Técnica Expansiva e Incentivador Respiratório para Força Muscular Respiratória em Idosos - Estudo

Fisioter Mov 2013 janmar26113340 ISSN 01035150 Fisioter Mov Curitiba v 26 n 1 p 133140 janmar 2013 Licenciado sob uma Licença Creative Commons T Efeitos da técnica expansiva e incentivador respiratório na força da musculatura respiratória em idosos institucionalizados I Effects of expansive technical and incentive spirometry in respiratory muscle strength in institutionalized elderly A Mariel de Oliveiraa Celda Luiza Sousa Santosb Cíntia Félix de Oliveirac Danieli Isabel Romanovitch Ribasd a Acadêmica da Graduação em Fisioterapia das Faculdades Integradas do Brasil UNIBRASIL Curitiba PR Brasil email fisioterapeutamarihotmailcom b Acadêmica da Graduação em Fisioterapia das Faculdades Integradas do Brasil UNIBRASIL Curitiba PR Brasil email fisioterapeutaceldahotmailcom c Fisioterapeuta especialista em Pneumofuncional docente da Escola de Saúde das Faculdades Integradas do Brasil UNIBRASIL Curitiba PR Brasil email crfcintiayahoocombr d Fisioterapeuta especialista em Traumatoortopedia e Desportiva doutoranda em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná UFPR docente da Escola de Saúde das Faculdades Integradas do Brasil UNIBRASIL Curitiba PR Brasil email danieliribasyahoocombr R Resumo Introdução O envelhecimento é um processo fisiológico que traz consigo várias alterações nos sistemas cor porais inclusive a diminuição de força da musculatura respiratória Objetivo Avaliar PImáx pressão inspirató ria máxima PEmáx pressão expiratória máxima e pico de fluxo expiratório de idosos institucionalizados antes e após a aplicação de técnicas manuais expansivas e incentivador respiratório orientado a fluxo Respiron e comparar os resultados obtidos Materiais e métodos Estudo longitudinal caso controle realizado em uma instituição da cidade de Curitiba PR com 16 indivíduos 70 a 80 anos do sexo masculino Os sujeitos foram selecionados e submetidos à avaliação da força da musculatura respiratória por meio do manovacuômetro da marca Indumed e fluxo expiratório através do peak flow da marca Mini Wright Após a avaliação a amostra foi dividida aleatoriamente em grupos grupo 1 G1 n 7 idosos submetidos ao uso incentivador inspirató rio Respiron e técnicas expansivas exercícios diafragmáticos e compressãodescompressão grupo 2 G2 n 7 técnicas manuais expansivas grupo 3 G3 n 7 incentivador inspiratório grupo 4 G4 n 7 grupo Fisioter Mov 2013 janmar26113340 de Oliveira M Santos CLS de Oliveira CF Ribas DIR 134 controle Resultados Ocorreu melhora para todas as variáveis pré e póstratamento para os grupos experi mentais porém o destaque é dado para o grupo II Conclusão Este estudo apresentou resultados satisfatórios com a aplicação de técnicas de expansão pulmonar e Respiron na força da musculatura respiratória e pico de fluxo expiratório de idosos institucionalizados P Palavraschave Idosos institucionalizados Força da musculatura respiratória Técnicas expansivas BAbstract Introduction Aging is a physiological process that brings with it several changes in the body system including the decrease in respiratory muscle strength Objective To evaluate MIP maximal inspiration pressure MEP maximal expiratory pressure and expiratory flow peak of institutionalized elderly before and after application of manual techniques and expansive floworiented incentive spirometry Respiron and compare the results ob tained Materials and methods A longitudinal study case control study in an institution in Curitiba PR with 16 male individuals 7080 years old The subjects were selected and evaluated for their respiratory muscle strength through the manometer Indumed and expiratory peak flow through the flow of Mini Wright brand The treat ment program was conducted for 15 minutes interspersed with one minute rest every four minutes of technique three times a week for six consecutive