Estudo de Caso

CENTRO UNIVERSITÁRIO DANTE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM NOME COMPLETO EM ORDEM ALFABÉTICA ESTUDO DE CASO BLUMENAU 20231 1 NOME COMPLETO EM ORDEM ALFABÉTICA ESTUDO DE CASO Estudo de Caso apresentado como critério parcial de avaliação da disciplina Assistência de Enfermagem na Saúde do Adulto Orientação Profa Esp Talita F Feitosa BLUMENAU 20231 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO00 2 OBJETIVOS 00 o 21 OBJETIVO GERAL00 o 22 OBJETIVO ESPECÍFICO05 3 REVISÃO DE LITERATURA00 o 31 PATOLOGIA00 o 32 FISIOPATOLOGIA00 o 33 COMPLICAÇÕES00 o 34 MEDICAÇÕES EM USO00 4 PROCESSO DE ENFERMAGEM00 o 41 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM00 o 42 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM00 o 43 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM00 o 44 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS00 o 45 PLANO DE CUIDADOS00 o 46 PLANO DE ALTA00 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS00 REFERÊNCIAS00 3 1 INTRODUÇÃO Faz parte da parte prática da disciplina Assistência de Enfermagem na Saúde da Mulher a realização de atividades que desenvolvam a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem entendendo que esta será exercitada em toda assistência prestada a indivíduos que necessitem de cuidados Assim a realização deste Estudo de Caso representa o resultado desse aprendizado voltado especificamente para a saúde da mulher Segundo XXXXX Entendese como Estudo de Caso O Processo de Enfermagem está dividido em XX etapas O Histórico de Enfermagem ou Coleta de Dados tem o propósito O Diagnóstico de Enfermagem pode ser definido O Plano de Cuidados deve ser No momento da Alta Hospitalar cabe ao enfermeiro 2 OBJETIVOS 21 OBJETIVO GERAL Este trabalho tem como objetivo geral realizar o Estudo de caso do paciente fictício XXX em tratamento de XXXX onde deu entrada em XXX às XXXXhs apresentando XXXXX 22 OBJETIVO ESPECÍFICO Realizar uma revisão de literatura sobre XXX 4 Apresentar as principais medicações utilizadas durante o internamento Aplicar o Processo de Enfermagem considerando todas as suas etapas 3 REVISÃO DE LITERATURA 31 PATOLOGIA 32 FISIOPATOLOGIA 33 COMPLICAÇÕES 34 MEDICAÇÕES EM USO PRESCRIÇÃO CLASSE DILUIÇÃO 4 PROCESSO DE ENFERMAGEM 5 41 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO NOME IDADE XX anos SEXO M F ESTADO CIVIL NATURALIDADE SalvadorBA NACIONALIDADE TIPO SANGUINEO Não informado RELIGIÃO Católica ESCOLARIDADE COR DEPENDENTES INFORMANTE MOTIVO DO INTERNAMENTO QUEIXA PRINCIPAL DADOS DA HISTORIA DE SAÚDE INTERNAÇÕES ANTERIORES S N MOTIVOS ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES CIRÚRGICOS ALERGIAS S N ESPECIFICAR MEDICAÇÕES EM USO JÁ FEZ USO DE SANGUE S N REAÇÃO TRANSFUSIONAL S N HABITOS DE VIDA FUMANTE S N QUANTO TEMPO CIGARROSDIA ELITISTA S N TIPO CONSUMODIA DROGAS S N QUAIS EXERCÍCIOS FISICOS S N TIPOREGULARIDADE SONO REPOUSO INSÔNIA S N USA MEDICAMENTOS ATIVIDADES RECREAÇÃOLAZER 6 ALIMENTARES HIDRATAÇÃO tipo quantidade restrições ELIMINAÇÕES INTESTINAIS ritmo aspecto ELIMINAÇÕES URINÁRIAS ritmo características PERCEPÇÃO VISUAL PERCEPÇÃO AUDITIVA PERCEPÇÃO TATIL PERCEPÇÃO OLFATIVA EXAME FÍSICO SINAIS VITAIS TEMP XXºC PULSO XX batmin características P A XXxXXmmHg RESPIRAÇÃO XXipm padrão SATO2 PESOALTURACIRCUNF ABDOMINAL AVALIAÇÃO DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ESTADO EMOCIONAL Consciente orientada ESCALA DE GLASGOW X X X PUPILAS RFM POSTURAEQUILIBRIO ALTERAÇÃO MOTORA ALTERAÇÃO DA FALA CONDIÇÕES DA PELE E MUCOSAS INTEGRIDADE UMIDADE TURGORELASTICIDADE COLORAÇÃO CABEÇA FACE 7 OLHOS OUVIDOS CAVIDADE ORAL Dentição prótese CAVIDADE NASAL PESCOÇO TORAX ANTERIORPOSTERIOR Ausculta pulmonar Ausculta cardíaca Tossesecreções aspecto MAMAS ABDOMEN RHA GENITALIA ANUSRETO