Avaliação Clínica e Técnicas Instrumentais no Exame Físico em Enfermagem

Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico Alba Lucia Bottura Leite de Barros Jeanne Liliane Marlene Michel Rita Simone Lopes Moreira Juliana de Lima Lopes 2 A enfermagem é uma ciência e uma arte segundo o con ceito consagrado por Horta1 tendo o objetivo de assistir ao ser humano indivíduo família e comunidade no atendimento de suas necessidades básicas de tornálo independente dessa assistência quando possível pelo ensino do autocuidado de recuperar manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais Tratase de uma arte milenar e como ciência vem estabele cendo neste último século as suas bases de conhecimento por meio do desenvolvimento das teorias e dos modelos teóricos utilizados junto a pacientes em situações específi cas a partir do método de trabalho denominado processo de enfermagem 50 Anamnese e Exame Físico O enfermeiro em seu cotidiano utiliza processos mentais que muitas vezes não se restringem a raciocínios lógicos e racionais Com frequência é o incons ciente que provêm os meios a partir dos quais se tiram as conclusões a respeito do paciente ainda que sem uma conexão direta com fatos relatados ou obser vados Incluemse portanto dados de natureza psicossocial cultural ou outros que se considerem importantes Sendo assim tornase difícil ter uma ideia exata quanto à influência de tais dados sobre suas decisões diagnósticas Dessa forma a mente consegue apoiandose em elementos lógicos e não lógi cos tanto no nível consciente quanto no inconsciente no qual estão armazena dos o saber a história da humanidade a história do indivíduo no contexto cultu ral próprio e a do ambiente em que ele vive realizar raciocínios que conduzem a diagnósticos muitas vezes desprovidos de lógica Isso pode ser denominado raciocínio intuitivo O exame físico é o traço de união entre a arte e a ciência da enfermagem É a partir dele que acontece a fusão entre esses dois componentes da profissão Os dados objetivos coletados são apoiados nas ciências biológicas Para tanto são utilizados instrumentos próprios para sua obtenção tais como termômetro estetoscópio otoscópio oftalmoscópio balança fita métrica entre outros além das técnicas propedêuticas de inspeção palpação percussão e ausculta Todavia é na entrevista momento em que se estabelece a relação enfermei ro paciente que a arte o subjetivo aflora por meio de questões apoiadas na experi ência própria do entrevistado com profunda influência dos aspectos humanos psicológicos sociológicos e culturais do profissional acrescidos das questões objetivas Nesse momento verificase muitas vezes uma condução intuitiva da entrevista que supera em muito os aspectos objetivos Tal viés torna difícil o controle dos processos lógicos e racionais empregados no diagnóstico Os limites entre a ciência e a arte da enfermagem não podem ser estabelecidos rigidamente pois cada ser humano é bastante peculiar Em uma coleta de dados o enfermeiro deve deixar emergir dentro de princípios éticos toda sua aptidão e seu conhecimento em um processo terapêutico satisfatório e prazeroso para o paciente e para si Isso possibilita que os diagnósticos de enfermagem sejam elaborados com qualidade permitindo a escolha das atividades de enfermagem mais adequadas para atingir os resultados pretendidos com o cuidado prestado Neste capítulo tratamos dos instrumentos e das técnicas próprias para a ob tenção de dados confiáveis que subsidiarão o raciocínio clínico Outros dados deverão ser coletados para ajudar nesse processo tais como resultados labora toriais dados antropométricos e resultados de exames de imagem os quais são mencionados nos capítulos finais deste livro O enfermeiro em seu cotidiano utiliza processos mentais que muitas vezes não se restringem a raciocínios lógicos e racionais 51 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico Método clínico Os procedimentos que constituem as bases do exame clínico são a entrevista a inspeção a palpação a percussão e a ausculta além do uso de alguns instru mentos e aparelhos simples No