weeks After evaluation the sample was randomly divided into groups group 1 G1 n 7 elderly submitted to the use the encouraged inspiratory Respiron and to expansive techniques diaphragmatic breathing exercises and compressiondecompression group 2 G2 n 7 manual expansive techniques group 3 G3 n 7 inspiratory incentive group 4 G4 n 7 control group Results There was an improvement for all variables before and after treatment for the experimental groups but the emphasis is given to group II Conclusion This study showed satisfactory results with the application of techniques for lung expansion and Respiron in respiratory muscle strength and expiratory flow peak of institutionalized elderly K Keywords Institutionalized elderly Respiratory muscle strength Technical expansive Introdução A população idosa no Brasil vem crescendo de for ma acelerada segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE Estimase que em 2025 essa população atingirá 32 milhões 1 colocan do o país no sexto lugar no mundo em número de ido sos gerando mudanças estruturais mais rápidas e pro fundas como ocorrido em países desenvolvidos 2 Em virtude da grande responsabilidade dos fami liares em seus afazeres há aumento na procura de cuidados prolongados em instituições 34 O envelhecimento é um processo fisiológico que traz consigo várias alterações nos sistemas corporais dentre eles o sistema respiratório 5 Com o enve lhecimento ocorre diminuição da mobilidade toráci ca pois a amplitude de movimento das articulações costovertebrais está diminuída o disco intervertebral tornase plano e com menor mobilidade o resultado é um tórax rígido 54 Um estudo publicado em 2003 mostra que as doen ças do aparelho respiratório aumentam a partir dos 60 anos e que a proporção por mortes e hospita lização por doenças respiratórias é significativa em relação às demais causas sendo que a cada década o índice aumenta 6 Segundo Barreto 7 três fenômenos estão asso ciados ao envelhecimento do sistema respiratório a redução da retração elástica do pulmão a redução da complacência torácica e a redução da força dos músculos respiratórios sempre progressiva e signi ficativa a cada década 8 9 A diminuição da força da musculatura respiratória leva à diminuição da taxa de pico de fluxo expiratório e consequentemente nas trocas gasosas 5 Pesquisa qualitativa publicada em 2005 destaca que idosos institucionalizados apresentam efeitos acentuados ao processo de envelhecimento propi ciando maior risco de complicações da saúde em geral 10 e que esses efeitos estão relacionados na perda do controle de suas próprias vidas pois a par tir daí eles são tutelados pela instituição impondo limitação à autonomia 11 Esta segundo Pereira e Abreu 12 é a capacidade de o indivíduo realizar Fisioter Mov 2013 janmar26113340 Efeitos da técnica expansiva e incentivador respiratório na força da musculatura respiratória em idosos institucionalizados 135 longa permanência da cidade de Curitiba PR com 16 indivíduos do sexo masculino entre 70 e 80 anos respeitando a Resolução n 19696 do Conselho Nacional de Saúde Todos os sujeitos foram esclare cidos a respeito dos objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Os critérios de inclusão foram idosos do sexo mas culino com 75 de presença e de exclusão idosos que não conseguissem realizar os exercícios propos tos impossibilidade de compreensão de comandos simples hipertensão descontrolada doenças neuro musculares e lesões orofaciais Foram selecionados 28 idosos submetidos à avaliação da força da musculatura respiratória pico de fluxo expiratório antes e após a aplicação de um programa de tratamento de seis semanas Os proce dimentos de avaliação foram realizados por um único pesquisador brevemente treinado Um manovacuômetro da marca Indumed foi utilizado para a avaliação da força da musculatu ra respiratória por meio da PImáx e PEmáx Durante a avaliação o paciente