Regulação Local e Acesso à Assistência em Saúde

REGULAÇÃO NO ÂMBITO LOCAL PARA QUALIFICAÇÃO DO ACESSO R E G U L A Ç Ã O A S S I S T E N C I A L E S U A I M P O R T Â N C I A N A E S T R U T U R A Ç Ã O D O M O D E L O D E A T E N Ç Ã O N A C O N F O R M A Ç Ã O D E R E D E S R E G I O N A L I Z A D A S E N A G E S T Ã O D O C U I D A D O S Ã O P A U L O A B R I L 2 0 1 6 XXX Congresso COSEMSSP 1 Conceito de regulação em saúde SANTOS e MERHY 2006 a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços alterando ou orientando a sua execução Essa intervenção pode ser feita por intermédio de mecanismos indutores normalizadores regulamentadores ou restritores Microrregulação respostas potenciais do sistema ao conjunto das demandas das populações com vistas ao acesso cotidiano das pessoas aos serviços Macrorregulação mecanismos de gestão que interferem na produção de saúde como política de recursos humanos relação com setor privado relação com controle social dentre outros 2 POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO PT GMMS nº 1559 01082008 Organizada em 03 dimensões I Regulação de Sistemas de Saúde II Regulação da Atenção à Saúde III Regulação do Acesso à Assistência REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA Objeto Organização gerenciamento e priorização do acesso e fluxos assistenciais Sujeito o usuário Objetivo disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão por meio de atendimentos às urgências consultas leitos apoio diagnóstico terapias Contempla as seguintes ações regulação médica da atenção préhospitalar e hospitalar às urgências controle dos leitos disponíveis e das agendas de consultas e procedimentos especializados Uso de protocolos assistenciais Utilização das referências e fluxos pactuados Subsidiar ações de planejamento PRINCÍPIOS PARA A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO E DO ACESSO NO TERRITÓRIO Ordenação da rede pela atenção básica quando oportuno por meio de processos regulatórios integrados e estratégias de gestão e monitoramento da informação Processos regulatórios que busquem a garantia da integralidade do cuidado efetivando ações transversais e integradas de regulação do acesso ambulatorial hospitalar e de urgência Gestão compartilhada da regulação por meio de Comitês Regionais de Regulação com a participação das unidades de saúde Esfera administrativa Federal Estadual Municipal Abrangência Federal CNRAC Estadual Regional Municipal Centras regionais e municipais devem funcionar em cogestão Gestão do Complexo Regulador Modelos de Centrais Central de urgência préhospitalar e interhospitalar Central hospitalar e central de urgência interhospitlar Central ambulatorial e hospitalar de eletivas Central de crônicos e eventuais Central de Urgência Relativa Central de média e alta complexidade Central de oncologia hemodiálise DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO 1 Contratualização 2Pactuação e efetivação de fluxos assistenciais 3Atualização dos cadastros nacionais de estabelecimentos de saúde 4Adoção de sistemas de informação para a regulação integrados com a atenção básica e especializada 5 Apoio para adoção de estratégias de articulação entre a atenção básica e especializada DIRETRIZES OPERACIONAIS PARA A REGULAÇÃO DO ACESSO NO TERRITÓRIO Regulação no âmbito local a realidade Dificuldades observadas Fragilidades de comunicação entre os serviços O usuário é o responsável por procurar o serviço para saber de seu agendamento ou encaminhamento Dificuldades na contrarreferencia da especialidade para atenção básica UBS fragilizada em seu papel de ordenadora do cuidado por não ter estrutura apropriada recursos e equipe suficiente Regulação não oficiais Oferta insuficiente Pactuação de referencias que nem sempre são cumpridas encaminhamentos não contem a classificação de risco ou são mal preenchidos 10 É preciso entender um pouco da nossa história 11 Regulação como mecanismo de garantia de direitos sociais Padrão de proteção social brasileiro a partir de 1988 desenvolvimento tardio em relação aos países centrais No Estado de Bem Estar Social que vigorou na Europa Ocidental a partir do pós guerra o estado atuava no sentido de atenuar os efeitos das desigualdades sociais garantindo direitos sociais por meio de políticas públicas A partir da década de 70outras dinâmicas nas relações econômicas e sociais regidas pelo domínio do capital financeiro Anos 90 capitalismo mundial não mais comandado pelo capital baseado na produção industrial e pleno emprego Abalo no padrão de proteção social dos países centrais 12 