Dados de Copyright e Catalogação da Obra

DADOS DE COPYRIGHT SOBRE A OBRA PRESENTE A presente obra é disponibilizada pela equipe Le Livros e seus diversos parceiros com o objetivo de oferecer conteúdo para uso parcial em pesquisas e estudos acadêmicos bem como o simples teste da qualidade da obra com o fim exclusivo de compra futura É expressamente proibida e totalmente repudiável a venda aluguel ou quaisquer uso comercial do presente conteúdo SOBRE A EQUIPE LE LIVROS O Le Livros e seus parceiros disponibilizam conteúdo de dominio publico e propriedade intelectual de forma totalmente gratuita por acreditar que o conhecimento e a educação devem ser acessíveis e livres a toda e qualquer pessoa Você pode encontrar mais obras em nosso site LeLivroslove ou em qualquer um dos sites parceiros apresentados neste LINK Quando o mundo estiver unido na busca do conhecimento e não mais lutando por dinheiro e poder então nossa sociedade poderá enfim evoluir a um novo nível CIPBRASIL CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS RJ F896L Franco Maria Helena Pereira O luto no século 21 recurso eletrônico uma compreensão abrangente do fenômeno Maria Helena Pereira Franco 1 ed São Paulo Summus 2021 recurso digital Formato epub Requisitos do sistema adobe digital editions Modo de acesso world wide web Inclui bibliografia ISBN 9786555490237 recurso eletrônico 1 Luto Aspectos psicológicos 2 Perda Psicologia 3 Luto Aspectos religiosos 4 Morte Aspectos sociais 5 Livros eletrônicos I Título 2169323 CDD 155937 CDU 1599423937 Camila Donis Hartmann Bibliotecária CRB76472 Compre em lugar de fotocopiar Cada real que você dá por um livro recompensa seus autores e os convida a produzir mais sobre o tema incentiva seus editores a encomendar traduzir e publicar outras obras sobre o assunto e paga aos livreiros por estocar e levar até você livros para a sua informação e o seu entretenimento Cada real que você dá pela fotocópia não autorizada de um livro financia o crime e ajuda a matar a produção intelectual de seu país Maria Helena Pereira Franco O LUTO NO SÉCULO 21 UMA COMPREENSÃO ABRANGENTE DO FENÔMENO O LUTO NO SÉCULO 21 Uma compreensão abrangente do fenômeno Copyright 2021 by Maria Helena Pereira Franco Direitos desta edição reservados por Summus Editorial Editora executiva Soraia Bini Cury Assistente editorial Michelle Campos Capa Studio DelRey Projeto gráfico diagramação e produção de ePub Crayon Editorial Summus Editorial Departamento editorial Rua Itapicuru 613 7o andar 05006000 São Paulo SP Fone 11 38723322 httpwwwsummuscombr email summussummuscombr Atendimento ao consumidor Summus Editorial Fone 11 38659890 Vendas por atacado Fone 11 38738638 email vendassummuscombr SUMÁRIO Capa Ficha catalográfica Folha de rosto Créditos Prefácio Introdução Degraus aprofundandose para a vida pessoal O tão decantado autocuidado Caminhos do conhecimento desconhecimento e reconhecimento Sobre dar à luz e nutrir Existe um luto brasileiro Sobre este livro 1 Perspectivas históricas A préhistória Depois de Freud 1917 e até o final do século 20 Iniciando o século 21 num mundo sem fronteiras Intensificase o diálogo teoriaprática O luto no cenário pandêmico 2 Perspectivas e modelos teóricos Teoria do apego Teoria das transições psicossociais Luto como um processo dual Psicanálise Tarefas do luto Os quatro componentes do luto Construcionismo social 3 Os lutos O luto é vivido em fases Sobre vínculos contínuos Luto antecipatório Luto antecipatório em cuidados paliativos Luto não reconhecido Luto coletivo O luto do profissional da saúde Luto na família 4 Mediadores para a significação do luto cultura sociedade espiritualidade e religião A cultura e a sociedade construindo as feições de um luto O lugar da religião e da espiritualidade 5 Ações terapêuticas para situações de luto O necessário para que seja terapêutico Todas as pessoas enlutadas se beneficiam de uma ação terapêutica Luto complicado luto prolongado e luto complexo persistente Sobre efeitos e resultados Ações terapêuticas intermediadas pela tecnologia Atendimento a famílias em situação de luto Luto antecipatório em cuidados paliativos Luto no ambiente de trabalho O luto por suicídio O luto resultante de grandes desastres Tomando decisões sobre ações terapêuticas Epílogo Referências S PREFÁCIO em dúvida este livro é um trabalho de amor A professora Maria Helena Pereira Franco é a líder de uma equipe de psicólogos que têm sido preparados por ela Eles a respeitam e a amam apesar e talvez por causa do trabalho desafiador e do suporte emocional amor que dão aos clientes que sofrem por luto e perdas de todos os tipos O luto é o custo do amor e o amor é na minha visão a chave para entender e ajudar pessoas enlutadas a atravessarem o vale escuro do luto Conheci Maria Helena em 1993 no St Christophers Hospice em Londres e desde então ela me impressiona pelo compromisso com que ao lado de vários de seus talentosos alunos nos traz o conhecimento obtido nas pesquisas e ações sobre luto no Brasil A partir de 1997 Maria Helena e algumas de suas colegas passaram a fazer parte da organização para líderes no campo da morte do morrer e do luto o International Work Group on Death Dying and Bereavement IWG que a cada 18 meses promove um encontro em um país diferente Em 2007 o evento do IWG foi organizado pelo grupo de São Paulo rendendo a este o carinho e o respeito dois outros aspectos do amor de figuras de proa de muitos países Neste livro Maria Helena delineia seus longos anos de pesquisa experiência e amplos estudos sobre luto para abordar os aspectos médicos sociais espirituais sociológicos e psicológicos da perda Ela inicia com uma visão geral sobre as teorias do luto passando pela psicanálise pelo pensamento sistêmico e pela teoria do apego no contexto de questões culturais religiosas e espirituais com atenção especial às relações entre as culturas da religião católica lusófona e do mundo anglófono Também são consideradas as variadas maneiras de expressão do luto nas suas formas normais e complicadas Incluemse aí influência da idade perdas ambíguas suicídio violência questões familiares e relacionadas aos processos migratórios Seguese então um olhar mais próximo para os novos diagnósticos de luto complicado no importante Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5a edição DSM5 e na Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde CID Maria Helena valida uma ampla gama de ações terapêuticas que não se limitam a psicólogos ou psiquiatras Nelas estão incluídos terapeutas familiares além de ações realizadas em escolas e na comunidade cuidados aos profissionais e uso da internet Por fim ela descreve sua ampla experiência desde 1996 à frente do Laboratório de Estudos e Intervenções sobre o Luto LELu da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUCSP Este livro será fundamental para um grande número de pessoas que dominam o idioma português e merece tradução para outras línguas Todos nós sofreremos perdas de uma maneira ou de outra e Maria Helena une o que tradicionalmente é entendido como cabeça e coração embora hoje usemos os termos cognição e sentimento COLIN MURRAY PARKES Janeiro de 2021 I INTRODUÇÃO númeras vezes ouvi a pergunta a respeito dos meus motivos para estudar o luto Essa pergunta geralmente vem precedida ou seguida de um pedido de desculpas caso nela eu sinta uma invasão de privacidade Nem sempre mas na maioria das vezes resguardavame em um lugar seguro para não expor minha história pessoal e então oferecia uma resposta quase protocolar Verdadeira porém protegida Em paralelo eu me perguntava o fenômeno estudado precisa se relacionar com quem o estuda Não pode haver um interesse científico desconectado da história do pesquisador A resposta natural diz que pode claro que pode mas se houver algum significado que toque o pesquisador seu trabalho terá outro tom com efeitos talvez mais impactantes Os estudos de pósgraduação não são algo que se faça por obrigação ou por força da lei Oferecem à pessoa a oportunidade valiosa de se embrenhar no que não conhece mas intui no que a assusta mas a desafia no que pode lhe apontar caminhos sobre sua história pessoal e contextual Minhas razões para estudar o luto encontram raízes ainda na graduação em Psicologia na Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de São Bento à época incorporada à Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUCSP Aquela estudante que por volta de 1973 foi apresentada ao trabalho de John Bowlby intuiu o caminho a seguir A teoria do apego que comecei a estudar naquela época pelas diligentes e desbravadoras mãos da profa dra Rosa Maria Stefanini de Macedo explicava como os seres humanos se vinculam e como reagem quando tal vínculo é rompido Essa teoria contribuiu com muitas peças para um quebracabeça que viria a ser montado uma década ou mais depois algumas centenas de sessões de terapia depois Montado mas não estático Dinâmico pois os vínculos feitos desfeitos refeitos ofereceram sempre novas possibilidades de compreensão Degraus aprofundandose para a vida pessoal Meu interesse por estudar o luto todavia também tem raízes no campo pessoal na experiência de aos 2 anos ter perdido minha mãe com um câncer que a maltratou muito devido aos poucos recursos disponíveis à época no que diz respeito ao tratamento e à melhora na qualidade de vida das pessoas doentes Mais tarde ao estudar Bowlby 1978a 1978b e 1989 entendi que ele traduzia para mim o que eu vivera quando relatou a experiência das crianças atingidas pela Segunda Guerra Mundial que tiveram de ser retiradas de casa para ficar protegidas Protegidas dos bombardeios porém não de sua dor Perdiam sua base segura e no lugar eralhes oferecida uma nova situação que ainda precisava ser construída para ser entendida e vivenciada como capaz de fornecer segurança Mesmo sem ter vivido a Segunda Guerra Mundial eu sabia bem do que se tratava A vida me ofereceu muitas oportunidades de aprender com as perdas Muitas Aprendi mas algumas vezes precisei ficar de recuperação Ou a perda foi enorme ou a sucessão de perdas me deixou sem ferramentas e até mesmo extenuada Dá trabalho viver um luto Ou vários deles Ou alguns especialmente Não é uma questão quantitativa tratase de quem você se torna quando vive um luto Às vezes o processo não está bem delineado ainda não foi compreendido e nem mesmo adquiriu um significado e vêm outro e mais outro Só não sou a última folha da árvore porque minha irmã teve duas filhas Sou a sobrevivente da minha geração na família de origem Meu irmão e minha irmã estão mortos Meus pais também Igualmente meus tios amados que me adotaram Sou divorciada não tive filhos Meu exmarido morreu anos depois do divórcio Essas circunstâncias fizeram de mim uma boa psicoterapeuta do luto Não ouso dizer isso Se afirmasse que sim seria campeã em uma competição para a qual não me inscrevi voluntariamente e cujo troféu não me interessou Sei dizer da enorme força interior que meu ofício exigiu e exige para que eu estudasse e estude sempre um tema que me foi e é pessoalmente muito familiar não o confundindo com a experiência daquele que se senta à minha frente conta suas dores e sonhos e espera de mim algo que torne a vida ao menos suportável depois da morte de alguém amado O mesmo ocorre quando dou supervisão clínica e busco o melhor do meu conhecimento para aquele jovem profissional que espera a palavra precisa e certeira o olhar infalível para guiálo no aprendizado de um ofício que faz diferença na vida das pessoas Alguma sabedoria os lutos me possibilitaram O tão decantado autocuidado Mas o psicoterapeuta também vive seus lutos e vale cuidar muito bem disso como Carter 1991 já ressaltava Exatamente porque o psicoterapeuta aqui focalizando especificamente aquele que trabalha com luto vive seus lutos um cuidado redobrado se impõe para que o seu fazer seja protegido de vieses pessoais que o levem a ignorar seus pontos cegos como bem recomendam Gamino e Ritter 2009 quando destacam as competências necessárias para trabalhar com a morte e o luto Ampliando o foco chamo para o cenário as recomendações de Cottone e Tarvydas 2016 e Mazzula e LiVecchi 2018 no que se refere a uma postura ética necessária para psicoterapeutas sobretudo quando destacam a importância do autocuidado O autocuidado por parte do terapeuta no seu trabalho com pessoas que vivem um luto é o imperativo ético descrito por Gamino e Ritter 2009 que não será demasiado quando incluído nas ações constantes para a formação e o desenvolvimento desse profissional Minha experiência profissional e pessoal de décadas formando psicoterapeutas para trabalhar com enlutados permitiume constatar quanto essas questões pessoais se apresentam como um impeditivo para o aprendizado da técnica É possível ler os bons autores participar de congressos para atualização aceitar supervisão clínica com a humildade do aprendiz honesto frequentar cursos mas se o autoconhecimento em relação à morte e ao luto não for desenvolvido esse profissional poderá recorrer a uma atuação que beire o lugarcomum apoiandose em proposições assemelhadas à autoajuda e em consequência deturpando o que a psicologia oferece fundamentada na ciência É preciso haver empatia Sim mas se deve somála a uma ação deliberadamente escolhida para aquela dada situação com critérios claros para atender à demanda e não reduzir a ação a um ato assistencialista A empatia integrase à compaixão para tornar o ato de cuidar algo bem maior do que meramente executar um trabalho Porém isso só é possível se o profissional que vive o ofício de cuidar de pessoas em sofrimento daquelas que vivem perdas dispuserse ao autoconhecimento e às reflexões impostas pela ética sempre aliada à ciência Caminhos do conhecimento desconhecimento e reconhecimento Estudar sempre me interessou deu suporte e encorajou Tive a felicidade de aprender com grandes mestres em sabedoria e em humanidade Fiz muita terapia além de ter amigos professores e alunos que foram e são especiais Talvez mais do que encorajador digo quanto foi necessário trilhar esse percurso construir esses vínculos que se integraram para fazer de mim quem sou e para que eu esteja hoje escrevendo este livro Esta obra retrata um percurso acadêmico científico e de vida vivida Defendi meu doutorado na PUCSP em 1994 com a primeira tese brasileira sobre luto havia outras sobre morte com outro enfoque Para pesquisar e escrever o trabalho recebi bolsas de estudos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo Fapesp da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Capes do British Council e da própria PUCSP e usufruí da experiência maravilhosa de ser paga para estudar Fui várias vezes a Londres ali bebi da fonte das produções de John Bowlby na Tavistock Clinic e no Tavistock Institute of Human Relations e conheci o St Christophers Hospice e aquele que considero meu mentor dr Colin Murray Parkes pessoa única por sua generosidade e humanidade Tive a honra e a felicidade de traduzir dois de seus livros Parkes 1998 e 2009 publicados pela Summus o que me aproximou ainda mais dele podendo mesmo privar da proximidade com sua esposa Patricia que segundo ele é sua principal fonte de segurança Nesse tempo aprendi que o luto poderia ser descrito em duas categorias normal ou patológico Bowlby 1981 Shaver e Fraley 2008 Stroebe e Stroebe 1987 Depois desaprendi isso em uma nova construção do fenômeno para estudar as diversas formas do luto complicado não mais entendido como patológico uma vez que pode ser vivido de maneiras mais particulares e sutis que requerem detalhamento da experiência subjetiva e contextualizada O luto só era estudado no hemisfério Norte pelos pesquisadores anglófonos até que foi necessário olhar para o resto do mundo e validar as diferentes culturas vistas como de fato são e não como colônias ou excolônias Pesquisas recentes como as desenvolvidas por Stroebe e Schut 20052006 Kristjanson et al 2006 Bonanno et al 2007 Boelen e Van den Bout 2008 Holland et al 2009 e Boerner Mancini e Bonanno 2013 elucidaram experiências de luto tanto após um período de doença como em situações repentinas buscando identificar matrizes constantes dessas diferenças que possibilitassem uma conceituação capaz de contemplálas em vista de diversos fatores identificados como tendo uma função de risco ou de proteção Surgem portanto indicadores preciosos para o diagnóstico de uma experiência de luto que levaram à ampliação das possibilidades do pensamento clínico Neste livro desenvolvo essa questão ainda muito controversa considerando as diferentes possibilidades de compreensão de luto complicado luto prolongado luto complexo persistente e luto traumático como destacadas por Prigerson et al 1995a Lichtenthal Cruess e Prigerson 2004 Rando et al 2012 e Rando 2013 O que entendo como mais relevante sobre essa discussão reside nos estudos gerados para fundamentar as definições e na possibilidade de ampliação em um terreno até há pouco dicotomizado em luto normal e luto patológico A complexidade na composição e a pluralidade de significados presentes no fenômeno do luto não caberiam nessa divisão Aprendi inicialmente que a terapia do luto sendo de caráter breve deveria ser feita em 12 sessões como recomendavam Raphael et al 1993 Depois desaprendi isso ao constatar que não era assim que acontecia na vida real dos atendimentos e ao entrar em contato com olhares diversos com fundamentos teóricos variados para a compreensão do luto e suas consequências como vi por exemplo no trabalho de Stroebe e Schut 2001b de Shear et al 2007 e de Solomon e Rando 2012 Lamentavelmente algumas empresas seguradoras ainda acreditam que uma psicoterapia de luto deve ser realizada com sucesso em 12 sessões independentemente da técnica ou da experiência do profissional o que põe em risco a qualidade do serviço prestado A questão diretamente associada diz respeito às fases do luto como foi descrito inicialmente KüblerRoss e Kessler 2005 KüblerRoss 2009 e mais tarde revisto Stroebe e Schut 1999 Stroebe Schut e Boerner 2017 para que se chegasse a uma conceituação do processo de luto como dinâmico fluido e específico de cada pessoa enlutada Em razão disso passei a estudar técnicas para intervenção em luto com diferentes embasamentos que demandassem especificidade epistemológica e alinhamento técnico como indicam Stroebe e Schut 2001a James e Gilliland 2001 Jordan e Neimeyer 2003 Johannesson et al 2011 entre outros Era importante considerar a resposta das pessoas a situações traumáticas e entender a especificidade do luto em questão assim como fazia diferença compreender o processo de construção de significado como ferramenta que possibilitasse ao psicoterapeuta uma abordagem ativa da pessoa enlutada Entendendo que a teoria do apego fornece subsídios importantes à conduta psicoterapêutica para o luto Kosminsky e Jordan 2016 encontrei também modos de compreender que agregam construção de significado Gillies e Neimeyer 2006 a partir do construcionismo social que incluem uma visão desenvolvimental Neimeyer e Cacciatore 2016 que apresentam técnicas e as avaliam como no caso de terapias em grupo Johnsen Dyregrov e Dyregrov 2012 e que discutem vínculos contínuos Klass e Walter 2001 Sou membro do International Work Group on Death Dying and Bereavement IWG desde 1997 convidada por Colin Parkes tendo sido a primeira brasileira a receber essa distinção e servindo a diretoria por duas gestões inclusive como anfitriã de uma reunião em São Paulo em 2007 As reuniões do IWG são restritas aos membros porém oferecem uma excelente oportunidade para o país anfitrião pois os participantes oriundos de grandes universidades e centros de pesquisa voluntariamente oferecem seu tempo para cursos palestras aulas magnas Esses encontros são abertos a profissionais e pesquisadores locais que se beneficiam do conhecimento compartilhado A oportunidade de estar nessas reuniões abriu perspectivas desafiadoras e privilegiadas Além de conhecer e trabalhar com pesquisadores e clínicos que respeito muito pela sua constante contribuição como Margaret Stroebe e Henk Schut Holanda Charles Corr Kenneth Doka Stephen Connor Robert Neimeyer e Nancy Hogan Estados Unidos Carol Wogrin Zimbábue Christopher Hall Austrália Simon Rubin e Ruth Malkinson Israel entre outros tive a oportunidade de escrever um artigo Rando et al 2012 com diversos deles durante a reunião realizada na Austrália abordando a questão do luto complicado e sua inserção ou não no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5a edição DSM5 publicado pela Associação Americana de Psiquiatria APA 2013 Também pude convidar colegas brasileiras para fazer parte do IWG como Claudia Millena Câmara Rio Grande do Norte Daniela Reis e Silva Espírito Santo Luciana Mazorra e Regina Szylit São Paulo Dessa maneira não fiquei sozinha nesse lugar de conhecimento tão privilegiado e compartilhei com elas o desafio de levar às suas instituições de origem os benefícios dessa convivência Dito dessa maneira talvez pareça que eu tenha mergulhado em um mar de diferentes abordagens e suas expressões técnicas sem critérios para identificar aquelas que tinham embasamento epistemológico sólido movida talvez por um espírito de encontrar o novo e experimentá lo No entanto não foi assim que me desenvolvi pois como psicóloga venho de uma formação muito exigente quanto à postura ética expressa nas ações Conhecer essas possibilidades teve um efeito libertador ao mesmo tempo ainda mais crítico em relação àquilo que eu sabia e àquilo que precisava ainda estudar Inevitável então seria considerar aspectos éticos no uso de técnicas para pessoas em vulnerabilidade Surge a questão os enlutados estão nessa categoria A resposta não pode ser um simples sim ou não uma vez que a própria descrição do luto diz que se trata de uma vivência natural provocada pelo rompimento de um vínculo Portanto o que não é natural O que muda o curso desse processo Responder a isso é tarefa constante e requer posicionamento teórico e alinhamento técnico consistentes Somemse a essa questão os cuidados éticos para pesquisa com seres humanos O princípio de não causar dano de não fazer o mal aplicase inquestionavelmente e surgem métodos de pesquisa que podem estar no limite entre o risco controlado e a sua justificativa considerandose a relevância da pesquisa e seus potenciais benefícios Quanto a esse aspecto há autores Cook 2001 Neimeyer e Hogan 2001 Stroebe et al 2008a Franco Tinoco e Mazorra 2017 que se mantêm firmes na posição ética esperada mas não deixam de destacar a necessidade de se desenvolverem métodos de pesquisa voltados para a realidade atual como afirmam Stroebe Van der Houwen e Schut 2008 sobre pesquisa utilizando a internet e Gilbert e Horsley 2011 sobre uso de plataforma multimídia no cuidado ao enlutado Apresentei a evolução desses estudos em publicações nas quais buscava conjugar as ideias iniciais que formavam seus conceitos norteadores e a forma como chegaram às suas conclusões Bromberg 2000 Franco 2002 e 2010 Sobre dar à luz e nutrir Temos visto no Brasil desde o final do século 20 um significativo avanço nos estudos sobre o luto por meio de eventos científicos realizados no país da parti cipação de profissionais e pesquisadores brasileiros em eventos no exterior do aumento do número de publicações científicas e da crescente presença de especialistas consultados por veículos de comunicação a fim de levar conhecimento aos segmentos da população sem acesso à universidade ou a informações especializadas Tratase de um avanço ainda modesto quando comparado ao que vem se produzindo em centros de pesquisa e universidades no exterior mas entendo que isso se deva ao fato de nosso tempo histórico para iniciar ter sido muito posterior ao deles A fundação do Laboratório de Estudos e Intervenções sobre o Luto LELu da PUCSP em 1996 com suporte financeiro da Fapesp possibilitou construir um locus para estudos avanços intervenções realizadas na comunidade formação de psicoterapeutas para luto e atendimento a pessoas enlutadas de maneira continuada e viva até hoje e espero por muitos anos mais Têlo fundado e estar até hoje na sua coordenação representou para mim a possibilidade de retribuir à universidade e à sociedade os privilégios que tive para chegar até o doutorado do qual ele é fruto Pesquisadores que se formaram no LELu continuam ativos e publicando1 Muitos deram continuidade aos estudos e à pratica ampliando o âmbito de ação de interesse para o trabalho com pessoas ou comunidades enlutadas O Laboratório de Estudos sobre a Morte LEM do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo IP USP fundado e coordenado pela profa dra Maria Julia Kovács destacase por uma produção científica constante e rigorosa Kovács 2003 2008 e 2010 Esslinger 2003 Alves 2006 Fukumitsu 2013a 2013b Paiva 2011 Scavacini 2018 O Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa em Perdas e Luto Nippel da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo EEUSP fundado pela profa dra Regina Szylit em 2007 com representação internacional reconhecida tem um histórico de ações e publicações de peso Bousso et al 2014 Bousso 2015 Misko et al 2015 Silva et al 2015 Frizzo et al 2017 Borghi et al 2018 Um momento importante para os estudos sobre luto no Brasil foi o I Congresso LusoBrasileiro sobre o Luto realizado em Lisboa Portugal em julho de 2017 Ele foi precedido por outros encontros científicos sobre o tema no Brasil em menor escala mas que contribuíram para a consolidação da área O congraçamento com os colegas portugueses permitiu além das trocas científicas naturais de um evento como esse o estreitamento de relações de cooperação já iniciadas entre núcleos de pesquisa de ambos os países como nos trabalhos de Delalibera et al 2015a 2015b e 2017 Na abertura desse congresso tive a oportunidade de fazer uma palestra na qual abordei os muitos lutos brasileiros Além de compartilhar a emoção por estar ali junto com os colegas portugueses capitaneados pelo professor António Barbosa da Universidade de Lisboa com quem copresidi o congresso e na presença de diversos representantes brasileiros apresentei algumas práticas sobre o luto no Brasil Dessas reflexões extraí ideias que apresentarei a seguir como uma aproximação ao que abordo neste livro Falei sobre a ancestralidade manifestada no presente e sobre as raízes e os frutos do luto no Brasil Esse evento teve sequência com a realização do II Congresso LusoBrasileiro sobre o Luto e do I Congresso Brasileiro sobre o Luto que tive a honra de copresidir novamente com o professor António Barbosa e de ser a anfitriã uma vez que foi realizado na PUCSP em julho de 2019 Contamos com 600 inscritos de diversas regiões do Brasil além de uma delegação de Portugal No encerramento do evento deuse a fundação da Associação Brasileira Multiprofissional sobre o Luto para a qual fui aclamada como presidente tendo sido sua diretoria composta por membros de vários estados brasileiros como Rio Grande do Norte Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro e São Paulo Destacar essas realizações no Brasil se justifica porque o tema do luto está desde muito recentemente no foco de interesse de pesquisadores e profissionais de diferentes áreas como psicologia medicina direito enfermagem e educação cujos esforços para desenvolvêlo constante e produtivamente merecem atenção e reconhecimento Ciente dessa conjugação de saberes e olhares da real pluralidade presente no fenômeno ressalto no entanto que a lente que utilizo neste livro é a da psicologia Seria incorrer no risco da superficialidade se eu me embrenhasse nos outros domínios do conhecimento sem a devida solidez Existe um luto brasileiro A ancestralidade expressa no luto significa necessariamente aproximarse da diversidade e de diferentes comunidades Nós sabemos das distintas etnias ou origens diversas que compõem a assim chamada identidade brasileira como Buarque de Holanda 2015 bem elaborou Temos o sangue daqueles que viviam no Brasil quando da chegada dos navegadores europeus com Pedro Álvares Cabral em 1500 A vida dos indígenas jamais foi a mesma depois disso De donos da terra tornaramse escravos Nossos vizinhos dos demais países da América do Sul não falam português e tiveram influência espanhola com a mão pesada da Santa Inquisição O Marquês de Pombal proibiu a escravização de índios por considerálos inaptos para as atividades De grande relevância foi então a presença de pessoas vindas da África a partir de 1539 para aqui trabalharem como escravas A fim de conseguir praticar sua fé adotaram o sincretismo religioso desenvolvendo crenças e práticas que perduram até hoje Podemos imaginar a importância que a religião tinha para essas pessoas subtraídas de suas raízes de seu lugar de sua identidade para se submeterem a um senhor que nelas via muitas coisas menos o que havia de humano Um luto inominável E não reconhecido Com a vinda de pessoas escravizadas a configuração familiar brasileira além de deixar clara a linha que distanciava a senzala da casagrande teve de suportar a existência de brasileiros clandestinos filhos do senhor e de suas escravas em geral frutos de estupro Talvez suportar não seja a melhor palavra para descrever o lugar reservado a esses brasileiros Podemos dizer que a discriminação e a segregação foram a solução encontrada pelos detentores do poder para lhes dar um lugar distinto daquele ocupado pelos moradores da casagrande Vieram os ingleses os franceses os holandeses sobretudo no Nordeste do Brasil A primeira sinagoga das Américas está em Recife e foi fundada em 1630 durante o período da dominação holandesa Ao panteísmo dos nossos indígenas agregaramse o catolicismo as religiões de raiz afro e então o judaísmo Evidentemente a maneira de cada um desses povos entender a morte e os rituais a ela associados bem como os significados do luto já exigia uma flexibilidade no mínimo sociológica mas também teológica Paralelamente a isso os esforços de colonização não se faziam valer apenas pela imposição da força econômica mas sobretudo pela diferença social Essa conjugação se mostra presente ainda no Brasil do século 21 Mais recentemente a partir do século 19 tivemos as imigrações Vieram italianos alemães espanhóis portugueses pessoas que buscavam uma vida em paz para criar seus filhos No início do século 20 os japoneses e os povos de origem árabe também começaram a marcar presença trazendo o xintoísmo e o islamismo para o cenário Isso sem falar na rede mundial de comunicação que a partir das três últimas décadas do século 20 aboliu muitas fronteiras e propiciou um novo jeito de as pessoas se relacionarem e se vincularem Mais recentemente na primeira e sobretudo na segunda década do século 21 temos a vinda de haitianos e venezuelanos por exemplo que chegam ao Brasil buscando fugir da situação econômica e política de seu país ou das consequências de desastres naturais como o terremoto ocorrido no Haiti em 2010 Também de países da África e do Oriente Médio recebemos pessoas e até mesmo famílias inteiras que buscam aqui recomeçar a vida após enfrentar a situação dramática de perder a segurança de viver em seu país Esse resumo focalizado e brevíssimo da história do Brasil serviu como moldura para colocar em questão o que se pode chamar de o jeito brasileiro de viver um luto Existe isso Seria ingenuidade afirmar que sim considerando todas essas influências e uma população de 212 milhões de pessoas segundo a projeção do IBGE 2020 em um território de mais de 85 milhões de quilômetros quadrados Não se trata somente das tantas religiões professadas no Brasil Existe uma questão sociológica de grande importância Entre meados e sobretudo final do século 20 as famílias mudaram acentuadamente assim como mudaram os lugares e papéis que seus membros ocupam dentro de sua estrutura e na sociedade como um todo Preconceitos foram revistos porém nem sempre de modo a ampliar a liberdade de escolha das pessoas Portanto posso dizer que nossas raízes para viver um luto vieram de diferentes lugares cresceram em solos regados de modo ainda mais diversificado e frutificam de maneira magnífica pela diversidade que nos oferecem Quando atendemos em consultório uma pessoa enlutada quando nos aproximamos de uma comunidade afetada pela dor de uma perda pelo rompimento da segurança se nossa abordagem não for culturalmente sensível estará fadada ao fracasso e ainda pior causará danos o que é inadmissível eticamente falando Para sermos culturalmente sensíveis devemos estar cientes da construção cultural que nos trouxe até onde estamos a fim de sermos empáticos com essa pessoa ou comunidade sabendo que a coincidência de valores e significados é menos importante podendo até ser um risco às vezes do que ter uma comunicação empática Esta sim será de grande valia Rosenblatt 1993 2008 e 2013 defende enfaticamente a importância da consideração pelas diferenças culturais e seu pensamento será mais detalhadamente apresentado neste livro sobretudo pela relevância que lhe atribuo para a compreensão da multiplicidade de aspectos presentes no fenômeno do luto Prosseguindo nos estudos sobre luto foi necessário rever conceitos e desenvolver práticas brasileiras por meio de nossos recursos Até para pensar e definir o objeto e o problema de pesquisa foi preciso aprender a pensar em brasileiro pelo caminho da semântica como linguagem e significado para não importar procedimentos prontos com vieses culturais que poderiam nos levar a equívocos graves na pesquisa e na aplicação de seus resultados No Brasil a rede de apoio representada por pessoas sistemas e contextos ao qual recorre o enlutado ou mesmo a pessoa com uma doença grave em busca de suporte para enfrentar as crises se compõe de maneira diferente do que na Inglaterra por exemplo e sempre buscamos saber sobre a existência dessa rede e sobre a percepção que o enlutado tem dela A Inglaterra é citada devido à sua tradição em oferecer suporte por meio de distintas formas de redes de apoio não diretamente relacionadas ao contexto familiar e com grande amparo dos recursos do Estado como tive oportunidade de conhecer quando estudei naquele país Dessa maneira valorizo a importância de investigar a existência e a composição de uma rede de apoio e sobretudo como o enlutado a percebe No Brasil essa diferença assentase na nossa tradição cultural que valoriza a família patriarcal principal base de segurança mas também se apoia na crença e na inserção em uma comunidade religiosa O suporte do Estado é restrito levando à necessidade de construção de redes informais de apoio Mesmo que a configuração das famílias tenha mudado muito a partir das últimas décadas do século 20 passando a incluir por exemplo famílias monoparentais homoafetivas ou sem laços biológicos o lugar daquilo que o enlutado entende por família ainda tem destaque na sua rede de apoio É na sua definição de família que me apoio O luto não reconhecido no Brasil se expressa também na legislação acerca de afastamento do trabalho por morte em família aqui entendida no sentido mais tradicional da família monogâmica da sociedade capitalista cabendo porém as atualizações de direito relativas às novas formas de casamento ou união estável No entanto se seu melhor amigo morrer e você faltar ao trabalho terá um desconto no salário O mesmo se aplica à morte de sua madrinha Seu luto não será reconhecido Marras 2016 estudou o assunto para destacar quanto o ambiente de trabalho pode ser o oposto do que se esperaria como suportivo Essa é mais uma faceta que ressalta a possibilidade política dos estudos sobre luto Podemos mudar corações e mentes e com coragem e persistência provocar quem tem o poder de fazer as leis em sua insensibilidade para que olhem para as necessidades decorrentes do luto e para suas implicações na saúde das pessoas Colocar luz sobre condições específicas de luto não significa patologizálas e sim ressaltar o lugar que cabe à experiência As novas possibilidades de tratamento médico a revisão na definição de vida e a definição de morte são questões ainda polêmicas e com impacto em diversos campos do conhecimento e da prática profissional Em 9 de agosto de 2012 a Resolução n 1995 do Conselho Federal de Medicina CFM permitiu que caso a pessoa não tenha condições de se comunicar seus desejos expressos sobre medidas de tratamento sejam respeitados Essa resolução afirma Art 1o Definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos prévia e expressamente manifestados pelo paciente sobre cuidados e tratamentos que quer ou não receber no momento em que estiver incapacitado de expressar livre e autonomamente sua vontade grifos meus Art 2o Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicarse ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade Destaquese que essa é uma posição do CFM que toca questões jurídicas importantes o que dificulta sua implementação Esse posicionamento se formalizou portanto nas diretivas antecipadas de vontade que levam a posicionamentos jurídicos em constante discussão e revisão Dadalto Tupinambás e Greco 2013 Dadalto 2015 Apesar da polêmica de serem confundidas com a eutanásia tais diretivas ainda nos possibilitam discutir o assunto para além dos muros da academia em entrevistas em diversos meios de comunicação aproximando a questão das pessoas que poderão decidir e dandolhes fundamentos para essa decisão Têm sido discutidas também em sociedades científicas como a Academia Nacional de Cuidados Paliativos e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia não ficando restritas apenas ao campo jurídico As implicações de a pessoa poder decidir o que prefere que seja feito a respeito de seu tratamento médico quando não conseguir mais decidir com autonomia não são poucas e se refletem no luto A pessoa enlutada que tiver tido a oportunidade de participar desse processo de conhecer as consequências de uma decisão em sua vida pode vivêlo com menos terreno para arrependimentos Embora a necessidade de o enlutado rever o cenário de suas despedidas e avaliar a efetividade de suas ações seja parte do luto considero um fator de estresse a menos se nessa revisão retomar o próprio lugar de fala e o do falecido para que as sugestões deste sejam respeitadas É compreensível que esse não seja um lugar fácil seja a família coesa ou disfuncional sobretudo se levarmos em consideração o potencial gerador de crise que uma doença e a morte causam Mesmo assim uma vez que a questão está posta e presente em congressos e reuniões científicas no Brasil e em diversos países do mundo ocidental entendo que seja uma oportunidade rica para aproximar a questão das pessoas para leválas a pensar e discutir a respeito de modo que possam assumir seu lugar de cidadãs e protagonistas de sua vida Ao dar voz às pessoas e comunidades enlutadas a internet ampliou a presença nesse debate das redes sociais e dos blogues que mesmo não sendo específicos para determinados tipos de morte e de luto obtêm largo alcance na comunicação e no intercâmbio de experiências e ideias Não causa mais surpresa que os indivíduos prestem homenagens e reúnamse virtualmente após a morte de alguém querido fazendo uso das redes sociais e de recursos tecnológicos que abolem as fronteiras físicas Os velórios virtuais e a manutenção de páginas pessoais nas redes sociais após a morte de seu titular mostram que atualmente há muitas maneiras para as pessoas viverem e expressarem seu luto Bousso et al 2014 Frizzo et al 2017 Borghi et al 2018 O recurso de realizar reuniões virtuais para substituir os velórios presenciais passou a ser muito utilizado desde o início da pandemia de Covid19 em fevereiro de 2020 dada a restrição sanitária ao número de pessoas permitido no velório e no enterro Embora a princípio tenha causado estranheza sobretudo por romper com uma tradição culturalmente significativa de reunir as pessoas para homenagear o morto e expressar suas condolências à família esse recurso pode vir a ser aceito ao longo do tempo mesmo que não seja considerado totalmente válido Quando escrevi sobre o que poderíamos chamar de o modo brasileiro de viver morrer e enlutarse Franco 2015a em um capítulo de um livro que reunia pesquisadores de diversos países e regiões do mundo sobre morte luto e família tive de arriscar ser ousada o suficiente para buscar as semelhanças e para admitir as diferenças entre os tantos significados usos e costumes que encontramos no Brasil considerando alguns pontos de semelhança além das diferenças de ancestralidade A religião católica aprendida com os portugueses sobretudo da Companhia de Jesus mantevese forte em alguns estados brasileiros talvez aqueles que por razões geográficas não têm acesso direto aos portos marítimos e não tenham recebido outras influências Nesse capítulo ciente do risco de tal análise abordei a mercantilização da morte no Brasil iniciada no final do século 20 Juntamente com a venda de serviços e produtos para os rituais fúnebres viuse o surgimento da oferta de apoio psicossocial como parte do pacote oferecido pelas empresas funerárias Isso em si não é problema O enlutado perdido na sua experiência indesejada vêse diante de novas demandas e decisões a tomar e então oferecemlhe algo um serviço que está incluído no seguro funeral Isso porém é feito de maneira indistinta sem levar em conta o imperativo de uma cuidadosa avaliação de necessidades O aspecto positivo está em supor ou esperar que o profissional responsável por esse atendimento tenha formação técnica adequada ou suficiente e se adaptará às exigências do empregador para não incorrer em riscos também à sua saúde psíquica diante das exigências técnicas e pessoais que sofrerá com o enlutado e que podem levar o profissional ao sofrimento moral Cottone e Tarvydas 2016 Mazzula e LiVecchi 2018 Esse aspecto mercadológico em relação à morte não é exclusivo dos brasileiros porém Portanto nossa ancestralidade venha de qual raiz vier quaisquer que tenham sido seus enxertos e mesclas expressase nos sentidos que damos às nossas relações e na maneira de viver nossos lutos ressoando os valores e vínculos do povo brasileiro com e nos três tempos da existência passado presente e futuro Sobre este livro Pelo percurso histórico dos meus estudos e experiências sobre o luto compartilho com os leitores neste livro minha visão crítica e meu posicionamento atual No Capítulo 1 percorro o minucioso histórico apresentado por Parkes 1998 2001 2011a e 2011b que põe luz sobre a importância de uma conexão com a cultura onde o fenômeno ocorre como também defende Rosenblatt 1993 2008 e 2010 que ainda ressalta a importância de se fazer a ponte entre o luto vivido no âmbito privado e sua expressão pública Fiz questão de abordar o posicionamento de Rosenblatt porque entendo que a visão multicultural é indissociável da compreensão do luto ainda mais no século 21 quando temos todo um movimento de mescla de culturas e de exposição pública de experiências privadas sobretudo com o uso da tecnologia Pela discussão de publicações representativas sobre como lidar com o luto a partir da segunda metade do século 20 e início do século 21 Neimeyer et al 2011 Neimeyer org 2012 Neimeyer org 2016 Stroebe Stroebe e Hansson 1993 Stroebe et al 2008a Stroebe et al 2001 pude elencar pensamentos e práticas que provocaram inquietações metodológicas uma vez que traziam propostas fora da via principal de entendimento sobre o tema Afinal o que é a ciência senão a resposta a provocações e ao desconforto diante do que é dado como conhecido Assim trago os estudos e entendimentos sobre o luto até hoje sabendo que atualizações de conhecimento são constantes e necessárias Apresento no Capítulo 2 alguns modelos teóricos como a teoria do apego desenvolvida por John Bowlby 1978a 1978b 1981 1989 e 1994 e a teoria das transições psicossociais criada por Parkes 1971 1993 1998 e 2009 Tendo sido discípulo de Bowlby o pensamento de Parkes dialoga muito bem com o desse autor Apresento o luto entendido como um processo dual modelo teórico desenvolvido por Stroebe e Schut 1999 e 2001a que tirou o profissional clínico da comodidade de descrever o processo como se fosse praticamente estático e revolucionou minha maneira de pensar sobre o luto sem a previsibilidade de fases sequenciais possibilitandome ter respostas para questões sobre a duração do luto e condições particulares em uma família para vivêlo A psicanálise não poderia ser excluída contribuindo com os trabalhos de Freud 1984 1996a e 1996b e de Fonagy Gergely e Target 2008 estes últimos promovendo o diálogo entre a psicanálise e a teoria do apego Worden 1993 construiu o modelo de descrição do fenômeno do luto fazendo uso do que chamou de quatro tarefas que se tornaram aceitas e praticadas devido à sua sustentação teórica e à facilidade de compreensão por parte dos clínicos Bonanno e Kaltman 1999 Bonanno 2009 e Bonanno Goorin e Coifman 2008 da Universidade Columbia em Nova York desenvolveram seu pensamento sobre os quatro componentes do luto que decidi incluir mesmo não sendo muito conhecidos no Brasil porque não se satisfizeram com as definições clássicas e ampliaram o questionamento de modo a considerar a experiência do luto vista por outros ângulos incluindo o aspecto cultural que penso ser indispensável Por fim ainda nesse capítulo trago a contribuição do construcionismo social particularmente pelos trabalhos de Robert Neimeyer Gillies e Neimeyer 2006 Gillies Neimeyer e Milman 2014 Neimeyer et al 2010 com abrangência no que diz respeito aos aspectos de construção de significado ressaltando o lugar dialógico na psicoterapia para luto Na escolha desses focos e abordagens busquei oferecer elementos para conhecimento e aprofundamento de modo a fundamentar as decisões que não podem ser tomadas aleatoriamente Com base na minha experiência discuto aqueles que se apresentam mais funcionais diante da realidade brasileira ainda que originários de outras culturas Convido o leitor a empreender essa viagem se ainda não a tiver feito e acompanhar o que nos apresentam esses pesquisadores e clínicos no que pode ser aplicável ao seu trabalho Inicio o Capítulo 3 questionando por que não entender o luto como um processo vivido em fases Essa questão me parece fundamental em uma publicação que se propõe a ser contemporânea assim abrigando novos e desafiadores olhares Focalizei sobretudo o conceito de vínculos contínuos pela dificuldade de serem compreendidos como parte de um processo de luto saudável Entender os vínculos contínuos implica compreender o processo do luto como dual talvez mesmo remontando a definições tradicionais que falam em término do luto Apresento as diversas expressões do luto como o complicado e a discussão sobre sua inserção ou não no DSM5 o antecipatório diante de uma doença e sua relação com os cuidados paliativos e as diretivas antecipadas de vontade que abordei também em Franco 2014 para ampliar a participação da pessoa no seu processo de doença o não reconhecido pela falha na empatia como Neimeyer e Jordan 2002 definiram com base em Doka 1989 Também o luto coletivo é abordado mais recentemente com visibilidade ampliada em razão das mortes desencadeadas pela pandemia de Covid19 O luto na família não poderia ser excluído sobretudo se considerarmos as novas formas de configuração familiar e as demandas adaptativas ao longo do ciclo vital para seu enfrentamento Objetivo deixar claro que determinado luto não se define estreitamente por um aspecto podendo mesmo ser simultaneamente coletivo e complicado não reconhecido e antecipatório e outras combinações possíveis Tais organizações não se colocam caoticamente sendo amplamente entrelaçadas Passo a abordar no Capítulo 4 os fundamentos para a construção de significado para o luto a partir da mediação exercida por cultura sociedade espiritualidade e religião A escolha desse tema se encontra primeiramente na constatação de que o ser humano não existe apartado de um campo de significados que podem ser construídos por qualquer um desses âmbitos e mesmo pelos quatro ou por intersecções de alguns deles Somandose a essa afirmação entendo que eles representam uma via de compreensão do fenômeno a ser sempre considerada por qualquer um dos olhares que se ocupam dele uma vez que a pluralidade de olhares tem papel inconteste nessa compreensão As ações terapêuticas para o luto são apresentadas no Capítulo 5 Uso essa denominação porque nele busco apresentar situações de vivência de luto na família em consequência de grandes desastres em cuidados paliativos por suicídio no ambiente de trabalho que possam ser cuidadas não exclusivamente pela ação da psicologia Ao não as chamar de ações psicoterapêuticas abro a possibilidade para que outros profissionais no seu campo de saber e de prática atuem terapeuticamente Desenvolvo também a experiência do luto do profissional de saúde com destaque para ações de prevenção e autocuidado entendendo que o cuidar cobra um preço elevado do profissional expresso em fadiga de compaixão pesar indireto e burnout Compartilhar conhecimento requer antes de qualquer coisa ousadia para acreditar que alguém possa querer usufruir dele e usálo para fins pacíficos Foi então com muita ousadia que decidi escrever este livro com o aval da editora que acredita que ele pode ter utilidade para as pessoas sejam elas profissionais ou leigas em situação de luto ou interessadas no tema Considerando olhares teóricos para a conceituação do luto alguns dos quais estão presentes neste livro chamo a atenção do leitor para o conceito de luto que adoto Esse é o fio condutor deste trabalho Tendo entendido se tratar de um processo que requer a existência de um vínculo para que sendo este rompido se apresentem vivências específicas a esse fenômeno defino luto como processo de construção de significado em decorrência do rompimento de um vínculo É processo porque implica mudança elaboração movimentos para a frente para trás para os lados Implica ser dinâmico não estático A construção de significado deixa de ser entendida como aquilo que acompanha o processo conforme as definições atuais Neimeyer et al 2010 Neimeyer 2011 porque ela é em si o processo Dessa maneira o luto se apresenta em um contexto cultural regulador de significados é singular público grupal comunitário domínios esses que trazem significados prontos e vigentes com força suficiente para se impor ao indivíduo que vive esse processo e poderá questionálos submeterse a eles ressignificálos Nesse processo o indivíduo percorre caminhos sobrepostos con correntes e paralelos em seus questionamentos sobre religião espiritualidade pertencimento identidade social Vive repercussões na saúde e na sua capacidade cognitiva com impacto no aprendizado e no desempenho de tarefas Por fim a especificidade do vínculo rompido que é resultante da história de relação da pessoa enlutada e de sua compreensão acerca das possibilidades de enfrentamento em seu mundo presumido conjugase com os demais fatores tornando o processo singular porém contextualizado Como construção subjetiva sua finalização ou compleição caberá ao indivíduo enlutado sobretudo se levarmos em consideração que os significados construídos seguem por caminhos particulares Peço que enxerguem este livro como um resultado resumido de mais de 45 anos de estudo sobre o luto a partir do meu primeiro contato na graduação com uma teoria que explica e faz pensar sobre como os vínculos são formados e o que ocorre quando são rompidos Peço também que o leiam tendo em mente que se somos privilegiados para buscar e oferecer conhecimento a pessoas que vivem talvez a experiência mais dolorida e desorganizadora de sua vida temos a responsabilidade de mantendo a condição de sermos humanos nossa melhor qualidade na minha opinião oferecer reciprocidade no cuidado ou seja um ser humano cuidando de outro ser humano Essa é a essência do cuidar que está aberta para quem se dispõe a se aproximar da dor do outro tocar e se deixar tocar indo além da simples empatia que é porém elemento necessário ao cuidado compassivo Aqui expus raízes sementes e frutos do luto em algumas de suas possibilidades de ser entendido e praticado É por essas sendas abertas que este livro se apresenta Nem sempre elas são sinalizadas com precisão por se tratar de um campo de conhecimento científico em constante construção e necessariamente sensível às demandas que a vida impõe ao ser humano A estrela guia porém é a atenção que coloco para entender que tudo o que faço e busco desenvolver seja por mim mesma seja por meio dos alunos e supervisionandos visa chegar aos enlutados para lhes oferecer o que de melhor podemos sem incorrer em faltas éticas 1 Ver Casellato 2004 e 2015 Santos 2005 GouveiaPaulino e Franco 2008 Casellato et al 2009 Braz 2013 Maso et al 2013 Oliveira 2013 Franco et al 2014 Silva 2015 Tinoco 2015 Marras 2016 Kreuz e Tinoco 2016 Franco Tinoco e Mazorra 2017 Braz e Franco 2017 Pandolfi 2018 1 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS A préhistória O luto nem sempre foi entendido da forma como é hoje Tampouco se tornou uma questão de interesse apenas na contemporaneidade Parkes 1998 Worden 1993 Isso se justifica tanto pelo fato de os humanos serem a única espécie consciente de sua finitude como por serem gregários e sociais devido à necessidade de sobrevivência Destacase assim a importância da formação de vínculos que assegurem organizações sociais necessárias para a sobrevivência não apenas do indivíduo como da espécie Parkes 1998 2001 2011a e 2011b apresenta um histórico de como a questão foi considerada e tratada a partir do século 17 creditando a essa trajetória o ônus de o luto ser visto como doença até bem recentemente Parkes 2011b relata o trabalho de Conradus Burcardus Vogther em 1703 para obter o título de médico na Universidade de Altdorf na Alemanha A publicação de Vogther recebeu o título em latim De morbis moerentium O luto patológico e embora a obra não tenha obtido reconhecimento essa forma de entender o luto mantevese vigente durante séculos Parkes 2011a e 2011b aponta também para o trabalho de Lindemann 1944 que entendia que o luto poderia ser elaborado e tratado pelo encorajamento à expressão das emoções de modo que com apenas algumas sessões o luto complicado se transformaria em normal O que Parkes critica é o fato de tais recomendações terapêuticas serem feitas sem base em pesquisa quantitativa Ainda assim justifica os achados de Lindemann ao contextualizálos no período histórico seguinte ao fim da Segunda Guerra Mundial quando a postura de se mostrar inabalável pelos reveses de uma guerra era valorizada o que levava as pessoas a suprimir as emoções Em consequência a proposta a favor da expressão foi entendida como uma solução que se aplicaria genericamente algo de que Parkes 2011b discorda Na prática talvez por uma herança das abordagens teóricas e clínicas que se apoiam na cura pela palavra como a psicanálise até bem recentemente meados do século 20 muito valor era dado à expressão verbal do conteúdo emocional Quando surgem novas abordagens recorrendo a técnicas não totalmente apoiadas na palavra abrese o leque de ações esperadas por parte dos terapeutas Para Parkes 1998 e 2001 os estudos sobre luto surgem de três fontes de pesquisa as perdas e suas consequências os vínculos que antecedem essas perdas outros tipos de trauma psicológico Geralmente uma pesquisa com foco em um desses aspectos dará pouca importância aos demais Ressaltese também a diversidade dos campos de estudos de onde se originam os pesquisadores como psiquiatria psicanálise psicologia sociologia antropologia etologia fisiologia endocrinologia o que levou por um lado à fragmentação do fenômeno estudado e por outro à ampliação de sua compreensão Considero que esse segundo resultado contempla a necessária pluralidade para a compreensão do fenômeno sem deixar porém de focalizar seus aspectos epistemológicos definidores como em cada um dos campos do conhecimento mencionados acima Entendo também que essa abertura propiciou a emergência de técnicas diversificadas utilizando recursos das artes por exemplo o fortalecimento das técnicas grupais especificamente voltadas para luto e o olhar atento para o processo de luto de crianças e adolescentes Parkes 2001 trata da quantidade de pesquisas que têm sido feitas sobre o tema sobretudo no que se refere às diferenças culturais e à eficácia do cuidado chamando a atenção para a necessidade de se avaliar adequadamente as necessidades dos enlutados e de se levar em conta as diferentes causas de morte assim como para a importância de preparo técnico adequado daqueles que pretendem trabalhar com pessoas e comunidades enlutadas sejam voluntários ou profissionais DeSpelder e Strickland 2011 por sua vez apresentam um histórico muito interessante sobre como nos Estados Unidos estudiosos e clínicos se congregaram para formar um grupo que viria a se tornar o International Work Group on Death Dying and Bereavement IWG Em 1956 ocorreu em Chicago o seminário The Concept of Death and its Relation to Behavior O Conceito de Morte e sua Relação com o Comportamento organizado por Herman Feifel representando a American Psychological Association APA Associação Americana de Psicologia A partir desse evento e com a contribuição de autores de diferentes campos do conhecimento abordagens olhares culturais e práticas profissionais Feifel publicou o livro The meaning of death em 1959 Numa época em que não se falava de morte o autor ressaltava que sempre fora ensinado que esse era o assunto tabu na relação com pacientes Por meio do Herman Feifel Award prêmio que leva seu nome ele é lembrado a cada encontro do IWG Assim se homenageia seu trabalho e se perpetua seu impacto na tanatologia Depois de Freud 1917 e até o final do século 20 Em ocasiões anteriores Franco 2010 e 2018 apontei estudos e publicações que a partir das três últimas décadas do século 20 abordaram maneiras de pensar o luto divergentes da postulação inicial de Freud 1917 19151984 A elaboração do luto ou trabalho de luto como proposta por Freud passou a ser entendida como parte do processo e