permaneceu sentado com o tronco num ângulo de 90 em relação aos membros inferiores com clipe nasal e peça bucal onde ele rea lizava esforços respiratórios O examinador instruiu o indivíduo sobre a realização da manobra em que o paciente expirou até o volume residual e conectou imediatamente o bucal para fazer o esforço inspira tório as medidas da força inspiratória foram obtidas por meio do nanômetro conectado à extremidade distal do aparelho O examinador também instruiu o indivíduo para a realização do esforço expiratório durante o qual o paciente fez uma inspiração lenta até a capacidade pulmonar total e conectou o bucal para fazer a expiração forçada medidas da força da musculatura expiratória foram obtidas por meio do nanômetro Foram realizadas cinco manobras duas para familiarização e aprendizado do aparelho e den tre as outras três foi escolhido o maior valor obtido com menos de 10 de variabilidade Essas manobras foram intercaladas por um minuto de intervalo O pico de fluxo expiratório foi avaliado por meio do peak flow da marca Mini Wright Tratase de um pequeno aparelho portátil feito de material plástico contendo um sistema graduado de medidas que ava lia a velocidade da saída de ar dos pulmões em Lmin de acordo com os valores previstos por idade Durante a avaliação o paciente estava sentado com a cabeça em posição neutra e um clipe nasal para evitar que suas atividades independentemente continuando suas relações e atividades sociais E em virtude da limitação da autonomia 13 14 idosos instituciona lizados apresentam declínio da força da musculatura respiratória 15 causando prejuízo na realização das atividades funcionais 16 Uma maneira de trabalhar a força dos músculos respiratórios é por meio do incremento do volume pulmonar 17 que pode ocorrer por meio do uso de espirômetros de incentivo e técnicas manuais expansivas Espirômetros de incentivo a fluxo EI são instrumentos que promovem o feedback visual encorajando o paciente a realizar inspirações máxi mas e sustentadas Dentre as suas vantagens está o baixo custo 18 Os esforços inspiratórios são quantificados a partir do fluxo atingido pela ele vação de suas esferas 19 Inspirações máximas e sustentadas levam ao aumento da pressão transpul monar e associadas à pausa inspiratória promovem insuflação pulmonar 20 Ao aplicarmos técnicas manuais de expansão pulmonar também ocorre o aumento da pressão transpulmonar 21 e para que isso ocorra inicialmente se dá a contração do músculo diafragma 22 Buchmam 23 através dos seus resultados ob servou que idosos com diminuição de mobilidade tinham maior declínio da força da musculatura res piratória Por isso sugere um treinamento específico dessa musculatura No mesmo ano em outro estudo acrescenta que por essa musculatura ser a responsá vel pela função pulmonar um tratamento concentra do nessa musculatura será sempre bemvindo para a população idosa 24 Existem poucas pesquisas pu blicadas com a utilização de técnica de compressão descompressão e exercícios diafragmáticos porém o que se sabe é que quando aplicadas ao paciente clinicamente são obtidos resultados positivos Nesse contexto o objetivo deste estudo foi da avaliar a PImáx PEmáx e pico de fluxo expiratório de idosos institucionalizados antes e após a aplicação de técnicas manuais expansivas e incentivador res piratório orientado a fluxo Respiron e comparar os resultados obtidos Materiais e métodos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Integradas do Brasil sob Parecer n 752010 Aconteceu na instituição de Fisioter Mov 2013 janmar26113340 de Oliveira M Santos CLS de Oliveira CF Ribas DIR 136 esfera do Respiron aberta sendo que a cada semana acrescentava uma chegando à terceira semana com as três esferas abertas No Quadro 1 estão descritos como foram realiza das as técnicas expansivas e Respiron utilizadas no programa de tratamento Após a aplicação do programa de tratamento