Técnicas de Remoção de Secreções Brônquicas - Fisioterapia Respiratória

See discussions stats and author profiles for this publication at httpswwwresearchgatenetpublication290974141 Técnicas de remoção de secreções brônquicas Chapter January 2016 CITATIONS 0 READS 1644 5 authors including Some of the authors of this publication are also working on these related projects Immediate effects of smoking on aerobic capacity and recovery of excess postexercise oxygen consumption after maximum physical effort in smokers View project Dionei Ramos São Paulo State University 66 PUBLICATIONS 174 CITATIONS SEE PROFILE Ana Paula Coelho Figueira Freire São Paulo State University 40 PUBLICATIONS 2 CITATIONS SEE PROFILE Fabiano Lima São Paulo State University 21 PUBLICATIONS 5 CITATIONS SEE PROFILE Juliana Uzeloto São Paulo State University 18 PUBLICATIONS 0 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Fabiano Lima on 18 January 2016 The user has requested enhancement of the downloaded file All intext references underlined in blue are added to the original document and are linked to publications on ResearchGate letting you access and read them immediately INTRODUÇÃO É comum na prática diária da fisioterapia respiratória a utilização de técnicas que visam à remoção de secreção brônquica principalmente em pacientes hipersecretivos1 Para evitar o acúmulo de secreções é necessário que haja um equilíbrio entre integridade do sistema mucociliar fluxo expiratório e eficácia do mecanismo de tosse No caso de disfunção dessas variáveis pode ocorrer um quadro hipersecretivo O quadro hipersecretivo pode decorrer principalmente de2 pneumopatias disfunção neuromuscular internações por longos períodos complicações pósoperatórias Dessa forma as técnicas de higiene brônquica têm o objetivo de auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções melhorando as trocas gasosas e evitando complicações de um quadro de pneumopatia previamente instalado3 ERCY MARA CIPULO RAMOS DIONEI RAMOS ANA PAULA COELHO FIGUEIRA FREIRE FABIANO FRANCISCO DE LIMA JULIANA SOUZA UZELOTO TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS 87 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 87 15052015 163603 OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo o leitor estará apto a compreender os mecanismos fisiológicos de remoção de secreção brônquica conhecer as classificações das técnicas de remoção de secreção brônquica conhecer as particularidades das técnicas de remoção de secreção brônquica compreender as aplicações as indicações e as contraindicações das técnicas de remoção de secreção brônquica ESQUEMA CONCEITUAL Casos clínicos Ação da gravidade Drenagem postural ou posicionamento Contraindicações Posições Efeitos da drenagem postural Conclusão Mecanismos fi siológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica Aspectos técnicos Aumento do fl uxo expiratório lento e aumento do fl uxo expiratório brusco Aumento do fl uxo expiratório Tosse Tosse dirigida Tosse assistida Técnica de expiração forçada Oscilação de alta frequência Flutter VRP1 Shaker e Acapella Ventilação intrapulmonar percussiva Oscilação de alta frequência da parede torácica Drenagem autógena Aspectos técnicos Ciclo ativo da respiração Aspectos técnicos Aspectos técnicos Contraindicações Compressão torácica Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral Aspectos técnicos Alteração de fl uxo Aspectos técnicos Contraindicações Choque mecânico Percussões torácicas manuais Aspectos técnicos Vibratoterapia Tapotagem 88 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 88 15052015 163606 MECANISMOS FISIOLÓGICOS RESPONSÁVEIS PELA ELIMINAÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA O trato respiratório é constantemente exposto a diferentes tipos de agentes nocivos que entram em contato direto com a mucosa respiratória como microrganismos e poluentes atmosféricos Para a manutenção da homeostasia desse delicado e complexo sistema o trato respiratório dispõe de um sofisticado mecanismo de defesa o aparelho mucociliar4 O funcionamento adequado do transporte mucociliar depende da estrutura da sincronia e da frequência do batimento ciliar da quantidade e da qualidade da secreção brônquica e da perfeita interação entre esses componentes46 Em casos de hipersecreção produção diária acima de 100mL7 o transporte mucociliar encontra se comprometido pois a produção aumentada do muco com características reológicas propriedades físicoquímicas do fluido tais como a viscoelasticidade e a adesividade de mais difícil remoção pela atividade ciliar culminam em seu acúmulo criando um ambiente de cultura para microrganismos89 O fluxo aéreo também contribui para a limpeza traqueobrônquica através da sua interação com o muco presente nas vias aéreas Essa interação no sentido de descolar o muco tornase mais efetiva quando o fluxo de característica laminar passa a ser turbulento10 Se o ar flui por um tubo reto de forma rítmica o fluxo é definido como laminar e pode ser considerado como um conjunto de lâminas concêntricas de forma que as laminas centrais apresentam maior velocidade já as lâminas que estão em contato com a parede do tubo apresentam velocidade mínima11 No fluxo turbulento as partículas misturamse seguindo trajetórias não paralelas formando vários redemoinhos assim apresentam interações com a parede do tubo o que gera uma onda mecânica que acarretará em interação do fluxo aéreo com a presença de muco nas paredes das vias aéreas com consequente poder de limpeza Figura 1 Fluxo laminar Fluxo turbulento Figura 1 Fluxos laminar e turbulento Fonte Arquivo de imagens dos autores 89 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 89 15052015 163607 A limitação do fl uxo aéreo nas vias aéreas pode comprometer o efetivo transporte do muco pulmonar difi cultando a remoção de secreção brônquica1011 Com o aumento da taxa de fl uxo aéreo o muco pode ser descolado e deslocado no sentido do fl uxo provocando o movimento das secreções no interior das vias aéreas10 A tosse é um mecanismo protetor das vias aéreas e uma reação de defesa da árvore traqueobrônquica das pleuras das vísceras e do pericárdio Portanto é uma ação refl exa de defesa do organismo com a fi nalidade de remover substâncias estranhas inaladas nocivas à saúde além de eliminar acúmulo de secreção retida no interior da árvore brônquica A tosse está presente nos casos em que há comprometimento do transporte mucociliar por aumento da camada de muco por alterações de suas propriedades viscoelásticas ou por perda da integridade estrutural da parede brônquica Figura 212 Transporte mucociliar Fluxo expiratório Tosse Figura 2 Mecanismos fi siológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica Fonte Arquivo de imagens dos autores Desde 1994 após a publicação das recomendações da Conferência do Consenso de Lyon houve uma coerência quanto à forma de classifi cação e de denominação das técnicas de remoção de secreção mais utilizadas e estudadas pelas 250 referências bibliográfi cas internacionais coletadas pelos organizadores do consenso12 Assim as técnicas de remoção de secreção podem ser classifi cadas quanto ao emprego da ação da gravidade para drenar ou para deslocar as secreções de segmentos pré determinados da árvore traqueobrônquica de ondas de choque ou de choque mecânico na parede torácica da compressão do gás ou das variações do fl uxo expiratório favorecendo a interação gáslíquido É importante deixar claro que a classifi cação da Conferência do Consenso de Lyon contempla as técnicas de remoção de secreção mais utilizadas mas certamente as técnicas que não foram mencionadas encontramse relacionadas com os meios de emprego citados anteriormente 90 