Exercícios Físicos em Diferentes Populações - Unicesumar

PROFESSOR Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Quando identificar o ícone QRCODE utilize o aplicativo Unicesumar Experience para ter acesso aos conteúdos online O download do aplicativo está disponível nas plataformas Acesse o seu livro também disponível na versão digital Google Play App Store EXERCÍCIOS FÍSICOS NAS DIFERENTES POPULAÇÕES 2 NEAD Núcleo de Educação a Distância Av Guedner 1610 Bloco 4 Jd Aclimação Cep 87050900 Maringá Paraná Brasil wwwunicesumaredubr 0800 600 6360 DIREÇÃO UNICESUMAR Reitor Wilson de Matos Silva ViceReitor Wilson de Matos Silva Filho PróReitor Executivo de EAD William Victor Kendrick de Matos Silva PróReitor de Ensino de EAD Janes Fidélis Tomelin Presidente da Mantenedora Cláudio Ferdinandi NEAD NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Diretoria Executiva Chrystiano Mincoff James Prestes Tiago Stachon Diretoria de Graduação Kátia Coelho Diretoria de PósGraduação Bruno do Val Jorge Diretoria de Permanência Leonardo Spaine Diretoria de Design Educacional Débora Leite Head de Curadoria e Inovação Tania Cristiane Yoshie Fukushima Gerência de Processos Acadêmicos Taessa Penha Shiraishi Vieira Gerência de Curadoria Carolina Abdalla Normann de Freitas Gerência de Contratos e Operações Jislaine Cristina da Silva Gerência de Produção de Conteúdo Diogo Ribeiro Garcia Gerência de Projetos Especiais Daniel Fuverki Hey Supervisora de Projetos Especiais Yasminn Talyta Tavares Zagonel Coordenadora de Conteúdo Mara Cecília Rafael Lopes Projeto Gráfico José Jhonny Coelho Editoração Juliana Duenha Designer Educacional Jociane Karise Benedett Ilustração André Azevedo Fotos Shutterstock C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ Núcleo de Educação a Distância LIMA Luiz Rodrigo Augustemak de Exercícios Físicos nas Diferentes Populações Luiz Rodrigo Auguste mak de Lima Maringá PRUnicesumar 2020 Reimpresso em 2024 192 p Graduação em Educação Física EaD 1 Exercícios 2 Populações 3 Físicos EaD I Título ISBN 9786556150796 CDD 22ª Ed 796 CIP NBR 12899 AACR2 Ficha Catalográfica Elaborada pelo Bibliotecário João Vivaldo de Souza CRB8 6828 Impresso por Em um mundo global e dinâmico nós trabalhamos com princípios éticos e profissionalismo não somente para oferecer uma educação de qualidade mas acima de tudo para gerar uma conversão integral das pessoas ao conhecimento Baseamonos em 4 pilares intelectual profissional emocional e espiritual Iniciamos a Unicesumar em 1990 com dois cursos de graduação e 180 alunos Hoje temos mais de 100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil nos quatro campi presenciais Maringá Curitiba Ponta Grossa e Londrina e em mais de 500 polos de educação a distância espalhados por todos os estados do Brasil e também no exterior com dezenas de cursos de graduação e pósgraduação Produzimos e revisamos 500 livros e distribuímos mais de 500 mil exemplares por ano Somos reconhecidos pelo MEC como uma instituição de excelência com IGC 4 em 7 anos consecutivos Estamos entre os 10 maiores grupos educacionais do Brasil A rapidez do mundo moderno exige dos educadores soluções inteligentes para as necessidades de todos Para continuar relevante a instituição de educação precisa ter pelo menos três virtudes inovação coragem e compromisso com a qualidade Por isso desenvolvemos para os cursos de Engenharia metodologias ativas as quais visam reunir o melhor do ensino presencial e a distância Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é promover a educação de qualidade nas diferentes áreas do conhecimento formando profissionais cidadãos que contribuam para o desenvolvimento de uma sociedade justa e solidária Vamos juntos Wilson Matos da Silva Reitor da Unicesumar boasvindas Prezadoa Acadêmicoa bemvindoa à Comunidade do Conhecimento Essa é a característica principal pela qual a Unicesumar tem sido conhecida pelos nossos alunos professores e pela nossa sociedade Porém é importante destacar aqui que não estamos falando mais daquele conhecimento estático repetitivo local e elitizado mas de um conhecimento dinâmico renovável em minutos atemporal global democratizado transformado pelas tecnologias digitais e virtuais De fato as tecnologias de informação e comunicação têm nos aproximado cada vez mais de pessoas lugares informações da educação por meio da conectividade via internet do acesso wireless em diferentes lugares e da mobilidade dos celulares As redes sociais os sites blogs e os tablets aceleraram a informação e a produção do conhecimento que não reconhece mais fuso horário e atravessa oceanos em segundos A apropriação dessa nova forma de conhecer transformouse hoje em um dos principais fatores de agregação de valor de superação das desigualdades propagação de trabalho qualificado e de bemestar Logo como agente social convido você a saber cada vez mais a conhecer entender selecionar e usar a tecnologia que temos e que está disponível Da mesma forma que a imprensa de Gutenberg modificou toda uma cultura e forma de conhecer as tecnologias atuais e suas novas ferramentas equipamentos e aplicações estão mudando a nossa cultura e transformando a todos nós Então priorizar o conhecimento hoje por meio da Educação a Distância EAD significa possibilitar o contato com ambientes cativantes ricos em informações e interatividade É um processo desafiador que ao mesmo tempo abrirá as portas para melhores oportunidades Como já disse Sócrates a vida sem desafios não vale a pena ser vivida É isso que a EAD da Unicesumar se propõe a fazer Willian V K de Matos Silva PróReitor da Unicesumar EaD Seja bemvindoa caroa acadêmicoa Você está iniciando um processo de transformação pois quando investimos em nossa formação seja ela pessoal ou profissional nos transformamos e consequentemente transformamos também a sociedade na qual estamos inseridos De que forma o fazemos Criando oportunidades eou estabelecendo mudanças capazes de alcançar um nível de desenvolvimento compatível com os desafios que surgem no mundo contemporâneo O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de Educação a Distância oa acompanhará durante todo este processo pois conforme Freire 1996 Os homens se educam juntos na transformação do mundo Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica e encontramse integrados à proposta pedagógica contribuindo no processo educacional complementando sua formação profissional desenvolvendo competências e habilidades e aplicando conceitos teóricos em situação de realidade de maneira a inserilo no mercado de trabalho Ou seja estes materiais têm como principal objetivo provocar uma aproximação entre você e o conteúdo desta forma possibilita o desenvolvimento da autonomia em busca dos conhecimentos necessários para a sua formação pessoal e profissional Portanto nossa distância nesse processo de crescimento e construção do conhecimento deve ser apenas geográfica Utilize os diversos recursos pedagógicos que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita Ou seja acesse regularmente o Studeo que é o seu Ambiente Virtual de Aprendizagem interaja nos fóruns e enquetes assista às aulas ao vivo e participe das discussões Além disso lembrese que existe uma equipe de professores e tutores que se encontra disponível para sanar suas dúvidas e auxiliáloa em seu processo de aprendizagem possibilitandolhe trilhar com tranquilidade e segurança sua trajetória acadêmica boasvindas Débora do Nascimento Leite Diretoria de Design Educacional Janes Fidélis Tomelin PróReitor de Ensino de EAD Kátia Solange Coelho Diretoria de Graduação e Pósgraduação Leonardo Spaine Diretoria de Permanência autores Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Graduado em Educação Física na Universidade Estadual de Ponta Grossa 2007 Na Universidade Federal de Santa Catarina realizou mestrado 2011 e doutorado 2017 em Educação Física nas áreas da cineantropometria e biodinâmica do desempenho humano respectivamente Atualmente é professor do Instituto de Educação Física e Esportes da Universidade Federal de Alagoas Líder do Grupo de Pesquisa em Biodinâmica do Desempenho Humano e Saúde e membro do Grupo de Pesquisa em Cineantropometria Desempenho Humano Tem experiência nos campos de Medidas Avaliação e Fisiologia do Exercício sobre os processos de saúdedoença na infância e adolescência Tem desenvolvido pesquisas sobre atividade física e exercício sobre risco cardiovascular compo sição corporal alterada homeostase metabólica inflamação e de aterosclero se desenvolvimento e validação de instrumentos de medida da composição corporal e aptidão aeróbica e crescimento e maturação atividade física e risco cardiovascular Para informações mais detalhadas sobre sua atuação profissional pesquisas e publicações acesse seu currículo disponível no seguinte endereço httplattescnpqbr9155840708006766 apresentação do material EXERCÍCIOS FÍSICOS NAS DIFERENTES POPULAÇÕES Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Prezadoa alunoa seja bemvindoa ao mundo no qual a atividade física é utilizada para prevenir tratar e melhorar a vida de pessoas que vivem com doenças crônicas ou que fazem parte de grupos especiais Interessante não é Mas calma O assunto é complexo e iremos juntos ao longo do livro apren der tudo sobre como a atividade física e o exercício podem ter impacto clínico relevante sobre as condições saúde Precisamos aprender também que para intervir com exercícios físicos em quadros clínicos é necessário previamente entender os aspectos relacionados à epidemiologia fatores de risco associados etiologia causas e origens consequências à saúde e as formas de diagnóstico das doença crônicas em questão Sim o assunto é complexo mas eu já disse vamos entrar nessa juntos passoapasso do fácil para o difícil Antes que perceba você estará imerso nesse campo de conhecimento e poderá não só prescrever exercícios físicos mas compreender como ocorrem os efeitos positivos à saúde Iniciaremos nossa jornada definindo as questões mais básicas sobre a ati vidade física e exercício Certamente você já sabe algo sobre o assunto porém conhece todos os benefícios da atividade física Sabe como reduzir os riscos de eventos cardiovasculares indesejáveis a partir de uma triagem préparticipação Vamos realizar também uma atualização das recomendações de atividade física para a população geral crianças adolescentes adultos e idosos além de revisar os princípios utilizados para a prescrição do exercício físico Isto é importante e será utilizado ao longo das demais unidades Nas unidades seguintes veremos como as doenças crônicas da obesidade hipertensão arterial diabetes melito dislipidemias e síndrome metabólica se comportam na sociedade em termos de ocorrência e distribuição epidemio logia causas e consequências etiologia e fatores de risco bem como as for mas de diagnóstico e tratamento sabendo que o exercício físico é uma forma nãomedicamentosa que pode contribuir para reduzir o impacto da doença e melhorar a qualidade de vida das pessoas Na última unidade voltaremos ao início de tudo a gestação Vamos compre ender melhor como ocorre esse processo maravilhoso da natureza que provoca alterações anatômicas e fisiológicas assim como assimilar os benefícios contra indicações e prescrição de exercício físico seguro para melhorar a saúde da própria gestante e dos recémnascidos É muito interessante lhe garanto Vamos em frente Boa leitura sumário UNIDADE I ASPECTOS CONCEITUAIS PARA A PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM POPULAÇÕES ESPECIAIS 14 Conceitos e termos 20 Benefícios da atividade física 23 Estratificação de riscos para a atividade física e exercícios 29 Recomendações gerais para a prática da atividade física 31 Princípios utilizados na prescrição de exercício físico UNIDADE II CONHECENDO DIAGNOSTICANDO E TRATANDO O SOBREPESO E OBESIDADE 52 Conceitos e epidemiologia da obesidade 54 Etiologia fatores de risco para a obesidade e con sequências à saúde 59 Ferramentas de diagnóstico do sobrepeso e obe sidade 62 Tratamentos da obesidade 64 Atividade física e prescrição de exercício físico na obesidade UNIDADE III DIABETES MELITO E HIPERTENSÃO ARTERIAL EPIDE MIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO E EXERCÍCIO 84 Epidemiologia do diabetes melito e da hiper tensão arterial 91 Etiologia fatores de risco e consequências à saúde 97 Diagnóstico do diabetes melito e da hipertensão arterial 100 Tratamentos medicamentosos e não medica mentosos da diabetes melito e da hipertensão arterial 102 Prescrição do exercício físico para pessoas com diabetes melito e hipertensão arterial UNIDADE IV DISLIPIDEMIAS E SÍNDROME METABÓLICA DAS DEFINI ÇÕES À PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO 124 Epidemiologia das dislipidemias e da síndrome metabólica 128 Etiologia fatores de risco e consequências à saúde 137 Diagnóstico das dislipidemias e síndrome me tabólica 141 Tratamentos das dislipidemias e da síndrome metabólica 144 Prescrição do exercício físico para pessoas com dislipidemias eou síndrome metabólica UNIDADE V GESTAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA 164 Alterações anatômicas e fisiológicas durante a gestação 168 Benefícios da atividade física para gestantes 170 Contraindicações ao exercício físico em gestantes 172 Análise de risco para o exercício físico durante a gestação 175 Prescrição da atividade física e exercícios durante a gestação e pósparto Professor Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Plano de Estudo A seguir apresentamse os tópicos que você estudará nesta unidade Conceitos e Termos Benefícios da Atividade Física Estratificação de Riscos para a Atividade Física e Exercícios Recomendações gerais para a prática da Atividade Física Princípios utilizados na prescrição de Exercício Físico Objetivos de Aprendizagem Conhecer os conceitos e termos utilizados no campo da atividade e exercício físico Descobrir os benefícios e da prática regular de atividade física Utilizar ferramentas para a estratificação dos riscos a atividade física Conhecer as recomendações para a prática de atividade física em crianças adolescentes adultos e idosos Utilizar os princípios básicos da prescrição do exercício para indivíduos saudáveis ASPECTOS CONCEITUAIS PARA A PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM POPULAÇÕES ESPECIAIS unidade I Unicesumar INTRODUÇÃO D esde os estudos realizados na década de 50 a atividade físi ca habitual tem se mostrado um potencial comportamen to como parte do estilo de vida que pode impactar positi vamente a vida das pessoas As evidências desde então têm mostrado que a atividade física e o exercício físico podem prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas particularmente importantes para pessoas que fazem parte de grupos especiais Com o avanço da ciência na área a atividade física e exercício foram aplicados de forma semelhante aos medicamentos em populações com doenças crônicas estabelecidas esperando uma resposta para determinada dose representando um tratamento nãofarmacológico Esta unidade irá tratar inicialmente dos conceitos e termos utiliza dos na área de prescrição de exercícios físicos para grupos especiais e com doenças crônicas Posteriormente serão tratados resumidamente os benefícios da prática regular de atividade física na população em geral A unidade seguirá com a análise da estratificação de risco principalmente cardiovascular necessária à qualquer processo de avaliação e prescrição de exercícios isto é ainda mais importante na atividade profissional com pessoas em grupos especiais e com doenças crônicas Você conhecerá as recomendações atuais de atividade física endossadas pela Organização Mundial da Saúde para a toda a população A partir destes conhecimentos básicos poderemos então apresen tar os parâmetros utilizados na prescrição de exercícios físicos para a população geral Isto é importante de ser estabelecido no início da nossa conversa pois ao conhecer o processo padrão de prescrição poderemos avançar às populações com características especiais focalizando esforços e atenção necessários à estas pessoas 7 14 Conceitos e termos Vamos iniciar esta unidade apresentando as defini ções operacionais sobre conceitos e terminologias geralmente utilizadas na prescrição de atividades físicas para pessoas com condições especiais de saú de Primeiramente é importante entender que uma condição especial de saúde é toda e qualquer con dição que requer orientações e cuidados especiais para o planejamento e execução da atividade física exercício físico e esporte Nesses aspectos podemos considerar pessoas que vivem com doenças crônicas ou grupos especiais As doenças crônicas incluem doenças do aparelho circulatório respiratório digestivo nervoso infecciosas endócrinas metabólicas e neoplasias BRASIL 2013 como é o caso de indivíduos que vivem com obesida de hipertensão diabetes eou dislipidemias Os grupos especiais podem não ter limitações presentes mas pos suem características físicas fisiológicas e de capacidade funcional variáveis em função do ciclo da vida como gestantes crianças idosos etc ACSM 2016 A atividade física é determinada como qualquer movimento corporal produzido pela contração do mús 15 EDUCAÇÃO FÍSICA Shephard e Stephens 1994 adicionam novos compo nentes morfológicos como a densidade mineral óssea componentes cardiovasculares função pulmonar fun ção cardíaca e pressão arterial e metabólicos tolerância à glicose sensibilidade à insulina metabolismo lipídico e características de oxidação de substratos Isto amplia a compreensão sobre o efeito da atividade física e exercí cios no processo de saúdedoença das pessoas tornando a discussão e o planejamento mais abrangentes É importante entender que a atividade física é com preendida atualmente como um comportamento que envolve movimento humano GABRIEL et al 2012 po dendo ser analisada em diferentes contextos do diadia mas pode ser sistematizada e organizada para atingir um objetivo exercício físico isto pode resultar melhoria de produtos físicos e fisiológicos aptidão física que irá impactar diretamente a qualidade de vida saúde e bem estar dos indivíduos envolvidos independente da ida de sexo ou condição especial de saúde BOUCHARD SHEPHARD e STEPHENS 1994 Tendo em vista a aplicação do exercício físico para pessoas com condições especiais de saúde o mesmo pode ser compreendido como uma terapia nãomedica mentosa ou até mesmo auxiliar complementando o tra tamento medicamentoso contínuo exigido em diferentes doenças Para que o exercício físico seja adequadamente prescrito é importante visualizar a doseresposta como analogia à terapia medicamentosa ou seja para o exercí cio físico a dose corresponde à quantidade intensidade e frequência de exercício para provocar uma determinada resposta enquanto a resposta pode ser aguda subaguda ou crônica como resultado de um programa de exercí cios físicos exemplo redução da pressão arterial sistóli ca em repouso HOWLEY FRANKS 2000 O Colégio Americano de Medicina do Esporte American College of Sports Medicine ACSM em in glês organizou as variáveis comumente utilizadas no culo esquelético e que eleva o consumo de energia re sultando em gasto energético acima dos níveis de repou so CASPERSEN et al 1985 São atividades habituais que ocorrem no diaadia dentro dos contextos do des locamento trabalho tarefas domésticas e do lazer como correr num parque pular corda jogar futebol com os amigos entre outros Por sua vez o exercício físico pode ser apontado como um subgrupo da atividade física pois considera a intencionalidade do movimento Assim no exercício físico o movimento é planejado estruturado e repetitivo com o objetivo de melhorar ou manter um ou mais com ponentes da aptidão física CASPERSEN et al 1985 Temos como exemplo o tradicional exercício aeróbio que reconhecidamente melhora a saúde cardiovascular e o exercício de força empregado no treinamento de atletas para aperfeiçoar o seu rendimento esportivo Os exercícios físicos devem ter descritos no início em um programa que defina 1 limiar ou seja o limite mínimo para atingir benefícios a saúde 2 zona alvo de esforço físico 3 variáveis aplicadas a prescrição do exercício fí sico 4 demandas e objetivos ACSM 2016 Tradicionalmente aptidão física tem sido definida como o conjunto de atributos que as pessoas possuem ou almejam ter em relação à sua capacidade em desem penhar esforço físicos CARSTENSEN et al 1985 Este conceito foi aplicado diretamente em relação à saúde e ao desenvolvimento de habilidades motoras relaciona das ao esporte Portanto a aptidão física relacionada à saúde é composta pela potência aeróbica máxima força e resistência muscular flexibilidade e composição cor poral Enquanto a aptidão física relacionada ao desem penho esportivo além das variáveis relacionadas à saú de inclui a velocidade coordenação agilidade potência equilíbrio e tempo de reação ACSM 2016 Numa perspectiva contemporânea da aptidão fí sica particularmente relacionada à saúde Bouchard 16 processo de prescrição de exercício físico ou seja na prescrição da dose de exercício Assim a prescrição de exercício físico ocorre a partir de princípios que são planejados para guiar a prática profissional ajustados especificamente para que o indivíduo melhore o condi cionamento físico e a saúde Estes princípios FITTVP incluem a frequência intensidade tempo tipo volume e progressão e são utilizados para manipular a prescrição com base na evidência científica acumulada ACSM 2016 Embora haja certa variabilidade entre os indiví duos nas respostas à um programa de exercícios com base no princípio FITTVP esperase que haja benefí cios fisiológicos psicológicos e de saúde ACSM 2016 Entre as variáveis FITTVP grande foco é dado à intensidade intimamente relacionada à quantidade ou a dose de atividade física prescrita a um indivíduo De forma geral podese calcular a intensidade da atividade física e exercício através de três métodos 2 Frequência cardíaca máxima 1 Utilizando METs unidade de equivalente metabólico 3 Consumo máximo de oxigênio de reserva Ainda a intensidade pode ser categorizada em muito leve leve moderada vigorosa e máxima tendo equivalentes a partir de diferentes índices fisiológicos Figura 1 Infográfico métodos para calcular intensidade da atividade físicaFonte o autor 17 EDUCAÇÃO FÍSICA A tabela 1 apresenta um resumo das recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte ACSM 2016 para a análise da intensidade da atividade física e exercício físico baseada no consumo máximo de oxigênio VO2 máx frequência cardíaca máxima FC máx e unidade de equivalente metabólico MET Intensidade Intensidade relativa Intensidade absoluta VO2 R FCR FCM MET Muito Leve 20 50 32 Leve 20 a 39 50 a 63 32 a 53 Moderada 40 a 59 64 a 76 54 a 75 Vigorosa forte 60 a 84 77 a 93 76 a 102 Vigorosa muito forte 85 a 99 94 a 99 103 a 119 Máxima 100 100 12 Tabela 1 Classificação da intensidade de atividade física Fonte adaptado de ACSM 2016 VO2 R percentual do consumo de oxigênio de reserva FCR percentual da frequência cardíaca de reserva FCM percentual da frequência cardíaca máxima MET unidade de equivalente metabólico 1 MET35 mlkgmin a intensidade máxima absoluta pode variar em função da idade e de presença de doença de 6 a 12 METS máximos Embora os valores expostos na tabela 1 sejam rela tivamente arbitrários eles são amplamente usados na interpretação de atividades físicas e prescrição exercícios físicos A intensidade relativa é definida utilizandose um percentual da reserva de consumo máximo de oxigênio do indivíduo ou da reserva da frequência cardíaca ACSM 2016 A intensidade absoluta expressa a taxa de energia gasta durante o exercício e é medida através da uma unidade cha mada MET do inglês Metabolic Equivalent Task Uma unidade de MET equivale a um consumo de 35 mlkgmin de oxigênio que é o valor médio de repouso em adultos Assim quando um indivíduo realiza uma atividade física a 3 METs 3 x 35 ml kgmin isto significa dizer que ele teve 3 vezes o consumo de oxigênio em repouso É possível consultar o valor de METs equivalente a uma série de atividades físicas e exercícios físicos atra vés do Compêndio de Atividades Físicas FARINATTI 2003 Por exemplo caminhar com o cachorro em um terreno plano corresponde a um gasto de 30 METs ati vidade muito leve já um jogo de futebol competitivo equivale a um gasto metabólico de 100 METs atividade muito vigorosa Com estes valores em mãos tornase possível estimar o gasto calórico total da atividade física e prescrevêla com maior segurança Digamos que você prescreveu uma corrida de 30 mi nutos na esteira a 8 kmh a um indivíduo de 34 anos com massa corporal de 75 kg e que ao consultar o Compêndio de Atividades Físicas encontrou o valor do equivalente me tabólico da corrida igual a 80 METs Para calcular o gasto calórico desta atividade basta aplicar a seguinte fórmula 18 Gasto calórico METs x 00175 x Tempo min x Massa Corporal kg Gasto calórico 80 METs x 00175 x 30 x 75 Gasto calórico 3150 kcal Assim esse indivíduo terá um gasto calórico de 315 kcal para realizar essa atividade física de corrida Digamos po rém que este mesmo indivíduo deseja reduzir peso cor poral e para isso precisamos aumentar o gasto calórico Isso é possível mudando o tipo de atividade física como um exercício muito vigoroso de remo estacionário 200 W com a mesma duração de 30 minutos então teríamos Gasto calórico METs x 00175 x Tempo min x Mas sa corporal kg Gasto calórico 120 METS x 00175 x 30 x 75 Gasto calórico 4725 kcal Com isso observamos que apenas mudando o tipo da ati vidade houve um aumento da intensidade e consequen temente um aumento no gasto energético total para o mesmo volume de atividade Observe que o valor 00175 é constante e representa a equivalência de 1 MET em kcal Farinatti 2003 O método para determinar a intensidade de uma atividade física e exercício utilizando a frequência cardíaca de reserva FCR é muito utilizado nas sessões de um programa de condicionamento físico Para isso é importante levar em conta que os nossos batimentos cardíacos bpmmin aumentam conforme aumenta a intensidade da atividade física ACSM 2007 Isto significa que o aumento dos batimentos é uma res posta cardiovascular às demandas da atividade física Por muito tempo se considerou a equação de Karvo nen 220 idade para se estimar a frequência cardíaca máxima FCM contudo ela não tem mérito científico e possui erros substanciais de predição Tanaka et al 2001 realizaram uma metaanálise e propuseram uma equação alternativa para a estimativa da FCM sendo FCM 208 07 idade ou seja um sujeito de 34 anos teria uma FCM teórica de 184 bpm O cálculo da FCR representa um avanço compara do a prescrição pela FCM pois considera que indivídu os podem apresentar diferentes níveis de FC de repou so o que pode ser interpretado como diferente níveis de aptidão física sendo esta uma variação importante e significativa para a prescrição de exercícios uma vez que indivíduos com menor FC em repouso possuem melhor condicionamento físico comparados aos que possuem maiores valores Por este motivo a literatura ressalta que para a prescrição da intensidade de ativida des físicas e exercício utilizando o valor de FCR é neces sário levar em conta diferenças individuais em relação à FC de repouso Para calcularmos a FCR basta subtrair o valor de repouso da FC máxima teórica Assim um sujeito de 34 anos com FC máxima de 184 bpm e FC de repouso de 60 bpm teria um FCR de 124 bpm Usando a tabela 1 e prescrevendo uma atividade física leve calcularemos entre 2039 deste valor como uma intensidade ótima de treino ou seja entre 25 a 49 bpm somados aos va lores de FC de repouso 60 bpm o que representaria a intensidade de 85 a 109 bpm Assumindo outro exemplo para o mesmo sujeito a intensidade vigorosa de ativida de física de 60 a 84 da FCR tabela 1 representaria um esforço de 134 a 164 bpm A terceira possibilidade para calcular a intensi dade da atividade física e exercício é utilizarmos o consumo de oxigênio de reserva Estes valores inter mediários do consumo de oxigênio do repouso ao máximo são obtidos ao longo de um teste ergoespi 19 EDUCAÇÃO FÍSICA rométrico ou seja com análise direta dos gases expi rados Ao final de um teste ergoespirométrico ou de um teste indireto que permite a predição obtémse o consumo máximo de oxigênio VO2 máx Assumin do que o VO2 de reserva é relativamente constante de 35 mlkgmin podese subtrair do VO2 máx Ainda considerando o exemplo anterior caso o indivíduo tenha um VO2 máximo 412 mlkgmin VO2 máximo 412 mlkgmin 35 ml kgmin VO2 reserva 377 mlkgmin O ACSM American College of Sports Medicine é uma grande sociedade que produz conhecimento e promove certificações em diferentes expertises na área da saúde e do exercício físico desde 1954 Na sua página oficial httpswwwacsmorgacsmpositionspolicyofficialpositionsACSMposi tionstands há posicionamentos e diretrizes sobre a prescrição de exercício em diversas populações como os grupos especiais e pessoas com doenças crônicas Vale a pena acessar a página e conferir as últimas atualizações sobre esse tema Fonte o autor Para acessar use o seu leitor de QR Code A partir do VO2 reserva as intensidades de exercício físico de muito leve à vigorosa ou máxima podem ser calculadas da mesma maneira que foi realizada para a FCR Em exemplo comparativo a FCR do mesmo sujeito os valores de VO2 reserva de intensidade mui to leve seriam de 110 a 182 mlkgmin e de intensi dade vigorosa seria de 261 a 352 mlkgmin Todas essas estimativas de intensidade relativa são importantes o controle do exercício físico e para que a integridade física do indivíduo não seja exposta aos ris cos de eventos súbitos durante a prática da atividade fí sica prescrita por você 20 Os benefícios da prática da atividade física para a saú de independente da faixa etária do indivíduo estão amplamente documentados WARBURTON et al 2006 ACSM 2016 Pesquisa epidemiológica já de monstrou que atividade física insuficiente aliada a alimentação inadequada são prejudiciais sendo a se gunda causa de morte nos Estados Unidos e a quarta no mundo RODGERS et al 2004 Em geral prati car atividades físicas regularmente diminui o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares além de demonstrar um efeito protetor sobre diversas comor bidades ACSM 2016 Investigações conduzidas a partir de estudos pros pectivos apontam que os benefícios da atividade física realizada no contexto do lazer está associada ao menor risco de desenvolver hipertensão doenças coronarianas diabetes tipo II câncer de mama e obesidade WAR BURTON et al 2006 ACSM 2016 O Quadro 1 sumari za os principais benefícios relacionados com a atividade física de acordo com a força das evidências disponíveis Benefícios da atividade física 21 EDUCAÇÃO FÍSICA Evidências Fortes Mortalidade Doença arterial coronariana Infarto do miocárdio Hipertensão arterial sistêmica Diabetes tipo II Síndrome metabólica Câncer do colo Câncer de mama Ganho de peso Aptidão muscular Aptidão cardiorrespiratória Risco de quedas Função cognitiva Evidências Fortes a Moderadas Função física Gordura abdominal Dislipidemias Evidências Moderadas Fraturas no quadril Câncer de pulmão Câncer de útero Promove a manutenção do peso Densidade óssea Melhora do sono Depressão Ansiedade Quadro 1 Benefícios da prática regular de atividade física Fonte adaptado de USDHHS 2008 httpwwwhealthgovpaguide linesReportpdfCommitteeReportpdf ACSM 2016 reduz aumenta Mesmo que as evidências apontem que uma vida ativa traz benefícios à saúde a relação doseresposta ainda não está bem estabelecida Parte do motivo ocorre por que o efeito da atividade física varia conforme o desfe cho analisado exemplo mmHg da pressão arterial ou mgdL da glicemia o tipo volume e intensidade da ati vidade física As inter relações entre tais componentes da atividade física contribuem para a complexidade das análises de doseresposta Por exemplo a atividade física de intensidade leve aproximadamente 3 METs pode contribuir para a melhora no bem estar geral porém pode não ser suficiente para redução do peso corporal Sendo assim percebese que os benefícios da ati vidade física são diretamente relacionados ao desfecho analisado Um estudo recente que envolveu 1461 adul tos de CuritibaPR corrobora com essa ideia Ao anali sar a relação entre diferentes intensidades de atividade física caminhada AF moderada e AF vigorosa com os escores de qualidade de vida observouse que existe uma relação específica entre cada intensidade de ativi dade física e os domínios da qualidade de vida como a vitalidade a saúde mental e a função física PUCCI et al 2012 Assim é plausível pensar que a relação entre a dose e a resposta na melhora dos domínios da qualida de de vida é específico à intensidade da atividade física Em outro estudo prospectivo com 14343 adultos foi encontrada uma relação de doseresposta entre melhores índices de aptidão cardiorrespiratória e o menor risco de sinais e sintomas de depressão SUI et al 2009 Os re sultados mostraram que homens com aptidão cardior respiratória moderada obtiveram uma redução em 31 no risco de depressão e naqueles com elevada aptidão a redução foi de 51 Entre as mulheres também houve um importante efeito protetor de 44 e 54 para aptidão cardiorrespiratória moderada e elevada respectivamente Demonstrando a doseresposta desta vez entre aptidão física produto da atividade física e saúde mental Ainda estudos indicam que mesmo atividades físi cas de intensidade leve já produzem benefícios para a saúde Uma revisão sistemática com 27 ensaios clínicos randomizados demonstrou o potencial da atividade fí sica leve no controle de níveis pressóricos em adultos a partir da caminhada regular contudo também ressalta se que os benefício aumentam à medida que a intensi dade da caminhada aumenta LEE et al 2010 A importância de sabermos sobre a relação de dose resposta é obter o conhecimento da mínima quantida de de atividade física necessária para atingir benefícios à saúde e assim prescrever orientações à população geral 22 A partir das evidências disponíveis órgãos internacio nais passaram a orientar a adoção de comportamentos ativos e a propor guias de orientação sobre a quantidade necessária para melhora da saúde em diferentes faixas etárias ACSM 2016 Atualmente recomendase que adultos acumulem no mínimo 30 minutos de atividade física de intensidade moderada a vigorosa na maioria dos dias da semana de preferência todos os dias Alter nativamente os adultos podem realizar 25 minutos de atividade física de intensidade vigorosa pelo menos três vezes na semana Recomendase também que as ativida des físicas incluam exercícios de força e de flexibilidade além dos exercícios aeróbicos WHO 2010 Esse conhecimento sobre atividade física e exercí cio físico é especialmente importante para a prática do profissional de Educação Física com pessoas em condi ções especiais de saúde com doenças crônicas ou gru pos especiais O Ministério da Saúde recomenda que as doenças crônicas requerem intervenções associadas à mudanças de estilo de vida em um processo de cui dado contínuo e que nem sempre leva à cura BRASIL 2013 Portanto é necessário compreender que o uso da atividade física e exercício entre outras habilidades e competências para promover saúde e prevenir doenças pode ocorrer de forma primária e secundária como de monstra o Quadro 2 Prevenção Primária de complicações à Saúde Promoção da prática de atividade física e esportes assim como elevados níveis de aptidão física para prevenir o surgimento doenças Identificação da presença de fatores de risco definição das variáveis e padrões de atividades adequados para os indivíduos minimizando riscos associados à prática de exercícios físicos e contribuindo para potencializar seus resultados positivos Prescrição do exercício físico orientação e supervisão Desenvolvimento de aptidão cardiorrespiratória força e resistência muscular flexibilidade equilíbrio e habilida des motoras Prevenção Secundária de complicações à Saúde Promoção da prática de atividade física assim como melhorar níveis de aptidão física pode prevenir complica ções secundárias às doenças crônicas préexistentes Realizar triagem de saúde e identificar de fatores de riscos cardiovasculares podendo ser necessária a consulta médica e liberação antes da prescrição e aplicação de atividades físicas e exercícios físicos Atentar aos efeitos dos medicamentos sobre a função física e fisiológicas história clínica do indivíduo e ao esta do clínico atual A execução cuidadosa dos exercícios potencialmente irão reduzir os agravos da doença e promoverão benefí cios psicológicos e de qualidade de vida Quadro 2 Prevenção primária e secundária de complicações à saúde Fonte adaptado de Warburton et al 2006 e Silva 2010 23 EDUCAÇÃO FÍSICA Considerando que a avaliação física necessária à pres crição de exercício físico inclui testes dinâmicos que ex põe o indivíduo ao desconforto físico e riscos cardiovas culares inerentes ao exercício de intensidade moderada à vigorosa o ACSM recomenda a estratificação de risco previamente e a Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício recomenda pelo menos o uso do PARQ YOU para determinar a prontidão do indivíduo O PARQ YOU é um questionário bastante sim ples para identificar doenças diagnosticadas ou motivos que possam ser agravados pela prática de atividade físi ca Neste instrumento há sete questões sobre o histórico médico que o indivíduo deve responder antes de iniciar qualquer prática de atividade física Caso o indivíduo responda sim para alguma das questões será prudente conversar com um médico antes se tornar mais ativo fi sicamente Contudo caso as respostas sejam não você poderá ter segurança em aumentar os níveis de ativi dade física do seu cliente O formulário PARQ YOU está disponível na Figura 2 Estratificação de riscos para a atividade física e exercícios 24 A estratificação de risco do ACSM representa uma abordagem mais complexa e aprofundada que permite análise de doenças diagnosticadas cardiovasculares pulmonares metabólicas e renais dos sinais evidentes ou sintomas sugestivos ou sobre a presença de fatores de risco para estas doenças ACSM 2016 Isto representa um grande auxílio ao profissional de Educação Física no planejamento de uma prescrição segura A estratificação de riscos é nada mais do que uma classificação inicial de risco para a atividade física com base na triagem que pode estar em conjunto com a anamnese numa Triagem PréParticipação Os objetivos desta triagem incluem Identificação dos indivíduos que correm um maior risco de serem acometidos por doença em virtude da idade dos sintomas eou fatores de risco e que deveriam ser submetidos a uma avaliação funcional Identificação dos indivíduos com contraindica ções médicas para o exercício Identificação de pessoas com doenças clinica mente significativas que deveriam participar de um programa de atividade física supervisionado Identificação dos indivíduos com outras necessi dades especiais 25 EDUCAÇÃO FÍSICA Figura 2 Questionário PARQ YOU em idioma português Fonte ACSM 2016 p 23 Questionário sobre prontidão para a Atividade Física PARQ revisado em 2002 Um questionário para pessoas com idade entre 15 e 69 anos PARQ e Você A atividade física regular é divertida e saudável e cada vez mais pessoas começando a se tornar mais ativas todos os dias Ser mais ativo é muito seguro para a maioria das pessoas Entretanto algumas pessoa devem se consultar com seus médicos antes de começar a ser mais fisicamente ativas Se planeja tornarse muito mais ativo do que atualmente comece respondendo às sete perguntas a seguir Se sua idade estiver entre 15 e 69 anos o PARQ dirá se você deve consultar um médico antes de começar Se tiver mais de 69 anos de idade e não está acostumado a ser muito ativo consulte seu médico o BOM SENSO é o seu melhor guia para responder a essas perguntas Por favor leia cada pergunta cuidadosamente e responda honestamente marque SIM ou NÃO 1 Seu médico alguma vez já disse que você tem uma doença cardíaca e que você deveria fazer apenas as atividades físicas recomendadas por ele 2 Você sente dor no peito quando realiza uma atividade física 3 No último mês você sentiu dor no peito quando não estava fazendo atividade física 4 Você perde seu equilíbrio por causa de tonturas ou você já perdeu a consciência alguma vez 5 Você tem algum problema ósseo ou de articulação p ex nas costas no joelho ou no quadril que poderia piorar por uma alteração na sua atividade física 6 Seu médico atualmente esté receitando remédios pex diuréticos para a sua pressão arterial ou doença cardíaca 7 Você sabe de qualquer outro motivo por que você não deveria fazer atividade física