Alianca Terapeutica em Psicoterapia Psicanalitica - Aspectos Teoricos e Manejo Clinico

383 383 383 383 383 ALIANÇA TERAPÊUTICA Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 Aliança terapêutica em psicoterapia de orientação psicanalítica aspectos teóricos e manejo clínico Therapeutic alliance in psychoanalytic psychotherapy theoretical aspects and clinical handling Rodrigo Sanches PERES1 Resumo O termo aliança terapêutica de utilização cada vez mais frequente na literatura psicanalítica muitas vezes é equiparado erroneamente à transferência positiva ou considerado o oposto da transferência negativa Tratase porém de um termo com importantes especificidades Este estudo objetivou abordar aspectos teóricos da aliança terapêutica e discutir seu manejo no contexto da psicoterapia de orientação psicanalítica Para tanto envolveu uma revisão bibliográfica e uma discussão de vinheta clínica A revisão bibliográfica subsidiou o entendimento da aliança terapêutica como uma relação de trabalho influenciada tanto por elementos conscientes quanto por conteúdos inconscientes que se estabelece entre paciente e psicoterapeuta em prol do processo psicoterapêutico A partir da discussão de vinheta clínica o papel da escuta empática da atitude amistosa da atividade clarificadora da função sintética e da postura reflexiva do psicoterapeuta para promovêla e sustentála são enfatizados Unitermos Aliança terapêutica Psicologia clínica Psicoterapia Abstract The term therapeutic alliance employed more and more frequently in psychoanalytic literature is usually compared albeit erroneously to positive transference or regarded as the opposite of negative transference It is however a term with significant specificities The present study aims to deal with theoretical aspects of the therapeutic alliance and to discuss its handling in the context of psychoanalytic psychotherapy To this end the present study involves a bibliographical review and a discussion of a clinical case The bibliographical review supports the understanding of therapeutic alliance as a work relationship influenced by both conscious elements and unconscious content which is established between patient and psychotherapist in support of the psychotherapeutic process The clinical case discussion emphasizes the role of the psychotherapist comprehensive listening friendly attitude explanatory activity synthetic function and reflexive posture to promote and sustain the therapeutic alliance Uniterms Therapeutic alliance Clinical psychology Psychotherapy 11111 Universidade Federal de Uberlândia Instituto de Psicologia Av Pará 1720 Bloco 2 C Campus Umuarama 38405320 Uberlândia MG Brasil Email rodrigosanchesperesyahoocombr Freud afirmou quando da publicação de seus revolucionários estudos sobre a teoria e a clínica da histeria que seria necessário transformar o paciente em colaborador para que se pudessem superar as resis tências que durante o processo psicoterapêutico inconscientemente se impõem às lembranças das experiências infantis e assim obliteram o acesso aos resíduos da sexualidade prégenital Ademais advertiu Psico11pmd 2992009 1558 383 384 384 384 384 384 RS PERES Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 que um obstáculo a essa transformação surge com o estabelecimento de uma falsa ligação do paciente com o psicoterapeuta que seria motivado por um fenôme no que recebeu o nome de transferência Freud 18931996a Obviamente a transferência passou a ser enten dida de forma mais ampla pelo pai da psicanálise após a virada do século XIX Esse fato tornase claro levando se em consideração que Freud a concebeu como um importante agente terapêutico no clássico historial clínico do Homem dos Ratos Freud 19091996b Além disso em um momento posterior sua teorização sobre o assunto foi refinada com a proposição de uma pro veitosa divisão do fenômeno transferencial em dois tipos básicos negativo e positivo O primeiro seria resultado do predomínio de pulsões agressivas e seus derivados na reedição de experiências prévias do paciente com o psicoterapeuta Freud 19131996c O segundo em contraste decorreria da influência majo ritária de pulsões libidinais Contudo a transferência positiva ocorreria con forme a concepção freudiana não apenas mediante a