abriu um caminho importante em sua compreensão e em seu manejo porém não considerou que concomitantemente a pessoa enlutada precisa também fazer ajustamentos importantes na própria vida Uma leitura demorada desse texto mostra que o foco maior do autor é a melancolia sendo o luto entendido e definido como uma vivência esperada diante da perda de uma pessoa ou abstração significativa Focalizei ainda temas de interesse recente mudanças populacionais como o envelhecimento novas possibilidades proporcionadas pela inovação tecnológica como a vivência ou simbolização do luto pelas redes sociais ou nas relações virtuais o papel dos cuidadores e o risco de burnout para esses profissionais Franco 2010 e 2018 Pesquisas sobre luto requerem alinhamento com a realidade histórica social cultural e populacional São inúmeros os fatores que dão o contorno e o conteúdo a esse âmbito de estudos e intervenções como a própria definição do fenômeno propõe Na contemporaneidade o foco maior está na distinção entre o luto como vivência resultante de uma perda com suas necessidades adaptativas e o luto que requer atenção devido ao sofrimento experimentado por aqueles a quem afeta com a avaliação dos fatores de risco e de proteção Com essa preocupação estudos atuais têm se mostrado atentos ao multipluralismo cultural como recomenda Rosenblatt 1993 e 2010 Nesse sentido as análises de Stroebe e Schut 1999 e 2001b e de Field 2008 apontam para a necessidade de colocar o trabalho de luto lado a lado das demandas da vida cotidiana para que seu impacto seja observado Stroebe Hansson e Stroebe 1993b organizaram um importante material no formato de manual sobre o luto abrangendo teoria pesquisa e intervenção Em 2011 Stroebe Hansson Schut e Stroebe ampliaram a proposta do manual anterior e incluíram aspectos relativos a consequências do luto modos de enfrentamento e abordagens de atenção e cuidados Stroebe et al 2001 Sete anos mais tarde ampliaram a proposta com atualizações em teorias e intervenções Stroebe et al 2008b Em função da relevância desses autores por seu histórico de pesquisas e publicações sobretudo vinculadas à Universidade de Utrecht nos Países Baixos uma viagem pelo conteúdo dos três manuais mostra o cenário dos estudos sobre o luto desde as últimas décadas do século 20 É possível identificar tanto as questões que permanecem no foco da atenção dos pesquisadores e dos clínicos desde então como as que surgiram em anos recentes em razão de avanços tecnológicos e da ampliação dos métodos de pesquisa para incluir os qualitativos entre aqueles aceitos e considerados científicos sobretudo para as ciências humanas e sociais assim como questões trazidas pela bioética e pelo deslocamento do eixo das pesquisas para fora da Europa por exemplo O primeiro desses manuais Stroebe Hansson e Stroebe 1993b tem como eixos questões basais sobre definições de luto e como mensurálo que aqui destaco O capítulo de Shuchter e Zisook 1993 por exemplo aborda as fases do luto com a ressalva de que não devem ser tomadas rigidamente sua duração e o que se pode identificar como resolução Sua importância reside na necessidade de levar em conta a multidimensionalidade na avaliação do luto para incluir aspectos como o medo a culpa e a desorganização mental Representa um avanço nessa ampliação da lente usada para compreender o processo pois insere fatores que mesmo não sendo desconhecidos eram subdimensionados O capítulo de Hansson Carpenter e Fairchild 1993 aponta para as questões implicadas na mensuração do luto uma vez que apesar de os instrumentos existentes então se mostrarem cientificamente validados havia pouca clareza sobre os construtos medidos a definição do fenômeno a ser avaliado ou seja o luto ainda se via envolvida em discussões teóricas Notese que a questão da mensuração do luto mantémse como foco de interesse nas publicações mais atuais mesmo quando suas definições assentamse em constantes que apresentam convergências sobretudo quanto a ser um processo Entre os pesquisadores brasileiros cito Barros 2008 em seu trabalho de adaptação do Texas Revised Inventory of Grief de 1981 com mães que perderam filhos por câncer e Alves 2014 com o mesmo instrumento porém para a população adulta e independentemente da causa da morte Em ambas as pesquisas os passos metodológicos necessários para a validação de um instrumento foram dados e o resultado foi submetido à aprovação de uma banca julgadora sendo pesquisas validadas que têm seu lugar no diagnóstico de um luto Nessa mesma publicação apresentamse algumas das teorias vigentes à época sobre o luto nas quais se incluem a perspectiva do construcionismo social Averill e Nunley 1993 a teoria das transições psicossociais Parkes 1993 e a conexão entre as emoções e seu contexto social Rosenblatt 1993 Também são abordadas as alterações fisiológicas decorrentes do luto pela perspectiva da neurociência Kim e Jacobs 1993 Irwin e Pike 1993 Esses capítulos especialmente podem ser considerados seminais quanto ao desenvolvimento dos estudos sobre os temas que abordam como será observado nas edições seguintes de manuais sobre luto capitaneados principalmente por Margareth Stroebe e Henk Schut A consideração pelo papel do âmbito social por exemplo vai em direção oposta à da psicanálise uma vez que desenvolve sua lógica não linearmente e sim como o construcionismo social entendendo o movimento de uma constante construção crítica No âmbito da psicoterapia fundamentase na proposta dialógica mais por meio da importância dada aos processos conversacionais e à relação que se estabelece nos encontros e menos por meio das conclusões a ser alcançadas A obra dedica ainda toda uma seção a explorar especificamente a viuvez como nos capítulos de Stroebe e Stroebe 1993 McCrae e Costa Jr 1993 e Sanders 1993 A viuvez apresenta situações de construção de identidade que estão sujeitas a regras da cultura além da experiência particular de o viúvo ou a viúva ter de se entender com o ônus advindo de não mais compartilhar responsabilidades e decisões com o parceiro Contextualizada nas últimas décadas do século 20 a viuvez representava e ainda representa uma experiência desorganizadora que voltaria a ser estudada em outras pesquisas devido sobretudo às mudanças na constituição familiar e à atenção oferecida às famílias destacando aqui aquelas com base nos cuidados paliativos Hudson et al 2012 e 2015 e no recurso da internet Frizzo et al 2017 Outros tipos de luto são abordados como o de crianças Silverman e Worden 1993 a morte em decorrência da aids Martin e Dean 1993 e a experiência de sobreviventes do Holocausto Kaminer e Lavie 1993 A partir da leitura dessas publicações destaco quanto a pesquisa sobre o luto estava então em claro diálogo com a prática clínica e em estreita atenção com os impactos sociais do luto Validar o luto de crianças abordar as consequências da aids na vivência do luto sobretudo na época em que pouco se sabia sobre a doença manter na memória os lutos decorrentes do Holocausto afetando até mesmo a geração subsequente são atitudes de atenção à experiência humana que entraram no cenário da pesquisa e da prática para não mais o deixarem Esse manual portanto abordou diversas questões e ressalto a constatação de que não se esgotam A prática nos grupos de autoajuda Lieberman 1993 a distinção entre terapia e aconselhamento Raphael et al 1993 e o papel do apoio social Stylianos e Vachon 1993 estão presentes até hoje nas preocupações dos pesquisadores e clínicos como se vê inclusive no trabalho de pesquisadores brasileiros por exemplo Pascoal 2012 Marcarini et al 2015 e Tomasi 2012 Ou seja são questões permanentemente para os clínicos e trazem para o cenário dos estudos sobre o luto a necessidade de sua inserção em um contexto histórico e social impedindo assim sua obsolescência No fechamento os autores Stroebe Hansson e Stroebe 1993a apresentam suas considerações sobre problemas metodológicos e expressam um posicionamento político inclusive ressaltando a iniquidade de acesso aos serviços de atenção e uma preocupação que vai além das teorias e técnicas voltandose para questões morais e éticas no cuidado com a pessoa enlutada em condição de vulnerabilidade Focalizam também o ponto de vista da ética em pesquisa e a necessidade de se desenvolverem serviços de apoio de amplo alcance na busca de diminuir as diferenças de acesso a eles Refletindo sobre tais posições e olhando para a realidade brasileira do século 21 lamento constatar que pouco avançamos em relação ao que se faz fora do Brasil mas me regozijo porque sei que fizemos muito pelos estudos e práticas sobre o luto e para pessoas enlutadas A desigualdade social se mantém até mesmo se acentua a partir da segunda década do século 21 contamos com um sistema de saúde pública que é um verdadeiro herói da resistência mesmo em um ambiente dominado pela burocracia mas ainda há fossos na oferta de cuidados à saúde da população e nos critérios de alocação de recursos para pesquisa sobretudo no frágil entrelaçamento saúde educação como força de cidadania No Brasil na época da publicação desse manual Stroebe Hansson e Stroebe 1993a pensavase o luto ainda relacionado muito de perto ao trabalho de Elisabeth KüblerRoss KüblerRoss e Kessler 2005 KüblerRoss 2009 e com alguma distância ao de John Bowlby 1978a 1978b e 1981 É inegável a enorme disseminação do livro de KüblerRoss aqui traduzido como Sobre a morte e o morrer que facilitou a compreensão sobre as fases do morrer e do luto e ainda hoje é considerado leitura importante para a compreensão do fenômeno A obra de Bowlby não teve a mesma divulgação que a de KüblerRoss porém conta atualmente com edições brasileiras para atender à demanda tanto de pesquisadores como de clínicos Além disso é aceita em círculos acadêmicos que valorizam a fundamentação teórica possível de ser traduzida em pensamento e prática clínicos o que se vê no país com frequência cada vez maior como nas publicações de Santos 2005 e Franco 2010 e 2015b Seguindo nessa reflexão devo ressaltar que para nós brasileiros uma obra sobre luto publicada em inglês em 1993 na qual todos os autores são oriundos do hemisfério Norte ou ali vinculados a renomados centros de pesquisa e intervenção assemelhavase à promessa de realização de um sonho O LELu seria fundado pouco tempo depois em 1996 dando origem a pesquisas relevantes em solo brasileiro e a uma prática clínica institucional que se mantém até hoje Na transição entre os séculos 20 e 21 é necessário deter se sobre o trabalho de KüblerRoss Ela esteve presente na reunião seminal que levou à fundação do IWG realizada em Columbia Maryland e presidida por John Fryer como informa o documento da 30a reunião do grupo realizada na cidade de London no Canadá em junho de 2018 Em 2009 completaramse 40 anos da primeira edição de seu livro Sobre a morte e o morrer obra que sem sombra de dúvida estabeleceu um marco na tanatologia no ensino e na prática da medicina e da enfermagem e na relação com pacientes próximos da morte Na apresentação da edição comemorativa Kellehear 2009 destacou a atualidade da obra mesmo diante dos avanços da ciência ocorridos desde então2 Hoje podemos fazer novos questionamentos sobre a morte e o morrer à luz tanto dos avanços científicos como da bioética tomando como exemplo o conceito de morte encefálica e as condições necessárias para o transplante de órgãos mas em 1969 Elisabeth KüblerRoss afirmou que os pacientes tinham voz e que cabia aos profissionais ouvi los para com eles aprender sobre a experiência do morrer que não é restrita ao momento da morte e de outra forma poderia ser incomunicável A proposição de KüblerRoss sobre as fases do morrer vem sendo discutida atualmente Vale dizer que ela mesma em suas últimas obras deixou claro quanto foi mal entendida por aqueles que não consideravam as variáveis presentes no processo de morrer No entanto considero que sua contribuição merece respeito porque quebrou um tabu na formação dos médicos ampliando a possibilidade de ação dos profissionais da área dando voz aos pacientes e seus familiares Mesmo tendo sido essa uma questão que tanto incomodou a autora é caracterizada como sua maior contribuição tornouse popular é citada em inúmeras publicações e utilizada até hoje como balizadora do processo de luto Kuczewski 2004 em uma releitura da obra de KüblerRoss na perspectiva da bioética enfocou as fases do luto como uma possibilidade de compreender esse processo de final de vida Stroebe Schut e Boerner 2017 retomam as fases do luto e fundamentam as razões para que essa perspectiva não seja utilizada na compreensão de seu processo sobretudo por considerarem que falta a ela um substrato teórico Para isso analisam publicações que abordam a questão a fim de que os profissionais de saúde mental se acautelem e possam identificar e acompanhar o processo de luto a partir da vivência específica daquele enlutado Bonanno 2009 já havia apontado que considerava haver risco de dano ao enlutado pela manutenção da ideia de fases previsíveis do luto Por descreverem o que seria um processo esperado poderiam fazer o enlutado acreditar que há um jeito certo de vivêlo o que desconsidera as diferenças muitas do processo No entanto historicamente a definição das fases do luto teve peso e ainda se mantém mesmo com o surgimento de outras definições e descrições desse processo No meu entendimento popularizouse e tornouse uma explicação de fácil acesso e compreensão que pode ser aplicada rapidamente sem exigir muita análise de dado processo em sua singularidade Na prática clínica é com frequência um balizador que pode levar a pessoa enlutada a criar a expectativa de estar vivendo seu luto do modo certo com base no conhecimento que tem sobre as fases Vejo reiteradamente meus clientes perguntarem em que fase do luto estão e se estão ou não vivendo um luto certo de acordo com elas Passar dessa compreensão com base em uma referência externa e frequentemente tomada como balizadora do olhar e adentrar sua subjetividade e a singularidade da experiência é um movimento delicado porém necessário sendo até mesmo um ponto de inflexão no processo Iniciando o século 21 num mundo sem fronteiras O manual seguinte Stroebe et al 2001 ampliou muito seu escopo em relação ao anterior Dividido em três eixos questões sobre teoria metodologia e ética consequências do luto no ciclo vital e no contexto social enfrentamento seus mecanismos e medidas retrata o fenômeno do luto numa perspectiva aberta a diversas posições não necessariamente convergentes mas sempre instigadoras o que possibilita avanços no estudo e na prática O primeiro eixo aborda questões éticas nas decisões em pesquisas sobre luto Cook 2001 o que se justifica em razão de outros recursos como em pesquisas realizadas pela internet e na decisão sobre pesquisar quantitativa ou qualitativamente Neimeyer e Hogan 2001 e desenvolve o histórico dos estudos sobre luto Parkes 2001 O segundo eixo focaliza o ciclo vital e as diferentes experiências de luto por essa perspectiva No terceiro eixo apresentamse perspectivas ampliadas para a compreensão do enfrentamento do luto como diferentes abordagens terapêuticas para diferentes necessidades Van Heck e Ridder 2001 e pela primeira vez enfatizase a necessidade de avaliar a eficácia das intervenções feitas com pessoas enlutadas Schut et al 2001 uma vez que se coloca luz na ideia de que há variadas formas de viver um luto Stroebe e Schut 2001b e questionamse postulados presentes em suas definições clássicas ao apresentar a continuidade dos vínculos com o falecido Klass e Walter 2001 tema que ainda teria muitos desenvolvimentos Uma questão que se desdobraria amplamente nos anos seguintes é abordada nesse manual Tratase de discutir critérios para o luto complicado e sua distinção em relação ao luto traumático Prigerson e Jacobs 2001 que estaria em foco diante da então prevista publicação do DSM5 APA 2013 ocorrida em 18 de maio de 2013 Desenvolvo o tema no Capítulo 3 deste livro Em 2008 Stroebe Hansson Schut e Stroebe publicam um manual sobre pesquisa e prática com luto apresentando avanços teóricos e técnicos especificamente nas formas de intervenção Stroebe et al 2008b Merecem destaque pela força do diálogo pesquisaprática alguns capítulos como aqueles sobre a natureza e as causas do luto Weiss 2008 as teorias vigentes por exemplo o modelo das duas vias Rubin Malkinson e Witztum 2008 e as questões relativas à psicometria do luto com acréscimos resultantes de pesquisas Neimeyer Hogan e Laurie 2008 A teoria do apego é distintamente considerada em uma obra desse porte com foco específico no luto em toda sua abrangência Mikulincer e Shaver 2008 e muita clareza para apontar os pressupostos teóricos que justificam sua escolha como base de intervenções para enlutados O luto tratado na internet Stroebe Van der Houwen e Schut 2008 é abordado como um instrumento de suporte ao enlutado um recurso de intervenção e de pesquisa Definitivamente a internet inserese portanto no campo dos recursos terapêuticos adotando uma linguagem próxima daquele que se beneficia da terapia e ampliando possibilidades para além do contato presencial e local Resumindo o cenário proporcionado por essas três publicações posso dizer que os sete anos que separam as duas últimas permitiram que se efetivasse uma revolução nos estudos e intervenções sobre o luto O manual de 2008 apresenta preocupações delineadas em experiências contemporâneas e mostra mudanças significativas em relação ao anterior incluindo pontos polêmicos a ser estudados e trazidos para o âmbito das intervenções A fundamentação teórica se amplia para além da teoria do apego enfatizando a perspectiva da sociedade contemporânea O luto mostrase vivido e expresso em contexto sociocultural como até então não havia sido mesmo se considerarmos apelos anteriores nesse sentido O envelhecimento populacional está presente em artigos sobre o luto de pessoas idosas por exemplo viúvas ou avós Guardadas as diferenças culturais quanto ao valor atribuído ao idoso o fato de o ser humano viver mais tempo com presença significativa nas configurações familiares e até mesmo na economia dá visibilidade às demandas físicas emocionais espirituais sociais e cognitivas desse segmento mesmo que sob risco de idadismo O idoso vive seu luto não apenas pela perda do parceiro amoroso ou de pessoas significativas de sua geração mas também pela perda de filhos e netos e o envelhecimento populacional coloca luz sobre essa experiência para que não seja mais uma situação de luto não reconhecido como veremos no Capítulo 3 A facilidade que a tecnologia trouxe para as comunicações imediatas e em tempo real é abordada quando se fala sobre o luto público e sobre o uso da internet para expressões e terapia de luto Essa é uma possibilidade transformada em realidade que mesmo sem ter alcance democrático ampliou a gama de recursos terapêuticos Daí se justifica o interesse dos pesquisadores em compreender seu alcance bem como o dos clínicos que intuitivamente ou não recorrem a essa linguagem A religião é abordada também como um componente do luto a ser ressaltado se levarmos em conta quanto ao lado da espiritualidade ocupou espaço de interesse a partir do fim do milênio anterior no que se refere a processos de significação A família já vinha tendo lugar de destaque nas preocupações tanto com pesquisa como com intervenção em luto e juntamente com questões relativas a desastres e catástrofes que foram então abordadas constrói o cenário contemporâneo que continua merecendo atenção até o presente momento Enfatizamse a precisão e as dificuldades éticas para o diagnóstico do luto assim como nas suas formas que não sigam o assim chamado luto normal Destacase portanto a necessidade de definir o luto complicado a par com outras formas de luto que possam requerer atenção Quando porém são analisados os 16 anos que separam o primeiro manual 1993 do mais recente 2008 tendo como pano de fundo acontecimentos históricos científicos políticos e sociais algumas preocupações se ampliam e isso é bom Uma delas diz respeito aos cuidados éticos na pesquisa com pessoas enlutadas Incluise aí a realidade das famílias globalizadas que tanto por mobilizações recentes desde o início do século 21 como pelos avanços da ciência com impacto social ou seria o inverso abrem o campo para que casais homoafetivos tenham filhos seja por adoção seja por fertilização in vitro Outra novidade é a redução das distâncias geográficas em virtude dos recursos tecnológicos que levam o ser humano a estar em muitos lugares ao mesmo tempo Intensificase o diálogo teoriaprática Neimeyer et al 2011 organizaram uma publicação com o objetivo de demonstrar o que vinha sendo feito em diferentes lugares do mundo unindo pesquisa e prática a respeito do luto A proposta de apresentar estudos sobre luto no mundo contemporâneo não ficou datada pela amplitude dos temas abordados e pela plasticidade de desenvolvimento que eles possibilitam Os autores falam da teoria do apego na compreensão do luto com foco em dificuldades na sua elaboração seja por um estilo de apego inseguro Zech e Arnold 2011 seja pela possibilidade de mudança no tipo de vínculo para os lutos não resolvidos Field e Wogrin 2011 Ou seja não se discute mais se se deve usar ou não a teoria do apego Discutemse as especificidades de seu uso que sejam mais diretamente voltadas para as condições do processo de luto Tratase portanto de uma teoria sólida e indubitavelmente respeitada oferecendo opções para as ações terapêuticas em diferentes contextos O luto pela perda de um animal Carmack e Packman 2011 não apenas é apresentado como também vislumbrado pela perspectiva dos vínculos contínuos que mesmo já tendo sido apresentados em outras publicações como Klass Silverman e Nickman 1996 e Field e Filanosky 2010 ainda não ocupavam lugar de aceitação por pesquisadores do luto Por isso considero ousada uma publicação que retrate uma experiência fazendo uso de duas questões vistas como tabu os vínculos contínuos e o luto não reconhecido pela morte de um animal A questão de transpor dados obtidos em pesquisa para a prática clínica presente no próprio título do livro é contemplada no capítulo de Ayers Kondo e Sandler 2011 Esses autores destacam que seu foco está em pesquisa e atendimento a crianças enlutadas e seus cuidadores familiares também enlutados uma vez que há carência de estudos que avaliem a efetividade das técnicas e da comunicação da pesquisa com os serviços oferecidos que são realizados sem a preocupação de acompanhar os achados acadêmicos Apontam para a importância do treinamento dos terapeutas e do monitoramento da implementação dos achados de pesquisa no que diz respeito à prática clínica a fim de que o vazio entre os dois âmbitos pesquisa e prática deixe de existir e um acrescente sentido ao outro Na minha experiência com a formação de psicoterapeutas para trabalhar com luto reforço essa importância procurando validar os achados de pesquisa e possibilitar que estes por sua vez se reflitam nas práticas clínicas que devem gerar perguntas que venham a ser respondidas pela ciência No entanto no Brasil é muito difícil obter fundos para pesquisas que possibilitem estudos longitudinais a fim de efetuar o acompanhamento como defendido por Ayers Kondo e Sandler 2011 Ficamos com lacunas na pesquisa e também na validação dos resultados da psicoterapia sua eficácia e suas restrições e limites Ainda pensando no mundo contemporâneo o trabalho de Gilbert e Horsley 2011 aborda o uso da tecnologia por meio de uma plataforma multimídia de apoio ao luto Esses recursos tecnológicos vieram para ficar a partir do final do século 20 não apenas na pesquisa sobre luto como nas possibilidades de intervenção Permitem acesso mais fácil ao recurso embora não democrático sobretudo se considerarmos a realidade brasileira que na época apresentava e ainda apresenta limites no acesso à tecnologia Uma publicação sobre técnicas para terapia do luto organizada por Neimeyer 2012 deu espaço para dois trabalhos que vou aqui sublinhar Um deles é sobre Qi Gong com base na medicina chinesa integrando mente e corpo realizado na Ásia Chan e Leung 2012 Embora a maioria das publicações tenha sido gerada no Ocidente mais especificamente no hemisfério Norte o artigo dessas pesquisadoras de Hong Kong merece destaque A técnica é especialmente dirigida para pessoas enlutadas com dificuldade de nomear e expressar emoções ou que apresentem reações psicossomáticas como insônia ou dor física Faz uso de uma sequência de movimentos esfregar as palmas das mãos bater palmas segurar uma bola imaginária de energia respiração compassiva Os pressupostos da medicina chinesa afirmam que dos 14 meridianos caminhos das energiaschave do organismo que correm ao longo do corpo 12 passam pelas mãos e portanto ativálos possibilita que o Qi energia estagnado pela dor do luto volte a fluir restabelecendo a harmonia interna das funções corporais e reduzindo as emoções negativas de pesar raiva frustração tristeza e desamparo ao mesmo tempo que promove maior bemestar Outra técnica também inovadora apresentada Kosminsky e McDevitt 2012 a dessensibilização e o reprocessamento dos movimentos oculares eye movement desensitization and reprocessing EMDR O EMDR é uma técnica recente desenvolvida por Francine Shapiro Shapiro e Forrest 1997 que combina elementos de abordagens cognitivas e corporais com a estimulação bilateral dos olhos Há protocolos definidos para sua utilização bem como a necessidade de formação adequada e específica Seu emprego em situações de luto ainda é incipiente o que constatei com a pesquisa de doutorado que orientei e cujo foco era o uso de EMDR como técnica para terapia do luto Silva 2019 Encontramos publicações de experiências clínicas porém poucas são resultantes de pesquisa sistematizada É considerada inovadora porque vai além da comunicação pela fala e tem pressupostos importantes na teoria da aprendizagem e na concepção de que o trauma é o que mantém a pessoa enclausurada em uma memória traumática pois por sua própria natureza ele domina a capacidade do cérebro de processar a informação Ressalto porém que se trata de uma técnica que requer formação especializada em centros reconhecidos não bastando apenas uma aproximação teórica Destaquei esses dois capítulos do livro organizado por Neimeyer 2012 exatamente para apresentar o lugar em que se encontram as técnicas não verbais de atenção à pessoa enlutada Considerandose a história dos estudos e da atenção ao luto a possibilidade de apresentar uma técnica fundamentada teoricamente mesmo que não dentro dos muros da academia exemplificada pela experiência dos autores com indicações claras de seus critérios de inclusão e exclusão ou seja para quem elas podem ou não ser benéficas traz uma condição de arejamento para a prática do cuidado que dialoga muito de perto com o mundo contemporâneo Há espaço para a inovação desde que com critérios Em 2016 Neimeyer organizou outra publicação sobre técnicas para terapia do luto a qual retrata a amplitude que o tema assumiu por meio da diversidade de olhares e suas propostas de cuidado Intervenções baseadas em evidência para enlutados Tieman e Hayman 2016 utilizamse de um modelo que valida experiências publicadas e discutidas para a partir delas delinear aquela que pode ser a mais indicada para cada caso Essa abordagem se torna possível com o uso significativo dos recursos digitais disponíveis como plataformas e sites de busca solidificados a partir da última década do século 20 Essa maneira de fazer pesquisa e de provocar o diálogo com a prática tem se tornado próxima da realização contemporânea em núcleos de pesquisa não exclusivamente voltados para o luto Apoiase fortemente na ciência para definir uma técnica de cuidados ao enlutado A revisão sistemática de literatura por exemplo é um método de pesquisa de publicações que conduz o pesquisador a saber perguntar e a saber procurar Tenho orientado pesquisas que se utilizam desse método mesmo que não seja para escolher uma técnica para utilizar com a pessoa enlutada mas para buscar evidências de fatores favoráveis a uma situação específica ou para responder a uma pergunta de pesquisa Entendo que essa é a postura a ser desenvolvida não apenas pelo pesquisador como também pelo clínico a fim de que possa fundamentar sua escolha de maneira criteriosa e apoiada na ciência Instrumentos para a compreensão do processo de luto têm destaque também como o Hogan Grief Reaction Checklist Hogan e Schmidt 2016a empiricamente construído e utilizado com maiores de 18 anos Este está em processo de validação para a população brasileira sob minha responsabilidade no LELu tendo tido aprovação da autora Nancy Hogan exclusivamente para uso em pesquisa até que ele seja finalizado No contexto de pesquisa foi utilizado em três teses de doutorado orientadas por mim Menezes 2017 Pandolfi 2018 Silva 2019 tendo possibilitado análises não apenas metodologicamente corretas como também amplificadoras da compreensão do fenômeno estudado em cada uma delas Valorizo muito o fato de ter sido construído com falas de pessoas enlutadas de maneira a ficar muito próximo da experiência daqueles que o respondem Verdadeiramente seu objetivo não pode ser entendido como sendo de avaliação e sim de descrição e compreensão da experiência do enlutado É constituído por 61 afirmações sobre emoções ou sentimentos que o respondente tenha tido nas duas semanas anteriores à data de sua participação referentes à pessoa falecida As respostas são alocadas em categorias desespero comportamento de pânico crescimento pessoal culpa e raiva desligamento e desorganização Sua análise possibilita uma compreensão abrangente do processo de luto entendoa como importante por incluir afirmações próprias de crescimento pessoal o que sem dúvida faz parte dele Hogan e Schmidt 2016b focalizam também a compreensão da experiência de luto a partir do apoio social Esse aspecto é relevante pela importância não apenas da existência como da qualidade deste como facilitador do processo de luto A aplicação do instrumento que desenvolveram leva ao questionamento de outra forma de apoio social a ser encontrada na psicoterapia não mais por meio da fala mas sim pela escuta qualificada sem julgamento Verificase que os estudos sobre luto ampliaram seu foco no início do século 21 Os fenômenos são diversos daqueles vistos e estudados até então os horizontes trazem novas perspectivas e as possibilidades de intervenção no que diz respeito a pessoas e comunidades enlutadas se adaptam não só às necessidades como às possibilidades No Brasil os avanços são notáveis desde o início dos anos 2000 Centros de pesquisa de prestação de serviços e de formação profissional apoiados por universidades vêm sistematicamente produzindo conhecimento ocupando um lugar de respeito pela atuação ética promovendo a educação da população leiga para os temas relacionados à perda e ao luto O luto mudou Se olharmos para a maneira como as pessoas se vinculam sim É relevante nessas ponderações buscar suporte no pensamento de Bauman 1998 e 2004 que nos mostra a fragilidade dos vínculos estabelecidos no mundo contemporâneo ou pósmoderno A relação do ser humano com o tempo aponta para a ciência buscando dominálo ao mesmo tempo que se vê um maior interesse pela espiritualidade a fim de gerar significados que requerem tempo para ser construídos e praticados O sentido da intimidade e a necessidade de tempo para sua construção se choca com o tempo vivido com pressa pelo ser humano pósmoderno As pessoas se vinculam com a segurança e a paciência necessárias Ou não se vinculam apenas se relacionam Cabe mesmo repensar os vínculos que podem ser genuínos embora travestidos de superficiais rápidos com impaciência diante de crises Portanto falamos de formas de luto que eram impensáveis até pouco tempo atrás Mesmo que ainda não sejam reconhecidos como no caso da morte de alguém com quem o enlutado se relacionava virtualmente e ainda que se utilizem de recursos tecnológicos como os velórios virtuais são vínculos genuínos e são lutos consequentes ao seu rompimento A questão foi estudada no Brasil por Bousso et al 2014 ao analisar manifestações de luto postadas em uma rede social na página da pessoa falecida Os pesquisadores identificaram que tais redes impulsionam sentimentos de outra forma retraídos e favorecem a elaboração do luto de pacientes familiares e equipe de profissionais Tal recurso inimaginável até por volta dos anos 2000 hoje é uma realidade aceita em diversos segmentos e valida modos de viver e expressar um luto Em trabalho anterior Franco 2018 apresentei um amplo histórico dos estudos sobre o luto passando por questões socioculturais por aspectos advindos dos avanços da ciência e pela necessidade de refletir eticamente sobre eles Os estudos sobre o luto abrangem um vasto campo de saber construído cujas pesquisas precisam ter continuidade de forma que sejam destinadas a pessoas e comunidades enlutadas em suas experiências que demandam cuidados fundamentados e éticos Apontase também para a necessidade de uma formação profissional específica nos vários campos de atividade a fim de que a população enlutada possa contar com um tratamento respeitoso e de qualidade por parte do profissional que lhe oferece atenção e cuidados O luto no cenário pandêmico Em 2020 novos questionamentos sobre o luto se impuseram Com o surgimento da pandemia de Covid19 o luto vivenciado no mundo adquiriu proporções nunca imaginadas As comparações com a gripe de 1918 também conhecida como gripe espanhola foram ingênuas diante da proporção que o coronavírus assumiu Aquela também foi uma vasta e mortal pandemia que de janeiro de 1918 a dezembro de 1920 infectou aproximadamente 500 milhões de pessoas ou seja um quarto da população mundial na época A Covid19 iniciada em dezembro de 2019 na China chegou a aproximadamente 78 milhões de casos diagnosticados e 17 milhão de mortes no mundo todo no final de 2020 A possibilidade de vacinação global passa por entraves políticos e econômicos O comportamento das pessoas mudou consideravelmente para atender aos cuidados quanto à propagação do vírus e o impacto econômico não pode ser plenamente avaliado Os profissionais da saúde foram expostos a situações extremas de risco e estiveram no epicentro da exaustão e do desgaste Em razão desses fatores a atenção geral voltouse para o luto específico diante da pandemia e para a demanda de ações terapêuticas Os conceitos de luto privado coletivo e público como abordados por Walter 2008 foram debatidos clareando a distinção entre eles O luto coletivo não precisa ser público para ser vivenciado pois o senso de pertencimento a uma coletividade a um grupo a um ideal comum a outras pessoas é o que o define como tal Além desse cuidado na distinção destaco que o luto coletivo não supre as necessidades de experiência de um luto individual pois não se trata de uma questão quantitativa mas sim de pertencimento Há aspectos e significados de um luto individual que não se realizam na vivência de um luto coletivo e como Walter 2008 destaca este último é mais breve que aquele DaMatta 1997 esteve muito atual por meio de suas ideias a respeito do que se vive em casa na privacidade e do que se vive na rua publicamente Os significados atribuídos ao luto vivido em consequência da Covid19 foram ampliados diante da limitação para participar dos rituais fúnebres por razões biossanitárias O recurso de comunicação de profissionais por lives foi utilizado à exaustão trazendo o que entendi como um benefício por possibilitar informação com grande alcance porém nem sempre com a qualidade desejada O luto púbico com a expansão da comunicação pela internet marcou muito mais essa experiência do que o luto privado A atenção às pessoas enlutadas restrita a recursos online não mais presencialmente exigiu que os profissionais ampliassem seus recursos habituais a fim de enfrentar com qualidade essa demanda Ressalto que ficou logo claro que não se tratava de uma questão apenas quantitativa a partir da informação diária sobre o número de mortos Tratavase de um luto com contornos próprios que levou a reflexões sobre o que se sabia até então e o que se apresentava a partir dali Tive oportunidade de colaborar com um grupo que se ocupou de apontar as possibilidades de cuidados específicos com o luto na pandemia Cogo et al 2020 em uma publicação de distribuição gratuita de modo a ampliar o alcance das informações Nela abordamos peculiaridades desse luto pela falta ou pela severa restrição dos rituais fúnebres que representaram a ausência de um fechamento e de uma concretude tão necessários para esse processo Ressaltamos que esses são fatores de risco para o luto complicado e sugerimos rituais substitutivos utilizando recursos tecnológicos Foi um período de extensas demandas adaptativas não só para os enlutados como para os profissionais que deles cuidaram Era preciso oferecer atenção psicossocial a um número crescente de enlutados a par com o sofrimento psíquico apresentado pelos profissionais da saúde que atuavam na linha de frente em unidades de saúde e hospitais voltados para pacientes com Covid19 Mayland et al 2020 por meio de revisão de literatura buscaram informações sobre experiências de pessoas enlutadas em outras pandemias ou epidemias O que os levou a procurar essas informações foi a dificuldade de dimensionar o impacto da pandemia de Covid19 sem a distância histórica necessária Por consequência houve também dificuldade para identificar as ações terapêuticas que pudessem ser benéficas Foram analisadas seis pesquisas realizadas na África no Haiti e em Cingapura Elas trataram de sobreviventes de outras epidemias que poderiam eventualmente ser também enlutados De fato essas pessoas viveram perdas consequentes à doença em questão como ruptura do seu cotidiano conhecido das normas sociais dos rituais e das práticas relativas ao luto Foram identificados fatores de risco para luto complicado como a dificuldade de se conectar com a pessoa falecida antes e depois da morte As recomendações dizem respeito à necessidade de encontrar formas inovadoras de manter a conexão com as pessoas enlutadas e realizar os rituais Essa pesquisa ressalta o que foi identificado empiricamente também no Brasil em todos os estados afetados pela Covid19 tendo demandado ações que atendessem a essa dificuldade Tem sido de fato uma experiência de intenso sofrimento em todos os segmentos afetados como pessoas que tiveram a doença e se salvaram pessoas enlutadas profissionais da saúde e cuidadores em outras áreas do cuidado mesmo sem estar na linha de frente Sensíveis às novas necessidades desencadeadas pelo luto por Covid19 Boelen et al 2020 que utilizam habitualmente terapia cognitivocomportamental no atendimento presencial às pessoas enlutadas estudaram os desafios e resultados do uso remoto dessa técnica devido às restrições sanitárias Além de constatar que isso é possível utilizando chamadas telefônicas ou por vídeo abordaram riscos e possibilidades de tal atendimento e destacaram cuidados a ser observados referentes à manutenção do ambiente de forma a viabilizar visão e audição de ambas as partes e seguir com os protocolos da técnica Quando se instalou o isolamento social precisei adequar tanto meus atendimentos da clínica privada como aqueles do LELu com base na teoria do apego às novas condições de atendimento remoto A pergunta a ser respondida era vai dar certo Ela se desdobrava em outras sobre as necessidades de adaptação que seriam necessárias quanto a sigilo privacidade possibilidades e restrições à realização dos atendimentos Paralelamente havia a questão nas supervisões clínicas do LELu de como ensinar algo que como supervisora eu também estava aprendendo Houve momentos iniciais de temor pela impossibilidade mas seguimos com muito cuidado e olhando para ambos os lados do psicoterapeuta em formação e do paciente enlutado chegando a realizações satisfatórias Havia famílias com condições habitacionais restritivas ao atendimento sem um lugar que garantisse privacidade ao paciente Tivemos de aprender portanto o que era possível de ser feito que era muito melhor do que o ideal perfeito O feito era melhor que o perfeito Esse foi um norteador importante ao longo dos meses de trabalho remoto Outro aprendizado importante é que algumas pessoas não tinham familiaridade com os recursos tecnológicos que pareciam simples para os psicólogos Para quem está acostumado a receber seu paciente no ambiente pedagogicamente seguro e estruturado de uma clínica escola ter de adentrar tecnologicamente a casa do paciente e conhecer de modo vívido uma realidade que até então lhe era apenas relatada e não vista exigiu o desenvolvimento de habilidades e atenção empática que iam além do aprendizado de técnicas de diagnóstico e de intervenção terapêutica para aquele luto A teoria do apego se mostrou suficientemente consistente para permitir as adaptações pela nossa constatação empírica Nem sempre foi possível atender sem interrupções de ordem tecnológica má qualidade da conexão e econômica pessoa não contava com equipamento de qualidade ou créditos no aparelho celular para ficar o tempo regulamentar da sessão terapêutica ou a criança não dispunha de material lúdico ou gráfico como lápis e papel para um atendimento Foi possível constatar que o processo de adequação dos psicólogos se deu a contento acrescentado de um aprendizado inesperado requerido para atendimentos não presenciais Garantir o enquadramento da pessoa na tela do celular ou computador cuidar de iluminação e isolamento acústico no ambiente de ambos para evitar interferências na comunicação adotar medidas ergonômicas para suportar as muitas horas em frente ao eletroeletrônico que provocam cansaço físico e também mental os cuidados que tomamos habitualmente em relação à saúde do profissional do ofício do cuidar se desdobraram para atender a essas novas demandas que se tornaram também situações de risco Este capítulo não poderia terminar sem abordar o luto a dolorosa experiência de perder uma pessoa significativa por Covid19 que poderia estar no Brasil ou em outros países Este é o significado de uma pandemia afeta a todos no mundo todo Ainda teremos o que aprender mesmo sem vislumbrar por quanto tempo viveremos essa situação de exceção que se tornou a regra Se esse pode ser chamado de um novo luto ainda não me arrisco a dizer com certeza Estamos vivendo dentro da experiência sem o distanciamento histórico necessário para uma afirmação definitiva Muitas mudanças vieram para ficar e talvez a maneira de viver um luto e o cuidado ofertado aos enlutados estejam entre elas Historicamente é possível afirmar que o novo já chegou mesmo que ainda não saibamos muito bem distinguilo No Capítulo 5 ao abordar as ações terapêuticas direcionadas aos enlutados desenvolvo meu pensamento a esse respeito 2 Kellehear foi convidado para escrever a apresentação devido ao seu percurso na área da tanatologia Seu livro sobre a história social da morte de 2007 destacase pela visão contemporânea sobre o fenômeno aliando filosofia história e sociologia entre outros campos do saber A 2 PERSPECTIVAS E MODELOS TEÓRICOS experiência humana de perder alguém significativo ou de ver romperse um vínculo com uma situação que dava significado à própria vida definindo os contornos de sua identidade deixa marcas na biografia de qualquer pessoa Somos seres biográficos e em cada uma de nossas páginas não ficam registrados apenas relatos mas experiências verdadeiramente vividas Há algumas situações dramáticas outras curiosas e até mesmo engraçadas São pintadas com humor e dor com esperança e desalento Não deixam de ser vividas porém A história da perda é ao mesmo tempo individual e amplamente contextualizada Ela não começa no momento da perda do rompimento mas antes quando se constroem os vínculos Bowlby 1978a 1978b e 1981 sendo até mesmo transmitida transgeracionalmente Walsh e McGoldrick 1991 Coleman 1991 Quando se oferece escuta atenta a alguém enlutado ou mesmo na construção conjunta de seu genograma3 ressaltamse aspectos contidos em sua narrativa que talvez não tenham sido valorizados e instiguem indagações A pessoa em questão pode não ter vivenciado a perda mas o espectro desta chega até ela O que ressalto aqui fica claro no texto de Kaminer e Lavie 1993 que focalizaram os sobreviventes do Holocausto Podemos falar portanto de uma memória familiar inerente a uma narrativa e não de uma forma de luto crônico Para a compreensão da história de uma perda buscamse fundamentos teóricos ou modelos explicativos e interpretativos Há diversas possibilidades de compreender o luto em suas múltiplas raízes processos resultados e demandas de intervenção Consequentemente elaboramse diferentes definições teoricamente sustentadas com maior ou menor solidez Conhecêlas possibilita dar atenção a uma experiência que todas as pessoas vivem e mesmo assim não é banal o luto pela perda de alguém significativo Essa atenção porém requer sustentação para as ações de prevenção e cuidado de modo que as pessoas enlutadas possam enfrentar esse processo com seus recursos adaptativos e na falta deles ou na dificuldade de utilizálos contar com apoio de qualidade Entender o que leva a um enfrentamento inadequado justifica que se estude o luto Uma definição inicial dada por Bowlby 1981 faz uso da analogia de Engel 1961 que diz que a perda de uma pessoa amada é psicologicamente tão traumática como uma ferida ou queimadura o é fisiologicamente colocando o luto no patamar de doenças que requerem tratamento visando à cura É compreensível que essa analogia venha de Engel por seu interesse na perspectiva biopsicossocial das doenças Com base nessa posição ao investigar se o luto é uma doença Stroebe 2015 desenvolve outra interpretação e questiona onde estava o foco do autor ele queria definir luto ou definir doença Sua conclusão é a de que a tônica do artigo era provocativa e Engel não estava preocupado em definir luto como doença mas sim em demonstrar as muitas formas pelas quais uma doença pode se manifestar No entanto Stroebe 2015 justifica essa discussão ao lembrar que ela se enquadra no contexto do início do século 20 que questionava se o luto era uma forma de transtorno mental e enfatizava a necessidade de cuidados médicos para sua resolução A questão proposta por Engel portanto não era irrelevante sobretudo se considerarmos que foi apresentada na forma de um diálogo socrático que requer debate de ideias Sua definição de luto diz que ele é a resposta característica à perda de um objeto valorizado seja este uma pessoa amada um objeto especial um emprego status casa país um ideal uma parte do corpo Engel 1961 p 18 Uma vez que o luto é uma reação normal assemelhase a outras situações que também o são como uma queimadura Em comunicação pessoal a Stroebe 2015 Engel ainda lamenta que esse artigo tenha sido entendido como uma defesa da medicalização do luto A partir de uma reação natural e esperada a uma perda ele argumentava socraticamente sobre o que é uma doença não sobre o fato de o luto ser ou não uma doença Ampliando o questionamento Stroebe Schut e Boerner 2017 tratam daquilo que é expresso e interpretado como luto em dada cultura e do pesar associado à perda de alguém por morte O objetivo dos autores foi apontar o que os profissionais da área da saúde especificamente médicos precisam saber sobre luto Ressaltam evidências de risco à saúde procura mais frequente por serviços médicos e aumento no uso de medicação como reações associadas a dificuldades no processo de luto A par com essas questões médicas há as nutricionais as econômicas e as relativas à qualidade do sono que também têm impacto Não fica difícil entender por que durante muito tempo foi usada a denominação luto patológico para queixas como essas OConnor 2013 já havia chamado a atenção para mecanismos fisiológicos e processos neurobiológicos observados ao longo do processo de luto sobretudo do luto complicado que poderiam ter relação com problemas de saúde Stroebe et al 2017 sustentam que as emoções vivenciadas no luto notadamente o pesar não implicam a necessidade de cuidados mas que o processo de luto em si pode fazêlo Assim a resposta de cui dados necessita ser oferecida para atender à demanda que por sua vez deve estar claramente compreendida Essa posição não ignora as possibilidades de intervenção disponíveis seja a psicoterapia em suas diferentes abordagens seja a medicação seja o atendimento online ou presencial em grupos com ou sem a presença de um profissional Era com essa distinção que Bonanno Goorin e Coifman 2008 se preocupavam ao apontar as diferenças entre tristeza e pesar para identificar em que situações de luto uma ou outra emoção se colocava e quando a atenção era necessária Sublinharam o fato de que a tristeza como emoção presente nas situações de quebra de expectativa afastamento e rompimento indica uma reação natural e esperada o pesar requer cuidados quando associado a uma vivência de luto pelo risco de ser o precursor de uma depressão A partir da última década do século 20 e nas primeiras décadas do século 21 muito tem sido pesquisado e discutido acerca do que definimos como luto complicado e luto prolongado para afinar a demanda de cuidados e em consequência oferecer preparo técnico adequado aos cuidadores profissionais que se dedicam a eles Destacam se os estudos de Prigerson et al 1995a e 1996 Lichtenthal Cruess e Prigerson 2004 Prigerson Vanderwerker e Maciejewski 2008 Holland et al 2009 e Rando et al 2012 com vistas à publicação do DSM5 APA 2013 abordando a questão de ser ou não o luto um transtorno mental e em caso positivo de que ordem O que há de comum a essas publicações é o foco na distinção entre luto complicado e depressão bem como a avaliação acerca de o luto ser ou não um transtorno mental e em caso positivo de que ordem Abordam também a polêmica sobre a exclusão do luto em diagnóstico de depressão se a morte tiver ocorrido dois meses antes da manifestação da doença O DSM5 apresenta classificações para diagnósticos psiquiátricos que tocam de perto a identificação do que particularmente pode ser entendido como formas de luto que fogem ao considerado normal Ele é a base para a definição de doenças psiquiátricas e referência para práticas clínicas o que causa protesto por parte de profissionais e pesquisadores das ciências humanas que consideram seus objetos de estudos não passíveis de quantificação No DSM5 luto e transtorno depressivo maior são considerados diagnósticos diferentes havendo porém sintomas que devem ser observados atentamente por se apresentarem em ambas as condições No luto o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda enquanto na depressão encontramse humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer A partir dessa alteração no diagnóstico do transtorno depressivo maior já não se descarta a possibilidade da coocorrência de luto e transtorno depressivo maior devendo o clínico ficar atento para distinguir um caso de depressão daquilo que seria apenas uma resposta normal e adaptativa à perda O DSM5 não criou um diagnóstico oficial para o luto complicado apontando para a necessidade de estudos posteriores mais aprofundados a fim de eleger os critérios que determinariam sua existência O que resultou disso foi a inserção de uma proposta diagnóstica denominada transtorno do luto complexo persistente na seção Condições para estudos posteriores Com essa posição considero necessário levar em conta aspectos culturais que diferenciam as respostas ao luto sendo eles integrantes de peso para uma classificação inerente ao luto em si e não comparado ao transtorno depressivo maior Daí minha afirmação de que a sutileza e a atenção a ser utilizadas na busca do diagnóstico devem ser mantidas Portanto saber diferenciar o que é uma experiência humana natural embora dolorosa de outra que requer atenção profissional indica também a necessidade de um posicionamento teórico que sustente essa diferenciação Na história dos estudos sobre luto várias teorias abordagens e pensamentos estiveram e estão presentes o que leva ao interesse na organização das principais teorias e seus desdobramentos Hansson e Stroebe 2007 organizaram informações a respeito das teorias sobre luto seu enfrentamento e num modelo ampliado suas manifestações e fenomenologia A releitura dessa organização me permite apresentar a seguir aquelas que entendi como necessárias para desenvolver minha compreensão das teorias abrangidas de modo a tornálas didáticas na forma de uma introdução e apresentação de diferentes arcabouços que sustentam a compreensão do luto como fenômeno e como processo Inicio por aqueles que se utilizam do trabalho de luto ou da elaboração do luto Vale aqui esclarecer esse conceito O tema do trabalho de luto é encontrado em Freud 1917 19151984 em Luto e melancolia escrito em 1915 e publicado em 1917 Foi um marco na sua compreensão deixando de ser uma situação a ser tratada pela ação médica para se transformar numa elaboração do psiquismo Esse conceito é definido como um processo de diminuição gradual da energia que liga o indivíduo enlutado ao objeto perdido ou à pessoa falecida Durante esse processo o enlutado tem de enfrentar a realidade da perda e começar a desvincularse do ente querido Esta é a principal tarefa do trabalho de luto romper os laços com ele confrontando os sentimentos e emoções associados à perda chorando a morte expressando tristeza ou saudades do morto O teste de realidade evidencia que os esforços pelo reencontro são inúteis A pessoa enlutada adquire liberdade para reorientar as suas emoções e a sua atenção a outras coisas Assim as teorias que se baseiam no trabalho de luto como um princípio de enfrentamento adaptativo são a psicanálise representada por Freud 1917 19151984 a teoria do apego representada por Bowlby 1978b e 1981 cujos recursos especificamente apoiamse no modelo de fases para o enfrentamento do luto e a teoria evolucionária baseada na teoria do apego representada por Archer 2008 Elas orientam o enlutado a identificar sua perda e enfrentála mediante o diálogo entre seu desejo de reencontro e a realidade que reflete essa impossibilidade Sendo esse um processo psíquico aí reside o trabalho do luto que em condições normais não requer intervenções externas sobretudo medicamentosas para ser processado O construcionismo social com princípios da terapia cognitivocomporta men tal a teoria sistêmica sobretudo no trabalho com famílias e as perspectivas culturais têm como princípio de enfrentamento adaptativo o processo de construção de significado a reconstrução de biografia nas famílias e as interações interpessoais Trazem para o cenário das teorias sobre o luto um olhar renovado que propõe a interação entre cliente e terapeuta Seus nomes de destaque são Neimeyer 2001 sobretudo pelo peso que dá ao construcionismo social Rosenblatt 1993 e 2008 pela importância que atribui à cultura na construção do significado para um luto Walter 2008 por apontar o lugar do luto tornado público e sua relação com o luto privado Ampliando o foco encontramos os modelos de luto de amplo espectro importantes por levarem a compreensão do fenômeno para além da elaboração incluindo outros componentes no processo como mundo presumido Parkes 1971 1993 e 1998 duas vias para a elaboração Rubin 1981 e regulação da emoção Bonanno e Kaltman 1999 Por fim há a ênfase nos modos de enfrentamento com destaque para as quatro tarefas descritas por Worden 1993 e o modelo do processo dual defendido por Stroebe e Schut 1999 Um ponto que distingue esses modos de enfrentamento é o protagonismo dado ao enlutado na vivência do seu processo de luto Neste capítulo amplio as abordagens da teoria do apego desenvolvida por Bowlby 1981 da teoria ou modelo das transições psicossociais desenvolvida por Parkes 1993 do processo dual de Stroebe e Schut 1999 da psicanálise freudiana das tarefas do luto como descritas por Worden 1993 de Bonanno e Kaltman 1999 considerando seus quatro componentes e do construcionismo social como entendido por Neimeyer 2001 Para fazer essa escolha utilizei o critério de envolver aquelas que promovem o diálogo entre seus pressupostos e podem ampliar a visão do profissional que cuida de pessoas em luto Teoria do apego Bowlby 1981 e 1994 desenvolveu os princípios fundamentais da teoria do apego com base em suas observações sobre como se estabeleciam os vínculos que descreveu como padrões de apego construídos entre o bebê e seu cuidador primário com mais frequência a mãe Seu interesse adveio da etologia o estudo do comportamento animal do qual extraiu a compreensão das razões para as mães se vincularem aos filhos e de suas reações à separação O próprio Bowlby 1981 considerou tais observações escassas dizendo que necessitariam de mais atenção sobretudo para indivíduos de diferentes idades Isso não o impediu de apontar uma sequência de comportamentos ou reações esperados quando a criança é afastada da mãe A essa sequência ele denominou luto usando a palavra em inglês grief que significa o pesar consequente a uma perda Tal conhecimento é apresentado na trilogia Apego e perda Bowlby 1978a 1978b e 1981 considerada um marco nos estudos sobre o tema ela aborda os processos de formação de vínculos as reações a uma separação e o processo de luto quando a separação se torna definitiva Essa trilogia oferece os fundamentoschave para o que entendo sobre luto e aos quais recorro para compor o pensamento clínico que define minhas ações A busca de segurança é a principal motivação da construção de vínculos Os comportamentos de apego se desenvolvem ao longo da vida na relação com o cuidador principal não necessariamente a mãe mas aquela que Bowlby denominou figura materna Com a experiência o cuidador reconhece os comportamentos de busca de proximidade por parte do bebê e responde a eles Da mesma forma conforme o cuidador responde o bebê passa a construir estratégias para obter essa proximidade e mantêla Tratase de um