Roteiro de Anamnese: Coleta de Dados Clínicos

Roteiro de anamnese 2 IDENTIFICAÇÃO Nome completo idade sexo cor nacionalidade e naturalidade estado civil profissão e endereço atual Procedência próxima e remota Data do atendimento QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO QD Anote a queixa principal utilizando as palavras do paciente informante e discrimine a duração dos sintomas de forma mais objetiva possível ex dor de cabeça há 2 dias dor no peito e tosse há 1 semana HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL HMA Devese realizar uma narrativa pormenorizada e organizada descrevendo a queixa principal feita pelo paciente utilizando termos técnicos A caracterização da queixa cronologia inicio duração tipo de inicio evolução localização corporal origem grau de profundidade irradiação delimitações qualidade sensação aspecto físico do fenômeno quantidade freqüência duração intensidade circunstâncias condições externas que podem influenciar poluição ruídos substâncias tóxicas fatores agravantes ou atenuantes identificar situações ou fatores que possam desencadear ou agravar o quadro atividades alimentos drogas substâncias ou fatores que possam atenuar os sinais e sintomas posições medicações etc manifestações associadas Acrescente os sintomas e informações que julgar possam estar associados a etiologia da queixa principal Incluir o passado mórbido do aparelho acometido e repercussão sobre o estado geral disposição capacidade de trabalho perda de peso febre anorexia estado psíquico Colocar exames complementares e tratamentos anteriores realizados Evitar interpretações diagnósticos prévias HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA ANTECEDENTES PESSOAIS Devem constar dados sobre condições de nascimento e desenvolvimento parto aleitamento dentição deambulação fala aprendizado escolar passado mórbido referir todas as doenças desde o nascimento até a moléstia atual inclusive cirurgias hospitalizações exames laboratoriais realizados e traumatismos Menarca ciclo menstrual duração quantidade intervalo Condições de vida tipo de trabalho remuneração alimentação habitação condições sanitárias Hábitos fumo tóxico álcool imunizações sono hábitos alimentares fatores de risco Medicamentos idagar sobre o tipo dose resposta terapêutica e reações indesejadas HISTÓRIA FAMILIAR ANTECEDENTES FAMILIARES Estado de saúde em condições de vida dos pais irmãos cônjuge e filhos e avós Causa mortis dos falecimentos Outros casos de doença semelhante à do paciente Doenças de incidência múltipla na família Referir no final da anamnese o grau de confiança que merecem as informações do paciente INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS IDA Interrogatório sobre todos os outros aparelhos relacionando os dados obtidos com a evolução da doença atual sempre que possível Cabeça cefaleia vertigens tonturas deformidades traumas dor em projeção dos seios da face Olhos edema palpebral acuidade visual dor no globo ocular deformidade no globo ocular estrabismo eritema conjuntival hemorragia conjuntival lacrimejamento fotofobias escotomas diplopia hemi anopsias amaurose Nariz obstrução nasal rinorreia epistaxe espirros em salvas prurido lesões olfação Roteiro de anamnese 3 Ouvidos otalgia dor otorreia secreção otorragia prurido auricular deformidade auricular lesões no pavilhão auricular zumbido acuidade auditiva Boca e Garganta paladar halitose sialorreia sialoquiese mastigação deglutição lesões na lingua palato e mucosa oral deformidade no palato odontalgia número de dentes dor e edema gengival hemorragia gengival odinofagia dor rouquidão dislalia disfonia afonia Aparelho cardiorrespiratório dor torácica tosse expectoração hemoptise vômica palpitações dispnéia cianose edema Aparelho digestivo apetite digestão disfagia odinofagia dor náuseas vômito hamatêmese eructação caracteres das fezes diarreia disenteria melena enterorragia prisão de ventre constipação tenesmo flatulência icterícia Aparelho genitourinário dores disúria polaciúria oligúria anúria poliúria nictúria incontinência hematúria Corrimento uretral e vaginal potência sexual frigidez