Avaliação Hepática e Funções do Trato Gastrointestinal

A04 Avaliação Hepática 01 Objetivos de Aprendizagem Função da vesícula biliar Função Hepática Grupo Heme e porfirinas Metabolismo da Bilirrubina SISTEMA DIGESTÓRIO TRATO GASTROINTESTINAL TGI As funções do trato gastrointestinal são a digestão e absorção de nutrientes Para atender a essas funções existem quatro atividades principais do TGI 1 A motilidade propele a comida ingerida desde a boca em direção ao reto reduzindo o tamanho do alimento A velocidade na qual a comida é propelida é regulada para otimizar o tempo para a digestão e a absorção 2 As secreções das glândulas salivares do pâncreas e do fígado adicionam líquido eletrólitos enzimas e muco ao lúmen do TGI Essas secreções auxiliam na digestão e absorção 3 Após a ingestão o alimento é digerido a moléculas absorvíveis 4 Nutrientes eletrólitos e água são absorvidos a partir do lúmen intestinal para a corrente sanguínea COLECISTOCININA CCK A CCK é um peptídeo com 33 aminoácidos secretado pelas células da mucosa do duodeno e do jejuno em resposta a dois tipos de estímulos fisiológicos 1 monoglicerídeos e ácidos graxos 2 pequenos peptídeos e aminoácidos Esses estímulos alertam as células da presença de alimento contendo gordura e proteína que devem ser digeridos e absorvidos A CCK vai então assegurar que as enzimas pancreáticas e os sais biliares sejam secretados para auxiliar nessa digestão e absorção Funções da CCK 1 A contração da vesícula biliar com o simultâneo relaxamento do esfíncter de Oddi ejeta bile para o lúmen do intestino delgado A bile é necessária para a emulsificação e solubilização dos lipídios da dieta 2 Secreção de enzimas pancreáticas As lipases pancreáticas digerem os lipídios ingeridos em ácidos graxos monoglicerídeos e colesterol todos os quais podem ser absorvidos A amilase pancreática digere os carboidratos e as proteases pancreáticas digerem as proteínas 3 Secreção de bicarbonato HCO3 pelo pâncreas Esse não é o principal efeito da CCK mas potencializa os efeitos da secretina sobre a liberação de HCO3 4 Crescimento do pâncreas exócrino e da vesícula biliar Apresentam efeitos tróficos sobre esses órgãos 5 Inibição do esvaziamento gástrico A CCK inibe ou retarda o esvaziamento gástrico e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico Essa ação é crítica para o processo da digestão e da absorção das gorduras que necessita de considerável quantidade de tempo SISTEMA BILIAR Os componentes do sistema biliar são o fígado a vesícula biliar o ducto colédoco duodeno e a circulação porta A bile é necessária para a digestão e absorção dos lipídios no intestino delgado Comparados aos carboidratos e proteínas os lipídios apresentam necessidades especiais para a digestão e absorção por serem insolúveis em água A bile é produzida e secretada pelo fígado armazenada na vesícula biliar e ejetada para o lúmen do intestino delgado quando a vesícula biliar é estimulada a se contrair No lúmen do intestino os sais biliares emulsificam os lipídios para preparálos para a digestão e então solubilizam os produtos da digestão lipídica em pacotes chamados micelas SISTEMA BILIAR No fígado os hepatócitos sintetizam e secretam continuamente os componentes da bile Etapa 1 A bile flui para fora do fígado pelos ductos e preenche a vesícula biliar onde é armazenada Etapa 2 A vesícula biliar então concentra os sais biliares pela absorção da água e íons Quando o quimo alcança o intestino delgado a CCK é secretada e estimula a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de Oddi fazendo com que a bile flua da vesícula para o duodeno Etapa 3 No intestino delgado os sais biliares emulsificam e solubilizam os lipídios da dieta Quando a absorção dos lipídios é completada os sais biliares são recirculados para o fígado pela circulação êntero hepática Etapa 4 As etapas envolvidas na circulação ênterohepática incluem a absorção dos sais biliares do íleo para o interior da circulação porta entrega de novo ao fígado e extração dos sais biliares da circulação porta pelos hepatócitos Etapa 5 A recirculação dos sais biliares para o fígado reduz a demanda de síntese de novos sais biliares O fígado deve repor apenas