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 90 15052015 163607 AÇÃO DA GRAVIDADE DRENAGEM POSTURAL OU POSICIONAMENTO As drenagens posturais DPs ou simplesmente posturas têm como objetivo remover secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões pelo emprego da ação da gravidade Dessa forma o posicionamento do paciente favorece a remoção de secreção por meio das forças gravitacionais A verticalização dos brônquios segmentares ou lobares facilita a remoção de secreção localizada nas regiões ventiladas por esses brônquios13 LEMBRAR Além da mobilização das secreções as posturas favorecem a abertura de brônquios e de alvéolos melhorando a interação gáslíquido e inibem a formação de microatelectasias principalmente em indivíduos acamados torporosos e prematuros14 A DP aplicada de forma isolada tem seu efeito reconhecido nos quadros de bronquiectasia do tipo sacular Contudo a DP é considerada uma técnica que potencializa e que auxilia na efetividade de muitas outras técnicas e raramente é utilizada de forma isolada podendo assim ser associada com outras práticas A DP deve ser indicada principalmente para pacientes com hipersecreção de muco brônquico e com dificuldade de expectoração15 LEMBRAR Outro aspecto importante a ser citado sobre a DP é que a ventilação das diferentes zonas pulmonares é dependente da postura e esse efeito é utilizado para evitar o acúmulo de secreção em indivíduos acamados Portanto a DP é basicamente embasada pelo princípio da gravidade e por isso auxilia na mobilização da secreção brônquica Essa técnica é considerada simples sendo amplamente utilizada nas condutas fisioterapêuticas e na maioria das vezes associada a outras técnicas e também como ação paliativa à imobilidade O tempo e a frequência para aplicação da DP ainda são controversos Embora o tempo necessário de DP varie para cada indivíduo estimase que sua aplicação efetiva pode promover a remoção de secreções entre 10 e 20 minutos A DP deve ser realizada de 3 a 4 vezes ao dia para manter a região afetada livre de secreção de acordo com as condições clínicas do paciente16 91 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 91 15052015 163607 Para a aplicação da DP devese considerar que existe uma tendência para acúmulo de secreções nas áreas mais distais da árvore brônquica Assim nos casos de acúmulo de secreção em áreas pulmonares basais para se obterem os efeitos gravitacionais da técnica devese empregar o posicionamento em que o quadril do paciente fique mais elevado que os ombros o chamado posicionamento invertido Com o posicionamento invertido favorecese o direcionamento da secreção para áreas traqueobrônquicas mais proximais com maior calibre e em conjunto com a realização de padrões ventilatórios e de técnicas de tosse promovese a eliminação de secreções Assim a escolha do posicionamento a ser empregado vai depender da ausculta pulmonar e condições clínicas do paciente1315 A acentuada inclinação por vezes empregada em um determinado decúbito é inadequada e a maioria dos pacientes a considera desconfortável Os decúbitos laterais são necessários para a efetividade de algumas técnicas de fluxo expiratório controlado Cada posição adequada de DP deve de forma ideal ser mantida até que a área afetada esteja livre de secreções1516 Contraindicações A DP é contraindicada nos seguintes casos hemoptise hipertensão arterial acentuada edema cerebral aneurismas da aorta e do cérebro cardiopatias associadas com arritmia ou edema pulmonar doenças do esôfago ou diafragma que produzam refluxo do conteúdo gástrico pacientes hemodinamicamente instáveis Em muitos casos de asma aguda e de enfisema acentuado a dispneia aumenta quando se utiliza a posição de DP para as bases pulmonares Devese ter cautela na aplicação da DP em pacientes em terapia intensiva aos quais quando indicada recomendase níveis de elevação menos acentuados Entretanto é interessante relatar que a maioria dos estudos ao mesmo tempo em que apresentam novas formas de tratamento fisioterapêutico visando à higiene brônquica continuam utilizando a DP como uma técnica padrão em associação com manobras de tapotagem e com a técnica de expiração forçada TEF com o objetivo de aumentar a eficácia do ato tussígeno Efeitos da drenagem postural São efeitos da DP melhora da relação ventilaçãoperfusão VQ melhora da oxigenação melhora do pico de fluxo expiratório 92 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 92 15052015 163607 Posições A ausculta pulmonar e a condição clínica são determinantes da seleção das posições de drenagem de 10 a 15 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula de 20 a 30 para as bases pulmonares caso o paciente apresente dispneia nos graus estabelecidos devese diminuir a angulação para maior conforto do paciente ainda que isso possa tornar a aplicação da técnica menos eficiente para os ápices pulmonares o paciente deve ser posicionado em posição semissentada ATIVIDADE 1 Quais são os mecanismos fisiológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica A Complacência pulmonar fluxo expiratório e tosse B Retração pulmonar transporte mucociliar e volume expiratório C Transporte mucociliar fluxo expiratório e tosse D Volume expiratório fluxo expiratório e retração pulmonar Resposta no final do artigo 2 Qual é o objetivo das técnicas de higiene brônquica 3 Qual é a diferença conceitual entre os fluxos laminar e turbulento 4 Como podem ser classificadas as técnicas de remoção de secreção Justifique sua resposta 93 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 93 15052015 163607 5 Por quantas vezes ao dia deve ser realizada a DP para manter a região afetada livre de secreção A 1 a 2 B 2 a 3 C 3 a 4 D 4 a 5 Resposta no final do artigo 6 Para quais pacientes a DP é contraindicada 7 A ausculta pulmonar e a condição clínica são determinantes da seleção das posições de drenagem sendo A de 10 a 20 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula e de 25 a 30 para as bases pulmonares B de 10 a 15 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula e de 20 a 30 para as bases pulmonares C de 10 a 15 para as bases pulmonares e de 20 a 30 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula D de 10 a 20 para as bases pulmonares e de 25 a 30 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula Resposta no final do artigo ALTERAÇÃO DE FLUXO Sabese que o muco é sensível às velocidades elevadas em vista dessa característica o possível efeito destrutivo do fluxo aéreo sobre o muco é de grande interesse Quando uma oscilação de alta frequência OAF é aplicada sobre o muco a viscosidade aparente é reduzida e essa degradação é irreversível Esse achado é de grande valor na interação fluxo aéreomuco no processo de remoção de secreção brônquica17 COMPRESSÃO TORÁCICA A compressão torácica CT pode ser entendida como uma compressão passiva do gradil costal do paciente realizada na fase expiratória com o objetivo de deslocar as secreções localizadas em brônquios de menor calibre para os de maior calibre 94 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 94 15052015 163607 Em pacientes hipersecretivos e hiperinsuflados a CT pode ser uma excelente técnica pois a desinsuflação mesmo que momentânea auxilia na remoção de secreção e melhora a oxigenação Consequentemente o paciente sentese aliviado principalmente quando a compressão é realizada sem prolongar ou encurtar o tempo expiratório do paciente A CT pode ser aplicada com associação de outras técnicas como por exemplo a vibratoterapia percussões torácicas para facilitar a condução de secreções soltas na luz brônquica LEMBRAR A vibratoterapia funciona como um coadjuvante principalmente quando não se pode contar com a colaboração do paciente