Aspectos Atuais do Envelhecimento - Abordagem Multidimensional

Camila Sachelli Coord Universidade Presbiteriana Saúde Pública Modalidade a distância Saúde do idoso 4 Produção editorial Nome Sobrenome Projeto e diagramação Nome Sobrenome Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Nonononononono NOnononononononononononno non on ono no nnon ono nononnonnonnononnono ISBN 00000000000000 1 Estudo e ensino I Título II Série 00000000 CDD0000 Índices para catálogo sistemático 1 Estudo e ensino 4207 Nononononononono Bibliotecária CRB00000 2021 Universidade Presbiteriana Mackenzie Todos os direitos reservados à Universidade Presbiteriana Mackenzie Nenhuma parte desta publicação poderá ser distribuída ou substituída por qualquer meio ou forma sem a prévia autorização Universidade Presbiteriana Rua da Consolação 930 São Paulo SP CEP 01302907 T el 11 21148000 wwwmackenziebr Apresentação do componente curricular 4 TRILHA 1 Aspectos atuais do envelhecimento abordagem multidimensional 5 TRILHA 2 Síndromes geriátricas Desafios do século XXI 18 TRILHA 3 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas na pessoa idosa 37 TRILHA 4 Estratégias de intervenção na polifarmácia vs comorbidades 49 TRILHA 5 Atenção nutricional à pessoa idosa 68 TRILHA 6 Saúde mental na pessoa idosa 87 TRILHA 7 Saúde física e funcional na pessoa idosa 104 TRILHA 8 Modelo assistencial descrição dos cuidados específicos necessários equipe multiprofissional modalidades de assistência 117 Sumário Apresentação do componente curricular Este componente curricular busca auxiliar o aluno a compreender aspectos básicos a respeito do processo de envelhecimento os pos síveis impactos sobre a saúde da pessoa idosa distinguir o binômio saúdedoença reconhecer situações de vulnerabilidade física social e mental compreendendo possibilidades de intervenção para promoção prevenção recuperação e manutenção da saúde em idosos O conteúdo está organizado em oito trilhas de aprendizagem Trilha 1 Aspectos atuais do envelhecimento abordagem multidimensional Trilha 2 Síndromes Geriátricas Desafios do Século XXI Trilha 3 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas na pessoa idosa Trilha 4 Estratégias de intervenção na Polifarmácia x Comorbidades Trilha 5 Atenção Nutricional a pessoa idosa Trilha 6 Saúde Mental na pessoa idosa Trilha 7 Saúde Física e Funcional na pessoa idosa Trilha 8 Modelo Assistencial descrição dos cuidados específicos necessários equipe multiprofissional modalidades de assistência Lembrese mesmo a distância você não está sozinho Caso tenha qualquer dúvida por favor entre em contato com os professores Bons estudos FGTRADEGETTYIMAGES GEBER86GETTYIMAGES Trilha 1 Aspectos atuais do envelhecimento abordagem multidimensional Professora Naymara Damasceno Sousa Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Seja muito bemvindao Neste módulo vou acompanhar você em algumas reflexões sobre os aspectos mais atuais quando pensamos a respeito do processo de en velhecimento Para isso vamos adotar um olhar multidimensional pois somente a partir de um olhar amplo quanto aos diferentes aspectos podemos fazer uma análise crítica sobre as representações sociais a respeito da velhice De maneira geral as pessoas com mais de 60 anos são classificadas como idosas independentemente de seu estado físico ou emocional ou de sua condição social No entanto quando avaliamos as diferentes possibilidades de ser idoso na atualidade encontramos uma multipli cidade de pessoas estilos de vida e condições sociais ou de saúde Ao final desta trilha você será capaz de identificar diferentes aspectos que auxiliam a avaliar o processo de envelhecimento de cada indivíduo bem como analisar pontos importantes a respeito da funcionalidade dessas pessoas em seu meio social De que idoso estamos falando Com a melhora das condições de vida o envelhecimento tem sido uma realidade cada vez mais comum com isso o tema passa a ser cada vez mais relevante e potencialmente do interesse de todos O mundo está envelhecendo e a pergunta que não quer calar é O que estamos fazendo de nosso próprio envelhecimento Na última década houve um aumento de 459 na população acima de 59 anos em todo o mundo Essa população está crescendo mais rapidamente do que qualquer outra faixa etária Para compreender um pouco melhor esse fenômeno aspectos como a queda na taxa de fe cundidade e o aumento da expectativa de vida facilitam que haja tal ampliação As projeções da pirâmide etária apontam para uma perspec tiva de que o Brasil ocupe até 2025 o sexto lugar no ranking de países com as maiores taxas de pessoas com mais de 60 anos Para começar nossa caminhada é preciso que possamos definir a que estamos nos referindo quando propomos um debate sobre os aspectos atuais do envelhecimento A Organização Mundial da Saúde OMS se baseia em uma abordagem cronológica para definir a população idosa no mundo Segundo ela nos países desenvolvidos são definidas como idosas as pessoas com 65 anos ou mais enquanto nos países em de senvolvimento a velhice se define a partir dos 60 anos Essa é uma definição que centraliza na cronologia seu principal parâmetro ou seja é a partir de um marcador biológico que se define de quais pessoas es tamos falando ao discutir a velhice Embora a idade seja um indicador possível para se definir a velhice o processo de envelhecimento con templa múltiplos fatores e acontece ao longo de toda a vida Para definir nosso ponto de partida vamos usar o enfoque epidemio lógico para entender a velhice Nessa perspectiva há um olhar sobre o indivíduo diante de uma trajetória de vida em um estudo a longo prazo No olhar epidemiológico são considerados os processos biológi cos comportamentais psicossociais e de produção de vida levando em conta a exposição a riscos ambientais sociais e individuais ao longo de anos desde a gestação à velhice propriamente dita Esse tipo de análise facilita que aspectos relevantes da história de vida de uma dada pessoa possam compor um processo mais complexo de análise tendo como base pontos relevantes que permeiam o processo de envelhecimento de uma dada história que nunca é igual a outra e que produz sentidos e impactos diferentes a depender de cada indivíduo TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 7 Apesar da capacidade de cada ser humano em construir olhares sin gulares sobre o que significa envelhecer a representação que é fabri cada socialmente em torno da figura do idoso acaba afetando esse processo o que dificulta que certas possibilidades disputem com a imagem social dominante Essa representação social da velhice é pro duzida a partir das características de uma dada sociedade que produz um sistema de valores específico de acordo com sua construção histó rica política econômica geográfica cultural etc Nas sociedades ocidentais de maneira geral os valores associados ao envelhecimento aparecem relacionados à ideia de perdas e de mor te É frequente a associação entre a imagem de uma pessoa mais velha como um presságio para o processo de deterioração do corpo a perda da capacidade ou mesmo da independência de terceiros Outra asso ciação realizada frequentemente com a imagem de idosos é a da perda de papéis sociais da depressão e do isolamento social Como podemos ver essa representação social produz valores muito negativos o que instaura um sentimento muito comum de medo dessa que é uma etapa natural da vida e que nos acompanha ao longo de toda a nossa história O processo de envelhecimento pode ser vivido de maneira positiva ou negativa a depender da construção de valores realizada por cada um de nós no entanto com valores sociais tão des favoráveis vai se instalando um terror cada vez maior em torno da ideia de que todos nós envelheceremos Na sociedade de consumo da qual fazemos parte embora a longe vidade seja potencializada é negado aos indivíduos mais velhos um lugar de prestígio dentro do seio social Em meio à exaltação social de tudo aquilo que é novo o sujeito idoso é considerado fora de moda descartável e ultrapassado Com a modernidade de nossos aparelhos de telefone celular e com o advento de redes sociais cada vez mais volta das ao público jovem a população mais velha é lida como cringe e por conta dessa ideologia dominante excluída de certos espaços sociais Embora exista no discurso dominante a produção de valores negati vos em torno do envelhecimento independentemente da fase da vida em que cada pessoa se encontra todo ser humano contém passado vivências memórias medos e preocupações Toda pessoa tem uma vida futura em que deposita seus sonhos suas expectativas e suas crenças Toda pessoa tem uma família repleta de papéis e identidades que con ferem sentido de pertencimento e nos constituem enquanto pessoas Toda pessoa está inserida em uma dada cultura que define saúde sur gimento de doença valores relações hierárquicas noções de normal e patológico atitudes adequadas ou inadequadas que podem propiciar isolamento ou conexão com o mundo TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 8 A vivência de cada um desses papéis pode ser prejudicada a partir do momento em que estereótipos negativos em torno da velhice de sautorizam essas pessoas de ocupar determinados lugares dentro da construção social dominante A representação negativa em torno da velhice faz muitas pessoas acreditarem que devido à sua idade ape nas uma certa experiência de vida é permitida experiência essa que muitas vezes não condiz com a história que vinha sendo escrita até ali Sofrimento considerável pode surgir a partir do momento em que qualquer ser humano é privado da própria identidade e de seu lugar no mundo Nesse sentido não importa necessariamente a quantidade de anos vividos mas sim principalmente o que estamos fazendo desses anos como nossa sociedade tem tratado a população idosa e como cada pessoa tem se permitido vivenciar a continuidade de sua própria história Embora a representação individual a respeito da velhice impacte de maneira importante a produção de saúde os determinantes sociais de saúde exercem também uma influência poderosa sobre as possibilida des de envelhecer de modo saudável A compreensão da saúde enquanto um fenômeno social remete a um longo processo histórico O movimento da saúde pública foi fabri cado a partir de um conceito fortemente baseado na noção de ambien te historicamente a saúde se preocupou com as condições ambientais enquanto determinantes sociais do processo saúdedoença Os determinantes de saúde são fatores que influenciam no desen volvimento de problemas de saúde e riscos para a comunidade Fatores como pobreza gênero raçaetnia exclusão social grau de escolarida de discriminação moradia inadequada condições insalubres ou baixo status ocupacional são exemplos de condições que afetam a saúde e o processo de envelhecimento Esses fatores repercutem nas oportuni dades de vida adulta e nas possibilidades de escolha de hábitos de vida dos indivíduos O processo de envelhecimento a partir do olhar sobre os determi nantes sociais de saúde demonstra que o envelhecer vai para além dos aspectos fisiopatológicos mas é fortemente influenciado no curso da escrita de cada história de vida As condições socioeconômicas fazem parte do processo de estra tificação dos diferentes grupos a partir de marcadores que definem a posição que cada pessoa ocupa dentro da hierarquia de poder social A desigualdade de renda entre os idosos no Brasil é alarmante e ao adi cionar a questão do gênero nesse cenário as idosas ocupam um lugar ainda mais vulnerável já que elas têm maiores dificuldades de partici par do mercado formal de trabalho TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 9 Com a crise no sistema previdenciário brasileiro e no mercado de trabalho para pessoas com mais de 60 anos a população idosa se vê em uma situação de risco para o agravamento da pobreza Diante desse cenário a moradia desses grupos fica em risco bem como o acesso a alimentação saneamento básico transporte público educação medi camentos etc A ameaça de exclusão social de idosos está relacionada ao aumento da morbidade prematura e dos níveis de mortalidade nessa faixa etária Ainda que o tema dos estudos ou da formação pessoal seja mais comumente discutido quando debatemos a juventude é sabido que as atividades de formação pessoal sejam elas de estudo formal ou de atividades mais voltadas para o autodesenvolvimento são importantes para o crescimento de qualquer ser humano A exclusão de idosos e idosas de espaços de educação culmina em exposição ainda maior a piores trajetórias de envelhecimento e maior exposição a riscos para a saúde Da mesma forma toda pessoa tem em sua vida algum aspecto relacionado ao trabalho estando ele em um âmbito subjetivo ou obje tivo O trabalho está relacionado ao sustento próprio e possivelmente ao de uma família Visto como atividade humana o trabalho confere aos seres humanos sentimentos de utilidade e contribuição na cons trução social Em um nível mais subjetivo está diretamente ligado à formação da identidade Trabalhar é produzir mas é também acumular história constituir um patrimônio O mesmo trabalho que pode ser adoecedor é também im portante campo de significações confere status e possibilidade de par ticipação ativa no campo da cidadania É por meio do trabalho fonte de renda dos seres humanos que se torna possível para algumas pessoas exercitar papéis relacionados ao poder social Desse modo o tema do desemprego e da crise na aposentadoria são aspectos que aumentam a vulnerabilidade ao sofrimento mental e físico de pessoas mais velhas Com o desemprego e a crise previdenciária o Brasil vê um aumento do estado de insegurança alimentar dentro da população idosa so mado ao sedentarismo Essa população acaba ficando mais exposta ao sobrepeso e à obesidade quadros que contribuem com o risco de desenvolvimento de doenças crônicas e incapacitantes A insuficiência de meios para manter as despesas do dia a dia faz uma grande parcela da população idosa também não ter acesso ao lazer o que reforça a importância dos espaços de convivência para que essa população tenha meios de enfrentamento ao isolamento social e à escassez na rede de suporte As redes sociais e comunitárias con tribuem para o estabelecimento de vínculos que conferem suporte e espaço para alívio das cargas cotidianas da vida TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 10 O Ministério da Saúde aponta que todo ser humano tem um mundo cultural mundo este que influencia na saúde e na produção de doenças É a partir do contato com a cultura que se definem valores relações de hierarquia que se aprendem posturas funcionais diante dos proble mas cotidianos e que se confere conexão com o mundo Portanto a atividade cultural e de lazer mostrase importante na manutenção do bemestar e na produção de modos de vida É a partir do contato direto e indireto com espaços informais que o ser humano se aproxima de sua obra cultural e que por sua vez é reconhecido por ela Aristóteles afirma que o caminho para encontrar a unidade entre a virtude e a felicidade encontrase na comunidade humana sendo a partir do encontro desses elementos que se funda a definição de ami zade e de pólis A noção de comunidade fundase então no intercâmbio e na cooperação entre si para a satisfação de necessidades onde há ao mesmo tempo desenvolvimento de valor próprio e engajamento em prol de um bem comum Sentimentos de humilhação de estar sem saída perdas de vínculos importantes exposição à violência abuso ou mesmo situações que são vividas como uma humilhação diante de sua comunidade são exemplos dentre outros tantos de fatores que estão diretamente relacionados com a manutenção ou a criação de problemas de saúde na população idosa Embora já tenhamos percebido o peso dos determinantes sociais e a influência dos valores produzidos em torno da velhice na produção de qualidade de vida ou de exposição a riscos para a população idosa há ainda a questão do estilo de vida a ser considerada em nossa reflexão Embora haja fatores que independem da ação de cada pessoa existe um campo que diz respeito ao que cada um de nós faz com aquilo que nos foi dado esse campo também impacta de maneira importan te nosso processo de envelhecimento e cabe a ele também algumas considerações Sobre o campo do estilo de vida estamos falando de aspectos que podem ser modificados pelo indivíduo dentro dos limites de sua reali dade social São exemplos desses fatores o tipo de dieta adotada por cada pessoa a frequência com que se pratica atividades físicas o ta bagismo o uso de álcool e outras substâncias psicoativas ou mesmo a qualidade da atividade sexual nessa faixa etária por exemplo Devido ao tabu em torno da vida sexual de idosos muitas pessoas dentro desse grupo etário acabam se expondo a práticas sexuais inse guras e por isso ficam expostas a infecções sexualmente transmissí veis ISTs Nos últimos dez anos no Brasil foi observado um aumento TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 11 significativo nas taxas de homens e mulheres de infecção pelo hIV e por outras ISTs Com o envelhecimento homens e mulheres vivem um processo de mudança do corpo A sexualidade no entanto é um processo inerente à espécie humana e que existe em todas as fases da vida do nasci mento à velhice Ela é veículo para a manifestação a comunicação o sentimento e a expressão de nossa produção do eu A sexualidade afeta a maneira como estabelecemos relação com o eu e com os ou tros impactando a produção de nossa personalidade e nosso desenvol vimento O desejo de contato íntimo é uma das necessidades básicas sendo a intimidade o prazer o amor e o carinho um poderoso vetor da experiên cia humana A sexualidade de idosos é um tema polêmico e frequentemente es quecido por profissionais da saúde que muitas vezes respondem a um imaginário social que reforça uma imagem de idosos como seres asse xuados Embora frequentemente a sexualidade seja atrelada à imagem de uma relação sexual para a psicanálise ela é um ato direcionado ao prazer em suas diferentes possibilidades qualitativas e quantitativas Ela está portanto ligada à afetividade às relações ao erotismo e à produção de vida A busca por integração das virtudes das conquistas e a perspectiva do fim da vida são temas que frequentemente perpassam a produção de sentidos no processo de envelhecimento O declínio progressivo das reservas fisiológicas a exposição à pobreza a violências e o apareci mento de doenças crônicas somados a uma diminuição do autocuidado e à perda da autonomia são fatores que expõem essas pessoas a maior probabilidade de experienciar ideação suicida Tem sido acompanhada uma preocupante tendência de crescimento de mortes autoprovocadas entre os idosos sendo a idade um fator importante de determinação Considerando muitos dos pontos levantados aqui o Brasil tem elabo rado ao longo das últimas décadas diferentes estratégias para promover maior proteção a essa população Essas estratégias buscam impactar a produção de uma representação social negativa a respeito do idoso sobre os determinantes sociais da saúde a que esse grupo está exposto e visam inventar ferramentas para promover melhores hábitos de vida Embora ainda haja muito esforço a ser colocado coletivamente para que essas estratégias se efetivem e para proteger idosos e idosas da exposição a riscos é importante que o profissional de saúde que atua na rede pública conheça alguns desses recursos TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 12 Legislação e recursos da saúde e assistência social No Brasil foi instituída uma legislação específica para a população idosa Tratase do Estatuto do Idoso Lei n 10741 e da Política Nacional do Idoso Lei 8842 que buscam assegurar e regular os direitos das pessoas com idade igual ou superior a 60 anos por meio de normas e diretrizes que visam à formulação e à execução de políticas públicas e serviços destinados a essa população Desde sua criação em 2003 o Estatuto teve uma repercussão im portante não apenas na esfera jurídica mas na sociedade como um todo visto que ele produziu representações que contribuíram enor memente para a formação do imaginário coletivo em torno da velhice O Estatuto do Idoso é um instrumento para a priorização de políticas públicas que garantam os direitos civis políticos e sociais da pessoa idosa apostando no protagonismo e na luta pelo cumprimento dos di reitos definidos por lei O texto contempla diretrizes a respeito do direi to à vida à liberdade ao respeito à dignidade à alimentação à saúde à educação à cultura ao esporte ao lazer à profissionalização ao tra balho à previdência social à assistência social à habitação ao trans porte entre outros Ele compreende cinco grandes tópicos os Direitos Fundamentais conforme garantido pela Constituição Federal de 1988 medidas de proteção que visam garantir a proteção de pessoas idosas expostas a alguma situação de risco pessoal eou social política de atendimento que busca regular e realizar o controle das entidades e das instituições que atendem à pessoa idosa acesso à Justiça determi nando a priorização dessa faixa etária nos trâmites judiciais e definindo a competência do Ministério Público na defesa dos direitos de idosos crimes de espécie em que foram definidas as penas para condutas le sivas a essa população Muitos dos direitos assegurados pelo estatuto já são contemplados pela legislação brasileira para a população em geral Com o estatuto esses direitos foram ampliados e as punições para casos de infração foram definidas Como envelhecer não significa necessariamente adoecer o Sistema Único de Saúde juntamente à secretaria da Assistência Social conta com uma rede de equipamentos que prevê o cuidado com os agravos da saúde e com a necessidade de atenção à produção de vida dessa faixa etária Com a tendência de ampliação dessa população tornase necessária a formação especializada de profissionais para atender às TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 13 necessidades de idosos de maneira qualificada e a garantia de serviços de qualidade que atendam às suas demandas O Sistema Único de Saúde tem como sua principal porta de entra da as Unidades Básicas de Saúde UBS que são unidades construídas próximas dos usuários e que têm como objetivo coordenar o cuidado e promover o vínculo da população com a produção da saúde garan tindo a qualidade e a continuidade do cuidado integral à saúde A UBS atende às principais demandas de saúde e quando necessário articula o acesso a equipamentos mais complexos da rede A Unidade de Referência à Saúde do Idoso URSI é uma unidade de atenção ambulatorial integrada à Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa RASPI Tratase de unidades especializadas no acolhimento e no acompanhamento da saúde de idosos Seu objetivo é possibilitar a promoção e a atenção integral à saúde do idoso fragilizado Essas unidades contam com equipe multiprofissional com formação em ge riatria e gerontologia contemplando em sua equipe assistente social enfermeiros educador físico técnicos de enfermagem farmacêutico fonoaudiólogo fisioterapeuta psicólogos terapeutas ocupacionais e médicos geriatras Nessas unidades há a oferta de atividades individuais e em grupo atendimentos domiciliares acompanhamento de familiares promoção de atividades físicas e de convivência diversos serviços de reabilitação fitoterápica ortopédica neurológica respiratória fonoaudiológica en tre outros Os Núcleos de Convivência do Idoso NCI são instituições conve niadas à Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social SMADS que ofertam espaço socioeducativo de socialização e integra ção para idosos por meio de oficinas de trabalho manual eou artísticas atividades físicas de lazer de desenvolvimento cultural e educacional dentre tantas outras atividades ocupacionais O objetivo desses espaços é propiciar encontros e interações para a pessoa idosa que as estimule a se engajarem em atividades elencadas por elas como interessantes e que deem conta de suprir necessidades na construção de suas histórias e vivências individuais e coletivas em um dado território Esse serviço promove a proteção social e o fortale cimento de vínculos agente protetor contra situações de vulnerabili dade social O Centro de Referência da Cidadania do Idoso Creci é um equi pamento conveniado à SMADS e instalado na região do Vale do Anhangabaú com a oferta de escuta social Telecentro sala de lei tura biblioteca salas de jogos oficinas artísticas e culturais com a TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 14 organização de oficinas palestras e eventos comemorativos diversos O Creci atua como uma possibilidade de porta de entrada para serviços que visam à proteção dessa população e têm como principal objetivo a integração de idosos às suas comunidades O Centro Dia para Idosos CDI é um equipamento ligado à assistên cia social que tem como objetivo diminuir o isolamento social e o abri gamento de idosos em instituições de longa permanência ofertando espaço de convivência no período diurno O serviço funciona de segun da a sextafeira e surge como uma alternativa para cuidadores e fami liares que não podem pagar por um profissional particular Os CDIs são instituições indicadas para pessoas com quadros de Alzheimer e outras demências sendo as atividades propostas voltadas para a promoção da qualidade de vida e a capacidade funcional dessas pessoas As Instituições de Longa Permanência para Idosos ILPIs são equipa mentos que visam ofertar acolhimento integral por meio da proposta de domicílio coletivo para pessoas com idade igual ou superior a 60 anos As ILPIs são definidas como instituições governamentais ou não governamentais ofertando aos acolhidos o acesso a profissionais da saúde alimentação e moradia para pessoas que perderam seu vínculo familiar ou por problemas de saúde que culminaram em dependên cia para a realização de atividades do cotidiano e prejuízo no próprio sustento Os Centros de Acolhida Especial para Idosos CAEI são unidades de acolhimento mantidas pelo poder público estadual e municipal de São Paulo Os CAEIs realizam acolhimento de pessoas com 60 anos ou mais independentemente do grau de dependência que sejam encaminhadas pelos Centros de Referência da Assistência Social CRAS pelos Centros de Referência Especializados em Assistência Social CREAS ou outros serviços socioassistenciais Esses centros buscam garantir o acesso aos direitos sociais de pessoas em situação de rua violência negligência abandono e com vínculos familiares rompidos Síntese Como pudemos acompanhar nesse sobrevoo acerca dos aspectos atuais do envelhecimento esse é um processo multifatorial e que por isso não se pode definir a partir da análise de um único fator A forma ção de profissionais sensíveis a essa variedade de determinantes previ ne que o olhar sobre o idoso seja negligente com questões importantes que perpassam essa fase da vida TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 15 Embora não seja possível esgotar o tema no espaço de uma trilha os aspectos levantados ofertam questões para uma reflexão inicial e para o desenvolvimento de um olhar crítico sobre aspectos individuais sociais culturais políticos para a legislação e produção de políticas públicas enquanto ferramentas na luta pela garantia de direitos da po pulação idosa no Brasil Espero que tenha sido uma conversa interes sante Nos vemos na próxima trilha Referências BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Saúde MentalDepartamento de Atenção Básica Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Cadernos de Atenção Básica n 34 Brasília 2013 ANDRADE J et al Vulnerabilidade de idosos a infecções sexualmente transmissíveis Acta Paulista de Enfermagem v 30 n 1 jan 2017 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Saúde MentalDepartamento de Atenção Básica Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Cadernos de Atenção Básica n 19 Brasília 2007 BUSS P M FILhO A P A saúde e seus determinantes sociais Physis Revista de Saúde Coletiva v 17 n 1 abr 2007 CANOVA E S B A experiência de familiares de idosos em Centro Dia para Idosos uma abordagem compreensiva Dissertação Mestrado em Gerontologia Universidade de São Paulo 2019 DOMINGUES A R Cartografias de uma experiência comunitária Tese Doutorado em Psicologia Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro 2011 DUIM E Envelhecimento e Funcionalidade Uma análise de trajetórias Tese Doutorado em Epidemiologia Universidade de São Paulo 2020 FRANCISCO C M PINhEIRO M A Espaços de convivência para idosos benefícios e estratégias São Paulo Revista Recien n 8 v 24 p 6572 2018 GEIB L T C Determinantes sociais da saúde do idoso Ciência e Saúde Coletiva v 17 n 1 p 123133 2012 TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 16 MARTINS M S Conhecimento de idosos sobre seus direitos Dissertação Mestrado em Enfermagem Universidade de São Paulo 2008 QUEIROZ M A C et al Representações sociais da sexualidade entre idosos Revista Brasileira de Enfermagem v 68 n 4 julago 2015 REIS E M SANTOS P C PUCCI S h M Ideação e tentativa de suicídio em idosos fatores de risco associados Revista Ibero Americana de Humanidades Ciências e Educação REASE v 7 n 6 jun 2021 ROSEN G Uma história da Saúde Pública São Paulo hucitec Editora da Universidade Estadual Paulista Rio de Janeiro Associação Brasileira de PósGraduação em Saúde Coletiva 1994 SChNEIDER R h IRIGARAY T Q O envelhecimento na atualidade aspectos cronológicos biológicos psicológicos e sociais Estudos de Psicologia Campinas v 25 n 4 dez 2008 SILVA I G et al Dinâmica temporal e espacial e fatores relacionados à mortalidade por suicídio entre idosos Jornal Brasileiro de Psiquiatria v 71 n 2 abrjun 2022 TRILhA 1 ASPECTOS ATUAIS DO ENVELhECIMENTO ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 17 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 2 Síndromes geriátricas Desafios do século XXI Professora Susi Mary de Souza Fernandes Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Nesta trilha vamos discutir as definições e as repercussões das sín dromes geriátricas SG Teremos como ponto de partida a compreensão das alterações orgânicas e funcionais do envelhecimento Discutiremos o que é fisiológico e diferenciaremos o que é natural do que é pato lógico Além disso vamos refletir sobre a singularidade desse processo que apesar de comum a todos os seres humanos não acontece de maneira homogênea Vale lembrar que o contexto de multidimensionalidade na aborda gem à saúde da pessoa idosa já foi discutido na trilha anterior Assim alguns conceitos serão abordados nesta trilha em caráter de revisão considerando que você já entendeu do que se trata Para alcançar nos sos objetivos vamos discutir o envelhecimento sob a ótica da multi dimensionalidade diante dos determinantes de saúde e da funciona lidade Nesse sentido nossa atenção estará voltada para a capacidade funcional e para a compreensão do significado de autonomia indepen dência e participação social nessa população Em seguida discutiremos a incapacidade funcional e as repercussões que se refletem em sete condições de saúde que caracterizam as síndromes geriátricas Tudo isso foi organizado de maneira que você possa recorrer às re ferências apontadas no texto para ampliar seus conhecimentos Além disso uma situação clínica foi adicionada para que você possa refletir a respeito das implicações das síndromes geriátricas a partir da proble matização Desse modo ao final desta trilha você será capaz de reco nhecer as situações de vulnerabilidade física social e mental inerentes ao envelhecimento e refletir na perspectiva de cidadão e de profissio nal da saúde com o objetivo de estar preparado para propor soluções em todos os níveis de atenção à saúde na perspectiva de enfrentar esse grande desafio de nosso século envelhecer com saúde Envelhecemos todos iguais O envelhecimento é um processo biológico natural comum a todos os seres vivos caracterizado pelo declínio da capacidade de adaptação aos desafios impostos pelo meio ambiente Configurase como um pro cesso dinâmico progressivo irreversível e singular no qual a intensida de das alterações morfológicas funcionais bioquímicas e psicológicas vai variar de indivíduo para indivíduo de modo que não envelhecemos todos iguais Envelhecer é natural Porém considerando que o envelhecimento tem relação com os desafios enfrentados por cada indivíduo o proces so de envelhecimento se torna uma experiência heterogênea e indivi dual que vai depender da relação entre os aspectos cronológicos bio lógicos psicológicos e culturais conforme ilustrado na Figura 1 Nela apresentamos dois idosos com idade cronológica semelhante porém com condições distintas de saúde Quer saber mais sobre os aspectos da multidimensionalidade do envelhecimento humano na contemporaneidade Leia Schneider e Irigaray 2008 p 585593 A B Figura 1 Idade cronológica e capacidade funcional Mas afinal quem é o idoso O envelhecimento pode ser concei tuado a partir de múltiplas dimensões consideradas objetivas como a idade cronológica e biológica e subjetivas como a idade social A idade cronológica é mensurada pela passagem dos dias dos meses e dos anos Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS pode ser considerado idoso o indivíduo com idade a partir de 65 anos para os países desenvolvidos e 60 anos para os países em desenvolvimento MEIRELLES et al 2007 TAIYOU NOMACHIGETTYIMAGES PIXELSEFFECTGETTYIMAGES TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 20 No Brasil o Estatuto do Idoso adota a idade igual ou superior a 60 anos para definir as pessoas idosas Atualmente distinguemse três grupos de idosos os idosos jovens com idade variando de 65 a 74 anos os idosos velhos com idade entre 75 a 84 anos e os idosos mais velhos com idade a partir de 85 anos BRASIL 2009 Quando comparada com outras faixas etárias a população idosa apresenta maiores taxas de morbidade e doenças múltiplas com des taque para as doenças crônicas Com o avanço da idade os problemas de saúde tendem a aumentar e se agravar Embora o processo de enve lhecimento envolva várias alterações é necessário separar o processo de envelhecimento fisiológico normal das alterações