a pequena porcentagem do conjunto de sais biliares que é excretado nas fezes FIGADO Fígado papel crítico e central no metabolismo na digestão na detoxificação e na eliminação de substâncias do corpo Todo o sangue oriundo do trato gastrointestinal passa inicialmente pelo fígado onde os produtos derivados da digestão dos alimentos são processados transformados e armazenados Papel central no metabolismo dos lipídeos carboidratos e proteínas sintetizando os ácidos biliares a partir do colesterol para facilitar a absorção dos lipídeos e vitaminas Anatomia do Fígado Anatomia do Fígado e Sistema Porta Hepático Funções do fígado Metabolismo tanto dos compostos endógenos quanto os exógenos tais como drogas e toxinas através da biotransformação permitindo sua eliminação Funções endócrinas catabolismo dos hormônios tireoidianos do cortisol e da vitamina D e sintetiza o angiotensinogênio e a eritropoietina Função de síntese Todas as proteínas plasmáticas à exceção das imunoglobulinas e dos hormônios são sintetizadas no fígado Síntese de uréia Muitas dessas funções hepáticas podem ser avaliadas por procedimentos laboratoriais que fornecem informações sobre a integridade do fígado Funções do Fígado A formação da bile é uma das mais sofisticadas funções do fígado A bile é constituída por diversas substâncias dentre as quais se destacam Bilirrubina sais biliares excesso de colesterol glicerofosfolipídeos produtos tóxicos e outros Causas dos cálculos biliares 1 Absorção excessiva de água da bile 2 Absorção excessiva de ácidos biliares da bile 3 Excesso de colesterol na bile 4 Inflamação do epitélio Colelitíase e Coledocolitíase METABOLISMO DA BILIRRUBINA ETAPA 1 LISE DAS HEMÁCIAS NO BAÇO Degradação das Hemácias GRUPO HEME Na degradação da hemoglobina o componente proteico globina é degradada nos seus aminoácidos que serão reaproveitados enquanto o heme que é vermelhoescuro é degradado em células fagocíticas com maior proporção no baço fígado e medula óssea Os passos de degradação do heme nestas células são os seguintes 1Degradação do heme libertando Fe2 CO e biliverdina um pigmento verde 2Redução da bilirrubina pela enzima biliverdina redutase que usa NADPH para formar a bilirrubina um pigmento amarelo que será encaminhado para o fígado para a sua posterior transformação 3 O Fe2 é transportado através da circulação sanguínea pela ferritina para ser reutilizado na formação de novos grupos heme o CO produzido em pequenas quantidades age na vasodilatação e síntese de neurotransmissores GRUPO HEME O grupo HEME é formado por quatro anéis pirrólicos ligados entre si por um átomo de ferro O átomo de ferro no grupo heme ligase aos quatro nitrogênios no centro do anel protoporfirínico que são os quatro anéis pirrólicos sem o ferro Ele fica localizado numa bolsa hidrofóbica na estrutura da molécula de globina que protege da oxidação do ferro ferroso Fe a ferro férrico Fe GRUPO HEME E PORFIRINAS Porfirinas são compostos tetrapirrólicos policarboxilados originados no processo de biossíntese do heme O grupo heme é responsável pelo transporte de oxigênio pela hemoglobina e de elétrons na cadeia respiratória pela ativação e decomposição do peróxido de hidrogênio catalase e peroxidase e por outras funções de óxidoredução nos citocromos P450 A biossíntese do heme ocorre em todas as células humanas sendo que cerca de 85 ocorre nas células eritropoéticas da medula óssea onde todo heme sintetizado é incorporado à hemoglobina e sua produção é dependente da necessidade de síntese O restante do heme é praticamente sintetizado nos hepatócitos e incorporado às hemoproteínas que compõem o citocromo P450 Grupo HEME e PORFIRIAS O nome Porfiria vem do grego porphýra e quer dizer pigmento roxo em uma provável alusão à aparência dos pacientes que sofrem desta doença e possuem fluidos de coloração arroxeada Os primeiros relatos da porfiria têm sido atribuídos ao médico e filósofo grego Hipócrates mas a explicação bioquímica para a doença ocorreu em 1874 por Felix HoppeSayler A porfiria na verdade representa um grupo de distúrbios raros herdados geneticamente ou adquiridos relacionados ao processo de síntese do heme Grupo HEME e porfirinas Tipos de porfiria