Diagnóstico Diferencial das Hepatites Virais e HIV

90 Unidade II Unidade II 5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES DO HIV E DE OUTRAS DOENÇAS EMERGENTES 51 Hepatites virais As hepatites virais são transmitidas por cinco diferentes vírus A B C D e E São estruturalmente diferentes possuem genoma diferente além de serem transmitidas e evoluírem clinicamente de formas diferentes Porém como todos esses vírus possuem tropismo pelo tecido hepático as manifestações clínicas são semelhantes pois são consequência da lesão que ocorrerá no fígado Como manifestação clínica das hepatites em geral é observada perda de apetite dor de cabeça malestar vômitos e diarreias que são sintomas pouco específicos e alguns mais específicos como icterícia fezes claras e urina escura com a cor da CocaCola consequências da destruição do tecido infectado Por isso é necessário realizar exames laboratoriais para que seja possível determinar qual é o tipo do vírus que está causando a patologia Alguns testes sempre vão alterar independentemente do agente etiológico São os testes bioquímicos que servem para marcar lesão tecidual Uma vez que o tecido hepático está sendo destruído serão liberadas na corrente sanguínea as enzimas hepáticas como AST ALT Gama GT e fosfatase alcalina Quanto maior o grau de lesão hepática maiores serão os níveis dessas enzimas no sangue do paciente Além das enzimas hepáticas os níveis de bilirrubinas também se elevarão em consequência da elevação da bilirrubina direta Além dos marcadores bioquímicos são utilizados testes moleculares e imunológicos Eles auxiliam no diagnóstico diferencial porque permitem detectar antígenos ou anticorpos específicos e assim determinar qual o vírus que está causando a manifestação clínica No quadro seguinte estão os marcadores imunológicos utilizados no diagnóstico diferencial das hepatites virais Quadro 5 Marcadores imunológicos das hepatites virais Tipo Marcadores Vírus da hepatite A VHA AntiVHA IgG anticorpos contra o VHA da subclasse IgG AntiVHA IgM anticorpos contra o VHA da subclasse IgM Vírus da hepatite B VHB AgHBs antígeno de superfície do VHB AgHBe antígeno e do VHB AntiHBc IgG anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgG AntiHBc IgM anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgM AntiHBs anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB 91 IMUNOLOGIA CLÍNICA Tipo Marcadores Vírus da hepatite C VHC AntiVHC IgG anticorpos contra o VHC da subclasse IgG AntiVHC IgM anticorpos contra o VHC da subclasse IgM Vírus da hepatite D VHD AgVHD antígeno do VHD AntiVHD anticorpos contra o VHD Vírus da hepatite E VHE AntiVHE IgG anticorpos contra o VHE da subclasse IgG AntiVHE IgM anticorpos contra o VHE da subclasse IgM Para detectar esses marcadores é possível utilizar diversos testes como RIA ELISA CLIA pelas metodologias de sanduíche indireta e captura porém para a caracterização do agente etiológico diferentes estratégias deverão ser traçadas uma vez que alguns marcadores vão aparecer em fase aguda e outros em fase crônica cura ou prognóstico ruim da evolução da doença Já os ensaios de biologia molecular serão utilizados para a detecção do material genético do vírus na amostra biológica Algumas metodologias podem ser usadas como a reação em cadeia da polimerase a genotipagem e a hibridização 511 Hepatite A A hepatite A é causada por um vírus da família Picornaviridae do gênero Hepatovirus É uma partícula pequena com uma molécula de RNA no seu interior Possui um revestimento de capsídeo que forma uma estrutura icosaédrica e que é eliminado nas fezes durante a fase aguda da doença Pela sua característica estrutural e a forma em que é eliminado é um patógeno de transmissão fecaloral ou seja o contágio ocorre entre as pessoas em contato próximo assim como pela ingestão de água contaminada A presença de viremia nos pacientes infectados não é frequente Por isso não é comum a transmissão em transfusão ou parenteral É uma infecção causada pelo vírus da hepatite A VHA também é conhecida como hepatite infecciosa Na maioria dos casos a hepatite A é uma doença com um curso de caráter benigno porém a presença de sinais e sintomas e a letalidade aumentam com a idade Em países classificados como em desenvolvimento de renda média com a economia em transição e condições sanitárias variáveis como por exemplo o Brasil vem sendo observada uma redução no número de pessoas que entram em contato com o vírus da hepatite A na infância Por essa razão há um aumento no número de pessoas que poderão ter a infecção na fase adulta o que leva a um aumento da possibilidade de surtos na comunidade Segundo o Ministério da Saúde no levantamento epidemiológico de 2018 o maior número de casos de hepatite A no Brasil ocorre nas regiões Norte e Nordeste que juntas reúnem 557 de todos os casos confirmados no período de 1999 a 2018 Nas regiões Sudeste Sul e CentroOeste os casos representam 177 154 e 112 dos casos do país respectivamente BRASIL sda Como dito anteriormente a transmissão da hepatite A é de forma fecaloral contato de fezes com a boca Por esse motivo o contato com o vírus tem relação com alimentos ou água contaminados baixos níveis de saneamento básico e de higiene pessoal Outras formas de transmissão são os contatos pessoais 92 Unidade II próximos os contatos intradomiciliares entre pessoas em situação de rua ou entre crianças em creches Além disso há relatos de transmissão por contatos sexuais especialmente na prática de sexo anal Por ser um vírus de capsídeo apresenta uma grande estabilidade no meio ambiente A grande quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados contribui para a manutenção da transmissão da doença Uma criança infectada pode manter a eliminação viral nas fezes contaminando o ambiente por até 5 meses após a resolução clínica da doença Os sintomas quando presentes são inespecíficos podendo ser inicialmente fadiga malestar febre e dores musculares Esses sintomas iniciais poderão ser seguidos por sintomas gastrointestinais como enjoo vômitos dor abdominal constipação ou diarreia A presença de urina escura será observada antes da fase de icterícia em que a pessoa pode ficar com a pele e os olhos amarelados As manifestações clínicas costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção e vão durar menos de 2 meses O vírus pode ser detectado nas fezes em aproximadamente 3 semanas antes do início dos sinais e dos sintomas da hepatite e pode continuar sendo excretado até 2 semanas após o início dos sintomas O período de incubação viral é de em média 4 semanas desde a ingesta até a manifestação clínica Os sintomas se iniciam de forma abrupta porém as formas fulminantes são raras menos de 02 dos casos O vírus da hepatite A não tem a capacidade de evoluir para a cronicidade sendo sempre a resolução da infecção a cura ou o óbito Já existe a vacina para hepatite A porém ela só é ministrada na primeira infância pois nos países endêmicos as crianças mais velhas e os adultos entram em contato de forma natural não sendo necessária a vacinação Os testes sorológicos utilizados para a detecção da hepatite A são principalmente os métodos imunoenzimáticos para a detecção de anticorpos das classes IgG e IgM além da detecção do material genético viral nas fezes ou no sangue pelos métodos de biologia molecular Após a ingestão do vírus já será possível detectar sua presença nas fezes no paciente porém nesse período ainda não há a manifestação clínica No início da fase sintomática que será a fase ictérica a enzima hepática AST começa a ser detectada na corrente sanguínea Nessa fase que ocorre em média 2 semanas após o contágio será possível detectar o primeiro marcador sorológico o anticorpo da classe IgM Alguns dias após o surgimento da IgM o anticorpo da classe IgG também será secretado e passível de detecção Esse período é a fase inicial ou aguda da patologia Após alguns dias na evolução clínica benigna o indivíduo entrará na fase de convalescência para a posterior cura O anticorpo IgM deixará de ser secretado e apenas o anticorpo IgG será encontrado na corrente sanguínea figura seguinte Como a hepatite A é uma doença para a qual há vacina os indivíduos vacinados mesmo sem nunca terem entrado em contato com o vírus de forma natural vão apresentar os anticorpos da classe IgG presentes na corrente sanguínea Por isso a detecção apenas da classe IgG sem a IgM não poderá ser utilizada para o diagnóstico diferencial entre as diferentes hepatites virais 93 IMUNOLOGIA CLÍNICA Incubação 2845 dias Contágio Vírus A nas fezes AntiVHA IgM AntiVHA IgG Icterícia Doença 4090 dias Tempo Figura 49 Marcadores do diagnóstico da hepatite A Após aproximadamente 2 semanas do contágio os marcadores bioquímicos e sorológicos já podem ser detectados na corrente sanguínea Na fase ictérica será possível quantificar os anticorpos da classe IgM Com o tempo estes vão diminuir sua concentração na corrente sanguínea Na fase de convalescência e posterior cura os anticorpos da classe IgG se desenvolverão Vão ser detectados após aproximadamente 3 semanas e ficarão detectáveis por um longo período É a memória imunológica Fonte Mendes 2006 p 12 512 Hepatite B A hepatite B é causada por um vírus que possui o genoma de DNA Esse vírus é da família Hepadnaviridae e é revestido por um envelope sendo uma estrutura esférica Em razão do revestimento de envelope ele sobrevive em secreções ficando presente no sangue dos indivíduos infectados desde o início do contágio assim como na fase crônica e no período de recuperação da doença A epidemiologia da hepatite B não é homogênea no cenário nacional Essa infecção apresenta uma prevalência do número de casos na região amazônica e em alguns pontos da região Sul do país Além disso alguns grupos são considerados mais vulneráveis à infecção pois são mais expostos ao vírus São os trabalhadores do sexo as pessoas que usam drogas as pessoas privadas de liberdade e as pessoas em situação de rua Segundo dados do Ministério da Saúde entre os anos de 1999 e 2018 foram notificados 233027 casos confirmados de hepatite B no Brasil o que representa 67 casos para cada 100 mil habitantes no país em 2018 com pouca variação nos outros anos analisados As regiões Sul e Norte têm mostrado uma taxa de detecção do vírus superior à taxa nacional BRASIL sdb A transmissão da hepatite B é principalmente por via sanguínea e por relações sexuais sendo possível a transmissão vertical de mãe para filho durante a gestação A maior parte dos infectados cursa de forma assintomática e 93 têm recuperação sorológica bioquímica e clínica adquirindo imunidade Contudo de 5 a 7 evoluem para as formas crônicas não havendo a recuperação da doença E em apenas 1 dos indivíduos infectados há o desenvolvimento de hepatite fulminante BRASIL sdb 94 Unidade II A sintomatologia na maioria dos casos é branda porém nos casos de cronificação da doença a evolução clínica pode ser ruim com a destruição hepática a cirrose hepática e o óbito do paciente Existe vacina para hepatite B É uma vacina de subunidade do antígeno de superfície AgHBs produzido por recombinação genética e posteriormente purificado Esse antígeno é uma proteína presente na superfície do vírus no envelope São produzidos anticorpos antiHBs que são suficientes para a geração de memória imunológica e para o impedimento da infecção São necessárias 3 doses da vacina Atualmente ela faz parte do calendário vacinal sendo administrada ainda na primeira infância O diagnóstico diferencial da hepatite B é feito por testes sorológicos e moleculares Nos testes sorológicos podem ser quantificados antígenos de superfície AgHBs e anticorpos contra o antígeno HBs antiHBs anticorpos específicos contra o core antiHBc que pode ser IgG e IgM e o antígeno e AgHBe e seu anticorpo específico antiHBe Já nos métodos moleculares é possível detectar o vírus pelas técnicas de hibridização utilizadas principalmente para avaliar a resposta à terapêutica quando há a cronificação e a reação em cadeia da polimerase Por que são necessários tantos marcadores diferentes para o diagnóstico da hepatite B Porque diferentemente da hepatite A na hepatite B pode ocorrer a cronificação ou seja o paciente não vai evoluir nem para o óbito nem para a cura o vírus ficará latente nos hepatócitos e poderá reativar sua replicação durante a vida do paciente Por esse motivo cada marcador sozinho ou combinado servirá para além de realizar o diagnóstico diferencial da patologia acompanhar o curso da doença no indivíduo Após o contágio com o vírus será possível detectar a viremia antes dos anticorpos que precisam de um tempo maior para serem produzidos pela resposta imunológica a soroconversão Então os antígenos serão os primeiros marcadores sorológicos passíveis de serem quantificados O antígeno HBs será o primeiro sendo o marcador da presença do vírus na corrente sanguínea O antígeno HBe também vai aparecer rapidamente mas está diretamente associado com a replicação viral Com isso altas concentrações desse antígeno estão associadas a um prognóstico ruim pois indicam uma alta replicação viral que consequentemente ocasionará lesão hepática intensa que poderá ser fulminante Os marcadores que virão na sequência são os anticorpos A partir do momento em que são detectáveis significa que houve o início da resposta imune adquirida Como descrito a classe de anticorpos IgM é a primeira a ser secretada sendo o anticorpo contra o core antiHBc IgM um dos marcadores da fase aguda da doença Nessa fase que coincide com a manifestação de sinais e sintomas junto com o antiHBc IgM é possível quantificar os antiHBs e antiHBe ainda na fase inicial da hepatite B Poucos dias depois do aparecimento dos marcadores descritos já será possível detectar também o antiHBc IgG A diferença com o anticorpo da classe IgM é que esse anticorpo IgG será secretado por um longo período e é o marcador sorológico da doença pregressa além de ser o marcador de memória imunológica por contaminação de forma natural figura seguinte 95 IMUNOLOGIA CLÍNICA AgHBe Sintomas AntiHBe AgHBs AntiHBs AntiHBc IgM Semanas após exposição AntiHBc Título 0 8 16 24 32 4 12 20 28 36 52 100 Figura 50 Marcadores sorológicos e moleculares da hepatite B Vários marcadores serão quantificáveis em um paciente infectado com o vírus da hepatite B Os de fase inicial ou aguda são os antígenos e o antiHBc IgM Já os marcadores de doença pregressa serão os anticorpos antiHBs e antiHBc Fonte Machado 2005 p 45 Assim o paciente que teve um curso benigno da hepatite B e se curou vai apresentar dois anticorpos como memória imunológica o antiHBc IgG e o antiHBs porém o indivíduo vacinado que não entrou em contato com o vírus de forma natural e que só recebeu na formulação da vacina o antígeno HBs somente possuirá como marcador de memória imunológica o antiHBs Contudo algumas infecções permanecem de forma crônica mantendo a presença do marcador AgHBs no sangue O risco de uma infeção pelo vírus da hepatite B se tornar crônica vai depender da idade do indivíduo Por exemplo as crianças possuem uma maior chance de desenvolvêla de forma crônica Naquelas com idade inferior a 1 ano esse risco chega a 90 Na faixa etária de 1 a 5 anos o risco vai variar entre 20 e 50 Por essa razão é extremamente importante fazer a testagem da presença do vírus em gestantes durante o prénatal e caso necessário realizar a profilaxia para a prevenção da transmissão vertical Nos adultos com a doença na forma crônica de 20 a 30 dos infectados vão desenvolver cirrose eou câncer de fígado O perfil sorológico do paciente com caso de cronificação mostrará que não houve a eliminação do vírus e que há a latência da infecção Essa condição é visualizada pela presença constante do antígeno HBs porque não vai ocorrer a soroconversão com a produção do antiHBs mostrando que o vírus persiste e que o indivíduo não conseguiu produzir anticorpos suficientes para neutralizar e eliminar o agente infeccioso A ausência do antiHBs e a persistência do AgHBs serão determinantes para o diagnóstico de cronificação pois os demais marcadores vão cursar e aparecer da mesma maneira que aparecem para o paciente que se curou ou seja antiHBe e antiHBc IgM no início da manifestação e depois o surgimento de antiHBc IgG que vai permanecer positivo 96 Unidade II Os níveis de AgHBe e antiHBe poderão ou não estar presentes no curso da doença o que vai depender de o vírus estar ou não se replicando no momento da coleta da amostra biológica lembrando que altas concentrações de AgHBe será o marcador de prognóstico ruim assim como a ausência do anticorpo contra esse antígeno que mostra que o organismo não está conseguindo interromper a replicação viral figura seguinte AgHBe AntiHBe 52 16 20 24 28 32 36 12 8 4 0 Semanas Anos Tempo após exposição AntiHBc IgM AntiHBc AgHBs Aguda 6 meses Crônica Título Figura 51 Na hepatite B crônica o marcador da cronificação será a persistência do antígeno HBs e a ausência do anticorpo antiHBs Fonte São Paulo 2008 p 17 Além dos marcadores sorológicos a quantificação das enzimas hepáticas AST e ALT ajuda a determinar a gravidade da lesão hepática que o vírus está causando Quanto maiores as concentrações dessas enzimas na corrente sanguínea maior é o dano hepático e a elevação da ALT é mais específica para as hepatites virais Por último o uso de técnicas de biologia molecular será essencial para o acompanhamento do paciente crônico pois é a forma mais precisa de determinar a carga viral do indivíduo Além dos testes sorológicos convencionais como os ELISA há hoje no mercado testes rápidos que são utilizados na triagem dos pacientes com suspeita de hepatite B Para esse método a amostra pode ser coletada por punção digital ou venosa sendo possível também a utilização de soro ou plasma É essencial que o teste rápido seja válido assim o controle positivo será visualizado após um resultado positivo em um teste rápido além de ser necessária a realização de um fluxograma para confirmar os casos positivos O primeiro teste a ser feito após um teste rápido positivo é a detecção do antígeno HBs 97 IMUNOLOGIA CLÍNICA 513 Hepatite C O vírus da hepatite C é do gênero Hepacivirus da família Flaviviridae É um vírus de RNA de polaridade positiva e de fita simples Atualmente são conhecidos seis genótipos do vírus C da hepatite O mais prevalente no mundo é o genótipo 1 responsável por 46 de todas as infecções pelo vírus C da hepatite seguido pelo genótipo 3 com 30 dos casos No Brasil esse perfil viral também é observado com pequenas variações na proporção de prevalência desses genótipos BRASIL sdc Após a infecção pelo vírus vai ocorrer um processo infeccioso que poderá se manifestar na forma aguda ou crônica sendo mais comum a ocorrência dessa última A cronificação da hepatite C é frequente pois de 60 a 85 dos casos vão se tornar crônicos que é quando o processo inflamatório persiste no fígado e evolui de