Resenhas Criticas Psicologia-Analise de Artigos e Livros

Preciso de 20 resenhas críticas Leitura e Resumo de Livros Artigos e Publicações relacionados à área da Psicologia Atividades de reflexão crítica sobre temas psicossociais capítulo de livros ensaios artigos científicos matérias publicadas em jornal e revistas especializadas ou de atualidades Podem ser capítulos de livros ou artigos científicos ou matérias publicadas em jornal ou revistas que sejam sobre Psicologia Pode abranger as áreas de Psicologia como por exemplo Psicologia Escolar Psicologia Clínica Psicologia Jurídica podem ser artigos falando sobre falar sobre psicopatologias ansiedade depressão transtorno bipolar transtorno obsessivocompulsivotoc etc Resumo crítico 20 linhas com cópia da capa do livroautor ou cópia do artigo eou matéria lida Em caso de resumo de livro ou algum capítulo dele eu preciso da foto da capa desse livro Se for resumo de artigo ou alguma matéria publicada eu preciso da cópia deles ÁLVARES Livia Goreth Galvão Serejo et al Associação entre a violência psicológica e o transtorno de estresse póstraumático em adolescentes de uma coorte Cadernos de Saúde Pública v 37 p e00286020 2021 O artigo intitulado Associação entre a violência psicológica e o transtorno de estresse póstraumático TEPT em adolescentes de uma coorte objetiva analisar a influência da ocorrência de violência psicológica em sua forma severa associada ao desenvolvimento de TEPT Nesse sentido os autores justificam essa pesquisa considerando a vulnerabilidade característica da adolescência bem como a partir da necessidade de prevenção do TEPT Para alcançar o objetivo proposto foi utilizado como método transversal com uma amostra total de 2515 participantes que residiam em São Luís MA Os voluntários foram submetidos a um questionário desenvolvido para a pesquisa o qual foi utilizado na análise de dados Notouse a partir dos resultados obtidos pela pesquisa que a violência psicológica severa foi significativamente relacionada ao maior risco de desenvolvimento de TEPT Ademais a ocorrência de violência psicológica severa foi associada a ter sofrido evento estressor ser do sexo feminino e ter hábitos de vida não saudáveis Assim esse artigo se faz importante para a área da Psicologia na medida em que trata de um tipo de violência que é difícil de ser identificado e ao mesmo tempo caracterizase como um fator de risco significativo para problemáticas como TEPT Além disso o artigo é escrito de forma acessível e com coerência interna dirigindose a estudantes e profissionais da área da saúde mental ARRAIS Alessandra da Rocha DE ARAUJO Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira DE ALMEIDA SCHIAVO Rafaela Depressão e ansiedade gestacionais relacionadas à depressão pósparto e o papel preventivo do prénatal psicológico Revista Psicologia e Saúde p 2334 2019 O artigo Depressão e ansiedade gestacionais relacionadas à depressão pós parto e o papel preventivo do PréNatal psicológico objetiva comparar os níveis de ansiedade e depressão das gestantes que participaram do prénatal psicológico PNP e daquelas que não foram submetidas a esse acompanhamento Para cumprir esse objetivo alguns instrumentos foram utilizados um questionário sociodemográfico o Inventário de Ansiedade de Beck o Inventário de Depressão de Beck e a Escala de Depressão PósParto de Edimburgo O estudo contou com 76 mulheres divididas em Grupo de Intervenção GI e Grupo Controle GC Como resultado as autoras apontam a alta prevalência de depressão pós parto DPP a qual pode ser minimizada a partir de ações de prevenção Além disso notouse que as mães que tiveram sintomas de depressão e ansiedade durante a gestação têm mais chance de desenvolver DPP Junto a isso as mulheres do GC que apresentaram sinais depressivos durante a gestação tiveram DPP e no GI o número de mães com DPP foi menor Com isso concluise que a PNP é um fator de proteção eficiente para o desenvolvimento de DPP Nesse sentido cabe destacar que o artigo é escrito de forma a ser facilmente entendido pelo leitor apresentando coerência durante todo o texto Desse modo esse artigo se faz importante para a Psicologia na medida em que aborda uma problemática e desenvolve uma possível solução para um problema psicológico que atinge muitas mães DPP CAMARGO Nájila Cristina CARNEIRO Pedro Braga Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 Cadernos de Psicologias v 1 p 110 2020 O artigo Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 objetiva compreender o papel da psicologia escolar a partir da pandemia apresentando um relato de experiência acerca dos efeitos da Covid19 e do ensino e do trabalho online a partir do método de pesquisa participante Nesse sentido os autores fazem inicialmente uma revisão de literatura para contextualizar a atuação da Psicologia Escolar antes da pandemia demarcar o momento no qual há a paralisação das aulas presenciais e de como essa área permaneceu quais das suas atividades foram descontinuadas continuadas e quais as novas que surgiram Assim na primeira parte os autores trazem as dimensões da psicologia na educação gnosiológica estética política e ética Posteriormente traz as dúvidas que surgiram frente à pandemia em relação à educação as ações que precisaram ser interrompidas a partir desse evento e também as que foram eficientes nesse contexto Desse modo cabe destacar que esse artigo tem importância significativa na medida em que essa área de atuação da Psicologia sofreu diversas consequências devido a pandemia o que torna necessário uma revisão de como era e como se tornou a atividade nesse âmbito Nesse sentido o artigo aborda essa problemática de forma coerente e de fácil entendimento direcionandose a profissionais e estudantes da área CECCONELLO Alessandra Marques et al Fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência uma revisão de literatura Revista Perspectiva Ciência e Saúde v 4 n 2 2019 O artigo Fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência uma revisão de literatura busca entender os fatores de risco que levam ao suicídio na adolescência e compreender também aspectos protetores desse problema Isso considerando o tabu existente acerca do suicídio nessa faixa etária Assim esse estudo utilizou 18 artigos identificados a partir das palavras chaves relacionadas ao tema Com isso dez fatores de riscos foram identificados características de personalidade transtornos mentais doenças físicas orgânicas estressores familiares violência intrafamiliar estressores escolares comportamentos de riscos e estressores psicossociais fatores psicológicos e estressores sócio econômicos Além disso foram apontados no artigo três fatores de proteção características individuais apoio familiar e apoio social Desse modo os autores concluem que as causas do suicídio na adolescência são multicausais e que considerando a complexidade desse fenômeno mais políticas públicas direcionadas a esse problema devem ser desenvolvidas a partir dos fatores de proteção conhecidos Por fim cabe destacar que o artigo cumpre seus objetivos sendo a escrita dele acessível e compreensível pelo leitor mantendo uma coerência durante a apresentação de todo o texto Assim esse artigo se faz importante para a Psicologia na medida em que tenta desmistificar o assunto a partir das informações expostas CIANTELLI Ana Paula Camilo et al A atuação da psicologia escolar junto ao estudante universitário com transtorno do espectro autista Construindo diálogos na educação inclusiva acessibilidade diversidade e direitos humanos p 34 53 2021 O artigo A atuação da psicologia escolar junto ao estudante universitário com transtorno do espectro autista tem como objetivo analisar a participação de estudantes com TEA no ensino superior entendendo a atuação da Psicologia Escolar e Educacional como base para promover uma educação inclusiva Por isso o método utilizado tem caráter bibliográfico uma vez que os autores utilizaram base de dados para identificar textos que tratavam da inclusão de indivíduos com TEA no ensino superior A partir disso o estudo apresenta ações que podem ser oferecidas por psicólogos para essas pessoas no ambiente educacional Além disso os autores também apontam onze práticas positivas que podem ser oferecidas para os estudantes com TEA pelos docentes e demais trabalhadores de uma instituição Junto a isso descrevem cinco ações que podem ser desenvolvidas pelos colegas e voluntários que auxiliam os discentes portadores de TEA Por fim o artigo traz mais quatro orientações sobre como a comunidade acadêmica deve interagir com os estudantes com TEA a fim de tornar a experiência deles nesse ambiente melhor Assim cabe destacar que esse artigo possui uma linguagem de fácil entendimento e coerência interna Desse modo esse estudo se faz importante para estudantes e profissionais de psicologia e da educação na medida em que fornece orientações claras objetivas e de forma coesa para lidar com discentes com TEA DE OLIVEIRA Vinícius Vital et al Impactos do isolamento social na saúde mental de idosos durante a pandemia pela Covid19 Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 p 37183727 2021 O artigo Impactos do isolamento social na saúde mental de idosos durante a pandemia pela Covid19 objetiva através de uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE LILACS e Biblioteca Virtual em Saúde identificar os impactos do isolamento social causado pela pandemia na saúde mental de idosos Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 12 artigos que abordam o tema do estudo A partir disso os autores perceberam alguns impactos da pandemia para saúde mental de idosos sentimento de solidão e medo maiores níveis de ansiedade angústia estresse e depressão alterações comportamentais sofrimento diante a possibilidade de perda de membros da família Segundo os autores isso é resultado não apenas do isolamento social mas também de fatores como os sentimentos negativos e de medo causados pela presença da doença um sentimento de luto antecipado e a alta associação da mortalidade pela Covid19 com a terceira idade Assim os autores concluem a partir do estudo que problemas relacionados à saúde mental dos idosos foram intensificados pela pandemia e pelo isolamento social Nesse sentido o artigo traz essas conclusões por meio de uma boa organização e de uma escrita coerente e de fácil leitura Assim revelase importante para a Psicologia na medida em que aborda como a pandemia um evento recente afetou uma parcela da sociedade vulnerável a problemas psicológicos DE QUADROS JUNIOR Antonio Carlos VICENTIM Joseane CRESPILHO Daniel Relações entre ansiedade e psicologia do esporte 2006 O artigo Relações entre ansiedade e psicologia do esporte é uma revisão de conceitos Nesse sentido os autores dividem o texto em oito subtópicos definição de ansiedade tipos de ansiedade causas e efeitos da ansiedade relação com a atividade física não atletas relação com o esporte atletas controle da ansiedade e considerações finais Desse modo o texto iniciase conceituando a ansiedade e diferenciando ela do medo Posteriormente define os dois tipos de ansiedade a de traço e a de estado Por conseguinte demonstra algumas causas e efeitos da ansiedade mencionando que esse estado resulta da forma como o indivíduo encara as coisas ao seu redor e que ele pode fazer com que o indivíduo fuja ou evite situações Logo após os autores trazem a relação da ansiedade com atividade física exercida por atletas e não atletas mencionando com isso que essas tarefas diminuem a ansiedadeestado o nível de depressão e de estresse e por outro lado que os níveis de ansiedade em atletas são comumente altos devido a alta cobrança Por fim o artigo menciona fatores que auxiliam no controle da ansiedade Desse modo cabe destacar que o texto é escrito de forma objetiva sucinta e coerente Além disso embora tratase de um estudo feito em 2006 o que faz com que ele seja considerado ultrapassado ele traz informações necessárias e pertinentes acerca da associação entre a prática de atividades físicas e a ansiedade das quais algumas persistem como verdadeiras até a atualidade GOMES Emanuele Aparecida Paciência VASCONCELOS Fernanda Gomes CARVALHO Josene Ferreira Psicoterapia com Idosos Percepção de Profissionais de Psicologia em um Ambulatório do SUS Psicologia Ciência e Profissão v 41 p e224368 2021 O artigo Psicoterapia com idosos percepção de profissionais de Psicologia em um ambulatório do SUS objetiva investigar a atuação da Psicologia na psicoterapia com idosos Isso considerando a ausência de discussões no que tange esse público dentro da área Desse modo o estudo teve abordagem qualitativa usando como método entrevistas realizadas com sete profissionais de Psicologia atuantes em um ambulatório público em Pernambuco e a análise de conteúdo de Minayo Como resultado notouse que o principal motivo de encaminhamento dos idosos para os psicólogos são sintomas depressivos junto com outros problemas como abandono perdas conflitos familiares e incapacidades funcionais Os estereótipos em relação aos idosos podem influenciar no atendimento em psicoterapia para esse público e apesar do avanço em relação a isso ainda há muito o que melhorar Sobre o manejo terapêutico os profissionais apontam ter uma postura mais ativa ser mais flexível fazer intervenções pontuais e diretas sobre questões de saúde e doença Como efeito os profissionais apontam que os idosos são gratos pelas intervenções feitas o que mostra satisfação e eficácia delas Cabe destacar que esse artigo é extenso tornandose cansativo em determinados momentos da leitura Apesar disso ele consegue comunicar de forma coerente seu conteúdo Além disso trata de um tema relevante para Psicologia uma vez que há poucos estudos que tratam das especificidades desse público HUTZ Claudio Simon BARDAGIR Marúcia Patta Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 p 6573 2006 O artigo Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais visou investigar a influência dos estilos parentais nos níveis de indecisão profissional ansiedade e depressão entre adolescentes Para isso utilizouse um Questionário Sociodemográfico uma Escala de Indecisão Profissional uma Escola de Estilos Parentais e os Inventários Beck de Ansiedade e Depressão os quais foram aplicados nos 467 adolescentes participantes A partir disso notouse que as médias dos níveis de ansiedade indecisão e depressão são maiores entre meninas bem como entre alunos de escolas públicas Além disso dentre outras relações destacase que ansiedade e depressão foram correlacionadas com a indecisão profissional Notouse que pais autoritativos relacionamse com menores índices de depressão nos filhos em comparação com os outros estilos parentais e com menor ansiedade do que filhos de pais autoritários Ademais não há diferenças em relação à indecisão e os níveis de ansiedade ou depressão dos filhos de pais autoritários e negligentes não possuem discrepâncias Com isso os autores concluem que os estilos parentais afetam significativamente o desenvolvimento dos filhos Por fim cabe destacar que apesar da grande quantidade de dados numéricos o que dificulta um pouco a leitura o artigo traz as informações e discussões de forma clara e coerente durante todo o texto sendo direcionado a estudantes e profissionais da Psicologia bem como a pais interessados no assunto MANOEL Diego Franco et al Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento Revista da SPAGESP v 21 n 1 p 3750 2020 O artigo Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento objetiva analisar questões sociais e psicológicas relacionadas ao fenômeno do sexting a partir de uma análise nãosistematizada da literatura O sexting é o compartilhamento de fotos íntimas nas mídias sociais Nesse sentido foram apontados fatores de risco e proteção em relação a essa prática destacando que ela é uma forma das pessoas expressarem suas sexualidades na atualidade O sexting é um fator de risco para as mulheres uma vez que são as maiores vítimas de divulgação indevida dessas imagens e das consequência disso além de sofrerem frequentemente pressão social para enviar essas fotos Além disso essa prática também configurase como um fator negativo na adolescência na medida em que os indivíduos que estão nessa faixa etária enviam esse tipo de mensagens muitas vezes por influência dos pares Ademais os autores também destacam que o sexting pode ocasionar danos emocionais Por conseguinte o artigo traz os aspectos legais do sexting e por fim a relação da psicologia do desenvolvimento nos cenários virtuais da adolescência Com isso cabe destacar a importância do assunto tratado no artigo na medida em que é recente e por isso não existem muitos estudos e intervenções acerca do sexting Além disso o texto é escrito de forma coerente embora pudesse expor melhor sua metodologia e os artigos encontrados a partir dela MOURA Gabriela Costa et al Testes psicológicos a aplicabilidade na avaliação psicológica de crianças em situação de disputa de guarda Caderno de Graduação Ciências Humanas e SociaisUNITALAGOAS v 5 n 3 p 6363 2019 O artigo Testes psicológicos a aplicabilidade na avaliação psicológica de crianças em situação de disputa de guarda visa analisar quais os principais testes psicológicos utilizados nessa área Para isso foram entrevistados dois psicólogos com experiência na área Assim alguns resultados foram apontados Os dois participantes salientam a alta demanda por avaliação psicológica no contexto de disputa de guarda a qual não é atendida devido ao pequeno número de profissionais da área Além disso destacase a diferença entre os atendimentos para crianças e adultos sendo a avaliação psicológica adaptada para os infantes Acerca dos principais instrumentos utilizados para avaliação psicológica os dois profissionais afirmaram que são entrevistas observação e testes além de recursos lúdicos usados com crianças Sobre os testes mais utilizados com crianças eles mencionaram a Escala de Stress Infantil ESI o Inventário de Frases no Diagnóstico Violência Doméstica Contra Crianças e Adolescentes IFVD e o HTPdesenho da Casa Árvore e Pessoa Já com adultos foram citadas a Escala Fatorial de Ajustamento EmocionalNeuroticismo EFN Escalas de Beck Bateria Fatorial de Personalidade BFP e As Pirâmides Coloridas de Pfister Desse modo o estudo cumpre seu objetivo trazendo o conteúdo de forma coerente e sucinta com uma linguagem descomplicada Com isso traz ótimas contribuições direcionadas a estudantes e profissionais da Psicologia que pretendem trabalhar com aplicação de testes psicológicos em crianças NOGUEIRA Conceição MESQUITA Artur Pedrosa Autoeficácia e ansiedade aplicações na consulta psicológica 1992 O artigo Autoeficácia e ansiedade aplicações na consulta psicológica objetiva apresentar a Teoria de AutoEficácia de Bandura o conceito de ansiedade trazido por esse autor e a aplicação dele na consulta psicológica em situações de fobia e ansiedade social Inicialmente os autores trazem um breve histórico da carreira de Bandura Por conseguinte o texto aborda o conceito de autoeficácia destacando ela como a forma que o indivíduo percebe suas próprias habilidades baseada em realizações pessoais experiências vicariantes persuasão verbal e activação emocional Além disso os comportamentos dos indivíduos são influenciados pela auto eficácia do indivíduo A partir disso indivíduos com autoeficácia positiva normalmente criam cenários positivos em relação a soluções de problemas o que faz com que elas possuam menores níveis de ansiedade Na fobia social as expectativas de autoeficácia podem ser medidas de resultados uma vez que ela é associada com a capacidade do indivíduo de lidar com estímulos que causam medo Na ansiedade social ter experiências sociais positivas que alimentam a autoeficácia é a melhor opção de tratamento Por fim embora o texto tenha uma linguagem antiga e um pouco difícil devido ao seu ano de publicação ele consegue comunicar acerca da associação entre a autoeficácia e a ansiedade Assim esse artigo é útil para os estudos da teoria de Bandura e suas possíveis aplicações SOUZA Ester FELIPPE Andreia SARTORI Cássia Adoção tardia no Brasil uma análise a partir das contribuições de Winnicott e da Psicologia Jurídica Cadernos de Psicologia v 3 n 6 2022 O artigo Adoção tardia no Brasil uma análise a partir das contribuições de Winnicott e da Psicologia Jurídica objetiva analisar os aspectos psicológicos e jurídicos principais acerca da adoção tardia apresentando as possibilidades de atuação do psicólogo jurídico diante desse processo Para isso as autoras trazem alguns tópicos no texto No primeiro tratam das questões judiciais relacionadas à adoção além de abordar sobre a destituição do poder familiar acerca de como funciona o processo de adoção e de trazer dados sobre a ação do Brasil Posteriormente o artigo aponta os aspectos psicológicos envolvidos na adoção tardia salientando a dificuldade de formação de vínculos afetivos entre a criança ou adolescente e a família devido ao histórico de abandono sofrido Junto a isso as autoras trazem a visão da teoria de Winnicott acerca da adoção No último tópico o texto traz a atuação do psicólogo jurídico na adoção tardia a qual não tem um protocolo firmado a seguir Assim a principal atribuição desse profissional nesses casos é acompanhar os pais para que auxilie nos possíveis conflitos advindos no processo de adaptação e na formação de vínculos Assim esse texto traz de forma complexa e com uma linguagem de fácil entendimento conteúdos importantes acerca da Psicologia Jurídica inserida no processo de adoção sobretudo na tardia Assim esse artigo é eficaz no repasse de informações sobre o assunto para estudantes e profissionais da Psicologia MENDES Neide Aparecida VANDENBERGHE Luc O relacionamento terapeuta cliente no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo Estudos de Psicologia Campinas v 26 p 545552 2009 O artigo O relacionamento terapeutacliente no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo visa demonstrar como a Psicoterapia Analítica Funcional FAP pode auxiliar no tratamento do TOC Para isso utilizase momentos de sessões de uma cliente de 47 anos que possui esse transtorno Assim os autores definem o TOC e destacam que a maioria dos tratamentos para ele estão no nível intrapessoal e trazem possíveis contribuições de uma psicoterapia interpessoal nesse sentido Assim salienta o relacionamento terapêutico defendido pela FAP como um instrumento complementar ou substitutivo A partir do estudo de caso realizado notouse alguns aspectos interpessoais como a irritação da cliente com outras pessoas em relação ao tempo que elas levavam para realizar atividades Isso também se espelhou na relação com a terapeuta a qual conseguiu estabelecer um bom vínculo com a cliente Com isso ela teve progressos como conseguir compartilhar eventos e sentimentos e se tornar mais flexível quanto às próprias regras Gradualmente essas transformações foram notadas no cotidiano da cliente a qual ao fim do tratamento conseguiu desfazerse dos seus comportamentos obsessivoscompulsivos Nesse sentido notase a importância desse estudo para estudantes e profissionais da Psicologia na medida em que demonstra uma alternativa ou complemento para o tratamento de TOC Ademais os autores conseguem passar o conteúdo de forma coerente e completa com uma escrita de fácil entendimento SOUSA Daniela DE PINHO Lara Guedes PEREIRA Anabela Qualidade de vida e suporte social em doentes com esquizofrenia Psicologia Saúde e Doenças v 18 n 1 p 91101 2017 O artigo Qualidade de vida e suporte social em doentes com esquizofrenia objetiva compreender a associação entre os fatores que melhoram a qualidade de vida e suporte social em indivíduos com esquizofrenia Para isso foi realizada uma metanálise crítica reflexiva com o total de 10 artigos sobre o tema Como resultado notouse que a percepção de apoio social o funcionamento social e outros fatores relacionados a isso são positivamente associados com a qualidade de vida no geral além de relacionar a satisfação subjetiva da qualidade de vida com maior tamanho e nível desse tipo de suporte positivamente e o grande número de amigos próximos com a satisfação com a existência Ademais acerca da qualidade de vida subjetiva ela é diminuída por sintomas depressivos e psiquiátricos Junto a isso a pior qualidade de vida objetiva relaciona se com sintomas negativos e essa baixa é associada a ideação suicida Além disso qualidade de vida e rede social são associadas separadamente de forma positiva com a resistência ao estigma Por fim notase a importância da satisfação das necessidades do afeto e de atividades ao ar livre para uma melhor qualidade de vida desses indivíduos Assim esse artigo traz de forma eficaz e objetiva informações acerca da qualidade de vida de esquizofrênicos os quais são comumente negligenciados o que determina sua importância para estudantes e profissionais da Psicologia e também para familiares ou amigos próximos de indivíduos com esquizofrenia BRITTO Ilma A et al Análise funcional de comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico Psicologia Teoria e Pesquisa v 26 p 139144 2010 O artigo Análise funcional de comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico objetiva avaliar as variáveis controladoras das falas inapropriadas de esquizofrênicos em quatro condições atenção sozinho demanda e atenção não contingente e como reforçamentos positivos e negativos atuam nesse tipo de fala Para isso observouse em breves períodos os comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico adulto e do sexo masculino Na situação atenção a pesquisadora direcionava a atenção social para as falas inapropriadas na demanda ela deixava de auxiliar e se afastava do indivíduo após esse comportamento Na atenção não contingente a pesquisadora repetia 12 sentenças em sequência durante a sessão e na situação sozinho o indivíduo era deixado na sala sem a companhia da pesquisadora A partir disso notouse que a maior quantidade de falas inapropriadas foram emitidas nas condições atenção e demanda Na atenção não contingente o indivíduo falou apropriadamente durante as sessões e na condição sozinho o participante não emitiu fala Assim concluise que as contingências de reforçamento positivo e negativo influenciam o comportamento verbal inapropriado Desse modo cabe destacar que o artigo consegue atingir seus objetivos e passar as informações de forma eficaz durante o texto Entretanto algo que torna a leitura mais difícil é a tecnicidade envolvida na metodologia a qual é necessária porém não acessível a pessoas que não tenham conhecimentos prévios na área SMEHA Luciane Najar CEZAR Pâmela Kurtz A vivência da maternidade de mães de crianças com autismo Psicologia em estudo v 16 p 4350 2011 O artigo A vivência da maternidade de mães de crianças com autismo objetiva compreender como a maternidade é vivenciada pelas mães de crianças com autismo Para isso foram realizadas com quatro mulheres entrevistas semiestruturadas as quais foram analisadas a partir da Análise Textual Qualitativa A partir disso notase que todas as participantes perceberam que os filhos tinham algo diferente antes do diagnóstico Além disso elas relatam a confirmação do autismo como um momento que demarca uma quebra de expectativas trazendo sentimentos de culpa tristeza inconformismo estranhamento Após esse choque as mães buscam incansavelmente pela cura do filho a qual é frustrada Outro fator citado é que os julgamentos e o incômodo das pessoas na presença da criança autista são vistos como preconceito pelas mães Além disso as participantes estavam desempregadas e com as relações sociais fragilizadas uma vez que dedicam a vida a cuidar dos seus filhos Sobre a rede de apoio as mães apontam a família nuclear outros filhos e os avós O suporte de profissionais de saúde e educação também é citado como necessário embora haja dificuldades para têlo Por fim a religião também é apontada como fonte de apoio Assim esse artigo tem sua importância na medida em que salienta a necessidade de cuidado de quem está na função de cuidador a qual comumente não é notada Nesse sentido as autoras conseguem transmitir o conhecimento trazido com uma linguagem simples acessível e explicativa PAULA Cristiane Silvestre BELISÁSIO FILHO José Ferreira TEIXEIRA Maria Cristina Triguero Veloz Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo Revista Psicologia Teoria e Prática v 18 n 1 2016 O artigo Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo visa descrever o nível de conhecimento sobre Transtornos do Espectro Autista TEA de estudantes de Psicologia Para isso 85 alunos do nono e décimo período do curso responderam um questionário com 11 questões Como resultado a maioria desses discentes afirmaram ter conhecimentos insuficientes sobre o TEA Pelo questionário notouse que as perguntas sobre a área clínica do TEA e acerca do sistema público de saúde tiveram maior índice de acertos ao contrário do que foi visto com questões específicas sobre o TEA Além disso foi possível visualizar através de um agrupamento dos dados que os participantes tiveram boas habilidades acerca dos aspectos clínicos e das intervenções e pouco conhecimento em relação a epidemiologia Cabe destacar que de ordinário não houve diferenças significativas entre alunos de instituições públicas e privadas Junto a isso estudantes que participaram de Iniciação Científica não tiveram no geral nenhuma vantagem em relação aos colegas Com isso os autores destacam a necessidade de atualização do currículo dos cursos de Psicologia para que o TEA seja melhor abordado Assim o artigo fundamenta uma ótima argumentação para a necessidade de uma reforma curricular na Psicologia para que problemáticas como o TEA sejam melhores trabalhadas formando profissionais mais capacitados Os autores fazem isso com uma linguagem objetiva e acessível com o auxílio dos dados numéricos MUZA Júlia Costa et al Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal Psicologia teoria e prática v 15 n 3 p 3448 2013 O artigo Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal visa entender o significado da perda perinatal para famílias enlutadas bem como avaliar a intervenção psicológica nessa situação de luto Para isso utilizouse como instrumentos prontuários psicológicos e entrevistas de avaliação pósóbito além de ter como base a análise de conteúdo de Bardin Assim notouse que apenas uma das cinco famílias não planejaram a gravidez havendo acompanhamento prénatal em todas elas e o risco de perda durante a gestação na maioria Verificouse que a morte dos filhos causam nos pais sentimento de frustração e impotência além de raiva culpa tristeza hostilidade depressão não aceitação e revolta Ademais as expectativas e planos que os pais fazem para os filhos antes do nascimento também são perdidos e promovem mais um sentimento de luto A despedida do bebê é apontada como importante para o reconhecimento da perda do filho Por fim as famílias participantes apontam um valor positivo à Psicologia na elaboração do luto pela perda dos filhos Assim os psicólogos atuam na prevenção de adoecimentos psíquicos relacionados a esse processo Assim esse artigo é importante sobretudo para a área da Psicologia Hospitalar na medida em que traz informações sobre como os pais comumente reagem à morte de seus filhos e como deve ser a atuação da Psicologia nesse âmbito Os autores comunicam de forma clara e com linguagem acessível TRENTINI Clarissa Marceli et al A percepção de qualidade de vida do idoso avaliada por si próprio e pelo cuidador Estudos de Psicologia Natal v 11 p 191197 2006 O artigo A percepção de qualidade de vida do idoso avaliada por si própria e pelo cuidador visa investigar a relação entre a percepção de qualidade de vida QV do idoso por ele mesmo e por seu cuidador Para isso 27 pares de idosos e cuidadores participaram Os idosos responderam sobre condições sociodemográficas QV WHOQOL 100 e sintomatologia depressiva BDI enquanto os cuidadores responderam a esses mesmos questionários sobre si próprios e um WHOQOL100 após adaptação A partir disso as respostas obtidas pelos cuidadores em relação ao relacionamento com os idosos mostraram uma possível intimidade entre eles A principal conclusão a partir dos dados é de que os cuidadores tendem a perceber a QV do idoso de forma pior do que ele mesmo percebe em todos os domínios e na medida de QV geral Isso pode ser resultado de uma minimização do seu estado pelo idoso ou de uma percepção fragilizada que o cuidador tem dele Além disso há uma correlação significativa entre as percepções do idoso e de seu cuidador sendo isso válido quando se está sem nenhum controle para intensidade de depressão e com controle disso para o cuidador Por fim cabe destacar que os autores conseguem perpetuar o conhecimento adquirido pelo estudo por meio do artigo fazendo isso a partir de uma escrita coerente e de demonstração dos danos em tabelas o que facilita a compreensão Assim esse artigo fazse importante para o estudo da terceira idade 206 Revista Psicologia Teoria e Prática 181 206 221 São Paulo SP jan abr 2016 ISSN 1516 3687 impresso ISSN 1980 6906 on line httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Sistema de avaliação às cegas por pares double blind review Universidade Presbiteriana Mackenzie Cristiane Silvestre Paula1 Universidade Presbiteriana Mackenzie São Paulo SP Brasil José Ferreira Belisásio Filho Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira Universidade Presbiteriana Mackenzie São Paulo SP Brasil Resumo Considerando a importância do psicólogo na identificaçãoassistência a pesso as com Transtornos do Espectro Autista TEA o principal objetivo deste estudo foi descrever o nível de conhecimento sobre TEA de estudantes de psicologia Estudo do tipo seccional com 85 alunos do último ano de cursos de psicologia de cinco universida des públicas e particulares de São Paulo Os sujeitos responderam a um questionário com 11 questões de múltipla escolha sendo os principais resultados 1 bom conheci mento na amostra geral quanto aos aspectos clínico interventivos mas insuficiente co nhecimento em epidemiologia e etiologia desempenho discretamente superior 2 na temática clínico interventiva média 32 x 25 p 001 dos estudantes de universidades particulares e 3 na temática epidemiologia média 34 x 23 p 001 entre alunos que haviam realizado Iniciação Científica Esta pesquisa alerta para a necessidade de atualiza ção permanente das propostas curriculares dos cursos de Psicologia para preparar ade quadamente os futuros profissionais para adequado cuidado das pessoas com TEA Palavras chave transtorno autístico conhecimento estudantes de psicologia capaci tação de recursos humanos em saúde treinamento DID STUDENTS CONCLUDE UNDERGRADUATE DEGREE IN PSYCHOLOGY WITH A GOOD TRAINING IN AUTISM Abstract Psychologist is a key professional in the identificationassistance of people with Autism Spectrum Disorders ASD Therefore the main objective of the current study was to describe the level of knowledge on ASD of undergraduate students in Psychology It is a cross sectional study with 85 undergraduate students in Psychology from five public and private universities of São Paulo Participants answered a questio nnaire with 11 structured questions and main results were 1 good knowledge in the overall sample about clinical intervention aspects but insufficient knowledge on Epide miology and etiology performance slightly superior on 2 the clinical intervention topic of students from private universities average 32 x 25 p 01 and 3 on the Epide miology topic of students who had concluded a scientific initiation average 34 x 23 p 01 This study points out to the need for continuous updating of curricula of Psychology undergraduate courses to prepare future professionals to properly assist people with ASD Keywords autism knowledge undergraduate students in psychology health human resource training training 1 Endereço para correspondência Cristiane Silvestre Paula Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Universidade Presbiteriana Mackenzie Rua da Consolação 930 Pré dio 28 São Paulo SP Brasil CEP 01302907 E mail csilvestrep09gmailcom Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 207 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 ESTUDIANTES DE PSICOLOGÍA CONCLUYEN LA LICENCIATURA CON UNA BUENA FORMACIÓN EN AUTISMO Resumen Considerando la importancia del psicólogo en la identificaciónasistencia a personas con Trastornos del Espectro Autista TEA el principal objetivo do estudio fue describir el nivel de conocimiento sobre TEA de estudiantes de Psicología Estudio seccional con 85 alumnos del último año de cursos de Psicología de cinco universidades públicasparticulares de São Paulo Los sujetos respondieron a cuestionario con 11 pre guntas de alternativas múltiples siendo los principales resultados 1 buen conocimiento en la muestra general en relación a aspectos clínico interventivos pero insuficiente conocimiento en Epidemiología y etiología desempeño discretamente superior 2 en el tema clínico interventivo media 32 x 25 p 001 entre estudiantes de universi dades particulares y 3 en el tema Epidemiología media 34 x 23 p 001 entre alumnos que habían realizado Iniciación Científica Esta investigación alerta para la ne cesidad de atualización permanente de las propuestas curriculares de los cursos de Psicología para preparar adecuadamente los futuros profesionales para un adecuado cuidado de las personas con TEA Palabras clave trastorno autístico conocimiento estudiantes de psicología capacita ción de recursos humanos en salud capacitación A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM V adotou o termo Transtornos do Espectro Autista TEA como categoria diagnóstica para se referir ao quadro clínico caracterizado por déficits persistentes na comunica ção social e na interação social na presença de padrões restritivos e repetitivos do comportamento interesses ou atividades American Psychiatric Association 2013 condensando a antiga tríade sintomatológica em dois domínios Assim o diagnóstico de TEA passa a abranger as antigas categorias descritas no DSM IV Transtorno Autista Transtorno de Asperger Transtorno Desintegrativo da Infância e Transtornos Globais do Desenvolvimento sem Outra Especificação O quadro clínico dos TEA abrange déficits nos dois domínios citados acima sendo esses de grande variabilidade sintomatológica e de gravidade e por isso uma avalia ção detalhada e específica deve ser feita quando há suspeita do transtorno Como dito anteriormente dificuldades na comunicação social precisam estar presentes para o estabelecimento do diagnóstico de TEA Apesar da variabilidade alguns sintomas são considerados os mais frequentes como 1 isolamento ou falta de interesse em estar com outras pessoas 2 déficits na atenção compartilhada principalmente na iniciação e em brincadeiras simbólicas 3 diminuição ou ausência de contato visual 4 inabilida de para estabelecer amizades e relacionamentos afetivos 5 dificuldade para compre ender a comunicação não verbal Bordini Cavicchioli Cole Cunha Machado 2014 Zanon Backes Bosa 2014 Paralelamente aos problemas no campo da comunicação social as pessoas com TEA apresentam comportamentos restritos e repetitivos que têm diversas manifestações comumente ligadas à adesão exagerada a rotinas na presença ou não de estereotipias motoras ou vocais As motoras mais frequentes são balançar para frente e para trás chacoalhar as mãos flapping andar na ponta dos pés e girar objetos Já as estereo tipias vocais mais corriqueiras são gritos inadequados barulhos ou sons contínuos Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 208 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Outro aspecto comum no domínio dos comportamentos restritosrepetitivos é a pre sença de restrição de interesses e assuntos onde essas pessoas demonstram interesse exagerado por determinado tema geralmente bem específico como astronomia da tas ou itinerários de ônibus Bordini et al 2014 Carvalho Paula Teixeira Zaqueu Famá DAntino 2013 Dezenas de pesquisas epidemiológicas já foram concluídas principalmente em paí ses desenvolvidos sendo a melhor estimativa de prevalência de TEA entre 06 e 10 A partir dos estudos sabe se também que 1 a distribuição de TEA por gênero se dá na ordem de uma menina para cada quatro meninos 2 aproximadamente 60 das pessoas com TEA têm deficiência intelectual em algum nível 3 a reincidência en tre irmãos encontra se entre 3 e 19 4 por volta de 10 desse grupo populacional apresentam habilidades notáveis para sua idade em geral altamente especializadas e restritas que destoam de forma evidente de seu funcionamento global denominadas savants Anagnostou et al 2014 Elsabbagh et al 2012 Ozonoff et al 2011 Paula Ribeiro 2011 A etiologia dos TEA ainda não está completamente estabelecida mas há grande concordância na literatura de que sua base é neurobiológica de origem multifatorial com um forte componente genético combinado com a exposição do indivíduo a even tos ambientais particularmente nos períodos pré e perinatais e que em 80 dos ca sos o TEA é detectável até os 24 meses de vida Anagnostou et al 2014 Paula Ri beiro 2011 A assistência às pessoas com TEA tem sido prestada no Brasil tanto no sistema pri vado quanto no sistema público Em relação ao sistema público de saúde brasileiro o SUS o atendimento a crianças e adolescentes com TEA tem migrado paulatinamente para os Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil CAPSi sendo esses os equipa mentos mais preparados para assistir casos com TEA já que contam com equipes mul tidisciplinares especializadas em saúde mental A grande maioria dos CAPSi de todo o Brasil tem pelo menos um psicólogo em sua equipe que é responsável por uma parce la expressiva dos atendimentos Ronchi Avellar 2010 Particularmente na cidade de São Paulo a Secretaria Estadual de Saúde possui duas unidades especializadas no cui dado a pessoas com TEA O Centro de Referência em Transtornos do Espectro Autista Philippe Pinel foi inaugurado em 2010 para atender crianças e adolescentes com até 18 anos de idade A Unidade de Referência em Transtornos do Espectro Autista Dr Marcos T Mercadante da Santa Casa de São Paulo foi inaugurada em 2013 e atende crianças adolescentes e adultos com TEA Ambos oferecem atendimento especializa do com equipe multidisciplinar Ainda no SUS as Unidades Básicas de Saúde UBS e o Programa Estratégia de Saúde da Família ESF equipamentos da atenção primáriabásica têm papel comple mentar aos cuidados prestados a criançasjovens com TEA pois são essenciais na iden tificação dos casos e em certo nível responsáveis por sua assistência integral A equi pe mínima que compoe o ESF é formada por um médico da família um auxiliar de Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 209 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 enfermagem e seis agentes comunitários Paula Lauridsen Ribeiro Wissow Bordin Evans Lacko 2012 Entretanto existem equipes mais extensas incluindo em algumas unidades um ou mais psicólogos Ao lado do SUS estão as organizações de familiares de pessoas com TEA e outras entidades conveniadas ou independentes do SUS além de serviços estabelecidos em instiuições acadêmicas que têm um papel complementar de alta relevância principalmente nos grandes centros urbanos Infelizmente não podemos apresentar informações confiáveis sobre a assistência prestada aos adultos com TEA no Brasil pois dados nesse campo são praticamente inexsistentes Como não existe um marcador biológico determinante e sabendo se que o TEA constitui um quadro complexo faz se necessária a presença de uma equipe multidisci plinar experiente tanto para identificação dos casos quanto para sua assistência Na equipe multiprofissional o médico é o profissional responsável por realizar o diagnósti co geralmente um psiquiatra infantil pediatra ou neurologista Além dele devem com por a equipe psicólogos fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde e educação dependendo da necessidade de cada caso Anagnostou et al 2014 Bordini et al 2014 O psicólogo tem um papel chave na equipe multiprofissional e uma boa formação em desenvolvimento típico e atípico é essencial para a boa prática de sua profissão Bosa 2002 Paula Zaqueu Vicente Lowenhal Miranda 2011 De forma geral em todos os serviços de saúde descritos acima o psicólogo é um dos profissionais da equi pe mais indicados para a avaliação clínico comportamental dos TEA Por isso é espe rado que ele esteja capacitado para escutar as queixas dos pais relacionadas aos TEA a fim de reconhecer os sinais e sintomas característicos e diferenciais do transtorno contribuindo para a emissão correta de um diagnóstico Nesse sentido é desejável que sua formação desde a graduação inclua disciplinas eou conteúdos curriculares que abranjam os TEA de maneira aprofundada Samms Vaughan 2014 Trembath Vi vanti 2014 Além da avaliação de crianças com TEA o psicólogo desempenha um papel central na assistência direta à criança assim como na orientação e suporte aos pais Não exis te uma abordagem única e determinante para o tratamento de todas as pessoas com TEA já que as intervenções são complementares e devem ser realizadas concomitan temente levando em conta as necessidades específicas de cada criança Por outro la do existem intervenções com comprovada evidência de eficácia Anagnostou et al 2014 e portanto devem ser em princípio oferecidas para essa população podendo ser classificadas em 1 intervenção precoce estruturada 2 intervenção para minimizar problemas comportamentais e 3 intervenção medicamentosa 1 As intervenções precoces estruturadas têm sido as mais estudadas e são as mais promissoras no campo dos TEA Há décadas diversos autores vêm trabalhando no te ma sendo o pioneiro nesse campo o psicólogo Ole Ivar Lovaas que com uma vasta experiência na Análise Aplicada do Comportamento ABA na década de 1970 de monstrou que o comportamento de crianças com TEA pode ser modificado utilizando essa técnica A intervenção comportamental precoce destinada a crianças com TEA Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 210 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 denomina se Early Intensive Behavioral Intervention EIBI ou Intervenção Comporta mental Precoce Intensiva A EIBI tem como objetivo a redução de comportamentos não adaptativos por meio da extinção e quebra do padrão básico estabelecido tendo como principal elemento o reforço positivo de comportamentos desejados Ela abarca diversas fases incluindo 1 redução de comportamentos indesejados 2 estimulação de comportamentos desejados por meio por exemplo de imitação 3 integração dos familiares na intervenção visando futuramente que participem como coterapeutas e 4 preparo para inclusão escolar Já foram publicadas três meta análises compilando resultados de pesquisas sobre ABA e EIBI Eldevik Hastings Hughes Jahr Eikeseth Cross 2009 Reichow 2012 Virués Ortega 2010 o que nos permite fazer uma avalia ção crítica dos resultados Nessas meta análises estão incluídos 29 artigos nos quais foram analisadas 1008 crianças com TEA e os principais resultados foram que 1 in tervenções mais longas e intensivas levam a melhores resultados 27 horassemana e superiores há 24 meses 2 a maioria dos estudos identificou mudanças estatistica mente significantes na pontuação média de QI e nas habilidades comunicativas 3 nem todos os 29 estudos incluíram avaliações de funcionamento adaptativo e de linguagem mas entre aqueles que o fizeram a maioria obteve resultados estatistica mente positivos 4 a inclusão das crianças em salas regulares se deu com sucesso em metade das crianças sendo 50 sem necessidade de suporte pedagógico especializa do Esses resultados são bem positivos mas algumas limitações metodológicas dos es tudos precisam ser relatadas 1 a média de participantes em cada estudo foi pequena 388 criançasestudo 2 em vários estudos não há um grupo controle e 3 as interven ções com as quais a EIBI foi comparada eram muito variadas e em geral compostas por diversos tratamentos limitando as conclusões Grande parte das crianças com TEA apresentam problemas comportamentais que se não forem tratados tendem a se agravar e levar a outras complicações tanto para a criança como para os seus familiares Comportamentos agressivos birras e estereoti pias estão entre aqueles passíveis de intervenção Vale ressaltar que geralmente essas intervenções devem ser planejadas com o objetivo de trabalhar comportamentos es pecíficos eleitos como os mais prejudiciais sem uma proposta de abarcar o desenvolvi mento infantil de forma mais global Agency for Healthcare Research and Quality 2014 Horner Carr Strain Todd Reed 2002 Um estudo de revisão revela que essas intervenções comportamentais específicas podem levar à redução de mais de 80 desses comportamentos Além disso na maioria dos casos os resultados permanecem estáveis nos meses seguintes ao final da intervenção Todavia a generalização desses resultados promissores para outros ambientes não estruturados ainda não tem evi dência de eficácia comprovada Horner et al 2002 Além das terapias coordenadas por psicólogos ou outros profissionais da saúde em alguns casos o tratamento medicamentoso é indicado para pessoas com TEA A res ponsabilidade por esse tipo de tratamento é do médico da equipe e deve sempre ser elaborado de acordo com um plano individualizado Ainda não existem psicofárma Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 211 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 cos com sólida evidência de eficácia destinados ao tratamento dos sintomas nuclea res dos TEA já que dificuldades na interação social e na comunicação têm se mostrado resistentes a terapias farmacológicas Por outro lado certos sintomas frequentes nesse quadro clínico como aqueles relacionados à irritabilidade à hiperatividade e desaten ção à autoagressão à insônia a comportamentos repetitivos têm obtido resultados positivos decorrentes de tratamento medicamentoso Anagnostou et al 2014 Gibbs 2010 É importante ressaltar que o tratamento medicamentoso deve focar nos sinto mas específicos identificados em cada indivíduo ou seja o profissional deve elaborar uma terapêutica conjuntamente com a família e baseada nos sintomas mais disfuncio nais Finalmente os efeitos colaterais devem ser observados e levados em considera ção na continuidade ou suspensão da medicação Além disso o tratamento medica mentoso deve ser combinado com outros tipos de intervenção como psicoterapias terapias fonoaudiológicas pedagógicas entre outras Em síntese é possível afirmar que as intervenções mais efetivas são aquelas inicia das precocemente de caráter intensivo individualizado padronizado de longa dura ção e conduzido por uma equipe multiprofissional Considerando a importância do psicólogo na identificação e assistência a pessoas com TEA espera se que esse profissional tenha uma boa formação em todos os aspec tos abordados anteriormente para que seja capaz de assistir adequadamente crianças e adolescentes com TEA Assim os objetivos do presente estudo foram descrever o nível de conhecimento sobre TEA de estudantes de graduação em psicologia e testar diferenças no tipo de conhecimento em função 1 da origem dos cursos universida des públicas ou particulares e 2 entre universitários que haviam realizado ou não Iniciação Científica Método Adotou se um delineamento de tipo seccional com uma amostra de conveniência de 85 alunos de cursos de Psicologia dos 9o e 10o semestres de quatro universidades particulares e uma universidade pública todas da cidade de São Paulo Os estudan tes foram recrutados por meio de convites em sala de aula e nas redes sociais Do total de participantes 765 estudavam em universidades particulares 776 eram mulheres e tinham em média 26 anos de idade DP 93 O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie Pro tocolo CIEP n P0251112 Instrumentos e procedimentos O primeiro passo da pesquisa foi a elaboração de um questionário objetivo com posto por 11 questões de múltipla escolha abarcando as quatro grandes áreas apre sentadas na introdução deste artigo e consideradas essenciais para a formação em TEA de um psicólogo 1 Epidemiologia quatro questões incluindo prevalência inci Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 212 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 dência por gênero taxas de Deficiência Intelectual entre pessoas com TEA e reincidên cia do transtorno entre irmãos com TEA 2 Etiologia uma questão 3 Perfil Clínico e Intervenção quatro questões sendo duas sobre aspectos clínicos dos TEA uma sobre abordagem psicoterápicas baseadas em evidência e uma sobre sinaissintomas que são minimizados ante o tratamento medicamentoso 4 Áreas de avaliação em crianças com suspeita de TEA uma questão e 5 Serviços Públicos de Saúde uma questão so bre qual o equipamento do SUS mais preparado para atender criançasjovens com TEA Além dessas 11 questões havia uma questão sobre a impressão subjetiva dos estudantes sobre seu nível de conhecimento em TEA Os questionários foram distribuídos nas salas de aulas dos estudantes de psicologia e cada um o respondia de forma autoaplicável Antes disso todos os participantes foram plenamente esclarecidos sobre os objetivos do estudo e sobre o tipo de instru mento que responderiam Os que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e posteriormente passaram a responder ao ques tionário Foi garantido o sigilo das informações prestadas pelos participantes As cole tas aconteceram em 2013 em salas de aula das universidades que os participantes frequentavam Durante a aplicação a equipe de pesquisa permaneceu nas salas para acompanhar o preenchimento do questionário e sanar possíveis dúvidas Procedimentos de análise de dados Os dados foram organizados num banco no programa SPSS versão 190 Inicialmen te foi feita uma análise descritiva dos dados visando caracterizar o perfil de conheci mento em TEA de todos os sujeitos da pesquisa Posteriormente foram realizadas análises bivariadas para testar diferenças entre o nível de conhecimento em TEA se gundo o tipo de universidade que o sujeito estudava pública ou particular assim como entre aqueles que haviam ou não realizado Iniciação Científica Para tanto fo ram aplicados testes de diferença de média Teste T nas variáveis contínuas com dis tribuição normal e o teste não paramétrico de Qui Quadrado nas variáveis categóri cas sendo calculada a significância de acordo com o Teste de Pearson ou Teste Exato de Fisher quando aplicável Adotou se o nível de probabilidade de 95 p 005 para a rejeição das hipóteses de nulidade Resultados Inicialmente apresentaremos os índices de acerto de todos os participantes da pes quisa segundo cada item do questionário Tabela 1 e em seguida esse mesmo índice segundo duas temáticas Tabela 2 Posteriormente serão apresentadas as análises inferenciais buscando diferenças entre estudantes de universidades públicas e particu lares e entre estudantes que haviam ou não realizado Iniciação Científica IC na área da saúde mental da infância e adolescência durante o curso de graduação tabelas 3 e 4 A maioria desses universitários 624 avaliou seu conhecimento em TEA como Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 213 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 insuficiente 271 afirmaram ter um conhecimento regular e apenas 59 conside raram seu nível de conhecimento bom Na amostra total do estudo observam se índices de acerto bem variados conside rando cada uma das 11 perguntas do questionário De forma geral nota se que os su jeitos tendem a errar menos questões na área clínica dos TEA sintomatologia e suas abordagens terapêuticas e medicamentosas e relacionada ao sistema público de saúde 788 de acerto Por outro lado os alunos erram mais as perguntas especializadas no campo dos TEA ou seja aquelas que dependem de uma formação técnica como é o caso da epidemiologia área na qual se identificaram os piores índices de acerto 141 sobre a taxa de prevalência 118 sobre os índices de recorrência entre irmãos e 82 sobre a incidência de deficiência intelectual nas pessoas com TEA Destaca se também o baixo índice de acerto sobre a etiologia dos TEA 94 Tabela 1 Outro dado que também chama a atenção nesta pesquisa é que em quatro das 11 perguntas do questionário uma parcela expressiva dos participantes entre 340 e 443 respondeu espontaneamente não sei indicando que eles não tinham ne nhuma ideia sobre o assunto em pauta Tabela 1 Distribuição de acertos por questão N 85 Questão de acerto Principal unidade de atendimento na rede de pública de saúde 788 Abordagens terapêuticas baseadas em evidência 765 Sintomas minimizados pela medicação 718 Perfil clínico de indivíduos com Asperger 647 O que significam as habilidades Savant 529 Domínios que devem ser avaliados nos TEA 353 Incidência por sexo 353 Prevalência de TEA 141 Recorrência entre irmãos 118 Etiologia dos TEA 94 Incidência de deficiência intelectual entre pessoas com TEA 82 Fonte Elaborada pelos autores Considerando as áreas de maior e menor conhecimento identificadas nesta amos tra assim como sua relevância para a prática do futuro psicólogo decidiu se por criar dois blocos temáticos Perfil clínicoIntervenção e Epidemiologia No primeiro bloco foram incluídas quatro questões sobre os sintomas clínicos das pessoas com Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 214 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Asperger e o significado das habilidades Savants assim como sobre o tratamento que deve ser prestado aos TEA de acordo com evidências científicas abordagens psicoló gicas e medicamentosas No segundo bloco foram incluídas outras quatro questões relativas ao perfil epidemiológico dos indivíduos com TEA sendo elas taxa de preva lência incidência por sexo recorrência entre irmãos e taxa de deficiência intelectual nos TEA Quando analisamos os dados segundo essas duas temáticas notamos um bom conhecimento dos universitários quanto aos aspectos clínicos e de intervenção já que 60 dos sujeitos acertaram entre 75 e 100 das perguntas mas um insuficien te conhecimento em epidemiologia em que quase 90 acertaram entre zero e 25 dos itens e nenhum acertou as quatro questões Tabela 2 Tabela 2 Distribuição de acertos por tema N 85 Temas 0 N 25 N 50 N 75 N 100 N Sintomatologia 1 12 11 129 22 259 33 388 18 212 Epidemiologia 37 435 39 459 8 94 1 12 Fonte Elaborada pelos autores A partir da Tabela 3 é possível afirmar que praticamente não há diferenças no ní vel de conhecimento em TEA entre os estudantes de diferentes tipos de universidades Em apenas uma das 11 perguntas do questionário observa se que aqueles que fre quentavam a universidade pública apresentam quatro vezes mais chances de acerta rem a pergunta sobre o perfil clínico das pessoas com Asperger que os estudantes de escolas particulares p 003 IC95 107 1512 Apenas 30 dos 85 sujeitos da pesquisa 352 haviam concluído IC porém somen te três deles no campo da saúde mental infantil eou autismo Verificamos que não existe nenhuma diferença no nível de conhecimento em TEA dos estudantes que ha viam concluído um trabalho de IC na área desta pesquisa em comparação com seus colegas Tabela 3 tampouco se verificou diferença entre o fato de terem realizado IC em qualquer campo do conhecimento em relação aos colegas que não haviam realiza do IC dado não apresentado Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 215 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Tabela 3 Comparação entre o nível de conhecimento em TEA de estudantes de faculdades públicas e particulares e entre ter realizado ou não Iniciação Científica IC segundo análise bivariada N 85 Itens do questionário sobre TEA Universidade Realizou IC Pública N Particular N OR IC 95 p Sim N Não N OR IC 95 p Unidade de atendimento no SUS Acertou Errou 16 800 4 200 51 785 14 215 110 032 381 100 3 1000 0 00 64 783 18 220 096 091 101 100 Abordagens terapêuticas baseadas em evidência Acertou Errou 18 900 2 100 47 723 18 277 345 073 1638 014 3 1000 0 00 62 756 20 244 095 090 101 100 Medicação Acertou Errou 17850 3 150 44 677 21 323 271 071 1026 013 2 667 1 333 59 720 23 280 078 069 902 100 Perfil clínico de Asperger Acertou Errou 17 850 3 150 38 585 27 415 403 107 1512 003 2 667 1 333 7 538 6 462 174 012 2394 100 Habilidades Savant Acertou Errou 12 600 8 400 33 508 32 492 146 053 403 047 2 667 1 333 43 524 39 476 181 016 2080 100 Domínios de avaliação Acertou Errou 9 450 11 550 21 323 44 677 171 062 477 030 1 333 2 667 29 354 53 646 092 008 1051 100 Incidência por sexo Acertou Errou 6 300 14 700 24 369 41 631 073 025 216 057 3 1000 0 00 27 329 55 671 090 080 104 041 Prevalência Acertou Errou 1 50 19 950 11 169 54 831 026 003 214 028 1 333 2 667 11 134 71 866 323 027 3866 033 Recorrência entre irmãos Acertou Errou 2 100 18 900 8 123 57 877 079 015 407 100 0 00 3 1000 10 122 72 878 104 099 109 100 Etiologia Acertou Errou 4 200 16 800 4 62 47 938 381 086 1694 008 0 00 3 1000 8 98 74 902 104 099 109 100 Incidência de DI Acertou Errou 2 100 18 900 5 77 60 923 133 024 746 067 1 333 2 667 6 73 76 927 633 050 80 32 023 Fonte Elaborada pelos autores Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 216 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Por outro lado quando analisamos esses mesmos grupos segundo as temáticas Per fil clínicoIntervenção e Epidemiologia algumas diferenças tornam se estatisticamen te significantes Na Tabela 4 verifica se que os graduandos de universidades particulares acertaram mais as questões de âmbito clinicointerventivo média 32 x 25 p 001 que os graduandos de universidades públicas do mesmo modo constata se que os alunos que haviam realizado IC na área da saúde mental infantil eou autismo acertaram mais as questões relativas à epidemiologia média 10 x 14 p 001 que seus colegas Tabela 4 Comparação entre o nível de conhecimento em TEA de estudantes de faculdades públicas e particulares e entre ter realizado ou não Iniciação Científica IC segundo teste de diferença de médias N 85 Temática Perfil Clínicaintervenção Temática epidemiologia Média de acerto Valor de p IC 95 Média de acerto Valor de p IC 95 Tipo de universidade Pública 32 001 021120 05 018 059011 Particular 25 07 IC Fez 10 055 152081 23 001 181 024 Não fez 14 34 Fonte Elaborada pelos autores Discussão Pesquisas científicas são promissoras ao indicar que a identificação precoce segui da de uma assistência de qualidade prediz um melhor prognóstico de crianças com TEA Werner Dawson Munson Osterling 2005 e consequentemente leva à redu ção de custos financeiros e sociais para as famílias e para os sistemas públicos de edu cação e saúde Nesse sentido os psicólogos que atuam no SUS são equipamentos fun damentais na identificação precoce de casos com o transtorno e na implantação de intervenções adequadas Existem Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Psicolo gia a serem observadas pelas instituições de ensino superior do país Uma delas direciona se a dotar o profissional de conhecimentos adequados para o exercício de um conjunto de competências e habilidades gerais Especificamente na atenção à saú de espera se que esses profissionais estejam aptos a desenvolver ações de prevenção promoção proteção e reabilitação da saúde psicológica e psicossocial em nível tanto individual quanto coletivo bem como a realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da éticabioética Ministério da Educação Con Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 217 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 selho Nacional Superior 2011 Mas cabe aos cursos de graduação formatar as discipli nas do núcleo comum de formação seguindo um dado conteúdo programático prefe rencialmente com tratamentos baseados em evidências científicas nas diferentes áreas de conhecimentos psicológicos Não foi possível analisar o conteúdo programá tico relativo às disciplinas de saúde dos cursos de psicologia dos sujeitos desta pesqui sa portanto desconhecemos a quantidade e a qualidade de conteúdo sobre TEA ofe recidas nesses cursos Essa é a primeira limitação da pesquisa a ser relatada O percentual de acertos verificado nas diferentes questões do instrumento mostra uma série de conhecimentos essenciais para a formação de um psicólogo clínico que poderá ter exigências profissionais ligadas à detecção de sinais de TEA à identificação de condições associadas ao transtorno seus aspectos conceituais e de intervenção tanto na rede pública quanto na rede privada Entretanto esse conhecimento se mos trou irregular na amostra Os participantes estão relativamente bem informados quanto aos locais de atendimento na rede pública sobre intervenções eficazes e sobre a eficácia no uso de medicação Já os conhecimentos gerais sobre o quadro clínico dos TEA etiologia e dados epidemiológicos foram regularesbaixos Tomando como exemplo um dos dados da Tabela 1 verifica se que apenas 82 da amostra souberam identificar o grau de associação do TEA com a deficiência intelec tual Isso pode comprometer o futuro desempenho profissional em diferentes alvos de trabalho do psicólogo por exemplo avaliação neuropsicológica avaliação comporta mental e avaliação de funcionamento adaptativo Além disso apenas 353 dos par ticipantes sabiam quais os domínios que precisam ser avaliados ante uma suspeita de TEA campo bem específico da psicologia Ao mesmo tempo apesar de o grau de co nhecimentos sobre aspectos ligados à intervenção ter sido bem superior 765 de acerto no item Abordagens terapêuticas baseadas em evidência e 718 na questão Sintomas minimizados pela medicação era esperado um desempenho ainda me lhor em tópicos centrais do campo de atuação do psicólogo clínico já que os sujeitos da pesquisa em breve estarão no mercado de trabalho Assim nota se que alguns as pectos essenciais na formação dos psicólogos parecem estar deficitários Como já rela tado anteriormente o psicólogo tem papel chave na equipe multiprofissional que atende pessoas com TEA portanto deveria estar bem preparado para responder a todos os itens do questionário mostrando se capaz de identificar desvios nos marcos do desenvolvimento e consequentemente podendo propor as terapêuticas mais ade quadas para cada caso Bosa 2002 A Iniciação Científica como o próprio nome diz costuma ser o primeiro passo para a formação mais especializada da carreira científico acadêmica Uma parcela crescente dos universitários brasileiros tem tido essa oportunidade e na amostra estudada esse índice foi de 352 ao longo da graduação Todavia os temas de IC relatados eram muito diversos e pouco relacionados com os TEA por isso não nos supreendeu que os índices de acerto tenham sido semelhantes entre os que haviam ou não realizado IC Por outro lado mesmo com um número tão baixo de estudantes que Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 218 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 havia concluído um projeto de IC na área da saúde mental infantil eou autismo três alunos foi possivel identificar um melhor conhecimento desses no bloco te mático da Epidemologia dos TEA Isso indica que a IC traz realmente um benefício na formação dos universitários e que deve ser estimulada logo nos primeiros anos da graduação A presente pesquisa também revelou que o nível de conhecimentos em TEA foi bastante semelhante entre o grupo oriundo de universidades particulares e públicas com exceção do bloco temático da Epidemiologia onde os alunos de universidade pública apresentaram um conhecimento superior ao de seus colegas Portanto parece que mais importante do que o tipo de universidade que o aluno frequenta a experi ência de realizar uma IC e o conteúdo programáticos do núcleo comum dos currículos das universidades devem ter um impacto mais relevante em seu aprendizado Todavia sendo este o primeiro estudo brasileiro nessa temática novas pesquisas devem ser realizados para confirmar essa hipótese Segundo nossa revisão da literatura nenhum estudo anterior foi concluído ana lisando dados semelhantes aos da presente pesquisa Nesta revisão foi identificado um único estudo similar que investigou conhecimentos sobre etiologia sintomato logiadiagnóstico e tratamento para autismo entre estudantes de medicina de uma universidade do Rio Grande do Sul Muller 2012 Os resultados daquela pesquisa apontaram conhecimentos deficitários dos participantes independentemente de estarem cursando o 1o ou o 6o ano do curso revelando uma limitação na formação médica Os resultados de nosso estudo apontam na mesma direção Psicólogos ade quadamente capacitados precisam ter conhecimentos básicos sobre TEA dentre eles taxas de prevalência recorrência familiar do transtorno e condições psiquiá tricas associadas por exemplo a DI Apesar disso a maioria dos participantes do es tudo não soube responder a essas perguntas o que pode comprometer suas ações no campo clínico assim como na gestão de serviços públicos Soltau Biedermann Hennicke Fydrich 2015 São competências requeridas do psicólogo e que por essa razão deveriam fazer parte do cotidiano de aulas e da busca de informação bibliográfica sobre o tema nos diversos indexadores periódicos livros e outras fon tes especializadas Apesar de este artigo contribuir com dados inéditos ele apresenta algumas limita ções como ser baseado em amostra de conveniência com tamanho reduzido o que impede a generalização dos dados e ter utilizado questionário desenvolvido pela equipe de pesquisa sem antes ter testado suas evidências de validade Portanto recomendam se estudos futuros com amostras aleatórias maiores e representativas de estudantes de psicologia de diferentes regiões do país que ajudem a apreender espe cificidades em relação à formação em psicologia nesse tipo de transtorno Concomi tantemente podem ser comparados esses dados com os conteúdos curriculares das disciplinas dedicadas a desenvolvimento humano nos cursos que permitam identificar com maior precisão as lacunas nas propostas dos cursos Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo 219 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Apesar dessas recomendações os dados obtidos permitem alertar para a neces sidade de atualização permanente das propostas curriculares dos projetos pedagógi cos dos cursos de psicologia em consonância com evidências científicas para aborda gem dos TEA Somente conteúdos curriculares aprofundados e baseados em evidências científicas garantirão um núcleo básico de competências e uma prática profissional de alto nível Referências Agency for Healthcare Research and Quality 2014 Therapies for children with autism spectrum disorder behavioral interventions update Rockville Agency for Healthcare Research and Quality American Psychiatric Association 2013 Diagnostic and statistical manual of men tal disorders Washington American Psychiatric Association Anagnostou E Zwaigenbaum L Szatmari P Fombonne E Fernandez B A Woodbury Smith M Scherer S W 2014 Autism spectrum disorder advan ces in evidence based practice Canadian Medical Association Journal 1867 509 519 Bordini D Cavicchioli D A N Cole C G Cunha G R Machado F S N 2014 Entendendo o autismo uma visão atualizada da clínica ao tratamento São Paulo Conectfarma Publicações Científicas Ltda Bosa C A 2002 Autismo intervenções psicoeducacionais Revista Brasileira de Psiquiatria 28Supl I 47 53 Carvalho F A Paula C S Teixeira M C T Zaqueu L da C C Famá DAntino M E 2013 Screening of early signs of Autism Spectrum Disorder in children of a day care center from the city of São Paulo 152 144 154 Recuperado em 15 maio 2015 de httpsearchebscohostcomloginaspxdirecttruedba9h AN94785593langessiteehost live Eldevik S Hastings R P Hughes J C Jahr E Eikeseth S Cross S 2009 Meta analysis of early intensive behavioral intervention for children with autism Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 383 439 450 Elsabbagh M Divan G Koh Y J Kim Y S Kauchali S Marcín C Fombonne E 2012 Global Prevalence of Autism and Other Pervasive Developmental Disor ders Autism Research 53 160 179 Gibbs T T 2010 The Neurochemical Basis of Autism In G J Blatt Ed The neurochemical basis of autism from molecules to minicolumns Boston Sprin ger US Recuperado em 15 maio 2015 de httplinkspringercom101007978 1 4419 1272 5 Cristiane Silvestre Paula José Ferreira Belisásio Filho Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira 220 Revista Psicologia Teoria e Prática 173 206221 São Paulo SP janabr 2016 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online httpdxdoiorg101534819806906psicologiav18n1p206221 Horner R H Carr E G Strain P S Todd A W Reed H K 2002 Problem behavior interventions for young children with autism a research synthesis Journal of Autism and Developmental Disorders 325 423 46 Recuperado em 15 maio 2015 de httpwwwncbinlmnihgovpubmed12463518 Ministério da Educação Conselho Nacional Superior C de E S 2011 Resolução CNECES n 52011 Diário Oficial da União Brasília 16 de março de 2011 Seção 1 Recuperado em 15 maio 2015 de httpportalmecgovbrindexphpoption comcontentid12991diretrizes curricularescursos de graduacao Muller C 2012 Conhecimento acerca do autismo em uma Universidade do Rio Grande do Sul Dissertação de mestrado Programa de Pós Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente Universidade do Rio Grande do Sul RS Brasil Ozonoff S Young G S Carter A Messinger D Yirmiya N Zwaigenbaum L Stone W L 2011 Recurrence risk for autism spectrum disorders a baby siblings research consortium study Pediatrics 1283 e1 e8 DOI httpdoiorg101542 peds2010 2825 Paula C S Ribeiro S H B Teixeira M C T V 2011 Epidemiologia e trans tornos globais do desenvolvimento pp 151 158 In J S Schwartzman C A Araújo Ed Transtornos do espectro do autismo São Paulo Memnon Edi ções Científicas Paula C S Zaqueu L da C C Vicente T Lowenhal R Miranda C 2011 Atuação de psicólogos e estruturação de serviços públicos na assistência à saúde mental de crianças e adolescentes Psicologia Teoria e Prática 133 81 95 Paula C S Lauridsen Ribeiro E Wissow L Bordin I A S Evans Lacko S 2012 How to improve the mental health care of children and adolescents in Brazil Actions needed in the public sector Revista Brasileira de Psiquiatria 343 334 341 Reichow B 2012 Overview of meta analyses on early intensive behavioral inter vention for young children with autism spectrum disorders Journal of Autism and Developmental Disorders 424 512 520 Ronchi J P Avellar L Z 2010 Saúde mental da criança e do adolescente a experiência do Capsi da 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analisadas conforme a Análise Textual Qualitativa Os resultados apontam que esta vivência é uma experiência desafiadora Estas mulheres renunciam à carreira profissional à vida social e às relações afetivas em prol dos cuidados maternos Surgem com isso sentimentos como incerteza tristeza e desamparo Concluise diante disso que é necessário possibilitar a estas mães um espaço onde elas possam ser escutadas trocar experiências e amenizar suas angústias Por fim ressaltase que a psicologia pode funcionar como rede de apoio a estas mulheres e contribuir para a preservação da saúde mental de famílias que possuem um componente com diagnóstico de autismo Palavraschave Maternidade autismo psicologia THE LIVING OF MATERNITY WITH AUTIST CHILDREN MOTHERS ABSTRACT The study aimed at understanding how mothers of children with autism experience motherhood Participants included four women with children who have autism diagnosis Data were obtained through semistructured interviews and analyzed individually as Qualitative Textual Analysis The results point out that this experience is a challenging experience These women will not pursue careers social life and personal relationships in favor of maternal care Some feelings arise with such uncertainty sadness and helplessness We conclude that it is necessary to enable these mothers a space where they can be heard share experiences and relieve their distress Finally it is emphasized that psychology can work as a network of support to these women and contribute to the prevention of mental health in families that have a component with a diagnosis of autism Key words Motherhood autism psychology LA VIVENCIA DE LA MATERNIDAD EN MADRES DE NIÑOS CON AUTISMO RESUMEN El presente estudio tuvo como objetivo comprender como las madres de niños con autismo vivencian la maternidad Participaron cuatro mujeres con hijos en la edad infantil que presentan diagnóstico de autismo Los datos fueron obtenidos por medio de entrevistas semiestructuradas realizadas individualmente y analizadas según el Análisis Textual Cualitativo Los resultados apuntan que esta vivencia es una experiencia desafiadora Estas mujeres renuncian a su carrera profesional vida social y a las relaciones afectivas en Pro de los cuidados maternos Surgen con eso sentimientos como incertidumbre tristeza y desamparo Se concluye delante de esto que es necesario posibilitar a estas madres un espacio donde ellas puedan ser escuchadas cambiar experiencias y amenizar sus incertidumbres Finalmente se resalta que la psicología puede funcionar como red de apoyo a estas mujeres y contribuir para la prevención en salud mental en las familias que poseen un componente con diagnóstico de autismo Palabrasclave Maternidad autismo en la infancia psicología Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Professora Auxiliar do Centro Universitário Franciscano Brasil Graduanda em Psicologia pelo Centro Universitário FranciscanoRS Brasil A vivência da maternidade constitui uma nova fase da vida da mulher Neste estudo entendese a maternidade como um comportamento social que transcende o aspecto biológico e se ajusta a um determinado contexto sóciohistórico Badinter 1985 Desde a gravidez acontecem mudanças na rotina da futura mãe principalmente se for a primeira experiência de gestação despertando com isso novos sentimentos fantasias e expectativas Dessa forma já no momento do nascimento há possibilidades de 44 Smeha e Cezar Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 decepções causadas pelo contato com o bebê pois existe uma distância entre o filho fantasiado e o filho real Soifer 1992 De Felice 2000 Maldonado 2002 Os pais anseiam pela criança perfeita e saudável porque encontram no filho a possibilidade de concretizar seus sonhos e ideais e quando o filho possui alguma limitação significativa suas expectativas se fragilizam já que a criança perfeita que lhes proporcionaria alegrias não nasceu Meira 1996 Jerusalinsky 2007 De acordo com Buscaglia 2006 depararse com as limitações do filho em qualquer família é sempre um encontro com o desconhecido Enfrentar essa nova e inesperada realidade causa sofrimento confusão frustrações e medo Por isso exercer tanto a maternidade como a paternidade tornase uma experiência complexa e mesmo existindo o apoio de inúmeros profissionais e outros familiares é sobre os pais que recaem as maiores responsabilidades Atualmente é possível encontrar diferentes etiologias graus de severidade e características específicas ou usuais do autismo Diante disso caracterizase esse diagnóstico como um transtorno de início precoce com causas diversas e que compromete o processo de desenvolvimento infantil Facion Marinho Rabelo 2002 Salle Sukiennik A Salle Onófrio Zuchi 2002 Klin Mercadante 2006 De acordo com o DSMIVTR Associação Psiquiática Americana APA 2002 o autismo está incluído entre os transtornos globais do desenvolvimento e caracterizase por comprometimento em três áreas do desenvolvimento habilidades de interação social recíproca habilidades de comunicação e comportamento interesses e atividades com padrões restritos e repetitivos A conduta do autismo se caracteriza principalmente pela incapacidade de estabelecer um sistema adequado de comunicação com o meio social Essa dificuldade de comunicação se deve ao atraso na aquisição da linguagem ao uso estereotipado e repetitivo da fala e à falta de reciprocidade social e emocional que o autista apresenta em suas relações Marcelli 1998 Bosa 2001 Facion et al 2002 As crianças com autismo encontram maior dificuldade em realizar as atividades ditas comuns daí acentuarse a necessidade de cuidados e a dependência para com os pais ou cuidadores Dessa forma para se adaptar às limitações e necessidades específicas da criança com autismo a família necessita de constantes mudanças na sua rotina diária Fávero Santos 2005 Schmidt DellAglio Bosa 2007 É possível considerar então que as características inerentes aos comportamentos autistas somadas à gravidade desse transtorno podem constituir estressores em potencial para os familiares Schmidt Bosa 2007 Diante disso estudos estão evidenciando a presença de estresse em famílias de portadores de autismo os quais também enfatizam o impacto que as crianças com este diagnóstico causam sobre seus familiares devido ao tempo e energia que são necessários para dar conta da sobrecarga de cuidados exigida pela situação Schmidt et al 2007 Diante dessas questões teóricas e de reflexões principalmente acerca do envolvimento materno o objetivo maior deste estudo foi compreender como as mães de crianças com autismo percebem suas vivências com relação à maternidade e mais especificamente elucidar os sentimentos que perpassam essa trajetória desvelar as especificidades da rotina de cuidados com a criança autista e por fim compreender como o acesso à rede de apoio pode repercutir nas vivências da maternidade Para isso foram investigadas as histórias de quatro mulheres abrangendo as suspeitas iniciais em relação ao autismo do filho o momento da confirmação do diagnóstico a realidade atual da criança e as expectativas das mães em relação ao futuro Assim nesta pesquisa o intuito é contribuir para os estudos em psicologia e a partir disso pensar em estratégias práticas para melhorar a realidade em foco e assim minimizar a complexidade das vivências maternas MÉTODO Nesta pesquisa adotouse a abordagem qualitativa de cunho descritivo que conforme Martins e Bicudo 1994 referese ao tipo de investigação capaz de compreender e descrever de maneira mais abrangente os aspectos de cunho pessoal os quais não podem ser precisados numericamente Participaram deste estudo quatro mulheres que têm filhos na faixa etária infantil de 6 a 10 anos com diagnóstico de autismo A faixa etária das mães situa se entre 32 e 39 anos e sua escolaridade é de nível médio ou superior completo A escolha dessas participantes ocorreu por conveniência e por meio de indicações Ressaltase que as participantes são denominadas por P1 P2 P3 e P4 enquanto os filhos são apresentados por F1 F2 F3 e F4 respectivamente para preservar suas identidades No quadro a seguir é possível visualizar de maneira mais detalhada os dados de cada participante Vivências maternas e autismo 45 Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 Mãe Idade Escolaridade Estado civil Ocupação Idade do filho Tempo que sabe do diagnóstico Outros filhos P1 38 Superior completo Casada Não trabalha 10 anos 8 anos Não P2 39 Médio completo Separada Não trabalha 6 anos 1 ano Filho de 2 anos P3 32 Superior completo Casada Não trabalha 7 anos 4 anos Filho de 3 anos P4 33 Fundamental incompleto Casada Não trabalha 8 anos 4 anos Filhas de 12 e 2 anos Quadro 1 Dados dos Participantes Para a coleta de dados foram feitas entrevistas semiestruturadas efetuadas individualmente com duração de mais ou menos uma hora e em locais escolhidos pelas participantes As entrevistas ocorreram entre os meses de julho e agosto de 2008 sendo gravadas em áudio e transcritas na íntegra Posteriormente o material foi destruído para garantir o sigilo profissional Os dados coletados foram posteriormente trabalhados conforme a Análise Textual Qualitativa que visa a aprofundar a compreensão dos fenômenos investigados possibilitando com isso a emergência de novos significados sobre o assunto em questão Moraes 2003 O primeiro passo para a análise foi a unitarização do corpus em que se examinou detalhadamente o material o qual foi fragmentado para se encontrarem as unidades constituintes Com a desmontagem dos relatos foi possível elencar várias unidades de base que tendo relação entre si serviram para a construção de subcategorias A seguir estabeleceuse relação entre esses elementos o que resultou nas seguintes categorias finais Vivências da maternidade Suporte social e Expectativas em relação ao futuro Esta pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética do Centro Universitário Franciscano UNIFRA e por ele avaliada Como o estudo envolve seres humanos elaborouse o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi lido aceito e assinado por todas as participantes garantindose com isso sua participação voluntária no estudo RESULTADOS Na análise da primeira categoria que se refere à vivência da maternidade é possível compreender que o momento da confirmação do diagnóstico de autismo do filho é crucial para a família em especial para a mulher pois enquanto mãe é ela que precisará se dedicar aos cuidados com a criança Diante desse fato ela se depara com inúmeros sentimentos muitas vezes contraditórios e capazes de fragilizar sua vivência da maternidade Nas falas de todas as mães que participaram da pesquisa é perceptível que antes mesmo da confirmação desse diagnóstico elas já sentiam que o filho apresentava algo de diferente Como mães percebiam que os comportamentos da criança mostravam que algumas características não estavam conforme o esperado para a idade A suspeita em relação ao diagnóstico de autismo do filho pode ser observada na seguinte fala Eu notei que a partir de dois anos e meio ele começou a ficar alheio às coisas Chegávamos ele não respondia saíamos também não respondia Só sentado ele fazia este movimento e olhava pra mãozinha Algo de errado existe P1 Salientase então que as características do autismo podem surgir com mais frequência por volta dos 30 meses quando a criança passa a ter comportamentos de intolerância a estímulos externos e mostrar atrasos significativos no tocante à aquisição da linguagem Marcelli 1998 Owen 2007 Logo após as suspeitas iniciais decorrentes dos comportamentos da criança vem a busca pela confirmação do que está acontecendo com o filho Conforme Núñes 2007 quando as limitações do filho são evidenciadas surgem nos pais sentimentos como ansiedade desilusão preocupação e culpa As pesquisas de Welter Cetolin Trzcinski e Cetolin 2008 também indicam que os sentimentos mais comuns em mães que possuem filhos com alguma deficiência são tristeza incerteza inconformismo e culpa Verificase na fala das entrevistadas uma abrangência de sentimentos no que diz respeito à confirmação do diagnóstico Cada mãe sentiu esse momento de forma bastante singular Nos relatos a seguir é possível entender os sentimentos que 46 Smeha e Cezar Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 perpassaram esse momento Foi assim chocante pra nós nosso primeiro filho esperado e tudo Foi difícil P1 quando veio o diagnóstico eu fiquei arrasada mas eu já tinha certa desconfiança então pelo menos depois disso deu pra nortear um caminho a seguir P3 Diante de sentimentos de choque tristeza e até mesmo aceitação percebese que existem muitas incertezas em relação ao filho por isso o momento da confirmação do diagnóstico traz mais dificuldades para algumas mães enquanto para outras traz certo alívio já que a partir desse momento será possível buscar o tratamento mais adequado para o filho Dessa forma quando a criança idealizada se torna uma criança com autismo os sonhos e expectativas que os pais projetavam em relação ao filho se fragilizam Eles sabem que essa criança não irá corresponder completamente aos seus ideais e além disso deparamse com a certeza de que sua vida a partir desse momento precisará ser modificada Em relação a isso Jerusalinsky 2007 afirma que a vivência da maternidade é afetada quando o filho apresenta alguma limitação significativa pois a mãe percebe a diferença existente entre a criança esperada e a criança real Ela sente esse filho como um desconhecido surgindolhe então muitas dúvidas em relação a como cuidar dessa criança Em alguns relatos constatase que perceber as características autistas no filho gera muita angústia nas mães Elas conseguem visualizar o contraste existente entre o filho sonhado e o filho real e entendem que essa criança em decorrência de suas limitações não poderá ser conforme elas esperavam Nas falas transcritas a seguir é manifesto que tanto a entrevistada P1 como a P3 fazem esse movimento de projeção em relação ao filho sonhado e de incertezas em relação ao filho real com autismo Por ser o primeiro e menino eu deposito uma expectativa muito grande no primeiro neto o primeiro filho Só que ele veio com todo esse tipo de problema P1 Após se dar conta de que o filho em decorrência do autismo apresentará muitos comprometimentos as mães buscam por soluções na tentativa de amenizar as sequelas da criança Conforme Mannoni 1999 e Jerusalinsky 2007 os pais demandam incansavelmente diagnósticos avaliações e indicações porque anseiam que seja curado o filho que apresenta algum comprometimento pois a criança que não corresponde ao ideal fragiliza o narcisismo desses pais já que o futuro sonhando por eles para o filho se apresenta no plano do improvável conforme expressa a mãe P3 eu penso no futuro sabe eu sempre imaginei Ah porque agora olha só meu filho quando tiver treze quatorze anos as meninas vão ficar ligando aquela coisa sabe e não sei se isso vai acontecer O olhar do outro é mais um fator que influencia na vivência da maternidade Ver que as pessoas ficam incomodadas com a presença da criança autista é sentido pelas mães como um gesto de preconceito Em relação a isso Mannoni 1999 afirma que qualquer ofensa ao filho é sentida pela mãe como se fosse dirigido a ela própria É justamente por perceber a fragilidade do filho diante do social que as mães também se sentem fragilizadas Discriminar ter preconceito ou até mesmo olhar de forma diferente para a criança mobiliza na mulher a vontade de proteger cada vez mais esse filho que para ela é uma criança indefesa Assim é devido a essa maior necessidade de proteção que as mães dedicamse integralmente à maternidade Nos relatos das mães foi possível identificar que os cuidados com a criança autista são prioridade em sua rotina diária Elas dedicam integralmente seu dia ao filho por isso elas não podem trabalhar fora ou exercer outra atividade Cabe salientar que nenhuma das mães entrevistadas está trabalhando no momento A rotina de cuidados segundo elas é árdua difícil e cansativa conforme refere a mãe P4 Eu fico pensando como é que eu consigo Eu fico pensando meu Deus às vez eu tô morta de cansada mas eu parece que tem uma coisa dentro de mim assim que eu quero mais Ademais não é só a vida profissional que é deixada de lado mas as relações sociais e até mesmo as relações afetivas sofrem modificações em decorrência dos cuidados com o filho Diante disso Núñes 2007 afirma que a mãe dedica todo seu tempo e sua energia para cuidar do filho sacrificandose enquanto mulher e esposa Nos relatos da mãe P2 e P3 é possível compreender essas transformações Eu tinha um namorado mas agora já não tô mais é meio difícil eu ter tempo livre porque é 24 horas Eu tô completamente alienada eu perdi a minha vida social meus amigos eu perdi todos né Outra questão que está atrelada ao autismo do filho é a percepção da vida por outro viés Pode existir em decorrência dessa situação uma mudança Vivências maternas e autismo 47 Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 de valores e conforme Welter et al 2008 muitas mães que conseguem superar o fato de ter um filho com alguma deficiência apresentam uma nova significação sobre essa situação Na fala da entrevistada P4 é possível compreender esse movimento quando afirma eu aprendi muito tendo um filho especial Eu vejo que nessa vida a gente não é nada Eu dava importância pra joias carro roupa sabe hoje eu vou te dizer não dou importância pra mais nada Nada nada nada Ressaltase ainda que essa trajetória não pode ser percorrida sozinha As mães precisam contar com o auxílio de outras pessoas ou instituições para conseguirem dar conta da sobrecarga de cuidados com a criança autista Dessa forma ao analisar a segunda categoria percebese que as redes de apoiosuporte social atuam como auxílio a estas mulheres ajudandoas a melhor viver a maternidade Conforme Sluzki 1997 a rede social se caracteriza por relações significativas que o sujeito estabelece com outras pessoas ou instituições Por meio desse suporte social é possível receber apoio emocional cognitivo e até mesmo financeiro De acordo com Castro e Piccinini 2002 e Núñes 2007 as redes sociais como a família ampliada a comunidade a escola e a equipe de profissionais são fontes de auxílio e informação diante das adversidades sentidas pelos pais em decorrência da situação limitante do filho Conforme os relatos das mães entrevistadas as relações familiares são a principal fonte de auxílio para elas nas adversidades que surgem em decorrência do autismo do filho A família nuclear composta pelo marido e outros filhos fornece subsídios importantes que ajudam a mulher a suportar a intensa rotina de cuidados com a criança autista Os maridos contribuem principalmente com o apoio econômico uma vez que as mulheres renunciaram a sua carreira profissional De acordo com Núñes 2007 enquanto a mulher fica em casa para cuidar do filho cabe ao marido trabalhar fora e se encarregar do sustento financeiro Outra rede de apoio encontrada pelas mães é a presença de outros filhos junto à criança autista As mães relatam que após o nascimento do bebê o filho autista melhorou significativamente Segundo Núñes 2007 a relação entre irmãos é um importante recurso de socialização pois possibilita trocas e interação Por isso conforme as entrevistadas P2 e P3 depois que meu filho nasceu ele melhorou bastante a relação dele com o pequeno é muito boa brinca e tudo É incrível sabe com o nascer do meu menino mais novo ele começou a interagir muito mais Cabe ressaltar que na realidade das participantes da pesquisa os avós também são figuras centrais no que se refere aos cuidados afetivos e suporte financeiro à criança autista Para Castro e Piccinini 2002 os avós são considerados pelas mães como os principais provedores de apoio e auxílio diante da situação atípica da criança A entrevistada P3 referese à importância dos avós inclusive a minha mãe e meu pai podem dar a entrevista junto porque eles são tanto pais quanto eu e quem arca com as despesas são os avós que nós não teria condições com o salário do meu marido Não obstante apenas o apoio familiar não é suficiente quando a criança apresenta muitas limitações em decorrência do autismo É necessário também um acompanhamento técnico abrangente que englobe não apenas profissionais da saúde mas também da área da educação Assim Doria Marinho e Pereira 2006 relatam que quando os pais buscam algum tratamento para seu filho chegam sempre com um discurso perpassado por angústia e incompreensões A primeira dúvida desses pais refere se ao motivo pelo qual a criança desenvolveu tais sintomas e depois desejam saber o que é preciso fazer para mudar e curar seu filho Ao discorrer sobre o tratamento de crianças autistas Owen 2007 afirma que é necessário um trabalho em equipe interdisciplinar aliando a psicoterapia à farmacologia O autor ressalta a importância da participação ativa da família nesse processo Bosa 2006 por sua vez afirma que o tratamento se torna eficaz quando a equipe técnica possui habilidades para trabalhar junto à família da criança autista Diante disso é interessante salientar que a relação com a equipe de profissionais nos casos estudados não abrange um tratamento interdisciplinar Nos relatos das mães é possível identificar que cada profissional que atende a criança autista trabalha isoladamente não havendo troca de informações É a mãe ou outro familiar que faz esse intercâmbio de notícias em relação aos tratamentos em prol do bem estar da criança O ambiente escolar é outra referência importante para os pais de autistas Após a busca incansável por 48 Smeha e Cezar Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 tratamentos para o filho surge também a necessidade de integrálo à sociedade e isso poderia ser favorecido pela entrada do filho na escola De acordo com Jerusalinsky 2007 integrar a criança à comunidade