Avaliação e Marcadores de Função Hepática

A06 Avaliação Hepática 02 Objetivos de Aprendizagem Marcadores de Função Hepática Discussão de casos clínicos Enzimas como marcadores bioquímicos As enzimas estão presentes em todo o corpo e sua medida pode fornecer importantes informações quanto à integridade dos diferentes órgãos Cada tecido é equipado de enzimas relacionadas com suas funções determinadas na maioria das vezes pela natureza das reações químicas que aí se processam Enzimas Uma lesão tecidual provocará a liberação de enzimas características desse tecido para os líquidos biológicos A medida da atividade enzimática é feita usualmente no soro embora a dosagem em outros fluidos urina e suco pancreático possa fornecer informações úteis Enzimas marcadoras da função hepática FOSFATASE ALCALINA PAL Fosfatase alcalina ALP catalisa a hidrólise alcalina de uma grande variedade de substratos de ocorrência natural e sintéticos A enzima apresenta atividade máxima em pH alcalino próximo de 10 Embora a função metabólica exata da enzima não seja compreendida parece que ela está associada com o transporte de lipídeos no intestino e com o processo de calcificação óssea Fosfatase Alcalina ALP A atividade da ALP esta presente na maioria dos órgãos do corpo e está especialmente associada a membranas e superfícies celulares localizadas Na mucosa do intestino delgado e nos túbulos contorcidos proximais do rim No osso osteoblastos No fígado Na placenta PAL e diagnóstico A ALP apresenta várias isoenzimas cada fonte produtora contem uma isoenzima específica O fracionamento das isoenzimas é útil para diferenciar doenças ósseas de doenças hepáticas A isoenzima de origem hepática é termo estável enquanto que a fração óssea é inativada pelo calor A determinação laboratorial da ALP se aplica muito bem para o diagnóstico de doenças do fígado e dos ossos ALP e Doença Hepática No fígado a ALP é secretada pelos hepatócitos e pelas células da mucosa do trato biliar Geralmente qualquer hepatopatia ativa pode aumentar os valores de ALP As maiores elevações ocorrem nos casos de obstrução do trato biliar Os níveis de ALP estão muito aumentados nas obstruções biliares intra ou extra hepáticas e também na cirrose Nos casos de tumores hepáticos hepatites e drogas hepatotóxicas as elevações são menores ALP e Doença Óssea Nos ossos os osteoblastos respondem pela secreção da ALP e qualquer aumento na atividade osteoblástica corresponderá a uma elevação nos níveis da enzima no soro A enzima é um excelente indicador da atividade de formação óssea global Por essa razão no crescimento ósseo normal da infância e adolescência na fase de consolidação das fraturas no hiperparatireoidismo no raquitismo e no carcinoma osteoblático com metástase há aumento nos níveis séricos da ALP AMINOTRANSFERASES A aspartato aminotransferase AST ou TGO e a alanina aminotransferase ALT ou TGP são exemplos de aminotransferases de interesse clínico Estão amplamente distribuídas através do corpo A AST é encontrada principalmente no coração no fígado no músculo esquelético e no rim A ALT é encontrada principalmente no fígado e rim A ALT é exclusivamente citoplasmática a AST pode ser proveniente da mitocôndria 60 e citoplasma 40 AMINOTRANSFERASES ALT é a enzima mais específica para o fígado A atividade da ALT persistem por mais tempo do que aquelas da atividade de AST Significado Clínico A doença hepática é a causa mais importante de aumento da atividade das transaminases no soro Na maioria dos tipos de doenças hepáticas a atividade da ALT é maior do que a de AST Exceções hepatite alcoólica cirrose hepática e neoplasia hepática Significado Clínico Hepatite aguda Aumento de ALT e AST uma a duas semanas antes do inicio dos sintomas Atividade máxima entre o 7º e o 12º dia Diminuição entre a 3ª e 5ª semanas logo após o desaparecimento dos sintomas Geralmente ALT AST ASTALT 1 A persistência da ALT aumentada por mais de 6 meses após um episódio de hepatite aguda é usada para diagnosticar hepatite crônica Significado Clínico Cirrose hepática aumento da ALT e AST níveis até 5 x o VR Geralmente AST ALT relação AST ALT 1 A elevação da proporção pode refletir o grau de fibrose nesses pacientes Parece haver redução da produção da ALT no fígado danificado Significado