a caracterização da amostra e de comorbidades se deu por meio da análise de prontuário Análise estatística Os dados coletados foram inseridos em planilhas e submetidos à análise estatística descritiva Resultados A seguir serão apresentados os resultados do es tudo referente à caracterização da amostra comor bidades apresentadas pelos indivíduos e as médias dos resultados pré e pósaplicação de técnicas de expansão pulmonar durante seis semanas o ar escapasse pelas narinas O paciente fez uma ins piração profunda até a capacidade pulmonar total seguida de expiração forçada com a boca no apare lho Após três mensurações foi escolhido o maior va lor A avaliação a amostra foi dividida aleatoriamente em quatro grupos Grupo I G1 n 7 idosos submetidos ao uso incentivador inspiratório Respiron e técnicas ex pansivas exercícios diafragmáticos e compressão descompressão grupo II G2 n 7 técnicas ma nuais expansivas grupo III G3 n 7 incentivador inspiratório grupo IV G4 n 7 grupo controle foi realizada a avaliação pré e póstratamento em todos os grupos Porém vale salientar que todos os idosos continuaram realizando suas atividades Na sexta semana de tratamento restaram apenas 16 idosos tendo uma perda de 12 idosos sendo que seis não aceitaram continuar na pesquisa e seis foram excluí dos por não terem 75 de frequência O programa de tratamento foi realizado por 15 minutos intercalados com um minuto de repouso a cada quatro minutos de treinamento da técnica Isso se deu três vezes na semana por seis semanas con secutivas O tratamento começou com somente uma Quadro 1 Programa de exercícios aplicados Tipos de exercícios Como foram realizados Incentivador inspiratório Respiron Paciente em Fowler 45 O Respiron foi mantido sobre vedação bucal assim o paciente realizava inspirações profundas e lentas até a capacidade pulmo nar total O pesquisador incentivava por meio de comandos verbais vai puxa fundo mantém Enquanto o paciente realizava observouse a elevação das esferas O tratamento começou somente com uma esfera do Respiron sendo que a cada semana era aberta uma chegando ao fi nal do tratamento com as três esferas abertas Exercícios diafragmáticos Paciente em Fowler 45 O pesquisador colocava a mão dominante na região média do reto abdominal e a mão não dominante na região esternal média assim eles eram orientados a inspirar lentamente pelo nariz e observar a mão dominante O pesquisador enfatizava com comandos verbais que a mão domi nante tinha que se elevar enquanto o ar entrava Compressãodescompressão Paciente em Fowler 45 O pesquisador com as mãos posicionadas na parede torácica realizava a compressão desta durante a expiração libertando abrup tamente no início da inspiração Fonte Dados da pesquisa Fisioter Mov 2013 janmar26113340 Efeitos da técnica expansiva e incentivador respiratório na força da musculatura respiratória em idosos institucionalizados 137 Quadro 2 Caracterização da amostra em relação ao nú mero de participantes sexo grau de dependên cia fumantes e não fumantes e as médias de idade peso estatura e IMC Variável Valores Número de participantes n 16 Cadeirantesnão cadeirantes n 412 Fumantesnão fumantes n 97 Idade média DP anos 75 354 Peso médio DP kg 67 111 Estatura média DP cm 164 005 IMC médio DP kg 24 373 Fonte Dados da pesquisa Quadro 3 Comorbidades apresentadas pela amostra do estudo Comorbidades n HAS 6 DPOC 5 DPOCHAS 2 Nenhum 3 Legenda HAS hipertensão arterial sistêmica DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica Fonte Dados da pesquisa A caracterização da amostra pode ser observada no Quadro 2 No Quadro 3 estão dispostas as comorbidades observadas nos sujeitos deste estudo As comorbidades em comum encontradas entre os grupos foram doença pulmonar obstrutiva crô nica DPOC e hipertensão arterial sistêmica HAS Porém três indivíduos não apresentavam nenhuma dessas portanto vale salientar que todos os indiví duos