Importância e Execução do Exame Físico na Enfermagem

Compreendemos por exame físico o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a intenção de realizar o le vantamento das condições globais do paciente tanto físi cas como psicológicas no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem capazes de subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente Em conjunto com a entrevista o exame físico compõe a coleta de dados parte fundamental do processo de enfermagem A execução do exame físico em geral frequentemente re presenta o primeiro momento de contato físico com o pa ciente As preocupações do alunoenfermeiro em relação à sua competência bem como a manifestação de sentimen tos como medo ansiedade e insegurança podem interfe rir diretamente na sua execução ocasionando frustrações e receios diante do paciente Por essa razão tais questões devem ser consideradas 6 Exame físico geral Rosali Isabel Barduchi Ohl Jeanne Liliane Marlene Michel Rita Simone Lopes Moreira Alba Lucia Bottura Leite de Barros Juliana de Lima Lopes 116 Anamnese e Exame Físico FIGURA 61 Æ Material necessário para a execução do exame físico geral Tornase fundamental também despertar no enfermeiro a percepção da im portância da execução do exame físico diário como forma de proporcionar informações básicas sobre as respostas humanas e capacidades funcionais do paciente frente à situação por ele apresentada Esses dados deverão ser utilizados para a identificação dos diagnósticos de enfermagem a fim de de terminar as intervenções a serem realizadas e a evolução de seu estado de saúde O exame físico além de ser im prescindível para avaliar a efetividade dos cuidados prestados permite des sa forma a individualização da assis tência de enfermagem Para realizar o exame físico é necessário que o exa minador possua conhecimentos pré vios de anatomia fisiologia fisiopato logia e outras ciências afins bem como conhecimentos acerca da terminolo gia adequada para as evoluções e anotações de enfermagem dos passos pro pedêuticos para sua execução e do relacionamento interpessoal a ser estabe lecido entre enfermeiro e paciente Como descrito no Capítulo 2 os passos propedêuticos fundamentais a serem empregados no exame físico são inspe ção palpação percussão e ausculta os quais devem ser realizados a partir da utilização dos sentidos de visão audição tato e olfato Esses sentidos podem ser ampliados ao se utilizar instrumentos específicos como o estetoscópio o oftalmoscópio a fita métrica o termômetro as espátulas etc FIGURA 61 Para realizar o exame físico é necessário que o examinador possua conhecimentos prévios de anatomia fisiologia fisiopa tologia e outras ciências afins 117 Exame físico geral permitindo uma melhor identificação dos sinais apresentados pelo paciente A obtenção dos dados relevantes para a enfermagem dependerá tanto das habilidades do profissional na realização desses passos quanto de sua com petência para discriminar e interpretar o significado do que está sendo perce bido Durante o exame físico o examinador deve ter ciência do fato de que está li dando com uma pessoa com sentimentos vulnerável por estar fisicamente exposta ou mesmo ansiosa em relação ao que possa ser identificado durante o procedimento Nesse sentido o profis sionalestudante de enfermagem deve demonstrar autoconfiança paciência con sideração e delicadeza explicando todos os procedimentos para minimizar a tensão ou mesmo a inibição do pa ciente Outra recomendação a ser observada é a de procurar executar o exame físico de modo objetivo rápido e exato a fim de evitar o cansaço o desinteresse e a falta de cooperação por parte do paciente O examinador também deve rá sentirse confortável para que possa utilizar suas habilidades de forma in tegral pois posicionamentos inadequados poderão afetar seu desempenho quanto à percepção Dessa forma o leito deverá estar ajustado a uma altura conveniente e o paciente deverá ser posicionado de acordo com suas neces sidades ou possibilidades É importante também que haja uma boa ilumi nação e um ambiente tranquilo A privacidade deve ser respeitada o máximo possível utilizandose para tanto biombos ao redor do leito e mantendose a porta fechada A execução do exame físico geralmente obedece um sentido cefalocaudal con siderando em todo o seu desenvolvimento a impressão geral que o examinado transmite ao examinador a simetria a integridade e a funcionalidade dos seg mentos examinados Devese empregar a terminologia da técnica específica na descrição dos dados encontrados no exame físico registrandoos de forma ob jetiva clara e completa pois são imprescindíveis