provenientes de processos patológicos O processo natural de envelhecimento é designado senescência ou envelhecimento primário Consiste na diminuição da reserva funcional como somatória da idade cronológica e biológica sem comprometer a capacidade de realizar atividades cotidianas Já o envelhecimento se cundário ou senilidade referese ao adoecimento no qual a capaci dade de realizar atividades cotidianas fica comprometida em decorrên cia de processos patológicos As alterações decorrentes da senescência podem aumentar a vul nerabilidade para o adoecimento e o declínio na capacidade funcional um exemplo é o inflammaging caracterizado por um desequilíbrio na produção e na liberação de mediadores inflamatórios que colocam a pessoa idosa em um estado inflamatório crônico Essa alteração tem sido relacionada a algumas condições adversas de saúde entre os ido sos como doenças cardiovasculares diabetes mellitus fragilidade sar copenia diminuição da capacidade funcional e aumento das taxas de mortalidade Para saber mais a respeito de Inflammaging e as repercussões sobre os diversos siste mas no idoso leia Salminen 2021 p 120 No entanto envelhecer não é sinônimo de doença Diversos estudos têm demonstrado que adultos mais velhos e ativos têm a capacidade de adquirir novas habilidades e desempenho de maneira semelhante a adultos jovens Essa habilidade pode ser usada para minimizar as condi ções impostas pela idade e aprimorar a capacidade funcional Se quiser saber mais sobre o efeito do exercício físico em idosos leia Coletti et al 2022 p 111 TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 21 Já na senilidade as alterações fisiológicas promovidas por doenças so bretudo aquelas que acometem diversos sistemas somadas às alterações decorrentes do avançar da idade reduzem significativamente a capaci dade de adaptação homeostática do indivíduo o que contribui para a diminuição da mobilidade o declínio funcional e a piora da qualidade de vida aumentando os riscos para a manutenção da saúde Nesse sentido manter a capacidade funcional se torna uma medida de distinção entre um envelhecimento saudável e um envelhecimento adoecido e isso está diretamente relacionado com o aumento da expectativa de vida um idoso é considerado saudável quando é capaz de gerir a própria vida com independência autonomia e participação social A indepen dência consiste na capacidade de executar algo com os próprios meios e portanto está relacionada à capacidade de se movimentar e se co municar Já autonomia se refere à capacidade de tomar decisões de acordo com as próprias regras e portanto está relacionada à cognição e ao humor O pleno funcionamento dessas capacidades garante aos indivíduos a participação social Notase que esses marcadores de capacidade funcional não estão vinculados somente às condições de saúde Os hábitos e os estilos de vida bem como as condições socioeconômicas demográficas cultu rais ambientais e da rede de apoio podem interferir fortemente na capacidade funcional da pessoa idosa sobretudo em relação à partici pação social Esses marcadores são designados como determinantes de saúde Especificamente os determinantes de saúde no idoso são trata dos no SISAP Sistema de Indicadores de Saúde e Acompanhamento de Políticas do Idoso Para saber mais sobre os indicadores de saúde em idosos acesse httpssisapidosoicict fiocruzbrmatrizdedimensoes Acesso 15 jun 2022 Do ponto de vista biológico uma pessoa idosa senescente apre senta maior predisposição ao adoecimento porém o desfecho estará relacionado a esses indicadores de saúde e qualidade de vida Com o envelhecimento as doenças surgirão mas é o descontrole sobre essas condições que determinará a incapacidade eou a morte Cabe res saltar que a maioria dos idosos apresenta pelo menos um tipo de do ença crônica contudo a expectativa e a qualidade de vida deles es tão relacionadas com o modo como essas doenças serão controladas para a preservação da capacidade funcional Por essa razão investir em políticas públicas voltadas ao envelhecimento com mais saúde se torna fundamental para garantir o desenvolvimento econômico polí tico e social dos países diante do aumento exponencial da população idosa Com essa perspectiva a Organização Mundial de Saúde OMS TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 22 na assembleia mundial 2016 convocou os países signatários para o desenvolvimento de uma estratégia global e um plano de ação para o envelhecimento e saúde alinhado à Agenda 2030 e aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável ODS Em 2019 a OMS abriu uma consulta pública para aprimorar uma diretriz de ação para o período de 2021 a 2030 designado como a Década do Envelhecimento Saudável Entre essas medidas se destaca a ampliação dos cuidados primários à saúde do idoso quanto a problemas crônicos não transmissíveis e mais prevalentes que comprometem a capacidade funcional dessa população Nesse contexto reforçase a necessidade de atenção às síndromes geriátricas SG Obtenha acesso às diretrizes da OMS para a Década do Envelhecimento Saudável pelo link httpswwwwhointesinitiativesdecadeofhealthyageing Acesso em 15 jun 2022 Síndromes geriátricas Conhecidas também como gigantes da Geriatria e os 7 Is da Geriatria tratase de um termo utilizado para caracterizar um conjunto de condições clínicas nas pessoas idosas que não se classificam como doenças A etiologia é considerada multidimensional tendo em vista que essa condição de saúde é proveniente de alterações acumulativas em múltiplos sistemas e da incapacidade de resposta do organismo aos agentes estressores Por essa razão são mais facilmente identificadas em idosos mais velhos e considerados mais frágeis em decorrência do acúmulo de doenças com alta prevalência Afetam a independência a autonomia e a participação social além de aumentarem a probabilidade de hospita lização e de morbimortalidade São consideradas condições de saúde mais prevalentes em idosos e afetam os quatro domínios responsáveis pela capacidade funcional dos indivíduos a mobilidade e comunicação responsáveis pela indepen dência b cognição e humor responsáveis pela autonomia A seguir serão apresentadas as síndromes geriátricas Note que to dos começam com a letra I incapacidade cognitiva incapacidade co municativa instabilidade postural incontinência esfincteriana iatroge nia imobilidade e insuficiência familiar TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 23 Incapacidade cognitiva Antes de abordar a incapacidade cognitiva é necessário definir o con ceito de função cognitiva Tratase de uma função cortical superior res ponsável pelo processo de informação aprendizagem e memória Está re lacionada à percepção à atenção à vigilância ao raciocínio e à solução de problemas Além disso engloba o funcionamento psicomotor como o tempo de reação o tempo de movimento e a velocidade de desempenho Desse modo confere ao indivíduo atributos como capacidade de armaze nar informações planejar antecipar sequenciar e monitorar tarefas capaci dade de compreender e se expressar capacidade de executar movimentos capacidade de reconhecer estímulos sensoriais e de se situar no espaço A integração dessas habilidades associadas ao humor motivação impulsio na a capacidade funcional do indivíduo independência e autonomia Se quiser revisar os conceitos de Neuroanatomia acesse httpsappminhabiblioteca combrbooks9788527722186 Acesso em 15 jun 2022 A incapacidade cognitiva se refere ao comprometimento dessas fun ções em maior ou menor grau de modo temporário ou permanente reduzindo a capacidade funcional e causando prejuízos para realizar atividades cotidianas de maneira independente e autônoma Está fre quentemente associada a doenças como demência delirium depres são e transtornos psiquiátricos Entre as demências a doença de Alzheimer DA é a mais preva lente e a principal causa de incapacidade cognitiva em idosos repre sentando mais da metade dos casos de demência A idade é o principal fator de risco e a prevalência passa de 07 dos 60 a 64 anos de idade para cerca de 40 nos grupos etários de 90 a 95 anos A DA é caracterizada por degeneração sináptica perda neuronal e acúmulo no córtex de placas senil e emaranhado neurofibrilares Tem iní cio insidioso e o diagnóstico é realizado por avaliação clínica das seguin tes manifestações agnosias dificuldade de reconhecer objetos apraxia dificuldade de realizar movimentos e seguir uma sequência afasia di ficuldade na compreensão e expressão e transtorno das funções execu tivas dificuldade de planejar antecipar sequenciar e monitorar tarefas Nos estágios iniciais a manifestação cognitiva é considerada leve e apresenta alterações nos mecanismos motores regulados por mecanis mos corticais complexos como sentarse e levantarse Nos estágios mais avançados o comprometimento cognitivo é agravado por proble mas visuais que aumentam muito o risco de quedas Além disso geral mente está ligado à negligência à exclusão social e a sintomas depres sivos gerando redução no desempenho em atividades cotidianas TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 24 O delirium é um estado confusional agudo de início súbito flu tuante e secundário a uma doença cerebral primária ou a uma doen ça sistêmica como uma manifestação clínica de infarto pneumonia septicemia distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos Promove uma disfunção mental global com alteração nos níveis de consciência prin cipalmente a redução da percepção do ambiente e a incapacidade de manter a atenção Estado depressivo transtornos ansiosos e mesmo quadros psicóticos são problemas de saúde mental comuns na população idosa Destacase que a depressão tardia é um transtorno de humor complexo caracteri zado por irritabilidade fadiga insônia dificuldade de concentração es quecimento ansiedade e queixas somáticas humor deprimido diminui ção do interesse e do prazer com duração superior a duas semanas além de comprometimento da capacidade funcional O diagnóstico da depres são é difícil e muitas vezes ela é subnotificada uma vez que essa sinto matologia pode ser comum nos indivíduos como uma resposta diante de um evento estressor p ex a perda de um ente querido Desse modo recomendase considerar a presença de cinco desses sintomas Note que estabelecer um diagnóstico definitivo da incapacidade cognitiva é fundamental para garantir o melhor tratamento Contudo a similaridade das manifestações clínicas das alterações cognitivas pode gerar confusões e dificultar o diagnóstico Portanto é necessário rea lizar uma avaliação precisa para conseguir diagnosticar e tratar de ma neira eficiente Para tanto é necessário conhecer o histórico da doença realizar testes cognitivos para determinar o declínio fazer avaliação psiquiá trica para descartar depressão e síndromes mentais promover avalia ção neurológica para excluir outras condições neurológicas realizar exames laboratoriais para detectar anormalidades metabólicas fazer exames de imagem do cérebro e avaliação multidimensional clínica física cognitiva e nutricional Tudo isso será abordado de modo mais detalhado nas próximas trilhas Incapacidade comunicativa A comunicação é uma habilidade relacionada às funções cognitivas que corresponde à fala à audição à linguagem oral e escrita Ela garan te ao indivíduo a interação com o meio Portanto constitui um dos as pectos fundamentais da vida de uma pessoa O desenvolvimento dessa habilidade também está relacionado às questões culturais econômicas sociais e emocionais A incapacidade comunicativa pode estar relacionada aos aspec tos da senescência ou ser secundária a doenças crônicas como visto TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 25 no item anterior Independentemente da etiologia a falta de comu nicação implicará o isolamento social da pessoa idosa contribuindo para o declínio da capacidade funcional Nesse sentido a participa ção de um profissional da Fonoaudiologia na equipe de atenção à saúde do idoso é extremamente relevante para desenvolver cuida dos relacionados à capacidade de comunicação e à manutenção da capacidade funcional Saiba mais sobre a participação da fonoaudiologia no cuidado à pessoa idosa por meio da leitura de Coutinho et al 2018 p 363373 Instabilidade postural O controle postural é uma habilidade de manter o equilíbrio diante de perturbações externas Isso garante o controle das diversas posições do corpo no espaço incluindo a locomoção Para tanto é necessária uma boa integração entre os sistemas sensorial nervoso central e mo tor conforme ilustrado na Figura 2 Controle postural Informação Comandos motores Movimentos Informação Integração do sistema nervoso central Limitações biomecânicas Visão Vestibular Propriocepção Exterocepção Figura 2 Resumo esquemático do controle postural humano Fonte adaptada de Almbladh 2022 Com o avanço da idade a integração desses sistemas é prejudicada surgindo a instabilidade postural e consequentemente o risco de que das As quedas são consideradas um problema de saúde pública devido TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 26 à alta prevalência e às repercussões à saúde na população idosa p ex hospitalização institucionalização e mortes Com a queda os idosos estão suscetíveis a fraturas ósseas e lesões na medula que muitas vezes implicam hospitalização e condutas cirúr gicas o que aumenta os recursos econômicos assistenciais utilizados para o tratamento e a reintegração do indivíduo Além disso elevase o risco de comorbidades e morte prematura Em situações nas quais o desfecho não é tão grave o período de imobilização pode resultar em alterações de estabilidade limitações das atividades diárias e medo de cair novamente Tais condições afe tam a capacidade funcional do indivíduo levando à dependência de familiares ou cuidadores e até mesmo à institucionalização Essa é uma preocupação mundial em decorrência da mudança no perfil demográfi co que se reflete no aumento da expectativa de vida De acordo com o Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice WhO 2010 o número de quedas em idosos em nível mundial é bastante expressivo aumenta com o avanço da idade e conforme o nível de fragilidade Tabela 1 Idade anos de quedas anuais 65 28 a 35 70 32 a 42 O relatório também refere que idosos institucionalizados sofrem cerca de 30 a 50 mais quedas por ano quando comparados aos não institucionalizados e entre as quedas relatadas 40 delas são recor rentes O número de lesões associadas às quedas em idosos aumentou em 131 nos últimos anos Estimase que até 2030 essa proporção seja dobrada sobretudo em países latinoamericanos onde a popula ção idosa cresce exponencialmente em comparação aos demais países Desse modo medidas e estratégias que evitem as quedas são de ex trema importância e conduta indispensável pois reduzem morbidades assim como custos assistenciais e institucionalização Além disso dimi nuise o impacto causado na vida do idoso e de familiares de modo a contribuir com a melhora da saúde de modo geral Para que medidas efetivas possam ser adotadas é necessário enten der os fatores de risco de quedas Como já discutido a interação entre os determinantes de saúde irá influenciar a saúde do idoso e obvia mente o risco de quedas Nessa etapa os determinantes em saúde são reclassificados como fatores de risco modificáveis e não modificáveis Figura 3 Tabela 1 Frequência de quedas em idosos de acordo com a idade Fonte adaptada de WhO 2010 TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 27 Fatores de risco de quedas Não modificáveis Modificáveis Fatores biológicos Fatores ambientais Fatores comportamentais Conforme ilustrado na Figura 3 não modificáveis são considerados os fatores biológicos já que são condições relacionadas às caracterís ticas do indivíduo p ex idade gênero e raça há também os fatores inerentes ao declínio orgânico derivados da senescência p ex sar copenia baixa densidade óssea diminuição da acuidade visual entre outros e das doenças crônicas Na categoria fatores de risco modificáveis estão incluídos os fatores comportamentais e os ambientais São fatores considerados compor tamentais aqueles relacionados aos hábitos e ao estilo de vida p ex consumo de drogas lícitas ou ilícitas comportamento sedentário e uso excessivo de medicamentos Como fatores ambientais são considera dos aqueles relacionados ao ambiente físico com o qual o idoso inte rage seja ele um espaço comunitário ou doméstico Leia o caso a seguir reflita e veja se consegue identificar os fatores de risco para queda O Sr João tem 72 anos é viúvo recente e há cerca de cinco meses passou a morar com a filha e três netos com idades entre 3 e 7 anos Apresenta quadro de hipertensão arterial sistêmica HAS controlada por medicamento utiliza óculos de leitura para correção de presbiopia desde os 52 anos Em razão do luto recente segue desmotivado não pratica nenhum tipo de atividade física e relata que sua maior distração é acompanhar esporte pela televisão inclusive nas madrugadas e eventualmente brincar com seus netos Para deixar o pai mais à vontade a filha ajeitou no segundo andar da casa um quarto bem amplo para o Sr João que ele divide exclusivamente com a sala de TV e de brincar das crianças um modo que a filha encontrou para deixálo mais perto dos pequenos Na ex pectativa de deixar o pai bem confortável a decoração do quarto tem tapetes de lã feitos por sua esposa nas laterais da cama na porta do quarto e no corredor até a sala de TV Ela relata que ainda não teve tempo para construir um banheiro no andar de cima Isso obriga o Sr João a utilizar o único banheiro da casa no andar térreo é claro que as condições biológicas predispõem ao risco de quedas no entanto o agravo vem da interação entre os três fatores a diminui ção da capacidade física força muscular e da acuidade visual somada ao uso de medicamento para controle da hAS aumentando as idas ao banheiro em um percurso que fica no andar de baixo escadas corre dores com tapetes e provavelmente brinquedos de criança espalhados Tudo isso poderá proporcionar o desequilíbrio e a queda Figura 3 Fatores de risco de quedas em idosos Fonte elaborada pela autora TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 28 Diante do exposto fica evidente que a prevenção de quedas deve estar pautada nos fatores modificáveis Entre eles podemos destacar incentivar a população idosa a adotar um comportamento mais ati vo e saudável que diminua os impactos das perdas funcionais prover cuidados com o ambiente eliminando barreiras físicas em ambientes públicos e em ambiente doméstico adotar equipamentos de seguran ça como barras protetoras e corrimões fixar tapetes e providenciar iluminação adequada por exemplo Incontinência esfincteriana Embora a condição de saúde corresponda à incontinência urinária e fecal a incontinência urinária apresenta prevalência de 13 para mu lheres e 15 para homens acima de 60 anos de idade A incontinência fecal é mais rara e frequentemente associada a hábitos alimentares alterações metabólicas e utilização de medicamentos A International Continence Society define incontinência urinária Iu como a perda involuntária de urina por causas multifatoriais As mu danças relacionadas ao processo de envelhecimento como alterações hormonais têm o potencial de afetar o trato urinário baixo e provocar esse tipo de sintoma em ambos os sexos sendo uma queixa comum em cerca de 50 dos idosos institucionalizados e 30 entre os não insti tucionalizados RADEMAKERS 2018 Com prevalência maior entre as mulheres a Iu aumenta com a idade sendo em torno de 122 entre 60 e 64 anos e de 209 em idosas a partir de 85 anos Apresenta como fatores de risco alterações anatômi cas obesidade antecedentes obstétricos e menopausa Já nos homens as alterações podem estar relacionadas à hiperplasia da próstata pre sente em aproximadamente 50 aos 50 anos de idade A Iu pode se apresentar de três formas diferentes a saber a IU de esforço provo cada por um esforço como num exercício ou por um espirrotosse por exemplo b IU de urgência provocada por um desejo incontrolável de urinar c IU mista referese à associação das outras duas formas d IU funcional tipo mais recente que se refere aos casos provocados pela dificuldade de acessar o banheiro em razão de incapacidades físicas cognitivas ou ambientais Lembra do caso do Sr João Ele é um bom exemplo do que é a IU funcional As barreiras ambientais escada corredor longo podem levar à perda de urina Na população idosa os dois tipos mais frequentes são a Iu mista e a Iu funcional A mista está associada à noctúria necessidade de acor dar uma ou mais vezes à noite para urinar o que pode comprometer TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 29 a qualidade do sono e aumenta o risco de quedas A Iu funcional está muito associada a idosos institucionalizados com declínio da capacida de funcional A falta de mobilidade e cognição entre os idosos institu cionalizados associada à ausência de medidas profiláticas da equipe de cuidadores favorece o uso precoce de absorventes e fraldas Independentemente da etiologia a capacidade funcional dos ido sos com sintomas de Iu ficará comprometida Para o idoso que vive em ambiente comunitário a Iu pode limitar as atividades cotidianas de lazer e causar disfunções sexuais Por vergonha e desconforto o idoso pode deixar de lado atividades de participação social o que li mitará o estilo e a qualidade de vida implicando declínio funcional Igualmente o idoso institucionalizado que muitas vezes é submetido precocemente ao uso de absorventes eou fraldas e deixa de aproveitar a ida ao banheiro como meio de preservar a mobilidade diminuindo ainda mais a capacidade funcional Além disso a umidade provocada pelo uso de fraldas eou absorventes pode favorecer o surgimento das úlceras de decúbito e infecções urinárias com grandes prejuízos às condições de saúde Iatrogenia Referese a qualquer tipo de prejuízo causado às pessoas por ações ou omissões praticadas por profissionais da saúde que comprometem a segurança do paciente Desse modo iatrogenia é um evento indese jável de conduta do profissional de saúde que pode colocar em risco a integridade física ou moral das pessoas doentes Pode ser manifes tada por falhas técnicas e procedimentais ou por falhas de atitudes comportamentais na abordagem interpessoal ou interprofissional no cuidado Na população idosa as iatrogenias são consideradas uma das princi pais causas de mortalidade e aumento de comorbidades As alterações provenientes do envelhecimento aumentam a exposição a equívocos de caráter técnico e comportamental que poderiam ser evitados com formação e qualificação no atendimento Algumas situações que caracterizam a iatrogenia na pessoa idosa Ausência de escuta qualificadasubdiagnóstico atribuindo quei xas a condições comuns à velhice Isso dificulta o diagnóstico e o tratamento precoce podendo agravar a incapacidade Prescrição excessiva de medicamentos polifarmácia Desconsidera o efeito da interação medicamentosa associada ao envelhecimento Prescrição excessiva de condutas e exames sem necessidade ou sem evidências científicas TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 30 Internação hospitalar desnecessária e por tempo prolongado favorecendo as complicações da imobilidade Comunicação de más notícias ausência de comunicação aco lhedora ao idoso e familiares em desacordo com a Política Nacional de humanização em Saúde Distanásia prolongamento da vida por meios artificiais com so frimento do idoso e dos familiares Imobilidade A imobilidade é uma condição na qual o indivíduo permanece tem porária ou permanentemente com uma ou mais partes do corpo sem movimento A falta de movimento em mais de uma região corporal pode acarretar a restrição no leito ou o uso de cadeira de rodas A síndrome da imobilidade é o conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo com restrição de movimentos por um período prolongado independentemente da condição inicial que motivou a imobilidade Ela diminui a capacidade funcional e a qualidade de vida por aumentar os índices de comorbidades e mortalidade pois muitas complicações as sociadas à imobilidade parcial eou total superam o distúrbio primário Os sistemas orgânicos necessitam do movimento para o pleno fun cionamento e a falta dele traz prejuízos significativos que podem evo luir para doenças secundárias conforme sumarizado no Quadro 1 Sistema Alteração funcional Musculoesquelético Fraqueza e encurtamento muscular descondicionamento diminuição da densidade óssea e deterioração articular Respiratório Diminuição da capacidade ventilatória perda de força muscular estase de muco em áreas mal ventiladas e dificuldade para tossir Cardiovascular Alteração no volume de distribuição dos fluidos corporais elevação da frequência cardíaca pressão arterial e hipotensão ortostática Digestório Perda de apetite desidratação incontinência fecal e constipação Geniturinário Aumento do volume residual da bexiga retenção urinária e incontinência urinária Tegumentar Irritação e ruptura da pele nas regiões de dobras e úlcera de pressão por compressão prolongada da pele Quadro 1 Prejuízos orgânicos funcionais da síndrome da imobilidade Fonte elaborado pela autora Nos idosos as perdas funcionais são ainda maiores tendo em vis ta que o organismo senescente terá dificuldade para reagir às reper cussões da imobilidade Nessa população se tornam responsáveis pela perda da independência e pela autonomia progressiva até o óbito in dependentemente do fator de risco que tenha motivado essa condição TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 31 Imagine agora o caso do Sr João apresentado no item Instabilidade Postural e risco de quedas Se o Sr João sofrer uma queda com consequente fratura de fêmur provavel mente necessitará de conduta cirúrgica Pense nos riscos e nas complicações da inter nação Imaginando que tudo tenha corrido bem é inevitável que o Sr João apresente perda de força muscular descondicionamento físico e medo de cair em decorrência do evento em si e do período imobilizado Como será a volta para casa habitando o 2º andar Insuficiência familiar De acordo com a Constituição Federal Brasileira 1988 reafirmada na Política Nacional do Idoso 1994 e no Estatuto do Idoso 2003 a família é a principal responsável pelo cuidado do idoso Diante da au sência desse cuidado se estabelece a insuficiência familiar um con ceito novo que ainda não está fortemente estabelecido em virtude das modificações contemporâneas do conceito de família Família era definida por um conjunto de pessoas unidas por paren tesco seja consanguíneo ou por adoção com função reprodutiva eco nômica de proteção educação e socialização independentemente de residirem no mesmo espaço Atualmente esse conceito está em trans formação e vinculado à função de proteção social com base nas rela ções de solidariedade como garantia das necessidades de proteção do grupo Isso se deve às mudanças provenientes da transição sociodemo gráfica e cultural Ao mesmo tempo em que aumentou a expectativa de vida as taxas de fecundidade se reduziram As pessoas passaram a ter menos filhos diminuindo o número de cuidadores familiares dispo níveis Além disso as mudanças culturais relacionadas à inserção das mulheres no mercado de trabalho e à valorização da carreira e do indi vidualismo aumentaram também os conflitos intergeracionais Tudo isso comprometeu a configuração e a função familiar diminuin do a capacidade de acolhimento às pessoas idosas Diante da falta de amparo as comorbidades tendem a aumentar bem como a instituciona lização precoce do idoso Por essa razão a insuficiência familiar passou a ser configurada como uma SG e um grande problema de saúde pública Leia mais sobre o conceito de insuficiência familiar em Souza et al 2015 p 86473 Síntese Para ajudálo a integrar o conteúdo desenvolvido nessa trilha apre sento um resumo esquemático da relação entre os domínios da capaci dade funcional e as síndromes geriátricas TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 32 IATROGENIA INSUFICIÊNCIA FAMILIAR INCAPACIDADE COGNITIVA INCAPACIDADE COMUNICATIVA IMOBILIDADE INSTABILIDADE POSTURAL SAÚDE DO IDOSO CAPACIDADE FUNCIONAL INDEPENDÊNCIA AUTONOMIA MOBILIDADE COMUNICAÇÃO COGNIÇÃO HUMOR Postura e marcha Controle de esfíncter Visão Audição Fala INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA Armazenar informações Planejar Antecipar Sequenciar e monitorar tarefas Compreensão e expressão Executar movimentos Reconhecer estímulos sensoriais Situarse no espaço Motivação Figura 4 Resumo esquemático da relação entre saúde do idoso domínios da capacidade funcional e síndromes geriátricas Fonte adaptada de De Moraes Marino e Santos 2010 Note que a saúde do idoso está relacionada com o envelhecimento ativo que diz respeito à preservação de condições físicas mentais e de suporte social O aumento da expectativa de vida deve vir acom panhado de independência e autonomia Posto isso os profissionais de saúde precisam estar atentos à multidimensionalidade do envelhe cimento como visto na trilha anterior e reforçado agora nessa trilha uma boa avaliação que considere a interação de todas as dimensões TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 33 da capacidade funcional promoverá o diagnóstico e uma intervenção precoce da fragilidade impedindo desfechos indesejados Do que adianta uma população longeva mas dependente Você já refletiu a esse respeito Com a população mundial envelhecendo a passos largos quem cuidará desses idosos A que preço Esse com certeza é o grande desafio do século XXI utilize as referências adicionadas no texto como os artigos comple mentares e websites além de todo o material disponível no ambiente virtual do curso para uma ampla reflexão Referências ALMBLADh P Experimental Study of Adaptation and Postural Control after Sleep Deprivation ISSN 02805316 ISRN LuTFD2TFRT 5755SE Department of Automatic Control or borrowed through university Library Sweden Disponível em httpsluplubluseluur downloadfuncdownloadFilerecordOId8847950fileOId8859418 Acesso em 30 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Estatuto do Idoso 2 ed rev Brasília DF Editora do Ministério da Saúde 2009 70p Série E Legislação de Saúde Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes estatutoidoso2edpdf Acesso em 05 jul 2022 COLETTI C ACOSTA G F KESLACY S COLETTI D Exercisemediated reinnervation of skeletal muscle in elderly people An update Eur J Transl Myol v 32 n 1 p 111 Feb 2022 Disponível em https pubmedncbinlmnihgov35234025 Acesso em 21 abr 2022 COSENZA R M Fundamentos de Neuroanatomia 4ª edição São Paulo Grupo GEN 2012 9788527722186 Disponível em httpsappminhabibliotecacombrbooks9788527722186 Acesso em 27 abr 2022 COuTINhO A T Q et al Social communication and functional independence of the elderly in a community assisted by the family health strategy Revista CEFAC online 2018 v 20 n 3 pp 363373 Disponível em httpsdoiorg1015901982 0216201820313417 Acesso em 25 abr 2022 DE MORAES E N MARINO M C SANTOS R R Principais síndromes geriátricas Rev Med Minas Gerais v 20 n 1 p 546 2010 Disponível em httpsead05projufsmbrpluginfilephp25774 coursesection14290SC3ADndromes20geriC3A1tricaspdf TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 34 FREITAS E V COSTA E F A GALERA S C Avaliação geriátrica ampla In FREITAS E V D PY L Tratado de Geriatria e Gerontologia 4ª edição São Paulo Grupo GEN 2016 9788527729505 Disponível em httpsappminhabibliotecacombrbooks9788527729505 Acesso em 2 maio 2022 INOuYE S K STuDENSKI S TINETTI M E KuChEL G A Geriatric Syndromes Clinical Research and Policy Implications of a Core Geriatric Concept J Am Geriatr Soc v 55 n 5 p 780791 May 2007 Disponível em httpsagsjournalsonlinelibrarywileycomdoi abs101111j15325415200701156x Acesso em 22 abr 2022 MEIRELES V C et al Características dos idosos em área de abrangência do Programa Saúde da Família na região noroeste do Paraná contribuições para a gestão do cuidado em enfermagem Saúde e Sociedade online v 16 n 1 p 6980 2007 Disponível em httpsdoiorg101590S010412902007000100007 Acesso em 05 jul 2022 MENDES T A B Manuais de Especialização Einstein Geriatria e Gerontologia Barueri Manole 2014 896p ISBN 9788520440223 Disponível em httpsappminhabibliotecacombr books9788520440223 Acesso em 27 abr 2022 PAPALéO NETTO Matheus A quarta idade O desafio da longevidade São Paulo Editora Atheneu Acesso em 27 abr 2022 RADEMAKERS Kevin Female mixed urinary incontinence MuI ICS Committees out 2018 Disponível em httpswww icsorgcommitteesstandardisationterminologydiscussions femalemixedurinaryincontinencemui Acesso em 05 jul 2022 SALMINEN A Increased immunosuppression impairs tissue homeostasis with aging and agerelated diseases J Mol Med v 99 n 1 p 120 Jan 2021 Disponível em httpslinkspringercom article101007s00109020019887 Acesso em 15 abr 2022 SChNEIDER R h IRIGARAY T Q O envelhecimento na atualidade aspectos cronológicos biológicos psicológicos e sociais Estudos de Psicologia Campinas online 2008 v 25 n 4 p 585593 Disponível em httpsdoiorg101590S0103 166X2008000400013 Acesso em 15 abr 2022 SOuZA A et al Concept of family insufficiency in the aged critical literature analysis Rev Bras Enferm v 68 n 6 p 86473 2015 Disponível em httpdxdoiorg101590003471672015680625i Acesso em 17 abr 2022 TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 35 WhO Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas 2010 Disponível em httpswwwwhointpublicationsi item9789241563536 Acesso em 15 jun 2022 TRILhA 2 SíNDROMES GERIáTRICAS DESAFIOS DO SéCuLO XXI 36 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 3 Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas na pessoa idosa Professora Solange Aparecida Petilo de Carvalho Bricola Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Ao utilizar as trilhas de aprendizagem é possível oferecer várias fer ramentas para que o profissional desenvolva mais de uma competência Desse modo ele pode e deve se apropriar dos conhecimentos encontrando as melhores estratégias de enfrentamento para resolução dos problemas Nessa trilha de aprendizagem o profissional resgata os conteúdos sobre a farmacocinética e a farmacodinâmica entendendo as principais alterações que ocorrem no