A formação anormal desse grupo heme pode resultar nas porfirias um grupo de no mínimo oito doenças genéticas diferentes além das formas adquiridas Classicamente as porfirias podem ser divididas de acordo com os órgãos em que são gerados os acúmulos dos precursores do heme seja no fígado porfirias hepáticas ou no sangue porfirias eritropoiéticas As porfirias também podem ser classificadas de acordo com os sintomas como agudas com predomínio de sintomas neuropsiquiátricos e viscerais dor abdominal vômitos convulsões alucinações depressões ansiedade etc e cutâneas sensibilidade cutânea à luz Entre as formas adquiridas de porfiria estão a cutânea tardia abuso de álcool por exemplo causa acúmulo de ferro no fígado por deficiência do metabolismo e por intoxicação aguda por metais pesados Os ataques de porfiria podem ser desencadeados por vários fatores como agentes químicos uso de bebidas alcoólicas drogas barbitúricos alguns sedativos e antibióticos e até o consumo de determinados alimentos que contenham demasiados produtos químicos deve ser evitado Em decorrência da queda glicêmica o jejum pode provocar crises Além disso fatores ambientais como estresse hormônios e exposição solar também desempenham um papel no desenrolar destas doenças Grupo HEME e porfirinas Diagnóstico e tratamento Exames de sangue urina fezes podem diagnosticar a porfiria Exames para avaliar lesões em órgão afetados fígado Para o diagnóstico da porfiria podem ser verificados o perfil de gases no sangue o painel metabólico os níveis de porfirina no sangue além de ultrassonografia do abdômen O tratamento depende do tipo de porfiria e da origem da crise Se a crise foi causada pelo uso de drogas ingestão de álcool entre outros elementos químicos não recomendados para portadores de porfiria é necessário parar o uso Há também drogas e hormônios recomendados para aliviar a dor diminuir as náuseas tratar as convulsões e até mesmo para tratar as crises originadas de flutuações hormonais nas mulheres Quando recomendados a hematina ou o argento do heme devem ser aplicados no começo da crise para inibir a ação da primeira síntese do heme e bloquear a produção e o subsequente acúmulo das porfirinas Em outros casos é recomendada a transfusão de sangue para suprimir essa produção falha de heme ou a retirada de sangue Uma dieta rica em carboidratos é altamente recomendada Nas porfirias eritropoiéticas é necessário evitar a exposição ao sol com uso contínuo de filtro solar METABOLISMO DA BILIRRUBINA BILIRRUBINA INDIRETA BI BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA BILIRRUBINA DIRETA BD BILIRRUBINA CONJUGADA Bilirrubina Pigmento derivado da degradação do heme componente da hemoglobina das hemácias É extraída e biotransformada no fígado e excretada na bile e na urina Normalmente um adulto produz cerca de 450 µmol de bilirrubina diariamente BI é insolúvel em água e no plasma é transportada quase que totalmente associada à albumina Ela é incorporada pelas células do fígado e conjugada de forma a produzir mono e diglucuronídeos que são mais solúveis em água do que a bilirrubina não conjugada BD A bilirrubina conjugada é excretada na bile 1 Eritrócitos senescentes são a principal fonte de hemeproteínas 2 A degradação do heme até bilirrubina ocorre nos macrófagos do sistema reticuloendotelial macrófagos teciduais baço e fígado 3 A bilirrubina nãoconjugada é transportada no sangue complexada à albumina até o fígado 4 A bilirrubina é captada pelo fígado e conjugada com ácido glucurônico 5 A bile é secretada do fígado para o intestino 6 No intestino o ácido glucurônico é removido por bactérias A bilirrubina resultante é convertida em urobilinogênio 7 Parte do urobilinogênio é reabsorvido do intestino e entra na circulação porta 8 O restante do urobilinogênio é transportado pelo sangue para os rins onde é convertido na urobilina amarela e excretado dando à urina sua cor caracteristica 9 Parte desse urobilinogênio participa do ciclo enterohepático do urobilinogênio 10 O urobilinogênio é oxidado por bactérias intestinais produzindo estercobilina de cor marrom Bilirrubina No íleo terminal e no cólon os conjugados da bilirrubina são atacados pelas bactérias formando