atualização de sentimentos amistosos admissíveis à consciência mas também em função da revivescência de seus prolongamentos inconscientes Não sendo executado o manejo técnico apropriado a transferência positiva tenderia a evoluir para um vínculo erotizado e assim desempenhar um papel negativo no curso do processo psicoterapêutico ensejando o que autores contemporâneos têm descrito como conluio trans ferencialcontratransferencial ou recíproca fascinação narcisista Zimerman 2001 Vale destacar ainda que paradoxalmente o desenvolvimento da transferência negativa pode ser oportuno Afinal seus desdobramentos quando ressigni ficados sob a ótica da neurose de transferência ou seja a neurose artificial que promove uma completa reorganização da psicopatologia do paciente em sua relação com o psicoterapeuta Freud 19141996d são capazes de subsidiar a elaboração de fantasias arcaicas associadas por exemplo à destrutividade ou à inveja Concluise portanto que como esclarecem Laplanche e Pontalis 2000 a valência positiva ou negativa dos sentimentos transferidos não determina com precisão suas repercussões clínicas Aliança terapêutica regressão terapêutica O termo aliança terapêutica de utilização cada vez mais frequente na literatura psicanalítica muitas vezes é equiparado erroneamente à transferência positiva ou considerado o oposto da transferência negativa Porém como alerta Etchegoyen 2004 p141 no processo psicoterapêutico a transferência está em tudo mas nem tudo o que existe é transferência Indu bitavelmente a aliança terapêutica representa um dos aspectos do vínculo transferencial em seu sentido mais abrangente Mas o que a caracteriza De que maneira ocorre seu estabelecimento no contexto da psicoterapia de orientação psicanalítica Este estudo teve como objetivo tratar dessas questões mediante uma revisão teórica e uma discussão de vinheta clínica O mérito de definir o termo aliança terapêutica é atribuído à psicanalista norteamericana Elisabeth Zetzel A autora em pauta o concebe basicamente como uma relação de trabalho que se estabelece entre pa ciente e psicoterapeuta em prol do processo psicote rapêutico Tal relação se assenta nas funções autônomas do ego do primeiro mas remete às suas relações objetais infantis Desse modo também depende da capacidade do segundo de demonstrar empatia e respeito forne cendo assim parâmetros para a ocorrência de uma identificação consistente a ponto de neutralizar as forças instintivas que ressurgem com a transferência Zetzel 1956 Tendo em vista o que precede constatase que a despeito de não ser freudiano o termo aliança tera pêutica tem suas raízes na teorização do pai da psica nálise Afinal Freud 19131996c p157 afirmou que permanece sendo o primeiro objetivo do tratamento ligar o paciente a ele mesmo e à pessoa do médico Se se demonstra um interesse sério nele se cuida dosamente se dissipam as resistências que vêm à tona no início e se evita cometer certos equívocos o paciente por si próprio fará essa ligação e vinculará o médico a uma das imagos das pessoas por quem estava acostumado a ser tratado com afeição É certamente possível sermos privados deste primeiro sucesso se desde o início assumirmos outro ponto de vista que não o da compreensão Justamente nesse sentido Etchegoyen 2004 defende que a aliança terapêutica em contraste com a Psico11pmd 2992009 1558 384 385 385 385 385 385 ALIANÇA TERAPÊUTICA Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 transferência decorre da atualização de experiências prévias do paciente que o ajudam a se situar no presente em vez de leválo a simplesmente repetir o passado no âmbito da relação psicoterapêutica Porém cumpre assinalar que a aliança terapêutica na concepção da autora que a descreveu originalmente possui elementos racionais e componentes irracionais como a cons ciência da necessidade de receber assistência pro fissional para encontrar alívio para o próprio sofrimento emocional por um lado e o desejo de encontrar esse alívio sem empreender maiores esforços por outro As diferenças entre a aliança terapêutica e a neurose de transferência ancoramse basicamente em um parâmetro temporal uma vez que a primeira pode ser considerada um prérequisito da segunda Conforme Zetzel 1956 a eclosão da neurose de transferência