Oportunidade de Luta - Reflexões sobre a Relação Médico-Paciente e Subjetividade

OPORTUNIDADE DE LUTA Adriana Marcondes Machado1 Capítulo publicado no livro Você pode me ouvir doutor organizado por Álvaro Madeiro Leite e João Macédio Filho pela Editora Saberes Campinas 2010 Caro médico recémformado Apresentarei duas cenas para iniciar a conversa Rita uma mulher de 32 anos está indo à consulta médica Carrega consigo grande expectativa faz tempo que sofre de males que a deixam com muitas dores Esperou meses por essa consulta Na sala de espera sentase numa cadeira e aguarda Quando chamada fala de suas dores à médica que a examina e lhe prescreve um remédio no receituário A mulher pega o papel sai da consulta mas não vai à farmácia joga a receita no lixo Um homem de 40 anos está com o filho de 15 internado Espera o médico para saber o diagnóstico Muita coisa depende desse diagnóstico pois conforme o resultado do exame haverá ou não a possibilidade de cura O médico ao chegar lhe dá a notícia O caso é grave O pai chora o médico o consola Depois desse caso o médico vai cuidar de mais outros ao longo do dia Ao final do trabalho volta para casa Encontra a família janta relaxa o corpo diante da TV À noite sofre de insônia isso tem sido freqüente Já há alguns meses o médico toma remédio para dormir Como explicar esses acontecimentos Sou psicóloga Esses anos de contato com as maneiras de sentir viver e adoecer foram me permitindo obter maior clareza sobre o que é e como se produz a subjetividade Durante minha formação dominoume um tipo de pensamento diferente do que defendo atualmente Eu acreditava que por haver uma maneira de ser e sentir que parece ser o jeito da pessoa poderíamos falar de um núcleo uma essência um inconsciente individual que justificaria as características os valores e as atitudes de alguém Esse jeito típico de alguém seria constituído por muitos fatores físicos culturais relacionais pessoais Assim por exemplo em um processo de subjetivação estariam presentes o corpo gordo em uma cultura que preza a magreza a relação com a mãe que sempre foi uma mulher muito rigorosa as histórias com os amigos em que predominava o gosto pelo futebol do qual ele porém não gostava um menino de classemédia nascido numa cidade grande Eu tinha noção disso tudo sabia da presença desses diversos fatores na formação de um sujeito e acreditava 1 que haveria um modo saudável de viver essas relações e se isso não ocorria teríamos que ajudar essa pessoa 2 que algumas relações como por exemplo as ligações com a mãe e com o pai principalmente quando se é criança e jovem seriam indicadores fundamentais para ajudarmos essa pessoa Tudo isso que eu pensava fazia sentido para as ações de uma certa psicologia na qual eu referenciava minha prática clínica Mas embora percebesse uma maneira de ser mais freqüente mais presente nas relações estabelecidas por um certo sujeito embora me desse 1 Professora do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Mestre e Doutora em Psicologia Social pelo IPUSP 1 conta de que em nosso tempo as relações parentais criam sentidos e significados muito intensos estava equivocada em pensar tudo isso de um modo naturalizado Em outras palavras sabia que a maneira como se constrói um sujeito depende dos valores do tempo que as subjetividades são produzidas em determinado território existencial mas tratava este território como natural Até mesmo a relação de atendimento profissional de saúdepaciente era naturalizada por mim como se dada essa relação eu devesse atender esse sujeito ver o que ele tinha como se o próprio dispositivo de atendimento não fosse uma das relações presentes na produção da doença EFEITOS SUBJETIVOS O QUE É ISSO Pensemos em efeitos subjetivos como a criação de maneiras de viver de sentir de agir de pensar Essas maneiras vão sendo engendradas criadas como dissemos dependendo das práticas das relações de poder das experiências das ligações que estabelecemos A concepção de que haveria uma maneira ideal de ser um aluno deveria assistir às aulas e estudar para as provas um paciente deveria tomar suas medicações carrega consigo a sensação de que quando essa maneira ideal não se realiza isso seria um imprevisto um erro um acidente algo que não deveria acontecer Por isso ao indagarmos sobre por que as coisas estão ocorrendo de uma certa maneira termos a sensação de que poderíamos alterar apenas aquele suposto desvio aquilo que está acontecendo e que não deveria acontecer sem que seja necessário alterar outras coisas Isso é se acreditamos que o fato de Rita não tomar a medicação é um imprevisto que revela características pessoais não ideais ficamos com a impressão de que Rita é a responsável e nesse caso culpada por não agir de maneira correta Mas se entendemos que essa ação de Rita é efeito de práticas e saberes teremos que pensar a relação de atendimento o tempo da consulta o que precisa ser escutado o tempo do médico a concepção que se tem de doença