para o desenvolvimento de uma correta comunicação entre os diversos membros da equipe Para que seja feito de maneira sistemá tica o exame físico é desenvolvido em dois momentos exame físico geral e exame específico dos sistemas Neste capítulo discutiremos o exame físico geral O exame específico dos sistemas será discutido nos capítulos subse quentes O profissionalestudante de en fermagem deve demonstrar au toconfiança paciência conside ração e delicadeza explicando todos os procedimentos Para que seja feito de maneira sistemática o exame físico é de senvolvido em dois momentos exame físico geral e exame espe cífico dos sistemas 118 Anamnese e Exame Físico Exame físico geral O exame físico geral consiste no exame externo do paciente incluindo as condi ções globais como estado geral estado mental tipo morfológico dados antro pométricos postura locomoção expressão facial fácies sinais vitais pele mu cosas e anexos Existe uma grande variação desses aspectos entre a população em geral que pode ser determinada tanto pelas condições socioeconômicas e nutricionais como pelas características genéticas e pela presença de patologias existentes nessa população Como exemplo podemos citar o aumento da esta tura da população mais jovem em relação a seus antepassados relacionada às alterações genéticas evolutivas A primeira avaliação do paciente é seu estado geral uma avaliação subjetiva ba seada no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um É realizada por meio da inspeção geral na qual deve ser avaliada a repercussão da resposta do indivíduo à doençaprocessos de vida verificandose a existência de perda de força muscular perda de peso e estado psíquico do paciente Em geral fazse uma classificação entre bom regular e mau estado geral A avaliação do nível de consciência e do estado mental implica principalmente na avaliação neurológica e tem como finalidade o fornecimento de dados acerca do estado cognitivo do paciente de modo que seja identificada qualquer alte ração Como essas alterações podem estar associadas a distúrbios do sistema nervoso central utilizase uma variedade de questionamentos com o intuito de identificar uma área específica de disfunção Dessa forma o exame do nível de consciência e do estado mental deve avaliar principalmente a consciência a orientação a memória a habilidade em cumprir tarefas e a linguagem do pa ciente Para tanto podem ser utilizadas as seguintes questões Æ Æ Consciência O paciente está acordado e alerta Parece compreender e res ponder ao que se pergunta Æ Æ Orientação Qual a data o dia da semana o nome da instituição o número de telefone Æ Æ Memória Qual é sua idade data de nascimento nome de solteira da mãe ou de seus filhos Æ Æ Cálculo Contar de trás para a frente de 3 em 3 começando do número 30 Para a avaliação da linguagem devemos observar a qualidade o volume e a velocidade da fala As alterações da fala encontradas com mais frequência são disfonia ou afonia dificuldade na emissão vocal que impede a produção natural da voz dislalia dificuldade em articular as palavras disartria dificuldade na expressão verbal causada por uma alteração no controle muscular dos meca 119 Exame físico geral nismos da fala falta de coordenação cerebral ou perda do controle piramidal e disfasia alteração da coordenação da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensível Em seguida deve ser observado o tipo morfológico FIGURA 62 pois muitas doenças estão associadas ao biotipo do paciente Classificamos o indivíduo como brevilíneo normolíneo e longilíneo colocandoo preferencialmente em pé para que se faça a relação de proporcionalidade entre o pescoço os braços os ossos frontais as mãos e os dedos O paciente brevilíneo apresenta o pescoço curto e grosso os membros são curtos em relação ao tórax este é alargado e volumoso a musculatura é bem desenvolvida e a estatura é baixa característico de nanismo Os indivíduos normolíneos caracterizamse por apresentarem o desenvolvimento harmônico da musculatura e a proporção equilibrada entre o tronco e os membros Os longilíneos apresentam pescoço longo e delgado membros alongados e desproporcionais em relação ao tronco tórax afilado e chato musculatura pouco desenvolvida e estatura elevada característico de pacientes com síndrome de Marfan FIGURA 62 Æ Tipos morfológicos A Brevilíneo B Normolíneo C Longilíneo Fonte Adaptada de Porto1 A B C Nesse sentido também devem ser avaliados os dados antropométricos por meio da verificação principalmente do peso e da altura FIGURA 63 Outros dados específicos também podem ser medidos em determinadas situações confor me discutido no