depende da regressão terapêutica ou seja do movi mento psíquico que nos primeiros meses do processo psicoterapêutico viabiliza a reabertura de conflitos fundamentais e enseja a recirculação de energia instin tiva Tal movimento vale destacar não conduz o paciente a um mero retorno a etapas anteriores de seu desen volvimento emocional Ao contrário oferecelhe uma possibilidade ímpar de elaborar problemáticas arcaicas pois não afeta as funções autônomas do ego Aliança terapêutica e dissociação terapêutica do ego De que forma a aliança terapêutica está rela cionada à regressão terapêutica A resposta de Zetzel 1956 a essa questão demanda a menção a um termo ao qual a autora em pauta conferiu um significado original dissociação terapêutica do ego Forjado por Sterba 1934 esse termo diz respeito a um fenômeno que leva uma parte do aparelho psíquico do paciente orientada à realidade externa a se opor à outra parte influenciada por resistências inconscientes e colaborar com o psicoterapeuta de modo a favorecer uma pos terior síntese egoica A parte colaborativa do aparelho psíquico funcionaria portanto como um filtro através do qual passaria todo o material transferencial Sterba 1934 sublinhou que a interpretação do psicoterapeuta sobretudo a interpretação trans ferencial é imprescindível para que ocorra uma consistente identificação do paciente com o processo psicoterapêutico e em um segundo momento para que se implemente a dissociação terapêutica do ego Já Zetzel 1956 defendia que a dissociação terapêutica do ego depende basicamente da regressão terapêutica que por sua vez somente ocorrerá se o paciente apre sentar um ego suficientemente maduro e assim mostrarse capaz de depositar no psicoterapeuta uma confiança básica análoga àquela que permite ao bebê tolerar sua dependência da figura materna O paciente deve seguindo esse raciocínio ser flexível a ponto de autorizar uma diminuição parcial temporária e controlada das funções autônomas do ego para que conteúdos inconscientes venham a atingir a consciência sem provocar uma irrupção maciça do processo primário Como resultado disso o paciente poderia com a parte colaborativa de seu aparelho psíquico que aderiu previamente à aliança terapêutica compreender a natureza irracional da parte defensiva de seu aparelho psíquico que movida pelas forças do id e pelos imperativos do superego coloca obstáculos ao processo psicoterapêutico Gomes 2005 Ao contrário do que se poderia supor a partir de uma leitura superficial Zetzel 1956 defende que tanto a aliança terapêutica quanto a regressão terapêutica e consequentemente a dissociação terapêutica do ego envolvem apenas a mobilização de recursos internos conquistados pelo paciente em um período anterior à instalação da triangulação edípica e não uma área livre de conflitos em seu aparelho psíquico Tais recursos podem ser observados ainda que em latência até mesmo em crianças ou em indivíduos cuja perso nalidade se encontra psicoticamente organizada mas sua inexistência pode ser entendida como uma incon tornável contraindicação ao processo psicoterapêutico Posteriormente a autora em pauta esclareceu que sugeriu como premissa maior dessa discussão que a relação de objeto primeira e mais significativa ocorre na relação precoce mãecriança A natureza e a qualidade dessa conquista precoce relacionamse com a iniciação da autonomia secundária do ego Zetzel 1965 p48 Logo tratase de uma ousada tentativa de conciliação entre duas vertentes teóricas em psicanálise que se criticavam reciprocamente de modo passional na época a Psicologia do Ego de Heinz Hartmann e a Teoria das Relações Objetais de Melanie Klein Psico11pmd 2992009 1558 385 386 386 386 386 386 RS PERES Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 Vinheta clínica Fábio nome fictício 19 anos solteiro acadêmico de História buscou assistência junto à clínicaescola de psicologia de sua universidade queixandose de ataques de ansiedade generalizada e palpitações súbitas Antes disso havia se consultado conforme as orientações de sua irmã primogênita com três psiquiatras que rapida mente o diagnosticaram como portador de transtorno do pânico e lhe receitaram psicofármacos Contudo Fábio rejeitou o tratamento psiquiátrico porque segun do ele mesmo referiu queria