tinham outras doenças associadas mas elas não interferiam diretamente no estudo Os valores médios de força da musculatura res piratória e o pico de fluxo expiratório obtidos pré e pósaplicação de programa de tratamento com téc nicas de expansão pulmonar durante seis semanas podem ser visualizados no Quadro 4 Ao comparar os resultados do pré e póstrata mento observase que ocorreu aumento em todos os grupos experimentais em relação à PImáx PEmáx e pico de fluxo expiratório após a aplicação de técnicas de expansão pulmonar Porém em relação às variá veis PImáx e peak flow o destaque é dado para o grupo de técnica compressãodescompressão e exercícios diafragmáticos no qual a PImáx obteve aumento de 1875 cmH2O e peak flow 25 Lmin No que se refere à variável PEmáx o grupo que obteve maiores valores foi o que fez uso de Respiron e técnica descompressão e exercícios diafragmáticos com um aumento de 2125 cmH2O Ao analisar o grupo controle notase que ele apresentou aumento em seus valores referentes à PImáx e PEmáx portanto esse aumento foi inferior ao encontrado para os grupos experimentais exceto para PEmáx quando comparada ao grupo técnica Em relação ao peak flow o grupo controle apresentou diminuição do valor após período de tratamento Discussão Os resultados obtidos neste estudo demonstram que após a aplicação de seis semanas de técnicas de expansão pulmonar compressãodescompres são exercícios diafragmáticos e Respiron houve melhora em relação à força da musculatura respi ratória expressa em PImáx e PEmáx e pico de fluxo expiratório Quanto à força da musculatura inspi ratória e ao pico de fluxo expiratório o destaque é dado para o grupo de técnicas compressãodes compressão e exercícios diafragmáticos enquanto que para a musculatura expiratória o destaque é para o grupo que fez uso do Respiron associado às técnicas A melhora da força da musculatura inspirató ria e do pico de fluxo expiratório para o grupo de técnicas compressãodescompressão e exercícios diafragmáticos pode estar relacionada ao estímulo proprioceptivo no momento da realização do exer cício uma vez que ela também favorece a biome cânica da respiração Isso porque o estímulo dado pelo fisioterapeuta auxilia no movimento de alça de balde diâmetro laterolateral realizado pela caixa torácica no momento da respiração com melhor zona de aposição do diafragma em virtude do po sicionamento do indivíduo durante o treinamen to propiciando maior capacidade de gerar força Fisioter Mov 2013 janmar26113340 de Oliveira M Santos CLS de Oliveira CF Ribas DIR 138 Quadro 4 Valores de manovacuometria e peak flow nos grupos de indivíduos antes e após a aplicação de um programa de tratamento de seis semanas Grupos Prétratamento Póstratamento Ganho em RespironTécnica I 50 3464 625 4031 24 PImáx Técnica II 45 3511 6375 2495 417 cmH2O Respiron III 65 4434 82 2872 26 Controle IV 3625 1973 45 2217 2413 RespironTécnica I 575 1258 7875 629 37 PEmáx Técnica II 6357 4090 7875 3119 239 cmH2O Respiron III 90 1154 100 0 111 Controle IV 55 4725 725 3403 31 RespironTécnica I 1075 4787 1275 4031 186 Peak Técnica II 1325 5852 1575 4193 189 Flow Respiron III 255 6454 2475 2071 3 Lmin Controle IV 150 7483 1425 7889 5 Fonte Dados da pesquisa Nota Os valores são expressos como média e DP e ganho de aumento em 25 Segundo Jardim 26 na inspiração profunda acontece o recrutamento de unidades motoras adi cionais no músculo diafragma quanto maior esse recrutamento maior será a capacidade do músculo de gerar força Os resultados obtidos neste estudo em relação à técnica compressãodescompressão e exercícios diafragmáticos são semelhantes aos de estudos anteriores que mostram a eficácia da aplicação de exercícios diafragmáticos em relação à força da musculatura respiratória 27 28 29 O músculo diafragma tem o formato de cúpula Na inspiração ele efetua o movimento de descida na expiração acontece o contrário o movimento de su