Sistema linfohemetopoiético nódulos cutâneos crescimento ganglionar anemia manchas roxas hematomas sangramentos infecções frequentes Sistema endócrinovegetativo crescimento e desenvolvimento aparecimento de pêlos polidipsia e poliúria intolerância ao frio e ao calor bócio fraturas espontâneas deformidades ósseas Sistema nervoso nervosismo insônia vertigens tremores convulsões parestesias paralisias Aparelho locomotor dor e espasmos musculares claudicação intermitente fraqueza muscular Dores ósseas membros coluna Manifestações articulares dor calor rubor aumento de volume deficiência funcional rigidez matinal deformações EXAME FÍSICO GERAL Aspecto físico geral estado nutricional fácies atitude ativa passiva ou forçada antálgica opistótono ortopnéia genupeitoral etc Decúbito preferencial na doença dorsal ou supino venttral ou prona lateral Febre variações no peso corporal astenia inapetência alterações na atividade física humor e sono Pele Presença de alterações coloração normal pálida icterícia cianótica etc temperatura turgor umidade seca úmida elasticidade sensibilidade máculas manchas pápulas vesículas nódulos tubérculos xantomas petéquias textura e lesões Prurido dor ardor anestesia hipoestesia Anexos Pelos e cabelos textura espessura brilho cor distribuição e quantidade Unhas alterações na superfície espessura forma cor lesões no leito ungueal Sudorese alteração na quantidade localização cor e odor Subcutâneo grau de desenvolvimento do panículo adiposo escasso normal abundante distribuição do tecido adiposo alterações no volume edema localização grau de a coloração temperatura sensibilidade turgor localização elasticidade e mobilidade presença de nódulos circulação colateral localização sentido da corrente tipo Gânglios linfáticos gânglios palpáveis sede número tamanho forma consistência sensibilidade coalescência mobilidade fistulização Roteiro de anamnese 4 Mucosas Umidade coloração pigmentos anormais petéquias textura e presença de lesões Osteomuscular Ossos deformidade óssea dor óssea localizada fraturas espontâneas ou provocadas Articulação edema capsular e ligamentar edema intraarticular artralgia flogoses articualres deficiência articular rigidez matinal Músculo tonacidade e trofismo hipo hiper ou atrofia mialgia alterações no volume e distribuição muscular câimbras espasmos musculares fraquezas localizadas dores localizadas Generalizado vicio postural deformidade de membros alterações na marcha claudicação Peso intermitente Altura Temperatura PA Pulso Frequência respiratória Exame físico específico Cabeça Crâneo simetria exostoses pontos dolorosos couro cabeludo cicatrizes Olhos pálpebras ptose lagoftalmo edema inflamação xantelasma Globos oculares exoftalmia enoftalmia estrabismo nistagmo Conjuntivas cor umidade hemorragias Escleróticas Íris pupilas isso ou anisocoria reflexos à luz consensual e de acomodação Nariz deformações desvio de septo Corrimento Batimento das asas do nariz Ouvido deformações do pavilhão Corrimento secreção Seio da face e mastóide dor à pressão e a percussão mastóide Boca lábios Gengivas gengivite tartárica piorréia pigmentação Dentes falhas raízes prótese Língua coloração papilas saburra desvio tremores impressões dentárias Hálito cetônico amoniacal pútrido alcoólico etc Orofaringe cor exsudatos amígdalas volume hiperemia exsudatos Pescoço forma e volume Relevos musculares Pulsações arteriais e venosas Estase jugular Pulso venoso Glândula tireóide forma consistência superfície sensibilidade sopros aorta na fúrcula Tórax Aparelho Respiratório Inspeção estática Formas do tórax Abaulamentos e retrações Condições das partes moles e do arcabouço ósseo Descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os hemitórax faces anterior posterior e laterais Inspeção dinâmica Tipo frequência e ritmo respiratório Expansão respiratória Amplitude e sua regularidade Retração inspiratória tiragem Cornagem Abaulamentos expiratórios Roteiro de anamnese 5 Palpação Condições das partes moles e do arcabouço ósseo edema enfisema subcutâneo atrofia e contraturas musculares sensibilidade Elasticidade torácica Expansão ventilatória