Capítulo 4 será abordada com detalhes a téc nica de entrevista Discutimos aqui especificamente as técnicas propedêuticas Para obter os dados do paciente é preciso que examinado e examinador ocu pem posições adequadas para o exame e que seja feita a divisão da superfície corporal em regiões Essa divisão deve seguir a Terminologia Anatômica Interna cional Nomina Anatomica publicada em português pela Sociedade Brasileira de Anatomia2 a qual será apresentada ao longo dos capítulos correspondentes a cada segmento corporal Para executar o exame físico costumamse usar fundamentalmente as seguintes posições para o paciente decúbito dorsal FIGURA 21 decúbito lateral direito e esquerdo FIGURAS 22 e 23 decúbito ventral FIGURA 24 posição sentada no leito ou em uma cadeira FIGURA 25 posição ortostática FIGURA 26 Na realização de exames especiais como o ginecológico e o proctológico adotam se outras posições próprias indicadas nos capítulos subsequentes assim como as posições adequadas à avaliação de cada sistema O examinador deve sem pre procurar a posição mais confortável para coletar os dados podendo deslo carse como lhe convier FIGURA 22 Æ Paciente em decúbito lateral direito com um dos braços repousando sobre seu corpo e com o outro em abdução As pernas são levemente fletidas para maior comodidade do paciente FIGURA 21 Æ Paciente em decúbito dorsal Os braços repousam sobre a mesa de exame em mínima abdução O examinador deve sempre pro curar a posição mais confortável para coletar os dados podendo deslocarse como lhe convier 52 Anamnese e Exame Físico FIGURA 23 Æ Paciente em decúbito lateral direito com ambos os braços em abdução para permitir a visualização da face lateral do tórax FIGURA 24 Æ Paciente em decúbito ventral Os braços e o rosto estão sobre o travesseiro FIGURA 25 Æ Paciente em posição sentada As mãos repousam sobre as coxas Neste caso o paciente está sen tado na beira do leito FIGURA 26 Æ Paciente em posição ortostá tica Os pés encontramse moderadamente afastados um do outro e os membros supe riores caem naturalmente junto ao corpo Técnicas básicas para o exame físico O exame físico compreende a inspeção a palpação a percussão e a auscul ta além da utilização de alguns instrumentos e aparelhos que serão citados 53 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico adiante Esta sequência poderá ser alterada a depender do sistema a ser ava liado Para a realização de cada etapa o examinador emprega os seus sentidos sobre tudo a visão o tato e a audição Além destes o olfato também é um sentido im portante para obter dados que subsidiem o raciocínio clínico de enfermagem Buscase verificar por meio do olfato a presença de diferentes odores corporais que possam indicar alterações Ao entrar em contato com o paciente ou duran te o exame da boca é possível identificar a presença de hálitos específicos tais como hálito cetônico na cetoacidose diabética o odor lembra acetona hálito alcoólico hálito com odor de urina nas uremias hálito de maçã estragada coma hepático e halitose oral por diversas causas como má higiene bucal cáries in fecções gengivais e periodontais próteses maladaptadas infecções da gargan ta e do aparelho digestivo mucosa oral seca ou malhigienizada nos pacientes inconscientes ou que usam cânula orotraqueal ou de Guedel Odor de suor ou de falta de higienização corporal odor genital resultante de infecções como tri comonas restos de placenta entre outros também devem ser evidenciados A seguir são citados instrumentos e aparelhos necessários no exame físico FIGURA 27 Æ Æ Esfigmomanômetro Æ Æ Estetoscópio Æ Æ Termômetro Æ Æ Fita métrica Æ Æ Lanterna Æ Æ Otoscópio Æ Æ Oftalmoscópio Æ Æ Algodão FIGURA 27 Æ Instrumentos e aparelhos necessários no exame físico 54 Anamnese e Exame Físico Æ Æ Agulha Æ Æ Abaixador de língua Æ Æ Cálice graduado Æ Æ Pupilômetro Inspeção A inspeção é um processo de observação no qual olhos e nariz são utilizados na obtenção de dados do paciente Ela deve ser tanto panorâmica quanto localizada investigandose as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior O enfermeiro deve