Avaliação Pancreatica Fisiopatologia Metabolismo Hormonios e Marcadores Laboratoriais

A03 Avaliação Pancreática 01 Tópicos abordados Fisiopatologia do metabolismo Hormônios Insulina e glucagon Pancreatite Marcadores laboratoriais Amilase e Lipase PÂNCREAS Diversas funções digestiva e metabólica Glândula mista exócrino e endócrino Peso 60140g ENZIMAS PANCREÁTICAS O pâncreas é o órgão responsável pela produção do suco pancreático secreção exócrina O suco pancreático é rico em enzimas digestivas que degradam os alimentos amilase degradação do amido lipase gorduraslipídios tripsina quimiotripsina e elastase proteínas Secreta o suco pancreático exócrino Secreta uma porção aquosa HCO 3 bicarbonato neutralizante Ilhotas de Langerhans endócrina ácinos exócrina PÂNCREAS Glândula endócrina e exócrina SUCO PANCREÁTICO PÂNCREAS Secretam suco digestivo no duodeno Secretam insulina e glucagon 1 a 2 milhões de ilhotas de Langerhans Insulina somatostatina Glucagon Secreção serosa pancreática exócrina a ativação das próproteases pancreáticas no intestino delgado pela enteroquinase lipase pancreática e amilase pancreática Secreção de Bicarbonato pelo pâncreas para neutralizar a acidez do quimo vindo do estômago Parte endócrina do Pâncreas produção de Hormônios Insulina e Glucagon Ilhotas pancreáticas células alfa glucagon beta insulina e delta somatostatina Parte endócrina do Pâncreas produção de Hormônios Insulina e Glucagon Insulina é produzido durante os períodos de alta concentração de glicose no sangue após as refeições período pósprandial Glucagon é produzido durante os períodos de baixa concentração de glicose no sangue Associado como hormônio do período de jejum Glucagon regulação hormonal Glicemia irá diminuir nos intervalos entre as refeições mesmo sem atividade física ou estresse O gasto de glicose pelas células músculo estimula a secreção de glucagon baixa concentração de glicose no sangue Estimula a Glicogenólise degradação do glicogênio hepático ativa a enzima Fosforilase do glicogênio para liberar glicose no sangue Inibe a glicólise no fígado e estimula a gliconeogênese hepatócito produz glicose para distribuir no sangue Fígado pode exportarliberar glicose para o sangue Dispara formação de corpos Cetônicos no fígado Ativa quebra de TG triglicerídeo no tecido adiposo ativa a lipase de TG para liberar AG ácido graxo no sangue AGs liberados são exportados para o fígado músculo etc Insulina regulação hormonal Dieta rica em carboidratos aumenta nível de glicose no sangue e dispara liberação de insulina do pâncreas Insulina estimula captação de glicose pelo músculo e outros tecidos Estimula a enzima Glicogênio Sintase para produzir glicogênio no fígado e no músculo Glicogênese Estimula a glicólise no fígado produção de piruvato Aumenta a formação de AcetilcoA a partir de carboidratos e aminoácidos AcetilcoA que não for oxidado para produção de energia CAC será usado para a síntese de AG no fígado AGs serão convertidos em TG e transportados por lipoproteínas plasmáticas VLDL para distribuição no sangue tecido adiposo Aumenta a produção de Colesterol no fígado também Concentração de glucagon no plasma PgmL 100 60 Concentração de glicose no plasma mgdL 100 80 Concentração de insulina no plasma µUmL 30 10 8 h meiodia 16h 20 h 2 h 8 h refeição refeição refeição FIGURA 2210 Níveis de glicose de glucagon e de insulina durante um período de 24 horas Uma unidade internacional de insulina diminuirá a glicose plasmática para 30 a 50 mgdL Líquido extracelular Insulina IRS IRS Vias de segundo mensageiro Fatores de transcrição GLUT4 Atividade do transporte Enzimas ou Mudanças no metabolismo 1 A insulina ligase ao receptor tirosina cinase 2 O receptor fosforila os substratos do receptor de insulina IRS 3 Vias de segundo mensageiro alteram a síntese de proteínas e as proteínas existentes 4 O transporte de membrana é modificado 5 O metabolismo celular é modificado FIGURA 2211 Mecanismo celular de ação da insulina PANCRETITE AGUDA É caracterizada por quadro de Autodigestão com necrose do parênquima pancreático Sinais e sintomas dor abdominal intensa náuseas vômitos sinais de peritonite febre e icterícia Principais causas litíase biliar cálculo biliar alcoolismo obesidade elevação do TG choque infecções lúpus embolia traumatismo abdominal uso de medicamentos corticóides tiazidas sulfonamidas etc veneno de escorpião etc Pancreatite aguda CAUSAS Alcoolismo doença do trato biliar colelitíase traumatismo abdominal infecções dentre outros 80 DOS CASOS Colelitíase Obstrução com refluxo de bile para o ducto pancreático Aumento da pressão LESÃO Lesão de células acinares PANCRETITE AGUDA Obstrução do ducto Células acinares Lesão de células acinares PANCRETITE AGUDA Elevação da atividade da Amilase e Lipase pancreáticas no plasma principais marcadores de pancreatite aguda PANCRETITE AGUDA A autólise das células acinosas libera as enzimas alfa amilase e lipase no tecido intersticial e elas alcançam a circulação Essas enzimas têm baixo PM e são filtradas pelos rins A lipase é reabsorvida pelos túbulos renais enquanto que uma parte da amilase é excretada na urina Amilasúria é freqüentemente associada à determinação da amilasemia e lipasemia para o diagnóstico da pancreatite aguda AMILASE AMS A alfaamilase é uma enzima da classe