SIM NÃO SE VOCÊ RESPONDEU SIM A UMA OU MAIS PERGUNTAS Fale com seu médico por telefone ou pessoalmente ANTES de começar a ser tornar muito mais ativo fisicamente ou NATES de passar por uma avaliação de aptidão Fale com seu médico sobre o pARQ e sobre as questões em que você marcou SIM Você pode ser capaz de fazer qualquer atividade que deseje desde que comece lentamente e aumente gradualmente Ou voê pode precisar restringir suas atividades apenas para aquelas que são seguras Fale com seu médico sobre os tipos de atividades de que deseja participar e siga seus conselhos Descubra quais programas comunitários são seguros e podem ajudar você NÃO A TODAS AS QUESTÕES Se você respondeu honestamente NÃO a todas as perguntas do PARQ você pode ter certeza suficiente de que pode Começar a ser muito mais fisicamente ativo comece devagar e aumente gradualmente Esse é o caminho mais seguro e fácil de seguir Participe de uma avaliação de aptidão esse é um modo excelente de determinar sua aptidão básica e você pode planejar a melhor maneira de viver ativamente Também é altamente recomendável que você passe por uma avaliação da sua pessão arterial Se a sua estiver acima de 149 fale com seu médico antes de começar a ser muito ativo fisicamente Atrase o início de se tornar muito mais fsicamente ativo Se você não estiver se sentindo bem por causa de uma doença temporária como uma gripe ou resfriado esper até se sentir melhor ou Se você está ou pode estar grávida fale com seu médico antes de se tornar ativa Observação se a sua condição de saúde mudar de modo que passe a responder sim a qualquer das perguntas anteriores consulte o profissional de Educação Física ou de Saúde Pergunte se você deve modificar o seu planejamento de atividade física Uso informado do PARQ a Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício a Saúde do Canadá e seus agentes não assumem responsabilidade por aqueles que realizarão atividade física e se estiver em dúvida após completar este questionário consulte seu medico antes da atividade física Não são permitidas modifcações Você é encorajado a fotocopiar o PARQ mas apenas se utilizar o formulário completo Observação se o PARQ estiver sendo dado a uma pessoa antes de sua participação em um programa de atividade física ou uma avaliação de aptidão esse trecho pode ser utilizado para propósitos legais ou administrativos Eu li entendi e completei este questionário Quaisquer perguntas que tinha foram respondidas até meu esclarecimento NOME ASSINATURA ASSINATURA DO PAI OU RESPONSÁVEL para participantes menores de idade DATA TESTEMUNHA Observação essa avaliação de atividade física é válida por um período máximo de 12 meses a partir da data em que foi completada e se torna inválida se sua condição se alterar e passar a responder SIM a qualquer uma de suas sete perguntas 26 A Triagem Préparticipação é fundamental e não pode ser ignorada a anamnese palavra de origem grega que significa recordar Tratase de um questionário semies truturado em conhecimentos científicos e que represen ta uma importante etapa na coleta de informações clíni cas e de hábitos Os itens essenciais para uma anamnese objetiva e eficiente incluem Dados pessoais sexo idade Dados cadastrais endereço telefone email Dados de ocupação profissão horário de traba lho turno Dados de saúde tipo sanguíneo consulta médi ca nos últimos 6 meses doenças diagnosticadas Prática de atividade física frequência e duração da atividade física Sintomas dor no peito falta de ar uso de medi camentos contínuo Fatores de fatores de risco para desenvolvimento de doença cardiovascular sexo idade heredita riedade colesterol hipertensão obesidade dia betes fumo sedentarismo dislipidemia hiper tensão arterial sistêmica Cirurgia prévia realizou ou irá realizar alguma Limitações ósteoarticulares lesões fraturas Limitações músculoarticulares tipo e localiza ção Gravidez Qualidade do sono e horas de sono por noite A partir das informações acima o profissional de Educa ção física poderá ter um panorama abrangente da história do seu cliente Através da Triagem Préparticipação tam bém é possível identificar a necessidade de um atestado médico de liberação para a prática de atividade física o que garante maior segurança ao cliente e ao profissio nal Ademais entendese que esse procedimento pode colaborar para a conscientização dos praticantes sobre a necessidade de monitoramento da saúde por meio de exames periódicos principalmente em indivíduos que apresentam sintomas ou fatores de risco SILVA 2010 A estratificação de risco cardiovascular como pre conizada pelo ACSM 2016 baseiase num algoritmo que se inicia pela identificação de doenças diagnostica das seguida pela análise de sinais eou sintomas e fina lizase pela análise de fatores de riscos cardiovasculares Portanto inicialmente o profissional irá buscar questionar o seu cliente sobre doenças diagnosticadas previamente como as cardiovasculares doença cardía ca vascular periférica cerebrovascular as pulmonares doença pulmonar obstrutiva crônica asma doença pulmonar intersticial fibrose cística as metabólicas diabetes melito as renais hepáticas ou na tireoide Em caso de doença diagnosticada como as anteriores o indivíduo é considerado de risco alto No caso de as doenças estarem ausentes são investigados os seus sinais e sintomas que geralmente demonstram que a doença podem existir de forma oculta Para isto são considera dos os parâmetros abaixo Dor desconforto ou outro equivalente angino so no tórax pescoço mandíbula braços ou ou tras áreas que se relacionam a isquemia Falta de ar em repouso ou em pequenos esforços Ortopnéia falta de ar deitado ou falta de ar no turna Síncope desmaio ou tontura Edema maleolar Palpitação ou taquicardia Claudicação intermitente Sopro cardíaco Fadiga excessiva ou falta de ar com atividades usuais 27 EDUCAÇÃO FÍSICA Na presença de sinais ou sintomas de doença oculta o indivíduo é considerado de risco alto Em caso negativo há o aprofundamento sobre os fatores de risco Um fator de risco em saúde é qualquer situação que aumenta a pos sibilidade de um indivíduo vir a desenvolver determina 2 Histórico familiar infarto do miocárdio ou revascularização coronariana ou morte súbita antes dos 55 anos de idade do pai ou de outro parente de primeiro grau do sexo masculino irmão ou flho ou antes dos 65 anos de idade da mãe ou de outro parente do primeiro grau do sexo feminino irmã ou flha 4 Hipertensão arterial sistêmica pressão arterial sistólica 140 mmHg eou a diastólica 90 mmHg confrmadas por mensurações feitas pelo menos em 2 ocasiões diferentes ou indivíduos com hipertensão que fazem uso de medicação antihipertensiva 5 Dislipidemia colesterol total 200 mgdL ou lipoproteína de baixa densidade LDL colesterol 130 mgdL ou lipoproteína de alta densidade HDL colesterol 40 mgdL ou fazer uso regular de medicação para reduzir o nível do colesterol Para esses exames considerar os últimos 12 meses sem haver mudanças signifcativas no estilo de vida 6 Diabetes glicose sanguínea em jejum alterada 100 mgdL confrmada em pelo menos 2 ocasiões diferentes ou glicemia mas em uso de medicação hipoglicemiante Considerar os últimos 12 meses sem haver mudanças signifcativas no estilo de vida 7 Obesidade a partir das medidas de massa corporal e estatura calcular o índice de massa corporal IMC pela equação IMC massa corporal estatura ² Fator de risco se o IMC 30 Kgm² ou perímetro da cintura 102 cm masculino e 88 cm feminino ou ainda razão cinturaquadril 095 masculino e 086 feminino 8 Estilo de vida referese aos hábitos das pessoas especifcamente sobre a participação em programas regulares de exercícios 6 meses ou atendimento às recomendações de pelo menos 30 minutos de atividade física moderada à vigorosa na maioria dos dias da semana 3 Tabagismo fumantes de cigarros tabaco cachimbo charuto ou cigarro de palha ou exfumantes com menos de seis meses de interrupção 1 Idade 45 anos masculino ou 55 anos feminino Figura 3 Infográfico Fatores de risco para doenças cardiovasculares Fonte o autor da doença A importância em conhecer os fatores de risco está na possibilidade de modificálos quando possível e assim diminuir a ocorrência de determinada doença Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da do ença cardiovascular elencados pelo ACSM são 28 Os fatores de risco acima mencionados podem ser identificados a partir de uma anamnese detalhada Coletadas estas informações podemos categorizar o nível do risco para prática de exercícios físicos alto médio ou baixo O ACSM 2016 estabele ceu as definições relacionadas ao risco para a rea lização de exercício físico conforme registrado na tabela 2 Categorias da Estratificação de Risco Fatores de risco Baixo risco Homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 55 anos assintomáticos e que apresentem no máximo um fator de risco para desenvolvimento de doença cardiovascular Moderado risco Homens com 45 anos ou mais e mulheres com 55 anos ou mais ou aqueles que apresentam 2 ou mais fatores de risco para desenvolvimen to de doença cardiovascular Alto risco Indivíduos com um ou mais sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular e pulmonar ou com doença cardiovascular pulmonar ou metabólica conhecida Quadro 3 Critérios de estratificação de risco para a prática de atividade física Fonte adaptado de ACSM 2016 A estratificação de risco permite que o profissional pos sa prescrever a intensidade e o volume de atividade física de modo individualizado e dentro dos padrões de segu rança Deste modo indivíduos com baixo risco estão aptos a desenvolver atividades de intensidade moderada e vigorosa já indivíduos com risco moderado podem realizar atividades leves e moderadas Indivíduos com alto risco necessitam de uma ampla avaliação médica e orientação individualizada sobre o programa de ati vidade física que geralmente vai ser uma atividade de intensidade leve Para finalizar este tópico vale destacar a importân cia do Termo de Consentimento para Prática de Ati vidade Física onde o aluno dá ciência de que recebeu as orientações sobre os riscos e benefícios da atividade física mesmo que não isenta a responsabilidade do pro fissional em prescrever o exercício adequadamente e de maneira individualizada 29 EDUCAÇÃO FÍSICA A Organização Mundial da Saúde OMS é a nossa refe rência sobre as recomendações de atividades físicas para toda a população Embora haja recomendações específi cas para cada fase no ciclo da vida por diversos órgãos desde 2010 a OMS é rotineiramente citada De forma ge ral acumular maiores volumes de atividade física repre sentará benefícios adicionais contudo realizar qualquer volume atividade física já é importante à saúde Como vimos anteriormente mesmo uma simples caminhada já confere benefícios à saúde Abaixo serão descritas as recomendações atuais para a prática de atividade física de acordo com o ciclo da vida WHO 2010 As recomendações específicas para crianças e ado lescentes 5 a 17 anos indicam a necessidade de realizar 60 minutos 1 hora ou mais de atividade física diária As atividades em maior parte deve ser aeróbias de intensi dade moderada ou vigorosa e deve incluir atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 3 dias por semana Para crianças e adolescentes é muito importante o forta lecimento muscular a partir de atividades e brincadeiras Recomendações gerais para a prática da atividade física 30 que demandem força muscular como cabo de guerra entre outras que solicitem esforços de empurrar tra cionar eou sustentar o peso corporal Isto deve ocorrer como parte dos 60 ou mais minutos diários de atividade física Porém o fortalecimento muscular deve compre ender pelo menos 3 dias da semana Tendo em vista o momento ótimo que crianças e adolescentes passam em termos de desenvolvimento do pico de massa óssea atividades que fortaleçam os os sos a partir de movimentos com sobrecarga muscular ou gravitacional com impacto nas articulações devem fazer parte de seus 60 ou mais minutos diários de ativi dade física ou pelo menos menos em 3 dias da semana Sobretudo as atividades físicas para crianças e adoles centes devem ser apropriadas divertidas e agradáveis para sua idade As recomendações de atividade física para adultos 18 a 64 anos incluem realizar pelo menos 150 minutos 2 horas e 30 minutos de atividade física por semana de intensidade moderada ou 75 minutos 1 hora e 15 minutos por semana de atividade física de intensida de vigorosa A atividade aeróbica deve ser realizada em blocos contínuos de pelo menos 10 minutos e de prefe rência deve ser na maior parte dos dias da semana Para benefícios adicionais à saúde os adultos devem aumen tar suas atividades físicas de intensidade moderada para 300 minutos 5 horas por semana ou uma combinação equivalente à moderada e intensidade vigorosa ativida de Ainda os adultos também devem fazer atividades de fortalecimento muscular que envolvem os grandes grupos musculares em dois ou mais dias por semana As recomendações para pessoas idosas adultos com 65 anos ou mais são semelhantes às orientações aos adultos ou seja de realizar pelo menos 150 minutos 2 horas e 30 minutos de atividade física por semana de intensidade moderada ou 75 minutos 1 hora e 15 minu tos por semana de atividade física de intensidade vigo rosa Quando o idoso não conseguir fazer 150 minutos por semana de atividade física aeróbias e de força devi do a alguma limitação física ou fisiológica eles devem ser tão ativos fisicamente quanto as suas capacidades e condições permitirem De forma complementar idosos devem fazer exercícios que mantenham ou melhorem o equilíbrio e diminuam o risco de queda Sabendo que alguns indicadores fisiológicos estarão alterados devido o avanço da idade os idosos devem determinar seu ní vel de percepção de esforço Para idosos com doenças crônicas devese inicialmente entender como as suas condições de saúde afetam a sua capacidade de realizar atividade física regular de forma segura 31 EDUCAÇÃO FÍSICA Em geral um programa de exercício físico deve conside rar os princípios básicos do treinamento desportivo 1 Sobrecarga que se refere ao uso cumulativo aumenta a capacidade funcional 2 Especificidade que reside em efeitos específicos ao exercício e músculos envolvidos 3 Variabilidade que consistem em variação em um ou mais componentes para manter o estímulo Há outros princípios que são considerados como a reversibilidade individualidade biológica segurança e fatores comporta mentais O programa também deve considerar o grau de experiência e proficiência do sujeito para realizar as ativi dades bem como as demandas e objetivos do indivíduo e em termos gerais adequado para a promoção da saúde O processo de sistematização de programas de exercícios físicos numa sessão tem diferentes partes a saber Princípios utilizados na prescrição de exercício físico 32 Figura 4 Infográficos sistematização de programas de exercícios físicos Fonte o autor 1 AQUECIMENTO de 5 a 10 minutos de intensidade baixa a moderada 20 a 50 do VO2 máx de exercícios aeróbicos submáximos 2 SESSÃO DE CONDICIONAMENTO FÍSICO de 20 a 60 minutos de exercícios 3 RESFRIAMENTO de 5 a 10 minutos de intensidade moderada 4 FLEXIBILIDADE COMPLEMENTAR em cerca de 10 minutos de exercícios de alongamento ACSM 2016 Como já vimos anteriormente numa sessão de condi cionamento físico os princípios FITTVP frequência intensidade tempo tipo volume e progressão são os parâmetros recomendados pelo ACSM 2016 para a prescrição do exercício físico O exercício físico aeróbio é o tipo de exercício mais bem documentado na literatura e utilizado para a pres crição Ele é caracterizado por esforços físicos que sobre carregam o coração e o sistema respiratório que utilizam grandes grupos musculares e que tenham contrações musculares de forma ritmada e contínua ACSM 2016 Obviamente isto depende de uma integração dos siste mas pulmonar cardiovascular e hematológico para que os mecanismos de captação entrega e oxidação no mús culo possam utilizados em exercício A duração maior que ser 30 segundos até 4 horas torna os sistemas aeró bios de produção de energia predominantes para uma diversidade de esportes Os exercícios físicos aeróbios podem ser realizados em modos contínuos ou descontínuos O exercício aeró bio contínuo é um bloco realizado em intensidades baixas a moderadas sem intervalos de descanso Exercício aeró bio descontínuo intervalado consiste em vários blocos intermitentes de exercício de baixa à alta intensidade in tercalados com períodos de descanso Ambos os tipos de exercícios aeróbios produzem melhorias significativas no VO2 max mas a pesquisa sugere que quando o volume de exercício é controlado o treinamento de intervalo de re sistência de alta intensidade 9095 FCmax 95 VO2R melhora o VO2 máx mais do que contínuo intensidade moderada 70 FCmax 50 VO2 R treinamento físico aeróbico em adultos saudáveis No entanto há uma preo 33 EDUCAÇÃO FÍSICA cupação com alta intensidade treinamento intermitente é a possibilidade esgotamento do exercício principalmente em pessoas com condições especiais de saúde Há relatos que a taxa de abandono de adultos em um programa de treinamento intervalado de alta intensidade descontí nua foi duas vezes maior do que em um programa contí nuo de corrida HEYWARD GIBSON 2014 A prescrição de exercício físico aeróbio tem melho ra inquestionável de indicadores de saúde da população geral Como vimos anteriormente o ACSM 2016 re comenda que a prescrição possa ocorrer pelo método do VO2 a frequência cardíaca máximo ou reserva ou equivalente metabólico MET Os exercícios de força também chamados de exer cícios resistidos têm sido extensivamente utilizados na prescrição de um programa geral de condicionamento físico A prescrição do exercício resistido para o aprimo ramento da força tem principalmente como parâmetro de sobrecarga o percentual de 1RM sendo que a faixa ideal para a manutenção de força e resistência de força é de 60 a 84 essa sobrecarga corresponde entre 8 a 12 repetições Entretanto a sobrecarga pode variar depen dendo do nível de experiência com exercícios de força e da idade Como visto anteriormente a OMS 2010 re comenda este tipo de atividade física para grandes gru pos musculares Os quadros a seguir apresentam os parâmetros FIT TVP para a prescrição de exercícios em crianças e ado lescentes Quadro 4 adultos Quadros 5 e 6 e idosos Quadro 7 baseado em Garber et al 2011 Exercícios Aeróbios Frequência Diária Intensidade A maior parte deve ser exercício aeróbico de intensidade moderada à vigorosa A intensidade vigorosa deve ser incluída pelos menos 3 vezes na semana Tempo 60 minutos por dia Tipo Atividades físicas aeróbica agradáveis e adequadas ao desenvolvimento incluindo caminhada rápida corrida natação dança ciclismo Exercícios de Fortalecimento Muscular Frequência 3 dias por semana Tempo Parte dos 60 minutos diários ou mais de exercício Tipo Atividades não estruturadas brincar em playground escalar árvore entre outras ou estrutura das exercícios com pesos bandas elásticas Exercícios de Fortalecimento Ósseo Frequência 3 dias por semana Tempo Parte dos 60 minutos diários ou mais de exercício Tipo Atividades com sobrecarga gravitacional saltos e impactos ou tensional exercícios com pesos Quadro 4 Recomendações de exercícios físicos para crianças e adolescentes baseados em evidência Fonte adaptado de ACSM 2016 e Garber et al 2011 Programas de exercícios físicos para crianças e ado lescentes devem considerar particularidades dos pro cessos de crescimento e desenvolvimento físico como mudanças em tamanho e evolução dos sistemas car diovascular e neuromuscular e de composição corpo ral As atividades físicas devem ter foco multilateral 34 BOMPA 2002 ou seja uma abordagem sequencial no desenvolvimento de várias habilidades fundamen tais antes do início de um determinado exercício es pecífico ou esporte O grau de maturação biológica é importante e precede a interpretação da idade crono lógica pois adolescentes com a mesma idade podem ter graus de maturação bastante distintos atrasado ou adiantado e por fim as principais diferenças fisioló gicas em relação ao adulto devem ser conhecidas pois elas impactam na capacidade de desenvolver força sustentar esforços prolongados limitam esforços em ambientes com climas extremos e geram maior fadiga Exercícios Aeróbios Frequência 5 diassemana1 de exercício moderado ou 3 diassemana1 de exercício vigoroso ou de uma combinação entre moderado e vigoroso em 3 a 5 diassemana1 Intensidade A intensidade moderada a vigorosa é recomendada para a maioria dos adultos A intensidade leve a moderada pode ser benéfica para indivíduos fora de forma Tipo 30 a 60 mindia1 de exercício intencional moderado ou 20 a 60 mindia1 de exercício vigoroso ou uma combinação entre exercício moderado e vigoroso por dia para a maioria dos adultos 20 min de exercício por dia pode ser benéfico especialmente para indivíduos sedentários Tempo Exercício intencional regular que envolve a maioria dos grupos musculares e que tenha nature za contínua e rítmica Volume Volume desejado de 500 a 1000 METsminsemana1 Aumentar a contagem de passadas do pedômetro em 2000 passadasdia1 para alcançar uma contagem de 7000 passadasdia1 é benéfico Exercitarse abaixo desses volumes pode ser benéfico para indivíduos incapazes Padrão Pode ser realizado em uma sessão única contínua por dia ou em múltiplas sessões com 10 min para acumular a duração e o volume desejados de exercício por dia Sessões com 10 min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma Quadro 5 Recomendações de exercícios físicos aeróbicos para adultos baseados em evidência Fonte adaptado de ACSM 2016 METs Unidade de equivalente metabólico Em termos de progressão do programa de exercício aeró bios é razoável o progresso gradual do volume com ajuste da duração frequência eou intensidade Essa abordagem aumenta a adesão e reduz os riscos de lesão musculoesque lética e eventos cardíacos O Quadro 6 apresenta os parâ metros de prescrição de exercícios resistidos em adultos 35 EDUCAÇÃO FÍSICA Exercícios de Resistência Muscular Frequência Cada grupo muscular principal deve ser treinado 2 a 3 diassemana1 Intensidade 60 a 70 1RM moderada a vigorosa para novatos ou intermediários melhorarem a força 80 1RM vigorosa a muito vigorosa para treinados e experientes melhorarem a força 40 a 50 1RM leve a muito leve para sedentários e idosos começando um treinamento resisti do 50 1RM leve a moderada para melhorar a resistência muscular e potência idosos Tempo Não foi identificada duração de treinamento específica para a efetividade Tipo Exercício resistidos ER envolvendo cada grande grupo muscular ER multiarticulares que afetam 1 grupo muscular e trabalham agonistas antagonistas ER uniarticulares que afetam uma articulação e os principais grupos musculares após ER multiar ticulares para aquele grupo muscular em particular Pode ser utilizada uma variedade de equipamentos eou pesos corporais para a realização de ER Repetições 8 a 12 repetições para melhorar força e a potência na maioria dos adultos 10 a 15 repetições são mais efetivas para melhorar em meiaidade e idosos iniciantes 15 a 30 repetições são recomendadas para melhorar a resistência muscular Séries 2 a 4 séries de ER para a melhora da força e potência na maioria dos adultos 1 série de ER pode ser efetiva para a melhora da força em idosos e iniciantes 2 séries são efetivas para a melhora da resistência muscular Padrão Intervalos de repouso de 2 a 3 minutos entre cada séries são eficientes Repouso 48 horas entre as sessões para qualquer grupo muscular único é recomendado Quadro 6 Recomendações de exercícios físicos resistidos para adultos baseados em evidência Fonte adaptado de ACSM 2016 RM repetições máxima ER exercício resistido A progressão do programa resistido deve ser gradual e mais focada em maior resistência eou repetições por séries eou aumento da resistência Os exercícios de flexibilidade e neuromusculares ou funcionais também impõe sobrecarga ao sistema neuromuscu lar sendo importantes componentes de programas de exercícios elaborados para idosos e pessoas em com plicações crônicas de saúde O exercício para o aprimoramento da flexibilidade pode ser realizado por alongamentos balísticos dinâ micos lentos estáticos e por facilitação neuromuscular proprioceptiva De acordo com os princípios FITTVP recomendase frequência de 2 a 3 dias na semana sen do que quando executado diariamente é mais efetivo A intensidade dos exercícios de alongamento ocorre até o ponto que se perceba um enrijecimento ou desconforto da unidade muscular em questão O tempo de exercícios de flexibilidade é de 10 a 30 segundos para a maioria dos adultos Para facilitação neuromuscular proprioceptiva FNP a contração de 3 a 6 segundos leve a moderada é seguida de flexionamento estático de 10 a 30 segundos Para o tipo de exercício de flexibilidade recomendase uma série de exercícios para cada unidade musculo tendinosa e o flexionamento estático passivo ou ativo dinâmico balístico ou por FNP são todos efetivos na melhora da flexibilidade O volume razoável é realizar 60 segundo de período total de forçamento para cada exercício Para o padrão recomendase a repetição de cada exercício de flexibilidade 2 a 4 vezes sendo que o exercício de flexibilidade é mais efetivo quando o mús culo está aquecido ACSM 2016 Os exercícios neuromusculares denominados tam bém de exercícios funcionais consistem de atividades multifacetadas que incluem aspectos neuromotores 36 de flexibilidade e resistência muscular Essas atividades ainda envolvem habilidades motoras como equilíbrio coordenação marcha agilidade e propriocepção Os exercícios neuromotores parecem trazer muitos benefí cios à saúde porém os princípios FITTVP acumulam uma quantidade menor de evidência A frequência re comendada é de 2 a 3 dias na semana e o tempo de execução pode ser 20 a 30 min no dia O tipo de exer cício neuromotor envolve habilidades motoras além de exercícios proprioceptivos e atividades multifacetadas ie tai chi ioga Sobre a intensidade volume padrão e progressão ainda não foram determinados os níveis ótimos necessários à promoção da saúde ACSM 2016 A prescrição de exercício físico para idosos deve focar em reduzir o impacto do envelhecimento bioló gico sobre os sistema corporais bem como promover funcionalidade física e qualidade de vida Assim o exercício físico pode 1 OTIMIZAR AS ALTERAÇÕES NA COMPOSIÇÃO CORPORAL RELACIONADAS À IDADE 2 OTIMIZAR O TRANSPORTE E UTILIZAÇÃO DO OXIGÊNIO 3 REDUZIR O ESTRESSE CARDIOVASCULAR E METABÓLICO EM ESFORÇOS INTENSOS 4 PROMOVER BEMESTAR PSICOLÓGICO E COGNITIVO 5 REDUZIR OU ADMINISTRAR DOENÇAS CRÔNICAS 6 REDUZIR RISCOS DE INCAPACIDADE FÍSICA E 7 AUMENTAR A LONGEVIDADE Figura 5 Infográfico benefícios atividades físicas para idosos Fonte Adaptado de ACSM 2016 37 EDUCAÇÃO FÍSICA Exercícios Aeróbicos idosos que não conseguirem realizar devem ser ativos como puderem Frequência 5 dias na semana intensidade moderada ou 3 dias na semana intensidade vigorosa Intensidade Escala de esforço percebido de intensidade moderada de 5 a 6 e vigorosa de 7 a 8 numa esca la adaptada de 1 a 10 Tempo Entre 30 a 60 minutos por dia maior benefício em sessões de 10 minutos 150 a 300 min ou de 20 a 30 minutos de atividades vigorosas 75 a 10 minutos Tipo Atividades físicas aeróbica agradáveis quaisquer que não imponham estresse ortopédico Atividades de ciclismo e aquáticas pode sem vantajosas intolerantes à sustentação de peso Exercícios de Fortalecimento Muscular Frequência 2 dias por semana Intensidade 40 a 50 1RM para idosos iniciantes Sem 1RM calculado podese a percepção subjetiva 5 a 6 numa escala adaptada de 1 a 10 Tipo Exercícios de força progressivos com pesos ou calistenia 8 a 10 exercícios 1 série de 10 a 15 repetições Subir escadas e outras atividades fortalecedoras podem ser alternativas Exercícios de Flexibilidade Frequência 2 dias por semana Intensidade Alongamentos até o ponto de desconforto Tempo Manter flexionado por 30 a 60 segundos Tipo Quaisquer atividades lentas que mantenha o alongamento ou aumentem a flexibilidade para cada grupo muscular utilizando insistências e não os movimentos balísticos Quadro 7 Recomendações de exercícios físicos resistidos para idosos baseados em evidência Fonte adaptado de ACSM 2016 RM repetições máxima De forma complementar recomendase que sejam realizados exercícios de equilíbrio para a prevenção de quedas em idosos Um metaanálise SHERRINGTON et al 2011 levantou recomendações da melhor prática para a prevenção de quedas como 38 Figura 6 Infográfico recomendação para prática de atividades físicas de idosos para prevenção de quedas Fonte adaptado de Sherrington et al 2011 Para finalizar este tópico alguns cuidados e conside rações devem ser feitos para o processo de prescrição de exercícios para idosos Como parte de um grupo especial o idoso exige grande atenção especialmente em sintomas de tontura síncope angina fadiga inco mum ou dor intolerável que podem ser sugestivos de evento cardiovascular Assim como a confusão men tal cianose ou palidez náusea ou vômito dispnéia queda abrupta da pressão arterial ou mesmo o não aumento esperado da pressão arterial com o esforço Ao observar estes sinais e sintomas é necessário inter romper o exercício físico 1 EXERCÍCIO COM FOCO NO EQUILÍBRIO 2 EXERCÍCIO REALIZADO EM DOSES SUFICIENTES 2 HORAS NA SEMANA 3 DEVESE TER UM PROGRAMA REGULAR CONTÍNUO E PROGRESSIVO 4 EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO PARA IDOSOS INCLUSIVE PARA GRUPOS DE ALTO RISCO 5 EXERCÍCIOS INDIVIDUAIS OU EM GRUPOS 6 EXERCÍCIOS QUE INCLUA CAMINHADA COM MAIOR ATENÇÃO EM GRUPOS DE RISCO 7 EXERCÍCIOS RESISTIDOS PODEM SER INCLUÍDOS NO PROGRAMA 8 PROGRAMA DEVE SER DESENVOLVIDO EM CONJUNTO COM O TRABALHO DE OUTROS FATORES DE RISCO 39 considerações finais Nesta unidade vimos que a atividade física e exercício são constructos diferentes que consequentemente exigem diferentes abordagens em termos de orientação para mudanças no estilo de vida e prescrição de forma sistematizada em sessões de trei namento Vimos também que ambos provocam alterações benéficas importantes na aptidão física melhora da função física qualidade de vida e bem estar assim como o aprimoramento da saúde cardiovascular e metabólica o que reduz a chance de doenças crônicas dessa natureza principalmente em grupos especiais e vulneráveis Considerando o potencial do exercício físico como tratamento não farmacológico percebese a sua utilização em pessoas com doenças crônicas atuando de forma co adjuvante aos tratamento convencionais o que melhora a qualidade de vida reduz os sintomas clínicos e a chance de comorbidades secundárias destas doenças de base Em termos práticos vimos que as recomendações para a prática de atividade física no diaadia é variável em função da idade do indivíduo porém é comum que seja composta de atividades aeróbias e de força Quando se refere ao exercício físico vimos uma analogia de doseresposta semelhante ao uso de medicamentos Portanto o planejamento da dose de exercício físico é orientado a partir de princípios básicos do treinamento físico sobrecarga especificidade e variabilidade e pelas variáveis FITTVP frequência intensidade tipo tempo volume progressãopadrão Essa abordagem não é a única disponível para o uso racional do exercício mas está bem consolidada na aplicação em pessoas com doenças crônicas e grupos especiais Ao se apropriar destas informações ficará muito mais fácil prático e baseado em ci ência organizar programas de exercício físico para diferentes populações sejam elas especiais ou com doenças crônicas 40 atividades de estudo 1 O conhecimento sobre comportamentos procedimentos e produtos que in terferem na saúde é essencial para a prescrição de exercício físico Quanto à relação entre atividade física exercício físico e aptidão física considere as alternativas corretas I Todo exercício físico é atividade física o contrário também é verdadeiro II A aptidão física é um produto da atividade física comportamento e da gené tica do indivíduo III O exercício físico é prescrito a partir de princípios e variáveis chamados FITT VP que remetem à frequência intensidade tempo tipo volume e progressão padrão IV A prescrição do exercício pelo cálculo do gasto energético considera o tempo e tipo de atividade assumindo que as pessoas de diferentes tamanhos e mas sa corporal gastam a mesma quantidade Assinale a alternativa correta a Apenas I e II estão corretas b Apenas II e III estão corretas c Apenas I está correta d Apenas II III e IV estão corretas e Nenhuma das alternativas está correta 2 A prescrição de exercício físico para idosos deve focar em reduzir o impacto do envelhecimento biológico sobre os sistemas orgânicos bem como promover funcionalidade física e qualidade de vida Sobre isso assinale Verdadeiro V ou Falso F para o entendese como benefício do exercício físico otimizar as alterações na composição corporal relacionadas à idade reduzir o transporte e utilização do oxigênio reduzir o estresse cardiovascular e metabólico em esforços intensos promover bemestar psicológico e cognitivo aumentar o risco de doenças crônicas Assinale a alternativa correta 41 atividades de estudo a V V F F V b F F V V V c V F V V F d F F F F V e V V V F V 3 A estratificação de risco é um importante momento préexercício para a pre venção de eventos cardiovasculares indesejáveis Sobre o tema da estratifica ção de risco para a atividade física assinale as alternativas corretas a A Anamnese é um processo de pouca importância para a prescrição de exer cícios físicos para grupos especiais b O PARQ YOU é um questionário bastante simples para identificar doenças diagnosticadas ou motivos que possam ser agravados pela prática de ativida de física c No PARQ YOU caso haja sim em alguma das questões o indivíduo estará pronto para se tornar mais ativo fisicamente d A estratificação de risco do ACSM representa uma abordagem mais complexa e aprofundada a partir da presença de doenças diagnosticadas dos sinais e sintomas sugestivos ou da presença de fatores de risco 4 A Organização Mundial da Saúde é a referência sobre as recomendações de atividades físicas para toda a população Sobre isso assinale Verdadeiro V ou Falso F para crianças e adolescentes recomendase realizar 60 minutos ou mais de atividades físicas diárias para crianças e adolescentes é muito importante o fortalecimento muscular e as atividades podem ser em brincadeiras como cabo de guerra entre outras que solicitem esforços de empurrar tracionar eou sustentar o peso corporal para idosos recomendase realizar pelo menos 300 minutos por semana de atividade física por semana de intensidade moderada ou 10 minutos de atividade física de intensidade vigorosa 42 atividades de estudo quando o idoso não conseguir fazer as atividades físicas devido a alguma limita ção física ou fisiológica eles devem abandonar o qualquer programa de atividades físicas para idosos com doenças crônicas devese inicialmente entender como as suas condições de saúde afetam a sua capacidade de realizar atividade física regular de forma segura Assinale a alternativa correta a V V F F V b F F V V V c V F V F V d F F F F V e V V V V V 5 Considerando o processo de transição demográfica haverá um aumento de idosos no Brasil Redija um parágrafo sobre os assuntos abaixo conectando os na prescrição de exercícios físicos de uma idosa 70 anos sem doenças diagnosticadas mas dois fatores de risco presentes que busca melhorar a sua função física e qualidade de vida 1 os princípios básicos do treinamento esportivo aplicados à prescrição de exer cícios 2 componentes comuns numa sessão de exercício físico 3 princípios FITTVP frequência intensidade tempo tipo volume e progressão são os parâmetros recomendados pelo ACSM 43 LEITURA COMPLEMENTAR O exercício neuromotor popularmente conhecimento como funcional é uma meto dologia de treinamento baseada na funcionalidade Esta atividade pode ser compre endida sob a ótica do princípio da funcionalidade o qual preconiza a realização de movimentos integrados e multiplanares Segundo Grigoletto et al 2014 o termo funcional pode ser compreendido em rela ção à função ou ao desempenho às funções orgânicas vitais à capacidade de cumprir com eficiência seus fins utilitários ou como adjetivo particular ou relativo às funções biológicas ou psíquicas Ainda explicam os autores que os pressupostos associados ao treinamento funcional é a transferência de adaptações orgânicas sobre a saúde e qualidade de vida pois implicam diretamente sobre as atividades da vida diária Assim o desenvolvimento de exercícios integrados variados multiplanares será sempre adequado se considerarmos os fatores de estímulo mínimo e por sua vez as necessidades de repetição e sistematização para produzir adaptações O exercícios neuromotores que subsidiam o treinamento funcional parecem ferramentas muito promissoras ao acervo do profissional de Educação Física particularmente para pres crição em grupos especiais e com doenças crônicas Contudo o ACSM 2016 declara que mais investigações são necessárias para que os parâmetros FITTVP possam ser estabelecidos e consolidados para a prescrição de exercícios físicos Referências SILVAGRIGOLETTO M E BRITO C J HEREDIA J R Functional training functional for what and for whom Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempe nho Humano v 16 n 6 p 714719 2014 44 material complementar Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição ACSM Editora Guanabara Koogan Sinopse Principal referência no campo da prescrição de exercícios físicos para grupos especiais e pessoas com doenças crônicas O livro apresenta um conteúdo completo e atualizado com base em evidência científica acumulada da área Con siderando que esta é a 10ª edição os avanços das edições anteriores foram man tidos portanto além de ser uma referência detalhada é também um guia prático The Truth About Exercise Ano 2012 Sinopse Michael Mosley um jornalista explora as pesquisas sobre os benefícios de apenas três minutos de exercícios de alta intensidade por semana além de re visitar conceitos e estratégias relacionadas a medida do exercício físico e atividade física que impactam na saúde Ele utilizase de própria cobaia humana e colocase em experimentação descobrindo o impacto de atividades simples como cami nhada e ciclismo para a saúde Ainda descobre por que algumas pessoas não respondem ao exercício Indicação para Assistir Indicação para Ler Página oficial da Organização Mundial da Saúde sobre as recomendações de atividade física para popula ção em diferentes faixas etárias Web httpswwwwhointdietphysicalactivityfactsheetrecommendationsen O Exercise is Medicine uma iniciativa global de saúde gerenciada pelo Colégio Americano de Medicina Es portiva ACSM incentiva os profissionais da saúde a incluir atividade física em tratamentos de diferentes pacientes WebhttpswwwyoutubecomwatchvAhvchRSofA4listPLH3yLqj49r05oEnsq0UkumFdTANUGrI Indicação para Acessar 45 referências American College of Sports Medicine ACSM Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição American College of Sports Medicine Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 BRASIL Ministério da Saúde Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias Brasília Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Bá sica 2013 BOUCHARD C E SHEPHARD R J STEPHENS T E Physical activity fitness and health International proceedings and consensus statement International Con sensus Symposium on Physical Activity Fitness and Health 2nd Canada Toronto Human Kinetics Publishers 1994 BOMPA T O Periodização Teoria e Metodologia do Treinamento Phorte 2002 CASPERSEN C J et al Physical activity exercise and physical fitness definitions and distinctions for healthrelated research Public Health Report v 100 n 2 p 12631 1985 FARINATTI P T V Apresentação de uma versão em português do compêndio de atividades físicas uma contribuição aos pesquisadores e profissionais em fisiologia do exercício Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício v 2 p 177208 2003 GABRIEL K K P et al Framework for physical activity as a complex and multidi mensional behavior Journal of Physical Activity and Health v 9 n s1 p S11S18 2012 GARBER C E et al American College of Sports Medicine position stand Quanti ty and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory muscu loskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults guidance for prescri bing exercise Medicine and Science of Sports and Exercise vol 43 n 7 p 13341359 2011 HEYWARD V GIBSON A L Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescrip tion 7ed Human kinetics 2014 HOWLEY E T FRANKS B D Manual do