etc Fui percebendo a importância de investigar o que seria em certa época a boa maneira de ser e agir Mas essa busca nos impõe uma pergunta como foi se criando e se fortalecendo a noção de que deveria haver essa maneira ideal Foi essa pergunta que guiou meus estudos reflexões e práticas a partir de certo momento redefinindo minha atuação profissional Ler textos de Michel Foucault foi uma experiência disruptiva sempre revelando fatos argumentos e escritos que nos mostram o mundo como constituído por relações que são efeitos de outras relações Toda interpretação já é efeito de interpretações e toda interpretação produz efeitos interpretativos Uma criança é diagnosticada com Síndrome de Down uma interpretação em uma escola isso pode implicar abandono em outra por sua vez construir novos modos de ensinar os atendimentos necessários são possíveis em certa classe social ao passo que em outras não os efeitos nas famílias podem ser diferentes conforme os significados atribuídos a esse misto de fatointerpretação as leis em relação às pessoas com alguma deficiência têm se alterado Portanto falar síndrome de Down em determinada época e local tem efeitos diferentes que são construídos conforme os tempos e as relações Esses efeitos revelam também dimensões políticas Passei a entender que a concepção de que haveria algo essencial básico inaugural e determinante no sujeito era então o que dominava na vida que nós levamos Mas não era a vida Isso para uma pessoa como eu que sempre buscava fazer as coisas corretamente acreditando que haveria uma maneira certa de fazer as coisas ser boa 2 aluna seria o correto era uma doída chibatada Quando algo domina devo ser a boa aluna quando algo se torna hegemônico isso ocorre como efeito de relações de força E o que está em jogo nessas relações Sabemos que por muito tempo não se fazia ligação entre o aluno diagnosticado com distúrbio de aprendizagem e os acontecimentos no diaadia escolar por exemplo aulas alienantes práticas causadoras de humilhação etc O aluno com dificuldades para aprender distante do ideal era visto como um problema individual Sem dúvida esse modo de se realizar o diagnóstico nos impedia de pensar as práticas institucionais e as questões políticas nelas implicadas Podemos dizer que esses impedimentos estão presentes e predominam no jogo das relações Reorientar a prática clínica pela inclusão dessas questões institucionais e políticas demandava uma mudança buscar compreender como se deu a criação dessa maneira de pensar que rotula e julga os sujeitos Tal busca envolvia uma ruptura com atitudes moralistas Não julgar a atitude de Rita mas com ela indagar como se produziu o fato de ela jogar a receita no lixo O que essa atitude nos revela sobre o dispositivo de atendimento Dessa forma o desvio que havia sido colocado no lugar de algo que foge à norma revelaria sim a produção de outras possibilidades outras afirmações O aluno que larga a faculdade no último ano não seria visto pelo viés negativo aquele que NÃO conseguiu terminála Ele cria uma possibilidade ele afirma uma existência singular que é efeito das relações que habita Portanto ficava claro que tudo o que acontece por exemplo o diagnóstico de uma doença específica cria maneiras de viver que também são de nossa responsabilidade Parece estranho mas dizer essa pessoa tem dislexia não é uma informação objetiva e neutra É uma informação que carrega dimensões políticas exige por exemplo que pensemos as necessidades e criemos possibilidades de atendimento para essa pessoa exige que fiquemos atentos para agir nos efeitos que vão se produzindo Logo que me formei eu percebi que minha atividade em muitos momentos criava poucas alternativas para agir em crenças cristalizadas Era revoltante e frustrante Viame num lugar aprisionado isto é muitas vezes quando alguém busca uma psicóloga espera curas entendimentos e sugestões que pudessem agir nos acontecimentos como se os mesmos fossem os tais imprevistos comentados no início da carta Como se fosse possível alterar as coisas sem mexer na vida nas relações nas concepções Fui percebendo que se o que acontece com uma pessoa um paciente é sempre efeito de relações se eu fazia parte daquilo que se produzia teria que entender melhor o que está em jogo nesse dispositivo de atendimento e portanto na criação dos especialistas nas posturas atuais com que se pensa a saúde Um dia estava esperando o elevador com uma mãe e uma criança de três anos Eu já havia visto a mulher algumas vezes Cumprimentamonos e começamos a conversar Ela perguntou minha profissão Respondi psicóloga Já no elevador a criança queria apertar vários botões e a mãe explicava a ela que não podia Por fim disse Olha se você não se comportar vou ter que te levar para uma psicóloga igual a ela apontou para mim e ela vai dar um jeito em você O elevador parou em um andar e ambas saíram O máximo que pude fazer foi uma cara de quem não é má Nessa cena meu corpo e a profissão que exerço