para tosse assistida ou para TEF como acontece nos casos de torpor de prematuridade e em casos de comprometimento motor Durante a aplicação da CT para garantir sua efetividade o paciente deve estar com o tronco firmemente apoiado em decúbito dorsal ou lateral principalmente em crianças pela maleabilidade do tórax17 Aspectos técnicos A CT é realizada pelo fisioterapeuta durante o período expiratório do paciente portanto deve acompanhar o movimento expiratório das costelas É importante que a CT facilite a desinsuflação sem causar opressão ao movimento torácico inspiratório Para tanto é preciso que o fisioterapeuta realize a compressão em sincronia com o ato respiratório do paciente A CT pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal em Fowler sentado a mais ou menos 45o e em decúbitos laterais Em decúbito dorsal o fisioterapeuta pode realizar a compressão com as duas mãos nas regiões superior e inferior do tórax Figuras 3AD A C B D Figura 3 Pressão expiratória A em ápices inspiração B expiração C em bases inspiração D expiração Fonte Arquivo de imagem dos autores 95 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 95 15052015 163608 Quando a CT é realizada na região inferior do tórax as mãos devem estar colocadas no sentido anteromedial de forma que os dedos indicadores fiquem próximos às axilas Dessa forma ao executar a manobra ao final da expiração as mãos do fisioterapeuta não avançarão sobre o abdome do paciente O paciente colaborativo pode participar da CT deixando os lábios e os dentes semiabertos para facilitar a desinsuflação Contraindicações A técnica de CT realizada com compressão exagerada pode provocar fraturas ou luxações torácicas principalmente em pacientes com tórax senil ou raquíticos A CT com compressão exagerada deve ser evitada em pacientes com história de pneumotórax espontâneo derrame pleural edema agudo de pulmão fratura de costelas TOSSE A eficiência da tosse espontânea pode estar alterada em várias situações Assim uma vez que o fisioterapeuta tenha avaliado a necessidade da tosse terapêutica fatores como grau de colaboração nível de consciência e condições hemodinâmicas do paciente além da avaliação da localização da secreção pulmonar e da avaliação da força dos músculos expiratórios são fundamentais para direcionar a escolha do tipo ou da modalidade de tosse que deverá ser empregada A expulsão brusca e poderosa de ar promovida pela tosse desempenha um papel ímpar e fundamental na eliminação das secreções mobilizadas pelas demais técnicas de higiene brônquica Por isso ela está presente associada em todos os protocolos de atendimento fisioterapêutico que visam avaliar a efetividade de técnicas de remoção de secreção brônquica Parece haver um consenso de que a tosse em suas modalidades é eficaz nos pacientes com grande quantidade de secreção No entanto deve ser observado que a depuração é mais eficaz na eliminação de secreções de vias aéreas centrais1819 Tosse dirigida A tosse dirigida recebeu também a denominação de tosse técnica ou controlada mobilizando alto volume iniciada na capacidade pulmonar total ou baixo volume iniciada na capacidade residual funcional Ela é intencional ensinada e visa mimetizar as características da tosse espontânea eficaz Dessa forma a tosse dirigida tenta compensar as limitações físicas que comprometem a tosse reflexa11920 Segundo a American Association for Respiratory Care20 AARC a tosse é eficaz quando o paciente é cooperativo Os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC avançada ou com restrições ventilatórias severas podem apresentar dificuldades no sucesso da tosse por serem incapazes de gerar elevados fluxos expiratórios21 Ainda existem os casos de dor ou de medo de sentila durante a tosse fazendo com que o indivíduo execute a tosse de forma ineficaz 96 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 96 15052015 163608 As características reológicas e de hidratação do muco podem comprometer a tosse eficaz O controle desses fatores é fundamental para que todo o gasto de energia necessário para cada ato tussígeno seja recompensado pela eliminação de secreção A oxigenoterapia é um complemento indispensável da tosse dirigida até mesmo em nível ambulatorial em pacientes que dessaturam Pacientes com DPOC na maioria das vezes dessaturam com facilidade e quando hipersecretivos precisam lançar mão de esforços para executar a tosse Sendo assim parece sensato associar ao protocolo de remoção de secreções brônquicas técnicas de posicionamento e de controle da respiração além de exercícios de fortalecimento dos músculos expiratórios20 Aspectos técnicos A tosse dirigida é executada de maneira mais eficaz quando o paciente está sentado pois essa posição facilita a expiração e a compressão torácica O paciente pode ainda realizar uma pequena inclinação anterior do tronco com os ombros rodados internamente e os antebraços relaxados ou apoiados Na técnica da tosse dirigida os pés do paciente devem estar apoiados para intensificar o suporte abdominal e torácico Uma posição alternativa é o decúbito dorsal com a cabeceira elevada com flexão dos joelhos e com o apoio dos pés sobre o colchão Após o posicionamento para a tosse dirigida o paciente é orientado a realizar um ato inspiratório profundo seguido do fechamento da glote contração dos músculos abdominais e por fim a expulsar o ar em alta velocidade Quando o paciente apresentar tendência ao broncoespasmo essa última etapa pode ser fracionada evitando o fechamento brusco e colapso brônquico1421 Técnica de expiração forçada A TEF é considerada uma variação da tosse dirigida com o objetivo de auxiliar na remoção de acúmulo de secreção brônquica e de minimizar a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar A TEF possibilita a eficiência da expectoração do muco sem que ocorra aumento da obstrução do fluxo aéreo A característica básica da TEF é a presença do huff expulsão forçada de ar porém não violenta gerada a partir da contração dos músculos abdominais com a glote aberta Tal técnica pode variar quanto ao volume mobilizado Um huff de médio para baixo volume pulmonar promove a eliminação de secreção localizada em regiões mais distais da árvore traqueobrônquica enquanto um huff de maior volume mobiliza as secreções situadas nas vias aéreas mais próximas à traqueia214 97 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 97 15052015 163608 Aspectos técnicos A TEF é uma combinação de um ou dois esforços expiratórios huffs realizados com a glote aberta partindo da capacidade inspiratória média e chegando à capacidade residual funcional seguidos de um período de relaxamento preferencialmente com respiração diafragmática171720 Tosse assistida A tosse assistida é um recurso não invasivo empregado nos casos em que os pacientes são incapazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas Podemse citar os pacientes com comprometimentos neuromusculares no pósoperatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas e pouco colaborativos A tosse assistida também pode ser reconhecida como tosse cinética ou terapêutica A técnica necessita da compressão manual do fi sioterapeuta sobre o tórax do paciente quando o paciente tenta tossir Nesse momento é de fundamental importância que o fi sioterapeuta acompanhe com as mãos o tempo e o movimento expiratório do paciente Devese lembrar que a técnica da tosse assistida deve ser um estímulo e uma assistência sem causar incômodos e desconforto ao paciente Ela está contraindicada em gestantes e nos casos de afecções abdominais agudas aneurisma da aorta abdominal e hérnia de hiato1319 Aspectos técnicos Na tosse assistida o paciente deve inspirar profundamente fase de preparação ou ser auxiliado por meio da