Implementacao de Politicas Publicas - Analise do Programa Saude da Familia

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA LETRAS E CIÊNCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA POLÍTICA PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM CIÊNCIA POLÍTICA Gabriela Spanghero Lotta Implementação de Políticas Públicas o impacto dos fatores relacionais e organizacionais sobre a atuação dos Burocratas de Nível de Rua no Programa Saúde da Família São Paulo 2010 2 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA LETRAS E CIÊNCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA POLÍTICA PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM CIÊNCIA POLÍTICA Gabriela Spanghero Lotta Implementação de Políticas Públicas o impacto dos fatores relacionais e organizacionais sobre a atuação dos burocratas de nível de rua no Programa Saúde da Família Tese apresentada ao Departamento de Ciência Política da Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciência Política Orientador Eduardo Cesar Leão Marques São Paulo 2010 3 Não precisei ler São Paulo Santo Agostinho São Jerônimo nem Tomás de Aquino nem São Francisco de Assis Para chegar a Deus Formigas me mostraram Ele Eu tenho doutorado em formigas Manoel de Barros À Isa que me deu a vida acompanha cada passo ensina dia a dia a resiliência e preenche a vida de amor cotidiano E que agora pode celebrar meu doutorado em formigas Ao Gerd que aceitou dividir as concretudes da vida ao lado de minha mãe Ao Francisco que me mostrou Deus e mesmo distante ainda preenche meu caminho de serenidade 4 AGRADECIMENTOS A importância de uma coisa não se mede com fita métrica nem com balanças nem com barômetros etc que a importância de uma coisa há de ser medida pelo encantamento que a coisa produza em nós Manoel de Barros Esta tese é fruto de alguns anos de experiências divididos entre formação acadêmica assessorias pesquisas e docência além da vida pessoal social e de amizade intensas Ela não durou apenas quatro anos mas todos os anos desde os quais entrei no mundo das políticas públicas em 1999 É fruto de uma soma de contatos e conhecimentos que fui adquirindo nestes anos e assim sendo devo a muitas pessoas que passaram por minha vida nos últimos dez anos algum tipo de agradecimento Todas elas mesmo que indiretamente contribuíram para minha formação e aprendizagem para minha percepção do mundo e para minha paixão sempre crescente por políticas públicas Agradecerei nominalmente àqueles que estiveram mais presentes nos últimos anos mas a todos os outros fica um agradecimento silencioso Em primeiro lugar agradeço ao Eduardo Marques orientador extremamente competente sempre presente que abriu as portas às minhas ideias de estudo mesmo quando parecia tão difícil entrar no mundo da ciência política Além de acreditar em minha proposta sempre contribuiu com excelência em todo o desenvolvimento da pesquisa Agradeço também à Ann Mische que mesmo sem o cargo de orientadora oficial aceitou auxiliar na orientação compartilhou seus ensinamentos suas produções e seu tempo para que eu conseguisse me apropriar de sua metodologia e adaptar parte dela à análise de políticas públicas Ao Edu e à Mische agradeço por serem tão generosos com relação a seus conhecimentos e tão dedicados em ajudar a construir o conhecimento dos outros Fiz uma opção em minha carreira no sentido de sempre permear as atividades acadêmicas com as práticas de pesquisa de docência e de consultoria Fiz isto por entender que meu papel seria o de polinizar de levar adiante ideias de intercambiar informações Mas eu só consegui me dividir entre tantos diferentes mundos por contar com a ajuda com excelência prontidão e profissionalismo de algumas pessoas especiais que tanto me auxiliaram em algumas tarefas desta tese 5 Agradeço imensamente ao Charles Kirschbaum a quem tanto admiro pelos conhecimentos capacidade de compreensão didática e diálogo e pela disposição em ler reler questionar e ajudar nas análises desta pesquisa Agradeço imensamente à Maira pela ajuda com as redes sociais à Carol amiga companheira colega de tantas atividades conjuntas à Bia que me socorreu ao final para conseguir realizar algumas entrevistas à Janaina Camassa pelo levantamento bibliográfico dos ACS ao João Guilherme Granja que mesmo chegando ao final ainda leu cuidadosa curiosa e docilmente esta tese e deu especiais sugestões ao Rodolfo Pinotti e ao Samy Dana que tanto me ajudaram a operacionalizar e analisar a parte estatística desta tese Ao Samy agradeço profundamente pela dedicação para rodar os modelos estatísticos e por toda paciência em me explicar como eles funcionavam Em quase sete anos de docência na Fundap aprendi dia a dia a realidade vivida pelos servidores aprendi o que é lidar com a administração pública nos seus níveis mais básicos e cotidianos aprendi a linguagem dos servidores e acima de tudo a importância de criarmos formações específicas contínuas e abrangentes a todos eles para melhoria das nossas políticas Devo esses aprendizados a cada uma das mulheres da Fundap que seja em tempos mais fáceis ou mais difíceis não perdem a energia a esperança a capacidade de construção de soluções a beleza a jovialidade e o sorriso Especialmente agradeço à Tina Galvão que me possibilitou entrar neste mundo à Marianne Graff Mariantonia Chippari Laís Macedo e Neia Caro que me permitiram permanecer à Bebel Costa e à Karina Queiroz que tanto deram suporte e apoio à Stela Reis que posteriormente me levou ao mundo dos servidores federais na ENAP e à Fatima Cortella segunda mãe sempre presente disponível e carinhosa Como disse esta tese não foi feita em apenas quatro anos ela vem sendo construída desde o início de minha formação e por isto devo agradecer a alguns professores muito especiais que passaram por minha vida e tanto me ajudaram a criar uma perspectiva sobre as políticas públicas e a analisar o mundo Agradeço ao Peter Spink ao Ricardo Bresler à Marta Farah ao Mario Aquino ao Marcelo Aidar ao Henrique Fingermann e ao Carlos Aurélio Pimenta de Faria Agradeço também especialmente à Marta Arretche e à Maria Hermínia Tavares que contribuíram muito com comentários e sugestões em minha banca de qualificação Aos meus queridos amigos agradeço pela força pelas risadas pelos momentos de leveza e acima de tudo por entenderem minha ausência meu silêncio ou meu cansaço neste período Cíntia Melchiori Lara Simielli Ademar Bueno Deborah Schachter Germano 6 Guimarães Fátima Toledo Marina Bilteman Beto Vilela Otávio Bastos Fernando Burgos Rosângela Oliveira Fernanda Papa Fernando Nogueira Paula Venâncio Ariane Brum André Façanha Carolina Beta Gonoretzke José Emydgio Neto e Daniel Silva Um agradecimento especial à Deisi que com suas agulhinhas de acupuntura palavras e carinho me deu força e serenidade para chegar até aqui Ao Vaz agradeço por tantos ensinamentos pelo apoio pelos trabalhos conjuntos e pela inspiração de como ser uma profissional competente e que faz diferença no mundo Ao Hamilton agradeço pela eterna inspiração e por ensinar a sermos bons e generosos semeando o encantamento no mundo ele próprio o maior exemplo deste encantamento Aos meus colegas de doutorado ou de pesquisas com quem pude compartilhar tantas reflexões aprendizados e conversas prazerosas e que também me ajudaram nas análises e na compreensão um pouco maior sobre o mundo das redes sociais Encá Moya Renata Bichir Thais Pavez Gabriel Feltran Agradeço ao Luis Odorico que me introduziu ao mundo dos ACS possibilitou minha primeira ida a Sobral a realização de meu mestrado do documentário sobre os ACS e tantos aprendizados pelo percurso Agradeço também ao Albert Holzhacker que ao confiar em meus conhecimentos sobre os ACS abriu diversas portas possibilitandome conhecer novas experiências ampliar minhas redes e reflexões sobre o tema Agradeço a toda a equipe do Departamento de Ciência Política pela ajuda e pelo esforço em fazer com que nós alunos tenhamos as melhores condições possíveis Especialmente à Rai e à Vivi sempre prontas para qualquer ajuda que fosse necessária Esta pesquisa só foi possível pela contribuição de cada um dos 24 ACS acompanhados Agradeço nominalmente a cada um deles em Sobral João Iranir Alzira Fatinha Sílvia Márcia Marcela e Caetana em Taboão da Serra Márcia Elaine Eliana Ana Mercedes Leandro Fernanda e Daiana e em Sapopemba Tânia Marleide Cristina Célia Gilmara Isadete Irene e Claudete Também agradeço aos demais profissionais das equipes das UBS estudadas entre eles as diretoras especialmente Luiza e Luciana as enfermeiras as auxiliares de enfermagem e aos demais ACS Também agradeço às Secretarias Municipais de Saúde de Sobral Taboão da Serra e São Paulo por permitirem este estudo No caso de São Paulo agradeço nominalmente ao José Maria Orlando secretário adjunto que além de possibilitar minha entrada na UBS ainda ajudou situando as políticas e o contexto de saúde do município No caso de Sobral 7 também agradeço por viabilizarem minha pesquisa mais uma vez possibilitando ficar na casa dos residentes da Prefeitura Agradeço às famílias acompanhadas centenas delas cada uma com suas demandas com suas vidas e suas particularidades mas todas abertas a me receberem a aceitarem minha entrada meu caderno e minha caneta e assim possibilitarem esta pesquisa e o conhecimento do cotidiano da implementação de uma política pública Por fim agradeço à Fapesp pela bolsa de doutorado que permitiu financiar esta pesquisa 8 RESUMO Este trabalho busca compreender a implementação de políticas públicas como um processo complexo que envolve interação entre diversos atores Partimos do princípio de que para compreender as políticas públicas devemos observar o processo de implementação enquanto uma dinâmica de interações entre os usuários e os burocratas implementadores que por meio de valores crenças e idéias transformam o modo como as políticas foram concebidas Assim buscamos observar os detalhes do processo de implementação especialmente operados pelos burocratas de nível de rua para compreender como opera e quais os resultados das decisões organizacionais e individuais para a efetivação da política pública Nesta pesquisa estudamos a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde do Programa Saúde da Família que atuam enquanto burocratas de rua implementadores com uma particularidade de inserção comunitária A partir do acompanhamento etnográfico de 24 Agentes Comunitários de 3 unidades básicas de saúde buscamos compreender o processo de implementação a partir de dois elementos as práticas realizadas pelos burocratas e os estilos de interação que influenciam a forma como eles se relacionam com os usuários Levantamos então os fatores que podem alterar essas formas de implementação considerando dois conjuntos de fatores os institucionaisorganizacionais relacionados à gestão dos trabalhos das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários e os fatores relacionais ligados às redes sociais dos agentes e às suas afiliações e trajetórias Concluímos com o levantamento de condições importantes para a melhoria dos processos de implementação considerando os fatores relacionais o perfil dos burocratas e a organização dos trabalhos Observamos dessa maneira que a prática das políticas públicas varia de acordo com fatores relacionados ao cotidiano de sua implementação e que as interações dos agentes com os usuários suas relações e trajetórias trazem novas dinâmicas para dentro das políticas que se transformam diretamente na implementação Palavraschave Implementação de Políticas Públicas Burocratas de Nível de Rua Programa Saúde da Família Agentes Comunitários de Saúde Análise de Políticas Públicas Email gabrielalottagmailcom 9 ABSTRACT This research aims to understand public policy implementation as a complex process involving interaction between several actors We consider that in order to understand public policy we must examine the implementation process as a dynamic interaction between users and bureaucrats who by values beliefs and ideas transform the way the policies were designed Thus we observe the details of the implementation process especially operated by streetlevel bureaucrats to understand how it operates and what are the results of individual and organizational decisions public policy implementation This research studies the performance of Communitarian Health Agents inside the Family Health Program which act as streetlevel bureaucrats Using ethnographic research with 24 Agents from three basic health units we seek to understand the implementation process considering two elements the practices carried out by bureaucrats and interaction styles that influence how they interact with users We raise then the factors that may alter such forms of implementation considering two sets of factors the institutional organizational that are related to the way teams are managed and relational linked to the Agents social networks and their affiliations and trajectories We conclude with a survey of the important conditions for the improvement of implementation processes considering the relational factors the profile of the bureaucrats and the organization of work We observe then that the public policy practices vary according to factors related to daily implementation and that agents interactions with users their relationships and careers bring new dynamics into the policies which is transformed directly in the implementation Key Words Public Policy Implementation Street Level Bureaucracy Health Family Program Communitarian Health Agents Policy Analysis Email gabrielalottagmailcom 10 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS 12 CAPÍTULO 1 A LITERATURA SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS 25 11 IMPLEMENTAÇÃO E AGENTES IMPLEMENTADORES DE POLÍTICAS PÚBLICAS 26 12 BUROCRACIA 34 13 IMPLEMENTAÇÃO COMO INTERAÇÃO 40 14 POTENCIAIS ANALÍTICOS NA IMPLEMENTAÇÃO 45 CAPÍTULO 2 O PAPEL DA INTERAÇÃO E DAS INSTITUIÇÕES NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO 52 21 MEDIAÇÃO 54 22 ESTILOS DE INTERAÇÃO E COMUNICAÇÃO 60 23 FATORES RELACIONAIS 68 24 FATORES INSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS 73 CAPÍTULO 3 CONTEXTUALIZAÇÃO DA PESQUISA OS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA 81 31 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA 82 32 REVISÃO DA LITERATURA DOS ACS 91 CAPÍTULO 4 FATORESINSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS E OS CONTEXTOS DE IMPLEMENTAÇÃO 102 41 PERFIL DOS MUNICÍPIOS E DAS UBS 103 42 ANÁLISES DOS CONTEXTOS INSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS 112 CAPÍTULO 5 FATORES RELACIONAIS O PAPEL DAS REDES SOCIAIS E DO PERFIL DE AFILIAÇÃO NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO 135 51 PERFIL DOS ACS ACOMPANHADOS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E PERFIS DE AFILIAÇÃO 136 52 REDES SOCIAIS DOS ACS 141 52 TIPOLOGIA DAS REDES SOCIAIS 159 53 ANÁLISE DA SOCIABILIDADE 165 54 CRUZAMENTO DAS TIPOLOGIAS 169 11 55 ANÁLISES DOS IMPACTOS DAS REDES SOCIAIS 170 CAPÍTULO 6 ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO AS PRÁTICAS DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 175 61 PRÁTICAS DESENVOLVIDAS PELOS ACS 176 62 ANÁLISE GERAL DAS PRÁTICAS 182 63 ANÁLISES DAS PRÁTICAS DE CADA UBS 186 CAPÍTULO 7 ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO OS ESTILOS DE INTERAÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 203 71 ESTILOS DE INTERAÇÃO USADOS PELOS ACS 204 72 ANÁLISES GERAIS DOS ESTILOS 211 73 ANÁLISES DOS ESTILOS DE CADA UBS 213 74 ANÁLISE ESTRUTURAL DOS ESTILOS 218 CAPÍTULO 8 O EXERCÍCIO DA DISCRICIONARIEDADE NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO ou COMO OS AGENTES ALTERAM AS POLÍTICAS PÚBLICAS 220 81 O USO INDIVIDUAL DAS PRÁTICAS 221 82 O USO INDIVIDUAL DOS ESTILOS DE INTERAÇÃO 224 83 RELACIONANDO OS FATORES PRÁTICAS ESTILOS REDES SOCIAIS E PERFIS DE AFILIAÇÃO 227 84 CRUZAMENTO ENTRE OS FATORES E O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO 240 CONSIDERAÇÕES FINAIS ou ALGUMAS CONSEQUÊNCIAS DA IMPLEMENTAÇÃO 249 OS ACS NA MEDIAÇÃO E ACESSO ÀS POLÍTICAS 253 CONSEQUÊNCIAS PARA PENSAR O PSF 259 CONSEQUÊNCIAS PARA PENSAR A ANÁLISE DE POLÍTICAS 265 ANEXOS 268 BIBLIOGRAFIA 279 12 ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1 Modelo de Implementação de Matland 1995 43 Figura 1 Cadeia de Atores entre Formulação e Implementação 88 Tabela 2 Atividades desenvolvidas por ACS 93 Tabela 3 Estabelecimentos de Saúde de Sobral 104 Tabela 4 Estabelecimentos de Saúde de São Paulo 105 Tabela 5 Estabelecimentos de Saúde de Taboão da Serra 107 Tabela 6 Comparação de Indicadores de Saúde das UBS 109 Tabela 7 Índice da comparação da média dos resultados individuais de indicadores 111 Tabela 8 Resumo das Rotinas 117 Tabela 9 Síntese da Formação 126 Tabela 10 Síntese do Gerenciamento de Informações 131 Tabela 11 Características e Afiliações dos ACS estudados 137 Tabela 12 Média de medidas de tamanho de redes sociais 145 Tabela 13 média das medidas de redes por UBS 146 Figura 2 Rede Social de ACS de Sobral 148 Figura 3 Rede Social de ACS de Taboão da Serra 149 Tabela 14 Percentual de contatos de dentro e de fora da comunidade 150 Tabela 15 Percentual de contatos conhecidos antes ou depois da profissão 151 Tabela 16 Percentual de contatos a partir das origens 152 Tabela 17 Percentual de contatos a partir das esferas 156 Tabela 18 Percentual de contatos com sobreposição 158 Tabela 19 Resumo das características dos clusters de redes 159 Figura 4 Rede Social Tipo 1 161 Figura 5 Rede Social Tipo 2 162 Figura 6 Rede Social Tipo 3 162 Figura 7 Rede Social Tipo 4 163 13 Tabela 20 Resumo dos clusters de sociabilidade 165 Tabela 21 Cruzamento das Tipologias de Sociabilidade e de Redes 169 Tabela 22 Percentual de Incidência das Práticas 182 Tabela 23 Percentual de incidência das práticas nas UBS 187 Tabela 24 Média de incidência de ações previstasnão previstas 189 Tabela 25 Percentual de ações desenvolvidas em cada município 190 Tabela 26 Percentual dos ACS em cada tipo de atividade 192 Tabela 27 Percentual de incidência dos grupos de estilo de interação 211 Tabela 28 Percentual de incidência dos estilos em cada UBS 214 Figura 8 Sociograma de uso comum das práticas 222 Figura 9 Sociograma de uso comum dos estilos 225 Tabela 29 Incidência dos Grupos de Práticas em cada UBS 230 Tabela 30 Grupo de Estilos por Município 234 Tabela 31 Cruzamento da incidência de clusters de estilos com clusters de práticas 236 Tabela 32 Percentual de ACS que realizam cada tipo de Prática 273 Tabela 33 Estilos presentes em cada cluster 278 14 INTRODUÇÃO Os estudos de políticas públicas têm ganhado cada vez mais espaço nos campos da Ciência Política e da Administração Pública SOUZA 2006 mas apesar do crescimento das pesquisas nas últimas duas décadas no Brasil o campo das políticas públicas ainda é incipiente devido à grande fragmentação organizacional e temática FARIA 2003 Há também limitações neste campo quando observamos o pequeno e recente espaço que a literatura de políticas públicas tem dado para ampliar as formas de análise das ações do Estado incluindo novos atores e novos modelos analíticos Os estudos sobre a interação entre atores estatais e privados no processo de políticas públicas têm sofrido reformulações nas últimas décadas Algumas pesquisas têm demonstrado a incapacidade dos tradicionais modelos de interpretação dos mecanismos de intermediação de interesses como pluralismo marxismo e corporativismo no sentido de darem conta da diversificação e complexificação dos processos marcados por interações não hierárquicas por um baixo grau de formalização no intercâmbio de recursos e informações bem como pela participação de novos atores FARIA 2003 Na tentativa de elucidar características do processo de produção das políticas entraram na agenda de pesquisas expressões como issue networks policy communities além de questões como diversificação dos atores envolvidos padrão de relacionamento entre áreas etc Boa parte desta literatura enquadrase nos estudos sobre a formação da agenda ou formulação das políticas públicas Com relação à literatura sobre a fase da implementação especialmente sobre os burocratas implementadores encontramos uma limitada quantidade de trabalhos sobre o assunto desde o importante e memorável trabalho de Lipsky sobre os StreetLevel Bureaucracy 1980 Há portanto uma grande lacuna nos estudos empíricos sobre a fase da implementação e os diversos elementos e fatores que a influenciem muito embora alguns trabalhos pioneiros busquem trazer o olhar para as policy networks MARQUES 2003 PAVEZ 2003 para a importância da aprendizagem e conhecimento FARIA 2003 ou para incorporação de valores dos burocratas MEIER e OTOOLE 2007 e LOTTA 2006 Assim percebese um espaço na literatura para as análises sobre implementação de políticas públicas no sentido de ampliar os vários olhares fatores valores referenciais e questões envolvidas na prática A lacuna parece ser ainda maior quando observamos a falta de 15 trabalhos empíricos que enfoquem os implementadores de nível de rua conforme fez Lipsky 1980 e sobre sua discricionariedade considerando a forma como constroem suas ações os processos de interação e que fatores influenciam isso O presente trabalho enquadrase nesta lacuna da literatura apresentando uma pesquisa que teve como objetivo compreender como os diversos atores envolvidos na implementação influenciam seu funcionamento como os burocratas no nível de rua agem o que influencia e constrange suas ações e discricionariedade e quais as consequências desses fatores para a implementação Observamos nesta pesquisa os detalhes da implementação considerando que ela é um complexo processo que envolve pessoas vontades necessidades poder recursos disputas conhecimentos e desconhecimentos É pressuposto deste trabalho que fatores diversos levam a formas de implementação diferentes e que a implementação das políticas se dá a partir de processos de interação entre os implementadores e os diversos atores envolvidos no processo como usuários outros profissionais da política etc Consideramos portanto que para analisar a implementação devemos considerar como os burocratas constroem suas ações e como os diversos atores envolvidos impactam isso Além disso temos que para compreender a implementação devemos observar as pequenas decisões e a discricionariedade não como erros que devem ser combatidos em prol dos planos desenhados mas como condições a serem introjetadas nas análises e que pode nos ajudar a entender aquilo que influencia e impacta diretamente as escolhas que os burocratas implementadores fazem e as questões que condicionam sua própria maneira de enxergar as políticas e atuar sobre elas Para realizar as análises sobre o processo de implementação pesquisamos a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde ACS Inseridos no Programa Saúde da Família estes agentes são burocratas implementadores de nível de rua responsáveis por colocar em prática nos domicílios dos usuários as ações de atenção básica à saúde Apesar de serem burocratas implementadores estes agentes têm uma particularidade na medida em que são selecionados dentro da comunidade e devem trabalhar na mesma localidade em que residem onde dividem portanto relações de vizinhança família amizade e ao mesmo tempo relações profissionais Por compartilharem tanto o mundo das políticas públicas do Estado como o mundo dos usuários da comunidade estes agentes se tornam um objeto interessante para ilustrar o 16 processo de adaptação de políticas públicas na medida em que podem efetivar a mediação entre Estado e sociedade justamente por serem da comunidade Este trabalho foi motivado pelos achados de uma pesquisa de mestrado conduzida em 2006 analisando a atuação dos agentes comunitários de saúde enquanto burocratas que aproximavam os usuários das políticas públicas LOTTA 2006 Naquela ocasião um dos achados foi de que a implementação conduzida pelos ACS era caracterizada não apenas pelas ações práticas realizadas mas também pela forma como eles se comunicavam com os usuários Ou seja os agentes podiam realizar as mesmas ações mas dependendo da forma como se comunicavam e interagiam com população produziam impactos e aceitações diferentes Passamos a ver então a implementação enquanto resultado de uma somatória entre práticas e interações e que ambas podem variar Outro achado foi de que a partir do exercício contínuo da discricionariedade estes agentes acabavam por construir políticas completamente diferentes dependendo de como elas eram implementadas seja nas diversas formas de ação ou de interação Ou seja em uma mesma Unidade Básica de Saúde poderia haver diferentes ações sendo colocadas em prática cada uma implementada por um agente comunitário algumas mais similares e outras completamente diversas E lembrando que existem hoje cerca de 230 mil agentes comunitários de saúde no Brasil podese imaginar o impacto que isso causa e o grande número de diferentes práticas sendo implementadas por burocratas com a mesma função inseridos no mesmo programa A partir dos achados daquela pesquisa LOTTA 2006 passamos a analisar que fatores poderiam influenciar o processo de implementação e mudar a maneira de os agentes comunitários atuarem o que poderia ampliar ou limitar suas escolhas decisões e portanto suas práticas e sua interação com os usuários O objetivo passou a ser o de entender como a estruturação organização e gestão das Unidades Básicas e das equipes poderiam influenciar a forma como os ACS atuam E devido à particularidade própria da profissão compreender também como o envolvimento relacional destes agentes poderia impactar o processo de implementação Esta tese trabalha portanto com estas perspectivas Analisamos a atuação dos agentes comunitários enquanto burocratas de rua implementadores com uma particularidade de inserção comunitária observando o processo pelo qual implementam a política pública por meio de duas perspectivas as práticas realizadas por eles e as formas de interação 17 estabelecidas com os usuários Consideramos que ambas delineiam a forma como a política será implementada Observamos então os fatores que podem alterar essas formas de implementação especialmente considerando dois conjuntos de fatores os organizacionais relacionados à gestão das unidades básicas de saúde e ao funcionamento das equipes de saúde da família e os fatores relacionais ligados às redes sociais dos agentes e às suas afiliações e trajetórias Esta pesquisa portanto busca olhar para alguns fatores tentando compreender como as políticas públicas são colocadas em prática e o que pode influenciar a maneira como estes burocratas de rua que residem na comunidade a implementam Ou seja considerando a importância de uma análise do processo de implementação enquanto interação e o olhar de diversos atores para este processo e para o papel dos burocratas implementadores esta pesquisa observa como tais burocratas estabelecem suas práticas e interações cotidianas o que isso influencia e quais os resultados para a implementação da política pública Para tanto esta pesquisa tem como pano de fundo as seguintes questões A Como ocorrem os processos de implementação da política pública considerando as práticas e as interações a ela relacionadas B Como os fatores institucionaisorganizacionais e os fatores relacionais impactam no processo de implementação da política pública C Como as diferentes formas de implementação são construídas apropriadas e colocadas em prática pelos agentes de implementação Em termos metodológicos o presente trabalho baseiase primeiramente em uma revisão da bibliografia que permitiu o recorte analítico das observações A revisão bibliográfica está baseada nos seguintes temas implementação de políticas públicas papel dos burocratas implementadores processo de implementação interação e comunicação de agentes implementadores e mediação Em segundo lugar para as análises baseamonos em resultados provindos de pesquisa de campo Para a pesquisa acompanhamos 24 Agentes Comunitários ligados a três diferentes Unidades Básicas de Saúde UBS de três diferentes municípios sendo oito ACS em cada UBS A escolha de três UBS uma de cada município teve como foco observar diferentes contextos e realidades para podermos compreender melhor as diferenças que surgem na implementação 18 A escolha dos três municípios buscou respeitar critérios de diferenciação considerando dimensões como diferentes graus de segregação social diferentes graus de urbanidade diferentes históricos de engajamentos comunitários diferentes históricos de implementação do PSF Os municípios selecionados foram Sobral CE Taboão da Serra SP e São Paulo SP A experiência de Sobral CE é consagrada pela literatura como exitosa na implementação do PSF ligada a estratégias comunitárias e anteriores à institucionalização do Programa em nível Federal Já Taboão da Serra passa por processo mais recente de implementação do PSF com apenas 2 anos quando da pesquisa o que ainda lhe dava características de processo de adaptação e que poderiam trazer questões relevantes Já a Prefeitura de São Paulo passou por diferentes processos e intensidades na implementação do PSF além de possuir realidades muito diferentes em seu território No entanto para além das questões políticas São Paulo tem relevância por ser um centro importante no contexto nacional em termos de desenvolvimento social econômico e de políticas públicas Para cada município foi selecionada uma Unidade Básica de Saúde que contemplasse diferenças importantes para o universo Assim em Sobral selecionamos uma UBS que tivesse tempo considerável de implementação e que contemplasse características tanto rurais como urbanas a UBS de Terrenos Novos Em Taboão da Serra selecionamos uma UBS nova que tivesse inserção em área prioritariamente de alta segregação a UBS Margaridas Já em São Paulo escolhemos uma unidade com algum grau de consolidação mas que tivesse a influência de diversos atores locais na discussão sobre saúde A UBS de Santa Madalena existe há 11 anos em Sapopemba e está inserida em uma rede regional de discussão da saúde com atores de diferentes organizações Já a escolha de cada um dos oito ACS das UBS dependeu da disponibilidade local mas considerando como base as seguintes variáveis agentes em diferentes tempos na carreira alguns agentes iniciantes agentes que trabalhem em movimentos sociais pastorais ou associações locais agentes ligados a partidos políticos Selecionados os ACS de cada unidade básica foram desenvolvidas as seguintes atividades em campo 19 Acompanhamento etnográfico dos ACS A etnografia referese ao método em que o observador e os observados se encontram o processo de coleta de dados realizase no próprio ambiente de vida dos observados a partir de seus processos cotidianos As pesquisas etnográficas foram conduzidas durante uma ou duas semanas com cada ACS durante as quais acompanhamos todas as atividades profissionais apenas como observadores visitas domiciliares reuniões e demais ações dentro das UBS suas interações com a equipe eventos oficiais da prefeitura e encontros da associação dos ACS além de algumas festas e encontros informais durante o horário de trabalho Nas pesquisas etnográficas com o uso de diário de campo foram feitas transcrições de todas as falas ações práticas interações e circunstâncias vivenciadas no campo todas as situações observadas foram descritas considerando o ambiente e as pessoas envolvidas As conversas foram transcritas literalmente durante o momento em que ocorriam e em seguida digitadas Levantamento das Redes Sociais dos ACS Foram realizadas entrevistas com os 24 ACS pesquisados levantando suas redes pessoais Nas entrevistas para levantamento das redes os ACS foram questionados a respeito de suas esferas de atividade e em seguida tiveram de apresentar nomes de pessoas referentes a cada uma das esferas sem limites no número de nomes citados Quando os nomes foram finalizados constituindo o que chamamos de semente foi solicitado aos agentes que dessem nomes de outras três pessoas relacionadas a cada nome citado inicialmente na semente poderiam ser nomes novos ou não Isso ocorreu sucessivamente até o esgotamento de nomes novos na rede social do ACS Em seguida para cada nome citado foram questionados atributos referentes a Se o indivíduo residia dentro ou fora da comunidade abrangida no trabalho do ACS microárea Se o ACS conheceu o indivíduo antes ou depois de ingressar na profissão Onde o ACS conheceu o indivíduo contexto de origem Onde encontra o indivíduo até duas esferas diferentes Se o ACS é responsável por atender o indivíduo em sua profissão 20 O levantamento das redes sociais tem como foco os próprios indivíduos considerando sua sociabilidade ou seja suas esferas de atividade e seus contatos dentro delas Assim não focamos redes das comunidades que são ambientes relacionais que cercam os indivíduos no contexto de um determinado tema acontecimento ou processo MARQUES 2008 Tampouco focamos as redes egocentradas dos indivíduos que levariam em conta apenas os contatos primários dos indivíduos e os vínculos entre estes contatos Este levantamento das redes sociais baseouse em informações oriundas das entrevistas com os próprios egos das redes os Agentes Comunitários de Saúde neste caso Assim as informações são de origem cognitiva baseadas no entendimento dos próprios indivíduos a respeito de suas redes MARQUES 2008 Embora esse método possa ter um risco de viés do informante consideramos esse tipo de levantamento de dados na medida em que compreendemos que os indivíduos utilizam em suas práticas cotidianas as relações da forma que as compreendem permitindo que as redes construídas sejam fruto do que os indivíduos entendem como tal e não apenas estruturas ocultas reveladas pelo método Ou seja considerase que a maneira pela qual os indivíduos entendem suas redes é o que as define e orienta em seu uso social cotidiano MARQUES 2008 Após o levantamento das redes sociais realizamos uma análise das mesmas utilizando ferramentas analíticas específicas de redes sociais que nos permitiram observar tanto dados relativos aos atributos anteriormente elencados como medidas das próprias redes Entrevistas com usuários dos serviços Optamos por realizar entrevistas com alguns usuários dos serviços para levantar de forma qualitativa aspectos de impacto e relacionais que dizem respeito à atuação do ACS especialmente para verificar como os usuários percebiam a atuação e sua relação com os ACS No entanto por entendermos que este não era o foco da presente pesquisa realizamos apenas algumas poucas entrevistas oito no total em uma UBS São Paulo mas que nos pudessem iluminar algumas questões discutidas neste trabalho Ou seja o foco das entrevistas não era de avaliar o impacto do Programa ou do trabalho dos ACS mas sim de iluminar algumas dimensões de avaliação do serviço do agente ou alguns aspectos relacionais Após os levantamentos do campo explicitados acima iniciamos o trabalho de análise das informações que seguiu os seguintes procedimentos 21 Levantamento síntese e análise das práticas e estilos de interação dos ACS A partir dos diários de campo foram levantadas e sintetizadas todas as práticas que os ACS desempenhassem dentro dos domicílios ou das Unidades Básicas de Saúde Por práticas entendemos as ações ou atividades desenvolvidas por eles enquanto profissionais as práticas foram originadas da pesquisa etnográfica e não de listas prévias ou entrevistas Ao todo foram categorizadas 108 práticas diferentes organizadas em tipos Em seguida identificamos cada ACS que desenvolvia as práticas em seu trabalho para poder analisar as atividades realizadas individualmente por cada burocrata Além das práticasatividades desenvolvidas a partir de um cuidadoso levantamento de palavraschave pronomes e formas de interação identificamos e categorizamos o que chamamos aqui de estilos de interação que são a concretização de como os ACS interagem com os usuários durante o processo de implementação das políticas públicas Novamente a construção destes estilos de interação teve como origem a própria observação do campo e não padrões previamente estabelecidos A partir das pesquisas de campo categorizamos 24 estilos de interação organizados em quatro tipos Em seguida observamos como cada ACS utilizava esses estilos Assim como com as práticas identificamos para cada ACS os estilos utilizados ou não em seu processo de implementação Levantamento e análise de questões institucionais e organizacionais das UBS Também com base nos diários de campo levantamos as questões institucionaisorganizacionais que regem o trabalho de cada Unidade Básica de Saúde Para tanto consideramos como fatores institucionaisorganizacionais estrutura da equipe formas de coordenação indicações institucionais para construção da ação etc As informações deste levantamento não são fruto de material institucional ou de entrevistas mas sim das observações realizadas a partir da prática cotidiana das unidades e das informações relatadas pelos ACS durante a pesquisa etnográfica Dessa forma as informações observadas podem ser diferentes dos discursos institucionais e oficiais Consideramos ainda o foco nas questões organizacionais e atividades que influenciam diretamente a ação dos Agentes Comunitários de Saúde e não as demais questões organizacionais que podem existir nas UBS Vale ressaltar sobre isto que as práticas observadas podem ter sofrido alterações após a pesquisa Como o objetivo não era fazer uma avaliação específica das UBS apresentadas a 22 questão temporal não faz diferença para este trabalho O importante aqui é demonstrar algumas questões organizacionais que podem influenciar a implementação da política pública por parte dos ACS Após o levantamento das questões organizacionais de cada UBS realizamos comparações específicas entre elas e com a legislação do PSF para observar algumas decisões que podem influenciar a atuação dos ACS Essas análises também permitiram observar as adaptações e mudanças promovidas pela secretaria de saúde pelo gestor da UBS e pelas enfermeiras que coordenam as equipes de saúde da família Análises gerais Por fim com base em todo o material empírico e teórico levantado realizamos as análises gerais que nos permitissem verificar tanto o processo de implementação como a atuação dos Agentes Comunitários enquanto burocratas de rua do Programa Saúde da Família Para estas análises valemonos das informações coletadas nas pesquisas de campo especialmente os estilos de interação e as práticas Por meio de algumas análises exploratórias e qualitativas buscamos observar a relação entre estes estilos a atuação dos ACS e suas redes sociais para buscar aprofundamento analítico e algumas explicações para o processo Esta tese está dividida em 8 capítulos além desta introdução e da conclusão No primeiro capítulo apresentaremos a literatura sobre implementação de políticas públicas Abordaremos as diversas correntes da literatura que trataram deste tema ao longo dos anos na ciência política e na administração pública Em seguida observaremos o olhar que a literatura dá aos burocratas no processo de implementação Abordaremos também a ideia de implementação como interação para enfim observar os potenciais analíticos a respeito do tema que a literatura tem abordado pouco em especial a integração de atores às análises e a observação de valores e referências no processo de implementação No segundo capítulo apresentaremos a literatura que trata da interação e da comunicação no processo de implementação abordagem decorrente dos potenciais analíticos do primeiro capítulo Trataremos da ideia de mediação e sua aplicação à análise da implementação para em seguida observar os estilos de interação e comunicação Apresentaremos então dois tipos de fatores que podem influenciar o processo de 23 implementação desenvolvido por burocratas os fatores relacionais e os fatores institucionaisorganizacionais O terceiro capítulo é voltado à contextualização da pesquisa apresentando a figura do Agente Comunitário de Saúde como um burocrata que implementa políticas públicas a partir das ideias acima abordadas Para tanto primeiramente apresentaremos o Programa Saúde da Família sua arquitetura de implementação e as competências dos profissionais Em seguida apresentaremos uma síntese da literatura que estuda os ACS focando as ideias de funções práticas e processos de trabalho e de mediação No quarto capítulo iniciaremos a análise dos campos estudados observando os fatores institucionaisorganizacionais e o contexto de cada UBS estudada Faremos a análise dos fatores institucionaisorganizacionais de cada Unidade observando a organização da equipe e rotina de trabalho organização dos grupos relação entre os profissionais da equipe processo educativo e de seleção e o gerenciamento das informações A ideia deste capítulo é levantar os fatores institucionais e organizacionais que criam contextos específicos para a implementação e que portanto influenciam as escolhas e a implementação desenvolvida pelos ACS O quinto capítulo olha para o segundo conjunto de fatores que impactam o processo de implementação os fatores relacionais Observaremos primeiramente o perfil dos ACS acompanhados nesta pesquisa especialmente suas afiliações Em seguida observamos as redes sociais dos agentes comunitários estudados comparando as redes entre as UBS e entre os próprios agentes a partir de medidas específicas de análises de redes sociais Em seguida buscamos entender como as redes podem impactar a ação dos ACS moldando também contextos específicos relacionais onde a implementação acontecerá No sexto capítulo e no sétimo capítulos analisamos a implementação desenvolvida de fato pelos ACS observando o processo de implementação como resultado de duas variáveis as práticas ações desempenhadas pelos agentes capítulo 6 e as interações por eles construídas com os usuários capítulo 7 Primeiramente no capítulo 6 analisamos todas as práticas levantadas e sistematizadas pela pesquisa de campo comparandoas com as práticas previstas em lei e entre as UBS Analisamos a variabilidade dessas práticas como um indício do exercício da discricionariedade no processo de implementação Em seguida no capítulo 7 fazemos o mesmo processo com os estilos de interação sistematizando e comparando os estilos levantados nas pesquisas etnográficas e observando sua variação entre as UBS 24 No oitavo capítulo analisaremos novamente as práticas e estilos mas de forma individual buscando compreender suas interrelações e o que impacta sobre eles Em primeiro lugar buscamos cruzar os estilos e as práticas para ver como eles incidem concomitantemente A seguir cruzamos os estilos e as práticas com os fatores anteriormente elencados ou seja com as formas de organização das UBS com os fatores relacionais com o perfil de afiliação e com as características individuais dos agentes estudados A ideia deste capítulo é compreender como esses diferentes fatores impactam sobre os estilos e as práticas e portanto sobre o processo de implementação A última sessão é destinada às considerações finais Faremos algumas análises relacionadas às consequências desses processos de implementação sobre as políticas públicas Observaremos como eles podem impactar sobre a inclusão e diminuição da pobreza Apresentaremos alguns elementos de avaliação qualitativa realizada pelos usuários dos serviços e por fim concluiremos sobre os avanços desta pesquisa em relação à literatura abordada 25 CAPÍTULO 1 A LITERATURA SOBRE IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS 26 Neste capítulo analisaremos como a literatura tem abordado a questão da implementação das políticas públicas e mais especificamente dos agentes de implementação Para tanto primeiramente situaremos a discussão abordando as linhas mais gerais de análise da ciência política em relação ao Estado bem como o olhar para as diversas fases da política pública Tal olhar possibilitará situarmos a pesquisa que pretendemos realizar e em especial demonstrar quais são as lacunas teóricas onde nos situamos 11 IMPLEMENTAÇÃO E AGENTES IMPLEMENTADORES DE POLÍTICAS PÚBLICAS Uma parte da literatura que analisa as políticas públicas a observa como um ciclo deliberativo formado por um processo dinâmico SOUZA 2006 denominado de ciclo de políticas públicas Apesar de constituírem processos contínuos e muitas vezes sobrepostos metodologicamente esta literatura divide a análise das políticas públicas em quatro fases centrais a agenda a formulação a implementação e a avaliação Por não ser objeto do presente trabalho aprofundar a análise destas fases faremos apenas uma menção do que trata cada uma delas para situarmos a discussão e em seguida aprofundaremos a fase de implementação foco do trabalho Com relação à fase de Agenda a literatura está centrada principalmente nos argumentos teóricos de como são construídas as decisões e aos assuntos que serão trazidos e debatidos na esfera pública A pergunta colocada pela literatura nesta fase é por que algumas questões entram na agenda e outras são ignoradas SOUZA 2006 Os autores que tratam da temática buscam identificar quais os processos necessários para que um assunto entre na agenda e então como ele é tratado ou seja quais as dinâmicas sociais e processos de disputa que fazem com que um assunto se torne ou não público Entre os eixos de debate da literatura que analisa a Agenda estão a compreensão de como é a arena de onde os assuntos emergem FUCKS 2000 como as instituições constroem regras e dão legitimidade para o debate público COBB e ELDER 1995 quem são os atores participantes da construção da agenda SOUZA 2006 e como os problemas e soluções conseguem ter espaço na arena política KINGDON 1995 27 Já a fase de Formulação é relacionada à tomada de decisões sobre as diferentes alternativas possíveis e qual delas será adotada ou seja como os governos traduzirão seus propósitos em programas e ações que produzam resultados SOUZA 2006 O debate da literatura a respeito desta fase está relacionado a quais os modelos e como os governos tomarão decisões sobre as alternativas a serem colocadas em prática Entre as discussões desta literatura estão o modelo incrementalista que considera que as decisões não são novas mas sim incrementais LINDBLON 1979 o modelo da lata de lixo que discute como as decisões nascem e são debatidas argumentando que as soluções antecedem a escolha dos problemas COHEN MARCH e OLSEN 1972 o modelo advocacy coalition que considera as políticas enquanto subsistemas compostos de coalizões cada uma com seus valores e crenças que entram em disputa no processo de formulação SABATIER e JENKINSSMITH 1993 A fase de Implementação diz respeito ao momento em que as políticas já formuladas entram em ação e são colocadas em prática A literatura apresenta diferentes concepções sobre como esse processo se dá considerando de forma central quem toma as decisões dentro do processo de implementação ou seja se elas vêm de cima e são implementadas visão top down ou se elas são reconstruídas a partir de baixo visão bottom up A questão que está em jogo é sobre que atores têm influência no processo de implementação e quais são os impactos que cada um desses atores produzirá sobre os resultados das políticas públicas Há também neste debate um olhar para qual o papel das burocracias ao longo do processo No entanto como a fase da implementação é central para nosso trabalho apresentaremos as diversas correntes e debates na próxima sessão dedicada exclusivamente a esta fase A fase de Avaliação das políticas públicas é um processo que pode acontecer em diversos momentos da implementação conceituada como monitoramento ou pós implementação das políticas Segundo Motta 1990 a avaliação busca adequação se os resultados satisfazem as necessidades equidade se a política resulta em distribuição mais justa e propriedade política se a política satisfaz as demandas expressas na comunidade O processo de avaliação possibilita um readequamento e realinhamento da política pública garantindo a ela um posicionamento mais correto na busca dos impactos desejados Os debates da literatura a respeito da fase de avaliação relacionamse às técnicas usadas para tanto quantitativas ou qualitativas e ao fato de como os resultados avaliados podem mudar o rumo das políticas públicas 28 Voltaremos agora à fase de implementação aprofundando o que a literatura aborda na medida em que essa fase é foco de análise deste trabalho Assim apresentaremos primeiramente as diversas correntes e teorias sobre a fase de implementação para em seguida tratar dos burocratas de rua da questão da discricionariedade e dos conflitos por ela gerados Por fim trataremos de algumas lacunas da literatura sobre implementação bem como de algumas possíveis formas de ampliar a análise e que servirão de base para o desenho desta pesquisa A partir de um apanhado histórico da literatura de implementação de políticas Barrett 2004 coloca sua origem na valorização do olhar para os governos nos anos 70 Para ela este período pode ser descrito como um momento de crescente preocupação sobre a efetividade das políticas públicas e da governança o que justificou importantes inovações no campo dos estudos de políticas públicas Isso pode ser refletido no campo acadêmico que para ela citando Heclo 1974 se baseou em três principais eixos análise de políticas públicas que buscavam entender e explicar o conteúdo político e o processo de tomada de decisão estudos de avaliação que buscavam avaliar os resultados e a efetividade das políticas e estudos organizacionais que buscavam entender a operação das políticas e organizações administrativas como sistemas comportamentais dando prescrições para aumentar as performances Todos esses estudos afirma a autora reforçaram a importância de se olhar não mais para quais eram os resultados das políticas mas sim questionar por que as políticas públicas falhavam focando o olhar no processo de traduzir as políticas em ação o que significa olhar para a implementação A maior parte dos primeiros estudos sobre implementação afirma a autora tendiam a focar os processos de tomada de decisão assumindo a implementação como um processo hierárquico que vinha de cima para baixo As políticas públicas na medida em que eram formuladas e legitimadas pelos superiores passariam ao sistema administrativo de execução e seriam transformadas com sucesso em práticas operacionais a serem implantadas BARRETT 20040 Essa perspectiva de análise da implementação chamada de perspectiva policycentred via que a transformação da política em ação em circunstâncias normais era um processo sem problemas no qual os burocratas eram claramente subordinados aos tomadores de decisão HAM e HILL 1993 Marcada por uma visão weberiana de burocracia tal perspectiva 29 tornava a política pública um processo de determinação de objetivos e tomadas de decisão racionais a partir da separação entre administradores e políticos Essa visão no entanto não identificava a administração como um processo criativo e desconsiderava a inserção de outros atores no processo Majone 1995 trata essa corrente de implementação como controle a qual afirma que toda implementação pode ser controlada a partir de planos Dessa forma na medida em que se estabelecem planos metas e objetivos as políticas podem ser controladas para que seus resultados sejam exatamente os previstos Além disso essa perspectiva afirma que todas as implementações têm caráter racional não reconhecendo erros na implementação uma política pública portanto só não levaria aos resultados desejados se os planos estivessem equivocados Essa perspectiva não considera que a política pública esteja aberta a contingências e adaptações necessárias durante a implementação Ela se torna portanto estática prémoldada e incapaz de se ajustar a possíveis alterações Historicamente no entanto Barrett 2004 afirma que na medida em que se passou a valorizar o olhar para efetividade das políticas bem como para avaliação das mesmas começouse a perceber que alguns fatores levavam o processo de implementação a ter falhas Esses fatores foram estudados por autores como Pressman e Wildavsky 1973 Gunn 1978 Sabatier e Mazmanian 1979 entre outros que chegaram basicamente às seguintes questões Existe falta de clareza nos objetivos das políticas públicas que leva a interpretações diferentes na ação Muitos atores e agências são envolvidos na implementação o que causa problemas de coordenação e comunicação Os valores inter e intraorganizacionais e as diferenças de interesses entre atores e agências geram diferentes motivações para implementação e A relativa autonomia das agências de implementação limita o controle administrativo Essas novas perspectivas analíticas que olhavam para política pública em ação Barrett e Fudge 1981 começaram a desafiar a tradicional visão centrada em processos hierárquicos Passaram então a sugerir que a implementação deveria ser vista como parte contínua e integral do processo político envolvendo barganha e negociação entre os que 30 querem colocar a política em ação e os de quem as ações dependem Os processos políticos pelos quais as políticas públicas são mediadas negociadas e alteradas durante sua formulação continuam sendo impactados pelos envolvidos na implementação que desejam manter seus valores e interesses Essa perspectiva também chamada perspectiva da negociação tirou a atenção analítica do foco em formas hierárquicas organizacionais para começar a enfatizar os seguintes fatores que poderiam moldar o resultado da implementação as estruturas de interesse de poder as relações entre atores participantes e agências e a natureza das interações que ocorriam no processo O conceito de implementação como negociação passou a considerar a barganha e a negociação entre atores semiautônomos que protegiam seus interesses BARRETT e HILL 1984 Ao mesmo tempo na academia começaram a surgir alguns estudos sobre os agentes de rua que exploravam a existência e a natureza da discricionariedade nos ambientes organizacionais O principal deles é Street Level Bureaucracy de Lipsky 1980 Todas essas novas perspectivas passaram a considerar as agências de implementação como respondendo a diversas iniciativas políticas e pressões ambientais de diferentes fontes Tendo isso como pressuposto ao invés de questionarem se e como uma política tinha sido implementada ou comparando seus resultados com seus pressupostos os estudos de implementação começaram a observar o que acontecia na base buscando identificar fatores que influenciavam a ação e o comportamento Com base em todas essas novas perspectivas e debates e atentando para a importância das mudanças e das contingências a academia focou a criação de dois modelos básicos de análise da implementação topdown e bottomup O modelo topdown refletese nas estruturas tradicionais de governança enfatizando a separação entre a política e a administração e enfocando o controle e a hierarquia Os defensores dessa corrente viam um ideal normativo de colocar a política pública em ação Assim a política deveria ser feita no topo e executada por agentes de acordo com esses objetivos O papel dos estudos de implementação portanto era o de identificar as causas dos problemas na implementação e sugerir formas de obter acordo entre as ações implementadas e os objetivos da política como aumento da coordenação das formas comunicacionais controle dos agentes etc 31 Os autores da visão topdown partem das decisões políticas tomadas de forma centralizada e em seguida questionam como os processos e objetivos foram transformados a partir das concepções originais e como as políticas foram reformuladas Pressman e Wildavsky 1973 por exemplo observaram esse fenômeno a partir da subversão dos objetivos originais Isso envolvia o foco nos caminhos onde os fenômenos organizacionais e interorganizacionais tenderiam a transformar a política Autores como Hogwood e Gun 1993 e Sabatier e Mazmanian 1979 foram além nessas observações identificando pontos críticos no processo e propondo condições necessárias para que a implementação tivesse resultados efetivos de acordo com suas concepções originais Para os adeptos da visão topdown a implementação começa onde a politics política acaba ou seja é um processo de colocar os programas políticos em prática Segundo Pressman e Wildavsky 1973 é um processo de interação entre o ambiente dos objetivos e as ações geradas para adquirilos A implementação portanto é a habilidade de criar ligações na cadeia causal para obter os resultados desejados Nesta perspectiva não há espaço para o exercício da discricionariedade por parte dos implementadores os planos serão implementados exatamente como foram concebidos Já a visão bottomup observa o processo de criação de política como um continuum no qual há modificações em todo o processo de traduzir as intenções em ações Temse como pressuposto que o processo de implementação transforma e adapta as políticas originais Partese portanto para um olhar longitudinal ou seja observamse a origem da política suas mudanças ao longo do processo em todos os níveis e quando o programa foi substancialmente alterado Majone 1995 aponta que na perspectiva bottomup há importância mínima de objetivos e de planos o que importa são os processos na medida em que os resultados não são previsíveis Assim resultados de sucesso ou fracasso não dependem de planos anteriores e sim do processo de implementação Essa perspectiva vê a política pública como flexível e apta a se adaptar a possíveis contingências e alterações e são justamente esses fatores que levam aos diferentes resultados possíveis Nesse sentido os autores buscam compreender a implementação como um processo de interação entre diferentes atores Autores como Hjern e Porter 1993 iniciam a análise identificando a rede de atores envolvidos na prestação dos serviços e questionam seus objetivos estratégias atividades e contatos SABATIER 1993 Com base nessas informações são construídas as chamadas estruturas de implementação grupos de pessoas de 32 diferentes organizações que interagem na implementação de determinado programa e que o consideram com interesse e prioridade HJERN e PORTER 1993 Em vez de tratar a implementação como a transmissão da política em uma série de ações consecutivas as relações entre ações políticas precisam ser observadas como um processo de interação e negociação ao longo do tempo e envolvendo os que colocam a política em efeito e os responsáveis pela ação Assim observase a implementação não somente em termos de efetuar a política mas também analisando o que realmente acontece compreendendo como e por quê Os pontos centrais são o que é feito o comportamento ou ações dos grupos e o grau em que as ações se relacionam com a política pública A implementação passa a ser vista portanto como uma série de responsabilidades desde o comprometimento ideológico incluindo as pressões ambientais ou as pressões de outros grupos que influenciam ou controlam a ação BARRETT e FUDGE 1981 Além disso considerase que os programas significam diferentes coisas para diferentes atores como objetivos recursos disponíveis resultados atores necessários etc Barrett 2004 afirma que embora haja muitas confusões e sobreposições entre ambas as perspectivas topdown e bottomup esses debates levantaram questionamentos importantes para os estudos da implementação O primeiro é sobre o que os estudos de implementação deveriam fazer dar prescrição ou descrição O segundo é se o objetivo dos estudos é desenhar melhores políticas adquirir maior controle dos resultados ou buscar entendimento do que acontece na prática Para a perspectiva topdown o foco central é a prescrição ou seja o que deveria ser feito E nesse sentido a principal crítica a essa perspectiva é a falta de descrições profundas sobre os processos e suas complexidades Já a visão bottomup tende a focar o entendimento e a explicação A crítica sobre essa perspectiva portanto é de não oferecer prescrições para a prática Outra questão concernente à prescrição ou descrição é o que se entende por implementação A questão é se a implementação diria respeito à conformação ou à performance considerando por conformação a comparação entre as políticas formuladas e os resultados e por performance o processo de implementação Barrett 2004 afirma que para aqueles defensores da política centralizada a questão seria sempre de comparar resultados adquiridos com resultados formulados ou seja da conformação o que também pode ser relacionado aos defensores da visão topdown 33 No entanto quando se pensa na capacidade e no potencial de adquirir inovação o foco muda para performance que é priorizada nos modelos interativos e negociativos de implementação Para essas perspectivas a performance é vista como a aquisição do que é possível dentro de um ambiente particular de implementação ou seja considerando os atores os interesses os poderes de barganha e os conflitos de valores envolvidos Como se pode perceber os defensores da visão bottomup concordam com a função de performance na implementação Na visão de performance uma questão central é a visão positiva em relação à discricionariedade dos atores Tal visão no entanto é bastante contraditória na literatura Os analistas com tradição nos serviços padronizados e centralizados têm uma visão negativa da discricionariedade Já os que defendem um olhar de negociação e relações consideram a discricionariedade como positiva e necessária Mais adiante analisaremos com maior profundidade as questões relativas à discricionariedade A questão que está em jogo no entanto é a autonomia dos atores no processo de implementação e sua legitimidade para tanto Sistematizando os debates acima e levantando o que pretendemos utilizar nesta pesquisa concordamos com Lazin 1994 que defende a necessidade de combinar ambas as perspectivas para promover um olhar factual das experiências de implementação Por um lado devese valorizar a ênfase que a visão topdown dá ao olhar para a política oficial como a que molda a implementação ao definir a arena onde os processos se dão as identidades e papéis dos principais atores e as ferramentas permitidas para adquirir e oferecer recursos MAJONE e WILDAVSKY 1978 Por outro lado e complementarmente devese olhar para os ajustes realizados nos programas considerando o ambiente político os processos de negociação e barganha e as formas de compromisso típicos da visão bottomup BARRETT e FUDGE 1981 Considerando esses debates teóricos e empíricos entre os elementoschave trazidos pela literatura situamse os responsáveis pela implementação das políticas públicas ou seja os atores que podem fazer uso da discricionariedade questão central para esta pesquisa A inserção dos agentes de implementação nas análises significa como vimos acima considerar que as políticas são realizadas a partir da interação de diversos atores que transformam os processos ou seja parte de uma análise da dinâmica interativa que há por trás das políticas públicas Para tanto iremos agora observar a literatura a respeito da burocracia 34 12 BUROCRACIA Como dissemos o olhar para o processo de implementação de políticas públicas passa também pelo olhar dos atores que a implementam estejam eles atuando conforme os planos formulados ou exercendo discricionariedade Ham e Hill 1993 apontam que o debate sobre a natureza do Estado é na verdade um debate sobre a natureza da burocracia Vamos então observar como parte da literatura especialmente de implementação tem analisado os burocratas Um dos primeiros teóricos que trouxeram a questão da burocracia à tona foi Max Weber 1947 para quem a discussão sobre o tema esteve associada à análise dos tipos de autoridade Para ele as sociedades humanas constituíram governos com dois tipos de legitimidade a carismática e a tradicional Com a evolução da sociedade industrial moderna e o consequente desenvolvimento do sistema de administração do Estado Weber aponta o surgimento de um novo tipo de autoridade ligada à racionalidadelegal Para o autor essa autoridade constituise sobre a crença na legalidade de padrões de regras normativas e na manutenção de um sistema de burocracias baseado em leis e regras A burocratização portanto é vista como consequência do desenvolvimento de uma economia complexa e do sistema político No modelo de Weber o burocrata agente que atua na burocracia é um fiel executor de serviços sem paixões ou julgamentos Ele deve aplicar fielmente as regras observando os procedimentos garantindo cumprimento das hierarquias e de suas atribuições Na medida em que deve fidelidade a quem manda a relação entre os políticos e burocratas baseiase na obediência renúncia de valores e vontades pessoais por parte dos burocratas As paixões e valores para Weber são papéis do político a quem cabe a responsabilidade pelas ações da burocracia o político assume o ônus de suas decisões Não haveria portanto para os burocratas espaço de exercício da discricionariedade Nesse modelo a cadeia de responsabilização é bem clara o burocrata responde ao político que por sua vez responde à sociedade Assim tradicionalmente o modelo weberiano da função pública a reparte em dois grandes protagonistas a classe política que possui representatividade democrática para tomada de decisão e o serviço público profissional regido pela meritocracia 35 No entanto ao longo dos anos e com a modernização da atuação e do papel do Estado a literatura passou a perceber que a dicotomia entre burocratas e políticos não era mais tão clara e o modelo weberiano foi dando lugar a outros arranjos funções e divisão de atribuições Foi neste sentido que novos modelos teóricos e pesquisas práticas de análise do papel dos burocratas começaram a surgir identificando a complexificação do papel dos burocratas e a dificuldade de separação entre questões de ordem técnica ou política Uma das principais evidências deste processo veio da pesquisa conduzida por Aberbach et al1981 que a partir de uma análise empírica de diversos países demonstraram um crescente hibridismo entre a política e a burocracia o que definem como burocratização da política e politização da burocracia A burocratização da política ocorre com as decisões que envolvem escolhas e negociação e que levam os políticos a compreender e considerar aspectos técnicos em suas decisões Já a politização da burocracia se dá em decisões que não são técnicas e que portanto permitem margem para negociação acordos busca de consensos e articulação de interesses difusos por parte da burocracia A partir de suas análises empíricas os autores observam que os burocratas nas democracias contemporâneas não apenas administram mas participam com os políticos do processo de tomada de decisão configurandose também como policymakers Para além deste trabalho tem havido na literatura um processo crescente de mudança na análise do papel dos burocratas que por sua vez impacta o pensamento do próprio funcionamento do Estado e a relação deste com a sociedade Quando analisamos a literatura sobre implementação o olhar para atuação dos burocratas também aparece como um eixo analítico relevante especialmente dos burocratas de nível de rua enquanto implementadores de políticas públicas Esse burocrata foi amplamente estudado por Lipsky em StreeLevelBureaucracy 1980 Para o autor os burocratas de rua são funcionários que trabalham diretamente no contato com os usuários dos serviços públicos como por exemplo policiais professores profissionais de saúde entre outros Neste trabalho pioneiro Lipsky 1980 aponta a importância do estudo destes burocratas afirmando que são o foco da controvérsia política na medida em que são pressionados pelas demandas de serviços para aumentarem a efetividade e a responsividade ao mesmo tempo são pressionados pelos cidadãos para aumentarem eficiência e eficácia São estes agentes que determinam o acesso do público a direitos e benefícios governamentais e é 36 por meio deles que a população consegue acessar a administração pública uma vez que interagem continuamente com a população em seu trabalho Há portanto duas razões centrais para eles dominarem a controvérsia política nos serviços públicos A primeira razão é que todo debate sobre o escopo e o foco dos serviços públicos diz respeito diretamente ao debate sobre o escopo e a função exercida por esses trabalhadores A segunda razão é que os agentes de rua têm grande impacto na vida das pessoas na medida em que socializam espaço na comunidade e expectativas sobre os serviços públicos determinam a elegibilidade dos cidadãos para acessarem os benefícios ou receberem sanções dominam a forma de tratamento dos cidadãos e mediam aspectos da relação institucional dos cidadãos com o Estado Tornamse portanto o lócus da ação pública na medida em que são responsáveis pela mediação das relações cotidianas entre o Estado e os cidadãos Lipsky 1980 levanta ainda uma questão central que surge na relação entre agentes implementadores e cidadãos O autor afirma que as pessoas chegam aos burocratas de rua como pessoas únicas individualizadas portadoras de diferentes experiências de vida personalidades expectativas e necessidades No entanto quando encontram os burocratas de rua que são a personificação do Estado transformamse em clientes identificáveis e alocáveis em alguns padrões e categorias sociais Passam a ser tratados portanto de acordo com esses padrões unificados e indiferenciados Dessa forma os clientes tendem a experimentar suas necessidades como problemas individuais e suas demandas como expressões individuais de uma expectativa esperando portanto tratamentos individuais para aquelas questões Já os burocratas de rua experimentam os problemas dos clientes como categorias de ação e suas demandas individuais como componentes de agregação Lipsky 1980 levanta quatro dimensões básicas que afetam o que considera a construção social de um cliente na medida em que Os agentes de rua distribuem benefícios e sanções afetando o bemestar dos clientes contribuindo para mudar e desenvolver a satisfação ou frustrações desses clientes Os agentes de rua estruturam o contexto de interação determinando quando com que frequência e sob quais circunstâncias e recursos utilizados ocorrerá Essa construção visa a promover um contexto de tomadas de decisão mais favoráveis para seu próprio trabalho 37 Os agentes ensinam aos clientes o próprio papel de ser um cliente repassando os procedimentos e o modo como os clientes devem se comportar além do grau de deferência esperada penalidades possíveis o que esperar dos burocratas e como adquirir informações e entrar no sistema e Os agentes induzem os benefícios psicológicos e sanções que resultam do envolvimento com a burocracia ou do acompanhamento do status do cliente Há basicamente dois tipos um originado das penalidades ou prêmios adquiridos no processo de se submeter e interagir com a burocracia e outro que se origina da resposta da sociedade ao status de cliente designado pela burocracia A partir dessas constatações Lipsky 1980 ressalta a importância do estudo dos agentes de rua segundo quatro principais motivos Eles são muitos e ocupam parte considerável da burocracia estatal o que foi fortemente impactado pelo crescimento recente dos serviços sociais Muitos recursos públicos são alocados para pagálos Eles têm grande influência sobre as pessoas de baixa renda porque servem para garantir que elas tenham acesso aos serviços e é mais fácil contratálos do que mudar a desigualdade de renda e Esses profissionais estão cada vez mais fortalecidos pelos sindicatos por meio dos quais têm grande poder de barganha O olhar para a atuação desses burocratas de rua no entanto passa pelo reconhecimento e compreensão de como constroem suas ações considerando que fazem parte de uma estrutura institucional e programática e ao mesmo tempo têm o poder de implementar as políticas públicas Como afirma Arretche 2001 há uma grande distância entre os objetivos e o desenho concebido originalmente pelos formuladores das políticas públicas e a tradução de tais concepções em intervenções públicas Essa distância diz respeito a contingências da implementação explicadas em grande parte pelas decisões tomadas por uma cadeia de implementadores no contexto político institucional e econômico em que operam A literatura tem abordado essas decisões tomadas pelos implementadores como exercício da discricionariedade considerando que estes agentes têm grande impacto sobre as 38 políticas públicas implementadas devido à autonomia que possuem no momento da implementação Lipsky 1980 talvez tenha sido um dos pioneiros a reconhecer e analisar a discricionariedade dos agentes de rua na implementação das políticas públicas O autor reconhece que ao mesmo tempo em que estes atores exercem a discricionariedade nas decisões