Protozoários: Estrutura, Funções e Reproduções

44 Unidade II Unidade II 5 PROTOZOA O subreino Protozoa é formado pelos protozoários que podem habitar o sangue ou o intestino São seres microscópicos unicelulares e eucariota e como qualquer célula possuem em sua estrutura uma membrana envoltória uma massa citoplasmática e um núcleo Em organismos superiores desenvolvidos as diversas funções são executadas por vários tecidos especializados já em protozoários são executadas por organelas que se diferenciam em várias funções Para cada função existe uma organela própria como por exemplo Cinetoplasto mitocôndria especializada rica em material genético DNA Corpúsculo basal base de inserção de cílios e flagelos Axonema eixo do flagelo Reservatório local de secreção excreção e ingestão de macromoléculas por pinocitose Lisossoma digestão intracelular Aparelho de Golgi síntese de carboidratos e condensação de proteínas Retículo endoplasmático síntese de proteínas e esteroides Mitocôndria produção de energia Microtúbulos movimentos celulares Flagelos cílios membranas locomoção Axonema eixo do flagelo Citóstoma ingestão de partículas Cada organela é variável de acordo com a espécie do parasita e tais características podem ser visualizadas em microscópio eletrônico ou muitas vezes podem ser estudadas por meio da fisiologia do organismo 45 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS A reprodução desses parasitas ocorre de duas formas diferentes sendo elas a forma assexuada ou sexuada A forma assexuada ocorre por divisão binária ou cissiparidade por brotamento ou gemulação endogenia ou esquizogonia Por outro lado a forma sexuada ocorre de dois tipos conjugação união temporária de dois organismos ou singamia fecundação união de microgameta e macrogameta formando o ovo ou zigoto que no processo de divisão produz o esporozoítos O sistema de alimentação desses protozoários pode ser Holofíticos ou autotróficos ocorre a partir de pigmentos citoplasmáticos e depois disso conseguem produzir energia com a ação de luz solar Holozoicos ou heterotróficos ocorre com a ingestão de partículas orgânicas digestão com a ação de enzimas e expulsão dos metabólitos Esse tipo de ingestão se dá por fagocitose com a ingestão de partículas sólidas ou ainda por pinocitose com a ingestão de partículas líquidas Saprozoicos ocorre com a absorção de substâncias inorgânicas decompostas em meio líquido Mixotróficos ocorre quando o parasita utiliza mais de um dos métodos anteriores A excreção ocorre pela difusão dos metabólitos por meio da membrana ou expulsão dos metabólitos pelos vacúolos contráteis Com relação à respiração pode ocorrer de forma aeróbica ou seja em meio rico de oxigênio e de forma anaeróbica em ambientes com pouco oxigênio A locomoção ou seja a forma como esses parasitas de movimentam é feita com o auxílio das organelas citadas a seguir pseudópodes flagelos cílios microtúbulos que permitem a flexão deslizamento ou ondulação Segundo Levine 1980 o subreino Protozoa é constituído por sete filos dos quais três têm interesse em parasitologia humana Filo Sarcomastigophora possuem núcleos simples flagelos pseudópodes ou ambos Subfilo Mastigophora com um ou mais flagelos Classe Zoomastigophorea sem cloroplastos e com um ou mais flagelos 46 Unidade II Ordem Kinetoplastida com um ou dois flagelos que se originam de uma depressão possuem cinetoplasto e organela rica em DNA Subordem Trypanosomatina com flagelo livre ou membrana ondulante Ordem Diplomonadida o corpo apresenta simetria bilateral possuem de um a quatro flagelos e cistos Subordem Diplomonadina possuem dois corpos parabasais Ordem Trichomonadida com 4 a 6 flagelos sendo que um deles apresenta membrana ondulante e corpo parabasal Subfilo Sarcodina apresentam pseudópodes e eventualmente flagelos Superclasse Rhizopoda possuem uma movimentação guiada por diferentes tipos de pseudópodes Classe Lobosea possuem pseudópodes lobosos ou filiformes normalmente mais grossos na base Subclasse Gymnamoebia não possuem carapaça Ordem Amoebida possuem um núcleo e não possuem flagelo Subordem Tubulina possuem o corpo cilíndrico com o direcionamento do citoplasma para uma direção por vez Subordem Acanthopodina possuem pseudópodes finos Ordem Schizopyrenida possuem corpo cilíndrico e flagelos temporários Apicomplexa possuem complexo apical sem cílios e microtúbulos Classe Sporozoea possuem a forma de cone reprodução sexuada e assexuada e realizam locomoção por flexão Subclasse Coccidia normalmente apresentam a forma de gametas são pequenos e intracelulares Em seu ciclo biológico apresentam merogonia gametogonia e esporogonia Ordem Eucoccidiida com merogonia presente Subordem Eimeriina esporocistos com esporozoítos formam microgametócitos que produzem numerosos microgametas Os zigotos desses parasitas são imóveis 47 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Subordem Haemosporina possuem esporozoítos livres nos oocistos Os microgametócitos produzem microgametas flagelados Os zigotos desse parasita são móveis Subclasse Piroplasmia são redondos ou ameboides sem flagelos com reprodução sexuada ou assexuada Seus vetores são os carrapatos Ordem Piroplasmida Ciliophora apresentam macro ou micronúcleos e possuem cílios Classe Kinetofragminophorea possuem cílios orais Subclasse Vestibuliferia possuem vestíbulo Ordem Trichostomatida possuem cílios organizados Subordem Trichostomatida possuem cílios somáticos O quadro a seguir apresenta os filos de interesse médico os gêneros que estudaremos e suas respectivas espécies Quadro 2 Classificação resumida dos filos do subreino Protozoa de interesse médico e as características morfológicas de locomoção Filos Gêneros Espécies Sarcomastigophora flagelos ou pseudópodes Trypanosoma T cruzi Leishmania L braziliensis L donovani Giardia G lamblia Trichomonas T vaginalis Entamoeba E histolytica Apicomplexa complexo apical Toxoplasma T gondii Plasmodium P vivax P falciparum P malariae Isospora I belli Cryptosporidium C muris A forma dos protozoários geralmente é constante podendo ocorrer entretanto formas esféricas alongadas ou ovaladas variando de espécie para espécie Alguns possuem revestimento formado por cílios outros flagelos mas existem também os que não possuem organela locomotora especializada Dependendo da evolução durante o ciclo biológico e da atividade fisiológica podemos encontrar fases morfológicas bem definidas como 48 Unidade II Forma de trofozoíto condição ativa do protozoário ou seja quando ele possui essa característica tem condições de se alimentar e se reproduzir de diferentes formas Forma de cisto condição de resistência ou inativa O protozoário produz uma parede cística que confere proteção quando ele se encontra em ambiente impróprio ou em latência Pode ocorrer divisão nuclear neste período Gameta algumas espécies podem apresentar a forma sexuada sendo o gameta masculino o microgameta e o gameta feminino o macrogameta Os protozoários têm sido motivo de estudo de vários especialistas e sem dúvida o detalhe mais intrigante que foi observado a respeito destes organismos é a capacidade que possuem de utilizarem estruturas rudimentares para realizarem metabolismo comparável ao de outros seres altamente desenvolvidos Agora que conhecemos as diferentes espécies dos protozoários vamos dividilos em protozoários intestinais e sanguíneos Dessa forma será possível darmos início ao conhecimento de cada uma das espécies de acordo com o seu habitat Dentre os parasitas intestinais estudaremos a Giardia lamblia causadora da giardíase a Entamoeba hystolytica causadora da amebíase a Isospora belli e o Cryptosporidium sendo estes dois últimos relacionados a pacientes imunodeprimidos Posteriormente conheceremos os parasitas sanguíneos Tripanosoma doença de Chagas Plasmodium malária Toxoplasma toxoplasmose e Leishmania leishmaniose Além disso vamos conhecer também o Trichomonas causador da Tricomoníase 51 Protozoários intestinais Os protozoários intestinais são parasitas unicelulares que habitam preferencialmente o sistema gastrointestinal dos seus hospedeiros Os protozoários intestinais que podem ser patogênicos incluem Entamoeba histolytica ameba Giardia lamblia flagelado Isospora belli coccídeo Espécies de Cryptosporidium esporozoário Todos esses protozoários causam disenteria mas apesar de serem similares diferem do local da infecção que atuam e da gravidade que causam São identificados pela morfologia dos cistos trofozoítos ou oocistos em amostras de fezes 49 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS 511 Entamoeba histolytica Diferentes amebas podem ser encontradas parasitando o homem dentre elas a E histolytica sendo a única capaz dependendo das condições de ser patogênica Vale ressaltar que em muitas vezes ela vive de forma comensal no intestino grosso Essa ameba é encontrada em muitos países pelo mundo sendo de ampla distribuição geográfica É mais frequente nas zonas tropicais e subtropicais com população de baixo nível socioeconômico e condições de higiene precária As espécies do gênero Entamoeba possuem núcleos esféricos ou arredondados e vesiculosos sendo que a E histolytica apresenta quatro núcleos Neste núcleo encontramse uma cromatina periférica formada por grânulos distribuídos uniformemente na parte interna da membrana nuclear O cariossoma endossoma é pequeno e central A E histolytica é a causa da disenteria amebiana no homem mas pode ocorrer em outros animais como cães gatos e ratos Observação A estrutura do núcleo é diferente entre as espécies de Entamoeba portanto a identificação da estrutura nuclear auxilia no diagnóstico Mecanismo de transmissão A transmissão das amebas normalmente se dá pela ingestão de alimentos ou água que se encontram contaminados com fezes que contêm os cistos A utilização da água sem tratamento para o cultivo e a higiene dos alimentos como verduras e frutas se torna um veículo de cistos Indivíduos portadores assintomáticos que manipulam alimentos sem as devidas condições de higiene também podem ser disseminadores desses protozoários Quando os cistos são ingeridos e passam para o intestino grosso desencistamse e começam a se alimentar e se multiplicar como trofozoítas Morfologia A E histolytica apresentase em diferentes fases trofozoíta ou forma vegetativa cisto ou forma de resistência precisto e meracisto Trofozoíto mede de 20 a 60 micrômetros Normalmente apresenta um núcleo bem visível quando corado e quase invisível na forma viva Quando examinado a fresco apresentase pleomórfico ativo alongado e com a emissão rápida dos pseudópodes Esses pseudópodes são grossos e hialinos e realizam movimentação direcionada parece que estão deslizando na superfície um movimento 50 Unidade II muito similar ao de uma lesma Quando identificada em casos de disenteria encontramse eritrócitos no citoplasma O citoplasma é claro e hialino e a reprodução é por divisão binária Quando a Entamoeba é submetida à técnica de fixação e coloração o núcleo fica bem destacado de forma esférica e a membrana nuclear apresentase bastante delgada dando ao núcleo o aspecto de anel É possível visualizar na parte central do núcleo o cariossoma que é similar a uma roda de carroça Precisto é a fase intermediária entre trofozoíto e cisto Nesta fase o parasita encontrase na forma oval ou ligeiramente arredondada e é menor que o trofozoíto O núcleo é muito parecido com o encontrado na forma trofozoíta e o citoplasma possui pontas arredondadas Metacisto é a primeira forma que emerge do cisto com múltiplos núcleos Nesta forma ocorrem muitas divisões dando origem aos trofozoítos Cistos são a forma infectante do parasita Apresentamse esféricos ou ovais e podem medir até 20 micrômetros São hialinos e os núcleos poucos visíveis Quando corados é possível visualizar a existência de um a quatro núcleos com cor castanhoescuro e a sua membrana nuclear é mais escura devido à cromatina O cariossoma presente no interior central do núcleo é pequeno e de cor quase negra No citoplasma podem ser vistos os vacúolos de glicogênio Em observação na microscopia eletrônica não se visualiza mitocôndria aparelho de Golgi retículo endoplasmático centríolos e microtúbulos Figura 16 Forma trofozoíta da E histolytica Figura 17 Cisto de Entamoeba histolytica 51 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Ciclo biológico Os trofozoítos da Entamoeba histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso e podem ocasionalmente penetrar na mucosa e produzir ulcerações intestinais ou em outras regiões do organismo como fígado pulmão rim e mais raramente no cérebro O ciclo biológico da E histolytica é do tipo monoxênico O parasita apresenta os quatro estágios trofozoíto precisto cisto e metacisto O início do ciclo ocorre com a ingestão dos cistos maduros presentes em alimentos e água contaminada ou por carência de higiene As císticas resistem à ação do sugo gástrico no estômago alcançando o início do intestino grosso local do desencistamento Nesse processo ocorre a saída do metacisto por uma fenda na parede cística Após sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas do metacisto inicialmente originamse quatro e depois oito trofozoítos metacísticos Esses trofozoítos migram para o intestino grosso e o colonizam Os trofozoítos se aderem à mucosa do intestino alimentandose de detritos e bactérias e dessa forma vivem como um comensal Caso atinjam o cólon transformamse em precistos e novamente assumem o estágio cístico Esses cistos são eliminados ou com fezes normais ou com as formadas contaminando o meio ambiente reiniciando o ciclo biológico Os trofozoítos que migram para outros órgãos formam colônias apenas de trofozoítos porém não formam cistos Patogenia e sintomas Com relação a patogenia as condições de vida do hospedeiro interferem diretamente na evolução da E histolytica Essas condições podem contribuir para que o parasita que está convivendo de forma comensal assuma o papel patogênico Um dos fatores associados é a presença de bactérias de flora normal no intestino Provavelmente algumas dessas bactérias potencializam a virulência das E histolytica Os trofozoítos podem viver como comensais na luz do intestino ou aderidos à mucosa sem realizar a invasão do tecido e causar sintomas clínicos Caso a ameba rompa a barreira epitelial os trofozoítos se multiplicam e seguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações típicas ulcerações chamadas de botão de camisa Essas lesões ocorrem com mais frequência no ceco e variam de tamanho e forma Caso penetrem no sistema circulatório podem atingir fígado causando necrose coliquativa pulmão e cérebro As manifestações clínicas são variáveis podendo ocorrer formas assintomáticas formas sintomáticas 52 Unidade II amebíase intestinal disenteria colite apendicite amebíase extraintestinal amebíase cutânea amebíase em outros órgãos Diagnóstico No diagnóstico clínico os sintomas são inconclusivos visto a possibilidade de confusão com outras patologias intestinais Exames de imagem podem auxiliar mas não indicam o diagnóstico final O diagnóstico laboratorial é realizado nas fezes soro ou exudatos A pesquisa do parasita diretamente nas fezes é a mais utilizada As amostras de fezes devem