um grupo de compostos que são conhecidos coletivamente como estercobilinogênio a maior parte do qual é excretado nas fezes Uma parte é reabsorvida e eventualmente reexcretada do organismo através da bile Pequenas quantidades são excretadas na urina sendo conhecidos como urobilinogênio No trato intestinal inferior as moléculas de urobilinogenio que não foram reabsorvidas se oxidam espontaneamente produzindo moléculas pigmentadas de marrom alaranjado que serão os principais pigmentos das fezes Bilirrubina Qualquer processo que leve a concentrações elevadas de bilirrubina conjugada BD no trato gastrointestinal resulta em um aumento paralelo da quantidade de urobilinogenio produzido e consequentemente é maior a quantidade detectável na urina Por outro lado qualquer mecanismo que impeça a excreção da bilirrubina pela bile como por exemplo a obstrução da árvore biliar ou uma deficiência no processo de conjugação diminui o aporte de bilirrubina para o trato intestinal levando a baixa produção de urobilinogênio e consequentemente à redução do urobilinogênio urinário Hiperbilirrubinemia Icterícia é a coloração amarelada da pele e das membranas mucosas por acúmulo dos pigmentos biliares Níveis normais 12 mgdl sendo 08 mgdl bilirrubina não conjugada BI Várias condições podem levar a um aumento da bilirrubina tanto direta quanto indireta dentro do hepatócito Concentrações elevadas de bilirrubina dentro dos hepatócitos podem levar à retrodifusão para a circulação sendo então detectada no plasma Dessa maneira se explica o aparecimento da BD no plasma Hiperbilirrubinemia A icterícia se torna evidente quando os níveis de bilirrubina ultrapassam 20 a 25 mgdl Com doença severa os níveis podem alcançar valores tão altos quanto 30 a 40 mgdl A BI não é solúvel em água e está firmemente associada a albumina no plasma Assim ela não é excretada na urina mesmo quando os níveis sanguíneos estão elevados Ao contrário a BD é solúvel em água e quando em excesso é facilmente excretada na urina bilirrubinúria A colúria coloração escura devido a eliminação de bilirrubina é um sinal precoce de distúrbios das bilirrubinas precedendo a fase ictérica na maioria dos casos Tipos de hiperbilirrubinemia Classificação etiológica Hiperbilirrubinemia por bilirrubina Indireta BI 1 Degradação excessiva de hemoglobina icterícia hemolítica 2 Captação hepática diminuída 3 Conjugação hepática deficiente Hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada 1 Diminuição da excreção intrahepática da bilirrubina direta icterícia hepatocelular 2 Diminuição da excreção extrahepática de bilirrubina conjugada icterícia colestática Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 1 Degradação excessiva de hemoglobina Icterícia hemolítica A produção aumentada de bilirrubina causada por hemólise excede a capacidade do fígado de promover a conjugação o nível de bilirrubina irá subir quase que exclusivamente por conta da bilirrubina não conjugada Icterícia neonatal ou fisiológica turnover aumentado da massa de eritrócitos A icterícia fisiológica manifestase 48 a 72 horas após o nascimento O nível sérico de bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mgdl em torno do 3º ao 5º dia após o nascimento e comumente desaparece ao final do 7º dia Não aumenta mais do que 5mgdL por dia Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 1 Degradação excessiva de hemoglobina Icterícia hemolítica Doença hemolítica hereditária ou adquirida Em todos os casos há predomínio de BI ausência de colúria hipocolia fecal ou colestase e habitualmente as provas de função hepática estão normais Colúria e hipocolia Indicam deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino Em casos de obstrução completa as fezes tornamse acólicas O urobilinogênio fecal e o urinário não são detectados Colestase Bloqueio ou supressão do fluxo da bile Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 2 Captação hepática diminuída Ocorre no jejum Uso de algumas drogas e medicamentos Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 3 Conjugação hepática deficiente Icterícia neonatal ou fisiológica hepatite crônica persistente doença de Wilson e as doenças hereditárias síndrome de