forma silenciosa Com isso aproximadamente 20 dos pacientes infectados vão evoluir para cirrose com o passar do tempo Dessa forma o diagnóstico é crucial Caso seja caracterizada a doença na forma crônica o acompanhamento da carga viral deve ser feito frequentemente pois há um risco alto de surgimento de carcinoma hepatocelular com uma taxa de 1 a 5 E ainda há um risco de descompensação hepática de 3 a 6 o que eleva o risco de óbito de 15 a 20 ao ano após esse quadro BRASIL sdc Segundo o Ministério da Saúde a hepatite C é uma epidemia mundial No Brasil foi desenvolvido um modelo matemático em 2016 que estimou que cerca de 657 mil pessoas possuíam infecção ativa pelo vírus daí a indicação para o tratamento Entre os anos de 1999 e 2018 foram notificados 359673 casos de hepatite C no Brasil e esse número pode ser muito maior pois muitos dos infectados não sabem da presença da infecção BRASIL sdc A infecção possui maior prevalência entre pessoas que têm idade superior a 40 anos sendo frequentemente encontrada nas regiões Sul e Sudeste do país Além disso pessoas submetidas a hemodiálise privadas de liberdade usuários de drogas e pessoas vivendo com HIV são mais vulneráveis à infecção pelo vírus devido à forma de transmissão São formas de transmissão da hepatite C contato com sangue contaminado por compartilhamento de agulhas seringas e material de tatuagem esterilização ineficiente em equipamentos de manicure médicos ou odontológicos procedimentos invasivos como transfusão hemodiálise e cirurgias que não seguem as normas de biossegurança relações sexuais não seguras pouco comum transmissão vertical durante a gestação ou parto 98 Unidade II Não é comum que haja sintomas em pessoas com hepatite C e cerca de 80 dos infectados não apresentarão qualquer manifestação Por esse motivo os testes de diagnóstico são muito importantes permitindo detectar os indivíduos infectados e prevenindo os agravos causados pelo vírus no combate à patologia Por esse mesmo motivo a detecção da infecção ocorre normalmente na fase crônica muitas vezes de forma acidental em exames prénatais ou na triagem de banco de sangue Testes rápidos ou os métodos imunoenzimáticos são utilizados para o diagnóstico Eles vão detectar na amostra a presença de anticorpo contra o vírus o antiVHC Sempre que o antiVHC for positivo será necessário realizar um exame de carga viral ou seja detectar a presença do RNA viral na amostra de sangue do paciente para confirmar a infecção ativa pelo vírus O anticorpo vai ser detectável por toda a vida do indivíduo infectado A detecção da carga viral vai permitir determinar o prognóstico do paciente assim como a quantificação da enzima hepática ALT Toda vez que sua concentração se elevar na corrente sanguínea isso decorrerá de um aumento da lesão hepática figura seguinte 1 0 3 5 1 3 2 4 6 2 4 Meses Título Anos ALT Normal AntiVHC VHCRNA Sintomas Tempo após exposição Figura 52 Marcadores diagnósticos da hepatite C Os anticorpos serão positivos após o contágio e serão detectados por toda a vida do indivíduo infectado A carga viral vai oscilar sendo quantificada por técnicas de biologia molecular Fonte São Paulo 2008 p 19 Como dito anteriormente toda vez que forem detectados anticorpos contra a hepatite C deverá ser realizado o teste molecular para o RNA viral Observe na figura seguinte o fluxograma de testagem sugerido pelo Ministério da Saúde mesmo quando o teste molecular for negativo após o sorológico ser positivo a cronificação da doença não poderá ser descartada sendo necessária a repetição do teste molecular Após 6 meses se continuar sendo negativo é possível descartar a doença crônica e considerar esse indivíduo como um paciente curado 99 IMUNOLOGIA CLÍNICA Amostra sangue soro ou plasma Realizar teste antiVHC Realizar teste molecular Amostra não reagente para antiVHC Amostra reagente para VHC Resultado reagente VHCRNA detectável Repetir o teste molecular de 3 a 6 meses depois para confirmação do diagnóstico Não Não Sim Sim Legenda Processo predefinido Processos Exige uma tomada de decisão Finalizador Figura 53 Fluxograma do diagnóstico da hepatite C Toda vez que forem detectados anticorpos antiVHC será necessária a realização de testes moleculares para descartar ou comprovar a doença na sua forma crônica Adaptada de Brasil 2018b p 84 O tratamento para a hepatite C é feito com os chamados antivirais de ação direta que apresentam altas taxas de cura mais de 95 Deve ser realizado geralmente por 8 ou 12 semanas Esses antivirais de ação direta revolucionaram o tratamento da hepatite C possibilitando a eliminação da infecção No Brasil o tratamento é garantido pelo Sistema Único de Saúde SUS independentemente de ser um paciente da rede privada ou pública Como ainda não existe vacina contra a hepatite C a prevenção é precaver novos casos 514 Hepatite D O vírus da hepatite D é um RNA vírus um subvírus pequeno esférico e incompleto que para se replicar precisa do antígeno de superfície AgHBs do vírus da hepatite B o agente etiológico da hepatite D ou delta Acreditase que há de 15 a 20 milhões de infectados em todo o mundo No Brasil a prevalência é maior na Bacia Amazônica com cerca de 40 de todos os casos ocorrendo nessa região Entre 1999 e 2018 foram notificados 3984 casos de hepatite D no Brasil com 749 dos casos notificados na região Norte Já as regiões Sudeste Sul Nordeste e CentroOeste são responsáveis por 103 59 55 e 34 dos casos respectivamente segundo dados publicados pelo Ministério da Saúde BRASIL sdd Por ter essa dependência do antígeno HBs do vírus da hepatite B é um caso de coinfecção pois sozinho o vírus D não é capaz de causar a infecção e a inflamação das células do fígado 100 Unidade II A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser uma coinfecção simultânea com a hepatite B e uma superinfecção em um indivíduo com hepatite B na forma de infecção crônica Apesar de o vírus não ser infectante sozinho a hepatite D crônica é considerada a forma mais grave de hepatite viral crônica pois tem uma rápida progressão para cirrose e um risco alto para descompensação carcinoma hepatocelular e óbito As formas de transmissões são as mesmas da hepatite B ou seja por relações sexuais não protegidas transmissão vertical na gestação uso de perfurocortantes contaminados compartilhamento de material de higiene material de tatuagem e piercings transfusões sanguíneas entre outras Da mesma forma que nas demais hepatites virais a hepatite D pode ser assintomática ou apresentar sinais brandos como cansaço tontura enjoo vômitos febre dor abdominal pele e olhos amarelados urina escura e fezes claras Para realizar diagnóstico sorológico da hepatite D deverão ser detectados os anticorpos antiVHD Um resultado de antiVHD reagente sozinho não confirma a hepatite delta o que deverá ser realizado por meio do conjunto das informações clínicas epidemiológicas e demográficas Já a quantificação do VHDRNA é confirmatória mas atualmente é realizada apenas em caráter de pesquisa clínica Em alguns casos raramente a confirmação diagnóstica da hepatite D poderá ser feita por meio do exame de histopatologia A vacina preventiva para hepatite B também previne a contaminação pelo vírus do tipo D uma vez que a composição da vacina é o antígeno HBs ou seja pacientes imunizados possuem o anticorpo contra o antígeno de superfície o que impede o vírus da hepatite D de infectar as células hepáticas 515 Hepatite E O vírus da hepatite E é pertencente ao gênero Hepevirus da família Hepeviridae É um vírus pequeno que não possui envelope constituído por uma fita simples de RNA positivo É o agente etiológico da hepatite que se manifesta de forma aguda de curta duração e autolimitada de caráter benigno na maioria dos casos Sua gravidade está associada a gestantes e raramente ocorre a forma crônica que pode acontecer com indivíduos com algum tipo de imunodeficiência Anualmente são relatados cerca de 20 milhões de casos de hepatite E em todo o mundo sendo que apenas 33 milhões de casos se manifestam de forma sintomática Não há dados de prevalência no Brasil A infecção pela hepatite E é mais comum na Ásia e na África de acordo com publicação do Ministério da Saúde BRASIL sde A transmissão do vírus é de forma fecaloral o que permite uma maior disseminação da infecção nos países em desenvolvimento nos quais a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia de transmissão da doença Outras formas de transmissão menos comuns podem incluir a ingestão de carne mal cozida ou de produtos derivados de animais infectados a transfusão de produtos sanguíneos infectados e a transmissão vertical de uma mulher grávida para seu bebê 101 IMUNOLOGIA CLÍNICA Existem dois genótipos o 1 e o 2 do vírus que só podem acometer humanos já os genótipos 3 e 4 causam zoonose tendo como hospedeiro primário o porco Esses genótipos estão predominantemente em países desenvolvidos e em alguns países em desenvolvimento como os da América do Sul Em adultos jovens quando a manifestação clínica será de hepatite aguda de curta duração e autolimitada entre 2 e 6 semanas clinicamente os sinais são iguais aos de outras causas de hepatite viral aguda Embora a infecção ocorra também em crianças elas geralmente serão assintomáticas ou terão manifestações brandas As formas fulminantes ocorrem com mais frequência durante a gravidez em particular no segundo ou terceiro trimestre de gestação há um maior risco de insuficiência hepática aguda perda fetal e mortalidade de 20 a 25 se a infecção ocorrer nesse momento da gestação O teste para a pesquisa de anticorpos da classe IgM antiVHE pode ser usado para o diagnóstico da infecção Os anticorpos IgG antiVHE são detectáveis desde o início da infecção com pico entre 30 e 40 dias após a fase aguda da doença podendo ficar presentes por até 14 anos A detecção da viremia em amostras de fezes por RTPCR auxilia no diagnóstico dos casos agudos Para finalizar o estudo das hepatites virais na tabela seguinte estão descritas características de cada uma delas Tabela 3 Incubação prevalência manifestação e janela diagnóstica de cada tipo de hepatite viral VHA VHB VHC VHD VHE Incubação dias 15 a 45 30 a 180 15 a 150 15 a 56 15 a 60 Janela imunológica detecção de anticorpos em dias 5 a 10 30 a 60 33 a 129 84 14 Fase sintomática ictérica 5 a 10 em menores de 6 anos 70 a 80 em adultos 30 20 Variável Variável Cronificação Não há 5 a 10 70 a 85 Variável Em imunossuprimidos Vacina Sim Sim Não Sim Não VHA VHB VHC VHD e VHE são respectivamente vírus da hepatite A B C D e E 52 Vírus da Imunodeficiência Humana HIV HIV é a abreviação usada para nomear o vírus da imunodeficiência humana que é o agente etiológico da AIDS a síndrome da imunodeficiência adquirida que leva à diminuição da resposta do sistema imunológico deixando os indivíduos infectados suscetíveis a doenças ditas oportunistas que normalmente não se manifestam ou se manifestam com sintomas brandos em pessoas imunocompetentes A diminuição da imunidade se dá pelo fato de o vírus replicar nos linfócitos TCD4 levando à diminuição global dessas células que são responsáveis por orquestrar toda a resposta imunológica através da produção e secreção de citocinas 102 Unidade II Ao infectar os linfócitos TCD4 o vírus vai alterar o DNA dessa célula utilizando o maquinário de síntese do hospedeiro para fazer cópias de si mesmo Depois de multiplicarse vai romper os linfócitos no ciclo lítico e na corrente sanguínea vai continuar a infecção em novos linfócitos TCD4 Após vários ciclos de replicação a população celular vai diminuir a ponto de se iniciarem os sinais e sintomas da AIDS lembrando que esse processo leva anos Observação A AIDS é a manifestação clínica da patologia causada pelo HIV sendo que se o indivíduo não tiver no curso da doença imunodeficiência ele será considerado apenas portador do vírus Por isso ser portador do HIV o que é considerado como soropositivo não é o mesmo que ter AIDS Atualmente com os avanços diagnósticos e de tratamento muitos soropositivos vivem anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença Contudo é essencial o diagnóstico e as medidas de prevenção da transmissão pois mesmo assintomáticos esses indivíduos podem transmitir o vírus a outras pessoas através de relações sexuais desprotegidas ou pelo uso compartilhado de seringas contaminadas ou pela transmissão vertical de mãe para filho na gestação e na amamentação O HIV é um retrovírus classificado na subfamília dos Lentiviridae Existem dois tipos de HIV o HIV1 e o HIV2 que possuem estruturas e genoma com propriedades diferentes São vírus com envelope ou seja possuem uma membrana externa que é uma bicamada lipídica e no seu interior um capsídeo e o núcleo capsídeo estrutura proteica em formato de cone Cada núcleo capsídeo contém duas moléculas de RNA genômico de cadeia simples proteínas de membrana e enzimas virais entre elas a transcriptase reversa O envelope possui aproximadamente 72 espículas que são glicoproteínas do envelope que interagem com subunidades transmembranas por ligações não covalentes Para o HIV1 as glicoproteínas são gp120 e gp41 já para o HIV2 gp130 e gp41 figura seguinte Proteína do envelope gp120 Proteína do envelope gp41 RNA Transcriptase reversa Integrase Capsídeo p24 Protease Membrana lipídica Proteína matriz p17 Figura 54 Estrutura do HIV O vírus é envelopado com várias glicoproteínas em sua superfície No seu interior há o capsídeo que é uma cápsula proteica duas moléculas de RNA além de proteases próprias do vírus Fonte Telelab 2014 p 6 103 IMUNOLOGIA CLÍNICA O vírus pode fazer latência nas células o ciclo lisogênico de replicação o que faz com que o período de incubação seja prolongado por até 10 anos ou mais antes do surgimento dos sintomas da doença Para se replicar nas células do hospedeiro a molécula de RNA viral de cadeia simples é transcrita em cDNA DNA complementar pela enzima transcriptase reversa que é exclusivamente viral Essa molécula de cDNA será então direcionada ao núcleo do linfócito e passará a integrar a célula hospedeira que será nomeada de provírus A partir dessa etapa de replicação o RNA viral será produzido pela RNA polimerase II celular e os polipeptídeos virais serão codificados em regiões muito específicas Os genes gag presentes no genoma do HIV são os precursores das proteínas de capsídeo as proteínas de matriz p17 proteínas de capsídeo p24 e proteínas do nucleocapsídeo p6 e p7 O gene pol será precursor das enzimas proteases entre elas a transcriptase reversa p51 e p66 RNase H e integrase p32 E o gene env é precursor das glicoproteínas do envelope gp120 gp41 Todas essas proteínas são essenciais para a montagem de novos vírus Por exemplo as p17 p24 p6 e p7 são subunidades proteicas do revestimento a RNase H é que degrada o RNA viral de fita simples nos híbridos DNARNA e libera o DNA template a integrase faz a fusão do DNA viral ao DNA hospedeiro e a glicoproteína gp120 interage com o receptor da célula hospedeira gp41 permitindo a fusão célulavírus ou célulacélula O gene env é altamente variante e é responsável pelo escape do HIV ao nosso sistema imune que terá dificuldade de montar uma resposta eficiente para a neutralização e eliminação viral por síntese de anticorpos pois a cada ciclo de replicação novos antígenos serão apresentados para o sistema imunológico figura seguinte gag vif vpr vpu nef env pol LTR U3 U5 tat rev R p17 p7 p24 p11 protease p32 integrase p66 transcriptase reversa gp120 gp41 Figura 55 Genoma do HIV As regiões dos genes gag pol e env são responsáveis pela informação genética da síntese de proteínas que serão essenciais para a replicação viral e o escape imunológico do vírus Adaptada de Occhiovivo 2006 p 5 104 Unidade II Existe uma grande variabilidade genômica para o HIV que ocorre devido ao grande número de erros de transcrição pela transcriptase reversa Em análise filogenética dos genes env e gag foram determinados dez subtipos genéticos que são designados de A a J sendo o grupo principal o M No Brasil o subtipo predominante é o B porém outros subtipos já foram identificados De acordo com a Organização Mundial de Saúde OMS em 2020 no mundo havia mais de 37 milhões de infectados com uma taxa de contaminação anual de 18 milhão de novos casos e aproximadamente 1 milhão de óbitos anuais decorrentes da doença O continente africano é o que possui maior taxa de transmissão e consequentemente novos casos e óbitos pelo HIV No Brasil de 2007 até 2020 foram diagnosticados e notificados 342459 novos casos de HIV sendo que destes 694 são homens e 306 são mulheres Em gestantes especificamente de 2000 a 2020 foram notificados 134328 casos de infecção por HIV BRASIL 2020 Observação Apesar de ser uma doença de notificação compulsória no Sistema de Informação de Agravos de Notificação o Sinan o número de infectados é subestimado pois muitos indivíduos não sabem serem portadores do vírus pois são assintomáticos por anos A forma de evitar o surgimento de novos casos é a prevenção pois ainda não existe vacina para o HIV ou seja é necessário evitar o contato com secreções principalmente sangue de indivíduos soropositivos lembrando que a forma mais comum de transmissão é a prática de sexo desprotegido Quando há a infecção pelo HIV imediatamente o sistema imunológico começa a ser danificado A doença vai se manifestar em duas diferentes fases Uma primeira inicial que é a fase aguda da doença período no qual ocorre a incubação do vírus que é o tempo que vai transcorrer da contaminação até a manifestação dos primeiros sintomas Esse período poderá variar de 3 a 6 semanas O organismo vai demorar de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos contra o vírus o antiHIV Na fase aguda que pode ser assintomática ou subclínica os primeiros sintomas são semelhantes aos da gripe como febre e malestar Por essa razão na maioria dos casos passam despercebidos Alguns indivíduos podem apresentar sintomas semelhantes aos da influenza ou mononucleose com manifestação de febre calafrios artralgias mialgias malestar letargia anorexia náusea diarreia faringite e eritema em alguns casos sintomas neurológicos como dores de cabeça dores retroorbitais neurites mielopatias fotofobia irritabilidade depressão e encefalopatias que podem durar de 2 a 3 semanas Caso haja a suspeita de infecção por HIV nessa primeira fase já é possível realizar o diagnóstico As alterações laboratoriais encontradas serão leucopenia linfopenia monocitose relativa trombocitopenia elevação de VHS velocidade de hemossedimentação 105 IMUNOLOGIA CLÍNICA inversão da taxa CD4CD8 diminuição de CD4 em relação ao CD8 presença de linfócitos atípicos presença do antígeno p24 circulante no plasma resultado positivo de IgM contra HIV de 2 a 8 dias após a infecção chegando a nível máximo entre 7 e 41 dias e não sendo detectável entre 54 e 108 dias resultado positivo de PCR resultado positivo de IgG apenas após 2 semanas