é um momento gerador de crise pois já nas primeiras saídas em locais onde estão outras crianças é perceptível para os pais o surgimento da rejeição social Por isso o momento da entrada do filho na escola também materializa a questão da diferença e dos limites em relação à aprendizagem O preconceito em relação ao autismo é sentido pelas mães quando elas buscam uma escola para o filho Existe muito receio em aceitar a criança autista e por isso as escolas fazem sempre algumas imposições É possível verificar pela fala da entrevistada P1 que devido ao autismo do filho a escola impôs algumas restrições para aceitar a criança Só aceitam o F1 com a condição que eu ficasse esperando Então agora faz três anos que ele se encontra na escola Eu largo ele na porta espero todo o período e qualquer eventualidade eu tô aqui É relevante acrescentar que duas crianças autistas estão estudando em turmas especiais Uma delas está em turma de ensino regular com acompanhamento de uma educadora especial que permanece na sala junto à criança durante o período das aulas e a outra não está estudando no momento já que a mãe a tirou da escola devido aos preconceitos que sofria Ressaltase também que na cidade de Santa Maria RS até o momento das entrevistas não existia nenhuma escola especializada ou associação para autistas e talvez por isso as mães se sentem sozinhas ao enfrentar esta vivência Conforme Schmidt e Bosa 2007 as escolas para educação especial exercem funções importantes não apenas para a criança mas também para as mães Esses locais atuam como redes de apoio auxiliando os pais seja por meio de informação e orientação seja com atendimento psicológico individual ou em grupos Por fim ressaltase a importância do apoio religioso às mães de crianças com autismo pois acreditar em Alguém superior torna a vivência da maternidade uma experiência mais tranquila De acordo com Núñes 2007 além de Schmidt et al 2007 e Welter et al 2008 diante das incógnitas em relação ao diagnóstico do filho a mãe busca novas maneiras para amenizar essa situação Ela encontra na religiosidade uma importante rede de apoio e conforto em suas angústias facilitando sua adaptação a essa situação adversa Na fala da entrevistada P1 é possível compreender a importância da religiosidade quando ela afirma uma coisa que acalmou bastante ele foi o centro espírita tudo ajuda né Todos os meios os recursos que eu acho que vão bem pra ele Nesse viés entendese que as mães busquem o que for preciso para ajudar o filho e amenizar suas angústias Percebese então que o apoio familiar o apoio técnico e o suporte religioso constituem uma rede social mais eficaz para as mulheres quando o filho possui algum comprometimento significativo Apesar de poder contar com todo o suporte social a situação limitante do filho desperta nas mães muitas incertezas principalmente em relação ao futuro da criança e a seu desenvolvimento Diante disso evidenciase a terceira categoria que engloba as expectativas das mães em relação ao futuro da criança autista salientando os planos e desejos que estas mulheres possuem para o filho Nenhuma mãe pode prever o que irá acontecer com seu filho mas quando ele não apresenta um comprometimento é mais fácil imaginar o seu desenvolvimento Apesar disso o futuro da criança autista é sempre uma interrogação para os pais Compreendese a partir dos relatos das mães que o importante para elas é que o filho seja feliz e o fato de eles serem ainda crianças parece ampliar as expectativas positivas com relação ao futuro O fato de o filho apresentar um grau leve de autismo conforme os diagnósticos médicos faz com que as mães sintam se mais confiantes em relação ao tratamento e à melhora da criança embora elas saibam que será preciso um trabalho prolongado que engloba a intervenção da equipe técnica e o suporte familiar e comunitário Bosa 2006 chama a atenção para a importância de se diagnosticar precocemente o autismo pois quanto mais cedo se começar o tratamento melhor será o prognóstico da criança Nos relatos das mães entrevistadas percebese que as intervenções profissionais junto ao filho começaram por volta dos dois três ou quatro anos O sentimento de incerteza sempre está presente Não é possível prever o que irá acontecer com a criança em termos de desenvolvimento e aquisições por isso a mulher terá dificuldades em realizar projetos para sua vida que vão além dos cuidados com o filho Percebese que com o crescimento do filho e os resultados eficazes dos tratamentos as mães começam a olhar para outras dimensões de suas vidas Por meio das intervenções profissionais a criança autista começa a se desenvolver mostrando pequenos sinais de autonomia e interesse pela escola Com isso Vivências maternas e autismo 49 Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 algumas mães percebem que podem realizar outras atividades uma vez que possuem uma rede de apoio para auxiliálas nos cuidados com o filho Eu pretendo agora inclusive vô fazê o concurso então quero vê se começo a retomar um pouco da minha vida também voltar a ter uma vida fazer alguma coisa pra mim pro meu prazer porque eu esqueci de mim sabe P3 eu pretendo voltar a trabalharP2 Tanto a entrevistada P3 quanto a P2 pretendem retomar a vida profissional e social Elas conseguem perceber os progressos do filho e por isso sentem que não precisam mais dedicarse exclusiva e integralmente à maternidade Não obstante na fala da entrevista P4 verificase que esse processo não acontece quando afirma eu acho que vou ter que cuidar do F4 o resto da vida né sempre ensinando porque trabalhar como é que eu vou trabalhar e dexar ele eu só quero trabalhar com o F4 o meu objetivo é esse é ter saúde pra cuidar do F4 Assim é possível pensar que o único planejamento que a entrevistada P4 consegue fazer para o futuro é continuar cuidando do filho autista Por isso conforme Mannoni 1999 o destino da mãe em relação ao filho com alguma deficiência está traçado A mulher entregará o que for preciso de si sem nunca renunciar pois enquanto mãe cabe a ela cuidar eternamente desse filho Compreendese então que a vivência da maternidade quando se tem um filho com autismo tornase uma experiência complexa e desafiadora para as mulheres já que elas se deparam com o desconhecido e imprevisível Para o futuro existem expectativas porém muitas incertezas e em decorrência disso algumas mães podem ter mais dificuldades para planejar outras ocupações que não aquelas referentes aos cuidados maternos CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluise com esta pesquisa que as mães de crianças com autismo dedicam a vida aos cuidados com o filho não encontrando tempo para exercer outra atividade e que a vivência da maternidade é uma experiência difícil já que envolve uma sobrecarga de responsabilidades para estas mulheres A partir disso surgem questionamentos acerca desse comportamento materno É importante refletir até que ponto essa sobrecarga de cuidados é benéfica à saúde da mulher da criança e até mesmo dos demais familiares como o marido e outros filhos já que esses aparecem muito pouco na fala das mães e elas os mencionam sempre o fazem para estabelecer uma relação direta com o filho autista Constatouse também a importância de uma rede social para estas mães A qualidade do suporte advindo das redes de apoio torna a vivência da maternidade uma experiência menos sofrida e quanto mais eficaz for o auxílio a estas mulheres mais confiantes elas ficarão quanto aos cuidados com o filho autista Salientase ainda que a ajuda tanto emocional como financeira recebida da família nuclear e ampliada constitui a rede de apoio mais eficaz para estas mães Em face dos questionamentos referentes às práticas maternas é necessário pensar o lugar da psicologia nessa situação É preciso olhar não só para o autista mas também para a família principalmente para a mãe já que é ela quem assume as maiores responsabilidades com o filho no que se refere aos cuidados básicos diários Diante disso é preciso criar estratégias de intervenção e possibilitar a estas mulheres um espaço no qual elas possam ser escutadas trocar experiências compartilhar sua dor e sofrimento e amenizar suas angústias e incertezas Neste contexto a psicologia pode funcionar como rede de apoio às mães e contribuir para a prevenção em saúde mental nas famílias que possuem membros com autismo Como alternativas para melhorar a realidade pesquisada propõese o desenvolvimento de grupos para pais baseados na troca de vivências grupos informativos que auxiliem e orientem a família no trato com o autismo assim como de grupos de sala de espera enquanto a criança está em atendimento Por fim ressaltase que os questionamentos e inquietações sobre a vivência da maternidade de mães que possuem filhos autistas não se encerram com este estudo Salientase a importância de investigações futuras sobre o autismo por meio de outros enfoques não apenas referentes à maternidade Como sugestão para outras pesquisas é possível pensar em estudos acerca da paternidade e até mesmo sobre quanto a relação conjugal é afetada quando se tem um filho com diagnóstico de autismo REFERÊNCIAS Associação Psiquiátrica Americana 2002 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a ed rev Porto Alegre RS Artes Médicas 50 Smeha e Cezar Psicologia em Estudo Maringá v 16 n 1 p 4350 janmar 2011 Badinter E 1985 Um amor conquistadoO mito do amor materno 5a ed Rio de Janeiro Nova Fronteira Original Publicado em 1980 Bosa C A 2001 As relações entre autismo comportamento social e função executiva Psicologia Reflexão e crítica 142 281287 Bosa C A 2006 Autismo intervenções psicoeducacionais Revista Brasileira de Psiquiatria 281 4753 Buscaglia L F 2006 Os deficientes e seus pais um desafio ao aconselhamento 5a ed R Mendes Trad Rio de Janeiro Record Castro E K Piccinini C A 2002 Implicações da doença orgânica crônica na infância para as relações familiares algumas questões teóricas Psicologia Reflexão e Crítica 153 625635 De Felice E M 2000 A Psicodinâmica do puerpério São Paulo Vetor Doria N G Marinho T S Pereira Filho U S 2006 O autismo no enfoque psicanalítico Recuperado em 28 de março de 2008 de httpwwwpsicologiacomptartigostextos Facion J R Marinho V Rabelo L 2002 Transtorno autista In J R Facion Org Transtornos invasivos do desenvolvimento associados a graves problemas do comportamento Reflexões sobre um modelo integrativo pp 2338 Brasília DF CORDE Fávero M A B Santos M A 2005 Autismo infantil e estresse familiar uma revisão sistemática da literatura Psicologia Reflexão e Crítica 183 358369 Jerusalinsky A 2007 Psicanálise e desenvolvimento infantil 4a ed Porto Alegre Artes e Ofícios Klin A Mercadante M T 2006 Autismo e transtornos invasivos do desenvolvimento Revista Brasileira de Psiquiatria 28supl1 Recuperado em 20 outubro de 2008 de httpwwwscielobrpdfrbpv28s1a01v28s1pdf Maldonado M T 2002 Psicologia da gravidez parto e puerpério 16a ed São Paulo Saraiva Mannoni M 1999 A criança retardada e a mãe 5a ed M R G Duarte Trad São Paulo Martins Fontes Marcelli D 1998 Manual de psicopatologia da infância de Ajuriaguerra 5a ed P C Ramos Trad Porto Alegre Artmed Martins J Bicudo M A V 1994 A pesquisa qualitativa em Psicologia fundamentos e recursos básicos São Paulo Moraes Meira A M 1996 Quando o ideal falha In Escritos da criança n 4 pp 6769 Porto Alegre Centro Lydia Coriat Moraes R 2003 Uma tempestade de luz a compreensão possibilitada pela análise textual qualitativa Ciência e Educação 92 191211 Núñes B A 2007 Familia y discapacidad de la vida cotidiana a la teoría Buenos Aires Lugar Editorial Owen H F 2007 Autismo em neurologia infantil In A Jerusalinsky Psicanálise e desenvolvimento infantil 4a ed pp 252261 Porto Alegre Artes e Ofícios Salle E Sukiennik P B Salle A G Onófrio R F Zuchi A 2002 Autismo infantil sinais e sintomas In W Camargos Jr Org Transtornos invasivos do desenvolvimento pp 203209 Brasília DF Terceiro Milênio Schmidt C Bosa C A 2007 Estresse e autoeficácia em mães de pessoas com autismo Arquivos Brasileiros de Psicologia 592 179191 Schmidt C DellAglio D Bosa C A 2007 Estratégias de coping de mães de portadores de autismo lidando com as dificuldades e com a emoção Psicologia Reflexão e Crítica 201 124131 Sluzki C 1997 A rede social na prática sistêmica alternativas terapêuticas São Paulo Casa do Psicólogo Soifer R 1992 Psicologia da gravidez parto e puerpério 6a ed I V Carvalho Trad Porto Alegre Artes Médicas Welter I Cetolin S F Trzcinski C Cetolin S K 2008 Gênero maternidade e deficiência representação da diversidade Revista Textos e Contextos 71 98 119 Recebido em 03082009 Aceito em 14012011 Endereço para correspondência Luciane Najar Smeha Rua Roberto Severo Neto75 Bairro Medianeira CEP 97015580 Santa MariaRS Brasil Email lucianenajaryahoocombr Número 012020 httpscadernosdepsicologiascrpprorgbredicoesnumero012020 Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 Nájila Cristina Camargo Psicóloga CRP0823576 Email najicamargogmailcom Pedro Braga Carneiro Psicólogo CRP0813363 Email pedrobcarneirogmailcom Inquietaçõesteóricas Resumo A educação sofreu profundos impactos com o isolamento social decorrente da pandemia da Covid19 Projetos foram suspensos e atividades tiveram que ser prorrogadas para evitar a contaminação provocando uma série de desafios e frustrações Contudo mesmo diante das dificuldades de um momento tão excepcional as atividades escolares não pararam o que nos leva a refletir no projeto de educação que se desenvolve em nosso país Sendo assim foi necessária a reinvenção das práticas dasos psicólogasos na escola Algumas ações potentes passaram a ser desenvolvidas principalmente no acolhimento à comunidade educativa com a promoção da escuta e do cuidado Na expectativa de um cenário póspandemia é importante que asos psicólogasos escolares evidenciem os acúmulos de experiências deste período para a construção de uma educação emancipatória e transformadora com vistas a relações sociais mais humanas e solidárias Palavraschave psicologia escolar desafios educação emancipatória Potencies and challenges of acting in School Psychology in the Covid19 pandemic Abstract Education suffered profound impacts from the social isolation resulting from the Covid19 pandemic Projects were suspended activities had to be delayed to avoid contamination causing a series of challenges and frustrations However even in the face of the difficulties of such an exceptional moment school activities have not stopped which leads us to reflect on the education project that is developed in our country Thus it was necessary to reinvent the practices of psychologists at school Some mighty actions started to be developed mainly in refuge to the educational community in promoting listening and care In the expectation of a postpandemic scenario it is important that scholar psychologists show the accumulated knowledge of this time for the construction of an emancipatory and transformative education with a view to more humane and solidary social relations Keywords scholar psychology challenges emancipatory education Potencias y desafios de actuar en Psicologia Escolar em la pandemia Covid19 Resumen La educación sufrió profundos impactos por el aislamiento social resultante de la pandemia Covid19 Se suspendieron los proyectos se tuvo que extender las actividades para evitar la contaminación lo que generó una serie de desafíos y frustraciones Sin embargo aún ante las dificultades de un momento tan excepcional las actividades escolares no se han detenido lo que nos lleva a reflexionar sobre el proyecto educativo que se desarrolla en nuestro país Por tanto era necesario reinventar las prácticas de los psicólogos en la escuela Se comenzaron a desarrollar algunas acciones poderosas principalmente en la acogida de la comunidad educativa en promover la escucha y el cuidado Ante la expectativa de un escenario pospandémico es importante que lasos psicólogasos escolares muestren las acumulaciones de experiencias de este período para la construcción de una educación emancipadora y transformadora con miras a relaciones sociales más humanas y solidarias Palabras clave psicologia escolar desafíos educación emancipadora O contexto da pandemia da Covid19 provocou impactos significativos na atuação de psicólogasos na área da Educação Para abordar este tema o presente relato de experiência se estrutura por meio da metodologia de pesquisa participante a qual parte da realidade concreta da vida cotidiana dos próprios participantes individuais e coletivos do processo em suas dimensões e interações a vida real as experiências reais as interpretações dadas a estas vidas e experiências tais como são vividas e pensadas Brandão Borges 2008 p 54 Tratase de uma metodologia amplamente pertinente para construção de conhecimento e também como processo de questionamento e elaboração do sentido da própria pesquisa em seu contexto singular situado Schimidt 2008 p 395 Seguindo esta metodologia a autora e o autor deste relato descrevem percepções sobre as implicações da Covid19 e do trabalho remoto em um grupo de escolas confessionais de Educação Básica no Paraná e refletem sobre sua prática nesse cenário com o objetivo de contribuir para a compreensão do papel dao psicóloga escolar no contexto da pandemia e para além dela Para tanto partimos de uma breve revisão de literatura a fim de se estabelecer um referencial teórico sobre o fazer em psicologia escolar e educacional é a primeira seção denominada A psicologia na educação O que fazíamos na qual contextualizamos o trabalho desenvolvido antes da pandemia Em seguida a seção Os impactos imediatos da pandemia O que aconteceu tem como objetivo demarcar o momento de suspensão das atividades presenciais Depois as seções Ações frustradas pela pandemia O que tivemos que parar e Ações potentes em meio aos desafios O que passamos a fazer e o que seguimos fazendo explicitam as interrupções continuidades e descontinuidades assim como os novos fazeres que se verificaram no momento atual A seguir em Discussão O que percebemos com tudo isso procuramos ampliar o debate para além do cenário da Covid19 refletindo como as dinâmicas sociais em voga na prática da educação concorrem aos desafios e potências amplificados no panorama pandêmico Por fim nas Considerações Finais À guisa de conclusão buscamos compreender as possibilidades e mais do que isso as necessidades de atuação propositiva de psicólogasos para a promoção de um projeto de educação crítico inclusivo e socialmente comprometido na pandemia e após esta crise A psicologia na educação O que fazíamos A construção da psicologia no campo da educação carrega um histórico de práticas naturalizantes e psicologizantes Patto 1999 discute que o embasamento teórico pautado por modelos positivistas justificava o fracasso escolar e os problemas de aprendizagem através de determinismos sociais e raciais Isso contribuiu com um modo de fazer individualista para estudantes e culpabilizador para famílias Com o processo de redemocratização brasileira e fortalecimento de movimentos sociais também pulsou a necessidade por uma psicologia comprometida socialmente que desvelasse preconceitos e fortalecesse uma atuação implicada com as políticas públicas com os direitos humanos e a produção de cidadania Assim a psicologia na educação vem se redesenhando como uma possibilidade de contribuir com os processos educativos através de um olhar ampliado diante dos fenômenos Freire 2018a afirma que a prática educativa é composta por quatro dimensões a gnosiológica a estética a política e a ética Defendemos que psicólogosas na educação se assumem como fazedoresas dessas dimensões No que se refere à dimensão gnosiológica ressaltamos que psicólogosas na escola produzem saberes e contribuem com a formação de conhecimento que ocorre em sala de aula mas também fora dela por meio da participação nas diversas tramas escolares formações de professorases mediações de conflitos auxílio nos planejamentos atendimentos individuais e coletivos reuniões de equipes construção de projetos entre tantos outros Entendemos a dimensão estética como a boniteza que pode ser testemunhada quando a escola se propõe a garantir uma educação de qualidade pautada no desenvolvimento da criticidade Isso demanda o desenvolvimento coletivo de espaços participativos ações que valorizem a diversidade e a diferença e a contribuição intencional com o desenvolvimento de funções psicológicas dasos discentes por exemplo curiosidade criatividade inteligência afetividade para a sua interrelação com o mundo A dimensão política relacionase com o posicionamento de que não existe uma escola sem ideologia ou processos educativos neutros Ou o projeto educativo será fundamentado em uma racionalidade críticoemancipatória libertadora dos sujeitos ao passo que promove a ação criadora e transformadora ou tratase asos estudantes como depósitos de conteúdos a fim de serem adaptadasos ajustadasos à sociedade em suas relações assimétricas de poder em uma visão bancária do ensino Menezes Santiago 2014 que serve a uma lógica opressora e individualista típica do capitalismo neoliberal Kuenzer 2017 a qual contribui para o adoecimento das pessoas Portanto também cabe à psicologia identificar e atuar diante das forças institucionais que silenciam e do neoconservadorismo que muitas vezes se faz presente através de discursos ou de um projeto educativo domesticador e autoritário Já a dimensão ética nos faz compreender que a vida das pessoas é composta por histórias contextos necessidades vontades sentimentos pensamentos enfim uma infinidade de questões que atravessam o modo de existir ser e aprender não sendo possível prometer ou mesmo querer que a psicologia na educação responda ou resolva tudo Inclusive salientamos o quanto a prática é potencializada quando realizada de forma interdisciplinar com a compilação de saberes e fazeres de diferentes pessoas da comunidade educativa Os impactos imediatos da pandemia O que aconteceu No dia 11 de março de 2020 a Organização Mundial de Saúde registrou que as contaminações pelo novo coronavírus atingiam um estágio de pandemia ou seja a disseminação por todo o globo de uma doença altamente contagiosa e com potencial letal Mariz 2020 Como medida de proteção à saúde coletiva tornouse fundamental a restrição de aglomeração e circulação de pessoas Nesse contexto logo verificouse que as escolas seriam espaços de grande risco para a transmissão da Covid19 e portanto as aulas deveriam ser suspensas por todo país No Paraná o Decreto Estadual nº 4230 de 16 de março de 2020 estabeleceu no rol de medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública a suspensão das aulas presenciais em escolas públicas e privadas por tempo indeterminado Destacase que o uso da palavra presenciais aliado à indefinição quanto ao calendário letivo de 2020 ensejou um debate por toda comunidade educativa seriam possíveis ou necessárias aulas de maneira remota O ano letivo seria validado pelas autoridades em Educação com aprovações e reprovações de estudantes mediante processos de avaliação como de costume Seria cobrada a aquisição de conteúdos por parte dasos estudantes mesmo com uma mudança abrupta nos métodos pedagógicos a serem utilizados Nenhuma dessas perguntas encontrou respaldo nos órgãos responsáveis pela política de Educação deixando as escolas à deriva como se nada de excepcional estivesse acontecendo seguindo portanto com a pretensão do aproveitamento do ano letivo Diante das incertezas gestorases das instituições educacionais públicas e privadas se adiantaram em determinar às equipes a utilização de tecnologias analógicas ou digitais de comunicação e informação para a prática do ensino remoto Em poucos dias professorases coordenadorases pedagógicasos e toda a equipe escolar já estavam empreendendo esforços para produção de textos vídeos questionários toda uma gama de atividades que pudessem ser enviadas a estudantes à distância lançando mão de todos os recursos possíveis para promover a discentes a aquisição do conhecimento relativo aos conteúdos curriculares da escola um foco portanto conteudista buscando atender ao planejamento pedagógico Do ponto de vista laboral destas profissionais Mariz 2020 verifica que a pressão das instituições pela realização das atividades docentes no ambiente doméstico pode ensejar grande ansiedade especialmente quando somada a uma série de crises próprias do momento pandêmico como a necessidade de organização das tarefas domésticas e os impactos nos relacionamentos Machado 2020 aponta como essa mudança foi abrupta e as videoconferências videochamadas o uso de plataformas informatizadas e outros novos significantes tomaram de assalto o trabalho de professorases Tal situação evidenciou o abismo de desigualdades presentes em nosso país ao passo que muitasos estudantes que não dispõe de recursos para acompanhar as aulas à distância desde computadores com acesso à internet até mesmo ambiente e alimentação adequados ao estudo ficaram alijados do processo educacional Neste sentido Kestring Horn Rocha e Santarosa 2020 ponderam sobre o contexto da educação pública paranaense mas percebese que tal reflexão se aplica também às escolas particulares Para asos autorases a rápida adesão a um modelo de ensino remoto imputando àsaos docentes a responsabilidade pela organização das atividades sem poderem de fato refletir quais seriam as melhores metodologias a serem utilizadas ou mesmo a pertinência do trabalho com os conteúdos escolares nesse momento serve para assegurar uma aparência de normalidade no ensino em um contexto no qual absolutamente nada é normal Fazse então um ensino repleto de improvisos no qual as dificuldades vão sendo percebidas e remendadas quase que diariamente de forma descontextualizada ao que acontece na vida da comunidade educativa causando malestar a todasos asos envolvidas Ações frustradas pela pandemia O que tivemos que parar A pandemia evidenciou aspectos que já se faziam presentes no cotidiano brasileiro as desigualdades sociais a saúde como mercadoria a falta de investimento em saneamento básico entre outras Intensificou sentimentos modificou as relações de espaço e tempo questionou fronteiras e demonstrou que mesmo um vírus microscópico pode ter um enorme poder sobre as vidas Bastos 2006 comenta que os vírus são máquinas spinozianas cujo propósito é o de persistir onde mais lhes convêm por isso cumprem à letra as legislações antidiscriminação pois não fazem preferência de raça cor ou credo Compreendemos que a pandemia também está evidenciando a fragilidade humana trazendo consigo oportunidades para reflexão mudanças e o reconhecimento das frustrações advindas das renúncias que a própria humanidade causou Se antes da Covid19 tentávamos trilhar um caminho de uma psicologia inserida nos corredores nas ruas nos equipamentos intersetoriais na comunidade no contato direto com estudantes famílias e professorases a pandemia forçou a suspensão ou pelo menos a revisão de toda essa prática exigindo uma resposta rápida de reinvenção para a atuação no isolamento No prefácio do livro Pedagogia do Oprimido Freire 2018a Fiori ao discutir sobre a diferença entre solidão e isolamento diz que a primeira se mantém enquanto renova e revigora as condições de diálogo enquanto o isolamento não personaliza porque não socializa E nós fomos tomadosas pela falta do social no cotidiano Ficamos frustradosas por não sentir o cheiro e o barulho da escola Por saber que em algumas famílias as violências aumentariam e provavelmente seriam empurradas para baixo do tapete Ficamos preocupadasos por perceber que o trânsito judicial de processos que envolvem violações de direitos muitas das quais foram percebidas e encaminhadas pela equipe da escola estaria parado Sentimos tristeza ao ver projetos e planos sendo adiados como por exemplo aquele que aconchegaria as famílias para discutir temas relevantes e aquele que faria grupos operativos com adolescentes para dialogar sobre saúde mental e território Por vezes também é frustrante dizer para as famílias acessarem as aulas online visto o perigo de produzir uma lógica que reafirme que o ambiente virtual conseguirá substituir a mediação dasos professorases no encontro que ocorre pela presença Ressaltamos ainda o quanto nos sentimos enfraquecidosas diante da nossa impotência defronte as faltas concretas das pessoas que dependem de um projeto de sociedade mais justa e de vontade política para promover a igualdade social pois ao contrário dos vírus ainda há preferências e seletividade na destinação de recursos e efetivação das políticas públicas Assim entendemos a pandemia como um momento de crise social e profissional o qual tenciona nossa prática a se refazer fazendose Concordamos com a reflexão de Nascimento Scheinvar 2009 de que a crise é um instrumento potente quando orientada ao diálogo pois promove a desnaturalização da competência técnica e a desconstrução das certezas individuais Dessa forma estamos produzindo a abertura para novas incertezas e modos de inserção no contexto educacional Ações potentes em meio aos desafios O que passamos a fazer e o que seguimos fazendo Ao discutir sobre a tecnologia Freire 2016 assume um posicionamento de por um lado não a divinizar e por outro lado não a demonizar O autor propõe olhar para ela de uma forma criticamente curiosa Partimos dessa curiosidade assumindo que as ferramentas tecnológicas podem aproximar saberes e experiências e auxiliar no engendramento do cuidado Num primeiro momento não sabíamos ao certo como fazer isso mas assim como as aulas foram tomando formatos outros aquilo que era feito na escola por psicólogasos e outrasos profissionais também Quando as atividades passaram a ocorrer por plataformas digitais nossa principal preocupação foi e aquelesas que não têm acesso à internet Ou que não têm as ferramentas digitais necessárias para o acompanhamento escolar Nossos posicionamentos em reuniões juntamente com as coordenações pedagógicas contribuíram com a delineação de propostas alternativas para as famílias em vulnerabilidade social incluindo busca ativa através de visitas domiciliares e a criação de instrumentais tais como planilhas de acompanhamento que facilitariam a comunicação e o monitoramento dos casos Outro ponto importante de incidência foi contribuir com a construção do discurso de que as aulas e atividades online visavam reduzir os danos da pandemia e da impossibilidade das aulas presenciais Ou seja diante das famílias nos posicionamos alegando que não estávamos exigindo que mães pais eou outrasos responsáveis assumissem o papel de professorases e que compreendíamos as dificuldades que o momento coloca destacando a disponibilidade da equipe escolar para aprender conjuntamente a utilizar os novos recursos Também contribuímos com a reflexão sobre o produtivismo sob a forma do conteudismo a prevalência dos conteúdos disciplinares nos currículos escolares sobre outras aprendizagens que as relações humanas na escola podem proporcionar valorizando os processos participativos como assembleias de turma e a participação das famílias nas reuniões para a flexibilização da rotina escolar Demos continuidade a atendimentos que ocorriam na escola oportunizando momentos de acolhimento orientação e escuta qualificada via ferramentas de batepapo pela internet os chats eou por videochamadas Ressaltamos que esses atendimentos não têm caráter psicoterapêutico mas objetivam produzir conversações e reflexões diante das inúmeras experiências que perpassam a vida dos estudantes e suas famílias desde um não gostar de matemática ou estar com dificuldades para dormir até o acompanhamento de casos em que houve algum tipo de violação de direitos e está sendo acompanhado pela rede de proteção De forma conjunta psicólogasos e assistentes sociais continuaram participando das reuniões formativas de docentes e elaboraram um plano de ação para que mensalmente até o fim do ano sejam abordadas temáticas relacionadas aos Direitos Humanos e Incidência Política com os três segmentos da escola Ensino Fundamental Anos Iniciais Ensino Fundamental Anos Finais e Ensino Médio Já foram realizadas formações abordando a história da infância e adolescência Comunicação NãoViolenta Estatuto da Criança e do Adolescente e Violência Sexual Esses momentos são importantes para colocar os conhecimentos da Psicologia a serviço do trabalho pedagógico Tanamachi Meira 2003 p 40 e suscitar discussões que atravessam o cotidiano escolar além de produzir inquietações nasos profissionais como por exemplo quando uma educadora opinou sobre termo menor para designar um adolescente ou quando discutiuse sobre a necessidade da produção de sentido diante dos conteúdos que serão trabalhados em sala de aula Algo que gostaríamos de destacar é o fato de que a partir das formações e reflexões com a direção e coordenações pedagógicas e de uma campanha institucional que objetiva promover a autodefesa de crianças contra a violência sexual alinhamos que todos os segmentos deveriam trabalhar a temática com todas as turmas de forma transversalizada ao currículo gerando um documento compilado ao fim do mês para divulgar algumas práticas realizadas nas aulas No Ensino Médio a partir do planejamento dos professores construímos coletivamente um projeto pedagógico sobre o tema violência sexual sendo que passamos a acompanhar os momentos de assessoria entre coordenações pedagógicas e professorases contribuindo com materiais e sugestões para que o projeto seja efetivado Mantivemos as reuniões semanais da equipe interdisciplinar de cada segmento da escola coordenação pedagógica assistente pedagógica analista de pastoral por se tratar de um grupo escolar confessional assistente social e psicóloga As reuniões que passaram a ocorrer de forma remota têm como intuito planejar estratégias de acompanhamento do trabalho docente repassar informações sobre o cotidiano das aulas bem como discutir sobre as especificidades de cada segmento Participamos ainda de algumas aulas quando asos professorases manifestam a necessidade de apoio para abordar alguma temática Acompanhamos as reuniões de famílias que têm ocorrido quinzenalmente e em algumas delas abordamos temas como processo educativo direitos das crianças e adolescentes e segurança na internet A tecnologia permite que de forma instantânea esses momentos recebam um retorno quanto à reação de participantes sendo que destacamos as seguintes avaliações achei muito legal fiquei pensando que tipo de mãe eu sou achei muito interessante a maneira como foram colocadas as questões do dia a dia na realização das atividades foi muito proveitosa para mim vou pôr em prática muitas dicas e assuntos abordados interessante muito mais pelo momento que estamos vivendo Essas opiniões nos fazem refletir sobre o quanto as reuniões com famílias também se caracterizam como espaços formativos e que ao relacionar aspectos pertinentes ao momento da pandemia contribuem para superar os desafios deste contexto Também foram realizados encontros online chamados Fala que eu te escuto nome escolhido por participantes da atividade com os três segmentos da escola O objetivo principal era propiciar um espaço de acolhimento e diálogo entre educandosas visto as incertezas receios e angústias que podem advir da pandemia e do distanciamento social Os encontros foram estruturados de forma semelhante a um círculo de diálogo onde as crianças adolescentes e jovens narraram como estão ressignificando o cotidiano e trocaram experiências Esses momentos possibilitaram diversas reflexões e reafirmaram a escola como instituição de referência As avaliações realizadas pelosas participantes demonstram o quanto é possível produzir espaços qualitativos e que aproximam mesmo através das telas Gostei de como conversamos e falaram sobre como está sendo para cada um Bom amei deu para falar meus sentimentos e dicas Muito bacana pois quebra um pouco a rotina da quarentena e nos faz entender como os outros estão passando esse momento Foi muuuuuito legal sic eu amei participar gostei do espaço de fala Além disso promovemos um encontro de famílias online refletindo sobre os verbos proteger acompanhar e fazer crescer e propondo dinâmicas para serem realizadas entre as pessoas da residência Foi muito satisfatória a participação das famílias que em tempo real mandavam fotos das atividades propostas o que permitiu um momento leve reflexivo e de aproximação entre família e escola Outra ação interessante que tem feito parte da nossa atuação são as dicas que semanalmente publicamos via internet em redes sociais direcionadas para toda a comunidade educativa As dicas abordam assuntos relevantes levando informações e considerações sobre o momento atual a citar utilização do uso de máscaras e prevenção ao coronavírus acesso ao auxílio emergencial filmes podcasts equipamentos de proteção da rede intersetorial entre outros Ainda destacamos que o formato de transmissões ao vivo lives e eventos online amplamente utilizados no momento atual têm contribuído com a nossa formação continuada permitindo a nossa reconstrução enquanto profissionais Discussão O que percebemos com tudo isso Com os impactos bruscos da Covid19 no contexto educacional dada a necessária suspensão das atividades presenciais sobre as quais se alicerça toda metodologia de trabalho na educação básica muitas das práticas que vinham se desenvolvendo por psicólogasos escolares precisaram de uma profunda revisão Projetos foram suspensos atividades que exigiam o contato físico e a constância dos encontros foram suprimidas Novas necessidades se apresentaram como os diálogos sobre o momento vivido os novos formatos das atividades escolares a escuta sobre os sofrimentos experimentados a fim de se minimizar os impactos do cenário A criatividade a inventividade e as trocas com todos os atores envolvidos fizeramse e continuam se fazendo fundamentais para a realização de novos possíveis nesses tempos É curioso que diferente de outros casos de sofrimento com as quais asos psicólogasos atuam a emergência da pandemia também atinge em cheio estas es profissionais que compartilham com as pessoas atendidas o mesmo panorama de frustrações privações e as dores decorrentes desta situação Estar longe da escola dos ambientes físicos distantes do contato presencial com a comunidade educativa provoca uma gama de sentimentos àsaos profissionais de psicologia que precisam assim com o público de seu trabalho perceber como tais afetações asos atravessam em seu cotidiano Temos aí um primeiro desafio Outra percepção importante é que os rumos da educação não são deslocados da condução de outras políticas públicas O modo de produção e acumulação de capital de nosso tempo que impacta as relações de trabalho de consumo e o modo de vida em geral atinge em cheio o fazer escolar Não à toa em meio a um fator tão excepcional quanto a pandemia não houve por parte das autoridades governamentais da área nenhuma sinalização pela possibilidade de suspensão ou mesmo cancelamento do ano letivo Não seria razoável ao menos se aventar essa possibilidade da escola desligarse das obrigações referentes ao conteúdo e focar suas atenções a dinâmicas do cuidado da acolhida da reflexão crítica sobre o momento independente das bases curriculares É como se a educação como a produção de bens e serviços no sistema capitalista não pudesse parar custe o que custar aos indivíduos responsabilizados pelas condições de adequação às práticas vigentes Machado 2020 aponta que a ideia da ampliação do uso de tecnologias no cotidiano educacional ou o que seria uma transformação digital da sociedade não era nova quando do surgimento da pandemia Já estava em curso a crescente utilização de meios de comunicação remotos para o aprofundamento da individualização dos processos de ensino Kuenzer 2017 em atenção à lógica neoliberal de ensino que visa o funcionamento da escola sob a lógica empresarial da produção e da acomodação dos sujeitos do processo educativo a um sistema de desproteção social Kestring Horn Rocha Santarosa 2020 É nesse contexto de atuação que se intensifica o desafio dasos psicólogasos escolares contribuir junto a docentes e discentes para situar o currículo na direção de um projeto social que contribua para a emancipação dos sujeitos Menezes Santiago 2014 p 48 Considerações finais À guisa de conclusões As vivências no contexto educacional explicitam que não é possível passarmos incólumes a um episódio histórico de tamanha magnitude quanto pandemia da Covid19 Sendo assim Machado 2020 convida a refletir que lições podem ser tiradas desse episódio Corroboramos com a autora quando sugere que é preciso evidenciarmos a necessidade da construção de relações cada vez mais humanas e solidárias com vistas ao bem comum de toda sociedade Também nesta direção Kestring Horn Rocha Santarosa 2020 nos instigam a pensar no mundo e na educação no período póspandemia Novos parâmetros de convivência deverão ser almejados a fim de se proporcionar um modo de existência mais coletivo mais saudável Não há dúvidas que haverá disputas nesse cenário e escola seguirá sendo um espaço caro tanto por quem queira avançar na produção de saúde quanto por um projeto de aprofundamento das desigualdades contando para isso com a apatia dos sujeitos E compreendemos ser papel dasos psicólogasos escolares utilizarem dos acúmulos produzidos neste momento como as reflexões sobre o autocuidado as coletividades a importância das condições materiais para a saúde para apoiar um projeto de educação crítica e emancipatória Para tanto é importante que tanto afeto mobilizado neste período pandêmico seja reconhecido Que as dores dessa experiência sejam nominadas endereçadas E que as potências sejam igualmente notadas Colaborar com esses processos no contexto educacional é uma contribuição significativa dasos psicólogasos escolares junto à comunidade educativa Com isso poderemos cooperar para que a educação como a que Freire 2018b sonhou promotora de sujeitos conscientes de seu contexto empoderados de seu potencial criativo e transformador para a plena vivência de suas subjetividades E desta forma materializamos o compromisso social e ético de nossa profissão Referências Bastos F I 2006 Aids na Terceira Década Rio de Janeiro RJ Editora Fiocruz Freire P 2016 Pedagogia da Indignação cartas pedagógicas e outros escritos 3a ed São Paulo SP Paz e Terra Freire P 2018a Pedagogia do Oprimido 6a ed Rio de Janeiro RJ Paz e Terra Freire P 2018b Pedagogia da Tolerância 6a ed Rio de Janeiro RJ Paz e Terra Kestring B Horn G B Rocha L C P Santarosa S D Orgs 2020 Aulas não presenciais em tempos de Pandemia Improviso exclusão e precarização do ensino no Paraná Curitiba PR Platô Editorial Kuenzer A Z 2017 Trabalho e escola a flexibilização do ensino médio no contexto do regime de acumulação flexível Educação Sociedade 38139 331354 doi httpsdoiorg101590es010173302017177723 httpsdoiorg101590es010173302017177723 Machado D P Org 2020 Educação em tempos de Covid19 reflexões narrativas de pais e professores Curitiba PR Dialética e Realidade Mariz R 2020 O mundo dentro de casa aprendizagens possíveis em um tempo inusitado Brasília DF Esquina do Pensamento Menezes M G Santiago M E 2014 Contribuição do pensamento de Paulo Freire para o paradigma curricular críticoemancipatório ProPosições 253 4562 doi httpsdoiorg10159001037307201407503 httpsdoiorg10159001037307201407503 Nascimento M L Scheinvar E 2009 As tensões como potência na prática profissional Psico 402 168173 Recuperado de httpsrevistaseletronicaspucrsbrojsindexphprevistapsicoarticleview4192 httpsrevistaseletronicaspucrsbrojsindexphprevistapsicoarticleview4192 Patto M H S 1999 A produção do fracasso escolar histórias de submissão e rebeldia São Paulo SP Casa do Psicólogo Brandão C R Borges M C 2008 A pesquisa participante um momento da educação popular Revista de Educação Popular 61 5162 Recuperado de httpwwwseerufubrindexphpreveducpoparticle view1998810662 httpwwwseerufubrindexphpreveducpoparticleview1998810662 Schmidt M L S 2008 Pesquisa participante e formação ética do pesquisador na área da saúde Ciência Saúde Coletiva 132 391398 doi httpsdoiorg101590S141381232008000200014 httpsdoiorg101590 S141381232008000200014 Tanamachi E R Meira M E M 2003 A Atuação do Psicólogo como Expressão do Pensamento Crítico em Psicologia e Educação In M E M Meira M A M Antunes Orgs Psicologia escolar práticas críticas pp 1162 São Paulo SP Casa do Psicólogo Como citar esse texto APA Camargo N C Carneiro P B 2020 Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 CadernoS de PsicologiaS 1 Recuperado de httpscadernosdepsicologiascrpprorgbrpotenciase desafiosdaatuacaoempsicologiaescolarnapandemiadecovid19 ABNT CAMARGO N C CARNEIRO P B Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 CadernoS de PsicologiaS Curitiba n 1 2020 Disponível em httpscadernosdepsicologiascrpprorgbrpotenciasedesafiosdaatuacaoempsicologiaescolarnapandemia decovid19 Acesso em PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 PsicoUSF v 11 n 1 p65 73 janjun 2006 65 Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais Claudio Simon Hutz Marúcia Patta Bardagir1 Resumo Este estudo investigou a influência dos estilos parentais percebidos sobre os níveis de indecisão profissional ansie dade e depressão de adolescentes Participaram do estudo 467 adolescentes de 15 a 20 anos estudantes do último ano do ensino médio em Porto Alegre Os instrumentos utilizados foram um Questionário Sóciodemográfico uma Escala de Indecisão Profissional uma Escala de Estilos Parentais e os Inventários Beck de Ansiedade e Depressão Houve correlação positiva entre indecisão ansiedade e depressão Filhos de pais autoritários e negligentes apresentaram maior depressão e ansiedade do que os outros Os estilos parentais não influenciaram diretamente a indecisão profissional mas sim o bemestar psicológico dos adolescentes indicando que o padrão de interação familiar é fundamental para o entendimento de como a indecisão está sendo vivenciada Assim enfatizase a im portância do trabalho relativo à saúde emocional e à interação familiar nos processos de Orientação Profissional Palavraschave Estilos parentais Indecisão profissional Bemestar psicológico Vocational indecision anxiety and depression in adolescence The influence of parenting styles Abstract This study investigated perceived parenting styles and its influence on adolescents vocational indecision anxiety and depression Participants were 467 male and female high school students aged 15 to 20 years old in Porto Alegre Instruments were a demographic questionnaire Beck Depression and Anxiety Inventories and scales to measure vocational indecision and perceived parenting styles Positive correlation was found between indecision anxiety and depression Adolescents from authoritarian and neglectful families scored significantly higher than others in depression and anxiety Parenting styles had no direct influence on vocational indecision but on adolescents well being suggesting that family interaction patterns are important to understand how indecision is been experienced This study concludes that professional guidance processes must include family interaction aspects and must focus on adolescents mental health Key words Parenting styles Career indecision Psychological well being Introdução A adolescência é uma fase de inúmeras mudan ças biológicas psicológicas e sociais entre as quais estão a transformação das relações familiares e a definição da escolha profissional e preparação para o trabalho Este estudo busca integrar os contextos familiar e vocacional identificando relações entre tipos de interação familiar percebida e o desenvolvimento vocacional dos adoles centes Freqüentemente à medida que os filhos cres cem transferem seu investimento emocional dos pais em direção aos amigos Rudolph Hammen 1999 em busca de relações mais igualitárias e recíprocas entre os pares que contrastam com as relações hierárquicas na família Young Antal Bassett Post Valach 1999 No entanto pais são os outros privilegiados quando os assuntos são escola mundo do trabalho e especifica mente escolha profissional Bednar Fisher 2003 Destri 1996 Magalhães 1995 sendo citados como modelos fontes de apoio à escolha e fontes de valores e expectativas profissionais Aspectos como sexo Alchieri Charczuk 2002 Steele Barling 1996 e idade Alchieri Charczuk 2002 costumam moderar a influência parental apontando os meninos e os estu dantes mais jovens como os mais suscetíveis Ainda 1 Endereço para correspondência Rua Guilherme Alves 450204 Bairro Jardim Botânico 90680000 Porto AlegreRS Tel 51 33165446 Email maruciabardagigmailcom Claudio Simon Hutz Marúcia Patta Bardagi PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 66 indivíduos cujas famílias apresentam graus semelhantes de proximidade e autonomia seriam mais comprometi dos e tranqüilos com a escolha teriam maior ajusta mento acadêmico além de maior autoeficácia para a tomada de decisão Beyers Goossens 2003 OBrien 1996 Dificuldades com a autonomia relacionamse à indecisão ou ao comprometimento precipitado com escolhas profissionais tanto pela dependência da opi nião alheia como pelo baixo comportamento explorató rio decorrente dessa pouca autonomia Frischenbruder 1999 No Brasil pesquisas apontam um papel mais diretivo dos pais sugerindo certas profissões e sendo determinantes na escolha dos filhos Cavalcante Cavalcante Bock 2001 Oliveira Dias 2001 Oli veira e Dias 2001 em um estudo com mães de adoles centes diante do primeiro vestibular demonstraram que elas consideram os filhos muito inseguros e imaturos para a escolha e assumem um papel mais controlador Destri 1996 investigou expectativas de adolescentes sobre as participações ideais e reais de seus pais durante a escolha profissional 558 dos jovens declararam que os pais deveriam apoiar a escolha e 274 que eles não deveriam ter nenhuma participação Quanto à participa ção real dos pais os adolescentes perceberam as mães como mais apoiadoras 56 do que os pais 408 e os pais foram mais percebidos como não tendo partici pação alguma na escolha 41 do que as mães 28 É importante salientar que o papel da fa mília não deve ser analisado isoladamente pois há um contexto de escolha profissional e de carreira que en globa a situação educacional e econômica dos adoles centes Kohn 1995 Shek 2005 as oportunidades percebidas e no caso brasileiro o próprio vestibular Mas é na família que as negociações objetivas e subjeti vas entre esses fatores irão se realizar Embora as teorias do desenvolvimento de carreira salientem o papel da família para o desenvolvimento vocacional dos filhos a natureza dessa influência ainda não é clara e permanece como um grande campo de investigação No Brasil especificamente o papel familiar foi bastante explorado dentro de perspectivas dinâmicas de escolha profissional e é enfatizado nas propostas de intervenção com adolescentes mas poucos estudos empíricos existem a fim de avaliar o impacto familiar global sobre o contexto da escolha profissional com base em uma perspectiva mais funcionalista especialmente a partir da percepção dos filhos sobre as atitudes e comportamentos parentais Nesse sentido uma das formas de análise das práticas parentais e suas influências muito utilizada internacionalmente mas pouco conhecida no Brasil é a descrição dos estilos parentais conjunto de atitudes práticas e expressões que caracterizam as interações paisfilhos Baumrind 1967 1971 Os estilos se refe rem basicamente às posições parentais perante pro blemas disciplinares controle do comportamento ne cessidades emocionais dos filhos e tomada de decisões A descrição dos estilos parentais como padrões globais e razoavelmente estáveis de comportamento em relação aos filhos foi feita por Baumrind 1967 1971 em sua tipologia das práticas de socialização Ela descreveu três padrões de controle parental autoritário autoritativo e permissivo e suas conseqüências sobre os filhos Pos teriormente Maccoby e Martin 1983 reclassificaram os estilos a partir da exigência controle estabelecimento de padrões de conduta disciplina e responsividade comunicação afetividade aquiescência disponi bilizadas pelos pais Surgiram então quatro estilos os padrões autoritário e autoritativo descritos por Baumrind 1967 1971 e os novos padrões indulgente e negligente Esta classificação é a mais utilizada nos estudos sobre o tema Em uma breve descrição ver detalhes em Reppold Pacheco Bardagi Hutz 2002 o estilo au toritário exigência alta e responsividade baixa é aquele cujos pais esperam obediência e usam mais a força buscando a autoridade sem encorajar o diálogo e a autonomia Filhos criados sob este padrão costumam apresentar poucos problemas de comportamento e alto desempenho acadêmico Lamborn Mounts Steinberg Dornbusch 1991 mas menor autoestima medo e frustração maior ansiedade e depressão Aunola Sttatin Nurmi 2000 Reppold Hutz 2003 Wolfradt Hempel Miles 2003 e insegurança nas interações sociais Pacheco Teixeira Gomes 1999 No estilo autoritativo authoritative no original com exigência e responsividade altas os pais dão razões para as restri ções impostas e favorecem o diálogo encorajando a autonomia e sendo responsivos Crianças criadas neste padrão têm melhor desempenho do que aquelas criadas sob os outros padrões Baumrind 1971 como maior autoestima Jackson Pratt Hunsberger Pancer 2005 motivação para realização competência social e cognitiva e poucos problemas de internalização e comportamento Adalbjarnardottir Hafsteinsson 2001 Aunola cols 2000 Lamborn cols 1991 Wolfradt cols 2003 O estilo indulgente exigência baixa e responsividade alta caracterizase pela tolerância pelo afeto e pelo baixo controle Os pais são complacentes raramente fazendo exigências ou aplicando punições Filhos criados neste padrão costumam ter boa auto estima e bemestar psicológico mas maior imaturidade pouco envolvimento escolar agressividade e problemas de comportamento Glasgow Dornbusch Troyer Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 67 Steinberg Ritter 1997 Lamborn cols 1991 Wolfradt cols 2003 No estilo negligente exigência e responsividade baixas os pais são fracos em controlar o comportamento dos filhos e em atender suas necessidades e demonstrar afeto Filhos criados sob este padrão apresentam os piores índices de ajustamento entre os quatro estilos com menor competência social e cognitiva e mais problemas de internalização e comportamento Adalbjarnardottir Hafsteinsson 2001 Reppold Hutz 2003 Os pais costumam ser mais autoritários ou negligentes do que as mães e elas mais autoritativas ou indulgentes Conrade Ho 2001 Russell Aloa Feder Glover cols 1998 Conrade e Ho 2001 salientam que meninos percebem pais como mais autoritários e mães como mais permissivas enquanto meninas percebem mães como mais autoritativas Quanto à prevalência os estilos autoritativo e negligente costumam predominar seguidos pelos estilos autoritário e indulgente Costa Teixeira Gomes 2000 Lamborn cols 1991 Reppold Hutz 2003 Pacheco cols 1999 Weber Prado Viezzer Brandenburg 2004 A percepção do comportamento parental também se altera com a idade sendo que crianças tendem a ter uma visão mais positiva e adolescentes uma visão mais negativa do comportamento dos pais Shek 1998 Percebese assim a relação entre estilos parentais e características importantes para o desenvolvimento vocacional como autonomia auto estima e autoconfiança No âmbito vocacional a família é um aspecto fundamental para a escolha profissional dos filhos Ao relacionar esses dois contextos este estudo buscou investigar a relação entre os estilos parentais percebidos pelos adolescentes e seus níveis de indecisão ansiedade e depressão Temse a expectativa de que filhos criados sob o padrão autoritativo apresentem os menores índices nas medidas avaliadas resultado oposto ao esperado para filhos criados sob o padrão negligente Quanto ao estilo autoritário pode estar associado à menor indecisão mas também a maior ansiedade e depressão já o estilo indulgente pode estar relacionado a maior indecisão mas a menor ansiedade e depressão Esperamse índices mais elevados de indecisão ansiedade e depressão nas meninas com base nos resultados de diversos estudos La Rosa 1998 Locker Cropley 2004 Matos Barrett Dadds Shortt 2003 No entanto a literatura não tem indicado sistematicamente diferenças de sexo nos estudos relativos à indecisão Neiva 2003 Método Participantes Participaram do estudo 467 estudantes gaúchos 529 meninas do terceiro ano do Ensino Médio entre 15 e 20 anos M17 anos A maioria estuda em escola privada 54 tem pais casados 797 e não trabalha 893 Instrumentos Além de um questionário sociodemográfico foram utilizados os seguintes instrumentos todos de autorelato e do tipo Likert a Escala de Estilos Parentais Teixeira Gomes 2000 manuscrito não publicado instrumento elaborado com base na Escala de Responsividade e Exigência Parental Lamborn cols 1991 adaptada por Costa cols 2000 com 15 itens relativos à exigência e 18 relativos à responsividade Os participantes apontam a freqüência em que pai e mãe separadamente apresentam o comportamento descrito São classificados os estilos paterno e materno e também o estilo combinado do casal Os índices de consistência interna alfa de Cronbach foram 077 e 093 para as escalas de exigência e responsividade Após este estudo o instrumento foi refinado e resultou na escala de Responsividade e Exigência Parental Teixeira Bardagi Gomes 2004 b Escala de Indecisão Profissional Teixeira Gomes 1999 manuscrito não publicado Escala de 30 itens refletindo um índice geral de indecisão com avaliação somatória criada com base em instrumentos internacionais clássicos na área além de itens originais criados a partir da literatura O instrumento mostrou consistência interna alfa de Cronbach de 093 c Inventários Beck de Depressão e Ansiedade Cunha 2001 Cada uma das escalas é composta por 21 itens indicando desde graus mínimos até níveis graves de ansiedade e depressão As avaliações são somatórias e os índices de consistência interna alfa de Cronbach obtidos foram 082 para o BDI e 087 para o BAI Procedimento e Considerações Éticas Os participantes responderam aos instrumentos em aplicações coletivas em sala de aula após explicação dos objetivos do estudo e a participação foi voluntária Houve autorização Consentimento Livre e Esclarecido dos pais da escola e também dos adolescentes Durante a coleta e análise de dados foram garantidos o sigilo e a confidencialidade dos mesmos Claudio Simon Hutz Marúcia Patta Bardagi PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 68 Resultados As médias femininas foram mais altas do que as masculinas em indecisão ansiedade e depressão Estes resultados separados por sexo tipo de escola e estilo parental percebido estão na Tabela 1 A maioria dos adolescentes 63 relata ter escolha profissional definida Em relação à indecisão os resultados apontam menores escores entre os adolescentes já definidos t932 gl455 p001 e entre filhos únicos ou do meio em relação aos outros F3 452427 p001 Não houve diferenças de sexo ou tipo de escola nos escores de indecisão Em depressão adolescentes com escores moderado e grave considerados clinicamente deprimidos somam 51 Alunos da rede pública têm escores maiores do que alunos da rede privada t204 gl465 p005 Diferenças de sexo quanto ao escore total ou aos níveis de depressão não foram observadas Em ansiedade adolescentes clinicamente ansiosos somam 9 da amostra Meninas apresentam maior ansiedade do que meninos t517 gl465 p001 e alunos da rede pública têm maior ansiedade do que os da rede privada t202 gl465 p005 As médias paternas e maternas em responsividade e exigência de acordo com meninos e meninas estão na Tabela 2 As mães apresentam médias maiores nas duas dimensões As meninas percebem maior responsividade t317 gl 465 p001 e exigência t476 gl 465 p001 maternas do que os meninos Diferenças na percepção de exigência e responsividade paternas não foram observadas assim como diferenças na percepção do comportamento parental entre os dois tipos de escola Ansiedade r032 e depressão r032 são as medidas com maior correlação com indecisão profissional A depressão se correlaciona negativamente também com responsividade r032 e exigência r 012 parental Ansiedade e depressão mostram correlação positiva r050 assim como exigência e responsividade r022 Na descrição dos estilos parentais a Figura 1 mostra os percentuais válidos dos estilos materno Tabela 1 Resultados em ansiedade indecisão e depressão por sexo escola e estilo parental Indecisão Ansiedade Depressão Sexo n M dp M dp M dp Masc 220 723 1411 73 630 80 697 Fem 247 733 1610 109 836 89 623 Escola Pública 215 738 1575 100 761 92 617 Privada 252 720 1467 86 766 79 689 Est Parental Autoritativo 119 728 1424 79 739 54 444 Autoritário 88 737 1657 102 731 105 638 Indulgente 89 707 1604 92 850 86 700 Negligente 119 728 1418 97 727 100 736 Tabela 2 Resultados em exigência e responsividade parentais Meninas Meninos M dp M dp Exigência Pais 268 1042 251 848 Mães 302 1008 262 737 Combinada 572 1790 515 1466 Responsividade Pais 470 1668 476 1387 Mães 554 1315 518 1167 Combinada 1017 2575 992 2364 Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 69 300 200 202 298 317 211 196 276 287 212 214 287 0 10 20 30 40 50 Estilo Paterno Estilo Materno Estilo Combinado Autoritativo Autoritário Indulgente Negligente Figura 1 Freqüência dos estilos parentais paterno materno e combinado paterno e combinado Há predomínio do estilo autoritativo tanto para pais quanto para mães As mães foram mais freqüentemente descritas como autoritativas 317 negligentes 276 autoritárias 211 e indulgentes 196 os pais foram mais freqüentemente descritos como autoritativos 30 negligentes 298 indulgentes 202 e autoritários 20 Ao tomar meninos e meninas em separado há um aumento na visão dos meninos da negligência e uma diminuição da autoritatividade maternas χ²3672 gl3 p001 Diferenças nos estilos paterno e materno na escola pública não são observadas Ao analisarmos os níveis de indecisão ansiedade e depressão por tipo de interação familiar Tabela 1 vemos que filhos de pais autoritativos apresentam menor depressão do que filhos de pais autoritários indulgentes e negligentes t664 gl205 p001 t398 gl206 p 001 t579 gl236 p001 e menor ansiedade do que filhos de pais autoritários t 220 gl 205 p 005 e negligentes t 190 gl236 p 005 Em indecisão não há diferenças entre os grupos Filhos de pais autoritários e negligentes não diferem entre si em ansiedade ou depressão Estes resultados confirmam parcialmente as hipóteses iniciais do estudo Discussão Os resultados obtidos apontam várias consistências em relação à literatura Os índices de ansiedade e depressão mostramse próximos aos encontrados em outros estudos Reppold Hutz 2003 assim como as diferenças de gênero e as correlações entre indecisão e medidas emocionais Frischenbruder 1999 Jones Winer 1991 As médias femininas mais elevadas em indecisão ansiedade e depressão são compatíveis com os resultados encontrados na literatura La Rosa 1998 Locker Cropley 2004 Matos e cols 2003 No entanto devese salientar que esses escores mais altos em avaliações subjetivas são comuns e podem estar refletindo um maior cuidado e atenção das meninas aos próprios estados internos maior preocupação com o autoconhecimento e não necessariamente mais problemas de internalização ou neuroticismo Os adolescentes mais indecisos mostramse também mais deprimidos e ansiosos indicando que a dificuldade em realizar a opção profissional especialmente quando isso é socialmente solicitado prejudica o bemestar A menor indecisão entre adolescentes que declaram já possuírem uma escolha sugere que estas opções são confiáveis congruentes com seus interesses e preferências vocacionais e não estariam apenas respondendo às demandas sociais ou encobrindo outros conflitos Por outro lado quem ainda não está definido apresenta maior depressão confirmando que à medida que o tempo passa quem não escolheu vivencia sensações maiores de desvalia incompetência além da desaprovação social As relações entre tipo de escola e índices de ansiedade e depressão apontam menor bemestar psicológico dos alunos da rede pública O fator econômico pode ser um mediador dessa relação uma vez que há evidências de que adolescentes de nível socioeconômico baixo têm menor bemestar Kohn 1995 Shek 2005 No entanto a própria questão Claudio Simon Hutz Marúcia Patta Bardagi PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 70 profissional pode desencadear piores índices de ajustamento já que esses adolescentes costumam se sentir menos capazes de atingir os objetivos e metas profissionais do que alunos da rede privada bem como menos competitivos em relação ao vestibular por exemplo Na indecisão os escores não apresentam na maioria dos aspectos analisados variações significativas entre os alunos A indecisão aparece dessa forma como um componente esperado inerente ao processo de escolha vocacional que deve ser encarada como um fator normativo e até positivo pois permite a reflexão A ausência de diferenças nos níveis de indecisão profissional entre alunos de escolas públicas e privadas mostra que as possibilidades de acesso à informação profissional podem estar mais uniformemente disponíveis e outros fatores como o grande número de opções e a própria precocidade da escolha podem fazer com que as eventuais dificuldades em estabelecer uma preferência estejam afetando a esses adolescentes de forma semelhante A maior diferença entre os alunos das redes pública e privada não é a capacidade de escolher ou não uma opção profissional mas a forma como eles se sentem a respeito das próprias escolhas como apontaram os índices de ansiedade e depressão Quanto à semelhança dos índices de indecisão entre meninas e meninos esse resultado é coerente com outros achados Neiva 2003 Já a posição na família pode levar a situações diferentes no momento da escolha Filhos únicos e do meio apresentam maior indecisão do que os outros Os primeiros podem estar inaugurando na família as preocupações profissionais e o contato com o vestibular gerando nos outros e também em si mesmos muita expectativa Já os filhos do meio embora sua maior indecisão seja surpreendente pela ausência de achados semelhantes anteriores podem estar reagindo a uma comparação com os irmãos mais velhos sendo pressionados a superálos se estes fracassaram ou a igualarse a eles se foram bem sucedidos em sua escolha Em qualquer caso a participação da família é fundamental para a compreensão do processo decisório Na descrição do comportamento parental um aspecto a ser destacado é a relevância da presença materna especialmente para as meninas confirmando a maior proximidade da mãe com os filhos apontada na literatura Baumrind 1967 1971 Costa cols 2000 Paulson Sputa 1996 De forma geral as meninas percebem maiores níveis de exigência e responsividade por parte da mãe do que os meninos e têm uma tendência a descrever também o pai como mais exigente Esses dados são congruentes com pesquisas anteriores apontando que os pais especialmente as mães tendem a ser mais responsivos com as meninas e que as meninas são mais sensíveis na percepção e descrição das interações familiares Conrade Ho 2001 Costa cols 2000 Paulson Sputa 1996 Russell cols 1998 Uma pesquisa com crianças aponta diferenças apenas na dimensão exigência Weber cols 2004 o que indica que talvez à medida que os filhos crescem os pais tendem a também disponibilizar afeto e atenção diferencialmente As diferenças no estilo materno apontam para eventuais dificuldades que as mães estariam encontrando para lidar com os filhos homens na adolescência especialmente em relação ao fornecimento de afeto Essas dificuldades acarretam menor envolvimento materno em geral caracterizando as mães como mais negligentes na percepção dos meninos A descrição dos estilos parentais segue a distribuição encontrada em estudos internacionais e nacionais anteriores Costa cols 2000 Lamborn cols 1991 Pacheco cols 1999 Weber cols 2004 Há predomínio dos estilos autoritativo e negligente seguidos pelos estilos indulgente e autoritário O alto índice de autoritatividade deve ser visto de forma positiva pois demonstra que muitos casais estão conseguindo equilibrar práticas de controle e disciplina com afetividade e respeito pelos filhos Por outro lado a alta negligência é preocupante e mostra que existem muitos pais incapazes de cumprir suas funções de monitorar e proteger os filhos oferecendolhes ao mesmo tempo limites e afeto O alto índice de negligência também nas escolas privadas deixa claro que a falta de comprometimento de alguns pais não é somente uma questão de condições socioeconômicas ou baixa escolaridade mas uma condição que atinge todas as camadas sociais entre as famílias modernas É possível pensar no entanto que a negligência não seja intencional em todos os casais mas em muitos casos fruto de um desencontro entre as expectativas e práticas parentais e a interpretação feita pelos filhos Além disso é preciso considerar que os filhos tendem a apresentar uma visão mais negativa das interações familiares na adolescência Shek 1998 Nesse sentido tornase fundamental que haja maior comunicação familiar Weber cols 2004 que os pais possam explicitar aos filhos as razões de seu comportamento e que os filhos possam apontar a percepção que têm das práticas parentais Explicitamente Young e colaboradores 1999 indicaram a discussão aberta entre pais e filhos sobre os projetos de carreira e trabalho como uma forma de diminuir a ansiedade e conhecer as expectativas de familiares As relações entre indecisão ansiedade e depressão e as interações familiares permitem a discri minação de diferentes contextos de escolha E essas Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 71 relações permitem corroborar o papel fundamental que os pais exercem no âmbito vocacional apontado na literatura Bednar Fisher 2003 Destri 1996 Magalhães 1995 O índice de indecisão entre os filhos de pais autoritativos por exemplo pode estar refletindo dificuldades objetivas de escolha mas não prejuízo ao bemestar psicológico como mostram os baixos escores em ansiedade e depressão Dessa forma podemos pensar que indecisão profissional quando não acompanhada de ansiedade ou depressão pode ser vista de uma forma positiva um reflexo de maior exploração de carreira especialmente em adolescentes mais jovens Esses adolescentes podem estar se permitindo maior reflexão sobre a carreira ou mesmo a postergação da escolha e a elaboração de outros planos mais imediatos sem pressão familiar ou imposição de alternativas profissionais Beyers e Goossens 2003 e OBrien 1996 já haviam apontado uma maior maturidade e tranqüilidade para a escolha profissional em famílias com graus semelhantes de proximidade e autonomia características típicas de famílias autoritativas Pais autoritativos podem estar ajudando o adolescente a vivenciar a indecisão como um estado normal e esperado neste momento preservando a autoestima dos filhos Jackson cols 2005 Krumboltz 1992 Já filhos de pais negligentes e autoritários por seus escores em ansiedade e depressão estariam sob um grau elevado de sofrimento psicológico e podem apresentar dificuldades em outros contextos além da escolha profissional como problemas de interação social dificuldades escolares entre outros Adalbjarnardottir Hafsteinsson 2001 Pacheco cols 1999 Reppold Hutz 2003 Pais autoritários tendem a não permitir dúvida ou hesitação na hora da escolha exigindo a tomada de decisão por parte do adolescente ou mesmo criticando ou desacreditando eventuais decisões tomadas Como no Brasil há uma certa tendência à maior diretividade parental Cavalcante cols 2001 Oliveira Dias 2001 na escolha dos filhos isso pode ser percebido pelos adolescentes como autoritarismo e gerar um desconforto emocional maior Por sua vez o desengajamento dos pais negligentes não possibilita ao adolescente estabelecer sentimentos de confiança ou segurança em sua própria capacidade de escolha Além disso pais negligentes não costumam oferecer disponibilidade para troca de informações ou servir de modelos para os filhos Aunola e colaboradores 2000 ressaltam o fato de pais autoritativos e indulgentes encorajarem a exploração e autoregulação e confiarem na capacidade dos filhos criando uma atmosfera de aceitação Por outro lado o envolvimento familiar negativo típico de famílias autoritárias e negligentes é fonte de desajustamento e dificuldades de escolha Concluindo podese dizer que os estilos parentais afetam o desenvolvimento dos filhos de forma global na formação de competências básicas que gradativamente influenciam comportamentos comple xos como a decisão profissional Por isso as interações familiares tornamse ainda mais importantes na compreensão das situações vivenciadas pelos filhos na adolescência sendo um referencial de análise fundamental também em etapas posteriores da socialização Baumrind 1967 1971 As teorias do desenvolvimento vocacional precisam enfatizar a influência parental não apenas incluindo a participação dos pais nos programas de intervenção mas analisando o clima familiar através da percepção dos adolescentes Os resultados relativos ao bemestar psicológico no momento da escolha tornam imprescindíveis que as intervenções em Orientação Profissional enfoquem ainda a saúde emocional dos adolescentes Destri 1996 Frischenbruder 1999 A maioria dos processos atuais prioriza aspectos cognitivos em detrimento dos aspectos emocionais É preciso apontar no entanto algumas ressalvas Primeiramente a utilização de um delineamento transversal embora permita a descrição de relações importantes entre a variáveis analisadas não possibilita a observação dessas relações ao longo do tempo Em futuras investigações metodologias qualitativas e estudos longitudinais podem auxiliar na compreensão de outros aspectos da influência parental sobre o desenvolvimento vocacional dos filhos Referências Adalbjarnardottir S Hafsteinsson L G 2001 Adolescents perceived parenting styles and their substance use Concurrent and longitudinal analyses Journal of Research on Adolescence 114 401423 Alchieri J C Charczuk S B 2002 Escolha vocacional aspectos da tomada de decisão em vestibulandos Aletheia 151 714 Aunola K Sttatin H Nurmi J 2000 Parenting styles and adolescents achievement strategies Journal of Adolescence 232 205222 Baumrind D 1967 Child care practices anteceding three patterns of preschool behavior Genetic Psychology Monographs 75 4388 Baumrind D 1971 Current patterns of parental authority Developmental Psychology Monographs 4 1103 Claudio Simon Hutz Marúcia Patta Bardagi PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 72 Bednar D E Fisher T D 2003 Peer referencing in adolescent decision maeing as a function of perceived parenting style Adolescence 38 607621 Beyers W Goossens L 2003 Psychological separation and adjustment to university Moderating effects of gender age and perceived parenting style Journal of Adolescent Research 18 363382 Cavalcante A C S Cavalcante R Bock S 2001 Orientação profissional para estudantes de ensino médio em TeresinaPI Anais do II Congresso Norte Nordeste de Psicologia Salvador ESCPN 275 Conrade G Ho R 2001 Differential parenting styles for fathers and mothers Differential treatment for sons and daughters Australian Journal of Psychology 531 2935 Costa F T Teixeira M A P Gomes W B 2000 Responsividade e exigência Duas escalas para avaliar estilos parentais Psicologia Reflexão e Crítica 133 465473 Cunha J A 2001 Escalas Beck São Paulo Casa do Psicólogo Destri F S 1996 Relações entre pais e filhos adolescentes e o processo de escolha profissional Dissertação de Mestrado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curso de PósGraduação em Psicologia do Desenvolvimento Frischenbruder S L 1999 O desenvolvimento vocacional na adolescência autoconceito e comportamento exploratório Dissertação de Mestrado Porto Alegre Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de PósGraduação em Psicologia Clínica Glasgow K L Dornbusch S M Troyer L Steinberg L Ritter P L 1997 Parenting styles adolecents attributions and educational outcomes in nine heterogeneous high schools Child Development 68 507529 Jackson l M Pratt M W Hunsberger B Pancer S M 2005 Optimism as a mediator of the relation between perceived parental authoritativeness and adjustment among adolescents Finding the sunny side of the street Social Development 142 273304 Jones K T Winer J L 1991 Anxiety reduction in vocationally undecided students Journal of Counseling and Human Service Professions 20 4248 Kohn M L 1995 Social structure and personality through time and space Em P Moen G H Elder Jr K Lüscher Orgs Examining lives in context Perspectives on the ecology of human development pp 141 168 Washington American Psychological Association Krumboltz J D 1992 The wisdom of indecision Journal of Vocational Behavior 41 239244 La Rosa J 1998 Ansiedade sexo nível socioeco nômico e ordem de nascimento Psicologia Reflexão e Crítica 111 5970 Lamborn S D Mounts N S Steinberg L Dornbusch S M 1991 Patterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative authoritarian indulgent and neglectful families Child Development 62 10491065 Locker J Cropley M 2004 Anxiety depression and selfesteem in secondary school children An investigation into the impact of standard assessment tests SATs and other important school examinations School Psychology International 253 333345 Maccoby E E Martin J A 1983 Socialization in the context of the family Parentchild interaction New York Wiley Magalhães M O 1995 Perspectiva experiencial da indecisão vocacional em adolescentes Dissertação de Mestrado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curso de PósGraduação em Psicologia do Desenvolvimento Matos M G Barrett P Dadds M Shortt A 2003 Anxiety depression and peer relationships during adolescence Results from the Portuguese national health behaviour in schoolaged children survey European Journal of Psychology of Education 171 314 Neiva K M C 2003 A maturidade para a escolha profissional uma comparação entre alunos do ensino médio Revista Brasileira de Orientação Profissional 4 97 103 OBrien K M 1996 The influence of psychological separation and parental attachment on the career development of adolescent women Journal of Vocational Behavior 48 257274 Oliveira I D Dias C M S B 2001 De quem é o vestibular Mãe frente ao processo de diferenciação do filho Anais do II Congresso Norte Nordeste de Psicologia Salvador FAMPN 488 Pacheco J T B Teixeira M A P Gomes W B 1999 Estilos parentais e desenvolvimento de habilidades sociais na adolescência Psicologia Teoria e Pesquisa 152 117126 Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 n 1 p 6573 janjun 2006 73 Paulson S E Sputa C L 1996 Patterns of parenting during adolescence Perceptions of adolescents and parents Adolescence 31122 369381 Reppold C T Hutz C S 2003 Exigência e responsividade parental como preditores de depressão em adolescentes no sul do Brasil Avaliação Psicológica 3 175184 Reppold C T Pacheco J T B Bardagi M P Hutz C S 2002 Prevenção de problemas de comportamento e desenvolvimento de competências psicossociais em crianças e adolescentes uma análise das práticas educativas e dos estilos parentais Em C S Hutz Org Situações de risco e vulnerabilidade na infância e adolescência aspectos teóricos e estratégias de intervenção pp 751 São Paulo Casa do Psicólogo Rudolph K D Hammen C 1999 Age and gender as determinants of stress exposure generation and reactions in youngsters A transactional perspective Child Development 70 660677 Russell A Aloa V Feder T Glover A Miller H Palmer G 1998 Sexbased differences in parenting styles in a sample with preschool children Australian Journal of Psychology 502 8999 Shek D T L 2005 Perceived parental control processes parentchild relational qualities and psychological wellbeing in Chinese adolescents with and without economic disadvantage Journal of Genetic Psychology 166 171188 Shek D T 1998 A longitudinal study of Hong Kong adolescents and parents perceptions of family functionig and wellbeing The Journal of Genetic Psychology 1594 389403 Steele J Barling J 1996 Influence of maternal genderrole beliefs and role satisfaction on daughters vocational interests Sex Roles 34910 637 648 Teixeira M A P Bardagi M P Gomes W B 2004 Refinamento de um instrumento para avaliar responsividade e exigência parental percebidas na adolescência Avaliação Psicológica 4 112 Teixeira M A P Gomes W B 1999 Análise preliminar dos itens de uma escala para medir indecisão profissional Manuscrito nãopublicado Teixeira M A P Gomes W B 2000 Escala revisada para avaliar atitudes parentais Manuscrito não publicado Young R A Antal S Bassett M E Post N D Valach L 1999 The joint actions of adolescents in peer conversations about career Journal of Adolescence 224 527538 Weber L N D Prado P M Viezzer A P Brandenburg O J 2004 Identificação de estilos parentais O ponto de vista dos pais e dos filhos Psicologia Reflexão e Crítica 174 323331 Wolfradt U Hempel S Miles J N V 2003 Perceived parenting styles depersonalisation anxiety and coping behaviour in adolescents Personality and Individual Differences 34 521532 Recebido em agosto de 2005 Reformulado em outubro de 2005 Aprovado em fevereiro de 2006 Sobre os autores Claudio Simon Hutz é psicólogo doutor em Psicologia pela Universidade de Iowa EUA professor titular do Instituto de Psicologia da UFRGS e coordenador do Laboratório de Mensuração Foi presidente da ANPEPP e do IBAP Marúcia Patta Bardagi é psicóloga mestre e doutoranda em Psicologia do Desenvolvimento pelo Programa de PósGraduação em Psicologia da UFRGS docente dos cursos de Especialização em Avaliação Psicológica e Orientação Profissional da UFRGS e professora do curso de Psicologia da ULBRASanta Maria RS autor PsicoUSF v 9 n 2 p 117127 JulDez 2004 74 Disponível em wwwscielobrpcp Artigo Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 httpsdoiorg10159019823703003224368 Psicoterapia com Idosos Percepção de Profissionais de Psicologia em um Ambulatório do SUS Emanuele Aparecida Paciência Gomes1 1Universidade Federal de Alagoas Maceió AL Brasil Fernanda Gomes Vasconcelos2 2Universidade Federal de Pernambuco Recife PE Brasil Josene Ferreira Carvalho2 2Universidade Federal de Pernambuco Recife PE Brasil RESUMO A busca dos idosos por serviços de saúde tem aumentado exponencialmente devido ao crescimento populacional e às mudanças no perfil epidemiológico Em função das especificidades dessa fase da vida compõem um público que requer cuidado especializado Assim como em outras faixas etárias os idosos estão expostos a problemáticas emocionais com que por vezes não conseguem lidar sozinhos e necessitam de acompanhamento psicológico que pode ser prestado por meio de ambulatórios em serviços do Sistema Único de Saúde SUS No campo da Psicologia a psicoterapia com idosos ainda é um tema pouco discutido o que designa ao profissional desafios práticos Frente a essas questões neste trabalho investigase sua atuação na psicoterapia com idosos Tratase de uma pesquisa qualitativa em que foram realizadas entrevistas semiestruturadas com sete profissionais de Psicologia que atuam em um ambulatório público de um hospitalescola em Pernambuco Utilizouse a análise de conteúdo de Minayo para empreender a análise das entrevistas Foram discutidas as principais demandas que chegam aos profissionais no contexto pesquisado bem como o manejo delas Verificouse que os estereótipos envolvendo a pessoa idosa interferem na condução do processo terapêutico principalmente de forma negativa Ficou evidente o grande número de idosos com sintomas depressivos que buscam acompanhamento psicológico A pesquisa abriu a possibilidade de discutir sobre o alcance da atuação profissional as limitações e as possibilidades de avanço além de ter evidenciado a necessidade de preparo na área da Psicologia clínica para manejar as questões referentes ao envelhecimento Palavraschave Idoso Psicoterapia Ambulatório SUS Psychotherapy with Older Adults Perception of Psychologists at an Outpatient Service of the Brazilian Unified Health System Abstract As a result of population growth and epidemiological transition the demand for health services among older adults is exponentially increasing for this age group requires specialized care due to the specificities of this stage of life As in other age groups older adults are often exposed to emotional disorders that cannot be handled by themselves thus requiring psychological counseling a service that can be offered by the outpatient care service in the Brazilian Unified Health System SUS Yet discussions addressing psychotherapy with older adults are still rather scarce within the field of Psychology which imposes practical challenges to the professionals Thus this qualitative research sought to understand the predominant demands of older adults in an Outpatient Clinic at a teaching hospital in Pernambuco as well as the professional management and performance in psychotherapy with geriatric population Data were collected by means of a semistructured interview conducted with seven psychologists 2 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 and analyzed in the light of Minayos content analysis The results indicate that some agerelated stereotypes can interfere negatively with the therapeutic process with a considerable number of older individuals presenting depressive symptoms who have searched for psychological counseling This study advanced knowledge on the extent of professional performance limitations and potential progress besides highlighting the need for training regarding the management of aging issues within the field of Clinical Psychology Keywords Elderly Psychotherapy Clinical Setting Unified Health System Psicoterapia con Ancianos Percepción de Profesionales de Psicología en un Dispensario del SUS Resumen Los ancianos que buscan servicios de salud se vienen aumentando debido al aumento de la población y los cambios en el perfil epidemiológico Con las especificaciones de esta fase de la vida componen un público que requieren cuidado especializado Así como en individuos de otras edades los ancianos están sujetos a problemáticas emocionales que muchas veces no consiguen resolver solos y necesitan de acompañamiento psicológico que es ofrecido por los dispensarios del Sistema Único de Salud SUS La psicoterapia en ancianos todavía es un tema poco discutido en el campo de la Psicología por lo que constituye un reto práctico a estos profesionales Esta investigación pretende comprender la actuación de estos profesionales en la psicoterapia con ancianos Esta es una investigación cualitativa realizada con entrevistas semiestructuradas a siete profesionales de Psicología que actúan en el dispensario público de un HospitalEscuela en Pernambuco Brasil Se utilizó el análisis de contenido de Minayo para el análisis de las entrevistas Se discutieron las principales cuestiones que llegan a los profesionales en el contexto investigado así como su manejo Se observó que los estereotipos hacia la persona anciana interfieren principalmente de forma negativa en la conducción del proceso terapéutico Resulta evidente el gran número de ancianos con síntomas depresivos que buscan tratamiento psicológico La investigación plantea la discusión sobre el alcance de la actuación profesional las limitaciones las posibilidades de avanzo y evidencia la necesidad de preparación en el área de la Psicología clínica para manejar las cuestiones referentes al envejecimiento Palabras clave Anciano Psicoterapia Dispensario SUS Introdução Ao falar sobre envelhecimento é imprescindível citar o aumento da quantidade das pessoas idosas e as consequências de tal fato em nível sociodemo gráfico epidemiológico e financeiro De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE em 2011 o número de idosos já superava 17 milhões ou seja por volta de 10 da população bra sileira Estimouse que em 2020 esse número atin giria a marca de 32 milhões configurando assim significativa inversão da pirâmide etária isto é uma configuração em que o número de pessoas idosas excede o de pessoas jovens Concomitantemente à transição demográfica houve também a contribuição dos avanços tecnológi cos na área da medicina que trouxeram para a popu lação melhorias significativas em sua saúde como a longevidade e as mudanças no perfil epidemioló gico Nesse contexto as doenças crônicas passaram a figurar como principais causas de morbimortalidade entre a população de idade avançada Acrescentamse a isso as novas problemáticas envolvendo o público idoso nos âmbitos social da saúde e da educação que tornam necessário for mular intervenções para suprir as novas demandas Organização Mundial da Saúde OMS 2015 Nesse 3 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos contexto inserese a equipe multiprofissional que atua em todos os níveis de complexidade no sistema de saúde brasileiro Fazse necessária por parte desses profissionais a compreensão ampliada sobre o processo de envelhe cimento e as especificidades relativas ao adoecimento nessa fase da vida para propiciar um atendimento de qualidade tendo em vista o aumento da busca por atendimento especializado que possa suprir tais demandas e que muitas vezes as doenças se manifes tam de formas diferentes nos idosos Ribeiro 2015 Considerase que não há idoso típico ou seja a idade não define a personalidade ou qualquer característica pessoal Cada sujeito deve ser conside rado em sua particularidade de forma que se evite generalizações e estereótipos relativos a essa popu lação que interfiram negativamente no modo como sua saúde será cuidada OMS 2015 Dentre as áreas do conhecimento que se ocu pam de estudos referentes ao tema em questão figura a Gerontologia que por tratar questões relativas ao envelhecimento humano dialoga com diversas disci plinas da área da saúde e recebe contribuições tam bém da história filosofia direito ciências sociais entre outras áreas Compreende a influência do con texto sociocultural histórico psicológico e biológico na definição das experiências relativas à velhice e estuda aspectos do envelhecimento saudável e pato lógico como também as potencialidades do idoso e aspectos do desenvolvimento humano ao longo da vida que incidem na velhice Neri 2008 No campo da Psicologia o envelhecimento é considerado um processo que ocorre no decorrer da vida do indivíduo e a velhice é uma de suas fases em que o sujeito vivencia mudanças significati vas relativas a aspectos fisiológicos psicológicos e sociais É importante considerar então os efeitos das experiências vivenciadas ao longo da vida como determinantes de desfechos favoráveis ou desfavo ráveis na velhice Ribeiro 2015 Nesse sentido a autora aponta que as pessoas que tiveram melhores condições de saúde e pratica ram atitudes preventivas na juventude como ativi dade física regular associada a uma dieta saudável por exemplo têm maior probabilidade de usufruir de um desfecho mais favorável na fase da velhice ou seja viver com mais qualidade de vida Ribeiro 2015 Os estudos sobre o envelhecimento avançaram devido à ocorrência de alguns eventos socioculturais como o envelhecimento populacional no decorrer do século XX principalmente nos países desenvolvidos e o consequente envelhecimento de cientistas da área do desenvolvimento humano Eles perceberam com sua própria experiência que as crenças científi cas relativas ao envelhecimento que eram majorita riamente negativas não coincidiam com a realidade que experimentavam Neri 2006 Assim os estudos relativos ao envelhecimento no âmbito da Psicologia do desenvolvimento ganha ram impulso mas nem sempre a pessoa idosa foi objeto de estudo da Psicologia principalmente no âmbito da clínica as dificuldades em relação a essa clínica encontramse em conceitos equivocados de velhice Mucida 2014 p 8 Alguns teóricos impor tantes como Freud chegaram a discorrer em suas obras que o trabalho terapêutico com o idoso seria inviável devido ao grande volume de material psí quico ou atribuíase tamanha inflexibilidade ao idoso com relação a mudanças que se tornava inútil propor quaisquer intervenções Mucida 2014 O próprio Freud ao longo de sua obra repensa esse conceito É importante também lembrar que ele produziu importantes obras na fase da velhice Atualmente no campo da Psicanálise os autores que estudam a clínica com o idoso têm outra perspec tiva quanto à possibilidade de atendimento a esse público pois apesar das especificidades dessa fase da vida a individualidade é considerada Não apenas as especificidades relativas a doenças mais comuns na fase da velhice são abordadas no atendimento mas também e principalmente questões singula res de cada pessoa e seu modo de funcionamento individual que contribuirão mais para a evolução ou estagnação do caso do que as características ditas próprias da velhice Mucida 2014 Os estereótipos relativos à velhice como infle xibilidade fragilidade e incapacidade começam a ser combatidos por meio da inserção da Psicologia em discussões do âmbito social e da saúde pois ela fomentou problematizações sobre os conceitos de velhice vigentes a fim de que os profissionais reco nheçam de que forma suas atitudes e crenças acerca da velhice influenciam em seu atendimento a esse público Camarano Pasinato 2004 É preconizado pela American Psychological Association APA que o atendimento psicológico prestado aos idosos ofereça respostas adequadas às demandas decorrentes das especificidades do 4 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 envelhecimento Sendo assim é necessário que o profissional busque sempre aperfeiçoar seus conhe cimentos sobre as particularidades dessa fase da vida nos âmbitos biológico psicológico social e relacional além de aprimorar suas competências para lidar com as questões referentes ao envelhecimento APA 2004 No campo teórico a Psicologia oferece contri buições significativas relativas ao desenvolvimento humano propondo modelos teóricos que valori zam as potencialidades de todas as fases da vida No capítulo escrito por Neri 2013 inserido na obra de MalloyDiniz Fuentes e Cosenza são citados os prin cipais modelos teóricos da Psicologia que incluem o envelhecimento como uma das fases do ciclo vital e descrevem características e situações consideradas comuns às pessoas nessa faixa etária Os autores dão destaque ao paradigma lifespan Baltes 1987 afirmando que é o mais referenciado nos estudos recentes sobre o envelhecimento Esse paradigma define a velhice não como uma fase de declínio e incapacidade mas propõe uma visão posi tiva acerca do envelhecimento com base no con ceito de plasticidade do desenvolvimento humano Fonseca 2010 Tem como prerrogativa que o desen volvimento é um processo que ocorre durante toda a vida inclusive na velhice Neri 2006 Com relação aos estudos que tratam sobre a prá tica psicoterápica junto à população idosa as temá ticas predominantes que chegam aos profissionais são a depressão os variados tipos de demências a sobrecarga do cuidador e a insônia Monteleone Witter 2017 Em um estudo publicado em 1998 R C Martins 1998 a depressão já figurava como tema predominante nos atendimentos psicoterapêu ticos a idosos além de também terem emergido temá ticas relacionadas ao suicídio e ao estresse O hospital é uma das opções das pessoas idosas que buscam resoluções para adoecimentos que as acometem e questões que as incomodam pois geral mente a primeira opção delas para reportar sinto mas de qualquer ordem é o médico Nos hospitais de grande porte existem ambulatórios de especialidades dentre elas a Psicologia em que podem ser oferecidos tratamentos como psicoterapia individual em grupo e avaliação psicológica No âmbito do ambulatório público que é o cená rio em questão nesta pesquisa o contexto se confi gura de forma diferente daquele da clínica privada por apresentar características próprias O serviço ambulatorial no formato preconizado pelo SUS é destinado ao atendimento em saúde mental e regu lado pela Portaria SASMS nº 224 de 29 de janeiro de 1992 Ela define o atendimento ambulatorial como um conjunto diversificado de atividades desenvol vidas nas unidades básicascentro de saúde eou ambulatórios especializados ligados ou não a poli clínicas unidades mistas ou hospitais Dentre as ati vidades que podem ser desenvolvidas nos diversos tipos de ambulatório estão os grupos terapêuticos as