Diabetes Tipo 1 2 Gestacional e Sindrome Metabolica Avaliacao Pancreatica - Resumo Completo

BOAS VINDAS 20202 Avaliação Pancreática 02 Diabetes tipo 1 tipo 2 gestacional e Síndrome Metabólica Glicose Fonte 1ª de energia Metabolismo 1 Produção de energia 2 Armazenamento na forma de glicogênio no fígado e triglicerídeo no tecido adiposo 3 Conversão para cetoácidos aminoácidos ou proteínas Revisão Carboidratos Regulação da concentração da glicose sanguínea Definição de Diabetes Descreve uma desordem metabólica de múltiplas etiologias caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo de carboidratos lipídios e proteínas como resultado do defeito na secreção de insulina ou em sua ação ou ambos OMS 1999 Quadro 1 Classificação etiológica do DM Tipos de diabetes 1 DM tipo 1 Tipo 1A deficiência de insulina por destruição autoimmune das células β comprovada por exames laboratoriais Tipo 1B deficiência de insulina de natureza idiopática 2 DM tipo 2 perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina 3 DM gestacional hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação na ausência de critérios de DM prévio 4 Outros tipos de DM Monogênicos MODY Diabetes neonatal Secundário a endocrinopatias Secundário a doenças do pâncreas exócrino Secundário a infecções Secundário a medicamentos DM diabetes mellitus MODY maturityonset diabetes of the young Adaptado de American Diabetes Association 20193 Diabetes Mellitus tipo 1 É CARACTERIZADA POR UMA DEFICIÊNCIA ABSOLUTA DE INSULINA CAUSADA POR UM ATAQUE AUTOIMUNE ÀS CÉLULAS DO PÂNCREAS AS ILHOTAS DE LANGERHANS TORNAMSE INFILTRADAS COM LINFÓCITOS T ATIVADOS LEVANDO A UMA CONDIÇÃO DENOMINADA DE INSULITE Diabetes Mellitus tipo 1 A taxa de destruição das células beta é variável sendo em geral mais rápida entre as crianças A forma lentamente progressiva ocorre em adultos a qual se refere como diabetes autoimune latente do adulto LADA acrônimo em inglês de latent autoimmune diabetes in adults Diabetes Mellitus tipo 1 Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos antiilhota ou antígenos específicos da ilhota e incluem anticorpos antiinsulina antidescarboxilase do ácido glutâmico GAD 65 antitirosinafosfatases IA2 e IA2B antitransportador de zinco Znt Podem ser detectados na fase préclínica e em até 90 dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia Quadro 2 Estágios do DM tipo 1 e suas características Estágios 1 2 3 Autoimunidade Anticorpos positivos Anticorpos positivos Anticorpos positivos Níveis glicêmicos para diagnóstico Normoglicemia glicemia de jejum TOTG e HbA1c normais Disglicemia níveis glicêmicos alterados compatíveis com pré diabetes jejum entre 100 e 125 mgdL 2 horas no TOTG entre 140 e 199 mgdL ou HbA1c entre 57 e 64 Hiperglicemia evidente e de início recente critérios clássicos para diagnóstico de DM glicemia de jejum 126 mgdL 2 horas no TOTG 200 mgdL ou HbA1c 65 Sintomas Ausentes Ausentes Presentes HbA1c hemoglobina glicada TOTG teste oral de tolerância à glicose DM diabetes mellitus Em pacientes sintomáticos devese preferir diagnóstico pelas dosagens diretas de glicemia em vez da determinação de HbA1c Fonte American Diabetes Association 20193 Insel et al 20156 Diabetes Mellitus tipo 1 Patogênese Insulina Glicose GLUT4 PKB Akt IRSs PI3 cinase Síntese de Proteínas e Glicogênio MAP cinase Crescimento Celular Difenciação Celular Ações Antiapoptóticas Vesícula contendo canais GLUT4 lucasnicolaucom Diabetes Mellitus tipo 1 Patogênese Diabete de tipo I Insulina Receptor de insulina Glicose GLUT4 O DM2 é a forma verificada em 90 a 95 dos casos e caracterizase por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção hepática de glicose O DM2 pode ocorrer em qualquer idade mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver porém podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 2 Patogênese Resistência à insulina Diminuição da habilidade da insulina em agir no tecido periférico Disfunção das células beta Falta de habilidade do pâncreas em produzir insulina suficiente para compensar a resistência Diabetes gestacional Tratase de qualquer intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante a gestação Diagnóstico prévio ou detectado na glicemia de jejum do 1º trimestre Diabetes mellitus tipo 2 Similar ao DM2 o DM gestacional associa se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta Diabetes Gestacional Devese reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e reclassificálas como apresentando DM glicemia de jejum alterada tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez porém há risco de 10 a 63 de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto Característica comum a todos os tipos de DM HIPERGLICEMIA Diabetes Mellitus Diagnóstico da DM Demonstração da Hiperglicemia Glicemia de jejum de 8 a 14 horas Teste de sobrecarga dosagem da glicose plasmática em jejum e 2 horas após a ingestão de 75 g de dextrosol Diagnóstico da Diabetes gestacional TTOG após ingestão de 100g de dextrosol e medindose a glicemia ao longo de 3 horas Critérios diagnóstico ADA Tabela 1 Critérios diagnósticos para DM recomendados pela ADA e pela SBD Exame Normal Prédiabetes Diabetes Glicemia de jejum mgdL 100 100 a 125 126 Glicemia 2 horas após TOTG com 75 g de glicose mgdL 140 140 a 199 200 Hemoglobina glicada 57 57 a 64 65 TOTG teste oral de tolerância à glicose Quadro 1 Breve histórico dos valores de corte de exames laboratoriais utilizados no diagnóstico de DM NDDG 1979 DM glicemia de jejum em 140 mgdL 79 mmolL ou glicemia pósTOTG em 200 mgdL 111 mmolL Tolerância à glicose diminuída IGT glicemia pósTOTG de 140 a 199 mgdL 78 a 111 mmolL TOTG é considerado o principal exame no diagnóstico de DM ADA 1997 Diminuição do ponto de corte de 140 para 126 mgdL 7 mmolL A ADA considera a glicemia de jejum o principal exame no diagnóstico de DM O termo glicemia de jejum alterada passa a ser introduzido IFG para valores de 110 a 126 mgdL 61 a 70 mmolL em jejum ADA 2004 Diminuição do ponto de corte de 110 para 100 mgdL 61 para 55 mmolL para glicemia de jejum ADA 2010 Introdução da recomendação de HbA1c para diagnóstico ADA American Diabetes Association DM diabetes mellitus TOTG teste oral de tolerância à glicose IGT impaired glucose tolerance IFG impaired fasting glucose NDDG National Diabetes Data Group HbA1c hemoglobina glicada Considerações para determinação da TOTG Glicemia de 2 horas após sobrecarga glicemia 200mgdL após a ingestão de 75 g de glicose Normalmente após a sobrecarga de glicose a glicemia tende a retornar ao normal dentro de 2 horas V R 140mgdL Emprego da TOTG TOTG não é recomendado como teste de rotina para o diagnóstico da DM Diagnóstico da DM gestacional ADA e SBD Glicose de jejum alterada Diagnóstico do DM gestacional Triagem dosagem da glicemia plasmática 1 hora após teste oral com 50g de dextrosol devendo ser realizado entre a 24 e 28 semana de gestação São aceitos como valores de corte tanto 140 mgdL como 130 mgdL A partir da 24 semana de gestação a glicemia de jejum com valores 85 mgdL pode ser considerada rastremento positivo Diagnóstico DMG Teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de dextrosol com medições ao longo de 3 horas jejum 1 2 e 3h é bastante utilizado Existem 2 critérios para a interpretação do teste o do Nacional Diabetes Data Grupo e o da Associação Americana de Diabetes MATERIAL SANGUE GLICEMIA 2 HORAS APOS DEXTROSOL DATA DA COLETA 15122011 0813 METODO ENZIMATICO 2 HORAS