instrutor de condicionamento físico para a saúde Porto Alegre ARTMED 2000 46 referências LEE L et al The effect of walking intervention on blood pressure control a systema tic review International Journal of Nursing Studies v 47 n 12 p 15451561 2010 PUCCI G C M F et al Association between physical activity and quality of life in adults Revista de Saúde Pública v 46 n 1 p 166179 2012 RODGERS A et al COMPARATIVE RISK ASSESSMENT COLLABORATING GROUP Distribution of major health risks findings from the Global Burden of Di sease study PLoS Medicine v 1 n 1 p e27 2004 SHERRINGTON C et al Exercise to prevent falls in older adults an updated meta analysis and best practice recommendations New South Wales Public Health Bul letin v 22 n 4 p 7883 2011 SILVA F M Org AZEVEDO L F DE OLIVEIRA A C C DE LIMA J R P MIRANDA M F AUTORES Recomendações sobre Condutas e Procedimentos do Profissional de Educação Física Rio de Janeiro Conselho Federal de Educação Física CONFEF 2010 SUI X et al Prospective study of cardiorespiratory fitness and depressive symptoms in women and men Journal of Psychiatric Research v 43 n 5 p 546552 2009 TANAKA H et al Agepredicted maximal heart rate revisited Journal of the Ame rican College of Cardiology v 37 n 1 p 153156 2001 USDHHS Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report 2008 Washin gton DC US Department of Health and Human Services 2008Disponível em httpwwwhealthgovpaguidelinesReportpdfCommitteeReportpdf Acessado em 10012020 WARBURTON D E R et al Health benefits of physical activity the evidence CMAJ v 174 n 6 p 801809 2006 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Global Recommendations on Phy sical Activity for Health World Health Organization 2010 47 gabarito Questão 1 Resposta alternativa b Questão 2 Resposta alternativa c Questão 3 Resposta alternativas b e d Questão 4 Resposta alternativa a Questão 5 No processo de planejamento de prescrição de exercícios para a ido sa em questão devese atentar aos os princípios básicos do treinamento esportivo aplicados à prescrição de exercícios que se referem a sobrecarga especificidade e variabilidade compreendendo a sua individualidade biológicas limitações e po tenciais Numa sessão clássica de exercício físico com esta idosa haverá o aque cimento pouco mais prolongado 10 a 15 minutos a parte principal de condicio namento físico composta de exercícios aeróbicos e resistidos e o resfriamento em intensidade moderada à baixa próxima aos níveis de repouso Os princípios FITTVP recomendados pelo ACSM para idosos incluem para os exercícios aeró bios a frequência de cinco dias na semana de intensidade moderada monitorada pela percepção de esforço subjetiva ou exercícios de intensidade vigorosa numa frequência de pelo menos três dias na semana O tempo das sessões será de 30 a 60 minutos em blocos de pelo menos 10 minutos a partir de atividades físicas aeróbias agradáveis quaisquer que não imponham estresse ortopédico As ativi dades de ciclismo e aquáticas podem ser vantajosas intolerantes à sustentação de peso Os exercícios resistidos são importantes para idosos em terão frequência de pelo menos duas vezes na semana em intensidade 40 a 50 de uma repetição máxima sendo do tipo com pesos ou calistenia 8 a 10 exercícios 1 série de 10 a 15 repetições Em algumas das sessões de exercícios físicos ao final serão incor porados exercícios de flexibilidade a partir de alongamentos lentos nos maiores grupos musculares até o ponto de desconforto muscular de 30 a 60 segundos de duração Professor Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Plano de Estudo A seguir apresentamse os tópicos que você estudará nesta unidade Conceitos e Epidemiologia da Obesidade Etiologia Fatores de Risco para a Obesidade e Consequências à Saúde Ferramentas de Diagnóstico do Sobrepeso e Obesidade Tratamentos da Obesidade Atividade Física e Prescrição do Exercício Físico na Obesidade Objetivos de Aprendizagem Conhecer os conceitos e a epidemiologia da obesidade Apresentar a gênese da obesidade e os fatores de risco envolvidos Utilizar ferramentas para o diagnóstico da obesidade Conhecer as formas de tratamento medicamentos e não medicamentoso utilizadas na obesidade Utilizar os princípios básicos da prescrição do exercício físico para pessoas com obesidade CONHECENDO DIAGNOSTICANDO E TRATANDO O SOBREPESO E OBESIDADE unidade II Unicesumar INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica presente em muitos países em todo o mundo As evidências atuais demonstram que inúmer os fatores são responsáveis pela gênese do ganho e excesso de peso estes são considerados fatores de risco para o desenvolvi mento da obesidade Além disso quando o excesso de tecido adiposo está instalado no organismo este provoca diversos desequilíbrios que desen cadeiam consequências deletérias à saúde entre elas doenças conheci das como hipertensão arterial diabetes melito e tipos variados de câncer Portanto é necessário que o profissional de educação física seja capaz de identificar diagnosticar e tratar o excesso de peso no sentido de reduzir as complicações à saúde e qualidade de vida da pessoa obesa Esta Unidade irá tratar inicialmente dos conceitos e da epidemiologia da obesidade demonstrando que a transição nutricional atingiu vários países no mundo inclusive o Brasil Posteriormente serão tratadas as questões de etiologia fatores de risco para a obesidade e consequências deletérias à saúde A unidade seguirá com a apresentação de ferramentas de diagnóstico do sobrepeso e obesidade que permitirá a prática profis sional sobre esta doença crônica Nessa Unidade você ainda conhecerá os diferentes tratamentos da obesidade que podem ir além da atuação do profissional de educação física mas que exige o trabalho multidisciplinar junto aos demais profissionais da saúde A partir destes conhecimentos básicos poderemos então aprender que o tratamento do sobrepeso e obesidade não é simplesmente comer menos e exercitarse mais Assim a atividade física e prescrição de exer cício físico na obesidade será nosso último tema no qual serão visitados conceitos e aplicações apresentadas na Unidade I além de desenvolver a compreensão sobre aspectos operacionais e metas de programas de perda de peso que podem impactar no sucesso destas intervenções com pes soas obesas 7 52 Conceitos e epidemiologia da obesidade A obesidade é uma doença crônica definida como um acúmulo excessivo de gordura corporal que leva ao comprometimento da saúde sendo consequência do balanço energético positivo WHO 2000 O número de indivíduos acometidos tem avançado rapidamente em diferentes países MONTEIRO CONDE 2000 trans formando esta doença em um importante problema de saúde pública e uma epidemia global A causa do ganho de peso e da obesidade é multifatorial ou seja estes fa tores atuam em conjunto a genética metabolismo fator social comportamental e cultura O sobrepeso e a obesidade que podemos chamar de excesso de peso apresentam consequências im portantes desde perda da qualidade de vida até perda de anos de vida e graves doenças crônicas não letais mas debilitantes doenças cardiovasculares e cerebro vasculares diabetes hipertensão arterial sistêmica e certos tipos de câncer FERREIRA MAGALHÃES 2006 Além disso a literatura aponta que a obesidade está associada à doenças mentais como depressão e ansiedade que podem ser acentuadas pela discrimi nação social 53 EDUCAÇÃO FÍSICA Do ponto de vista epidemiológico as taxas de obe sidade vêm aumentando em nível vertiginoso ao longo das últimas décadas Os dados revelam que este cresci mento foi de 275 para adultos e 471 para crianças entre 1980 e 2013 em todo o mundo Em 1980 homens com excesso de peso representavam 288 da população mundial enquanto que mulheres representavam 298 em 2013 estas taxas foram para 369 e 38 respecti vamente Esses aumentos foram observados principal mente em países desenvolvidos mas também em países em desenvolvimento NG et al 2014 Especificamente no Brasil os níveis são alarmantes Em adultos 525 para homens e de 584 para mu lheres apresentaram excesso de peso sobrepeso e obe sidade contudo 117 dos homens e 206 das mu lheres são obesos NG et al 2014 Dados do VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doen ças Crônicas por Inquérito Telefônico revelaram que a frequência de adultos com excesso de peso sobrepeso e obesidade variou entre 472 em São Luís e 607 em Cuiabá Em termos gerais a obesidade variou entre 157 em São Luís e 230 em Cuiabá e Manaus Con tudo na análise estratificada por sexo as maiores frequ ências de obesidade foram observadas no sexo mascu lino em Manaus 271 Cuiabá 254 e Porto Velho 232 e no sexo feminino no Rio de Janeiro 246 Rio Branco 230 e Recife 226 BRASIL 2019 Os custos médicos com a obesidade também são preocupantes Estimase que 2 a 7 dos orçamentos de saúde em países desenvolvidos são destinados a obesidade WHO 2000 No Brasil não é diferente o impacto econô mico para o Sistema Único de Saúde SUS do sobrepeso e obesidade no que se refere aos procedimentos ambulato riais hospitalizações e medicações consomem cerca de 6 a 14 do orçamento BAHIA et al 2012 Se as despesas indiretas fossem incluídas entre elas os dias de trabalho perdidos a incapacidade e o plano de saúde os números seriam ainda mais altos ABESO 2012 online¹ O crescimento da obesidade no Brasil encontrase dentro do processo de transformação do panorama ali mentar do brasileiro A urbanização e seu impacto nos padrões alimentares e na atividade física também con tribui para a progresso do excesso de peso e obesidade MONTEIRO CONDE 2000 54 A principal causa da obesidade é o excesso de ingestão calórica associado ao sedentarismo por um período prolongado que resulta em um balanço energético po sitivo e tem como consequência o ganho de peso como exemplificado na Figura 1 a seguir Entretanto a etio logia da obesidade é muito complexa e possui caráter multifatorial FERREIRA MAGALHÃES 2006 ou seja é influenciada por uma interação de fatores sociais e biológicos chamados de fatores de risco para a obe sidade que influenciam direta ou indiretamente o ba lanço energético ao todo são mais de 100 variáveis que exercem este papel Etiologia fatores de risco para a obesidade e consequências à saúde 55 EDUCAÇÃO FÍSICA Figura 1 Exemplos do desequilíbrio na relação entre ingestão e gasto calórico como o ganho de peso a e perda de peso b GANHO DE PESO INGESTÃO DE ENERGIA Calorias consumidas alimentação GASTO ENERGÉTICO Calorias em repouso Atividade física Exercício INGESTÃO DE ENERGIA Calorias consumidas alimentação Calorias em repouso Atividade física Exercício PERDA DE PESO GASTO ENERGÉTICO Descrição da Imagem A figura a representa uma balança desequilibrada pendendo para o lado esquerdo que contém as inscrições ingestão de energia calorias consumidas alimentação indicando o ganho de peso e na figura b vemos a mesma balança desequilibrada pendendo para a direita onde a inscrição diz gasto energético calorias em repouso atividade física exercício indicando a perda de peso O debategraph desenvolve e alimenta um mapa da obesidade desde 2014 demonstrando a complexidade dessa doença crônica Segundo eles em bora a obesidade resulte do balanço energético positivo existem muitos fatores comportamentais e sociais que são complexos e que se combinam para contribuir para as causas da obesidade O acesso ao mapa da obesida de é público e você pode conferir as últimas atualizações sobre este tema através do link debategraphorgobesityFSM Para acessar use o seu leitor de QR Code GANHO DE PESO INGESTÃO DE ENERGIA Calorias consumidas alimentação GASTO ENERGÉTICO Calorias em repouso Atividade física Exercício INGESTÃO DE ENERGIA Calorias consumidas alimentação Calorias em repouso Atividade física Exercício PERDA DE PESO GASTO ENERGÉTICO 56 Alguns estudos comprovaram a associação do fator ge nético com a obesidade Assim quando o indivíduo pos sui um dos pais obesos o risco de também desenvolver obesidade é de 50 aumentando para 80 quando am bos os pais são obesos quando nenhum dos pais é obe so este risco é de 9 ABESO 2009 Isso ocorre porque se acredita que o fator genético pode ser o responsável por influenciar a eficiência do organismo em aproveitar e armazenar os nutrientes ingeridos assim como pode influenciar também o gasto energético a taxa metabóli ca basal TMB o controle do apetite e o comportamen to alimentar TAVARES et al 2010 É importante ressaltar que apesar de um indivíduo possuir forte influência genética para obesidade esta pode ser evitada por meio de esforços em prevenção desde a in fância com o objetivo de evitar as consequências indese jadas da doença em curto médio e longo prazo ABESO 2009 Ainda com relação ao fator metabólico parece haver uma associação da obesidade com desordens endócrinas como hipotireoidismo e problemas no hipotálamo O fator ambiental impacta fortemente no indiví duo O ambiente em que o indivíduo vive influencia no seu comportamento como por exemplo ir de bicicleta ao trabalho ou se deslocar com um veículo motoriza do Esta escolha pode ser dificultada devido à insegu rança nas ruas e estradas ausência de ciclovias falta de abrigo para as bicicletas temperatura ambiente e acli ves e declives da pista O fator da atividade física exprimese em relação à frequência tipo e intensidade das atividades praticadas por uma pessoa como praticar esportes vigorosos se manalmente corrida basquete futebol Por outro lado observamos diariamente a diminuição da atividade físi ca no trabalho e na rotina diária sem falar que o custo o acesso e as oportunidades de exercício físico são dife rentes entre as pessoas MOTTA et al 2004 O fator ambiente alimentar influencia nas escolhas alimentares como quando há dificuldade de acesso e falta de disponibilidade de frutas e vegetais próximo à residência em contrapartida existe a facilidade rapi dez e baixo custo no consumo de fastfoods e demais alimentos ultraprocessados MOTTA et al 2004 En quanto que o fator do consumo de alimentos trata da quantidade tamanho das porções qualidade valores nutricionais e taxa de ingestão de alimentos Observamos ao longo das últimas décadas o aumento da disponibilidade de entretenimento passivo e a influên cia da mídia exposição à publicidade de alimentos o que reforça os fatores sociais psicológicos e culturais Outros fatores importantes e relacionados ao ganho de peso são educação pressão dos pares percepção de falta de tempo padrões de consumo de alimentos transtornos alimenta res ansiedade estresse autoestima compensação uso de medicamentos Ainda há momentos da vida que apresen tam associação com a obesidade como o casamento viu vez separação traumas assim como deixar de fumar e a redução drástica da atividade física TAVARES et al 2010 Uma grande apreensão médica é sobre o risco elevado de distúrbios fisiopatológicos decorrentes da obesidade principalmente nas pessoas com índice de massa corporal IMC acima de 30 kgm² No figura 2 são apresentadas as principais comorbidades associa das à obesidade 57 EDUCAÇÃO FÍSICA Figura 2 Infográfico comorbidades associadas à obesidade Fonte Adaptado de ABESO 2016 Hipertensão Hipertrofa ventricular esquerda com ou sem insufciência cardíaca Doença cerebrovascular Trombose Diabetes mellitus tipo II Hipotireoidismo Dislipidemia Infertilidade Asma brônquica Apneia obstrutiva do sono Síndrome da hipoventilação Refuxo gastroesofágico Hérnia de hiato Colecistite Osteoartrose Defeitos posturais Câncer de mama Câncer de próstata Câncer de cólon e reto vesícula pâncreas Linfoma não Hodgkin Mieloma múltiplo Depressão Ansiedade Comorbidades cardiovasculares Comorbidades endócrinas Comorbidades respiratórias Comorbidades gastrointestinais Comorbidades músculoesqueléticos Neoplasias Doenças psiquiátricas Essas comorbidades são consequências do excesso de peso que impacta negativamente a saúde e a qualidade de vida Para o risco global da obesidade na saúde tem que se levar em conta a presença de outros fatores de ris co A pessoa que for obesa e apresentar outras doenças de cunho crônicodegenerativos podem ter um risco de mortalidade prematura muito maior do que seus pares não obesos e que não têm outras doenças NHLBI 2000 As comorbidades quando associadas à obesidade podem aumentar o risco prematuro de mortalidade são eles hipertensão arterial diabetes mellitus tipo II baixos níveis de colesterol HDL no sangue 35 mgdL níveis 58 elevados de colesterol LDL 160 mgdL histórico fa miliar prematuro de doenças crônico degenerativas ta bagismo e idade 45 anos nos homens e 55 anos nas mulheres NHLBI 2000 Rimm et al 1995 demonstrou que o risco cardio vascular triplica se um jovem de 19 anos no decorrer de sua vida adulta ganhar mais de 20 kg corporais Harris et al 1993 em uma investigação epidemiológica lon gitudinal avaliou durante 14 anos mais de 1200 mu lheres americanas com excesso de peso e identificou que aquelas que perderam menos de 77 do seu peso corporal apresentaram uma incidência de doenças car diovasculares muito maior do que seus pares que não apresentavam excesso de peso Em relação à hipertensão arterial e obesidade Yong et al 1993 numa investigação longitudinal ao longo de 30 anos com homens e mulheres observou que o ganho de peso influenciou em 20 a variabilidade da pressão arterial Ademais os indivíduos que ganharam peso acima dos níveis recomendados apresentaram 40 de chance de desenvolver hipertensão arterial sistêmica Sarno e Monteiro 2007 em um estudo transversal com adultos da cidade de São Paulo identificou que mais de 60 da hipertensão poderia ser evitada se as pessoas não apresentassem excesso de peso e valores de períme tro da cintura acima dos níveis recomendados O diabetes mellitus tipo II também é uma comorbi dade que associada à obesidade aumenta o risco prema turo de morte A diabetes é reportada pela Organização Mundial de Saúde WHO 2004 como a principal causa de novos casos de insuficiência renal terminal aumenta de 2 a 4 vezes a chance de ter uma doença ou evento coro nariano é a principal causa de novos casos de cegueira em adultos de 20 a 74 anos de idade além de ser a principal causa de amputações traumáticas das extremidades infe riores Hu et al 2001 realizou um estudo longitudinal com 84941 mulheres durante os 16 anos sendo observa da uma incidência de 3300 novos casos de diabetes Neste estudo indivíduos que apresentaram um IMC maior que 30 kgm² tiveram esse risco quadruplicado Além dessas doenças ainda têm as cerebrovascula res como os acidentes vasculares cerebrais AVC que representam a terceira causa de morte nos Estados Uni dos da América sendo que 705 das pessoas que sofrem esse evento ficam debilitadas STEIN COLDITZ 2004 A associação destes eventos com a obesidade foi repor tado em algumas pesquisas como em Field et al 2001 na qual homens com sobrepeso tiveram duas vezes mais chances de ter um acidente desta natureza sendo o risco menos evidente nas mulheres A International Agency for Research on Cancer Agência Internacional de Pesquisas sobre o Câncer res ponsabilizou a obesidade como um dos fatores causado res de diferentes tipos de câncer como por exemplo 9 de câncer de mama em mulheres após a menopausa 11 de câncer de cólon do útero 37 de câncer de esôfago 39 de câncer endometrial STEIN COLDITZ 2004 Ademais a obesidade tem ligação também com algumas outras condições deletérias de saúde que necessitam de uma atenção especial como é o caso das osteoartrites problemas gástricos alterações no humor estresse contínuo anormalidades ginecoló gicas dentre outras NHLIB 2000 STEIN COL DITZ 2004 Assim a obesidade faz parte do grupo de doenças crônicas não transmissíveis DCNT porque possui uma história natural prolongada múltiplos fatores de risco longo curso assintomáti co e em geral lento prolongado e permanente 59 EDUCAÇÃO FÍSICA Como vimos anteriormente o excesso de peso mais pronunciado na obesidade tem consequências negati vas na saúde e na qualidade de vida do indivíduo Por tanto diagnosticar o sobrepeso e obesidade de forma precoce representa uma contribuição importante para a atenção à saúde com potencial em reduzir as comorbi dades e demais complicações citadas Nesse sentido a evolução tecnológica levou ao avan ço dos métodos para mensurar a quantidade de gordura corporal como a tomografia computadorizada e a res sonância magnética Estes métodos mais avançados são precisos e reprodutíveis no entanto inviáveis para apli cação clínica eou estudos em bases populacionais devi do ao seu alto custo Por isso o método antropométrico tem se mostrado eficiente por sua praticidade acessibi lidade e facilidade no manuseio com o objetivo de iden tificar indivíduos que possuem riscos relativos à saúde Para diagnosticar e classificar a obesidade uti lizamos principalmente o índice de massa corporal IMC que nada mais é do que o cálculo entre massa Ferramentas de diagnóstico do sobrepeso e obesidade 60 corporal kg e estatura m² IMC kgm² Quando o IMC de um indivíduo encontrase acima de 30 kg m² ele é classificado como obeso Estudos mostram que quanto maior o valor do IMC maior também a quantidade de gordura corporal o que interfere dire tamente na saúde do indivíduo A Tabela 1 apresenta a classificação do sobrepeso e obesidade em relação ao valores de IMC Classificação IMC kgm2 Risco à Saúde Baixo peso 184 Peso normal 185249 Sobrepeso 250299 Aumentado Obeso grau I 300349 Moderado Obeso grau II 350399 Grave Obeso grau III mórbido 400 Muito grave Tabela 1 Classificação do risco a saúde de acordo com o Índice de Massa Corporal para adultos Fonte Diretrizes do ACSM 2016 p 59 O IMC é a medida mais utilizada em todo o mundo para conhecer o estado nutricional da população do indivíduo devido a sua simplicidade baixo custo e ra pidez na tomada de medidas e interpretação Contudo esta técnica apresenta algumas limitações importantes de serem consideradas 1 Não mede a gordura corporal ou massa magra Por exemplo para indivíduos musculosos fisi culturistas o IMC pode apontar para um falso positivo indicando que estão na faixa de sobre peso ou obesidade 2 Não avalia a distribuição da gordura corporal A localização da gordura corporal é importante especialmente quando localizada na região cen tral do corpo O perímetro da cintura é utilizado para o diagnóstico da obesidade abdominal o que inclui a gordura localizada na região visceral que é considerada um forte fator de risco potencial para a doença cardiovascular indepen dentemente da gordura corporal total Estudos apontam que é uma medida de forte relação com métodos que quantificam a gordura corporal a partir de imagens Ainda a combinação da medida de IMC e do perímetro da cintura é superior para predizer o risco relativo à saú de baseado nas proporções de gordura corporal JANS SEN et al 2002 Quando combinados há um aumento substancial na predição de risco a saúde NHLBI 1998 aumentando assim a identificação de potenciais falsos negativos A interpretação do excesso de gordura para o aumento do risco à saúde abdominal pelo perímetro da cintura pode ser visualizado na tabela 2 e a combinação da medida de IMC e do perímetro da cintura na tabela 3 Risco de doenças metabólicas Homem Mulher Alto 94 80 Muito Alto 102 88 Tabela 2 Valores para perímetro da cintura cm associados com agravos à saúde para homens e mulheres Fonte Adaptado de Diretrizes do ACSM 2016 61 EDUCAÇÃO FÍSICA Risco de doenças meta bólicas IMC kgm2 Perímetro da cintura Homem 94101 Mulher 8087 Homem 102 Mulher 88 Baixo peso 185 Peso saudável 185249 Aumentado Sobrepeso 250299 Aumentado Alto Obesidade 30 Alto Muito alto Tabela 3 Combinação das medidas de índice de massa corporal kgm² e perímetro da cintura cm em adultos Fonte Adaptado de Diretrizes do ACSM 2016 Embora o tema da obesidade infantil exige mais espa ço do que é possível nessa unidade sabese que há um aumento consistente da prevalência de obesidade em crianças e adolescentes Portanto a utilização do IMC também pode ser realizado nesse grupo pois o aumento do IMC também está associado ao aumento da gordura corporal em crianças e adolescentes ALVES JUNIOR et al 2017 Para grupos mais jovens sugerese a utilização da proposta internacional da Organização Mundial da Saúde apresentada na tabela 4 Idade anos Sobrepeso Obesidade Meninos Meninas Meninos Meninas 15 2329 2394 2830 2911 155 2360 2417 2860 2929 16 2390 2437 2888 2943 165 2419 2554 2914 2956 17 2446 2470 2941 2969 175 2473 2485 2970 2984 18 2500 2500 300 300 Tabela 4 Pontos de corte de Índice de Massa Corporal para adolescentes Fonte Cole et al 2000 Como visto anteriormente a evolução tecnológica levou ao avanço dos métodos para mensurar a com posição corporal especialmente a quantidade de gor dura corporal para a precisa análise da obesidade Embora estas técnicas tenham alto custo e aplicação comum no contexto clínico é importante um breve esclarecimento sobre estes pois comumente estas técnicas aparecem em textos científicos e começam a estar disponíveis para avaliação para prática dos pro fissionais de Educação Física 62 O tratamento do sobrepeso e obesidade não deve ser simplesmente uma recomendação para comer menos e exercitarse mais Tratase de uma doença crônica e de causa multifatorial exigindo um tratamento complexo e multidisciplinar envolvendo os elementos dietético exercício físico farmacológico comportamental através da terapia cognitivocomportamental e mudança no es tilo de vida e em casos de maior gravidade incluise o tratamento cirúrgico ABESO 2016 As orientações dietéticas são a primeira linha de en frentamento da obesidade sobretudo as prescrições de dietas que têm como objetivo trazer ao indivíduo quan tidade menores de calorias além de quantidades míni mas de gordura Ao passo que dietas com restrição caló rica tendem a induzir um balanço energético negativo dietas com uma restrição calórica mais rígida seriam mais eficientes no processo de redução de peso corporal contudo necessidades vitamínicas e de sais minerais não são atingidas NHLBI 1998 Atualmente o tratamento dietético não se trata ape nas de objetivar o balanço energético negativo Este deve ser associado à mudança comportamental mantendose Tratamentos da obesidade 63 EDUCAÇÃO FÍSICA por longos períodos e levando em conta que ao incluir eou excluir alimentos é fundamental considerar os an tecedentes socioculturais a motivação do indivíduo os custos e a facilidade na aquisição e preparo O que de termina o sucesso em um programa de emagrecimento em longo prazo é o método a velocidade de perda de peso a fisiologia individual e a mudança comportamen tal ABESO 2016 A intervenção farmacológica é uma estratégia no tratamento da obesidade ela é indicada em adultos com IMC 30 kgm² ou adultos com IMC 27 kg m² na presença de comorbidades NHLBI 1998 Esta intervenção sempre está acompanhada de mudança de estilo de vida que inclui dieta e atividade física Assim o tratamento farmacológico é coadjuvante e deve ser individualizado sob supervisão médica Não significa que seja indicado a todos os indivíduos com sobrepeso e obesidade além de ser contraindicado na ausência de outros tratamentos não farmacológicos principalmente a mudança no estilo de vida ABESO 2016 Os medicamentos comumente utilizados geralmen te inibem o receptor de alguma enzima ou hormônio relacionado ao processo de absorção ou saciedade Con tudo há efeitos deletérios ao organismo como doença valvular do coração hipertensão pulmonar primária aumento da frequência cardíaca pressão arterial e ain da ocorre deficiência na absorção de vitaminas devido a sua estrutura lipossolúvel NHLBI 1998 O tratamento psicológico consiste na análise do ce nário e modificação de transtornos de comportamentos associados ao estilo de vida além do encorajamento e da motivação para manter mudanças em longo prazo associado ao suporte social ABESO 2016 O tratamento cirúrgico da obesidade é indicado quando indivíduo não obteve sucesso em tratamentos anteriores e mais conservadores ou quando indivíduo apresenta um grau maior de risco à saúde devido ao seu elevado IMC eou condições clínicas de presença de comorbidades Nestes casos os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente ponderados antes da inter venção cirúrgica ABESO 2009 pois a cirurgia bari átrica é um processo agressivo ao organismo Entre as procedimentos disponíveis há a utilização de bandas ou anéis colocados verticalmente para obstruir a passagem do alimento para o estômago ou redirecionamento do alimento por uma via secundária adaptada pelo próprio cirurgião NHLBI 1998 Abaixo podemos verificar os critérios de indicação para a cirurgia Quadro 2 Adultos com IMC 40 kgm² sem outras morbida des Adultos com IMC 35 kgm2 com uma ou mais mor bidades associadas Adultos com resistência a tratamentos conservado res há pelo menos 2 anos Adultos que aceitem entendam e estejam motiva dos para a cirurgia Ausência de contraindicações Quadro 2 Critérios de indicação para cirurgia bariátrica para adultos entre 18 e 65 anos Fonte ABESO 2009 p75 É importante saber que há evidências limitadas para recomendação da cirurgia bariátrica aos pacientes com IMC inferior a 35 kgm² nem para indicar tal cirurgia especificamente para o controle glicêmico em diabéti cos independentemente do IMC 64 Observamos nas sessões anteriores que a prevalência da obesidade e sobrepeso vem aumentando tanto em países desenvolvidos como naqueles que estão em de senvolvimento sendo por isso considerada uma epide mia mundial Vimos também que a obesidade é uma doença crônica e multifatorial associada à diversas comorbidades que por sua vez diminuem a qualidade de vida Assim trataremos da atividade física como um recurso indispensável para o manejo do peso corporal em pessoas obesas O propósito do tratamento da obesidade não é somente diminuir o peso do paciente como também prevenir eou amenizar as comorbidades relaciona das ao excesso de peso de modo que a qualidade de vida do indivíduo aumente Neste sentido o profis sional de educação física tem papel fundamental e integrante no tratamento da obesidade e deve estar ciente dos benefícios da atividade e do exercício físi co em um programa de perda de peso e mudança de estilo de vida o que inclui Atividade física e prescrição de exercício físico na obesidade 65 EDUCAÇÃO FÍSICA Figura 3 Infográfico benefícios da atividade e do exercício físico em um programa de perda de peso Fonte o autor Dispêndio de calorias e perda de peso em longo prazo Manutenção do peso em médio e longo prazo Melhoria na circulação sanguínea Manutenção da tonificação dos músculos Aumento da taxa de metabolismo a quantidade de calorias que o seu organismo queima 24 horas por dia Melhoria nas funções cardíacas e pulmonares Prevenção de diabetes pressão arterial elevada e colesterol alto Redução da ansiedade estresse e depressão Aumento da habilidade de concentração e do autocontrole Melhoria na qualidade do sono Melhoria na aparência A perda de peso obtida através da terapia nutricional também é capaz de melhorar o quadro clínico da do ença Todavia os benefícios adicionais adquiridos com a integração do exercício físico favorecem o controle metabólico e têm papel fundamental na manutenção do peso Portanto não há dúvidas sobre a contribuição con junta da atividade física e alimentação adequada para o tratamento da obesidade O ACSM 2009 e AHAACCTOS 2014 orientam que os programas de perda de peso devem incluir Meta de redução do peso em longo prazo 3 a 6 meses pelo menos 5 a 10 do peso Incluir práticas de atividade física 150 min até 250 min na semana Incluir reduções na ingestão de gordura na dieta para 30 da ingestão calórica total enfatizar o consumo de frutas verduras e cereais Incluir alimentos aceitáveis em termos contex tos culturais e custos Proporcionar balanço energético negativo de 500 a 1000 kcaldia1 resultando numa perda de 05 a 10 kgsemana1 Incluir mudanças comportamentais e prevenção de recaídas e ganho de peso assim como estraté gias de manutenção 200 a 300 minsemana1 66 Contudo antes de prescrever a atividade física sabe mos que é necessário realizar o teste de esforço Enfa tizamos alguns cuidados especiais acerca do teste de esforço aos pacientes obesos com base nas diretrizes do ACSM 2009 1 A influência de comorbidades aumenta a classi ficação de risco portanto a triagem médica an tes do teste de esforço é indispensável 2 Avaliar a presença de problemas musculoesque léticos eou ortopédicos prévios 3 A maioria das pessoas com peso excessivo não é fisicamente ativa Isso significa que a prescrição da carga inicial deve ser baixa aumentando gra dativamente 4 Recomendase o uso da bicicleta ergométrica em vez da esteira ou demais estratégias alterna tivas nas quais o indivíduo obeso não transporte seu peso corporal 5 Utilizar o tamanho adequado da braçadeira para medir a pressão arterial para evitar medidas im precisas 6 Os critérios de interrupção padronizados no tes te de esforço máximo podem não se aplicar aos indivíduos obesos pela dificuldade em alcançar os critérios fisiológicos tradicionais A tabela a seguir apresenta as orientações gerais para a preparação de programas de atividade fí sica para perda e manutenção de peso segundo o ACSM 2009 Objetivos Orientações Prevenir o ganho de peso A duração da atividade física deve ser entre 150 a 250 minsemana que equivale a um gasto calórico entre 1200 a 2000 kcalsemana Perda de peso A duração da atividade física deve ser entre 225 a 420 minsemana para promover uma perda entre 5 a 75 kg Manter o peso após atingir a meta estipulada Para manter o peso após uma redução é necessário uma atividade física entre 200 e 300 minsemana Exercício de resistência para a perda de peso O treinamento de resistência promove a manutenção do peso e principal mente mantém a massa corporal magra Tabela 5 Evidências para orientação e prescrição para atividade física para indivíduos obesos Fonte ACSM 2009 online Ainda o ACSM 2009 preconiza que a prescrição da atividade física para indivíduos obesos deve iniciar com uma baixa intensidade e aumentar gradativamente sempre dando ênfase ao volume duração e a frequ ência sessões em vez da intensidade pelo menos no início dos programas Assim a modalidade primária deve consistir em atividades aeróbicas realizadas com grandes grupos musculares Indivíduos que tenham a meta de reduzir o peso corporal devem elevar o gasto energético entre 225 a 420 kcalsemana considerando que a progressão deve ser estimulada a fim de aumentar o gasto calórico total com a atividade Portanto devese ter a clareza de adequada o volume semanal as condi ções iniciais do indivíduo considerando seus níveis de motivação no início do programa Sobretudo devemse estabelecer metas que possam ser alcançadas pelo in divíduo obeso para que o mesmo continue estimulado no programa de exercícios Não podemos esquecer que indivíduos obesos correm maior risco de lesões ortopé dicas assim atividades de baixo impacto hidroginásti cas podem ser uma alternativa em casos de obesidade mórbida ACSM 2009 67 EDUCAÇÃO FÍSICA Vimos que numa sessão de condicionamento físico os princípios FITTVP frequência intensidade tempo tipo volume e progressão são os parâmetros recomendados pelo ACSM 2016 para a prescrição do exercício físico Es tes mesmos princípios são utilizados em populações com doenças crônicas como indivíduos obesos O Quadro 1 indica os princípios FITTVP utilizados para a prescrição de exercícios em obesos Lembrese de que é importante utilizar como controle da intensidade a frequência cardíaca de reserva e a escala de percepção de esforço Exercícios Aeróbios Frequência 5 dias na semana para maximizar o gasto energético Intensidade Foco em atividades físicas de intensidade moderada à vigorosa No início do programa de exercícios se recomenda intensidade moderada ex 40 a 60 da FCreserva com ajuste gradual para intensidades mais elevadas ex 60 das FCreserva que irá provocar maiores benefícios Tempo Mínimo de 30 minutos por dia 150 minutos na semana aumentando até 60 minutos por dia 300 minutos na semana Exercícios intermitentes com blocos mínimos de 10 minutos pode ser uma alternativa aos contí nuos Exercícios vigorosos podem ser úteis para reduzir o tempo mas os indivíduos devem estar aptos e dispostos Ainda devese reconhecer um risco de lesões Tipo Principalmente atividades físicas aeróbicas que envolvam grandes grupos musculares Exercícios de Fortalecimento Muscular Frequência 2 a 3 dias por semana Intensidade 40 a 70 de 1RM Tempo Parte dos 60 minutos diários ou mais de exercício Tipo Cada grupo muscular principal deverá ser estimulado preferencialmente em ações multiarticula res utilizando equipamentos ou peso corporal Repetições 8 a 12 repetições para melhorar força e a potência na maioria dos adultos Séries 2 a 4 séries de exercício resistido para a melhora da força e potência na maioria dos adultos Padrão Intervalos de repouso de 2 a 3 minutos entre cada série Repouso 48 horas entre as sessões para qualquer grupo muscular único Progressão Progresso gradual de mais repetições por série e ou aumento de resistência Quadro 1 Recomendações de exercícios físicos para indivíduos com sobrepeso e obesidade baseados em evidência Fonte adaptado de ACSM 2016 É importante reconhecer outras maneiras de prescrever exercício físico o gasto energético em equivalentes me tabólicos deflagra um meio interessante de quantificar as sessões e o gasto em todo o programa 68 considerações finais Ao longo desta Unidade aprendemos os conceitoschave envolvidos na obesidade como a sua definição expressa pelo acúmulo excessivo de gordura corporal que leva ao comprometimento da saúde Na epidemiologia dessa doença crônica destacase a prevalência de excesso de peso sobrepeso e obesidade no Brasil é de 525 para homens e 584 para mulheres enquanto que os dados do VIGITEL BRASIL 2019 revelaram que o excesso de peso variou entre 472 em São Luís e 607 em Cuiabá Compreendemos que a etiologia da obesidade é complexa e possui caráter multifatorial influen ciada direta e indiretamente por dezenas de fatores que incidem sobre o balanço energético positivo O cenário da obesidade causa complicações cardiovasculares endócrinas respiratórias gastrointestinais músculo esqueléticas neoplasias e psiquiátricas que têm desfechos de maior morbidade e mortalidade Há formas simples e utilizadas em larga escala para o seu diagnóstico como a utilização do índice de massa corporal IMC e pela medida do perímetro da cintura Vimos que a partir destes indicadores podese diagnosticar a obesidade até mesmo em nível central Portanto me didas simples de baixo custo e fácil operacionalização podem ser utilizadas para a identificação da obesidade Por fim vimos diferentes abordagens de tratamentos da obesidade entre os nãomedicamentosos como mudanças no estilo de vida atividade física e dietas que aumentem o gasto energético e reduzam a ingestão calórica farmacológica psicológica e cirúrgica que irão variar de acordo com a gravidade da obesidade O aumento da atividade física habitual e o engajamento e exer cícios físicos são extremamente importantes para pessoas com excesso de peso com foco em aumento do gasto energético com impacto em balanço energético negativo e redução de peso sustentável em médio e longo prazo Assim os exercícios físicos aeróbios e resistidos são fun damentais e precisam ser orientados a partir dos princípios FITTVP para que as variáveis de exercícios possam ser adequadamente manipuladas e tenham impacto significativo na vida da pessoa com excesso de peso 69 atividades de estudo 1 São citados na literatura diferentes fatores que determinam o surgimento da obesidade Nesse aspecto considere as alternativas corretas sobre os seus fatores de risco que aumentam a chance da obesidade I Fatores sociais psicológicos e culturais não explicam a obesidade e devem ser desconsiderados II O fator do ambiente alimentar influencia nas escolhas alimentares como quando há dificuldade de acesso e falta de disponibilidade de frutas e vegetais próximo à residência III O fator genético se expressa mais fortemente quando ambos os pais são obe sos portanto a chance de ser obeso pode chegar a 80 IV O fator ambiental influencia no seu comportamento do indivíduo como ir de bicicleta ao trabalho ou se deslocar com um veículo motorizado Assinale a alternativa correta a Apenas I e II estão corretas b Apenas II e III estão corretas c Apenas I está correta d Apenas II III e IV estão corretas e Nenhuma das alternativas está correta 2 O diagnóstico do sobrepeso e obesidade de forma precoce representa uma contribuição importante para a atenção à saúde com potencial em reduzir as comorbidades e demais complicações citadas Sobre isso assinale Verdadeiro V ou Falso F para o entendese