aplicação de uma pressão positiva inspiratória durante a assistência ventilatória não invasiva Ao fi nalizar a inspiração o fi sioterapeuta deve aplicar uma rápida pressão manual durante a fase expiratória sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio Para maior efeito da técnica da tosse assistida o paciente deve permanecer sentado e durante a compressão realizar uma inclinação anterior do tronco fase de expiração brusca O fi sioterapeuta pode variar a posição das mãos durante a técnica colocando a mão que exerce a pressão na região posterossuperior do tórax do paciente e a outra fi xa anteriormente ao tórax para proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente7 A fase de preparação e a fase de expiração brusca da tosse assistida podem ser vistas nas Figuras 4A e B respectivamente A B Figura 4 Tosse assistida A fase de preparação B fase de expulsão brusca Fonte Arquivo de imagens dos autores 98 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 98 15052015 163608 AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO A técnica do aumento do fluxo expiratório AFE consiste em uma expiração ativa ou passiva associada a um movimento toracoabdominal sincronizado gerado pela compressão manual do fisioterapeuta durante a fase expiratória Dessa maneira promovese um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões facilitando o deslocamento das secreções A técnica do AFE foi sugerida e apresentada por Barthe em 1976 como tratamento de remoção de secreções de crianças com mucovisiodose LEMBRAR O princípio físico da técnica do AFE baseiase na Lei de Poiseuille a qual estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio do tubo A velocidade do fluxo é variável e a amplitude está relacionada com o diâmetro da via aérea Assim quando se pretende mobilizar secreções de pequenos calibres aplicase a técnica do AFE em baixa velocidade Já com fluxo expiratório elevado há mobilização de secreções de vias aéreas proximais Esses conceitos precisam ser mais estudados principalmente porque vivenciamse situações estruturais pulmonares comprometidas e é bastante incerto avaliar o quanto é fluxo alto ou baixo em indivíduos com lesões de parede brônquica por exemplo Na prática notase que a técnica do AFE é efetiva quando há grande volume de secreção e é realizada de forma passiva em indivíduos sem distensão abdominal LEMBRAR A forma passiva da técnica do AFE é normalmente realizada em crianças sem nível de colaboração a ativaassistida consiste em o paciente realizar a expiração com a glote aberta necessitando do terapeuta na pressão manual e a ativa consiste na participação plena do paciente1420 Aspectos técnicos Quando há a participação do fisioterapeuta na execução da técnica do AFE o paciente deve permanecer na posição supina ou em decúbito elevado e ao expirar forma passiva ou estimulado a expirar forma ativaassistida a compressão manual do fisioterapeuta deve acontecer com uma das mãos na região torácica e a outra na região abdominal 99 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 99 15052015 163608 Na técnica do AFE a mão no tórax realiza a compressão oblíqua de cima para baixo de frente para trás e a mão abdominal realiza o movimento oblíquo de baixo para cima de frente para trás71422 Figuras 5A e B A B Figura 5 AFE A fase inicial B fase de compressão ou aumento do fluxo Fonte Arquivo de imagens dos autores Aumento do fluxo expiratório lento e aumento do fluxo expiratório brusco A manobra do AFE realizada de forma mais lenta tem como objetivo mobilizar secreções de vias aéreas de pequenos calibres A expiração prolongada favorece a ação de cisalhamento de interação gáslíquido O prolongamento do tempo expiratório também potencializa o mecanismo de transporte além de promover hiperventilação A manobra mais brusca aumenta o fluxo expiratório e favorece a mobilização de secreções localizadas em vias aéreas de médios e grossos calibres OSCILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA A técnica de OAF compreende a combinação de pressão positiva expiratória PEP que consiste na aplicação de uma resistência ao fluxo aéreo durante a fase expiratória com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea e OAF que pode ser produzida por meio de dispositivos durante a expiração Entendese por oscilação o movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás na árvore traqueobrônquica Com frequências de 12 a 25Hz as OAFs desempenham o papel de mucolítico físico25 uma vez que essas frequências podem atuar na frequência de deformação do muco por meio da propriedade de tixotropismo que é a capacidade do muco de se fluidificar progressivamente após ser submetido a uma agitação constante4 Na verdade esse é o propósito dos instrumentos Flutter VRP1 Shaker e Acapella empregados para produção de OAF nas vias aéreas Outro modo de aplicação de OAF interna nas vias aéreas é a ventilação intrapulmonar percussiva VIP 100 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 100 15052015 163608 A OAF das vias aéreas também pode ser aplicada externamente isto é na parede torácica Essa técnica é denominada de compressão da parede torácica de alta frequência23 LEMBRAR Flutter VRP1 Shaker e Acapella Os dispositivos Flutter VRP1 Shaker e Acapella de oscilação são uma alternativa cada vez mais utilizada para o tratamento tradicional na fisioterapia respiratória São bem aceitos pelos pacientes e permitem o uso não supervisionado723 Os dispositivos Flutter VRP1 e Shaker têm objetivos e propostas semelhantes porém são de fabricantes distintos Entre os dois o Flutter VRP1 está há mais tempo no mercado e já foi mais estudado No entanto os efeitos da aplicação dos dispositivos Flutter VRP1 e Shaker necessitam de maior investigação De custo inferior ao dos coletes e ao do ventilador percussivo tais dispositivos vêm sendo observados em estudos comparativos Apesar de a aplicação ser aparentemente simples a efetividade do Flutter VRP1 e do Shaker depende do grau de cooperação do paciente do posicionamento das peças bucais do tipo de fluxo expiratório realizado pelo paciente Em vários estudos compreendendo o uso do Flutter VRP1 há o consenso de que é um aparelho criado para facilitar a remoção de secreção garantindo independência aos pacientes especialmente aos mais jovens sendo mais popular na Europa e na América do Norte e menos utilizado em outras regiões Aspectos técnicos O Flutter VRP1 foi desenvolvido na Suíça e combina as técnicas da PEP com as oscilações de alta frequência na abertura das vias aéreas72123 O Shaker é uma alternativa nacional ao Flutter VRP1 e apresenta características semelhantes Ambos são instrumentos portáteis com formato de cachimbo e são constituídos por quatro peças principais 101 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 101 15052015 163608 O Flutter é composto por uma peça bucal que constitui o corpo do aparelho um cone de material autolubrificante uma esfera de aço inoxidável um capuz removível perfurado No Shaker a peça bucal é separada do corpo do aparelho e apresenta diferenças quanto às dimensões de suas peças em relação ao Flutter Uma vantagem do Shaker é o baixo custo quando comparado ao Flutter Figuras 6AC24 A B C Figura 6 A ShakerB Flutter C Acapella Fonte Arquivo de imagens dos autores O movimento de subir e descer da esfera de aço a cada expiração gera uma pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito expiratório de frequência regulável Esse movimento oscilatório envia para a árvore brônquica em um fundo de pressão ligeiramente positiva impulsos de pressão positiva nitidamente mais intensos2223 Assim o débito não é diminuído pois fica submetido a fases sucessivas de aceleração e desaceleração que são