salas de espera e a psicoterapia individual Monteleone e Witter 2017 em sua pesquisa sobre psicoterapia com pessoas idosas verificaram que apesar da necessidade de um atendimento dife renciado ao público idoso que considere as particu laridades dessa fase da vida o processo psicotera pêutico com idosos é ainda pouco discutido pelos profissionais da Psicologia o que tem produzido incertezas e pouca confiabilidade nas intervenções realizadas p 49 Os autores complementam refe rindo que isso aponta para um atraso no desenvol vimento de intervenções psicoterápicas direciona das à população idosa em relação a intervenções já utilizadas em outras áreas da saúde como medicina fisioterapia e enfermagem Portanto existe um déficit na formação em Psicologia quanto a disciplinas voltadas ao desenvol vimento na fase da velhice Vasconcelos Jager 2017 Os aspectos relacionados aos idosos geralmente figu ram em tópicos de disciplinas sobre o desenvolvi mento humano eou em disciplinas eletivas Assim os objetivos desta pesquisa consistiram em investigar a atuação de psicólogos e psicólogas em um ambulatório do SUS referente à psicoterapia com idosos identificar recursos utilizados na prática ambulatorial e analisar a percepção dos profissionais sobre os idosos que buscam psicoterapia e sobre os resultados de suas intervenções Nessa direção o presente trabalho visou mapear o panorama atual no campo teórico e prático da Psicologia clínica a partir da perspectiva de profis sionais que realizam atendimento clínico a idosos Também almejouse dentro do alcance possível deste estudo uma aproximação com a prática psicológica a fim de evidenciar êxitos e limitações da psicoterapia voltada ao público idoso Como último fim preten deuse contribuir com a literatura visando favorecer a prática de profissionais que prestam atendimento psicológico a pessoas em idade avançada 5 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos Metodologia Tratase de um estudo transversal e de caráter qualitativo A metodologia qualitativa tem como obje tivo pesquisar compreender e discutir os sentidos que os sujeitos dão ao objeto de pesquisa Minayo 2001 O recorte de tempo escolhido para a realização do estudo transversal foram os anos de 2015 e 2016 ou seja foram entrevistados psicólogosas que realizaram psicotera pia com pessoas idosas nesses dois anos Os critérios de inclusão foram ser formadoa em Psicologia ter atuado como psicoterapeuta entre 2015 e 2016 no ambulatório de Psicologia do hospitales cola em que foi desenvolvida a pesquisa e ter aten dido a um ou mais pacientes idosos Os critérios de exclusão foram não ter a graduação concluída e não ter realizado atendimentos a pacientes idosos O tamanho da amostra foi definido pela quanti dade de profissionais nesse perfil que se dispuseram a participar da pesquisa cujos contatos foram obtidos por meio de um banco de dados da instituição Após a aprovação do projeto no comitê de ética os pro fissionais foram convidados a participar do estudo e entrevistados em entrevistas semiestruturadas Ao todo foram entrevistados sete profissionais Dentre eles apenas um era do sexo masculino e as demais do sexo feminino Tinham idades entre 23 e 29 anos e em média quatro anos de experiência profissional A maioria dos profissionais entrevistados eram residentes e atuavam no hospital realizando atendi mentos a pacientes de diversos perfis e faixas etárias nas enfermarias de especialidades clínicas clínica cirúrgica hemodiálise e oncologia por exemplo e no ambulatório de psicologia Neste último o pro fissional dispunha de uma agenda com horários pré definidos para atendimento aos pacientes previa mente agendados ou atendia aos pacientes advindos de demanda espontânea plantão psicológico Os pacientes atendidos eram encaminhados dos ambu latórios de outras especialidades médicos nutricio nistas assistentes sociais etc Como instrumento de investigação foi utilizada a entrevista semiestruturada que é comumente uti lizada nas pesquisas qualitativas e tem por objetivo obter informações sobre um tema específico pela comunicação verbal As entrevistas foram analisadas por meio do método análise de conteúdo de Minayo 2001 que consiste em um conjunto de técnicas que objetiva encontrar os sentidos de um texto e se divide em três etapas préanálise descrição analítica e interpretação inferencial Na préanálise foi realizada a leitura flutuante de todo o texto Buscouse nessa etapa apreender e orga nizar de maneira geral e não estruturada as principais ideias do texto Já na descrição analítica foram produ zidas unidades de análise a partir da leitura inicial Por meio da exploração das entrevistas os dados brutos do material foram codificados para se alcançar núcleos de compreensão do texto e com eles gerar categorias Por último efetuouse o processo de categori zação e subcategorização que consiste em formar unidades de análise abrangendo certo número de temas tendo em vista o grau de proximidade entre eles Essas categorias objetivaram propor infe rências e realizar interpretações tendo em vista o aporte teórico e objetivo do estudo As questões disparadoras contidas na entrevista buscavam investigar aspectos como a abordagem uti lizada pelo profissional ou se ele faz uso de técnicas específicas com pacientes idosos Também foi averi guado se o profissional se identifica com o atendimento a esse perfil de pacientes quais são as características e as queixas dos idosos que chegam para atendimento se são percebidas diferenças no processo psicotera pêutico com o público idoso em relação a outras faixas etárias se na visão do profissional existem desafios no atendimento a esse público e como percebem os efei tos terapêuticos de suas intervenções As entrevistas foram gravadas em áudio e trans critas mantendo a fidelidade ao conteúdo trazido pelo profissional Os participantes não foram identi ficados e garantiuse confidencialidade e sigilo a eles Foram seguidas as orientações da Resolução nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde quanto à ética na pesquisa com seres humanos Resultados e discussão Como resultados da análise das entrevistas surgiram algumas categorias temáticas que foram divididas em seções mas que estão imbricadas Primeiramente será apresentado um panorama sobre a percepção dos profissionais sobre os idosos que chegam até o ambulatório de Psicologia como também sobre as principais queixas trazidas pelos pacientes Foi unanimidade entre os profissionais que a maioria dos pacientes apresentou sintomas depres sivos como principal queixa e principal motivo de 6 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 encaminhamento de outras especialidades destaca damente a especialidade médica Outro ponto bastante evidente foram as carac terísticas atribuídas aos idosos pelos profissionais o que se repetiu em quase todas as entrevistas Será rea lizada discussão sobre como esse fator pode interferir no manejo terapêutico e quais consequências podem decorrer dele Por último serão apresentadas as inter venções mais utilizadas pelos profissionais e os efei tos terapêuticos percebidos por eles Todos os profissionais entrevistados participa ram do programa de residência em saúde no perfil hospitalar ou sua formação estava ainda em anda mento no período da entrevista A maioria foi pro veniente do programa de residência uniprofissional em Psicologia enquanto os demais eram de outros programas como o multiprofissional em reabilitação física e o multiprofissional em cuidados paliativos Os programas de residência em saúde no per fil hospitalar podem ser uniprofissionais ou seja englobam apenas uma área profissional ou multi profissionais quando abarcam a maioria das áreas da saúde exceto a medicina Este tipo de especia lização promove a capacitação para o atendimento a públicos diversos inclusive o idoso tendo em vista que os profissionais entram em contato com varia das demandas por circularem em diferentes setores do hospital No hospitalescola onde a pesquisa foi realizada também existe uma especialização mul tiprofissional no formato lato sensu em saúde do idoso que contempla a área da Psicologia Estereótipos atribuídos ao idoso e à velhice Segundo o Dicio Dicionário Online de Português o termo estereótipo significa padrão formado de ideias preconcebidas resultado da falta de conheci mento geral sobre determinado assunto 7Graus 2018 Os estereótipos são muito utilizados social mente como representações comuns sobre deter minado objeto grupo doença comportamento etc mas não necessariamente são conceitos que fazem jus à realidade Brito Bona 2014 Os grupos etários também são alvos de rotula ção por estereótipos Dentre eles os idosos são pos sivelmente os mais atingidos por esse tipo de clas sificação Oliveira et al 2012 argumentam que a depender da representação de envelhecimento em foco os estereótipos atribuídos aos idosos poderão ser bons ou ruins Quando se compreende que o pro cesso de adoecimento é inerente ao envelhecimento por exemplo é comum que os idosos sejam rotula dos com estereótipos negativos relativos a doença fragilidade sofrimento e fracasso Sobre esse assunto reitera Mucida 2014 O sujeito sofre os efeitos dos significantes que circulam sobre a velhice e deles se vale para arti cular algo de seu sintoma sempre singular Nesse sentido não existem sintomas de velhos Se na velhice os sintomas tendem a ser lidos e inter pretados como patologias a tendência ao adoe cimento persevera p 58 Essa fala da autora representa o modo como os discursos relacionados aos idosos que circulam no senso comum seja sobre seu comportamento seja sobre as doenças mais comuns na velhice podem incidir de forma profunda na vida da pessoa idosa de forma a modificar sua maneira de se enxergarse de se comportar e se posicionarse no contexto em que vive Oliveira et al 2012 afirmam ainda que a velhice atualmente é apresentada no contexto social de forma desvalorizada Geralmente essa imagem negativa é decorrente de informações insuficientes a respeito do processo de envelhecimento p 430 e isso pode influenciar a forma como os indivíduos interagem com a pessoa idosa além de ter potencial de provocar comportamentos discriminatórios R M L Martins e Rodrigues 2004 afirmam que a maioria destes estereótipos está ligado não a carac terísticas específicas do envelhecimento mas sim a traços da personalidade e a fatores socioeconômicos p 252 Os estereótipos que geralmente são relacio nados a aspectos considerados naturais da velhice são na verdade socialmente construídos em relação a valores vigentes na sociedade Entretanto as consequências da indiscrimi nada atribuição de estereótipos aos idosos podem chegar aos profissionais de saúde em formato de queixas Isso pode ser verificado na fala de um dos entrevistados quando relata que os idosos que che gavam para o atendimento psicológico vinham com o sentimento de se sentir inútil de incapacidade de não conseguir mais produzir nada na vida de que não sou uma pessoa valorizada respeitada no meu círculo familiar Participante 2 7 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos Assim como a pessoa idosa sua família também tomou tais discursos como verdade o que ocasiona a desvalorização das pessoas mais próximas Da mesma forma os profissionais incorporam e reproduzem os discursos do senso comum que abarcam estereótipos associados ao envelhecimento Então o nosso pro cesso de aprendizagem quando a gente vai envelhe cendo ele vai demorando mais vai ficando mais lento você precisa de um tempo maior você precisa ler mais de uma vez se concentrar mais Participante 6 Na percepção do entrevistado o idoso tem mais dificuldades para aprender do que indivíduos de outras faixas etárias devido ao processo de aprendi zagem que ficaria mais lento Essa fala remete ao estereótipo de que não há desenvolvimento na ter ceira idade já que não há aprendizagem significativa e converge com o que dizem Minayo e Coimbra Jr 2002 em Antropologia Saúde e Envelhecimento No imaginário social o envelhecimento é um processo que concerne à marcação da idade como algo que se refere à natureza e que se desenrola como desgaste limitações crescen tes e perdas físicas e de papéis sociais em trajetória que finda com a morte Não se cos tuma pensar em nenhum bem quando muito alguma experiência p 41 Apesar da quantidade de estudos sobre o enve lhecimento estar crescendo o que se observa é que entre os profissionais da saúde também existe esse imaginário pois estão inseridos na sociedade em que circulam estereótipos préconceitos e conhecimen tos do senso comum sobre o público idoso Unidas a falta de opções de especializações ou espaços propícios à discussão e a desvalorização da temática do envelhecimento no meio acadêmico e na sociedade criam um ambiente favorável à desin formação e à manutenção de práticas terapêuticas ineficazes ou iatrogênicas É importante que diante do cenário demográ fico atual todos os profissionais da área da saúde inclusive psicólogos detenham conhecimentos bási cos sobre o envelhecimento e suas particularidades a fim de possibilitar minimamente a realização de encaminhamentos adequados às demandas que pos sam surgir Caso o profissional não esteja inserido num processo de educação permanente isso pode trazer consequências nos tratamentos aplicados como explicam os autores Ao adotarmos uma postura de aceitação de um isolamento do idoso as políticas voltadas a eles oscilam como um pêndulo entre práticas segrega cionistas que camuflam um protecionismo exa gerado nem sempre com más intenções e práti cas niilistas onde nada precisa ou pode ser feito Aceitase naturalmente todas as alterações do idoso evitando desta maneira que procedimen tos realizados em tempo hábil mantenham a qua lidade de vida deste cidadão As expressões velho é assim mesmo ou são coisas da velhice evi denciam esta atitude Ou então por exemplo as perdas da capacidade auditiva ou visual ineren tes ao envelhecimento serem confundidas com perdas mais graves que limitam o convívio social Domingues Queiroz 2000 p 13 Em muitos casos por exemplo os profissionais de saúde podem considerar os sintomas depressivos apresentados por seus pacientes idosos como mani festações decorrentes do processo de envelhecimento Por sua vez os idosos assimilam essas características a eles atribuídas e comportamse com a forma espe rada socialmente o que pode minar suas potenciali dades e gerar tristeza isolamento e baixa autoestima Sendo assim algumas assertivas científicas muitas vezes podem ser as maiores aliadas do preconceito contra os idosos Minayo Coimbra Jr 2002 Oliveira et al 2012 Isso ficou patente nas entrevistas quando o entrevistado relata que A dificuldade da pessoa idosa muitas vezes vem de um enrijecimento que tira aquela flexibilidade cognitiva que às vezes a gente utiliza pra poder trabalhar e reconstruir reestruturar alguma parte do funcionamento Aí como eles já vêm bem estruturados dentro de um período de vida de formação daquela personalidade daquele tipo de raciocínio e de pensamento às vezes fica mais difícil a gente conseguir flexibilizar e fazer enxergar possibilidades Participante 7 Nessa fala é trazida a questão da suposta inflexi bilidade atribuída aos idosos de uma forma natural que demarca uma característica que os diferencia de pacientes de outras faixas etárias e que muitas vezes 8 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 representa uma dificuldade para a evolução positiva do processo psicoterapêutico consoante ao que apre senta Cordioli 2008 A visão do velho como incapaz de realizar mudan ças intrapsíquicas na direção de uma melhor adaptação e de uma condição de vida criativa está mais ligada a preconceitos e juízos de valor acerca da velhice do que ao conhecimento do funciona mento psíquico nessa faixa etária p 796 Podese dizer que a forma de enxergar o idoso influencia no processo terapêutico e pode interferir na condução do acompanhamento psicológico Por exemplo uma questão individual quando é vista como própria ao envelhecimento gera a prerrogativa de que nada pode ser feito Além disso essa visão da pessoa idosa e a falta de conhecimento dos profis sionais sobre o funcionamento psíquico nessa faixa etária atribui aos idosos falta de autonomia incapaci dade e fragilidade Domingues Queiroz 2000 O idoso também é visto como alguém cheio de experiências de histórias o que se apresenta tanto sob um ponto de vista positivo quanto negativo Sob o ponto de vista positivo as histórias são vistas como facilitado ras do processo terapêutico porque eles têm muito a dizer sobre si Sob o ponto de vista negativo os pacientes idosos são tidos como um público que fala demais por contarem por vezes de forma repetitiva suas histórias O relato a seguir revela um ponto de vista positivo por parte do profissional Você tem que ir muito aos pouqui nhos porque é muita coisa formada é muito arcabouço é muita bagagem que eles têm Participante 6 Os profissionais pontuam que as particularida des do público idoso são fatores que influenciam na condução do atendimento psicológico Talvez eu tenha falado bastante desse idoso pas sivo em que temos que ter paciência Muitos de fato são Mas outros quebram esse estereótipo numa boa E aí a forma de conduzir é diferente Depende de fato de como é aquele que está che gando pra mim Participante 2 Nessa fala o participante rompe com o discurso anterior sobre o estereótipo do idoso calmo passivo e fala sobre a importância de levar em consideração a subjetividade da pessoa que chega ao atendimento É importante ressaltar que a atuação do profissional de saúde estará sempre impregnada da maneira pela qual se relaciona com seus próprios mitos e cren ças sobre o envelhecimento Domingues Queiroz 2000 p 15 Por isso é importante ter clareza sobre os conceitos científicos relativos à velhice e ao envelhe cimento a fim de proporcionar um atendimento que atenda às reais necessidades do público idoso Em contraponto as falas dos participantes 1 e 5 revelam outra perspectiva Eles conseguem se desvincular de uma ideia fixa sobre a pessoa idosa e focar nas características individuais do paciente que chega ao atendimento aspecto importante e preco nizado nas diversas abordagens psicoterapêuticas APA 2004 Cordioli 2008 A participante cinco ressalta a importância de dispensar uma ideia fixa e pronta sobre o outro e entrar em contato com ele da forma como se apre senta O desafio é trabalhar com pessoas não só por conta desse público Cada paciente tem sua particula ridade não é porque ele é idoso que ele vai apresentar desafios por conta da idade Vai mais das demandas que esse paciente traz Participante 5 Já o participante 1 fala diretamente sobre essa questão Apesar de a gente ter todo aquele estereótipo de que o idoso está no final da vida de que o idoso não vai mudar tem uma certa rigidez Pelo menos não foi isso que eu encontrei Acho que até a facilidade às vezes de poder resgatar a memória de conseguir cascavilhar as lembranças acho que junto talvez com a maturidade consegui ter um traba lho produtivo com esses pacientes insights alguns não todos mas alguns conseguiram se reposicionar diante das questões Participante 1 grifo do autor O participante trata de sua experiência pessoal com os idosos que recebeu para atendimento e fala que em sua vivência não teve problemas com rela ção a características consideradas comuns nos ido sos como a rigidez Mas fica claro em sua fala que ele tem consciência dos estereótipos que giram em torno das pessoas idosas e que eles podem interferir no processo psicoterapêutico argumento também levantado por Cordioli 2008 Sabese que a formação e especialização do profissional influenciam em seu atendimento Com relação a esse assunto Mendes Alves Silva Paredes e Rodrigues 2012 falam que o aumento de estudos 9 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos sobre o processo de envelhecimento em níveis econô mico social e cultural como também seus impactos na área da saúde têm influenciado positivamente no desempenho do profissional em sua intervenção junto ao paciente idoso de maneira a prestar um ser viço mais direcionado às necessidades desse público Novas representações de velhice e envelheci mento têm o potencial de levar a um novo posicio namento da sociedade em relação aos idosos nas relações sociais familiares e profissionais trazendo mais qualidade de vida e saúde para essa população Minayo Coimbra Jr 2002 Porém um longo cami nho ainda precisa ser percorrido para que esse público possa usufruir plenamente de suas potencialidades e capacidades físicas psicológicas e sociais A realidade que se apresenta nos ambulatórios de especialidades dos hospitais públicos e especificamente no ambula tório de Psicologia do hospital em questão apontam para problemas que não apenas dizem respeito ao indivíduo idoso mas que estão imbricadas no tecido social familiar e cultural Demandas mais frequentes no ambulatório de Psicologia A falta de um suporte social e familiar satisfató rio doenças crônicas e comprometimento cognitivo podem provocar o adoecimento físico e emocional em pessoas idosas Ribeiro Freitas Souza 2016 Ao serem questionados sobre as queixas mais fre quentes dos idosos acompanhados no ambulatório de Psicologia os entrevistados citaram demandas seme lhantes resumidas pela participante cinco As queixas são principalmente abandono familiar fragilidade dos laços afetivos muitas perdas como morte do côn juge atividades funcionais atividades laborais funcio nalidade do corpo Ou por conflitos intrafamiliares Participante 5 grifo do autor Uma das participantes realizava atendimentos a pacientes que sofriam majoritariamente incapa cidades funcionais decorrentes principalmente de Acidente Vascular Encefálico AVE Dalgalarrondo 2008 Barbosa Biermann Peixoto Júnior e Almeida 2013 e Caroli e Zavarize 2016 têm a opinião comum de que as incapacidades funcionais são gatilhos para sintomas depressivos nos idosos que se não forem tratados podem piorar o estado emocional do idoso e comprometer mais ainda sua saúde como ilus tram os trechos das entrevistas a seguir Muitas idosas chegam com encaminhamento por conta da depressão eou por estarem passando por situações de adoecimento um pouco complicado que modifi cou o curso natural da vida dela Participante 5 Tinham sempre uma questão de fibromialgia ou de alguma dor emocional dor de origem emocional que precisava de uma medicação Participante 6 Os entrevistados consideram que alguns aspec tos trazidos pelos idosos correspondem a queixas a serem trabalhadas no processo de psicoterapia e os relacionam a questões frequentes na fase da velhice como relata a Participante 3 Traz também uma questão de vulnerabilidade e fragilidade de laços familiares afetivos sociais então são idosos com uma dificuldade financeira por causa da aposentadoria e também com uma fragilidade nos laços de vínculo de afeto na famí lia isso também é bem presente Participante 3 Outras questões também emergem nos relatos como cita a Participante 4 Você vê demandas de quando era criança deman das de quando era adolescente e que o sofrimento é real e está muito forte E aí a gente faz esse tra balho de ressignificação tanto a nível atual como é para aquela pessoa estar hoje com doenças e comorbidades e o corpo não é o mesmo não aguenta mais a mesma coisa como é atualmente E de alguma forma tentar percebêla o que ela pode ser agora Porque não dá pra voltar a ser quem era antes Participante 4 A fala dos entrevistados converge com o que as autoras Ribeiro et al 2016 falam sobre as principais queixas de idosos em psicoterapia e com os eventos comuns na fase da velhice como aposentadoria iso lamento social fragilidade de laços familiares sofri mentos relacionados a acontecimentos do passado perdas e adoecimento As autoras complementam que esses acontecimentos podem gerar na pessoa idosa sentimentos de tristeza desesperança e baixa autoestima o que facilita a instalação de doenças como depressão e ansiedade Depressão como a principal demanda Foi unanimidade entre os profissionais que a maioria dos pacientes acompanhados foram 10 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 encaminhados do ambulatório de Psiquiatria e que a maior parte das queixas envolvia sintomas depres sivos como ilustram os participantes 6 e 7 É inte ressante que todos os meus pacientes idosos eram acompanhados pelo psiquiatra Participante 6 A maioria vem com questões associadas a uma perda de autonomia um quadro com sintomas depressivos um quadro de desesperança Participante 7 A depressão é o transtorno mais recorrente e incapacitante entre os idosos É um problema de saúde pública devido aos grandes gastos para o sis tema de saúde e para os idosos corresponde à prin cipal doença crônica e à principal causa de suicídio Essa doença pode provocar desde sintomas afetivos como tristeza e ansiedade até nos casos mais críti cos alterações na psicomotricidade que ocasionam agravos na saúde física É geralmente caracterizada pela presença constante de humor deprimido apatia alterações no apetite no ciclo sonovigília e na auto estima entre outros fatores Dalgalarrondo 2008 A depressão no idoso apresentase principal mente por meio de sintomas somáticos e pode pro vocar lentificação do raciocínio perdas de memó ria insônia ao invés de hipersonia instabilidade no humor irritação e rudeza emocional exagera das e grande reatividade emocional a situações rotineiras Caroli Zavarize 2016 Dentre os fatores que levam à depressão aponta dos pela literatura constatase a questão das perdas que se tornam frequentes na fase da velhice como a perda da saúde da autonomia de pessoas próximas dentre outras Dalgalarrondo 2008 Tais fatores tam bém são citados pelos entrevistados como queixas fre quentes dos pacientes atendidos no ambulatório de Psicologia como ilustram as falas dos participantes 4 e 3 Eles não falam muito sobre o que estão ganhando e o que está sendo legal o que é bom Muitos só trazem as perdas as faltas as dificuldades Participante 4 As perdas perda do trabalho mortes de pessoas próximas às vezes a viuvez perda do laço social se afastou dos amigos se afastou da rotina Então mudanças de rotina também mudanças bruscas E isso leva a uma tristeza a um isolamento o que torna mais suscetível a algum tipo de sofrimento psíquico Participante 3 Todos os entrevistados sublinharam que rece bem muitos idosos com sintomas depressivos a maioria dos quais são encaminhados pelo psi quiatra Lampert Ferreira 2018 explicam que a depressão é uma doença de grande incidência entre a população mais velha e citam alguns fatores que podem aumentar o risco de surgimento da doença São eles sexo feminino morar sozinho maior dependência funcional e déficits cognitivos Compreender os fatores determinantes sociais e fisiológicos além de aprofundar conhecimentos sobre a temática visando realizar um diagnóstico pre ciso e utilizar as terapêuticas mais adequadas a essa problemática pode diminuir os impactos negativos da depressão para os idosos e para a sociedade Dentre os efeitos terapêuticos de suas interven ções os profissionais incluem diminuição dos sin tomas depressivos aumento da autonomia maior regulação emocional e fortalecimento das estratégias de enfrentamento corroborando com o que foi apon tado por Caroli e Zavarize 2016 Manejo terapêutico Quando discutiuse os recursos terapêuticos utilizados em sua atuação a postura profissional no atendimento a pacientes idosos foi um dado mar cante entre os entrevistados Seja devido à grande demanda de fala Participante 4 ao fato de haver muito arcabouço Participante 6 ou até mesmo ao esse Ego que às vezes está tão sofrido nesse idoso Participante 3 os profissionais entrevistados inde pendentemente da abordagem terapêutica que uti lizavam informaram que sua postura profissional diante do paciente idoso é diferente daquela adotada diante de outros públicos como ilustram os partici pantes 3 e 1 Ser mais maleável de ver questões de psi coeducação psicoprofilaxia de orientação e que talvez a gente seja até talvez mais ativo do que com outros públicos como o adulto Participante 3 Queira ou não a forma de estabelecer o rapport com os pacientes idosos em geral exige um certo deslocamento No sentido de que é preciso que você Você não pode ficar tão imparcial Você pre cisa falar um pouco O atendimento ele tem que parecer uma conversa Participante 1 Diante desses recortes emerge o questiona mento por que com o público idoso é necessário assumir uma postura mais ativa e ao mesmo tempo 11 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos mais flexível Essa postura no atendimento clínico corresponde a ser maleável condescendente ou cui dadoso nas intervenções terapêuticas Essa postura talvez esteja relacionada à atribuição do estereótipo de fragilidade à pessoa idosa que pode gerar certo temor nos profissionais em suas intervenções Enquanto representantes da ciência psicológica é imprescindível considerar os aspectos subjetivos e individuais da pessoa independentemente de faixa etária sexo classe social ou qualquer outro aspecto a fim de realizar as intervenções terapêuticas adequa das a cada caso em particular sem fundamentações em estereótipos Dessa forma será possível oferecer um tratamento individualizado e de acordo com as demandas que se apresentam ao profissional Ao serem questionados sobre as técnicas empregadas no atendimento a idosos no ambulató rio público a maioria dos profissionais respondeu que utilizaram intervenções mais pontuais e direti vas que se direcionavam geralmente para a temática saúdedoença como relata a participante 4 Eu faço intervenções mais pontuais mais psicoeducativas mais de orientação também Dependendo do paciente né Participante 4 As intervenções são diferentes Tem muito isso do suporte emocional que a gente dá Muita intervenção de orientação mesmo Tanto em relação a remédios até por estar no ambiente hospita lar Participante 4 Apesar de o contexto ambulatorial remeter ao contexto da clínica particular e possibilitar em alguma medida a realização de um trabalho que possa apro fundar algumas questões de cunho emocional tra zidas pelo paciente e acompanhar sua evolução no tratamento vêse que as intervenções diretivas e vol tadas aos cuidados em saúde são preconizadas no ambiente hospitalar o que converge com o que tra zem os autores Azevêdo e Crepaldi 2016 Os entrevistados que integraram o programa de residência multiprofissional também pontuaram a questão do tempo limitado do programa dois anos como algo que contribuiu para que lançassem mão de intervenções consideradas breves e diretivas Porém o fato de essas intervenções serem massivamente uti lizadas remete a um estereótipo comumente atribu ído à pessoa idosa a incapacidade ou seja a ideia de que ela precisa ser amparada por pessoas mais jovens pois talvez não consiga sozinha realizar determinadas tarefas o que pode ser visto em Cordioli 2008 Sobre essa questão afirma Mucida 2014 Propondo conduções terapêuticas de reforço egoico a ideia central é de que no idoso vige um ego fragi lizado e a função do analista é fortalecêlo p 63 Tendo isso em vista podese pensar que a visão do idoso como um indivíduo que geralmente é frágil está vigente entre a maioria dos profissionais que reali zam atendimentos ao público idoso o que interfere no manejo terapêutico e nos resultados das interven ções Isso é patente na seguinte fala A gente de alguma forma também empresta o nosso Ego ao idoso então a gente empresta esse Ego pra poder fortalecer o Ego dele o que em outros públicos talvez não se tenha essa mesma amplitude não se tem esse costume Então algu mas vezes a gente cede mais se coloca mais male ável incentiva motiva faz uma orientação Empresta esse Ego que às vezes está tão sofrido nesse idoso Participante 3 A participante 3 aponta algumas modalidades de intervenções terapêuticas que seriam voltadas ape nas ao paciente idoso Porém nem todas as pessoas idosas se apresentarão fragilizadas ao profissional Portanto é importante considerar que a condução do acompanhamento e as intervenções utilizadas preci sam estar de acordo com as demandas apresentadas pelo paciente independentemente de sua faixa etária No sentido inverso ao ser questionado sobre as intervenções um dos entrevistados refere não perce ber diferenças entre elas no manejo com o paciente idoso em comparação a outras faixas etárias Citou a questão educacional como um fator que influencia sua comunicação com o paciente pois devido ao nível de instrução mais baixo precisava adaptar a linguagem para conseguir se comunicar Diferencia mais em outros aspectos que não estão relacionados à idade mas sim a escolaridade que influencia na compreensão de alguns conte údos que podem ser trabalhados de outras formas quando a escolaridade é menor digamos assim quando tem o nível de compreensão mais compro metido Participante 5 Nesse sentido emergem barreiras culturais que podem interferir na fluidez da comunicação entre profissional e paciente de modo de que se faz 12 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 necessário que o profissional esteja atento e busque aprofundarse sobre as particularidades sociais e cul turais de seu público visando adaptar sua linguagem e comunicarse melhor Diferentemente do atendimento psicológico com crianças sobre o qual existe uma vasta literatura o atendimento ao idoso principalmente no formato da psicoterapia ainda é pouco explorado na literatura Monteleone Witter 2017 Mucida 2014 Ribeiro et al 2016 Dourado Sousa e Santos 2012 defendem que para oa profissional que pretende prestar aten dimento psicológico ao idoso é importante conhecer as especificidades dessa fase da vida e compreender como elas podem afetar a pessoa idosa nos campos emocional social fisiológico e afetivo Preconizase na clínica a questão da subje tividade de cada paciente e que o manejo do pro fissional deve ser de acordo com suas necessidades individuais Cordioli 2008 Porém os aspectos rela cionados à velhice foram muito destacados pelos participantes como fatores que interferem no pro cesso terapêutico e em seu manejo clínico Assim os idosos são vistos como um grupo de pessoas que apresentam praticamente as mesmas demandas devido a questões relacionadas à velhice Efeitos terapêuticos Cordioli 2008 refere que a Psicoterapia é um recurso importante senão o método mais eficaz no tratamento de problemas de natureza emocional e de transtornos mentais Em suas palavras Todas as psi coterapias provocam em maior ou menor grau alguma mobilização afetiva desbloqueando a expressão dos afetos reduzindo resistências desfazendo defesas deixando o paciente mais influenciável à sugestão e tornandoo mais receptivo a mudanças p 51 Também existem alguns estudos empíricos sobre a efetividade da clínica com idosos em diferentes abordagens e modelos de atendimento individual grupal familiar entre outros Mucida 2014 Caroli Zavarize 2016 R C Martins 1998 Monteleone Witter 2017 Dentre essas pesquisas encontramse revisões de literatura sobre estudos referentes à efeti vidade da prática psicoterapêutica com idosos e tam bém estudos de casos clínicos Com idosos a psicote rapia visa à elaboração e ressignificação de aspectos que são comuns na fase da velhice e costumam causar algum tipo de dificuldade para a pessoa idosa além de trabalhar questões singulares Ao serem questionados sobre como percebem os efeitos de suas intervenções a maioria dos partici pantes referem a demonstração de gratidão vinda dos idosos como símbolo da efetividade do processo psi coterapêutico Muitos pacientes destacaram a escuta que o profissional direcionava a eles como uma forma de cuidado e até mesmo retribuíam de alguma forma aquele cuidado percebido como pode ser observado no seguinte trecho Aí eu liguei e ele disse olhe a senhora é muito aten ciosa porque ninguém é assim comigo Eu já passei por outras pessoas mas eles acham que a gente já não tem mais o que falar que a gente não entende nada e a senhora dá muita atenção Então eles chegam com uma gratidão que eu não observo nas pessoas mais jovens sabe Participante 7 No contexto de atuação da Participante 2 signi fica muito que as pacientes acompanhadas por ela sintamse úteis e consigam produzir algo importante Eu me lembro que muitas mulheres começavam a decidir fazer algo Começavam a fazer pani nhos pintados Nós recebíamos muitos presentes dos pacientes paninhos pintados Aquilo era tão singelo com tanto carinho e aquilo estava falando um pouquinho que ela paciente agora está se enxergando como alguém que pode produzir algo que pode fazer uma coisa muito boa para agradar enfim fazer algo para o outro Participante 2 Ribeiro Almada Souto e Lourenço 2018 reite ram esse dado ao afirmarem que os idosos que per manecem ocupados e ativos após a aposentadoria eou realizam trabalhos voluntários apresentaram melhor desempenho cognitivo maior satisfação e bemestar com a vida e permanecem independentes em suas atividades diárias p 2684 Outro entrevistado explica que muitos pacientes com quadros depressivos chegam para atendimento bastante chorosos e não conseguem manter um dis curso coeso mas à medida que são feitas as interven ções esse quadro muda e o paciente consegue falar sobre seu sofrimento refletir sobre ele e possivel mente ressignificálo o que segundo o entrevistado pode ser um dos efeitos do processo terapêutico 13 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos Porque a partir do momento em que você pensa sobre esse choro você consegue ressignificar o que é que tá acontecendo pra que esse choro venha né Mesmo quando não tem um motivo pra esse choro porque na depressão muitas vezes a pessoa só está em depressão Não tem ah Eu tô em depressão porque aconteceu isso né Participante 4 O mesmo participante também cita os efei tos percebidos de suas intervenções no processo psicoterapêutico E aí tem muito essa diminuição da depressão dessa tristeza dessa fragilidade emocional dessa ansiedade Muitos trazem que melhorou o con vívio em casa ou que Ah Eu consigo pedir ajuda eu consegui falar Participante 4 O participante 1 também ressalta que numa certa medida eu consegui trabalhar um pouco esse processo de implicação O que é um dos objetivos da clínica Não chega a ser o objetivo final mas era o possível Participante 1 Percebese que o processo saúdedoença no idoso é complexo por isso é necessário olhar de forma interdisciplinar e prestar um atendimento de saúde que contemple os variados aspectos envolvi dos O profissional de Psicologia em sua atuação na área da saúde preconiza a autonomia da pessoa sobre sua vida suas vontades e seu tratamento como tam bém busca fortalecer potencialidades a fim de melho rar a qualidade de vida de seus pacientes inclusive dos pacientes idosos Rebelo 2007 Considerações finais A partir da revisão de literatura sobre o tema verificouse que apesar da necessidade de um atendi mento diferenciado ao público idoso que considere as particularidades dessa fase da vida ainda há escassez de estudos deficiência na grade curricular dos cursos de graduação em Psicologia e falta de disponibilidade de profissionais no campo da ciência psicológica que se interessem pelo tema e contribuam para o avanço do conhecimento como também para o aperfeiçoa mento do atendimento a esse público Isso se une ao crescente envelhecimento popula cional e ao aumento considerável de quadros depres sivos nessa população o que tem gerado a necessidade de se produzir estudos que contemplem tratamentos psicológicos eficazes e que possam contribuir para a melhora de fato da qualidade de vida desse grupo Por muito tempo na área da Psicologia clínica o atendimento ao idoso foi negligenciado em razão de conceitos ultrapassados e estereótipos sobre velhice e envelhecimento Era atribuído aos idosos tal nível de inflexibilidade que impossibilitava o tratamento psicoterapêutico Com a gradativa mudança nesse campo de conhecimento novos estudos têm sido empreendidos com o intuito de capacitar o profissio nal de Psicologia para atender a esse público Por meio da presente pesquisa observouse nos profissionais entrevistados que existe certa influên cia de estereótipos negativos relacionados aos idosos que eventualmente interferem em suas intervenções principalmente de forma negativa É importante que o profissional busque se atualizar sobre as especifici dades do público idoso e da clínica com esse grupo a fim de minimizar os efeitos dos estereótipos negativos sobre os idosos e sua saúde visando prestar um aten dimento que consiga obter resultados mais adequa dos às necessidades desse público Sobre as principais queixas que chegam aos profissionais no contexto do ambulatório ficou em destaque nas entrevistas que a maior parte dos pacientes apresentava sintomas depressivos Apesar das representações sociais negativas que envolvem o envelhecimento associandoo geralmente a doenças alguns autores Barbosa et al 2013 Caroli Zavarize 2016 concordam que a depressão não é um aspecto inerente ao envelhecer como frequentemente se ouve no senso comum e sim uma questão de saúde que envolve a população idosa É importante que os profissionais da saúde tenham olhar atento para os sinais e sintomas das doenças que comumente atingem as pessoas idosas e conheçam os meios adequados de suporte e encaminhamento para seu tratamento com foco na depressão que é uma doença capaz de ocasionar danos graves à saúde do idoso acometido se não tratada Dalgalarrondo 2008 A identificação adequada dos sintomas depressi vos decorrente do preparo técnico dos profissionais da saúde principalmente psicólogos é fundamental para um tratamento mais apropriado da população idosa o que tem o potencial de gerar impactos positi vos em nível individual e epidemiológico Observase que a maior parte dos entrevista dos relatou que no contexto em que a pesquisa foi 14 Psicologia Ciência e Profissão 2021 v 41 e224368 117 realizada se utilizavam de intervenções diretivas de orientação e psicoeducação Ademais o profissional teria que utilizar intervenções mais sutis como forma de não desestabilizar emocionalmente a pessoa idosa Podese dizer que a forma como a pessoa idosa é vista pelo profissional influencia no processo terapêutico e mesmo que de forma não intencional pode interferir na condução da psicoterapia na medida em que uma característica individual pode ser vista como algo que é próprio do envelhecimento A postura condescendente que muitos profissio nais adotam pode ser influenciada por aspectos cul turais relativos ao respeito às pessoas mais velhas ou à suposta fragilidade da pessoa idosa Porém é necessá rio descolarse disso e assumir uma postura profissio nal a fim de realizar as intervenções técnicas cabíveis ao caso Pôdese observar que a maior parte dos partici pantes relaciona a gratidão dos idosos com relação ao atendimento com a efetividade do processo psicote rapêutico Destacaram que seus pacientes apontaram a escuta que recebiam dos profissionais psicólogos como uma forma de cuidado e alguns até retribuíam com presentes aquele cuidado percebido Porém essa demonstração de gratidão não é necessariamente sinônimo da eficácia da terapia na medida em que pode estar relacionada ao isolamento do idoso em seu meio social demanda que frequentemente chega aos profissionais Brasil Barcelos Arrais Cárdenas 2013 Caroli Zavarize 2016 Ribeiro et al 2016 O estudo foi realizado no contexto de um hospi talescola em que a maioria dos entrevistados passou por formações específicas em saúde Pôdese perce ber a partir dos resultados que a discussão sobre a psicoterapia com a pessoa idosa e suas particulari dades ainda está em fase inicial no campo da saúde pública apesar da grande quantidade de idosos que buscam eou necessitam de acompanhamento psi cológico especializado A investigação sobre a atuação de psicólogasos na psicoterapia com a pessoa idosa abriu a possibi lidade de discutir sobre o alcance as limitações e as possibilidades de avanço dessa atuação É importante sublinhar a existência no hospital em que a pesquisa foi realizada do serviço de psicoterapia para as pes soas idosas não hospitalizadas por meio do serviço ambulatorial apesar de ele não dar conta de toda a demanda existente A maioria dos profissionais entrevistados demonstrou não ter contato frequente com estudos sobre o envelhecimento Foi possível verificar entre tanto que estão atualizados no que diz respeito à formação em uma abordagem psicológica para a con dução do processo de psicoterapia aspecto muito importante no cenário das práticas psicológicas com pessoas idosas que porém temse mostrado insufi ciente diante das demandas atuais Este trabalho fazse relevante por evidenciar a necessidade de preparo na área da Psicologia clínica para manejar as questões referentes ao envelheci mento a fim de proporcionar um acompanhamento mais adequado às necessidades da pessoa idosa consi derando as questões culturais sociais e fisiológicas que envolvem essa fase da vida Isso se viabiliza por meio da formação do profissional de psicologia que desde a graduação precisa entrar em contato com disciplinas que enfoquem o envelhecimento e suas repercussões individuais sociais e no campo da saúde pública Referências 7Graus 2018 Estereótipo Verbete In Dicio Dicionário Online de Português httpswwwdiciocombrestereotipo American Psychological Association 2004 Guidelines for psychological practice with older adults American Psychologist 594 236260 httpsdoiorg101037a0035063 Azevêdo A V S Crepaldi M A A 2016 Psicologia no hospital geral aspectos históricos conceituais e práticos Estudos de Psicologia 334 573585 httpsdoiorg101590198202752016000400002 Baltes P B 1987 Theoretical propositions of the lifespan developmental psychology On the dynamics between growth and decline Developmental Psychology 235 611696 Barbosa F B M Biermann L S Peixoto Júnior A A Almeida G H 2013 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Email fernandagvasgmailcom httpsorcidorg0000000180304220 Josene Ferreira Carvalho Graduada em Psicologia pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP Recife PE Brasil Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE Recife PE Brasil Email josenecarvalhoyahoocombr httpsorcidorg0000000270564958 Endereço para envio de correspondência Rua General João José Batista Tubino 25 Serraria Maceió AL Brasil Recebido 22052019 Aceito 23112020 Received 05222019 Approved 11232020 Recibido 22052019 Aceptado 23112020 17 Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com Idosos Como citar Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia com idosos Percepção de profissionais de psicologia em um ambulatório do SUS Psicologia Ciência e Profissão 41 117 httpsdoiorg 10159019823703003224368 How to cite Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psychotherapy with Older Adults Perception of Psychologists at an Outpatient Service of the Brazilian Unified Health System Psicologia Ciência e Profissão 41 117 httpsdoiorg10159019823703003224368 Cómo citar Gomes E A P Vasconcelos F G Carvalho J F 2021 Psicoterapia con Ancianos Percepción de Profesionales de Psicología en un Dispensario del SUS Psicologia Ciência e Profissão 41 117 httpsdoiorg 10159019823703003224368 Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3718 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 Impactos do isolamento social na saúde mental de idosos durante a pandemia pela Covid19 Impacts of social isolation on the mental health of the elderly during the pandemic by Covid19 DOI1034119bjhrv4n1294 Recebimento dos originais 26012020 Aceitação para publicação 26022021 Vinícius Vital de Oliveira Acadêmico de Medicina Universidade Federal de Alagoas UFAL Endereço Av Lourival Melo Mota snº Tabuleiro do Martins Faculdade de Medicina Maceió AL Email viniciusvital987gmailcom Lisiane Vital de Oliveira Acadêmica de Medicina Centro Universitário CESMAC Endereço Rua Cônego Machado 984 Faculdade de Medicina Farol Maceió AL Email vitallisianegmailcom Michele Ribeiro Rocha Acadêmica de Medicina Universidade Federal de Alagoas UFAL Endereço Av Lourival Melo Mota snº Tabuleiro do Martins Faculdade de Medicina Maceió AL Email michelerochafamedufalbr Isadora Andrade Leite Acadêmica de Medicina Centro Universitário CESMAC Endereço Rua Cônego Machado 984 Faculdade de Medicina Farol Maceió AL Email isadoraandradelhotmailcom Rhosana Soriano Lisboa Acadêmica de Medicina Universidade Federal de Alagoas UFAL Endereço Av Lourival Melo Mota snº Tabuleiro do Martins Faculdade de Medicina Maceió AL Email rhosana86gmailcom Kelly Cristina Lira de Andrade Doutora em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia RENORBIO Centro Universitário CESMAC Endereço Rua Cônego Machado 984 Faculdade de Medicina Farol Maceió AL Email kellyclandradegmailcom Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3719 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 RESUMO A pandemia pela Covid19 impactou a vida de muitos indivíduos de forma direta com a exposição ao vírus ou indiretamente devido às medidas de proteção como o isolamento social Um dos maiores danos resultou em prejuízo na saúde mental principalmente da população idosa uma vez que o isolamento e a solidão se tornaram ainda mais presentes nesse grupo Este artigo buscou identificar os impactos do isolamento social na saúde mental dos idosos durante a pandemia da Covid19 através de uma revisão da literatura com base nos registros disponíveis nas bases de dados MEDLINE via PubMed LILACS e Biblioteca Virtual em Saúde Como resultado após a leitura de 178 títulos e resumos e 36 artigos completos foram selecionados 12 artigos os quais apontaram que as medidas de distanciamento mudanças de rotina e a interrupção do convívio social afetam o bemestar psicológico dos idosos Dentre os principais impactos encontrados nessa revisão destacamse ansiedade depressão estresse alterações comportamentais luto antecipatório medo da morte da perda e da dor crônica não tratada ideação suicida e suicídio Palavraschave Coronavírus idoso saúde mental isolamento social solidão ABSTRACT The Covid19 pandemic impacted the lives of many individuals either directly with exposure to the virus or indirectly due to protective measures such as social isolation One of the greatest damages resulted in impaired mental health especially in the elderly population since isolation and loneliness became even more present in this group This article sought to identify the impacts of social isolation on the mental health of the elderly during the Covid19 pandemic through a literature review based on the records available in the MEDLINE via PubMed LILACS and Virtual Health Library databases As a result after reading 178 titles and abstracts and 36 complete articles 12 articles were selected which pointed out that the distance measures changes in routine and the interruption of social life affect the psychological wellbeing of the elderly Among the main impacts found in this review are anxiety depression stress behavioral changes anticipatory grief fear of death loss and untreated chronic pain suicidal ideation and suicide Keywords Coronavirus aged mental health social isolation loneliness 1 INTRODUÇÃO Em dezembro de 2019 o coronavírus SARSCoV2 foi detectado na China e rapidamente se espalhou por diversos países desde então o mundo enfrenta o surto de uma nova doença infecciosa e altamente contagiosa SIMONETTI et al 2021 TSAMAKIS et al 2020 Com o número crescente de casos e letalidades o isolamento social precisou ser implementado como medida para conter a propagação viral BANERJEE RAI 2020 Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3720 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 Embora a maioria dos esforços clínicos e científicos tenha sido direcionada para reduzir os efeitos do vírus sobre a saúde física suas consequências de curto e longo prazo na saúde mental passam a ser motivo de grandes preocupações FIORILLO et al 2020 À medida que a doença progride e os períodos de isolamento social são prolongados a solidão a raiva e os sentimentos negativos ameaçam a integridade psicológica GROLLI et al 2020 Os idosos por sua vez constituem o grupo mais vulnerável nesta pandemia devido à maior suscetibilidade em desenvolverem a forma mais grave do novo coronavírus e por possuírem uma elevada associação com doenças crônicas WU 2020 Diante disso o isolamento social precisou ser intensificado mudando significativamente o ambiente e a rotina em que vivem mesmo entre aqueles que não foram infectados NESTOLA et al 2020 Como consequência os idosos passaram a experimentar um grau de solidão incalculável tornandoos mais propensos a transtornos mentais DCRUZ BANERJEE 2020 Com as atuais medidas de distanciamento social em vigor o isolamento físico e os sofrimentos mentais tornaramse um importante problema de saúde pública especialmente entre os idosos em todo o mundo WONG et al 2020 É por isso que a pandemia pela Covid19 representa uma forma nova complexa e multifacetada de estressor psicossocial FIORILLO et al 2020 portanto essa revisão tem por objetivo identificar os impactos do isolamento social na saúde mental dos idosos durante a pandemia da Covid19 com base nas evidências científicas atuais 2 MÉTODOS Tratase de uma revisão da literatura com base nos artigos disponíveis nas bases de dados Medline via PubMed Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde LILACS e Biblioteca Virtual em Saúde BVS A estratégia de busca foi construída no idioma inglês com termos DeCs httpdecsbvsbr Health of the Elderly AND Coronavirus Infection AND Mental Health AND Social Isolation Os critérios de inclusão definidos para a primeira seleção dos artigos foram registros disponíveis online full text escritos em inglês português ou espanhol Excluíramse os artigos duplicados comunicações breves dissertações teses biografias anais de congresso documentários diretrizes de gestão e outras pesquisas cujo escopo não estivesse alinhado ao objetivo do estudo Esta pesquisa incluiu artigos publicados até 26 de janeiro de 2021 Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3721 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 Para avaliação dos estudos estabeleceramse os seguintes aspectos tipo de estudo objetivo resultados e conclusão Foram estabelecidas etapas de leituras de títulos resumos e artigos completos Após a leitura na íntegra dos artigos também foram excluídos os estudos que não abordavam especificamente a saúde mental dos idosos durante a pandemia por Covid19 O processo de extração dos dados foi realizado por dois pesquisadores independentes e caso houvesse divergência quanto à inclusão final um terceiro pesquisador sênior era consultado para terceira análise do material objetivando conferir maior fidedignidade às informações 3 RESULTADOS Dos 272 artigos encontrados 58 foram excluídos por duplicidade 178 excluídos na etapa de títulos e resumos e 36 selecionados para leitura na íntegra dos quais 24 foram excluídos por não contemplarem a saúde mental dos idosos durante o isolamento social pela pandemia da Covid19 resultando em 12 estudos incluídos na presente revisão A Figura 1 resume a seleção dos artigos Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3722 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 Figura 1 Fluxograma para inclusão dos artigos Os artigos selecionados estão apresentados no Quadro 1 que sintetiza suas informações metodologias e principais impactos na saúde mental dos idosos durante o isolamento social Quadro 1 Publicações incluídas nesta revisão Autores Data de publicação Desenho metodológico Principais Impactos 1 BAKER E CLARK L L 08 maio 2020 Estudo prognóstico Ansiedade depressão 2 SHRIRA A et al 27 maio 2020 Estudo transversal Solidão como intrínseca ao envelhecimento fraqueza mudança de comportamento 3 NESTOLA T 28 maio 2020 Revisão narrativa Bloqueio da mobilidade perda da autonomia declínio cognitivo alterações do Artigos excluídos Estudos duplicados n 58 Artigos identificados por meio de bancos de dados n 272 Artigos selecionados n 214 Artigos de texto completo avaliados para elegibilidade n36 Artigos excluídos Etapa de títulos e resumos n 178 Estudos incluídos na revisão n12 Artigos excluídos Não abordam a saúde mental dos idosos na pandemia pela Covid19 n24 Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3723 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 sono medo depressão ansiedade 4 GUSTAVSSON J BECKMAN L 16 jul 2020 Estudo prognóstico Preocupação com a saúde sentimentos negativos alterações no sono 5 DCRUZ M BANERJEE D 02 ago 2020 Revisão da literatura Solidão violência abuso negligência ansiedade depressão declínio cognitivo fragilidade 6 CARRIEDO A et al 22 ago 2020 Estudo transversal Sintomas depressivos ausência de atividade física consequências físicomentais 7 LOSADA BALTAR A et al 01 set 2020 Estudo comparativo Solidão ansiedade tristeza 8 GORENKO J A et al 11 set 2020 Revisão narrativa Depressão solidão luto antecipado declínio cognitivo 9 ROCHA S V et al 29 out 2020 Estudo teórico Insônia ansiedade depressão geriátrica sintomas psicóticos 10 WONG S Y S et al 29 out 2020 Estudo de coorte prospectivo Solidão ansiedade insônia 11 HARDEN K et al 01 dez 2020 Série de casos Perda de autonomia restrição de visitas mudanças ambientais e do suporte estrutural comunicação prejudicada com os familiares depressão ansiedade solidão 12 GROLLI R E et al 06 jan 2021 Revisão da literatura Solidão raiva ansiedade depressão tristeza pânico estresse comprometimento cognitivo transtorno de estresse póstraumático 4 DISCUSSÃO É inegável que o distanciamento social embora necessário propicia fator propulsor de uma rotina solitária caracterizada por mudanças socioambientais que incluem dentre outros restrições de contato e comunicação HARDEN et al 2020 Além da solidão outros sintomas como ansiedade medo e alterações comportamentais evidenciados de modo intrínseco ao processo de envelhecimento SHRIRA et al 2020 tornaramse extremamente acentuados com o advento da pandemia tendo como aspectos amplificadores o menor suporte estrutural bem como comunicação defasada com a família e perda de autonomia NESTOLA 2020 Assim a despeito da problemática da decadente conexão social dos idosos nesse contexto este não é o único fator estressor presente Também se faz imprescindível Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3724 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 ressaltar os sentimentos negativos oriundos da pandemia em si e não apenas dos aspectos que tentam mitigar seus efeitos isto é o medo e ansiedade da perda de familiares e da própria vida haja vista a possibilidade de infecção de modo que os idosos vivem num estado de luto antecipado ISHIKAWA 2020 ROCHA 2020 sofrendo também pela prospectiva de perda diante da tristeza e incerteza inerentes à conjuntura de pandemia e isolamento LOSADABALTAR et al 2020 Grolli et al 2021 reiteram que os mecanismos biológicos envolvidos na depressão estresse e transtornos de ansiedade associados à idade avançada passam a ser fatores agravantes importantes para a progressão da Covid19 além dos riscos que envolvem as doenças crônicas frequentes em idosos como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica Considerando que o envelhecimento está associado à imunossenescência estado inflamatório crônico de baixo grau os distúrbios psiquiátricos podem exacerbar a inflamação e desafiar ainda mais o sistema imunológico Ademais o preconceito de idade também surge como um impacto proporcionado pela pandemia na saúde mental dos idosos uma vez que políticas públicas repercussões midiáticas e relações sociais banalizam a gravidade da doença e a classificam apenas como um problema que afeta exclusivamente a população idosa Exemplos disso são demonstrados no aumento dos casos de abuso ou quando os seus direitos de cidadania são desvalorizados WISTER SPEECHLEY 2020 Segundo Meisner et al 2020 os espaços de comunicação virtual como chats de vídeo ganharam destaque no contexto da pandemia e auxiliam no controle dos níveis de depressão No entanto essas mudanças causam um grau de estresse elevado uma vez que a dependência a maior probabilidade de não possuírem acesso à internet a falta de conhecimento de habilidade e de confiança para usar esses meios tecnológicos tornam se barreiras que dificultam a integração dos idosos nesses espaços virtuais No caso de idosos que já enfrentam transtornos psiquiátricos a vulnerabilidade é ainda maior apresentandose na exacerbação da angústia e depressão SOARES 2021 aumentando o risco por exemplo de ideações e inclusive culminação de suicídio A marginalização e estigma juntamente aos riscos fisiológicos conferem ao quadro de suscetibilidade ainda mais proeminência DCRUZ BANERJEE 2020 Rana 2020 corrobora ao relatar cinco casos de suicídio em idosos na Índia como recaída do transtorno depressivo associado ao fortalecimento do medo em contrair o novo coronavírus Vêse que o excesso de informações sobre as consequências do SARSCoV2 na população idosa veiculadas em canais de notícias e redes sociais leva ao Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3725 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 desenvolvimento de pânico e ansiedade fortalecendo assim as tentativas de suicídio e o suicídio real SOARES 2021 WAND et al 2020 ROCHA 2020 HWANG et al 2020 Além disso em decorrência ao isolamento social a mídia particularmente televisão e rádio tornouse ainda mais importante sendo a cobertura de notícias uma forma de causar angústia e aumentar a ansiedade nos idosos BAKER CLARK 2020 Dessa forma reforçase a aprendizagem de que os idosos possuem características e peculiaridades únicas além da diversidade pluralidade e complexidade do envelhecimento humano Portanto apesar de todas as descobertas por trás da Covid19 não se pode abster dos fundamentos da gerontologia para se promover diferentes medidas de proteções físicas e mentais nesse grupo HAMMERSCHMIDT SANTANA 2020 Ademais o período de pandemia transformou a vida de toda a população através das mudanças de hábitos e comportamentos aproximando assim a comunidade ao meio científico Com isso a atenção com a saúde mental dos idosos mediante estratégia de alerta para sinais e sintomas são cuidados essenciais para um cenário futuro É imprescindível a compreensão de que o envelhecimento saudável necessita de um olhar adequado e que medidas de proteção garantam os seus direitos de cidadania Logo é nítida a exigência exercida por tais questões de pesquisas futuras e potencial atuação da saúde pública 5 CONCLUSÃO A pandemia pela Covid19 atrelada a medidas para mitigar a propagação viral afeta desproporcionalmente os idosos não apenas por meio do maior risco de doença e morte mas também pela exacerbação do sofrimento subjacente relacionado ao envelhecimento A solidão o medo da perda e da morte e as sequelas de condições médicas não tratadas antecipam o sentimento de luto e corroboram para um colapso do estado mental Este estudo identificou que o isolamento social intensificou problemas que atingem a saúde mental dos idosos como a fragilidade do sistema imunológico associado a outras comorbidades o preconceito de idade a perda de autonomia e as dificuldades encontradas nas relações de comunicação sociais principalmente com a família O estudo destacou portanto que essas medidas quando prolongadas trouxeram impactos ainda mais sérios como crises de ansiedade depressão ideação suicida e o suicídio real Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3726 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 REFERÊNCIAS BAKER E CLARK L L Biopsychopharmacosocial approach to assess impact of 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sadness as a function of age and selfperceptions of aging during the lockout period dueto COVID19 Rev Esp Geriatr Gerontol v 55 n 5 p 272278 2020 Brazilian Journal of Health Review ISSN 25258761 3727 Brazilian Journal of Health Review Curitiba v4 n1 p37183727 JanFeb 2021 MEISNER B et al Interdisciplinary and Collaborative Approaches Needed to Determine Impact of COVID19 on Older Adults and Aging CAGACG and CJARCV Joint Statement Canadian Journal on Aging La Revue Canadienne Du Vieillissement v 39 2020 NESTOLA T et al COVID19 and Intrinsic Capacity J Nutr Health Aging v 24 p 692695 2020 RANA U Elderly suicides in India an emerging concern during COVID19 pandemic Int Psychogeriatr v 32 n 10 p 12511252 2020 ROCHA S V et al A pandemia de COVID19 e a saúde mental de idosos possibilidades de atividade física por meio dos Exergames Rev Bras Ativ Fís Saúde v 25 2020 SOARES R J O COVID19 e Riscos Psicossociais um alerta sobre o Suicídio Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 p 18591870 2021 SHRIRA A et al COVID19Related Loneliness and Psychiatric Symptoms Among Older Adults The Buffering Role of Subjective Age Am J Geriatr Psychiatry v 28 n 11 p 12001204 2020 SIMONETTI A B et al What the population knows about SARSCoV2COVID19 prevalence and associated factors Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 p 255271 2021 TSAMAKIS K COVID19 pandemic and its impact on mental health of healthcare professionals Experimental and therapeutic medicine v 19 p 34513453 2020 WAND A P F et al COVID19 the implications for suicide in older adults Int Psychogeriatr v 32 n 10 p 12251230 2020 WISTER A SPEECHLEY M COVID19 Pandemic Risk Resilience and Possibilities for Aging Research La Revue Canadienne Du Vieillissement v 39 p 344 347 2020 WONG S Y S et al Impact of COVID19 on loneliness mental health and health service utilisation a prospective cohort study of older adults with multimorbidity in primary careBritish Journalof General Practice v 70 n 700 p 817824 2020 WU B Social isolation and loneliness among older adults in the context of COVID19 a global challenge Global Health Research and Policy v 5 n 27 2020 A ATUAÇÃO DA PSICOLOGIA ESCOLAR JUNTO AO ESTUDANTE UNIVERSITÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Ana Paula Camilo Ciantelli1 José Tadeu Acuna2 Maria Helena Venâncio Martins3 Lúcia Pereira Leite4 RESUMO O acesso de estudantes com deficiência no ensino superior em especial daquele com Transtorno do Espectro Autista TEA se torna cada vez mais atual e crescente em vários países Todavia apesar dos avanços nas políticas inclusivas sobre a defesa dos seus direitos surgem diversos desafios que podem dificultar a participação e o sucesso acadêmico desses sujeitos Assim o presente trabalho que trata da realidade do Brasil e de Portugal objetiva apresentar uma análise sobre a participação de estudantes com TEA no ensino superior considerando as contribuições da Psicologia Escolar e Educacional como base teórica e prática para a promoção da Educação Inclusiva A metodologia adotada é qualitativa fundamentandose em pesquisas bibliográficas sobre o tema abordado Por ser um texto analítico e prescritivo são indicadas recomendaçõesorientações de boas práticas no atendimento as demandas educacionais de estudantes com TEA na esfera da gestão institucional na comunidade acadêmica de um modo geral tendo como pano de fundo a atuação do Psicólogo Educacional e Escolar como promotora da igualdade de direitos e equidade de oportunidades no contexto universitário Palavraschave Inclusão Ensino Superior Transtorno do Espectro Autista Psicologia Escolar e Educacional INTRODUÇÃO 1 Psicóloga Doutora e Mestra pelo Programa de PósGraduação em Psicologia do Desenvolvimento e da Aprendizagem Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista UNESPBauruSP Email aninhaciantelligmailcom 2 Psicólogo Doutorando e Mestre em Psicologia do Desenvolvimento e da Aprendizagem Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista UNESPBauruSP Email tadeuacunagmailcom 3 Professora Assistente da Universidade do Algarve Faculdade de Ciências Humanas e Sociais Doutora em Psicologia da Educação pela Universidade do Algarve Mestre em Educação Especial Universidade Técnica de Lisboa e Coordenadora do Gabinete de Apoio ao Estudante com Necessidades Educativas Especiais da Universidade do Algarve Centro de Investigação em Psicologia CIP Universidade Autónoma de Lisboa Universidade do Algarve Email mhmartinualgpt Trabalho financiado por fundos nacionais através da FCT Fundação para a Ciência e a Tecnologia IP âmbito do projeto CIP Refª UIDB043452020 4 Professora Associada do Departamento de Psicologia e do Programa de Pósgraduação em Psicologia do Desenvolvimento e da Aprendizagem Faculdade de Ciências UNESP BauruSP Livredocente em Psicologia da Educação Pósdoutorado em Educação Especial e Mestrado e Doutorado em Educação pela UNESP Bolsista produtividade CNPq Email lucialeiteunespbr A Educação Inclusiva no ensino superior ES para as pessoas com deficiência constitui uma temática relevante e atual Nas últimas décadas decorrentes da consolidação de políticas globais resultantes da implementação de ações inclusivas UNESCO 1994 2017 e da crescente democratização deste nível de ensino verificouse uma crescente abertura das instituições a diversos públicos não tradicionais provenientes dos mais diversos contextos sociais econômicos dentre eles o grupo constituído de pessoas com deficiência que têm vindo a aumentar significativamente em vários países BISOL VALENTIM 2012 BORGES et al 2017 UNESCO 2017 CARBALLO MORGADO CORTÉSVEJA 2019 YUSOF et al 2019 Tal mudança ocorrida nas últimas décadas é resultante de uma progressiva alteração na forma de conceptualizar a deficiência e sobretudo relacionada aos direitos humanos que reconhece a igualdade de oportunidades para todos os cidadãos expressada em declarações mundiais e normativas das quais se destaca Declaração Universal dos Direitos Humanos 1948 adotada pela Organização das Nações Unidas ONU em 10 de dezembro de 1948 defendendo que todos os seres humanos nascem livres e são iguais em dignidade e direitos artigo 1º Resolução ONU 4591 de 14 de dezembro de 1990 que oficializa o embrião do conceito de sociedade inclusiva destacando o conceito Uma sociedade para todos Resolução ONU 4896 de 20 de dezembro de 1993 que estabelece as regras gerais de igualdade de oportunidades para pessoas com deficiências e solicita aos Estados Membros que apliquem estas regras nos seus programas nacionais Declaração de Salamanca de junho de 1994 que prescreve ações para a consolidação da Educação Inclusiva através de princípios políticas e práticas defendendo que as escolas se devem ajustar às necessidades de Todos os alunos Declaração de Madrid de 23 de março de 2002 que indica parâmetros para a implementação de uma sociedade inclusiva e nãodiscriminatória referindo as pessoas com deficiência como cidadãos invisíveis Transformando o Nosso Mundo a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável ONU 2015 em que os países signatários comprometeramse a tomar medidas transformadoras para promover o desenvolvimento sustentável nos próximos 15 anos considerando todas as pessoas Fórum Mundial de Educação organizado pela Unesco que promulga a Declaração de Incheon Coréia do Sul de maio de 2015 estabelecendo com agenda até 2030 rumos para a educação inclusiva e equitativa ao longo da vida para todos Declaração de Lisboa sobre Equidade Educativa de julho de 2015 reafirmando o compromisso em trabalhar para a promoção de sistemas educacionais equitativos e inclusivos em todo o mundo assegurando que a agenda Educação para Todos da ONU seja efetivamente para Todos Da assunção desses documentos normativos defendese que uma sociedade Inclusiva é democrática uma vez que se assenta no pressuposto que todos os Seres Humanos são livres e iguais no direito ao exercício da sua cidadania Deverá ter como objetivo fundamental proporcionar equidade de oportunidades para que cada pessoa seja autônoma e autodeterminada asseverando os valores do respeito pela diferença da igualdade de oportunidades e da equidade RUNSWICKCOLE 2011 Assinalase todavia que a inclusão dos estudantes com deficiência no ensino superior independente do cenário político social e cultural de cada país não tem sido nem consensual nem fácil sendo diversos os estudos que referem que a sua participação e sobretudo o seu sucesso acadêmico encontra diversos constrangimentos e barreiras Dentre estas destacamse as barreiras arquitetônicasfísicas presentes nos edifícios e espaços públicosprivados das instituições metodológicaspedagógicas presentes nos métodos e práticas de ensino e aprendizagem utilizados pelos docentes e técnicos e as atitudinais presentes nas atitudes ou comportamentos preconceitos estigmas estereótipos dos docentes colegas e funcionários da instituição para com os estudantes com deficiência prejudicandoos programáticas normas instituicionais que desconsideram as especificidades do público e comunicacionais na falta de adequações nas comunicações efetivadas tanto no acesso quanto na permanência no contexto universitário SACHS SCHREUE 2011 ALHMOUZ 2014 BORGES et al 2017 MORIÑA MOLINA CORTÉSVEGA 2018 MARTINS SESO LEITE LP CIANTELLI 2018 Além destas segundo uma revisão de estudos nacionais e internacionais sobre a permanência de estudantes com deficiência no ensino superior realizada por Ciantelli 2020 a falta de políticas institucionais mais efetivas o desconhecimentos dos próprios estudantes com deficiência sobre seus direitos e serviços disponibilizados nas instituições e uma concepção de deficiência ainda enraizada na concepção biomédica são fatores que prejudicam ainda mais a permanência desse público Contudo apesar de muitas vezes as barreiras serem superiores aos apoios recebidos MORIÑADIÉZ RODRIGUÉZ 2015 há avanços por parte de muitas universidades e institutos de ensino superior em prol da inclusão e permanência de estudantes com deficiência como oferta de programas e serviços de apoio aos estudantes com deficiência apoio psicológico apoio dos coordenadores de curso docentes colegas funcionários e familiares ações de acessibilidade instrumental metodológica e física contratação de intérpretes auxílio e apoio de bolsistas monitores tutores eou voluntários para auxiliar esses estudantes em suas atividades acadêmicas dentre outras CIANTELLI 2020 Dentre o público com deficiência presente nas instituições de ensino superior IES destacase para fins de análise no presente estudo os estudantes com Transtorno do Espectro Autista TEA atendendo às suas particularidades e a sua presença recente neste contexto Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSMV 2014 o TEA é caracterizado como um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta de forma persistente a comunicação e a interação social do indivíduo associado a padrões restritos e repetitivos de comportamento interesses ou de atividades Por se caracterizar dentro de um espectro suas manifestações são heterogêneas podendo ser classificadas em grau leve moderado e severo de acordo com a gravidade e nível de desenvolvimento do sujeito Em termos epidemiológicos o Center for Disease Control and Prevention refere uma prevalência do TEA de 1 68 CDC 2010 Nos EUA e na Europa vários estudos apontam para uma prevalência de 1 na população em geral CDC 2015 Segundo a Organização PanAmericana da Saúde OPAS 2017 no Brasil a prevalência é de 1160 crianças enquanto que em Portugal de acordo com a Federação Portuguesa de Autismo 2011 estimase a prevalência de 11000 crianças em idade escolar Tais dados segundo Olivati e Leite 2019 repercutem na busca de jovens com TEA para ingressarem na universidade Todavia amparadas em outras pesquisas Sanford et al 2011 e Shattuck et al 2012 retratam que o número de matrículas de estudantes com TEA nas IES ainda é baixo No Brasil segundo os dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP 2018 há um crescimento da matrícula desses estudantes nos últimos seis anos aumento de 503 uma vez que no ano de 2012 havia um total de 186 e em 2018 a soma chegou a 1122 matrículas Todavia se comparado a amostra total no ensino superior brasileiro a matrícula de estudantes com TEA é pouco expressiva representando 001 Em Portugal o percentual é semelhante em termos absolutos no ano letivo de 20182019 assinalase que dos 646 estudantes que se autodeclararam com Necessidades Especiais de Educação apenas 41 estudantes apresentavam TEA DGEEC 20182019 Embora estes estudantes tenham potencial para uma boa realização acadêmica estudos apontam que apresentam maior risco de insucesso acadêmico e pessoal durante os anos no ensino superior KAPP et al 2011 PINDERAMAKER 2014 Em comparação com outras categorias de deficiência pessoas com TEA apresentam uma diminuição nas porcentagens de graduação e emprego SANFORD et al 2011 TAYLOR SELTZER 2011 SHATTUCK et al 2012 e estão mais propensos a desenvolver distúrbios psicopatológicos SHATTUCK et al 2012 FRIEDMAN et al 2013 PINDERAMAKER 2014 As principais características e os riscos a desordens psiquiátricas do estudante com TEA decorrem muitas vezes do estresse e das exigências advindas da frequência no ensino superior em função do aumento da necessidade de independência mobilidade conteúdos académicos entre muitos outros representando desafios significativos KAPP et al 2011 PINDERAMAKER 2014 De acordo com a literatura os principais desafios enfrentados pelos estudantes com TEA incluem aspetos acadêmicos e não acadêmicos sendo que um dos principais está relacionado com o enfrentamento da transição para o contexto da universidade com as novas situações e as mudanças inesperadas para gerir Esta transição pode levar a que estes estudantes experimentem dificuldades acrescidas na gestão do tempo e estabelecimento de novas rotinas a manifestar ansiedade e dificuldades ao saírem do ambiente familiar das pessoas e estruturas que conhecem e lidar com as situações novas que exigirão uma grande quantidade de escolhas a fazer A falta de previsibilidade pode dificultarlhes a organização do seu diaadia pois quanto mais nova a atividade maior a necessidade de se organizarem e consequentemente maior a sobrecarga emocional sobretudo se algo falhar Outro dos grandes desafios consiste no estabelecimento de contatos sociais que para a maior parte deste público é gerador de grande ansiedade e frequentemente exaustivos Embora muitos possam expressar uma clara necessidade de fazer amizades e relacionamentos reconhecendo a importância de ter uma rede social e muitas vezes se esforçarem para encaixar eles têm consciência das dificuldades para o estabelecimento dos contatos sociais De assinalar que apesar dos esforços a dificuldade eou incapacidade de ler as pistas sociais podem ainda causarlhes dificuldades acrescidas Muitos deles mencionam dificuldades em saber quando é apropriado fazer perguntas como abordar os professores sem dizer coisas erradas como saber o que as outras pessoas esperam deles como iniciar e sustentar conversas entre outras Apresentam muitas vezes dificuldades em compreender as regras sociais não escritas ao interagir com professores e colegas AUTISM UNI 2017 GELBAR et al 2014 OLIVATI LEITE 2019 Adicional dificuldade se dá pelo processamento das informações e tempo necessário apresentando dificuldades em interpretar corretamente tarefas ou atividades solicitadas falta de compreensão sobre a razão pela qual determinada tarefa tem que ser executada exemplo da resolução de problemas como responder às questões abertas nos testes atendendo à maneira diferente de processarem as informações Geralmente estudantes com TEA tendem a se concentrar em inúmeros detalhes atenção focalizada e muitas vezes precisam de mais tempo para ver ou aplicar com coerência as informações que perceberam Isso afeta especialmente os estudos e exames mas também a vida diária A sua maior sensibilidade pode ainda estar relacionada com a dificuldade em tolerar a sobrecarga sensorial causada pelos diferentes estímulos como a iluminação sons vozes multidões etc A hipersensibilização tem um forte impacto e causa frequentemente ansiedade e estresse muitas vezes expresso pela dificuldade de se alimentar em espaços comuns ou de realizar estudos na biblioteca ou ainda a desistirem de assistir à aula quando os lugares da frente já estão ocupados por exemplo O receio da estigmatização por serem diferentes tem vindo a configurarse uma dificuldade acrescida pois um número significativo de estudantes manifestam resistência a divulgarem a sua problemática por serem rotulados pois existe ignorância e tendência para generalizações sobre o que realmente é o TEA atrelada às dúvidas sobre a sua privacidade a falta de políticas de apoio e o desejo de começar de novo Assinalese ainda que ao percepcionarem os desafios que têm que enfrentar e as dificuldades em ultrapassálos muitos estudantes sentemse ansiosos deprimidos e exaustos FABRI ANDREWS PUKKI et al 2016a 2016b 2016c GELBAR et al 2014 Nessa direção e tendo em consideração que como movimento educativo a inclusão se fundamenta na necessidade de as instituições de ensino superior transformarem as suas culturas e as suas práticas no sentido de garantir uma educação adequada a todos os estudantes de modo a promover a participação e eliminar os processos que conduzem à exclusão social dos diversos grupos GIBSON 2015 MARTINS et al 2017 como é o caso dos estudantes com TEA a Psicologia Escolar e Educacional muito pode contribuir para auxiliar nesse processo Considerando que muitas IES se encontram a desenvolver esforços bem sucedidos para a inclusão de estudantes com deficiência e que o número de manuais e intervenções para estes estudantes começam a surgir os desafios ainda são muito significativos GELBAR et al 2014 PINDERAMAKER 2014 PUGLIESE WHITE 2014 ZAGER ALPERN 2010 especialmente para o acolhimento aos estudantes com TEA devido principalmente à heterogeneidade e invisibilidade que os caracteriza BARNHILL 2014 PUGLIESE BRANCO 2014 Somado ao fato das lacunas ainda existentes na produção científica sobre modelos de atuação do profissional de psicologia no ensino superior que estejam orientados ao suporte da trajetória acadêmica da pessoa com TEA defendese a proposição de ações que contemplem tais vazios Neste sentido fundamentandose na realidade Brasileira e Portuguesa objetivase apresentar uma análise sobre a inclusão de estudantes com TEA no ensino superior considerando as contribuições da Psicologia Escolar e Educacional como base teórica e prática para a promoção da Educação Inclusiva Pretendese ainda apresentar algumas orientações para auxiliar a trajetória educacional desse alunado visando a igualdade e equidade de oportunidades para promover melhores condições de inclusão A opção por estes dois países reside no fato de ambos partilharem da mesma língua bem assim como pelas suas raízes históricoculturais PERCURSO METODOLÓGICO O presente trabalho estruturase numa pesquisa qualitativa exploratória de natureza bibliográfica sobre a inclusão de estudantes com TEA no ensino superior Fundamentandose nos preceitos da Psicologia Escolar e Educacional procurase elaborar e descrever intervenções e estratégias educacionais nesse contexto acadêmico que possam contribuir para favorecer a sua permanência a conclusão com sucesso dos seus estudos e a preparação para inserção no mercado de trabalho Desta forma o presente trabalho de caráter exploratório configurase como uma aproximação ao tema a partir da escolha de referenciais convenientes à temática e ao objetivo proposto Foram consultadas diversas bases de dados sem a discriminação de critérios exatos para a localização de obras que retratam a temática inclusão da pessoa com TEA no ensino superior dentre elas Repositório Institucional de Teses e Dissertações da UNESP Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal RCAAP periódicos científicos da Associação Brasileira de Psicologia Escolar e Educação periódicos da Ordem dos Psicólogos Portugueses além de outras matérias sobre a temática Para a elaboração das orientações apresentadas serão considerados o quadro sintomatológico do TEA as exigências e desafios que o estudante nessa condição pode encontrar ao longo de sua trajetória acadêmica FRAGOSO VALADAS 2018 MARTINS BORGES GONÇALVES 2018 tendo como referencial a Psicologia Escolar e Educacional CFP 2007 MARINHOARAÚJO 2016 RESULTADOS E DISCUSSÃO Na leitura dos diferentes materiais encontrados foram selecionadas considerações para a promoção do debate científico a respeito uma vez que na perspectiva inclusiva para proporcionar suporte à trajetória de formação acadêmica é preciso refletir sobre as condições humanas pedagógicas físicas e de serviços disponibilizados a todos que estão na instituição escolar e universitária ou seja ir além das salas de aula e considerar o contexto universitário em que as práticas sociais e culturais ocorrem para que a partir daí seja possível promover ações que promovam a inclusão equidade e igualdade de oportunidades para todos os estudantes Neste sentido buscouse na abordagem psicossocial do desenvolvimento humano esteio teórico pois de acordo com Góis 1991 o alvo das intervenções passa do sujeito dissociado de seu contexto sociocultural para o indivíduo circunscrito pelas condições de sociabilidade vivenciadas Mediante essa perspectiva determinase que a qualidade e quantidade de recursos de acessibilidade impactam diretamente na trajetória acadêmica do estudante com TEA observando as barreiras e propondo apoios OLIVATI LEITE 2019 Recordase que o TEA faz parte do grupo social denominando de pessoas com deficiência que são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física intelectual ou sensorial os quais em interação com diversas barreiras podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas ONU 2006 Nesse sentido a Psicologia Escolar e Educacional pode se constituir como substrato teórico à educação inclusiva no ensino superior traçando recomendaçõesorientações que possam guiar ações do profissional de psicologia nesse contexto ampliando e otimizando suportes materiais e humanos para o estudante com TEA A Psicologia Escolar e Educacional no Ensino Superior Durante as últimas três décadas segundo Farrell 2013 assinalase um crescimento acentuado no desenvolvimento da Psicologia Escolar e Educacional como campo de atuação profissional No entanto verificase a existência de variações consideráveis em relação ao papel e funções de psicólogo escolar nos diferentes países no número de psicólogos empregados na sua formação e nas suas condições de trabalho A Psicologia aplicada à Educação visa analisar os processos de ensino e aprendizagem e demais fenômenos correlatos com o intuito de gerar conhecimentos que possam ser objetivados de forma a otimizar e potencializar o desenvolvimento humano CFP 2007 MARINHOARAÚJO 2016 Neste sentido envolve o exame das práticas sociais e culturais nos mais diferentes contextos em que acontecem o ensinar e aprender a partir de um complexo conjunto de conhecimentos interdisciplinares que originam de outros campos do saber psi como é o caso da Sociologia Antropologia Neurologia etc MartínBaró 1996 destaca que independentemente do local de atuação o profissional de psicologia deve assumir um compromisso ético e político com a promoção da dignidade humana pautado em uma postura crítica de denúncia e combate de relações de aviltamento de direitos humanos Assim as suas ações devem estar comprometidas com a transformação social a partir da instrumentalização dos sujeitos das intervenções para garantir seus direitos e melhores condições de desenvolvimento Inclusive é papel do psicólogo atuar institucionalmente a favor de grupos que sofrem processos de marginalização e exclusão social como os grupos minoritários que não se enquadram nos padrões normativos de uma cultura calcada no modo de produção social capitalista O psicólogo nas IES pode contribuir no desenvolvimento humano da comunidade acadêmica tendo como vertentes fundamentais a promoção a prevenção e a remediação visando desenvolver o bemestar e a saúde psicológica as capacidades e competências dos estudantes do pessoal docente e nãodocente promovendo contextos facilitadores da aprendizagem e de competências pessoais sociais e profissionais OPP 2018 Especificamente nas instituições universitárias em que a diversidade humana é presença constante o profissional de psicologia se depara com um ambiente composto por sujeitos de diferentes culturas condições socioeconômicas e estilos de aprendizagem sendo assim um contexto em que podem surgir diversas demandas oriundas do corpo discente docente eou da própria instituição Todavia segundo Bisinoto e MarinhoAraújo 2011 e Silva e Silva 2019 tanto na literatura Brasileira como Portuguesa as discussões sobre a atuação do psicólogo no ensino superior a partir de uma perspectiva psicossocial são recentes e encontramse ainda em fase de consolidação se fazendo frequente uma prática clínica e individualista através da realização de terapias adaptação comportamental e emocional dos estudantes além da preocupação focal com o fracasso acadêmico e queixas de aprendizagem destes sujeitos MARINHOARAÚJO 2016 A fim de contribuir com esses impasses Bisinoto e MarinhoAraújo 2011 apontam algumas práticas que podem ser aplicáveis no ambiente acadêmico nomeadamente propostas de cursos que envolvam a interação entre pares diferentes análise e avaliação institucional para posterior intervenção bem como mediar a relação entre coordenação e demais gestores educacionais com o corpo discente facilitando a aproximação no entendimento e cumprimento das exigências institucionais e das decorrentes das práticas pedagógicas Em Portugal apesar de se identificar o predomínio de serviços de orientação clínica por parte do psicólogo no ensino superior evidenciase também a presença de suporte educacional e psicossocial os quais se desdobram em intervenções preventivas institucionais e de desenvolvimento humano como é o caso da Rede de Serviços de Apoio Psicológico no ensino superior BISINOTO MARINHOARAÚJO ALMEIDA 2016 Consubstanciando uma intervençao que deve fundamentarse numa abordagem institucional preventiva e de promoção do desenvolvimento humano bemestar e a saúde psicológica o psicólogo deve neste sentido contribuir para a promoção do sucesso acadêmico e prevenção do insucesso realizando diferentes ações dentre elas i Aconselhamento psicológico aos estudantes promovendo a saúde psicológica a adaptação ao contexto académico e às tarefas desenvolvimentais desta fase do ciclo vital ii Desenvolvimento das competências cognitivas académicas e profissionais dos estudantes contribuindo para um melhor desempenho e sucesso acadêmico ex promovendo estratégias para o autoconhecimento de concentração de metodologias de estudo gestão do tempo resolução de problemas e tomada de decisões iii Desenvolvimento de competências sociais e de vida nomeadamente autonomia responsabilidade e cidadania ativa ex desenvolvendo a assertividade autorregulação emocional iv Facilitação da adaptação e integração social ajudando na transição e mudanças importantes advindas da entrada no ensino superior ex desenvolvendo programas de transição de monitoria a entre pares ações de acolhimento e redes de aconselhamento e interajuda iv Prevenção e promoção da Saúde Psicológica planejando ações que contribuam para as suas necessidades de Saúde Mental e superação de problemas relacionados com o estresse ansiedade e depressão v Aconselhamento vocacional e profissional de gestão de carreira e na transição para o mundo de trabalho implementando estratégias de promoção de competências de autoconhecimento definição do projeto pessoal e profissional competências de empregabilidade e de tomada de decisão vi Promoção da educação inclusiva e de qualidade para todos colaborando na implementação de modelos multinível de organização das medidas de suporte à aprendizagem e inclusão vii Avaliação Prevenção e Intervenção nos contextos de Riscos Psicossociais analisando situações e fatores que possam contribuir para a existência de riscos psicossociais viii Intervenção em situações de crise e emergência OPP 2018 Cabe ressaltar que os debates referenciados acima sobre atuação do psicólogo no ensino superior não trouxeram contribuições particulares relacionadas às pessoas com deficiência ou TEA Apesar de indicarem que as intervenções devam estar preocupadas com o suporte a todos da comunidade acadêmica é preciso considerar as diferenças significativas daqueles que têm algum tipo de déficit sensorial ou na comunicação como é o caso dos estudantes com TEA Para Olivati e Leite 2019 o psicólogo desempenha um papel importante no processo de inclusão educacional dos estudantes com TEA Considerando os impactos da TEA sobre as habilidades comunicacionais e linguagem bem como outros fatores resultantes de sua possível trajetória de exclusão ao longo de sua educação básica o psicólogo tem o desafio de analisar o contexto em que o estudante se encontra e definir estratégias para que ele possa participar mais ativamente Consubstanciando as recomendações gerais voltadas ao psicólogo no ensino superior fazse relevante para este estudo e para a atuação do Psicólogo Educacional e Escolar que orientações específicas sejam propostas para os estudantes com TEA e para a comunidade acadêmica que interage com esta população estudantil RecomendaçõesOrientações de boas práticas a adotar para os estudantes com TEA Aos docentescoordenadoresgestorestutores de curso 1 Proposição de curso de formação continuada de caráter teóricoprático sobre o TEA Sugerese que se inicie pela ministração de conteúdos referentes à ciência do desenvolvimento humano numa perspectiva sóciohistórica enfatizando a importância dos processos educacionais para o avanço das funções psicológicos refletir sobre os preceitos que embasam a Educação Inclusiva aspectos biopsicossociais que envolvem o TEA oficinas de aprimoramento de habilidades sociais educativas com o intuito de facilitar a relação professoraluno 2 Auxiliar a coordenação de curso no levantamento de informações sobre os estudantes com TEA matriculados e caso necessário contato com a família Realizar supervisão e estudo de caso em conjunto com a coordenação com o intuito de organizar e implementar ações que atendam às necessidades educacionais dos discentes com esse transtorno 3 Realizar acompanhamento e assessoramento da aprendizagem e integração dos estudantes com TEA por meio de reuniões semanais ou quinzenais com gestores professores e demais discentes A abordagem deve ser personalizada na qual a individualização os planos de apoio e de avaliação sejam as palavraschave 4 Entendendo que novas situações causam incerteza estresse e ansiedade há que fornecer um ambiente seguro bom planejamento comunicação e informações claras concisas e inequívocas sem expressões ambíguas para o desenvolvimento de novas rotinas Fornecer descrição detalhada das atividades expectativas regras e limites É importante ainda que não se focalize apenas no que podem ser os seus desafios há que identificar os pontos positivos e fortes de cada estudante 5 Efetuar um acompanhamento técnicopedagógico ao processo de aprendizagem do estudante Se possível devem ser fornecidos os materiais de apoio eou permitida a gravação das aulas ajuda a minimizar a ansiedade Devem ser apresentados os objetivos procedimentos e prazos relacionados com as atividades curriculares assinalando detalhadamente a matéria a estudar datas e procedimentos a seguir 6 Fornecer apoio para as interações tentar iniciar e manter a conversa sem contudo ser demasiado invasivo É importante que sejam criadas condições para promover a participação do estudante nas aulas e nos trabalhos com os colegas de forma a promover competências sociais e de desenvolvimento pessoal 7 Sempre que o estudante adote uma postura menos adequada devese falar com ele e corrigir a postura sem se mostrar crítico em relação à sua atitude fazêlo individualmente Em situações de agitação ou de agressividade esperar ou tentar acalmar o estudante Não se deve confrontar diretamente o estudante mantendo sempre a calma e segurança Deve ainda evitarse ser condescendente ou protetor ou manter uma relação demasiado paternal com o estudante 8 Permitir que o estudante possa sair da sala ao se sentir demasiado ansioso ou oprimido sem que seja criticado ou penalizado 9 Verificar possíveis ambiguidades nos resumos perguntas de trabalhos e exames atendendo a que estes estudantes podem encontrar maiores dificuldades A linguagem deve ser clara e concisa 10 Caso necessitem é importante que lhes seja possibilitado mais tempo para a