adequando no processo de avaliação podese diagnosticar a obesidade a partir da observação direta de fotos o índice de massa corporal é o indicador antropométrico de estado nutricional mais utilizado em todo o mundo o adulto é considerado obeso quando o índice de massa corporal é maior que 30 kgm² o perímetro da cintura é utilizado para o diagnóstico da obesidade abdominal a antropometria é uma técnica de baixo custo simples e prática 70 atividades de estudo Assinale a alternativa correta a V V F F V b F V V V V c V F V V F d F F F F V e V V V F V 3 Sabese que há diferentes tratamentos comportamentais farmacológicos e cirúrgico para a obesidade Assinale apenas as alternativas corretas a A intervenção farmacológica é a primeira linha de tratamento do sobrepeso e obesidade b O tratamento cirúrgico da obesidade é indicado quando indivíduo não obteve sucesso em tratamentos anteriores Há critérios bem definidos para a indica ção à cirurgia como adultos com IMC 40 kgm² e adultos com IMC de 35 kg m² com uma ou mais comorbidades associadas c O tratamento do sobrepeso e obesidade exige abordagem multidisciplinar envolvendo os elementos dietético exercício físico farmacológico compor tamental através da terapia cognitivocomportamental e mudança no estilo de vida d O tratamento psicológico consiste na análise do cenário e modificação de transtornos de comportamentos associados ao estilo de vida 4 Assinale Verdadeiro V ou Falso F para as sentenças abaixo sobre a adequa da prescrição de exercícios para pessoas obesas A influência de comorbidades aumenta a classificação de risco portanto a triagem médica antes do teste de esforço é indispensável A maioria das pessoas com peso excessivo não é fisicamente ativa Isso signi fica que a prescrição da carga inicial pode ser alta Recomendase o uso da bicicleta ergométrica em vez da esteira ou demais estratégias alternativas nas quais o indivíduo obeso não transporte seu peso cor poral 71 atividades de estudo Problemas musculoesqueléticos eou ortopédicos são insignificantes no con texto da obesidade Utilizar o tamanho adequado da braçadeira para medir a pressão arterial para evitar medidas imprecisas Assinale a alternativa correta a V V F F V b F F V V V c V F V F V d F F F F V e V V V V V 5 Tendo em vista a definiçãochave da obesidade a etiologia e as consequências à saúde que podem advir desta doença crónica redija um breve parágrafo contendo as seguintes informações a definição da obesidade b três fatores que causam o ganho de peso c três consequências da obesidade 72 LEITURA COMPLEMENTAR Em ordem de acesso e de custo ao profissional de Educação Física estão dispostas as técnicas a saber 1 Medidas da espessura de dobras cutâneas são indicadores de obesidade de baixo custo e práticos Eles têm relação entre a gordura localizada nos depósitos debaixo da pele e a gordura interna e a densidade corporal Comumente se utiliza a própria medida de dobra cutânea para interpretação dos valores absolutos em milímetro ou podese utilizar estes valores em equações de estimativa da gordura corporal para se obter os valores percentuais A equação mais utilizada no mundo é Jackson Pollock no Brasil é a equação de Petroski 2003 Esta técnica é duplamente indireta na estima tiva da composição corporal 2 Impedância bioelétrica técnica segura e não invasiva realizada a partir de aparelho portátil que tem sido considerada válida quando realizada atendendo às recomen dações préteste A impedância bioelétrica assume o pressuposto que de a condução de uma corrente elétrica pelos tecidos corporais providencia uma estimativa da sua composição Esta técnica é duplamente indireta na estimativa da composição corporal 3 Ultrassonografia técnica que tem sido cada vez mais utilizada no campo de pesqui sa devido a sua crescente disponibilidade em ambientes ambulatoriais e hospitalares mas que necessita de treinamento prévio e padronização da técnica Não é invasivo e pode ser utilizado em pacientes com mobilidade reduzida Além da avaliação da espes sura do tecido adiposo avalia também tecidos mais profundos como a massa muscu lar nas diferentes regiões corporais 4 Tomografia computadorizada método de imagem que demonstra alta precisão para quantificar o tecido adiposo subcutâneo e visceral principalmente na região ab dominal Apresenta elevado custo e certo nível de risco devido à emissão de radiação 5 Ressonância magnética método preciso e inócuo porque não expõe o paciente a radiação Indicado para diagnóstico e acompanhamento da gordura visceral em indiví 73 LEITURA COMPLEMENTAR duos com alto risco e que estejam em tratamento No entanto o alto custo não permite ser utilizado rotineiramente Referências ELLIS Kenneth J Human body composition in vivo methods Physiological Reviews v 80 n 2 p 649680 2000 Considerando o cenário de avaliação e tratamento da obesidade há necessidade de utilizar um algoritmo isto é uma estratégia para avaliação e tratamento de pacientes com excesso de peso associado às comorbidades que necessitam imediatamente de um tratamento a baseado numa abordagem multidisciplinar que inclui o profissional de Educação Física Este algoritmo foi publicado por Serdula et al 2003 e tem os se guintes passos que devem ser seguidos para a identificação e o tratamento da obesi dade Avaliação do indivíduo na presença de IMC 30 kgm² ou 25 a 299 kgm² com mais duas comorbidades ou ainda perímetro da cintura 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens com mais duas comorbidades recomendase questionar se o indivíduo deseja perder peso Contudo se ele não apresentar risco na avaliação inicial é aconselhável orientálo a manter o peso e investigálo sobre outras possíveis comorbidades Encaminhamento aos tratamentos com anuência do indivíduo para perder peso é aconselhável determinar as metas sendo que em seis meses deverá perder 10 do peso inicial Além disso as comorbidades precisam ser controladas Esse tratamento será assistido e com intervenções multidisciplinares apropriadas por profissionais de cada área médico profissional de educação física nutricionista psicólogo Diferentes cenários Se o indivíduo obeso não quer perder peso fazse necessário a ma nutenção do atual peso dele bem como orientálo a respeito de outras comorbidades Contudo aquele que quer perder peso deve provocar mudanças no seu estilo de vida 74 LEITURA COMPLEMENTAR e criar déficit na dieta de 500 a 100 kcaldia além de praticar atividade física de intensi dade moderada de 30 a 45 minutos preferencialmente todos os dias da semana Tratamento farmacológico pode ser coadjuvante às mudanças do estilo de vida de modo que para pacientes com o IMC maior que 30 kgm² ou maior igual 27 kgm² e duas comorbidades os remédios são também recomendados Indivíduos obesos que após os seis primeiros meses de intervenção com mudanças no estilo de vida que não atingiram redução maior que 10 do seu peso corporal são indicados ao tratamento medicamentoso Tratamento cirúrgico bariátrica pode ser um coadjuvante em pacientes que apresen tam um IMC maior ou igual a 40 kgm² ou naqueles com o IMC 35 kgm² e presença de comorbidades Ao assumir que o paciente seguiu o tratamento tornase necessário o feedback ou seja perguntar ao indivíduo se os objetivos iniciais foram alcançados e interpretar jun to a ele a conquista das metas contextualizando a necessidade de manutenção das terapias e orientações dietéticas de atividade física e o monitoramento periódico do peso IMC e circunferência da cintura Contudo se os objetivos propostos não foram atingidos é recomendável buscar junto ao participante as razões para esta falha e acon selhálo novamente definindo novas metas Este algoritmo é específico ao sobrepeso e a obesidade sendo que não pode ser usado no tratamento de outras doenças Além disso exige uma equipe multidisciplinar para o sucesso do tratamento Assim esperase que os profissionais de Educação Física este jam aptos a orientar as atividades físicas habituais do indivíduo obeso e desenvolver os programas de exercícios físicos para a redução e manutenção do peso corporal Referências SERDULA MK KHAN LK DIETZ WH Weight loss counseling revisited JAMA 2003 75 material complementar Atividade Física e Obesidade Claude Bouchard Editora Manole Sinopse Embora o livro tenha uma defasagem de informação devido o ano de publicação continua sendo uma obra clássica da área da atividade Física e obe sidade Há quase 20 capítulos escritos por especialistas na área que apresentam explicações abrangentes explicações sobre o tema É importante lembrar que o tema é complexo e que o livro não irá esgotar as explicações as formas de diag nóstico e tratamento Por fim a obra é referência para aqueles que querem apro fundar no tema da obesidade e intervir com atividade física Muito Além do Peso Ano 2012 Sinopse O documentário trata do excesso de peso em crianças brasileiras Isto é importante porque esta é a primeira geração a apresentar doenças crônicas que eram restritas aos adultos como depressão diabetes e problemas cardiovascu lares Este documentário estuda o caso da obesidade infantil principalmente no território nacional mas também nos outros países no mundo entrevistando pais representantes das escolas membros do governo e responsáveis pela publicidade de alimentos Indicação para Assistir Indicação para Ler Página oficial da Organização Mundial da Saúde sobre o tópico da obesidade Web httpswwwwhointtopicsobesityen Página da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica ABESO que se configura numa sociedade multidisciplinar sem fins lucrativos que reúne cerca de 500 associados espalha dos por todo o país das diversas categorias profissionais envolvidas Web httpwwwabesoorgbr Indicação para Acessar 76 referências AHAACCTOS JENSEN M D D H RYAN C M APOVIAN J D ARD A G COMUZZIE K A DONATO F B HU V S HUBBARD J M JAKICIC R F KUSHNER C M LORIA B E MILLEN C A NONAS F X PISUNYER J STE VENS V J STEVENS T A WADDEN B M WOLFE and S Z YANOVSKI AHA ACCTOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults Cir culation 129 25 suppl2 S102S138 2014 ALVES JUNIOR C A S et al Anthropometric indicators as body fat discriminators in children and adolescents a 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DEPARTAMENTO DE ANÁLISE EM SAÚDE E VIGILÂNCIA DE DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS Vigitel Brasil 2018 vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico estimativas sobre frequência e dis tribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018 Brasília Ministério da Saúde 2019 COLE TJ et al Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide international survey British Medical Journal v 320 n 7244 p 1240 77 referências 2000 Disponível em httpswwwbmjcomcontentbmj32072441240fullpdf FERREIRA V A MAGALHÃES Obesidade no Brasil tendências atuais Revista Portuguesa de Saúde Pública 242 7181 2006 FIELD AE et al Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10year period Arch Intern Med 16115811586 2001 HARRIS TB et al Overweight weight loss and risk of coronary heart disease in older women The NHANES I Epidemiologic Followup Study Am J Epidemiol 13713181327 1993 HU FB et al Diet lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women N Engl J Med345790797 2001 JANSSEN I et al Body mass index and waist circumference independently contri bute to the prediction of nonabdominal abdominal subcutaneous and visceral fat Am J Clin Nutr 756838 2002 MONTEIRO C A CONDE W L Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo 19741996 Rev Saúde Pública 346 Supl 52 61 2000 MOTTA DG et al Consumo alimentar de famílias de baixa renda no município de PiracicabaSP Saúde Rev 6136370 2004 NG M et al Global regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 19802013 a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 The Lancet Volume 384 ISSUE 9945 p766781 august 30 2014 NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE NHLBI The practical guide Identification evaluation and treatment of overweight and obesity in adults NHI Publication number 004084 2000 NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE NHLBI Clinical Guide lines on the Identification Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults NHI Publication number 984083 1998 PETROSKI E L Antropometria Técnicas e padronizações 2a ed Porto Alegre Ed Fontoura 2003 78 referências RIMM EB et al Body size and fat distribution as predictors of coronary heart dise ase among middleaged and older US men Am J Epidemiol 14111171127 1995 SARNO F MONTEIRO CA Importância relativa do Índice de Massa Corporal e da circunferência abdominal na predição da hipertensão arterial Revista de saúde Pública 41 5 788796 2007 SERDULA MK et al Weight loss counseling revisited JAMA 2003 STEIN CJ COLDITZ GA The epidemic of obesity J Clin Endocrinol Metab Jun89625225 2004 TAVARES TB et al Obesidade e qualidade de vida revisão de literatura Rev Med Minas Gerais 2010 203 359366 WORLD HEALTH ORGANIZATION Obesity preventing and managing the glo bal epidemic World Health Organization 2000 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Global strategy on diet physical ac tivity and health Geneva 2004 YONG LC et al Longitudinal study of blood pressure changes and determinants from adolescence to middle age The Dormont High School followup study 1957 1963 to 19891990 Am J Epidemiol 13897398 1993 Referências online 1Emhttpwwwabesoorgbrnoticiacustosdedoencasligadasaobesidadepara osus Acesso em 3 jun 2020 79 gabarito Questão 1 Resposta alternativa d Questão 2 Resposta alternativa b Questão 3 Resposta alternativas b c e d Questão 4 Resposta alternativa c Questão 5 A obesidade é uma doença crônica definida como um acúmulo ex cessivo de tecido adiposo em um nível que compromete a saúde do indivíduo A obesidade tem múltiplas causas que levam ao balanço energético positivo entre elas a inatividade física a ingestão excessiva de calorias em alimentos ricos ultra processados e fatores sociais e ambientais As consequências da obesidade são várias porém podese citar a hipertensão arterial sistêmica diabetes melito e cer tos tipos de câncer que podem aumentar o risco de mortalidade precoce Professor Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Plano de Estudo A seguir apresentamse os tópicos que você estudará nesta unidade Epidemiologia do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Etiologia Fatores de Risco e Consequências à Saúde Diagnóstico do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Tratamentos medicamentosos e nãomedicamentosos do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Prescrição do Exercício Físico para pessoas com Diabetes Melito e Hipertensão Arterial Objetivos de Aprendizagem Conhecer os conceitos e a epidemiologia do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Descobrir a gênese os fatores de risco e as consequências do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Utilizar ferramentas de diagnóstico do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Conhecer os tratamentos do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial Utilizar os princípios básicos da prescrição do exercício físico para pessoas do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial DIABETES MELITO E HIPERTENSÃO AR TERIAL EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTI CO TRATAMENTO E EXERCÍCIO unidade III Unicesumar INTRODUÇÃO A nteriormente conhecemos um pouco mais sobre a obesidade desde a sua etiologia até as consequências prejudiciais à saúde sendo este um tema em constante construção pois o excesso de gordura corporal provoca alterações no metabolismo e na hemodinâmica da circulação sanguínea As alterações metabólicas mais comuns decorrentes do excesso de peso e obesidade são o Diabetes Meli to e a Hipertensão Arterial muito comuns na população em geral o que indica a necessidade do Profissional de Educação Física prepararse para a sua atuação Assim esta Unidade irá abordar inicialmente os conceitoschaves e a epidemiologia do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial demons trando a magnitude e abrangência dessas doenças em adultos Etiologia fatores de risco e as consequências à saúde serão apresentados posterior mente indicando os potenciais de cada uma das doenças que embora possam convergir em alguns desfechos conhecidos tem complicações particulares que necessitam do nosso olhar O diagnóstico do diabetes melito e da hipertensão arterial são normalmente obtidos em medidas ambulatoriais repetidas porém o profissional de Educação Física deve estar por dentro de todos os detalhes para melhor acolher e atender o indivíduo com estas condições Você verá os tipos de tratamento medicamentosos e nãomedicamen tosos do Diabetes Melito e da Hipertensão Arterial para compreender como o profissional de Educação Física pode atuar em equipes multipro fissionais melhorando assim o atendimento desses indivíduos Por fim inerente a nossa profissão estão os processos de prescrição do exercício físico para pessoas com Diabetes Melito e Hipertensão Arterial Embora certos parâmetros sejam semelhantes à população geral e muitos benefí cios possam ser atingidos o desprezo de cuidados essenciais antes e du rante as sessões podem trazer consequências negativas indesejadas 7 84 Epidemiologia do diabetes melito e da hipertensão arterial Inicialmente iremos estudar sobre a ocorrência e dis tribuição do diabete melito e da hipertensão arterial Conhecer a epidemiologia destas doenças crônicas permite ao profissional da saúde melhorar o planeja mento de suas intervenções sendo assim mais preciso nas suas ações pelo conhecimento das características dos indivíduos Ao mesmo tempo não deixa de ob servar a distribuição da doença no próprio país e no mundo afora DIABETES MELITO O diabetes melito DM é uma doença endócrinome tabólica caracterizada por um estado de hiperglicemia em jejum e está associada às complicações disfunções e insuficiência de vários órgãos neurológico e cardio vascular Isto pode resultar de defeitos de secreção e ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos CAMPAIGNE 2003 ACSM 2016 85 EDUCAÇÃO FÍSICA Há quatro tipos de DM segundo a American Diabe tes Association ADA Associação Americana de Dia betes tipo 1 ou insulinodependente DM1 tipo 2 ou não insulinodependente DM2 gestacional e secun dário à outras patologias Entretanto o DM2 representa 90 de todos os casos e o tipo I de 5 a 10 ADA 2010 Independente do tipo de DM a sua principal caracte rística é a manutenção da glicemia em níveis acima dos valores considerados normais Os valores de 100 mg dL1 100 a 125 mgdL1 e 126 mgdL1 caracterizam o estado normal prédiabético e diabético ADA 2010 O DM é uma doença crônica que tem crescido ao longo dos anos em todo o mundo Estimase que em 2030 serão 366 milhões de diabéticos WILD et al 2004 e esse agravo ocupará a 7ª posição em causas de mortes no mundo WHO 2008 Destacase também o incremento na quantidade de pessoas com diabetes ao longo dos anos em todos os países desenvolvidos e em desenvolvimento particularmente em pessoas com 65 anos ou mais de idade WILD et al 2004 De acordo com Centers for Disease Control and Prevention Cen tros de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados unidos quase 24 milhões de estadosunidenses tinham diabetes e cerca de 6 milhões não diagnosticados De fato a DM é subnotificada e só acaba sendo diagnostica da quandos os sintomas clássicos ocorrem ADA 2010 Segundo a análise do Global Burden Disease Study Estudo Global de Carga de Doenças o DM1 e DM2 foi responsável por 137 milhões intervalo de confiança IC de 95 134 a 140 de mortes em 2017 sendo que esse valor foi 347 maior na comparação entre 2007 e 2017 Deste montante 252 IC 230273 eram DM1 O total de mortes de DM1 aumentou de 2007 a 2017 em 151 IC 105 a 190 enquanto que as mortes de DM2 aumentaram no mesmo período em 430 IC 404 a 459 ROTH et al 2018 No ano de 2000 o Brasil ocupava a 8ª posição entre os 10 países com maiores quantidades de pessoas com diabetes e estimase que em 2030 ocupará a 6ª coloca ção com cerca de 113 milhões de diabéticos estando somente atrás de países como a Índia China Estados Unidos Indonésia e Paquistão WILD et al 2004 Atualmente o DM é uma realidade em todas as regiões do Brasil De acordo com o sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico VIGITEL que monitora anual mente diferentes indicadores de saúde da população adulta das 27 capitais brasileiras foi encontrada uma frequência de adultos que referiram diagnóstico médi co de diabetes variando de 52 em Rio Branco a 98 no Rio de Janeiro BRASIL 2019 Esta prevalência foi encontrada baseada na seguinte pergunta realizada aos brasileiros Algum médico já lhe disse que oa Sra tem diabetes Observouse também que a prevalência de DM mostrou diferenças entre os sexos e as regiões A Figura 1 e 2 mostram a prevalência da DM em adul tos brasileiros de acordo com as capitais brasileiras estratificado por sexo 86 Figura 1 Percentual de homens 18 anos que referiram diagnóstico médico de diabetes nas capitais brasileiras e Distrito Federal Fonte Brasil 2019 p 94 14 12 10 8 6 4 2 0 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 Salvador Goiânia Macapá Vitória Boa Vista Cuiabá Recife Maceió João Pessoa Florianópolis Curitiba Belém Rio Branco Distrito Federal Aracaju Palmas Porto Velho Teresina São Luís Belo Horizonte São Paulo Manaus Campo Grande Porto Alegre Natal Fortaleza Rio de Janeiro Descrição da Imagem Gráfico de barras indicando a prevalência de adultos homens com DM nas capitais do país sendo Salvador a capital com menor incidência e Rio de Janeiro a maior em porcentagens 14 12 10 8 6 4 2 0 4 5 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 Rio Branco Palmas Macapá Vitória Boa Vista Cuiabá Recife Maceió João Pessoa Florianópolis Salvador Goiânia Rio Branco Distrito Federal Aracaju Palmas Porto Velho Teresina São Luís Belo Horizonte São Paulo Manaus Campo Grande Porto Alegre Natal Fortaleza Rio de Janeiro 8 7 7 7 7 5 4 Descrição da Imagem Gráfico de barras indicando a prevalência de adultos mulheres com DM nas capitais do país sendo Rio Branco a capital com menor incidência e Rio de Janeiro a maior em porcentagens Figura 2 Percentual de mulheres 18 anos que referiram diagnóstico médico de diabetes nas capitais brasileiras e Distrito Federal Fonte Brasil 2019 p 94 87 EDUCAÇÃO FÍSICA Desde a implantação desse sistema em 2006 destacase o crescimento da prevalência de diabetes ao longo dos anos tanto em mulheres como em homens As maio res prevalências são sistematicamente encontradas em adultos com mais de 40 anos ADA 2010 especialmen te nos idosos 65 anos ou mais de idade que possuem além do DM outras comorbidades que aumentam o risco cardiovascular Considerando que o DM repre senta um agravo que maximiza o surgimento de outras doenças crônicas o desenvolvimento de estratégias des tinadas a esse grupo especial tornase relevante prin cipalmente com ações de prevenção e tratamento por intermédio de um estilo de vida ativo e saudável HIPERTENSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial HA é caracterizada por níveis elevados de pressão arterial sistólica PAS eou diastóli ca PAD decorrentes de modificações estruturais eou funcionais de órgãos como coração e rins e alterações metabólicas SBC 2016 A pressão arterial é a força contra as artérias que transportam o sangue do coração para as células corporais sendo mediada pelo débito cardíaco quantidade de sangue bombeada pelo cora ção e frequência de batimentos do coração e resistência encontrada nas artérias A definição da pressão arterial sistólica PAS reside na pressão da artéria no momento em que o sangue foi bombeado pelo coração enquanto que a pressão arterial diastólica PAD é definida pela pressão da artéria no momento em que o coração está relaxado após uma contração Portanto a HA é uma condição clínica que tem ori gem multifatorial e se caracteriza pela elevação sustentada dos níveis pressóricos 140 eou 90 mmHg SBC 2016 Pessoas com HA não controlada apresentam maiores chances do risco de desenvolver doença cardiovascular acidente vascular encefálico insuficiência cardíaca do ença arterial periférica e renal ACSM 2016 e de maior chance de mortalidade PESCATELLO et al 2004 Na análise do Global Burden Disease Study Estudo Global de Carga de Doenças a hipertensão arterial foi responsável por 9247 mil intervalo de confiança de 95 6814 a 9949 mortes em 2017 sendo que esse valor foi 466 maior na comparação entre 2007 e 2017 ROTH et al 2018 As estimativas da OMS destacam que níveis elevados de pressão arterial foram responsáveis por cerca de 57 milhões de mortes em todo o mundo WHO 2009 A prevalência global de HA foi estimada em 113 bi lhão em 2015 com de mais de 150 milhões de hipertensos na Europa Central e Oriental Assim a prevalência geral de HA em adultos é de cerca de 30 a 45 sendo que a HA se torna progressivamente mais comum com avanço da idade chegando a prevalências maior que 60 em pesso as com idade superior a 60 anos WILLIAMS et al 2018 Nos Estados Unidos da América a prevalência ob servada por meio da pesquisa NHANES National He alth and Nutrition Examination Survey Pesquisa Na cional sobre Exame de Saúde e Nutrição 20052008 foi de 299 e as características associadas às maiores prevalências de HA foram homens adultos mais velhos com idade maior ou igual a 65 anos menor nível de es colaridade e renda familiar com diabetes e incapacidade para o trabalho CDC 2011 Como apresentado pela 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial a prevalência no território brasi leiro de HAS varia de acordo com as características da população estudada e do método de avaliação Picon et al 2012 realizaram uma metaanálise de 40 estudos transversais e de corte com amostra brasileira de 1980 a 2010 Os resultados mostraram uma tendência à dimi nuição da prevalência em 6 nas últimas três décadas embora ainda se aproxime de 30 88 Nesse sentido os resultados do estudo ELSABrasil que incluiu 15103 servidores públicos de seis capitais brasileiras foi utilizado para estimar a prevalência de HA medida objetivamente No estudo foi encontrado prevalência em 358 de HA sendo que os homens de monstraram maior predomínio comparado às mulheres 401 vs 322 No VIGITEL com base na pergunta Algum médico já lhe disse que oa Sra tem pressão alta foi estimada a prevalência de HA em adultos brasileiros Neste estudo de vigilância foi encontrado a frequência de adultos que referiram diagnóstico médico de HA entre 159 em São Luís e 312 no Rio de Janeiro com variações signi ficativas entre os sexos e regiões brasileiras apresentadas nas Figuras 3 e 4 BRASIL 2019 Descrição da Imagem Gráfico de barras indicando a prevalência de adultos homens com HA nas capitais do país sendo Porto Velho a capital com menor incidência e Campo Grande a maior em porcentagens 40 30 25 20 15 10 5 0 15 Curitiba Palmas Macapá Vitória Boa Vista Cuiabá Recife Maceió João Pessoa Florianópolis Salvador Goiânia Rio Branco Distrito Federal Aracaju São Paulo Porto Velho Teresina Belém Belo Horizonte São Paulo Manaus Campo Grande Porto Alegre Natal Fortaleza Rio de Janeiro 35 16 19 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 22 22 23 23 24 24 26 26 27 Figura 3 Percentual de homens 18 anos que referiram diagnóstico médico de hipertensão arterial HA nas capitais brasileiras e Distrito Federal Fonte Brasil 2019 p 88 89 EDUCAÇÃO FÍSICA Embora essa abordagem seja alvo de críticas e limita ções o diagnóstico médico referido é utilizado também em outros estudos de abrangência nacional como no Center of Disease of Control and Prevention Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Uni dos da América Vale ressaltar que os valores estimados pelo VIGITEL BRASIL 2019 foram semelhantes aos estudos que realizaram o diagnóstico objetivo a partir da medida da pressão arterial As doenças cardiovasculares são responsáveis por elevada frequência de internações e promovem cus tos socioeconômicos elevados Contudo dados do do Sistema Único de Saúde SUS demonstram significa tiva redução da tendência de internação por HA de 981100000 habitantes em 2000 para 442100000 habitantes em 2013 As taxas históricas de hospi talização por doenças cardiovasculares por região são apresentadas na Figura 5 que mostram a redu ção para HA e manutenção da redução para aciden tes vascular encefálicos ainda que indique aumento das internações por doenças isquêmicas do coração MALACHIAS et al 2016 Descrição da Imagem Gráfico de barras indicando a prevalência de adultos mulheres com HA nas capitais do país sendo São Luís a capital com menor incidência e Rio de Janeiro a maior em porcentagens 40 30 25 20 15 10 5 0 16 Curitiba Palmas Macapá Vitória Boa Vista Cuiabá Recife Maceió João Pessoa Florianópolis Cuiabá Goiânia Rio Branco Distrito Federal Aracaju Belo Horizonte Porto Velho São Luís Belém Belo Horizonte São Paulo Manaus Campo Grande Porto Alegre Natal Fortaleza Rio de Janeiro 35 18 21 18 22 22 23 23 23 23 24 24 25 25 25 26 26 26 27 27 27 27 29 29 30 30 35 Figura 4 Percentual de mulheres 18 anos que referiram diagnóstico médico de hipertensão arterial HA nas capitais brasileiras e Distrito Federal Fonte Brasil 2019 p88 90 Figura 5 Evolução da taxa de internações por 10000 habitantes no Brasil por região entre 2010 e 2012 DH doenças hipertensivas DIC doenças isquêmicas do coração AVE acidente vascular encefálico Fonte SBC 2016 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 CentroOeste Sul Sudeste Nordeste Norte Geral DH DIC AVE Descrição da Imagem Gráfico de barras indicando taxas de variação das doenças DH DIC AVE nas diferentes regiões do país Conhecer a definição e a epidemiologia da DM e HA é importante para que você consiga identificar o ta manho do problema em saúde e onde ele ocorre para pensar nas possíveis formas de intervenção A ênfase sobre o assunto é pertinente também considerando o crescente aumento do excesso de peso e o envelhe cimento da população isto irá provocar o aumento de casos de diabetes e hipertensão Portanto as me didas cabíveis de serem implementadas com estilos de vida mais saudáveis dever foco das intervenções Além disso conhecer a etiologia e os fatores de risco para DM e HA pode favorecer a escolha de estratégias mais adequadas para o manejo de pacientes com estas doenças crônicas 91 EDUCAÇÃO FÍSICA Neste tópico vamos conhecer um pouco mais sobre a etiologia a gênese os fatores de risco condições que aumentam a chance e as consequências à saú de do Diabetes Melito e Hipertensão Arterial DIABETES MELITO Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes SBD o Diabetes Melito é uma doença crônicodegenerativa causada pela desordem endócrina na qual o corpo não produz insulina ou não consegue utilizar a insulina pro duzida de maneira adequada A insulina é um hormônio produzido pelas células β localizadas no pâncreas e sua função é facilitar a entrada da molécula de glicose açú car na célula para ser utilizada na produção de energia ou para o armazenamento em forma de gordura Quan do há pouca ou nenhuma produção de insulina o nível de glicose no sangue elevase acima do normal hiper glicemia o que gera consequências prejudiciais ao or ganismo NIH 2008 Etiologia fatores de risco e consequências à saúde 92 A Associação Americana de Diabetes ADA classifica a doença DM quadro 1 Diabetes Melito tipo 1 DM1 Deficiência de insulina devido à destruição autoimune das células β do pâncreas Idiopático Diabetes Melito tipo 2 DM2 Produção insuficiente de insulina pelas células β Resistência à insulina hormônio tem menor capacidade de colocar a glicose dentro da célula Diabetes Gestacional DM diagnosticado entre o 2º e o 3º trimestre da gravidez Outros tipos Outras causas induzido por fármacos doenças do pâncreas síndro mes genéticas endocrinopatias etc Quadro 1 Classificação Etiológica da Diabetes Melito Fonte Adaptado de ADA 2018 Como a insulina trabalha Insulina Glicose Receptor de insulina canal de glicose insulina desbloqueia o canal de glicose canal de glicose abre glicose entra na célula Fechado aberto células O DM1 é também conhecido como diabetes insulino dependente devido à necessidade de doses sintéticas e exógenas de insulina Isso ocorre porque as células de defesa do próprio organismo atacam as células β pan creáticas em um processo autoimune que acarreta a produção insuficiente de insulina ao indivíduo entre tanto também pode ser de origem idiopática sem causa definida ou conhecida MARASCHIN et al 2010 O DM1 ocorre principalmente em crianças adolescente e adultos jovens até 30 anos e os principais sinais e sinto mas são sede fome vontade de urinar em excesso fadi ga lentidão no processo de cicatrização de ferimentos e visão turva MARASCHIN et al 2010 NIH 2008 O DM2 é a forma mais comum de Diabetes Meli to e acomete principalmente adultos e idosos apesar de ser cada vez mais frequente em crianças e adolescentes 93 EDUCAÇÃO FÍSICA principalmente relacionado ao aumento exagerado de gordura corporal Neste caso apesar de haver produção de insulina pelo pâncreas ocorre a resistência dos teci dos em captar este hormônio por meio de seus recepto res o que torna a ação da insulina ineficaz com o tempo ocorrem falhas na secreção de insulina pelas células β do pâncreas NIH 2008 O DM2 está associado à heredi tariedade sedentarismo dietas ricas em gorduras obesi dade e envelhecimento Apesar de ser conhecido como diabetes não insulinodependente alguns pacientes diagnosticados com DM2 podem necessitar de insulina exógena ADA 2018 Os principais sintomas deste tipo de DM são sede fome constante formigamento nos pés e nas mãos poliúria visão embaçada demora no pro cesso de cicatrização e infecções frequentes A diabetes gestacional é o DM diagnosticado duran te a gravidez causada pelo aumento dos níveis de glicose no sangue devido aos hormônios da gravidez ou pela escassez de insulina durante esse período e possibilita posteriormente maiores chances de desenvolvimento do DM2 na mulher NIH 2008 Em relação aos outros tipos de diabetes estão aqueles provenientes de certos tipos de doenças genéticas relacionadas a doenças ou a utilização de drogas que modificam a produção de insu lina pelo pâncreas Algumas condições aumentam a probabilidade de ocorrência dessa doença como os fatores genéticos ausência de hábitos saudáveis sobrepeso e obesidade parentesco em 1º grau por exemplo pai ou irmã que possuem diagnóstico de DM MEISINGER et al 2002 NIH 2008 Entretanto outros fatores de risco para o DM incluem NIH 2008 Diagnóstico de prédiabetes Hipertensão arterial Colesterol alto ou alterações na taxa de triglicé rides no sangue Doenças renais crônicas Mulher que deu à luz criança com mais de 4kg Diabetes gestacional Síndrome de ovários policísticos Uso de medicamentos da classe dos glicocorti cóides Uma vez diagnosticado o DM o acompanhamento mé dico e o gerenciamento da taxa de glicemia são funda mentais Quando este controle não é realizado correta mente o DM pode evoluir e desencadear complicações crônicas mais sérias à saúde do indivíduo Estas compli cações são classificadas em microvasculares retinopa tia nefropatia e neuropatia e macrovasculares doença arterial coronariana doença cerebrovascular e vascular periférica A seguir veremos detalhes das complicações mais comuns no indivíduo com DM 94 Figura 6 Infográfico complicações em indivíduos com DM Fonte Adaptado de Brasil 2006 DOENÇA CARDIOVASCULAR As doenças cardiovasculares são mais precoces e mais frequentes em indivíduos com DM como é o caso da hipertensão arterial que deve ter seu controle intensificado neste caso Além disso a dislipidemia elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma sanguíneo também é outro fator que aparece com mais frequência em pacientes com DM o que contribui para a manifestação da doença arterial coronariana RETINOPATIA DIABÉTICA É a principal forma de cegueira irreversível no Brasil e é classificada em nãoproliferativa e proliferativa Na sua forma nãoproliferativa causa visão embaçada devido ao edema macular que pode ser tratado e o quadro revertido Após algum tempo desenvolvese a forma proliferativa da doença que pode desencadear em hemorragia vítrea descolamento da retina e glaucoma PÉ DIABÉTICO É uma complicação do DM que ocorre a partir de uma ferida ou machucado que pode evoluir à úlcera devido à neuropatia e má circulação no qual em níveis graves pode levar à amputação de extremidades NEFROPATIA DIABÉTICA O alto nível de açúcar no sangue sobrecarrega a atividade de filtração dos rins o que acarreta em perda de moléculas de proteína na urina que em outra situação seriam utilizadas pelo organismo A evolução desse quadro consiste em síndrome nefrótica e insuficiência renal o que leva o indivíduo à necessidade de realizar hemodiálise e até transplante em casos mais graves NEUROPATIA DIABÉTICA Tratase de uma lesão neural devido à glicemia elevada que pode se manifestar através de alguns sinais como sensação de queimação cãimbras agulhadas formigamentos fraqueza dor dificuldade na percepção do calor e do frio Estes sinais podem se ocorrer em repouso com exacerbação à noite e melhora com movimentos 95 EDUCAÇÃO FÍSICA HIPERTENSÃO ARTERIAL A Hipertensão arterial HA foi definida pela Socieda de Brasileira de Cardiologia como uma condição clínica multifatorial representada pela elevação dos níveis pres sóricos 140 eou 90 mmHg MALACHIAS 2016 São diversos os agentes fisiológicos causadores do au mento da pressão arterial PA que podem levar à con dição hipertensiva Quadro 2 débito cardíaco volume sanguíneo resistência ao fluxo e a viscosidade sanguí nea O aumento de qualquer um desses fatores acarre ta no aumento da PA enquanto que a diminuição de qualquer um deles leva à redução da PA POWERS HOWLEY 2000 O débito cardíaco é a quantidade de sangue bom beado pelo coração às artérias por minuto depende do volume de sangue circulante da frequência cardíaca e do grau de contracção do miocárdio músculo do cora ção A viscosidade do sangue é influenciada pela carac terística do plasma e das células quanto maior a visco sidade maior a dificuldade do sangue em fluir através do sistema circulatório Por sua vez a resistência periférica referese às características dos vasos sanguíneos como o seu comprimento se estão mais ou menos contraídos ou dilatados e o seu diâmetro que pode estar diminuído como no casos em que placas de gordura estão aderidas às paredes dos vasos POWERS HOWLEY 2000 Aumento do volume sanguíneo Aumento da pressão arterial Aumento da frequência cardíaca Aumento do volume de ejeção Aumento da viscosida de sanguínea Aumento da resistência periférica Quadro 2 Agentes que influenciam a pressão arterial Fonte adaptado de Powers Howley 2000 Mecanismos complexos fazem a regulação da pressão arterial adaptando esta às necessidades fisiológicas do momento O sistema nervoso simpático é um dos meca nismos reguladores de ação rápida forma aguda res ponsável pela vasoconstrição que diminui o diâmetro do vaso e consequentemente aumenta a PA Existem outros reguladores com ação mais lenta e a longo prazo como os rins que controlam o volume sanguíneo Por este motivo qualquer anormalidade nos nos mecanismos que controlam a PA provocam aumen tos agudos eou sustentados da PA criando um quadro de hipertensão POWER HOWLEY 2000 Durante a prática de exercícios físicos a ocorre o aumento da PA como resposta aguda contudo os mecanismos de adap tação cardiovascular promovem a redução em repouso normotensão pósexercício o que sugere o potencial do mesmo como o tratamento não medicamentoso Os principais fatores de risco para o desenvol vimento HA são envelhecimento excesso de peso e obesidade consumo excessivo de sódio consumo Após ser bombeado pelo coração o sangue circula por artérias e suas ramificações para chegar em to dos os tecidos Para tal é necessário que o sangue exerça uma determinada força A pressão arterial é esta força da qual falamos do sangue contra a parede das artérias por onde circula exercendo um ritmo contínuo Porém a medida em que o calibre dos vasos sanguíneos diminui como por acúmu lo de gordura em suas paredes a resistência à passagem do sangue aumenta e a força com que o sangue é bombeado precisa ser mais forte aumen tando assim a pressão arterial Fonte o autor SAIBA MAIS 96 Acidente Vascular Encefálico AVE popularmente conhecido como derrame cerebral por causa de um rompimento ou bloqueio de uma veia no cérebro Infarto Agudo do Miocárdio Arritmias Insuficiência cardíaca Diminuição da visão que pode evoluir para baixa visão ou cegueira Insuficiência e paralisação renal crônico e elevado de álcool dislipidemias diabetes não controlada sedentarismo