indivíduo idoso e adaptando as ferramentas a seu próprio perfil ou seja o profissional tem a possibilidade de escolher a melhor ma neira de cruzar cada uma das trilhas Obviamente isso individualiza seu pro gresso o que aumenta o impacto para ele e para o usuário Essa experiência de intercambiar as trilhas em prol da resolução de um problema fica clara em nossa atividade 5 Tarefacaso clínico na qual evidenciase que os programas da Assistência Farmacêutica para garantir o acesso aos medica mentos pelo SUS são fundamentais para melhorar a adesão ao tratamento A coadministração de um agente farmacológico pode interferir no per fil farmacocinético de outro e alterar a absorção competir pelo sítio de ligação nas proteínas plasmáticas modificar o metabolismo pela indução ou inibição enzimática ou ainda alterar a taxa de eliminação A Figura 1 apresenta um esquema gráfico sobre a Farmacocinética e a Farmacodinâmica ORGANISMO MEDICAMENTO Concentração no local do receptor Farmacocinética VA Absorção Distribuição Metabolização Eliminação Farmacodinâmica Local de ação Mecanismo de ação RAM Toxicidade Organismo Figura 1 Fases da Farmacocinética e da Farmacodinâmica Fonte elaborada pela autora Farmacocinética e Farmacodinâmica definição e conceito No âmbito farmacocinético as características que influenciam o re sultado da terapêutica farmacológica são Absorção e biodisponibilidade com a idade o pH gástrico se eleva há um atraso no esvaziamento gástrico uma redução na motilidade gas trintestinal e com a diminuição da superfície de absorção decréscimo no fluxo sanguíneo intestinal e possível diminuição do transporte ativo intestinal Apesar dessas modificações apontadas não há alterações sig nificativas da biodisponibilidade Existem no entanto doenças gastrin testinais que podem alterar a biodisponibilidade farmacológica como a gastrectomia a estenose pilórica a enterite regional e a síndrome da má absorção Distribuição a distribuição dos fármacos é condicionada pela com posição corporal pela ligação às proteínas plasmáticas e pelo fluxo sanguíneo orgânico No idoso há uma redução do teor de água corpo ral motivo pelo qual uma dada dose administrada em um idoso pode determinar uma concentração sérica mais elevada se o fármaco se distribuir predominantemente na água corporal hidrofílico A gordura corporal em relação ao peso aumenta no idoso até 85 anos reduzin dose posteriormente Esse aumento é responsável pelo maior volume de distribuição dos fármacos lipossolúveis pois acumulamse em maior proporção no tecido adiposo resultando em uma redução da concen tração e uma maior duração da ação farmacológica Nesse sentido é importante ajustar a dose do fármaco de acordo com as modificações no volume de distribuição de cada princípio ativo Portanto como há redução da água e aumento do tecido adiposo a distribuição dos fár macos hidrossolúveis diminui e a dos lipossolúveis aumenta Os fárma cos que circulam no plasma estão divididos em duas frações uma livre fração farmacologicamente ativa e outra unida a proteínas No idoso há redução dos níveis de proteína sobretudo quanto à relação albumi naglobulina aumentando a disponibilidade do fármaco na fração livre elevando sua concentração e a possibilidade de causar toxicidade Metabolização o esquema de polimedicação polifarmácia comu mente adotado nos portadores de doenças crônicas também pode al terar a biotransformação dos medicamentos principalmente na presen ça de indutores e inibidores enzimáticos interações Pode também ser afetada por fatores como nutrição sexo microbiota intestinal fatores TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 39 hormonais coadministração de medicamentos e idade Alguns distúrbios podem ocasionar modificações na biotransformação hepatopatia aguda ou crônica e insuficiência cardíaca congestiva A maioria dos fármacos é metabolizada no fígado dependem do maior ou menor fluxo sanguíneo das enzimas hepáticas responsáveis pela biotransformação do fármaco e de fatores genéticos que influen ciam no sistema enzimático desse órgão Tudo isso diminui com a idade tanto por redução do tamanho hepático cerca de 35 como por re dução do fluxo sanguíneo e diminuição da atividade de alguns sistemas enzimáticos Essa redução é variável de um fármaco a outro e de uma pessoa a outra e determina maior tempo de meiavida de alguns fár macos no organismo Eliminação os principais processos de eliminação dos fármacos são o metabolismo hepático e a excreção renal Quando há redução de eliminação o fármaco apresenta um efeito mais prolongado e a con centração plasmática aumenta se a dose não for ajustada ao doen te relativamente aos processos metabólicos hepáticos sabese que a massa e o fluxo sanguíneo hepáticos são reduzidos com a idade no entanto contrariamente ao que se poderia esperar não há redução das reações metabólicas em geral ocorrendo apenas uma diminuição nos processos oxidativos No que se refere à excreção renal sabese que o fluxo sanguíneo renal o índice de filtração glomerular e a função tubular declinam com a idade sendo a filtração glomerular reduzida em 35 em pessoas com 90 anos Devese notar que através da depuração de creatinina Clcr essa modifi cação não é visível porque paralelamente o idoso apresenta uma massa muscular menor e uma produção de creatinina inferior pelo que se man têm os valores normais de creatinemia Atendendo à redução da capacidade de excreção renal os medica mentos eliminados primariamente pelos rins e que apresentem uma margem terapêutica estreita podem dar origem ao desenvolvimento de toxicidade por acumulação se não houver o cuidado de adaptar a dose posologia a esse grupo etário Dentro das alterações farmacodinâmicas considerase a sensibili dade dos receptores Os receptores sofrem modificações tanto em relação ao número como a sensibilidade em algumas enfermidades que afetam os idosos e consequentemente modificam a resposta a certos medicamentos A resposta dos receptores que hoje em dia está mais bem estu dada no idoso é a função betaadrenorreceptor parecendo contu do que nesse grupo etário a intensidade é menor relativamente aos TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 40 receptores benzodiazepínicos parece que eles apresentam uma maior sensibilidade no idoso Alterações da homeostase as alterações da homeostase no idoso são responsáveis com frequência por efeitos secundários e pelo au mento da sensibilidade dos efeitos farmacológicos As alterações ho meostáticas do idoso mais evidentes são as do aparelho cardiovascu lar que se traduzem pelo desenvolvimento de uma taquicardia menos marcada que no jovem como resposta a certos estímulos e uma menor adaptação aos efeitos dos antihipertensivos O controle dos barorre ceptores é menos eficiente tornandoo mais sensível a variações da pressão arterial Também os termorreceptores estão menos sensíveis à variação de temperatura o que torna as pessoas desse grupo mais vulneráveis à hipotermia induzida pelo ambiente ou por ação de medi camentos As funções intestinais e urinárias resistem menos ao estresse e ao efeito de laxantes diuréticos benzodiazepínicos etc O idoso tem a estabilidade corporal comprometida o que o torna mais suscetível ao desequilíbrio induzido por medicamentos A prevalência do uso de medicamentos receitados aumen ta substancialmente com a idade Dados de uma pesquisa feita de 20102011 indicam que quase 90 dos idosos to mam regularmente pelo menos 1 medicamento controla do quase 80 tomam regularmente pelo menos 2 e 36 tomam pelo menos 5 medicamentos controlados Quando são incluídos suplementos de venda livre e alimentares essas taxas de prevalência aumentam substancialmente A mulher usa mais fármacos principalmente fármacos psico ativas e fármacos para artrite O uso de fármacos é maior entre idosos frágeis pacientes hospitalizados e residentes de casas de repouso um residente típico de casa de re pouso toma 7 a 8 diferentes medicamentos regularmente MSD 2022 Devemos então considerar alterações sofridas pelos medicamentos no âmbito da farmacocinética e da farmacodinâmica as alterações dos processos homeostáticos e a automedicação As interações medicamentosas iM são tipos especiais de rea ções adversas em que os efeitos farmacológicos de um determinado medicamento podem ser alterados por outro quando administrado concomitantemente A iM é um fator que afeta o resultado terapêutico e muitas vezes pode ser prevenida pelo ajuste posológico entre as doses ou o clearance de creatinina e com a monitorização estreita e cuidadosa do paciente TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 41 Interações medicamentosas e reações adversas a medicamentos Interações medicamentosas A administração simultânea de dois ou mais fármacos com o objetivo de potencializar efeitos bem como no tratamento de comorbidades constitui uma abordagem terapêutica frequente na prática clínica já que em algumas situações a coadministração é necessária como na quimioterapia para o câncer e no tratamento de doenças infecciosas por diferentes patógenos interações benéficas justificam a utilização de associações medicamentosas para aumentar a eficácia sinergia ou corrigir algum efeito indesejável antagonismos efeito corretivo ou antidotismo SECOli DUArTE 2001 As sinergias podem ser de adi ção quando os efeitos dos fármacos isolados são somados à associa ção ou de potencialização quando o efeito resultante é maior que a simples soma dos efeitos isolados Porém também frequentes são as prescrições de vários fármacos de modo irracional sem objetivos cla ros acidentalmente por ação de múltiplos prescritores aumentando o risco de uma iM que se eleva proporcionalmente ao número de fárma cos prescritos GOrENSTEiN MArCOUrAKiS 1998 Tanto o paciente quanto o médico contribuem com a manutenção do esquema de administração de coquetéis farmacológicos ou polifarmá cia pois o doente pode consultar mais de um profissional para o mes mo propósito além de frequentemente receber e acatar informações e sugestões de diversas pessoas leigas que o rodeiam VAlE et al 1988 Há situações em que a ocorrência das interações é de difícil identi ficação por exemplo quando os pacientes omitem informações rela tivas a hábitos como o uso de bebida alcoólica e tabagismo Abrams e Berkow 1995 avaliaram o emprego simultâneo de medicamento e álcool em idosos aposentados e concluíram que há interações poten cialmente nocivas mesmo quando em doses moderadas de bebida O manejo das interações medicamentosas é tarefa árdua e imprecisa pois não é possível dominar todas as iM que têm relevância clínica sen do importante nortearse por perfis de potencial elevado Por exemplo Paciente idoso com doença grave e uso de polifarmácia Paciente imunossuprimido com infecção grave e em uso de es quema múltiplo de antimicrobianos TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 42 Utilização de fármacos mais sujeitos a iM via comum de bio transformação elevado clearance présistêmico índice terapêu tico estreito e reações adversas tipo A dosedependente A suspeita de ocorrência de iM não intencional e potencialmente perigosa deve ensejar a suspensão dos fármacos envolvidos e uma série de ações pode ser implementada AMArilES GirAlDO FAUS 2017 Para tanto recomendase revisar o perfil farmacoterapêutico do paciente incluindo histó rico da terapêutica farmacológica dados clínicos laboratoriais e fatores de risco como perfil farmacogenético desfavorável Evitar sempre que possível esquemas terapêuticos complexos e combinações em doses fixas dois ou mais fármacos na mesma formulação Estudar as iM potenciais com relevância clínica segundo a litera tura Sugerir proposta terapêutica alternativa mediante possibili dade de ocorrer interação potencialmente nociva Orientar o paciente em relação aos esquemas posológicos bus cando sempre privilegiar a comodidade na administração dos medicamentos e a prevenção de situações de interação Acompanhar o paciente de maneira proativa para minimizar ou contornar os efeitos indesejáveis de uma iM Monitorar a terapia medicamentosa e sempre considerar a possi bilidade de modificação Reações adversas a medicamentos Segundo a OMS reação adversa a medicamento rAM é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administra ção de doses de medicamentos normalmente utilizadas no indivíduo para profilaxia diagnóstico ou tratamento WHO 2005a Esse conceito mostra o risco inerente de problemas com os medicamentos mesmo quando administrados de maneira correta A possibilidade de preven ção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação WHO 2005a A rAM é considerada um evento inevitável ainda que seja conhecida a possibilidade de ocorrência e os erros de medicação são por defini ção previníveis As rAM são responsáveis por um número significati vo de admissões hospitalares com 03 a 11 dos casos reportados BEArD 1992 lAZArOU POMErANS COrEY 1998 Dados de metaná lises e revisões sistemáticas sugerem que o índice de admissões direta mente relacionadas à rAM é de 5 WiFFEN et al 1993 Para as rAM que ocorrem em pacientes não hospitalizados a incidência reportada TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 43 é de 26 a 41 sendo essa análise mais difícil e com poucos estudos bem delineados THOMAS et al 2000 Em razão das limitações dos estudos précomercialização mundo ideal quando um novo medicamento passa a ser comercializado a segurança somente pode ser considerada provisória e há a necessi dade de coletar novas evidências com base no uso pelo mundo real THOMAS et al 2000 Essa necessidade se torna mais clara e necessá ria quando se consideram os diversos fatores que influenciam na susce tibilidade de um indivíduo a vivenciar uma rAM por exemplo idade as crianças e os idosos são mais vulneráveis à rAM Sexo as mulheres têm maior probabilidade de sofrer alguns tipos de rAM insuficiência hepática insuficiência renal Comorbidades versus polifarmácia Estado nutricional Etnias Tabagismo Consumo de bebida alcoólica Características genéticas individuais presença de polimorfismos que alteram por exemplo a produção de enzimas do CYP450 Nesse cenário são necessárias as medidas para redução da mani festação de rAM e maior avaliação da relação benefício versus pre juízo quanto ao uso de medicamentos na população idosa EDWArD ArONSON 2000 Saúde da pessoa idosa Diretrizes da saúde da pessoa idosa no SUS Prevenção de doença e promoção à saúde integral A Coordenação de Saúde da Pessoa idosa do Ministério da Saúde é responsável pela implementação da Política Nacional de Saúde da Pessoa idosa normatizada pela Portaria GMMS n 2528 de 19 de outubro de 2006 Nesse contexto a política tem como principais diretrizes envelhecimento ativo e saudável atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa estímulo às ações intersetoriais TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 44 fortalecimento do controle social garantia de orçamento incentivo a estudos pesquisas Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS A Coordenação de Saúde da Pessoa idosa do Ministério da Saúde pu blicou nos anos de 2013 e 2014 o documento Diretrizes para o cuida do das pessoas idosas no SUS proposta de Modelo de Atenção integral que tem por objetivo orientar a organização do cuidado ofertado à pes soa idosa no âmbito do SUS potencializando as ações já desenvolvidas e propondo estratégias para fortalecer a articulação a qualificação do cuidado e a ampliação do acesso da pessoa idosa aos pontos de aten ção das redes de Atenção à Saúde A Atenção Básica principal porta de entrada para o SUS apresentase como ordenadora do cuidado e este deve considerar as especificidades desse grupo populacional a partir de sua capacidade funcional Nesse sentido a estratégia fundamental é lançar mão da avaliação multidimensional da pessoa idosa que auxi lia no planejamento do cuidado sendo necessariamente realizada por equipe interdisciplinar Algumas iniciativas integradas são importantes para se conhecer as vulnerabilidades desse grupo populacional como a Caderneta de Saúde da Pessoa idosa o Caderno da Atenção Básica CAB 19 e a capacitação dos profissionais O desafio consiste em incluir a discussão sobre o envelhecimento da população brasileira nas agendas estratégicas das políticas públicas No âmbito da saúde o desafio é ampliar o acesso incluir eou poten cializar o cuidado integral além de concretizar ações intersetoriais nos territórios com foco nas especificidades e nas demandas de cuidado da população idosa Cabe destacar que o cuidado à saúde da pessoa idosa apresenta características peculiares quanto à apresentação à instalação e a des fechos dos agravos em saúde traduzidas pela maior vulnerabilidade a eventos adversos necessitando de intervenções multidimensionais e multissetoriais com foco no cuidado Estatuto do Idoso O Estatuto do idoso lei n 107412003 é uma iniciativa inovadora na garantia de direitos da pessoa idosa fruto de forte mobilização da sociedade e abrange as seguintes dimensões direito à vida à liber dade ao respeito à dignidade à alimentação à saúde à convivência familiar e comunitária Em 2013 comemoraramse os 10 anos do Estatuto com o reco nhecimento de avanços significativos no campo dos direitos mas TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 45 ainda existem lacunas de atenção por parte das políticas públicas Nesse mesmo ano foi lançado o Decreto Presidencial Compromisso Nacional para o Envelhecimento Ativo coordenado pela Secretaria dos Direitos Humanos e com a participação de doze ministérios incluindo o Ministério da Saúde O Estatuto do idoso destinase a regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos Direitos da pessoa idosa na saúde Entre os direitos assegurados pelo Estatuto do idoso às pessoas ido sas estão entre outros o da saúde Destacase também a atenção inte gral à saúde da pessoa idosa por intermédio do Sistema Único de Saúde SUS garantindolhe o acesso universal e igualitário em conjunto arti culado e contínuo das ações e serviços para a prevenção a promoção a proteção e a recuperação da saúde incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos e ainda o direito a acompanhante em caso de internação ou observação em hospital Para conhecer todos os direitos assegurados à população idosa consulte Política Nacional do idoso lei n 8842 de 4 de janeiro de 1994 Estatuto do idoso lei n 10741 de 1º de outubro de 2003 Política Nacional de Saúde da Pessoa idosa Portaria n 2528 de 19 de outubro de 2006 Síntese Sugiro a leitura e uma reflexão a respeito do artigo O impacto do envelhecimento populacional brasileiro para o sistema de saúde sob a óptica da farmacoepidemiologia que aborda o envelhecimento e suas repercussões clínicas além de discutir o impacto das ações dos siste mas de saúde público e suplementar BAlDONi PErEirA 2011 O envelhecimento populacional do Brasil poderá tra zer algumas preocupações principalmente relacionadas ao sistema de saúde pois se sabe que os idosos representam a faixa etária que tende a consumir maior quantidade de medicamentos Aliase a esse fato a escassez de recursos financeiros destinados à saúde e ainda que o medicamen to é importante instrumento de recuperação prevenção e tratamento principalmente das doenças crônicas O crescimento da população idosa constituise em um de safio para as esferas econômica e social responsabilizan TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 46 dose governo e sociedade Com isso instaurase um novo paradigma em curso merecedor de estudos e estabeleci mento de políticas públicas específicas para a prevenção de seus efeitos OMS 2008 A racionalização na utilização de medicamentos apresentase como um dos objetivos fundamentais para a equipe de saúde pública BAlDONi PErEirA 2011 Referências ABrAMS W B BErKOW r eds Manual Merck de geriatria São Paulo roca 1995 AMArilES P GirAlDO N A FAUS M J interacciones medicamentosas aproximación para establecer y evaluar su relevancia clínica Med Clin Barc vol 129 n 1 p 2735 2017 BAlDONi A O PErEirA l r l O impacto do envelhecimento populacional brasileiro para o sistema de saúde sob a óptica da farmacoepidemiologia uma revisão narrativa Revista de Ciências Farmacêuticas Básica Apl vol 32 n 3 p 313321 2011 BEArD K Adverse reactions as a cause on hospital admission in the aged Drugs Aging 2 p 3567 1992 EDWArD i r ArONSON J K Adverse drug reactions definition diagnosis and management Lancet 356 p 12559 2000 EiNArSON T r GUiTiErrEZ l M rUDiS M Drug related hospital admissions Ann Pharmacother 27 p 83240 1993 GOrENSTEiN C MArCOUrAKiS T Princípios básicos In COrDAS T A BArrETO O C O eds Interações medicamentosas São Paulo lemos Editorial 1998 iBGE instituto Brasileiro de Geografia e Estatística População brasileira envelhece em ritmo acelerado 2008 Disponível em httpwwwibgegovbr homepresidêncianoticiasnoticiavisualiza php Acesso em lAZArOU J POMErANS B H COrEY P N incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients a metaanalysis of prospective and retrospective studies JAMA 279 12005 1998 MANUAl MSD Versão para profissionais de Saúde Visão geral do tratamento farmacológico em idosos Disponível em httpswww msdmanualscomptbrprofissionalgeriatriaterapiamedicamentosa TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 47 emidososvisC3A3ogeraldotratamentofarmacolC3B3gico emidosos Acesso em 11 ago 2022 SECOli S r DUArTE Y A O Medicamentos e assistência domiciliária In DUArTE Y A O DiOGO M J D Atendimento domiciliar um enfoque gerontológico São Paulo Atheneu 2001 cap 241 p 3268 THOMAS E J et al incidence and types of adverse events and negligent care in Uthah and Colorado Med Care 38 p 26171 2000 VAlE l B S et al eds Farmacologia integrada rio de Janeiro Atheneu 1988 WiFFEN P et al Adverse drug reactions in hospital patients A systematic review of the prospective and retrospective studies Bandolier Extra p 116 2002 WHO World Health Organization World Alliance for Patient Safety WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems 2005a WHO World Health Organization Envelhecimento ativo uma política de saúde tradução Suzana Gontijo Brasília Organização Pan Americana da Saúde 2005b TrilHA 3 AlTErAÇÕES FArMACOCiNÉTiCAS E FArMACODiNÂMiCAS NA PESSOA iDOSA 48 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 4 Estratégias de intervenção na polifarmácia vs comorbidades Professora Solange Aparecida Petilo de Carvalho Bricola Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Em Geriatria prescrição prudente significa começar baixo e seguir devagar Start Low Go Slow Ao utilizar as trilhas de aprendizagem é possível oferecer várias ferramentas para que o profissional desenvolva mais de uma compe tência Desse modo ele pode e deve se apropriar dos conhecimentos encontrando as melhores estratégias de enfrentamento para resolução dos problemas Nesta trilha de aprendizagem o profissional resgata os conteúdos estudados sobre as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que ocorrem no idoso complementando com as informações sobre os medicamentos potencialmente inapropriados para idosos MPI suas respectivas restrições e alternativas terapêuticas A coadministração de um agente farmacológico pode interferir no perfil farmacocinético de outro e alterar a absorção competir pelo sí tio de ligação nas proteínas plasmáticas modificar o metabolismo pela indução ou inibição enzimática ou ainda alterar a taxa de eliminação ROLLASON VOGT 2003 A polifarmácia é um regime de prescrição bastante frequente en tre os idosos baseado na presença de diferentes condições clínicas que justificam a necessidade de mais de um medicamento ou de várias classes terapêuticas visando a uma abordagem efetiva no combate de uma doença Polifarmácia e o idoso Polifarmácia é a prescrição a administração e o uso de mais me dicamentos do que clinicamente indicado ROLLASON VOGT 2003 Diversos estudos norteamericanos consideram polifarmácia quando utilizase mais de cinco medicamentos simultaneamente WHO 2017 Já os consensos europeus podem considerar polifarmácia o uso acima de três ou quatro medicamentos desde que sejam potencialmente pe rigosos como anticoagulantes orais antidiabéticos orais e insulinas Consequências da polifarmácia Complexidade do tratamento À medida que são acrescentados mais medicamentos a prescrição para um paciente idoso o entendimento da indicação do uso da dose e da frequência deverão ser reiterados para ele até avaliar com segu rança que houve entendimento perfeito dessa alteração na prescrição ROLLASON VOGT 2003 Formas farmacêuticas complexas como dispositivos inalatórios DI para o tratamento da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC bem como seringas para aplicação de insulinas aplicadores de creme ginecológico enema intestinal dentre outras apresentações devem ser exaustivamente demonstradas até o paciente repetir com segurança o modo correto de uso do medicamento Fatores relacionados à não adesão O custo da prescrição também aumenta sobremaneira à medida que novos medicamentos passam a integrar a terapia ROLLASON VOGT 2003 Ocorrência de interações medicamentosas IM Estudos demonstram que à medida que cresce o número de medi camentos na prescrição ocorre maior potencial de interações medica mentosas IM Na admissão hospitalar observase 37 a 60 dos pacientes podem ter uma ou mais IMs potenciais Na alta hospitalar 41 a 70 dos pacientes têm IM potencial em sua prescrição TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 51 Consequências IMs podem levar a reações adversas graves RAM o suficiente para causar hospitalização ou prolongar esse período O risco de IM aumenta 13 com dois medicamentos na prescri ção para 82 com seis medicamentos Vitaminas chás e fitoterápicos normalmente não são considerados medicamentos no entendimento dos pacientes de modo que deve ha ver um inquérito específico para extrair essa informação na anamnese desses pacientes ABASSAM MARKOWITZ 2017 Estudos apontam que 77 dos idosos utilizam algum fitoterápi co ou vitaminas sem a orientação médica que poderão ser respon sáveis por interações medicamentosas de gravidade maior ABASSAM MARKOWITZ 2017 Exemplo Varfarina Gingko Biloba Vitamina E Reações adversas a medicamentos em idosos RAM O risco de reações adversas a medicamentos RAM em prescrições de idosos aumenta exponencialmente com o número de medicamentos A partir de oito medicamentos utilizados concomitantemente tem 100 de chance de ocorrer uma RAM Quantidade de drogas ingeridas Percentual de pacientes com RAM 100 10 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Figura 1 Fonte elaborada pela autora TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 52 Classe farmacológica RAMs Antidepressivos tricíclicos Hipotensão ortostática tremores arritmias sedação Benzodiazepínicos Sedação confusão coordenação Betabloqueadores capacidade operativa Opioides Sedação confusão coordenação Antipsicóticos Efeitos extrapiramidais Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos MPI Cerca de 14 da população brasileira é composta por idosos esti mandose que o país passará a assumir em 2025 a sexta posição entre os países com a maior população idosa do mundo CARDOSO PILOTO 2014 Com a mudança no perfil da população tornase necessária a criação de novos espaços novos produtos novos medicamentos e no vos serviços como a gerontologia uma especialidade promissora apli cada aos cuidados aos idosos auxiliando profissionais de saúde nas de cisões terapêuticas MELCHIORS CORRER FERNANDEZLLIMOS 2007 Com o intuito de minimizar os riscos das prescrições farmacológicas para idosos atualmente utilizamse ferramentas de consulta baseadas na verificação de uma lista de medicamentos não recomendados para idosos MPI sendo muitas citadas e utilizadas em várias partes do mundo Com relação aos diversos métodos há vários aspectos a serem con siderados como o fato de apresentar maneira explícita ou implícita ser restrito à população idosa considerar o fármaco ou a interação me dicamentomedicamento ou medicamentodoença que não permite consenso ou convergência absoluta Um problema das listas que apresentam fármacos é a dificuldade na aplicabilidade em países onde não há aquele medicamento com o qual Quadro 1 RAMs que podem afetar a mobilidade dos idosos Fonte elaborado pela autora TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 53 as listas foram desenvolvidas devido a diferenças nos medicamentos existentes ou na disponibilidade comercial local Essa talvez seja a jus tificativa mais plausível para a existência de distintas estratégias desen volvidas em várias partes do mundo Os critérios de Beers e Fick foram criados nos anos 1990 com o objetivo de identificar nos lares de idosos o uso de medicamentos ina propriados considerando a magnitude dos riscos em detrimento dos benefícios CASSONI 2011 Diante do exposto são apresentados na Tabela 1 os critérios de ava liação da adequação da terapia medicamentosa de acordo com os cri térios adotados o país de origem o ano de publicação a populaçãoal vo entre outros aspectos Critérios de avaliação da adequação da terapia medicamentosa Critério Tipo País Ano População alvo Número de medicamentosclasse medicamentosa e interação medicamentodoença Beers Explícito EUA 1991 1997 2003 2012 Idosos 65 anos residentes em casas de repouso Versão 2012 53 critérios inapropriados McLeod Explícito Canadá 1997 Idosos 65 anos 18 medicamentos inapropriados 16 interações medicamentodoença 4 interações medicamento medicamento Improving Prescribing in the Elderly Tool IPET Explícito Canadá 2000 Idosos 70 anos 4 medicamentos inapropriados 10 interaçõesdoença Zhan Explícito EUA 2001 Idosos 65 anos 33 medicamentos inapropriados independentemente de dose duração da terapia e frequência de administração Critério Francês Explícito e implícito França 2007 Idosos 75 anos 5 interações medicamentosdoença 29 medicamentos inapropriados Critério Australiano Explícito Austrália 2008 Idosos 65 anos 48 indicadores de prescrição sendo 45 explícitos e 3 implícitos Screening Tool of Older Persons Prescriptions STOPP Explícito Irlanda 2008 Idosos 65 anos 65 critérios inapropriados NORGEP Norwegian General Practice Explícito Noruega 2009 Idosos 70 anos 36 medicamentosclasse medicamentosa inapropriada Critério Italiano Explícito Itália 2010 Idosos 65 anos 23 medicamentosclasse medicamentosa inapropriada TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 54 Critério Tipo País Ano População alvo Número de medicamentosclasse medicamentosa e interação medicamentodoença PRISCUS Explícito Alemanha 2010 Idosos 65 anos 83 medicamentos inapropriados Medication Appropriateness Index MAI Implícito EUA 1992 e 1994 Não restrito a idosos 10 critérios de avaliação Lipton Implícito EUA 1993 Idosos 65 anos 6 critérios de avaliação Assesment of Underutilization of Medication Implícito EUA 1999 Idosos 65 anos Interação medicamentodoença As listas de MPI para idosos mais citadas e utilizadas são os Critérios de Beers desenvolvidos nos Estados Unidos e o Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions STOPP elaborado na Irlanda DIMITROW et al 2011 Ambos foram desenvolvidos por meio do consenso de uma equipe de especialistas nacionais composta entre outros por geriatras farmacologistas e farmacêuticos clínicos utilizan do a técnica Delphi KAUFMANN et al 2014 As listas de MPI de outros países são de utilidade limitada na Alemanha porque há diferentes medicamentos disponíveis no mercado e as práticas de prescrição em cada país variam Assim foi realizada uma meta da Iniciativa de Segurança de Medicamentos do Ministério de Saúde Alemã cujo objetivo era criar uma lista de medicamentos potencialmente inadequados para idosos que foi denominada PRISCUS A lista PRISCUS visa auxiliar médicos e farmacêuticos a fim de aumen tar a conscientização sobre as dificuldades especiais da farmacoterapia para os idosos e foi criada em quatro etapas a Análise qualitativa de listas selecionadas de MPI para pacien tes idosos de outros países b Pesquisa na literatura a literatura pesquisada PubMed do Medline publicações e recomendações de medicamentos para idosos e problemas relacionados a medicamentos comumente usados por pacientes idosos Os autores da lista PRISCUS estabe leceram a idade de 65 anos como limite inferior c Desenvolvimento de uma lista preliminar de MPI com 131 me dicamentos pertencentes a 24 diferentes classes para pacientes idosos especificamente adaptada ao mercado alemão d Geração da lista final PRISCUS por consulta de especialistas Método Delphi modificado como foi feito para as listas MPI que foram publicadas em outros países a lista MPI alemã foi ge Tabela 1 Critérios de avaliação da adequação da terapia medicamentosa Fonte elaborada pela autora TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 55 rada por consenso de especialistas com base em uma revisão da literatura seguida de consulta a especialistas em um processo Delphi modificado Dos 83 MPIs na lista final 34 foram classificados na primeira rodada de questionamento Isso implica evidências científicas de potencial ina dequação para pacientes idosos eou que existem melhores alternativas terapêuticas A lista PRISCUS deverá ser atualizada regularmente para levar em consideração novos medicamentos e novos dados HOLT SCHMIEDL THÜRMANN 2010 Uma vez que essas ferramentas requerem revisões constantes a lista STOPP também foi recentemente atualizada e expandida em sua última versão publicada em 2015 OMAHONY et al 2015 O propósito des ses instrumentos é melhorar a qualidade e a segurança da prescrição para idosos Os Critérios de Beers AMERICAN GERIATRICS SOCIETY 2012 e o STOPP 2006 GALLAGHER OMAHONY 2008 serviram de base para a construção dos critérios nacionais de MPI para idosos Os dados dos medicamentos contidos nos Critérios de Beers e STOPP foram revisa dos e sua disponibilidade no mercado brasileiro foi verificada no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA 2014 O Consenso Brasileiro de MPI para idosos resultou ao final em 43 critérios de medicamentos que devem ser evitados independentemen te de condição clínica e 75 critérios a depender da condição clínica do paciente OLIVEIRA et al 2016 A escolha dos Critérios de Beers e do STOPP como base para a ela