realização de testes e exames e uma sala diferente sempre que for ncessário com menor estimulação sensorial 11 A sobrecarga de estimulação sensorial pode ser um grande desafio para os estudantes com TEA pelo que é importante que estes tenham à sua disponibilidade espaços tranquilos para momentos em que se sintam mais estressados e ansiosos FABRI 2016a 2016b 2016c Ao pessoal nãodocente colegas e voluntários 1 Realizar sensibilizações e conscientizações através de palestras fóruns rodas de conversa e campanhas abertas a toda comunidade acadêmica com o intuito de disseminar informações acerca do TEA e contribuir para a redução das barreiras atitudinais nesse espaço 2 Realizar cursos de capacitação e orientações aos funcionários não docentes da instituição e aos voluntários acerca do TEA visando o conhecimento compreensão e melhores formas de lidar e atender esse público 3 Criar cartilhasguias sobre o TEA que possam expandir informações e práticas que promovam e auxiliem a participação desses estudantes na universidade 4 Favorecer interações sociais e redes de apoio e suporte aos estudantes com TEA através da criação de grupos psicoeducativos que discutam sobre inclusão e acessibilidade no ensino superior com a participação de estudantes com TEA e colegas que se interessem pelo assunto 5 Promover nos primeiros dias de aulas a realização de atividades como dinâmicas debates jogos em que participem os estudantes com TEA e os seus colegas como forma de compartilharem anseios receios expectativas dessa nova fase como favorecer ainda o estabelecimento de vínculos amizades e redes de apoio FABRI 2016a 2016b 2016c Aos estudantes com TEA É particularmente importante a forma como a comunidade acadêmica interage com os estudantes com TEA Muitos podem sentirse incomodados ou até insultados pela forma como são tratados Assim é preferível que se utilize os conceitos desafio em vez de dificuldade limitação ou diferença em vez de deficiência apoio ou suporte em vez de tratamento FABRI et al 2016a Tendo como objetivo a maximização das suas potencialidades e de forma a ultrapassar os desafios com que se podem deparar sugerese 1 Realizar levantamento prévio das necessidades educacionais do estudante com TEA por meio da escuta desse sujeito e tomar providências para executálas 2 Promover acolhimento antes e durante o ingresso do estudante com TEA à universidade apresentando os recursos e serviços disponíveis na instituição seus professores coordenador de curso e tutor como esclarecendo dúvidas acerca do funcionamento da universidade e do curso 3 Propor avaliação e reavaliação contínua das necessidades educacionais do estudante com TEA 4 Promover suporte psicológico individual ou em grupo aos estudantes com TEA que apresentem dificuldade em se adaptarem e se manterem na instituição por meio deintervenções psicoeducacionais visando a independência autodeterminação autonomia autoestima positiva aceitação da deficiência consciência crítica e reflexiva a criação de redes de apoio e amizade entre pares compartilhando experiências e discutindo como podem resolver seus desafiosdificuldades e ao empoderamento dos estudantes com TEA sobre seus direitos na universidade CONSIDERAÇÕES FINAIS Este texto de natureza analítica e prescritiva buscou partilhar as análises realizadas com base na literatura científica e normativa que envolvem a atuação do profissional de psicologia da educação que atua no ensino superior circunscritas a construção de suportes de acessibilidade à pessoa com TEA com vistas a discussões que contribuam com uma universidade inclusiva em que a diferença seja compreendida como fator inerente ao ser humano e promotora de desenvolvimento Por outro lado também procurouse demonstrar o avanço na edificação de uma psicologia crítica e comprometida com um grupo de estudantes que podem sofrer estigmas eou preconceitos devido às suas características que não se enquadram aos padrões normativos de desempenho e apresentação social Assinalese que a presença do psicólogo ainda se faz recente e inexpressiva quer no ensino superior brasileiro bem como na realidade portuguesa e quando presente encontrase ainda muito ligada ao setor da saúde ou de recursos humanos e não à educação CIANTELLI LEITE 2020 Segundo as autoras tratase de uma atuação profissional repleta de lacunas e possibilidades e as mesmas orientam que o psicólogo escolar deve rever sua prática direcionada à pessoa com deficiência analisando os múltiplos determinantes que inferem no acesso e na permanência desse grupo de estudantes nas IES de modo a que possa constituir se como mediador de processos educacionais junto aos diferentes personagens que fazem parte do contexto acadêmico numa postura crítica reflexiva e transformadora da realidade vigente Nessa direção o papel do psicólogo escolar que atua no ensino superior voltase para servidores docentes e técnicoadministrativos e estudantes com ou sem TEA ou ainda extrapola a sua atuação na intenção de colaborar e incentivar a criação de políticas e práticas institucionais que garantam e defendam o acesso a permanência a criação de redessuportes de apoio social psicológico e educacional assim como a eliminação de qualquer forma de preconceito eou discriminação no ambiente universitário REFERÊNCIAS ACUNA J T LEITE L P Transtorno do espectro autista no ensino superior contribuições da psicologia da educação In LEONARDO N S T L SILVA M C da LEAL Z F de R G NEGREIROS F Orgs A queixa escolar na perspectiva históricocultural da educação infantil ao ensino superior 1edCuritiba CRV Ltda 2020 v 1 p 18720 ALHMOUZ H Experiences of students with disabilities in a public university in Jordan International Journal of Special Education v 29 n1 p 2532 2014 Disponível em httpwwwinternationaljournalofspecialeducationcom Acesso em 10 set 2020 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM5 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Artmed Editora 2014 BARNHILL G P Outcomes in Adults With Asperger Syndrome Focus on Autism and Other Developmental Disabilities v 22 n2 p116126 2014 Disponível em httpsdoiorg10117710883576070220020301 Acesso em 10 set 2020 BISINOTO C 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on 03 February 2015 The user has requested enhancement of the downloaded file Relações entre ansiedade e psicologia do esporte Integrante do Laboratório de Comunicação Expressão e Música e Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento Integrante do Laboratório de Fisiologia EndócrinoMetabólica Departamento de Educação Física Universidade Estadual Paulista UNESP Campus de Rio Claro Antonio Carlos de Quadros Junior Joseane Vicentim Daniel Crespilho acqjrcunespbr Brasil Resumo Nesta breve revisão de conceitos e aplicações num primeiro momento é trazido o conceito de ansiedade desde sua definição ampla até seus dois tipos estado e traço sendo discutido também suas causas e efeitos Após este esclarecimento conceitual é abordado também em forma de revisão a relação da ansiedade com a prática de atividade física tanto em nível da busca pela saúde quanto em nível da busca de desempenho competitivo Como consideração final temse que a ansiedade é um fenômeno complexo que como nem sempre é negativo não deve ser totalmente eliminado Unitermos Ansiedade Psicologia do Esporte Rendimento Atividade Física httpwwwefdeportescom Revista Digital Buenos Aires Año 11 N 98 Julio de 2006 1 1 Definição de ansiedade Ao se falar sobre ansiedade devese tomar cuidado com a confusão de conceitos em relação ao medo Ansiedade e medo são emoções que muitas vezes se confundem e a distinção entre ambas não é muito clara Ambas as emoções envolvem padrões fisiológicos e psicológicos que incluem emoções desagradáveis e tensiogênicas que podem ser percebidas quando se está para começar um jogo num momento de decisão ou uma situação nova Para Frischnecht 1990 a ansiedade é um estado psíquico acompanhado de excitação ou inibição que pode comportar uma sensação de constrição na garganta que surge quando o indivíduo está incerto acerca do que pode fazer para responder eficazmente ao que lhe é exigido e que é importante para ele VIANA 1989 Tipos de ansiedade Spielberger 1966 apurou o conceito de serem feitas duas medidas separadas de ansiedade uma avaliação chamada ansiedadetraço representando a disposição da personalidade de modo quase permanente portanto estável e a outra ansiedadeestado mostrando as reações do indivíduo a situações ou tensões temporárias Causas e efeitos da ansiedade É muito limitada a rápida detecção da ansiedade por conta das várias possibilidades de sua origem No entanto é sabido que qualquer situação onde haja alguma insegurança a torcida os familiares e o próprio professor ou técnico colaboram para este desarranjo emocional MACHADO 1997 O sucesso a crítica e a oportunidade esperada são algumas das tensões vivenciadas pelos indivíduos e desta forma podem ser fatores ansiogênicos pois dependem da percepção e da interpretação que cada pessoa tem dos acontecimentos DAMÁZIO 1997 Quanto ao aspecto de percepção da situação Frischnecht 1990 declara que a ansiedade é o resultado de uma maneira 14052010 Relações entre ansiedade e psicologia wwwefdeportescomefd98ansiedhtm 16 de encarar o mundo em geral ou uma situação em particular e da forma como se pensa a respeito dos mesmos Sendo assim não é o contexto que torna o indivíduo ansioso nervoso mas sim a maneira como este contexto é visto e encarado por ele Os indivíduos com índices altos de ansiedade tendem a ter mau desempenho ao se defrontarem com alguma situação estressante ao contrário daqueles que apresentam níveis baixos de ansiedade Os indivíduos que enfrentam tensões diárias crônicas amor ou guerra podem ter um aumento geral nos seus níveis de ansiedade tornandose mais vulneráveis a um futuro problema causado pela tensão DAMÁZIO 1997 Figura 1 Natureza da ansiedade Adapt Ronald E Smith in Sportcare Fitness 1 88 Frischnecht 1990 afirma que a ansiedade é um dos impeditivos mais comuns para uma boa performance Em casos extremos seus efeitos criam enormes dificuldades que chegam a perturbar a concentração pois níveis excessivos de ansiedade tendem a restringir o campo de atenção e o atleta poderá começar a prestar atenção somente a um número de sinais limitados diminuindo assim sua performance Os atletas mais ansiosos chegam até a esconder lesões de seus técnicos com medo de não conseguirem manter seu lugar no time DAMÁZIO 1997 Segundo Frischnecht 1990 quando se está ansioso ocorre um aumento da freqüência cardíaca do consumo de oxigênio da pressão arterial e da freqüência respiratória Além disso podem ocorrer náuseas delírios secura de boca sensação de fadiga ou fraqueza bocejo freqüente tremores ações nervosas como roer as unhas mexer as pernas enrolar os cabelos etc sudorese profunda micção freqüente fezes soltas dificuldade em adormecer aumento de tensão muscular podendo ocorrer dificuldade na respiração devido à tensão dos músculos do pescoço e garganta pode ocorrer estrangulamento no sentido literal eou figurado De acordo ainda com Frischnecht 1990 a fraqueza a falta de equilíbrio das pernas o aumento da freqüência cardíaca e do consumo de oxigênio podem acelerar a fadiga que é considerado o efeito mais pernicioso da ansiedade No entanto a tensão muscular é aumentada fazendo com que novamente seja provocada uma fadiga precoce Como a ansiedade exige esforço tanto do campo psicológico quanto do físico temos como resultado uma limitação do campo perceptual e dos focos atencionais Concluise que um dos efeitos mais ameaçadores da ansiedade é a tendência que o indivíduo tem de extrair pensamentos para evitar ou fugir dos acontecimentos Relação com a atividade física nãoatletas Segundo a Organização Mundial da Saúde 2001 o problema de saúde mental tem se constituído num severo agravamento na sociedade atual e grande parte destes transtornos estão relacionados a sintomas de estresse como a ansiedade e a depressão Tradicionalmente são usados em seus tratamentos a psicoterapia e a medicação no entanto uma técnica não tradicional de tratamento que tem sido bastante difundida é a prática de exercícios físicos e esportes Tanto um como o outro promovem uma redução significativa da ansiedade de estado e os fatores fisiológicos a ela relacionados Existe evidência que a atividade física é capaz de beneficiar o praticante quanto aos estados de ansiedade tão bem quanto alivia condições físicas que tenham sintomas de humor associados 14052010 Relações entre ansiedade e psicologia wwwefdeportescomefd98ansiedhtm 26 ansiedade tão bem quanto alivia condições físicas que tenham sintomas de humor associados BYRNE BYRNE 1993 Dunn Trivedi e Oneal 2001 concluíram em revisão de estudos que relacionaram atividade física com depressão e ansiedade que a há evidências de que a atividade física é capaz de diminuir a ansiedade e que ainda que o exercício aeróbico tenha mais potencial o exercício com pesos também é capaz de reduzir o estado de ansiedade Uma sessão de exercícios aeróbios é suficiente para reduzir a ansiedade em indivíduos que por algum motivo se sentem ansiosos Uma sessão de 50 minutos de ciclismo a 70 do máximo é capaz de reduzir o estado de ansiedade por 60 min após o exercício sendo inclusive que o lactato sangüíneo não é indutor de ansiedade GARVIN KOLTYN MORGAN 1997 Como a ansiedade é algo individual desejar que o exercício e o esporte alterem este quadro rapidamente é considerado irreal É necessário um tempo de prática que pode variar entre 4 e 20 semanas Dentre os benefícios individuais do exercício incluem redução da ansiedadeestado redução de níveis baixos e moderados de depressão CORAZZA 2005 DUNN TRIVEDI E ONEAL 2001 redução de níveis de estresse associados BYRNE BYRNE 1993 GARVIN KOLTYN MORGAN 1997 auxiliar no tratamento da depressão severa DUNN TRIVEDI E ONEAL 2001 enfim benefícios diversos a ambos os sexos e a todas as idades Relação com o esporte atletas De acordo Frischnecht 1990 todas as atividades musculares intensas estabelecem relações com vivências emocionais e com isso podese dizer que a tensão das reações emocionais atinge sua máxima intensidade em situações de competição Dessa forma a preparação psicológica dos atletas ganha uma importância cada vez maior no âmbito esportivo Segundo Machado 1997 as emoções podem tanto inspirar quanto inibir a prestação desportiva Quando as emoções são positivas o indivíduo pode facilmente atingir o sucesso No entanto quando toda a excitação se transforma em ansiedade o atleta provavelmente começa a cometer erros Para Frischnecht 1990 somente no mundo do desporto podemos encontrar uma performance individual que é examinada por inúmeras pessoas O resultado dos atletas são sempre julgados e avaliados por milhares de pessoas nos locais de competição por mais milhares que assistem na televisão ou ouvem pelo rádio Com tantos recursos disponíveis atualmente as performances podem ser repetidas descritas analisadas e criticadas pelos órgãos de imprensa estabelecendo pressão ainda maior sobre estes atletas É importante ressaltar contudo que quanto mais nos preocuparmos mais a tensão nervosa cresce Infelizmente a excessiva preocupação a respeito da preparação para os treinos dos comportamentos durante o confronto com os adversários não auxilia na obtenção de melhor preparação mas apenas provoca ansiedade em elevado grau Sendo assim até mesmo o fato de nos preocuparmos com as preocupações ou com os sintomas que a ansiedade está nos causando pode se tornar uma fonte adicional desta mesma ansiedade Segundo Cratty 1984 Frischnecht 1990 e Machado 1997 não é incomum os atletas se sentirem nervosos antes de competições desportivas já que sua autoimagem ou autoestima dependem do seu desempenho nestas competições e dessa forma estas situações podem se tornar muito assustadoras ao invés de lutarem por medalha dinheiro honras de campeão lutase contra o próprio valor ao invés de aguardar entusiasticamente a oportunidade de atuar o atleta passa a recear nervosamente a aproximação das competições pelo simples medo de falhar Para os autores embora sejam bem treinados técnicatática e fisicamente os atletas respondem de modo diferente aos estímulos externos durante uma competição pois a pressão transferese para a área emocional Dessa forma atletas bem preparados podem apresentar transtornos de rendimento durante a competição enquanto outros podem crescer de rendimento quando esta se apresenta De acordo com Cratty 1973 a relação entre treinador e atleta é determinante no envolvimento 14052010 Relações entre ansiedade e psicologia wwwefdeportescomefd98ansiedhtm 36 desportivo pois ambos vivem situações de estresse em situações óbvias Contudo o modo pelo qual eles enfrentam este nível de estresse reflete o modo pelo qual cada um vai conseguir lidar com as emoções e características individuais do outro treinadoratleta Segundo este mesmo autor os atletas passam a maior parte do tempo pensando nos seus treinadores e relembrando as frases ditas por eles etc Dentre muitas as qualidades que os atletas apreciam em seus treinadores podemos destacar a capacidade que eles têm de se organizar motivar e manter uma postura calma Geralmente é difícil encontrar a combinação terinadoratleta perfeita no entanto o profissional competente é visto pelos seus atletas como aquele capaz de entendêlos e tratálos como seres humanos além de desportistas Esta relação associada a uma formação técnica adequada fará que o treinador seja uma pessoa bem sucedida profissionalmente Focando especificamente em crianças atletas Viana 1989 comenta que os pais podem ter uma influência importante na qualidade das experiências competitivas de seus filhos no desenvolvimento do seu autoconceito e do controle emocional Por outro lado podem pressionar os mesmos demasiadamente ao definirem seu prestígio e autoimagem de adultos em função dos êxitos e fracassos dos seus jovens atletas Nesta perspectiva o treinador deve ter uma função fundamental na formação informação e reorientação global das atitudes dos pais dos atletas com quem trabalha Deve atuar de forma a esclarecer a razão e o objetivo do programa desportivo de seus filhos além de manter expectativas realistas e ajudar os seus filhos a desenvolverem adequadamente suas próprias expectativas em função dos seus limites e potencialidades Esses jovens atletas demonstram sinais de grande ansiedade e se descontrolam com facilidade Tais descontroles e sinais de ansiedade são evidências de que algumas etapas não se desenvolveram em suas respectivas épocas ou melhor dizendo nos momentos oportunos adequadamente Muitos são os casos de jovens atletas que mesmo em fase inicial de aprendizagem ainda que apresentam um crescimento acelerado são incluídos entre os que estão a disputar um campeonato de alto nível sem que efetivamente atingiram uma fase maturacional ideal para tanto e muitas vezes nem mesmo atingiram um nível adequado de aprendizado da modalidade para comporem quadros competitivos DAMÁZIO 1997 Tais desníveis evidentemente causam inquietações em todos os componentes da equipe a começar pelo principal interessado o próprio atleta seguemse a ele seus companheiros de equipe que cobram pelo seu desenvolvimento físico e seu técnico que apostou muito em seu desempenho esquecendose de que o desempenho atlético é um conjunto de fatores que perpassa do desenvolvimento físico ao cognitivo e emocional Controle da ansiedade Frischnecht 1990 traz que a parte principal do controle da ansiedade consiste na modificação da maneira de pensar No entanto algumas vezes um atleta pode apresentar um quadro de ansiedade pelo simples fato de não estar bem treinado para a competição e neste caso seria insensato preocuparse com isto Por meio de uma melhor preparação e de um treino mais eficiente a ansiedade seria provavelmente remediada É de grande importância os fatores sociais o contexto no qual o atleta e sua equipe estão envolvidos a vontade de vencer a motivação a maturidade pessoal e esportiva a união e coesão do grupo os desafios já enfrentados a história passada da equipe as perspectivas futuras e em especial saber o que cada um cada equipe está apostando em determinada partida pois esta expectativa irá comandar o que poderá acontecer posteriormente Para o controle da ansiedade no esporte a literatura tem apontado diversas estratégias como por exemplo relaxamento visualização no caso do excesso e exercícios de ativação de metas no caso de baixa ansiedade Porém não basta um treinador saber as estratégias de preparo físico e técnico de seus atletas Ele deve possuir também capacidades de ensinarlhes a lidar com seus estímulos de estresse Existem competências psicológicas que o atleta deve aprender a dominar para responder efetivamente às exigências da competição VIANA 1989 Outra forma de controle da ansiedade se dá através de jogos pois se o Ego é a expressão do princípio da realidade que se desenvolve a partir do real o jogo seria um meio de descarregar impulsos agressivos pouco aceitáveis pela sociedade A visão psicanalítica freudiana enfoca o jogo 14052010 Relações entre ansiedade e psicologia wwwefdeportescomefd98ansiedhtm 46 como uma forma de mecanismo de defesa do Ego contra a ansiedade frente às situações da vida cotidiana Tal mecanismo de defesa pode vir através de fantasias cujo aspecto simbólico carrega a tentativa de lidar com a angústia associada aos aspectos racionais DAMÁZIO 1997 Considerações finais De acordo com o exposto os atletas de competição não são diferentes dos nãoatletas em termos de ansiedadetraço e ansiedadeestado atletas de elite não divergem muito dos desportistas menos habilidosos no que diz respeito a aspectos relacionados com a ansiedade de um modo geral ou com a ansiedade específica em competições o grau de ansiedade específica que os atletas possuem em confronto com situações reais de competição diminui gradualmente com a idade e com a experiência adquirida Assim podemos concluir que a ansiedadeestado nem sempre tem efeito negativo sobre a execução do movimento que o papel desempenhado pela auto confiança é de extrema importância e que cada atleta possui uma banda específica a zona de ansiedade na qual as melhores atuações podem ser observadas Sendo assim concluímos que a ansiedade não deve ser totalmente eliminada mas simplesmente ser objetivo de controle de maneira a não ser aspecto negativo no seu desempenho A incerteza causa da ansiedade é impossível de ser totalmente anulada dada a natureza da situação Desta maneira os atletas precisam desenvolver competências psicológicas adequadas Além do mais o fato da situação causar estresse pode ser também positivo uma vez que a mobilização de energias ou a ativação física e mental que prepara o atleta para entrar em ação depende deste tipo de mecanismo Referências BYRNE A BYRNE D The effect of exercise on depression anxiety and other mood states a review Journal of Psychosomatic Research Londres v 6 p 565574 1993 CORAZZA D I Influência da prática regular de atividade física sobre sintomas depressivos em idosos institucionalizados 103 fls Dissertação Mestrado Instituto de Biociências Universidade Estadual Paulista 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Saúde Lisboa Portugal Disponível em httpwwwredalycorgarticulooaid36250481008 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina Caribe Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto PSICOLOGIA SAÚDE DOENÇAS 2017 181 91101 ISSN 21828407 Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde SPPS wwwsppscom DOI httpdxdoiorg101530917psd180108 wwwsppspt 91 QUALIDADE DE VIDA E SUPORTE SOCIAL EM DOENTES COM ESQUIZOFRENIA Daniela Sousa12 Lara Guedes de Pinho13 Anabela Pereira14 1Departamento de Educação Universidade de Aveiro Aveiro Portugal 2emaildanielasousa6hotmailcom 3email larapinho7gmailcom 4email anabelapereirauapt RESUMO A Esquizofrenia é considerada pela OMS como uma das dez doenças mais incapacitantes Sendo uma perturbação complexa e de caráter crónico gera prejuízos significativos na vida dos pacientes prejudicando a sua qualidade de vida O suporte social é um fator de redução do impacto de perturbações mentais como a esquizofrenia Tendo por base uma metanálise crítica reflexiva com o objetivo compreender a relação entre os fatores que atuam numa melhor qualidade de vida e suporte social nos indivíduos com esta patologia recorreuse às bases de dados PubMed e Scopus atendendo a critérios de inclusão e exclusão Os resultados indicaram 10 artigos que investigaram as variáveis qualidade de vida eou suporte social em pacientes com esquizofrenia Além disso foram identificados o suporte social e o funcionamento social como preditores de uma melhor qualidade de vida Contudo foram reduzidos os estudos que relacionassem diretamente estas duas variáveis estudadas assim como fatores que melhorassem a qualidade de vida eou suporte social São sugeridas implicações para a promoção da qualidade de vida e suporte social destes doentes bem como a necessidade de mais investigação na área Palavraschave Esquizofrenia Qualidade de Vida Suporte Social QUALITY OF LIFE AND SOCIAL SUPPORT IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA ABSTRACT Schizophrenia is considered by WHO as one of the ten most disabling diseases Being a complex and chronic disorder it generates a significant damage on patients lives impairing their quality of life Social support is a factor that reduces the impact of mental disorders such as schizophrenia Based on a reflective critical meta analysis in order to further understanding the factors that act in a better quality of life and social support for patients with this disease we used the PubMed and Scopus databases considering the inclusion and exclusion criteria The results indicated 10 articles that have investigated the variables quality of life and or social support in patients with schizophrenia Moreover we also identified social support and social functioning as predictors of a better quality of life However few studies analyzed directly the relationship between these two variables as well as factors that improve the quality of life and or social support Implications for the promotion of quality of life and social support of these patients are suggested as well as the need for more research in the area Keywords Schizophrenia Quality of Life Social Support Rua de Cimo de Vila nº1723 4640011 Ancede Baião Telf 916903537 email danielasousa6hotmailcom QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES COM ESQUIZOFRENIA wwwsppspt 92 Recebido em 06 de Abril de 2015 Aceite em 09 de Fevereiro de 2017 A esquizofrenia afeta cerca de 24 milhões de pessoas em todo o mundo com maior incidência nos países desenvolvidos É considerada pela Organização Mundial de Saúde OMS 2009 como uma das dez doenças mais debilitantes que afeta os seres humanos De acordo com o DSM5 APA 2014 a Esquizofrenia caracterizase por sintomas como delírios alucinações discurso desorganizado comportamento desorganizado ou catatónico e sintomas negativos tais como embotamento afetivo alogia ou avolição sendo que pelo menos dois destes sintomas devem estar presentes durante um mês devendo excluirse perturbações de humor ou esquizoafetivas bem como perturbações relacionadas com substâncias ou estados físicos gerais Do mesmo modo a CID10 1993 refere que a Esquizofrenia é caracterizada por distorções do pensamento e da perceção e por embotamento afetivo ou afetos inapropriados Embora alguns défices cognitivos se possam desenvolver ao longo do tempo os indivíduos com esquizofrenia preservam geralmente a consciência bem como as suas capacidades intelectuais Dos sintomas psicopatológicos inerentes a esta perturbação destacamse o eco do pensamento a imposição ou roubo do pensamento a divulgação do pensamento ideias delirantes de controlo influência ou passividade perceção delirante e alucinações auditivas A esquizofrenia surge na literatura como uma das perturbações psiquiátricas mais graves Sendo uma perturbação complexa e de caráter crónico gera prejuízos significativos na vida dos pacientes Santana Chianca Cardoso 2009 O interesse pela qualidade de vida na área da saúde surge principalmente aquando a definição de saúde assumida pela OMS em 1948 como um estado de completo bemestar físico mental e social e não simplesmente como a ausência de doença A definição que a OMS aplica a qualidade de vida é a da perceção que os sujeitos têm acerca da sua posição na vida em relação a sua inserção em contextos dos sistemas de cultura e valores e ainda em relação aos seus objetivos padrões expetativas e preocupações É assim um conceito de vários domínios multidimensional e abrangente que complexamente abrange domínios como a saúde física estado psicológico nível de independência relacionamentos sociais crenças pessoais e as relações desses domínios com as características ambientais VazSerra et al 2006 No que refere à esquizofrenia o interesse pela qualidade de vida iniciou aquando o movimento de desinstitucionalização nos países desenvolvidos ocidentais nos anos 60 e 70 o que conduziu a um aumento da preocupação do retorno de doentes mentais crónicos à comunidade Souza Coutinho 2005 Segundo Katschnig 2006 os pacientes esquizofrénicos que vivem na comunidade quando comparados com indivíduos saudáveis têm necessidades adicionais relacionadas por exemplo aos seus sintomas que tornam a permanência em tratamento especializado quase sempre uma necessidade constante Esses pacientes estão também submetidos a diversas formas de preconceito e têm que enfrentar o estigma associado à esquizofrenia Contudo os indivíduos esquizofrénicos têm recursos pessoais limitados habilidades sociais e cognitivas restritas e ambientais pobreza e ausência de empregos adequados por exemplo Esses fatores podem contribuir para as dificuldades desses indivíduos em usufruir de uma qualidade de vida adequada Tendo em conta que os sintomas positivos na esquizofrenia se referem a funções psicoorgânicas aumentadas da pessoa delírios alucinações por exemplo e os sintomas negativos dizem respeito à perda ou diminuição das capacidades mentais embotamento afetivo alogia avolição por exemplo foi possível verificar numa revisão da literatura levada a cabo por Souza e Coutinho 2005 que os sintomas positivos da esquizofrenia se mostram associados a uma pior qualidade de vida em pacientes esquizofrénicos Diversos estudos evidenciaram ainda uma associação entre sintomas negativos e uma Daniela Sousa Lara Guedes de Pinho Anabela Pereira wwwsppspt 93 pior qualidade de vida Os sintomas depressivos mostraramse também consistentemente relacionados com uma pior qualidade de vida Os avanços no tratamento da esquizofrenia nem sempre vêm acompanhados da melhora na qualidade de vida destes doentes o que levou à necessidade de ter em consideração aspetos psicossociais Maldonado Urízar García Dávila 2012 Assim o funcionamento e o suporte social têm sido considerados como influentes na qualidade de vida destes pacientes O suporte social é estimado atualmente como uma variável capaz de promover e proteger a saúde Siqueira 2008 O conceito de suporte social é multidimensional e subjetivo sendo possível definir o Suporte Social como a existência de pessoas em quem o sujeito pode confiar que se mostram preocupadas e que o fazem sentir amado e valorizado Aspetos estes que conduzem o sujeito a acreditar que pertence a uma rede de comunicação e obrigações mútuas assim o individuo terá ao seu dispor recursos e unidades sociais tais como a família em resposta aos pedidos de ajuda e assistência Pais Ribeiro 2011 Como nos indica o DSM5 APA 2014 na esquizofrenia ocorrem frequentemente disfunções sociais e ocupacionais significativas O desenvolvimento educativo e a manutenção do emprego são muitas vezes prejudicados pela avolição ou por outra sintomatologia da perturbação mesmo quando as capacidades cognitivas estão preservadas A maioria dos indivíduos não casam ou têm contatos sociais limitados fora do seu meio familiar O nível de funcionamento em uma ou mais áreas principais como o trabalho as relações interpessoais ou o autocuidado está significativamente abaixo do nível previamente atingido ou quando tem início na adolescência não se atinge o nível esperado de funcionamento interpessoal académico ou ocupacional O suporte social é um fator de redução do impacto de perturbações como a esquizofrenia Indivíduos com esquizofrenia apresentam uma rede social menor do que as pessoas sem historial de doença mental verificandose ainda que as redes dos doentes mentais esquizofrénicos tendem a ser diminuídas por familiares o que é frequente em redes onde apenas predominam membros da família Rodrigues Madeira 2009 O suporte social aumenta a capacidade dos indivíduos para se adaptarem e fazer frente aos acontecimentos stressantes e à vida diária assim os indivíduos com esquizofrenia que possuem relações sociais de apoio relatam melhores condições de vida menor sintomatologia e menos internamentos do que indivíduos que carecem desse apoio Maldonado et al 2012 As pessoas com esquizofrenia apresentam frequentemente comportamentos interpessoais deficitários sendo que o seu comportamento peculiar a responsividade emocional restrita e a falta de competências sociais atuam como barreiras no estabelecimento e manutenção de novas amizades de suporte Por sua vez estas dificuldades no relacionamento proporcionam uma pobre qualidade de vida e isolamento social Coelho Palha 2006 Em condições crónicas no caso de doenças mentais graves como a esquizofrenia a qualidade de vida e o suporte social tornamse ainda aspetos mais relevantes dado que o tratamento não é curativo Souza Coutinho 2005 Não será suficiente desinstitucionalizar os doentes para garantir qualidade de vida mas sim ir mais além respondendo a todas as suas necessidades para que fiquem integrados na comunidade com uma boa qualidade de vida tendo ao mesmo tempo suporte social Assim sendo aumentar o conhecimento sobre a qualidade de vida e suporte social destes pacientes ajudará na compreensão do impacto da doença assim como no desenvolvimento de intervenções eficazes e adequadas a esta problemática Tendo em vista a necessidade de uma melhor compreensão em relação aos fatores que atuam numa melhor qualidade de vida e suporte social nos indivíduos com esquizofrenia este trabalho teve como objetivo realizar uma metanálise crítica reflexiva com base em investigações dos últimos dez anos QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES COM ESQUIZOFRENIA wwwsppspt 94 MÉTODO Estratégia de pesquisa A procura de artigos foi efetuada com recurso a duas bases de dados a PubMed e Scopus O tema da pesquisa se centrou na qualidade de vida e suporte social na esquizofrenia as palavraschave foram quality of life qualidade de vida schizophrenia esquizofrenia e social support suporte social Critérios de inclusão e exclusão Relativamente à pesquisa efetuada na base de dados PubMed incluímos apenas os artigos publicados nos últimos 10 anos desde 2004 realizados com humanos e em texto integral Fazendo esta seleção ficámos com 16 artigos e após uma análise mais detalhada ao título e abstract de cada artigo foram excluídos aqueles que apesar de abordarem a temática da esquizofrenia não faziam qualquer análise sobre a qualidade de vida ou suporte social os que avaliavam a qualidade de vida apenas nos cuidadores os que faziam menção apenas a validação de questionários e os que avaliavam a qualidade de vida e suporte social nas doenças mentais em geral Foram apenas incluídos os artigos que avaliavam a qualidade de vida eou suporte social em doentes com esquizofrenia Restaram 4 artigos para análise No que se refere à pesquisa na base de dados Scopus a pesquisa inicial com as mesmas palavras chave resultou num total de 50 artigos após limitar a pesquisa a publicações dos últimos 10 anos disponíveis em texto integral referentes à área das Ciências Sociais e Humanas e apenas do tipo artigo ou revisão Filtramos ainda o assunto selecionando Psicologia e Ciências Sociais Após a leitura dos abstracts e à semelhança dos critérios de exclusãoinclusão usados na pesquisa na PubMed acima descritos restaram 6 artigos para a análise Desta forma somando os resultados finais das duas pesquisas perfez um total de 10 artigos os quais preenchiam todos os critérios e os quais constituíram o corpus do nosso trabalho RESULTADOS Foram encontrados 66 artigos dos quais 56 foram eliminados de acordo com os critérios de exclusão conforme mostra a figura 1 Alguns estudos enquadravamse em mais de um critério de exclusão No final 10 artigos foram selecionados As pesquisas apresentaram grande diversidade de métodos de características dos grupos e das variáveis avaliadas Daniela Sousa Lara Guedes de Pinho Anabela Pereira wwwsppspt 95 Figura 1 Classificação dos artigos encontrados em função dos critérios de exclusão e inclusão No quadro 1 estão apresentadas as principais características metodológicas e os resultados mais relevantes dos estudos selecionados Em todos os artigos foram apenas analisados e considerados os resultados relativos à qualidade de vida eou suporte social de doentes crónicos mesmo que o artigo analisado se centrasse também em outras variáveis Quadro 1 Síntese das principais características metodológicas e resultados dos estudos incluídos na revisão N 66 Artigos encontrados no total N 42 Excluídos artigos não relacionados com nenhum dos temas de revisão Qualidade de Vida Suporte Social Esquizofrenia N 3 Excluídos artigos repetidos N 11 Excluídos artigos de validação de instrumentos referentes a tratamentos na esquizofrenia sem ligação com o suporte social e qualidade de vida N 10 Artigos incluídos no estudo N 16 PubMed Texto integral 10 últimos anos em humanos N 50 Scopus Últimos 10 anos artigos ou revisões das Ciências Humanas e Sociais especificamente de Psicologia ou Ciências Socias Estudo autor e ano de publicação Tipo de estudo e amostra Intrumentos utilizados Principais resultados Sibitz Unger Woppmann Zidek Amering 2009 Transversal N 157 pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo em internamento e ambulatório na Áustria Internalized Stigma of Mental Illness ISMI Devaluation Discrimination Scale Allgemeine Depressionsskala Rosenbergs Self esteem Scale Rogers Empowerment Scale WHOQOLBREF A resistência ao estigma está positivamente correlacionada com a qualidade de vida Uma rede social com um número suficiente de amigos foi associado com maior resistência ao estigma QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES COM ESQUIZOFRENIA wwwsppspt 96 Narvaez Twamley Mckibbin Heaton Patterson 2008 Transversal N88 Indivíduos com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo em ambulatório nos Estados Unidos da América Positive and Negative Syndrome Scale PANSS Hamilton Depression Rating Scale HAMD UCSD Performance Based Skills Assessment Neuropsychological test battery Lehman Quality of Life Interview QOLI Sintomas depressivos mais graves são preditores de pior qualidade de vida subjetiva Sintomas negativos mais graves são preditores de pior qualidade de vida objetiva A capacidade funcional não está associada a qualidade de vida subjetiva e objetiva Eack Newhill Anderson Rotondi 2007 Transversal Ensaio clínico de um programa de psicoeducação online N 32 familiares e indivíduos com esquizofrenia transtorno esquizoafetivo a viver em comunidade nos Estados Unidos da América com a doença há 14 anos ou mais e pelo menos 1 internamento nos últimos 2 anos QOLI selfreport emotionalinformational support subscale of Medical Outcomes Study Social Support Survey Necessidade não atendida Escala de autorelato de 36 itens Brief Psychiatric Rating Scale BPRS A sintomatologia psiquiátrica teve uma influência negativa substancial na qualidade de vida subjetiva Maior perceção de apoio social e menor número de necessidades não satisfeitas foram também significativamente relacionadas com a melhor qualidade de vida Resultados mostram a importância não só da sintomatologia mas também da necessidade não atendida e apoio social para a qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia Greenberg Knudsen Aschbrenner 2006 Longitudinal N 122 mães com 55 anos ou mais e respetivos filhosas com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo nos Estados Unidos da América Mães Five Minute Speech Sample FMSS Camberwell Family Interview CFI Positive Affect Index PAI Symptom Severity Scale from the Schizophrenia Outcomes Module Informant Version Filhos Satisfaction With Life Scale Brief Symptom Inventory BSI Instrumental Activities of Daily Living IADL Os adultos com esquizofrenia apresentam maior satisfação com a vida quando as mães expressam maior calor e louvor pelo seu filhoa e quando as mães relatam a qualidade do seu relacionamento como próxima e de apoio mútuo Os adultos com esquizofrenia que tinham mais amigos íntimos tinham também níveis significativamente mais elevados de satisfação com a vida Daniela Sousa Lara Guedes de Pinho Anabela Pereira wwwsppspt 97 Caron Lecomte Stip Renaud 2005 Transversal com medidas repetidas N143 indivíduos com esquizofrenia entre 18 a 65 anos a viver em comunidade no Canadá Satisfaction with Life Domains Scale SLDS Life Experience Survey LES Hassles Scale Stress Appraisal Measure SAM Cybernetic Coping Scale CCS Social Provisions Scale SPS PANSS Calgary Depression Scale Os melhores preditores de qualidade de vida foram dois componentes de apoio social o apego e a confiança de que vale a pena A gravidade dos problemas diários as estratégias de coping para mudar a situação o nível de escolaridade e o tempo de internamento durante a vida foram também relacionados com a qualidade de vida Zahid Ohaeri 2013 Transversal N130 indivíduos com esquizofrenia doentes há pelo menos 1 anos com menos de 65 anos em regime de ambulatório população árabe no Kuwait Camberwell Assessment of Need European version CANEU Lancashire Quality of Life Profile European version LQoLPEU BPRS Global Assessment of Functioning scale GAF A dimensão com maior frequência das necessidades não atendidas foi constituída por itens relacionados ao cuidado da família em casa Níveis mais elevados de necessidades eram significativamente associados à gravidade psicopatológica ao afeto negativo e ao não participar em atividades ao ar livre Yan et al 2013 Transversal N540 indivíduos com esquizofrenia residentes permanentes em Pequim PANSS Chinese version HAMD Insight and Treatment Attitudes Questionnaire ITAQ Social Disability Screening Schedule Chinese version SDSS WHOQOLBREF Pior qualidade de vida foi significativamente correlacionada com uma atual ideação suicida Cechnicki Wojciechowska Valdez 2008 Longitudinal N64 Indivíduos com esquizofrenia 7 anos após o primeiro internamento na Polónia Bizons social support questionnaire QOLI Pacientes com grande rede e nível de apoio social também têm uma maior satisfação subjetiva geral com a qualidade de vida 24 dos pacientes tinha uma rede social pequena Maior rede social está positivamente correlacionada com mais atividades de lazer e mais contatos sociais QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES COM ESQUIZOFRENIA wwwsppspt 98 Material Nestes estudos foram tidos em consideração vários instrumentos que por vezes se repetiram como é o caso do WHOQOLBREF e QOLI que avaliam a qualidade de vida O PANSS que avalia os sintomas negativos e positivos o HAMD que avalia a sintomatologia depressiva o BPRS que avalia sintomatologia psiquiátrica e ainda o GAF que avalia o funcionamento global também foram utilizados como instrumentos de medida em mais do que um estudo Qualidade de Vida e Suporte Social em Doentes com Esquizofrenia Na revisão efetuada 5 dos 10 artigos analisaram simultaneamente o funcionamento social e a qualidade de vida A perceção de apoio social o funcionamento social e outras componentes de apoio social estabelecem uma relação positiva com a qualidade de vida em geral Eack et al 2007 Caron et al 2005 Chan Yeung 2008 Um dos estudos relacionou especificamente a satisfação subjetiva da qualidade de vida numa relação positiva com uma grande rede e nível de apoio social Cechnicki Wojciechowska Valdez 2008 Outro estudo concluiu que um maior número de amigos íntimos é preditor de maior satisfação com a vida Greenberg et al 2006 Alguns dos estudos 3 dos 10 incidiram mais especificamente sobre a variável qualidade de vida Mostraram que a sintomatologia depressiva Kugo et al 2006 Narvaez et al 2008 e sintomatologia psiquiátrica Eack et al 2007 estão relacionados com uma pior qualidade de vida subjetiva Sintomas negativos estão relacionados com pior qualidade de vida objetiva Narvaez et al 2008 e uma pior qualidade de vida relacionase com ideação suicida Yan et al 2013 Um estudo estudou as variáveis qualidade de vida e rede social separadamente relacionando cada uma com a resistência ao estigma estabelecendo uma relação positiva entre estas Sibitz et al 2009 Chan Yeung 2008 Transversal N201 indivíduos com esquizofrenia a viver em comunidade em Hong Kong com idades entre os 18 e os 65 anos Allen Cognitive Level Screen ACLS Scale for the Assessment of Positive Symptoms SAPS Scale for the Assessment of Negative Symptoms SANS Multnomah Community Ability Scale MCAS WHOQOLBREF version Hong Kong O funcionamento social foi o mais forte preditor de qualidade de vida seguido dos níveis de sintomas Kugo et al 2006 Transversal N181 2 grupos Indivíduos com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo e membros da equipa de enfermagem população japonesa PANSS GAF WHOQOLBREF Apenas sintomatologia depressiva mostrou uma relação fraca mais significativa com a qualidade de vida subjetiva A comparação entre os dois grupos revelou que os pacientes apresentavam uma menor qualidade de vida nos domínios da saúde física e relações sociais quando comparados com a equipa de enfermagem Daniela Sousa Lara Guedes de Pinho Anabela Pereira wwwsppspt 99 Dois estudos analisaram direta e indiretamente as necessidades dos indivíduos com esquizofrenia com os temas desta pesquisa Sendo que um estudo revelou que quanto menores forem as necessidades não satisfeitas melhor é a qualidade de vida Eack et al 2007 e um outro estudo mostrou que as necessidades aumentam com o afeto negativo e com o não participar em atividades ao ar livre Zahid Ohaeri 2013 DISCUSSÃO Embora nos últimos anos tenha havido um aumento do interesse no que diz respeito a uma melhor compreensão da qualidade de vida de doentes mentais é ainda notório a escassez de investigações que avaliem a qualidade de vida e o suporte social de doentes com esquizofrenia podendo notarse que embora de extrema importância as investigações centramse muito mais nos cuidadores formais e informais destes doentes do que no próprio doente Embora estas investigações sejam muito importantes e necessárias não podemos ver o doente simplesmente como uma dificuldade e necessidade de adaptação na vida dos familiares e cuidadores mas também ver a dificuldade que a esquizofrenia é na vida do doente e no quanto esta problemática pode interferir e modificar a vida destas pessoas Apesar da escassez de resultados foi possível constatar que os resultados de diferentes estudos tocam em aspetos comuns Como já descrito na revisão da literatura de Souza e Coutinho 2005 os resultados mostram que os doentes com esquizofrenia enfrentam o estigma da doença tal como nos mostra o estudo de Sibitz et al 2009 Esta mesma revisão apela à influência de fatores sociais na qualidade de vida destes doentes o que foi reforçado pelos estudos de Eack et al 2007 Greenberg et al 2006 Caron et al 2005 Cechnicki et al 2008 e Chan e Yeung 2008 Souza e Coutinho 2005 encontraram ainda resultados que associaram os sintomas negativos incluindo especificações à sintomatologia depressiva a uma pior qualidade de vida de doentes com esquizofrenia sendo que os estudos de Eack et al 2007 Kugo et al 2006 Narvaez et al 2008 incidiram num mesmo resultado Como nos refere Maldonado et al 2012 o funcionamento social e o suporte social são variáveis influentes na qualidade de vida de doentes com esquizofrenia o que mais uma vez é encontrado como resultado nos estudos de Eack et al 2007 Cechnicki et al 2008 e Chan e Yeung 2008 Conscientes da necessidade de maiores investigações sobre a temática para que os resultados se tornem consistentes salientamos contudo como um ponto de relevo deste trabalho o facto de termos analisado tanto estudos transversais como longitudinais pois assim foi possível verificar as correlações encontradas sobre a experiência do doente Outro ponto forte desta revisão sistemática da literatura é o facto de nela estarem incluídos estudos que remetem para diferentes países o que leva à perceção da problemática em diferentes culturas Apesar dos dados que emanaram desta revisão deveremos ter em consideração as limitações inerentes ao tipo de metodologia utilizada uma vez que os mesmos resultam da revisão crítica reflexiva da literatura e não de uma análise sistemática organizada Além disso a escassez de estudos diretamente relacionados com a qualidade de vida e o suporte social de doentes com esquizofrenia foi uma das limitações mais notórias Esta evidência aliada ao facto de não terem sido encontradas publicações referentes à população portuguesa sugere a necessidade da realização de pesquisas nesta área para que se possam planear intervenções adequadas e eficazes consoante os resultados que se obtiverem de forma a obtermos ganhos em saúde relevantes na área da doença mental grave Assim sendo importa a realização de mais estudos nesta área e investigações que se debrucem sob uma perspetiva de desenvolvimento ao longo da vida QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES COM ESQUIZOFRENIA wwwsppspt 100 REFERÊNCIAS American Psychiatric Association 2014 DSM5 Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais 5a ed Lisboa Climepsi Editores Caron J Lecomte Y Stip E Renaud S 2005 Predictors of Quality of Life in Schizophrenia Community Mental Health Journal 41 4 399416 doi 101007s1059700550778 Cechnicki A Wojciechowska A Valdez M 2008 The social network and the quality of life of people suffering from 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ideation and their associations with demographic and clinical correlates and quality of life in Chinese schizophrenia patients Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 48 447454 doi 101007s0012701205550 Zahid M A Ohaeri J U 2013 Clinical and psychosocial factors associated with needs for care an Arab experience with a sample of treated communitydwelling persons with schizophrenia Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 48 313323 doi 101007s0012701205149 Associação entre a violência psicológica e o transtorno de estresse póstraumático em adolescentes de uma coorte Association between psychological violence and posttraumatic stress disorder in a cohort of Brazilian adolescents Asociación entre violencia psicológica y trastorno de estrés postraumático en adolescentes de una cohorte Livia Goreth Galvão Serejo Álvares 1 Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves 1 Alcione Miranda dos Santos 1 Bruno Luciano Carneiro Alves de Oliveira 2 Deysianne Costa das Chagas 1 doi 1015900102311X00286020 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 ARTIGO ARTICLE Resumo Este trabalho analisou a influência da ocorrência de violência psicológica no desenvolvimento de transtorno de estresse póstraumático TEPT em adoles centes Tratouse de um estudo transversal aninhado a uma coorte cujo se gundo segmento foi realizado em 2016 Aplicouse um questionário em 2486 adolescentes por meio do qual se abordou aspectos individuais familiares so ciais e da vivência de violência psicológica Utilizouse o escore de propensão para se criar o inverso da probabilidade de seleção IPS Dessa forma atri buiuse uma probabilidade para cada adolescente sendo 1IPS aqueles que compõem o grupo dos expostos e 11IPS aqueles do grupo dos não expostos Essa condição tornou os dois grupos mais homogêneos e comparáveis entre si A associação entre a ocorrência de violência psicológica e de TEPT foi estima da pela odds ratio OR enquanto o intervalo de 95 de confiança IC95 foi estimado por meio da regressão logística binária bruta e ajustada ponde rada pelo IPS Verificouse que 303 relataram ter sofrido violência severa A prevalência do TEPT foi de 48 entre os expostos contra 15 entre os não expostos à violência psicológica Observouse uma associação da violência se vera com o TEPT nas duas análises realizadas Porém a magnitude no modelo estruturado pelo escore de propensão OR 197 IC95 108356 indicou um ajuste da medida de associação da análise bruta OR 340 IC95 203 569 Nesse sentido este estudo contribui para a escassa literatura sobre a ex posição à violência psicológica e a sua associação com o desenvolvimento de TEPT confirmando o impacto negativo dessa forma de abuso na saúde mental do indivíduo Adolescente Violência Transtorno de Estresse PósTraumático Correspondência L G G S Álvares Universidade Federal do Maranhão Av dos Portugueses 1966 São Luís MA 65080805 Brasil liviagorethufmabr 1 Universidade Federal do Maranhão São Luís Brasil 2 Universidade Federal do Maranhão Campus Pinheiro Pinheiro Brasil Este é um artigo publicado em acesso aberto Open Access sob a licença Creative Commons Attribution que permite uso distribuição e reprodu ção em qualquer meio sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado Álvares LGGS et al 2 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Introdução Durante a adolescência o indivíduo se depara com diversas situações conflitantes que resultam na maioria das vezes em alterações comportamentais que podem camuflar uma situação de violência vivenciada 123 Dentre essas situações a violência interpessoal seja ela sofrida ou presenciada fun ciona como um importante preditor para o desenvolvimento de psicopatologias que geram fortes prejuízos sociais e profissionais 1345 Ainda são escassos os estudos que analisam a violência psicológica de maneira isolada isto é como um evento estressor associado ao desenvolvimento de transtorno de estresse póstraumático TEPT Muitas vezes tal forma de violência é associada às demais o que não só a negligencia mas também lhe confere poder detentor de maiores efeitos danosos às vítimas 156 Isto pode ser explicado pelo quão recente é a atenção voltada para este tipo de abuso 5 As situações de violência psicológica destroem a autoimagem do adolescente e provocam traumas que afetam o seu psiquismo Assim o indivíduo assume atitudes e emoções que o levam a uma incapacidade de interagir socialmente com as condições próprias da sua idade uma vez que situações como estas podem tornálo passivo ou mesmo agressivo 357 O TEPT é um transtorno psiquiátrico e debilitante que se encontra entre os transtornos mentais mais frequentes em decorrência da exposição às mais variadas formas de violência Geralmente afeta indivíduos vulneráveis de qualquer faixa etária pois todos estão sujeitos a um evento traumático Contudo requerse uma atenção especial para indivíduos na adolescência período em que a indi vidualidade é desenvolvida e os danos repercutem não só a curto e médio prazos como também na vida adulta 1678 A prevalência de TEPT varia amplamente entre estudos e sofre influência da diversidade do contexto socioeconômico e cultural de cada população estudada 15910 Muito do que se sabe sobre a prevalência de TEPT em adolescentes advém de pesquisas realizadas em vítimas expostas à perda de um ente querido à desastres naturais e à violência comunitária física e sexual As taxas em estudos internacionais variam entre 47 e 76 em que os extremos são mais frequentes em vítimas de vio lência sexual 13451112 Lewis et al 13 em um estudo de coorte mostraram que 311 dos adolescentes foram expostos a diferentes traumas e 78 desenvolveram TEPT aos 18 anos O risco de desenvolver TEPT foi maior após exposição à violência interpessoal Esta categoria de trauma esteve associada a quase metade dos casos de TEPT Sullivan et al 14 avaliando adolescentes vítimas de diferentes tipos de violência interpessoal encontraram que a violência psicológica se apresentou como o único preditor significativo de gravi dade do TEPT cujo predomínio foi do sexo feminino Os autores afirmaram que a violência psicoló gica pode ser mais prejudicial do que as outras formas de violência devido ao seu caráter silencioso e à ausência de evidências físicas Entre as limitações dessa análise os autores citaram a inclusão de algumas formas de abuso como o bullying perpetrado por familiares e colegas No Brasil a prevalência de TEPT variou entre 65 e 95 em estudos em que foram utilizadas amostras com crianças e adolescentes vítimas de violência comunitária 15 Em uma análise mais recente Avanci et al 16 encontraram uma prevalência de 78 em adolescentes de baixa renda vítimas de violência física e psicológica O transtorno de estresse póstraumático é um dos transtornos mais comuns associados à exposição à violência No entanto há informações limitadas sobre o seu desen volvimento tanto de maneira isolada quanto associado à ocorrência de violência psicológica 345 Analisar a violência psicológica como risco para o desenvolvimento de TEPT em adolescentes se torna relevante a partir do momento em que se fornece informações de um grupo populacional em que a vulnerabilidade é muito presente Estes dados além de úteis tornamse necessários à prestação de cuidados adequados tanto para a prevenção primária quanto secundária do TEPT Portanto em vista dos riscos apresentados ao desenvolvimento do adolescente é fundamental o apoio às políticas públicas de enfrentamento de estados de vulnerabilidade Ciente disto este estudo objetivou analisar a influência das ocorrências de violência psicológica em sua forma severa associada ao desenvolvi mento de TEPT VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA E TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO 3 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Materiais e métodos Tratase de estudo transversal aninhado a um estudo de coorte com indivíduos nascidos na cidade de São Luís Maranhão Brasil Essa coorte está incluída no consórcio de coortes RPS um consórcio de coortes brasileiras de nascimento de Ribeirão Preto Pelotas e São Luís desenvolvido pela Universi dade Federal do Maranhão UFMA pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP e pela Universidade Federal de Pelotas UFPel Neste artigo utilizouse dados de São Luís que possui de acordo com o último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas IBGE 17 1014837 pessoas e renda mensal em média de 31 salários mínimos Em 2010 os índices de homicídio durante a adolescência foram de 219 por 100 mil habitantes 17 A coorte foi acompanhada durante os 79 anos e 1819 dos participantes Utilizouse dados do segundo segmento realizado com os indivíduos aos seus 1819 anos em 2016 Todos os participantes incluídos na fase inicial do estudo totalizando 2443 foram captados em quatro juntas de alistamento militar na ilha de São Luís no censo escolar de 2014 e em universidades Com o objetivo de aumentar o poder da amostra e prevenir perdas futuras a coorte foi aberta para incluir outros indivíduos nascidos em São Luís em 1997 A primeira etapa de busca ocorreu a partir de um sorteio utilizandose o banco de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC Os critérios utilizados para o cadastro dos participantes foram ter nascido em maternida de na cidade de São Luís e em 1997 Com base nesta listagem foi feito um sorteio aleatório obtendo se um total de 4593 nascidos em 1997 na cidade de São Luís Desse total foi possível fazer contato telefônico ou pessoal com 1133 18 Em uma segunda etapa 695 voluntários nascidos em 1997 foram identificados em escolas univer sidades e mídias sociais totalizando 1828 adolescentes Os membros do componente retrospectivo da coorte foram submetidos aos mesmos testes e questionários que os demais participantes da coorte original Além disso foi aplicado um questionário às mães destes adolescentes para coletar dados perinatais de forma retrospectiva A amostra total foi de 2515 participantes residentes em São Luís 18 Foram contratados e treinados profissionais da área da saúde para a aplicação dos questionários da pesquisa por meio de entrevista face a face Foram utilizadas questões referentes aos aspectos individuais familiares e sociais dos adolescentes bem como sobre a experiência destes com violência psicológica e eventos estressores Ainda abordouse no questionário condições sociodemográficas hábitos de vida composição corporal qualidade do sono atividade física habilidade cognitiva e transtornos mentais Fizeram parte desta pesquisa 2486 adolescentes A variável de exposição foi a violência psicológica sofrida nos 12 meses anteriores à apresentação de sintomas de TEPT Para estimála foi utilizada escala de violência psicológica 7 que avalia expe riências em que a vítima é desqualificada em suas capacidades potencialidades desejos e emoções e ainda cobrada excessivamente por uma pessoa significativa ao seu relacionamento É constituída por 18 itens com opções de respostas que variam de nunca a sempre e foi adaptada transculturalmente à realidade brasileira apresentando propriedades psicométricas de alfa de Cronbach de 091 e coe ficiente de correlação intraclasse ICC de 08629 19 O escore da escala de violência psicológica foi definido como a razão entre o somatório dos pontos associados às frequências de cada um dos itens 1 nunca 5 sempre e a pontuação máxima que seria alcançada multiplicada por 100 O ponto de corte foi determinado como valores acima e abaixo do terceiro quartil Considerouse a categoria de referência como violência não severa raramenteàs vezes e severa quase sempresempre A variável de desfecho foi o TEPT que foi definido segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a Edição DSMIV da Associação Americana de Psiquiatria APA 20 Foi uti lizado o questionário Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional autoaplicado Tratase de uma entrevista diagnóstica breve padronizada e compatível com os critérios do DSMIV e da Classificação Internacional de Doenças 10a revisão CID10 Utilizouse a versão plus do Mini uma vez que ela é mais detalhada e compreende 19 módulos que exploram 17 transtornos do eixo I do DSMIV 20 Além disso ela aborda sistematicamente todos os critérios de inclusão e de exclusão e a cronologia data do início e a duração dos transtornos bem como o número de episódios de 23 categorias diagnósticas do DSMIV No entanto para esta pesquisa foi utilizado apenas o módulo I Transtorno de Estresse PósTraumático que tem cinco itens de sim ou não e considera o início dos sintomas a partir dos 30 dias anteriores à pesquisa Foram considerados para diagnóstico aqueles que responderam sim Álvares LGGS et al 4 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 nos itens características subjetivas de exposição ao trauma revivência do evento traumático esquiva persistente de estímulos associados ao evento e entorpecimento da responsividade geral sintomas persistentes de excitabilidade Entre o conjunto de covariáveis utilizadas estão os fatores econômicos e sociodemográficos dos adolescentes representados por sexo idade completa em anos cor da pele branca não branca índice de massa corporal IMC obesidade grau I 300349 obesidade grau II 350399 obesidade grau III 40 escolaridade 1 a 4 5 a 8 9 a 11 anos 12 anos ou mais classe econômica seguindo o critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ABEP estra tos A B e C correspondendo às camadas alta e média DE às camadas populares fatores estruturais da família pais separados sim ou não chefe de família pai mãe ou outros situação conjugal do adolescente com ou sem companheiro atividade laboral sim ou não prática religiosa sim ou não nem trabalha nem estuda sim ou não fatores comportamentais uso de drogas ilícitas sim ou não consumo de álcool 8 baixo risco e 8 alto risco utilizando o Alcohol Use Disorder Identification Test AUDIT 21 Para identificar eventos estressores foram considerados oito itens incluídos no questio nário autoaplicado e que consistem em adoecimento que resultou em afastamento das atividades diárias por mais de um mês internação hospitalar devido à ocorrência de doença ou acidente óbito de parente próximo problemas financeiros severos mudança forçada de moradia separação ou divór cio agressão física assalto ou roubo Os itens foram mensurados usando uma lista com respostas dicotômicas sim ou não O plano de análise deste manuscrito foi iniciado com a análise dos fatores de confundimento ou de colisão e a seleção das variáveis de ajuste Para tanto utilizouse o gráfico acíclico direcionado DAG por meio do software DAGitty 22 httpwwwdagittynet O DAG codifica uma teoria ou pressupostos acerca da estrutura causal de um problema com base na literatura Utilizálo na mode lagem causal reforça a noção de que a causalidade implica direcionalidade de influência Por meio de regras gráficas utilizouse o critério da porta de trás para identificar o conjunto mínimo de variáveis necessárias para o ajuste para viés de confundimento ao mesmo tempo que se evitou o ajuste para colisores a fim de não provocar viés de colisão 22 As variáveis incluídas no conjunto de ajuste mínimo indicadas pelo DAG foram sexo classe econômica situação conjugal dos pais prática religiosa even to estressor consumo de alcool e uso de drogas ilícitas A Figura 1 apresenta as variáveis incluídas no conjunto de ajuste mínimo indicadas pelo DAG As variáveis identificadas pelo DAG foram então utilizadas para a obtenção da homogeneidade entre os grupos de comparação expostos e não expostos a violência psicológica em relação às covariáveis Para isso foi utilizado o escore de propensão EP 2324 em duas etapas Inicialmente o EP foi definido segundo as probabilidades condicionais de um indivíduo ser exposto isto é de sofrer violência psicológica dado o conjunto de covariáveis observadas Ele é sumarizado por uma única variável que considera simultaneamente todas as potenciais covariáveis de confusão neste caso indicadas pelo DAG Assim indivíduos com o mesmo EP têm a mesma distribuição de covariáveis observadas independente de terem sofrido ou não violência O EP foi estimado por meio de regressão logística binária com o método de verossimilhança Em seguida utilizouse o EP para a criação do inverso da probabilidade de seleção IPS Dessa forma atribuiuse uma probabilidade para cada adolescente sendo 1IPS para aqueles que compõem o grupo de expostos e 11IPS para aqueles do grupo dos não expostos 2324 Essa condição tornou os dois grupos mais homogêneos e comparáveis entre si Para os dois grupos foi estimada a proporção das covariáveis selecionadas para compor o modelo de estimação do EP antes e depois da ponderação pelo IPS a fim de verificar o padrão de distribuição dessas covariáveis entre os grupos de estudo Análises com o teste quiquadrado de Pearson foram rea lizadas para verificar o nível de significância estatística do desbalanceamento das covariáveis antes e depois do controle pelo EP alcançandose homogeneidade quando a probabilidade do teste foi 005 Para verificar a associação entre as variáveis de confundimento e a variável de exposição violência psicológica foi utilizado modelo de regressão logística múltiplo nível de significância de 5 As prevalências e os seus intervalos de 95 de confiança IC95 foram estimadas para a ocorrência de TEPT segundo a variável de exposição tanto antes quanto depois da ponderação pelo IPS A associa ção entre a ocorrência de violência psicológica e TEPT foi estimada pela odds ratio OR pelo IC95 e por meio da regressão logística binária bruta e ajustada ponderada pelo IPS No método de escore VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA E TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO 5 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 de propensão implementado inclusive com ponderação IPS considerouse o efeito médio do trata mento ATE average treatment effects como o tipo de estimador de inferência causal As análises foram realizadas no software Stata versão 140 httpswwwstatacom O segundo segmento atendeu aos critérios da Resolução no 4662012 do Conselho Nacional de Saúde e os adolescentes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Con sentimento Livre e Esclarecido TCLE O projeto e o TCLE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da UFMA parecer consubstanciado no 1302489 de 29 de outubro de 2015 Resultados Entre os 2486 adolescentes estudados 303 experienciaram violência psicológica na forma severa Ademais 25 atestaram TEPT sendo que 48 estão entre os expostos à violência psicológica e 15 entre os não expostos Essa diferença foi estatisticamente significativa p 0001 como mostra a Tabela 1 Foram excluídos 318 adolescentes com dados faltantes missings em algumas das variáveis estudadas na análise Os fatores associados à violência psicológica severa segundo a análise de regressão logística múltipla foram sexo feminino OR 152 IC95 125185 consumo de álcool OR 182 IC95 142233 uso de drogas ilícitas OR 166 IC95 133208 e a presença de evento estressor fator que mais se associou à ocorrência de violência psicológica severa OR 277 IC95 225340 Na Tabela 2 apresentamse as covariáveis utilizadas no ajuste antes e depois de ponderar pelo IPS Por meio do teste quiquadrado de Pearson observouse o nível de significância estatística do desbalanceamento das covariáveis antes do controle pelo EP e a recuperação da homogeneidade da distribuição destas covariáveis entre os grupos A homogeneidade foi observada pela probabilidade Figura 1 Variáveis utilizadas no ajuste mínimo indicadas pelo gráfico acíclico direcionado TEPT transtorno de estresse póstraumático Álvares LGGS et al 6 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Tabela 1 Distribuição da violência psicológica e do transtorno de estresse póstraumático TEPT em adolescentes N 2486 São Luís Maranhão Brasil 2018 Violência psicológica severa TEPT Valor de p Sim Não Total n n n Sim 37 48 735 952 772 303 00001 Não 25 15 1689 985 1714 697 Total 62 25 2424 975 2486 1000 Teste quiquadrado de Pearson Tabela 2 Características de adolescentes N 2486 que sofreram ou não violência psicológica severa antes e depois de ponderar pelo inverso da probabilidade de seleção IPS do escore de propensão estimado São Luís Maranhão Brasil 2018 Covariáveis Amostra antes da ponderação pelo IPS Amostra depois da ponderação pelo IPS Exposição à violência psicológica severa Valor de p Exposição à violência psicológica severa Valor de p Sim n 772 Não n 1720 Sim n 1827 Não n 1507 Sexo Feminino 342 658 0001 495 505 072 Masculino 276 724 503 497 Classe econômica A 344 656 0641 566 434 042 B 293 707 473 527 C 319 681 509 491 DE 319 681 491 509 Situação conjugal dos pais Sem companheiro 337 663 0006 499 501 099 Com companheiro 285 715 499 501 Prática religiosa Não 343 657 0023 498 502 095 Sim 297 703 499 501 Evento estressor Não 246 754 0001 499 501 099 Sim 495 505 499 501 Consumo de álcool Baixo risco 8 274 726 0001 499 501 095 Alto risco 8 460 540 499 501 Uso de drogas ilícitas Não 267 733 0001 498 502 090 Sim 436 564 501 499 VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA E TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO 7 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Tabela 3 Transtorno de estresse póstraumático TEPT associado à ocorrência de violência psicológica severa segundo a regressão logística bruta e estruturada pelo inverso da probabilidade de seleção IPS do escore de propensão estimado de adolescentes N 2486 São Luís Maranhão Brasil 2016 Exposição à violência psicológica severa TEPT Análise bruta Ponderada pelo IPS OR IC95 OR IC95 Não Sim 340 203569 197 108356 IC95 intervalo de 95 de confiança OR odds ratio do teste que foi 005 para todas as covariáveis após o controle pelo EP As covariáveis utilizadas no ajuste foram sexo feminino ter pais separados não ter práticas religiosas ter hábitos de vida não saudáveis consumo de álcool e de drogas ilícitas e ter presenciado eventos estressores com a exceção da classe econômica Por fim a Tabela 3 demonstra a estimação do impacto da violência psicológica na forma severa sobre o TEPT Observouse uma associação da violência psicológica severa com o TEPT nas duas análises realizadas porém a magnitude no modelo estruturado pelo EP OR 197 IC95 108356 indicou um ajuste da medida de associação da análise bruta OR 340 IC95 203569 Adoles centes vítimas de violência psicológica severa tiveram 197 mais chances de desenvolver o TEPT após a regressão binária estruturada ponderada pelo IPS Discussão Este estudo analisou o risco de desenvolvimento de TEPT associado à ocorrência de violência psi cológica severa A violência psicológica do tipo severa esteve associada significativamente ao risco aumentado de desenvolvimento do TEPT Fatores como ser do sexo feminino ter hábitos de vida não saudáveis como o consumo de álcool e de drogas ilícitas e ter sofrido algum evento estressor estiveram associados à ocorrência de violência psicológica severa Nesse sentido este estudo con tribui para a escassa literatura sobre a exposição de violência psicológica e a sua associação com o desenvolvimento do TEPT confirmando o impacto negativo dessa forma de abuso na saúde mental do indivíduo A associação estreita entre o TEPT e a violência física e sexual é amplamente citada na litera tura 25814 Contudo a violência psicológica se torna mais prejudicial devido ao seu caráter silencioso e pelo fato de muitas vezes a vítima não ter evidências físicas constatáveis o que torna difícil a ava liação 814 Adolescentes do sexo feminino que testemunharam ou sofreram algum tipo de violência podem ser acometidas por um envolvimento emocional maior em comparação aos adolescentes do sexo masculino Assim a influência da resposta ao estresse fisiológico na mulher pode ser mais exa cerbada o que pode gerar uma resposta bem mais intensa 162526 Registros na literatura mostram que indivíduos que fazem uso abusivo de álcool sobretudo mulheres vítimas de violência sexual e física estão muito mais propensos a sofrer de TEPT do que a população em geral 272829 Os problemas de comportamento podem ser tanto os preditores para a exposição à violência quanto as consequências desta exposição Nestes casos formase uma relação bidirecional 3031 Devido ao seu componente emocional aquelas que consomem álcool de forma abusiva geralmente apresentam comportamentos impulsivos que as tornam vulneráveis a maus tra tos principalmente entre os seus responsáveis o que fragiliza ainda mais as relações familiares 3233 Situações como esta comprometem a autoconfiança que o adolescente desenvolve quando é apoiado emocionalmente em suas relações sociais religiosas e principalmente em seu ambiente familiar Essas relações de apoio permitem que o adolescente lide melhor com as experiências trau Álvares LGGS et al 8 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 máticas e com o estresse advindo delas É certo que o desenvolvimento da resiliência individual está diretamente relacionado com a capacidade de lidar com os eventos e controlar os seus resulta dos 253233 Estudos comprovaram que situações que promovem a capacidade de se adaptar a diferen tes tipos de eventos estressores funcionam como fatores protetores nesse contexto 272829 Sobre os eventos estressores associados à violência psicológica a nossa análise destacou que a maioria referiu a insegurança e o consequente medo do entorno da área habitacional em casos de assaltos com o uso de armas de fogo ou da morte de uma pessoa próxima Em sua maior parte esses preditores geram alterações na saúde mental e comportamental desenvolvendose sob forma de ansie dade depressão e dependência de álcool e drogas além de abandono escolar e dificuldades recorrentes de estabelecer relações interpessoais enfatizando a incessante busca de autoafirmação 163334 Nesse ambiente adverso o adolescente se vê sem qualquer expectativa real ou aparente de futu ro 3435 Como consequência imediata o vitimado assume uma postura quase letárgica o que compro mete os seus sentimentos de realização tanto educacional quanto ocupacional e até mesmo a sua feli cidade em viver 162535 Experiências comprovam ainda o desenvolvimento de estados depressivos entre as vítimas de violência tanto física quanto psicológica sendo esta a menos detectável e a mais ignorada 3637 Tais efeitos são reforçados em estudos sobre desempenho educacional ao se referirem às expressões traumáticas e psicológicas advindas da experiência violenta 383940 Zhi et al 25 ao se aprofundarem em um universo composto de 4215 adolescentes na faixa etária de 12 a 20 anos expostos à violência psicológica identificaram a formação de um estado permanente de violência que geralmente encontra a sua resposta nas agressões verbais e nos ataques interpessoais comportamento comum entre os grupos sociais constituídos por essas gerações Acompanhando a mesma linha de raciocínio Han et al 41 acrescentam o baixo desempenho escolar e a aquisição de maus hábitos como o consumo de drogas Estudos realizados sobre os sintomas do estresse póstraumático expuseram as mesmas conse quências destruidoras e permanentes 94243 Jovens adolescentes oriundos de ambientes adversos e expostos a violências físicas eou psicológicas invariavelmente desenvolvem sentimentos negativos e confusos sobre o futuro o que os tornam mais propensos a agressões bem como a praticarem atos violentos iguais aos vivenciados na vida tanto doméstica quanto comunitária 103841 Este estudo utilizou o modelo de EP como estratégia metodológica uma vez que é utilizado em estudos de inferência causal o que possibilitou a homogeneidade dos grupos da amostra a permuta bilidade adequada entre eles e o controle dos possíveis fatores de confundimento Observouse uma associação da violência psicológica severa com o TEPT nas duas análises realizadas porém a magni tude no modelo estruturado pelo EP indicou um ajuste da medida de associação da análise bruta con firmando com maior robustez tal associação O tempo de exposição no caso à violência psicológica precedeu em 12 meses os sintomas de TEPT o que nos permitiu traçar a linha da temporariedade Como outro ponto forte o tamanho da amostra é representativo e de base populacional propor cionando correlações significativas Este estudo abordou apenas a população adolescente em uma fase mais tardia da adolescência cuja avaliação cognitiva pode ser mais bem percebida Assim foram utilizados instrumentos específicos adaptados à nossa realidade sociocultural A utilização do DAG para a construção do modelo teórico e de seleção do conjunto mínimo de covariáveis necessárias para o ajuste compôs o conjunto de técnicas analíticas utilizadas Como limitação deste estudo podemos citar que foram utilizados para diagnóstico de TEPT os critérios centrais do TEPT conforme delineados pelo DSMIV 20 Mais recentemente o diagnóstico de TEPT com o DSM5 44 sofreu mudanças importantes Porém as alterações dizem respeito espe cialmente às crianças préescolares 44 De acordo com os critérios do DSMIV a ocorrência do TEPT em crianças em idade préescolar pode ser subestimada em relação às crianças mais velhas e adultos possivelmente devido às percepções imaturas das crianças aos eventos ou à baixa sensibilidade dos critérios atuais para detectar as peculiaridades das manifestações do TEPT 45 Em um estudo comparativo utilizando uma amostra populacional os autores observaram que apesar das evidências mostrarem ser consistentes com o diagnóstico de DSM5 não houve diferença substancial em termos de prevalência com base nos critérios do DSMIV 46 Os adolescentes em nossa amostra foram investigados praticamente ao final de sua adolescência o que contribuiu para que eles tivessem melhor discernimento em relação à percepção dos sintomas e aos eventos desencadeadores de TEPT VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA E TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO 9 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Considerações finais Adolescentes vítimas de violência psicológica têm um risco substancial de desenvolver TEPT Devese levar em conta as mudanças no desenvolvimento sociocultural e as diferentes medidas contextuais com relação às medidas de avaliação Dada a escassez de avaliações sobre essa diferente forma de violência e a sua significativa associação ao TEPT este estudo buscou enfatizar a importância da iden tificação desses adolescentes apontando metas específicas de tratamento A contribuição principal dessa abordagem é a identificação das exposições de maneira precoce proporcionando às vítimas a capacidade de gerenciamento sobre as diferentes respostas que venham a apresentar Isso pode garan tir o controle das manifestações tanto no âmbito cognitivo quanto somático de sofrimento bem como o possível controle das consequências desse tipo de transtorno sobretudo na vida adulta Colaboradores L G G S Álvares participou do planejamento e desenho do estudo análise dos dados escrita e revi são do manuscrito M T S S B Alves participou do planejamento e desenho do estudo análise dos dados e revisão do manuscrito A M Santos parti cipou do planejamento do estudo análise dos dados e revisão do manuscrito B L C A Oliveira e D C Chagas participaram da análise dos dados e revisão do manuscrito Todos os autores aprovaram a ver são final do manuscrito Informações adicionais ORCID Livia Goreth Galvão Serejo Álvares 0000 00020884190X Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves 0000000248067752 Alcione Miranda dos Santos 0000000197110182 Bru no Luciano Carneiro Alves de Oliveira 00000001 80537972 Deysianne Costa das Chagas 0000 000302396662 Agradecimentos Ao Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde DECITMS ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecno lógico CNPq e à Fundação de Amparo à Pesqui sa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão FAPEMA pelo financiamento e ao Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão pelo apoio na logística da coleta de dados Álvares LGGS et al 10 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Referências 1 Mclaughlin KA Koenen KC Hill ED Petukho va M Sampson NA Zaslavsky AM et al Trau ma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013 5281530 2 MillerGraff LE Scrafford K Rice C Condi tional and indirect effects of age of first expo sure on PTSD symptoms Child Abuse Negl 2016 5130312 3 Kearney CA Wechsler A Kaur H Lemos Miller A Posttraumatic stress disorder in maltreated youth a review of contemporary research and thought Clin Child Fam Psychol Rev 2010 134676 4 Carrion VG Kletter H Posttraumatic stress disorder shifting toward a developmental framework Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2012 2157391 5 Abranches CD Assis SG A invisibilidade da violência psicológica na infância e adolescên cia no contexto familiar Cad Saúde Pública 2011 2784354 6 Satyanarayana VA Prabha SC Krishna V Mental health consequences of violence against women and girls Curr Opin Psychia try 2015 283506 7 Pitzner JK Drummond PD The reliability and validity of empirically scaled measures of psy chologicalverbal control and physicalsexual abuse relationship between current negative mood and a history of abuse independent of other negative life events J Psychosom Res 1997 4312542 8 Panuzio J Taft CT Black DA Murphy CM Koenen KC Relationship abuse and victims posttraumatic stress disorder symptoms asso ciations with child behavior problems J Fam Viol 2007 2217785 9 Bordin IA Duarte CS Ribeiro WS Paula CS Coutinho ESF Sourander A et al Violence and child mental health in Brazil the itaboraí youth study methods and findings Int J Meth ods Psychiatr Res 2018 27e1605 10 Teche SP Barros AJ Rosa RG Guimarães LP Cordini KL Goi JD et al Association between resilience and posttraumatic stress disorder among Brazilian victims of urban violence a crosssectional casecontrol study Trends Psychiatry Psychother 2017 3911623 11 Luz MP Coutinho ES Berger W Mendlow icz MV Vilete LM Melloet MF et al Condi tional risk for posttraumatic stress disorder in an epidemiological study of a Brazilian urban population J Psychiatr Res 2016 72517 12 Pupo MC Serafim PM Mello MF Health related quality of life in posttraumatic stress disorder 4 years followup study of individu als exposed to urban violence Psychiatry Res 2015 2287415 13 Lewis SJ Arseneault L Caspi A Fisher HL Matthews T Moffitt TE et al The epidemiol ogy of trauma and posttraumatic stress disor der in a representative cohort of young people in England and Wales Lancet Psychiatry 2019 624756 14 Sullivan TP Fehon DC AndresHyman RC Lipschitz DS Grilo CM Differential relation ships of childhood abuse and neglect subtypes to PTSD symptom clusters among adolescent inpatients J Trauma Stress 2002 1922939 15 Ximenes LF Oliveira RV Assis SG Violência e transtorno de estresse póstraumático na in fância Ciênc Saúde Colet 2009 1441733 16 Avanci JQ Serpeloni F Oliveira TP Assis SG Posttraumatic stress disorder among adoles cents in Brazil a crosssectional study BMC Psychiatry 2021 2175 17 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Estimativas da população dos municípios bra sileiros com data de referência em 1o de julho de 2014 httpswwwibgegovbrarquivo noticiaspdfanalise estimativas2014pdf acessado em 14Jun2018 18 Simões VMF Batista RFL Alves MTSSB Ri beiro CCC Thomaz EBAF Carvalho CA et al Saúde dos adolescentes da coorte de nascimen tos de São Luís Maranhão Brasil 19971998 Cad Saúde Pública 2020 36e00164519 19 Pesce RP Assis SG Avanci JQ Santos NC Ma laquias JV Carvalhaes R Adaptação transcul tural confiabilidade e validade da escala de re siliência Cad Saúde Pública 2005 2143648 20 Associação Americana de Psiquiatria Manual diagnóstico e estatístico de transtornos men tais 4a Ed Porto Alegre Artmed 2003 21 Babor TF HigginsBiddle JC Saunders JB Monteiro MG The alcohol use disorders iden tification test guideline for use in primary care 2nd Ed Geneva World Health Organiza tion 2001 22 Fleischer NL Diez Roux AV Using directed acyclic graphs to guide analyses of neighbour hood health effects an introduction J Epide miol Community Health 2008 628426 23 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TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO 11 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 28 Petrakis IL Simpson TL Posttraumatic stress disorder and alcohol use disorder a critical review of pharmacologic treatments Alcohol Clin Exp Res 2017 4122637 29 Goldstein B Bradley B Ressler KJ Powers A Associations between posttraumatic stress dis order emotion dysregulation and alcohol de pendence symptoms among inner city females J Clin Psychol 2017 7331930 30 Trichett PK Mennen FE Kim K Sang J Emo tional abuse in a sample of multiply maltreat ed urban young adolescents issues of defi nition and identification Child Abuse Negl 2009 332735 31 Mikton CR Butchart A Dahlberg LL Krug EG Global status report on violence preven tion 2014 Am J Prev Med 2016 506529 32 Carlson EB Palmieri PA Field NP Dalenberg CJ Macia KS Spain DA Contributions of risk and protective factors to prediction of psycho logical symptoms after traumatic experiences Compr Psychiatry 2016 6910615 33 Smith P Dalgleish T MeiserStedman R Prac titioner review posttraumatic stress disorder and its treatment in children and adolescents J Child Psychol Psychiatry 2019 6050015 34 Lee DB Hsieh HF Stoddard SA Heinze JE Carter PM Goldstick JE et al Longitudinal pathway from violence exposure to firearm carriage among adolescents the role of future expectation J Adolesc 2020 8110113 35 Cloitre M Hyland P Bisson JI Brewin CR Roberts NP Karatzias T et al ICD11 post traumatic stress disorder and complex post traumatic stress disorder in the United States a populationbased study J Trauma Stress 2019 3283342 36 Ross J Armour C Kerig PK Kidwell MC Kilshaw RE A network analysis of post traumatic stress disorder and dissociation in traumaexposed adolescents J Anxiety Disord 2020 72102222 37 Koen N Brittain K Donald KA Barnett W Koopowitz S Maré K et al Psychological trauma and posttraumatic stress disorder risk factors and associations with birth outcomes in the Drakenstein Child Health Study Eur J Psychotraumatol 2016 728720 38 Zerach G Elklit A Polyvictimization and psychological distress in early adolesccence a mediation model of defense mechanisms and coping styles J Interpers Violence 2017 35473256 39 Charak R de Jong JTVM Berckmoes LH Ndayisaba H Reis R Assessing the fator struc ture of the Childhood Trauma Questionnaire and cumulative effect of abuse and neglect on mental health among adolescents in conflict affected Burundi Child Abuse Negl 2017 7238392 40 Guerra C Pereda N Guilera G Abad J Inter nalizing symptoms and polyvictimization in a clinical sample of adolescents the roles of so cial support and nonproductive coping strat egies Child Abuse Negl 2016 545765 41 Han Z Zhang G Zhang H School bullying in urban China prevalence and correlation with school climate Int J Environ Res Public Health 2017 141116 42 Greene CA Chan G McCarthy KJ Wakschlag LS BriggsGowan MJ Psychological and physical intimate partner violence and young childrens mental health the role of maternal posttraumatic stress symptoms and parenting behaviors Child Abuse Negl 2018 7716879 43 Ribeiro FML Minayo MCS O papel da reli gião na promoção da saúde na prevenção da violência e na reabilitação de pessoas envolvi das com a criminalidade revisão de literatura Ciênc Saúde Colet 2014 9177389 44 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM5 Washingnton DC American Psychiat ric Association 2013 45 Araújo AC Lotufo Neto F A nova classifica ção americana para os transtornos mentais o DSM5 Rev Bras Ter Comport Cogn 2014 166782 46 Kilpatrick DG Resnick HS Milanak ME Miller MW Keyes KM Friedman MJ National estimates of exposure to traumatic events and PTSD prevalence using DSMIV and DSM5 criteria J Trauma Stress 2013 2653747 Álvares LGGS et al 12 Cad Saúde Pública 2021 3712e00286020 Abstract The study analyzed the impact of psychologi cal violence on the development of posttraumatic stress disorder PTSD This was a crosssectional study nested in a cohort in which the second fol lowup was conducted in 2016 A questionnaire was applied to 2486 adolescents and approached individual family and social aspects and experi ence with psychological violence Propensity score was used to create inverse probability weighting IPW Thus a probability was assigned to each adolescent where 1IPW represent those in the ex posed group and 11IPW those in the unexposed group This procedure made the two groups more homogeneous and mutually comparable The as sociation between the occurrence of psychological violence and PTSD was estimated by odds ratios OR and 95 confidence intervals 95CI via crude binary logistic regression and adjusted lo gistic regression weighted by IPW According to the results 303 reported having suffered severe violence Prevalence of PTSD was 48 among exposed and 15 in unexposed to psychological violence An association was observed between se vere violence and PTSD in the two analyses but the magnitude in the model structured by the pro pensity score OR 197 95CI 108356 indi cated an adjustment to the measure from the crude analysis OR 340 95CI 203569 The cur rent study contributes to the scarce literature on exposure to psychological violence and its asso ciation with the development of PTSD confirming the negative impact of this form of abuse on the individuals mental health Adolescent Violence PostTraumatic Stress Disorders Resumen Se analizó la influencia de la ocurrencia de violen cia psicológica en el desarrollo de trastorno de es trés postraumático TEPT Se trató de un estudio transversal anidado en una cohorte cuyo segundo seguimiento se realizó en 2016 Se aplicó un cues tionario en 2486 adolescentes a través del cual se abordaron aspectos individuales familiares socia les así como de vivencia de violencia psicológica Se utilizó el marcador de propensión para que se creara el inverso de la probabilidad de selección IPS De esta forma se atribuyó una probabilidad para cada adolescente siendo 1IPS para aquellos que componen el grupo de expuestos y 11IPS para aquellos del grupo no expuestos Esta condi ción hizo los dos grupos más homogéneos y compa rables entre sí La asociación entre ocurrencia de violencia psicológica y TEPT se estimó mediante OR odds ratio y el IC95 intervalo de 95 de confianza por medio de la regresión logística binaria bruta y ajustada ponderada por el IPS Se verificó que un 303 informaron haber sufri do violencia severa La prevalencia del TEPT fue de un 48 entre los expuestos contra un 15 en no expuestos a la violencia psicológica Se observó una asociación de la violencia severa con el TEPT en los dos análisis realizados no obstante la mag nitud en el modelo estructurado por el marcador de propensión OR 197 IC95 108356 indicó un ajuste de la medida de asociación del análisis bruto OR 340 IC95 203569 Este estudio contribuye a la escasa literatura sobre la exposi ción de violencia psicológica y su asociación con el desarrollo del TEPT confirmando el impacto negativo de esa forma de abuso en la salud mental del individuo Adolescente Violência Trastornos por Estrés Postraumático Recebido em 05Out2020 Versão final reapresentada em 21Jun2021 Aprovado em 08Jul2021 139 Psicologia Teoria e Pesquisa JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 Análise Funcional de Comportamentos Verbais Inapropriados de um Esquizofrênico1 Ilma A Goulart de Souza Britto2 Ivanildes Santos Rodrigues Sheila Luciano Alves Talva Lana Sampaio S Quinta Pontifícia Universidade Católica de Goiás RESUMO O presente estudo registrou as verbalizações inapropriadas de um esquizofrênico adulto e do sexo masculino Os comportamentos verbais inapropriados foram observados durante breves períodos de exposição a quatro condições atenção atenção não contingente demanda e sozinho Os resultados indicaram que as condições afetaram os comportamentos verbais inapropriados diferentemente Esses resultados são discutidos em termos das suas implicações para as avaliações funcionais antes de intervenções psicológicas Palavraschave análise funcional comportamento verbal inapropriado esquizofrenia Functional Analysis of Inappropriate Verbal Behaviors of a Schizophrenic ABSTRACT The present study registered the inappropriate verbalizations of a schizophrenic male adult The inappropriate verbal behaviors were observed during periods of brief exposure to four conditions attention noncontingent attention demand and alone Results indicated that these conditions affected the inadequate verbalizations in different ways These results are discussed in terms of their implications for functional evaluations before the psychological interventions Keywords functional analysis inappropriate verbal behavior schizophrenia 1 Trabalho parcialmente financiado por meio de bolsa de Iniciação Científica PIBICCNPqPUCGO para as três últimas autoras 2 Endereço para correspondência Rua Aspília Quadra A3 Lote 20 Residencial dos Ipês AlphaVille Flamboyant Goiânia GO CEP 74884547 Fone 62 99790708 Telefax 62 32817400 Email psyilmaterracombr Desde que Skinner 19531970 usou a expressão análise funcional para a demonstração empírica de relações causa eefeito entre ambiente e comportamento a expressão tem sido usada pelos analistas do comportamento para descrever uma ampla faixa de procedimentos e estratégias com dife rentes aplicações Hanley Iwata McCord 2003 Haynes OBrien 1990 Neno 2003 Sturmey 1996 Quando uma metodologia faz uso de análise funcional as variáveis ambientais que influenciam a ocorrência de com portamentos sejam eles comportamentos problema ou não são identificadas Por meio dessa análise tornase possível identificar os eventos antecedentes e consequentes mais prováveis dos comportamentos o que permite compreender porque tais comportamentos ocorrem e porque se mantêm Hanley cols 2003 Matos 1999 Thompson e Iwata 2005 sugerem que a estratégia mais completa para o entendimento do comportamento consiste em analisálo sob múltiplas condições de controle Essa estratégia foi usada na análise