Clínico AST e ALT aumentadas de 2 a 5 x nos pacientes com carcinoma primário ou metastático do fígado com a AST mais aumentada do que a ALT mas as atividades são frequentemente normais nos estágios iniciais da infiltração maligna do fígado Elevações leves ou moderadas têm sido observadas após a administração de vários medicamentos tais como AINES Estatinas Antibióticos drogas antiepilépticas Lesão hepática induzida pelo acetaminofen aumento de 85x o VR superior em 90 dos casos Gama glutamil transferase gama GT Está presente em ordem de abundância decrescente no túbulo renal proximal no fígado no pâncreas e no intestino A enzima está presente no citoplasma e na membrana celular No fígado esta localizada nos canalículos das células hepáticas e nas células epiteliais dos ductos biliares Significado Clínico É um indicador sensível de doença hepatobiliar estando elevada na doença hepática independentemente da causa Como a ALP ela é mais alta nos casos de obstrução biliar intra e pós hepática atividade 5 a 30 x VR superior Está elevada também em pacientes com neoplasias hepáticas primárias ou metastáticas Significado Clínico Elevações moderadas 2 a 5 x ocorrem em hepatites infecciosas Aumentos pequenos em pacientes com fígado gordo e aumentos similares mas transientes são notados em casos de intoxicação por drogas Aumentos de 5 a 15 x na pancreatite aguda ou crônica especialmente se associada a obstrução hepatobiliar Alcoolismo aumenta de 2 a 3 x VR sua dosagem é utilizada na triagem e no acompanhamento do tratamento do alcoolismo Abstinência diminuição dos níveis de GGT em 2 a 3 semanas mas podem se elevar se o uso do álcool é retomado Albumina A determinação da albumina em amostras de sangue é útil na avaliação do estado nutricional das funções hepática e renal e na avaliação de doenças crônicas A Albumina constitui a principal proteína do soro Um aumento da albumina poderá ser observado na desidratação estado de choque e hemoconcentração Valores diminuídos ocorrem na desnutrição síndrome nefrótica insuficiência hepática glomerulonefrite mieloma múltiplo anemias graves gravidez infecções graves e prolongadas Eletroforese de Proteínas Plasmáticas Albumina e Frações Albumina É sintetizada e secretada pelo fígado É também a principal proteína encontrada nos fluidos extra vasculares como por exemplo líquido intersticial e a urina Função principal manter a pressão osmótica coloidal COP entre o espaço intravascular e o líquido intersticial havendo em condições fisiológicas um equilíbrio entre os dois Função transporte e armazenamento de ligantes PATOLOGIAS HEPÁTICAS E DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS Patologias Hepáticas Doença hepática aguda pode ocorrer por intoxicação paracetamol Infecção por bactérias ou vírus hepatite infecciosa Perfusão inadequada A lesão aguda do fígado pode progredir de 3 formas Se resolver Progredir até a insuficiência hepática aguda Levar a lesão hepática crônica CASO 01 Mulher de 22 anos saudável Recorre à consulta por icterícia ligeira urina escura e desconforto no quadrante superior dto do abdômen Estas queixas surgiram alguns dias após começara melhorar de um quadro de anorexia náuseas e dejecções diarréicas com 4 dias de evolução Exame objetivo Hidratada Esclerótidas ictéricas Palpação dolorosa no hipocôndrio direito ficandose na dúvida quanto à existência de hepatomegalia Avaliação laboratorial AST302 VR 5 a 45 UL ALT990 5 a 40 UL GGT101VR menor que 70UIml FA76 50UIml bilirrubina total31 Discuta os exames laboratoriais Qual a sua hipótese diagnóstica Qual ou quais exames deveriam ser solicitados para confirmar essa hipótese Insuficiência hepática Aguda É uma emergência médica a insuficiência das complexas funções metabólicas do fígado não pode ser compensada por outro órgão Nos casos graves a maior parte das funções bioquímicas está perturbada Glicemia fatores de coagulação uréia e albumina bilirrubina fosfatase alcalina e amônia Ocorre desequilíbrio eletrolítico Ca e Na Insuficiência hepática pode dar origem a insuficiência renal devido à exposição dos glomérulos às toxinas que normalmente são metabolizadas no fígado Síntese de albumina reduzida leva a ao desenvolvimento do edema e ou ascite Lesão Hepática Crônica Três formas de lesão