boração do consenso nacional ocorreu devido à sua ampla utilização e complementaridade OLIVEIRA et al 2016 Evitar o uso de MPI para idosos é uma importante estratégia de saú de pública pois em muitos países os instrumentos para detecção de MPI para idosos foram fundamentais para otimizar a postura de pres crição apropriada para idosos e reduzir os desfechos negativos rela cionados à farmacoterapia nessa população como RAM preveníveis hospitalizações incapacidades e morte SÖNNICHSEN et al 2016 Em contrapartida a classificação de um fármaco como MPI não configu ra uma contraindicação absoluta para o uso em idosos MANN et al 2012 Portanto os critérios de MPI não constituem apenas listas de medicamentos a serem evitados em idosos mas também ferramentas que auxiliam na detecção de eventos adversos e na prevenção de des fechos negativos iatrogênicos e indesejados OLIVEIRA et al 2016 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 56 A clínica é soberana e essas ferramentas se constituem em instru mentos que poderão auxiliar de maneira proativa médicos ao prescre ver e farmacêuticos clínicos ao dispensarem e acompanharem a res posta do paciente a uma determinada terapêutica farmacológica A Tabela 2 apresenta algumas classes terapêuticas e o racional teó rico pelo qual foi desenvolvida a Lista 1 do Consenso Brasileiro de MPI para idosos A Tabela 3 apresenta a descrição dos critérios para medi camentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicas doenças Lista 2 do Consenso Brasileiro de MPI para idosos Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em idosos independentemente da condição clínica Número Critério Racional Exceção 34 Uso prolongado de antiin flamatórios não esteroides AINE não seletivos da COX2 Aspirina 325 mgdia Diclofenaco Etodol aco Fenoprofeno Ibuprofeno Cetoprofeno Meloxicam Naprox eno Piroxicam Evitar uso crônico exceto quan do não houver alternativas e for possível associação com agente gastroprotetor 35 Indometacina Aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal e úlcera péptica em grupos de alto risco Entre os antiinflamatórios não es teroides AINE a Indometacina é o agente que causa mais efeitos adversos 36 Cetorolaco Aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal e úlcera péptica em grupos de altos risco por pertencer à classe dos antiin flamatórios não esteroides AINE 37 Uso prolongado 3 meses de corticosteroides sistêmicos Bet ametasona Budesonida Deflaza corte Hidrocortisona Metilpredni solona Prednisolona Prednisona como monoterapia para artrite reumatoide ou osteoartrite Risco de efeitos adversos graves 38 Uso prolongado de Colchicina para tratamento de longo prazo da gota se não existir contraindi cação ao alopurinol O Alopurinol é o medicamento profilático de primeira escolha na gota 39 Uso prolongado de opioides fortes Alfentanila Fentalina Hidromorfi na Metadona Morfina Nalbufina Oxicodona Petidina Remifent anila Sufentanila como terapia de primeira linha para dor leve moderada Não segue a escala analgésica da OMS TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 57 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em idosos independentemente da condição clínica Número Critério Racional Exceção 40 Petidina Dolantina Meperidina Não é um analgésico efetivo por via oral em doses normalmente utilizadas Pode causar neuro toxicidade Há alternativas mais seguras disponíveis Diversos 41 Nitrofurantoína Potencial para toxicidade pulmo nar Apresenta perda de eficácia em pacientes com CICr 60 mLMIN devido à concentração inadequada do fármaco na urina Há alternativas mais seguras disponíveis 42 Corticosteroides sistêmicos Betametasona Deflazacorte Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Prednisona em vez de corticos teroides inalatórios para terapia de manutenção da doença pul monar obstrutiva crônica DPOC moderada a grave Exposição desnecessária aos efeitos adversos de longo prazo dos corticosteroides sistêmicos Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicasdoenças Número Condição clínica Critério Racional Exceção 1 Distúrbios hemorrágicos Antitrombóticosanticoagulantes Aspirina Clopidogrel Dipiridamol Varfarina Alto risco de sangramento em pacientes com dis túrbio hemorrágico concomitante 2 Alterações da condução cardíaca Antidepressivos tricíclicos p ex Amitriptilina Imipramina Nortriptili na Clomipramina Efeitos próarrítmicos 3 Constipação crônica Antimuscarínicos utilizados no tratamento da incontinência uriná ria p ex Oxibutinina Darifenacina Tolterodina Solifenacina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 4 Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridinas Diltiazem Vera pamil Podem agravar a constipação Quadro 2 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em idosos independentemente da condição clínica Fonte adaptado de Oliveira et al 2016 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 58 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicasdoenças Número Condição clínica Critério Racional Exceção 5 Constipação crônica Antihistamínicos de primeira gera ção Bronfenirama Dexbronfenira mina Carbinoxamina Ciproeptadina Clemastina Dexclorfeniramina Difenidramina Dimenidrinato Do xilamina Hidroxizina Prometazina Triplolidina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 6 Medicamentos anticolinérgicos e antiespasmódicos gastrointestinais Atropina Diciclomina Homatropina Escopolamina Hioscina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 7 Antipsicóticos Clorpromazina Clozapina Flufenazina Olanzapina Pimozida Prometazina Tioridazina Trifuoperazina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 8 Antidepressivos tricíclicos Ami triptilina Imipramina Nortriptilina Clomipramina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 9 Opioides Morfina Oxicodona Co deína Petidina Fentanil Sufentanil Nalbufina Tramadol em uso regular 2 semanas sem o uso concomi tante de laxantes Risco de constipa ção grave 10 Antiparkinsonianos Biperideno Triexifenidil Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 11 Relaxantes musculoesqueléticos Ca risoprodol Ciclobenzaprina Orfena drina Tizadina Podem agravar a constipação devido à forte ação antico linérgica 12 Doença renal crônica estágios IV e V Antiinflamatórios não esteroides Indometacina Diclofenaco Eto dolaco Cetorolaco Aceclofenaco Piroxicam Tenoxicam Lomoxicam Meloxicam Ibuprofeno Naproxeno Cetoprofeno Ácido Mefenâmico Celecoxibe Parecoxibe Etoricoxibe Benzidamina Nimesulida Glicosami na Condroitina 13 Triatereno Pode aumentar o risco de lesão renal 14 Doença pulmo nar obstrutiva crônica Betabloqueadores não cardiossele tivos Carvediol Labetalol Nadolol Pindolol e Propranolol Risco aumentado de broncoespasmo 15 Diabetes meli to e episódios frequentes de hipoglicemia 1 episódiomês Betabloqueadores Risco de mascarar sintomas de hipogli cemia TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 59 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicasdoenças Número Condição clínica Critério Racional Exceção 16 Delirium Anticolinérgicos Pode induzir ou agravar o delirium 17 Benzodiazepínicos Alprazolam Esta zolam Lorazepam Clordiazepóxido Clonazepam Diazepam Flurazepam Pode induzir ou agravar o delirium 18 Clorpromazina Pode induzir ou agravar o delirium Ferramentas de adesão ao tratamento farmacológico O trabalho de Síntese de evidências para políticas de saúde adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas publicado em 2016 pelo Ministério da Saúde ilustra com muita propriedade os aspectos relevantes de um tema tão desafiador que é a adesão ao tratamento farmacológico Vários fatores estão relacionados com a doença como renda fami liar baixa educação precária habitação fora dos padrões sanitários ali mentação inadequada assim como baixa escolaridade sexo raça ocu pação estado civil dentre outros que são considerados importantes como indicadores de não adesão BRASIL 2016 A equidade é entendida como a superação de desigualdades que em determinado contexto histórico e social são evitáveis e consideradas injustas implicando que necessidades diferenciadas da população se jam atendidas por meio de ações governamentais também diferencia das MALTA 2001 BRASIL 2016 Outro ponto importante que não pode ser descartado é o papel da cultura nas concepções populares de doença pois o conhecimento e as crenças sobre o tratamento são fatores também importantes apontados para a adesão BRASIL 2016 Acreditase que a partir da estratificação de risco da população do empoderamento dos profissionais de saúde e dos usuários com doen ças crônicas e da qualificação dos serviços especializados é possível garantir a equidade conforme as necessidades de saúde específicas de cada parcela da população e consequentemente garantir um aumento na taxa de adesão ao tratamento BRASIL 2016 Quadro 3 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicasdoenças Fonte adaptado de Oliveira et al 2016 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 60 A adesão ao tratamento tem sido definida como a extensão na qual o comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acor dado com os profissionais de saúde incluindo médicos e outros pro fissionais HAYNES TAYLOR SACKETT 1981 WHO 2003 OSTENBERG BLASCHKE 2005 A adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80 dos tratamentos prescritos observando horários doses e tempo de tratamento Estudos demonstram que a baixa adesão aos tratamentos terapêuticos é considerada barreira importante para o controle das doenças crônicas Existem divergências na terminologia utilizada referente à adesão ao tratamento na língua inglesa Os termos mais utilizados são compliance adherence e concordance BRASIL 2016 O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos de tomada de decisão referente à construção e ao seguimento de um plano de cuidados de sua saúde CORRER OTUKI 2013 Por essa razão esse ter mo foi muito criticado CORRER OTUKI 2013 BRASIL 2016 O termo adherence pressupõe um esforço voluntário da pessoa para seguir o plano de cuidados acordado CORRER OTUKI 2013 A pessoa passa a ser entendida como sujeito ativo e responsável pelo sucesso do plano de cuidados acordado BRASIL 2016 O termo concordance sugere que os desejos os medos as crenças e as preferências das pessoas se jam levadas em consideração na tomada de decisão sendo isto impres cindível para que ocorra adesão ao tratamento BRASIL 2016 O termo comumente utilizado na prática clínica e nas publicações científicas em português é adesão CORRER OTUKI 2013 A adesão ao plano de cuidado é um termo amplo e referese ao uso do medicamento prescrito e à adoção de medidas não farmacológicas como mudança no estilo de vida p ex dieta atividade física cessação do tabagismo padrões de sono lazer habilidades sociais sexo seguro CORRER OTUKI 2013 BRASIL 2016 Uma revisão sistemática com metanálise realizada em 2013 demons trou que a prevalência de danos ocasionados por baixa adesão ao trata mento no mundo é 101 IC 95 66 152 SOUZA et al 2015 Outra revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais que avaliou os danos por medicamentos demonstrou que a prevalência de hospitalizações por não adesão ao tratamento medicamentoso é de 25 IC 95 17 38 SOUZA et al 2015 BRASIL 2016 Outro fator diretamente relacionado à adesão ao tratamento é a literacia funcional em saúde functional health literacy medida que indica a capacidade dos indivíduos de obter processar e compreender informações e serviços de saúde necessários para tomar decisões de TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 61 saúde apropriadas ANDRUS ROTH 2002 WEISS et al 2005 BRASIL 2016 Estudos sugerem que pessoas com baixo nível de literacia em saúde aderem menos ao tratamento e necessitam de intervenções específi cas para melhorar a adesão LEANDRO 2019 O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desafios para quem trabalha na área da saúde uma vez que os métodos ou procedimentos disponíveis são sempre parciais e apresen tam vantagens e desvantagens BRASIL 2016 Há vários métodos e técnicas para aferir a adesão em doenças crôni cas alguns utilizando recursos tecnológicos como a contagem eletrô nica de pílulas avaliação de resultados terapêuticos opinião do profis sional e questionários ou ainda dosagem do fármaco ou metabólitos no plasma saliva ou urina CORRER OTUKI 2013 Contudo nenhum tem acurácia perfeita para definir a situação real de uso dos medicamentos BRASIL 2016 Quando pensamos em adesão ao tratamento medicamentoso deve mos considerar os seguintes aspectos na identificação da não adesão BRASIL 2016 a experiência de medicação o conhecimento do paciente a autonomia do paciente a complexidade da farmacoterapia e a capacidade de gestão do paciente Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um nú mero de estratégias que abordam muitos dos componentes das inter venções para melhorar a adesão por meio da simplificação do regime de medicação incluindo calendários posológicos portacomprimidos rótulos e pictogramas BRASIL 2016 A combinação de intervenções favorece a equidade dos diferentes grupos de pacientes para melhor adesão ao tratamento de doenças crônicas uma vez que a combinação minimiza a limitação das técnicas empregadas BRASIL 2016 Considerando a citação de Teixeira e Lefèvre 2001 apud LEFÈVRE LEFÈVRE 2000 de que os idosos são uma categoria para a qual não se pode generalizar qualquer medida de cuidado com sua saúde deve levar em conta o indivíduo o momento e a necessidade de uma ação específica podemos inferir que a estratégia de combinação de inter venções aumenta a chance de sucesso na adesão a tratamentos desse grupo de pacientes BRASIL 2016 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 62 O acompanhamento de um profissional de saúde por meio de um sistema de monitoramento constitui uma oportunidade para avaliar a efetividade desta opção BRASIL 2016 Diante do exposto recomendamos a leitura na íntegra do material da EVIPNET rede para políticas informadas por evidências aqui apre sentado em fragmentos a fim de contribuir para o entendimento do tema BRASIL 2016 Síntese Muitos são os esforços por parte dos profissionais de saúde no sen tido de diminuir os riscos de reações adversas a medicamentos e inte rações medicamentosas com o uso de vários medicamentos simulta neamente No entanto por vezes a polifarmácia é uma nova condição de saúde para equilibrar e resgatar a homeostase do indivíduo com comorbidades Convivendo com essa necessidade é de fundamental importância atentarse ao manejo da terapêutica medicamentosa observando os diversos parâmetros que poderão ser indicadores de algum problema relacionado à farmacoterapia É responsabilidade compartilhada entre todos os profissionais de saúde a ausculta ativa do paciente a fim de identificar os gatilhos para não adesão ao tratamento e demais situações que desfavoreçam o uso adequado dos medicamentos bem como a deliberada automedicação Como instrumento lúdico para melhorar o entendimento da pres crição medicamentosa para os idosos o Serviço de Clínica Geral do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP por meio de sua farmácia clínica desenvolveu o pictograma ver apêndice no final da trilha denominado Tabela de Orientação Farmacêutica TOF Referências ABASSAM A A MARKOWITZ J S An appraisal of drugdrug interactions with green tea Camellia sinensis Planta medica vol 234 n 6 p 496508 2017 ANDRUS M ROTH M Health Literacy a review Pharmacotherapy vol 22 n 3 p 282302 2002 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 63 AMERICAN GERIATRICS SOCIETY Beers Criteria Update Expert Panel American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults J Am Geriatr Soc v 60 n 4 p 61631 2012 ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária Consulta de Produtos Medicamentos citado em 2014 jul 10 Disponível em httpwww7anvisagovbrdatavisaconsultaprodutoMedicamentos frmConsultaMedicamentosasp Acesso em 3 jul 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Síntese de evidências para políticas de saúde adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas Brasília Ministério da Saúde 2016 CARDOSO D M PILOTO J A R Atenção farmacêutica ao idoso uma revisão Braz J Surg Clin Res v 9 n 1 p 606 2014 CASSONI T C J Uso de medicamentos potencialmente inapropriados por idosos do município de São Paulo Estudo SABE Saúde Bem estar e Envelhecimento 2011 CORRER C J OTUKI M F A prática farmacêutica na farmácia comunitária Porto Alegre Artmed 2013 454 p DIMITROW M S et al Comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older a systematic review J Am Geriatr Soc v 59 n 8 p 152130 2011 GALLAGHER P OMAHONY D STOPP Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria Age ageing v 37 n 6 p 6739 2008 HAYNES R B TAYLOR D W SACKETT D L Compliance in health care Baltimore Johns Hopkins University Press 1981 HOLT S SCHMIEDL S THÜRMANN P A Potentially Inappropriate Medications in the Elderly Deutsches Aerzteblatt Online SL p 543551 9 ago 2010 Deutscher ArzteVerlag GmbH Disponível em httpdxdoiorg103238arztebl20100543 Acesso em 3 jul 2022 KAUFMANN C P et al Inappropriate prescribing a systematic overview of published assessment tools Eur J Clin Pharmacol v 70 n 1 p 111 2014 LEANDRO A K C Efeito de um aplicativo para smartphone sobre a adesão terapêutica e o controle da pressão arterial em pacientes TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 64 com hipertensão Tese Programa de pósgraduação em ciências farmacêuticas PPGCF Universidade Federal de Alagoas Escola de Enfermagem e Farmácia ESENFAR Maceió 2019 62 p LEFÈVRE F LEFÈVRE A M C Os novos instrumentos no contexto da pesquisa qualitativa In LEFÈVRE F et al O discurso do sujeito coletivo uma nova abordagem metodológica em pesquisa qualitativa Caxias do Sul EDUCS 2000 p 1135 MALTA D C Buscando novas modelagens em saúde as contribuições do Projeto Vida e do Acolhimento na mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte 1993 1996 Tese de doutorado Campinas DMPSFCMUnicamp 2001 MANN E et al Potentially inappropriate medication in geriatric patients the Austrian consensus panel list Wien Klin Wochenschr v 124 n 56 p 1609 2012 MELCHIORS A C CORRER C J FERNANDEZLLIMOS F Medication Regimen Complexity Index Arq Bras Cardiologia v 89 n 4 p 1916 2007 OLIVEIRA M G et al Consenso brasileiro de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos Geriatr Gerontol Aging vol 10 n 4 p 16881 2016 OMAHONY D et al STOPPSTART criteria for potentially inappropriate prescribing in older people version 2 Age Ageing v 44 n 2 p 213 8 2015 OSTENBERG L BLASCHKE T Adherence to medication N Engl J Med v 353 p 487497 2005 ROLLASON V VOGT N Reduction of polypharmacy in the elderly a systematic review of the role of the pharmacist Drugs Aging vol 20 n 11 p 81732 2003 Disponível em httpslinkspringercom article1021650000251220032011000003 Acesso em 9 ago 2022 SÖNNICHSEN A et al Polypharmacy in chronic diseases Reduction of Inappropriate Medication and adverse drug events in older populations by electronic Decision Support PRIMAeDS study protocol for a randomized controlled trial Trials v 17 n 1 p 57 2016 SOUZA P R B et al Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 Epidemiol Serv Saúde vol 24 n 2 p 20716 abrjun 2015 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 65 WEISS B D et al Quick assessment of literacy in primary care the newest vital sign Annals of Family Medicine vol 3 n 6 p 514522 2005 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION Adherence to longterm therapies evidence for action 2003 Disponível em httpwwwwho intchronicconditionsen adherencereportpdf Acesso em 09 ago 2022 WHO World Health Organization Medication without harm No WHOHISSDS20176 World Health Organization 2017 TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 66 Apêndice Tabela de Orientação Farmacêutica TOF Uso racional do medicamento Prescrição Nome e RG Quantidade dose Água Subcutâneo Inalação Jejum 800 30 min antes do café Café da manhã 830 Logo após café Almoço 1200 Antes do almoço Tarde 1500 Jantar 1900 Deitar 2200 Ao deitar Farmacêutico responsável pela orientação Data Fonte adaptado de SCGHCFMUSPFarmácia Clínica TRILHA 4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NA POLIFARMÁCIA VS COMORBIDADES 67 Trilha 5 Atenção nutricional à pessoa idosa Professoras Luana Romão Nogueira e Renata Furlan Viebig GEBER86GETTYIMAGES Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Atualmente vivenciamos a chamada transição demográfica Você sabe o que isso quer dizer Transição demográfica é um conceito que aborda as transformações do crescimento demográfico Hoje as pes soas possuem uma maior expectativa de vida ou seja vivem mais en quanto as taxas de natalidade se reduzem Com isso vem se alterando a pirâmide etária da população na qual temos uma maior proporção de adultos e idosos quando comparada à proporção de crianças e adoles centes por exemplo Alguns fatores que contribuíram para essas mo dificações são queda da fecundidade urbanização melhoria da saúde maior educação e maior renda Nesse sentido também é importante abordarmos o conceito de feminização da velhice Nesse sentido também é importante abordarmos o conceito de feminização da velhice A feminização da velhice é a predominância de mulheres na população idosa isto é as mulheres vivem mais do que os homens e esse fenômeno ocorre em quase todas as partes do mundo Algumas causas desse fenômeno foram descritas diferenças biológi cas p ex proteção de hormônios femininos em relação à isquemia coronariana diferenças no consumo de álcool e tabaco mulheres são mais atentas à própria saúde No Brasil estimase que existam cerca de 810 homens com 60 anos ou mais para 1000 mulheres Esse processo causa impactos importantes que devem ser considerados uma vez que mulheres idosas que estão sozinhas são mais vulneráveis à pobreza e ao isolamento social DA SILVA MARUCCI ROEDIGER 2016 Dessa forma considerando que as pessoas estão vivendo mais aumenta a preocu pação e o foco no envelhecimento saudável uma vez que o bemes tar e a qualidade de vida são indispensáveis para se viver bem Nessa perspectiva a atenção e o cuidado nutricional desempenham um papel importante na manutenção da qualidade de vida nessa fase da vida inclusive diante das alterações fisiológicas que ocorrem no processo de envelhecimento Considerando a atual situação demográfica do Brasil os profissionais da saúde são protagonistas na disseminação de informações que pos sibilitem o envelhecimento ativo e com a qualidade de vida que todos almejamos Panorama da alimentação e da nutrição do idoso brasileiro A alimentação equilibrada e saudável é uma das maiores aliadas do envelhecimento com qualidade de vida No entanto diversos aspectos podem prejudicar a alimentação e a nutrição do idoso impactando sua saúde e o estado nutricional alterações fisiológicas decorrentes do próprio processo de envelhecimento presença de patologias como as doenças crônicas falta de recursos econômicos falta de conhecimen to entre outros Dessa forma tornase muito relevante conhecer e entender o cenário atual da alimentação da nutrição e da saúde desse público no Brasil um país marcado por sua grande extensão territorial e sua diversidade e desigualdade em indicadores socioeconômicos e de saúde A seguir abordaremos evidências que compreendem as con dições de alimentação nutrição e saúde de idosos brasileiros nas dife rentes regiões do país uma vez que nosso país é tão amplo e diverso Região CentroOeste A região CentroOeste é formada por três Estados Goiás Mato Grosso e Mato Grosso do Sul além do Distrito Federal Em estudo inserido no Projeto Idoso com 418 idosos usuários do Sistema Único de Saúde SUS em Goiânia verificouse que à medida que aumentava o Índice de Massa Corporal IMC ocorria o aumento da prevalência de polifarmácia definida como uso de cinco ou mais medicamentos concomitantemente SILVEIRA DALASTRA PAGOTTO 2014 Outra pesquisa realizada pelo mes mo projeto relatou que as mulheres idosas apresentaram IMC mais elevado quando comparadas aos homens Além disso a pre valência de obesidade foi de 490 e os fatores associados fo ram o consumo alimentar doença osteomuscular diabetes melli tus e infarto agudo do miocárdio SILVEIRA et al 2016 Paixão et al 2020 ao fazerem um levantamento sobre ten dências temporais da mortalidade por desnutrição em idosos no estado de Mato Grosso do Sul no período de 2002 a 2012 evi denciaram que ocorreram 1438 casos no estado representando 272 dos óbitos por desnutrição em idosos no Brasil Em estudo com idosos frequentadores de um Centro de Convivência de Idosos de Campo Grande Mato Grosso do Sul as mulheres apresentaram menor consumo semanal de alimentos TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 70 processadosultraprocessados e mais alimentos in natura quan do comparadas aos homens Os diagnósticos mais relatados de doenças foram hipertensão e diabetes ambas doenças crônicas ARELHANO et al 2019 Região Nordeste A região Nordeste compreende os estados de Alagoas Bahia Ceará Maranhão Paraíba Pernambuco Piauí Rio Grande do Norte e Sergipe Em pesquisa realizada com idosas residentes em uma ILPI em Maceió foi observado que 733 apresentaram uma ingestão oral pobre sendo que mais da metade da amostra necessitou de auxílio para se alimentar e 233 apresentaram alterações de deglutição o que pode comprometer ainda mais a aceitação e o consumo alimentar ROQUE BOMFIM CHIARI 2010 Idosos frequentadores de Unidade de Saúde da Família de um município do Recôncavo da Bahia apresentaram ingestão hídrica insuficiente assim como consumo irregular de frutas raízes e tubérculos hortaliças e legumes e proteína de alto valor bioló gico Além disso cerca de 36 relataram o consumo de bebidas alcoólicas CRUZ 2021 Vieira e Lima 2020 apontaram que 488 dos idosos residentes em uma Instituição Geriátrica em Itabuna Bahia estavam com baixo peso segundo o IMC sendo que 100 dos idosos acima de 80 anos estavam desnutridos Outro estudo com idosos institucionalizados da cidade de Natal Rio Grande do Norte evidenciou um consumo insuficiente de cálcio vitamina C ácido fólico e vitamina D e E além de consu mo de sódio acima das recomendações DA SILVA et al 2010 Em pesquisa que utilizou dados provenientes do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN de idosos do Piauí reportouse que as mulheres exibiam maiores percentuais de ex cesso de peso nos anos avaliados 20142018 Sobre o perfil do consumo alimentar a maioria dos idosos consumiu alimentos in natura como frutas verduras e feijão e poucos fizeram uso de alimentos ultraprocessados PEREIRA SAMPAIO 2019 Carvalho et al 2019 avaliaram a qualidade alimentar e o estado nutricional dos idosos no município de Picos Piauí Foi encon trado que tomate feijão cebola e pimentão eram consumidos diariamente pelos idosos Beterraba cenoura pepino e alface fo ram os alimentos que apresentaram as menores frequências de consumo entre as hortaliças e frutas A maioria dos participantes relatou o uso de óleo vegetal 880 no entanto o azeite teve baixo consumo 179 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 71 Cerca de um terço dos idosos frequentadores de restaurantes populares de dois municípios do Rio Grande do Norte apresen taram a condição de insegurança alimentar que foi associada ao estado civil dos idosos à renda mensal e ao número de residen tes nas moradias RIBEIRO 2016 Em outro trabalho também realizado no Rio Grande do Norte mas com idosos institucionalizados relatouse que 524 tinham consumo energético abaixo das recomendações 329 consu miram quantidades excessivas de carboidratos sendo que houve prevalência de inadequação para quase todos os micronutrientes avaliados e fibras CABRAL 2014 Idosos atendidos em ambulatório de um Centro de Especialidades Médicas do interior de Sergipe apresentaram elevadas prevalên cias de anemia chegando a 459 sendo mais presente em ho mens 557 e em indivíduos com baixo peso 649 Região Norte A região Norte do Brasil compreende os estados do Acre Amapá Amazonas Pará Rondônia Roraima e Tocantins Essa região tem uma particularidade que vale a pena destacar há uma maior proporção de homens na população idosa 505 Isso ocorre provavelmente por conta da migração masculina proveniente de várias partes do Brasil entre 1950 e 1970 período marcado pela construção de rodovias por garimpo etc Além disso essa região possui um modo de vida de po pulações ribeirinhas marcado por caça pesca e agricultura Contudo o acesso a produtos industrializados está aumentando gradualmente Em pesquisa realizada com mais de mil idosos não instituciona lizados residentes em Rio Branco Acre constatouse que 154 exibiram uma autoavaliação negativa da saúde apresentando as sociação estatisticamente significativa com sexo feminino baixa escolaridade e sedentarismo Além disso as doenças associadas a essa autopercepção negativa foram asma bronquite insônia e doenças cardiovasculares USNAYO et al 2020 Pinheiro e Siqueira 2016 realizaram um estudo que visou avaliar a qualidade de vida dos idosos institucionalizados na única insti tuição de longa permanência para idosos do Estado do Amapá A maioria deles era do sexo masculino com menos de 80 anos baixa escolaridade e renda apresentava hipertensão arterial sis têmica doenças oftalmológicas e neurológicas No que se refere à autopercepção de qualidade de vida evidenciouse uma avalia ção negativa no domínio físico intermediária nos domínios psico lógico e ambiental e positiva nos domínios das relações sociais TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 72 Um estudo que caracterizou o perfil de idosos internados em um hospital público em Oiapoque Amapá apontou que a maioria dos idosos hospitalizados era do sexo masculino 671 e tinha ida de entre 60 e 64 anos 237 A principal causa de internação foi a presença de doenças crônicas não transmissíveis 579 DA ROCHA 2019 Medeiros buscou estimar e comparar a prevalência de síndrome metabólica interação de fatores que predispõem o desenvol vimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2 em idosos de uma comunidade quilombola e idosos não qui lombolas em Amapá Entre os quilombolas estimouse uma pre valência de síndrome metabólica de até 389 enquanto em idosos não quilombolas foi 643 Mulheres idosos de 60 a 69 anos e mais ativos apresentaram maior frequência de síndrome metabólica No geral os idosos quilombolas tinham menos fato res de risco para doenças cardiovasculares quando comparados aos idosos não quilombolas MEDEIROS 2009 Em uma dissertação que analisou transformações e permanências de hábitos alimentares em idosas de três cidades do Amazonas encontrouse que o café da manhã dessa população era basica mente composto de pão margarina e café com leite Além disso nas outras refeições a maioria dessas idosas opta pelo consumo de pescados e o resto da população parece preferir o consu mo de alimentos industrializados em detrimento dos pescados DA COSTA 2014 Monteiro e De Souza 2017 avaliaram as práticas de autocuida do na prevenção do pé diabético por pacientes idosos diabéti cos atendidos em uma Unidade Básica de Saúde do município de Parintins Amazonas Os autores relataram que os idosos avalia dos praticam as atividades de autocuidado de maneira satisfató ria nos quesitos que incluem alimentação equilibrada cuidados com os pés e uso de medicamentos Entretanto os itens relativos à atividade física e à monitorização da glicemia apresentaram resultados insatisfatórios Em um trabalho cujo objetivo foi avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de idosos da cidade de Coari Amazonas evi denciouse que 520 dos idosos estavam em risco nutricional Sobre a alimentação os alimentos mais consumidos por essa po pulação foram cereais carnes tubérculos e bebidas e os menos ingeridos foram fontes proteicas como leguminosas e leite e de rivados Além disso os resultados da avaliação de risco cardiovas cular por meio da circunferência da cintura mostraram que 68 da amostra apresentava risco elevado DE CARVALHO 2014 Idosos frequentadores da Universidade Aberta da Terceira Idade UNATI de Manaus Amazonas exibiram exames bioquímicos TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 73 adequados para vitaminas No entanto cerca de 500 da po pulação feminina teve anemia Quanto ao consumo alimentar o valor calórico total diário apresentouse insuficiente para os homens e adequado para as mulheres Os alimentos mais con sumidos pelos idosos foram fontes de carboidratos pão arroz e farinha LEMOS 2012 No que se refere ao conhecimento de idosos acerca da alimenta ção saudável um estudo com idosos de uma ILPI em Belém Pará mostrou que 600 possuíam baixo nível e 400 tinham conheci mento moderado A maioria identificou a relação entre o consumo de cálcio e a prevenção da osteoporose assim como o risco para a saúde no consumo excessivo de sal Porém poucos idosos tinham conhecimentos acerca das fibras alimentares demonstrando que ainda há espaço e necessidade para ações de educação alimentar e nutricional para esse público BRAZ GOMEZ DO NASCIMENTO 2020 Em estudo que realizou a dosagem sérica de zinco em idosos admitidos na emergência do Hospital Regional de Araguaiana no Tocantins notouse uma frequência maior de deficiência desse micronutriente em mulheres Ainda pacientes com essa deficiên cia exibiram menor IMC além de maior tempo de permanência hospitalar DALBUQUERQUE CASTRO 2011 Região Sudeste A região Sudeste engloba os seguintes estados Rio de Janeiro São Paulo Minas Gerais e Espírito Santo Malta et al 2013 desenvolveram uma pesquisa que avaliou a qualidade da dieta de idosos do município de Avaré São Paulo Foi relatado que 329 dos idosos avaliados tinham uma dieta de má qualidade 603 necessitavam de melhorias e apenas 68 apresentavam uma dieta de boa qualidade Em outro estudo que também avaliou a qualidade da dieta mas de idosos de Campinas São Paulo foi observado que os idosos que possuíam os maiores escores de qualidade da dieta foram os de 80 anos e mais evangélicos praticantes de atividade física no lazer assim como indivíduos diabéticos Já os menores escores foram verificados nos que residiam com três ou mais pessoas