entender o que se passava com sua mente e não se tornar um escravo de remédios Fabio informou que perdeu seu pai aos 11 anos de idade e que não sofreu muito com isso porque na verdade nunca pôde contar com o mesmo Devido às constantes viagens a trabalho seu pai pouco permanecia em casa Sua mãe tinha uma saúde frágil e apresentava um longo histórico de doenças A única pessoa em quem depositava confiança e buscava suporte emo cional era sua irmã considerada por ele uma pessoa ponderada e inteligente Fábio somente se permitia relacionamentos com pessoas nas quais identificava essas características O seguinte diálogo estabelecido ao final da primeira sessão de triagem exemplifica os expedientes utilizados por ele para sondar o psico terapeuta Fábio Então o que você acha que eu tenho Psicoterapeuta Penso que ainda é cedo para concluir Fábio Mas você não tem nem ideia Psicoterapeuta Tenho algumas hipóteses só que precisamos conversar um pouco mais Podemos marcar outra sessão para o final da semana Fábio Antes eu preciso saber o que você pensa sobre o meu problema Psicoterapeuta Parece que você não se sentirá seguro comigo se eu não te falar o que eu estou pen sando agora sobre o seu problema Mas você se queixou dos psiquiatras que diagnosticaram transtorno do pânico sem te ouvir direito Fábio É verdade eu achei que eles se preci pitaram muito Psicoterapeuta Em psicoterapia a gente trabalha de outra forma Geralmente são duas ou três sessões para que se possa entender bem o caso Fábio Ah eu não sabia Então quer dizer que o meu caso não é tão atípico Não é tão grave Psicoterapeuta O que fica claro desde já é que você pode se beneficiar da assistência que a gente oferece aqui principalmente porque você se mostra muito interessado em se entender e em melhorar Fábio É eu quero melhorar mesmo Para quando a gente pode marcar a outra sessão Apesar de esse diálogo sugerir que a dificuldade para estabelecer vínculos de Fábio se destacava como a contrapartida emocional de sua queixa manifesta o que se pretende basicamente é ilustrar como identificações projetivas transferenciais fizeram com que o mesmo revivenciasse com o psicoterapeuta já na primeira sessão de triagem aspectos importantes de suas experiências prévias ensejando uma sensação de desamparo e concomitantemente uma atitude de desconfiança Ademais esse diálogo evidencia a importância da ado ção de uma escuta empática e do emprego de inter venções clarificadoras e reforçadoras a exemplo respectivamente das duas últimas intervenções do psicoterapeuta para criar as bases de uma aliança terapêutica a ser efetivamente selada nas sessões subsequentes Também pode ser vislumbrada a necessidade do psicoterapeuta de assumir uma postura reflexiva para oportunamente se dirigir à parte do aparelho psíquico do paciente que se mostra de antemão disposta a estabelecer uma relação de trabalho e não interpretá la precipitadamente No diálogo em pauta isso ocorreu graças à segunda e à terceira intervenções do psicote rapeuta Fábio então se mostrou capaz apoiandose em suas funções autônomas do ego de dar os primeiros passos rumo a uma relação objetal distinta daquela que estabelecera com seu pai e semelhante em seus aspectos positivos àquela que sustentava com sua irmã Nessas circunstâncias o paciente como bem observou Gomes 2005 embora sinta o passado no presente diferenciao da relação terapêutica real Na segunda sessão de triagem o contrato tera pêutico foi cuidadosamente executado e Fábio passou a ser atendido em psicoterapia de orientação psicana lítica duas vezes por semana Em poucos meses a aliança terapêutica tornouse consistente a ponto de favorecer a regressão terapêutica O paciente percebeu que com Psico11pmd 2992009 1558 386 387 387 387 387 387 ALIANÇA TERAPÊUTICA Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 o suporte do psicoterapeuta poderia sem provocar uma invasão afetiva desestruturante abrir mão proviso riamente de estratégias defensivas que não possibili tavam o acesso a certos conteúdos inconscientes Pro cedendo desta forma verificou a irracionalidade desses conteúdos o que implementou a dissociação terapêuti ca do ego No início do segundo ano de psicoterapia o primeiro encontro fortuito fora do contexto da clínica escola levou ao auge