a base do efeito flutter Esse efeito determina variações do calibre dos brônquios o que diminui a aderência das secreções à parede brônquica e promove a clearance das vias aéreas alterando a reologia das secreções Para um rendimento ótimo é importante que o paciente adote uma posição adequada respeitando os ângulos de funcionamento do dispositivo Para que a vibração sentida no tórax seja máxima e induza a uma vibração bronquial máxima é necessário que a gama de frequência de oscilação permitida pelo dispositivo durante a expiração corresponda ao espectro das frequências de ressonância pulmonar naturais entre 6 e 26Hz71423 A frequência de ressonância de um pneumopata depende de alguns fatores dentre eles volume pulmonar elasticidade dos tecidos grau de obstrução das vias aéreas condutância 102 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 102 15052015 163609 Cada doente adotará uma inclinação em sua posição com relação ao aparelho de modo que sua frequência esteja afinada com a frequência de oscilação do aparelho LEMBRAR O dispositivo Acapella foi desenvolvido pela DHD Healthcare Wampsville New York e inclui dois tipos um para pacientes que não conseguem manter um fluxo expiratório superior a 15Lmin por três segundos azul um para os pacientes que conseguem manter o fluxo expiratório superior ou igual a 15Lmin durante pelo menos três segundos verde O Acapella pode ser usado em qualquer posição pois seu mecanismo para geração de PEP e oscilações do fluxo utiliza força de atração magnética não sendo portanto dependente da gravidade Na porção posterior do aparelho há um mecanismo para ajustar a frequência de oscilação e a resistência ao fluxo expiratório25 LEMBRAR Segundo Santos e colaboradores24 os dispositivos Flutter VRP1 Shaker e Acapella podem produzir a pressão e a oscilação que são recomendadas para ajudar no transporte de secreções respiratórias No entanto o Flutter e o Shaker apresentam diferenças na geração de PEP em relação ao Acapella Oscilação de alta frequência da parede torácica A oscilação de alta frequência da parede torácica OAFPT consiste na utilização de um gerador de pulso de ar variável e de um colete inflável não distensível que envolve o tronco do paciente colete ThAIRapy O sistema de OAFPT funciona alternando a entrada e a saída de ar no colete ThAIRapy por um gerador de pulso de ar com alta frequência causando oscilação repercutida na parede torácica Apesar de aparentemente simples os resultados dos estudos ainda são conflitantes e não dão total suporte ao emprego da técnica de OAFPT Quando selecionada como técnica de remoção de secreção brônquica a OAFPT deve ser realizada em 30 minutos com variação de frequência oscilatória de 5 a 25Hz A aplicação pode ser repetida de 1 a 6 vezes ao dia Outro dispositivo o oscilador Hayard Breasy Medical Equipment Conn funciona de maneira semelhante ao colete ThAIRapy No entanto o colete é substituído por um escudo conhecido como casco de tartaruga acoplado à parede anterior do tórax Esse escudo é conectado ao gerador de pressão negativapositiva capaz de produzir oscilações de até 15Hz de frequência Assim como o colete ThAIRapy o escudo necessita de investigações científicas complementares 103 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 103 15052015 163609 Ventilação intrapulmonar percussiva A VIP consiste na utilização de um dispositivo pneumático que proporciona uma série de miniliberações de gás pressurizado em frequência de 100 a 225 ciclos por minuto 16 a 375Hz Esse sistema gera através de um bucal oscilações intrabrônquicas O controle de cada ciclo é feito de forma manual mantendo uma pressão positiva constante nas vias aéreas O dispositivo da VIP contém um nebulizador pneumático que libera aerossol com ou sem medicação Estudos utilizando a VIP observaram efeitos satisfatórios na mobilização de secreções e melhora da ventilação quando comparado às técnicas convencionais ATIVIDADE 8 Como a CT pode ser entendida 9 Como o paciente deve ser posicionado durante a aplicação da técnica de compressão torácica 10 Em que consiste a TEF 11 Como deve ser aplicada a técnica da tosse assistida 104 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 104 15052015 163609 12 Descreva as principais informações relacionadas à técnica de AFE 13 Em relação ao Flutter VRP1 qual alternativa melhor descreve esse dispositivo e os seus efeitos sobre o aparelho respiratório A Utiliza uma OAF em associação a uma pressão positiva que resulta em vibração da camada de muco abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas B Utiliza uma oscilação de média frequência em associação a uma pressão positiva que resulta em vibração da camada de muco abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas C Utiliza uma oscilação de baixa frequência em associação a uma pressão positiva que resulta em mobilização da camada de muco abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas D Nenhuma das respostas está correta Resposta no final do artigo 14 Conforme o texto Quando selecionada como técnica de remoção de secreção brônquica a OAFPT deve ser realizada em minutos com variação de frequência oscilatória de 5 a Hz A aplicação pode ser repetida de 1 a vezes ao dia Qual das alternativas contém as opções que completam corretamente as lacunas A 20 minutos 20 4 B 20 minutos 25 6 C 30 minutos 20 4 D 30 minutos 25 6 Resposta no final do artigo 15 Como funciona a ventilação intrapulmonar percussiva 105 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 105 15052015 163609 DRENAGEM AUTÓGENA A drenagem autógena DA utiliza inspirações e expirações lentas de forma ativa controladas pelo paciente que iniciam no volume de reserva expiratório e chegando até o volume de reserva inspiratório Dessa forma tentase mobilizar inicialmente secreções de vias aéreas distais e posteriormente de vias aéreas mais proximais A DA foi desenvolvida no final dos anos 1960 combinando controle respiratório com padrões ventilatórios em vários volumes pulmonares A DA apresenta a limitação de necessitar da colaboração efetiva do paciente Portanto deve ser evitada em crianças e em indivíduos dispneicos David 199126 observou que a DA necessita de 10 a 20 horas de aprendizagem realizadas em sessões diárias de 30 a 45 minutos duas vezes ao dia Na prática a aplicação da DA não é frequente e de fato depende da frequência e da dedicação do paciente no controle de seus fluxos aéreos LEMBRAR Aspectos técnicos Com o paciente sentado ou semissentado a DA é descrita em três fases descolar coletar e eliminar Figura 727 Fase 1 descolar VRI CPT VC VR VRE Fase 2 coletar Fase 3 eliminar Figura 7 DA Fonte Arquivo de imagens dos autores A fase descolar da DA é caracterizada por respirações com volumes pulmonares baixos mobilizando muco periférico A segunda fase coletar é realizada com respirações no volume corrente coletando muco das vias aéreas mediais e por fim as respirações com volumes pulmonares mais altos com o objetivo de eliminar ou expelir terceira fase secreções das vias aéreas centrais Em seguida solicitase que o paciente execute um huff a partir de alto volume pulmonar eliminando assim secreções localizadas na traqueia 106 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 106 15052015 163609 CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO A técnica do ciclo ativo da respiração é uma combinação da TEF do controle da respiração e de exercícios de expansão torácica Sendo assim a técnica do ciclo ativo da respiração é efetiva na remoção de secreções evitando o efeito indesejável de obstrução do fluxo aéreo que pode estar presente durante a TEF isolada Com a técnica do ciclo ativo da respiração a prevenção do broncoespasmo é conseguida pelo controle