Capítulo 15 A altura modificase conforme o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo no ciclo vital de acordo com sexo raça e tipo familiar Com o passar do tempo as pessoas têm sua estatura diminuída devido ao fato de que a postura pode se tornar ligeiramente mais curva No Capítulo 15 você encontrará uma orientação detalhada para proceder a essa avaliação 120 Anamnese e Exame Físico Em relação à avaliação da postura e da capacidade de locomoção é importante observar o posicionamento preferencial adotado pelo paciente no leito bem como o ritmo a amplitude e a natureza dos movimentos A atitude do pacien te caracteriza seu comportamento que pode ser classificado como ativo ou passivo O decúbito assumido pelo paciente pode ser ventral lateral dorsal ou supino sendo de caráter obrigatório ou opcional Em algumas patologias tais como insuficiência cardíaca esquerda o paciente tem preferência pela posição sentada enquanto na doença pulmonar obstrutiva crônica pode adotar essa mesma posição porém inclinandose para a frente com os braços apoiados O indivíduo portador de hipertireoidismo costuma apresentar movimentos fre quentes e rápidos enquanto aquele em depressão pode assumir uma postura desleixada acompanhada de movimentos lentos Também é importante avaliar o tipo de marcha verificando se o paciente cami nha sem dificuldades com um bom equilíbrio ou se apresenta algum descon forto ao caminhar como claudicação perda do equilíbrio ou outras alterações no funcionamento motor Os tipos de marcha associados às patologias existen tes no sistema musculoesquelético serão discutidos no Capítulo 14 A avaliação da expressão facial fácies FIGURA 64 engloba o conjunto de as pectos exibidos na face do paciente sendo de fundamental importância pois o formato do rosto e a fisionomia expressa pelo paciente podem ser sinais indica tivos de algumas patologias ou do uso de alguns medicamentos A face deve ser observada em vários momentos no decorrer do exame físico seja com o pacien FIGURA 63 Æ Balança antropométrica 121 Exame físico geral te em repouso durante a conversa sobre assuntos específicos ou na interação com outras pessoas Como exemplos de fácies relacionadas a algumas patolo gias podemos citar a face imóvel do indivíduo portador de Parkinson fácies parkinsoniana o olhar fixo e a presença de olhos salientes e brilhantes do por tador de hipertireoidismo fácies basedowiana o edema palpebral e a palidez cutânea do portador de síndrome nefrótica fácies renal a face arredondada e avermelhada com aumento da quantidade de pelos e de acne do indivíduo que faz uso de corticoide fácies cushingoide o rosto arredondado com nariz e lá bios grossos e os cabelos fracos e sem brilho do portador de hipotireoidismo fácies mixedematosa o rosto com aspecto de cara de leão com a pele espessa nariz alargado lábios grossos e proeminentes e as bochechas e o mento que se deformam pelo aparecimento de nódulos característico do paciente com Han seníase fácies leonina e o aumento das proeminências ósseas do crânio no portador de acromegalia fácies acromegálica Em relação à avaliação dos sinais vitais devem ser verificados e anotados o pul so e a frequência cardíaca a frequência respiratória a temperatura corporal e a pressão arterial Essa avaliação pode rá ser realizada no início do exame ou mesmo de forma integrada quando Em relação à avaliação dos sinais vitais devem ser verificados e anotados o pulso e a frequência cardíaca a frequência respirató ria a temperatura corporal e a pressão arterial FIGURA 64 Æ Figuras de várias fácies A B Duas imagens da mesma pessoa fácies mixede matosa e fácies normal C Fácies hipocrática D Fácies basedowiana E Fácies cushingoide ou de lua cheia Fonte Porto1 A B D C E 122 Anamnese e Exame Físico realizados os exames cardiovascular e to rácico O pulso é verificado utilizandose a polpa dos dedos indicador e médio por meio da palpação de uma artéria geralmente a artéria radial contandose durante um minuto o número de batimentos e verifi candose suas características intensidade pode ser cheio ou filiforme ritmicidade pode ser regular ou irregular e simetria iguais em ambos os membros A frequ ência cardíaca pode diferenciarse do pul so devido a arritmias cardíacas A frequên cia cardíaca pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical encontrado no quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular ou da visualização do monitorcardioscópio caso o paciente es teja monitorado FIGURA 65 Em relação à frequência respiratória é im portante observar que a contagem dos movimentos respiratórios deve ser reali zada sem que o paciente