funcional de comportamentos problema severos por Iwata Dorsey Slifer Bauman e Rich man 19821994 ao testarem o efeito de diferentes fontes de reforçamento De modo mais específico esses autores avaliaram o comportamento de nove participantes os quais apresentavam algum grau de atraso no desenvolvimento O reforçamento positivo foi disponibilizado em forma de atenção social eg Não faça isso você vai se machucar contingente ao comportamento problema autoagressão em uma condição definida como atenção Para o reforçamento negativo uma tarefa com instruções difíceis era apresentada sendo essa tarefa interrompida quando o comportamento problema ocorria numa condição chamada de demanda Na condição controle sessões em que o participante era deixado sozinho numa sala eram intercaladas com sessões em que o participante tinha acesso a objetos e brincadei ras preferidos Também havia uma condição denominada sozinho na qual a criança ficava na sala de terapia mas desacompanhada e sem acesso aos brinquedos ou a outros materiais Os resultados mostraram que o comportamento de autoagressão foi fortemente influenciado pelas consequências reforçadoras atenção social e interrupção da demanda sendo mais frequente nessas condições do que nas demais controle e sozinho Em estudos mais recentes autores como DeLeon Arnold RodriguezCatter e Uy 2003 Dixon Beneditc e Larson 2001 e Wilder Masuda OConnor e Bahan 2001 usaram o procedimento de Iwata e cols 19821994 para avaliar o comportamento verbal mais complexo de pessoas diagnos ticadas como esquizofrênicas Os resultados desses estudos demonstraram que o comportamento verbal do esquizofrêni co assim como o comportamento de autoagressão no estudo de Iwata e cols 19821994 foi fortemente influenciado pelas consequências da atenção e interrupção da demanda 140 Psic Teor e Pesq Brasília JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 I A G S Britto Cols mas fracamente por outras condições como as condições sozinho e controle Com efeito foi identificado que fa las inapropriadas como as de um esquizofrênico podem ser mantidas por reforço social Não obstante para investigar se as falas inapropriadas são de fato mantidas pelo reforçamento social haja vista que a literatura psiquiátrica eg Busatto 2000 Associação Americana de Psiquiatria 20002002 Salum Pereira Qui marães 2008 em contraponto a esses achados apresenta a possibilidade da existência de causas biológicas associadas a essas falas Lancaster e cols 2004 selecionaram aleatoria mente quatro participantes de uma amostra de 120 pacientes com dois diagnósticos retardo mental e esquizofrenia O procedimento consistiu em fornecer reforçamento social atenção contingente às falas inapropriadas de dois parti cipantes para os outros não havia reforçamento social Os resultados demonstraram que a ausência do reforçamento social reduziu as falas inapropriadas enquanto a atenção contingente aumentou sua frequência Mais uma vez ficou estabelecido que a atenção social manteve as falas inapro priadas dos participantes com esquizofrenia O ComportamentoVerbal do Esquizofrênico Não há consenso na literatura no que diz respeito às ter minologias usadas para descrever o comportamento verbal do indivíduo com esquizofrenia sendo suas falas comumente caracterizadas como alucinatórias bizarras delirantes psi cóticas salada de palavras etc A despeito da terminologia empregada o comportamento verbal do esquizofrênico é considerado inapropriado simplesmente porque não é carac terístico do contexto o que dificulta sua compreensão e dá margem a explicações baseadas em processos que ocorrem dentro do indivíduo De acordo com a abordagem analítico comportamental no entanto falas inapropriadas são concei tualizadas como comportamentos operantes e enquanto tal são compreendidas a partir da interação entre contingências ambientais de reforçamento e punição históricas e atuais Mais precisamente comportamento verbal inapropriado ou não deve ser funcionalmente analisado ou seja visto à luz das condições de estímulo antecedentes e consequentes ao comportamento Skinner 19571978 O comportamento verbal de pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia vem se constituindo um importante tema de investigação da ciência do comportamento Ayllon Haughton 1964 Britto Rodrigues Santos Ribeiro 2006 DeLeon cols 2003 Dixon cols 2001 Isaacs Thomas Goldiamond 1964 Lancaster cols 2004 Liberman Teigen Patterson Baker 1973 Mace Webb Sharkey Mattson Rosen 1988 Santos 2007 Silva 2005 Nesses estudos a alteração das falas inapropriadas ocorreram de acordo com as diferentes condições experimentais manipula das pelos pesquisadores tais como reforçamento contingente e extinção Assim vários comportamentos do esquizofrênico foram estudados por meio de procedimentos relativamente simples cujos resultados demonstraram o controle desse tipo de comportamento por suas consequências O comportamento verbal do esquizofrênico é conside rado inapropriado quando inclui frases ou sentenças cujas elocuções descrevem o que não é característico do contexto por exemplo O diabo não me deixa sorrir Britto cols 2006 A frequência do sorrir poderia diminuir mas tal di minuição não poderia ser atribuída a fatos que envolvessem o diabo um estímulo inobservável Wilder cols 2001 Afirmarseia por outro lado que a elocução serviria como um estímulo discriminativo que evocaria comportamentos incompatíveis com o sorrir sendo esses comportamentos mantidos por reforçamento negativo ou seja pela elimina ção adiamento ou minimização de consequências aversivas que seriam supostamente liberadas pelo diabo caso o sor riso ocorresse Esse tipo de comportamento verbal também afetaria o comportamento do ouvinte ao gerar nele reações emocionais Skinner 19571978 As verbalizações do esquizofrênico devem ser eluci dadas dentro das fronteiras de uma ciência natural do com portamento Britto 2004 2005 Assim sendo as variáveis controladoras das verbalizações do esquizofrênico devem ser buscadas nas interações que ele estabelece com aspectos do seu ambiente Delírios e alucinações não são coisas nem ob jetos tampouco algo que o esquizofrênico possua são com portamentos verbais controlados pelas consequências verbais e não verbais que produzem Descrever funcionalmente um comportamento não é uma tarefa fácil No caso particular dos delírios e alucinações essa tarefa se torna particularmente desafiadora porque esses comportamentos não obedecem a uma regra do tipo um estímulo uma resposta não há cor respondência ponto a ponto entre estímulo e resposta sendo também comum que o controle resulte da interação de diver sos estímulos MacCorquodale 1969 Skinner 19571978 Investigar os eventos que atuam como múltiplos estímulos no controle das complexas vocalizações relacionadas aos delírios e alucinações se faz necessário Estudos dessa natureza no entanto são escassos em nosso contexto O presente estudo contribui com a literatura disponível ao conduzir uma análise funcional do comportamento verbal inapropriado de um esquizofrênico baseada nos procedi mentos descritos por Iwata e cols 19821994 O objetivo deste estudo foi o de avaliar experimentalmente as variáveis controladoras das falas inapropriadas de uma pessoa diag nosticada como esquizofrênica durante várias condições atenção demanda sozinho e atenção não contingente Um segundo objetivo foi o de investigar os efeitos do reforça mento positivo e negativo sobre esse tipo de fala Método Participante Participou do estudo um indivíduo do sexo masculino 34 anos de idade solteiro primeiro grau incompleto que residia com a mãe e não trabalhava A mãe relatou que o filho foi espancado e estuprado por marginais aos 19 anos O participante apresentava um repertório verbal inapropriado incluindo falas ininteligíveis sem nexo e incompreensíveis à sua comunidade verbal eg eu via a alma do meu avô que voava enquanto reluzia no cruzeiro do sul Em função disso foi internado quatro vezes em instituições psiquiátri 141 Psic Teor e Pesq Brasília JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 Comportamento Verbal de um Esquizofrênico cas sendo a primeira aos 21 anos de idade ocasião em que recebeu o diagnóstico de esquizofrenia do tipo paranóide O participante recebia tratamento especializado em um Centro de Atenção Psicossocial CAPS e fazia uso diário de Haloperidol Haldol 10 mg Cloridrato de Prometazina Fenergan 50 mg Risperidona 4 mg Maleato de Levome promazina Neozine 200 mg e Diazepam 10 mg Segundo relatos da equipe de terapia ocupacional o participante não gostava das atividades de pintura quando eram utilizadas as cores azul e vermelha Ambiente e material As atividades da pesquisa foram realizadas em uma instituição pública CAPS do município que funcionava em parceria com o Ministério da Saúde Essa instituição multidisciplinar oferecia serviços a pessoas que possuíam diagnósticos psiquiátricos e que tinham disponibilidade para participar das atividades propostas pela equipe técnica A equipe era composta de médicos psiquiatras psicólogos terapeutas ocupacionais e técnicas de enfermagem A sala experimental compreendia uma mesa com três cadeiras um lavatório e uma estante A sala foi equipada com uma filmadora instalada em um tripé no canto da sala atrás da pesquisadora o que permitiu focalizar o participante de frente Foram utilizados livros de histórias infantis revistas semanais jornais fitas VHS cronômetro tintas de cores variadas pincéis cartolina folha com 12 frases e folhas de registro Procedimento O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Éti ca da Pontifícia Universidade Católica de Goiás Processo 0020016800005 e após sua aprovação foi estabelecido o contato com o CAPS Os critérios utilizados para a seleção do participante foram idade acima de 18 anos diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia presença de comportamentos verbais inapropriados e tratamento no CAPS O contato com as pessoas foi realizado pelos funcionários da instituição que agendavam horário para as entrevistas entre o participante a as pesquisadoras Após a seleção do partici pante foram agendados os dias e horários das sessões Um documento de Consentimento Livre e Informado foi assinado por um membro da família pelo participante e pelo diretor da instituição O documento continha cláusula a respeito do sigilo das informações da garantia do anonimato do participante da presença da filmadora e da permissão para divulgação dos resultados do estudo em revistas ou eventos científicos Paralelamente as auxiliares de pesquisa bolsistas de Iniciação Científica convênio PUCGOCNPq e alunas do Curso de Graduação em Psicologia da Pontifícia Universida de Católica de Goiás entrevistaram a mãe do participante a fim de obter mais informações sobre o mesmo também pesquisaram o prontuário com vistas ao levantamento de dados sobre a história do participante O procedimento compreendeu quatro condições expe rimentais apresentadas inicialmente na seguinte ordem a qual foi decidida por sorteio 1 Atenção 2 Demanda 3 Atenção não contingente 4 Sozinho Após a quarta condição houve uma reapresentação de todas as condições mas agora na ordem 4 3 2 e 1 Cada condição compreen deu duas sessões de 12 minutos uma em cada ordem de apresentação Foram conduzidas duas sessões no mesmo dia com intervalos de 15 minutos entre elas uma vez por semana durante dois meses consecutivos As auxiliares de pesquisa foram treinadas pela primeira autora para conduzir as sessões experimentais As condições experimentais foram implementadas conforme descrição a seguir Atenção A pesquisadora e o participante encontravam se na sala experimental sentados um de frente para o outro e conversavam livremente Durante as emissões das falas apropriadas do participante a pesquisadora não fazia contato visual e respondia a ele com uma ou duas palavras Quando o participante emitia falas inapropriadas a pesquisadora fazia contato visual com ele inclinava o corpo em sua direção e falava a seguinte frase Você poderia falar de maneira di ferente A disponibilização da atenção social para as falas inapropriadas duravam mais ou menos 10 segundos Demanda A pesquisadora de pé posicionavase ao lado do braço direito do participante que se encontrava sentado em frente à mesa com pincéis tubos de tinta com cores va riadas inclusive azul e vermelha e instruía o participante a pintar livremente uma cartolina branca Quando da recusa em desenvolver a atividade a pesquisadora pegava na mão direita do participante para ajudálo a cumprir a tarefa A cada ocorrência de fala inapropriada a pesquisadora solta va a sua mão e se afastava dele durante mais ou menos 30 segundos Depois de transcorrido esse período de tempo a pesquisadora voltava para junto do participante e o ajudava a executar a tarefa Atenção não contingente Nessa condição havia livros revistas semanais e mensais além de jornal diário em cima da mesa A pesquisadora se sentava na cadeira em frente ao participante dizia que ele poderia olhar o material em cima da mesa pegava um dos livros e após abrilo dava a im pressão de o estar lendo De 30 em 30 segundos ela olhava na direção do participante e lia num tom de voz natural uma sentença extraída de uma lista de 12 sentenças previamente elaboradas eg o dia hoje está chuvoso a praça vai ficar pronta logo a televisão está ligada etc As 12 sentenças eram repetidas em sequência até o final da sessão Sozinho A experimentadora solicitava ao participante que permanecesse na sala Após essa orientação a pesquisadora se ausentava da sala deixando o participante sozinho e a filmadora ligada Análise de dados Todas as sessões foram registradas em vídeo Após o término deste estudo no CAPS foi feita a transcrição do ma terial registrado em vídeo sendo realizado o registro cursivo de todas as falas do participante contidas nos vídeos Todas as falas foram transcritas na sequência em que ocorreram as falas apropriadas foram coloridas de vermelho e as ina propriadas de preto sendo separadas independentemente do número de palavras que as compunham 142 Psic Teor e Pesq Brasília JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 I A G S Britto Cols Falas Inapropriadas Comentários Não é o sol não é o sol não é o sol é a defasagem do mundo ares que a gente que viva e gira em torno do mundo Repetição desnecessária de palavras palavras novas mundo ares incoerência entre os elementos de liga ção das palavras Eu tava no ar voando e sonhava que eu era alienígena como os espíritos no vento que eu vi da encarnação Palavras que especificam efeitos mágicos entre os elementos de ligação tornandose incompreensíveis para a comunidade verbal Animal é o planeta planeta é o marte o marte é o planeta júpiter é o saturno saturno é a terra Frase sem nexo as palavras se repetem entre os elementos de ligação tornandose sem sentido para a comunidade verbal Eu tropecei num avião e o avião pegou e caiu lá no no no no território do do do Lula Frase que demonstra não haver correspondência entre os elementos referentes verbalizados Eu já te vi ouvi vocês antes de vocês nascerem Frase cujos elementos demonstram efeitos mágicos para o ouvinte A variável dependente fala inapropriada foi definida como uma série de palavras em sequência ou sentenças que inseridas no contexto verbal do participante eram incompre ensíveis estranhas incoerentes sem nexo mágicas ou repeti tivas quando comparadas às práticas convencionadas de uma comunidade verbal ver Tabela 1 Se a fala fosse compatível com o contexto verbal era considerada apropriada Na con dição atenção era registrada a fala do participante emitida a antes da pesquisadora falar qualquer palavra b após a pesquisadora dizer você poderia falar de modo diferente e c após a pesquisadora dizer uma ou duas palavras Na condição demanda era registrada a fala emitida durante a execução da tarefa Na condição atenção não contingente a fala registrada era aquela que ocorria quando a pesquisadora lia uma sentença E na condição sozinho qualquer fala caso ocorresse era registrada Foi realizada uma análise da frequência das falas apro priadas e inapropriadas registradas nas folhas de registro Posteriormente foram comparadas as frequências das falas inapropriadas entre as quatro condições atenção demanda atenção não contingente e sozinho e entre as duas categorias de verbalizações apropriada e inapropriada Durante a análise dos dados contouse com a colaboração de um profissional com experiência em observação para que fosse realizado o índice de concordância dos dados obtidos Para o cálculo do índice foi utilizada a fórmula Concordân cia Discordância Concordância x 100 Foram obtidos índices altos de concordância tanto para as verbalizações apropriadas 100 quanto para as verbalizações inapro priadas 918 Resultados A Figura 1 apresenta a porcentagem de falas inapro priadas emitidas em cada condição Os maiores percentuais foram obtidos nas duas sessões da condição atenção 38 e 29 seguidos pelos percentuais da condição demanda 22 e 24 Já nas condições atenção não contingente e sozinho os percentuais de falas inapropriadas foram iguais a 0 Na condição de atenção não contingente o participante falou de modo apropriado durante as duas sessões Já na condição sozinho o participante não emitiu nenhum tipo de fala permanecendo calado durante as sessões A comparação das condições atenção e atenção não contingente mostra que o modo como a atenção foi fornecida afetou diferencialmente o comportamento verbal do parti cipante Enquanto a atenção contingente produziu o maior percentual de falas inapropriadas a atenção não contingente não gerou falas inapropriadas Os resultados indicam que os comportamentos verbais inapropriados emitidos pelo participante diagnosticado com esquizofrenia do tipo paranóide foram sensíveis às manipu lações efetuadas Discussão Modelos O presente estudo investigou as falas inapropriadas de um participante com diagnóstico de esquizofrenia do tipo paranóide que recebia tratamento especializado numa insti tuição pública de saúde mental Para essa finalidade análises funcionais foram conduzidas baseadas no procedimento descrito por Iwata e cols 19821994 o qual compreendia as condições de atenção demanda e sozinho Outra condição atenção não contingente não avaliada por esses autores foi incluída no presente estudo A atenção social disponibilizada pela pesquisadora sob a forma do comentário você poderia falar de maneira di ferente condição atenção exerceu um papel importante para as ocorrências das falas inapropriadas O mesmo ocorreu na condição demanda em que uma fala inapropriada per mitia a suspensão da tarefa ainda que por alguns segundos Tabela 1 Falas inapropriadas do participante e comentários 143 Psic Teor e Pesq Brasília JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 Comportamento Verbal de um Esquizofrênico Os resultados obtidos nessas duas condições apontaram que a atenção social e a suspensão da tarefa aumentaram a frequência das falas inapropriadas do participante embora isso tenha ocorrido por meio de processos diferentes No primeiro caso ocorreu reforçamento positivo e no segundo reforçamento negativo Além disso na condição sozinho na qual não havia interação entre a pesquisadora e o parti cipante não houve ocorrências de comportamentos verbais inapropriados Esses resultados apoiam a sugestão de que o comportamento operante inclusive o verbal apropriado ou não tende a ocorrer em contextos que indicam maior pro babilidade de reforçamento Skinner 19571978 Também confirmam os relatos de outros estudos em que a atenção foi utilizada como reforço social para os comportamentos ver bais inapropriados emitidos por esquizofrênicos ou autistas DeLeon cols 2003 Dixon cols 2001 Iwata e cols 19821994 Lancaster cols 2004 Wilder cols 2001 Alguns aspectos devem ser ressaltados O primeiro diz respeito à condição atenção não contingente Essa condição foi proposta para verificar se as falas inapropriadas ocorre riam em uma condição na qual a pesquisadora apresentava comportamento verbal não contextual isto é independente do tipo de verbalização do participante eg O dia hoje está chuvoso embora o dia estivesse ensolarado No momento da fala da pesquisadora que ocorria de 30 em 30 segundos era comum que o participante estivesse emitindo compor tamento verbal textual sob controle dos livros e revistas Imediatamente após a fala da pesquisadora entretanto o participante sempre respondia de modo apropriado eg Não está chovendo não lá fora o sol está quente Esses resultados em conjunto com aqueles observados nas demais condições apontam a importância da relação de dependência entre resposta e consequência à medida que demonstram que atenção contingente a falas inapropriadas não é sufi ciente para fortalecer esse comportamento Embora a fala da pesquisadora tenha adquirido controle discriminativo sobre a resposta verbal apropriada do participante o presente procedimento não permite a identificação das razões desse controle Não se sabe por exemplo se esse efeito ocorreria caso o conteúdo da fala da pesquisadora fosse menos provo cativo ou seja consistisse em um tato acurado Essa é uma questão que merece ser mais bem investigada Segundo algumas características da condição demanda remetem a novas pesquisas Uma questão por exemplo a ser mais bem investigada seria a relação entre o nível de dificuldade da tarefa e a emissão de falas inapropriadas Para essa finalidade poderiam ser implementadas tarefas de variados níveis de complexidade Também poderiam ser incluídas mais duas condições de demandasozinho e deman da na presença da pesquisadora por exemplo Na condição demandasozinho seriam apresentados estímulos aversivos tarefa difícil e seria retirado o reforço social por meio da saída da pesquisadora da sala Já na condição demanda na presença da pesquisadora em vez da pesquisadora forçar a realização da tarefa como ocorreu no presente estudo ela forneceria a instrução e permaneceria na sala experimental afastada fisicamente do participante e aparentando escrever algo Num CAPS é difícil manipular uma condição que traga alguma dificuldade para o participante Seria melhor conduzir essa condição no ambiente natural do participante com as demandas próprias desse ambiente Terceiro quando a pesquisadora disponibilizava a aten ção social eg Você poderia falar de maneira diferente houve maior ocorrência de falas inapropriadas Esse é um dado interessante visto que a comunidade verbal pode mui tas vezes apresentar comentários desse tipo na tentativa de 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 Perercentual de falas inapropriadas Sessões Atenção Demanda Sozinho Atenção não contingente Figura 1 Percentual de falas inapropriadas ocorridas em todas as condições 144 Psic Teor e Pesq Brasília JanMar 2010 Vol 26 n 1 pp 139144 I A G S Britto Cols enfraquecer a fala inapropriada e paradoxalmente o efeito produzido é oposto ao desejado De todo modo os dados do presente estudo confirmam ainda mais o controle do comportamento pelas condições manipuladas conforme relatado por outros autores eg Iwata cols 19821994 Thompson Iwata 2005 Com os resultados obtidos podese afirmar que o comportamento verbal inapropriado do esquizofrênico foi sensível ao arranjo das condições programadas como demonstra a Figura 1 Em suma os achados do presente estudo podem ter implicações práticas para a avaliação de comportamentos problema Por meio de uma metodologia de análise funcional aplicada numa instituição pública de saúde mental tornouse possível identificar sob que condições as falas inapropriadas do participante ocorreram nos contextos programados Ao enfatizar a importância da compreensão das causas dos comportamentos problemas Martin e Pear 20072009 notaram que o pioneirismo da metodologia de análise funcional proposta por B A Iwata e colaboradores pode ser considerada como um importante desenvolvimento inovador na área para avaliação e tratamento comporta mental p 461 Referências Associação Americana de Psiquiatria APA 2002 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSMIVTR C Dornelles Org Trad Porto Alegre ARTMED Trabalho original publicado em 2000 Ayllon T Haughton E 1964 Modification of symptomatic verbal behavior of mental patientes Behavior Research Therapy 2 8797 Britto I A G S 2004 Sobre delírios e alucinações Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 6 6171 Britto I A G S 2005 Esquizofrenia desafios para a ciência do comportamento Em H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre comportamento e cognição Expondo a variabilidade Vol 16 pp 3844 Santo André ESETec Britto I A G S Rodrigues M C A Santos D C O Ribeiro M A 2006 Reforçamento diferencial de comportamentos verbais alternativos de um esquizofrênico Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 8 7384 Busatto G F 2000 A anatomia estrutural e funcional da esquizofrenia achados de neuropatologia e neuroimagem Revista Brasileira de Psiquiatria 22 911 DeLeon I G Arnold K L RodriguezCarter V Uy M L 2003 Covariation between bizarre and nonbizarre speech as a function of the content of verbal attention Journal of Applied Behavior Analysis 36 101104 Dixon M R Benedict H Larson T 2001 Functional analysis and treatment of inappropriate verbal behavior Journal of Applied Behavior Analysis 34 361367 Hanley G P Iwata B A McCord B E 2003 Functional analysis of problem behavior A review Journal of Applied Behavior Analysis 36 147185 Haynes S N OBrien W O 1990 Functional analysis in behavior therapy Clinical Psychology Review 10 649688 Isaacs W Thomas J Goldiamond I 1964 Application of operant conditioning to reinstate verbal behavior in psychotics Em A W Staats Ed Human learning Studies extending conditioning principles to complex behavior pp 466471 New York Holt Rinehart and Winton Iwata B A Dorsey F M Slifer J K Bauman K E Richman G S 1994 Toward a functional analysis of selfinjury Journal of Applied Behavior Analysis 27 197209 Trabalho original publicado em 1982 em Analysis and Intervention in Developmental Disabilities 2 320 Lancaster B M Le Blanc A Carr J E Brenske S Peet M M Culver S J 2004 Functional analysis and treatment of the bizarre speech of dually diagnosed adults Journal of Applied Behavior Analysis 37 395399 Liberman R P Teigen J Patterson R Baker V 1973 Reducing delusional speech in chronic paranoid schizophrenics Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 19 714721 MacCorquodale K 1969 B F Skinners Verbal Behavior A retrospective appreciation Journal of the Experimental Analysis of Behavior 13 8399 Mace F C Webb M E Sharkey R W Mattson D M Rosen H S 1988 Functional analysis and treatment of bizarre speech Journal of Behavior Analysis 34 361367 Martin G Pear J 2009 Modificação de comportamento o que é e como fazer 8a ed N C Aguirre Org Trad São Paulo Roca Trabalho original publicado em 2007 Matos M A 1999 Análise funcional do comportamento Estudos de Psicologia 16 818 Neno S 2003 Análise funcional definição e aplicação na terapia analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 5 151165 Salum C Pereira A C C I Guimarães E A D B 2008 Dopamina óxido nítrico e suas interações em modelos para o estudo da esquizofrenia Psicologia Reflexão e Crítica 21 186194 Santos D C O 2007 Análise da fala psicótica via estratégias operantes de intervenção Dissertação de Mestrado Pontifícia Universidade Católica de Goiás Goiânia Silva K P L 2005 Análise aplicada e o comportamento diagnosticado como esquizofrênico Dissertação de Mestrado Pontifícia Universidade Católica de Goiás Goiânia Skinner B F 1970 Ciência e comportamento humano J C Todorov R Azzi Trads Brasília UnB e FUNBEC Trabalho original publicado em 1953 Skinner B F 1978 O comportamento verbal M P Villalobos Trad São Paulo Cultrix Trabalho original publicado em 1957 Sturmey P 1996 Functional analysis in clinical psychology New York John Wiley Sons Thompson R H Iwata B A 2005 A review of reinforcement control procedures Journal of Applied Behavior Analysis 38 257278 Wilder D A Masuda A OConnor C Bahan M 2001 Brief functional analysis and treatment of bizarre vocalizations in adult with of schizophrenics Journal of Applied Behavior Analysis 34 6568 Recebido em 310108 Primeira decisão editorial em 200109 Versão final em 120509 Aceito em 030609 n FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO PARA O SUICÍDIO NA ADOLESCÊNCIA uma revisão de literatura Alessandra Soares Cardoso 1 Alessandra Marques Cecconello 2 Resumo Este estudo pretende analisar os fatores de risco e proteção relacionados ao suicídio na adolescência A revisão de literatura utilizou as bases de dados da Biblioteca Virtual da Saúde Biblioteca Eletrônica Científica Online Scielo e Lilacs envolvendo artigos dos últimos dez anos 20092019 no idioma português Dentre os 186 artigos encontrados foram utilizados 18 artigos selecionados a partir dos critérios para inclusão neste estudoA adolescência é uma fase na qual ocorrem diversas mudanças entre alterações físicas e psicológicas Nesta passagem do ciclo vital o adolescente está redescobrindo sua sexualidade e se reafirmando como jovem desenvolvendo novos vínculos sociais estando assim mais suscetível para se expor a comportamentos de risco Destacase aqui neste estudo os fatores de risco relacionados ao suicídio na adolescência dentre eles características de personalidade transtornos mentais doenças físicas orgânicas estressores familiares violência intrafamiliar estressores escolares comportamentos de risco estressores psicossociais fatores psicológicos e estressores sócio econômicos Dentre os fatores de proteção destacase características individuais apoio familiar e apoio socialOs resultados deste trabalho indicam a importância de fortalecer o papel da família e da escola principalmente em relação ao estabelecimento de vínculos com os adolescentes pois observase que o contexto familiar e escolar podem atuar como risco ou proteção dependendo da qualidade das relações estabelecidas nestes ambientes PalavrasChaves Suicídio Adolescência Fatores de Risco e Fatores de Proteção 1Acadêmica do Curso de Bacharelado em Psicologia da UNICNEC 2Doutora em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 101 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom RISK FACTORS AND PROTECTION FOR SUICIDE IN ADOLESCENT a literature review Abstract This study aims to analyze risk and protection factors related to suicide in adolescence The literature review used the databases of the Virtual Health Library Online Scientific Electronic Library Scielo and Lilacs involving articles from the last ten years 20092019 in Portuguese Among the 186 articles found 18 articles were selected using the criteria for inclusion in this study Adolescence is a phase in which several changes occur between physical and psychological changes In this passage of the life cycle adolescents are rediscovering their sexuality and reaffirming themselves as young people developing new social bonds thus being more susceptible to risky behaviors Here we highlight the risk factors related to suicide in adolescence including personality characteristics mental disorders organic physical illnesses family stressors intrafamily violence school stressors risk behaviors psychosocial stressors psychological factors and socioeconomic vulnerability Among the protective factors individual characteristics family support and social support stand out The results of this work indicate the importance of strengthening the role of family and school especially in relation to the establishment of bonds with adolescents since it is observed that the family and school context can act as risk or protection depending on the quality of these relationships established in the environment Keywords Suicide Adolescence Risk factors and protection factors 1 INTRODUÇÃO A adolescência é compreendida como um processo transitório importante do desenvolvimento humano entre a fase da infância e a fase adulta Segundo a Organização Mundial da Saúde2005 a adolescência configurase no período entre 10 e 19 anos No Brasil segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente essa faixa etária é compreendida entre 12 e 18 anos BARROS PICHELLI RIBEIRO 2016 A adolescência é entendida como uma fase de muitas turbulências mudanças fisiológicas e psicológicas além das questões afetivas familiares e sociais Neste sentido o adolescente se torna mais vulnerável a influências Além de estar desenvolvendo sua Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 102 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom autonomia o jovem adolescente preocupase com seu papel na sociedade projetando seus sonhos planos hobbies estudos profissão grupos sociais e a construção de sua identidade BARROS PICHELLI RIBEIRO 2016 Nesse processo de construção da identidade da saída da infância e entrada na vida adulta a transição do adolescente por vários contextos pode levar ao aparecimento de comportamentos de risco como abuso de substâncias psicoativas comportamento sexual de risco e violência NIQUICE 2014 De acordo com a OMS existem três tipos de violência a coletiva a interpessoal e a autoinfligida Este estudo abordou a violência autoinfligida A violência autoinfligida é definida por toda a ação praticada pela própria pessoa que cause dano a sua saúde colocando sua vida em risco CAMARGO et al 2011 O comportamento suicida é entendido como uma manifestação da violência autoinfligida O comportamento suicida consiste em qualquer ato intencional de causar dano a si mesmo com o objetivo final acabar com sua própria vida SCHLOSSER ROSA MORE 2014Segundo Magnani e Staudt2018 o comportamento suicida pode ser dividido em três categorias ideação tentativa e suicídio consumado A ideação referese a pensamentos para pôr fim à própria vida A tentativa é configurada pelo comportamento autodestruidor o qual não se concretiza no ato final Importante estar atento a esses comportamentos tendo em vista que uma vez realizada a tentativa a tendência é repetir esse comportamento O suicídio é considerado como o comportamento autodestrutivo consumado O suicídio é entendido como um problema muito grave de saúde pública Configurase entre as dez importantes causas de morte no mundo abrange o terceiro lugar entre os indivíduos de 15 a 34 anos BAGGIO2009 Assim observase que os adolescentes se encontram nesta faixa etária de risco para o suicídio tornase muito importante refletir sobre os fatores que podem contribuir para isso Nesta fase de grandes mudanças o jovem está mais vulnerável pois muitas vezes tem dificuldades de lidar com situações estressantes e emoções Na adolescência o jovem lida de uma forma mais intensa com suas emoções estando mais propenso a comportamentos impulsivos podendo se tornar um fator de risco para o comportamento suicidaMAGNANI STAUDT 2018 No entanto nem sempre a adolescência vai ser palco de comportamentos de risco pois depende da interação com outros fatores como os fatores de proteção Uma adolescência patológica entretanto é marcada pela presença de fatores de risco Entre os fatores de risco Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 103 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom para o comportamento suicida na adolescência podese destacar a negligência da família em atender as necessidades de cuidado e afeto dos filhos a perda de pessoas próximas da família a exposição à violência física psicológica e sexual condições de saúde desfavoráveis o isolamento social o uso de substâncias químicas sentimentos de solidão bullying baixo rendimento escolar baixa autoestima dinâmica familiar conflituosa entre outros BRAGA DELLAGLIO 2013 A presença de fatores de risco na adolescência pode contribuir para a vivência de uma adolescência patológica aumentando consequentemente o risco para o comportamento suicida O suicídio na adolescência ainda é visto como um tabu No entanto se faz importante e necessário refletir sobre este fato cujos índices vêm aumentando consideravelmente ao longo dos anos O objetivo desta pesquisa é identificar os fatores de risco para o suicídio na adolescência bem como analisar os fatores de proteção para a prevenção deste grave problema de saúde 2 METODOLOGIA Este trabalho foi desenvolvido a partir de uma revisão de literatura definida por Koller Paula e Hohendorff 2014 como uma pesquisa científica na qual se pretende analisar dados de um determinado tema definido A revisão utilizou as bases de dados da Biblioteca Virtual da Saúde Biblioteca Eletrônica Científica Scielo e Lilacs Foram realizadas as buscas em agosto de 2019 envolvendo artigos dos últimos dez anos 20092019 no idioma português As palavraschaves utilizadas foram adolescência suicídio fatores de risco fatores de proteção Foram critérios de exclusão artigos publicados antes de 2009 As buscas nas bases de dados foram realizadas apartir de três combinações 1 adolescência e suicídio 2 fatores de risco e suicídio na adolescência 3 fatores de proteção e suicídio na adolescência Dos 186 artigos encontrados foram utilizados 18 artigos Após a leitura dos resumos dos artigos alguns se repetiram e outros não preencheram os critérios sendo então excluídos 6 artigos Tabela 1 Artigos encontrados nas bases de dados Base de dados Total 186 Scielo BVS Lilacs Total 80 96 10 Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 104 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom Aceitos 5 12 1 Descartados 5 4 2 Fonte Elaborado pela autora 2019 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência foram analisados categorizados e organizados em tabelas Serão apresentadas a seguir as Tabelas 2 e 3 com os Fatores de Risco e os Fatores de Proteção para o suicídio na adolescente seguidas respectivamente da sua discussão Tabela 2 Fatores de Risco para o Suicídio Adolescente 1 Características de Personalidade Temperamento Traços de impulsividade e agressividade timidez Baixa autoestima 2 Transtornos Mentais Transtornos de personalidade Bordeline narcisista anti social Transtornos de humor Bipolar e Depressão Transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas Transtornos psicóticos esquizofrenia Transtornos de ansiedade Transtornos de conduta transtorno opositor desafiante 3 Doenças Físicas Orgânicas Doenças associadas a diabetes e epilepsia Doenças crônicas incapacitantes 4 Estressores Familiares Fragilidade dos vínculos parentais Práticas parentais inadequadas Alcoolismo dos pais Uso de drogas pelos pais Transtorno mental dos pais Histórico de suicídio na família 5 Violência Intrafamiliar Abuso físico Abuso emocional Abuso sexual Negligência Violência conjugal Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 105 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom 6 Estressores Escolares Bullyng Rejeição Exclusão social Amizades com jovens problemáticos Baixo rendimento escolar Falta de comprometimento com os estudos Baixa escolaridade 7 Comportamentos de Riscos Condutas sexuais de risco HIV Dsts gravidez relações sexuais desprotegidas Usode drogas e álcool Delinqüência e criminalidade 8 Estressores Psicossociais Perdas Desilusão amorosa e rompimento amoroso Tabela 2 Fatores de Risco para o Suicídio Adolescente continuação 9 Fatores Psicológicos Sentimentos Sentimentos de solidão Desesperança Desamparo e não pertencimento sentimentos de culpa e inferioridade Sentimentos negativos Sentimentos de abandono e negligência necessidade de se sentir aceito 10 Estressores Sócio Econômicos Pobreza Baixo nível socioeconômico Fonte Elaborado pela autora 2019 A tabela 2 apresenta vários fatores de risco para o comportamento suicida na adolescência Entre eles é possível destacar características de personalidade transtornos mentais doenças físicas e orgânicas estressores familiares violência intrafamiliar estressores escolares comportamentos de risco estressores psicossociais fatores psicológicos e estressores sócio econômicos As características de personalidade são identificadas como um importante fator de risco para o suicídio pois como afirma Sá et al 2010 os traços de impulsividade e medo são constituídos ao longo da formação da criança em seu processo de identidade É importante salientar que um ambiente negligenciador com violência física contribui para a formação de traços mais agressivos prejudicando os estímulos afetivos adequados Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 106 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom Magnani e Staudt 2018 enfatizam que desenvolvimento da baixa autoestima é apontado como uma forte característica de risco relacionada ao comportamento suicida na adolescência A falta de apoio e supervisão dos pais pode favorecer o jovem a desenvolver baixa autoestima tendo em vista que nesta fase o jovem precisa de afeto apoio e a presença dos pais Os transtornos mentais são apontados como fatores de risco para o comportamento suicida tendo em vista que na adolescência esses fatores podem ser potencializados em função das mudanças do ciclo vital e com o ambiente familiar em que este jovem está inserido MAGNANI STAUDT2018 Diversos autores afirmam que a depressão os transtornos psicóticos os transtornos de ansiedade os transtornos de conduta os transtornos alimentares eos transtornos de estresse póstraumático estão relacionados ao comportamento suicida tendo em vista que o jovem em depressão possui uma visão mais negativa do mundo aumentando a probabilidade de se expor em comportamentos de risco BARROS PICHELLI RIBEIRO 2016 SCHLOSSER ROSA MORE 2014 Dentre as doenças físicas e orgânicas é possível ressaltar HIVAIDS epilepsia trauma medular e neoplasias malignas que são apontados na literatura como fatores de risco para o comportamento suicida O alto índice de sofrimento emocional dos adolescentes parece estar relacionado também à dificuldade de lidar com os problemas e compreender o significado da vida e da morte CERQUEIRA LIMA 2015ARAÚJO VIEIRA COUTINHO2010 A literatura aponta vários estudos relacionados com as fragilidades dos vínculos parentais Pais que não possuem uma relação harmoniosa e de afetividade com seus filhos podem contribuir para o comportamento suicida Práticas parentais inadequadas também contribuem para isto dentre as práticas observadas nesta revisão destacamos que pais permissivos negligentes autoritários e indulgentes são citados como estilos parentais inadequados ZAPPE DAPPER2017 Da mesma forma a instabilidade familiar e falta de afeto dos pais são apontados como importantes fatores de risco ocasionando negligência e falta de cuidados emocionais expondo o adolescente a comportamentos de risco SILVAet al 2015 Couto e Tavares 2016 em suas pesquisas relacionam a influência do apego com a saúde mental dos adolescentes Relatam que adolescentes com apego inseguro possuem uma Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 107 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom maior tendência a apresentarem sintomas de depressão e ansiedade uma maior chance de desenvolverem transtornos psicológicos O alcoolismo dos pais e o uso de drogas pelos mesmos são comportamentos de risco que podem ser seguidos pelos adolescentes tendo em vista a tendência à repetição de padrões de comportamentos transgeracionalmente pelos filhos SÁet al2010 Em relação aos estressores escolares pesquisas realizadas por Moreira e Bastos 2009 apontam que o bullying e a vitimização estão presentes em diversos contextos escolares causando prejuízo social e cognitivo aos adolescentes Vilhena e Paula2017 apontam que sentimentos de rejeição vitimização e baixo rendimento escolar são fatores de risco na adolescência Importante salientar que muitas vezes essas práticas de rejeição começam na família possuindo um papel fundamental na vida do jovem adolescente e são acentuadas na vida escolar Sá et al2010 apontam que o baixo rendimento escolar pode estar relacionado com o desinteresse dos pais frente às atividades desenvolvidas pelos filhos Importante destacar que esse desinteresse afeta diretamente o comportamento adolescente podendo contribuir para comportamentos de riscoZappe e Dapper 2017 observaram que adolescentes podem ser influenciados pelos grupos sociais a praticarem atos que se coloquem em situações de risco aumentando a vulnerabilidade para influências negativas em seu desenvolvimento Nas pesquisas de Couto e Tavares 2016 a violência intrafamiliar é pontuada como um importante fator de risco para os adolescentes Adolescentes expostos a abuso sexual na infância tiveram maiores índices de tentativas de suicídio Barros Pichelli e Ribeiro 2016afirmam que dentre as diversas formas de violência a violência intrafamiliar se destaca como extremamente danosa pois o primeiro ambiente no qual o adolescente irá se socializar é a família tendo um papel fundamental neste processoSchlosser Rosa e More 2014 afirmam que maus tratos e negligência estão presentes em diversos contextos familiares e são considerados fatores de risco para o adolescente tendo em vista que um ambiente pobre de afeto e com dificuldades em satisfazer as necessidades emocionais dos filhos desencadeia sofrimento psíquico expondo o adolescente a comportamentos de risco Vilhena e Paula 2017 relatam que violência entre o casal e nas relações entre os filhos assim como práticas agressivas e negligentes afetam o funcionamento psicológico do Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 108 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom adolescente A violência física a violência psicológica e a sexual são pontuadas como importantes fatores de risco para o adolescente PATIAS SILVA DELLAGLIO2016 Patias Silva e Dellaglio 2016afirmam que condutas sexuais de risco e uso de drogas e álcool aumentam a vulnerabilidade do adolescenteAzevedo e Dutra 2012 enfatizam que a gravidez na adolescência também expõe o adolescente a situações de risco tendo em vista que traz ao adolescente uma responsabilidade para a qual ele não está ainda preparado psicologicamente A gravidez na adolescência seria entendida como uma forma de estabelecer uma relação com o parceiro Vilhena e Paula 2017 relacionaram o início precoce do comportamento sexual em adolescentes como um importante fator de risco Enfatizaram também que a delinquência e a criminalidade estão presentes em adolescentes vulneráveisMoreira e Bastos 2009verificaram que o uso de substâncias psicoativas induz os adolescentes a se colocarem em situações de risco pois estes não conseguem buscar solução para seus problemasbuscando nas drogas uma solução para os mesmos A desilusão amorosa eou rompimento de uma relação amorosa podem prejudicar o funcionamento psicológico do adolescente tendo em vista que na adolescência iniciamse os primeiros relacionamentos amorosos e o jovem ainda não tem a maturidade para lidar com certas frustrações AZEVEDO DUTRA 2012 Perdas significativas e parentais e a separação dos pais também são fortes indicadores ao suicídio adolescente Nestes casos a falta de diálogo e o afastamento de uma das figuras parentais causam uma desestruturação no contexto familiar marcando significativamente a vida do adolescente AZEVEDO DUTRA 2012 Pessoas com histórico de suicídio na família possuem uma maior probabilidade de cometerem esse ato devido ao grande sofrimento já ocorrido levando o indivíduo a pensar no suicídio como uma solução já escolhida por outros familiaresARAUJO VIEIRA COUTINHO 2010 Fatores psicológicos relacionados a sentimentos de solidão desesperança impotência culpa sentirse sem valor ou com vergonha são apontados como fatores de risco na adolescência CERQUEIRA LIMA2015 Magnani e Staudt2018 também apontam que adolescentes com dificuldades emocionais sentimentos de solidão e de não pertencimento possuem uma maior prevalência a comportamentos de risco Importante salientar que na adolescência estes fatores tendem a ser intensificados quando a família não dá o apoio Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 109 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom emocional necessário ao adolescente levando o adolescente a se colocar em situações de risco Baggio Palazzo e Aerts 2009 consideram que sentimentos de tristeza e solidão podem estar associados a comportamentos suicidas bem como sentimentos de abandono e descaso apontados como grandes geradores a comportamentos de risco Sentimentos de culpa e vergonha são pontuados como fatores de risco sendo que o jovem tem dificuldade de expressar seu sofrimento referente a um conflito interno assim visualizando a morte como uma solução para esse sofrimento ARAUJO VIEIRA COUTINHO 2010 Araújo Vieira e Coutinho2010 afirmam que condições econômicas extremas ou muito ricos ou muito pobres podem expor mais os adolescentes a fatores de risco ao suicídio Vilhena e Paula2017 consideram que os adolescentes são influenciados pelo meio em que vivem principalmente em situações de pobreza onde a exposição a fatores de riscos é maiorPesquisas realizadas por Silva et al 2015 apontam que a maioria dos dados colhidos em pesquisas de unidades de urgências públicas verificam a questão da classe econômica mais baixa porém este autor salienta que no caso de classes altas esse comportamento de risco não chega nas redes públicas e sim redes particulares necessitando assim de mais pesquisas nesta área particular também Como é possível observar são vários os fatores de risco que podem levar ao suicídio adolescente A partir de agora serão analisados os fatores de proteção A Tabela 3 abaixo apresenta os fatores de proteção para o suicídio adolescente Tabela 3 Categorias dos Fatores de Proteção ao Suicídio Adolescente 1 Características Individuais Habilidades Sociais Autoestima Espiritualidade 2 Apoio Familiar Vínculos Seguros Práticas Parentais adequadaslimites comunicação proteção 3 Apoio Social Escola Amigos Fonte Elaborado pela autora 2019 Entre os fatores de proteção para o suicídio adolescente podese destacar as características individuais o apoio familiar e o apoio social Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 110 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom Ao contrário dos fatores de risco os fatores de proteção dizem respeito a condições favoráveis em que a criançaadolescente é exposta reduzindo desfechos desfavoráveis e aumentando resultados positivos na trajetória comportamental psicológica e acadêmica desses indivíduos VILHENA PAULA 2017 pag8 apud et al SANTANNA 2011 Moreira e Bastos20009abordam que possuir habilidades sociais ter confiança em si mesmo ser uma pessoa receptiva e estar aberta a conselhos são importantes fatores de proteção na adolescência Da mesma forma alguns autores apontam que a autoestima e a autoeficácia a aceitação dos pais e o envolvimento dos mesmos na vida do jovem são considerados fatores de proteção prevenindo a possibilidade de envolvimento em comportamentos de risco MAGNANI STAUDT 2018 ZAPPE DELLAGLIO 2016 Patias Silva e Dellaglio 2016 afirmam que adolescentes com características e habilidades que favorecem o desenvolvimento da resiliência tais como esperança estratégias de coping autoestima e bemestar possuem uma menor tendência e se expor a violência e comportamentos de risco Vilhena e Paula 2017 salientam que jovens com habilidades sociais possuem um maior desempenho em suas funções escolares assim como a religiosidade também tem a tendência a ser um fator protetor nesta fase do ciclo vitalJahn e Dellaglio2017 apontam que a espiritualidade ou religiosidade podem promover no adolescente fatores positivos facilitando assim comportamentos mais saudáveis evitando comportamentos de risco como consumo de drogas álcool e fumo promovendo mais bemestar e sentimentos de esperança em suas vivências Diversos autores destacam que a família tem um papel muito importante na vida do jovem sendo que as relações com vínculos seguros e afetividade são importantes fatores de proteção ZAPPE DELLAGLIO 2016 MAGNANISTAUDT 2018 As primeiras relações de vínculos seguros favorecem o desenvolvimento de capacidades e habilidades sociais saudáveis no jovem MAGNANI STAUDT 2018 Couto e Tavares2016 apontam que o apego seguro é um fator de proteção importante na adolescência jovens com apego seguro têm habilidades de desenvolver autonomia fazer vínculos de amizades e aumentar sua rede de apoio social Vilhena e Paula 2017 pontuam que o apego auxilia o jovem a adquirir confiança e segurança em si mesmo para uma melhor resposta frente ao problema Habilidades de comunicação possibilidades para adquirir novos conhecimentos e habilidade de pedir ajuda são fatores de proteção na adolescência Bom relacionamento familiar apoio familiar figuras parentais dedicadas que sabem impor os limites e regras de Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 111 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom uma forma adequada são fatores de protetivos na adolescência Da mesma forma fatores como alimentação saudável sono atividade física ambiente livre de drogas e fumo são pontuados como fatores de proteção relevantesCERQUEIRA LIMA 2015 Práticas parentais mais adequadas são indicadas como fatores de proteção pais que acompanham o desenvolvimento dos filhos estando presentes e sendo acolhedores fortalecem a identidade deste adolescenteminimizando o envolvimento em comportamentos de risco como uso de álcool e drogas Um relacionamento de afetividade e disciplina estimula o adolescente a se sentir aceito seguro e valorizado contribuindo para seu desenvolvimento saudável ZAPPE DAPPER 2017 Baggio Palazzo e Aerts2009 em suas pesquisas relacionam a escola como um importante fator de proteção para adolescentes Sendo considerada como o segundo ambiente onde o jovem está inserido a escola pode ser o local no qual se identificam os problemas iniciais trazidos pelos adolescentes as primeiras relações e os comportamentos sociais Importante destacar que o adolescente está em busca da sua autonomia e identidade ele vai buscar nas relações de amizades algo que o faça se sentir pertencente a um grupo fator importante para a construção de sua identidade e personalidade Portanto como foi possível analisar verificamos a importância dos fatores de proteção na adolescência fortalecendo os vínculos familiares diminuindo a exposição a fatores de risco 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo teve como objetivo analisar os principais fatores de risco e proteção relacionados ao suicídio na adolescência A adolescência é uma fase composta por diversas mudanças e alterações físicas e psicológicas Frente a estas mudanças o jovem está em processo de construção de sua identidade iniciando suas primeiras relações com o contexto social e possibilitando essa inserção através de suas experiências sociais vivenciadas podendo estar mais suscetível a se expor a comportamentos de risco prejudicando em seu desenvolvimento social e cognitivo Destacase aqui a importância da família como papel protetivo na relação dos vínculos sociais adequados de proteção cuidado e autonomia Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 112 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom Estudos importantes na área da psicologia com adolescentes enfatizam uma grande preocupação com esse público em relação a comportamentos de risco que colocam o adolescente em situações que prejudicam seu desenvolvimento físico e psicológico Maus tratos na infância e na adolescência são considerados fatores importantes de risco podendo levar os jovens a buscarem situações que os fragilizam Considerando que para um desenvolvimento saudável é importante o bem estar físico e psicológico na infância condições de saúde alimentação moradia segurança vestuário entre outros salientamos que o indivíduo é um ser biopsicossocial e que os modelos de aprendizagem social são padrões aprendidos na infância Os fatores de proteção na adolescência são apresentados como fatores que podem mudar e modificar as respostas relacionadas ao desenvolvimento deste jovem diminuindo as possibilidades do indivíduo se envolver em situações de risco Dentre os fatores de proteção destacamos alguns mais importantes a escola os amigos o apoio social o apoio familiar A família tem o papel fundamental na construção desse processo de autonomia da criança podendo ser destacada como um fator de proteção ou de risco Destacamos aqui a importância das práticas educativas adequadas como afeto cuidado proteçãoautonomia atendimento as necessidades emocionais e físicas da criança lazer limites e regras comunicação assertiva desenvolvimento da empatia responsabilidade e senso de justiça Dentre os fatores de risco abordados neste estudo destacamos que a família pode constituir risco quando dispõe de ser um ambiente negligenciador de afeto e cuidados para a criança e adolescente Da mesma forma o isolamento social o uso de substâncias psicoativas o abandono as perdas familiares a exposição à violência física e psicológica traumas decorrentes de abusos físicos e sexuais transtornos de humor e personalidade sentimentos de solidão bullying condições de saúde desfavoráveis baixo rendimento escolar baixa autoestima dinâmica familiar abusiva e negligenciadora desestruturas familiares entre outras também constituem riscos Neste sentido a partir da análise dos fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência observase que este é um fenômeno muito complexo e que suas causas são multifatoriais O suicídio é considerado um problema muito grave em saúde pública assim compete que tenhamos uma atenção ainda maior ao público adolescentefase em que ocorrem muitas mudanças físicas e psicológicas É importante desenvolver mais programas de prevenção voltados à saúde mental do adolescente fortalecendo a sua rede de apoio familiar e social bem como seus recursos pessoais Contextos acolhedores tais como a família e a Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 113 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom escola fortalecem os fatores de proteção prevenindo os adolescentes de se colocarem em risco a sua saúde física social e psicológica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO Luciene da Costa VIEIRAKay Francis Leal COUTINHO Maria da Penha de Lima Ideação suicida na adolescência um enfoque psicossociológico nocontexto do ensino médio Universidade Federal da Paraíba João Pessoa Brasil 2010 Disponivel httpwwwscielobrpdfpusfv15n106pdf Acesso 010819 AZEVEDO Ana Karina Silva DUTRA Elza Maria do Socorro Relação amorosa e tentativa de suicídio na adolescência uma Questão De Desamor Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN 2012 Disponivel httppepsicbvsaludorgpdfragv18n1v18n1a04pdf Acesso em 010819 BARROS Paula Danielly QueirozPICHELLI Ana AlaydeWerba Saldanha RIBEIRO Karla Carolina Silveira Associação entre o consumo de drogase a ideação suicida em adolescentesUniversidade Estadual da Paraíba UEPB 2016Disponível httppepsicbvsaludorgpdfmentalv11n21v11n21a02pdf Acesso em 010819 BRAGA Luiza de Lima DELLAGLIO Débora Dalbosco Artigo Suicídio na Adolescência Fatores de Risco Depressão e Gênero Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS 2013 Disponível httppepsicbvsaludorg scie lophpscriptsciarttextpidS198334822013000100002 Acesso 160319 CAMARGO Fernanda Carolina et al Violência Autoinfligidae anos potenciais de vida perdidos em Minas Gerais Brasil Universidade Federal do Triangulo Mineiro UFTM Minas Gerais 2011 Disponível httpwwwscielobrpdftcev20 nspev20nspea13pdf Acesso em 010819 CERQUEIRA YohannaShneideider LIMA Patrícia Valle de Albuquerque Suicídio a prática do psicólogo e os principais fatores de risco e de proteção Universidade Federal Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 114 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom Fluminense UFF de Rio das Ostras 2015 Disponível httppepsicbvsaludorgpdfigtv12n23v12n23a10pdf Acesso em 010819 COUTO Vilma Valéria Dias TAVARES Marcelo da Silva AraújoApegoe Risco de Suicídio em Adolescentes Estudo de Revisão Universidade do Distrito Federal 2016 Disponível httppepsicbvsaludorgpdfrspagespv17n2v17n2a10pdf Acesso em 010819 JAHN Guilherme Machado DELLAGLIO Débora Dalbosco A Religiosidade em Adolescentes Brasileiros Universidade Federal de Psicologia 2017 Disponível httppepsicbvsaludorgpdfrpiv9n104pdf Acesso em 010819 KOLLER Silvia PAULA Maria Clara de HOHENDORFF Jean Von Manual de Produção Científica Porto Alegre Penso 2014Disponívelhttpswwwbiosanascombruploadsoutrosartigoscientificos186505082 c2a7c23986651c7b1f7a4a92epdf Acesso em 010819 MAGNANIRafaelaMazoroski STAUDT Ana Cristina PontelloEstilos Parentais e Suicídio na Adolescência Uma Reflexão Acerca dos Fatores de Proteção Centro Universitário FADERGS 2018 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfpenfv22n1v22n1a07pdfAcesso 010819 MOREIRA Lenice Carrilho de Oliveira BASTOSPaulo Roberto Haidamus de Oliveira Prevalência e fatores associados à ideação suicida na adolescência revisão de literatura Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo GrandeMS 2009 Disponível httpwwwscielobrpdfpeev19n321753539pee190300445pdf Acesso em 010819 PATIAS Naiana Dapieve SILVA Doralúcia Gil da DELLAGLIODéboraDalbosco Exposição de adolescentes á violência em diferentes contextos relações com a saúde mentalUniversidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil 2016 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdftpv24n1v24n1a10pdf Acesso 010819 Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 115 CARDOSO CECCONELLO alessandracardoso33hotmailcom SÁ Daniel Graça Fatorideet alFatores de Risco para Problemas de Saúde Mental na InfânciaAdolescência Universidade Presbiteriana Marckezine e Universidade de São Paulo 2010 Disponível httpwwwscielobrpdfptpv26n408pdf Acesso em 010819 SCHLOSSER AdrianoROSA Gabriel Fernandes Camargo MORE Carmen LeontinaOjedaOcampo Revisão Comportamento Suicida ao Longo do Ciclo Vital Universidade Federal de Santa Catarina 2014 Disponívelhttppepsicbvsaludorgpdftpv22n1v22n1a11pdf Acesso em 010819 SILVA Liliane de Lourdes Teixeira et al O Suicidiona Adolescência nas publicações da enfermagem brasileira Revisão Integrativa da literatura Faculdade de Medicina da UFMG 2015 Disponível emhttpwwwseerufsjedubrindexphprecomarticleview767939 Acesso 010819 VILHENA KarimePAULA Cristiane Silvestre de Problemas de condutaPrevalência Fatores de Risco Proteção Impacto na vida escolar e adulta Faculdade Prebisteriana de Marckezine 2017 Disponívelhttppepsicbvsaludorgpdfcpddv17n1v17n1a05pdf Acesso em 010819 ZAPPE Jana Gonçalves DELLAGLIO Débora Dalbosco Adolescência em diferentes contextos de desenvolvimento risco e proteção em uma perspectiva longitudinalUniversidade Federal do RS 2016 Disponívelhttppepsicbvsaludorgpdfpsicov47n202pdf Acesso em 010819 ZAPPE Jana Gonçalves DAPPERFabiana Drogadição na Adolescência Família como Fator de Risco ou Proteção Universidade de Passo Fundo UPF 2017Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfrpiv9n110pdf Acesso em 010819 Perspectiva Ciência e SaúdeOsório V 4 2 101117 Dez 2019 116 Revista Psicologia e Saúde 23 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Depressão e Ansiedade Gestacionais Relacionadas à Depressão PósParto e o Papel Preventivo do PréNatal Psicológico Gestational Depression and Anxiety Related to Postpartum Depression and the Preventive Role of Psychological PreNatal Depresión y Ansiedad Gestacionales Relacionadas à la Depresión Postparto y el Papel Preventivo del PreNatal Psicológico Alessandra da Rocha Arrais1 Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo Universidade de Brasília UnB Rafaela de Almeida Schiavo Universidade Paulista UNIP Resumo Introdução De acordo com a literatura ansiedade e depressão gestacionais constituem fatores de risco para Depressão PósParto DPP Empreendeuse uma pesquisaação visando avaliar a eficácia de um programa denominado PréNatal Psicológico PNP Realizouse um estudo experimental de campo cuja amostra foi composta por 47 gestantes que participaram do PNP Grupo de Intervenção GI e 29 que não participaram Grupo Controle GC Instrumentos Questionário Gestacional Inventários Beck de Ansiedade e Depressão e Escala de Depressão PósParto de Edimburgo Verificouse alta prevalência 2368 de risco de DPP Constatouse que apenas 1064 das gestantes do GI apresentavam risco de desenvolvêla em contraposição às mulheres do GC 4483 Em GI não se constatou associação entre ansiedade e depressão gestacionais com os sintomas de DPP p 005 Em contrapartida isto foi observado no GC Conclusão o PNP é preventivo ao minimizar o risco desses fatores quanto à DPP Palavraschave depressão pósparto depressão ansiedade prevenção prénatal psicológico Abstract Introduction According to the literature gestational anxiety and depression are risk factors for Postpartum Depression PPD An action research was undertaken to evaluate the effectiveness of a program called Psychological PreNatal PNP An experimental field study was carried out in witch the sample consisted of 47 pregnant who participated in the PNP Intervention Group GI and 29 who did not participate Control Group GC Instruments Gestational Questionnaire Beck Anxiety and Depression Inventory and Edinburgh Postpartum Depression Scale There was a high prevalence 2368 of PPD risk It was verify that only 1064 of GI pregnant women presented a risk of developing it as opposed to the CG women 4483 In GI there was no association between gestational anxiety and depression with the symptoms of PPD p 005 In contrast this fact was observed in the GC Conclusion the PNP is preventive in minimizing the risk of these factors for PPD Keywords postpartum depression depression anxiety prevention psychological prenatal care Resumen Introducción Según la literatura la ansiedad y la depresión gestacional constituyen factores de riesgo para la depresión postparto DPP Se emprendió una investigaciónacción para evaluar la eficacia de un programa denominado PreNatal Psicológico PNP Se realizó un estudio experimental de campo donde la muestra fue compuesta por gestantes 47 embarazadas del PNP Grupo de Intervención GI y 29 que no participaron Grupo Control GC Instrumentos Cuestionario Gestacional Inventarios Beck de Ansiedad y Depresión y Escala de Depresión Postparto de Edimburgo Se observó una alta prevalencia 2368 de riesgo de DPP Se constató que solo el 1064 de las embarazadas del GI presentaban riesgo de desarrollarla em contraposición a lãs mujeres del GC 4483 En GI no se constató asociación entre ansiedad y depresión gestacionales con los síntomas de DPP p 005 En cambio esta asociación fue observada en el GC Conclusión el PNP es preventivo al minimizar el riesgo de estos factores de DPP Palabras clave depresión postparto depresión ansiedad prevención prenatal psicológico 1 Endereço de contato SHIS QI 16 conjunto 02 casa 32 Brasília DF Brasil CEP 71640220 Telefones 55 061 32446947 e 55 061 999877346 doi httpdxdoiorg1020435pssav0i0706 Revista Psicologia e Saúde 24 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Introdução Popularmente ansiedade e depressão seriam sintomas pouco frequentes durante a gravi dez uma vez que essa experiência vital é socialmente percebida como positiva e realizadora para a mulher Contudo a literatura especializada revela que uma em cada quatro gestantes vivencia tais transtornos sendo que 48 daquelas que manifestam ansiedade e 70 das que apresentam depressão prénatal permanecem em sofrimento psíquico no período póspar to e nos primeiros anos de vida de seus filhos caso não recebam orientação e apoio espe cializados Lucci Otta David Chelini 2016 Cumpre explicitar que a ansiedade gestacional é identificada como um importante fator de risco para Depressão PósParto DPP Essa ansiedade atravessa o período gestacional e costuma se estender até o parto caracterizandose por um estado de insatisfação intranqui lidade insegurança medo sentimento de incompetência alterações do sono e tensão mus cular que causa dor Davey Tough Adair Benzies 2011 Figueira Diniz Silva Filho 2011 Garfield et al 2015 Lara Navarro Navarrete Le 2010 Rogers Kidokoro Wallendorf Inder 2013 Santos Martins Pasqualli 1999 Simas Souza ScorsoliniComin 2013 Já a depressão é uma doença que afeta principalmente as mulheres em idade fértil e é a principal causa de invalidez em mulheres adultas Quando ocorre durante a gestação é apontada como um dos principais preditores da DPP Vale também realçar que nessa época a prevalência de depressão maior na qual se evidenciam sintomas psiquiátricos como desânimo tristeza anedonia varia de 10 a 16 na população estudada Com efeito a DPP é incapacitante porém não corresponde a um quadro psicótico Há presença de sintomas psíquicos como desânimo tristeza anedonia que normalmente são minimizados ou ignorados durante as avaliações de prénatal pela equipe de obstetrícia FaisalCury Menezes 2012 McMahon et al 2015 Nunes Phipps 2013 Pereira Lovisi 2008 Turkcapar et al 2015 Por isso apesar da alta frequência de queixas depressivas na gravidez a percepção e o manejo dos sintomas psiquiátricos na gestação estão longe de receber a devida atenção dos ginecologistas e obstetras o que torna a questão preocupante na medida em que pode haver consequências negativas não só para a mãe mas também para o bebê Lucci et al 2016 A depressão persistente em mulheres grávidas está associada com atraso de desen volvimento dos filhos aos 18 meses de idade e 47 vezes mais risco de terem depressão na adolescência Jadresic 2010 Cabe relembrar que puerpério é um período de intensas mudanças biológicas psicológi cas e sociais no qual a função de maternagem é agregada a outras condições relacionadas à subjetividade notadamente a percepção da vulnerabilidade humana De acordo com a American Psychiatric Association as estimativas apontavam que em 2013 50 dos casos diagnosticados foram desencadeados quando a mulher ainda estava grávida American Psychiatric Association APA 2014 No cenário internacional também se verificou que 15 a 20 das puérperas são atingidas pela DPP Em nosso país as taxas obtidas em algumas pesquisas foram mais elevadas 32 e 38 Coutinho Saraiva 2008 Theme Filha Ayers Gama Leal 2016 No entanto menos de 20 dos cuidados prénatais visam diagnosticar e tratar dificul dades em nível de Saúde Mental De fato estudiosos da área alertam que os sintomas po Revista Psicologia e Saúde 25 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 dem ser minimizados ou mesmo ignorados nas avaliações feitas pela equipe de obstetrícia o que denota pouca articulação entre as ações de saúde para alcance das metas voltadas para a atenção integral Em outras palavras ainda que muitas queixas sejam comunicadas de modo claro ou velado pela mulher ao longo de seu acompanhamento o reconhecimento e o manejo clínico dos sintomas não são suficientemente efetivados o que pode suscitar adversidades para a instauração de uma díade mãebebê saudável Nesse mesmo sentido alguns estudos indicaram atraso no desenvolvimento de crianças de até 18 meses de idade e mais 47 de chance de apresentar depressão na adolescência do que aqueles nos quais as mães apresentaram esses distúrbios Jadresic 2010 Lucci et al 2016 Portanto parece indispensável propor avaliar e comparar serviços e programas destina dos ao acompanhamento em Saúde da Mulher e em Saúde Materna e Infantil De acordo com Arrais e Araújo 2016 no Brasil programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde para atender essa demanda datam da década de 1980 com a implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PAISM Esse foi um marco significativo que desta cava ações voltadas para os períodos do prénatal parto e puerpério Porém em função dos seus limites foi lançado em 2000 o Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento PHPN com o propósito de oferecer um acompanhamento mais centrado nas necessidades das gestantes E posteriormente foi estabelecida a Rede Cegonha normatizada pela Portaria no1459 de 24 de junho de 2011 com destaque para os direitos humanos e reprodutivos de mulheres homens jovens e adolescentes assim como a qualificação profissional Observa se que nas unidades de saúde ampliase a oferta de serviços em consonância com as dire trizes atuais Todavia muitas ações ainda privilegiam a dimensão biológica perpetuando um modelo tradicional de atendimento em que aspectos psicossociais não são suficientemente considerados e tratados Arrais Araujo 2016 Desse ponto de vista o PréNatal Psicológico PNP é prática inovadora e complementar ao prénatal ginecológico durante a qual se realizam intervenções de natureza psicoprofiláti ca no intuito de propiciar cuidados humanizados durante a gestação Os temas trabalhados no PNP contemplam discussão sobre as vias de parto direito ao acompanhante distúrbios emocionais do puerpério ajuda qualificada no pósparto o papel dos avós amamentação desmistificação da maternidade e paternidade sexualidade na gravidez De modo geral as atividades propostas pretendem a preparar a gestante e sua rede so cial de apoio para vivenciarem o ciclo gravídicopuerperal e b favorecer o desenvolvimento saudável da família tendo em vista a necessidade de elaboração de papéis parentais voltados para a integração de um novo membro que visa oferecer suporte socioemocional informa cional e instrucional Esse acompanhamento prevê grupos psicoeducativos sobre gestação parto e pósparto O PNP é um programa aberto em que a adesão de outras gestantes pode ser feita no decorrer das sessões e os membros integrantes permanecem pelo tempo desejarem Com isso a composição é heterogênea quanto à fase da gestação Cada sessão semanal dura em torno de três horas e focaliza temas e objetivos específicos indicados pela equipe ou gerados pelos participantes dos grupos Pais e avós também são convidados a participar Adotamse técnicas variadas de dinâmica de grupo aulas expositivas e debates conforme descrito por Arrais e Araujo 2016 Considerando os pressupostos anteriormente abordados empreendeuse uma pesquisa com os seguintes objetivos a avaliar os níveis de ansiedade e depressão das gestantes do Revista Psicologia e Saúde 26 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 grupo experimental participantes do PNP e do grupo controle não participantes b avaliar estas duas subamostras quanto à chance de desenvolver DPP e c comparar ambos os gru pos e identificar diferenças vinculadas à participação ou não no PNP Método Este estudo é um recorte do projeto de pesquisa Fatores de risco e proteção para a depressão pósparto em gestantes de um hospital público do DF o papel do prénatal mul tiprofissional aprovado pelo Comitê de Ética Em Pesquisa FEPECSSESDF sob o Parecer nº 979401 Tratase de uma pesquisa experimental de campo onde um grupo foi exposto a uma intervenção chamada de PréNatal Psicológico PNP e o outro grupo de gestantes que não participaram desta intervenção Amostra Foram incluídas no estudo apenas as gestantes que estavam no 3º trimestre da gestação que ficaram internadas no Setor de Alto Risco SAR da maternidade ao menos um mês alfabetizadas residentes do DF e que assinaram ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE A média de gestantes internadas no SAR no ano de 2015 foi de 86 ges tantes ao mês e o tempo médio de cinco dias Assim considerando esses critérios de inclu são e a quantidade média de internações chegouse ao total de 76 mulheres selecionadas por conveniência para compor a amostra Destas 47 participaram do PNP e formaram o Grupo de Intervenção GI e 29 não participaram do PNP e compuseram o Grupo Controle GC Local Maternidade pública de Brasília considerada referência regional no atendimento à clientela de baixa renda e gestantes de alto risco no Distrito Federal e entorno Instrumentos A Questionário Sociodemográfico Para caracterização da amostra foi elaborado um questionário com perguntas fechadas referentes à idade paridade estado civil escolarida de atividade ocupacional e renda familiar B Inventário de Ansiedade de Beck BAI é um questionário de autorrelato com 21 ques tões de múltipla escolha utilizada para medir a severidade da ansiedade de um indivíduo As questões versam sobre como o indivíduo tem se sentido na última semana expressas em sintomas comuns de ansiedade como sudorese e sentimentos de angústia Cada ques tão apresenta quatro possíveis respostas e a que se assemelha mais com o estado mental do indivíduo deve ser sinalizada Os escores alcançados classificarão o nível de ansiedade apresentada grau mínimo de ansiedade 07 pontos ansiedade leve 815 pontos ansie dade moderada 1625 e ansiedade severa 2663 pontos Cunha 2001 Uma revisão da literatura de 1999 concluiu que a BAI é o terceiro instrumento de medida de ansiedade mais utilizado no mundo Arrais Araujo 2017 Piotrowski 1999 C Inventário de Depressão de Beck BDI II esse questionário é desenhado para pacien tes acima de 13 anos de idade e é composto por 21 itens sobre como o sujeito tem se senti do nas duas últimas semanas quanto aos sintomas depressivos como desesperança irritabi lidade e culpa ou sentimentos de estar sendo punido e sintomas físicos como fadiga perda de peso e diminuição da libido A soma dos escores dos itens individuais fornece um total que constitui um escore dimensional da intensidade da depressão que pode ser classificado como depressão mínima 013 pontos depressão leve 1419 pontos depressão modera Revista Psicologia e Saúde 27 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 da 2028 pontos e depressão severa 2963 pontos Beck Alford 2014 Cunha 2001 É um dos instrumentos mais utilizados para medir a severidade da depressão e largamente empregado por profissionais de saúde e pesquisadores em uma variedade de contextos clí nicos e de pesquisa Aliane Mamede Furtado 2011 Arrais Araujo 2017 D Escala de Depressão PósParto de Edimburgo EPDS foi desenvolvida na GrãBretanha por Cox e Holden 2003 para rastrear especificamente sintomas de DPP Consiste em um instrumento mais utilizado em estudos sobre DPP Aliane et al 2011 Arrais Araujo 2017 Galvão Silva Júnior Lima Monteiro2015 É um instrumento validado no Brasil Cantillino Zambaldi Albuquerque Sougey 2010 Santos et al 1999 de auto registro que contém dez questões de sintomas comuns de depressão e utiliza um formato de respostas do tipo likert O ponto de corte para rastreamento positivo de DPP é pontuação maior ou igual a 12 Procedimentos de Coleta de dados Durante o ano de 2015 todas as gestantes que aten deram aos critérios de inclusão foram convidadas a participar da pesquisa As que aceitaram o convite e responderam primeiramente ao questionário sociodemográfico e aos inventá rios BAI e BDI II Em seguida foram chamadas a participar do grupo de PNP que ocorreria na própria maternidade semanalmente no período vespertino As sessões do PNP ocorreram conforme planejamento descrito por Arrais e Araujo 2016 porém com algumas adapta ções em razão do contexto de enfermaria de alto risco no qual pacientes restritas ao leito não podiam participar de todas as sessões Cabe explicitar que essa intervenção psicoeduca tiva prevê abordar e refletir sobre dificuldades demandas crenças e mitos sobre a materni dade especialmente no contexto de uma gestação de alto risco por exemplo possibilidade de perda do bebê malformação fetal medos associados ao parto prematuro dores e sofri mento durante o trabalho de parto Familiares por exemplo pais e avós foram incluídos nos grupos quando as sessões foram desenvolvidas no horário de visitas à paciente Após o parto entre a 4ª a 12ª semana do puerpério todas as participantes da amostra responde ram a EPDS durante visitas domiciliares previamente agendadas por telefone Procedimentos de análise de dados os instrumentos foram corrigidos de acordo com o manual de instrução de cada um Consideraramse como critério relevante apenas os casos que fossem classificados com níveis de ansiedade eou depressão gestacionais moderado ou grave ou seja acima de 16 pontos para o BAI e acima de 18 pontos para o BDI II Cunha 2001 Os dados foram analisados usando o programa estatístico SPSS versão 210 Chicago INc II USA Statistical Package for the Social Sciences Realizouse estatística descritiva frequên cia porcentagem média e desvio padrão para caracterização da amostra e estatística infe rencial para comparação dos grupos por meio do teste QuiQuadrado p 005 Para a reali zação do teste Quiquadrado 2x2 foi necessário binarizar os dados categóricos e numéricos Resultados Os dados mostraram que em ambos os grupos intervenção GI quanto no controle GC o número maior de participantes foi de mulheres com idade acima de 20 anos e primigestas que em sua maioria vivia com o parceiro apresentava boa escolaridade tendo ensino mé dio ou ensino superior estava empregada e ganhava até R 1000 Esses dados podem ser visua lizados na tabela 1 a seguir Revista Psicologia e Saúde 28 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Tabela 1 Caracterização da amostra N 76 Variáveis Grupo de Intervenção Grupo Controle Freq Freq Idade 20 anos 3 64 3 103 20 anos 44 936 26 897 Paridade Primigesta 27 574 16 552 Multigesta 20 426 13 448 Estado Civil Casada 26 553 13 448 União Estável 14 298 6 208 Solteira 6 128 6 207 Divorciada 1 21 3 103 Viúva 0 00 1 34 Escolaridade Ens Fundamental I 1 21 2 69 Ens Fundamental II 5 106 3 103 Ens Médio 20 426 10 345 Ens Superior 19 404 13 448 Não informado 2 43 1 34 Atividade ocupacional Empregada 25 532 20 690 Desempregada 22 468 9 310 Renda familiar Até R 54000 5 106 3 103 Até R 100000 14 298 5 172 Até R 300000 6 128 7 241 R 400000 9 191 3 103 Não informado 13 277 11 379 Nota Freq Frequência porcentagem Observase na Tabela 2 que 490 das gestantes do GI estavam com sintomas de ansie dade e 255 com sintomas de depressão porcentagem esta maior do que as grávidas do GC Inferese que a incidência desses sintomas nas gestantes do GI que trazem sofrimento psíquico possa ter motivado a participação no PNP No entanto no puerpério há maior pre valência de mulheres com sintomas de DPP nas integrantes do GC que não participaram do PNP do que nas do GI Revista Psicologia e Saúde 29 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Tabela 2 Indicadores de saúde mental na gestação e nos pósparto das participantes do GI n47 e GC n29 Grupo de Intervenção Grupo Controle Freq Freq Sem Ansiedade 24 511 19 655 Com Ansiedade 23 489 10 345 Sem depressão 35 745 23 793 Com depressão 12 255 6 207 Sem DPP 42 894 16 552 Com DPP 5 106 13 448 Dentre as que participaram do GI duas gestantes que apresentaram sintomas depressi vos no final da gravidez continuaram a apresentar sintomas depressivos no pósparto en quanto que seis do GC continuaram a apresentar sintomas depressivos no pósparto Em relação a casos novos de sintomas depressivos no pósparto identificouse que do GI três participantes que não apresentaram sintomas depressivos no final da gravidez passaram a apresentar no pósparto enquanto que sete das que não participaram do PNP passaram a apresentar sintomas depressivos no pósparto A Tabela 3 indica que ao comparar os dois grupos notase que não houve diferença significativa entre os sintomas de ansiedade e depressão no terceiro trimestre gestacional entretanto observase que há diferença significativa entre os sintomas de depressão pós parto das que participaram e não participaram do PNP sendo o GC o que mais apresentou porcentagens de DPP Tabela 3 Comparação de sintomas de depressão e ansiedade na gestação e no pósparto entre o GI n47 e o GC n29 Saúde Mental Comparação entre os grupos Quiquadrado pvalor Ansiedade gestacional 1525 0217 Sintomas de depressão gestacional 0233 0630 Sintomas de depressão pósparto 11598 0001 Discussão A investigação reforça a necessidade apontada em vários estudos como os de Lara et al 2010 Le Perry e Stuart 2011 Bos et al 2013 Arrais Lordello Cavados 2015 Galvão Silva Júnior Lima Monteiro 2015 e Almeida e Arrais 2016 sobre a importância da identificação dos sintomas iniciais que desencadeiam o quadro patológico no puerpério pois quanto antes se detectar os fatores de risco de depressão e ansiedade gestacional melhor assistência poderá ser oferecida à puérpera Dessa forma a alta prevalência de DPP encontrada reforça seu significado como problema de saúde pública exigindo estratégias Revista Psicologia e Saúde 30 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 de prevenção e tratamento como o PNP Arrais et al 2015 Almeida Arrais 2016 Arrais Araujo 2017 O acompanhamento cuidadoso de mães por meio de ação integrada que considere as variáveis associadas à depressão pode prevenir graves problemas pessoais e familiares que decorrem da DPP Galvão et al 2015 As características sociodemográficas da amostra não diferiram muito entre GI e o GC Esse resultado é semelhante ao encontrado por Figueira et al 2011 e ao de Spehar e Seidl 2013 pois a composição heterogênea de ambos os grupos se apresenta diversificada quan to ao perfil Tais características apontam que a maternidade aglutina idades histórias e mo tivações diferentes não é uma experiência igual para todas as mulheres nem mesmo para a própria mulher em relação à sua própria história de vida Cada perfil permitirá viver a experiência de forma diferente na construção de sua maternidade Spehar Seidl 2013 As mulheres que apresentam sintomas depressivos e ansiosos durante a gravidez têm mais chances de apresentar sintomas de DPP sobretudo quando não há alguma interven ção psicológica durante a gestação Davey et al 2011 Figueira et al 2011 Garfield et al 2015 Lara et al 2010 Rogers Kidokoro Wallendorf Inder 2013 Entretanto os resulta dos mostraram que a DPP foi mais prevalente justamente no GC composto pelas mulheres que tiveram menos incidência de depressão e ansiedade gestacionais e não nas do GI que apresentaram incidência maior desses transtornos Todas as mulheres do GC que apresentaram sintomas de depressão na gestação apre sentaram a DPP Esses achados são concordes como os estudos de FaisalCury e Menezes 2012 Nunes e Phipps 2013 Turkcapar et al 2015 McMahon et al 2015 e Krob Godoy Leite e Mori 2017 que identificaram a depressão gestacional como um fator de risco para DPP Ademais esses dados confirmam a observação clínica já descrita na literatura científica em que algumas mulheres com DPP já estavam deprimidas na gestação Aliane Mamede Furtado 2011 o que justifica a nova nomenclatura de depressão periparto adotada pela APA a partir de 2014 APA 2014 Esses resultados vão ao encontro do estudo realizado por Jadresic 2010 Esse revelou que um terço das gestantes tem sintomas depressivos e ou ansiedade durante a gravidez e se não receberem algum tipo de intervenção psicológica a prevalência desses transtornos aumenta no pósparto para mais de 40 Encontrouse que o grupo intervenção apresentou um percentual maior de gestantes sem DPP Os resultados para as gestantes que participaram do PNP indicaram que este pode ter sido um fator de proteção para a DPP pois pesquisas indicam que oferecer atendimento em saúde mental a grávidas pode prevenir sintomas depressivos no pósparto ou a cronifi cação dos sintomas presentes na gestação Bortoletti 2007 FaisalCury Menezes 2012 McMahon et al 2015 Nunes Phipps 2013 Turkcapar et al 2015 Podese inferir portanto que o prénatal psicológico se revelou como um fator de pro teção ao minimizar os riscos que a ansiedade e a depressão gestacional podem causar sug erindo assim a eficácia do PNP para prevenir a DPP Esse resultado sugere que programas de prénatal com base numa abordagem psicológica seja ela de referencial teórico prático da psicossomática seja psicoeducacional como o PNP podem contribuir para ampliar fatores de proteção à DPP Essa inferência é confirmada pelas pesquisas de Kozinszky et al 2012 Collado Favrod Jérôme Hatem 2014 Arrais et al 2015 Almeida e Arrais 2016 e Krob et al 2017 Revista Psicologia e Saúde 31 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Conclusão Os objetivos deste estudo foram alcançados uma vez que se avaliaram os níveis de ansie dade e depressão das gestantes da amostra avaliaramse as chances das participantes tanto do GI quanto do GC de desenvolver DPP e compararamse esses grupos quanto à participa ção ou não no PNP Os resultados encontrados sugerem que ter feito parte do PNP diminuiu a chance das participantes do GI desenvolverem a DPP apesar de terem os fatores de risco de depressão e ansiedade mais graves e mais presentes na gestação Isso mostra que o PNP atrelado ao prénatal obstétrico e aliado a outros fatores de proteção que devem ser investigados em pesquisas futuras pode minimizar os efeitos dos fatores de risco para DPP O PNP revelouse como uma ferramenta tecnológica eficaz de baixo custo para preven ção da DPP que pode ser implementada por equipes multidisciplinares em hospitais pú blicos e privados clínicas da mulher e outros contextos assistenciais Em suma a assistên cia psicológica na gestação por meio da utilização do PNP é um importante instrumento psicoprofilático que deveria ser implementado em postos de saúde e serviços de préna tal no Brasil Compete mencionar que esta pesquisa converge com as atuais preocupações sociopolíticas nacionais quem vêm sendo discutidas no âmbito legislativo uma vez que a Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania CCJ da Câmara dos Deputados aprovou em 060618 o Projeto de Lei 702152 que prevê que gestantes e mães de recémnascidos recebam acompanhamentos psicológico incluindose a avaliação para detecção da DPP Informação sobre Apoio Financeiro e Institucional Essa pesquisa recebeu o apoio financeiro e institucional da Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal FAPDF por meio do Edital 102010 Demanda induzida Área ciências da saúde Nº do processo 1930003932010 Afirmamos que não houve conflito de interes ses entre a pesquisa e o apoio recebido Referências Aliane P P Mamede M V Furtado E F 2011 Revisão sistemática sobre fatores de risco associados à depressão pósparto Psicologia em Pesquisa 52 146155 Disponível em httpperiodicosufjfbrindexphppsicologiaempesquisaarticleview23598 Almeida N M C Arrais A R 2016 O PréNatal Psicológico como Programa de Prevenção à Depressão PósParto Psicologia Ciência e Profissão 364 847863 doi 10159019823703001382014 American Psychiatric Association 2014 Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM5 5a ed Washington DC American Psychiatric Association doi 101176appi books9780890425596 Arrais A R Lordello S R Cavados G C F 2015 O prénatal psicológico como fator de proteção à depressão pósparto In S G Murta C França L K B Santos L Polejack Eds Prevenção e promoção em saúde mental Fundamentos planejamento e estratégias de intervenção pp 601621 Novo Hamburgo RS Sinopsys 2 httpwwwcamaragovbrproposicoesWebfichadetramitacaoidProposicao996806 Revista Psicologia e Saúde 32 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Arrais A R Araujo T C C F 2016 Prénatal psicológico perspectivas para atuação do psicólogo em saúde materna no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar 191 103116 Disponível em httppepsicbvsaludorgscielo phpscriptsciarttextpidS151608582016000100007 Arrais A R Araujo T C C F 2017 Depressão pósparto uma revisão sobre fatores de risco e de proteção Psicologia Saúde Doenças 183 828845 doi 101530917psd180316 Beck A T Alford B A 2014 Depression Causes and treatment 2a ed Philadelphia University of Pennsylvania Press Bortoletti F F 2007 Psicodinâmica do ciclo gravídico puerperal In F F Bortoletti Ed Psicologia na prática obstétrica Abordagem interdisciplinar pp 2131 Barueri SP Manole Bos S C Macedo A Marques M Pereira A T Maia B R Soares M J Azevedo M H 2013 Is positive affect in pregnancy protective of postpartum depression Revista Brasileira de Psiquiatria 35 512 doi 101016jrbp201111002 Cantillino A Zambaldi C F Albuquerque T L C Sougey E B 2010 Depressão pós parto em Recife Brasil Prevalência e associação com fatores biossociodemográficos Jornal Brasileiro de Psiquiatria 59 19 doi 101590S004720852010000100001 Collado M A O Favrod M S Jérôme F Hatem M 2014 Antenatal psychosomatic programming to reduce postpartum depression risk and improve childbirth outcomes A randomized controlled trial in Spain and France BioMed Central Pregnancy Childbirth 14 112 doi 101186147123931422 Coutinho M P L Saraiva E R A 2008 O sofrimento psíquico no puerpério um estudo psicológico Revista MalEstar e Subjetividade 812 505527 Disponível em httpwww revispsiuerjbrv8n3artigoshtmlv8n3a14html Cox J Holden J 2003 Perinatal mental health A guide to the Edinburgh Postnatal Depression Scale EPDS London Royal College of Psychiatrists Gaskell Cunha J A 2001 Manual da versão em português das Escalas Beck São Paulo Casa do Psicólogo Davey H L Tough S C Adair C E Benzies K M 2011 Risk factors for subclinical and major postpartum depression among a community cohort of canadian women Maternal Child Health Journal 157 866875 doi 101007s1099500803148 FaisalCury A Menezes P R 2012 Depressão antenatal prediz fortemente depressão pósparto na atenção básica à saúde Revista Brasileira de Psiquiatria 34 446450 doi 101016jrbp201201003 Figueira P G Diniz L M Silva Filho H C 2011 Características demográficas e psicossociais associadas à depressão pósparto em uma amostra de Belo Horizonte Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul 332 7175 doi 101590S010181082011005000009 Galvão A C C Silva Júnior F J G Lima L A A Monteiro C F S 2015 Prevalência de depressão pósparto e fatores associados Revisão sistemática Revista On Facema 1 54 58 Disponível em httpwwwfacemaedubrojsindexphpReOnFacemaarticleview3 Garfield L HolditchDavis D Carter C S McFarlin B L Schwertz D Seng J S WhiteTraut R 2015 Risk factors for postpartum depressive symptoms in lowincome women with very lowbirthweight infants Advances in Neonatal Care Journal 15 38 doi 101097ANC0000000000000131 Revista Psicologia e Saúde 33 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 Jadresic M E 2010 Depresion en el embarazo y el puerpério Revista Chilena de Neuro psiquiatría 484 269278 doi 104067S071792272010000500003 Krob A Godoy J Leite K Mori S 2017 Depressão na gestação e no pósparto e a responsividade materna nesse contexto Revista Psicologia e Saúde 93 316 doi 1020435pssav9i3565 Lara M A Navarro C Navarrete L Le HN 2010 Tasas de retención y variables que la predicen em um estúdio aleatorio controlado longitudinal para prevenir la depresión posparto Salud Mental 33 429436 Disponível em httpwwwscieloorgmxscielo phpscriptsciarttextpidS018533252010000500007 Le HN Perry D F Stuart E A 2011 Randomized controlled trial of a preventive intervention for perinatal depression in highrisk latinas Journal of Consulting and Clinical Psychology 79 135141 doi 101037a0022492 Lucci T K Otta E David V F Chelini M O M 2016 Depressão materna e concentração de cortisol de recémnascidos em uma amostra brasileira Revista Psico 472 140147 doi 1015448198086232016223655 Kozinszky Z Dudas R B Devosa I Csatordai S Tóth E Szabó D Pál A 2012 Can a brief antepartum preventive group intervention help reduce postpartum depressive symptomatology Psychotherapy and Psychosomatics 81 98107 doi 101159000330035 McMahon C A Boivin J Gibson F L Hammarberg K Wynter K Fisher J R 2015 Older maternal age and major depressive episodes in the first two years after birth Findings from the parental age and transition to parenthood Australia PATPA study Journal of Affective Disorders 175 454462 doi 101016jjad201501025 Nunes A P Phipps M G 2013 Postpartum depression in adolescent and adult mothers comparing prenatal risk factors and predictive models Maternal and Child Health Journal 17 10711079 doi 101007s1099501210895 Pereira P K Lovisi G M 2008 Prevalência da depressão gestacional e fatores associados Revista de Psiquiatria Clínica 35 144153 Disponível em httpwwwscielobrpdfrpc v35n404pdf Piotrowski C 1999 The status of the Beck Anxiety Inventory in contemporary research Psychological Reports 851 261262 doi 102466pr01999851261 Rogers C E Kidokoro H Wallendorf M Inder T E 2013 Identifying mothers of very preterm infants atrisk for postpartum depression and anxiety prior to discharge Journal of Perinatology 33 171176 doi httpdxdoiorg101038jp20127 Santos M F S Martins F C Pasquali L 1999 Escala de autoavaliação de DPP estudo no Brasil Revista de Psiquiatria Clínica 262 9095 Simas F B Souza L V ScorsoliniComin F 2013 Significados da gravidez e da maternidade Discursos de primíparas e multíparas Revista Psicologia Teoria e Prática 151 1934 Disponível em httpwwwredalycorgarticulooaid193826310013 Spehar M C Seidl E M F 2013 Percepções maternas no método canguru contato pele a pele amamentação e autoeficácia