APOS 75 GRAMAS DE GLICOSE ANIDRA RESULTADO 143 mgdL VALORES DE REFERENCIA CATEGORIAS GLICEMIA DE 2 HORAS APOS CASUAL JEJUM mgdL DEXTROSOL mgdL mgdL NORMAL 100 140 GLICEMIA JEJUM 100 125 ALTERADA INTOLERANCIA 140 199 AO CARBOIDRATO DIABETES 126 200 200 MELLITUS MATERIAL SANGUE CURVA DE TOLERANCIA A GLICOSE OSULLIVAN E MAHAN DATA DA COLETA 16012012 0709 APOS 100 GRAMAS DE GLICOSE ANIDRA RESULTADOS GLICEMIAS SINTOMAS ENZIMATICO JEJUM 70 mgdL AUSENTE 1aHORA 164 mgdL AUSENTE 2aHORA 152 mgdL AUSENTE 3aHORA 140 mgdL AUSENTE VALORES DE REFERENCIA JEJUM MENOR QUE 95 mgdL 1aHORA MENOR QUE 180 mgdL 2aHORA MENOR QUE 155 mgdL 3aHORA MENOR QUE 140 mgdL 16012012 70 mgdL 164 mgdL 152 mgdL 140 mgdL 95 mgdL 180 mgdL 155 mgdL 140 mgdL 20042015 89 mgdL 178 mgdL 220 mgdL 203 mgdL Resistência à Insulina O termo RESISTÊNCIA À INSULINA RI não e fácil de ser definido Uma definição simplista seria uma resposta biológica menor do que a esperada para uma dada concentração de insulina A RI é uma anormalidade metabólica característica de indivíduos com diabetes tipo 2 diabetes tipo 1 descontrolado cetoacidose diabética e obesidade O processo de envelhecimento também está relacionado à progressão da RI Resistência à Insulina Metabolismo Normal Resistencia Insulínica Espacio Extracelular Espacio Extracelular Glucosa Intracelular Normal Glucosa Intracelular Baja Insulina Receptor de Insulina Funcional Glucosa Receptor de Insulina No Funcional GJA e TGD A tolerância à glicose diminuída TGD e a glicemia de jejum alterada GJA descrevem estados em que a resistência à insulina se evidencia e refletem distúrbios patológicos diferentes na homeostase da glicose quando apresentados de forma isolada Testes para avaliar a resistência à insulina 1 Clamp euglicemico hiperinsulinemico Permite a mensuração da captação total de glicose em resposta a uma hiperinsulinemia fixa Infusão de insulina até se atingir uma determinada concentração de insulina circulante em geral 100 mUml Uma vez atingida esta concentração a quantidade de glicose exógena necessária para manter normoglicemia 8090mgdl durante um período mínimo de 2 horas de hiperinsulinemia corresponde à medida da sensibilidade à insulina Nestas condições a insulina endógena é suprimida o estado de equilíbrio dinâmico steady state da glicemia plasmática e os níveis de insulina são mantidos e a quantidade de glicose infundida reflete diretamente a quantidade de glicose utilizada de modo dependente de insulina Testes para avaliar a resistência à insulina 1 Clamp euglicemico hiperinsulinemico Testes para avaliar a resistência à insulina 2 Dosagem de Insulina O aumento da glicemia é acompanhado por aumento da secreção de insulina e a queda da glicemia é acompanhada da queda e suspensão da secreção de insulina A sincronia entre glicemia e insulina determinam os níveis de glicemia considerados normais O aumento desproporcional da insulina circulante em relação à glicemia causa hipoglicemia enquanto a redução da ação resistência da insulina ou da sua secreção leva ao diabetes Testes para avaliar a resistência à insulina 2 Dosagem de Insulina Para manter a glicemia normal maiores quantidades de insulina são necessárias pois existe uma resistência à ação desse hormônio facilitar a entrada de glicose dentro da célula Para determinar se a quantidade de insulina está desproporcionalmente alta para a glicemia vários modelos matemáticos foram desenvolvidos Testes para avaliar a resistência à insulina 3 HOMA Glicemia mgdL Insulina µUmL Homa IR 90 10 12 90 20 25 90 40 49 Testes para avaliar a resistência à insulina 3 HOMA IR Quanto maior a resistência à insulina maior o resultado do HOMA IR Os valores podem ser ajustados para o índice de massa corpórea IMC