relacionadas aos cidadãos suas ações individuais acabam tornandose o comportamento da agência pela qual respondem e que representam A discricionariedade desses agentes está em determinar a natureza a quantidade e a qualidade dos benefícios além das sanções fornecidas por sua agência Assim mesmo que dimensões políticas oficiais moldem alguns padrões de decisão e normas comunitárias e administrativas esses agentes ainda conseguem ter autonomia para decidir como aplicálas e inserilas nas práticas da implementação Reconhecese a existência das normas e regras que determinam as práticas bem como a de uma administração que controla seu exercício no entanto mesmo que as instituições representem um esforço para moldar a ação dos indivíduos não são determinantes Como afirma Arretche 2001 a diversidade de contextos de implementação pode fazer com que uma mesma regulamentação produza resultados inteiramente diversos em realidades diferentes Ou seja as instituições impactam as práticas mas as ações valores referências e contextos dos indivíduos também impactam as instituições Onde existe a discricionariedade estão presentes os valores e referências individuais que se tornam tão importantes quanto os valores das instituições MEIER e OTOOLE 2006 Tais valores por vezes entram em conflito com o resto das agências e são moldados por treinamentos profissionais por meio da socialização nas organizações das forças gerais da política e de outros fatores que influenciam os indivíduos como raça gênero etc Grindle 1977 por exemplo ao analisar a burocracia implementadora de um programa no México observa que os funcionários não são simples aplicadores neutros das regras mas têm interesses próprios na formulação das políticas e dessas próprias regras A autora identifica entre as características do trabalho desses burocratas a tendência de criarem alianças verticais as constantes interações com a elite burocrática e a elite política além da tendência de agirem como criadores das políticas Para Lipsky 1980 a discricionariedade e a autonomia tornamse centrais nas tarefas exercidas por esses trabalhadores uma vez que os sistemas onde atuam são muito complexos 39 necessitando de responsabilidades específicas muitas vezes não uniformes além do mais precisam legitimar seus serviços junto aos próprios cidadãos Deste modo a discricionariedade desses atores tornase não apenas uma evidência empírica mas quase um ideal normativo ao comprovar a importância da autonomia para o reconhecimento da realidade na implementação das políticas públicas Reconhecendo a importância da discricionariedade diversos autores apontam para os conflitos que dela decorrem seja na interação com cidadãos seja na interação com outros funcionários do poder público Em relação aos cidadãos na medida em que a prática desses agentes interfere diretamente em suas vidas passam a ter capacidade de tomarem decisões redistributivas e alocativas ao determinarem a elegibilidade dos beneficiários dos serviços Assim tomam decisões que afetam diretamente as chances e oportunidades de vida dos indivíduos o que tem consequências na forma como são recebidos pelos cidadãos e nas expectativas que as pessoas criam sobre seus trabalhos LIPSKY 1980 Isso é ainda mais crítico considerandose que os clientes dos burocratas de rua são clientes nãovoluntários que dependem da ação dos agentes para obterem acesso aos recursos e serviços Um dos riscos apontados por Lipsky 1980 é possibilitar a arbitrariedade de certos burocratas quanto ao uso do poder tanto na imposição de tratamentos negligentes como no que se refere a abuso pessoal ou disciplinar Por outro lado os próprios agentes de rua dependem desses cidadãos para legitimarem e apoiarem suas ações perante o público na medida em que os clientes têm um estoque de recursos que podem facilitar ou dificultar as tarefas dos agentes de rua Já na relação com os administradores os conflitos existentes dãose na diferença de objetivos e valores envolvidos na função enquanto estes pretendem alcançar os resultados consistentes com os objetivos da agência os burocratas de rua querem processar o trabalho em consonância com suas próprias preferências assegurando o que for necessário para completarem seus trabalhos Como decorrência a relação entre ambos embora conflituosa é de mútua dependência Uma parte da literatura da ciência política observa esse conflito através do modelo de agenteprincipal MEIER e OTOOLE 2006 A ideia é de que existe um conflito inerente entre os objetivos do principal administradores e os do agente burocratas implementadores reforçado ainda pela incerteza de que o agente conseguirá colocar em 40 prática o que foi determinado pelo principal A assimetria de informações e o conflito de interesses também reforçariam as dificuldades de interação no modelo Autores adeptos a essas ideias buscam desenhar um sistema de incentivos para a relação agenteprincipal que possa se sobrepor a esses problemas Já em relação às próprias políticas estabelecidas os conflitos dos agentes de rua são centrados em três pontos Conflitos entre as metas orientadas aos clientes e as metas com foco no social ou coletivo até que ponto as políticas devem ter como olhar os indivíduos e até que ponto devem olhar para as questões coletivas ou sociais Conflitos entre as metas orientadas aos clientes e as metas organizacionais os agentes devem dar tratamento individual ou devem criar processos de rotinização e tratamento coletivo das questões Conflitos entre as metas e as expectativas dos papéis nascem da expectativa do público em relação aos trabalhos das expectativas dos próprios agentes e das expectativas das políticas Lipsky 1980 Uma parte da literatura que estuda a discricionariedade também aponta um problema no que toca aos processos de accountability ou controle das ações desempenhadas pelas burocracias de rua Essas discussões têm como pressuposto a associação entre as burocracias e valores não democráticos Assim para alguns estudiosos da ciência política e da administração pública ao mesmo tempo em que se observa a contribuição da burocracia à governança não se consegue clarear o papel e o lugar da discricionariedade da burocracia em termos de governança democrática MEIER e OTOOLE 2006 É neste sentido que diversos estudos buscam avançar no equilíbrio entre controle e discricionariedade construindo modelos de coordenação associados à autonomia desses atores 13 IMPLEMENTAÇÃO COMO INTERAÇÃO Analisando historicamente os estudos sobre implementação de políticas públicas Saetrem 2005 coloca como um dos motivos para que estas pesquisas tenham ficado fora de moda o fato de terem mudado as relações entre Estado e Sociedade o que deixaria de apoiar estudos focados unicamente no papel do Estado no processo de implementação No entanto o 41 autor critica esta abordagem afirmando que os estudos sobre implementação são essenciais na medida em que podem justamente contribuir para análises sobre a relação entre Estado e Sociedade buscando compreender como se dá essa relação e interação no processo de implementação O que está em jogo nesta colocação de Saetrem 2005 é uma evidência de que tradicionalmente muitas das pesquisas que analisam a implementação das políticas públicas consideram apenas um ator como o foco das análises especialmente o ator organizacional responsável por colocar as políticas em prática No entanto como veremos em seguida uma série de pesquisas tem apontado a importância de se ampliar a análise considerando os diversos atores e organizações que se envolvem na implementação das políticas públicas Um dos pontos levantados nessa perspectiva é da influência de uma cadeia de agentes no processo de implementação tirando a ideia de que atores isolados são responsáveis pela implementação das políticas As instituições políticas tornamse portanto apenas um dos atores no ambiente em que a implementação se dá ao lado de diversos outros atores e de fatores ambientais estruturas administrativas e agências individuais Assim as políticas públicas são implementadas a partir de grupos multiorganizacionais com diversos atores que constroem estruturas de implementação a partir de suas interações relações e consequentemente negociações e conflitos Hjern e Porter 1993 É a partir da evidência dessas interações que se reconhece a importância de analisar de forma mais ampla a implementação das políticas públicas considerando não apenas a burocracia implementadora mas sua relação com a elite política e burocrática com a comunidade que recebe os serviços com partidos bem como com laços pessoais e profissionais que vão além das políticas formatadas além do mais é preciso levar em conta as questões de cooperação conflito no processo de implementação MARQUES 2003 LAZIN 1994 GRINDLE 1977 HILL 2003 LOTTA 2006 CHAPIN 2008 CLINE 2000 MATLAND 1995 Essas contribuições podem ser denominadas olhar para a implementação como interação que partem do pressuposto de que o processo de implementação das políticas públicas é composto de dois elementoschave as práticas realizadas pelos agentes implementadores e a interação que se estabelece ao longo da implementação Na perspectiva de implementação enquanto interação analisando uma política pública em Israel Lazin 1994 por exemplo chega à conclusão de que há grande influência de diversos atores sobre o processo de implementação Para ele os partidos governos e laços pessoais bem como o estilo do prefeito o nível de experiência dos profissionais municipais e 42 as características socioeconômicas da comunidade determinavam a forma como a política nacional chegava ao local Essa ideia apoia a evidência de que a interação entre níveis nacional e local é criticamente importante para moldar os programas realizados no âmbito local Para ele ainda as análises sugerem a concepção de implementação como parte de processos interdependentes e interativos onde eventos anteriores e processos formais de tomada de decisão influenciam diretamente a implementação das políticas Embora levante o potencial da importância dos atores locais como vizinhança administradores e residentes ao analisar a implementação das políticas públicas Lazin 1994 atémse ao nível das tomadas de decisão dos prefeitos das localidades e como suas afiliações capacidades e habilidades de negociação laços pessoais e institucionais influenciavam a forma com que a política pública seria moldada no nível local Analisando um programa de desenvolvimento agrícola no México Grindle 1977 observa como a burocracia implementadora interage com o programa e seus beneficiários Para ela os padrões dessas interações dão molde para barganha decisão escolha e alocação de recursos entre outras discricionariedades As relações de trocas estabelecidas a partir da implementação das políticas tendem a desenvolver redes que influenciam o comportamento dos indivíduos e das organizações Nessas redes os processos de informação coerção controle legitimidade e performance afetam a natureza dos resultados e influenciam as características estruturais das instituições Outra linha que aborda a implementação enquanto interação argumenta sobre a importância de considerarmos questões relacionadas a conflito cooperação e ambiguidade no processo de implementação Para Matland 1995 a análise do processo passa por considerar a diferença dos contextos a partir de uma relação entre conflitos e ambiguidade Segundo o autor as questões de conflito são ligadas à interdependência dos atores e incompatibilidade dos objetivos Já as questões de ambiguidade têm a ver tanto com os meios como com os fins da política pública A ambiguidade pode ser tanto positiva como negativa por permitir adaptação e mudança das ações determinadas Considerando as possíveis variabilidades entre conflito e ambiguidade o autor constrói uma matriz que determina possíveis modelos de implementação 43 Tabela 1 Modelo de Implementação de Matland 1995 Baixo Conflito Alto Conflito Baixa Ambiguidade Implementação administrativa Implementação política Alta Ambiguidade Implementação experimental Implementação simbólica Fonte adaptado de Matland 1995 O modelo de implementação administrativa é o mais burocrático e técnico com criação de estilos normativos coercitivos ou de remuneração que possam corrigir os erros e alterações Neste caso os problemas de implementação são tipicamente técnicos No modelo de implementação política os atores têm os objetivos definidos mas incompatíveis entre si Há alto conflito entre os atores de forma que os resultados são decididos pelo poder e por questões ligadas a coalizão ou coerção No modelo de implementação experimental os atores são envolvidos com o processo e as condições do contexto são altamente dominantes e ambíguas de forma que os resultados dependem dos recursos e dos atores presentes no ambiente de microimplementação O baixo conflito entre os atores cria uma arena para participação de muitas pessoas diferentes e para construção de políticas que lidem com o contexto local e sejam influenciadas por este Já no modelo de implementação simbólica a ambiguidade alta leva a diferentes interpretações ao mesmo tempo em que os atores veem seus interesses ligados a definições políticas Assim as condições locais afetam os resultados pelos efeitos da coalizão havendo barganhas e coerções no processo Nos modelos levantados por Matland 1995 vemos como variáveis importantes para determinar a situação de implementação tanto o ambiente ou contexto onde ela se dá como os atores suas vontades entendimentos e relações Neste sentido reiterase a importância do papel dos atores ou burocratas para entender o resultado do processo de implementação Alguns dos defensores do olhar da implementação como interação apontam para o papel representativo que os burocratas exercem Para estes autores a representação é um processo que acontece tanto nas instituições burocráticas como nas políticas Nas instituições políticas a representação é sine qua non já que elas existem para representar diretamente as preferências do público As burocracias não são consideradas instituições originalmente representativas mas alguns acadêmicos argumentam que elas acabam por fazer isso A 44 representação acaba transformandose de passiva quando um representante representa o outro em uma ou mais dimensões como raça etnia partido etc em ativa quando o representante age diretamente no interesse do representado A teoria da representação burocrática MEIER e OTOOLE 2006 tem como foco analítico o processo de tomada de decisão do burocrata a partir da ideia de representatividade dele perante os cidadãos Para os autores desta teoria por exemplo esperase que um burocrata que compartilha um mesmo território que os usuários tenha valores comuns a eles de forma que a discricionariedade acabe aparecendo a partir dos valores dos burocratas que por sua vez são comuns aos valores do público a quem representam A ideia é similar ao conceito de representação como espelho na qual se considera que o representante é similar ao representado e portanto tem a legitimidade da representação A teoria da representação burocrática pode ser resumida em alguns pressupostos a burocracia exerce discricionariedade dada a discricionariedade o burocrata tenta maximizar seus próprios valores políticos os valores são formados pela experiência socializada como origem social e outros atributos e a burocracia representativa consegue tomar decisões que são responsivas para os interesses necessidades e vontades dos cidadãos Assim para os teóricos da representação burocrática a análise das burocracias deve incorporar alguns valores das instituições políticas e burocráticas no sentido de avaliar se a burocracia age como o faz porque está sendo responsiva às demandas e pressões das instituições políticas ou se suas ações se encaixam nos valores que compartilham com o público Na medida em que se amplia a concepção de implementação como interação tornase central o olhar para esses burocratas implementadores como mediadores ou brokers que conseguem estabelecer elos entre as políticas públicas ou instituições que as coordenam e seus beneficiários normalmente pessoas das comunidades locais Em relação ao papel de mediadores Grindle 1977 aponta que os burocratas de implementação não comandam diretamente os recursos mas mantêm uma relação direta com os atores que os controlam e com os que querem adquirilos Grindle 1977 ainda afirma que na administração pública essas relações são construídas devido à grande assimetria existente bem como pela falha nas estruturas que regulam a alocação de bens e serviços com base na impessoalidade 45 Observando um contexto diferente Kushnir 2000 também busca analisar o papel dos mediadores estudando porém os vereadores e sua ação em seus locais de reduto A partir de pesquisas voltadas para a antropologia da política a autora aponta para a figura do político mediador ou seja político que encontra pontos de contato e de comunicação entre diferentes mundos e a partir disso produz novos resultados Essa tarefa aponta a autora é a do mediador cuja atuação vai além do intermediador que transporta informações e se estende para a interferência criativa que produz valores e condutas novas O mediador usufrui de uma inserção social privilegiada na medida em que suas decisões interferem e influenciam a vida das pessoas que estão em seu campo de ação O mediador portanto consegue estabelecer pontes e promove a mediação entre os diferentes universos onde transita KUSHNIR 2000 Uma das questões centrais que envolvem a discussão sobre mediação é a das relações que esses mediadores estabelecem com os demais atores de alguma maneira conectados O papel dos mediadores está justamente em construir relações que permitam unir ou conectar segmentos previamente desconectados total ou parcialmente Assim o elemento relacional está presente na discussão sobre mediação e se torna central para compreender tanto em termos estruturais como dinâmicos como opera a mediação na prática e como impacta o processo de implementação 14 POTENCIAIS ANALÍTICOS NA IMPLEMENTAÇÃO Tendo em vista as contribuições da literatura sobre a questão das burocracias sua discricionariedade e a implementação como interação cabe agora analisarmos algumas lacunas que a literatura aponta e que nos orientam para possíveis formas de ampliação das análises de implementação Para Hill 2003 embora haja reconhecimento de que a autonomia das burocracias existe a própria noção de discricionariedade não é incorporada às análises e acaba sendo observada apenas como um resíduo que deve ser eliminado ou resolvido para permitir o controle e a coordenação No entanto a partir desses pressupostos os modelos existentes atualmente apresentam ao menos dois problemas O primeiro mostra uma porção da literatura de implementação assumindo o significado das políticas como compartilhado entre os atores 46 políticos e os implementadores No entanto muitas vezes as políticas públicas são permeadas por conflitos e decisões vagas além da falta de diretrizes e guias práticos fato ressaltado por Lipsky 1980 e por Matland 1995 Esses processos permitem aos implementadores decidir como se comportar perante as situações Assim Hill 2003 aponta que os acadêmicos deveriam focar também o entendimento que os implementadores têm sobre as políticas públicas e a forma de implementálas O segundo problema é que o foco da literatura reside mais no governo e não em outras entidades ou setores que afetam direta ou indiretamente a implementação Há portanto uma lacuna nos estudos em decorrência de não focarem os fatores ambientais e as influências de contexto que existem e afetam os processos de implementação Existe também uma lacuna em compreender de que forma a discricionariedade opera na atuação dos agentes implementadores ou seja como eles colocam em prática suas ações e interações exercendo sua discricionariedade A análise do exercício da discricionariedade tornase relevante na medida em que partimos do pressuposto colocado por Lipsky 1980 de que a ação individual dos implementadores acaba por tornarse o comportamento da agência pela qual respondem e representam Ou seja para compreender a ação efetiva do Estado é necessário entender a ação e a interação realizada por seus implementadores Ao mesmo tempo esta análise possibilitanos preencher a lacuna apontada anteriormente por permitir compreender como questões institucionais e de contexto interferem na ação do implementador Dessa forma e considerando todos os pontos analisados anteriormente apontamos basicamente dois focos de atenção que podem ser incorporados às análises sobre a implementação das políticas públicas e que serão centrais para este trabalho ampliação do olhar para a cadeia de agentes envolvidos nos processos considerando a implementação como interação e ampliação do olhar para os valores dos diversos atores envolvidos no processo Vale dizer que ambos os focos são interdependentes e se influenciam reciprocamente mas por questões didáticas apresentálosemos aqui de forma separada 141 Integrar atores e relações à análise Como apontamos anteriormente uma das questões centrais para ampliar a análise da implementação é não olhar apenas para um ator ou uma instituição burocrática mas 47 considerar as diversas agências instituições e pessoas envolvidas na implementação e portanto as diversas pressões valores princípios e objetivos que entram em jogo Marques 2003 neste sentido afirma que no funcionamento concreto da política os contatos institucionais são canalizados por contatos pessoais e institucionais que se apoiam em padrões de relações preexistentes e ajudam a recriálos MARQUES 2003 p22 Essas estruturas canalizam informações apoios alianças e a formação de projetos e visões que influenciam a formação de preferências e constrangem escolhas estratégias e alianças Segundo Marques 2003 a desconsideração dessa dimensão tende a produzir uma visão muito automática do funcionamento do Estado Definimos aqui portanto a implementação de políticas públicas como resultado da interação entre atores no interior dos ambientes institucionais e relacionais presentes nas comunidades políticas As dinâmicas políticas são resultado dessas interações tendo em conta os constrangimentos das instituições e das redes de relações pessoais e institucionais presentes na interação Assim o efeito das redes de relações entre indivíduos e organizações no interior das comunidades políticas estatais é similar ao das instituições estruturando o campo e influenciando resultados estratégias e formando e alterando preferências Marques 2003 p 52 Temos como pressuposto que as políticas são implementadas pela burocracia em rede ou seja não apenas por um agente responsável por todo o processo mas por um sistema Ao mesmo tempo também temos como pressuposto que o próprio processo de implementação tem como base a construção ou desconstrução da rede entre o Estado e a sociedade Além disso parte da literatura de administração pública defende que os programas públicos são normalmente implementados por complexas redes intergovernamentais e interorganizacionais HJERN e PORTER 1993 Nessas redes a habilidade de liderar e de coagir a agência burocrática é limitada já que o envolvimento de diversos atores reduz a possibilidade de coordenação ao mesmo tempo em que complexifica os valores envolvidos na ação o que no levará ao ponto tratado em seguida CLINE 2000 Como afirma Marques 2006 o estudo das dinâmicas internas ao Estado pressupõe a consideração de atores em contextos institucionais e relacionais específicos O autor ainda afirma que as relações podem ter efeitos diferenciados nas dinâmicas políticas dependendo dos padrões de relações dos desenhos institucionais e das estruturas de poder presentes nos casos Ou seja o estudo da implementação de políticas pressupõe considerarse a presença de 48 três tipos de estruturas sociais relacionais institucionais e de poder que impactam as ações e que se influenciam mutuamente Neste sentido os burocratas precisam coordenar seus próprios valores com os valores de diversos atores envolvidos na implementação para conseguirem operar suas ações sejam atores da sociedade sejam do próprio Estado As burocracias passam a ser vistas como sistemas abertos que respondem a pressões ambientais e externas que por sua vez precisam competir com outras formas de pressões internas e externas bem como com os valores e procedimentos da burocracia É lidando com essas diferentes forças que a burocracia responde com base nos sinais que recebe e em seu próprio julgamento da situação Consideramos que a discricionariedade exercida pelos burocratas é portanto resultado da interação que exercem entre seus próprios valores valores de outros atores envolvidos estatais ou sociais procedimentos restrições estruturas incentivos encorajamentos e proibições Nessa perspectiva tornase necessário examinar os padrões de interação para compreender por que as ações foram feitas de tal forma A questão então é olhar para o ambiente institucional e relacional dentro do qual a burocracia opera e compreender como estes contextos influenciam o exercício de sua discricionariedade e por sua vez o processo de implementação das políticas por parte destes burocratas 142 Observar Valores e Referências Como afirmamos anteriormente olhar para as interações existentes no processo de implementação das políticas pressupõe reconhecer os diversos valores e referências presentes bem como a forma como são trazidos e colocados em prática na implementação das políticas Além disso vale lembrar Meier e OToole 2006 ao afirmarem que onde há discricionariedade há valores individuais Estes valores e preferências no entanto não são apenas escolhas individuais dos atores embora haja um componente relacionado à trajetória individual são também influenciados e moldados pelos treinamentos que recebem pelas instituições onde estão inseridos pelas relações estabelecidas no momento da implementação etc Para Arretche 2001 um programa é o resultado de uma combinação complexa de decisões entre diferentes agentes mas a implementação efetiva é sempre realizada com base nas referências que os implementadores de fato adotam para desempenhar suas funções 49 A mesma ideia é trazida por John 1999 para quem mais do que atores racionais perseguindo os seus interesses é a interação de valores normas e diferentes formas de conhecimento que caracteriza o processo das políticas policy process Há apenas uma curta distância entre o argumento de que a linguagem é central ao policymaking e a afirmação de que as ideias são reais apenas porque elas dão sentido àqueles que as usam As políticas são uma disputa entre formas de discurso que são baseadas na luta pelo poder e na busca de significado Os sistemas de ideias constroem os interesses dos tomadores de decisões A ação política referese à linguagem is about language que é um sistema de significação através do qual as pessoas constroem o mundo Sendo a maneira pela qual as pessoas enquadram as questões conferem sentido ao mundo e propõem soluções as ideias têm uma vida que lhes é própria Elas são independentes no sentido em que o discurso tem as suas próprias regras as quais estruturam a forma como o público e os policy makers percebem os policy issues como quando um problema público assume a forma de uma história com um começo um meio e um fim sendo o fim a intervenção governamental bemsucedida JOHN 1999 p 157 apud FARIA 2003 Considerando que as burocracias são coletividades orientadas para objetivos mas que exercem as práticas a partir de suas preferências e tendo em vista as interações existentes é importante levar em conta os diversos referenciais envolvidos no processo como os do público dos atores políticos e dos próprios burocratas Também é essencial analisar como a burocracia traduz esses diversos valores em ações concretas considerando como as práticas são construídas como os burocratas transformam valores em ações e interagem com as regras procedimentos estabelecidos e outros valores existentes Como solução a essas lacunas Hill 2003 aponta que a literatura deveria considerar que os agentes implementadores encontram muitas incertezas e devem determinar o que a política pública significa na prática e acima de tudo como performála Nesse processo os agentes implementadores acabam por descobrir diversas possibilidades de implementação e precisam decidir qual utilizar Entre os elementos que devem ser observados ao trabalharmos com a ideia de construção de valores estão os recursos de aprendizagem Para Hill 2003 uma nova análise da implementação deveria olhar para o entendimento dos implementadores sobre a prática e não focar apenas as organizações responsáveis pelas políticas Além disso outro ponto relevante da análise da implementação é o olhar para os recursos intelectuais que permitem aos agentes implementarem as políticas incluindo ideias práticas e conhecimentos Para Hill 2003 os agentes de rua utilizam esses recursos para aprenderem a melhor forma de 50 implementar a política conseguir legitimidade habilidades etc Esses recursos por sua vez residem muitas vezes fora do governo e podem ser ativados pelo implementador permeando a linguagem e a prática desses agentes que constroem significados próprios para as políticas A concepção de aprendizagem como formadora de preferências também é apontada pelos estudiosos das instituições como veremos mais adiante Cline 2000 reforça este argumento ressaltando a importância da comunicação no processo de implementação Para o autor os implementadores de políticas públicas estão alocados em um sistema de comunicação de forma que recebem mensagens em nível nacional e local Para ele a variabilidade da implementação é função também de como os implementadores interpretam as mensagens recebidas e as contextualizam na implementação O objetivo dessa ampliação de perspectivas é trazer a burocracia de volta para a análise e para tanto é necessário acessar os valores referenciais e preferências burocráticos considerar as interações existentes observar como os burocratas respondem a processos de pressões políticas e compreender a construção da ação da burocracia implementadora Dessa forma podese observar como os sistemas interagem e moldam a prática dos implementadores das políticas bem como os recursos e valores existentes e sua tradução nas formas de performance exercidas pelos agentes Consideramos aqui portanto como todos esses fatores são diretamente impactados pelas estruturas institucionais onde os agentes implementadores estão inseridos por suas trajetórias considerando afiliações a redes e por sua relação com a comunidade com a qual trabalham Todos esses elementos serão tratados em seguida quando abordarmos a forma de construção da ação destes agentes de implementação Assim de forma sintética toda essa retomada teórica abrenos a possibilidade de olharmos algumas questões relacionadas à implementação das políticas públicas pouco abordadas pela literatura Elencamos abaixo estes elementos Olhar a implementação como um processo dinâmico formado pelas ações e interações operadas pelos diversos atores e que são influenciadas por fatores que impactam a construção das ações de implementação das políticas públicas Olhar os referenciais existentes em jogo quando da interação entre os atores e quando da influência dos fatores sobre a construção das ações e 51 Analisar e decupar a discricionariedade dos burocratas considerando o que eles levam em conta para a construção de suas ações e como os diversos fatores e relações influenciam essa discricionariedade Todos esses objetivos levamnos a elencar alguns pontoschave para a análise da implementação das políticas públicas os elementos referências e relações que influenciam a discricionariedade os processos de interação os fatores relacionais que impactam a discricionariedade e os fatores institucionais ou organizacionais que constrangem as ações Com base nesses elementos conceituais e empíricos abordados levantamos as seguintes questões como lacunas existentes na literatura A Como os fatores institucionaisorganizacionais influenciam os burocratas no processo de implementação das políticas públicas B Como as estruturas e dinâmicas relacionais influenciam os burocratas na implementação das políticas públicas C Como os referenciais dos burocratas da comunidade e da organização impactam a forma de implementação e a construção da ação D Qual o papel das interações no processo de construção das práticas de implementação considerando os diversos atores envolvidos e seus próprios valores E Como os burocratas implementadores constroem suas práticas considerando os diversos referenciais com os quais interagem seus próprios valores e as estruturas institucionais organizacionais e coercitivas existentes Para analisarmos todas essas questões e os elementoschave elencados acima é importante que abordemos com maior profundidade algumas questões relativas à construção de ação dos burocratas considerando a influência de fatores institucionais e relacionais Este capítulo teve como objetivo situar a discussão sobre a fase de implementação de políticas públicas e especialmente levantar algumas lacunas da literatura que servem de base para a pesquisa No próximo capítulo analisaremos os processo de interação e comunicação e os fatores institucionais e relacionais que podem influenciar a implementação como demonstramos anteriormente 52 CAPÍTULO 2 O PAPEL DA INTERAÇÃO E DAS INSTITUIÇÕES NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO 53 No capítulo anterior situamos o debate sobre o processo de implementação de políticas públicas demonstrando como a literatura trata o tema as diferentes correntes e olhares Vimos que é central o olhar sobre os burocratas de rua e identificamos algumas lacunas que a literatura apresenta no aprofundamento das análises especialmente ao incorporar a interação e os valores presentes ao longo do processo Assim como apontamos anteriormente a ampliação da análise de implementação das políticas públicas caminha para considerar que a implementação é composta por ações e interações conduzidas pelos agentes implementadores e que devemos incorporar o olhar sobre as diversas interações bem como os valores e referenciais existentes na análise Neste capítulo buscaremos aprofundar a análise sobre os fatores que impactam a forma como os burocratas constroem suas ações e interações e portanto colocam em prática as políticas públicas tendo como pressuposto que os fatores diferentes levarão a formas de ação e de implementação diferentes Como afirmamos os agentes de implementação lidam em sua prática com processos de interação que envolvem diferentes valores referenciais e identidades Nesses processos de interação portanto entram no contexto as mais variadas identidades demandas necessidades e referenciais além de constrangimentos e normas institucionais que devem ser negociados para a construção das práticas de implementação Esses processos requerem conciliação entre os diversos fatores que aparecem na interação para que se possa efetivamente implementar as políticas públicas Ao mesmo tempo esses processos de interação e conciliação acabam gerando diferentes formas de atuação por parte dos atores de implementação que devem lidar com os ambientes particulares encontrados e é onde exercem a discricionariedade Assim os agentes implementadores de políticas públicas trabalham no campo da negociação a partir da interação elaborando ações em consonância com os diversos valores referências desejos e necessidades bem como buscando resolver problemas e implementar as ações a eles designadas Como veremos eles fazem isto por meio do que denominamos estilos habilidades de comunicação e de performances que desenvolvem na mediação entre os diversos pertencimentos as relações estabelecidas os constrangimentos institucionais e os processos de interação encontrados na prática Há portanto como afirmamos anteriormente um forte componente interacional na análise que pretendemos realizar Para Goffman 1974 e 1981 a ordem da interação é uma arena da vida social que tem suas próprias regras Essas regras afirma o autor são como regras de trânsito não determinando aonde as pessoas vão mas como elas devem chegar lá e como se comportam no 54 caminho Assim a ordem interacional molda a forma como os atores poderão agir no contexto específico da interaçãoa interação é estratégica quando os atores se encontram na produção conjunta de resultados onde seus movimentos e ações são realizados à luz de como acreditam ser a melhor forma considerando o outro com quem interagem Esses moldes por sua vez criam significados compartilhados que ajudam a situar o processo de interação GOFFMAN 1974 e 1981 Neste contexto iremos agora atentar aos processos de construção da ação destes agentes de implementação considerando que suas escolhas ações e performances são construídas a partir de processos de interação que por sua vez são influenciados por diversos fatores Iremos assim focar os estilos de implementação que desenvolvem bem como os processos de mediação e de construção de habilidades de implementação Estas literaturas ajudarnosão a compreender o que influencia esses burocratas quando constroem as práticas para implementação das políticas públicas 21 MEDIAÇÃO Parte da literatura que estuda o papel dos agentes de implementação de políticas públicas remete à literatura de mediação para compreender como estes agentes constroem suas práticas Os autores de tal literatura atribuem ao funcionamento complexo do Estado a existência e necessidade de mediação Acreditam que o acesso ao Estado exigiu que se construísse a figura de mediadores institucionalizados ou não para garantir o acesso aos serviços públicos Schmidt 1977 aponta que o aumento da complexidade e incompreensibilidade do Estado e da burocracia nacional levou à necessidade de um mediador ou broker que possa traduzir ou interpretar os processos para as comunidades Nesse processo de apropriação à medida em que as pessoas passaram a ter acesso a recursos especiais do Estado passaram a necessitar do talento de um broker para tornar os serviços acessíveis Analisando a figura do mediador e as relações de patronagem Silverman 1965 afirma que as relações mediadas foram necessárias conforme se constituiu um Estado e sua burocracia e que para alcançar os benefícios sociais e econômicos é necessário acessar 55 pessoas que conheçam os procedimentos funcionamentos e linguagem estatais Neste contexto a autora afirma que na medida em que as burocracias se tornaram mais técnicas os brokers foram sendo mais necessários Para Wolf 1956 a figura do mediador foi construída de acordo com a necessidade de se mediar a relação entre os sistemas nacional e local a partir dos padrões de comportamento operados pelo nacional aos quais apenas alguns indivíduos tinham acesso Assim o mediador é para ele alguém que consegue transitar pelo mundo do local e do nacional O conceito de mediador amplamente desenvolvido por Wolf 1956 engloba um indivíduo ou grupo de indivíduos que agem como links mediando grupos ou indivíduos entre os sistemas sociais local e o sistema nacional Para ele os brokers são pessoas que guardam as conjunturas críticas ou as sinapses da relação que conecta um local com um sistema mais amplo A definição de um mediador depende de duas características centrais em primeiro lugar sua função é sempre crítica pela importância de sua presença para os dois sistemas e em segundo lugar os mediadores têm exclusividade em realizar essa mediação Assim como consequência os mediadores existem sempre em número limitado que por sua vez têm um controle exclusivo sobre as conexões O autor afirma que os mediadores assumem um papel em um sistema vertical e se o assumem é porque têm alguma característica que os diferencia do resto da sociedade ou adquirem essa característica diferenciadora Para o autor portanto os mediadores podem ser entendidos como elementos de uma forma particular de relação entre a parte e o todo e são assim indivíduos que conseguem operar em ambos os domínios da comunidade e da nação Nos diversos estudos que as ciências sociais têm desenvolvido sobre o papel dos mediadores nas políticas públicas uma das análises centrais é a das relações clientelistas e de patronagem que essas mediações podem gerar Parte considerável dessas análises tem como princípio que este tipo de relação é nefasto ao funcionamento do Estado criando acessos personalistas e ilegais No entanto trabalhos importantes como de Nunes 1997 e Kuschnir 2000 têm ressaltado a necessidade de complexificarmos nossa análise sobre este tema observando que existem na realidade múltiplas relações e questões imbricadas e que devem ser consideradas Longe de nos aprofundarmos nessa vasta bibliografia apresentaremos alguns pontos que essa literatura tem revelado e que são importantes para a pesquisa Nunes 1997 afirma que a ideia de clientelismo foi originalmente associada aos estudos de sociedades rurais O clientelismo neste contexto significa uma relação marcada pelo contato entre patrões e camponeses Para ele a desigualdade desempenha um papel 56 chave nas relações de patronagem ou clientelismo gerando laços pessoais entre patrão e clientes que vão desde o compadrio à proteção e lealdade políticas Silverman 1965 afirma que conforme os benefícios governamentais foram introduzidos os camponeses que se encontravam em situação de subordinação por não terem terra precisaram dos patrões para acessar os benefícios A autora identifica que os patrões têm numerosas relações sociais baseadas em parentesco e amizade e que seu principal papel é o de relacionar os clientes com o mundo fora da comunidade Essas relações por sua vez vão além do utilitarismo na medida em que envolvem lealdade amizade e laços de parentesco de forma que as relações de patronagem se tornam autoperpetuadas Os patrões são gatekeepers porque dominam os padrões que ligam a estrutura local à superestrutura Sobre o clientelismo Nunes 1997 aponta que nestes contextos as trocas são generalizadas e pessoais Considera que elas seguem num continuum entre o mais impessoal ou generalizado o que marca por exemplo as relações mercantis até o mais pessoal onde estão envolvidas redes personalistas e atributos específicos de relação entre os clientes e os patrões O clientelismo é marcado pelo personalismo das trocas É também caracterizado por situações paradoxais já que envolve assimetria de poder com aparente solidariedade mútua Envolve também exploração e coerção potencial com relações voluntárias e obrigações mútuas e combinação da solidariedade e obrigações com um aspecto ilegal dessas relações O clientelismo constitui ainda uma alternativa à presença difusa das estruturas do Estado Diversos autores constataram a complexidade que existe nessas relações entre comunidades e Estado Para Durston 2003 por exemplo existe um continuum que vai desde formas mais prejudiciais do clientelismo englobando um clientelismo passivo até relações mais sinérgicas e conjuntas entre Estado e comunidades locais PAVEZ 2006 Analisando o caso brasileiro Nunes 1997 cria um modelo onde existem quatro gramáticas que estruturam os laços entre sociedade e Estado no Brasil clientelismo corporativismo insulamento burocrático e universalismo de procedimentos O autor afirma que embora os princípios de origem dessas gramáticas sejam diferentes elas são compatíveis na prática interrelacionandose na realidade da política Assim por exemplo o próprio universalismo de procedimentos foi construído com base nas relações clientelistas já existentes de forma a permitir a apenas algumas pessoas o acesso aos cargos recursos e direitos mesmo que tal acesso se tenha dado por meio de procedimentos universais 57 Na análise sobre o trabalho de uma vereadora Kuschnir 2000 chega à mesma conclusão afirmando que práticas que poderiam normativamente ser caracterizadas como clientelistas convivem com instituições e práticas democráticas no cotidiano da política A autora aponta que é através do representantemediador que a população tem acesso a dimensões e níveis de cultura de outra forma inatingíveis Para ela é a combinação entre pertencimento e comunicação entre universos distantes ou seja duplo vínculo que caracteriza o papel do mediador que vai bastante além do que se atribui a uma relação patrão cliente A constatação dessa complexidade nas relações mediadas é importante para compreendermos como se dão as práticas políticas e o acesso das comunidades ao Estado No entanto ao analisarmos a atuação dos burocratas implementadores encontramos uma lacuna na literatura de mediação na medida em que esta literatura tem como pressuposto a atuação dos mediadores entre mundos completamente segmentados A ideia amplamente desenvolvida por diversos pesquisadores de redes sociais LIN 2001 e BURT 1992 é de que nas redes sociais os mediadores são indivíduos que fazem pontes por estarem na margem ou fronteira entre grupos sociais ou seja na medida em que os indivíduos ou grupos em uma rede que não têm laços entre si precisam de uma terceira pessoa mediador para servir como ponto de conexão Em nosso caso no entanto como veremos ao longo desta pesquisa estamos tratando de mundos parcialmente segmentados e que têm vários possíveis pontos de encontro Além disso tratar da relação entre Estado e comunidades pressupõe também reconhecermos que os burocratas da implementação muitas vezes não possuem monopólio no estabelecimento da relação que pode mesmo sob risco de falhas acontecer de outras formas Assim para as pesquisas que pretendemos desenvolver é importante também complexificarmos o entendimento que damos à figura do mediador Os trabalhos desenvolvidos por Mische 2007 nos dão uma abertura para repensarmos essas relações Mische 2007 argumenta que precisamos ampliar o entendimento de mediação olhando não apenas para situações de desconexão completa mas também considerando relações com diferentes graus de sobreposição estrutural e principalmente devemos considerar que a conexão não é apenas estrutural mas também de conteúdo A autora sugere assim uma nova concepção de mediação mediação consiste nas práticas comunicativas na intersecção de dois ou mais grupos parcialmente desconectados 58 envolvendo a conciliação provisória de identidades projetos ou práticas associadas a esses grupos MISCHE 2007 p 50 Nesta definição de mediação colocase um componente performativo e cultural que envolve a mediação entre muitos tipos possíveis de representação pública O objetivo é a construção de relações ou pontes atraindo novos membros construindo alianças coordenando atividades elaborando propostas conjuntas de ação Assim difere das visões que observam a mediação apenas como criação de pontes relacionais Mische 2007 considera que a mediação pode não promover apenas as pontes nas relações mas sim mudar a forma como as relações se dá A questão portanto não é da criação de pontes relacionais mas sim de sua mobilização mediante uma mediação comunicativa Como Mische 2007 trabalha com ativistas de movimentos sociais diferente de nosso caso devemos também fazer alguma relativização no conceito por ela explicitado Para nós os processos de mediação não precisam se dar apenas entre grupos mas também entre pessoas pertencentes a diferentes esferas de atividade definidas aqui como espaços de pertencimentos e encontros Além disso a conciliação provisória de identidades projetos ou práticas para ela é o que entendemos como o processo de implementação da política pública quando há uma conciliação provisória do processo de comunicação e realização de práticas entre o agente implementador e os beneficiários e portanto quando se efetiva a implementação da política pública Os processos de mediação envolvem a habilidade dos atores de ativar e desativar conjuntos de relações enquanto se desenvolve ao menos alguma forma provisória de conciliação coordenação e alinhamento entre diferentes ideias Esses processos de mediação também podem ter graus maiores ou menores de efetividade de forma que os agentes de implementação consigam ou não implementar as políticas e alcançar resultados com elas e isso requer o desenvolvimento de habilidades de mediação Para Mische 2007 o desenvolvimento dessas habilidades é influenciado pelas trajetórias dos atores dependendo tanto do nível de envolvimento organizacional número de distintas coletividades a que os atores pertencem como do grau em que seus envolvimentos atravessam muitos setores A autora ainda desenvolve diferentes formas que as mediações podem adotar 59 1 A mediação pode darse juntando grupos totalmente segmentados o que denomina como articulação 2 A mediação pode gerar fluidez de informações e ideais entre ambientes sociais parcialmente sobrepostos o que denomina como amplificação 3 A mediação pode juntar grupos com clivagens internas o que denomina como coordenação 4 A mediação pode unir ambientes com divisões heterogêneas e com impedimentos simbólicos o que denomina como mediação simbólica MISCHE 2007 Estes tipos de mediação requerem que os atores valhamse de suas diferentes identidades mobilizando suas múltiplas afiliações Assim por vezes qualificam suas identidades em outras as compartimentalizam em outras ainda as aumentam ou as diminuem Todos esses estilos demonstram a multivocalidade da posição do mediador que precisa falar a partir de muitas vozes quando o ambiente e a audiência mudam Aqui consideramos que o processo de mediação dos agentes implementadores se dá a partir de dois movimentos ambos acontecendo no processo de interação 1 estes agentes levam as ideias práticas e ações das políticas públicas para o público beneficiário 2 estes agentes trazem as ideias informações e necessidades do público beneficiário para dentro do aparato estatal Em pesquisas anteriores concluímos que os agentes de implementação realizam esses processos de mediação a partir do uso de diferentes estilos performativos todos eles relacionados às trajetórias dos burocratas bem como às habilidades em mediarem as relações Como mostraremos posteriormente encontramos entre os estilos performativos dos burocratas implementadores o uso de referências das vivências comunitárias em suas práticas a intercalação de saberes locais e saberes técnicos a tradução de linguagens e a realização de triangulações LOTTA 2006 Esses estilos performativos diagnosticados sugeremnos que no processo de implementação de políticas públicas os burocratas desempenham a tarefa de mediação de diferentes maneiras dependendo das interações existentes bem como de suas próprias habilidades em compreender o ambiente e adaptar sua multivocalidade para determinada situação 60 Essas habilidades de ativar e desativar suas múltiplas afiliações bem como a capacidade de realizar práticas de diferentes maneiras formarão o que denominamos aqui estilos de interação na implementação de políticas públicas Para analisar estes estilos e como operam no processo de implementação antes observaremos a literatura que aborda a ideia de estilos de interação e comunicação buscando compreender o processo de construção de interações vivenciado pelos burocratas implementadores 22 ESTILOS DE INTERAÇÃO E COMUNICAÇÃO A literatura que aborda a ideia de estilos de interação tem como pressuposto que os atores são bricoleurs que constroem suas ações considerando habilidades adquiridos durante sua trajetória individual por redes grupos e instituições bem como a partir das interações existentes McLEAN 2007 o que conduz à inclusão de dois elementos centrais no olhar para os estilos de interação os indivíduos que constroem suas ações e as instituições ou organizações que influenciam a construção das ações e das trajetórias Isso nos leva a reconhecer considerar e dar importância aos atores dentro desses processos não de forma atomizada mas sim à luz dos fatores estruturais que os influenciam e reconhecendo que todas as ações devem ser observadas dentro dos contextos específicos onde ocorrem GOFFMAN 1974 Precisamos portanto começar com o entendimento relacional e institucional dos estilos e habilidades de comunicação MISCHE 2003 desses agentes implementadores Consideramos que a maneira como os atores interagem com usuários ou com outros funcionários nos processos de implementação das políticas públicas altera a forma pela qual elas serão implementadas e seus resultados Ao mesmo tempo consideramos aqui que os indivíduos não agem sozinhos mas sim como parte de grupos ou esferas de atividade mais ou menos organizada ou institucionalizada e que a ação dos atores é inseparável dos contextos nos quais estão envolvidos VON BULOW 2007 Essas coletividades adotam práticas culturais que identificam seus membros ajudam a construir relações estabelecem fronteiras com os de fora e dão sentido à orientação de ações Essas práticas distinguíveis são os estilos sempre baseados em redes e nos padrões de interação social apropriados e válidos naquele contexto social 61 Os estilos normalmente têm sua origem em instituições grupos formais ou esferas de atividades Todas essas coletividades desenvolvem suas próprias narrativas legitimizadoras e considerações que ajudam a construir ideias sobre seu passado e a dar formas e direção ao futuro além de demarcar valores práticas e relações disciplinando as ações dos indivíduos dentro delas As esferas de atividade portanto dão origem a estilos reconhecíveis que caracterizam os rituais as formas de procedimento de tomada de decisão de legitimação de pessoas entre outros As diferenças nas lógicas institucionais também informam as práticas discursivas ou estilos de interação que serão a base para a formação de projetos relações e repertórios de ação Para Eliasoph e Lichterman 2003 o estilo do grupo é o padrão recorrente de interação que vem de pressupostos compartilhados a respeito do que é bom ou adequado para que seus membros se desempenhem em ambientes grupais Essa concepção tem como foco central a dimensão do estilo enquanto padrão de atuação seja ele comunicativo envolvendo linguagem ou performativo envolvendo ação Mische 2007 adiciona um componente relacional e pragmático a essa definição afirmando que os estilos se desenvolvem a partir de desafios culturais e sociais das configurações locais de relação São formados em resposta a problemas e possibilidades de ambientes institucionais particulares mas podem ser tirados desses ambientes e colocados em qualquer outro lugar com efeitos variados dependendo da receptividade do novo contexto relacional Os estilos portanto são considerados aqui como repertórios padronizados de práticas discursivas e performativas apropriados para mediar a complexidade em um conjunto de instituições Eles se desenvolvem a partir dos desafios sociais e culturais provindos das relações locais e são a todo tempo negociados dentro dos grupos e entre os indivíduos que a ele pertencem No entanto essas ações performativas não dependem apenas das instituições mas também dos atores responsáveis pela performance realizada e pela adoção dos estilos Assim a construção das ações e práticas é influenciada pelo modo como as pessoas interagem umas com as outras e como organizam suas práticas com base nos processos de interação Os estilos portanto não são determinados apenas pela lógica de uma instituição embora ela norteie sua construção mas através de negociações entre múltiplas formas de identidade e envolvimento entre as diversas esferas de ação processos de interação e normas institucionais Isso ocorre porque são os indivíduos que praticam os estilos e eles aprendem isso através de suas diversas experiências entre diferentes esferas de atividades e mundos 62 institucionais Assim como as pessoas pertencem a muitos grupos elas entram em contato com diferentes estilos e em seus processos de interação utilizam alguns deles Estamos então olhando para indivíduos que experimentam mais de um envolvimento e que entram em contato com diversos estilos de interação O pertencimento a múltiplos grupos ou esferas de atividade se torna assim outro pressuposto da análise considerando que os implementadores de políticas públicas são atores pertencentes a diversas esferas pessoais e profissionais cada uma delas dotada de estilos próprios em sua prática esses atores acessam alguns desses estilos adotandoos nos processos de interação como veremos depois A capacidade de transitar por esses estilos e adaptálos a novos contextos é o que denominamos aqui como habilidades sociais Para Fligstein 2001 as habilidades sociais são desenvolvidas para que os atores possam lidar com os múltiplos pertencimentos de forma a conseguirem mediar entre as diferentes concepções de identidades e interesses para gerar consenso nos campos complexos Os processos de interação podem requerer diferentes habilidades dos atores considerando a heterogeneidade que encontram em cada encontro Atores habilidosos são aqueles que conseguem caminhar dentro da complexidade de identidades e interesses nos quais estão envolvidos para construir relações e práticas Os estilos de interação são desenvolvidos a partir do que os atores percebem como sendo as possibilidades das interações Há portanto uma parte dos estilos que tem origem nos desafios relacionais que os atores vivenciam por seus múltiplos pertencimentos bem como pelo reconhecimento dos múltiplos pertencimentos das pessoas com as quais lidam Esses múltiplos pertencimentos podem ao mesmo tempo facilitar e constranger na medida em que permitem interação mas também podem gerar conflitos A habilidade dos atores em mediar seus múltiplos envolvimentos nos processos de interação tornase portanto parte importante de seu próprio estilo de comunicação Os estilos são construídos em resposta a questões institucionais e podem ser ao mesmo tempo usados fora da instituição dependendo das habilidades desenvolvidas e adaptadas pelos indivíduos Os estilos referemse portanto à forma em que os grupos e indivíduos se comportam durante os processos de interação considerando suas estratégias comunicacionais e performáticas Já as habilidades são as capacidades individuais de utilizar esses estilos nos processos de interação Em nosso caso por exemplo isso se refere a como os burocratas implementadores constroem a interação no processo de implementação e ao mesmo tempo as habilidades que possuem ou não para realizarem a interação com usuários ou outros profissionais dos serviços 63 Assim para compreendermos os estilos devemos ainda considerar como eles se operacionalizam e como podemos observar e analisar os estilos dos atores Como afirmamos anteriormente embora os estilos tenham origem em situações grupais eles são operacionalizados pelos indivíduos em situações de interação Assim podemos analisar o estilo a partir do olhar para as interações que os indivíduos realizam e as práticas que adotam nas mais diversas situações Isso nos faz compreender o estilo não como algo apenas individual mas sim dentro de um processo de interação Para Tilly 2002 um estilo concretizase a partir do uso dos repertórios existentes no ambiente o que nos leva à necessidade de compreender os diferentes repertórios para observarmos a operacionalização de um estilo Goffman 1974 e 1981 dá uma chave interessante para compreender como os diversos repertórios existentes são articulados e desarticulados Para o autor nos processos de interação há uma situação social definida como arena física na qual as pessoas presentes se observam e se ouvem umas as outras Não existe uma divisão entre o enunciador e o ouvinte na medida em que todos igualmente fazem parte dos processos de construção do ambiente onde a interação se realiza Para compreender os processos de interação portanto devemos mudar o olhar para o encontro conversacional e passar a observar a situação social na qual o encontro ocorre considerando os diversos elementos envolvidos no processo de interação Isso reforça novamente a ideia de que os estilos não podem ser compreendidos individualmente mas sim dentro e a partir dos processos de interação Durante os encontros e processos de interação Goffman 1974 e 1981 aponta que as pessoas iniciam e finalizam as conversas com o que denomina de small talk uma espécie de transição que irá situar cada um dos participantes e colocálos a par de quais são os posicionamentos existentes dentro daquele espaço de interação Ao longo da interação há constantes mudanças que envolvem alterações de tom e de capacidades sociais que as pessoas presentes ativam e que servem como forma de situar onde e como a conversa está sendo desenvolvida Para compreender um encontro afirma Goffman 1974 e 1981 é preciso olhar o comportamento das mudanças de códigos que aparecem e como se desenvolvem os diversos processos de contextualização daquela conversa o que denomina de posicionamento ou footing Essas mudanças também chamadas de switches podem ser percebidas através dos discursos diretos da seleção de conteúdos das interjeições e repetições utilizadas das informações colocadas etc 64 Uma mudança de posicionamento que normalmente está ligada a uma mudança de linguagem também leva a uma mudança do que o autor denomina moldura que é o estabelecimento dos moldes de como a interação se dá Ou seja os atores interagem estabelecendo moldes dentro dos quais a conversação se operará e estes moldes apontam para o que pode ou não acontecer e se desenvolver naquela interação e qual a estrutura de significados que aparece dali Estes moldes por sua vez podem ser alterados ao longo da conversação abrindo espaço para outros tipos de interação e os switches são essa mudança de moldes Assim para observarmos os mecanismos de construção da ação comunicativa devemos observar como se dão os processos de interação e como eles moldam posicionam contextualizam e se alteram O olhar para os estilos neste contexto está justamente no olhar para como se operacionalizam os processos de interação como os moldes são criados os posicionamentos colocados como se dão as mudanças destes moldes switches e como se dão as negociações entre o que pode ou não ser dito e feito A operacionalização da observação de estilos está em observar dentro dos processos de interação como se dá o uso dos diversos elementos ligados à interação Quando tratamos de estilos de interação temos como pressupostos algumas regularidades na forma de construção dos processos interativos que possam ser padronizados e observados ao longo do tempo Consideramos ainda que os estilos de interação podem ser observados e analisados pela forma como os atores utilizam práticas de ação palavraschave estilos linguísticos pronomes símbolos que demarcam fronteiras e distâncias entre outros Os estilos como afirma Mische 2007 são encontrados justamente na forma como os atores conseguem utilizar esses diversos elementos para construírem suas interações com melhor ou pior desempenho Para White 1995 os atores interagem a partir do uso de estilos que são conjunções pronomes relativizadores e outros instrumentos gramaticais evidenciadores do que está presente naquele contexto social específico A capacidade de agir está justamente na habilidade dos indivíduos de escolherem instrumentalmente as práticas de interação Além disso os atores negociam as relações pelos significados que dão às palavras e nos processos de interação expressam ideias sobre as relações identificando com quem estão onde estão e aonde querem ir Alguns autores têm buscado empiricamente observar alguns padrões em processos de interação que podem determinar como se dará a dinâmica interativa Como afirma McLean 65 1998 o olhar para a interação em nível micro é que permitirá compreender como se dão as relações em nível macro Neste sentido e buscando compreender como os atores constroem as ações em contextos relacionais diversos autores têm buscado elencar recorrentes estilos que aparecem nos processos de interação e que têm como objetivo a construção determinação e moldagem das relações Em nosso caso o olhar para esta literatura ajudanos a compreender como podemos operacionalizar a análise dos processos de interação inseridos na implementação das políticas públicas Em seu trabalho de mapear as redes de patronagem nas cartas da renascença italiana por exemplo McLean 1998 e 2007 busca textos palavras expressões pronomes etc que demonstrem o uso destes estilos relacionais e que acima de tudo demarquem o molde utilizado naquela determinada situação por exemplo amizade honra etc Para compreender como estes elementos são utilizados McLean 2007 sistematiza da literatura os principais estilos relacionais observados por diversos autores e busca analisar como surgem em suas cartas O olhar para esses diversos estilos levantados ajudaramnos a estabelecer os estilos de interação a partir dos quais realizaremos nossas análises sobre implementação Assim tendo como base a sistematização inicial realizada por McLean 2007 retomamos outros conceitos e autores para criarmos uma lista de estilos relacionais que poderão ser aplicados às nossas análises Abaixo organizamos os estilos dos diversos autores levando em conta sua funcionalidade ou objetivo Contextualização Os atores buscam estabelecer significado básico para a interação e moldar como a relação poderá ser dada Pode ser diretamente ou através de evidências de um contexto de comunicação ex quando um médico utiliza termos técnicos para explicar uma doença ao paciente e com isso está moldando o diálogo de maneira médica e técnica ou quando alguém se refere a elementos como aqui na comunidade lá na cidade nos dias atuais antigamente etc Compreendem aqui os estilos Frames Primários GOFFMAN 1974 Sugestões de Contextualização GUMPERZ 1992 DURANTI E GOODWIN 1992 e Amplificação SNOW 1986 66 Encaixe ou Mudança de Contextualização Os atores buscam situar ou transformar o posicionamento de uma ação previamente moldada pelos participantes ex quando o mesmo médico muda os termos usados ou traz para a conversa outros elementos como o futebol o trabalho a família etc ou frases como até agora eu me expressei de uma maneira agora vou me expressar de outra Os atores também podem mudar os enquadres de uma interação diretamente ex quando alunos prestam atenção a uma aula e em seguida mudam para uma conversa paralela com colegas Também se pode ver este encaixe pelo uso de expressões ou formas gramaticais que conectem moldes ou contextos diferentes ex além disso e mas ou Compreendem aqui os estilos Keyng Ajuste Laminação e Mudança entre Moldes SNOW 1986 GOFFMAN 1974 WHITE e MISCHE 1995 MISCHE e WHITE 1998 SCHIFFRIN 1987 Diferenciação de contextos Os atores mostram a diferença de significado existente no que é um molde para um ator e o que é para o outro ex quando um professor utiliza um jogo em classe e fala para os alunos que naquele momento o jogo tem função educativa Corresponde ao estilo de Fabricação GOFFMAN 1974 Finalização de interação Técnica usada para assinalar o início fim ou autenticidade da interação ex quando executivos se cumprimentam de forma polida no início de uma reunião Corresponde ao estilo de Ancoração GOFFMAN 1974 Qualificação da Identidade dos Atores Neste estilo os atores podem caracterizar o recipiente para conseguir recepção favorável das mensagens ex você como uma pessoa que representa os interesses da comunidade e sabe se comunicar poderia Podem também trazer à tona ou esconder os múltiplos papéis e identidades ex quando dois amigos se cumprimentam de maneira formal em ambiente de trabalho Este estilo corresponde a Desenho do Recipiente SACKS 1992 WEINSTEIN e DEUTSCHBERGER 1963 e ao Qualificador Identitário MISCHE 2003 67 Demarcação de Relação ou Identidades Neste estilo os atores podem remoldar elementos da fala para alinhar com outros ex você pode se juntar a nós e nós também podemos nos juntar a vocês Podem também desenhar discursivamente limites sociais pelo uso de pronomes ex a diferença entre usar você e o senhor Por fim podem usar uma expressão alocativa que demonstre a distância entre os atores pode ser física de contexto posição social etc ex nós temos problemas aqui diferentes dos que eles têm lá Este grupo compreende o estilo Expressão de Distância HANKS 1992 Extensão SNOW 1986 Manipulação de Pronomes e Estratégia Polida MUHLHAULSER e HARRE 1990 HANKS 1992 BROWN e LEVINSON 1987 Facilitação da Comunicação Neste estilo o ator pode expressar o que outro disse fez ou sentiu facilitando ou intermediando a comunicação ex o que ele quis dizer foi que Pode também utilizar linguagem ambígua com múltiplos públicos para poder comunicarse ex quando se chamavam os estudantes nos palanques do Impeachment e estudantes poderiam ser variados diferentes mas todos se reconheciam no rótulo Este estilo compreende as ideias de Mudança para Generalidade MISCHE 2003 e de Falar por Outro SCHIFFRIN 1993 Estes diferentes estilos mapeados na literatura ajudaramnos posteriormente a identificar estilos de interação específicos do processo de implementação de políticas públicas ou seja estilos que são utilizados pelos agentes implementadores Além de analisarmos como os estilos são construídos e como eles podem ser observados na prática devemos analisar quais os fatores que influenciam sua existência Como apontamos anteriormente a partir da concepção adotada de estilos são colocados dois tipos centrais de fatores que impactam a construção deles e das habilidades dos atores em usá los os fatores institucionaisorganizacionais e os fatores relacionais Em seguida analisaremos com maior profundidade cada um desses fatores observando como eles destacam pontos importantes para compreendermos a forma de construção da ação dos implementadores de políticas públicas 68 23 FATORES RELACIONAIS Ao apresentarmos a definição adotada de estilos de ação e comunicação temos como um dos pontos centrais a questão relacional que interfere diretamente na construção destes estilos Um dos pressupostos dessas análises é a existência de atores com múltiplos pertencimentos ou seja que frequentam e transitam entre diferentes esferas e instituições todas elas marcadas por estilos próprios de comunicação preferências e referenciais Esses diferentes pertencimentos por sua vez têm uma forte conexão com a ideia de posicionamentos nas redes sociais que apresentamos anteriormente Para analisar o fato de que esses atores possuem múltiplas afiliações e que todas elas interferem na forma como constroem suas ações cabe retomar as ideias de Simmel 1950 e 1955 amplamente estudadas por Mische 2007 Para ele cada vez mais as pessoas se movem entre grupos sociais com características diferentes entre si o que gera conflitos e ao mesmo tempo uma capacidade crescente de autonomia e liberdade Os indivíduos podem ser vistos nas intersecções de todos os grupos aos quais pertencem e os grupos por sua vez podem ser entendidos como as intersecções de todos os seus membros Isso leva Mische 2007 a trabalhar com a ideia de intersecções de grupos ao longo do tempo pensando nas afiliações sobrepostas e nas posições sociais dos indivíduos em e entre cada um dos grupos No entanto ao tratarmos de posições sociais dos indivíduos não estamos considerando apenas um componente estrutural das relações Segundo McLean 2007 para muitos estudiosos de redes sociais a discussão limitase às posições estruturais desconsiderando a questão da dinâmica Para alguns dos trabalhos as redes são apenas recursos que os atores usam para seu próprio interesse Para outros que até consideram a questão da identidade as redes dizem respeito apenas ao posicionamento estrutural dos atores A construção das redes é considerada aqui como essencialmente cultural as relações que em agregado constituem uma rede não são estanques ou estáticas mas sim construídas reconstruídas sustentadas e transformadas ao longo do tempo MCLEAN 2007 Além disso a capacidade de atuação dos indivíduos pertencentes às redes está justamente na forma como se adaptam a uma estrutura social e como desenvolvem repertórios práticos e discursivos Para compreender como os atores agem é necessário observar como estão posicionados nos espaços sociais e como são suas afiliações assim como os significados que dão a essas relações pelo posicionamento discursivo e orientação mútua É o olhar para esse 69 componente estrutural do posicionamento social somado à ideia de significação discursiva própria que nos possibilita incorporar um componente dinâmico à análise e principalmente compreender como se dá a construção dos estilos de interação que em nosso caso ocorre no processo de implementação Na análise da construção da ação dos indivíduos devemos considerar que ela é influenciada por sua posição e dinâmica relacional e pelas interações que estabelecem com outros considerando todas as habilidades os estilos e todas as potenciais relações ou seja o que poderia ser acionado naquele encontro