ser coletadas sem contaminação e em conservadores É importante a análise do aspecto das fezes para verificar a presença de sangue e a consistência fecal Em amostras de disenteria o exame direto de amostras de fezes a fresco é realizado para a visualização de formas trofozoítas Na análise direta de fezes formadas ocorre a identificação das formas de cisto pela técnica de concentração Epidemiologia Estimase que mais de 10 da população mundial está infectada por E histolytica ocorrendo 50 milhões de casos invasivosano Em países em desenvolvimento a prevalência da infecção é alta sendo que 90 dos infectados podem eliminar o parasita durante 12 meses No Brasil a amebíase apresenta grande diversidade ocorrendo com mais frequência nas regiões com condições de saneamento básico e socioeconômicas precárias Profilaxia No caso da profilaxia da amebíase o melhor é a educação sanitária Devido ao alto número de portadores assintomáticos é indicado que sejam realizados exames de fezes periódicos principalmente em profissionais manipuladores de alimentos Tratamento adequado da água e redes de saneamento básico também evitam a ingestão das formas císticas que vivem neste ambiente Tratamento Os medicamentos utilizados incluem amebicidas e derivados de imidazólicos 53 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS 512 Giardia lamblia O gênero Giardia inclui o grupo dos flagelados sendo um trofozoíto de distribuição global que somente na década 1970 foi amplamente reconhecido como causador de doença Em 1981 foi colocada pela OMS na lista de protozoários patogênicos Estudos demonstram que na América Latina Ásia e África cerca de 200 milhões de indivíduos apresentam giardíase sintomática com 500 mil novos de casos relatados a cada ano sendo também encontrada em animais domésticos como cães gatos e gado Seu habitat é o intestino delgado principalmente o duodeno e as primeiras porções do jejuno causando infecções nos seres humanos principalmente em crianças Mecanismo de transmissão O mecanismo de transmissão da Giardia lamblia ocorre pela ingestão pelo hospedeiro das formas infectantes denominadas cistos maduros principalmente por água contaminada por dejetos alimentos contaminados e mal lavados aglomerados humanos mãos sujas e contaminadas e fezes expostas no peridomicílio onde moscas e baratas veiculam os cistos em suas patas Morfologia A Giardia lamblia durante seu ciclo biológico apresenta duas formas Trofozoíto mede 20 µm comprimento x 10 µm largura e possui formato de pera Possui também disco suctorial dois núcleos quatro pares de flagelos e axonema Os flagelos imprimem um deslocamento rápido e irregular ao parasita e ficam aderidos em grande número à superfície da mucosa graças ao disco suctorial Sua nutrição é feita através da membrana e por um processo de pinocitose e nesta forma ocorre sua reprodução assexuada por divisão binária longitudinal Cisto possui a forma oval ou elipsoide e mede 12 µm comprimento x 8 µm largura e tem uma membrana externa fina e bem destacada do seu citoplasma Possui quatro núcleos pequenos aproximadamente circulares e com um cariossomo central quatro grupos de axonemas e de corpos parabasais Resiste até dois meses no meio externo à cloração da água e não possui movimentos próprios Seu desencistamento ocorre após a exposição a um pH 2 a 37 C na presença do suco gástrico e pancreático A imagem do cisto está representada na figura seguinte 54 Unidade II Figura 18 Cisto de Giardia lamblia Ciclo biológico A Giardia lamblia é um parasita monoxeno de ciclo biológico direto A via normal de infecção do homem é a ingestão de cistos Após a ingestão do cisto o desencistamento é iniciado no meio ácido do estômago e completado no duodeno e jejuno onde ocorre a colonização do intestino delgado pelas formas trofozoítas Estes trofozoítas se multiplicam por divisão binária e o ciclo se completa pelo encistamento do parasita em sua eliminação para o meio exterior O esquema do ciclo biológico é mostrado na figura seguinte Trofozoítas Cisto Cisto Estágio de diagnóstico Estágio de infecção Trofozoítas liberados pelas fezes não resistem ao meio ambiente Contaminação com cistos infectivos 3 1 2 d d d i i i 4 5 Figura 19 Ciclo biológico da Giardia lamblia 55 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia e sintomas As principais alterações clínicas causadas pela Giardia lamblia são diarreia e má absorção intestinal porém mecanismos pelo quais este parasita causa essas patologias não são bem conhecidos Entretanto acreditase que estas alterações clínicas no hospedeiro sejam causadas por fatores como a ação irritativa e mecânica na mucosa intestinal e produção de toxinas eliminadas pelo parasita Sabese que podem ocorrer mudanças na estrutura da mucosa intestinal ou seja mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal temse detectado lesões nas microvilosidades das células intestinais por meio de microscopia eletrônica Os fatores que possivelmente contribuem para esta patologia estão relacionados com os itens citados a seguir Virulência das cepas de Giardia lamblia Número de cistos ingeridos pelo hospedeiro Idade e estado imunológico do hospedeiro A grande maioria dos portadores são assintomáticos e o período de incubação costuma ser de uma a três semanas podendo prolongarse até seis semanas Nos pacientes sintomáticos os sintomas clínicos mais comuns na fase aguda são dor abdominal inapetência náuseas vômitos anemia diarreia com esteatorreia gordura nas fezes e fezes esverdeadas Em crianças a sintomatologia é semelhante constituída de diarreia crônica dores abdominais constantes anorexia e crescimento lento do hospedeiro Diagnóstico Para seu diagnóstico o método mais comum é o exame parasitológico de fezes e o método mais indicado é o de flutuação em solução de alta densidade método de Faust Neste método realizase o exame em fezes formadas ou diarreicas entregues para análise preferencialmente em um curto período de tempo após a coleta até 30 minutos da evacuação Este material é submetido à pesquisa das formas trofozoítas ou de cistos pela técnica direta ou seja o material biológico é colocado entre lâmina e lamínula corado e observado no microscópio O método de Faust também pode ser utilizado para observação do parasita Os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase enquanto o achado de trofozoítos é o menos frequente e está geralmente associado às infecções sintomáticas Alguns outros métodos podem também auxiliar no diagnóstico da giardíase como os testes imunológicos por ELISA e estudos com PCR Reação da Polimerase em Cadeia na pesquisa de genes específicos do DNA do parasita 56 Unidade II Epidemiologia A Giardia lamblia está distribuída em todo o mundo Como já vimos essa infecção acomete mais crianças que adultos e devido ao seu mecanismo de transmissão está diretamente ligada a locais onde há carência de saneamento básico Áreas geográficas que são vítimas de terremotos tsunamis e grandes destruições naturais sofrem grandes danos nas suas estruturas de saneamento básico e esgoto e por isso podem apresentar surto dessa doença muitas vezes levando esses pacientes à morte A giardíase prevalece em alguns países temperados e em países tropicais onde há infecções frequentes de grupos de turistas que consomem água tratada inadequadamente Profilaxia As formas de prevenção da giardíase estão diretamente relacionadas com cuidados básicos de higiene e condições corretas de saneamento básico Recomendase como métodos profiláticos as seguintes ações Evitar aglomerados humanos pois a transmissão também pode ocorrer de pessoa para pessoa Higiene pessoal e das mãos Proteção e lavagem dos alimentos antes de consumilos Tratamento de água e filtração com filtros de areia e de terra diatomáceas que são eficazes no combate à giardíase Tratamento apropriado de esgotos Verificação de giardíase em cães e gatos e tratálos com fármacos de uso veterinário Tratamento precoce dos pacientes doentes para não disseminar o foco da infecção Tratamento A giardíase deve ser sempre tratada seja sintomática ou não Entre os fármacos indicados para o tratamento estão o tinidasol como primeira opção e geralmente metronidazol como segunda opção clínica Também pode ser administrado nos pacientes a furazolidona secnidazol nimorazol ornidazol e quinacrina Ressaltase que se deve evitar o uso de bebidas alcóolicas durante o tratamento 513 Isospora belli O parasita Isospora belli pertence ao filo Apicomplexo do gênero Isospora e possui duas espécies parasitando o homem Isospora belli descoberta por Woodcock em 1915 e descrita por Wenyon em 1923 e Isospora natalensis descoberta por Elsdon Dew em 1953 57 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Os parasitas do gênero Isospora são coccídios que apresentam oocistos com esporocistos e esporozoítos O ciclo biológico é monoxênico com multiplicação assexuada e sexuada A infecção em humanos é conhecida como isosporíase ou isosporose No Brasil tem sido encontrada em vários estados com prevalências variáveis Em um estudo realizado em Ribeirão Preto SP em 2001 envolvendo 1833 pacientes portadores de vírus HIV sintomáticos e assintomáticos para AIDS 81 44 eram positivos para Isospora belli Mecanismo de transmissão A isosporose humana é mais frequente em regiões quentes onde as condições de higiene são precárias A infecção do homem ocorre pela ingestão de oocistos esporulados presentes na água e nos alimentos Os esporozoitos liberados dos oocistos invadem o intestino delgado provavelmente o íleo onde ocorre a evolução do parasito até a formação de oocistos Morfologia Os membros do gênero Isospora são coccídios que apresentam oocistos com dois esporocistos e com quatro esporozoitos dentro de cada um Os oocistos possuem a morfologia oval com extremidades afuniladas medindo 30 por 12 micrômetros Ciclo biológico A Isospora belli apresenta um ciclo biológico monóxeno e todo ciclo ocorre nas células epiteliais do intestino delgado Seu ciclo biológico começa pela ingestão dos oocistos esporulados maduros que foram eliminados no ambiente pelo hospedeiro contaminado A esporulação que é a forma infectante do parasita ocorre no período de um a três dias dependendo das condições climáticas Os esporozoítas livres invadem as células epiteliais onde se desenvolvem por meio das fases assexuada e sexuada Quando ocorre o estágio de desenvolvimento assexuado denominado merogonia e sexuado chamado de gametogonia ocorre a formação do oocisto não esporulado por esporogonia O oocisto não esporulado após chegar a luz intestinal é eliminado para o ambiente pelas fezes No ambiente em condições adequadas de umidade temperatura e oxigênio no período de 24 a 36 horas darão origem a um oocisto maduro esporulado contendo dois esporocistos e quadro esporozoítas em cada esporocisto Este oocisto formado é bastante resistente ao meio ambiente podendo ficar viável para a parasitose por meses em lugares frescos e úmidos Algumas espécies desse gênero podem utilizar hospedeiros paratênicos ou mesmo intermediários em seu ciclo evolutivo 58 Unidade II Figura 20 Oocisto de Isospora belli Oocistos maduros com esporozoítos i i i d d d Oocistos imaturos com esporozoítos Oocistos imaturos com esporoblastos Oocistos nas fezes Oocistos nas fezes Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Assexuado Sexual 5 4 1 2 3 Microgameta Fertilização Macrogameta Merozoítos Oocistos maduros Esporozoítos Figura 21 Ciclo biológico da Isospora belli 59 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia sintomas e diagnóstico laboratorial A patogenia ocorre geralmente em áreas com precárias condições de higiene e sanitárias onde o hospedeiro ingere o oocisto maduro esporulado Este por sua vez no interior do hospedeiro desenvolve alterações na mucosa do intestino delgado o que resulta na má absorção de alimentos Ocorre uma destruição das células epiteliais do intestino com atrofia das vilosidades intestinais hiperplasia das criptas e infiltração de leucócitos e presença de linfócitos na região Figura 22 Isospora belli no interior da célula intestinal corado por hematoxilina e eosina A gravidade da doença está relacionada com a carga parasitária e o sistema imunológico do hospedeiro As infecções assintomáticas aparecem por volta de uma semana após ingestão do oocisto momento esse em que o hospedeiro pode apresentar sintomas como dor abdominal diarreia febre náuseas anorexia e desidratação No hemograma completo podemos observar em alguns pacientes a eosinofilia Clinicamente esta doença é indistinguível entre giardíase criptosporidíase ciclosporíase e microsporidíase Em pacientes com imunidade baixa como os portadores de HIV ou por algum outro motivo esta parasitose se torna crônica com eliminação dos oocistos por meses sendo comum as recorrências com sintomatologia mais evidenciadas como diarreia intensa às vezes com seis a dez evacuações por dia e dores abdominais acompanhadas por má absorção intestinal com difícil tratamento clínico Seu diagnóstico laboratorial de rotina é feito com a observação e identificação de oocistos nas fezes utilizando métodos de concentração como a flutuação centrífuga com solução açucarada de Sheather e o método KatoKatz Pode também ser observado por aspirados duodenais e biliares e em biópsias intestinais porém esses exames não são realizados de forma rotineira para o diagnóstico inicial da parasitose em humanos 60 Unidade II Epidemiologia Estudos epidemiológicos mostram a prevalência desse parasita em países desenvolvidos e em desenvolvimento com clima tropical e subtropical em populações de ambos os sexos e faixas etárias variáveis Podem ser diagnosticados em indivíduos imunocompetentes e imunodeprimidos Nestes pacientes é observada a infecção pelo parasita com o desenvolvimento da doença com índices epidemiológicos que variam de 2 nos Estados Unidos Europa 12 Zaire e Haiti e Zâmbia 16 e no Brasil com taxas que variam entre 06 e 323 Profilaxia e tratamento São medidas profiláticas mais efetivas e importantes para não aumentar os índices mundiais desta parasitose por Isospora belli A construção de rede de esgoto com o uso de privadas ou fossas para evitar contaminação do meio ambiente por fezes humanas contendo oocistos Boas práticas de higiene pessoal Práticas de higiene de alimentos como ferver água de consumo e cocção de alimentos principalmente nos grupos de alto risco como indivíduos imunodeficientes No tratamento da Isospora belli em pacientes parasitados é utilizado geralmente o trimetroprimsulmetoxazol melhorando a diarreia em dois dias Sua dosagem deve ser individualizada dependendo dos sintomas apresentados pelo indivíduo e da tolerância ao medicamento 514 Cryptosporidium sp O gênero Cryptosporidium pertencente ao filo Aplicomplexa foi criado em 1907 por Tyzzer para designar um pequeno coccídio encontrado nas glândulas gástricas de camundongos que recebeu o nome específico de Cryptosporidium muris Em 1911 Tyzzer encontrou outra espécie menor do que a primeira localizada no intestino delgado de camundongos e a descreveu como Cryptosporidium parvum Outras espécies foram descritas em vários animais e no homem mas estudos sobre a biologia morfologia e a