processo de aprendizagem mútua com aquilo que é instintivo que vai se estabelecendo e permitindo o desenvolvimento de comportamentos que se apresentarão quando o indivíduo vivenciar o rompimento de um vínculo na busca de restabelecêlo Bowlby 1994 afirmou que o comportamento de apego que visa à proteção e tem papel decisivo na sobrevivência do indivíduo e da espécie tem duas finalidades a manter o apego sugar sorrir tocar e agarrar seguir b recuperar o apego que implica chorar e procurar O comportamento de apego persiste durante toda a vida e na adolescência e vida adulta passa a ser dirigido também a outras figuras sejam humanas ou simbólicas É sobretudo ativado em situações de perigo de adoecimento de medo Não é isso o que vemos no comportamento do enlutado ao deparar com uma perda significativa É possível perceber que se trata de um equilíbrio dinâmico presente no sistema de apego constituído pela interação mãebebê e expresso por comportamento de apego da criança comportamento exploratório da criança e atividade lúdica comportamento da mãe de prover cuidados maternos comportamento da mãe que não seja o de dispensar cuidados maternos A partir da formação de vínculos são construídos os modelos operativos internos que se expressam nas ações empreendidas pelo indivíduo com seus componentes relacionais Aquele que tiver construído seus vínculos com uma figura de apego sensível disponível e responsiva contará com um sistema de apego saudável quando em situação de perigo subjetivamente percebido bem como com um senso saudável de segurança e representações mentais positivas de si e dos outros isto é terá construído seu modelo operativo interno que lhe será favorável no enfrentamento de situações adversas inclusive perdas Se por outro lado as figuras de apego não tiverem sido disponíveis confiáveis e suportivas será construído o modelo operativo negativo de si não ser merecedor de amor e dos outros não são responsivos são rejeitadores Os modelos operativos internos têm duas características importantes e afetam a maneira pela qual a criança vai interpretar acontecimentos guardar informações na memória e perceber situações sociais a imagem que a criança tem de outras pessoas se uma figura de apego é considerada ou não alguém que em geral responde às necessidades de apoio e proteção a imagem que a criança tem de si mesma se o indivíduo é considerado ou não uma pessoa a quem alguém e a figura de apego em particular responde de modo adequado Novamente com foco na identificação do modelo operativo interno da pessoa encontro uma valiosa ferramenta para entender como o luto está sendo processado por ela Na escuta de sua narrativa do significado daquela pessoa falecida em sua vida do lugar da falta posso me aproximar de seu estilo de apego e encontrar indicadores preciosos sobre os recursos com os quais conta para enfrentar aquele luto Ainsworth et al 2015 desenvolveram um método de observação sistemática das interações de crianças de 15 meses de idade com as mães figura parental o qual denominaram teste da situação estranha TSE strange situation test SST Esse método pode ser descrito como a seguir 1 A figura parental e a criança são conduzidas à sala experimental sala com brinquedos não pertencentes à criança 2 A figura parental e a criança ficam sozinhas A figura parental não participa enquanto a criança explora o ambiente 3 O estranho entra conversa com a figura parental e então aproximase da criança A figura parental sai da sala sem se fazer notar primeiro episódio de separação 4 O comportamento do estranho acompanha o da criança por exemplo brinca com ela se solicitado 5 A figura parental entra saúda de novo e conforta a criança primeiro episódio de reunião 6 A figura parental sai de novo e a criança fica sozinha segundo episódio de separação 7 O estranho entra e acompanha o comportamento da criança 8 A figura parental entra saúda a criança e a pega no colo o estranho sai sem se fazer notar segundo episódio de reunião Os resultados desse instrumento de observação levaram à descrição dos seguintes padrões de apego seguro inseguro ansiosoambivalente inseguro evitativo Em uma breve descrição assim se apresentam os padrões de apego a partir do que foi identificado pelo teste da situação estranha e ampliado para situações cotidianas Estilo de apego seguro bebês seguramente apegados à mãe são ativos nas brincadeiras buscam contato quando afetados por uma separação breve e são prontamente confortados voltando a absorverse nas brincadeiras Mostram comportamento de exploração com liberdade tendo a mãe como base segura A chegada de um estranho não lhes causa malestar demonstram saber onde a mãe está As ações provocadas por alguém com estilo de apego seguro promovem segurança e proteção e também oferecem condições fundamentais para o desenvolvimento que serão buscadas quando um vínculo é rompido ou seja quando um luto é ocasionado Estilo de apego inseguro ansiosoambivalente bebês ansiosamente apegados à mãe e também esquivos evitam a mãe principalmente após a segunda ausência breve Tratam o estranho de modo mais amistoso do que a própria mãe Crianças com esse estilo de apego têm comportamentos ansiosos como abraçar e chorar pois não sabem se o cuidador estará disponível quando procurado tendendo a apresentar ansiedade de separação e a mostrarse receosas em sua exploração do mundo São muito sensíveis a afetos negativos e suas expressões de estresse mostramse intensificadas Com predomínio do estilo de apego inseguro ambivalente sentemse responsáveis pelo medoagressãorejeição que percebem em suas figuras de apego quando se aproximam delas algozes A figura de apego cuida de modo ambivalente Estilo de apego inseguro ansioso evitativo com predomínio do evitativo as crianças têm como característica oscilar entra a busca da proximidade e a resistência ao contato com a mãe Tratase de uma reação defensiva para evitar o contato íntimo a partir da experiência de que ao procurar o apoio do cuidador não encontrarão uma resposta positiva e sim um ato de rejeição Mostram como defesa uma atitude de autossuficiência emocional A figura de apego é não cuidadora e a criança se entende como causa do medoagressãorejeição que percebe em sua figura de apego quando se aproxima dela Sentese vítima de quem deveria lhe dar apoio Estilo de apego inseguro desorganizado identificado posteriormente por Main e Solomon 1990 Pessoas com esse estilo de apego oscilam entre o padrão ambivalente e o evitativo Sentemse responsáveis pelo medoagressãorejeição que percebem em suas figuras de apego quando se aproximam delas são algozes A figura de apego é também causa do medoagressãorejeição que as crianças percebem em suas figuras de apego quando se aproximam delas são suas vítimas A figura de apego tanto oferece cuidado ambivalente como não oferece cuidado Ampliando as possibilidades diagnósticas de uma pessoa vivendo um luto utilizome da conjugação entre seu modelo operativo interno e o estilo de apego mesmo que apenas para os estilos seguro e inseguro independentemente de suas variações Esse é um aprendizado importante que obtive com Parkes 2009 do qual me valho com frequência e segurança A pessoa que conta com estilo de apego seguro constrói sua autopercepção como sendo boa digna competente e amada Seus cuidadores ou mesmo as figuras de apego respondem apropriadamente às suas necessidades sendo sensíveis carinhosos e dignos de confiança O mundo é seguro a vida merece ser vivida A partir daí constróise seu modelo operativo interno com base na confiança de amar e ser amado de contar com recursos para enfrentar adversidades Por outro lado a pessoa com estilo de apego inseguro tem de si a percepção de ser indesejada indigna desesperançada e incapaz de ser amada Em paralelo entende seus cuidadores ou figuras de apego como não responsivos às suas necessidades não confiáveis e insensíveis Consequentemente o mundo não é seguro a vida não merece ser vivida Parkes 2009 afirma que os padrões se mostram relativamente estáveis não apenas na infância mas também nas relações estabelecidas no correr da vida o que auxilia no entendimento das reações diante das perdas Confirma ainda que as pessoas que desenvolvem um estilo de apego seguro vivenciam um sofrimento emocional menos intenso ao deparar com o luto na vida adulta do que aquelas que tiveram um estilo de apego inseguro em qualquer de suas formas Ressalta porém que mesmo aquelas com estilo de apego seguro podem sofrer muito quando se trata de uma experiência traumática de perda Considero essa distinção extremamente importante para que se possa entender e conhecer a pessoa em luto que busca suporte de alguma maneira pois nos permite optar por esta ou aquela direção no cuidado oferecido A teoria portanto fundamenta a técnica que por sua vez devolve à teoria indicadores de problemas merecedores de atenção em pesquisa Mesmo tendo o cuidado de não adotar uma explicação baseada na taxonomia que seria reducionista em relação às complexidades do comportamento humano a descrição dos estilos de apego possibilita uma compreensão das reações esperadas após uma perda As pessoas que construíram estilo de apego inseguro na infância ou desenvolveram apegos dependentes na vida adulta estão propensas a viver luto complicado A falta de confiança em si e no outro encontrada nas pessoas com estilo de apego desorganizado pode leválas a viver um luto complicado ou prolongado Archer 2008 dialoga fluentemente com a teoria do apego pois seu pensamento expresso na teoria evolucionária é muito próximo dos fundamentos etológicos aos quais Bowlby 1994 recorreu bem como dos estudos de Darwin sobre a evolução das espécies Uma afirmação a favor de sua teoria está na constatação de que o luto é uma reação universal a uma perda tendo ocorrido ao longo de toda a história da humanidade e em diferentes culturas Posso dizer a partir de Bowlby 1994 que a ação do terapeuta considerando a teoria evolucionária de Archer pressupõe a atenção para não construir em lugar do porto seguro uma relação de dependência que impeça a pessoa enlutada de reformular o modelo operativo interno Hazan e Shaver 1987 abordam o apego adulto dizendo que nos relacionamentos adultos românticos é a atração sexual que figura como fator de aproximação numa relação nivelada e recíproca A busca de proximidade no adulto diferentemente daquela da criança é mais complexa sendo facilitada pelo contato físico íntimo O amor romântico adulto envolve a integração de três sistemas comportamentais o sistema de apego para manter a proximidade com o cuidador o sistema de prover cuidados para permitir ao cuidador atender e responder às demandas da pessoa vinculada o sistema reprodutivo que encoraja e permite a reprodução Mikulincer e Shaver 2008 ampliam essa perspectiva possibilitando que o apego adulto seja compreendido como largamente relacionado ao luto do adulto porém destacando e relativizando a experiência de transformação dos estilos de apego ao longo da vida Assim a vivência do luto na vida adulta sofreria também outras influências ampliadas além do estilo de apego Os autores destacam ainda como as conclusões de Bowlby podem ser verificadas pelo uso de novos métodos de pesquisa trazendo contribuições para psicofisiologistas e neurocientistas permitindolhes compreender os fenômenos das defesas ansiosas e evitativas que podem se manifestar no luto Quanto aos vínculos contínuos mantidos após a morte de um ente querido Shaver e Fraley 2008 esclarecem que diante da posição de Klass Silverman e Nickman 1996 segundo a qual esses vínculos permanecem sem que seja necessário um desligamento da pessoa falecida e sem que sejam indicadores de distúrbio na elaboração do luto Bowlby 1981 usou o termo reorganização e não desligamento para sinalizar uma evolução saudável do luto Ele também afirmou que os clínicos às vezes têm expectativas não realistas sobre o tempo e a extensão necessários para que se considere que a pessoa o tenha vivenciado Shaver e Fraley 2008 abordaram essa questão em meio a outros pontos controversos na teoria do apego no que se refere ao luto Bowlby 1978a considera que o processo requer a experiência de duas mudanças psicológicas a reconhecer e aceitar a realidade b experimentar e lidar com as emoções e problemas que ocorrem com a perda Com base na teoria do apego podese concluir quanto essas duas mudanças psicológicas afetam a visão de mundo da pessoa e dela demandam resposta adaptativa O modelo operativo interno tem portanto papel de destaque no processo do luto uma vez que é atuante na construção de significado tanto para a relação rompida como para o enlutado em seu projeto de vida É tão forte essa constatação quando busco entender o estilo de apego de uma pessoa enlutada por meio da compreensão de seu modelo operativo interno que eu a denomino meu farol No meio da tormenta que alguém enfrenta ao viver um luto a orientação está exatamente em sua experiência em construir vínculos Tal construção passa pelas suas figuras de apego inclusive no contexto terapêutico a figura do terapeuta Zech e Arnold 2011 apresentam sua experiência como terapeutas de luto baseandose no vínculo estabelecido entre o paciente e o profissional Chamam a atenção no que diz respeito ao atendimento de alguém que tenha se afastado da possibilidade de se ancorar seguramente em uma relação significativa para a necessidade de essa pessoa construir um forte senso de segurança antes de se iniciar na complexidade de um movimento de perda e restauração Para os autores o estilo de apego da pessoa enlutada é um guia importante para o terapeuta conduzir sua ação Por meio da teoria do apego e tendo como pano de fundo a possibilidade de construção de vínculos contínuos com o falecido Field e Wogrin 2011 analisaram quando eles poderiam ser adaptativos durante um processo de luto e quando seriam o oposto O fundamento está na definição de figura de apego como aquela que está disponível física e psicologicamente ou seja que oferece segurança A morte da pessoa que tem esse significado retira do enlutado a função de regulação da emoção que naturalmente advinha dela Os autores afirmam que a reorganização da vida e de seus significados após a morte de alguém que tivesse essa função pode ser adaptativa mesmo quando implica a existência de vínculos contínuos que se integram à narrativa de vida da pessoa enlutada Ao contrário uma falha na reorganização do sistema de apego leva a uma falha no modelo operativo interno no que diz respeito ao vínculo com o falecido e consequentemente na forma de se situar diante das demandas impostas pela vida após aquela perda Assim os vínculos contínuos são entendidos pela teoria do apego como compatíveis com uma concepção de luto saudável desde que não impeçam a reorganização adaptativa à vida após a perda Mesmo com meus estudos de longa data a respeito da teoria do apego constantemente deparo com situações que podem ser exploradas em profundidade com seus fundamentos desde que estes sejam colocados em um contexto sociocultural que colabore para esses significados Refirome por exemplo a como a teoria do apego pode contribuir para a compreensão do luto simbólico de eLivross ou imigrantes que tenham perdido não apenas alguém por morte em seu país de origem ou mesmo no núcleo familiar que o acompanha mas também inserções e o importante senso de pertencimento Vou além de considerar a possibilidade de esse ser um luto não reconhecido o que de fato pode ocorrer na inserção em um novo lugar para identificar o choque cultural presente nos significados atribuídos a ele tanto no país de origem como naquele que o recebe Consequentemente órgãos oficiais e organizações não governamentais voltadas para a atenção a essas pessoas ofereceriam uma boa possibilidade de intervenção se considerassem também a recomposição da vida após as perdas pelo exílio ou refúgio por meio de ações promotoras de resiliência Cabe a essas organizações o papel de oferecer uma base segura à semelhança do que faz o psicoterapeuta em seus atendimentos clínicos à pessoa enlutada Base segura sim desde que signifique de onde crescer de onde explorar novas possibilidades contando com o porto seguro para buscar abrigo quando em situação de temor Teoria das transições psicossociais Parkes 2009 acompanha Bowlby 1978b na sua definição de luto ao considerar que os componentes essenciais para o enlutamento são a experiência da perda e uma reação de anseio intenso pelo objeto perdido Ele vai além no entanto quando afirma que o pesar pela perda de um ser amado colocanos diante de ameaças à segurança provocando mudanças importantes na vida e na família Em outras palavras em nosso mundo presumido JanoffBulman 1992 desenvolveu o conceito de mundo presumido com destaque para a ideia de um mundo em transformação ou seja as crenças fundamentais que a pessoa tem sobre si mesma sobre o mundo e sobre a relação entre ela e o mundo No campo das perdas e do luto o ajustamento positivo por essa perspectiva envolve rever a interpretação sobre o mundo para que ele possa permanecer positivo de alguma maneira mesmo incorporando a perda Dessa forma Parkes 1993 e 1998 chega à formulação de que uma perda que implica luto pode ser explicada pela teoria das transições psicossociais definida como uma série de processos de adaptação às mudanças decorrentes do rompimento de um vínculo provocado ou não por morte Tratase de uma maneira de entender o luto que não entra em conflito com outras definições uma vez que elas têm outro foco como a natureza dos vínculos a dinâmica familiar ou a psicofisiologia do estresse Essa teoria abre a perspectiva de o enlutado deter algum protagonismo no processo Parkes 1993 entende que o luto pela morte de alguém significativo é um trauma psicológico importante Envolve o pesar que arrasta o enlutado para alguém ou algo que está faltando Há uma discrepância entre o mundo que é e o mundo que deveria ser Lembrando que este último é um construto interno o autor ressalta que cada pessoa viverá o luto à sua maneira Ao longo da existência existem muitos acontecimentos transformadores que dividem a vida em antes e depois O significado do que se ganha e do que se perde com a vivência desses acontecimentos é particular o que dificulta classificar seu impacto simplesmente como de ganho ou de perda Os eventos de mudança na vida com maior demanda de adaptação são aqueles que requerem que as pessoas revejam seus conceitos sobre o mundo apresentam implicações duradouras e não transitórias acontecem em um tempo curto em que não há possibilidade de preparação Esses três critérios definem as transições psicossociais Excluem fatos que podem ameaçar mas não resultam em mudança duradoura Fazem pensar na vivência de uma doença e na proximidade da morte e por esse motivo permitem compreender o processo de luto vivido relacionado aos cuidados paliativos Indo além a fim de estabelecer um paralelo entre o luto em cuidados paliativos e as transições psicossociais ressaltase que pessoas em processo de luto costumam se retrair dos desafios do mundo externo fechamse no seu ambiente seguro e restringem seus contatos sociais a um número pequeno de pessoas em quem confiam podem evitar situações e cadeias de pensamento que lhes mostrem discrepâncias entre o mundo interno e o externo por vezes preenchem sua vida com atividades de distração ou negam a realidade do que aconteceu podem ter acionados todos os mecanismos de defesa que protegem alguém de se dar conta de uma perda Essas defesas frequentemente são bemsucedidas em impedir que a ansiedade se torne desorganizadora mas também adiam o processo de transformação Segundo Parkes 1971 uma transição psicossocial desencadeada por luto tem tal magnitude que comporta disfunções simultâneas considerandose as áreas de funcionamento mencionadas Ao emergir como uma inter relação complexa de processos psicológicos sociais e culturais cujas implicações não ficam claras para quem as vivencia oferece resistência o que é frequente em mudanças importantes Surgem então três demandas suporte emocional proteção durante o período de desamparo e assistência para construir novos modelos de mundo adequados à situação emergente A vivência do pesar entendido como uma emoção que dirige a pessoa a algo ou a alguém que está faltando associada às transições psicossociais exerce grande peso A discrepância entre o mundo que é e o que deveria ser tornase inegável Ou seja o mundo presumido não será mais o mesmo O mundo que deveria ser é um construto interno o que torna a experiência de luto única e individual como afirma Parkes 1993 e 1998 Kauffman 2002 entende que o conceito de mundo presumido é o princípio ordenador da construção psicológica ou psicossocial do mundo humano Indo além ele afirma que o conceito de perda do mundo presumido enfrentamento da mudança com sua consequente transição psicossocial é uma teoria do luto Trabalha com o princípio da constância com construtos internos desta sendo a mudança a ruptura desses construtos Daí poder ser denominada uma teoria do luto Field 2008 tratando dos vínculos contínuos como forma de enfrentamento ou de vivência do luto menciona a transição psicossocial Para ele o enlutado ao manter um vínculo com o falecido desde que consciente de que a morte tenha se dado experimenta ainda uma transição psicossocial que lhe permite gradualmente introduzir em sua vida as mudanças decorrentes da perda A ideia de ser uma transição em lugar de uma ruptura alinhase com a proposta de luto antecipatório pois permite que a realidade da perda se integre ao andamento de uma doença assim como com as perdas decorrentes desta Como conceito de suporte às transições psicossociais o mundo presumido reverbera o significado da perda Isso se dá no campo da espiritualidade Doka 2002b quando é natural que as crenças que explicavam o mundo sejam questionadas para ser confirmadas dispensadas ou transformadas Também ocorre pelo enfrentamento de desafios segundo Corr 2002 seja em situações traumáticas seja naquelas de morte ou luto sem trauma seja pelo questionamento das premissas implicadas na concepção do mundo presumido como relata Attig 2002 ao se referir a algo além do aspecto cognitivo anterior mesmo ao pensamento talvez até não cognoscente Entendo que a grande contribuição da teoria das transições psicossociais é o lugar que dá ao dinamismo presente no processo de luto Ela dialoga bem com a teoria do apego exatamente a partir de seus fundamentos a respeito da formação e do rompimento dos vínculos Tem porém vida própria ao desenvolver a importância da revisão de pressupostos que agregam significado à vida da pessoa em luto É possível percorrêlos em uma primeira entrevista ou no primeiro contato com o enlutado quando se investiga o que mudou em sua vida e sobretudo o peso dessas mudanças diante da sua impotência ou resiliência Mesmo ao longo de um processo terapêutico ou de busca de medidas de proteção para tornar o enfrentamento eficaz acompanhar as transições psicossociais vivenciadas apresentase como uma ferramenta produtiva A teoria das transições psicossociais pode bem estar alinhada com o construtivismo social por buscar de forma dialógica traçar a narrativa da pessoa em luto com base em sua experiência de ter tido um vínculo que foi rompido É natural pensar que tal teoria deve levar em conta os pressupostos de acordo com JanoffBulmann 1992 como as ilusões que precisam ser revistas para que a segurança construída a partir da perda esteja assentada nessa realidade Esse me parece um objetivo importante a ser considerado em uma proposta terapêutica dirigida a enlutados Luto como um processo dual Stroebe Boerner e Schut 2020 definem luto a partir da palavra inglesa grief descrita como a experiência emocional expressa pelas reações físicas psicológicas comportamentais e sociais que a pessoa enlutada vive em consequência da morte de alguém amado Os autores ressaltam que há semelhanças entre os enlutados ao menos no mundo ocidental mesmo não havendo um tempo objetivo que qualifique aquela experiência como normal Destacam também que não são todos os enlutados que necessitarão de atenção profissional pois entram no cenário os chamados fatores de proteção estilo de apego boa relação com o falecido suporte psicossocial com qualidade entre outros Com base em Stroebe Stroebe e Hansson 1993 e Greenstreet 2004 desenvolvi o entendimento de que o luto por se tratar de um fenômeno complexo pode se manifestar pela interação de cinco dimensões Cognitiva confusão desorganização falta de concentração desorientação e negação Emocional choque entorpecimento raiva sentimento de culpa alívio depressão irritabilidade solidão saudade descrença tristeza negação ansiedade confusão e medo Física alterações no apetite e no sono dispneia palpitações cardíacas exaustão diminuição ou perda do interesse sexual alterações no peso dor de cabeça choro e mudanças no funcionamento intestinal Espiritual sonhos com o falecido perda ou aumento da fé raiva de Deus ou de qualquer representação de um poder religioso superior sentimento de dor espiritual questionamento de valores sensação de ter sido traído por Deus desapontamento com membros da igreja Socialcultural perda da identidade afastamento das pessoas significativas isolamento falta de interação e perda da capacidade de se relacionar socialmente Franco 2010 É importante destacar que a introdução dessas dimensões sobretudo por Stroebe et al 2017 e Stroebe Hansson e Stroebe 1993b oferece uma abertura para a compreensão do luto que vai além daquela que vinha sendo empregada com foco nas emoções e em sua repercussão no corpo Do ponto de vista de Stroebe e Schut 1999 a vivência de um luto se dá de outra maneira entendida como um processo dual de enfrentamento dele Esse modelo integra conceitos já existentes e descreve o processo no qual o enlutado oscila entre duas orientações psicológicas o enfrentamento orientado para a perda e o orientado para a restauração Segundo os autores não é possível observar as dimensões de perda e recuperação ao mesmo tempo As pessoas oscilam entre ambas confrontando uma e evitando a outra com idas e vindas Essa oscilação tem função regulatória adaptativa Outra função importante durante o processo dual está na possibilidade de construção de significado para a perda e para o indivíduo Nesse aspecto portanto ressaltase ainda mais a particularidade da experiência do enlutado que pode se perceber protagonista do seu luto admitindo as mudanças dele decorrentes Voltase para o enfrentamento adaptativo processo regulatório que necessita de avaliações constantes das experiências vividas para que a oscilação represente movimentos de experimentação e reconhecimento Essas avaliações permitem traçar com o enlutado os limites nos quais estão seu mundo presumido seus sistemas de crenças e suas narrativas de vida dando assim suporte às mudanças decorrentes desse processo oscilatório Na perspectiva de Stroebe e Schut 1999 cabe uma compreensão ampla para a questão da continuidade dos vínculos como defendida por Klass Silverman e Nickman 1996 e Klass e Walter 2001 No processo dual a oscilação natural permite que o vínculo rompido seja visitado e ressignificado ao longo da vida do indivíduo Desde que a morte não seja negada não existe a expectativa de término do vínculo o que dá lugar para a mudança na natureza da relação com o falecido a construção de significado para a perda e até mesmo mudanças na identidade do enlutado Rosenblatt 2008 por sua vez considera que o processo dual do luto como descrito por Stroebe e Schut 1999 leva em conta as diferenças culturais mesmo considerando que o luto seja universal Essa observação dá lugar a ponderações sobre quanto as culturas diferem no que diz respeito a contexto regras expectativas Destaco ainda em relação à compreensão do luto pelo modelo do processo dual que por esse caminho é possível dar o protagonismo do processo ao próprio enlutado a fim de que não fique preso à expectativa de trilhar o percurso de fases como esperadas e perceba por meio de seus recursos de enfrentamento os significados que tinha antes da perda e como eles se reconstroem ou transformam ao longo do processo Psicanálise Freud 1917 19151984 define luto como a reação natural e esperada à perda de uma pessoa amada ou de uma abstração que tenha ocupado esse lugar como seu país a liberdade um ideal No entanto para algumas pessoas a mesma experiência provoca melancolia em lugar do luto sugerindo uma disposição patológica Nessa distinção Freud deixa clara sua posição de que o luto apesar de exigir grandes mudanças nas atitudes em relação à vida não é uma condição patológica que requeira tratamento médico O luto pode ser superado ao longo do tempo e interferir nesse processo seria uma perda de tempo ou até mesmo algo danoso Na distinção entre as duas situações luto e melancolia destacamse semelhanças como a tristeza profunda o desinteresse pelo mundo externo a perda da capacidade de adotar um novo objeto de amor uma substituição inaceitável e o afastamento de atividades não relacionadas ao falecido Uma distinção importante é que o enlutado não tem a vivência de autoacusação nota tônica da pessoa com melancolia O trabalho de luto sendo sua elaboração uma função do psiquismo passa pelo teste da realidade a fim de evidenciar que o objeto amado não mais existe e chega à demanda de que a libido seja retirada e desvinculada desse objeto O protesto a oposição a essa exigência da realidade a par com as elaborações do luto em processo é compreensível pois a imposição de abrir mão do objeto amado mesmo com um substituto à vista não é aceitável Naturalmente tratase de um trabalho que demanda tempo e revestese de comportamentos que podem se assemelhar por vezes a um distanciamento da realidade com muita dor e protesto porém possibilita que ao seu término o ego se encontre livre para novos vínculos A inibição e o desinteresse são responsáveis pelo trabalho no qual o ego se vê absorto na elaboração do luto Ou seja o ego não está paralisado pela perda nem pelo protesto diante dela A melancolia como descrita por Freud 1917 19151984 tem relações conceituais e clínicas com a depressão e Raphael Minkov e Dobson 2001 descreveram ambos os fenômenos de maneira simples porém esclarecedora No luto o foco do aspecto cognitivo ou seja dos pensamentos é a pessoa perdida enquanto na depressão o foco está em uma interpretação negativa de si e do mundo Os afetos presentes no luto são o anseio pelo falecido a ansiedade de separação a raiva externalizada a tristeza Por outro lado na depressão encontramse agitação ansiedade raiva internalizada sentimentos depressivos No caso do enlutado esses afetos dão vez à busca da pessoa perdida e a transtornos variados de sono no caso da depressão à busca de reencontro ao retraimento Em anos recentes a psicanálise tornouse mais pluralista e capaz de aceitar diferenças Fonagy Gergely e Target 2008 Com isso aproximouse dos fundamentos da teoria do apego dos quais havia se apartado em meados do século 20 Alguns exemplos são o aumento do interesse no estudo do desenvolvimento infantil como o caminho legítimo para entender as diferenças no comportamento do adulto a abertura para a compreensão da natureza formadora do meio externo do meio social no desenvolvimento da criança Sendo sensível às famílias que vivem com seus filhos em situações de vulnerabilidade a psicanálise teve de refazer o conceito de trauma colocandoo no âmbito do risco socioambiental O princípio da mentalização descrito como a capacidade da criança para entender comportamentos interpessoais em termos de estados mentais ou operacionalizada como função reflexiva também aproximou a psicanálise da teoria do apego Fonagy Gergely e Target 2008 A função reflexiva integra cognição e emoção um componente tanto interpessoal como autorreflexivo Ainda aqui o pluralismo de entendimento da psicanálise se manifesta assim como a existência de bases em comum entre esta e a teoria do apego Essa retomada do diálogo convida a uma reflexão sobre o que a psicanálise oferece na compreensão do fenômeno do luto e de seus desdobramentos Já não se trata de distinguir processos normais de patológicos mas por meio de fronteiras mais maleáveis de tocar e talvez penetrar outros domínios do conhecimento como é o caso mais próximo da teoria do apego Tarefas do luto Worden 1993 e 2015 descreve o processo de luto como necessário para possibilitar o crescimento pela experiência e restabelecer o equilíbrio sendo então finalizado Para que isso ocorra algumas tarefas devem ser cumpridas mesmo que não sejam etapas fixas e sequenciais progressivas pois para o autor o luto é um processo fluido longo e trabalhoso As concepções sobre o mundo que foram revistas e validadas pela presença da pessoa falecida perdem seu sentido original e levam o enlutado a cumprir o que definiu como tarefas do luto as quais possibilitarão a adaptação à nova realidade São elas aceitar a realidade da perda processar a dor do luto ajustarse a um mundo sem a pessoa morta encontrar conexão duradoura Worden 1993 entende que as tarefas podem ser executadas sem uma ordem prescrita mesmo porque aceitar a realidade da perda embora seja a primeira delas talvez não seja realizável de início O autor destaca ainda que o modelo de tarefas foi obtido da psicologia do desenvolvimento que lhe deu a compreensão de que o ser humano vinculase por uma questão básica do seu desenvolvimento portanto enfrentar a separação de uma figura à qual está vinculado antes e depois da morte é uma questão de crescimento ou de seu oposto de patologia Aceitar a realidade da perda implica admitir que a reunião com o falecido é impossível ao menos nesta vida e requer que o enlutado acredite que a morte se deu a fim de que ele possa lidar com os aspectos emocionais da perda O oposto tem uma carga significativa de negação e abriga pensamentos de que a morte não é real Se o enlutado não acreditar que a perda é real não poderá lidar com os afetos dela decorrentes A tarefa envolve aceitação intelectual e emocional e esta última pode precisar de mais tempo para se concretizar Um exemplo é o de pais que mantêm intocado o quarto do filho morto à espera de seu retorno Worden 2015 fala porém de um acreditar e não acreditar simultâneos que se manifestam por saber que a pessoa morreu mas ainda assim desejar fazer contato com ela enviar mensagens telefonar O autor relaciona esse comportamento àquele descrito por Bowlby 1981 e Parkes 1998 como uma busca para em dado momento certificar se de que a pessoa de fato morreu A segunda tarefa requer que a dor do luto seja processada que seja vivida em lugar de evitada Worden 1993 coloca no cenário o papel da sociedade quando esta avalia o luto de alguém e lhe diz que não deve viver essa dor que é preciso ser forte e corajoso para seguir em frente Essa tentativa de proteger o enlutado de viver seu luto não só se prova inútil como pode ser danosa O não reconhecimento do luto segundo Doka 1989 e 1996 tem papel de fator de risco para o luto complicado Embora nem todos os lutos tenham a mesma dose de dor esta precisará ser aceita e processada Suprimila ou reprimila pode levar a reações adiadas do luto ou até mesmo a manifestações psicossomáticas Ajustarse ao meio no qual o falecido não mais está é a terceira tarefa Nela o enlutado se defronta com a ausência daquilo que é conhecido e com a imposição de viver o desconhecido Os processos adaptativos são solicitados para que esse ajustamento não signifique submissão à realidade sem que antes esta seja colocada em consonância com as possibilidades do enlutado Embora pareça impossível é necessário e tornase possível e proveitoso Há três tipos de ajustamento a ser realizados Externos que mudanças ocasionadas pela morte afetam a vida cotidiana Internos como a morte afetou a definição de si feita pelo enlutado quanto a sua autoestima e seu senso de eficiência para enfrentar a vida Espirituais como a morte afetou suas suposições básicas sobre Deus e o mundo Como afetou seus valores e crenças fundamentais A quarta tarefa implica encontrar emocionalmente um lugar para o falecido e seguir adiante Isso possibilita que o enlutado permaneça vinculado ao falecido porém não de maneira impeditiva aos seus projetos refeitos ou atualizados Tratase de construir a memória com aquela pessoa querida a fim de dar início a uma nova vida O vínculo afetivo não é um obstáculo para o enlutado o falecido agora ocupa outro lugar o de quem em vida teve destaque para ele Entendo que na abordagem de Worden podese encontrar uma revisão do mundo presumido conforme conceituado por Parkes 1998 Ao aceitar a realidade da perda e ajustarse a uma existência sem aquela pessoa o enlutado irá rever seu conceito de mundo para que suas respostas sejam adaptativas Consequentemente o luto poderá tomar um lugar em sua biografia que comporte novos significados e até mesmo a permanência por meio de um vínculo contínuo conforme Klass Silverman e Nickman 1996 afirmavam Essa conexão entre mundo presumido e vínculos contínuos retrata o dinamismo na elaboração do luto que justifica exatamente o porquê de as tarefas não precisarem seguir na ordem proposta Na prática clínica observo esse movimento ocorrer sem a pressa de encontrar uma direção certa única ou esperada o que dá ao enlutado a liberdade de ampliar o autoconhecimento e reescrever sua história considerando a perda sem a preocupação de atingir uma meta ou seguir por um caminho já prescrito A fim de que as tarefas sejam realizadas Worden 1993 e 2015 chama a atenção para o que denominou mediadores do luto ou seja os fatores que devem ser investigados quem era a pessoa que morreu qual era a natureza do vínculo como ocorreu a morte quais eram os antecedentes na vinculação como era a personalidade do enlutado quais são as variáveis sociais se há fatores de estresse concomitantes A cultura desempenha um papel importante como mediador do luto de acordo com ele Worden 1993 também se interroga a respeito de um término para o luto Uma vez que em suas tarefas existe a de encontrar uma vinculação com a pessoa falecida desde que a realidade da perda seja aceita podese deduzir que considera possível a manutenção de vínculos contínuos Porém ele apresenta questionamentos importantes sobre fatores intervenientes que podem levar os vínculos contínuos a gerar o luto complicado Segundo o autor há períodos do luto em que esses vínculos são menos adaptativos Um estilo de apego como o ansioso pode também colaborar para a manutenção de lutos crônicos Para realizar a investigação de uma demanda de atenção e cuidado ao luto meus questionamentos seguem esses apontamentos de Worden que me possibilitam começar a traçar o caminho específico daquela pessoa em luto e convidála a percorrêlo Eles abrangem os terrenos de onde o luto se originou e por onde pode seguir Mesmo que Worden não tenha sido o pesquisador mais produtivo entre seus contemporâneos entendo que o recurso de pensar sobre as tarefas e ver como elas se realizam abre as portas para um processo de elaboração com o protagonismo do paciente o que vem ao encontro de minha maneira de pensar e agir Os quatro componentes do luto Bonanno e Kaltman 1999 por entenderem que havia um vácuo teórico nas evidências em favor das teorias que defendem o trabalho de luto consideraram necessário propor outras maneiras de pensar o fenômeno e apresentaram a perspectiva do estresse cognitivo sendo esse o primeiro componente De acordo com esse modelo é feita uma avaliação cognitiva do fato causador de estresse e em seguida são usadas estratégias de enfrentamento na tentativa de impedir seus efeitos Essas estratégias operam tanto para evitar como para regular os efeitos da perda para mudar tanto o significado atribuído a ela como as condições do meio e assim evitar ou controlar as consequências mais estressantes Não se pressupõe como nos argumentos a favor da elaboração do luto que esse ou aquele estilo de enfrentamento seja mais benéfico Um estilo de enfrentamento evitativo pode até ser o melhor em alguns casos Considerando a teoria do apego Bonanno e Kaltman 1999 afirmam que pode ocorrer uma reorganização no vínculo com o falecido para que o enlutado possa enfrentar sua perda em lugar de gradualmente ir se desligando dele A perspectiva sociofuncional para a emoção também faz parte do modelo desenvolvido pelos autores podendo ser aplicada ao luto quando se enfatiza o papel adaptativo da expressão emocional positiva e o papel desadaptativo da expressão emocional negativa Bonanno Goorin e Coifman 2008 retomam essa função da emoção ao distinguir tristeza de pesar na tentativa de filtrar cuidadosamente as emoções e localizálas ao longo do processo do luto A perspectiva do trauma relacionado à causa da reação do luto vê as emoções desencadeadas pelo luto como similares àquelas que ocorrem em resposta a um acontecimento significativo na vida A questão está em como esses fatos desafiam as crenças que as pessoas têm sobre seu mundo Bonanno et al 2007 consideram que as medidas de evitação deliberada do luto não podem ser comparadas às medidas de processamento deste porque não são complementares Tampouco são mensuráveis porque sua função será determinada pelas condições de cada processo É interessante notar que Bonanno e Kaltman 1999 e Bonanno 2009 se apoiam em alguns pressupostos da teoria do apego quando falam em reformular o vínculo com o falecido No entanto posicionamse contrária e enfaticamente ao modelo de trabalho de luto por meio do enfrentamento que foi básico no pensamento de Bowlby Por fim vale destacar a importância dada às chamadas emoções positivas do luto vistas em outras teorias como forma de negação deste mas que para Bonanno 2009 são necessárias e até mesmo um caminho possível no processo de enfrentamento Nessa perspectiva de valorizar as emoções positivas Bonanno et al 2007 reafirmam a importância de expressálas em um processo de luto por serem um fator protetivo e poderem levar a melhoras na vida diária alegando também que sobretudo as emoções que levam ao riso são associadas à melhora nas relações sociais evocando respostas positivas nos demais A contribuição do pensamento de Bonanno está em trazer para a compreensão do luto a perspectiva sociofuncional que considera o papel da emoção mesmo não entendendo que se trata de uma elaboração Na minha experiência recorro aos seus estudos sobre a emoção sobre a distinção entre o pesar do luto e a tristeza assim como sobre o cuidado em não patologizar o luto como trabalho na perspectiva de sua elaboração porém não me prolongo na sua proposição clínica Construcionismo social A experiência de ter seu mundo alterado substancialmente após uma perda apresenta ao enlutado a necessidade de recriálo por meio dos significados que podem ser obtidos Perguntas como Por que eu Como minha vida será daqui para a frente e Quem sou eu depois dessa perda procuram dar novo significado à pessoa e à sua vida O primeiro movimento é a tentativa de encontrar esse significado no terreno conhecido que porém se mostra estéril de respostas para a nova situação É nesse vazio que o construcionismo social ocupa lugar como recurso de enfrentamento ao luto Pela perspectiva do construcionismo social Averill e Nunley 1993 buscaram distinguir o luto como emoção do luto como doença Por compreenderem que se trata de uma emoção baseiamse nas premissas de que as emoções são subsistemas comportamentais complexos que se expressam ou agem em dado contexto de valores e crenças culturalmente determinados Essa ideia é sustentada pela conjugação do sistema psicológico com os sistemas biológico e social Não há fundamento em entender o luto como doença segundo eles por tratarse de uma expressão natural que está submetida aos sistemas biológico e social Mas por que essa distinção importa A resposta está na origem do olhar para o significado do luto anterior mesmo à ênfase colocada por Neimeyer nos trabalhos de Nadeau 1998 quando fala sobre o luto na família de Doka 2000 quando aborda o processo de adoecimento e perdas concomitantes e até mesmo de KüblerRoss e Kessler 2005 quando analisam o significado do luto Tratase do processo central na reconstrução de significado segundo Neimeyer 2001 A proposição básica do construcionismo é então a seguinte se o luto deixa de ser vivido como uma reconstrução de significado pode se transformar em doença Daí a relevância de utilizar as ferramentas oferecidas por esse modelo para enfrentálo Neimeyer 2011 ressalta que assim como os filósofos linguistas e teólogos também os psicólogos enfatizam o papel do significado na vida humana Tanto os representantes do construtivismo clássico como os do contemporâneo Kelly 1991 Neimeyer 2001 e 2006 voltamse para o fluxo de acontecimentos da vida a fim de organizálos em episódios significativos discernir neles os temas recorrentes que lhes dão significado pessoal e levar os enlutados a procurar validação nos relacionamentos com outras pessoas Pela perspectiva da narrativa o ser humano constrói uma história de vida que é indiscutivelmente própria embora sem descartar o discurso advindo do lugar e do tempo Neimeyer 2001 e 2004 entende que a resultante desse processo é a autonarrativa a qual define como uma estrutura cognitiva afetiva e comportamental que organiza as micronarrativas da vida diária em uma macronarrativa que consolida o entendimento da pessoa acerca de si mesma estabelece um conjunto de emoções e objetivos muito particulares a ela e guia suas ações no palco do mundo social Gillies e Neimeyer 2006 enfatizam o modelo do construcionismo social para a compreensão do luto quando vão além de identificar a construção de significado para essa experiência A inserção no contexto do lugar e do tempo amplia a perspectiva da narrativa e por consequência leva a um posicionamento do profissional que trabalha com indivíduos ou comunidades em luto Essa compreensão requer o pensamento sistêmico sobre a interação do funcionamento psíquico com o ambiente seu contexto histórico a circunstância da morte a dinâmica familiar a relação com a pessoa perdida e os recursos prévios de enfrentamento do enlutado Stroebe e Schut 2001a fazem referência ao recurso de construção de significado como uma base importante na perspectiva construcionista para a compreensão do processo de luto em suas particularidades Ou seja considerada a narrativa pessoal explicase por que cada processo de luto é particular Nadeau 1998 adotava essa visão teórica sobretudo pela possibilidade de validar tanto o luto individual como o da família Neimeyer e Hooghe 2018 ressaltam porém que mesmo sendo central no processo de luto a tentativa de reafirmar ou reconstruir os significados atingidos pela perda nem todas as pessoas empreendem esse processo porque não irão procurar o que não tiver deixado de existir Isso se aplica a perdas que tenham um significado compatível com a narrativa do enlutado e não exijam grandes desafios práticos ou relacionais mesmo no caso do mundo presumido que dá sustentação à existência À semelhança das tarefas propostas por Worden 1993 e 2015 Neimeyer 2001 e 2012 entende que a reconstrução de significado envolve no mínimo duas tarefas redefinição de si e redefinição de sua maneira de se engajar no mundo São oferecidas estratégias que fortalecem o processo de construção ou reconstrução de significado de construção da autonarrativa que possibilite integrar a perda à vida que se apresenta e assim continuar a viver sem que o luto se transforme em um transtorno mental Utilizome muito das técnicas propostas por Neimeyer 2012 e 2016 porque nelas encontro consistência interna e diálogo com conceitos fundamentais em meu trabalho com pessoas enlutadas Refirome ao conceito de mundo presumido e da teoria das transições psicossociais Parkes 1998 e 2009 bem como ao modelo do processo dual do luto Stroebe e Schut 1999 Isso não significa que seja possível fazer indistintamente uma mescla dessas formas de pensar o luto Entendo que sejam terrenos resultantes de pesquisa e de prática clínica que levam a um questionamento sobre uma condição específica da pessoa em luto tais terrenos têm sua narrativa mas podem ser percorridos com atenção ao específico Apresentei neste capítulo abordagens ou fundamentos teóricos que podem ser conhecidos ou aprofundados pelos profissionais que trabalham com pessoas ou comunidades em luto Vale lembrar no entanto que as teorias mudam em resposta à compreensão dos fenômenos que enfocam e diante de novos olhares epistemológicos É previsível que aquelas esmiuçadas aqui numa futura edição tragam novos fundamentos assim como é previsível que surjam outros modelos teóricos nos próximos anos A escolha das teorias aqui apresentadas levou em conta as que oferecem fundamentos teóricos para minha compreensão do processo de luto e em consequência alavancam a busca de ferramentas que ofereçam possibilidades de intervenção fundamentada Falarei mais sobre isso no Capítulo 5 tendo como enfoque o diálogo entre a teoria e o uso de técnicas para promover as ações terapêuticas fundamentadas 3 O genograma é uma representação simbólica resumida das relações entre os membros de uma família É diferente de uma árvore genealógica pois aponta não só graus de parentesco como padrões de comportamento atitudes e doenças físicas e psíquicas S 3 OS LUTOS endo o luto uma experiência que embora apresente similaridades entre indivíduos ou grupos terá sempre um cunho particular a tentativa de padronizálo ou homogeneizálo não trará resultados favoráveis à sua compreensão A cultura dá as regras a herança biológica apresenta seus limites o psiquismo sinaliza e simboliza a cognição tenta explicar e a espiritualidade transcende essas barreiras na construção de um significado Antes de entrarmos em definições porém cabe aqui uma elaboração acerca dos termos em inglês mais utilizados no âmbito do luto Uma vez que grande parte da literatura disponível está nesse idioma há especificidades que precisam ser observadas quando utilizamos essa terminologia em português A descrição frequente para luto se refere ao termo grief aplicado para as emoções reativas a uma perda que em português pode ser traduzido como pesar tristeza e mesmo luto observandose atentamente o contexto A palavra bereavement descreve a situação objetiva de haver perdido alguém significativo por morte Requer a definição do que é significativo Podemos traduzila também como luto ou mais extensamente processo de luto É muito associada a sofrimento intenso daí a razão para as pesquisas sobre o tema buscarem entender e aliviar a dor de pessoas enlutadas como afirmam Stroebe et al 2008a A palavra mourning ainda segundo Stroebe et al 2008a é mais utilizada por pesquisadores e profissionais que seguem o pensamento psicanalítico e descreve a reação emocional à perda da mesma maneira que grief De acordo com esse uso porém mourning se refere à exposição à expressão do pesar grief moldada pelas crenças e práticas de uma sociedade ou de um grupo cultural Em 1917 Freud publicou Trauer und melancolie traduzido para o inglês como Mourning and melancholia e para o português como Luto e melancolia Na leitura atenta da tradução em língua inglesa notase que a palavra grief não é usada ao longo do texto Ela aparece apenas em uma nota de rodapé para esclarecer que mourning pode ser utilizada para designar tanto uma emoção grief como sua expressão ver Freud 1984 p 251 Adotouse portanto mourning como significado amplo para luto Na experiência de traduzir Colin Murray Parkes 1998 e 2009 para o português tomei todo cuidado na escolha das palavras para apresentar seu pensamento com precisão Ainda assim o uso da palavra luto foi muitas vezes o mais adequado em relação ao contexto sem desconsiderar nuances de significado Se é condição necessária que uma experiência de perda se inicie quando uma situação conhecida e significativa cessa sendo esta um depositário de significados para o indivíduo e acerca de si mesmo a definição de luto pode ser encontrada na conjugação dos pontos a seguir Situação conhecida a pessoa se vê refletida nela e encontra suas competências para enfrentar o viver Existe um senso de pertencimento àquela situação Situação conhecida e significativa por ser significativa distinguese das demais Ela pode ser desafiadora reasseguradora ameaçadora pacificadora ou gerar estresse e sofrimento Há um significado porém construído por quem vive a situação implica pessoas que têm ou tiveram lugar de destaque em seu desenvolvimento como pais irmãos parceiros amigos e filhos Cessação de uma situação conhecida e significativa pode acontecer repentinamente com graus crescentes de exposição à realidade do cessar como se ele estivesse se aproximando ou sem aviso sem nenhum sinal O cessar pode ser independente da pessoa que sofre seu impacto ou provocado por ela quando o significado da situação não é mais o desejado esperado ou suportado Significados para o indivíduo sobre a situação eou sobre si com as diversas possibilidades de construir significados testálos e mantêlos ou não fica claro que o processo de luto é dinâmico plural e comunicável É permeável a novas impressões assim como deixa impressões nos que dele se acercam Experiência de perda como avaliála sem considerar o entrelaçamento de significados âmbitos de impacto subjetividade cultura biografia de quem a vive e de seu contexto São variadas portanto as manifestações de luto relacionadas a diferentes tipos de perda Podemos falar das perdas da vida cotidiana não menos importantes que contam com recursos adaptativos da própria rede onde o enlutado se insere para ser enfrentadas São transições psicossociais como definidas por Parkes 1971 1993 1998 e 2009 Essas perdas por vezes geram um processo de luto com maior ou menor reconhecimento que pode ou não requerer apoio profissional e segue a definição acima Entre elas encontramse as perdas normativas próprias do desenvolvimento humano vividas também na perspectiva sociocultural por exemplo a do ninho vazio situação na qual a família se encontra reduzida ao casal original ou a um dos pais em seu ambiente doméstico sem a presença ou companhia dos filhos pois estes saíram de casa por motivos que geraram uma crise de adaptação a uma nova realidade levando ao desenvolvimento de novas competências As separações conjugais ou divórcios são situações de perda e rompimento amoroso com repercussão na vida de todos os envolvidos sejam os filhos o casal seus pais ou amigos mais próximos Não é um luto por morte embora se possa dizer que simbolicamente morreram sonhos e projetos concepções sobre o parceiro que durante certo tempo haviam sido aceitáveis e após alguma experiência definidora tornaramse intoleráveis Deslealdade traições questões morais e éticas que se interpõem na relação do casal e incompatibilidade sociocultural também marcam a morte simbólica de um casal Em razão de uma doença ou acidente a pessoa pode viver a perda de funções ou de partes de seu corpo Como ocorre em outras perdas impõese um processo de construção de significado positivo para aquela experiência conforme constatado em uma pesquisa com indivíduos paraplégicos com lesão medular Vasco e Franco 2017 As perdas relacionadas ao âmbito laboral como aposentadoria demissão e desemprego ocasionam grande repercussão no mundo presumido do indivíduo levandoo a repensar seus projetos tanto pessoais como profissionais afetados por diminuição da autoestima isolamento social e pressões financeiras Com essas considerações apresentamse neste capítulo alguns caminhos para o entendimento do processo de luto a fim de trazer para o cenário os atores que o compõem para que seu papel relativo seja compreendido com base nas considerações teóricas que os sustentam Algumas manifestações com bases comuns com indicadores que possibilitam sua identificação e manejo também são apresentadas Por isso estão organizadas em tópicos mesmo que na complexidade de um processo de luto experiências e percepções se interpenetrem e componham novos quadros A leitura portanto será tanto mais profunda quanto mais for fluente e aberta para as intercomunicações entre os itens O luto é vivido em fases Segundo Weiss 2008 foi Charles Darwin quem primeiro falou em fases do luto em sua obra A expressão das emoções no homem e nos animais cuja primeira edição foi publicada em 1872 Para Weiss fica clara essa proposição de Darwin quando descreve o sofrimento dos animais após a separação entre uma mãe e sua cria Num primeiro momento há uma expressão emocional convulsiva que sobrecarrega o autocontrole caso a separação seja mantida o estado de ânimo persiste em uma das duas formas de sofrimento intenso ansiedade ou desespero Ou seja Darwin descreve uma sequência previsível da reação à perda à ruptura Freud 1917 19151984 fala do papel do teste de realidade que pela passagem do tempo evidencia a perda e leva o ego à elaboração para liberar a libido do objeto perdido Embora não fale estritamente em fases Freud ressalta a necessidade de viver o processo a fim de possibilitar sua elaboração ao longo do tempo Bonanno 2009 questiona o processo de elaboração do luto como proposto por Freud pois considera que para retirar a libido do objeto amado é necessário rever cada uma das memórias das expectativas dos pensamentos e da procura por aquele objeto Com isso instalase um caminho neural que fortalece ainda mais as conexões com o falecido em lugar de desvanecêlas Kim e Jacobs 1993 já vinham desenvolvendo estudos acerca das alterações neuroendócrinas decorrentes de um luto que apontavam nessa direção As pesquisas de OConnor et al 2008 e OConnor 2013 dão suporte a tais considerações e fazem pensar nas afirmações de Cozolino 2010 a respeito da contribuição da neurociência para o estudo da construção e reconstrução do cérebro e da neurobiologia do apego Cozolino atribui o fato de Freud não ter chegado a essa compreensão às limitações tecnológicas de sua época para realizar pesquisas Bowlby 1981 fala em fases do luto que se assemelham àquelas descritas por Darwin