e que são ou não ativadas Como afirma White 1995 o conteúdo das relações se dá a partir de que tipos de processos reflexivos são aceitos nos domínios das redes e também nas possíveis múltiplas alternativas que se colocam ao longo de resoluções temporárias Sobre isso Mische 2007 e 2001 desenvolve a ideia de affiliation profile perfis de afiliação que incorpora às análises todas as afiliações existentes em um determinado encontro entre atores e que podem ou não ser ativadas A ideia é pensar em todas as potencialidades existentes em um processo de interação e quais dessas potencialidades são colocadas em prática o como e o porquê uma vez que estes últimos demarcam os estilos de interação Ainda com base nos trabalhos de Mische ela considera ao analisar os campos de relações e as dinâmicas de interações que é necessário combinar um olhar à dimensão sistêmica das relações com uma análise pragmática destas relações A dimensão sistêmica foca a mudança de estruturas de relação que se interceptam e que podem ser em parte vistas pelos atores embora nunca por completo Estas relações constrangem as oportunidades e as escolhas de forma que para compreendermos o que os atores veem e fazem precisamos compreender onde e com quem eles estão posicionados no sistema de relações sobrepostas As trajetórias individuais são feitas pelas interações com outros as posições estruturais dos atores moldam o tipo de trajetória que desenvolvem influenciando o envolvimento que têm e os envolvimentos que evitam As escolhas feitas por esses atores por sua vez influenciam a estrutura futura de intersecção do campo multissetorial Os indivíduos posicionados na intersecção de muitos grupos devem sempre encontrar formas de responder aos conflitos e tensões que criam bem como às oportunidades que aparecem de síntese e interpretação e é tratando deste espaço de intersecção que remetemos 70 às ideias apresentadas anteriormente sobre mediação Consideramos portanto que os atores trazem para a interação estilos apreendidos em seus envolvimentos anteriores bem como habilidades em mediar a tensão colocada por seus múltiplos envolvimentos Essas habilidades são mobilizadas nas interações com outros atores em diversos momentos que em nosso caso se refletem no processo de implementação de políticas públicas 231 Habilidade de Interação Considerando as múltiplas afiliações e as constantes negociações dos atores dentro de processos interativos o foco que adotamos é a dimensão performativa como os atores agem de atores que constroem diferentes tipos interação com diferentes tipos de atores em contextos distintos Neste sentido cabe adotarmos o conceito de publics desenvolvido por Mische e White 1998 aprofundado posteriormente por Mische 2007 Publics são espaços intersticiais nos quais os atores heterogêneos suspendem provisoriamente parte das dimensões de suas múltiplas identidades sincronizando relações e fazendo possível a comunicação produtiva A ideia é que nesses espaços intersticiais a comunicação seja viável apenas na medida em que os atores suprimam parte de suas múltiplas afiliações para estabelecerem momentos de interação com outros atores que por sua vez também suprimiram parte de suas múltiplas afiliações Como afirmam Mische e White 1998 os publics criam andaimes sociais temporários nos quais os atores interagem em situações ritualizadas De forma mais pragmática consideramos como publics os momentos em que os agentes implementadores de políticas públicas estão em processos de interação lidando com os beneficiários das políticas ou com outros funcionários do serviço público Nesses encontros esses burocratas desenvolvem suas ações suprimindo ou ativando parte de suas múltiplas afiliações de forma que consigam construir o diálogo e realizar a ação que desejam implementar Os publics sempre envolvem a performance seletiva de identidades incluindo as baseadas em afiliações organizacionais partidos organizações religiosas etc posições institucionais ser burocrata ser funcionário público ser cidadão etc e outras associações culturais gênero nacionalidade etc 71 Essas performances envolvem representações de alinhamento de construção de fronteiras bem como de orientação para possíveis ações futuras A ideia é que nestes encontros os atores se questionem que identidades podem ser expressas e quais devem ser suprimidas O que pode ou não ser dito Consideramos que em cada situação de interação ou encontro há momentos de trazer as identidades ou afastálas Assim nas diversas interações há práticas e formas de linguagem além de conteúdos que se diferenciam em cada um desses momentos determinando o que pode ou não ser dito ELIASOPH 1996 Nesses encontros os atores desenvolvem o que Goffmann 1974 denomina molduras conversacionais frames ou posicionamento footings recorrendo a mostras implícitas ou explícitas e a qual tipo de fala é apropriada e quais identidades podem ou não ser expressas Esses posicionamentos são fluidos alteráveis e manipuláveis a partir de práticas nas quais os atores assinalam de forma gestual semântica ou gramatical qual definição da situação está sendo evocada naquele instante Pensando no caso aqui proposto de análise dos processos de implementação a ideia seria de que os burocratas implementadores enquanto interagem com os usuários da política ou com outros profissionais posicionam sua fala e determinam quais são as identidades ou elementos que são ou não expressos naquele momento de conversação Assim acabam conduzindo e construindo o contexto de interação que se reflete no próprio processo de implementação das políticas públicas Esses processos de posicionamento têm uma dimensão relacional onde são posicionadas relações específicas entre os atores que interagem naquele momento como amizade família etc e também uma dimensão ritualística e instrumental Isso nos leva à evidência de que quando analisamos as práticas interativas devemos observar ao mesmo tempo três elementos a linguagem os grupos e a contextualização A consideração de todos os elementos é o que conecta o significado da linguagem ao significado da prática compreendendo como os grupos contextualizam suas interações Eliasoph e Lichterman 2003 desenvolveram pesquisas com a questão central de como as pessoas usam representações coletivas para dar significado à vida diária considerando que os mesmos símbolos podem ter significados diferentes em contextos diferentes 72 Em nosso caso adotamos uma questão mais relacional analisando como as pessoas utilizam essas representações coletivas para dar significado às formas de interação ao longo do processo de implementação Esses significados por sua vez não têm sentido per se mas sim têm que ter como base analítica a ideia da cultura em interação ELIASOPH e LICHTERMAN 2003 permitindo compreender como os mesmos símbolos compartilhados criam diferentes significados A questão portanto é como esses burocratas implementadores utilizam esses diferentes estilos durante a implementação e como isso é referenciado por suas trajetórias relações estabelecidas e constrangimentos institucionais que analisaremos em seguida A capacidade de fazer os posicionamentos e de performar tornase uma habilidade desses atores em se comunicarem nos processos de interação Assim eles ativam ou desativam seletivamente redes de relações contribuindo para a definição da situação Quando as pessoas interagem elas percebem que estilos estão em jogo e a partir de suas habilidades de adaptação conseguem sairse melhor ou pior nesses contextos Os atores que desempenham essas tarefas de construção dos publics em nosso caso os agentes de implementação precisam da capacidade de mediar entre diferentes identidades e interesses conseguindo performar de forma produtiva para conseguir resultados na implementação Essas habilidades remetem novamente às ideias de Fligstein 2001 para quem as habilidades são adquiridas pelos pertencimentos a grupos ou esferas de atividades Para o autor os atores com habilidades sociais são aqueles que conseguem induzir outros atores a cooperarem Para tanto aprendem como interagir cooperar e ganhar senso de suas próprias identidades a partir dos processos de interação e acima de tudo têm habilidade de compreender o ambiente e adaptar seus interesses às contingências Desenvolvem habilidades sociais para negociar definir a comunicação das situações e achar formas de mediar os processos de interação e implementação das políticas Todos estes elementos acima elencados permitemnos avançar no entendimento de como os fatores relacionais que podem impactar diretamente a ação dos atores Agora abordaremos o segundo conjunto de fatores que também influenciam a ação os fatores organizacionaisinstitucionais 73 24 FATORES INSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS Como apresentamos anteriormente a construção dos estilos de interação dos burocratas implementadores também é fortemente influenciada pelos constrangimentos institucionais que encontram ao longo do processo de implementação Assim outro foco central na análise sobre a atuação dos agentes de implementação é observar como os fatores institucionais influenciam a construção da prática e dos estilos destes agentes Para tanto remeteremos à literatura do neoinstitucionalismo que tem desenvolvido uma extensa análise sobre o papel das instituições na formatação de preferências e estratégias dos atores A retomada dessa literatura ajudarnosá a determinar quais fatores institucionais devemos considerar para nossas análises Um dos focos do neoinstitucionalismo é a respeito de como as instituições constrangem as escolhas e ações dos indivíduos considerando que são mediadas pelos padrões institucionais dentro dos quais ocorrem A ideia é que os fatores institucionais podem moldar objetivos dos atores e a distribuição de poder entre eles STEINMO 1992 Além disso considerase que as instituições fornecem contextos nos quais os atores definem suas estratégias constrangendo suas preferências ao mesmo tempo em que as próprias instituições também são fruto de preferências escolhas e resultados políticos Compreendemos que a análise realizada pela literatura neoinstitucionalista aborda questões de origem macro ou seja questões que influenciam as arenas políticas e o processo de construção da agenda e das políticas públicas Nesta pesquisa no entanto estamos abordando os microelementos que interferem no processo de implementação embora compreendendo a diferença de abordagem buscaremos olhar como os elementos da literatura neoinstitucionalista podem indicarnos como as microinstituições impactam a implementação A literatura neoinstitucionalista aponta como principais fatores das instituições que influenciam os atores as percepções que estes possuem sobre seu contexto com base na aprendizagem e nas regras estabelecidas as posições de poder que permitem ou restringem o acesso a informações e a recursos os incentivos que os atores recebem as capacidades que encontram nas organizações para realizarem alguma ação os vetos existentes no sistema e os constrangimentos decorrentes de compromissos ou estratégias que os atores realizam PIERSON 1992 74 Em relação a esses diversos fatores Pierson 1992 identifica duas linhas de argumentações centrais na literatura neoinstitucionalista histórica A primeira delas enfoca como as políticas públicas produzem recursos e incentivos Neste sentido os diversos trabalhos observam como os sistemas políticos conferem recursos e incentivos que devido às posições estratégicas beneficiam alguns atores mais do que outros A segunda linha observa como as instituições e políticas geram informações aprendizados e recursos que conduzem a processos de significação e de entendimento do mundo Podemos observar em ambas as perspectivas diversas análises e argumentações que nos ajudam a compreender como os autores identificam que as instituições afetam a formação de preferências e a adoção de estratégias Passaremos agora a analisar alguns desses argumentos situandoos dentro da divisão de Pierson 1992 e que auxiliarão a responder o objetivo do presente trabalho Vale ressaltar novamente que tentaremos fazer uma tradução destas abordagens neoinstitucionalistas para um olhar das microinstituições que impactam na atuação dos implementadores 241 O Impacto dos Recursos e Incentivos nas Preferências Nesta primeira concepção a ideia central é de que os sistemas criam incentivos e disponibilizam recursos que ajudam a construir as alternativas para atores de forma que os indivíduos tomam suas decisões dentro de um repertório induzido pelas condições existentes Neste sentido quando analisados os efeitos das instituições sobre atores consideramos que as regras e instituições transformam ou expandem as capacidades do Estado dando incentivos e recursos a alguns grupos e indivíduos e dificultando o acesso de outros Assim as políticas criam novas estruturas de representação de interesses e nichos diferenciados de acesso e na medida em que as instituições punem ou premiam determinadas ações e escolhas há um impacto direto nas preferências dos atores PIERSON 1992 As políticas públicas também encorajam os indivíduos a agirem de uma determinada maneira criando incentivos que geram redes econômicas e sociais e aumentam o custo de adoção de uma determinada alternativa Como consequência os atores firmam compromissos com base nos recursos e incentivos recebidos 75 As instituições também afetam a capacidade administrativa e de recurso do Estado além da posição política dos atores Orloff 1993 por exemplo observa que a capacidade administrativa e de recurso do Estado tem uma relação direta com as preferências das burocracias do Estado Essas preferências por sua vez são afetadas por fatores como a capacidade que o Estado tem de taxar e portanto os recursos financeiros disponíveis para a ação da burocracia o desenvolvimento burocrático formação perfil qualificação e capacidades da burocracia estatal a centralização do Estado Estados federativos dispersam a autoridade e Estados unitários a concentram e a sequência burocraciademocratização1 Para Clemens e Cook 1999 os diferentes tipos de ordem institucional constituem diferentes tipos de atores e diferentes padrões de relações entre eles Assim a posição institucional molda as preferências e interesses dos atores Tendo como base essa literatura podemos considerar que o acesso a recursos e a produção de incentivos por meio das regras e instituições mesmo em nível micro são fatores centrais para a formação de preferências dos atores na medida em que permitem ou não acesso a recursos estratégias e poder impactam as possibilidades de barganha influenciam a capacidade do Estado e seus atores de possuir recursos financeiros administrativos e de pessoal e punem ou premiam nichos específicos Essas concepções portanto levamnos a considerar como alguns fatores institucionais que influenciam a atuação dos burocratas implementadores os incentivos institucionais as capacidades e limitações que o sistema fornece e as práticas que são premiadas ou punidas 242 O Impacto das Instituições em Aprendizagem Informações e Significados Uma segunda corrente identificada por Pierson 1992 que também nos ajuda a mapear os fatores institucionais analisa o efeito das instituições observando questões como a aprendizagem as informações e os significados que as instituições produzem O argumento central é de que as pessoas desenvolvem escolhas e cálculos complexos que vão além da racionalidade e que por meio de processos de aprendizagem ou de disseminação de informações as instituições têm efeitos diretos nesses cálculos e escolhas Neste sentido as regras e instituições desempenhariam um papel de aprendizagem levando os atores a 1 O argumento é de que se o processo de burocratização antecede o de democratização as burocracias ficam mais insuladas e quanto mais insulada for a burocracia maior a possibilidade de ela adotar políticas próprias 76 observarem situações passadas para tomarem decisões e realizarem escolhas Esta linha de argumentação conduz à ideia de incrementalismo na medida em que as pessoas tomam decisões e fazem escolhas com base incremental somando os conhecimentos que possuem em relação ao passado Para Immergut 1996 as regras facilitam ou impedem a tradução das políticas públicas em ações concretas Para ela o conjunto das regras determina a lógica de tomada de decisão definindo parâmetros da ação de governo e da influência de grupos A autora ressalva que as instituições não permitem prever os resultados na medida em que os atores definem seus desejos independentemente das instituições mas definem as regras e criam condições para dizer como os conflitos vão se desenrolar e quais estratégias são mais ou menos prováveis de terem sucesso Há nessa perspectiva uma visão de que instituições influenciam as práticas dos atores na medida em que criam processos de aprendizagem a partir da disseminação de informações para os diversos atores Essas informações disseminadas ajudam os atores a interpretarem o mundo e influenciam suas percepções em um processo de significação Assim as perspectivas ideológicas e os contextos culturais limitam o universo do discurso político de forma que as políticas existentes moldam o entendimento de problemas os interesses e as capacidades ORLOFF 1993 e HECLO 1974 Podemos utilizar estes mesmos elementos para compreender a atuação dos agentes implementadores Assim são colocados também como fatores institucionais que influenciam a construção das práticas dos burocratas implementadores os efeitos de aprendizagem as informações e significados considerando que estes fatores influenciam a formação das práticas e escolhas uma vez que constroem percepções a partir do passado geram processos de aprendizagem que induzem os atores criam visões e percepções de mundo que interferem nas escolhas preferências valores e objetivos dos próprios grupos 243 O Impacto do Caminho Tomado Path Dependence Todos os fatores apresentados acima seja considerando os recursos ou a aprendizagem conduzemnos à ideia de que para construírem suas escolhas e estratégias os atores tomam como base comportamentos já adotados situações do passado e contextos de constrangimento em que estão inseridos ideias conectadas diretamente à noção de trajetórias 77 de pertencimentos que apresentamos anteriormente Em relação a esses pontos há também outro fator institucional que podemos incorporar relativamente à ideia de retornos crescentes e de path dependence Path dependence é um mecanismo que conduz os atores a permanecerem em determinados caminhos mesmo havendo outros que poderiam ser melhores devido aos altos custos do retorno é portanto um mecanismo que interfere diretamente nas estratégias e escolhas dos atores O argumento central é que existem caminhos que se tomados dificultam ou impedem a volta ou a troca mesmo havendo alguns que poderiam ser superiores O path dependence se baseia na ideia de retornos crescentes e tem dois elementos centrais para a análise No primeiro considerase que os custos de mudar de uma alternativa para outra em alguns contextos sociais aumentam ao longo do tempo no segundo há uma atenção às questões de tempo e sequência Assim um processo de retornos crescentes é não apenas uma questão do que acontece mas também de quando acontece e a questão temporal se torna central às análises PIERSON 2000 A ideia de path dependence também parte da premissa de que os efeitos dos retornos crescentes de uma determinada política afetam diretamente as escolhas dos atores na medida em que as trajetórias adotadas podem tornar um retorno mais difícil e custoso Diferenciando da literatura que discute o path dependence na economia da inovação Pierson 2000 aponta quatro aspectos específicos das políticas públicas que conduzem ou criam processo de retornos crescentes 1 Papel central da ação coletiva na vida política uma das características centrais da vida política é que as ações são coletivas e os processos de ação coletiva são interdependentes de forma que as consequências da ação de uma pessoa dependem e interferem na ação dos outros Assim a ação coletiva é fortemente afetada pela necessidade de coordenação Para o autor se as ações coletivas são instaladas têm grandes chances de sobrevivência e de permanência na medida em que dependem de coordenação e de interdependência 2 Alta densidade organizacional a adesão às instituições não é voluntária na vida política que implica a coerção do Estado e em uma relação compulsória com determinadas instituições Há portanto uma interdependência dos estilos de forma que algumas decisões geram uma cadeia de compromissos que criam custos 78 de instalação para determinada alternativa Assim na medida em que as instituições são compulsórias elas geram consequências moldam incentivos e recursos de atores que são difíceis de serem alteradas 3 Possibilidade de usar assimetria de poder as instituições políticas são pautadas pela assimetria de poder e os atores políticos podem usar as instituições para reforçar ainda mais essa assimetria A ideia portanto é de que os atores que estão em posição de impor regras o fazem para autorreforçarem seu poder e 4 Complexidade e opacidade das políticas os atores políticos têm muitos objetivos e o sistema é tão complexo como ambíguo Essa complexidade gera interpretações de processos sociais bastante complexos e de difícil mudança A vida política tornase assim marcada por constantes retornos crescentes Considerando os pontos acima o argumento é de que cada um desses aspectos leva a retornos crescentes e na medida em que é difícil e custoso mudar alguns arranjos políticos os atores antecipam o que virá e criam regras e estruturas que se tornam obstáculos para mudanças institucionais Dessa forma as instituições impactam as escolhas e preferências uma vez que o próprio caminho gera comprometimentos que apenas reforçam o caminho já tomado O caminho tornase portanto outro fator central às nossas análises já que eles também influenciam a forma como os atores construirão suas estratégias e farão suas escolhas 244 Integrando fatores institucionais ou organizacionais Quando analisamos o impacto das instituições na formação de preferências e escolhas dos atores uma das questões centrais é o olhar para a interação de fatores Não basta portanto levar em conta apenas os efeitos de aprendizagem ou os recursos e incentivos mas também devem ser considerados os contextos e a interação entre os diversos fatores para compreender como as instituições agem e quais serão os resultados políticos Isso remete à ideia original dos neoinstitucionalistas de que as preferências são formadas tanto endógena como exogenamente e que é na interação entre esses diferentes fatores que podemos encontrar as respostas para as situações políticas Devemos considerar na análise como o conjunto de organizações e instituições se relaciona e assim molda os processos ou resultados Ao levarmos em consideração as 79 análises sobre fatores institucionais portanto não devemos observálos de forma isolada mas sim atentar para a interação entre os diversos fatores analisando os efeitos combinados de instituições e processos de forma que a interação entre eles considerando o tempo e o caminho são as causas para os constrangimentos PIERSON e SKOCPOL sd Pierson 1992 lembranos ainda que não adianta observar apenas os recursos ou os efeitos de aprendizagem mas que o impacto ou a influência desses diversos fatores nas escolhas e percepções depende de uma interação entre eles Ou seja não são apenas as informações ou recursos que influenciam mas sim uma interação entre esses diversos fatores que atuam no processo político Além desses fatores como recursos incentivos informações e aprendizagens devemos observar os caminhos ou trajetórias considerando a interação temporal e a relação causal que nelas existem o que nos leva novamente à ideia de path dependence Assim é observando a interação entre esses diversos fatores localizados temporal e contextualmente que os autores nos ajudam a pensar sobre como as instituições impactam ou afetam as escolhas e preferências dos atores Argumentamos aqui que a integração dos fatores institucionais é central para compreender como se dão alguns dos constrangimentos dos atores e portanto do contexto onde constroem suas preferências e ações No entanto a ampliação da análise como afirmamos anteriormente pressupõe entender os fatores institucionais como um dos elementos que interferem na construção da ação dos burocratas implementadores aqui definida como estilos de implementação Assim consideramos que para compreender como eles exercem sua discricionariedade e como constroem suas ações na prática é necessário olhar para os fatores relacionais e os fatores institucionais envolvidos no processo de implementação Tendo como base todas as questões e fatores apontados neste capítulo nosso objetivo é compreender como as experiências perspectivas e posições formaram as estruturas relacionais e as dinâmicas do campo de atuação destes agentes Para tanto temos como pressuposto que o que influencia a construção da prática desses atores e portanto de seus estilos de implementação é um misto entre a experiência vivida as relações estabelecidas o aprendizado prático bem como as estruturas organizacionais ou institucionais e a relação que estabelecem com o ambiente nos momentos de interação GANZ 2000 Nosso objetivo é entender a origem social dos estilos e habilidades olhando para as trajetórias e para os pertencimentos dos atores em esferas de atividades bem como para as configurações relacionais do campo e para as questões institucionais ditadas pela política 80 pública Assim temos como foco os fatores relacionais considerando as trajetórias e as afiliações dos burocratas bem como os processos de interação que realizam com a comunidade e os fatores institucionais considerando todas as normas formais ou não ditadas pela política pública ou pelos supervisores e que constrangem ou definem a ação dos burocratas Analisando as questões colocadas acima bem como as lacunas da bibliografia apresentadas anteriormente focamos nosso olhar em alguns elementoschave no nosso processo de compreensão da implementação de políticas públicas as diferentes formas de implementação considerando os estilos de interação e as práticas os fatores relacionais e institucionaisorganizacionais que influenciam a construção desses estilos e as habilidades sociais em utilizar esses diferentes recursos na implementação das políticas públicas Esses elementos por sua vez nos conduzem às seguintes questões a serem pesquisadas A Considerando que os atores vivenciam aspectos institucionaisorganizacionais e aspectos relacionais em seu cotidiano como estes diversos aspectos influenciam o processo de implementação das políticas públicas B Como os agentes de implementação constroem os momentos de interação mediando as diversas origens e envolvimentos presentes e criando uma sincronização provisória de identidade C Qual o grau de exercício de discricionariedade e escolhas individuais presentes no momento da implementação e qual o impacto de elementos organizacionais sobre as decisões individuais D Como esses diferentes processos de implementação são construídos apropriados e colocados em prática pelos agentes de implementação E Como esses diferentes processos impactam a implementação da política pública considerando as decisões individuais e os contextos organizacionais No próximo capítulo aprofundaremos estas questões contextualizando nosso objeto de pesquisa e detalhando as questões aqui apontadas 81 CAPÍTULO 3 CONTEXTUALIZAÇÃO DA PESQUISA OS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA 82 Nos capítulos anteriores apresentamos as principais discussões da literatura a respeito do processo de implementação das políticas públicas dos burocratas de rua e as lacunas desta literatura para compreender a implementação Em seguida analisamos os elementos de interação e os fatores relacionais e institucionaisorganizacionais que podem influenciar na forma como os burocratas implementam sua ação A fim de aprofundar a análise da implementação incorporando estes elementos analíticos apresentaremos neste capítulo o campo e objeto de estudo selecionados que nos permitirão observar a atuação dos burocratas de rua em momentos de implementação das ações interagindo com usuários e com o Estado e avançando na ideia de mediação Este capítulo é portanto reservado para a apresentação da área de estudo selecionada 31 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA Para as análises que pretendemos realizar escolhemos os burocratas de nível de rua inseridos no Programa Saúde da Família que são os Agentes Comunitários de Saúde ACS Os ACS são pessoas da própria comunidade recrutadas pelo Programa para implementarem as ações de saúde dentro dos domicílios dos usuários Ao ser o ator da ponta responsável pela entrega das ações do PSF nos domicílios dos beneficiários os ACS acabam atuando segundo a forma descrita por Lipsky 1980 ao conceituar um street level bureaucrat Tomam decisões alocativas exercem discricionariedade e têm grande impacto sobre o processo de implementação No entanto estes atores têm uma particularidade que merece mais análise a respeito de sua forma de implementação Pelo fato de serem selecionados entre moradores da própria comunidade os ACS acabam se tornando atores híbridos burocratas comunitários ou seja têm um duplo pertencimento ao Estado e à comunidade Como estamos buscando compreender a implementação enquanto processo que envolve interação e práticas e no qual a mediação é um pontochave entendemos que o olhar para estes burocratas pode indicarnos elementos importantes para compreender como atuam exercem a discricionariedade e como os diversos fatores relacionais e institucionais influenciam sua atuação 83 Mas para situar melhor os ACS explicaremos agora o Programa Saúde da Família e em seguida a função destes burocratas na implementação das políticas públicas A construção do Programa Saúde da Família no Brasil concentrase nas três últimas décadas em um contexto de redemocratização e reforma dos serviços públicos no Brasil SILVA e DALMASO 2002 A partir da mobilização de profissionais de saúde do movimento sanitarista que criticavam o modelo de saúde vigente e propunham alternativas para a construção de um novo modelo foi criado o Sistema Único de Saúde SUS na nova Constituição Federal de 1988 O SUS conseguiu assegurar como princípios e diretrizes a universalidade a integralidade a equidade e o foco na descentralização A partir das diretrizes do SUS em 1993 começou a se formar o modelo de Saúde da Família no sertão do Ceará inspirado em programas anteriores como o Serviço Especial de Saúde Pública o PIASS e os programas de médico na família de Cuba A experiência de Saúde da Família juntamente com a experiência do Programa de Agentes Comunitários de Saúde no estado iniciada em 1987 e com as experiências de médicos da família em Niterói São Paulo e Rio Grande do Sul foram amplamente discutidas e em 1994 o programa foi oficializado pelo Ministério da Saúde ANDRADE 1998 O PSF integra um conjunto de medidas de reorganização da atenção básica na perspectiva de se constituir uma das estratégias de reorientação do modelo de atenção à saúde da população no âmbito do SUS Tem como objetivo contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica com a prestação do serviço nos próprios domicílios com o objetivo de humanizar o atendimento abordar a saúde dentro do contexto social e intervir em fatores de risco das residências Ministério da Saúde 1997 apud SILVA e DALMASO 2002 O PSF é atualmente o principal programa relacionado à atenção básica do Brasil que por sua vez é considerada a porta de entrada dos usuários ao sistema de saúde É portanto um programa central no contexto da saúde pública brasileira Atualmente o Programa tem cerca de 20000 equipes atuando em 80 dos municípios brasileiros o que abrange cerca de 65 milhões de pessoas 35 da população brasileira Existem no Brasil cerca de 230 mil Agentes Comunitários de Saúde dados obtidos pelo Ministério da Saúde revelam que aproximadamente 60 deles têm ensino médio completo ou incompleto 18 ensino fundamental completo e 22 ensino fundamental incompleto MINISTERIO DA SAUDE 2010 84 Estes elementos evidenciam o enorme impacto e relevância que este Programa tem tido na construção dos serviços públicos de saúde no Brasil Considerando sua alta abrangência e os possíveis impactos bem como suas características organizacionais objeto da próxima sessão consideramos que o PSF tem elementos interessantes de análise especialmente no que diz respeito à atuação dos seus agentes implementadores os ACS 311 Arquitetura de Implementação do Programa Saúde da Família A Constituição Federal de 1988 constituiu um importante marco institucional no contexto federativo brasileiro no qual se destaca a definição de competências exclusivas e privativas combinadas a competências comuns e concorrentes repartidas de acordo com o princípio da predominância do interesse SILVA 2008 Neste processo para a maioria das políticas sociais foram definidas competências comuns à União aos estados e aos municípios especialmente nas áreas de saúde assistência social educação cultura habitação e saneamento meio ambiente proteção do patrimônio histórico combate à pobreza e integração social dos setores desfavorecidos e educação para o trânsito art 23 da Constituição Federal Houve portanto a partir da Constituição e ao longo da década de 90 uma forte tendência à descentralização em boa parte das políticas sociais ALMEIDA 2000 Neste movimento os municípios passaram a assumir ao longo dos anos 90 responsabilidades sobre diversas políticas sociais sem terem necessariamente contrapartida financeira ou apoio institucional de outros entes federativos para tanto Foi durante este processo que se construiu o modelo do Sistema Único de Saúde que permitia avanços institucionais na relação federativa brasileira na área de saúde ao dividir funções numa lógica de coordenação repasses de recursos incentivos e induções aos municípios Inspirado pela experiência do SUS podese observar atualmente um movimento de coordenação federativa que se expressa na criação de outros sistemas planos e programas nacionais com incentivos à adesão dos entes subnacionais combinado com uma lógica de contrapartida em termos de execução como a institucionalização de conselhos fundos ou atendimento a padrões de execução ARRETCHE 2006 ABRUCIO 2005 GONÇALVES LOTTA e BITELMAN 2008 Analisando o movimento em diversas políticas sociais autores identificam que elas apresentam em comum a lógica de transferência de recursos muitas vezes fundo a fundo com 85 a regulamentação federal de padrões e definição de competências a partir da adesão voluntária e da previsão de sistemas de informação que permitam monitoramento e avaliação para apoio à coordenação federal numa lógica chamada de incentivos e induções GONÇALVES LOTTA e BITELMAN 2008 No caso específico da saúde o país assistiu à construção de um processo institucional que avançou consideravelmente na ideia de cooperação federativa ao longo dos anos 90 Em primeiro lugar por meio das leis 8080 e 8142 de 1990 o Sistema Único de Saúde foi incluído na Constituição Federal bem como os direitos a ele vinculados Assim a saúde foi contemplada como direito social cuja garantia para todos depende do Estado e seguindo uma série de princípios e diretrizes Com a legislação do SUS durante os anos 90 houve um forte processo de descentralização das políticas de saúde a partir de normatizações federais que enquadravam os municípios em diferentes níveis de administração foram também criadas regras específicas para transferência automática de recursos aos municípios com base per capita Posteriormente a partir dos anos 2000 com a criação da NOAS 2001 e 2002 foram definidos padrões de transferência segundo critérios padronizados de execução de programas Ou seja em vez de uma lógica baseada em população a base financeira se concentrou em programas implementados pelos municípios Também foram padronizados critérios de execução dos programas bem como responsabilidades mínimas procedimentos e protocolos de atenção critérios padronizados de execução de programas responsabilidades mínimas e padrões para atenção básica procedimentos de atenção médica para atendimentos de média e alta complexidade protocolos de assistência médica Por fim passou a haver uma indução à adesão de municípios a programas prioritários definidos em âmbito federal por meio de incentivo financeiro mediante assinatura de termos de compromisso É neste movimento que se enquadra o Programa Saúde da Família que pode ser visto assim como diversos outros programas sociais recentes como um dos frutos de um amplo processo de coordenação federativa pelo qual as políticas sociais brasileiras vêm passando GONÇALVES LOTTA e BITELMAN 2008 O PSF segue a lógica de adesão dos municípios a programas prioritários explicitada acima Assim a partir de uma série de normas e regulamentos estabelecidos em nível federal Portaria 648 principalmente os municípios podem optar por aderirem ao programa e 86 receberem recursos destinados a eles Assim como as demais políticas inseridas na lógica da coordenação federativa na arquitetura institucional do PSF governo federal estados e municípios têm atribuições específicas por vezes comuns e por vezes concorrentes Às Secretarias Municipais de Saúde cabem responsabilidades como inserir o PSF em sua rede de serviços definir as características do PSF no Plano de Saúde garantir infraestrutura necessária para o funcionamento do Programa cadastrar e atualizar cadastro das famílias e dos profissionais alimentando os sistemas de informação e viabilizar a capacitação dos profissionais do PSF Às Secretarias Estaduais cabe pactuar com a Comissão Intergestora Bipartite CIB as estratégias diretrizes e normas de implementação do PSF no estado submeter à CIB os planos de implementação do PSF nos municípios bem como o fluxo de acompanhamento dos processos e sistemas do Programa analisar consolidar e enviar ao Ministério da Saúde as informações enviadas pelos municípios sobre o funcionamento do PSF monitorar e controlar o uso de recursos por parte dos municípios prestar assessoria técnica no processo de implementação do PSF e promover a qualificação dos profissionais do Programa Ao Ministério da Saúde compete pactuar na Comissão Intergestora Tripartite CIT as diretrizes e normas do PSF garantir recursos federais para compor o financiamento promover a qualificação dos profissionais através da articulação de instituições e com o Ministério da Educação e analisar os dados gerados pelos sistemas de informação Para aderir ao PSF o município envia solicitação à Secretaria Estadual de Saúde e ao adotar a estratégia assume os compromissos de valorizar a família e seu espaço social orientar a intervenção sobre os fatores de risco desenvolver ações intersetoriais através de parcerias estimular o reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e organizar a comunidade para o efetivo exercício do controle social Assim a implementação efetiva do Programa está a cargo dos municípios especificamente das secretarias municipais de saúde que ao aderirem ao PSF devem organizar a rotina de trabalho das Equipes de Saúde da Família alocadas em unidades básicas de saúde Se analisarmos a arquitetura institucional do PSF veremos que existe uma grande complexidade de agentes responsáveis por diferentes atividades e decisões até a sua implementação efetiva como ocorre com diversas políticas sociais nacionais Assim as normas e regulamentos são decididos em nível federal a partir de ampla negociação com outros níveis de governos e entidades como conselhos de secretários de 87 saúde estaduais e municipais Após a normatização federal os municípios quando aderem aos PSF passam a receber repasse de recursos federais mas ao mesmo tempo são obrigados a cumprirem com as regras e normas estabelecidas No entanto a partir das normas estabelecidas as secretarias municipais acabam determinando suas próprias rotinas de trabalho organizando as equipes as unidades básicas e demais necessidades para o funcionamento do programa Estas rotinas operacionais são repassadas aos gerentes das Unidades de Saúde UBS As UBS são as unidades de saúde destinadas a realizar atenção contínua nas especialidades básicas com foco em promoção e proteção em saúde características do nível primário de atenção Elas são o primeiro contato da população com os serviços de saúde sendo consideradas as portas de entrada do sistema local ou municipal de saúde PAULINO et al 2009 A gerência das UBS é responsável por coordenar as ações mais gerais da unidade organizando o fluxo de trabalhos a distribuição de tarefas as atividades de planejamento e avaliação etc Em seguida ainda na arquitetura de funcionamento do Programa estão os enfermeiroscoordenadores das equipes que por sua vez repassarão as operações e rotinas para os implementadores e coordenarão sua atuação no caso os implementadores são os demais profissionais da equipe mas em especial o ACS figuras centrais do programa Considerando esta complexa cadeia de atores e tomadores de decisão podemos retomar as análises colocadas anteriormente para perceber que toda a regulamentação e normatização nacional do PSF pode sofrer uma série de transformações na cadeia de atores e gerar contextos e formas de implementação bastante diferentes ao longo do território nacional como o demonstra a figura a seguir 88 Figura 1 Cadeia de Atores entre Formulação e Implementação Fonte elaboração própria O contexto de implementação do PSF influenciado por uma cadeia de atores demonstra o que vimos na discussão sobre os aspectos institucionaisorganizacionais no capítulo anterior Como apontamos as diversas decisões tomadas anteriormente pelos atores na política pública acabam gerando aspectos específicos para a implementação PIERSON 2000 Ao mesmo tempo essa complexa cadeia envolvendo diferentes atores tende a resultar em decisões ambíguas vagas e por vezes contraditórias que por sua vez influenciam o contexto de implementação LIPSKY 1980 e HILL 2003 312 Competências dos profissionais do PSF As equipes do PSF são formadas pelos seguintes profissionais com suas respectivas atribuições 1 Médico atende a todos os integrantes de cada família independentemente de sexo e idade e desenvolve com os demais integrantes da equipe ações preventivas e de promoção da qualidade de vida da população 89 1 Enfermeiro supervisiona o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e do Auxiliar de Enfermagem realiza consultas nas unidades de saúde bem como assiste as pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domicílio 1 Auxiliar de Enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade básica de saúde e no domicílio e executa ações de orientação sanitária 4 a 6 Agentes Comunitários de Saúde fazem ligação entre as famílias e o serviço de saúde visitando cada domicilio pelo menos uma vez por mês realizam o mapeamento das áreas o cadastramento das famílias e estimulam a comunidade a se envolver no programa MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005 Cada equipe é em tese responsável por uma área geográfica que engloba de 600 a 800 famílias Cada profissional da equipe tem suas próprias atribuições e responsabilidades As equipes têm como função promover o conceito de saúde como direito à cidadania humanizar o atendimento à saúde realizar consultas médicas e de enfermagem prevenir doenças e identificar fatores de riscos fazer visitas domiciliares e reuniões com a comunidade As equipes não devem trabalhar isoladamente mas buscar parceria com diversos segmentos da sociedade e desenvolver ações de educação e promoção da saúde difundindo permanentemente as informações Desta forma buscase ampliar a participação das organizações populares no planejamento execução e avaliação do programa Para garantir a atenção direta às famílias o PSF colocou como figura central o ACS A origem da figura do Agente Comunitário remete ao Ceará em 1987 com o duplo objetivo de criar oportunidade de emprego para as mulheres na área da seca ao mesmo tempo em que se contribuísse para a queda da mortalidade infantil Esta estratégia expandiuse no estado em três anos abrangendo todos os municípios cearenses em 1991 e foi encampada pelo Ministério da Saúde no Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde PACS A incorporação do PACS no PSF em meados dos anos 90 trouxe a figura do Agente Comunitário para um papel central de desenvolver ações nos domicílios de sua área de responsabilidade e junto à unidade para programação e supervisão de suas atividades O ACS é uma pessoa da própria comunidade que está preparada para orientar as famílias a cuidarem de sua própria saúde e da saúde comunitária Ele age conjuntamente com uma unidade de saúde e atende os moradores de cada residência da região em que é 90 responsável Nas visitas ele deve atender questões relacionadas a identificação de problemas orientação encaminhamento e acompanhamento de procedimentos necessários à proteção promoção e recuperação da saúde da comunidade Para cumprir suas ações os Agentes Comunitários podem estar ligados a um centro de saúde comum ou serem membros de uma equipe do PSF O ACS é uma pessoa da própria comunidade que vive vida igual à de seus vizinhos mas que está preparado para orientar as famílias a cuidarem de sua própria saúde e também da saúde de sua comunidade MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005 Os Agentes são selecionados entre os moradores da comunidade que em geral já apresentam tendência de atenderem a algumas demandas das famílias na sua vizinhança ou seja que realizem já qualquer atividade de mobilização ou ação solidária embora na prática nem sempre isso se realiza Entre os pressupostos eles devem ter idade mínima de 18 anos saber ler e escrever residir na comunidade há pelo menos 2 anos e ter disponibilidade integral para exercerem suas atividades A Lei Federal n 1050702 criou a profissão de Agente Comunitário de Saúde que deixou de ser uma ocupação para se tornar uma profissão técnica Para tanto passou a ser exigida deles a conclusão de cursos técnicos com 400 horas de duração Atualmente todos os ACS devem passar e estão em trâmite nestes cursos cuja responsabilidade legal pela definição de diretrizes curriculares é do Conselho Nacional de Educação Assim todos os ACS terão a mesma formação com conteúdos definidos nacionalmente Embora o conteúdo seja definido nacionalmente através do Referencial Curricular para Curso Técnico de Agente Comunitário MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005 o processo de capacitação é descentralizado e aplicado por escolas técnicas do SUS escolas de saúde pública centros formadores dos governos estaduais secretarias municipais ou outras instituições formadoras desde que reconhecidas e habilitadas para a formação do ensino técnico Os Agentes recebem pelo menos um salário mínimo pago pelo município mas parte desses recursos é repassada pelo Governo Federal Os recursos federais são transferidos de forma automática e regular diretamente aos municípios como previsto na NOB SUS 0196 O governo repassa um valor fixo anual para cada Agente que o município tenha com número limite de Agentes Existem ainda recursos vindos do próprio orçamento do Ministério da 91 Saúde ou de projetos de cooperação técnica com organismos internacionais utilizados para apoiar o processo de capacitação dos recursos humanos envolvidos 32 REVISÃO DA LITERATURA DOS ACS Desde a fundação do Programa Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde a literatura tem trabalhado e analisado experiências sob diversos enfoques Considerando que parte desta literatura tem relação direta com os temas que estamos tratando e pode ajudarnos a contextualizar a pesquisa faremos uma retomada de alguns debates apresentando diferentes perspectivas sobre os mesmos e que nos podem auxiliar neste trabalho Em artigo publicado em 2008 Bornstein e Stotz 2008 realizaram um levantamento da bibliografia sistematizando as referências da literatura a respeito dos Agentes Comunitários de Saúde publicados desde sua criação até 2004 Para tanto consultaram 504 artigos de periódicos científicos manuais e documentos oficiais dos quais 49 foram consultados na íntegra Para dar continuidade ao trabalho desenvolvido por Bornstein e Stotz 2008 e observar a literatura recente dos ACS realizamos levantamento similar da literatura publicada entre 2005 e agosto de 2009 Foram encontrados 56 artigos dos quais após uma análise breve foram selecionados 47 que tivessem como foco a análise do trabalho dos agentes considerando suas práticas saberes processos de educação capacitação ou formação ou sua inserção na equipe entre outros Tendo como base as análises realizadas por nós e por Bornstein e Stotz 2008 selecionamos algumas questões tratadas pela literatura que analisa os ACS e que entendemos serem relevantes para o presente trabalho 1 Funções Práticas e Processos de Trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde 2 Processos de Mediação Estes dois temas são centrais para o presente trabalho na medida em que consideramos que o processo de implementação é construído a partir das práticas e das interações estabelecidas entre os implementadores e os usuários Assim tornase relevante 92 para nos situarmos em relação ao debate compreender como a literatura aborda tanto as práticas como o processo de mediação 321 Funções Práticas e Processos de trabalho Na síntese realizada por Bornstein e Stotz 2008 os autores relatam como a literatura aponta uma pluralidade no entendimento das atribuições dos ACS Haveria para a literatura diferentes entendimentos e compreensões a respeito de quais seriam as atribuições dos ACS e qual o papel desse ator no sistema de saúde Para o próprio Ministério da Saúde os ACS seriam vistos como trabalhadores do âmbito do SUS e ao mesmo tempo relevantes no contexto de mudança das práticas de saúde e em seu papel social junto à população Já para alguns autores os ACS são vistos como trabalhadores sui generis na medida em que possuem identidade comunitária e realizam tarefas que não se restringem ao campo da saúde ao mesmo tempo em que são considerados por vezes como pertencentes ao grupo de enfermagem NOGUEIRA et al 2000 Ambas as perspectivas reforçam a ideia de que os agentes comunitários de saúde são burocratas com multiplicidade de vínculos e portanto agentes híbridos que participam da implementação Esta multiplicidade também pode ser identificada nas pesquisas conduzidas por Silva e Dalmaso 2002 segundo os quais o trabalho dos ACS possui duas dimensões uma estritamente técnica atendimento aos indivíduos monitoramento e prevenção de agravos etc e outra mais política saúde entendida como organização da comunidade e transformação das condições de vida Neste sentido para as autoras Sua capacidade de liderança e sua história de iniciativas de ajuda comunitária seriam partes integrantes e importantes do seu perfil Portanto como requisito da política que lhe deu origem o conjunto das atividades típicas dos ACS tem de ser ancorado nesse perfil social o ACS constitui um trabalhador sui generis SILVA e DALMASO 2002 p92 Ferraz e Aerts em estudo desenvolvido em 29 UBS de Porto Alegre entrevistaram 114 agentes buscando levantar as ações por eles desenvolvidas A pesquisa aponta que os ACS realizam em média 7 a 9 visitas por dia e que além das visitas o cuidado de crianças é 93 a atividade mais apreciada por eles Por sua vez as menos apreciadas são as administrativas e o preenchimento do SIAB As autoras então apresentam um quadro com as atividades mais desenvolvidas levantadas a partir de entrevistas e grupos focais com os ACS e tendo como base algumas atividades previamente levantadas Tabela 2 Atividades desenvolvidas por ACS Atividades Incidência Visita domiciliar 674 Educação em saúde 326 Acompanhamento de grupos de risco 239 Incentivo e participação na formação de grupos 217 Controle vacinal 196 Cadastramento 196 Busca ativa de faltosos 152 Trabalho comunitário 13 Controle e participação nos programas de saúde 13 Atividades burocráticas do posto 13 Fonte Ferraz e Aerts Por fim as autoras concluem que na maioria dos serviços existe uma rotina preestabelecida em relação aos trabalhos dos ACS nas unidades seja com escala diária ou semanal O levantamento do trabalho dos ACS também foi fruto de pesquisa conduzida por Kluthcovsky e Takayanagui 2006 As autoras buscavam refletir sobre a atuação dos ACS em um contexto de mudança do modelo de saúde Entre outras coisas as autoras concluem que os ACS trabalham em três dimensões diferentes a técnica que opera com saberes epidemiológicos e clínicos a política na qual utilizam saberes da saúde coletiva e a de assistência social na qual trabalham com a ideia de equidade e acesso aos serviços de saúde Em pesquisa conduzida com entrevistas a ACS de um município no estado de São Paulo os autores buscaram através dos discursos coletivos compreender o processo de trabalho dos ACS Para eles os agentes descrevem seus trabalhos com atividades como visitas domiciliares investigação da existência de situação de risco nos domicílios orientação para prevenção de doenças levar os problemas encontrados nos domicílios para discussão 94 com a equipe e serviço à comunidade ensinando o que aprenderam DUARTE SILVA e CARDOSO 2007 O foco de seu trabalho segundo eles é preventivo de equipe e recebem informações que devem ser transmitidas às famílias Comparando estas atribuições com aquelas desenhadas pelo Ministério da Saúde os autores concluem que as atividades de identificação de parceiros e recursos da comunidade bem como a mobilização da comunidade para a conquista de ambientes e condições favoráveis à saúde não foram citadas pelos ACS o que significa que eles não as entendam como suas funções DUARTE SILVA e CARDOSO 2007 Como podemos ver a própria literatura apresenta diferentes visões a respeito das práticas utilizadas pelos ACS apontando para uma ideia de pluralidade de ações de entendimentos e portanto distribuição de funções diferentes dependendo do local onde estão inseridas as experiências ou do foco analítico Esses olhares reforçam a ideia de analisar os burocratas a partir da mediação compreendendo que analisar a atuação dos burocratas de rua pressupõe entender como exercem a mediação e conectam o Estado aos usuários É interessante também notar que parte da literatura inclui enquanto atividades dos ACS elementos de vida comunitária como mobilização ou atividades de assistência social enquanto outra parte da literatura desconsidera este tipo de atividade enquanto ações da prática do ACS Como veremos mais adiante no presente trabalho consideramos enquanto práticas dos ACS todas as ações que ele faz enquanto estiver exercendo seu trabalho na medida em que todas elas acabam sendo parte do processo de implementação Por fim também é fruto da literatura uma divisão entre as atividades mais técnicas ou mais políticas dos ACS que reflete uma divisão de conhecimentos na própria literatura conhecimentos de saber médico técnico e conhecimentos de saber local Também veremos mais adiante que a consideração de atividades que usam saberes locais é importante para a identificação de ações adaptadas ao contexto local e portanto fruto de processos de mediação ou tradução dos ACS 95 322 Pesquisas sobre o processo de mediação Como apontam Borstein e Stotz 2008 é uma unanimidade tanto na literatura como nos documentos oficiais do Ministério da Saúde que ACS seja considerado um mediador ou elo entre comunidade e serviços ou entre saberes diferentes Os autores apresentam diversas pesquisas conduzidas em estados e municípios brasileiros e que apontam alguns benefícios e críticas à função de mediação dos ACS Nesta perspectiva uma das questões centrais diz respeito ao pertencimento dos ACS à comunidade e sua vinculação e identidade cultural comuns aos da população usuária dos serviços Uma pesquisa importante sobre este tema foi desenvolvida por Trad et al2002 em cinco municípios do Estado da Bahia A partir de uma extensa pesquisa etnográfica os autores afirmam que os ACS são valorizados pelos usuários no que diz respeito à sua capacidade de transitar no sistema formal de acesso à saúde e facilitar o acesso dos usuários ao sistema As atribuições dadas aos ACS provocariam um movimento bidirecional por um lado os agentes informam à população os modos de fazer estabelecidos pelo sistema médico oficial e por outro munem os profissionais de saúde de elementoschave para a compreensão dos problemas de saúde das famílias e das necessidades da população Ao mesmo tempo em que são valorizados pela população no acesso aos serviços de atenção básica a pesquisa aponta que quando se trata de acesso a serviços de alta complexidade os sistemas de referência e contrarreferência dependeriam de contatos pessoais e informais dos usuários com profissionais do sistema TRAD et al 2002 Outra pesquisa relevante foi desenvolvida por Nunes et al 2002 para eles os ACS podem funcionar tanto como facilitadores quanto como empecilhos na mediação entre os saberes na medida em que estes atores convivem com a realidade comunitária e ao mesmo tempo são treinados a partir de referenciais biomédicos A partir de pesquisa realizada em três estados e na capital federal Nogueira 2000 analisou o papel dos ACS e suas relações de trabalho O autor argumenta que o papel que o ACS exerce na relação com a comunidade tem que ser contemplado como prioridade na sua caracterização que abrange dois aspectos fundamentais a identidade com a comunidade e b pendor para a ajuda solidária NOGUEIRA et al 2000 p13 Para os autores o ACS estabelece o elo a ponte entre as ações do centro de saúde os profissionais de saúde e as necessidades e prioridades da comunidade Nogueira et al 96 ressaltam a atuação do ACS que permite ser mediador entre as distintas esferas de organização de vida social mediando os objetivos das políticas sociais e os objetivos próprios aos cotidianos da comunidade entre as necessidades de saúde e de outros tipos de necessidades das pessoas entre o conhecimento popular e o conhecimento cientifico sobre saúde entre a capacidade de autoajuda própria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado NOGUEIRA et al200013 Outra maneira de observar o processo de mediação exercido pelos ACS foi construída a partir dos estudos de Fortes e Spinetti 2004 analisando o papel das informações no estabelecimento das relações entre os ACS e os demais profissionais do PSF Para os autores a reflexão sobre as informações que ocorrem entre usuários e ACS é importante na medida em que os agentes são os primeiros ou mais constantes elos de contato entre a população e o restante da equipe Através de entrevistas com gerentes de UBS enfermeiros e ACS os autores chegam à conclusão de que para os gerentes e enfermeiros o trabalho dos ACS deveria ter como foco veiculação de informações sobre saúde considerando ainda que estas informações deveriam ser mediadas e decididas por aquilo que os profissionais da equipe entendem ser importante Assim a partir das pesquisas os demais profissionais da equipe à parte dos ACS mostraram preocupação e dúvidas quanto ao conteúdo e aos limites das informações a serem veiculadas pelo agente FORTES e SPINETTI 2004 p 1325 E neste sentido há uma tendência em se estabelecerem limites para o ACS quanto ao acesso a determinadas informações pessoais ou clínicas dos pacientes de forma que se restringissem a passar informações administrativas e organizacionais como os serviços disponíveis e seu funcionamento Já para os ACS o principal enfoque de informações deveria ser voltado a medidas preventivas formas de facilitação do acesso de usuários ao serviço e discursos a respeito de questões sociais que interferem no processo de saúde Concluise desta pesquisa que frequentemente há debates nas próprias equipes a respeito de qual deve ser o papel de mediação dos ACS e até que ponto eles devem se estender nesta tarefa sem comprometer a própria concepção de serviços de saúde FORTES e SPINETTI 2004 97 Uma das críticas ao trabalho dos ACS colocada pela literatura que estuda a mediação é a dificuldade dos agentes em encontrar respostas aos encaminhamentos realizados especialmente para os serviços de maior complexidade o que causaria uma perda de legitimidade em suas ações Outra crítica apontada é a respeito do discurso dos ACS que por sua formação e relação com as equipes poderia apenas reproduzir as questões técnicas de forma mecânica mudando inclusive sua forma de atuação e comportamento após assumirem as funções de agentes comunitários de saúde PEDROSA e TELES 2001 FERNANDES 1992 SOLLA et al1996 Bornstein e Stotz 2008 afirmam que falta pela literatura até 2004 uma análise e descrição mais profunda sobre como se efetiva o processo de mediação ou de estabelecimento de elo entre os agentes população e profissionais do PSF Esta questão inclusive iria posteriormente servir de base para o desenvolvimento da tese de doutorado de Bornstein 2008 e de mestrado de Lotta 2006 Em pesquisas desenvolvidas entre 2004 e 2005 nos municípios de Londrina PR e de Sobral CE argumentamos que no processo de mediação os ACS utilizam dinâmicas interativas para estabelecerem relação com os usuários da política pública LOTTA 2006 Através do uso de estilos de interação e da criação e adaptação de práticas os ACS mudam sua prática de forma a tornarem as informações e serviços acessíveis aos usuários A partir de análise etnográfica dos 20 ACS identificamos que eles utilizam quatro estilos de interação entre estado e sociedade a ACS utilizam referências da comunidade em suas práticas b ACS intercalam saberes adquiridos enquanto profissionais de saúde e saberes próprios de suas vivências c ACS realizam tradução de saberes d ACS fazem triangulação LOTTA 2006 ACS utilizam referências das vivências comunitárias em suas práticas Os burocratas implementadores criam e utilizam referências em seus discursos de forma a tornálos mais próximos e compreensíveis para a comunidade a partir de elementos que remetam o que eles querem dizer a situações do passado ou ao cotidiano dos usuários Entre as formas de referências mais comuns estão referência a histórias da comunidade referência a familiares dos usuários referência a pessoas comuns amigos familiares 98 conhecidos referência a histórias vividas pelos próprios ACS referência a situações compartilhadas referência à religião e referência à história de saúde do paciente A partir do uso destas diversas referências algumas exemplificadas em seguida os ACS trazem elementos do cotidiano dos beneficiários para o processo de implementação da política pública LOTTA 2006 ACS intercalam saberes locais e saberes técnicos da saúde Nos processos de interação com os beneficiários ou com os funcionários do serviço público os ACS transitam entre o uso de linguagens técnicas orientadas pela política pública e linguagens denominadas aqui de saberes locais Estes saberes são aquelas linguagens utilizadas comumente pelos beneficiários e que passam a fazer parte das rotinas de prática dos implementadores Em muitas visitas e diálogos realizamse discursos que variam entre o saber adquirido enquanto profissional de saúde e o saber que vem das vivências comunitárias dos agentes Há ao mesmo tempo no discurso dos Agentes um papel didático de ensinar as famílias e tornar o conhecimento mais acessível a elas Os Agentes portanto estabelecem suas rotinas de trabalho variando o discurso entre os saberes e tornando as instruções mais compreensíveis para a população Seguem abaixo alguns exemplos desta prática LOTTA 2006 ACS traduzem saberes Os agentes comunitários muitas vezes buscam traduzir as linguagens técnicas para linguagens utilizadas pelos beneficiários de forma a se fazerem entender legitimarem suas ações e se aproximarem dos usuários Em diversas situações podese perceber na prática dos ACS a busca de traduzir os saberes médicos para os populares e viceversa Os agentes desempenham nesses casos uma função didática na tentativa de se fazerem entender e legitimarem suas ações LOTTA 2006 ACS realizam triangulações Os ACS realizam triangulações entre os beneficiários da política pública e outros burocratas em especial demais profissionais da equipe do PSF Neste processo intermedeiam 99 fisicamente o processo de interação Esta triangulação pode estar associada à ideia de tradução apresentada acima mas ela vai além no sentido de intermediar relações e não apenas traduzir os saberes adquiridos na saúde para saberes mais cotidianos Neste sentido são bastante comuns cenas em que os Agentes conversam com um paciente e com a enfermeira ou médico ao mesmo tempo dizendo para um o que o outro disse Os ACS nessas situações realizam triangulações inclusive fisicamente colocandose entre os profissionais de saúde e a população São também comuns situações em que os ACS escrevem um bilhete e pedem para os usuários entregarem para os profissionais da equipe contendo alguma recomendação ou recado que permita ao outro profissional compreender o que o usuário precisa Por fim outro exemplo de triangulação aparece quando os ACS se oferecem para buscar e entregar os medicamentos na casa dos usuários levar pedidos e marcar exames e consultas ou ainda acompanhar os usuários dentro do posto para ajudar a marcar algum procedimento LOTTA 2006 Em pesquisa a uma UBS do Rio de Janeiro conduzida durante 2005 com observação participante Bornstein 2008 levantou aspectos relativos ao processo de mediação conduzido pelos ACS Para a autora a mediação é entendida sob diversos aspectos facilitação do acesso da população aos serviços melhor estratégia para que as normas objetivos e metas dos serviços sejam entendidos e assimilados pelas classes populares maneira de buscar nos serviços uma abertura para o entendimento da lógica e da dinâmica locais ainda como mediação entre o conhecimento popular e o tecnocientífico ou como facilitação do acesso aos direitos de cidadania BORNSTEIN e STOTZ 2008 p 458 Para os autores há uma ambiguidade na mediação conduzida pelos ACS na medida em que pode tanto significar mediação entre diferentes saberes ou entre diferentes naturezas de entendimento Os autores afirmam que os ACS mediam basicamente cinco elementos diferentes priorizados pelos próprios ACS durante as visitas domiciliares 1 Informações e conhecimentos sobre a comunidade e os pacientes 2 Mediação no serviço local de saúde UBS 3 Ouvidor dos serviços de saúde 4 Trabalhos educativos em outros espaços e serviços sociais e 5 Apoio social e psicológico 100 Bornstein e Stotz 2008 trabalham com duas concepções distintas de exercício de mediação uma mais vertical que pressupõe que o conhecimento científico seja melhor e que as pessoas não têm este conhecimento por isso precisam recebêlo e outra concepção mais crítica que pressupõe a construção compartilhada de conhecimento no processo de mediação Os autores constroem então uma tipologia de mediação baseada nas observações 1 Mediação convencedora nela se busca repassar informações sobre o que seria correto em termos de atitudes e comportamentos São usados argumentos como o medo da morte a prescrição etc Esta mediação justifica uma educação mais vertical e autoritária 2 Mediação transformadora tem como ênfase a transformação democrática da sociedade e contribui para novas práticas de saúde com reconhecimento dos diferentes saberes Nela são reconhecidos os limites do conhecimento científico da saúde Analisando a prática dos ACS os autores argumentam que eles variam entre esses dois tipos de mediação e que esta variação depende de diversas questões como as próprias diretrizes dos serviços as metas exigidas a organização dos serviços e sua permeabilidade à demanda da população e à formação dos agentes e dos demais profissionais Por fim os autores concluem que O ACS cujo principal procedimento de trabalho é a visita domiciliar nutre o polo correspondente ao sistema local de saúde com as informações sobre condições de vida formas de comunicação comportamentos e até sobre a situação de violência É considerado pelos outros profissionais como um elemento fundamental na equipe No entanto apesar de ser reconhecido como mediador pelos dois segmentos este fato não determina a forma de mediação que depende em grande parte da capilaridade entre os dois polos da grande divisão DUARTE 2001 BORNSTEIN e STOTZ 2008 Como podemos ver pela literatura que aborda a questão da mediação há em primeiro lugar um entendimento do papel do ACS enquanto ponte elo ou ligação entre os usuários e os profissionais de saúde O processo de mediação é apontado em diversos sentidos como entre conhecimento técnico e popular a vida comunitária e a da política pública os profissionais da UBS e os usuários do Programa etc A função do ACS enquanto mediador aparece em diversas situações inclusive no processo de garantia de acesso a serviços públicos ou acesso a informações e conhecimentos 101 A literatura também aponta o processo bidirecional de mediação ou seja a ideia de um levaetraz de informações entre o Estado e os usuários exercido pelos ACS nos quais se depende de capacidade de diálogo entendimento e comunicação a exemplo dos estilos de interação que voltaremos a usar mais adiante nesta pesquisa Esta concepção bidirecional de mediação é também similar ao conceito que estamos adotando nesta pesquisa adaptado a partir do conceito de Mische 2007 Consideramos que a mediação é um processo de conciliação provisória que permite conectar grupos que estão parcial ou totalmente desconectados Neste sentido a própria literatura que aborda os ACS identifica como eles realizam esta mediação levando e trazendo informações entre os serviços de saúde e os usuários Ao longo do processo de implementação os agentes comunitários conectam mundos que estão parcialmente desconectados já que há outros canais de acesso entre usuários e serviços construindo formas de interação que lhes possibilitem mediar Todas estas questões abordadas a respeito do processo de mediação serão importantes para delimitarmos nossa análise sobre como a implementação de políticas públicas se efetiva em termos práticos e relacionais Mas de forma geral a literatura sugere e nós abordaremos adiante que a mediação se dá tanto em termos de práticas ações como em termos de comunicação ou seja do uso de estilos de interação ou de comunicação que permitam ao ACS colocarse e agir como o elo entre o Estado e os usuários Veremos também como o estabelecimento de elo pode avançar ou não na construção de permeabilidade entre o Estado e os usuários aproximando ou afastando a política pública da realidade vivenciada pelas comunidades 102 CAPÍTULO 4 FATORESINSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS E OS CONTEXTOS DE IMPLEMENTAÇÃO 103 Tendo em vista que nesta pesquisa estudaremos a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde enquanto burocratas implementadores selecionamos três diferentes Unidades Básicas de Saúde em municípios diversos que nos possibilitassem observar realidades diferentes Os critérios de seleção foram explicados na introdução apenas retomando selecionamos casos com tempos diversos de implementação e características diferentes que nos levaram às UBS nos municípios de Sobral CE Taboão da Serra SP e São Paulo SP Este capítulo tem como objetivo contextualizar os casos estudados considerando para isso características da política de saúde de cada município e aspectos organizacionais de cada UBS Como apontamos anteriormente estes elementos são essenciais para contextualizarmos nossas análises já que consideramos que o processo de implementação e atuação dos burocratas de rua depende tanto de características individuais como de fatores institucionaisorganizacionais que influenciam suas decisões pois constroem um contexto específico de implementação Assim ao longo deste capítulo abordaremos os seguintes elementos perfil dos municípios e das UBS com descrição de cada UBS e das políticas de saúde dos municípios e levantamento dos contextos específicos de implementação que geram os fatores institucionais e organizacionais 41 PERFIL DOS MUNICÍPIOS E DAS UBS Para compreender melhor os contextos estudados apresentaremos o perfil de cada município e da Unidade Básica de Saúde 411 Sobral Sobral situase na Região Nordeste do Ceará a 230 km de Fortaleza Com pouco mais de 2219 km de extensão o município tem uma população de mais de 180 mil habitantes IBGE 2009 866 da população residem em zona urbana e 134 em zona rural A taxa 104 média de crescimento da população é de 181 ao ano e a mortalidade infantil