baixa especificidade em que este coccídio apresenta com relação aos hospedeiros levaram a maioria dos pesquisadores a considerálas como sinônimas de Cryptosporidium muris e Cryptosporidium parvum Mecanismo de transmissão Os oocistos são estruturas pequenas leves e imóveis que se dispersam no meio ambiente por meio do ar de insetos do vestuário e das fezes do homem e dos animais contaminando a água e os alimentos 61 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Em condições ideais de umidade e de temperatura moderada permanecem infectantes no ambiente por várias semanas Resistem à ação da maioria dos desinfetantes usuais em concentrações que são normalmente empregadas O mecanismo de transmissão desta parasitose para a espécie humana ocorre pela ingestão ou inalação de oocistos ou pela autoinfecção do hospedeiro A transmissão da criptosporidiose pode ser feita pelas seguintes vias de contaminação pessoa a pessoa observada em ambientes muito populosos como por exemplo em creches e hospitais e pelo do contato direto e indireto possivelmente incluindo atividades sexuais animal a pessoa ocorre como consequência do contato direto de pessoas com animais que se encontram eliminando oocistos pela ingestão de água com oocistos alimentos contaminados contendo oocistos Morfologia Na morfologia do Cryptosporidium encontramos os oocistos que têm a característica de serem pequenos esféricos ou ovoides cerca de 50 x 45 micras para Cryptosporidium parvum e de 74 x 56 micras para Cryptosporidium muris Esses oocistos contêm quatro esporozoítos livres no seu interior quando eliminados nas fezes de hospedeiros parasitados O parasita apresenta diferentes formas estruturais quando encontrado em tecidos de órgãos formas endógenas nas fezes e no meio ambiente sendo que neste último observamos os oocistos Figura 23 Oocistos de Cryptosporidium encontrados nas fezes do hospedeiro Ciclo biológico O ciclo biológico do Cryptosporidium demonstrado na figura seguinte é do tipo monoxênico típico dos coccídios e ocorre através de um processo de multiplicação assexuada merogonia Durante 62 Unidade II a merogonia ocorre a formação de duas gerações de merontes e depois uma segunda fase de multiplicação sexuada gametogonia com formação de macrogametas e microgametas que após a fecundação formam os oocistos São identificados dois tipos de oocistos formados no ciclo biológico Esses oocistos possuem características diferentes entre si um apresenta uma parede espessa o qual é excretado com as fezes para o meio ambiente e o outro possui uma de parede delgada que se rompe no intestino delgado provocando a autoinfecção do hospedeiro Os oocistos que esporulam no intestino delgado do hospedeiro se tornam automaticamente infectantes quando eliminados para o meio ambiente A duração do ciclo biológico do Cryptosporidium é curta dependendo da espécie do parasita podendo ocorrer em média de dois a sete dias Ingestão de oocisto pelo hospedeiro Água potável Piscinas e lagos Água e comida com oocisto Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Oocisto esporulado no hospedeiro Oocisto Esporozoíta Trofozoíta Ciclo assexuado Meronte tipo I Merozoíta Gametócito indiferenciado Microgametócito Microgametas Zigoto i h g k a b c d e j d d 1 2 i i 3 i f Macrogameta Merozoíta Meronte tipo II Ciclo sexuado Autoinfecção Oocisto esporulado Oocisto esporulado no hospedeiro Figura 24 Ciclo biológico do Cryptosporidium 63 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia sintomas e diagnóstico A criptosporidiose durante algum tempo foi considerada uma doença que ocorria apenas em hospedeiros da espécie humana com algum tipo de imunodeficiência Entretanto nos últimos anos tem sido observado que é uma doença relativamente frequente em espécie de hospedeiros humanos imunocompetentes também Com a utilização de técnicas de biologia molecular conseguiuse distinguir diferenças na estrutura de alguns componentes dos esporozoitos dentro dos oocistos como enzimas e ácidos nucleicos que possibilitaram a separação de vários genótipos de Cryptosporidium parvum espécie mais patogênica e com maior frequência nas infecções humanas Na patogenia e no quadro clínico da criptosporidiose em hospedeiros da espécie humana observouse que vários fatores facilitam a presença da parasitose sendo que dentre eles podemos citar a idade a competência imunológica do indivíduo infectado e a associação com outros patógenos Com o parasitismo do Cryptosporidium nas células epiteliais da mucosa gastrintestinal ocorrem alterações nos processos digestivos e resultam na síndrome da má absorção Em indivíduos imunocompetentes a doença se caracteriza por diarreia aquosa três a dez evacuações diárias representando perda de um a três litros por dia com período de duração de até 30 dias média de 12 a 14 dias anorexia dor abdominal náusea flatulência febre e dor de cabeça O quadro clínico é geralmente benigno e autolimitante com duração média de dez dias Figura 25 Corte histológico de biópsia do epitélio intestinal demonstrando a presença de Cryptosporidium Nos hospedeiros que têm Cryptosporidium e apresentam seu sistema imunológico deficiente os sintomas são geralmente crônicos caracterizandose por vários meses de diarreia aquosa perda média de três a seis litros por dia Ocorre também acentuada perda de peso do hospedeiro e como consequência um desequilíbrio eletrolítico má absorção intestinal emagrecimento acentuado com alta taxa de mortalidade do hospedeiro principalmente em portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida Aids 64 Unidade II A criptosporidiose presente em crianças expressa sintomas mais graves e podem ser acompanhados de vômitos e desidratação A grande quantidade de oocistos em fezes de crianças imunocompetentes com diarreia tem levado vários autores a considerar o Cryptosporidium como um importante agente patogênico envolvido na patogenia da diarreia infantil Podemos observar algumas outras manifestações clínicas como colite apendicite aguda dilatação do duto hepático e pneumopatias O Cryptosporidium é considerado como um dos responsáveis pela diarreia de verão e pela diarreia dos viajantes em todo mundo O diagnóstico da criptosporidiose é feito pelo exame de fezes com presença de oocistos podendo ser feito também em material de biópsia intestinal ou em material obtido de raspado de mucosa No diagnóstico laboratorial feito nas fezes encontramse oocistos esporulados ou esporocistos Os métodos de concentração como a flutuação centrífuga com solução açucarada de Sheather e o método de KatoKatz são os mais indicados Também podem ser utilizados métodos especiais de coloração como ZiehlNeelsen modificado Kinyoun modificado Safranina ou Giemsa Epidemiologia Estudos sobre a criptosporidiose têm sido observados em todas as partes do mundo Atualmente é considerada a zoonose emergente mais importante A prevalência da parasitose por criptosporidiose é variável e depende de muitos fatores como a idade os hábitos e os costumes das populações da época do ano área geográfica a densidade populacional o estado nutricional da população e o estado de imunocompetência dos hospedeiros No Brasil alguns estudos demonstram uma ampla distribuição do parasita de Cryptosporidium em todas as regiões do país com índices variáveis de prevalência Alguns resultados mostram a presença do parasita em 20 para crianças com diarreia e para indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS Já em estudos feitos em 40 países no mundo em indivíduos portadores ou não do parasita e com diarreia indicam que as regiões mais desenvolvidas apresentam uma prevalência média de 1 a 3 e que nas menos desenvolvidas os índices variam de 5 a 10 podendo atingir mais de 15 da população estudada A prevalência é maior em crianças com faixa etária entre 6 meses e 3 anos Profilaxia e tratamento A profilaxia e o controle da doença são feitos por medidas que previnam ou evitem a contaminação do meio ambiente água e alimentos com oocistos do parasito e o contato de pessoas suscetíveis com fontes de infecção É indicado o uso de fossas ou rede de esgoto tratado com proteção dos reservatórios de água para evitar a contaminação com fezes das pessoas parasitadas Cuidados especiais de higiene pessoal com roupas e utensílios para usos gerais devem ser adotados pelos indivíduos dos grupos de risco cujas atividades podem colocálos em contato com material contaminado pessoas doentes ou animais infectados Medidas de higiene também devem ser rigorosas em ambientes como creches e hospitais pois são locais com uma alta densidade de indivíduos suscetíveis a parasitose Pessoas pertencentes a grupos 65 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS de alto risco portadores de diferentes tipos de imunodeficiências devem evitar contato com animais e adotar rigorosa higiene pessoal O tratamento específico é de valor relativo porque os agentes terapêuticos têm ação limitada sobre as formas dos coccídios O tratamento é feito geralmente utilizandose sulfametoxazoltrimetoprim Outros medicamentos que têm sido empregados com bons resultados incluem o metronidazol sulfadiazinapirimetamina e sulfadoxinapirimetamina 515 Aula prática exame coproparasitológico para pesquisa de protozoários intestinais técnicas de Sheater e Faust Procedimento de laboratório clínico Antes de conhecermos as técnicas e métodos para o diagnóstico de protozoários intestinais nas fezes precisamos compreender o funcionamento de um laboratório de parasitologia tanto no âmbito clínico quanto no acadêmico Com relação ao laboratório clínico de diagnóstico o setor responsável pelo diagnóstico de agentes parasitários é denominado Setor de Parasitologia ou Parasitológico Este setor está muito além de só realizar análises de fezes de paciente porém muitas vezes este tipo de análise é a principal ferramenta para um tratamento correto Dessa forma todo laboratório de parasitologia deve estar preparado para identificar diferentes parasitas de materiais biológicos variados tais como fezes sangue líquidos corpóreos e secreções Para o diagnóstico das parasitoses podese usar diferentes métodos sendo que cada um possui um objetivo vantagens e desvantagens Observação Grande parte dos laboratórios de parasitologia possuem técnicas totalmente manuais e portanto a mão de obra treinada e eficaz é muito valiosa para o diagnóstico preciso No processo de investigação da infecção a detecção do parasita é a confirmação da infecção Muitas vezes outros testes podem ser utilizados em combinação como os testes sorológicos e moleculares sendo que este último é mais sensível e específico com alta acurácia na detecção simultânea de diferentes patógenos Grande parte do processo que envolve as técnicas de diagnóstico parasitológico são manuais simples mas com sensibilidade e especificidades vulneráveis Essa vulnerabilidade ocorre devido a alguns fatores tais como coleta da amostra metodologia utilizada calibragem de equipamentos condições de uso dos reagentes empregados nas técnicas treinamento dos colaboradores entre outros 66 Unidade II No Brasil a Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária em 14 de outubro de 2005 publicou uma Resolução de Diretoria Colegiada RDC n 302 determinando que o setor de parasitologia dos laboratórios clínicos deve realizar o controle de qualidade interno dos testes que executam A Anvisa identifica as Boas Práticas em Laboratório Clínico BPLC como um sistema da qualidade relativo ao processo organizacional e às condições sob as quais os exames laboratoriais são planejados realizados monitorados registrados arquivados e relatados Dessa forma é de grande importância a atenção dos profissionais de saúde que atuam em laboratórios de análises clínicas aos procedimentos de segurança e cuidado com o paciente Outros fatores importantes descritos pela RDC n 302 são com relação a coleta da amostra biológica biossegurança e fases de controle de qualidade 4 Definições 46 Biossegurança Condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir controlar reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana animal e o meio ambiente 411 Controle da qualidade Técnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade especificados 412 Controle externo da qualidade CEQ Atividade de avaliação do desempenho de sistemas analíticos através de ensaios de proficiência análise de padrões certificados e comparações interlaboratoriais Também chamada Avaliação Externa da Qualidade 413 Controle interno da qualidade CIQ Procedimentos conduzidos em associação com o exame de amostras de pacientes para avaliar se o sistema analítico está operando dentro dos limites de tolerância prédefinidos 418 Fase préanalítica Fase que se inicia com a solicitação da análise passando pela obtenção da amostra e que se finda quando se iniciar a análise propriamente dita 419 Fase analítica Conjunto de operações com descrição específica utilizada na realização das análises de acordo com determinado método 420 Fase pósanalítica Fase que se inicia após a obtenção de resultados válidos das análises e finda com a emissão do laudo para a interpretação pelo solicitante 67 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS A principal função de um laboratório de análises clínicas consiste em assegurar resultados de exames fidedignos ou seja que não causem interferências no processo de identificação da doença Um diagnóstico correto colabora para um tratamento e um prognóstico mais adequado para o paciente Para que o laboratório de parasitologia alcance esse objetivo é necessário o controle dos processos operacionais que ocorrem em três fases fase préanalítica analítica e pósanalítica Fase préanalítica orientação clara e correta ao paciente com relação ao preparo e à coleta das amostras biológicas identificação correta do paciente com indicação de uso de medicamentos dados do ciclo menstrual observações clínicas conduta para aceitação e rejeição de amostras emissão de protocolo de atendimento e retirada de resultados de exames transporte da amostra do paciente entre os setores Fase analítica uso de técnicas de diagnóstico devidamente referenciadas pelo fabricante determinação do grau de pureza de água e de reagentes que são utilizados nas técnicas de diagnóstico os resultados laboratoriais que indiquem suspeita de doença de notificação compulsória devem ser notificados conforme o estabelecido no Decreto n 49974A de 21 de janeiro de 1961 e na Portaria n 2325 de 08 de dezembro de 2003 suas atualizações ou outro instrumento legal que venha a substituíla o responsável técnico pelo laboratório clínico é responsável por todos os laudos emitidos pelo estabelecimento Fase pósanalítica Emissão de laudo com os dados a seguir identificação do laboratório endereço e telefone do laboratório identificação do Responsável Técnico RT 68 Unidade II n de registro do RT no respectivo conselho de classe profissional identificação do profissional que liberou o exame n de registro do profissional que liberou o exame no respectivo conselho de classe do profissional n de registro do laboratório clínico no respectivo conselho de classe profissional nome e registro de identificação do cliente no