o que não surpreende uma vez que este se interessava de uma perspectiva evolucionária pelo comportamento animal que lhe serviu de fundamento para a compreensão do processo de formação e rompimento de vínculos afetivos Ao tratar de busca e procura de desorganização e desespero sua teoria foi praticamente hegemônica na compreensão e na descrição do fenômeno até o final do século 20 Críticas à concepção de fases para a compreensão do enlutamento Stroebe et al 2008a Stroebe Schut e Boerner 2017 apontaram a falta de apoio empírico para validálas além de requerer mais interrelação das várias expressões do luto mais do que tradicionalmente se reconhece como tristeza choro e negação que são vistos empiricamente O risco está em fazer uma avaliação inadequada do processo e criar expectativas irreais o que levaria as pessoas enlutadas a interpretar que deveriam seguir uma sequência que não corresponde à experiência O trabalho de KüblerRoss 2009 disseminou largamente a ideia de fases para o processo de morrer o que foi fundamentado em suas observações de pacientes à beira da morte Cabe aqui mais uma vez o cuidado com o significado da palavra empregada por ela em inglês stages que faz sentido sendo traduzida para etapa mas também se aplica a fase de uma doença Seria essa uma maneira de entender o processo de morrer e do luto Convém lembrar que KüblerRoss era médica portanto não causa surpresa que tenha aplicado o raciocínio de fases de uma doença para essa explicação Em 1969 a autora entendia que o processo de morrer era uma experiência composta por emoções fortes muito próprias àquela etapa porém não específicas As fases eram negação raiva barganha depressão e aceitação Tratavase de uma sequência de fácil memorização que foi logo aceita e ainda é mantida sem questionamentos em ambientes de saúde e pesquisa As pessoas à morte não são portanto compreendidas nas suas particularidades porque essa concepção de fases do morrer é aplicada como regra Desde a primeira edição em inglês cada fase foi descrita em um capítulo separado o que sugeria que elas eram distintas e sequenciais até mesmo lineares Stroebe Schut e Boerner 2017 pontuam porém que uma leitura profunda desse trabalho poderia detectar flutuações entre as fases variações individuais quanto à sua sequência cronológica e até mesmo sobreposição Posteriormente a sequência foi descrita de forma assemelhada em relação às pessoas enlutadas e embora contestada ainda se manteve a descrição de fases separadas e sequenciais como afirmado por KüblerRoss e Kessler 2005 A concepção permaneceu bastante aceita o que Christopher Hall 2014 justifica pelo fato de ela oferecer ao enlutado uma noção de ordem para explicar um processo complexo além daquilo que ele chamou de terra prometida emocional Hall 2014 p 8 por manter em vista o término do luto Isso não é pouco para quem tem dúvidas como se sua dor terá fim e o que acontecerá no percurso até esse dia Aí reside a grande aceitação da proposição de KüblerRoss tanto por parte dos profissionais da saúde que nela se amparam para explicar o que é o processo de luto às pessoas que o vivem como por parte dessas próprias pessoas que encontram não só uma direção mas uma linha de chegada Vale observar que as críticas também se baseiam em uma concepção de ciência que foi revista e hoje possibilita que o material colhido por KüblerRoss seja validado e daí se construam e analisem categorias Bonanno 2009 é enfático ao comentar que as ideias de KüblerRoss foram inspiradas no trabalho já desenvolvido por Bowlby 1981 no que é apoiado por Stroebe Schut e Boerner 2017 O problema dessa referência às fases é que elas constroem uma expectativa a respeito do que seria um processo normal de luto um comportamento adequado para vivêlo o qual as pessoas se veem quase forçadas a cumprir o que torna a trajetória ainda mais difícil A experiência clínica mostra que o cenário é diferente A pessoa em luto que procura a psicoterapia chega ansiosa com sua dor e a necessidade de uma resposta que organize essa experiência caótica e muitas vezes vivida com bastante sofrimento Ouvir do profissional que o caminho está escrito e portanto previsto pode aquietar sua angústia inicial porém a sequência dos dias prova que ele parece ter desvios atalhos becos sem saída vales e montanhas que precisarão ser percorridos no passo individual e no ritmo que o processo permitir Essa foi exatamente a percepção que me levou a buscar novas formas de entender o processo diferentemente do que havia aprendido inicialmente nos estudos sobre luto Não era assim que as pessoas relatavam sua vivência A angústia quando se entendiam divergentes de uma dita norma era imensa dificultando esse processo Mesmo destacando a relevância do trabalho de Kübler Ross para a compreensão do processo de morrer para a postura de ouvir os pacientes e suas famílias e para mostrar às equipes de assistência médica a importância de lidar com a finitude Stroebe Schut e Boerner 2017 apresentam cinco pontos principais em sua crítica às fases descritas por ela Falta de fundamentação teórica os princípios que amparam a proposta não foram abordados dando a ideia de que existe uma respostapadrão ao luto Confusão conceitual e significados equivocados para o luto e o enlutarse falta de definição sobre a existência ou não de estados afetivos ou processos cognitivos Falta de evidência empírica os enlutados vivem as reações apresentadas em algum período de seu processo mas não há comprovação rigorosa de que o fazem naquela sequência Existência de outros modelos para explicar o processo de luto com sustentação teórica e descrição detalhada Consequências devastadoras do uso das fases a interpretação equivocada do processo pode levar os enlutados a não se perceberem como de fato estão apenas se preocupando se estão vivendo de acordo com as fases Uma consequência é a falta de suporte adequado e específico ocasionado pela análise superficial do processo O uso prescritivo de algo que é descritivo acarreta riscos de interpretação que podem ser muito danosos para os enlutados Bowlby 1981 e Parkes 2009 desenvolveram uma proposta de fases para a vivência do luto fundamentada na teoria do apego Segundo Bowlby 1981 há espaço para flutuações individuais uma vez que as fases não são rigidamente definidas e a pessoa enlutada pode oscilar entre elas As quatro fases descritas foram Entorpecimento choque que pode durar de poucas horas até uma semana e ser interrompido por explosões de intenso sofrimento eou raiva Anseio e procura pela pessoa perdida que pode permanecer por meses e até mesmo anos Desorganização e desespero Reorganização em grau menor ou maior A teoria do apego explica o movimento das fases fundamento que foi crucial para seu desenvolvimento No entanto mesmo considerando que são flexíveis e permitem a experiência individualizada ainda resta a crítica de que não favorecem o aprofundamento no que há de singular para aquela pessoa Além disso o enlutado não é visto como primordialmente atuante no processo Stroebe Schut e Boerner 2017 destacam que o processo de luto é individual e não normativo Requer a construção de um significado para a perda seja da saúde seja da vida conhecida seja da morte Não há tempo definido para que isso aconteça Abrange domínios amplos da experiência humana como físico psicológico cognitivo espiritual e social No luto por morte destacase o rompimento de um vínculo significativo com pessoas projetos crenças e valores Parkes 2009 que são as perdas secundárias componentes do cenário O luto é vivido por meio de um processo de oscilação natural entre um movimento voltado para a perda e outro voltado para a restauração o que possibilita ao enlutado vivenciar suas experiências cotidianas e também entrar em contato com a dor da perda Assim Stroebe e Schut 1999 descreveram o luto no que denominaram processo dual Este se dá de maneiras semelhantes tanto no luto antecipatório que ocorre ao longo da doença como no luto após a morte Konigsberg 2011 Stroebe e Schut 2015 Sobre vínculos contínuos O questionamento da compreensão do luto em fases trouxe uma visão que se propõe a explicar o processo para além desse enquadramento sobretudo colocando em perspectiva a ideia de encerramento e desligamento do objeto amado Tratase da visão sobre vínculos contínuos como descrevem Silverman e Klass 1996 Field 2008 e Steffen e Klass 2018 Os vínculos contínuos são parte de um processo de luto que possibilita a permanência de uma relação com a pessoa falecida porém não da mesma forma como antes da morte A condição necessária é que o enlutado esteja consciente de que a morte se deu e de que ele pode reconstruir seu vínculo de maneira que não impeça sua adaptação à perda Ou seja é indispensável levar em conta que o fator crítico para que o vínculo contínuo seja entendido como adaptativo ou não é o grau em que o enlutado expressa o reconhecimento e a incorporação da morte em sua vida subsequente à perda como dizem Field e Filanosky 2010 e Kosminsky 2018 Silverman e Klass 1996 discorrem sobre as visões mais tradicionais a respeito do luto que advogam que o enlutado deve se desligar do falecido e seguir com sua vida De acordo com tais visões o vínculo continuado com o falecido seria um luto não resolvido até mesmo um sintoma de patologia Seria ainda parte de uma negação da realidade da morte uma resistência destinada ao fracasso à aceitação de que a morte é real e permanente e de que portanto o vínculo deve ser abandonado Para indicar quanto a partir de Freud 1917 19151984 a definição de processamento saudável do luto se apoiou na concepção de um desligamento do morto Silverman e Klass 1996 seguem com o histórico dos estudos sobre luto Bowlby 1978b e 1981 falava da necessidade desse desligamento Parkes 1998 seguiu nessa direção por um bom período em suas pesquisas e focalizando especificamente viúvas que mantinham uma relação simbólica com o marido morto entendia que a busca do falecido se configurava como inútil Moos e Moos 1996 concentraramse na relação triádica entre a pessoa viúva a pessoa falecida e o parceiro em um novo relacionamento sobretudo após casamentos de longa duração O foco está na permanência da ligação com o falecido na afirmação de que em um novo casamento a pessoa viúva leva consigo a experiência de situações que foram prazerosas na união anterior e tende a reproduzilas no novo Não se trata de uma experiência de aprendizagem e sim segundo os pesquisadores da identificação de cinco aspectos que tendem a ser a ponte de interação simbólica na viuvez intimidade cuidado sentimento de família compromisso e apoio à identidade recíproca Esses aspectos expressam uma maneira de se relacionar com o falecido que não é incompatível com um novo relacionamento amoroso De acordo com os autores os vínculos humanos são mantidos e estabelecidos em níveis tão profundos que a morte física não os desfaz No novo casamento a influência do falecido será negativa se o viúvo ou a viúva moldar o novo vínculo a partir da medida do anterior ou idealizar aquele que morreu Kosminsky 2018 também se refere a Bowlby 1981 para abordar pela perspectiva da teoria do apego como são construídas as conexões e as consequências do rompimento Segundo a autora um fator crucial para entender se um vínculo contínuo é adaptativo está na sua qualidade Um apego seguro é a plataforma da qual a pessoa obtém a segurança e o conforto vindos daqueles que ama É natural portanto que de um vínculo seguro se obtenha uma memória favorável e que ele perdure após a morte sem que isso signifique um processo de luto complicado Por outro lado o estilo de apego desorganizado oferece condições para grande sofrimento quando ocorre a morte de uma pessoa significativa com pouca possibilidade de construir significados para pensamentos emoções e comportamentos ou seja falta ao enlutado a habilidade para a mentalização Como a pessoa com apego desorganizado provavelmente foi negligenciada ou abusada na infância o sofrimento por uma morte lhe parece algo incapaz de ser enfrentado A terapia possibilitalhe afrouxar o vínculo para diminuir a dor Trata se portanto de estabelecer uma distância segura em relação ao falecido Com esses cuidados o vínculo que permanecer pode se tornar até mesmo um fator organizador Silva 2014 realizou a validação da versão portuguesa do Continuing Bonds Scale16 com pais enlutados Esse instrumento visa avaliar em que extensão a manutenção do vínculo do enlutado com o falecido é fator de impedimento para a elaboração do luto Field e Filanosky 2010 realizaram uma versão com 16 itens organizados em duas subescalas Tipos internalizados de manutenção do vínculo e Tipos externalizados e ilusórios de manutenção do vínculo A primeira delas é constituída por dez tópicos que abordam a ligação permanente com o falecido envolvendo a presença deste como modelo e base segura A segunda subescala é constituída por seis pontos que se reportam a experiências ilusórias e alucinatórias indicativas de perda não resolvida O estudo de Silva 2014 realizado com pais enlutados obteve resultados positivos quanto à validação feita pelo percurso metodológico regular e as questões psicométricas obtiveram resultados satisfatórios Assim o instrumento mostrouse adequado para essa mensuração considerando que uma particularidade encontrada na população de pais enlutados é o fato de eles considerarem natural que o vínculo se mantenha com o filho morto por meio de formas de expressão como fotos cerimônias em datas especiais etc Atenta a uma questão presente na contemporaneidade Irwin 2018 abordou o vínculo contínuo construído nas relações estabelecidas nas redes sociais mais especificamente no Facebook A partir da afirmação de Klass e Walter 2001 de que as pessoas que participam de rituais tradicionais sentem dificuldade de relacionar o aspecto sagrado e simbólico desses eventos com suas interpretações pessoais a autora identificou que as postagens no Facebook se mostram um lugar público adequado para a expressão de emoções podendo inclusive se tornar um ritual e possibilitar a construção de uma rede de apoio social Assim tornase possível manter o vínculo com o falecido pois o enlutado não só encontra local para expressão do vínculo como vê que este é aceito e reconhecido Os avanços tecnológicos oferecem espaços virtuais para a preservação da memória naquilo que Kasket 2018 chamou de o novo normal na definição do processo de luto Os vínculos contínuos entendidos como integrantes de um processo de luto até mesmo por possibilitarem a construção de significados não podem ser considerados uma reação anormal como se ignorassem a realidade da morte Ao contrário eles exigiram do enlutado que aceitasse a morte de alguém e buscasse maneiras para construir a memória dessa pessoa Com isso tal vínculo encontra um lugar na biografia do enlutado para ser ocupado pelo falecido um lugar único próprio daquela relação e portanto com significado particular Luto antecipatório O luto antecipatório é entendido como aquele que se inicia a partir do momento em que a pessoa recebe um diagnóstico médico que trará uma mudança para sua vida seja em suas atividades habituais seja em seus projetos em seu status socioeconômico ou em suas relações levando a transformações significativas em sua identidade e percepção de controle É um processo dinâmico singular e não linear com reações encontradas também no luto pós morte como choque negação desorganização desespero e reorganização Doka 2000 Franco 2008 2009 2014 e 2016a No luto antecipatório ocorre ainda o processo dual como descrito por Stroebe e Schut 1999 pela oscilação entre um movimento em direção à perda e outro em direção à restauração com ambivalência de sentimentos a esperança de cura junto com a percepção de que esta não é possível Na definição apropriada de um termo convém chamar a atenção para seu significado para que seja corretamente referido Quando falo em luto antecipatório anticipatory grief refirome a um processo que como vimos tem início no diagnóstico e acompanha o paciente sua família e algumas vezes a equipe que os assiste Não é a mesma coisa que luto antecipado antecipated grief portanto que descreve um acontecimento ocorrido antes do tempo próprio ou seja precoce prévio Para Clukey 2008 o luto antecipatório sobretudo quando vivenciado em um contexto de cuidados paliativos envolve um conjunto dinâmico de processos que permitem a ocorrência de transições emocionais e cognitivas em resposta a uma perda esperada Essa é uma necessidade inescapável para que ocorra a adaptação à nova realidade Esses processos são tomar consciência da morte iminente possibilitar que por meio do cuidar o familiar encontre maneiras de dar conforto ao ente querido que está morrendo estar presente estar junto fisicamente e testemunhar decisões encontrar significado para perdas do dia a dia viver a transição como um processo gradual presente também nas mudanças na relação com a pessoa que está morrendo Após revisão da literatura sobre o tema Kreuz e Tinoco 2016 avaliaram que a experiência do idoso também representa a vivência de um luto antecipatório O processo de envelhecimento possibilita a consciência de perda de funções o reposicionamento de planos e as experiências de crescimento Ele é vivido de maneira diferente pelos seus familiares pois os significados são específicos a cada experiência O conceito de luto antecipatório conforme descrito por Rando 2000 foi originalmente interpretado como uma despedida prévia da pessoa que está prestes a morrer ou seja tinha como foco a morte Após passar por revisões advindas da prática consolidouse como uma perspectiva de transição e até mesmo de construção de novas possibilidades de se relacionar com a vida e a morte não se esquivando de pensar sobre elas e atribuindolhes significado Rando 2000 ressalta portanto que o luto antecipatório permite absorver a realidade da perda gradualmente ao longo do tempo tentar resolver questões pendentes com o paciente expressar sentimentos perdoar e ser perdoado iniciar mudanças de concepção sobre vida e identidade e fazer planos para o futuro de maneira que isso não seja sentido como traição ao enfermo A autora chama a atenção ainda para o fato de atualmente ser possível contar com amplas possibilidades de tratamento com maior disseminação do assunto programas na mídia e publicações sobre a morte para leigos o que tornou o processo menos controverso dessa forma ele pode ser discutido ao longo da doença e fora dos muros das academias de ciência Sendo assim por que a interpretação de que o luto antecipatório tem como foco a morte Lindemann 1944 mencionou a distinção entre o luto agudo que é consequência de fatores repentinos e inesperados por exemplo o incêndio em uma balada e aquele que se inicia quando um soldado é enviado para a guerra deixando a família diante do grande risco de sua morte e da realidade de uma separação Talvez daí tenha vindo essa perspectiva do luto antecipatório com vistas à morte e não ao processo de morrer Não se pode esquecer também de que com o advento dos cuidados paliativos a atenção foi colocada no processo de adoecimento e não exclusivamente no período próximo à morte Connor 2000 pondera sobre o uso da palavra antecipatório ela pode sugerir algo que ainda não aconteceu neste caso a morte no entanto aplicase a algo que aconteceu ou está acontecendo como a percepção de alterações na saúde de limitações no uso de certas partes do corpo de redução ou cessação da atividade sexual e de mudanças na imagem corporal É necessário porém que essas mudanças sejam admitidas cognitivamente para que o luto antecipatório ocorra Sua negação incorre em riscos para o desenvolvimento do luto complicado como pesquisadores identificaram É importante dizer entretanto o que o luto antecipatório não é Não se trata por exemplo de um processo que possibilita aos enlutados se reconciliar com as questões subsequentes à morte Levando em conta a metáfora de que durante esse processo a vida posterior seria ensaiada e vislumbrada permitindo uma preparação Rando 2000 enfatiza que o ensaio não é o fato real No entanto nesse ensaio a pessoa pode ter tempo para ver o que o futuro lhe apresentará o que torna possível a reorganização psicossocial e o planejamento aspectos inerentes ao luto antecipatório Continuando nessa linha de argumentação Rando 2000 aponta três concepções equivocadas a respeito do luto antecipatório A primeira fala do foco na perda pela morte considerando que esta é a perda maior e que o fato de o luto ser antecipatório sugere que ele se dá apenas com a morte e não com as perdas que foram e estão sendo vividas A segunda aborda a ideia de que o luto prevê necessariamente um desligamento emocional daquele que morre ignorando que no processo essa despedida será gradual a par com as mudanças naturais no mundo presumido A terceira por sua vez afirma que o luto que ocorre antes da morte é igual àquele que ocorre depois dela em caráter e substância Toyama e Honda 2016 pesquisaram cuidadores familiares de pacientes em fase final de vida com foco no luto antecipatório e fizeram uso da narrativa com o objetivo de entender como o fato de conversar com eles poderia influenciar o processo Identificaram assim que esses familiares tinham dois papéis durante o processo de final de vida o de familiar e o de cuidador e percebiamse presos a eles como em uma armadilha O uso da narrativa ajudouos na transição do papel de cuidadores para o de familiares enlutados ainda no período de luto antecipatório Luto antecipatório em cuidados paliativos A partir das três últimas décadas do século 20 com o fortalecimento dos cuidados paliativos o luto antecipatório tornouse evidentemente parte dessa modalidade requerendo conhecimentos técnicos para um atendimento de qualidade aos envolvidos Cuidados paliativos são entendidos como a atenção voltada para a qualidade de vida das pessoas em paralelo aos cuidados curativos voltados para a doença de base Ao longo da doença a relação entre os cuidados curativos e os cuidados paliativos é inversamente proporcional O trabalho seminal de Saunders 1990 a respeito da experiência desenvolvida no St Christophers Hospice em Londres Clark 2001 apresenta os fundamentos as necessidades e as possibilidades dessa proposta que é seguida até hoje com as devidas adaptações de acordo com as condições socioeconômicas culturais e científicas ao redor do mundo Os cuidados paliativos são oferecidos para a unidade de cuidados compreendida pelo paciente e por sua família as pessoas que ele considerar sua família uma vez que tal unidade é afetada no seu todo e também no âmbito particular Puchalski 2004 Clukey 2008 Barbosa 2010 Doka 2011 Braz 2013 Franco 2014 2016a e 2018 Tratase de um processo complexo devido à emergência de situações difíceis que envolvem relações intensas construídas na história dos personagens entre os quais se inclui a equipe de profissionais de saúde que dão assistência especializada Larson 2000 chama a atenção para o lugar ocupado pelos cuidadores sejam eles profissionais ou voluntários a partir da relação estabelecida com o paciente e sua família Por estabelecerem um vínculo eles também vivem um luto antecipatório mas correm o risco de não têlo reconhecido uma vez que é esperado deles que estejam preparados para lidar com essa situação A abordagem dos cuidados paliativos pela vivência do luto antecipatório que se expressa ao longo da doença coincide assim com a proposta desses cuidados Alinhase também com a ideia de que ambos não têm foco exclusivo na morte Na vivência do luto antecipatório encontramse reações relacionadas a cuidados paliativos como a construção de significado associado à doença Doka 2000 e à perda Neimeyer 2006 a negação no luto antecipatório Connor 2000 o papel dos cuidadores sejam profissionais ou voluntários Larson 2000 e a importância de traduzir o conhecimento em uma prática eficaz Freeman 2015 Doka 2000 aponta a perda vivida durante o luto antecipatório no âmbito espiritual quando a pessoa não encontra mais o significado que respondia às suas inquietações É a dor espiritual que acompanha a doença ao longo da busca de significado para o que está sendo vivido O autor organiza a experiência da dor espiritual no luto antecipatório em fases com significados diferentes ao longo da doença A primeira fase é a do prédiagnóstico o período entre a identificação do sintoma e a busca de cuidados médicos A possibilidade de uma doença está sempre presente sendo ilustrada pela informação e pela percepção que a pessoa tem sobre ela seus temores e modos de enfrentamento A segunda fase marcada pelo diagnóstico é a aguda notadamente um momento de crise É um encontro com a possibilidade da morte que gera perguntas como por que eu por que agora Dessas questões surge a conexão entre passado estilo de vida escolhas presente qualidade da vida atual existência de crises e futuro mudanças esperadas relação com o tempo A terceira é a fase crônica que traz a experiência do tratamento do modo de enfrentamento e das demandas da vida cotidiana quando se busca encontrar significado para o sofrimento a incerteza o isolamento social Viver com sofrimento na sociedade contemporânea põe por terra as crenças vigentes sobre ter sucesso e dominar a fraqueza Na quarta fase e final próxima da morte a finalidade específica do tratamento deixa de ser a cura e voltase quase exclusivamente para a qualidade de vida no tempo que há para ser vivido Questões sobre ter uma boa morte dentro das concepções vigentes na cultura do indivíduo colocamse lado a lado com o constante e adaptável processo de construção de significado Poder construir um significado para a doença e para as mudanças e perdas dela decorrentes parece ser a possibilidade mais construtiva do luto antecipatório Doka 2000 Gillies e Neimeyer 2006 e Neimeyer 2011 concordam a esse respeito e avançam na perspectiva de facilitar a comunicação para a família mesmo que ela esteja obstaculizada por crises anteriores à doença Quando se avalia a experiência do luto antecipatório uma questão se coloca ele pode ser fator de risco ou de proteção para o luto complicado após a morte Complementando como esse período é percebido por pacientes e sua família Uma resposta reflexiva é que o ser humano é vincular se constitui ao longo da vida ou seja dispõese a vincularse significativamente a outrem Assim é possível encontrar as raízes do luto antecipatório no vínculo existente até mesmo antes do diagnóstico Franco 2018 Um elemento importante a se considerar nesse sentido é se a qualidade do vínculo entre o paciente e as pessoas que lhe são significativas é um fator de risco ou de proteção O luto antecipatório será sempre um período de crise uma vez que as situações enfrentadas não são aquelas habituais e requerem um esforço de adaptação constante Outra questão a se considerar é a qualidade do cuidado oferecido ao paciente e sua família A assistência pouco qualificada sintomas mal controlados limitações funcionais e sobretudo a vivência desse período em que o luto não teve um significado construído levam a questionamentos sobre suicídio assistido ou antecipação da morte como apontam Delalibera et al 2015a e 2015b e Nanni Biancosino e Grassi 2014 Tais questionamentos estão intimamente relacionados às incertezas e reflexões existenciais e espirituais que se apresentam em períodos de final de vida e podem levar à desesperança à perda de significado e à perda da dignidade por exemplo Franco 2016a Portanto para o familiar que acompanhou o processo de finitude de um ente querido e testemunhou seu sofrimento devido à assistência de baixa qualidade o luto antecipatório será um fator complicador para o luto pós morte O profissional atuante em cuidados paliativos tem grande peso na prevenção do luto complicado Em publicação anterior em coautoria com Mariana Sarkis Braz Braz e Franco 2017 identificamos que esses profissionais têm carência de estudar morte e luto em sua formação com prejuízos expressos na atenção aos processos de luto da unidade de cuidados paciente e família Portanto é recomendado que tais temas sejam introduzidos na formação especializada desses profissionais para que tenham de fato uma ação preventiva ao luto complicado Pereira 2014 estudou a experiência do luto antecipatório de familiares de pacientes que receberam cuidados paliativos e identificou que entre eles a atenção recebida durante o período de doença e na proximidade da morte foi fator de proteção para o luto Nesse sentido também foi importante para os familiares se despedirem das equipes de cuidados com as quais haviam estabelecido vínculo significativo Delalibera et al 2015b por sua vez identificaram que os familiares sofriam grande sobrecarga quando na função de cuidadores sobretudo na proximidade da morte correndo o risco de apresentar transtornos após a partida do ente querido e demandando maior atenção das equipes Novamente a função de proteção do luto antecipatório se apresenta Em outro estudo Delalibera Barbosa e Leal 2018 foram pesquisados cuidadores familiares de pessoas com doença avançada com o objetivo de avaliar as circunstâncias e as consequências de oferecerlhes cuidados e de preparálos para a perda O luto antecipatório esteve presente ao longo desse processo Mesmo que a maioria da amostra estivesse consciente da proximidade da morte a diferença se expressou entre aqueles que estavam menos preparados e manifestaram sintomas de experiência dissociativa e aqueles com menos apoio social A vivência do luto antecipatório desde que este seja entendido como inerente ao processo de final de vida pode propiciar esse preparo Flach et al 2012 pesquisaram a experiência de luto antecipatório vivida por familiares de crianças internadas em unidades de cuidados paliativos pediátricos considerando as perdas vividas desde o diagnóstico e ressaltam o papel da equipe em apoiar momentos difíceis relativos à elaboração de perdas e às despedidas Ou seja a equipe se compõe também como uma rede de apoio integral não restrita à sua área de competência técnica Focalizando a experiência de famílias com filhos pequenos ou adolescentes em cuidados paliativos Misko et al 2015 verificaram que o fato de algumas se sentirem mais atuantes no processo foi um facilitador em relação ao luto Portanto uma recomendação importante para as equipes de cuidados paliativos é que sejam sensíveis às demandas daqueles que vivem o luto antecipatório Considerando que a comunicação tem papel relevante na relação entre o paciente sua família ou rede de apoio e a equipe que os assiste identificar os recursos disponíveis que permitem que ela funcione adequadamente é essencial no período de luto antecipatório Utilizando a etnografia virtual e a análise narrativa Frizzo et al 2017 pesquisaram o uso do Facebook durante situações de hospitalização adoecimento e morte e identificaram que ele contribuiu para facilitar a comunicação com familiares e amigos diminuir a solidão e o isolamento fortalecer laços de amizade A plataforma pode ser reconhecida como espaço para a constituição de uma rede de apoio e comunicação e não só como fonte de lazer e entretenimento Tratase assim de um recurso atual para ser utilizado no período de luto antecipatório como facilitador de expressão de emoções e de comunicação entre os familiares o paciente e a equipe que os assiste Todo esse percurso teórico e as experiências relatadas portanto mostram que os cuidados paliativos em relação ao luto antecipatório permitem a vivência do adoecimento com seus momentos críticos naturais com as perdas decorrentes da doença e a necessária flexibilidade da família É uma possibilidade para a prevenção de luto complicado após a morte na medida em que traz para o cenário o confronto entre a vida que pede continuidade e a que se aproxima do fim O luto antecipatório está presente também nas decisões de final de vida impactando os envolvidos no processo que são ao mesmo tempo coadjuvantes e protagonistas A pessoa pode tomar decisões com autonomia sempre que estiver informada e consciente além de assistida por médicos que a auxiliem quanto às dúvidas que poderão surgir Dadalto Tupinambás e Greco 2013 e Dadalto 2015 apontaram questões basais para o processo decisório que levam em conta a legislação brasileira e o significado das decisões pela subjetividade da pessoa assim como a posição do médico ao não seguir o registro protocolar independentemente da subjetividade do paciente Dadalto 2015 explica a distinção entre dois tipos de documento o mandato duradouro pelo qual o paciente nomeia um ou mais procuradores a ser consultados pelos médicos caso esteja incapacitado de decidir sobre o tratamento e o testamento vital pelo qual a pessoa capaz manifesta seus desejos no que diz respeito à suspensão de tratamento a fim de que possam embasar as decisões caso ela se encontre em estado terminal estado vegetativo persistente ou com uma doença crônica incurável impossibilitada de manifestar livre e conscientemente sua vontade Nesse campo da expressão das vontades do paciente encontramse pontos a ser considerados quando o assunto é o luto antecipatório Tanto na escolha de quem participa do processo decisório como na avaliação das capacidades do paciente para exercer autonomia decisória questões difíceis que se somam a conflitos familiares preexistentes a área de tensão é suficientemente grande para impedir que o luto antecipatório desempenhe o papel de prevenir o luto complicado Kreuz e Tinoco 2016 Kreuz 2016 Giacomin Santos e Firmo 2013 interessaramse em conhecer a vivência de idosos diante da própria finitude pela perspectiva do luto antecipatório percebido na interação entre a velhice os processos de saúde e doença e a incapacidade Para os autores compreender essa questão é crucial para um cuidado humanizado e integral ao idoso e sua família Com esse objetivo identificaram aspectos que têm impacto no cuidado oferecido a esse público como a percepção de que dar trabalho é pior do que morrer e perceberam que a idade tem relação positiva com a consciência da própria finitude quanto mais velha a pessoa maior sua noção do fim Vêse assim por meio de tais descrições que o luto antecipatório é verdadeiramente um luto e portanto deve ser entendido como integrante de um processo de adoecimento não exclusivamente com foco na morte mas nas perdas Como outras formas de luto implica construção de significado para uma vivência e passa por filtros mediadores a cultura a sociedade a religião e a espiritualidade Luto não reconhecido O conceito de luto não reconhecido foi elaborado por Doka 1989 2002 2008 e 2013 para não só a dar visibilidade a essa condição específica como possibilitar que se ampliasse a compreensão do fenômeno do luto em geral De acordo com sua definição luto não reconhecido é aquele que não pode ser expresso e vivenciado abertamente por censura da sociedade ou do próprio enlutado quando o vínculo rompido não é validado ou quando o enlutado não é entendido como tal Neimeyer e Jordan 2002 descrevem o não reconhecimento de um luto como uma quebra ou falha na empatia para que este seja reconhecido não é necessário que outra pessoa tenha a mesma experiência do enlutado A falha na empatia acarreta portanto a necessidade de uma nova linguagem de maneira que o enlutado se faça entender e seja entendido a partir de si mesmo sem preconceito Casellato 2015 segue nessa linha ao afirmar que o ser humano não reconhece ou não admite como verdadeiro um luto quando ignora sua existência pela ambiguidade do fenômeno ou por defesa diante da emoção que ele provoca Entendo que a fratura na empatia expressa pelo luto não reconhecido pode ser explicada pela pressa com que as relações são construídas se assim pode ser dito e interrompidas no mundo contemporâneo Bauman 1998 e 2004 descreve o que chama de modernidade líquida o momento histórico atual em que as instituições as ideias e as relações estabelecidas entre as pessoas se transformam de maneira muito rápida e imprevisível Não há tempo para construir intimidade nas relações Portanto na cultura do desvincularse fácil e rapidamente do esquecimento da não construção de uma memória o não reconhecimento de um luto está muito próximo da não validação de relações dedicadas que possibilitem tanto a empatia como a intimidade esta última requerendo tempo e tolerância para ser construída Posso mesmo pensar que o luto não reconhecido surge como um sintoma da pósmodernidade O interesse de Doka 2013 pelo tema surgiu de seu trabalho com mulheres divorciadas que foram expostas à experiência da morte do exmarido Uma vez que para a sociedade e para si mesmas o luto do divórcio já deveria ter sido elaborado elas se viram sem poder dar nome e forma à experiência que viviam julgada como inadequada e inapropriada A partir daí outras manifestações de luto não reconhecido foram descritas favorecendo a importância de sua nomeação pela experiência do enlutado e não pelas normas da cultura ou da sociedade Um aspecto precisa ser destacado na compreensão do luto não reconhecido a partir de uma leitura baseada na teoria do apego identifico que o não reconhecimento do luto e as consequentes demandas impostas ao enlutado colocamno em risco de desenvolver luto complicado sobretudo se seu estilo de apego for inseguro Franco 2015b A vulnerabilidade está em não se apropriar da experiência e não se erguer diante do não reconhecimento Dessa forma o próprio enlutado não valida seu luto por não se perceber merecedor dessa consideração alimentando com isso as percepções alheias a si mesmo e um círculo vicioso de não reconhecimento Entre os lutos não reconhecidos estão a perda gestacional ou perinatal Tinoco 2015 Black et al 2016 o luto no ambiente de trabalho Marras 2016 a perda de um animal de estimação ou de companhia Oliveira e Franco 2015 a aposentadoria Souza e Maciel Jr 2015 o desaparecimento de um filho Oliveira 2015 o luto do profissional de saúde Maso et al 2013 Liberato 2015 Bousso 2015 e o do religioso Câmara 2017 o luto por suicídio Fukumitsu 2013a e 2013b Silva 2015 e aquele pela perda de uma amigoa Smith 2002 Portanto são amplas as áreas nas quais o luto não reconhecido se apresenta Na tentativa de compreensão do fenômeno não se pode desconsiderar a confluência de valores preestabelecidos que explicam a quebra na empatia mas sem excluir o contexto sociocultural que estabelece esses valores Recorro mais uma vez a Bauman 1998 e 2008 quando ele afirma que a sociedade na pressa de não se comprometer com aquilo que requer dedicação e tempo utiliza estereótipos para explicar suas dores e seus amores Assim fica fácil e contemporâneo julgar que aquilo que não coincide comigo não é bom é reprovável Na pressa as pessoas não se detêm para criar intimidade e desenvolver empatia Alguns dos lutos não reconhecidos serão abordados a seguir No Brasil a legislação trabalhista determina um período de licença para o enlutado A Consolidação das Leis do Trabalho CLT em seu DecretoLei n 229 de 1967 estabelece no artigo 473 que o empregado que trabalhar com registro em carteira profissional pode se afastar do trabalho sem prejuízo no salário por dois dias consecutivos depois da morte de alguém da família Cônjuge ascendente descendente irmão ou pessoa que declarada em sua carteira de trabalho e na Previdência Social viva sob sua dependência econômica O tempo de afastamento do trabalho pode variar de acordo com a convenção coletiva da categoria profissional ou ainda com regras estabelecidas pela própria instituição privada Aos servidores públicos são assegurados oito dias corridos de licença pelo falecimento de cônjuge filhos pai mãe e irmãos Aos professores de escola pública são assegurados nove dias corridos Na lei brasileira o direito ao pesar sempre esteve vinculado à consanguinidade sem levar em conta outros membros da família como primos e tios ou outras formas de vinculação como amigos muito próximos ou parceiros hétero ou homossexuais com quem não se tenha oficializado a união estável ou o casamento civil As alterações na legislação trabalhista de 2017 não se ocuparam dessa questão ignorando as mudanças na realidade brasileira as tentativas que chegaram a acontecer por meio de projetos de lei foram rejeitadas Marras 2016 pesquisou esse tema na realidade brasileira e constatou quanto uma vivência saudável e empática do luto no ambiente de trabalho está submetida a condições de exceção Flexibilidade do sistema empatia e generosidade são atributos do empregador que não deixa de cumprir a lei porém entende que ela precisa estar alinhada com as demandas das pessoas em períodos especiais da vida por exemplo o luto assim definido e vivenciado pelo próprio enlutado A perda de uma amigoa também está entre os lutos não reconhecidos Smith 2002 entende que a definição de amigoa passa por questões sociais culturais e de gênero As maneiras de validar uma amizade se inscrevem na biografia da pessoa e dessa própria relação Consequentemente mesmo que os amigos pertençam a um mesmo círculo que tenham identidades construídas pela afiliação a grupos específicos esporte escola trabalho há particularidades na amizade que só são encontradas em uma relação segura e íntima No entanto como as relações de amizade não são consanguíneas não são consideradas pela sociedade as mais importantes o amigo enlutado se vê na condição de não ter seu luto reconhecido Tomasi 2012 aponta como o luto individualizado e solitário em grande medida característico do mundo contemporâneo obteve espaço e se manifestou no ambiente virtual entre brasileiros por meio de comunidades e perfis pessoais do Orkut Tratase de descobrir um grupo que possibilite não apenas espaço para interlocução como também o encontro com seus pares naquele luto Recentemente uma nova categoria de amizade tem ocupado lugar de importância na vida de muitos indivíduos são os amigos virtuais das redes sociais com quem a pessoa passa parte de seu tempo interagindo e inclusive cria uma intimidade afetiva Há também os parceiros de jogos online e até mesmo aqueles que iniciam relacionamentos amorosos pela internet e se conhecem pessoalmente apenas depois Pela definição de luto não reconhecido a perda de qualquer uma dessas pessoas é assim entendida São relações que adquirem algum significado e se mantêm sem para isso precisar da presença física A comunidade virtual oferece meios para que o luto seja validado como rituais e a possibilidade de expressar condolências nos grupos ou memoriais online Portanto a falta de familiaridade com as comunidades virtuais a ideia preconcebida acerca do que seria uma verdadeira comunidade os estereótipos sobre as pessoas que se vinculam virtualmente e a incompreensão das relações que se desenvolvem nesse âmbito contribuem para que aqueles que não participam dele promovam situações de não reconhecimento do luto consequentemente dando pouco ou nenhum suporte aos que o vivem nesse contexto Hensley 2012 Bousso et al 2014 pesquisaram a virtualidade como meio de enfrentamento do luto e indicaram que se trata de um recurso importante oferecendo possibilidades de elaboração compatíveis com aquelas das expressões presenciais Para que isso ocorra no entanto a relação virtual precisa ser reconhecida No caso de luto pela morte de um animal Beck e Katcher 1996 e Quackenbush e Graveline 1988 são enfáticos ao declarar que a sociedade não oferece apoio para o sofrimento dos adultos em relação a esse tipo de perda Segundo Stroebe Schut e Stroebe 2007 o luto pela morte de uma pessoa é um processo individual e público e os rituais de despedida trazem suporte social e público e geralmente ajudam nesse processo No caso da morte de um animal a ausência de rituais e a falta de reconhecimento da perda podem desencadear um luto complicado Ross e BaronSorensen 2007 Oliveira e Franco 2015 analisaram a perda de um animal de estimação na perspectiva do processo dual do luto e concluíram que o não reconhecimento também parte do tutor que reluta em se vincular a outro animal pelo medo de uma nova perda para a qual não haverá reconhecimento como sua experiência lhe mostrou Stewart Thrush e Paulus 1989 identificaram manifestações psicossomáticas de tutores que precisam decidir pela eutanásia do animal de companhia ou estimação em caso de doença grave Essa não é uma decisão fácil tem efeitos no luto que poderá ser agravado pelo sentimento de culpa Hart 2000 Nesse momento o cliente necessita de apoio para viver seu luto sem risco de desenvolver luto complicado Oliveira 2013 também por meio de contato empático como Quackenbush e Graveline 1988 recomendam com pessoas que compreendam seu sofrimento e com as quais possam falar mais livremente sobre sua dor Para Field 2008 o vínculo contínuo mantido com o animal será exclusivamente interno sem necessidade de expressão Esse é um apontamento importante uma vez que o enlutado sentese pressionado para se desfazer dos pertences do bichinho ou mesmo para substituílo sem que seja considerado seu significado para ele e a necessidade de elaboração das memórias como se faz em caso de morte de seres humanos significativos Também a construção de significado na perda de um animal de estimação tem peso no processo de luto Como afirmam Carmack e Packman 2011 a crença ou não do enlutado de que reencontrará seu animal após a própria morte dá o tom ao processo como facilitador ou complicador Outra forma de luto não reconhecido é aquela relacionada a uma perda gestacional Santos 2015 destacou esse aspecto e mostrou que envolve riscos para o relacionamento conjugal uma vez que está ligado a diferentes significados e expectativas do casal Paris Montigny e Pelloso 2017 cientes desse aspecto realizaram a adaptação transcultural e observaram as evidências de validação da perinatal grief scale escala do luto perinatal Resumindo o luto não reconhecido reflete uma quebra de empatia facilmente encontrada no mundo ocidental contemporâneo com sua celeridade para fazer e desfazer relações colocando em questão se estamos falando de vínculos ou de outra forma de se relacionar Se eu não reconheço o empenho necessário para validar um vínculo quando ele for rompido não reconhecerei seu significado O individualismo impede a empatia e permite o pré julgamento a partir de uma posição pessoal também suscetível ao peso da cultura fazendo que crianças idosos parceiros homossexuais bebês não nascidos animais de estimação ou de companhia profissionais da saúde amigos virtuais socorristas e religiosos encontrem se em uma categoria não integrada à legitimidade de um vínculo O enlutado coadjuvante nesse cenário repercute e perpetua o não reconhecimento buscando se integrar ao que lhe parece o formato mais ajustado para viver aquela experiência O que ele não sabe porém é que esse ajustamento o deforma mais do que o ajusta complicando seu autoconhecimento e restringindo suas possibilidades de enfrentamento Luto coletivo Embora o luto seja uma experiência particular não pode ser apartado de sua inserção cultural histórica e familiar A partir do final do século 20 com a rede mundial de computadores e a celeridade das comunicações essa experiência ganhou ainda mais visibilidade Não se trata apenas da morte de uma figura pública com o impacto natural sobre indivíduos e comunidades como visto por exemplo em 1994 com a morte de Ayrton Senna em 1997 com a morte da princesa Diana do Reino Unido ou mais recentemente em 2020 com a morte do ator Chadwick Boseman notabilizado pelo seu papel no filme Pantera Negra Passado o primeiro impacto as pessoas podem se perguntar o porquê de terem lamentado tão profundamente a morte de alguém com quem não tinham uma relação de reciprocidade Aquela figura pública representa algo a mais Walter 2008 desenvolve uma linha de pensamento para explicar como o luto foi vivido privadamente no mundo ocidental do século 19 até o início do século 20 Baseiase na ideia de que a partir do século 19 os casamentos e as famílias passaram a ser em sua maioria construídos pelo amor e não mais pelo interesse na manutenção da propriedade e do domínio patriarcal Como havia o estabelecimento de um vínculo sua ruptura levou à necessidade de valorizar a vivência de luto e sua expressão No século 20 essas relações únicas e marcadas pelo amor começaram a falar mais alto e com o apoio da psicologia para explicálas e valorizálas possibilitaram que as pessoas vivessem seu luto pelo tempo e do modo que lhes fosse necessário muito mais do que pelas imposições das convenções sociais Klass e Walter 2001 identificam mecanismos socioculturais que colaboram para a manutenção da memória dos mortos no âmbito do coletivo e do público São os rituais os monumentos públicos e as cerimônias por exemplo Há dias dedicados à memória dos mortos sobretudo nos países da Ásia como o Japão que veneram seus ancestrais e nos países com predominância da Igreja Católica Romana como se vê na celebração do Dia dos Mortos no México Há celebrações públicas para marcar a morte daqueles que tiveram papel preponderante ou significativo em dado momento ou período de uma nação como o Dia de Lembrança ao Holocausto e as homenagens aos mortos em guerras ou batalhas São cerimônias públicas às quais comparecem pessoas com diferentes graus de relação com os mortos lembrados Muitas delas nem os conheceram mas comparecem em razão dos laços que têm com a coletividade ou daquilo que a cerimônia simboliza As cerimônias fúnebres podem ser transmitidas pela TV e até mesmo assistidas a distância pela internet Podem ser vistas como um espetáculo ou como uma experiência de comunidade guardando características pessoais daquele que está sendo velado mesmo sendo uma figura pública uma celebridade ou alguém emblemático Peruzzo et al 2007 ao pesquisar a internet como recurso de expressão e elaboração do luto por adolescentes e jovens adultos mostram que essa expressão pública atende a duas necessidades importantes encontrar os seus pares com quem o compartilhamento seja facilitado pelos pontos em comum e deixar registrado por um meio de fácil manuseio o vínculo com o falecido construindo assim uma nova forma de ritual fúnebre Rosenblatt 1993 aponta a diferença entre os dois âmbitos privado e público na vivência do luto mas ressalta que o que é comum à espécie humana tende a se tornar evidente em tempos de crise fortalecendo a importância da reunião com os que comungam de sentimentos semelhantes no luto público Em 2020 particularmente em razão da pandemia de Covid19 fui solicitada a abordar em lives a realidade dos lutos coletivos e dos lutos públicos Também pude esclarecer que há significados do luto individual que não encontram ressonância na vivência de um luto coletivo mais breve Walter 2008 Este último não deixa de ser importante principalmente se houver um claro sentimento de pertencimento àquela coletividade Dar suporte à realização de rituais coletivos por exemplo que tragam um significado comum é tarefa de quem se propõe a trabalhar com pessoas enlutadas sobretudo nas situações com dimensões extraordinárias como as de uma pandemia O luto do profissional da saúde Uma compreensão desse luto está estreitamente ligada ao luto não reconhecido O fracasso da empatia Neimeyer e Jordan 2002 traz a este o risco de se transformar em luto complicado No caso dos profissionais da saúde esse risco é acentuado Bousso 2015 destaca o luto não reconhecido vivido pelo profissional da enfermagem cuja identidade tradicionalmente se constrói pela dedicação total ao ofício de cuidar traduzindo sua prática como uma ação que vai além do domínio profissional Por isso é importante entender esse indivíduo como quem vive um luto ou um pesar secundário Black et al 2016 organizaram um importante trabalho que congregou experiências de enfermeiros e outros profissionais de saúde no trato de pacientes bebês Suas considerações coincidem com as de Bousso 2015 e chamam a atenção das organizações hospitalares para que deem atenção ao que pode inclusive ser entendido como um adoecimento laboral Liberato 2015 destaca o luto não reconhecido de psicólogos provocado pela expectativa exagerada de que executem seu ofício com total isenção de ânimo em relação àqueles de quem cuidam Como nas demais situações de luto não reconhecido podemse esperar consequências danosas à saúde desses profissionais razão pela qual medidas de autocuidado se impõem além da conscientização dos gestores no caso de não ser uma prática autônoma Com o surgimento da pandemia de Covid19 não se pode esquecer de que os profissionais da saúde que atuam na linha de frente sejam das equipes de cuidados intensivos sejam daquelas de cuidados paliativos enfrentam dificuldades extremas de executar suas funções além do estresse pelo risco que correm no seu dia a dia Wallace et al 2020 apontam que em razão do luto não reconhecido os profissionais da saúde responsáveis pela linha de frente durante a pandemia de Covid19 apresentam elevado risco de burnout sofrimento moral quando são impedidos pelos gestores de fazer o que sabem e consideram necessário estresse traumático secundário e luto complicado este não enfrentado em razão da pressão de trabalho Os autores recomendam então como medidas preventivas algumas estratégias de autocuidado por exemplo fazer pequenos intervalos e se desconectar da área geradora de tensão confiar em seu preparo e em sua capacidade para a função exercida ampararse em informações confiáveis sobre os recursos e serviços para os quais pode fazer encaminhamentos e contar com suporte dos pares e supervisão adequada Portanto é possível entender que as situações críticas de trabalho em que se encontram os profissionais de saúde na linha de frente os colocam em grave risco de luto complicado por tangenciarem a experiência do luto não reconhecido e do trauma Cabe lembrar o imperativo ético do autocuidado e entender de quem é a responsabilidade por ele pois quando não observado leva o profissional a erros na prática Luto na família O luto é vivido tanto de modo individual como no âmbito familiar dialogicamente Uma perda afeta a todos de modo sistêmico mesmo que não exista uma delimitação clara sobre o que é individual e o que pertence à família Altera se portanto seu funcionamento e sua dinâmica por estarem em um sistema integrado de relações os membros serão obrigados a se reorganizar em outro padrão Os papéis familiares serão realocados as expressões emocionais não serão as mesmas de outras situações os planos familiares necessariamente terão de ser revistos Os desafios que se apresentam para a família ao enfrentar um luto passam pelo grau de tolerância à dor e ao sofrimento de cada um e de todos podendo levar a decisões intempestivas e irrefletidas na tentativa de amenizar esse estado emocional e retomar o controle da vida nos moldes conhecidos que não existem mais Os níveis de abertura para a comunicação e de coesão entre os membros da família são fatores que se distinguem na compreensão de seus mecanismos para enfrentar as crises Walsh e McGoldrick 1995 focalizam a importância dos processos familiares para uma adaptação saudável ou disfuncional a uma perda Mesmo na visão sistêmica que norteia as autoras ainda há espaço para a conjugação de outros fatores no processo de luto vivido por uma família como diferentes inserções culturais resiliência familiar e individual e crises concomitantes Por fim elas chamam a atenção para a importância de os membros da família aceitarem as emoções intensas e flutuantes que podem emergir ressaltando o papel do terapeuta para lhes dar continência nesses momentos Também pela perspectiva sistêmica Kissane e Bloch 2003 entendem que a família é uma estrutura social complexa não facilmente definível São pessoas que moldam seu senso de identidade por meio de uma relação de compromisso Kissane 2014 acrescenta que embora seus membros possam diferir emocionalmente diante de uma morte a família como um todo dá o tom no estilo de resposta de seus integrantes Ou seja o luto é um assunto de família Jeffreys 2011 segue nessa linha definindo família como unidade intencional e biológica Portanto grupos de solteiros casais homoafetivos comunidades religiosas e vizinhos de longa data que tenham desenvolvido uma rede socioafetiva altamente conectada podem ser considerados uma família Colegas de trabalho de muito tempo também desempenham o papel de família estendida ou de suporte O impacto de uma perda é amplo indo muito além portanto do círculo mais íntimo Nadeau 1998 e 2008 entende o trabalho com famílias enlutadas considerando o processo de construção de significado que guarda as condições de particularidade e de contexto para a compreensão Esse significado sofre as variações de outras pessoas da família do tempolugar daquela morte da cultura que explica razões que nem sempre dialogam com os significados dos afetados mais próximos Uma morte na família expõe os significados que estão vinculados a representações cognitivas da realidade e leva a um reposicionamento de planos em razão das perdas secundárias o mundo presumido não é mais o mesmo o futuro também acabou Na maior parte das famílias a resiliência natural atende às exigências naturais de um luto como afirma Kissane 2014 Alguns fatores influenciam a vivência do luto pela família Jeffreys 2011 A fase de desenvolvimento do ciclo de vida da família em cada momento os objetivos se transformam uma família com filhos pequenos tem necessidades bem diferentes de outra cujos filhos já saíram de casa ou que tenha de cuidar dos netos No que concerne às pessoas de idade particularmente há o risco de suicídio pelo fato de perderem os companheiros da mesma geração pelo isolamento social que pode ser causado não apenas porque o parceiro morreu ou os filhos saíram de casa mas também pela perda de funções visão audição mobilidade e da independência Kreuz e Franco 2016 e 2017 Valores e sistemas de crenças da família originários da herança sociocultural da família bem como das tradições criadas por ela afetam atitudes em relação à morte e ao morrer os rituais para morte e luto e os padrões