Cuidados Farmacêuticos na Gota: Manejo Agudo e Crônico

Cuidados Farmacêuticos V Cuidado Farmacêutico aplicado a pacientes com gota Professor Eduardo Damasceno Costa Email damascenomg13yahoocombr OBJETIVO PRINCIPAL DA AULA Fornecer conhecimento abrangente sobre a gota e capacitar no manejo agudo e crônico da doença 1Revisar a fisiopatologia da gota bem como os sinais e sintomas das crises agudas 2Reconhecer as escolhas terapêuticas apropriadas para artrite gotosa aguda e para a terapia crônica de redução de urato 3Identificar estratégias que os farmacêuticos podem usar para ajudar a melhorar a adesão do paciente ao tratamento da gota REFERÊNCIAS UTILIZADAS PARA AULA DE NUCCI G Tratado de Farmacologia Clínica 012021 Texto Integral ed 1 Guanabara Koogan Vol 1 2021 SANTOS P C J L Cuidado farmacêutico recurso eletrônico pacientes com câncer hepatite HIVAIDS dengue e outras doenças organizador e editor do volume 4 Paulo Caleb Júnior de Lima Santos editora da edição Luciane Cruz Lopes 1 ed Rio de Janeiro Atheneu 2019 FITZGERALD JD DALBETH N MIKULS T et al 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout published correction appears in Arthritis Care Res Hoboken 2020 Aug7281187 published correction appears in Arthritis Care Res Hoboken 2021 Mar733458 Arthritis Care Res Hoboken 2020726744760 doi101002acr24180 Esse é o senhor Carlos um homem de 58 anos que foi internado na ala cirúrgica de um hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Ele mora com a esposa e dois filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Sua medicação atual inclui APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Anlodipino 5 mg ao dia Hidroclorotiazida 25mg por dia Paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito podagra A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota 22 O QUE É GOTA É uma doença inflamatória e metabólica caracterizada por níveis elevados de ácido úrico no sangue hiperuricemia acima de 687mgdl e deposição de cristais de urato monossódico no tecido articular e periarticular O ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas adenina e guanina que são bases nitrogenadas encontradas na composição dos nucleotídeos sendo suas fontes de origem endógena e exógena Fontes exógenas carne frutos do mar e cerveja PRECIPITAÇÃO DO ÁC ÚRICO QUANDO OCORRE A HIPERUCEMIA O ORGANISMO NÃO CONSEGUE SOLUBILIZAR O ÁC ÚRICO LEVANDO À FORMAÇÃO DOS CRISTAIS PRIMÁRIA RELACIONADA COM O METABOLISMO DE PURINAS SECUNDÁRIA DOENÇA INDUZIDA POR OUTRO QUADRO 22 COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA GOTA Avaliação clínica e laboratorial dosagem de ácido úrico Método padrão ouro é a análise do líquido sinovial punção e identificação de cristais com microscópio de luz polarizada Técnicas de imagem podem ser utilizadas Ultrassonografia GERALMENTE O DIAGNÓSTICO É REALIZADO UTILIZANDOSE DOSAGEM DE ÁC ÚRICO SITUAÇÃO CLÍNICA DIAGNÓSTICO PRECOCE LEVA À RESPOSTAS CLÍNICAS MAIS RÁPIDAS 22 Afeta mais homens que mulheres Maior frequência a partir dos 40 anos Insuficiência renal Obesidade Medicamentos diuréticos ciclosporinas Não se pode ter gota sem necessariamente ter níveis elevados de ácido úrico CONTEXTO POPULACIONAL DA GOTA De cada 5 pessoas que tem ácido úrico elevado apenas 1 tem gota A hiperuricemia assintomática não deve ser tratada farmacologicamente 22 FATORES QUE DESENCADEIAM CRISES DE GOTA EM PACIENTES COM ÁCIDO ÚRICO ELEVADO Experiência do indivíduo Ingestão de determinado alimento ou bebida desencadeia crise Primeira articulação do dedo do pé local do trauma Dieta exagerada alimentos ricos em gorduras e proteínas Jejum prolongado Desidratação Paciente pós stress operatório 22 SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS DA GOTA Dor que durante uma crise costuma surgir abruptamente e frequentemente começa à noite e durando cerca de 2 a 3 dias Articulação vermelha quente e inchada Calafrios taquicardia suor e febre podem acompanhar as crises de dor Formação de tofos gotosos Deformidades e limitação do movimento da articulação causada pelos tofos gotosos MANIFESTAÇÕES CLINICAS E PROGRESSÃO DA GOTA A DEPOSIÇÃO DE CRISTAIS ATIVA O SISTEMA COMPLEMENTO QUE ATIVA MACRÓFAGOS E NEUTRÓFILOS QUE REALIZAM FAGOCITOSE PARTICIPAÇÃO DAS ILs 1 6 8 E INFgama Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Liste quais fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de gota no Sr Carlos Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia Hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Liste quais fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento de gota no Sr Carlos Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Liste quais são os sinais e sintomas que favorecem o diagnóstico dado para o Sr Carlos PARA CONFIRMAÇÃO DO CASO DE