da neurose de transferência Esse encontro vale destacar ocorreu durante um evento científico multidisciplinar do qual ambos estavam parti cipando O psicoterapeuta conversava com o professor universitário responsável na época pela orientação de uma pesquisa que vinha sendo desenvolvida pelo paciente Aproximandose visivelmente constrangido o paciente cumprimentou apenas seu orientador mas manteve contato visual com o psicoterapeuta por alguns segundos Na sessão seguinte esse fato foi abor dado e elaborado como se vê no seguinte diálogo Fábio Nossa foi estranho ver você conversando com o meu orientador lá no congresso Eu não sabia o que fazer Eu ia desviar para não passar perto de vocês mas aí mudei de ideia Psicoterapeuta O que te levou a mudar de ideia Fábio Então é bobeira Mas de repente eu fiquei curioso para saber do que vocês estavam conversando Psicoterapeuta Você achou que poderia ser sobre você Fábio É Por um instante eu cheguei a pensar que poderia ser Só que eu peguei uma parte da conversa e vi que não era isso Você apresentou um trabalho que tem a ver com uma linha de pesquisa dele né Às vezes é ruim essa encanação que eu tenho essa descon fiança das pessoas Psicoterapeuta Lembra que logo em uma das primeiras sessões a gente conversou sobre isso Eu te falei que você poderia sentir isso em relação a mim também Fábio É na hora eu até achei que não tinha nada a ver uma coisa com a outra Psicoterapeuta Tem mas ao mesmo tempo não tem você não acha Fábio Acho que sim É estranho porque é dife rente Não é aquela desconfiança terrível é só uma pulga atrás da orelha que aparece de vez quando Psicoterapeuta Você precisou ouvir o que eu estava conversando com ele para ter certeza de que a gente não estava falando de você Mas em outras situações na sua vida com outras pessoas você não conseguiu suportar essa desconfiança Isso te levou a se isolar muito Então eu acho que você está progre dindo nesse sentido Discussão Conforme Ceitlin e Cordioli 1998 o psicotera peuta cria condições propícias para que a aliança terapêutica possa ser estabelecida nas primeiras sessões oferecendo ao paciente a possibilidade de se expressar o mais livremente possível não se deixando perturbar com suas revelações e sendo cuidadoso em não emitir julgamentos ou conclusões precipitadas Todas as intervenções do psicoterapeuta no primeiro diálogo apresentado na vinheta clínica ilustram essas propo sições Posteriormente ainda de acordo com os autores em pauta a aliança terapêutica se fortalece quando o psicoterapeuta emprega intervenções reasseguradoras e reconhece os progressos do paciente a exemplo do que ocorreu com a última intervenção no segundo diálogo apresentado na vinheta clínica Como bem observam Eizirik Liberman e Costa 1998 a aliança terapêutica também se encontra intimamente associada à relação terapêutica real que por sua vez tem como ponto de partida principal para o paciente características pessoais do psicoterapeuta evidenciadas quando da execução do contrato tera pêutico e da definição de regras aceitáveis para ambas as partes sobre frequência horário duração faltas atrasos sigilo férias e honorários Comunicar tais regras ao paciente com clareza serenidade e sensibilidade é um imperativo para minimizar distorções transferen ciais bem como enfatizar desde o início que o paciente necessita assumir a iniciativa das sessões e gradati vamente desenvolver o hábito da autoobservação A aliança terapêutica tende a se tornar mais intensa com o andamento do processo psicotera pêutico caso tenha sido estabelecida uma relação Psico11pmd 2992009 1558 387 388 388 388 388 388 RS PERES Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 terapêutica real de valência positiva Não obstante é inevitável que como revelou o fato abordado interpre tativamente ao longo do segundo diálogo apresentado na vinheta clínica a transferência se faça presente com intensidade em determinados momentos aproximando a aliança terapêutica da neurose de transferência Para Etchegoyen 2004 impõese nessas circunstâncias o cuidadoso manejo de um importante aspecto do vín culo psicoterapêutico a assimetria No contexto da neurose de transferência a assimetria deve ser entendida como uma consequência da diferença de papéis que desempenham