de comunicação nessa situação Papel da pessoa falecida ou gravemente enferma na família seja qual for o papel que ocupe provedor patriarca matriarca aquele que reúne as pessoas que prepara o almoço do domingo que entende de carro de computador de bebês ou de finanças as expectativas a ela associadas mudam eou se perdem com sua morte Natureza da morte mortes súbitas violentas e inesperadas podem ter peso como risco para o luto complicado Os membros da família não tiveram chance de se despedir nem de pensar na vida sem aquela pessoa podendo se sentir culpadas por estar vivas e por dar prosseguimento à vida Aqueles que tiverem testemunhado uma morte violenta poderão apresentar reações póstraumáticas Doenças cujo processo manteve os membros da família envolvidos durante muito tempo por vezes drenam suas energias deixandoos sem motivação para se voltar a outros aspectos da vida Após a morte do paciente os familiares que viveram situações de exaustão e desespero durante a doença costumam sentirse culpados por possíveis reações agressivas ou hostis que tenham tido A morte por suicídio abre um leque de emoções que vão de raiva a tristeza culpa vergonha pesar O sentimento de culpa poderá eventualmente ser colocado diante do teste da realidade a fim de que seu significado ganhe outro contorno Para que isso seja possível mesmo como recurso de enfrentamento com resiliência o enlutado necessita se sentir suficientemente confiante diante de quem o apoia e então admitir sua impotência Esta se contrapõe à fantasia de onipotência presente na construção de significado Como em outras situações extremas nem a onipotência nem a impotência atuam beneficamente na construção de significado para uma morte por suicídio O luto por suicídio expõe o próprio enlutado ao mesmo risco e tem grandes chances de se desenvolver como traumático ou complicado Jordan e McIntosh 2011 Botega 2015 e Scavacini 2018 chamam a atenção para a necessidade de medidas de posvenção de suicídio em razão do risco que esse tipo de morte representa Mortes em razão de homicídio por exemplo aquelas causadas por motoristas alcoolizados ou que de alguma outra forma impliquem penetrar nos meandros da justiça expõem a família a todo o sofrimento desencadeado pelo processo legal e jurídico que mantém a ferida aberta a cada novo passo na direção de sua cicatrização sempre demorada O luto não reconhecido seja qual for sua causa também oferece risco para o luto na família pela possibilidade quase certa de haver diferentes visões e significados para a perda e consequentemente dissonâncias em sua significação e elaboração Outros fatores precisam ser considerados quando se avalia o risco de uma família apresentar luto complicado Lichtenthal e Sweeney 2014 especificam o que consideram fatores de risco porém ressalvam que as pesquisas sobre essa questão têm sido metodologicamente insatisfatórias não apresentando exatidão no que concerne à definição de risco e à previsibilidade Alguns fatores de risco como as variáveis demográficas são considerados marcadores fixos que não podem ser mudados Além disso eles se relacionam de variadas maneiras sobrepõemse são independentes e mediadores uns em relação aos outros Na identificação de famílias em risco as autoras ressaltam que a maneira como os fatores se conjugam tornase ainda mais intrincada se levarmos em conta que os fatores de risco de cada membro da família interagem intrapsiquicamente e também no âmbito interpessoal Lichtenthal e Sweeney 2014 destacam a importância de identificar esses fatores para o luto complicado a fim de subsidiarem a proposta de uma definição adequada da intervenção Os aspectos abordados neste capítulo dirigem a atenção para a necessidade de conhecimento amplo sobre os processos de intermediação na construção de um luto iniciandose com a qualidade do vínculo estabelecido entre o enlutado e seu ente querido Respeitando as diferentes correntes de compreensão do fenômeno resta ainda o cuidado de compreender o que é o luto complicado para com base nesse entendimento elaborar as necessidades de intervenção Entendo que a prática no atendimento a diferentes tipos de luto exige do profissional não só o conhecimento sobre a descrição daquela experiência mas e mais importante a sensibilidade para entender o contexto específico em que tal luto é vivido o que lhe permitirá adotar o procedimento de cuidado que seja dirigido à demanda e ofereça maiores possibilidades de bons resultados Essa é a boa prática em luto aquela que conjuga o fundamento teórico com a necessidade trazida pelo indivíduo ou pela comunidade mas que é intermediada pela sensibilidade de quem oferece os cuidados B 4 MEDIADORES PARA A SIGNIFICAÇÃO DO LUTO CULTURA SOCIEDADE ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO uscar uniformidade no significado e na experiência de morte e luto não só no caso brasileiro incorreria perder uma larga riqueza multicultural expressa por valores crenças e práticas Vivemos tempos de pluralismo cultural os movimentos migratórios têm impacto amplo afetam e são afetados e negar essa mutualidade acrescentaria sofrimento a uma experiência que em si se tornou fonte de muitas demandas de adaptação nem sempre satisfeitas A família contemporânea retrata nitidamente esse pluralismo tanto na sua forma como no seu significado A rapidez das comunicações que colabora para levar a mudanças de comportamento e com mais lentidão de valores não pode ser negada Ela é inclusive peça importante nesse tabuleiro que constrói comunidades nas quais os indivíduos se reconhecem a vida digital a ampla realidade de relações construídas e mantidas na virtualidade permite às pessoas se conectarem com outras tribos humanas outros grupos de pessoas que constroem sua comunalidade com base em preceitos e crenças próprios Vivemos também tempos de pluralismo religioso no Brasil Originalmente isso se explicava pelas diferentes etnias que compuseram a população brasileira mas a partir do final do século 20 com a ampliação das fronteiras permeáveis devido ao uso cada vez mais disseminado da rede mundial de computadores bem como à crescente mobilidade territorial novas culturas e suas manifestações passaram a se fazer presentes em solo brasileiro Essa diversidade encontrase hoje instalada no cotidiano das pessoas como apontam Jacob et al 2003 e Gomes 2006 Mudanças psicossocioculturais mais uma vez por exemplo as recentes configurações familiares também se apresentam como terreno favorável a uma nova compreensão das religiões e de seu papel na vida diária Duarte et al 2006 Em face desses mediadores de significado a cultura a sociedade a religião e a espiritualidade temos uma construção com variados fundamentos definidos os quais são dinâmicos em suas intersecções e plasticamente mutáveis pela experiência Inequivocamente ao estudar o luto essas quatro dimensões estarão presentes o que nos coloca diante da pergunta somos capazes de identificar o luto no outro mesmo quando ele é tão diferente de nós e seu processo é tão distinto do nosso Seguemse outras perguntas a empatia nos permite reconhecer quando uma pessoa enlutada esconde o luto por medo do julgamento da sociedade Quanto do luto não reconhecido se explica por essa vergonha associada ao tipo de morte E pela revisão que os enlutados desenvolvem com tanta frequência sobre o que poderiam ter feito para evitar a morte As raízes culturais da morte que se expressam na vivência do luto lembram a importância não apenas da empatia mas de uma atitude complacente que se estenda para incluir o cuidado aos significados culturalmente construídos Podese dizer então que um luto teve início até mesmo antes de as pessoas se vincularem pois ele foi construído historicamente pela herança cultural que dá significado às relações às práticas espirituais ou religiosas e à compreensão do mundo Por essas razões a necessidade de considerar tais mediadores na construção de significados para a morte e o luto é central na proposta e será desenvolvida neste capítulo Paralelamente destacase a preocupação de não aceitar posturas etnocêntricas na compreensão do luto Como Rosenblatt 2008 aponta libertarse do etnocentrismo é crucial para qualquer ciência que se proponha a estudálo a psicologia a sociologia e a tanatologia por exemplo não podem sustentar suas crenças princípios categorias e processos em uma única visão que se entenda como hegemônica por ter tradição nesses estudos A busca de consenso de significados não pode prescindir do papel da religião e da espiritualidade como agentes no enfrentamento do processo de luto de quem nelas se apoia Ou não Seja uma forma autônoma de enfrentar uma perda seja uma insatisfação com as propostas e significados das religiões estabelecidas ou mesmo a soma dessas duas razões o fato é que esse caminho percorrido pelas sendas da religião ou da espiritualidade oferece meios para reconquistar a relação com o que não é explicado pela ciência mas se impõe na vivência de uma perda A religião em sua proposta de ligar o ser humano ao divino faz uso de crenças doutrinas dogmas símbolos práticas tradições Possibilita que significados sejam construídos transmitidos confirmados contestados Oferece rituais que quando praticados proporcionam aos que creem os sensos de pertencimento e de previsibilidade tão necessários na organização após uma ruptura no conhecido seguro e assegurador Temas como morte e luto pela sua importância para o ser humano encontram na religião suporte para ser desenvolvidos esclarecidos questionados contestados Na visão de Freud 1996b as religiões são ensinamentos e afirmações sobre fatos e condições da realidade externa ou interna que dizem algo que o ser humano não descobre por si mesmo São ilusões e realizações dos mais antigos fortes e prementes desejos da humanidade A impressão aterrorizante de desamparo na infância despertou a necessidade de proteção proporcionada pelo pai O reconhecimento de que esse desamparo perdura ao longo da vida tornou necessário ancorar a existência a um pai mais poderoso As ilusões não precisam ser necessariamente falsas podese chamar uma crença de ilusão quando a realização do desejo constitui fator notável em sua motivação desprezando assim suas relações com a realidade Os seres humanos dão o nome de Deus a alguma vaga abstração que criaram para si mesmos que os ampara em sua impotência diante do universo os homens são completamente incapazes de passar sem a consolação da ilusão religiosa sem ela não poderiam suportar as dificuldades da vida e as crueldades da realidade Freud 1996b p 57 a religião seria a neurose obsessiva universal da humanidade ibidem p 52 Na relação profissional com a pessoa ou a comunidade em luto que vivencia o questionamento de sua religião ou de sua espiritualidade ressaltese a importância de não desafiála nem oferecer significados prontos menos ainda lugarescomuns Para entender essa pessoa devese compreender seu sistema de crenças o que considera importante na vivência do luto sem forçar direções ou ritmos alheios a ela em um processo que é tão particular A cultura e a sociedade construindo as feições de um luto Quando alguém morre um conjunto de comportamentos se manifesta Ações precisam ser executadas há providências legais a ser tomadas comunicações a ser feitas rituais a ser encomendados e pagos Os indicadores da adequação dessas ações estão fortemente enraizados nos costumes e significados da cultura onde ocorreu a morte ou à qual pertence o grupo afetado por ela O que está asseverado pela tradição e confirma o papel organizador dos rituais reflete significados favorecidos pela cultura pois esta fornece uma moldura para que os afetados pela perda se organizem em modelos conhecidos sem menosprezar o valor da personalização dos rituais A religião também se mostra presente na prática de rituais que já têm sentido e tradição O luto é vivido em contornos transmitidos pela cultura e pela religião que podem ou não estar alinhados com as necessidades amplas do enlutado nos aspectos emocionais físicos cognitivos espirituais Mesmo que a religião seja negada não se deve ignorar sua presença na vivência e no significado de uma perda e do luto dela decorrente Os rituais como dizem Bowlby 1981 e ImberBlack 1991 são constituídos de símbolos metáforas e ações Servem a muitas funções expressam valores da cultura marcam a perda de um membro daquela comunidade ou família afirmam a vida vivida facilitam a expressão do pesar em formas coerentes com os valores daquela cultura falam simbolicamente dos significados da morte indicam uma direção para construir o significado de uma perda Ao mesmo tempo mostram aos vivos que há uma continuidade no viver Essas funções se aplicam a todas as culturas desde que respeitados os valores e significados de cada uma No entanto elas se perdem se forem desprovidas de significado particular específico à pessoa falecida ou à sua comunidade Se não houver essa caracterização individualizada o ritual será apenas o cumprimento de uma tarefa perdendo até mesmo suas propriedades restauradoras Conhecer o peso que a cultura a sociedade a religião e a espiritualidade têm no processo de morrer na morte e no luto é condição básica e indispensável para dedicarse ao estudo do tema A diversidade é um fator que amplia o campo de significados quando é entendida antes de ser julgada A compreensão da diversidade expressa no luto está em suas visões e significados Este capítulo focalizará inicialmente o papel da cultura como mediadora de significados para a morte e para o luto tendo a sociedade como coadjuvante Posteriormente será apresentado o papel da religião e o da espiritualidade A experiência do luto considerada segundo as definições de diferentes pensadores e pesquisadores Freud 1917 19151984 Bowlby 1981 e 1994 Parkes 1998 e 2009 Rosenblatt 2010 e aquela especificamente desenvolvida neste livro4 colocanos diante de dimensões de ampla reflexão uma vez que o mundo contemporâneo é muito diverso daquele onde surgiram os primeiros estudos sobre o tema Sabemos que cada cultura tem sua compreensão particular sobre a morte embora o uníssono diga que se trata de uma transição de uma mudança O comportamento diante dessa transição de grande envergadura e a forma como os enlutados a vivem variam entre as culturas DaMatta 1997 Parkes Laungani e Young 1997 Bowlby 1981 já dizia desde seus primeiros trabalhos a respeito do luto resultante de uma morte que não se devem desconsiderar as diferenças culturais com risco de padronização reducionista de um fenômeno de natureza complexa Cacciatore e DeFrain 2015 oferecem um modelo para a compreensão da cultura entendida como mais ampla do que a etnicidade a religião praticada ou a região de residência Utilizando a perspectiva dos blocos de construção da cultura colocam luz nos blocos de identidade que nos fazem humanos O primeiro deles o fundamento é o da cultura biológica baseada nos genes e na ancestralidade Sobre ele se assenta o da cultura de família determinada pela família de origem e pela cultura de onde a pessoa reside Dinamicamente esse segundo bloco pode sofrer mudanças ao longo da vida de uma pessoa dependendo da mobilidade e das normas sociais Sofre influência de região geográfica linguagem religião condição socioeconômica crenças e valores O terceiro bloco também dinâmico é o da cultura de escolha relacionado à identidade que escolhemos aos grupos significativos a que pertencemos geralmente na infância e adolescência podendo mudar ao longo da vida O quarto é o da cultura experiencial que se baseia em experiências não resultantes de escolhas que se colocam na vida dos indivíduos e podem ser passadas de geração para geração Essa conceituação que considera a cultura um sistema vivo permeável é pertinente a este livro porque aborda o processo de construção de uma cultura naquilo que é fixo e naquilo que é mutável naquilo que se constrói no âmbito da família e naquilo que o faz na inserção em grupos amplos Essa plasticidade da cultura responde a muitas das indagações atuais provocadas pela permeabilidade das comunicações eletrônicas ou mesmo pela família globalizada Não se pode deixar de mencionar Becker 1991 em cujas palavras se encontra uma posição humana central na relação com a morte Esta evidencia o terror maior que coloca por terra qualquer posição heroica Mesmo que se recorra aos significados propostos pelas religiões o que dizer da morte do outro que tanto representa para nossa identidade e nossa capacidade de nos vincularmos a alguém Para Bowlby 1981 e 1994 a morte do outro essa quebra definitiva de um vínculo tal como foi construído requer uma ampla revisão das compreensões mais fundamentais que o ser humano pode ter de si do outro e do mundo Grainger 1998 destaca o que considera uma tendência universal atribuímos um significado desproporcional a mortes comparativamente menores do que a nossa porque elas nos fazem lembrar da fragilidade da vida Medo da vida e medo da morte se conectam então à medida que o sentido da vida se fortalece e esta se apresenta menos perigosa como se passássemos por um campo minado e sobrevivêssemos podendo encarar o pensamento sobre nossa morte e a certeza de que ela virá Assim quando o ser humano se ocupa de negar a própria morte distancia se da vida em sua possibilidade ampla A vida fica restrita a um espaço reduzido de sobrevivência que se encontra sobretudo na sociedade ocidental Harris 2010 ecoando e ampliando a posição de Grainger aborda a vergonha que a sociedade ocidental contemporânea sente da morte entendida como uma ferida narcísica Já que os valores sociais estão em fatores como produtividade sucesso crescimento econômico consumo e individualidade o valor do indivíduo está na acumulação de riqueza material em sua habilidade para controlar resultados e no exercício do poder pessoal Para tanto a meta máxima é obter sucesso visto pela lente das expectativas sociais que desvalorizam a experiência pessoal e favorecem medidas de produtividade Nesse contexto situações que expõem aquilo que a sociedade define como fraqueza por exemplo pobreza dependência incapacidade de controlar a vida são consideradas vergonhosas Nessa linha de pensamento qual é a personagem onipresente ligada ao fracasso A morte Por ser inequívoca universal e inegável ela afronta quem aposta no sucesso e a considera símbolo de fracasso não apenas pessoal mas dos valores que nortearam suas escolhas Tratase de uma ferida narcísica pessoal social e cultural É possível entender os esforços para tornar a morte aceitável desde que domada Incluemse aí os movimentos para discutir a propagação de estilos de vida que prometam longevidade por exemplo assim como a incapacidade da medicina moderna de curar todas as doenças e a constatação da ineficácia ou futilidade de se prolongar a vida a qualquer custo Corr e Corr 2007 evidenciam os motivos pelos quais o profissional que trabalha com morte e luto precisa ter uma postura que respeite as diferenças culturais lado a lado com o conhecimento das culturas presentes em seu próprio cotidiano Para esses autores o destaque vai para a comunicação na e com a família em e com grupos distintos de culturas diversas tomada de decisão em diferentes famílias e em grupos maiores questões relativas aos cuidados devidos ou oferecidos à pessoa próxima de morrer desconfiança de membros de dada cultura em relação ao sistema social mais amplo às instituições e aos profissionais de saúde Balk e Corr 2001 estudando adolescentes enlutados nos Estados Unidos chamam a atenção para a necessidade de empregar o olhar do pluralismo cultural para que as pesquisas não se restrinjam à população de classe média branca cristã que na atualidade não é mais hegemônica nem representativa da população de adolescentes naquele país A preocupação dos autores se justifica pela sabida necessidade de integração grupal do adolescente como degrau para a construção de sua identidade Notase nos Estados Unidos a presença de afroamericanos asiáticos e hispânicos que são permeáveis às influências locais até mesmo por necessidade de uma resposta adaptativa para a integração mas que podem se isolar em suas comunidades étnicas eou culturais de origem impossibilitando a resolução de conflitos entre semelhantes e empobrecendo as oportunidades de desenvolvimento para além dos limites da cultura Ainda no âmbito escolar porém considerando a perspectiva educacional Kovács 2010 aponta que entre crianças e adolescentes o tema da morte é evitado colaborando para tornar ainda mais paradoxal sua compreensão Por outro lado o assunto é fácil e constantemente exposto nos meios de comunicação aos quais eles têm acesso Rodrigues 2013 pelo olhar da história das religiões destacou ainda quanto o lugar daquelas de matriz cristã foi vasto na compreensão da morte Ao estudar a forte associação entre esta e a cristandade no mundo ocidental verificou que as práticas e os ritos funerários tiveram o peso da religião por séculos sendo o medo da morte usado como um instrumento de ação do Estado Após a separação IgrejaEstado mudam o significado e lugar dos mortos e o medo destes não atua mais como instrumento de pressão sobre as pessoas É interessante observar como o medo da morte e dos mortos pode ser construído ou manipulado pelo Estado Com foco no luto das famílias McGoldrick et al 1991 apontam para a importância de um profundo respeito pela sua herança cultural e do estímulo para que elas realizem os rituais significativos de sua cultura Tal proposição se alinha com a de ImberBlack 1991 acerca da função restauradora dos rituais Esses autores recomendam ao profissional que trabalha com pessoas em situação de luto que se informe sobre os ritos prescritos para lidar com a morte e com o corpo morto Também é importante conhecer as crenças daquele grupo sobre o que acontece após a morte e o que se considera apropriado para exprimir emoções Devese levar em conta se há regras de gênero para lidar com a morte e para a vivência do luto e se há tipos de morte estigmatizados Essas informações além de demonstrarem respeito pela cultura em questão propiciam segurança ao lidar com morte e luto em qualquer cultura pois aproximam o profissional da realidade com a qual está lidando sem ser preciso trazer seus próprios entendimentos culturalmente determinados para ilustrar o fenômeno Kissane 2014 destaca que os rituais oferecem conforto às famílias no enfrentamento da morte porque configuram uma estrutura por meio da qual as emoções são compartilhadas Destaca ainda que no mundo contemporâneo com sua característica secular que constantemente altera o uso dos rituais é crucial que seja reconhecida a sua importância na vida familiar O que dizer então do impedimento da realização de rituais em função das restrições sanitárias decorrentes da pandemia de Covid19 Racionalmente sabemos a justificativa para que sejam impedidos ou restritos mas a sensação de falha ao honrar nossos mortos a impossibilidade do encontro afetivo de pessoas que compartilham uma dor uma história dificultam o processo de luto Tive oportunidade de colaborar em uma publicação sobre o problema Cogo et al 2020 destacando as possíveis consequências da vivência do luto nessa situação Não poder contar com um importante fator protetivo que é o respeito a uma tradição cultural social e religiosa bem como se perceber excluído de uma ação que dá a necessária experiência de pertencimento é um indicador de risco para luto complicado a par com outras vivências que têm sido encontradas no luto sob a pandemia do coronavírus Doka e Martin 2010 consideram a natureza da cultura um agente modelador dos comportamentos esperados Embora existam aspectos materiais que identifiquem dada cultura a sutileza dos imateriais guarda uma importância muito grande a maneira de pensar acreditar comportarse e relacionarse define verdadeiramente uma cultura Ao não viver seu luto da maneira como a cultura entende ser adequado o indivíduo corre o risco de que seu processo não seja reconhecido ou validado Em consequência poderá não receber o suporte de que necessita e vir a enfrentar um luto complicado No que diz respeito às diferenças de gênero o risco está não apenas no não reconhecimento do luto mas também na naturalização de um estado de coisas homens são diferentes de mulheres que não possibilite questionamento e mudanças Destaquese aqui o importante processo de mudança na dinâmica e no funcionamento da família pósmoderna sobretudo no mundo ocidental que possibilitou ao homem um lugar com definições amplas e flexíveis como parceiro e pai como bem destacam Moreira Petrini e Barbosa 2010 O pai no novo milênio a partir de 2000 tem um lugar de fala que não é mais marcado pelo temor e pelo respeito incontestável e sim pelo protagonismo de uma construção de identidade responsiva às demandas próprias das configurações familiares contemporâneas não cabendo mais a distinção entre manifestações de luto tipicamente atribuídas aos homens Rosenblatt 2008 e 2010 destaca a importância de considerar que tudo que é estudado e dito sobre o luto inserese nas perspectivas culturais Entendendo cultura como uma construção social que inclui linguagem crenças práticas padrões sociais história e identidade seria mesmo ingênuo pensar que existe uniformidade nos significados atribuídos à morte e à experiência do luto Assim tudo que tem sido estudado e praticado sobre o tema passa pelo viés da cultura de origem dos pesquisadores a ocidental levando a definições de morte como boa ou ruim circunscritas a essa visão Aqueles que são influenciados pelas tradições religiosas ocidentais lembramse dos mitos ou crenças que relacionam crime e castigo falha e punição como Prometeu e Pandora ou Lúcifer e o Paraíso como lembra Grainger 1998 Por essa perspectiva entendemse o medo da morte o julgamento e a visão crítica a respeito de alguém que tenha tido o que se considera uma morte ruim assim como os significados atribuídos à morte pela lente da vergonha resultante de falhas na compreensão de sua natureza essencial Rosenblatt 2010 Não causa surpresa observar os reflexos da vergonha no processo de luto É nítida portanto a ligação entre a cultura e o significado de alguns tipos de morte por exemplo aquela por suicídio Existem diferenças culturais no reconhecimento ou não de um luto Doka 2008 Mesmo quando se recorre a pesquisadores de diferentes partes do mundo articulandose pensamentos e práticas com fundamentos diversos é necessário considerar a perspectiva cultural que os embasa para que as ações sejam culturalmente sensíveis Esse cuidado se acentua ainda mais nas pesquisas brasileiras que devem fazer o difícil trabalho de relacionar as características de uma herança cultural própria à perspectiva dos pesquisadores precedentes na grande maioria não brasileiros No livro A casa e a rua espaço cidadania mulher e morte no Brasil publicado em 1985 o antropólogo brasileiro Roberto DaMatta diz que o brasileiro não fala da morte mas fala dos seus mortos Promovidos a uma condição intermediária entre os vivos e os santos cabelhes a tarefa de interceder junto a estes pelas necessidades dos vivos Por esse motivo na crença popular é necessário que os rituais da cultura sejam realizados a contento com seus símbolos e comportamentos e que sejam satisfatórios para os mortos para que eles não se zanguem e não se esqueçam da sua condição especial de interceder pelos vivos DaMatta diferencia as culturas industrializadas grandes cidades maior exposição a estímulos não habituais das tradicionais meio rural menos exposto ao diferente Nestas últimas a rede de apoio se manifesta de maneira presencial afetiva e prática ao passo que nas culturas industrializadas esperase o movimento de ir em frente moverse para o futuro não se apoiar em lembranças em histórias vividas Após essa publicação muita coisa aconteceu no Brasil e no mundo inclusive a construção de comunidades virtuais A análise se mantém atual porém guardadas algumas especificidades de subculturas O lugar da religião e da espiritualidade Quando ampliamos o foco para introduzir o papel da religião e da espiritualidade na construção de significados para a morte e o luto e consideramos também seu lugar como recurso de enfrentamento o pluralismo dos mediadores abordados neste capítulo se amplia consideravelmente Parkes 2009 aponta a religião e a espiritualidade como recursos no enfrentamento do luto associadas a um melhor ajustamento após a perda contribuindo para o processo de construção de significado Se a fé é parte da vida do enlutado este deve expressála da maneira que lhe parecer apropriada A comunidade religiosa proporciona uma grande contribuição nesse processo favorecendo a integração social que muito colabora para o enfrentamento voltado à restauração Temos então a soma de alguns fatores a favor da religião como recurso no enfrentamento de um luto a crença que possibilita a construção ou a adoção de um significado a existência de rituais que dão ao enlutado previsibilidade e ferramentas para lidar com sua condição a experiência de pertencimento a uma igreja ou a um grupo religioso que ao possibilitar a integração social tece fios resistentes na tela da rede de apoio Para Pargament 1997 e Pargament et al 1998 a religião é o caminho sagrado na busca do sentido da vida Oferece compreensão sobre o mundo e sobre nós mesmos e entendimento quando se enfrentam perdas e sofrimento Nessa busca as vivências de intenso pesar se beneficiam das crenças do indivíduo sobre aquilo que está além do tangível e do que é objetivamente explicado Ao refletir sobre como uma perda desafia o mundo presumido espiritual Doka 2002 entende a espiritualidade como um conceito de difícil definição e distinto da religião por ser mais amplo A espiritualidade se expressa naquilo que torna o indivíduo único naquilo que ele pensa deseja e escolhe possibilitandolhe atribuir significado ao seu mundo e à sua vida Dessa busca de significado emergem filosofia ética conhecimento e religião A combinação que cada um faz desses aspectos é a essência de sua espiritualidade A religião pode ocupar uma parte desse conjunto até mesmo uma grande parte mas não é o mesmo que espiritualidade No entanto Doka 2002 considera que nem toda perda representa um desafio à espiritualidade pois pode envolver e ser congruente com um sistema de crenças ou respostas já construídas na vida da pessoa Nas situações em que a perda leva a uma reconstrução do mundo presumido podemse encontrar quatro caminhos O primeiro é aquele no qual a pessoa vive um período de intensa introspeção do qual sai reafirmando suas crenças anteriores Estas sustentam reconfirmam e criam significados O segundo é aquele no qual o enlutado entende que seu sistema de crenças não é apropriado para a situação mas não consegue encontrar outro que o substitua adequadamente Ou seja ele deixa de acreditar em algo que dava significado à sua vida perda que pode ser uma das experiências mais dolorosas da vivência de um luto O terceiro é o que leva o enlutado a repensar e redefinir ampla e profundamente sua espiritualidade Nessa busca ele pode se aproximar ou se distanciar de outras crenças e significados Por fim o quarto permite que a pessoa modifique ou aprofunde seu sistema de crenças e significados anterior sem precisar abandonálo Ela pode por exemplo rever a crença na onipotência divina e incluir o mistério no contexto das perguntas sem resposta Doka 2011 entende que as práticas espirituais como oração e meditação têm seu papel no tratamento das enfermidades ressaltando também a importância da oração de intercessão por simbolizar um laço de cuidados Alinhada a ele Liberato 2013 aborda os conceitos de sagrado e espiritualidade na dimensão espiritual presente no encontro terapêutico relevante sobretudo no cuidado que não permite a banalização da experiência humana por não desprezar a dimensão sagrada da vida A compaixão a gentileza a amorosidade e a espiritualidade podem alicerçar novas formas de alívio do sofrimento humano Essa é a essência do cuidar conclui a autora A construção de significados representa uma ferramenta importante para o contato com o aspecto transcendente de uma morte e do luto consequente a ela Para Neimeyer 2001 entretanto há poucos estudos a respeito de quais são esses significados e de como eles podem atuar como facilitadores ou dificultadores para uma elaboração do luto Park e Halifax 2011 entendem o papel da religião e da espiritualidade na adaptação a uma perda uma vez que ambas ou pelo menos uma delas são subjacentes a uma visão sobre a vida oferecendolhe um sistema de significados boa cruel justa coerente controlável etc Ambas atualizam também muitos recursos importantes na compreensão e no enfrentamento da morte e do luto entre eles o apoio dos líderes religiosos a prescrição de certos comportamentos o pertencimento a um grupo Por outro lado mais do que mitigar a dor de uma perda a religião pode ser o meio para uma reconstrução de significado ou para uma experiência de transformação espiritual Rodrigues 2005 ao estudar a secularização da morte no Rio de Janeiro nos séculos 18 e 19 observou quanto as mudanças de significado e práticas relacionadas à morte estiveram a par com as mudanças na sociedade carioca e por extensão na brasileira Assim trouxe para a realidade histórica do Brasil o conhecimento sobre o papel da religião católica nas crenças e práticas e sua permeabilidade a outras influências notadamente da Europa desde a vinda da corte portuguesa até a proclamação da República passando pela abolição da escravidão Essa é uma contribuição importante para ser considerada em um processo de luto uma vez que a população brasileira católica se apoia no que a religião diz e é sensível aos seus significados Uma pesquisa realizada sobre os séculos 18 e 19 repercute ainda nas crenças e práticas do século 21 em razão da força que elas têm no processo de construção de significado para um luto Parente 2017 pesquisou a influência do coping religioso espiritual na qualidade de vida de pais eou mães que perderam uma filhoa por causas externas como homicídio acidentes e violência5 Os resultados obtidos indicaram que o coping religiosoespiritual positivo se destacou entre os participantes por meio de voluntariado eou da atuação em instituições sociais como abrigos para crianças e idosos evidenciando benefícios ligados à construção de significado e sentido de vida No estudo os significados para a impotência diante da violência levaram os participantes a se interrogar sobre a efetividade de um enfrentamento religioso positivo A fim de entender como a relação entre morte luto e memória pode proporcionar meios de compreensão de aspectos socioculturais e históricos Morais 2014 identificou que as práticas religiosas estão relacionadas com menor risco de transtornos ansiosos por exemplo fobias medo da morte de avião de insetos estresse e dores crônicas Essa análise corrobora o pensamento de MoreiraAlmeida 2008 e Lucchetti e Lucchetti 2014 que ressaltam o papel protetivo de crenças e práticas religiosas no enfrentamento da morte e na vivência do luto Para compreender o vínculo entre a religião a morte e o luto também outras relações são importantes como aquela entre religião e saúde segundo Koenig McCullough e Larson 2001 Koenig e Büssing 2010 elaboraram um instrumento para mensurar a religiosidade The Duke University Religion Index Durel Vale destacar que os autores estudaram a religiosidade entendida como a relação entre a crença e uma prática como fonte de significado MoreiraAlmeida et al 2008 elaborou a versão em português dessa mesma escala Koenig 2012 apresenta ainda uma perspectiva que relaciona medicina religião e saúde com implicações para a pesquisa e a prática clínica Puchalski 2004 aproxima esse conhecimento sobre as religiões e a morte das decisões referentes a pessoas que estejam próximas da morte destacando seu papel conciliador para a compreensão desse momento Com isso amplia a perspectiva de entendimento para as considerações de Koenig 2012 acerca do significado da religião dos profissionais da saúde sobretudo aqueles que trabalham com pessoas próximas da morte Barbosa e Leão 2012 objetivaram investigar o papel da religião no processo de construção do luto sem foco em uma específica Os resultados obtidos demonstraram que a religião mesmo sendo um dos recursos utilizados na elaboração do luto muitas vezes mostrouse insuficiente diante da morte Fatores como a capacidade psíquica do enlutado para elaborar a perda e o tipo de parentesco que ele tinha com a pessoa falecida pareceram ser mais determinantes Levantase a questão sobre outros fatores intervenientes como desenvolvidos nesta obra O entendimento de Koenig 2012 sobre religião e espiritualidade abrange e resume o dos autores acima Para ele ambas remetem à busca de sentido na vida sendo que a primeira o faz dentro de padrões institucionalizados e a segunda com base no uso de trajetórias individuais e íntimas Mesmo antes de serem particularizados por uma pessoa família ou comunidade os significados de um luto já estão contidos na própria experiência da morte Nesse sentido tais mediadores exercem imensa força e influência e ainda que estas não sejam identificadas pela pessoa afetada pela perda não podem ser ignoradas pelo pesquisador e pelo profissional seja qual for sua área de atuação Inclusive porque eles não podem desconsiderar suas questões pessoais sobre o assunto a fim de conseguirem estar com o enlutado sem levar para esse encontro seu viés de percepção e seus valores construídos na própria experiência de vida Portanto seja pela proposta de Cacciatore e DeFrain 2015 na descrição da construção dos âmbitos da cultura seja pela voz de Koenig 2012 chamando a atenção para a relação entre saúde e religião seja pela marcante postura de Rosenblatt 1993 2008 e 2013 ao reafirmar a importância do diferencial cultural para a compreensão e a vivência de um luto entendo como inadmissível que um pesquisador se embrenhe em estudos sobre luto e que um clínico atue em sua prática sem ter obtido uma sólida construção de conhecimento sobre os mediadores aqui expostos Acrescento a necessidade de que tanto o pesquisador como o clínico tenham clareza de suas questões de significado sobre morte e luto mesmo que sem resolução mesmo que com conflitos quando não as desconhecem conseguem se colocar no lugar daquele que se aproxima do fenômeno e reconhecer suas reverberações nele porém com o cuidado ético de ter claras as fronteiras entre o que é seu e o que é do outro 4 Luto é um processo de construção de significados em decorrência do rompimento de um vínculo 5 O coping religiosoespiritual é um conceito desenvolvido por Pargament 1997 e Pargament et al 1998 e se refere ao uso de crenças e comportamentos religiosos eou espirituais para facilitar a resolução de problemas e prevenir ou aliviar consequências emocionais negativas de situações de vida estressantes A 5 AÇÕES TERAPÊUTICAS PARA SITUAÇÕES DE LUTO o iniciar este capítulo antes de abordar qualquer ação terapêutica para situações de luto é inevitável tratar da diferença fulcral que se estabeleceu com a experiência de cuidar de pessoas enlutadas após o início da pandemia desencadeada pela Covid19 O cenário da atenção ao luto por parte de psicólogos assistentes sociais enfermeiros e outros profissionais mudou totalmente a partir do início de 2020 Assim muito do que será apresentado aqui encontra se em condição de exceção como entendo ser até que seja normatizado como regra o que poderá acontecer somente quando estiverem garantidos a preservação da saúde e o controle de riscos para todos os envolvidos Essa condição abrange todas as experiências de atenção ao luto construídas pela prática presencial Não se trata de invalidar sua aplicabilidade mas de buscar adaptações possíveis que não desprezem o que foi fundamentado na pesquisa e revisto na prática A exceção se dá também nas formas de atenção ao luto que se apresentaram de forma a atender a uma demanda numericamente expressiva levando à construção de outras formas de cuidado ou à adaptação daquelas já conhecidas e praticadas de maneira diversa da decorrente da pandemia Foi necessário um aprendizado de comunicação que não colocasse em risco pressupostos para a boa prática do cuidar Garantir sigilo poderia se tornar muito difícil caso a pessoa não tivesse condições de habitação que lhe permitissem ficar isolada dos demais moradores A regularidade dos atendimentos poderia ficar comprometida uma vez que dependia de domínio da tecnologia posse de equipamentos de qualidade que permitissem a comunicação e familiaridade com os meios utilizados Questões foram colocadas no início dessa grande transformação como atender famílias Como atender crianças O conceito de urgência e emergência precisou ser revisto para se adaptar às demandas das internações hospitalares da falta de notícias da impossibilidade de se despedir e viver os rituais fúnebres da cultura O que era mais urgente do que transmitir uma notícia de agravamento ou morte a um familiar O que esperar de terapêutico de uma ação realizada por uma profissional da saúde que estivesse também em luto Bebês nasceram saudáveis e foram imediatamente separados da mãe diagnosticada com Covid19 As crianças ficaram em casa afastadas dos avós que na nossa cultura em muitas famílias desempenham um papel importante na dinâmica doméstica como responsáveis por cuidar dos netos para possibilitar que os pais destes trabalhem e tragam o sustento da casa O ensino do cuidar também precisou ser refeito vencendo muitas vezes preconceitos acerca dos recursos tecnológicos para o aprendizado de funções que contassem com a dinâmica dos afetos presentes na relação Tivemos de aprender a validar aspectos da comunicação que anteriormente não tinham tal dimensão por exemplo refazer o contrato terapêutico que necessita que a pessoa se posicione sempre com a câmera aberta e de maneira que seu rosto no mínimo seja visto A privacidade também esteve em foco tanto a da pessoa enlutada como a do terapeuta quanto precisa ser sabido e informado assim como o necessário para a experiência ser de fato terapêutica O fato é que essas e outras perguntas foram enfrentadas atentamente e respondidas Uma experiência que desenvolvi relacionase à expectativa de fazer atendimentos que estivessem em meu controle total Naturalmente foi uma expectativa nascida da minha insegurança por lidar com uma situação nova e desafiadora Quando me permiti admitir que nem na situação conhecida na qual adquiri longa experiência tenho esse controle entendi que tinha condições de oferecer um cuidado de humano para humano que ia muito além do domínio da técnica Portanto escrever este capítulo sobre ações terapêuticas teve um antes e um depois Foi necessário refazêlo para acomodar as inquietações advindas da experiência de viver sob a mão pesada de uma pandemia e suas restrições seus números assustadores e às vezes a brutal experiência de impotência diante da necessidade de viver um chamado novo ainda não descrito mas construído dia após dia O necessário para que seja terapêutico O apoio oferecido por amigos familiares vizinhos ou membros de uma igreja ou associação à qual o enlutado pertença pode ser terapêutico e tem seu valor no enfrentamento do luto São ações compostas por afeto respeito consideração amizade Não são sistematizadas com foco na melhora da condição e compõem o que chamamos de rede de apoio Portanto mesmo reconhecendo sua importância neste capítulo o foco não está nelas diretamente embora sejam chamadas a ocupar seu lugar quando forem abordadas as possibilidades mais amplas de suporte ao enlutado Embora eu fale pela experiência como psicóloga reconheço e respeito as ações terapêuticas ofertadas por profissionais de outras áreas com o objetivo de oferecer cuidados de qualidade e sistematizados para pessoas famílias ou comunidades que enfrentam lutos Portanto as ações terapêuticas abordadas estão restritas àquelas oferecidas por profissionais independentemente de sua formação básica desde que ofereçam cuidados e sejam fundamentadas em práticas sistematizadas e validadas No acolhimento de uma perda admito que para propor uma ação terapêutica específica à demanda é necessário compreender a pluralidade dos afetados as dimensões implicadas e as articulações sistêmicas que vão além de uma relação entre causas e consequências Incluo ainda três aspectos indispensáveis ética conhecimento teórico e autoconhecimento Os dois primeiros se impõem seja qual for o campo de atuação do profissional aliados ao respeito pelas especificidades da área O autoconhecimento é uma condição que mescla as duas anteriores em benefício do profissional e daqueles que receberão seus cuidados O conhecimento teórico é obtido formalmente em cursos de graduação e pósgraduação stricto sensu em instituições de ensino superior suplementados por cursos de pós graduação lato sensu aperfeiçoamento e especialização cursos breves e focalizados grupos de estudo supervisão individual ou em grupo discussões clínicas e participação em eventos científicos como congressos seminários e jornadas O tempo necessário para essa formação não pode ser previsto uma vez que o conhecimento é cumulativo e o profissional atento à sua formação deve se manter atualizado além de produzir e comunicar conhecimento por meio de pesquisas e publicações A ética profissional baseada no principialismo que surgiu nos Estados Unidos na década de 1980 Beauchamp e Childress 1994 baseiase nos preceitos de não causar o mal causar o bem ser justo e equânime e garantir a autonomia da pessoa Na área médica esses princípios oferecem uma orientação prática e conceitual para situações concretas No entanto não se deve esquecer de que na ponderação com os princípios é necessário considerar também as implicações sociais e aquelas relativas às políticas públicas e à inserção cultural do indivíduo Consequentemente em uma decisão ética a consideração pela pessoa requer sua relativização contextual ou seja lembrarse de que se trata de um ser biográfico com sua história de vida valores projetos temores amores Moratalla 2015 aponta princípios indispensáveis da ética médica europeia definidos em 1987 como o segredo profissional o consentimento informado e a competência profissional Quando se colocam lado a lado os avanços da ciência presentes nas decisões que envolvem biotecnologia por exemplo fertilização in vitro ou medidas de prolongamento da vida não causa estranheza pensar que os aspectos éticos a ser considerados na contemporaneidade estejam presentes também no cuidado dedicado a pessoas famílias ou comunidades em luto não exclusivamente portanto na prática médica Gamino e Ritter 2009 são enfáticos ao dizer que o profissional deve desenvolver a habilidade de tolerar e lidar com os problemas do paciente relativos à morte ao morrer e ao luto Suas experiências de perda são colocadas ao lado de suas demais experiências de vida são validadas e não negadas Os autores oferecem especificações no que se refere a trabalhar com essas questões Ressaltam as competências cognitivas aquelas relativas ao conhecimento adquirido por meios formais desenvolvidas pelas habilidades evidenciadas na prática e ampliadas pelas experiências de aprendizagem supervisionada como fundamentais As competências cognitivas apoiam a competência emocional do profissional composta por saúde mental resiliência emocional autocuidado equilíbrio entre vida pessoal e profissional e apoio dos pares Da conjugação das competências profissional e emocional constróise a competência para trabalhar com a morte o morrer e o luto Os autores resumem sua proposta ressaltando a importância de apoiarse no tripé estudo supervisão e terapia pessoal Chamam a atenção para o risco de o profissional por meio de seu trabalho ser um enlutado em busca de tratamento para seu luto Essa é uma consciência importante para que ele possa fazer seu trabalho com a ética que a boa prática exige Não o protege no entanto de sofrer uma perda enquanto trabalha ou de viver uma crise maior que possa colocar em risco seu discernimento para tomar decisões Cottone e Tarvydas 2016 integram a ética para a tomada de decisão em qualquer processo terapêutico sendo ou não voltado para pessoas em luto Isso levanta uma questão importante a pessoa enlutada está em algum grau de vulnerabilidade O melhor caminho para responder a essa pergunta está na compreensão do que é o luto Uma boa sustentação teórica possibilita essa resposta mas é inegável que precisa estar associada a uma prática que leve o profissional a construir as competências recomendadas por Gamino e Ritter 2009 Mazzula e LiVecchi 2018 associam a ética dos terapeutas aos padrões esperados pela psicologia na prática dos psicoterapeutas A ação terapêutica pode ser praticada por não profissionais isso se aplica aos voluntários desde que norteada pelos mesmos cuidados e considerações No diálogo entre as ideias desses autores e as de Gamino e Ritter 2009 ressaltase a importância dos conhecimentos advindos da ciência psicológica para a compreensão do fenômeno luto em suas dimensões relacionadas à saúde mental Falar sobre cuidados éticos se impõe seja qual for a área de atuação Sobre o autoconhecimento o terceiro elemento indispensável para quem trabalha com situações e pessoas enlutadas não há como ignorar que em nossa biografia vivemos perdas e elas têm impacto e repercussão nos projetos e significados Caso o terapeuta negue isso corre o risco de desenvolver uma ação distorcida pelas necessidades de proteção da dor por excessiva ansiedade em relação a situações de morte e luto por generalizações a partir da experiência ou pelo esfriamento da capacidade empática O autoconhecimento anda de mãos dadas com a ética no que tange aos cuidados para quem trabalha com pessoas ou comunidades em situação de luto Brownell 2015 voltandose mais especificamente a psicólogos fala sobre a competência espiritual que independentemente de uma crença ou prática religiosa facilita ao profissional observar os fenômenos que estão em seu foco buscando significados que transcendam o materialmente observável Vale observar que isso não implica que ele tenha uma crença concordante com aquela da pessoa em luto com o risco de borraremse os limites entre o que é do profissional e o que é do enlutado Esses pontos são aqui destacados porque para quem quer dedicar cuidados a pessoas ou comunidades em situação de luto as necessidades de informação vão além da aquisição de conhecimento Uma cogitação constante sobre quem é a pessoa ou comunidade que poderá se beneficiar de suas ações conjugada à reflexão honesta sobre as competências de quem trabalha com esse foco possibilita uma ação terapêutica eficiente e correta Como ressaltam Mazzula e LiVecchi 2018 há significativa diferença entre ter uma compreensão geral e ter as habilidades e a formação necessárias para executar uma ação terapêutica No primeiro caso o terapeuta conhece aspectos relevantes sobre um transtorno ou uma população mas faltamlhe a formação especializada a supervisão o treinamento e a experiência Quem tem a formação necessária se preparou para trabalhar com determinada população ou um tema específico acumulando conhecimento experiência treinamento e supervisão No caso do luto para uma ação terapêutica decorrente de dada condição dessa experiência ou que responda às necessidades trazidas pelos afetados como se pode descrever o que fazer e como fazêlo bem Na experiência de formar psicoterapeutas para trabalhar com luto percebo sua dificuldade de se dar conta de que esses cuidados estão presentes diuturnamente em seu fazer mesmo que não se apercebam disso Entender que as competências necessárias para trabalhar com morte e luto implicam essa conjugação fluente entre aspectos cognitivos e emocionais é a base que sustenta decisões sobre avanços necessidades e dificuldades no desenvolvimento profissional Integrar o aspecto espiritual acrescenta segurança e amplia o escopo do respeito pelas diferenças entre o terapeuta e aquele que recebe seus cuidados É muito interessante que no início das supervisões clínicas esses aspectos parecem dissociados mas à medida que o profissional segue com sua dedicação é possível constatar o crescimento dessa integração quase de forma orgânica Além do autoconhecimento quem quer trabalhar com pessoas que vivem um luto precisa conhecer muito bem o fenômeno o que implica entender sua definição e as variações relativas às demandas de cuidado Só assim poderá se decidir pela técnica a ser empregada e mais importante sobre suas competências para essa finalidade Todas as pessoas enlutadas se beneficiam de uma ação terapêutica A questão aqui colocada se refere à clarificação sobre o fenômeno do luto com base em sua definição e variações nem sempre sutis Falo sobre saber se a pessoa enlutada reúne condições para viver um luto contando com os recursos disponíveis que encontra em terreno conhecido ou se ela receberá mais benefícios recorrendo a ou aceitando ações que não sejam de seu domínio habitual Seja qual for a definição de luto ela implica um olhar para as facetas que o compõem e que se conjugam para responder à seguinte pergunta tratase de um processo normal mesmo sendo doloroso ou de um processo que requer no mínimo uma avaliação e posterior decisão acerca da necessidade ou não de atendimento profissional Justifico a razão para este início de capítulo com as questões elencadas Busco apresentar uma linha de pensamento que permita a compreensão dos fatores presentes no cenário para fundamentar decisões clínicas que não sejam resultantes de variadas posições teóricas sem nexo epistemológico entre elas O pano de fundo é inegavelmente não se tratar de um fenômeno simples que possa ser decifrado a partir de uma visão restritiva ao mesmo tempo que pede amparo a outras que ampliem o conhecimento As definições do luto passam pela experiência de um rompimento com impacto em diversas áreas No entanto nem sempre foi essa a compreensão conforme vimos no Capítulo 1 Destaco ainda que Parkes 1998 e 2001 comunicou que o luto já foi visto como causa de morte na Inglaterra no século 17 Suas primeiras definições no século 20 falavam em luto patológico nomenclatura ainda presente em publicações tradicionais sobretudo da psiquiatria A partir da definição de Bowlby 1981 que diz que o luto apresenta um conjunto de reações como um processo natural e esperado diante do rompimento de uma relação significativa que é em linhas gerais a definição que adoto observo considerações sobre o que ocorre quando esse processo natural não é encontrado Parkes 1998 e Rando 1993 afirmam que quando as reações ao luto se dão de modo diverso do esperado ou estão ausentes ele é considerado complicado Parkes 1998 ressalta que é preciso muito cuidado para não se classificarem precocemente processos de luto como disfuncionais por não seguirem estágios ou etapas que durante muito tempo foram tomados como inerentes ao seu processo destacando que uma cuidadosa avaliação é necessária em todos os casos Para isso buscamse critérios baseados em definições do que é um luto complicado dentro de um contexto e com dada população Esperar consenso nessa definição significa simplificar o pensamento de diversos pesquisadores e profissionais que vêm se debruçando sobre o tema a partir de seus embasamentos teóricos resultado de práticas clínicas e propostas de mudança Casellato et al 2009 ponderam sobre o impacto do luto complicado na prática clínica ressaltando a importância de um diagnóstico preciso mesmo levando em conta os diversos fatores nessa condição Tal ligação entre o que a prática clínica aponta e o que a teoria ou a pesquisa oferecem como resposta percorre este início de capítulo Para balizar esse assim chamado modo diverso do esperado apontado por Parkes 1998 e Rando 1993 recorro às cinco dimensões das reações ao luto descritas por Stroebe Hansson e Stroebe 1993a intelectual emocional física espiritual e social O luto esperado além de passar por essas dimensões de reação também representa uma experiência particular porém sempre contextualizada Ou seja são diversos os domínios nos quais se podem encontrar vulnerabilidades para dar significado a um luto ou meios de expressão para essa vivência O esperado dito normal não complicado ou ainda descomplicado indica o diverso do encontrado quanto a intensidade qualidade e duração conforme sinalizam Boelen e Van den Bout 2008 e Stroebe Schut e Van den Bout 2013b destacando que luto complicado e luto descomplicado são construtos diferentes Ou seja não se trata simplesmente de verso e reverso de uma experiência Chamo ainda a atenção para o fato de que ele é vivido em um contexto social no qual não pode ser apartado da raiz cultural Grainger 1998 Rosenblatt 1993 2008 e 2013 O que se vê na pósmodernidade mais especificamente a partir das décadas finais do século 20 é que diante da perda de um ente querido a maioria das pessoas desenvolve um processo de luto normal vivenciando seu pesar e as necessidades de resposta adaptativa enquanto vive também seu processo de construção de significado acerca da perda e de si de modo a retomar suas atividades de vida diária e se colocar na posição de quem viveu uma perda e a enfrentou como afirmam Prigerson 2004 e Rando 2013 Stroebe Schut e Stroebe 2007 foram mais específicos ao dizer que aqueles que apresentam luto complicado representam cerca de 10 dos enlutados dependendo do seu subgrupo morte por violência ou luto não reconhecido por exemplo da duração do luto e dos critérios para luto complicado Outras pesquisas afirmam que de 10 a 20 da população enlutada apresenta dificuldade de viver esse processo de enfrentamento da perda Boerner Mancini e Bonanno 2013 Boelen e Prigerson 2007 Prigerson Vanderwerker e Maciejewski 2008 Fortalecendo essa posição Johannesson et al 2011 pesquisaram o luto prolongado especificamente com familiares que apresentassem luto traumático comparandoos àqueles que haviam sido ou não expostos ao tsunami que atingiu o sudeste