hepática crônica Fígado gorduroso do alcoólatra Hepatite crônica ativa Cirrose biliar primária doença hepática colestática distúrbio auto imune acomete os ductos biliares intrahepáticos Todas essas condições podem progredir até a cirrose uma doença caracterizada pelo encolhimento do fígado com desorganização da sua arquitetura e o desenvolvimento de fibrose no tecido hepatocelular remanescente CASO 02 A Discuta os exames laboratoriais B Qual o provável diagnóstico Justifique Cirrose Estágio terminal da lesão hepática crônica Causas Excesso crônico da ingestão de álcool hepatite viral particularmente a hepatite B e C e doenças auto imunes Características clínicas Falta bons indicadores bioquímicos no período precoce Nos estágios finais as características incluem Icterícia encefalopatia amônia ascite tendência ao sangramento e insuficiência hepática terminal Queixas na cirrose dificuldade de alimentar especialmente refeições gordurosas capacidade reduzida de metabolizar medicamentos prurido resposta imune reduzida causando uma crescente susceptibilidade à infecção Resumo dos principais marcadores de função hepática Bilirrubina Total diagnóstico de icterícia correlação modesta com gravidade Fracionamento da bilirrubina diagnóstico dos distúrbios do metabolismo e distúrbios do neonato Fosfatase alcalina ALP diagnóstico de colestase e lesões que ocupam espaços AST teste sensível para a doença hepatocelular AST ALT na doença alcoólica na cirrose ALT teste mais sensível e mais específico para a doença hepatocelular Albumina Indicador de cronicidade e gravidade Tempo de protrombina Indicador de gravidade indicador inicial de cirrose na hepatite crônica Gama GT indicador sensível da presença de doença hepatobiliar independente da causa estando mais alta nos casos de obstrução biliar intra e pós hepática Associada ao alcoolismo Colinesterase indicador da capacidade de síntese do fígado Na ausência de causas genéticas ou inibidores conhecidos qualquer diminuição na atividade da CHE reflete síntese diminuída pelo fígado Decréscimo de 30 a 40 na CHE na hepatite aguda Decréscimos de 50 a 70 ocorrem na cirrose avançada e no carcinoma com metástase hepática CHE normal na icterícia obstrutiva exceto quando a causa é maligna Trabalhadores da agricultura e de indústrias químicas expostos aos organofosforados A diminuição se dá pela inibição irreversível da enzima MS 55 anos sexo masculino internado no hospital por sonolência marcada que surgiu no dia anteriorNas últimas semanas começou por se queixar de cansaço fácil gengivorragias e nódoas negras na pele as quais surgiam mesmo após pequenos traumatismos Desde há cerca de 2 meses que os familiares que lhe vinham notando uma cor amarelada na pele e nos olhos e um aumento da barrigaSaudável não tomava medicamentos Consumo considerável de álcool desde os 25 anos até há poucas semanas 1L de vinho às refeições 1 copo de aguardente depois do almoço às vezes 2 ou 3 cervejas com os amigos ao fim da tarde CASO 03 EXAMES LABORATORIAIS anemia Hb de 105 grdl N 14 a 16 trombocitopenia plaquetas de 75 GL N 150400 glicémia de 80 mgdl colesterolémia de 110 mgdl bilirrubinémia total de 75 mgdl N 15 com 30 mgdl de bilirrubina direta AST TGO de 85 UIL N 45 ALT TGP de 60 N 40 gamaglutamil transpeptidase GGT de 70 UIL N 50 proteínas totais de 50 gdl N 6 a 8 albuminémia de 25 grdl amoniémia de 80 mgdl N30 colinesterases plasmáticas com um valor de cerca de metade do valor normal CASO 03 A Comente as alterações que o doente apresenta ao exame clínico nomeadamente a sonolência as equimoses e a cor ictérica B Como interpreta a subida das transaminases AST TGO 85 UIL N 45 e ALT TGP 60 UdL N 40 UdL C Qual a causa da hiperamoniémia 80 mgdl N30 D Sendo o fígado um órgão onde ocorre a síntese de várias moléculas como por exemplo o colesterol como interpreta a colesterolémia a albuminémia e as colinesterases que o doente apresenta E No tratamento foi prescrita uma dieta hipoproteica Por que motivo CASO 03 Valores de referência AST 5 a 45 UL ALT 5 a 40 UL ALP 50 a 260 UL fisiologicamente elevada em crianças e adolescentes Bilirrubina 10 mgdl Gama glutamiltransferase homens 90 UL e mulheres 50 UL Albumina 35 a 45 gL ou 35 a 45 gdl Colinesterase CHE 40 a 78 UL homens e 33 a 76mulheres