Frêmito tóracovocal Frêmito brônquico e pleural Percussão limitante ou topográfica Simétrica ou comparada Mobilidade dos limites pulmonares Percussão da coluna clavículas e esterno Ausculta Som traqueal som brônquio vesicular murmúrio vesicular Ausculta da voz broncofonia pectorilóquia fônica e afônica e egofonia Ausculta e percussão combinadas Ruídos adventícios anormais Crepitações finas e bolhosas roncos sibilos estridor sopros tubário cavernoso atrito pleural Aparelho Circulatório Precórdio Inspeção Deformidades abaulamentos e depressões Choque da ponta ictus Sede extensão intensidade forma mobilidade ritmo Pulsações e retrações precordiais e epigástricas Palpação caracteres do ictus reverificação dos dados de inspeção Impulsividade do choque Frêmitos sede fase da revolução cardíaca intensidade as vibrações valvulares Percussão limites da macicez relativa Ausculta Ritmo cardíaco Bulhas intensidade timbre número desdobramentos Ruídos anormais sede fase da revolução cardíaca intensidade altura timbre e propagação Artérias Decurso elasticidade superfície Pulsos radicais frequência intensidade amplitude Pulsos femoral poplíteo tibial posterior e pedioso Comparação bilateral dos pulsos quanto a amplitude e sincronismo Pressão arterial membros superiores e inferiores Abdome Inspeção forma abaulamento e depressões Peristaltismo visível Circulação colateral Cicatrizes Ausculta Ruídos hidroaéreos Sopros Percussão Timpanismo macicez Sinais de ascite Palpação superficial condições da parede tonicidade sensibilidade Profunda e deslizante Palpação dos segmentos do tubo gastrointestinal e de massas anormais sede forma consistência dimensões mobilidade sensibilidade Fígado percussão e palpação Caracteres tamanho consistência superfície borda sensibilidade Pulso hepático Baço percussão e palpação Caracteres Rins Palpação Percussão das regiões lombares Períneo Anus e reto inspeção prolapso hemorróidas fístula fissuras Toque retal Genitais externos inspeção e palpação Toque vaginal Coluna Roteiro de anamnese 6 Inspeção Forma Curvaturas anormais Mobilidade flexão extensão movimentos de lateralidade rotação dor aos movimentos Percussão e manobra de compressão dor ao longo das apófises espinhosas e articulações sacroilíacas Membros Condições das partes moles ossos e articulações deformações inflamação limitação dos movimentos Sistema Nervoso Exames psíquicos fácies e atitudes Equilíbrio estático sinal de Romberg dinâmico marcha Motricidade voluntária Força muscular Coordenação dos movimentos movimentação passiva estado das articulações e tônus muscular Reflexos profundos aquileu patelar estiloradial bicipal tricipal e superficial cutâneoplantar cremastérico cutâneoabdominais Sensibilidade superficial táctil térmica e dolorosa e profunda segmentar visceral dolorosa á palpação profunda vibratória barestésica e esterognóstica Manobra de Lasegue Sinais meníngeos Rigidez da nuca sinais de Kernig e Brudzinski Roteiro de anamnese 7 Anamnese padrão Data do atendimento Etapa do Curso ID Nome idade sexo raça religião naturalidade procedência estado civil filhos profissão QD Queixa principal e duração apenas uma queixa o mais objetivo possível utilizando as palavras do paciente do início até a chegada no hospital HMA A caracterização da queixa cronologia início duração tipo de inicio evolução localização corporal origem grau de profundidade irradiação delimitações qualidade sensação aspecto físico do fenômeno quantidade frequência duração intensidade circunstâncias condições externas que podem influenciar poluição ruídos substâncias tóxicas fatores agravantes ou atenuantes identificar situações ou fatores que possam desencadear ou agravar o quadro atividades alimentos drogas substâncias ou fatores que possam atenuar os sinais e sintomas posições medicações etc manifestações associadas Acrescente os sintomas e informações que julgar possam estar associados a etiologia da queixa principal Incluir o passado mórbido do aparelho acometido e repercussão sobre o estado geral disposição capacidade de trabalho perda de peso febre anorexia estado psíquico Colocar exames complementares