Monitoramento Terapêutico em Farmacologia do Sistema Cardiovascular

Farmacocinética Clínica FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DE FÁRMACOS Professor Dr Felipe Fernandes Curso Farmácia MONITORAMENTO TERAPÊUTICO O termo monitoramento terapêutico pode ser definido como um processo que propõe o ajuste de dose por meio de dados de concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio Css com o objetivo de aprimorar o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes e dessa maneira permitir a melhor resposta terapêutica e a menor incidência de efeitos adversos MONITORAMENTO TERAPÊUTICO É a medida de um determinado parâmetro realizada em laboratório que a partir de uma interpretação adequada influenciará diretamente nos procedimentos de prescrição Geralmente a medição é de um xenobiótico contido em uma matriz biológica entretanto pode ser um composto endógeno o qual foi prescrito como terapia de reposição para um indivíduo que se apresenta fisiológica ou patologicamente deficiente para tal composto International Association for Therapeutic Drug Monitoring and Clinica Toxicology MONITORAMENTO TERAPÊUTICO Dentre os problemas que podem ocorrer durante a terapia medicamentosa estão as reações adversas os eventos adversos por desvio da qualidade os eventos adversos decorrentes de uso não aprovado as interações medicamentosas a inefetividade terapêutica as intoxicações o uso abusivo e os erros de uso de medicamentos MONITORAMENTO TERAPÊUTICO O controle terapêutico é realizado a partir da integração de conhecimentos farmacocinéticos e bioanalíticos Os conhecimentos farmacocinéticos permitem a adequada coleta da amostra bem como a interpretação clínica dos dados O conhecimento bioanalítico permite o desenvolvimento e a validação de método cromatográfico e ou imunoensaio para a correta quantificação do fármaco presente na amostra biológica MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA No âmbito de uma unidade clínica poucos fármacos são candidatos a monitoração terapêutica já que não são todos que apresentam uma correlação entre a concentração plasmática e a resposta terapêutica Apenas 05 dos fármacos disponíveis no ambiente hospitalar são passíveis de monitoração FÁRMACOS SUBMETIDOS AO CONTROLE TERAPÊUTICO Para que um fármaco seja candidato à monitoração terapêutica ele deve apresentar uma ou mais das seguintes características Alta variabilidade interindividual como é o caso dos antirretrovirais e da fenitoína Correlação entre concentração plasmática e efeito terapêutico como os anticonvulsivantes Estreita faixa terapêutica como a digoxina FÁRMACOS SUBMETIDOS AO CONTROLE TERAPÊUTICO FÁRMACOS SUBMETIDOS AO CONTROLE TERAPÊUTICO FÁRMACOS SUBMETIDOS AO CONTROLE TERAPÊUTICO Outras características podem ser consideradas para o emprego da monitoração terapêutica A cinética é modulada por fatores genéticos polimorfismo genético expressa por meio de diferentes velocidades de metabolização como p ex amitriptilina Dificuldade de avaliar o efeito farmacológico como p ex imunossupressores Quando há diferentes condições fisiológicas ou patológicas que possam alterar a farmacocinética gravidez neonatos pacientes em septicemia transplantados insuficiência renal hepática ou cardíaca FÁRMACOS NÃO SUBMETIDOS AO CONTROLE TERAPÊUTICO Quando é possível avaliar o efeito farmacológico por meio de sinais e sintomas exames laboratoriais ou outros procedimentos não se faz necessário o emprego da monitoração terapêutica CLASSIFICAÇÃO DOS FÁRMACOS NO MONITORAMENTO TERAPÊUTICO Os fármacos que necessitam de controle terapêutico podem ser classificados de acordo com a necessidade de seguimento intensivo em curto ou longo período ou no caso de intoxicação aguda como segue 1 Fármacos que necessitam de seguimento intensivo são fármacos que apresentam grande risco de intoxicação aguda Por exemplo metotrexato em altas doses ciclosporina tacrolimo e micofenolato 2 Fármacos que necessitam de seguimento intensivo durante um curto período fármacos que são geralmente empregados em doenças agudas e que apresentam alto risco de toxicidade em especial quando se trata de pacientes com insuficiência renal e ou hepática Por exemplo aminoglicosídeos gentamicina tobramicina kanamicina e vancomicina CLASSIFICAÇÃO DOS FÁRMACOS NO MONITORAMENTO TERAPÊUTICO 3 Fármacos com necessidade de seguimento por longo período aqueles empregados no tratamento de doenças crônicas Por exemplo anticonvulsivantes como carbamazepina fenitoína fenobarbital ácido valproico digoxina teofilina e imunossupressores 4 Fármacos que necessitam de monitoração em casos de intoxicação