é de 190 para mil nascidos vivos DATASUS 2009 A esperança de vida ao nascer é de 683 anos Em relação à educação o município tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de 1912 2007 o que lhe dá uma posição melhor em relação ao Estado do Ceará 2654 mas superior se comparada à média brasileira 1363 Os dados sobre a infraestrutura urbana apresentamse melhores 94 das residências recebem abastecimento de água 692 de esgoto e 802 têm coleta de lixo A baixa cobertura de esgoto pode assinalar problemas nas condições de saúde da população A rede de Estabelecimentos de Saúde compõese da seguinte maneira Tabela 3 Estabelecimentos de Saúde de Sobral Administração direta da Saúde Min Saúde Sec Estadual de Saúde e Sec Municipal de Saúde 53 Administração direta de outros órgãos 1 Empresa Privada 61 Entidade Beneficente Sem Fins Lucrativos 2 Fonte Sala de Situação Vemos aqui um alto número de empresas privadas atuando na saúdemas com proporção parecida entre as instituições privadas e as públicas o que pode demonstrar uma política de saúde forte O IDH do município é de 0763 dandolhe uma posição intermediária em relação ao Estado 0772 e baixa em relação à média brasileira 0830 615 da economia do município baseiamse em serviços e 332 em indústria principalmente de calçados e vestuário Com relação ao PSF há 38 Unidades Básicas de Saúde São 390 ACS cobrindo 100 da população O PSF cobre 90 com 47 equipes implantadas A alta cobertura do PSF e dos ACS demonstra que há uma prioridade no município com relação a este Programa o que significa também foco em atenção básica e maior estruturação dos serviços Em Sobral o PSF foi implantado a partir de 1997 O processo de implantação das equipes alcançou 60 da meta em 1998 e em 2002 conseguiu a cobertura de 100 com 37 equipes implantadas e distribuídas em 28 unidades de saúde localizadas de forma a garantir o acesso de toda população do município à rede de atenção primaria de saúde SILVA 2003 O 105 tempo grande de implementação do programa acaba tendo impacto positivo em sua estruturação já que o município construiu condições ao longo dos anos para que o programa funcionasse A UBS estudada Terrenos Novos fica no limite territorial do município e tem cerca de 4000 famílias Há áreas caracterizadas como urbanas com acesso à infraestrutura e há outras consideradas rurais no mesmo território A UBS conta com 4 equipes de saúde da família totalizando 18 ACS Em nenhum momento da pesquisa testemunhamos todas as equipes completas sempre faltando médicos em algumas delas 412 São Paulo O município de São Paulo tem uma população de quase 11 milhões de habitantes IBGE 2009 e 94 da população residem em zona urbana A taxa média de crescimento da população é de 072 ao ano e a mortalidade infantil é de 13 para mil nascidos vivos SEADS 2009 A esperança de vida ao nascer é de 7066 anos SALA DE SITUAÇÃO 2009 Em relação à educação o município tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de 1574 2007 o que lhe dá uma posição média em relação ao Estado de São Paulo 1461 Quanto aos dados de infraestrutura urbana 986 das residências recebem abastecimento de água e 87 têm coleta de esgoto Vemos aqui uma taxa maior de coleta de esgoto que atesta como já o sabemos que o município é mais estruturado A rede de Estabelecimentos de Saúde compõese da seguinte maneira Tabela 4 Estabelecimentos de Saúde de São Paulo Administração direta da Saúde Min Saúde Sec Estadual de Saúde e Sec Municipal de Saúde 917 Administração Indireta Autarquias Empresa Pública Fundação Pública Organização Social 70 Administração Direta de Outros Órgãos MecMexMarinha etc e Economia Mista 29 Empresa Privada 10336 Entidade Beneficente Sem Fins Lucrativos Fundação Privada e Cooperativa 161 Serviço Social Autônomo 78 Fonte Sala de Situação 2009 106 O alto índice de empresas privadas é justificado pelas características do município Considerandose que é o centro financeiro do país com alta concentração de renda era de se esperar que o mercado de saúde privado fosse bem estruturado e amplo como o número o atesta Ao mesmo tempo o quadro demonstra a complexidade que há na arquitetura da rede pública de saúde com administração direta convivendo com Organizações Sociais Autarquias Empresas Públicas etc Esta complexidade é fruto da própria complexidade da realidade do município em que habitam muitas pessoas em área geográfica extensa o que exige uma rede mais estruturada e completa O IDH do município é de 0841 dandolhe uma posição similar em relação à média do Estado 0850 e pouco mais alta do que a média brasileira 0830 Com relação ao PSF e ao PACS o município tem um total de 6314 ACS cobrindo 3303 da população O PSF cobre 2995 com 954 equipes implantadas divididas em 561 UBS A proposta da prefeitura é de ampliar para 45 a cobertura do Programa até o final da gestão atual Mesmo com o aumento da cobertura percebese que seu percentual ainda é pequeno correspondendo a menos da metade da população Por um lado isso é consequência do tamanho do município que possui um número muito alto de habitantes e portanto maior dificuldade em garantir cobertura Por outro lado é fruto do perfil de moradores da cidade já que uma parte considerável deles tem planos de saúde e não depende da rede pública A estrutura de organização do PSF do município de São Paulo tem várias particularidades legado do sistema de saúde construído no município A primeira é a gestão das equipes e UBS por parceiros com os quais há contratos de gestão ou convênios Assim a prefeitura estipula algumas normas centrais realiza planos de trabalho com cada parceiro que deve gerir os serviços de saúde ou seja não há administração direta O acompanhamento destes convênios é feito mensalmente por conselhos locais de saúde bem como coordenadorias e supervisões de saúde que são órgãos descentralizados da secretaria de saúde Além disso cada UBS possui seu próprio conselho local de saúde composto por trabalhadores da saúde e por representantes da população que devem acompanhar e controlar as ações desenvolvidas pela Unidade A UBS acompanhada faz parte de uma região administrativa que compreende os bairros de Aricanduva Sapopemba e São Mateus contando com total de 44 UBS 11 Ambulatórios e 1 Hospital Municipal 107 A UBS Santa Madalena é gerida pela parceira SPDM e cuida de 8 mil famílias da região Existem ali 2 equipes com um total de 11 ACS e as equipes estão completas e com médicos NASF e equipe de saúde bucal 413 Taboão da Serra O município de Taboão da Serra situase na Região Metropolitana de São Paulo Tem uma população de mais de 230 mil habitantes IBGE 2005 e 100 da população residem em zona urbana A taxa média de crescimento da população é de 193 ao ano e a mortalidade infantil é de 13 para mil nascidos vivos SEADS 2009 A esperança de vida ao nascer é de 719 anos Sala de Situação 2009 Em relação à educação o município tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de 1858 2007 o que lhe dá uma posição média em relação ao Estado de São Paulo 461 Quanto aos dados de infraestrutura urbana 98 das residências recebem abastecimento de água e apenas 69 têm coleta de esgoto Ou seja embora seja um município da região metropolitana da cidade totalmente urbanizado tem ainda condições precárias em relação à coleta de esgoto Esta constatação é importante na medida em que sabemos que o acesso a água e esgoto afetam diretamente as condições de saúde da população A rede de estabelecimentos de saúde compõese da seguinte maneira Tabela 5 Estabelecimentos de Saúde de Taboão da Serra Administração direta da Saúde Min Saúde Sec Estadual de Saúde e Sec Municipal de Saúde 31 Empresa Privada 59 Fundação Privada 1 Fonte Sala de Situação 2009 Podemos ver portanto que a maioria dos equipamentos de saúde é privada o que sugere que a população do município deve ter acesso em certa medida a planos de saúde caso contrário as empresas privadas seriam insustentáveis Ao mesmo tempo isso pode demonstrar uma fragilidade do sistema público de saúde na medida em que a rede privada é mais presente que a pública 108 O IDH do município é de 080 dandolhe uma posição um pouco mais baixa em relação à média do Estado 0850 e baixa em relação à media brasileira 0830 ou seja é um município com condições precárias de desenvolvimento humano Vale nesse sentido lembrar que Taboão da Serra funciona como uma cidadedormitório para o município de São Paulo com muitos habitantes que embora vivam ali trabalham na capital Com relação ao PSF e ao PACS o município tem um total de 126 ACS cobrindo 323 da população O PSF cobre 23 com 15 equipes implantadas divididas em 11 UBS É portanto um município com baixa abrangência de cobertura o que reforça a ideia de fragilidade do sistema público especialmente se imaginamos que o PSF é a principal política pública de atenção primária do país A baixa cobertura pode sugerir que na medida em que não têm acesso à atenção primária os usuários de saúde buscam a secundária ou terciária especialidades ou hospitais além de não haver um foco em prevenção mas sim em resolução de agravos Este processo por sua vez encarece a própria política de saúde por serem atendimentos mais complexos e caros Ao mesmo tempo a baixa cobertura é explicada pelo fato de o PSF ter começado a ser implementado em 2006 e por isso ainda está em fase de adaptação e ampliação A UBS estudada fica em uma região bastante carente do município com grande parte das habitações consideradas como irregulares e área de favela A UBS atende cerca de 5000 famílias com 5 equipes e 29 ACS Ao longo da pesquisa houve momentos em que todas as equipes contavam com médicos e houve outros momentos em que algumas equipes não dispunham deles Para contextualizar as unidades estudadas vale analisar alguns indicadores de saúde relacionados à atuação dos Agentes Comunitários de Saúde de cada uma destas UBS para verificar se há diferenças fundamentais entre eles Entendemos a complexidade destas análises não nos propomos a concluir resultados a partir de um olhar para os indicadores de saúde das UBS analisadas mas entendemos também que alguns dos indicadores podem ajudarnos a observar como está o trabalho dos burocratas de rua já que estão relacionados diretamente à sua atuação Em primeiro lugar selecionamos alguns indicadores constantes no SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica e que em certa medida pudessem estar mais atrelados à função dos ACS para verificar se eles nos apontam elementos interessantes de análise 109 Realizamos primeiramente uma comparação entre os indicadores de saúde apenas dos 24 ACS estudados para realizar algumas análises preliminares Segue abaixo a lista dos indicadores selecionados bem como o percentual médio de cada um deles por UBS e a média geral Os indicadores de cada UBS correspondem à média entre os anos de 2007 e 20082 Tabela 6 Comparação de Indicadores de Saúde das UBS INDICADORES Sobral São Paulo Taboão da Serra Média Crianças de 0 a 3 meses e 29 dias Aleitamento Exclusivo 77 82 83 81 Aleitamento Misto 20 18 23 20 Crianças de 4 a 11 e 29 dias C vacinas em dia 99 87 96 94 Pesadas 98 86 93 92 Desnutridas 3 1 0 1 Crianças de 12 a 23 meses e 29 dias C vacinas em dia 99 87 100 96 Pesadas 93 80 94 89 Desnutridas 14 2 0 5 Crianças menores de 2 anos Tiveram diarreia 16 0 1 6 Que Tiveram IRA 34 2 1 12 Gestantes Acompanhadas 100 81 96 92 Com Vacina em dia 100 74 93 89 Cons de PréNatal no mês 100 76 86 87 PréNatal iniciado 1º Trim 83 71 79 78 Diabéticos Acompanhados 100 90 87 92 Hipertensos Acompanhados 100 89 85 91 2 No caso de ACS com pouco tempo de serviço os indicadores considerados foram aqueles relativos a seu período de trabalho Os indicadores do SIAB são padronizados para todo o país e coletados mensalmente por cada ACS depois consolidados pela UBS e pela Secretaria Municipal de Saúde para envio ao Ministério da Saúde Pelo fato de estes indicadores serem coletados pelos próprios ACS não é possível ter uma série histórica dos mesmos para comparar antes e depois da entrada dos agentes comunitários 110 Pessoas com Tuberculose Acompanhados 100 100 100 100 Total de Famílias Acompanhadas 160 149 162 157 N Visitas realizadas 218 174 192 1946 Média de visitas por família 139 117 125 127 Média de todos os índices 97 84 91 91 Fonte adaptado do Datasus 2009 A análise dos indicadores acima colocados levanos a algumas conclusões interessantes Considerando que algumas das atuações dos ACS consistem em garantir acesso dos usuários levar as informações de saúde acompanhar e controlar os usuários que possuem algum agravo podemos de certa forma observar se eles estão desempenhando suas funções a partir dos indicadores de cobertura vacinal e acompanhamento dos agravos Neste sentido analisando todos os indicadores de cobertura vacinal e aqueles de acompanhamento de gestantes hipertensos diabéticos e tuberculose vemos que em todos eles a UBS de Sobral possui um desempenho relativamente maior que os demais municípios Isso se confirma com os resultados do último índice da tabela que construímos levando em consideração a média de todos os indicadores de acompanhamento para verificar de alguma forma o grau de eficiência no acompanhamento de agravos feito pelas equipes Como vemos também os resultados de Sobral são relativamente maiores que das demais UBS Não podemos condicionar este resultado diretamente ao trabalho do ACS mas de alguma maneira podemos dizer que há uma responsabilidade da organização dos serviços da UBS e do trabalho dos ACS que permite conduzir a estes resultados Como veremos em seguida em Sobral há um gerenciamento mais próximo e constante do trabalho da equipe havendo uma boa repartição de responsabilidades e um controle grande sobre a produtividade De certa maneira podemos imaginar que este controle e gerenciamento acabam promovendo bons resultados no andamento dos serviços especialmente estes que dependem de um acompanhamento e controle constantes sobre os usuários Isso também se reflete e é reflexo do índice de visitas mensais feitas pelos ACS aos usuários Como podemos ver na tabela em Sobral há maior número de visitas a cada família mensalmente enquanto em São Paulo esse índice é menor O índice maior em Sobral pode ser 111 reflexo do maior controle sobre os serviços dos ACS como também observaremos em seguida e ao mesmo tempo pode ser um dos motivadores para melhores indicadores de acompanhamento Em contraposição a esses índices de melhor acompanhamento há os índices de diarreia e de IRA insuficiência respiratória aguda Em ambos os casos vemos que Sobral possui índices bem maiores do que os demais municípios reflexo das condições de vida da população local das questões econômicas ambientais e de saneamento do município Por um lado estes indicadores que dependem de outros fatores para além do PSF são piores em Sobral e por outro lado os demais indicadores que dependem da atuação das equipes são melhores o que reflete que os indicadores de acompanhamento de agravos podem realmente ser consequência de um bom gerenciamento e controle das equipes Uma segunda maneira de olhar para os indicadores de saúde e compreender a atuação dos ACS sobre eles é comparar como estão os resultados destes Agentes Comunitários em relação aos resultados médios municipais Para tanto selecionamos alguns indicadores relevantes no trabalho dos ACS e comparamos os resultados individuais com os resultados médios do município construindo um índice que nos demonstra o quanto os ACS estudados estão além ou aquém dos resultados municipais A tabela abaixo demonstra este índice em cada UBS estudada Tabela 7 Índice da comparação da média dos resultados individuais de indicadores Sobral São Paulo Taboão da Serra Aleitamento exclusivo de crianças de 0 a 3 meses e 29 dias 1126832 1095013 1134343 de Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias com vacinas em dia 1006423 0900809 0961832 de Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias pesadas 1057579 093265 0948609 de Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias desnutridas 1554154 1910028 0 de Crianças de 12 a 23 meses e 29 dias com vacinas em dia 1079143 0893529 0997546 de Crianças de 12 a 23 meses e 29 dias pesadas 1120589 0908174 0965949 de Crianças de 12 a 23 meses e 29 dias desnutridas 3534231 235824 0 de Gestantes acompanhadas 1006365 0846511 0991175 de Gestantes com vacina em dia 1008505 0821434 0981235 de Consulta de prénatal no mês 1020072 0837056 0938016 de Consultas de prénatal com início no 1º trimestre 0997429 0845722 0965528 de Diabéticos acompanhados 1071888 0968195 0960281 de Hipertensos acompanhados 1096737 0970019 0961804 Média de visitas por dia por família 1591222 1399814 1540987 Fonte elaboração própria a partir de dados do Datasus 2009 112 A análise desta tabela permitenos dizer que especialmente no caso de Sobral os ACS selecionados têm resultados acima da média dos demais ACS do município já que seus valores são maiores de 13 Ao mesmo tempo há no caso destes ACS um valor consideravelmente maior no número de crianças com desnutrição em relação ao resto do município Esse indicador apenas evidencia a precariedade da área onde a UBS está situada precariedade esta que tem como consequência condições ruins de saúde A observação dos indicadores de saúde portanto nos aponta para possíveis diferenças de organização do Programa e da ação dos ACS que podem levar a resultados e processos diferentes na política pública especialmente no que se refere à atuação deles Veremos na próxima sessão essas diferentes formas de organização do trabalho e como elas podem efetivamente representar processos de trabalho diversos 42 ANÁLISES DOS CONTEXTOS INSTITUCIONAIS ORGANIZACIONAIS Nesta sessão faremos o levantamento das características e contextos específicos de implementação do PSF em cada UBS estudada A ideia aqui é apresentar os elementos de organização de cada unidade que se tornam portanto parte central dos fatores institucionais que podem influenciar a ação dos ACS4 A questão que está por trás das próximas análises é quais são as condições institucionaisorganizacionais que permeiam a atuação dos agentes implementadores e como elas ampliam limitam ou direcionam sua atuação inclusive influenciando o exercício da discricionariedade Assim levantamos as questões institucionais de cada uma das UBS a partir de alguns aspectos centrais que refletem no funcionamento cotidiano das Unidades comparando a forma como cada uma delas realiza sua organização e seus processos de trabalho com as normas e procedimentos delimitados pelos regulamentos do Programa em especial a Portaria 3 Consideramos que a diferença dos indicadores pode ser devido a um viés de escolha dos próprios ACS e das Unidades Básicas escolhidas tendo em vista as características sanitárias e urbanísticas das três unidades os diferentes graus de maturidade das experiências a diversidade no tempo de serviço e experiência dos ACS 4 Reforçamos aqui que os levantamentos abaixo colocados não dizem respeito às questões oficiais ou institucionais declaradas pelas secretarias ou UBS mas sim pelas observações realizadas em campo Essa questão é importante na medida em que estamos refletindo sobre como a implementação funciona de fato e não como ela deveria funcionar ou como as organizações declaram que ela funciona 113 648 com a Lei 11350 e com o Referencial Curricular de Formação Técnica dos ACS os textos literais dessas legislações estão contidos no Anexo 1 Organizamos o levantamento das rotinas e operações em cinco tópicos centrais que nos pareceram mais adequados Embora outros diversos aspectos pudessem ter sido levantados acreditamos que estes já dão um panorama suficiente para compreender as diferenças de contextos institucionais A comparação entre as formas de organização de cada UBS irá nos indicar os elementos e contextos específicos de implementação do PSF e será portanto essencial para compreendermos os fatores institucionais que impactam a ação dos agentes implementadores 421 Organização e Rotina das Equipes Embora não especifique como deve ser operacionalizada a rotina das equipes a Portaria 648 do Ministério da Saúde estipula que as equipes devem organizar visitas domiciliares nas residências dos usuários Já especificamente sobre a atuação dos ACS em relação à organização interna a portaria define que eles devem desenvolver atividades de promoção à saúde prevenção de doenças e agravos realizando visitas domiciliares e ações educativas nos domicílios Devem também manter a equipe informada e acompanhar todas as famílias por meio de visitas domiciliares Ainda segundo a portaria cabe às enfermeiras enquanto coordenadoras das equipes o planejamento gerenciamento supervisão e avaliação das ações dos ACS incluindo as atividades de qualificação e educação permanente É também função das enfermeiras facilitar a relação entre os ACS e os demais profissionais da UBS Quanto a estas atribuições e normatizações veremos como cada uma das UBS se organiza Em Sobral cada uma das equipes realiza duas vezes ao dia início e fim do trabalho reuniões com a enfermeira coordenadora e todos os ACS para em conjunto programarem as visitas domiciliares VD do dia organizarem a rotina diária de trabalho e darem retorno das atividades realizadas ao final do dia 114 A UBS determinou que os ACS realizassem ao menos uma VD mensal a cada uma das famílias e mais uma semanal a gestantes puérperas5 idosos e crianças com menos de 2 anos Quando saem a campo os ACS têm como rotina de visitas aquela estabelecida pelas enfermeiras como prioridades as obrigações semanais que decidem como executar e as VDs mensais que determinam por critérios próprios A cada dia da semana a enfermeiracoordenadora sai com um dos ACS para visitar as famílias que considerarem críticas Além das reuniões com enfermeirascoordenadoras semanalmente a gerente da UBS se reúne com todos os ACS para cobrar retorno das atividades realizadas passar novas instruções e resolver pendências coletivas Em Sobral a prefeitura organizou semanalmente um encontro da secretaria com todas as gerentes da UBS a que se seguem reuniões internas das UBS para repassarem os informes e as decisões tomadas pela secretaria Em Sobral a gerente da UBS realiza um rigoroso controle sobre os horários dos vários profissionais em especial dos ACS Controla horários de entrada e de saída faltas além de exigir justificativa de tudo Para cumprir com o controle os ACS devem comparecer à UBS nas manhãs para início do trabalho ao final da manhã para saída ao almoço na volta do almoço e ao final do expediente Percebemos assim uma divisão e integração de trabalhos entre as coordenadoras e a gerente da UBS sendo que as primeiras acompanham o trabalho dos ACS diretamente ajudam a definir prioridades e agenda tiram dúvidas técnicas e dão instruções a gerente responsabilizase por ações mais gerais da UBS controla o horário de trabalho dos profissionais da unidade e conecta a UBS à secretaria de saúde Em São Paulo as equipes não se reúnem diariamente para organizar a agenda de visitas embora haja uma proximidade entre as equipes especialmente pelo espaço físico que faz com que todos se encontrem quando estão na UBS A UBS determinou que os ACS precisam realizar uma visita domiciliar mensal a cada família além de demandas específicas ou prioritárias Durante o período de observação presenciamos diversas vezes os ACS saindo para visitas no sentido de cumprirem agendas diferentes de suas rotinas como entrega de exames aviso para vagas abertas no dentista 5 Mulheres no período de 30 dias pósparto 115 aviso para atividades comunitárias acompanhamento da equipe do NASF ou acompanhamento de outros profissionais da UBS devido a campanhas de vacinação Há na rotina da UBS uma proximidade grande entre a gerente da unidade e as equipes de saúde da família sendo que a primeira acompanha de perto as ações realizadas e cobra os resultados acordados pelas metas Todas as equipes se reúnem uma vez por semana em conjunto com a gerente da UBS para discutir os casos e passar as informações Como no caso de São Paulo há o diferencial do parceiro SPDM as informações da secretaria para as UBS acabam fluindo como no caso de Sobral ou seja as gerentes de UBS fazem reuniões semanais com parceiros que por sua vez representam o que foi acordado com a secretaria de saúde e a gerente acaba transmitindo as informações e decisões para as equipes Assim boa parte das reuniões gerais serve para informar as equipes a respeito das novas regras condições ou fluxos de trabalho De forma geral as equipes não controlam os horários dos ACS diretamente especialmente porque eles não precisam vir à UBS quatro vezes ao dia como acontece em Sobral No entanto as próprias ACS sempre avisam em casos de atraso ou falta deixando anotado em uma lousa como serão seus horários No caso de São Paulo vimos que em geral a gerente da UBS tem um controle maior sobre o trabalho dos ACS do que as enfermeiras coordenadoras Isso pode ser notado por exemplo na análise dos relatórios e dados dos ACS que é feito pela gerente e não pelas coordenadoras Além disso a gerente acaba por ter muita proximidade com os profissionais enquanto as enfermeiras coordenadoras não assumem fortemente um papel de coordenação da equipe Em Taboão da Serra algumas das equipes decidiram realizar reuniões diárias antes ou depois das visitas com enfermeiracoordenadora e médica para passarem os casos e pegar as demandas necessárias embora isso não seja prática de todas as equipes A UBS determinou que os ACS precisam realizar apenas uma visita domiciliar mensal a cada uma das famílias e que o tempo restante deve ser organizado com outras demandas específicas da UBS como entrega de exames convocação para acolhimento convocação para pesagem de crianças Não há reuniões estabelecidas entre o gerente da UBS e os ACS Apenas uma destas reuniões foi presenciada e tinha como objetivo mudar a rotina de trabalho dos ACS e convidálos a participarem da campanha eleitoral fora do horário de trabalho 116 Ao mesmo tempo presenciamos algumas reuniões entre os ACS e a Secretaria Municipal para passar a eles novas rotinas avaliar e adaptar o processo de trabalho sem participação de gerente da UBS A necessidade destas reuniões diretas entre secretaria e equipes evidenciase pela falta de rotina de reuniões com os gerentes das UBS como acontece em Sobral e em São Paulo Assim como a gerente não recebe sistematicamente informações da secretaria esta se incumbe de transmitir as decisões diretamente para as equipes De forma geral as equipes não controlam o horário de trabalho dos ACS Não precisam comparecer à UBS no início meio e fim do expediente e não há controle das entradas e saídas a não ser quando há reuniões de equipes Percebemos em Taboão da Serra uma falta de integração entre os trabalhos das enfermeiras coordenadoras de equipe e a gerente Em primeiro lugar percebemos uma gerência pouco atuante e pouco presente que não coordenava as ações diretamente e não se conectava muito com as equipes Já no caso das coordenadorasenfermeiras suas atribuições ficavam mais condicionadas às suas escolhas individuais ou seja cada uma atuava de determinada maneira Enquanto algumas tinham conexão mais próxima com as equipes e ACS outras acabavam atuando mais como enfermeiras clínicas na UBS e não como coordenadoras de equipe Sistematizamos e resumimos em seguida as informações colocadas acima 117 Tabela 8 Resumo das Rotinas Sobral São Paulo Taboão da Serra Reuniões de Equipe 2 Diárias Reuniões semanais Algumas equipes 1 Diária Outras equipes não sistemáticas Reuniões com gerente UBS 1 semanal 1 semanal Não sistemática Reuniões com Secretaria de Saúde Não sistemática gerente repassa informações colocadas nas reuniões semanais de gerentes com a secretaria Não sistemática gerente repassa informações colocadas nas reuniões semanais de gerentes com os parceiros Constantes Número de VD exigidas Famílias sem agravos 1 mensalmente Famílias com agravos 1 semanal Famílias sem agravos 1 mensal Casos específicos são solicitados Famílias com ou sem agravos 1 mensal Determinação das VD Rotinas ACS Emergência ACS e enfermeira nas reuniões diárias Rotinas ACS Emergência ACS e enfermeira por solicitação específica Rotinas ACS Emergência ACS e enfermeira por solicitação específica Controle do trabalho Presença 4 vezes ao dia na UBS Cobrança constante Presença 2 vezes ao dia na UBS Encontros constantes na UBS Presença 2 vezes ao dia na UBS Papel das Gerentes da UBS e das Enfermeiras Coordenadoras Divisão clara de trabalhos entre elas Gerente questões gerais ligação com secretaria de saúde e controle dos horários de trabalho Enfermeiras coordenadoras definição de agenda e visitas dos ACS acompanhamento de casos e instruções de saúde para ACS atendimento clínico na UBS Gerente tem maior força na coordenação das equipes Gerente relação com secretaria análise de relatórios mensais instruções técnicas para ACS Enfermeiras ajudam na organização da rotina de visitas fazem atendimento clínico na UBS dão algumas instruções de saúde para ACS Pouca relação entre trabalho da gerente e coordenadoras Gerente ausência da UBS distância das rotinas e das equipes Enfermeiras coordenadoras depende de cada uma a atuação Algumas gerenciam agenda e dão instruções outras fazem apenas atendimento clínico na UBS Fonte elaboração própria Se compararmos os três casos podemos perceber que há diferenças na forma como cada Unidade Básica organiza suas rotinas de trabalho seja na determinação de número de visitas de reuniões ou no controle do trabalho dos ACS Estas diferenças podem ser vistas 118 inclusive dentro da mesma UBS onde uma equipe organiza sua rotina de maneira diferente de outra Outra diferença importante na comparação entre as três UBS diz respeito ao papel de gestão e coordenação dado às gerentes de UBS e às enfermeirascoordenadoras Como vimos acima apenas no caso de Sobral há uma divisão e integralidade mais clara entre os papéis de coordenação da gerente da UBS e da enfermeira Nos demais casos ou há ausência da função de algum deles ou há sobreposição de tarefas Esta questão pode tornarse um problema para a implementação do programa Como já apresentamos anteriormente as pesquisas desenvolvidas por Neto e Sampaio 2008 concluem que o bom relacionamento com a equipe a organização dos serviços de saúde e o comprometimento são essenciais para o bom funcionamento da gestão do PSF Este argumento é reforçado por Canesqui e Spinelli 2008 para quem há problemas na implementação do programa tanto quando há falta de controle e supervisão como quando há superposição das funções de coordenação o que afeta os trabalhos das equipes a tomada de decisões e a resolução de problemas Para estes autores ainda a criação de estruturas gerenciais e administrativas específicas para o programa facilita os mecanismos decisórios enquanto sua falta gera problemas de conflito e falta de divisão de tarefas entre os níveis de assistência CANESQUI e SPINELLI 2008 Outra questão interessante é a do papel das gerências na relação com as Secretarias Municipais Tanto no caso de Sobral como no de São Paulo as gerentes conectam as unidades básicas ao sistema de saúde potencializando a troca de informações de maneira sistêmica Essa observação vai de acordo com o que Dias Cunha e Amorim 2005 concluem a partir da análise de quais as condições necessárias para que o programa seja implantado de maneira efetiva Para os autores a gerência deve atuar como um conector entre a saúde básica e os demais níveis de atenção à saúde potencializando a rede de atenção De forma geral podemos também afirmar que a própria divisão ou não de tarefas também é fruto de um processo de adaptação do programa e de sua apropriação localmente inclusive na divisão de tarefas e determinação de seu funcionamento 119 422 Organização de grupos e atividades coletivas As normas do PSF em relação à organização de grupos e atividades coletivas estão determinadas pela portaria 648 Entre as funções estabelecidas uma delas preconiza que as equipes devem responsabilizarse por desenvolver ações educativas com o objetivo de melhorar as condições de saúde e o controle social da população A portaria também coloca a necessidade de serem desenvolvidas ações focalizadas para grupos ou fatores de risco comportamentais alimentares ou ambientais no sentido da prevenção de doenças As equipes também devem realizar os cuidados da população nas UBS em domicílios ou espaços comunitários Já especificamente para os ACS é obrigação deles a promoção de ações individuais ou coletivas de educação em saúde Veremos agora como cada UBS organiza seus grupos e atividades coletivas Em Sobral são organizados grupos semanais para hipertensos e diabéticos gestantes adolescentes promovem também caminhadas para idosos Os ACS devem convocar os usuários e participar dos grupos referentes às suas áreas diversas vezes são incumbidos da organização de atividades educativas como arrumar as salas preparar material etc Há também em Sobral diversas atividades coletivas organizadas pela UBS para socialização dos usuários como festas encontros arraial etc Nestas atividades os ACS assumem função de convidar as pessoas organizar as atividades e por vezes até contribuir com a caixinha de recursos para aquisição de comida Em São Paulo são organizados grupos semanais ou quinzenais de hipertensão e diabetes grupo de gestantes prevenção planejamento familiar odontologia e relaxamento com profissionais do NASF Durante o tempo de observação na UBS os grupos foram realizados dentro da sede da mesma em uma antiga capela No entanto depois do término das pesquisas a UBS estava programada para ocupar outro espaço Pudemos acompanhar discussões a respeito de que os grupos futuramente seriam realizados em outros espaços para contemplar os usuários de equipes que ficassem mais distantes da UBS Os ACS têm a função de convidar as pessoas para os grupos e de forma revezada devem participar dos mesmos ajudando a organizar e preparar sala e material no preenchimento de prontuários no auxílio à medição clínica das pessoas como peso por 120 exemplo entre outras ações Também presenciamos algumas vezes os ACS participando de grupos de demandas e necessidades próprias como dor na coluna problemas pessoais etc Neste caso sua participação davase mais enquanto usuário do que como equipe Em Taboão da Serra no início da pesquisa cada equipe organizava encontros semanais de acolhimento em algum espaço fora da UBS igrejas salões etc Nestes acolhimentos eram feitas trocas de exames pequenas consultas entregas de exames alterados medição de pressão marcação de consultas e palestras educativas A cada semana o acolhimento destinavase a um tema diferente Os ACS eram responsáveis por convocarem as pessoas ajudar a preparar o espaço e a receber os pacientes organizando ordem de atendimento Por causa das eleições municipais primeiramente a prefeitura decidiu acabar com a marcação de consultas no acolhimento antes os pacientes só poderiam marcar consultas nesse local A agenda de consultas passaria a ficar no posto para que qualquer paciente pudesse marcar consultas quando necessitasse Em seguida a prefeitura decidiu acabar com o acolhimento fora das UBS alegando a distância das casas dos usuários e problemas religiosos pacientes evangélicos reclamavam de terem de ir à igreja católica para serem atendidos e viceversa Começaram a fazer reuniões na UBS cada dia da semana para uma equipe Houve significativo esvaziamento dos acolhimentos cerca de 70 de redução no número de pacientes participantes Com a nova organização os ACS ficaram responsáveis por avisar a todas as famílias a respeito dos novos procedimentos primeiro o fim da marcação depois o fim do acolhimento nos espaços comunitários e continuaram ajudando na organização e recepção dos pacientes na UBS nos dias de acolhimento Além do acolhimento a UBS também organiza semanalmente na unidade grupos de gestantes e hipertensos No entanto os ACS não são convidados a participar Em reunião coletiva após muitas dúvidas sobre a participação ou não dos ACS em grupos e atividades educativas a secretaria de saúde decidiu que eles não deveriam organizar grupos por lhes faltar formação para tanto 121 No que diz respeito aos grupos podemos ver que há também uma grande diferença na forma como as UBS e as equipes organizam os grupos e atividades educativas Em parte novamente isso se demonstra pela amplitude das regras e pelas formas diferentes de poder operacionalizar e adaptar as ações educativas Esta adaptação é relevante no caso do PSF na medida em que permite que cada UBS selecione os temas que deva tratar nas ações educativas considerando o contexto onde está inserido Outra constatação interessante diz respeito à função dos grupos No caso de Sobral e de São Paulo vemos que os grupos têm uma função mais voltada a ações educativas ou de convivência para os usuários Já no caso de Taboão da Serra vemos que os grupos e o acolhimento assumem mais uma função de diminuir a demanda individual da UBS na medida em que tratam de condições de saúde em grupo e não em consultas individuais Com relação aos grupos vemos ainda que especificamente no caso dos ACS há uma apropriação diferente no envolvimento deles com os trabalhos de grupos em alguns casos participam do processo para ajudar em outros para também serem contemplados com ações educativas e em outros casos não precisam participar Isso demonstra mais uma vez a liberdade e flexibilidade para adaptação que as UBS possuem no desenvolvimento do Programa 423 Relação entre os profissionais das Equipes Segundo as normas do Ministério as equipes deveriam realizar trabalho interdisciplinar unindo equipes e áreas técnicas envolvendoas na avaliação das ações e nos processos de planejamento As equipes também devem participar do planejamento das ações acompanhar e avaliar as ações implementadas voltadas à promoção de saúde e tendo como base o diagnóstico situacional e o foco na família e na comunidade Além disso a Portaria 648 também coloca como obrigação de todos os profissionais VIII participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe a partir da utilização dos dados disponíveis Em Sobral a UBS realiza reuniões semanais durante uma tarde com todos os profissionais incluindo médicos enfermeiras auxiliares dentistas farmacêuticos 122 administrativos ACS faxineiras cozinheiras etc Nesse dia a UBS fecha para que todos os profissionais possam participar e este é o momento de avaliar as ações realizadas e programar o que ainda é necessário Nas reuniões a gerente compartilha todas as informações que recebe da secretaria e os profissionais apresentam as ações que têm desenvolvido As equipes da UBS estimulam essas reuniões a terem um caráter mais informal e para tanto estabeleceram um abraço coletivo ao final bem como uma confraternização com comida levada pelas equipes em rodízio a cada reunião Todos os profissionais são estimulados e por vezes até obrigados a participar havendo pedido especial para ouvirem os ACS quando os assuntos dizem respeito a eles em especial para perguntar a opinião sobre atividades coletivas formas de convocação da população avaliação das ações realizadas etc É um dos ACS inclusive que abre as reuniões apresentando a pauta de discussões enquanto outro ACS preenche o livroata Vale dizer que os médicos são os menos envolvidos nos processos coletivos e muitas vezes nem participam das reuniões Também são organizadas atividades de planejamento anual de funções a serem desenvolvidas pelos profissionais da UBS Embora não tenham sido presenciadas estas reuniões os ACS afirmam que participam ativamente das sugestões e decisões Em São Paulo há muitas ações coletivas formais e informais entre diferentes profissionais como descreveremos abaixo Como já dissemos anteriormente semanalmente é realizada uma reunião entre os profissionais da UBS para apresentarem as discussões passadas pela parceira e pela secretaria bem como resolver assuntos importantes Embora estas reuniões sejam direcionadas a todos os profissionais como acontecem em horário de trabalho alguns não participam Além disso a falta de cobrança direta para participação refletese na baixa adesão à reunião De qualquer maneira presenciamos nestas reuniões discussões muito abertas com espaço para participação de todos os profissionais especialmente dos ACS que ocupam boa parte das falas Presenciamos também vários momentos informais e não institucionalizados de encontro Vimos diariamente encontros dos ACS e de outros profissionais na capela local onde eram realizados os grupos reuniões e onde os ACS organizavam suas fichas e informações 123 Nesses encontros informais parecia haver uma harmoniosa relação entre os profissionais especialmente entre os ACS e enfermeiras auxiliares de enfermagem profissionais de odontologia e gerente da UBS Pudemos perceber que parte das conversas era voltada a questões da comunidade por vezes para atualizar informações por vezes em tom de fofoca entre os profissionais a respeito de determinado usuário Tais reuniões eram também muito marcadas por discussões a respeito dos conflitos de ser agente das questões de violência vivenciada e presenciada pelos ACS ou por questões sociais da comunidade Presenciamos também diversas vezes a gerente da UBS participando destes encontros e interagindo com os ACS para lhes perguntar sobre as fichas questionar sobre pacientes ou dar informações e sugestões Também pudemos ver por diversas vezes a gerente elogiando o trabalho dos ACS ou parabenizando seus resultados As equipes realizam planejamento anual de suas atividades pudemos presenciar duas reuniões com esse propósito O planejamento segue metodologia baseada no PES Planejamento Estratégico Situacional como recomenda a parceira SPDM e é organizado de forma participativa e coletiva A base para o desenvolvimento do Planejamento é o plano de metas acordado com a parceira e com a secretaria de saúde que deve ser cumprido pelas UBS Nas reuniões de planejamento presenciadas vimos que todos os profissionais podiam dar sugestões de maneira franca e aberta e boa parte delas foi contemplada no plano Em Taboão da Serra não são feitas reuniões coletivas periódicas com todos os profissionais da UBS Há alguns momentos de integração promovidos por almoços coletivos por exemplo mas onde não se mostra um envolvimento de todos os profissionais especialmente dos ACS Inclusive há certos conflitos internos sobre quais os papéis e responsabilidades que deveriam ser desenvolvidos por cada um dos profissionais Por exemplo há uma discussão constante entre os médicos pelo fato de os ACS terem acesso aos prontuários dos pacientes Foi bem evidente nessa UBS a desconexão entre os ACS e a gerente da UBS que não sabia o nome dos agentes que trabalham na Unidade A gerente estava ausente durante boa parte do tempo e as equipes tampouco pareciam integradas e unidas Não há relatos nem presenciamos em Taboão da Serra de ações de planejamento coletivo 124 No caso do envolvimento das equipes e profissionais além de poder ser vista uma forma diferente de operacionalizar a organização interna da UBS podemos ver como estas institucionalizações resultam na interação entre as pessoas Podemos verificar como há diversidade na interação entre os profissionais e o nível de conflitos existentes Neste ponto é relevante reafirmar os resultados das pesquisas de Neto e Sampaio 2008 a respeito das condições para o bom funcionamento do PSF Como concluíram os autores o bom relacionamento interno das equipes é a condição mais importante para que o programa funcione e sua implementação tenha resultados positivos Mas podemos ver que há certos limites operacionais para implementação das normas estabelecidas pelo Programa especialmente nos espaços formais de encontros e discussões no caso de Sobral pela falta de participação dos médicos no processo e no caso de Taboão da Serra pela falta de sistematização e formalização de espaços integrados e coletivos de avaliação e planejamento Já no caso de São Paulo a baixa adesão dos profissionais às reuniões evidencia falta de envolvimento para as ações coletivas de avaliação e planejamento da UBS 424 Processo educativo formação e seleção Quanto aos processos educativos e de formação o Ministério coloca como obrigação de todos os profissionais a participação em atividades de educação permanente Nesse processo cabe à enfermeira enquanto coordenadora a supervisão e realização de atividades educativas dos ACS e aos médicos a contribuição nesse processo de qualificação dos agentes comunitários Por fim a Portaria 648 ainda coloca que a secretaria municipal deve estimular e viabilizar a capacitação e a educação permanente dos profissionais das equipes Sobre o tema da seleção dos ACS a Lei 11350 diz que a contratação dos ACS deverá ser precedida de processo seletivo público de provas ou de provas e títulos de acordo com a natureza e a complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para o exercício das atividades que atenda aos princípios de legalidade impessoalidade moralidade publicidade e eficiência Como critérios coloca 125 I residir na área da comunidade em que atuar desde a data da publicação do edital do processo seletivo público II haver concluído com aproveitamento curso introdutório de formação inicial e continuada e III haver concluído o ensino fundamental Em relação aos programas formais de educação e formação em Sobral mesmo o PSF existindo há uma década em nossa primeira visita ao município em 2005 os ACS trabalhavam sem terem passado por curso de formação inicial A prefeitura estava programando realizar o curso de formação técnica de 3 meses mas havia ACS há 8 anos na função que nunca tinha sido formado Na volta em 2009 todos os ACS já tinham passado pela Fase I da formação técnica disponibilizada pelo Ministério da Saúde Em relação à educação interna das equipes em Sobral esta é uma atividade sistemática na qual as enfermeiras participam de processo educativo dos ACS mas ensinam funções que vão além de suas atividades formalizadas como por exemplo fazer teste de hanseníase e tuberculose identificar a higiene nas casas etc Esses processos se dão dentro das rotinas de trabalho das equipes nas reuniões diárias e também nas visitas domiciliares realizadas em conjunto entre enfermeiras e ACS Mas vale dizer que o processo de educação não envolve os médicos das equipes Em relação ao concurso como em Sobral o PSF já era antigo muitos ACS ingressaram sem concursos por indicação ou por trabalhos anteriores com envolvimento comunitário Havia por exemplo vários ACS que antes eram agentes das pastorais líderes comunitários ou que tinham algum tipo de envolvimento prévio com a população No entanto devido às novas regras instituídas em especial dos ACS como profissão técnica em 2005 houve pressão para realização do concurso que acabou não vingando e em 2009 os mesmos ACS permaneciam trabalhando Em São Paulo os ACS admitidos passaram pela Fase I da formação técnica do Ministério da Saúde No caso da Prefeitura de São Paulo as ações de educação e formação ficam sob responsabilidade dos parceiros Assim presenciamos tanto a oferta de alguns cursos gerais por parte do parceiro como solicitação das equipes para treinamentos específicos esta solicitação inclusive é parte do planejamento anual 126 Verificamos também vários momentos de formação na prática especialmente no caso de ACS que realizavam VD com as equipes do NASF ou mesmo nas reuniões gerais em que a gerente da UBS ensinava questões técnicas e clínicas de saúde As ACS de São Paulo possuem ainda um diferencial uma vez que uma parte considerável delas faz ou fez cursos de formação em saúde à parte do trabalho Assim há pessoas formadas ou estudando enfermagem auxiliar de enfermagem primeiros socorros etc Com relação à seleção dos ACS a gerente da UBS conta que houve uma mudança nos últimos anos Primeiramente acreditavase na importância de os ACS serem líderes comunitários de forma que a seleção era baseada em indicação de pessoas com esta característica e não era necessário um processo seletivo específico Com o passar dos anos no entanto a equipe começou a achar que a seleção de líderes comunitários causava prejuízos ao Programa na medida em que eles misturavam sua influência na comunidade e suas relações pessoais com as ações que deveriam realizar Assim estabeleceuse que a escolha de ACS deveria seguir um processo seletivo que conta com prova de questões psicotécnicas interpretação de textos e dinâmica de grupos Nos últimos anos também a SPDM passou a exigir que todos os ACS tivessem concluído ensino médio tendo obrigado os que ainda não o tinham a voltar a estudar Em Taboão da Serra todos os ACS ingressantes passam ou passaram por curso de curta duração No entanto os que entraram mais recentemente passaram pelo curso antes do início dos trabalhos enquanto os mais antigos passaram pelo curso posteriormente Isso acabou gerando alguns conflitos internos entre os ACS já que os novos que vinham dos cursos traziam questões e práticas diferentes dos que já trabalhavam Como não há encontros ou reuniões sistemáticas entre as equipes não pudemos presenciar atividades de formação na prática internas às equipes Em Taboão da Serra como o programa é bem mais recente os ACS foram admitidos por seleção própria No entanto a base da seleção era fortemente voltada para aspectos da formação educacional dos ACS agentes com cursos técnicos ensino médio ou superior em vez do foco em ACS com envolvimento comunitário prévio ou liderança 127 Tabela 9 Síntese da Formação Sobral São Paulo Taboão da Serra Formação dos ACS Fase I da formação técnica do Ministério da Saúde Cursos específicos disponibilizados pela Secretaria de Saúde Fase I da formação técnica do Ministério da Saúde Cursos específicos disponibilizados pela SPDM Fase I da formação técnica do Ministério da Saúde Educação interna Enfermeira realiza atividades com os ACS mas além de suas funções Equipe do NASF e Gerente da UBS realizam atividades com os ACS Não sistemática Processo seletivo Não realizado em virtude de a implementação do programa ser anterior à lei Anteriormente não havia processo seletivo Atualmente todos os ACS entram por processo Oficializado Todos os ACS entraram por processo seletivo Prioridade na seleção Agentes com envolvimento comunitário ou lideranças Anteriormente líderes comunitários Atualmente ACS bons na dinâmica de grupo Agentes com bons níveis de formação educacional Fonte elaboração própria No caso dos temas da Educação vemos que a formação inicial dos ACS tem sido homogeneizada a partir da construção dos cursos de formação técnica do Agente Comunitário de Saúde baseados no referencial curricular construído pelos Ministérios da Saúde e da Educação Esta homogeneização é positiva porque faz com que os ACS possuam as mesmas bases de formação e conhecimento em todo o país No entanto é pressuposto que as secretarias municipais de saúde construam programas de formação específicos para adaptar a formação dos agentes à sua realidade Para tanto as atividades de formação na prática são fundamentais e neste caso vemos grandes diferenças entre os três municípios Em alguns casos há formação direta das equipes especialmente enfermeiras para com os ACS a partir de questões e casos práticos Já em outros casos esta formação está vinculada à atuação das equipes do NASF No caso de Taboão da Serra não há formação na prática institucionalizada o que causa um prejuízo para a própria formação dos agentes Com relação ao tema do processo seletivo encontramos também algumas diferenças que refletem a amplitude das regras do Programa Isso se dá pela forma como os municípios estabelecem seu processo seletivo e especialmente o que priorizam na seleção alguns salientam a questão do envolvimento comunitário outros a interação e relação e outros os 128 conhecimentos cognitivos Podemos concluir que isso gera uma diversidade enorme nos conhecimentos e habilidades que os ACS selecionados possuem Parte desta diversidade pode ser suprida pela homogeneização do curso de formação mas ainda assim sobram diferenças não equacionadas pela formação o que irão posteriormente refletirse na própria atuação dos ACS como veremos mais adiante 425 Coleta e Gerenciamento de informações Uma das ações centrais para a avaliação do PSF é a construção e alimentação do Sistema Informação da Atenção Básica o SIAB Para tanto os vários profissionais das equipes devem alimentar o sistema com informações coletadas em seu serviço e estas informações servem como forma de repasse de recursos do Ministério de Saúde para os municípios O SIAB foi construído enquanto sistema de informação para coleta de dados e construção de indicadores com o objetivo de servir como instrumento para gestão dos sistemas locais de saúde O SIAB é dividido em módulos que contemplam diversas dimensões como cadastramento das famílias com dados de escolaridade condições de moradia saneamento básico e condições de saúde referidas chamado de Ficha A situações de saúde e acompanhamento de grupos com agravos especialmente gestação tuberculose hanseníase hipertensão e diabetes Ficha B condições específicas das crianças Ficha C módulo para notificação de agravos e registro da produção Ficha D Há ainda relatórios que buscam análises sociais sanitárias e epidemiológicas do território e as informações referentes às equipes do PSF que são uma das bases para repasse dos incentivos do Ministério da Saúde Quanto às atribuições dos profissionais de saúde em relação ao SIAB a Portaria 648 coloca que os profissionais devem garantir a qualidade no registro das atividades no sistema Analisandose as UBS em questão vemos que há algumas diferenças na forma como elas lidam com as fichas no entanto o que há de comum em todas elas é um excesso de burocratização do processo de alimentação das informações que tomam muito tempo e nem sempre geram os retornos esperados de alimentar as informações da equipe e auxiliar no planejamento e avaliação das mesmas 129 Nos três casos estudados os ACS precisam preencher as fichas de cadastro das famílias denominadas Fichas A bem como a ficha de consolidação das atividades mensais dos profissionais denominada Ficha D Em Sobral no entanto também fica a cargo dos ACS o acompanhamento das cadernetas de gestantes e de crianças Estas cadernetas são entregues às famílias e possuem um espelho com as mesmas informações que são armazenadas e acompanhadas pelos ACS Assim os agentes são responsáveis por atualizar tanto as fichas que ficam com as famílias como as suas cópias que armazenam em casa e levam nas visitas domiciliares Os ACS de Sobral também precisam preencher um mapa ou relatório diário das visitas realizadas onde constam as informações das famílias acompanhadas e das ações feitas naquele dia Os ACS em Sobral também são responsáveis por preencher uma ficha de indicação de crianças com risco para receberem o leite doado pela prefeitura E por fim os ACS acompanham a Ficha B voltada para pacientes com doenças crônicas ou agravos que é criada pelos médicos ou enfermeiras mas acompanhada pelos ACS para verificação de medicação tomada Em Sobral os ACS também acompanham e preenchem os prontuários dos pacientes especialmente com a ficha de cadastro ou com outras informações importantes quando necessário À parte das fichas oficiais diversos ACS desta localidade possuem suas próprias fichas ou formas de síntese das informações como cadernos relatórios que fazem para si ou que as enfermeiras solicitam entre outros instrumentos de armazenamento Com relação às informações decorrentes das fichas uma vez por mês os ACS as sistematizam consolidam e repassam para as enfermeiras coordenadoras que analisam discutem casos com os ACS e encaminham para a gerente da UBS que fica responsável pela digitação das mesmas no sistema Apesar da análise das fichas pelas enfermeiras com os ACS percebemos que esta atividade está mais voltada a assegurar veracidade das informações do que alimentar a avaliação ou planejamento das ações ou seja não há práticas de análise epidemiológica ou histórica das informações 130 Em São Paulo os ACS também precisam preencher as Fichas A e Ficha D No entanto a parceira SPDM ainda criou um relatório de visitas que deve ser anexado aos prontuários e onde são colocadas todas as informações coletadas das famílias e as ações desenvolvidas Apesar da exigência dos relatórios oficiais e de que eles devem ser feitos durante as visitas vimos que alguns ACS fazem as anotações depois das visitas ou primeiro anotam em cadernos para depois passarem a limpo Os ACS também são responsáveis por guardar informações nos prontuários Durante o período da pesquisa os ACS estavam trocando todos os envelopes de prontuários reorganizando os arquivos e passando informações a limpo Mensalmente os ACS digitam os próprios dados no sistema que depois é conferido e analisado pela gerente da UBS Após análise a gerente sentase com as equipes para repassar os erros ou problemas do sistema que devem ser corrigidos coletivamente Presenciamos algumas reuniões em que a gerente realizava avaliações e análises com os ACS a respeito das informações coletadas Também pudemos ver alguns ACS fazendo suas próprias análises a partir das informações coletadas e transformando estas análises em decisões e readequação de ações Além disso as equipes ainda ficam com cópias dos relatórios do SIAB para acompanharem suas produções Em Taboão da Serra os ACS são responsáveis também por preencher as fichas obrigatórias ou seja Ficha A de cadastro e Ficha D de produção mensal Para além destas fichas oficiais os ACS ainda possuem cadernos ou relatórios que elaboram e usam para guardar as informações Alguns ACS acompanham ainda os prontuários dos pacientes onde armazenam as Fichas ou checam informações de consultas exames etc Para a síntese das informações uma vez por semana cada equipe tem uma manhã específica para passar as informações a limpo e repassar ao técnico que as digitará Não presenciamos no caso de Taboão da Serra nenhuma atividade de checagem da veracidade dos dados nem de análise ou avaliação dos mesmos com perspectiva epidemiológica 131 Tabela 10 Síntese do Gerenciamento de Informações Sobral São Paulo Taboão da Serra Coleta dos dados ACS precisam preencher várias fichas e relatórios ACS podem ter cadernos ACS precisam preencher várias fichas e relatórios ACS podem ter cadernos ACS precisam preencher várias fichas e relatórios ACS podem ter cadernos Consolidação dos relatórios ACS se reúnem uma vez por mês com enfermeira ACS se reúnem uma vez por mês com gerente da UBS ACS consolidam uma vez por semana Digitação no SIAB Gerente digita informações ACS digitam informações Alguns ACS digitam Auxiliar técnico administrativo digita Análise das informações Enfermeiras fazem algumas análises mais voltadas à veracidade dos dados Gerente da UBS faz análises equipes devem fazer análises ACS recebem cópias dos relatórios do SIAB Não são feitas análises das informações Prontuários ACS colocam algumas informações ACS devem pegar prontuários antes das visitas ACS reorganizam prontuários ACS colocam algumas informações Fonte elaboração própria Analisando as questões acima colocadas a primeira evidência é de que a própria gestão das informações do PSF é feita de forma diferenciada em cada UBS o que pode provocar diferenças inclusive nos resultados dos sistemas alimentados Considerando ambos os contextos com amplo exercício de discricionariedade podese até questionar a qualidade das informações e dados coletados A falta de retorno das informações para avaliação e análise leva a muitas situações de descuido ou mesmo de descaso com o preenchimento das informações e dos sistemas Assim embora isso não possa ser generalizado presenciamos momentos em que os profissionais inventavam dados não por má fé mas por displicência despreparo ou por não darem a devida importância à informação Além disso como as informações são digitadas por outros profissionais no sistema podemse ver também momentos de digitação equivocados de mau entendimento dos números passados e outras situações que podem significar má qualidade das informações Presenciamos algumas situações em que o preenchimento errado de sistemas acabava incorrendo em erros de análise ou identificação de situações de doenças inexistentes nos territórios Quanto a isso o estudo conduzido por Martines e Chaves 2007 demonstra como obstáculos ao SIAB a vulnerabilidade do registro de informações e sua burocratização Isso gera para os ACS falta de clareza sobre a utilidade do SIAB de tal forma que ele acaba por 132 ser referido como atividade burocrática que obstaculiza o desempenho de atividades realmente importantes MARTINES e CHAVES 2007 Percebemos também que a qualidade das informações é pouco estimulada em algumas equipes e em algumas secretarias que não demonstraram ao menos durante as pesquisas incentivo ou estímulo para que a informação coletada se transformasse em prática de ação Por fim podemos perceber que há muitas informações que se perdem no processo seja porque os ACS não as colocam nos relatórios seja porque colocam em seus cadernos seja porque os demais profissionais não as utilizam para suas atividades Analisando de forma geral os dados apresentados neste capítulo percebemos que há efetivamente uma grande diferença na forma como a cadeia de formuladores e implementadores adapta e formata o programa Como constatamos estas diferenças são em parte fruto do próprio processo de construção de uma política pública nacional na medida em que se busca deixar brechas para que haja adaptações e transformações necessárias a fim de que os programas sejam conduzidos da melhor forma possível em cada localidade Certamente o PSF consegue avançar neste sentido criando bases normativas comuns mas possibilitando um exercício de discricionariedade e flexibilidade na implementação do Programa que lhe permite dialogar com as reais necessidades e características de cada local LOTTA 2006 Ao mesmo tempo em que se percebe uma grande amplitude proposital nas normas e regulamentações federais as análises acima demonstram que há uma série de decisões e operações construídas ao longo de uma ampla cadeia de atores e instituições que vão gerando diferentes contextos institucionais para a implementação do programa Esta cadeia de atores envolve desde as secretarias municipais de saúde quando organizam as rotinas do Programa até as gerências das Unidades Básicas os coordenadores de equipe e outros profissionais Cada um destes atores ou instituições exerce algum grau de adaptação que muda a forma de implementação do programa Observando como isso atuaria sobre a implementação podemos imaginar que de acordo com as várias características de rotinas e operações definidas ao longo da cadeia e as atribuições designadas os agentes de implementação ACS agirão conforme o contexto É neste sentido que entendemos a força dos fatores institucionaisorganizacionais sobre a 133 atuação dos agentes implementadores Além disso para lembrar Lipsky 1980 no momento de sua atuação ainda influenciarão as decisões tomadas por estes burocratas suas referências e valores Podemos contrapor as constatações acima com o modelo de implementação proposto por Matland 1995 para quem o contexto e o ambiente de implementação são condições fundamentais para compreender como ocorre Como vimos no primeiro capítulo o autor propõe um modelo que analisa a implementação a partir do grau de ambiguidade e conflito existentes no processo Observando as quatro possibilidades propostas pelo autor e comparando com os elementos aqui analisados podemos considerar que o contexto de implementação do PSF se dá a partir do modelo de implementação experimental no qual os atores e o contexto são altamente dominantes e os resultados dependem dos processos de microimplementação Como há baixo conflito e alta ambiguidade no caso do PSF a conclusão é de que muitos diferentes atores interferem no processo de implementação e condicionam seus resultados Isso reitera a ideia de que uma política pública especialmente o PSF nunca está pronta ou determinada quando é formulada em especial quando pensamos em política com algum tipo de coordenação federal Para sua efetivação as políticas vão passando pelas mãos de diferentes atores e instituições que determinam interpretam e decidem formas diferentes de atuação de operação e de coordenação de quem implementará posteriormente o programa É assim através de pequenas decisões ao longo de uma ampla cadeia que as políticas vão sendo de fato desenhadas e implementadas Para pensarmos em avaliar ou analisar a implementação de um programa devemos ter em mente estas várias transformações e apropriações locais não como defeito ou crítica às políticas mas sim como um simples ponto de partida para sua compreensão Neste sentido reforçamos a ideia de que os fatores institucionaisorganizacionais são determinantes para compreender como os burocratas implementadores agem na medida em que ao longo da cadeia de formulaçãoimplementação são construídos contextos específicos sobre os quais os burocratas poderão atuar Assim consideramos que as próprias decisões que serão tomadas e a discricionariedade que será exercida pelos implementadores têm como pano de fundo condições específicas colocadas pelo contexto que inclusive podem ampliar ou limitar o espaço para discricionariedade 134 Neste capítulo procuramos avançar na análise dos contextos institucionais que influenciam a ação dos burocratas e mapeamos as condições das organizações que conduzem direcionam ou levam a decisões específicas ou a contextos de implementação Vimos que algumas condições organizacionais acabam por gerar contextos e processos de implementação específicos e direcionam a atuação dos agentes comunitários de forma que sobra menor ou maior margem para exercício de discricionariedade Vimos também que estas diferentes formas de organização acabam por refletirse em indicadores de saúde diferentes relacionados à atuação dos ACS Veremos posteriormente como estas condições acabam atuando sobre a construção das práticas e dos estilos de interação dos ACS e como influenciam o processo de implementação No próximo capítulo avançaremos na observação dos fatores relacionais que podem também influenciar as decisões tomadas pelos burocratas 135 CAPÍTULO 5 FATORES RELACIONAIS O PAPEL DAS REDES SOCIAIS E DO PERFIL DE AFILIAÇÃO NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO 136 No capítulo anterior analisamos o papel dos fatores organizacionais e institucionais no processo de implementação do PSF Observamos como diferentes elementos decisões e diretrizes constroem diferentes contextos de implementação Neste capítulo voltaremos nosso olhar para outro conjunto de fatores importantes para compreender a implementação os fatores relacionais Para tanto analisaremos o perfil de afiliação e as redes sociais dos burocratas de rua estudados ACS buscando compreender como são suas redes e quais as diferenças que apontam para o processo de implementação especialmente para o estabelecimento de vínculos e para a construção da permeabilidade entre Estado e sociedade 51 PERFIL DOS ACS ACOMPANHADOS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E PERFIS DE AFILIAÇÃO A fim de entendermos o papel dos indivíduos no processo de implementação das políticas é importante observarmos algumas características que podem impactar a forma como atuam Para tanto valernosemos de análises relacionadas a questões individuais como idade anos de moradia no bairro escolaridade etc e de características relacionadas ao perfil de afiliação affiliation profile como frequência a igreja e pertencimento a associações Neste momento essas informações servirão apenas para contextualizarmos os ACS acompanhados mas posteriormente valernosemos delas nos cruzamentos com outras variáveis para buscar explicações sobre como os ACS constroem suas práticas Em primeiro lugar apresentaremos um perfil dos ACS acompanhados a fim de compreendermos algumas características básicas deles e que diferenciam cada uma das UBS A tabela a seguir apresenta as características sistematizadas do perfil dos ACS aocmpanhados a partir das médias dos oito ACS de cada município 137 Tabela 11 Características e Afiliações dos ACS estudados Sobral São Paulo Taboão da Serra Idade 29 anos 39 anos 28 anos Gênero 2 Homens 6 Mulheres 8 Mulheres 2 Homens 6 Mulheres Tempo de residência no bairro 20 anos 28 anos 12 anos Tempo de Profissão 7 anos 8 anos 18 anos Escolaridade Fundamental Incompleto 0 25 0 Fundamental Completo 0 25 0 Ensino Médio 75 25 875 Técnico em Saúde 125 125 125 Faculdade 125 125 0 Religião Católica não praticante 25 25 250 Católica praticante 50 125 250 Evangélica praticante 25 50 125 Católica e Evangélica 0 0 125 Umbanda 0 125 0 Sem religião 0 0 25 Associações Associações de ACS profissionais 38 0 0 Associações de Moradores de Bairro 125 0 125 Conselho Local de Saúde 0 25 0 Associações ligadas à Igreja 125 0 0 Nenhuma 38 75 875 Fonte elaboração própria Os ACS acompanhados em Sobral têm uma idade média de quase 30 anos com mais de 20 anos de moradia no bairro e cerca de 7 anos de profissão sendo que este dado varia entre 1 ano e 17 anos e 75 estão há mais de 6 anos Os agentes de Sobral possuem na grande maioria ensino médio Em termos de religião cerca de 75 deles frequentam a igreja católica ou evangélica e 25 não são praticantes embora pertençam a alguma religião Em Sobral 63 5 ACS participam de alguma atividade comunitária 3 ACS participam da Associação Municipal de ACS 1 da Associação de Moradores do Bairro e 1 da Pastoral da Criança Como já sugerimos pela própria história do PSF em Sobral os agentes daquele município têm características muito próprias em sua vivência comunitária Em primeiro lugar vemos uma ligação religiosa bem forte que se reflete não só no pertencimento a igrejas mas também na relação que eles têm com elementos religiosos como por exemplo sempre mencionarem Deus pedirem e darem a bênção e carregar elementos religiosos como cruz 138 figuras etc em suas pastas e materiais de trabalho A religião também aparece constantemente na fala destes ACS como poderemos ver posteriormente nos estilos de implementação Outra característica comunitária destes ACS é sua vivência próxima aos usuários e à dinâmica do bairro O tempo de moradia no bairro já é um indício para isso mas as características do território também são significantes para apontar a relação entre os ACS e os usuários Por ser uma cidade de tamanho médio no interior do estado os moradores de Sobral estão mais acostumados a usarem as ruas a caminhar a ficar na calçada e conhecer seus vizinhos Essas características são comuns também à vivência dos agentes comunitários que conhecem boa parte dos moradores do bairro não só os usuários que atendem mas também moradores de outras microáreas e que convivem muito na rua Pudemos acompanhar por exemplo diversas festividades atividades comunitárias encontros dos moradores do bairro etc que são elementos próprios daquela localidade e que portanto alteram a própria relação que os ACS podem ter com os usuários Essa vivência mais próxima dos vizinhos e dos moradores é importante também para compreendermos como os estilos de interação operam especialmente porque acaba se tornando um elemento importante para a promoção de atividades de mobilização Por fim outro elemento particular dos ACS daquela localidade é sua ligação com o PSF Sobral é reconhecido nacionalmente como um municípioreferência na implementação do Programa Assim há uma valorização grande em torno dos profissionais e participantes do PSF seja por parte da prefeitura seja de pesquisadores e especialmente dos usuários Os ACS daquela localidade portanto acabam ganhando certo status em sua profissão já que são fonte constante de pesquisas e são reconhecidos pelos usuários do Programa enquanto pessoas fundamentais para as políticas de saúde A valorização do Programa e destes profissionais é importante também para compreendermos como são tratados pela organização e pelos usuários Em São Paulo o perfil de ACS acompanhados é de pessoas mais velhas com média de 39 anos mas com grande tempo de moradia na região cerca de 28 anos A média de tempo de profissão 8 anos também é grande Em São Paulo vemos grandes variações no perfil educacional e é ali que podemos ver ACS com menos formação 50 possuem apenas o ensino fundamental completo ou incompleto e 50 possuem ensino médio técnico ou cursam faculdade A religião mais representativa em São Paulo é a igreja evangélica com cerca de 50 de praticantes contra 125 de praticantes da católica Com relação à 139 participação em associações e atividades comunitárias em São Paulo 2 ACS são do conselho gestor local de saúde Diferentemente dos ACS de