e tratamentos anteriores realizados e caracterizar individualmente cada sintoma se o paciente apresentar múltiplos sintomas AP Antecedentes fisiológicos condições de nascimento e desenvolvimento se paciente do sexo feminino gestações partos abortos menarca uso de contraceptivos características menstruais duração quantidade e intervalo Antecedentes patológicos doenças desde o nascimento cirurgias hospitalizações exames laboratoriais realizados traumatismos alergias imunizações Condições de vida tipo de trabalho remuneração alimentação habitação condições sanitárias Hábitos fumo tóxicos álcool sono humor hábitos alimentares Medicamentos indagar sobre o tipo dose resposta terapêutica e reações indesejadas alergias AF Estado de saúde em condições de vida dos pais irmãos cônjuge em situações especiais onde há envolvimento de doenças infecto contagiosas e filhos e avós Causa mortis e idade dos falecidos Outros casos de doença semelhante à do paciente Doenças de incidência múltipla na família Referir no final da anamnese o grau de confiança que merecem as informações do paciente IDA Pele e Fâneros sensibilidade sudorese temperatura manchas prurido palidez lesões elementares queda de cabelospelos pelos distribuição e quantidade unhas cor forma e espessura Cabeça cefaleia vertigens tonturas deformidades traumas dor em projeção dos seios da face Olhos edema palpebral acuidade visual dor no globo ocular deformidade no globo ocular estrabismo eritema conjuntival hemorragia conjuntival lacrimejamento fotofobias escotomas diplopia hemianopsias amaurose Nariz obstrução nasal rinorreia epistaxe espirros em salvas prurido lesões olfação Ouvidos otalgia dor otorreia secreção otorragia prurido auricular deformidade auricular lesões no pavilhão auricular zumbido acuidade auditiva Roteiro de anamnese 8 Boca e Garganta paladar halitose sialorreia sialoquiese mastigação deglutição lesões na língua palato e mucosa oral deformidades no palato odontalgia número de dentes dor e edema gengival hemorragia gengival odinofagia dor rouquidão dislalia disfonia afonia Aparelho Cárdio Respiratório dor torácica tosse expectoração hemoptise vômica palpitações dispneia cianose edema Aparelho Digestivo apetite digestão disfagia odinofagia dor náuseas vômito hematêmese eructação caracteres das fezes diarréia disenteria melena enterorragia prisão de ventre constipação tenesmo flatulência icterícia Aparelho Genitourinário dores disúria polaciúria oligúria anúria poliúria nictúria incontinência hematúria Corrimento uretral e vaginal potência sexual frigidez Sistema LinfoHematopoiético nódulos cutâneos crescimento ganglionar anemia manchas roxas hematomas sangramentos infecções frequentes Sistema EndócrinoVegetativo crescimento e desenvolvimento aparecimento de pêlos polidipsia e poliúria intolerância ao frio e ao calor bócio fraturas espontâneas deformidades ósseas Sistema Nervoso nervosismo insônia vertigens tremores convulsões parestesias paralisias Aparelho Locomotor dor e espasmos musculares claudicação intermitente fraqueza muscular Dores ósseas membros coluna Manifestações articulares dor calor rubor aumento de volume deficiência funcional rigidez matinal deformações Exame Psíquico consciência atenção orientação memória inteligência alterações de pensamento ilusões alucinações delírios disposição afetividade humor Queixas Espontâneas Exame Físico Geral Exame Físico PA FR FC Temp Aspecto físico geral estado geral orientação contactuação hidratação nutrição fácies postura preferencial Pele cor umidade temperatura elasticidade rede venosa circulação colateral lesões elementares Anexos pêlos e cabelos cor quantidade distribuição sexo e idade consistência unhas cor forma espessura leito ungueal superfície Subcutâneo turgor grau de desenvolvimento distribuição edema localização intensidade coloração temperatura Sinal de Godet sensibilidade Gânglios linfáticos localização cadeias quantidade tamanho forma consistência coalescência sinais flogísticos fistulização mobilidade sensibilidade Mucosa cor umidade lesões Ósteomuscular deformidades ósseas dores ósseas musculares ou articulares