aguda fármacos que são empregados em terapias crônicas e que devem ser monitorados no caso de ingestão massiva intencional ou casual devido ao potencial de toxicidade A monitoração geralmente ocorre uma única vez com o objetivo de avaliar a completa eliminação do fármaco AMOSTRAS PARA ANÁLISE Empregado no caso de fármacos que se ligam intensamente aos eritrócitos como ciclosporina tacrolimos e sirolimos AMOSTRAS PARA ANÁLISE Geralmente não são observadas diferenças nos resultados de monitoração em plasma ou soro Isso ocorre porque as proteínas que formam o coágulo no soro não se ligam a fármacos e desta maneira a escolha de um ou outro fluido biológico se dá por meio de informações a respeito da interferência de anticoagulantes na quantificação do fármaco ou outros requerimentos associados ao método analítico empregado AMOSTRAS PARA ANÁLISE Fármaco na forma livre Fármaco na forma total livre ligado a proteínas plasmáticas ou hemácias A faixa terapêutica geralmente é expressa pela concentração do fármaco total CRITÉRIOS PARA COLETA A coleta da amostra biológica para a monitoração terapêutica deve ser realizada com base nos seguintes critérios Toxicidade nesse caso devese obter a amostra biológica no tempo correspondente a Cmax dose única ou Css e Cssmax doses múltiplas Baixa resposta terapêutica devese obter a amostra biológica no tempo correspondente a Cmin dose única ou Cssmin doses múltiplas CRITÉRIOS PARA COLETA QUAIS SÃO OS REQUISITOS ESSENCIAIS PARA CONTROLE TERAPÊUTICO REQUISITO 1 ANALÍTICO São necessários métodos analíticos validados infraestrutura equipamentos HPLC CG LCMSMS e equipe treinada em boas práticas de laboratório BPL REQUISITO 2 DADOS DO PACIENTE Em geral é necessário dispor de Ficha médica Dados gerais do paciente nome sexo idade hábitos raça Medicamentos a serem monitorados Razão da solicitação História clínica evolução da doença e complicações Funções renal e hepática REQUISITO 3 ESQUEMA POSOLÓGICO E T12 Devese considerar que caso o tratamento empregue doses múltiplas haverá acúmulo de fármaco no organismo quando o intervalo entre as doses é inferior ao valor da meiavida de eliminação e dessa maneira será alcançada a concentração no estado de equilíbrio Css Se o tratamento ocorrer por meio de uma sucessão de doses mas o intervalo entre as doses for superior à meia vida de eliminação não haverá acúmulo PROGRAMAS COMPUTACIONAIS Existem diversos softwares disponíveis que podem ser empregados na monitoração terapêutica apresentam informações prévias para alguns fármacos possibilitam a seleção do modelo mais adequado para cada substância oferecem diversas alternativas técnicas como por exemplo o emprego de regressão linear não linear de modo que o ajuste de dose seja realizado a partir dos dados individuais dos pacientes bem como incluindo os dados populacionais Alguns programas computacionais relacionados com o controle terapêutico podem ser obtidos dos sites http wwwrxkineticscom e http pkpd kmuedutwtdm Vancomicina não é bem absorvida por via oral maior parte dos casos é por via endovenosa Em pacientes normais seu tempo de meia vida é de aproximadamente 6 h Em pacientes com isuficiencia renal o tempo de meia vida dela pode chegar a 7 dias atenção ao papel dp farmaceutico Volume de distribuição 07 LKg Ligação a proteínas plasmáticas de 7 10 VANCOMICINA VANCOMICINA Por isso seu monitoramento está associado a necessidade de avaliar os níveis plasmáticos deste fármaco para que ela seja efetiva e possamos diminuir suas reações adversas como por exemplo seu potencial nefrotóxico POR QUE REALIZAR MONITORAMENTO DA VANCOMICINA INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Prevenção da toxicidade maior nefrotoxicidade em vales maiores Manutenção concentração sérica terapêutica evitando falha no tratamento Concentrações subterapêuticas maior seleção de microrganismos resistêntes POR QUE REALIZAR MONITORAMENTO DA VANCOMICINA Para que ocorra a coleta de nível sérico é necessário a elaboração de um protocolo dentro da instituição PROTOCOLO DO MONITORAMENTO DA VANCOMICINA Objetivos Corrigir a posologia da vancomicina de acordo com seu nível sérico Padronizar o horário de coleta da amostra e prazo para emissão de resultado em até duas horas de coleta Padronizar a correção da vancomicina Estabelecer as peçaschave para execução do protoclo ETAPAS BÁSICAS DE UM PROTOCOLO 1 Determinar a dose empírica no caso de antibióticos 2 Programar a 1 coleta de nível sérico 3 Individualizar a dose 4 Programar a próxima coleta FREQUÊNCIA DE MONITORAMENTO PACIENTE CRÍTICO Alterações cardiovasculares Disfunções orgânicas Terapias de suporte