bida 30 Segundo Sarmento 31 pela lei de Laplace quanto maior o raio da cúpula do músculo diafragma maior a capacidade de gerar força e expulsar o ar dos pulmões A aplicação das técnicas compressão descompressão e exercícios diafragmáticos pode ter potencializado esses movimentos e proporcionado maior capacidade de gerar força e assim ter favo recido o aumento de fluxo expiratório O grupo controle apresentou aumento de força da musculatura respiratória porém menor em re lação aos grupos destaque para cada variável Era composto coincidentemente de idosos ativos não cadeirantes que realizam suas atividades de vida diária regularmente Segundo Freitas et al 32 a realização de atividades de vida diária influenciam positivamente na força da musculatura respiratória possivelmente em razão do maior gasto energético ao realizar essas atividades Não foram encontrados estudos na literatura que utilizem o Respiron com o objetivo de ganho de força da musculatura respiratória pois ele é usa do em pósoperatório para ganho de volume 29 33 34 Neste estudo constatouse que o uso do Respiron isoladamente não promove aumento de força em relação à musculatura expiratória Mas após o período de tratamento com associação do Respiron e técnicas compressãodescompressão e exercícios diafragmáticos ocorre aumento em re lação à força da musculatura expiratória colocando Fisioter Mov 2013 janmar26113340 Efeitos da técnica expansiva e incentivador respiratório na força da musculatura respiratória em idosos institucionalizados 139 6 Francisco PMSB Donalisio MRC Lattorre RDO Ten dência da mortalidade por doenças respiratórias em idosos do Estado de São Paulo 1980 a 1998 Rev Saú de Pub 2002372 1916 7 Barreto SSM Volumes Pulmonares J Pneumol 2002 2838494 8 Pettenon R Milano D Bittencourt AC Schneider AH Adaptação funcional do aparelho respiratório e da postura no idoso RBCEH 2008526477 9 Simões RP Auad MA Donísio J Mazzoneto M Influên cia da idade e do sexo na força da musculatura respi ratória Rev Fisio Pes 20071413641 10 Rydwik E Frändin K Akner G Physical training in institutionalized elderly people with multi ple diagnoses a controlled pilot study Arch Ge rontol Geriatr 20054012944 doi101016j archger200405009 11 Freire Junior RC Tavares MFL A saúde sob o olhar do idoso institucionalizado conhecendo e valorizando sua opinião Comunic Saúde Educ 2005916147 58 doi101590S141432832005000100012 12 Pereira IC Abreu FMC Perfil da autonomia funcional de idosos institucionalizados na cidade de Barbacena Fit Perf J 2003252856 doi103900fpj25285s 13 Guimarães LHCT Galdino DCA Martins FLM Vitorino DFM Pereira KL Carvalho EM Avaliação da capacida de funcional em idosas em tratamento fisioterapêuti co Rev Neurociências 200412316 14 Simões LA Dias JMD Marinho K C Pinto CLLR Brit to RR Relação da função muscular respiratória e de membros inferiores de idosos comunitários com a capacidade funcional avaliada por teste de caminhada Rev Bras Fisioter 20101412430 doi101590 S141335552010000100005 15 Simões RP Castello V Auad MA Dionísio J Mazzo netto M Prevalence of reduced respiratory muscle strength in institutionalized elderly people J Med 200912727883 16 Cader S Silva EB Vale R Bacelar S Monteiro MD Dan tas E Efeito do treino dos músculos inspiratórios sobre a pressão inspiratória máxima e a autonomia funcio nal de idosos asilados Motricidade 200731279 88 doi106063motricidade31682 esse grupo em destaque para a variável Tal aumen to para o grupo de Respiron e técnica pode ser ex plicado pela propriocepção promovida pela técnica e ainda porque o Respiron induz a uma expiração próxima à capacidade residual funcional para uma inspiração máxima efetivando a subida das esferas 21 Outro fator que talvez tenha contribuído para esse aumento é o fato de a técnica também promo ver uma expiração profunda pelo estímulo dado pelo fisioterapeuta Conclusão Este estudo apresentou resultados satisfatórios