laboratório data da coleta da amostra data de emissão do laudo nome do exame tipo de amostra e método analítico resultado do exame e unidade de medição valores de referência limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação observações pertinentes Quando for aceita amostra de paciente com restrição esta condição deve constar no laudo As cópias dos laudos devem ser arquivadas pelo prazo de 5 cinco anos devem ser facilmente recuperáveis e devem garantir a possibilidade de serem rastreados O cumprimento desses indicativos proporciona uma segurança no laudo emitido e nas condições de trabalho do analista do laboratório clínico Muitas vezes os laboratórios clínicos de pequeno porte ou clínicas médicas não realizam de forma rotineira a análise parasitológica de amostras biológicas Dessa forma há a necessidade da coleta do material e o subsequente transporte para laboratórios que possuem de forma rotineira esse tipo de análise O resultado fidedigno após o processamento do material biológico é obtido quando as amostras analisadas são coletadas e transportadas corretamente Ou seja a análise de amostras recémcoletadas é de grande importância para um resultado fiel e caso tenha a necessidade de postergar a análise devese ter a preocupação com a conservação correta do material Com relação às amostras de fezes existem particularidades para a sua coleta e transporte Para o envio ao laboratório a amostra deve ser transferida para um recipiente adequado devidamente identificado com o uso de etiquetas A etiqueta deve conter as seguintes informações 69 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Nome do paciente Número de identificação do hospital ou outro Nome do médico Data e hora da coleta O objetivo do exame de coproscopia parasitária é evidenciar e identificar os parasitas que têm como habitat o tubo digestivo do hospedeiro Porém até o momento não possuímos um único método capaz de evidenciar os diferentes tipos de estruturas parasitárias Dessa forma os laboratórios padronizam os métodos rotineiros e em caso de necessidade métodos secundários são utilizados Alguns critérios devem ser seguidos para que a coleta do material seja adequada e consequentemente todo o processo de análise seja satisfatório Com relação a coleta determinase que I As fezes devem ser coletadas preferencialmente de forma espontânea em recipientes limpos sem a contaminação com urina Após a evacuação as fezes devem ser transferidas para o coletor destinado para esse fim que possui volume padronizado e vedação hermética Este frasco deve conter uma etiqueta com a identificação do paciente dos laboratórios data e hora da coleta II Quando se suspeita de parasitose devese colher amostras de fezes uma vez por dia durante três dias alternados e ao fim do período as amostras devem ser entregues ao laboratório para análise Caso seja necessário o paciente pode fazer uso de laxante III Preferencialmente as amostras de fezes devem ser analisadas em até 24 horas Caso não seja possível essas amostras devem ser armazenadas em refrigeração por no máximo dois dias IV Frequentemente as amostras se apresentam sólidas ou pastosas Em caso de análise em amostras líquidas há a necessidade do uso pelo paciente de um purgativo salino sendo o mais indicado sal de Glauber Não podemos esquecer que as formas trofozoítas podem sofrer alterações quando submetidas a condições não adequadas do meio ambiente A análise da motilidade é primordial no diagnóstico e portanto deve ser analisada o mais rapidamente possível V Em caso de suspeita da presença de amebas ou giárdias o indicado é que sejam examinadas mais de três amostras coletadas em dias diferentes VI Em pacientes que estão em terapia com antibióticos as amostras devem ser coletadas após duas semanas da finalização do tratamento ou caso o paciente ainda não tenha iniciado as amostras devem ser coletadas antes do início da terapia com antibióticos Agora vamos conhecer os métodos de detecção e coloração dos protozoários intestinais O exame de fezes é denominado EPF ou coproparasitológico 70 Unidade II Todas as amostras de fezes que chegam na área técnica devem inicialmente ser analisadas macroscopicamente ou seja a olho nu com a ajuda de um palito descartável ou bastão de vidro Essa análise é muito importante para a identificação de consistência do odor da cor da presença de sangue e muco e de vermes ou partes deles Qualquer alteração deve ser anotada e indicada no laudo final A detecção de odor forte principalmente de ovo podre com uma coloração esverdeada indica infecções por Giardia lamblia Porém vale ressaltar que a coloração das fezes é variável e muitas vezes tem relação com o tipo de alimento consumido pelo paciente uso de medicamentos e outros produtos Por exemplo as fezes esverdeadas normalmente apresentam essa característica quando paciente consumiu alta quantidade de verduras Devemos nos atentar para a presença de sangue nas fezes Quando visualizamos o sangue fresco ou seja uma massa vermelha intensa pode ser indicativo de hemorragia aguda do trato intestinal inferior Quando notamos a presença de sangue mais escuro precisamos verificar cuidadosamente a possibilidade de hemorragia do trato intestinal superior O sangue misturado ao muco é indicativo de ulcerações No caso da presença de vermes adultos ou de partes deles essas estruturas devem ser examinadas e identificadas o mais rápido possível De forma rotineira para o diagnóstico de protozoários intestinais realizamos o exame direto Este exame nos permite uma detecção qualitativa e quantitativa do parasita e é uma técnica rápida que nos permite a visualização dos trofozoítos em movimento e de alguns helmintos que vamos conhecer no próximo capítulo Exame direto a fresco A seguir temos o passo a passo para a realização do exame I Identificar a lâmina com a etiqueta que possui os dados do paciente II Em uma extremidade da lâmina pingar uma gota de solução salina e na outra pingar uma gota de solução de lugol III Misture uma pequena alíquota das fezes com o lugol e a solução salina IV Coloque sobre o material uma lamínula sempre com muito cuidado para não formar bolhas de ar V Limpe o excesso VI No microscópio foque a lâmina utilizando o condensador baixo o que permitirá uma luminosidade mais confortável e um contraste adequado Utilize a objetiva de 10X e quando tiver alguma suspeita visualize na objetiva de 40X Percorra toda a lâmina 71 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS A coloração com lugol não é permanente e o esfregaço deve ser suficientemente fino sem vazar material pelas bordas da lâmina Todos os parasitas identificados devem ser descritos no laudo por seu nome científico e de preferência o estágio em que se encontra No preparo a fresco muitos artefatos podem ser encontrados como hemácias leucócitos fungos epitélios células vegetais não digeridas grãos de pólen e pelos Com a experiência fica cada vez mais fácil de distinguir o parasita desses artefatos Temos que ter muito cuidado com a contaminação principalmente da água e dos materiais mal lavados Quando há a necessidade de coloração permanente dos protozoários intestinais identificados na lâmina ou seja há a necessidade de estudar e confirmar a identidade dos parasitas as seguintes técnicas de coloração podem ser empregadas Método de coloração pelo tricromo GomoriWheatley Esta técnica utiliza amostras de fezes frescas e preservadas com conservantes O passo a passo para a coloração é I Os reagentes utilizados no processo de coloração devem ser distribuídos em cubas devidamente identificadas e fechadas Toda a bateria de coloração deve ser montada perto da pia II Retire uma alíquota da amostra de fezes do paciente com uma espátula descartável de preferência do local onde há muco Caso as fezes estejam muito consistentes dilua com um pouco de salina III Faça um esfregaço bem uniforme e o mantenha úmido IV Fixar com a solução de Schaudinn por 2 a 5 minutos V Molhar o esfregaço com álcool 70 acrescido com duas ou três gotas de iodo álcool iodado VI Adicionar ao esfregaço álcool 70 por 1 minuto VII Adicionar ao esfregaço o corante tricromo modificado por 8 a 15 minutos VIII Adicionar ao esfregaço o álcool 90 com ácido acético 1 por 10 a 15 segundos IX Adicionar ao esfregaço o álcool 95 e álcool absoluto por 3 minutos X Adicionar ao esfregaço o xilol por 1 a 5 minutos XI Montar a lâmina com bálsamo do Canadá 72 Unidade II XII Faça a observação microscópica com a objetiva de imersão 100X Você irá visualizar o citoplasma dos parasitas de cor verde e o núcleo em rosaescuro ou púrpura Método de coloração pela hematoxilina férrica Heiderhain I Siga os passos 1 e 2 citados anteriormente II Para que o material não seque coloque a lâmina em solução de Schaudinn por 3 a 5 minutos III Mergulhar a lâmina na solução de álcool 70 iodado por 5 minutos IV Mergulhar a lâmina no álcool 70 e 50 por 5 a 10 minutos de cada vez V Passar a lâmina por água corrente por 5 a 10 minutos VI Mergulhar em solução mordente a 2 solução de sulfato de ferro e amônio por 5 a 10 minutos e enxaguar em água corrente VII Mergulhar no corante hematoxilina diluído 110 com água por 5 a 10 minutos VIII Lavar com água IX Mergulhar novamente na solução mordente a 2 para descorar X Lavar com água corrente por 10 a 15 minutos XI Mergulhar no álcool 70 85 95 e absoluto por 10 a15 minutos de cada vez para desidratar XII Cubra com uma lamínula e feche com o bálsamo do Canadá XIII Observe na objetiva de imersão 100X Você encontrará os citoplasmas dos protozoários de cor azulescuro e os núcleos em roxo intenso Utilizando essas técnicas a lâmina pode ser armazenada por mais tempo Nos casos em que não se verifica de forma fidedigna a presença dos protozoários intestinais no exame direto outras técnicas podem ser empregadas visando a concentração do material As técnicas de concentração possibilitam os melhores resultados uma vez que aumentam a chance de encontrar formas parasitárias São indicadas no exame de fezes moldadas ou mesmo pastosas Todos os corantes devem ter um controle de qualidade Semanalmente confira a coloração e se há contaminação por bactérias ou fungos Além dos corantes a calibração das objetivas do microscópio é de grande importância na rotina laboratorial 73 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Método de Faust e cols centrífugoflutuação em sulfato de zinco O método de Faust e cols utiliza líquidos com peso específico mais elevado que o parasita de maneira que estes flutuem na superfície e possam ser coletados na película mais superficial do tubo Portanto a técnica aqui descrita consiste no princípio da centrífugoflutuação em sulfato de zinco ou seja a diferença de densidade provocada pelos reagentes permite a flutuação dos parasitas na superfície da solução após a centrifugação A seguir o passo a passo para a execução da técnica I Utilize um copo plástico descartável com 10 mL de água Acrescente aproximadamente 1 g de fezes e misture bem até dissolver a amostra II Para separar as partes maiores que podem interferir na análise com o uso de uma gaze dobrada filtre a solução e transfira para um tubo de centrifugação com o auxílio de um funil III Centrifugue o filtrado por 1 minuto a 2500 rpm IV Retire da centrífuga com cuidado despreze o sobrenadante e ressuspenda o sedimento com água até completar o volume máximo do tubo V Repita o processo de centrifugação por mais três vezes VI Após a última centrifugação ressuspenda o sedimento com a solução de sulfato de zinco a 33 densidade de 1182 g VII Centrifugar por 1 minuto a 2500 rpm VIII Com o uso de uma alça de platina flambada colha o material que está na camada mais superficial e transfira para uma lâmina Adicione uma gota de lugol e coloque uma lamínula IX Examine toda a lâmina na objetiva de 10X e em caso de suspeita visualize na objetiva de 40X Método de Sheater O método de Sheather se fundamenta na flutuação em solução de sacarose saturada I Utilizar 11 ml de solução B solução B corresponde a 3 partes de solução A e 1 parte de água a solução A é constituída por 1 kg de açúcar em 78125 ml de água II Pegar 1 g de fezes III Homogeneizar aos poucos os 11 ml de solução B no 1 grama de fezes em um copo plástico IV Coar com tamis para outro copo V Preencher o falcon tubo de centrífuga e equilibrar o peso de dois tubos 74 Unidade II VI Centrifugar por 10 minutos a 1600 rpm VII Flambar a alça bacteriológica VIII Esfriar em recipiente com água IX Pegar uma gota da flutuação X Pingar uma gota na lâmina XI Cobrir a lâmina com lamínula XII Levar ao microscópio para leitura de 100X É importante sabermos que essas técnicas não são indicadas para a concentração de parasitas Para esse objetivo veremos outras técnicas mais à frente Lembrete Em nossa aula prática realizamos o exame direto das fezes e as técnicas de concentração de Sheater e Faust O quadro a seguir mostra as principais características observadas em cada um destes protozoários Quadro 3 Agente Características gerais Formas evolutivas Transmissão Manifestações clínicas Diagnóstico Entamoeba histolytica Patogênica Habita o intestino grosso Trofozoítos Cistos Fecaloral a Amebíase intestinal b Amebíase extraintestinal EPF Métodos sorológicos Giardia lamblia Protozoário flagelado Habita o intestino delgado Trofozoítos Cistos Fecaloral Diarreia Dor abdominal Náuseas Vômitos Esteatorreia Flatulência Síndrome da má absorção EPF Ensaio imunoenzimático para a pesquisa de antígeno de G lamblia nas fezes ou fluido duodenal Cryptosporidium e Isospora belli Protozoário de importância em pacientes imunossuprimidos Invade a superfície da mucosa do trato gastrointestinal Oocistos Fecaloral Diarreia aguda Ensaio imunoenzimático para a pesquisa de antígeno fezes Presentes em fezes diarreicas Formas infectantes 75 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS O quadro a seguir demonstra as principais diferenças morfológicas encontradas entre a E histolytica e a G lamblia examinadas em amostras de fezes Quadro 4 Agente Características Entamoeba histolytica Trofozoítos móveis e com cromatina periférica Cisto com até 4 núcleos Corpos cromatoides Giardia lamblia Trofozoítos com 4 pares de flagelos simetria bilateral dois núcleos anteriores Cisto com 4 núcleos Agora que conhecemos as diferentes espécies dos protozoários classificados como intestinais vamos conhecer os protozoários sanguíneos ou seja parasitas unicelulares que habitam preferencialmente o sangue órgãos e tecidos dos seus hospedeiros 52 Protozoários sanguíneos 521 Trypanosoma cruzi O parasita Trypanosona cruzi pertence ao filo Sarcomastigophora portanto possuem flagelos e durante seu ciclo de vida podem apresentar diferentes formas de evolução O Trypanosoma cruzi é um protozoário flagelado e o agente etiológico da doença de Chagas ou tripanossomose americana A doença foi descoberta em 1909 pelo cientista Carlos Chagas que na ocasião pesquisava sobre a malária doença que acometia a região mineira devido à construção da ferrovia Saiba mais O documentário a seguir mostra como Carlos Chagas desvendou todo esse mistério UM CIENTISTA uma história Carlos Chagas Canal Futura sl 2015 1 vídeo 5m14s Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvx0pyiV0Pttc