da respiração e pela utilização da respiração diafragmática com volumes correntes normais Durante a fase de expansão torácica na qual ocorrem inspirações profundas com expirações relaxadas podem ser associadas as vibrações e as percussões torácicas A fase de expansão torácica do ciclo ativo da respiração visa promover o deslocamento de secreções otimizar a ventilação impedir a dessaturação de oxigênio além de garantir o volume de ar necessário para que a TEF ocorra com a menor obstrução do fluxo aéreo possível1727 Aspectos técnicos Na técnica do ciclo ativo da respiração o paciente pode estar sentado ou em decúbitos ou em posições específicas de drenagem A sequência da combinação compreende relaxamento e controle da respiração repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica relaxamento e controle respiratório repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica repetição do controle da respiração e do relaxamento execução de 1 ou 2 técnicas de expiração forçada encerramento com o controle da respiração e com o relaxamento Os aspectos técnicos da técnica do ciclo ativo da respiração podem ser vistos na Figura 8 1 Controle da respiração 7 Controle da respiração 5 Controle da respiração 6 Huff 7 Controle da respiração 2 Expansão torácica 3 a 4 4 Expansão torácica 3 a 4 Figura 8 Ciclo ativo da respiração Fonte Arquivo de imagens dos autores 107 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 107 15052015 163610 O tempo de execução do ciclo ativo da respiração como em qualquer técnica de fluxo expiratório ou compressão do gás depende da quantidade de secreção da localidade da secreção e da fadiga do paciente LEMBRAR EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA EM DECÚBITO INFRALATERAL A expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral ELTGOL é uma técnica proposta pelo fisioterapeuta belga Guy Postiaux e consiste em realizar uma expiração lenta total com a glote aberta estando o paciente com a região a ser desobstruída em decúbito homolateral Poucos estudos sobre os efeitos da aplicação da ELTGOL foram realizados Talvez por esse motivo sua aplicabilidade não seja muito frequente na maioria dos serviços LEMBRAR A escolha do decúbito lateral para a execução da ELTGOL é caracterizada por uma redução progressiva e completa do calibre e do comprimento de toda a árvore brônquica infralateral Isso caracteriza um aumento da desinsuflação pulmonar durante o tempo expiratório e acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado A ELTGOL tem sido descrita como eficiente para remoção de secreção brônquica28 Aspectos técnicos Na ELTGOL o paciente deve estar em decúbito homolateral ao lado que se deseja remover secreções e realizar uma expiração lenta e progressiva com a glote aberta Para auxiliar nesse processo sugerese o emprego de uma peça bucal entre os dentes do paciente Para realização da ELTGOL o fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente e com uma das mãos envolve o mais amplamente possível o hemiabdômen infralateral e auxilia por meio de uma pressão lenta dirigida de baixo para cima em direção ao ombro contralateral no período expiratório do paciente acompanhando até obter uma completa deflação do pulmão infralateral Na ELTGOL a outra mão do fisioterapeuta espalmada sobre a parede costolateral oposta realiza um contraapoio Após várias repetições o paciente é orientado a realizar a tosse dirigida ou técnica Figuras 9A e B A B Figura 9 ELTGOL A fase inicial B fase de compressão abdominal infralateral Fonte Arquivo de imagens dos autores 108 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 108 15052015 163610 Quando o paciente não pode permanecer em decúbito lateral a técnica recebe a denominação de ELTGO LEMBRAR CHOQUE MECÂNICO VIBRATOTERAPIA A vibratoterapia ou vibração como denominada pelo Consenso de Lyon pode ser realizada manualmente pela tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço ou mecanicamente com a utilização de aparelhos elétricos que produzem vibração na parede torácica do paciente Devese considerar vibração como o efeito e não como a denominação de uma técnica uma vez que as técnicas de percussão torácica também visam promover vibração no interior das vias aéreas Na realidade essas vibrações tentam atingir a propriedade de tixotropismo do muco brônquico deixandoo mais fluido e com baixa viscoelasticidade pela constante agitação mecânica O muco apresenta uma frequência de deformação a qual é atingida fisiologicamente pelo batimento rítmico ciliar Assim quando a vibratoterapia é realizada na frequência adequada acreditase que a remoção do muco seja facilitada Além disso uma frequência vibratória adequada pode se aproximar da frequência de batimento ciliar 13Hz ampliando a motilidade ciliar No entanto o fato está em o fisioterapeuta possuir habilidade e experiência na aplicação da vibratoterapia Na prática percebese que determinados fisioterapeutas apresentam habilidade nata para a realização da vibratoterapia podendo se considerarem privilegiados Em outros profissionais mesmo com interesse e dedicação a habilidade vibratória é insuficiente para promover o tremor vocálico sempre presente quando se solicita ao paciente que pronuncie qualquer palavra durante a execução da técnica Talvez por isso ainda são contraditórios os achados de vários estudos utilizando a vibratoterapia Sabese ainda que embora cada fisioterapeuta tenha controle sobre sua própria técnica há grande variação na sua execução em termos de magnitude e de padrão de forças aplicadas29 Os vibradores mecânicos e as almofadas podem substituir ou ser associados à vibratoterapia manual Porém na maioria das vezes são menos eficientes pelo desgaste dos equipamentos e no caso das almofadas por não apresentarem contornos anatômicos específicos ou individuais para cada tórax Com isso seus efeitos vibratórios acabam por atingir segmentos corporais desnecessários causando incômodo ao paciente Já os coletes vibratórios da vibratoterapia devem ser usados com precaução em pacientes com doença das pequenas vias aéreas porque eles podem ser mais propensas ao colapso121429 109 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 109 15052015 163610 Aspectos técnicos A vibratoterapia manual é aplicada preferencialmente na fase expiratória e o fisioterapeuta deve colocar as mãos na região selecionada pela ausculta pulmonar As mãos executam uma leve pressão na região torácica necessária para potencializar o efeito vibratório que é produzido pela tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço e repercutido para as palmas da mão do terapeuta e para o tórax do paciente Na vibratoterapia a utilização da pressão exige que o fisioterapeuta acompanhe a movimentação do gradil costal durante a expiração para frente e para baixo Para tanto a localização das suas mãos durante a execução da vibratoterapia para regiões mediais e basais bilaterais é muito importante pois se elas forem localizadas inicialmente muito abaixo das axilas o movimento do gradil fará com que as mãos fiquem ao final da expiração muito próximas ao abdômen o que poderá causar dor e desconforto ao paciente e vibração de estruturas extratorácicas A vibratoterapia pode ser feita de forma mais localizada nas regiões do tórax como se as mãos do fisioterapeuta simulassem um vibrador mecânico e quando necessário promovessem a vibração em regiões correspondentes a lobos ou a segmentos pulmonares A utilização da pressão na vibratoterapia e a técnica realizada de forma mais localizada na região do tórax que compreendem os aspectos técnicos da vibratoterapia podem ser vistas respectivamente nas Figuras 10AD A C B D Figura 10 Vibratoterapia manual A início da manobra B término da