Valores de referência do HOMAIR IMC até 25 kgm² 04 a 29 IMC entre 25 e 30 kgm² 04 a 43 IMC acima de 30 kgm²07 a 82 Monitoramento Hemoglobina glicada HbA1C Frutosamina Hb glicada estrutura Em um indivíduo não diabético cerca de 4 a 6 do total de HbA1C apresentase glicada e no diabético descontrolado esta porcentagem pode atingir níveis duas a três vezes acima do normal A dosagem da glicose no sangue não constitui parâmetro eficiente para avaliação do controle da glicemia durante um intervalo de tempo prolongado pois reflete a glicemia do paciente no momento da coleta além de sofrer interferências da dieta NETO et al 2009 Hb glicada Monitoramento do DM Hb glicada Monitoramento do DM Como as hemácias tem meia vida de aproximadamente 120 dias a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 90 dias que antecedem a coleta do sangue para o exame FRANCO 2004 CONTROLE DA DIABETES HEMOGLOBINA GLICOSILADA OU GLICADA Nível de Controle MAU CONTROLE BOM CONTROLE EXCELENTE CONTROLE Exame HbA1c 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Glicemia mgdL 380 350 315 280 250 215 180 150 115 80 50 Glicose mmolL 211 193 174 156 137 119 10 82 63 47 26 O valor de 7 de HbA1C foi estabelecido como nível adequado quando há controle do diabetes Valores acima de 7 estão relacionados com maior risco de complicações crônicas As doenças hemolíticas ou outras condições que reduzem a meia vida das hemácias causam resultados falsamente diminuídos Anemias por carência de ferro vitamina B12 ou ácido fólico que aumentam a meia vida das hemácias causam resultados falsamente aumentados NETO et al 2009 Hb glicada Dosagem FRUTOSAMINA Denominação dada às proteínas glicadas sendo a maior parcela devida a albumina Os níveis de frutosamina estão relacionados com as concentrações de glicose plasmática nos 20 dias anteriores Está elevada em todos os casos de DM quando o controle metabólico está inadequado Evidencia o controle glicêmico das últimas 2 a 3 semanas FRUTOSAMINA A determinação da frutosamina pode ser útil para Avaliar a eficácia da mudança terapêutica No acompanhamento de gestantes com DM Glicosúria É a presença de glicose na urina A glicose só é detectada na urina quando os níveis de glicemia atingem 180 a 200 mgdL ou mais Outras condições que podem determinar glicosúria dietas ricas em glicose antes da coleta uso de glicose parenteral glicosúria renal Glicosúria renal disfunção dos túbulos renais DIABETES CORONARY HEART DISEASE DIABETIC NEPHROPATHY PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE DIABETIC FOOT PERIPHERAL NEUROPATHY EYE DAMAGE CEREBROVASCULAR DISEASE CASO 01 Uma menina de 15 anos de idade que não sabia ter diabetes foi admitida no departamento de emergência do hospital Ela estava confusa e seu hálito tinha um odor de maçã podre Ela apresentava sinais de desidratação com redução do turgor tecidual e boca seca Ela também apresentou respiração rápida e sem pausas Sua glicemia era 324mgdL e foi detectada a presença de corpos cetonicos na urina A concentração sérica do potássio era de 50 mMolLVR 35 a 50 mmolL O pH do sangue era 72 VR 737 a 744 Explicar por que ela estava confusa e o hálito de maçã podre Explicar por que ela apresentava os sinais de desidratação Explicar por que ela tinha uma respiração rápida e sem pausas Esta menina apresentava glicosúria Explicar Complicações agudas da DM Cetoacidose diabética CAD Estado hiperglicemico hiperosmolar Hipoglicemia Acidose láctica Hiperlipidemia Utilização glicose pelos tecidos periféricos Produção hepática glicose Lipólise Proteólise Hiper glicemia Uremia Perda II Fraqueza Muscular Glicosúria Desidratação intracelular Diurese Osmótica Consciência Perda água Perda de Na Cl PO4 K Ca Mg N Hipotensão