Psicologia em Estudo 18 647656 Disponível em httpwwwscielobrpdfpev18n407pdf Theme Filha M M Ayers S Gama S G Leal M C 2016 Factors associated with postpartum depressive symptomatology in Brazil The birth in Brazil national research Revista Psicologia e Saúde 34 Programa de Mestrado e Doutorado em Psicologia UCDB Campo Grande MS ISSN 2177093X Revista Psicologia e Saúde v 11 n 2 maioago 2019 p 2334 study 20112012 Journal of Affective Disorders 194 159167 doi 101016j jad201601020 Turkcapar A F Kadıoğlu N Aslan E Tunc S Zayıfoğlu M Mollamahmutoğlu L 2015 Sociodemographic and clinical features of postpartum depression among Turkish women a prospective study BioMed Central Pregnancy Childbirth 15 108 doi 101186 s1288401505321 Recebido 27022018 Última revisão 05072018 Aceite final 16082018 Sobre as autoras Alessandra da Rocha Arrais PósDoutora e Doutora pelo Programa de Pósgraduação em Psicologia Clínica e Cultura do Departamento de Psicologia da Universidade de Brasília UnB Brasília Docente permanente do Programa de Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde da Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS Brasília Email alearraisgmailcom Orcid httporcidorg0000000210576914 Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo PósDoutora pela Unesco França Doutora pela Université de Paris X Nanterre Professora do Departamento de Psicologia Clínica da UnB Orientadora de Mestrado e de Doutorado no Programa de Psicologia Clínica e Cultura e no Programa de Bioética da UnB Brasília Email araujotcunbbr Orcid httporcidorg0000000252048124 Rafaela de Almeida Schiavo Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista UNESPBotucatu São Paulo Docente nos cursos de Psicologia Pedagogia e Engenharia da Universidade Paulista UNIPBauru campus Bauru e Docente no Instituto Municipal de Ensino Superior de São Manuel IMESSM São Paulo Email rafaelaschiavogmailcom Orcid httporcidorg0000000172903610 545 545 545 545 545 RELACIONAMENTO TERAPEUTACLIENTE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 11111 Consultório particular Goiânia GO Brasil 22222 Pontifícia Universidade Católica de Goiás Centro de Estudos e Pesquisa em Psicologia R 232 n128 3º andar Setor Universitário 74605140 Goiânia GO Brasil Correspondência paraCorrespondence to L VANDENBERGHE Email lucmvandenberghegmailcom O relacionamento terapeutacliente no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo The therapistclient relationship in the treatment of obsessive compulsive disorder Neide Aparecida MENDES1 Luc VANDENBERGHE2 Resumo Este artigo levanta a possibilidade de intervenção no transtorno obsessivo compulsivo por meio da psicoterapia analítica funcional Tratase de uma psicoterapia comportamental que se diferencia de tratamentos comportamentais tradicionais tais como treinamento em habilidades sociais ou dessensibilização por ser pautada nas oportunidades de mudanças profundas obtidas dentro das limitações de um relacionamento interpessoal íntimo e intenso O transtorno obsessivo compulsivo é um transtorno de ansiedade caraterizado pela presença de obsessões e compulsões recorrentes e severas que causam sofrimento e prejuízo objetivo Mesmo que à primeira vista não pareça um transtorno de ordem interpessoal pretendese ilustrar como a psicoterapia analítica funcional pode contribuir para seu tratamento Isto é feito pela discussão de momentos nas sessões de uma cliente de 47 anos portadora de transtorno obsessivo compulsivo persistente desde a adolescência Verificase que oportunida des de aprendizagem ao vivo podem ser identificadas no relacionamento terapeutacliente e que há indícios para o efeito terapêutico dos mesmos Unitermos Transtorno obsessivocompulsivo Psicoterapia analíticofuncional Terapia comportamental Abstract This article considers the possibilities of functional analytic psychotherapy in the treatment of obsessive compulsive disorder Functional analytic psychotherapy is a form of behavioral psychotherapy that differs from traditional behavioral treatments like social skills training or desensitization because it focuses exclusively on the opportunities for profound change that occur within the confines of an intimate and intense interpersonal relationship Obsessive Compulsive Disorder is an anxiety disorder characterized by repetitive and severe obsessions and compulsions that cause subjective suffering and objective losses Although at first sight it is not an interpersonal problem we will show how Functional Analytic Psychotherapy can contribute to its treatment Turningpoints are discussed in the relationship between a therapist and a 47 yearold client with treatmentresistant Obsessive Compulsive Disorder since early adolescence Invivo learning opportunities as conceptualized by Functional Analytic Psychotherapy are identified in the therapistclient relationship and the reasons for the therapeutic effects are discussed Uniterms Obsessive compulsive disorder Functional analytic psychotherapy Behavior therapy 546 546 546 546 546 NA MENDES L VANDENBERGHE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 O Transtorno Obsessivo Compulsivo TOC faz parte dos transtornos de ansiedade e se manifesta pela presença de obsessões eou compulsões recorrentes e severas que consomem mais de uma hora por dia do portador causando sofrimento acentuado e prejuízo significativo É característico o reconhecimento pelo indivíduo de que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais Em cada cinquenta pessoas uma pode apresentar TOC Costuma aparecer no final da adolescência em número semelhante para ambos os sexos existindo casos de início mais precoce princi palmente no sexo masculino American Psychiatric Association APA 2003 Na patogênese pode haver contribuição dos fatores genéticos da história de vida do ambiente interpessoal imediato e da cultura na qual o indivíduo está inserido observando que a última promove com portamentos obsessivos e compulsivos em diferentes momentos da vida por exemplo a atividade de estudar bem alguma matéria tarefa em que se faz necessário o cuidado um tanto obsessivo relendo e relembrando o assunto Hounie et al 2005 Obsessões são ideias pensamentos impulsos ou imagens persistentes vivenciados como intrusos e inadequados O indivíduo sente que o conteúdo da obsessão é estranho que não está dentro de seu controle e nem é o tipo de pensamento que ele esperaria ter Reconhece que as obsessões são produtos de sua própria mente e não impostos pelo exterior Exemplos comuns são pensamentos repetidos acerca de conta minação dúvidas repetidas necessidade de organizar coisas em determinada ordem medo de ter impulsos agressivos imagens sexuais ou blasfêmias preocupação exagerada com problemas em uma determinada área sem que estes ofereçam realmente perigo APA 2003 Tomar consciência de vontades imagens ou pensamentos involuntários que ocorrem e desaparecem espontaneamente é um fenômeno psicológico comum e se a pessoa não der importância a eles serão esque cidos Wegner 1989 Porém quando se trata de pen samentos ou imagens inaceitáveis para a pessoa ou que ameaçam a imagem de si ela pode iniciar tenta tivas de suprimilos e controlálos Isto pode ser o caso por exemplo de pensamentos incompatíveis com sua autoimagem ou que agridem seus valores centrais Ferrier Brewin 2005 Outros elementos que favoreçam a transformação de pensamentos em obsessões são a sensação peculiar de não ter controle o suficiente e a tendência exagerada de monitorar que foram detecta das em pessoas com TOC Moulding Doron Kyrios Nedeljkovic 2008 Compulsões são atos repetidos que a pessoa se sente compelida a executar visando prevenir ou reduzir o desconforto provocado pelas obsessões ou para evitar alguma situação temida Não têm conexão com um perigo real que deve ser evitado ou então são claramente excessivos APA 2003 Exemplos são lavar as mãos várias vezes para se tornar seguramente limpo verificar várias vezes se trancou a porta para sentirse seguro contar até vinte para não cometer atos obscenos guardar roupas velhas para que nunca falte o que vestir tentar afastar pensamentos indesejáveis substituindo os por pensamentos contrários Cordioli 2004 Existem para o TOC tratamentos empiricamente sustentados Exemplos são tratamentos comporta mentais que visam extinguir as respostas condicionadas de ansiedade por procedimentos de exposição aos conteúdos que evocam as compulsões sempre evitan do que o comportamento compulsivo ocorra Ito 1996 Guimarães 2001 Meyer Levy 1973 e tratamentos cognitivos que visam modificar as avaliações disfun cionais das imagens e dos pensamentos intrusos como também a reestruturação das crenças irracionais que ajudam a manter o processo obsessivocompulsivo Clark 2004 Fisher Wells 2008 Rangé 2003 St Clare Menzies Jones 2008 Em metaanálises de pesquisas sobre efeitos terapêuticos a reestruturação cognitiva e a exposição com prevenção das respostas compulsivas mostraram uma eficácia comparável A combinação das duas abor dagens em um tratamento integrado nada acrescentou ao resultado RosaAlcázar SánchezMeca Gómez Conesa MarínMartínez 2008 Apesar da eficácia destes tratamentos há um número importante de porta dores de TOC que os rejeitam ou que os aproveitam de forma limitada por causa de problemas que ocorrem no relacionamento terapeutacliente durante a aplica ção das técnicas Rachman 2003 Tal observação justifica novas contribuições Como à primeira vista o TOC não é um proble ma de ordem interpessoal não surpreende que os tratamentos mais tradicionais para este transtorno se 547 547 547 547 547 RELACIONAMENTO TERAPEUTACLIENTE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 concentrem no nível intrapessoal onde se localizam as crenças e as respostas condicionadas subjacentes ao transtorno Porém neste artigo pretendese ilustrar como princípios de uma psicoterapia interpessoal podem contribuir para o tratamento do TOC O Modelo FAP A Psicoterapia AnalíticoFuncional FAP Kohlenberg Tsai 2001 é um tipo de psicoterapia comportamental pautada nas oportunidades de mu danças profundas obtidas dentro das limitações de um relacionamento íntimo e intenso entre terapeuta e cliente A vivência interpessoal profunda neste rela cionamento oferece ao cliente oportunidades de aprendizagem ao vivo que o ajudam a crescer e superar seus problemas no cotidiano O cliente com fobia social sentese criticado pelas interpretações do terapeuta e tem a oportunidade de aprender ao vivo como lidar com tal situação A pessoa com personalidade depen dente tem que aprender a lidar com os limites e desafios inerentes a um relacionamento próximo pois é exposta ao vivo à intimidade do relacionamento com o tera peuta Oportunidades de aprendizagem ao vivo emer gem no seio do relacionamento terapêutico quando o cliente emite comportamentos clinicamente relevantes em relação à pessoa do terapeuta Estes são momentos em que o comportamento pode ser modelado direta mente a partir dos efeitos que têm sobre o relaciona mento Os comportamentos clinicamente relevantes do cliente que ocorrem durante a sessão são indicados pela sigla inglesa CRB Clinically Relevant Behavior e divididos em três categorias A primeira categoria inclui a ocorrência ao vivo dos problemas na interação com o terapeuta CRB1 a terapia deve levar à diminuição destes comportamentos por meio de evocação e modelagem de modos alterna tivos de agir A segunda categoria descreve os pro gressos do cliente CRB2 são comportamentos com baixa ocorrência no início da terapia e que serão alvos de reforçamento por caracterizar melhoras ao vivo no relacionamento com o terapeuta A terceira categoria inclui as interpretações que o próprio cliente faz dos seus comportamentos durante a interação com o tera peuta CRB3 referese às falas do cliente sobre suas dificuldades seus progressos e as suas causas Kohlenberg Tsai 2001 As ações do terapeuta são notar evocar respon der e interpretar os comportamentos clinicamente relevantes do cliente Estas atuações afetam os compor tamentos do cliente através de três funções de estímulo Em primeiro lugar o que o terapeuta faz pode funcionar como estímulo discriminativo isto é pode propiciar uma situação na qual é mais provável que ocorram certos comportamentos do cliente Em segun do lugar pode ter uma função eliciadora evocando respostas emocionais sensações imagens ou pensa mentos Finalmente as ações do terapeuta podem funcionar como reforçadores isto é consequências que aumentam a ocorrência de certo comportamento do cliente Na FAP o modo de ajudar o cliente é por meio destas diferentes funções das ações do terapeuta durante a sessão Logo o primeiro objetivo terapêutico é construir um relacionamento genuíno e intenso para que os problemasalvo do cliente realmente ocorram dentro da sessão para serem trabalhados ao vivo Kohlenberg Tsai 2001 Os procedimentos de avaliação na FAP para gerar hipóteses clínicas e monitorar os progressos do cliente são os mesmos usados por terapeutas cognitivo comportamentais entrevistas autorrelatos questioná rios e registros Durante todo o tratamento a FAP utiliza técnicas vivenciais e exercícios de contato emocional como também destaca a expressão honesta pelo tera peuta dos seus sentimentos em relação ao cliente com o intuito de intensificar o relacionamento terapêutico e tornálo um lugar de aprendizagem genuíno Suas estratégias de intervenção são colocadas na forma de regras para o terapeuta observar atenta mente o comportamento do cliente para intervir no momento certo criar condições para evocar os compor tamentos disfuncionais e as oportunidades de apren dizagem reforçar os progressos do cliente quando ocorrem ao vivo em situação de consultório observar quais os aspectos da pessoa do terapeuta ou quais ingredientes da sua maneira de estar junto ao cliente que são reforçadores para os comportamentos do cliente compartilhar com o cliente suas interpretações de variáveis que afetam o seu comportamento Tsai Kohlenberg Kanter Walz 2008 548 548 548 548 548 NA MENDES L VANDENBERGHE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 Durante toda a sessão o terapeuta procura de tectar comportamentos que são relacionados ao trans torno para o qual o cliente procurou o tratamento A perguntachave que guia o terapeuta é Isto está acon tecendo agora Este questionamento é feito em relação à ocorrência de problemas ou das melhoras clínicas que podem se manifestar na forma com que o cliente lida com o terapeuta e com a situação terapêutica Como já apontado os tratamentos empirica mente sustentados para o TOC não enfocam o relaciona mento terapêutico como a FAP o faz porém o objetivo deste estudo foi argumentar que o relacionamento terapêutico pode ser um instrumento alternativo ou complementar às técnicas que são atualmente aceitas Em um estudo de caso ilustrouse a viabilidade deste modelo de psicoterapia trazendo os princípios inter pessoais da FAP para o tratamento do TOC Método Participante Senhora A portadora de TOC 47 anos casada trabalha em um cargo comissionado de alta respon sabilidade é mãe de um filho vivo e sofreu também um aborto natural Apresentou compulsões de puxar seus cabelos tricotilomania de contar quantos vãos havia na estante da sua sala quantas portas tinha nos armários da sua cozinha e quantos orifícios havia no rosto das pessoas Incomodavase com números de coisas ímpa res pois isso causava a impressão de que sobra alguém Tinha a preocupação exagerada em exercer com per feição todos os seus papéis de filha mãe esposa trabalhadora e quando sentia que falhava ficava aflita ansiosa e se culpava A tricotilomania a deixou quase calva na área onde puxava os cabelos além de deixar o chão sujo tornandoa preocupada em ser vista como uma pessoa que fazia sujeira Nasceu no interior de outro estado onde morou até os doze anos quando veio com sua mãe para a capital onde atualmente mora A mãe costureira quase se tornou freira mas conheceu um viajante casouse com ele e em pouco tempo A nasceu Quando ainda bebê a mãe descobriu que o marido tinha outra família e se separou Tinha três anos quando seu pai morreu Com sua mãe morou por alguns anos em um barracão nos fundos da casa dos avós maternos adotivos Várias vezes mãe e filha tiveram que se separar por motivo de trabalho da mãe A sra A relata esse fato como uma situação das mais dolorosas Preferiria que ela nem viesse para não termos que nos separar Algumas vezes A se mudava com a mãe para ajudála Foi assim por anos até que a mãe decidiu mudar para a capital de Goiás em busca de autonomia e liberdade Senhora A ganhou uma bolsa de estudos em uma escola renomada Desde pequena já se mostrou muito responsável Sempre se esforçou nos estudos e construiu um histórico escolar de boas notas Formou se em Direito e logo na adolescência começou a trabalhar Foi manicure professora e secretária executiva antes de ter acesso ao cargo comissionado de alto nível Morou duas vezes nos Estados Unidos em busca de salário melhor assim conseguiu realizar o sonho de comprar uma casa própria para sua mãe Na primeira vez que foi para o exterior era solteira e o namorado foi atrás Tiveram um relacionamento sexual que se tornou uma grande preocupação para a sra A prevendo que para sua mãe era algo que não deveria acontecer antes do casamento religioso me lembro de arrancar cabe los enquanto escrevia cartas para minha mãe tentando dizer sobre o que tinha acontecido Procedimentos A cliente foi atendida em clínica particular enca minhada por um psiquiatra e indicada por um cliente da psicoterapeuta primeira autora do trabalho O caso foi discutido em supervisão e os resultados deste artigo foram organizados no decorrer das discussões entre a terapeuta e o supervisor segundo autor deste texto A casuística foi desenvolvida focando no que ocorreu entre a terapeuta e a cliente para poder captar o processo interpessoal que a FAP propõe como elemento curativo central no tratamento Mudanças no quadro clínico da cliente são descritos considerando o relacionamento da cliente com a terapeuta e a evolução deste rela cionamento Resultados O primeiro assunto interpessoal identificado foi a irritação da cliente com o filho pelo modo como 549 549 549 549 549 RELACIONAMENTO TERAPEUTACLIENTE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 escovava os dentes Nas palavras dela Ele não passa a escova sobre os dentes o tanto necessário Ela observava o tempo que ele gastava na escovação e caso achasse que tinha sido rápido faziao repetir além de ficar com semblante assustador e puxar todos os cabelos de uma vez No trabalho também ficava impaciente com um colega lento e sem iniciativa na execução de tarefas Não se permitia o mínimo de atraso ou o menor erro Sentia necessidade excessiva de ficar atenta para antecipar e atender às necessidades do seu chefe e dos colegas Observase que o processo obsessivocompul sivo interferiu diretamente no plano interpessoal Logo alguns comportamentos disfuncionais no relaciona mento com a terapeuta CRB1 chamaram a atenção A cliente chegava em torno de vinte minutos adiantada para as sessões e desde o início expressava sua impa ciência com a eficácia da terapia A terapeuta buscou manter um bom vínculo iniciando a sessão sempre no horário mostrando cuidados com os sentimentos e preferências da cliente aceitando os comportamentos disfuncionais como algo passível de mudança e sem intencionalidade A confiança que a cliente desenvolveu em rela ção à terapeuta foi considerada um progresso CRB2 e acolhida pela última com uma escuta atenta a todas as informações que ela lhe confiava Assim a terapeuta permitiu que a partir da mudança de atitude da cliente no relacionamento com ela desenvolvessem um rela cionamento íntimo Este por sua vez possibilitou à cliente expor detalhadamente situações traumáticas da infância adolescência e fase adulta Outra mudança importante ocorreu no seio do relacionamento quando a cliente em contraste ao que tinha sido o seu estilo durante toda sua vida adulta começou a conseguir escutar sem interrupção as falas da terapeuta e se inte ressar pelo que ela tinha a dizer Nas suas interações com a terapeuta a cliente também se tornou gradualmente mais flexível quanto às suas próprias regras Em um relacionamento entre pessoas que se dispõem a serem genuínas e a tentarem se entender mutuamente não se é obrigado a fazer tudo como combinado ou esperado assim a cliente conseguiu aos poucos transgredir suas regras rígidas Com a preocupação de não punir as primeiras brechas nesta rigidez a terapeuta ao contrário do que tinha sido combinado não cobrava a sessão desmarcada na última hora e acolhia a cliente quando cometia atos considerados por ela a cliente irresponsáveis No decorrer do processo terapêutico a terapeuta observou que as características dela que se caracte rizavam como reforçadoras para os progressos da cliente eram sua assiduidade sua maneira de acolher e sua disponibilidade emocional É importante enfatizar que estas reações da terapeuta à pessoa da cliente encaixam se em categorias de reforçadores naturais aos quais a cliente por meio de suas novas atitudes também teve acesso no seu cotidiano fora da sessão Isto significa que a sra A podia com seu comportamento menos condenatório mais espontâneo e aberto para com os outros evocar nas pessoas com quem interagia as mes mas atitudes que evocou na pessoa da terapeuta As mudanças que ocorreram no relacionamento com a terapeuta gradualmente transpareceram no cotidiano a cliente começou a agir de maneira menos tensa e preocupada passando a avaliar o comporta mento dos outros de forma mais positiva principal mente os que se comportavam mais lentamente sem rigidez e sem preocupação com a perfeição Procurouse compreender os comportamentos da cliente por meio de interpretações que foram cons truídas pela terapeuta e pela cliente em conjunto Relatos da cliente de que puxava seus cabelos quando tinha que dar cola de prova para uma colega ou quando quebrava alguma outra regra ajudaram nesta tarefa Comportamentos ao vivo durante a sessão como se agitar na poltrona ou elevar as mãos na cabeça quando falava destes assuntos permitiam relacionar os sintomas com sentimentos de culpa e vivências de castigos A obsessão algo que está em número ímpar significa que alguém fica sobrando foi relacionada a várias situações traumáticas da infância nas quais foi excluída por exem plo vivenciou a situação de ver uma prima da sua idade ser arrumada para tirar uma foto ela ficou perto da prima com vontade de participar e quando seu rosto saiu junto na fotografia foi punida Em um determinado período da terapia do sexto ao 15º mês o relacionamento permitiu que a cliente expressasse e processasse uma sequência de situações estressantes e de crises que invadiam seu cotidiano A descoberta de câncer a cirurgia de retirada total da mama e o início do tratamento de quimioterapia leva 550 550 550 550 550 NA MENDES L VANDENBERGHE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 ram a uma mudança brusca de temas nas sessões sendo abordados principalmente as orientações médicas as dúvidas da cliente sua perspectiva para o futuro e a preparação para o tratamento A morte de um familiar com o qual tinha vínculo próximo foi o contexto para que a cliente entrasse em contato com suas crenças de morte e a vivência do luto O falecimento da mãe de A levou a um novo contato intenso com sentimentos de culpa e cobrança A crença de que não deu toda a atenção que deveria ter dado à sua mãe e pensamentos de que poderia perder também o marido e o filho a qualquer momento porque a morte está cada vez mais perto das pessoas mais importantes foram discutidos nas sessões Neste período a terapeuta observou que a cliente tentou evitar a expressão de sentimentos de raiva medo e dor falan do de situações dolorosas sorrindo e brincando além de desviar seus pensamentos para como poderia ajudar outras pessoas Evidenciouse a crença de que assim poderia evitar o sofrimento de outros Foi considerado um CRB1 quando a cliente rela tava situações sofridas sem demonstrar emoções para poupar a terapeuta de sofrer também assim como fez com seus familiares e amigos Relativo a este problema um progresso CRB2 foi identificado quando a cliente conseguia expressar o que realmente sentia por meio de uma escolha espontânea de palavras choro e lin guagem corporal A terapeuta reagiu sentandose mais próximo da cliente e deu maior tempo de sessão mos trando o quanto a expressão de suas emoções era importante para seu vínculo e para o progresso do trabalho Um CRB3 ocorreu quando a cliente chegou a interpretar que a camuflagem do seu sofrimento era uma forma de responsabilidade excessiva para com a terapeuta como também era o caso no seu cotidiano onde se impunha a mesma limitação como se ela tivesse o poder de evitar que os outros sofressem No terceiro mês de terapia a cliente já tinha parado de puxar os cabelos mas durante o trabalho intensivo com a vivência de sentimentos de culpa tinha recaídas ainda que com menor frequência e intensi dade Os comportamentos de contar números de portas vãos e orifícios desapareceram depois de ter trabalhado o sentimento de que números ímpares significavam que sobrava alguém Também se concentrava menos na solução dos problemas dos outros e com exigências exageradas Passou a se cuidar mais praticando exer cícios físicos e lazer Mostrou mais vaidade com sua aparência e tornou mais intensos os relacionamentos com os familiares e pessoas da sua confiança Em alguns contatos feitos até sete meses de pois do encerramento do tratamento que durou ao todo dezoito meses não houve retorno dos padrões obsessivocompulsivos Seu trabalho tinha se tornado uma atividade que oferecia prazer e muito menos sofri mento Ela deixou de chegar muito cedo ao trabalho e até algumas vezes se permitiu chegar atrasada Passou a se sentir muito melhor com as pessoas reconhecendo que elas próprias são capazes de resolver muitos dos seus problemas Discussão No relato acima foi descrita uma abordagem interpessoal para um quadro obsessivocompulsivo O percurso deste tratamento ilustra alguns elementos chave destacados da literatura concernentes ao TOC mostrando que podem ser abordados a partir de um enfoque interpessoal Tratase de aspectos do TOC para os quais técnicas específicas existem mas que neste caso foram abordados ao vivo na sessão a partir da própria vivência do relacionamento terapêutico Reações excessivas à percepção abstrata de que algo parece errado Coles Frost Heimberg Rheaume 2003 que nos tratamentos comportamentais e cogni tivos geralmente são foco de técnicas específicas foram trabalhados naturalmente enquanto a cliente aprendia a lidar com sentimentos de imperfeição e aceitação de inadequações no seu relacionamento com a terapeuta A insegurança insaciável e a necessidade de sempre vigiar para evitar problemas Szechtman Woody 2004 melhorou da mesma forma enquanto a cliente apren deu a aceitar a insegurança em um relacionamento que era emocionalmente nutritivo sem que a outra pes soa a terapeuta estivesse por isso controlável ou pre visível Enquanto a literatura propõe métodos explícitos para reduzir a supervalorização de perigo idealizado que tão frequentemente se encontra no transtorno obsessivocompulsivo St Clare et al 2008 a cliente se arriscou em um relacionamento diferente profundo e 551 551 551 551 551 RELACIONAMENTO TERAPEUTACLIENTE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 intenso sem informação confiável de como a outra pes soa a terapeuta iria reagir Aceitou a quebra de regras e tomou o risco de transgredir também Assim aprendeu a crescer sem se subjugar aos seus medos A responsabilidade exagerada apontada por Rachman 2003 como aspecto importante a ser traba lhado no tratamento comportamental do TOC estava presente com destaque na vida da cliente e na sua ma neira de encarar o processo terapêutico Neste trata mento a terapeuta acolheu quebras de regras pela cliente o que significava um progresso clínico ao vivo Assim providenciou um relacionamento interpessoal que permitiu à cliente ser flexível e espontânea duas atitudes que logo transformariam seus relacionamentos cotidianos com muitas pessoas A literatura aponta para a presença em certos clientes com TOC de uma dificuldade em expressar emoções problema às vezes atribuído a um traço de alexitimia subjacente ou uma tendência de agressi vidade passiva implícita na desconsideração para com as preferências dos outros Hand 1992 No trabalho aqui descrito entendeuse que a expressão emocional tinha sido enfraquecida durante toda a infância e juventude da cliente que precisou desconsiderar muitas das suas necessidades emocionais mantendose em segundo plano e se adequando às regras dos outros enquanto estava morando de favor com os pais adotivos da mãe enquanto enfrentou separações repetitivas e construiu seu caminho com grande responsabilidade e sacrifício contando apenas consigo mesma No seio do relaciona mento interpessoal entre terapeuta e cliente houve um espaço favorável ao desenvolvimento da expressão genuína de si e da colocação de necessidades emo cionais A cliente aprendeu a ver a outra pessoa a tera peuta como alguém que tinha tanto suas boas inten ções quanto suas imperfeições e falhas ou seja mais do que alguém que deveria ser eficaz e avaliado de acordo com normas de produtividade Esta habilidade de aceitar as particularidades da outra pessoa parece ter contri buído em medida importante para que a Sra A abrisse mão da sua responsabilidade excessiva e começasse a aceitar tanto a si mesma quanto às outras pessoas independentemente da adequação delas a regras abstratas Considerações Finais Estes resultados sugerem que é possível tratar o TOC mediante relacionamento terapêutico Não foi intenção neste trabalho propor o abandono dos trata mentos comportamentais e cognitivos atuais para o TOC mas tornar a terapia mais profunda através do aproveitamento terapêutico das oportunidades de aprendizagem ao vivo que ocorrem no seio deste rela cionamento interpessoal A FAP pode se tornar uma maneira de intensificar o tratamento deste transtorno ou até oferecer uma alternativa para clientes que se mostram resistentes aos tratamentos empiricamente sustentados Futuras pesquisas experimentais poderiam com parar os efeitos de tratamentos já empiricamente avaliados com e sem a adição de FAP para averiguar a contribuição objetiva desta abordagem para o trata mento do TOC Referências American Psychiatric Association 2003 DSMIV Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais Porto Alegre Artes Médicas Clark D 2004 Cognitivebehavior therapy for OCD New York Guilford Cordioli A V 2004 Vencendo o transtorno obsessivo compulsivo manual da terapia congnitivocomporta mental para pacientes e terapeutas Porto Alegre Artes Médicas Coles M E Frost R O Heimberg R G Rheaume J 2003 Not just right experiences perfectionism obsessivecompulsive features and general psychopathology Behaviour Research Therapy 41 7 681700 Ferrier S Brewin C R 2005 Feared identity and obsessivecompulsive disorder Behaviour Research and Therapy 43 9 13631371 Fisher P L Wells A 2008 Metacognitive therapy for obsessivecompulsive disorder a case series Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 39 2 117132 Guimarães S 2001 Exposição e prevenção de respostas no tratamento do transtorno obsessivocompulsivo In M L Marinho V E Caballo Orgs Psicologia clínica e da saúde pp177196 Londrina UEL Hand I 1992 Verhaltenstherapie der Zwangsstörungen In I Hand WK Goodman U Evers Orgs Zwangsstörungen neue Forschungsergebnisse pp89124 Berlin Springer Verlag 552 552 552 552 552 NA MENDES L VANDENBERGHE Estudos de Psicologia I Campinas I 264 I 545552 I outubro dezembro 2009 Hounie A G Lopes A C Labate C Belotto C Mathiis M E Borcato S 2005 Transtorno obsessivocompulsivo São Paulo Protoc Ito L M 1996 Abordagem comportamental do transtorno obsessivocompulsivo In E C Miguel Filho Org Transtornos de espectro obsessivocompulsivo pp98105 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia analítico funcional criando relações terapêuticas intensas e curativas Santo André ESETec Meyer V Levy R 1973 Modification of behavior in obsessivecompulsive disorders In H E Adams P Unikel Orgs Issues and trends in behavior therapy pp 77136 Springfield Charles Thomas Moulding R Doron G Kyrios M Nedeljkovic M 2008 Desire for control sense of control and obsessive compulsive checking an extention to clinical samples Journal of Anxiety Disorders 22 8 14721479 Rachman J S 2003 The treatment of obsessions Oxford Oxford University Press Rangé B P 2003 Transtorno obsessivocompulsivo In R M Caminha R Wainer M S Oliveira N Piccoloto Orgs Psicoterapias cognitivocomportamentais teoria e prática pp145153 São Paulo Casa do Psicólogo RosaAlcázar A I SánchezMeca J GómezConesa A MarínMartínez F 2008 Psychological treatment of obsessivecompulsive disorder a metaanalysis Clinical Psychology Review 28 8 13101325 StClare T Menzies R G Jones M K 2008 Danger ideation therapy DIRT for obsessive compulsive washers a comprehensive guide to treatment Bowen Hills Australian Academic Press Szechtman H Woody E 2004 Obsessivecompulsive disorder as a disturbance of security motivation Psychological Review 111 111127 Tsai M Kohlenberg R J Kanter J W Waltz J 2008 Therapeutic technique the five rules In M Tsai R J Kohlenberg J W Kanter B Kohlenberg W C Follette G M Callaghan Orgs A guide to functional analytic psychotherapy awareness courage love and behaviorism pp61102 New York Springer Wegner D M 1989 White bears and other unwanted thoughts Supression obsession and the psychology of mental control New York Guilford Recebido em 14122007 Versão final reapresentada em 1622009 Aprovado em 1332009 ÁLVARES Livia Goreth Galvão Serejo et al Associação entre a violência psicológica e o transtorno de estresse póstraumático em adolescentes de uma coorte Cadernos de Saúde Pública v 37 p e00286020 2021 O artigo intitulado Associação entre a violência psicológica e o transtorno de estresse póstraumático TEPT em adolescentes de uma coorte objetiva analisar a influência da ocorrência de violência psicológica em sua forma severa associada ao desenvolvimento de TEPT Nesse sentido os autores justificam essa pesquisa considerando a vulnerabilidade característica da adolescência bem como a partir da necessidade de prevenção do TEPT Para alcançar o objetivo proposto foi utilizado como método transversal com uma amostra total de 2515 participantes que residiam em São Luís MA Os voluntários foram submetidos a um questionário desenvolvido para a pesquisa o qual foi utilizado na análise de dados Notouse a partir dos resultados obtidos pela pesquisa que a violência psicológica severa foi significativamente relacionada ao maior risco de desenvolvimento de TEPT Ademais a ocorrência de violência psicológica severa foi associada a ter sofrido evento estressor ser do sexo feminino e ter hábitos de vida não saudáveis Assim esse artigo se faz importante para a área da Psicologia na medida em que trata de um tipo de violência que é difícil de ser identificado e ao mesmo tempo caracterizase como um fator de risco significativo para problemáticas como TEPT Além disso o artigo é escrito de forma acessível e com coerência interna dirigindose a estudantes e profissionais da área da saúde mental ARRAIS Alessandra da Rocha DE ARAUJO Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira DE ALMEIDA SCHIAVO Rafaela Depressão e ansiedade gestacionais relacionadas à depressão pósparto e o papel preventivo do prénatal psicológico Revista Psicologia e Saúde p 2334 2019 O artigo Depressão e ansiedade gestacionais relacionadas à depressão pósparto e o papel preventivo do PréNatal psicológico objetiva comparar os níveis de ansiedade e depressão das gestantes que participaram do prénatal psicológico PNP e daquelas que não foram submetidas a esse acompanhamento Para cumprir esse objetivo alguns instrumentos foram utilizados um questionário sociodemográfico o Inventário de Ansiedade de Beck o Inventário de Depressão de Beck e a Escala de Depressão PósParto de Edimburgo O estudo contou com 76 mulheres divididas em Grupo de Intervenção GI e Grupo Controle GC Como resultado as autoras apontam a alta prevalência de depressão pósparto DPP a qual pode ser minimizada a partir de ações de prevenção Além disso notouse que as mães que tiveram sintomas de depressão e ansiedade durante a gestação têm mais chance de desenvolver DPP Junto a isso as mulheres do GC que apresentaram sinais depressivos durante a gestação tiveram DPP e no GI o número de mães com DPP foi menor Com isso concluise que a PNP é um fator de proteção eficiente para o desenvolvimento de DPP Nesse sentido cabe destacar que o artigo é escrito de forma a ser facilmente entendido pelo leitor apresentando coerência durante todo o texto Desse modo esse artigo se faz importante para a Psicologia na medida em que aborda uma problemática e desenvolve uma possível solução para um problema psicológico que atinge muitas mães DPP CAMARGO Nájila Cristina CARNEIRO Pedro Braga Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 Cadernos de Psicologias v 1 p 110 2020 O artigo Potências e desafios da atuação em Psicologia Escolar na pandemia de Covid19 objetiva compreender o papel da psicologia escolar a partir da pandemia apresentando um relato de experiência acerca dos efeitos da Covid19 e do ensino e do trabalho online a partir do método de pesquisa participante Nesse sentido os autores fazem inicialmente uma revisão de literatura para contextualizar a atuação da Psicologia Escolar antes da pandemia demarcar o momento no qual há a paralisação das aulas presenciais e de como essa área permaneceu quais das suas atividades foram descontinuadas continuadas e quais as novas que surgiram Assim na primeira parte os autores trazem as dimensões da psicologia na educação gnosiológica estética política e ética Posteriormente traz as dúvidas que surgiram frente à pandemia em relação à educação as ações que precisaram ser interrompidas a partir desse evento e também as que foram eficientes nesse contexto Desse modo cabe destacar que esse artigo tem importância significativa na medida em que essa área de atuação da Psicologia sofreu diversas consequências devido a pandemia o que torna necessário uma revisão de como era e como se tornou a atividade nesse âmbito Nesse sentido o artigo aborda essa problemática de forma coerente e de fácil entendimento direcionandose a profissionais e estudantes da área CECCONELLO Alessandra Marques et al Fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência uma revisão de literatura Revista Perspectiva Ciência e Saúde v 4 n 2 2019 O artigo Fatores de risco e proteção para o suicídio na adolescência uma revisão de literatura busca entender os fatores de risco que levam ao suicídio na adolescência e compreender também aspectos protetores desse problema Isso considerando o tabu existente acerca do suicídio nessa faixa etária Assim esse estudo utilizou 18 artigos identificados a partir das palavras chaves relacionadas ao tema Com isso dez fatores de riscos foram identificados características de personalidade transtornos mentais doenças físicas orgânicas estressores familiares violência intrafamiliar estressores escolares comportamentos de riscos e estressores psicossociais fatores psicológicos e estressores sócio econômicos Além disso foram apontados no artigo três fatores de proteção características individuais apoio familiar e apoio social Desse modo os autores concluem que as causas do suicídio na adolescência são multicausais e que considerando a complexidade desse fenômeno mais políticas públicas direcionadas a esse problema devem ser desenvolvidas a partir dos fatores de proteção conhecidos Por fim cabe destacar que o artigo cumpre seus objetivos sendo a escrita dele acessível e compreensível pelo leitor mantendo uma coerência durante a apresentação de todo o texto Assim esse artigo se faz importante para a Psicologia na medida em que tenta desmistificar o assunto a partir das informações expostas CIANTELLI Ana Paula Camilo et al A atuação da psicologia escolar junto ao estudante universitário com transtorno do espectro autista Construindo diálogos na educação inclusiva acessibilidade diversidade e direitos humanos p 3453 2021 O artigo A atuação da psicologia escolar junto ao estudante universitário com transtorno do espectro autista tem como objetivo analisar a participação de estudantes com TEA no ensino superior entendendo a atuação da Psicologia Escolar e Educacional como base para promover uma educação inclusiva Por isso o método utilizado tem caráter bibliográfico uma vez que os autores utilizaram base de dados para identificar textos que tratavam da inclusão de indivíduos com TEA no ensino superior A partir disso o estudo apresenta ações que podem ser oferecidas por psicólogos para essas pessoas no ambiente educacional Além disso os autores também apontam onze práticas positivas que podem ser oferecidas para os estudantes com TEA pelos docentes e demais trabalhadores de uma instituição Junto a isso descrevem cinco ações que podem ser desenvolvidas pelos colegas e voluntários que auxiliam os discentes portadores de TEA Por fim o artigo traz mais quatro orientações sobre como a comunidade acadêmica deve interagir com os estudantes com TEA a fim de tornar a experiência deles nesse ambiente melhor Assim cabe destacar que esse artigo possui uma linguagem de fácil entendimento e coerência interna Desse modo esse estudo se faz importante para estudantes e profissionais de psicologia e da educação na medida em que fornece orientações claras objetivas e de forma coesa para lidar com discentes com TEA DE OLIVEIRA Vinícius Vital et al Impactos do isolamento social na saúde mental de idosos durante a pandemia pela Covid19 Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 p 37183727 2021 O artigo Impactos do isolamento social na saúde mental de idosos durante a pandemia pela Covid19 objetiva através de uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE LILACS e Biblioteca Virtual em Saúde identificar os impactos do isolamento social causado pela pandemia na saúde mental de idosos Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 12 artigos que abordam o tema do estudo A partir disso os autores perceberam alguns impactos da pandemia para saúde mental de idosos sentimento de solidão e medo maiores níveis de ansiedade angústia estresse e depressão alterações comportamentais sofrimento diante a possibilidade de perda de membros da família Segundo os autores isso é resultado não apenas do isolamento social mas também de fatores como os sentimentos negativos e de medo causados pela presença da doença um sentimento de luto antecipado e a alta associação da mortalidade pela Covid19 com a terceira idade Assim os autores concluem a partir do estudo que problemas relacionados à saúde mental dos idosos foram intensificados pela pandemia e pelo isolamento social Nesse sentido o artigo traz essas conclusões por meio de uma boa organização e de uma escrita coerente e de fácil leitura Assim revelase importante para a Psicologia na medida em que aborda como a pandemia um evento recente afetou uma parcela da sociedade vulnerável a problemas psicológicos DE QUADROS JUNIOR Antonio Carlos VICENTIM Joseane CRESPILHO Daniel Relações entre ansiedade e psicologia do esporte 2006 O artigo Relações entre ansiedade e psicologia do esporte é uma revisão de conceitos Nesse sentido os autores dividem o texto em oito subtópicos definição de ansiedade tipos de ansiedade causas e efeitos da ansiedade relação com a atividade física não atletas relação com o esporte atletas controle da ansiedade e considerações finais Desse modo o texto iniciase conceituando a ansiedade e diferenciando ela do medo Posteriormente define os dois tipos de ansiedade a de traço e a de estado Por conseguinte demonstra algumas causas e efeitos da ansiedade mencionando que esse estado resulta da forma como o indivíduo encara as coisas ao seu redor e que ele pode fazer com que o indivíduo fuja ou evite situações Logo após os autores trazem a relação da ansiedade com atividade física exercida por atletas e não atletas mencionando com isso que essas tarefas diminuem a ansiedadeestado o nível de depressão e de estresse e por outro lado que os níveis de ansiedade em atletas são comumente altos devido a alta cobrança Por fim o artigo menciona fatores que auxiliam no controle da ansiedade Desse modo cabe destacar que o texto é escrito de forma objetiva sucinta e coerente Além disso embora tratase de um estudo feito em 2006 o que faz com que ele seja considerado ultrapassado ele traz informações necessárias e pertinentes acerca da associação entre a prática de atividades físicas e a ansiedade das quais algumas persistem como verdadeiras até a atualidade GOMES Emanuele Aparecida Paciência VASCONCELOS Fernanda Gomes CARVALHO Josene Ferreira Psicoterapia com Idosos Percepção de Profissionais de Psicologia em um Ambulatório do SUS Psicologia Ciência e Profissão v 41 p e224368 2021 O artigo Psicoterapia com idosos percepção de profissionais de Psicologia em um ambulatório do SUS objetiva investigar a atuação da Psicologia na psicoterapia com idosos Isso considerando a ausência de discussões no que tange esse público dentro da área Desse modo o estudo teve abordagem qualitativa usando como método entrevistas realizadas com sete profissionais de Psicologia atuantes em um ambulatório público em Pernambuco e a análise de conteúdo de Minayo Como resultado notouse que o principal motivo de encaminhamento dos idosos para os psicólogos são sintomas depressivos junto com outros problemas como abandono perdas conflitos familiares e incapacidades funcionais Os estereótipos em relação aos idosos podem influenciar no atendimento em psicoterapia para esse público e apesar do avanço em relação a isso ainda há muito o que melhorar Sobre o manejo terapêutico os profissionais apontam ter uma postura mais ativa ser mais flexível fazer intervenções pontuais e diretas sobre questões de saúde e doença Como efeito os profissionais apontam que os idosos são gratos pelas intervenções feitas o que mostra satisfação e eficácia delas Cabe destacar que esse artigo é extenso tornandose cansativo em determinados momentos da leitura Apesar disso ele consegue comunicar de forma coerente seu conteúdo Além disso trata de um tema relevante para Psicologia uma vez que há poucos estudos que tratam das especificidades desse público HUTZ Claudio Simon BARDAGIR Marúcia Patta Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais PsicoUSF v 11 p 6573 2006 O artigo Indecisão profissional ansiedade e depressão na adolescência a influência dos estilos parentais visou investigar a influência dos estilos parentais nos níveis de indecisão profissional ansiedade e depressão entre adolescentes Para isso utilizouse um Questionário Sociodemográfico uma Escala de Indecisão Profissional uma Escola de Estilos Parentais e os Inventários Beck de Ansiedade e Depressão os quais foram aplicados nos 467 adolescentes participantes A partir disso notouse que as médias dos níveis de ansiedade indecisão e depressão são maiores entre meninas bem como entre alunos de escolas públicas Além disso dentre outras relações destacase que ansiedade e depressão foram correlacionadas com a indecisão profissional Notouse que pais autoritativos relacionamse com menores índices de depressão nos filhos em comparação com os outros estilos parentais e com menor ansiedade do que filhos de pais autoritários Ademais não há diferenças em relação à indecisão e os níveis de ansiedade ou depressão dos filhos de pais autoritários e negligentes não possuem discrepâncias Com isso os autores concluem que os estilos parentais afetam significativamente o desenvolvimento dos filhos Por fim cabe destacar que apesar da grande quantidade de dados numéricos o que dificulta um pouco a leitura o artigo traz as informações e discussões de forma clara e coerente durante todo o texto sendo direcionado a estudantes e profissionais da Psicologia bem como a pais interessados no assunto MANOEL Diego Franco et al Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento Revista da SPAGESP v 21 n 1 p 3750 2020 O artigo Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento objetiva analisar questões sociais e psicológicas relacionadas ao fenômeno do sexting a partir de uma análise nãosistematizada da literatura O sexting é o compartilhamento de fotos íntimas nas mídias sociais Nesse sentido foram apontados fatores de risco e proteção em relação a essa prática destacando que ela é uma forma das pessoas expressarem suas sexualidades na atualidade O sexting é um fator de risco para as mulheres uma vez que são as maiores vítimas de divulgação indevida dessas imagens e das consequência disso além de sofrerem frequentemente pressão social para enviar essas fotos Além disso essa prática também configurase como um fator negativo na adolescência na medida em que os indivíduos que estão nessa faixa etária enviam esse tipo de mensagens muitas vezes por influência dos pares Ademais os autores também destacam que o sexting pode ocasionar danos emocionais Por conseguinte o artigo traz os aspectos legais do sexting e por fim a relação da psicologia do desenvolvimento nos cenários virtuais da adolescência Com isso cabe destacar a importância do assunto tratado no artigo na medida em que é recente e por isso não existem muitos estudos e intervenções acerca do sexting Além disso o texto é escrito de forma coerente embora pudesse expor melhor sua metodologia e os artigos encontrados a partir dela MOURA Gabriela Costa et al Testes psicológicos a aplicabilidade na avaliação psicológica de crianças em situação de disputa de guarda Caderno de GraduaçãoCiências Humanas e SociaisUNITALAGOAS v 5 n 3 p 6363 2019 O artigo Testes psicológicos a aplicabilidade na avaliação psicológica de crianças em situação de disputa de guarda visa analisar quais os principais testes psicológicos utilizados nessa área Para isso foram entrevistados dois psicólogos com experiência na área Assim alguns resultados foram apontados Os dois participantes salientam a alta demanda por avaliação psicológica no contexto de disputa de guarda a qual não é atendida devido ao pequeno número de profissionais da área Além disso destacase a diferença entre os atendimentos para crianças e adultos sendo a avaliação psicológica adaptada para os infantes Acerca dos principais instrumentos utilizados para avaliação psicológica os dois profissionais afirmaram que são entrevistas observação e testes além de recursos lúdicos usados com crianças Sobre os testes mais utilizados com crianças eles mencionaram a Escala de Stress Infantil ESI o Inventário de Frases no Diagnóstico Violência Doméstica Contra Crianças e Adolescentes IFVD e o HTPdesenho da Casa Árvore e Pessoa Já com adultos foram citadas a Escala Fatorial de Ajustamento EmocionalNeuroticismo EFN Escalas de Beck Bateria Fatorial de Personalidade BFP e As Pirâmides Coloridas de Pfister Desse modo o estudo cumpre seu objetivo trazendo o conteúdo de forma coerente e sucinta com uma linguagem descomplicada Com isso traz ótimas contribuições direcionadas a estudantes e profissionais da Psicologia que pretendem trabalhar com aplicação de testes psicológicos em crianças NOGUEIRA Conceição MESQUITA Artur Pedrosa Autoeficácia e ansiedade aplicações na consulta psicológica 1992 O artigo Autoeficácia e ansiedade aplicações na consulta psicológica objetiva apresentar a Teoria de AutoEficácia de Bandura o conceito de ansiedade trazido por esse autor e a aplicação dele na consulta psicológica em situações de fobia e ansiedade social Inicialmente os autores trazem um breve histórico da carreira de Bandura Por conseguinte o texto aborda o conceito de autoeficácia destacando ela como a forma que o indivíduo percebe suas próprias habilidades baseada em realizações pessoais experiências vicariantes persuasão verbal e activação emocional Além disso os comportamentos dos indivíduos são influenciados pela autoeficácia do indivíduo A partir disso indivíduos com autoeficácia positiva normalmente criam cenários positivos em relação a soluções de problemas o que faz com que elas possuam menores níveis de ansiedade Na fobia social as expectativas de autoeficácia podem ser medidas de resultados uma vez que ela é associada com a capacidade do indivíduo de lidar com estímulos que causam medo Na ansiedade social ter experiências sociais positivas que alimentam a autoeficácia é a melhor opção de tratamento Por fim embora o texto tenha uma linguagem antiga e um pouco difícil devido ao seu ano de publicação ele consegue comunicar acerca da associação entre a autoeficácia e a ansiedade Assim esse artigo é útil para os estudos da teoria de Bandura e suas possíveis aplicações SOUZA Ester FELIPPE Andreia SARTORI Cássia Adoção tardia no Brasil uma análise a partir das contribuições de Winnicott e da Psicologia Jurídica Cadernos de Psicologia v 3 n 6 2022 O artigo Adoção tardia no Brasil uma análise a partir das contribuições de Winnicott e da Psicologia Jurídica objetiva analisar os aspectos psicológicos e jurídicos principais acerca da adoção tardia apresentando as possibilidades de atuação do psicólogo jurídico diante desse processo Para isso as autoras trazem alguns tópicos no texto No primeiro tratam das questões judiciais relacionadas à adoção além de abordar sobre a destituição do poder familiar acerca de como funciona o processo de adoção e de trazer dados sobre a ação do Brasil Posteriormente o artigo aponta os aspectos psicológicos envolvidos na adoção tardia salientando a dificuldade de formação de vínculos afetivos entre a criança ou adolescente e a família devido ao histórico de abandono sofrido Junto a isso as autoras trazem a visão da teoria de Winnicott acerca da adoção No último tópico o texto traz a atuação do psicólogo jurídico na adoção tardia a qual não tem um protocolo firmado a seguir Assim a principal atribuição desse profissional nesses casos é acompanhar os pais para que auxilie nos possíveis conflitos advindos no processo de adaptação e na formação de vínculos Assim esse texto traz de forma complexa e com uma linguagem de fácil entendimento conteúdos importantes acerca da Psicologia Jurídica inserida no processo de adoção sobretudo na tardia Assim esse artigo é eficaz no repasse de informações sobre o assunto para estudantes e profissionais da Psicologia MENDES Neide Aparecida VANDENBERGHE Luc O relacionamento terapeutacliente no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo Estudos de Psicologia Campinas v 26 p 545552 2009 O artigo O relacionamento terapeutacliente no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo visa demonstrar como a Psicoterapia Analítica Funcional FAP pode auxiliar no tratamento do TOC Para isso utilizase momentos de sessões de uma cliente de 47 anos que possui esse transtorno Assim os autores definem o TOC e destacam que a maioria dos tratamentos para ele estão no nível intrapessoal e trazem possíveis contribuições de uma psicoterapia interpessoal nesse sentido Assim salienta o relacionamento terapêutico defendido pela FAP como um instrumento complementar ou substitutivo A partir do estudo de caso realizado notouse alguns aspectos interpessoais como a irritação da cliente com outras pessoas em relação ao tempo que elas levavam para realizar atividades Isso também se espelhou na relação com a terapeuta a qual conseguiu estabelecer um bom vínculo com a cliente Com isso ela teve progressos como conseguir compartilhar eventos e sentimentos e se tornar mais flexível quanto às próprias regras Gradualmente essas transformações foram notadas no cotidiano da cliente a qual ao fim do tratamento conseguiu desfazerse dos seus comportamentos obsessivoscompulsivos Nesse sentido notase a importância desse estudo para estudantes e profissionais da Psicologia na medida em que demonstra uma alternativa ou complemento para o tratamento de TOC Ademais os autores conseguem passar o conteúdo de forma coerente e completa com uma escrita de fácil entendimento SOUSA Daniela DE PINHO Lara Guedes PEREIRA Anabela Qualidade de vida e suporte social em doentes com esquizofrenia Psicologia Saúde e Doenças v 18 n 1 p 91101 2017 O artigo Qualidade de vida e suporte social em doentes com esquizofrenia objetiva compreender a associação entre os fatores que melhoram a qualidade de vida e suporte social em indivíduos com esquizofrenia Para isso foi realizada uma metanálise crítica reflexiva com o total de 10 artigos sobre o tema Como resultado notouse que a percepção de apoio social o funcionamento social e outros fatores relacionados a isso são positivamente associados com a qualidade de vida no geral além de relacionar a satisfação subjetiva da qualidade de vida com maior tamanho e nível desse tipo de suporte positivamente e o grande número de amigos próximos com a satisfação com a existência Ademais acerca da qualidade de vida subjetiva ela é diminuída por sintomas depressivos e psiquiátricos Junto a isso a pior qualidade de vida objetiva relacionase com sintomas negativos e essa baixa é associada a ideação suicida Além disso qualidade de vida e rede social são associadas separadamente de forma positiva com a resistência ao estigma Por fim notase a importância da satisfação das necessidades do afeto e de atividades ao ar livre para uma melhor qualidade de vida desses indivíduos Assim esse artigo traz de forma eficaz e objetiva informações acerca da qualidade de vida de esquizofrênicos os quais são comumente negligenciados o que determina sua importância para estudantes e profissionais da Psicologia e também para familiares ou amigos próximos de indivíduos com esquizofrenia BRITTO Ilma A et al Análise funcional de comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico Psicologia Teoria e Pesquisa v 26 p 139144 2010 O artigo Análise funcional de comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico objetiva avaliar as variáveis controladoras das falas inapropriadas de esquizofrênicos em quatro condições atenção sozinho demanda e atenção não contingente e como reforçamentos positivos e negativos atuam nesse tipo de fala Para isso observouse em breves períodos os comportamentos verbais inapropriados de um esquizofrênico adulto e do sexo masculino Na situação atenção a pesquisadora direcionava a atenção social para as falas inapropriadas na demanda ela deixava de auxiliar e se afastava do indivíduo após esse comportamento Na atenção não contingente a pesquisadora repetia 12 sentenças em sequência durante a sessão e na situação sozinho o indivíduo era deixado na sala sem a companhia da pesquisadora A partir disso notouse que a maior quantidade de falas inapropriadas foram emitidas nas condições atenção e demanda Na atenção não contingente o indivíduo falou apropriadamente durante as sessões e na condição sozinho o participante não emitiu fala Assim concluise que as contingências de reforçamento positivo e negativo influenciam o comportamento verbal inapropriado Desse modo cabe destacar que o artigo consegue atingir seus objetivos e passar as informações de forma eficaz durante o texto Entretanto algo que torna a leitura mais difícil é a tecnicidade envolvida na metodologia a qual é necessária porém não acessível a pessoas que não tenham conhecimentos prévios na área SMEHA Luciane Najar CEZAR Pâmela Kurtz A vivência da maternidade de mães de crianças com autismo Psicologia em estudo v 16 p 4350 2011 O artigo A vivência da maternidade de mães de crianças com autismo objetiva compreender como a maternidade é vivenciada pelas mães de crianças com autismo Para isso foram realizadas com quatro mulheres entrevistas semiestruturadas as quais foram analisadas a partir da Análise Textual Qualitativa A partir disso notase que todas as participantes perceberam que os filhos tinham algo diferente antes do diagnóstico Além disso elas relatam a confirmação do autismo como um momento que demarca uma quebra de expectativas trazendo sentimentos de culpa tristeza inconformismo estranhamento Após esse choque as mães buscam incansavelmente pela cura do filho a qual é frustrada Outro fator citado é que os julgamentos e o incômodo das pessoas na presença da criança autista são vistos como preconceito pelas mães Além disso as participantes estavam desempregadas e com as relações sociais fragilizadas uma vez que dedicam a vida a cuidar dos seus filhos Sobre a rede de apoio as mães apontam a família nuclear outros filhos e os avós O suporte de profissionais de saúde e educação também é citado como necessário embora haja dificuldades para têlo Por fim a religião também é apontada como fonte de apoio Assim esse artigo tem sua importância na medida em que salienta a necessidade de cuidado de quem está na função de cuidador a qual comumente não é notada Nesse sentido as autoras conseguem transmitir o conhecimento trazido com uma linguagem simples acessível e explicativa PAULA Cristiane Silvestre BELISÁSIO FILHO José Ferreira TEIXEIRA Maria Cristina Triguero Veloz Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo Revista Psicologia Teoria e Prática v 18 n 1 2016 O artigo Estudantes de psicologia concluem a graduação com uma boa formação em autismo visa descrever o nível de conhecimento sobre Transtornos do Espectro Autista TEA de estudantes de Psicologia Para isso 85 alunos do nono e décimo período do curso responderam um questionário com 11 questões Como resultado a maioria desses discentes afirmaram ter conhecimentos insuficientes sobre o TEA Pelo questionário notouse que as perguntas sobre a área clínica do TEA e acerca do sistema público de saúde tiveram maior índice de acertos ao contrário do que foi visto com questões específicas sobre o TEA Além disso foi possível visualizar através de um agrupamento dos dados que os participantes tiveram boas habilidades acerca dos aspectos clínicos e das intervenções e pouco conhecimento em relação a epidemiologia Cabe destacar que de ordinário não houve diferenças significativas entre alunos de instituições públicas e privadas Junto a isso estudantes que participaram de Iniciação Científica não tiveram no geral nenhuma vantagem em relação aos colegas Com isso os autores destacam a necessidade de atualização do currículo dos cursos de Psicologia para que o TEA seja melhor abordado Assim o artigo fundamenta uma ótima argumentação para a necessidade de uma reforma curricular na Psicologia para que problemáticas como o TEA sejam melhores trabalhadas formando profissionais mais capacitados Os autores fazem isso com uma linguagem objetiva e acessível com o auxílio dos dados numéricos MUZA Júlia Costa et al Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal Psicologia teoria e prática v 15 n 3 p 3448 2013 O artigo Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal visa entender o significado da perda perinatal para famílias enlutadas bem como avaliar a intervenção psicológica nessa situação de luto Para isso utilizouse como instrumentos prontuários psicológicos e entrevistas de avaliação pósóbito além de ter como base a análise de conteúdo de Bardin Assim notouse que apenas uma das cinco famílias não planejaram a gravidez havendo acompanhamento prénatal em todas elas e o risco de perda durante a gestação na maioria Verificouse que a morte dos filhos causam nos pais sentimento de frustração e impotência além de raiva culpa tristeza hostilidade depressão não aceitação e revolta Ademais as expectativas e planos que os pais fazem para os filhos antes do nascimento também são perdidos e promovem mais um sentimento de luto A despedida do bebê é apontada como importante para o reconhecimento da perda do filho Por fim as famílias participantes apontam um valor positivo à Psicologia na elaboração do luto pela perda dos filhos Assim os psicólogos atuam na prevenção de adoecimentos psíquicos relacionados a esse processo Assim esse artigo é importante sobretudo para a área da Psicologia Hospitalar na medida em que traz informações sobre como os pais comumente reagem à morte de seus filhos e como deve ser a atuação da Psicologia nesse âmbito Os autores comunicam de forma clara e com linguagem acessível TRENTINI Clarissa Marceli et al A percepção de qualidade de vida do idoso avaliada por si próprio e pelo cuidador Estudos de Psicologia Natal v 11 p 191197 2006 O artigo A percepção de qualidade de vida do idoso avaliada por si própria e pelo cuidador visa investigar a relação entre a percepção de qualidade de vida QV do idoso por ele mesmo e por seu cuidador Para isso 27 pares de idosos e cuidadores participaram Os idosos responderam sobre condições sociodemográficas QV WHOQOL100 e sintomatologia depressiva BDI enquanto os cuidadores responderam a esses mesmos questionários sobre si próprios e um WHOQOL100 após adaptação A partir disso as respostas obtidas pelos cuidadores em relação ao relacionamento com os idosos mostraram uma possível intimidade entre eles A principal conclusão a partir dos dados é de que os cuidadores tendem a perceber a QV do idoso de forma pior do que ele mesmo percebe em todos os domínios e na medida de QV geral Isso pode ser resultado de uma minimização do seu estado pelo idoso ou de uma percepção fragilizada que o cuidador tem dele Além disso há uma correlação significativa entre as percepções do idoso e de seu cuidador sendo isso válido quando se está sem nenhum controle para intensidade de depressão e com controle disso para o cuidador Por fim cabe destacar que os autores conseguem perpetuar o conhecimento adquirido pelo estudo por meio do artigo fazendo isso a partir de uma escrita coerente e de demonstração dos danos em tabelas o que facilita a compreensão Assim esse artigo fazse importante para o estudo da terceira idade SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 37 SEXTING E ADOLESCÊNCIA A EMERGÊNCIA DE NOVOS TEMAS PARA A PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO Diego Franco Manoel Universidade do Oeste Paulista Presidente PrudenteSP Brasil Silvia Renata Lordello Lara Souza Universidade de Brasília BrasíliaDF Brasil Alex Sandro Gomes Pessoa Universidade Federal de São Carlos São CarlosSP Brasil RESUMO Este artigo tem como objetivo analisar questões sociais e psicológicas relacionadas ao fenômeno do sexting que se refere à prática de compartilhamento de imagens íntimas na internet e redes sociais Por intermédio de uma análise nãosistematizada da literatura sobretudo de publicações internacionais pretendese i definir o sexting levando em consideração os aspectos consensuais presentes na literatura da área ii explicar sua ocorrência na contemporaneidade avaliando possíveis impactos na saúde mental das pessoas em especial de adolescentes iii refletir sobre os fatores de risco e proteção que estão circunscritos à manifestação do sexting iv apresentar as implicações jurídicas em casos de divulgação indevidas de imagens íntimas Entendese que as discussões apresentadas no decorrer deste artigo podem abrir espaços para um campo de investigação pouco explorado na literatura nacional Palavraschave Sexting Adolescência Fatores de risco Fatores de proteção Questões jurídicas SEXTING AND ADOLESCENCE NEW THEMES FOR DEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY ABSTRACT This article aim to analyze social and psychological issues related to the phenomenon of sexting which refers to the practice of sharing intimate images on the internet and social networks Through a nonsystematized analysis of the literature especially of international publications it is intended to i define sexting taking into account the consensual aspects present in the literature of the area ii explain its occurrence in the contemporary world evaluating possible impacts on the mental health of people especially adolescents iii reflect about the risk and protection factors that are involved to the manifestation of sexting iv present the legal implications in cases of inappropriate exposure of intimate images It is understood that the discussions presented in this article may open spaces for a little explored field of investigation in the national literature Keywords Sexting Adolescence Risk factors Protection factors Legal issues SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 38 SEXTING Y ADOLESCENCIA NUEVOS TEMAS PARA LA PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO RESUMEN Este artículo tiene como objetivo central analizar cuestiones sociales y psicológicas relacionadas con el fenómeno del sexting que se refiere a la práctica de compartir imágenes íntimas en Internet y redes sociales Por medio de un análisis no sistematizado de la literatura sobre todo de publicaciones internacionales se pretende i definir el sexting teniendo en cuenta los aspectos consensuados presentes en la literatura del área ii explicar su ocurrencia en la contemporaneidad evaluando posibles impactos en la salud mental de las personas en especial de adolescentes iii reflexionar sobre los factores de riesgo y protección que están circunscritos a la manifestación del sexting iv presentar las implicaciones jurídicas en casos de divulgación indebida de imágenes íntimas Se entiende que las discusiones presentadas en el transcurso de este artículo pueden abrir espacios para un campo de investigación poco explorado en la literatura nacional Palabras clave Sexting Adolescencia Factores de riesgo Factores de protección Cuestiones Jurídicas O presente estudo visa a discutir o conceito e as implicações do sexting cuja manifestação inadvertida pode desencadear diversos fatores de risco ao desenvolvimento das pessoas envolvidas principalmente entre adolescentes e jovens Além disso buscarseá analisar de forma dinâmica e não estereotipada como o sexting pode se constituir como uma prática que se refere à manifestação saudável da sexualidade Por fim serão apresentadas as implicações jurídicas que a divulgação de imagens íntimas sem o consentimento de uma pessoa pode trazer tendo como base as prerrogativas expressas em documentos oficiais A tecnologia representada pela variedade e acesso aos dispositivos online passou a mediar relacionamentos afetivos principalmente entre os adolescentes e jovens As trocas de mensagens e interações online já se configuram entre as principais atividades associadas à constituição identitária e formas de interação na adolescência incluindo as práticas e comportamentos sexuais Arab Díaz 2015 Contreras Cabrera Martínez 2016 GamezGuadix Santisteban Resett 2017 Considerado um neologismo na medida em que une a expressão sex referente a sexo e a expressão texting alusiva à mensagem o termo sexting define a troca interpessoal via telefones celulares e internet de mensagens autoproduzidas com conteúdo sexualizado podendo haver inclusão de imagens seja por fotos ou vídeos que contenham nudismo e ou práticas sexuais Strassberg Cann Velarde 2017 Ybarra Mitchell 2014 Tal prática surge portanto com o advento das tecnologias em especial pela ampliação de meios de comunicação e dispositivos eletrônicos como celulares e computadores Barros 2014 Mattey Diliberto 2013 Scremin 2016 A prática do sexting é pouco conhecida e contrariando perspectivas reducionistas e apressadas sobre o fenômeno o sexting por si só não se constitui como um fator de risco ao desenvolvimento Como parte das relações humanas pessoas podem fazer uso do sexting como uma comunicação íntima em um relacionamento afetivosexual que sem dúvida pode trazer riscos em especial nos casos cujas imagens são divulgadas sem SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 39 consentimento mas também se configura como uma prática legítima de expressão da sexualidade humana Agustina GómezDurán 2012 A primeira menção do conceito se deu em 2005 por meio de um texto publicado pela jornalista britânica Yvonne Roberts no jornal Sunday Telegraph A notícia referiase a um caso de infidelidade de um atleta cujas mensagens de texto com conotação sexual foram descobertas e amplamente divulgadas Obviamente não foi a primeira vez que o fenômeno acontecera Todavia neste período houve vários escândalos envolvendo o envio de mensagens desta natureza no Reino Unido Scremin 2016 Tal fenômeno se estendeu a diferentes grupos e se tornou uma forma de expressão da sexualidade em diferentes culturas e grupos sociais Em decorrência disso em 2011 o termo sexting entrou no Oxford English Dictionary revelando uma nova prática cultural e segundo alguns autores uma fonte de preocupação social Scremin 2016 Sternheimer 2015 Antes da divulgação e circulação no meio jornalístico e acadêmico o fenômeno sexting já tinha recebido outras nomenclaturas Textual Intercourse Sex Text e Texts Sex são alguns exemplos Estas expressões apareciam em vários canais de comunicação da imprensa do Reino Unido principalmente sobre casais que descobriam a infidelidade de seus cônjuges a partir de mensagens de texto e em situações em que adultos passaram a usar mensagens de texto para atraírem jovens Sternheimer 2015 Ainda segundo o autor supracitado apesar da ampla divulgação que recebeu no Reino Unido este não foi o único país a debater este fenômeno Em 2009 por exemplo os Estados Unidos apresentaram aumentos significativos de casos de sexting sobretudo na Pensilvânia cujos adolescentes enfrentaram acusações de pornografia infantil depois de enviarem imagens íntimas para colegas de turma Naquele ano apareceram mais de 2200 reportagens no país com manchetes sensacionalistas como Sexting novo distúrbio entre os jovens e Sexting se tornou uma tendência perigosa Sternheimer 2015 tradução nossa Os avanços nas tecnologias tornaram as redes sociais os celulares e os computadores mais interativos possibilitando além das mensagens de texto o envio de fotos e vídeos Logo conteúdos imagéticos com conotação sexual também foram acrescentados a esta nova modalidade comunicacional Amigo Gutiérrez Ríos 2018 Contreras et al 2016 GamezGuadix Santisteban Resett 2017 Segundo Leal et al 2017 ainda há dificuldades na definição do termo pelo seu caráter polissêmico Desse modo por não haver uma definição homogênea e simplista ocorre uma má compreensão do fenômeno Para os pesquisadores o aspecto consensual é no que se refere ao modo como se é produzido e divulgado o material constituindo o sexting Há estudos como os de Agustina e GómezDurán 2012 e Strassberg Cann e Velarde 2017 que além destas definições entendem sexting como a produção e divulgação de imagens com poses provocantes genitais nádegas seios nu quase nu sexualmente sugestivo sexualmente provocante fotos ou mesmo mensagens de texto explícitas sugestivas eou provocantes Salientam ainda que quando estas imagens envolvem crianças e adolescentes caracterizase por pornografia infantil Mattey Diliberto 2013 como será discutido na última seção deste artigo No Brasil o termo ainda não possui uma tradução oficial sendo que os primeiros estudos encontrados datam o ano de 2009 a partir de pesquisas feitas pela SaferNet Brasil SaferNet 2017 Um estudo desenvolvido com 2834 jovens no território nacional mostrou que 20 já haviam recebido conteúdos íntimos com ou sem nudez na internet e desses 6 reenviou essas imagens a outras pessoas A ONG SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 40 mencionada mostra ainda que o fenômeno do sexting é o terceiro colocado no ranking de denúncias das violações de direitos que o site recebe ficando atrás apenas de problemas com dados pessoais e intimidaçãodiscriminaçãoofensa Para a população brasileira este tema ainda soa como um tabu Além da escassez de estudos sobre o assunto constatase que a maior parte da literatura sobre o conceito e suas implicações foi publicada em língua inglesa o que dificulta o acesso de boa parte da população que passa a ter uma visão reducionista do assunto Além disso é possível afirmar que os artigos e pesquisas divulgadas podem não condizer com a realidade brasileira Para Leal et al 2017 a sexualidade e suas diferentes manifestações é intrínseca às questões culturais e com o modo de organização social Logo é importante compreender o sexting como um fenômeno que ocorre na realidade brasileira levando em consideração as especificidades territoriais Entendese que essa é condição sine qua non para o desenvolvimento de práticas protetivas em situações que envolvam a exposição indesejada na internet e nas redes sociais Nesse sentido dada a escassez de pesquisas no Brasil sobre o sexting fica reforçada a urgência de novas investigações sobre sua ocorrência no cenário nacional e seus impactos na vida da população sobretudo para a compreensão dos danos psicológicos e sociais que podem ocorrer com pessoas que tiveram suas imagens íntimas indevidamente divulgadas Além disso também se torna igualmente relevante criar estratégias para identificação precoce de casos desta natureza bem como a criação de estratégias de prevenção e redução de danos diante de sua ocorrência Nesse sentido entendese que este é assunto novo mas que deve estar na pauta de discussões de profissionais da psicologia em especial de pesquisadores da área de desenvolvimento humano A exposição indevida nas redes sociais como no caso de imagens íntimas que são divulgadas sem autorização podem trazer inúmeros malefícios às vítimas e muitas vezes para os familiares que passam a se sentir constrangidos FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO CIRCUNSCRITOS À PRÁTICA DO SEXTING A prática do sexting ainda é permeada por estigmas e tabus A sociedade por meio de discursos moralistas julga o fenômeno como uma ação inadequada e reprova o engajamento das pessoas em mensagens desse tipo AlonsoRuido RodríguezCastro PérezAndré Magalhães 2015 No entanto existem registros na literatura que a apontam como expressão de um relacionamento saudável romântico e atual associada a expressões particulares da sexualidade na contemporaneidade Drouin Vogel Surbey Stills 2013 Hasinoff 2017 McEachern McEarchernCiattoni Martin 2012 Mitchell Finkelhor Jones Wolak 2012 Nesse sentido é importante entender o sexting como um fenômeno cultural o que exige o abandono de posturas disciplinares e descontextualizadas Esta compreensão sugere que os riscos do sexting podem estar relacionados a outros comportamentos associados à sua prática e não com o compartilhamento de mensagens por si só Na revisão bibliográfica de Klettke Hallford e Mellor 2014 foram identificadas pesquisas que discutem aspectos positivos saudáveis e benéficos relacionados ao sexting Em boa parte dos estudos os participantes descreviam o sexting como uma prática que pode fazer parte de um relacionamento afetivosexual saudável Por exemplo uma das pesquisas que compôs o corpus de análise desta SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 41 publicação Woolard 2011 indicou que 77 de uma amostra de universitários relataram entender apropriado o envolvimento com a prática do sexting Sumariamente esta revisão sistemática apontou que as pessoas praticam o sexting por diferentes razões i para se sentirem sexy ou iniciar uma atividade sexual ii para ganhar a atenção de um parceiro iii por ser divertido e flertarem mais livremente iv como uma forma de auto expressão Nesse sentido o sexting aparece como algo pertencente a uma prática cultural sexual que deve ser situada historicamente justamente por receber mediações da tecnologia e de suas diferentes ferramentas Klettke Hallford Mellor 2014 Para muitas pessoas incluindo adolescentes participar desses comportamentos sexuais nomeadamente sexting se torna uma forma de expressar seus desejos e viver de forma saudável suas sexualidades Lee e Crofts 2015 pontuam que pessoas que não se envolvem em sexting apresentam julgamentos morais negativos Entretanto mais de 50 dos jovens que trocam mensagens sexuais relatam sentimentos positivos atrelados à prática e portanto os riscos que podem se associar às mensagens não são as características principais do sexting Englander 2012 revela que o risco de o sexting gerar problemas de qualquer natureza é cerca de 20 e que em regra as mensagens não provocam nenhuma adversidade De modo semelhante Strassberg Cann e Velarde 2017 encontraram que 14 dos jovens que já praticaram sexting relatam algum sentimento negativo associado Drouin et al 2013 destacam que o sexting pode ser visto como um novo recurso para os relacionamentos atuais e é mais recorrente em relacionamentos consolidados como namoro ou casamento Outro estudo sobre atividades sexuais online realizado com pessoas em relacionamentos estáveis apontou que essas atividades em frequência baixa ou moderada produzem benefícios tanto para homens quanto para mulheres Grov Gillespie Royce Lever 2011 Entre eles foram citados aumento de qualidade e frequência do sexo e aumento da intimidade com o parceiro fora do mundo virtual Assim é relevante notar que as possíveis adversidades observadas em casos de sexting estão mais associadas à influência de outros fenômenos sobre a prática como violência de gênero que ao sexting em si Portanto o sexting deve ser tratado como um fenômeno complexo que é dotado de riscos e benefícios e não pode ser taxado de forma rígida como negativo ou positivo Para Strassberg Cann e Velarde 2017 o risco mais preocupante em relação ao sexting é que uma vez a imagem sendo divulgada o remetente perde todo o controle sobre quem será o público atingido Ouytsel Walrave Ponnet e Heirman 2015 também alertam que o sexting pode se constituir como um risco social com ampla repercussão em diversos contextos de desenvolvimento mas principalmente nas instituições de educação formal Sendo assim os problemas surgem quando conteúdos são expostos para outras pessoas fora do contexto Após a exposição via de regra ocorrem represálias condenações morais assédio intimidação zombaria desqualificação entre outros prejuízos psicossociais muitas vezes altamente danosas às pessoas que foram expostas Leal et al 2016 MejíaSoto 2014 Um fator de risco ao qual o sexting pode se associar é a exposição dessa comunicação sem que o parceiro saiba ou autorize ou seja quando os conteúdos das mensagens são compartilhados indevidamente para terceiros Na mesma direção pode ocorrer a pornografia de vingança porn revenge que é a exposição virtual de imagens feita de forma intencional e sem consentimento com o intuito de constranger e humilhar as vítimas Citron Franks 2014 Nos casos de pornografia de vingança as imagens SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 42 íntimas normalmente são produzidas em um contexto de relacionamento como namoro ou casamento e são compartilhadas virtualmente após o término da relação Em casos de imagens consentidas por exemplo quando um casal produz as imagens juntos é comum que as vítimas sejam culpabilizadas pela exposição de mensagens íntimas sob justificativa de que se a pessoa permitiu a produção das imagens é então responsável pelo compartilhamento delas AlonsoRuido et al 2015 Hasinoff 2017 Contudo é relevante destacar que o fato de a vítima ter enviado a imagem não anula a violação de privacidade cometida pelo parceiro ao enviar sem consentimento essa imagem a terceiros Hasinoff 2017 Constatase que há diferenças de gênero na frequência de exposições Morelli et al 2016 encontraram que as mulheres são mais recorrentemente vítimas de envios não consentidos de mensagens de sexting a terceiros e que violações desse tipo estão relacionadas à violência no namoro e ao sexismo Também na revisão de Klettke Hallford e Mellor 2014 as pesquisas apontaram que em relação à pressão de pares as mulheres apresentam níveis superiores aos homens ou seja o primeiro grupo relata sofrer mais pressão social para o envio de imagensvídeos com conotação sexual Em um estudo com jovens universitários Drouin Ross e Tobin 2015 encontraram que um em cada cinco participantes já havia praticado sexting contra a vontade e a coerção para o envio de mensagens sexuais foi mais frequentemente relatada por mulheres Esses dados indicam que a pressão de pares e parceiros é uma das principais motivações para o engajamento no sexting e corroboram com estudos que apontam que mulheres são mais coagidas e alvos de vingança e punição quando suas imagens são expostas Englander 2012 MejíaSoto 2014 Walker Sanci TempleSmith 2013 Entretanto os homens também relatam serem pressionados para enviar mensagens sexuais e para divulgar mensagens recebidas e afirmam que a pressão é sobretudo exercida por outros homens Walker Sanci TempleSmith 2013 É possível notar que tanto a exposição de mensagens íntimas quanto a coerção para enviar mensagens desse tipo são permeadas por violência de gênero que também funciona como um fator de risco para a prática de sexting Essa violência pode ser verificada na dinâmica do sexting particularmente em casos de exposição das mensagens a partir do conceito de slutshaming Gong e Hoffman 2012 defendem que o slutshaming é um bullying direcionado a mulheres caracterizado por insultos de conteúdo sexual que possuem o intuito de degradar a mulher Esses insultos definem a mulher como provocativa e promíscua em decorrência do modo de vivenciar a própria sexualidade Assim é frequente que as mulheres que têm suas intimidades expostas sem seu consentimento tenham como consequência adicional a vitimização caracterizada pelo slutshaming Hasinoff 2017 Ringrose Gill Livingstone Harvey 2013 Por conseguinte são identificadas desigualdades nas consequências sofridas quando essas mensagens são expostas Os homens não sofrem punições e podem inclusive ser recompensados com elogios e reconhecimento de sua masculinidade já as mulheres vivenciam situações de polivitimização sofrendo diversos danos psicológicos sociais e funcionais Bannink Broeren Van de LooijJansen de Waart Raat 2014 Grov et al 2011 Entre os prejuízos identificados para mulheres estão impactos na saúde mental e ideação suicida ser vítima de insultos e xingamentos ser mais coagida ao sexting indesejado ser culpabilizada pela exposição de fotos íntimas além de necessidade de mudança de escola eou outros ambientes após ter a privacidade violada Boden 2017 Hasinoff 2017 MejíaSoto 2014 Walker Sanci TempleSmith 2013 A partir de dados semelhantes Ringrose et al 2013 indicam que o próprio SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 43 gênero do praticante pode ser um fator de risco Enquanto os meninos adolescentes veem o sexting como positivo e até um meio de adquirir status social acumulando e exibindo fotos deles e de outras pessoas as meninas afirmam que o sexting é um risco para sua reputação Ringrose et al 2013 A faixa etária dos praticantes é outro aspecto que deve ser evidenciado na discussão acerca do papel do sexting como um fator de risco A literatura indica que adultos e jovens adultos compreendem o sexting como manifestação afetiva dentro do relacionamento Lee Crofts 2015 ao passo que os adolescentes se engajam no sexting majoritariamente por influência de pares afirmando que o envolvimento com o sexting se deve à falta de consciência sobre as possíveis consequências negativas da prática AlonsoRuido et al 2015 MejíaSoto 2014 Walker Sanci TempleSmith 2013 Percebese ainda que adolescentes mais velhos praticam mais sexting que adolescentes mais novos e muitos o fazem antes mesmo de ter relações sexuais com o receptor da mensagem Ybarra Mitchell 2014 Estudos apontam que os amigos podem se constituir como uma influência negativa pois como já alertado o fenômeno também é associado com a pressão pares Na pesquisa de Ouytsel et al 2015 os participantes apresentaram falas como Meus amigos me excluíram das conversas porque eu não tirei ou enviei fotosvídeos sensuais com o celular e meus amigos me persuadiram a mandar fotosvídeos sensuais para eleselas Os autores pontuam ainda através de uma pesquisa que analisou a correlação entre as variáveis sexting adolescência comportamentos de risco condições emocionais e psicossociais que o envolvimento com o sexting para os adolescentes está significativamente associado com a necessidade de popularidade com o outro sexo O estudo mostrou que meninas ditas impopulares por outras garotas tendem a participar de comportamentos de sexting com mais frequência Além disso percebeuse uma significância estatística entre o fenômeno e emoções negativas dos adolescentes Contudo o estudo não relacionou comportamentos de sexting a sintomas depressivos ou psicopatológicos Em contrapartida de acordo com McEachern McEarchernCiattoni e Martin 2012 o fenômeno pode causar danos emocionais aos envolvidos No estudo conduzido por estes autores os resultados mostraram que 21 dos adolescentes que enviaram e 25 dos que recebem imagens com conotação sexual relataram sentirse muito aborrecidos envergonhados ou com medo do resultado do envolvimento Ainda segundo a pesquisa adolescentes vítimas de situações que envolvem o sexting podem se sentir isolados temerosos e desestimulados sobre a escola fazendo com que eles se ausentem mais vezes diminuam o desempenho e até evadam das escolas Estão propensos a se envolverem em brigas e em outras situações de risco como isolamento social sentiremse rotulados deprimidos e em casos extremos podem ocorrer pensamentos de morte e tentativas de suicídio McEachern McEarchernCiattoni Martin 2012 SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 44 ASPECTOS LEGAIS E JURÍDICOS ENVOLVENDO O SEXTING É necessário que os profissionais das diferentes políticas públicas os familiares e as próprias vítimas de exposição indevida pelo sexting conheçam os encaminhamentos possíveis Esses casos podem ser tipificados como diferentes crimes por exemplo difamação e injúria Art139 e 140 Contudo na última década houve um aumento no número de leis brasileiras que visam especificamente proteger a intimidade das pessoas no mundo virtual A Constituição Federal CF também prevê o sigilo de dados em seu art 5º XII CF88 sendo inviolável o sigilo da correspondência e das comunicações E à vida privada previsto no art 5º X CF sendo também inviolável a vida privada a intimidade a honra e a imagem das pessoas Brasil 1988 A Lei 127372012 Lei Carolina Dieckmann intensificou a discussão sobre delitos informáticos e suas punições Esta lei dispõe sobre crimes informáticos inclusive aqueles contra a intimidade na vida virtual dos cidadãos e resguarda a privacidade de comunicações e informações eletrônicas A Lei 129652014 Brasil 2014 também discorre sobre crimes virtuais porém trata de maneira mais específica dos limites no uso da internet Esta lei conhecida como Marco Civil da Internet aborda princípios garantias direitos e deveres para o uso da internet incluindo proteção da privacidade e proteção dos dados pessoais na forma da lei Os incisos I II e III do Art7º são ainda mais específicos acerca da privacidade Art 7º O acesso à internet é essencial ao exercício da cidadania e ao usuário são assegurados os seguintes direitos I Inviolabilidade da intimidade e da vida privada sua proteção e indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação II Inviolabilidade e sigilo do fluxo de suas comunicações pela internet salvo por ordem judicial na forma da lei III Inviolabilidade e sigilo de suas comunicações privadas e armazenadas salvo por ordem judicial Brasil 2014 Apesar de o Marco Civil da Internet discorrer sobre essas restrições seu Art 19 adverte que só serão responsabilizados civilmente cidadãos que não respeitarem ordem judicial de retirar um conteúdo da internet Isto é se a pessoa que violou a privacidade retirar a informação diante de ordem judicial ela não será criminalizada Essa determinação produz uma falha grave na responsabilização acerca de crimes virtuais pois entre o momento de violação da privacidade e o momento em que a vítima obtém uma ordem judicial há tempo suficiente para o conteúdo violado se espalhar pela internet Em casos de vítimas mulheres esses delitos virtuais podem ser punidos com base na Lei 113402006 conhecida como Lei Maria da Penha que aborda a violência doméstica e familiar contra a mulher No ano de 2018 foi aprovada alteração dessa lei Brasil 2018 caracterizando a violação de privacidade como violência contra a mulher Art 1º Esta Lei reconhece que a violação da intimidade da mulher configura violência doméstica e familiar e criminaliza o registro e a divulgação não SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 45 autorizados de conteúdo com cena de nudez ou ato sexual ou libidinoso de caráter íntimo e privado Brasil 2018 Essa alteração também inclui o combate expresso à produção e à divulgação inapropriadas de sexting com a adição dos artigos 216B e 216C Registro não autorizado da intimidade sexual Art 216B Produzir fotografar filmar ou registrar por qualquer meio conteúdo com cena de nudez ou ato sexual ou libidinoso de caráter íntimo e privado sem autorização dos participantes Parágrafo único Na mesma pena incorre quem realiza montagem em fotografia vídeo áudio ou qualquer outro registro com o fim de incluir pessoa em cena de nudez ou ato sexual ou libidinoso de caráter íntimo Divulgação não autorizada da intimidade sexual Art 216C Disponibilizar transmitir distribuir publicar divulgar ou exibir por qualquer meio fotografia vídeo áudio ou outro registro contendo cena de nudez ou ato sexual ou libidinoso de caráter íntimo e privado sem autorização dos participantes Nos casos que envolvem crianças e adolescentes a tipificação criminal tornase mais complexa visto que o consentimento pode ser juridicamente questionado tanto na produção das imagens quanto na exposição delas Nestas fases do desenvolvimento a visão popular de consentimento é falha pois compreendese que crianças e adolescentes ainda não possuem maturidade cognitiva e psicológica completa para consentir a nenhuma forma de ato sexual Considerando que no Brasil qualquer atividade de cunho sexual com menores de 14 anos é considerada crime essa realidade também é estendida ao contexto virtual As imagens de conteúdo sexual que contenham participações de adolescentes com menos de 18 anos ainda que tenham sido produzidas por eles podem ser tipificadas e criminalizadas como pornografia infantil Desse modo caso a vítima da exposição do sexting seja criança ou adolescente o encaminhamento jurídico poderá ocorrer de acordo com o Art 241 do Estatuto da Criança e do Adolescente Brasil 1990 que dispõe sobre as penalidades para quem comete o crime de pornografia infantil Portanto há uma ampla variabilidade na classificação do ponto de visto legal Mas é importante notar que o respaldo legal para proteção em casos de exposição de sexting tem se ampliado e que essa problemática está recebendo atenção necessária para coibir esse tipo de conduta ofensiva Compreendese como dever da sociedade além de auxiliar encaminhamentos legais fornecendo informações sobre a legislação realizar programas de prevenção conscientizando as pessoas sobre as particularidades do sexting SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 46 DESAFIOS DA PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO NOS CENÁRIOS VIRTUAIS DA ADOLESCÊNCIA Os relacionamentos virtuais estão presentes de forma incontestável na vida de adolescentes e jovens portanto fazem parte de suas trajetórias desenvolvimentais Entretanto a visão hegemônica de adolescência ainda a difunde com características universais e deterministas que produzem estereótipos a partir de uma dimensão patologizante da vivência adolescente CerqueiraSantos Neto Koller 2014 Isso impede a compreensão contextual com marcadores sóciohistóricos que permitam contemplar as potencialidades desta etapa do ciclo de vida Essa distorção é reproduzida pela mídia e naturalizada pela sociedade contribuindo para uma leitura social que minimiza e deslegitima as experiências dos adolescentes Nesse contexto a compreensão do sexting dos relacionamentos virtuais ou do uso de aplicativos tornase descontextualizada como se fosse um fator de risco universal Como foi amplamente discutido neste artigo o sexting não se confirgura como um fator de risco a priori na adolescência pois esse conceito é dinâmico e depende do contexto Mas se a postura do adulto e da sociedade frente ao adolescente é de considerar que suas experiências são provisórias ou irrelevantes ou que devam ser criticadas reprimidas e proibidas os riscos serão configurados pela falta de diálogo ou pelo uso de abordagens iatrogênicas sobre os conteúdos em questão Um exemplo