Síndrome do Intestino Irritável e Dieta com Restrição de FODMAPs

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 20152016 Síndrome do Intestino Irritável e Dieta com restrição de FODMAPs Tatiana Filipa Santos Bastos Nº 14544 Clínica Universitária de Gastroenterologia Director Professor Doutor José Velosa Orientadora Drª Paula Moura dos Santos Página 2 de 31 LISTA DE ABREVIATURAS Doença Inflamatória Intestinal DII Exames Complementares de Diagnóstico ECD Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos e Polióis Fermentáveis FODMAPs Transportador de Glicose 2 GLUT2 Transportador de Glicose 5 GLUT5 Ressonância Magnética Nuclear RMN National Institute for Health and Care Excellence NICE Síndrome do Intestino Irritável SII Síndrome do Intestino Irritável forma diarreica SIID Síndrome do Intestino Irritável forma obstipada SIIC Síndrome do Intestino Irritável forma mista SIIM Síndrome do Intestino Irritável sem classificação SIINC Página 3 de 31 RESUMO O Síndrome do Intestino Irritável SII é uma doença funcional do trato gastrointestinal definida de acordo com o seu padrão de sintomas dor ou desconforto abdominal recorrente associada a alterações dos hábitos intestinais a sua natureza crónica e ausência de doença orgânica detetável Embora a SII não constitui uma condição com risco de vida tem uma prevalência elevada e reduz marcadamente a qualidade de vida do doente O SII é frequentemente categorizado em subtipos de acordo com o padrão intestinal predominante e o diagnóstico é baseado em dados clínicos a partir de critérios estabelecidos os chamados Critérios de Roma III Um dos principais problemas do SII é a falta de opções terapêuticas eficazes Estão disponíveis estratégias não farmacológicas educação para a saúde confiança na relação estabelecida com o profissional de saúde mudanças da dieta e do estilo de vida e farmacológicas são mais complexas e devido à heterogeneidade do SII não existe nenhum tratamento padrão Terapias alimentares estão a ganhar popularidade e nos últimos anos uma dieta com baixo teor em hidratos de carbono de cadeia curta fermentáveis conhecidos coletivamente por FODMAPs Oligossacarídeos dissacarídeos monossacarídeos e polióis fermentáveis tem sido defendida O mecanismo pelo qual os alimentos ricos em FODMAPs causam sintomas gastrointestinais em doentes com SII é complexo e depende da capacidade que cada indivíduo tem de digerir e absorver os diferentes hidratos de carbono de cadeia curta fermentáveis Devido à associação entre FODMAPs e sintomas do SII foram elaboradas as dietas de baixo teor destes hidratos de carbono Estas dietas primeiramente desenvolvidas na Austrália substituem todos os alimentos com um elevado teor em FODMAPs por alimentos com baixo teor a partir dos mesmos grupos O objectivo da dieta não é de excluir por completo FODMAPs mas sim ajustar o consumo a um nível que seja possível controlar os sintomas No entanto apesar de um crescente corpo de evidências que apoiam o uso de uma dieta com baixo teor em FODMAPs em doentes com SII muitas perguntas sobre esta dieta ainda necessitam de ser respondidas como por exemplo tipo exato de alimentos utilizados e estudados quantidade de alimentos efeito aditivo dados e segurança a longo prazo e mais estudos são necessários para abordar estas questões Palavraschave Síndrome do Intestino Irritável sintomas gastrointestinais FODMAP Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos dieta hidratos de carbono de cadeia curta Página 4 de 31 ABSTRACT Irritable Bowel Syndrome IBS is a functional disorder of the gastrointestinal tract defined according to its pattern of symptoms abdominal pain or discomfort associated with recurrent changes in bowel habits its chronic nature and the absence of detectable organic disease Although IBS is not a lifethreatening condition has a high prevalence and markedly reduces the patients quality of life IBS is frequently categorized in subtypes according to the predominant intestinal pattern and the diagnosis is based on clinical data from established criteria the socalled Rome III Criteria One of the main problems of IBS is the lack of effective therapeutic options Nonpharmacological strategies are available health education trust in the relationship established with the health professional change of diet and lifestyle as well as pharmacological which are more complex and due to the heterogeneity of IBS there is no standard treatment Dietary therapies are gaining popularity and more recently a diet low in fermentable shortchain carbohydrates collectively known as FODMAPs oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols fermentable has been defended The mechanism by which foods rich in FODMAPs cause gastrointestinal symptoms in patients with IBS is complex and it depends on each individuals ability to digest and absorb the different fermentable shortchain carbohydrates Due to the association between FODMAPs and symptoms of IBS diets low in these carbohydrates have been created These diets first developed in Australia substitute all foods with a high content of FODMAPs for other foods with lower levels from the same dietary group The objective of the diet is not to completely exclude FODMAPs but to adjust their consumption to a level that allows the control of symptoms However despite a growing body of evidence supporting the implementation of a diet low in FODMAPs in patients with IBS many questions regarding this diet still need to be answered eg the exact type of foods to be used and studied quantity of food additive effect data and longterm safety and more studies are necessary to address these issues Keywords Irritable Bowel Syndrome gastrointestinal symptoms FODMAP oligosaccharides disaccharides monosaccharides diet shortchain carbohydrates Página 5 de 31 MÉTODOS DE REVISÃO A informação utilizada para a elaboração deste artigo de revisão foi obtida através de uma pesquisa bibliográfica online Foi utilizada a base de dados electrónica PubMed A pesquisa não incluiu quaisquer limitações referentes às datas das publicações e foram utilizadas as seguintes palavras e associações Irritable Bowel Syndrome gastrointestinal symptoms FODMAP oligosaccharides disaccharides monosaccharides diet shortchain carbohydrates Os artigos encontrados foram selecionados de acordo com a sua relevância para o tema As referências bibliográficas dos artigos selecionados resultantes da pesquisa inicial possibilitaram a obtenção de artigos adicionais relevantes CONTEÚDO INTRODUÇÃO 6 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO NO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 7 TRATAMENTO DO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 8 PAPEL DA DIETA NO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 9 FODMAPS 11 CONSTITUINTES DOS FODMAPS 11 MECANISMOS PELOS QUAIS FODMAPS INDUZEM SINTOMAS 13 DIETA COM BAIXO TEOR EM FODMAPS 15 PROVAS DE EFICÁCIA DA DIETA 18 LIMITAÇÕES E POTENCIAIS PREOCUPAÇÕES 20 CONCLUSÃO 22 AGRADECIMENTOS 23 ANEXOS 24 BIBLIOGRAFIA 27 Página 6 de 31 INTRODUÇÃO O SII é uma doença funcional do trato gastrointestinal definida de acordo com o seu padrão de sintomas dor ou desconforto abdominal recorrente associada a alterações dos hábitos intestinais cronicidade e ausência de doença orgânica detetável 1 