com a aplicação de técnicas de expansão pulmonar e Respiron na força da musculatura respiratória e pico de fluxo expiratório de idosos instituciona lizados Ao comparar as técnicas propostas neste estudo observase que o ganho de força é obtido tanto com a técnica isolada quanto associada ao Respiron Novos estudos devem ser realizados com amostra maior para acompanhar os ganhos obtidos em longo prazo Referências 1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE População Idosa 2008 acesso 25 set 2011 Dispo nível em httpwwwibgegovbr 2 Carvalho JAM Garcia RA O envelhecimento da população brasileira um enfoque demográfico Cad Saúde Pub 200319372533 doi101590 S0102311X2003000300005 3 Tier CG Fontana RT Soares NV Refletindo sobre idosos institucionalizados Rev Bras Enferm 20045733325 doi101590S003471672004000300015 4 Gorzoni ML Pires SL Idosos asilados em hospitais ge rais Rev Saúde Pub 200640612430 doi101590 S003489102006000700024 5 Ruivo S Viana P Martins C Baeta C Efeito do enve lhecimento cronológico na função pulmonar Compa ração da função respiratória entre adultos e idosos saudáveis Rev Port Pneumol 200915462953 PMid19547896 Fisioter Mov 2013 janmar26113340 de Oliveira M Santos CLS de Oliveira CF Ribas DIR 140 28 Gastaldi AC Magalhães CMB Baraúna M Silva EMC Souza FCD Benefícios da Cinesioterapia respiratória no pósoperatório de colecistectomia laparoscópica Rev Bras Fisioter 20081221006 doi101590 S141335552008000200005 29 Chinali C Busatto FG Mortari DM Rockenbach AWF Leguisamo CP Inspirometria de incentivo orientada a fluxo e padrões ventilatórios em paciente subme tidos à cirurgia abdominal alta ConSientia Saúde 20098220310 30 Azeredo CAC Fisioterapia respiratória moderna 4 ed São Paulo Barueri 2004 PMCid1317303 31 Sarmento GJV ABC da Fisioterapia Barueri Manole 2009 32 Freitas F Ibiapina CC Alvim CG Britto RR Parreira VF Relação entre força de tosse e nível funcional em um grupo de idosos Rev Bras Fisioter 20101464706 doi101590S141335552010000600004 33 Renalti JA CostaVal R Rossetti MB Fisioterapia respi ratória na disfunção pulmonar póscirurgia cardíaca Rev Bras Cir Cardiovasc 20082345629 34 Marques LC Faria ICB Terapia incentivadora da inspiração uma revisão das técnicas de espirome tria de incentivo a fluxo e o breathstacking RBPS 20092215560 doi105020180612302009p55 Recebido 30122011 Received 12302011 Aprovado 12062012 Approved 06122012 17 Guccione AA Fisioterapia Geriátrica 2 ed Rio de Ja neiro Guanabara Koogan 2002 18 Hall TRA Hall JL Mander J A multivariate Analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy Chest 1991999237 doi101378chest994923 19 Agostini P Singh S Incentive spirometry following thoracic surgery what should we be doing Phy siotherapy 2009957682 doi101016jphysio 200811003 20 Tomich GM França DC Diório ACM Britto RR Sampaio RF Parreira VF Breathing pattern thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing exercises Braz J Med Biol Res 20074010140917 doi101590S0100879X2006005000165 21 Sarmento GJV Fisioterapia respiratória no paciente crítico rotinas clínicas 2 ed Barueri Manole 2007 22 Guyton AC Tratado de fisiologia médica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002 23 Buchman AS Respiratory muscle strength predicts decline in mobility in older persons Neuroepidemio logy 20083117480 doi101159000154930 24 Buchman AS Pulmonary function muscle strength and mortality in old age Mech Ageing Dev 2008 1291162521 doi101016jmad200807003 25 Kapandji AL Fisiologia articular 5 ed São Paulo Mé dica Panamericana 2000 26 Jardim JRB Fisiologia pulmonar ação dos músculos respiratórios J Pneumologia 19828211824 27 Lewisl K Williams MT Olds T Shortterm effects on outcomes related to the mechanism of intervention and physiological outcomes but insufficient eviden ce of clinical benefits for breathing control a syste matic review Aust J Physiother 200753421927 doi101016S0004951407700028