Ação-Obrigação de Fazer c-c Danos Morais-Negativa Indevida Plano de Saúde

ENUNCIADO PARA ELABORAÇÃO DE PEÇA CABÍVEL Firmina Araújo Silva tem 52 anos e é beneficiária do Plano de Saúde da Empresa Altus SA há alguns anos pagando mensalmente o valor de R150000 um mil e quinhentos reais honrando regularmente com as obrigações Há cerca de um ano passou a sentir fortes dores na região lombar desconfiando que estas dores pudessem ser oriundas de hipertrofia mamária realizou consultas médicas e acompanhamento médico que foi constatado a suspeita Após a reunião de diversos relatórios médicos que atestavam a urgência e necessidade de cirurgia de redução mamária encaminhou a solicitação ao plano de saúde Altus SA que prontamente responderam que a presente solicitação não pode ser custeada pelo Plano de Saúde pois a referida não consta no Rol da ANS Firmina continua cumprindo com os pagamentos mensais no entanto começou a fazer usos de remédios que não comportam suas condições financeiras paga muitas vezes o valor de R38000 trezentos e oitenta reais em remédios por mês cada vez que a cirurgia não é efetivada os custos de medicações e deformidade na coluna se intensifica A beneficiária do plano teme a sua saúde então resolveu juntar a documentação e procurar um profissional jurídico para orientála e demandar judicialmente seu pleito Elabore a peça jurídica cabível e pertinente Observe os seguintes requisitos A peça deve ser enviada em formato PDF A peça deve conter o limite de 05 páginas Somente é cabível uma única peça jurídica e o envio de apenas um arquivo A avaliação levará em conta a organização textual clareza de ideias abordagem de elementos dados no enunciado utilização de Leis e jurisprudências Não será permitido o uso de marca dágua ou timbrados Sem plágio Pedimos ainda que não seja direcionada qualquer identificação do candidato no arquivo Задано точки A B C D E F G Побудуйте трапецію ABED і відзначте її основи Знайдіть точку перетину діагоналей трапеції Через точку перетину діагоналей проведіть бісектриси кутів B і D Які геометричні фігури утворилися Покажіть також на малюнку EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DE XXXXXXX FIRMINA ARAÚJO DA SILVA brasileira estado civil XXX profissão XXX portadora do CPF n XXX residente e domiciliada no endereço XXX endereço de email XXX vem por meio do seu advogado que esta subscrevem instrumento procuratório anexo respeitosamente à presença de Vossa Excelência ajuizar AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC PEDIDO DE DANOS MORAIS CC TUTELA DE URGÊNCIA em face da empresa ALTUS SA pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob nº XXX com sede no endereço XXX endereço de email XXX pelas razões de fato e de direito a seguir aduzidas I DA FUNDAMENTAÇÃO FÁTICA Em síntese a requerente é beneficiária do plano de saúde da empresa Altus SA ora requerida pagando mensalmente o valor de R150000 um mil e quinhentos reais Há um ano aproximadamente descobriu estar acometida por hipertrofia mamária CID 10N62 de modo que seria necessária a realização de cirurgia de redução mamária Em que pese o regular pagamento do plano de saúde a requerida negou a solicitação para realização da cirurgia por entender que o procedimento não consta no rol da ANS Além disso em razão da doença a requerente faz uso de medicamentos que superam sua atual condição financeira Em média a requerente possui o gasto mensal de R38000 trezentos e oitenta reais sendo que a não realização da cirurgia apenas piora seu quadro de saúde e enseja na compra de ainda mais remédios Diante da negativa formal do plano de saúde bem como da necessidade de realização da cirurgia a requerente não vê alternativa senão a propositura da presente demanda para garantir a realização do procedimento e a efetiva melhora do seu quadro clínico II DOS FUNDAMENTOS DE DIREITO A DA OBRIGAÇÃO DE FAZER DA NECESSÁRIA AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE REDUÇÃO MAMÁRIA Conforme narrado a requerente obteve negativa do requerimento para realização de cirurgia de redução mamária sob argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Em primeiro lugar é importante esclarecer que o referido órgão é competente para apresentar o rol de procedimento de cobertura obrigatória dos planos de saúde Assim tratase de um rol meramente exemplificativo de modo que a necessidade de procedimento que não consta na listagem deve ser avaliada caso a caso com base na urgência e necessidade do procedimento Em que pese o procedimento de fato não constar na lista do Anexo I da Resolução Normativa 42807 da ANS é importante compreender que no caso concreto a realização da redução mamária não foi requerida para fins estéticos como geralmente ocorre mas sim como tratamento à doença que acomete a requerente qual seja hipertrofia mamária Desse modo não há de se falar em negativa do procedimento por não estar no rol da ANS Ademais as determinações dadas pela referida agência reguladora não podem ser interpretadas de modo dissociado da Lei nº 965698 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência de saúde e da Constituição Federal Conforme pelo art 10 da Lei nº 965698 o plano de saúde é obrigado a assegurar tratamento de todas as doenças elencadas no CID10 de modo que só pode se negar a fornecer a cobertura assistencial nos casos especificados em lei Vejamos Art 10 É instituído o planoreferência de assistência à saúde com cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil com padrão de enfermaria centro de terapia intensiva ou similar quando necessária a internação hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art 12 desta Lei exceto II procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim Ressaltase que o inciso II do mencionado artigo determina que a realização de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos não pode é de cobertura obrigatória do plano No entanto conforme fartamente demonstrado no caso concreto a requerente solicitou o procedimento para o tratamento de hipertrofia mamária A hipertrofia mamária doença reconhecida pela Organização da Saúde pelo CID 10N62 se caracteriza pelo aumento anormal das mamas em alguns casos pode ocasionar dores nos ombros assaduras ao redor das mamas e até