Taquicardia Choque Desidratação Hemoconcentração Hiperventilação Perda de Água Na Cl K H Desidratação Laboratório na CAD Glicemia em geral 300mgdL Corpos cetônicos presentes no sangue e na urina Gasometria arterial bicarbonato 15 mmolL 22 26 mmolL e pH 73 Sódio sérico reduzido devido a transferência osmótica de líquidos do espaço intra para o extracelular aos vômitos e à perda renal associada aos corpos cetônicos Potássio sérico normal ou baixo sempre haverá depleção do potássio total porque a acidose causa saída de potássio do meio intra para o extracelular levando a perdas por diurese osmótica Laboratório na CAD Contagem de leucócitos a maioria dos pacientes com crises hiperglicemicas agudas apresenta leucocitose 20000 célulasmm3 devido à intensa atividade cortical Exame de urina presença de glicosúria e cetonúria Pode ocorrer piúria e proteinúria que não devem ser valorizados como sinal de infecção Critérios diagnósticos para o estado hiperglicemico hiperosmolar Glicemia 600 mgdL O teste de osmolalidade sanguínea identifica quanto nitrogênio ureico glicose e sódio estão dissolvidos no soro Osmolalidade sérica 330 mOsmkg VR 275 e 303 miliosmoles por quilograma Acidemia mínima ou ausente pH arterial ou 73 e bicarbonato plasmático 18mmolL 22 26 mmolL Discreta cetonemia e cetonúria Distúrbios neurológicos Hipoglicemia Condições de risco Pacientes em uso de insulina Idosos em uso de sulfoniluréias estimulam a liberação de insulina pelas células beta do pâncreas Insuficiência renal Omissão alimentar atraso no horário das refeições Realização de exercícios não usuais Vômitos e diarréia Insulinoterapia recentemente iniciada troca de insulina Sinais Sintomas hipoglicemia QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS HIPOGLICEMIA LIGEIRA FOME PALIDEZ FRAQUEZA TREMORE ANSIEDADE TAQUICARDIA SUOR INTENSO HIPOGLICEMIA MODERADA TONTURAS VISÃO TURVA ESQUECIMENTO RACIOCINIO LENTO CEFALEIAS IRRATIBILIDADE CHORO MARCHA DESCOORDENADA SONOLÊNCIA HIPOGLICEMIA GRAVE DISCURSO CONFUSO AGRESSIVIDADE INCONSCIÊNCIA CONVULSÕES COMA Diagnóstico hipoglicemia Na hipoglicemia a dosagem de insulina deve estar indetectável A hipoglicemia dividese basicamente em dependente de insulina e não dependente de insulina Glicemia de jejum a dosagem de insulina peptídeo C Diagnóstico hipoglicemia A Hipoglicemia dependente de insulina Em pessoas com diagnóstico de diabetes Administração excessiva de insulina exógena níveis altos de insulina e baixos de peptídeo C Em pessoas sem diagnóstico de diabetes Tumores produtores de insulina insulinomas níveis altos de insulina e peptídeo C B Hipoglicemia nãodependente de insulina Maioria dos casos de hipoglicemia no jejum insulina e peptídeo C baixos Acidose Láctica Ocorre mais frequentemente nos pacientes em estado hiperglicemico hiperosmolar com a evolução do quadro isto é intensificação da hiperglicemia hiperosmolaridade e desidratação Resulta de hipovolemia e hipoperfusão tecidual que favorece a glicolise anaeróbica nos tecidos e dificulta a metabolização do ácido láctico formado A metformina é um medicamento hipoglicemiante que diminui a utilização hepática do lactato pois inibe a gliconeogenese hepática contribuindo também para a acidose láctica CASO 02 O que você deduz do controle da glicemia do paciente diabético descrito abaixo Paciente Glicemia de jejum 90 mg dl Corpos cetonicos na urina negativo Hbglicada 182 e macroalbuminúria 340 mg24 horas Valores de referência glicose em jejum 70 a 99 mgdl Corpos cetonicos na urina negativo Hbglicada41 a 65 e microalbuminúria menor do que 150 mg 24 horas Complicações Crônicas da diabetes Consequências da Diabetes Acidente vascular cerebral Retinopatia e cegueira Danos permanentes aos rins Ataque