Histórico de Enfermagem: Coleta de Dados do Paciente

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM Departamento de Enfermagem Básica Disciplinas Fundamentos e Tecnologias do Cuidar em Enfermagem I e II HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Identificação Data da Avaliação Nome Prontuário Idade Leito Enfermaria DN Sexo F M Estado Civil Escolaridade Data da internação Renda Diagnóstico Médico Informações sobre a doença e o tratamento Motivo da Internação História patológica atual História Patológica pregressa Comorbidades HAS DM Doença Renal Cardiopatica Doença da tireóide Hábitos de vida tabagismo etilismo obesidade perfil sanguíneo alterado Uso de drogas Antecedentes familiares Antecedentes cirúrgicos Uso de Medicamentos Alergias Calendário vacinal completo incompleto desconhece HábitosSocial Condições de moradia área urbana rural casa apartamento com saneamento básico sem saneamento básico outros Suporte financeiro possui recursos para tratamento médico possui convênioseguro saúde conta com ajuda de familiares utiliza exclusivamente hospitais conveniados do SUS Obs Cuidado corporal bom aspecto de higiene regular aspecto de higiene higiene precária Frequência de banho Manhã tarde noite Frequência Higiene oral Observações Realização do autocuidado dependência total Dependência parcial independência precisa de ajuda para poucas atividades precisa de ajuda para muitas atividades é totalmente dependente Realiza atividade física Sim não Quantas vezes Tipo Atividade Sono e Repouso Sono sem alterações no padrão de sono Dorme horas por noite não tem insônia apresenta dificuldade em conciliar o sono acorda várias vezes à noite sonolência dorme durante o dia Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital Recreação Atividades que gosta para distração viagem cinema TV leitura jogos esportivos Hábitos alimentares Quantas refeições diárias habituais em casa Tipo de alimentação habitual em casa frutas verduras cruas cozidas carne vermelha frango peixe suco café chá leite 2 Dieta aceita parcialmente a dieta aceita toda a dieta oferecida Aceitação aceita dieta sólida aceita dieta líquida não aceita dieta Ingesta Hídrica litrosdia ou copos por dia Eliminação intestinal Frequência Coloração OdorCaracterísticas constipação diarréia mudança de hábito intestinal flatulência Data da última evacuação VômitosDrenagens sim não volume e características Eliminações vesicaiscaracterísticas micção espontânea presença de anomalias SVD Irrigação vesical incontinência urinária Aspectos sexuais Ciclo Menstrual sem alterações menopausa dismenorreia amenorreia disfuncional Atividade sexual desempenho satisfatório não satisfatório não tem relacionamento sexual Faz uso de contraceptivo Sim Não Qual DUM Psicossocial Interação Social Interage satisfatoriamente Pouco comunicativo Não quer conversar Outros Possui acompanhante Sim Não Necessidade de acompanhante Sim Não Apoio espiritual Você se considera religioso ou espiritualizado Sim Não Possui religião Sim Não Qual procura apoio em sua fé nos momentos difíceis não possui crença religiosa anda meio descrente ultimamente Caso andar descrente Por quê Se não tiver religião ou acreditar em Deus o que te dá significado na vida É orientado quanto a doença Conhecimento sobre seu problema de saúde orientado pouco orientado prefere não falar sobre o assunto prefere que os familiares sejam orientados Obs Humor bom estado de humor humor deprimido está otimista com o tratamento refere estar desanimado não aceita o problema nega o problema Obs Dados Antropométricos Peso Altura Circunferência abdominal IMC Estado Nutricional normal sobrepeso obeso desnutrido relato de perda ponderal Tipo morfológico Brevilíneo Mediolíneo Longilíneo Estado Geral Bom estado Geral Regular Estado Geral Ruim estado geral Função Mental Estado mental orientado autopsiquicamente orientado temporespacialmente déficit de atenção transtorno de memória transtornos de pensamento alterações na linguagem Nível de consciência AVPU Alerta A Voz V DorD Não respondeNR Aparecimento de nova confusão mental Nível de ansiedade humor ansioso medo tensão dificuldades intelectuais sintomas sintomáticos Observações Pele e Mucosas avaliar em todos os segmentos corpóreos Avaliação da peleMucosa Coloração normocorada hipocorada hipercromia icterícia Grau cianose Grau Local Hidratação hidratado desidratado descamação sudorese Mobilidade preservada diminuída Turgor firme frouxo pastoso Alterações de textura espessura e temperatura sim não Local e características Edema Presente Ausente Cacifo Local Lesões de pele Presente Ausente GRAU Local Aspecto Presença de cicatriz Equimoses Drenos cateteres Local Característica Cabeça e pescoço Crânio e face sem alterações assimetria Outras alterações Olhos visão normal diminuição da acuidade