até 2 meses Na próxima fase vai ocorrer uma forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus o que não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças ainda pois haverá o equilíbrio entre os vírus que amadurecem e morrem Esse é o período assintomático que pode durar muitos anos Contudo com o frequente ataque viral as células TCD4 vão funcionar cada vez mais com menor eficiência até serem destruídas Assim o organismo ficará cada vez mais fraco e vulnerável à ocorrência das infecções comuns que são as infecções oportunistas Haverá uma alta redução dos linfócitos TCD4 podendo ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue o valor de referência para um adulto saudável varia entre 800 e 1200 unidades Nesse período tem início a fase sintomática com sintomas como febre diarreia suores noturnos e emagrecimento Quando a baixa imunidade permitir o aparecimento de doenças oportunistas será o estágio mais avançado da doença a AIDS Os pacientes que chegam à manifestação clínica da AIDS são comumente acometidos por hepatites virais tuberculose pneumonia toxoplasmose e alguns tipos de câncer pois o HIV é um vírus oncogênico No laboratório clínico a síndrome pode ser diagnosticada através de várias alterações que determinam a progressão da doença diminuição dos linfócitos TCD4 diminuição dos linfócitos proliferativos a antígenos diminuição da atividade de NK detecção de níveis circulantes de interferon detecção de β2microglobulina aumento de nível de RNA viral detectado por PCR 106 Unidade II Após o contágio o vírus vai replicar intensamente nos linfócitos TCD4 o que vai levar à redução global dessas células porém vai haver uma resposta imune celular e humoral com ação de linfócitos TCD8 citotóxicos que vai contribuir com a diminuição dos linfócitos TCD4 e com a diminuição da carga viral Haverá também produção de anticorpos pelos linfócitos B resposta imune humoral que terá pouca efetividade de neutralização e eliminação do vírus uma vez que ele estará escondido no intracelular e anticorpos não conseguem eliminar patógenos intracelulares Porém os anticorpos produzidos serão utilizados para o diagnóstico sorológico estando presentes na corrente sanguínea por toda a vida Lembrete O HIV não é eliminado nem curado Mesmo assim haverá secreção de IgM na fase aguda e posteriormente a troca para IgG que após o contágio sempre será detectável Ainda na fase inicial da infecção será possível detectar a presença de antígeno p24 proteína do envoltório viral diminuição dos linfócitos TCD4 antiHIV IgM e posteriormente antiHIV IgG A resposta imune não será eficaz para a eliminação do vírus porém será o suficiente para que ocorra um equilíbrio entre a replicação e a defesa Os vírus ficarão em latência nos linfócitos vão replicar lentamente As células infectadas que forem descobertas pelos linfócitos TCD8 serão destruídas e os anticorpos vão conseguir neutralizar os vírus que forem liberados ao final do ciclo lítico da replicação Nessa fase da doença que é assintomática e pode durar anos a carga viral ficará praticamente estável assim como a quantidade de linfócitos TCD4 Os anticorpos antiHIV IgG continuarão detectáveis e poderá haver liberação de pequenas concentrações de IgM quando o vírus aumentar a sua taxa de replicação Entretanto após muitos anos de equilíbrio com o sistema imune já enfraquecido ele vai perder a batalha O vírus começará a replicar rapidamente aumentando a carga viral de maneira significativa e o número de linfócitos TCD4 vai diminuir É o início da AIDS fase sintomatológica da doença com a presença das doenças oportunistas figura seguinte Observação A detecção de carga viral é realizada por técnica de biologia molecular a PCR já a quantificação dos linfócitos TCD4 é realizada por citometria de fluxo 107 IMUNOLOGIA CLÍNICA 1200 107 105 106 104 103 102 1000 800 600 400 200 1100 900 Contagem de linfócitos TCD4 Cópias de RNA de HIV por mL de plasma 700 500 300 100 0 0 6 12 3 9 1 3 5 7 9 2 4 6 8 10 11 Anos Semanas Aguda AIDS Assintomática Infecção primária Morte Doenças oportunistas Início dos sintomas Síndrome aguda do HIV com a disseminação do HIV pelos órgãos linfoides Latência clínica Figura 56 Progressão natural do HIV em relação aos linfócitos TCD4 Na fase aguda haverá aumento da carga viral em vermelho com redução da população de linfócito TCD4 em azul Na fase assintomática haverá o equilíbrio entre replicação viral e resistência imunológica porém com o passar dos anos pelo enfraquecimento gradual do sistema imune o vírus irá replicar fortemente e as células irão morrer caracterizando a AIDS Adaptada de Mbogo 2013 p 32 Para o diagnóstico são realizados os métodos sorológicos porém a quantificação de carga viral e de linfócitos TCD4 é utilizada para acompanhar a evolução clínica do indivíduo infectado que já tem o diagnóstico de soropositivo Para a detecção de antígenos p24 ou anticorpos IgM ou IgG são utilizados diversos métodos desde testes rápidos até Western Blottings porém as metodologias mais utilizadas são as imunoenzimáticas Como o HIV gera uma larga janela imunológica isso faz com que no início da doença logo após o contágio os anticorpos não sejam detectáveis Os métodos de escolha atualmente são os ELISA ou ELFA de 3ª ou 4ª geração já descritos Nos métodos de 4ª geração é possível detectar os anticorpos da classe IgM e também de IgG ou ainda p24 pois essa técnica possui na fase sólida do ensaio uma combinação de antígeno recombinante e de anticorpos monoclonais Essa metodologia mais moderna e mais abrangente é hoje o que há de melhor para o diagnóstico pois possui uma altíssima sensibilidade evitando o resultado falso negativo mesmo na primeira fase da doença e ainda por utilizar antígenos recombinantes e anticorpos monoclonais possui alta especificidade com baixa probabilidade de resultados falsos positivos figura seguinte 108 Unidade II A B Incubação Incubação Lavagem Lavagem Reação colorida indica a presença do antígeno ou do anticorpo Fase sólida Poço de uma placa de 96 poços Legenda Substrato S Cromógeno H2O2 Anticorpo IgG antiHIV Ac Presente na amostra do indivíduo Proteína p24 do HIV Presente na amostra do indivíduo Conjugado Conj Antígeno enzima Anticorpo antip24 Ligado à fase sólida poço da placa Antígeno de HIV Ag Ligado à fase sólida poço da placa Anticorpo IgM antiHIV Ac Presente na amostra do indivíduo Conjugado Conj Anticorpo antip24 ligado à enzima Figura 57 Imunoensaios de 3ª e 4ª geração para diagnóstico do HIV O uso do ELISA de 3ª A ou 4ª B geração diminuiu resultados falsos negativos São os métodos de escolha atualmente para o uso diagnóstico Fonte Telelab sda p 4 Entretanto os testes imunoenzimáticos para a pesquisa de anticorpos circulantes antiHIV ELISA ou ELFA são preferencialmente utilizados para triagem Se o resultado for positivo em uma primeira amostra deverá ser repetido com a mesma amostra por metodologia de diferente procedência ou seja de outro fabricante outro tipo de antígeno ou diferente princípio metodológico sendo um bom método confirmatório o Western Blotting Em caso de resultados discordantes um positivo e um negativo deve ser realizada uma segunda coleta e o fluxograma de testagem refeito desde o início Nos casos de dois testes positivos com metodologias diferentes é recomendada a realização dos testes moleculares para a quantificação da carga viral A amostra pode ser sangue total soro ou plasma Além dos testes descritos os testes rápidos vêm sendo amplamente utilizados no diagnóstico do HIV porém serão necessários dois resultados positivos para confirmar a infecção Dois testes rápidos positivos e válidos confirmam a infecção Já para um teste rápido positivo e válido e um segundo com resultado discordante ou inválido será necessária a coleta da amostra por punção venosa e a realização dos testes sorológicos descritos anteriormente figura seguinte 109 IMUNOLOGIA CLÍNICA Resultado reagente Resultado reagente Válido Válido Primeira discordância Válido Válido Realizar teste rápido 1 TR1 Amostra sangue Realizar teste rápido 1 TR1 Realizar teste rápido 2 TR2 Realizar teste rápido 2 TR2 Coletar uma amostra por punção venosa e encaminhála para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório Amostra não reagente para HIV Amostra reagente para HIV Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Não Figura 58 Fluxograma de dois testes rápidos TR1 e TR2 realizados em sequência com amostra de sangue Fonte Brasil 2018a p 67 Apesar de o HIV ser incurável o tratamento é bem estabelecido e eficaz no controle de carga viral São utilizados vários medicamentos combinados que têm função antiviral Esses medicamentos podem ser inibidores da fusão com a célula inibidores de transcriptase reversa inibidores da integrase e inibidores de protease viral nos nomeados coquetéis Os primeiros medicamentos antirretrovirais ARV surgiram na década de 1980 Eles inibem a multiplicação do HIV no organismo e consequentemente impedem o enfraquecimento do sistema imunológico O desenvolvimento e a evolução dos ARV fizeram com que o HIV se tornasse uma doença pouco letal podendo ser considerada crônica que vai exigir o uso regular dos ARV para garantir o controle da doença e prevenir a evolução para a AIDS O Brasil distribui gratuitamente pelo SUS todos os medicamentos ARV desde 1996 e desde 2013 o SUS garante tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV independentemente da carga viral Atualmente existem 21 diferentes medicamentos em 37 apresentações farmacêuticas Os tratamentos conseguem manter a carga viral em níveis tão baixos que muitas vezes o indivíduo infectado deixa de transmitir o que ajuda a diminuir o número de contágio e controlar melhor a doença Além do tratamento para os pacientes já infectados há também as medicações préexposição PrEP e pósexposição PEP A PrEP é a profilaxia préexposição ao HIV um método de prevenção à infecção 110 Unidade II pelo HIV Consiste na ingestão diária de um comprimido que é a combinação de dois medicamentos o tenofovir e o emtricitabina que impede que o vírus causador da AIDS infecte o organismo evitando a entrada do vírus na célula Deve ser feita a profilaxia anteriormente ao ato sexual de risco A PrEP é indicada para pessoas que possuem maior chance de entrar em contato com o vírus principalmente os homossexuais do sexo masculino pessoas trans e trabalhadores do sexo Já para as pessoas que passaram por uma situação de risco desde sexo desprotegido violência sexual até acidentes de trabalho com material perfurocortante com risco de contaminação é feito o uso da profilaxia pósexposição a PEP É considerada uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis IST É uma medicação inserida no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada do SUS Como profilaxia para o risco de infecção para o HIV a PEP consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco de infecção em situações de exposição ao vírus Por se tratar de uma urgência médica a medicação deve ser administrada preferencialmente nas primeiras 2 horas após a exposição e no máximo em até 72 horas O tratamento profilático é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde Saiba mais Para mais informações sobre hepatites e HIV assim como para atualizarse anualmente sobre os dados epidemiológicos acesse Disponível em httpwwwaidsgovbr Acesso em 22 jun 2021 53 Arboviroses As arboviroses são doenças transmitidas por um artrópode e causadas por vírus nomeados de arbovírus Normalmente essas doenças são mantidas em ambiente silvestre mas podem apresentar transmissão urbana Existem mais de 210 espécies de arbovírus e destas 36 já foram relacionadas a doenças em seres humanos No Brasil as arboviroses são comuns e todas elas são transmitidas por um artrópode hematófago o Aedes aegypti que é o vetor um mosquito urbano e amplamente distribuído em todo o território nacional Uma vez que ele se reproduz em água limpa acumulada e depende de temperaturas mais altas o Brasil dá condições para que tenha seu habitat natural Além do Brasil os outros países tropicais localizados abaixo da linha do Equador possuem condições que favorecem a proliferação dos mosquitos o que ocorre no período chuvoso e quente principalmente no verão Os quatros vírus que circulam nos países e fazem parte das arboviroses abordadas são os agentes etiológicos da dengue Zika febre amarela e chikungunya São todas viroses transmitidas pela picada do mosquito Aedes aegypti durante o repasto sanguíneo e tanto podem ser assintomáticas quanto produzir complicações severas e óbito 111 IMUNOLOGIA CLÍNICA A espécie Aedes aegypti tem distribuição mundial sendo encontrada em geral entre as latitudes 35o Norte e 35o Sul que correspondem à isoterma de inverno de 10 oC A distribuição desse mosquito também é restrita à altitude É um mosquito adaptado ao ambiente urbano e utiliza os recipientes mais frequentes no domicílio ou peridomicílio como tanques de armazenamento de água e vasilhames temporários dentro e fora das casas como potes barris pneumáticos usados latas garrafas e vasos de plantas para o desenvolvimento de sua fase larvária Em 1881 o Aedes aegypti foi considerado responsável pela transmissão da febre amarela por Carlos J Finlay Já em 1906 Brancoft relatou as primeiras evidências de que o mosquito era também o vetor da dengue o que posteriormente foi confirmado por Agramonte e por Simmons A dengue no Brasil incide tipicamente nos meses mais quentes do ano sem diferenças qualitativas para as regiões brasileiras porém com diferenças quantitativas importantes dividindo o país em dois grupos distintos quanto ao número de notificações de casos O primeiro grupo compreende as regiões Nordeste e Sudeste que detêm cerca de 86 das notificações enquanto o segundo grupo é composto das regiões Sul CentroOeste e Norte responsáveis por um número significativamente menor de notificações A doença caracterizase por ser febril aguda cujo agente etiológico é constituído por quatro sorotipos nomeados de DEN1 2 3 e 4 É considerada um problema de saúde pública mundial SOUZA 2016 Já em 2004 ocorreu uma disseminação de forma sistemática e contínua do vírus chikungunya por vários continentes e muito provavelmente o transporte aéreo de passageiros contribuiu de forma significativa para a dispersão viral em situação semelhante à que ocorreu com a dengue Os pacientes infectados pelo vírus chikungunya apresentam além das artralgias febre elevada tontura fotofobia mialgias náuseas eou vômitos por até 1 semana Muitos pacientes também desenvolvem formas subagudas da doença com prolongamento da sintomatologia por várias semanas e outros a forma crônica com artrites e artropatia severas que se instalam e causam dor e limitações nos pacientes por muitos anos O Zika vírus transmitido também pelo Aedes aegypti em 2015 foi identificado como o agente etiológico de doença exantemática aguda no Brasil e a partir de outubro do mesmo ano neuropediatras de Recife Pernambuco deram o sinal de alerta sobre uma epidemia de microcefalia com alterações radiológicas peculiares sugestivas de infecção congênita com a presença de calcificações ventriculomegalia e desordem do desenvolvimento cortical tendo sido afastadas as principais causas de infecção congênita que cursam com calcificações cerebrais citomegalovírus e toxoplasmose assim como outras causas genéticas ou ambientais A febre amarela que compartilha do mesmo vetor não tem registros de casos urbanos no Brasil desde 1942 entretanto no ano de 2017 foi registrado um surto de febre amarela silvestre que fez com que fosse urgente a vacinação em massa da população evitando a entrada do vírus no ambiente urbano Além de possuírem um vetor em comum essas doenças quando se manifestam de forma branda apresentam sinais e sintomas muito semelhantes Por isso o uso dos ensaios sorológicos será de extrema importância para a realização do diagnóstico diferencial 112 Unidade II 531 Febre amarela A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda cujo agente etiológico é um arbovírus do gênero Flavivirus da família Flaviviridae constituído por genoma de RNA A maioria das infecções apresenta um curso benigno e assintomático contudo os casos graves podem levar o paciente a óbito É uma doença que pode ser prevenida pela vacina que é composta de vírus atenuado eficaz na geração de memória imunológica Além disso os indivíduos que entram em contato de forma natural com o vírus e se curam vão apresentar IgG protetora por longo período Desde o momento da picada até a manifestação dos sintomas a doença tem um período de incubação de 3 a 6 dias e os sintomas duram cerca de 12 dias apresentando gravidade variável É transmitida por um vetor artrópode carregando o agente etiológico em suas glândulas salivares Sua transmissão pode ocorrer de duas maneiras distintas silvestre e urbana No ciclo silvestre os primatas são os principais hospedeiros e o humano é um hospedeiro acidental Nesse ciclo os mosquitos vetores podem ser dos gêneros Haemagogus e Sabethes que possuem hábitos estritamente silvestres Já no ciclo urbano os humanos são os hospedeiros e o mosquito de hábitos urbanos o Aedes aegypti é o vetor Contudo independentemente de o ciclo ser silvestre ou urbano a transmissão vai ocorrer quando esses mosquitos as fêmeas infectadas com o vírus da febre amarela realizarem o repasto sanguíneo ou seja picarem os hospedeiros A ingesta de sangue ocorre exclusivamente pelas fêmeas e é necessária para que o inseto realize a ovoposição Entre as manifestações clínicas temos principalmente a febre e a insuficiência hepática Daí vem o nome amarela pois vai haver o acúmulo de bilirrubina pigmentando a pele e a mucosa dos doentes e também a insuficiência renal Outros sintomas vão variar de acordo com as fases e o período de infecção que prevalece por cerca de 3 dias com febre calafrio cefaleia mialgias prostração náuseas e vômito Em seguida vem o período de remissão com a melhora dos sintomas anteriores com duração de no máximo 2 dias Por fim o período toxêmico no qual alguns sintomas reaparecem a situação de insuficiência renal e hepática e eventos hemorrágicos se instalam com gravidade podendo ocasionar o coma e o óbito Um dos sinais clínicos que poderá ser percebido nos indivíduos é o de Faget que é o pulso lento com temperatura corporal elevada O tratamento não é específico sendo apenas paliativo aos sintomas Em casos de alta gravidade o paciente deve ser encaminhado a uma Unidade de Terapia Intensiva UTI para diminuir o risco de óbito Todo caso suspeito de febre amarela é de notificação compulsória e devese preencher a ficha de investigação de febre amarela fornecida pelo Sinan devido ao seu grande risco de dispersão Atualmente as áreas endêmicas do ciclo silvestre são África e Américas contendo surtos com intervalos de 3 a 7 anos Desde 1942 o Brasil não notifica casos de febre amarela