inspecionar nos segmentos corporais a presença de dismor fias distúrbios no desenvolvimento lesões cutâneas secreções e presença de cateteres e tubos ou outros dispositivos É importante verificar o modo de andar a postura o contato visual e a forma de comunicação verbal e corporal Esses dados fornecerão pistas sobre o estado emocional e mental do paciente A inspeção é um continuum de avaliação Deslizar o olhar por todo o corpo bem como observar expressões apresentadas pelo indivíduo faz parte da inspeção Durante a palpação a percussão e a aus culta devese continuar inspecionando o paciente Por fim inspecione bastante Erra menos quem inspeciona mais Semiotécnica A inspeção pode ser estática quando se observam apenas os contornos ana tômicos ou dinâmica quando o foco da atenção do observador está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado Devese providenciar ilu minação adequada de preferência com luz natural Se for artificial a luz mais recomendável é a de cor branca e com intensidade suficiente Para a inspeção de cavidades usase uma pequena lanterna É fundamental respeitar o paciente desnudandoo apenas no segmento a ser inspecionado O paciente deve ser inspecionado por inteiro dandose especial atenção à região de maior queixa Existem duas maneiras de se fazer a inspeção Æ Æ Inspeção frontal é como se designa a técnica de olhar de frente a região a ser examinada É considerada o modelopadrão do procedimento A inspeção é um continuum de avaliação Durante a palpação a percussão e a ausculta deve se continuar inspecionando o paciente 55 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico Æ Æ Inspeção tangencial nessa técnica observase a região tangencialmente É mais indicada para pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal como por exemplo pulsações abaulamentos retrações ondulações Palpação A palpação é uma técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo enquanto a pres são permite a obtenção das impressões de regiões mais profundas A inspeção e a palpação são procedimentos que an dam juntos um complementando o outro A palpação permite a identificação de modificações de textura espessura con sistência sensibilidade volume e dureza Permite ainda a percepção de frêmito flutuação elasticidade e edema Pode ser superficial ou profunda A superficial pressão em uma profundidade de 1 cm deve preceder a palpação profunda pressão em uma profundidade de 4 cm Semiotécnica O examinador deve preocuparse em Æ Æ Estar com as mãos lavadas com água e sabão a cada exame Æ Æ Aquecer as mãos esfregandoas uma contra a outra Æ Æ Ter as unhas cortadas e tratadas em um tamanho que não machuque o pa ciente Variantes do procedimento de interesse para a enfermagem 1 Palpação com a mão espalmada usandose toda a palma de uma ou de ambas as mãos FIGURA 28 2 Palpação com uma das mãos sobrepondose à outra FIGURA 29 3 Palpação com a mão espalmada usandose apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos FIGURAS 210 a 212 4 Palpação usandose o polegar e o indicador formando uma pinça FIGURA 213 A inspeção e a palpação são procedimentos que andam juntos um complementando o outro 56 Anamnese e Exame Físico FIGURA 28 Æ Palpação com a mão espalmada FIGURA 29 Æ Palpação com uma das mãos sobrepondose à outra FIGURA 210 Æ Polpas digitais 57 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico FIGURA 211 Æ Polpas digitais FIGURA 212 Æ Polpas digitais FIGURA 213 Æ Pinça 58 Anamnese e Exame Físico 5 Palpação com o dorso dos dedos e das mãos para avaliar temperatura FIGURA 214 6 Dígitopressão realizada com a polpa do polegar ou do indicador consiste na compressão de uma área com o objetivo de pesquisar dor detectar edema e ou avaliar circulação cutânea FIGURA 215 7 Puntipressão utilizase um objeto pontiagudo não cortante em um ponto do corpo para avaliar sensibilidade dolorosa FIGURA 216 8 Fricção com algodão com uma mecha roçar de leve a pele procurando verificar a sensibilidade tátil FIGURA 217 FIGURA 214 Æ Temperatura FIGURA 215 Æ Dígitopressão 59 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico FIGURA 216 Æ Puntipressão FIGURA 217 Æ Fricção com algodão Percussão O princípio da percussão baseiase nas vibrações originadas de pequenos gol pes realizados em determinada superfície do organismo As vibrações obtidas 60 Anamnese e Exame Físico têm características próprias quanto a intensidade tonalidade e timbre de acor do com a estrutura anatômica percuti da Obtêmse na percussão além das vibrações impressões acerca da resis tência que a região golpeada oferece quando do procedimento Semiotécnica Entre as várias técnicas relatadas para esse procedimento destacamos aquelas de maior interesse para a prática clínica de enfermagem Æ Æ Percussão direta Æ Æ Percussão dígitodigital Æ Æ Punhopercussão percussão com a borda da mão e percussão por piparote Percussão direta É realizada golpeandose diretamente com as pontas dos dedos a regiãoalvo Os dedos devem estar fletidos imitando a forma de um martelo e os movimen tos de golpear são feitos pela articulação do punho FIGURA 218 Obtêmse na percussão além das vibrações impressões acerca da resistência que a região golpeada oferece quando do procedimento FIGURA 218 Æ Percussão direta 61 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico Percussão dígitodigital É realizada golpeandose com um dedo a borda ungueal ou a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão que se encon tra espalmada e apoiada na região de interesse O examinador deve procurar a forma que considere a mais adequada Isso significa que na mão que per cute o dedo que buscará o som fica na posição de martelo e os outros es tendidos ou em uma posição mais confortável Devese tomar cuidado para que a movimentação da mão ocorra apenas com a articulação do punho O cotovelo deve permanecer fixo fletido em um ângulo de 90º e com o braço em semiab dução O golpe deve ser dado com a borda ungueal não com a polpa FIGURA 219 A técnica de percussão dígitodigital é a mais consagrada na prática clínica Os sons nela encontrados são Æ Æ Maciço obtémse percutindo regiões desprovidas de ar osso fígado Esse som transmite a sensação de dureza e resistência Æ Æ Submaciço variação do maciço é a presença de ar em pequena quantidade que lhe confere essa característica peculiar Æ Æ Timpânico obtido em regiões que contêm ar recobertas por membrana flexível como o estômago A sensação obtida é a de elasticidade FIGURA 219 Æ Percussão dígitodigital 62 Anamnese e Exame Físico Æ Æ Claro pulmonar obtémse quando se percute especificamente a área dos pulmões Depende da presença de ar dentro dos alvéolos e das demais estruturas pulmonares Convém treinar em objetos para automatizar o golpe a direção e a frequência para em seguida aplicar a técnica no paciente Por exemplo Æ Æ Som maciço treinar no tampo de uma mesa Æ Æ Som pulmonar treinar em pedaços de isopor ou em um livro grosso sobre a mesa Æ Æ Som timpânico treinar em uma caixa vazia ou mesmo em um tambor Æ Æ Em humanos treinar em um colega para aprender os sons normais Æ Æ Enquanto se estiver aprendendo a distinguir os sons é recomendável fechar os olhos durante o procedimento para bloquear outros estímulos sensoriais Punhopercussão percussão com a borda da mão e percussão por piparote A punhopercussão e a percussão com a borda da mão são utilizadas com o objetivo de verificar sensação dolorosa nos rins Os golpes são dados na área de projeção desse órgão nas regiões lombares Na punhopercussão a mão deve ser mantida fechada golpeiase a área com a borda cubital FIGURA 220 Na percussão com a borda da mão os dedos ficam estendidos e unidos golpeiase a região desejada com a borda ulnar FIGURA 221 A percussão por piparote é utilizada para pesquisar ascite com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes enquanto a ou tra mão espalmada na região contralateral capta ondas líquidas que se chocam com a parede abdominal FIGURA 222 Dicas Æ Æ Não realize a percussão com unha longa Æ Æ Realize dois golpes seguidos para confirmar o som Æ Æ Em órgãos simétricos como os pulmões faça percussão comparada Æ Æ Adote uma posição correta e confortável para o exame de acordo com a região percutida 63 