nos tabagistas e nos que relataram preferência por refrigerantes e bebidas alcoólicas DE ASSUMPÇÃO et al 2014 Secafim et al 2016 ao investigarem a ingestão de frutas de idosos de São Caetano do Sul São Paulo observaram que mais da metade dos idosos consumia três ou mais frutas diariamen te Foram encontradas associações positivas entre o consumo de TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 74 frutas e o gênero feminino e morar sozinho e associação negati va com a presença de desnutrição Além disso os idosos que tive ram consumo adequado de frutas também apresentavam maior ingestão de vitamina C vitamina A fibras potássio e magnésio Nogueira et al 2016 compararam a alimentação de idosos insti tucionalizados e idosos não institucionalizados residentes no mu nicípio de São PauloSP Os achados demonstraram que a maioria estava com sobrepeso Além disso os idosos institucionalizados apresentaram alimentação mais adequada pois realizavam mais refeições ao dia e consumiam mais cereais verduras legumes carnes leguminosas e peixe e menos álcool O consumo de fru tas frituras embutidos doces e refrigerantes foi similar entre os dois grupos Em relação ao consumo de leite foram encontradas diferenças no tipo de leite o leite com teor reduzido de gordura era preferido pelos idosos institucionalizados enquanto os ido sos residentes em moradias optavam pelos produtos lácteos in tegrais Todos os idosos avaliados referiram o uso de óleo vegetal nas preparações Em um estudo realizado acerca da alimentação de idosos de uma ILPI do município de Belo HorizonteMG evidenciouse que as hortaliças foram o grupo de alimentos que teve a maior inade quação quando comparado às recomendações Por outro lado óleos gorduras açúcares e doces atingiram 100 da recomen dação MONTEIRO MAIA 2015 Passos et al 2021 pesquisaram a qualidade da alimentação de idosos longevos ou seja idosos com 80 ou mais residentes do município de ViçosaMG Foi encontrado um alto consumo de só dio e um baixo consumo de cereais integrais e idosos diabéticos comiam mais frutas Heitor et al 2016 buscaram avaliar se idosos da região rural de UberabaMG alimentavamse de acordo com os 10 passos para uma alimentação saudável para a pessoa idosa propostos pelo Ministério da Saúde Verificouse que nenhum idoso seguia integralmente os 10 passos sendo que o passo 8 redução da ingestão de sal mos trou a maior adequação e o passo 5 consumo adequado de carnes magras e leite foi o menos cumprido pelos participantes Um estudo qualitativo feito no Rio de Janeiro sobre a saúde do idoso em uma instituição de longa permanência e como eles per cebiam a própria saúde apontou que os participantes entendiam a própria saúde como satisfatória Contudo essa população rela tou preocupações acerca de dores e sofrimentos distanciamen to da família assim como sentimentos de solidão e abandono PESTANA DO ESPÍRITO SANTO 2008 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 75 Região Sul A região Sul é composta pelos estados do Paraná Santa Catarina e Rio Grande do Sul Fernandes e Mezzomo 2017 avaliaram o estado nutricional de idosos participantes de um Centro de Atividades para Idosos em ColomboPR Foi encontrada uma alta prevalência de hiperten são arterial sistêmica sobrepeso e obesidade na população estu dada Sobre a alimentação também foi observada uma alta ina dequação de consumo de alimentos fontes de proteínas como leite ovos carnes e leguminosas Em estudo que visou esclarecer a situação de segurança alimen tar de idosos de Francisco BeltrãoPR observouse que 491 dos avaliados estavam em situação de insegurança alimentar A maioria foi caracterizada como insegurança alimentar leve que se trata da presença de preocupações sobre a falta de alimentos TOGNON 2015 Pich et al 2013 avaliaram o trânsito intestinal de idosos de São JoãoPR em relação ao estilo de vida Os resultados mostraram que 205 apresentaram constipação intestinal e a amostra exi biu consumo médio diário insuficiente de fibras e água Em pesquisa realizada sobre a dependência para a realização de atividades relacionadas à alimentação em idosos de PelotasRS re portouse que 211 necessitavam de ajuda para alguma atividade sendo as principais para comprar alimentos e preparar a refeição Idosos mais velhos ou seja com 80 anos ou mais tinham maior risco de dependência BIERHALS MELLER ASSUNÇÃO 2016 Em estudo que avaliou o risco de desnutrição de idosos institu cionalizados de Passo FundoRS e CarazinhoRS relatouse uma prevalência de desnutrição de 266 Sob risco de desnutrição encontravamse 481 sendo que apenas 253 estavam com estado nutricional normal DAMO DORING ALVES 2018 Políticas públicas e orientações voltadas à saúde do idoso Com o aumento da proporção da população idosa no mundo todo surgiu um grande desafio para os sistemas de saúde que precisam de senvolver políticas que atendam às demandas dessa população Essas TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 76 estratégias devem visar ao envelhecimento ativo assim como à garan tia de direitos e à reduçãoextinção de desigualdades sociais que ainda são muito presentes na América Latina Nesta seção iremos abordar as políticas iniciativas e orientações mais atuais voltadas à saúde do público idoso Primeiramente precisa mos considerar que o envelhecimento ativo é determinado por diversos fatores como demonstra a Figura 1 além do gênero e da cultura Dessa forma são necessárias políticas intersetoriais que compreendam todos esses fatores Determinantes econômicos ENVELHECIMENTO ATIVO Serviços sociais e de saúde Determinantes sociais Determinantes comportamentais Ambiente físico Determinantes pessoais Estatuto do idoso No Brasil a lei n 10741 de 1o de outubro de 2003 dispõe sobre o Estatuto do Idoso no qual regula os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 sessenta anos O Estatuto descreve os direitos fundamentais do idoso em diversas esferas direito à vida direito à liberdade ao respeito e à dignidade di reito aos alimentos direito à saúde direito a educação esporte cultura e lazer direito à profissionalização e ao trabalho direito à previdência social direito à assistência social direito à habitação direito ao trans porte Ainda aborda medidas de proteção dessa população política de atendimento ao idoso acesso à justiça entre outros É importante destacar que é o Estatuto do Idoso que garante o aten dimento preferencial da pessoa idosa e a atenção integral à saúde Pacto pela Saúde Publicado em 2006 o Pacto pela Saúde reúne reformas e compro missos do Sistema Único de Saúde SUS nas três esferas união estados e municípios de modo a garantir o alcance de metas e melhorar a eficiência e a qualidade do SUS Figura 1 Determinantes do envelhecimento ativo São Paulo 2022 Fonte adaptada de Da Silva Marucci e Roediger 2015 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 77 O Pacto pela Saúde destacou a relevância da atenção à saúde do idoso e determinou como meta prioritária a implantação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa PNSPI abordada a seguir Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa PNSPI A PNSPI foi aprovada por meio da Portaria n 2528 de 19 de ou tubro de 2006 BRASIL 2006 e em consonância ao que foi proposto no Pacto pela Saúde possui como foco principal a atenção integral ao idoso Para sua concretização participam a Equipe de Saúde da Família para a Assistência Básica de Saúde Centros de Referência à Saúde do Idoso e Hospitais Gerais A finalidade primordial da PNSPI é Recuperar manter e promover a autonomia e a indepen dência dos indivíduos idosos direcionando medidas cole tivas e individuais de saúde para esse fim em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde É alvo dessa política todo cidadão e cidadã brasileiros com 60 anos ou mais de idade BRASIL 2006 As nove diretrizes da PNSPI estão ilustradas na Figura 2 Promoção do envelhecimento ativo e saudável Atenção integral vinculada à saúde da pessoa idosa Estímulo às ações intersetoriais visando à integralidade da atenção Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa Estímulo à participação e ao fortalecimento do controle social Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais gestores e usuários do SUS Promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na atenção à saúde da pessoa idosa Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas Sobre os Centros de Referência à Saúde do Idoso citados ante riormente tratase de hospitais que possuem recursos humanos Figura 2 Diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa PNSPI São Paulo 2022 Fonte adaptada de Brasil 2006 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 78 instalações equipamentos e outros recursos compatíveis com o aten dimento da pessoa idosa Esses locais dispõem de assistência domiciliar internação hospitalar ambulatórios e HospitalDia Geriátrico Década do Envelhecimento Saudável nas Américas Devido à importância e à atualidade do tema a Assembleia Geral das Nações Unidas realizada em dezembro de 2020 declarou a Década do Envelhecimento Saudável nas Américas de 2021 a 2030 A pessoa idosa encontrase no centro do plano sendo que esforços de governos sociedade civil agências internacionais profissionais aca demia mídia e setor privado são mobilizados e incluídos com o objetivo de melhorar a vida do idoso além de suas famílias e comunidades A Década do Envelhecimento Saudável nas Américas possui quatro áreas de ação 1 Mudar a forma como pensamos sentimos e agimos com relação à idade e ao envelhecimento 2 Garantir que as comunidades promovam as capacidades das pes soas idosas 3 Entregar serviços de cuidados integrados e de atenção primária à saúde centrados na pessoa e adequados à pessoa idosa 4 Propiciar o acesso a cuidados de longo prazo às pessoas idosas que necessitem Alimentação saudável para a pessoa idosa A alimentação equilibrada é um elementochave para o envelhe cimento saudável seja para prevenir o desenvolvimento de doenças seja para minimizar e retardar sintomas e progressão de enfermidades já instaladas Dessa forma os profissionais de saúde devem estar infor mados sobre recomendações gerais para a alimentação desse público Com o objetivo de informar os profissionais o Ministério da Saúde publicou em 2010 o documento intitulado Alimentação Saudável para a Pessoa Idosa Um Manual para Profissionais de Saúde Segundo esse documento o cuidado com a alimentação dos idosos já deve se iniciar no planejamento e no preparo das refeições Recomendase atenção aos seguintes pontos Cuidados na compra de alimentos elaborar uma lista de com pras atentarse à procedência dos produtos embalagens e prazo de validade Outras informações dos rótulos interpretar a informação nutri cional com o objetivo de escolher alimentos com a melhor com posição nutricional TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 79 Cuidados no armazenamento de alimentos armazenar em locais que propiciem a manutenção da integridade dos produtos e uti lizar primeiro os alimentos que estão mais próximos de vencer Cuidados com a higiene pessoal no manuseio de alimentos ado tar cuidados para evitar contaminações e doenças transmitidas por alimentos Cuidados no preparo de alimentos realizálos em ambiente lim po é importante certificarse de que a água utilizada é tratada e própria para consumo e preparo de alimentos preferir técnicas que utilizem menor quantidade de gordura sal e açúcar variar os alimentos verificar se é necessário adaptação de consistência e textura para melhor aceitação do idoso Para os momentos de consumo durante as refeições Fazer refeições em locais agradáveis ambiente limpo arejado e bem iluminado Higienizar as mãos antes de comer Distribuir a alimentação diária em cinco ou seis refeições reco mendase realizar o café da manhã lanche da manhã almoço lanche da tarde jantar e ceia com ajustes de horários individua lizados Esse fracionamento das refeições auxilia no funciona mento intestinal assim como reduzir longos períodos de jejum ou consumo em excesso Compartilhar as refeições ter uma companhia ao se alimentar é muito mais prazeroso tornando o momento mais agradável Tirar o saleiro e o açucareiro da mesa ao retirar esses ingredien tes desestimulase o consumo Orientar a pessoa idosa a comer devagar mastigando bem os alimentos o processo de digestão já se inicia na boca por isso mastigar adequadamente e se alimentar sem pressa é muito importante Cuidar da saúde bucal apesar de não ser um processo fisioló gico do envelhecimento muitos idosos apresentam problemas odontológicos Esses problemas por sua vez podem impactar a alimentação e até mesmo a autoestima e a fala Por isso os cui dados com a saúde bucal devem ser sempre ressaltados Estimular o consumo de água alterações na sensação de sede são comuns em idosos por isso é importante incentivar e orien tar quanto ao consumo de água durante todo o dia evitando inclusive situações de desidratação Atenção à temperatura dos alimentos recomendase evitar ali mentos nos extremos de temperatura ou seja muito quentes ou muito gelados Os alimentos devem ser ofertados em tempera turas agradáveis uma vez que muitos idosos apresentam maior sensibilidade térmica TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 80 Por fim esse documento sintetiza as recomendações em 10 passos para uma alimentação saudável para pessoas idosas 1 Faça pelo menos três refeições café da manhã almoço e jantar e dois lanches saudáveis por dia Não pule as refeições 2 Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais arroz mi lho trigo pães e massas tubérculos como a batata raízes como mandiocamacaxeiraaipim nas refeições Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos em sua forma mais natural 3 Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verdu ras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches 4 Coma feijão com arroz todos os dias ou pelo menos cinco vezes por semana Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde 5 Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes aves peixes ou ovos Retirar a gordura aparen te das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis 6 Consuma no máximo uma porção por dia de óleos vegetais azeite manteiga ou margarina 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados bolos biscoitos doces e recheados sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação Comaos no máximo duas vezes por semana 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa 9 Beba pelo menos dois litros seis a oito copos de água por dia Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições 10 Torne sua vida mais saudável Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo Com a finalidade de orientar o uso do Guia Alimentar para a População Brasileira 2014 o Ministério da Saúde desenvolveu o Protocolo de uso do Guia Alimentar 2021 para a população brasileira na orientação alimentar da pessoa idosa Esse documento inclui orientações sobre como utilizar o protocolo na atenção primária direcionamentos para a orientação assim como superar possíveis obstáculos Vale a pena ler e se informar TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 81 Síntese Esta trilha de aprendizagem abordou o panorama da alimentação nutrição e saúde do idoso brasileiro assim como as políticas públicas e orientações voltadas à saúde dessa população Entendemos como é um tema atual e de importância tendo em vista a transição demográfica que vivenciamos Reforçamos a importância de conhecer essas políticas públicas e orientações uma vez que você profissional da saúde deve estar atuali zado e basear suas condutas e orientações em documentos validados e atualizados Como sabemos a área da saúde e a ciência são dinâmicas e novas diretrizes podem surgir com o passar do tempo Chegamos ao final da trilha mas ainda temos muito a discutir e de senvolver sobre atenção nutricional à pessoa idosa por isso acesse todos os materiais disponíveis no ambiente virtual Também não se es queça de assistir à videoaula de completar os exercícios de ouvir ao audioblog e de acessar as referências recomendadas Esperamos que essa trilha contribua para seu exercício profissional e pensamento crítico Até a próxima Referências ARELHANO L E et al Consumo de alimentos e hábitos de vida de uma amostra de idosos de Campo Grande MS Multitemas v 24 n 57 p 159184 2019 BIERHALS I O MELLER F O ASSUNÇÃO M C F Dependência para a realização de atividades relacionadas à alimentação em idosos Ciência Saúde Coletiva v 21 n 4 p 12971308 2016 BRASIL Lei no 2528 de 19 de outubro de 2006 Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvssaudelegisgm2006prt252819102006html Acesso em 1 de maio de 2022 BRASIL Lei no 10741 de primeiro de outubro de 2003 Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências Disponível em http wwwplanaltogovbrccivil03leis2003l10741htm Acesso em 1 de maio de 2022 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 82 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Redes estaduais de atenção à saúde do idoso Brasília Ministério da Saúde 2002 Série A Normas e Manuais Técnicos BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Alimentação saudável para a pessoa idosa Um manual para profissionais de saúde Brasília Ministério da Saúde 2009 Série A Normas e Manuais Técnicos BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Guia Alimentar para a população brasileira Brasília Ministério da Saúde 2014 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes guiaalimentarpopulacaobrasileira2edpdf Acesso em 1 de maio de 2022 BRASIL Ministério da Saúde Universidade de São Paulo Protocolo de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar da pessoa idosa Brasília Ministério da Saúde 2021 BRAZ E S V GOMES R S L C S DO NASCIMENTO F C A Conhecimento de idosos sobre alimentação saudável em uma instituição de longa permanência em Belém Pará Braz J of Develop v6 n2 p86858693 2020 CABRAL N L A Consumo de energia e nutrientes em idosos residentes em instituições de longa permanência do município de NatalRN 2014 Dissertação mestrado Saúde Coletiva Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal 2014 CARVALHO A V O et al Análise do perfil nutricional de idosos cadastrados na Estratégia Saúde da Família de um município piauiense Rev APS v22 n4 p767780 2019 CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE Pactos pela Saúde 2006 Disponível em httpsconselhosaudegovbrwebpactoindex htmtextO20Pacto20pela20SaC3BAde20 C3A9do20Sistema20C39Anico20de20SaC3BAde Acesso em 1 de maio de 2022 COSTA E D SOARES M C CUNHA DE OLIVERIA C Prevalência e caracterização da anemia em idosos atendidos em um centro médico no interior de Sergipe Nutr clín diet Hosp v 36 n 4 p 6572 2016 CRUZ L S Sarcopenia em idosos influência da alimentação e fatores associados 2021 Monografia graduação Nutrição Faculdade Maria Milza Governador Mangabeira 2021 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 83 DA COSTA E A C Alimentação e rede urbana na Amazônia brasileira um estudo das transformações e permanências nos hábitos alimentares de idosas nas cidades de Tefé Alvarães e Uarini Amazonas 2014 Dissertação mestrado Geografia Universidade Federal do Amazonas Manaus 2014 DALBURQUERQUE CASTRO L F Avaliação do zinco plasmático de pacientes idosos no Hospital Regional de Araguaína Tocantins 2011 Dissertação Mestrado Ciências na área de tecnologia nuclear IPEN São Paulo 2011 DAMO C C et al Risco de desnutrição e os fatores associados em idosos institucionalizados Rev Bras Geriatr Gerontol v 21 n 6 p 735742 2018 DA ROCHA B P Perfil dos pacientes idosos internados em um hospital público no município de Oiapoque Amapá 2019 Monografia graduação Enfermagem Universidade Federal do Amapá Oiapoque 2019 DA SILVA A K Q et al Perfil nutricional de idosos assistidos em instituição de longa permanência na cidade de Natal RN Geriatria Gerontologia v 4 n 1 p 2735 2010 DA SILVA M L N MARUCCI M F N ROEDIGER M A Tratado de Nutrição em Gerontologia Barueri São Paulo Manole 2016 p 1507 DA SILVEIRA E A et al Obesidade em Idosos e sua Associação com Consumo Alimentar Diabetes Mellitus e Infarto Agudo do Miocárdio Arq Bras Cardiol v 107 n 6 p 509517 2016 DE ASSUMPÇÃO D et al Qualidade da dieta e fatores associados entre idosos estudo de base populacional em Campinas São Paulo Brasil Cad Saúde Pública v 30 n 8 p 16801694 2014 DE CARVALHO D B Perfil nutricional de idosos do município de CoariAM 2014 Relatório de Iniciação Científica Universidade Federal do Amazonas Coari 2014 FERNANDES I S N MEZZOMO T R Estado nutricional de participantes de um Centro de Atividades para Idosos em Colombo PR RASBRAN n 1 p 4651 2017 HEITOR S F D RODRIGUES L R TAVARES D M S Fatores associados às complicações metabólicas e alimentação em idosos da zona rural Ciênc Saúde Colet v 21 n 11 p 33573366 2016 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 84 LEMOS J S Perfil nutricional de idosos frequentadores da Universidade Aberta da Terceira Idade UNATI da cidade de ManausAMBrasil 2012 Dissertação mestrado Nutrição e Saúde Pública Universidade Federal do Amazonas Manaus 2012 MALTA M B PAPINI S J CORRENTE J E Avaliação da alimentação de idosos de município paulista aplicação do Índice de Alimentação Saudável Ciência Saúde Coletiva v 18 n 2 p 377384 2013 MEDEIROS A L C L Síndrome metabólica em idosos quilombolas e nãoquilombolas no estado do Amapá 2009 Dissertação mestrado Gerontologia Universidade Católica de Brasília Brasília 2009 MONTEIRO M A M MAIA I C M P Perfil alimentar de idosos em uma instituição de longa permanência de Belo Horizonte MG Rev APS v 18 n 2 p 199204 2015 MONTEIRO M D S DE SOUZA S P Autocuidado praticado por idosos com diabetes mellitus em uma unidade básica de saúde ParintinsAM 2017 Trabalho de conclusão de curso de graduação Universidade do Estado do Amazonas Parintins 2017 NOGUEIRA L R et al Avaliação Qualitativa da Alimentação de Idosos e suas Percepções de Hábitos Alimentares Saudáveis J Health Sci v 18 n 3 p 1630 2016 OPAS ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Década do Envelhecimento Saudável nas Américas 20212030 2022 Disponível em httpswwwpahoorgptdecadadoenvelhecimento saudavelnasamericas20212030 Acesso em 1 de maio de 2022 PAIXÃO A A XIMENES L S V DOS SANTOS E T Tendências temporais da mortalidade por desnutrição em idosos no estado de Mato Grosso do Sul no período de 2002 a 2012 Revista Eletrônica da Associação dos Geógrafos Brasileiros Seção Três Lagoas v 1 n 31 p 118 2020 PASSOS A C M et al Qualidade da alimentação de idosos longevos e doenças crônicas não transmissíveis Semina Ciências Biológicas e da Saúde v 42 n 2 p167178 2021 PEREIRA R L M R SAMPAIO J P M Estado nutricional e práticas alimentares de idosos do Piauí dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN Web Reciis Rev Eletron Comun Inf Inov Saúde v 13 n 4 p 85462 2019 PESTANA L C DO ESPÍRITO SANTO F H As engrenagens da saúde na terceira idade um estudo com idosos asilados Rev Esc Enferm USP v 42 n 2 p 26875 2008 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 85 PICH P C et al Avaliação do Trânsito Intestinal em Relação ao Estilo de Vida em Idosos de um Clube de Terceira Idade UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde v 15 n 3 p 20713 2013 PINHEIRO D O SIQUEIRA L F Avaliação da qualidade de vida dos idosos assistidos na instituição de longa permanência abrigo São José de Macapá AP 2016 Monografia graduação Medicina Universidade Federal do Amapá Macapá 2016 RIBEIRO A A Prevalência de Insegurança Alimentar fatores demográficos e socioeconômicos entre idosos usuários de Restaurantes Populares 2016 Artigo científico graduação Nutrição Universidade Federal do Rio Grande do Norte Santa Cruz 2016 ROQUE F P BOMFIM F M S CHIARI B M Descrição da dinâmica de alimentação de idosas institucionalizadas Rev Soc Bras Fonoaudiol v 15 n 2 p 25663 2010 SECAFIM M V et al Avaliação do consumo de frutas por idosos de São Caetano do Sul São Paulo Brasil Geriatr Gerontol Aging v 10 n 2 p 5763 2016 SILVEIRA E A DALASTRA L PAGOTTO V Polifarmácia doenças crônicas e marcadores nutricionais em idosos Rev Bras Epidemiol v 17 n 4 p 818829 2014 SILVEIRA E A et al Obesidade em Idosos e sua Associação com Consumo Alimentar Diabetes Mellitus e Infarto Agudo do Miocárdio Arq Bras Cardiol v 107 n 6 p 509517 2016 TOGNON F A B Segurança alimentar um estudo com participantes dos grupos de idosos do município de Francisco Beltrão PR 2015 Dissertação mestrado Gestão e Desenvolvimento Regional Universidade Estadual do Oeste do Paraná Francisco Beltrão 2015 TORRES K R B O et al Evolução das políticas públicas para a saúde do idoso no contexto do Sistema Único de Saúde Physis Revista de Saúde Coletiva v 30 n 1 2020 USNAYO R E C et al Autoavaliação negativa da saúde em pessoas idosas associada a condições socioeconômicas e de saúde inquérito populacional em Rio Branco Acre Rev Bras Geriatr Gerontol v 23 n 5 2020 VIEIRA R P LIMA C R Impacto da desnutrição na qualidade de vida de idosos institucionalizados no município de Itabuna BA J Multidiscipl Dent v 10 n 2 p 6275 2020 TRILHA 5 ATENÇÃO NUTRICIONAL À PESSOA IDOSA 86 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 6 Saúde mental na pessoa idosa Professora Sandra Fernandes de Amorim GEBER86GETTYIMAGES Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Só mais recentemente a saúde mental relativa à fase de envelhe cimento passou a ser objeto de estudos mais pormenorizados Hoje sabemos que o envelhecimento não pode ser desvinculado de um olhar multifatorial em que diferentes variáveis podem se constituir como fatores de risco ou fatores protetivos Alguns desses aspectos serão tratados nesta trilha Há certamente diferentes possibilidades de experiências em torno do envelhecimento Citase como exemplo o status que o idoso ocu pa em diferentes culturas se em algumas esse indivíduo é enaltecido como fonte de sabedoria sendo reverenciado como um manancial de experiências em outras diferentemente é considerado um peso al guém que gera sobrecarga para seu entorno mais imediato e para a sociedade como um todo Em outro exemplo podemos mencionar um idoso que a despeito das condições socioeconômicas desfavoráveis em que vive e de possíveis limitações físicas apresenta um potencial favorável para o enfrentamento de circunstâncias adversas buscando ativamente soluções a partir de seu repertório vivencial e emocional Segundo o que apontam as Diretrizes para o cuidado das pesso as idosas no SUS BRASIL 2014 temos a pessoa idosa que é capaz de gerenciar sua vida de maneira independente e autônoma mesmo apresentando alguma situação crônica de saúde comum nessa popu lação mas que não se associa necessariamente a maior vulnerabili dade Enquanto esse grupo representa em torno de 70 das pessoas idosas cerca de 30 são consideradas frágeis ou em risco de fragi lidade apresentando maior vulnerabilidade caracterizada por depen dência funcional incapacidades ou condições de saúde preditoras de desfechos adversos necessitando de acesso e cuidado Esses dados são importantes no que tange a questões relativas à funcionalidade e à qualidade de vida do idoso mas também às implicações psicossociais do envelhecimento para esse indivíduo Ao longo desta trilha veremos que os agravos psicológicos que po dem acompanhar o processo de envelhecimento a presença ou ausên cia de uma sólida retaguarda da rede de apoio a oferta de serviços de saúde adequados dentre outros fatores podem ser determinantes para a pessoa idosa precipitando ou agravando diferentes quadros emocio nais e até psicopatológicos Veremos também algumas possibilidades de intervenção que podem ser cogitadas para atender às necessidades psicossociais desse indivíduo O envelhecer na interface com a Saúde Mental Falando mais genericamente sobre essa fase da vida no que diz res peito aos aspectos emocionais o estágio da velhice vem muito comu mente acompanhado de emoções e sentimentos específicos além das alterações no corpo Mas como isso ocorre exatamente O envelhecimento é acompanhado por uma série de mudanças psi cológicas o que pode resultar em dificuldades para se adaptar a novos papéis por exemplo Esse processo de construção do envelhecimento encontrase relacionado com uma complexa rede de fatores físicos emocionais sociais econômicos e culturais ROCHA 2018 Além dis so segundo esse mesmo autor o processo de envelhecimento envolve alterações que englobam desde o nível dos processos mentais as ca racterísticas da personalidade do indivíduo as motivações que a pessoa apresenta nessa etapa da vida e suas aptidões sociais Em síntese o envelhecimento do ponto de vista psicológico está fortemente atrela do a fatores de ordem genética patológica doenças eou lesões po tencialidades individuais processamento de informação memória de sempenho cognitivo entre outras bem como à interferência do meio ambiente e ao contexto sociocultural Teixeira e Neri 2008 em acréscimo consideram que o envelheci mento bemsucedido inclui três elementos 1 Probabilidade baixa de doenças e de incapacidades relacionadas a elas 2 Alta capacidade funcional cognitiva e física 3 Engajamento ativo com a vida Todos esses elementos se vinculam inevitavelmente à condição emocional da pessoa idosa Portanto em qualquer processo de avalia ção e intervenção no campo da Saúde Mental essas questões precisam ser consideradas caso a caso É importante que o leitor tenha em men te essa premissa Clemente Loyola Filho e Firmo 2011 relataram que dentre os problemas de saúde comuns na terceira idade encontramse os trans tornos mentais que acometem cerca de um terço dessa população Ressaltam ainda que há poucos estudos epidemiológicos de morbida de psiquiátrica geral no idoso em nosso meio apontando para estimati vas de 264 a 336 em comunidades brasileiras urbanas A depressão e a demência são os transtornos mentais mais fre quentes na terceira idade A prevalência de transtornos depressivos TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 89 em populações urbanas idosas brasileiras varia de 198 até 385 Os quadros depressivos geriátricos têm características clínicas peculia res o que torna comum o fenômeno do subdiagnóstico exigindo abor dagem diagnóstica especial Falaremos sobre os quadros depressivos em particular um pouco mais adiante Quadros demenciais por sua vez apresentam frequências de 42 a 72 nos idosos em diversas regiões do mundo e no Brasil tendo pre valência crescente com o avançar da idade Caracterizamse por declí nio cognitivo progressiva dependência e incapacidade até a necessi dade indispensável de cuidadores ou de institucionalização Também são agravos mentais relevantes na terceira idade os transtornos an siosos o alcoolismo os transtornos mentais de origem orgânica o uso abusivo e a dependência de sedativos Há um aspecto relevante na detecção e no tratamento desses qua dros em serviços de saúde os idosos parecem menos capazes de per ceber a presença dos transtornos mentais e suas manifestações são in terpretadas como parte inevitável do envelhecimento Tudo isso leva a presumir uma situação de desassistência possivelmente agravada pela escassez de políticas de saúde e de formação profissional voltadas para a atenção à saúde mental do idoso CLEMENTE LOYOLA FILHO FIRMO 2011 Sendo assim podem se tornar frequentes situações nas quais o idoso que sofre emocionalmente não seja identificado de modo mais evidente Isolamento social baixa interatividade social humor disfóri co negativismo e hipoatividade são comumente interpretados como coisas da idade como algo previsível para essa faixa etária Por esse motivo geram uma falsa impressão de serem pouco importantes sob o aspecto psicológico Talvez você conheça alguma situação semelhante a esta dentre seus conhecidos ou familiares É importante nos atentarmos também ao fato de que as demandas emocionais em idosos bastante frequentemente se mostram camufla das em queixas como fadiga constante dificuldade para dormir falta de apetite esquecimento falta de engajamento nos tratamentos de doenças físicas irritabilidade constante dentre outras Os familiares por sua vez se queixam de atitudes disfuncionais do ente idoso tais como rabugice mau humor constante teimosia discurso permanen temente queixoso problemas constantes de convívio potencializando dificuldades prévias ou mais recentes de relacionamento do indivíduo com seus pares Esse limiar entre o que pode ser algo momentâneo ou contextual p ex um idoso que está atravessando por uma fase de maior entristecimento e algo que merece maior atenção p ex a pre sença de sintomas sugestivos de um quadro depressivo é da maior im portância O profissional que atua ou pretende atuar na área da saúde TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 90 pública precisa estar bastante atento a esse espectro que inclui em um polo uma tristeza circunstancial com bom prognóstico e no polo mais extremo um episódio depressivo de maior magnitude Um sentimento de desimportância e de desvalor do idoso diante da família pode evoluir para uma desesperança mais extrema e até um sentimento de desistência de viver Não por acaso as situações de suicídio vem ocorrendo de maneira cada vez mais crescente nessa po pulação Dados do Ministério da Saúde divulgados em 2018 apontam para a alta taxa de suicídio entre idosos com mais de 70 anos Nessa faixa etária foi registrada a taxa média de 89 mortes por 100 mil nos últimos seis anos A taxa média nacional é 55 por 100 mil Quadros orgânicos tais como a demência são também merecedores de atenção Os esquecimentos eventuais reportados pelo próprio ido so por exemplo podem ser compreendidos como decorrentes do pro cesso de envelhecimento natural no sistema nervoso central Segundo Aranha 2007 neurologicamente o processo de envelhecimento con centrase na redução da rede neuronal e dendrítica o que implica al terações nos tempos de reação raciocínio agilidade e mobilidade em pessoas nessa fase da vida Entretanto diferentemente do que ocorre nessa situação em quadros demenciais alterações neuronais tornamse constantes e progressivas em acréscimo a outros sintomas no campo comportamental e podem afetar radicalmente as atividades diárias e a qualidade de vida Pedem