comprimento comparativo dos membros coluna vertebral marcha força muscular tônus e trofismo Roteiro de anamnese 9 Aparelho Respiratório Inspeção estática forma do tórax atípico tonel escavado em quilha simetria retrações abaulamentos cicatrizes Inspeção dinâmica tipo e ritmo respiratório sinais de esforço respiratório Palpação FTV anteroposterior expansibilidade em ápice terço médio e bases simetria edema enfisema subcutâneo Percussão tipo de som distribuição Ausculta distribuição e simetria de MV som traqueal som broncovesicular som bronquial ruídos adventícios sopros pulmonares ausculta da voz Aparelho Cardiológico Inspeção abaulamento precordial ictus visível Palpação ictus palpável localização extensão intensidade frêmito Ausculta ausculta das carótidas número de bulhas ritmicidade fonese das bulhas atrito pericárdico sopros relação com ciclo cardíaco respiração e posição irradiação localização intensidade Vasos presença e simetria dos pulsos periféricos carotídeo radial ulnar tibial posterior e pedioso estase venosa Abdome Inspeção forma distendido globoso plano abaulamentos retrações cicatrizes peristaltismo circulação colateral Ausculta atividade de RHA sopros Percussão tipo de som e distribuição sinais de ascite piparote skoda e macicez móvel Palpação superficial tensão da parede massas palpáveis temperatura Palpação profunda massas anormais dor visceromegalias descompressão brusca Fígado hepatimetria palpação bordas regularidade consistência sensibilidade sinal de Murphy Baço percussão palpação bordas regularidade consistência sensibilidade Rins palpação punho percussão OBS Classificação de Sopros Cardíacos 6 fraco e apreciado apenas na ausculta cuidadosa 6 prontamente audível 6 moderadamente alto 6 alto e associado a frêmito palpável 6 alto e audível com o estetoscópio parcialmente colocado sobre o tórax 6 suficientemente alto para ser audível sem estetoscópio sobre o tórax Roteiro de anamnese 10 Exame Físico Geral Exame Físico Normal Exemplo PA 120x80 mmHg FR 1620 ipm FC 60100 bpm Temp 365 oC Aspecto físico geral BEG orientado contactuante hidratado nutrido fácies atípica sem postura preferencial Pele corada úmida normotérmica elástica sem rede venosa sem circulação colateral sem lesões elementares Anexos pêlos e cabelos normocorados quantidade e distribuição adequados ao sexo e idade consistência unhas corada lisa Subcutâneo turgor firme normodesenvolvido normodistribudo sem edema Gânglios linfáticos não palpáveis Ósteomuscular sem deformidades ósseas sem dores ósseas musculares ou articulares membros simétricos coluna vertebral sem desvios marcha sem alterações força muscular preservada tônus firme e eutrófico Aparelho Respiratório Inspeção estática tórax atípico simétrico sem retrações sem abaulamentos sem cicatrizes Inspeção dinâmica eupnéico sem sinais de esforço respiratório Palpação FTV anteroposterior presente expansibilidade em ápice terço médio e bases simétricas e preservadas sem edema sem enfisema subcutâneo Percussão som claropulmonar em toda projeção pulmonar Ausculta MV simétrico e preservado sem ruídos adventícios sem sopros pulmonares ressonância vocal normal Aparelho Cardiológico Inspeção sem abaulamento precordial ictus visível ou não Palpação ictus palpável até 2 polpas digitais no 4o ou 5o EICE sem frêmito Ausculta ausculta das carótidas sem sopros 2BRNF sem sopros sem atrito pericárdico Vasos presença e simetria dos pulsos periféricos carotídeo radial ulnar tibial posterior e pedioso estase venosa Abdome Inspeção plano sem abaulamentos sem retrações sem cicatrizes sem peristaltismo vísivel sem circulação colateral Ausculta RHA normoativos sem sopros Percussão som timpânico ou submaciço sem sinais de ascite piparote skoda e macicez móvel Palpação superficial parede normotensa sem massas palpáveis normotérmica Palpação profunda sem massas anormais indolor sem visceromegalias descompressão brusca negativa Fígado hepatimetria do 5o ou 6o EICD linha hemiclavicular direita até 3cm do rebordo costal palpação borda lisa e firme sinal de Murphy negativo Baço não percutível não palpável Rins não palpáveis punho percussão negativa