e genética MALA CHIAS et al 2016 SBC 2016 CHIANG et al 2010 Todavia a HA pode originarse também de causas secundárias como patologias relacionadas aos rins disfunções endócrinas que ocasionam em hipotireoi dismo ou hipertireoidismo e doença da artéria aorta CHIANG et al 2010 Em longo prazo a HA não controlada danifica os vasos sanguíneos prejudicando a circulação sistêmi ca ofertada aos tecidos e acarreta sérias consequên cias ao organismo Figura 7 Infográfico riscos de uma HA não controlada Fonte o autor Atualmente utilizamos o nosso celular para diversas finalidades não é A European Society of Cardiology Sociedade Européia de Cardiologia também pensou nisso A instituição desenvolveu um aplicativo para a ser uma dire triz de bolso contendo diversos conteúdos funcionalidades e interações so bre diabetes prédiabetes e doenças cardiovasculares Vamos aproveitar a oportunidade e utilizar nosso celular ao nosso favor na prática profissional Link httpswwwescardioorgGuidelinesClinicalPracticeGuidelinesGui delinesderivativeproductsESCMobilePocketGuidelines Para acessar use o seu leitor de QR Code 97 EDUCAÇÃO FÍSICA O diagnóstico do diabetes melito e da hipertensão ar terial é extremamente importante dada que ambas as condições de agravo à saúde são silenciosas e crônicas levando muito tempo para manifestar sintomas clíni cos relevantes Portanto é fundamental aprender como ocorre o diagnóstico destas doenças crônicas DIABETES MELITO Na maioria das vezes o DM não apresenta muitos sinais e sintomas evidentes ou seus sintomas podem não ser percebidos pelos indivíduos acometidos e por isso é con siderado uma doença silenciosa Por este motivo muitas pessoas não sabem que possuem DM o que pode acarre tar em complicações graves devido a presença silenciosa da doença por muito tempo Neste sentido consultas e exames periódicos são fundamentais e capazes de iden tificar um estado de risco aumentado para o desenvolvi mento de DM2 que é conhecido como prédiabetes Em uma condição de prédiabetes os níveis de gli cemia são superiores ao normal mas ainda não repre sentam valores suficientes para o diagnóstico de DM Diagnóstico do diabetes melito e da hipertensão arterial 98 contudo é considerado um sinal de alerta e uma condi ção que ainda pode ser revertida Os parâmetros para diagnóstico da prédiabetes e DM foram definidos pela Associação Americana de Diabetes ADA 2020 e têm sido utilizados em todo o mundo com o objetivo de prevenir as compli cações decorrentes da doença utilizando os seguin tes métodos 1 Glicemia em jejum de 8 horas 2 Glicemia 2 horas após a ingestão de 75g de glicose através do Teste de Tolerância Oral à Glicose 3 Teste de Hemoglobina Glicada A1C Figura 8 Infográfico método para diagnóstico de prédiabetes e DM Fonte Adaptado de ADA 2020 Os critérios de diagnóstico de prédiabetes e DM podem ser verificados no quadro abaixo quadro 3 Glicemia em jejum de 8 horas Teste de Tolerância Oral à Glicose Teste de Hemoglobina Glicada A1C Glicemia casual com sintomas clássicos Glicemia normal 100 mgdL 140 mgdL 57 Prédiabetes 100 mgdL e 125 mgdL 140 mgdL e 199 mgdL 57 e 64 Diabetes Melito 126 mgdL 200 mgdL 65 200 mgdL Glicemia medida a qualquer momento do dia considerando um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica Quadro 3 Critérios de diagnóstico da diabetes em função dos valores de glicemia mgdL ADA 2020 Fonte Adaptado de ADA 2020 HIPERTENSÃO ARTERIAL Observamos para prescrição do exercício físico em pessoas com HA é necessário avaliar a pressão arte rial durante a estratificação de risco e compreender as particularidades de cada categoria ACSM 2016 A medida da pressão arterial deve ser realizada de forma padronizada utilizando esfigmomanômetros manuais semiautomáticos ou automáticos SBC 2016 que devem ser validados e com a calibração atualizada MALACHIAS 2016 Para orientálo quanto à medida da pressão arterial os procedimentos recomendados pela Diretriz Brasilei ra de Hipertensão Arterial MALACHIAS et al 2016 estão descritos a seguir no quadro 4 como um passoa passo que você pode utilizar sempre que precisar 99 EDUCAÇÃO FÍSICA PREPARAÇÃO PRÉVIA À MEDIDA DA PRESSÃO ARTE RIAL 1 Paciente deve estar em repouso 3 a 5 minutos antes da aferição 2 Paciente não deve conversar ou se movimen tar durante o exame assim como não deve ter realizado exercício físico nos últimos 60 minutos 3 Posicionamento do paciente Sentado com pernas descruzadas e pés apoiados no chão Dorso encostado na cadeira e relaxado Braço posicionado na altura do coração apoiado com a palma da mão voltada para cima PASSOAPASSO DA MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 1 Determinar a circunferência do braço e sele cionar o manguito de tamanho adequado ao braço do indivíduo 2 Colocar o manguito sem deixar folgas 2 a 3 cm acima da fossa cubital 3 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 4 Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial 5 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e co locar a campânula ou o diafragma do estetos cópio sem compressão excessiva 6 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação 7 Proceder à deflação lentamente velocidade de 2 mmHg por segundo 8 Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som fase I de Korotkoff e após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação 9 Determinar a PAD no desaparecimento dos sons fase V de Korotkoff 10 Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desapareci mento e depois proceder à deflação rápida e completa 11 Se os batimentos persistirem até o nível zero determinar a PAD no abafamento dos sons fase IV de Korotkoff e anotar valores da PAS PADzero 12 Realizar pelo menos duas medições com intervalo em torno de um minuto Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes Caso julgue adequado considere a média das medidas 13 Medir a pressão em ambos os braços na pri meira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência 14 Anotar os valores exatos sem arredondamen tos e o braço em que a PA foi medida Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória PAS pressão arterial sistólica PAD pressão arterial diastólica mmHg milímetros de mercurio Quadro 4 Etapas para a Medição da Pressão Arterial Fonte adaptado de MALACHIAS 2016 Os valores fisiológicos e normais de PA conhecidos como condição de normotensão são medidas menores ou iguais a 12080 mmHg para PAS e PAD respectiva mente Valores considerados aceitáveis são até 13085 mmHg A Hipertensão Arterial HA estágio I é consi derada quando 14090 mmHg são obtidos em pelo menos três aferições em dias diferentes A HA estágio 2 e 3 possuem valores de PAS e PAD entre 160179 e 100 109 mmHg e 180 e 110 respectivamente Em termos gerais essa informação é muito impor tante para o profissional de Educação Física estabelecer os níveis de intervenção segura com exercício físico ou mesmo contraindicar qualquer prática de atividade físi ca No tratamento não medicamentoso da HA a aborda gem multiprofissional é recomendada sempre que pos sível e inclui o profissional da educação física que deve estar apto a trabalhar em equipe reconhecendo os seus limites de atuação e compartilhando informações clíni cas SBC 2016 SILVA et al 2010 100 Veremos a seguir que há diferentes abordagens para tra tar o diabetes melito e a hipertensão arterial sendo ela baseada em medicamentos fármacos ou nãomedica mentosa ou seja baseada em mudanças significativas no estilo de vida alimentação e atividades físicas que possam provocar alterações na evolução da doença DIABETES MELITO O plano terapêutico em DM normalmente envolve dois aspectos O primeiro e fundamental é o controle glicê mico realizado através de fármacos hipoglicemiantes e do autocuidado que envolve adquirir conhecimentos Tratamentos medicamentosos e não medicamentosos da diabetes melito e da hipertensão arterial 101 EDUCAÇÃO FÍSICA e habilidades no monitoramento da glicemia e na mu dança do estilo de vida O segundo aspecto tratase da prevenção de complicações crônicas através de inter venções preventivas metabólicas e cardiovasculares e na detecção e tratamento das complicações crônicas do DM BRASIL 2006 MILECH et al 2016 Para tanto é necessário manter uma alimenta ção saudável prática regular de atividades físicas evitar o fumo e manter parâmetros clínicos envolvi dos no cenário adequados glicemia em jejum he moglobina glicada triglicerídeos colesterol e pres são arterial BRASIL 2006 MILECH et al 2016 HIPERTENSÃO ARTERIAL O tratamento não medicamentoso da HA tem como meta a mudança no estilo de vida que propicie a redu ção da pressão arterial abrange o controle de peso terapia nutricional prática de atividades físicas abandono do ta bagismo e controle do estresse psicoterapia yoga tai chi chuan etc MALACHIAS et al 2016 KOHLMANN et al 1999 Neste sentido ressaltase a importância da aten ção à saúde numa abordagem multiprofissional A partir do momento em que evidenciase a ne cessidade de tratamento medicamentoso para a HA o paciente deve ser orientado quanto à importância do uso contínuo dessas medicações bem como o eventu al ajuste de doses troca ou associação de fármacos Os antihipertensivos comumente utilizados são os diuré ticos inibidores adrenérgicos vasodilatadores diretos inibidores da enzima conversora da angiotensina anta gonistas dos canais de cálcio e antagonistas do receptor da angiotensina II No III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arte rial realizado em 1998 foi definida a decisão terapêu tica para HA baseada na estratificação de risco e nos níveis de pressão arterial verifique a seguir na Tabela 1 KOHLMANN 1999 Pressão Arterial Grupo A Grupo B Grupo C Normal limítrofe 130139 mmHg8589 mmHg Modificações no estilo de vida Modificações no estilo de vida Modificações no estilo de vida Hipertensão leve 140159 mmHg9099 mmHg Modificações no estilo de vida até 12 meses Modificações no estilo de vida até 6 meses Terapia medicamentosa Hipertensão moderada e severa 160 mmHg 100 mmHg Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãosalvo Grupo B presença de fatores de risco não incluindo diabete melito e sem lesão em órgãoalvo Grupo C presença de lesão em órgãosalvo doença cardiovascular clinicamente identificável eou diabetes melito Tratamento medicamentoso deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca insuficiência renal ou diabete melito Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial Tabela 1 Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão Fonte adaptado de Kohlmann et al 1999 102 Agora vamos conhecer um pouco mais sobre o processo de prescrição de exercício físico para pessoas com Diabetes Melito e Hipertensão Arterial assim como perceber alguns cuidados essenciais que devemos ter com estas populações DIABETES MELITO Exercícios físicos tem potencial para promover altera ções positivas para o controle da DM ADA 2010 con tudo para a implementação de um programa de exer cícios físicos é necessário a realização de uma avaliação diagnóstica detalhada especialmente sobre o levanta mento dos parâmetros relacionados à própria diabetes além de outros fatores de risco para as doenças crônicas ADA 2010 Entre os testes realizados citase a análi se do consumo máximo de oxigênio força e resistência muscular e indicadores antropométricos relacionados à obesidade Ainda vale ressaltar a necessidade de utiliza ção de protocolos de avaliação e exercício apropriados para esse grupo ADA 2010 Prescrição do exercício físico para pessoas com diabetes melito e hipertensão arterial 103 EDUCAÇÃO FÍSICA Os benefícios do exercício físico regular para in divíduos com DM tipo II e prédiabetes impactam di retamente no quadro clínico e evolução da doença Os benefícios incluem a melhora da intolerância à glicose o aumento da sensibilidade à insulina e a diminuição da hemoglobina glicosilada que tem como reflexo a otimi zação da homeostase do metabolismo dos carboidra tos MILECH et al 2016 Em indivíduos com DM1 e naqueles com DM2 que utilizam insulina exógena o exercício físico regular impõe adaptações orgânicas que reduz as necessidades de administração de insulina exógena ACSM 2016 Além disso ocorre simultane amente a redução dos fatores de risco para doença car diovascular como a melhora no perfil lipídico redução da pressão arterial e peso corporal além da otimização da capacidade funcional de pessoas com DM As recomendações do American College of Sports Medicine ACSM para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos e resistidos ao indivíduo com DM se suportam nos princípios FITT ACSM 2016 Devese lembrar de que os princípios FITT se referem à frequência intensi dade tipo tempo da sessão de exercícios Um programa de exercícios para pessoas com DM deve incluir exer cícios aeróbios e resistidos A seguir serão descritos os parâmetros da sessão de cada tipo de exercício Na prescrição de exercícios aeróbicos a frequên cia de exercícios na semana pode variar de 3 a 7 dias enquanto que a intensidade corresponde de 40 a 60 do consumo máximo de oxigênio ou da frequência cardíaca de reserva ou 11 a 13 da percepção subjeti va de esforço Pode ser alcançado um controle melhor da glicemia com intensidades superiores 60 de modo que indivíduos em exercícios regulares podese considerar aumentar a intensidade O tempo de uma sessão de exercício físico é de 20 a 60 minutos consi derando blocos de no mínimo 10 minutos de atividade contínua Devemse enfatizar as atividades que utili zem os grandes grupos musculares de modo rítmico e contínuo Além disso devem ser levados em conside ração os interesses pessoais e objetivos desejados para o programa de exercícios do paciente com DM Em termos de progresso do programa a maximização do gasto energético sempre será grande prioridade por tanto devese aumentar progressivamente a duração dos exercícios Conforme os indivíduos aumentem o seu condicionamento físico pode ser desejável adi cionar exercícios de maior intensidade para promover adaptações benéficas ACSM 2016 Adicionalmente o exercício resistido deve ser en corajado quando não houver contraindicações como a retinopatia e os tratamentos utilizando cirurgia a laser consideradas complicações comuns nos pacientes com DM avançada Embora as orientações sejam semelhan tes aos indivíduos saudáveis frequência em 2 a 3 dias semana1 exercício de cada grande grupo muscular intensidade 60 a 70 1RM 8 a 12 repetições em 2 a 4 séries pode ser necessário algumas adaptações in dividuais devido a presença de comorbidades Existem evidências sugerindo que a combinação dos exercícios aeróbicos e resistidos melhora o controle da glicemia comparado às mesmas modalidades aplicadas de forma isolada ACSM 2016 A prescrição do exercício em pessoas com DM exige algumas considerações especiais A hipoglicemia é o problema mais sério e de maior complicação para indivíduos com DM que se exercitem portanto é uma preocupação principalmente para indivíduos que ad ministram insulina exógena ou tomam medicamentos hipoglicemiantes que aumentam a secreção da insulina ACSM 2016 A hipoglicemia considerada quando 70 mgdL1 é relativa podem ocorrem quedas rápidas sem sintomas ou o indivíduo apresentar tremores fra 104 queza suor anormal nervosismo ansiedade formiga mento na boca e nos dedos e fome Os sintomas neuro glicopênicos incluem a dor de cabeça distúrbios visuais confusão mental convulsões e coma A hipoglicemia ainda pode ocorrer de modo atrasado e aparecer em até 12 horas após o exercício ACSM 2016 Portanto o monitoramento da glicemia antes da sessão de exercício e horas após o exercício findar pare ce ser prudente ainda mais pela escassez de informações sobre o efeito combinado de exercícios e hipoglicemian tes Assim o ajuste do consumo de carboidratos e ou medicamentos antes e após o exercício com base nos va lores de glicemia e de intensidade do exercício é neces sário para evitar a hipoglicemia Por todas essas razões supracitadas que visam reduzir os eventos de hipoglice mia a supervisão dos exercícios por um profissional de Educação Física qualificado no trabalho com este grupo especial é fundamental No outro extremo a hiperglicemia é uma preocu pação para os indivíduos com DM tipo II que não tem controle glicêmico Os sintomas comuns associados à hiperglicemia incluem a poliúria urina frequentemente adocicada fadiga fraqueza sede exacerbada e hálito cetônico Pessoas com hiperglicemia desde que se sin tam bem e não apresentem corpos cetônico no sangue ou urina podem se exercitar porém devese avaliar a sua glicemia frequentemente e evitar o exercício vigoro so até que percebam um que a glicemia esteja diminuin do A desidratação resultante da poliúria pode prejudi car a resposta termorregulatória Indivíduos com DM tipo II e que apresentaram retinopatia estão em risco de descolamento da retina e hemorragia vítrea associada ao exercício de intensidade vigorosa Para minimizar este risco pode se utilizar de exercícios que não causem ele vação significativa da pressão arterial A neuropatia autonômica pode causar incompetên cia cronotrópica a atenuar os incrementos da frequência cardíaca e pressão arterial Nesses casos devese 1 moni torar os sinais e sintomas de hipoglicemia de isquemia si lenciosa encurtamento da respiração ou dor nas costas 2 monitorar a pressão arterial antes e após o exercício para administrar a hipotensão e hipertensão associadas ao exercício 3 avaliar a percepção subjetiva de esforço No caso de neuropatia periférica pé diabético o cuidado deve ser com os pés para evitar a ulceração durante o exer cício para isto recomendase utilizar de calçados e meias confortáveis Para indivíduo com nefropatia embora não haja evidências sobre aceleração da taxa de progresso da doença renal em função da intensidade vigorosa é pru dente aplicar intensidades moderadas Em linhas gerais a prática regular de exercícios físicos contribui para o controle glicêmico assim como auxilia para uma maior sensibilidade da insulina nos receptores das células Associado a um estilo de vida ativo uma ali mentação equilibrada é fundamental esses aspectos pos sibilitam à manutenção não somente da glicemia corpo ral mas o nível de gordura corporal ADA 2010 HIPERTENSÃO ARTERIAL A prática regular de atividade física pode ser benéfi ca tanto na prevenção quanto no tratamento da HA reduzindo ainda a morbimortalidade cardiovascular MALACHIAS et al 2016 Ao tratar de pessoas que possuem diagnóstico de HA a literatura demonstra que sessões de exercícios físicos possuem potencial efeito hi potensor da pressão arterial isto sugere que o exercício deva ser considerado no manejo destes pacientes Classicamente vários ensaios clínicos controlados demonstraram um efeito hipotensor dos exercícios ae róbios que podem ser complementados pelos resistidos sobre as reduções de PA estando indicados para a pre venção e o tratamento da HA MALACHIAS et al 2016 ACSM 2016 O exercício físico aeróbico leva a reduções 105 EDUCAÇÃO FÍSICA da pressão arterial de repouso 5 a 7 mmHg como efei to agudo e crônico em pessoas com HAS com reduções permanecendo em até 22 horas depois do exercício PES CATELLO et al 2004 Esses valores também ficam re duzidos em cargas submáximas de esforço como uma adaptação orgânica crônica ao exercício ACSM 2016 O efeito hipotensor do exercício físico aeróbico também foi observado em metaanálise de 54 estudos clínicos ran domizados onde se observou uma redução de 384 e 258 mmHg na PAS e PAD respectivamente WHELTON et al 2002 A Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC na sua 7ª Diretriz de Hipertensão Arterial recomenda o trei namento aeróbico como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA Há certa controvérsia sobre os resultados do exercí cio resistido sobre a pressão arterial Segundo a SBC o exercício resistido reduz a pressão arterial de préhiper tensos mas não tem em hipertensos MALACHIAS et al 2016 Porém poucos estudos randomizados e con trolados foram desenvolvidos com esse tipo de exercício na HA Numa revisão foi encontrado que o exercício fí sico resistido dinâmico e isométrico promoveu redução na PAS de 18 e 109 mmHg respectivamente enquanto que na PAD reduções semelhantes foram observadas 32 e 62 mmHg CORNELISSEN SMART 2013 Os mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial como efeito crônico do exercício aeróbio estão as sociados às modificações estruturais vasculares e neuro humorais bem como pela redução síntese de catecolami nas e da resistência periférica concomitante ao aumento da sensibilidade à insulina e agentes vasodilatadores e ar térias PESCATELLO et al 2004 A redução da pressão arterial de forma sustentada em consequência do exer cício físico é mediada pelo débito cardíaco e resistência periférica contudo esse último componente parece ser o responsável primário pela diminuição da pressão arterial tendo em vista a modificação no diâmetro dos vasos e associados à diminuição da atividade nervosa simpática que atua na vasoconstrição dos mesmos considerando esta uma notável adaptação positiva em hipertensos ao exercício físico PESCATELLO et al 2004 A prescrição do exercício físico pelo ACSM é orien tada por princípios que incluem a frequência intensida de tempo tipo volume e progressão princípio FITT ACSM 2016 Para a pessoa com HA o ACSM reco menda exercícios aeróbicos e de resistidos O exercício aeróbico na maioria preferencialmente todos os dias da semana sendo que os exercícios resistidos podem ter frequência de 2 a 3 dias na semana A intensidade do exercício aeróbico deve ser moderada 40 a 60 do con sumo máximo de oxigênio ou frequência cardíaca de re serva ou de 11 a 13 na percepção subjetiva de esforço O exercício resistido pode ser suplementado em inten sidade de 60 a 80 de 1RM O tempo de atividade de uma sessão deve ser entre 30 a 60 minutos realizados de exercício aeróbico de forma contínua ou intermitente neste último devese acumular no mínimo 10 minutos para atingir o total diário O exercício resistido deve consistir em pelo menos uma série de 8 a 12 repetições para cada um dos princi pais grupos musculares O exercício aeróbico deve ser o principal tipo como caminhadas corridas ciclismo e natação O exercício resistido utilizando equipamentos com carga ou carga livre deve suplementar o programa de exercícios aeróbicos A progressão do exercício físi co aeróbico deve ser gradual no volume com ajustes da duração frequência eou intensidade porém deve ser levado em consideração o nível de controle da pressão arterial alterações na terapia medicamentosa antihi pertensiva nos efeitos colaterais dos medicamentos na presença de doenças em órgãosalvo e outros comorbi dades e os ajustes devem ser feitos de acordo A progres 106 são deve ser gradual evitando grandes incrementos em qualquer componente do FITT especialmente na inten sidade ACSM 2016 Na prescrição de exercícios para pessoas com do enças crônicas várias considerações especiais devem ser assumidas No caso da HA 1 As pessoas com hipertensão no estágio III de vem adicionar os exercícios ao plano terapêutico apenas após passarem por avaliação médica e terem a prescrição de medicamentos antihiper tensivos 2 Nos casos de doença cardiovascular documenta da o exercício de intensidade vigorosa é melhor realizado em centros de reabilitação sob super visão médica 3 PAS acima de 200 mmHg e ou PAD acima de 110 mmHg é uma contraindicação relativa ao exercício físico 4 Os antihipertensivos como os betabloquea dores podem reduzir a capacidade de exercício máxima e submáxima assim como os alfa blo queadores podem levar a reduções excessivas súbitas após o exercício para tanto usar a per cepção de esforço e um resfriamento adequado parecem ser útil numa sessão de exercício 5 No exercício resistido devese evitar a manobra de valsalva ACSM 2016 O Conselho Federal de Educação Física CONFEF inclui a necessi dade de aferição da pressão arterial antes duran te e ao final da sessão de exercício físico SILVA et al 2010 Como visto anteriormente o indivíduo com HA pode ter outras morbidades como a DM ou ter idade avança da Recomendase que pessoas com HA e DM iniciam os exercícios físicos com intensidade leve a moderada e caso sintamse confortáveis e não apresentem nenhu ma contra indicação podem evoluir para atividades de maior intensidade SBC 2016 Ainda em idosos a prática regular de exercícios físicos aeróbios e de contra resistidos contribuem para a diminuição da pressão ar terial Contudo em crianças e adolescentes as evidências não sustentam que o exercício físico atue na redução da pressão arterial minimizando o papel do exercício como tratamento nãofarmacológico nesse grupo etário PESCATELLO et al 2004 Por fim para ambos os indivíduos com DM e HA vale considerar a participação de um mínimo de 150 minutos por semana de exercícios de intensidade mo derada à vigorosa As atividades aeróbicas devem ser realizadas por no mínimo 10 minutos O exercício de intensidade moderada totalizando 150 minutos por se mana está associado à redução da morbidade e da mor talidade em estudos observacionais em todas as popula ções São alcançados benefícios adicionais aumentando até 300 minutos por semana de atividade física de in tensidade moderada à vigorosa ACSM 2016 107 considerações finais Atualmente as doenças crônicas representam um problema de saúde pública em escala mundial no Brasil as prevalências de Diabetes Melito de 52 a 98 dependendo da capital e Hipertensão Arterial de 159 a 312 dependendo da capital Estas prevalências indicam a necessidade de abordagens imediatas de promoção da saúde O Diabetes Melito DM e a Hipertensão Arterial HA são doenças crônicas que levam tempo para manifestar sintomas clínicos Quando plenamente instauradas o DM e HA podem causar várias complicações de saúde sempre em direção de múltiplas comorbidades e aumento da mortalidade Portanto há necessidade de compreender e estar apto a realizar o diagnóstico do DM e HA para precocemente identificar novos casos e mudar rapidamente o curso da doença Sobre o manejo não farmacológico é importante que a prescrição de exercícios físicos ao indi víduo com DM e HA seja orientada pelos princípios FITT o que inclui o ajuste individualizado dos parâmetros de frequência intensidade tempo e tipo de atividades Além disso um cuidado especial deve ser tomado em relação às particularidades de cada doença crônica para que eventos cardiovasculares e metabólicos indesejáveis sejam evitados O profissional de Educação Física deve estar a par da etiologia fisiopatologia monitoramento e cuidados especiais para a condução de exercícios em pessoas com doenças crônicas bem como estar apto a atuar em equipes multidisciplinares de saúde A prevenção do DM e da HA é extre mamente importante para a contenção de novos casos a partir de um estilo de vida saudável que pode ser orientado por todos os profissionais de saúde Em especial o profissional de Educação Física deve perceber e interagir com demais profissionais da saúde para detectar precocemente os casos de prédiabetes e préhipertensão A atividade física nesses casos terá grande valor para a redução ou interrupção do processo de evolução da doença crônica 108 atividades de estudo 1 Sabese da relevância da epidemiologia do diabetes melito DM e da hiper tensão arterial HA em termos de ocorrência e distribuição da doença Nesse aspecto assinale as alternativas corretas a A prevalência do DM é maior no tipo 1 comparado ao tipo 2 b A HA foi responsável por mais de 900 mil mortes em 2017 c Cerca de 113 bilhões de pessoas vivem com HA no mundo d A prevalência do DM é mais elevada comparada à HA em adultos e No Brasil a prevalência de HA é de no máximo 10 da população 2 Vimos que são muitos os fatores que expõem o indivíduo ao maior risco de desenvolver doenças Nesse sentido considere os os fatores de risco envolvi dos no desenvolvimento da DM e HA e assinale a resposta correta I Os principais fatores de risco para o desenvolvimento HA são o envelhecimen to excesso de peso e obesidade consumo excessivo de sódio consumo crô nico e elevado de álcool dislipidemias diabetes não controlada sedentarismo e genética II Causas secundárias como patologias relacionadas aos rins disfunções endó crinas que ocasionam em hipotireoidismo ou hipertireoidismo e doença da artéria aorta podem causar HA III O DM2 está associado à hereditariedade sedentarismo dietas ricas em gor duras obesidade e envelhecimento IV Diagnóstico de prédiabetes hipertensão arterial colesterol alto ou alterações na taxa de triglicérides no sangue doenças renais crônicas diabetes gestacio nal síndrome de ovários policísticos uso contínuo de medicamentos da classe dos glicocorticóides aumentam a chance de DM Assinale a alternativa correta a Apenas I e II estão corretas b Apenas II e III estão corretas c Apenas I está correta d Apenas II III e IV estão corretas e Todas as alternativas estão corretas 109 atividades de estudo 3 Sabese que o DM e a HA são doenças crônicas que possuem sérias consequ ências Assinale Verdadeiro V ou Falso F sobre as afirmações abaixo HA não controlada danifica os vasos sanguíneos o que prejudica a circulação sistêmica e causa acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio O DM pode desencadear complicações crônicas mais sérias à saúde do indi víduo como as microvasculares retinopatia nefropatia e neuropatia e as macro vasculares doença arterial coronariana doença cerebrovascular e vascular peri férica HA não controlada é benéfica ao organismo que apesar dos aumentos abrup tos da pressão arterial consegue manter saudáveis os vasos sanguíneos Assinale a alternativa correta a V V F b F F V c V F V d F F F e V V V 4 É fundamental que o profissional de saúde pondere entre os riscos e benefí cios de qualquer intervenção Nesse aspecto Liste os três principais cuidados que o profissional de Educação Física precisa ter com o indivíduo que vive com o DM ea HA na prática de atividades físicas 5 Consolidar o conhecimento e traduzir de forma breve e simples para a comu nicação entre profissionais e no trato com a população é muito importante Assim defina o DM e a HA 110 LEITURA COMPLEMENTAR INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS INDIVÍDUOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO II E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA O exercício físico é aceito como agente preventivo e terapêutico de diversas enfermida des No tratamento de doenças cardiovasculares e crônicas a atividade física tem sido apontada como principal medida não farmacológica assumindo aspecto benéfico e protetor A inatividade física e o baixo nível de condicio namento têm sido considerados fatores de risco para a mortalidade prematura tão im portante quanto fumo dislipidemia diabetes e hipertensão arterial POLLOCK 1993 Análises Epidemiológicas demonstraram que muitos indivíduos morreram simples mente por serem sedentários isto fez com que a atividade física fosse vista em di versos países como uma questão de saúde pública GHORAYEB 1999 O conceito de sedentarismo não é associado necessariamente à falta de uma atividade esportiva o sedentário é o indivíduo que não atinge gastos calóricos superiores a 1500 Kcal por semana relacionadas a atividades ocupacionais NETO 2005 Existe uma associação entre as mudanças nos hábitos de atividade física e o risco de mortalidade onde indivíduos que adotaram uma atividade física moderadamente vi gorosa intensidade 45 METs em comparação com aqueles que nunca participaram deste tipo de atividade demonstrando um risco de 41 menor de morte por Doença Cardíaca Coronariana DCC e o aumento no despendido total de energia superior a 1500 Kcalsemana durante as horas de lazer promoveu uma redução de 28 no risco de mortalidade por todas as causas ACSM 2003 A melhora na saúde do indivíduo que pratica exercício físico regularmente é devido a exposição repetida do organismo a uma situação que requer uma reação mais forte do que a correspondente a sua ativi dade orgânica normal VASCONCELLOS 1992 111 LEITURA COMPLEMENTAR Tal estresse gerado pela pratica regular de exercício físico produz algumas alterações morfofuncionais no organismo também conhecidas como efeitos crônicos do exercício a fim de adaptar o individuo a situação ao qual está sendo submetido GHORAYEB 1999 Uma das principais adaptações que o exercício físico promove podem ser observadas no tecido muscular que sofre um aumento de sua secção transversa deno minado hipertrofia Sendo acompanhada de alguns fenômenos como aumento nos estoques de glicogênio aumento do número e tamanho das miofibrilas maior quanti dade de água dentro das fibras maior capacidade da via oxidativa que é refletida por incrementos na densidade mitocondrial e na atividade máxima de enzimas do processo mitocondrial de respiração celular aumento da vascularização e capilarização RAMOS 2000 Estas adaptações reduzem a resistência vascular melhorando o fluxo sangüíneo e ocasionado um maior transporte de glicose e lipídios para o metabolismo dos tecidos e ainda potencializando a ação da insulina devido o aumento da proteína quinase AMP ativada AMPK fosforilada apontada como mediadora da estimulação da captação de glicose induzida pela contração muscular Alguns defeitos ou desusos sedentarismo do sistema de sinalização da AMPK poderiam resultar em muitas das perturbações do DMNID Onde o aumento da ultilização desta via de sinalização AMPK por exercícios poderia ser efetivo em corrigir a resistência à insulina GAZOLA 2001 Além de melhorar o transporte e captação de insulina os exercícios tanto aeróbicos quanto os resistidos promovem um aumento do metabolismo basal conhecido como metabolismo de repouso que é responsável por 60 a 70 do gasto energético total contribuindo para a perda de peso e diminuição do risco de desenvolver diabetes hipertensão e outras doenças CIOLAC 2004 A fim de acompanhar e suprir as neces sidades de adaptação do tecido muscular o sistema cardiovascular evolui de forma a suprir as exigências crescentes CARNEIRO 2002 ocasionando uma hipertrofia das fi 112 LEITURA COMPLEMENTAR bras cardíacas tornando o coração maior e mais forte melhorando assim a capacidade contrátil do miocárdio BIBLIOTECA SAÚDE 1996 Esta ação é seguida de um aumento do volume de ejeção diminuição da freqüência cardíaca de repouso bradicardia decorrente de uma redução do tônus simpático e um aumento do tônus parassimpático resultando em uma dilatação arteríola e ve nodilatação MAUGHAN 2000 contribuindo para uma queda da pressão arterial sis têmica melhorando a eficácia do sistema circulatório e gerando um aumento do Vo 2MÁXBIBLIOTECA SAÚDE O Vo2MÁX é o melhor preditor para o condicionamento físico CARPENTER 2002 FOX MATHEWS apud HERNANDES JR 2002 relatam que o treinamento anaeróbio não altera significativamente o Vo2MÁX enquanto o aeróbio produz grande aumento do Vo2MÁX Sendo os exercícios aeróbios superiores no que diz respeito as adaptações hemodinâmica como maior aumento das câmaras cardíacas eficácia do sistema de transporte de oxigênio SANTARÉM 1998 Basicamente os exercícios resistidos produzem maior hipertrofia das paredes do cora ção e menor aumento de câmaras cardíacas comparativamente aos exercícios aeró bios Sendo esta maior hipertrofia do miocárdio fisiológica produzida pelos exercícios com pesos não se acompanhando das complicações da hipertrofia patológica produ zida pela hipertensão arterial crônica As câmaras cardíacas podem aumentar ou não durante o treinamento resistido mas nunca diminuem como pode ocorrer na doença hipertensiva SANTARÉM 1998 Esta resposta fisiológica do treinamento resistido em promover aumento nas paredes do miocárdio favorecendo a execução das atividades anaeróbias sendo que estas es tão presentes em grande parte das atividades vinculadas ao cotidiano ACSM 2003 Segundo Silva a adoção de um estilo de vida não sedentário calçado na prática regu lar de atividade física encerra a possibilidade de desenvolvimento da maior parte das 113 LEITURA COMPLEMENTAR doenças crônicas degenerativas além de servir como elemento promotor de mudan ças com relação a fatores de risco para inúmeras outras doenças Sugerese inclusive que a prática regular de atividade física pode ser na tentativa de controle das doenças crônicas degenerativas o equivalente ao que a imunização representa na tentativa de controle das doenças infectocontagiosas SILVA 1999 Com isso a prática de exercícios tanto aeróbios como resistidos são fundamentais para indivíduos saudáveis como para diabéticos e hipertensos melhorando a saúde e a qua lidade de vida destes mantendo as respectivas doenças controladas Fonte KRINSKI K et al Efeitos do exercício físico em indivíduos portadores de dia betes e hipertensão arterial sistêmica Revista Digital Buenos Aires Año 10 N 93 Febrero de 2006 Disponível em httpwwwgruponitrocombratendimentoapro fissionais23pdfsartigospaeexerciciofisicoatividadefisicaodiabeteseasdo encascardiovascularespdf 114 material complementar Tratado de Cardiologia do Exercício e do Esporte Nabil Ghorayeb e Giuseppe S Dioguardi Editora Atheneu Sinopse Obra essencial para o aprofundamento na cardiologia do esporte co brindo as diversas questões relacionadas à hipertensão arterial O livro em ques tão é uma referência para os profissionais da saúde no que se refere a cardiologia e o exercício assumindo a perspectiva de medicação nãofarmacológica asso ciado à alimentação saudável e a educação para prevenção de doenças ganha espaço de maior importância na clínica cardiovascular Indicação para Ler Página oficial da Sociedade Brasileira de Hipertensão A Sociedade Brasileira de Hipertensão foi criada em 1991 com o objetivo de estimular o intercâmbio de informações e pesquisas sobre hipertensão arterial educar médicos e profissionais da saúde e promover a detecção controle e prevenção da doença na população brasileira A página tem vários conteúdos como congressos notícias e publicações entre as diretrizes da sociedade aos artigos comentados Web httpwwwsbhorgbr Página oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes A Sociedade Brasileira de Diabetes existe de 1970 e desde então contribuir para a prevenção e tratamen to adequado do diabetes disseminando conhecimento técnicocientífico entre os profissionais de saúde além de ter conteúdo para conscientizar a população a respeito da doença Na página podese encontrar várias informações sobre a sociedade eventos e notícias mas também material educativo como aulas médicas ações de educação em Diabetes além do tópico Diabetes Exercício e Esporte que pode agregar ainda mais informação Web httpswwwdiabetesorgbr Indicação para Acessar 115 referências AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ADA Standards of Medical Care in Dia betes 2018 Diabetes Care 2018 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ADA Classification and Diagnosis of Di abetes Standards of Medical Care in Diabetes 2020 Diabetes Care 2020 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição American College of Sports Medicine Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Diabetes Mellitus cadernos de Atenção Básica n16 Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília Ministério da Saúde 2006 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis Vigitel Brasil 2018 vig ilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefôni co estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departa mento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis Brasília Ministério da Saúde 2019 CAMPAIGNE B N Exercício e Diabetes Melito In AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE et al Manual de pesquisa das diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição Guanabara Koogan 2003 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC Health Dispar ities and Inequalities Report United States 2011 Morbidity and Mortality Weekly Report 201160Suppl947 CHIANG C et al Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the management of hypertension Journal of the Formosan Medical Association v 109 n 10 p 740 773 2010 CORNELISSEN V A SMART N A Exercise training for blood pressure a system atic review and metaanalysis Journal of the American Heart Association v 2 n 1 p e004473 2013 116 referências KOHLMANN O et al III Consenso Brasileiro de hipertensão arterial Arquivos Bra sileiros de Endocrinologia Metabologia v 43 n 4 p 257286 1999 MALACHIAS M V et al Sociedade Brasileira de Cardiologia 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial Arq Bras Cardiol 2016 MARASCHIN J F et al Classificação do diabete melito Arquivos Brasileiros de Car diologia v 95 n 2 p 4046 2010 MEISINGER C et al Sex differences in risk factors for incident type 2 diabetes melli