mesmo alteração da anatomia da coluna vertebral Nesse sentido o rol meramente exemplificativo da ANS não pode ser utilizado pelas operadoras de plano de saúde para se negar a realizar o tratamento de uma doença que consta na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde sob pena de constituir prática abusiva contra o consumidor Diante do exposto requerer seja determinada a realização da cirurgia de redução mamária sob pena de aplicação de multa diária a ser determinada pelo juízo B DOS DANOS MORAIS Em razão da negativa de realização da redução mamária a requerente foi privada de receber o tratamento necessário à doença que lhe acometeu Assim a requerente observou a piora do seu quadro clínico com fortes dores na lombar e aumento da deformidade da mama ocasionando um sentimento de profunda angústia A realidade é que a situação apresentada na presente ação já transcendeu a barreira do mero aborrecimento razão pela qual a parte autora busca uma devida reparação por todos os danos e transtornos causados pelo inadimplemento contratual Quanto à estipulação de valor compensatório por dano moral de fato a reparação de dano extrapatrimonial possui não só caráter indenizatório mas também punitivo pedagógico devendo ser suficiente para compensar a ofensa suportada e desestimular a prática de novos ilícitos Conforme demonstrado a negativa de realização de procedimento de doença com CID reconhecido trata se de prática abusiva da empresa isto é cometimento de ato ilícito o que enseja no dever de indenizar pelos danos percebidos inclusive os de ordem extrapatrimonial Ressaltase que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado1 1 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA REPARADORA PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA CIRURGIAS PLÁSTICAS NECESSIDADE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR RECUSA INJUSTA DANO MORAL CABIMENTO REVISÃO SÚMULAS NºS 5 E 7STJ 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 Enunciados Administrativos nºs 2 e 3STJ 2 É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS é meramente exemplificativo reputandose abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente 3 A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de Diante do todo exposto entendese que um valor justo a título de indenização por danos morais é o correspondente ao valor de R 1000000 dez mil reais II DA TUTELA DE URGÊNCIA As decisões revestidas de caráter satisfativo em grau provisório visam proteger a efetivação daqueles direitos que caso seja aguardado o transcurso natural do trâmite processual ao final já restariam perecidos ou maculados Dessa forma revelase como essencial a concessão da tutela de urgência para que seja determinada a realização da cirurgia de redução mamária na requerente com o objetivo de resguardar a sua saúde e integridade física Nesse contexto para o deferimento da tutela de urgência de natureza antecipada satisfativa deve ser demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo na forma do art 300 do CPC O conceito de probabilidade está atrelado ao conceito de verossimilhança conceituado como um nível de convencimento elevado à possibilidade de os fatos alegados serem considerando como verídicos fumus boni iuris A probabilidade do direito ora pleiteado é inequívoca podendose falar mais que em uma simples probabilidade do direito diante da robustez das provas manutenção de cobertura de plano de saúde visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado Precedentes 4 No caso rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fáticoprobatório dos autos providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7STJ 5 Agravo interno não provido STJ AgInt no AREsp 1828487 SP 202100228987 Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Data de Julgamento 27092021 T3 TERCEIRA TURMA Data de Publicação DJe 30092021 apresentadas quais sejam laudos médicos que determinam a necessidade do procedimento bem como o CID da doença que acomete a requerente CID 10 N62 Entendese que esta condição traduz a urgência da parte requerente em obter a tutela periculum in mora sob pena de em ocorrendo a demora sejalhe causado um dano que abale seu estado jurídico O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é basicamente a necessidade premente de urgência no atendimento do pleito submetido à apreciação estatal No caso concreto a requerente piora a cada dia pela não realização do procedimento cirúrgico além de experienciar fortes dores na lombar e aumento da deformidade da mama Ademais precisa fazer uso de remédios que superam sua condição financeira Sendo assim devem ser tomadas medidas inaudita altera pars para que a futura satisfação do direito seja concedida ao final do processo sem que a requerente seja prejudicado pela demora de um provimento judicial definitivo de mérito Diante do exposto requer seja a concessão da tutela de urgência cautelar inaudita altera pars para que seja determinada a realização da cirurgia na requerente sob pena de multa diária III DOS REQUERIMENTOS Por tudo exposto demonstrado o inequívoco direito da autora requer a A concessão da tutela de urgência cautelar inaudita altera pars para que seja determinada a realização da cirurgia na requerente sob pena de multa diária b Com o deferimento da tutela de urgência pretendida requer seja intimada com urgência a parte requerida a fim de que dê cumprimento à decisão sob pena de multa bem como seja citada para caso queira apresentar Resposta sob pena dos efeitos da revelia e confissão fática c Seja determinada a citação da requerida com endereço no pórtico da presente peça para querendo respondêla sob as penas legais d Seja determinada a inversão do ônus da prova nos termos do art 6º VIII do CDC cc art 5º XXXII da CF88 e A procedência da demanda e a confirmação da tutela de urgência em sentença para a realização da cirurgia na requerente sob pena de multa diária bem como para condenação da requerida ao pagamento da quantia de R 1000000 dez mil reais em razão do dano moral sofrido f A produção de todos os meios de prova em direito admitidos Dáse à presente causa o valor de R 1000000 dez mil e duzentos reais Nestes termos Pede Deferimento VitóriaES 08 de junho de 2023 Advogado OAB