visual presença de processos inflamatóriosinfecciosos uso de lentes de contato ou óculos exoftalmia mobilidade visual preservada MOEs pupilas fotorreativas isocóricas anisocóricas acomodação pupilar preservada 3 Secreção Hiperemia sem alterações Conjuntivas coradas hipocoradas Ouvido audição normal acuidade diminuída zumbido presença de processo inflamatórioinfeccioso uso de prótese auditiva Nariz sem anormalidades coriza alergia epistaxe dor à palpação de seios da face Boca Uso de prótese Ausência de dentes Halitose Lesões Local Característica da mucosa oral Alterações no exame dos pares cranianos sim não Par alterado e características Pescoço sem anormalidades tireóide aumentada distensão da veia jugular traqueostomia Palpação da traquéia desvio linha média presença de massas Linfonodos préauriculares auricular posterior occipitais cervicais superiores submandibulares submentonianos cadeia cervical profunda cervical posterior supraclaviculares palpável não palpável dor coalescência imobilidade Se palpável ou alterações local Artérias carótidas Sistema Respiratório FR irpm SpO2 Ausculta Uso da musculatura acessória sim não Tosse sim não Produtiva sim não Característica Palpação do tórax diminuição da expansão torácica expansão torácica normal simétrica assimétrica presença de crepitações dor na parede torácica massas Frêmito tóraco vocal normal aumentado diminuído Percussão Sons claro pulmonar maciço timpânico hipersonoridade Ausculta murmúrios vesiculares traqueal brônquico Ruídos adventícios Sim Não Local Qual tipo de ruído adventício Sistema Cardiovascular Avaliação do pulso rítmicoregular arrítmicoirregular forte fracofiliforme FC Pulso Avaliação bilateral dos pulsos radial femoral braquial poplíteo tibial posterior e pedioso PA x mmHg Registrar membro avaliado e posição além de hiato auscultatório e o valor correspondente ao IV som de korotkoff e valor zero se ocorrer apenas abafamento de som caso estejam presentes Cianose de extremidade sim não Edema não sim Localização Droga vasoativa sim não Se sim qual Visualização ictus cordius Tamanho Levantamento sistólico do precórdio Pulsação supraesternal presente aumentada Pulsação epigástrica presente aumentada Precórdio sem alteração dor Presença de frêmitos Estase jugular a 45 presente ausente Perfusão periférica enchimento capilar 3 seg 3seg cianose palidez Ausculta da carótida Sopro sim não Ausculta do precórdio ritmo normal taquicardia bradicardia presença de sopros arritmia bulhas normofonéticas em 2 tempos bulhas hipofonéticas bulhas hiperfonéticas sons cardíacos extras Sistema Digestório Abdômen Forma plano globoso avental escavado pendular Simetria Cicatriz umbilcal Incisão cirúrgica Peristalse ou pulsações visíveis não visíveis Pele Circulação colateral Ausculta RHA presentes RHA ausentes Percussão Sons maciço timpânico submaciço 4 Palpação indolor presença de dor Local normotenso flácido à palpação resistente à palpação Hérnias Fígado Presença de Massas palpáveis Sim Não Local Ascite presente ausente Outras alterações Sistema Genitourinário Genitais sem alterações anatômicas lesões nos órgãos genitais sinais de infecção Outras alterações Palpação dos linfonodos inguinais não palpáveis palpáveis dor Outras alterações Mamas sem alterações simétricas presença de nódulos palpáveis dor secreção Alterações na palpação dos linfonodos axilares não sim características Palpação da bexiga dor indolor Membros força motora preservada em todas as extremidades tônus muscular preservado pulsos periféricos palpáveis linfonodos epitrocleanos e axilares sem anormalidades panturrilhas livres sensibilidade preservada dor temperatura tato leve tátil pressórica vibração cinestésica tato fino estereognosia e grafestesia Alteração paresia plegia Local e características edema Cacifo Características amputações gesso tala gessada dispositivo venoso lesões Características Movimentação deambula acamado restrito ao leito sem movimentação semi acamado deambula com ajuda movimenta se com ajuda Marcha normal atáxica Romberg positivo negativo Coordenação motora MMSS MMII MRA sem alterações alterações Reflexos Bicipital Tricipital Patelar Aquileu e Cutâneo plantar sem alterações arreflexia hipoativos hiperativos Local Risco de desenvolvimento de Lesão por Pressão Escala de Braden Total Variação da Pontuação da Escala 6 a 23 pontos Médio Risco 15 a 18 pontos Risco Moderado 13 a 14 pontos Alto Risco 10 a 12 pontos Altíssimo Risco 9 a 6 pontos Procedimentos invasivos Cateter venoso central sim não Dias de cateter Acesso venoso periferico sim não Dias de cateter CNECNG Drenos sim Tipo Localização Oxigenoterapia catéter máscara Lmin VM VNI Cateter vesical de demora sim Dia TOT TQT 16 Outros dados Exames Laboratoriais Exames por imagem Impressão do Aluno Queixas gerais Acadêmico a DATA