Está descrito que a nível mundial entre 10 a 20 1 em cada 5 pessoas de adultos e adolescentes tem sintomas consistentes com SII com um predomínio feminino 21 41 e normalmente diagnosticada numa idade jovem menos de 50 anos 23436 Estes valores são controversos e variam conforme a região geográfica estudada e principalmente de acordo com os critérios de diagnóstico utilizados Por exemplo estimase que a prevalência da SII na Europa e América do Norte seja de 10 a 15 na América do Sul de 21 e na Ásia de 7 156 Os sintomas dos doentes com SII decorrem de um pluralismo fisiopatológico no qual interagem simultaneamente distúrbios motores hipersensibilidade visceral alterações na microbiota intestinal e distúrbios na regulação das conexões do sistema nervoso central com o sistema nervoso entérico ao mesmo tempo em que a predisposição genética e influências psicossociais podem modular a perceção e a intensidade dos sintomas 278 3537 Vários mecanismos e teorias têm sido propostas sobre a sua etiologia mas o modelo biopsicossocial é actualmente o mais aceite para SII O complexo conjunto de sintomas é o resultado da interação entre factores psicológicos comportamentais psicossociais e ambientais 29 O SII é frequentemente categorizado em subtipos de acordo com o padrão intestinal predominante forma diarreica SIID forma obstipada SIIC forma mista SIIM onde os doentes alternam entre diarreia e obstipação e sem classificação SIINC onde a alteração na consistência das vezes é insuficiente para corresponder a SIIO SIID ou SIIM Tabela 1 103542 Devese ter em atenção que esta classificação não é definitiva e os doentes podem mudar várias vezes de uma forma para outra 11 SII tem um efeito considerável na qualidade de vida 8 Doentes com esta síndrome passam mais dias na cama perdem mais dias de trabalho e têm mais consultas com o seu médico nos cuidados de saúde primários Alguns componentes de qualidade de vida tais como as limitações de funções e funcionamento social são de facto piores no SII do que em outras doenças crónicas incluindo Diabetes Asma e Artrite Reumatoide 131415 Página 7 de 31 Tabela 1 Subclassificações do SII Adaptado 1012 A presença de sintomas crónicos sem tratamento adequado numa doença de mortalidade não significativa propicia um custo elevado na sua gestão clínica Embora os custos sejam difíceis de calcular diferentes países com diferentes sistemas nacionais de saúde e diferentes custos para o mesmo serviço ou produto não há dúvida que o impacto financeiro e social desta doença é extremamente elevado As características clínicas sugestivas de SII incluem recorrência da dor abdominal com alteração do hábito intestinal durante um período de tempo sem deterioração progressiva com início dos sintomas durante períodos de stress ou perturbação emocional Há ausência de outros sintomas como a febre perda de peso e sangue nas fezes é importante ter em atenção a histórica clinica por exemplo se há um aparecimento da doença pela primeira vez numa idade avançada com um curso progressivo diarreia persistente e nocturna ou esteatorreia o diagnostico de SII é pouco provável Como ainda não foram identificadas anormalidades patognomónicas no SII o seu diagnóstico depende de uma cuidadosa história clínica e exame físico para reconhecimento das características acima referidas e eliminação de outras doenças orgânicas Há critérios baseados em sintomas desenvolvidos para uma melhor diferenciação entre doentes com SII daqueles que têm doença orgânica Manning Roma I Roma II e Roma III importante ter em atenção que todos os critérios até agora elaborados têm valores preditivos positivos de menos de 50 o que torna relevante a necessidade de desenvolvimento de estratégias de diagnóstico mais rentáveis do que as actuais abordagens SII com obstipação SIIO SII com diarreia SIID SII com padrão misto ou cíclico SIIM SII não classificável Fezes duras em 25 das defecações e fezes moles em 25 das vezes Até um terço dos casos Mais comum entre mulheres Fezes moles em 25 das defecações e fezes duras em 25 das vezes Até um terço dos casos Mais comum entre homens Fezes duras e moles em 25 das vezes Alteração na consistência das vezes insuficiente para corresponder a SIIO SIID ou SIIM QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO NO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Página 8 de 31 Os critérios atualmente sugeridos e definidos por um grupo de especialistas para o diagnóstico clínico das perturbações funcionais do aparelho digestivo compõem os chamados Critérios de Roma III Tabela 2 1642 Tabela 2 Critérios de Roma III para diagnóstico do SII Adaptado 16 Critérios de Roma III Dor ou desconforto abdominal recorrente durante mais de três dias por mês nos últimos três meses associado a pelo menos duas das seguintes características Melhoria com defecação Associado a alterações na frequência das evacuações Associado a variações na forma das fezes Início dos sintomas pelo menos seis meses antes do diagnóstico Recomendase que o diagnóstico do SII seja realizado sob parâmetros clínicos Roma III com o número mínimo de exames complementares de diagnóstico ECD No entanto na presença de sinais de alarme como por exemplo febre emagrecimento sintomas noturnos o diagnóstico deve ser feito após exclusão de doença orgânica o que exigirá a realização de maior número de ECD 17 Poucos ECD são necessários para doentes que apresentem sintomas típicos de SII e que não tenham sinais de alarme A Associação Americana de Gastroenterologia delineou factores a serem considerados ao determinar a agressividade da avaliação diagnóstica duração dos sintomas alteração dos sintomas ao longo do tempo idade sexo estudos de diagnóstico anterior história familiar de neoplasia do cólon e recto e o grau de disfunção psicossocial Assim um doente mais jovem com sintomas leves requer uma avaliação mínima de diagnóstico enquanto uma pessoa mais velha ou um doente com sintomas rapidamente progressivos deve ser submetido a uma exclusão mais aprofundada de doença orgânica De notar que os principais sintomas de SII dor e distensão abdominal e alteração do hábito intestinal são queixas comuns de muitos distúrbios gastrointestinais e assim a lista de diagnósticos diferenciais é extensa Tendo em conta os diferentes mecanismos fisiopatológicos citados anteriormente é expectável que o tratamento do SII não seja dirigido a um único fator causal Sendo assim o tratamento tem como objectivo o alívio sintomático e não a alteração do mecanismo fisiopatológico subjacente A TRATAMENTO DO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Página 9 de 31 abordagem terapêutica baseiase sobretudo na sintomatologia predominante na intensidade dos sintomas no grau de comprometimento funcional e nos factores psicossociais envolvidos A maioria dos doentes têm sintomas leves 70 Normalmente são tratados nos cuidados de saúde primários têm poucas ou nenhumas dificuldades psicossociais O tratamento geralmente envolve educação e alteração do estilo de vida incluindo a dieta Uma parcela menor 25 tem sintomas moderados que são geralmente intermitentes e se correlacionam com a alteração da fisiologia intestinal Uma pequena porção 5 dos doentes com SII têm sintomas graves e refratários são geralmente seguidos em centros de referência e frequentemente