urbana porém foram registrados 213 casos de febre amarela silvestre com um total de 81 óbitos no período entre 1º de julho de 2017 a 30 de janeiro de 2018 No mesmo período do ano anterior foram confirmados 468 casos e 147 óbitos FIOCRUZ BRASÍLIA 2018 113 IMUNOLOGIA CLÍNICA A febre amarela é difícil de ser diagnosticada O diagnóstico é clínico epidemiológico e laboratorial Muitas vezes é baseado nas características clínicas do paciente se houve viagens e em quais locais e datas elas foram realizadas Muitas vezes é feito baseado nas atividades e na história epidemiológica do local onde a infecção ocorreu Principalmente nos casos brandos a sintomatologia é pouco diferenciada podendo ser semelhante à de diversas outras viroses O diagnóstico laboratorial é feito a partir do isolamento do vírus de amostras de sangue ou de tecido hepático ou pela detecção de antígeno em tecido pelos métodos de imunofluorescência e imunoperoxidase ou por sorologia Esses últimos são métodos complementares aos primeiros e as técnicas utilizadas são captura de IgM MACELISA inibição de hemaglutinação fixação do complemento e neutralização Com exceção do MACELISA todos os demais testes vão precisar de duas amostras pareadas de sangue com intervalo entre as coletas de 14 a 21 dias Serão considerados positivos os resultados que apresentarem aumento dos títulos de anticorpos de pelo menos 4 vezes entre a amostra colhida no início da fase aguda e a amostra da convalescença da enfermidade Pois por esses métodos não quantificarem especificamente a IgM será necessário que haja o aumento de anticorpos da classe IgG no período entre as amostras para caracterizar que a doença está em curso Caso os anticorpos não se elevem o que foi detectado são os anticorpos de memória imunológica presentes devido a uma doença pregressa ou até mesmo à vacinação Já o MACELISA na maioria dos casos permite o diagnóstico presuntivo em uma única amostra de soro pois é sensível para detecção de anticorpos da classe IgM Técnicas de biologia molecular para detecção de antígenos virais eou ácido nucleico viral como a reação em cadeia da polimerase PCR são de grande utilidade pois permitem a detecção de viremia em amostras de soro nos primeiros 10 dias em que ainda não é possível detectar anticorpos As técnicas de imunofluorescência imunohistoquímica e hibridização in situ vão ser o método padrãoouro para a comprovação da presença do vírus nos casos fatais Após o óbito são realizadas em tecidos frescos de fígado não sendo recomendada a coleta in vivo dos pacientes graves pois pode levar ao agravamento do quadro figura seguinte 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Fase virêmica Fase pósvirêmica Diagnóstico sorológico IgM Diagnóstico molecular Figura 59 Métodos de escolha de acordo com o tempo na febre amarela Nos primeiros dias os métodos moleculares serão melhores para o diagnóstico da patologia em seguida os métodos sorológicos de captura de IgM serão os melhores Fonte OMS 2018 p 2 Outras alterações também poderão ser detectadas Estas vão auxiliar principalmente para determinar a gravidade de quadro e para o acompanhamento da evolução clínica do indivíduo infectado pelo vírus As aminotransferases podem atingir níveis acima de 2000 unidadesmm3 sendo 114 Unidade II a AST mais elevada que a ALT As bilirrubinas também se elevam nos casos graves especialmente a fração direta atingindo níveis acima de 10 mgmm3 Esses marcadores bioquímicos vão determinar a intensidade da lesão hepática Também será comum a presença de plaquetopenia no hemograma e em casos de lesão renal alterações nas concentrações de creatinina Na forma maligna além de todas as alterações relatadas anteriormente os marcadores de coagulação também vão alterar indicando o início dos distúrbios hemodinâmicos e a coagulação intravascular disseminada CID 532 Dengue A dengue nos países em desenvolvimento é uma pandemia cujas influências são os fatores demográficos bem como a forma de urbanização as estruturas sanitárias e os cuidados com o meio ambiente Porém os países desenvolvidos não estão totalmente livres da ocorrência de uma epidemia causada pelo vírus uma vez que têm uma maior população de idosos que são mais suscetíveis a contrair a doença Outro fator marcante é a imigração que cria uma corrente constante de viajantes de outros países que podem transportar não só os agentes infecciosos como também seus vetores É a arbovirose mais importante do mundo com cerca de 25 bilhões de pessoas vivendo em risco de contaminação de acordo com Souza 2016 Além disso o vírus da dengue causa uma das doenças mais significativas que existe atualmente sendo o principal transmissor o Aedes aegypti e o homem é a principal fonte de transmissão ou seja o reservatório do vírus para o mosquito não contaminado Apesar disso na África e na Ásia já há a descrição de um ciclo selvagem além do vetor principal o Aedes albopictus é considerado um vetor secundário na Ásia Após realizar o repasto sanguíneo em um reservatório o mosquito poderá transmitir o vírus após um período de 8 a 12 dias de incubação mas caso durante o ato do repasto em um hospedeiro infectado o mosquito interromper o processo e for se alimentar em um hospedeiro suscetível ele será capaz de transmitir o vírus de forma mecânica A patologia tem como característica ser febril aguda Pode cursar de forma benigna ou grave contudo na maioria das vezes ela é leve e autolimitada O agente etiológico é o arbovírus do gênero Flavivirus Seu genoma é constituído de RNA podendo ser distinguido em quatro sorotipos nomeados de DEN1 DEN2 DEN3 e DEN4 Esses quatro sorotipos compartilham de 65 a 75 do seu genoma total No Brasil a dengue surgiu em 1982 como uma epidemia na região de Boa Vista no estado de Roraima que faz fronteira com a Venezuela onde possivelmente o vírus estava previamente Pouco tempo depois surgiram casos no Rio de Janeiro e ocorreu o surgimento de uma epidemia que em seguida se dispersou por todo o país Os primeiros sorotipos a serem isolados em uma epidemia no Brasil foram os DEN1 e DEN4 tendo a posterior introdução do sorotipo DEN2 em 1990 e o DEN3 em 2001 Na América do Sul no período de 2001 a 2007 houve mais de 2 milhões de casos sendo 985 no Brasil Os subgrupos mais comuns circulando eram DEN1 DEN2 e DEN3 BRASIL 2016 115 IMUNOLOGIA CLÍNICA Não há a imunidade cruzada entre os diferentes sorotipos Por isso é possível se infectar pelos quatro diferentes sorotipos Uma imunidade cruzada temporária e de curta duração é descrita mas a imunidade duradoura ou permanente existe apenas para o sorotipo pelo qual o indivíduo foi infectado A dengue é uma doença de amplo espectro clínico podendo ser de assintomática até grave com manifestações hemorrágicas podendo ainda em um pequeno número de casos ocasionar o óbito A classificação dos quadros de dengue foi revista em 2014 pela OMS apud BRASIL 2016 atualizando a anterior que datava de 1997 Nessa nova classificação os pacientes são enquadrados de acordo com a sua condição clínica A pessoa que for infectada através da picada pelo mosquito contaminado terá primeiramente um período de incubação do vírus que varia de 3 a 15 dias Após esse período a doença poderá evoluir em assintomática dengue sem sinais de alarme dengue com sinais de alarme dengue grave Na dengue assintomática não haverá nenhuma manifestação de sinais e sintomas porém será observada a conversão sorológica no indivíduo Já nas demais apresentações os sinais e sintomas e critérios de inclusão estão descritos no quadro seguinte Quadro 6 Sinais sintomas e critérios de classificação da dengue sintomática Dengue comsem sinais de alarme Dengue grave Dengue provável Dengue com sinais de alarme Morar ou viajar para uma região endêmica Febre com mais dois dos critérios Náuseasvômitos Exantema Artralgia Mialgia Leucopenia Prova do laço Exame específico Dor abdominal Vômitos persistentes Evidência clínica de derrames cavitários Sangramento de mucosas Letargiairritabilidade Aumento do fígado 2 cm Exame específico e aumento de hematócrito com queda de plaquetas Extravasamento plasmático grave evoluindo para choque e acúmulo de fluidos com desconforto respiratório Hemorragias graves Envolvimento grave de órgãos Fígado ASTALT 1000 SNC alteração do nível de consciência Coração miocardite Outros SNC sistema nervoso central positivo Adaptado de Souza 2016 116 Unidade II Os sintomas mais comuns são cefaleia dor lombar malestar generalizado febre rosto pescoço e tórax vermelhos dor durante a movimentação dos olhos coceira e petéquias O vírus ao ser inoculado vai espalharse pelos linfonodos do local e para as células das musculaturas exceto a cardíaca e invadir os fibroblastos causando a viremia Em seguida o vírus se dispersa pelo corpo no plasma ou interior das células e dos macrófagos uma vez que possui tropismo para células fagocíticas onde faz sua replicação No sangue seu tropismo celular predomina sobre o macrófagomonócito e em segundo lugar sobre as células musculares esqueléticas o que justifica a intensa mialgia A superinfecção de macrófagos ativados leva à exacerbação da produção de citocinas entre elas a IL6 a IL8 e o TNFα que serão responsáveis pela vasculite sistêmica e o dano tecidual juntamente com os mecanismos de resposta inflamatória humoral fatores de coagulação e fator de ativação plaquetária PAF Assim vai ocorrer um dano difuso de endotélio com extravasamento de plasma e choque hemorrágico hipovolêmico O que vai ditar a gravidade da doença são aspectos do hospedeiro e do vírus que envolvem a resistência imunológica e os fatores de virulência Existem diferentes hipóteses para tentar explicar o porquê de os pacientes apresentarem manifestações tão diversas São elas tempestade de citocinas teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos teoria do pecado antigênico original Como os sorotipos apresentam um genoma bastante conservado entre eles e também geram resposta duradoura após a infecção a teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos e a teoria do pecado antigênico original afirmam que as células T ativadas em uma infecção secundária por um sorotipo diferente de vírus da dengue são responsáveis por uma maior probabilidade de quadros de dengue grave pois haveria uma produção exagerada de quimiocinas citocinas e outros mediadores inflamatórios contribuindo para um aumento da permeabilidade endotelial Ainda na teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos é possível conferir que as proteínas que são os principais alvos dos anticorpos são as proteínas E NS1 e preMM Entre diferentes sorotipos foi comprovado que um anticorpo direcionado para a proteína de outro sorotipo pode ter uma pequena capacidade de neutralização mas uma alta chance de produzir reação cruzada participando do agravamento da doença Os anticorpos produzidos contra NS1 o antiNS1 apresentam alta reatividade cruzada participando da ativação endotelial na fisiopatologia da dengue grave Além disso há um mimetismo molecular que faz com que haja a produção de autoanticorpos contra plaquetas células endoteliais e moléculas envolvidas na coagulação Essas proteínas do hospedeiro apresentam mimetismo com NS1 prM e E do vírus Por isso a produção de anticorpos contra essas proteínas em concentrações mais elevadas é encontrada nos pacientes graves 117 IMUNOLOGIA CLÍNICA Observação Mimetismo molecular é quando moléculas possuem estruturas caráter antigênico ou funcional semelhantes O anticorpo da classe IgM em soro de pacientes com dengue grave apresenta maior reatividade com células endoteliais e plaquetas em comparação com o da classe IgG Essa quantidade de possibilidade de reações cruzadas faz com que haja autoanticorpos associados diretamente à trombocitopenia ocasionando o extravasamento do plasma Já a tempestade de citocinas que é associada também a outras doenças infecciosas e não infecciosas ocorre quando há uma produção exacerbada de citocinas próinflamatórias É relacionada com o aumento de permeabilidade vascular Citocinas como MIF MCP1 IL8 e HMGB1 são entre as próinflamatórias as que foram descritas como possíveis participantes do aumento da permeabilidade vascular através do rompimento das junções oclusivas e da degradação de glicocálix Além disso os pacientes apresentam altas concentrações de TNFα na fase aguda o que está envolvido na ativação de células de microvasculatura com apoptose figura seguinte Célula endotelial Ativação da cascata do complemento Aumento na permeabilidade capilar Em casos graves pode haver consumo de fatores de coagulação hemoconcentração hipoproteinemia hipovolemia e choque Fragilidade capilar Hemorragias Plaquetopenia AntiNS1 reação cruzada Complexo AgAc NS1 Vírus infecção direta FvW PAF TXA IL6 e IL8 TNFα Figura 60 Fisiopatologia da dengue grave Uma combinação de autoanticorpos anticorpos de reação cruzada e citocinas inflamatórias é responsável pelo aumento da permeabilidade e pela fragilidade vascular que vai manifestarse com o extravasamento do plasma dos vasos para o interstício e nas hemorragias As alterações hemorrágicas podem aparecer em qualquer quadro da dengue As manifestações podem ser percebidas por prova do laço positiva sangramentos no local da punção venosa equimose epistaxes gengivorragias hemorragia subconjuntival hematúria microscópica e macroscópica metrorragia e hemoptise 118 Unidade II Em gestantes a dengue é semelhante à dos adultos em geral porém a transmissão vertical faz com que haja risco de aborto no primeiro trimestre ou de trabalho de parto prematuro Quando a infecção ocorre no terceiro trimestre esses riscos são associados a maiores chances de sangramentos de origem obstétrica devido à presença do vírus O diagnóstico clínico da dengue não é específico e tem de ser considerado todo o quadro de sintomas do paciente uma vez que a doença possui um amplo espectro clínico De acordo com a vigilância epidemiológica deve ser considerado como caso suspeito de dengue clássica todo paciente que apresente febre por até 7 dias juntamente com os seguintes sintomas dor de cabeça dor retroorbitária artralgia mialgia prostração e erupção cutânea Outro aspecto também considerado é onde o paciente esteve nos últimos 15 dias se foi por exemplo a alguma região endêmica Diversos exames laboratoriais podem ser utilizados para a confirmação do diagnóstico O primeiro deles é a prova do laço que consiste em colocar o densímetro no braço do paciente e insuflar o manguito mantendoo na tensão arterial média sistólica e diastólica durante três minutos e depois verificar se houve o aparecimento de petéquias na região logo abaixo ao manguito A prova será considerada positiva se aparecerem 20 ou mais petéquias no braço em área correspondente a uma polpa digital aproximadamente 25 cm3 figura seguinte Figura 61 Prova do laço A prova do laço será positiva quando se formarem mais de 20 petéquias na região logo abaixo ao manguito que deverá ficar pressionado por 3 minutos na tensão arterial média Fonte Campos sd p 6 O hemograma também é útil sendo recomendado para todo paciente com suspeita de dengue São comuns alterações de leucopenia e plaquetopenia Quando houver alteração no endotélio vascular com consequente extravasamento de líquido será observada hemoconcentração pelo aumento do hematócrito Além disso poderão ser observadas alterações no coagulograma alargando os tempos necessários para a coagulação hipoalbuminemia e hipoproteinemia elevação do perfil hepático com o ultrassom abdominal mostrando derrames cavitários e em alguns casos elevação do perfil renal por lesão causada por depósito de imunocomplexos 119 IMUNOLOGIA CLÍNICA Para confirmar o diagnóstico podem ser realizados testes sorológicos que são os mais utilizados ou a detecção viral Nos testes sorológicos é detectada a presença de anticorpos contra o vírus da dengue Eles só serão detectados a partir do 6º dia com a doença pois é o período necessário para a soroconversão As técnicas que existem para quantificar os anticorpos são a inibição da hemaglutinação a fixação do complemento os testes de neutralização e os ensaios imunoenzimáticos O exame mais utilizado é o MACELISA cuja função é detectar anticorpos IgM específicos contra a dengue Pode ser realizado a partir do 6º dia e permanece positivo durante um período de 30 a 90 dias Além desses métodos atualmente é feito o teste rápido que detecta os antígenos NS1 que possui alta sensibilidade e especificidade para constatar a infecção na fase aguda da doença Já para a detecção viral o vírus deverá ser isolado Em seguida é feita a imunohistoquímica em células cultivadas com a amostrateste Contudo é mais comum utilizar a metodologia da reação em cadeia da polimerase PCR Com o vírus isolado é possível obter a confirmação definitiva de infecção e identificar o seu sorotipo Na RTPCR é possível detectar o vírus dentro de um período muito curto de 1 a 2 dias após a infecção Sua sensibilidade é comparável à do método de isolamento viral porém com o benefício de o resultado não sofrer influência de manuseio e armazenamentos inapropriados ou pela presença de anticorpos A estratégia diagnóstica deverá considerar que existe mais de um sorotipo de vírus e que há a possibilidade de infecções secundárias e ainda que os testes sorológicos não conseguem discriminar se os anticorpos IgG são resultado da infecção secundária ou de uma primoinfecção Por isso caso o paciente esteja manifestando sinais e sintomas da doença que são bastante semelhantes aos de outras patologias como as demais arboviroses e até mesmo malária somente a quantificação de anticorpos da classe IgG não será o suficiente para a conclusão do diagnóstico diferencial Observe na figura seguinte que nos casos de infecção secundária as concentrações de anticorpos da classe IgM serão baixas muitas vezes não detectáveis Para conseguir então resolver o diagnóstico deverá ser solicitada a detecção de NS1 ou PCR e caso a escolha seja pelos anticorpos de classe IgG será necessário avaliar duas amostras coletadas em dias diferentes O aumento do título de anticorpos entre elas vai confirmar o diagnóstico da dengue Uma amostra isolada positiva para os anticorpos de classe IgG não é conclusiva pode ser apenas o anticorpo de memória da infecção primária Quando a dengue é primoinfecção o MACELISA já será o suficiente para o diagnóstico sendo que os níveis de IgM serão facilmente detectáveis nesse caso Observação A IgM não se elevará consideravelmente na infecção secundária pois as IgG de primoinfecção fazem uma neutralização insuficiente mas que inibe a produção de IgM 120 Unidade II Infecção primária Febre Febre 0 4 8 16 0 4 8 16 90180 90180 Dias após o início dos sintomas Dias após o início dos sintomas Título de anticorpos IgG IgG IgM IgM Infecção secundária Vírus RNA Vírus RNA NS1 Ag NS1 Ag Figura 62 Perfil de anticorpos e da presença do vírus no diagnóstico