MMSSMMII 42 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 000000 XXXXh XXX sexo feminino XX anos no XXº DIH para tratamento de XX Evolui uhfnchu jghcmhxush uighcmsxn b lhgfuchrunvu lsciuhgvcsnjkrfbhv uhgcsnlj bfvjbdfvhjfnvjkhmhiurnehcumxonfvc igj jng cenuirhtgue gn ecuecn vj gchuerngungunw Cr erceb o Ao exame inynwhhmuhv hgcnbovmueno iu gvce rvcuobvoer uigbhc evbb vc evuehunv uernv vcernv uer vecnjbv u cer cvoen n ojncmhy cn jgb cer h bhfbvln c sbnfv shbbhvhs SSVV PAXXxXXmmHg FCXXbpm Temp XXºC FR XX ipm Joaquim EEUniasselvi 43 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM x NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS x INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NBH XX 8 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM XX relacionado com blgbiaugburgbaurgbpuarg evidenciado por igiearhgpherapguheprg INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM hbubgbergnbenb bfbvoygogboybgeabg aydgforgorugberbgpubrpgub NBH XX DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM XX relacionado com blgbiaugburgbaurgbpuarg evidenciado por igiearhgpherapguheprg INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM hbubgbergnbenb bfbvoygogboybgeabg aydgforgorugberbgpubrpgub NBH XX DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM XX relacionado com blgbiaugburgbaurgbpuarg evidenciado por igiearhgpherapguheprg INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM hbubgbergnbenb bfbvoygogboybgeabg aydgforgorugberbgpubrpgub NBH XX 9 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM XX relacionado com blgbiaugburgbaurgbpuarg evidenciado por igiearhgpherapguheprg INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM hbubgbergnbenb bfbvoygogboybgeabg aydgforgorugberbgpubrpgub NBH XX DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM XX relacionado com blgbiaugburgbaurgbpuarg evidenciado por igiearhgpherapguheprg INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM hbubgbergnbenb bfbvoygogboybgeabg aydgforgorugberbgpubrpgub 45 PLANO DE CUIDADOS Nome Prontuário Idade Equipe Assistencial Diagnóstico CUIDADO DE ENFERMAGEM FREQUÊNCIA CHECAGEM Repouso no leito Nas 24 horas Banho no leito 1x dia e SN 08h Higiene Oral 3x dia 08h 16h 22h 10 46 PLANO DE ALTA Nome Prontuário Idade Equipe Assistencial Diagnóstico MEDICAÇÕESHORÁRIOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ORIENTAÇÕES 11 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS CENTRO UNIVERSITÁRIO DANTE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM NOME COMPLETO EM ORDEM ALFABÉTICA ESTUDO DE CASO BLUMENAU 20251 1 NOME COMPLETO EM ORDEM ALFABÉTICA ESTUDO DE CASO Estudo de Caso apresentado como critério parcial de avaliação em Estágio Supervisionado Orientação Profa Esp Talita F Feitosa BLUMENAU 20251 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 04 2 OBJETIVOS 04 o 21 OBJETIVO GERAL 04 o 22 OBJETIVO ESPECÍFICO 04 3 REVISÃO DE LITERATURA 05 o 31 PATOLOGIA 05 o 32 FISIOPATOLOGIA 05 o 33 COMPLICAÇÕES 06 o 34 MEDICAÇÕES EM USO 06 4 PROCESSO DE ENFERMAGEM 7 o 41 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 7 o 42 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 10 o 43 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 11 o 44 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS 11 o 45 PLANO DE CUIDADOS 13 o 46 PLANO DE ALTA 13 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 16 REFERÊNCIAS 17 3 1 INTRODUÇÃO A abordagem de casos clínicos em psiquiatria permite um olhar atento sobre situações complexas que envolvem o comportamento humano e a saúde mental Neste trabalho abordaremos o caso de um paciente que apresentou surto psicótico ideação suicida e mutilação por arma branca com um diagnóstico prévio de esquizofrenia O quadro clínico observado neste