Sobral os agentes de São Paulo não possuem uma ligação comunitária tão forte em virtude da própria dinâmica do território Pelas características próprias da cidade boa parte dos moradores dos bairros não trabalha ali e portanto não tem uma vivência comunitária muito grande Além disso elementos como a violência e o tráfico acabam também fazendo os moradores serem mais isolados Isso se reflete na atuação dos ACS daquela região que na maioria das vezes conhecem uma parcela geograficamente restrita dos moradores A falta de vivência em espaços coletivos também faz com que os ACS tenham mais dificuldades para realizarem atividades de mobilização A questão da violência e do tráfico são também determinantes para a atuação não apenas dos ACS mas de todas as políticas públicas implementadas naquele território Vários foram os relatos de que Unidade Básica de Saúde e as escolas da região precisam negociar constantemente com o tráfico para poderem realizar suas ações Isso interfere na atuação dos ACS na medida em que eles precisam estabelecer dinâmicas diferentes para não infligirem o espaço do tráfico e além disso não se tornarem alvo de perseguição por conhecerem situações de violência ou de ilegalidade Os agentes relatam várias ocasiões em que tiveram de manter silêncio ou foram constrangidos por vivenciarem situações específicas Mesmo durante a condução da pesquisa tivemos que estabelecer uma dinâmica própria considerando os tempos e o cotidiano do tráfico e a relação do mesmo com a polícia Isso portanto acaba sendo determinante no próprio processo de implementação e na forma como os ACS daquela região atuam Outra particularidade dos ACS daquela localidade é a formação educacional Os ACS relatam que ao longo dos últimos anos tiveram incentivos formais e informais para voltarem a estudar seja no ensino médio seja em cursos técnicos ou mesmo faculdade A formação técnica destes agentes pode ser elemento condicionante para as práticas que estabelecerão como veremos posteriormente Assim mesmo que a maioria dos ACS não tenha procurado a profissão por gostar da área de saúde acabou depois se aproximando do tema e se formando nisso Em Taboão da Serra a idade média dos ACS acompanhados é de cerca de 28 anos com moradia na região há cerca de 12 anos O tempo de serviço é bem menor que nos outros 140 casos uma vez que o programa começou a ser implementado há pouco mais de 2 anos na região Isso trará impactos significativos nas redes e nas práticas estabelecidas como veremos em seguida A maioria dos ACS de Taboão possui ensino médio A questão religiosa é bem variada entre os ACS estudados um terço não possui religião e os outros são divididos entre praticantes ou não das igrejas católica e evangélica A questão comunitária é pouco significativa sendo que apenas 1 ACS participa do movimento de ocupação de terras do bairro Uma particularidade dos ACS de Taboão da Serra é a diversidade de perfis e de formação destes agentes A maioria dos ACS é jovem mas alguns têm melhores condições financeiras outros têm mais dificuldades de recursos alguns mais estudados e outros menos Mas de forma geral os ACS desta localidade não têm uma vivência comunitária forte e também não possuem um histórico de mobilização ou de atividades em saúde Além disso são pessoas com pouca experiência profissional prévia e portanto com menor circulação em outras esferas de atividade ou mesmo outras localidades A vivência comunitária é explicada também pelas características da região O bairro acompanhado em Taboão da Serra funciona mais como uma cidadedormitório sendo baixo o número de pessoas que trabalham ali Não há portanto muita vivência coletiva como acontece também no caso de São Paulo e que se reflete na baixa capacidade de mobilização Além disso pelo fato de os ACS serem novos no serviço eles ainda não têm reconhecimento por parte os usuários como o próprio Programa também não o tem pelo tempo pequeno de implementação eles estão portanto ainda na fase de se apresentar e de conhecerem os usuários Outro elemento particular e que impacta negativamente neste sentido é a alta rotatividade dos moradores da região que mudam de bairro ou de residência e portanto trocam de ACS Este fator pode impactar as redes sociais dos agentes comunitários e a proximidade deles com os usuários A questão da violência não é muito presente na implementação do programa nesta localidade mas há outras muito determinantes como a questão políticoeleitoral Parte da pesquisa nesta Unidade deuse durante o período das eleições municipais e pudemos presenciar diversos momentos em que a política influenciava a atuação dos ACS seja na determinação dos processos de trabalho por parte da prefeitura seja nos constrangimentos à atuação dos ACS que foram convocados a trabalhar na campanha seja nos momentos em que os ACS recorriam aos candidatos para resolverem problemas que a secretaria de saúde não conseguia resolver Quanto a esta questão é importante ressaltar que as outras duas 141 unidades estudadas também foram visitadas durante o período eleitoral e no entanto não se encontraram estas influências de forma explícita Por fim uma última particularidade dos ACS de Taboão da Serra é sua formação técnica Por terem pouco tempo de serviço e não possuírem experiência prévia em saúde os ACS desta localidade apresentam pouca formação em saúde o que pode se refletir na forma como atuam Além disso pudemos ver que poucos são os ACS daquele lugar que procuram a profissão por gostarem da área de saúde a maioria o faz por estar à procura de emprego 52 REDES SOCIAIS DOS ACS O segundo elemento importante para compreendermos o impacto relacional sobre a atuação dos ACS diz respeito às redes sociais dos mesmos As redes sociais são a base ou a estrutura a partir da qual os ACS conseguem estabelecer seus vínculos e por onde passa a implementação das políticas públicas É a partir dessas relações que os Agentes conectam os grupos sociais das comunidades onde vivem com a estrutura do estado e de outros grupos sociais Como instrumento foi utilizada a metodologia de construção de redes sociais articulada a argumentos neoinstitucionalistas A metodologia das redes sociais tem antecedentes nos trabalhos que analisavam os padrões de conexão entre indivíduos e nas pesquisas desenvolvidas no campo da antropologia no início do século XX que levaram ao desenvolvimento da sociometria A ideia por trás desses primeiros estudos era compreender a importância das relações sociais que constituíam a sociedade Assim diversos estudos e experiências foram desenvolvidos para observar os relacionamentos interpessoais e a formação de subgrupos bem como compreender o impacto dos conflitos sobre a estrutura social Alguns anos depois a partir da década de 60 as redes sociais se transformaram em ferramentas de análise estrutural criandose modelos estatísticos e ferramentas computacionais que permitissem analisar e operacionalizar as redes O olhar para as redes sociais tem como foco analítico as relações entre os atores sociais observando a dinâmica dos processos sociais A ênfase recai sobre as relações e sua dinâmica que se tornam a unidade de estudo EMIRBAYER 1997 SCOTT 1992 142 WASSERMANN e FAUST 1994 Assim a matériaprima passa a ser as relações os vínculos e as trocas e não suas características WHITE 1992 TILLY 1992 apud MARQUES 1999 As redes sociais são definidas a partir de dois elementos os atores que podem ser indivíduos grupos ou entidades e suas conexões São portanto o conjunto dos contatos entre diversos atores que podem ser compostos por distintos tipos de vínculos conteúdos e propriedades estruturais WASSERMANN e FAUST 1994 EMIRBAYER e GOODWIN 1994 A rede social é um campo existente em um dado período estruturado por vínculos entre indivíduos grupos e organizações que têm naturezas diversas Esses vínculos podem ter sido construídos intencionalmente ou podem ter sido herdados de outros contextos A rede portanto pode ser vista como composta de diversas camadas cada qual associada a um tipo de relação e a um dado período MARQUES 1999 Tendo como foco o olhar para as relações na análise de redes sociais considerase que as ações dos atores são interdependentes ou seja para compreender sua atuação é necessário olhar para eles não de forma individual mas sim a partir dos vínculos existentes que são canais de difusão de recursos materiais e imateriais como informação influência entre outros WASSERMANN e FAUST 1994 EMIRBAYER 1997 Na medida em que o parâmetro é de que a ação dos indivíduos deve ser compreendida a partir de seus vínculos e da estrutura social passase a considerar nessa análise que sua ação é pautada pelas oportunidades e restrições que a própria estrutura social lhe confere Dessa forma considerase que a estrutura social e os vínculos determinam a ação dos indivíduos na medida em que lhe podem conferir maior ou menor acesso aos recursos materiais e imateriais Além disso pressupõese também que os indivíduos inseridos em uma estrutura social não podem prever o comportamento dos demais atores pertencentes à estrutura já que os vínculos se superpõem de forma complexa dificultando portanto a capacidade de cálculo individual É neste sentido que a literatura especialmente os trabalhos desenvolvidos por Marques 1999 traça um paralelo entre as redes sociais e as características das instituições vide abordagem neoinstitucionalista na sessão 24 Este paralelo existe na medida em que as redes sociais moldam ações e estratégias dos atores dependendo de sua posição bem como ajudam a construir preferências projetos e visões de mundo A rede tem portanto uma ideia similar à 143 de instituição pois se torna uma estrutura do campo no interior do qual estão imersos os atores sociais e políticos relevantes em cada situação concreta MARQUES 1999 p 46 Usando a metodologia de redes pretendíamos nesta pesquisa estudar as relações entre os atores e compreender os processos sociais que se criam a partir disso Com o uso de redes buscamos compreender como os diversos atores se relacionam incluindo não apenas os ACS mas também os moradores da comunidade funcionários da prefeitura representantes de organizações sociais religiosas entre outras pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a prática e a vivência dos agentes Na metodologia considerase que a ação dos diversos atores é interdependente e não autônoma e que os vínculos sociais funcionam como canais de transmissão de recursos materiais e imateriais PAVEZ 2006 Sobre as questões relacionais após vastas pesquisas a respeito dos ACS Mendonça 2008 afirma que constatouse como a dimensão relacional é um importante aspecto do trabalho do agente o que reforça a importância de que os conteúdos sobre comunicação relações de ajuda e relações interpessoais sejam abordados nos cursos e nas reuniões de supervisão com a equipe MENDONÇA 2008 p 215 Considerando a importância de se analisarem as questões relacionais buscaremos agora observar as características das redes sociais dos 24 ACS estudados para verificar os aspectos que nos podem esclarecer a respeito de como implementam a política pública Para a construção das redes sociais dos ACS consideramos como fonte suas redes pessoais ou seja os contatos que os próprios ACS possuem em diversas esferas de atividade profissionais pessoais familiares etc e os contatos desses contatos Assim as redes construídas não são redes das comunidades que são ambientes relacionais que cercam os indivíduos no contexto de um determinado tema acontecimento ou processo MARQUES 2007 Tampouco tivemos como foco as redes egocentradas dos indivíduos que levariam em conta apenas seus contatos primários e os vínculos entre esses contatos Na medida em que ampliaremos as redes pessoais não limitaremos previamente o número de contatos solicitados A construção das redes baseouse em informações oriundas das entrevistas com os próprios egos das redes os Agentes Comunitários de Saúde neste caso Assim as informações são de origem cognitiva baseadas no entendimento dos próprios indivíduos a respeito de suas redes MARQUES 2007 Embora esse método possa ter um risco de viés do 144 informante consideramos esse tipo de levantamento de dados uma vez que compreendemos que os indivíduos utilizam em suas práticas cotidianas as relações da forma que as compreendem permitindo que as redes construídas sejam fruto do que os indivíduos entendem como tal e não apenas estruturas ocultas reveladas pelo método Ou seja entende se que a maneira pela qual os indivíduos entendem suas redes é o que as define e orienta em seu uso social cotidiano MARQUES 2007 No capítulo de introdução deste trabalho detalhamos a metodologia adotada para levantamento das redes sociais Aqui apenas resumimos o que já foi apresentado Nas entrevistas para levantamento das redes pessoais os ACS foram questionados a respeito de suas esferas de atividades e em seguida tiveram de apresentar nomes de pessoas referentes a cada uma das esferas sem limites no número de nomes citados Quando os nomes foram finalizados constituindo o que chamamos de semente foi solicitado aos agentes que dessem nomes de outras três pessoas relacionadas a cada nome citado inicialmente na semente poderiam ser nomes novos ou não Isso ocorreu sucessivamente até o esgotamento de nomes novos na rede social do ACS Para cada nome citado foram questionados atributos que serão analisados mais adiante Em seguida analisamos as redes pessoais dos ACS utilizando ferramentas analíticas específicas de redes sociais que nos permitiram observar tanto dados relativos a estes atributos acima elencados como medidas das próprias redes Organizamos as análises em dois momentos diferentes No primeiro faremos algumas observações gerais comparando aspectos das redes sociais das três UBS estudadas No segundo organizaremos as análises a partir da construção de uma tipologia de redes sociais destes ACS que nos permitisse verificar diferenças importantes nas redes independentemente da UBS à qual o ACS se vincula No primeiro momento além de comparar as UBS entre si faremos algumas comparações entre os dados provenientes da pesquisa de Marques 2007 que analisou 150 redes de pessoas de baixa renda na cidade de São Paulo e 30 redes de pessoas de classe média Vale ressaltar que sabemos das diferenças de procedimentos e enfoques entre esta pesquisa e a de Marques 2007 visto que esta última não teve o viés da profissão nem as mesmas localidades geográficas além disso seu objetivo era levantar as redes de sociabilidade das pessoas estudadas Aqui o objetivo é analisar as redes profissionais e de sociabilidade Ou seja temos como pressuposto diferentemente de Marques 2007 a inclusão das redes profissionais nas análises o que pode gerar algumas diferenças de resultados No entanto a 145 comparação é interessante justamente por poder demonstrar explicações da profissão para as diferenças entre as redes 512 Comparação entre as redes médias das UBS A primeira análise que podemos fazer diz respeito ao tamanho da rede social As medidas de tamanho utilizadas foram número de contatos encontrados nós e diâmetro que calcula a maior distância geodésica entre dois nós de uma rede Estas medidas estão apresentadas na tabela abaixo considerando a média de cada UBS a média geral entre as UBS e os dados encontrados por Marques 2007 Tabela 12 Média de medidas de tamanho de redes sociais Sobral São Paulo Taboão Média Marques 2007 Nós 71 123 137 110 54 indiv pobres 94 classe média Diâmetro 87 74 6 74 74 passos classe média Fonte elaboração própria Observando a tabela vemos que com relação ao número de contatos encontrados nas redes estudadas temos uma média de aproximadamente 110 contatos variando entre 29 e 234 Comparando com as médias encontradas por Marques 2007 podemos considerar que a média de contatos dos ACS é bastante superior à média encontrada pelo autor para os indivíduos de classe baixa 54 aproximandose mais do que ele apresenta como a média de contatos na classe média 94 Isso demonstra que as redes dos ACS são em média maiores do que as das demais pessoas de baixa renda e inclusive das de classe média o que pode ser explicado justamente como efeito da profissão No entanto analisando cada uma das UBS podemos ver que há grande diferença entre elas de forma que os ACS de Sobral possuem um número consideravelmente reduzido de contatos se comparados aos contatos dos ACS das outras UBS Para compreender melhor esta diferença vale analisarmos posteriormente essas relações e quais os contextos de origem e esferas de encontro para verificar se as diferenças são resultantes da implementação da política pública 146 Com relação à medida de diâmetro as informações encontradas demonstram também uma proximidade maior das redes dos ACS com relação às redes de classe média não havendo grande diferença entre as medidas das UBS analisadas em termos gerais Além das medidas colocadas acima observaremos outras três medidas de redes a densidade da rede e o grau de centralidade medido por closeness proximidade e o que é denominado de betweeness A densidade de uma rede aponta a proporção entre os vínculos existentes e aqueles que seriam teoricamente possíveis Com relação à centralidade medida pelo closeness ela busca enfatizar a distância de um ator em relação a todos os outros atores na rede O betweeness é uma medida que capta o poder de influência dos atores que fazem a intermediação de relações e se encontram em posições estratégicas para o envio de informações ou recursos Ou seja ele mede a centralidade de cada ator avaliando sua posição entre o caminho geodésico dos demais atores isto é o quanto ele intermedeia as relações Tabela 13 média das medidas de redes por UBS Medidas de Redes Sobral São Paulo Taboão Média Densidade 0078 0071 0030 006 Closeness 8420 8079 6117 7540 Betweeness 739 819 9112 823 Fonte elaboração própria Com relação às medidas de closeness a ideia de um alto índice de closeness é de que alguém tem alta proximidade ou seja capacidade de chegar aos demais atores Neste sentido o fato de Taboão da Serra ter um índice menor que os demais pode ser explicado pela questão do tempo de atuação dos ACS ou seja neste caso a rede dos ACS ainda está em formação o que não lhes permite um grau de proximidade grande ainda na rede O alto índice de closeness em São Paulo reforça o impacto do tempo de serviço sobre as redes ou seja ao longo do tempo de trabalho a profissão tende a gerar maior proximidade do ACS com relação aos atores de sua rede Já em Sobral o alto índice de closeness pode ser explicado tanto pela questão do tempo de profissão ou seja redes mais antigas e consolidadas no papel dos ACS como pelo perfil dos agentes comunitários desta localidade Na medida em que a própria seleção 147 privilegiou ACS que fosse líder comunitário é de se esperar que os ACS tenham maior proximidade dos demais atores em suas redes No entanto vale aqui uma ressalva O fato de haver alta proximidade não quer dizer que o ACS seja eficiente em seu trabalho uma vez que ele pode estar monopolizando as relações ou não estar realizando conexões com outras pessoas com grande proximidade também e que poderiam ser responsáveis por repasse de informações importantes para a rede social Ou seja o ACS pode estar centralizando as informações e seus próprios conhecimentos diminuindo o potencial de realizar um trabalho de mediação propriamente dita Pode por exemplo estar sendo o único ponto de contato entre os usuários especialmente no caso de redes em que os contatos entre os ACS e os usuários são de pouca profundidade ou estabelecidos apenas devido à implementação do PSF Ou ao contrário o ACS pode estar realizando uma mediação altamente centrada em sua própria figura sem criar laços entre os demais atores de sua rede Neste caso pode estar mobilizando o repasse de informações ou apenas recebendo não se tornando necessariamente um difusor nem promovendo maior contato entre os usuários de sua rede social Além das análises de medidas de redes realizadas acima é interessante notar a diferença existente entre o formato típico das redes sociais de cada UBS Em Sobral a maioria das redes 75 segue o formato da figura abaixo67 6 As figuras apresentadas foram construídas a partir do módulo MDS do próprio software de construção de redes sociais o Ucinet 7 Os sociogramas apresentados correspondem a um sociograma médio das redes sociais de cada localidade 148 Figura 2 Rede Social de ACS de Sobral Fonte elaboração própria Este formato aponta para redes de tamanho médio com alta centralidade no ego ACS mas com grupos conectados entre si como se pode ver na extensão dos contatos Já em Taboão da Serra todas as redes assumem um formato estrela mais centralizado com um núcleo forte e bem conectado que se dispersa em outros vínculos ao redor dele como o demonstra a figura abaixo 149 Figura 3 Rede Social de ACS de Taboão da Serra Fonte elaboração própria Pela figura podemos ver que há forte centralização no ego e em torno dele mas pouca relação estabelecida entre os demais contatos da rede ou seja as conexões estão mais voltadas para o próprio ACS e não entre a comunidade ou as pessoas de sua rede Já em São Paulo metade das redes sociais é similar ao formato de Sobral e metade é similar ao formato de Taboão da Serra Isso demonstra que em metade dos casos de São Paulo as redes são mais centralizadas em torno do ego e em metade há conexões entre as pessoas da rede Além das medidas de redes também é interessante observarmos alguns atributos dessas relações especialmente para compreender se os contatos existentes são provenientes ou não do exercício da profissão dos ACS Para tanto verificaremos agora o percentual dos contatos estabelecidos que são internos ou externos à localidade onde o ACS atua ou seja quantos dos contatos dos ACS são com pessoas para as quais trabalham Considerando que o exercício da profissão do ACS tem uma relação direta com a territorialidade a verificação da localidade dos vínculos tornase importante para compreendermos a conexão entre a política pública e as redes sociais destes agentes Vale ressaltar que temos por trás desse argumento a própria premissa do PSF de que a contratação de profissionais da localidade trariam o beneficio de uso das redes sociais locais para implementação do programa MINISTÉRIO DA 150 SAÚDE 2005 Assim observar a localidade dos contatos permite verificar se essa premissa tem sido ou não atendida A tabela abaixo demonstra o percentual de contatos em cada UBS que foram estabelecidos dentro ou fora da comunidade Além das médias de cada UBS é apresentada a média geral das redes e na última coluna os dados provenientes da pesquisa de Marques 2007 a respeito dos pobres Tabela 14 Percentual de contatos de dentro e de fora da comunidade Sobral São Paulo Taboão Média Marques 2007 Dentro 72 77 62 71 63 Fora 28 23 38 29 37 Fonte elaboração própria Observando a tabela vemos que as redes dos ACS possuem em média 71 dos contatos dentro do bairro onde atuam e vivem e 29 dos contatos fora o que demonstra menor conexão para fora da comunidade do que a média encontrada por Marques 2007 de 37 Isso se coloca como um resultado da própria ação dos ACS na medida em que eles trabalham dentro das comunidades onde vivem e portanto é ali que fortalecem suas redes Vemos no quadro que há uma diferença considerável nestes dados em relação a Taboão da Serra onde os contatos de fora ainda são grandes 38 contra 62 dentro A própria diferença de Taboão da Serra e a comparação com os dados de Marques 2007 demonstram que o trabalho dos ACS promove ao longo do tempo de profissão um fortalecimento das redes dentro da comunidade e que tais atores se tornam elementoschave para a conexão interna para troca de informações e acesso a serviços e direitos As diferenças de Taboão da Serra são explicadas justamente pelo pouco tempo de serviço dos agentes desta localidade que ainda não conseguiram fortalecer as redes internas da comunidade Outro elemento para se considerar é o número de vínculos das redes anteriores e posteriores ao serviço ou seja quantos contatos foram estabelecidos depois que os ACS assumiram a profissão e quantos eram contatos anteriores à profissão de ACS Estes dados são demonstrados na tabela abaixo 151 Tabela 15 Percentual de contatos conhecidos antes ou depois da profissão Sobral São Paulo Taboão Média Antes 43 52 58 51 Depois 56 48 42 49 Fonte elaboração própria Os dados dos três municípios apontam que cerca de 51 dos vínculos dos ACS são anteriores ao trabalho e 49 são posteriores Podemos afirmar desta maneira que o trabalho tem um impacto considerável nas redes destes agentes em especial no que diz respeito aos vínculos de trabalho adquiridos após a contratação Analisando cada uma das UBS no entanto vemos algumas diferenças No caso de Sobral os vínculos posteriores são maiores do que os anteriores em contrapartida em Taboão da Serra os vínculos anteriores são consideravelmente maiores do que nas demais UBS Estes dados também reiteram a ideia apresentada anteriormente de que o tempo de trabalho e exercício da função acaba por ter um impacto relacional grande Assim no caso de Taboão da Serra em que a profissão é recente os ACS ainda possuem muitos vínculos anteriores ao trabalho o que diminui ao longo do tempo provavelmente como os dados de Sobral o acabam demonstrando Ou seja ao longo do tempo e exercício da profissão parece haver uma tendência de mudança na rede social dos ACS Além disso os dados abordados nos apontam que o impacto relacional maior se dá justamente no caso estudado onde há maior estruturação do programa Isso pode significar que a melhor estruturação do programa pode causar maior impacto em questões relacionais segundo os dados acima colocados Podemos a partir desses dados e das medidas anteriores supor que o tempo de implementação do programa e de trabalho dos profissionais é responsável por aumentar o número de vínculos no local e especialmente por aprofundar e mudar o tipo de vínculo existente Assim em Taboão da Serra por exemplo podemos supor que os vínculos locais são mais intencionais associados à entrada recente na profissão e com isso tendem a ser mais pontuais e relacionados às visitas Ao contrário podemos supor que em Sobral os vínculos vãose fortalecendo ao longo dos anos de trabalho e portanto aprofundando e se complexificando 152 As análises acima realizadas de vínculos dentro e fora da comunidade e de contatos antes e depois nos sugerem o impacto relacional que a profissão tem nas redes sociais dos ACS Para compreender ainda mais essas mudanças relacionais é importante analisar a origem dos vínculos dos ACS Para tanto utilizamos como base as informações a respeito do contexto de origem dos contatos levantado com a pergunta onde você conheceu este indivíduo Esta análise resultou na tabela abaixo que demonstra a média de contextos de entrada com o percentual de contatos de sua origem em cada um dos municípios e comparados com os dados encontrados por Marques Tabela 16 Percentual de contatos a partir das origens Contextos Sobral São Paulo Taboão da Serra Média Marques 2007 Escola 2 0 5 2 4 Igreja 5 3 2 3 4 Vizinhança 30 38 25 31 25 Trabalho UBS8 20 15 11 15 6 Visita Domiciliar9 18 22 29 23 Família 23 19 14 19 26 Contato Rede 0 1 12 4 28 Lazer 4 0 1 2 N de contextos de entrada 488 46 7 55 45 Fonte elaboração própria Sobre o contexto da origem de conexão e comparando com as pesquisas de Marques 2007 em primeiro lugar podemos afirmar que o número de contextos de entrada é maior nestes atores do que nos pesquisados por Marques 2007 As redes demonstram que há em 8 Os vínculos do contexto de Trabalho são adquiridos dentro das Unidades Básicas de Saúde especialmente com outros profissionais do PSF ou com profissionais da prefeitura 9 Os vínculos do contexto de Visita Domiciliar são adquiridos dentro dos domicílios dos usuários ou seja apenas com os moradores da comunidade que os ACS atendem 153 média 55 contextos de entrada contra 45 encontrados por Marques 2007 Isso sugere que o trabalho destes ACS lhes permite uma complexificação em suas redes como será visto em seguida Observando cada contexto especificamente vemos que a escola possui mais impacto do que o apontado por Marques 2007 Isso pode ser explicado pelo próprio perfil dos ACS selecionados após legislação de 2006 todos os ACS passaram a ter de passar por processo seletivo com prova além da exigência de terem mais de 18 anos e ensino médio Mesmo que haja ACS que ainda não seguem esta formação especialmente em Sobral a escola a faculdade e o ensino técnico são fontes importantes de vínculos para eles A igreja tem pouca importância quando vista no agregado No entanto a observação detalhada permite ver que para alguns dos profissionais esta pode ser uma fonte considerável de contatos em especial se eles frequentam a igreja O impacto baixo na esfera de contatos comparando com Marques 2007 demonstra também que os ACS estabelecem as relações de forma direta e não através de intermediários o que é típico da profissão na medida em que precisam ir a campo para conhecerem as pessoas legitimando boa parte das apresentações na função profissional Já a vizinhança também possui diferenças em relação aos dados encontrados por Marques 2007 Observando o quadro podemos afirmar que no caso de Sobral e de São Paulo a vizinhança possui impacto significativo perto de 30 dos vínculos se originam ali Isso se explica novamente pela própria profissão dos ACS que potencializa suas redes locais na comunidade O fato de as redes de Taboão possuírem menos vínculos na vizinhança também evidencia este fato na medida em que os ACS dali iniciaram os trabalhos há menos de 2 anos e portanto ainda estão em fase de construção de redes dentro da comunidade Embora os vínculos primários de vizinhança e de família não sejam tão diferentes em suas médias dos de Marques 2007 ainda assim têm relevância quando analisamos a estrutura relacional dos ACS Isso é reforçado quando olhamos individualmente para os dados dos municípios Em Sobral por exemplo o impacto da família é consideravelmente maior do que no caso de Taboão da Serra e o mesmo acontece com relação ao impacto de Vizinhança em São Paulo Além disso considerando o impacto dos vínculos de família e vizinhança podemos afirmar que o fato de eles aumentarem suas conexões e passarem a estabelecer redes para fora da comunidade tornaos mais capazes de trazer novas informações e fazêlas circular ali dentro 154 É importante também analisar os contatos profissionais aqui contemplados pelo Trabalho e pelas Visitas Domiciliares VD Contatos do Trabalho são formados por profissionais que atuam na UBS na Secretaria de Saúde ou na Prefeitura ou seja são pessoas de fora da comunidade com perfis diferentes dos ACS o que significa que são contatos heterofílicos vínculos entre pessoas com atributos diferentes Já os contatos originados em Visitas Domiciliares são aqueles estabelecidos com os usuários do Programa pelos quais os ACS são responsáveis isto significa que tendem a ser homofílicos vínculos entre pessoas com os mesmos atributos No caso dos contatos de Trabalho é interessante observar como sua incidência é bem maior que a apresentada por Marques 2007 o que sugere que a profissão permite a eles se apropriarem das posições estratégicas para criarem vínculos heterofílicos Ao mesmo tempo a incidência maior destes contatos nos casos de Sobral e de São Paulo também sugere que isso é efeito do tempo de serviço já que em Taboão da Serra este percentual é menor Ou seja podemos concluir por esta análise que ao longo do exercício da profissão os ACS tendem a construir mais vínculos heterofílicos com pessoas com atributos diferentes dos seus Esta observação tem um impacto relevante quando consideramos a importância do efeito de contatos heterofílicos para diversificar o tipo de informações e o potencial de acessos que a heterofilia relacional promove Os contatos provindos de Visitas Domiciliares também apontam para o impacto que a profissão tem nas relações sociais dos ACS já que em média 26 de seus contatos acabam se originando nas visitas que fazem ou seja no exercício da profissão Além disso o alto percentual de vínculos provenientes da profissão considerando Trabalho e Visita Domiciliar demonstra também o quanto a profissão de ACS potencializa a conectividade destes atores Como afirmamos anteriormente esta grande e multiplexa conectividade permitelhes trazer novas informações referentes a serviços e direitos circular novidades dentro da comunidade e conectar pessoas de baixa renda ao estado e aos serviços Neste sentido cruzando as informações sobre as o contexto de origem com a localidade destes contatos observamos que em média 15 dos vínculos profissionais residem fora da comunidade e 23 residem dentro Ao mesmo tempo devemos ressaltar que embora com forte impacto especialmente se comparamos com a pesquisa de Marques 2007 as relações de trabalho não são maiores que as relações de vínculos primários Isso demonstra que a escolha dos ACS nos locais de moradia lhes causa uma mudança relacional aumentando o impacto das relações de trabalho 155 mas são ainda relevantes os vínculos pessoais no próprio exercício da profissão Com relação a isso aliás é importante salientar que na medida em que a ação dos ACS se dá dentro de sua própria comunidade pode haver uma sobreposição no próprio entendimento do limite entre os contatos profissionais e os de vizinhança na medida em que o agente circula pelo mesmo espaço físico tanto em situações profissionais como em situações de morador do local Essa duplicidade de tipos de vínculos pessoaisprimários e profissionais tem consequências quando analisamos a implementação das políticas públicas É a partir destas conexões na esfera do trabalho que os ACS vinculam as comunidades a outras esferas de fora ou seja as conexões no mundo do trabalho significam a potencial abertura dos usuários ao mundo da política pública e do Estado Ao mesmo tempo é a partir das conexões pessoais que os ACS conseguem introduzir os elementos do Estado na vida comunitária e compreender as dinâmicas da comunidade para leválas para dentro do Estado Outro elemento para compreender a rede social dos ACS é da esfera de sociabilidade ou seja onde os ACS encontram seus contatos A literatura de redes sociais tem dado atenção especial à ideia de esferas que incluem conjuntos de indivíduos e de suas relações bem como as identidades signos e padrões discursivos existentes entre eles Elas são resultado da especialização das atividades sociais e incluem círculos de interesse de sociabilidade e convivência e de instituições específicas MARQUES 2007 A delimitação da esfera tem como origem também uma informação cognitiva incluindo os espaços sociais ocupados e vivenciados pelos indivíduos em sua sociabilidade ou seja não são lugares físicos específicos mas são espaços de vivência social reconhecida pelos próprios indivíduos MARQUES 2007 A vivência de um vínculo portanto não precisa ser limitada a uma esfera podendo haver sobreposição de esferas na dinâmica da relação social Na medida em que a ideia de esferas de sociabilidade está ligada à construção de identidades e vivência das dinâmicas sociais sua compreensão é central para posteriormente verificarmos como elas impactam na própria construção discursiva e de habilidades sociais dos agentes comunitários Estas informações foram obtidas através da pergunta onde você encontra este contato e foi permitido que como resposta fossem dadas até duas esferas diferentes de encontros A tabela abaixo demonstra as médias de cada UBS a média geral e a comparação com a pesquisa de Marques 2007 156 Tabela 17 Percentual de contatos a partir das esferas Esferas Sobral São Paulo Taboão Média Marques 2007 Vizinhança 36 3380 19 30 31 Família 12 1010 12 1130 38 Amizade 17 930 86 1170 6 Trabalho 16 35 8 20 7 VD 15 9 50 25 Igreja 38 180 1 225 6 Associações 05 000 000 0 2 Estudos 000 050 1 05 3 Número de Esferas 6 5 6 57 39 Fonte elaboração própria Em primeiro lugar chama a atenção o número de esferas encontradas em média 57 contra os 39 demonstrados nas redes de Marques 2007 que comprovam mais uma vez a variabilidade da dinâmica relacional da rede dos ACS Analisando quais são essas esferas e seus impactos podemos dizer que a vizinhança possui um impacto considerável como era de se esperar na medida em que o trabalho deles se dá em seu território de vizinhança potencializando encontros Já a família diferentemente do apontado por Marques 2007 possui um impacto pequeno cerca de 11 contra a média de 38 do autor Isso aponta para o fato de que as redes dos ACS não se baseiam em vínculos familiares mas possuem contatos fortes na vizinhança e ao mesmo tempo fortes na profissão reforçando a ideia de vínculos primários combinados a vínculos profissionais conforme mencionamos anteriormente A esfera profissional somando VD e Trabalho também possui um valor considerável cerca de 44 dos encontros Se por um lado isso demonstra como a profissão potencializa os encontros por outro lado aponta também como a questão das relações é um tema importante para analisar o trabalho desses agentes É interessante também diferenciar os contatos profissionais provindos do Trabalho e das Visitas Domiciliares Como já dissemos os contatos de Trabalho são estabelecidos com profissionais que não residem na comunidade mas fazem parte do Poder Público Ou seja são contatos que tendem a ser heterofílicos e que ampliam a relação do ACS com o Estado Tendo isso em vista é interessante que no caso de São Paulo os ACS tenham 35 dos seus encontros em contatos desse tipo ou seja os contatos profissionais com pessoas do Trabalho 157 são bem maiores que com pessoas em VD Uma das explicações para isso está na própria característica de organização da UBS verificada no capítulo anterior Como apontamos ali nessa localidade os ACS têm reuniões frequentes com os demais profissionais da equipe além de conviverem tempo considerável dentro da UBS em espaços formais e informais de conversa Assim acabam promovendo maiores contatos com pessoas do trabalho Neste caso vale lembrar que os contatos de trabalho são com pessoas de fora da comunidade com atributos diferentes e relacionados ao Estado ou seja heterofílicos Isso reforça o caráter da ação destes ACS ser mais voltada para fora da comunidade com tendências mais profissionais que comunitárias como o próprio processo seletivo prioriza No caso de Sobral vemos uma proporção mais igual entre os encontros com profissionais do Trabalho e com pessoas da VD ou seja metade dos encontros tende a ser mais homofílico e metade mais heterofílico Podemos sugerir que isso seja consequência tanto do processo seletivo como das características de implementação do PSF nesse município Há uma prevalência de seleção de pessoas da comunidade o que reforça que seus contatos comunitários sejam fortes Ao mesmo tempo há uma estruturação e organização do serviço de forma que mantenha estes ACS em contato constante com os profissionais da UBS especialmente por meio das reuniões periódicas da UBS Assim acabam dividindo seus encontros entre pessoas da comunidade e pessoas do PSF Já o caso de Taboão da Serra é interessante para notarmos o impacto em relações heterofílicas que o Programa pode ter Como vemos a grande maioria de seus encontros profissionais se dá em Visitas Domiciliares ou seja são encontros homofílicos A proporção de encontros com pessoas do Trabalho é bem pequena e com baixo impacto sobre o total de encontros existentes Por um lado isso pode sugerir que ao longo do tempo de exercício da profissão os ACS vão estabelecendo mais relações com profissionais do PSF ou da Prefeitura e que portanto a ação destes profissionais acaba potencializando encontros heterofílicos Outra explicação para o baixo número de contatos de trabalho está relacionada às características da organização uma vez que a UBS promove poucas reuniões sistemáticas e não há contato direto entre os profissionais das equipes como demonstramos no capítulo anterior As conclusões acima colocadas são importantes para pensarmos na relação entre Estado e sociedade e sua permeabilidade já que demonstra como as relações dos ACS são locais ou não e o quanto elas podem ser diversificadas e promover maior ou menor conexão 158 entre os usuários e o poder público Também demonstram como a própria organização das rotinas de trabalho pode ter impacto na estrutura relacional destes burocratas Mas para esta discussão é fundamental também analisar a sobreposição de esferas o que mostra se há contatos multiplexos ou seja com mais de um tipo de esfera de encontro e portanto de vínculo Tabela 18 Percentual de contatos com sobreposição Sobreposições Sobral São Paulo Taboão Média Média de Contatos com Sobreposição 62 71 37 56 Média de contatos profissionais que possuem sobreposição 92 89 55 78 Fonte elaboração própria Analisando as redes em questão percebemos que cerca de 56 dos contatos em média possuem sobreposição sendo que isso é bem mais impactante em Sobral e em São Paulo Este dado revela que em mais da metade dos contatos há mais de um vínculo estabelecido seja ele de vizinhança e amizade de trabalho e vizinhança de escola e trabalho etc A análise das sobreposições permite perceber que os contatos destes ACS possuem complexidade que pode refletirse na forma como interagem com os demais Assim por exemplo quando um ACS possui com a mesma pessoa um vínculo de religião e de trabalho ele poderá durante seu atendimento ao usuário acionar referências religiosas e de saúde como demonstraremos nos próximos capítulos É a existência destas sobreposições de vínculos que permite aos ACS adaptarem as políticas à realidade local pois conhecem os usuários além de seus vínculos profissionais Neste caso isso fica evidente quando analisamos que cerca de 92 dos vínculos de ACS com usuários em Sobral o que chamamos de contatos profissionais passam também por outro tipo de vínculo em especial de vizinhança ou familiar Já em São Paulo esta sobreposição chega a 89 e em Taboão a 55 novamente demonstrando como estas questões são efeito do tempo de trabalho e das redes que vão sendo construídas ao longo da profissão Assim ao longo do tempo os ACS vão estabelecendo novos tipos de vínculo com as pessoas que conhecem no campo profissional e na vizinhança criando sobreposições 159 Estas sobreposições por sua vez são importantes para compreender como os ACS utilizam os estilos de interação já que conseguem em um mesmo contato ativar diferentes informações recursos e linguagens Assim estas sobreposições podem se tornar condição para que o ACS consiga traduzir triangular alterar referências estabelecer novos vínculos e ativar diferentes conhecimentos em um mesmo contato Na medida em que as relações estabelecidas e vivenciadas pelos ACS possuem mais de um tipo de vínculo eles podem ser capazes de transformar e adaptar as práticas e a linguagem levar e trazer informações realizar uma conexão entre o Estado e a Sociedade não apenas em termos relacionais mas também em termos dinâmicos como veremos no capítulo sobre Estilos de Interação 52 TIPOLOGIA DAS REDES SOCIAIS Consideramos aqui que além de pensar as redes sociais de forma comparada entre as UBS como o fizemos anteriormente é importante também observar as redes individuais que podem apontar as diferenças relacionais entre os ACS e posteriormente dar indícios para o exercício da discricionariedade Assim iremos neste momento analisar e comparar as redes sociais não entre as UBS estudadas mas sim entre elas próprias de maneira que possamos ver se há regularidades nas características dessas redes tanto em termos de medidas como em termos de sociabilidade Para tanto realizamos análises fatoriais e roçamos clusters usando as seguintes variáveis para a análise Número de contatos Diâmetro Densidade Closeness Betweness Número de Esferas de Encontro Número de Contextos de Entrada 160 Percentual de pessoas que moram dentro da comunidade Percentual de pessoas que conheceu antes da profissão Percentual de pessoas que trata A metodologia de clusters utilizada foi do método hierárquico com ligação de Ward e distância euclidiana quadrática metodologia que nos gerou resultados mais apropriados Em seguida escolhemos quatro clusters tomando como base a distância euclidiana dos indivíduos Abaixo segue tabela demonstrando a média de cada medida de rede presente nos clusters construídos e em seguida a descrição de cada cluster Tabela 19 Resumo das características dos clusters de redes Clusters Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Média Média Média Média Número contatos 1357 1053 787 243 Densidade 0043 003 0075 016 Diâmetro 10 56 35 46 Pessoas moram na comunidade 72 47 76 82 Conheceu antes 51 54 25 85 Pessoas que trata 46 28 29 27 Número esferas de encontro 548 66 57 46 Número de contextos de entrada 55 66 55 26 Closeness 07 06 08 087 Betweness 082785 8806 8531 6221 Número de indivíduos no cluster 4 3 41 3 Fonte elaboração própria Tipo de Rede 1 Rede grande pouco conectada e interna As redes desta tipologia têm alto número de contatos 135 combinado a um alto diâmetro 10 e baixa densidade 0043 ou seja são redes grandes mas pouco conectadas Também possui alto número de esferas de encontro 54 e de contextos de entrada 552 o que significa que têm diversidade de esferas de sociabilidade Tem um número médio de pessoas conhecidas antes do serviço 51 e alto índice de pessoas que moram na comunidade 72 ou seja é uma rede interna à comunidade 161 Fazem parte dessa tipologia 14 ACS sendo 3 de Sobral 5 de São Paulo e 6 de Taboão da Serra Figura 4 Rede Social Tipo 1 Fonte elaboração própria Tipo de Rede 2 Rede média pouco conectada diversa e externa Este tipo de rede possui um número médio de contatos cerca de 105 o que o coloca como um tipo de rede tamanho médio mas com baixa densidade e pouca conexão entre os atores diâmetro 56 com densidade 0033 A rede também possui um alto número de contextos de entrada 667 o que aponta para uma diversificação nos contextos Tem um percentual intermediário de pessoas conhecidas antes do serviço 54 e médio de pessoas que trata 28 Tem no entanto um baixo número de pessoas internas à comunidade 47 ou seja é uma rede essencialmente externa à mesma Fazem parte dessa tipologia 3 ACS sendo um de cada UBS estudada 162 Figura 5 Rede Social Tipo 2 Fonte elaboração própria Tipo de Rede 3 Rede média posterior e interna Essas redes possuem tamanho médio cerca de 78 contatos e diâmetro pequeno 35 Também têm como características fortes o baixo percentual de pessoas conhecidas anteriormente ao serviço 25 o que sugere que a maioria das pessoas foi conhecida depois da profissão Também tem uma média alta de pessoas que moram na comunidade o que demonstra ser uma rede interna à comunidade de atuação profissional 76 Fazem parte desta rede 4 ACS sendo 3 de Sobral e 1 de Taboão da Serra Segue a seguir um exemplo de rede social deste Tipo Figura 6 Rede Social Tipo 3 Fonte elaboração própria 163 Tipo de Rede 4 Rede pequena conectada pouco diversa anterior e interna As redes dessa tipologia são bastante pequenas cerca de 24 nós e com altíssima densidade 01646 ou seja são pequenas e bem conectadas Também têm mais baixo número de esferas de encontro 46 e de contextos de entrada 266 o que significa que são menos diversas em sua sociabilidade Por fim são redes com alto índice de pessoas conhecidas antes do serviço 85 e de pessoas que moram na comunidade 82 ou seja são redes de pessoas internas mas que foram conhecidas antes do serviço Fazem parte dessa tipologia de rede 3 ACS sendo 2 de São Paulo e 1 de Sobral Figura 7 Rede Social Tipo 4 Fonte elaboração própria Como podemos ver a distribuição das UBS nos tipos de redes não é equilibrada havendo algumas concentrações em tipos No caso de Sobral por exemplo há concentrações nos tipos 1 e 3 Ou seja parte considerável das redes dos ACS estudados neste município são redes grandes internas e pouco conectadas ou redes médias internas e posteriores Mesmo olhando para todas as redes desta UBS vemos que apenas uma das oito se enquadra em uma tipologia com prevalência de 164 contatos externos à comunidade ou seja a grande maioria das redes estudadas em Sobral é interna à mesma reforçando as evidências já colocadas da força de contatos dentro da comunidade no caso de Sobral em decorrência do próprio perfil dos ACS e de sua atuação e das características de vivência comunitária apontadas inicialmente No caso de São Paulo a maioria das redes concentrase na tipologia 1 na qual as redes são grandes pouco conectadas e internas Há também dois casos na tipologia 4 que é de redes pequenas com alta conexão e pouca diversidade interna mas anterior ao serviço Também há neste caso apenas uma rede externa à comunidade Neste sentido reforçase a ideia de que na medida em que os ACS desta localidade residem ali há muito tempo e atuam há vários anos acabam tendo também redes internas Já em Taboão da Serra a maioria considerável das redes pertence ao tipo 1 que é marcado por redes grandes pouco conectadas e internas Ou seja as redes neste caso contêm mais vínculos com pessoas da comunidade com exceção de uma rede que é mais externa o que reforça a evidência também encontrada de contatos homofílicos Neste caso podemos explicar o fato de a rede ser interna pelo perfil dos ACS que embora não tenham vivências comunitárias fortes são em sua maioria jovens e com pouca experiência profissional prévia e desta forma com pouca circulação para fora da comunidade Dessa forma esperase que a maioria dos contatos que já estabeleceram ocorra justamente dentro do bairro onde residem e em sua maioria estudaram No caso desta tipologia vale a pena também olharmos de forma geral para as diferentes incidências dos ACS nos tipos construídos A maioria dos ACS encontrase no tipo 1 dos casos de redes grandes desconectadas e internas A evidência é interessante sob diversos aspectos Em primeiro lugar reforça o caráter comunitário dos ACS com as redes internas à comunidade Ao mesmo tempo as redes grandes sugerem que a profissão como já dissemos anteriormente modifica suas redes ampliando o número de contatos que possuem No entanto chama a atenção o fato de as redes serem grandes porém pouco conectadas Isso demonstra que embora os ACS se conectem com mais pessoas no exercício de sua profissão não necessariamente eles promovem maior conexão entre as pessoas Ou seja tendem a atuar mais como mediadores sendo elo de conexão do que como promotores de contatos dentro da comunidade ou articuladores dos contatos entre si 165 Este processo de conexão entre os contatos só aparece no tipo 4 das redes em que as redes são menores internas e mais conectadas Podemos então imaginar que pelo perfil relacional os ACS tendam a ser disseminadores de informações tornemse o elo entre as conexões conectem o Estado e os usuários mas há poucas evidências relacionais de que eles promovam a articulação dos contatos entre si e portanto processos de mobilização comunitária Veremos no próximo capítulo como essas diferentes características de redes incidem sobre o uso de práticas de ação e estilos de interação como poderemos observar realmente o processo de mobilização acaba sendo potencializado apenas por aqueles ACS com redes pequenas e conectadas Em termos de processo de mediação esses elementos relacionais apontam que os ACS tendem a promover maior permeabilidade entre o Estado e os usuários especialmente sendo a ponte desta permeabilidade mas que não fortalecem necessariamente o aspecto de união dentro da comunidade que poderia por sua vez apontar para a ideia de mobilização comunitária 53 ANÁLISE DA SOCIABILIDADE Para analisar a sociabilidade das redes sociais e verificar se há diferenças fundamentais entre elas construímos também clusters considerando o percentual de relações presentes em cada uma das esferas e também o grau de sobreposição das redes estudadas Como método para elaboração dos clusters utilizamos novamente o hierárquico com ligação de Ward e distância euclidiana quadrática que nos deu um agrupamento mais adequado e consistente A partir do resultado da clusterização selecionamos 3 grupos diferentes cada um com suas características próprias evidenciadas pela tabela abaixo e explicadas em seguida na descrição dos grupos Como veremos os elementos centrais para diferenciação dos grupos são o grau de sobreposição alto médio ou baixo10 o percentual de contatos profissionais e de contatos de sociabilidade primária 10 Vale lembrar que a sobreposição mede o percentual de vínculos profissionais que possuem também sobreposição com vínculos pessoais ou seja quantos por cento das pessoas atendidas pelos ACS também possuem outro tipo de relação com eles 166 Tabela 20 Resumo dos clusters de sociabilidade Clusters de Sociabilidade Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Média Média Média Sobreposição 92 7950 2400 Igreja 345 1060 000 Vizinhança 2460 3915 910 Trabalho 3000 545 1290 Visita Domiciliar 2415 1785 5020 Família 1560 1790 1290 Número de ACS 9 12 3 Fonte elaboração própria Sociabilidade 1 Redes de alta sobreposição contatos profissionais e contatos de sociabilidade primária Nas redes desse tipo de sociabilidade há uma média alta de sobreposição dos vínculos 92 e ao mesmo tempo alto índice de vínculos profissionais 30 de Trabalho e 24 de Visita Domiciliar e alto índice de vínculos primários 246 de Vizinhança 156 de Família Ou seja são redes sociais nas quais as relações pessoais e as profissionais se sobrepõem e estão equilibradas entre si São portanto redes que tendem a diminuir a separação entre a política pública e a vida comunitária Imaginase que ACS com este tipo de rede social sejam mais capazes de realizar mediações na medida em que sobrepõem seus vínculos de contatos de ACS com contatos de pessoas de outra ordem Fazem parte desta tipologia 9 ACS sendo 5 de Sobral e 4 de São Paulo Sociabilidade 2 Redes de alta sobreposição e contatos de sociabilidade primária Neste tipo de rede há alto índice de sociabilidade primária 464 Vizinhança e 149 Família combinado com alto grau de sobreposição 83 Isso significa que a maioria dos contatos da rede é de família ou de vizinhança e ao mesmo tempo que os contatos profissionais existentes que são poucos são sobrepostos por outros tipos de vínculos Ou seja são redes com mais vínculos pessoais especialmente de vizinhança mas que se sobrepõem a vínculos profissionais Esperase portanto que estes ACS utilizem mais elementos e referências dos vínculos pessoais no processo de implementação na medida em que suas relações estão mais baseadas em vínculos primários Além disso devido ao alto 167 índice de contatos na vizinhança esperase que estes ACS utilizem elementos da vida e dinâmica comunitária em seu serviço Esta é a tipologia mais incidente havendo 12 ACS nela dos quais 5 são de Taboão da Serra 3 de Sobral e 4 de São Paulo Sociabilidade 3 Redes de baixa sobreposição e contatos profissionais Nestas redes há um forte componente profissional 502 Visitas Domiciliares e 129 Trabalho combinado com baixa incidência de vínculos primários 91 Vizinhança 129 Família Ao mesmo tempo há um baixo grau de sobreposição da rede apenas 24 Assim estas redes têm como característica central serem redes profissionais sem sobreposição Redes desta tipologia não geram muita relação entre contatos pessoais e profissionais e imaginase que ACS com esse tipo de rede tendam a ter posturas mais técnicas e profissionais com os usuários na medida em que não compartilham outros tipos de vínculos Fazem parte desta tipologia 3 ACS sendo todos eles de Taboão da Serra Como já apontamos anteriormente na medida em que a experiência desta UBS é ainda recente há maior tendência de que os vínculos sejam menos pessoais e menos sobrepostos já que ainda estão se formando e se transformando Embora não haja equilíbrio entre as UBS há aqui maior dispersão dos mesmos na tipologia No caso de Sobral a maioria dos casos está na tipologia 1 de redes sobrepostas profissionais e de sociabilidade primária Isso fortalece a tese de que os ACS desta localidade possuem fortes vínculos comunitários com os quais inclusive implementam a política pública e portanto criam relações profissionais Vale ressaltar que uma das origens disso está no próprio processo seletivo dos ACS Na medida em que a prefeitura privilegia contratação de agentes com vivência comunitária prévia especialmente ligados à pastoral da criança ou a movimentos sociais acaba contratando pessoas que já possuem vínculos comunitários fortes e que podem ao mesmo tempo usar esses vínculos para realização de seu trabalho Assim se torna um próprio requisito no processo seletivo que estes agentes possuam vínculos fortes na comunidade que portanto podem sobreporse ao longo do exercício da profissão No caso de São Paulo os casos se dividem entre o tipo 1 de redes sobrepostas profissionais e de sociabilidade primária e o tipo 2 também de redes sobrepostas mas aqui 168 focadas em sociabilidade primária Como a maioria dos casos de Sobral e de São Paulo está nas mesmas tipologias mais uma vez evidenciamos os efeitos colocados anteriormente da profissão sobre as redes dos ACS ou seja ao longo do exercício da profissão os ACS vão sobrepondo suas redes fortalecendo os contatos internos à comunidade e os contatos no Estado No entanto diferentemente do caso de Sobral como a prefeitura de São Paulo não privilegia contratação de agentes com vivência comunitária podemos ver que o efeito acaba sendo a divisão em duas tipologias a 1 e a 2 em que a segunda é formada por ACS com fortes vínculos primários mas não profissionais Em Taboão da Serra há novamente uma concentração de casos em dois tipos de sociabilidade na sociabilidade 2 caracterizada pela alta ou média sobreposição e contatos primários e pela tipologia 3 de baixo grau de sobreposição e alto grau de contatos profissionais Vale ressaltar que todos os casos de Taboão da Serra possuem sobreposição média ou baixa Novamente podemos supor que o próprio exercício da profissão e a maturidade do programa baixos no caso deste município acabam impactando a baixa sobreposição Ou seja ao contrário das evidências de São Paulo e Sobral no caso de Taboão da Serra a baixa sobreposição pode ser explicada pelo tempo pequeno de implementação do programa que se reflete em sua baixa maturidade e no curto tempo de serviço dos ACS Além disso o alto grau de contatos de sociabilidade primária da tipologia 2 também aponta neste sentido considerandose que os ACS ainda estão fortalecendo as redes profissionais portanto a sociabilidade primária possui um impacto considerável De forma geral também é interessante notar que a maioria das redes dos ACS está dividida nas tipologias 1 e 2 ou seja possuem sobreposição alta ou média Esta evidência sugere que a profissão do ACS tende a gerar maior sobreposição nos vínculos dos ACS o que complexifica sua rede social e acima de tudo constrói a permeabilidade entre o Estado e os usuários por meio das relações que estabelece Ao mesmo tempo a alta sobreposição também nos aponta para uma característica importante para o processo de mediação já que os ACS acabam podendo mediar e aproximar as políticas dos usuários pelo próprio perfil relacional que acabam tendo Ao mesmo tempo a alta incidência de casos em contatos de sociabilidade primária apenas a tipologia 3 não o tem também demonstra a importância do componente localcomunitário nestes profissionais Isso quer dizer que mesmo havendo vieses diferentes 169 de seleção o próprio pertencimento deles à comunidade traz para a política pública burocratas com alto grau de relações primárias 54 CRUZAMENTO DAS TIPOLOGIAS Após a criação das duas tipologias de medidas de redes sociais e de sociabilidade cruzamos ambas para verificar como se relacionavam os grupos O cruzamento gerou a tabela bivariada abaixo na qual são apresentados nas linhas os quatro clusters de sociabilidade e nas colunas os cinco clusters de rede Cada célula apresenta o número de casos pertencentes a ambos os grupos Tabela 21 Cruzamento das Tipologias de Sociabilidade e de Redes Tipologia de Redes 1 Grande pouco conectadas e interna 2 Média pouco conectada externa 3 Média posterior e interna 4 Peq conectada e interna Total de casos Grupos de Sociabilida de 1Alta sobreposição prof e de sociab primária 3 2 3 1 9 2Alta e média sobreposição sociab primária 9 1 0 2 12 3Sobreposição baixa profissional 2 0 1 0 3 Total de casos 14 3 4 3 24 Fonte elaboração própria Pela tabela apresentada podemos levantar algumas evidências importantes É interessante notar que as redes com sociabilidade primária grupo 2 de sociabilidade se combinam com as redes grandes pouco conectadas e internas O fato de ser interna tem uma relação direta com a sociabilidade primária já que a maioria dos contatos é com vizinhança ou família O fato de ser uma rede grande e pouco conectada pode ser resultado da dinâmica de trabalho dos ACS Boa parte dos agentes presentes nestas duas tipologias é de Taboão da Serra que como dissemos tendem a ter muitos contatos superficiais decorrentes de quem já conheciam antes da profissão ou dos usuários que conheceram depois mas com quem não 170 tendem a ter sobreposição de vínculos Dessa forma acabam possuindo redes grandes mas pouco conectadas Vemos também que as redes internas pequenas e conectadas têm em sua maioria alta ou média sobreposição e sociabilidade primária Há uma coincidência novamente entre a sociabilidade primária e o fato de serem redes internas à comunidade Ao mesmo tempo imaginase que o fato de serem pequenas facilita o processo de sobreposição das redes já que são poucos contatos inseridos na comunidade e assim as pessoas atendidas pelos ACS acabam tendo também outros tipos de vínculos com ele Os agentes presentes neste cruzamento de tipologias são de Sobral ou de São Paulo ambas experiências com maior maturidade de implementação e agentes com tempo maior de exercício profissional o que lhes possibilita construção de vínculos sobrepostos Outra relação existente também é entre as redes posteriores internas e médias Tipo 3 e as redes onde há contatos profissionais Grupos 1 e 3 de sociabilidade Em ambos os casos o próprio fato de as redes serem posteriores já atesta a existência de contatos provindos da profissão na medida em que o número de contatos cresceu após a entrada do ACS na profissão Assim tendese a imaginar que os contatos seriam profissionais embora pudessem ser ou não sobrepostos construídos pelos contatos que os ACS adquirem ao longo de sua profissão realizando visitas domiciliares As redes médias externas e desconectadas tipo 3 estão relacionadas com grupos de sociabilidade que possuem contatos de sociabilidade primária grupo 2 e de sociabilidade primária ou profissional grupo 1 O fato de as redes serem externas e terem contatos primários podem indicar que neste caso os contatos devem ser mais de família que de vizinhança já que não necessariamente as famílias residem na mesma comunidade Além disso a relação com os contatos profissionais se justifica porque normalmente os contatos de trabalho não residem na comunidade Podemos assim compreender por que estas redes são externas 55 ANÁLISES DOS IMPACTOS DAS REDES SOCIAIS Vimos ao longo deste capítulo que as redes sociais das diferentes UBS possuem características próprias tanto em termos de medidas de redes como em relação à sua sociabilidade O cruzamento das tipologias de redes com as tipologias de sociabilidade 171 apontou alguns achados interessantes em termos de características esperadas para atuação dos ACS em questão considerando sua inserção na comunidade a prevalência de pessoas tratadas e a sobreposição de vínculos entre outros elementos Resumiremos agora alguns desses achados a respeito da ligação entre estes fatores relacionais e a atuação dos ACS Vimos em primeiro lugar que a atuação profissional dos ACS acaba gerandolhes impacto em termos de tamanho de contatos de suas redes Comparamos os resultados encontrados por nossas pesquisas com os de Marques 2007 e constatamos que há um número maior de contatos na rede social dos ACS do que das demais pessoas Como dissemos isso é resultado da própria profissão na medida em que os ACS precisam se articular e conhecer pessoas da comunidade e têm sob sua responsabilidade cerca de 200 famílias com as quais ao longo do tempo de serviço tendem a estabelecer contatos Isso é reforçado pela evidência encontrada de que há maior número de contatos estabelecidos a partir da esfera do trabalho no caso dos ACS Em seguida vimos que sua atuação tem impacto no número de contatos dentro da comunidade Novamente comparando os resultados das pesquisas percebemos que ao trabalharem dentro da comunidade onde vivem os ACS acabam criando mais contatos internos à comunidade Vimos ainda que tanto o número de contextos de entrada como o número de esferas de encontro aumenta com o tempo de serviço o que significa maior variabilidade da dinâmica relacional e maior complexidade nas redes sociais dos ACS também devido à profissão Há inclusive algumas evidências que foram comprovadas pela comparação entre as três experiências analisadas e que se devem especialmente à questão de tempo de serviço do ACS ou de maturidade na implementação do PSF ou seja elementos que mostram que ao longo do exercício profissional as redes sociais dos ACS se alteram É o caso por exemplo dos achados relacionados ao número de contatos adquiridos depois de assumirem a profissão Vimos que a proporção entre contatos anteriores ou posteriores ao serviço muda bastante entre ACS que assumiram o trabalho recentemente ou ACS mais antigos Ou seja ao longo dos anos de serviço aumentase o número de contatos dos ACS o que evidencia mais um impacto da profissão sobre a rede social do ACS Também vimos que ao longo do tempo de serviço a densidade e portanto a conexão da rede tende a aumentar Ou seja com os anos de trabalho os ACS tendem a conectar mais 172 as pessoas de sua rede social Este é um fator importante para compreender o papel do ACS enquanto mediador ou enquanto articulador entre pessoas como vimos também anteriormente Assim observamos que ao longo do tempo os ACS tendem a construir redes mais conectadas entre si de forma que acabam promovendo maior articulação entre as pessoas Outro impacto do tempo de serviço está relacionado aos contatos de vizinhança que também crescem em relação aos anos de serviço do ACS Vimos que nas experiências com maior tempo de implementação e portanto maturidade os ACS tendem a ter mais contatos na vizinhança o que significa que estão mais imbricados na dinâmica comunitária Isso por sua vez potencializa sua capacidade de gerar permeabilidade entre o Estado e a sociedade Ainda com relação à permeabilidade percebemos que a sobreposição de contatos tende a ser maior ao longo do tempo de serviço também quando comparamos a experiência mais recente com as mais antigas Dessa forma ao longo dos anos de trabalho os ACS tendem a construir relações multiplexas que tenham conteúdo profissional e pessoal ao mesmo tempo Este elemento é central para que o ACS possa promover maior permeabilidade entre o Estado e a sociedade já que sua própria rede social acaba tendo esta permeabilidade sem distinção entre os conteúdos profissionais e os pessoais Este fato também é importante para aumentar a possibilidade de o ACS implementar as políticas contemplando elementos da comunidade como é o caso dos estilos de comunicação Como veremos adiante a sobreposição acaba tendo uma relação direta com o uso de estilos e com a adoção de algumas práticas que aproximam o Estado dos usuários Por fim também vimos que ao longo do tempo os ACS tendem a ter mais contatos heterofílicos o que significa contatos com pessoas de atributos diferentes dos seus Estes contatos são importantes porque trazem para os ACS acesso a novas informações novos padrões de relação e novas potencialidades para sua atuação enquanto burocrata A heterofilia é apontada pela literatura como um componente importante no processo de diminuição de pobreza ou de segregação social Para esta literatura que analisa redes sociais e segregação social MARQUES 2005 TORRES 2005 SUNKEL 2003 BRIGGS 2001 a redução do contato entre diferentes grupos sociais interfere na extensão e diversidade dos vínculos de indivíduos em comunidades segregadas e por sua vez acaba restringindo os contatos ou pontes para fora das comunidades e o acesso a recursos materiais e imateriais Indivíduos de um mesmo grupo social que habitam local de composição homogênea e características socioeconômicas negativas tendem 173 a apresentar características semelhantes às dos outros membros de seu grupo partilhando das mesmas informações e recursos processo denominado de homofilia GRANOVETTER 1973 A literatura aponta que para estes indivíduos o acesso a informações diferentes depende do estabelecimento de vínculos ou pontes que unam seu grupo social a outros grupos provocando um processo de interação heterofílica Como pudemos ver pelas evidências apontadas os ACS podem tornarse os indivíduos que promovem os contatos heterofílicos pelas próprias características de suas redes que congregam pessoas internas e externas à comunidade e ao poder público Na medida em que constroem relações e interações com pessoas de características diferentes ao longo do exercício profissional ampliase o potencial de acesso a informações ou a recursos fora da comunidade Ao mesmo tempo a sobreposição alta dos vínculos permitelhes trazer estas informações e recursos de volta à comunidade na medida em que compartilham com ela os usuários da política outros tipos de vínculos relacionais O papel que os ACS assumem pode transformálos em pontes LIN 2001 por estarem na fronteira entre seu grupo social e os grupos que conseguem conectar Como diz Burt 1992 acabam assumindo posições estratégicas em buracos estruturais que no caso de comunidades com segregação podem aumentar a possibilidade de acesso a novos recursos e oportunidades LOTTA e PAVEZ 2009 A partir desta potencial atuação enquanto ponte comprovada pelas redes sociais acima estudadas os ACS acabam tendo um poder de conexão vertical que decorre tanto do contato com a população local enquanto moradores da comunidade como com funcionários do poder público Ao mesmo tempo possuem um poder de conexão horizontal que potencializa a mobilização e a troca de informações internas na comunidade Neste processo de conexões verticais e horizontais as redes sociais dos ACS nos mostram que eles podem construir uma interface relacional entre o Estado e os usuários bem como entre a comunidade e os demais profissionais do Programa atuando enquanto mediadores que promovem maior permeabilidade entre estes grupos Os elementos das redes sociais aqui analisadas demonstram que o tempo de implementação do programa especialmente sua maturidade e os anos de exercício profissional dos ACS têm impacto na sociabilidade destes agentes em termos de aprofundar seus contatos complexificar a estrutura social e o localismo dos vínculos Assim percebese 174 que o exercício profissional e as características do programa permitem que estes burocratas de rua estabeleçam conexões mais complexas com a comunidade e com o poder público Como vimos no início do capítulo consideramos que as redes sociais se tornam estruturas dentro das quais as dinâmicas relacionais operam e assim influenciam a própria ação dos atores nela inseridos Na medida em que vemos redes sociais alteradas ao longo do exercício da profissão podemos imaginar que essa variação altere a própria capacidade de atuação dos burocratas na medida em que estabelecem vínculos sobrepostos com mais pessoas tanto locais como profissionais tanto internos como externos Podemos supor que todas essas características relacionais possibilitam aos agentes a utilização de repertórios diversos provenientes da inserção nessa estrutura social diversificada Neste capítulo analisamos os fatores relacionais que impactam ou são impactados na atuação dos ACS Observamos como diversos elementos relacionais das redes sociais estão relacionados às especificidades da profissão destes burocratas que residem na comunidade Apesar de nos esclarecer diversos elementos importantes a análise de redes sociais acaba tendo um limitante por ser estática e não capturar a dinâmica das relações ou seja observamos a estrutura relacional mas não o conteúdo que perpassa cada relação Nos próximos capítulos buscaremos avançar nesta lacuna observando os elementos dinâmicos do processo de implementação em especial as ações colocadas em prática e os estilos de interação que caracterizam o processo de implementação das políticas públicas Mais adiante retornaremos às análises das redes sociais buscando cruzar estes achados com as dinâmicas da implementação 175 