sofrem de dor constante e dificuldades psicossociais Este último grupo de doentes são melhor tratados com antidepressivos e outros tratamentos psicológicos SII não tem tratamento definitivo mas pode ser controlada com estratégias não farmacológicas e farmacológicas Tabela 3 No que diz respeito às estratégias não farmacológicas e atendendo ao facto que SII é uma doença crónica o estabelecimento de uma boa relação médico doente é a base para que se possa garantir um tratamento adequado e redução da procura de serviços médicos desnecessários É necessário educação para a saúde confiança na relação estabelecida com o profissional de saúde mudanças de dieta e do estilo de vida As estratégias farmacológicas são mais complexas Devido à heterogeneidade do SII não existe nenhum tratamento padrão O uso crónico de fármacos deve ser minimizado o máximo possível Importante ainda perceber que em períodos de tempo diferentes podem ser necessárias abordagens diferentes tanto farmacológicas como não farmacológicas 2 Há um destaque na necessidade de tratamentos mais eficazes para o SII porque as terapias atuais não são uniformemente bemsucedidas 34 Isto conduziu a um interesse em intervenções dietéticas para o tratamento do SII que é bastante lógico uma vez que 60 a 70 dos pacientes com esta síndrome relatam um agravamento dos sintomas após as refeições 50 a 70 relatam intolerância a vários alimentos e mais de 70 acreditam que alimentos podem ser causadores de sintomas 18 Importante ainda ressalvar que como referido anteriormente cerca de 70 dos doentes têm sintomas leves e que o seu tratamento inclui educação e alteração do estilo de vida inclusive a dieta Este agravamento de sintomas associado a intolerância a determinados alimentos fazem com que muitos doentes acabem por excluir alguns alimentos que consideram prejudiciais É então PAPEL DA DIETA NO SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Página 10 de 31 importante que nas primeiras abordagens da doença seja requerido um diário alimentar que é uma alternativa simples para identificar alimentos potencialmente causadores de sintomas gastrointestinais Tabela 3 Possíveis fármacos para um sintoma dominante no SII Adaptado 10 Assim à maioria das pessoas cuja dieta afeta alguns dos seus sintomas é recomendado o tratamento dietético como parte da terapêutica de primeira linha As abordagens dietéticas variam e incluem a modificação da ingestão de fibra gestão de fluidos e conselhos de alimentação saudável 13 Um novo tratamento para SII utilizando uma dieta com baixo teor em hidratos de carbono fermentáveis de cadeia curta coletivamente designados FODMAPs Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos e Polióis Fermentáveis é um tratamento dietético eficaz e inovador que leva a uma melhoria significativa dos sintomas segundo estudos observacionais e ensaios clínicos controlados e randomizados 8192021 Sintomas Fármacos Diarreia Loperamida Resina de Colestiramina Alosetrona apenas nos EUA Obstipação Casca de psyllium Metilcelulose Pilicarbófilo de Cálcio Xarope de lactulose Sorbitol a 70 Polietilenoglicol 3350 Lubiprostona Amitiza Hidróxido de magnésio Linaclotide Dor abdominal Relaxante músculo liso Antidepressivos tricíclicos Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina Flatulência Dieta baixo teor em FODMAPs Probióticos Rifaximina Página 11 de 31 FODMAPS Ao longo das últimas décadas foram existindo provas especialmente estudos observacionais de que os hidratos de carbono de cadeia curta lactose frutose sorbitol eram mal absorvidos e induziam os sintomas do SII Quando se realizavam restrições dietéticas havia alívio sintomático Mais estudos foram sugerindo que frutanos galactanos e outros polióis também podiam ser potenciais culpados do agravamento dos sintomas Agruparam estes hidratos de carbono de acordo com o seu comprimento e resultou a sigla FODMAPs Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos e Polióis Fermentáveis 32 Historicamente esta sigla foi criada em 2005 por um grupo de pesquisadores australianos que acreditavam que os alimentos que continham estas formas de hidratos de carbono pioravam os sintomas de algumas doenças digestivas como o SII e Doença Inflamatória Intestinal DII 44 Todos os FODMAPs são potencialmente importantes na génese de sintomas mas a contribuição relativa dos diferentes subgrupos varia entre grupos étnicos e alimentos devido à dose administrada na dieta Na dieta Ocidental a frutose e os frutanos são de longe os mais difundidos e portanto os únicos a que quase todos os doentes com SII estão expostos diariamente Estes hidratos de carbono fermentáveis de cadeia curta englobam Oligossacarídeos Dissacarídeos Monossacarídeos e Polióis Tabela 4 OLIGOSSACARÍDEOS 232444 Neste subgrupo estão incluídos os frutanos e galactanos cuja digestão e absorção são impossíveis para os seres humanos uma vez que não têm enzimas capazes de quebrar as ligações dos seus constituintes Os frutanos são polímeros de frutose lineares ou ramificados O trigo é uma das principais fontes de frutanos na dieta O intestino delgado não tem hidrolases capazes de quebrar ligações frutosefrutose e não são absorvidos pelo epitélio Uma fonte adicional de frutanos que é muitas vezes esquecida é a Inulina um frutano de cadeia longa com um grau de polimerização maior que 10 que cada vez mais está a ser adicionada aos alimentos devido aos seus efeitos probióticos esperados Os galactanos são importantes nas pessoas que adotam o estilo de vida vegetariano visto que nestas dietas há um grande consumo de leguminosas usadas como fontes alternativas de proteínas CONSTITUINTES DOS FODMAPS Página 12 de 31 Tabela 4 Características e fontes comuns de FODMAPs Adaptado 44 F Fermentáveis por bactérias do cólon O Oligossacarídeos Frutanos eou galactanos Frutas melancia creme de maçã pêssegos Legumes alcachofras aspargos beterraba couvedebruxelas brócolos repolho ervadoce alho cebola ervilha chalotas Cereais trigo e centeio quando consumidos em grandes quantidades cevada Nozes e sementes pistachos Legumes grãodebico lentilhas feijão Inulina D Dissacarídeos Lactose Leite vaca cabra ovelha Gelado Manteiga Iogurte Queijos M Monossacarídeos Frutose Frutas maçãs pêras pêssegos pêssego manga ervilhas melancia cerejas fruta enlatada em sumo natural Mel Legumes espargos alcachofras ervilhas instantâneas de açúcar Edulcorantes frutose xarope de milho Grande dose de frutose no total fontes de frutas concentrados grandes porções de frutas frutas secas sumo de frutas A E and P Polióis Sorbitol Manitol Xilitol Eritritol Polidextros e Isomalte Frutas maçãs damascos cerejas pêras nectarinas pêssegos ameixas ameixas melancia Legumes abacate couveflor cogumelos ervilhas Adoçantes sorbitol E420 manitol E421 xilitol E967 maltitol E965 isomalte E953 e outros que terminam em ol Laxante DISSACARÍDEOS 2324 A digestão de lactose requer a acção enzimática da lactase para hidrolisar o dissacarídeo nos seus monossacarídeos constituintes glicose galactose Estes últimos são prontamente absorvidos A atividades da lactase é deficiente numa proporção de adultos e crianças e nestes casos a lactose é considerada como FODMAP Esta insuficiência de lactase pode ser influenciada por factores como a genética etnia e outros distúrbios intestinais