tus the MONICA Augsburg cohort study Archives of internal medicine v 162 n 1 p 8289 2002 MILECH A et al Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes 20152016 São Pau lo AC Farmacêutica 2016 NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH NIH Am I at Risk for Type 2 Diabetes Taking Steps to Lower Your Risk of Getting Diabetes Bethesda 2008 PESCATELLO L S et al Exercise and hypertension Medicine Science in Sports Exercise v 36 n 3 p 533553 2004 PICON R V et al Trends in prevalence of hypertension in Brazil a systematic review with metaanalysis PLOS one v 7 n 10 2012 POWERS SK HOWLEY ET Fisiologia do exercício teoria e aplicação ao condicio namento e ao desempenho Barueri Manole 2000 SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão So ciedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol v 95 n 1 supl1 p 151 2016 SILVA F M da et al Recomendações sobre condutas e procedimentos do profissional de educação física na atenção básica a saúde 2010 117 referências ROTH G A et al Global regional and national agesexspecific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories 19802017 a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 The Lancet v 392 n 10159 p 17361788 2018 WHELTON S P et al Effect of aerobic exercise on blood pressure a metaanalysis of randomized controlled trials Annals of Internal Medicine 136 7 493503 2002 WILLIAMS B et al Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiol ogy ESC and the European Society of Hypertension ESH European Heart Journal v 39 n 33 p 30213104 2018 WILD S et al Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projec tions for 2030 Diabetes Care 2004 27 104753 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO World health statistics 2008 Geneva WHO 2008 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Global health risks mortality and burden of disease attributable to selected major risks Geneva WHO 2009 118 gabarito Questão 1 Resposta alternativa b e c Questão 2 Resposta alternativa e Questão 3 Resposta alternativas c Questão 4 Resposta Principais cuidados com a prática de atividades físicas em pessoas com DM 1 o monitoramento da glicemia antes da sessão de exercício e horas após o exercício finalizar para evitar a hipoglicemia mas também a hipergli cemia 2 No caso de neuropatia periférica pé diabético devese cuidar dos pés para evitar a ulceração durante o exercício utilizando calçados e meias confortá veis Principais cuidados com a prática de atividades físicas em pessoas com HA 1 monitorar a PAS e PAD antes da sessão de exercício pois PAS acima de 200 mmHg e ou PAD acima de 110 mmHg são contraindicações relativas ao exercício físico 2 No exercício resistido devese evitar a manobra de valsalva Questão 5 Resposta O diabetes é uma doença endócrinometabólica caracteri zada por um estado de hiperglicemia em jejum que está associada às complica ções disfunções e insuficiência de vários órgãos A hipertensão arterial é caracte rizada por níveis elevados de pressão arterial sistólica eou diastólica decorrentes de modificações estruturais eou funcionais de órgãos como coração e rins e alterações metabólicas UNIDADE IV Unicesumar Professor Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Plano de Estudo A seguir apresentamse os tópicos que você estudará nesta unidade Epidemiologia das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Etiologia Fatores de Risco e Consequências à Saúde Diagnóstico das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Tratamentos das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Prescrição do Exercício Físico para pessoas com Dislipidemias eou Síndrome Metabólica Objetivos de Aprendizagem Conhecer os conceitos e a epidemiologia das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Descobrir a gênese e os fatores de risco das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Utilizar ferramentas de diagnóstico das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Conhecer os tratamentos das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica Utilizar os princípios básicos da prescrição do exercício físico para pessoas com Dislipidemias eou Síndrome Metabólica DISLIPIDEMIAS E SÍNDROME METABÓLI CA DAS DEFINIÇÕES À PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO unidade IV Unicesumar INTRODUÇÃO N esta disciplina já discutimos sobre os temas obesidade dia betes melito e hipertensão desde os conceitos complicações à saúde e diagnósticos até a intervenção aplicada ao profis sional de educação física Nesta unidade abordaremos nova mente sobre estes aspectos de forma integrada e adicionaremos o tema das dislipidemias Esse aglomerado de fatores de risco cardiovasculares é descrito como síndrome metabólica Inicialmente conheceremos a epidemiologia das dislipidemias e da síndrome metabólica compreendendo o potencial e abrangência dessas condições crônicas assim como a interpretação da etiologia os aspectos biológicos e bioquímicos básicos também serão revisitados para a mel hor leitura sobre como os fatores de risco aos que estão associados e às potenciais consequências à saúde Veremos também como ocorre o diagnóstico das dislipidemias e da síndrome metabólica apesar das divergências de critério e pontos de corte para a síndrome muitos avanços na tecnologia de investigação clínica permitirão nos próximos anos a predição precisa das anormali dades metabólicas e cardiovasculares Os últimos tópicos apresentarão os tratamentos medicamentosos e nãomedicamentosos das dislipidemias e da síndrome metabólica ba seados em farmacoterapia e mudanças no estilo de vida que provocam benefícios subsequentes na perda e manutenção do peso assim como no perfil lipídico A prescrição do exercício físico para pessoas com dis lipidemias eou síndrome metabólica se suporta na manipulação dos princípios FITTVP assumindo mais atenção aos cuidados relaciona dos às múltiplas complicações crônicas que podem estar presentes no mesmo indivíduo No text present on this image 124 Epidemiologia das dislipidemias e da síndrome metabólica O estudo da epidemiologia permite compreender as pectos sobre a doença em questão como a frequência a distribuição e os determinantes do seu processo Ao lon go deste tópico você aprenderá informações epidemio lógicas importantes para o manejo do indivíduo com dislipidemia eou síndrome metabólica que permitirá maior compreensão do cenário atual vislumbrando os contextos mais vulneráveis DISLIPIDEMIAS Em poucas palavras dislipidemia representa uma desre gulação no metabolismo dos lipídios e lipoproteínas no organismo ou seja alterações que superam as variações fisiológicas e representam anormalidades que podem desenvolver desfechos negativos à saúde A Sociedade Brasileira de Cardiologia 2016 define dislipidemia 125 EDUCAÇÃO FÍSICA como alterações no metabolismo de lipídios que reper cutem nos níveis séricos de lipoproteínas Na perspectiva fisiológica e clínica os lipídios que têm maior significado e relevância biológica são os fos folípides o colesterol total e frações principalmente lipoproteína de colesterol de baixa densidade LDLc e de alta densidade HDLc os triglicérides TG e os ácidos graxos AG XAVIER et al 2013 O papel de cada um deles na interação do metabolismo lipídico e na contribuição no processo de desenvolvimento de doen ça cardiovascular será aprofundado no próximo tópico A prevalência de dislipidemia irá variar de acordo com o analito em questão ou seja variações genéticas e fenotípicas que podem influenciar o TG colesterol total CT e as suas frações HDLc e LDLc determinarão ampla variação na prevalência e incidência de dislipide mias Contudo alguns de larga abrangência podem nos dar a luz de heterogeneidade existente De acordo com o Observatório de Saúde Global da Organização Mundial da Saúde OMS em 2008 a preva lência global de colesterol total elevado entre adultos foi de 39 37 para homens e 40 para mulheres Global mente o colesterol total médio mudou entre 1980 e 2008 caindo menos de 380 mgdL por década em homens e mulheres Dados da OMS revelam que a prevalência de colesterol total elevado foi mais alta na região da Europa cerca de 54 seguida pela região das Américas cer ca de 48 Enquanto que a região Africana e sudeste da Ásia apresentaram os menores percentuais 226 e 290 respectivamente OMS 2020 online² De for ma geral a Figura 1 demonstra a prevalência de colesterol total elevado em diferentes regiões no mundo Prevalência de colesterol total elevado Dados não disponíveis Não se aplica Figura 1 Prevalência de colesterol total elevado 50 mmolL 90 mgdL em pessoas com idade superior a 25 anos padronizado por idade de ambos o sexos Fonte Organização Mundial da Saúde 2011 online³ Descrição da Imagem A imagem apresenta o mapa global enfatizando em diferentes cores a prevalência de colesterol elevado sendo que o norte da europa e europa central possuem os maiores valores seguido do leste europeu américa do norte e Austrália 126 Recentemente uma revisão sistemática de 18 estudos originais que compreendem uma amostra de 387825 participantes chineses demonstrou que a prevalência de hipercolesterolemia colesterol total elevado foi 101 IC95 58 a 169 enquanto a prevalência de hiper trigliceridemia triglicérides elevado foi na ordem de 177 IC95 140 a 221 O fenótipo misto de hi perlipidemia elevações simultâneas em dois lípides lipoproteínas foi 51 IC95 31 a 82 Os níveis reduzidos de HDLc e elevados de LDLc ambos repre sentando desfechos negativos foram de 110 IC95 80 a 150 e 88 IC95 41 a 178 respectiva mente Uma análise adicional no mesmo estudo de sen sibilidade demonstrou que homens têm maior preva lência de dislipidemia que as mulheres 432 vs 356 ZHANG et al 2017 O aumento do colesterol total aumenta os riscos de doenças nas artérias coronárias e cerebrais Globalmente um terço das doenças cardíacas isquêmicas são atribuí veis ao colesterol total elevado Ainda estimase que o co lesterol total elevado cause 26 milhões de mortes 45 do total e 297 milhões de anos de vida perdidos por in capacidade ou 20 do total deste indicador O aumento do colesterol total é uma das principais causas de carga de doenças nos países desenvolvidos e em desenvolvimento como um fator de risco para doenças cardíacas e cerebrais isquêmicas OMS 2020 online² Por outro lado foi relatado que uma redução de 10 no colesterol total no sangue em homens com cerca de 40 anos pode resultar em uma redução de 50 nas do enças cardíacas em 5 anos sendo que esta mesma redu ção de colesterol em homens com 70 anos pode resultar em uma redução média de 20 na ocorrência de doen ças cardíacas nos próximos 5 anos Isto aventa o poten cial que estratégias de prevenção e tratamento de dislipi demias tem na redução da morbidade e mortalidade de uma população OMS 2020 online² SÍNDROME METABÓLICA O termo síndrome metabólica SM foi colocado pela primeira vez por Haller e Hanefeld em 1975 ONEILL ODRISCOLL 2015 Segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica ela pode ser definida como transtorno complexo na com binação de fatores risco cardiovascular usualmente re lacionado à deposição central de gordura e à resistência à insulina CARVALHO et al 2005 Este agrupamento de fatores de risco para a doença cardiovascular coexiste de forma complexa muito mais esperado do que ao aca so HARDMAN STENSEL 2009 A epidemiologia da síndrome metabólica geral mente tem a apresentação dos indicadores diluídos nos fatores de risco cardiovascular além disso há diferentes critérios utilizados para a definição da síndrome o que dificulta a comparação direta dos dados Contudo al guns estudos demonstraram que há alguns anos dados de populações como a mexicana a norte americana e a asiática revelam prevalências elevadas variando as taxas de 124 a 285 em homens e de 107 a 405 em mulheres CARVALHO et al 2005 Dados epidemiológicos mais recentes dispostos numa ampla revisão sobre o tema ONEILL ODRISCOLL 2015 compreendeu 56 estudos em adultos com ampla va riabilidade de aspectos étnicos culturais de estilo de vida e regiões no mundo Os dados analisados mostraram me nores prevalências na Coréia do Sul 52 homens e 90 mulheres China 98 homens e 178 mulheres e Índia 171 homens e 194 mulheres seguidos valores mais elevados na Dinamarca 186 homens e 143 mulhe res Austrália 244 homens e 199 mulheres Irlanda 218 homens e 215 mulheres sendo os valores mais elevados no Estados Unidos da América 337 homens e 354 mulheres Contudo esta revisão não incluiu ne nhum estudo da America Latina 127 EDUCAÇÃO FÍSICA Em estudo recente da população brasileira 59402 adultos e idosos da Pesquisa Nacional de Saúde 2013 RAMIREZ et al 2018 identificou uma prevalência de 89 IC95 84 a 95 sendo maior nas mulheres que nos homens 75 vs 103 respectivamente A principal limitação do estudo reside no fato de que a diabetes e hipercolesterolemia foram autorreferidas e não mensu radas a partir de amostras de sangue embora a pressão arterial e circunferência da cintura tenham sido medi das Apesar de não ser a melhor abordagem o autorre lato de diagnóstico de doenças é uma estratégia comu mente utilizada em estudos epidemiológicos pois reduz a complexidade da logística do estudo permite maior abrangência e ainda possui concordância com os valores mensurados objetivamente Outro dado interessante do mesmo estudo foi a pre valência do agrupamento de fatores de risco descritos na Tabela 1 Isto mostra que apenas 238 da popula ção não apresenta qualquer um dos componentes da síndrome metabólica porém quase 70 apresenta en tre um a dois componentes Embora menos de 10 dos participantes apresentaram 3 ou mais fatores de risco é importante lembrar que tal agrupamento aumenta mui to o risco de doença arterial coronariana Componentes da Síndro me Metabólica Total N 59402 Masculino N 25920 Feminino N 33482 IC 99 IC 99 IC 99 0 238 229 247 280 267 294 199 188 211 1 381 372 390 348 335 362 410 398 423 2 292 283 301 297 284 310 287 276 299 3 75 71 81 65 58 73 85 78 93 4 14 09 12 10 07 13 18 15 22 Tabela 1 Prevalência das do fatores de risco para síndrome metabólica por sexo dos adultos e idosos brasileiros Fonte Adaptado de Ramirez et al 2018 A seguir serão apresentadas informações sobre a etio logia os fatores de risco para desenvolvimento das dislipidemias e síndrome metabólica assim como as consequências deletérias à saúde ainda mais na agre gação de fatores de risco que exponencia a chance de doenças cardiovasculares 128 Antes de entrar especificamente no tema da etiologia fatores de risco e consequências à saúde relacionado às dislipidemias e síndrome metabólica é necessária uma construção do saber relacionado aos aspectos básicos dos lipídios e lipoproteínas Aspectos fisiopatológicos e de consequências à saúde do excesso de peso e gordura central diabetes melito e hipertensão já foram descritos anteriormente portanto serão apresentadas as consequ ências da combinação destes fatores no desenvolvimen to da doença aterosclerótica considerando processos inflamatórios e de disfunção endotelial DISLIPIDEMIAS Numa perspectiva fisiológica e do pontos de vista clínico os lipídeos biologicamente relevantes são os fosfolípides colesterol total CT e frações HDLc LDLc e VLDLc triglicérides TG e os ácidos graxos XAVIER et al 2013 Numa perspectiva da bioquími ca básica sobre a estrutura e função os fosfolipídios são reconhecidos por formarem a estrutura básica das membranas celulares O precursor de hormônios esteróides ácidos biliares e vitamina D além disso é Etiologia fatores de risco e consequências à saúde 129 EDUCAÇÃO FÍSICA constituinte de membrana e influencia a sua fluidez e ativação de enzimas NELSON COX 2002 Os TGs são formados por três ácidos graxos liga dos ao glicerol juntos eles constituem uma forma oti mizada de armazenamento de energia importantes no organismo alocados nos tecidos adiposo e muscular comumente lembrado nas reflexões sobre intensidade e volume de exercício físico POWERS HOWLEY 2009 De forma geral a maioria dos TG de ocorrência natural são mistos e cerca de 98 dos lipídeos são TG em uma dieta habitual NELSON COX 2002 Os ácidos graxos são classificados como saturados sem duplas ligações entre seus átomos de carbono mono ou poliinsaturados de acordo com o número de ligações duplas na cadeia NELSON COX 2002 Os ácidos graxos saturados mais frequentemente presentes em nossa alimentação são láurico mirístico palmítico e esteárico que variam de 12 a 18 átomos de carbono En tre os ácidos graxos monoinsaturados o mais frequente é o ácido oléico que contém 18 átomos de carbono Ain da há ácidos graxos poliinsaturados classificados como ômega3 eicosapentaenóico docosahexaenoico e lino lênico ou ômega6 linoleico de acordo com a presen ça da primeira dupla ligação XAVIER et al 2013 Os ácidos graxos tem muitas funções no nosso orga nismo desde a manutenção de energia em forma de TG nos adipócitos células especializadas em estocar gordu ra como a providência de energia ao exercício físico além da sinalização celular relacionada a lipotoxicida de Portanto é sensato o raciocínio de que o excesso de gordura corporal em forma de energia irá permitir uma maior quantidade de lipídios circulantes e de processos de sinalização celular entre os órgãos Assim o acúmu lo de TG em células nãoadipócitos leva a produção de ceramidas que ativa a óxido nítrico sintase induzível e promove apoptose pela ativação do NFkB ou seja morte celular induzida pelo excesso de lipídios e desregulação lipídica FONSECAALANIZ et al 2007 As lipoproteínas permitem a solubilização e o transporte dos lipídios tendo em vista que eles são hidrofóbicos e formam micelas em meio polar como a corrente sanguínea NELSON COX 2002 Portanto as lipoproteínas são compostas por lipídios e proteínas de nominadas apolipoproteínas Apos As Apos têm fun ções no metabolismo das lipoproteínas desde a forma ção intracelular das partículas lipoproteicas Apo B100 e B48 à atuação como ligantes a receptores de membrana Apo B100 e E ou mesmo cofatores enzimáticos Apo CII CIII e AI De forma geral existem quatro grandes classes de lipoproteínas divididos em dois grupos 1 ri cas em TG maiores e menos densas representadas pelos quilomícrons de origem intestinal e pelas lipoproteínas de densidade muito baixa VLDL de origem hepática 2 as ricas em colesterol incluindo as densidade baixa e alta como o LDLc e HDLc respectivamente Embora existam outras lipoproteínas como a intermediária e a os papéis no organismo não estão bem definidos XA VIER et al 2013 O LDLc tem a função de transportar o colesterol sendo 34 do total até os tecidos corporais O LDLc ainda regula a taxa de produção e remoção determinada a concentração no sangue As dietas contendo alta con centração de gordura saturada e colesterol reprimem as retirada do LDLc o que afeta os seus receptores no fíga do Há também variantes genéticas no receptor de LDL c que causam redução de sua expressão na membrana e deformações na sua estrutura e função Enquanto que o HDLc transporta o colesterol das artérias tecidos periféricos até o fígado onde é cap tado por receptores específicos isto é frequentemente denominado transporte reverso do colesterol Tem va riações na apolipoproteínas Apo AI e Apo AII o que 130 implicações clínicas importantes o HDLc faz a remoção de lípides oxidados da LDLc moléculas de grande po tencial aterogênico O HDLc também reduz o processo aterogênico pela inibição da da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio reduzindo a chance de disfunção endotelial Além disso estimula a liberação de óxido nítrico importante vasodilatador que contribui para a saúde cardiovascular WOOLFMAY et al 2006 A etiologia das dislipidemias pode ter classificação primária e secundária Sendo que as primárias são con sequência à causas genéticas manifestadas em função da influência ambiental devido à dieta inadequada eou ao elevado comportamento sedentário As dislipidemias primárias englobam as hiperlipidemias de ordem ge nética apresentadas no Quadro 1 e hipolipidemias que causam diminuição de LDLC abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia e diminuição de HDLC hi poalfalipoproteinemia e deficiência familiar de apo A SANTOS et al 2001 Doenças Fenótipo Causa Hipercolesterolemia comum IIa poligênica múltiplos fatores genéticos e ou ambien tais Hipercolesterolemia familiar homozi gótica e heterozigótica IIa IIb ausência total ou parcial dos receptores de LDLc mu tações que diminuem a função do receptor de LDLc Hipertrigliceridemia comum IV poligênica múltiplos fatores genéticos e ou ambien tais Hipertrigliceridemia familiar IV V desconhecida Hipertrigliceridemia familiar combinada IIa IIb IV aumento da síntese de Apo B100 Disbetalipoproteinemia III expressão genética modificada de Apo E alteração genética ou adquirida do metabolismo das VLDL e ou das LDL Síndrome de quilomicronemia I V deficiência de LLP ou Apo CII Hiperalfalipoproteinemia deficiência de CETP LLP lipase lipoproteica CETP proteína de transferência de ésteres de colesterol VLDLc lipoproteína de colesterol de densidade muito baixa LDLc lipoproteína de colesterol de baixa densidade Quadro 1 Principais tipos de hiperlipidemia primária Fonte Adaptado de Santos et al 1999 Nas bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias o acúmulo de quilomícrons eou de VLDLc na corrente sanguínea resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuição da hidrólise dos TGs destas lipoproteínas pela lipase lipoprotéica LLP ou do aumento da síntese de VLDLc Isto pode ter origem na variações genéticas das enzimas ou apolipoproteínas relacionadas causando aumento de síntese ou redução da hidrólise O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol como a LDLc na corrente sanguínea é um dos principais fatores relacio nados às doenças cardiovasculares e resulta em quadro clínico de hipercolesterolemia Como dislipidemia pri mária o acúmulo de LDLc pode ocorrer por doenças monogênicas por defeito no gene do receptor do LDLc ou no gene da Apo B100 Muitas mutações no gene do receptor do LDLc foram detectadas em pessoas com hi percolesterolemia familiar XAVIER et al 2013 As dislipidemias secundárias vem se tornando mais comum pela maior experiência acumulada na investiga ção etiológica das alterações lipídicas no metabolismo 131 EDUCAÇÃO FÍSICA Além disso o crescimento da população idosa vem se as sociando à maior freqüência de dislipidemias secundá rias devido à elevada incidência de comorbidades pre sentes nas faixas etárias mais avançadas Assim há três grupos de dislipidemias secundárias 1 Dislipidemias secundárias a doenças 2 Dislipidemias secundárias a medicamentos e 3 Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados que incluem principalmente a die ta tabagismo e etilismo SANTOS et al 2001 Os Qua dro 2 resume as dislipidemias secundárias decorrente de estilo de vida inadequado de certas condições mórbidas ou de medicamentos Doenças de base e Estilo de Vida CT HDLc TG Insuficiência Renal Crônica Síndrome Nefrótica Hepatopatia Crônica a ou Normal ou leve Diabetes Melito tipo II Síndrome de Cushing Hipotireoidismo ou Obesidade Bulimia Anorexia Tabagismo Etilismo Ingesta excessiva de gorduras trans Sedentarismo Medicamentos CT HDLc TG Diuréticos Beta bloqueadores Anticoncepcionais Corticosteróides Anabolizantes Inibidores de protease Isotretinoína Ciclosporina Estrógenos Progestágenos Tibolona aumenta diminui mantém sem efeito CT colesterol total TG triglicerídeos HDL lipoproteína de colesterol de alta densidade Quadro 2 Dislipidemia secundária doenças estilo de vida e medicamentos Fonte Adaptado de Faludi et al 2017 132 As dislipidemias representam um dos principais fatores de risco para a doença aterosclerótica afetando artérias de grande e médio porte tamanho e consequentemen te causando isquemia no cérebro coração ou pernas Como consequência doença arterial coronariana com eventos fatais e não fatais de infarto no miocárdio e aci dente vascular encefálico podem ocorrer SÍNDROME METABÓLICA Entre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da hipertensão e da dislipidemia sabese do compartilha mento de anormalidades metabólicas comuns a ambas as condições Estas alterações podem agir sinergicamente ou até mesmo acelerar processo de aterogênese desenvolvi mento de placas de ateromas na camada médio intimal das artérias A hipercolesterolemia nesse caso pode ter efeito primário nos vasos e tônus vascular bem como promover a disfunção do endotélio também presente de forma inicial na hipertensão arterial MARTE SANTOS 2007 Como definido por alguns pesquisadores a síndro me metabólica é uma constelação de fatores de risco para doenças cardiovasculares Este agrupamento inclui a obesidade central Unidade II hipertensão arterial e diabetes melito Unidade III e dislipidemias especifi camente elevado TG e baixo HDLc que ganham com plexidade nesta unidade Como principal consequência o aglomerado da síndrome metabólica aumenta o risco de doença arterial coronariana como demonstrado na Figura 2 HARDMAN STENSEL 2009 Homem Mulher 0 2 4 6 8 0 1 2 3 ou mais Risco relativo de doença arterial coronariana Soma de fatores de risco Figura 2 Risco relativo de doença arterial coronariana e soma dos fatores de risco que caracterizam a síndrome metabólica Fonte Adaptado de Hardman Stensel 2009 Descrição da Imagem A figura demonstra que a soma de fatores de risco expresso por barras brancas homens ou azuis mulheres aumenta o risco relativo de doenças de cardiovasculares O desenvolvimento da doença aterosclerótica é intima mente relacionado ao desenvolvimento dos fatores de ris co presentes na síndrome metabólica A aterosclerose é es sencialmente uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que acomete a camada médiointimal das artérias de médio e grande calibre FALUDI et al 2017 133 EDUCAÇÃO FÍSICA Resumidamente a inflamação crônica desenvolve um amplo papel em todas as fases do processo aterogê nica A lesão endotelial surge como evento precoce e re levante para a fisiopatologia que estabelece a formação da placa aterosclerótica Diversos fatores contribuem para a fisiopatologia da aterosclerose entre eles a diminuição do óxido nítrico que desencadeia aumento de fatores prótrombóticos moléculas de adesão próinflamatórias citocinas próinflamatórias e fatores quimiotáxicos O depósito de lipoproteínas na parede arterial que significa um processo fundamental no início da aterogênese ocor re de maneira proporcional à concentração dessas lipo proteínas na circulação sanguínea Do ponto de vista to pográfico a aterogênese pode ocorrer nas coronárias eou artérias periféricas nas quais se desenvolve espessamento da camada médioíntima podendo ocasionar obstrução parcial ou total Assumindo os fatore prótrombóticos ci tados acima coágulos podem se formar e obstruir o fluxo sanguíneo provocando a angina infarto do miocárdio insuficiência cardíaca e ou morte súbita ROSS1999 SPANOLI et al 2007 FALUDI et al 2017 É importante destacar que a inflamação crônica nessa perspectiva cardiovascular é considerada uma res posta prolongada desregulada e maladaptativa que en volve uma inflamação ativa destruição tecidual e tenta tiva de reparação tecidual Isto é diferente da inflamação aguda relacionada à injúria física vírus e bactérias que tem sinais claros de febre vermelhidão inchaço dor e perda de função WEISS 2008 São várias as condições próinflamatórias de forma crônica e baixo grau de in tensidade que contribuem para a doença aterosclerótica como a obesidade O balanço energético positivo e ar mazenamento do excesso de energia no tecido adiposo conduz o organismo a exposição crônica as concentra ções suprafisiológica valores anormais de substratos energético Subsequentemente ocorre a disfunção do te cido adiposo a partir de alterações intrínsecas e extrínse cas HOTAMISLIGIL 2006 ODEGAARD CHAWLA 2013 Entre os fatores podese citar Desregulação intrínseca do tecido adiposo Desregulação lipídica aumento do diacilglice rol ácido graxos livres saturados e ceramidas Modificação de proteínas anormais Disfunção mitocondrial e aumento do estresse oxidativo Estresse do retículo endoplasmático Desregulação extrínseca do tecido adiposo Deposição de lipídio ectópico concentração anormal de gordura em regiões do corpo Modificação de proteínas glicosilação da HbA1c Desregulação de adipocinas mensageiras do te cido adiposo Nesse aspecto podese perceber relação que a inflama ção tem com o metabolismo de lipídios e carboidratos revelando a presença silenciosa da inflamação crônica nos estados de diabetes melito e dislipidemia o que con tribui para o desenvolvimento da doença ateroscleróti ca Odegaard e Chawla 2013 sumarizam na Figura 3 que inflamação crônica e a resistência à insulina de finida por alguns pesquisadores como eixo central da síndrome metabólica são elementos fundamentais do desenvolvimento de doenças cardiovasculares com sig nificado clínico relevante 134 Figura 3 Inflamação crônica e resistência à insulina como elementos centrais no desenvolvimento de doenças metabólicas que têm desfechos cardio vasculares Fonte Adaptado de Odegaard Chawla 2013 Excesso de ingestão de nutrientes Depósitos fsiológicos hipertrofia dos adipócitos Ingestão excessiva continuada Aumento translocação de LPS Ativação de receptores de imunidade inata Infamação tecidual Recrutamento de leucócitos Estresse Celular Resistência à Insulina Glicose sérica aumentada Doença metabólica estabelecida Consequências clínicas doença cardiovascular diabetes câncer etc Doença Saúde Adaptativo Prejudicial Ácidos Graxos Saturados séricos aumentados Descrição da Imagem A figura demonstra através de um fluxograma as relações causais no processo de saúdedoença do excesso de ingestão de energia comumente observado na obesidade que passa pelo estresse celular e resistência à insulina como marcador central da desregulação metabólica ao estabelecimento de doença com significado clínico relevante Em condições de desequilíbrio agudo da ingestão de energia os tecidos metabólicos armazenam excesso de nutrientes para uso futuro Contudo no desequilíbrio crônico a capacidade fisiológica de armazenamento é excedida o que ativa sinalização do estresse celular para tentar conter o influxo adicional de nutrientes inibin do a sinalização da insulina e promovendo a inflama ção Figura 3 Na doença metabólica induzida pela obesidade pelo desequilíbrio contínuo de nutrientes há impulsionamento desse processo levando à inflamação crônica e resistência à insulina e finalmente ao diabe tes doenças cardiovasculares HOTAMISLIGIL 2006 ODEGAARD CHAWLA 2013 Portanto a doença aterosclerótica se configura como um dos principais desfechos destas próinflamatórias e metabólicas num processo inicial de lesões no endotélio denominadas estrias gordurosas que se forma ainda na infância e ca racterizamse por acúmulo de colesterol em macrófagos BERENSON et al 1998 Entre os marcadores de inflamação crônica utili zados nesse contexto a proteína Creativa PCR tem se mostrado marcador útil com capacidade preditora de desfechos cardiovasculares aumentada com o agre gamento de fatores da síndrome metabólica Nesse sentido foram demonstradas as inter relações entre PCR síndrome metabólica e eventos cardiovasculares miocárdio infarto acidente vascular cerebral revas cularização coronariana ou morte cardiovascular in cidentes em 14719 mulheres aparentemente saudáveis que foram acompanhadas por um período de 8 anos 135 EDUCAÇÃO FÍSICA RIDKER et al 2003 Pesquisadores encontraram que 24 do grupo investigado apresentava síndrome me tabólica no início do estudo no qual os níveis de PCR eram mais elevados conforme o maior agrupamento de componentes da síndrome metabólica como apre sentado na Figura 4 0 1 2 3 4 5 8 6 4 2 0 Creative protein mgL N170 N1135 N2292 N3152 N3884 N4086 N1135 068 mgL 109 mgL 193 mgL 301 mgL 388 mgL 575 mgL Numbers os Components of the Metabolic Syndrome Descrição da Imagem A figura demonstra que a soma dos componentes da síndrome metabólica expresso por caixas brancas estão associadas ao aumento da concentração de proteína Creativa considerado um marcador de inflamação relevante para as doenças cardiovasculares Figura 4 Distribuição dos níveis de PCR entre 14719 mulheres de acordo com a presença de componentes da síndrome metabólica Fonte RIDKER et al 2003 Após oito anos de acompanhamento os pesquisado res encontraram 1 a PCR adicionou informações prognósticas sobre o risco de eventos cardiovascu lares 2 taxas de sobrevivência livre de eventos car diovasculares com base nos níveis de PCR acima ou abaixo de 30 mg L foram semelhantes 3 a presença de cada componente da síndrome metabólica aumen ta os níveis de PCR RIDKER et al 2003 como ob servado no Quadro 3 136 Componente isolados da Síndrome Metabólica Presença Ausência Obesidade 313 157563 095 043204 Hipertrigliceridemia 256 124484 111 048257 Baixo HDLc 202 088426 100 044231 Elevada pressão arterial 238 106478 114 048256 Elevada glicemia 430 251748 139 057316 3 ou componentes 338 176601 108 047237 Valores medianos em mgL Quadro 3 Valores medianos de proteína Creativa interquartis 25 e 75 de 14719 mulheres de acordo com a presença e ausência de cada componente da síndrome metabólica Fonte Adaptado de Ridker et al 2003 Como observado a PCR é marcador útil de inflamação que apresenta valores alterados na presença de componentes isolados e agrupados da síndrome metabólica Contudo a medida da PCR não é considerada no diagnóstico da sín drome metabólica mas continuam sendo um marcador importante de risco de eventos cardiovasculares e de atero gênese Adiante veremos os critérios utilizados para o diag nóstico de dislipidemias e síndrome metabólica A Khan Academy traz uma vídeo curto que irá ampliar o seu conhecimento sobre aterosclerose consolidando aspectos fisiopatológicos e consequên cias à saúde das dislipidemias e síndrome metabólica httpswwwyoutubecomwatchvWVGMCCNSuW8 Para acessar use o seu leitor de QR Code 137 EDUCAÇÃO FÍSICA Neste tópico você irá aprender como identificar alterações metabólicas relevantes no contexto clínico das dislipide mias e síndrome metabólica assim como perceber que há diferentes ferramentas utilizadas para o diagnóstico DISLIPIDEMIAS O diagnóstico das dislipidemias se baseia na avaliação laboratorial dos parâmetros lipídicos e das apolipopro teínas Considerando que os lípides circulam na corren te sanguínea ligados a proteínas específicas que formam os complexos de lipoproteínas a avaliação a partir de amostras do plasma e soro é único o caminho para aná lise Nesse aspecto para a avaliação de dislipidemia con siderase que o conteúdo das lipoproteínas e lípides de monstrem características de flutuação em gradientes de densidade específica e de mobilidade eletroforética pró pria que as diferenciam entre si FALUDI et al 2017 A precisão da dosagem dos lipídios e lipoproteínas ser influenciada principalmente em dois momentos no Diagnóstico das dislipidemias e síndrome metabólica 138 processo laboratorial 1 fase préanalítica que está rela cionada aos procedimentos de coleta de sangue ao pre paro das amostras ou fatores do indivíduo como estilo de vida uso de medicamentos e doenças de base e 2 fase analítica que está relacionada aos protocolos técnicas equipamentos e procedimentos utilizados nos laborató rios Em termos gerais ambas há ampla padronização das duas etapas com certa variabilidade nos fatores intrínse cos ao indivíduo que podem atingir de 10 para o CT LDLc e HDLc e 25 para o TG FALUDI et al 2017 Vale destacar também que para a dosagem de lípi des e lipoproteínas não é necessário jejum pois o esta do pósprandial pouco interfere na concentração destes analitos Assim recomendase manter o estado meta bólico estável e a dieta habitual FALUDI et al 2017 Certamente os procedimentos de coleta de amostras de sangue é resguardado como atividade profissional de médicos enfermeiros e farmacêuticos Na fase analítica propriamente dita há vários mé todos passíveis de dosagem dos lípides e lipoproteínas como a ultracentrifugação a espectroscopia por resso nância magnética espectroscopia de massas eletrofore se que comumente são utilizados em estudos científicos FALUDI et al 2017 Porém o método colorimétrico enzimático talvez seja o mais amplamente utilizado na rotina laboratorial para a determinação do CT HDLc e TG Atualmente os valores de lipídeos e lipoproteínas de diferentes labora tórios podem ser comparáveis devido a boa correlação entre os resultados e baixa variação entre eles FALUDI et al 2017 Assim método colorimétrico enzimático representa a melhor opção devido a boa sensibilidade e especificidade simplicidade operacional baixo custo e possibilidade de automação em laboratórios clínicos No caso do LDLc existe a opção de realizar um cál culo de estimativa ou a dosagem direta por ensaio colo rimétrico Para reduzir os custos a maior parte dos labo ratórios realizada a estimativa assumindo a equação de Friedewald descrita em 1972 sendo LDLc CT HDL c TG5 Ainda o valor de TG5 é uma estimativa da VLDLc e todas as concentrações são expressas em mg dL Devese assumir que os valores estimados de LDLc são confiáveis quando os valores de TG então entre 100 e 400 mgdL FALUDI et al 2017 Recentemente a comu nidade científica tem estimado também o conteúdo não HDLc ou seja um parâmetro de avaliação das dislipide mias que é produto da subtração do HDLc dos valores de CT sendo não HDLc CT HDLc Devido a portabilidade e possível aplicação no contexto do monitoramento de lípides e lipoproteínas microtécnica ou técnica de punção capilar da polpa do dedo deve ser considerada Esta técnica comumente é utilizada de forma remota no acompanhamento das dislipidemias no início precoce do tratamento farmaco lógico além de prevenir as consequências das doenças cardiovasculares e suas intervenções clínicas especial mente na hipercolesterolemia familiar FALUDI et al 2017 Nessa técnica podese dosar diretamente CT os TG e HDLc tiras de reagentes utilizando o sangue to tal de punção capilar e o resultado é obtido em poucos minutos Faludi et al 2017 indica que são imprescindí veis a assepsia do dedo com álcool isopropílico 70 e a calibração da pipeta que fará a transferência do material biológico para a tira de teste A partir da disposição dos valores de lípides e lipo proteínas a interpretação pode ser realizada através de distintas referências e pontos de corte A atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Ate rosclerose de 2017 FALUDI et al 2017 recomenda que os valores de referência e de alvo terapêutico do perfil lipí dico em adultos em jejum e com jejum de 12 horas este jam indicados no exame como apresentado no Quadro 4 139 EDUCAÇÃO FÍSICA Lípides Com Jejum mgdL Sem Jejum mgdL Categoria Colesterol Total 190 190 Desejável HDLc 40 40 Desejável Triglicéri des 150 175 Desejável LDLc 130 130 Risco Baixo 100 100 Risco Inter mediário 70 70 Risco Alto 50 50 Risco Muito Alto Não HDLc 160 160 Risco Baixo 130 130 Risco Inter mediário 100 100 Risco Alto 80 80 Risco Muito Alto colesterol total 310 mgdL há probabilidade de hipercolesterolemia familiar Quando os níveis de triglicérides estiverem 440 mgdL sem jejum nova avaliação de triglicérides com jejum de 12 horas será necessária Quadro 4 Valores de referência e alvo terapêutico do perfil lipídico de adultos Fonte Adaptado de Faludi et al 2017 Como visto no tópico anterior a classificação etiológica das dislipidemias consideram as causas primárias ou se cundárias Sendo as causas primárias aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética e as causas se cundárias as dislipidemias oriundas do estilo de vida inadequado comorbidades eou de uso contínuo de medicamentos FALUDI et al 2017 Contudo a classifi cação laboratorial das dislipidemias considera os valores das determinações dos lípidos e lipoproteínas de acordo com a fração alterada como indicado no Quadro 5 Dislipidemia Critério Hipercolestero lemia isolada aumento isolado do LDLc LDLc 160 mgdL Dislipidemia Critério Hipertrigliceride mia isolada aumento isolado dos triglicérides TG 150 mgdL ou 175 mg dL se a amostra for obtida sem jejum Hiperlipidemia mista aumento do LDLc LDLc 160 mgdL e dos TG TG 150 mg dL ou 175 mg dL se a amostra for obtida sem jejum Se TG 400 mgdL o cálculo do LDLc pela fórmula de Friedewald é ina dequado devendose considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDLc 190 mgdL HDLc baixo redução do HDLc homens 40 mgdL e mulheres 50 mg dL isolada ou em associação ao aumento de LDLc ou de TG Quadro 5 Classificação laboratorial das dislipidemias Fonte adaptado de Faludi et al 2017 A avaliação das dislipidemias é importante na análise global do risco cardiovascular contudo é limitada