pode ser o fato de que os adolescentes não costumam confiar nos adultos de sua rede para confidenciar assuntos desconfortáveis como em situações de cyberbulliyng ou quando são expostos a eventos incômodos que ocorrem na internet Nos estudos de Agatston Kowalski Limber 2007 os adolescentes relataram que raramente esses assuntos são discutidos dentro do espaço escolar pois acreditam que a comunidade escolar não pode ajudálos e quando há um pedido de ajuda este é geralmente feito aos pares e amigos As contribuições atuais da Psicologia do Desenvolvimento convocam novos olhares para as adolescências compreendidas de forma plural Isso tem colaborado para ampliar as visões até então estigmatizadas mostrando que a adolescência é um conceito multifacetado Além das intensas transformações físicas é um período de desenvolvimento global que inclui a construção da identidade do significado da vida e da experimentação de novos papéis que emergem em um contexto de ganho de autonomia e mudanças nos laços socioculturais Rodriguez Damásio 2014 mediados pela internet pelas redes sociais e por novos arranjos relacionais O acompanhamento e monitoramento respeitoso das situações vivenciadas pelo adolescente na internet e nas redes sociais será essencial para minização dos fatores de risco associados aos eventuais prejuízos decorrentes do sexting Considerando essa visão de adolescentes plurais e a importância de valorizar a riqueza desse período em toda a sua complexidade para reconhecer suas potencialidades o fenômeno sexting e seus impactos precisam ser incluídos nos estudos sobre as trajetórias desenvolvimentais pois as manifestações tácitas ou explícitas de violência de gênero os perigos virtuais sobre as pressões por exposição de intimidade e outros temas precisam ser considerados nas ações de promoção e prevenção tão necessárias para que o diálogo se amplie além dos pares de modo que toda a rede de apoio possa se tornar mediadora competente na vida dos adolescentes SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 47 CONSIDERAÇÕES FINAIS Por se tratar de um fenômeno relativamente novo ainda há muita dificuldade em conceituar problematizar e criar estratégias de autoproteção eficientes frente a situações degradantes que podem surgir em decorrência da prática inadequada do sexting Torna se ainda mais preocupante o fato de que é praticamente inexistente estudos sobre este tema na realidade brasileira Assim os argumentos utilizados neste artigo ficaram restritos a constatações provenientes de estudos internacionais Urge portanto a necessidade de estudos que façam o recorte populacional que possam evidenciar como essa prática se manifesta na realidade brasileira É possível perceber que o fenômeno perpassa por diferentes aspectos mas que existem questões de gênero que não podem ser negligenciadas Os estudos empíricos realizados em outros países têm mostrado que homens e mulheres são impactados de formas completamente diferentes ao terem suas imagens íntimas divulgadas Desse modo recomendase que os pesquisadores interessados nessa temática avaliem cautelosamente questões macroestruturais que estejam associadas aos impactos negativos das experiências com o sexting Além disso este artigo reforçou que o sexting nem sempre está associado com fatores de risco ao desenvolvimento das pessoas Pelo contrário diversos estudiosos têm alertado sobre como esta prática referese à uma forma de expressão da sexualidade saudável O problema se dá quando imagens e conteúdos íntimos se espalham pelas redes sociais sem controle quando são utilizados como forma de coerção diante de términos de relacionamento ou com o propósito de vitimizar mulheres Por mais que a legislação esteja avançando e demonstre atualmente mais recursos para assegurar proteção e suporte a pessoas que tiveram suas imagens íntimas divulgadas é importante avaliar como estes casos têm sido atendidos no sistema judiciário O modelo patriarcal e moralista coloca as vítimas em especial as mulheres na condição de responsáveis por seus atos Exatamente por isso muitas pessoas não buscam ajuda e sofrem por não disporem de uma rede de proteção que as acolha e proteja Por fim ficou evidenciado a necessidade da produção de novos estudos sobre o sexting sobretudo a partir da realidade brasileira que possam subsidiar a compreensão do fenômeno a partir das especificidades populacionais Estudos epidemiológicos com recorte qualitativo e de atendimento clínico às vítimas são alguns exemplos de como a produção do conhecimento pode avançar neste campo Também se destaca a necessidade de criação de programas de prevenção que tenham validade científica e que auxiliem na prevenção de incidentes associados ao sexting REFERÊNCIAS Agatston P W Kowalski R Limber S 2007 Students perspectives on cyber bullying Journal of Adolescent Health 416 5960 Agustina J R GómezDurán E L 2012 Sexting Research criteria of a globalized social phenomenon Archives of Sexual Behavior 416 13251328 AlonsoRuido P RodríguezCastro Y Pérez André C Magalhães M J 2015 Estudio cualitativo en un grupo de estudiantes ourensanosas sobre el fenómeno del sexting Revista de Estudios e Investigación en Psicología y Educación 13 5862 SPAGESP Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo Revista da SPAGESP 211 3750 Manoel Lordello Souza Pessoa 2020 Sexting e adolescência a emergência de novos temas para a psicologia do desenvolvimento 48 Amigo B M P Gutiérrez J L L Ríos N G 2018 Diagnóstico de utilización de redes sociales Factor de riesgo para el adolescente Revista Iberoamericana para la Investigación y el Desarrollo Educativo 816 5372 Arab L E Díaz G A 2015 Impacto de las redes sociales e internet en la adolescencia Aspectos positivos y negativos Revista Médica Clínica Las Condes 261 713 Bannink R Broeren S van de LooijJansen P M de Waart F G Raat H 2014 Cyber and traditional bullying victimization as a risk factor for mental health problems and suicidal ideation in adolescents PLoS One 94 94026 Barros S C 2014 Sexting na adolescência Analise da rede de enunciações produzida pela mídia Tese de doutorado Programa de Pósgraduação em Educação em Ciências Química da Vida e Saúde Universidade Federal de Rio Grande Rio Grande Brasil Boden J M 2017 What schools can do An exploration of personal and school factors in youth sexting behaviors and related attitudes Tese de Doutorado não publicada The Temple University Ann Arbor United States Of America Brasil 2014 Lei n 12965 de 23 de abril Estabelece princípios garantias direitos e deveres para o uso da Internet no Brasil Diário Oficial da União Brasília Autor Brasil 2018 Lei n 13772 de 19 de dezembro Altera a Lei nº 11340 de 7 de agosto de 2006 Lei Maria da Penha e o DecretoLei nº 2848 de 7 de dezembro de 1940 Código Penal para reconhecer que a violação da intimidade da mulher configura violência doméstica e familiar e para criminalizar o registro não autorizado de conteúdo com cena de nudez ou ato sexual ou libidinoso de caráter íntimo e privado Diário Oficial da União Brasília Autor Brasil 1990 Estatuto da Criança e do Adolescente Lei n 8069 de 13 de julho de 1990 e legislação correlata Brasília Autor Brasil 1988 Constituição da República Federativa do Brasil Casa Civil Brasília Autor CerqueiraSantos E Neto O C M Koller S H 2014 Adolescentes e adolescências In L F Habigzang E Diniz S H Koller Orgs Trabalhando com adolescentes Teoria e intervenção psicológica pp1729 Porto Alegre Artmed Citron D K Franks M A 2014 Criminalizing revenge porn Wake Forest Law Review 49 345391 Contreras C T M Cabrera F J P Martínez K I M 2016 Sexting Su definición factores de riesgo y consecuencias Revista sobre la infancia y la adolescência 10 118 Drouin M Ross J Tobin E 2015 Sexting A new digital vehicle for intimate partner aggression Computers in Human Behavior 50 197204 Drouin M Vogel K N Surbey A Stills J R 2013 Lets talk about sexting baby Computermediated sexual behaviors 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humanas e sociais ISSN IMPRESSO 19801785 ISSN ELETRÔNICO 23163143 Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr RESUMO A Avaliação Psicológica no processo de disputa de guarda judicial é uma realidade bem presente no âmbito jurídico e serve para balizar as decisões judiciais uma vez que há conteúdos que precisam ser investigados mas fogem do campo de conhe cimento do Direito Assim o psicólogo precisa estar ciente de que instrumentos po dem ser utilizados e como fazer a seleção destes no processo avaliativo Por meio da pesquisa objetivouse apresentar a importância da avaliação psicológica na disputa de guarda judicial buscando analisar quais os principais testes psicológicos que po dem ser utilizados nesta prática Foram realizadas entrevistas com dois psicólogos na cidade de MaceióAL nos Setores de Psicologia a fim de avaliar a prática destes pro fissionais que têm experiência em avaliação para determinação de guarda analisando assim quais os procedimentos e testes psicológicos que são utilizados por eles nesse processo Os dados inferiram que os principais testes psicológicos utilizados pelos entrevistados com crianças são Escala de Stress Infantil ESI Inventário de Frases no Diagnóstico de Violência Doméstica Contra Crianças e Adolescentes IFVD e dese nho da Casa Árvore e Pessoa HTP PALAVRASChAVE Avaliação Psicológica Testes Psicológicos Disputa de Guarda Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 64 Cadernos de Graduação 1 INTRODUÇÃO O processo de disputa de guarda é uma realidade bem presente não só em todo o país como também na cidade de Maceió neste tipo de litígio estão envol vidos vários membros de uma mesma família Neste sentido a criança encontrase em situação mais vulnerável tendo em vista que na maioria das vezes quando está ocorrendo o trâmite do processo a criança já vivenciou toda a fase da separação gerando nela um prejuízo no que se refere ao bemestar psicológico já que a família é o primeiro grupo de socialização de todo ser humano exercendo dessa forma um papel importante no desenvolvimento desta COSTA et al 2015 Os testes que são utilizados com crianças no litígio de guarda são de fundamen tal importância para embasar a avaliação psicológica já que se trata de uma avaliação que irá subsidiar o magistrado em uma decisão judicial COSTA et al 2009 Neste sentido foram identificados quais os testes psicológicos que podem ser utilizados para o público infantil mediante a validade no Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos SATEPSI A avaliação psicológica consiste em uma atividade inerente da profissão da Psicologia podendo assim ser realizada apenas pelo profissional psicólogo Este trabalho teve como objetivo analisar os principais testes psicológicos que podem ser utilizados na avaliação psicológica de crianças em situação de disputa judicial de guarda Assim como apresentar os instrumentos e os testes psicológicos voltados para o público infantil identificar como devem ser selecionados os instru mentos e os testes psicológicos que são empregados na avaliação psicológica e in vestigar a predominância de instrumentos e testes psicológicos específicos para o contexto de disputa de guarda 2 METODOLOGIA O estudo foi desenvolvido de acordo com o delineamento de uma revisão sis temática com abordagem qualitativa Creswell 2010 p 43 define a abordagem qua litativa como sendo um meio para explorar e para entender o significado que os indivíduos ou os grupos atribuem a um problema social ou humano Os principais procedimentos qualitativos focam em coleta de dados análise de textos ou de ima gens e interpretação pessoal dos achados segundo Creswell também Neste tipo de pesquisa pretendese interpretar os acontecimentos e entender as relações existentes entre os resultados a partir da visão do pesquisador levando em consideração seus vieses seus valores e suas origens pessoais CRESWELL 2010 Realizouse um estudo de revisão sistemática de literatura Sampaio e Mancini 2007 p 84 afirmam que uma revisão sistemática assim como outros tipos de estu do de revisão é uma forma de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema Foi realizada uma busca da literatura publicada entre os anos de 2012 a 2018 em psicologia sobre o processo de avaliação psicológica em situação de disputa de guarda A busca foi realizada nas bases de dados Scientific Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr Cadernos de Graduação 65 Electronic Library Online SCIELO Pepsic Lilacs a partir de artigos em língua portu guesa bem como dissertações monografias eou publicações em mídia digital livros de referência na área de avaliação psicológica no processo de disputa de guarda judi cial e sites de referência como SATEPSI e Conselho Federal de Psicologia CFP sendo confrontadas as informações obtidas por meio das entrevistas com os profissionais para que sejam identificadas possíveis semelhanças eou distinções Os descritores utilizados para realização do trabalho foram avaliação psico lógica avaliação psicológica judicial psicologia jurídica testes psicológicos testes de personalidade instrumentos psicológicos disputa de guarda judicial e varas de família A busca ocorreu por meio dos descritores separados e consequentemente por meio da associação entre eles Em abril de 2018 foram encontrados 80 artigos que possuíam as palavras avaliação psicológica disputa de guarda e testes psicoló gicos Os artigos foram avaliados conforme os critérios de inclusão e para proces sar os dados encontrados realizouse uma análise bibliográfica com o objetivo de eleger literaturas que além de responder aos objetivos da pesquisa utilizassem as publicações no período de 2012 a 2018 Dos 80 artigos encontrados na busca 13 artigos foram lidos na íntegra A coleta de dados foi realizada a partir de entrevista o que segundo Lakatos e Marconi 1999 é um encontro entre duas pessoas a fim de que uma delas obtenha informações a respeito de um determinado assunto Uma entrevista semiestruturada combina perguntas fechadas e abertas em que o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema em questão sem se prender à indagação formulada MINAYO 2009 A formulação das perguntas para a entrevista levouse em consideração os objetivos que pretendem ser alcançados e o prévio conhecimento dos entrevistados como garantia de que estes poderão de fato contribuir com a pesquisa Para a análise de coleta de dados obtidos por meio da entrevista utilizouse a análise de conteúdo a técnica de análise de conteúdo é uma técnica de tratamento de dados coletados que visa a interpretação de material de caráter qualitativo GUER RA 2014 p 38 A modalidade de análise de conteúdo a ser escolhida foi à temática a qual é composta basicamente por três fases a préanálise a exploração do material e o tratamento do material que resulta em inferências e interpretações BARDIN 2009 Para o registro das informações de forma fidedigna fezse uso de um gravador e posteriormente as respostas foram transcritas As entrevistas foram realizadas na cida de de MaceióAL onde atuam o públicoalvo sendo os profissionais de psicologia com experiência na área de avaliação psicológica nos casos de disputa de guarda judicial Os locais selecionados para a pesquisa foram escolhidos por serem os únicos que possuem um Setor de Psicologia que realiza perícias em casos de situações de disputa de guarda A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP do Centro Universitário Tiradentes de Alagoas UNITAL sob o parecer de número 2784722CAAE 93357418900005641 Os pesquisadores atenderam a Re solução 46612 do Conselho Nacional de Saúde A participação dos sujeitos se deu de forma voluntária após esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 66 Cadernos de Graduação 3 A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA COM CRIANÇAS EM SITUAÇÃO DE DISPUTA DE GUARDA A avaliação psicológica é um processo técnico e científico realizado com pes soas ou grupos de pessoas que de acordo com cada área de conhecimento requer metodologias específicas Ela é dinâmica e se constitui em fonte de informações de caráter explicativo sobre os fenômenos psicológicos com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes campos de atuação do psicólogo dentre eles saúde educa ção trabalho e outros setores em que ela se fizer necessária NORONHA et al 2013 A avaliação psicológica no processo de disputa de guarda se faz necessário privilegiar o interesse da criança Logo Lago e Bandeira 2008 propõem avaliar os cuidados parentais atendendo assim a três grandes áreas de necessidades da criança sendo de caráter físicobiológico cognitivas emocionais e sociais Para Silva 2016 p 90 com a separação dos pais é recomendado que sejam mantidas a rotina e as tarefas simples do dia a dia dos filhos evitandose que eles passem por mudanças bruscas e repentinas principalmente em fases importantes às quais as crianças e adolescentes mais necessitam de estrutura Lago e colaboradores 2009 relataram que nos casos em que ocorrer disputas judiciais pela guarda o juiz pode solicitar uma perícia psicológica para que se avalie qual dos genitores tem melhores condições de exercer esse direito Além dos conhe cimentos sobre avaliação psicopatologia psicologia do desenvolvimento e psicodi nâmica do casal os assuntos como à guarda compartilhada falsas acusações de abu so sexual e síndrome de alienação parental podem estar envolvidos nesses processos O profissional que lida com avaliação no processo de disputa de guarda precisa estar bem fundamentado já que esse tipo de avaliação é considerado umas das mais complexas por se tratar de várias pessoas envolvidas no mesmo processo por isso o avaliador precisa ter habilidade de sintetizar as informações dos envolvidos HUSS 2011 4 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA NO PROCESSO DE DISPUTA DE GUARDA COM CRIANÇAS Os instrumentos são utilizados pelos psicólogos durante o processo de avalia ção psicológica para favorecer a observação de novos indícios e elementos suges tivos que podem ser aludidos na situação de disputa de guarda Nesse sentido Huss 2011 p 46 afirma que a entrevista é o método de avaliação utilizado com mais frequência na psicologia e consiste da reunião de informações sobre um examinado falando diretamente com ele Lago e Bandeira 2009 relatam por meio de uma pesquisa nos Estados Unidos que os principais instrumentos utilizados na avaliação de disputa de guarda são as entrevistas clínicas com cada um dos genitores e com os filhos separadamente tes tagem psicológica dos pais e dos filhos observação da interação entre pais e filhos entrevista com terceiros e visitas à escola JUNG 2014 Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr Cadernos de Graduação 67 A entrevista clínica realizada com crianças em um contexto psicodiagnóstico também pode ser chamada de entrevista lúdica diagnóstica que se configura como um procedimento técnico utilizado a fim de conhecer e compreender a realidade da criança em processo de avaliação Ela se diferencia da entrevista lúdica terapêutica pois engloba um processo que tem começo desenvolvimento e fim em si mesmo operando como uma unidade que deve ser interpretada como tal BANDEIRA KRUG TRENTINI 2016 p 132 A observação clínica é um instrumento com relevância significativa no proces so avaliativo ela vai subsidiar o psicólogo nas possíveis intervenções levando em consideração a singularidade do sujeito FILHO TEIXEIRA 2003 Nesse sentido a observação vem para que o psicólogo alcance não apenas dados comportamentais como também dados ambientais MATOS DANNA 2006 Na lista dos instrumentos que podem ser utilizados na avaliação psicológica de crianças encontrase ainda o Baralho das Emoções acessando a criança no traba lho clínico CAMINHA CAMINHA 2011 Esse instrumento pode ser consultado no SATEPSI na aba correspondente aos instrumentos não privativos de psicólogos No Brasil há um instrumento específico para a avaliação psicológica na disputa de guarda judicial eou regulamentação de visitas chamado Sistema de Avaliação do Relacio namento Parental SARP o qual foi desenvolvido pelas psicólogas Dra Vivian de Medeiros Lago e Dra Denise Ruschel Bandeira visando à carência de instrumentos de avaliação es pecíficos para a área forense O SARP pode ser utilizado em crianças na faixa etária de cinco a doze anos e é composto por três técnicas que estão integradas ao instrumento são elas A Entrevista SARP O Meu Amigo de Papel e a Escala SARP CATTANI EIDT 2016 5 OS TESTES PSICOLÓGICOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE CRIANÇAS EM SITUAÇÃO DISPUTA DE GUARDA Os pedidos advindos do Direito são crescentes pela avaliação psicológica na disputa de guarda Cabe aos psicólogos buscarem recursos que se adaptam a esse contexto prezando sempre por uma investigação de qualidade LAGO BANDEIRA 2008 Dentre estes recursos encontramse os testes psicológicos porém orientase para que antes de se fazer uso destes é preciso atentar para sua validade O Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos SATEPSI criado pelo Conselho Federal de Psicologia funciona como um subsídio divulgando a validação dos tes tes se está favorável ou desfavorável para o uso profissional Também é possível ao psicólogo obter um cadastro no site para que seja informado de questões restritas apenas ao profissional da área Vale ressaltar que o SATEPSI adverte que só podem ser utilizados profissionalmente os testes que receberam parecer favorável Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 68 Cadernos de Graduação No Brasil visando estabelecer diretrizes para a realização de avaliação psicoló gica e regulamentar o SATEPSI foi criado pelo Conselho Federal de Psicologia a Reso lução n 092018 Esta nova resolução revogou Resoluções n 0022003 nº 0062004 e n 0052012 e Notas Técnicas n 012017 e 022017 Os testes psicológicos são muito utilizados nas avaliações psicológicas pois eles são ferramentas exclusivas dos psicólogos e por meio deles é possível obter in dícios sobre o que permeia a relação conflituosa nas situações de disputa de guarda LAGO BANDEIRA 2008 No Brasil os testes mais utilizados na avaliação de guarda são Rorschach TAT CAT HTP Desenho da Família Teste Desiderativo Fábulas de Duss e As Pirâmides Coloridas de Pfister diferente da realidade norteamericana que foi apresentada ante riormente os testes de inteligência quase nunca são usados LAGO BANDEIRA 2008 A sensibilidade das crianças e ausência de maturação pode justificar o fato de elas serem mais afetadas durante o processo A partir disto serão apontados os prin cipais testes psicológicos validados pelo SATEPSI que podem ser utilizados na avalia ção psicológica de crianças na questão de disputa de guarda Por meio das análises dos testes favoráveis consultados no SATEPSI foram iden tificados aqueles que estão na categoria que têm por objetivo avaliar a personalidade são eles Desenho da Casa Árvore e Pessoa HTP teste de Apercepção Temática Infantil Figura de Animais CAT A Escala de Traços de Personalidade para Crianças ETPC e As Pirâmides Coloridas de Pfister para Crianças na Avaliação da Personali dade O Teste de Apercepção Temática para crianças CAT possui estudos direcio nados a investigação de casos de abuso sexual o que pode auxiliar na identificação de indícios relacionados a esse contexto Para a análise da capacidade cognitiva pode ser indicado o teste de Inteligência não Verbal para Crianças R2 avaliando assim se a criança tem o discernimento para compreender a situação na qual está envolvida Na avaliação psicológica não basta apenas realizar a análise da personalida de ou aspectos cognitivos é necessário também analisar de forma mais apurada e consistente a presença de outros elementos como indícios de fatores estressores a avaliação das relações parentais se existem achados de violência doméstica por exemplo Para isto são indicados os testes psicológicos Escala de Stress Infantil ESI Inventário de Frases no Diagnóstico de Violência Doméstica contra Crianças e Ado lescentes IFVD e Inventário de Percepção do Suporte Familiar IPSF A ESI por sua vez consegue sinalizar se a criança se encontra em alguma fase de estresse facilitan do no processo de avaliação e permitindo prevenções de futuros danos Geralmente há uma série de mudanças que atingem a criança esta escala permite a observação de reações fisiológicas cognitivas dentre outras 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO No processo da análise de conteúdo foi feita uma preparação das informações transformação do conteúdo em unidades elementares denotando a unidade de sig Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr Cadernos de Graduação 69 nificação a codificar e corresponder ao segmento de conteúdo a considerar como unidade base visando à categorização e a contagem das frequências BARDIN 2004 p 104 A categorização ou classificação das unidades em categorias como sendo um procedimento de agrupar dados considerando a parte comum existente entre eles descrição e interpretação Assim serão apresentados os resultados sobre a avaliação psicológica e o uso de testes em casos de disputa de guarda Durante a pesquisa foram entrevistados dois psicólogos na cidade de Maceió AL Visando o sigilo da identidade destes profissionais a psicóloga entrevistada será chamada de P1 enquanto o psicólogo entrevistado será chamado de P2 Tabela CATEGORIA SUBCATEGORIA QUANTIDADE UNIDADE ELE MENTAR UE PORCENTAGEM AO TOTAL DE UE Demandas para realização da avaliação psicológica 3 810 Principais instrumentos uti lizados durante o processo de avaliação psicológica 3 810 Testes psicológicos mais utilizados Testes usados com adultos 3 810 ao total de UE 60 de UE da categoria Testes usados com crianças 2 540 ao total de UE 40 de UE da categoria 1 Na categoria quanto ao Desafio durante o trabalho da realização das avalia ções psicológicas nos casos de disputa de guarda os dois entrevistados apontaram que a alta demanda por avaliação psicológica e a carência no quadro de profissionais psicólogos dificultam o andamento do processo avaliativo Estes relataram que são os únicos profissionais psicólogos inseridos no local e que este número reduzido de profissional não é suficiente para dar celeridade aos processos que demandam por avaliação psicológica P2 apresentou ainda questões burocráticas que segundo ele na organização do judiciário de Alagoas não existe um organograma do setor de psicologia sic Para P1 a falta de comparecimento das partes quando intimadas também geram atrasos além disso existem os casos de denúncia entre as partes tornando o processo mais lento e complexo Diferentemente dos desafios pontuados pelos entrevistados Shine 2007 apre senta outro desafio neste campo De acordo com o autor a avaliação psicológica em casos de disputa de guarda não tem um modelo preexistente com isso ela adere ao modelo clínico sendo a principal dificuldade de o psicólogo utilizarse desse modelo Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 70 Cadernos de Graduação de forma adequada para atender as questões da perícia na disputa de guarda 2 No que diz respeito à categoria Diferenças atendimentos de crianças e adul tos os atendimentos infantis por exemplo exigem um manejo diferencial de acordo com P2 o ambiente em si é ansiogênico e gera uma tensão a linguagem utilizada com crianças não é a mesma que a gente utilizada com adultos os instrumentos psi cológicos também não são os mesmos sic Para Shine 2007 devido à prioridade de o estudo estar em beneficiar a criança existe a necessidade de oferecer um espaço neutro O psicólogo deve adequar à avaliação a fim de que a criança seja capaz de manifestar livremente seus desejos e ansiedades 3 Principais instrumentos utilizados durante o processo de avaliação psicológi ca os principais instrumentos utilizados por P1 e P2 relatados nas entrevistas durante o processo de avaliação psicológica são entrevista psicológica observação e testes psicológicos Uma vez que P1 relatou utilizar com as crianças muitos recursos lúdicos bem como se faz uso do baralho das emoções Cabe corroborar com Huss 2011 que a entrevista psicológica é o método de avaliação utilizado com mais frequência na psicologia e consiste na reunião de infor mações sobre um examinado falando diretamente com ele Sendo uma ferramenta fundamental na investigação das questões implícitas que fazem parte da avaliação psicológica Assim como os testes psicológicos que são muito utilizados nas avalia ções psicológicas pois eles são ferramentas importantes e por meio deles é possível obter indícios sobre o que permeia a relação conflituosa nas situações de disputa de guarda afirma Lago e Bandeira 2008 Para Filho e Teixeira 2003 a observação clínica além da entrevista psicológica e dos testes psicológicos é um dos instrumentos utilizados pelos psicólogos durante o processo de avaliação psicológica a qual tem uma relevância significativa no pro cesso avaliativo pois ela vai subsidiar o psicólogo nas possíveis intervenções levando em consideração a singularidade do sujeito 4 Categoria Testes psicológicos mais utilizados tendo como subcategoria Tes tes usados com crianças apresentou nesta pesquisa que na utilização com crianças há a importância de se investigar não apenas a personalidade mas também outros aspectos relacionados como fisiológico cognitivo dentre outros Entre os entrevis tados P1 apontou que ao utilizar os testes psicológicos opta pelo Escala de Stress Infantil ESI e pelo Inventário de Frases no Diagnóstico Violência Doméstica Contra Crianças e Adolescentes IFVD Enquanto P2 dá preferência ao HTP desenho da Casa Árvore e Pessoa Quan to à subcategoria Testes usados com adultos P1 apontou utilizar Escala Fatorial de Ajustamento EmocionalNeuroticismo EFN e as Escalas de Beck já P2 utiliza os tes tes Bateria Fatorial de Personalidade BFP e As Pirâmides Coloridas de Pfister Para tanto os psicólogos valorizam outros recursos como por exemplo a utilização de entrevistas lúdicas e observação Assim também o instrumento Baralho das Emoções que foi citado por P1 como um recurso que auxilia na avaliação do público infantil Assim confirmando o que relataram Lago e Bandeira 2008 sobre os testes mais utilizados na avaliação de guarda como HTP e Testes das Pirâmides Coloridas Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr Cadernos de Graduação 71 de Pfister Ainda como utilizados na avaliação psicológica de crianças o uso do Bara lho das Emoções Acessando a criança no trabalho clínico CAMINHA CAMINHA 2011 Onde além da análise da personalidade ou aspectos cognitivos são indicados os testes psicológicos ESI IFVD que analisam a presença de outros elementos como indícios de fatores estressores e se existem casos de violência doméstica E outros testes que os entrevistados relataram utilizar como BFP EFN e Escalas de Beck que não consta na literatura como testes utilizados na avaliação de guarda 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de disputa de guarda em especial o que envolve litígio apresenta muitas vezes demandas que extrapolam o campo do Direito Tal situação justifica em alguns casos os pedidos advindos do juiz solicitando a realização de uma avaliação psicológica no processo de disputa de guarda Sendo assim é imprescindível que o psicólogo responsável esteja bem amparado no que se refere ao conhecimento teó rico e prático acerca do que é solicitado pelo magistrado Se faz necessário tendo em vista que a criança é o membro mais vulnerável na situação de disputa de guarda atentar cada vez mais para a forma como é realizada a avaliação psicológica dela evitando assim que este processo não lhe seja doloso Contudo observouse que uma vasta gama de instrumentos e testes psicológi cos pode ser utilizada nesse contexto de avaliação nos casos de disputa de guarda Dentre os quais estão observação lúdica entrevistas psicológicas visitas domiciliares bem como os testes de personalidade inteligência entre outros Vale ressaltar que não foram identificados testes psicológicos específicos para os processos de disputa de guarda denotando sobretudo a importância de haver pesquisas nesse sentido A pesquisa apontou ainda a importância dos profissionais que atuam na área jurídica possuírem especialização para atender melhor as demandas do campo em especial as demandas de processo Disputa de Guarda Tais demandas exigem do profissional conhecimento e domínio acerca dos instrumentos utilizados Podese inferir que a utilização dos testes psicológicos com a criança e os de mais envolvidos no processo nem sempre é utilizado pelos peritos No entanto os testes psicológicos possibilitam a materialização de questões que podem estar implí citas principalmente no que diz respeito ao público infantil REFERÊNCIAS BANDEIRA Denise Ruschel KRUG Jefferson Silva TRENTINI Clarissa Marceli Entrevista lúdica diagnóstica In HUTZ Claudio Simon et al Psicodiagnóstico Porto Alegre Artmed 2016 p 131132 BAPTISTA Makilim Nunes Inventário de Percepção do Suporte Familiar IPSF São Paulo Vetor 2010 Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 72 Cadernos de Graduação BARDIN Laurence Análise de conteúdo Lisboa Edições 70 2004 BORBA Juliane Callegaro LINS Manuela Ramos Caldas Avaliação psicológica aspectos teóricos e práticos Rio de Janeiro Ed Vozes 2017 p 150287 BRITO Leila Maria Torraca Anotações Sobre a Psicologia Jurídica Rev Psicologia Ciência e Profissão Rio de Janeiro p 194205 2012 Disponível em httpwww redalycorghtml2820282024795013 Acesso em 30 set 2017 BUCK John N Casa Árvore e Pessoa HTP São Paulo Vetor 2009 CAMINHA Renato Maiato CAMINHA Marina Gusmão Baralho das emoções acessando a criança no trabalho clínico Rio Grande do Sul SINOPSYS 2011 CATTANI Beatriz Cancela EIDT Helena Berton Sistema de avaliação do relacionamento parental SARP PsicoUSF Bragança Paulista v 21 n 1 p 197200 2016 CFP Resolução 09 Brasília CFP 2018 Disponível em http site cfporgbr resolução201809 Acesso em 28 maio 2018 COSTA Juliana Borges et al A prática do psicólogo no atendimento a crianças envolvidas em litígio de guarda Rev Estação Científica Juiz de Fora n 13 p 126 2015 COSTA Liana Fortunato et al As competências da psicologia jurídica na avaliação psicossocial de famílias em conflito Rev Científicas de América Latina y el Caribe España y Portugal p 233241 2009 CRESWELL John W Projeto de pesquisa métodos qualitativo quantitativo e misto 2 ed Porto Alegre Bookman 2010 FILHO Nilson Gomes Vieira TEXEIRA Valéria Maria da Silva Observação clínica estudo da implicação psicoafetiva Psicologia em estudo Maringá p 2329 2003 FRANÇA Fátima Reflexões sobre Psicologia Jurídica e seu panorama no Brasil Psicologia teoria e prática São Paulo p 7380 2004 GUERRA Elaine Linhares de Assis Manual de Pesquisa Qualitativa Anima educação EAD Belo Horizonte p 152 2014 HUSS Matthew T Psicologia forense pesquisa práticas clínicas e atuações São Paulo Artmed 2011 p 19411 Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr Cadernos de Graduação 73 JUNG Flávia Hermann Avaliação psicológica pericial áreas e instrumentos Revista Especialize Online IPOG v 1 n 8 p 114 2014 LAGO Vivian de Medeiros BANDEIRA Denise Ruschel As práticas em avaliação psicológica envolvendo disputa de guarda no Brasil Avaliação Psicológica v 7 n 2 p 223234 2008 LAGO Vivian de Medeiros BANDEIRA Denise Ruschel Avaliação psicológica no contexto do direito da família In LAGO Vivian de Medeiros BANDEIRA Denise Ruschel As práticas em avaliação psicológica nos casos de disputa de guarda de filhos no Brasil 2008 p 1218 LAGO Vivian de Medeiros BANDEIRA Denise Ruschel A psicologia e as demandas atuais do direito de família Psicologia ciência e profissão v 29 n 2 p 290305 2009 LAGO Vivian Medeiros et al Um breve histórico da psicologia jurídica no Brasil e seus campos de atuação Estudos de psicologia Campinas v 26 n 4 p 483491 2009 LAKATOS Eva MARCONI Maria de Andrade Técnicas de pesquisa São Paulo Atlas 1999 LIPP Marilda Emannuel Novaes LUCARELLI Maria Diva Monteiro Escala de Stress Infantil ESI São Paulo Pearson 2003 MARQUES Adele de Miguel CAT A Teste de Apercepção Infantil Figuras de Animais São Paulo Vetor 2013 MATOS Maria Amélia DANNA Marilda Fernandes Aprendendo a observar São Paulo Edicon 2006 MINAYO Maria Cecília de Souza Trabalho de campo contexto de observação interação e descoberta In DESLANDES Suely Ferreira et al Pesquisa social teoria método e criatividade 28 ed 2009 p 6177 NORONHA Ana Paula Porto et al Cartilha avaliação psicológica 2013 ROSA Helena Rinaldi ALVES Irai Cristina Boccato Teste não verbal de inteligência para criança R2 3 ed São Paulo Vetor 2009 SAMPAIO R F MANCINI M C Estudos de revisão sistemática um guia para síntese criteriosa da evidência científica Rev bras Fisioter São Carlos v 11 n 1 p 8389 janfev 2007 Revista Brasileira de Fisioterapia SANTOS Seille Garcia A entrevista em avaliação psicológica Revista Especialize Online IPOG Goiânia v 1 n 8 p 115 2014 Ciências Humanas e Sociais Alagoas v 5 n3 p 6374 Novembro 2019 periodicossetedubr 74 Cadernos de Graduação SHINE Sidney Avaliação psicológica e lei adoção vitimização separação conjugal dano psíquico e outros temas São Paulo Casa do Psicólogo 2005 SHINE Sidney A espada de Salomão a psicologia e a disputa de guarda de filhos 2 ed São Paulo Casa do Psicólogo 2007 301p SILVA Denise Maria Perissini Psicologia jurídica no processo civil brasileiro a interface da psicologia com o direito nas questões de família e infância 3 ed rev atual e ampl Rio de Janeiro Forense 2016 p 9096 SISTO Fermino Fernandes Escala de Traços de Personalidade para Crianças ETPC São Paulo Vetor 2004 TARDIVO Leila Salomão de La Plata Cury JUNIOR Antonio Augusto Pinto Inventário de Frases no Diagnóstico de Violência Doméstica contra Crianças e Adolescentes IFVD São Paulo Vetor 2010 VILLEMORAMARAL Anna Elisa As pirâmides coloridas de PFISTER versão para crianças e adolescentes São Paulo Casa do Psicólogo 2015 1 Acadêmica em Psicologia pelo Centro Universitário Tiradentes UNITAL Email beatrizcristinapsigmailcom 2 Acadêmica em Psicologia pelo Centro Universitário Tiradentes UNITAL Email larissasantanapsigmailcom 3 Psicanalista membro efetivo do TORO Escola de Psicanálise de MaceióAL Doutoranda em Linguística pela Universidade Federal de Alagoas UFAL Mestre em Psicologia UFAL Docente do curso de Psicologia do Centro Universitário Tiradentes UNITAL Email gabrielamourapsigmailcom 4 Acadêmica em Psicologia pelo Centro Universitário Tiradentes UNITAL Email jacquelinegomesalgmailcom Data do recebimento 10 de setembro de 2017 Data da avaliação 23 de novembro de 2017 Data de aceite 12 de dezembro de 2017 Estudos de Psicologia 2006 112 191197 A percepção de qualidade de vida do idoso avaliada por si próprio e pelo cuidador Clarissa Marceli Trentini Universidade Federal do Rio Grande do Sul Eduardo Chachamovich Centro Universitário Feevale Michelle Figueiredo Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Vânia Naomi Hirakata Hospital de Clínicas de Porto Alegre Marcelo Pio de Almeida Fleck Universidade Federal do Rio Grande do Sul Resumo O objetivo deste estudo foi investigar a relação entre a percepção de qualidade de vida QV do idoso por ele próprio e por seu cuidador Assim 27 pares de idososecuidadores foram avaliados Os idosos foram convidados a responder sobre condições sociodemográficas QV WHOQOL100 e sintomatologia depressiva BDI Os cuidadores responderam os mesmos itens com relação a sua própria pessoa e também o WHOQOL 100 adaptado Os dados mostraram uma tendência de o cuidador apresentar pior percepção de QV do idoso do que o próprio idoso cuidado Apesar disso observouse concordância nos resultados de QV percebidos pelo idoso e na opinião do cuidador sobre a QV do idoso nos domínios físico nível de independência meio ambiente e espiritualidadereligião A intensidade de depressão do idoso exerceu forte influência tanto na sua própria percepção de QV quanto na percepção do cuidador Palavraschave percepção de qualidade de vida idosos cuidadores Abstract The perception of older adults quality of life assessed by themselves and their caregiver The objective of this study was to look into the relationship between the older adults quality of life QoL perception and the perception of the same QoL in the caregivers opinion Therefore 27 pairs of old adultscaregivers were assessed Elders were asked to answer questions on sociodemographic conditions QoL WHOQOL100 and depressive symptomatology BDI Caregivers were asked to answer the same items concerning themselves as well as the adapted WHOQOL100 Data show a tendency for the caregiver to answer with worse elders QoL estimation as compared to the carees Despite this accordance between the results of QoL perceived by the elder and the caregivers opinion in the physical level of independence environment and spirituality religion domains were observed The intensity of depression in the elder plays strong influence on their own quality of life perception as well as on the perception of the caregivers about the elders Keywords quality of life perception elderly caregivers E m concordância com as perspectivas epidemiológicas atuais o apoio formal da família ao idoso é um tema de crescente interesse já que mais e mais idosos permanecerão na comunidade durante boa parte de sua velhice O tema sobre a qualidade do relacionamento da díade fornecedor e receptor de cuida dos inserese no campo tradicional de pesquisa em gerontologia Um dos índices destacados pela pesquisa de entendi mento da díade é a congruência de opiniões de cada um dos sujeitos do idoso e do cuidador sobre as mesmas per guntas A congruência de opinião da díade tem sido associ ada a um relacionamento mais próximo e afetivo Chappell Kuehne 1998 Long Sudha Mutran 1998 Zweibel e Lydens 1990 acreditam que o andamento har monioso da díade pode ser previsto em menor grau pelas percepções individuais dos idosos ou dos cuidadores sobre a relação A congruência de opinião de ambos é mais determinante de tal padrão de relacionamento do que a natu reza das opiniões individuais 192 Estudos que exploraram a congruência de opiniões do idoso e do cuidador sobre o estado geral dos idosos são discordantes Carter Carter 1994 Chappell Kuehne 1998 Long et al 1998 MacKenzie Robiner Knopmen 1989 Pearlin Mullan Semple Skaff 1990 Teri Wagner 1991 Wetle Levkoff Cwikel Rosen 1988 Zweibel Lydens 1990 Especulase que algum grau de discordância possa estar relacionado às condições do cuidador Segun do Pruchno Burant e Peters 1997 os cuidadores cansa dos ou deprimidos podem perceber erroneamente o idoso que seria cuidado como um indivíduo mais debilitado do que de fato é O presente estudo examinou a extensão da concordân cia de opinião da díade idosocuidador sobre a qualidade de vida QV do idoso e os fatores preditivos de tal concordân cia Investigou também a relação entre a sintomatologia depressiva de idosos e cuidadores as percepções da QV dos idosos e a concordância destas Método Participantes Participaram do estudo 27 pares de idosocuidador Para os idosos a idade mínima foi estabelecida em 60 anos Para os cuidadores um limite de idade não foi estabelecido Foram excluídos os idosos com doenças terminais e com processos demenciais A identificação do cuidador provinha após a entrevista do idoso da seguinte questão OA Sra poderia nos dizer quem é a pessoa com quem oa Sra mais pode contar cuidador Os sujeitos foram recrutados em dois hospitais universi tários lares de idosos e residência própria do idoso ou cuidador O processo de amostragem foi o de conveniência Instrumentos Os instrumentos utilizados foram agrupados em proto colos diferenciados para os idosos e para os cuidadores Se guemse as descrições dos instrumentos aplicados em cada subgrupo A Para o idoso Ficha de dados sociodemográficos A ficha de dados sociodemográficos incluiu as seguintes variáveis sexo ida de estado civil escolaridade situação de moradia ocupa ção percepção de saúde uso de medicação uso de cigarro e bebida quantidade e freqüência Complementarmente uma escala para nível socioeconômico também foi aplicada WHOQOL100 O WHOQOL100 é um instrumento de senvolvido pelo grupo de QV da Organização Mundial de SaúdeOMS WHOQOL Group 1998 Ele possui 100 ques tões que estão formuladas para uma escala do tipo Likert com uma escala de intensidade nada extremamente ca pacidade nada completamente freqüência nunca sem pre e avaliação muito insatisfeito muito satisfeito muito ruim muito bom As 100 questões compõem 6 domínios físico psicológico nível de independência relacionamen tos sociais meio ambiente e espiritualidade sendo cada domínio constituído por facetas compostas por quatro itens cada Assim o instrumento é composto por 24 facetas espe cíficas e uma faceta geral que inclui questões de avaliação global de QV Essas últimas geram um escore global chama do QV geral que também será incluído na análise dos resul tados Foi utilizada a versão do instrumento em Português Fleck et al 1999 com o objetivo de apreender a percepção do próprio idoso sobre sua QV Inventário de Depressão de Beck BDI O BDI Beck Ward Mendelson Mock Erbaugh 1961 Cunha 2001 é uma medida de intensidade de depressão não sendo indica do para identificar categorias nosológicas O escore total do BDI é constituído a partir do somatório das respostas assina ladas pelos examinandos nos 21 itens sendo 63 o maior esco re possível Foi utilizada a versão do instrumento em Portu guês Cunha 2001 B Para o cuidador Ficha de dados sociodemográficos A ficha de dados sociodemográficos incluiu as seguintes variáveis sexo ida de estado civil escolaridade ocupação e ainda outras duas questões que eram respondidas numa escala do tipo Likert O quanto você considera que conhece a pessoa de quem você cuida nada a completamente e Como é a qualidade de seu relacionamento com a pessoa de quem você cuida muito ruim a muito boa Percepção da própria qualidade de vida WHOQOL 100 Instrumento descrito anteriormente e também utilizado para que o cuidador avaliasse sua própria qualidade de vida Percepção da própria qualidade de vida do idoso WHOQOL100 adaptado O WHOQOL100 adaptado avali ado através dos diferentes domínios e QV geral foi desen volvido para este estudo a partir das questões do WHOQOL 100 A diferença consistiu no fato de que as questões esta vam voltadas a uma terceira pessoa Por exemplo WHOQOL100 O quanto você aproveita a vida WHOQOL100 adaptado O quanto elea aproveita a vida WHOQOL100 Quão otimista você se sente em relação ao futuro WHOQOL100 adaptado Quão otimista elea se sente em relação ao futuro Assim o cuidador era convidado a responder sobre a sua percepção da QV do idoso sob seus cuidados Inventário de Depressão de Beck BDI Foi utilizado para avaliar a intensidade de sintomas depressivos do cuidador Procedimentos para coleta de dados Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pes quisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre RS Brasil Parecer no 01374 contatos iniciais com hospitais institui ções de idosos e recrutamento de idosos na comunidade foram realizados A partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o idoso era convidado a participar do estudo MCTrentini et al 193 e a consentir sobre a realização de uma entrevista com o seu cuidador sendo informado de que o cuidador responderia a um questionário semelhante que avaliaria a sua própria QV e sua visão a respeito da QV doa idosoa Todos os ido sos convidados bem como cuidadores consentiram em participar do estudo Na seqüência da aplicação dos instrumentos no idoso o respectivo cuidador era contatado via telefone e em seguida pessoalmente para o preenchimento dos instrumentos Tan to para os idosos como especialmente para os cuidadores que eram convidados a responder a um número maior de instrumentos os questionários foram respondidos em ape nas um encontro Embora todos os questionários fossem autoadministráveis um auxiliar de pesquisa estudante de psicologia ou medicina esteve à disposição dos sujeitos para qualquer esclarecimento durante a aplicação dos mesmos sendo que em nenhum caso os instrumentos para avaliação de QV ou sintomas depressivos foram aplicados na forma de entrevista somente a ficha de dados sociodemográficos Procedimentos para análise dos dados A descrição das variáveis foi realizada considerando as freqüências absolutas e relativas bem como médias e desvi ospadrão As variáveis sociodemográficas de cuidadores e idosos foram comparadas pelo teste quiquadrado de Pearson com e sem correção de Yates para as variáveis categóricas e pelo teste t de Student para as variáveis contínuas Os escores dos domínios do WHOQOL100 e a QV geral dos idosos e dos cuidadores foram comparados pelo teste t de Student para amostras pareadas e a associação foi medida pelo coeficiente de correlação de Pearson Análises de re gressão linear múltipla pelo método enter foram realizadas para controlar o efeito da depressão do cuidador e do idoso na qualidade de vida do idoso quando levada em conta a qualidade de vida do idoso avaliada pelo cuidador O tama nho de efeito padronizado também foi calculado Foram con sideradas significativas as associações com probabilidade menor que 5 Para desenvolver as análises dos dados foi usado o pro grama SPSS para ambiente Windows Resultados A Tabela 1 mostra as características sociodemográficas da amostra em estudo Conforme se pode observar existem diferenças significativas entre o grupo de cuidadores e o gru po de idosos constituindo dois grupos com identidades distintas O grupo de cuidadores possui idade média de 515 DP 163 e é predominantemente composto por pessoas casadas que possuem trabalho atual com escores médios no BDI de 38 DP 35 Já o grupo dos idosos tem idade média de 753 DP 89 está distribuído de forma homogê nea entre casados e viúvos em sua maior parte aposentados e apresentaram escores médios no BDI de 115 DP 78 As variáveis sexo escolaridade e trabalho voluntário não apresentam diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos Como resposta mais freqüente à pergunta O quanto você considera que conhece a pessoa de quem você cuida os cuidadores responderam muito e completamente em 889 das vezes respectivamente 556 e 333 Referente à ques tão Como é a qualidade de seu relacionamento com a pessoa de quem você cuida 963 responderam muito boa ou boa respectivamente 593 e 37 Esses dados apontam para uma provável intimidade entre os cuidadores e os idosos o que é de fundamental importância para a validade das estima tivas obtidas Na Tabela 2 é possível observar os escores dos domíni os e QV geral do WHOQOL100 para cuidador e idoso e do WHOQOLadaptado para avaliação do idoso pelo cuidador Notouse concordância nos resultados de QV percebidos pelo idoso e a opinião do cuidador sobre a QV do idoso nos domí nios físico nível de independência meio ambiente e espiritualidadereligião Entretanto diferenças significativas na comparação dos grupos foram encontradas nos domínios psicológicos facetas sentimentos positivos e autoestima relacionamentos sociais facetas relações pessoais e ativida de sexual e QV geral nas quais o cuidador respondeu médi as significativamente mais baixas em comparação às da per cepção do próprio idoso A faceta participação em oportuni dades de recreação e lazer domínio meio ambiente também mostrou diferença estatisticamente significativa na compara ção dos grupos Os dados mostram uma tendência em todos os domínios e na medida QV geral de o cuidador perceber a QV do idoso de um modo pior do que o mesmo percebe A correlação da QV do idoso versus a QV do idoso na opinião do cuidador também foi avaliada Através do Coefici ente de Correlação de Pearson foram obtidas correlações fortes p 0001 entre os dois grupos para todos os domíni os e QV geral Tabela 3 Na Tabela 4 são apresentados os resultados das re gressões lineares múltiplas para verificar a associação de cada um dos domínios e da QV geral do idoso avaliada pelo cuidador controlando para a intensidade de sintomas depressivos do cuidador na QV do idoso Os coeficientes â permanecem altos e praticamente inalterados em relação à análise sem controle No entanto quando a intensidade de sintomas depressivos do idoso é controlada Tabela 5 há uma marcada diminuição da intensidade da correlação desaparecendo a significância estatística no domínio psicológico Tais acha dos indicam que a intensidade de depressão do cuidador não teve interferência na percepção que ele tem da QV do idoso cuidado cabe lembrar que a média de intensidade dos sinto mas depressivos observada no grupo de cuidadores foi bai xa Por outro lado há a hipótese de que o idoso passe a perceber sua QV de forma ainda melhor em relação à estimati va do cuidador quando a intensidade de depressão dele ido so é controlada Avaliação da QV do idoso 194 Variáveis Sexo Masculino Feminino Idade média DP Estado civil Solteiro Casadocom companheiro Viúvo Escolaridade Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior Ocupação Estudante Com trabalho atual Aposentado Do lar Trabalho voluntário Sim Não Percepção de saúde Saudável Doentes BDI total n 5 22 5 21 1 11 5 11 2 14 5 6 3 24 515 163 185 815 185 778 37 407 185 407 74 518 185 222 111 889 n 11 16 2 13 12 19 3 5 0 3 18 6 4 23 16 11 753 89 407 593 74 481 444 704 111 185 00 111 667 222 148 852 593 407 Valor do teste χ2 1 222 t52 666 χ2 2 1248 χ2 2 488 χ2 1 1647 χ2 1 0001 t52 468 p 0136 0014 0002 0087 0001 1000 0037 38 35 115 78 Tabela 1 Dados sociodemográficos de cuidadores e idosos Cuidador n 27 Idoso n 27 Teste de χ2 com correção de Yates Teste de χ2 de Pearson Teste t de Student Tabela 2 Descrição média DP do WHOQOL100 domínios e QV geral do cuidador e idoso e do WHOQOLadapta do para avaliação do idoso pelo cuidador Significativamente diferente dos valores de QV respondidos pelo idoso Teste t de Student p 005 Tamanho de efeito padronizado razão entre a diferença das médias de duas amostras e o desviopadrão ponderado das mesmas das médias dos idosos em relação às médias de idosos avaliados pelo cuidador Variáveis Domínio I Domínio Físico Domínio II Domínio Psicológico Domínio III Domínio Nível de Independência Domínio IV Domínio Relacionamentos Sociais Domínio V Domínio Meio Ambiente Domínio VI Domínio EspiritualidadeReligião QV geral Cuidador n 27 645 122 662 149 767 184 718 139 642 108 776 165 711 168 Idoso n 27 566 161 659 126 557 243 688 148 637 113 741 160 674 150 Idoso avaliado pelo cuidador n 27 536 172 601 139 512 244 639 151 619 118 708 184 611 212 Valor do teste gl 26 133 266 140 220 148 118 219 TEP 0255 0519 0268 0426 0287 0231 0425 MCTrentini et al 195 Tabela 3 Coeficiente de correlação de Pearson r da QV do idoso WHOQOL100 versus QV do idoso avaliada pelo cuidador WHOQOL100 adaptado conforme diferentes domínios e QV geral sem controle com controle para depressão do cuidador e com controle para depressão do idoso n 27 Tabela 4 Coeficiente de correlação de Pearson r da QV do idoso WHOQOL100 vs QV do idoso avaliada pelo cuidador WHOQOL100 adaptado conforme diferentes domínios e QV geral n 27 QV do idoso vs QV do idoso avaliada pelo cuidador Domínio I Domínio Físico Domínio II Domínio Psicológico Domínio III Domínio Nível de Independência Domínio IV Domínio Relacionamentos Sociais Domínio V Domínio Meio Ambiente Domínio VI Domínio EspiritualidadeReligião QV geral Sem controle r 075 p 0001 r 065 p 0001 r 076 p 0001 r 070 p 0001 r 085 p 0001 r 066 p 0001 r 072 p 0001 Com controle depressão do cuidador r 075 p 0001 r 065 p 0001 r 076 p 0001 r 072 p 0001 r 085 p 0001 r 066 p 0001 r 072 p 0001 Com controle depressão do idoso r 064 p 0001 r 037 p 0062 r 066 p 0001 r 068 p 0001 r 081 p 0001 r 051 p 0008 r 066 p 0001 Coeficiente de correlação parcial de Pearson controlando para depressão BDI do cuidador Coeficiente de correlação parcial de Pearson controlando para depressão BDI do idoso QV do idoso vs QV do idoso avaliada pelo cuidador Domínio I Domínio Físico Domínio II Domínio Psicológico Domínio III Domínio Nível de Independência Domínio IV Domínio Relacionamentos Sociais Domínio V Domínio Meio Ambiente Domínio VI Domínio EspiritualidadeReligião QV geral r 075 065 076 070 085 066 072 p 00001 00003 00001 00001 00001 00002 00001 Tabela 5 Análises de regressão linear múltipla da QV do idoso avaliada pelo cuidador WHOQOL100 adap tado conforme diferentes domínios e QV geral tendo como variáveis dependentes a QV do idoso respectivamente controlando para depressão do idoso avaliada pelo BDI n 27 QV do idoso avaliada pelo cuidador Domínio I Domínio Físico Domínio II Domínio Psicológico Domínio III Domínio Nível de Independência Domínio IV Domínio Relacionamentos Sociais Domínio V Domínio Meio Ambiente Domínio VI Domínio EspiritualidadeReligião QV geral R2 061 058 069 064 074 044 067 β 059 031 054 057 076 051 054 t 411 196 432 455 672 287 434 p 0001 0062 0001 0001 0001 0008 0001 Avaliação da QV do idoso 196 Discussão Existe uma tendência do cuidador em perceber a QV do idoso como inferior à própria percepção do idoso Entretan to há uma forte correlação para todos os domínios e QV geral na percepção do par idosocuidador sem qualquer controle para intensidade de depressão e com controle da intensidade de depressão para o cuidador A relação entre a avaliação do idoso e a de seu cuidador bem como o seu significado são temas controversos na lite ratura A pesquisa realizada por SantosEggimann Zobel e Clerc Bérod 1999 com pares de idosos cronicamente de pendentes e cuidadores profissionais ou informais mos trou que na maioria dos casos idosos e cuidadores concor davam sobre as atividades da vida diária avaliadas Os auto res concluíram que as respostas do cuidador acerca do idoso podem ser consideradas Da mesma maneira alguns autores defendem a idéia de que as percepções individuais sejam do cuidador ou do idoso não são tão importantes mas sim a concordância destas percepções entendendo o ato de cui dar como uma unidade Zweibel Lydens 1990 As pesqui sas com cuidadores tendem a dar menor ênfase ao idoso e a suas perspectivas e resultados Pruchno et al 1997 Zarit 1994 Na verdade o idoso cuidado é geralmente incluído como uma medida objetiva de estresse relacionado ao cuidador particularmente em pesquisas de demência em vez de ser um fator para contribuição do entendimento da situa ção de cuidar ou do relacionamento da díade Cotrell Schulz 1993 Alguns autores tendem a considerar o idoso e o cuidador como indivíduos separados desconsiderando as complexas interações no ato de cuidar e ser cuidado Lyons Zarit Sayer Whitlatch 2002 Ao mesmo tempo têm existi do controvérsias na literatura a respeito do relacionamento entre o esforço do cuidador e a sua habilidade de avaliar as necessidades físicas e o status de cuidados com a saúde do idoso sob seus cuidados Long et al 1998 A tendência de piores avaliações por parte do cuidador se confirmada por novos estudos pode sugerir duas alterna tivas não necessariamente excludentes a os idosos minimizam e procuram contemporizar seu próprio estado tor nando a narrativa de seus sofrimentos mais leves de o que de fato seria e de o que eles estariam capazes de admitir e b os cuidadores enxergam com maior fragilidade a situação dos idosos lamentando o estado que observam de fora mais do que o necessário No presente estudo a intensidade de depressão do ido so exerceu forte influência tanto na sua própria percepção de QV quanto na percepção que o cuidador tem sobre a QV deste idoso Os maiores níveis de depressão do idoso favo receram a aproximação das opiniões sobre QV do idoso versus QV do idoso avaliada pelo cuidador isto é a pior avaliação de QV associada à depressão por parte do idoso aproximaria os escores de QV do cuidador também avaliada mais negati vamente Quando se remove o efeito da depressão do ido so as avaliações se afastam ainda mais Isso nos levaria a pensar na segunda hipótese referida acima de que o cuidador independentemente dos níveis de depressão do idoso o avalia como uma pessoa mais fragilizada ou incapacitada fisicamen te psicologicamente em relação ao seu nível de independên cia relacionamentos sociais meio ambiente espiritualidade religião e numa avaliação geral de QV Outros estudos como os de Bookwala e Schulz 1998 Kristjanson et al 1998 e Zweibel e Lydens 1990 encontraram da mesma maneira uma tendência do cuidador a exagerar o prejuízo ou a disfunção do recebedor de cuidados A avaliação do domínio psicológico nos idosos sofreu influência marcante da intensidade da depressão em seus escores Dessa forma o controle de tais sintomas implicou que a concordância existente entre a percepção do domínio psicológico dos idosos e dos cuidadores a respeito daque les passasse a não ser mais significativa A depressão afeta a QV Segundo Chiu 2000 a depressão por si só não so mente produz incapacidade e declínio na QV como também interage com outros sistemas corporais agravando e redu zindo ainda mais a QV por ocasionar outras doenças somáticas Assim a depressão acrescenta mais um risco mesmo quando os efeitos de algum problema físico estão sob controle Em relação ao par cuidadoridoso outros estudio sos mostraram a influência da intensidade de sintomas depressivos e do estresse do cuidador sobre a percepção que tem do idoso sob os seus cuidados Cotrell Schulz 1993 Pearlin et al 1990 Pruchno et al 1997 O presente estudo conduz a uma reflexão sobre o próprio conceito de QV Será que o que o cuidador está avaliando é estritamente QV O conceito da OMS considera a percepção do próprio indivíduo como um ponto central desta definição Não se pretende questionar o conceito mas discutir as pos síveis congruências ou não de avaliações subjetivas Tra tase dentro da ótica dos autores de um estudo exploratório que visa talvez ampliar o conceito de QV uma vez que a subjetividade pessoal não estaria sendo avaliada mas sim a partir da percepção do outro próximo cuidador e mesmo assim obteve boa concordância É importante destacar que tal estudo foi conduzido com uma amostra relativamente restrita o que acaba por reduzir a validade interna e externa dos seus achados O fato de a média de sintomas depressivos para os cuidadores ser consi derada baixa também pode justificar a pouca interferência dos níveis de depressão do cuidador Referente ao cálculo do poder estatístico deste estudo verificouse que entre as va riáveis que não apresentaram significância estatística este variou de 19 a 28 sugerindo que se o tamanho amostral fosse maior o estudo teria poder suficiente para detectar tais diferenças Afora as limitações apontadas também seriam considerados como ressalvas o fato da variável sexo do cuidador e do idoso cuidado não ter sido examinada e nem o tempo de convivência entre cuidador e idoso entre outras Entender os meios pelos quais cuidadores e idosos con vergem ou divergem em suas perspectivas sobre situações e necessidades do outro tem implicações na maneira como pla nejamos intervenções para melhorar os resultados de ambos os membros do processo Propicia também o estabelecimen to de validade e confiabilidade das avaliações feitas por pes soas próximas em pesquisas clínicas Coriell Cohen 1995 MCTrentini et al 197 Outros estudos são sugeridos a fim de explorar não so mente a concordância ou discordância da díade idoso cuidador na avaliação de QV como também variáveis de im pacto e interferência nesta avaliação Segundo Lyons et al 2002 a qualidade do relacionamento é sabidamente uma variável de impacto tanto na avaliação que o cuidador tem sobre o idoso quanto o que este tem sobre o cuidador Ade mais há escassez na literatura sobre a avaliação de QV feita por uma terceira pessoa Conclusões Foi observada uma tendência do cuidador em perceber a QV do idoso pior do que a percebida pelo idoso tendo sido significativas as diferenças nos domínios psicológico relaci onamentos sociais e QV geral Contudo apesar disso há uma forte correlação para todos os domínios e para a medida QV geral na percepção do par idosocuidador A intensidade dos sintomas depressivos também se mostrou influente para a percepção do idoso e do par em questão Outros estudos sobre QV e avaliações por uma terceira pessoa são sugeridos Agradecimentos Os autores agradecem pelo apoio financeiro recebido do Fundo de Incentivo a Pesquisas e Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre FIPEHCPA e do CNPq Referências Beck A T Ward C H Mendelson M Mock J Erbaugh J 1961 An inventory for measuring depression Archives of General Psychiatry 4 461571 Bookwala J Schulz R 1998 The role of neuroticism and mastery in spouse caregivers assessment of and response to a contextual stressor Journal of Gerontology Psychological Sciences 53B 155164 Carter R E Carter C A 1994 Marital adjustment and effects of illness in married pairs with one or both spouses chronically ill The American Journal of Family Therapy 22 315326 Chappell N L Kuehne V K 1998 Congruence among husband and wife caregivers Journal of Aging Studies 12 239254 Chiu E 2000 Demência depressão e qualidade de vida In O V Forlenza P Caramelli Orgs Neuropsiquiatria geriátrica pp 3943 São Paulo Atheneu Coriell M Cohen S 1995 Concordance in the face of a stressful event when do members of a dyad agree that one person supported the other Journal of Personality and Social Psychology 69 289299 Cotrell V Schulz R 1993 The perspective of the patient with Alzheimers disease a neglected dimension of dementia research The Gerontologist 33 205211 Cunha J A 2001 Manual da versão em português das Escalas Beck São Paulo Casa do Psicólogo Fleck M P A Leal O F Louzada S Xavier M Chachamovich E Vieira G Santos L Pinzon V 1999 Desenvolvimento da versão em portugu ês do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde WHOQOL100 Revista Brasileira de Psiquiatria 21 1928 Kristjanson L J Nikoletti S Porock D Smith M Lobchuk M Pedler P 1998 Congruence between patients and family caregivers perceptions of symptom distress in patients with terminal cancer Journal of Palliative Care 14 2432 Long K Sudha S Mutran E J 1998 Elderproxy agreement concerning the functional status and medical history of the older person the impact of caregiver burden and depressive symptomatology Journal of American Geriatrics Society 46 11031111 Lyons K S Zarit S H Sayer A G Whitlatch C J 2002 Caregiving as a dyadic process perspectives from caregiver and receiver Journal of Gerontology Psychological Sciences 57B3 195204 MacKenzie T B Robiner W N Knopmen D S 1989 Differences between patient and family assessments of depression in Alzheimers disease American Journal of Psychiatry 146 11741178 Pearlin L I Mullan J T Semple S J Skaff M M 1990 Caregiving and the stress process an overview of concepts and their measures The Gerontologist 30 583594 Pruchno R A Burant C J Peters N D 1997 Understanding the well being of care receivers The Gerontologist 37 102109 SantosEggimann B Zobel F Clerc Bérod A 1999 Functional status of elderly home care users do subjects informal and professional caregivers agree Journal of Clinical Epidemiology 523 181186 Teri L Wagner A W 1991 Assessment of depression in patients with Alzheimers disease concordance among informants Psychology and Aging 6 280285 Wetle T Levkoff S Cwikel J Rosen A 1988 Nursing home resident participation in medical decisions perceptions and preferences The Gerontologist 28 3238 WHOQOL Group 1998 The World Health Organization Quality of Life Assessment WHOQOL development and general psychometric properties Social Science and Medicine 46 15691585 Zarit S H 1994 Research perspectives on family caregiving In M H Cantor Org Family caregiving agenda for the future San Francisco American Society on Aging Zweibel N Lydens L A 1990 Incongruent perceptions of older adult caregiver dyads Family Relations 39 6367 Clarissa Marceli Trentini doutora em Psiquiatria pela Universidade Federal do rio Grande do Sul é profes sora adjunta nos cursos de graduação e pósgraduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Endereço para correspondência Rua Ramiro Barcelos 2600 sl 120 Porto Alegre RS CEP 90035 003 Tel 51 33165352 Fax 51 33165246 Email clarissatrentiniterracombr Eduardo Chachamovich mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do rio Grande do Sul é professor no Centro Universitário Feevale Michelle Figueiredo é aluna de medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Vânia Naomi Hirakata mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas é estatística do Grupo de Pesquisa e PósGraduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Marcelo Pio de Almeida Fleck doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul é professor adjunto no departamento de Psiquiatria e Medicina Legal e do Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal do rio Grande do Sul Recebido em 30mar05 Revisado em 23jun06 Aceito em 17jul06 Avaliação da QV do idoso AUTOEFICÁCIA E ANSIEDADE APLICAÇÕES NA CONSULTA PSICOLÓGICA CONCEIÇÃO NOGUEIRA ARTUR PEDROSA MESQUITA UNIVERSIDADE DO MINHO No presente trabalho apresentamse os conceitos fundamentais da Teoria de AutoEficácia de Bandura a concepção de ansiedade postulada pelo autor e finalmente a aplicação destes conceitos à problemática da consulta psicológica para situações de tipo fóbico e ansiedade social A ênfase é dada à Teoria de Autoeficácia às suas dimensões fontes e processamento de informação de eficácia concluindo com a apresentação da perspectiva de ansiedade e sua aplicação à consulta psicológica um dos muitos domínios de aplicação desta teoria INTRODUÇÃO No início dos anos 60 Albert Bandura desenvolveu uma versão menos radical de comportamentalismo reflectindo o impacto da revolução cognitiva A então designada Teoria da Aprendizagem Social recorria a uma abordagem sociocomportamental segundo expressão do autor Bandura 1977 Segundo Gonçalves 1990 a teoria da Aprendizagem Social aparece como um importante paradigma de transição entre as perspectivas comportamentais e as perspectivas cognitivas enquanto que o paradigma do condicionamento operante permitiu a descentração em relação aos estímulos antecedentes que constituíam os principais reguladores clássicos da aprendizagem o paradigma da aprendizagem social vai propor a dupla descentração dos estímulos antecedentes e dos estímulos consequentes colocando na interacção entre situaçãoobservada e processos cognitivos do observador o fulcro de grande parte da aprendizagem pp7273 O aspecto mais distinto da teoria de Bandura é a ênfase colocada na aprendizagem por observação dos comportamentos dos outros e das suas consequências o que ele designa por aprendizagem vicariante O termo Aprendizagem Social era assim a designação utilizada pelo seu autor até 1986 altura em que a redifine para Teoria Social Cognitiva justificando que a teoria se tinha sempre preocupado com fenómenos como a motivação e a autoregulação que vão mais além da aprendizagem A Teoria Social Cognitiva reconhece a importância dos factores cognitivos que determinam em parte quais os acontecimentos exteriores que serão selectivamente observados e como serão percebidos A capacidade extraordinária dos seres humanos para usar símbolos permiteos entrar em pensamento reflexivo criar e planificar actividades em pensamento evitando ter que realizar todas as opções e sofrer igualmente todas as consequências Realçando a importância dos aspectos cognitivos como variáveis determinantes da Teoria Social Cognitiva Bandura 1977 propôs um mecanismo cognitivo que explica o comportamento humano em grande parte das situações da vida Esse mecanismo essencial que funciona como mediador cognitivo e motivacional designase por percepção crença ou ainda expectativa de autoeficácia ou seja a convicção de que se é capaz de realizar com êxito os comportamentos requeridos para produzir as consequências desejadas Segundo Schultz 1981 a abordagem cognitivocomportamental de Bandura e mais especificamente a concepção de AutoEficácia tornouse muito popular e tem originado um grande conjunto de pesquisas em diferentes domínios da psicologia Ashton 1984 Feltz 1988 Gibson Dembo 1984 Guskey 1987 Hackett Betz 1981 Hackett Betz 1989 Maddux Stanley Manning1987 Schunk 1990 Wood Bandura 1989 Neste artigo apresentamse os conceitos fundamentais da teoria de AutoEficácia dimensões fontes e processamento cognitivo da informação de autoeficácia assim como a concepção de ansiedade para o autor Apresentase no final estes mesmos conceitos mas aplicados ao domínio específico da consulta psicológica quando relacionada com alguns problemas de ansiedade Assistente do Departamento de Psicologia da Universidade do Minho Professor Associado do Departamento de Psicologia da Universidade do Minho A correspondência sobre este artigo deverá ser enviada para o primeiro autor para Departamento de Psicologia do Instituto de Educação da Universidade do Minho R Abade de Loureira 4700 Braga AUTOEFICÁCIA Como refere Bandura 1987 Entre os distintos aspectos do autoconhecimento nenhum influi tanto na vida diária do homem como a opinião que este possuí da sua eficácia pessoal p415 Os aspectos considerados nesta perspectiva são aqueles que fazem referência à forma como o indivíduo julga as suas próprias capacidades e como essas percepções de eficácia afectam a sua motivação assim como o seu comportamento Todos conhecemos situações em que os indivíduos possuem o conhecimento assim como as capacidades para realizar algo mas apesar disso não o fazem de modo eficaz Existe uma diferença marcante entre dispor de capacidades e ser capaz de as utilizar em diferentes circunstâncias o que explica que um indivíduo em diferentes ocasiões possa mostrar um rendimento fraco médio ou extraordinário É a autoeficácia percebida pelo sujeito que funciona independentemente das capacidades subjacentes Schunk 1984 Assim um rendimento adequado exige que a existência de capacidades quer a crença do sujeito de que dispõe de eficácia suficiente para as utilizar A autoeficácia percebida definese como a avaliação de cada indivíduo sobre as suas capacidades na base da qual organizará e executará os seus comportamentos de modo a alcançar o rendimento desejado O conceito não faz referência aos recursos de que se dispõe mas apenas à opinião que o indivíduo tem sobre o que pode fazer com eles Bandura 1987 p416 O mesmo autor refere a distinção entre dois conceitos fundamentais as expectativas de eficácia pessoal e as expectativas de resultados ver figura 1 A expectativa de eficácia pessoal é uma avaliação sobre a capacidade pessoal no sentido de alcançar um certo nível de rendimento enquanto que as expectativas de resultado fazem referência às consequências mais prováveis que produzirá a referida realização Por exemplo a crença de que se consegue tirar uma nota alta num teste de matemática é uma avaliação sobre a própria eficácia enquanto que o reconhecimento social esperado ou a satisfação que advirá do facto constitui uma expectativa de resultado As avaliações sobre a eficácia pessoal e sobre os resultados são consideravelmente distintas é possível que um indivíduo acredite que determinado comportamento produz determinados resultados positivos mas no entanto não produza o comportamento porque duvide da sua capacidade para o realizar Resumindo podese dizer que uma expectativa de resultado é definida como a crença pessoal de que determinado comportamento levará a certos resultados enquanto uma expectativa de eficácia é a convicção de que o indivíduo pode realizar com sucesso o comportamento requerido para produzir os resultados desejados Referir que a percepção de autoeficácia influencia o comportamento não quer dizer que as expectativas são o seu único determinante As expectativas não seriam suficientes para produzir as realizações desejadas se as pessoas não possuíssem as capacidades necessárias Igualmente podem existir situações em que há muitas coisas que as pessoas poderiam fazer mas não o fazem porque não têm incentivos para tal Bandura 1977 Para a AutoEficácia poder ser útil para qualquer domínio de aplicação é necessário que possam ser medidas ou classificadas as suas características tendo sido para isso utilizados três parâmetros designados por dimensões Bandura 1977 1987 1 A magnitude o nível da dificuldade da tarefa dentro do mesmo domínio de realização referindose aos objectivos de realização esperados pela pessoa pode ser baixa ou alta por exemplo quando as tarefas são ordenadas por nível de dificuldade as expectativas de eficácia de diferentes indivíduos podem ser limitadas às tarefas mais simples moderadas ou mesmo às mais difíceis 2 A generalização diz respeito à quantidade de domínios de funcionamento em que a pessoa acredita ser eficaz algumas experiências criam expectativas de eficácia circunscritas enquanto outras inspiram um sentido de eficácia mais generalizado 3 A força reflecte a segurança da crença forte autoeficácia persiste depois de vários fracassos enquanto fraca autoeficácia não resiste ao fracasso O conhecimento da própria eficácia seja ele exacto ou não baseiase em quatro fontes principais de informação as 1 realizações pessoais as 2 experiências vicariantes a 3 persuasão verbal e por fim a 4 activação emocional 1 As realizações pessoais constituem a maior fonte de informação sobre a eficácia pessoal já que se baseiam em experiências vividas pelos sujeitos o êxito aumenta as avaliações positivas de eficácia enquanto que os fracassos repetidos as diminuem Uma vez conseguida uma crença firme de eficácia baseada nos êxitos pessoais não é provável que os fracassos ocasionais possam mudar a percepção dos indivíduos INDIVÍDUO COMPORTAMENTO RESULTADO EXPECTATIVAS DE EFICÁCIA EXPECTATIVAS DE RESULTADO Figura 1 Representação gráfica da diferença entre expectativas de eficácia e expectativas de resultados Bandura1982 acerca das suas capacidades 2 Experiências vicariantes vendo ou imaginando o comportamento de outras pessoas suas semelhantes a obterem êxitos o observador pode aumentar a autoeficácia percebida acabando por acreditar que ele consegue igualmente realizar as mesmas acções possuindo para isso a crença de que dispõe das capacidades requeridas Bandura Adam Hardy Howells 1980 Pela mesma lógica observar alguém a fracassar apesar de se observarem esforços pelo contrário pode convencer se se considera semelhante de que nas mesmas circunstâncias se fracassaria também 3 A persuasão verbal utilizase para induzir no sujeito a crença de que possui capacidade suficiente para conseguir aquilo que deseja A persuasão por si só pode não ser suficiente para induzir aumentos duradouros no nível de autoeficácia mas pode no entanto contribuir para um melhor rendimento se o aumento de autoeficácia está dentro dos limites reais das possibilidades dos sujeitos Os indivíduos persuadidos de que possuem as capacidades necessárias para desenvolverem determinados actividades têm uma probabilidade maior de desenvolverem esforços enfrentarem melhor as dificuldades e obstáculos que lhes possam surgir e conseguirem atingir os objectivos propostos do que aqueles que têm dúvidas acerca das suas capacidades 4 Ao julgar as suas capacidades o indivíduo baseiase também nas informações que lhe provêm dos seus estados fisiológicos activação emocional interpretando por exemplo a sua activação somática face a situações stressantes como sinais globais de vulnerabilidade Já que um nível elevado de activação somática debilita o rendimento o indivíduo pode ficar optimista face a determinada situação se se sente calmo ficando pelo contrário pessimista se se sente tenso Ao evocar pensamentos sobre a sua ineficácia o que induz temor o próprio indivíduo pode criar níveis de stress elevados que acabam por produzir realmente as disfunções que teme Neste sentido os procedimentos que eliminam a activação emocional face a ameaças subjectivas aumentam a autoeficácia percebida melhorando assim o rendimento do indivíduo Bandura Adams 1977 Centrâmonos até agora nas principais fontes de informação mas é necessário fazer a distinção entre a informação que existe por exemplo no meio e aquela que é processada e transformada pelo indivíduo É por isso importante não esquecer que o impacto da informação nas percepções de autoeficácia dependerá da forma como ela é cognitivamente organizada A informação relevante para a avaliação das capacidades pessoais qualquer que seja o tipo não é inerentemente esclarecedora resultando apenas quando se realiza uma avaliação cognitiva há assim que distinguir entre a informação proporcionada pelos acontecimentos externos e àquela que é seleccionada valorizada e integrada em crenças de autoeficácia Por exemplo no que diz respeito ao processamento cognitivo da activação emocional existem vários factores como a avaliação das fontes de activação o nível de activação as circunstâncias em que aparece e a forma como influencia o próprio rendimento que são importantes nesse processamento Assim as diferentes interpretações pessoais da activação interna afectam de forma distinta a autoeficácia percebida do mesmo modo que as implicações da activação sobre a autoeficácia dependem da forma como a activação já registada tenha influenciado o rendimento em situações anteriores Os indivíduos variam entre si quanto às suas predisposições valorativas aqueles que consideram a activação emocional como sinal de insuficiência pessoal têm mais possibilidades de baixar as suas percepções de autoeficácia do que aqueles que a consideram uma reacção transitória comum que inclusive acontece às pessoas mais experientes quando existe tendência a atribuir a activação a deficiências pessoais a atenção dispensada aos sinais viscerais pode criar um aumento recíproco do grau de excitação O valor prático da autoeficácia reside na sua capacidade para influenciar o comportamento Face a competências apropriadas e incentivos adequados as expectativas de eficácia são assim o maior determinante da escolha de actividades dos indivíduos da quantidade de esforço que dispendem e do tempo que persistirão no esforço para aguentar ou lidar com situações de stress Depois de termos analisado o modo de funcionamento das percepções de autoeficácia no que diz respeito à compreensão do comportamento passaremos abordar a relação entre autoeficácia e ansiedade AUTOEFICÁCIA E ANSIEDADE A investigação já realizada sugere que a teoria da AutoEficácia pode ser utilizada para promover uma melhor compreensão da experiência de ansiedade Nogueira Cruz Mesquita 1989 Diversos estudos efectuados em diferentes contextos revelam que as percepções de autoeficácia são geralmente boas predictor as do modo como as pessoas se poderão comportar e da quantidade de activação emocional que poderão experienciar em tarefas e situações específicas Para Bandura 1987 as percepções de eficácia pessoal afectam a quantidade de stress que as pessoas experienciam quando são confrontadas com determinadas exigências ambientais A crença de eficácia no confronto parece reduzir antecipações stressantes que criam activação psicológica e tensão corporal as quais por sua vez vão exacerbar as sensações de desconforto Recentemente Bandura 1988 clarificou as relações entre autoeficácia e ansiedade De acordo com a sua perspectiva a ansiedade é definida como um estado de apreensão antecipada sobre possíveis acontecimentos ameaçadores A ameaça reflecte deste modo a incongruência entre as capacidades percebidas de controlo e a possibilidade de perigo existente no meio Portanto para compreender as avaliações das pessoas acerca das ameaças externas assim como as reacções afectivas a essas mesmas ameaças é necessário analisar as percepções acerca das suas capacidades de confronto que em parte irão determinar a perigosidade subjectiva dos acontecimentos do meio As pessoas que acreditam serem capazes de controlar potenciais ameaças não são perturbadas por cognições apreensivas enquanto àquelas que não acreditam na sua capacidade para lidar com eventuais ameaças experimentam altos níveis de ansiedade e tendem a viver com as suas deficiências de confronto e a sentirem muitos aspectos do seu meio como perigosos Através deste pensamento ineficaz angustiamse limitam as suas experiências acabando por empobrecer o seu nível de funcionamento Nesta perspectiva a maior fonte de ansiedade não são as cognições de medo por si só mas sim a ineficácia percebida para as neutralizar As pessoas experienciam alta angústia antecipatória e de realização em tarefas de confronto para as quais se consideram ineficazes mas a força das suas percepções de autoeficácia aumenta à medida que a ansiedade diminui A intensidade da angústia subjectiva na antecipação e na realização mesmo em iguais tarefas de confronto varia em função dos níveis de percepção de autoeficácia Bandura Reese Adams1982 Quanto maior for a percepção de autoinefcácia maior a angústia subjectiva A eficácia percebida de confronto determina assim o grau de perigo percebido da interação com ameaças As pessoas vivenciam as ameaças fóbicas como potencialmente perigosas quando acreditam que não as conseguem controlar encarando os mesmos encontros como não perigosos quando acreditam que podem exercer controlo sobre eles Concluindo e como já foi referido atrás as crenças das pessoas relativas à sua eficácia afectam o tipo de cenários cognitivos que produzem face às situações de confronto Aquelas que possuem um forte sentido de eficácia pessoal produzem cenários cognitivos de sucesso que os encorajam a uma abordagem de resolução de possíveis problemas Pelo contrário aqueles que têm dúvidas àcerca da sua eficácia tendem nas áreas deficientes a produzir cenários de fracasso que geram consequências negativas Este tipo de pensamento intrusivo destrói o uso eficaz das capacidades reais através da dispersão da atenção que por sua vez faz com que os indivíduos não se centrem na forma de resolver os problemas preocupandose apenas com as consequências aversivas Sarason 1975 Indivíduos com as mesmas capacidades podem ter realizações fracas ou extraordinárias dependendo das crenças de autoeficácia que por sua vez afectam a maneira como usam as capacidades que possuem As pessoas evitam as situações e actividades não porque estejam bloqueadas com ansiedade mas porque crêem na sua incapacidade para lidar com segurança com essas situações de risco A autoeficácia percebida prediz a realização situação que não se verifica com a ansiedade Todos os dados obtidos indicam que a ansiedade e o comportamento de evitamento são coefeitos da ineficácia percebida de confronto e não estão ligados entre si de forma causal Bandura 1988 AUTOEFICÁCIA E ANSIEDADE NA CONSULTA PSICOLÓGICA Como já referimos no início uma das teorias recentes que se tem mostrado importante para a consulta psicológica tem sido a teoria da AutoEficácia de Bandura 1977 Esta teoria assume que todos os processos psicológicos e de mudança comportamental funcionam através da alteração da percepção de autoeficácia Bandura197719821987 No campo da psicologia clínica numerosos métodos têm sido usados no tratamento da ansiedade e respostas de evitamento envolvendo fobias simples Maddux Sherer Rogers1982 Bandura et al 1980 Bandura Adams Beyer1977 Williams Watson1985 agorafobias Bandura et al1980 ou ansiedade social Schlenker Leary1982 Biran Wilson1981 Maddux Norton Leary1988 Técnicas utilizadas como a modelagem treino de relaxamento dessensibilização simbólica reestruturação cognitiva e procedimentos baseados na própria experiência têm diferentes efeitos nas respostas de ansiedade do indivíduo Segundo esta teoria os nossos estados fisiológicos constituem o principal índice de ansiedade ou medo No entanto a ansiedade não activa directamente o comportamento de evitamento pelo contrário funciona através da avaliação cognitiva percepções de autoeficácia A ansiedade sendo medida através da activação emocional é vista não apenas como uma fonte de informação de eficácia mas também como coefeito do comportamento de evitamento Bandura 1978 refere que a direcção pela qual a autoeficácia influencia a activação emocional é inversa aumentando a autoeficácia diminui geralmente a subsequente activação Os resultados positivos que as intervenções terapêuticas podem alcançar não supõem apenas o remedeio de situações ou extinção de disfunções pretendem também conseguir com que as pessoas possam lidar com situações futuras de forma eficaz As terapias podem ajudar as pessoas a controlar os acontecimentos das suas vidas fazendo com que se tornem menos vulneráveis à angústia e debilitação O objectivo último deste trabalho consiste em sumarizar a pesquisa de autoeficácia que directamente se tem desenvolvido como relevante para a consulta psicológica e mais especificamente para situações associadas à ansiedade Como já se referiu atrás as expectativas de autoeficácia podem ser medidas através de três dimensões magnitude força e generalização Estas dimensões fornecem ao terapeuta métodos úteis de avaliação dos problemas permitindo também avaliar o progresso efectuado A magnitude de autoeficácia referese ao número de passos que as pessoas se julgam capazes de realizar quando confrontadas com uma hierarquia de comportamentos Por exemplo uma pessoa que tente deixar de fumar pode acreditar que a abstinência é possível sob certas condições em que se sinta relaxado mas achar que não o consegue fazer se tiver alguma contrariedade DiClemente1986 A força da expectativa de autoeficácia referese à resolução do indivíduo ou convicção de que consegue realizar determinado comportamento Retomando o mesmo exemplo dois fumadores podem acharse com capacidade de abstinência mas no entanto um deles ter uma convicção ou confiança mais forte que o outro A generalização das expectativas de autoeficácia referese à medida em que experiências de sucesso ou de fracasso influenciam a autoeficácia de uma forma limitada ou circunscrita ou se pelo contrário se fazem estender a outros comportamentos e contextos similares No que diz respeito às fontes de autoeficácia referiremos igualmente as quatro fontes referidas por Bandura 1977 As experiências pessoais como aliás já se referiu são as fontes de informação mais importantes para as realizações dos indivíduos Os clientes apresentamse ao psicoterapeuta ou conselheiro geralmente devido a um acumular de fracassos percebidos em experiências anteriores que lhes deu uma ideia de incapacidade de confronto com as situações ou então baixas expectativas de autoeficácia face a esse confronto A intervenção em clientes com desordens de tipo fóbico envolve a prática do cliente com comportamentos alvo ex aproximação com objectos temidos nas sessões e mesmo nas repetições para casa A experiência de realização temse mostrado como a fonte de informação de eficácia mais poderosa na mudança de comportamentos de evitamento de tipo fóbico Bandura1987 As experiências vicar iantes são ordenadas em segundo lugar relativamente à influência exercida sobre as expectativas de autoeficácia Os efeitos deste tipo de experiências dependem de factores como a semelhança que é percebida com o modelo o número e a variedade dos modelos assim como o seu poder percebido Bandura1987 O uso de experiências de tipo viciante tem sido utilizado essencialmente quando não é possível executar as experiências de forma eficaz A persuasão verbal é um elemento praticamente sempre presente em todas as abordagens psicoterapêuticas ou de consulta psicológica Por exemplo nas terapias cognitivas ou cognitivocomportamentais o terapeuta faz com que o cliente discuta as suas crenças atitudes e expectativas e assinala a irracionalidade das mesmas de forma a convencer o cliente de que essas crenças podem ser modificadas Esta fonte de informação baseiase em factores como a confiança ou atracção da própria fonte assim como o crédito na sua competência A activação emocional índices fisiológicos influencia as expectativas de autoeficácia quando as pessoas associam os estados emocionais aversivos com as suas fracas realizações incompetência percebida ou mesmo fracasso percebido Assim quando as pessoas sentem ou tomam consciência de um estado fisiológico desagradável podem duvidar da competência dos seus comportamentos Técnicas como a utilização de biofeedback o relaxamento a dessensibilização sistemática todas elas envolvem tentativas para reduzir essa activação emocional negativa de forma a poderem modificar a associação entre a activação emocional e a incapacidade face ao confronto Muitas das abordagens terapêuticas envolvem combi nações de mais do que uma fonte de informação de autoeficácia Por exemplo o sucesso no tratamento com agorafóbicos requer uma intervenção aos quatro níveis 1 activação emocional ensinar ao cliente técnicas de relaxamento 2 persuasão verbal encorajar o cliente a enfrentar as situações alterandolhes as percepções de tipo catástrofe 3 experiências vicariantes observar filmes ou modelos vivos enfrentando as situações aversivas e 4 experiências de realização prática actual em enfrentar as situações Bandura 1977 apresenta os diversos procedimentos de influência normalmente usados para reduzir comportamentos de evitamento apresentando a fonte principal através da qual cada abordagem opera para criar ou aumentar as expecta tivas de autoeficácia ver fig2 Maddux Stanley e Manning 1987 apresentam e discutem a pesquisa realizada em vários tipos de problemas com os quais se confrontam a maioria dos terapeutas no seu dia a dia como por exemplo medos específicos e fobias ansiedade social depressão problemas de dependência e vícios assim como o comportamento vocacional Aqui apenas abordemos as duas primeiras situações por possuirem uma relação mais directa com a experiência de ansiedade 1 Medos e fobias A primeira aplicação da teoria da AutoEficácia aos problemas da consulta foi relativa à exploração da relação entre as expectativas de autoeficácia e o comportamento de evitamento fóbico Esta pesquisa encontrou consistência para a ideia de que as expectativas de autoeficácia serem significativos predictores da capacidade dos indivíduos para abordarem estímulos ameaçadores que provocam medo Este efeito foi encontrado em sujeitos que experienciavam fobias a cobras e aranhas Bandura et al1977 Bandura et al1980 Bandura et al 1982 à altura Williams Watson 1985 ao escuro bem como à condução O efeito foi igualmente encontrado com sujeitos agorafóbicos Bandura et al1980 As expectativas de autoeficácia medidas depois do tratamento aparecem como melhores preditores do comportamento de evitamento do que o perigo percebido expectativa de resultado ou ansiedade subjectiva Williams Watson 1985 Medidas de expectativa de autoeficácia parecem também predizer melhor os comportamentos do que a avaliação do comportamento póstratamento Bandura et al1980 Assim as expectativas de autoeficácia podem servir como uma medida útil dos resultados da terapia em adição com as medidas observáveis da mudança comportamental 2 Ansiedade social a ansiedade ou desconforto durante situações sociais ou interpessoais é um problema muito comum de ajustamento comportamental e emocional O modelo da AutoApresentação de Schlenker e Leary 1982 propõe que todas as instâncias da ansiedade social provêm da preocupação relativa ao modo como percebemos e avaliamos os outros Neste modelo a ansiedade social ocorre quando estamos motivados para produzir uma impressão particular nos outros mas acreditamos que a probabilidade disso acontecer ser muito baixa Muita da investigação existente suporta a hipótese da ligação entre preocupações de tipo autoapresentação e a ansiedade social Numa elaboração do modelo da AutoApresentação Maddux e colaboradores 1988 demonstraram que a probabilidade subjectiva de se produzir uma impressão desejada pode ser dividida em expectativa de resultado de autoapresentação a crença de que certos comportamentos interpessoais se realizados de forma competente produzirão os resultados desejados e as expectativas de eficácia de autoapresentação a crença na capacidade de realizar comportamentos interpessoais necessários Esta distinção tem implicações para os antecedentes situacionais e disposicionais da ansiedade social para outras reacções afectivas que podem acompanhar a ansiedade social para as atribuições que as pessoas fazem àcerca das causas das suas dificuldades interpessoais e ainda para o tratamento da ansiedade social e inibição Finalmente a abordagem da autoeficácia sugere que experiências sociais bem sucedidas serão as melhores fontes de informação de autoeficácia para o cliente com ansiedade social talvez ainda mais importante que o treino específico de competências sociais Leary