das hidrolases que catalisa a hidrolise das ligações glicosídicas alfa 14 São metaloenzimas de cálcio necessário para a integridade funcional Está presente em vários órgãos e tecidos A AMS no soro humano tem um pH ótimo entre 69 a 70 As AMS de ocorrência natural tem PM variando de 54 a 62 kDa pequena o suficiente para passar pelos glomérulos renais sendo a única enzima plasmática fisiologicamente encontrada na urina AMILASE AMS A maior concentração está presente nas glândulas salivares é sintetizada também pelas células acinares do pâncreas e secretada no trato intestinal por meio do sistema do ducto pancreático Também pode ser encontrada no colostro nas lágrimas e no leite Os líquidos ascítico e pleural podem conter AMS como resultado da presença de um tumor ou pancreatite A atividade de AMS no soro normal e na urina tem origens pancreática PAMS e da glândula salivar SAMS A atividade de AMS aumenta principalmente na pancreatite aguda e na inflamação da glândula salivar Lesão das células acinares pancreatite ou obstrução no fluxo do ducto pancreático carcinoma pancreático A amilase flui para o sistema linfático intrapancreático peritônio e por drenagem atinge os vasos sanguíneos em concentração elevada Na pancreatite aguda um aumento na atividade sérica de AMS ocorre dentro de 5 a 8 horas do aparecimento dos sintomas A concentração máxima é atingida entre 12 a 72 horas Significado clínico A elevação da atividade não está relacionada à gravidade do envolvimento pancreático mas à maior possibilidade de pancreatite aguda A especificidade clínica da AMS para o diagnóstico de pancreatite aguda é baixa 20 a 60 Hiperamilasemia pode ocorrer no pós operatório na cetoacidose diabética na intoxicação alcoólica hipertrigliceridemia e em outras situações Na pancreatite crônica geralmente os níveis de amilase não estão elevados devido à destruição das células acinares Significado clínico Os níveis da amilase sérica regridem rapidamente para os valores de referência 1 a 2 dias Os níveis de amilase na urina permanecem elevados por mais tempo 5 a 7 dias após o inicio dos sintomas importante para o diagnóstico de pancreatite em pacientes cujos sintomas permanecem por 3 dias ou mais A AMS na urina também não é específica para as doenças pancreáticas pode aumentar em casos de parotidite caxumba colecistite úlcera péptica penetrante gravidez ectópica e infarto renal Significado clínico Macroamilases As macroamilases são complexos entre AMS IgG e IgA Estão algumas vezes presentes nos soros e causam hiperamilasemia mascarando quadros de pancreatite aguda Estas macroamilases não são filtradas pelos glomérulos alto PM aumentando a atividade de AMS de 2 a 8 x Nenhum sintoma clínico está associado a essa desordem Solução dosar amilase no sangue e urina após 6 horas do início dos sintomas Elevação no plasma e na urina sintomas pancreatite Elevação somente no plasma macroamilasemia ou outra patologia Enzima secretada pelo pâncreas para o duodeno onde catalisa a hidrólise dos triglicérideos constituídos de ácidos graxos de cadeia longa Para atividade catalítica completa e maior especificidade a presença de sais biliares e um cofator denominado colipase secretado pelo pâncreas são necessários A LPS é uma molécula pequena e é filtrada através dos glomérulos É totalmente reabsorvida pelos túbulos renais e não é normalmente detectada na urina A maior parte da atividade de LPS encontrada no soro é derivada do pâncreas mas alguma parte também é secretada pelas mucosas gástrica e intestinal Lipase A determinação da LPS é um teste muito sensível e específico para a pancreatite aguda especialmente quando os métodos empregados na dosagem usam a colipase Assim como a AMS a LPS aparece no soro após uma lesão das células acinares pancreáticas A dosagem de lipase é cerca de 10 menos sensível do que a amilase sérica porém é cerca de 20 a 30 mais específico Na pancreatite aguda os níveis de LPS acompanham os da AMS Significado clínico Após o início dos sintomas de pancreatite aguda a atividade sérica da LPS aumenta dentro de 4 a 8 horas chega a um máximo em 24 horas e diminui ao longo de 8 a 14 dias Os valores de LPS na pancreatite podem aumentar 5 a 10 x em outras doenças que também elevam a LPS o aumento é de no máximo 3 x Pacientes com uma velocidade de filtração glomerular reduzida também apresentam atividade de LPS aumentada Cuidado na interpretação de valores de LPS séricos elevados na presença de insuficiência renal Significado clínico Pancreatite Diagnóstico Para aumentar a especificidade no diagnóstico da pancreatite aguda Leucócitos 16 000mm3 Glicemia 200mgdl LDH 2 x VR ALT 6 x VR Cerca de 20 dos casos de pancreatite aguda cursam com níveis de amilase normais e com a lipase isoladamente elevada Nas parotidites agudas em que a amilase pode se apresentar elevada os níveis séricos de lipase não se alteram auxiliando no diagnóstico diferencial Paciente sexo masculino 58 anos deu entrada no pronto atendimento do Hospital apresentando sintomas como dores abdominais intensas náuseas e vômitos Os médicos solicitaram a realização de alguns exames e o resultado segue abaixo Amilase sérica 250 UL VR 60 a 160 UL Amilase urinária 60UL VR 50 a 140UL Lipase 15UL VR 2 a 18UL Após a análise dos resultados qual o provável diagnóstico do paciente