Gilbert Atividade diminuída da enzima glicuroniltransferase Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 3 Conjugação hepática deficiente A atividade da enzima que promove a conjugação da bilirrubina UDP glicuroniltransferase é baixa ao nascimento e só atinge o normal após a segunda semana de vida Conseqüência muitos recém nascidos desenvolvem icterícia discreta e transitória com aumento da bilirrubina não conjugada no plasma Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI 3 Conjugação hepática deficiente icterícia neonatal patológica A bilirrubina não conjugada em excesso seja por hemólise ou por deficiência enzimática pode levar a lesão tóxica do cérebro devido a imaturidade da barreira hematoencefálica Kernicterus neonatal DHRN ou eritroblastose fetal Mãe é Rh negativa e o filho Rh positivo Tratamento da icterícia neonatal fototerapia e exasanguíneotransfusão 3 Conjugação hepática deficiente icterícia neonatal patológica Hiperbilirrubinemia por bilirrubina indireta BI Icterícia neonatal patológica A icterícia neonatal se torna patológica quando Aparece em menos de 24 horas pós nascimento Elevação sérica de BT acima de 50 mgdldia Níveis séricos de BT acima de 120 mgdl nos bebes a termo e ou de 15 mgdl nos prematuros Quando há persistência da icterícia após o quinto dia de vida Causa mais comum doença hemolítica do recem nascido ou eritroblastose fetal Hiperbilirrubinemia por bilirrubina Direta BD O paciente apresenta hiperbilirrubinemia com predomínio de BD maior do que 50 da BT presença de colúria elevação de BD na urina e hipocolia fecal Colestase eou lesões hepáticas são observadas acompanhadas por alterações laboratoriais da função hepática Ictericia com predominio de BD Hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada 1 Diminuição da excreção intrahepática de bilirrubina conjugada icterícia intra hepática Doença hepatocelular Os canalículos e os ductulos biliares estão lesados pelo processo de doença mas os canais biliares maiores permanecem normais Exemplos hepatite viral aguda hepatite alcoólica hepatite induzida por drogas Doença dos ductos biliares intrahepáticos Corresponde a inflamação e fibrose dos ductos biliares interlobulares Exemplos cirrose biliar primária doenças invasivas do fígado e carcinoma hepático primário ou metastático Hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada 2 Diminuição da excreção extrahepática de bilirrubina conjugada icterícia pós hepática Colelitíase é a causa mais comum Essa condição resulta da presença de cálculos biliares compostos de bilirrubina ou de colesterol em qualquer local da árvore biliar que pode ser bloqueada parcial ou totalmente Se o bloqueio for total tanto a bilirrubina quanto a fosfatase alcalina estarão elevadas Ocorre pouco ou nenhum urobilinogênio na urina e as fezes terão uma coloração pálida Se o bloqueio for parcial a fosfatase alcalina pode estar alta mas a bilirrubina do soro pode estar dentro dos valores de referência O bloqueio parcial pode ser conseqüência de um neoplasma secundário isolado do fígado que esteja perturbando parcialmente a árvore biliar A parte do fígado que está funcionando normalmente é suficiente para processar e excretar a bilirrubina Os níveis de fosfatase alcalina liberado no plasma refletem o grau de obstrução Hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada Diagnóstico diferencial laboratorial da icterícia Icterícia hemolítica Bilirrubina geralmente 75µmolL Nenhuma bilirrubina na urina Reticulocitose Hemoglobina Haptoglobina É uma globina sintetizada no fígado que migra na região alfa2globulina na eletroforese e que se liga à hemoglobina livre formando um complexo que é removido pelo sistema reticuloendotelial Esta ligação é responsável pela diminuição dos níveis de haptoglobina em episódios de hemólise intravascular LDH Diagnóstico diferencial laboratorial da icterícia Icterícia Colestática ou pós hepática Bilirrubina Bilirrubina na urina Fosfatase alcalina 3 x VR AST ALT LDH em geral modestamente elevadas Diagnóstico diferencial laboratorial da icterícia Icterícia hepatocelular ou intrahepática AST e ALT Bilirrubina mais tarde Bilirrubina na urina Fosfatase alcalina mais tarde