portanto uma especial atenção dos serviços de saúde tanto na atenção primária quando podem ser inicialmente detectados quanto em outras esferas de assistência em saúde de maior complexidade na atenção secundária e terciária Ressaltase igualmente o chamado delirium não tão conhecido fora da área da saúde que se destaca dentre os problemas críticos de saúde que comumente ocorrem em idosos hospitalizados e institucionaliza dos Segundo Lôbo et al 2010 o delirium também conhecido como estado confusional agudo é uma alteração cognitiva definida por início agudo curso flutuante distúrbios da consciência atenção orientação memória pensamento percepção e comportamento Idosos considera dos frágeis ou em risco de fragilidade apresentam maior vulnerabilida de para esse tipo de quadro É importante fazer uma distinção entre o delirium e o delírio O delirium é um estado confusional de base orgânica ao passo que o delírio é um transtorno psiquiátrico relacionado à formação do juízo crítico ou seja quando uma pessoa acredita de maneira convicta em algo que não existe sendo incapaz de discernir entre o real e a imaginação Informações adicionais podem ser encontradas em Cerqueira 2015 httpswww psicologiaptartigostextosA0931pdf Acesso em 05 ago 2022 Barreto 2005 divide o envelhecimento em duas fases na primei ra há um processo pessoal natural e gradual que se caracteriza por TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 91 uma diminuição das aptidões e capacidades tanto físicas como men tais Na segunda fase as alterações físicas eou mentais ocorrem de modo imprevisível gerando agravos psicofísicos de maior magnitude É importante saber que no campo psicológico questões diversas se fazem mais presentes nessa segunda etapa Perdas abruptas no status profissional sobretudo aquelas ine rentes à aposentadoria para a qual nem todos os indivíduos se preparam devidamente Perdas imprevisíveis no campo interpessoal colegas amigos e parceiro amoroso que falecem Percepção progressiva de desvalor pelo meio social à medida que o tempo passa Perdas muitas vezes bastante radicais de poder aquisitivo Prejuízos na capacidade de autocuidado na autonomia e na mo bilidade ainda que o idoso pretenda se autogerir dentre outras Cocentino e Viana 2011 apontam ainda que o que se perde na velhice no tocante às perdas orgânicas pode ser por exemplo a acui dade visual e auditiva o vigor físico a beleza juvenil extremamente valorizada na sociedade ocidental a memória a elasticidade e a po tência sexual Estas são perdas verdadeiramente experimentadas e o sujeito que envelhece costuma ter consciência delas Além disso para o idoso há a percepção sobre a proximidade da finitude a qual costuma despertar angústia e insegurança Sobre o tema da finitude e seus possíveis desdobramentos emocionais para o idoso recomendase o vídeo Falando de morte o idoso do Laboratório de Estudos sobre a Morte 2020 httpswwwyoutubecomwatchvfe5Vu9QQmlcab channelLEMEstudossobreaMorte Acesso em 05 ago 2022 Biasus 2016 postulou que a superação dessa angústia está dire tamente relacionada com os recursos desenvolvidos para elaboração de perdas e lutos ocorridos ao longo da vida e que aumentam com o passar do tempo de vida O autor diz que a maior ou menor capacidade para lidar com situações difíceis dependerá do grau de maturidade autoestima tolerância à frustração e da capacidade de envolverse e investir em objetos substitutivos Se essa maturidade não foi alcançada o idoso terá mais chances de apresentar um psiquismo disfuncional na tentativa de solucionar os conflitos emocionais Vecchia et al 2005 relataram que quando é exposto a um proces so em que perdas e rejeições são sempre iminentes o idoso tende a buscar o isolamento quer por vontade própria quer por indução social Afirmam que o fato de ter poucas ocupações sociais e ser em muitos casos menos solicitado pela família e pela comunidade faz essa pessoa TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 92 muito facilmente internalizar a imagem de um sujeito improdutivo sem poder de decisão Para aquela população idosa de menor poder aquisitivo há que se destacar ainda o forte atravessamento de questões de ordem so cioeconômica Citamse circunstâncias tais como filhos e netos que passam a viver com o idoso compartilhando o mesmo espaço diutur namente devido ao desemprego e ao empobrecimento o que preci pita situações de convívio mais difícil a falta de recursos financeiros para buscar serviços de saúde quando necessário o assumir tarefas de cuidado das crianças da família enquanto os pais trabalham etc O profissional de saúde precisa estar sensibilizado para essas interfa ces Portanto devido a variados fatores podese afirmar que as mu danças profundas e o luto são vivências comuns nos idosos Worden 2009 citado por Marques 2015 define o luto como um proces so que consiste numa resposta emocional à perda envolvendo um processo de adaptação ou de transformação pelo qual os enlutados têm que passar para se reestruturarem racional e emocionalmente A mesma autora refere que a palavra perda diz respeito a algo real ou simbólico perda de um ideal de uma expectativa e pode ainda re ferirse à morte ou à cessãodiminuição de uma função possibilidade ou oportunidade Diferentemente do luto que é passível de um enfrentamento mais ativo e de uma superação temos os quadros depressivos de maior complexidade que podem acometer essa população e sobre os quais falaremos na sequência Ainda que tenha ao menos em princípio um desfecho mais positivo Marques 2015 alertou para o fato de que apesar de o luto ser uma resposta emocional de adaptação a uma perda pode ser algo extrema mente doloroso para algumas pessoas o que as leva a procurar ajuda profissional Diz ainda que nesses casos os profissionais da atenção primária são muitas vezes o primeiro recurso tornandose fundamen tal que estes desenvolvam competências para diferenciar as manifesta ções normais do luto de outras perturbações com o intuito de colocar em prática a intervenção mais adequada nesses casos A perda de um ente querido por um idoso por exemplo deve merecer uma escuta e um acolhimento adequados mesmo que essa pessoa não apresente um quadro clínico que demande assistência especializada Qualquer profis sional de saúde médico enfermeiro técnicos pode e deve ofere cer essa continência e acolhimento Já sobre a depressão Machado et al 2012 mencionados por Rocha 2018 destacaram que se trata de uma doença complexa e seu diagnóstico tardio dificulta ainda mais o tratamento Por isso é TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 93 importante que as pessoas que convivem com o idoso estejam aten tas aos sintomas pois dificilmente este procurará um tratamento por conta própria A depressão é um dos diagnósticos mais frequentes encontrados nos serviços de saúde mental destinados ao atendimento da população idosa sendo responsável pelo aumento na morbidade e na mortalida de no caso de doenças clínicas na procura por serviços médicos e no consumo de medicações Estimase que a prevalência desse quadro está entre 1 e 10 da população com mais de 60 anos e varia de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos utili zados Ainda a ocorrência de síndromes depressivas é maior em indiví duos no transcurso de doenças e em idosos institucionalizados BRAGA SANTANA FERREIRA 2015 As autoras ressaltam que a depressão em idosos tem sido conside rada uma condição amplamente subdiagnosticada As explicações para isso sugerem déficits dos serviços psiquiátricos por idosos relutância em relatar sintomas psiquiátricos a tendência em relatar sintomas psí quicos como queixas físicas a crença de que a depressão é consequên cia normal da velhice as dificuldades na identificação da síndrome e a diferenciação com outras desordens neuropsiquiátricas Particularmente na população idosa os quadros depressivos têm ca racterísticas clínicas peculiares Nessa faixa etária há uma diminuição da resposta emocional erosão afetiva e um predomínio de sintomas como diminuição do sono perda de prazer nas atividades habituais ruminações sobre o passado e perda de energia A diferenciação entre sintomas do humor e síndromes do humor particularmente entre triste za e depressão é essencial nesses casos conforme mencionado ante riormente É importante estarmos atentos a isso Acrescentase ainda como dado relevante que os idosos deprimidos apresentam maior grau de hipocondria e ansiedade somática com tendência a supervaloriza ção dos sintomas físicos aumento do consumo de medicações e pro cura por serviços de saúde Com isso não é incomum que o idoso se torne cliente frequente de unidades de saúde nas quais se sente fami liarizado com as rotinas e procedimentos e por vezes mais bem acolhi do afetivamente do que em sua própria casa Na mesma perspectiva também não é raro que um idoso hospitalizado relute em receber alta por presumir que deixará de contar com a devida retaguarda e que o hospital corresponde a um local de maior cuidado comparativamente ao que percebe entre seus familiares Talvez você que atue em uma unidade já tenha se deparado com uma situação dessa natureza Outra forma de depressão mascarada em idosos se faz presente em queixas que dizem respeito a falta de memória e falta de con centração uma vez que quadros depressivos em indivíduos maduros TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 94 estão muito frequentemente associados com distúrbios cognitivos e pior desempenho em testes neuropsicológicos Esse fato merece espe cial atenção pois o diagnóstico diferencial entre depressão e quadros demenciais precisa ser levado em conta em tais casos embora os dois diagnósticos possam coexistir para certos pacientes Braga Santana e Ferreira 2015 pontuaram que as evidências em píricas sobre o curso e a evolução de depressão no idoso enfatizam a necessidade de uma avaliação multidimensional abrangendo aspectos diagnósticos e terapêuticos A avaliação e o acompanhamento realizados por uma equipe com posta por diferentes profissionais possibilitam que se tenha uma pers pectiva mais ampliada sobre o indivíduo com um quadro depressivo ou outros da esfera emocional Visam elucidar qual é o papel de diferentes fatores quando tal diagnóstico é cogitado incluindo sua situação indi vidual familiar e social Como exemplo de um fator extrínseco ao indivíduo idoso que muito afetou a condição emocional dessa população citase a recente pan demia do Covid19 Santos Brandão e Araújo 2020 citaram alguns achados sobre a saúde mental dos idosos ao longo da pandemia des crevendo fenômenos de primeira ordem como o isolamento o medo de ser infectado ou infectar familiares a perda da rotina durante o con finamento a aflição em relação a sair e comprar suprimentos básicos a dificuldade no acesso aos EPI equipamentos de proteção individual e o pouco conhecimento sobre a doença Na segunda fase do estresse após o fim da quarentena a preocupação mais proeminente dizia res peito à situação financeira Em contextos específicos puderam constatar que nos Estados Unidos houve um crescimento de suicídio entre idosos ao passo que em um estudo realizado na Índia os participantes revelaram pânico e aumento na dificuldade de dormir após acompanhar as notícias da pandemia em noticiário e na mídia geral Por fim foram citadas ainda pesquisas que envolviam idosos com quadros psíquicos preexistentes como ansie dade depressão demência etc Em um estudo realizado na China por exemplo observouse que pacientes com psicose tendiam a ficar mais desconfiados enquanto os que tinham traços hipocondríacos tendiam a desenvolver preocupações mais intensas com seu estado físico As formas de enfrentamento do isolamento social pelo idoso tam bém merecem especial atenção no campo da saúde mental tratando se de um período mais extenso como o da pandemia se por um lado o indivíduo jovem apresentava mais desenvoltura para estabelecer contatos virtuais compensatórios à carência de contatos presenciais o mais velho por vezes por não dispor de suficiente conhecimento TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 95 dessas ferramentas muito possivelmente ficava privado de tais conta tos e do acesso a conteúdos que pudessem entretêlo Considerando o contexto socioeconômico como variável é possível supor que idosos em uma condição mais desfavorável atravessaram o período de pande mia com maior dificuldade devido à impossibilidade de acesso à inter net por exemplo O grupo familiar em boa parte dos casos ainda representa a reta guarda mais imediata ao idoso Ainda assim sobretudo em contextos urbanos outras pessoas podem ocupar o papel de cuidadores esporá dica ou mais continuamente Falamos de vizinhos conhecidos amigos e excolegas de trabalho Tais pessoas não raramente representam um suporte mais consistente e confiável do que os familiares inclusive No que diz respeito ao grupo familiar especialmente o processo de envelhecimento pode precipitar mudanças de pequeno ou grande al cance na lida com o ente idoso Lembramos aqui o que é mencionado na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa BRASIL 2006 no item atenção integral e integrada à Saúde da Pessoa Idosa no qual se defi nem diferentes categorias de indivíduos na fase da maturidade Se por um lado temos o idoso independente capaz de se autogerir plenamente por outro há aquele que é autônomo mas que apresen ta demandas específicas de suporte Por fim há o idoso em condição de fragilidade e que necessita de retaguarda mais contínua incluindo familiares e até outras pessoas do meio extrafamiliar dependendo da severidade da situação Tendo isso em vista podemos supor que a par ceria da família com o idoso também pode apresentar algumas pecu liaridades com diferentes repercussões para o indivíduo e para aqueles que o cercam Biasus 2016 reportou que no contexto familiar muitos são os sentimentos construídos entre o idoso e seus entes mais próximos Diz o autor que o afeto a ajuda mútua e a compreensão são aspec tos essenciais que devem existir no relacionamento idosofamília Por consequência o convívio se torna agradável e os idosos conseguem viver de maneira harmoniosa junto a seus entes Entretanto em muitos casos é possível identificar que essa convivência apresenta períodos de maior dificuldade podendo levar a desavenças e desgastes no re lacionamento Isso pode acontecer em razão de diversos motivos seja por divergências de ideias ou por dependência do idoso em relação aos seus íntimos Há que se considerar a qualidade ou a falta de na relação prévia do idoso com sua família Desacertos constantes conflitos preexisten tes ou por outro lado parcerias positivas com fortes laços afetivos podem se intensificar ou reaparecer em torno dos novos desafios que TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 96 o envelhecimento impõe Por isso na avaliação da situação familiar é sempre útil valerse da construção de uma linha do tempo na qual tanto o idoso quanto as pessoas de seu entorno possam relatar fatos relevantes que ocorreram ao longo da história daquele grupo familiar em particular bem como sobretudo as formas como lidaram com si tuações adversas Em seu processo de envelhecimento a pessoa idosa pode vir a sofrer alterações de diversas ordens que favorecem condições de fragilidade muitas vezes associadas a uma doença crônicodegenerativa ou a um quadro de comorbidade conforme mencionado por Biasus 2016 Essa condição torna o idoso dependente de cuidados intensivos ou even tuais de terceiros podendo expôlo ao risco de violência intrafamiliar quando há um contexto de relacionamentos fortemente disfuncional Lopes e Calderoni 2007 citadas por Biasus 2016 destacaram al guns sinais de alerta que apontam para a vivência de sofrimento diante da velhice de seus membros Entre os indicadores estão Os idosos tornamse bodes expiatórios de problemas familiares Um filho se sobrecarrega assume todos os cuidados com os pais e abre mão da própria vida Um pai velho assume responsabilidades desmedidas que cabe riam ao filho assumir Formação de alianças doentias entre membros da família diante da necessidade de resolução de um problema Filhos de meiaidade vivendo uma relação de simbiose com seus pais idosos ou viceversa Diante da necessidade de cuidado um membro da família sofre agressões e é alvo de distanciamento afetivo dos demais Avós e pais disputam o amor de uma criança p ex um neto e passam a adotar uma postura de rivalidadeautoridade sobre ela A presença de agravos emocionais mais intensos eou persisten tes no grupo familiar torna necessária a tomada de ações em torno da saúde mental desses cuidadores Temos como exemplos as inter venções individuais ou grupais voltadas para pessoas que prestam assistência a idosos com demência doenças físicas degenerativas ou doenças terminais TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 97 Intervenções psicossociais voltadas para o indivíduo idoso LeandroFrança e Murta 2014 assinalaram que intervenções de prevenção a transtornos mentais em idosos escassas na literatura na cional são essenciais na redução de risco de surgimento de transtor nos como depressão ansiedade e suicídio Intervenções de promoção à saúde utilizadas com mais frequência nessa população são úteis no desenvolvimento de competências como empoderamento autonomia e autoeficiência Destacam ainda que há um leque variado de ações que devem ser levadas em conta O favorecimento da prevenção de transtornos mentais A detecção precoce de situações que representem sofrimento emocional mais intenso A adoção de medicação psicoativa adequada quando necessário Psicoterapia Capacitação de profissionais e demais pessoas que atendam esse público Além disso está prevista a elaboração de ações que eduquem e conscientizem a população para o alcance de uma velhice com saú de física e mental bem como o fortalecimento de uma rede de cui dados e apoio aos idosos com o envolvimento da família voluntários e comunidade No que se refere ao foco de intervenções de promoção à saúde mental de idosos destacamse na literatura nacional e internacional ações para o empoderamento dessas pessoas a partir de encontros em grupos que têm como intuito promover a valorização do envelhecer e a discussão de questões referentes à longevidade LEANDROFRANÇA MURTA 2014 Modalidades terapêuticas de curta duração têm alcançado resulta dos positivos potencializando competências e recursos para o enfren tamento de eventos estressores Essas formas de terapia podem ocor rer de modo individual ou grupal Intervenções psicoeducativas ou psicoterápicas junto a familiares por sua vez mostramse benéficas para qualificar a assistência ao ido so assim como favorecem a abordagem do sofrimento psicológico que por vezes acomete esse cuidador TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 98 É importante destacar ainda que essas iniciativas de cunho tera pêutico podem ser implementadas por serviços de saúde mas não exclusivamente Grupos informais em diferentes contextos e am bientes grupos comunitários clubes igrejas etc e sem neces sariamente a mediação de profissionais de saúde podem propiciar a troca de experiências e discussões a respeito da experiência do idoso no aspecto emocional Para aqueles que têm acesso e fami liaridade com ferramentas virtuais já estão disponíveis vídeos pod casts e fóruns de discussão com a mesma finalidade Além disso há a possibilidade de participação em redes sociais na perspectiva dos relacionamentos interpessoais com seus pares e com outras pessoas de outras faixas etárias Trabalhos específicos de Preparação para a Aposentadoria PPA que podem ocorrer na esfera corporativaorganizacional favorecem uma transição mais tranquila para essa fase da vida evitando senti mentos de exclusão e de desvalor no que se refere à interrupção das atividades laborais O atendimento psicoterápico domiciliar embora ainda não seja muito consolidado em nosso país ocupa importância no sentido de favorecer um espaço mais confortável de compartilhamento de expe riências sobretudo com os idosos mais fragilizados que se encontram em seus domicílios e às voltas com uma família que nem sempre é a mais funcional O Programa Melhor em Casa voltado para pessoas com necessi dade de reabilitação motora pessoas idosas pacientes crônicos sem agravamento ou em situação póscirúrgica tem como oferta a assis tência multiprofissional e humanizada nos domicílios com cuidados mais próximos da família O atendimento é realizado por equipes mul tidisciplinares formadas prioritariamente por médicos enfermeiros técnicos em enfermagem e fisioterapeutas Outros profissionais como fonoaudiólogos nutricionistas dentistas psicólogos e farmacêuticos também poderão compor as equipes de apoio BRASIL 2014 São dignos de nota os trabalhos desenvolvidos junto a idosos fragili zados que se encontram institucionalizados Rodas de conversa traba lhos que facilitem a evocação de fatos pregressos nas vidas desses in divíduos e o compartilhamento de experiências terapias assistidas por animais TAA arteterapia musicoterapia estimulação cognitiva dentre outras estratégias em muito podem contribuir com a saúde mental nessa população Devem ser mencionados ainda os Centros de Atenção Psicossociais CAPS pontos de atenção compostos por equipe multiprofissional que visa oferecer atendimento individual medicamentoso psicoterápico e TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 99 de orientação em grupo psicoterapia grupo temático e atividades de suporte social em oficinas terapêuticas visitas domiciliares e atendi mento à família bem como ações que envolvem as comunidades Síntese A fase de envelhecimento sob o aspecto emocional não pode ser desvinculada de variados fatores físicos ambientais sociais e cultu rais que acompanham o processo de maturidade Nesta trilha pre tendeuse trazer alguns apontamentos a respeito do tema sobretudo dentro do contexto da Saúde Pública Há alguns indicadores importantes no que concerne à saúde mental do idoso Destacamos a incidência expressiva de situações relativas a mudanças e perdas que acometem essa população O tema luto muito fortemente permeia a vivência desses indivíduos de maneira concreta p ex perda do cônjuge de amigos ou subjetiva p ex sentimento de desvalor diante da sociedade e da família Paralelamente há evidências bastante consistentes na atualidade de que a população idosa é mais vulnerável a certos quadros psicopato lógicos transtornos mentais orgânicos depressão ansiedade abuso e dependência de medicamentos psicoativos merecedores de aten ção especializada pois podem interferir muito intensamente no estado emocional e na qualidade de vida desse indivíduo Característica marcante nessa população é o fato de nem sempre o idoso reconhecer o sofrimento psicológico como tal As queixas que são reportadas em serviços de saúde dizem respeito a relatos difusos tais como esquecimento ansiedade somática supervalorização dos sintomas físicos e aumento do consumo de medicações Com isso é necessário que as equipes multiprofissionais estejam atentas e sensibi lizadas na detecção a mais precisa possível da real natureza dos sinto mas que o idoso menciona Também é essencial trabalhar na perspecti va da prevenção e da promoção de saúde nessa população O papel da família ou dos cuidadores do idoso é fundamental tanto na fase de avaliação como na etapa de intervenção Famílias muito dis funcionais nas quais o ente em processo de envelhecimento se sente negligenciado desassistido ou hostilizado podem representar um fator adicional de sofrimento para esse indivíduo Cabe aos profissionais de saúde realizar uma avaliação minuciosa do entorno do paciente no sentido de elucidar o quanto o grupo familiar pode representar um en trave ou uma fonte de apoio TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 100 São muitas as possibilidades de intervenção disponíveis no que se refere à saúde mental do idoso Citamse as ações que podem ser rea lizadas nos serviços de saúde propriamente sob forma individual ou grupal com foco na questão do envelhecimento Outras iniciativas po dem ser realizadas fora do âmbito dos serviços de saúde no meio so cial com evidentes benefícios para a condição emocional da pessoa na maturidade Ainda são oportunas as intervenções junto ao idoso fragilizado ou que se encontra em condição de institucionalização bus cando propiciar suporte emocional e o fortalecimento de estratégias mais adequadas de enfrentamento de dificuldades É importante destacar por fim que o idoso a despeito das mudanças biopsicossociais inerentes a essa fase do desenvolvimento deve ser visto como um indivíduo com capacidades e potencialidades Qualquer ação em saúde mental junto a essa população deve ter por princípio este olhar mais ampliado sobre o envelhecimento Sugestão de vídeo que apresenta algumas reflexões preciosas sobre o envelhecimento e sua potencialidade Se puder envelheça de Oswaldo Montenegro 2020 httpswww youtubecomwatchv0xCCKVnzodMabchannelOswaldoMontenegroOficial Acesso em 05 ago 2022 Referências ARANHA Valmari Cristina Aspectos psicológicos do envelhecimento In Papaléo Neto Matheus Tratado de Gerontologia 2 ed rev e ampl São Paulo Editora Atheneu 2007 ARAúJO Ludgleyson Fernandes de CASTRO Jefferson Luiz de Cerqueira SANTOS Jefferson Luis de Oliveira A família e sua relação com o idoso um estudo de representações sociais Psicol pesq vl 12 n 2 p 1423 Juiz de Fora maioago 2018 Disponível em httppepsicbvsaludorgscielophpscriptsciabstractpidS1982 12472018000200003lngptnrmiso Acesso em 12 abr 2022 BARRETO J Envelhecimento e qualidade de vida o desafio actual Sociologia Revista da Faculdade de Letras da Universidade do Porto v 15 p 289301 2005 Disponível em httpswwwredalyc orgpdf4265426540419012pdf Acesso em 13 abr 2022 BIASUS Felipe Reflexões sobre o envelhecimento humano aspectos psicológicos e relacionamento familiar Perspectiva Erechim v 40 n 152 p 5563 dezembro2016 Disponível em httpswwwuricer edubrsitepdfsperspectiva152594pdf Acesso em 15 abril 2022 BRAGA Irineide Bezerra SANTANA Renata Cosme FERREIRA Débora Maria Gonçalves Depressão no Idoso ID online Revista de TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 101 Psicologia Ano 9 n 26 p 141152 Supl Esp Abril2015 Disponível em httpsidonlineemnuvenscombridarticleview332450 Acesso em 12 abr 2022 BRASIL Portaria no 2528 de 19 de outubro de 2006 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Disponível em httpswwwgov brcidadaniaptbracessoainformacaolegislacaoantigosportaria msno2528de19deoutubrode2006 Acesso em 12 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Diretrizes para o cuidado das pessoas idosas no SUS proposta de modelo de atenção integral XXX Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde p 146 2014 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes diretrizescuidadopessoaidosasuspdf Acesso em 12 abr 2022 CERQUEIRA Gustavo Luiz Caribé Delirium e Delírio Psicologia PT ISSN 16466977 2015 Disponível em httpswwwpsicologiapt artigostextosA0931pdf Acesso em 11 abr 2022 CLEMENTE Adalto Silva LOYOLA FILHO Antônio Ignácio FIRMO Josélia Oliveira Araújo Concepções sobre transtornos mentais e seu tratamento entre idosos atendidos em um serviço público de saúde mental Cad Saúde Pública v 27 n 3 Rio de Janeiro Mar 2011 Disponível em httpswwwscielobrjcspa QczWvmztynH8D89jkJYDhYQlangpt Acesso em 12 abr 2022 COCENTINO Jamille Bonfim VIANA Terezinha de Camargo A velhice e a morte reflexões sobre o processo de luto Rev Bras Geriatr Gerontol Rio de Janeiro v 14 n 3 p 591600 2011 Disponível em httpswwwscielobrjrbggaN4RRgjPh4xxPLxz6Nf8rFSv abstractlangpt Acesso em 13 abr 2022 GATTI Ana Lúcia WITTER Cláudia GIL Cláudia Aranha VITORINO Sueli dos Santos Pesquisa Qualitativa Grupo Focal e Intervenções Psicológicas com Idosos Psicol Cienc Prof v 35 n 1 p 2039 2015 Disponível em httpswwwscielobrjpcpa zntsWcjZcR8XD7tvZKtCcQsformatpdflangpt Acesso em 13 abr 2022 LEANDROFRANÇA Cristineide MURTA Sheila Giardini Prevenção e promoção da saúde mental no envelhecimento conceitos e intervenções Psicol Cienc Prof v 34 n 2 Brasília Apr June 2014 Disponível em httpswwwscielobrjpcpa GnQzV9V5t9GBYjwJxVyGYkHlangpt Acesso em 13 abr 2022 LEM Estudos sobre a morte Falando de morte o idoso Youtube 19 nov 2020 Disponível em httpswwwyoutubecom watchvfe5Vu9QQmlcabchannelLEMEstudossobreaMorte Acesso em 4 abr 2022 TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 102 LÔBO R R SILVA FILHO Silvio R B LIMA Nereida K C FERRIOLLI Eduardo MORIGUTI J C Deliruim Medicina Ribeirão Preto v 43 n 3 p 249257 2010 Disponível em httpswwwrevistasuspbrrmrp articleview182183 Acesso em 16 abr 2022 MARQUES Marlene Luto ou depressão Psicologia PT ISSN 1646 6977 2015 Disponível em httpswwwpsicologiaptartigostextos A0850pdf Acesso em 11 abr 2022 MONTENEGRO Oswaldo Se puder envelheça Youtube 4 maio 2020 Disponível em httpswwwyoutubecom watchv0xCCKVnzodMabchannelOswaldoMontenegroOficial Acesso em 11 abr 2022 RABELO Dóris Firmino NERI Anita Liberasso Intervenções psicossociais com grupos de idosos Revista Kairós Gerontologia v 16 n 6 p 4363 2013 Disponível em httpsrevistaspucspbr indexphpkairosarticleview20022 Acesso em 12 abr 2022 ROCHA Jorge Afonso da O envelhecimento humano e seus aspectos psicossociais Revista Farol v 6 n 6 p 7789 2018 Disponível em httprevistafarolcombrindexphpfarolarticleview113112 Acesso em 12 abr 2022 SANTOS Stephany da Silva BRANDÃO Gisetti Corina Gomes ARAúJO Kleane Maria da Fonseca Azevedo Isolamento social um olhar a saúde mental de idosos durante a pandemia do COVID19 Research Society and Development v 9 n 7 p 115 e392974244 2020 Disponível em httpsrsdjournalorgindexphprsdarticle view42443541 Acesso em 13 abr 2022 TEIXEIRA Ilka Nicéia DAquino Oliveira NERI Anita Liberalesso Envelhecimento bemsucedido uma meta no curso de vida Psicologia USP São Paulo v 19 n 1 p 8194 2008 Disponível em httpswwwscielobrjpuspagZHYGynvbQ7F3pFBqChVVVd abstractlangpt Acesso em 11 abr 2022 VECCHIA Roberta Dalla RUIZ Tania MANGINI Silvia Cristina BOCCHI José CORRENTE Eduardo Qualidade de vida na terceira idade um conceito subjetivo Revista Brasileira de Epidemiologia v 8 n 3 p 246252 2005 Disponível em httpswwwscielobrjrbepida xGcx8yBzXkJyWxv3cWwXGdwformatpdflangpt Acesso em 13 abr 2022 TRILHA 6 SAúDE MENTAL NA PESSOA IDOSA 103 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 7 Saúde física e funcional na pessoa idosa Professora Marília Lira da Silveira Coelho Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem Este ebook apresenta uma revisão teórica sobre a saúde física e a funcional de pessoas idosas A trilha de aprendizagem 7 apresenta con ceitos norteadores para o envelhecimento saudável e para a prática do estilo de vida com maior atividade e participação social Na primeira parte do ebook será apresentado o conceito sobre o envelhecimento saudável A partir desse conceito serão mostrados pla nos e ações de políticas públicas mundiais para promoção do envelhe cimento saudável para a próxima década Além disso serão discutidos a interação da saúde o funcionamento e o ambiente na determinação do nível de capacidade funcional Abordaremos o papel central da funcio nalidade na autonomia e na independência considerando o contexto da vida da pessoa idosa os relacionamentos pessoais as barreiras e os facilitadores ambientais Na segunda parte do ebook será discutido o envelhecimento saudá vel no âmbito da saúde física sendo este um dos principais componen tes para minimizar ou reduzir impactos negativos advindos do estilo de vida e de doenças crônicas degenerativas Serão apresentadas políticas públicas voltadas para o envelhecimento mais ativo com práticas de atividades físicas e será abordada a diferença entre atividade física e exercício físico Além disso serão mostradas evidências científicas so bre os efeitos benéficos do exercício físico na população idosa Desse modo ao final desta trilha de aprendizagem você deverá compreender a importância da saúde física e funcional como norteadores para o en velhecimento saudável efetivo em pessoas idosas Funcionalidade da pessoa idosa Gostaria de convidar você a pensar sobre como estará quando en velhecer Como estará sua pele seus cabelos sua face olhos bocas e orelhas como estará sua postura se usará algum dispositivo de mar cha para te ajudar a andar O que você estará fazendo Quais serão suas prioridades na vida Gostaria que você imaginasse sua rotina diária Por fim gostaria que você refletisse sobre seus hábitos de vida hoje Os hábitos que você realiza em seu dia a dia alimentação atividade física consumo de ál cool tabagismo níveis de estresse entre outros ajudarão a promover o envelhecimento que você imaginou A partir dessa reflexão vamos conhecer um pouco mais sobre o envelhecimento a funcionalidade e a saúde Para te ajudar a pensar sobre o envelhecimento vamos voltar para o conceito O envelhecimento é um processo natural da vida que abran ge uma série de alterações fisiológicas ao longo de anos como redu ção da capacidade cardíaca e de volumes pulmonares diminuição da função metabólica e hormonal diminuição da sensibilidade à insulina e do comprometimento da resposta imunológica redução de 20 a 30 de massa muscular e da massa óssea osteopenia redução da água corporal redução da força muscular da mobilidade corporal do equi líbrio etc Essas alterações em conjunto diminuem o funcionamento orgânico de maneira progressiva e lenta o que pode predispor ao risco de queda à redução da tolerância às atividades cotidianas e ao com portamento sedentário Além das alterações intrínsecas esperadas durante o processo do envelhecimento fatores extrínsecos podem acelerar o declínio fisio lógico com impacto na capacidade funcional e na evolução para fra gilidade do idoso o que favorece as síndromes geriátricas Dentre os fatores determinantes estão o estilo de vida da pessoa ao longo de toda a sua vida tabagismo consumo de álcool sedentarismo alimen tação e doenças preexistentes diabetes melito hipertensão arterial doenças cardiovasculares Portanto a velocidade do envelhecimento pode influenciar o surgimento de novas doenças que vão interferir na capacidade para realização das atividades diárias na independência e no maior risco de