paciente destaca a gravidade das condições de saúde mental e a urgência necessária para a intervenção em crises Esquizofrenia é um transtorno mental grave que afeta aproximadamente 1 da população mundial caracterizado por distúrbios nos processos de pensamento percepção emoção e comportamento A manifestação de sintomas psicóticos que inclui alucinações e delírios junto com outras condições como ideação suicida apresenta um alto risco de autolesões e comportamento suicida tornando a avaliação e intervenção imediata essenciais Sun et al 2010 No contexto da saúde pública essa condição demanda cuidados médicos e uma abordagem multidisciplinar considerando fatores sociais e familiares que podem influenciar na melhoria do prognóstico do paciente Lücke et al 2018 Neste sentido o presente caso não apenas proporcionará uma análise detalhada do estado clínico do paciente incluindo a observação dos comportamentos autolesivos e da sua dinâmica relacional mas também identificará possíveis intervenções terapêuticas que possam ser realizadas Avaliaremos o uso de intervenções farmacológicas e psicológicas bem como a importância do suporte social e familiar no manejo da esquizofrenia e na prevenção de surtos futuros Além dos cuidados de enfermagem relacionados ao paciente O intuito deste estudo é contribuir para um entendimento mais amplo das implicações clínicas e sociais da esquizofrenia buscando estratégias que possam ser aplicadas a casos semelhantes no futuro 2 OBJETIVOS 21 OBJETIVO GERAL Este trabalho tem como objetivo geral realizar o Estudo de caso do paciente PHS em tratamento de esquizofrenia avaliando a doença o tratamento terapêutico processo de enfermagem e plano de cuidado 22 OBJETIVO ESPECÍFICO 4 Realizar uma revisão de literatura sobre esquizofrenia Aplicar o Processo de Enfermagem Apresentar as principais medicações utilizadas durante o internamento Elaborar um plano de cuidado 3 REVISÃO DE LITERATURA 31 PATOLOGIA A esquizofrenia é um distúr bio da mente di fícil e dura dor conhecido por uma mistura de sina is que mexe m com o pensamento a vis ão as emoções e o jeito de agir A qu antidade de pessoas com esquizo frenia no mundo todo é calcu lada em mais ou menos 1 tornandoa uma das desordens da mente mais com plexas tanto d o lado médico quanto social McCutcheon et al 2020 TileSar et al 2023 As causas da esquizofrenia são muitas juntando interações complicadas entre fatores de genética meio ambiente e neurobiologia A pesquisa mostra que mudanças neurobiológicas tipo descontrole dos sistemas que transmitem neurotransmissoser especi almente a dopam ina t êm pa péi s importan t es na patologia d o seu corpo Neur oi magens têm v isto anu rmalidades na estrutura função cerebral tipo m udanças na matéria cinza branca e disfunção e m círculos neurais ligados à saliência recompensa Howes et al 2022 Kirschner et al 2021 Alé m disso aspectos psi cossociai s como traumas na infância e estressores ambientai s podem influ enciar o desenvolv i mento expressão doença especialmen te e m indivíduos geneticamente pr ed ispostos McCutch eon et al 2020 TileSar et al 202 3 Os sintomas da esquizofrenia são norm almente divididos em positivos negativos e no cérebro Os sintomas positivos incluem visões e ideia s errad as enquanto os s intomas negativos podem ser apatia perda de prazer e dificuldades na expressão de emoção Cor rell e Schooler 2020 Os problemas no cérebro muitas vezes menos visíveis podem afetar o pen sar atenção e memória aumentando a dificuldade do dia a dia d essas pes soas Habtewold et al 2023 O fato da esquizof re nia ser longa e repetida complica mais o cuidado que re quer ações terapêuticas c on tínuas e com várias áreas envolvidas Modesti et al 2023 O cuidado da esquizofrenia muitas vezes inclui uma mistura de