paciente e psicoterapeuta no processo psicoterapêutico O referido autor esclarece que a assimetria não pressupõe a existência de qualquer supremacia apenas demarca os polos do vínculo psicoterapêutico Quando da eclosão da neurose de transferência negligenciálos será contraproducente Contudo utilizálos no contexto da relação terapêutica real é um procedimento autori tário prejudicial não apenas à capacidade de juízo do paciente mas sobretudo à continuidade da aliança terapêutica Não se deve perder de vista que a aliança terapêutica fundase na simetria inerente a qualquer relação humana que se estabelece entre duas pessoas reais igualmente adultas Para possibilitar uma discussão mais abrangente do manejo clínico da aliança terapêutica justificamse ainda algumas ponderações sobre os casos conside rados difíceis Dentre os diversos tipos de pacientes agrupados sob essa rubrica parece particularmente proveitoso destacar aqueles cuja organização da perso nalidade devido à ocorrência de perturbações do senso de identidade e à prevalência de mecanismos de defesa primitivos pode ser categorizada como borderline Afinal tais pacientes não são a priori contraindicados à psicoterapia de orientação psicanalítica o que para Gabbard 2005 difereos da maioria daqueles que além das referidas características apresentam um grave prejuízo do teste de realidade e por esse motivo podem ter a organização da personalidade categorizada como psicótica A qualidade da aliança terapêutica com pa cientes borderline frequentemente é afetada conforme Schestatsky 2005 pela mais clara manifestação da tendência à cisão dos objetos internos que lhes é típica a saber a equivalente cisão dos objetos externos Esse fenômeno fomenta uma acentuada propensão à viola ção do contrato terapêutico dado que implica impre visíveis reversões de atitudes para com o psicoterapeuta Como ressalta o autor em pauta o manejo clínico dessas situações bem como em um sentido mais amplo a definição das estratégias de tratamento desses pacien tes depende essencialmente de como se compreen dem as origens da psicopatologia borderline Na perspectiva psicodinâmica o modelo confli tualintrapsíquico opõese ao modelo deficitáriointer pessoal Adeptos do primeiro modelo sustentam que o estabelecimento e o fortalecimento da aliança tera pêutica com pacientes borderline envolvem a explora ção via interpretação transferencial de fantasias incons cientes mecanismos de defesa primitivos e distorções perceptuais demonstradas pelo paciente devido à ativa ção de relações objetais dissociadas e internalizadas Tal processo deve começar a ser empreendido durante a execução do contrato terapêutico para que compor tamentos desadaptativos possam ser prevenidos Ademais considerase prioritário o exame imediato de qualquer tentativa de desvirtuar os fatores de enquadre Kernberg 2005 Por outro lado autores que se alinham ao segun do modelo recomendam uma atitude distinta por entenderem que pacientes borderline exigem uma preparação especial para se beneficiarem de interpre tações transferenciais que se estabelecem graças ao recurso prévio do psicoterapeuta a intervenções de apoio capazes de assegurarlhes uma mínima introjeção de objetos bons Gabbard 20042005 Em suma a formulação de interpretações transferenciais anteriores ao alívio da hostilidade em relação ao psicoterapeuta é vista como uma séria ameaça à aliança terapêutica e não como um prérequisito da execução do contrato terapêutico Consequentemente é usual a opção por definir o contrato terapêutico mais pormenorizada mente à medida que surgem situações que colocam à prova as combinações iniciais A despeito da articulação dessas diretrizes gerais às concepções etiológicas que as fundamentam deve se enfatizar que como bem observou Schestatsky 2005 a prescrição de tratamentospadrão para pacientes borderline em termos da especificidade de intervenções interpretativas ou suportivas não se sustenta porque os mesmos não constituem uma Psico11pmd 2992009 1558 388 389 389 389 389 389 ALIANÇA TERAPÊUTICA Estudos de Psicologia I Campinas I 263 I 383389 I julho setembro 2009 população homogênea Somandose a esse fato irrefu tável vale mencionar que não há evidências de que qualquer psicoterapia possa se desenvolver satisfato riamente