Acesso em 27 nov 2020 Este protozoário parasita as células do sistema retículo endotelial baço gânglios linfáticos endotélio dos vasos sanguíneos das fibras musculares das fibras cardíacas da tireoide e às vezes do sistema nervoso central 76 Unidade II A doença de Chagas é uma moléstia de contágio indireto pois a sua transmissão pode ocorrer pelo vetor o barbeiro cientificamente conhecido como Triatoma infestans Além do T infestans outros vetores podem transmitir a doença de Chagas como Panstrongylus megistus Triatoma sordida Triatoma brasiliensis Rhodnius prolixus Lembrete Os triatomíneos alimentamse à noite em hospedeiros de sangue quente em geral na conjuntiva do olho Figura 26 Triatomíneo vetor do Trypanosoma cruzi o causador da doença de Chagas Mecanismo de transmissão Transmissão pelo vetor maior importância epidemiológica a infecção ocorre pela penetração da forma tripomastigota do parasita na pele ou mucosa do hospedeiro Essa infecção ocorre quando o vetor realiza a hematofagia ou seja a sucção do sangue do hospedeiro e após esse processo o inseto elimina fezes e urina com os organismos infectantes no local da lesão De forma reativa o hospedeiro pode manipular essa região o que facilita o acesso do parasita à corrente sanguínea Transfusão de sangue é a segunda forma mais importante de transmissão da doença de Chagas e ainda com deficiências de controle em bancos de sangue Transmissão congênita a transmissão ocorre quando existem formas amastigotas na placenta 77 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Morfologia O parasita T cruzi possui formas evolutivas de acordo com a fase do seu ciclo evolutivo nos hospedeiros e vetor Essas alterações morfológicas são possíveis devido a um complexo fenômeno de diferenciação celular A forma tripomastigota é encontrada no sangue periférico do hospedeiro e pode ser encontrada precocemente no sangue durante a infecção Esta forma possui um flagelo com uma extensa membrana ondulante com a função de locomoção A outra forma que este parasita assume é a amastigota Esta é a forma arredondada ou oval do parasita com flagelo curto e encontrada multiplicandose em tecidos como o coração A B Figura 27 A Formas tripomastigoras do T cruzi encontradas no sangue periférico do paciente infectado A forma possui flagelo para sua locomoção B Formas amastigotas encontradas em histopatologia de tecido renal formando a glomeruloesclerose nodular Ciclo biológico O ciclo biológico do T cruzi é do tipo heteroxênico sendo que este parasita tem a fase de divisão intracelular no homem hospedeiro e de divisão extracelular no vetor O ciclo inicia com o vetor realizando o processo de hematofagia no hospedeiro Ao realizar a hematofagia o vetor libera por meio de suas fezes e de sua urina as formas tripomastigotas metacíclicas do parasita Essas formas penetram na circulação sanguínea após o hospedeiro coçar essa região e é nesse momento que a forma tripomastigota já na corrente sanguínea atinge outras células tecidos ou órgãos para dar continuidade ao seu ciclo celular ou podem ser destruídos pelo sistema imunológico do hospedeiro Observação Quando o parasita está circulante no sangue do hospedeiro o vetor pode se contaminar Caso esse hospedeiro seja picado pelo vetor este ingerindo o parasita estará contaminado pelo T cruzi e será o mais novo transmissor 78 Unidade II Nesta fase inicial do ciclo ocorre o que chamamos de fase aguda da doença de Chagas pois neste momento o hospedeiro possui uma parasitemia mais elevada e é quando pode ocorrer a morte do hospedeiro Com uma resposta imunológica eficaz o hospedeiro consegue diminuir essa parasitemia e a infecção pode entrar em fase crônica ou seja o número de parasitas na circulação tornase baixo e no decorrer de 10 a 15 anos ocorrem diferentes manifestações clínicas nesse hospedeiro No vetor o parasita também desenvolve um ciclo evolutivo que ocorre no estômago do inseto e assume a forma arredondada também conhecida como epimastigota No intestino do vetor essa forma se multiplica por divisão binária simples e atinge a porção terminal do tubo digestivo A partir daí os parasitas se diferenciam em tripomastigota ou seja assumem a forma infectante que no momento da hematofagia do vetor no hospedeiro elimina a forma tripomastigota junto dos dejetos biológicos O inseto pica e defeca ao mesmo tempo O tripomastigota passa à ferida nas fezes No inseto barbeiro No ser humano Transformamse em tripomastigotas Transformamse em epimastigotas no intestino do inseto Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Tripanomastigotas sanguíneos são absorvidos por novo inseto em nova picada Multiplicamse 7 8 1 6 i i d d 4 3 2 5 Os tripomastigotas invadem células onde se transformam em amastigotas Os amastigotas multiplicamse dentro das células assexualmente Os amastigotas transformamse em tripomastigotas e destroem a célula saindo para o sangue Os tripanossomas então invadem novas células em regiões diferentes do corpo que invadem e onde se multiplicam como amastigotas Figura 28 Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi no ser humano e no vetor Patogenia Na fase aguda da doença que ocorre principalmente em crianças pode surgir uma reação inicial de inflamação aguda focal chamado chagoma de inoculação quando o local da picada do vetor é a pele Caso a picada do inseto ocorra perto do olho formase o edema periorbital fenômeno que recebe o nome de sinal de Romaña como mostrado na figura seguinte 79 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Figura 29 Sinal de Romaña no olho de criança com processo inflamatório local Essas lesões regridem em um ou dois meses e concomitantemente com essa regressão podem ocorrer as alterações nos linfonodos com alteração de tamanho e tecido Também podem ocorrer quadros de febre fraqueza e hipertrofia ganglionar Esta fase pode levar à morte cerca de 10 dos casos devido a complicações como a meningoencefalite e falência cardíaca A partir daí sem a resposta imunológica adequada e eficiente a doença evolui para a fase crônica a qual sem dúvida nenhuma é determinada pelas principais manifestações clínicas da doença dentre elas a destruição de gânglios cardíacos megacólon e morte rápida Vale ressaltar que o indivíduo sobrevivente da fase aguda pode demorar muitos anos para apresentar as primeiras manifestações clínicas relacionadas à fase crônica da doença No caso da cardiopatia chagásica o indivíduo possui uma diminuição da massa muscular devido a sua destruição interrupção das fibras cardíacas e complicações por formações de lesão vorticilar e trombos Esses aspectos levam o paciente ao quadro de insuficiência cardíaca resultando na hipóxia e no retardamento da circulação Outras manifestações clínicas incluem o megaesôfago e megacólon que são dilatações do esôfago e dos cólons sigmoide e reto que levam a apatias digestivas obstrução intestinal e perfuração 80 Unidade II Figura 30 Exame contrastado de imagem demonstrando o megacólon de paciente com doença de Chagas Diagnóstico O diagnóstico da doença de Chagas é feito de forma clínica e laboratorial No caso do diagnóstico clínico devese iniciar com uma anamnese bem elaborada pelo clínico com o objetivo de buscar dados como presença inicial do sinal de Romaña chagoma de inoculação febre irregular condições habitacionais e presença do vetor na área em que vive Exames de imagem são utilizados para a identificação das alterações morfológicas do coração esôfago e cólon Mesmo com as suspeitas clínicas e realização dos exames de imagem é essencial a complementação dessa investigação com os exames laboratoriais Existem diferentes métodos para o diagnóstico laboratorial da doença de Chagas dentre eles a pesquisa direta do parasita e a sorologia Entre as formas de pesquisa direta do parasita utilizase a identificação da forma tripomastigota na corrente sanguínea quando este paciente está na fase aguda da doença ou a pesquisa de formas amastigotas em raspado da lesão da pele no local da picada No diagnóstico laboratorial é utilizado o xenodiagnóstico no qual colocase o vetor em contato com o paciente para sugar o sangue do braço e assim é pesquisada a presença do parasita diretamente no vetor O diagnóstico sorológico pesquisa a presença de anticorpos específicos no soro do paciente Essa pesquisa é realizada pelos testes de fixação de complemento de Machado teste intradérmico ou teste de hemaglutinação indireta presença de anticorpos vasculares e intersticiais Testes de biologia molecular como a reação de polimerização em cadeia PCR são utilizados para a detecção de fragmentos de DNA do parasita 81 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Epidemiologia Atualmente a forma de transmissão pelas fezes do vetor é a mais comum e frequente Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2017 entre o período de 2007 a 2016 foram registrados casos confirmados de doença de Chagas aguda na maioria dos estados brasileiros com uma média anual de 200 casos Entretanto a maior distribuição cerca de 95 concentrase na região Norte Destes o estado do Pará é responsável por 85 dos casos Em relação às principais formas prováveis de transmissão ocorridas no país 69 foram por transmissão oral 9 por transmissão vetorial e em 21 não foi identificada a forma de transmissão Mesmo com o controle da ocorrência de novos casos da doença na maioria do território nacional a magnitude da doença crônica no Brasil permanece relevante Apesar de não haver dados sistemáticos relativos à prevalência da doença em estudos recentes as estimativas de prevalência variaram de 10 a 24 da população o equivalente a 19 a 46 milhões de pessoas infectadas por T cruzi Reflexo disso é a elevada carga de mortalidade por DC no país representando uma das quatro maiores causas de mortes por doenças infecciosas e parasitárias BRASIL 2017 Sem dúvidas o acompanhamento e a profilaxia da doença de Chagas são fundamentais para a evolução crescente das condições de saúde pública do país Profilaxia Os métodos de profilaxia da doença de Chagas estão intimamente ligados as condições de habitação planejamento demográfico e instrução as populações sobre os aspectos da doença Assim evitar as construções de moradias que facilitam a proliferação do vetor e o controle vetorial com o uso de inseticidas são fundamentais para a eficácia de uma profilaxia adequada Em se tratando do paciente o controle rigoroso do banco de sangue testes sorológicos específicos e o tratamento de pacientes na fase aguda também são indicados para o controle da doença Tratamento O tratamento da doença de Chagas ainda não possui a eficácia esperada Alguns medicamentos são utilizados na fase aguda da doença como o nifurimox e o benzonidazol Esses tratamentos são prolongados e provocam um alto índice de toxicidade desses pacientes e efeitos colaterais acentuados 522 Plasmodium spp O Plasmodium é um protozoário e é o agente etiológico da malária doença febril também conhecida como impaludismo ou febre intermitente A malária é uma das doenças parasitárias que mais causou danos às pessoas bem como um grande impacto social econômico e político A doença é prevalente nas regiões tropicais e subtropicais 82 Unidade II O agente etiológico Plasmodium possui diferentes espécies associadas à causa da malária Dessas espécies apenas quatro parasitam o homem Plasmodium falciparum Plamodium vivax Plasmodium malariae Plamodium ovale sendo este restrito às regiões do continente africano Mecanismo de transmissão O Plasmodium é transmitido pela fêmea do mosquito pertencente ao gênero Anopheles A malária não é contagiosa ou seja um indivíduo doente não transmite a doença diretamente a outra pessoa sendo necessária a participação deste vetor Esse mosquito possui hábitos ao entardecer e ao amanhecer mas sua proliferação ocorre o ano todo A malária também pode ser transmitida por agulhas contaminadas e por transfusão de sangue Morfologia Para que possamos entender cada uma das fases do Plasmodium precisaremos conhecer as diferentes morfologias apresentadas por esse parasita de acordo com a fase do ciclo evolutivo A seguir a descrição morfológica de cada uma das fases que o Plasmodium pode assumir Esporozoíto é a forma infectante que o mosquito inocula no homem tem um aspecto alongado com núcleo central Trofozoíto jovem possui um aspecto de anel sendo o aro do anel o citoplasma e a pedra o núcleo Trofozoíto maduro citoplasma irregular e vacuolizado o núcleo permanece indiviso Esquizonte citoplasma irregular núcleo apresentase dividido esquizogonia em vários fragmentos Rosácea ou merócito cada fragmento do núcleo acompanhado de uma porção de citoplasma forma tantos merozoítos quantas forem as fragmentações nucleares ao conjunto dos quais se dá o nome de rosácea ou merócito Merozoíto é a forma ovalada contendo um núcleo forma assexuada Macrogametócito célula sexual feminina Microgametócito célula sexuada masculina Ovo ou zigoto dentro do mosquito possui forma esférica Os aspectos morfológicos relacionados à forma trofozoíta quando este parasita está no interior dos eritrócitos estão apresentados na figura seguinte 83 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Figura 31 As formas trofozoítas apresentadas pelo Plasmodium em eritrócitos Ciclo biológico O ciclo biológico do Plasmodium ocorre em dois habitats diferentes No homem ocorrem as fases assexuadas do ciclo biológico que são préeritrocítica hepatócitos e eritrocítica eritrócitos Já no mosquito ocorre a fase sexuada cujas formas parasitárias são encontradas no estômago e nas glândulas salivares Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Mosquito durante o repasto injeta os esporozoítas Ciclo no mosquito Ciclo esporogônico Ciclo no homem Ciclo eritrocítico Sangue Ciclo excoeritrocítico Hepatócito Fígado Hepatócito infectado Ruptura do esquizonte Trofozoíta maduro anel Trofozoíta maduro Esquizonte Gametócitos Gametócitos Ruptura do esquizonte Mosquito ingere gametócitos durante o repasto Macrogametócito Oocineto Fecundação Microgametócito P falciparum P vivax P ovale P mafariase Esquizonte Liberação de esporozoítas Ruptura do oocisto Oocisto 11 10 C 12 1 4 5 d d d d 8 9 B 6 7 7 3 2 A d i i i Figura 32 Ciclo biológico eritrocítico e préeritrocítico do Plasmodium no homem e no vetor 84 Unidade II O ciclo biológico é do tipo heteroxênico sendo o homem o hospedeiro intermediário e o mosquito o definitivo Ciclo préeritrocítico ou exoeritrocítico a infecção malárica iniciase quando a fêmea do mosquito Anopheles na picada inocula com sua saliva durante a hematofagia formas infectantes denominadas esporozoítos que se encontram em suas glândulas salivares Estas formas desaparecem da circulação sanguínea do indivíduo dentro de 30 a 60 minutos e alcançam os hepatócitos onde evoluem Após invadir o fígado se multiplicam por reprodução assexuada do tipo esquizogonia mitose dando origem aos esquizontes teciduais e em seguida a milhares de merozoítos que invadirão os eritrócitos Ciclo eritrocítico iniciase quando os merozoítos invadem os eritrócitos Os merozoítos penetram na hemácia alimentamse de hemoglobina e sofrem alterações morfológicas assumindo a forma