GOTA É NECESSÁRIO O EXAME DE ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia Bendroflumetiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Liste quais são os sinais e sintomas que favorecem o diagnóstico dado para o Sr Carlos TRATAMENTO DA GOTA EDUCAÇÃO DO PACIENTE ORIENTAÇÕES DO ESTILO DE VIDA E ALIMENTAÇÃO FARMACOTERAPIA ADEQUADA IDENTIFICAÇÃO E GESTÃO DE COMORBIDADES PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA GOTA O objetivo do tratamento é o alívio rápido dos sintomas e preservação da função do órgão afetado Os objetivos em longo prazo são basicamente diminuir os riscos de crises recorrentes e a destruição crônica da articulação O início precoce do tratamento está associado à rápida melhora da resposta clínica MANEJO AO LONGO PRAZO DA GOTA A excisão cirúrgica de tofos grandes pode ser útil para restaurar a função articular em pacientes com gota mal controlada Dieta saudável Manutenção da hidratação adequada Perda de peso Prática de exercícios físicos Redução do consumo de bebida alcoólica Compressas de gelo Os alimentos que devem ser evitados incluem carnes ricas em purinas vísceras de fígado rim e pâncreas alguns frutos do mar como mariscos além de refrigerantes contendo frutose Tratamento da gota em episódios agudos Dor leve e moderada 1 Colchicina 1 mg por via oral seguida por 05mg 1 hora depois Depois em 12 horas iniciar 05 mg diariamente ou duas vezes ao dia até que o ataque de gota seja resolvido 310 dias Principal efeito adverso diarreia Embora ataques agudos normalmente se resolvam espontaneamente em 12 semanas o início precoce do tratamento é recomendado para acelerar a resolução dos sintomas O mecanismo exato de ação antigotosa é desconhecido A colchicina aparentemente diminui a motilidade leucocitária a fagocitose e a produção de ácido lático diminuindo deste modo o depósito de cristais de urato e a resposta inflamatória resultante A colchicina não corrige a hiperuricemia DIARREIA PRESENTE PRINCIPALMENTE EM DOSES MAIORES ALTERA QUESTÕES INFLAMATÓRIAS Tratamento da gota em episódios agudos Dor leve e moderada 2 AINES não seletivos por via oral ibuprofeno naproxeno e indometacina Inibidores seletivos da COX2celecoxibe etoricoxib podem ser utilizados O ácido acetilsalicílico AAS não é uma opção porque altera a uricemia e prolonga a intensidade da crise gotosa No entanto o AAS em baixa dose usado na profilaxia cardiovascular não necessita de ser descontinuado O uso de AINE intramuscular ou de aplicação tópica não está recomendado Não existe evidência de um AINE melhor que outro Tratamento da gota em episódios agudos Tratamento da gota em episódios agudos Dor leve e moderada 3 corticosteroides prednisona 05 mgkg uma vez ao dia por 510 dias Considerar a necessidade de usar corticosteroides injetáveis intramuscular em pacientes com envolvimento de 12 articulações e que não conseguem tomar medicação por via oral Evitar em pacientes diabéticos hiperglicemia A escolha está mais baseada em efeitos adversos experiência prévias do paciente do que propriamente exista uma evidência clara de que uma das opções é melhor que a outra Tratamento da gota em episódios agudos Dor severa Terapia combinada dose completa de colchicina mais um AINE ou dose completa de corticosteroides orais mais colchicina ou esteróides intraarticulares com qualquer outro tratamento Bloqueadores de interleucina1 canakinumab Anakinra podem ser considerados em pacientes com surto e refratários a outras terapias MECANISMO DE AÇÃO CANAKINUMABE E ANAKINRA Ligase com alta afinidade à IL1 beta humana neutralizando sua atividade biológica pelo bloqueio de sua interação com os receptores IL1 beta desta forma impedindo a ativação genética induzida pela IL1 beta e a produção de mediadores inflamatórios como a interleucina6 ou a ciclooxigenase2 ANAKINRA O valor do tratamento é de aproximadamente R 95 mil e muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento tendo que recorrer ao plano de saúde Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia Hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA O Sr Carlos precisa da introdução de uma medicação para sintomas agudos de gota Indique qual a melhor opção para esse paciente O uso regular de AINEs pode levar ao aumento da pressão arterial O mecanismo é desconhecido mas pode estar relacionado com a inibição da síntese das prostaglandinas As prostaglandinas atenuam o efeito vasoconstritor de algumas substâncias endógenas tais como angiotensina II noradrenalina e vasopressina provocando vasodilatação o que mantém o fluxo sanguíneo renal e a velocidade de filtração glomerular APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA O Sr Carlos precisa da introdução de uma medicação para sintomas agudos de gota Indique qual a melhor