r emédi os que ajudam com os s intomas a ções sociais e p sic ológicos Remé dios novos t êm se mostrado bons e m li dar co m os sintomas po sitivos e t êm um perfil me lho r em comparação com os remé dios antigos Miu ra et al 2023 A s abordagens sociais e psicológ ic as como te rapia co gnitivo comportamental e ações de reabilitação social têm s ido impo rtantes para melhorar a funç ão e 5 a qualida de de vida de pessoas que foram afeta das pela esquizofrenia Bigh ell i et al 2022 Abbas et al 2023 O segui mento constante e adap tação do tratamento às neces sidades do pacie nte são chave para a vançar a recuperação e reintegração s ocial efici ente desses ind ivíduos Habtewo ld et al 2023 32 FISIOPATOLOGIA Historicamente a lei sobre dopamina tem sido uma das mais a c eita s para explicar a função e defeito da esquizofren ia falando que o muito funcion amento da tr ansmis são de dopamina em certa part e do c érebro co m o o sistema mesolímbico ajuda nos sintomas bons do transtorno com alucinações e delírios Cunha e t al 2022 Lucianelli et al 2021 Porém pesquisadores tem visto que precisam os de uma forma mai s completa que olha para outras vias como a neurotransmissão glutamatérgica A ideia sobre glutamato diz que a falha dos receptores NMDA NmetilD aspartato está li gada aos sinais ruins e cognit ivo s da esqui zofr enia com estudos mostrando que contra ataques de receptores NMDA podem caus ar sinais que simulam o probl ema em pessoas normais Figueire do et al 2 021 Cunha et al 2022 Al ém disso a neuroinflamação e fatores do meio também são cada vez mais vistos como po ssíveis partes da c o mpren ensão da esquizofr enia Martins et al 2023 A presença marcadores in flamatórios no sistema nervos o central de pessoas com esquizofrenia mos tra que a inflamação pode ter um pap el na causa e no avanc o dos sinais 33 COMPLICAÇÕES O pensa mento suícida e os atos de autole são são visto s muitas vezes em pes s oas com esqui zofrenia Achase que at é 20 das pesso as c om esse problema podem se matar em algum momento das suas vidas e a presença de sinais picológicos como al ucinação ou delír io também pode deixalos mais ex posto ao perigo Orsi et al 2024 Mart ins et al 2023 A autolesão que foi vista em pacientes com pensamento suicida é um ca so grave d e compor tamento arriscado que pode a parecer em um estado de desesperança ou deseq u íbrio em ocionante refletindo a for ça de seu surto psicótico A adesão errada ao cuidado co m remédio às vezes vista em PH S é um proble ma comum na e squizofreni a muitas vezes levando a retornos e uma piora dos sinais Coisas como a natureza longa da doença e a falta de entendimento onde o paciente não vê sua situação e a nece ssida de de cura ajudam nesse apuro Cunha et al 2022 Melo et al 2024 6 Este fator fica maior em si tuação s da fa mília onde o ajund a é baix a como acontece no caso de PHS que mora só com sua máe As dificuldades da esquizofrenia não ficam só nos sintomas Incluem também efeitos importantes nas atividades diárias e nas ligações sociais Pacientes muitas vezes têm problemas em manter trabalhos ou relac io namentos saudáveis por causa de episódios de psicose ou o estigma atachado à doença de m ente dando em isolamento social e uma qualidade de vida baixa co mo mos trado pelo histórico de várias internações de PHS Figueiredo et al 2021 Fernandes et al 2018 Outro lad o importante é a grande quantidade de doen ças juntas em p essoas com esquizofrenia como problemas de ansiedade e depressão Essas situaçõ es podem deixa r o cuidado mais difícil e afetar o que fun ciona das aj udas fazendo um ci clo ruim de piora nos sinais e na saúde geral da pessoa Orsi et a l 2024 Marti ns et a l 2023 34 MEDICAÇÕES EM USO PRESCRIÇÃO CLASSE VIA Haloperidol 5 mg IM Se necessário para controle