diferencial da dengue primária e secundária Dependendo da suspeita e do histórico do paciente será necessário diferente estratégia para o diagnóstico diferencial da doença Na primoinfecção os melhores métodos são MACELISA e teste rápido ou PCR já na infecção secundária será necessário detectar o vírus ou acompanhar a elevação de IgG Fonte OHST 2018 p 29 Por ser uma emergência de saúde pública principalmente em países tropicais e subtropicais e por não possuir um fármaco específico para o seu tratamento sendo os tratamentos paliativos aos sinais pesquisas de vacinas contra dengue são realizadas desde 1940 sendo que desde 2001 já há testes clínicos sendo feitos para o desenvolvimento da vacina Existem algumas vacinas que já estão em fase adiantada de desenvolvimento São elas Vacina T DENVPIV da parceria entre os laboratórios GlaxoSmithKline Fiocruz e Wrair é de vírus inativado e purificado Vacina TDV do laboratório Takeda é de vírus atenuado Vacina V180 do laboratório Merck é uma vacina tetravalente recombinante Vacina TV003 da parceria entre o National Institute of Allergy and Infectious Diseases e o Instituto Butantan é composta de vírus atenuado tetravalente recombinante 121 IMUNOLOGIA CLÍNICA Vacina CYDTDV do laboratório Sanofi Pasteur composta de vírus atenuado tetravalente quimérica com o vírus de febre amarela É a única que já possui dados suficientes para a utilização sendo segura para a faixa etária entre 9 e 45 anos e indivíduos de área endêmica 533 Zika O Zika vírus ZIKV é um retrovírus que pertence ao gênero Flavivirus Seu genoma é composto por uma molécula de RNA de cadeia simples Os Flavivirus são conhecidos por seu complexo ciclo biológico sua importância na saúde pública e na economia mundial Os aspectos ecológicos e quadros clínicos estão estreitamente relacionados à filogenia e evolução desse gênero O ZIKV foi isolado primeiramente em 1947 em um macaco Rhesus na floresta de Zika em Uganda originando o nome Zika vírus Assim como o vírus da dengue da febre amarela e da chikungunya o Zika vírus é transmitido pelo mosquito do gênero Aedes aegypti Atualmente o Brasil é o lugar com maior número de infecções notificadas pelo vírus A suspeita é de que a doença causada pelo Zika vírus teve início no ano de 2014 Há grandes chances de se propagar pela América já que tem como principal vetor o Aedes aegypti o qual tem uma forte tendência a beneficiarse do verão com as temperaturas elevadas no hemisfério sul A principal forma de transmissão é através da picada pelo mosquito vetor porém existem outras formas comprovadas de transmissão por exemplo por meio do contato sexual ou com secreções como saliva e urina Também foi relatada a possibilidade de transmissão perinatal e através de transfusões sanguíneas A febre do Zika foi negligenciada durante muitos anos mas ganhou destaque em 2015 pois atingiu proporções epidêmicas na América Central e do Sul e foi associada a um importante aumento do número de casos de doenças congênitas e desordens neurológicas no Brasil Além disso foram comprovadas evidências da relação existente entre a presença do vírus e a ocorrência de microcefalia e óbitos neonatais Antes da incidência de epidemia da febre do Zika no Brasil a história natural dessa doença era limitada a sua ocorrência esporádica em forma de surtos O maior já registrado ocorreu na Polinésia Francesa A doença se caracteriza clinicamente como uma síndrome febril aguda semelhante à dengue com o aparecimento precoce de exantema evanescente muitas vezes pruriginoso Ocasionalmente a doença tem sido associada à síndrome de GuillainBarré A rápida disseminação do vírus e seu potencial epidêmico são preocupantes especialmente em territórios com circulação de outras arboviroses pela dificuldade no diagnóstico diferencial e pela sobrecarga dos serviços de saúde No Brasil em 2015 circularam pelo menos nove arbovírus patogênicos destacandose três com circulação urbana sustentada os vírus da dengue da febre chikungunya e da Zika A reemergência da dengue tem sido observada no país desde meados da década de 1980 enquanto a chikungunya e a Zika são mais recentes tendo sido confirmada autoctonia respectivamente nos anos de 2014 e 2015 Os movimentos migratórios externo e interno impulsionados pela busca de mercados de trabalho geralmente em grandes centros acabam agravando o cenário relatado pois os viajantes podem transportar os agentes infecciosos Também deve ser considerada a globalização do trabalho 122 Unidade II pela qual milhares de trabalhadores se deslocam para zonas de risco potencializando a possibilidade de reemergência ou emergência de doenças A apresentação clínica da infecção por ZIKV é inespecífica e por essa razão pode ser confundida com outras doenças febris principalmente dengue e chikungunya A maior parte dos pacientes sintomáticos apresentam uma doença branda e autolimitada com duração próxima a 1 semana Os principais sintomas são febre cefaleia e exantema maculopapular pruriginoso A prova do laço é importante para o manejo dos pacientes nas unidades de pronto atendimento visto que pode diferenciar os casos de infecção pelo vírus da dengue Os indivíduos infectados normalmente não apresentam sintomas graves a ponto de irem para o hospital e as chances de virem a óbito são muito pequenas A doença é de curso leve sendo que em muitos casos os pacientes são assintomáticos A maioria absoluta dos indivíduos infectados pelo ZIKV 72 será assintomática Estimase que apenas 18 apresentarão o quadro brando que é a doença febril aguda SOUZA 2016 A sintomatologia clássica é de febre baixa exantema maculopapular mialgia hiperemia conjuntiva artralgia e intenso prurido Em menor frequência podem aparecer sintomas como edema tosse seca alterações gastrointestinais e odinofagia Os sintomas desaparecem entre 3 e 7 dias após o início Os principais achados descritos até o momento na síndrome da Zika congênita SZC envolvem predominantemente o sistema nervoso central Já se compreende que a SZC afeta conceptos expostos ao ZIKV em diferentes períodos de gestação cujo espectro de alterações neurossensoriais e positividade de reações virológicas e sorológicas depende do período de exposição in utero Além disso o vírus da Zika pode causar microcefalia um defeito congênito grave que é um sinal de problema no desenvolvimento cerebral Lembrete De acordo com a OMS WHO 2018 a microcefalia é quando o perímetro cefálico é menor que dois ou mais desviospadrão do que a referência para sexo idade ou tempo de gestação O sistema nervoso central do recémnascido com microcefalia pode apresentar calcificações cerebrais hipoplasia cerebelar ventriculomegalia distúrbios de migração neuronal e anomalias da substância branca Cerca de 90 das microcefalias estão associadas com retardo mental figura seguinte 123 IMUNOLOGIA CLÍNICA Figura 63 Microcefalia causada pela transmissão do Zika vírus na gestação A transmissão vertical do vírus na gestação ocasiona a microcefalia congênita O feto acometido poderá apresentar diferentes graus de comprometimentos cognitivos e motores dependendo da área afetada e da extensão do dano Fonte CoronellRodriguez et al 2016 p 669 Outro agravo relacionado com a infecção pelo vírus é a síndrome de GuillainBarré A síndrome de GuillainBarré é caracterizada por uma polineuropatia flácida De caráter autoimune e inflamatório desmielinizante geralmente surge após um quadro infeccioso Acomete nervos periféricos raízes e medula frequentemente com acometimento de membros inferiores evoluindo ascendentemente A infecção pelo Zika vírus pode levar o paciente a desenvolver a síndrome uma vez que o neurotropismo do vírus já está sendo comprovado Houve um aumento dos casos de síndrome de GuillainBarré em pacientes com infecção prévia pelo vírus contudo vale ressaltar que a síndrome não é exclusiva do ZIKV Os pacientes apresentam diferentes graus de fraqueza em mais de um segmento apendicular de forma simétrica incluindo musculatura craniana Os reflexos miotáticos distais não podem estar normais A progressão dos sinais e sintomas é de suma importância não podendo ultrapassar 8 semanas O paciente acometido pela síndrome poderá permanecer imobilizado por tempo indefinido necessitando assim de cuidados de diversos profissionais entre eles médicos enfermeiros psicólogos e nutricionistas e de intervenção prematura de uma equipe de reabilitação As definições de casos suspeitos enquadramse em pacientes que apresentam exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais sinais e sintomas como febre hiperemia conjuntival sem secreções e prurido Os casos confirmados são definidos como um caso suspeito porém com testes positivos específicos para diagnóstico de Zika como isolamento viral detecção de RNA viral por reação da transcriptase reversa RTPCR sorologia de IgM ou MACELISA Além dessas metodologias há também a possibilidade de detectar IgMIgG em testes rápidos De acordo com o tempo transcorrido após a infecção deverá ser escolhido o método mais adequado para o diagnóstico sendo que até o 7º dia após o início dos sintomas é possível detectar a infecção pela RTPCR O anticorpo de classe IgM poderá ser detectado a partir do 5º dia após os sintomas O anticorpo de classe IgG sozinho não é bom para o diagnóstico diferencial 124 Unidade II Entre 5 e 7 dias RTPCR e IgM Suspeita de Zika Data do início dos sintomas Menor que 5 dias RTPCR Maior que 7 dias IgM Figura 64 Métodos do diagnóstico da Zika de acordo com o início dos sintomas O vírus pode ser detectado por RTPCR até 7 dias após o início dos sintomas e por IgM a partir do 5º dia do início dos sintomas Já os casos descartados são descritos por sorologia para IgM não reagente desde que a amostra tenha sido coletada em tempo oportuno acondicionada e transportada adequadamente tenha sido diagnosticada outra enfermidade seja um caso suspeito com exame laboratorial negativo ou sem exame laboratorial cuja investigação clínica e epidemiológica seja compatível com outras doenças Os testes de detecção de IgM e de anticorpos neutralizadores devem ser feitos em amostras coletadas há mais de 4 dias após a ocorrência dos sintomas É comum ocorrer reação cruzada dos Flavivirus relacionados como os vírus da dengue ou da febre amarela com o anticorpo testado e assim pode ser difícil distinguir a infecção pelo vírus Zika de outras infecções por Flavivirus Para confirmação dos casos de microcefalia congênita pelo vírus os testes de RTPCR e MACELISA deverão ser realizados na amostra de líquido cefalorraquidiano coletado no neonato O tratamento para o ZIKV é apenas sintomático pois não há tratamento específico para a doença sendo feito somente para o alívio dos sintomas Para o tratamento da febre Zika é indicado repouso hidratação e tratamento sintomático A administração de antiinflamatórios não hormonais é contraindicada Já os casos de síndrome de GuillainBarré deverão ser imediatamente tratados em ambiente hospitalar sendo muitas vezes necessário o suporte de terapia intensiva Para esses casos o uso da imunoglobulina é necessário Com intenção de limitar a transmissão do vírus os pacientes devem ser mantidos sob mosquiteiros durante o estado febril evitando assim que algum Aedes aegypti o pique ficando também infectado e transmitindo a doença 534 Chikungunya É uma virose com sintomas extremamente semelhantes aos da dengue Por isso é hoje o principal diagnóstico diferencial a ser feito A febre chikungunya é uma das arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti É um vírus enzoótico de genoma de RNA da família Togaviridae do gênero Alphavirus Ele é frequentemente encontrado em países das regiões subtropicais ou tropicais da África no sul e sudeste da Ásia e nas ilhas do oceano Índico O vírus chikungunya CHIKV foi primeiramente isolado em 1952 125 IMUNOLOGIA CLÍNICA na Tanzânia O nome do vírus vem de uma palavra em maconde língua da Tanzânia que significa aqueles que dobram devido à manifestação clínica da patologia que é a artralgia severa No ano de 2013 o CHIKV foi encontrado nas Américas sendo descrita uma epidemia em ilhas do Caribe Assim como as demais arboviroses descritas o vírus é inoculado em um hospedeiro suscetível no momento do repasto sanguíneo de uma fêmea do mosquito Aedes aegypt ou Aedes albopictus infectada por CHIKV Após a picada a viremia será mantida por até 10 dias após o surgimento das manifestações clínicas Outras formas de transmissão já foram descritas como a vertical de mãe para filho na gestação e por via de transfusão Segundo Souza 2016 no Brasil o primeiro caso foi confirmado em 2014 na cidade de Oiapoque no Amapá No mesmo ano foram diagnosticados mais 2772 casos no Norte Nordeste e CentroOeste Porém a epidemia foi se espalhando sendo encontrada em outras regiões do Brasil A dispersão foi rápida devido à ampla distribuição do vetor pelo país Como o CHIKV circula juntamente com o vírus da dengue o diagnóstico e a terapêutica foram dificultados O período de incubação do vírus é em média de 3 a 7 dias podendo ser de 1 a 12 dias A viremia está presente 2 dias antes do início das manifestações clínicas e assim ficará por até 8 dias após o aparecimento dos sintomas tendo uma duração de 10 dias Nesse período o indivíduo infectado pode contaminar mosquitos que vão transmitir a doença para outros hospedeiros A chikungunya é uma arbovirose que apresenta manifestação clínica em 70 dos hospedeiros diferentemente das demais que na sua maioria cursa de forma assintomática Os pacientes sintomáticos podem apresentar três formas clínicas a aguda ou febril que dura até 10 dias a subaguda que dura até 3 meses e a crônica que pode durar anos Os casos graves da doença e óbitos são mais comuns em paciente com comorbidades bem como em crianças pequenas e idosos porém a letalidade observada é baixa Na fase febril aguda os sintomas são semelhantes aos clássicos das demais arboviroses com quadro súbito de febre alta que pode vir acompanhada de outras manifestações como dor retroorbitária astenia mialgia artralgia e cefaleia Em alguns pacientes podem surgir sintomas menos comuns conjuntivite neurite faringite e sintomas gastrointestinais O quadro sintomático dura em média 7 dias O sintoma mais importante é a artralgia que se manifesta como uma dor intensa que pode ser incapacitante Descrita em 90 dos pacientes é poliarticular e simétrica embora em alguns casos seja assimétrica A artralgia se manifesta preferencialmente em localização distal mas pode ocorrer em pequenas e grandes articulações Além disso metade dos pacientes vai apresentar exantema maculopapular com prurido ou não A manifestação é predominante no tronco e nas extremidades e surge após o 5º dia do início dos sintomas Ainda nas alterações dermatológicas há relatos de casos com hiperpigmentação lesões vesicobolhosas eritema nodoso úlceras orais fotossensibilidade e dermatite esfoliativa Na fase subaguda há o desaparecimento da febre e da maioria dos outros sintomas mas a artralgia permanece ou até mesmo aumenta Ocorrem também as tenossinovites hipertróficas subagudas de 126 Unidade II punho e tornozelos com muita dor associada A artralgia começa a ser acompanhada por edema articular de intensidade variável Podem aparecer algumas lesões cutâneas e surgir doença vascular periférica depressão e fadiga com duração de 3 meses Após o tempo de manifestação da fase subaguda iniciase a fase crônica na qual permanece a artralgia podendo durar 3 anos Metade dos pacientes que manifestam os sintomas evoluem para a fase crônica É mais comum em adultos acima de 45 anos com lesão articular já existente ou que apresentaram alto grau de lesão na fase aguda Nessa fase o edema pode ou não acompanhar a artralgia Há relatos de evolução para artropatia destrutiva que vai limitar os movimentos causando deformidades Outros sintomas que estão associados a essa fase são cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropática fenômeno de Raynaud transtornos do sono alterações do humor turvação da visão depressão Alguns indivíduos infectados podem apresentar formas atípicas e graves que se manifestam no sistema nervoso central olho sistema cardiovascular pele rins entre outros As manifestações são causadas pelo efeito direto do vírus da resposta imunológica ou pela toxicidade medicamentosa Nos casos endêmicos as manifestações atípicas podem aparecer sem febre e artralgia Serão considerados casos graves os pacientes que precisarem de internação em UTI Esses casos são mais comuns em pacientes com comorbidade crianças idosos e pacientes que fazem uso de fármacos como o ácido acetilsalicílico antiinflamatórios e paracetamol em altas doses Em gestantes infectadas pode ocorrer transmissão vertical intraparto O neonato nasce assintomático e a partir do terceiro dia pode desenvolver os sintomas que são febre síndrome álgica edema de extremidades e lesões cutâneas Ainda não há relato de teratogênica e raramente causa abortos espontâneos O diagnóstico diferencial das demais arboviroses deverá ser feito pelos métodos de isolamento viral amplificação do material genético por PCR pelos métodos sorológicos quantificação de anticorpos de classe IgM e IgG pelos métodos imunoenzimáticos e de neutralização Outras alterações podem ser detectadas leucopenia discreta a moderada trombocitopenia discreta elevação de enzimas AST ALT e CPK elevação de proteína C reativa e elevação de creatinina Após descrever todas as arboviroses e como essas patologias são um problema relevante de saúde pública vale ressaltar que é importante melhorar o controle vetorial nos municípios infestados com Aedes aegypti pois com a eliminação do mosquito vetor é cessado o ciclo de transmissão já que somente essa espécie de inseto no Brasil até o momento está associada à transmissão de quatro arboviroses febre amarela dengue chikungunya e Zika Também é enorme o desafio da vigilância epidemiológica em reconhecer precocemente as novas áreas com transmissão para minimizar o impacto dessas doenças na população sendo essencial para tal a realização de diagnóstico diferencial entre as arboviroses 127 IMUNOLOGIA CLÍNICA 54 Sarampo O sarampo é uma doença viral Descrita por um médico árabe no século IX é uma doença muito antiga O vírus possui o genoma de RNA e é da família paramixovírus que também inclui o vírus da caxumba o vírus parainfluenza e o vírus sincicial respiratório Existe vacina para o vírus No Brasil está incluída na apresentação tetraviral juntamente com caxumba rubéola e varicela Por causa da vacina o vírus praticamente desapareceu em muitas regiões do mundo contudo ainda ocorrem mais de 30 milhões de casos por ano principalmente na África Antes da introdução da vacina no Brasil eram registrados surtos em ciclos de 2 a 5 anos Após o início da vacinação o país se viu livre do sarampo Entretanto com o aumento de casos no Brasil em 2019 o país perdeu o certificado de erradicação que havia