tenha consciên cia desse procedimento uma vez que a respiração pode assumir um padrão alte rado quando ele sabe que alguém o está observando Também deve ser verificada durante um minuto o que permite avaliar características como ritmo e profundida de além da presença de desconforto res piratório Dados sobre o padrão respirató rio assim como sobre as condições de oxi genação do paciente se em ar ambiente em oxigenoterapia ou em ventilação me cânica também devem ser registrados Quanto à pressão arterial deve ser veri ficada de preferência nos membros su periores pelo uso de um estetoscópio e de um esfigmomanômetro de tamanho apropriado Em um adulto pequeno com a circunferência do braço entre 20 a 26 cm devese utilizar um manguito com a bolsa FIGURA 65 Æ Pulsos Fonte Adaptada de Schull2 LOCAIS PARA AVALIAÇÃO DOS PULSOS Você pode avaliar os pulsos de seu paciente em diversos locais incluindo os abaixo Pulso poplíteo Pulso tibial posterior Pulso pedioso Pulso braquial Pulso radial Pulso femoral Pulso carotídeo 123 Exame físico geral de borracha de 10 cm de largura e 17 cm de comprimento no adulto de porte médio com 27 a 34 cm de circunferência do braço utilizase um manguito com a bolsa de 12 cm de largura e 23 cm de comprimento e nos adultos grandes 35 a 45 cm de circunferência do braço devese utilizar o manguito com bol sa de borracha de 16 cm de largura e 32 cm de comprimento FIGURAS 66 e 67 Se a pressão arterial estiver fora dos padrões basais do indivíduo ou das recomendações das diretrizes deverá ser mensurada novamente em uma fase subsequente do exame Outros cuidados para a aferição da pressão arterial são descritos no QUADRO 61 seguindo as recomendações das VI Diretrizes Brasilei ras de Hipertensão Arterial3 FIGURA 66 Æ Tamanho do manguito Adulto obeso Adulto normal Neonatal Pediátricos FIGURA 67 Æ Localização para mensuração da pressão arterial 124 Anamnese e Exame Físico QUADRO 61 Cuidados para a aferição da pressão arterial PREPARO DO PACIENTE PARA A MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 1 Explicar o procedimento ao paciente 2 Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 3 Evitar bexiga cheia 4 Não praticar exercícios físicos há pelo menos 60 minutos 5 Não ingerir bebidas alcoólicas café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes 6 Manter pernas descruzadas pés apoiados no chão dorso recostado na cadeira e re laxado 7 Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito 8 Posicionar o braço na altura do coração nível do ponto do esterno ou quarto espaço intercostal apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeira mente fletido 9 Solicitar para que não fale durante a medida PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 1 Medir a circunferência do braço do paciente 2 Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço 3 Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital cerca de 2 a 3 cm 4 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 5 Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento desinflar o seu reaparecimento corres ponderá à pressão arterial sistólica 6 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva 7 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg do nível estimado da pressão sistó lica obtido pela palpação 8 Proceder à deflação lentamente velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo 9 Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som fase I de Korotkoff que é um som fraco seguido de batidas regulares e em seguida aumentar ligeiramente a velocidade de deflação 10 Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som fase V de Korotkoff 11 Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do nível do som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa 12 Se os batimentos persistirem até o nível zero determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons fase IV de Korotkoff e anotar valores da sistólicadiastólicazero 13 Esperar em torno de 1 minuto antes de novas medidas 14 Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente 15 Registrar os valores sem arredondamentos e o membro no qual foi aferida a pressão arterial 125 Exame físico geral A avaliação da temperatura corporal é feita com o auxílio de um termômetro podendo ser verificada na cavidade oral retal axilar ou no pavilhão auricular Para a verificação da temperatura oral devese introduzir o termômetro abaixo da língua instruindo o paciente para que feche os lábios e que espere 3 a 5 minutos Caso esse período não seja suficiente deve ser introduzido novamen te até que a leitura permaneça estável Para a verificação da temperatura retal utilizase um termômetro específico para esse fim com a ponta curta e grossa lubrificado e introduzido cerca de 3 a 4 cm no ânus com o paciente em decúbito lateral Ele é removido após cerca de três minutos para a realização da leitu ra Na verificação da temperatura axilar é preciso tomar cuidado para que essa região esteja isenta da umidade do suor pois o resultado da leitura pode ser alterado Por ser uma região mais externa do corpo o termômetro deve perma necer por um período mais longo 5 a 7 minutos A medida da temperatura no pavilhão auricular é um recurso mais utilizado em unidades de terapia intensiva pois exige um recurso tecnológico especial Para realizar a avaliação de pele mucosas e anexos é necessário considerar uma série de fatores como por exemplo a questão da etnia Em pessoas de pele es cura a melanina poderá mascarar outros pigmentos dificultando a identificação de palidez vermelhidão incomum ou cianose Nesse sentido devemos observar a cor a umidade a temperatura a textura o turgor e a presença de lesões e edemas A avaliação da coloração da pele deve ser realizada em um ambiente claro de preferência à luz do dia A cor normal depende principalmente de quatro pig mentos a melanina o caroteno a oxiemoglobina e a desoxiemoglobina A quan tidade de melanina é determinada geneticamente sendo aumentada por meio da exposição à luz solar O caroteno é um pigmento dourado que existe na gordu ra subcutânea e nas regiões queratinizadas do corpo como as regiões palmar e plantar A oxiemoglobina é um pigmento vermelho predominante em artérias e capilares que causa vermelhidão na pele quando em excesso e palidez quando escasso Caso a oxiemoglobina perca parte de seu oxigênio para os tecidos trans formase em desoxiemoglobina que é um pigmento mais escuro menos averme lhado e mais azulado Quando ocorrem grandes concentrações desse pigmento nos vasos sanguíneos da pele tornando a de coloração azulada há um quadro denominado cianose que pode ser um sinal indicativo de má perfusão sanguí nea periférica ou em casos mais graves central A cianose é avaliada observan dose os lábios a mucosa bucal e a lín gua e também pela verificação do enchimento capilar das extremidades apertan dose a polpa digital e observando o tempo de retorno da circulação nesse local A coloração amarelada da pele é denominada de icterícia e pode estar associada à presença excessiva de caroteno ou a distúrbios hepáticos ou hemólise de he A cianose é avaliada observan dose os lábios a mucosa bucal e a língua e também pela verifi cação do enchimento capilar das extremidades 126 Anamnese e Exame Físico FIGURA 68 Æ Edemas A Edema gereneralizado ou anasarca síndrome nefrótica B Edema facial muito acentuado nas regiões periorbitárias C Edema localizado em uma das regiões orbitárias caso agudo de doença de Chagas com sinal de Romaña Rassi Fonte Porto1 mácias Para a verificação da icterícia devem ser observadas as escleróticas as conjuntivas palpebrais os lábios o palato duro e embaixo da língua Em relação à umidade da pele deve ser observada a presença de ressecamen tos oleosidades e sudorese Quanto à temperatura utilizase o dorso dos dedos para a identificação de calor ou frio generalizados da pele ou de quaisquer áreas que estejam avermelhadas com sinais de inflamação A avaliação da textura da pele é importante pois pode estar relacionada a al guma doença como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo Já o turgor pode estar associado a estados de desidratação sendo avaliada por meio da formação de uma prega cutânea verificandose a facilidade com que ela é deslocada e a velocidade de seu retorno Na pele devese observar também a presença de lesões Muitas doenças cutâ neas apresentam lesões distribuídas de forma característica como por exem plo as infecções causadas por fungos nas regiões interdigitais Por essa razão devem ser consideradas as localizações anatômicas das lesões sua distribuição corporal e o tipo das lesões Bickley4 classifica as lesões de pele em primárias que podem surgir em pele previamente normal secundárias resultantes de alterações das lesões primá rias e diversas como descrito no Capítulo 20 Podemos ainda avaliar na pele a presença de edema FIGURA 68 que poderá apresentar variações em sua localização e distribuição localizado ou generali 127 Exame físico geral zado intensidade consistência mole ou duro duração e horário de apareci mento dependendo de sua origem que pode estar relacionada principalmente aos sistemas cardiovascular eou renal A pesquisa do edema é feita por meio da inspeção e da palpação Na inspeção observamos o aumento do