de surto psicótico Antipsicótico típico Via Intramuscular Depakene 500 mg 1 cp Antipilépticos Via Oral Olanzapina 5mg 1 cp Antipsicótico atípico Via Oral Rivotril 2mg 1 cp Se insônia Benzodiazepínico Via Oral 4 PROCESSO DE ENFERMAGEM 41 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO NOME IDADE 29 anos SEXO x M F ESTADO CIVIL Solteiro NATURALIDADE Blumenau SC NACIONALIDADE Brasileiro TIPO SANGUINEO Não informado RELIGIÃO Evangélico ESCOLARIDADE Ensino fundamental completo COR branco 7 DEPENDENTES Nega INFORMANTE Mãe MOTIVO DO INTERNAMENTO QUEIXA PRINCIPAL Paciente do sexo masculino 29 anos foi trazido pelo SAMU em surto psicótico apresentando ideação suicida e comportamento autoagressivo com uso de arma branca Refere múltiplas internações anteriores por episódios semelhantes Chegou desorientado agitado com discurso desconexo e comportamento agressivo Diagnóstico de esquizofrenia com alucinações e ideação delirante persecutória DADOS DA HISTORIA DE SAÚDE INTERNAÇÕES ANTERIORES x S N MOTIVOS Surto psicótico ideação suicida automutilação agitação psicomotora ANTECEDENTES FAMILIARES nega ANTECEDENTES PESSOAIS nega ANTECEDENTES CIRÚRGICOS nega ALERGIAS S N x ESPECIFICAR MEDICAÇÕES EM USO haloperidol na internação Depakene Olanzapina Rivotril JÁ FEZ USO DE SANGUE S x N REAÇÃO TRANSFUSIONAL S x N HABITOS DE VIDA FUMANTE S x N QUANTO TEMPO CIGARROSDIA ELITISTA S x N TIPO CONSUMODIA DROGAS S x N QUAIS EXERCÍCIOS FISICOS S x N TIPOREGULARIDADE SONO insônia REPOUSO INSÔNIA x S N USA MEDICAMENTOS Rivotril ATIVIDADES RECREAÇÃOLAZER Nega ALIMENTARES HIDRATAÇÃO tipo quantidade restrições Não soube informar ELIMINAÇÕES INTESTINAIS ritmo aspecto 8 De 3 em 3 dias endurecido e ressecado ELIMINAÇÕES URINÁRIAS ritmo características Pelo menos 8x ao dia amarelo claro odor característico PERCEPÇÃO VISUAL preservada PERCEPÇÃO AUDITIVA preservada PERCEPÇÃO TATIL preservada PERCEPÇÃO OLFATIVA preservada EXAME FÍSICO SINAIS VITAIS TEMP 3686 ºC PULSO 92 características rítmico P A 120x80 mmHg RESPIRAÇÃO 25 ipm padrãotaquipneico profunda SATO2 98 em ar ambiente PESO 170m ALTURA 83 kg C IRCUNF ABDOMINAL 67 cm AVALIAÇÃO DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ESTADO EMOCIONAL Consciente parcialmente orientado no tempo e espaço Contato verbal preservado porém com períodos de dispersão Discurso com conteúdo parcialmente lógico com leve desorganização Apresenta momentos de introspecção e apatia ESCALA DE GLASGOW 4 5 6 15 pontos PUPILAS isocóricas fotorreagentes RFM presentes e normais POSTURAEQUILIBRIO Postura ereta embora com episódios ocasionais de inquietação ALTERAÇÃO MOTORA Coordenação motora preservada sem tremores ou movimentos involuntários ALTERAÇÃO DA FALA Fala com ritmo mais brando pausas frequentes pensamento ainda levemente desorganizado CONDIÇÕES DA PELE E MUCOSAS INTEGRIDADE Preservada sem lesões visíveis no momento UMIDADE Pele seca TURGORELASTICIDADE Preservado 9 COLORAÇÃO Normocorado sem cianose ou palidez CABEÇA Normocefálico sem alterações FACE Fisionomia neutra expressão menos tensa OLHOS Pupilas normais escleras anictéricas OUVIDOS Sem alterações CAVIDADE ORAL Boca seca mucosa oral íntegra Dentição prótese Dentição natural integridade preservada CAVIDADE NASAL Sem alterações PESCOÇO Sem alterações TORAX ANTERIORPOSTERIOR Simétrico expansibilidade preservada Ausculta pulmonar Murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios Ausculta cardíaca Bulhas normofonéticas taquicardia sem sopros Tossesecreções aspecto Não apresenta MAMAS Sem alterações aparentes ABDOMEN Plano normotenso indolor à palpação RHA presentes 8 por minuto GENITALIA Sem alterações aparentes exame externo superficial ANUSRETO Não examinado no momento MMSSMMII Simétricos com força preservada sem edemas ou deformidades visíveis