manobra CD vibratoterapia manual localizada Fonte Arquivo de imagens dos autores 110 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 110 15052015 163610 Embora a vibratoterapia seja amplamente utilizada os estudos sobre seus efeitos são conflitantes Apesar disso a vibratoterapia não possui contraindicações absolutas devendose ter cuidados e precauções pertinentes ao conforto e aos sinais clínicos do paciente Por outro lado o profissional necessita ter a habilidade necessária para sua realização A literatura a respeito da vibratoterapia ainda é escassa seria necessário realizar sua validação e estabelecer protocolos rígidos relativos exclusivamente a esse método uma vez que nos trabalhos publicados até o presente momento essa técnica foi sempre associada a outras técnicas denominadas convencionais PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS As percussões torácicas manuais PTMs são ondas de choque mecânico sobre a parede torácica principalmente na região a ser tratada correspondente à ausculta de ruídos adventícios pulmonares Pretendese com essas percussões promover vibrações direcionadas aos espaços aéreos e ao tapete mucoso tentando com isso atingir a frequência de deformação do muco e sua remoção Das modalidades de aplicação de percussões torácicas a tapotagem foi e é a mais utilizada existindo também a punhopercussão dígito percussão e a percussão cubital LEMBRAR Nas PTMs podese dizer que a forma como as ondas mecânicas são transmitidas ao pulmão se assemelha a círculos que se espalham na água para fora do ponto onde se atira uma pedra em uma direção única no caso os pulmões de um único ponto as mãos do fisioterapeuta1214 Seu objetivo é promover a liberação das secreções da parede das vias aéreas19 Na realidade como o modo de aplicação e a frequência de percussões nas PTMs ainda mereçam estudos parece claro que em estando as secreções devidamente hidratadas pela nebulização prévia o afrouxamento do muco da parede brônquica pode ser conseguido com percussões torácicas adequadas sendo mais eficientes em pacientes com grande quantidade de secreção em vias aéreas proximais e podem ser úteis ainda como estímulo de tosse As PTMs não podem ser pensadas como método único para a higiene brônquica São necessários estudos com metodologia aceitável para verificar de forma mais precisa tanto os mecanismos de ação como a sua eficácia LEMBRAR 111 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 111 15052015 163610 Como já foi dito a tapotagem foi a percussão torácica mais estudada durante toda a história da fisioterapia respiratória e por isso será destacada mais à frente Porém é necessário registrar que na prática a punhopercussão apesar de pouco utilizada quando aplicada com as duas mãos simultaneamente apresenta um efeito vibratório mais intenso Isso pode ser confirmado observando o tremor vocálico durante a aplicação da tapotagem e da punhopercussão solicitando a emissão de sons pelo paciente Figuras 11A e B1427 A B Figura 11 AB Punhopercussão com punhos alternados 480 a 520 percussões Fonte Arquivo de imagens dos autores TAPOTAGEM A tapotagem é uma técnica fisioterapêutica que consiste em o fisioterapeuta percutir com as mãos em forma de concha na parede torácica e com isso produzir uma onda de energia que é transmitida através dessa parede para as vias aéreas Considerase que o efeito mecânico da tapotagem afrouxa o muco das paredes brônquicas parecendo ser mais eficaz quando a técnica é associada a exercícios de expansão torácica do que quando associada à respiração em volume corrente normal Devese percutir ou tapotar sobre a roupa ou outro tecido para evitar a irritação da pele71427 Na prática a tapotagem parece ser bastante eficaz principalmente em pacientes com hipersecreção e na ausência de broncoespasmo uma vez que após sua execução podese observar aumento da expectoração com melhora da ausculta e até reaparecimento de murmúrio vesicular em regiões onde encontravase ausente O fato de ser amplamente utilizada em algumas regiões fez com que a tapotagem fosse confundida ou se tornasse sinônimo de percussão torácica Atualmente a tapotagem é mais utilizada do que assumida apresentando contraindicações específicas e genéricas que devem ser consideradas Aspectos técnicos A tapotagem deve ser aplicada com as mãos em forma de concha nas regiões torácicas correspondentes aos lobos ou aos segmentos pulmonares direcionados pela ausculta pulmonar O tórax do paciente deve estar envolto por uma toalha fina para minimizar o impacto da percussão e evitar hiperemia Figuras 12A e B 112 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 112 15052015 163610 A B Figura 12 AB Tapotagem com as duas mãos alternadas 480 a 520 percussões Fonte Arquivo de imagens dos autores Na tapotagem o paciente deve ser orientado sempre que possível a inspirar pelo nariz e a expirar pela boca o que faz com que o volume corrente seja discretamente aumentado para favorecer uma boa ventilação dos espaços aéreos acometidos por acúmulo de secreção evitando possíveis colabamentos de parede brônquica Durante a aplicação da tapotagem devemse respeitar as estruturas ósseas proeminentes do tórax anterior e posterior clavículas escápulas apófises espinhosas da coluna vertebral costelas flutuantes bem como a região das mamas nas mulheres A tapotagem pode ser realizada tanto na inspiração quanto na expiração Aqueles que a utilizam somente na expiração justificam tal atitude pelo fato de que na fase expiratória as secreções já descoladas são facilmente deslocadas para as regiões mais proximais da traqueia favorecendo sua eliminação Por outro lado ao se aplicar a tapotagem durante a inspiração o movimento aéreo levaria as secreções para as regiões mais distais dos pulmões No entanto quando aplicada continuamente durante as fases do ciclo ventilatório o efeito da tapotagem é intensificado pela ritmicidade das percussões e pela propagação do efeito vibratório Um ritmo de 240 a 260 percussões por minuto na tapotagem parece ser o mais eficiente para produzir um efeito vibratório capaz de afrouxar o muco da parede brônquica por interferência no tixotropismo do muco Quando se realiza a tapotagem com as duas mãos simultaneamente o efeito é ampliado Todavia há um maior desgaste físico do fisioterapeuta Por isso a técnica deve ser associada a outras menos exaustivas e que proporcionem um tempo de recuperação para o fisioterapeuta O importante é deixar claro que apesar de ser amplamente utilizada e por muitos questionada e até mesmo proscrita a tapotagem necessita ser investigada não só quanto ao seu efeito mas também em relação à sua aplicação número de percussões por minuto e tempo de emprego Em estudos sobre a análise da viscoelasticidade do muco brônquico expectorado após DP tapotagem e TEF observouse que quando a tapotagem foi aplicada em 22 pacientes bronquiectásicos continuamente com as duas mãos simultaneamente em três séries de 20 minutos o muco expectorado apresentou um comportamento mais viscoelástico o que significa dizer que a técnica removeu um muco que dificilmente seria eliminado somente pela tosse71214 113 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 113 15052015 163611 Contraindicações A tapotagem deve ser evitada após as refeições e em indivíduos portadores de osteoporose edema agudo de pulmão fraturas de costelas tumores do pulmão e do mediastino tuberculose pulmonar pulmão sibilante broncoespasmo dispneia hemoptise cardiopatias graves derrame pleural pneumotórax crise asmática enfisema subcutâneo O conhecimento das principais contraindicações à técnica da tapotagem torna sua aplicação segura LEMBRAR ATIVIDADE 16 Tratase de manobra de compressão do gás cujo objetivo é aumentar o