Testes de respiração de hidrogénio testes de tolerância à lactose ou atividade da lactase através da biópsia do intestino delgado são exames que ajudam a constatar uma má absorção da lactose MONOSSACARÍDEOS 2324 A frutose é apresentada para o lúmen intestinal como uma hexose livre nos alimentos ou a seguir à hidrólise de sacarose Quando estamos perante frutose livre a sua absorção é feita pelo transportador GLUT5 que está presente em todo o intestino delgado Este Página 13 de 31 transportador é de baixa capacidade ou seja a absorção é lenta Quando presente com a glicose a frutose é absorvida mais eficientemente através do transportador GLUT2 na membrana apical do enterócito A capacidade de absorver frutose livre varia amplamente entre indivíduos Se a absorção é eficiente então a restrição de alimentos ricos em frutose livre é desnecessária É essencial identificar aqueles que absorvem completamente uma carga de frutose e isto é feito de forma eficaz por meio de testes de respiração de hidrogénio POLIÓIS 232444 São álcoois de açúcar e temos como exemplo o Sorbitol Manitol Xilitol Eritritol Polidextrose e Isomalte São relativamente pouco explorados como FODMAPs mas são encontrados amplamente em alimentos e usados como adoçantes artificiais Não têm associados a eles os sistemas de transportes activos no intestino delgado portanto são provavelmente absorvidos de forma passiva absorção lenta através da barreira intestinal Apenas 13 do que é consumido é absorvido A taxa de absorção é relacionada com 3 factores A difusão ocorre através de poros no epitélio e portanto depende do tamanho das moléculas quanto mais pequenas mais fácil a sua absorção Existe uma variação de tamanhos dos poros ao longo do intestino delgado com poros maiores na parte mais proximal a rapidez do trânsito através do jejuno influencia o grau de absorção O tamanho do poro é afetado por doenças na mucosa Como referido anteriormente são usados como adoçantes artificiais e são identificáveis pelos seguintes números de aditivos nas embalagens dos alimentos E420 Sorbitol E421 Manitol E965 Xilitol E953 Isomalte Importante referir ainda que o Sorbitol é frequentemente encontrado em alimentos ricos em frutose e tem sido comercializado como laxante Apesar de alguns dos seus efeitos sobre a saúde serem desejáveis a ingestão de hidratos de carbono fermentáveis de cadeia curta pode desencadear sintomas gastrointestinais indesejáveis tais como dor abdominal flatulência e diarreia FODMAPs têm propriedades funcionais comuns São mal absorvidos no intestino delgado e isto ocorre por várias causas há mecanismos de transporte de baixa capacidade através do epitélio frutose actividade reduzida de hidrolases de fronteira lactose falta de hidrolases frutanos e galactanos ou moléculas demasiado grandes para difusão simples polióis São moléculas pequenas portanto osmoticamente activas E são rapidamente fermentados por bactérias a rapidez de MECANISMOS PELOS QUAIS FODMAPS INDUZEM SINTOMAS Página 14 de 31 fermentação é ditado pelo comprimento da cadeia de hidratos de carbono quanto mais pequenas mais rapidamente fermentáveis Figura 1 22 Características dos mecanismos de acção dos FODMAPs que promovem o desenvolvimento de sintomas gastrointestinais nas doenças gastrointestinais funcionais SII A FODMAPs são fracamente absorvidos no intestino delgado e chegam ao cólon preenchido pela microbiota B a sua actividade osmótica leva ao aumento da retenção de água dentro do lúmen do intestino delgado e cólon C FODMAPs são substratos para a fermentação bacteriana do cólon o que resulta na produção rápida de gás e distensão abdominal consequente Tendo em conta estas propriedades os FODMAPs podem exacerbar os sintomas do SII por meio de diversos mecanismos explicados em seguida 3639 Em 1º lugar são osmoticamente activos Este achado foi confirmado em estudos usando RMN Ressonância Magnética Nuclear para medir Página 15 de 31 pequenos volumes de água intestinal após a ingestão de alguns destes hidratos de carbono O aumento do volume de água do intestino delgado pode piorar a dor abdominal e na ausência de absorção de água no cólon pode resultar em diarreia 25 Em 2º lugar aumentam o Hidrogénio luminal e produção de metano resultando em distensão abdominal e dor nas pessoas com hipersensibilidade visceral Por último têm efeitos sobre a motilidade Figura 1 Além destes efeitos é importante realçar o seu efeito aditivo que sugere que a restrição colectiva pode melhorar mais os sintomas do que a restrição de apenas um subgrupo 8 DIETA COM BAIXO TEOR EM FODMAPS Dietas com restrição de FODMAPs foram usadas durante muito tempo com vários graus de êxito no tratamento de alguns sintomas gastrointestinais Um exemplo era a restrição de frutose No entanto o sucesso desta abordagem foi muito limitado e foi o principal motivo de esta dieta não ter sido amplamente usada Mais tarde percebeuse que uma restrição limitada de algum constituinte de FODMAPs ignora a possibilidade da existência de outro constituinte na dieta provocando efeitos semelhantes ao longo do trato digestivo Houve assim uma inovação no conceito FODMAP e na sua restrição associada Haveria um efeito muito maior e muito mais eficaz se ao contrário de uma restrição limitada se fizesse uma restrição global de todos os constituintes deste conjunto de hidratos de carbono 44 A associação entre FODMAPs e sintomas do SII levou à elaboração de dietas de baixo teor destes hidratos de carbono Foram primeiramente desenvolvidas na Austrália e substituem todos os alimentos com um elevado teor em FODMAPs por alimentos com baixo teor a partir dos mesmos grupos Tabela 5 26 Há dois conceitoschave importantes sobre os FODMAPs o primeiro diz respeito à abordagem dietética com restrição destes hidratos de carbono globalmente e não individualmente como referido anteriormente O segundo conceitochave diz respeito à não participação destes hidratos de carbono de cadeia curta como causa da doença funcional mas sim como uma possibilidade de reduzir os sintomas associados a esta condição quando se eliminam da dieta 23 Página 16 de 31 Tabela 5 Alimentos com baixo teor em FODMAPs Adaptado 262838 FODMAPs ALIMENTOS COM BAIXO TEOR EM FODMAPS Frutose Frutas banana mirtilo melão uva melão kiwi limão lima laranja maracujá mamão framboesa morango Edulcorantes nenhum adoçante excepto polióis Lactose Leite livre de lactose leite de arroz Substitutos de gelados Iogurtes iogurtes sem lactose Queijos queijos duros Frutanos eou Galactanos Legumes bambu cenoura aipo cebolinha milho beringela feijão verde alface abóbora cebola primavera parte verde apenas Cebola substituída por alho e óleo com infusão de alho Cereais sem glúten e produtos de pão cereais específicos Frutas tomate Polióis Frutas banana mirtilo melão carambola uva melão kiwi limão lima laranja maracujá mamão framboesa Edulcorantes glicose açúcar sacarose outros adoçantes artificiais não terminam em ol Os ensaios clínicos têm mostrado que os participantes que aderem à dieta geralmente respondem dentro de uma semana mas há um aumento progressivo de eficácia e esta é verificada nas primeiras 6 semanas 38 Se a resposta é excelente em seguida os doentes seguem um plano de reintrodução alimentar individualizada para determinar a tolerância a determinados subgrupos de