Reflexos presentes 42 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Paciente masculino 29 anos com diagnóstico médico de esquizofrenia foi trazido pelo SAM U e m estado surto d e psicótico Ele apresentava ideias suicidas e comportamento autoagressivo com uso de arma branca Há relato de inúmeras internações ante rio res por casos parecido s No instante da admissão o paciente se achava consciente mas parcialmente orientado no tempo e espaço O comportamento era ag itado o discurso desconexo e os cont eúdos persecu tórios Conta s ensação de perseg uição d e forma intermitente Tem humor ansioso e traços de desconfiança além de breves períodos de introspecção e apatia Ao e xame físico sinal s vitais dentro do padrões normai se temperatura 368C p ulso 92 bpm rítmico pressão arterial 120x80 mmHg f requência re spiratória 18 irpm com padrão eupneico e satu ração de O em 98 no ar ambien te Pupilas isócóricas fotorre agentes e em tamanho ₂ 10 n ormal Escala de Glasgow totalizando 15 pontos Reflexos do corpo guarda dos e exatos Motr icidades boas se m fraque za ou tremores mostra ndo postura reta com v e zes de angústia Equilíbrio mantido na caminhada ajudada co m tônus dos músculos de ntro da normalidade Fala com ritm o mais calmo comparado à entrada com pausas e pensamentos ainda um pouco bagunçados Coordenaçã o motora sem mudan ças Pele i ntacta se ca com cor normal sem sinais d e ferimentos ou h ema tomas nesse momento Tur gor e elasticidade man tidos Boca úmida e intacta Ca beça t amanho m édio olho s co m par te branca nem amarela pupilas certas nariz sem secreções mas leve vermelho ouvidos sem mudanças notáveis Rosto com expressão neutra Ausência de linfonodomegalia e rigid ez do pescoço Peito com abertura mantida som dos pul m õ es lá dos d ois lados e sem ruídos adici onai s Sons do coração nor mais sem sopros ma s com batidas rápidas ligeir as Abdome plano molenga e sem do re à tocada com ruídos normais ge nitália ext erna não tem mudanças aparentes Mem b ros su pe riores e inferi ores iguais sem edema ou defeito com reações pre sentes e força boa Paciente diz ter insônia comum sem usa r remédios específicos para dormir antes da internação Comida e água ruins não pod endo fa lar sobre rotina de ali menta ção Eliminações do intestino com saiu a cada dois dias fezes parecendo meio líquidas urin ar em média 6 vezes ao dia urina cor amarelo ouro e com odor forte Nega fazer exercíc io físico laze r us ar álcool cigarro ou outras dro gas Nega alergias hi stóri as pessoa is passadas e cirúrg icas Usou haloperid ol du rant e a interna çã o 43 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM x NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS x INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NBH Necessidade psicossocial DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Risco de violência direcionada aos outros NANDA 00138 relacionado com quadro psicótico evidenciado por comportamento autoagressivo INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Providenciar segurança e conforto Oferecer quarto privativo Retirar objetivos perigosos do ambiente do paciente NBH Necessidade psicobiológica 11 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Risco de quedas NANDA 00155 relacionado com comportamento psicótico evidenciado por comportamento autoagressivo com uso de arma branca INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Remover os perigos do ambiente quando possível Modificar o ambiente para minimizar perigos e riscos Usar dispositivos protetores para limitar fisicamente a mobilidade ou o acesso a situações prejudiciais NBH Nessecidade psicobiológica DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Regulação do humor prejudicada NANDA 00241 relacionado com surto psicótico