fluxo expiratório Deve ser realizada com a glote aberta e pode ser realizada em fluxos altos e baixos Tais descrições fazem parte de qual procedimento A Ciclo ativo da respiração B DA C AFE D TEF Resposta no final do artigo 17 Na DA como é realizada a fase coletar A A baixos volumes e o objetivo é mobilizar secreções periféricas B A volume corrente e o objetivo é mobilizar as secreções de vias aéreas mediais C A altos volumes e o objetivo é mobilizar secreções de vias aéreas centrais D A volume corrente e o objetivo é mobilizar as secreções periféricas Resposta no final do artigo 114 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 114 15052015 163611 18 Sobre as técnicas de remoção de secreção qual é a alternativa correta A A DA é uma técnica de remoção de secreção brônquica ativa que utiliza respirações em diferentes volumes pulmonares B O ciclo ativo da respiração combina o dispositivo de OAF exercícios diafragmáticos exercícios de reexpansão pulmonar e TEF podendo associar a manobras de percussão e de vibração C A ELTGOL utiliza os mesmos princípios da DP e tem por objetivo a reexpansão pulmonar D A TEF tem a finalidade de remoção de secreção brônquica e é indicada para recém nascidos RNs Resposta no final do artigo 19 De quais fatores é dependente o tempo de execução do ciclo ativo da respiração 20 A técnica que modifica a reologia do muco brônquico por meio de um choque mecânico ocasionado pela tetanização dos músculos do antebraço do fisioterapeuta recebe qual nome A Vibratoterapia B Tapotagem C ELTGOL D Drenagem autógena Resposta no final do artigo 21 Quanto à tapotagem um ritmo que parece ser o mais eficiente para produzir um efeito vibratório capaz de afrouxar o muco da parede brônquica por interferência no tixotropismo do muco é de A 200 a 220 percussões por minuto B 220 a 240 percussões por minuto C 240 a 260 percussões por minuto D 260 a 280 percussões por minuto Resposta no final do artigo 22 Em quais pacientes a tapotagem deve ser evitada 115 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 115 15052015 163611 CASO CLÍNICO Paciente B T J 72 anos de idade chega para atendimento ambulatorial na clínica de fisioterapia com diagnóstico de DPOC Na avaliação inicial apresenta ausculta pulmonar murmúrio vesicular diminuído com roncos em bases anteriores e posteriores indicativo de hipersecreção frequência cardíaca 76bpm saturação de pulso de oxigênio 90 frequência respiratória 24 fraqueza muscular generalizada tosse ineficaz dispneia ATIVIDADE 23 Sendo você o fisioterapeuta responsável qual seria a melhor conduta a escolher para o paciente do caso clínico Resposta no final do artigo CONCLUSÃO A terapia de remoção de secreção brônquica exige indicações individuais e específicas de acordo com as condições clínicas do paciente com o nível de consciência com as doenças de base ou associadas com a experiência do fisioterapeuta e com os recursos disponíveis No entanto com base nos dados encontrados na literatura ainda não é possível estabelecer um protocolo específico Os estudos nessa temática apesar de demonstrarem crescimento importante nos últimos anos ainda apresentam falhas na metodologia principalmente pela dificuldade de inclusão de grupos controle Além disso as pesquisas ainda não são capazes de afirmar efetividade de técnicas e suas variáveis de execução adequadas como tempo de duração e séries É importante ressaltar que a escolha da técnica de higiene brônquica deve visar à aderência do paciente ao impacto nos sinais clínicos à dispneia e à melhora da qualidade de vida 116 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 116 15052015 163611 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta C Comentário Os mecanismos fisiológicos que favorecem a eliminação de secreção compreendem o transporte mucociliar que com auxilio e com direcionamento do fluxo aéreo transporta a secreção para ser eliminada pela tosse ou pela deglutição Atividade 5 Resposta C Atividade 7 Resposta B Atividade 13 Resposta A Comentário Esse dispositivo de oscilação mostrase uma alternativa cada vez mais utilizada para o tratamento tradicional na fisioterapia respiratória pois é bem aceito pelos pacientes e permite o uso não supervisionado com bons resultados Atividade 14 Resposta D Atividade 16 Resposta C Comentário O prolongamento do tempo expiratório também potencializa o mecanismo de trans porte além de promover hiperventilação regional Atividade 17 Resposta B Comentário A segunda fase da DA é realizada com respirações a volume corrente coletando muco das vias aéreas mediais e por fim as respirações com volumes pulmonares mais altos com o objetivo de eliminar ou expelir secreções de vias aéreas centrais Atividade 18 Resposta A Comentário Os dispositivos de OAF não são utilizados durante a execução do ciclo ativo da respiração e a técnica ELTGOL não visa à reexpansão pulmonar e sim à remoção de secreção das vias aéreas Com relação à TEF é necessária a colaboração do paciente para sua realização sendo inviável sua realização com RNs Atividade 20 Resposta A Comentário A vibratoterapia pode ser realizada manualmente pela tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço ou mecanicamente com a utilização de aparelhos elétricos que produzem vibração na parede torácica do paciente 117 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 117 15052015 163611 Atividade 21 Resposta C Atividade 23 Resposta Por ser um paciente idoso com fraqueza muscular generalizada e dispneia o mais adequado seria utilizar técnicas passivas ou assistidas O mais indicado seria a inaloterapia associada à vibratoterapia manual para hidratar e fluidificar o muco respectivamente Em seguida para favorecer a mobilização da secreção para a orofaringe poderia ser utilizada a técnica do AFE para posteriormente essa secreção ser eliminada REFERÊNCIAS 1 Cross J Elender F Findings from the MATREX study a treatment protocol for the delivery of manual chest therapy in respiratory care Respir Care 2012 Aug57812636 2 Pryor JA Physiotherapy for airway clearance in adults Eur Respir J 1999 Dec146141824 3 Cavalcante CCL Rodrigues ARS Dadalto TV Silva EB 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Benjamin RG Chapman GA Kim CS Sackner MA Removal of bronchial secretions by twophase gas liquid transport Chest 1989 Mar95365863 12 Feltrim MI Parreira VF Fisioterapia respiratória Proceedings of the 1ª Conferência de Consenso em Fisioterapia Respiratória 1994 Dec 23 Lyon França p 847 13 Pryor JA Tannenbaum E Scott SF Burgess J Cramer D Gyi K et al Beyond postural drainage and percussion Airway clearance in people with cystic fibrosis J Cyst Fibros 2010 May9318792 14 Ramos EMC Ramos D Técnicas de remoção de secreção brônquica Manobras de higiene brônquica In Machado MGR Bases da fisioterapia respiratória terapia intensiva e reabilitação Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 p 2035 118 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Remoção de secreçõesindd 118 15052015 163611 15 Lamari NM Martins ALQ Oliveira JV Marino LC Valério N Bronchiectasis and clearence physiotherapy emphasis in postural drainage and percussion Braz J Cardiovasc Surg 2006 AprJun21220610 16 Fink JB Positioning versus 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Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Martins JA Karsten M dal Corso S organizadores PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória Ciclo 1 Porto Alegre Artmed Panamericana 2015 p 87119 Sistema de Educação Continuada a Distância v 3 119 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Remoção de secreçõesindd 119 15052015 163611 Remoção de secreçõesindd 120 15052015 163611 View publication stats View publication stats