CAPÍTULO 6 ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO AS PRÁTICAS DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 176 Nos capítulos anteriores analisamos algumas características individuais relacionais e de afiliação dos Agentes Comunitários de Saúde para mapear e compreender elementos que podem influenciar a maneira como os ACS constroem suas ações e portanto implementam a política pública Dando prosseguimento ao entendimento mais aprofundado desses burocratas de rua neste e no próximo capítulo analisaremos os dois aspectos centrais do processo de implementação conduzido pelos ACS as práticas e os estilos de interação Entendemos que tanto as práticas como os estilos são centrais para entender a forma como a política pública é implementada ao mesmo tempo buscaremos compreender como esses elementos operam na ação dos Agentes Comunitários Este capítulo será dedicado especificamente às práticas levantadas na pesquisa comparandoas com as práticas formalmente atribuídas Também buscaremos compreender como elas se organizam como incidem em cada caso como se estruturam e alguns elementos que ajudem a explicar como acontecem 61 PRÁTICAS DESENVOLVIDAS PELOS ACS A fim de analisar o processo de implementação do Programa Saúde da Família com base nos agentes implementadores os Agentes Comunitários de Saúde decidimos fazer um levantamento de todas as ações que eles realizam em sua rotina de trabalho seja dentro das Unidades Básicas de Saúde seja dentro dos domicílios ou na comunidade Entendemos aqui que compreender as ações desenvolvidas pelos ACS é um dos componentes centrais para compreender o processo de implementação especialmente quando lembramos a ideia de Lispky 1980 de que a ação dos agentes implementadores corresponde à ação do Estado Neste sentido concordamos com Pupin e Cardoso 2008 ao buscar entender a formação do ACS enquanto burocrata como um processo em constante construção Refletir acerca dos sentidos de ser agente nos permite perceber que a constituição do ACS como tal caracterizase como um processo ou seja não existe um agente comunitário de saúde a priori mas ele se constitui agente a partir de suas vivências no cotidiano do trabalho que por sua vez é contextualizado sóciohistoricamente PUPIN e CARDOSO 2008 p 162 A análise das ações que os ACS desenvolvem nas visitas domiciliares também é importante uma vez que são entendidas como a função central dos agentes as visitas 177 domiciliares são compreendidas como importantes no processo do PSF por estarem relacionadas à formação de vínculo e integralidade MENDONÇA 2008 Para analisar estas práticas primeiramente levantamos todas as ações que são delegadas formalmente a eles pela legislação do Ministério da Saúde ou pelos documentos oficiais que regem o Programa Como veremos em seguida a legislação é demasiadamente ampla e generalista o que possibilita interpretação por parte de todos os atores envolvidos na cadeia de implementação do programa e especialmente pelos próprios ACS Em seguida levantamos todas as ações observadas de fato na atuação dos ACS estivessem elas ou não colocadas na legislação Novamente reforçamos com isso a concepção de que a ação dos agentes implementadores se torna a ação do Estado de fato LIPSKY 1980 sejam essas ações aquelas predeterminadas ou as ações realizadas a partir do exercício da discricionariedade dos agentes Iniciaremos as análises apresentando abaixo as atribuições dos ACS determinadas pela legislação vigente11 Apresentaremos um resumo dessas atribuições descritas na íntegra no anexo Segundo a Portaria 648 e a Lei 113502006 é função específica dos ACS Trabalhar em uma base geográfica definida e fixa na qual deve desenvolver ações que integrem as equipes de saúde e os usuários Realizar ações de promoção e prevenção das doenças e de vigilância por meio de visitas domiciliares periódicas Orientar as famílias sobre os serviços de saúde Realizar atividades de educação para a saúde individual e coletiva Realizar e manter atualizados os cadastros das famílias e o registro de agravos através do preenchimento de fichas Utilizar instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade Estimular a participação da comunidade nas políticas de saúde 11 Embora a Portaria 18861997 apresentasse uma lista mais específica com 33 atribuições dos ACS ela foi revogada pela portaria 6482006 que resumiu as atribuições em apenas 8 178 Participar de ações que fortaleçam os elos entre o setor de saúde e outras políticas de qualidade de vida e Realizar atividades nas UBS desde que vinculadas às atividades acima descritas Além destas duas legislações há outra específica para a atuação dos ACS na prevenção de malária e dengue Portaria 0442002 que estabelece como funções dos ACS Realizar ações de educação em saúde e mobilização social para controle dos vetores inclusive nos domicílios Investigar casos na comunidade identificar os sintomas de malária e dengue e encaminhar paciente para tratamento Orientar o uso de medidas de proteção individual e coletiva Acompanhar pacientes em tratamento Preencher notificação dos casos de malária Vistoriar os cômodos das casas para identificar locais de existência de larvas ou mosquitos Comunicar os serviços de saúde sobre os criadouros de larvas ou sobre necessidade de intervenção da vigilância sanitária Por fim outro documento importante para identificação das atribuições dos ACS é o Referencial Curricular que define as Competências do Técnico em Agente Comunitário de Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE e MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO 2005 Embora não seja uma lei o referencial serve como base para que os estados e municípios construam seus próprios cursos de formação técnica para ACS e é portanto uma referência interessante para compreendermos as funções esperadas pelos ACS De acordo com o referencial são competências dos ACS Desenvolver ações que integrem as equipes de saúde e os usuários Realizar atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde 179 Desenvolver ações de promoção e proteção e de desenvolvimento de cidadania buscando melhoria da qualidade de vida da população e o controle social da mesma sobre as ações de saúde e Desenvolver atividades de prevenção e monitoramento para agravos e grupos específicos bem como para situações de risco ambiental e sanitário segundo os protocolos de saúde Como apontamos anteriormente embora a legislação seja bastante específica em relação a alguns pontos e funções dos ACS ela é ao mesmo tempo bastante ampla em outros pontos Assim a própria legislação que define as atribuições dos ACS permite uma interpretação grande e ao mesmo tempo espaço para construção de ações que não são previstas mas tampouco são proibidas na ação dos ACS Como veremos na próxima sessão essa amplitude e ambiguidade causarão interpretações diferentes e resultarão portanto em práticas diferentes na atuação dos ACS tanto entre UBS diferentes como dentro das mesmas A fim de entender o exercício da discricionariedade dos ACS e dos demais atores na implementação do PSF fizemos um levantamento das ações efetivamente realizadas pelos ACS tanto em visitas domiciliares como nas comunidades e nas Unidades Básicas de Saúde Este levantamento ajuda a compreender quais são de fato as ações realizadas pelos ACS que constituem seu processo de implementação de políticas públicas ou seja permitenos compreender como de fato exercem seu papel de burocratas implementadores para além das ações que lhes são formalmente designadas No levantamento das ações praticadas pelos ACS entendemos que há adaptações ou exercício de discricionariedade por parte de vários atores Ou seja entendemos que parte das ações levantadas é delegada formalmente seja pela Secretaria Municipal de Saúde seja pelos gerentes das UBS pelas enfermeiras coordenadoras das equipes ou por demais profissionais das equipes de saúde da família da UBS ou do Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF Essa ideia foi apresentada quando discutimos a cadeia entre formulação e implementação de políticas públicas especialmente no caso do PSF Ao mesmo tempo isso é reforçado pela própria literatura de implementação que considerava as possíveis diferentes interpretações das ações a falta de clareza o excessivo número de atores envolvidos e a relativa autonomia 180 das agências como elementos importantes para compreender a própria implementação PRESSMAN e WILDAVSKY 1973 GUNN 1978 SABATIER e MAZMANIAN 1978 Considerando essa complexidade de atores e interpretações na cadeia de implementação do PSF entendemos também que não é possível identificar quais ações foram em algum momento delegadas a não ser aquelas que presenciamos No entanto a análise do número de ACS que desempenha cada uma das práticas ajudanos a verificar o quanto a discricionariedade está aparecendo na medida em que as ações mais homogêneas tendem a ser institucionalizadas e aquelas individuais tendem a ser escolhas dos próprios agentes no momento da implementação Neste sentido concordamos com Silva e Dalmaso 2002 quando argumentam que no diaadia os agentes são colocados diante de contradições sociais o que é muito pesado e por isso eles fazem determinadas opções segundo as exigências as recompensas e suas referências SILVA e DALMASO 2002 p 76 Todas as atividades observadas foram sistematizadas para que pudéssemos analisálas e comparálas em diferentes contextos resultando em 108 práticas diferentes que são exercidas ao menos por um dos ACS estudados Após esta síntese organizamos as práticas nos locais onde são desenvolvidas UBS Domicílios ou Comunidades Por fim organizamos as práticas em algumas categorias gerais inspiradas na legislação nas classificações adotadas pela Atenção Básica e no trabalho de Cohn 2009 A lista completa das 108 práticas está no Anexo 2 Em seguida dividimos as ações entre aquelas que estão previstas e aquelas não previstas para exercício dos ACS Para esta divisão consideramos a legislação acima colocada bem como os documentos oficiais do Ministério da Saúde Por fim tendo em vista que a legislação é extremamente generalista e muitas vezes vaga consideramos algumas classificações de acordo com a discussão acadêmica a respeito do tema Assim por exemplo classificamos como ações não previstas aquelas que geram algum tipo de discussão no Programa especialmente as questões relacionadas a sigilo das informações como HIV informações pessoais das famílias acesso a prontuários etc Também consideramos ações não previstas aquelas que interferem nas competências dos demais profissionais como prevêem a legislação do Ato Médico e as resoluções do Conselho de Enfermagem Desta forma todas as ações relacionadas a diagnósticos exames indicação de medicamento ou tratamento clínico foram consideradas como não previstas para a ação do ACS Isso não quer dizer que todas as práticas não previstas sejam ilegais mas sim que elas 181 não foram atribuídas formalmente aos ACS ou que haja controvérsias a respeito de os ACS poderem ou não desempenhálas Vale fazer algumas ressalvas Em primeiro lugar esta classificação e organização foram feitas apenas para efeito de simplificação das análises não sendo uma categorização estanque Assim provavelmente há algumas ações que poderiam ser alocadas em outras categorias mas como esta classificação não causa grande interferência na análise isto se torna irrelevante neste momento Em segundo lugar vale ressaltar que a síntese das práticas vem a partir das observações feitas em campo ou seja elas não possuem pressupostos anteriores nem têm como base a legislação e as atribuições que deveriam ser feitas Elas apontam apenas o que de fato é realizado e foi observado Neste sentido a divisão entre o que é previsto ou não para os ACS pode gerar também algumas discussões na medida em que a legislação permite interpretações diversas Para isso vale destacar que as dúvidas a respeito do que pode ou não ser feito apenas reforçam o argumento de que há espaço para exercício da discricionariedade e não afetam as análises abaixo colocadas Por fim vale ressaltar que estas práticas não esgotam toda realidade vivenciada pelos ACS na medida em que elas são fruto de uma observação relativamente curta em alguns contextos específicos A síntese que fizemos também não revela a intensidade do exercício de cada uma das práticas o que limita analisarmos quanto tempo os ACS gastam desenvolvendo cada atividade No entanto entendemos que o levantamento feito já nos dá subsídios suficientes para compreender o exercício da discricionariedade e a variabilidade de formas de implementação do programa Para cada ação analisamos individualmente se os ACS as desempenhavam ou não com respostas do tipo Sim e Não 0 e 1 Foram construídas tabelas analisando as ações de cada ACS individualmente depois agrupadas pelos ACS de cada UBS e posteriormente comparandose todos os ACS Faremos agora algumas análises a respeito das práticas desempenhadas pelos ACS considerando em primeiro lugar um olhar geral das ações em segundo lugar uma comparação entre as UBS Mais adiante usaremos estas informações para fazer uma comparação individual entre os ACS 182 62 ANÁLISE GERAL DAS PRÁTICAS A fim realizar uma análise geral das práticas feitas pelos ACS durante seu trabalho fizemos um levantamento do percentual de prevalência de cada tipo de prática com relação ao total de práticas realizadas Para tanto foi levantado o número de incidências de práticas de cada tipo e relacionado com o total de práticas desenvolvidas Esta análise levounos à tabela abaixo que condensa as 108 práticas detalhadas no Anexo 2 Tabela 22 Percentual de Incidência das Práticas Categorias de Práticas médio de incidência Perguntas sobre condições de saúde ações em VD 3 Orientações informações e encaminhamentos para serviços de saúde ações em VD 11 Orientações informações e encaminhamentos para serviços fora da saúde ações em VD 2 Ações de mobilização ou de direito ações em VD 4 Orientações ou práticas de tratamento clínico ações em VD 6 Atividades de controle ações em VD 23 Ações de prevenção e promoção em saúde ações em VD 5 Outras conversas fora da saúde ações em VD 1 Ações de assistência social ações em VD 3 Ações de orientação ações em VD 4 Ações de Gestão ações em VD 2 Ações de gestão da informação ações em UBS 18 Ações de suporte à equipe ações em UBS 17 Ações de formação e aprendizagem ações em UBS 05 Ações de mobilização comunitária ações na comunidade 2 Fonte elaboração própria a partir dos dados de campo A primeira constatação que fazemos ao analisar de forma geral as práticas é de que no cotidiano da implementação do Programa prevalecem em média as ações de controle 23 de gestão da informação 18 e de suporte à equipe nas Unidades Básicas de Saúde 17 Isso significa também que cerca de 35 ou seja um terço das práticas realizadas pelos ACS ocorrem dentro das Unidades Básicas de Saúde Segundo a portaria 6482008 é permitido aos ACS desenvolver atividades nas unidades básicas de saúde desde que vinculadas às atribuições acima ou seja às atribuições descritas anteriormente No entanto quando analisamos o quadro detalhado das práticas por 183 eles desenvolvidas vemos que boa parte delas não constitui atribuições necessariamente descritas para os ACS como atuação em serviços de outros profissionais atendimento em processos internos marcação de consultas acolhimento ou coleta de exames entre outros Com relação ao grande número das atividades de controle podemos considerar que uma boa parte delas está prevista nas ações a serem desenvolvidas pelos ACS embora haja controvérsias sobre o que se pode ou não fazer especialmente nas atividades de vistoria de controle de receitas e de medicamentos Quanto a estas atividades de controle é interessante notar que elas se somam ao que alguns pesquisadores têm apontado como a dificuldade de diferenciação entre o público e o privado na implementação do PSF COHN NAKAMURA e GUTIERRES 2009 Segundo as autoras o acompanhamento das ações do PSF permite observar que há um processo de normatização social a partir das práticas dos profissionais do PSF tanto relacionadas à saúde como em outras questões sociais o papel assumido pelo ACS na realidade consiste em reforçar nas visitas as ações de rotina do serviço de saúde previstas no PSF COHN NAKAMURA e GUTIERRES 2009 p 153 As autoras ainda reforçam o fato também verificado por nós de que a entrada dos ACS nos domicílios lhes propicia controle e fiscalização sobre outros aspectos além dos relacionados à saúde levandose ao que chamam de uma normatização da vida privada das famílias COHN NAKAMURA e GUTIERRES 2009 p 154 No caso das práticas elencadas isso se demonstra pela vistoria que alguns ACS fazem nos domicílios por vezes procurando focos de dengue mas também atentando para aspectos de violência doméstica higiene saneamento entre outros A título de análise é interessante também comparar estes dados aqui levantados com aqueles sistematizados pelo survey realizado por Nakamura Gutierres e Cohn 2009 Em entrevistas a 1401 famílias de diferentes UBS da região metropolitana de São Paulo a pesquisa apontou as principais atividades desenvolvidas pelos ACS segundo a percepção das famílias Buscamos abaixo comparar as frequências de respostas encontradas pelo survey com os percentuais por nós encontrados Vale ressaltar que fizemos algumas aproximações na medida em que nossa base analítica é diferente da adotada pelo survey mas algumas informações podem ser comparáveis Segundo o survey 685 responderam que os ACS fazem perguntas sobre condições de saúde No nosso caso no entanto as perguntas ocupam apenas 3 das práticas realizadas 184 pelos ACS Pelo survey 275 fazem orientação avisos e informações sobre atividades da UBS enquanto segundo nossos dados isso corresponde a 11 das práticas estabelecidas As ações de prevenção e promoção do survey têm 131 de frequência e para nossas análises 5 Já as orientações e auxílios em tratamento que correspondem às nossas ações de tratamento clínico correspondem a 95 no survey e 6 em nosso levantamento Por fim as outras conversas tomam 58 do survey e apenas 1 na nossa pesquisa As comparações permitem percebermos que há diferenças grandes entre o que as famílias percebem enquanto ações e o que a observação da prática dos ACS estabelece Uma das explicações para esta diferença pode estar no fato de que a pesquisa tinha atividades preestabelecidas e que em geral correspondiam à área de saúde enquanto nossa observação não se restringiu às ações de saúde nem trabalhou com lista prévia Além disso como as classificações são diferentes algumas ações colocadas em nossa pesquisa enquanto controle podem ter assumido outra classificação no survey Um dado que chama a atenção é em relação às atividades de promoção e prevenção em saúde que chegam a apenas 5 de incidência12 No entanto isso reforça o que é encontrado por Almeida 2008 quando analisa as atividades desenvolvidas pelos agentes e levantadas por meio de entrevistas observase na prática que durante a capacitação rotineira do Agente Comunitário de Saúde não são seguidos obrigatoriamente os conceitos de promoção em saúde apesar do Ministério da Saúde preconizálos na proposta dos cinco eixos de competências dos ACS ALMEIDA 2008 p 23 Outro dado interessante diz respeito ao número de atividades que são desenvolvidas dentro das Unidades Básicas de Saúde ou que correspondem a atividades administrativas No caso encontramos mais de 35 da incidência de atividades nesta categoria Por um lado esta informação poderia indicarnos que os ACS podem estar dando suporte às equipes o que poderia evidenciar um trabalho conjunto entre os profissionais Por outro lado esta observação pode reforçar a ideia de que os ACS realizam um excesso de atividades administrativas e burocráticas fato encontrado por Silva e Dalmaso 2002 Para as autoras através das pesquisas de avaliação do programa o excesso de atividades administrativas dos ACS como cadastros preenchimento de fichas elaboração de relatórios etc pode fazer com 12 Vale fazer uma ressalva de que não são estanques as atividades que podem ser incluídas nesta categoria havendo autores que colocam praticamente todas as ações dos ACS dentro dela 185 que as visitas se tornem uma atividademeio perdendo a prioridade no Programa SILVA e DALMASO 2002 Constatação semelhante é feita por Ferraz e Aertz 2005 que depois de entrevistarem 114 ACS de Porto Alegre concluíram que os agentes relatavam que permaneciam boa parte do tempo de trabalho auxiliando as equipes em trabalhos burocráticos Vale lembrar que o tempo que o agente permanece nas unidades de saúde diminui sua disponibilidade para as visitas Outra ressalva é de que em alguns casos as visitas podem estar sendo realizadas muito rapidamente comprometendo a qualidade da atenção à população assistida O trabalho de suporte que o agente vem prestando às equipes de saúde sinaliza que além de ser sobrecarregado com tarefas de sua atribuição passa a ser um tapa buraco da carência de outros profissionais nos serviços de saúde FERRAZ e AERTZ 2005 p 354 Assim podemos constatar que o levantamento das nossas práticas e as análises da literatura apontam para a alta incidência de práticas administrativas no cotidiano dos ACS Considerandose a importância de os agentes estabelecerem a relação entre Estado e sociedade e as características centrais de sua função podemos concluir que há na prática um grau de alocação de seu tempo em atividades que os tiram da comunidade e que portanto podem resultar em um desvio de função Ao mesmo tempo esta constatação pode sugerir que os ACS acabam atuando pouco tempo enquanto mediadores entre a política de saúde e os usuários o que pode causar um prejuízo nos resultados que se esperam da política pública para sua atuação Outra análise geral das práticas diz respeito à incidência de ações desenvolvidas que são previstas e aquelas não previstas para os ACS Os dados apontam que cerca de 63 das ações desempenhadas pelos ACS não estão diretamente previstas na legislação ou atribuições elencadas enquanto 37 das práticas estão previstas Como dissemos acima isso não quer dizer que a maioria das ações praticadas seja ilegal já que a não previsão pode dizer respeito às controvérsias ou à excessiva generalidade a respeito da prática No entanto evidencia algumas questões em primeiro lugar a excessiva generalidade das práticas que permite interpretações e adequações tanto dos ACS como dos demais profissionais do programa Em segundo lugar demonstra uma possível falta de controle das equipes a respeito do que os ACS podem ou não fazer Demonstra também em parte o grau de exercício de discricionariedade dos ACS ou decisão das equipes que podem atuar de diferentes maneiras algumas legais outras ilegais 186 Por fim outra análise interessante é a respeito do número de ACS que desenvolvem as práticas ou seja quantas práticas são desenvolvidas por muitos ou por poucos ACS Esta questão ajudanos a analisar se as práticas dos ACS estão mais homogêneas ou se são muito dispersas dependendo de escolhas ou fatores individuais Analisandose a média das ações observamos que 18 das práticas são desenvolvidas por metade ou mais da metade dos ACS ou seja são práticas que poderíamos chamar de mais homogêneas no trabalho dos agentes No entanto cerca de 82 das práticas são feitas por menos da metade dos ACS Isso demonstra que a maioria das práticas realizadas por ACS são heterogêneas não são comuns a todos e portanto são influenciadas pelo exercício de discricionariedade de algum ator No que diz respeito a esta questão segundo Tomaz 2002 a falta de clareza na delimitação dos trabalhos dos ACS acaba gerando distorções nas suas funções o que por sua vez gera uma sobrecarga de trabalho Em seguida olharemos para estas informações comparando cada um dos municípios o que nos dará uma visão um pouco mais específica a respeito do processo de implementação em cada UBS 63 ANÁLISES DAS PRÁTICAS DE CADA UBS Seguindo a lógica adotada anteriormente em primeiro lugar vamos analisar o percentual de incidência de cada tipo de prática em cada UBS 187 Tabela 23 Percentual de incidência das práticas nas UBS Categorias de Práticas médio de incidência das práticas Sobral São Paulo Taboão da Serra Perguntas sobre condições de saúde ações em VD 2 4 3 Orientações informações e encaminhamentos para serviços de saúde ações em VD 9 12 12 Orientações informações e encaminhamentos para serviços fora da saúde ações em VD 2 1 2 Ações de mobilização ou de direito ações em VD 4 2 4 Orientações ou práticas de tratamento clínico ações em VD 7 6 5 Atividades de controle ações em VD 26 19 23 Ações de prevenção e promoção em saúde ações em VD 7 5 3 Outras conversas fora da saúde ações em VD 1 0 2 Ações de assistência social ações em VD 3 4 3 Ações de orientação ações em VD 4 4 3 Ações de gestão ações em VD 3 2 1 Ações de gestão da informação ações em UBS 18 21 17 Ações de suporte à equipe ações em UBS 13 15 21 Ações de formação e aprendizagem ações em UBS 0 1 0 Ações de mobilização comunitária ações na comunidade 2 3 1 Fonte elaboração própria Analisando a tabela acima percebemos que há muitas semelhanças na distribuição das ações entre os ACS pelos tipos de ação É interessante ressaltar que nos três casos as ações com maior incidência são de Gestão das Informações Atividades de Controle e de Suporte na UBS Podemos ver que são similares as incidências de Perguntas sobre condições de saúde Orientações na saúde Orientações fora da área de saúde Ações de tratamento clínico Outras conversas Ações de Assistência Social Ações de Gestão e Ações de Mobilização Comunitária No entanto há algumas diferenças que merecem destaque e análise Em primeiro lugar há uma diferença relativamente considerável nas atividades de controle Como podemos ver em Sobral elas correspondem a cerca de 26 enquanto em Taboão a 23 e em São Paulo a 19 Para compreendermos a diferença vale atentarmos para o que estas atividades significam As atividades de controle contemplam o acompanhamento dos encaminhamentos feitos a checagem de receitas a verificação de medicamentos tomados 188 entre outras práticas Em primeiro lugar estas atividades de controle têm como pressuposto um acompanhamento próximo dos ACS quanto às suas famílias Também significa que possuem registro e memória das informações que poderão cobrar e controlar depois Analisando as informações uma das conclusões possíveis é de que há acompanhamento mais próximo das famílias em Sobral o que será justificado posteriormente pela forma como os ACS se relacionam com as famílias O controle menor em São Paulo pode ser explicado pela rotatividade de moradores na localidade o que causa uma descontinuidade no atendimento e portanto uma diminuição das informações e histórico dos pacientes Vale destacar também a incidência de atividades de prevenção e promoção em saúde que são consideravelmente maiores em Sobral se comparadas a Taboão da Serra Como dissemos a UBS de Taboão é relativamente nova com os ACS possuindo pouco tempo de serviço e o programa ainda em fase de implantação Isso poderia justificar a menor quantidade de práticas dos ACS desta UBS no que diz respeito à prevenção e promoção que pressupõem conhecimento da saúde experiências anteriores ou capacitação e formação permanentes Também vale a pena analisar as práticas realizadas dentro das Unidades Básicas de Saúde Em Sobral elas correspondem a 31 sendo 18 em gestão das informações e 13 em suporte das equipes Já em Taboão da Serra elas correspondem a 38 sendo que 17 são em gestão das informações e 21 em suporte Já São Paulo tem 36 sendo 21 em informações e 15 em suporte da equipe Analisandose a situação encontrada nas três UBS podemos tirar as seguintes conclusões o índice maior de ações de informação em São Paulo justificase pela própria prioridade que a gerente da UBS dá para ações deste tipo Como apresentamos na descrição das questões institucionaisorganizacionais a gerente da UBS incentiva ações de análise das informações e os ACS possuem grande responsabilidade na alimentação e no acompanhamento dos dados Isso justifica o percentual maior destas atividades com relação a Sobral e Taboão Já a maior incidência das práticas de suporte na UBS em Taboão da Serra se justifica pela baixa institucionalização do programa no município Como o programa ainda é recente e os ACS estão há pouco tempo atuando há ainda certas confusões a respeito de qual deve ser seu papel e suas atividades ao mesmo tempo em que a UBS ainda está organizando suas rotinas e portanto utiliza os trabalhos dos ACS 189 Os argumentos apresentados acima nos permitem ver que há questões organizacionais e de contexto que influenciam o tipo de atividade desenvolvida pelos ACS em sua rotina embora como demonstraremos em outros momentos ainda exista um grau de escolhas individuais feitas pelos ACS na decisão das práticas Outra análise interessante diz respeito à previsibilidade ou não das atividades desenvolvidas pelos ACS A tabela abaixo demonstra a média de incidência de ações previstas ou não para os ACS em cada um dos municípios Tabela 24 Média de incidência de ações previstasnão previstas Atividades Sobral São Paulo Taboão da Serra Não previstas 63 63 64 Previstas 37 37 36 Fonte elaboração própria A tabela permitenos ver que não há diferenças significativas entre o percentual de ações previstas ou não em cada uma das UBS Isso significa que em todas as UBS há uma incidência considerável de atividades não previstas cujas análises de consequências fizemos anteriormente Quanto a esta questão Ferraz e Aertz 2005 constataram também em pesquisa em Porto Alegre que o estudo mostrou que o agente vem desenvolvendo algumas atividades que descaracterizam o seu papel uma vez que não estão preconizadas pelo Ministério da Saúde FERRAZ e AERTZ 2005 p 354 Vale ressaltar que a realização de práticas não previstas pode ser tanto fruto de escolhas individuais dos ACS exercício de discricionariedade como determinações provindas das equipes de outros profissionais ou mesmo da secretaria municipal de saúde É relevante também analisar mais profundamente as práticas desenvolvidas em cada uma das UBS Para tanto fizemos um levantamento de quantas das 108 práticas são desenvolvidas em cada unidade independentemente do número de ACS que as desenvolvem Em seguida analisamos quantas das atividades são desenvolvidas por mais da metade dos ACS e quantas são por menos da metade Estas informações seguem na tabela a seguir 190 Tabela 25 Percentual de ações desenvolvidas em cada município Sobral São Paulo Taboão da Serra Número total de atividades diferentes desenvolvidas 88 81 53 de atividades desenvolvidas por metade ou mais dos ACS 50 20 36 das atividades desenvolvidas por apenas 1 ACS 18 31 21 Fonte elaboração própria A tabela acima nos permite fazer algumas análises interessantes Em primeiro lugar é claro que em Sobral e São Paulo há um número bem maior de atividades diferentes se comparadas com Taboão da Serra O número maior de atividades demonstra que nestas localidades os ACS realizam ações mais variadas e diferentes Isso pode ser explicado pelo fato de que em ambos os municípios os ACS estão há mais tempo em exercício e por isso têm mais liberdade e capacidade de realizar um número maior de práticas diferentes Este fato também é relatado por Bachilli et al2008 Os autores realizaram pesquisa em dois municípios do interior paulista sobre o processo de trabalho e os fatores para a construção da identidade do agente comunitário de saúde Para eles uma das constatações é de que os ACS desconheciam a profissão para a qual ingressavam ou seja eles não sabiam quais seriam suas funções quando iniciaram o trabalho Assim foi durante o exercício e a prática da profissão que descobriram o que ela significava Ao mesmo tempo continuam os autores foi ao longo do tempo que os ACS conseguiram aprimorar seus trabalhos trazendo para eles conteúdos criativos uma vez que entenderam então a amplitude de seu papel Voltando à tabela e comparandose as ações em Sobral e São Paulo é considerável a diferença de ações desenvolvidas por mais da metade dos ACS ou por poucos ACS Como falamos anteriormente esta comparação permite verificar se os ACS atuam de forma mais padronizada ou se realizam mais ações heterogêneas No caso de Sobral há uma igualdade de ações praticadas por mais da metade e por poucos ACS o que nos leva a crer que há ali maior institucionalização de quais ações os ACS devem praticar Ou seja percebese que as práticas desenvolvidas pelos ACS de Sobral são mais padronizadas entre si o que nos sugere que haja ali questões organizacionais operando no sentido de homogeneizar as ações desenvolvidas pelos agentes como o controle e acompanhamento constantes dos trabalhos dos ACS como vimos anteriormente 191 Já no caso de São Paulo e de Taboão o baixo número de ações comuns a mais da metade dos ACS nos leva a concluir que há pouca padronização ou seja que os ACS atuam de maneira diferente entre si seja isso decorrente da falta de instruções de controle ou do excesso de exercício de discricionariedade por parte dos agentes Isso também se reflete na análise das ações desenvolvidas por apenas um ACS em cada UBS As práticas desempenhadas por apenas um agente são reflexo do exercício da discricionariedade dos ACS que atuam da maneira como optarem e não necessariamente seguindo as regras instruções ou condições colocadas pela UBS Em São Paulo há um número grande de ações que são desempenhadas por apenas um ACS demonstrando alta diversidade nas atuações dos agentes e falta de padrões O contrário acontece em Sobral onde há um número significativamente menor de ações desenvolvidas por apenas um ACS o que demonstra maior homogeneidade nas formas de atuação As análises acima a respeito da padronização das ações desenvolvidas sugeremnos que em localidades onde as UBS estão mais estruturadas e organizadas e onde há maior controle caso de Sobral há tendência de as práticas desenvolvidas pelos ACS serem mais padronizadas ao contrário quando as rotinas de trabalho são menos organizadas e controladas caso de São Paulo ou ainda estão se estruturando caso de Taboão da Serra isso se reflete na própria heterogeneidade de práticas desenvolvidas pelos ACS Esta constatação refletese na própria discussão a respeito do exercício da discricionariedade ou do controle da ação dos burocratas de rua Como podemos constatar se é almejada uma ação mais homogênea onde a discricionariedade de práticas opere com menor intensidade então é importante que haja uma estruturação e organização dos serviços com contextos organizacionais específicos que contribuam para a diminuição do exercício individual de discricionariedade sobre as práticas e ações realizadas pelos burocratas de rua Neste sentido ainda outra análise importante diz respeito às ações que são realizadas por diversos ACS e que de alguma maneira podemos dizer que são mais institucionalizadas enquanto práticas exigidas deles Para tanto realizamos análises de percentual de incidência de cada uma das práticas em cada UBS comparandoas entre si Apresentaremos abaixo apenas um resumo dessa tabela contendo os itens mais relevantes para as análises e que correspondem às práticas com maior incidência na média No entanto o leitor encontra a tabela completa com todos os percentuais e a lista completa de 108 práticas no Anexo 2 192 Tabela 26 Percentual dos ACS em cada tipo de atividade AÇÕES EM VISITAS DOMICILIARES Sobral SP Taboão Média PERGUNTAS SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE Previstas em lei Perguntar à família o que médico recomendou ou diagnosticou na consulta 50 63 38 50 Perguntar ao paciente questões técnicas de saúde 88 38 25 50 ORIENTAÇÕES INFORMAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE Previstos em lei Encaminhar pacientes para procedimentos de saúde testes de gravidez vacina exames etc 63 88 38 63 Encaminhar pacientes para grupos hipertensos diabéticos gestantes adolescentes de planejamento familiar de terapia comunitária de fisioterapia grupos de relaxamento grupos de caminhada acolhimento 38 75 38 50 Encaminhar pacientes para médicosenfermeiras da equipe 88 50 63 67 Ensinar serviços e procedimentos de saúde dentro e fora da UBS ex como marcar consulta como agendar exame especializado como fazer exame na UBS 88 50 75 71 Não previstos em lei Ensinar ao paciente procedimentos mais baratos ou mais fáceis 75 25 50 50 Entregar ao paciente resultados de exames realizados 38 25 100 54 ORIENTAÇÕES OU AÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO Não previstas em lei Ensinar qual medicamento tomar ou como tomar o medicamento com ou sem receita 88 50 13 50 Ensinar práticas locais de medicina inclusive remédio caseiro 88 13 75 58 Examinar e realizar diagnóstico gripe febre dor em alguma parte do corpo do paciente feridas 100 63 88 83 ATIVIDADES DE CONTROLE Previstas em lei Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados pelos ACS 100 38 25 54 Não previstas em lei Controlar a receita de medicamentos verificar validade comparar com o número de medicamentos existentes 63 75 38 58 AÇÕES DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Perguntar sobre questões pessoais ou sociais se há violência doméstica se há drogas problemas com tráfico questões familiares como separação 100 63 38 67 Fazer aconselhamento psicológico 50 38 63 50 AÇÕES DE INTERAÇÃO Previstas em lei Interagir com crianças nas visitas pegar no colo brincar 88 38 50 58 2 AÇÕES EM MÚLTIPLOS ESPAÇOS Gestão das informações Previstas em lei 193 Preencher fichas 100 100 100 100 Preencher prontuário 100 63 0 54 Cadastrar famílias primeira vez mudar cadastro das famílias inclusão ou exclusão de membros 100 100 100 100 Não previstas em lei Organizar prontuários 0 100 100 67 3 AÇÕES NA UBS 31 Suporte e equipe Previstos em lei Passar para enfermeiramédico informações sobre os pacientes 100 25 88 71 Auxiliar no acolhimento receber famílias preencher prontuário acompanhar exames 63 13 100 58 Organizar e participar de grupos hipertensos e diabéticos criança gestante fisioterapia terapia comunitária atividades esportivas 38 25 100 54 Ajudar no planejamento da equipe e da UBS 100 100 0 67 Fonte elaboração própria Analisandose de forma geral podemos ver que na média a maior incidência de atividades homogêneas feitas por mais da metade dos ACS está nas categorias de Perguntas sobre as Condições de Saúde Orientações Informações e Encaminhamentos em Saúde Orientações ou tratamentos clínicos Atividades de Controle de Assistência Social Gestão das Informações e Suporte à Equipe Nestas categorias entre 30 e 40 das ações são realizadas por mais da metade dos ACS o que nos permite inferir que são categorias mais homogeneizadas ou institucionalizadas enquanto práticas que os ACS devem desempenhar em seu trabalho Esta proporção de ações homogêneas entre os ACS permitenos observar como é baixo o número de ações comuns o que comprova que há um grande espaço para exercício da discricionariedade adaptação e transformação das ações do Programa na medida em que poucas ações são de fato comuns entre todos os agentes De todas as práticas vale ainda ressaltar que apenas cinco das 108 levantadas são feitas pela grande maioria dos ACS aqui considerados acima de 71 dos ACS Estas práticas são Passar para enfermeiramédico informações sobre os pacientes Ensinar serviços e procedimentos de saúde Examinar e realizar diagnóstico Preencher fichas Cadastrar famílias 194 No entanto destas práticas apenas as duas últimas são realizadas por todos os ACS ou seja 100 deles Aqui reforçamos a ideia de que há poucas práticas que são de fato homogêneas na atividade dos ACS quando analisamos de forma geral os diferentes municípios Mesmo aquelas práticas determinadas pela legislação pelos cursos de formação ou pelas atribuições dos ACS não são vistas de forma homogênea quando colocadas em prática Isso demonstra que mesmo sendo uma política normatizada em nível federal seu processo de implementação leva a grandes diferenças na prática Quando saímos da média geral e analisamos cada uma das UBS temos algumas conclusões diferentes que demonstram o poder de adaptação que há na cadeia de implementação ou seja o quanto municípios e UBS adaptam as políticas antes de elas chegarem aos agentes implementadores que por sua vez também fazem suas adaptações Quando comparamos cada uma das UBS individualmente percebemos que há maior proporção de ações homogêneas realizadas entre os ACS e que na média entre as UBS isto se dilui Ou seja há muitas diferenças de ações entre as UBS mas internamente a cada unidade as ações são mais homogêneas Isso nos leva a concluir que há um forte exercício de adaptação do Programa em nível local mesmo que as ações localmente determinadas sejam contrárias às diretrizes federais Vemos dessa maneira que tanto a secretaria de saúde como o gerente de UBS ou enfermeira determinam as ações que seus ACS irão realizar o que por sua vez tende a padronizar mais as práticas dentro de cada UBS mas as diferenciando das práticas dos demais ACS de outras localidades Neste sentido se observarmos Sobral podemos ver que cerca de 30 das ações são realizadas pela grande maioria mais de 75 dos ACS e que 13 ações cerca de 15 são feitas por todos os ACS ou seja são práticas totalmente homogêneas Em Taboão da Serra cerca de 24 das ações são realizadas pela grande maioria mais de 75 dos ACS e destas 8 práticas cerca de 14 são realizadas por todos os ACS Por fim em São Paulo 10 das ações são feitas pela maioria dos ACS mais de 75 e destas 5 práticas cerca de 6 são padronizadas e feitas por todos os ACS Isso reforça o que colocamos anteriormente em Sobral há maior homogeneidade nas práticas realizadas pelos ACS o que podemos atribuir à gestão da UBS e das equipes do PSF Em todos os casos fica evidente que as ações mais homogêneas ou padronizadas desenvolvidas pelos ACS dizem respeito tanto à gestão das informações como ao suporte na 195 UBS No primeiro caso isto parece óbvio na medida em que há maior controle e padronização das ações de informação visto que todas as UBS precisam alimentar um sistema único de informações o SIAB que é padronizado e controlado tanto pela secretaria municipal de saúde como pelo Ministério da Saúde Para este sistema há uma série de protocolos de preenchimentos e fichas padronizadas que de alguma maneira exigem maior homogeneidade nas ações No segundo caso do suporte da UBS podemos concluir que a homogeneidade está mais presente na medida em que as ações dentro das unidades são realizadas sob os olhos do restante da equipe da UBS de forma que há maior controle sobre as ações que os ACS realizam e portanto menor margem para exercício de discricionariedade Uma das possíveis conclusões a respeito das ações realizadas por todos os ACS 100 é de que estas ações seriam determinadas pela equipe pela gerente da UBS ou pela secretaria de saúde enquanto ações obrigatórias a serem desempenhadas pelos ACS Neste sentido podemos identificar algumas diferenças de organização do serviço que cada UBS tem Isso é o caso por exemplo da ação relativa à organização de prontuários Observando o quadro vemos que tanto em São Paulo como em Taboão da Serra 100 dos ACS desempenham esta atividade enquanto em Sobral ela não é realizada por nenhum ACS Isso nos leva a concluir que nos dois primeiros municípios a organização de prontuários passou a ser uma das tarefas dos ACS enquanto no último não o é Quanto a este assunto especificamente vale retomarmos o embate apresentado anteriormente que diz respeito a isso ser ou não atividade dos ACS enquanto parte da legislação diz que sim teóricos e profissionais são contrários devido às questões de sigilo médico Assim a própria ideia de que algumas UBS colocam para os ACS a atribuição de organizarem o prontuário e outras não demonstrada pelos dados acima aponta a capacidade de adaptação do programa dentro da cadeia de formulaçãoimplementação para além das determinações realizadas em nível federal Vale aqui também analisarmos algumas ações mais homogêneas para compreendermos as diferenças entre os casos estudados Uma ação é a de examinar e realizar diagnóstico que aparece com grande incidência nos três casos estudados Esta ação chama atenção pela homogeneidade uma vez que não é uma ação que os ACS deveriam em tese realizar Neste sentido há diversas controvérsias e disputas corporativas sobre o papel e função dos profissionais de saúde e até o presente momento os conselhos e órgãos de saúde 196 são contrários às ações de diagnóstico dos ACS por não terem formação própria para isso13 No entanto mesmo havendo restrições inclusive legais para que os ACS desempenhem esta ação há uma homogeneidade grande em sua realização Tal fato nos leva a questionar se isso é fruto do exercício da discricionariedade dos ACS das exigências das equipes ou da própria falta de respaldo do sistema de saúde que leva os ACS a exercerem práticas para além de suas atribuições Quanto ao último argumento o caso de Sobral nos leva a esta conclusão na medida em que nas diversas pesquisas realizadas na UBS sempre houve uma falta considerável de médicos e consultas o que levava os ACS a precisarem ser mais resolutivos sem depender do resto do sistema de saúde Outro grupo de ação interessante é o de mobilização comunitária ou de direitos Analisandose as incidências podemos perceber que apenas no caso de Sobral há maior homogeneidade em algumas ações deste tipo além da maior variedade de ações assim Sobre isso uma das conclusões possíveis está relacionada à seleção dos ACS tratada em capítulo anterior Como já dissemos no caso de Sobral há um privilégio à contratação de ACS com vínculos comunitários e históricos de liderança local de forma que por exemplo vários ACS pertencem ou pertenceram às pastorais da criança Esta seleção diferenciada pode explicar em parte o maior número de ações e homogeneidade no que diz respeito à mobilização Ao mesmo tempo outra explicação pode vir do próprio sistema de saúde construído que incluiu diversos mecanismos de participação e representação da população e que estimula os ACS a se envolverem nas questões como é o caso da própria conferência das cidades que ocorre no caso de Sobral Também chamam atenção às ações de cobrança e controle que apenas no caso de Sobral são mais homogêneas Uma das possíveis explicações é de que a própria continuidade do programa e dos agentes no serviço faz com que eles tenham capacidade de cobrar acompanhar e controlar a saúde da população de forma mais constante como apontamos anteriormente 13 Para maiores informações consultar discussão a respeito do Ato Médico Projeto de Lei 252002 197 64 ANÁLISE ESTRUTURAL DAS PRÁTICAS Uma das maneiras de compreender as práticas e como elas operam é observar a estrutura de relação entre elas ou seja quais práticas estão conectadas a outras a partir de sua incidência Para tanto podemos usar uma metodologia que nos permita observar os padrões de associação entre elas buscando compreender como essas práticas estão estruturadas em sua totalidade a partir das similaridades ou diferenças entre seus usos MOHR 1994 A metodologia das redes sociais pode ajudarnos neste sentido se utilizada de forma diferente da que fizemos anteriormente Em vez de pensar na rede social enquanto conexão entre os indivíduos podemos aplicar aqui a metodologia para observar como as práticas estão conectadas entre si pelos seus usos MOHR 1994 levandonos a mapear a estrutura de práticas existentes Essa análise não nos levará à conclusão de que práticas são mais parecidas entre si em termos de conteúdo das ações mas sim em termos de como se estruturam se relacionam e como são usadas teremos então uma comparação dos padrões de relação existentes entre as práticas o que nos permitirá compreender sua estrutura e como elas se organizam entre si MOHR 1994 Para tanto construímos um sociograma baseado nas práticas realizadas pelos ACS a partir de uma matriz que correlacionava cada prática entre si Devido à complexidade e amplitude do sociograma decorrente desta análise optamos por não colocálo no trabalho já que apresenta dificuldades para análises visuais No entanto a aplicação de algumas medidas de análises de redes nos leva a interessantes análises Uma das medidas interessantes para compreender a estrutura das práticas é o Closeness que é calculado a partir da ideia do número de passos necessários para se chegar de uma prática a outra Assim as práticas com maiores índices de closeness são as mais centrais ou seja as que mais articulam outras práticas De certa maneira podemos dizer que as ações mais centralizadas são as mais estáveis na prática dos ACS e que portanto podem nos dar evidências sobre o que articula centraliza ou mobiliza a profissão de um Agente Comunitário de Saúde em termos práticos e não teóricos ou legais A medida de closeness da rede levanos às seguintes práticas como mais centrais 1 Cadastrar famílias primeira vez mudar cadastro das famílias inclusão ou exclusão de membros medida de closeness 2273 198 2 Preencher fichas medida de closeness 2273 3 Examinar e realizar diagnóstico gripe febre dor em alguma parte do corpo do paciente ferida medida de closeness 2272 4 Passar para enfermeiramédico informações sobre os pacientes medida de closeness 2271 5 Encaminhar pacientes para médicosenfermeiras da equipe medida de closeness 2270 6 Perguntar sobre questões pessoais ou sociais se há violência doméstica se há drogas problemas com tráfico questões familiares como separação medida de closeness 2270 O grau de centralidade destas práticas é bastante próximo e similar como demonstrado pelos valores de closeness acima apontados embora estejam aqui colocados na ordem dos resultados que apresentam Há algumas constatações interessantes a serem feitas a respeito destas práticas Em primeiro lugar vemos que as duas práticas mais centrais são aquelas obrigatórias padronizadas e constantes dos ACS pois estão ligadas ao preenchimento do sistema de informação Como já dissemos anteriormente toda a lógica de controle e financiamento do PSF está ligada ao preenchimento deste sistema SIAB que serve como base para repasse dos recursos do governo federal para municípios Assim é de se esperar que as atividades de preenchimento do SIAB sejam centrais e condicionantes para a existência do Programa podemos questionar se os sistemas são bem preenchidos ou não mas independentemente da qualidade da informação o preenchimento se torna uma atividade de muito controle sobre os ACS Neste caso podemos ver a existência direta de recursos incentivos e punições atuando na escolha dos ACS já que eles são obrigados e controlados a preencherem as fichas Considerando este contexto é de se esperar que estas duas práticas sejam centrais Não podemos dizer o mesmo com relação à terceira prática mais central a de realização de exames e diagnóstico Esta atividade é extremamente delicada na discussão sobre as atribuições do ACS visto que eles não possuem formação específica e portanto legalidade para executarem ações que são de obrigação da enfermeira ou do médico Como apontamos anteriormente inclusive esta ação pode ser atribuída ao Ato Médico e portanto não poderia ser realizada por um ACS No entanto esta ação é central no sociograma construído e como vimos nas incidências acontece com bastante frequência Esta prática ao mesmo tempo em que pode ser considerada ilegal para a atuação dos ACS em termos de 199 saúde tornase muito central em sua atuação e acaba por representar um dos atributos que definem o que é a profissão do ACS em termos práticos e não normativos As outras duas práticas subsequentes em termos de centralidade Passar informações e Encaminhar Pacientes também são interessantes para compreender o que é central na ação dos agentes comunitários Ambas as práticas têm como característica o exercício da mediação sendo que na primeira o ACS leva para dentro do serviço informações sobre a população e na segunda encaminha a população para os serviços de saúde É interessante portanto observar como as próprias práticas realizadas pelos ACS de fato acabam fazendo com que ele atue enquanto mediador do serviço a maneira como isso acontece será abordada em seguida quando analisarmos os estilos de interação Assim como o olhar para as práticas mais centrais nos dá evidências interessantes a respeito do que é central na atuação de um ACS vale também observarmos as práticas com menor centralidade para verificar aquilo que pode ser considerado como prática mais isolada em sua atuação As práticas com menor índice de closeness são 1 Dar orientação a respeito de drogas e DSTAIDS 2 Recolher larvas de dengue com rede 3 Distribuir camisinhas 4 Encaminhar pessoas para conselho tutelar 5 Colar cartazes 6 Ensinar a conseguir vaga na creche Analisando as práticas acima colocadas podemos observar que boa parte delas está relacionada a ações muito específicas e que portanto acabam se tornando ações com baixa centralidade Além disso duas dessas práticas a 4 e a 6 estão relacionadas a outras políticas e não diretamente à saúde Ambas as afirmações podem ser explicadas pelo fato de algumas dessas ações serem fruto de decisões organizacionais ou individuais É o exemplo da distribuição de camisinha da ação para colher larvas de dengue e da ação de colar cartazes todas elas acontecem apenas quando as UBS decidem que os ACS devem realizálas e portanto constroem contextos específicos que dependem de distribuição de material de recursos e de incentivos Esses exemplos reforçam novamente a ideia de que aspectos organizacionais e decisões provindas da cadeia de atores inserida no PSF têm impacto na forma como a política 200 será implementada Ou seja se depender de escolhas da secretaria da gerência da UBS ou da coordenação das equipes os ACS irão ou não implementar algumas práticas específicas na medida em que as instituições criam incentivos e disponibilizam ou não recursos que constroem as alternativas dos atores impactando sobre seu repertório de escolhas PIERSON 1992 A ideia é de que as organizações criam contextos e recursos específicos e portanto moldam a capacidade de escolhas dos indivíduos No entanto mesmo nestes casos podemos verificar que embora moldadas as decisões dos indivíduos ainda estão presentes em algum grau É o caso por exemplo da distribuição de camisinhas quando então os ACS podem decidir distribuílas ou não Isso foi identificado em alguns casos de ACS acompanhados e que se recusavam a distribuir a camisinha por questões religiosas Ou seja a Unidade Básica determinava se o agente podia ou não distribuir camisinhas se há ou não disponibilização do recursos necessários no entanto a escolha final fica por conta dos próprios ACS na medida em que não há controles ou incentivos e punições específicos para esses casos As ações de ensinar os usuários a como conseguirem vaga em creche e a de ensinar acesso ao conselho tutelar também dependem de que o ACS tenha acesso à informação e que os usuários o questionem sobre isso O fato de essas ações não serem centrais na ação dos agentes e portanto serem menos institucionalizadas pode significar também que elas não recebem um suporte direto da UBS ou da política de saúde para que se tornem atribuições dos ACS o que significa menor difusão das informações e de materiaisrecursos necessários para elas O mesmo podemos dizer com relação à ação de dar informações a respeito de drogas e DSTAIDS que por algum motivo acabam não sendo centrais na prática cotidiana dos ACS embora se entenda que deveriam ser priorizadas dadas sua importância e sua relação direta com as políticas de saúde A análise das práticas comparadas e de sua estrutura permitenos ver que a forma como os serviços são organizados e gerenciados acaba influenciando o tipo de práticas realizadas pelos ACS e o grau de padronização das mesmas especialmente através dos recursos e incentivos distribuídos ou não Assim percebemos que alguns elementos organizacionais como as determinações locais a história e o tempo de funcionamento do Programa as prioridades estabelecidas etc podem permitirestimular maior ou menor capacidade de exercício de discricionariedade dos ACS com relação às práticas o que por sua vez se reflete na maior ou menor padronização das ações Reiteramos dessa forma a importância dos aspectos organizacionais e institucionais sobre a construção dos contextos de 201 implementação e posteriormente sobre a capacidade de decisão dos atores na medida em que as organizações podem ou não disponibilizar recursos específicos criar sistemas de punição e de incentivo que portanto constrangem e moldam a capacidade de escolha dos atores Ao mesmo tempo a obrigatoriedade de práticas a partir de protocolos estabelecidos em nível nacional também acaba pressionando no sentido de padronização de algumas ações e diminuição da discricionariedade Essa obrigatoriedade reforça um argumento apresentado pela literatura de implementação de que o excesso de autonomia das agências implementadoras diminuiria o controle resultando portanto em maiores diferenças de implementação PRESSMAN e WILDAVSKY 1973 GUNN 1978 Ainda com relação ao impacto das questões organizacionais sobre as práticas percebemos também pelos casos analisados que o local onde os serviços são mais antigos estruturados organizados e normatizados como é o caso de Sobral acaba gerando menor margem para exercício de discricionariedade dos ACS com relação às práticas Ou seja podemos constatar que as organizações moldam a capacidade de escolha dos indivíduos a respeito das práticas que exercem na medida em que distribuem ou não recursos em que constroem esquemas de punição e incentivo a práticas específicas determinando o que o agente pode ou não fazer Ao mesmo tempo na medida em que o exercício das práticas dos ACS se dá nos domicílios longe dos olhos do restante da equipe acabase criando espaço mesmo que informal para o exercício da discricionariedade com relação às práticas No entanto vemos que nos casos em que há controle mais direto ou em que há consolidação e gerência mais constantes o exercício de discricionariedade individual sobre as práticas tende a diminuir Isso acontece mais especificamente em relação a práticas com controle direto e inclusive exigido por nível federal como a gestão das informações Esta constatação é importante porque quando tratamos da discricionariedade de práticas estamos abordando algo que no limite pode gerar um processo de implementação ilegal ou fora de padrões regulamentados Ao mesmo tempo o exercício da discricionariedade pode abrir margem para que os burocratas adaptem as ações e acima de tudo tenham autonomia para resolver os problemas da forma necessária Ou seja por um lado o controle da discricionariedade sobre as práticas ajuda a diminuir o exercício de ilegalidade ou mesmo a ação equivocada por outro lado o controle diminui a capacidade de adaptação e construção de ações a partir da necessidade constatada e das condições disponíveis no momento da prática 202 Neste capítulo analisamos as práticas exercidas pelos ACS comparando a incidência das mesmas entre as UBS e com a legislação que rege a atuação dos agentes Percebemos que as práticas são fortemente influenciadas pelos aspectos organizacionais que como dissemos distribuem ou não recursos bem como incentivos e punições que moldam as escolhas dos agentes Ao mesmo tempo vimos que em práticas onde há menor controle há maior tendência de exercício de discricionariedade individual o que é oposto a práticas onde há maior controle e portanto centralidade e incidência em sua realização Como dissemos anteriormente consideramos que o processo de implementação é constituído não apenas pelas ações realizadas pelos burocratas de rua mas também pela forma como se relacionam com os usuários do serviço Assim após termos concluído as análises gerais a respeito das práticas debruçarnosemos agora sobre os estilos de interação foco do próximo capítulo 203 CAPÍTULO 7 ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO OS ESTILOS DE INTERAÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 204 Como argumentamos anteriormente além das ações práticas desenvolvidas pelos burocratas no processo de implementação de políticas públicas é interessante compreender a forma como eles estabelecem o vínculo e a comunicação com os usuários no momento da entrega dos serviços já que consideramos a implementação como um processo de interação Esta questão é ainda mais central neste caso em que analisamos a atuação de um burocrata de rua que tem como função conectar os usuários aos serviços públicos e que além do mais residem na comunidade onde trabalham O olhar para os estilos de interação será o foco deste capítulo 71 ESTILOS DE INTERAÇÃO USADOS PELOS ACS Como dissemos anteriormente uma das maneiras de compreender como os vínculos são estabelecidos e a política implementada é observar a maneira como os burocratas de rua se relacionam com os usuários não apenas em termos de estrutura relacional mas especialmente a partir das dinâmicas de relação A análise de interações pressupõe o entendimento de que regras e regularidades estão presentes nas interações em contextos particulares considerando que estes contextos limitam ou moldam os tipos de práticas que podem ser articulados A ideia presente aqui é de que uma das variabilidades da implementação diz respeito a como os atores contextualizam as mensagens e a linguagem ao longo do processo de implementação CLINE 2000 Ou seja uma questão diz respeito às atividades realizadas pelos atores aqui definidas pelas práticas e outra trata da forma como interagem ou se relacionam para implementarem essas atividades aqui definidas pelos estilos Assim consideramos que os atores interagem a partir do uso de estilos que são conjunções pronomes relativizadores e outros instrumentos gramaticais que evidenciam o que está presente naquele contexto social específico A capacidade de agir está justamente na habilidade de os atores escolherem instrumentalmente as práticas de interação Além disso os atores negociam as relações pelos significados que dão às palavras e nos processo de interação expressam ideias sobre as relações identificando com quem estão onde estão e aonde querem ir WHITE 1995 205 Para tanto é importante analisarmos os estilos de interação que aparecem no processo de implementação das políticas públicas entendendo que demonstram diferentes habilidades de mediação dos atores bem como sua potencial multivocalidade MISCHE 2007 Assim como as práticas analisadas anteriormente os estilos relacionais foram levantados com base na pesquisa etnográfica realizada ou seja a partir do acompanhamento de cada ACS levantamos as principais formas de relacionamento ou comunicação que utilizavam no tratamento com a população Bem como as práticas estes estilos não foram construídos a partir de uma lista prévia de possíveis formas de comunicação mas sim frutos das próprias observações do campo e posteriormente agrupados e sintetizados para que pudéssemos fazer uma análise dos padrões de relacionamento estabelecidos pelos ACS durante a implementação das políticas públicas A análise dos estilos de interação levounos a identificar 24 estilos agrupados em quatro grupos explicados abaixo Vale ressaltar que esta organização em grupos é apenas para facilitar o entendimento 1 Estilos que promovem mediação Estilos que promovem mediação são aqueles que permitem aos ACS implementar as políticas de acordo com o entendimento ou a necessidade do usuário Ocorrem por meio de formas de comunicação que traduzem o que está sendo dito para a linguagem popular ou por meio de ações mais didáticas ou de triangulação de relações Neste grupo encontramos basicamente três estilos abaixo explicados Triangulação estilo a partir do qual o ACS se coloca enquanto intermediador entre o usuário e os serviços ou profissionais da saúde Exemplo de comunicações onde aparece a triangulação vou fazer a pergunta pra enfermeira e depois eu te digo Tradução a partir deste estilo o ACS transforma o que está sendo dito ou realizado em uma linguagem comum entre interlocutores Assim eles atuam traduzindo termos tanto para linguagens técnicas como transformando a linguagem técnica em linguagem do cotidiano da comunidade É demarcado pelo uso de termos como o que o enfermeiro quer dizer com isso é que quando a população reclama disso eles querem dizer que ou por ações que substituem as técnicas adotadas pelos profissionais de saúde como adaptar os procedimentos 206 para uso de medicamentos associar as recomendações médicas a práticas cotidianas etc A tradução pode ser também em termos práticos não apenas de comunicação Neste caso um exemplo de situação é quando os ACS dividem os medicamentos do usuário e colocam símbolos para que eles lembrem Para exemplificarmos o estilo de tradução da comunicação apresentamos outros dois casos No primeiro uma senhora chama o ACS na rua e diz que não entendeu a receita médica O ACS pega os três remédios examina a receita e diz tu tá vendo essa laranja Ele lembra suco que a gente toma de manhã então tu toma esse laranja todas as manhãs e esses dois remédios brancos tu toma com leite que também é branco na hora de dormir No segundo caso em uma visita a uma puérpera a agente explica para a mãe sobre a assadura Não pode usar talco porque o talco tampa os poros do pulmão O pulmão é cheio de furinho que nem a nossa pele onde nascem os pelos que é cheio de furinho para respirar O talco é tão fino que pode tampar os furinhos do pulmão 2 Estilos que Facilitam o Entendimento Por meio da utilização de alguns termos procedimentos acionamento de relações locais referências etc os ACS buscam facilitar o entendimento dos usuários aos procedimentos e informações que estão transmitindo Alguns desses estilos têm como característica a demarcação de referências na qual os ACS demonstram que tipo de informações pode ser acionado legitimam a ação dos agentes e a comunicação que estabeleceram naquele processo de interação Outros estilos deste grupo atuam com a demarcação de molduras de saberes que podem ser mais técnicos ou mais locais ou populares também podem ser de conteúdo da política pública ou de conteúdo mais pessoal dos ACS e que não possuem relação com as ações que devem desenvolver Também faz parte deste grupo os estilos de mudança entre os tipos de saberes ou conteúdos chamado aqui de switch Seguem abaixo os estilos que fazem parte deste grupo Acionam referências de família neste estilo os ACS acionam referências de pessoas da família dos usuários para exemplificar ou para situar sua recomendação ou comunicação Acionam referências de pessoas comuns neste estilo os ACS acionam referências de pessoas comuns conhecidas tanto pelos ACS como pelos usuários 207 seja para exemplificar alguma situação ou para dar alguma referência específica sobre alguma questão Acionam referências de religião neste estilo os ACS acionam referências à religião durante sua fala ou sua recomendação São exemplos deste estilo o uso de termos como Deus abençoe que dê tudo certo Graças a Deus Fique com Deus Vai ficar bem graças a Deus Acionam referências da vizinhança neste estilo os ACS acionam referências da vizinhança para exemplificar sua comunicação ou recomendação Neste caso diferentemente do caso de referência a pessoas comuns o ACS não cita nomes de pessoas mas sim fala genericamente da vizinhança de pessoas desconhecidas mas que podem estar próximas ou compartilham o mesmo contexto ou situação Acionam referência da própria história neste estilo o ACS aciona referências de sua própria vida para exemplificar ou situar a recomendação para o usuário Desta maneira consegue legitimar ou falar com maior propriedade o que deseja comunicar Exemplos deste estilo são frases como isso já aconteceu comigo antes ou quando eu tive isso fiz assim Acionam referência da história da saúde neste estilo os ACS acionam referências da história de saúde do usuário para situar sua recomendação de forma que trazem à tona na relação questões do passado de saúde do usuário que legitimam sua comunicação Exemplo deste estilo lembra quando você ficou doente da outra vez e eu te trouxe um remédio Então agora é parecido Acionam referência da história social neste estilo os ACS acionam também referências da história do usuário mas neste caso é da história social ou seja não da saúde Este estilo demonstra a proximidade entre o ACS e o usuário já que o primeiro conhece o passado social ou questões pessoais da vida do segundo Uso de linguagem local ocorre quando o ACS utiliza linguagem popular ou local durante sua fala ou sua recomendação Exemplo onde aparece linguagem local ela é sempre bonequinha assim pra comer Uso de linguagem técnica ocorre quando o ACS utiliza linguagem técnica para explicar procedimentos ou questões de saúde Exemplo de uso de linguagem técnica Muito peso ou inchaço pode aumentar a pressão arterial e eles precisam medir a pressão para não ter problema 208 Switch entre saber técnico e local este estilo surge a partir de expressões ou palavras específicas que mudam o molde dentro do qual a interação vinha se dando relacionado a termos técnicos ou locais de saúde Assim há uma nova demarcação dos moldes daquela interação e do que pode aparecer naquele momento específico Exemplo em visita a uma criança gripada a ACS aconselha a mãe pode dar mel Mas se continuar com febre e não conseguir comer você leva para rezar depois dá umas gotinhas de paracetamol e leva no posto Switch entre assunto pessoal e profissional assim como o estilo anterior neste há uma mudança de moldes na qual a interação se dava No entanto diferentemente do anterior neste estilo a mudança de molduras se dá entre os assuntos pessoais e os profissionais Didatismo alguns ACS transmitem suas informações ou recomendações de forma bastante clara e buscando se fazer entender a partir de estilos didáticos de comunicação Para tanto por exemplo contextualizam as situações de que falam exemplificam ou simplificam linguagem etc 3 Estilos que Horizontalizam a Relação Este grupo de estilos aparece na forma como os atores no processo de interação assinalam como a reciprocidade se está dando naquele momento específico A reciprocidade aparece em um continuum que vai de algo mais assimétrico no qual um dos interlocutores se coloca em um papel de autoridade sobre o outro até algo mais simétrico no qual um interlocutor se coloca na mesma posição estrutural que o outro Neste grupo especificamente colocamos apenas aquelas formas de reciprocidade que horizontalizam a relação entre os usuários aos ACS No grupo 4 colocamos os estilos que hierarquizam a relação Neste grupo também aparecem os estilos que servem para demarcar as diferenciações distâncias e fronteiras existentes entre os interlocutores Também podem ser vistos em um continuum que vai de uma grande aproximação quando por exemplo utilizamse pronomes pessoais no diminutivo relativos a relações familiares de amizade etc ou quando ambos os interlocutores se incluem no que está sendo dito até algo de distância quando os pronomes demarcam distanciamento diferença fronteiras e identidadespertencimentos diferentes entre os interlocutores Neste grupo também colocamos apenas os estilos que demarcam proximidade já que os que demarcam a diferença estão no grupo 4 Fazem parte deste grupo 209 Estabelecimento de reciprocidade este estilo aparece na forma como os atores no processo de interação assinalam como a reciprocidade está se dando naquele momento específico Ou ainda aparece quando os agentes comunitários utilizam expressões como você cuida da sua saúde para mim e eu consigo um trabalho para você não precisa agradecer eu não estou fazendo favor é minha obrigação Solícito alguns ACS são muito solícitos durante seu trabalho acionando formas de comunicação que demonstram estarem disponíveis para resolverem os problemas ou necessidades dos usuários Exemplo de comunicações solícitas se você quiser eu tento arranjar pra ele você vai comigo eu passo aqui e você não fica sozinha Todos temos problemas não só você Mas você vai se quiser Eu fico com você e depois te deixo aqui Estabelecimento de vínculo neste estilo os ACS utilizam uma série de formas de comunicação para estabelecer um vínculo com os usuários seja pela proximidade seja pela cobrança ou pela legitimação de suas ações Exemplos de frases deste estilo no mês que vem eu venho aqui ver se está tudo bem Eu fico acompanhando sua filha para ver se está tudo bem Eu preciso do seu apoio pra conseguir resolver isso Aproximação e carinho este estilo se expressa tanto a partir de gestões como abraçar ou beijar os usuários pegar crianças no colo quanto a partir de alguns elementos de comunicação como chamar o usuário pelo apelido saber o