aos componentes dos lípides e lipoproteínas A seguir será apresentado o processo utilizado para o diagnóstico da síndrome metabólica que incorpora análise dos lípides mas também de outros componentes que aumentar a predição do risco cardiovascular SÍNDROME METABÓLICA A avaliação dos componentes da síndrome metabólica deve seguir um rigor e padronização no que se refere a medida do perímetro da cintura da glicemia em je jum e ausculta da pressão arterial assim como seguir a descrição realizada previamente sobre a dosagem de lipídios e lipoproteínas Segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tra tamento da Síndrome Metabólica o diagnóstico de sín drome metabólica requer a combinação de pelo menos 140 três dos critérios expostos no Quadro 6 de acordo com o National Cholesterol Education Programs Adult Tre atment Panel III NCEP ATP III adotado nos Estados Unidos da América Critério Definição Obesidade Abdominal Homens 102 cm Mulheres 88 cm Dislipidemias Triglicérides 150 mgdL HDLc Homens 40 mgdL Mulheres 50 mgdL Hipertensão Arterial Sistólica ou 130 mmHg Diastólica 85 mmHg Diabetes Melito Glicemia de jejum 110 mgdL Quadro 6 Critérios diagnósticos para síndrome metabólica Fonte NCEP ATP III CARVALHO et al 2005 Embora alguns critérios de síndrome metabólica estabelecem a necessidade de incluir a obesidade central e resistência a insulina como componen tes fundamentais de caracterização a definição do NCEPATP III foi desenvolvida para uso clínico e não exige estes elementos facilitando a sua uti lização Ainda apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica al gumas condições clínicas e fisiopatológicas estão associadas a ela tais como a síndrome de ovários policísticos acanthosis nigricans doença hepática gordurosa nãoalcoólica microalbuminúria esta dos prótrombóticos hiperuricemia estados pró inflamatórios e de disfunção endotelial CAR VALHO et al 2005 sendo que estes dois últimos contribuem fortemente para o desenvolvimento da doença aterosclerótica 141 EDUCAÇÃO FÍSICA Neste tópico você irá aprender sobre as formas de tra tamento das Dislipidemias e Síndrome Metabólica Você verá que o tratamento farmacológico e aborda gens mais amplas são as principais estratégias estabe lecidas atualmente DISLIPIDEMIAS O objetivo principal da abordagem no tratamento da dislipidemia é a redução dos níveis de lipoproteínas eou triglicerídeos séricos além da redução de outros fatores de risco cardiovascular O tratamento não medicamen toso engloba a terapia nutricional a prática regular de atividades físicas e a cessação do tabagismo FALUDI et al 2017 XAVIER et al 2013 Com relação à terapia nutricional as Diretrizes Bra sileiras FALUDI et al 2017 XAVIER et al 2013 apon tam a necessidade da redução da ingestão de gordura como ácidos graxos saturados encontrados na gordura animal carnes gordurosas pele de aves embutidos lei Tratamentos das dislipidemias e da síndrome metabólica 142 te integral e de gorduras saturadas óleo produtos in dustrializados manteiga queijo substituindo parcial mente pelas insaturadas castanhas amêndoas azeite de oliva abacate chia além de Incluir carnes magras frutas grãos fibras e hortaliças na dieta Ressaltase que o modo de preparo de alguns alimentos é primordial no teor de gordura dos alimentos Portanto a importância da terapia nutricional não está apenas na seleção e subs tituição dos alimentos como também no modo de pre paro e na quantidade que devem estar em sintonia com diversos aspectos da mudança do estilo de vida De forma geral quanto à prática de atividades fí sicas recomendase 30 minutos de atividade contínua leve a moderada na maioria dos dias de semana além da adesão de hábitos mais ativos como subir escadas e usar menos o carro por exemplo Contudo em relação aos exercícios físicos mais detalhes serão observados nos próximos tópicos Nestas pacientes a cessação do tabagismo é primor dial pois este hábito está associado à redução dos níveis de HDLc Destacase que o tratamento do tabagismo é assegurado pela rede do Sistema Único de Saúde SUS na Atenção Básica de Saúde do Brasil O tratamento farmacológico é necessário quando o risco cardiovascular do paciente é alto risco Os princi pais fármacos utilizados são as estatinas prevenção de eventos cardiovasculares maiores como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico por exem plo os fibratos prevenção de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com hipertrigliceridemia e HDL c baixo o ácido nicotínico prevenção de eventos car diovasculares maiores e a ezetimiba redução da absor ção do colesterol no intestino delgado FALUDI et al 2017 XAVIER et al 2013 SÍNDROME METABÓLICA Os principais fatores para o desenvolvimento da síndro me metabólica são predisposição genética alimentação inadequada e sedentarismo Além disso é importante salientar a alta prevalência de obesidade no Brasil e no mundo como um todo Portanto o tratamento da Sín drome Metabólica tem como alvo principal a obesidade A perda de peso reduz o risco de doença aterosclerótica uma vez que contribui para o controle da pressão arte rial e da glicemia melhora a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico Para tanto modificações no estilo de vida são necessários com ênfase na atividade física e alimen tação saudável além do tratamento dos fatores de risco associados à doença cardiovascular o que pode incluir farmacoterapia ACMS 2016 CORNIER et al 2008 Para orientar a intervenção primária e secundária no tratamento da síndrome metabólica a Internatio nal Diabetes Federation IDF e a Sociedade Brasileira de Cardiologia estabeleceram as seguintes diretrizes ACMS 2016 CARVALHO 2005 143 EDUCAÇÃO FÍSICA Figura 5 Infográfico Diretrizes para tratamento da síndrome metabólica Fonte o autor INTERVENÇÃO PRIMÁRIA Alimentação Restrição moderada de ingestão energética para redução de peso de 5 a 10 em um ano Adesão de um plano alimentar individualizado visando alterações na composição dos macronutrientes para modificar os fatores de risco de doenças cardiovasculares específicas Aumento da ingestão de frutas hortaliças e leguminosas Redução da ingestão de açúcar e sódio Exercício físico Aumento moderado de atividade física conforme as recomendações de saúde pública 30 minutos de atividade física de moderada a vigorosa na maioria dos dias da semana Controle do estresse Cessação do fumo Controle da ingestão de álcool INTERVENÇÃO SECUNDÁRIA Quando as mudanças no estilo de vida não são suficientes para a melhora do quadro da síndrome metabólica o tratamento medicamentoso é considerado para reduzir o risco de doença aterosclerótica Como não existe nenhuma medicação específica para a síndrome metabólica as recomendações são seguir a farmacologia necessária para o tratamento dos fatores de risco da doença cardiovascular considerando a hipertensão arterial diabetes melito obesidade e dislipidemia observado nesta unidade e nas anteriores 144 Vamos conhecer um pouco mais sobre o processo de prescrição de exercício físico para pessoas com Dis lipidemias e Síndrome metabólica contudo inicial mente é importante compreender o potencial e os possíveis mecanismos que o exercício físico utiliza para melhorar o perfil lipídico e lipoproteico Você vai perceber alguns cuidados essenciais que devemos com estas populações DISLIPIDEMIAS Embora não haja plano consenso sobre os efeitos do exercício físico sobre todos os lipídios e lipoproteínas os programas de exercícios tem impacto significativo nas dislipidemias do ponto de vista clínico Entre os possí veis mecanismos para mitigar a dislipidemia pelo exer cício físico estão Prescrição do exercício físico para pessoas com dislipidemias eou síndrome metabólica 145 EDUCAÇÃO FÍSICA Alterações em sub partículas de LDL Utilização de estoques de TG intramuscular Desequilíbrio e aumento da limpeza da taxa de TG e VLDL Alterações positivas na LCAT Aumento da Oxidação dos NEFAs Redução da adiposidade corporal total e visceral Aumento da expressão gênica de receptores de LDLc e lipases O exercício físico sempre foi recomendado pelas Dire trizes Brasileiras sobre Dislipidemias com frequência semanal de três a seis vezes e duração das sessões em média de 40 minutos de atividade física aeróbia Assim as recomendações estabelecem que zona alvo do exer cício aeróbio deve ficar na faixa de 60 a 80 da fre qüência cardíaca máxima obtida em teste ergométrico mesmo na vigência dos medicamentos de uso corrente SANTOS et al 2001 A seguir estão descritas as re comendações do American College of Sports Medici ne ACSM para a prescrição do exercício físico para pessoas com dislipidemias considerando os princípios de frequência intensidade tipo tempo volume e pro gressão FITTVP Exercícios Aeróbicos que tenham o objetivo de ma nutenção do peso corporal Frequência 5 dias na semana de forma a ma ximizar o gasto calórico dos valores mínimos 1000 a 1200 kcal ao nível ótimo 2000 a 3500 kcal Intensidade Exercícios físicos de intensidade mo derada ex 40 a 75 da FCreserva Tempo 30 a 60 minutos por dia de atividade Para a redução de peso corporal simultaneamente 50 a 60 ou mais minutos por dia Exercícios intermitentes em blocos de no mínimo 10 minutos podem ser uma alternativa Exercícios Aeróbicos que tenham o objetivo de ma nutenção do peso corporal Tipo O principal tipo deve ser aeróbico que envolva grandes grupos muscu lares Incluir exercícios de flexibilidade e resistidos para ter um programa equilibrado Progresso Aumento progressivo na duração do exercício contínuo ou acumulado seguido da intensidade Programas efetivos de 9 a 12 meses Quadro 7 Recomendações de exercícios físicos aeróbicos para pessoas com dislipidemias Fonte ACSM 2016 De forma geral os exercícios de flexibilidade e força são sugeridos para fazerem parte do programa de exercícios para pessoas com dislipidemias Os exercícios de força e flexibilidade não tem orientações específicas e se guem as mesmas orientações preconizadas aos adultos saudáveis assumindo os princípios FITTVP No que se refere ao exercício resistido a frequência semanal reco mendada é duas a três vezes na semana com exercícios realizados numa intensidade de 40 a 70 de uma repe tição máxima 1RM enquanto que não há evidência conclusiva sobre o tempo suficiente de cada sessão de exercício O tipo de exercício recomendado é para cada grupo muscular principal em movimentos multiarticu lares utilizando equipamentos ou próprio peso corpo ral O número de repetições é de 8 a 12 num sistema de 2 a 4 séries assumindo intervalos de 2 a 3 minutos e 48 horas entre as sessões O progresso do programa deve ser gradual de maior volume assumindo mais repeti ções por série ACSM 2016 Num estudo de revisão sistemática e metaanálise de ensaios clínicos randomizados o melhor tipo de pesquisa para determinar a causa e o efeito o efeito exercício físico resistido sobre os lipídios e lipoproteí nas foi investigado Após avaliarem 29 estudos de inter 146 venção os autores observaram que o exercício resistido promove redução média do CT 55 mgdL não HDL c 87 mgdL LDLc 61 mgdL TG 81 mgdL e da razão aterogênica CTHDLc 05 mgdL mas aumentou o HDLc 07 mgdL de forma significativa KELLEY KELLEY 2009 Estes resultados são impor tantes pois demonstram que o exercício resistido que predominantemente é utilizado no desenvolvimento de força e hipertrofia muscular também tem aplicações clínicas na redução e controle do perfil lipídico Embora nenhum estudo analisado tenha sido realizado exclusi vamente com adultos com dislipidemias a maioria dos estudos inclui pessoas com alguma hiperlipidemia dia betes histórico de doença cardiovascular e excesso de peso o que permite a extrapolação dos achados inclusi ve para a síndrome metabólica Mais recentemente Mann et al 2014 descreve ram que uma doseresposta linear entre níveis de ati vidade física e HDLc Diante dos estudos revisados pelos autores o exercício físico vigoroso foi eficaz em melhorar o perfil lipídico e isto superou o efeito inicial de redução no LDLc e triglicerídeos comumente ob servados na corrente sanguínea o que sinaliza a impor tância da intensidade sobre as dislipidemias Contudo a declaração de maior impacto foi descrever que a rela ção de doseresposta entre perfil lipídico e gasto ener gético transcende o modo de exercício físico Assim as mudanças tanto na intensidade quanto no volume do exercício físico aeróbico influenciam positivamente a lipase lipoprotéica os níveis de HDLc e perfil lipídico num todo Por fim destacaram que o maior volume no exercício resistido aumento das séries eou repetições tem grande impacto no perfil lipídico comparado ao aumento da intensidade Entre os cuidados nos programas de exercícios físicos com pessoas dislipidêmicas devese considerar aos se guintes aspectos 1 pode ser necessário modificar o programa de exercícios e as variáveis de manipulação do exercício FITTVP em função da presença de outras complicações hipertensão diabetes obe sidade como é o caso da síndrome metabólica 2 medicamentos hipolipemiantes estatinas ini bidores de HMGCoA redutase ácido fíbrico podem ter efeitos colaterais de dano muscular e consequentemente mialgia 3 atenção à saúde em equipes multidisciplinares são mais seguras e efetivas SÍNDROME METABÓLICA Em revisão realizada por Ciolac e Guimarães 2004 exercício físico aeróbico e resistido tem potencial de modificar simultaneamente todos os componentes da síndrome metabólica como descrito no quadro 8 Componente da Síndrome Metabólica Exercício Aeróbio Exercício Resistido Metabolismo da glicose Tolerância à glicose Sensibilidade à insulina Será que devemos nos preocupar com o tipo de exercício realizado por alguém com disli pidemia Certamente no campo da pesquisa científica é necessário contudo na prática eles precisam se exercitar de forma segura e prazerosa que inevitavelmente a melhora do perfil lipídico ocorrerá REFLITA 147 EDUCAÇÃO FÍSICA Componente da Síndrome Metabólica Exercício Aeróbio Exercício Resistido Lipídios séricos HDLc LDLc Pressão Arterial de Repouso SIstólica Diastólica Composição Corporal Percentual de Gordura Massa Corporal Magra aumento nos valores redução nos valores valores não alte ram ou pequeno efeito ou médio efeito Quadro 8 Alterações nos componentes da síndrome metabólica espe rados com o exercício aeróbio e resistido Fonte Adaptado de Ciolac e Guimarães 2004 Em relação a resistência à insulina a intolerância à gli cose e a obesidade parecem haver somatório dos efeitos das duas atividades o que pode ser importante para a pessoa com síndrome metabólica Embora haja con tínua construção de conhecimento nesta área a dose mínima de exercício necessária para alcançar muitos dos benefícios à saúde é dependente da complexidade e gravidade da síndrome metabólica Assim a dose ótima e tipo de exercício físico para o tratamento da maioria das alterações dos componentes e do impacto sobre o agrupamento dos fatores de risco ainda é desconhecida O ACSM 2016 considera que para o pessoas com síndrome metabólica os princípios FITTVP devam ser combinados e readequados a condição de cada caso de vido ao impacto que cada doença crônica pode causar e os problemas de saúde consequentes considerando 1 Indivíduos com síndrome metabólica possivel mente apresentarão múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes melito Deve ser dada atenção especial às recomenda ções princípios FITTVP com base na presença desses fatores de risco cardiovasculares associa dos e nos objetivos do participante e ou do pro fissional de Educação Física 2 Para reduzir os fatores de risco associados à doença cardiovascular e diabetes melito deve ser realizado um programa inicial de exer cícios de intensidade moderada 40 a 60 da reserva de consumo máximo de oxigênio VO2R ou da reserva da frequência cardíaca FCR e quando for adequado progredir até uma intensidade mais vigorosa 60 VO2R ou FCR totalizando um mínimo de 150 minutos por semana ou 30 minutos na maioria dos dias da semana WHO 2010 para alcançar as me lhor condicionamento físico 3 Para reduzir o peso corporal a maioria dos in divíduos com síndrome metabólica pode se be neficiar do aumento gradual dos seus níveis de atividade física at aproximadamente 30 minutos por semana ou 50 a 60 minutos em cinco dias da semana quando for adequado Essa quanti dade de atividade física pode ser acumulada em múltiplas sessões diárias com duração de pelo menos 10 minutos ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física de intensidade moderada incorporada ao estilo de vida Para alguns indivíduos promoverem manterem a perda de peso pode ser necessário progresso até 6090 minutos diários O valor preciso do exercício físico como tratamento não medicamentoso na síndrome metabólica tem sido influenciado pela complexidade da doença heteroge neidade das pessoas e suas condições de saúdedoença além de características dos estudos de intervenção com exercícios como intensidade volume frequência tipo concomitante à intervenção nutricional Uma recente revisão sistemática avaliou oito intervenções com 1218 participantes JOSEPH et al 2019 Entre os principais resultados os pesquisadores destacam que quanto mais 148 longo o programa em termos de semanas maior será a perda de peso chegando a redução média de 65 kg em 12 meses Além disso os componentes da síndrome metabólica que parecem ter recebido maior efeito dos programas de exercício físico foram o perímetro da cin tura 6 em 6 estudos pressão arterial 4 em 6 estudos e HDLc 3 em 6 estudos Os pesquisadores levantam ainda a possibilidade de que programas que combinam exercício físico e nutrição tem tem maior efeito sobre os componentes da síndrome metabólica embora seja ne cessário mais estudos sobre o tema Entre os cuidados para a prática de atividade física em pessoas com síndrome metabólica Ciolac e Guima rães 2004 lembram que há recomendação de teste er gométrico para avaliação cardiovascular global realiza do por cardiologista Devemos lembrar que no processo de triagem e estratificação de risco é considerado em alto risco os indivíduos com doença cardiovascular pul monar ou metabólica conhecida como é o caso da sín drome metabólica Assim todos os cuidados considera dos até o momento para pessoas com excesso de peso hipertensas diabéticas e dislipidêmicas devem ser con siderados Ainda como observamos que o agrupamento destes fatores especialmente quando estão simultanea mente presentes o risco de doença arterial coronariana aumenta portanto toda cautela no ajuste de intensidade e volume é prudente Ciolac e Guimarães 2004 lembram as recomen dações gerais de atenção à vestimenta adequada à prá tica de exercícios físicos considerando o uso de roupas leves e confortáveis camiseta shorts ou calças de tactel ou cotton Além de calçados confortáveis para cami nhadas eou corridas é que tenham solado macio e boa absorção de impacto particularmente para pessoas com diabetes melito Nessa mesma população redobrar atenção para o controle da hidratação antes de iniciar e durante a sessão de exercício 149 considerações finais Inicialmente verificamos que as dislipidemias podem ter origem genética assim como a origem pode ser secundária e adquirida principalmente pelo estilo de vida e outras doenças de base como o diabetes melito e obesidade A Síndrome Metabólica é considerada uma constelação de fatores de risco que inclui a obesidade central alterações na glicemia pressão arterial e nos lípides Pudemos ver que as alterações no metabolismo criam alterações cardiovasculares significativas do ponto de vista clínico Discutese atualmente a causa e efeito de cada componente da síndrome metabólica assim como o papel de cada sobre a inflamação crônica considerado pilar da doença aterosclerótica O diagnóstico das Dislipidemias baseiase na análise de colesterol total e frações LDLc e HDLc triglicérides A Síndrome Metabólica necessita de atender as padronizações de um protocolo como o NCEP ATP III para a avaliação de cada componente Entre os tratamentos das Dislipidemias e da Síndrome Metabólica foi considerado muito do que já foi visto anteriormente suportado em 1 mudança no estilo de vida em termos de alimentação saudável e prática de atividade física como parte da vida em diferentes contextos 2 tratamentos de controle do estresse cessação do tabagismo e controle da ingestão de álcool 3 perda de peso de aproximadamente 5 a 10 A farmacoterapia se aplica principalmente nas dislipidemias primárias e intervenções secundárias da síndrome metabólica Por fim aprofundamos o exercício físico aeróbio e resistido que são importante moduladores do perfil lipídico assim como sobre os componentes da síndrome metabólica AInda o exercício é importante na redução da gordura abdominal da pressão arterial e da normalização da glicemia em jejum Contudo esse é um campo de conhecimento em plena construção que poderá assumir novas informações num futuro próximo 150 LEITURA COMPLEMENTAR Aprimorese na compreensão de como a espectroscopia por ressonância magnética nuclear tem ajudado na predição e análise do risco de doenças cardiovasculares A Ressonância Magnética Nuclear por Espectroscopia RMN é uma das técnicas ana líticas utilizada na metabolômica que permite identificar metabólitos por mudanças químicas na frequência de ressonância quando submetidas a um campo magnético Assim dentro de um forte campo magnético os núcleos absorvem a radiação eletro magnética em uma frequência característica que pode ser usada para atribuir estrutura molecular As vantagens da RMN incluem a robustez reprodutível requer preparação mínima da amostra baixo custo e não destrutivo das amostras Em uma amostra bio lógica a tecnologia atual permite a quantificação precisa de aproximadamente 100 dos metabólitos mais abundantes Portanto a técnica RMN é uma ferramenta de alta tecnologia aliada na pesquisa do metaboloma que abrange uma imensa variedade pequenas moléculas endógenas in cluindo os lipídios como estudado neste capítulo mas também aminoácidos ácidos açúcares ácidos nucleicos aminas orgânicos ácidos e ciclo da ureia e transferência de metila metabólitos bem como uma infinidade de produtos químicos exógenos como agentes farmacológicos toxinas e xenobióticos Considerando nosso organismo a ampla gama de concentrações e a diversidade bioquímica de metabólitos impedem a medição de todos usando uma única técnica ou plataforma analítica Porém em vez disso as análises de RMN são combinadas utilizando várias plataformas de perfil meta bolômico Isto é possível assumindo que as vias metabólicas são altamente conserva das entre as espécies o que permite a avaliação mecanicista e funcional dos achados metabolômicos humanos USSHER et al 2016 A aplicação na investigação de fatores de risco para doenças cardiovasculares é ampla 151 LEITURA COMPLEMENTAR O metaboloma representa um dos produtos finais da interação entre o ambiente com o complexo genomatranscriptomaproteoma isto permite uma compreensão muito mais ampla das alterações moleculares celulares e funcionais que ocorrem nas doen ças cardiovasculares bem como realizar previsões de como essas alterações podem influenciar o metabolismo intermediário Vários dos metabólitos identificados podem ter utilidade clínica em relação à previsão triagem de biomarcadores e detecção de doenças biomarcadores diagnósticos avaliando progressão ou mesmo remissão da doença biomarcadores prognósticos e avaliação da eficácia terapêutica Portanto a metabolômica é uma ferramenta emergente importante que pode ajudar os profissio nais da saúde a compreender melhor a patogênese da doença cardiovascular criando previsões e mais preciso diagnóstico com o potencial de alterar significativamente o manejo de pacientes com estas condições mesmo em estágios iniciais como no caso de dislipidemias e síndrome metabólica Referência Ussher J R S Elmariah R E Gerszten and J R Dyck The Emerging Role of Metabolomics in the Diagnosis and Prognosis of Cardiovascular Disease Journal of American College of Cardiology v 68 n25 p 28502870 2016 152 atividades de estudo 1 Sobre a epidemiologia das dislipidemias e síndrome metabólica é evidente a grande variabilidade das alterações por várias razões Nesse aspecto assinale as alternativas corretas a A prevalência de colesterol total e triglicerídeo são as mais elevadas b A prevalência de colesterol total é mais elevada no Brasil comparado ao aos países da Europa e América do norte c Estimase que o colesterol total elevado cause 26 milhões de mortes d A prevalência de síndrome metabólica normalmente é mais elevada nos ho mens e Existe apenas um critério para a definição da síndrome metabólica o que faci lita a sua análise e comparação 2 Conhecendo a etiologia e os fatores de risco para desenvolvimento das dislipi demias considere as afirmações abaixo e assinale a correta I As dislipidemias têm origem apenas em defeitos genéticos que causam au mento do LDLC e diminuição de HDLC II As dislipidemias e primária secundárias vem se tornando mais comum pela maior experiência acumulada na investigação etiológica das alterações lipídi cas no metabolismo III Os três grupos de dislipidemias secundárias incluem as secundárias a doen ças secundárias aos medicamentos e secundárias aos hábitos de vida inade quados como dieta tabagismo e etilismo IV As dislipidemias representam um dos principais fatores de risco para a do ença aterosclerótica afetando artérias de grande e médio porte tamanho e consequentemente causando isquemia no cérebro coração ou pernas 153 atividades de estudo Assinale a alternativa correta a Apenas I e II estão corretas b Apenas II e III estão corretas c Apenas III e IV estão corretas d Apenas II III e IV estão corretas e Todas as alternativas estão correta 3 É complexa interação entre os fatores de risco da síndrome metabólica que inclui como novo fator a inflamação Assinale Verdadeiro V ou Falso F sobre as afirmações abaixo O desenvolvimento da doença aterosclerótica é intimamente relacionado ao desenvolvimento dos fatores de risco presentes na síndrome metabólica Entre os marcadores de inflamação crônica utilizados a proteína Creativa tem se mostrado útil e capaz de predizer desfechos cardiovasculares A presença de componentes da síndrome metabólica está associada a ele vação da proteína Creativa marcador de inflamação e isto revela baixo risco de desenvolver doença cardiovascular A inflamação crônica na perspectiva cardiovascular é considerada uma respos ta prolongada desregulada e maladaptativa que envolve uma inflamação ativa destruição tecidual e tentativa de reparação tecidual Isto é diferente da inflama ção aguda relacionada à injúria física vírus e bactérias que tem sinais claros de febre vermelhidão inchaço dor e perda de função Assinale a alternativa correta a V V F V b F F FV c V F V V d F F F F e V V V V 154 atividades de estudo 4 Sobre a classificação laboratorial das dislipidemias relacione o tipo de dislipi demia ao critério de classificação de cada assumindo as informações abaixo a Hipercolesterolemia isolada b Hiperlipidemia mista c HDLc baixo d Hipertrigliceridemia isolada aumento do LDLc LDLc 160 mgdL e dos triglicerídeos TG TG 150 mg dL ou 175 mg dL sem jejum Se TG 400 mgdL o cálculo do LDLc pela fór mula de Friedewald é inadequado devendose considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDLc 190 mgdL aumento isolado dos triglicérides TG 150 mgdL ou 175 mgdL sem jejum redução do HDLc homens 40 mgdL e mulheres 50 mgdL isolada ou em associação ao aumento de LDLc ou de TG aumento isolado do LDLc LDLc 160 mgdL 5 O exercício físico sempre foi recomendado pelas Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias Nesse aspecto cite três possíveis mecanismos pelos quais o exercício podem atenuar as dislipidemias 155 material complementar Página da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia no qual há diversas informações para o público geral e para o profissional de saúde Web httpswwwendocrinoorgbrsindromemetabolica Indicação para Acessar Manual de Pesquisa Das Diretrizes do Acsm Para Os Testes de Esfor ço e Sua Prescrição 4ª Ed American College Of Sports Medicine Editora Guanabara Koogan Sinopse Considerado como umas das maiores coletâneas sobre o exercício físico e avaliação principalmente em grupos especiais e doenças crônicas Tem o título de Manual de Pesquisa pois os diversos autores endossados pelo ACSM apro fundam os conceitos fisiológicos práticos e teóricos e correlaciona os exemplos aos testes de esforço treinamento e programação fornecendo assim uma pers pectiva completa da aptidão física e da fisiologia do exercício Indicação para Ler 156 referências AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição American College of Sports Medicine Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 BERENSON G S et al Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults The Bogalusa Heart Study New England Journal of Medicine v 338 n 23 p 16501656 1998 CARVALHO M H C et al I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da sín drome metabólica Arquivos Brasileiros de Cardiologia v sup 84 Suplemento I 2005 CARVALHO M H C I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica 2005 CORNIER M et al The metabolic syndrome Endocrine reviews v 29 n 7 p 777 822 2008 CIOLAC E G GUIMARAES G V Physical exercise and metabolic syndrome Re vista Brasileira de Medicina do Esporte v 10 n 4 p 31924 2004 FALUDI A A et al Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose2017 Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 109 n 2 p 176 2017 FONSECAALANIZ M H et al Adipose tissue as an endocrine organ from theory to practice Jornal de Pediatria v 83 n 5 Suppl p S192203 2007 HARDMAN A E STENSEL D J Physical activity and health the evidence explai ned Routledge 2009 JOSEPH M S et al The Impact Of Structured Exercise Programs On Metabolic Syn drome And Its Components A Systematic Review Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy v 12 p 23952404 2019 HOTAMISLIGIL G S Inflammation and metabolic disorders Nature v 444 n 7121 p 860867 2006 KELLEY G A KELLEY K S Impact of progressive resistance training on lipids and lipoproteins in adults a metaanalysis of randomized controlled trials Preventive Medicine v 48 n 1 p 919 2009 157 referências MANN S et al Differential effects of aerobic exercise resistance training and com bined exercise modalities on cholesterol and the lipid profile review synthesis and recommendations Sports Medicine v 44 n 2 p 211221 2014 MARTE A P SANTOS R D Bases fisiopatológicas da dislipidemia e hipertensão arterial Revista Brasileira de Hipertensão v 14 n 4 p 2527 2007 NELSON D L COX M M Lehninger Princípios de bioquímica p 975975 2002 ODEGAARD J I CHAWLA A Pleiotropic actions of insulin resistance and in flammation in metabolic homeostasis Science v 339 n 6116 p 172177 2013 Disponível em httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3725457 Acesso em 18 abr 2020 ONEILL S ODRISCOLL L Metabolic syndrome a closer look at the growing epi demic and its associated pathologies Obesity Reviews vol 16 n 1 p 112 2015 POWERS S K HOWLEY E T Fisiologia do exercício teoria e aplicação ao condi cionamento e ao desempenho Manole 2009 RAMIRES E et al Prevalência e fatores associados com a Síndrome Metabólica na população adulta brasileira pesquisa nacional de saúde2013 Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 110 n 5 p 455466 2018 ROSS R Atherosclerosisan inflammatory disease New England Journal of Medi cine v 340 n 2 p 115126 1999 RIDKER P M et al Creactive protein the metabolic syndrome and risk of inci dent cardiovascular events an 8year followup of 14 719 initially healthy American women Circulation v 107 n 3 p 391397 2003 SANTOS J E et al Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias detecção avaliação e tratamento Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabologia v 43 n 4 p 287305 1999 SANTOS R D et al III Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de pre venção da aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 77 p 148 2001 SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão So ciedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol v 95 n 1 supl1 p 151 2016 158 referências SPAGNOLI L G et al Role of inflammation in atherosclerosis Journal of Nuclear Medicine v 48 n 11 p 18001815 2007 XAVIER H T et al Diretriz Brasileira de dislipidemias e Prevenção da Aterosclero se Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 101 n 4 suplemento 1 2013 ZHANG F et al The prevalence awareness treatment and control of dyslipidemia in northeast China a populationbased crosssectional survey Lipids in Health and Disease v 16 n 1 p 61 2017 WEISS U Inflammation Nature 454 n 7203 p 427 Jul 24 2008 WOOLFMAY K et al Exercise Prescription Physiological Foundations A Guide for Health Sport and Exercise Professionals Elsevier 2006 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Global Recommendations on Phy sical Activity for Health World Health Organization 2010 Referências online 1Emhttpswwwwhointghoncdriskfactorscholesteroltexten Acessado em 24 mar 2020 2EmhttpgamapserverwhointmapLibraryappsearchResultsaspx Acesso em 18 abr 2020 159 gabarito Questão 1 Resposta alternativa a e c Questão 2 Resposta alternativa c Questão 3 Resposta alternativas a Questão 4 Resposta b d c a nesta ordem Questão 5 Abaixo qualquer afirmação assinalada como respostas é correta Alterações em sub partículas de LDL Utilização de estoques de triglicerídeos TG intramuscular Desequilíbrio e aumento da limpeza da taxa de TG e VLDL Alterações positivas em transportadores Aumento da oxidação dos ácidos graxos nãoesterificados Redução da adiposidade corporal total e visceral Aumento da expressão gênica de receptores de LDLc e lipases Professor Dr Luiz Rodrigo Augustemak de Lima Plano de Estudo A seguir apresentamse os tópicos que você estudará nesta unidade Alterações anatômicas e fisiológicas durante a gestação Benefícios da atividade física para gestantes Contraindicações do exercício físico em gestantes Análise de risco para o exercício físico durante a gestação Prescrição exercícios físicos durante a gestação e pósparto Objetivos de Aprendizagem Conhecer as alterações anatômicas e fisiológicas durante a gestação Compreender os benefícios da atividade física durante a gestação Conhecer as contraindicações relativas e absolutas à prática de exercícios físicos Avaliar os riscos e benefícios de exercícios físicos durante a gestação e após o parto Prescrever e orientar exercícios físicos de forma segura para gestantes GESTAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA INTRODUÇÃO P ossível reconhecer que a atividade física regular promove alte rações fisiológicas favoráveis à saúde geral do indivíduo mes mo que este possua alguma condição especial Observamos di versos benefícios da atividade física para grupos com doenças crônicas e condições especiais idosos por exemplo como as alterações favoráveis nas concentrações plasmáticas de lipídios pressão arterial controle glicêmico função endotelial prevenindo da doença cardíaca coronária e controlando diabetes melito entre outras condições Contudo não foi observado nada a respeito de mulheres gestantes Quais os benefícios e as recomendações para a prática de atividade física nessa população São as mesmas da população especial ou com doença crôni ca Como prescrever atividade física à gestante sem promover risco à saúde do feto e da mulher Para começar até o século 20 acreditavase que a atividade física poderia causar algum malefício durante a gestação sendo assim as gestantes eram orientadas a reduzirem ou até mesmo interromperem as atividades físicas recreativas e ocupacionais presumindo que aumentaria o risco de parto pre maturo Entretanto a partir da década de 1990 o American College of Obs tetricians and Gynecologists ACOG adotou diretrizes nas quais a prática da atividade física deveria ser incentivada durante a gestação desde que a gestante apresentasse condições adequadas BATISTA et al 2003 A gestação é um período único de profundas alterações físicas psico lógicas e hormonais na mulher A preocupação com a saúde do feto e em manter uma gestação saudável faz com que muitas mulheres procurem ati vidades físicas tanto para controlar o ganho de peso quanto para melhorar a flexibilidade relaxar e melhorar a qualidade de vida Esta Unidade irá abordar as modificações anatômicas e fisiológicas do corpo feminino du rante a gestação os benefícios da atividade física e quando ela é contraindi cada a avaliação do risco da atividade física para a gestante e finalmente as orientações para a atividade física durante a gestação e o pósparto 164 Alterações anatômicas e fisiológicas durante a gestação A gestação é responsável por várias alterações anatômi cas e fisiológicas no organismo feminino com o objeti vo de acomodar e nutrir o feto disponibilizando a ele desenvolvimento pleno e saudável Não apenas o ganho ponderal ocorre como também modificações hormo nais cardiorrespiratórias e inclusive musculoesquelé ticas para o melhor desenvolvimento neste processo A prática de exercícios físicos durante a gestação requer atenção especial e deve levar em consideração todas as mudanças que ocorrem durante o processo que serão descritas nos tópicos a seguir ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS A implantação da placenta na parede uterina de sencadeia diversas respostas endócrinas como a sín tese de dois tipos de hormônios os peptídicos entre eles o hormônio gonadotropina coriônica HCG e os esteróides a progesterona estrógeno e os andrógenos Esses hormônios são essenciais para o desenvolvimento e crescimento adequado do feto e para impedir que o organismo da mulher o rejeite Na gestante estes hor mônios provocam alterações na metabolismo da glicose cuja molécula passa a ser destinada em maior parte ao 165 EDUCAÇÃO FÍSICA Entre outras funções a progesterona exerce um papel fundamental na preparação do endométrio para rece ber a placenta e na inibição das contrações ao manter a musculatura uterina relaxada dessa forma permite a manutenção da gravidez e previne abortos espontâne os Em contrapartida a redução da tonicidade muscular dos músculos lisos provocada pela progesterona resul ta em alterações hemodinâmicas aumento do volume sanguíneo da frequência cardíaca do volume sistólico e do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular sistêmica CAROMANO 2018 responsáveis por al guns dos sintomas gravídicos considerados muitas vezes desconfortáveis como a náusea constipação dilatação de veias tontura e hiperventilação As modificações na circulação sanguínea citadas su pracitadas precisam ser ponderadas durante as sessões de exercícios físicos especialmente aqueles que reque rem a posição decúbito dorsal de costas para o chão o que pode resultar em episódios importantes de hipoten são particularmente após a vigésima semana de gravi dez ACOG 2020 Ainda é importante considerar o efeito do estróge no que age no desenvolvimento da musculatura uterina mas também é o responsável pela frouxidão ligamentar Isto pode causar possíveis distensões musculares e le sões articulares como entorses Neste sentido os alon gamentos são indispensáveis durante a gestação bem como o cuidado com a intensidade das atividades e para não sobrecarregar as articulações além do tipo de ativi dades e do terreno com vistas ao risco de queda CARO MANO 2018 FONSECA ROCHA 2012 Após o primeiro trimestre da gravidez as modifica ções na síntese hormonal da glândula tireóide aumentam em até 25 o metabolismo basal da gestante e do feto o que pode gerar aumento dispêndio energético em apro ximadamente 300 quilocalorias por dia Outros sintomas feto e por este mesmo motivo a mulher passa a usar os ácidos graxos como principal fonte de energia CARO MANO 2018 Trompa de falópio Útero Fundo Tuba uterina Fímbria Ovário Vagina Endométrio Miométrio Colo do útero Descrição da Imagem Desenho de um útero seccionado indicando trompas vagina cervix ovários e outros elementos que o definem Figura 1 Sistema reprodutor feminino Fonte Id 243154639 Após a fecundação que ocorre nas trompas de falópio o óvulo fecundado passa por di versas transformações enquanto percorre o caminho até alcançar o útero Nesta fase o óvulo fecundado é chamado de blastocisto e aderese à parede interna do útero o en dométrio este processo é conhecido como implantação Fonte Vieira Fragoso 2006Após a fecun dação que ocorre nas trompas de falópio o óvulo fecundado passa por diversas trans formações enquanto percorre o caminho até alcançar o útero Nesta fase o óvulo fecun dado é chamado de blastocisto e aderese à parede interna do útero o endométrio este processo é