evidenciado por ideação suicida e comportamento autoagressivo com uso de arma branca INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Determinar se o paciente apresenta riscos à sua segurança ou à de outras pessoas Administrar medicamentos que estabilizem o humor conforme prescrição Evitar tópicos em relação aos quais o paciente mostrese sensível 12 45 PLANO DE CUIDADOS Nome PHS Prontuário Idade 29 anos Equipe Assistencial Enfermagem Diagnóstico Esquizofrenia com quadro agudizado no momento CUIDADO DE ENFERMAGEM FREQUÊNCIA CHECAGEM Repouso no leito Nas 24 horas Banho no leito 1x dia e SN 08h Higiene Oral 3x dia 08h 16h 22h Monitoramento de sinais vitais 3x ao dia 08h 13h 20h Contenção mecânica Se agitação Administração de medicamentos Conforme prescrição médica Conforme prescrição médica Monitoramento de sinais de desidratação turgor 4 em 4 horas 46 PLANO DE ALTA Nome PHS Prontuário Idade 29 anos Equipe Assistencial Enfermagem Diagnóstico Esquizofrenia com quadro agudizado no momento MEDICAÇÕESHORÁRIOS Haloperidol 5 mg via IM Se agitação psicomotora Depakene 500 mg comprimidos orais 13 Olanzapina 5 mg comprimidos orais Rivotril 2 mg comprimidos orais Se insônia PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ORIENTAÇÕES Paciente apresenta ideação suicida ativa comportamento autoagressivo e histórico de surtos psicóticos com tentativa de automutilação Manter vigilância contínua 24h com supervisão direta Garantir ambiente seguro sem objetos perfurocortantes ou potencialmente perigosos Registrar comportamento e discurso do paciente com frequência Estabelecer vínculo terapêutico com o paciente utilizando comunicação clara empática e objetiva Notificar equipe multiprofissional imediatamente em caso de alteração no estado emocional ou agravamento do quadro 14 Agitação psicomotora intensa desorganização do pensamento discurso persecutório e episódios de agressividade Manter o paciente em local com controle de estímulos sensoriais ambiente calmo e protegido Usar abordagem verbal não confrontativa Avaliar necessidade de contenção física conforme protocolo institucional e apenas como último recurso com monitoramento constante Monitorar resposta aos antipsicóticos e comunicar à equipe médica qualquer necessidade de ajuste terapêutico Discurso desconexo ideação delirante episódios de alucinação e desorientação no tempo Fornecer orientações simples e repetitivas Reorientar o paciente frequentemente quanto a tempo local e situação atual Evitar discussões com o paciente sobre delírios validando a escuta e focando na segurança Estimular a participação em atividades terapêuticas e interações estruturadas com a equipe 15 Paciente não soube informar rotina alimentar insônia e agitação psicomotora podem comprometer autocuidado Auxiliar eou supervisionar nas atividades de higiene alimentação e ingestão de líquidos Oferecer alimentação fracionada e atrativa respeitando as preferências do paciente quando possível Estimular a aceitação alimentar e monitorar balanço hídrico Avaliar sinais de desnutrição e desidratação 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estu do sobre um cas o de u um a nálise m ai s fundo na compl icidade que tem o cuida r do pacie nte com esquizofr enia em f ase ag uda marcada por surto psicótico ideias suicida s e comportamento autoagres sivo Pela ava liação clínic a d eu pra perceber sinais ch ave ligados ao agravament o do quadro bem com o os aspec tos bi op sicossusais q ue efe tam diretame nte no pro gnóstico e a jun ção t ratamento A esquizofreni a por ser uma doença de longa duração e múltipla precis a cuidados constan tes e junt os entre os grupos da saúde família res e o próprio doen t e No caso olhado mostraramse probl emas no contro le da adesão ao re médio e na manut enção