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico FIGURA 221 Æ Borda da mão FIGURA 222 Æ Piparote FIGURA 220 Æ Punhopercussão 64 Anamnese e Exame Físico Ausculta A ausculta é um procedimento que emprega um instrumento denominado es tetoscópio a partir do qual se obtêm ruídos considerados normais ou patológi cos Utilizase essa técnica no exame de vários órgãos como pulmões coração artérias e intestino A ausculta significa portanto ouvir aqueles sons produzidos pelo corpo que são inaudíveis sem o uso de instrumentos O estetoscópio pode ser usado também em vasos artérias ou veias para verifi car a presença de sopros Podemse auscultar as carótidas em busca de sopros Nos pulmões observamse sons que indicam a passagem do ar pela árvore tra queobrônquica até os alvéolos e podemse auscultar suas anormalidades de nominadas ruídos adventícios que são roncos sibilos estertores finos e grossos No exame do coração auscultamse as bulhas consideradas normais e suas alte rações para reconhecer sopros ou outros ruídos Já no abdome é possível aus cultar os ruídos normais dos intestinos denominados hidroaéreos O posiciona mento do examinador e a direção de como o exame deve ser realizado será discutido nos capítulos de cada sistema especificamente A ausculta deve ser realizada em um ambiente sem ruído externo e sossega do O estetoscópio deve ser colocado sobre a pele nua pois vestimentos obs curecem os sons Além dos sons em si suas características também devem ser observadas intensidade tom duração e qualidade O ato de fechar os olhos bloqueia os demais estímulos sensoriais Ao longo dos próximos capítulos serão discutidos os sons que podem ser obti dos por meio da ausculta de cada aparelho Considerações finais Ao coletar os dados do paciente com instrumentos e técnicas apropriados es tamos inspecionando o corpo desenvolvendo o aspecto técnico do exame e ao mesmo tempo vendo uma pessoa que se sente doente com seus aspectos psicológicos Por esse motivo perceber e entender os sinais emitidos pelo pa ciente compreender que ele se encontra vulnerável e além disso ter noção de nossos próprios limites é uma arte O resultado dessa arte bem aplicada é um paciente que recebe um cuidado digno e um profissional pleno em sua atuação satisfeito com sua profissão e que se sente útil à sociedade O enfermeiro deve ter claro que a avaliação clínica permite identificar diagnós ticos de enfermagem os quais lhe conferem o exercício autônomo da profissão A partir dessa prática também é possível reconhecer diagnósticos que levarão a A ausculta deve ser realizada em um ambiente sem ruído externo e sossegado 65 Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico condutas interdependentes com cuidados associados a outros profissionais da equipe tais como médicos fisioterapeutas nutricionistas psicólogos e assisten tes sociais Realizar a coleta de dados com competência e utilizar os dados obti dos na avaliação clínica em um trabalho multiprofissional poupará ao paciente abordagens desnecessárias e cansativas preservando o que há de mais nobre no cuidado o respeito a consideração e o amor pelo próximo Referências 1 Horta WA O processo de enfermagem fundamentação e aplicação Rev Enf Novas Dimens 197511106 2 Sociedade Brasileira de Anatomia Terminologia anatômica terminologia anatômica inter nacional São Paulo Manole 2001 Leituras Recomendadas Ball JW Dains JE Seidel HM Mosby guia de exame físico 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007 Bickley LS Bates propedêutica médica essencial 11 ed São Paulo Guanabara Koogan 2015 Jarvis C Physical examination and health assessment 6th ed Philadelphia Saunders 2012 Marcondes M Sustovitch DR Ramos OL Clínica médica propedêutica e fisiopatologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1984 Porto CC Exame clínico 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2012 Porto CC Porto AL Semiologia médica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 Smeltzer SC Hinkle JL Bare BG Cheever KH Brunner Suddarth tratado de enfermagem médicocirúrgica 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011