mortalidade Por outro lado na perspectiva da saúde a vida pode ser longa e saudável com percepção positiva pela pessoa idosa TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 106 O envelhecimento pode ser produtivo ampliar possibilidades de tra balhos diferentes aos vivenciados na fase adulta oportunizar o apren dizado de novas habilidades experimentar novos hobbies e significar a vida com mais clareza Entretanto o envelhecimento longevo de penderá da saúde física e mental praticada ao longo da vida inclusive nessa fase Ademais decisões individuais e estratégias públicas podem ajudar na redução do agravamento de doenças e de declínios funcio nais por meio da promoção da saúde O envelhecimento saudável passou a ser considerado uma questão de saúde pública mundial pois a população está envelhecendo rapi damente e estratégias de promoção para o envelhecimento mais ati vo passaram a ser consideradas de alta relevância Conceitualmente o envelhecimento saudável é um processo contínuo de otimização da habilidade funcional e de oportunidades para manter e melhorar a saú de física e mental promovendo independência e qualidade de vida ao longo da vida WHO 2015 A Organização Mundial da Saúde no Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde WHO 2015 revelou que pela primeira vez na história a maioria das pessoas pode esperar viver acima dos 60 anos Diante desse contexto em 2020 foi lançado o documento da Década do Envelhecimento Saudável 20202030 pela OMS WHO 2020 que visa a 10 anos de colaboração concertada catalítica e sustentada para melhorar a vida das pessoas idosas de suas famílias e das comuni dades em que vivem Esse plano de ação da Estratégia Global da OMS sobre o Envelhecimento e Saúde reúne esforços de governos socieda de civil organizações internacionais profissionais instituições acadê micas mídia e setor privado Para acessar o documento completo visite o site da OMS httpswwwwhointespublica tionsmitemdecadeofhealthyageingplanofactionsfvrsnb4b75ebc25 Acesso em 08 ago 2022 Na perspectiva do envelhecimento saudável estratégias podem oti mizar a capacidade da pessoa idosa a partir de ações como assistência à saúde de boa qualidade centrada na pessoa idosa e com setores de saúde e sociais integrados para assistência a longo prazo promover ambientes amigáveis e adaptados para a pessoa idosa na comunidade ambientes acessíveis e que promovam mobilidade estimulando a auto nomia e a independência A saúde e o funcionamento da pessoa idosa estão diretamente rela cionados ao ambiente em que vive incluindo o apoio social e suas inte rações A interação saúde funcionalidade e ambiente é dinâmica e irá determinar o nível de capacidade funcional para realização das ativida des a decisão do que faz sentido para sua própria vida e a viabilidade TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 107 para realização do que deseja diante do ambiente e do contexto em que vive Com isso a interação positiva desses fatores acarreta a vida mais ativa participativa e independente Por outro lado a interação ne gativa diminui a capacidade funcional e a participação social tornando a pessoa idosa mais frágil Portanto o declínio da capacidade funcional gera impacto não apenas para o indivíduo mas também para o siste ma de saúde e econômico e a capacidade funcional é definida como atributos relacionados à saúde que permitem que as pessoas sejam ou façam aquilo que as valorizam WHO 2015 Esse conceito integra a capacidade intrínseca do indivíduo que envolve todas as capacidades físicas e mentais estruturas e funções do corpo de que ele dispõe além do ambiente Além da capacidade funcional outros conceitos são fundamentais para compreensão do envelhecimento saudável como independência funcional que significa a habilidade de executar funções relacionadas à vida diária sem precisar da ajuda de outros ou seja executar de modo independente e autonomia que é a habilidade de controlar lidar e tomar decisões pessoais sobre sua própria vida de acordo com suas preferências WHO 2005 Dessa forma o envelhecer saudável envolve capacidade funcional independência para realização e autonomia para tomadas de decisão consideradas prioritárias para a vida com signifi cado e motivação PERRACINI FLÓ 2019 A funcionalidade da pessoa idosa é resultante da interação da independência e da autonomia que esta dispõe e então pode ser considerada um dos principais compo nentes do envelhecimento saudável Vamos pensar sobre a aplicabilidade desses conceitos a partir de um exemplo prático Sr João 75 anos engenheiro aposentado após trabalhar 40 anos em uma construtora Mora com a esposa e tem três filhos Seu hobby é produzir móveis de madeira em sua marcenaria construída na garagem de casa A marcenaria sempre foi uma paixão mas nunca teve tempo para desenvolver essa habilidade Após a aposentadoria a elabo ração de projetos e a execução de móveis passaram a ser prioritárias em sua vida Sr João praticou esportes ao longo da vida como natação e corrida e atualmente realiza hidro ginástica Apresenta osteoartrose no joelho direito o que gera dor ao fazer caminhadas de média e longa distância e ao subir e descer escadas Utiliza bengala para auxiliar na marcha e no equilíbrio ao sair de casa o que o ajuda a vencer as diversas barreiras de acessibilidade encontradas no meio do caminho Realiza atividades da vida diária e instru mentais fazer compras ir ao banco etc independentemente de outras pessoas Após a leitura desse relato de caso vamos refletir sobre quem é esse idoso qual é sua capacidade de realização de atividades quais são suas limitações funcionais se suas limitações o impedem de realizar as atividades quais são as estratégias e as adaptações para a manutenção de sua independência funcional quais são os benefícios do exercício físico em sua vida quais são suas aspirações e o que o motiva qual é a autonomia em relação à sua vida Esses aspectos em conjunto dizem TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 108 respeito à funcionalidade da pessoa idosa à capacidade de desempe nhar dentro de seu contexto de vida de suas relações sociais da comu nidade e das barreiras encontradas ao acesso à saúde e ao lazer Então a funcionalidade no envelhecimento é multidimensional e idiossincrá tica pois considera aspectos individuais fatores intrínsecos da pessoa idosa influenciados por suas próprias histórias experiências contex tos limitações e necessidades além do nível de independência física e emocional para realização de atividades da capacidade e do desem penho do apoio social familiares cuidadores profissionais da saúde etc e das motivações que tornam o desempenho significativo Nesse sentido o declínio funcional da pessoa idosa não pode estar associado à idade e à condição de saúde apenas como a presença e a ausência de doença Mas apesar de esses fatores não serem determinantes po dem propiciar a aceleração do declínio funcional assim como fatores extrínsecos de relacionamento social e de contexto de vida Portanto compreender a funcionalidade dentro do envelhecimento saudável é tornar possível a visão ampla e biopsicossocial além de considerar que fatores internos e externos podem servir como facilitadores ou barrei ras para a realização Na perspectiva positiva da capacidade funcional pessoas com doen ça como AVC por exemplo podem otimizar a funcionalidade e por consequência a saúde se tiverem acesso a assistência à saúde centra da no indivíduo para atender às necessidades individuais e diminuir as limitações e barreiras para participação social e autonomia No âmbito negativo a falta de apoio social pode favorecer o declínio físico e men tal com impacto na condição de saúde da pessoa idosa Diante do exposto até o momento a OMS validou o sistema de classificação de funcionalidade e incapacidade humana chamado de Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde CIF A CIF é uma ferramenta mundialmente usada para des crever a saúde funcional Classifica a partir da percepção do indiví duo as funções e as estruturas do corpo as atividades e a participa ção além de fatores pessoais e ambientais A interação entre esses fatores é um processo contínuo e dinâmico que pode impulsionar ou reduzir a funcionalidade a incapacidade e a saúde A CIF abrange mais de 1400 categorias para descrever de maneira detalhada a saúde funcional do indivíduo Porém na prática clínica a aplicabilidade da CIF se tornou um desafio para profissionais de saúde então com o intuito de viabilizar a classificação do indivíduo estão sendo desenvolvidas versões curtas chamadas de core sets Os core sets podem ser aplicados para condições de saúde específicas ou para um determinado grupo como pessoas idosas ALI LEE MAcDERMID 2021 TOMANDL et al 2021 Dessa forma a avaliação funcional da TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 109 pessoa idosa de modo amplo abrangendo as características do pro cesso de envelhecimento da capacidade funcional do ambiente das relações sociais e dos aspectos físicos e mentais tornase relevante e necessária para uniformizar a linguagem profissional no que se refere à classificação da função para a abrangência da visão biopsicossocial e para auxiliar na atuação e na implementação de estratégias para os aspectos multidimensionais da pessoa idosa Todos os esforços de avaliação monitorização e implementação de estratégias seja na atenção primária secundária e terciária à saúde da pessoa idosa têm o intuito de promover o envelhecimento de modo natural com menor prejuízo à saúde física e mental A vida longeva acarreta desafios complexos para a sociedade portanto fomentar polí ticas públicas centradas no envelhecimento populacional impulsionará de maneira contínua o processo de conscientização da comunidade de instituições assistência a saúde e a inclusão da pessoa idosa na partici pação ativa social Nesse contexto a saúde física é um dos alicerces do envelhecimento saudável capaz de minimizar os danos físicos emocio nais e fisiológicos ocasionados pela idade por doenças e por estilos de vida adotados ao longo da vida e favorecer o processo do envelhecer de modo natural atividade e participação social autonomia e indepen dência funcional de maneira longeva Tomar a decisão de assumir a vida mais ativa influencia na percepção positiva da vida no sentirse bem na percepção de bemestar espiritual físico mental psicológico e emocional além de favorecer relaciona mentos mais positivos e dar motivação para alcançar metas e objetivos de vida Viver o envelhecimento mais ativo otimizando a saúde física promove impactos positivos na qualidade de vida da pessoa idosa O bemestar pode ser definido como avaliação positiva da qualidade de vida de uma pes soa a partir de sua própria perspectiva DIENER LUCAS OISHI 2018 A qualidade de vida é definida como percepção do indivíduo de sua inserção na vida no contexto da cul tura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação a seus objetivos expectativas padrões e preocupações WHOQOL GROUP 1995 apud FLECK 2008 Saúde física O processo do envelhecer está cada vez mais duradouro com popu lações de pessoas idosas acima dos 80 anos de idade E não é incomum encontrarmos pessoas idosas octogenárias que estão ativas indepen dentes e participativas socialmente Essa será uma realidade cada vez mais frequente nas populações mundiais nas próximas décadas Mas será que estamos preparados para vidas tão longevas De que forma TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 110 estamos preparando nosso corpo e nossa mente para chegarmos a essa fase da vida com saúde e independentes Para isso a saúde física e a mental interconectadas com todos os outros componentes extrínsecos e com o contexto que em que se vive precisam ser otimizadas para melhorar o desempenho e as capacidades para maior interação com o meio O Estatuto do Idoso Lei nº 10741 assegura a preservação da saúde física e mental como um dos direitos dos idosos Portanto ca pacidade funcional independência participação e autonomia passou a ser prioridade para prevenir ou minimizar os impactos da idade e de doenças associadas como doenças cardiovasculares respiratórias neurológicas e musculoesquelética No curso natural da vida alterações fisiológicas relacionadas ao en velhecimento são progressivas ao longo de anos e trazem mudanças que podem aumentar o risco de incapacidade e de doença Nesse senti do a atenção primária básica voltada para a saúde física é fundamental para minimizar impactos na saúde na manutenção do estado funcional geral na participação e na segurança com o objetivo de potencializar a funcionalidade e a percepção de bemestar à medida que o envelhe cimento progride Nessa perspectiva a adoção de hábitos saudáveis como alimentação equilibrada prática de atividade física sono de boa qualidade abstinência do tabaco e do álcool e uso adequado de me dicações traz impactos positivos na vida da pessoa idosa diminuindo o risco de doenças e aumentando a longevidade WHO 2005 É im portante ressaltar que hábitos saudáveis e cuidados com a saúde física podem ser iniciados em qualquer fase da vida O quanto antes as pes soas adotarem estilos mais saudáveis de vida menores serão o prejuízo orgânico e o funcional A OMS aprovou o plano de ação global para atividade física 2018 2030 que tem o intuito de promover ações políticas integradas em vários níveis intergovernamentais multissetoriais comunidade univer salmente aplicáveis a todos os países incluindo a diversidade cultural e de ambiente O plano se respalda em quatro objetivos a fim de reduzir a inatividade física até 2025 em 10 e até 2030 em 15 Objetivos 1 criar sociedades ativas com aumento de informação sobre a valo rização dos múltiplos benefícios da atividade física regular de acordo com a capacidade funcional de cada pessoa 2 criar ambientes ativos que promovam o direito das pessoas de todas as idades de prática de atividade física regular permitindo acesso equitativo a lugares e espaços seguros 3 pessoas ativas criar e promover acesso a oportunidades e programas em diversos contextos além de apoiar pessoas de todas as idades e capacidades 4 criar sistemas ativos como fortalecer lideran ça governança parcerias multissetoriais e capacitação dos profissionais etc para mobilização de recursos e ações coordenadas WHO 2018 TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 111 A promoção da vida mais ativa coordenada com a prática de ativi dade física minimiza os efeitos deletérios do comportamento sedentá rio assim como de doenças crônicosdegenerativas cardiovasculares e metabólicas que tornam o idoso mais frágil com aumento do risco de outras complicações de saúde Sendo assim tornar acessível a atividade física é uma questão de política pública com benefícios significativos para a saúde geral como redução do peso corporal ou manutenção do peso adequado redução do declínio cognitivo e de sintomas psicológi cos ansiedade e depressão melhora da capacidade e do desempenho funcional diminuição da mortalidade A atividade física está relacionada a todos os tipos de atividade mus cular que envolvam o gasto energético acima dos níveis de repouso As atividades não são supervisionadas e estruturadas e portanto podem ser consideradas atividades do cotidiano como tarefas domésticas ati vidades instrumentais da vida diária como ir ao supermercado e ao banco caminhar até a padaria subir e descer as escadas de casa e jar dinagem Os benefícios da atividade física serão resultantes da exigên cia energética da carga e da duração das tarefas realizadas no dia e na semana Por outro lado os exercícios físicos são atividades planejadas estruturadas e feitas com regularidade com progressão de intensidade carga eou volume O exercício físico deve ser prescrito e supervisio nado por um profissional de saúde com objetivos claros para otimizar ou manter a saúde física Nesse sentido os exercícios terapêuticos são considerados subconjuntos do exercício físico planejados e supervisio nados por fisioterapeutas Podem ser usados em programas de reabi litação em pessoas com alguma condição de saúde que apresentem disfunções musculoesquelética neurológica eou cardiopulmonar as sim como para prevenção com o intuito de diminuir o impacto do se dentarismo e melhorar a percepção de bemestar As diretrizes para atividade física e comportamento sedentário CAMARGO AÑEZ 2020 apontaram grau de evidência para tipos de atividades e intensidades realizadas para proporcionar benefícios sig nificativos para a saúde da população idosa A recomendação de forte e moderado grau de evidência foi para 1 atividade física aeróbica de moderada intensidade deve ser praticada por pelo menos 150 a 300 mi nutos ou mais de 300 minutos 2 atividade física aeróbica de vigorosa intensidade por pelo menos 75 a 150 minutos ou mais de 150 minutos ou a combinação de atividades de moderada a vigorosa intensidade ao longo da semana 3 atividade de fortalecimento muscular de modera da a vigorosa intensidade que envolva os principais grupos musculares em dois ou mais dias da semana 4 atividade física multicomponente que priorize o equilíbrio funcional e o treinamento de força muscular de moderada a vigorosa intensidade em três ou mais dias da semana Essa atividade tem o intuito de aumentar a capacidade funcional e prevenir TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 112 quedas Ademais a pessoa idosa deve diminuir o tempo em comporta mento sedentário e deve incluir ou substituir por tempo em atividade física em sua rotina do dia a dia O comportamento sedentário está as sociado a impactos negativos na saúde da pessoa idosa A regularidade e a intensidade moderada da atividade física são fun damentais para que haja impacto na vida da pessoa idosa o que auxi liará na longevidade com melhor funcionalidade por mais tempo con siderando as condições de saúde preexistentes de cada pessoa idosa Os exercícios físicos prescritos para a população idosa devem aten der aos critérios de segurança de funcionalidade e de eficácia A pres crição deve estar elencada a objetivos e metas claras a partir de uma avaliação completa que abranja as dimensões da vida desse idoso Evidências científicas demonstraram efeitos positivos de tipos de exercícios físicos em diferentes desfechos em pessoas idosas Em re visão sistemática e metaanálise Borde Hrtobágyi e Granacher 2015 determinaram os efeitos do treinamento resistido em medidas de força e morfologia muscular de idosos saudáveis a partir de análises de en saios clínicos randomizados Os resultados mostraram que houve uma melhora significativa da força muscular em extremidades superiores e inferiores e pequenos efeitos nas medidas de morfologia muscular Além disso essa revisão verificou doseresposta para as principais va riáveis de treinamento Os resultados mais eficientes usaram protocolos de período 50 a 53 semanas frequência de três sessões por semana volume de treino de 51 a 69 de 1 repetição máxima descanso en tre séries de 120 segundos e entre repetições de 25 segundos Nesse sentido a diminuição de massa muscular e de força muscular com pos sível declínio funcional e aumento do risco de queda pode ser minimi zada pelo treinamento resistido muscular adequado para a população idosa Outro estudo de metaanálise apresentou resultados semelhan tes mostrando que o treinamento resistido foi eficiente no ganho de massa muscular de força de preensão de força de extensão de joelho e de desempenho muscular em idosos saudáveis com sarcopenia CHEN et al 2021 O equilíbrio é um dos principais componentes para o desempenho funcional e para a marcha portanto exercícios que envolvam o trei namento de equilíbrio se fazem importantes para minimizar o risco de quedas Em revisão sistemática LESINSKI et al 2015 foi possível de monstrar que o treinamento de equilíbrio melhora de modo efetivo o equilíbrio estático dinâmico e reativo além do desempenho em testes de equilíbrio A doseresposta identificada pela revisão revelou pro tocolos com resultados positivos em período do treinamento de 11 a 12 semanas frequência de três sessões por semana número total de 3640 sessões de treinamento duração de 31 a 45 minutos de sessão TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 113 Uma revisão sistemática sobre atividade física para idosos COELHO RAVAGNANI et al 2021 reuniu 50 estudos para listar os efeitos da prática regular de atividades físicas e exercícios físicos nos compo nentes fisiológicos de pessoas idosas Dentre os principais resultados significativos da revisão estão características morfológicas efeitos benéficos na saúde óssea mas achados insuficientes para composição corporal características neuromusculares benefícios na força mus cular no equilíbrio na flexibilidade e na redução do risco de queda características cardiometabólicas benefícios no consumo máximo de oxigênio e na pressão arterial características comportamentais be nefícios no desempenho cognitivo nos sintomas de ansiedade na qua lidade de vida e no sono Diante do exposto é possível afirmar que a saúde física é um im portante alicerce para o envelhecimento saudável pois acarretará be nefícios sistêmicos tanto nos componentes intrínsecos como também em toda a abrangência multidimensional da vida do indivíduo Esses benefícios trarão impacto positivo a longo prazo para toda a sociedade Síntese O processo de envelhecimento acarreta mudanças na vida das pes soas com declínio progressivo das capacidades orgânicas e funcionais Essas mudanças irão se refletir na relação de como a pessoa idosa in terage com a própria vida e com o meio em que vive bem como em suas relações pessoais e em suas expectativas escolhas e motivações Portanto a fase de envelhecimento não pode ser relacionada à doença mas sim à saúde em um contexto amplo e multidimensional Diante do envelhecimento populacional mundial crescente medidas de políticas públicas a partir de estratégias planos e ações coorde nados estão sendo adotadas para melhorar a vida da pessoa idosa e permitir um envelhecimento digno ativo e participativo Os esforços reunidos visam diminuir o impacto do envelhecimento com incapacida de na sociedade e na economia dos países Dessa forma viver uma vida longa e saudável proporciona a possibilidade de ser produtivo por mais tempo de fazer escolhas e de planejar a vida com menor diferença quando comparado ao adulto jovem Estimular autonomia e independência seja em medidas ambien tais como a acessibilidade e a segurança seja em fomentar práticas saudáveis como realização de atividade física aumenta de maneira significativa a mobilidade a autonomia a capacidade e o desempenho funcional TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 114 A funcionalidade da pessoa idosa que integra a autonomia e a inde pendência está associada aos aspectos biopsicossociais e ao ambiente em que se vive Portanto é centrada na pessoa idosa atrelada às suas necessidades limitações ambições e capacidade de realização Quanto maior a funcionalidade maior a participação social o desempenho fun cional e a independência Por outro lado a baixa funcionalidade aumenta a fragilidade da pessoa idosa o que faz que diminua sua atividade e sua capacidade funcional aumentando o risco de quedas Por essa razão as sumir o comportamento ativo e saudável na vida das pessoas incluindo pessoas idosas é garantir uma vida com maior funcionalidade e por mais tempo A atividade física e o exercício físico fazem parte desse comporta mento ativo Atualmente pesquisas científicas demonstram a importância da prática regular de atividade física e do exercício físico com intensidade de moderada a vigorosa na vida da pessoa idosa Benefícios como forta lecimento muscular equilíbrio capacidade cardiorrespiratória aumento da tolerância à atividade qualidade do sono qualidade de vida e percep ção de bemestar melhoram a funcionalidade diminuem risco de queda e ampliam a longevidade com menor incapacidade para essa população Referências ALI Shabana Amanda LEE Karen MACDERMID Joy C Applying the international classification of functioning disability and health to understand osteoarthritis management in urban and rural community dwelling seniors Osteoarthritis and Cartilage Open v 3 n 1 p 100132 2021 BORDE Ron HORTOBÁGYI Tibor GRANACHER Urs Doseresponse relationships of resistance training in healthy old adults a systematic review and metaanalysis Sports medicine v 45 n 12 p 1693 1720 2015 CAMARGO Edna Maria de AÑEZ Ciro Romelio Rodriguez Diretrizes da OMS para atividade física e comportamento sedentário num piscar de olhos Genebra Organização Mundial da Saúde 2020 CHEN Nan et al Effects of resistance training in healthy older people with sarcopenia a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials European Review of Aging and Physical Activity v 18 n 1 p 119 2021 COELHORAVAGNANI Christianne de Faria et al Atividade física para idosos Guia de Atividade Física para a População Brasileira Revista Brasileira de Atividade Física Saúde v 26 p 18 2021 TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 115 MORAES Edgar Nunes de Processo de envelhecimento e bases da avaliação multidimensional do idoso In BORGES Ana Paula Abreu COIMBRA Angela Maria Castilho Orgs Envelhecimento e saúde da pessoa idosa EAD ENSP Fiocruz 2008 p 151175 DIENER Ed LUCAS Richard E OISHI Shigehiro Advances and open questions in the science of subjective wellbeing Collabra Psychology v 4 n 1 2018 FARINATTI Paulo de Tarso V Envelhecimento Promoção da Saúde e Exercício Bases Teóricas e Metodológicas Barueri Editora Manole 2008 9788520443743 Disponível em httpsappminhabiblioteca combrbooks9788520443743 Acesso em 3 maio 2022 FLECK Marcelo Pio de Almeida Org A avaliação de qualidade de vida guia para profissionais da saúde Porto Alegre Artmed 2008 FREITAS Elizabete Viana D PY Ligia Tratado de Geriatria e Gerontologia 4ª edição São Paulo Grupo GEN 2016 9788527729505 Disponível em httpsappminhabibliotecacom brbooks9788527729505 Acesso em 28 abr 2022 LESINSKI Melanie et al Effects of balance training on balance performance in healthy older adults a systematic review and meta analysis Sports medicine v 45 n 12 p 17211738 2015 PERRACINI Monica R FLÓ Claudia Marina Funcionalidade e Envelhecimento São Paulo Grupo GEN 2019 9788527735896 Disponível em httpsappminhabibliotecacombr books9788527735896 Acesso em 3 maio 2022 TOMANDL Johanna et al Laying the foundation for a Core Set of the International Classification of Functioning Disability and Health for communitydwelling older adults in primary care relevant categories of their functioning from the research perspective a scoping review BMJ open v 11 n 2 p e037333 2021 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION Decade of healthy ageing baseline report 2020 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION Envelhecimento ativo uma política de saúde 2005 p 60 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION Plano de ação global para atividade física 20182030 mais pessoas ativas para um mundo mais saudável Internet 2018 cited Apr 28 2020 WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION Relatório mundial de envelhecimento e saúde Internet 2015 cited 2019 Aug 20 TRILHA 7 SAÚDE FÍSICA E FUNCIONAL NA PESSOA IDOSA 116 GEBER86GETTYIMAGES Trilha 8 Modelo assistencial descrição dos cuidados específicos necessários equipe multiprofissional modalidades de assistência Professora Leticia Andrade Introdução ao estudo da trilha de aprendizagem O objetivo desta trilha é refletir sob o ponto de vista social as ques tões relacionadas aos processos de envelhecimento em nossa realida de brasileira que apresenta algumas especificidades Além de uma apresentação rápida sobre nosso processo de envelhe cimento enfocaremos também na descrição dos cuidados específicos necessários a essa população no necessário trabalho em equipe nas propostas inter multi ou transdisciplinar bem como nas modalidades de assistência já existentes na área da Saúde Como buscamos apresen tar uma visão social não poderíamos deixar de demonstrar mesmo que de maneira resumida as conquistas na área da assistência e no que se refere aos direitos sociais dessa população No decorrer do texto apontaremos como você pode se aprofundar em algumas questões indicando leituras extras já que as apresentare mos aqui nesta trilha de maneira mais sucinta Para iniciar nossa trilha gostaria que você pensasse nas questões a seguir 1 Você já atende ou pretende atender idosos em sua prática cotidiana 2 Se você não atende ou não pretende atender idosos diretamen te já analisou o quanto precisará conviver com eles em seu dia a dia 3 O que é preciso saber de específico no trato a essa população 4 Você já ouviu falar sobre os termos idadismo ou ageísmo 5 Você acredita que somos uma sociedade preconceituosa em re lação ao idoso Pense sobre isso e aproveite a leitura O processo de envelhecimento brasileiro e conceitoschave nas intervenções com idosos A população idosa brasileira aumenta ano a ano Segundo dados do IBGE em 1980 somavamse 8 milhões de pessoas em 1991 esse nú mero saltou para 106 milhões em 2000 tínhamos um total de 145 milhões e as estimativas para 2025 apontam para um total de 32 mi lhões BRASIL 2017 Em 2017 referindose à mesma fonte a população de idosos chega a um total de mais de 30 milhões atingindo um percentual de 13 do total de brasileiros A população brasileira manteve a tendência de envelhe cimento dos últimos anos e ganhou 48 milhões de ido sos desde 2012 superando a marca dos 302 milhões em 2017 segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicí lios Contínua Características dos Moradores e Domicílios divulgada hoje pelo IBGE Em 2012 a população com 60 anos ou mais era de 254 milhões Os 48 milhões de novos idosos em cinco anos correspondem a um crescimento de 18 desse grupo etário que tem se tornado cada vez mais representativo no Brasil BRASIL 2017 Em comemoração ao Dia Nacional do Idoso 0110 de 2021 o DIEESE 2021 apud AGÊNCIA BRASIL 2021 nos esclarece que dos 210 milhões de brasileiros 377 milhões são de pessoas idosas isto é com 60 anos ou mais sendo que 185 dessa população ainda trabalha e 75 contribuem com a renda familiar AGÊNCIA BRASIL 2021 Saiba mais sobre envelhecimento da população brasileira com o texto de Luiz Patrício Ortiz Flores acessando httpsrevistaspucspbrredecaarticleviewFile2790119658 Acesso em 11 jul 2022 Leia Papel da autonomia na autoavaliação da saúde do idoso de Maria das Graças Uchôa Penido Fonseca Josélia Oliveira Araújo Firmo Antônio Ignácio Loyola Fil ho Elizabeth Uchôa na página httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttex tpidS003489102010000100017 Acesso em 11 jul 2022 Conforme os gráficos do IBGE Figura 1 é marcante a inversão da pirâmide populacional nos anos que seguem o que nos mostra não só um aumento no número de idosos mas também uma diminuição no número de filhos na população de modo geral A diminuição no total de filhos em nossa perspectiva de estudo é importante de ser analisada por impactar diretamente a mudança das TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 119 composições familiares e no potencial de cuidadores se estivermos falando de uma velhice com dependência Isso porque apesar do ine gável aumento da expectativa de vida e de nos dias atuais o envelhe cimento ser uma realidade para muitas pessoas no caso brasileiro de vemos entender que existe o que chamamos de diferentes velhices isto é esse fenômeno não é homogêneo Figura 1 Distribuição relativa da população por idade e sexo 19802050 Fonte IBGE 2008 Falamos de diferentes velhices pois existem idosos com 60 anos já dependentes por doenças ou incapacitados para a realização de ativi dades assim como existem idosos de 90 anos autônomos e ativos No processo de envelhecimento não nos atemos ao número de doen ças que essas pessoas podem ter e que fazem parte do processo de envelhecimento normal mas sim a sua autonomia e sua independência TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 120 Autonomia diz respeito à capacidade da pessoa em decidir por si mesma isto é mantêmse as condições de perceber o que está correto ou não o que pode ou quer fazer e se responsabilizar por isso Dentre várias definições de autonomia temos capacidade de governarse pe los próprios meios direito de um indivíduo tomar decisões livremente independência moral ou intelectual Isso é muito importante de ser entendido pois a idade por si só não traz problemas cognitivos Ou seja não é porque o indivíduo é idoso que ele passa a não poder decidir por si mesmo ou ser responsabilizado pelo que faz ou deixa de fazer Se essa pessoa estiver com alguma doença que possa levar a compro metimento cognitivo sim pode ser considerada incapacitada caso contrário não Quanto à independência diz respeito à condição que temos de rea lizar atividades por nós mesmos Isso significa que um idoso indepen dente é aquele que consegue fazer suas próprias atividades Mesmo aqueles com dificuldades já em uso de bengalas ou andadores podem continuar sendo independentes para uma série de atividades Outro dado interessante sobre a independência é que esse conceito é sempre relativo a algo isto é um idoso pode ser totalmente dependente para várias atividades mas inde pendente financeiramente por ser o principal provedor daquela família Ou o contrário um idoso pode ser totalmente independente dos familiares para todas as atividades que precisar realizar mas ser dependente financeiramente dos filhos por não ter renda As doenças por si só não trazem obrigatoriamente piora na qualidade de vida no envelhecimento a perda da capacidade funcional e conse quente perda de autonomia e da independência resultam em prejuízos à vida sendo essa perda de capacidade funcional ou funcionalidade estritamente relacionada às doenças ainda comuns nos idosos Segundo Andrade et al 2020 a funcionalidade é determinada pelo nível de ajuda que o indivíduo necessita para realizar as atividades de vida diária que é influenciada por fatores individuais habilidades físicas e mentais e ambientais bem como pela interação entre eles Mesmo com problemas clínicos o idoso pode viver bem e com inde pendência Porém há um limiar de incapacidade que divide os depen