da calma emocional pon tos que ajudam muit o para a volta das inter nações e o crescimento do perigo de resultados sérios O trabalho da enfermagem por meio do uso do Processo de Enfermagem foi mu ito importante para deixar cui dados que são especia is para cada paciente tanto no controle d os sintomas psicóticos quanto na ajuda para se manter em se gurança higiene e bem estar ge ral A lém disso os riscos como violência voltada a si ou aos outros pensamentos c onfusos e mudanças no sono mostram a grande necessidade de se e star atento constantemente e dar auxílio certo O estudo mostra a grande importância de como a enfermagem age com empatia técnica e de maneira humana nos momentos de crise psiquiátrica também mostra a extrema 16 necessidade de cuidar do paciente com um plano feito sob medida para ele e com apoio depois que ele sai do hospital para ajudar na sua reinserção social melhorar a qualidade de vida e evitar novas recaídas REFERÊNCIAS ABBAS Muhammad S et al Exercise as an Adjuvant Treatment of Schizophrenia A Review Cureus v 15 n 7 2023 BIGHELLI Irene et al Effects of psychological treatments on functioning in people with Schizophrenia a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials European archives of psychiatry and clinical neuroscience v 273 n 4 p 779810 2023 CORRELL Christoph U SCHOOLER Nina R Negative symptoms in schizophrenia a review and clinical guide for recognition assessment and treatment Neuropsychiatric disease and treatment p 519534 2020 DA CUNHA Ítalo Íris Boiba Rodrigues et al Hipótese glutamatérgica e hipofunção dos receptores NMDA na fisiopatologia da esquizofrenia Research Society and Development v 11 n 12 p e389111234893e389111234893 2022 DE FIGUEIREDO Bárbara Queiroz et al Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia uma revisão integrativa de literatura Research Society and Development v 10 n 12 p e207101220343e207101220343 2021 DE HOLANDA MELO João Guilherme et al EFICÁCIA DOS ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO NA REDUÇÃO DOS SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA UMA REVISÃO SISTEMATIZADA Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences v 6 n 11 p 28532861 2024 DE SOUZA MARTINS Verônica et al Esquizofrenia e Neuroinflamação Uma revisão das pesquisas recentes que exploram as conexões entre a esquizofrenia e processos de 17 neuroinflamação abrindo caminho para novas estratégias terapêuticas Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences v 5 n 5 p 399413 2023 FERNANDES Márcia Astrês et al Nursing process based on Peplau interpersonal relationship theory applied to schizophreniaProcesso de enfermagem baseado na teoria do relacionamento interpessoal de Peplau aplicado à esquizofreniaProcedimiento de enfermerado basado en la teoría de la relación interpersal de Peplau Revista de Enfermagem da UFPI v 7 n 3 p 4247 2018 HABTEWOLD Tesfa Dejenie et al Sixyear trajectories and associated factors of positive and negative symptoms in schizophrenia patients siblings and controls Genetic Risk and Outcome of Psychosis GROUP study Scientific Reports v 13 n 1 p 9391 2023 HOWES Oliver D et al Neuroimaging in schizophrenia an overview of findings and their implications for synaptic changes Neuropsychopharmacology v 48 n 1 p 151167 2023 JUNIOR Dalberto Lucianelli et al Panorama geral a respeito da esquizofrenia e expectativas de tratamentoschizophrenia overview and treatment expectations Braz J Heal Rev v 4 p 2262422633 2021 KIRSCHNER Matthias KAISER Stefan SEIFRITZ Erich Magnetic resonance imaging for early detection schizophrenia Swiss Archives of Neurology Psychiatry and Psychotherapy v 172 n 03 2021 LÜCKE Caroline et al Offlabel prescription of psychiatric drugs 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