de trofozoíto jovem e em seguida trofozoíto maduro Nesta fase está com aproximadamente 72 horas e pronto para iniciar a esquizogonia então é neste momento que ocorre a primeira divisão nuclear formando o esquizonte A seguir o núcleo continua a se dividir até atingir o máximo de núcleos para a espécie O citoplasma também se fragmenta com cada porção envolvendo um grânulo nuclear formando o merozoíto dentro da hemácia sendo que o conjunto os quais denominamos rosácea ou merócito As hemácias se rompem liberando os merozoítos que atingindo a circulação sanguínea alguns são destruídos e outros penetram em novos eritrócitos recomeçando o ciclo que se repete a cada 48 horas para o P falciparum terçã maligna P vivax terçã benigna P ovale e 72 horas para o P malariae quartã benigna Durante a fase eritrocítica alguns merozoítos penetram em hemácias jovens e se diferenciam para formarem os gametócitos A partir daí ocorre a fase sexuada no mosquito que se infecta com essas formas no processo de hematofagia Saiba mais Pacientes portadores de anemia falciforme e da deficiência hereditária da glicose6fosfatodesidrogenase apresentam uma proteção contra a malária Leia mais em SANTOS G R S et al Deficiência de G6PD anemia falciforme e suas implicações sobre a malária Revista Bionorte v 6 n 2 2017 Patogenia e sintomas Apenas a malária causada pelo P falciparum causador da febre terçã maligna pode levar o paciente à morte O ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas manifestações clínicas e patogenia da malária A passagem do parasita pelo fígado não é patogênico e não determina sintomas 85 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS A grande destruição dos eritrócitos parasitados faz a liberação da hemozoína um pigmento malárico produzido pela digestão da hemoglobina pelo parasita Este pigmento se deposita em órgãos como baço fígado e cérebro e pode estar relacionado com a febre A anemia causada pela destruição das hemácias a febre e os acessos maláricos são os elementos patogênicos desta infecção No mais outros sintomas não específicos podem surgir antes do primeiro acesso malárico como malestar dor de cabeça e indisposição Cada espécie do Plasmodium possui um ciclo dos acessos maláricos que são caracterizados pela febre 48 horas para o P falciparum terçã maligna e para o P vivax terçã benigna e 72 horas para o P malariae quartã benigna A malária é uma doença autolimitada ou seja depois de alguns anos não havendo reinfecção o paciente pode curarse Entretanto devido à patogenicidade de algumas espécies é imprescindível proteger e tratar o paciente adequadamente Diagnóstico O diagnóstico clínico é realizado inicialmente com a anamnese para investigação da febre e o período em que ela ocorre e posteriormente com a identificação de quadro de anemia e esplenomegalia Para o diagnóstico laboratorial pode ser realizada a pesquisa direta do parasita no sangue periférico Assim devese fazer o exame da gota espessa ou esfregaços sanguíneos em camada delgada no qual o sangue deve ser colhido durante o acesso malárico Neste material identificase a presença de trofozoítas esquizontes ou gametócitos Além dos exames de pesquisa direta do parasita pode ser feito o diagnóstico sorológico que dentre as reações empregadas utilizase o teste de ELISA hemaglutinação e imunofluorescência indireta Epidemiologia A malária atinge principalmente as regiões tropicais e subtropicais de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento Em alguns países essa doença é a maior causadora de morte entre seus habitantes Em especial na África alguns fatores colaboram para a alta taxa de mortalidade tais como a alta proliferação do mosquito Anopheles e a prevalência do Plasmodium falciparum causador da malária mais grave O clima quente e úmido a falta de recursos e a deficiência nas condições socioeconômicas também levam a uma grande dificuldade de controlar a doença Além da África países da América do Sul e da Ásia possuem taxas expressivas de infecção ou mortalidade pela malária De acordo com a OMS 2019b 33 bilhões de pessoas no mundo inteiro vivem nas áreas em risco da transmissão da malária em 106 países e territórios Em 2012 houve 216 milhões de casos de malária e 655 mil mortes Em 2010 91 das mortes estavam na região africana seguida por 6 na região asiática e por 3 na região mediterrânea oriental A grande maioria 86 de todas as mortes no mundo são de crianças 86 Unidade II A figura seguinte mostra as áreas mais endêmicas do Brasil em 2014 Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2018 no período de 2005 a 2017 no Brasil houve uma queda dos casos de malária de 600 mil para 100 mil porém apesar da queda do número de casos o número atual ainda é preocupante pois notouse um aumento do número de casos isolados em populações pertencentes a assentamento e também no estado de Mato Grosso A meta proposta pelo Ministério da Saúde era de 10 mil casos no ano de 2019 Legenda Risco de transmissão 1500 km 1000 500 0 Sem transmissão Baixo risco Médio risco Alto risco Figura 33 Mapa de risco da malária indicando as áreas endêmicas 2018 Profilaxia Basicamente a profilaxia deve ser realizada com o tratamento do paciente para se eliminar fontes de infecção ou reservatório proteção contra o vetor com o uso de telas em janelas e mosquiteiros proteção do indivíduo com a quimioprofilaxia e o combate direto ao transmissor com o uso de inseticidas No caso da quimioprofilaxia é indicado o uso de mefloquina por uma semana antes do deslocamento interrompendo após quatro semanas do regresso da localidade endêmica Devido às altas taxas de infecção e morte da malária a ciência busca uma vacina eficaz contra a doença Segundo a OMS 2019b já existe um pilo da vacina sendo testada em crianças africanas Após 30 anos em desenvolvimento uma nova vacina contra a malária foi disponibilizada pela primeira vez para bebês no Malauí nesta terçafeira 23 afirmou a Organização Mundial da Saúde O método de imunização é fruto de uma parceria que tem o apoio da ONU A técnica promete revolucionar a prevenção da doença responsável no mundo pela morte de uma criança a cada dois minutos 87 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Tratamento Os agentes terapêuticos existentes desde que selecionados e empregados em tempo hábil podem ser eficazes no tratamento de qualquer caso de malária cloroquina ou amodiaquina em gestantes quinina ou quinidina sulfadoxina pirimetamina mefloquina tetraciclinas clindamicina e primaquina 523 Toxoplasma gondii Segundo Nicolle e Manceaux 1908 o Toxoplasma gondii é um protozoário e o agente etiológico da toxoplasmose Esta parasitose é considerada uma zoonose e é muito comum em diferentes espécies animais tais como mamíferos e aves Os felídeos são considerados os hospedeiros definitivos já o homem o hospedeiro intermediário Há uma alta prevalência sorológica em diferentes países no entanto muitos desses pacientes são assintomáticos A forma mais grave da doença é encontrada em crianças recémnascidas que podem apresentar hidrocefalia e microcefalia levando à mortalidade Mecanismo de transmissão A transmissão do T gondii pode ocorrer de diferentes formas como por exemplo pelo contato com gatos contaminados pela ingestão de oocistos presentes nas fezes desses animais jardins caixa de areia de líquidos leite lambedura A ingestão de carne crua de porco ou carneiro contaminada com o parasita também pode transmitir a doença Além da transmissão pelo felídeo o parasita pode ser transmitido de forma congênita ou seja o feto pode adquirir o parasita caso a gestante esteja na fase aguda da doença ou por transfusão de sangue contaminado Morfologia O T gondii pode ser encontrado em líquidos corpóreos e em diferentes tipos de tecidos e células Nos felídeos o parasita pode ser encontrado no epitélio intestinal o que proporciona a liberação nas fezes do animal De acordo com o habitat este parasita pode apresentar diferentes formas no decorrer do seu ciclo biológico Taquizoítos forma parasitária encontrada na fase aguda da doença Essa forma também é conhecida como forma proliferativa ou trofozoíto Possui uma forma de arco como uma meialua e com um núcleo central Essa fase possui uma alta capacidade de multiplicação e se posiciona dentro de vacúolos citoplasmáticos das células infectadas e também nos fluídos corpóreos Bradizoítos esta forma é encontrada na fase crônica da doença O seu habitat é o interior das células principalmente dos tecidos esqueléticos cardíacos nervoso e retina O bradizoíto se protege do sistema imunológico do hospedeiro dentro do vacúolo parasitóforo de uma célula que forma uma parede bem resistente e elástica 88 Unidade II Oocistos é a forma mais resistente por possuir dupla membrana que o protege das condições ambientais São encontrados nas fezes dos felídeos e se tornam infectantes Ciclo biológico O ciclo biológico do T gondii é do tipo heteróxeno sendo o felídeo o hospedeiro definitivo e o homem o hospedeiro intermediário O homem ao ingerir os oocistos liberados nas fezes dos felídeos ou entrando em contato com as formas taquizoítas presentes em leite saliva e urina contaminados ou ainda ingerindo a forma bradizoítas presentes em carne crua pode adquirir o parasita e dar início ao ciclo biológico que ocorre de forma assexuada O parasita após passar pelo epitélio intestinal sofre intensa multiplicação e se instala em diferentes tipos celulares formando um vacúolo citoplasmático para assim realizar a endodiogenia ou seja a multiplicação intracelular Novas formas de taquizoítos rompem a célula parasitada liberando novos taquizoítos que invadirão outras células Essa é a fase aguda da doença e a partir desse momento o hospedeiro pode sofrer morte ou com a resposta imunológica os parasitas que estão extracelulares sofrem destruição o que diminui a quantidade de parasita nesse hospedeiro Levando em consideração que a quantidade de parasita é a grande responsável pela intensidade da doença o indivíduo com o sistema imunológico adequado tem total condições de inibir o avanço desta doença Com esse controle as formas parasitárias restantes se diferenciam em cistos e assim podem permanecer por muitos anos tornando a doença crônica 1A 1B 1C 1A Taquizoítos Taquizoítos Cisto com Cisto com bradizoítos bradizoítos Oocisto Oocisto Transfusão e transplante Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Cisto nos tecidos Ingestão Oocisto nas fezes Alimentos objetos contaminados Transmissão transplacentária 10 9 8 6 2 1 5 7 3 4 11 i i i i i d d d Figura 34 Ciclo biológico e morfologias do Toxoplasma gondii 89 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia e sintomas Como já citado a quantidade de parasita no hospedeiro é um dos fatores mais importantes na gravidade da doença Além disso outros fatores como o tipo de cepa e as condições imunológicas do hospedeiro também corroboram para a evolução da doença A toxoplasmose é uma das parasitoses com maior incidência de sorologia positiva entre a população humana e animal entretanto grande parte desses portadores são assintomáticos Sabese que a transmissão congênita é a mais grave pois para o feto exposto a cepas com alta virulência e a um sistema imunológico materno deficiente pode ser fatal A toxoplasmose congênita ocorre quando o feto é exposto ao parasita na fase aguda da doença podendo levar ao aborto espontâneo partos prematuros ou o nascimento de crianças com anomalias graves e até mesmo morte Como sintomas essas crianças podem apresentar a síndrome ou tétrade de Sabin formada por calcificações cerebrais micro ou macrocefalia e coriorretinite Diagnóstico Como muitos portadores do T gondii são assintomáticos o diagnóstico diferencial é o laboratorial Uma das formas de diagnóstico laboratorial é a pesquisa do parasita diretamente em fluídos Nesse processo realizase a pesquisa do T gondii na forma taquizoíta em leite urina sangue e neste caso em resultados positivos o hospedeiro encontrase na fase aguda da doença Coleta de biópsias de órgãos alterados também é uma alternativa de diagnóstico Lembrando que esse método não é empregado rotineiramente O método mais utilizado é o sorológico ou seja a pesquisa de anticorpos que indicam a titulação e determinam a fase da doença Os testes mais utilizados são os de hemaglutinação e o ELISA Epidemiologia Na epidemiologia da toxoplasmose sabemos que essa parasitose tem distribuição mundial e sua prevalência pode variar nas regiões de acordo com as características geográficas climáticas e hábitos culturais Alguns estados do Brasil atingem mais de 80 de sorologia positiva para o parasita e em alguns altos índices são encontrados em regiões rurais Porém como já demonstrado o grande número de pacientes assintomáticos compromete a análise de casos efetivos de pacientes portadores do parasita Profilaxia A profilaxia é determinada de acordo com as formas de transmissão e como já vimos evitar o contato com animais contaminados é o fator principal para se evitar o contágio com a doença 90 Unidade II Incinerar as fezes dos gatos também é uma boa alternativa no controle da disseminação do parasita e claro evitar a ingestão de carnes malcozidas e de alimentos mal higienizados Tratamento O tratamento é recomendado apenas para pacientes em fase aguda da doença e dentre os medicamentos utilizados associação de pirimetamina com sufadiazina Em casos de pacientes imunodeprimidos adicionar ácido fólico 524 Leishmania spp O gênero Leishmania é um protozoário heteroxeno e o parasita causador da leishmaniose Com base na sintomatologia clínica cada uma das leishmanioses foi classificada e associada com uma espécie desse parasita Assim as diferentes patologias e seus respectivos agentes causadores são Leishmaniose tegumentar americana causada pelo Leishmania braziliensis e L amazonenses Leishmaniose tegumentar do velho mundo causada pelo Leishmania tropica Leishmaniose visceral ou calazar americana causada pelo Leishmania donovani Mecanismo de transmissão As espécies descritas são transmitidas por um vetor um pequeno inseto flebotomíneo hospedeiro intermediário fêmea e hematófago do gênero Lutzomyia Este inseto é conhecido também como Birigui ou mosquitopalha O processo de hematofagia desse mosquito transmite o parasita na forma promastigota e inicia a formação da lesão no local da picada Agora vamos estudar separadamente cada doença causada pelo parasita do gênero Leishmania e assim conheceremos as características morfológicas de cada uma das espécies Leishmaniose tegumentar americana A leishmaniose tegumentar americana é causada por um parasita do gênero Leishmania que possui durante seu ciclo biológico dois hospedeiros um vertebrado homem e um invertebrado vetor Conhecida como úlcera de bauru é considerada uma enfermidade polimórfica da pele e mucosas As principais manifestações observadas nos pacientes com LTA leishmaniose tegumentar americana podem ser classificadas de acordo com seus aspectos clínicos patológicos e imunológicos Leishmaniose cutânea forma cutânea localizada caracterizada por lesões ulcerosas indolores únicas ou múltiplas 91 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Leishmaniose cutaneomucosa LCM