são suficientes para produzir culpa ameaça medo produções que têm a função de controlar Conquistar que uma criança aprenda a não apertar vários botões do elevador demanda um processo que se dá nas relações que ela habita Da maneira como essa mãe 3 agiu fica parecendo que se esse aprendizado não é realizado logo depois da orientação dada não aperte os botões tome a medicação seja um bom aluno é porque a criança teria um problema a ser curado por uma psicologia adaptacionista A sensação de Rita de que a receita de nada adiantava foi constituída em uma história da qual a consulta médica fazia parte Rita estabeleceu relação entre suas dores e o tempo em que esteve desempregada sentindose incapaz para o trabalho aumentando suas dívidas e tendo necessidade de favores Ela estava desistindo de lutar Será que ter de tomar o remédio era vivido como mais uma incapacidade Jogar a receita no lixo afirmava que poderia dar conta de si mesma sem os remédios A dor tinha sido necessária Talvez a médica não imaginasse que seria preciso conversar sobre como essa mulher entendia a produção dessa doença e sabemos que essa conversa não se resume a apenas perguntar sobre isso CULPAS INDIVIDUALIZAÇÕES De quais funcionamentos falamos quando nos referimos a certas produções de dever ser tais como devo ser uma boa aluna de modo a culpabilizar o indivíduo quando isso não ocorre Que maneiras de sentir e de viver estão presentes Arrisco uma resposta da ilusão de um EU que se forte o suficiente enfrentará barreiras ultrapassará desafios e conquistará aquilo pelo qual sonhou O que temos assistido contemporaneamente é o domínio da individualização das questões e aliada a ele um processo de medicalização Explicome A vida a maneira de viver foi se tornando no decorrer da história alvo de exames de diagnósticos de avaliações de julgamentos A medicalização é um processo em que se produzem modos de subjetivação e conseqüentemente maneiras de viver são criadas revelando a longa história de aprisionamento do desvio e da produção da diferença como patologia Quando se inventou uma forma de avaliar se um sujeito é ou não normal inventouse também uma maneira de viver um tanto paranóica um tanto persecutória e alienada através da qual achamos que os especialistas saberiam daquilo que ignoramos de nós É famosa a brincadeira Cuidado ela é psicóloga cuidado ele é psiquiatra Sim porque a psicologia e a medicina se constituíram como ciências que pretendem dizer o que são os sujeitos como funcionam o que é melhor ou pior para eles e como já apontamos ao associar os problemas apenas ao ambiente sóciofamiliar e às questões individuais isentamos o funcionamento social da responsabilidade sobre a produção do adoecimento Quando falamos de psicologia ou de medicina estamos falando de concepções e práticas presentes no social e não apenas de médicos ou de psicólogos mas sim de uma maneira de viver na qual sentimos que o nutricionista saberá de nossa alimentação o psicólogo cuidará dos afetos o médico da saúde o dentista dos dentes o educador físico do corpo e assim tornamonos consumidores dessas práticas E ao consumidor é fundamental um sentimento que se intensificou no final do século XIX o sentimento de que algo nos falta de que estamos permanentemente em falta e de que essa falta deve ser preenchida Ora já nos tornamos pessoas que dormem com medicações indutoras do sono A medicação pode produzir uma boa noite de sono Mas o que isso cala Cala pensarmos na produção de um sujeito nós que nos tornamos pessoas que têm a sensação de que as coisas dependem intensamente de nós mesmos Fica parecendo que poderíamos agir diferentemente do que agimos que poderíamos com esforço individual conseguir coisas 4 que não temos e que a única coisa que falta são essas forças e posicionamentos individuais O médico da cena inicial sente que precisa ter muita força para enfrentar as barras do atendimento E que isso depende dele apenas dele Tudo parece depender apenas de um EU A TV pode oferecer programas ruins mas EU tenho que fazer a escolha Os supermercados e restaurantes podem oferecer comidas gordurosas mas EU tenho que fazer a escolha Cabe a cada um de nós escolher os alimentos sem gordura transgênica cabe a nós escolher os brinquedos que não tenham sido produzidos pelo trabalho em condições humilhantes na China cabe a nós Individualização neste processo nossa grande aliada é a culpa Pois aqueles que fazem as boas escolhas e progridem o fazem por méritos individuais Aqueles que não fazem as boas escolhas sentemse culpados eu é que não consigo fazer ginástica duas vezes por semana E assim instaurase esse mecanismo de controle a céu aberto que culpabiliza o indivíduo e desresponsabiliza a política Cala também pensarmos a hiperatividade das práticas sociais cada vez mais aceleradas para atingir os escores de produtividade com o aumento exorbitante de crianças consumindo ritalina o bombardeio de informações a intensa publicização da vida íntima