sem uma transição determinada sobretudo pelo material que está sendo trabalhado durante as sessões do extremo expressivo ao extremo apoiador do espectro classicamente adotado para a diferenciação das verbalizações do psicoterapeuta É possível identificar um ponto de convergência entre representantes do modelo conflitualintrapsíquico e do modelo deficitáriointerpessoal Ambos reconhe cem que o principal desafio técnico a ser superado na psicoterapia de orientação psicanalítica com pacientes borderline é o desenvolvimento de respostas adequadas às perturbadoras emoções desencadeadas preco cemente a partir da interação com os mesmos Cabe ao psicoterapeuta portanto permanecer especialmente atento às manifestações contratransferenciais de an siedade raiva culpa ou impotência frequentes desde o primeiro contato com o indivíduo Schestatsky 2005 Somente assim actingouts capazes de tornar insus tentável a aliança terapêutica poderão ser evitados Considerações Finais Pautandose nos fundamentos epistemológicos estabelecidos por Zetzel diversos autores apresentaram contribuições próprias ao entendimento da aliança terapêutica Termos derivados foram criados a partir disso tais como aliança de trabalho por Ralph Greenson e transferência racional por Otto Fenichel Não obstante a aliança terapêutica tal como definida originalmente ainda se impõe como uma variável cen tral do processo psicoterapêutico Portanto é possível entendêla não apenas como um critério de indicação para psicoterapia mas principalmente como um fator preditivo de sua evolução Porém outros estudos dedi cados ao assunto ainda são necessários no contexto nacional para o desenvolvimento da pesquisa científica e da prática profissional em psicoterapia Referências Ceitlin L H F Cordioli A V 1998 O início da psicoterapia In A V Cordioli Org Psicoterapias abordagens atuais pp 99107 Porto Alegre ArtMed Eizirik C L Liberman Z Costa F 1998 A relação terapêutica transferência contratransferência e aliança terapêutica In A V Cordioli Org Psicoterapias abordagens atuais pp6775 Porto Alegre ArtMed Etchegoyen R H 2004 Fundamentos da técnica psicana lítica Porto Alegre ArtMed Freud S 1996a A psicoterapia da histeria In J Salomão Org Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol2 pp269316 Rio de Janeiro Imago Originalmente publicado em 1893 Freud S 1996b Notas sobre um caso de neurose obsessiva In J Salomão Org Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol10 pp135215 Rio de Janeiro Imago Originalmente publicado em 1909 Freud S 1996c Sobre o início do tratamento In J Salomão Org Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol12 pp135158 Rio de Janeiro Imago Originalmente publicado em 1913 Freud S 1996d Recordar repetir e elaborar In J Salomão Org Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol 12 pp159171 Rio de Janeiro Imago Originalmente publicado em 1914 Gabbard G O 2005 Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo texto básico SS Porto Alegre ArtMed Gomes F G 2005 A aliança terapêutica e a relação real com o terapeuta In C L Eizirik R W Aguiar S Schestatsky Orgs Psicoterapia de orientação analítica fundamentos teóricos e clínicos pp246253 Porto Alegre ArtMed Kernberg O F 2005 Abordagem psicodinâmica das explosões emocionais dos pacientes borderline In C L Eizirik R W Aguiar S Schestatsky Orgs Psicoterapia de orientação analítica fundamentos teóricos e clínicos pp628645 Porto Alegre ArtMed Laplanche J Pontalis J B 2000 Vocabulário da psicanálise São Paulo Martins Fontes Schestatsky S S 2005 Abordagem psicodinâmica do paciente borderline In C L Eizirik R W Aguiar S Schestatsky Orgs Psicoterapia de orientação analítica fundamentos teóricos e clínicos pp606627 Porto Alegre ArtMed Sterba R 1934 The fate of the ego in analytic therapy International Journal of PsychoAnalysis 15 117126 Zetzel E R 1956 Current concepts of transference International Journal of PsychoAnalysis 37 45 369375 Zetzel E R 1965 The theory of therapy in relation to a developmental modal of the psychic apparatus International Journal of PsychoAnalysis 46 3952 Zimerman D E 2001 Vocabulário contemporâneo de psicanálise Porto Alegre ArtMed Recebido em 1222008 Versão final reapresentada em 222009 Aprovado em 532009 Psico11pmd 2992009 1558 389