conhecido como implantação Fonte Vieira Fragoso 2006 SAIBA MAIS 166 também são considerados desconfortáveis causados pe las alterações na tireóide e paratireóide são o aumento da frequência cardíaca dispneia redução da tolerância ao calor cãibras e ansiedade CAROMANO 2018 ALTERAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS Ao longo da gestação ocorrem algumas modificações anatômicas no sistema cardiovascular Devido à com pressão causada pelo útero o músculo do diafragma se eleva e como resultado ele modifica a posição do cora ção Como demanda da gestação a quantidade de ener gia que o coração transfere para a circulação sanguínea aumenta 40 neste período devido ao aumento de vo lume sanguíneo do débito cardíaco de 27 a 64 e do aumento de peso materno entre 10 a 12 kg dentro de uma faixa de ganho de peso saudável CAROMANO 2018 Portanto neste sentido é comum a gestante sen tirse mais cansada e o coração mais acelerado A compressão causada pelo grande volume abdo minal de gestantes sobre a veia cava inferior na posição supina reduz o retorno venoso ao coração e consequen temente reduz o fluxo de sangue no cérebro Isto resulta em um quadro de hipotensão tontura náusea e inclusive síncope conhecido com Síndrome da Hipotensão Supina ACOG 2020 CAROMANO 2018 Caso isso ocorra é necessário ação imediata posicionando a gestante em decúbito lateral para o lado esquerdo aliviando a pressão A elevação na posição do diafragma também reflete na alteração anatômica da caixa torácica que aumenta em decorrência da compressão dos pulmões Assim a partir da 12ª semana de gestação a capacidade para pra ticar exercícios anaeróbicos é prejudicada a disponibili dade de oxigênio para exercícios aeróbicos é menor e a mulher passa a apresentar cansaço e falta de ar durante a prática de atividades físicas rotineiras Isso ocorre por que a ventilação por minuto aumenta 50 neste período para compensar o aumento do fluxo sanguíneo Em ati vidades físicas intensas a alcalose fisiológica respiratória pode não ser suficiente para compensar a acidose meta bólica ACOG 2020 Primeiro Trimestre Segundo Trimestre Terceiro Trimestre Débito Cardíaco 50 a 10 35 a 40 Frequ ência Cardíaca 3 a 5 10 a 15 15 a 20 Pressão Arterial 10 5 5 Volume Plasmático 40 a 50 aumenta diminui Quadro1 Principais alterações cardiovasculares durante gravidez nor mal Fonte ACOG 2020 167 EDUCAÇÃO FÍSICA ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS O ganho de peso e o aumento do volume abdominal de vido ao crescimento do útero durante a gestação promove a rotação anterior da pelve e a mudança no centro de gra vidade que somados à frouxidão ligamentar resultam em lordose progressiva CAROMANO 2018 A lombalgia pode ou não irradiar aos membros inferiores Essas mo dificações devem ser consideradas para a prescrição da atividade física pois levam a sobrecarga nas articulações e na coluna para a sustentação do peso e em decorrência disso a maior parte das mulheres apresenta lombalgia na gestação ou algum tipo de desconforto musculoesquelé tico ACOG 2020 LIMAOLIVEIRA 2005 Neste sentido ressaltase a importância do fortale cimento dos músculos abdominais e das costas que tem o potencial de diminuir esse desconforto A alteração do centro de gravidade aumenta o risco de perda de equi líbrio que pode resultar quedas por essa razão é acon selhável a seleção de terrenos e superfícies planas e sem irregularidade para a prática de exercícios Ainda como uma alteração musculoesquelética é possível que durante a gravidez seja observada uma linha escura que se estende verticalmente do púbis até a cicatriz umbilical ou acima dele Esta linha é conhecida como Li nha Alba decorrente do estiramento das fibras muscula res da região abdominal e da dilatação dos músculos retos do abdomen que se afastam CAROMANO 2018 168 Níveis insuficientes de atividade física assim como comportamentos sedentários em excesso são fatores as sociados à maior probabilidade de desenvolver doenças crônicas e complicações durante a gestação De maneira oposta a prática regular da atividade física inclui diversos benefícios Em geral exercício resistido de intensidade leve a moderada melhora a resistência e flexibilidade muscular sem aumento ou com pouco risco de lesões eou complica ções à gestante e ao feto Como resultado a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e melhor desenvolve o ajustes posturais decorrentes desse período prevenindo lombalgias além de realizar com mais facilidade as ativida des da vida diária LIMA OLIVEIRA 2005 MATSUDO MATSUDO 2000 NÓBREGA et al 1999 A atividade física aeróbia beneficia significativa mente o controle de peso e a preservação do condicio namento físico durante a gestação Observase também melhora na circulação sanguínea o que reduz o estresse cardiovascular e a retenção de líquidos MATSUDO MATSUDO 2000 Benefícios da atividade física para gestantes 169 EDUCAÇÃO FÍSICA Outro fator importante é que a atividade física apre senta um fator protetor em relação ao desenvolvimen to de diabetes melito gestacional inclusive em mulhe res com sobrepeso e obesidade A ativação dos grandes grupos musculares possibilita que a glicose seja melhor utilizada pelos tecidos devido a maior a sensibilidade à insulina ACOG 2020 ARTAL et al 2003 NÓBREGA et al 1999 Os benefícios se estendem também sobre a menor incidência de hipertensão gestacional ajudando a prevenir a préeclâmpsia ACOG 2020 Diversos estudos sumarizados pelo American Col lege of Obstetricians and Gynecologists ACOG apon tam demais benefícios da atividade física regular para a gestação como a diminuição da probabilidade de parto cesáreo e do tempo de recuperação pósparto redução da incidência de parto prematuro em mulheres com so brepeso e obesidade e proteção da mulher em desenvol ver depressão pósparto ACOG 2020 PRINCIPAIS BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA DU RANTE A GESTAÇÃO Prevenção de ganho excessivo de peso gestacional Melhora na postura e alívio da lombalgia Menor incidência de diabetes melito gestacional Menor chance de desenvolver transtornos hiper tensivos gestacionais Facilidade na recuperação após o parto Menor incidência de parto cesáreo Menor incidência de depressão pósparto Quadro 2 Fonte Adaptado de ACOG 2020 e Fonseca Rocha 2012 170 Embora a atividade física habitual sejam um elemento importante para a vida saudável da gestante algumas condições são consideradas contraindicações relativas e absolutas à prática de exercícios físicos Segundo o ACOG caso a gestante seja saudável e a gravidez se desenvolva dentro da normalidade é segu ro e também importante continuar ou iniciar exercícios físicos em sessões regulares Nessa situação a atividade física em si não aumenta risco de aborto baixo peso ao nascer ou parto prematuro Entretanto algumas con dições eou complicações na gestação contra indicam a prática de atividade física ACOG 2020 FONSECA ROCHA 2012 ACSM 2016 Contraindicações Relativas Anemia grave Arritmia cardíaca maternas não avaliada Bronquite crônica Diabetes melito tipo 1 pouco controlado Obesidade mórbida Subpeso extremo Histórico de estilo de vida extremamente seden tário Contraindicações ao exercício físico em gestantes 171 EDUCAÇÃO FÍSICA Restrição de crescimento intrauterino na gravi dez atual Hipertensão pouco controlada Limitações ortopédicas Distúrbios convulsivos pouco controlados Hipertireoidismo pouco controlado Tabagismo grave Contraindicações Absolutas Cardiopatia com repercussão hemodinâmi ca grave Doença pulmonar restritiva Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência cervical ou cerclagem Gestação múltipla com risco de trabalho de parto prematuro Sangramento uterino Placenta prévia após 26 semanas de gravidez Pré eclâmpsia ou pressão alta induzida pela gravidez Durante a prática de atividades físicas por gestantes é importante que o Profissional de Educação Física es teja atento aos sintomas que são sinais de alerta para a descontinuar a atividade física em questão Portanto se alguns destes sintomas ocorrer é imprescindível a suspensão imediata da atividade física e o encaminha mento para avaliação médica ACOG 2020 FONSECA ROCHA 2012 ACSM 2016 Sangramento da vagina Perda de líquido amniótico Sensação de tontura Dispnéia Dor de cabeça Dor no peito Fraqueza muscular Dor ou edema nas pernas Diminuição da movimentação fetal Contrações dolorosas regulares do útero Adicionalmente o American College of Sports Medi cine acrescenta que a hipertensão induzida pela gra videz a ruptura prematura das membranas o trabalho de parto prematuro durante uma gravidez precedente ou atual o colo do útero incompetente o sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre e o retar do de crescimento intrauterino são condições de con traindicação para o exercício físico especialmente do tipo resistido ACSM 2003 172 Já estudamos que o PARQ é um questionário de pronti dão para atividade física que de maneira simplificada é capaz de identificar condições crônicas de saúde e a ne cessidade de avaliação médica prévia ao exercício físico para a população em geral Contudo as particularidades do processo que ocorre durante a gestação exige a utili zação de um instrumento específico Nesse aspecto o PARmedX é considerado o guia para a triagem inicial de saúde da gestante antes da prescrição de atividades físi cas desenvolvido pela Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício e recomendado pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte ACSM 2016 Confira a seguir Análise de risco para o exercício físico durante a gestação PARmedX para gestação atividade física com facilidade Exame Médico PARmedX para gestação é um guia para a avaliação da saúde prévia à participação em programade exercício no período prénatal Mulheres saudáveis com gestações sem complicações podem integrar a atividade física no seu diaadia e podem participar sem riscos significativos para si mesmas ou para seus fetos Os benefícios destes programas incluem aumentar a aptidão aeróbica e muscular promoção do ganho de peso apropriado e a facilitação do trabalho de parto O exercício regular também pode ajudar a prevenir a intolerância à glicose na gestação e a hipertensão induzida pela gestação A segurança dos programas de exercício prénatais depende de um nível adequado de reserva fisiológica entre a mãe e o bebê PARmedX para GESTAÇÃO é uma lista de verificação e uma prescrição conveniente para ser usada por profissionais da saúde para avaliar gestantes que querem entrar em um programa de exercício prénatal e para a acompanhamento médico contínuo de gestantes que se exercitam As instruções para o uso do PARmedX para GESTAÇÃO de quatro páginas são as seguintes 1 A paciente deve preencher a seção de INFORMAÇOES DO PACIENTE e a LISTA DE VERIFICAÇÃO DA SAÚDE PRÉEXERCÍCIO PARTE 1 2 3 e 4 na p 1 e entregar o formulário para o médico que cuida da gestação dela 2 O profissional da saúde deve conferir a informação fornecida pelo paciente e deve preencher a SEÇÃO C em CONTRAINDICAÇÕES p 2 baseado nas informações médicas atuais 3 Se não existir contraindicações para o exercício o FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE SAÚDE p 3 deve ser completado assinado pelo médico e entregue por ela para o profissional de educação física prénatal dela Além do cuidado médico prudente a participação em apropriados tipos intensidades e volumes de exercício é recomendada para aumentar a probabilidade de um resultado benefício na gestação PARmedX para GESTAÇÃO fornece recomendações para a prescrição do exercício individualizado p 3 e segurança do programa p 4 Nota Seções A e B devem ser completadas pelo paciente antes do agendamento com o médico INFORMAÇÕES DA PACIENTE NOME ENDEREÇO TELEFONE DATA DE NASCIMENTO Nº PLANO DE SAÚDEPRONTUÁRIO NOME DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA PRÉNATAL NÚMERO DE TELEFONE DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA PRÉNATAL LISTA DE VERIFICAÇÃO DA SAÚDE PRÉEXERCÍCIO PARTE 1 ESTADO DE SAÚDE GERAL No passado você já experenciou S N 1 Aborto em uma gestação prévia 2 Outras complicações na gestação 3 Eu completei um PARQ nos últimos 30 dias Se você respondeu SIM para a questão 1 ou 2 por favor explique Número de gestações anteriores PARTE 2 ESTADO DA GESTAÇÃO ATUAL Data prevista para o parto Durante esta gestação você já experenciou S N 1 Cansaço acentuado 2 Sangramento pela vagina manchasescapes 3 Desmaios ou tonturas sem explicação 4 Dor abdominal sem explicação 5 Edema repentino nos tornozelos mãos ou face 6 Dores de cabeça persistentes ou problemas com dores de cabeça 7 Edema dor ou vermelhidão na panturrilha de uma perna 8 Ausência de movimento fetal depois do 6º mês 9 Falha no ganho de peso depois do 5º mês Se você respondeu SIM para qualquer das questões acima por favor explique PARTE 3 HÁBITOS DE ATIVIDADE FÍSICA DURANTE O ÚLTIMO MÊS 1 Liste apenas atividades físicasrecreacionais regulares INTENSIDADE FREQUÊNCIA diassemana TEMPO minutosdia 12 24 4 20 2040 40 Intenso Moderado Leve 2 A sua atividade ocupacional trabalhocasa regular envolve S N Levantar peso pesado Caminharsubir escadas frequentemente Caminhada ocasional uma vezhora Ficar em pé por muito tempo Principalmente ficar sentada Atividade diária normal 3 Você fuma atualmente 4 Você consome álcool PARTE 4 INTENÇÕES PARA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA Qual atividade física você pretende fazer Esta é uma mudança da atividade física que você faz atualmente SIM NÃO Note Mulheres grávidas são fortemente advertidas a não fumar ou consumir álcool durante a gestação e durante a lactação 160 unidade V Unicesumar 162 unidade V Unicesumar 174 Figura 2 PARmedX Fonte CSEPSCPE 2020 É importante lembrar que o PARmedX assim como o PARQ são instrumentos de triagem inicial de con dições de saúde que buscam contraindicações eou sinais e sintomas de doença oculta que podem impe dir ou evoluir complicações com a prática de exercí cios físicos Portanto a avaliação e o parecer médico devem ser obtidos antes da prática segura de ativida des físicas quaisquer bem como o treinamento aeró bio e resistido na gestação O teste de esforço máximo não é indicado para gestantes salvo recomendações médicas específicas Assim quando necessário o teste de esforço deve ser realizado sob supervisão médica direta após avaliação minuciosa de condições de contraindicação A orien tação declarada do ACSM é de que mulheres grávidas sedentárias antes da gestação ou que tenham alguma contraindicação mencionada na aula anterior rece bam avaliação médica do seu obstetra antes de iniciar um programa de exercícios ACSM 2016 175 EDUCAÇÃO FÍSICA Devido ao interesse das gestantes na proteção e promo ção do desenvolvimento saudável do feto a gestação pa rece ser o momento ideal para a inclusão de práticas de atividades físicas e mudanças de hábitos A adoção de hábitos saudáveis além da prática de atividades físicas regulares incluem alimentação equilibrada e a melhor percepção da imagem corporal Com foco no exercício físico ou seja da manifesta ção de atividade física com gasto energético acima dos níveis de repouso de forma sistematizada e orientada com objetivos prédefinidos vamos abaixo as respostas fisiológicas ao exercício agudo durante o sessão na gra videz em relação ao estado não grávido ACSM 2016 Aumento da captação de oxigênio em exercícios dependente de peso Aumento da frequência cardíaca Aumento do débito cardíaco Aumento do débito sistólico Aumento do volume corrente Aumento da ventilaçãominuto Aumento do equivalente ventilatório para oxigê nio VEVO2 Prescrição da atividade física e exercícios durante a gestação e pósparto 176 Aumento do equivalente ventilatório para o dió xido de carbono VO2VCO2 Não se altera Diminui a pressão sistólica Não se altera Diminui da pressão diastólica Portanto devido às alterações fisiológicas respirató rias e cardiovasculares como observadas também nos primeiros tópicos dessa aula a prescrição do exercício físico deverá considerar mudanças nos parâmetros tra dicionais reconhecendo os desconfortos as potencia lidades da mulher na gestação orientados numa abor dagem conservadora e de riscos minimizados ACSM 2003 ACSM 2016 Pesquisas sugerem por exemplo que a frequência do exercício físico é um determinante do peso do bebê ao nascer e sugerem uma frequência ideal de 3 a 4 dias por semana ACSM 2016 Porém há estudos apontam que as mulheres que se exercitam acima da frequência recomendada apresentam risco aumentado de baixo peso do filho no nascimento ACSM 2016 Dado a praticidade da percepção subjetiva de esforço como ins trumento de verificação e controle da carga interna de intensidade de exercícios apresentada na Unidade I a recomendação ideal é de que gestantes permaneçam na faixa 12 a 14 um pouco intenso Embora haja necessidade e particularidades da ges tante a prescrição de exercícios físicos tem similaridades com as recomendações para a população em geral O Colégio Americano de Medicina do Esporte ACSM ela borou as recomendações FITT frequência intensidade tempo e tipo de exercício do exercício aeróbico adequa das para gestantes e você pode conferir no Quadro 1 Exercícios Aeróbicos Frequência 3 a 4 dias por semana Intensidade Como o teste de esforço máximo não é recomenda do a zona de frequência cardíaca para exercícios de intensidade moderada em gestantes de baixo risco pode ser consultado no Quadro 2 A intensidade moderada é recomendada para mu lheres com o índice de IMC 25 kgm2 anteriormente à gestação A intensidade leve é reco mendada para mulheres com o índice de IMC 25 kgm2 anteriormente à gestação Tempo 15 minutos por dia com aumento progressivo até no máximo 30 minutos por dia de exercício de intensidade moderada acumulado 120 minutos por semana O aquecimento e o res friamento deve ter de 10 a 15 minutos cada uma das partes incluindo exercí cios calistênicos de baixa intensidade alongamento e relaxamento Mulheres com IMC 25 kgm2 antes da gestação e que apresentem alguma condição médica podem se exercitar com intensidade leve iniciando com 25 mi nutos por dia e adicionan do 2 minutos por semana progressivamente até alcançar 40 minutos em 3 a 4 vezes por semana 177 EDUCAÇÃO FÍSICA Tipo Atividades físicas que envolvam grandes grupos musculares de maneira rítmica e dinâmica como caminhadas e pedaladas Progresso A recomendação é que o progresso seja realizado a partir do 2º trimestre 12 semanas devido ao risco reduzido da gestação após este período Iniciar com 15 minutos por sessão 3 vezes por semana até o máximo de aproximadamente 30 minutos por sessão 4 vezes por semana Respei tando a zona apropriada de frequência cardíaca ou de percepção subjetiva de esforço Quadro 1 Recomendações FITT de exercícios físicos para gestantes Fonte adaptado de ACSM 2016 IDADE MATERNA anos NÍVEL DE APTI DÃO FÍSICA FAIXA DE FREQUÊNCIA CARDÍACA batimentos por minuto de 20 140 a 155 2029 Baixo Ativa Apta se IMC 25kgm2 129 a 144 135 a 150 145 a 160 102 a 124 3039 Baixo Ativa Apta se IMC 25kgm2 128 a 144 130 a 145 140 a 156 101 a 120 Quadro 2 Faixas ideais de intensidade de exercícios físicos baseada na frequência cardíaca para gestantes Fonte Adaptado de Mottola et al 2006 Davenport et al 2008 e ACSM 2016 Os exercícios de fortalecimento muscular também denominados aqui de exercícios resistidos são igual mente indicados para gestantes com o objetivo de pro mover boa postura e controle urinário e na prevenção da lombalgia diástase do reto incontinência urinária e veias varicosas Recomendase um treinamento de força a partir de exercícios resistidos que utilizem todos os grandes gru pos musculares com resistência externa suficiente para a gestante tolerar repetições submáximas 12 a 15 repe tições até a fadiga moderada ACSM 2016 Após a 16ª semana de gestação a isometria muscular e a manobra de Valsalva devem ser evitadas Destacamse exercícios resistidos que demandem ações motoras dos seguintes grupos musculares parte superior das costas torácica elevação de ombros aproximação das escápulas parte inferior das costas lombar elevação da perna e braço em oposição na posição bípede abdômen contração abdominal flexões de tron co assoalho pélvico elevação da pelve no solo em decúbito dorsal membros superiores rotações de ombro flexões de braço modificados contra a parede glúteos e membros inferiores contração de glú teos elevação da perna para frente para trás ou para os lados em pé permanecer na ponta dos pés Algumas precauções devem ser tomadas para o condicio namento muscular elas estão resumidas no Quadro 3 178 EFEITO DA GESTAÇÃO MODIFICAÇÕES NOS EXERCÍCIOS Posição corporal Decúbito dorsal deitado de costas o útero aumentado pode levar a obstrução venosa Após o 4º mês de gestação exercícios nesta posição devem ser realizados deitado em decúbito lateral ou em pé Frouxidão liga mentar Ligamentos passam a ficar mais flácidos e as articulações são propensas à lesão O alongamento deve ter seus movimentos controlados Evitar mudanças drásticas de direção durante os exercícios Musculatura abdominal Ondulações do tecido conectivo ao longo da linha média do abdômen são observadas na gestação Exercícios abdominais são contraindicados em caso de diástase do reto Postura Mudança do centro de gravidade e lordose com projeção dos ombros para a frente para compensar o ganho de peso Dar ênfase na postura correta durante os exercícios Promover alinhamento pélvico O alinhamento pélvico neutro encontrase flexionando os joelhos pés separados na lar gura dos ombros e alinhando a pelve entre a lordose acentuada e a posição de inclinação pélvica posterior Quadro 3 Precauções para o condicionamento muscular durante a gestação Fonte adaptado de httpswwwcsepcaCMFilespublicationsparqPARmedXPORprefinalpdf Em relação ao tipo do exercício comumente fonte de dúvida aos Profissionais de Educação Física são consi derados seguros e benéficos pela literatura científica a caminhada ciclismo estacionário dança exercícios ae róbicos exercícios de alongamento yoga e pilates mo O Ministério da Saúde do Brasil no seu canal de comunicação dispõe de um exemplo de sessão de exercício físico do aquecimento sessão pro priamente dita e resfriamento Acesse em httpswwwyoutubecom watchvfpsHMw6iHYE Para acessar use o seu leitor de QR Code dificados exercícios de resistência com faixas elásticas e pesos e hidroginástica ACOG 2020 Exercícios na água são mais recomendados quando a gestante apre senta lombalgia além da redução significativa do im pacto das movimentações 179 EDUCAÇÃO FÍSICA Em contrapartida alguns tipos exercícios necessitam de recomendações especiais ou devem ser contraindicados no período da gravidez como esportes de contato ati vidade competitiva ou que possuem risco de lesão no abdome boxe futebol basquete esportes com raquete atividades que possuem risco de queda com movimen tos repentinos e saltos ginástica ciclismo surf mergu lho pelo risco de embolia fetal na descompressão evitar exercícios em situações eou ambientes quentes e úmi dos e em altitudes elevadas ACOG 2020 BATISTA et al 2003 ACSM 2016 Em geral o exercício no período pósparto pode iniciar gradualmente de 4 a 6 semanas após o parto normal e de 8 a 10 semanas com liberação médica após a cesariana Normalmente durante o puerpério ocorre perda do condicionamento físi co da mulher o que requer o retorno gradual das atividades físicas A prática de exercícios nesta fase colabora para o bemestar da mulher e diminui o risco de trombose venosa profunda assim como na recuperação do peso O exercício físico também é seguro para lactan tes e os estudos científicos relatam que não há dife renças no volume e na composição do leite materno em mulheres que realizaram atividades aeróbicas realizadas a 6070 da frequência cardíaca de re serva durante 45 minutos cinco vezes por semana LEITÃO et al 2000 180 considerações finais Observamos ao longo desta Unidade que a atividade física regular é um importante fator para a promoção e manutenção da saúde da mulher na gestação e na fase pós parto Os benefícios são variados e incluem o controle de peso e a preservação do condicionamento físico além da proteção de diabetes melito e hipertensão gestacional ajudando a prevenir a préeclâmpsia ainda a diminuição da probabilidade de parto cesáreo e do tempo de recuperação pósparto e redução da incidência de parto pre maturo são efeitos positivos comumente observados A avaliação do risco para as gestantes de realizar exercícios físicos devem ser conside rado avaliado condições que podem inclusive se apresentar como contra indicativas absolutas O PARmedX nesse caso foi apresentada como uma possível ferramenta de triagem inicial de saúde da gestante Além disso foi declarado que é extremamente importante a avaliação e o parecer médico antes do desenvolvimento das sessões de exercício físicos Assumindo que os objetivos da prática de atividade física em gestantes são a preservação da aptidão física e da saúde a diminuição de sintomas observados durante a gravidez e a recuperação mais rápida no pósparto A segurança para a mãe e o bebê deve ser a principal preocupação Profissionais de educação Física que busquem trabalhar com gestantes devem pro porcionar a elas uma atividade física agradável e segura respeitando a individualidade e principalmente obedecendo o processo que ocorre durante a gestação e que pro voca profundas alterações fisiológicas metabólicas e hormonais e que por sua vez modifica as respostas às atividades físicas Por fim a utilização dos princípios FITT para a manipulação das variáveis agudas de exercícios físicos permitirá um maior controle e racionalização das sessões e consequentemente maior êxito no programa com mulheres gestantes 181 atividades de estudo 1 A gestação é responsável por várias alterações anatômicas e fisiológicas no organismo feminino assinale a alternativa abaixo que melhor define as alte rações cardiovasculares ao longo da gestação a O débito cardíaco aumenta e a frequência cardíaca diminui em todos os tri mestres b A pressão arterial e a frequência cardíaca aumentam em todos os trimestres c O volume plasmático diminui em todos os trimestres d O débito cardíaco aumenta e o volume plasmático diminui em todos os tri mestres e A pressão arterial diminui nos dois trimestres iniciais e reduz no último trimes tre A frequência cardíaca aumenta em todos os trimestres 2 A prática regular da atividade física inclui diversos benefícios para a gestante assuma as afirmações abaixo e assinale as alternativas corretas I Diminui a probabilidade de parto cesáreo e o tempo de recuperação póspar to além da redução da incidência de parto prematuro II A mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e melhor desenvolve o ajustes posturais decorrentes desse período prevenindo lombalgias III Melhora na circulação sanguínea o que reduz o estresse cardiovascular e a retenção de líquidos IV Protege a mulher do desenvolvimento de diabetes melito gestacional Assinale a alternativa correta a Apenas I e II estão corretas b Apenas II e III estão corretas c Apenas I está correta d Apenas II III e IV estão corretas e Todas as alternativas estão corretas 182 atividades de estudo 3 Embora a atividade física habitual seja um elemento importante para a vida saudável da gestante algumas condições são consideradas contraindicações relativas e absolutas à prática de exercícios físicos Assinale Verdadeiro V ou Falso F para as contraindicações absolutas Insuficiência cardíaca congestiva Pré eclâmpsia ou pressão alta induzida pela gravidez Sangramento uterino Tabagismo grave Limitações ortopédicas Doença pulmonar restritiva Assinale a alternativa correta a V V V F F V b F F V V F V c V F V F F V d F F F F V V e V V V V V V 4 Há vários benefícios do exercício físico na gestação assinale a alternativa abai xo que melhor seleciona o tipo intensidade e frequência de exercício físico para o trabalho ao longo da gestação a A frequência diária e intensidade vigorosa é recomendado b A frequência semanal de 3 a 4 dias e a intensidade moderada a um pouco intensa 12 a 14 na percepção subjetiva de esforço são recomendados c O tipo de atividade deve incluir exercícios que transportem o próprio peso e que tenham impacto d As atividades aeróbias prolongadas que visem o maior gasto energético possí vel são preferenciais especialmente em terrenos irregulares e Exercícios resistidos isométricos e que incluem a manobra de valsalva são re comendados 183 atividades de estudo 5 Considerando que a maior partes das mulheres serão gestantes e que os be nefícios da prática de atividades físicas nessa população especial está bem documentado redija um parágrafo que responda aos assuntos abaixo conec tandoos no processo de prescrição de exercícios físicos de uma mulher com gestação normal e ganho de peso normal 25 anos sem qualquer doença diagnosticada que busca melhorar a sua função física e qualidade de vida 1 avaliação de riscos 2 componentes comuns numa sessão de exercício físico 3 aplicação dos princípios FITTVP recomendados pelo ACSM 184 LEITURA COMPLEMENTAR Será que a atividade física durante a gestação exerce algum tipo de influência sobre desfechos de saúde maternoinfantil Essa hipótese não foi completamente comprova das ao longo do tempo Porém a partir de uma metodologia elegante e bem estrutu rada Shana Ginar da Universidade Federal de Pelotas conduziu três estudos sobre o tema que se complementam em termos de evidência científica nesta temática e trazem subsídios para prática profissional No primeiro estudo foi realizada uma revisão sistemática com metaanálise dos dados padrãoouro de sumarização da evidência científica sobre efeito da atividade física durante a gestação sobre desfechos maternos e do recémnascido em dois diferentes tipos de pesquisa epidemiológica estudos de coorte de acompanhamento ao longo do tempo sem intervenção do pesquisador e ensaios controlados randomizados tipo de pesquisa sofisticado com experimentação ou seja o pesquisador intervém no estudo manipulandoo em um grupo grupo experimental mas não em outro grupo contro le Os resultados da metaanálise dos ensaios controlados randomizados indicaram que atividade física realizada no lazer foi associada à redução no ganho de peso e me nor incidência de diabetes na gestação além da maior probabilidade do bebê nascer dentro dos padrões normais de crescimento Ainda a metaanálise dos estudos de co orte reafirmou as evidências para ganho de peso e diabetes gestacional e demonstrou que a atividade física realizada no lazer esteve relacionada à redução na incidência de partos prematuros No segundo estudo a atividade física foi mensurada de forma objetiva utilizando sen sores de movimento e os fatores associados a esse comportamento foram conside rados numa amostra com mais de 2000 gestantes entrevistadas durante o acompa nhamento prénatal da coorte de nascimentos de 2015 da cidade de PelotasRS Os resultados do segundo estudo apresentou baixos níveis de atividade física das gestan 185 LEITURA COMPLEMENTAR tes mostrando que esta população despende em média 15 minutosdia1 em ativida des físicas moderadas a vigorosas AFMV e menos de 1 minuto em atividades físicas vigorosas por dia Diferenças no tempo de atividade física foram encontradas quando comparado às médias em relação às características sociodemográficas comportamen tais e de história reprodutiva Especificamente acumularam menos tempo em AFMV as gestantes com cor da pele branca que viviam sem a presença do companheiro que passavam pela primeira gestação com maior nível de escolaridade e econômico e que receberam aconselhamento médico para não fazer atividade física na gestação O terceiro estudo sobre a temática foi composto por um ensaio controlado randomi zado Portanto um grupo experimental com 213 gestantes realizou um programa de exercícios físicos por 16 semanas enquanto o grupo controle com 426 gestantes rece beu o tratamento conservador de cuidados da gestante sem a intervenção com exercí cios O foco do ensaio controlado randomizado era testar se o programa de exercícios físicos tinha efeito desfechos de saúde maternainfantil como préeclâmpsia ganho de peso e diabetes gestacional e do recémnascido como o peso ao nascer prematuri dade e crescimento fetal Após a análise dos dados foi concluído que o exercício físico não afeta negativamente a saúde do recémnascido como prematuridade e baixo peso ao nascer Porém o programa de exercícios não confirmou os benefícios do exercício físico em termos de prevenir o ganho de peso diabetes gestacional e préeclâmspia Assim os achados realizados pela Shana Ginar trouxeram evidências importantes re visadas e metaanalisadas além de dados sobre o padrão de atividade física e seus determinantes na gestação além de evidenciar que o exercício físico não impacta ne gativamente na saúde do bebê Referência SILVA S G Atividade física na gestação e desfechos de saúde maternoin fantil coorte de nascimentos de 2015 Tese de doutorado Programa de PósGraduação em Epidemiologia Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pelotas 2017 186 material complementar Atividade Física na Gravidez e No Pósparto Marcelo Zugaib e Marco Antonio Borges Lopes Editora Rocca Sinopse O livro é uma obra interdisciplinar de interesse aos profissionais que possam se envolver com a atividade física com mulheres gestante e no período do pósparto A obra aborda modalidades em atividades físicas voltadas para a qua lidade de vida visando ao controle do peso e alívio do estresse emocional Ainda contém orientações específicas às gestantes previamente ativas e também para as sedentárias contraindicações e recomendações esclarecidas e ilustradas ma nutenção e limites de duração e intensidade O livro traz exercícios específicos para o assoalho pélvico na preparação para o parto cuidados e recomendações com a atenção voltada a preparação para a gravidez período gestacional parto e o pósparto Indicação para Ler Página da Revista Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia canal de comunicação da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia no qual há diversas informações científicas sobre o tema particularmente importante para o profissional de saúde Web httpswwwscielobrscielophpscriptsciserialpid01007203lngennrmiso Indicação para Acessar Página da da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO fundada em 1959 que tem como objetivo de promover apoiar e zelar pelo aperfeiçoamento técnico científico e aspec tos éticos do exercício profissional de ginecologistas e obstetras Nesta páginas você irá encontrar muitas informações úteis para a população e para os profissionais de saúde para o melhor conhecimento da gestação Web httpwwwfebrasgoorgbrpt Indicação para Acessar 187 referências AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE Manual de pesquisa das diretri zes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição Guanabara Koogan 2003 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period ACOG Committee Opinion Number 804 Obstetrics Gynecology 135 n 4 p e178e188 2020 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição American College of Sports Medicine Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 ARTAL R et al Guidelines of the American College of Obstetricians and Gyneco logists for exercise during pregnancy and the postpartum period British journal of sports medicine v 37 n 1 p 612 2003 BATISTA D C et al Atividade física e gestação saúde da gestante não atleta e cres cimento fetal Revista brasileira de saúde materno infantil v 3 n 2 p 151158 2003 CAROMANO F A Adaptações fisiológicas do período gestacional Fisioterapia Bra sil v 7 n 5 p 375380 2018 DAVENPORT M H et al Development and validation of exercise target heart rate zones for overweight and obese pregnant women Applied Physiology Nutrition and Metabolism v 33 n 5 p 984989 2008 FONSECA C C ROCHA L A Gestação e atividade física manutenção do progra ma de exercícios durante a gravidez Revista Brasileira de Ciência e Movimento v 20 n 1 p 111121 2012 LEITÃO M B et al Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte atividade física e saúde na mulher Revista brasileira de medicina do esporte v 6 n 6 p 215220 2000 LIMA F R OLIVEIRA N Gravidez e exercício Revista brasileira de reumatologia v 45 n 3 p 188190 2005 188 referências MATSUDO V MATSUDO S Atividade física e esportiva na gravidez A grávida São Paulo Atheneu p 5381 2000 MOTTOLA M F et al VO2peak prediction and exercise prescription for pregnant women Medicine science in sports exercise v 38 n 8 p 13891395 2006 NÓBREGA A C L da et al Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Me dicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia atividade física e saúde no idoso Revista brasileira de medicina do esporte v 5 n 6 p 207 211 1999 VIEIRA F FRAGOSO I Morfologia e Crescimento 2ª Edição Cruz Quebrada Faculdade de Motricidade HumanaUniversidade Técnica de Lisboa 2006 189 gabarito Questão 1 Resposta alternativa e Questão 2 Resposta alternativa e Questão 3 Resposta alternativas a Questão 4 Resposta alternativa b Questão 5 A avaliação do risco é fundamental para as gestantes antes de rea lizar exercícios físicos pois podese encontrar condições contra indicativas rela tivas e absolutas O PARmedX foi apresentada como uma possível ferramenta de triagem inicial de saúde da gestante A sessão clássica de exercício físico com esta gestante incluirá o aquecimento e alongamento pouco mais prolongado 10 a 15 minutos a parte principal de condicionamento físico composta de exercícios aeróbicos e resistidos e o resfriamento em intensidade moderada à baixa próxi ma aos níveis de repouso Os princípios FITTVP recomendados pelo ACSM estão declarados para os exercícios aeróbios a frequência de três a quatro dias na se mana de intensidade moderada monitorada pela percepção de esforço subjetiva nos escores de 12 a 14 O tempo das sessões será maior que 15 minutos por dia com aumento progressivo até no máximo 30 minutos por dia de exercício de intensidade moderada acumulado 120 minutos por semana As atividades físicas que envolvam grandes grupos musculares de maneira rítmica e dinâmica como do tipo caminhadas e pedaladas Os exercícios resistidos são importantes para a gestante destaque para os exercícios que utilizem todos os grandes grupos musculares com resistência externa suficiente para a gestante tolerar repetições submáximas 12 a 15 repetições até a fadiga moderada Após a 16ª semana de gestação a isometria muscular e a manobra de Valsalva devem ser evitadas Exer cícios na água são mais recomendados quando a gestante apresenta lombalgia além da redução significativa do impacto das movimentações conclusão geral Caroa alunoa seguimos juntos nesta jornada e aprendemos muito Ao longo do livro revisitamos as definições dos elementos importantes a serem utilizados em relação a atividade física e a prescrição de exercícios físicos Ficou evidente o potencial do exercício físico como tratamento não farmacológico em doenças crônicas atuando de forma coadjuvante aos tratamentos convencionais Vimos as recomendações para a prática da atividade física e a manipulação da dose de exercício a partir dos princípios básicos do treinamento físico so brecarga especificidade e variabilidade e variáveis FITTVP frequência inten sidade tipo tempo volume progressãopadrão Lembrese não há receita de bolo e a prescrição de exercícios físicos para pessoas com doenças crônicas ou em grupos especiais deve ser racional e individualizada Aprendemos que a obesidade é uma doença crônica complexa de caráter mul tifatorial O exercício físico pareceu uma ferramenta adicional para o tratamento dela especialmente com foco no aumento do gasto energético com impacto em balanço energético negativo para a redução de peso de forma contínua e susten tável em médio e longo prazo Estudamos que o Diabetes Melito Hipertensão Arterial Dislipidemia e a Sín drome Metabólica são doenças crônicas que levam tempo para manifestar sin tomas clínicos relevantes e podem causar múltiplas comorbidades e mortalidade precoce Portanto o exercício físico bem planejado e individualizado pode ter importante significado clínico e de qualidade de vida Em todos os casos sempre será necessário cuidado especial em relação às parti cularidades de cada doença crônica ou grupo especial evitando os desfechos nega tivos à saúde Vimos alguns aspectos importantes sobre isso relacionados à gravidez Bem chegamos ao final e espero que tenha sido uma jornada agradável para você e que tenha aproveitado todos os elementos e oportunidades criadas para que fortaleça a sua formação e agregue ferramentas à sua futura prática profissional Unicesumar anotações 191