sido fornecido em 2016 pela Organização PanAmericana de Saúde OPAS A reincidência iniciouse em 2018 sendo que os primeiros casos foram registrados nos estados de Amazonas e Roraima O vírus que reintroduziu a doença no país é o mesmo que estava em circulação na Venezuela o genótipo D8 que havia sido o responsável por um surto da doença em 2017 no país vizinho Por isso é especulado que os casos mais recentes do Brasil vieram da importação do vírus Para garantir a proteção contra novos surtos e transmissão do vírus é recomendado pela OMS uma adesão de 95 às vacinas Nos estados em que houve os primeiros registros da doença essa adesão estava abaixo de 85 o que permitiu a disseminação do vírus que é altamente transmissível por secreções Isso fez com que fosse registrado um total de 10274 casos de sarampo no Brasil de fevereiro de 2018 a janeiro de 2019 com 9778 no estado do Amazonas Além de 6 mortes que foram confirmadas o vírus também foi registrado em outros estados do Brasil mas com a volta da conscientização da necessidade de vacinação há uma tendência de diminuição das ocorrências dos casos SIQUEIRA 2019 O vírus causador do sarampo é altamente contagioso Por isso 90 das pessoas que não possuem imunidade e que compartilham espaços com pessoas contaminadas vão contaminarse com a doença A doença é de alto grau de morbidade e mortalidade sendo considerada uma doença grave que pode deixar sequelas por toda a vida ou até causar o óbito do indivíduo infectado O contato com o vírus de forma natural gera uma resposta imunológica humoral duradoura com a produção de IgG de memória detectável por toda a vida capaz de proteger de uma reinfecção Infelizmente o vírus presente na vacina não é tão eficaz sendo que a memória imunológica vacinal pode ser perdida ocorrendo casos de reinfecções em indivíduos vacinados mas nestes as manifestações serão pneumonia e rash pouco característico 128 Unidade II Sua transmissão é através do contato com gotículas do nariz da boca ou da garganta da pessoa infectada quando ela tosse espirra e respira O vírus após a entrada no organismo pelas vias respiratórias vai replicar dentro das células epiteliais e mononucleares do trato respiratório superior Depois vai se disseminar ocasionando uma viremia transitória Assim o vírus será distribuído por todo o corpo Os sintomas se manifestam entre 10 e 14 dias após a exposição ao vírus Esse período desde o contágio até o início das manifestações é assintomático porém no período prodrômico as manifestações vão incluir coriza tosse infecção nos olhos lesão oral o sinal de Koplik erupção cutânea e febre alta Os sintomas duram de três a cinco dias após o início dos sintomas e é comum que uma erupção cutânea o rash apareça Geralmente são manchas vermelhas planas que aparecem primeiro no rosto na linha do cabelo e se espalham para o pescoço tronco braços pernas e pés persistindo de 7 a 10 dias com posterior descamação Algumas das complicações podem ocorrer com maior frequência em determinadas fases da vida As crianças por exemplo podem desenvolver quadros de pneumonias sendo a principal causa de morte nessa faixa etária que é de 1 em cada 20 crianças com sarampo Crianças pequenas também podem apresentar otite média aguda mais raramente encefalite aguda e morte com uma taxa de 1 a 3 crianças para cada 1000 doentes Já os adultos apresentam como complicação quadros de pneumonia Em gestantes pode haver parto prematuro e o bebê nascer com baixo peso Não há nenhum tratamento específico para o sarampo Nos casos de infecções sintomáticas os medicamentos são utilizados de forma paliativa para reduzir o desconforto causado pelos sintomas da doença O diagnóstico laboratorial do sarampo é realizado com o isolamento do vírus que deve ser feito ainda na fase aguda quando a viremia é mais alta Podem ser utilizadas amostras de sangue total soro urina e secreções de garganta e da nasofaringe Para o isolamento viral é feita uma cultura celular em presença da amostra Depois podem ser utilizadas as metodologias de detecção de antígenos por imunofluorescência ou visualização de efeito citopático ECP nas células figura seguinte Além disso o RNA viral pode ser detectado pela técnica de biologia molecular de RTPCR Observação Efeitos citopáticos são alterações que os vírus causam nas células quando as infectam Podem ser cromatólise vacuolização inclusões citoplasmáticas entre outros 129 IMUNOLOGIA CLÍNICA Citoplasma Citoplasma Núcleos Núcleos Sincício Sincício Corpúsculos de inclusão Corpúsculos de inclusão Figura 65 Efeitos citopáticos causados pelo vírus do sarampo As células infectadas apresentamse multinucleadas hiperplásicas mas com núcleo com estruturas conservadas Há a presença de pontes citoplasmáticas intracelulares que deixam as células com formato de uma estrela Além disso há corpúsculos de inclusão Fonte Demonstração 2021 p 5 O diagnóstico pode ser sorológico O método utilizado é o imunoensaio para anticorpo IgM EIEIgM que pode ser detectado durante a fase do rash até após 1 mês O EIEIgG já será útil para definir os indivíduos imunes principalmente nos programas de controle do sarampo O teste de avidez do anticorpo IgG é útil para diferenciar a resposta imune primária da secundária Podem ser também realizados os métodos sorológicos tradicionais como o teste de neutralização em placas hemaglutinação e inibição de hemaglutinação para dosagem de anticorpos totais porém por serem métodos com baixa sensibilidade vêm sendo substituídos pelo EIE 55 Coronavírus SARSCoV2 Os coronavírus são um grupo diverso de vírus que infectam vários animais e humanos Podem causar infecções respiratórias de manifestações leves a graves Em 2002 e 2012 respectivamente dois coronavírus altamente patogênicos de origem zoonótica agentes etiológicos da síndrome respiratória aguda grave SARSCoV e da síndrome respiratória do Oriente Médio MERSCoV foram descritos em humanos causando doença respiratória fatal o que tornou os coronavírus emergentes um novo problema de saúde pública no século XXI No final de 2019 um novo coronavírus designado como SARSCoV2 surgiu na cidade de Wuhan China e ocasionou um surto de pneumonia viral incomum Por ser altamente transmissível essa nova síndrome respiratória aguda se espalhou rapidamente por todo o mundo superando de forma esmagadora os antigos agentes etiológicos da SARS e da MERS em termos de número de pessoas infectadas e da amplitude espacial das áreas epidêmicas 130 Unidade II O surto contínuo de COVID19 representa uma ameaça extraordinária à saúde pública global A sua descoberta foi no final de dezembro de 2019 quando várias unidades de saúde em Wuhan na província de Hubei na China relataram grupos de pacientes com pneumonia de causa desconhecida Assim como havia ocorrido anteriormente com os pacientes com SARS e MERS apresentavam sintomas de pneumonia viral incluindo febre tosse e desconforto torácico e em casos graves dispneia e infiltração pulmonar bilateral Entre os primeiros 27 pacientes que foram hospitalizados e notificados a maioria dos casos estava epidemiologicamente ligada ao Wuhan Seafood Wholesale Market um mercado úmido localizado no centro de Wuhan que vende não apenas frutos do mar mas também animais vivos incluindo aves e animais selvagens De acordo com um estudo retrospectivo HU et al 2021 VENTER RICHTER 2020 o início do primeiro caso conhecido é datado no dia 8 de dezembro de 2019 porém o surto de pneumonia de causa não identificada foi notificado em 31 de dezembro na Comissão Municipal de Saúde de Wuhan que informou a OMS Por sequenciamento de RNA metagenômico e isolamento de vírus de amostras de fluido de lavagem broncoalveolar de pacientes com pneumonia grave equipes independentes de cientistas chineses identificaram que o agente causador dessa doença emergente era um betacoronavírus nunca visto Essa descoberta foi anunciada publicamente em 9 de janeiro de 2020 com a publicação da identificação etiológica A primeira sequência do genoma do novo coronavírus foi publicada no site Virological em 10 de janeiro de 2020 Sequências de genoma quase completas determinadas por diferentes institutos de pesquisa foram então divulgadas através do banco de dados GISAID em 12 de janeiro de 2020 Contudo outros pacientes sem histórico de exposição ao mercado de Wuhan foram identificados com a infecção Vários grupos familiares de infecção foram relatados e a infecção nosocomial ocorreu nas unidades de saúde Todos esses casos foram suficientes para fornecer evidências da transmissão do novo vírus de pessoa para pessoa Como o surto coincidiu com a aproximação do anonovo lunar na China o alto número de viagens entre as cidades antes do festival facilitou a alta transmissão do vírus nesse país Por isso essa nova pneumonia por coronavírus logo se espalhou para outras cidades da província de Hubei e para outras partes da China Em um mês apenas ele se espalhou massivamente por todas as 34 províncias da China O número de casos confirmados aumentou repentinamente com milhares de novos casos diagnosticados diariamente durante o final do mês de janeiro Em 30 de janeiro a OMS declarou o novo surto de coronavírus uma emergência de saúde pública de interesse internacional Em 11 de fevereiro o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus nomeou o novo coronavírus SARSCoV2 e a OMS chamou a doença de COVID19 O surto de COVID19 na China atingiu um pico epidêmico em fevereiro com uma taxa média de mais de 3000 novos casos confirmados por dia Para controlar a COVID19 a China implementou várias medidas de saúde pública estritas e sem precedentes A cidade de Wuhan foi fechada em 23 de janeiro e todas as viagens e transportes que ligavam a cidade foram bloqueados Nas duas semanas seguintes todas as atividades ao ar livre e reuniões foram restritas e as instalações públicas foram fechadas na maioria das cidades bem como no campo Devido a essas medidas o número diário de novos casos na China começou a diminuir continuamente 131 IMUNOLOGIA CLÍNICA Entretanto apesar da tendência de queda na China o espalhamento internacional da COVID19 acelerouse no final de fevereiro A partir desse mês o número de casos da infecção foi relatado em um número crescente de países A alta eficiência de transmissão do SARSCoV2 e a abundância de viagens internacionais possibilitaram a rápida disseminação da COVID19 em todo o mundo Por essa razão em 11 de março de 2020 a OMS caracterizou oficialmente o surto global de COVID19 como uma pandemia A partir de março de 2020 enquanto a COVID19 na China passou a ser efetivamente controlada o número de casos na Europa nos EUA e em outras regiões incluindo o Brasil aumentou drasticamente De acordo com o painel COVID19 do Center for System Science and Engineering da Johns Hopkins University apud HU et al 2021 em 11 de agosto de 2020 216 países e regiões de todos os seis continentes relataram mais de 20 milhões de casos de COVID19 e mais de 733000 pacientes morreram A alta mortalidade ocorreu especialmente quando os recursos de saúde estavam sobrecarregados No Brasil o diagnóstico do primeiro caso de COVID19 foi em 26 de fevereiro de 2020 Após um ano o número de infectados atingiu a marca 11483370 casos com 278229 óbitos com uma taxa de letalidade de 27 Saiba mais Os dados estão no portal do Ministério da Saúde e são atualizados diariamente Disponível em httpscovidsaudegovbr Acesso em 11 jun 2021 O diagnóstico preciso dos casos é fundamental no manejo da pandemia por meio da identificação isolamento e tratamento dos pacientes e da definição da epidemiologia do vírus Em meados de janeiro de 2020 um cientista da China publicou o genoma completo do vírus o que facilitou o desenvolvimento de testes de diagnóstico molecular precisos No final de janeiro de 2020 a OMS em colaboração com laboratórios da Ásia Europa e EUA publicou diversos protocolos de PCR de transcriptase reversa em tempo real rtRTPCR que permitiram a identificação de casos e o desenvolvimento de ensaios comerciais As investigações clínicas facilitaram o desenvolvimento de uma definição de caso precisa e a orientação para os laboratórios sobre as amostras ideais e os procedimentos para diagnósticos Atualmente o rtRTPCR baseado em laboratório é o teste recomendado para o diagnóstico de casos agudos para garantir que os pacientes possam ser identificados e isolados e para facilitar a resposta da saúde pública No entanto devido aos atrasos nos diagnósticos severa escassez de testes e capacidade laboratorial testes moleculares ou de antígenos de ponto de atendimento estão se tornando mais atraentes Embora os testes sorológicos não sejam adequados para o diagnóstico de casos agudos eles são importantes para definir questões epidemiológicas incluindo taxa de ataque na população e para identificar indivíduos imunes 132 Unidade II Especificamente no Brasil o diagnóstico clínico é realizado pelo médico de acordo com o histórico e o relato clínico dos seguintes sinais e sintomas Febre pode estar presente no momento do exame clínico ou referida pelo paciente Sintomas do trato respiratório por exemplo tosse dispneia coriza dor de garganta Outros sintomas consistentes mialgias distúrbios gastrointestinais perda ou diminuição do olfato ou perda ou diminuição do paladar ageusia Em crianças além dos itens descritos deverão ser considerados como sintomas também a obstrução nasal a desidratação e a falta de apetite Em idosos deverão ser avaliados os critérios específicos de agravamento como síncope confusão mental sonolência excessiva irritabilidade e falta de apetite O diagnóstico clínico da doença também deve ser considerado naqueles pacientes que apresentarem doença grave do trato respiratório inferior sem causa definida O diagnóstico por imagem será auxiliar nos casos de síndrome respiratória aguda nele serão observadas alterações tomográficas Os testes laboratoriais disponíveis para o diagnóstico diferencial são os moleculares RTPCR em tempo real que além do diagnóstico da COVID19 é capaz de detectar a presença do vírus sincicial respiratório ou influenza Ele é positivo até o 8º dia do início dos sintomas Temos ainda os testes imunológicos ELISA que podem detectar a presença de anticorpos a partir do 8º dia após o início dos sintomas a imunocromatografia ou teste rápido para detecção de anticorpos o imunoensaio por eletroquimioluminescência ECLIA além da pesquisa de antígenos também realizada por imunocromatografia As sorologias com resultado positivo para os anticorpos de classe IgM eou IgA realizadas pelos métodos de ELISA ou teste rápido para detecção de anticorpos assim como a detecção do vírus pelas técnicas moleculares confirmam a presença de COVID19 Juntamente com a indústria farmacêutica chinesa o Brasil através de estudos realizados pelo Instituto Butantan desenvolveu uma vacina de vírus inativada CoronaVac no final de 2020 que está sendo administrada na população sendo necessárias duas doses para a imunização dos indivíduos Além disso diversas outras vacinas já foram fabricadas e estão sendo utilizadas no combate à pandemia como a AstraZenecaOxford Pfizer e Sputnik V O início da imunização global em 2021 veio como solução para a contenção do avanço do número de casos Porém como este livrotexto está sendo elaborado com a pandemia em curso pouco se sabe ainda sobre a doença como será a evolução e a contenção da pandemia Saiba mais Para mais informações e atualizações sobre COVID19 acesse WHO Country technical guidance coronavirus COVID19 Sl 2021 Disponível em httpscuttlywn4NzoL Acesso em 11 jun 2021 133 IMUNOLOGIA CLÍNICA 6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS CONGÊNITAS Doenças congênitas são aquelas que ocorrem durante o processo de formação do feto e se manifestam logo após o nascimento Elas podem ter origem genética ou ser causadas por patógenos transmitidos verticalmente da mãe para o feto na gestação Vimos que vários vírus descritos possuem a característica de serem transmitidos durante a gestação contudo o número de casos de doenças em neonatos por aqueles vírus exceto o Zika vírus não apresenta significância como doença congênita Entretanto as doenças congênitas que estão entre aquelas com maior problemática ocorrem exatamente quando o contágio se dá durante a gestação sendo mais grave para o feto do que para os adultos Serão descritas quatro doenças em especial que possuem diferentes agentes etiológicos vírus protozoário e bactéria São as patologias citomegalia rubéola toxoplasmose e sífilis 61 Citomegalia O citomegalovírus é o agente etiológico da doença de nome citomegalia É um vírus da família Herpesviridae com o genoma de DNA e possui envelope como revestimento O vírus é amplamente distribuído e acreditase que 85 da população já entrou em contato com ele entretanto a maioria das pessoas que já foram infectadas não manifestaram sinais e sintomas cursando de forma assintomática Além disso é um tipo de vírus que pode ficar latente no organismo Assim a reativação da doença poderá ocorrer em quadros de imunossupressão Como dito na transmissão horizontal do vírus a maioria dos infectados não vai apresentar manifestação clínica porém aqueles que apresentarem sinais e sintomas vão ter febres prolongadas sudorese fraqueza e em alguns casos hepatoesplenomegalia A forma de transmissão é pelo contato com secreções como a urina a saliva e as secreções sexuais Observação Vírus que possuem envelope como envoltório sobrevivem e são transmitidos em secreções Eles se rompem com uso de detergentes e soluções alcoólicas Pela forma de transmissão as crianças são as mais comumente afetadas principalmente as que estão na primeira infância e aquelas que frequentam creches pois a presença de muitas crianças convivendo em um mesmo ambiente e o fato de elas possuírem pouca noção de higiene aumentam a probabilidade da transmissão do patógeno entre elas Em crianças além das manifestações já descritas também é comum que ocorra o aumento dos linfonodos que é popularmente conhecido como íngua Em pacientes imunossuprimidos a citomegalia é considerada uma doença oportunista sendo mais grave podendo ser uma infecção primária ou até mesmo uma reativação de um vírus latente Nesses indivíduos além de febre prolongada haverá alterações hematológicas eou hepáticas pneumonias retinites e ulcerações gástricas 134 Unidade II Porém a forma com maior gravidade da citomegalia será a doença congênita A taxa de transmissão congênita é duas vezes maior na população de baixo nível socioeconômico por questões de higiene Além disso em gestantes que tiveram uma infecção anterior à gravidez o vírus pode reativar Nesses casos 8 dos fetos acometidos somente vão manifestar as sequelas tardiamente Observação Na reativação viral os anticorpos produzidos no contato primário com o vírus terão um papel importante de proteção do feto Por isso uma minoria vai manifestar a doença congênita A maioria