opção para esse paciente Colchicina 1mg dose inicial depois 05 mg uma hora depois Posteriormente 05 mg uma vez ao dia por 3 dias A escolha foi baseada principalmente porque o paciente é hipertenso Desaconselhase num primeiro momento o uso de AINEs e corticoides prednisona aumenta pressão Hidroclorotiazida Diuréticos aumentam a micção o que reduz a quantidade de líquido em seu corpo Assim o fluido restante é mais concentrado o que pode aumentar o risco de desenvolvimento de cristais que causam a gota Alguns tipos de diuréticos também reduzem a excreção renal de urato um componente do ácido úrico APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Quando você analisa os medicamentos do Sr Carlos você percebe que ele está usando anlodipina 5 mg por dia hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g 4xdia Quais desses medicamentos podem agravar a gota e por quê Avaliar os níveis pressóricos do Sr Carlos Avaliar se o diurético usado pode ser alterado por outro agente antihipertensivo Discutir se o médico pode realizar a troca do diurético prescrito APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Que conselho relacionado a medicação você daria ao médico que cuida do Sr Carlos Sr Carlos 58 anos foi internado na ala cirúrgica em do hospital que você trabalha para realizar uma cirurgia de artroplastia total joelho Mora com a esposa e 2 filhos Fuma 15 cigarros por dia e costuma beber cerveja e fazer churrasco todo final de semana Sr Carlos está um pouco acima do peso com um IMC de 27 kgm2 Além da hipertensão ele não tem outras comorbidades ou antecedentes relevantes Sua operação foi um sucesso e ele está se recuperando bem No entanto durante sua passagem pelo hospital ele desenvolveu uma dor muito forte no dedão do pé direito A região apresentase muito inchada O ácido úrico dosado foi de 10mgdl Ele é posteriormente diagnosticado com gota Sua medicação atual inclui Anlodipino 5 mg ao dia Hidroclorotiazida 25 mg por dia paracetamol 1 g quatro vezes ao dia Fosfato de codeína 30 mg quatro vezes ao dia quando necessário e enoxaparina 40 mg sc diário APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Que medidas não farmacológicas poderiam ser indicadas para o que o Sr Carlos manifeste um novo episódio agudo de gota a médio e longo prazo Promover redução do peso e prática de exercício físico Encaminhar para nutricionista Informar que longos períodos em jejum e dieta muito restritiva podem aumentar os níveis de ácido úrico e piorar a gota Reforçar que o paciente deve hidratarse tomando 10 a 12 copos de 250 mLdia principalmente se tiver cálculos renais decorrentes da elevação do ácido úrico A água ajuda a eliminar os cristais Restringir o consumo de álcool cerveja e vinho Limitar o consumo de alimentos com altas concentrações de frutose refrigerantes legumes feijão soja e ervilha carnes vísceras e mariscos APRENDIZAGEM BASEADA EM PROBLEMAS GOTA Que medidas não farmacológicas poderiam ser indicadas para o que o Sr Carlos manifeste um novo episódio agudo de gota a médio e longo prazo AS EVIDÊNCIAS ACERCA DA INFLUÊNCIA DO CIGARRO NA GOTA SÃO CONFLITANTES CONTROLE FARMACOLÓGICO DOS NÍVEIS DE ÁCIDO ÚRICO O objetivo deste tratamento é reduzir o nível de ácido úrico abaixo de 6 mgdL e prevenir a supersaturação e a formação de cristais Primeira linha alopurinol 100mg via oral diariamente após 2 a 5 semanas seguintes ao episódio agudo devido ao risco de recorrência ou prolongamento dos ataques pela rápida redução do nível de urato sérico Efeitos adversos ocasionais do alopurinol erupções na pele e a irritação do estômago Os problemas de estômago em geral desaparecem à medida que o organismo se adapta ao fármaco Em casos raros o alopurinol pode provocar reação alérgica grave Eles ajudam a dissolver os tofos e a prevenir os depósitos de ácido úrico nas articulações Esses fármacos são contraindicados nas pessoas com história ou portadoras de cálculos renais ou quando têm baixo volume urinário CONTROLE FARMACOLÓGICO DOS NÍVEIS DE ÁCIDO ÚRICO Utilizamse ocasionalmente probenicida sulfinpirazona e no Brasil a benzbromarona para reduzir os níveis de ácido úrico no sangue através do aumento da quantidade de ácido úrico que passa para a urina Tomamse por via oral diariamente são iniciadas em doses baixas Recomendase muitas vezes dosagem de uricosúria nas 24 horas manutenção de volume urinário maior que 1500mldia e alcalinização da urina O médico ajustará a quantidade de medicação a ser tomada com base nos níveis de ácido úrico no sangue Algoritmo clínico do tratamento da gota dor 6 em 10 na escala visual analógica dor 6 em 10 na escala visual analógica até 4 articulações 5 ou mais articulações são envolvidas Algoritmo clínico do tratamento da gota Algoritmo clínico do tratamento da gota