volume da quela área o desaparecimento das proeminências ósseas e marcas de corren tes roupas ou calçados Na palpação realizamos a compressão digital de uma superfície óssea que implica uma depressão na região comprimida o chamado sinal de Godet As mucosas devem ser inspecionadas com bastante rigor verificandose sua co loração a normal é róseoavermelhada e hidratação A presença de icterícia e descoramento é evidenciada na mucosa ocular e a cianose apresentase fre quentemente nos lábios e na língua Em relação aos anexos é fundamental a avaliação por meio da inspeção da dis tribuição quantidade e cor dos pelos que podem variar com a maturidade se xual a idade o sexo e a raça Alterações nos pelos podem estar relacionadas a algumas doenças ou ao uso de alguns medicamentos A hipertricose aumento da quantidade de pelos aparece quando há aumento dos hormônios androgê nicos produzidos por adenomas ou tumores da suprarrenal ou da hipófise ante rior ou ainda pelo uso de corticoides Mulheres em especial podem apresentar um aumento de quantidade de pelos em locais usuais ao homem como queixo buço abdome inferior ao redor de mamilos entre os seios glúteos e parte in terna das coxas o que denominamos de hirsutismo O hirsutismo embora raro costuma afetar as mulheres durante os anos de fertilidade e logo após a meno pausa e pode estar associado a alterações hormonais irregularidade menstrual e infertilidade Já a hipotricose diminuição dos pelos pode aparecer por exemplo no hipoti reoidismo A alopecia por sua vez é a ausência generalizada ou localizada de pelos característica de pacientes que fazem quimioterapia As unhas também são avaliadas por meio da inspeção devendose verifi car a cor o formato e a presença de le sões Em geral devem ser róseas lisas e convexas Algumas doenças podem deformar as unhas como nos casos de pneumopatias crônicas cardiopatias congênitas ou mesmo no caso de infecções micoses Mais informações a respeito da avaliação da pele e anexos poderão ser obtidas no Capítulo 20 Algumas patologias podem de formar as unhas como nos casos de pneumopatias crônicas car diopatias congênitas ou mesmo no caso de infecções micoses 128 Anamnese e Exame Físico Considerações finais O conjunto dos vários sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o exame físico geral irá suscitar a necessidade de um exame mais detalhado de al gum segmento O enfermeiro experiente utiliza o exame geral como um recurso para estabelecer uma relação profissional de confiança com o paciente e então proceder ao exame específico minucioso dos sistemas que julgar necessário Referências 1 Porto CC Exame clínico bases para a prática médica 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 2 Schull PD Assessment made incredibly easy Pennsylvania Springhouse 1997 3 Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Bra sileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2010951 Supl 1151 4 Bickley LS Bates propedêutica médica 8 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 Leituras recomendadas Anais do 1º Ciclo de Debates sobre a Sistematização do Exame Físico pelo Enfermeiro 1991 São Paulo São Paulo Escola Paulista de Medicina 1991 p 916 Barros ALBL Glashan RQ Michel JLM Bases propedêuticas para a prática de enfermagem uma necessidade atual Acta Paul Enf 1996912837 Bickley LS Bates propedêutica médica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 Hood GH Dincher JR Fundamentos e prática de enfermagem 8 ed Porto Alegre Artmed 1995 Horiuchi LNO Enfoque do exame físico ministrado pela área de fundamentos de enfermagem São Paulo Escola Paulista de Medicina 1990 Luiz DI Damkauskas T Ohl RIB A importância da relação alunoprofessor na vivência do exame físico de enfermagem um enfoque fenomenológico Acta Paul Enf 19971036272 Porto CC Semiologia médica 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2014 Posso MBS Semiologia e semiotécnica de enfermagem São Paulo Atheneu 2010 Potter PA Semiologia em enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Reichmann Affonso 2002 Schilling JA Assessment made incredibly easy 4th ed Pennsylvania Lippincott Williams Wilkins 2008 Smeltzer SC Bare BG Hinkle JL Cheever KH Brunner Suddarth tratado de enfermagem médicocirúrgica 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 Smith SF Duell DJ Clinical nursing skills basic to advanced skills 8 ed New Jersey Prentice Hall 2011 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Sociedade Brasileira de Dermatologia Hirsutismo diagnóstico Rev Assoc Med Bras 201056168 Viana DL Petenusso M Manual para realização do exame físico 2 ed São Paulo Yendis 2012