é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas Leishmaniose cutânea difusa lesões nodulares não ulceradas Morfologia A Leishmania pode apresentar três formas diferentes de acordo com a fase do seu ciclo biológico e são demonstradas na figura seguinte Amastigotas apresentamse ovoides ou esféricas e não possuem flagelo livre São encontradas em células fagocitárias do homem Promastigotas formas alongadas com flagelo livre encontradas no tubo digestivo do flebotomíneo Paramastigotas formas encontradas no epitélio intestinal do vetor Morfologia amastigota Morfologia promastigota Figura 35 Morfologias apresentadas pelo protozoário Leishmania Ciclo biológico Ciclo no vertebrado as formas promastigotas do parasita são introduzidas no local da picada no hospedeiro vertebrado durante a hematofagia do flebotomíneo No período de até 8 horas estes promastigotas são fagocitados pelos macrófagos teciduais ou seja os pseudópodes formados pelos macrófagos envolvem o parasita internalizandoo e formando o vacúolo fagocitário Vinte e quatro horas após o processo de fagocitose as formas promastigotas se transformam em amastigotas resistem à ação destruidora das enzimas celulares e realizam a multiplicação por divisão binária até preencher toda a célula parasitada Com esse acúmulo de parasitas a membrana do macrófago se rompe liberando novas formas amastigotas que são novamente fagocitas Esse processo leva ao início do processo inflamatório localizado Ciclo no vetor o inseto é contaminado com o parasita no momento em que realiza a hematofagia no vertebrado infectado com as formas amastigotas presentes nos macrófagos Ao chegarem no 92 Unidade II estômago do vetor os macrófagos liberam as formas amastigotas que sofrem divisão binária e se transformam em promastigotas A partir daí migram para o intestino do vetor e se transformam em paramastigotas que ficam aderidas ao epitélio intestinal através dos flagelos Quando atingem o aparelho bucal do inseto transformamse em promastigotas e assim assumem a forma infectante A figura a seguir demonstra o ciclo biológico da Leishmania tanto no vetor quanto no hospedeiro Ciclo no mosquito Ciclo no homem O mosquito pica o homem injeta formas promastigotas na pele Promastigotas são fagocitados por macrófagos Promastigotas evoluem para amastigotas nos macrófagos Amastigotas se multiplicam em diferentes tecidos Mosquito pica o homem infectado e ingere amastigotas Amastigota se transforma em promastigota Ingestão de células parasitadas Divisão celular e migração para a proboscide 8 1 i i d d d 2 3 4 5 6 Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Figura 36 Ciclo biológico da Leishmania Patogenia Na leishmaniose a lesão inicial é caracterizada por um infiltrado inflamatório na pele composto por macrófagos e linfócitos sendo os macrófagos repletos de parasitas O processo da infecção inicia com a inoculação das formas promastigotas na derme durante a hematofagia A presença dessas formas atrai macrófagos e outras células de defesa do organismo a fim de destruir os parasitas e outros corpos estranhos A presença da alta quantidade de macrófagos a divisão binária do parasita e consequentemente a atração de mais macrófagos caracteriza um infiltrado inflamatório na pele formando a lesão inicial a qual pode regredir ou evoluir 93 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Em caso de regressão essa pode ser espontânea após uma leve ulceração Caso a lesão evolua formase o que é chamado de histiocitoma que se desenvolve de diferentes formas de acordo com a espécie do parasita Inicialmente essa lesão é caracterizada pela hipertrofia da papila e do estrato córneo Depois formase o infiltrado inflamatório seguido de necrose tecidual O tratamento da lesão leva à formação de uma cicatriz bem característica com presença de fibrose Diferentes tipos de lesões podem ocorrer na leishmaniose tegumentar americana de acordo com as condições imunológicas do hospedeiro e com a espécie infectante Essas lesões podem ser agrupadas em três formas clínicas diferentes leishmaniose cutânea leishmaniose cutaneomucosa e leishmaniose cutânea difusa Assim vamos estudar as diferentes lesões e as espécies causadoras de cada uma Leishmaniose cutânea a espécie do parasita mais comum no Brasil causadora da leishmaniose cutânea é a Leishmania braziliensis A lesão é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme As úlceras apresentam um perfil bem típico das lesões causadas pela Leishmania com aspecto verrucoso Essas lesões recebem o nome de úlcera de bauru e dependendo da região geográfica podem regredir Porém ainda assim essa espécie causa o tipo de lesão mais destrutiva dentre as outras já conhecidas Leishmaniose cutaneomucosa LCM o agente etiológico da leishmaniose cutaneomucosa é o Leishmania brasiliensis A lesão é conhecida por espundia e nariz de tapir ou nariz de anta e o processo inicial da formação dessa lesão é similar ao da leishmaniose cutânea Na evolução da doença após a lesão inicial podem surgir lesões secundárias nas mucosas e cartilagens nariz faringe boca laringe traqueia Esta evolução é lenta e crônica e a sua extensão pode ocorrer de forma direta a partir de uma lesão inicial ou por disseminação hematogênica Quando ocorre a lesão na mucosa notase um eritrema e um infiltrado inflamatório no septo nasal o que leva a uma coriza constante e em seguida a formação da úlcera A partir daí inicia o comprometimento do nariz da fossa nasal palato e úvula Em casos mais extremos a lesão expande para traqueia e laringe Essas manifestações clínicas provocam a dificuldade do paciente em se alimentar e respirar e além disso provocam infecções secundárias que comprometem o sistema respiratório que podem levar à morte Leishmaniose cutânea difusa a leishmania cutânea difusa caracterizase pela formação de lesões difusas não ulceradas pela pele contendo as formas amastigotas No Brasil o agente etiológico é a Leishmania amazonenses e o processo de desenvolvimento da lesão ocorre como visto anteriormente A disseminação da doença pelo hospedeiro ocorre pelo sistema linfático ou pela migração dos macrófagos parasitados Essa doença é crônica e irreversível não respondendo aos tratamentos convencionais 94 Unidade II Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial da leishmaniose pode ser feito de duas formas pesquisa direta do parasita e por métodos sorológicos A pesquisa direta do parasita é realizada no material coletado da lesão ou seja realizase uma biópsia ou um raspado das bordas da lesão e em seguida submetese esse material a técnicas de coloração para visualização de formas amastigotas e alterações celulares Com relação aos métodos sorológicos podese utilizar o teste de Montenegro o qual com o uso de antígenos avalia a reação de hipersensibilidade do paciente Outro teste utilizado é a imunofluorescência indireta no qual se realiza a pesquisa de anticorpos no paciente Epidemiologia A leishmaniose tegumentar é um problema de saúde pública em muitos países do mundo No Brasil a notificação de casos de leishmanioses é obrigatória e isso favorece a publicação atualizada de dados epidemiológicos por pesquisadores em todo o país Os últimos números apresentados mostram que por ano surgem aproximadamente 15 milhão de casos novos com cerca de 40 mil mortes Nos últimos vinte anos foram encontrados casos de surtos epidêmicos principalmente nas regiões Norte e CentroOeste Foi verificado que no período de 2007 a 2014 registrouse no Brasil um total de 996 óbitos de pacientes com LTA média anual de 1245 óbitos e uma letalidade total acumulada de 055 009 por LTA e 046 por outras causas Desse total de óbitos 155 1556 foram por LTA e 841 8444 registrados por outras causas VASCONCELOS et al 2018 Profilaxia A profilaxia da leishmaniose é extremamente difícil principalmente em países com grandes áreas de florestas pois esses locais são ambientes ideais para a proliferação do vetor O uso de inseticidas em larga escala muito utilizado no controle de pragas e insetos não é recomendável devido aos prejuízos que podem causar a diferentes espécies de animais Assim o mais viável é o uso de proteção individual como repelentes mosquiteiros e telas em janelas dos domicílios situados nessas regiões mais propícias ao vetor Sem dúvida a única maneira de controlar de forma efetiva a propagação da doença é o desenvolvimento de vacinas e um programa de imunização Tratamento O Sistema Único de Saúde SUS disponibiliza tratamento específico para a doença O tratamento consiste na cura ou regressão das lesões e o principal fármaco para o tratamento é o antimoniato de Nmetilglucamina Glucantime AM porém este apresenta uma alta toxicidade e efeitos colaterais 95 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS acentuados Independentemente da cura ou não da lesão todo paciente deve ser acompanhado durante o período de um ano devido à possiblidade de recidiva Leishmaniose tegumentar do velho mundo A leishmaniose tegumentar do velho mundo recebe esse nome por ser uma das doenças mais antigas que acomete o homem e recebe o nome popular de botão do oriente O agente etiológico é o Leishmania tropica que possui uma similaridade nos aspectos morfológicos e de ciclo de vida com o Leishmania braziliensis já estudado aqui A forma de transmissão deste parasita também ocorre como já descrito na leishmaniose tegumentar americana A doença é caracterizada por úlceras crônicas e indolores na pele e demoram em média um ano para cicatrização sendo muitas vezes de forma espontânea Essas lesões podem surgir também em animais principalmente nos cães O controle do vetor e uso de proteção individual continua sendo a forma profilática mais efetiva contra a doença Leishmaniose visceral americana A leishmaniose visceral americana é uma enfermidade infecciosa generalizada crônica e mortal caso não haja tratamento adequado caracterizada por dor e febre de longa duração hepatoesplenomegalia anemia com leucopenia e emagrecimento A doença também é conhecida como calazar e febre dumdum e o agente etiológico é o Leishmania donovani mas outras espécies deste parasita também estão relacionadas a essa doença Leishmania infantum e Leishmania chagasi A morfologia do Leishmania donovani é similar ao do Leishmania brasiliensis ou seja este parasita também apresenta as formas amastigotas e promastigotas no hospedeiro vertebrado e a forma paramastigota no vetor No hospedeiro vertebrado as formas amastigotas são encontradas em células fagocitárias nos órgãos linfoides medula óssea baço e linfonodos e no fígado No mecanismo de transmissão o inseto inocula as formas promastigotas que por sua vez vão para as vísceras baço fígado e medula óssea e se expandem de forma visceral A partir do desenvolvimento das formas amastigotas nesses órgãos iniciase a reação inflamatória com a formação de um nódulo que não se ulcera A disseminação do parasita ocorre de forma hematogênica ou linfática sendo que o período de incubação pode chegar a até dois anos 96 Unidade II Os primeiros sintomas surgem como febre baixa que ocorrem em picos durante o dia e em seguida ocorrem as alterações fisiológicos dos órgãos acometidos pelo parasita Dessa forma o paciente pode apresentar enfraquecimento alterações esplênicas e diarreia Clinicamente a doença pode ser confundida com febre tifoide malária esquistossomose doença de Chagas e toxoplasmose aguda No Brasil os maiores focos da doença estão no Nordeste e parte do Sudeste A profilaxia ainda é o combate ao vetor e o tratamento e o diagnóstico é muito similar à leishmaniose tegumentar americana 525 Aula prática identificação de protozoários sanguíneos em lâminas de microscopia Leishmania spp Trypanosona cruzi Plasmodium spp e Toxoplasma gondii As doenças causadas por protozoários sanguíneos podem ser diagnosticadas pela pesquisa da forma parasitária relacionada à fase aguda da doença encontrando o parasita no sangue do hospedeiro Os métodos que vamos estudar podem ser realizados imediatamente após a coleta do sangue Caso não seja possível há a possibilidade de coletar o material em tubos com anticoagulantes porém devemos considerar que o uso deste reagente pode alterar o resultado No caso das amostras de sangue os procedimentos são utilizados para a pesquisa e diagnóstico de malária tripanosomas microfilárias e Leishmania donovani Observação Em nossa aula prática vamos realizar o preparo do método do esfregaço Para a coleta do sangue o local mais indicado é a polpa digital do dedo anular ou o lóbulo da orelha locais onde existe uma boa irrigação sanguínea A superfície escolhida para a coleta deve ser limpa com algodão embebido com álcool iodado ou puro esperase a secagem do local e com a ajuda de um alfinete ou lanceta estéreis fazse uma picada na pele Com o movimento de compressão a gota de sangue é liberada e poderá ser analisada Os métodos de exame podem ser diretos ou por esfregaços No caso do método direto a gota de sangue é colocada no centro de uma lâmina de microscopia cobrese com uma lamínula e realizase o exame microscópico imediatamente pois o processo de coagulação já está ocorrendo Na análise no microscópio poderão ser vistos os parasitas existentes vivos e se movimentando O método em esfregaço pode ser de camada delgada conhecido também como gota estirada e de camada mais espessa conhecido como gota espessa Enquanto o método da gota estirada é utilizado 97 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS para a identificação da forma e a espécies de diferentes parasitas o método da gota espessa é usado para diagnóstico epidemiológico Em alguns casos a necessidade do preparo de dois tipos de esfregaço auxilia na detecção do parasita nos diferentes campos de análise da lâmina No caso do esfregaço fino apesar da necessidade de examinar mais campos da lâmina permite uma baixa distorção da imagem do parasita Neste caso examinase pelo menos duzentos a trezentos campos do esfregaço com óleo de imersão antes de determinar um resultado negativo Por outro lado apesar do esfregaço mais espesso distorcer a forma dos parasitas ele permite uma chance maior de detecção pois há uma concentração maior de sangue em um espaço menor diminuindo o número de campos a serem observados e tornando a análise mais rápida Esses métodos apesar de rápidos são de baixa especificidade Esfregaço em camada delgada I Colocase uma gota de sangue na extremidade direita da lâmina de microscopia II Com o uso de outra lâmina apoiar de forma inclinada encostando na gota III Fazer o arraste do material por toda a lâmina mantendo a lâmina inclinada IV Deixar secar V Corar pelo Giemsa ou Leishman Esfregaço em gota espessa I Colocar aproximadamente 5 mm³ do sangue na lâmina II Espalhar a gota com o auxílio da ponta de uma outra lâmina III Deixar secar IV Corar com Giemsa V Deixar em repouso e lavar Agora em nossa aula prática vamos visualizar no microscópio os protozoários utilizando lâminas da Instituição Procedimento I Colocar a objetiva de menor aumento na direção da luz através de movimento do revólver II Colocar a lâmina com lamínula para cima na platina III Encostar o condensador na lâmina e ligar a luz 98 Unidade II IV Movimentar o parafuso