asiático em dezembro de 2004 Eles identificaram diferença significativa entre esses dois grupos com maior incidência de luto prolongado naqueles que tiveram relação com o tsunami Ou seja tem peso pertencer a um grupo de risco para luto complicado Então se apenas de 10 a 20 dos enlutados podem se beneficiar de cuidados para sua vivência de luto e afunilando as características apenas 10 em condições especificas faz diferença encontrar fatores de risco que definam essa especificidade Talvez esse não seja o único fator de risco porém Se levarmos em conta o aspecto que destaco como de grande relevância na compreensão de um processo de luto ou seja a inserção cultural de acordo com Rosenblatt 2008 e 2013 resta a necessidade de estudos brasileiros que levem em conta esse aspecto quando visem identificar pessoas vivendo um luto complicado do viés da nossa cultura Rando 2013 atualiza seu pensamento em relação ao que afirmava em 1993 quando observa que uma definição de luto complicado passa por suas causas formas fatores de risco comorbidade elementos associados e necessidade de tratamento que podem diferir extremamente entre indivíduos Sua definição do que vem a ser o luto complicado é portanto mais ampla uma vez que observa quatro áreas de apresentação da experiência sintomas síndromes transtornos mentais ou físicos e morte Portanto o fato de a pessoa em luto retomar suas atividades de vida diária não significa que voltará à mesma condição que tinha anteriormente à perda pelos tantos aspectos envolvidos no processo Assim sendo a autora considera que o luto complicado é tanto uma entidade diagnóstica distinta como um fenômeno clínico Não mais simplesmente o inverso do que não é normal Retomar as atividades do cotidiano não significa voltar à mesma condição anterior à perda A vida não é a mesma quando se vive um luto O mundo presumido se transforma os significados não fazem sentido como antes e uma reconstrução de identidade e de vida se impõe Entendo portanto que este seja um ponto nodal na compreensão de um luto complicado quando se trabalha com a pessoa enlutada a revisão de um mundo presumido depois de viver uma perda o conhecido não mais norteando suas decisões e inserções Sua referência de enfrentamento está em voltar a viver a vida que tinha A ação terapêutica lhe oferece a possibilidade de viver de outra maneira talvez até então não vislumbrada desde que elabore a perda e se encoraje a viver o novo Com esse objetivo em mente explorar a vida que pode ser vivida após uma perda aquele que oferece cuidados à pessoa em luto recorre ao conhecimento técnico e à experiência para estar ao seu lado nesse percurso Não podemos nos esquecer porém de que o percurso é específico daquele enlutado e não de quem lhe oferece cuidados Perguntamos o que é um luto complicado buscando resposta para a questão de esse ser ou não um transtorno psiquiátrico e em caso positivo se os critérios apontados pelos pesquisadores oferecem caminhos para a intervenção Com minha experiência sustentada pela teoria do apego encontro resposta no que Mikulincer e Shaver 2013 oferecem ao relacionála ao processo de luto buscando explicar como o estilo de apego inseguro está presente no que descrevem como padrões complicados de luto Para a compreensão dessa perspectiva a respeito do luto complicado apresento aqui de maneira muito resumida seus pontos principais O estilo de apego inseguro ansioso faz que a pessoa recorra a estratégias de hiperativação como intensas tentativas para obter apoio e amor a par com falta de confiança nos resultados esperados e com raiva e desespero quando não os obtém O indivíduo com estilo de apego inseguro evitativo tende a utilizar estratégias de desativação evitando proximidade com as pessoas quando se sente ameaçado e nos relacionamentos nega ainda sua vulnerabilidade e a necessidade de estar com os outros Bowlby 1978a afirmou que a perda de uma figura de apego provoca intenso sofrimento e uma série de respostas previsíveis às quais chamou de protesto desespero e afastamento principalmente por parte de crianças e adultos O mesmo autor 1981 considerou que uma resolução positiva para um processo de luto implica reorganização a qual envolve duas importantes tarefas aceitar a morte da figura de apego retomando as próprias atividades e vinculações e manter alguma ligação com a pessoa falecida integrandoa a essa nova realidade Mikulincer e Shaver 2013 entendem que essa visão de Bowlby está alinhada às propostas de Stroebe e Schut 1999 no processo dual do luto e de Rubin 1981 no modelo de duas vias para ele Concordo quanto a essa proposição e com base na compreensão propiciada pela teoria do apego recorro ao modelo do processo dual para abrir o caminho de elaboração do luto em suas formas de expressão Uma vez entendidos os estilos de apego inseguro posso passar à descrição de suas implicações para o luto complicado Shaver e Fraley 2008 ligam o estilo de apego inseguro ansioso ao luto crônico no qual a pessoa vivencia pensamentos constantes no falecido anseia inconsolavelmente pela fonte perdida de proteção e apoio não consegue aceitar a perda e tem dificuldade de estabelecer novos relacionamentos As lembranças dolorosas são acessíveis constantes e avassaladoras de maneira que o enlutado não consegue lidar com elas efetivamente Outra característica do luto crônico é a presença pungente de crenças negativas sobre si e o futuro No caso da pessoa com estilo de apego inseguro evitativo o que se encontra com frequência diante de situações de estresse e sofrimento é o movimento de negação das necessidades de vinculação supressão dos pensamentos e emoções relacionados ao vínculo e inibição da premência por busca de proximidade ou apoio Diante da morte de um ente querido o indivíduo tende a usar suas defesas de desativação para inibir a ansiedade e o desespero diminuir a importância da perda e tentar eliminar pensamentos e lembranças relativos ao falecido Isso é o que Bowlby 1978b chamou de ausência de luto Não significa que o processo não esteja ocorrendo mas que se trata de uma reação defensiva para afastar a atenção de pensamentos e emoções dolorosos e dissociarse das lembranças da figura que partiu que mesmo assim continuam a ter influência sobre seus comportamentos e emoções sem que ele tenha consciência dos efeitos Portanto essa compreensão das formas de luto relacionadas ao estilo de apego inseguro possibilita descrevêlas como próprias de luto complicado com outra conceituação porém abordando o fenômeno em sua essência Suas implicações estão presentes nas decisões sobre plano terapêutico e desdobramentos de acordo com Bowlby 1989 O processo dual do luto como conceituado por Stroebe e Schut 1999 evidencia como esse movimento de alternância entre moverse da perda para a restauração e desta para a perda sucessivamente é salutar e necessário ao mesmo tempo que aponta quanto não se mover ou seja permanecer em um dos domínios sem experimentar as mudanças necessárias para a construção de significado estabelece a base para um luto complicado Chama a atenção o fato de que o processo dual é dinâmico e possibilita a identificação de um movimento ou sua ausência como sinalizador de enfrentamento positivo ou negativo da perda Darse conta da dor da presença das lembranças e também dos compromissos da vida diária que chamam para a retomada da vida porém modificada naturalmente pela perda é uma condição necessária para um luto normal ou saudável Se o enlutado mergulhar nas lembranças mantiver um vínculo estreito e imutável com o falecido recusarse a assumir ou retomar suas responsabilidades mesmo que aumentadas com a perda encontraremos então aquele que está paralisado na perda sem fazer o movimento para a restauração da vida nem se perceber enfrentando a nova realidade Se por outro lado a pessoa negar a dor a perda e as mudanças dela advindas e fizer um esforço para viver como se o fato não ti vesse acontecido como se não houvesse saudade ou desejo de reencontro estaremos diante de um luto complicado por esses fatores como se a pessoa precisasse de encorajamento para vivêlo Posso fazer uma relação do processo dual com os dois tipos de luto encontrados na pessoa com estilo de apego inseguro Aquela com estilo de apego inseguro ansioso tenderá a se manter voltada para a perda enquanto a de estilo de apego inseguro evitativo fará o movimento para a restauração Essa é uma constatação importante para balizar decisões de intervenção terapêutica Nessa perspectiva de entendimento sobre o que é um luto a ideia de superálo não se mostra saudável pois ele não é um obstáculo na vida da pessoa e sim uma experiência de tal grandeza que se pode ser considerada um processo até mesmo de crescimento pessoal pela revisão de crenças e expectativas além do autoconhecimento que se impõe naturalmente Um luto requer elaboração confronto com a realidade da perda construir uma vida diferente da anterior mas ainda assim a integrando à sua narrativa Aqueles que vivem um luto e não contam com uma base de apoio percebida como útil que apresentam condições correspondentes a um luto complicado prolongado não reconhecido cuja relação entre fatores de proteção e fatores de risco penda mais para os fatores de risco e apresentam uma narrativa que evidencie fragilidades nos recursos de enfrentamento podem se beneficiar mais de uma psicoterapia para luto quando comparados às que contam com recursos mais favoráveis no equilíbrio dos fatores mencionados aqui Quero chamar a atenção para a ideia de que a pessoa não precisa apresentar todos os elementos protetores para não requerer cuidados profissionais à sua experiência de luto Entendo mais como um continuum com indivíduos em pontos distintos de um extremo a outro concordando com Bonanno e Kaltman 1999 e Burke e Neimeyer 2013 Luto complicado luto prolongado e luto complexo persistente De acordo com Delalibera Coelho e Barbosa 2011 e Delalibera et al 2012 o diagnóstico do luto complicado é importante pois os indivíduos que nele se encaixam são mais propensos ao risco de consumo de álcool e tabaco a distúrbios do sono incapacidades funcionais hipertensão incidência de câncer redução da qualidade de vida doenças cardíacas maior número de hospitalizações e elevados níveis de ideação suicida Justificase portanto que seja buscado como definição e como expressão de uma vivência para que seja identificada a ação terapêutica indicada especificamente para a necessidade No entanto a definição de luto complicado não é simples sobretudo se somada às distinções possíveis em relação a outras formas de luto Encontramse algumas delas relacionadas à intensidade e à duração a partir da teoria que fundamenta a compreensão do fenômeno e até mesmo de observações advindas da prática clínica Rando 1993 e 2013 Burke e Neimeyer 2013 dizem que a experiência dolorosa específica do luto pode ser expressa num continuum que tem em um extremo a resiliência de maneira que o equilíbrio psicológico é obtido rapidamente após a perda em concordância com Bonanno e Kaltman 1999 O ponto médio seria aquele vivido pela maioria dos enlutados com sofrimento moderado choque angústia tristeza com o tempo são capazes de se adaptar à perda No outro extremo do continuum em sua expressão mais séria encontrase o luto complicado com sofrimento específico do luto reações emocionais desconcertantes lembranças invasivas do falecido sensação de vazio e falta de sentido além de incapacidade para aceitar a perda Encontro duas principais correntes na busca de uma definição Uma é liderada pela pesquisadora estadunidense Holly Prigerson que entende que luto complicado não implica um diagnóstico de transtorno mental ao contrário do luto prolongado condição que deve estar no DSM5 Maciejewski e Prigerson 2017 Prigerson e Maciejewski 2006 e 2017 Lichtenthal Cruess e Prigerson 2004 A outra corrente Stroebe et al 2008a Stroebe Schut e Van den Bout 2013b entende que a perspectiva de Prigerson é muito estreita em sua definição e considera que luto complicado é aquele que apresenta um desvio significativo da norma social em relação à duração ou à intensidade dos sintomas gerais ou específicos do luto assim como em relação ao nível de prejuízo em áreas importantes como a social e a laboral Procurando distinguir luto complicado de luto prolongado Prigerson et al 1995b elencaram os critérios para diagnóstico do que chamaram de transtorno de luto prolongado São eles O fato luto por perda de alguém significativo Sofrimento pela separação a pessoa sente muita falta do falecido saudade busca sofrimento físico e emocional resultante do desejo frustrado desse encontro diariamente ou em um nível que impeça suas atividades Sintomas cognitivos emocionais e comportamentais o enlutado apresenta cinco ou mais dos sintomas a seguir diariamente ou em um grau que impeça suas atividades confusão sobre seu papel na vida diminuição do senso de self sensação de que uma parte de si morreu dificuldade de aceitar a morte evitação do que faz lembrar a realidade da morte incapacidade de confiar nas pessoas amargura ou raiva em relação à morte dificuldade de seguir com a vida fazer novos amigos desenvolver interesses ausência de emoção entorpecimento sensação de que a vida está sem sentido ou vazia sensação de atordoamento choque ou aturdimento Tempo decorrido o diagnóstico não deve ser feito antes de seis meses da data da morte Danos o transtorno causa danos significativos em aspectos importantes da vida da pessoa como responsabilidades que não consegue mais executar bem Relação com outros transtornos mentais o transtorno não é incluído nos diagnósticos de depressão transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno póstraumático A função desses indicadores é mostrar ao clínico o caminho a seguir na tentativa de compreender a experiência de quem vive um luto e recorre à sua experiência Eles não devem ser entendidos como partes de um protocolo a ser seguido sem considerações a respeito de inserção cultural por exemplo Lichtenthal Cruess e Prigerson 2004 descrevem o luto prolongado como aquele que indica resultados médicos e psicológicos graves mais do que os da depressão do transtorno de estresse póstraumático e da ansiedade Ou seja entendem que se trata de um quadro específico independentemente desses últimos Prigerson Vanderwerker e Maciejewski 2008 defendem enfaticamente que o luto prolongado identifica sim uma condição psíquica que requer ajuda profissional diferentemente de luto complicado Mann e Freed 2007 interessaramse por conhecer o papel da tristeza no luto para eles ela de fato auxilia o processo pela possibilidade de enfrentamento e significado Entretanto eles estavam interessados também em conhecer seus mecanismos psicológicos e neurobiológicos para saber se estes poderiam conduzir à depressão em situações de tristeza prolongada Os autores diferenciam a tristeza consequente a uma perda da depressão que pode até mesmo ocorrer em razão de uma perda já ter histórico anterior a esta ou ser quadro alheio inespecífico a ela Com preocupação semelhante Bonanno Goorin e Coifman 2008 destacam a diferença entre o pesar próprio de um luto e a tristeza bem como entre esta e a depressão Consideram que são termos conceitual e fenomenologicamente similares o que leva ao risco de serem usados indistintamente Essa distinção é o ponto crucial a ser estabelecido quando se trata de investigar a vivência do luto de alguém e sua necessidade ou não de suporte profissional A tristeza é emoção inerente a um processo de luto e deve ser considerada necessária como recurso adaptativo porém sem desconsiderar que em dadas situações ela pode se transformar em pesar e daí em depressão Boelen e Prigerson 2007 estudaram adultos enlutados pelo viés do transtorno de luto prolongado depressão e ansiedade visando identificar pontos de tangência e divergência e o impacto de cada um na qualidade de vida dessas pessoas Seus achados apontam para o risco de instalação de um quadro psiquiátrico decorrente do luto desde que os dois aspectos depressão e ansiedade manifestemse sobretudo se antes da perda Estudos paralelos ampliaram a questão e se ocuparam de distinguir o luto complicado do descomplicado Boelen et al 2007 como construtos teóricos diferentes porém sem obter clareza nessa distinção Prigerson Vanderwerker e Maciejewski 2008 descrevem duas trajetórias possíveis para um processo de luto ele pode encaminharse para um padrão de aceitação ou levar à instalação do transtorno do luto prolongado TGP Os autores entendem que o luto é um evento natural no ciclo vital que afetará a todos e asseguram que aproximadamente 80 das pessoas enlutadas chegam a aceitar a perda ao longo do tempo Quanto à qualidade da relação do enlutado com o morto consideram que quanto mais próxima esta tenha sido com a pessoa que morreu mais doloroso complexo e prolongado será o processo de despedida Holland et al 2009 por sua vez apontaram os cuidados necessários para a compreensão do luto e o que o diferencia do luto prolongado Embora o fator tempo esteja presente na ideia de ser prolongado a intensidade das reações também tem papel nessa diferença segundo esses pesquisadores Posteriormente à publicação do DSM5 em 2013 com a inclusão do transtorno de luto complexo persistente como um quadro ainda sem status de condição clínica relacionada a luto por necessitar de mais pesquisas que lhe deem fundamentação Stroebe Schut e Boerner 2017 questionam quanto o processo de perda requer atenção médica enquanto o pesar relacionado a ela como eles o entendem não necessita dessa atenção Outro ponto que se destacou no DSM5 foi que no diagnóstico de depressão o luto deixou de ser considerado critério de exclusão Considerando que o DSM anda a par com a Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde CID atualmente na décima revisão CID10 Stroebe Schut e Boerner 2017 acrescentam que nos estudos preliminares para a publicação da décima primeira revisão CID116 o luto está relacionado a problemas associados a ausência perda ou morte de pessoas sobretudo familiares O luto complicado é introduzido como uma categoria do luto prolongado tendo duração prevista de seis meses para seu diagnóstico menor portanto do que o transtorno de luto complexo persistente como no DSM5 com duração prevista de 12 meses Isso significa que o DSM5 introduz um quadro clínico o transtorno de luto complexo persistente com a ressalva de que é necessário ser mais pesquisado e que no mesmo instrumento luto deixa de ser considerado critério de exclusão no diagnóstico de depressão A definição de luto complicado passa pela descrição do luto prolongado conforme abordado por Prigerson et al 2009 Na minha prática clínica considerando todo o estudo que faço acerca do luto em suas diferentes expressões e contornos busco essa fundamentação para tomar decisões porém não me aprisiono a uma categoria em um manual diagnóstico É evidente que não adoto uma postura errática ou desordenada uma vez que sei das consequências de uma decisão equivocada Tampouco desconsidero os estudos feitos com rigor para chegar a uma descrição do fenômeno Pelo contrário eu os respeito e a eles recorro para me posicionar porém vejo que o pensamento clínico me permite contrastar posições e buscar fundamentos teóricos que sustentem minhas decisões Sobre efeitos e resultados Por meio de revisão da literatura Currier Neimeyer e Berman 2008 preocuparamse em avaliar a eficácia das intervenções oferecidas a pessoas enlutadas Anali saram aspectos da eficácia absoluta das intervenções imediatamente após sua realização e nas avaliações de acompanhamento assim como vários dos moderadores de resultado clínicos e teóricos e mudanças ao longo do tempo tanto com quem recebeu o cuidado como com o grupocontrole Os resultados indicaram que intervenções feitas em seguida à perda apresentaram alguns efeitos mas não foi constatado benefício na avaliação de acompanhamento No entanto as intervenções feitas com enlutados que tinham clara dificuldade de se adaptar à perda apresentaram resultados favoravelmente comparados à psicoterapia para outras dificuldades demonstrando a importância de uma abordagem específica para a população em questão Boelen e Van den Bout 2008 ocuparamse também de uma vez diagnosticado o luto complicado identificar a melhor abordagem terapêutica entre terapia cognitivo comportamental e terapia de apoio sem meta dirigida Seus resultados indicaram a necessidade de mais pesquisas mas preliminarmente apontam para a existência de outras variáveis para a escolha da técnica como gênero e fatores de risco incluindo o tipo de morte Ou seja é necessário um refinamento do pensamento clínico dirigido à formulação do problema de pesquisa a ser investigado Neimeyer organizou ainda duas publicações sobre terapia do luto uma com destaque para práticas criativas outra para avaliação e intervenção Neimeyer 2012 e 2016 Em ambas encontramse técnicas as mais diversas o uso de recursos para compreender o processo de forma codificada e sistematizada Milman Neimeyer e Gillies 2016 uma perspectiva desenvolvimental Neimeyer e Cacciatore 2016 os cuidados para o luto do cuidador Prashant 2012 os recursos corporais Chan e Leung 2012 Em concordância com o formato das publicações as experiências são apresentadas resumidamente mas sem prejuízo de sua fundamentação e da crítica sobre a aplicação A diversidade das técnicas não significa que a simples leitura capacite o profissional para aplicálas Não há técnica que seja utilizável se não estiver teoricamente fundamentada e eticamente sustentada Discuti o trabalho de Chan e Leung 2012 especificamente no Capítulo 3 deste livro porque entendi sua relevância por trazer uma experiência vinda da Ásia envolvendo uma ação terapêutica corporal e que claramente apresenta as recomendações e as restrições sobre sua aplicação O que esses achados nos indicam Inicialmente quero destacar que não há fatores únicos que tenham peso absoluto para concluir que esta ou aquela ação seja benéfica ou produza efeitos inquestionáveis Neste livro fica clara a importância de ter no luto uma experiência complexa que pode também ser simples cabendo a imposição para seu conhecimento cuidadoso O período decorrido entre a morte do ente querido e o início da intervenção terapêutica tem peso relativo porque enquanto o tempo passa a pessoa em luto vive outras questões atende com maior ou menor facilidade às suas demandas da vida diária conta com uma rede de apoio suficiente ou não enfim passa por todos os aspectos que entram na vivência daquele luto Nas ações terapêuticas para o luto cabe também o recurso a abordagens não tradicionais porém cuidadosamente fundamentadas e sua originalidade se valida ao ousar experimentar e avaliar os efeitos Cito por exemplo a terapia corporal que mesmo não sendo utilizada em casos de luto pode ser usada também nesse contexto com validação oficial pela academia Lima e Bouqvar 2014 Pandolfi 2018 Kosminsky e McDevitt 2012 e Silva 2019 utilizam a dessensibilização e o reprocessamento por movimentos oculares eye movement desensitization and reprocessing EMDR sendo o luto um campo recente e ainda pouco explorado para essa técnica Menezes 2017 adotou a linguagem cinematográfica ao trabalhar com um grupo de pessoas enlutadas a fim de ampliar os recursos de comunicação entre o grupo e deste com o terapeuta Eram exibidos trechos de filmes cuidadosamente escolhidos com o objetivo de tocar em pontos sensíveis trazidos pelo grupo e facilitar o acesso à vivência do luto Como defendo aprender uma técnica não se restringe a ler a respeito e começar a aplicála com apoio exclusivo no resultado imediato de sua execução sem considerar as necessidades epistemológicas que deram sustentação a ela o preparo supervisionado para fazer uso dela e um rigoroso pensamento crítico acerca do assunto Consequentemente apresentase a questão sobre o uso determinado pela técnica ou pelo técnico o profissional A pessoa em luto talvez não se preocupe em saber se sua experiência está descrita em algum manual Os profissionais podem não ter parâmetros para avaliar suas ações e competências especificamente voltadas para o cuidado ao enlutado Jordan e Neimeyer 2003 afirmam que a maioria dos profissionais considera seu trabalho eficiente necessário e benéfico para pessoas em luto percebendo a si mesmos como competentes para isso No entanto tais percepções nem sempre são corroboradas por quem recebe os cuidados Consequentemente os autores recomendam que os profissionais da área tanto clínicos como pesquisadores direcionem seus esforços para responder quando e para quem a terapia é verdadeiramente uma ajuda Boelen et al 2007 pesquisaram os efeitos da terapia cognitivocomportamental e da terapia de apoio em pessoas diagnosticadas com luto complicado A primeira se mostrou mais eficaz principalmente quando associada à técnica de exposição também utilizada na pesquisa A terapia de apoio por sua vez não apresentou bons resultados para pessoas em luto complicado Concluo que a técnica requer uma conjugação eficiente com o tipo de luto vivenciado Butler e Northcut 2013 também compararam técnicas para o tratamento de pessoas com luto complicado após constatarem que havia apenas estudos separados com abordagens psicodinâmicas e cognitivocomportamentais Ao utilizar as duas técnicas conjuntamente obtiveram resultados favoráveis sobretudo em casos de sentimento de culpa luto inibido e ajustamento às demandas da vida após uma perda A explicação para isso reside na constatação de que nas condições mencionadas o enlutado se beneficia da flexibilização na adaptação à vida quando vive um luto Atendimentos em grupo para pessoas enlutadas não precisam ser realizados por profissionais da psicologia Grupos de autoajuda conduzidos por enlutados sem suporte de um profissional da área por vezes são benéficos Porém Lieberman 1993 já chamava a atenção para a necessidade de se observarem cuidados éticos em tais atendimentos revendo seus métodos e pressupostos há riscos quando o grupo de autoajuda assume uma direção autoritária que se torna um impeditivo para a verdadeira troca que está na essência dessa atividade Minha experiência permite ressaltar que ações em grupos para enlutados que estejam moldadas ideologicamente podem apresentar entraves à liberdade de experimentação das mudanças em um processo de luto Se o trabalho oferecido estiver relacionado a alguma religião ou outra forma de afiliação que implique ao enlutado a aceitação de tais premissas encontro riscos de insucesso além de infração do código de ética profissional como também Gomes 2019 constatou em sua pesquisa A questão basal quando se pensa na modalidade de terapia que deve ser oferecida à pessoa em luto é se se trata de domínio da técnica ou de experiência pessoal com perdas e lutos O que de fato ajuda quem precisa de auxílio no enfrentamento de suas perdas Talvez a história dos estudos sobre luto possa elucidar essas perguntas Em 1995 publiquei uma tese de doutorado fundamentada na proposta de que haveria uma situação que sinalizaria a resolução do luto o que tampouco se aceita integralmente Stroebe Schut e Boerner 2017 Klass Silverman e Nickman 1996 defendem que os vínculos contínuos não implicam uma vivência não saudável de um luto Moos e Moos 1996 fizeram uso dessa visão ao falar da experiência da viuvez é possível que a pessoa enlutada se case novamente sem que o vínculo com o cônjuge falecido se torne desprovido de significado Nesse caso constróise uma tríade o que implica a necessidade de a nova relação suportar conviver com uma história já vivida Investigando se o vínculo contínuo é ou não fator de risco para o luto complicado Field e Filanosky 2010 consideram possível que o enlutado mantenha vínculos afetivos com o falecido desde que isso não signifique a negação da morte Irwin 2018 atualiza esse entendimento ao levar em conta a função das redes sociais como o locus de relação homenagem e expressão sobre e para os falecidos A abordagem de Kasket 2018 é semelhante em uma sociedade na qual o analógico pode ser substituído pelo digital em seu significado e função um vínculo com uma figura significativa com quem o enlutado manteve uma relação cheia de experiências e significados não termina com a morte Stroebe e Schut 1999 contribuíram para esse entendimento quando apresentaram o modelo do processo dual para o luto por meio do qual entendem que não sendo este um processo linear voltado para um momento de finalização com a abertura para novos vínculos o enlutado pode oscilar entre a perda e a restauração possibilitando assim a construção de significados para o acontecimento e localizando em sua biografia um espaço para manter o ente querido falecido Com esse percurso em mente é possível pensar em como trabalhar para que a pessoa ou comunidade em luto assuma o protagonismo dessa vivência O profissional por sua vez desempenha o papel de promotor e facilitador de saúde fazendo uso dos atributos elencados no início deste capítulo A fundamentação teórica permitelhe que se coloque com segurança diante do uso de uma técnica mas sem se esquecer de que ele também vive suas questões sobre morte e luto Daí a necessidade de amparo ético a par com o técnico como apontado anteriormente Ações terapêuticas intermediadas pela tecnologia Nas últimas décadas a internet obteve reconhecimento no cuidado da pessoa em luto não apenas pela sua disseminação mas também pela validação das experiências publicadas em periódicos científicos de credibilidade Hensley 2012 identificou que as comunidades construídas e mantidas na internet se revelaram um importante meio de suporte para aqueles que vivem um luto não reconhecido uma vez que nelas é possível estabelecer conexões significativas por meio de identificação ou semelhança O sentimento de pertencer a determinada comunidade amplia o contato empático que pode acontecer mesmo não sendo uma relação presencial McEwen e Scheaffer 2013 chamam a atenção para o valor terapêutico do espaço virtual pela possibilidade que apresenta ao enlutado de construir a memória do ente querido falecido e de seu vínculo com ele Mesmo tendo sido feita antes da pandemia de Covid19 essa pesquisa tem particular relevância para a compreensão do luto em seu contexto devido às restrições sanitárias pelo coronavírus os rituais fúnebres foram reduzidos ou até mesmo impedidos Como alternativa as famílias passaram a recorrer aos recursos tecnológicos Bousso et al 2014 identificaram o Facebook como um novo espaço para a manifestação de uma perda significativa e consequentemente a obtenção de uma rede de apoio e a ressignificação do processo de luto É possível encontrar opções de ações terapêuticas de fácil acesso por meio da rede social mediante iniciativa pessoal ou seja sem passar por uma avaliação diagnóstica Ao pesquisarem o processo de adoecimento e morte de um cônjuge Frizzo et al 2017 observaram que a internet pode ser um lugar seguro para a expressão de pesar e luto Considerando esses dois estudos entendese que o recurso às redes sociais pode ser benéfico para enlutados independentemente da faixa etária Pesquisando páginas com caráter memorialístico encontradas no Facebook Irwin 2018 identificou que elas podem contribuir para a proposta de Klass Silverman e Nickman 1996 sobre vínculos contínuos Kasket 2018 afirma que o espaço cibernético tornouse o novo lugar onde as memórias são guardadas e compartilhadas Em 2020 em consequência da necessidade de isolamento social devido à pandemia de Covid19 os atendimentos psicológicos passaram a não ser mais presenciais modalidade em que costumavam ser feitos e nos quais se baseiam pesquisas relatos e reflexões sobre a prática clínica Em vista do novo contexto o Conselho Federal de Psicologia CFP publicou a resolução 042020 a respeito dos requisitos para os atendimentos online ressaltando a necessidade de cadastro dos psicólogos no CFP para que pudessem atuar nessa condição Também com o surgimento da pandemia de Covid19 e das consequentes medidas de isolamento o Museu da Língua Portuguesa da Secretaria de Cultura e Economia Criativa do Estado de São Paulo em parceria com o LELu criou o projeto A Palavra no Agora O objetivo é oferecer um espaço virtual para a expressão e ritualização da experiência da perda uma vez que a impossibilidade de se despedir e viver os rituais representa um sério risco para a evolução de um luto normal7 São muitas as possibilidades de comunicação e expressão de um luto intermediadas pela tecnologia Os efeitos de seu uso como os de qualquer ferramenta podem ser benéficos ou não mas é inegável que se abriu uma porta para percursos há pouco tempo não imaginados para a movimentação de uma experiência de perda que antes poderia ser adiada ou mesmo não reconhecida Atendimento a famílias em situação de luto McCrae e Costa Jr 1993 investigaram a resiliência na viuvez de homens e mulheres por meio de um estudo longitudinal com duração de dez anos e identificaram que após um período de reações de intenso pesar os viúvos voltavam ao nível original de bemestar comparável àquele de pessoas não enlutadas Esse estudo faz pensar que o agente de transformação e o facilitador do processo foram o tempo o que não foi comprovado Não houve uma categorização da população estudada quanto ao tipo de morte e outras variáveis importantes para a identificação de fatores de risco e de proteção além disso o período de dez anos é muito longo para que fatores intervenientes específicos ao luto sejam observados uma vez que o desenrolar da vida se encarrega de oferecer experiências com potencial restaurador sem contar a fase do ciclo vital de cada um dos viúvos e viúvas Essa pesquisa é citada aqui para demonstrar a importância dos fatores de risco e de proteção no enfrentamento de um luto sempre que se considera determinado segmento populacional Eles estão presentes no projeto terapêutico até mesmo como parceiros do terapeuta como sinalizadores do andamento do processo conjugandose para a obtenção de resultados positivos O cuidado do luto de famílias chama a atenção pelo fato de que considerar tal processo nesse âmbito relacional específico é uma proposta relativamente nova no cenário das ações terapêuticas Brown 2001 Milberg et al 2008 Na experiência de uma perda o modelo centrado no enlutado se manteve por muito tempo até que se evidenciasse a realidade da família como um sistema vivo que também enfrentava perdas e era o primeiro provedor de suporte para o indivíduo em luto Delalibera et al 2015a McGoldrick 1991 valoriza a observação das experiências familiares com o luto argumentando que elas ressoam ao longo de gerações Ao trabalhar com famílias e investigar as perdas ocorridas em gerações precedentes é possível dar voz aos segredos guardados relativizando a necessidade de serem mantidos no presente Assim a família enlutada pode identificar o que é próprio do luto em questão e entender o lugar das influências multigeracionais em seu processo de enfrentamento e de construção de significado Alguns fatores facilitam essa elaboração pela família estrutura familiar flexível boa comunicação conhecimento sobre a doença sintomas e possibilidade de alívio e conforto boa rede de apoio na família estendida e na comunidade Franco 2008 Mais recentemente com vistas a identificar famílias em risco de luto complicado Lichtenthal e Sweeney 2014 também consideraram a ressonância do luto ao longo de gerações reafirmando o que Coleman 1991 disse em sua especificidade de influência multigeracional mesmo em família de adictos mas enfatizando as condições de funcionamento da própria família como comunicação hierarquia funcionalidade e coesão As autoras destacam que famílias em conflito ao longo da doença ou após a morte de um de seus membros beneficiamse muito da terapia familiar para o luto desde que sejam considerados seu modo de funcionamento e outras questões como o papel do falecido no grupo Ressaltam ainda que condições socioeconômicas têm peso na identificação do risco bem como situações de vulnerabilidade social Portanto considerando o exposto compreendo que para oferecer ações terapêuticas a famílias enlutadas sobretudo por morte violenta e repentina como assassinato e latrocínio é imprescindível conhecer o seu funcionamento e as situações que as colocam em risco de adoecimento mesmo antes da experiência de um luto Na realidade brasileira deste século com níveis crescentes de violência urbana e doméstica a terapia familiar voltada aos enlutados pode necessitar dialogar com outros atores como a justiça o direito e a assistência social compondo assim uma oferta de suporte e intervenção que possibilite a resiliência e ações de cidadania ampliando o repertório de respostas adaptativas de todos os membros da família O movimento que visa à integração dessas práticas vem sendo observado particularmente desde o final do século 20 por exemplo com a criação do Centro de Referência e Apoio à Vítima Cravi órgão da Secretaria da Justiça e Cidadania do Estado de São Paulo com ação integrada de três campos psicologia serviço social e direito Em outro contexto o dos cuidados paliativos Kissane e Hooghe 2001 ressaltam a importância de as famílias de pacientes terminais em risco de luto complicado fazerem terapia ao longo da experiência de luto antecipatório Os autores consideram o Family Relationship Index desenvolvido por Rudolf H Moos e Bernice S Moos em 1981 um instrumento sensível para essa finalidade pois ele informa sobre coesão expressão de emoções e pensamentos assim como sobre formas de resolução de conflitos Kissane 2014 destaca os aspectos que influenciam a resposta ao tratamento por parte de uma família em luto sua cultura seus costumes e seus tabus sua experiência diretamente relacionada com a morte por exemplo se esta foi antecipada estigmatizada inesperada traumática as tradições familiares que constroem um padrão de resposta multigeracional seja ao oferecerem conforto e evitarem a dor seja por provocarem distorções por meio de culpabilização idealização medo ou fatalismo a existência de mecanismos de prolongamento que mantêm as lembranças imutáveis ou imobilizadas e sua rede de apoio que efetivamente pode conectar ou alienar os membros da família Essa compreensão sugere a direção a ser tomada na terapia familiar consistente com a proposta de Stroebe e Schut 1999 sobre a oscilação entre perda e restauração Baseiase também na teoria do apego Bowlby 1978a 1978b e 1981 considera o conceito de mundo presumido e suas transformações após uma perda Kauffman 2002 Parkes 1998 e 2009 e trabalha com grupos Lieberman 1993 Rynearson e Sinnema 1999 Kissane e Hooghe 2011 consideram os seguintes objetivos da terapia familiar para o luto Reconhecer que doenças perdas e mudanças causam as emoções humanas naturais para o luto junto com um ponto de transição representado pela oportunidade de revisão reconexão e reconfiguração Explicitar os padrões relacionais da família vistos nas suas conexões significativas pontos fortes que invariavelmente se equilibram com as diferenças de interesse temperamento e desejo de se ajustar diferenças essas que criam desacordo e tensão na vida familiar vulnerabilidades Fortalecer a aceitação das heranças e da identidade familiar quem são e quem querem ser ao mesmo tempo esclarecendo os caminhos possíveis para o cuidado e o respeito mútuos o reconhecimento de semelhanças e diferenças aceitação da realidade a adoção de compromisso a aceitação e a capacidade de perdoar assim como a proximidade ou o distanciamento que ocorre com a continuidade de uma vida em relação a escolha construtiva de um resultado Uma vez que a família continua em relação mesmo após o encontro terapêutico o que foi tratado nesse encontro passa pelo filtro da aceitação por todos terem feito a escolha o compromisso por enfrentarem suas questões para obter um resultado positivo Apoiar a família ao longo de um período de revisitarse reconectarse reconciliarse e reconfigurarse durante a vivência de um luto adaptandose à sua escolha de uma vida que passou por mudanças Hooghe e Migerode 2016 observam o passo delicado que é incluir a família num processo terapêutico inicialmente individual seja porque o paciente não percebe receber o apoio familiar seja por ser o emissário de sua família na procura de terapia Por outro lado destacam que há situações nas quais estar em terapia familiar ou ter outra pessoa da família presente nas sessões não possibilita o nível de privacidade necessário para alguém se beneficiar delas Outro ponto a ser observado é a segurança teórica e técnica do terapeuta para trabalhar com grupos ampliados de pessoas Dessa forma os autores recomendam que já num primeiro contato o enlutado seja questionado sobre haver alguém que gostaria que viesse junto Ressaltam que não se trata porém de terapia familiar mas de uma expansão do sistema de suporte do indivíduo podendo incluir ou não um membro ou mesmo a família assim considerada por ele Essa experiência é trazida para se considerar o que é definido como família e o que essa definição implica para a abordagem do terapeuta O chamado sistema expandido descrito por Hooghe e Migerode 2016 apresenta segundo eles vantagens evidentes do ponto de vista sistêmico A hesitação em aceitar a presença de uma pessoa significativa em um processo terapêutico deve ser levada em conta na compreensão do contexto relacional daquele processo de luto A partir do exposto ressalto os aspectos a ser considerados em um primeiro contato em busca de terapia Quem fez esse contato a própria pessoa ou alguém que fala por ela Como a demanda se apresenta Quem deve ser chamado para estar na primeira entrevista Considero a primeira entrevista uma extensão desse primeiro contato pelas oportunidades que oferece de dar continuidade ou aprofundar informações necessárias para o delineamento do projeto terapêutico Na primeira entrevista busco obter informações importantes por meio da observação atenta que me permitirão entender o contexto para me decidir pela forma de intervenção A percepção detalhada do problema pode requerer mais de uma entrevista e continuar a oferecer informações além daquelas explicitadas pois o olhar atento do terapeuta observa os padrões de interação Essa postura possibilitame avaliar e distinguir a demanda que pode surgir tanto de perdas recentes como de outras mais antigas É decorrência natural também identificar pontos cruciais do funcionamento familiar comunicação responsividade afetiva coesão ao mesmo tempo que apreendo o comportamento dos membros da família em diferentes situações vida diária compartilhamento de responsabilidades É na condução de uma escuta ativa e ao mesmo tempo na busca de compreensão daquela narrativa que essas informações são obtidas e não por meio de um questionário ou um roteiro de perguntas Recorro ao que recomendam Kissane e Bloch 2003 e Kissane 2014 quando destacam o papel do terapeuta como aquele que está junto da família realiza uma avaliação relacional do funcionamento familiar revê influências multigeracionais explora valores e identidades familiares e mantém o foco realístico na terapia já a partir do primeiro contato Essa postura visa obter melhoras na comunicação prevenir a depressão e o transtorno de luto complicado e promover a reorganização familiar diante da realidade da perda A realização conjunta do genograma é outro recurso importante para o conhecimento aprofundado de um grupo familiar e não deve ser considerada dispensável Concordo com Walsh e McGoldrick 1991 quando afirmam que o terapeuta que se propõe a trabalhar com famílias não pode abrir mão desses recursos para localizar a realidade daquela família levando em conta O momento do ciclo vital em cada período desse ciclo diferentes objetivos são afetados pela perda Os valores e o sistema de crenças familiares a herança sociocultural de valores e tradições é específica de cada família bem como suas atitudes em relação à morte e ao morrer seus rituais para a morte e o luto e seus padrões de comunicação sobre este O papel da pessoa falecida na família cada papel carrega um conjunto de expectativas que se perdem com a morte A natureza da morte testemunhar uma morte violenta por exemplo é fator de risco para o luto complicado ao passo que mortes repentinas não permitem despedidas nem a construção de imagens mentais do futuro sem a pessoa falecida A idade da pessoa que morreu a morte de um idoso é considerada esperada ao passo que a morte de uma criança ou adolescente é impensável e a de um bebê ainda na fase gestacional apresenta o luto pela perda da oportunidade de ser pai ou mãe A existência de um luto não reconhecido seja pelo sistema familiar seja pelo contexto que o avalia Outros fatores que afetam o processo nível educacional condição financeira recursos espirituais e da comunidade isolamento social Labate e Barros 2006 relatam a experiência de um atendimento domiciliar a uma pessoa enlutada e sua família Ainda que não planejada essa experiência possibilitou a abertura de um canal de comunicação entre o grupo facilitando a ressignificação da perda a todos os membros e auxiliando na construção de uma nova configuração entre eles Foi sem dúvida um ganho importante para a intervenção porém para ser efetivamente terapêutico exigiu do profissional experiência tanto com atendimento a famílias como em situação domiciliar Embora tenha sua especificidade a vivência de adoecer quando ocorre juntamente com o processo de envelhecimento compõese com o luto no contexto da família e nele precisa ser considerada a fim de serem buscadas ações terapêuticas de envergadura e oferecidos cuidados pela família Kreuz e Franco 2016 e 2017 Embora natural o processo de envelhecer afeta fortemente a todos seja pela necessidade de adaptação que desencadeia seja pelas profundas reações emocionais vivenciadas por todos os afetados Chamase a atenção assim para a importância de um olhar detalhado às famílias nas quais há uma relação de responsabilidade ou de cuidado com uma pessoa idosa assim como para o próprio idoso que corre o risco de ver suas demandas minimizadas Tudo isso pode colidir com outras crises que a família enfrenta ocasionando ao idoso grande sofrimento em seu adoecimento e consciência da finitude Na situação de pandemia de Covid19 Eisma Boelen e Lenferink 2020 propõem que se deva considerála um luto prolongado embora apontem que é necessário haver clareza de um diagnóstico diferencial sobretudo em relação à ansiedade e à depressão para que a ação terapêutica não seja equivocada Por sua vez Wallace et al 2020 envolvem paciente e família nessa vivência incluindo nela o luto não reconhecido e o luto antecipatório Assim a proposição para a terapia familiar se aplica integralmente aos enlutados em razão do coronavírus ressaltandose ainda as diversas ocorrências de morte de muitas pessoas de uma mesma família em um curto tempo o que dá à experiência contornos de uma crise e portanto demanda cuidados especificamente modelados para isso Luto antecipatório em cuidados paliativos Como um desdobramento da atenção oferecida à família encontrase a experiência de viver um luto antecipatório a partir do diagnóstico de uma doença que ameaça a vida Vale chamar a atenção para a definição de luto antecipatório entendido como o processo que acompanha a doença não sendo exclusivo do período próximo à morte Franco 2008 2009 2014 2016a e 2018 Rando 1986 vem há décadas abordando a importância de cuidar do luto antecipatório tendo sido acompanhada por Doka 2000 Clukey 2008 Toyama e Honda 2016 entre outros pesquisadores e clínicos A ênfase está em reconhecer a importância dessa experiência para o paciente e sua família assim como seu papel na prevenção do luto complicado após a morte O lugar do cuidador principal também deve ser destacado por se tratar de alguém que coloca em risco sua saúde para se dedicar aos cuidados do paciente como constatado por Pereira 2014 Delalibera et al 2015b e Delalibera Barbosa e Leal 2018 Connor 2000 ressalta que esse período de luto antecipatório apresenta muitos desafios de forma que as ações propostas precisam priorizar mecanismos de defesa que impeçam um sofrimento que pode ser evitado Kissane e Hooghe 2011 chamam a atenção para o lugar da família sobretudo pela ênfase que colocam no papel preventivo do luto antecipatório durante os cuidados paliativos diante do luto complicado após a morte Flach et al 2012 focalizam a experiência de luto antecipatório em uma unidade de cuidados intensivos pediátricos Esses pesquisadores ressaltam que todos esses públicos devem receber atenção Giacomin Santos e Firmo 2013 têm como foco a experiência particular da pessoa idosa diante da proximidade da própria morte Para tanto utilizam o termo luto antecipado com o qual não concordo uma vez que se refere ao acompanhamento do processo de uma doença e não a trazer para o presente o momento da morte No caso do idoso são vividas muitas reflexões sobre a experiência de adoecer e a consequente mudança de identidade com novas necessidades A família acompanha esse processo mesmo sendo uma vivência tão particular do idoso que questiona significados e o impacto que seu envelhecimento causa naqueles com os quais se relaciona Destaco em relação ao luto antecipatório a necessidade de se abrirem os canais de uma comunicação compassiva que facilite a abordagem de temas difíceis mesmo que o objetivo não seja solucionar todas as pendências familiares mas eventualmente avançar em direção a situações mais doloridas Nem sempre é fácil falar sobre diretivas antecipadas de vontade nem sempre as famílias vivem sem segredos portanto essa posição do terapeuta é de vital importância A respeito das intervenções possíveis para o processo de luto antecipatório destaco o apontamento de Parkes 2009 p 287 sobre a importância de buscar terapias que facilitem a expressão emocional naqueles indivíduos que não conseguem se enlutar e terapias que facilitem a restauração do mundo presumido em pessoas que não conseguem sair do processo de luto Importante é também o papel dos profissionais paliativistas na prevenção do luto complicado pela atenção que dão à família e ao paciente Braz 2013 Braz e Franco 2017 Propiciar o controle dos sintomas é essencial em cuidados paliativos mas dar voz à unidade de cuidados também tem papel decisivo no processo O olhar para a família do paciente requer desenvolvimento de atitudes favoráveis por parte da equipe bem como seu preparo técnico Larson 2000 Preocupados com os riscos de luto complicado Hudson et al 2012 publicaram diretrizes para a atenção às famílias em cuidados paliativos apresentando orientações importantes e factíveis e sobretudo chamando a atenção para a necessidade de se dar voz a elas no processo da doença Os autores destacam a importância de observar que o sofrimento se dá em diversos âmbitos social psicológico espiritual financeiro que devem ser considerados Com o surgimento da pandemia pela Covid19 o lugar do cuidador familiar em cuidados paliativos assume posições extremamente desafiadoras Kent Ornstein e DionneOdon 2020 Há doentes que não necessitam de internação recaindo sobre o cuidador familiar o peso de uma responsabilidade não desejada Diante da pandemia os protocolos para situações de crise precisaram ser redefinidos e refinados para que fossem consideradas não apenas questões relacionadas à maneira de os cuidadores familiares exercerem seu papel mas também suas condições de saúde e bemestar O primeiro desafio está nas consequências do afastamento social que pode agravar as condições de saúde desse cuidador familiar e provocar nele sentimentos de solidão e medo pelo risco de prover cuidados inadequados Sabemos que boa parte das famílias não tem acesso aos recursos tecnológicos que poderiam oferecer informação e tranquilizar o cuidador quanto aos riscos de contágio e acompanhamento da pessoa com Covid19 O segundo desafio está presente no gerenciamento financeiro da família Se o cuidador familiar não puder exercer seu trabalho em casa seja por qual for o motivo terá de optar entre perder o emprego ou sair para trabalhar e se expor à contaminação Em nenhuma dessas situações ele será protagonista de suas escolhas Além disso ao ficar em casa pode lhe caber cuidar da higienização segundo os protocolos de segurança ajudar com as atividades escolares dos filhos fornecer cuidados aos demais membros da família e organizar o cotidiano de todos Por fim o terceiro desafio para o cuidador familiar está em manter o equilíbrio entre as decisões a ser tomadas quanto às práticas sanitárias e suas necessidades de cuidados à saúde Caso haja menor disponibilidade para os seus exames médicos de rotina o cuidador poderá ficar temeroso de se expor a situações de risco e em dúvida sobre estar ou não se decidindo pelo melhor Contese como fato a pressão sobre a saúde mental desse cuidador familiar com reflexos na atenção ofertada à pessoa com Covid19 Quais são então as necessidades de suporte ao luto desse cuidador familiar Não são diferentes daquelas de outras doenças acompanhadas pelos cuidados paliativos mas há algumas especificidades a ser consideradas para que o luto antecipatório continue tendo seu papel de fator de proteção em relação ao luto complicado após a morte A incerteza do desenrolar da doença pesa muito sobre o cuidador familiar que tem dificuldade de estabelecer um mínimo de previsibilidade ou de fatores constantes Como em outras situações de cuidados paliativos o acompanhamento pela equipe ao longo da doença gera efeitos positivos Franco 2008 Kissane e Hooghe 2011 Hudson et al 2012 Wallace et al 2020 ao abordarem a experiência do luto por Covid19 em cuidados paliativos falam compreensivelmente em luto antecipatório e em luto não reconhecido Em qualquer uma dessas condições o foco está na família em vez de no indivíduo isoladamente isso ocorre não apenas pela natureza desse luto mas pelo impacto desorganizador da doença sobre as famílias Os autores analisam a pandemia de acordo com seu impacto inicial com o isolamento social o aumento do número de mortes e o colapso do sistema de saúde levando em conta também a mescla entre luto antecipatório e luto complicado e apresentam propostas de ação terapêutica específica para o contexto Para o momento inicial da pandemia cuidando do luto antecipatório Wallace et al 2020 recomendam que sejam colocadas em ação medidas que visem preparar pacientes e familiares para a possibilidade da morte a fim de prevenir o luto complicado Os autores ressaltam a importância da comunicação sobre as emoções para validar reconhecer e atender às respostas emocionais Como muitas famílias têm dificuldade de expressálas e nomeálas é importante que esse aspecto do luto antecipatório seja tocado com cuidado Diante do avanço da pandemia e das medidas de isolamento social Wallace et al 2020 recomendam que as conversas sobre temas sensíveis e difíceis sejam iniciadas e mantidas com o enfrentamento das emoções do luto antecipatório do pesar e do sofrimento que acompanham o paciente e a família No caso de luto antecipatório estar perto da unidade de cuidados facilita a comunicação pacientefamília e famíliaequipe de assistência possibilitando mediar um enfrentamento difícil que pode apresentar risco de luto complicado após a morte Assuntos relativos ao planejamento da vida da família após a morte do paciente também são recomendados considerando o ciclo vital e questões financeiras Nas conversas sobre as medidas antecipadas de cuidado recomendase que sejam abordados os rituais e celebrações fúnebres desejados assim como as práticas espirituais ou religiosas Medidas de autocuidado para os familiares são recomendadas pelo fato de eles se envolverem nos cuidados ao paciente e estarem expostos a situações geradoras de estresse o que aponta para o risco de luto complicado Essa recomendação é particularmente importante diante das medidas de biossegurança implantadas no Brasil a partir de março de 2020 com limitações ou restrições às práticas tradicionais dos rituais fúnebres requerendo que se busquem alternativas para que os benefícios advindos de seu significado sejam alcançados mesmo que não integralmente Embora com esse destaque final para o luto antecipatório e sua relação com as mortes decorrentes da Covid19 quero chamar a atenção para a questão das diretivas antecipadas de vontade Dadalto Tupinambás e Greco 2013 Dadalto 2015 que não se aplicam unicamente a situações relacionadas à pandemia Enfatizo a importância de os familiares e a pessoa adoecida conversarem sobre assuntos relacionados ao progresso da doença seja qual for sem que essa conversa ou conversas seja restrita a um agravamento ou à proximidade da morte Ela se aplica a situações de estado vegetativo persistente ou de doenças crônicas incuráveis que venham a impossibilitar a manifestação livre e consciente de sua vontade Essa é uma conversa para ser tida em família e com as pessoas significativas mesmo que não exista doença no horizonte Tendo experiência em acompanhar pessoas e seus familiares ao longo de uma doença Franco 2009 e 2014 encontro o temor de tocar em assuntos que ofereçam a essa unidade de cuidados o protagonismo que lhe cabe O temor pode parecer injustificado e é nesse terreno que o suporte profissional sensível e atento tem lugar Será necessário tocar em temastabu como decidir sobre ações quando o paciente não contar mais com autonomia de decisão quem tem autoridade para falar em nome do paciente e outras situações delicadas Tendo participado com famílias de reuniões desse tipo em algum momento do processo de doença e dos cuidados paliativos pude nelas observar conflitos seja por rivalidade seja por rigidez seja por qualquer outro aspecto das condições presentes em uma família que enfrenta a crise desencadeada pelo adoecimento de um de seus membros No cuidado oferecido ao luto antecipatório nessas circunstâncias entram na composição das competências profissionais necessárias o conhecimento sobre terapia familiar e também sobre luto conjugado ao cenário dos cuidados