dos recémnascidos que apresentam sintomas são aqueles cujas mães tiveram a primeira infecção durante a gravidez O risco é maior quando a infecção ocorre no início da gestação A doença da inclusão citomegálica é a forma mais grave do citomegalovírus congênito Clinicamente as manifestações são hepatoesplenomegalia com ou sem icterícia petéquias microcefalia coriorretinite e calcificações cerebrais Podem ocorrer sequelas graves como a surdez a perda de visão o retardo mental e o deficit neurológico Apenas de 1 a 2 dos fetos que entrarem em contato com o vírus vão manifestar a forma grave Poderão ocorrer manifestações clínicas com diferentes gravidades com a presença de um ou vários sintomas nos fetos infectados figura seguinte Figura 66 Aparência de recémnascido com doença da inclusão citomegálica É a forma mais grave de manifestação da infecção fetal por citomegalovírus Essa manifestação aparece em 1 a 2 dos neonatos que se infectarem durante a gestação Fonte CDC 2020 Além da transmissão vertical a mãe pode transmitir o citomegalovírus para o neonato de forma perinatal pelas secreções uterinas no momento do parto ou pelo aleitamento materno Esses casos cursam na sua maioria de forma assintomática Já nos casos sintomáticos haverá um período de incubação de 4 a 8 semanas antes do início dos sintomas que costumam ser brandos 135 IMUNOLOGIA CLÍNICA O diagnóstico laboratorial para o vírus será essencial uma vez que a sintomatologia é semelhante à de várias outras patologias como rubéola sarampo entre outras São alterações laboratoriais encontradas a linfocitose com atipia linfocitária além da elevação das enzimas transaminases a ALT e a AST que estarão levemente elevadas em 80 dos casos Contudo exames mais específicos para a detecção do vírus nas amostras biológicas deverão ser realizados São eles microscopia eletrônica exame histopatológico e citológico imunohistoquímica e imunocitologia hibridização reação em cadeia da polimerase isolamento do vírus em cultura celulares Para a microscopia eletrônica as amostras poderão ser as secreções biológicas Será detectado diretamente o vírus porém é um método pouco utilizado devido ao seu alto custo e à necessidade de pessoal técnico treinado Além disso as amostras precisam ter altas concentrações virais No exame citopatológico serão observados os efeitos citopáticos que são a presença de células grandes e com inclusões intranucleares que podem ser visualizadas em lâminas coradas com hematoxilinaeosina Papanicolau ou Giemsa em tecidos do sedimento urinário É um método simples e de baixo custo porém passível de resultados falsos positivos figura seguinte Já a imunocitologia utilizada para anticorpos monoclonais acoplados a moléculas fluorescentes ou a enzimas diminui a ocorrência de falsos positivos Figura 67 Inclusões citomegálicas em pneumócitos Nas técnicas coradas será possível observar os efeitos citopáticos no tecido afetado A imagem mostra inclusões citomegálicas em pneumócitos O pulmão é afetado quando o vírus se instala no tecido tendo a manifestação clínica de pneumonia Fonte Teixeira sd p 8 136 Unidade II Como nem sempre será possível detectar a presença do vírus em amostras é possível realizar o diagnóstico sorológico que vai quantificar os anticorpos Os métodos utilizados podem ser fixação do complemento aglutinação passiva de partículas de látex reação de imunofluorescência indireta e imunoensaio enzimático ELISA Como é uma importante doença congênita a sorologia para citomegalovírus faz parte dos exames prénatais solicitados pelo médico no início da gestação As gestantes com resultado positivo para a presença de anticorpos de classe IgG estão protegidas de uma infecção primária durante a gestação e por isso sem risco de se contaminar e consequentemente contaminar o feto Entretanto aquelas que não possuírem o anticorpo de proteção e que em algum ponto dos 9 meses apresentarem manifestações clínicas que sugiram a citomegalia deverão fazer a pesquisa de anticorpos de classe IgM Se em qualquer momento a gestante apresentar um teste positivo para IgM deverá haver o acompanhamento do desenvolvimento do feto e logo após o nascimento deverá ser feita a pesquisa de IgM na amostra do recémnascido para diagnosticar se houve ou não a transmissão vertical do vírus Observação A detecção de IgG sozinha não serve para diagnóstico de nenhuma doença congênita no feto uma vez que esse anticorpo ultrapassa a barreira placentária sendo uma forma de imunização passiva 62 Rubéola A primeira descrição da rubéola se deu no início do século XVIII na Inglaterra Contudo a primeira descrição do efeito teratogênico só foi realizada em 1941 devido à observação do aumento do número de catarata congênita em consequência de rubéola durante a gestação A rubéola é uma doença de relativa gravidade O agente etiológico é um vírus o Rubella virus único vírus membro do gênero Rubivirus da família Togaviridae que é transmitido de um indivíduo infectado por meio de secreções emitidas como por exemplo gotículas de saliva para um indivíduo suscetível A doença se caracteriza por um discreto exantema maculopapular adenopatia e pouca ou nenhuma febre As infecções inaparentes representam metade de todos os casos Mesmo aquelas que se manifestam cursam de forma discreta e inespecífica É um vírus mais frequente na primavera e no inverno mais comum nas crianças entre 5 e 9 anos Na população a soropositividade é entre 80 e 90 Existe vacina contra a rubéola Ela faz parte do calendário regular de vacinação e está incluída na vacina tríplice viral que também protege contra sarampo e caxumba Além disso é recomendado que as mulheres que desejem engravidar e não se imunizaram na infância se vacinem antes de iniciar as tentativas de uma gestação 137 IMUNOLOGIA CLÍNICA Assim como a citomegalia a rubéola na gravidez é uma condição que pode trazer muitas complicações A forma mais grave é a síndrome da rubéola congênita que além de afetar com diferentes graus de intensidade o recémnascido tornao capaz de transmitir a doença para outras pessoas até aproximadamente ele ter 1 ano de idade Grávidas com rubéola possuem ainda maior propensão a sofrer abortos e o feto pode nascer com malformações A transmissão pósnatal ocorre pelas vias aéreas superiores O indivíduo vai inalar ingerir o vírus depois o vírus vai se disseminar até os linfonodos e em um prazo de 7 a 9 dias é liberado na circulação atingindo múltiplos tecidos O pico da viremia vai ocorrer entre 10 e 17 dias antes do surgimento do exantema e a transmissão ocorre do período prodrômico até o 7º dia após o surgimento do exantema A rubéola pósnatal é normalmente benigna e autolimitada Altamente contagiosa muitos casos são subclínicos e os sintomas duram de 1 a 5 dias Nas crianças o primeiro sinal é o exantema Quando os sintomas desaparecem é possível detectar os anticorpos Os sintomas da rubéola são febre baixa manchas avermelhadasrosadas espalhadas pelo corpo surgem inicialmente no rosto e depois se espalham dor de cabeça coriza e nariz entupido dor ao engolir olhos avermelhados e inflamados nódulos e gânglios linfáticos inchados na região da nuca pescoço e atrás das orelhas dores musculares e nas articulações e malestar Complicações são raras e se manifestam em forma de artralgias e artrites trombocitopenia e meningoencefalite A reativação ou reinfecção da rubéola pode acontecer tanto em pacientes infectados naturalmente como também nos vacinados sendo mais frequente nesses últimos Na maioria das vezes a doença terá curso assintomático e quando ocorre em gestantes o risco de transmissão fetal é baixo sendo raro Quando há manifestações são semelhantes aos quadros subclínicos Haverá a elevação dos títulos dos anticorpos podendo ou não ser acompanhada por secreção de anticorpos da classe IgM Por isso o teste de avidez vai ser essencial para diferenciar a reinfecção da infecção primária Observação Anticorpos de baixa avidez são mais frequentes nas infecções primárias e os de alta avidez na reinfecção As gestantes não vacinadas ou que não possuem anticorpos adquiridos de forma natural e não são previamente protegidas pela infecção primária estão suscetíveis à contaminação podendo haver depois transmissão vertical maternofetal A gravidade será mais intensa se a infecção ocorrer no início da gravidez no primeiro trimestre Os fetos ao entrarem em contato com o vírus durante o período de desenvolvimento vão apresentar lesões de intensidade variável devido ao efeito citopático do vírus durante a sua replicação além da inibição da mitose o que pode ocasionar anomalias oculares cardíacas e no cérebro O recémnascido terá uma infecção crônica que dura de meses até anos após o nascimento Os sintomas podem surgir tardiamente nos primeiros anos de vida 138 Unidade II A rubéola congênita acomete os fetos de várias maneiras diferentes Por isso podem ser observados desde recémnascidos assintomáticos aparentemente normais até severamente acometidos A gravidade está relacionada com o período do contágio quanto mais precocemente a grávida for acometida maiores serão os danos A infecção da gestante suscetível no primeiro trimestre é causa de abortos e nascimentos prematuros fetos com múltiplas lesões e a síndrome da rubéola congênita Há três formas de manifestação da síndrome da rubéola congênita São elas Manifestações transitórias que normalmente regridem púrpura trombocitopênica neonatal anemia hemolítica hepatites Manifestações permanentes surdez doença cardíaca congênita catarata glaucoma retinopatia pigmentar retardo mental Manifestações tardias diabetes mellitus Hipo ou hipertireoidismo doença neurodegenerativa rara O diagnóstico laboratorial da rubéola pode ser feito por métodos moleculares e pelos métodos sorológicos Os métodos sorológicos que podem avaliar o efeito do anticorpo sobre a função biológica são os de inibição de hemaglutinação ou de neutralização ou podem ser baseados na reação do antígeno com o anticorpo pelo teste de aglutinação passiva de hemólise radial ou de imunofluorescência indireta pelos testes imunoenzimáticos e pela avidez de anticorpos Esse último é extremamente útil para diferenciar uma infecção recente de uma tardia ou reinfecção A rubéola se assemelha a outras doenças como sarampo Zika varicela entre outras O mais prático a ser feito é a detecção dos anticorpos uma vez que isolar o vírus é complexo e dispendioso A detecção 139 IMUNOLOGIA CLÍNICA dos anticorpos de classe IgM é precoce estando presentes de 3 a 8 semanas após o contágio período que coincide com o início dos sintomas Para tal poderá ser utilizada a metodologia de captura de IgM A IgG é altamente protetora e vai aparecer logo após a IgM Tem um pico entre 3 e 5 meses e depois mantémse na taxa residual que ficará presente por toda a vida sendo que a negativação é rara É muito importante entender em que período é possível detectar cada anticorpo para escolher o melhor método para a quantificação e conseguir discriminar doença de fase aguda de doença pregressa ou vacinação Observe a figura seguinte que mostra como ficará a concentração dos anticorpos nos diferentes períodos da doença Erupção IgG IgM Dias Contágio Meses Anos Período de contágio Incubação cerca de 15 dias Detecção de IgM de 3 a 8 semanas Fase ascendente de 3 dias a 3 semanas Taxa residual Título variável Figura 68 Concentrações de anticorpos de acordo com a evolução da doença Após o contágio nos 15 dias de incubação não é possível quantificar anticorpos contra o vírus da rubéola O primeiro a ser secretado e podendo ser detectado é a IgM Poucos dias depois já é detectada a IgG A IgM ficará positiva na fase aguda da doença negativando em no máximo 8 semanas Já a IgG ficará positiva com uma taxa residual por anos Fonte Grisbach 2011 p 36 Esse perfil de anticorpos é o encontrado nos indivíduos que se infectam com a rubéola Contudo para o diagnóstico da infecção no recémnascido com suspeita será necessário quantificar o anticorpo IgM no sangue do bebê pois a quantificação de IgG vai fornecer pouca informação uma vez que a mãe transfere os seus anticorpos dessa classe para o feto Ainda na fase intrauterina quando o feto entrar em contato com o vírus pois a mãe suscetível se infectou durante a gestação haverá a produção de anticorpos IgM fetais a partir do segundo semestre da gestação que é quando haverá maturidade imunológica fetal suficiente para a produção de anticorpos Mas se a gestante foi infectada antes do segundo semestre ela vai produzir anticorpos e a IgG materna será transferida para o feto estando presentes nessa fase a IgG materna e a IgM fetal Logo depois o feto começará a produzir IgG de baixa avidez ainda antes do momento do parto Ao nascer o feto deixará de receber anticorpos maternos Por isso a concentração de IgG materna vai reduzindo gradualmente O recémnascido continuará a produzir a sua própria IgM 140 Unidade II que poderá ser quantificada até 8 meses após o nascimento sendo o melhor marcador sorológico para confirmar a rubéola congênita Também será mantida a produção de IgG própria do recémnascido que se manterá positiva pelo resto da vida Por um longo período essa IgG será de baixa avidez Além disso haverá a excreção viral por até 1 ano após o nascimento ou seja esse recémnascido poderá infectar indivíduos suscetíveis por esse período figura seguinte 1 3º 2º 1º 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 IgG materna Concepção Nascimento Excreção viral Trimestre da gravidez Níveis relativos de anticorpos Meses Anos Lactentes IgM IgG da criança IgG de baixa avidez por longos períodos Figura 69 Perfil de produção de anticorpos no fetorecémnascido na rubéola congênita Ainda no período fetal haverá a produção de anticorpos da classe IgM e IgG porém também vai haver a presença de IgG materna Após o nascimento a IgG materna vai diminuir até não ser mais detectável mas será possível quantificar IgM e IgG de baixa avidez no recémnascido que deverão ser utilizadas para o diagnóstico no bebê Adaptada de Bom Pastor Laboratório Clínico 2021 p 3 Devido à gravidade da síndrome da rubéola congênita e das outras doenças de transmissão durante a gestação é essencial que todas as grávidas realizem acompanhamento médico assim como os exames prénatais de rotina para descarte acompanhamento e diagnóstico do surgimento de uma patologia que cause malefícios ao feto em formação 63 Toxoplasmose A citomegalia e a rubéola são doenças congênitas causadas por infecções virais durante a gravidez mas outros tipos de microrganismos podem causar danos ao feto se houver o contágio durante o período gestacional Um exemplo é a toxoplasmose uma zoonose felídea causada pelo protozoário Toxoplasma gondii O contágio ocorre pela ingestão de oocistos uma forma evolutiva do protozoário eliminado pelas fezes de gatos ou outros felídeos por possível inalação desses mesmos oocistos pelo consumo de carne de animais principalmente malpassada contendo cistos em outra forma evolutiva do protozoário por transplantes de órgãos A forma mais importante de transmissão é a placentária que será responsável pela ocorrência da toxoplasmose congênita 141 IMUNOLOGIA CLÍNICA A toxoplasmose pósnatal de transmissão horizontal normalmente é benigna com a maioria dos casos cursando de forma assintomática Quando há manifestações clínicas elas são semelhantes às da gripe com febre e linfadenopatia A forma cística do protozoário pode causar uma forma crônica da doença que é latente Em imunocomprometidos a doença se manifesta de forma grave invadindo órgãos e tecidos podendo causar neurotoxicidade Por ser uma doença parasitária o diagnóstico é laboratorial Pode ser feito pela pesquisa do parasita ou até mesmo de seus componentes sendo possível isolar o parasita através de cultura celular ou em camundongos pesquisar antígenos por imunofluorescência e atualmente pela reação da cadeia da polimerase Já os testes sorológicos podem detectar os anticorpos pelos métodos de imunofluorescência indireta ELISA teste de avidez da IgG teste de captura para IgM hemaglutinação aglutinação direta e Imunoblot Assim como as outras doenças descritas a manifestação de maior importância é a toxoplasmose congênita que é quando a gestante entra em contato pela primeira vez com o Toxoplasma gondii e adquire a infecção O parasita vai multiplicarse na placenta infectando o feto que vai apresentar comprometimento de intensidade variável sendo os locais mais comuns de lesão o sistema nervoso central e a retina Mais raramente a infecção em fase latente ou a reinfecção podem levar ao acometimento do feto quando ocorrerem no período gestacional Todas as gestantes que apresentam exame negativo de anticorpos IgG para toxoplasmose no prénatal ou seja as que são soronegativas são consideradas gestantes em risco de infecção devendo repetir os testes sorológicos de IgG e de IgM a cada 4 ou 5 semanas Se a IgM positivar em qualquer momento da gravidez a gestante entrou em contato com o protozoário e consequentemente o feto tem risco de contaminação No primeiro trimestre da gestação a contaminação da gestante apresenta um baixo risco de que o feto apresente toxoplasmose congênita de apenas 10 mas poderão ocorrer abortos No segundo trimestre aumentam as chances de aborto ou nascimento prematuro mas o recémnascido poderá ou não apresentar os sintomas após o nascimento É no terceiro trimestre que o risco é mais elevado entre 70 e 90 Mesmo assim poderão nascer bebês assintomáticos ou com a tétrade de Sabin com comprometimento ganglionar generalizado hepatoesplenomegalia edema miocardite anemia trombocitopenia e lesões oculares O risco médio de contágio do feto durante a gestação independentemente da fase é de 30 a 40 A tétrade de Sabin será a combinação de quatro sinais que comumente aparecem em neonatos com toxoplasmose congênita retinocoroidite calcificações cerebrais perturbações neurológicas e microcefalia e hidrocefalia que têm uma frequência de 90 70 60 e 50 respectivamente figura seguinte 142 Unidade II Figura 70 Imagens de criança acometidas por toxoplasmose congênita As manifestações clínicas de toxoplasmose congênitas são muito variáveis mas é comum a ocorrência de retinocoroidite alterações visuais e neurológicas Fonte Hall et al 1953 p 118 É possível realizar o diagnóstico da toxoplasmose congênita no feto antes mesmo do nascimento Para tal poderá ser realizada a evidência do toxoplasma no líquido amniótico pelo método de PCR A partir da 20ª semana já é possível detectar a presença de anticorpos IgM em mais de 20 dos casos Em sangue obtido do cordão umbilical por cordocentese os anticorpos de classe IgA estarão presentes em 70 a 90 dos casos sendo esse teste mais sensível para o diagnóstico Será possível detectar também eosinofilia plaquetopenia e as enzimas GGT e DHL Entretanto o método mais sensível é a biopsia das vilosidades coriônicas Se não for realizado no período fetal