Aspectos da macropolítica Sposati 2002 caracteriza o Brasil e outros países latino americanos como de regulação social tardia já que os direitos sociais foram legalmente reconhecidos somente no último quartil do século XX exatamente no momento de hegemonia mundial do modelo neoliberal e da crise do estado de bem estar social dos países centrais É nesse cenário que se institui e se opera a regulação no Brasil 13 Regulação como mecanismo de garantia de direitos sociais Disputa entre Estado Sociedade e Mercado O SUS foi criado quando a dívida externa e a inflação elevada eram ainda um constrangimento maior e no plano mundial quando o ideário neoliberal e a dominância da valorização financeira começavam a dominar as relações econômicas e sociais Mendes e Marques 2012 p2 SUS construção atravessada por influências do modelo neoliberal e gerencialista Reforma Gerencial do estado 1995 BresserPereira O sistema de saúde brasileiro historicamente ao priorizar uma rede majoritariamente privada definiu um padrão de relação mercantil na conformação de sua assistência e é claro que isso tem efeitos na forma de operar a regulação deste sistema SANTOS E MERHY 2006 14 Concepção de saúde e doença Num setor em que o capital financeiro e industrial se colocam de forma tão contundente criando necessidades de se consumir saúde os conceitos de saúde e doença estão em permanente disputa na sociedade Processo ativo de medicalização dos desconfortos e de patologização das diferenças Produzemse assim limites à capacidade das pessoas para o enfrentamento das adversidades e uma dependência cada vez maior aos atos médicos e à tecnologia dura 15 REGULAÇÃO ALGUMAS ANÁLISES MODELO DE ATENÇÃO GESTÃO DO CUIDADO CONFORMAÇÃO DE REDES 16 1 Regulação e modelo de atenção Cecilio 2001 integralidade focalizada e integralidade ampliada Regulação Pode atuar numa dimensão macropolítica propondo intervenções a partir de uma análise das principais demandas e do perfil de morbimortalidade da população Complexo Regulador potência de articulação entre os serviços dimensão micropolítica a partir da criação de espaços de diálogo com as equipes de saúde e tendo escuta para as necessidades singulares captadas a partir do encontro dos profissionais com os usuários A regulação nos serviços de saúde e regulação da central olhares complementares e não devem se sobrepor um ao outro 17 1 Regulação e modelo de atenção São os serviços de saúde e não a Central de Regulação que conhecendo o sujeito na sua singularidade e contexto têm melhores condições de priorizar as situações de maior vulnerabilidade e risco A Central de Regulação deve funcionar como o apoio para a Atenção Básica nos casos em que ela necessite de apoio regulação ambulatorial necessário apostar na capacidade da atenção básica de intervir nos processos regulatórios acolhendo o usuário priorizando agravos e orientando o seu fluxo no sistema regulação das urgências necessário contar com UPAs Pronto Socorros e Unidades Hospitalares capazes de realizar acolhimento com classificação de risco utilização adequada do conceito de vaga zero e a contrarreferencia adequada nos casos em que seja necessário 18 1 Regulação e modelo de atenção Atenção Básica se ela atendesse se ela encaminhasse corretamente se ela fizesse a gestão do cuidado do paciente se ela A quimera da atenção básica Cecilio 2012 posto avançado do SUS lugar de coisas simples espaço de impotência compartilhada Cecílio 2012 p18 em seu estudo afirma que a atenção básica não reúne condições materiais e simbólicas para funcionar como centro de comunicação entre os vários pontos que compõem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministério da Saúde coloca na ordem do dia a construção das redes temáticas Precisa ser aperfeiçoada enquanto espaço produtor de cuidados e regulador do sistema 19 1 Regulação e modelo de atenção Várias portas de entrada conectadas modelos críticos à ideia hierárquica da pirâmide Regimes de regulação não governamental Cecilio 2011 profissional clientelísticoeleitoreira leiga Judiciário 20 2 Regulação e gestão do cuidado Feuerwerker 2011 para superar a falência da referência e contrarreferência é preciso criar espaços de conversa para reconhecimento mútuo entre profissionais e equipes identificação de potencialidades e possibilidades de cooperação e produção de novos pactos em relação às responsabilidades de cada parte As Macropolíticas dão as condições para mudanças no nível micro mas as mudanças de fato só ocorrem com incorporação de tecnologias leves Campos 2010 equipes matriciais e equipes de referencia