paliativos Delalibera Barbosa e Leal 2018 e Delalibera et al 2015b focalizaram esses pontos chamando a atenção para a importância de a família ter um lugar de fala durante o processo de luto antecipatório com vistas à prevenção do luto complicado após a morte Luto no ambiente de trabalho Em uma sociedade que valoriza as relações profissionais pela linha da produtividade e não do afeto o luto no ambiente de trabalho enquadrase na experiência de luto não reconhecido A legislação trabalhista brasileira é ativa em negar a importância desse luto Marras 2016 mas minha experiência em atendimentos a organizações que perderam colaboradores e reconheceram a importância da atenção aos demais fossem colegas próximos ou não aponta que o cenário está mudando positivamente Após a morte de um colega podese contar com reações de luto por parte dos demais funcionários sobretudo nos primeiros dias quando se constatam a ausência e as mudanças dela decorrentes A experiência recomenda que haja um tempo para o acolhimento dos colegas ou amigos mais próximos antes de se retomarem as atividades cotidianas A morte de um colega de trabalho não é um fato cotidiano e isso precisa ficar claro nas decisões que se seguem a ela a respeito de quem substituirá o falecido quem ocupará seu local de trabalho mesa computador armário área departamento e a a quem caberá a condução das suas responsabilidades numa tentativa de volta ao normal Flux Hassett e Callanan 2020 pesquisaram como os empregados veem o suporte no ambiente de trabalho após a morte de um colega ressaltando que o mais importante é encontrar reconhecimento pelo luto e ações de resposta à realidade da morte Esses são indicadores importantes para que os colegas enlutados tenham o apoio da empresa e não se sintam apenas um número Podese deduzir que as ações informais são de grande valia e não precisam ter grande impacto ou custo por exemplo quando os gestores se mostram atentos e presentes A mudança do espaço físico para integrar a falta do colaborador ao funcionamento da empresa é exemplar para os demais quanto ao que será feito após sua morte Serão esquecidos rapidamente Haverá alguma cerimônia em sua memória Seu luto será validado A realização de um ritual pode abrir espaço para o compartilhamento de memórias que facilitem a retomada dos trabalhos Esse ritual deve ser elaborado não como uma tarefa a ser executada por força do costume mas com significados Norton e Gino 2014 O que não deve ocorrer no enfrentamento do luto no ambiente de trabalho é sobretudo sua negação seu não reconhecimento A falta de memorialização e registro da existência daquele trabalhador independentemente de seu cargo e sua posição hierárquica representa o risco de uma ausência permanente e não simbolizada com consequências para a saúde mental dos colegas mais próximos Tornandose um luto não reconhecido sequencialmente passa a se colocar entre os fatores de risco para um luto complicado com desdobramentos no cotidiano laboral como absenteísmo por exemplo A prevenção desse luto está entre outros fatores em não negálo no ambiente de trabalho Chamo a atenção para que se busque identificar o significado da pessoa que faleceu porque ele dá o tom nas ações de cuidado ao luto A cultura própria da instituição valoriza esta ou aquela pessoa por sua personalidade pelo registro que tem na cultura local Aquele que causa admiração pela sua experiência pelo trato com os demais recebe uma atenção que focaliza essas características Por outro lado alguém que deixa na memória uma figura ambígua deve ser lembrado com tons mais sutis Há possibilidades de memorialização que devem ser buscadas ou construídas para que se registre a passagem daquela pessoa na história da instituição Elaborar e celebrar rituais é uma ação terapêutica importante desde que se respeitem os valores da cultura local seja ela uma indústria um ambiente escolar uma organização sem fins lucrativos entre outras Tive oportunidade de levar cuidados a escolas que sofreram a perda de um educador Em uma situação como essa encontramse no mínimo dois segmentos afetados alunos e demais educadores Em situações que provoquem intensa angústia como a de uma morte por suicídio as famílias devem ser incluídas O fato de a escola solicitar a ação de uma psicóloga especializada em luto para atuar com essa experiência de perda é significativo por si indica o valor dado às questões de morte e luto Afinal a escola é um ambiente de crescimento de transformação É uma oportunidade de grande avanço no trato de questões que poderiam ser vistas como tabu mas que abordadas perdem essa vitalidade e se transformam em crescimento Simbolização ritualização dar voz a quem quiser falar cuidar de enlutados invisíveis como porteiros pessoal da limpeza todos esses lugares de vivência de luto foram considerados Mesmo no ambiente da universidade quando ocorre morte de alunos professores funcionários abrir esse espaço de atenção diz muito da postura daquela instituição de ensino A oferta de ações terapêuticas para o luto no ambiente de trabalho pode contar com a participação de colaboradores quando o especialista em luto atua como consultor É uma parceria até mesmo desejável pois possibilita que a organização dê continuidade às ações necessárias contando com a capilaridade devida para ampliação e permanência de acordo com um projeto construído especialmente para aquela circunstância Por exemplo é possível contar com profissionais do Serviço Social para prover o acompanhamento à família do falecido mediante treinamento focalizado e customizado para aquela cultura Entendo que o melhor resultado a ser obtido ao trabalhar o luto no ambiente de trabalho está em abordar o luto não reconhecido abrir um espaço de escuta e compartilhamento que vai muito além de obter resultados e de indicadores de produtividade Sem dúvida é uma proposta revolucionária em uma sociedade capitalista pois vai muito além de olhar para a força de trabalho e chama para o cenário o elemento fundamental para a valorização do ser humano naquilo que ele tem de mais natural vincularse e dar significado aos seus vínculos O luto por suicídio Jordan e McIntosh 2011 perguntamse por que estudar pessoas enlutadas por suicídio Além dos significados éticos religiosos psicológicos e sociais encontrados na vivência desses indivíduos destacase o significado psicológico a dolorosa vivência de quem perdeu dessa forma uma pessoa querida Há grande risco de se desenvolver um luto traumático em estreita relação com a maneira como a morte se deu a exposição do enlutado à cena do suicídio seu contexto sociocultural entre outros fatores Segundo Katz Bolton e Sareen 2016 os números relativos à incidência do suicídio são subestimados o que é um problema para a saúde pública e as políticas de prevenção Uma explicação para isso está nos sentimentos intensos de vergonha culpa e até mesmo medo por parte dos enlutados que não expõem a real situação As pessoas enlutadas em razão do suicídio de alguém significativo podem buscar apoio espontaneamente mas com frequência não o fazem por viverem um sentimento de culpa que se manifesta em seu processo de entender o ocorrido e sua participação seja por omissão seja por alguma ação específica Destaquese aqui que se trata de uma interpretação do enlutado a respeito do processo que levou ao suicídio nunca do julgamento daquele que oferecerá a ação terapêutica O suicídio é um ato que envolve questões individuais com fatores constitu cionais ambientais sociais e psicológicos para o qual os fatos cronologicamente próximos são apenas desencadeantes É inegavelmente multifatorial O luto por suicídio porém leva a muitas explicações baseadas em preconceitos que não focalizam a atenção na experiência singular O enlutado por suicídio vive o silêncio autoimposto pelo medo do julgamento e pela vergonha por entender que falhou na prevenção ou nas ações diretas para evitar o ato suicida Doka org 1996 Há explicações que não explicam justificativas que não justificam Ressaltese que se dá o nome de sobrevivente de suicídio à pessoa enlutada por esse motivo e não àquela que tenha feito uma tentativa sem sucesso É a pessoa que vivencia um nível elevado de sofrimento autopercebido nos âmbitos psicológico físico eou social por um longo período após a perda de alguém significativo por suicídio Essa definição oferecida por Jordan e McIntosh 2011 tem peso porque delineia um diferencial entre as pessoas enlutadas por suicídio e aquelas enlutadas por outras causas A pergunta que a definição gera é se as primeiras são afetadas mais profunda e negativamente do que as segundas Consequentemente na resposta se delineia a prática de cuidados a ser oferecida Alguns pontos a ser considerados mostram que o grau de relação entre o suicida e o enlutado a proximidade e a qualidade da relação entre eles e o tempo decorrido desde a morte são fatores importantes no luto por suicídio Não são porém pontos únicos nem exclusivos Rosenblatt 2010 aponta o peso da vergonha pela deterioração física ou mental por perdas financeiras e outras causas correlatas como causa de suicídio o que impacta os sobreviventes em relação ao corolário de questionamentos sobre suas falhas em perceber e evitar o fato Entre os fatores de risco para o luto por suicídio ser complicado ressalto o fato de se somarem condições agravantes baseiase na experiência de perda de uma pessoa significativa é uma morte violenta e repentina mesmo que tenham existido antecedentes como ideação ou até tentativas e contra a própria vida tendo esta um significado e um histórico específicos para aquela família e para outras pessoas com as quais havia um vínculo mesmo que em outros contextos como o laboral Acrescentese à particularidade dessa experiência de luto o não reconhecimento que se dá muito mais pelo silêncio autoimposto pelo sobrevivente do que pelo julgamento da sociedade ou da cultura ou seja externo a ele O processo de construção de significado facilitador e necessário para a vivência de luto sofre percalços muito bem descritos por Boss 2006 A ambiguidade nas emoções a rodaviva de perguntas sem respostas a sensação de viver como em um labirinto com pistas falsas que levam a não encontrar saída e a voltar para o mesmo ponto de partida essa é a experiência que ouço de sobreviventes de sui cídio e que Boss descreve como uma ambiguidade que pode impedir a construção de significado não apenas para a morte como para a existência do suicida na vida do sobrevivente O sobrevivente de suicídio não somente tenta enfrentar a morte de alguém significativo como vive esse processo em um contexto de vergonha estigma sentimento de culpa e confusão sobre a responsabilidade pela morte Identificar o sobrevivente e avaliar sua experiência de luto nem sempre é possível pela métrica da proximidade formal da relação Encontramos sobreviventes de suicídio entre aqueles que têm ou tiveram um vínculo com o falecido independentemente da condição da relação Também são sobreviventes de suicídio aquelas pessoas que sofrem muito com a morte de alguém por esse motivo sem levar em conta a proximidade ou vínculo Esse sofrimento pode ser percebido por outros não exclusivamente pelo sobrevivente ou identificado com base em medidas formais por exemplo uma consulta psiquiátrica O sobrevivente vivencia e percebe um nível elevado de sofrimento psicológico físico eou social por um período considerável depois de ter sido exposto ao suicídio de alguém Qual é a duração desse tempo considerável Novamente a métrica formal não nos ajuda a oferecer uma resposta mas aponta aquilo que em dada cultura significa viver a vida como é esperado que ela seja vivida Esse é o cenário encontrado quando se oferecem ações terapêuticas aos sobreviventes de suicídio que precisam ser moldadas especificamente para a demanda Há pessoas idosas que enfrentam o suicídio de filhos adultos cônjuges envolvidos em sentimento de culpa e medo do estigma associado a essa causa de morte filhos adultos sobreviventes do suicídio dos pais adultos sobreviventes do suicídio de um irmão ou irmã crianças sobreviventes do suicídio de um dos pais e todas essas pessoas se fazem perguntas recorrentes como por quê na busca de uma explicação Tais campos devem ser percorridos com total atenção para aquilo que é próprio de cada experiência porém sem desconsiderar o que as pesquisas nos mostram Mesmo que o próprio indivíduo enlutado por suicídio busque a psicoterapia uma cuidadosa avaliação da condição da família que leve em conta muitos dos indicadores mencionados na seção dedicada ao cuidado a ela pode indicar a necessidade de atendimento familiar ou individual Na proposta de Kissane 2014 e de Walsh e McGoldrick 1991 apresentada e comentada neste capítulo com base em uma visão sistêmica para a atenção a famílias enlutadas são oferecidos recursos úteis a fim de trabalhar com essa experiência Com destaque para a proposição de Wright e Nagy 2002 sobre o suicídio ser o mais perturbador segredo familiar encontrase com muita frequência o peso do segredo sobre esse tipo de morte assim como sobre os acontecimentos que a antecederam e as diferentes percepções ou interpretações atribuídas pelos membros da família entre si Na avaliação do sobrevivente de suicídio que vem em busca de psicoterapia procuro identificar o impacto que essa morte teve sobre seu mundo presumido e as premissas que foram abaladas e até mesmo o desnortearam em sua identidade Investigo a existência de choque e incredulidade raiva contra o suicida entendido como aquele que abandonou o sobrevivente busca e saudades intensas deste Essas são questões básicas a ser investigadas em uma situação de luto mas há também aquelas específicas dos casos de perda violenta repentina ou traumática como sintomas de rememoração da morte juntamente com tentativas de afastar essas memórias sintomas de hipervigilância transtornos de sono etc Também investigo ideação suicida e até mesmo tentativas O interesse está em buscar a existência de motivação para cessar a dor usando o mesmo recurso do suicida e de identificação com a dor que este tenha vivido para leválo ao ato Como esse é um percurso que pode ser encontrado como uma elaboração do luto por suicídio sem de fato representar um risco fazse necessária muita atenção para avaliar a conduta a ser seguida Paralelamente é necessário investigar outras condições psiquiátricas sobretudo anteriores à perda que tenham sido reativadas por ela E sem dúvida identificar a rede de apoio existente e a percebida pelo sobrevivente construindo com ele um plano para sobrevivência caso ele se encontre em situação de risco de vida Com esse fim verificamse suas conexões sociais e afetivas confiáveis e se tem acompanhamento psiquiátrico em caso negativo é indicado buscar esse acompanhamento privado ou público de urgência e emergência e se manter próximo caso ocorra um chamado Ressalto porém que tal disponibilidade só pode ser oferecida se ela verdadeiramente existir porque o psicoterapeuta age como base segura para o sobrevivente e não deve ofertar um cuidado que não esteja em condições de realmente oferecer Particularmente procuro trabalhar com atendimento familiar em casos de luto por suicídio mesmo quando o primeiro contato é feito por apenas um membro da família Por meio de uma escuta atenta que me permita desenvolver o pensamento clínico ponderando as informações trazidas e as observações que posso fazer aproximandome da cultura particular daquela pessoa e daquela família identifico a possibilidade de convidar todos os membros se devo fazêlo ou não e quando Faço valer os conhecimentos sobre terapia familiar especificandoos para o luto e o luto por suicídio Por experiência reconheço que será um processo terapêutico de longa duração sendo necessário um tempo inicial para a construção de uma base segura na relação entre psicoterapeuta e família O que é específico na psicoterapia familiar com sobreviventes de suicídio é a ocorrência de situações de alta intensidade emocional que tangenciam significados individuais que podem ser contrastantes ou mesmo divergentes com grande potencial doloroso para todos Experiências de atendimento grupal são interessantes pelas possibilidades de reconstrução que oferecem em um ambiente seguro e protegido de julgamentos Como exemplo posso citar o trabalho da psicóloga Karina Fukumitsu do Instituto Sedes Sapientiae e o da psicóloga Karen Scavacini do Instituto Vita Alere ambos em São Paulo assim como o da psicóloga Daniela Reis e Silva do Instituto Acalanto em Vitória Espírito Santo Movimentos de conscientização como o Setembro Amarelo mesmo quando voltados à prevenção do suicídio têm também um efeito terapêutico sobre o enlutado que ao se engajar em uma campanha com essa finalidade pode se envolver no tratamento das próprias dores8 Porém por vezes essas campanhas têm um efeito reverso uma vez que não contemplam casos individuais e os sobreviventes podem mesmo se ver alheios à sua proposta Um efeito agravante nesse sentido ocorre porque o foco preponderante das campanhas é a prevenção do suicídio isso acaba por atingir o sobrevivente que sente que fracassou nesse objetivo Ressalto que para que os profissionais de saúde mental psicólogos e psiquiatras se dediquem aos cuidados a sobreviventes de suicídio precisam estar conscientes de suas questões pessoais relacionadas a esse tipo de morte mesmo que sejam críticas A mobilização de emoções relacionadas a esse tipo de luto pode levar o profissional a ter uma visão nublada sobre a experiência de luto do sobrevivente o que compromete a qualidade da sua ação terapêutica O luto resultante de grandes desastres A OMS busca parâmetros para definir o que é um desastre objetivando identificar a necessidade de resposta e sobretudo as medidas de prevenção Dessa forma oferece fundamentos consolidados pela experiência em situações de desastre com diferentes dimensões propõe ações e está aberta ao diálogo com os paísesmembros para que sejam discutidas decisões baseadas no lema pense global e aja localmente Essa abertura se faz necessária porque hoje no mundo em que vivemos sabemos que as mudanças climáticas por exemplo têm efeitos globais sendo até mesmo distantes geograficamente do ponto de origem É o pensamento sistêmico explicando por que a consciência global é necessária por exemplo para enfrentar a pandemia de Covid19 pensando tanto em restrições biossanitárias no meu bairro como em seu impacto na economia mundial Giel 1990 Freedy et al 1994 Green 1996 e Hodgkinson e Stewart 1998 já pontuavam a importância de prover atenção e cuidados às pessoas afetadas por desastres pelo olhar da saúde mental e da antropologia Parkes e Prigerson 2010 focalizam o luto consequente a desastres no vértice de circunstâncias que aumentam o risco de luto complicado Referemse a ele como inesperado violento com perdas múltiplas rompendo os sistemas familiares e sociais que são base segura Focalizam também as memórias que se instalam na mente daqueles que trabalham em desastres o mundo presumido rompido as premissas que não mais garantem segurança para continuar a viver como antes A experiência que obtive com atenção a pessoas e comunidades afetadas por desastres Kristensen e Franco 2011 Franco org 2015 Franco 2017 treinando e coordenando equipes nessas ações permite que eu concorde com essas afirmações e reflexões Preparar psicólogos para oferecer essa atenção também evidencia quanto o conhecimento sobre luto é imprescindível porém a ação prática requer mudanças significativas em relação às áreas de atuação tradicionais da psicologia como na clínica e no hospital A importância do cuidado aos afetados por desastres tem crescido nas últimas décadas devido ao aumento da incidência de situações críticas dimensionadas como desastres catástrofes emergências e crises humanitárias A mensuração nem sempre é quantitativa relacionada ao número de pessoas afetadas feridas mortas desalojadas desabrigadas como atestam pesquisadores e profissionais experientes na questão Stein 2002 Melo e Santos 2011 James e Gilliland 2001 embora os números sejam sonoros e impactantes É possível falar sobre crises que afetem profundamente o modo de viver das pessoas requerendo um esforço adaptativo de tal ordem que se fazem necessários suporte externo àquela comunidade afetada e ações de reconstrução amplas e de longa duração É inegável o entendimento da pandemia da Covid19 que tomou conta do mundo a partir do início de 2020 como um desastre Ações específicas foram necessárias para responder às novas demandas Mayland et al 2020 Wallace et al 2020 Boelen et al 2020 Schmidt et al 2020 e também para a prevenção em seus diferentes níveis Cogo et al 2020 Crepaldi et al 2020 Damásio Noal e Freitas 2020 Eisma Boelen e Lenferink 2020 O que fica dessas publicações é a necessidade de se adaptar utilizando os recursos conhecidos mesmo sem saber por quanto tempo esse esforço será necessário A experiência atual de atender em psicoterapia organizar rodas de conversa e elaborar rituais em substituição aos próprios da cultura teve de ser atualizada para regular a sensibilidade pela necessidade e condições favoráveis ou restritivas para essas novas ações A linha de base diz que sim a pandemia é um desastre e o luto dela decorrente deve receber o mesmo tratamento dado a lutos decorrentes desses casos No cenário de um desastre muitos são os lutos com consequências sobre a saúde mental dos afetados sejam eles atingidos por um ato terrorista um acidente climático ou a conjunção de um ecossistema vulnerável e um evento adverso No período das chuvas por exemplo no Sudeste do Brasil ocorrem inundações e deslizamentos de terra que levam famílias comunidades e bairros a ter perdas materiais de casas utensílios domésticos documentos móveis escolares equipamentos de postos de saúde etc humanas pessoas significativas por diferentes inserções como familiares vizinhos amigos religiosos e intangíveis como a segurança de confiar nas autoridades de saber o destino dado aos impostos pagos ao poder público e de ter projetos em relação à família Bonanno et al 2007 consideram que existem diferentes tipos de reação de luto a um desastre e que grande parte das pessoas afetadas os enfrenta muito bem A variabilidade das reações pode ser compreendida por quatro tipos de trajetória disfunção crônica reações tardias resiliência e recuperação A disfunção crônica é presente em número relativamente pequeno de afetados por desastres de 5 a 10 deles apresentam transtorno de estresse póstraumático TEPT No entanto quando a exposição do afetado à situação traumática é prolongada ou muito aversiva esse número atinge até um terço da população afetada Existe uma proporção semelhante quanto à psicopatologia do luto apenas cerca de 10 das pessoas enlutadas apresentam reações cronicamente elevadas Bonanno e Kaltman 1999 As reações crônicas de luto tendem a ser mais extremas após perdas ligadas à violência ou quando uma criança falece As reações tardias de TEPT são manifestadas por pessoas que apresentam mais sintomas logo após o fator estressor mas que tenham ficado submersos e piorado com o tempo Bonanno et al 2007 A resiliência tem um peso importante na recuperação diante das perdas decorrentes de desastres Ela parece ser uma característica fundamental das habilidades normais de enfrentamento e está no foco das ações com pessoas enlutadas na experiência que desenvolvi diante de desastres de diversas ordens Franco 2005 e 2012 Franco org 2015 Por contar com a resiliência como um recurso de enfrentamento de valor é possível recuperar o protagonismo dos afetados diante das perdas Noto porém que o comportamento resiliente pode não se expressar nos primeiros dias após o desastre o que requer atenção para não se avaliar precipitadamente que a condição dos afetados é mais grave do que realmente é Observo que o afetado por um desastre sobretudo se observado quanto às perdas pode mesmo se mostrar incólume como se as perdas não tivessem ocorrido Essa é uma defesa necessária para que a pessoa ou mesmo a comunidade se defenda temporariamente diante da dor e do extremo pesar que vive A recuperação de um trauma pode não ser mesmo a resposta obtida em curto tempo mas é possível observar que o impacto dos sintomas como TEPT vai gradualmente diminuindo até retornar a níveis anteriores ao ocorrido A completa ausência de resposta ao trauma parece ser um fenômeno relativamente raro Não sendo a resiliência algo incomum concluise que haja vários fatores de proteção no enfrentamento das adversidades incluindo variáveis centradas na pessoa Bonanno 2009 e fatores sociocontextuais Franco 2015a A elaboração do luto consequente a um desastre apresenta resultados positivos quando o profissional faz seu trabalho sustentado pela teoria do apego para definir a posição de quem cuida pelo processo dual diante da alternância de reações dos enlutados pelo movimento de construção de significado para que as situações vivenciadas como caóticas sejam redimensionadas Ou seja posso aplicar a mesma abordagem guiada pelo pensamento clínico que utilizo em outras situações de luto porém observando diferenças no contexto Trabalho com foco na questão emergente não busco modificar a personalidade da pessoa e sim desenvolver com ela estratégias para a adaptação imediata às mudanças sem deixar de considerar o contexto sociocultural daquele desastre Em Franco org 2015 apresento essa experiência construída por mais de uma década reunindo diversas situações críticas e desastres que afetaram comunidades e indivíduos Destaco em particular o que falamos sobre o luto em situações de desastres e suas condições favoráveis Casellato et al 2015 Os tantos lutos em consequência de desastres nem sempre se apresentarão imediatamente após a ocorrência Entendidos pela perspectiva de Parkes 1998 como reação à ruptura de um vínculo significativo com uma pessoa um objeto relacionamento ou experiência são retratos do choque vivido no mundo presumido O que era a base segura os valores que norteavam comportamentos o que dava força para continuar a viver sofre o efeito dessa transição psicossocial e a reorganização consequente pode precisar e na maioria das vezes precisa de suporte externo para se efetivar Boss 2006 ajudanos a entender como a experiência de um desastre se delineia pelos contornos da ambiguidade e como esta terá peso nas medidas a ser tomadas no enfrentamento do luto e na reconstrução dos significados por parte dos afetados Entre as situações que a autora define como catastróficas e inesperadas encontramse os desastres naturais que levam ao desaparecimento de pessoas e o desaparecimento ou inexistência de corpos como em acidentes aéreos ou assassinatos A ausência de concretude pela falta do corpo morto em relação ao qual são realizados os rituais da cultura alimenta a ambiguidade que terá função no luto complicado Estudos afirmam que a intervenção em crise é diferente de psicoterapia do luto e de psicoterapia focada no problema ressaltando a importância de fatores sociais desenvolvimentais psicológicos ambientais e situacionais que fazem que dado acontecimento seja vivenciado como uma crise James e Gilliland 2001 Franco 2005 Em consequência recomendam que um trabalho de intervenção em crise como o atendimento psicológico em emergências deve utilizar uma abordagem focal embora questões concomitantes sejam reconhecidas como importantes na dinâmica da situaçãoproblema Biasoto et al 2015 O objetivo não é a modificação de seu padrão de personalidade Portanto é necessário perceber a configuração da situação sempre levando em conta as condições individuais porque a intervenção deve contemplar ambos os aspectos o genérico e o específico fazendo uso de técnicas que considerem essa demanda como afirmam Hodgkinson e Stewart 1998 Consonante com tais experiências Kristensen e Franco 2011 afirmam que a elaboração do luto decorrente de desastres pode ser facilitada por meio de estratégias grupais ou atendimentos individuais após o desastre guardadas as condições de segurança para esse trabalho Inicialmente pode se assemelhar mais a um trabalho pragmático de reorganização de ações cotidianas que no entanto se justifica pela necessidade de organização psíquica dos afetados cujo mundo presumido foi rompido e iniciam o doloroso percurso de reconstruílo Afirmo ainda Franco 2005 2012 e 2017 que a pessoa enlutada em condições traumáticas está fragilizada requer acolhimento paciência e atenção está desorganizada incoerente assustada paralisada Suas perdas são muitas e ela por vezes nem consegue avaliálas Portanto o que norteia a prática é o cuidado para não fazer que a pessoa pare de sofrer rapidamente pois isso seria um mecanismo de tamponamento de sua reação com graves consequências para a saúde mental O luto desencadeado por um desastre conjuga os âmbitos privado e público individual e coletivo Muitos desastres estão no foco da mídia por sua dimensão suas consequências ambientais seu número de mortos e afetados em diferentes níveis Em paralelo encontrase o indivíduo que tem a biografia totalmente modificada após aquele incidente em razão de suas perdas materiais e imateriais O luto coletivo representa um fenômeno social político e emocional Não equivale à experiência do luto individual nem a substitui porque as particularidades se diluem nas ações e nos símbolos coletivos e assim a carga adaptativa individual fica reduzida como se o fazer parte tirasse a força do individual A sociedade ocidental valoriza individualidade liberdade e escolhas pessoais portanto ao participar de um ritual coletivo o enlutado vive o risco de não ser autêntico Além disso o luto coletivo tem vida breve mais relacionada à realização de rituais enquanto o individual tem sua trajetória e seus significados Encontramse lutos coletivos pela morte de líderes de pessoas com grande representatividade em uma coletividade em desastres de grande envergadura em processos migratórios Rituais que congreguem as pessoas afetadas são um recurso importante para a elaboração do luto nessas circunstâncias mas não se pode esquecer de que no coletivo existem indivíduos com narrativas próprias que por vezes não são contempladas sobretudo se estas forem de alguma forma forçadas a se moldar ao significado do todo Uma condição que caso ocorra marca de forma positiva o luto coletivo é o sentido de pertencer àquela coletividade podendo se dar presencialmente ou a distância Havendo esse sentido é mais provável que o luto coletivo seja vivenciado como um recurso de elaboração do luto O luto em situações de desastres possibilita também a integração do luto privado ao luto público O enlutado se vê cercado de pessoas que não conheciam o morto e ali se estabelece quase uma necessidade ou mesmo uma imposição de expressão emocional que se sobrepõe à razão Tornar público um luto colocao no formato de luto reconhecido pela sociedade o que nem sempre corresponde à experiência privada daquele enlutado Esses aspectos são destacados porque em resposta a desastres os afetados se veem repentinamente pertencendo a coletivos que podem ser uma solução trazida pelas equipes de resgate com o objetivo de colocá los a salvo Nesse caso o conceito de coletivo não se aplica bem pois se trata mais de um grupo de pessoas que vivem uma situação em comum foram afetadas pelo desastre e estão juntas e vivas O fato de estarem juntas pode fazer diferença para sua sobrevivência Essas pessoas podem estar num mesmo hospital ou abrigo mas a experiência de pertencer a um coletivo não se constrói sem que haja um mínimo de compromisso entre elas Somase a isso o fato de viverem perdas significativas de pessoas amadas partes e funções do corpo da casa e no coletivo que se torna público também da individualidade O luto desencadeado por desastres é complexo intenso e de longa duração Requer a atenção de profissionais especializados no trato não apenas das questões de perda como também do que é tão particular desse contexto O mundo muda de repente e o afetado não sabe se e quando poderá retomar o controle da vida Aceitar que nunca mais será o mesmo é um passo doloroso porém extremamente necessário para a reconstrução Reconstrução de uma vida porém com novos significados Tomando decisões sobre ações terapêuticas Um indivíduo enlutado está inserido em uma comunidade que pode também ter essa vivência A possibilidade de receber atenção individualizada ou comunitária depende de fatores como a existência de profissionais capacitados ou voluntários treinados em programas com reconhecida qualidade políticas públicas atentas a essa realidade acesso físico ou financeiro entre outros Caserta et al 2016 destacam a urgência de considerar detalhadamente a melhor forma de atender às necessidades das pessoas enlutadas pois uma decisão precipitada pode ser extremamente danosa As situações particulares e especificidades de uma vivência de luto não serão atendidas se um modelo único for oferecido Essas considerações chamam a atenção portanto para o constante cuidado de equilibrar os fundamentos teóricos a experiência e a atenção à demanda Caserta Lund e Utz 2016 mesmo ao trabalhar com um grupo específico formado por viúvas chamam a atenção para a necessidade de não se formatarem os cuidados e sim delineálos e constantemente avaliálos Ogrodniczuk Joyce e Piper 2003 ocuparamse em pesquisar a percepção de suporte de pacientes com luto complicado em razão de perdas múltiplas que estiveram em terapia divididos em grupos com base em duas abordagens teóricas Os resultados indicam que em ambas o suporte percebido só passou a ser considerado positivo após seis meses do término da terapia Essa mudança na percepção do suporte recebido pode ser entendida como um efeito da terapia e não ocorre durante sua realização tratase portanto de um indicador importante a ser considerado ao se avaliar a eficácia de um tratamento Um requisito de que o profissional não pode abrir mão é o de desenvolver o pensamento clínico sobre o fenômeno com o qual depara Isso lhe possibilitará tomar decisões com segurança sobre o que é indicado em cada caso O pensamento clínico requer fundamentos teóricos que conjugados com a experiência prática levam a decisões Para se obter ganhos em respeito e resultados é imperativo que as decisões sejam construídas visando não apenas a um caso específico mas à prática como um todo O que é necessário saber portanto Na linguagem popular se diz que aprendemos a tomar decisões certas após termos tomado decisões erradas Quando se trata de decisões diagnósticas e terapêuticas acerca de pessoas em sofrimento esse risco precisa ser severamente controlado Daí se conclui que o profissional iniciante se quiser se desenvolver eticamente no trato dessas pessoas existe outro caminho que não seja o ético Não necessitará da supervisão de um profissional mais experiente junto com sua formação teórica Gamino e Ritter 2009 são claros a esse respeito e minha própria experiência pode ser resumida em algumas práticas que obviamente não devem ser utilizadas sem discernimento da situação e sem o conhecimento teórico necessário Franco 2002 2010 2015a e 2015b Rando et al 2012 Delalibera et al 2017 Na prática com pessoas famílias ou comunidades enlutadas adoto alguns cuidados que destaco e justifico 1 Atenção cuidadosa e livre de ideias preconcebidas para a narrativa da pessoa Pelo fato de eu contar com fundamentos teóricos que me orientam nessa escuta o caminho inverso pode apresentar o risco de tentar ouvir e colocar o conteúdo em um formato preestabelecido pela teoria de base 2 Orientar o pensamento clínico partindo dessa narrativa o que me permite encontrar lacunas sejam elas de conhecimento ou experiência de minha parte sejam elas de informações fornecidas por quem se apresenta 3 Oferecer minha presença a quem se apresenta estar de fato ali com a pessoa para que ela perceba que está recebendo cuidados e não uma execução de tarefa por parte do profissional 4 Prestar atenção a ressonâncias em mim daquilo que a pessoa apresenta Perguntarme isso tocou em algum ponto cego meu acerca da minha história de perdas É a atitude da pessoa que me leva a tomar distância dela a me distrair do momento presente Com o propósito de investigar a experiência de perda daquela pessoa percorro os domínios comportamental espiritual cognitivo fisiológico social e emocional Informações sobre a existência de fatores de risco e de proteção e sobre como estes se relacionam com os demais fatores de influência são analisadas porque fazem parte de uma compreensão dinâmica daquela experiência singular Essa busca é feita no momento da entrevista não de forma exaustiva e sim junto com a escuta da queixa o que poderá guiarme nas decisões clínicas a tomar Posso precisar de duas entrevistas iniciais priorizando as seguintes informações Busca de ajuda tempo decorrido entre a morte e a procura de ajuda pelo enlutado quem encaminhou ou indicou para a terapia Relação com o falecido dados objetivos e subjetivos relação com a pessoa falecida parente amigo colega de trabalho colega de estudos parceiro afetivo etc duração e qualidade dessa relação conflitos e modo de solução pontos de segurança atritos fatores além da relação que possam ter influído nela sejam contra ou a favor família religião sociedade cultura Significado do falecido para o enlutado detalhamento da relação a fim de identificar a falta que a pessoa falecida representa na vida do enlutado o impacto nas mudanças de planos e projetos e as mudanças de identidade decorrentes da morte Circunstâncias da morte se ocorreu após um período de doença e nesse caso qual era o papel da pessoa enlutada durante essa fase se tinha consciência do diagnóstico e prognóstico qual era a relação com os demais cuidadores profissionais ou não significado da doença para o enlutado se foi inesperada eou violenta eou por causa não identificada incluindo questões sobre como o enlutado foi informado da morte quem fez a comunicação e em qual circunstância suas reações imediatas se o enlutado foi testemunha eou sobrevivente se houve ameaças decorrentes mudanças de estilo de vida impostas pela morte existência de vivências próprias de estresse Estilo de apego essa informação que deve ser identificada com cuidado e propriedade é buscada por oferecer condições norteadoras para as decisões e ações terapêuticas decorrentes Quando se trata de identificar os fatores de risco para o luto complicado Thomas et al 2014 Burke e Neimeyer 2013 essas informações fazem diferença para a compreensão daquele que busca terapia mas com frequência não são obtidas nas entrevistas iniciais A análise das informações é feita com base em critérios para identificar a necessidade ou não de atenção terapêutica e em caso afirmativo de que ordem Como nem toda pessoa que vive um luto se beneficiará de psicoterapia vem a necessidade de identificar fatores de risco e de proteção que tenham peso na decisão por exemplo existência ou não de suporte espiritual ou religioso e sua função rede de apoio percebida vínculo seguro com o falecido e as informações obtidas nos cinco campos apresentados anteriormente Busco identificar o equilíbrio entre fatores de risco e de proteção equilíbrio esse que além de ser único para aquela pessoa é dotado de um dinamismo que possibilitará a ela mudanças de percepção acerca desses mesmos fatores Como venho destacando a sensibilidade para as variáveis culturais é indispensável a fim de obter uma compreensão não enviesada por concepções dominantes em detrimento das particularidades daquela pessoa Para esse intento conjugo minha experiência ao que afirmam Cacciatore e DeFrain 2015 com sua visão sistêmica sobre os blocos da cultura presentes na constituição do indivíduo a cultura biológica a familiar a de escolha e a experiencial Ressalto a importância desse cuidado porque o mundo contemporâneo expõe o indivíduo a uma imensa variedade de estímulos que podem até mesmo anular as particularidades de dada cultura e consequentemente abrir condições para um luto não reconhecido Busco também entender de que luto aquela pessoa fala e para isso recorro às descrições de luto complicado luto prolongado transtorno de luto complexo persistente e luto não reconhecido Boelen e Van den Bout 2008 Casellato et al 2009 Rando et al 2012 Boerner Mancini e Bonanno 2013 Maciejewski e Prigerson 2017 Boelen Lenferink e Smid 2019 Comtesse et al 2020 Ressalto novamente que não é o conceito que descreve a experiência de luto da pessoa e sim sua narrativa e sua compreensão que são construídas em parceria com o psicoterapeuta Apoiome na teoria do apego que não apenas me oferece conhecimento para entender aquela experiência específica de luto mas também me posiciona como psicoterapeuta para ocupar o lugar de provedor de atenção e cuidados ao enlutado de forma que promova segurança para enfrentar as dores e se encorajar na construção de uma nova realidade por meio de um enfrentamento adaptativo Portanto busco entender o estilo de apego daquela pessoa se é seguro ou inseguro em uma de suas variações e o papel que ele ocupa na narrativa Franco 2015b Quando falo em narrativa descortino outro suporte teórico do qual me valho o construtivismo social A presença do psicoterapeuta junto daquela pessoa em luto diz muito sobre a aliança terapêutica que se constrói O profissional não detém um saber superior ou mágico que um dia será revelado ao enlutado Ambos construirão o significado daquela experiência de perda com o percurso e no ritmo possibilitados pelo indivíduo em luto Em um momento inicial de escuta diagnóstica e identificação da demanda faço esse mesmo percurso com foco no histórico como me é apresentado por aquela pessoa compondo sua narrativa mesmo que abreviada O pano de fundo dessa práxis está no modelo do processo dual Stroebe e Schut 1999 Quando me aproximo da pessoa em luto para ouvir sua narrativa e construir com ela esse processo de enfrentamento entendo que não há uma linearidade uma previsibilidade a ser perseguida e sim um acompanhamento de seu movimento dinâmico que pode estar voltado para o pesar as lembranças o recolhimento ao passado mas também pode se dirigir à restauração de sua vida respondendo às demandas que lhe são colocadas nas atividades pelas quais já tinha responsabilidade ou se apresentam dessa maneira a partir da perda Possibilito que esse movimento dinâmico faça seu papel na vivência do luto que cresce com a perspectiva de ser vivido como uma transição psicossocial uma vez que o mundo presumido afetado pela perda seja passível de reformulação e enfrentamento Como não entendo o processo de luto em uma perspectiva de tempo fixo para terminar busco indicadores de que o enlutado pode caminhar no seu ritmo no trajeto que lhe é possível Recorro a estes indicadores de que a atenção que lhe ofereço pode não ser mais necessária o enlutado é capaz de se lembrar sem dor da pessoa que morreu embora sinta tristeza e sem manifestações físicas como choro e dores Ele também readquire interesse pela vida sentindose mais esperançoso e adaptandose a novos papéis Tem planos sem medo de se envolver e perder Esse cenário apresentado de maneira ampla não é paradigmático requer ajustes para outros contextos como hospitais unidades básicas de saúde instituições de longa permanência para idosos unidades prisionais consultório de rua etc Como estrutura de ação entendo que se aplica porém requer adaptações modeladas para condições específicas como tempo disponível ou possibilitado para a prática relações institucionais que a possibilitem ou não e sentido de trabalho em equipe Cabe ao profissional avaliar suas competências a fim de trabalhar com conhecimento e experiência sem esquecer que há uma ação política implícita nesse fazer Ele pode promover uma mudança Uma estrutura mais maleável que aceite e valide a visibilidade assim trazida para o luto em suas diversas expressões pode ser encontrada ou mesmo promovida Como ponto inicial na construção do conhecimento e da prática em luto no Brasil entendo que vale apresentar a experiência do LELu da PUCSP Ali as pessoas que buscam ajuda psicológica para sua vivência de luto são entrevistadas em profundidade por psicólogos que fazem o curso de aprimoramento clínico formação de psicoterapeutas para luto supervisionado Elas são encaminhadas por expacientes por instituições de saúde da justiça da educação ou vão por iniciativa própria após encontrarem informações na internet Os passos iniciais de diagnóstico são os mesmos que utilizo na minha prática com a diferença de que entre cada encontro se dá a supervisão em grupo implicando ao aluno de aprimoramento o exercício de saber apresentar o caso participar da discussão com os colegas fazer leituras que ampliem ou complementem o conhecimento referente à situação em pauta e prepararse para o próximo atendimento As opções de psicoterapia são atendimento individual independentemente da idade familiar grupal temático só para enlutados por suicídio ou só para mães pais criançasadolescentes para mortes por causas externas não temático grupos com pessoas enlutadas por diferentes causas Por se tratar de um serviço oferecido em uma clínicaescola existe a possibilidade de se recorrer a outras abordagens ou atendimentos em conjunto por exemplo atendimento familiar sem ser específico para luto concomitante ao atendimento individual cuidados psiquiátricos ou neurológicos psicopedagogia A linha divisória entre atendimento individual e grupal reside na demanda identificada e nas condições favoráveis à participação em um grupo sendo a decisão apoiada na literatura Stroebe Stroebe e Domittner 1988 Williams Zinner e Ellis 1999 Dyregrov Dyregrov e Johnsen 2013 Marcarini et al 2015 O LELu também responde por ensino e pesquisas na graduação em Psicologia e na pósgraduação em Psicologia Clínica que mantêm estreita ligação com a prática clínica ou por oferecer seus resultados para aplicação nos atendimentos ou inversamente por identificar nos atendimentos problemas merecedores de atenção para ser pesquisados O dinamismo desse processo de aprendizado lado a lado com as demandas de atendimento chama ao constante exercício de autocuidado por parte do profissional Este capítulo não trata de todas as diversas e amplas necessidades de ações terapêuticas para o luto tem seu escopo naquelas com uma incidência significativa a partir do final do século 20 e início do século 21 No entanto resta apontar que há áreas ou experiências de luto que requerem tais ações com competências específicas cuidados éticos e constante atualização de conhecimentos por parte do prestador de cuidados Ao questionar se o determinante de uma decisão é a técnica ou o técnico quis colocar na balança exatamente como um é inútil sem o outro podendo até mesmo causar danos De nada me valerá dominar uma técnica se não reflito sobre o efeito que ela causa na pessoa se não entendo seus princípios epistemológicos e fundamentos éticos Portanto sugiro que ao término da leitura deste capítulo o leitor se dedique a pensar nos usos que poderá fazer daquilo que tiver absorvido e das inquietações que tiverem surgido e os persiga buscando o diálogo entre ser a pessoa que aprendeu uma técnica e ser a pessoa que pode se beneficiar dela 6 Lançada pela Organização Mundial da Saúde OMS em 18 de junho de 2018 para a adoção dos Estadosmembros em maio de 2019 durante a Assembleia Mundial da Saúde entrará em vigor em 1o de janeiro de 2022 Essa versão é uma prévisualização e permitirá aos países planejar seu uso preparar traduções e treinar profissionais de saúde 7 A página do projeto A Palavra no Agora é httpsnoagoramuseudalinguaportuguesaorgbr 8 Em 1994 Dale e Darlene Emme nos Estados Unidos distribuíram fitas amarelas em uma campanha de conscientização sobre o suicídio depois que seu filho Mike de 17 anos suicidouse dentro de um carro pintado dessa cor Em 2003 a Organização Mundial da Saúde declarou o dia 10 de setembro o Dia Mundial da Prevenção do Suicídio e a cor do carro de Mike foi a escolhida para representar o movimento J EPÍLOGO á tendo feito a pergunta sobre por que estudamos o luto na contemporaneidade Franco 2010 que atualizo com frequência reflito sobre o que se apresenta aqui como luto no século 21 A abrangência diz sobre temas abordados sem necessariamente cobrir todas as formas de luto Mais do que isso chamo a atenção para o pensamento de Zygmunt Bauman sobre as relações líquidas Falo sobre a necessidade básica humana de segurança mas hoje essa segurança é quase etérea fugaz protegenos do medo de perdêla Ela requer tempo para ser construída implica correr riscos Parkes 1998 diz sabiamente que se você não se comprometer com o amor para não correr o risco de perdêlo lamentavelmente deixará de vivêlo O profissional que deseja trabalhar com pessoas famílias e comunidades que vivem uma perda tenha esta o contorno que tiver aos olhos da cultura e da sociedade fará visitas por vezes doídas à sua história pelo fato inequívoco de tratarse de um ser humano em relação com outro ser humano naquilo de mais fundamental que nos constitui somos mortais Nem sempre gostamos disso Focalizo aqui portanto a experiência do profissional que trabalha no ofício de cuidar da dor do outro Essa pode ter sido uma escolha sua ou não Talvez essa escolha se confirme diariamente talvez seja causa de arrependimento Suas competências necessárias à ação são suficientes e adequadas para trazer benefícios e não malefícios àqueles que recebem seu trabalho preservando sua saúde física e mental Ressaltei que Gamino e Ritter 2009 enfatizam o autocuidado como um imperativo ético para aqueles que trabalham no ofício de cuidar Destaco aqui alguns desenvolvimentos a esse respeito No cuidar o profissional vive situações indutoras de estresse e com frequência precisa estar em ambientes insalubres dos pontos de vista organizacional social físico e emocional É orientado pelos princípios de beneficência integridade e justiça Mantém se estudando pesquisando ensinando em busca de excelência Coloca o paciente em primeiro lugar considera suas necessidades e vulnerabilidades e busca maneiras de fortalecêlo Procura melhorar a qualidade de vida dele Ao longo da vida conhece muitas pessoas amplia ou transforma sua visão de mundo É privilegiado por ter essa profissão Isso não é pouco para alguém que quer se manter saudável e coerente com seus princípios de modo a também ter uma vida particular saudável e satisfatória quando não está trabalhando Entra em cena o autocuidado encontrado no autoconhecimento na saúde física e social no mundo presumido nos significados pessoais e profissionais nas variáveis ambientais do local de trabalho na psicoterapia pessoal e na supervisão O trabalho precisa ser transformado em cuidar para que a interação entre quem oferece e quem recebe o cuidado seja mútua Ambos têm oportunidade igual de vivenciar qualidade de vida Quem oferece o cuidado está na relação de cuidar tendo reconhecido suas necessidades e também as de quem o recebe O desejo de ajudar não basta Há habilidades necessárias Não podemos fazer esse trabalho sem corrermos o risco de ser afetados por ele Uma consequência pode ser a fadiga de compaixão por trabalhar com pessoas que precisam de cuidados É um risco ocupacional que não é causado por erro mas pela profissão Trabalhar com pessoas que vivem um luto apresenta esse risco Entre as habilidades necessárias para que o ofício de cuidar não cause danos ao profissional ou cause apenas danos controláveis está o conhecimento integrado à realidade onde se vive Este livro trilhou um pouco do vasto percurso do conhecimento necessário sobre o luto O luto da criança e do adolescente não foi abordado assim como nenhum segmento específico do ciclo vital Desenvolveuse contudo a história dos estudos sobre o luto fazendo par com as perspectivas teóricas na expectativa de aproximar o profissional de um contexto que se apresenta na atualidade porém requer pensamento crítico e clínico para ser compreendido As definições sobre luto não permitem certezas mas ao mesmo tempo não admitem enclausuramentos inquestionáveis Precisamos conhecer o fenômeno sobre isso não há dúvidas O século 21 mal começou e já nos impôs uma reorganização de muito do que sabemos e praticamos O mundo presumido tem sido tão exigido que quase não temos tempo para nos entendermos com as mudanças e a construção de significados decorrente A boa notícia é que o tema do luto tem estado presente em reuniões científicas de diferentes dimensões assim como em publicações leigas sendo pautado pela mídia aproximando a discussão das pessoas comuns saindo dos muros da academia A responsabilidade do profissional aumenta portanto Só muito recen temente passaram a ser oferecidas disciplinas sobre morte e luto em cursos de graduação da área da saúde O estudante se gradua e vai para o mercado de trabalho desejando fazer bem feito aquilo que lhe foi ensinado Alguns sofrem muito com a decepção e o medo de causar mal ao outro Na pósgraduação é também recente a abertura para esse campo do conhecimento mas posso dizer que o cenário é promissor Espero que a leitura traga conhecimento interesse curiosidade e inquietação ao estudante e ao profissional do cuidar Espero mais ainda que abra o campo para a importância do autoconhecimento e do autocuidado para que a opção por esse ofício seja reiterada com saúde e alegria As pessoas que vivem seus lutos precisam encontrar profissionais que não percam sua humanidade apesar de tudo para que esse encontro seja de fato humano na sua melhor possibilidade Campos do Jordão dezembro de 2020 REFERÊNCIAS AINSWORTH M D S et al Patterns of attachment a psychological study of the strange situation Nova York Psychology Press 2015 ALVES E G R Pedaços de mim o luto vivido por pessoas com deformidade facial adquirida póstrauma bucomaxilomandibular e a interferência no seu desenvolvimento Tese doutorado em Psicologia Instituto de Psicologia Universidade de São Paulo 2006 ALVES T M Formação de indicadores para a psicopatologia do luto Tese doutorado em Ciências Universidade de São Paulo 2014 APA American Psychiatric Association DSMIV manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais 4 ed Lisboa Climepsi 1996 Desk reference to the diagnostic criteria from DSM5 Washington American Psychiatric Publishing 2013 ARCHER J Theories of grief past present and future perspectives In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 4566 ATTIG T Questionable assumptions about assumptive worlds In KAUFFMAN J org Loss of the assumptive world a theory of traumatic loss Nova YorkLondres BrunnerRoutledge 2002 p 55 68 AVERILL J R NUNLEY E P Grief as an emotion and as a disease a social constructionist perspective In STROEBE M STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 7790 AYERS T S KONDO C C SANDLER I N Bridging the gap translating a researchbased program into an agencybased service for bereaved children and families In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 11735 BALK D E CORR C A Bereavement during adolescence a review of research In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 199218 BARBOSA A Processo de luto In BARBOSA A GALRIÇA NETO I orgs Manual de cuidados paliativos Lisboa Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2010 p 487532 BARBOSA C A N LEÃO M F Uma investigação acerca da elaboração do luto por sujeitos ateus e religiosos Revista Mineira de Ciências da Saúde ano 4 n 4 set 2012 p 1533 BARROS E N Traducão e validacão do Texas Revised Inventory of Grief TRIG aplicacão em pais enlutados pela perda de um filho por cancer pediatrico Dissertação mestrado em Ciências Fundação Antônio Prudente São Paulo 2008 BAUMAN Z O malestar da pósmodernidade Trad Mauro Gama e Cláudia Martinelli Gama Rio de Janeiro Zahar 1998 Amor líquido sobre a fragilidade dos laços humanos Trad Carlos Alberto Medeiros Rio de Janeiro Zahar 2004 BEAUCHAMP T L CHILDRESS J F Principles of biomedical ethics 4 ed Nova York Oxford University Press 1994 BECK A M KATCHER A Between pets and people the importance of animal companionship West Lafayette Purdue University Press 1996 BECKER E A negação da morte Trad Luiz Carlos do Nascimento Silva Rio de Janeiro Record 1991 BIASOTO L G A P et al Intervenções psicológicas em emergências a construção de uma práxis In FRANCO M H P org A intervenção psicológica em emergências fundamentos para a prática São Paulo Summus 2015 p 61104 BLACK B P et al orgs Perinatal and pediatric bereavement in nursing and other health professions Nova York Springer 2016 BOELEN P A KEIJSERS L VAN DEN HOUT M A The role of selfconcept clarity in prolonged grief disorder Journal of Nervous and Mental Disease v 200 n 1 2012 p 5662 BOELEN P A LENFERINK L I M SMID G E Further evaluation of the factor structure prevalence and concurrent validity of DSM5 criteria for persistent complex bereavement disorder and ICD11 criteria for prolonged grief disorder Psychiatry Research v 273 2019 p 20610 BOELEN P A PRIGERSON H G The influence of symptoms of prolonged grief disorder depression and anxiety on quality of life among bereaved adults a prospective study European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience v 257 n 8 2007 p 44452 BOELEN P A VAN DEN BOUT J Complicated grief and uncomplicated grief are distinguishable constructs Psychiatry Research v 157 n 13 2008 p 31114 BOELEN P A et al Treatment of complicated grief a comparison between cognitivebehavioral therapy and supportive counseling Journal of Consulting and Clinical Psychology v 75 n 2 2007 p 27784 Remotely delivered cognitive behavior therapy for disturbed grief during the Covid19 crisis challenges and opportunities Journal of Loss and Trauma 2020 BOERNER K MANCINI A D BONANNO G On the nature and prevalence of uncomplicated and complicated patterns of grief In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals LondresNova York Routledge 2013 p 5567 BONANNO G A The other side of sadness what the new science of bereavement tells us about life after loss Nova York Basic Books 2009 BONANNO G A GOORIN L