FODMAPs Segundo observações em estudos a maioria dos doentes não necessitam de um longo tempo de restrição vão desenvolvendo as suas regras ditadas por um equilíbrio entre a tolerabilidade de sintomas e a vontade de restringir na dieta Um conhecimento abrangente e preciso do conteúdo de FODMAPs de cada alimento é a pedra angular de um plano de restrição deste género 1 O objectivo da dieta não é a de excluir por completo FODMAPs mas sim uma restrição ajustada e controlada de modo a que haja melhoria dos sintomas Antes de mais é da responsabilidade do médico o diagnóstico correto e preciso de uma doença funcional como o SII Deve ser investigado qualquer sintomasinal de alarme que possa estar presente Página 17 de 31 e depois do diagnóstico de SII pode solicitar Teste respiratório de hidrogénio se disponível É essencial que os médicos dos cuidados de saúde primários e secundários mas principalmente os Gastroenterologistas compreendam a ciência que está por trás dos FODMAPs da digestão dos hidratos de carbono bem como o papel de uma possível dieta com baixo teor destes hidratos de carbono de cadeia curta Em geral a seguinte abordagem sugerida por Gibson pode ser implementada ao iniciar esta dieta 27 1 Teste do hidrogénio expirado 2 Consulta de nutricionista que está confortável com a abordagem desta dieta 3 Restrição completa de FODMAPs por um período de 6 semanas 4 Uma lenta e controlada reintrodução de FODMAPs para determinar o nível de tolerância dos alimentos Assim a dieta é composta por duas fazes uma primeira fase onde todos os alimentos com um elevado teor em FODMAPs são eliminados da dieta durante 68 semanas e uma segunda fase que envolve uma liberdade supervisionada de ingestão de alguns alimentos que até então eram proibidos A reintrodução de certos alimentos serve para verificar tolerabilidade em relação a estes 26 Para que esta dieta seja feita com toda a segurança e com resultados satisfatórios é necessário um acompanhamento especializado por um nutricionista como referido anteriormente Uma primeira consulta é fundamental para esclarecimento de dúvidas explicação de alguns conceitos e mecanismos e aplicação de regras e datas A primeira consulta tem como estratégia Definir qualitativamente as práticas alimentares do doente É importante compreender os potenciais alimentos com alto teor em FODMAPs que o doente ingere a que tem uma exposição diária Um diário alimentar é importante para que possa ser feito um aconselhamento dietético individualizado Explicar os mecanismos pelos quais os alimentos com alto teor de FODMAPs provocam um agravamento dos sintomas Isto é bastante pertinente uma vez que fornece a base para melhor compreensão da escolha de alimentos e pode aumentar o tempo de adesão à dieta Dar instruções dietéticas específicas o Evitar alimentos com excesso de frutose livre e incentivar a escolha de alimentos onde frutose e glicose estão em equilíbrio ou há um excesso de glicose em relação à frutose o Limitação da carga de frutose na dieta em cada refeição o Evitar alimentos que são uma importante fonte de frutanos e galactanos Página 18 de 31 o Restringir alimentos que contêm lactose se má absorção de lactose foi provada por alguma das provas já referidas anteriormente o Prevenir a ingestão de Polióis Fornecer listas de alimentos já estudados e categorizados em alto ou baixo teor de FODMAPs Fornecer alternativas alimentares adequadas e ajustadas a cada doente Várias sugestões são fornecidas para atender às preferências individuais de modo a optimizar a variedade e adequação nutricional no plano da dieta Discussão de técnicas para lidar com situações onde o controlo de preparação de alimentos é limitado como por exemplo comer fora de casa restaurantes escolas casas de amigos Se a resposta sintomática é inadequada tem de haver um questionário minucioso ao doente para perceber se se trata de uma adesão incompleta e para tentar corrigir as falhas que possam estar por detrás desta resposta Se tudo o que o doente fez estiver correcto é necessário pensar em outras causas para a exacerbação dos sintomas tais como alguns produtos químicos utilizados em determinados alimentos cafeína tamanho e frequência da refeição 23 Embora estudos adicionais sejam necessários para melhor definir o papel dessa abordagem dietética o perfil de segurança e o baixo custo em comparação com abordagens mais tradicionais devese alertar os profissionais de saúde a mudar a sua prática clínica incidindo mais na educação alimentar como um componente importante na estratégia de gestão multifacetada do SII Com a utilização generalizada de dispositivos digitais já se pode combinar estratégias convencionais com modernas tecnologias de informação Assim esta prática pode reduzir custos melhorar a compreensão e melhorar a aderência Uma redução de FODMAPs na dieta foi associada a uma melhoria dos sintomas do SII em estudos iniciais embora a maioria fossem realizados num único centro na Austrália e eram de natureza retrospetiva Ao longo dos anos foram realizados mais estudos e em vários centros de investigação uma vez que este assunto tem suscitado interesse com o objectivo de perceber se se está perante um possível tratamento da SII Há uma série de estudos e artigos de revisão sobre a eficácia desta dieta que se encontram resumidos nas tabelas 6 e 7 PROVAS DE EFICÁCIA DA DIETA Página 19 de 31 Um estudo de 2010 31 pequeno duplamente cego controlado e randomizado contou com a participação de 30 pessoas 15 doentes com SII e 15 controles saudáveis Os participantes receberam uma dieta com alto teor em FODMAP 50g por dia ou baixo teor 9g por dia dois dias Todos os alimentos foram fornecidos pelos organizadores do estudo Os resultados foram avaliados pelo teste de hidrogénio e metano expirados e diários de sintomas Todos os participantes com SII produziram níveis mais elevados de hidrogénio quando alimentados com uma dieta rica em FODMAPs O estudo descobriu que os sintomas gastrointestinais e letargia foram maiores nos doentes com SII sobre dietas ricas em FODMAP enquanto os participantes saudáveis notaram apenas um aumento da produção de gases As duas dietas foram avaliados utilizando uma escala de Likert de gravidade do sintoma espectro de 0 sem sintomas a 3 sintomas graves De 15 participantes com SII na dieta com baixo teor de FODMAPs 6 participantes classificaram a sua pontuação para dor ou desconforto abdominal como não há sintomas 8 participantes avaliaram os sintomas como leve e 1 participante classificou sintomas como moderados Isto em comparação com a dieta rica em FODMAP onde dois disseram que não tinha sintomas 4 classificandoos como ligeiros 7 classificandoos como moderados e 2 classificaram como severos p 0006 Diferenças estatisticamente significativas foram observadas também para a distensão abdominal flatulência excessiva náuseas azia e cansaço ou letargia No ano seguinte surge outro estudo 19 controlado não randomizado com 82 doentes com SII Foi feita comparação entre o efeito do aconselhamento dietético com base nas recomendações do NICE e conselhos sobre uma dieta com baixo teor em FODMAP O estudo mostrou que os doentes que tinham feito uma dieta com baixo teor de FODMAPs referiam melhoria na distensão abdominal 82 vs 49 no grupo NICE p 0002 dor abdominal 85 vs 61 p 0023 