nome dos usuários falar no diminutivo chamar usuário de meu amor ou meu querido etc Mostrase igual com este estilo o ACS busca se mostrar em igual posição ou condição com os usuários aproximandoos ou legitimando sua ação pela igualdade Exemplo de uso do estilo comigo também foi assim ou eu sei disso já passei pela mesma coisa Valoriza conquista do outro e compartilha com este estilo os ACS valorizam ou compartilham a alegria ou as conquistas dos usuários seja ou não esta conquista no campo da saúde Neste caso por exemplo vemos os ACS parabenizando os usuários por conseguirem manter um tratamento melhora etc Exemplo deste estilo você tá de parabéns por ter conseguido tomar todo o remedinho 210 4 Estilos que Hierarquizam a Relação Como já dissemos o grupo 4 aparece como o oposto do grupo 3 ou seja aqui são colocados os estilos que provocam diferenciação entre usuários e ACS ou que de alguma maneira fazem o acesso aos ACS ser mais hierárquico Fazem parte deste grupo Assimetria da Relação neste estilo há uma reciprocidade mais assimétrica quando os ACS se colocam em posição superior de entrega aos usuários Exemplos de comunicação com assimetria eu faço mas diga por favor pra ela porque não é obrigação dela marcar isso é favor Autoridade neste estilo os ACS mostramse em uma relação autoritária com os usuários ao cobrar deles controlar dar bronca ou criar alguma relação de ameaça Ele pode exercerse tanto no conteúdo do que o ACS fala como na maneira como se expressa Exemplo deste estilo no mês que vem quando eu vier aqui quero ver os remédios aqui dentro hein Fala com tom autoritário de ameaça Ameaça este estilo estabelece um distanciamento entre o ACS e o usuário a partir da ameaça do primeiro em relação a atitudes que o segundo deve ter Exemplo de uso da ameaça se você não fizer o que eu peço vou contar para teu pai que vai ficar bravo com você Diferenciação por pronomes este é um estilo de diferenciação que acontece por meio do uso de pronomes que diferenciam os usuários dos ACS Um dos exemplos é quando os agentes comunitários tratam os usuários de vocês e os profissionais de saúde de nós mostrando uma diferença entre ambos Para cada um destes estilos levantados analisamos individualmente se os ACS os utilizavam ou não em sua comunicação com os usuários usando para isso respostas do tipo Sim e Não 1 e 0 Foram construídas tabelas analisando os estilos de cada ACS individualmente depois agrupadas pelos ACS de cada UBS e posteriormente comparandose todos os ACS Faremos agora algumas análises a respeito dos estilos utilizados pelos ACS considerando em primeiro lugar um olhar geral sobre eles em segundo lugar uma comparação entre as UBS Mais adiante usaremos estas informações para fazer uma 211 comparação individual entre os ACS que nos permitirá avançar na construção dos estilos de implementação 72 ANÁLISES GERAIS DOS ESTILOS A fim de realizar uma análise geral dos estilos de interação utilizados pelos ACS durante seu trabalho fizemos um levantamento do percentual de incidência de cada grupo de estilos que aparece na tabela abaixo organizada pelos grupos de estilos apresentados anteriormente vale lembrar que cada ACS pode acionar diversos estilos Tabela 27 Percentual de incidência dos grupos de estilo de interação Estilos por grupos de incidência Estilos que Promovem Mediação 79 Estilos que Facilitam o Entendimento 69 Estilos que Horizontalizam a Relação 62 Estilos que Hierarquizam a Relação 44 Fonte elaboração própria A tabela acima evidencia que o grupo com maior incidência de estilos é o de mediação o que diz respeito diretamente ao que se espera dos agentes comunitários de saúde visto que eles são selecionados dentro da própria comunidade para estabelecerem o elo entre os usuários e as políticas de saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005 Esta evidência também reforça os argumentos apresentados por Bornstein 2009 e Lotta 2006 de que o exercício da mediação acaba por tornarse o ponto central da atuação dos ACS O segundo grupo mais recorrente de facilitação do entendimento diz respeito às ações que permitem traduzir os termos técnicos para termos mais comunitários A alta incidência deste estilo aponta para o exercício de interações que promovem saberes da saúde coletiva KLUTHCOSKY e TAKAYAHAGUI 2006 e de tradução e triangulação LOTTA 2006 Já a incidência do terceiro grupo de estilos que Horizontalizam a Relação comprova ser efetiva a expectativa colocada pelo Ministério da Saúde de que os ACS por serem da comunidade podem orientar melhor as famílias na medida em que vivem uma vida igual à de seus vizinhos MINISTÉRIO DA SAÚDE 2005 212 Por fim a menor incidência do grupo de estilos que hierarquizam a relação é um aspecto positivo para o próprio programa como veremos posteriormente na medida em que diminui o potencial de exercício de clientelismo e de práticas autoritárias dos ACS sobre a população A análise das informações consolidadas na tabela demonstra que dos 24 estilos apresentados anteriormente cerca de 70 deles são exercidos por mais da metade dos ACS acompanhados enquanto 30 são exercidos por menos da metade Essa evidência aponta que os estilos acontecem de forma mais homogênea entre os ACS em comparação com as práticas Ou seja a maioria dos estilos é exercida por diversos ACS Ao mesmo tempo analisar essa informação é importante para demonstrar o quanto os estilos relacionais são comuns ou não entre os ACS ou seja o quanto eles são mais ou menos institucionalizados enquanto forma de relacionamento estabelecida pelos ACS com os usuários da política pública A fim de analisar mais profundamente o significado dos estilos mais recorrentes vamos observar atentamente os estilos que aparecem em mais de 75 dos casos Eles são Estilos de Referência a 1 Religião 2 História Social 3 História de Saúde e 4 Família Estilo de 5 Triangulação e de 6 Tradução Estilo de 7 Linguagem Local Estilo de 8 Aproximação e de 9 Vínculo De forma geral boa parte destes estilos tem a particularidade de fazer com que a política pública seja contextualizada ou personalizada seja pelo uso de elementos da história social da história de saúde ou da família do usuário e que o ACS conhece seja pela tradução ou triangulação seja pelo uso de linguagem local ou especialmente pela aproximação e criação de vínculo Através destes estilos os ACS contextualizam e personalizam a informação ou recomendação considerando elementos da realidade particular do usuário que estão tratando A alta incidência destes estilos que permitem personalização e contextualização da política pública pode ser em parte explicada pelas redes sociais anteriormente analisadas Isso reforça o próprio sentido do programa de envolver um burocrata da comunidade a fim de que possa personalizar a política pública e trazer elementos do local para dentro do Estado Como demonstramos anteriormente as redes sociais dos ACS possuem um alto grau de sobreposição de vínculos especialmente com relação aos vínculos profissionais Assim na medida em que os ACS possuem vínculos sobrepostos eles podem personalizar a comunicação utilizando elementos que conhecem dos usuários e aos quais tiveram acesso por 213 outros canais e não necessariamente pela profissão Ou seja eles trazem para sua ação enquanto burocratas elementos que compartilham e vivenciam com os usuários em outros contextos diferentes da própria política pública A análise do estilo com menos incidência também é interessante por se tratar do estilo de Assimetria de Relação com 27 Por trás deste estilo há uma questão delicada relativa ao uso do poder dos ACS que tratamos anteriormente quando apresentamos a literatura que discute a questão de mediação e do papel dos mediadores Um dos elementos da discussão a respeito do papel de mediador diz respeito à forma como as trocas são constituídas especialmente quando pensamos nessas trocas dentro do Estado que poderiam levar a situações de clientelismo Quanto a isso retomando Nunes 1997 o clientelismo é caracterizado por situações que envolvem assimetria de poder com aparente solidariedade mútua bem como exploração e coerção potencial com relações voluntárias e obrigações mútuas Ou seja há a ideia de combinação entre solidariedade e obrigações que acabam permeando as relações de troca entre Estado e sociedade O estilo de Assimetria poderia potencialmente conduzir a situações de estabelecimento de relações clientelistas na medida em que se opera justamente esta ideia entre assimetria de poder aparente solidariedade com exploração ou coerção Considerando esta situação podemos afirmar que a baixa incidência deste estilo pode ser um ponto positivo para pensarmos que os ACS não necessariamente estão atuando e operando em contextos clientelistas Isso é reforçado pela contraposição dos demais estilos especialmente aqueles que operam em situações de igualdade ou de aproximação entre usuários e ACS e que como consequência levam a situações com menor assimetria de poder A fim de verificar se as questões acima colocadas se mantêm quando analisamos os contextos específicos procuraremos agora aprofundar a análise para cada UBS 73 ANÁLISES DOS ESTILOS DE CADA UBS O quatro a seguir a incidência dos estilos para cada UBS estudada 214 Tabela 28 Percentual de incidência dos estilos em cada UBS Estilos por grupos Sobral São Paulo Taboão da Serra Estilos que Promovem Mediação Triangulação 86 63 86 Tradução de comunicação e ação 71 50 100 Estilos que Facilitam o Entendimento Aciona referências de família 71 63 100 Aciona referências de pessoas comuns 63 25 33 Aciona referências de religião 100 71 75 Aciona referências da vizinhança 71 38 100 Aciona referência da própria história 43 88 75 Aciona referência da história da saúde 100 75 80 Aciona referência da história social 88 100 83 Usa linguagem local 100 38 100 Usa linguagem técnica 38 75 83 Switch entre saber técnico e local 50 25 50 Switch entre assunto pessoal e profissional 33 75 67 Didatismo 88 50 100 Estilos que Horizontalizam a Relação Recíproca 83 50 0 Solícita 100 38 50 Mostrase igual 43 63 50 Aproxima 100 75 75 Valoriza conquista do outro e compartilha 17 25 100 Vincula 83 57 100 Estilos que Hierarquizam a Relação Assimetria um dá outro recebe 57 25 0 Autoritária 88 25 100 Ameaça 57 38 33 Diferenciação por Pronomes 50 25 33 Fonte elaboração própria A análise da tabela acima levanos às seguintes constatações dos 24 estilos presentes em Sobral cerca de 80 são usados por mais da metade dos ACS em Taboão da Serra essa média cai para 60 e em São Paulo onde há apenas 22 estilos em uso também aproximadamente 80 deles são comuns a mais da metade dos ACS Assim como em relação às práticas anteriormente analisadas podemos supor que haja uma relação entre o tempo de existência do programa e a difusão dos estilos relacionais na medida em que São Paulo e Sobral experiências mais antigas e com ACS com mais tempo de serviço possuem médias mais similares e superiores às de Taboão da Serra que iniciou a 215 experiência há pouco tempo Ou seja com isso podese imaginar que ao longo do tempo os ACS vão de alguma forma padronizando os estilos de interação que ficam mais homogêneos no processo de implementação Vale também ressaltar que em Sobral cinco dos 24 estilos cerca de 20 são usados por todos os ACS 100 enquanto em Taboão da Serra há apenas um estilo com essa característica e em São Paulo há oito cerca de 36 A universalidade do uso do estilo pela UBS é um fator interessante para compreender quais são as formas de interação mais difundidas por canais formais ou informais e que portanto se tornam características relevantes do processo de implementação da política naquele contexto Para tanto cabe analisarmos aqui individualmente cada UBS para compreender quais são os estilos relacionais mais difundidos e como isso repercute no processo de implementação do PSF naquela localidade Em Sobral os cinco estilos recorrentes são Referências à religião Referências à história de saúde Uso de linguagem local Ser solícito e Aproximação Na medida em que estes estilos são usados por todos os ACS estudados uma das explicações é de que pode haver certos incentivos formais ou informais seja da população ou do Estado para que a política pública seja implementada desta maneira ou que o próprio perfil dos ACS aponte para esta incidência É interessante observar que o uso de referências de religião é bastante comum nesse município Isso também pode ser explicado pelo próprio perfil dos ACS de Sobral Como vimos anteriormente todos os ACS desta localidade têm alguma religião sendo que 75 deles são praticantes católicos ou evangélicos O fato de participarem ativamente de uma religião pode ter como consequência o uso deste repertório religioso em sua prática profissional o que só se efetiva na medida em que os ACS sabem que o uso de questões religiosas será legitimado pela população usuária do serviço Além disso como relatamos é muito comum que os ACS de Sobral se refiram a elementos religiosos ou participem de atividades comunitárias relacionadas às igrejas Isso demonstra que características individuais podem influenciar a escolha e o uso dos estilos fato que será analisado no próximo capítulo Com relação especificamente à religião sabemos que outras análises poderiam ser feitas a respeito das questões culturais dessa localidade e que poderiam levar os ACS a utilizarem referências religiosas para legitimar suas ações Não é objetivo desta pesquisa no entanto aprofundar a discussão sobre os dados culturais da localidade 216 A questão do uso das Referências da Aproximação e de ser Solícito também podem ser explicadas em parte pelas redes sociais dos ACS de Sobral e por seu perfil de afiliação Como apresentamos anteriormente no caso destes agentes há sobreposição de vínculos em cerca de 92 dos usuários que atendem e que pertencem à sua rede de forma que possibilitam acionar estas outras referências bem como personalizar e aproximar a política pública na medida em que suas relações com os usuários são multiplexas A vivência comunitária dos ACS de Sobral também pode explicar o uso constante das referências Como apontamos a dinâmica da região onde atuam promove encontros constantes e uma vivência comunitária entre os moradores do bairro que se apropriam mais dos espaços coletivos e públicos Assim os ACS podem conviver mais constante e coletivamente com os usuários do Programa e podem utilizar mais referências e ser mais próximos no processo de implementação Essas características portanto apontam que aspectos relacionais e de perfil de afiliação podem ter efeito direto sobre o uso dos estilos elemento que também será estudado no próximo capítulo A questão do uso da linguagem local também pode ser explicada pelo próprio processo histórico da implementação do Programa no município de Sobral que como dissemos está ligado à Pastoral da Criança Historicamente o PSF foi constituído ali como ligado aos movimentos de base bem como às lideranças comunitárias e às formas não tradicionais de medicina Como o processo seletivo de Sobral reforça a contratação de ACS com perfil de liderança comunitária essa lógica de lidar com a linguagem local e com medicina alternativa é perpetuada dentro do Programa Como concluímos em pesquisas anteriores LOTTA 2006 o uso da linguagem local e da tradução tornouse marca central do processo de implementação do PSF naquela localidade No caso de São Paulo os estilos universais entre os ACS são de Referência à Família Referência à Vizinhança Didatismo Tradução Uso de Linguagem Local Autoritarismo e Vínculo Assim como observamos no caso de Sobral boa parte destes estilos se explica pela própria configuração relacional dos ACS Na medida em que há um grande índice de sobreposição de vínculos cerca de 89 os ACS de São Paulo acabam utilizando em sua prática estilos que criam uma política pública mais pessoal e contextualizada com elementos provenientes de relações não profissionais como é o caso das Referências da Linguagem Local e do Vínculo Os três casos estudados aqui reforçam a ideia de que os aspectos relacionais podem ter importância para a compreensão do uso estilos por parte dos ACS 217 No caso de São Paulo o Autoritarismo chama a atenção Várias poderiam ser as explicações para isso inclusive sociológicas antropológicas ou culturais No entanto em termos de política pública uma das formas de entender isso é através do próprio gerenciamento do serviço Como dissemos no capítulo 4 a gerência desta UBS é bastante diretiva cobrando resultados e acompanhando de perto os indicadores de cada ACS Assim os próprios agentes são pressionados a atingirem resultados o que provavelmente os faz cobrar da população o cumprimento das recomendações feitas de forma autoritária O uso deste estilo também se reflete pelas práticas de controle anteriormente apresentadas e que correspondem a cerca de 19 das práticas desempenhadas pelos ACS estudados em São Paulo No entanto aqui vale justamente a ressalva da diferenciação entre a prática e o estilo Os ACS das demais localidades também possuem alto índice de práticas de controle no entanto possuem índices menores de estilos autoritários Isso quer dizer que podem fazer o controle checar medicamento verificar receitas questionar sobre recomendações etc sem serem autoritários Analisando agora o caso de Taboão da Serra o estilo prevalecente em todos os ACS é o de Acionar Referências da História Social Este estilo como dissemos há pouco só pode ser acionado na medida em que os ACS conhecem e vivenciam a realidade social do usuário de forma a trazêlo para dentro das suas ações Pressupõese assim que ou o ACS está questionando elementos da história social em suas práticas ou que ele conheça o usuário em outros contextos além do trabalho Para tanto voltamos para a análise das práticas e das redes sociais dos ACS de Taboão da Serra Apenas 38 deles conversam sobre questões sociais ou pessoais com os usuários Ao mesmo tempo cerca de 55 dos usuários das redes possuem vínculos sobrepostos Assim podemos imaginar que para que o ACS utilize comumente esta referência sua fonte vem tanto das conversas feitas com os usuários como das informações provenientes dos vínculos multiplexos ou seja das pessoas que encontram além do exercício da sua profissão Alguns outros estilos valem uma análise como no caso de Taboão da Serra Um deles é o de Acionarem Referências de sua Própria História 88 e do Uso de Linguagem Técnica 75 Analisando estes estilos no contexto de Taboão da Serra podemos imaginar que o fato de a experiência ser recente e portanto os ACS terem pouco tempo de serviço como ACS ou dentro da saúde e experiência acumulada levaos a ter formas específicas de implementar as ações Uma delas é de se basear em sua própria experiência no momento de dar orientações e 218 encaminhamentos visto que tiveram pouco contato com outras experiências ou situações para poderem exemplificar ou legitimar suas informações Ao mesmo tempo o alto índice de Uso da Linguagem Técnica também pode ser fruto do próprio processo de formação destes agentes Na medida em que ainda não são muito experientes ou se sentem seguros quanto às suas informações há uma tendência de reproduzirem o discurso técnico escutado dentro da UBS vale lembrar aqui que parte considerável das práticas desenvolvidas pelos ACS de Taboão é realizada dentro das Unidades Este argumento reforçase quando contrapomos os dados de São Paulo e de Sobral aos de Taboão Nos dois primeiros casos os índices de estilos como Tradução Didatismo e Triangulação são bem maiores do que no caso de Taboão assim como acontece com os estilos de Uso de Linguagem Local e de Switch entre Linguagens Uma das formas de entender isso é de que no caso de todos estes estilos pressupõese que os ACS possuam vivências e experiências na saúde e na sua profissão de maneira que possam traduzir as informações mudar as linguagens apropriarse da linguagem local para explicar questões técnicas etc Para tudo isso é necessário que o ACS tenha tido uma formação mais sólida nas questões técnicas de saúde a ponto de poder transformar sua linguagem ao lidar com a população O fato de Sobral e de São Paulo terem ACS mais antigos e experientes refletese no fato de estes ACS utilizarem estilos de Tradução Triangulação Didatismo Uso de Linguagem Local e Switch com maior frequência do que aqueles de Taboão da Serra Ao mesmo tempo vale ressaltarmos o argumento de que o uso destes estilos é importante para possibilitar a contextualização da política pública bem como seu entendimento por parte dos usuários do serviço na medida em que a linguagem se torna mais acessível e mais cotidiana LOTTA 2006 74 ANÁLISE ESTRUTURAL DOS ESTILOS Assim como o fizemos anteriormente com as práticas desenvolvidas pelos ACS realizaremos agora uma análise estrutural dos estilos de interação Vale ressaltar que dissemos anteriormente que esta análise não aponta estilos que em termos de conteúdo sejam 219 parecidos entre si mas sim estilos que tenham estruturas relacionais similares aos demais e que portanto nos mostrem a estrutura de relação entre eles Após a construção da rede social dos estilos aplicamos também a medida de closeness para identificar aqueles estilos centrais em termos relacionais No entanto diferentemente do resultado apresentado para as práticas a medida de closeness para estilos levounos à identificação de 13 estilos com igual valor de centralidade alta e apenas dois estilos com centralidade mais baixa Os estilos com centralidade inferior são Assimetria e Diferenciação por Pronomes Isso significa que estes dois estilos são os menos centrais na atuação dos ACS e portanto dependem mais de decisões particulares ou específicas para seu uso No caso do estilo de Assimetria como abordamos anteriormente isso é positivo na medida em que diminui a centralidade de um estilo que pode gerar clientelismo na prática dos ACS Ou seja o estilo que potencialmente pode gerar situações de clientelismo não é central na estrutura dos estilos utilizados pelos ACS Já a existência de 13 estilos com igual closeness significa que eles tendem a ser fortemente centralizados e que não há grande variação entre eles A baixa variação de uso entre eles nas UBS evidencia que os estilos tendem a ser mais homogêneos no uso dos ACS e não tão determinados por questões organizacionais Podemos portanto imaginar que os fatores organizacionais não tenham impacto tão forte sobre os estilos em comparação com as práticas que como vimos são fortemente influenciadas pelos fatores organizacionais Neste capítulo vimos o segundo elemento constituinte da implementação os estilos de interação observando sua incidência nas UBS De forma geral percebemos que há algumas diferenças de incidência explicadas pelos perfis dos ACS e especialmente pelos aspectos relacionais No entanto percebemos também que os estilos tendem a ser menos influenciados pelas questões organizacionais e portanto a ter centralidade mais homogênea As análises a respeito dos aspectos organizacionais individuais e relacionais sobre as práticas e estilos serão objeto do próximo capítulo no qual analisaremos a influência de todos esses elementos a partir dos indivíduos 220 CAPÍTULO 8 O EXERCÍCIO DA DISCRICIONARIEDADE NO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO ou COMO OS AGENTES ALTERAM AS POLÍTICAS PÚBLICAS 221 Como já dissemos anteriormente consideramos que o entendimento do processo de implementação de uma política pública passa também pelo entendimento do papel e da atuação dos burocratas diretamente envolvidos no processo na medida em que a atuação dos agentes de rua estrutura o contexto de interação e a forma como as políticas serão implementadas LIPSKY 1980 Nas sessões anteriores observamos de forma geral o papel desses burocratas considerando o contexto organizacional das Unidades Básicas onde estão inseridos para analisar suas práticas e a forma como se relacionam No entanto consideramos também que estes burocratas de rua aqui observados pela atuação dos Agentes Comunitários de Saúde exercem sua discricionariedade em parte influenciados por questões organizacionais relacionais e do contexto e em parte baseados em escolhas individuais de atuação Assim para compreendermos o papel dos burocratas no processo de implementação de uma política pública também é importante analisarmos individualmente sua atuação buscando compreender quais os aspectos organizacionais que lhes permitem ou limitam o exercício individual da discricionariedade Para tanto iremos agora analisar os ACS não mais a partir do consolidado médio das Unidades Básicas mas sim individualmente tendo como fonte de análise os elementos colocados em capítulo anterior ou seja as práticas e os estilos relacionais 81 O USO INDIVIDUAL DAS PRÁTICAS Para analisar as práticas exercidas individualmente pelos ACS apresentadas e discutidas no capítulo anterior optamos por utilizar novamente a representação gráfica extraída da metodologia das redes sociais Neste caso a construção do sociograma demonstra a proximidade entre as práticas dada a sua utilização e aqui teve como base as práticas desempenhadas ou não pelos ACS de forma que foi construído um sociograma que aproximasse os ACS pelas atividades que exercem Ou seja no sociograma abaixo descrito os ACS estão conectados a partir dos padrões de exercício das 108 práticas Vemos abaixo o sociograma construído a partir das práticas as formas correspondem a cada uma das UBS 222 Figura 8 Sociograma de uso comum das práticas Legenda Triângulos correspondem a ACS de São Paulo quadrados a ACS de Taboão da Serra e círculos são ACS de Sobral Fonte elaboração própria a partir dos dados coletados na pesquisa de campo A principal observação que tiramos desta rede social diz respeito à proximidade entre os ACS de uma mesma UBS Ou seja há uma indicação de que uma explicação para a similaridade no exercício das práticas entre os ACS seja o pertencimento à mesma Unidade Básica de Saúde Isso pode levarnos a reforçar o argumento já colocado anteriormente de que o padrão de exercício de práticas está mais ligado à forma como os ACS são gerenciados ao contexto institucionalorganizacional onde estão inseridos e menos a decisões individuais Retomamos aqui as ideias apresentadas no capítulo anterior de que as organizações constroem contextos específicos de implementação por meio da distribuição de recursos incentivos e punições que moldam a própria capacidade de escolha dos agentes PIERSON 1992 Vemos que no caso das práticas as decisões tendem efetivamente a ser mais moldadas pelos contextos e fatores organizacionais A análise dessas práticas também nos conduz a observar que a atuação dos ACS está mais ligada às adaptações do Programa exercidas anteriormente à sua atuação considerando a cadeia de implementação de que tratamos em capítulo anterior há uma série de interpretações ACS não conectado s à rede 223 e adaptações que são feitas no Programa e que leva os ACS a realizarem práticas diferentes no geral mas comuns em uma mesma Unidade Básica de Saúde Ou seja no que tange às práticas exercidas pelos ACS a análise pode indicar que parte importante do padrão de execução das práticas está ligada aos contextos organizacionais e institucionais dos municípios e das UBS e não tanto à atuação individual do Agente Comunitário embora apontemos em diversos momentos que ainda assim há algum espaço para escolhas individuais de práticas Isso reforça o papel da cadeia de atores envolvidos as particularidades do contexto federativo do Programa e o argumento de que parte do exercício da discricionariedade em relação às práticas acaba sendo mais ou menos controlado pela forma como cada UBS se organiza Outra análise interessante diz respeito à centralidade dos ACS de Sobral na rede construída Sua centralidade reforça o argumento apresentado anteriormente sobre a maior padronização existente entre estes ACS nas práticas por eles realizadas e ao mesmo tempo o grande espectro de práticas que realizam e que se refletem nas práticas das demais UBS Também vale observarmos os ACS que ficaram isolados na rede o isolamento na rede significa que os ACS possuem padrões de atuação diferentes dos demais Dois deles pertencem à UBS de São Paulo e três pertencem a Taboão da Serra No caso de São Paulo uma das explicações para essa diferença está na própria característica destes dois ACS Ambos têm um envolvimento comunitário histórico e forte e participam do Conselho Local de Saúde o que poderia leválas a ter um padrão de ações diferente das demais Essa diferença de dois ACS com relação aos demais aponta que embora haja questões organizacionais importantes na construção das práticas ainda assim existe alguma margem para exercício de discricionariedade individual caso contrário não haveria agentes atuando de maneira diversa E neste caso vemos que o espaço para exercício da discricionariedade é condicionado por elementos do perfil e das afiliações dos ACS em questão No caso das ACS de Taboão da Serra os três ACS são relativamente mais novos no serviço do que os demais o que também poderia explicar padrões de atuação diferentes dos demais ACS e apontar a importância da questão temporal de serviço na construção das ações e na atuação dos burocratas de rua Mais adiante buscaremos analisar outras formas de explicar as diferenças de práticas e estilos a partir das características individuais e relacionais dos ACS 224 Vale aqui uma ressalva metodológica A fim de podermos analisar de forma geral as práticas dos ACS e sua atuação cotidiana alguns microelementos ligados às práticas foram desconsiderados das análises Estes elementos no entanto poderiam demonstrarnos algumas formas de exercício individual da discricionariedade e que são delegados aos ACS Ou seja além das práticas gerais elencadas acima internamente a elas há elementos que suscitam decisões individuais dos ACS e portanto o exercício da discricionariedade e que não aparecem aqui por estarmos realizando uma análise mais geral Entre alguns microelementos do processo de implementação que poderiam levarnos a observar o exercício da discricionariedade nas práticas estão Decidir a organização do território nome de ruas numeração etc isso ocorre especialmente em áreas de favela onde a ocupação não é regulamentada Determinar áreas de risco tanto em São Paulo como em Sobral os ACS possuem a incumbência de determinar quais áreas de atuação são de risco14 Determinar a gravidade dos pacientes ou o risco das gestantes em São Paulo por exemplo as enfermeiras ensinam os ACS a avaliarem e em Sobral os ACS recebem um formulário que deve ser preenchido e os leva a determinar o risco das gestantes Optar se devem ou não levar os prontuários nas visitas domiciliares Assim analisando as práticas de forma geral concluímos que a principal fonte de estruturação e explicação delas está nas questões organizacionais colocadas pelas UBS ou pelas secretarias com menor influência de decisões individuais Ao mesmo tempo internamente a estas práticas há pequenas decisões que os ACS precisam tomar durante a implementação e que os levam a exercer a discricionariedade individualmente 82 O USO INDIVIDUAL DOS ESTILOS DE INTERAÇÃO Do mesmo modo como o fizemos com relação às práticas optamos por construir um sociograma que conecta os ACS a partir dos estilos de interação de que se utilizam O sociograma abaixo demonstra a conectividade e a aproximação dos ACS a partir dos padrões 14 Trabalho desenvolvido por Bornstein et al2010 aborda a ideia de construção do conceito de risco por parte dos ACS 225 de uso dos estilos Assim como no gráfico anterior as figuras são relativas a cada uma das UBS Figura 9 Sociograma de uso comum dos estilos Triângulos correspondem a ACS de São Paulo quadrados a ACS de Taboão da Serra e círculos são ACS de Sobral Diferentemente da rede das práticas demonstrada anteriormente esta não tem uma organização ligada às UBS aos quais os ACS pertencem Como podemos observar pelas figuras a rede conecta os ACS em uma lógica diferente da de Unidades Básicas ao mesmo tempo em que coloca vários ACS desconectados dela por terem padrões de exercício dos estilos diferentes dos demais ACS Esta evidência reforça o que abordamos no capítulo anterior a respeito dos estilos eles tendem a ser menos influenciados por aspectos organizacionais e por isso a conexão dos ACS em torno deles mostrada por este sociograma não se organiza em torno das Unidades Básicas ACS não conectados à rede 226 Assim diferentemente das conclusões a que chegamos a respeito das práticas tendemos a dizer que o uso de estilos de interação depende mais de decisões individuais e do exercício da discricionariedade do que de questões de contexto ou organizacionais das UBS Essa conclusão é interessante na medida em que nos leva a observar que as ações que os ACS desempenham em sua prática estão mais ligadas a decisões organizacionais embora operem escolhas individuais em menor intensidade enquanto a forma como os colocam em prática relacionandose com os usuários dos serviços depende mais de questões individuais embora também operem algumas questões organizacionais Ou seja os ACS de uma mesma localidade podem realizar as mesmas atividades porém enquanto um o faz exercendo autoridade ou ameaçando outro o faz traduzindo ou utilizando referências Consideramos que o processo de implementação depende não apenas das ações realizadas mas também da forma como os ACS se comunicam com a população Isto nos leva mais uma vez à conclusão de que existem padrões muito diversos de implementação da mesma política a partir das decisões tomadas tanto em nível organizacional como pelos burocratas de rua A partir desta análise sobre os estilos vem novamente à tona a discussão a respeito da mediação Como expusemos anteriormente consideramos que o processo de mediação consiste nas práticas comunicativas de grupos parcialmente desconectados em que ocorre uma conciliação provisória do processo de comunicação e das práticas entre o implementador e os usuários do serviço Consideramos também que é a partir do uso de estilos de interação que os agentes implementadores atuam enquanto mediadores e constroem mesmo que provisoriamente a conciliação entre o Estado e os usuários do serviço Na medida em que a escolha do uso dos estilos é mais individual que organizacional como mostramos aqui podemos concluir que são os próprios burocratas que acabam optando pela forma como construirão a mediação e que portanto o próprio processo de mediação entre Estado e usuários pode ter resultados muito diversos a partir das escolhas feitas pelos indivíduos Ou seja pensando em termos de ação do Estado e controle sobre os burocratas os dados nos levam a concluir que o Estado consegue ter mais controle e normatizar as práticas dos ACS o mesmo não ocorrendo com relação à forma como se comunicam interagem e constroem a mediação com os usuários 227 83 RELACIONANDO OS FATORES PRÁTICAS ESTILOS REDES SOCIAIS E PERFIS DE AFILIAÇÃO A constatação de que há diferenças no processo de implementação considerando práticas e estilos de interação faznos questionar o que se relaciona com essas diferenças Nas análises anteriores pudemos observar que a variação das práticas tem um grau de relação com os diferentes contextos institucionais deixando menos espaço para as decisões individuais Vimos também que ocorre o contrário quando se trata dos estilos nos quais há uma carga considerável de decisões individuais No capítulo 2 ressaltamos a importância de compreender os fatores relacionais para observar sua influência sobre os estilos e sobre a comunicação que os atores estabelecem Afirmamos também que para compreender as escolhas e o exercício da discricionariedade é importante observar como os atores estão posicionados no ambiente relacional e como são suas afiliações O capítulo 5 já nos apontou algumas evidências de que é importante olharmos para o perfil e para os aspectos relacionais e organizacionais para compreender a diferença entre os estilos e as práticas Assim nesta sessão analisaremos os fatores relacionais e individuais que podem ajudarnos a compreender as diferenças do processo de implementação Utilizaremos diversos elementos já analisados e consolidados anteriormente como os grupos de redes sociais e de perfis de sociabilidade que levantamos bem como as características individuais e os perfis de afiliação Para iniciar nossas observações e possibilitar seu enriquecimento optamos por realizar algumas análises exploratórias utilizando consagrados métodos da literatura estatística Assim em primeiro lugar decidimos organizar os estilos e as práticas criando grupos clusters que juntassem cada um desses elementos a partir de seu uso e incidência por parte dos ACS Realizamos dois processos de clusterização primeiramente apresentaremos a clusterização das práticas e depois dos estilos No caso da clusterização das práticas tivemos que utilizar um método especial já que havia 108 práticas o que dificultaria qualquer análise exploratória Em primeiro lugar optamos por usar como base analítica 22 grupos de práticas que representassem as 108 anteriores a partir de sua média de incidência no Anexo 2 A síntese de 22 grupos deuse a partir dos grandes tipos de práticas que já apresentamos e 228 analisamos anteriormente mas considerando a diferença entre as práticas previstas e as não previstas Com base nos 22 grupos selecionados fizemos uma análise fatorial e a partir dela optamos por trabalhar com 7 fatores que explicavam quase 82 da variância Com base nestes fatores selecionados realizamos a clusterização Em primeiro lugar usamos o método Ward com distância euclidiana e padronização das variáveis Selecionamos então 4 clusters considerando a distância euclidiana dos indivíduos e optamos por realizar os clusters pelo método Kmeans que nos pareceu dar resultados mais apropriados de agrupamento Embora saibamos que o número de quatro clusters acaba dissolvendo os ACS estudados visto que é um universo pequeno de 24 optamos por manter este número de clusters já que eles evidenciam condições muito diferentes de implementação que por sua vez nos ajudam a ter uma perspectiva mais clara de como os indivíduos agem e que tipo de práticas são mais comuns em conjunto em cada contexto estudado Iremos agora explicar o que compõe cada um dos clusters Cluster de Práticas 1 Práticas de Orientação e Informações em Saúde PL15 Práticas de Interação PL e Práticas de Controle NPL Neste cluster são mais impactantes dois grupos de práticas previstas em lei e um grupo de práticas não previstas Em todos os casos as ações são voltadas ao atendimento e prestação de serviço ao usuário como as ações de orientação a interação que se estabelece nas Visitas Domiliciares VD e as práticas de controle já discutidas ao longo deste capítulo No caso da orientação os ACS deste cluster realizam ações como por exemplo de encaminhamento a serviços de saúde marcação de consultas fornecimento de informações sobre procedimentos etc Estes ACS também tendem a interagir com crianças durante suas VDs ação que marca o grupo de práticas de interação Como exemplos das práticas de controle não previstas em lei estão a verificação de receitas a cópia das receitas em caderno e outras ações a que os ACS têm acesso e controle de informações que não fariam parte de seu escopo devido a questões médicas Fazem parte deste Cluster 5 ACS sendo 2 de SP e 3 de Taboão da Serra 15 PL significa Previstas em Lei NPL significa Não Previstas em Lei 229 Cluster de Práticas 2 Práticas de Mobilização Comunitária e Direitos NPL Práticas de Interação PL e Práticas de Aprendizagem Este cluster é composto principalmente por práticas que dizem respeito à inclusão social do usuário ou à aproximação do mesmo no processo de implementação e também práticas ligadas à formação do ACS Ou seja são práticas ligadas à ampliação do acesso dos usuários aos serviços mesmo que não previstas em lei e à formação dos agentes É o caso das práticas de mobilização comunitária não previstas em lei que contemplam por exemplo estimular as pessoas a estudarem ensinar como funcionam processos judiciais etc Já no caso das atividades de interação previstas em lei temos novamente o caso da interação com as crianças durante as visitas domiciliares Já as práticas de aprendizagem dizem respeito à formação no trabalho que os ACS realizam com os demais profissionais Fazem parte deste cluster 7 ACS sendo um de Taboão da Serra três de São Paulo e três de Sobral Cluster de Práticas 3 Práticas de Gestão de Informações NPL e Práticas de Suporte à Equipe PL Este cluster é composto por duas práticas que não são voltadas diretamente a atendimento É o caso da gestão de informações não prevista em lei por exemplo que comporta práticas como cadastrar famílias em programas sociais criar fichas próprias ou organizar prontuários Já as ações de suporte à equipe são realizadas dentro das UBS e são compostas de ações como acompanhar pacientes na UBS passar informações para profissionais de saúde auxiliar no acolhimento entre outras Podese supor que os ACS deste grupo de práticas realizam suas ações dentro das UBS e têm menor contato com a comunidade Fazem parte deste cluster 4 ACS sendo 2 de Taboão da Serra e 2 de São Paulo Essa divisão reforça a constatação que fizemos anteriormente de que por questões gerenciais os ACS destas unidades básicas desempenham mais práticas gerenciais ou internas à UBS que os demais agentes Cluster de Práticas 4 Práticas de Orientação e Informações em Saúde PL Práticas de Interação PL e Práticas de Suporte à Equipe PL 230 Este cluster tem incidência grande de práticas tanto de prestação de serviço direto ao usuário como de suporte à equipe No entanto os três grupos principais são previstos em lei No primeiro caso as ações de orientação e informação são de encaminhamento do usuário informações sobre o serviço etc ou seja são práticas que auxiliam os usuários a acessarem o sistema O segundo grupo de práticas é composto por ações de interação especialmente com crianças que faz as visitas domiciliares serem mais próximas O terceiro grupo de práticas de suporte à equipe é realizado dentro da UBS e composto de ações como acompanhamento dos usuários encaminhamento dentro da UBS transmissão de informações aos profissionais entre outras Este cluster tem 8 ACS sendo 5 de Sobral 1 de São Paulo e 2 de Taboão da Serra Tabela 29 Incidência dos Grupos de Práticas em cada UBS Grupos de Práticas UBSGrupo de Práticas Orientação e Controle Mobilização e Interação Gestão Info e Suporte à Equipe Orientação e Suporte à Equipe Sobral 0 3 0 5 São Paulo 2 3 2 1 Taboão da Serra 3 1 2 2 Total 5 7 4 8 Fonte elaboração própria A análise dos grupos acima reforça alguns argumentos apresentados quando descrevemos as práticas anteriormente Um deles era de que em locais onde há maior estruturação e organização dos serviços as práticas tendem a ser mais homogêneas e menos dispersas ou frutos de discricionariedade dos agentes Quando argumentamos isso estávamos tratando do percentual de práticas desempenhadas pela maioria dos ACS em um mesmo município concluímos então que o caso de Sobral é o mais homogêneo enquanto Taboão da Serra e São Paulo possuíam grande dispersão das práticas A mesma conclusão pode ser tirada observando os clusters criados No caso de Sobral cinco ACS estão localizados no cluster 4 de práticas enquanto três ACS estão no cluster 2 Ou seja há concentração dos agentes de Sobral em dois clusters o que reforça a ideia de padronização das práticas deste município colocadas em capítulo anterior 231 O mesmo não ocorre em Taboão da Serra onde os ACS estão dispersos em quatro clusters diferentes com pequena incidência em cada um É o que ocorre também em São Paulo com maior peso onde os ACS estão divididos em quatro clusters com grande distribuição entre eles Além disso a divisão permitenos reforçar o argumento apresentado anteriormente de que nos casos de Taboão e São Paulo devido a questões institucionais os ACS possuem maior incentivo ou obrigação de realizarem ações gerenciais ou de suporte na própria UBS Ao mesmo tempo em Sobral há maior incidência de práticas de mobilização de orientação sobre os serviços de aprendizagem e de interação também devido a questões organizacionais e ao próprio perfil do PSF no município A partir da clusterização das práticas e suas análises reforçamos a ideia de que os aspectos e fatores organizacionais e institucionais têm um impacto considerável para entender como elas operam No caso dos clusters de estilos para a operacionalização consideramos que temos dados binários e que a coincidência positiva é mais representativa que a coincidência nula ou seja dois ACS que praticam um determinado estilo são mais parecidos que outros dois que não praticam esse determinado estilo para determinar o número de clusters Assim rodamos clusters dos estilos utilizando o método Centroid com distância de Jaccard16 Além disso como o número de estilos era igual ao número de indivíduos que poderia comprometer a técnica fatorial utilizamos análises com métodos hierárquicos de cluster Após rodar as análises selecionamos 5 clusters de estilos de interação De posse dos grupos foi criada uma variável para cada grupo que é a média dos estilos ou seja foi atribuído a cada grupo um número que representasse a média dos valores de incidência dos estilos naquele grupo Por exemplo ao grupo um foi atribuída a média 08 que significa que naquele grupo 80 dos indivíduos utilizam os estilos ali presentes Após esta atribuição de variáveis para cada grupo utilizamos o método Ward com distância 16 O método Jaccard é indicado para variáveis binárias Ele pode ser descrito pela proporção de semelhanças positivas entre os grupos ou seja ao comparar o individuo A com o individuo B ele conta quantas variáveis os dois têm positivamente em comum numericamente valores 1s Resumidamente a fórmula pode ser expressa em que M11 é o número total de atributos em que os indivíduos possuem valor 1 M01 é o número total de atributos em que o individuo A possui valor 1 e o individuo B possui valor 0 M10 é o número total de atributos em que o individuo B possui valor 1 e o individuo A possui valor 0 M00 é o número total de atributos em que os indivíduos possuem valor 0 232 euclidiana e padronização das variáveis para criar grupos entre os ACS a partir do uso individual dos estilos de interação Com posse das análises e do dendograma selecionamos três clusters explicados abaixo Grupo de Estilos 1 Estilos de Referências Triangulação Assimetria e Autoritarismo Neste grupo de estilos prevalecem aqueles relacionados ao acionamento de referências família história de saúde a própria história no entanto há ao mesmo tempo estilos relacionados à assimetria e à autoridade Ou seja os ACS pertencentes a este grupo em geral acionam as referências mas tratam os usuários com autoridade e se mostram diferentes deles É interessante observar que os estilos de uso de referências aparecem em conjunto com o de assimetria e autoritarismo Para que um ACS utilize referências em sua prática pressupõese que conheça a realidade vivida pelos usuários para poder utilizála em seu discurso Assim é necessário um grau considerável de proximidade conhecimento e compartilhamento de vivências para que um ACS use referências Nesse caso ao mesmo tempo em que o ACS utiliza referências está criando relações assimétricas e se valendo de autoritarismo Isso nos faz supor que justamente por ter proximidade com os usuários e compartilhar elementos comuns ele acaba criando relações assimétricas e usa sua autoridade para conseguir colocar em prática suas ações Ou seja os ACS deste grupo acabam acionando ao mesmo tempo elementos comuns de vivência com os usuários e elementos próprios de seu papel de burocrata pertencente ao Estado que lhes possibilita serem assimétricos e autoritários O uso da triangulação aponta uma diferença importante no processo de mediação conduzido por esses ACS já que a triangulação pressupõe uma mediação mais física e menos discursiva ou seja os ACS mediam fisicamente a relação entre Estado e usuários e não usam necessariamente elementos das vivências comuns apenas o caso da religião apontado neste grupo Pressupõese que os ACS em questão utilizem elementos de duplo pertencimento ou seja elementos originários de sua vivência comunitária que lhe possibilitam triangular e elementos originários de seu papel como burocrata que os fazem ser diferentes e ter relações assimétricas Os ACS deste grupo também podem ser considerados como mediadores por 233 adotarem essas características mas com um processo de mediação diferente mais física que discursiva Podemos dizer que é um estilo típico de quem pertence aos dois mundos e que precisa se valer de características de ambos para implementar suas ações Esse grupo de estilos portanto demarca o duplo pertencimento vivenciado pelos ACS em seu trabalho pertencimento comunitário e pertencimento ao Estado Retomando as ideias de um mediador apresentadas pela literatura podemos também concluir que este é um estilo que pode ser atribuído a quem exerce processo de mediação com pertencimentos a ambos os mundos e utilizando elementos deles para realizar suas ações Fazem parte deste grupo 6 ACS sendo 3 de São Paulo 2 de Sobral e 1 de Taboão da Serra Grupo de estilos 2 Estilos de Didatismo Tradução Linguagem Local e Vinculação Este grupo de estilos é marcado por elementos de tradução didatismo uso de linguagem local com switch e ao mesmo tempo vinculação e aproximação Tendo em vista a conjunção destes estilos podemos imaginar dois processos diferentes de atuação dos ACS um que incorpora elementos locais para a política construindo ações com didatismo tradução e uso de linguagem local e outro que constrói ações vinculando os usuários de maneira mais personalista A primeira conjunção que podemos observar de localismo é característica do processo de implementação mais comunitarista encontrado por Lotta 2006 no qual os ACS utilizam elementos do local para adaptar a política pública aos contextos vivenciados pelos usuários para tanto acabam traduzindo sendo didáticos e se valendo da linguagem local na implementação A segunda conjunção pode indicar um processo de implementação mais personalista como o apontado por Nunes 1997 quando trata das trocas pessoais Retomando a ideia de trocas pessoais elas pressupõem situações de aparente solidariedade combinando atributos específicos da relação entre os clientes e os patrões e que culminam em uma personalização da ação vinculando determinados atores a seus patrões O elemento da vinculação presente neste grupo de estilos pode apontar para uma relação mais clientelista na qual os elementos 234 do local e os processos de tradução contribuem para estabelecimento de relações pessoais e vinculantes Fazem parte deste grupo 13 ACS sendo 7 de Taboão da Serra 4 de Sobral e 2 de São Paulo Grupo de estilos 3 Estilo Técnico Triangulação e Referências mas sem Vinculação Este estilo é marcado também pela triangulação e pelo acionamento de referências No entanto neste estilo há a nãovinculação e a nãoaproximação dos usuários A conjunção de elementos técnicos com triangulação e referências e especialmente a nãovinculação apontam para um estilo de atuação mais técnico e menos pessoal Ao mesmo tempo a união destes estilos tende a gerar acesso da população aos serviços por meio da triangulação e facilitar seu entendimento por meio das referências Fazem parte deste grupo 5 ACS sendo 2 de Sobral e 3 de São Paulo O quadro a seguir resume a incidência de cada UBS nos grupos de estilos de interação Tabela 30 Grupo de Estilos por Município Grupos de Estilos UBS 1 Referências Triangulação e Assimetria 2 Localismo Tradução e Vinculação 3 Técnico sem Vinculação Sobral 2 4 2 São Paulo 3 2 3 Taboão da Serra 1 7 0 Total 6 13 5 Fonte elaboração própria Como podemos ver na tabela anterior há uma distribuição dos ACS de cada UBS pelos grupos de estilos criados No caso de Sobral a maioria dos ACS está no grupo 2 que tem como características elementos de localismo de tradução e de vinculação Isso reforça os resultados encontrados por Lotta 2006 de que os ACS daquela localidade estabelecem fortes processos de tradução e de uso de elementos do local para implementação das políticas públicas Este processo por sua vez relacionase diretamente com o perfil dos ACS 235 selecionados naquele município que devem pertencer à comunidade e ter história de mobilização e liderança comunitária bem como com os incentivos colocados pela Secretaria de Saúde que promove ações de mobilização e envolvimento dos ACS com a comunidade Além disso como apontamos no perfil de afiliação os ACS desta localidade possuem uma vivência comunitária mais forte e constante inclusive pelas características da região Isso se reflete na dinâmica das interações que estabelecem no uso de referências No caso de São Paulo há uma distribuição mais homogênea sendo que a maioria pertence ao grupo 3 dos técnicos que não vinculam Podese compreender esta maioria no grupo 3 pelo próprio perfil dos ACS daquela localidade e pelo processo de seleção dos mesmos Como apresentamos anteriormente a seleção de ACS em São Paulo não privilegia ACS com envolvimento comunitário mas sim ACS que possuam mais condições técnicas e de ensino Além disso vimos pelo perfil que os ACS desta localidade tendem a ter mais formação em nível técnico ou universitário formação essa que tem sido incentivada pela própria Unidade de Saúde A partir de ambos os elementos podemos supor que os ACS em questão tendam a ter perfis de atuação mais técnicos e menos localistas ou comunitários como a incidência nos cluster acaba apontando Já no caso de Taboão da Serra não podemos ver esse equilíbrio estando a grande maioria no grupo 2 de vinculação localismo e tradução Como apontamos na descrição deste grupo de estilos sua conjunção pode apontar tanto para um processo mais localista de implementação como é claramente visto no caso de Sobral como para um processo mais personalista e vinculante de implementação onde os usuários são vinculados pessoalmente aos ACS o que pode remeter à ideia de trocas pessoais levantada por Nunes 1997 Analisando o caso de Taboão da Serra podemos imaginar que os sete ACS presentes neste grupo de estilos se dividam entre os dois tipos possíveis de estilos deste grupo Isso pode ser concluído observando novamente as redes sociais destes ACS levantadas em capítulo anterior Para relembrar parte considerável dos ACS de Taboão tinha redes sociais com alto grau de sobreposição e contatos de sociabilidade primária e parte menor destes ACS tinha redes com baixo grau de sobreposição e alto índice de contatos profissionais A compreensão do poder das redes sociais na atuação dos ACS como temos visto nesta pesquisa levanos a supor que ACS com redes primárias e sobrepostas possam realizar ações mais personalistas e vinculadoras na medida em que atuam com pessoas de suas relações próximas com as quais compartilham outros universos de sociabilidade e cognitivos Ao contrário podese supor que ACS com redes sem sobreposição e altos 236 contatos profissionais podem ser mais tradutores e didáticos sem personalizar as ações pelo próprio perfil de suas redes sociais A clusterização dos estilos de interação e suas análises mostramnos portanto que as redes sociais dos ACS e seu perfil tendem a ter impacto sobre a conjunção dos estilos Para verificar a relação entre estilos e práticas decidimos cruzar os dois agrupamentos que fizemos para verificar se haveria incidências comuns de ACS nos grupos construídos A questão que está por trás desta análise é se as práticas e os estilos se relacionam ou se é possível observar e explicar a conexão entre eles A tabela a seguir mostranos o número de ACS que pertencem aos clusters de mecanismos e ao mesmo tempo aos clusters de práticas Sabemos que a conjunção dos três clusters de estilos com quatro de práticas iria fazer a incidência de ACS ser baixa em cada um na medida em que há apenas 24 casos estudados No entanto entendemos que essa diferença é relevante já que cada cluster tem particularidades únicas que evidenciam condições específicas de cada contexto e além disso reforçam a ideia de que há fortes elementos individuais e organizacionais influenciando a atuação dos ACS Veremos abaixo a incidência dos ACS nestes clusters Tabela 31 Cruzamento da incidência de clusters de estilos com clusters de práticas Clusters de Estilos Referência Assimetria Autoritarismo Didatismo Tradução Ling Local e Vinculação Técnico Triangulação Referências sem Vinculação Total Clusters de Práticas Orientação e Controle 1 3 1 5 Mobilização e Interação 1 4 2 7 Gestão Info e Suporte à Equipe 1 1 2 4 Orientação e Suporte à Equipe 3 5 0 8 Total 6 13 5 24 Fonte elaboração própria A tabela acima apontanos algumas questões interessantes Observando os grupos de práticas vemos que há concentrações de alguns deles em determinados grupos de estilos Com base nas informações acima colocadas há algumas correspondências entre estilos e práticas que valem análises mais detalhadas 237 Em primeiro lugar podemos ver pelas correspondências que por diversas vezes as práticas de Controle aparecem em conjunto com os estilos de Vinculação Isso aponta que os ACS que exercem controle tendem a ter ou exercer vinculação com os usuários As atividades de Controle são por exemplo a verificação de receitas cópia das mesmas ou checagem de informações específicas que não fazem parte das atribuições dos ACS Podemos supor que o acesso a essas informações e a realização destas ações pressupõe proximidade confiança ou subordinação das famílias aos ACS caso contrário poderiam recusarse a fornecer as informações Nesta lógica faz sentido que o ACS precise estabelecer vínculos com os usuários para poder exercer atividades de controle o que explica a conjunção desta prática com este estilo Outra conjunção interessante é de atividades de Orientação e Informação com estilos de Tradução Didatismo e Uso Linguagem Local Isso significa que os ACS que realizam ações de orientação e informação tendem a fazêlo por meio da tradução sendo didáticos e empregando linguagem local Esta evidência reforça aquelas encontradas por Lotta 2006 de que os ACS orientam as famílias traduzindo os termos e utilizando elementos didáticos e da linguagem local para serem compreendidos Vale dizer no entanto que tanto o processo de tradução como o de orientação e uso de linguagem local pressupõem que os ACS tenham amplo entendimento tanto de termos técnicos como dos elementos locais para poderem traduzir e repassar as informações Esta conjunção portanto aponta para um exercício de mediação dos ACS no qual eles acionam tanto elementos de origem comunitária como elementos de seu conhecimento técnico para implementar suas ações Há também outra simultaneidade no que se refere às ações de Interação tanto com o estilo de Vinculação como com o de Triangulação Esta coincidência sugerenos que para realizar ações de interação nas quais são necessárias proximidade e confiança os ACS precisam estar vinculados às famílias caso contrário a interação não seria factível Ao mesmo tempo podese imaginar que as ações de interação ajudam no processo de triangulação já que por interagirem os ACS conseguem proximidade com as famílias compreendendo suas necessidades e linguagem e portanto podem triangular a relação com o Estado Novamente vemos na conjunção entre Interação e Triangulação o exercício da mediação por parte dos ACS Ou seja na medida em que interagem têm proximidade e conhecem a realidade podem realizar ações de triangulação entre usuários e profissionais de 238 saúde ou entre Estado e Sociedade A junção deste estilo com esta prática aponta portanto para o processo de mediação estabelecido por estes burocratas de rua O cruzamento entre as práticas e os estilos nos mostra que há também uma coincidência entre as práticas de Ações Realizadas na UBS Suporte à Equipe e Gestão da Informação e o Uso da Linguagem Técnica Neste sentido podemos imaginar que por conviverem mais na UBS com outros profissionais de saúde os ACS assimilam mais a linguagem técnica Ao mesmo tempo a atuação dentro da UBS exige deles um uso mais formal e técnico de linguagem e de conhecimentos já que atuam diante de outros profissionais Esta constatação apontanos a ideia de que quanto mais realizam atividades dentro das UBS menos os ACS utilizam elementos do local referências linguagem etc Isso por sua vez pode sugerir que acabam exercendo menos o papel de mediação na medida em que utilizam apenas conhecimentos provindos de sua vivência burocrática e não aqueles elementos originários da comunidade Desta forma quanto mais ligados às atividades da UBS os agentes estiverem menor potencial de mediação eles possuem o que se comprova pelos estilos que acionam quando realizam essas práticas Outra conjunção entre estilos e práticas diz respeito às ações de Aprendizagem que estão relacionadas tanto com estilo de Uso de Linguagem Técnica como com a Tradução É interessante pensar que quanto mais aprendizagem ou seja quanto mais ações de formação o ACS tem mais ele é capaz de se apropriar do discurso técnico e ao mesmo tempo de realizar ações de tradução Isso significa que por meio da aprendizagem ele assimila o conhecimento técnico e burocrático e na medida em que passa a ter domínio desses termos e conhece o campo da saúde mais consegue fazer a tradução Um processo de tradução pressupõe que um agente possua tanto os conhecimentos técnicos como os comunitários e que possa relacionar ambos Assim podemos dizer que a não assimilação profunda de conhecimentos técnicos poderia inibir o potencial de tradução já que os ACS tenderiam apenas a reproduzir o discurso técnico escutado de outros profissionais ou a não utilizálo em suas práticas Ao mesmo tempo o desconhecimento de conteúdos comunitários também não lhe possibilitaria traduzir a linguagem e tornála mais local ou viceversa Assim a conjunção deste estilo com esta prática indicanos que para se estimular o exercício da tradução nos ACS o que significa exercerem mediação de conhecimentos é necessário investirse em atividades de aprendizagem e formação para que eles tenham domínio sobre a linguagem técnica e possam utilizála com seus referenciais e ao mesmo tempo garantir ACS com convívio e conhecimento comunitário 239 Por fim a última correlação entre prática e estilo que vale uma análise é a de Ações de Mobilização que se relacionam com estilos de Tradução Didatismo e Vinculação Esta simultaneidade também é interessante para pensarmos no processo de mediação e de mobilização comunitária As práticas de mobilização pressupõem que os ACS possuam um vínculo com a comunidade e que sejam compreendidos pela população ou seja precisam construir um discurso local e que faça sentido para os usuários Assim os ACS se valem da vinculação bem como de tradução e de linguagem didática para realizarem ações de mobilização Todas essas conjunções entre estilos e práticas analisadas anteriormente apontamnos algumas questões importantes no que diz respeito às ações desenvolvidas pelos ACS e à forma como se relacionam com os usuários e ao processo de mediação Como pudemos ver o processo de mediação pressupõe que os ACS tenham tanto conhecimentos técnicos como conhecimentosenvolvimento comunitário Assim para que utilizem práticas e estilos que promovam a mediação eles precisam ser estimulados selecionados ou capacitados tanto em seu envolvimento comunitário como em vivências mais técnicas ou burocráticas Como vimos o próprio estímulo à formação pode promover maior capacidade de tradução atividade típica do processo de mediação Ao contrário como pudemos observar caso os ACS permaneçam somente em atividades burocráticas ou dentro das UBS menos eles exercem ou constroem relações que apontem para a mediação entre os usuários e os serviços de saúde Ao mesmo tempo vimos que o exercício de atividades de mobilização comunitária ocorre em conjunto com a prática de estilos de tradução e uso de linguagem local também parte do processo de mediação Assim caso se deseje que os ACS exerçam mobilização é importante que eles tenham conhecimento capacidade ou estímulo para serem tradutores o que por sua vez significa estimular seu potencial de mediação com conhecimentos técnicos e conhecimentos comunitários 240 84 CRUZAMENTO ENTRE OS FATORES E O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO Após termos compreendido melhor tanto as práticas como os estilos analisaremos a relação deles com os demais elementos abordados nesta pesquisa Para tanto faremos agora alguns cruzamentos entre estes grupos de estilos grupos de práticas e outras variáveis relacionadas a redes aspectos individuais e perfil de afiliação A questão que está por trás das próximas análises é se as práticas e estilos estão relacionados com os demais elementos analíticos que poderiam ajudar a explicar a forma de implementação das ações Consideramos cada uma das variáveis relacionadas aos aspectos relacionais perfil de afiliação e às características individuais17 e as dividimos em tercis que nos permitissem ver três grupos diferentes de valores gerados por elas Fizemos então tabelas cruzadas com cada uma dessas variáveis seus tercis e os clusters de estilos de redes e com os clusters de práticas Os resultados desses cruzamentos nos permitem apontar para alguns elementos de relação entre as variáveis e os clusters e portanto podem nos indicar possíveis interferências entre ambos Vale ressaltar que optamos por não apresentar aqui as tabelas cruzadas realizadas visto que as consideramos menos importantes que as análises em si mas sim apresentaremos as análises e conclusões relativas a cada uma delas considerando cada dimensãovariável observada O argumento central constatado abaixo é de que existem elementos das relações sociais da sociabilidade do perfil dos ACS e de sua afiliação que têm impacto na maneira como os ACS utilizam alguns estilos de interação e algumas práticas embora com menor impacto O impacto menor destes elementos individuais nas práticas reforça a constatação apresentada anteriormente de que a escolha de práticas está mais relacionada a decisões organizacionais do que individuais embora haja algum grau de discricionariedade como poderemos ver em seguida Esta conclusão como demonstraremos levanos a pensar o processo implementação desejado considerando diferentes características pessoais e relacionais dos ACS Ou seja demonstra algumas diferenças dos ACS que contribuem para diferenças no processo de implementação da política pública 17 Consideramos aqui todas as medidas de redes já estudadas anteriormente as afiliações a organizações igrejas movimentos etc e características individuais como idade tempo de moradia no bairro tempo de serviço e grau de instrução 241 Uma das evidências demonstradas pelos cruzamentos é em relação à sociabilidade dos ACS e o uso de referências Os dados apontam que quanto mais esferas de contato os ACS têm e quanto mais relações possuem em igrejas mais referências fazem Isso significa que a diversificação de esferas de sociabilidade e o convívio com pessoas da igreja contribuem para que os ACS se valham de referências Já o alto grau de relações no trabalho interfere negativamente no uso de referências o que significa que ACS que possuem mais vínculos profissionais são menos capazes de fazer referências Com relação ao perfil constatamos que os ACS que nasceram na comunidade usam mais referências que os que não nasceram ali e que ACS que possuem afiliação em igrejas ou associações comunitárias também utilizam mais referências que os demais ACS Neste sentido retomamos a discussão sobre o processo de interação realizada no capítulo 2 Como vimos a literatura considera que a construção de habilidades sociais está diretamente ligada à vivência em diferentes esferas de sociabilidade que por sua vez ajudam na construção de repertórios específicos e na capacidade de os atores se valerem deles nos processos de interação FLIGSTEIN 2001 Assim atores mais habilidosos são os que conseguem caminhar na complexidade de identidades e interesses utilizando seus signos identidades e terminologias específicas para construírem relações e práticas Como podemos ver pelo cruzamento dos estilos práticas e aspectos relacionais a vivência em múltiplas esferas de sociabilidade acaba impactando justamente a construção dessas habilidades sociais de maneira que os agentes implementadores podem utilizar amplo e diferenciado repertório para construir suas interações É interessante notar portanto que o próprio processo seletivo de agentes com vivências comunitárias variadas pode estimular a construção de habilidades sociais que lhes permitam promover interações mais diversas adaptadas e utilizando amplo repertório referências da comunidade e do trabalho O uso de referências na ação dos ACS é uma das maneiras de os agentes adaptarem as ações e legitimarem suas práticas por meio de situações ou realidades locais Este uso tornase uma das consequências do programa na medida em que utiliza burocratas que habitam a comunidade legitima a ação destes burocratas e permite maior aderência do programa ao contexto local LOTTA 2006 No entanto como vemos aqui o uso de referências não constitui um pressuposto de todos os ACS ou seja existem condições que podem promover maior ou menor uso de referências pelos ACS 242 Uma das evidências demonstradas aqui é de que para que os ACS empreguem referências em sua prática profissional é importante que tenham redes diversas com contatos pessoais tempo longo de vivência comunitária e afiliações diferenciadas como em associações ou igrejas O uso de referências é resultante justamente do grau de conhecimento e proximidade que o ACS tem dos usuários ou da comunidade Na medida em que nasceram ali provavelmente conhecem seus vizinhos há muitos anos habitam próximo a parentes e estudaram na escola com alguns de seus usuários fatos que geram relações mais próximas com as pessoas da comunidade que serão atendidas Isso por sua vez possibilitalhes maior uso de referências em suas práticas o que retoma a ideia de multivocalidade dos atores presentes no processo de mediação MISCHE 2007 ou seja para que um agente possa atuar mediando ele precisa poder acionar múltiplos pertencimentos que lhe permitam estabelecer vínculos relacionando os saberes e linguagens de diversas afiliações Estas características relacionais em conjunto com o uso de referências reforçam a ideia de que o ACS precisa ser uma pessoa da comunidade já que seu pertencimento comunitário lhe estimula o uso de referências Reiterase também a ideia de que caso se deseje que o ACS utilize referências em sua atuação o processo de seleção deve privilegiar pessoas da comunidade e com envolvimento em outras esferas de sociabilidade como previsto e esperado pelo Ministério da Saúde 2005 Está presente novamente o argumento de duplo pertencimento dos agentes comunitários de saúde como fator central para que possam implementar as ações e se tornar de fato um elo ou uma ponte entre os usuários e o poder público SILVA e DALMASO 2002 NOGUEIRA 2002 Outra relação encontrada no cruzamento ocorreu entre as redes com alta sobreposição alta centralidade e sociabilidade primária principalmente vizinhança e a realização de triangulação Ou seja quanto mais locais e pessoais forem os vínculos maior a capacidade de triangulação que o ACS tem A triangulação como já o dissemos é um processo de mediação física que permite aproximar e conectar os usuários dos profissionais de saúde ou seja conecta o Estado e a Sociedade Como as evidências o demonstram a triangulação é mais recorrente em ACS que possuem fortes vínculos locais pessoais e sobrepostos ou seja que tenham alta conexão e proximidade com a comunidade e com os usuários que atendem Vale lembrar que apontamos 243 anteriormente para o fato de que a triangulação ocorre na maioria das vezes em consonância com práticas de interação que pressupõem também um grau de confiança e proximidade entre as famílias Isso reforça mais uma vez a constatação de que para promover mediação e aproximar usuários do programa é importante que os ACS pertençam à comunidade e tenham fortes vínculos locais o que direciona novamente o perfil desejado e o processo de seleção Estas conclusões fortalecem a ideia de uma seleção baseada em critérios de envolvimento comunitário e por sua vez são contrárias a um movimento que acontece em alguns municípios no sentido de que o processo de seleção deva ser cada vez mais técnico e menos comunitário privilegiando pessoas com boa formação e não pessoas que tenham conhecimentos e envolvimentos locais O próprio movimento ocorrido há alguns anos de construir concurso público para os ACS contribuiria no sentido de contratar pessoas