cardíaco Dificuldade de cicatrização Neuropatia periférica Clínica da Obesidade Macroangiopatia acometimento das grandes artérias que pode afetar a circulação no coração e no cérebro além da circulação periférica principalmente dos membros inferiores DAC doença arterial coronariana AVC e gangrena respectivamente Microangiopatia espessamento da membrana basal dos capilares de diversos orgãos representada principalmente pela retinopatia e nefropatia diabética Complicações crônicas do DM Microvasculares e macrovasculares Complicações crônicas do DM Microvasculares e macrovasculares Complicações microvasculares retinopatia e nefropatia Complicações macrovasculares hipertensão doença arterial coronariana doença vascular periférica doença cerebrovascular neuropatia e lesões nas extremidades dos membros inferiores Complicações crônicas do DM Pode ocorrer também acometimento neurológico periférico neuropatias devido a alterações na microcirculação dos nervos em conseqüência de alterações no metabolismo das células nervosas Complicações crônicas do DM Complicações características do diabetes como catarata retinopatia nefropatia periférica problemas circulatórios e de cicatrização surgem em decorrência do não tratamento que causam hiperglicemia crônica ou constante Nefropatia diabética É a expressão da microangiopatia ao nível da microcirculção renal ocorrendo espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares o que leva à oclusão da luz tubular Há diminuição da filtração glomerular levando a proteinúria devido a perda de seletividade da membrana de filtração do glomérulo e azotemia devido a retenção de uréia e outras substâncias nocivas levando a um quadro de uremia Nefropatia diabética Há maior risco de contrair infecções pielonefrite que resultam em dano tubular e contribuem para a falência renal Na fase inicial há excreção de pequenas quantidades de albumina 30 a 150 mgdia microalbuminúria que não é detectada pelos exames laboratoriais de rotina Nessa fase as lesões são reversíveis se houver correção da glicemia e não há sintomas clínicos Nefropatia diabética Se não houver controle da glicemia passa a ocorrer excreção de proteínas em quantidades detectáveis pelos métodos laboratoriais de rotina proteinúria clínica excreção 200 mgdia e 10 anos é suficiente para desenvolver uma nefropatia com insuficiência renal terminal e retenção de uréia e creatinina que chega a graus extremos com 15 anos havendo a necessidade de diálise e transplante renal Diagnóstico das complicações crônicas Microalbuminúria Sensiprot sensibilidade de 20 mgdL Proteinúria Creatinina Neuropatia diabética É o comprometimento das vias nervosas e talvez seja a complicação crônica mais comum do diabetes mal controlado atingindo cerca de 40 dos pacientes sendo uma das causa mais freqüentes de amputações dos membros em diabéticos Acomete principalmente os membros inferiores simetricamente levando a distúrbios do sistema sensitivo mais do que motor Neuropatia diabética A lesão consiste em degeneração da mielina com desmielinização das fibras neurite diabética Quase todas as anormalidades são teoricamente possíveis no sistema nervoso autônomo e periférico dos pacientes com DM Neuropatia periférica É a mais característica e cerca de 23 dos pacientes com DM 2 tem sinais da doença Afeta as pernas mãos e pés No inicio há intensa hipersensibilidade dos pés e dedos depois há perda da sensibilidade dolorosa e postural levando ao aparecimento de lesões destrutivas na pele ligamentos e ossos mas preservando a atividade motora Neuropatia periférica Há entorpecimento dor aguda dormência e perda de sensibilidade que associada a má circulação leva a ulcerações que se infectadas podem levar a gangrena