e flatulência 87 vs 50 p 0001 No entanto o estudo não encontrou melhorias estatisticamente significativas para os níveis de diarreia obstipação ou náuseas entre os dois tipos de aconselhamento dietético Em 2012 um novo estudo 21 controlado e randomizado onde participaram 41 pessoas com sintomas de SII que incluíam distensão abdominal e diarreia mas não obstipação predominante Foi projetado para mostrar alterações na microbiota luminal na produção de ácidos gordos de cadeia curta e pH fecal No entanto também mediu sintomas gastrointestinais numa escala de 4 pontos ausente leve moderada grave e controlo total dos sintomas A intervenção nutricional prescrita foi a restrição do consumo FODMAP 19 pessoas e dieta normal 22 pessoas Após 4 semanas 68 dos pacientes no grupo de intervenção relataram controlo adequado dos sintomas em comparação com 23 no grupo controle p 0005 O estudo encontrou uma diferença estatisticamente significativa entre a intervenção e o grupo controle na percentagem de participantes cujo sintoma diário em média de pontuação melhorou após quatro semanas de tratamento para sintomas como a distensão abdominal e urgência mas não para a dor abdominal flatulência diarreia obstipação ou cansaço Página 20 de 31 Já mais recente em 2014 encontrase publicado um estudo 2040 em crossover randomizado e controlado e duplamentecego de 30 doentes com SII e 8 controles saudáveis comparando o efeito de 21 dias a dieta pobre em FODMAPs com uma dieta típica australiana Em ambos os casos a maioria dos alimentos foi fornecido e a aderência à dieta foi avaliada através de diários alimentares Depois de completar os primeiros 21 dias e depois de um período de pausa os doentes iniciavam a outra dieta do estudo A diferença entre as dietas foi estatisticamente significativa p 0001 Os autores relataram que representou uma melhoria clinicamente significativa para 21 de 30 participantes Eles observaram que a presença de má absorção de frutose medido pelo teste de respiração não teve qualquer influência sobre o benefício No ano seguinte foi publicada uma revisão 29 que identificou 6 estudos envolvendo um total de 272 participantes Os autores da revisão concluiram que há evidência de alta qualidade para apoiar o uso de uma dieta com baixo teor em FODMAPs como uma intervenção eficaz para a redução dos sintomas da SII Há ainda uma segundo artigo de revisão 30 resumindo alguns dos mesmos estudos mas foi mais cauteloso nas suas conclusões Os autores observaram que os resultados e segurança das dietas com baixo teor em FODMAPs a longo prazo devem continuar a ser demonstradas Também ainda não está claro se esta dieta é benéfica para todos os doentes com SII ou se deverá haver seleção por exemplo pelo teste de hidrogénio expirado Em suma há um crescente corpo de evidências para apoiar o uso de uma dieta com baixo teor em FODMAPs em doentes com SII particularmente em doentes cuja distensão abdominal seja predominante A dieta parece ser segura a curto prazo no entanto os estudos até à data tiveram limitações o que torna mais difícil fornecer uma recomendação fidedigna baseada na evidência Muitas perguntas sobre esta dieta ainda necessitam de ser respondidas como por exemplo tipo exato de alimentos utilizados e estudados quantidade de alimentos efeito aditivo dados e segurança a longo prazo e mais estudos são necessários para abordar estas questões Várias críticas têm sido feitas à utilização de uma dieta com baixo teor em FODMAPs para o tratamento do SII A alteração de ingestão de alimentos com a finalidade de reduzir os substratos fermentáveis para o intestino delgado e cólon tem potenciais implicações para efeitos de promoção de saúde LIMITAÇÕES E POTENCIAIS PREOCUPAÇÕES Página 21 de 31 Em primeiro lugar é necessário perceber que a restrição destes alimentos que funcionam como causa para o aparecimento de sintomas funcionais não é uma cura para o SII é sim uma escolha de alimentos levando a uma dieta que melhora os sintoma e qualidade de vida Embora os dados de eficácia clínica tenham aumentado com mais qualidade com estudos bem controlados 1920213031 são necessários ainda mais estudos para confirmar que esta dieta pode ser considerada terapia para SII Outro dos principais problemas relacionase com a falta de profissionais de saúde médicos enfermeiros e nutricionistas especializados nesta área 13 Embora esta dieta possa melhorar os sintomas do SII pode haver implicações nutricionais e microbiológicas Do ponto de vista nutricional esta dieta pode ser complexa de entender e implementar Apesar do aconselhamento exaustivo a exclusão de alimentos em vários grupos pode levar a uma inadequada nutrição Segundo um estudo não foram encontradas diferenças na ingestão de micronutrientes em comparação com o controle excepto para um menor consumo de cálcio 40 presumivelmente resultado de uma menor ingestão de produtos lácteos São também necessários estudos para averiguar o risco desta dieta a longo prazo uma vez que a manipulação dietética num tempo 68 semanas é desconhecido Do ponto de vista microbiológico uma redução acentuada da concentração de bifidobactérias no lúmen depois de 4 semanas de dieta foi demonstrada em doentes com SII 822 Há ainda uma redução da abundância absoluta de bactérias fecais mas sem ter um efeito antiprebiótico 3335 A redução de substratos fermentáveis no cólon pelo menos teoricamente tem implicações na inflamação e carcinogénese do cólon e recto Em relação aos alimentos ainda existe um longo caminho pela frente Em primeiro lugar as listas publicadas de alimentos são geralmente limitadas na descrição do conteúdo de FODMAPs 43 Sabese que recentemente começaram a utilizar metodologias específicas para medir o teor destes hidratos de carbono mais rápidas e eficazes No entanto os níveis de referência de conteúdo de FODMAPs que determinam se é elevado ou baixo não estão claramente definidos O total de FODMAPs ingeridos em qualquer refeição é um fator importante para determinar se os sintomas são induzidos ou não Têm um risco elevado para induzir sintomas alimentos e bebidas que contenham 05g de frutose em excesso de glicose por 100g 3g de frutose e 02g frutanos 43 É necessário identificar factores preditivos de benefício além da aderência à dieta Embora sem estudos a hiperresponsividade sintomática para a reintrodução de FODMAPs foi informalmente descrita Por último não é uma dieta para pessoas saudáveis não deve ser recomendado para pessoas assintomáticas Página 22 de 31 CONCLUSÃO O Síndrome do Intestino Irritável é um distúrbio funcional multifactorial que afecta cerca de 10 a 20 da população No entanto o seu tratamento permanece um desafio clínico e a relativa escassez de opções terapêuticas disponíveis e de eficácia muitas vezes limitadas são o grande problema referido pelos profissionais de saúde Há uma evidência emergente para o papel da alimentação na fisiopatologia e no desencadear de sintomas no SII Um progresso generalizado no controlo desta síndrome através da dieta tem sido de grande interesse e ajudou a gerir com sucesso os sintomas dos doentes Até à data há um acumular de provas com base em estudos observacionais e comparativos e em ensaios clínicos controlados e randomizados que suportam a noção de que FODMAPs desencadeiam sintomas gastrointestinais e