COIFMAN K G Sadness and grief In LEWIS M HAVILANDJONES J M BARRETT L F orgs Handbook of emotions Nova York Guilford Press 2008 p 797810 BONANNO G A KALTMAN S Toward an integrative perspective on bereavement Psychological Bulletin v 125 n 6 1999 p 76076 BONANNO G A et al Is there more to complicated grief than depression and posttraumatic stress disorder A test of incremental validity Journal of Abnormal Psychology v 116 n 2 2007 p 342 51 BORGHI C A et al O uso das redes sociais virtuais como um instrumento de cuidado para adolescentes hospitalizados Escola Anna Nery v 22 n 1 2018 p 17 BOSS P Loss trauma and resilience therapeutic work with ambiguous loss Nova York Norton 2006 BOTEGA N J Crise suicida avaliação e manejo Porto Alegre ArtMed 2015 BOUSSO R S A morte e o luto a sensibilidade de uma enfermeira In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 183201 BOUSSO R S et al Facebook um novo locus para a manifestação de uma perda significativa Psicologia USP v 25 n 2 2014 p 17279 BOWLBY J Attachment and loss v 1 Attachment Harmondsworth Penguin 1978a Ed bras Apego e perda v 1 Apego a natureza do vínculo Trad Álvaro Cabral e Auriphebo Berrance Simões 3 ed São Paulo Martins Fontes 2002 Attachment and loss v 2 Separation anxiety and anger Harmondsworth Penguin 1978b Ed bras Apego e perda v 2 Separação angústia e raiva Trad Leônidas Hegenberg Octanny S da Mota e Mauro Hegenberg 4 ed São Paulo Martins Fontes 2004 Attachment and loss v 3 Loss sadness and depression Harmondsworth Penguin 1981 Apego e perda v 3 Perda tristeza e depressão Trad Waltensir Dutra 3 ed São Paulo Martins Fontes 2004 Uma base segura aplicações clínicas da teoria do apego Trad Sonia Monteiro de Barros Porto Alegre Artes Médicas 1989 The making and breaking of affectional bonds Londres Routledge 1994 BRAZ M S Prevenção de luto complicado em cuidados paliativos percepções dos profissionais de saúde acerca de suas contribuições nesse processo Dissertação mestrado em Psicologia Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2013 BRAZ M S FRANCO M H P Profissionais paliativistas e suas contribuições na prevenção de luto complicado Psicologia Ciência e Profissão v 37 n 1 2017 p 90105 BROMBERG M H P F A psicoterapia em situações de perdas e luto Campinas Livro Pleno 2000 BROWN F H O impacto da morte e da doença grave sobre o ciclo de vida familiar In CARTER B MCGOLDRICK M orgs As mudanças no ciclo de vida familiar uma estrutura para terapia familiar Porto Alegre Artmed 2001 p 393414 BROWNELL P Spiritual competency in psychotherapy Nova York Springer 2015 BURKE L A NEIMEYER R A Prospective risk factors for complicated grief a review of the empirical literature In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals LondresNova York Routledge 2013 p 14561 BUTLER S NORTHCUT T Enhancing psychodynamic therapy with cognitivebehavioral therapy in the treatment of grief Clinical Social Work Journal v 41 n 4 2013 p 30931 CACCIATORE J DEFRAIN J I remember your hand in mine an introduction to the world of bereavement In CACCIATORE J DEFRAIN J orgs The world of bereavement cultural perspectives on death in families Nova York Springer 2015 p vxi CÂMARA S L Psicologia e religião uma análise da produção em psicologia e a orientação aos padres quanto à situação de morte Dissertação mestrado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2017 CARMACK B J PACKMAN W Pet loss the interface of continuing bonds research and practice In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 27384 CARTER B Death in the therapists own family In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 p 27383 Ed bras A morte na família do terapeuta In Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1998 p 295306 CASELLATO G Luto por abandono enfrentamento e correlação com a maternidade Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2004 Luto não reconhecido o fracasso da empatia nos tempos modernos In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 15 28 CASELLATO G et al Luto complicado considerações para a prática In SANTOS F S A arte de morrer visões plurais v 2 Bragança Paulista Comenius 2009 O luto desencadeado por desastres In FRANCO M H P org A intervenção psicológica em emergências fundamentos para a prática São Paulo Summus 2015 p 189228 CASERTA M LUND D UTZ R Inventory of daily widowed life In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 p 6570 CASERTA M et al One size doesnt fit all partners in hospice care an individualized approach to bereavement intervention Omega Journal of Death and Dying v 73 n 2 2016 p 10725 CHAN C L W LEUNG P P Y Clapping qigong In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy creative practices for counseling the bereaved Nova York Routledge 2012 p 5860 CLARK D Religion medicine and community in the early origins of St Christophers Hospice Journal of Palliative Medicine v 4 n 3 2001 p 35360 CLUKEY L Anticipatory mourning processes of expected loss in palliative care International Journal of Palliative Nursing v 14 n 7 2008 p 31625 COGO A S et al Processo de luto no contexto da Covid19 In NOAL D S PASSOS M F D FREITAS C M Recomendações e orientações em saúde mental e atenção psicossocial na Covid19 Rio de Janeiro Fiocruz 2020 p 16370 COLEMAN S B Intergenerational patterns of traumatic loss death and despair in addict families In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 p 26072 Ed bras Padrões intergeracionais de perda traumática morte e desespero em famílias de drogadictos In Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1998 p 28294 COMTESSE H et al When does grief become pathological Evaluation of the ICD11 diagnostic proposal for prolonged grief in a treatment seeking sample European Journal of Psychotraumatology v 11 n 1 2020 CONNOR S R Denial and the limits of anticipatory mourning In RANDO T Clinical dimensions of anticipatory mourning theory and practice in working with the dying their loved ones and their care givers Champaign Research Press 2000 p 25365 COOK A S The dynamics of ethical decision making in bereavement research In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 11942 CORR C A Coping with challenges to assumptive worlds In KAUFFMAN J org Loss of the assumptive world a theory of traumatic loss Nova YorkLondres BrunnerRoutledge 2002 p 127 38 CORR C A CORR D M Culture socialization and dying In BALK D org Handbook of thanatology the essential body of knowledge for the study of death dying and bereavement Nova YorkLondres Routledge 2007 p 39 COTTONE R R TARVYDAS V Ethics and decision making in counseling and psychotherapy 4 ed Nova York Spring 2016 COZOLINO L J The neuroscience of psychotherapy healing the social brain Nova York W W Norton 2010 CREPALDI M A et al Terminalidade morte e luto na pandemia de Covid19 demandas psicológicas emergentes e implicações práticas Estudos de Psicologia Campinas v 37 n 3 jun 2020 CURRIER J NEIMEYER R A BERMAN J S The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons a comprehensive quantitative review Psychological Bulletin v 134 n 5 2008 p 64861 DADALTO L Testamento vital São Paulo Atlas 2015 DADALTO L TUPINAMBÁS U GRECO D B Diretivas antecipadas da vontade um modelo brasileiro Revista Bioética v 21 n 3 2013 p 46376 DAMÁSIO F NOAL D FREITAS C M coords Módulo 7 processo de luto no contexto da Covid19 Vídeo Centro de Estudos e Pesquisas em Emergências e Desastres em Saúde Brasília Fiocruz BrasíliaEscola Nacional de Saúde Pública 2020 DAMATTA R A casa a rua espaço cidadania mulher e morte no Brasil 5 ed Rio de Janeiro Rocco 1997 DELALIBERA M BARBOSA A LEAL I Circunstâncias e consequências do cuidar caracterização do cuidador familiar em cuidados paliativos Ciência e Saúde Coletiva v 23 n 4 2018 p 110517 DELALIBERA M COELHO A BARBOSA A Validação do instrumento de avaliação do luto prolongado para a população portuguesa Acta Médica Portuguesa v 24 2011 p 93542 DELALIBERA M et al Estudo de adaptação e validação do instrumento de avaliação do luto prolongado para a população portuguesa In BARBOSA A coord Investigação quantitativa em cuidados paliativos Lisboa Faculdade de Medicina 2012 p 87106 A dinâmica familiar no processo de luto revisão sistemática da literatura Ciência Saúde Coletiva v 20 n 4 2015a p 111934 Sobrecarga no cuidar e suas repercussões nos cuidadores de pacientes em fim de vida revisão sistemática da literatura Ciência Saúde Coletiva v 20 n 9 2015b p 273147 Adaptação e validação brasileira do instrumento de avaliação do luto prolongado PG13 Psicologia Teoria e Prática v 19 n 1 2017 p 94106 DESPELDER L A STRICKLAND A L The last dance encountering death and dying 9 ed Nova York MacGrawHill 2011 DOKA K J Disenfranchised grief In DOKA K J org Disenfranchised grief recognizing hidden sorrow Lexington Lexington Books 1989 p 311 Recreating meaning in the face of illness In RANDO T A Clinical dimensions of anticipatory mourning theory and practice in working with the dying their loved ones and their caregivers Champaign Research Press 2000 p 10313 How could God Loss and the spiritual assumptive world In KAUFFMAN J org Loss of the assumptive world a theory of traumatic loss Nova YorkLondres BrunnerRoutledge 2002 p 49 54 Disenfranchised grief in historical and cultural perspective In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association Press 2008 p 22340 Religion and spirituality assessment and intervention Journal of Social Work and EndofLife Palliative Care v 7 n 1 2011 p 99109 Introduction In SAPPHIRE P org The disenfranchised stories of life and grief when an exspouse dies Amityville Baywood 2013 p 12 DOKA K J MARTIN T L Grieving beyond gender understanding the ways men and women mourn Nova YorkLondres Routledge 2010 DOKA K J org Living with grief after sudden loss suicide homicide accident heart attack stroke Nova YorkLondres Routledge 1996 Disenfranchised grief new directions challenges and strategies for practice Champaign Research Press 2002a Living with grief loss in later life Nova York Hospice Foundation of America 2002b DUARTE L F D et al orgs Família reprodução e ethos religioso Subjetivismo e naturalismo como valores estruturantes In Família e religião Rio de Janeiro Contra Capa 2006 DYREGROV K DYREGROV A JOHNSEN I Positive and negative experiences from grief group participation a qualitative study Omega v 68 n 1 2013 p 4562 EISMA M C BOELEN P A LENFERINK L Prolonged grief disorder following the coronavirus Covid19 pandemic Psychiatry Research v 288 abr 2020 ENGEL G Is grief a disease Psychosomatic Medicine v 23 1961 p 1822 ESSLINGER I O paciente o médico e o cuidador de quem é a vida afinal Um estudo acerca do morrer com dignidade Tese doutorado em Psicologia Universidade de São Paulo 2003 FASCHINGBAUER T The Texas inventory of grief revised Houston Honeycomb Publishing 1981 FIELD N P Whether to relinquish or maintain a bond with the deceased In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 11332 FIELD N P FILANOSKY C Continuing bonds risk factors for complicated grief and adjustment to bereavement Death Studies v 34 n 1 2010 p 129 FIELD N P WOGRIN C The changing bond in therapy for unresolved loss an attachment theory perspective In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 3746 FLACH K et al O luto antecipatório na unidade de terapia intensiva pediátrica relato de experiência Revista da SBPH v 15 n 1 jun 2012 FLUX L HASSETT A CALLANAN M Grieving in the workplace how do grieving employees perceive their experience of workplace support from management Police and Practice in Health and Safety jul 2020 FONAGY P GERGELY G TARGET M Psychoanalytic constructs and attachment theory and research In CASSIDY J SHAVER P R orgs Handbook of attachment theory research and clinical applications Nova York Guilford Press 2008 p 783810 FRANCO M H P Uma mudança no paradigma sobre o enfoque da morte e do luto no mundo contemporâneo In FRANCO M H P Estudos avançados sobre o luto Campinas Livro Pleno 2002 p 15 38 Apoio psicológico para emergências em aviação a teoria revista na prática Estudos de Psicologia v 10 n 2 2005 p 17780 Psicologia In OLIVEIRA R A coord Cuidado paliativo Cadernos Cremesp São Paulo Cremesp 2008 p 7476 Cuidados paliativos e o luto no contexto hospitalar In PESSINI L BERTACHINI L orgs Humanização e cuidados paliativos 4 ed São Paulo Loyola 2009 p 30104 Por que estudar o luto na atualidade In FRANCO M H P org Formação e rompimento de vínculos o dilema das perdas na atualidade São Paulo Summus 2010 p 1742 Crises e desastres a resposta psicológica diante do luto O Mundo da Saúde São Paulo v 38 n 1 2012 p 5458 Luto antecipatório em cuidados paliativos In FRANCO M H P POLIDO K K Atendimento psicoterapêutico no luto São Paulo Zagodoni 2014 p 2735 The Brazilian ways of living dying and grieving In CACCIATORE J DEFRAIN J orgs The world of bereavement cultural perspectives on death in families Nova York Springer 2015a p 147 58 A teoria do apego e os transtornos mentais do luto não reconhecido In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015b p 21727 A complexidade dos cuidados paliativos e a morte na contemporaneidade In KAMERS M MARCON H H MORETTO M L T orgs Desafios atuais das práticas em hospitais e nas instituições de saúde São Paulo Escuta 2016a p 31328 coord Pesquisas e intervenções sobre luto em busca da excelência possível 11o Congresso Nacional de Psicologia da Saúde Lisboa 2629 jan 2016b Desastres aéreos e suas implicações na atenção integral In SANTANNA FILHO O LOPES D C orgs O psicólogo na redução dos riscos de desastres teoria e prática São Paulo Hogrefe 2017 p 14158 Cuidados paliativos e vivência de luto In BIFULCO V A CAPONERO R orgs Cuidados paliativos um olhar sobre as práticas e as necessidades atuais Barueri Manole 2018 p 22536 FRANCO M H P TINOCO V U MAZORRA L Reflexões sobre os cuidados éticos na pesquisa com enlutados Revista M v 2 n 3 2017 p 13851 FRANCO M H P et al Vivência do luto e a busca de psicoterapia International Conference on Grief and Bereavement Hong Kong jun 2014 FRANCO M H P org A intervenção psicológica em emergências fundamentos para a prática São Paulo Summus 2015 FREEDY J R et al Understanding acute psychological distress following natural disaster Journal of Traumatic Stress v 7 1994 p 25774 FREEMAN B Compassionate PersonCentered Care for the Dying an evidencebased palliative care guide for nurses Nova York Springer 2015 FREUD S Mourning and melancholia 1917 1915 In FREUD S On metapsychology the theory of psychoanalysis v 2 Harmondsworth Penguin 1984 p 24568 O ego e o id 1923 In O ego e o id e outros trabalhos 19231925 Trad Jayme Salomão dir geral Rio de Janeiro Imago 1996a Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud v XIX O futuro de uma ilusão 1927 In O futuro de uma ilusão O malestar na civilização e outros trabalhos 19271931 Rio de Janeiro Imago 1996b Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud v XXI FRIZZO HC F et al A expressão de pesar e luto na internet um estudo de caso mediante o processo de adoecimento e morte de um cônjuge Revista Kairós Gerontologia v 20 n 4 2017 p 20731 FUKUMITSU K O O processo de luto do filho da pessoa que cometeu suicídio Tese doutorado em Psicologia Universidade de São Paulo 2013a Suicídio e luto histórias de filhos sobreviventes São Paulo Digital Publish Print 2013b GAMINO L A RITTER R H Ethical practice in grief counseling Nova York Springer 2009 GIACOMIN K C SANTOS W J FIRMO J O A O luto antecipado diante da consciência da finitude a vida entre os medos de não dar conta de dar trabalho e de morrer Ciência Saúde Coletiva v 18 n 9 2013 p 248796 GIEL R Psychosocial processes in disasters International Journal of Mental Health v 19 n 1 1990 p 720 GILBERT K R HORSLEY G C Technology and grief support in the twenty first century a multi media platform at wwwopentohopecom In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereave ment in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 36574 GILLIES J NEIMEYER R A Loss grief and the search for significance toward a model of meaning reconstruction in bereavement Journal of Constructivist Psychology v19 n 1 jan 2006 p 3165 GILLIES J NEIMEYER R A MILMAN E Meaning of loss codebook construction of a system for analyzing meanings made in bereavement Death Studies v 38 n 4 2014 p 20716 GOMES A J G Competências profissionais e concepções religiosas dos psicólogos no acompanhamento do processo de luto Dissertação mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde Universidade Católica Portuguesa Braga 2019 GOMES E C Morte em família ritos funerários em tempo de pluralismo religioso Revista de Antropologia v 49 n 2 juldez 2006 p 73154 GOUVEIAPAULINO F FRANCO M H P Humanização do processo assistencial a família como cuidadora In ANDREOLI P B A ERLICHMAN M R orgs Psicologia e humanização assistência aos pacientes graves São Paulo Atheneu 2008 p 21330 GRAINGER R The social symbolism of grief and mourning LondresFiladélfia Jessica Kingsley 1998 GREEN B L Traumatic stress and disaster mental health effects and factors influencing adaptation In LIEH MAC F NADELSON C orgs International Review of Psychiatry v 2 Washington American Psychiatric Press 1996 GREENSTREET W Why nurses need to understand the principles of bereavement theory British Journal of Nursing v 13 n 10 maio 2004 p 59093 HALL C Bereavement theory recent developments in our understanding of grief and bereavement Bereavement Care v 33 n 1 maio 2014 p 712 HANSSON R O CARPENTER B N FAIRCHILD S K Measurement issues in bereavement In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory re search and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 6274 HANSSON R O STROEBE M S Bereavement in late life coping adaptation and developmental influences Washington American Psychological Association 2007 HARRIS D Healing the narcissistic injury of death in the context of western society In KAUFFMAN J org The shame of death grief and trauma Nova York Routledge 2010 p 7586 HART L A Psychosocial benefits of animal companionship In FINE A org Handbook on animalassisted therapy theoretical foundations and guidelines for practice San Diego Academic Press 2000 p 5978 HAZAN C SHAVER P R Romantic love conceptualized as an attachment process Journal of Personality and Social Psychology v 52 n 3 1987 p 51124 HENSLEY L D Bereavement in online communities sources of and support for disenfranchised grief In SOFKA C J CUPIT I N GILBERT K R orgs Dying death and grief in an online universe for counselors and educators Nova York Springer 2012 p 11934 HODGKINSON P E STEWART M Coping with catastrophe a handbook of postdisaster psychosocial aftercare 2 ed LondresNova York Routledge 1998 HOGAN N S SCHMIDT L A Hogan Grief Reaction Checklist In NEIMEYER R A org Tech niques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016a p 3945 Inventory of social support ISS In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016b p 99102 HOLANDA S B de Raízes do Brasil São Paulo Companhia das Letras 2015 p 256 HOLLAND J M et al The underlying structure of grief a taxometric investigation of prolonged and normal reactions to loss Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment v 31 2009 p 190201 HOOGHE A MIGERODE L Expanding the system In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and Intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 p 27578 HUDSON P L et al Guidelines for the psychosocial and bereavement support of family caregivers of palliative care patients Journal of Palliative Medicine v 15 n 6 2012 p 696702 HUDSON P L et al Benefits and resource implications of family meetings for hospitalized palliative care patients research protocol BMC Palliative Care v 14 n 73 2015 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação 2020 Disponível em httpswwwibgegovbrappspopulacaoprojecao Acesso em 11 set 2020 IMBERBLACK E Rituals and the healing process In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 p 20723 Ed bras Os rituais e o processo de elaboração In Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1998 p 22945 IRWIN M Mourning 20 continuing bonds between the living and the dead on Facebook Continuing bonds in cyberspace In KLASS D STEFFEN E M orgs Continuing bonds in bereavement new directions for research and practice Nova YorkLondres Routledge 2018 p 31729 IRWIN M PIKE J Bereavement depressive symptoms and immune function In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 16074 JACOB C R et al Atlas da filiação religiosa e indicadores sociais no Brasil Rio de JaneiroSão Paulo Ed PUCRio Loyola 2003 JAMES R K GILLILAND B E Crisis intervention strategies Belmont BrooksCole Thomson Learning 2001 JANOFFBULMAN R Shattered assumptions towards a new psychology of trauma Nova York Free Press 1992 JEFFREYS J S Helping grieving people when tears are not enough A handbook for care providers Nova York BrunnerRoutledge 2011 JOHANNESSON K B et al Prolonged grief among traumatically bereaved relatives exposed and not exposed to a tsunami Journal of Traumatic Stress v 24 n 4 ago 2011 p 45664 JOHNSEN I DYREGROV A DYREGROV K Participants with prolonged grief how do they benefit from grief group participation Omega Journal of Death and Dying v 65 2012 p 87105 JORDAN J R Grief after suicide the evolution of suicide postvention In STILLION J M ATTIG T Death dying and bereavement contemporary perspectives institutions and practices Nova York Springer 2015 p 34962 JORDAN J R MCINTOSH J L Suicide bereavement why study survivors of suicide loss In JORDAN J R MCINTOSH J L orgs Grief after suicide understanding the consequences and caring for the survivors Nova York Routledge 2011 p 317 JORDAN J R NEIMEYER R A Does grief counselling work Death Studies v 27 n 9 nov 2003 p 76586 KAMINER H LAVIE P Sleep and dreams in welladjusted and less adjusted Holocaust survivors In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 33145 KASKET E Facilitation and disruption of continuing bonds in a digital society In KLASS D STEFFEN E M orgs Continuing bonds in bereavement new directions for research and practice Nova YorkLondres Routledge 2018 p 33040 KATZ C BOLTON J SAREEN J The prevalence rates of suicide are likely underestimated world wide why it matters Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology v 51 n 1 jan 2016 p 12527 KAUFFMAN J Introduction In KAUFFMAN J org Loss of the assumptive world a theory of traumatic loss Nova YorkLondres BrunnerRoutledge 2002 p 19 KELLEHEAR A A social history of dying CambridgeNova York Cambridge University Press 2007 Introduction In KÜBLERROSS E On death and dying what the dying have to teach doctors nurses clergy and their own families Londres Routledge 2009 p viixviii KELLY G A The psychology of personal constructs LondresNova York Routledge 1991 KENT E E ORNSTEIN K A DIONNEODOM J N The family caregiving crisis meets an actual pandemic Journal of Pain and Symptom Management v 60 n 1 jul 2020 p 6669 KIM K JACOBS S Neuroendocrine changes following bereavement In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 14359 KISSANE D W Family grief In KISSANE D W PARNES F Bereavement care for families Nova York Londres Routledge 2014 p 316 KISSANE D W BLOCH S Family focused grief therapy Maidenhead Open University Press 2003 KISSANE D W HOOGHE A Family therapy for the bereaved In NEIMEYER R A et al Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 287 302 KLASS D SILVERMAN P R NICKMAN S L orgs Continuing bonds new understandings of grief Washington Taylor Francis 1996 KLASS D WALTER T Processes of grieving how bonds are continued In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 43148 KNIGHT C GITTERMAN A Group work with bereaved individuals the power of mutual aid Social Work v 59 n 1 jan 2014 p 512 KOENIG H G Medicina religião e saúde o encontro da ciência e da espiritualidade Trad Iuri Abreu Porto Alegre LPM 2012 KOENIG H G BÜSSING A The Duke University Religion Index Durel a fiveitem measure for use in epidemiological studies Religions v 1 n 1 2010 p 7885 KOENIG H G MCCULLOUGH M LARSON D B Handbook of religion and health a century of research reviewed Nova York Oxford University Press 2001 KONIGSBERG R D The truth about grief the myth of its five stages and the new science of loss Nova York Simon and Schuster 2011 KOSMINSKY P S Working with continuing bonds from an attachment theoretical perspective In KLASS D STEFFEN E M orgs Continuing bonds in bereavement new directions for research and practice Nova York Routledge 2018 p 11228 KOSMINSKY P S JORDAN J R Attachmentinformed grief therapy the clinicians guide to foundations and applications Nova YorkLondres Routledge 2016 KOSMINSKY P S MCDEVITT R Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy creative practices for counseling the bereaved Nova York Routledge 2012 p 9598 KOVÁCS M J Educação para a morte desafio na formação de profissionais de saúde e educação São Paulo Casa do PsicólogoFapesp 2003 Desenvolvimento da tanatologia estudos sobre a morte e o morrer Paidéia Ribeirão Preto v 18 n 41 setdez 2008 A morte no contexto escolar desafio na formação de educadores In FRANCO M H P org Formação e rompimento de vínculos o dilema das perdas na atualidade São Paulo Summus 2010 KREUZ G Autonomia decisória do idoso com câncer percepções do idoso da família e da equipe de saúde Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2016 KREUZ G FRANCO M H P O luto do idoso diante das perdas da doença e do envelhecimento revisão sistemática da literatura Arquivos Brasileiros de Psicologia v 69 n 2 2016 p 16886 Reflexões acerca do envelhecimento problemáticas e cuidados com as pessoas idosas Revista Kairós Gerontologia v 20 n 2 2017 p 11733 KREUZ G TINOCO V O luto antecipatório do idoso acerca de si mesmo revisão sistemática Revista Kairós Gerontologia v 19 n especial 22 Envelhecimento e velhice 2016 p 10933 KRISTENSEN P FRANCO M H P Bereavement and disasters research and clinical intervention In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 189201 KRISTJANSON L et al A systematic review of the literature on complicated grief Churchlands West Australian Centre for Cancer and Palliative Care 2006 KÜBLERROSS E On death and dying what the dying have to teach doctors nurses clergy and their own families Nova YorkLondres Routledge 2009 KÜBLERROSS E KESSLER D On grief and grieving finding the meaning of grief through the five stages of loss Nova York Scribner 2005 KUCZEWSKI M G Rereading On death and dying what Elisabeth KüblerRoss can teach clinical bioethics American Journal of Bioethics v 4 n 4 2004 p 1823 LABATE R C BARROS G C Uma possibilidade de escuta a uma família enlutada ressignificando a experiência de perda Revista da Spagesp Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo v 7 n 1 janjun 2006 p 5057 LARSON D G Anticipatory mourning challenges for professional and volunteer caregivers In RANDO T A org Clinical dimensions of anticipatory mourning theory and practice in working with the dying their loved ones and their caregivers Champaign Research Press 2000 p 37995 LEWIS G W Critical incident stress and trauma in the workplace recognition response recovery Nova YorkLondres Routledge 1994 LIBERATO R A expressão da espiritualidade no encontro humano In CARBONARI K SEABRA C R orgs Psicooncologia assistência humanizada e qualidade de vida São Paulo Comenius 2013 p 287 303 O luto do profissional de saúde a visão do psicólogo In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 15582 LICHTENTHAL W G CRUESS D G PRIGERSON H G A case for establishing complicated grief as a distinct mental disorder in DSM V Clinical Psychology Review v 24 n 6 2004 p 63762 LICHTENTHAL W G SWEENEY C Families at risk of complicated bereavement In KISSANE D W PARNES F Bereavement care for families Nova YorkLondres Routledge 2014 p 24965 LIEBERMAN M A Bereavement selfhelp groups a review of conceptual and methodological issues In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 41126 LIMA F A BOUQVAR R Famílias enlutadas intervenções corporais e recuperação da vitalidade Revista LatinoAmericana de Psicologia Corporal v 1 n 1 2014 LINDEMANN E Symptomatology and management of acute grief The American Journal of Psychiatry v 101 n 2 1944 p 14148 LUCCHETTI G LUCCHETTI A L G Spirituality religion and health over the last 15 years of field research 19992013 The International Journal of Psychiatry in Medicine v 48 n 3 2014 p 199215 LUNDIN T Longterm outcome of bereavement The British Journal of Psychiatry v 145 n 4 1984 p 42428 MACIEJEWSKI P K PRIGERSON H G Prolonged but not complicated grief is a mental disorder The British Journal of Psychiatry v 211 n 4 2017 p 12 MAIN M SOLOMON J Procedures for identifying infants as disorganizeddisoriented during the Ainsworth strange situation In GREENBERG M T CICCHETTI D CUMMINGS E M orgs Attachment in the preschool years Chicago University of Chicago Press 1990 p 12160 MANN J J FREED P J Sadness and loss toward a neurobiopsychosocial model American Journal of Psychiatry v 164 n 1 2007 p 2834 MARCARINI C et al O processo de luto em um contexto grupal Trabalho de conclusão pósgraduação em Dinâmica dos Grupos Sociedade Brasileira de Dinâmicas dos Grupos Porto Alegre 2015 MARRAS C M O Vivências do luto no ambiente de trabalho por profissionais da região metropolitana de São Paulo Dissertação mestrado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2016 MARTIN J L DEAN L Bereavement following death from AIDS unique problems reactions and special needs In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 31730 MASO J S et al Luto do profissional de saúde In CASELLATO G org Dor silenciosa ou dor silenciada Perdas e lutos não reconhecidos por enlutados e sociedade Niterói PoloBooks 2013 p 11144 MAYLAND C R et al Supporting adults bereaved through Covid19 a rapid review of the impact of previous pandemics on grief and bereavement Journal of Pain and Symptom Management v 60 2020 MAZZULA S L LIVECCHI P Ethics for counselors integrating counseling and psychology standards Nova York Springer 2018 MCCRAE R R COSTA JR P T Psychological resilience among widowed men and women a tenyear followup of a national sample In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 196207 MCEWEN R N SCHEAFFER K Virtual mourning and memory construction on Facebook Bulletin of Science Technology Society v 33 n 34 mar 2013 p 6475 MCGOLDRICK M Echoes from the past helping families mourn their losses In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 Ed bras Ecos do passado ajudando as famílias a fazerem o luto de suas perdas In Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1998 p 76104 MCGOLDRICK M et al Mourning in different cultures In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 p 176206 Ed bras O luto em diferentes culturas In Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1998 p 199228 MELO C A SANTOS F A As contribuições da psicologia nas emergências e desastres Revista Psicólogo inFormação Instituto Metodista de Ensino Superior n 15 2011 p 16981 MENEZES E M P L A linguagem cinematográfica como estratégia grupal de intervenção no luto por morte violenta Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2017 MIDLARSKY E et al Altruistic moral judgment among older adults The International Journal of Aging and Human Development v 49 n 1 1999 p 2741 MIKULINCER M SHAVER P R An attachment perspective in bereavement In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 87112 Attachment insecurities and disordered patterns of grief In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals Londres Routledge 2013 p 190203 MILBERG A et al Family members perceived needs for bereavement followup Journal of Pain and Symptom Management v 35 n jan 2008 p 5869 MILMAN E NEIMEYER R A GILLIES J Meaning of loss codebook MLC In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 p 5158 MISKO M D et al A experiência da família da criança eou adolescente em cuidados paliativos flutuando entre a esperança e a desesperança em um mundo transformado pelas perdas Revista LatinoAmericana de Enfermagem v 23 n 3 maiojun 2015 p 56067 MIYAJIMA K et al Association between quality of endoflife care and possible complicated grief among bereaved family members Journal of Palliative Medicine v 17 n 9 set 2014 p 102531 MOOS M S MOOS S Z Remarriage of widowed persons a triadic relationship In KLASS D SILVERMAN P R NICKMAN S L orgs Continuing bonds new understandings of grief Washington Taylor Francis 1996 p 16378 MORAIS Y B A morte o luto e a memória possibilidade de compreensão sociocultural e histórica Cadernos de Clio v 5 2014 p 7795 MORATALLA N L Principios éticos básicos Educación Médica v 16 supl 1 2015 p 2428 MOREIRA L V C PETRINI G BARBOSA F B orgs O pai na sociedade contemporânea Bauru Edusc 2010 MOREIRAALMEIDA A et al Versão em português da Escala de Religiosidade da Duke Durel Revista de Psiquiatria Clínica v 35 n 1 2008 p 3132 NADEAU J W Families making sense of death Thousand Oaks Sage Publications 1998 Family construction of meaning In NEIMEYER R A org Meaning reconstruction the experience of loss Washington American Psychological Association 2000 p 95111 Meaningmaking in bereaved families assessment intervention and future research In STROEBE M S et al Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 51130 NANNI M G BIANCOSINO B GRASSI L Preloss symptoms related to risk of complicated grief in caregivers of terminally ill cancer patients Journal of Affective Disorders v 160 maio 2014 p 8791 NEIMEYER R A The language of loss grief therapy as a process of meaning reconstruction In NEIMEYER R A org Meaning reconstruction and the experience of loss Washington American Psychological Association 2001 p 26192 Fostering posttraumatic growth a narrative elaboration Psychological Inquiry v 15 2004 p 5359 Widowhood grief and the quest for meaning a narrative perspective on resilience In CARR D S NESSE R M WORTMAN C B orgs Spousal bereavement in late life Nova York Springer 2006 p 22752 Reconstructing meaning in bereavement summary of a research program Estudos de Psicologia Campinas v 28 n 4 outdez 2011 p 42126 NEIMEYER R A CACCIATORE J Toward a developmental theory of grief In NEIMEYER RA org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 p 313 NEIMEYER R A HOGAN N S Quantitative or qualitative Measurement issues in the study of grief In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 89118 NEIMEYER R A HOGAN N S LAURIE A The measurement of grief psychometric considerations in the assessment of reactions to bereavement In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 13361 NEIMEYER R A HOOGHE A Reconstructing the continuing bond In KLASS D STEFFEN E M orgs Continuing bonds in bereavement new directions for research and practice Nova YorkLondres Routledge 2018 p 7398 NEIMEYER R A JORDAN J R Disenfranchisement as empathic failure grief therapy and the coconstruction of meaning In DOKA K J org Disenfranchised grief new directions challenges and strategies for practice Champaign Research Press 2002 p 95118 NEIMEYER R A et al Grief therapy and the reconstruction of meaning from principles to practice Journal of Contemporary Psychotherapy v 40 n 2 2010 p 7383 Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy creative practices for counseling the bereaved Nova YorkLondres Routledge 2012 NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 NORTON M I GINO F Rituals alleviate grieving for loved ones lovers and lotteries Journal of Experimental Psychology General v 143 n 1 2014 p 26672 OCONNOR MF Physiological mechanisms and the neurobiology of complicated grief In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals LondresNova York Routledge 2013 p 20418 OCONNOR MF et al Craving love Enduring grief activates brains reward center Neuroimage v 42 n 2 ago 2008 p 96972 OGRODNICZUK J S JOYCE A S PIPER W E Changes in perceived social support after group therapy for complicated grief Journal of Nervous and Mental Disease v 191 n 8 2003 p 52430 OLIVEIRA D O luto pela morte do animal de estimação e o reconhecimento da perda Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2013 OLIVEIRA D FRANCO M H P Luto por perda de animal In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 91109 O luto pela morte do animal de estimação e as relações sociais In FRANCO M H P coord Pesquisas e intervenções sobre luto em busca da excelência possível 11o Congresso Nacional de Psicologia da Saúde Lisboa 2629 jan 2016 OLIVEIRA S R Onde está você agora além de aqui dentro de mim O luto das mães de crianças desaparecidas In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 12953 OPAS Organização PanAmericana da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde CID10 classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde décima revisão São Paulo EduspCentro Colaborador da OMS para a Família de Classificações Internacionais em Português 1995 OTT C H et al Spousal bereavement in older adults common resilient and chronic grief with defining characteristics Journal of Nervous e Mental Disease v 195 n 4 abr 2007 p 33241 PAIVA L E A arte de falar da morte para crianças Aparecida Ideias e Letras 2011 PANDOLFI A Análise bioenergética um recurso psicoterapêutico no processo de luto Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2018 PARENTE N T A influência do coping religiosoespiritual na qualidade de vida de pais e mães após a perda de uma filhoa por causas externas Dissertação mestrado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2017 PARGAMENT K I The psychology of religion and coping theory research practice Nova York Guilford Press 1997 PARGAMENT K I et al Patterns of positive and negative religious coping with major life stressors Journal for the Scientific Study of Religion v 37 n 4 1998 p 71024 PARIS G F MONTIGNY F PELLOSO S M Adaptação transcultural e evidências de validação da Perinatal Grief Scale Texto Contexto Enfermagem v 26 n 1 2017 PARK C L HALIFAX J R Religion and spirituality in adjusting to bereavement grief as burden grief as gift In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice LondresNova York Routledge 2011 p 355 63 PARKES C M Psychosocial transitions a field for study Social Science and Medicine v 5 n 2 5 abr 1971 p 10105 Bereavement as a psychosocial transition processes of adaptation to change In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 91101 Luto estudos sobre a perda na vida adulta 3 ed Trad Maria Helena Franco Bromberg São Paulo Summus 1998 Novas Buscas em Psicoterapia v 56 A historical overview of the scientific study of bereavement In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 2545 Amor e perda as raízes do luto e suas complicações Trad Maria Helena Pereira Franco São Paulo Summus 2009 Introduction The historical landscape of loss development of bereavement studies In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice LondresNova York Routledge 2011a p 15 Recent developments in loss theory and practice individual family national and international implications Grief Matters the Australian Journal of Grief and Bereavement v 14 n 2 2011b p 36 40 PARKES C M LAUNGANI P YOUNG B orgs Death and bereavement across cultures LondresNova York Routledge 1997 PARKES C M PRIGERSON H G Disasters In PARKES C M PRIGERSON H G Bereavement studies of grief in the adult life Nova York Routledge 2010 p 26778 PASCOAL M Trabalho em grupo com enlutados Psicologia em Estudo v 17 n 4 2012 p 72529 PEREIRA I C O Avaliação do processo de luto na perspectiva do cuidador enlutado Dissertação mestrado em Cuidados Paliativos Universidade de Lisboa 2014 PERUZZO A S et al A expressão e a elaboração do luto por adolescentes e adultos jovens através da internet Estudos e Pesquisas em Psicologia v 7 n 3 dez 2007 PRASHANT L Degriefing caregiver burden In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy creative practices for counseling the bereaved LondresNova York Routledge 2012 p 36567 PRIGERSON H G Complicated grief when the path of adjustment leads to a deadend Bereavement Care v 23 n 3 2004 p 3840 PRIGERSON H G JACOBS S C Traumatic grief as a distinct disorder a rationale consensus cri teria and a preliminary empirical test In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 61345 PRIGERSON H G MACIEJEWSKI P K A call for sound empirical testing and evaluation of criteria for complicated grief proposed for DSMV Symposium on Complicated Grief Omega Journal of Death and Dying v 52 n 1 2006 p 919 Rebuilding consensus on valid criteria for disordered grief JAMA Psychiatry v 74 n 5 maio 2017 p 43536 PRIGERSON H G VANDERWERKER L C MACIEJEWSKI P K A case for inclusion of prolonged grief disorder in DSMV In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 16586 PRIGERSON H G et al Complicated grief and bereavementrelated depression as distinct disorders preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses American Journal of Psychiatry v 152 n 1 1995a p 2230 Inventory of complicated grief a scale to measure maladaptive symptoms of loss Psychiatry Research v 59 n 12 nov 1995b p 6579 Complicated grief as a disorder distinct from bereavement related depression and anxiety a replication study American Journal of Psychiatry v 153 n 11 1996 p 148486 Case histories of traumatic grief Omega Journal of Death and Dying v 35 n 1 ago 1997a p 924 Traumatic grief a case of lossinduced trauma American Journal of Psychiatry v 154 n 7 1997b p 100309 Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity American Journal of Psychiatry v 154 n 5 1997c p 61623 Consensus criteria for traumatic grief a preliminary empirical test British Journal of Psychiatry v 174 1999 p 6773 Prolonged grief disorder psychometric validation of criteria proposed for DSMV and ICD11 PLoS Medicine v 6 n 8 ago 2009 Puchalski C M Spirituality religion and healing in palliative care Clinics in Geriatric Medicine v 20 n 4 2004 p 689714 QUACKENBUSH J GRAVELINE D When your pet dies how cope with your feelings Nova York Pocket Books 1988 RANDO T A Loss anticipatory grief Lexington Lexington Books 1986 p 337 Intervening in the six R processes of mourning In Treatment of Complicated Mourning Champaign Research Press 1993 p 393450 On achieving clarity regarding complicated grief lessons from clinical practice In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals Nova York Routledge 2013 p 4054 RANDO T A et al A call to the field complicated grief in the DSM5 Omega Journal of Death and Dying v 65 n 4 2012 p 25155 RANDO T A org Anticipatory mourning a review and critique of the literature In RANDO T A org Clinical dimensions of anticipatory mourning theory and practice in working with the dying their loved ones and their caregivers Champaign Research Press 2000 p 17 50 RAPHAEL B MINKOV C DOBSON M Psychotherapeutic and pharmacological intervention for bereaved persons In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research conse quences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 587612 RAPHAEL B et al Counseling and therapy of the bereaved In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 42753 RODRIGUES C Nas fronteiras do além a secularização da morte no Rio de Janeiro séculos XVIII e XIX Rio de Janeiro Arquivo Nacional 2005 Lugares dos mortos na cristandade ocidental Revista Brasileira de História das Religiões v 5 n 15 jan 2013 p 10529 ROSENBLATT P C Grief the social context of private feelings In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 10211 Grief across cultures a review and research agenda In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and Intervention Washington American Psychological Association 2008 p 20723 Shame and death in cultural context In KAUFFMAN J The shame of death grief and trauma Nova York Routledge 2010 p 11337 The concept of complicated grief lessons from other cultures In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J orgs Complicated grief scientific foundations for health care professionals Londres Routledge 2013 p 2839 ROSS C B BARONSORENSEN J Pet loss and human emotion a guide to recovery Nova York Routledge 2007 RUBIN S A twotrack model of bereavement theory and application in research American Journal of Orthopsychiatry v 51 n 1 1981 p 10109 RUBIN S S MALKINSON R WITZTUM E Clinical aspects of DSM complicated grief diagnosis challenges dilemmas and opportunities In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and Intervention Washington American Psychological Association 2008 p 187206 RYNEARSON E K SINNEMA C S Supportive group therapy for bereavement after homicide In BLAKE D D YOUNG B H orgs Group treatments for posttraumatic stress disorder Filadélfia BrunnerMazel 1999 p 13747 SANDERS C M Risk factors of bereavement outcome In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 25567 SANTOS D P B D A elaboração do luto materno na perda gestacional Dissertação mestrado em Psicologia Universidade de Lisboa 2015 SANTOS S R B Bate coração apego casamento e recuperação Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2005 SAUNDERS C Hospices and palliative care an interdisciplinary approach Londres Edward Arnold 1990 SCAVACINI K O suicídio é um problema de todos a consciência a competência e o diálogo na prevenção e posvenção do suicídio Tese doutorado em Psicologia Universidade de São Paulo 2018 SCHMIDT B et al Saúde mental e intervenções psicológicas diante da pandemia do novo coronavírus Covid19 Estudos de Psicologia Campinas v 37 2020 SCHUT H et al The efficacy of bereavement interventions determining who benefits In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 70537 SHAPIRO F FORREST M S EMDR the breaking therapy for overcoming anxiety stress and trauma Nova York Basic Books 1997 SHAVER P R FRALEY R C Attachment loss and grief Bowlbys views and current controversies In CASSIDY J SHAVER P R orgs Handbook of attachment theory research and clinical applications Nova York Guilford Press 2008 p 4877 SHEAR K et al Treatment of complicated grief a randomized controlled trial The Journal of the American Medical Association v 293 n 21 jul 2005 p 260108 Screening for complicated grief among Project Liberty service recipients 18 months after September 11 2001 In Psychiatric Services v 57 n 9 set 2006 p 129197 An attachmentbased model of complicated grief including the role of avoidance European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience v 257 n 8 dez 2007 p 45361 Complicated grief and related bereavement issues for DSM5 Depression and Anxiety v 28 n 2 2011 SHUCHTER S R ZISOOK S The course of normal grief In STROEBE M STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 2343 SILVA A C O NARDI A E Luto pela morte de um filho utilização de um protocolo de terapia cognitivocomportamental Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v 32 n 3 2010 p 11316 Terapia cognitivocomportamental para luto pela morte súbita de cônjuge Revista de Psiquiatria Clínica v 38 n 5 2011 p 213 15 SILVA D R Na trilha do silencio múltiplos desafios do luto por suicídio In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 11128 EMDR como possibilidade de psicoterapia para o luto um estudo de caso instrumental coletivo Tese doutorado em Psicologia Clínica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 2019 SILVA I P C C Manutenção do vínculo e adaptação individual de pais em luto contributos para a validação da versão portuguesa da Continuing Bonds Scale16 Dissertação mestrado em Psicologia Universidade de Lisboa 2014 SILVA L et al Provision of primary health care for endoflife older aged patients and their families a qualitative study International Journal of Nursing v 2 n 1 jun 2015 p 12027 SILVERMAN P R KLASS D Introduction whats the problem In KLASS D SILVERMAN P R NICKMAN S L orgs Continuing bonds new understandings of grief Washington Taylor Francis 1996 p 327 SILVERMAN P R WORDEN J W Childrens reactions to the death of a parent In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 30016 SMITH H I Friendgrief an absence called presence Nova York Baywood 2002 SOLOMON R M RANDO T A Treatment of grief and mourning through EMDR conceptual considerations and clinical guidelines European Review of Applied Psychology Revue Européenne de Psychologie Appliquée v 62 n 4 2012 p 23139 SOUZA R M MACIEL JR P A Aposentadorias masculinas e perdas ambíguas In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 71 89 STEFFEN E M KLASS D Introduction continuing bonds 20 years on In KLASS D STEFFEN E M orgs Continuing bonds in bereavement new directions for research and Practice Nova York Routledge 2018 p 114 STEIN H F Toward an applied anthropology of disaster learning from disasters Experience method and theory Illness Crisis Loss v 10 n 2 abr 2002 p 15463 STEWART C S THRUSH J C PAULUS G Disenfranchised bereavement and loss of a companion animal implications for caring communities In DOKA K J org Disenfranchised grief recognizing hidden sorrow Nova York Lexington Books 1989 p 14759 STROEBE M S Is grief a disease Why Engel posed the question Omega Journal of Death and Dying 2015 p 18 STROEBE M S BOERNER K SCHUT H Grief In ZEIGLERHILL V SCHACKELFORD T K org Encyclopedia of personality and individual differences Cham Springer International Publishing 2020 STROEBE M S HANSSON R O STROEBE W Contemporary themes and controversies in bereave ment research In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993a p 45775 orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993b STROEBE M S SCHUT H The dual process model of coping with bereavement rationale and description Death Studies v 23 n 3 abrmaio 1999 p 197224 Meaning making in the dual process model of coping with bereavement In NEIMEYER R A org Meaning reconstruction and the experience of loss Washington American Psychological Association 2001a p 5573 Models of coping with bereavement a review In STROEBE M S et al orgs Hand book of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001b p 375403 Complicated grief a conceptual analysis of the field Omega Journal of Death and Dying v 52 n 1 20052006 p 5370 Family matters in bereavement toward an integrative intra interpersonal coping model Perspectives on Psychological Science v 10 n 6 2015 p 87379 STROEBE M S SCHUT H BOERNER K Cautioning healthcare professionals bereaved persons are misguided through the stages of grief Omega Journal of Death and Dying v 74 n 4 fev 2017 p 45573 STROEBE M S SCHUT H STROEBE W Health outcomes of bereavement The Lancet v 370 dez 2007 p 196073 STROEBE M S SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief assessment of scientific knowl edge and implications for research and practice In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J Complicated grief scientific foundations for health care professionals Nova York Routledge 2013a p 296311 Introduction outline of goals and scope of the book In STROEBE M SCHUT H VAN DEN BOUT J orgs Complicated grief scientific foundations for health care professionals Nova York Routledge 2013b p 39 STROEBE M S STROEBE W Bereavement and health the psychological and physical consequences of partner loss CambridgeNova York Cambridge University Press 1987 The mortality of bereavement a review In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 14359 STROEBE M S STROEBE W DOMITTNER G Individual and situational differences in recovery from bereavement a risk group identified Journal of Social Issues v 44 n 3 1988 p 14358 STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 STROEBE M S STROEBE W SCHUT H Attachment in coping with bereavement a theoretical integration In Review of General Psychology v 9 n 1 mar 2005 p 4866 STROEBE M S VAN DER HOUWEN K SCHUT H Bereavement support intervention and research on the internet a critical review In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 55174 STROEBE M S et al Bereavement research contemporary perspectives In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008a p 325 STROEBE M S et al Grief is not a disease but bereavement merits medical awareness The Lancet v 389 n 10067 28 jan 2017 p 34749 STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association Press 2008b STYLIANOS S K VACHON M L S The role of social support in bereavement In STROEBE M S STROEBE W HANSSON R O orgs Handbook of bereavement theory research and intervention CambridgeNova York Cambridge University Press 1993 p 397 410 SZANTO K et al Indirect selfdestructive behavior and overt suicidality in patients with complicated grief Journal of Clinical Psychiatry v 67 n 2 fev 2006 p 23339 TARQUINIO C et al EMDR applied for traumatic bereavement after train collision LÉvolution Psychiatrique v 74 n 4 outdez 2009 p 56780 THOMAS K et al Risk factors for developing prolonged grief during bereavement in family carers of cancer patients in palliative care a longitudinal study Journal of Pain and Symptom Management v 47 n 3 mar 2014 p 53141 TIEMAN J HAYMAN S Finding the evidence use of the caresearch site in bereavement care In NEIMEYER R A org Techniques of grief therapy assessment and intervention Nova YorkLondres Routledge 2016 p 3035 TINOCO V O processo de luto na maternidade prematura In CASELLATO G org O resgate da empatia suporte psicológico ao luto não reconhecido São Paulo Summus 2015 p 2947 TOMARKEN A et al Factors of complicated grief predeath in caregivers of cancer patients PsychoOncology v 17 n 2 fev 2008 p 10511 TOMASI J M Com lembrancinhas de morte e homenagens ao ente falecido as práticas do luto na rede social do Orkut no Brasil 2004 2010 RBSE Revista Brasileira de Sociologia da Emoção v 11 n 31 abr 2012 p 181204 TOYAMA H HONDA A Using narrative approach for anticipatory grief among family caregivers at home Global Qualitative Nursing Research v 3 2016 p 115 TRACEY R KELLY A V Metaphor as an instrument for orchestrating change in counselor training and the counseling process Journal of Counseling and Development v 88 n 2 2010 p 18287 TRASFERETTI J org Morte qual seu significado Entre a medicina a filosofia e a teologia Campinas Alínea 2007 TYLER F B El comportamiento psicosocial la competência psicosocial individual y las redes de intercambio de recursos como ejemplos de psicología comunitaria Revista Latinoamericana de Psicologia v 16 n 1 1984 p 7792 UMBERSON D CHEN M D Effects of a parents death on adult children relationship salience and reaction to loss American Sociological Review v 59 n 1 1994 p 15268 VAN DER HOUWEN K et al Online mutual support in bereavement an empirical examination Computers in Human Behavior v 26 n 6 nov 2010 p 151925 VANDERWERKER L C et al An exploration of associations between separation anxiety in childhood and complicated grief in later life Journal of Nervous and Mental Disorders v 194 2006 p 12123 VAN HECK G L DE RIDDER D T D Assessment of coping with loss dimensions and measurement In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research consequences coping and care Washington American Psychological Association 2001 p 44969 VASCO C C FRANCO M H P Indivíduos paraplégicos e o significado construído para a lesão medular em suas vidas Psicologia Ciência e Profissão v 37 n 1 janmar 2017 WAGNER B KNAEVELSRUD C MAERCKER A Internetbased cognitive behavioral therapy for complicated grief a randomized controlled trial Death Studies v 30 n 5 2006 p 42953 Posttraumatic growth and optimism as outcomes of an internetbased intervention for complicated grief Cognitive Behaviour Therapy v 36 n 3 2007 p 15661 WALLACE C L et al Grief during the Covid19 pandemic considerations for palliative care providers Journal of Pain and Symptom Management v 60 n 1 jul 2020 WALSH F MCGOLDRICK M Loss and the family a systemic perspective In WALSH F MCGOLDRICK M orgs Living beyond loss death in the family Nova York Norton 1991 p 129 Ed bras A perda e a família uma perspectiva sistêmica Morte na família sobrevivendo às perdas Trad Cláudia Oliveira Dornelles Porto Alegre Artmed 1995 p 2755 WALTER T The new public mourning In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological Association 2008 p 24162 WEISS R S The nature and causes of grief In STROEBE M S et al orgs Handbook of bereavement research and practice advances in theory and intervention Washington American Psychological As sociation 2008 p 2944 WIESE C H R et al Postmortal bereavement of family caregivers in Germany a prospective interviewbased investigation Wiener Klinische Wochenschrift v 122 2010 p 38489 WILLIAMS M B ZINNER E S ELLIS R R The connection between grief and trauma an overview In ZINNER E S WILLIAMS M B orgs When a community weeps case studies in group survivorship Filadélfia BrunnerMazel 1999 p 317 WILSEY S A SHEAR K Descriptions of social support in treatment narratives of complicated grievers Death Studies v 31 n 9 nov 2007 p 80119 WORDEN J W Grief counseling and grief therapy a handbook for the mental health practitioner Londres Routledge 1993 Theoretical perspectives on loss and grief In STILLION J M ATTIG T Death dying and bereavement contemporary perspectives institutions and practices Nova York Springer 2015 p 91103 WRIGHT A A et al Place of death correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers mental health Journal of Clinical Oncology v 28 n 29 out 2010 WRIGHT L M NAGY J Morte o mais perturbador segredo familiar In IMBERBLACK E Os segredos na família e na terapia familiar Porto Alegre Artmed 2002 p 12343 YOUNG M A The community crisis response team training manual 2 ed Washington National Organization for Victim Assistance Nova 1998 ZECH E ARNOLD C Attachment and coping with bereavement implications for therapeutic interventions with insecurely attached In NEIMEYER R A et al orgs Grief and bereavement in contemporary society bridging research and practice Nova York Routledge 2011 p 2335 ZHANG B ELJAWAHRI A PRIGERSON H G Update on bereavement research evidencebased guidelines for the diagnosis and treatment of complicated bereavement Journal of Palliative Medicine v 9 n 5 nov 2006 p 1188203