mais técnicas e bem formadas desprivilegiando o foco em seleção de agentes da comunidade No entanto segundo as evidências desta pesquisa para que os ACS realizem ações com referências locais e promovam triangulação e maior mediação entre usuários e profissionais de saúde é fundamental que o elemento comunitário prevaleça no processo de seleção Ao mesmo tempo em que apontamos para a importância de contatos primários na promoção de triangulação os contatos primários altos e a centralidade na rede também são coincidentes com o estilo de diferenciação Ou seja ACS que têm redes com alto índice de contatos locais pessoais família e vizinhança e que tenham centralidade na rede exercem com grande incidência o estilo de diferenciação Buscando compreender como isso opera podemos imaginar que o processo de diferenciação é importante na medida em que o ACS possui muitos vínculos pessoais com os usuários Os vínculos pessoais e primários significam que as relações são mais homofílicas ou seja entre pessoas iguais a ele Assim para atuar enquanto burocrata é preciso diferenciarse dos usuários Para conseguir implementar suas ações com pessoas com as quais têm vínculos pessoais os ACS precisam acionar sua diferença e seu lado de burocrata para inclusive ganhar legitimidade no discurso O uso da diferenciação e da assimetria também aparece muitas vezes em consonância com a triangulação e em ACS com redes pequenas densas e locais Isso reforça o argumento de que para poder triangular com usuários próximos a ele o ACS precisa diferenciarse tanto 244 da comunidade como do poder público Ou seja o processo de triangulação é um exercício de dupla diferenciação e estabelecimento de assimetria o que lhe permite mediar as relações Outra evidência demonstrada pelos cruzamentos é das redes pequenas locais e sobrepostas com as práticas de orientação controle interação e mobilização Retomando uma observação anterior para que os ACS possam controlar precisam ter relações mais próximas e vinculadas com os usuários caso contrário não haveria confiança para o exercício do controle A necessidade de relações mais próximas e vinculadas é possibilitada justamente pelas redes pequenas locais e sobrepostas Ou seja na medida em que possuem redes menores e mais locais os ACS conseguem ter mais proximidade e vínculo com os usuários e exercer atividades de controle Ao mesmo tempo podemos imaginar que o próprio processo de dar orientação e informações também dependa de confiança e abertura das famílias com relação aos ACS também esta confiança é possibilitada pela existência de redes pequenas locais e sobrepostas A sobreposição é especialmente importante no caso de orientações já que para que funcionem elas pressupõem que as famílias tenham confiança pessoal ou profissional em quem está transmitindo a orientação Neste caso percebese que os vínculos são de ambos os tipos pessoais e profissionais sobrepostos o que pode ajudar no processo de orientação Além disso como apontamos anteriormente na maioria das vezes o processo de orientação acontece em conjunto com o estilo de tradução o que também é possibilitado pelos vínculos sobrepostos que potencializam a mediação Ou seja as redes pequenas locais e sobrepostas ajudam a promover maior vínculo e proximidade entre ACS e usuários o que por sua vez acaba contribuindo para o exercício de práticas de controle e de orientação As atividades de interação também acontecem com maior incidência com ACS que possuem redes pequenas locais e sobrepostas Vale lembrar que as práticas de interação costumam acontecer em conjunto com os estilos de vinculação e triangulação que em ambos os casos pressupõem proximidade e confiança Neste caso é difícil estabelecer a causalidade mas podemos imaginar que o tamanho da rede e os contatos pessoais possibilitam maior exercício de interação e que por sua vez o exercício da interação potencializa a personalização de contatos Já com relação às atividades de mobilização é interessante pensarmos que elas acontecem na maioria das vezes com ACS que têm redes pequenas densas locais e 245 sobrepostas Podemos então imaginar que o processo de mobilização seja facilitado justamente pelo tamanho das redes e pela proximidade que o ACS tem de seus usuários Ou seja na medida em que os ACS possuem redes pequenas têm relações próximas conectadas e sobrepostas com os usuários que atendem conseguem promover mais atividades de mobilização já que a comunicação tornase mais fácil e o entendimento também O fato de a rede ser pequena e conectada pode ajudar no processo de comunicação e no alcance dos usuários que se deseja mobilizar Além disso podese imaginar que a mobilização seja simplificada pelo convívio comum e constante entre usuários e agentes Esta constatação faznos retomar novamente o perfil de seleção do ACS e as práticas por ele exercidas Se for importante para a política de saúde que os ACS realizem atividades de mobilização uma das formas de que isso seja mais garantido é ter ACS que pertencem à comunidade e que tenham conhecimento e proximidade com os usuários que atendem com vínculos pessoais e sobrepostos Em contraposição aparece a constatação de que ACS com redes maiores com pequena variação de sociabilidade pouca sobreposição e desconectadas realizam mais ações de gestão da informação e suporte à UBS Novamente não podemos explicar a causalidade aqui mas é possível que pelo fato de os ACS permanecerem dentro da UBS na maior parte do tempo não conseguem aprofundar ou diferenciar seus contatos nem conectar suas redes O fato de terem baixa sobreposição reforça um argumento que apresentamos anteriormente a respeito do estilo técnico Como constatamos os ACS que realizam mais ações dentro da UBS acabam acionando mais estilo técnico provavelmente por reproduzirem o discurso dos demais profissionais ou por não terem convívio comunitário Na medida em que os contatos com sua rede não são sobrepostos provavelmente não possuem relações pessoais com a maioria dos usuários atendidos Assim acabam utilizando apenas linguagem técnica com eles já que os vínculos são profissionais e não pessoais ou seja neste caso os ACS acabam sendo mais burocratas que comunitários Há aqui uma cadeia de causa e conseqüência já que na medida em que o ACS permanece na UBS não consegue aprofundar suas relações isso não possibilita sobreposição e ambos reforçam o discurso técnico e burocrático Uma consequência deste processo é a diminuição do potencial de mediação Para mediar o burocrata precisa ter elementos tanto da vida técnica como da vida comunitária que se refletem na tradução triangulação uso de referências etc No entanto na medida em 246 que ele convive na maior parte do tempo dentro da UBS não tem sobreposição de vínculos e vivencia pouco a comunidade o que diminui sua capacidade de mediar e aumenta seu potencial de ser apenas burocrata Este processo por sua vez contradiz a própria lógica de construção da profissão dos agentes comunitários de saúde já que eles se tornam mais agentes da saúde do que comunitários Por outro lado uma constatação importante sobre o processo de mediação diz respeito à formação dos ACS Os cruzamentos apontam que quanto mais alto for o grau de formação dos ACS e maior o tempo de serviço mais utilizam linguagem técnica traduzem e realizam ações de aprendizagem Como vimos anteriormente a formação técnica se mostra importante para a construção de processos de tradução ou seja para que o ACS possa traduzir e exercer mediação de saberes ele precisa ter conhecimento mais aprofundado dos elementos técnicos para saber utilizálos na tradução Assim as evidências anteriores reiteram a importância de um processo de seleção que privilegie aspectos de vivência comunitária especialmente relacionais para que o ACS possa usar práticas e estilos que promovam seu potencial de mediador entre usuários e profissionais ao mesmo tempo reforçam a importância de investir em formação e aprendizagem destes ACS da comunidade para que tenham domínio de conteúdos técnicos e possam realizar a mediação Outra análise importante que aponta para a construção de processos de mediação e para o perfil de implementação diz respeito ao tempo de serviço dos ACS elemento que pode ser importante para compreendermos a construção dos estilos e das práticas No universo de 24 ACS foram selecionados 6 que tivessem menos de seis meses de serviço Analisamos estes ACS para verificar em que medida suas práticas e seus estilos de interação os diferenciavam dos demais agentes Com relação às práticas observamos que comparativamente estes ACS realizam menos ações ligadas às categorias de Mobilização e direitos Prevenção e promoção em saúde Conversas fora da saúde Atividades na Comunidade 247 Assim podemos concluir que práticas ligadas a estas categorias dependem de experiência e tempo de serviço para serem mais exercidas Observando o conteúdo dessas categorias parece simples imaginar isso especialmente nas atividades que se relacionam à mobilização ou às interações com a comunidade já que estas dependem da aquisição de confiança e de informações por parte dos ACS e portanto do tempo de serviço Há no entanto duas categorias de práticas que são exercidas com maior incidência por ACS novos Práticas de gestão das informações Práticas de suporte na UBS Essa diferença pode justificarse na medida em que o ACS ainda está em processo de formação e portanto exerce muitas atividades na Unidade e próximo aos demais profissionais da equipe para aprender como desenvolver o serviço Já com relação às práticas de gestão das informações podemos imaginar que estes ACS ainda estão aprendendo a executar esta função que é extremamente técnica e portanto precisam de maior concentração de tempo e de esforço para isso Ao mesmo tempo como as atividades de gestão das informações são obrigatórias e possuem controle direto tornase imprescindível que mesmo os ACS mais novos a realizem Já com relação aos estilos de interação é interessante observar que estes ACS novos utilizam basicamente Uso de Referências e de Saberes Fazem pouco uso de estilos de Reciprocidade ou de Aproximação o que pode ser explicado pelo tempo de serviço uma vez que estes estilos dependem da construção de conhecimento mútuo e de confiança com os usuários para serem utilizados Assim podemos ver que o tempo de serviço acaba influenciando tanto as práticas exercidas pelos ACS como os estilos de interação adotados para além do impacto relacional que causa como foi observado em capítulo anterior Como vimos há importantes elementos relacionados ao perfil de afiliação às redes sociais e às características individuais que influenciam a capacidade do ACS de mediar de estabelecer suas práticas e especialmente na interação A ideia de habilidades sociais torna se importante neste processo Como vimos em capítulo anterior o pertencimento a múltiplos grupos e esferas de atividade acaba impactando a capacidade dos agentes de acessar e adotar alguns estilos no processo de interação E a capacidade de transitar com os estilos e adaptálos depende de habilidades sociais que os ACS detenham Essas habilidades tornamse reflexo da 248 capacidade que os atores têm de promover a interação e de caminhar dentro da complexidade de identidades e interesses para construir práticas específicas FLIGSTEIN 2001 Assim percebemos no caso desses estudos que o próprio desenvolvimento de habilidades sociais para implementação das políticas públicas depende de diversos elementos relacionados a características relacionais pessoais e de afiliação dos burocratas implementadores Isso por sua vez se reflete no campo da seleção destes agentes comunitários ou seja os processos seletivos considerando o perfil requerido podem impactar a escolha de ACS que podem ter maiores ou menores habilidades sociais e se tornar portanto melhor ou pior mediadores no processo de implementação Como pudemos ver nas análises anteriores as ações dos ACS podem ser observadas tanto em termos de Práticas como em termos de Estilos de interação que podem combinarse de diferentes maneiras e geram processos diversos de implementação das políticas públicas Buscando compreender a complexidade deste processo realizamos diversas análises exploratórias cruzando estes fatores mas que de certa maneira se mostraram coerentes e com explicações plausíveis para suas correlações Além disso buscamos analisar outras variáveis relacionais e de perfis de afiliação e características individuais que tivessem relação com os grupos de práticas e de estilos que construímos A análise destas variáveis mostrounos elementos que incidem de maneira diferente quando tratamos de práticas ou de estilos sendo que alguns que podem impactar sobre um deles não necessariamente impactam sobre o outro Se por um lado isso reforça a multicausalidade e complexidade de explicação da origem dos processos de implementação por outro lado nos ajuda a compreender o complexo contexto de implementação ou seja como há diversidade de elementos que incidem de maneiras diversas no processo de implementação das políticas públicas Estes elementos por sua vez ajudaramnos a compreender como características diferentes dos ACS seja relacional de perfil de afiliação etc podem ajudar a explicar as diferentes formas de implementação das políticas especialmente no caso dos estilos 249 CONSIDERAÇÕES FINAIS ou ALGUMAS CONSEQUÊNCIAS DA IMPLEMENTAÇÃO 250 Ao longo desta pesquisa buscamos analisar como os burocratas implementadores de nível de rua e que moram na comunidade implementam suas ações considerando especialmente quais são os fatores organizacionais e relacionais que influenciam o exercício da discricionariedade Partimos do princípio de que para compreender as políticas públicas devemos observar o processo de implementação enquanto dinâmica de interações entre os usuários e os implementadores que por meio de valores crenças e idéias transformam o modo como as políticas foram concebidas Assim buscamos observar os detalhes do processo de implementação para compreender como opera e quais os resultados das decisões organizacionais e individuais para a efetivação da política pública Utilizamos como objeto de estudo os agentes comunitários de saúde profissionais do Programa Saúde da Família responsáveis por implementar parte considerável do programa nos domicílios dos usuários Estes agentes têm a particularidade de serem burocratas de nível de rua mas ao mesmo tempo recrutados dentro da comunidade onde atuarão Possuem portanto uma vinculação dupla ao Estado e à comunidade A partir do acompanhamento etnográfico de 24 ACS de três unidades básicas de saúde buscamos compreender sua atuação de fato ou seja o que realizam além das normas estabelecidas para a implementação Consideramos que a implementação pode ser observada a partir de dois elementos as práticas realizadas pelos burocratas e os estilos de interação que determinam como eles se relacionam com os usuários Assim fizemos um levantamento de todas as práticas e os estilos de interação comparando sua incidência e seu uso nas unidades básicas estudadas e entre os agentes comunitários acompanhados Pudemos perceber que há um espaço grande para o exercício da discricionariedade na implementação na medida em que há variabilidade considerável entre as práticas desenvolvidas e também entre os estilos acionados Em seguida buscamos compreender os fatores que podem influenciar a determinação das práticas e dos estilos de interação e portanto o exercício da discricionariedade Primeiramente consideramos os fatores organizacionais e observamos como se opera a organização do PSF em cada uma das UBS estudadas Pudemos perceber que há características muito diferentes em cada unidade que se refletem em operações diversas e regras diferentes Também vimos que parte destas diferenças é explicada pela ambiguidade da 251 própria legislação e outra parte pela interpretação e adaptação realizadas por vários atores ao longo da cadeia entre formulação e implementação Assim pudemos notar que a partir dessas interpretações adaptações e transformações cada unidade básica constrói um contexto específico para a atuação dos ACS que por sua vez constrange de forma mais forte ou menos forte o exercício da discricionariedade Em segundo lugar consideramos os fatores relacionais e de perfil de afiliação dos agentes Levantamos características individuais como idade formação religião vivência comunitária etc e as redes sociais dos agentes comunitários Pudemos ver que cada unidade básica privilegiou um perfil diferente de ACS Também percebemos que o programa tem impactos consideráveis nas redes sociais dos ACS especialmente no tamanho das redes tipo de vínculos que criam e na sobreposição dos mesmos Assim percebemos que o Programa impacta as redes e por sua vez também pudemos constatar que as redes sociais impactam a forma como os ACS atuam Ao cruzar os fatores organizacionais e os relacionais com as práticas e os estilos evidenciamos elementos interessantes sobre como estes processos operam Em primeiro lugar pudemos perceber que as questões organizacionais têm um impacto direto e forte nas práticas desenvolvidas pelos ACS As características de cada organização acabam influenciando e criando situações específicas que determinam o tipo e a variabilidade das práticas de forma que dependendo de como o trabalho é organizado os ACS atuam de maneira diferente Neste sentido um dos achados é de que quando a unidades têm mais controle mais regras equipes integradas e acompanhamento próximo dos ACS há menos espaço para o exercício da discricionariedade com relação às práticas e inclusive para atuação ilegal Ao contrário se o gerenciamento da unidade não é próximo integrado ou regulamentado os ACS acabam tendo muita variabilidade nas práticas estabelecidas o que faz com que sejam implementadas ações muito diversas e por vezes ilegais Os fatores organizacionais no entanto tiveram pouca influência sobre o uso de estilos Como pudemos ver os estilos variam pouco em consonância com as questões gerenciais ou de organização de trabalho Assim os fatores organizacionais acabam sendo determinantes para o estabelecimento do que os ACS fazem práticas mas pouco determinantes na interação estilos Com relação aos fatores relacionais e de perfil de afiliação encontramos uma situação contrária Pudemos ver que eles têm uma incidência forte nos estilos utilizados pelos ACS 252 mas pouca incidência nas práticas realizadas Vimos que os ACS com mais vivências comunitárias com redes mais sobrepostas e com mais tempo de serviço têm maior habilidade de usar referências de traduzir a linguagem e de portanto promover interações mais locais e próximas aos usuários O contrário acontece com ACS com menos vivência comunitária ou relações com a comunidade que acabam tendo menos habilidades para utilizarem estes estilos de interação Pudemos ver portanto que algumas características e perfis devem ser levados em conta na seleção dos ACS para que eles possam promover interações mais próximas e condizentes com o que se espera deles Ao mesmo tempo algumas características organizacionais também devem ser consideradas para garantir que a política seja implementada de forma mais homogênea e legal Cabe agora fazermos algumas análises gerais e reflexões sobre as questões observadas nesta pesquisa Uma das questões que fica por trás deste trabalho é a respeito das conseqüências da atuação dos ACS no processo de implementação considerando o exercício da discricionariedade ou seja se práticas diferentes ou estilos diferentes têm resultados muito diversos na política pública Para responder a esta questão teríamos de realizar um minucioso trabalho de análise epidemiológica que nos permitisse comparar os indicadores e verificar o quanto a diferença dos trabalhos suscitou diferentes resultados No entanto sabemos da multiplicidade de elementos que podem impactar a mudança de indicadores de saúde e a dificuldade de segmentar ou isolar a análise ou de considerar o resultado apenas daqueles efeitos que buscamos observar no caso o trabalho dos agentes Entendemos que esta questão teria demandado outro padrão de pesquisa um recorte e metodologias diferentes e que não teríamos fôlego para levar adiante em conjunto com o trabalho aqui realizado Assim decidimos que não seria objeto deste trabalho analisar o impacto destas diferenças de processos de implementação nos resultados efetivos da saúde No entanto para também não deixarmos a questão completamente de lado analisaremos algumas consequências que estas diferentes formas de implementação podem gerar não em termos de impacto efetivo em indicadores mas de forma mais qualitativa Este capítulo explora essas consequências de forma apenas incipiente Ao sistematizarmos a pesquisa apresentando algumas conclusões buscaremos nas próximas páginas organizar algumas consequências esperadas ou não que pudemos levantar a partir desta tese 253 Organizamos essas sínteses e análises de consequências em três eixos 1 as consequências do trabalho dos ACS sobre o processo de mediação e de acesso a políticas públicas 2 as consequências deste trabalho para repensar o Programa e a atuação dos ACS e 3 as conseqüências mais questões do que respostas que esta pesquisa suscita no campo de análise de políticas públicas OS ACS NA MEDIAÇÃO E ACESSO ÀS POLÍTICAS Como já dissemos em capítulos anteriores um dos enfoques usados pela literatura para analisar o trabalho dos ACS é observar como eles promovem mediação entre o Estado e os usuários do serviço Ao longo desta pesquisa reforçamos diversas vezes o argumento de que de fato os agentes conseguem operar essa mediação por meio do uso do que chamamos de estilos de interação Demonstramos também que o uso destes estilos não é comum constante e igual por parte de todos os ACS mas que eles decorrem principalmente de aspectos relacionais e de afiliação organizacionais que têm efeito sobre as habilidades sociais dos agentes No entanto sabemos também que para que um processo de mediação se efetive é importante que não apenas os burocratas de rua promovam mediação mas que os usuários do serviço a percebam e possam utilizála Assim a fim de constatar se o processo de mediação se efetiva e se significa de fato maior acesso às políticas decidimos verificar como os usuários percebem o serviço dos agentes comunitários levantando com eles alguns aspectos qualitativos que pudessem trazer à tona elementos de resultado do processo de implementação Entrevistamos então oito moradores da UBS de São Paulo questionandolhes sobre quais os impactos que o Programa tinha lhes causado em termos de acesso e relacionais18 Vale ressaltar aqui que não consideramos que esta pesquisa nos dê elementos para generalizar quaisquer conclusões mas teve sim como objetivo apresentar alguns aspectos interessantes sobre os resultados das ações 18 As entrevistas foram realizadas nas proximidades da Unidade Básica de Saúde com usuários que estavam acessando o serviço Foram escolhidos entrevistados que tivessem características diferentes em termos de idade e gênero Ressaltamos que por ser pesquisa qualitativa não nos preocupamos em conduzir um teste com amostra representativa 254 Em primeiro lugar os usuários confirmam a ideia de que o trabalho dos ACS é presente e constante em seu cotidiano afirmando receberem sua visita regularmente sendo que alguns apontam visitas mensais e outros com maior frequência Há portanto na visão destes usuários uma continuidade nos serviços prestados pelos ACS Observamos também quais os serviços que os usuários identificam que os ACS realizam nas visitas Para eles entre os serviços prestados estão marcação de consulta perguntas sobre o estado de saúde de todas as pessoas da família entrega de receitas e de remédios realização de campanhas orientação e encaminhamento para saúde e controle sobre receitas e remédios Em parte estes serviços são a representação que os usuários têm do trabalho dos ACS que por sua vez estão ali atuando enquanto representantes do Estado LIPSKY 1980 De qualquer maneira essa percepção aponta positivamente a ideia de que os ACS conseguem levar serviços de saúde para os domicílios dos usuários e conseguem fazer o Estado estar presente Para compreender como os usuários entendiam a capacidade de os ACS resolverem suas demandas questionamos também sobre quais os pedidos que costumam fazer para os ACS e que são respondidos Os entrevistados indicaram ações como marcação de consultas orientações visita de médico ou enfermeira informações sobre grupos informações sobre Bolsa Família entrega de exames etc Os usuários também afirmaram demandar aos ACS outras informações durante as visitas especialmente informações sobre emprego sobre a vizinhança entre outros Retomando a ideia de que os burocratas de rua tornamse a representação do Estado LIPSKY 1980 os elementos acima nos mostram que alguns serviços do Estado são de fato percebidos e demandados pelos usuários no contato com os agentes implementadores Como podemos ver o processo de implementação percebido pelos usuários acaba permeado não apenas por questões profissionais de fato obrigação dos ACS mas também por informações além da profissão e da própria saúde Outro elemento importante para compreender o processo de mediação segundo a perspectiva dos usuários é como eles enxergam a presença ou não dos agentes comunitários em sua rede social Questionamos se os usuários tinham conhecimento prévio dos ACS e todos os entrevistados apontaram conhecer os ACS anteriormente ao Programa indicando vínculos relacionais de amizade vizinhança ou familiares Vimos em capítulo anterior que boa parte dos vínculos dos agentes comunitários é sobreposta entre vínculos pessoais e 255 profissionais É interessante comprovar isso com os próprios usuários que também confirmam a existência e a percepção da sobreposição de vínculos Isso também é reforçado na medida em que os usuários afirmam encontrar regularmente os ACS em outros locais como nas ruas mercado a padaria em casa em momentos de lazer etc Na medida em que essa sobreposição é evidente e constante também para os usuários a permeabilidade entre Estado e sociedade e a interação entre ambos tornase uma porta de acesso aos usuários que se sentem mais abertos a dialogar com os ACS O elemento da confiança também aparece como resultado da sobreposição de vínculos entre os ACS e os usuários Isso se demonstra quando usuários afirmam por exemplo pode deixar que chegando lá no posto A ACS ajeita tudo pra gente ou Tenho muito espaço para desabafar com minha Agente de Saúde e sempre vou na casa dela Com relação às melhorias na saúde decorrentes do trabalho dos ACS os usuários apontam como alguns dos impactos melhoria do acesso a informações maior facilidade para marcação de consultas ACS avisam quando tem médico melhor orientação sobre serviços de saúde a UBS ficou mais pessoal a gente sabe que tem alguém para ajudar se precisar Ainda a respeito do impacto do Programa percebido pelas famílias em pesquisas anteriores LOTTA 2006 observamos que a comunidade tem a visão de que o ACS pertence ao mesmo tempo ao poder público embora além de profissionais da saúde para quem se pode solicitar serviços e informações e é pertencente à comunidade de forma que são estabelecidas com ele relações de proximidade e de confiança O trabalho do ACS é portanto reconhecido de forma geral pelos usuários como pertencente a seu cotidiano e às dinâmicas locais com reconhecimento mútuo das múltiplas relações e pertencimentos dos usuários com os ACS Um dos elementos que nos indica os impactos e resultados da atuação dos ACS é a forma como constroem e estabelecem os processos de mediação Como demonstramos ao observar a prática e interação dos ACS como agentes de implementação podemos perceber que eles realizam uma transição entre a vida comunitária e a vida burocrática na hora de criarem e utilizarem seus saberes A partir dos estilos de interação os ACS constroem formas específicas de colocar em prática as ações a eles delegadas Conforme mostramos apesar de as práticas terem certa regularidade determinada por questões organizacionais e de contexto a forma como os ACS se comunicam com os usuários varia consideravelmente de forma que levam a cabo processos de implementação bastante 256 diversos e específicos Alguns destes processos através do uso de estilos de interação permitem que os ACS legitimem suas práticas e ao mesmo tempo estabeleçam um elo ou uma ponte entre usuários e Estado facilitando o diálogo e a troca de saberes e de conhecimentos Isso é comprovado ainda pela análise das redes sociais dos ACS onde há muita sobreposição de vínculos Assim a partir dos estilos de interação a atuação dos ACS dáse diretamente ligada ao cotidiano já que eles fazem parte das dinâmicas locais compreendem as relações e inclusive estão inseridos nelas Conseguem portanto utilizar saberes adquiridos por conviverem com este cotidiano e trazer novas reflexões adquiridas em sua formação e em suas relações com os profissionais da saúde Tal fato pode ser visto por exemplo quando os Agentes desempenham uma função de tradução ou uma função didática tornando os conhecimentos mais acessíveis para a comunidade e para os profissionais de saúde o que reforça a ideia de que eles se tornam mediadores no sentido mais comunicacional MISCHE 2007 Pensando ainda na função de mediação na medida em que a prática destes agentes impacta diretamente a vida dos usuários os agentes passam a ter capacidade de tomarem decisões redistributivas e alocativas ao determinarem a elegibilidade dos beneficiários dos serviços Ou seja tomam decisões que afetam diretamente as chances e oportunidades de vida dos indivíduos o que tem consequências na forma como são recebidos pelos cidadãos e nas expectativas que as pessoas criam sobre seus trabalhos LIPSKY 1981 Nessa mediação os ACS conectam o mundo do Estado ao mundo da comunidade pois de um lado possuem ambas as linguagens que possibilitam um diálogo e de outro conhecem os cotidianos das pessoas possibilitando inserir as práticas da saúde nestes cotidianos As atribuições dadas aos ACS pelo poder público possibilitam uma mediação em duas direções ao mesmo tempo em que transmitem informações e cuidam da saúde da população a partir do sistema médico oficial conseguem trazer para a política pública alguns elementos do cotidiano e da vida das pessoas permitindo que as políticas sejam estabelecidas de acordo com as necessidades demandas e vivências locais A partir destas conexões os ACS realizam um papel de mediação em que funcionam como elo ou ponte como inclusive é afirmado por diversas pessoas envolvidas com o trabalho entre a comunidade e a política pública É a partir desta perspectiva que podemos 257 ver que a ação dos Agentes enquanto mediadores permite estabelecer ações e relações que vão além das práticas da saúde trabalhando a partir das referências de direitos educação mobilização entre outras Por estarem inseridos na comunidade e criarem uma conexão com o Estado os Agentes Comunitários de Saúde garantem que as políticas de saúde não se restrinjam à ideia da saúde como cura de doenças mas sim que a promoção de saúde esteja ligada à promoção de ambientes e situações melhores para as pessoas Ao mesmo tempo o processo de mediação promovido pelos ACS pode ser visto tanto em termos comunicacionais como vimos com o uso dos estilos de interação como estruturais ou relacionais comprovado pelas redes sociais dos ACS Dessa forma a ação e a posição relacional dos Agentes enquanto mediadores permite que as políticas de saúde não se restrinjam apenas à ideia da saúde como cura de doenças mas também que a promoção de saúde esteja ligada à promoção de ambientes e situações melhores para as pessoas e à ampliação do acesso à informação entre os moradores das comunidades que muitas vezes constituem benefícios ou serviços oferecidos pelo poder público Geramse portanto a partir da atuação dos Agentes distintas consequências para as políticas públicas e para as dinâmicas locais Em relação às políticas públicas na medida em que são implementadas dialogando com as necessidades e com a realidade dos territórios garantem melhores resultados já que as pessoas se apropriam do conteúdo das políticas como parte de seu cotidiano Além disso a atuação dos Agentes Comunitários permite que as próprias dinâmicas se apropriem das práticas aumentando a aceitação e o envolvimento da população com algo que reconhece como legítimo e benéfico para si A ação destes ACS permite uma inserção do Estado para dentro das redes relacionais locais Voltando às ideias de Lipsky 1980 sobre o poder alocativo dos burocratas de rua a inserção destas práticas nas redes sociais locais permite lhes escolher os recursos que levarão para ambos os mundos e constroem as dinâmicas de mediação desses recursos tornando portanto mais permeável ou mais próxima a fronteira entre Estado e sociedade Ao aproximar o estado e a sociedade os ACS acabam facilitando o acesso da população ao Estado e portanto promovendo inclusão Diversas pesquisas sobre inclusão e redução da pobreza dão destaque não apenas para as desvantagens categóricas que estes grupos excluídos apresentam mas também para aspectos relacionais que podem potencializar ou diminuir sua exclusão Para esta literatura as redes sociais tornamse elementos importantes na promoção de inclusão das pessoas em 258 termos de produção de identidades sensações de pertencimento integração social e redução de isolamento MARQUES 2007 Como vimos nestas pesquisas as próprias redes sociais destes burocratas implementadores servem como forma de diminuir o isolamento das comunidades na medida em que os burocratas são moradores dali e ao mesmo tempo têm acesso ao Estado e a profissionais de fora A literatura sobre a inclusão também demonstra que o Estado as políticas públicas e os burocratas podem agir de maneira a gerarem efeitos sobre a forma como estes indivíduos se conectam e acessam seus direitos A ideia que permeia estes estudos é de que a interação realizada entre o Estado e os usuários durante a implementação pode gerar estilos que facilitem ou não o acesso aos direitos e aos serviços públicos BICHIR 2008 LIPSKY 1980 TORRES 2005 LOTTA e PAVEZ 2009 Ou seja estes burocratas implementadores são entendidos como o elo da cadeia que une o Estado às comunidades de maneira que são o canal de acesso mais direto que permite levar e trazer informações gerando a integração e a permeabilidade entre estes mundos É a ideia da interação heterofílica que pode trazer novos elementos informações e recursos aos grupos excluídos GRANOVETTER 1973 ou a ideia de buracos estruturais e dos indivíduos que ocupam posições estratégicas para diminuir a segregação BURT 1992 LIN 2001 Vimos pela atuação dos ACS que no processo de implementação de políticas públicas dependendo do perfil e da atuação estes burocratas acabam ocupando esta posição de conectar os grupos segregados e excluídos a outros grupos a informações a recursos e a serviços Neste sentido promovem uma mediação tanto dinâmica através dos estilos de interação como estrutural por suas redes sociais envolvendo pessoas de dentro e de fora das comunidades Reiteramos portanto os achados de Salum 1999 Pavez 2006 Kushnir 2005 Lotta e Pavez 2009 que demonstraram que a ação de um programa social pode influenciar os vínculos de indivíduos pertencentes a grupos de baixa renda e que moram em áreas segregadas tanto no fortalecimento de vínculos entre indivíduos da comunidade quanto na criação de vínculos com indivíduos pertencentes a outros grupos sociais Os ACS como vimos distribuem informações usam estilos de difusão traduzem a linguagem e conectam usuários e serviços mudando as configurações relacionais e promovendo acesso Ao longo do exercício de sua profissão a partir da constituição relacional que vão desenvolvendo os agentes criam estilos e dinâmicas que possibilitam 259 adaptar as políticas Ao mesmo tempo estes burocratas conectam as políticas públicas às comunidades uma vez que por um lado possuem ambas as linguagens que possibilitam um diálogo e por outro conhecem os cotidianos das pessoas possibilitando inserir as práticas da saúde nestes cotidianos Estas práticas e estruturas relacionais possibilitam aos ACS construírem políticas mais adaptáveis às realidades locais que por sua vez transformam as fronteiras do Estado e da sociedade gerando permeabilidade Além da permeabilidade estes agentes promovem conexão dos grupos segregados a outros grupos trazendo e levando informações e recursos potencializando relações heterofilicas e portanto permitindo mais acesso Assim a permeabilidade do Estado em conjunto com as relações criadas com outros grupos sociais e outras esferas cria situações específicas para que as políticas públicas permitam aumento de inclusão social mudança das relações entre estados e sociedade e políticas públicas mais permeadas das características locais Como vimos analisando a atuação dos ACS eles conseguem estabelecer uma ponte entre o Estado e a sociedade tornando as informações mais permeáveis para ambos os lados ao mesmo tempo em que atuam com práticas de mobilização e disseminação de direitos para a população Dessa forma este processo tem impacto relevante na inclusão e redução da pobreza já que os ACS permitem à população acessar os serviços para os quais estavam anteriormente excluídos CONSEQUÊNCIAS PARA PENSAR O PSF Como acabamos de ver a atuação dos ACS enquanto mediadores que conectam o mundo do Estado aos usuários pode ter consequências positivas em termos de acesso e inclusão No entanto vimos ao longo deste trabalho que a mediação e promoção do acesso não é universal e igual entre todos os ACS mas que demanda habilidades sociais específicas e condições organizacionais que lhes possibilitem exercer a mediação Iremos agora retomar algumas análises feitas ao longo do trabalho para repensar o PSF e a atuação dos ACS a partir das evidências encontradas Uma primeira discussão a 260 respeito do trabalho dos agentes que se reflete também em toda a discussão a respeito da burocracia em nível de rua é sobre a discricionariedade especialmente a autonomia ou o controle A discussão que está por trás disso já apresentada na síntese da literatura é da legitimidade que a burocracia teria ou não de agir com autonomia adaptando as políticas e as ações independentemente da maneira como foram formuladas A literatura aponta alguns elementos da própria implementação que influenciam essa capacidade de adaptação das burocracias como a falta de clareza nos objetivos das políticas as regras ambíguas ou mal formuladas o alto número de agentes governamentais ou de organizações envolvidas na implementação as diferenças de valores os conflitos vivenciados pelos próprios implementadores entre outros PRESSMAN e WILDAVSKY 1984 GUNN 1978 SABATIER e MAZMANIAN 1979 LIPSKY 1980 Como vimos ao longo desta pesquisa o próprio desenho institucional da cadeia entre formulação e implementação do PSF leva a que todos esses elementos se efetivem Vimos o grande número de atores que circulam entre a formulação em nível federal e a implementação que passa por diversos níveis nos municípios Vimos também como as regras genéricas e por vezes ambíguas permitem adaptações dessa ampla cadeia que por seu lado se reflete na própria diferença de operações e funcionamento das UBS Vimos como o perfil de gestão dos agentes implementadores é variado permitindolhes maior ou menor autonomia em sua ação E a partir destes elementos vimos como há espaço efetivamente para adaptações mudanças e transformações do programa ao longo da cadeia entre formulação e implementação Uma das conclusões da pesquisa foi de que o modelo de implementação do PSF segue o modelo de implementação experimental apontado por Matland 1995 no qual há alta ambiguidade e baixo conflito Neste modelo refletido no caso do PSF as condições do contexto são altamente determinantes e os resultados da implementação dependem dos recursos e dos atores envolvidos na microimplementação Neste sentido a arena de implementação comporta diversas pessoas valores e referências e portanto está sujeita a essas adaptações Assim o próprio trabalho dos agentes implementadores em um contexto de implementação experimental acaba tendo grande capacidade de influenciar e exercer a discricionariedade sobre as políticas públicas Em consonância com essa ideia analisamos a atuação dos agentes comunitários de saúde que permeados dessas adaptações e do contexto organizacional onde atuarão possuem maior ou menor espaço para exercício da discricionariedade Observamos esse exercício de 261 discricionariedade a partir de dois elementos distintos ambos parte do processo de implementação as práticas e os estilos de interação As evidências mostraramnos que as práticas são fortemente influenciadas pelos fatores organizacionais ou seja variam em consonância com a forma como a organização se estrutura como os trabalho são gerenciados e como as atividades dos ACS são controladas As práticas são resultado de como as organizações moldam a capacidade de escolha dos burocratas implementadores seja na distribuição ou não de recursos ou no sistema de punição e incentivos a práticas específicas que determinam o que se pode ou não fazer Assim de forma geral vimos que as Unidades Básicas mais estruturadas tendem a ter menos exercício de discricionariedade individual sobre as práticas que são ou não exercidas Mas vimos também que mesmo essas práticas sendo mais homogêneas ainda assim há espaço para o exercício da discricionariedade em nível micro especialmente porque elas ocorrem dentro dos domicílios dos usuários e longe do olhar das equipes Essa discricionariedade no entanto é menos variante ou menos impactante que a diferença de práticas exercidas Esta constatação é relevante pois quando tratamos da discricionariedade de práticas estamos abordando a forma como os burocratas atuam o que exercem e realizam nos domicílios A discricionariedade excessiva das práticas pode significar o exercício de ações ilegais ou mesmo danosas para os usuários especialmente em se tratando de políticas de saúde e na medida em que essas práticas regulamentadas ou não são exercidas pelos ACS elas se tornam a ação do Estado LIPSKY 1980 Apenas como um relato do risco relativo à variação de práticas pudemos presenciar diversas situações em que os ACS realizavam atos médicos como diagnosticar receitar medicamento realizar curativos verificar e dar interpretações de exames etc Reforçamos novamente que em locais onde os trabalhos dos ACS eram mais sistematizados organizados acompanhados pelas equipes etc menor incidência de práticas deste tipo foram vistas Assim o próprio controle sobre as práticas pode significar uma garantia de que o Estado está agindo legalmente e especialmente de acordo com os padrões de ação da saúde determinados pelo Ministério da Saúde ou por instituições internacionais Analisando os estilos de interação vimos um processo oposto ao das práticas já que eles são menos influenciados por questões institucionais ou organizacionais por sua vez são mais sujeitos à influência dos indivíduos e de suas redes perfis de afiliação e características 262 individuais Vimos como os estilos são importantes para compreendermos a capacidade de mediação e de adaptação das interações que os burocratas de rua exercem Para compreender a variabilidade dos estilos de interação vimos que a ideia de habilidades sociais é importante já que o pertencimento a múltiplos grupos e esferas bem como a variabilidade nas redes sociais impacta a capacidade de os agentes acessarem e adotarem diferentes estilos no processo de interação Essas habilidades se refletem também na capacidade que os agentes têm de transitar entre seus pertencimentos variando a forma de comunicação e de identidades típicas de cada afiliação Pudemos ver também nesta pesquisa que o próprio desenvolvimento das habilidades sociais para implementação depende de elementos relacionais e pessoais dos burocratas implementadores Neste sentido levantamos diversas características relacionais e individuais que podem ajudar ou limitar a capacidade de adaptação e de interação dos agentes comunitários Concluímos por exemplo que quanto mais afiliações e variabilidade nas redes sociais os ACS possuem maior sua capacidade de utilizar estilos de interação que adaptem e contextualizem as políticas ao cotidiano dos usuários Por outro lado vimos que caso os ACS exerçam apenas atividades burocráticas dentro das UBS menor a habilidade social deles e em consequência exercem menos atividades de mediação Vimos também que a discricionariedade sobre os estilos de interação são positivos para a implementação de políticas públicas na medida em que a partir de seu uso os ACS podem contextualizar as ações tornandoas mais próximas dos usuários e construindo diálogos que tenham mais legitimidade e surtam efeito Assim ao contrário da discricionariedade das práticas que pode levar a uma atuação ilegal vimos que a discricionariedade nos estilos é ponto essencial para que a mediação se efetive para aproximar as políticas de saúde da vida comunitária e para que o PSF opere como foi desenhado Considerando essas análises sobre a discricionariedade nas práticas e nos estilos de interação podemos obter alguns aprendizados importantes para o próprio desenho do PSF e da atuação dos agentes comunitários de saúde Um elemento importante é o perfil de ACS a serem admitidos pelo programa Vimos que a seleção é um elemento essencial para definir que tipo de agente comunitário desejamos para implementar as políticas do PSF 263 Neste sentido observamos que quanto mais afiliações pertencimento comunitário e experiência em movimentos e associações os ACS tiverem maior a capacidade em exercer atividades de mobilização comunitária traduzir as políticas usar linguagem local e promover mediação Vimos também que contribui para essa capacidade de fazer referências mobilização e tradução o fato de os agentes terem nascido na comunidade e portanto terem envolvimento de longo período ali e terem afiliações dentro da comunidade com vínculos relacionais locais Todos estes elementos são importantes para a construção de repertório comunitário dos ACS ou seja para que se apropriem das referências linguagens e dinâmicas locais e para que as utilizem no processo de implementação A sobreposição nas redes sociais também é um fator importante para a construção de habilidade social dos ACS especialmente para poderem exercer triangulação que significa efetivar mediação entre o Estado e os usuários Vimos por sua vez que a sobreposição é decorrente do tempo de moradia no bairro e também do tempo de exercício da profissão que permitem estabelecimento de múltiplos vínculos Neste sentido o recrutamento dos ACS tenderia a ser menos técnico e mais voltado ao perfil de afiliações dos agentes como inclusive era privilegiado antigamente em alguns municípios e ainda o é no caso de Sobral Ou seja um processo seletivo que privilegiasse pessoas com envolvimento comunitário muito tempo de moradia no bairro e vivência em associações ou organizações tenderia a selecionar agentes que exercem mediação e que adaptam e contextualizam as políticas para a vivência comunitária Por outro lado se o perfil desejado for mais técnico ou seja de profissionais que reproduzam o discurso técnicocientífico então devem ser privilegiadas pessoas que não tenham vínculos comunitários fortes com menor tempo de moradia nos bairros e com menor vivência em associações Além disso a prioridade ao exercício de práticas dentro das UBS também tem impacto positivo na construção de estilos mais técnicos No entanto aqui vale uma ressalva ao perfil mais técnico Temos visto que em experiências onde se privilegia uma atuação mais técnica dos agentes a consequência é de uma sobreposição de funções entre eles e os auxiliares de enfermagem havendo conflitos de interesse e de escopo de atuação Por outro lado em locais onde a atuação é puramente comunitária sem o uso de elementos mais técnicos na atuação dos ACS menor a capacidade 264 de eles se integrarem às equipes e efetivamente estabelecerem o elo e a ponte entre a política e os usuários Também pudemos ver que a formação dada aos ACS tem impacto forte sobre as habilidades sociais Vimos que ao selecionar agentes com perfil mais comunitário e darlhes formação técnica acabam tendo maior capacidade de traduzir as políticas ou seja eles conseguem utilizar mais estilos de tradução que mudem a linguagem técnica para a local e viceversa Embora a ideia pareça contraditória o mecanismo presente aqui é de que para poderem traduzir os ACS precisam conseguir dominar o discurso técnico cientifico e deixam de reproduzilo simplesmente adaptandoo para a linguagem local Assim investir em formação técnica de agentes e manter os mesmos agentes ao longo do tempo tem um impacto positivo na própria capacidade de eles atuarem traduzindo e usando linguagem local O tempo de exercício da profissão tem o mesmo efeito sobre a capacidade de tradução ou seja quanto mais tempo de trabalho mais desenvolvem habilidades para traduzir Vimos também que o tempo de serviço opera positivamente em diversos elementos especialmente na capacidade de mobilização social de exercer prevenção e promoção da saúde e de fazer referências É como se ao longo do tempo de exercício profissional os ACS fossem se apropriando dos elementos técnicos aprendendo seu escopo de atuação e cada vez mais deixando de reproduzir o discurso escutado para criar seu próprio discurso o de mediação contextualização e adaptação das políticas para o cotidiano comunitário Por fim vimos que as práticas também variam em função dos aspectos organizacionais já mencionados aqui do tempo de exercício da profissão e da formação que os ACS possuem Vimos que quanto mais controlado for o trabalho dos ACS menos espaço para exercício da discricionariedade eles possuem o que significa menor margem para exercerem atos ilegais na saúde O controle ao trabalho significa controle de horários reuniões periódicas equipes integradas informações bem coletadas organizadas e gerenciadas e funções bem repartidas e estabelecidas Todos esses fatores operam positivamente para diminuir a individualidade sobre as ações e aumentar a homogeneidade entre as práticas desenvolvidas pelos ACS O tempo de serviço e o investimento em formação seja ela de cursos ou na equipe também operam positivamente no sentido de homogeneizar e estabilizar as práticas desempenhadas pelos ACS Vale ressaltar que não constatamos que as redes sociais ou perfil de afiliação têm impacto direto sobre a heterogeneidade das práticas ou seja não constatamos que ACS com perfil mais comunitário realizam ações menos formalizadas ou técnicas Na 265 medida em que há condições organizacionais e formação os ACS com perfil mais comunitário atuam da mesma maneira que aqueles com menos vivências comunitárias Com relação à homogeneidade reiteramos que homogeneizar as práticas é essencial para garantir legalidade das políticas de saúde Já com relação aos estilos de interação entendemos que sua heterogeneidade é condição essencial para que o ACS atue de forma comunitária de fato e que sirva de elo entre o estado e os usuários CONSEQUÊNCIAS PARA PENSAR A ANÁLISE DE POLÍTICAS Com relação à literatura de análise de políticas públicas esta pesquisa buscou complexificar o olhar para as políticas incorporando os detalhes e o olhar para o nível micro para entender o processo de implementação Partimos da ideia de que as políticas formuladas efetivamente mudam ao longo da cadeia entre formulação e implementação mas que essa mudança longe de ser um erro faz parte do processo e que para compreendermos as políticas públicas deveríamos observar esses processos e compreender os detalhes que operam sobre ele Consideramos que para ampliar as análises sobre a implementação de políticas públicas devemos incorporar o olhar para as diversas interações para os valores e referenciais existentes e para o exercício da discricionariedade por parte dos agentes implementadores Assim consideramos que dependendo da ação discricionariedade e interação ocorrida no processo teremos formas de implementação diferentes A partir da análise de dados reais do micro processo de implementação este trabalho buscou uma nova perspectiva de análise da implementação das políticas públicas que conseguisse compreender como os agentes implementadores exercem sua discricionariedade como se estabelece a interação integrando outros atores às análises Buscamos então um olhar para a implementação que permitisse entendêla como um processo dinâmico e que vai além das decisões tomadas pelos formuladores ou por atores individuais nas políticas Incorporamos também no olhar para o exercício da discricionariedade dois componentes importantes 1 a análise das práticas desempenhadas pelos implementadores que em contraste com as atribuições a eles destinadas levamnos a observar como e em que intensidade eles exercem suas escolhas que impactam a forma em que desempenham as 266 atividades 2 o olhar aos processos de interação demonstrando que o levantamento de estilos de interação permite observar como as dinâmicas interativas são construídas na prática da implementação e como portanto as ações serão realizadas a partir da relação entre os implementadores e os usuários Incorporamos também um elemento diferente na análise dos agentes de nível de rua observando agentes que também pertencem às comunidades onde trabalham Este objeto de análise trouxe à tona a questão dos agentes implementadores que constroem pontes relacionais justamente por viverem nas comunidades em que implementam as ações Assim a partir desse olhar avançamos na discussão sobre a discricionariedade desses atores e principalmente como constroem suas ações Também buscamos trazer avanços em termos de metodologia dos estudos de implementação propondo uma análise combinada das redes sociais e as dinâmicas de interação Assim ao nos atentarmos para os vínculos destes agentes implementadores e para os estilos de interação que utilizam em sua prática avançamos no sentido de identificar características do padrão relacional e a da dinâmica das interações compreendendo como as complexidades cotidianas da implementação afetam seus resultados Concluímos então que a análise da atuação destes agentes de implementação demonstra que a prática das políticas públicas varia de acordo com fatores relacionados ao cotidiano de sua implementação As interações dos agentes com os usuários e suas relações e vivências trazem novas formas e dinâmicas para dentro das políticas que se transformam diretamente na implementação Sabemos que a busca por entender as políticas de forma mais complexa é apenas incipiente neste trabalho e que outras análises e pesquisas devem ser conduzidas Deixamos então aqui uma agenda de continuidade com questões que não foram respondidas ou o foram apenas de forma parcial neste trabalho Em primeiro lugar reconhecemos que a pesquisa abrangeu um número pequeno de casos comparandose com a realidade nacional Como já mencionamos há atualmente mais de 230 mil ACS em exercício atuando em 80 dos municípios brasileiros O estudo de três UBS e 24 ACS é portanto pequeno diante desta realidade mas foi condizente com o fôlego necessário para a complexidade metodológica a que esta pesquisa assumiu Assim para podermos ter mais generalizações a respeito destes processos aqui descritos é necessário 267 ampliarse o número de casos estudados com metodologias parecidas para permitir comparações Também é necessário aumentar a variabilidade dos casos especialmente dos contextos organizacionais para se poder refletir sobre como as diferentes formas de organização impactam o processo de implementação Reiteramos a relevância disto considerando a importância do Programa no contexto nacional de saúde e especialmente por ser a principal ação de saúde pública voltada à atenção básica Compreender como os municípios atuam como as equipes se organizam como os trabalhos são realizados tornamse elementos centrais para compreender os resultados do próprio PSF Por fim um trabalho essencial e que esta pesquisa não fez é o de avaliar o impacto dessas diferentes formas de implementação práticas e interação em termos de saúde Como dissemos no início deste capítulo seria relevante entender como o uso de práticas e estilos diferentes pode mudar o próprio resultado do programa em termos de mudança nos padrões de saúde da população Sabemos da complexidade desses estudos já que a própria epidemiologia é complexa e está ligada a diversos fatores Mas reiteramos novamente que seria importante criar uma metodologia própria para isso inclusive para podermos priorizar determinados tipos de atuação destes burocratas considerando não apenas a mediação mas também o impacto que causam em mudança de condições de saúde 268 ANEXOS ANEXO 1 Portaria 648 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família PSF e o Programa Agentes Comunitários de Saúde PACS São elencadas as atribuições de cada profissional do PSF Do Agente Comunitário de Saúde I desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade II trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida a microárea III estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações educativas visando à promoção da saúde e a prevenção das doenças de acordo com o planejamento da equipe IV cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados V orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis VI desenvolver atividades de promoção da saúde de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas em situação de risco VII acompanhar por meio de visita domiciliar todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade de acordo com as necessidades definidas pela equipe e VIII cumprir com as atribuições atualmente definidas para os ACS em relação à prevenção e ao controle da malária e da dengue conforme a Portaria nº 44GM de 3 de janeiro de 2002 269 Nota É permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades básicas de saúde desde que vinculadas às atribuições acima Lei 113502006 Regulamenta o 5º do art 198 da Constituição dispõe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art 2º da Emenda Constitucional nº 51 de 14 de fevereiro de 2006 e dá outras providências Art 3º O Agente Comunitário de Saúde tem como atribuição o exercício de atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde mediante ações domiciliares ou comunitárias individuais ou coletivas desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor municipal distrital estadual ou federal Parágrafo único São consideradas atividades do Agente Comunitário de Saúde na sua área de atuação I a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sóciocultural da comunidade II a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva III o registro para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde de nascimentos óbitos doenças e outros agravos à saúde IV o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde V a realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento de situações de risco à família e VI a participação em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida 270 Portaria 0442002 do Ministério da Saúde Determina as atribuições dos Agentes Comunitários de Saúde na prevenção da malária e controle da dengue Elencamos abaixo apenas as ações voltadas para zona urbana que é o caso dos ACS estudados aqui Art 1 Definir as atribuições do Agente Comunitário de Saúde ACS na prevenção e no controle da malária e da dengue Art 2 Estabelecer as seguintes atribuições do ACS na prevenção e controle da malária I em zona urbana a realizar ações de educação em saúde e de mobilização social b orientar o uso de medidas de proteção individual e coletiva c mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores d identificar sintomas da malária e encaminhar o paciente à unidade de saúde para diagnóstico e tratamento e promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento ressaltando a importância de sua conclusão f investigar a existência de casos na comunidade a partir de sintomático g preencher e encaminhar à Secretaria Municipal de Saúde a ficha de notificação dos casos ocorridos Art 3º Estabelecer as seguintes atribuições do ACS na prevenção e no controle da dengue a atuar junto aos domicílios informando os seus moradores sobre a doença seus sintomas e riscos e o agente transmissor b informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue na casa ou redondezas 271 c vistoriar os cômodos da casa acompanhado pelo morador para identificar locais de existência de larvas ou mosquito transmissor da dengue d orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco para a formação de criadouros do Aedes aegypti e promover reuniões com a comunidade para mobilizála para as ações de prevenção e controle da dengue f comunicar ao instrutor supervisor do PacsPSF a existência de criadouros de larvas e ou mosquitos transmissor da dengue que dependam de tratamento químico da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público g encaminhar os casos suspeitos de dengue à unidade de saúde mais próxima de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde Competências do Técnico em Agente Comunitário de Saúde segundo Referencial Curricular para Curso Técnico do Agente Comunitário de Saúde 31 No âmbito da mobilização social integração entre a população e as equipes de saúde e do planejamento das ações Competências Desenvolver ações que busquem a integração entre as equipes de saúde e a população adstrita à unidade básica de saúde considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades Realizar em conjunto com a equipe atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde no âmbito de adstrição da unidade básica de saúde Desenvolver ações de promoção social e de proteção e desenvolvimento da cidadania no âmbito social e da saúde 32 No âmbito da promoção da saúde e prevenção de doenças dirigidas a indivíduos grupos específicos e a doenças prevalentes 272 Competências Desenvolver em equipe ações de promoção da saúde visando a melhoria da qualidade de vida da população a gestão social das políticas públicas de saúde e o exercício do controle da sociedade sobre o setor da saúde Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas a grupos específicos e a doenças prevalentes conforme definido no plano de ação da equipe de saúde e nos protocolos de saúde pública 33 No âmbito da promoção prevenção e monitoramento das situações de risco ambiental e sanitário Competência Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas às situações de risco ambiental e sanitário para a população conforme plano de ação da equipe de saúde 273 ANEXO 2 Tabela 32 Percentual de ACS que realizam cada tipo de Prática AÇÕES EM VISITAS DOMICILIARES Sobral Taboão São Paulo Média PERGUNTAS SOBRE CONDIÇÕES DE SAÚDE Previstos em lei Perguntar à família o que médico recomendou ou diagnosticou na consulta 50 38 63 50 Perguntar à família resultados de exames 25 25 13 21 Perguntar à família sobre questões sexuais ou que remetem ao direito reprodutivo 13 0 25 13 Perguntar opinião dos usuários sobre os serviços ou profissionais de saúde 0 13 0 4 Perguntar ao paciente questões técnicas de saúde 88 25 38 50 Perguntar de condições de saúde 25 0 13 13 ORIENTAÇÕES INFORMAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS EM SERVIÇOS PÚBLICOS FORA DA SAÚDE Previstos em lei Encaminhar pacientes para procedimentos de saúde testes de gravidez vacina exames etc 63 38 88 63 Encaminhar pacientes para grupos hipertensos diabéticos gestantes adolescentes de planejamento familiar de terapia comunitária de fisioterapia grupos de relaxamento grupos de caminhada acolhimento 38 38 75 50 Encaminhar pacientes para médicosenfermeiras da equipe 88 63 50 67 Encaminhar pacientes para equipe do NASF 38 25 25 29 Marcar consultas para os pacientes durante a VD consultas com médico com enfermeira com equipe do NASF ou com Saúde Bucal 75 0 25 33 Ensinar serviços e procedimentos de saúde dentro e fora da UBS ex como marcar consulta como agendar exame especializado como fazer exame na UBS 88 75 50 71 Acompanhar paciente ao hospital ou a unidades de prontoatendimento 50 0 13 21 Não previstos em lei Ensinar ao paciente procedimentos mais baratos ou mais fáceis 75 50 25 50 Lembrar paciente das consultas marcadas 63 0 38 33 Entregar a paciente resultados de exames realizados 38 100 25 54 Entregar a pacientes consultas de especialistas marcadas 13 0 25 13 Entregar remédios nas casas 75 13 0 29 Ensinar o paciente como se comportar perante o médico ou enfermeira o que deve falar como deve se expressar que informações deve contar 38 50 13 33 ORIENTAÇÕES INFORMAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS EM SERVIÇOS PÚBLICOS FORA DA SAÚDE Não previstos em lei Encaminhar pessoas para defesa civil casa caindo enchente etc 25 0 0 8 274 Encaminhar pessoas para ações voltadas à religião rezadeira curandeiro benzedeira etc 38 0 0 13 Ensinar procedimentos fora da saúde 75 38 25 46 Ensinar como cadastrar para Bolsa Família 13 0 0 4 Ensinar como conseguir vaga na creche 25 0 0 8 Como pegar laudos para licença ou aposentadoria 0 25 13 13 AÇÕES DE MOBILIZAÇÃO COMUNITÁRIAS OU DE DIREITOS Previstos em lei Estimular mobilização da comunidade pelo lixo participação no congresso ou no conselho local etc 63 25 13 33 Falar de direitos sociais para as pessoas 38 38 0 25 Convidar pessoas para participar das atividades comunitárias 63 0 0 21 Não previstas em lei Ensinar família como funcionam processos judiciais separapção guarda de criança etc 0 0 25 8 Estimular pessoas a estudar encaminhar para escola falar da importância do estudo cobrar porque crianças estão fora da escola 38 38 38 38 ORIENTAÇÕES OU AÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO Não previstas em lei Ensinar tratamentos de doenças 100 0 38 46 Ensinar qual medicamento tomar ou como tomar o medicamento com ou sem receita 88 13 50 50 Ensinar como diagnosticar hanseníase tuberculose ou dengue 50 13 0 21 Ensinar práticas locais de medicina inclusive remédio caseiro 88 75 13 58 Organizar as receitas e medicamentos separar medicamentos jogar fora receitas etc 0 0 25 8 Checar resultados de exames ler exames entregues analisar explicar etc 25 13 25 21 Examinar e Realizar diagnóstico gripe febre ver dor em alguma parte do corpo do paciente ver a ferida 100 88 63 83 Pesar crianças com balança nas casas 25 0 0 8 Medir pressão apenas alguns ACS 25 0 0 8 Pedir medicamento à enfermeira e levar para paciente 38 0 13 17 ATIVIDADES DE CONTROLE Previstos em lei Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados pelos ACS 100 25 38 54 Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados por outros profissionais da equipe 0 0 13 4 Cobrar as consultas e exames agendados 0 0 38 13 Cobrar vacinação de criançasadultos 13 0 25 13 Fazer vistoria nas casas se há higiene saneamento e dengue 75 13 13 33 Não previstos em lei Controlar a receita de medicamentos verificar validade comparar com o número de medicamentos existentes 63 38 75 58 Copiar a receita em seu caderno 0 0 38 13 275 AÇÕES DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE Previstos em lei Ensinar como cuidar de crianças como colocar no colo cuidados com a amamentação cuidados com a higiene da criança inclusive ensina a dar banho trocar e lavar fralda 63 25 0 29 Ensinar cuidados com a saúde cuidados com higiene limpeza da casa e das roupas como deve ser a alimentação correta 50 25 38 38 Dar informações sobre cuidados com o meio ambiente recolher lixo 50 0 13 21 Dar informações sobre cuidados com a dengue tirar baldes de água pratos de vasos 50 13 13 25 Orientação a respeito de drogas e DSTAIDS 13 0 13 8 Recolher larvas de dengue com a redinha 38 0 0 13 Distribuir camisinhas 13 0 13 8 Não previstas em lei Mandar criança tomar banho 13 0 0 4 Ensinar ou Ajudar a cozinhar para melhorar a saúde comidas com ferro legumes água fervida etc 25 0 0 8 OUTRAS CONVERSAS FORA DA SAÚDE Não previstas em lei Passa informação de casas para alugar 13 38 0 17 Fofocar ou falar da vizinhança 0 13 13 8 Dar a bênção 50 13 0 21 AÇÕES DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Perguntar sobre questões pessoais ou sociais se há violência doméstica se há drogas problemas com tráfico questões familiares como separação 100 38 63 67 Fazer aconselhamento psicológico 50 63 38 50 Passar ou perguntar informação de empregos 75 0 25 33 Encaminhar pessoas para conselho tutelar 13 0 13 8 Denunciar pessoas para conselho tutelar ou violência doméstica 0 0 13 4 AÇÕES DE INTERAÇÃO Previstas em lei Interagir com crianças nas visitas pega no colo brinca 88 50 38 58 Não previstas em lei Ajudar a arrumar casa e armário 75 0 0 25 Entrar na casa sem bater 38 13 25 25 Acordar família 13 0 0 4 Lavar roupa da família 0 0 25 8 Dar banho nos pacientes 0 0 13 4 Arrumar documentos dos pacientes 0 0 13 4 AÇÕES DE GESTÃO Não previstos em lei Realizar VD no final de semana ou fora do horário de trabalho 38 38 25 33 Realizar VD de outras ACS 63 0 38 33 Realizar VD a hansênicos e vizinhos 25 0 0 8 2 AÇÕES EM MÚLTIPLOS ESPAÇOS Gestão das informações 276 Previsto em lei Preencher fichas 100 100 100 100 Acompanhar e controlar caderneta gestante vacinação e criança 100 13 25 46 Preencher prontuário 100 0 63 54 Realizar relatórios das pessoas com hipertensão diabetes etc 0 0 13 4 Informar equipe sobre procedimentos realizados problemas riscos etc 13 0 0 0 Anotar informações nas cadernetas 13 0 0 4 Mostrar para famílias evolução das informações com base nas cadernetas 25 0 0 8 Cadastrar famílias primeira vez mudança cadastro das famílias inclusão ou exclusão de membros 100 100 100 100 Não previsto em lei Copiar os exames consultas etc em seu caderno 13 25 50 29 Escrever no cartão das pessoas em folhas ou materiais as datas de consultas e exames para lembrar pacientes 13 88 25 42 Cadastrar famílias para participar de programas sociais receber leite ou sopa ter acesso a programas de alfabetização etc há controvérsias sobre esta função ser de sua competência ou não 100 0 0 33 Fazer suas próprias fichas 13 0 25 13 Organizar prontuários 0 100 100 67 3 AÇÕES NA UBS 31 Suporte e equipe Previsto em lei Encaminhar pessoas dentro da UBS 75 0 38 38 Passar para enfermeiramédico informações sobre os pacientes 100 88 25 71 Auxiliar no acolhimento recebe famílias preenche prontuário acompanha exames 63 100 13 58 Organizar e participar de Grupos hiperdia criança gestante fisioterapia terapia comunitária atividades esportivas 38 100 25 54 Ajudar no planejamento da equipe e da UBS 100 0 100 67 Participar do planejamento da UBS 100 0 25 42 Marcar VD para outros profissionais 25 0 25 17 Não previstas em lei Atuar em serviços sociais distribuição de sopa distribuição de leite etc 75 63 0 46 Ajudar em atividades de outros profissionais 38 25 25 29 Preencher prontuário durante consulta ou acolhimento 0 0 25 8 Pesar e medir crianças 63 0 13 25 Fazer atendimento no processo de marcação de consultas 25 100 0 42 Fazer atendimento em outros processos como coleta de exames e vacinação 13 38 0 17 Acompanhar consultas e exames de seus pacientes 38 0 13 17 32 Aprendizagem Perguntar sobre saúde para a equipe 38 0 38 25 4 AÇÕES NA COMUNIDADE Previstos em lei Colocar cartazes e conversa com líderes a respeito destas atividades 0 0 13 4 277 Selecionar locais para mobilização ou realização de atividades comunitárias 13 0 100 38 Realizar campanhas ex dengue nas rádios comunitárias vacinação em empresas 25 38 0 21 Trabalhar no congresso das cidades ou no conselho local de saúde 100 0 38 33 Trabalhar nas eleições 0 100 0 33 278 ANEXO 3 Tabela 33 Estilos presentes em cada cluster Cluster Estilos Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 5 Aciona referências de família Aciona referências de pessoas comuns Aciona referências de religião Aciona referências da vizinhança Assimetria um dá outro recebe Didatismo Se mostra igual Aciona referência da história da saúde Aciona referência da própria história Tradução de comunicação e ação Ameaça Aciona referência da história social Usa linguagem técnica Usa linguagem local Diferenciação por Pronomes Triangulação Switch entre saber técnico e local Reciproca Solícita Switch entre assunto pessoal e profissional Aproxima Autoritária Valoriza conquista do outro e compartilha Vincula 279 BIBLIOGRAFIA ABERBACH J ROCKMAN B PUTNAM R Bureaucrats and Politicians in Western Democracies Harvard University Press Cambridge Mass 1981 ABRUCIO F L A Coordenação Federativa no Brasil a experiência do período FHC e os desafios do governo Lula Revista de Sociol e Política Curitiba n 24 p 4167 jun 2005 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