que uma dieta com baixo teor em FODMAPs oferece alívio considerável dos sintomas na maioria dos doentes que a usam A evidência crescente que apoia esta abordagem dietética bem como a sua relativa facilidade de implementação deve alertar os profissionais de saúde para incluir esta dieta na sua lista de opções de tratamentos A dieta baixa em FODMAPs é uma dieta nutricionalmente adequada se o aconselhamento dietético for igualmente adequado Em contraste com outras restrições dietéticas a dieta baixa em FODMAPs permite que os pacientes possam consumir alimentos de todos os grupos alimentares principais portanto minimizar o efeito de mal nutrição No entanto é ainda necessário compreender melhor os efeitos a longo prazo e os efeitos secundários comparar a sua eficácia e custo em relação às alternativas já existentes e estudar melhor a forma de ensinar implementar e reforçar esta intervenção dietética Importante ainda avaliar as preocupações nutricionais possivelmente significativas especialmente quando o nutricionista não é um interveniente activo neste processo realizar uma pesquisa mais aprofundada no que diz respeito ao conteúdo de FODMAPs de vários alimentos e reforçar a ideia de que esta dieta não representa a cura ma sim uma aproximação dietética sugerida para melhorar os sintomas e qualidade de vida Página 23 de 31 AGRADECIMENTOS Termino esta revisão a endereçar um agradecimento especial à Drª Paula Moura dos Santos por ter acedido ser minha orientadora neste Trabalho Final de Mestrado tendo sido importante a sua ajuda desde a escolha do tema à realização do trabalho Agradeço a sua disponibilidade orientação e simpatia Agradeço ainda ao Rui pelo constante incentivo e motivação e à Cátia pela boa disposição que colocou nas longas horas de trabalho Página 24 de 31 ANEXOS ANEXO 1 Seleção de revisões publicadas em ordem cronológica Adaptado 44 Autores e Ano de publicação Resultados Gibson et al 2007 45 Restringir a ingestão dietética de frutose livre eou frutanos pode ter benefícios duradouros nos sintomas gastrointestinais dos doentes com SII Gibson 2011 46 A restrição dietética de FODMAPs é uma forma eficaz de tratamento na maior parte dos doentes com sintomas gastrointestinais e deve ser a primeira linha de tratamento Magge and Lembo 2011 43 A redução de FODMAPs na dieta de um doente pode melhorar os sintomas gastrointestinais funcionais Mckenzie et al 2012 47 FODMAPs eliminados da dieta parece melhorar os sintomas gastrointestinais dos doentes com SII mas há uma falta de evidências de alta qualidade Putkonen et al 2013 48 A restrição de FODMAPs é eficaz para sintomas gastrointestinais funcionais mas os efeitos potencialmente negativos sobre a microbiota merecem atenção Fedewa and Rão 2014 38 A investigação actual mostra que a dieta pobre em FODMAPs pode ser eficaz no tratamento Staudacher et al 2014 49 A eficácia da restrição de hidratos de carbono fermentáveis na SII tem sido comprovada por vários pesquisadores que também encontraram alterações significativas na microbiota intestinal ElSalty et al 2014 50 FODMAPs parecem ser responsáveis pela actividade endócrina a partir de células gastrointestinais especializadas aumentando a motilidade e desencadeando os sintomas da SII Mullin and Shepherd 2014 51 A dieta no tratamento da SII tornouse cada vez mais importante nos últimos anos com vários estudos tentando validar a relação entre certos alimentos e o início de sintomas Página 25 de 31 ANEXO 2 Pesquisa de Originais selecionados para avaliação em ordem cronológica Adaptado 44 Autores e Ano de Publicação Características do estudo Número de doentes Doença Resultado FernandézBanares et al 2006 12 Observacional 36 SII Dieta a longo prazo livre de açúcar mal absorvido pode ser um tratamento eficaz em doentes com SII Shepherd and Gibson 2006 52 Observacional retrospectivo 62 SII Terapia dietética abrangente para má absorção de frutose atinge alto nível de adesão e boa resposta sintomática Shepherd at al 2008 53 Controlado randomizado duplo cego 25 SII A restrição dietética de frutose eou frutanos é provável que seja responsável pela melhoria de sintomas Choi et al 2008 54 Observacional 80 SII Os sintomas da SII melhoram com uma dieta restrita de frutose apesar do impacto moderado na qualidade de vida Skoog et al 2008 55 Controlado randomizado duplo cego 30 20 controlo SII A prevalência de intolerância à frutose não é significativamente diferente na SII e saudáveis Os métodos actuais para identificar a intolerância à frutose devem ser modificados Ong et al 2010 31 Controlado duplo cego 1515 controlo SII FODMAPs induzem a produção de hidrogénio e de sintomas gastrointestinais e sistémicos em doentes com SII Staudacher et al 2011 19 Observacional 82 SII Dieta baixa em FODMAPs é mais eficaz que uma dieta padrão para controlo dos sintomas na SII Staudacher et al 2012 21 Controlado randomizado 41 SII Dieta com restrição de FODMAPs foi eficaz na gestão de sintomas na SII Uma redução na concentração e proporção de bifidobactérias luminais foi encontrada após uma dieta de 4 semanas De Roeste t al 2013 41 Observacional 90 SII Uma dieta livre de FODMAPs mostra eficácia em controlar sintomas na SII Yao et al 2014 56 Controlado randomizado duplo cego 2021 controlo SII Polióis induzem sintomas gastrointestinais em pacientes com SII independentemente dos seus padrões de absorção o que sugere que a restrição dietética de polióis pode ser eficaz Página 26 de 31 Halmos et al 2014 20 Controlado randomizado duplo cego 308 controlo SII Dieta baixa em FODMAPs reduziu efectivamente sintomas na SII Halmos et al 2014 33 Controlado randomizado 276 controlo SII Uma dieta baixa em FODMAPs tem um efeito significativo sobre a composição da microbiota intestinal em comparação com uma dieta típica australiana reduzindo a abundância bacteriana total e aumentando o pH fecal Pedersen et al 2014 39 Observacional 19 SII Qualidade de vida dos pacientes com SII melhorou significativamente durante dietas baixas em FODMAPs Página 27 de 31 BIBLIOGRAFIA 1 Gibson P R Varney J Malakar S Muir J G 2015 Food Components and Irritable Bowel Syndrome Gastroenterology 1486 11581174 2 Chey W D Kurlander J Eswaran S 2015 Irritable bowel syndrome a clinical review Jama 3139 949958 3 Longstreth GF 2005 Definition and Classification of Irritable Bowel Syndrome Current Consensus and Controversies Gastroenterology Clinics of North America 34173187 4 Gwee KA 2005 Irritable bowel syndrome in developing countries a disorder of civilization or colonization Neurogastroenterology Motility 17317324 5 Quigley E Fried M Gwee KA 2009 World Gastroenterology Organisation Global Guideline irritable bowel syndrome a global perspective World Gastroenterology Organisation WGO 223 6 Lovell RM Ford AC Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome a metaanalysis Clin Gastroenterol Hepatol 201210712721 7 ElSalhy M 2015 Recent developments in the pathophysiology of irritable bowel syndrome World Journal of Gastroenterology WJG 2125 8 Staudacher H M Irving P M Lomer M C E Whelan K 2014 Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nature Publishing Group 114 256266 9 Chang JY Talley NJ An update on irritable bowel syndrome from diagnosis to emerging therapies Curr Opin Gastroenterol 2011 27 7278 10 Longstreth G F Thompson