Atherton1986 CONCLUSÃO Como foi referido na primeira parte deste trabalho entre os distintos aspectos do autoconhecimento nenhum influi tanto na vida diária do homem como a opinião que este possui da sua eficácia pessoal Os aspectos considerados nesta perspectiva são aqueles que fazem referência à forma como o indivíduo julga as suas próprias capacidades e como as percepções de eficácia afectam a sua motivação assim como o seu funcionamento Bandura 1987 p416 Esta teoria propõe a autoeficácia como um mecanismo cognitivo comum que media as respostas comportamentais e sugere que as intervenções terapêuticas qualquer que seja a sua forma alteram a magnitude e a força da crença de que os indivíduos podem executar com sucesso certas actividades A AutoEficácia percebida influencia não só a escolha das actividades mas também a persistência dos esforços de confronto face a situações que provocam ansiedade A autoeficácia tornase assim o maior determinante do comportamento evidentemente apenas quando os incentivos e as capacidades necessárias estão presentes Por isso em qualquer actividade são necessárias além das capacidades as crenças pessoais de eficácia que possam garantir o uso eficaz dessas capacidades Quando as pessoas estão seguras das suas capacidades mostram os seus talentos e esforçamse por isso mas se não se sentem seguras a tendência será funcionarem deficientemente apesar das suas capacidades Wood Bandura 1989a1989b Esta teoria fornece assim um campo conceptual dentro do qual se exploram os determinantes os processos e os efeitos da autoeficácia na determinação pessoal do comportamento Uma teoria que pode dar resposta a tão diversos fenómenos parece ter um grande poder explicativo e daí a sua aplicação a diferentes contextos da psicologia REFERÊNCIAS Ashton P 1984 Teacher efficacy A motivational paradigm for effective teacher education Journal of Teacher Education vol xxxv 52832 Bandura A 1977 SelfEfficacy Toward a unifying theory of behavioral change Psychological Review 84 191215 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of these concepts to the problem arising psychological consulting for phobic type situations and social anxiety The emphasis is put on the theory of selfefficacy its dimensions its sources of information its efficacy information processing concluding with the presentation of the anxiety perspective and its application on the psychological consulting which is one of the varied domains of application of this theory RÉSUMÉ AUTOEFFICACITÉ ET ANXIÉTÉ APPLICATIONS À LA CONSULTATION PSYCHOLOGIQUE Ce travail présente les concepts fondamentaux de la theorie de autoefficacité de Bandura la conception danxiété proposée par lauteur et encore lapplication de ces concepts à la problématique de la consultation psychologique pour des situations de type phobique et danxiété sociale On privilégie la théorie de autoefficacité ses dimensions ses sources dinformation et traitement de linformation de lefficacité À la fin on présente la perspective danxiété et son application à la consultation psychologique un parmis les plusieurs domaines de lapplication de cette théorie 164 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 ADOÇÃO TARDIA NO BRASIL UMA ANÁLISE A PARTIR DAS CONTRIBUIÇÕES DE WINNICOTT E DA PSICOLOGIA JURÍDICA1 Ester Franco de Souza2 Andreia Monteiro Felippe3 Cássia Maria Tasca Duarte Sartori4 RESUMO A adoção tardia em que o adotando possui mais de dois anos de idade é um tema complexo permeado por mitos preconceitos e desafios A criança e o adolescente geralmente trazem consigo um histórico traumático de abandono ou negligência aspectos que podem impactar de forma significativa no período de adaptação da adoção Tal situação requer um preparo por parte das equipes das Varas de Infância e Juventude juntamente a todos os envolvidos no processo Este artigo teve como objetivo portanto analisar os principais aspectos psicológicos e jurídicos referentes à adoção tardia bem como apresentar as possibilidades de atuação do psicólogo jurídico em casos de adoção Para a concretização dos objetivos foi feita uma apresentação da legislação brasileira referente à adoção e uma revisão bibliográfica de autores que tratam do tema a partir de uma leitura psicanalítica com maior enfoque na teoria de D W Winnicott As principais conclusões foram referentes à necessidade de se criar um ambiente terapêutico suficientemente bom para que a criançaadolescente adotada consiga se sentir segura o suficiente para estabelecer vínculos afetivos duradouros e se desenvolver em um ambiente seguro e constante Este ambiente deve ser fornecido pelos pais adotivos e todo o processo deverá ser acompanhado pelo psicólogo jurídico que orienta os pais quanto à necessidade de se compreender o passado da criançaadolescente e fornecêla o que ela mais precisa a capacidade de recuperar a confiança em um ambiente que possa fornecer os cuidados necessários para que seu desenvolvimento ocorra de forma satisfatória Palavraschave Adoção Tardia Psicologia Jurídica Winnicott LATE ADOPTION IN BRAZIL AN ANALYSIS FROM THE PERSPECTIVE OF THE LEGAL PSYCHOLOGY AND WINNICOTTS CONTRIBUTIONS ABSTRACT 1 Artigo de trabalho de conclusão de curso de Graduação em Psicologia do Centro Universitário Academia na Linha de Pesquisa Psicologia Jurídica Recebido em 01112021 e aprovado após reformulações em 26112021 2 Discente do curso de graduação em Psicologia do Centro Universitário Academia UNIACADEMIA Emailesterfsouza567hotmailcom 3 Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF e docente do Centro Universitário Academia UNIACADEMIA Email andreiafelippeuniacademiaedubr 4Mestre em Psicanálise pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais PUCMG e docente do Centro Universitário Academia UNIACADEMIA Email cassiasartoriuniacademiaedubr 165 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 The late adoption in which the one adopted has more than two years of age is a complex theme permeated by prejudice and challenges The child or teenager generally carries a traumatic history of abandonment and negligence aspects that might have a considerable impact in the period of adaptation at the new home This situation requires enough preparation from the working team of the court Pole of the Infancy and Youth in Brazil along with all of those involved in the process This article had the goal of analyzing the main psychological and legal aspects of late adoption along with presenting the working possibilities of the legal psychologist For the accomplishment of the goal of this article a presentation of the Brazilian legislation regarding the adoption process was made along with a bibliographical review of authors that cover this theme from a psychoanalytical perspective with the main focus on D W Winnicotts theory The main conclusions refers to the need of creating a therapeutic environment that is good enough for the childteenager to feel safe and develop by establishing enough emotional bonds in a safe and constant environment This environment should be given by the adopted parents and the psychologist should be able to follow all of the process providing guidance to the parents about the need of understanding the childs or teenagers past and providing what that childteenager needs the most the capacity of recovering their trust in an environment that can provide them with the cares they need for a successful development Keywods Late adoption Legal Psychology Winnicott 1 INTRODUÇÃO Este artigo visa construir uma reflexão crítica sobre questões pertinentes ao processo de adoção tardia no Brasil fundamentada na vasta literatura existente em especial nas contribuições de Donald Woods Winnicott 1983 1987 e 1996 Além disso há um maior enfoque nos aspectos jurídicos referentes à adoção baseados na legislação brasileira e nas possíveis contribuições do Psicólogo Jurídico que atua nas Varas da Infância e Juventude no país Tanto a adoção quanto o programa de acolhimento familiar ou o acolhimento institucional são institutos previstos em lei que possuem o objetivo principal de acolher e oferecer suporte às crianças e adolescentes que por algum motivo tiveram que ser retiradas de suas famílias ou foram por elas abandonadas e garantirlhes os direitos previstos no ECA Estatuto da Criança e do Adolescente Assim o presente artigo busca compreender o processo de maturação e subjetivação da criança maior ou do adolescente adotado suas relações com o novo ambiente e sua inserção na família adotante Atenção especial é voltada para o papel desempenhado por psicólogos enquanto intermediários no estabelecimento das relações entre os pais e a criançaadolescente adotada 166 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 A partir do conceito de deprivação de D W Winnicott 1987 entendida como a perda repentina do ambiente saudável do início da vida da criança questionase quais cuidados os pais adotivos devem assumir para aliviarem os efeitos da privação precoce sobre criançasadolescentes adotadas a fim de lhes garantir um desenvolvimento satisfatório e o restabelecimento de sua confiança no ambiente familiar Ambiente saudável é descrito como aquele que oferece condições para a criançaadolescente realizar de forma satisfatória as tarefas correspondentes a cada estágio de seu amadurecimento Qualquer perda ou atraso nesse processo de amadurecimento pode gerar perdas e constituir traumas para oa adotada podendo criar um sentimento de estranhamento e alienação do novo ambiente A hipótese de trabalho é a de que para que ocorra um vínculo satisfatório entre os adotantes e adotados os primeiros precisam inicialmente com a ajuda dos profissionais que trabalham nas Varas da Infância e Juventude conhecer o histórico de vida dos segundos para que possam avaliar qual a melhor forma de conduzir práticas de cuidados específicos e contínuos para com eles Além disso é necessário que estes pais forneçam um ambiente suficientemente bom que neste caso deverá possuir uma função terapêutica onde a criança poderá expressar as frustrações decorrentes da perda do lar anterior e gradativamente se adaptar à possibilidade de recuperação neste lar que agora será proporcionado pelos pais adotivos Este artigo é de natureza qualitativa tratandose de uma pesquisa bibliográfica feita a partir da leitura de autores com ênfase psicanalítica em especial Donald Woods Winnicott Por ser um trabalho da área da Psicologia Jurídica foram utilizadas para sua construção legislações a respeito da temática em especial o Estatuto da Criança e Adolescente ECA BRASIL 1990 e suas alterações posteriores além da citação de artigos que abrangem o trabalho feito pelo Psicólogo Jurídico que trabalha nas Varas da Infância e Juventude com o tema da adoção tardia A adoção é uma experiência que exige abertura para o debate estudo e troca de ideias e de experiências entre os envolvidos nesse processo Mitos precisam ser desfeitos preconceitos superados e temores enfrentados sendo portanto um campo fértil para aplicação do saber da psicologia Sob a perspectiva jurídica se trata de um direito da criançaadolescente que perdeu o amparo de seus pais biológicos de ter uma família Dessa forma a adoção depende em grande parte das subjetividades envolvidas no processo e seu aperfeiçoamento em todas as suas etapas 167 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 As correlações entre adoção e caridade altruísmo infertilidade mitos preconceitos e medos da revelação para a criançaadolescente são apenas alguns aspectos que se observa em estudos científicos Entretanto nem sempre os envolvidos nesse processo encontram a oportunidade de refletir em profundidade sobre a complexidade do tema nem sobre o impacto psicológico produzido nessa família Mas o que frequentemente se encontra são opiniões de senso comum muitas vezes carregadas de preconceitos refletindo o total desconhecimento a respeito do tema Acrescentese ainda outro fator importante a relativa escassez de produções científicas sobre a temática considerando que o tema começou a ser tratado tardiamente com o primeiro trabalho acadêmico na área de psicologia sobre o assunto datando meados da década de 1980 WEBER 1999 O presente artigo espera contribuir para os profissionais que fazem um trabalho com as famílias adotivas ou que possam vir a acompanhálas para que adquiram mais conhecimento teórico sobre a temática e a partir disto reflitam e se aprofundem na complexidade que envolve os relacionamentos afetivos inerentes da adoção Por fim ressaltase que o artigo será dividido em tópicos e subtópicos O primeiro abordará as principais questões jurídicas referentes ao ECA e a colocação da criança e do adolescente em família substituta Será feito um aprofundamento na destituição do poder familiar e no perfil das crianças e adolescentes adotadas no Brasil segundo dados estatísticos recentes divulgados pelo Conselho Nacional de Justiça 2021 O segundo tópico menciona os principais aspectos psicológicos e psicanalíticos acerca da adoção tardia com enfoque maior na teoria de D W Winnicott acerca do tema Finalmente será feita uma análise da atuação do Psicólogo Jurídico das Varas da Infância e da Juventude e o trabalho feito com os pretendentes e com as criançasadolescentes que aguardam a colocação na família substituta 2 O ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE E A COLOCAÇÃO DA CRIANÇAADOLESCENTE EM FAMÍLIA SUBSTITUTA O tema da filiação adotiva no Brasil foi tratado de diferentes maneiras ao longo dos anos Por muito tempo esta prática não foi formalizada judicialmente e esteve relacionada à caridade em que famílias mais abastadas tinham em suas casas os 168 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 chamados filhos de criação como forma de assistência aos mais pobres e de se obter mãodeobra gratuita MAUX DUTRA 2010 Até os anos de 1980 era recorrente a prática ilegal de registrar como filho uma criança nascida de outra pessoa sem passar pelos trâmites legais e o registro era feito diretamente nos cartórios Esta prática ficou conhecida como adoção à brasileira em que se procurava dentre outras razões esconder a adoção como se esta fosse motivo de vergonha WEBER 2001 A adoção apareceu pela primeira vez em nossa legislação em 1828 tendo como objetivo principal o de solucionar o problema de casais que não poderiam ter filhos biológicos PAIVA 2004 Vale ressaltar que neste momento a legislação tinha seu foco principal no casal que pretendia adotar e não na criança adotada A Constituição Federal de 1988 ampliou os benefícios da adoção plena a todos os menores de 18 anos de idade garantindo a permanência irrevogável na família adotiva sob a condição de filho com os mesmos direitos dos filhos biológicos e rompendo os vínculos com a família de origem Além disso foi estendido o direito a adoção aos maiores de 18 anos de idade independente de aspectos como o estado civil ou infertilidade MAUX DUTRA 2010 De acordo com o artigo 227 da Constituição da República Federativa do Brasil BRASIL1988 É dever da família da sociedade e do Estado assegurar à criança ao adolescente e ao jovem com absoluta prioridade o direito à vida à saúde à alimentação à educação ao lazer à profissionalização à cultura à dignidade ao respeito à liberdade e à convivência familiar e comunitária além de colocálos a salvo de toda forma de negligência discriminação exploração violência crueldade e opressão Desde então algumas mudanças no tratamento jurídico da adoção foram ocorrendo até a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente ECA Lei 8069 de 13 de julho de 1990 BRASIL 1990 Até os dias atuais o ECA tem regulamentado a prática de adoção no Brasil sofrendo algumas mudanças como a lei 120102009 e a lei 135092017 e passa a situar como prioridade jurídica as crianças e adolescentes e seus direitos dentre eles o direito da convivência familiar MAUX DUTRA 2010 169 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 O ECA implica em uma mudança de paradigma no tratamento da adoção onde não se visa mais oferecer um filho para um casal mas sim providenciar pais para uma criança que não pode voltar para a família de origem O único direito que se forma realmente é o de defesa do interesse da criança Os interesses das demais pessoas quando contrários ao da criança não chegam a ser juridicamente protegidos o que impede a formação de direitos subjetivos São no máximo interesses legítimos que sucumbem juridicamente diante de um interesse maior e prioritário que é o da criança principal sujeito de direitos das relações jurídicas que vivencia BITTENCOUT 2013 p4849 21 A DESTITUIÇÃO DO PODER FAMILIAR De acordo com Silva 2009 algumas famílias podem acabar negligenciando as necessidades básicas de uma criançaadolescente por motivações econômicas sociais culturais afetivas dentre outros Quando a família não cumpre com o objetivo de proteção da criança e do adolescente se justifica a intervenção do Estado podendo ser decretada a perda do poder familiar de um ou ambos os genitores Segundo GhestiGalvão 2008 quando uma criança é destituída de sua família de origem ela passa a ser provisoriamente responsabilidade do Estado Vale citar que a falta de recursos materiais não se constitui como motivo suficiente para se afastar uma criança do seu seio familiar O Conselho Tutelar é o primeiro órgão a ter contato com a criança ou adolescente em situação de vulnerabilidade De acordo com o artigo 136 do ECA Parágrafo único Se no exercício de suas atribuições o Conselho Tutelar entender necessário o afastamento do convívio familiar comunicará incontinenti o fato ao Ministério Público prestandolhe informações sobre os motivos de tal entendimento e as providências tomadas para a orientação o apoio e a promoção social da família BRASIL 1990 Portanto o Conselho Tutelar ao constatar que a criança se encontra em uma situação de vulnerabilidade deverá aplicar a medida protetiva de acolhimento institucional ao ser verificada a falta dos pais art 98 inciso II primeira parte da Lei n 80691990 ou em situações extremas o flagrante de vitimização devendo comunicar a situação à autoridade judiciária em até 24 horas após o acolhimento institucional CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 170 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 De acordo com o art 101 1º do ECA BRASIL 1990 o acolhimento institucional e familiar são medidas provisórias e excepcionais utilizáveis como forma de transição para reintegração familiar ou não sendo esta possível para a colocação em família substituta não implicando privação de liberdade As unidades de acolhimento devem ser próximas de um local onde a criança possua laços familiares e comunitários Além disso os grupos de crianças e adolescentes que possuam algum vínculo de parentesco devem ser acolhidos em conjunto CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 Com as mudanças implementadas no ECA pela Lei n 135092017 foi estabelecida a previsão de no máximo 18 meses para o acolhimento institucional além disso é necessária a reavaliação do acolhimento institucional e familiar a cada três meses CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 Considerando que o acolhimento deve ser uma medida excepcional e provisória o papel da rede de proteção portanto deve ser o de colocação da criança ou adolescente em uma família Caso não seja possível a reintegração da criançaadolescente à família nuclear ou extensa será enviado um relatório ao Ministério Público que conste a descrição das providências tomadas e a recomendação para a destituição do poder familiar ou destituição de tutela ou guarda art 101 9º do ECA BRASIL 1990 Assim a destituição do poder familiar deverá ocorrer em casos mais extremos somente quando não é possível a reintegração na família de origem De acordo com o Código Civil 2002 justificase o afastamento nos seguintes casos Art 1638 Perderá por ato judicial o poder familiar o pai ou a mãe que I castigar imoderadamente o filho II deixar o filho em abandono III praticar atos contrários à moral e aos bons costumes IV incidir reiteradamente nas faltas previstas no artigo antecedente V entregar de forma irregular o filho a terceiros para fins de adoção BRASIL 2002 Diferente da suspensão do poder familiar em que existe a chance de retorno ao convívio familiar a destituição do poder familiar envolve a extinção deste convívio Deve ser aplicada em casos mais extremos visando o melhor interesse da criançaadolescente em casos em que a família de origem se configura como uma influência nociva para o filho colocandoo em perigo SOUZA 2019 171 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 Para que ocorra a destituição deve haver um procedimento jurídico específico Primeiramente é feita a escuta dos requeridos genitores podendo estes apresentarem provas e testemunhas de sua versão dos fatos Depois serão realizadas as provas podendo haver a realização de um estudo social ou perícia por parte da equipe multidisciplinar do Tribunal de Justiça A criança ou adolescente poderá ser ouvida respeitando seu estágio desenvolvimento assim como as partes familiares e o Ministério Público durante a audiência Após a comprovação de uma das causas de perda do poder familiar e estando o juiz convencido disto este decretará a perda do poder familiar CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 A família não pode ser protegida por si mesma já que se trata de um instrumento para a promoção das dignidades individuais dos seus membros Quando esta função não é atendida o Estado tem o dever de proteger as crianças e adolescentes garantindo o superior interesse destes inclusive em detrimento dos pais O que não se pode é tratar a criança como objeto aguardando que os pais possam e queiram exercer adequadamente o poder familiar sobre ela como se a certidão de nascimento representasse uma certidão de propriedade SOUZA 2019 p 212213 Portanto caso seja de melhor interesse para a criança ou adolescente ocorrerá a perda do poder familiar e o indivíduo será disponibilizado para a colocação em família substituta respeitando a ordem cronológica do cadastro de pretendentes da comarca da criança e do estado De acordo com o ECA todo esse o processo possui a duração de no máximo 120 dias BRASIL 1990 22 O PROCEDIMENTO DA ADOÇÃO SEGUNDO O ECA E DADOS ESTATÍSTICOS SOBRE ADOÇÃO NO BRASIL O processo de habilitação e posteriormente de adoção é composto por algumas etapas Primeiramente os interessados em adotar devem realizar o pré cadastro acessando o Sistema Nacional de Adoção e Acolhimento SNA e a seguir procurar o Fórum ou a Vara da Infância e da Juventude de sua cidade TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS 2021 Depois será feita uma avaliação por parte da equipe técnica multidisciplinar do Poder Judiciário Nessa fase objetivase conhecer as motivações e expectativas dos candidatos analisar a realidade sociofamiliar avaliar se o postulante pode vir a receber a criançaadolescente como filho identificar qual lugar esta 172 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 criançaadolescente ocupará na dinâmica familiar e orientar os postulantes sobre os principais aspectos do processo adotivo CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 Os postulantes deverão então participar de um programa de preparação para adoção Este programa pretende oferecer conhecimento sobre a adoção tanto do ponto de vista jurídico quanto psicossocial fornecendo informações que possam ajudar os postulantes a decidirem sobre a adoção com maior segurança Além disso visase preparálos para superar as possíveis dificuldades que possam surgir durante a convivência inicial com a criançaadolescente CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 De acordo com o artigo 197 C 1º do ECA É obrigatória a participação dos postulantes em programa oferecido pela Justiça da Infância e da Juventude preferencialmente com apoio dos técnicos responsáveis pela execução da política municipal de garantia do direito à convivência familiar e dos grupos de apoio à adoção devidamente habilitados perante a Justiça da Infância e da Juventude que inclua preparação psicológica orientação e estímulo à adoção interracial de crianças ou de adolescentes com deficiência com doenças crônicas ou com necessidades específicas de saúde e de grupos de irmãos BRASIL 1990 Depois da participação no programa os pretendentes deverão participar de uma entrevista com profissionais da psicologia e serviço social para que seja feita a análise da motivação e a constatação de que ela é ou não legítima Por último o pedido deverá passar por um processo de análise e caso seja deferido os dados dos postulantes serão inseridos no Sistema Nacional de Adoção e Acolhimento TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS 2021 Após a inscrição no sistema será feita uma busca de uma criançaadolescente cujo perfil corresponda ao definido pelo postulante Será então apresentado o histórico da criançaadolescente ao postulante e caso haja interesse será permitida a aproximação entre eles Durante esse estágio de aproximação que é monitorado pela Justiça e pela equipe técnica são permitidas visitas ao abrigo e pequenos passeios CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 Caso a aproximação tenha sido bemsucedida o estágio de convivência será iniciado Segundo o artigo 46 do ECA neste momento a criançaadolescente passa a viver na casa da nova família com o acompanhamento e orientação da equipe 173 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 técnica do Poder Judiciário Esse período possui o prazo máximo de 90 dias podendo ser prorrogável por um período igual BRASIL 1990 Finalmente os pretendentes poderão propor a ação de adoção O juiz deverá verificar as condições de adaptação e vinculação socioafetiva da criançaadolescente e da família Caso as condições sejam favoráveis o magistrado deverá proferir a sentença de adoção e a criançaadolescente passará a ter todos os direitos de um filho CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA 2019 Quando se trata do perfil da criançaadolescente e dos pretendentes à adoção no Brasil alguns dados são de relevância para este artigo De acordo com dados do Conselho Nacional de Justiça CNJ em um estudo feito em 2020 que visou identificar o número de criançasadolescentes em cada estágio da adoção constatouse que a grande maioria de criançasadolescentes se encontravam em situação de acolhimento institucional 32791 enquanto 10120 já haviam sido adotadas e 2543 estavam em processo de adoção Estes dados apontam que a grande maioria das crianças e adolescentes no Brasil ainda aguardavam para serem colocadas em uma família residindo em acolhimentos institucionais medida que visa ser excepcional e provisória FIGURA 1 Número de criançasadolescentes em cada estágio no processo de adoção Fonte Conselho Nacional de Justiça 2020 p11 Dados atualizados do Conselho Nacional de Justiça 2021 divulgados em outubro referentes ao número de crianças e adolescentes disponíveis ou vinculadas para adoção Figura 2 constatou que a maioria 1104 tinha mais de 15 anos de 174 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 idade enquanto 512 tinham até 3 anos e apenas 434 tinham entre 3 e 6 anos Enquanto isso a maioria 2391 das crianças que foram de fato adotadas a partir de janeiro de 2019 até outubro de 2021 Figura 3 possuíam entre 3 e 6 anos enquanto apenas 352 foram adotadas com mais de 15 anos FIGURA 2 Crianças disponíveis ou vinculadas para adoção por faixa etária Fonte Conselho Nacional de Justiça 2021 FIGURA 3 Crianças adotadas a partir de janeiro de 2019 por faixa etária Fonte Conselho Nacional de Justiça 2021 Vale destacar que atualmente as Varas da Infância e Juventude vêm fazendo um trabalho de estímulo à adoção de crianças maiores em grupos de preparação para a adoção Este trabalho tem surtido efeito quando se trata das exigências de idade 175 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 feitas pelos pretendentes visando romper com preconceitos e estimular a adoção de crianças maiores e adolescentes No entanto destacase que ainda há grandes desafios a serem enfrentados para mudar a realidade de muitas crianças e adolescentes que vivem em instituições aguardando a inserção em uma família ASSOCIAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO DE GOIÁS 2012 Ressaltase que no presente artigo é feito um recorte voltado para o número de crianças e adolescentes envolvidos no processo de adoção e suas respectivas idades aspectos relacionados ao tema da adoção tardia no Brasil No entanto é necessário também considerar em discussões acerca do tema aspectos como sexo cor de pele presença ou não de alguma enfermidade dentre outros aspectos que impactam significativamente a adoção de crianças e adolescentes no Brasil 3 ADOÇÃO TARDIA ASPECTOS PSICOLÓGICOS E AS CONTRIBUIÇÕES DA PSICANÁLISE Vargas 1998 aponta que se pode considerar como tardia a adoção de uma criança com mais de dois anos de idade A partir deste estágio a criança consegue se perceber como diferenciada da mãe e do mundo e já adquiriu certa independência quanto às satisfações das suas necessidades básicas Segundo Vargas 1998 p35 as crianças maiores e adolescentes que estão para a adoção ou foram abandonadas tardiamente pelas mães que por circunstâncias pessoais ou socioeconômicas não puderam continuar se encarregando delas ou foram retiradas dos pais pelo poder judiciário que os julgou incapazes de mantêlas em seu pátrio poder ou ainda foram esquecidas pelo Estado desde muito pequenas em orfanatos que na realidade abrigam uma minoria de órfãos 31 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA ADOÇÃO TARDIA De acordo com Silva 2009 a adoção tardia é muitas vezes marcada por mitos e preconceitos fato que justifica a preferência pela adoção de bebês Muitos pais acreditam que um bebê seja mais fácil de educar e de moldar o caráter Há também um desejo de acompanhar o desenvolvimento físico e psicossocial desde o 176 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 início com o intuito de construir uma história familiar Além disso alguns pais podem expressar o medo de que uma criança maior não consiga se adaptar à realidade da família devido à sua bagagem anterior com a família de origem e com a passagem por instituições CAMARGO 2006 Silva 2009 afirma que a adoção bemsucedida não depende unicamente da idade da criança mas sim entre outros aspectos da história da criança dos motivos que a impossibilitaram de continuar com a família biológica do fato dela desejar ou não a adoção e das ações da família adotiva e da comunidade Segundo Diniz 1994 apesar dos primeiros meses de vida serem os mais indicados para a formação de vínculos com os pais adotivos isto não anula a possibilidade da adoção de crianças mais velhas Portanto o fato de a criança ter mais idade não é algo inviabilizador ou prejudicial da adoção GhestiGalvão 2008 destaca a tríade que deve ser levada em conta durante todo o processo da adoção composta pelo adotado sua família de origem e a família adotiva Devese portanto buscar compreender os aspectos psicossociais e jurídicos que permeiam cada parte deste triângulo com o objetivo principal de defender o melhor interesse da criança ou adolescente Segundo Levinzon 2004 o afastamento da criança ou adolescente de sua família de origem normalmente se dá de forma adversa pois envolve o rompimento de laços afetivos significativos principalmente aqueles estabelecidos durante a relação mãebebê no início da vida Para Alvarenga e Bittencourt 2013 a criança deverá elaborar o luto da imagem parental de origem para que seja possível posteriormente desenvolver sentimentos de pertença a uma nova família de forma com que a representação dos pais biológicos mantida inconsciente possa conviver com a dos pais adotivos Segundo Silva 2009 o interesse na adoção de crianças mais velhas e adolescentes é considerado pequeno no Brasil Portanto é provável que estes indivíduos tenham passado um longo período de suas vidas inseridos em um contexto institucional Diferentemente do bebê adotado no início da vida haverá dificuldades maiores na formação novos vínculos familiares devido à história de abandono e rupturas próprias destas crianças maiores e adolescentes tanto com a família de origem quanto com as figuras de apego estabelecidas em abrigos e instituições de acolhimento 177 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 De acordo com Silva 2009 além de partir de uma história de rompimento de relações o processo da adoção envolve também a formação de novos vínculos com a família adotante Bowlby 1990 aponta para a necessidade dos pais de fornecerem uma base de segurança para que a criança quando apegada se sinta confiante o suficiente para explorar o mundo ao seu redor De acordo com Silva 2009 p 62 Esse processo de adaptação entre a família adotante e a criança adotada pode provocar um desgaste afetivoemocional de todas as pessoas envolvidas podendo vir à tona conflitos dúvidas e fantasias que tornam este processo por demais dolorido e frágil para o estabelecimento de um sentimento de confiança mútua Segundo a autora o auxílio de um profissional de psicologia poderia favorecer o desenvolvimento de uma integração saudável entre os pais e a criança estabelecendo sentimentos de afeto e pertencimento 32 A ADOÇÃO A PARTIR DA TEORIA DE D W WINNICOTT Considerase como família uma estrutura de amor e proteção que fornece um ambiente suficientemente bom e com estruturas necessárias para que a criança realize seu amadurecimento que parte da dependência em direção à autonomia WINNICOTT 1983 De acordo com a teoria do amadurecimento pessoal de Winnicott 1983 o ser humano possui uma tendência inata à constituição de sua integridade No entanto isto não é algo totalmente garantido sendo necessário que o indivíduo encontre condições ambientais favoráveis que facilitem este processo de integração O autor aponta que no início da vida a mãe deverá se identificar com o bebê e atendêlo a partir de suas principais necessidades Ressaltase que nesse momento só há um bebê se houver também uma mãe função materna apontando para a dependência absoluta que o bebê apresenta e enfatizando que as experiências primárias de cuidados maternos serão acumuladas como memórias corporais Com isso o bebê passa aos poucos a habitar seu corpo entrando em contato com o mundo externo de forma com que possa caminhar em direção à independência e se relacionar com o mundo e com os outros 178 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 De acordo com Winnicott 1996 Segurar referente ao conceito de Holding e manipular Handling bem uma criança facilita os processos de maturação e segurála mal significa uma incessante interrupção destes processos devido às reações do bebê às quebras de adaptação Ao ser segurado suficientemente bem o bebê começa a ter confiança no mundo e nas pessoas sendo capaz de atravessar bem todas as fases de seu desenvolvimento emocional Portanto para o autor a base da personalidade será bem estruturada se o bebê for segurado e manipulado de forma satisfatória Cintra 2003 p 39 enfatiza que o holding protege o bebê das angústias mais arcaicas além de proteger da sensação de Perder a sustentação afetiva e sentirse abandonado Contra a queda e sua vertigem os bebês de todas as idades precisam de um ego auxiliar que venha a dar apoio firme à coluna vertebral e ao ego incipiente incapaz de sustentarse por si só Em casos de adoção de crianças maiores e adolescentes é provável que este manejo e o ambiente suficientemente bom proporcionado especialmente pela mãe tenha sido desfeito ou então nunca existido de fato Caso isso tenha ocorrido alguns fenômenos poderão ser possíveis de serem observados Dentre estes fenômenos Winnicott 1987 cita o ódio que é reprimido e a perda da capacidade de amar pessoas com a instalação de organizações defensivas na personalidade da criança O fato de a criança perder repentinamente um bom ambiente aquele que lhe dava condições para realizar as tarefas do estágio de seu amadurecimento estabelece um trauma O trauma é um fracasso relativo à dependência O trauma é aquilo que rompe a idealização de um objeto pelo ódio do indivíduo relativo ao fracasso desse objeto em desempenhar sua função WINNICOTT 1964 apud WINNICOTT SHEPHERD DAVIS 1994 p 113 Segundo Dias 2006 quando a criança ainda não é madura o suficiente para ter uma reação apropriada de raiva à falha ambiental e não pode se defender ela será traumatizada A tendência antissocial será portanto um resultado disto A criança perderá a confiabilidade no ambiente e sentirá que algo precioso fora roubado dela passando a cobrar do ambiente esse ônus Dessa forma dentre as crianças que foram afastadas da família de origem é possível identificar que houve a deprivação de um ambiente suficientemente bom em 179 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 alguns de seus sintomas Estes sintomas não são considerados patológicos na verdade eles indicam que ainda existe uma esperança de redescoberta de uma mãe substituta que corresponda às suas necessidades de cuidado No humor deprimido por exemplo houve uma conservação da unidade da personalidade e a criança está assumindo responsabilidade por tudo que deu errado no início de sua vida A enurese e a raiva também expressam a esperança de que a criança é uma unidade e consegue sentir o choque do que é concebível e o que é possível encontrar na realidade compartilhada Já no caso do furto quando a criança rouba ela não deseja aquele objeto roubado mas sim a mãe sendo uma tentativa inconsciente de recuperação de um ambiente suficientemente bom que ela teve em algum momento da vida WINNICOTT 1987 Ao falar da tendência antissocial Silva 2016 p 86 afirma que São crianças e adolescentes assustados e indefesos que precisam de armaduras de defesas tão bem organizadas que os levam a se expressarem até mesmo com uma aparente indiferença ao outro Não raras vezes apresentam comportamentos provocativos agressivos que trazem certo ganho secundário pois fazem com que adultos se ocupem deles o tempo todo provocando reações sociais É comum educadores e pais advertirem diante destas situações Ela criança só quer chamar atenção Mas na verdade quer muito mais que isso tratase de uma forma de convocar o adulto a se encarregar de cuidar dela Nestes casos a criança antissocial necessita de um novo ambiente que tenha um objetivo terapêutico para com ela e que possa lhe oferecer uma resposta adequada aos sintomas e defesas que na verdade expressam a esperança de recuperação de um ambiente uma vez perdido WINNICOTT 1987 Portanto este novo ambiente deverá ser composto pela família adotiva que terá uma função terapêutica para com a criança de forma que ela possa encontrar um novo ambiente de cuidado e afeto dentro de um lar real e permanente A criança que sofreu privação é uma pessoa com uma história de experiência traumática e com um modo próprio de enfrentar as ansiedades derivadas disto Para que a criança seja suprida neste momento alguém terá de tomar conta dela e ela deverá ser introduzida a um bom ambiente Além disso é necessário fazer um diagnóstico psiquiátrico da criançaadolescente e identificar o que ocorreu em seu passado para que se possa a partir disso cuidar dela WINNICOTT 1987 Dessa forma podem existir diferentes tipos de cenários Em um primeiro cenário a criança pode ter tido no início da vida um ambiente familiar suficientemente 180 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 bom em um segundo ela pode nunca ter tido um ambiente satisfatório e uma experiência saudável quando bebê para ser redescoberta ou ainda por último ela pode ter tido uma experiência tão difícil no início da infância que as estruturas para a saúde mental serão insatisfatórias Em casos extremos um bom ambiente deverá ser criado pela primeira vez para que haja saúde ou então este ambiente não terá nenhuma chance WINNICOTT 1987 Após a realização do diagnóstico devese considerar o procedimento que será feito considerando que cada criança se beneficiará de diferentes formas dependendo do seu histórico e dos cuidados que ela obteve no início da vida Nos casos em que a criança está em um lar adotivo devese considerar que este tem uma função terapêutica e portanto esperase que ao longo do tempo esta criança consiga responder a algo bom recuperar o bom ambiente uma vez perdido e se recuperar da privação WINNICOTT 1987 No início podese pensar que as dificuldades da criança acabaram pois ela poderá responder ao novo ambiente rapidamente Todavia quando a criança adquire confiança ela começa a sentir raiva por conta do fracasso do ambiente anterior com a família de origem Os próprios pais adotivos passam a ser alvo desta raiva e é importante que eles compreendam as origens desta manifestação e seu motivo Dessa forma estes pais poderão absorver estas ondas de raiva e sobreviver a elas aproximandose de uma nova relação com a criança WINNICOTT 1987 De acordo com Motta 2019 depois de algum tempo no lar adotivo a criança começa a testar os pais com o intuito de verificar se neles há um local confiável de maternagem A desconfiança é um traço característico destas crianças que foram rejeitadas Ela começa então a buscar a prova de que estes pais não são apenas capazes de amálas mas são também capazes de odiála Assim a criança parece conseguir acreditar no amor dos pais quando este persiste mesmo depois dela ter conseguido ser odiada por eles Para Silva 2016 p 87 o limite imposto pelos pais é estruturante a criança precisa de alguém firme forte que a segure que dê sustentação a suas angústias que contenha sua destrutividade mas sempre com a garantia do amor 4 A ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO JURÍDICO NA ADOÇÃO TARDIA 181 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 Segundo Weber 2011 a atuação do psicólogo no contexto jurídico é marcada pelo caráter multidisciplinar desta prática No entanto o fato de não existir um protocolo de atuação acaba por resultar na falta de consenso sobre o papel do psicólogo nesse contexto Isto pode fazer com que ocorra uma sobreposição das funções e não haja clareza quanto a contribuição específica de cada profissional Pode haver portanto uma resistência para o trabalho em equipe e para a constituição de uma prática interdisciplinar SILVA et al 2017 A legislação prevê a existência da equipe mínima nas varas responsáveis pela adoção composta por um psicólogo e um assistente social SILVA et al 2017 No entanto um levantamento nacional realizado nestes serviços em 2011 revelou que isso não ocorre de fato Mais da metade 52 dos serviços não possuía equipe técnica mínima na época de realização do levantamento ASSIS FARIAS 2013 Esta realidade acaba por impor desafios necessários de serem superados quando se trata da prática interdisciplinar que garante o sucesso de uma adoção No entanto existem diversas práticas possíveis por parte da equipe com o foco no bem estar da criança e adolescente que podem promover o sucesso e prevenir possíveis disfunções da adoção SILVA et al 2017 Quando se trata do trabalho feito com os pretendentes segundo Weber 2011 durante o período de espera os candidatos para a adoção fantasiam a respeito da criança mas sem a sua presença física Neste momento ocorre uma espécie de gestação simbólica marcada por idealizações angústias fragilidades e incertezas É importante que durante este momento de espera a equipe mantenha os adotantes informados sobre o andamento do processo esclarecendo possíveis dúvidas Além disso é essencial que estes pretendentes possam expressar suas ansiedades referentes à adoção e sejam acolhidos em um ambiente seguro WEBER 2011 A adoção não deve advir de uma escolha impulsiva Os adotantes devem possuir plena consciência desta decisão refletir sobre suas motivações e se prepararem psicologicamente É preciso um tempo para que haja a gestação psicológica e afetiva do filho ACONCHEGO 2016 Tornase extremamente importante que neste momento a equipe identifique as reais motivações para a adoção 182 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 Se a motivação não estiver clara ou vier estigmatizada ou carregada de sofrimento como casamento em crise ajudar crianças pobres busca de companhia luto não elaborado seja pela infertilidade ou pela morte de um filho sugerimos que além dos grupos de apoio e reflexão se procure ajuda profissional para melhor expressar e elaborar os sentimentos que permeiam o desejo de adotar A adoção deve ser realizada quando houver segurança do querer ser pai ou mãe e da vontade de um filho seu para criar ACONCHEGO 2016 p 13 Estão previstas na legislação algumas diretrizes relativas ao processo de habilitação dos pretendentes e a preparação psicossocial deles por meio de programas de orientação No entanto a lei não estabelece de maneira clara o que deve ser trabalhado nesses programas SILVA et al 2017 Segundo Weber 2011 durante o processo de capacitação dos candidatos por parte de uma equipe técnica tornase necessário trabalhar com os pais adotivos a questão da necessidade de se revelar a adoção para a criança No caso das adoções tardias estes pais devem estar dispostos a responderem perguntas e comunicarem abertamente sobre a adoção e o passado da criançaadolescente A autora afirma que os pais devem ser orientados a expressar empatia diante da curiosidade da criança ou adolescente em conhecer seus antecedentes solicitando informações a respeito além de procurar entender os sentimentos do filho relacionados ao seu passado Considerando a importância de se prevalecer o melhor interesse da criança na capacitação devese desenvolver um trabalho com pretendentes que possibilite a adoção não apenas de bebês saudáveis preferência de muitos candidatos mas também de crianças mais velhas de outras raças com problemas de saúde dentre outros WEBER 2011 Durante o trabalho de escuta do psicólogo com os pais é possível trabalhar o desejo do adotante se ele deseja ter um bebê ou uma criança maior De acordo com Silva 2019 p125 Para mim a mudança de perfil pode ser ou não resultado de um longo trabalho de reflexão e análise Pode acontecer quando o candidato faz uma releitura do seu desejo desejo um bebê ou desejo um filho Se é um filho ele pode ter mais idade Pode ser uma criança um púbere um adolescente O desejo pode ir se constituindo e se modificando ao longo da espera não porque só existem crianças maiores em instituições mas porque encontram nesse tempo de espera um lugar para um filho diferente daquele imaginado 183 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 Além do trabalho feito na capacitação apontase também para a possibilidade da equipe de fornecer um curso de preparação para estes pais visando ajudálos a tomarem consciência dos sentimentos e atitudes que surgem durante a adoção além de apoiálos a aceitarem as singularidades do filho adotivos elaborando as origens da criança WEBER 2011 Somandose ao que foi exposto anteriormente as equipes são responsáveis também por acompanharem todas as etapas da adoção desde o momento da destituição do poder familiar em que a equipe deve avaliar as condições da família de origem quanto a existência de um contexto de vulnerabilidade até a inserção da criança na família substituta Esta última etapa tem começo na proposição momento em que se propõe aos pretendentes quem é a criança ou adolescente através de documentos e preparação da criança para a apresentação da família Após este momento os pais e crianças são apresentados passando por um período de adaptação que terá seu fim na mudança efetiva da criança ou adolescente para sua nova casa Por fim no estágio de convivência a equipe segue acompanhando a família para dar auxílio no processo de construção dos vínculos e em quaisquer outras dificuldades que possam surgir NABINGER 2010 Enfatizase novamente que o trabalho de psicólogos inseridos no âmbito da adoção deve sempre visar o melhor interesse da criança ou adolescente Segundo Barboza 2000 o melhor interesse da criança depende da interpretação e da observação da melhor maneira de garantir os direitos desses cidadãos por meio de uma preocupação que vai além de aspectos unicamente jurídicos Em casos de adoções tardias é provável que a vida da criança tenha sido marcada por traumas e situações difíceis Dessa forma o profissional deverá fazer um estudo cuidadoso do passado desta criança para determinar suas necessidades e vulnerabilidades psicológicas para então procurar um lar adequado que atenda à estas necessidades específicas WEBER 2011 Assim a criançaadolescente deverá passar por uma avaliação anterior à adoção para que se obtenha informações suficientes a seu respeito visando encontrar uma família que possa corresponder a suas demandas NABINGER 2010 A análise psicológica feita por profissionais para o auxílio destas crianças se desenvolve a partir de várias modalidades como por exemplo entrevistas 184 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 psicológicas e aplicação de testes Além disso realizase um estudo de campo visitas a instituições de abrigo encaminhamentos e acompanhamentos em terapias dentre outros Assim a atuação do psicólogo é ampla e requer preparo profissional para favorecer o bemestar da criança e adolescente em processo de adoção FONSECA et al 2020 A última etapa do trabalho do psicólogo com crianças e adolescentes se refere à preparação para a colocação na nova família Este trabalho deve ser feito a partir do fornecimento de um espaço seguro para que se possa elaborar o luto pelo rompimento de laços afetivos anteriores e para que seja possível o estabelecimento de novos vínculos familiares SILVA et al 2017 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O vínculo afetivo entre pais e filhos não é algo dado a priori e nem surge por conta de uma determinação biológica ou jurídica O estabelecimento deste vínculo demanda tempo convivência cuidado e confiança Existe uma diferença quando se trata de qual momento da vida este vínculo começa a se desenvolver no entanto não têlo tido em um momento inicial não se configura como um impedimento para que posteriormente ele se desenvolva Todavia esta adaptação da criança maior ou do adolescente em uma nova casa será é acompanhada de singularidades importantes de serem consideradas devido à história da criançaadolescente e às expectativas dos pais diante disto No início da adoção tardia pais e filhos ainda não estabeleceram uma relação de afeto respeito e confiança Os limites impostos pelos pais ainda não foram garantidos e assegurados por uma relação de pertencimento e os novos pais ainda são considerados estranhos Dessa forma a criança maior poderá resistir ao reconhecimento dos pais adotivos de imediato como uma autoridade a quem ela deva obedecer A criançaadolescente provavelmente desenvolveu laços significativos anteriores ao lar adotivo em sua família de origem ou extensa na comunidade ou até em instituições O rompimento destes vínculos e a inserção em uma nova família pode fazer com que haja certa desconfiança e resistência a esses pais 185 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 O trabalho de acompanhamento com os pais feito pelo psicólogo jurídico e clínico deverá proporcionar sustentação para que eles possam lidar com os desafios e conflitos do encontro com seus filhos e que estes filhos estabeleçam uma relação gradual de confiança para com eles Essa sustentação deverá favorecer o encontro destes pais com sua própria maneira de exercer a parentalidade refletindo sobre o que estão fazendo como estão fazendo e os sentimentos que surgem diante desta experiência Esse suporte deverá se manter ao longo do tempo e com a perspectiva de que dadas as condições necessárias em um ambiente suficientemente bom os vínculos gradualmente irão se formar e se fortalecer REFERÊNCIAS ACONCHEGO Grupo de Apoio a Convivência Familiar e Comunitária Encontros sobre Adoção Transformando o tempo de espera em tempo de preparação 2çCartilha para pretendentes a adoção Brasília DF 2016 Disponível em httpaconchegodforgbrwpcontentuploads201907CartilhaSobre AdoC3A7C3A3opdf Acesso em 03 de set 2021 ALVARENGA L L BITTENCOURT M I G F A delicada construção de um vínculo de filiação o papel do psicólogo em processos de adoção Pensando fam Porto Alegre v 17 n 1 p 4153 2013 Disponível em httppepsicbvsaludorgscielophpscriptsciarttextpidS1679 494X2013000100005lngptnrmiso Acesso em 18 de out 2021 ASSIS S G FARIAS L O P Levantamento nacional das crianças e adolescentes em serviço de acolhimento São Paulo Hucitec 2013 ASSOCIAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO DE GOIÁS Mudança de perfil diminui restrições para adoções de crianças JusBrasil Goiás 2012 Disponível em 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3 Ed São Paulo Casa do Psicólogo 2004 MAUX A A B DUTRA E A adoção no Brasil algumas reflexões Estudos e Pesquisas em Psicologia Rio de Janeiro v 10 n 2 p 356372 2010 Disponível em httppepsicbvsaludorgscielophpscriptsciarttextpidS1808 42812010000200005 Acesso em 10 de out de 2021 MOTTA I F Toda criança necessita ser adotada In LEVINZON G K LISONDO A D Adoção desafios da contemporaneidade São Paulo Blucher 2019 p 236 248 NABINGER S B Adoção o encontro de duas histórias Santo Ângelo Furi 2010 PAIVA L D Adoção significado e possibilidades São Paulo Casa do Psicólogo 2004 SILVA J A Adoção de crianças maiores Percepções e vivências dos adotados 2009 118f Dissertação Mestrado em Psicologia Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Belo Horizonte 2010 Disponível em httpswwwlivrosgratiscombrlerlivroonline78735adocaodecriancasmaiores percepcoesevivenciasdosadotados Acesso em 18 de set 2021 SILVA M R Adoção desafios na construção da filiação e da parentalidade uma reflexão psicanalítica 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São Paulo Casa do Psicólogo 1998 WEBER L N D Pais e filhos por adoção no Brasil características expectativas e sentimentos Curitiba Juruá 2001 188 CADERNOS DE PSICOLOGIA Juiz de Fora v 3 n 6 p 164188 juldez 2021 ISSN 26749483 WEBER L N D Aspectos psicológicos da adoção Curitiba Juruá 1999 WEBER L N D O psicólogo e as práticas de adoção In GONÇALVES H S BRANDÃO E P Psicologia Jurídica no Brasil 3 ed Rio de Janeiro Nau 2011 p 141174 WINNICOTT D W O ambiente e os Processos de Maturação Artmed Porto Alegre 1983 WINNICOTT D W Privação e Delinquência Martins Fontes 1 ed São Paulo 1987 WINNICOTT D W Os bebês e suas mães Martins Fontes São Paulo 1996 WINNICOTT C SHEPHERD R DAVIS M Explorações psicanalíticas D W Winnicott Porto Alegre Artes Médicas 1994 Psicologia Teoria e Prática ISSN 15163687 revistapsicomackenziebr Universidade Presbiteriana Mackenzie Brasil Costa Muza Júlia Nascimento de Sousa Erica da Rocha Arrais Alessandra Iaconelli Vera Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal Psicologia Teoria e Prática vol 15 núm 3 septiembrediciembre 2013 pp 3448 Universidade Presbiteriana Mackenzie São Paulo Brasil Disponível em httpwwwredalycorgarticulooaid193829739003 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina Caribe Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto 34 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online Sistema de avaliação às cegas por pares double blind review Universidade Presbiteriana Mackenzie Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal Júlia Costa Muza1 Hospital São Mateus Brasília DF Brasil Erica Nascimento de Sousa Centro Brasiliense de Nefrologia Brasília DF Brasil Alessandra da Rocha Arrais Universidade Católica de Brasília Brasília DF Brasil Vera Iaconelli Instituto Sapientiae São Paulo SP Brasil Resumo O presente estudo pautouse no método qualitativo com o objetivo de co nhecer o significado da perda perinatal para famílias enlutadas e avaliar a intervenção psicológica em situações de luto perinatal Participaram desta pesquisa cinco famílias que vivenciaram o óbito perinatal numa maternidade de Brasília Utilizaramse como instrumentos o prontuário psicológico do serviço de psicologia da maternidade e a entrevista de avaliação pósóbito A partir da análise de conteúdo de Bardin 1977 emergiram cinco categorias a saber história da gestação os pais diante da morte do filho desejo de reparação despedida do bebê e avaliação do atendimento da psicologia na situação do luto Os resultados demonstraram que o intenso trabalho psíquico de luto sofrido pelas famílias ainda recebe pouco apoio social das instituições e a psicologia hospitalar pode ter um papel fundamental junto a essas famílias no sentido de prevenir traumas futuros e evitar o luto patológico e gravidezes reparadoras Palavraschave óbito perinatal luto psicologia da saúde maternidade estudo qualitativo WHEN THE DEATH VISIT THE MATERNITY PSYCHOLOGICAL ATTENTION DURING THE PERINATAL LOSS Abstract This study was based on qualitative methodology in order to know the meaning of perinatal loss to the bereaved families and assess the psychological inter vention in situations of perinatal grief Five families participated in this study who ex perienced perinatal deaths a maternity of Brasilia The psychological record of the psychology of maternity and postassessment interview death were used as instru ments From the analysis of Bardin 1977 which emerged five categories namely history of pregnancy parents before her sons death desire to repair to bid farewell to the baby and evaluation of the psychology service in the situation of mourning The results showed that intensive psychological work of mourning suffered by families still receives little support from social institutions and health psychology can play a key role along with these families in order to prevent future trauma to avoid pathological mourning and remedial pregnancies Keywords perinatal death grief health psychology motherhood qualitative study 1 Endereço para correspondência Júlia Costa Muza Hospital São Mateus Serviço de Psicologia Hospitalar SRES Quadra 02 área especial A lote 01 Cruzeiro Velho Brasília DF Brasil CEP 70648145 Email juliamuza gmailcom Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 35 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online CUANDO LA MUERTE VISITA LA MATERNIDAD ATENCIÓN PSICOLÓGICA DURANTE LA PÉRDIDA PERINATAL Resumen Este estudio se basó en una metodología cualitativa con el objetivo de co nocer el significado de la pérdida perinatal para familias en luto y evaluar la intervención psicológica en situaciones de luto perinatal Participaron del estudio cinco familias que experimentaron las muertes perinatales en una maternidad Brasília Se utilizaron como instrumentos el registro psicológico de la psicología de la maternidad y una entrevista de evaluación después de ocurrir el óbito Del análisis de Bardin 1977 surgieron cinco categorías a saber la historia del embarazo padres antes de la muerte de su hijo el deseo de reparar adiós bebé y la evaluación del servicio de la psicología de la situación de duelo Los resultados demostraron que el trabajo psicológico intensivo de luto sufri do por las familias todavía recibe poco apoyo de las instituciones sociales y la psicología de la salud no obstante es un trabajo que puede desempeñar un papel clave a lo largo de estas familias con el fin de prevenir el trauma futuro para evitar el duelo patológico y los embarazos correctivas Palabras clave muerte perinatal luto psicología de la salud maternidad estudio cualitativo O presente artigo busca investigar as consequências do óbito perinatal e o signifi cado da perda para famílias enlutadas assim como avaliar a intervenção psicológica em situações de luto perinatal A concepção de maternidade que permeia o imaginá rio social está diretamente relacionada aos termos nascimento alegria começo vi da Maushart 2006 Entretanto existem situações em que ocorrem intercorrências no ciclo gravídico puerperal o que se contrapõe a essa imagem social da maternidade Maushart 2006 Paradoxalmente a morte é um evento que ocorre mais frequente mente na maternidade do que gostaríamos de supor Iaconelli 2007 Apesar disso poucos são os estudos que se debruçam sobre esse tema e orientam como deve ser o manejo de pais que perdem seus bebês no contexto no qual esperariam ganhálos A dificuldade de elaboração do luto decorrente do óbito fetal ou de recémnasci do chamado genericamente por Iaconelli 2007 de luto perinatal expressão que será assumida neste artigo é vivenciada pela sociedade como algo que deve ser evitado Optase pela negação e racionalização sem o contato com a angústia Assim as rea ções das pessoas à notícia da perda de um bebê são sentidas e interpretadas pelos pais como no mínimo desconcertantes A morte de um filho antes ou logo depois do nascimento rompe com a ordem na tural da vida assim como interrompe os sonhos as esperanças as expectativas e as esperas existenciais que normalmente são depositados na criança que está por vir Nas palavras de Torloni 2007 p 297 A morte de um feto é a morte de um sonho Além de Freud 1976 e KüblerRoss 1998 observase um crescente número de estudos Gesteira Barbosa Endo 2006 Kovács 2008 sobre a relação das pessoas com a morte enfocando normalmente os processos de luto Ainda assim poucos estu dos focam o luto perinatal por este ser constituído por temas interditos e negados Ressaltase que o luto perinatal merece uma atenção especial visto que é uma perda não plenamente reconhecida que não é abertamente apresentada e muito menos socialmente validada Gesteira et al 2006 pois há algo da perda desse objeto que Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 36 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online não se oferece à percepção ou melhor parafraseando Freud 1976 não se vislumbra o que foi perdido no objeto e com o objeto Observamos que as reações das pessoas à notícia da perda de um bebê são sentidas e interpretadas pelos pais como no mínimo desconcertantes Segundo Iaconelli 2007 p 5 as mães por vezes ouvem Calma você é jovem e poderá ter outros filhos Volte para casa e desmanche o quartinho Foi melhor assim o que pode trazer repercussões consideráveis àqueles que não tiveram a oportunidade de vivenciar essa perda de forma mais saudável A perda de qualquer ordem gera o sentimento de luto Gesteira et al 2006 defi nem o luto como uma reação normal e esperada quando um vínculo é rompido e sua função é proporcionar a reconstrução de recursos e viabilizar um processo de adapta ção às mudanças ocorridas em consequência das perdas Bromberg 1999 como citado em Gesteira et al 2006 ressalta a existência de alguns fatores que geram o processo de luto fatores internos estrutura psíquica do enlutado histórico de perdas anterio res circunstâncias da perda crenças culturais e religiosas e apoio recebido Elisabeth KüblerRoss 1998 foi uma pioneira no sentido de sistematizar o processo de perda em estágios negação e isolamento raiva barganha depressão e aceitação Entretanto outros autores como Simonetti 2004 entendem que o luto não é apenas um processo de sucessivas fases mas também um carrossel de reações e sentimentos que se alternam de diferentes maneiras em cada situação de perda Freud 1976 p 277278 aponta que o luto é trabalho psíquico que não requer tratamento Para que o luto seja realizado o autor indica algumas condições que o psiquismo vai concretizando com a ajuda do tempo como superinvestimento e poste rior desinvestimento de cada lembrança que diga respeito ao objeto teste de realida de reconhecimento social da dor do sujeito e elaboração da ambivalência Iaconelli 2007 Vejamos como essas situações se aplicam ao luto perinatal Para a mãe a construção do vínculo com o filho sonhado precisa preceder a che gada do bebê e é desse material que emerge a vinculação com o filho Quanto ao teste de realidade a tendência cultural é de desaparecer com vestígios da existência do bebê em casos de máformação grave Assim a mãe busca reconhecimento do filho perdido enquanto que para as pessoas que a acompanham fica difícil vislum brar o que ela perde Iaconelli 2007 p 6 Portanto a elaboração do luto pela morte de uma criança antes de seu nascimento tem uma dinâmica diferente pois a constru ção de vínculos afetivos fortes e de recordações de convivência mútua fica impossibi litada uma vez que lembranças não podem ser evocadas posteriormente e a ausência da criança é profundamente sentida como se fosse retirada parte do corpo Duarte Turato 2009 p 487 Além disso Duarte e Turato 2009 p 487 complementam a ideia afirmando que essa ausência de lembranças também pode trazer a sensação de que a criança foi alguém que não existiu O processo de luto parental é parte integrante do processo de luto familiar afetan do todos os outros subsistemas e sendo afetados por eles O luto parental por si só já é um fator de risco para o desenvolvimento de um luto complicado Caselatto 2002 como citado em Silva 2009 A ameaça básica que paira sobre a função parental pode Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 37 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online gerar consequências drásticas como inabilidade provisória ou permanente para o exercício dessa função ou ainda um isolamento social irrestrito e de duração inde terminada Sob a perspectiva parental não existe uma idade menos traumática para a morte de um filho e estudos da área apontam que sentimentos como frustração decepção revolta tristeza culpa e choro são comuns aos pais e familiares Santos Rosenburg Buralli 2004 De acordo com Bartilotti 2007 não é incomum que o luto perinatal desmantele o entendimento do papel feminino que passa a ser acompanhado pelo desprezo pela inadequação e por um profundo sentimento de ineficiência Normalmente é um gol pe para a autoestima da mulher para sua capacidade maternal e para sua femini lidade Entendese que a criança morta também é mãe morta pois a construção do papel de mãe e a identidade materna que se constrói lentamente com a gesta ção são de forma abrupta interrompidas E com isso pela impossibilidade de gestar o próprio filho despontam sentimentos de intenso fracasso incapacidade e inferiori dade Bartilotti 2007 Essa mesma autora analisa uma prática comumente observada que diz respeito a poupar eou supervalorizar a fragilidade da mãe em detrimento da expressão dos sentimentos igualmente presentes por parte do pai Segundo Maldonado 1986 com frequência o pai é bruscamente comunicado da morte do bebê com raros mo mentos em que lhe é permitido desabar e demonstrar a dor de ter perdido o filho Ou seja o pai é colocado em contato com a realidade normalmente de forma pouco cuidadosa mas não costuma encontrar acolhida para expressar de forma honesta a própria dor Observase ainda que a dificuldade de elaboração da perda de um filho que nem chegou a nascer é comumente intensificada pela falta de apoio social Iaconelli 2007 ressalta que no luto perinatal nem sempre é escutado o desejo dos pais de realizar procedimentos ritualísticos que fazem parte das demais perdas por morte e quando são realizados não deixam de criar certo constrangimento Essas diferen ças no tratamento desses casos revelam uma impossibilidade de atribuir à morte de um bebê pré ou póstermo o status de morte do filho Quando os rituais são realiza dos em caso de luto póstermo por exemplo ainda assim os pais costumam ouvir declarações de que seus bebês são substituíveis e sofrem pressão para acelerar o tra balho do luto A questão é que a impossibilidade de enxergar o lugar psíquico de onde emerge um filho faz com que as mínimas condições para a elaboração desse tipo de luto tendam a ser desconsideradas Ainda segundo Iaconelli 2007 o luto de um bebê recémnascido carrega em si um aspecto de inerente incomunicabilidade e atrai por sua vez olhares de incom preensão A morte do filho inverte as expectativas das perdas pressupostas na vida morte dos pais dos mais velhos deixando os pais sem referências temporais Há algo do mais profundo desamparo nessa vivência Não há como inscrever essa perda no psiquismo pois ela é sistematicamente desautorizada pelo outro Não há como Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 38 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online compartilhar desse luto no senso comum da modernidade ficando os pais duplamente desamparados pelo bebê e pelos adultos Assim diante de toda repercussão que o luto perinatal pode acarretar para os pais familiares e até mesmo equipe de saúde entendese como fundamental a presença da psicologia Muitas vezes a equipe de saúde evidencia seu despreparo para lidar com a dor e a angústia do outro principalmente pelos próprios conflitos que possui na rela ção com a morte ou com a eminência desta Bartilotti 2007 O psicólogo é o profis sional que tem preparação para viabilizar a expressão do luto A psicologia entende que para dissipar a dor psíquica de uma perda é necessário que ela seja dita vivida sentida refletida e elaborada mas nunca negada Gesteira et al 2006 p 465 Contudo há um tempo para todo esse processo se constituir que não pode ser apressado nem pela família e nem pela equipe de saúde Na verdade o tempo tem de ser usado para melhorar a capacidade do enlutado de elaborar a perda do bebê Segundo Carvalho e Meyer 2007 um dos papéis da psicologia diante de inter corrências como o luto perinatal é desafiar a mentalidade da morte como tema in terdito buscando identificar as vulnerabilidades e o alto risco dos pais que perderam seus filhos Cabe à psicologia ajudar os pais e familiares a se apropriar da situação que estão vivendo de modo que posteriormente eles consigam falar do fato ocorri do assimilálo e algum tempo depois aceitálo De acordo com Gesteira et al 2006 os rituais fúnebres ajudam no processo de luto pois a recuperação é centrada na aceitação e o velório permite que as pessoas se despeçam e que o enlutado seja considerado como tal Abordagens terapêuticas que possibilitam ajudar os pais no processo de perda do filho bem como tornála mais real consistem em permitir que os pais visitem o re cémnascido toquemno caso queiram e recolham lembranças possíveis Bartilotti 2007 Essas estratégias favorecem a saúde psíquica que é o objetivo primordial da psicologia hospitalar de muitos casais e de seus futuros bebês Método Este trabalho pautouse pelo método qualitativo que procura estudar fenômenos nos termos das significações que as pessoas trazem para estes como afirmam Lüdke e André 1986 Segundo Turato 2003 os métodos qualitativos caracterizamse pela bus ca dos significados dos fenômenos humanos tendo o ambiente natural do sujeito como campo de observação e o pesquisador como parte do próprio instrumento de pesquisa Participantes Participaram desta pesquisa cinco famílias que vivenciaram o óbito perinatal em uma maternidade particular de Brasília Para assegurar a privacidade e garantir o sigi lo dos participantes utilizouse nome fictício para os bebês e suas famílias No caso da Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 39 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online família Lopes que constatou o óbito com 32 semanas de gestação o pai a mãe as avós paterna e materna os tios e primos do bebê aqui chamado de Pedro receberam atendimento Na família Silva que perdeu o bebê com 23 semanas de gestação foram atendidos o pai e a irmã da criança Paulo Na família Machado que perdeu o bebê com 31 semanas de gestação apenas o pai do bebê Maria foi atendido pela psicolo gia Na família Sinval óbito com 30 semanas de gestação receberam atendimento a mãe o pai as avós paterna e materna e as tias do bebê Luzia No caso da família Pe reira que perdeu o bebê com 34 semanas de gestação atenderamse os pais as avós materna e paterna e os tios do recémnascido André Instrumentos A fonte dos dados teve como base dois instrumentos o prontuário psicológico e uma entrevista semiestruturada O prontuário psicológico é um documento no qual se anotam a queixa principal a descrição do caso o parecer e a conduta do psicólogo em todos os atendimentos sistemáticos realizados pelo serviço de psicologia da ma ternidade A entrevista semiestruturada foi realizada pósóbito com cinco questões abertas com o objetivo de avaliar o processo de luto e o trabalho da psicologia na ocasião do óbito Procedimentos de coleta de dados O projeto deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universi dade Católica de Brasília sob Protocolo nº 26810 Todas as famílias foram atendidas e os atendimentos registrados nos respectivos prontuários pela psicóloga da referida maternidade que também fez parte da equipe de pesquisa As demais pesquisadoras tiveram acesso aos prontuários após o consentimento das famílias Por meio de liga ção telefônica foi explicada a pesquisa e agendada a entrevista na residência do casal enlutado Posteriormente em um único encontro foram realizadas as entrevistas pós óbito com o casal e solicitouse a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Escla recido TCLE As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra Procedimentos de análise dos dados Os relatos contidos nos prontuários foram submetidos à análise documental a qual se assemelha muito à pesquisa bibliográfica mas é diferente no que concerne à natu reza das fontes conforme Lüdke e André 1986 Segundo Gil 1999 na pesquisa do cumental os materiais não receberam ainda um tratamento analítico tendo como primeiro passo a exploração das fontes documentais A análise de conteúdo descrita por Bardin 1977 foi outro método utilizado neste estudo para análise dos relatos dos prontuários e do conteúdo das entrevistas pós óbito Esse método que se baseia na fragmentação de um texto em unidades permite identificar e reagrupar as unidades em categorias explícitas de análise textual para Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 40 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online fins de pesquisa A partir da leitura exaustiva dos prontuários e do conteúdo das en trevistas identificaramse cinco categorias a saber história da gestação planejamen to e risco da perda os pais diante da morte do filho desejo de reparação despedida do bebê e avaliação do atendimento da psicologia na situação do luto Resultados e discussão História da gestação planejamento e risco da perda Na população estudada apenas uma das famílias participantes relatou que a ges tação não foi planejada As demais afirmaram que as gestações foram desejadas e idealizadas em algum momento da vida Em todos os casos houve acompanhamento médico prénatal Todas as mulheres foram submetidas a cesáreas e a gravidez foi interrompida quanto estavam entre a 23ª e 32ª semana de gestação Natimorto é quando a morte do bebê ocorre dentro do útero e neomorto quando a morte ocorre até o sétimo dia do nascimento Portanto podemse classificar nesta amostra dois natimortos e três bebês neomortos Vale salientar que desde o momento em que o diagnóstico de óbi to perinatal é comunicado à família profundas alterações ocorrem em todos os âm bitos das pessoas envolvidas como mostra o seguinte relato Nós já estávamos pensando em ter filhos mas não esperávamos que fosse tão sofrido e que ela teria problemas Se a gente imaginasse nós teríamos adiado até ela e eu ter um pouco mais de estrutura emocional porque a gente quando casa pensa em ter filhos São sonhos pai família Machado Nos relatos apresentados a seguir percebeuse que para a maioria das famílias o risco de perda na gestação esteve presente eu já sabia que ele teria poucas chances de sobreviver desde o início já estava complicado era muito arriscado eu não imaginava que ela também corria risco pai família Silva nós já estávamos nos preparando pois ela vem sofrendo muito sempre com ameaça de aborto fica de repouso o tempo todo e mesmo assim pai família Machado Apenas uma das famílias não vivenciou intercorrência durante toda a gravidez fomos extremamente felizes nessas 32 semanas Tudo ia correndo bem sem dores Ela nunca teve náuseas dores nada era só felicidade pai família Lopes Os pais diante da morte do filho A morte de um bebê antes de sua chegada propicia a frustração de muitos dese jos fantasias e sobretudo rompe a possibilidade do exercício da maternidade e da paternidade Estudos afirmam que frequentemente para as mulheres a interpreta ção do papel feminino passa a ser de desprezo inadequação Em outras palavras é um Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 41 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online golpe para a autoestima da mulher para a sua capacidade maternal e para sua femi nilidade Soifer 1992 A constatação de um óbito perinatal traz consigo significativas repercussões emo cionais que são agravadas por uma sobreposição de perdas criança morta é tam bém mãe morta Bartilotti 2002 A edificação do papel de mãe e a identidade ma terna que vinham se desenvolvendo lentamente são interrompidas de forma abrupta Maldonado 1986 e constatase que com a frustração materna há o sentimento de impotência e falha do pai como podemos observar nos relatos apresentados a seguir Quando a minha filha nasceu viva eu fiquei cheio de esperança então estou bobo após consta tação do óbito procurando entender pai família Machado Do que adiantou tanta preparação não consegui salvar o meu filho mãe família Lopes Vários sentimentos podem surgir diante dessa situação desde culpa tristeza até raiva e hostilidade É importante destacar que o intenso sofrimento psíquico diante da perda do bebê real ou imaginário pode abrir caminhos para estados depressivos caracterizados pelo desejo de morrer como meio de unirse ao objeto do amor perdi do Bartilotti 2002 Já quanto à implicação dessa perda no papel paterno não foram encontrados rela tos sobre o tema na literatura pesquisada o que não deixa de chamar a atenção pois isso evidencia o descaso em relação ao sofrimento do homem perante a perda sofrida Eu sempre quis ter um filho seja homem ou mulher acho que com ele eu vou saber o trabalho que dei aos meus pais Já estava me programando para ficar acordado pai família Machado Desejei tanto te dar referindose ao bebê ao meu marido Ele te desejou ardentemente Sei que você seria melhor filho do que eu mãe família Pereira Durante a gestação ou seja ainda na fase prénatal os pais podem ter três imagens do seu filho o bebê imaginário o bebê real e o bebê fantasmático O bebê imaginário é aquele idealizado uma combinação de impressões e desejos derivados da própria experiência da mãe Irvin 1978 O bebê real é aquele que nasce ou que morre Nas falas dos pais podese observar a transição do bebê idealizado para o bebê real que nasceu morto e consequentemente surge a imagem do bebê fantasmático O luto já começa logo depois que o bebê é expelido Nesse momento há o encon tro com a dura realidade Dessa forma fazse necessário o desvencilhamento do bebê ideal para o real o que de fato pode ser potencializado com o encontro do corpo do bebê e posteriormente com o reconhecimento social ou seja no caso de algumas famílias o enterro ritual de despedida Não posso aceitar isso morte do bebê ja mais aceitarei pai família Sinval Quando se trata da perda perinatal é muito comum a negação do sofrimento dos pais favorecendo o desmentido da perda e obstruindo a possibilidade de representação Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 42 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online Iaconelli 2007 Atualmente muitas pessoas enlutadas são encorajadas a deixar de forma prematura a experiência do luto sobretudo quando se trata do luto perinatal Dessa conduta afirma Iaconelli 2007 poderão resultar dois fatores o enlutado vi vencia seu luto isoladamente ou forçase a abandonálo antes de têlo completado o que pode prejudicar o psiquismo do indivíduo A raiva e a revolta são outros sentimentos comuns a quem está passando por um luto Não sei o que eu sinto se é só dor se é raiva se é revolta não sei pai família Lopes Se ele nasceu e estava bem como isso pode ter acontecido pai família Pereira Meu filho você é algo que está difícil digerir pai família Silva O momento imediato à perda é repleto de fortes emoções exigindo dos pais e de sua família bastante força e coragem Autores como Carvalho e Meyer 2007 afirmam que os sentimentos mais presentes nessas famílias são de culpa tristeza e raiva De acordo com Simonetti 2004 os estágios descritos por KüblerRoss 1998 não são fi xos não seguem uma ordem pois eles estão inseridos em uma órbita sendo assim é possível encontrar o sujeito enlutado em qualquer momento que não seja predeter minado na sequência negação raiva barganha depressão e aceitação O impacto do luto de um bebê tem peculiaridades principalmente quando é negado e desconsiderado na sociedade em que se encontram os participantes deste estudo Definitivamente o luto perinatal não tem um reconhecimento social e muito menos uma aceitação daqueles que o vivenciam aspecto que traz preocupação uma vez que Freud 1976 reforça a importância do reconhecimento social da dor para que o proces so de luto possa ser realizado Este relato exemplifica a atitude das famílias Todos nós queríamos virar a página como se nada tivesse acontecido tia materna família Lopes É importante que as famílias que perderam seus bebês se apropriem da situação que vivenciaram oportunizando em um primeiro momento o espaço de fala para que aos poucos possam assimilar e aceitar o fato Entendese que em um primeiro instante há um momento de choque e mesmo não sendo a hora ideal para tomar decisões é a hora de entrar em contato com alguns procedimentos Novamente é im portante que quem esteja vivendo o luto os pais normalmente possam se apropriar da situação ter consciência do que estão passando Carvalho Meyer 2007 p 45 pois assim poderão fazer escolhas de acordo com seus próprios limites Com essa com preensão reforçase a necessidade de existirem profissionais capacitados que propor cionem esses espaços e os protagonismos dessas pessoas Desejo de reparação Nos depoimentos apresentados anteriormente contatouse o desejo de reparação perante o passado que os pais tiveram quando estavam no papel de filhos dando ao Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 43 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online próprio filho um significado de recuperação de suas histórias Nos relatos apresenta dos a seguir podese observar como é comum pais e familiares criarem expectativas e planos sobre as crianças antes mesmo de elas nascerem Esperei por isso durante tanto tempo agora que eu ia curtir o meu neto já havia feito altos planos uma vez que quando tive meus filhos trabalhava muito avô família Lopes Maria Luiza era a primeira neta mulher por parte das duas famílias Só existe menino homem Imagina o quanto a minha filha estava sendo esperada pai família Sinval Todos nós queríamos que ele viesse e fosse um grande homem ele deveria estudar e ser um grande homem servo de Deus Nossa família tem muita gente certa mas tem muitos errados e eu orava todos os dias para que ele fosse uma pessoa do bem pai família Silva Nesses trechos é possível identificar o que Melanie Klein 1996 chama de repara ção uma vez que entende que o sujeito procura reparar os efeitos produzidos no seu objeto de amor nesse caso os bebês por suas fantasias destruidoras que fazem parte do imaginário materno laconelli 2007 reforça que o narcisismo materno engloba o objeto para depois com a chegada do bebê fazer o luto da fantasia ou seja todo o investimento as idealizações e reparações são realizados ou desconstruídos com o nas cimento da criança e se ela não faz mais parte da realidade dessa família abrese uma lacuna que precisa ser preenchida com o decorrer do processo de luto Despedida do bebê O momento de despedirse do bebê é muito importante para o reconhecimento da perda do filho Bartilotti 2007 As outras formas de reconhecer esse bebê que faleceu e valorizar o sofrimento das pessoas que o perderam consistem na nomeação da criança na decisão de ter ou não contato com ela mesmo que morta no reco lhimento de lembranças possíveis entre outros laconelli 2007 No relato dos par ticipantes da pesquisa percebese que as famílias que tiveram a oportunidade de despedirse do bebê experimentaram uma gratificação e um reconhecimento do que viveram o que possivelmente fará muita diferença em seu processo de luto Amor você deveria ver o seu filho o quão lindo era ele estava perfeito você deveria vêlo A doutora me explicou e me ajudou a vêlo se você quiser ela também te ajuda mas você é livre Amor vai ser melhor para nós eu já me sinto aliviado pai família Lopes Só posso te acariciar meu filho afinal agradeço a Deus a oportunidade que Ele me deu de ter você mesmo que por pouco tempo pai família Pereira No caso dos pais que não tiveram a mesma oportunidade percebese uma lacuna que possivelmente irá trazer dificuldade no processo de elaboração da perda Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 44 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online Não vi o meu filho se eu tivesse visto meu filho ainda que morto eu ia gostar ainda que deficiente ele era o meu filho Deus que me deu mas como não foi possível só escuto o que o meu marido fala sobre ele Mas é que eu sinto muita tristeza e às vezes raiva Se eu tivesse visto ele ao menos acho que teria sido melhor mãe família Silva Oportunizar o encontro e proporcionar comunicação e contato dos familiares com esses bebês permite o teste de realidade Freud 1976 o que pode incentivar essas pessoas a lidar com o bebê real e a enxergar o lugar psíquico que essa criança ocupava De acordo com a Iaconelli 2007 esses procedimentos quando em conformidade com o desejo dos pais permitem desconstruir todo o investimento subjetivo que foi feito no bebê Klein 1996 proporcionando o momento de reconhecimento do lugar do bebê falecido e assim comportando condições para a elaboração da perda É preciso ver para acreditar no que está acontecendo pai família Machado Eu queria que ele o Lucas fosse enterrado em um caixão bem bonitinho e com aquela roupa que foi comprada nos Estados Unidos Meu Deus leva ele logo daqui já que não vou poder amamentar o que adiantou tanta preparação não consegui salvar o meu filho mãe família Lopes Não tive tempo de conversar com ele pois eu queria tanto tanto esse filho que tudo o que as pessoas diziam para eu fazer eu fazia conversava com ele mesmo sem ter o nome definido nós já íamos esco lher o nome para eu conversar melhor mas nem isso eu pude fazer mãe família Silva Como já mencionado anteriormente para dissipar a dor psíquica de uma perda é necessário que ela seja dita vivida sentida refletida e elaborada mas nunca negada Gesteira et al 2006 Outro aspecto que também ajuda no processo do luto são os ri tuais fúnebres porque a recuperação é centrada na aceitação e o velório permite que as pessoas se despeçam e que o enlutado seja considerado como tal Para a Iaconelli 2007 p 616 no luto perinatal normalmente não há espaço de escuta para o desejo dos pais quanto à realização de procedimentos ritualísticos que fazem parte das de mais perdas por morte e quando são cumpridos não deixam de criar certo constrangi mento Estas diferenças no tratamento destes casos revelam uma impossibilidade de atribuir à morte de um bebê pré ou póstermo o status de morte de um filho Avaliação do atendimento da psicologia na situação do luto Em geral a população que experiencia essa realidade é negligenciada e desconside rada socialmente uma vez que até a própria instituição hospitalar não viabiliza a ex pressão do luto o desamparo social ao óbito perinatal já se inicia nesse espaço onde médicos e enfermeiros veem essa perda como um fracasso da medicina oportunizando espaço apenas para os sentimentos de frustração e impotência Santos et al 2004 Carvalho e Meyer 2007 afirmam que conhecer os aspectos a serem enfrentados nessas situações traz a possibilidade de prestar um melhor auxílio e acompanhamento Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 45 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online o que se constitui em ação preventiva quanto ao desenvolvimento de dificuldades emocionais posteriores No relato dos participantes do estudo observaramse o reco nhecimento e a oportunidade de falar sobre a perda do bebê e o fato de os pais serem acolhidos e reconhecidos em sua dor Me ajuda doutota referese à psicóloga entender tudo isso me ajuda mãe família Lopes Obrigado por acolherem a minha raiva fala direcionada para a psicóloga estou para ter um infarto pai família Sinval Os profissionais da equipe de saúde que se propõem a ajudar essa população pre cisam saber manejar os momentos iniciais de um luto tanto no que se refere aos sen timentos dos pacientes diante do fenômeno da morte como aos seus próprios senti mentos Carvalho Meyer 2007 Tanto nos relatos do presente estudo quanto na revisão da literatura percebese que normalmente é atribuída ao psicólogo a função e a capacidade de facilitar o contato com a difícil realidade e de proporcionar um es paço de expressão das emoções e dos sentimentos favorecendo assim uma maior pos sibilidade de elaboração do luto do filho perdido Hoje eu posso dizer que se não fosse vocês referese à psicologia pegar o bebê nos braços e tudo aquilo seria muito pior mãe família Sinval Obrigada por oportunizar que eu segure o meu filho nos braços só tenho a agradecer por esta despedida mesmo sendo de uma forma que nós nunca imaginávamos a gente fica louca nem sabe o que diz eu queria sair correndo nem pensava em segurar e Deus manda vocês mãe fa mília Pereira Não sei o que dizer mas muito obrigado porque pude segurálo ainda que morto pai famí lia Lopes Nos relatos referentes aos atendimentos imediatos ao óbito dos bebês não foi possível perceber diferenças de gênero no que diz respeito à forma de lidar com o sofrimento O que se mostrou mais significativo foi o quanto o atendimento imediato aos familiares influenciará na forma como vão vivenciar o luto a partir de então Aju dar os pais e familiares a se apropriar da situação que estão vivendo promove um es paço de expressão da dor de modo que eles possam aos poucos assimilar a perda e enfim aceitála Carvalho Meyer 2007 Diante dessa realidade é possível identificar a necessidade de uma rede social de apoio no sentindo de ajudar essas famílias a superar a experiência vivida com tanto sofrimento Iaconelli 2007 p 622 afirma que grupo de pais pode ser um tratamento muito eficaz para evitar um luto patológico pois compartilhar a dor com outros pais enlutados tem sido uma forma de encontrar escuta do vivido e construir representações que deem conta da perda Embora se trate de cuidados de longo prazo precisam ser Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 46 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online incentivados nos atendimentos imediatos ao óbito fetal A seguir apresentamse al guns relatos sobre o reconhecimento da rede social As avós abraçam o casal Sinval que agradece a presença delas Vocês são para a nós o nosso grande alicerce pai família Sinval Sei que o meu sobrinho cumpriu a sua missão Ele veio para nos mostrar o quanto somos uma família unida e mais uma vez reforça o que nos foi passado por nossos pais que a família é o grande porto seguro Por isso que nos estamos aqui irmã família Lopes O presente estudo de natureza qualitativa permitiu uma aproximação da compreen são do significado da perda perinatal vivenciada por cinco famílias alcançando os objetivos propostos Por meio dos relatos entendeuse como a perda perinatal é avas saladora para as famílias enlutadas principalmente quando não têm um apoio social e profissional Este estudo também proporcionou uma avaliação positiva da interven ção psicológica em situações de luto perinatal No decorrer da pesquisa foi possível identificar diversas potencialidades que este trabalho suscitou como a valorização do sofrimento das famílias enlutadas e o re conhecimento do profissional da psicologia nesse processo de perda oportunizando assim espaço de escuta A pesquisa também buscou desmistificar a morte especifi camente de um óbito perinatal alertando para as repercussões emocionais que um sujeito pode carregar se não houver o cuidado merecido ainda que este não tenha sido o foco da pesquisa Percebese que houve ainda o reconhecimento da psicologia tanto para as pessoas que receberam o atendimento como para a própria equipe re conhecendo a sua importância e relevância no espaço da maternidade Outro ponto do estudo que merece destaque consiste no cuidado com o sofrimento de todos os envolvidos na perda perinatal inclusive o pai normalmente excluído na maioria dos estudos e do atendimento O fato de este estudo ter um número reduzido de casos que é próprio da pesquisa qualitativa possibilita uma análise mais aprofundada da singularidade de cada história e com isso favorece a reflexão e o aprendizado para todos os envolvidos Sugerese que estudos com um número maior de famílias sejam realizados a fim de identificar a presença desses achados de maneira mais generalizada e consistente Para finalizar destacase o impacto que este estudo pode gerar para a psicologia hospitalar pois exige uma importante mudança de paradigma oferecendo um acolhi mento humanizado independentemente do atendimento oferecido seja ele em um contexto público ou privado Ficou evidente a necessidade do acompanhamento das famílias que tiveram perda perinatal nos serviços de saúde por uma equipe multipro fissional que inclua o psicólogo hospitalar Ressaltase também a importância de uma rede de apoio para famílias que vivenciam esse problema que pode e deve ser estimulada pela atuação do psicólogo hospitalar que atua no tripé paciente família e equipe de saúde podendo inclusive oferecer grupos de apoio pósóbito Quando a morte visita a maternidade atenção psicológica durante a perda perinatal 47 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online O papel do psicólogo nesse contexto é de prevenção de possíveis psicopatologias relacionadas à vida ou morte do bebê além de esclarecimento e atenção às fantasias dos pacientes Nesse caso o trabalho deve ser feito não somente com as mulheres mães mas também com o pai a família e a equipe de saúde A elaboração do luto da perda de um bebê precisa ocorrer de forma a devolver a saúde mental e a reestrutu ração psíquica a todos os que sofreram com essa perda Referências Bardin L 1977 Análise de conteúdo Lisboa Edições 70 Bartilotti M R M B 2002 Obstetrícia e ginecologia urgências psicológicas In V A AngeramiCamon Org Urgências psicológicas no hospital São Paulo Pionei ra Thomson Learning Bartilotti M R M B 2007 Intervenção psicológica em luto perinatal In F F Bor toletti Org Psicologia na prática obstétrica abordagem interdisciplinar São Paulo Manole Carvalho F T Meyer L 2007 Perda gestacional tardia aspectos a serem en frentados por mulheres e conduta profissional frente a essas situações Boletim de Psicologia 57126 3348 Duarte C A M Turato E R 2009 Sentimentos presentes nas mulheres diante da perda fetal uma revisão Psicologia em Estudos 143 485490 Freud S 1976 Luto e melancolia In S Freud Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud Vol XIV pp 271307 Rio de Janeiro Imago Gesteira S M A Barbosa V L Endo P C 2006 O luto no processo de aborto provocado Acta Paulista de Enfermagem 194 462467 Gil A C 1999 Métodos e técnicas de pesquisa social São Paulo Atlas Iaconelli V 2007 Luto Insólito desmentido e trauma clínica psicanalítica com mães de bebês Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental 104 614623 Irvin N A 1978 Assistência aos pais de bebês com malformação congênita In H M Kennel Klaus H M La relación madrehijo Buenos Aires Médica Panamericana Klein M 1996 Amor culpa e reparação pp 197228 Rio de Janeiro Imago Kovács M J 2008 Desenvolvimento da tanatologia estudos sobre a morte e o morrer Paidéia 1841 457468 KüblerRoss E 1998 Sobre a morte e o morrer o que os doentes terminais têm para ensinar a médicos enfermeiros religiosos e aos seus próprios parentes São Paulo Martins Fontes Júlia Costa Muza Erica Nascimento de Sousa Alessandra da Rocha Arrais Vera Iaconelli 48 Revista Psicologia Teoria e Prática 153 3448 São Paulo SP setdez 2013 ISSN 15163687 impresso ISSN 19806906 online Lüdke M André M E D A 1986 Pesquisa em educação abordagens quali tativas São Paulo EPU Maldonado M T P 1986 Psicologia da gravidez Petrópolis Vozes Maushart S 2006 A máscara da maternidade São Paulo 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