dentes dos independentes Piora do quadro clínico eventos externos quedas fraturas e acidentes ou infecções oportunistas pneumonias e infecções urinárias podem ocasionar alterações que provocam a ul trapassagem desse limiar de independente o idoso passa a ser depen dente para as atividades básicas da vida Assim buscase nos dias atuais reduzir ou até evitar o período de incapacidade o que nem sempre é possível As várias velhices presentes em nosso país demandam ações também diferenciadas uma vez que um indivíduo acometido por di versas doenças crônicodegenerativas mal controladas desde a idade adulta invariavelmente chegará à terceira idade já bastante dependen te e com comprometimentos severos no que diz respeito à qualidade de vida Essa ocorrência está estritamente relacionada às condições de TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 121 TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIGAO DOS CUIDADOS ESPECIFICOS NECESSARIOS 122 vida a situagao econdémicofinanceira ao local onde vive ao acesso aos servicos de Satide ao tipo de trabalho que realiza a alimentacao de que dispée e aos diferentes fatores externos e internos que moldam hoje nossas mUltiplas velhices RODRIGUES et al 2018 Dessa forma é importante entender que o envelhecimento populacional brasileiro nao é uniforme sendo claras as diferencas regionais BRASIL 2008 Apesar disso tal fendmeno é inegavel e tende a se intensificar em nos so pais Segundo o IBGE Os avancos da medicina e as melhorias nas condicdes ge rais de vida da populagao repercutem no sentido de elevar a média de vida do brasileiro expectativa de vida ao nascer de 455 anos de idade em 1940 para 727 anos em 2008 ou seja mais 272 anos de vida Segundo a projecao do IBGE 0 pais continuara galgando anos na vida média de sua populagao alcangando em 2050 o patamar de 8129 anos basicamente o mesmo nivel atual da Islandia 8180 Hong Kong China 8220 e Japao 8260 BRASIL 2008 online Por isso quando falamos de envelhecimento e sociedade e do traba lho em Satide junto a essa populacao precisamos ter em mente alguns pontos de extrema importancia e Se vocé nao pretende trabalhar diretamente com o idoso pre cisa ainda assim ter conhecimento sobre essa realidade pois lidara invariavelmente com uma parcela grande de pessoas nessa faixa etaria O Brasil ja 6 considerado um pais envelhecido pois apresenta um percentual de 135 de idosos na populaao geral BRASIL 2008 Uma populacao é considerada envelhecida quan do apresenta acima de 7 de idosos Se vocé pretende trabalhar diretamente com essa populacao Precisa compreender os diferentes perfis de idosos com os quais vamos lidar se sao independentes dependentes ni vel de escolaridade renda e aspectos sociais e culturais do envelhecimento As legislacdes e politicas publicas em vigor o que ja temos na lei o que sao considerados direitos o que se configura crime contra 0 idoso como e quando podemos e devemos respon sabilizar as familias ou quando a responsabilidade 6 somente do idoso respeitandose sua autonomia Servicos ja disponiveis para essa populacao o que devemos conhecer como garantir acesso como informar e encami nhar de maneira adequada Desse modo se o primeiro passo para trabalharmos na area da Saude é reconhecermos de que populacao estamos falando e quais sao as principais necessidades que apresentam no caso do processo de envelhecimento isso não se torna diferente precisamos conhecer essa realidade em detalhes para atuarmos da melhor maneira possível Envelhecimento família e rede de suporte social Para entendermos o envelhecimento e os modelos assistenciais pre cisamos falar um pouco primeiramente sobre família como ela in fluenciará no bemestar do idoso e como poderá ou deverá acessar os recursos disponibilizados pelo Estado A família hoje é considerada uma instituição heterogênea e elástica isto é existem diferentes modelos e organizações familiares que foram sendo e são transformados com o decorrer do tempo existem famílias nucleares ou monogâmicas em rede multigeracionais monoparentais etc Entendese por família monogâmica ou nuclear aquela composta por pai mãe e filhos BORSA NUNES 2011 Multigeracionais são aque las que comportam diferentes gerações em uma mesma família pais filhos avós e em algumas situações bisavós As famílias monoparentais são aquelas compostas por um único adulto pai ou mãe e seus filhos vivendo sob o mesmo teto e a rede familiar é aquela família que pode se estender além de seus parentes consanguíneos Em estudos específicos sobre famílias pobres que fazem uso das Políticas Públicas Sarti 2004 nos pontua A família não se define pelos indivíduos unidos por laços biológicos mas pelos significantes que criam os elos de sentido nas relações sem os quais essas relações se esfa celam precisamente pela perda ou inexistência de senti do Se os laços biológicos unem as famílias é porque são em si significantes p 18 Todas as famílias sem exceção possuem uma organização uma es trutura que lhe é própria Isso significa que não podemos dizer que uma família é desorganizada ou desestruturada Elas podem por exemplo estar desorganizadas para cuidar de um idoso dependente ou deses truturadas para dar conta do cuidado contínuo de uma criança especial mas ainda assim possuem uma estrutura e uma organização particulares Como nos diz Sarti 2004 cada família tem uma história construída ao longo do tempo com significados diversos que dão sentido e expli cação à realidade vivida Dessa forma o idoso também tem uma história dentro de cada família e o envelhecimento um significado diverso Por TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 123 exemplo alguns idosos se mantêm ativos saudáveis e participantes de suas famílias auxiliam nos cuidados aos netos trabalham formalmente ou ainda mantêm alguma atividade laborativa estão atualizados em relação ao que acontece no mundo e construíram um bom vínculo com filhos netos e demais familiares Outros no entanto são mais afastados do restante das famílias estão doentes ou viveram muito tempo sozi nhos já apresentam problemas cognitivos que os impede de terem uma participação efetiva etc Precisamos lidar com essas diferenças Quando avaliamos as famílias de idosos para orientações específicas ou trabalhos mais bem direcionados precisamos nos atentar a alguns aspectos além do modelo familiar apresentado Essa avaliação social ampla nos dará parâmetros para entender o idoso no contexto familiar e orientar de maneira segura e justa os recursos a que devem acessar assim como os direitos e deveres de todos os envolvidos idoso e fami liares Sem essa visão ampla a tendência é orientar de maneira equi vocada ou analisar de modo parcial Dessa forma precisamos avaliar condições socioeconômicas local de moradia e recursos disponíveis vínculos afetivos efetivos e aspectos culturais do envelhecimento no seio familiar isto é como o envelhecimento é percebido dentro da quela realidade familiar Isso porque às vezes o processo de envelhe cimento é reconhecido como natural faz parte da realidade da maior parte das pessoas e das famílias tendo o núcleo familiar a responsabi lidade de se adequar a ele Já algumas famílias reconhecem o processo de envelhecimento de maneira pejorativa negativa e equivocada ven do o idoso como alguém inútil e doente A composição familiar quem são as pessoas da família que convi vem com o idoso o local de moradia os recursos disponíveis a renda e a escolaridade vão nos trazer presente a verdadeira condição so cioeconômica daquela família sendo esta subsidiária de nossa prática cotidiana É importante ainda frisar que a rede de suporte social também deve ser avaliada sendo esta formal ou informal já que poderá ser acionada em casos de necessidade seja do idoso dependente seja do indepen dente que fará uso do recurso público A rede de suporte social é formada por todas as pessoas instituições e organizações que oferecem como o próprio nome diz suporte social e podem ser acionadas em casos de necessidade O suporte social é considerado um fenômeno interpessoal expresso por intermédio de cuidados da reafirmação de confiança e do mérito pessoal do indivíduo É baseado nos laços sociais que se estabelecem entre as pessoas na in teração social Se houver uma relação de reciprocidade em TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 124 informações e ajuda podese assim favorecer recursos psi cológicos e físicos a uma pessoa tornandoa capaz para com sucesso enfrentar as dificuldades encontradas BIFFI MAMEDE 2004 p 263 Dessa forma todos nós contamos com uma rede de suporte social que pode ser mais forte mais frágil completa grande pequena esgar çada mas ainda assim uma rede Vamos fazer um exercício pense com quantas pessoas você pode contar para alguma eventualidade Quem poderia te ajudar a resolver algum problema Quando você está doente a quem recorre Quem te apoia Que lugar você tem de referência se precisa estudar Passar em consulta médica Essa é sua rede Ainda segundo as mesmas autoras o suporte social se expressa de distintas formas e é evidente e efetivo quando Envolve expressão de afeto positivo tendo o poder de neutralizar a sensação de isolamento emocional ou solidão Envolve expressão de concordância Há interpretação eou estimulação dos sentimentos da pessoa apoiada fortalecendo a autoestima Oferece assistência consideração e informação permitindo ações educativas controle de ansiedade e possibilita diminuir a vulnerabilidade a problemas emocionais Fornece ajuda material eou econômica Promove integração social de forma a favorecer a pessoa a se sentir parte de uma rede ou sistema de apoio com obrigações mútuas ou ajuda recíproca BIFFI MAMEDE 2004 p 263 Assim quando falamos de conhecer a rede de suporte social do ido so queremos dizer que precisamos saber tanto como é a família da qual ele faz parte quanto como são suas relações com o entorno amigos vi zinhos e conhecidos e organizações ou instituições às quais está vincu lado Esse conhecimento facilita a abordagem de modo geral e nos ca pacita a atender o idoso de maneira adequada diante das dificuldades Quando nos referimos à rede de suporte social ou de apoio social es tamos falando das redes formais e informais As redes informais relacio namse a todos os vínculos importantes que o idoso firma no decorrer da vida família amigos vizinhos organizações informais etc mas que são considerados informais no aspecto legal de oferecimento de recursos O papel das redes sociais no processo de envelhecimen to referese ao seu efeito protetor de evitar o estresse ou efeito de almofada que amortece o estresse associado ao envelhecimento Devemos diferenciar entre as redes familiares e as redes de amigos sendo que a primeira é TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 125 involuntária e baseada no sentido da obrigação enquanto a segunda é uma escolha voluntária o que produz efeitos diferentes na qualidade de vida dos idosos sendo poten cialmente mais positivo o efeito das redes de suporte de amigos e vizinhos PAÚL 2005 p 278 Assim as redes informais estão mais relacionadas a vínculos esta belecidos e a sentimentos de pertencimento requerem reciprocidade isto é cada indivíduo precisa se sentir parte daquela rede a fim de poder contar com seus membros seja porque a rede oferece ajuda em momentos difíceis seja porque garante a participação social seja por que é parte do cotidiano de cada um dos envolvidos O apoio ou suporte social é um produto da atuação das relações sociais e pode ser classificado nas seguintes clas ses apoio material p ex ajuda financeira e com alimen tos apoio instrumental auxílio em tarefas domésticas e transporte apoio informativo sobre saúde e legislação ou na tomada de decisões apoio afetivo inclui expressões como amor afeição e encorajamento NERI VIEIRA 2013 p 421 Já as redes formais são aquelas em que seus componentes são insti tuições e organizações formais de oferecimento de serviços ou benefí cios seja na área da Saúde Assistência Previdência Jurídica etc Neves 2009 citando Baptista 2000 pontua No campo do Estado as redes representam formas de arti culação entre agências governamentais juntamente com as redes sociais e implementamse através das políticas públicas Estruturamse a partir do espaço público em fun ção de necessidades tidas como direitos dos indivíduos educação saúde habitação etc Representam ainda co ordenações ou comissões formais que reagrupam institui ções engajadas nas mesmas políticas p 157 As redes formais são aquelas a que os indivíduos se vinculam geral mente por necessidade Por exemplo o idoso pode estar vinculado a serviços de atividades comunitárias aos serviços de saúde recebendo benefícios assistenciais ou auxílios de outra ordem incluindo todos es ses serviços em sua rede de suporte social Esses benefícios ou serviços fazem parte da rede de suporte social formal do idoso e grande parte foi organizada a partir de legislações específicas criadas pelo Estado para dar suporte à população que envelhece Essa é uma preocupação social extremamente atual por isso é importante conhecermos a legis lação vigente e o que o Estado tem garantido a seus idosos Legislações e Políticas Públicas No Brasil temos a Política Nacional do Idoso Lei 8842 de 4011994 o Estatuto do Idoso Lei 10741 de 1102003 e a Política Nacional de TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 126 Saúde da Pessoa Idosa Portaria 2528 de 19102006 que embasam as ações em prol dos idosos e regulamentam as políticas específicas garantindo os mínimos sociais e atenção adequada a essa população A Política Nacional do Idoso nos termos da Lei tem por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso criando condições para promover sua autonomia sua integração e sua participação efetiva na sociedade BRASIL 1994 tendo o Estatuto por intuito regular os direitos assegu rados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos BRASIL 2003 No que se refere à Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa o ob jetivo é recuperar manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim em consonância com os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde BRASIL 2006 Saiba mais sobre a Política Nacional do Idoso velhas e novas questões acessando https wwwipeagovbrportalindexphpoptioncomcontentviewarticleid28693 Aces so em 11 jul 2022 Dentre uma série de direitos é importante sabermos quais estão relacionados ao nosso foco de estudo a Saúde Resumidamente o Estatuto do Idoso nos expõe BRASIL 2003 Art 8o O envelhecimento é um direito personalíssimo e a sua proteção um direito social nos termos desta Lei e da legislação vigente Art 9o É obrigação do Estado garantir à pessoa idosa a proteção à vida e à saúde mediante efetivação de políticas sociais públicas que permitam um envelhecimento saudável e em condições de dignidade Art 15 É assegurada a atenção integral à saúde do idoso por intermédio do Sistema Único de Saúde SUS garantin dolhe o acesso universal e igualitário em conjunto arti culado e contínuo das ações e serviços para a prevenção promoção proteção e recuperação da saúde incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmen te os idosos 1o A prevenção e a manutenção da saúde do idoso se rão efetivadas por meio de I Cadastramento da população idosa em base territorial II Atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios III Unidades geriátricas de referência com pessoal es pecializado nas áreas de geriatria e gerontologia social IV Atendimento domiciliar incluindo a internação para a população que dele necessitar e esteja impossi bilitada de se locomover inclusive para idosos abrigados TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 127 e acolhidos por instituições públicas filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Público nos meios urbano e rural V Reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia para redução das sequelas decorrentes do agravo da saúde 2o Incumbe ao Poder Público fornecer aos idosos gra tuitamente medicamentos especialmente os de uso con tinuado assim como próteses órteses e outros recursos relativos ao tratamento habilitação ou reabilitação 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade 4o Os idosos portadores de deficiência ou com limi tação incapacitante terão atendimento especializado nos termos da lei 5o É vedado exigir o comparecimento do idoso enfermo perante os órgãos públicos hipótese na qual será admitido o seguinte procedimento I Quando de interesse do poder público o agente promoverá o contato necessário com o idoso em sua residência ou II Quando de interesse do próprio idoso este se fará representar por procurador legalmente constituído 6o É assegurado ao idoso enfermo o atendimento domiciliar pela perícia médica do Instituto Nacional do Se guro Social INSS pelo serviço público de saúde ou pelo serviço privado de saúde contratado ou conveniado que integre o Sistema Único de Saúde SUS para expedição do laudo de saúde necessário ao exercício de seus direitos sociais e de isenção tributária 7o Em todo atendimento de saúde os maiores de 80 anos terão preferência especial sobre os demais idosos ex ceto em caso de emergência Art 16 Ao idoso internado ou em observação é assegu rado o direito a acompanhante devendo o órgão de saúde proporcionar as condições adequadas para sua permanên cia em tempo integral segundo o critério médico Parágrafo único Caberá ao profissional de saúde responsá vel pelo tratamento conceder autorização para o acompa nhamento do idoso ou no caso de impossibilidade justifi cála por escrito Art 17 Ao idoso que esteja no domínio de suas faculda des mentais é assegurado o direito de optar pelo tratamen to de saúde que lhe for reputado mais favorável Parágrafo único Não estando o idoso em condições de pro ceder à opção esta será feita I Pelo curador quando o idoso for interditado TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 128 II Pelos familiares quando o idoso não tiver curador ou este não puder ser contatado em tempo hábil III Pelo médico quando ocorrer iminente risco de vida e não houver tempo hábil para consulta ao curador ou familiar IV Pelo próprio médico quando não houver curador ou familiar conhecido caso em que deverá comunicar o fato ao Ministério Público Art 18 As instituições de saúde devem atender aos crité rios mínimos para o atendimento às necessidades do idoso promovendo o treinamento e a capacitação dos profissio nais assim como orientação a cuidadores familiares e gru pos de autoajuda Art 19 Os casos de suspeita ou confirmação de violên cia praticada contra idosos serão objeto de notificação compulsória pelos serviços de saúde públicos e privados à autoridade sanitária bem como serão obrigatoriamente comunicados por eles a quaisquer dos seguintes órgãos autoridade policial Ministério Público Conselho Municipal Estadual ou Nacional do Idoso Sendo assim para cumprir o disposto no parágrafo 15 supracita do os serviços estão organizados em diferentes modalidades tendo como função atender de maneira integral essa população levandose em conta seu grau de dependência limites e possibilidades atrelados a suas condições físicas e cognitivas Trabalho em equipe As equipes na área da Saúde podem ser organizadas nas modali dades inter multi ou transdisciplinar como analisamos na trilha 7 do componente sobre Gestão em Saúde módulo 2 Equipes multipro fissionais que são a maioria na área da saúde dizem respeito àquelas formadas por diferentes profissionais que podem ou não ter o mesmo objetivo e que atuam em um mesmo espaço ou em prol de uma mes ma questão Nesse caso não há troca entre saberes e nem sempre há partilha de informações Por exemplo um idoso que acabou de receber do médico o diagnóstico de uma cardiopatia incurável que poderá ser tratada com medicamentos deverá ser encaminhado ao nutricionista ao psicólogo e em alguns casos ao assistente social Todos os profis sionais envolvidos nesse tratamento podem ter objetivos específicos diferentes ao médico cabe esclarecimento sobre a doença formas de tratamento medicamentos a serem prescritos o nutricionista terá como alvo orientar sobre a dieta que deverá ser iniciada e seguida ao psicólogo o trato a questões psicológicas relacionadas à aceitação da incurabilidade da doença e do simbolismo que é o coração estar doente e ao assistente social orientações sobre direitos benefícios e TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 129 Políticas Públicas acessíveis bem como acolhimento para paciente e família Apesar de todos terem o mesmo paciente como foco de inter venção nem sempre há diálogo entre as áreas nem sempre o caso é discutido nem sempre se espera uma troca de informações e sabe res Esse é o exemplo de uma intervenção multiprofissional Se esse mesmo paciente fosse atendido por uma equipe interdisciplinar além de todos os cuidados e intervenções citados os profissionais discuti riam o caso em conjunto e entenderiam que suas ações são comple mentares e que se forem propostas conjuntamente tendo o paciente como sujeito e ator principal de seu tratamento a chance de adesão e de sucesso da intervenção é muito maior Para Japiassu 1976 p 74 considerado um dos primeiros teóricos do tema sendo seus estudos utilizados como pilar dos que se seguiram a interdisciplinaridade situada na formação do conhecimento e na rea lização de pesquisas é assim conceituada A interdisciplinaridade caracterizase pela intensidade das trocas entre os especialistas e pelo grau de interação real das disciplinas no interior de um mesmo projeto de pesquisa O fundamento do espaço interdisciplinar deverá ser procurado na negação e na superação entre as fronteiras disciplinares No que se refere à multidisciplinaridade o mesmo autor deixa cla ro que se trata de uma simples justaposição de disciplinas ou sabe res sem implicar necessariamente um trabalho de equipe JAPIASSU 1976 p 72 ou uma ação coordenada Quanto à transdisciplinaridade costumamos dizer que é um sonho a ser alcançado A ciência atual não tem ainda possibilidades de atingir esse nível de intervenção em que as fronteiras entre as disciplinas ou entre as áreas profissionais não existiriam mais Porém seja qual for o modelo de equipe esta se torna imprescindível na atenção ao idoso e geralmente está presente em todos os serviços de atenção ao idoso nas diferentes modalidades agora apresentadas Modalidades de assistência As modalidades de assistência ao idoso presentes em nossa realida de podem estar relacionadas à área da assistência ou à saúde Na área da assistência os objetivos são atender pessoas sem família nossa principal fonte de cuidados e atenção ou com fragilidade de laços familiares famílias conflituosas insuficientes ou em alta vulne rabilidade social Podemos citar as instituições de longa permanência para idoso ILPIs os CentroDia algumas modalidades de Centro de Referência etc TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 130 Na área da Saúde o enfoque claro é o cuidado em saúde de maneira geral e os serviços estão organizados para oferecer cuidados para di ferentes perfis de idosos com graus distintos de dependência também com diferentes diagnósticos e por isso às vezes abarcando populações mistas Somente alguns serviços atendem populações específicas ou têm critérios de inclusão firmemente estabelecidos Por exemplo a atenção domiciliar que em sua maioria oferece atendimento a idosos já com de pendência total ou parcial sendo alguns restritos à população já acamada Os atendimentos ambulatoriais são os mais prevalentes tanto nas modalidades específicas de ambulatório de geriatria quanto nos mode los mais abertos que abarcam diferentes perfis etários porém a maioria dos pacientes costuma ser de idosos por exemplo ambulatório de neu rologia de reumatologia clínica médica geral cuidados paliativos etc Os ambulatórios têm como objetivo propor tratamentos curativos de controle da doença ou paliativos e por isso solicitam à frequência de re torno de maneira variada alguns pacientes têm retorno semanal outros mensal e muitos a cada três ou seis meses dependendo da doença trata da da estabilidade do quadro clínico e do risco de intercorrência Serviços de geriatria em hospitais gerais têm uma função primordial não apenas de tratamento mas igualmente de prevenção de problemas físicos e psíquicos Talvez nesta especialidade seja possível exercer um cuidado integral à pessoa Tal iniciativa pressupõe o trabalho integrado de equipe multidisciplinar LINHARES et al 2003 As enfermarias geriátricas têm por função atender por períodos de tempo variados pacientes com necessidades de investigação diagnós tica controle de sintomas ou tratamentos específicos antibioticotera pia período pré e pósoperatório tratamentos de algumas enfermida des não passiveis de cuidado domiciliar etc Apesar de necessárias as internações são motivo de bastante preocupação quando se trata de população idosa pelo impacto negativo na qualidade de vida risco de iatrogenias e distanciamento do idoso de sua realidade habitual o que pode trazer sérios comprometimentos cognitivos e físicos Uma alternativa às enfermarias são os hospitaisdia geriátricos ape sar de raros apresentamse como uma modalidade de serviço interme diário e complementar SCHIER 2010 Podemos dizer que se situam entre as enfermarias e o atendimento ambulatorial oferecendo cuida dos ao paciente idoso e à sua família nas situações de agravo Nesse lo cal o paciente permanece na condição de internação de curta duração no prazo máximo de 12 horas retornando a seu lar TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 131 Já a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde hoje é realiza da por diferentes propostas pelo Programa de Saúde da Família PSF e pelo Melhor em Casa O Melhor em Casa é um programa criado pelo Governo Fe deral e tem como objetivo ampliar o atendimento domici liar do Sistema Único de Saúde SUS tem como propos ta formar equipes multiprofissionais de atenção domiciliar EMAD constituídas por médicos enfermeiros técnicos de enfermagem e fisioterapeutas Outros profissionais po derão ser agregados às equipes multiprofissionais de apoio EMAP a saber assistente social fonoaudióloga nutri cionista odontólogo psicólogo farmacêutico e terapeuta ocupacional O objetivo é levar o atendimento médico às casas de pessoas com necessidade de reabilitação motora idosos pacientes crônicos sem agravamento ou em situa ção póscirúrgica PREFEITURA DE SÃO PAULO 2021 Apesar de o programa não ser específico para a população idosa ela é a maioria por causa das comorbidades próprias do processo de envelhecimento com dependência que dificultam a locomoção ou a remoção a serviços ambulatoriais Já os Centros de Convivência do Idoso que tanto podem estar vincu lados à área da Saúde quanto da Assistência Social caracterizamse como um espaço destinado ao desen volvimento de atividades socioculturais e educativas dan do oportunidade à participação do idoso na vida comuni tária prevenindo situações de risco pessoal e contribuindo para o envelhecimento ativo SÃO PAULO 2014 A maior parte dos autores aponta hoje para a necessidade de organi zação de uma rede de atenção em Saúde para o idoso sendo a Atenção Básica considerada a porta de entrada no sistema de Saúde e a prin cipal triadora Esse assunto será abordado com maior aprofundamento na vídeoaula Vale frisar que o oferecimento desses serviços não é uniforme no que se refere aos esta dos e municípios Seria interessante fazer uma pesquisa sobre o que existe nos municípios em que você reside trabalha ou pretende trabalhar assim terá uma noção mais clara de como se encontra essa rede de atendimento em tal local Síntese Agora você pode retornar às perguntas iniciais e ver se mantém as mesmas respostas ou se o conteúdo te fez refletir mais profundamente a respeito da temática pois esse foi o grande objetivo TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 132 No Brasil já temos leis bastante abrangentes sobre a atenção ao idoso incluindo a necessidade de implementação de políticas públi cas e do preparo adequado dos profissionais que trabalharão direta mente com essa população A literatura é bastante fértil com relação às preocupações pertinentes a um país que envelhece rapidamente e que mantém uma desigualdade social assustadora a qual nos parece ainda intransponível Contudo neste material apresentado e disponível para leitura a necessidade de um trabalho efetivamente em equipe abarcando as diferentes áreas do saber como também suas diferentes leituras de realidade e propostas de práticas é o que se sobressai Costumamos dizer que na atenção ao idoso além do trabalho em equipe na área da saúde é fundamental a criação e a implementação de Redes de Assistência que visem à integralidade nas ações Referências AGÊNCIA BRASIL Dia Nacional do Idoso conheça Políticas Públicas para essa população 2021 Disponível em agenciabrasilebccombr direitoshumanosnoticia202110dianacionaldoidosoconheca politicaspublicasparaessapopulacaotextPublicado20em20 012F102F2021têm206020anos20ou20mais Acesso em 11 jul 2022 ANDRADE Suzana Carvalho Vaz et al Perfil de idosos atendidos pelo Programa Acompanhante de Idosos na Rede de Atenção à Saúde no Município de São Paulo Rev Einstein São Paulo 18 2020 Disponível em httpsdoiorg1031744einsteinjournal2020AO5263 Acesso em 11 jul 2022 BIFFI Raquel Gabrielli MAMEDE Marli Vilela Suporte social na reabilitação da mulher mastectomizada o papel do parceiro sexual Revista Escola de Enfermagem USP n 38 v 3 p 2629 2004 Disponível em httpswww revistasuspbrreeusparticleview41404 Acesso em 17 maio 2021 BORSA Juliane Callegaro Borsa NUNES Maria Lucia Tiellet Aspectos psicossociais da parentalidade O papel de homens e mulheres na família nuclear Revista Psicol Argum v 29 n 64 p 31 39 2011 janmar Disponível em httpsperiodicospucprbr psicologiaargumentoarticleview1983519141 Acesso em 11 jul 2022 BRASIL Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 133 dá outras providências Disponível em httpwwwplanaltogovbr ccivil03leisl8080htm Acesso em 19 set 2022 BRASIL Lei n 8842 de 4 de janeiro de 1994 Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leis l8842htm Acesso em 19 set 2022 BRASIL Lei n 10741 de 1º de outubro de 2003 Estatuto da Pessoa Idosa e dá outras providências Disponível em httpwwwplanalto govbrccivil03leis2003l10741htm Acesso em 19 set 2022 BRASIL Portaria n 2528 de 19 de outubro de 2006 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvssaudelegisgm2006prt252819102006html Acesso em 19 set 2022 BRASIL IBGE Projeção da População do Brasil população brasileira envelhece em ritmo acelerado 2008 Disponível em https agenciadenoticiasibgegovbragenciasaladeimprensa2013 agenciadenoticiasreleases13577asiibgepopulacaobrasileira envelheceemritmoacelerado Acesso em 19 set 2022 BRASIL IBGE Número de Idosos cresce 18 em 5 anos e ultrapassa 30 milhões em 2017 2017 Disponível em https agenciadenoticiasibgegovbragencianoticias2012agenciade noticiasnoticias20980numerodeidososcresce18em5anose ultrapassa30milhoesem2017 Acesso em 3 mar 2019 FONSECA Maria das Graças Uchôa Penido et al O papel da autonomia na autoavaliação da saúde do idoso Rev Saúde Pública v 44 n 1 2010 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsci arttextpidS003489102010000100017 Acesso em 11 jul 2022 JAPIASSU Hilton Interdisciplinaridade e patologia do saber Rio de Janeiro Imago 1976 LINHARES Cristina Ramos Costa et al Perfil da clientela de um Ambulatório de Geriatria do Distrito Federal Revista Psic Refl Crítica n 16 vol II 2003 Disponível em httpswwwscielobrjprc a89nJyvW8DrNPpYBWZCnrJDMlangpt Acesso em 11 jul 2022 NERI Anita Liberalesso VIEIRA Ligiane Antonieta Martins Envolvimento social e suporte social percebidos na velhice Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia n 16 vol 3 2013 p 4546 Disponível em httpswwwmpbampbrsitesdefaultfilesbiblioteca direitoshumanosdireitosdasmulheresartigostesesdissertacoes solucaoemrederededeatendimentoacaopossivelpdf Acesso em 19 set 2022 TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 134 NEVES Marília Nogueira Rede de atendimento social uma ação possível Revista Católica de Uberlândia n 1 vol 1 p 147165 2009 Disponível em httpswwwmpbampbrsites defaultfilesbibliotecadireitoshumanosdireitosdas mulheres artigostesesdissertacoessolucaoemrederededeatendimento acaopossivelpdf Acesso em 16 maio 2021 ORTIZ FLORES Luis Patricio O Envelhecimento da População Brasileira REDECA Revista Eletrônica Do Departamento De Ciências Contábeis Amp Departamento De Atuária E Métodos Quantitativos v 2 n 1 p 86100 2016 Disponível em https revistaspucspbrindexphpredecaarticleview2790119658 Acesso em 19 set 2022 PAÚL Constança Envelhecimento activo e redes de suporte social Revista da Faculdade de Letras da Universidade do Porto v 15 p 27587 2005 Disponível em httpsojsletrasupptindexphp Sociologiaarticleview23922189 Acesso em 19 set 2022 PREFEITURA DE SÃO PAULO Programa Melhor em Casa 2021 Disponível em httpswwwprefeituraspgovbrcidadesecretarias saudenupesindexphpp12923 Acesso em 12 jul 2022 RODRIGUES Patrícia Mattos Amato MAFRA Simone Caldas Tavares PEREIRA Eveline Torres O Direito da pessoa idosa à educação formal no Brasil um caminho para o exercício da cidadania Oikos Família e Sociedade em Debate v 29 n 2 p 187209 2018 DOI httpsdoi org1031423oikosv29i23801 Acesso em 11 jul 2022 SÃO PAULO Guia de orientações técnicas Centro de Convivência do Idoso 2014 Disponível em httpswwwdesenvolvimentosocial spgovbra2siteboxarquivosdocumentos657pdf Acesso em 12 jul 2022 SARTI Cynthia Andersen A família como ordem simbólica Revista de Psicologia da Universidade de São Paulo USP v 15 n 3 p 11 28 2004 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsci arttextpidS010365642004000200002 Acesso em 18 mar 2019 SCHIER Jordelina HospitalDia Geriátrico subsídios para conformação desse serviço no sistema público de saúde brasileiro 2010 186 p Tese Doutorado em Enfermagem Programa de Pós Graduação em Enfermagem Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis 2010 Disponível em httpsrepositorioufscbr handle12345678992829 Acesso em 19 set 2022 TRILHA 8 MODELO ASSISTENCIAL DESCRIÇÃO DOS CUIDADOS ESPECÍFICOS NECESSÁRIOS 135