o Orkut o Big Brother a rápida vontade de se conectar caso não se esteja ocupado a necessidade de prazeres imediatos o aumento de pessoas com pânico e depressão são dimensões de análise e de intervenção que vêm nos escapando quando visamos aliviar os sintomas com as medicações É imersos nesse funcionamento que agimos A médica que atendeu Rita aprendeu a examinar o corpo doente de alguém doente As concepções os amores o desemprego as reflexões tornaramse causas variadas Nos prontuários é comum encontrarmos observações do tipo Paciente relaciona suas dores à separação do marido como uma curiosidade Rita foi tornada um corpo doente e a médica foi tornada alguém que trata de doença CONCLUSÃO SER MÉDICO COMO OPORTUNIDADE DE LUTA O local onde Rita foi atendida fica nas proximidades de uma empresa que demitiu muita gente nos últimos anos Como fortalecer a discussão do adoecimento relacionado às condições de trabalho Que fazeres precisamos criar com que saberes precisamos contar E aqui caro recémformado falamos da necessidade de agirmos em uma produção que não tem relação apenas com o paciente Assistimos à produção de algo que é de nosso tempo e que está também presente na vida de médicos bemsucedidos com consultórios particulares ou conveniados cheios sem tempo para brincar com filhos sem poder recusar atendimentos e precisando tomar remédio para dormir a corrida atrás de melhores condições financeiras a aflição por trabalhar em uma área submetida às leis do mercado visase o lucro o funcionamento perverso da saúde conveniada o preçohora os pactos para se ter um emprego as más condições de trabalho no sistema público Outro dia num hospital maternidade uma médica pediatra teve um dia muito exaustivo de trabalho Ela é contratada para atender a enfermaria neonatal Nesse mesmo hospital existe um serviço de atendimento para mulheres que sofreram violência vítimas de abuso sexual 5 Sucede que um dos médicos está de férias e quando isso ocorre um médico tem que cobrir o trabalho do outro Não há contratação de profissionais que cubram as férias São os pactos para trabalhar A médica pediatra estava se arrumando para ir embora quando ao sair da enfermaria foi chamada pois havia chegado uma menina que acabara de sofrer abuso O médico plantonista estava atendendo uma outra paciente Embora já cansada e sentindo muita dificuldade para atender esse tipo de situação essa médica sabia que essa menina não deveria ficar esperando em uma sala de espera Nessa cena as condições de trabalho o funcionamento da instituição os acordos implícitos os riscos que se criam com os contratos de trabalho as relações de desigualdade de poder entre os vários profissionais estão presentes e produzem efeitos nos atendimentos essas questões não podem ser entendidas como fatos imprevistos Tratar a doença não é tratar o sintoma O sintoma habita uma vida que precisa ser pensada Nessa vida temos visto o processo de individualização as práticas de alienação a competição o preconceito as relações de assujeitamento as funções atribuídas ao corpo em nosso tempo a medicalização o adoecimento vivido como imprevisto Essas produções de nosso tempo atravessam intensamente as relações médicopaciente É comum pacientes que querem um remédio é comum médicos que acham que o paciente precisa de apenas um remédio é comum o atendimento médico estar submetido a produções de valores de nosso tempo o corpo magro a necessidade de plástica a intolerância à tristeza Portanto habitar essas relações na quais essas produções se dão e nelas agir é uma oportunidade para lutar pela saúde Não é à toa que tantas mulheres buscam o hospital maternidade de que falei As mães são incentivadas a amamentar e não cobradas os parceiros são bemvindos e isso propicia um grande aconchego às parturientes conversase com os bebês as dores e angústias no atendimento de situações de violência e abuso sexual têm sido discutidas pela equipe assim como as necessidades de novas contratações Os profissionais que lá trabalham têm refletido sobre a prática da triagem para que ela se torne acolhimento Somandose a esse modo de proceder que associa saúde à construção de um modo de viver criativo e potente e não à ausência de doença salientamos as lutas de profissionais da saúde por brinquedotecas os Doutores da Alegria que fortalecem com humor e descontração a potência das crianças os projetos em Unidades de Saúde que criam rádios danças relações de convívio assim como as lutas de tantos profissionais por uma saúde pública de qualidade A produção do adoecimento não é algo do paciente pois o paciente já é efeito de um funcionamento social do qual todos fazemos parte O modo como criamos as relações de atendimento a luta por funcionamentos institucionais justos o tempo que dedicamos a uma escuta tudo isso é uma opção éticopolítica Sempre é Tomara que essa carta encoraje atitudes comprometimentos e escolhas que apostem na criação de maneiras de viver potentes e coletivas 6