Centrais de regulação matriciadoras em relação às equipes de referencia promovendo discussão de casos pactuação de protocolos e diretrizes clínicas Utilização de arranjos institucionais baseados em tecnologias leves equipes de apoio educação permanente método da Roda trabalham sobre os conflitos e disputas de projetos 21 2 Regulação e gestão do Cuidado Necessidade de se construir sentido para os encontros e compromisso possibilidade de cooperação entre os serviços Para regulação do acesso a necessidade de criar espaços permanentes de diálogo não acontecem naturalmente Criação de espaços intercessores Merhy 2006 entre equipes de referencia e equipes de regulação e de apoio matricial um intervém sobre o outro Regulação também pode ser espaço de trabalho vivo em ato 22 3 Implantação e uso de protocolos de acesso Protocolos profissionais como participantes ativos de sua construção podendo alterálo a qualquer tempo Convicção de que aquele instrumento servirá para ajudálos no exercício da clínica e não para cercear sua prática Predisposição para construir um processo participativo não é suficiente análise cuidadosa das razões e circunstâncias de cada parte para se pensar em estratégias mais eficazes Equipe de regulação aberta para escuta do que a equipe de referência encontra e esta também tem que estar aberta à escuta do usuário 23 3 Implantação e uso de protocolos de acesso Protocolos baseados em médias e medianas evidencias E o que foge da regra O olhar clínico tem essa paradoxal propriedade de ouvir uma linguagem no momento em que percebe um espetáculo MACHADO 2006 p93 Para produzir o cuidado fazse necessário recuperar a capacidade de ouvir o usuário pois o relato das pessoas na orientação do raciocínio diagnóstico e terapêutico foi sendo progressivamente substituído pelo impressionante arsenal de tecnologias diagnósticas terapêuticas e prognósticas desenvolvidas ao longo do século XX AYRES 2009 p18 O uso de um protocolo não pode limitar o ato clínico 24 4 Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação Norma favorecer a atuação clínica ou cerceamento de sua autonomia Tensão entre preservar a autonomia da clínica e ao mesmo tempo valorizar a tecnologia que confere a dimensão científica à prática A autonomia do profissinal pode ser utilizada a favor do interesse do usuário mas também pode ser orientada por interesses corporativos ou mesmo mercantis Campos 2010 médicos se valeram da ação política sindical e coorporativa para defender sua autonomia mesmo na situação em que não são proprietários dos meios de trabalho Isso se deve também à complexidade do processo saúdedoença 25 4 Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação Cecilio 2010 a implantação de colegiados é uma condição necessária para uma gestão mais democrática e participativa mas não é suficiente para que esta gestão aconteça na prática Necessários outras dispositivos educação permanente apoio institucional grupos de trabalho projetos terapêuticos Dejours 1994 inteligência astuciosa subvertem a regulamentação institucional em função das necessidades impostas pelo cotidiano do trabalho Ferreira e Barros 2003 trabalho prescrito e trabalho real 26 4 Dinâmica do trabalho em saúde e sua influência na regulação O trabalho em saúde tem especificidades É um trabalho consumido no mesmo momento em que é produzido por isso é em ato É trabalho é trabalhovivo dependente e será melhor sucedido na medida da capacidade do trabalhador de identificar as necessidades singulares do usuário e utilizar todos os saberes e equipamentos necessários para responder a elas MERHY 2006 Na regulação por mais importantes que sejam os sistemas de informática ou as condições estruturais da rede de serviços é imperioso o investimento nos trabalhadores A força de trabalho é o principal instrumental para a produção de saúde e não temos visto estratégias efetivas para sua valorização 27 Considerações Finais Ações do campo macropolítico podem oferecer as condições e estruturas necessárias para a construção de um modelo de saúde integral mas somente a atuação direta na micropolítica do cuidado e das relações interpessoais proporcionará de fato mudanças nesse sentido Pode atuar na dimensão MACROPOLÍTICA propondo intervenções a partir de uma análise das principais demandas e do perfil de morbimortalidade da população Pode atuar na dimensão MICROPOLÍTICA criando espaços de diálogo com as equipes e tendo escuta para as necessidades singulares captadas no encontro dos profissionais com usuários 28 OBRIGADA Elaine Maria Giannotti emgiannottigmailcom 29