W G Chey W D Houghton L a Mearin F Spiller R C 2006 Functional Bowel Disorders Gastroenterology 130 14801491 11 Bortoli N De Martinucci I Bodini G Revelli M Marabotto E Moscatelli A Nero L Del 2015 Optimal management of constipation associated with irritable bowel syndrome Ther Clin Risk Manag 11 691703 12 FernandezBanares F Rosinach M Esteve M Forne M Espinos JC Maria J Sugar malabsorption in functional abdominal bloating a pilot study on the longterm effect of dietary treatment Clin Nutr 2006 25824831 13 Whigham L Joyce T Harper G Irving P M Staudacher H M Whelan K 2015 Clinical effectiveness and economic costs of group versus onetoone education for shortchain fermentable carbohydrate restriction low FODMAP diet in the management of irritable bowel syndrome J Hum Nutr Diet 1020 Página 28 de 31 14 Frank L Kleinman L Rentz A et al 2002 Healthrelated quality of life associated with irritable bowel syndrome comparison with other chronic diseases Clin Ther 24 675689 15 Koloski NA Talley NJ Boyce PM 2000 The impact of functional gastrointestinal disorders on quality of life Am J Gastroenterol 95 6771 16 Drossman D A 2006 The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process Gastroenterology 1305 13771390 17 Dumitrascu D L 2011 Making a positive diagnosis of irritable bowel syndrome Journal of Clinical Gastroenterology 45 Suppl 2August S82S85 18 Lacy B E 2015 The Science Evidence and Practice of Dietary Interventions in Irritable Bowel Syndrome Clinical Gastroenterology and Hepatology April 18 19 Staudacher HM Whelan K Irving PM et al 2011 Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates FODMAPs versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome J Hum Nutr Diet 24 487495 20 Halmos EP Power VA Shepherd SJ et al 2014 A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome Gastroenterology 146 6775 21 Staudacher HM Lomer MC Anderson JL et al 2012 Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome J Nutr 142 15101518 22 Shepherd S J Lomer M C E Gibson P R 2013 ShortChain Carbohydrates and Functional Gastrointestinal Disorders The American Journal of Gastroenterology 1085 707717 23 Gibson P R Shepherd S J 2010 Evidencebased dietary management of functional gastrointestinal symptoms The FODMAP approach 25 252258 24 Marcason W 2012 What is the FODMAP diet Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 11210 1696 25 Murray K WilkinsonSmith V Hoad C Costigan C Cox E Lam C Spiller R C 2014 Differential Effects of FODMAPs Fermentable Oligo Di MonoSaccharides and Polyols on Small and Large Intestinal Contents in Healthy Subjects Shown by MRI The American Journal of Gastroenterology 1091 110119 26 Cme D T B 2015 Does a low FODMAP diet help IBS 538 9397 27 Thomas J R 2012 A FODMAP Diet Update Craze or Credible Practical Gastroenterology 2012 3746 28 Ali M Salman K Bielefeldt K 2015 LowFODMAP Diet for Irritable Bowel Syndrome Is It Ready for Prime Time Digestive Diseases and Sciences 11691177 Página 29 de 31 29 Ahmad O F Akbar A 2015 Dietary treatment of irritable bowel syndrome British Medical Bulletin 1131 8390 30 Vanuytsel T Tack J F Boeckxstaens G E 2014 Treatment of abdominal pain in irritable bowel syndrome Journal of Gastroenterology 49 11931205 31 Ong DK et al 2010 Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome J Gastroenterol Hepatol 2010 25 13661373 32 Barrett J S Gibson P R 2012 Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols FODMAPs and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Therapeutic Advances in Gastroenterology 54 261268 33 Halmos E P Christophersen C T Bird A R Shepherd S J Gibson P R Muir J G 2015 Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment Gut 641 93100 34 Marsh A Eslick E M Eslick G D 2015 Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders A comprehensive systematic review and metaanalysis European Journal of Nutrition 394 110 35 RajilićStojanović M Jonkers D M Salonen A Hanevik K Raes J Jalanka JPenders J 2015 Intestinal microbiota and diet in IBS causes consequences or epiphenomena The American Journal of Gastroenterology 1102 27887 36 Elsalhy M Gundersen D 2015 Diet in irritable bowel syndrome Nutrition Journal 36 45 37 Lee Y J Park K S 2014 Irritable bowel syndrome Emerging paradigm in pathophysiology 2010 24562469 38 Fedewa A Rao S S C 2014 Dietary fructose intolerance fructan intolerance and FODMAPs Current Gastroenterology Reports 16370 39 Pedersen N 2014 Ehealth monitoring in irritable bowel syndrome patients treated with low fermentable oligo di monosaccharides and polyols diet World Journal of Gastroenterology 2021 6680 40 Shepherd S J Halmos E Glance S 2014 The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 605609 41 Roest R H Dobbs B R Chapman B A Batman B OBrien L A Leeper J A Gearry R B 2013 The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome a prospective study International Journal of Clinical Practice 679 895903 Página 30 de 31 42 ElSalhy M 2012 Irritable bowel syndrome Diagnosis and pathogenesis World Journal of Gastroenterology 1837 51515163 43 Magge S Lembo A 2012 LowFODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome Gastroenterology Hepatology 811 73945 44 Mansueto P Seidita A Alcamo A D Carroccio A 2015 Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome Nutrition in Clinical Practice 305 45 Gibson PR Newnham E Barrett JS Shepherd SJ Muir JG Review article fructose malabsorption and the bigger picture Aliment Pharmacol Ther 200725349363 46 Gibson PR Food intolerance in functional bowel disorders J Gastroenterol Hepatol 201126suppl 3128131 47 McKenzie YA Alder A Anderson W et al Gastroenterology Specialist Group of the British Dietetic Association British Dietetic Association evidencebased guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults J Hum Nutr Diet 201225260274 48 Putkonen L Yao CK Gibson PR Fructose malabsorption syndrome Curr Opin Clin Nutr Metab Care 201316473477 49 Staudacher HM Irving PM Lomer MC Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 201411256266 50 ElSalhy M Gilja OH Gundersen D Hatlebakk JG Hausken TInteraction between ingested nutrients and gut endocrine cells in patients with irritable bowel syndrome Int J Mol Med 201434363371 51 Mullin GE Shepherd SJ Chander B IretonJones C Matarese LE Irritable bowel syndrome contemporary nutrition management strategies JPEN J Parenter Enteral Nutr 201438781799 52 Shepherd SJ Gibson PR Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome guidelines for effective dietary management J Am Diet Assoc 200610616311639 53 Shepherd SJ Parker FC Muir JG Gibson PR Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome randomized placebocontrolled evidence Clin Gastroenterol Hepatol 20086765771 54 Choi YK Kraft N Zimmerman B Jackson M Rao SSC Fructose intolerance in IBS and utility of fructoserestricted diet J Clin Gastroenterol2008 42233238 55 Skoog SM Bharucha AE Zinsmeister AR Comparison of breath testing with fructose and high fructose corn syrups in health and IBSNeurogastroenterol Motil 200820505511 Página 31 de 31 56 Yao CK Tan HL van Langenberg DR et al Dietary sorbitol and mannitol food content and distinct absorption patterns between healthy individuals and patients with irritable bowel syndrome J Hum Nutr Diet201427suppl 2263275