macrométrico até focalizar o parasita em imagem nítida V Aperfeiçoar o foco com o parafuso micrométrico e observar a imagem com as respectivas estruturas indicadas pelo professor que podem ser detectados neste aumento VI Repetir o processo utilizando as outras objetivas até a objetiva de 40X porém nesta não utilizar mais o parafuso macrométrico para foco e sim o parafuso micrométrico VII Ajustar a iluminação 6 OUTROS PROTOZOÁRIOS 61 Trichomonas spp Ainda sobre o filo Sarcomastigophora no gênero Trichomonas temos quatro espécies que parasitam o homem Trichomonas vaginalis T tenax Pentatrichomonas hominis e Tricchomitus fecalis Aqui vamos estudar o Tricomonas vaginalis encontrado e descrito pela primeira vez em 1836 em pacientes com vaginites Esses parasitas são protozoários unicelulares bem organizados com flagelos semelhante à cauda e núcleo Possuem também um filamento parabasal complexo golgiense e um filamento central e longitudinal da célula o axóstilo um completo microtubular composto de microtúbulos que dão sustentação ao parasita Na sua estrutura celular possuem de três a cinco flagelos localizados anteriormente e uma membrana ondulante com um flagelo que ajuda na sua locomoção Este protozoário possui um formato piriforme ou oval medindo de comprimento em média de 15 a 30 µm e 8 a10 µm de largura Em seu citoplasma podese notar organelas como mitocôndrias peroxissomos e organelas especializadas denominadas hidrogenossomos nos quais realiza seu metabolismo anaeróbico Este parasita é encontrado no sistema genital e urinário do homem e da mulher causando infecção a tricomoníase Esta capacidade se dá devido às características relacionadas à respiração que permite a sobrevivência em meios com ausência de oxigênio anaeróbio facultativo e em faixas de pH variáveis de 5 a 75 A multiplicação ocorre por divisão binária criptopleuromitose e seu ciclo de vida é direto ou monoxênico não é necessária a formação de cisto para sua sobrevivência Mecanismo de transmissão Este parasita o Trichomonas vaginalis é geralmente encontrado na vagina e uretra de mulheres e em homens na bolsa escrotal Ocasionalmente pode ser encontrado em outras regiões genitais e até mesmo em urina de pacientes parasitados sendo considerado uma doença sexualmente transmissível A transmissão ocorre através da relação sexual com o hospedeiro infectado É conhecido que esse parasita sobrevive por períodos curtos em vasos sanitários instrumentos ginecológicos roupas de banho e íntimas 99 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Morfologia O Trichomonas vaginalis não possui a forma cística a qual propicia uma maior resistência ao parasita a condições ambientais adversas Patogenia e sintomas Esta parasitose em relação ao hospedeiro pode ser inicialmente assintomática ou causar reações inflamatórias agudas crônicas ou latentes Seu período de incubação varia de cinco a trinta dias no hospedeiro humano A tricomoníase nas mulheres na fase aguda da doença apresenta um corrimento intenso bolhoso amarelado ou esverdeado com odor fétido associado a disúria uretrites edema de vulva e dos lábios vaginais O forte prurido é bem característico dessas infecções sendo que estes sintomas podem se intensificar antes ou após a menstruação pósmenopausa ou distúrbio hormonal A mulher ainda pode apresentar dor dificuldade na relação sexual e alteração da frequência miccional Na fase crônica se manifesta com menor intensidade e com características semelhantes descritas na aguda Já na fase latente aproximadamente 3 a 15 das mulheres portadoras do parasita não se manifestam com sintomas Em homens parasitados pode ser assintomática mas caso apresentem sintomas esses podem se manifestar desde uma uretrite prostatite ou até mesmo uma epididimite sendo que em alguns casos pode levar à esterilidade irreversível Em estudos atuais as infecções por Trichomonas vaginalis podem ainda predispor ao câncer da cérvix uterina quando não tratadas adequadamente Diagnóstico Os métodos de diagnóstico da tricomoníase ainda apresentam dificuldades No diagnóstico clínico a identificação desta parasitose é prejudicada devido à similaridade dos sintomas com outras infecções geniturinárias fazendo com que seja necessária a coleta da secreção e o envio deste material para análises microscópicas Mesmo assim para a coleta correta deste material alguns critérios devem ser seguidos como não realizar higiene íntima e não ter realizado uso de medicamentos interferentes Para o diagnóstico laboratorial pode ser feita a pesquisa do parasita em técnicas direta a fresco coradas ou indiretas Exsudato vaginal a fresco Exames de citologia oncológica vaginal Papanicolau Líquido seminal Líquido prostático 100 Unidade II Outro método laboratorial utilizado indiretamente é a imunofluorescência porém com melhor intensidade de uso Epidemiologia Os casos de tricomoníase têm aumentado nos últimos anos A OMS 2019a estimou em 170 milhões de casos no mundo anualmente em pessoas entre 15 a 49 anos com maior incidência em mulheres 92 do que em homens 7 A cada dia há mais de 1 milhão de novos casos de infecções sexualmente transmissíveis ISTs curáveis entre pessoas de 15 a 49 anos conforme dados divulgados nesta quintafeira 6 pela Organização Mundial da Saúde OMS Isso equivale a mais de 376 milhões de novos casos anuais de quatro infecções clamídia gonorreia tricomoníase e sífilis Há uma relativa falta de progresso em parar a propagação de infecções sexualmente transmissíveis no mundo disse Peter Salama diretor executivo para Cobertura Universal de Saúde e Curso de Vida da OMS Este é um alerta para um esforço conjunto a fim de garantir que todos em todos os lugares possam acessar os serviços que necessitam para prevenir e tratar essas doenças debilitantes OMS 2019a Profilaxia A prevenção da transmissão do parasita está relacionada aos métodos indicados para o controle de qualquer outra doença sexualmente transmissível uso de preservativos nas relações sexuais evitar promiscuidades fômites uso de tolhas úmidas e usadas espéculos vaginais não descartáveis roupas íntimas usadas Tratamento No tratamento da tricomoníase geralmente é recomendado o uso de antiparasitários por via tópica e sistêmica devendo ser considerado o tratamento para o casal ou para os parceiros sexuais Posologia Tinidazol 500 mg de 12 em 12 horas por uma semana Ornidasol 1 g de 12 em 12 horas por cinco dias Nimorazol 20 mg por quilo de peso corporal diariamente por cinco dias 101 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Resumo A classe Protozoa a qual estudamos aqui é formada por seres unicelulares de mecanismos de sobrevivência altamente complexos Neste capítulo primeiramente conhecemos as características dessa classe ou seja as características que se mostram de forma comum as diferentes espécies desses parasitas Os primeiros protozoários que estudamos foram os intestinais protozoários que vivem no intestino e muitas vezes causam diarreia No caso da Entamoeba histolytica e da Giardia lamblia vimos que são muito comuns com ciclos de vida simples e de fácil tratamento Entretanto ainda acometem principalmente muitas crianças e em casos mais graves podem causar infecções extraintestinais levando a óbito Em seguida estudamos os protozoários Cryptosporidium e Isospora belli parasitas associados com doenças em pacientes imunodeprimidos principalmente portadores de HIV Na aula prática de identificação desses parasitas iniciamos nosso conhecimento nas normas de estrutura e funcionamento de um laboratório de parasitologia bem como as normas para o recebimento da amostra biológica e emissão de resultados As técnicas apesar de terem um custo baixo ainda exigem a execução por profissionais bem treinados Continuando nossos estudos conhecemos os protozoários sanguíneos ou seja protozoários que vivem na corrente sanguínea e nos órgãos dos seus hospedeiros Os protozoários sanguíneos para se desenvolverem precisam de agentes metabólicos dos seus hospedeiros e de benefícios que estes podem oferecer Devemos sempre ter em mente que um parasita não sobrevive se o seu hospedeiro não lhe fornecer condições básicas para isso como alimento e abrigo Dentre eles o Trypanosoma cruzi causador da doença de Chagas patologia que pode se tornar crônica levando o paciente a uma morbidade e ainda responsável por muitos óbitos no mundo A malária causada pelo Plasmodium ainda frequente em áreas geográficas limitadas é uma das doenças parasitárias que mais debilitam seu portador Por outro lado a toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii doença altamente preocupante em gestantes e que pode causar patologias irreversíveis em órgãos primordiais à vida Por fim a Leishmaniose doença transmitida por um vetor de fácil controle porém ainda muito menosprezada pelos sistemas de combate a vetores e pragas 102 Unidade II Sem dúvida essas patologias com diagnóstico precoce podem ser curadas ou controladas permitindo que o indivíduo tenha uma boa qualidade de vida e como vimos são doenças de fácil profilaxia ou seja métodos simples como higiene e controle de vetores são eficazes para a diminuição da propagação do parasita Na aula prática conhecemos o procedimento de coleta de sangue material biológico necessário para a identificação desses parasitas e as técnicas de preparo e coloração Por último o Trichomonas vaginalis doença parasitária sexualmente transmissível muito presente nos indivíduos que têm vida sexual ativa sem as precauções adequadas Com esse estudo podemos perceber como doenças tão antigas ainda fazem parte do mundo moderno Apesar da evolução humana melhorias de condições de higiene e saneamento básico ainda são necessárias em regiões com altos índices dessas doenças parasitárias Sem dúvida o combate ao vetor ainda é muito deficitário e a falta de informação faz com que essas doenças sejam um problema de saúde pública Parasitas de fácil controle como os protozoários intestinais ainda levam a óbitos principalmente crianças que por falta de informação e orientação não recebem tratamento Conhecer as morfologias e o ciclo de vida do parasita nos permite atuar de forma precisa no diagnóstico dessas doenças e assim colaborar com a melhoria das condições de vida desses pacientes 103 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Exercícios Questão 1 Enade 2016 A leishmaniose é uma antropozoonose considerada um grave problema de saúde pública e representa um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica Figura 37 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana 2 ed Brasília 2007 A respeito da leishmaniose avalie as afirmativas a seguir I A lesão ulcerada mostrada na imagem acima exemplifica um caso de leishmaniose tegumentar americana LTA doença infecciosa contagiosa causada por protozoário do gênero Leishmania que acomete pele e mucosas II Os reservatórios dos parasitas da leishmaniose podem ser animais silvestres e domésticos sobretudo cães nos quais a LTA pode apresentarse como uma doença crônica com manifestações semelhantes às da doença humana III As medidas de proteção preconizadas contra a LTA consistem basicamente em evitar o contato direto entre humanos e insetos vetores denominados flebotomíneos conhecidos popularmente como mosquitopalha tatuquira ou birigui 104 Unidade II É correto o que se afirma em A I apenas B III apenas C I e II apenas D II e III apenas E I II e III Resposta correta alternativa B Análise das assertivas I Assertiva incorreta Justificativa doença infecciosa é qualquer doença causada por um agente patogênico vírus bactéria ou parasita Doença contagiosa por sua vez é aquela transmitida de uma pessoa para outra por contato direto ou por utilização de objetos usados pelo indivíduo infectado Portanto a leishmaniose é uma doença infecciosa afinal é causada por um protozoário mas não é contagiosa uma vez que a transmissão não ocorre a partir do contato entre uma pessoa infectada e outra sadia II Assertiva incorreta Justificativa reservatório é qualquer organismo vegetal ou animal no qual vive e se multiplica um agente etiológico e que é capaz de atingir outros hospedeiros No entanto não existem evidências claras de que o cão possa transmitir a LTA para outras espécies Os cães e os gatos são portanto considerados hospedeiros acidentais das espécies de Leishmania relacionadas à LTA Em relação à leishmaniose visceral o papel dos cães na transmissão da doença já está bem consolidado Além disso a maioria dos cães com LTA é portadora sã ou seja não apresenta as manifestações clínicas da doença III Assertiva correta Justificativa uma vez que a transmissão da LTA se dá pela picada de insetos flebotomíneos infectados com Leishmania sp a profilaxia consiste em evitar o contato com esses vetores tanto pelo uso de proteção individual vestir roupas com pernas e mangas longas não sair desprotegido à noite e usar repelentes quanto pelo uso de inseticidas Alternativa correta B 105 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Questão 2 URI 2014 A toxoplasmose atinge mais de 2 bilhões de pessoas no mundo No sul do Brasil os índices chegam a 80 da população sendo que 20 já apresentaram lesões nos olhos De acordo com o especialista Dr Cláudio Silveira Erechim RS em estudo realizado em parceria com pesquisadores da Universidade British Columbia nos Estados Unidos quatro cepas microrganismos mutantes foram descobertos Estes são responsáveis por lesões oculares graves que podem levar à cegueira se não forem tratadas Esta doença causada pelo protozoário Toxoplasma gondii tem como principais formas de contágio I Ingestão de carne de porco crua ou malcozida II Ingestão de verduras mal lavadas contendo oocistos do protozoário liberados pelas fezes dos gatos III Água contaminada com oocistos do protozoário liberados pelas fezes dos gatos IV Alimentos contaminados com secreção mucosa de gastrópodes V Falta de higiene pessoal a partir da contaminação das mãos pelas fezes Estáão corretas apenas A I II e III B IV e V C II III e V D I III e V E II Resposta correta alternativa A Análise das afirmativas Disponível em httpsdrauziovarellauolcombrdoencase sintomastoxoplasmose3 Acesso em 3 jun 2020 I Assertiva correta Justificativa a toxoplasmose resulta da infecção adquirida por via oral na maioria dos casos de um parasita encontrado na ingestão de carnes cruas ou malpassadas de hospedeiros que contêm cistos de protozoários 106 Unidade II II Assertiva correta Justificativa o contágio pode ocorrer também pelo consumo de água frutas e verduras que abriguem oocistos de T gondii assim como manipulação de alimentos ou utensílios de cozinha por ele contaminados III Assertiva correta Justificativa o gato e outros felídeos são os únicos hospedeiros definitivos do T gondii e o ciclo reprodutivo do parasita se completa nas células da mucosa intestinal onde eles eliminam ovos oocistos nas fezes durante a fase aguda da infecção No solo depois de esporulados eles se tornam infectantes IV Assertiva incorreta Justificativa a toxoplasmose não exige a participação de nenhum gastrópode caramujo V Assertiva incorreta Justificativa a contaminação do ser humano ocorre pelo contato com cistos oocistos eliminados nas fezes de gatos