o diagnóstico no recémnascido poderá ser feito por determinação da parasitemia no primeiro mês de vida que é o achado do toxoplasma na camada leucocitária assim como a reação em cadeia da polimerase PCR Os métodos sorológicos incluem quantificação dos anticorpos IgG em altos títulos IgM e IgA positivos além do teste de imunidade celular mediado por célula que detecta a presença dos receptores específicos de ativação celular nos linfócitos por citometria de fluxo Apesar de a toxoplasmose congênita ser a forma mais importante de manifestação da doença pessoas com sistema imunológico enfraquecido em especial as que têm AIDS ou câncer ou as que receberam medicamentos para suprimir a rejeição de um transplante de órgão e que já tiveram uma primoinfecção são suscetíveis a uma reinfecção que geralmente causará sintomas Uma infecção reativada vai afetar com frequência o cérebro a neurotoxoplasmose mas pode afetar os olhos a toxoplasmose ocular ou até mesmo disseminarse por todo o corpo podendo ser séria e até mesmo fatal se não tratada corretamente Os sintomas associados à toxoplasmose em imunossuprimidos são 143 IMUNOLOGIA CLÍNICA no acometimento cerebral a encefalite com fraqueza em um lado do corpo dificuldade para falar problemas de visão dor de cabeça confusão convulsões e coma Já quando a toxoplasmose se dissemina por todo o corpo nomeada de toxoplasmose disseminada aguda haverá a presença de erupção cutânea febre calafrios dificuldade em respirar e fadiga Quando o sistema imunológico estiver muito debilitado a toxoplasmose poderá causar pneumonia miocardite e hepatite sendo que esses tipos de manifestações sem tratamento são fatais A maioria das pessoas com diagnóstico para a toxoplasmose não requer tratamento mas os adultos sintomáticos recémnascidos e bebês com a infecção e os imunossuprimidos são tratados com pirimetamina associada a sulfadiazina e leucovorina 64 Sífilis A última doença congênita estudada é causada por uma bactéria a espiroqueta Treponema pallidum agente etiológico da sífilis uma importante infecção sexualmente transmissível IST curável e exclusivamente humana Se não tratada poderá apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios a sífilis primária a secundária a latente e a terciária Nos estágios iniciais o primário e o secundário da infecção é quando há maior possibilidade da transmissão seja por relação sexual sem preservativo com uma pessoa infectada seja para uma criança durante a gestação ou parto Na sífilis primária após o contágio por ato sexual desprotegido vai se manifestar uma ferida geralmente única no local de entrada da bactéria que pode ser no pênis na vulva na vagina no colo uterino no ânus na boca ou até mesmo em outros locais da pele Essa ferida vai aparecer entre 10 e 90 dias após o contágio Nomeada de protossifiloma é rica em bactérias indolor não apresenta prurido nem ardência e pode vir acompanhada de aumento de linfonodos na região da virilha Independentemente de haver ou não tratamento a ferida vai desaparecer Sem o tratamento na fase primária vai ocorrer a evolução clínica da doença Entre 6 semanas e 6 meses após a cicatrização da lesão inicial acontece a manifestação da sífilis secundária Nessa fase a manifestação será a presença de manchas vermelhas que não coçam e que podem estar presentes nas palmas das mãos e plantas dos pés São as roséolas ricas em bactérias Associados às manchas podem aparecer outros sintomas como malestar dor de cabeça febre e aumento dos linfonodos Após alguns dias de manifestação as roséolas vão desaparecer mas a sífilis não estará curada Terá início uma fase assintomática a fase latente que pode ser dividida em sífilis latente recente e tardia quando durar menos ou mais que 2 anos respectivamente A duração será variável podendo compreender décadas antes do início da sífilis terciária Nessa fase as manifestações são mais graves Em alguns casos devido à destruição dos tecidos causada pela bactéria a doença pode ser irreversível e até mesmo levar ao óbito Os sinais e sintomas podem ser lesões cutâneas ósseas as nomeadas gomas cardiovasculares e neurológicas com demência psicose e tabes dorsalis figura seguinte 144 Unidade II Figura 71 Fases da sífilis Sífilis primária o protossifiloma sífilis secundária roséolas e sífilis terciária goma Fonte Menechino 2016 p 7 Uma das formas mais graves da sífilis mais frequente na fase terciária é a neurossífilis decorrente de lesões no sistema nervoso central Quando há neurossífilis recente poderá haver manifestações de acidente vascular cerebral meningites agudas e lesões de nervos cranianos por a bactéria estar alojada no sistema nervoso Nos casos de suspeita de sífilis neuronal é necessário realizar os testes laboratoriais de diagnóstico no líquido cefalorraquidiano Será observada em 50 dos casos a positivação do VDRL A presença dos marcadores sorológicos e moleculares nessa amostra confirmará a presença da bactéria no sistema nervoso central Contudo quando se fala de sífilis a sífilis congênita tem de ser amplamente discutida e explorada pois há um aumento expressivo de transmissão vertical atualmente uma vez que muitas mulheres engravidam sem saber que estão contaminadas com a bactéria transmitindo para o feto em formação Saiba mais Leia a obra a seguir um manual completo sobre sífilis congênita BRASIL Diretrizes para o controle da sífilis congênita manual de bolso Brasília Ministério da Saúde 2006 Disponível em httpsbitly35NhhVy Acesso em 11 jun 2021 145 IMUNOLOGIA CLÍNICA Todo recémnascido de mãe portadora de sífilis não tratada ou insuficientemente tratada poderá apresentar a sífilis congênita A probabilidade de transmissão é superior a 50 se a gestante estiver nas fases primária ou secundária Se for nos primeiros 4 anos após a infecção a chance da transmissão é de 70 a 100 Apesar de ser menos frequente pode ocorrer transmissão na fase latente Em 40 dos casos vai ocorrer a morte fetal por abortamento espontâneo fetos natimortos e morte neonatal A transmissão é mais comum a partir do 4º mês pois até o início do segundo semestre os vilos coriônicos impedem a passagem da bactéria para o feto Contudo quando houver a entrada da bactéria pela via placentária vai ocorrer a multiplicação em vários órgãos rapidamente A sífilis congênita poderá se manifestar precoce ou tardiamente conforme descrito no quadro a seguir Quadro 7 Sífilis congênita precoce e tardia Sífilis congênita precoce Sífilis congênita tardia Manifesta do nascimento até 2 anos Sepse maciça com anemia intensa Icterícia Hemorragias Após o segundo ano de vida Corresponde a sífilis terciária lesões gomosas esclerose delimitada com fronte olímpica mandíbula curva arco palatino elevado nariz em sela tíbia em lâmina de sabre As manifestações podem ser variáveis havendo recémnascidos muito acometidos desde o momento do nascimento outros só vão mostrar sinais e sintomas com o crescimento sendo a suspeita do diagnóstico estabelecida por esses bebês não alcançarem os marcos do desenvolvimento como deambulação fala e amadurecimento intelectual figura seguinte Figura 72 Recémnascido com sífilis congênita apresentando lesões cutâneas importantes características de sífilis terciária Fonte Colômbia 2017 p 5 146 Unidade II Diversos métodos são utilizados para a confirmação do diagnóstico São utilizados testes não treponêmicos e treponêmicos Todos os métodos que pesquisam o treponema ou avaliam a presença da resposta imune contra a bactéria são os testes treponêmicos como os métodos microbiológicos da pesquisa em campo escuro ou pesquisa após coloração a impregnação da prata figura seguinte além da pesquisa de DNA Nos métodos de pesquisa direta do patógeno a amostra deve ser obtida diretamente das lesões podendo ser coletada tanto na sífilis primária como na secundária Entretanto esses métodos estão caindo em desuso pela baixa sensibilidade sendo comum a ocorrência de resultados falsos negativos Figura 73 Métodos microbiológicos para a visualização do treponema A técnica impregnação da prata permite a visualização da bactéria em amostras obtidas diretamente nas lesões causada pelo treponema na sífilis primária e na secundária Fonte Fiocruz sd p 12 O teste rápido de sífilis é amplamente distribuído nos serviços de saúde do SUS É prático e de fácil execução O resultado é visualizado em 30 minutos sem a necessidade de estrutura laboratorial É distribuído pelo Ministério da Saúde como parte da estratégia para ampliar a cobertura diagnóstica Nos casos de testes rápidos positivos uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para laboratório para confirmação do diagnóstico com a realização de outros testes Os métodos sorológicos são mais sensíveis para o diagnóstico Com eles é possível detectar anticorpos contra a bactéria logo após o contágio São métodos treponêmicos o FTAABS figura seguinte uma técnica de imunofluorescência a microhemaglutinação o ELISA a captura de IgM e o teste de Imunoblot para IgM 147 IMUNOLOGIA CLÍNICA Anticorpo treponêmico da amostra Conjugado fluorescente Figura 74 FTAABS É o método sorológico de imunofluorescência indireta utilizado para a detecção de anticorpos contra o treponema Fonte Morais 2019 p 28 Além dos testes treponêmicos são utilizados testes não treponêmicos o método de floculação VDRL e o RPR São métodos que determinam a presença de anticorpos que reagem com a cardiolipina o antígeno que está adsorvido em cristais de colesterol O VDRL detecta anticorpos que estão muito elevados na sífilis É um método de aglutinação indireta que precisa de um microscópio para a visualização do resultado Por isso é uma técnica de floculação É realizado em uma placa de Kline em que os cristais de colesterol serão o suporte para a cardiolipina e aglutinarão na presença do soropositivo Ele pode ser falso negativo na sífilis tardia e deve sempre confirmarse com um teste treponêmico figura seguinte Não reativa Reação fraca Reação forte Figura 75 Resultado do VDRL É um método de floculação em que os cristais de colesterol vão aglutinar na presença de anticorpos um método não treponêmico utilizado para o diagnóstico da sífilis Adaptada de Rao 2006 p 1 148 Unidade II Para o diagnóstico laboratorial é utilizada a combinação dos resultados do VDRL e do FTAABS A mudança de título do VDRL é utilizada para o acompanhamento terapêutico Ele vai diminuir e negativar quando o paciente se curar Já o FTAABS por detectar anticorpos após a reação ser positiva na primeira vez permanecerá positivo devido à memória imunológica Contudo sempre deve ser feito um teste treponêmico para confirmar os resultados dos testes de cardiolipina que podem dar falso negativo ou até falso positivo Esse último é comum em lesões cardíacas A interpretação dos exames de acordo com a fase da doença é feita de acordo com a tabela seguinte Observar que a porcentagem de positivação dos métodos VDRL e FTAABS é variável nas fases o que auxilia no acompanhamento da evolução da doença Entretanto essa tabela só é válida para pacientes não tratados Tabela 4 Métodos positivos nas diferentes fases da sífilis VDRL positivo FTAABS positivo Recente não tratada 15 dias 60 título 18 85 Recente não tratada 15 dias 70 100 Secundária não tratada 50 100 Tardias não tratadas Fase latente Fase tardia 100 100 Nos casos de suspeita de sífilis congênita o diagnóstico no recémnascido poderá ser feito através da pesquisa do treponema nos casos sintomáticos a partir de amostras obtidas de raspado de lesões cutâneas mucosa ou secreção de nasofaringe analisadas por métodos bacteriológicos Nos métodos sorológicos deverá ser detectado o anticorpo IgM no sangue do recémnascido Já no VDRL deverá haver um título superior a 4 vezes o da mãe Se houver evidências do treponema no líquido cefalorraquidiano deve ser considerada a neurossífilis congênita Em caso de gestantes infectadas devido ao risco de transmissão ao feto o tratamento deve ser iniciado com um único teste positivo mesmo sem um resultado de um segundo teste confirmatório Devido ao grande aumento no número de casos de sífilis no país a recomendação de tratamento imediato antes do resultado de um segundo exame confirmatório positivo se estende para outros casos como mulheres vítimas de violência sexual com sintomas de sífilis primária ou secundária e aquelas que apresentam grande chance de não retornar ao serviço de saúde para verificar o resultado do segundo teste Quando a sífilis é detectada na gestante o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível com a penicilina benzatina Esse é o único medicamento capaz de prevenir a transmissão vertical Mesmo que o tratamento da gestante seja bemsucedido o bebê também deverá ser tratado com antibióticos após o nascimento 149 IMUNOLOGIA CLÍNICA O tratamento para todos os pacientes diagnosticados é uma única injeção de penicilina É o suficiente para impedir a progressão da sífilis no primeiro ano após a infecção Caso o diagnóstico seja tardio superior a um ano o paciente poderá precisar de mais do que uma injeção Durante o primeiro dia de tratamento o paciente poderá sentir aquilo que os médicos chamam de reação de JarischHerxheimer que inclui uma série de sintomas como febre calafrios náuseas dores nas articulações e dor de cabeça Esses sintomas não costumam demorar mais do que 1 dia Além disso é necessária a realização de exames de sangue de acompanhamento após 3 6 12 e 24 meses para garantir que não haja mais infecção A atividade sexual deve ser evitada até que o segundo exame mostre que a infecção foi curada evitando a transmissão Resumo As ferramentas do diagnóstico foram utilizadas para a determinação da presença de uma doença em curso assim como para estabelecer o prognóstico e a ocorrência de uma doença congênita Além disso as doenças virais hepatite HIV arboviroses sarampo e COVID19 foram descritas quanto a seu agente etiológico formas de transmissão formas de manifestações clínicas e principalmente quais métodos devem ser utilizados no diagnóstico Depois foram descritas as patologias que apresentam como principal agravamento a transmissão maternofetal durante a gestação que são a citomegalia e a rubéola causadas por vírus a toxoplasmose cujo agente etiológico é um protozoário e a sífilis que é causada por uma bactéria Quando transmitidas da mãe para o feto essas patologias são chamadas de doenças congênitas Essas doenças em pacientes imunocompetentes quando a transmissão é horizontal são autolimitadas com pouca ou nenhuma complicação exceto para a sífilis mas que é facilmente tratada Porém quando essas doenças são transmitidas verticalmente para o feto por uma mãe que se infecta durante a gestação as manifestações no recémnascido podem ser extremamente graves com diversos comprometimentos e malformação além de serem causas frequentes de abortos espontâneos Por isso foram abordadas as manifestações clínicas dessas patologias assim como os métodos sorológicos usados para o diagnóstico materno e fetal 150 Unidade II Exercícios Questão 1 Enade 2019 adaptada Leia o texto a seguir No Brasil 218 dos óbitos por hepatites virais são decorrentes da hepatite B ocasionada pelo vírus VHB A vacinação é uma forma de prevenção e está disponível gratuitamente no Sistema Único de Saúde SUS Disponível em httpwwwsaudegovbrsaudedeazhepatite Acesso em 19 jul 2019 Adaptado Um paciente tem o seu estado de imunização contra o VHB avaliado por uma equipe multidisciplinar com base nos resultados de exames mostrados a seguir AgHBs não reagente AntiHBs reagente AntiHBc total não reagente AgHBe não reagente Considerando as informações apresentadas assinale a opção que apresenta interpretações corretas a respeito desse laudo A O AgHBe não reagente e o AgHBs não reagente indicam infecção pregressa por VHB B O AgHBs não reagente e o antiHBs reagente indicam imunização vacinal contra o VHB C O antiHBc total não reagente e o antiHBs reagente indicam infecção aguda por VHB D O AgHBe não reagente e o antiHBs reagente indicam suscetibilidade à infecção por VHB E O antiHBc total não reagente e o AgHBs não reagente indicam imunização vacinal contra o VHB Resposta correta alternativa B Análise da questão O diagnóstico sorológico da hepatite B envolve diversos marcadores capazes de diferenciar as infecções crônicas das infecções recentes e das infecções passadas Os principais marcadores e seu significado são apresentados a seguir 151 IMUNOLOGIA CLÍNICA AgHBs é o primeiro marcador detectável no soro dos pacientes infectados Seus níveis declinam rapidamente na hepatite aguda mas continuam detectáveis em longo prazo na hepatite crônica Portanto o resultado AgHBs não reagente significa que o paciente não teve contato prévio com o vírus AntiHBs confere imunidade ao VHB e pode também indicar cura da infecção Presente no soro após o desaparecimento do AgHBs e nos indivíduos vacinados Portanto o resultado antiHBs reagente significa que o indivíduo teve contato prévio com o vírus o que não é o caso pois o AgHBs foi negativo ou que foi vacinado AntiHBc total representa contato prévio com o vírus Portanto mais uma vez o resultado antiHBc total não reagente significa que o paciente não teve contato prévio com o vírus AgHBe detectado na fase aguda enquanto houver replicação viral e na fase crônica em casos de reativação Portanto o resultado AgHBe não reagente significa que não há replicação viral em curso Do exposto concluímos que o indivíduo foi vacinado e portanto adquiriu imunidade contra o VHB Questão 2 Leia o texto a seguir A resposta imune à infecção por SARSCoV2 combina uma defesa inata reduzida com uma exuberante produção de citocinas Injúria endotelial grave trombose e microangiopatia são exemplos de danos causados pela infecção por SARSCoV2 Anticorpos contra os antígenos do SARSCoV2 IgG IgM e IgA e totais podem ser detectados em sangue total soro ou plasma por ensaios imunoenzimáticos ou por quimioluminescência DIAS V et al Testes sorológicos para COVID19 interpretação e aplicações práticas Journal of Infection Control v 9 n 2 abrjun 2020 Com relação aos testes sorológicos para o diagnóstico da COVID19 assinale a alternativa incorreta A Testes sorológicos para SARSCoV2 podem ser usados como exame complementar para diagnóstico de infecção prévia ou recente por COVID19 especialmente quando a infecção viral está restrita às vias aéreas inferiores B Os testes rápidos são baseados em técnicas imunocromatográficas nas quais se utiliza uma membrana de nitrocelulose impregnada com antígenos da superfície do SARSCoV2 para a ligação de anticorpos específicos presentes no sangue do paciente Não há descrição de reações cruzadas nesse tipo de teste o que garante sua alta especificidade 152 Unidade II C Os testes de ELISA permitem a identificação das classes de anticorpos IgA IgM e IgG antiSARSCoV2 no soro do paciente e portanto possibilitam diferenciar infecções recentes de infecções passadas D Os testes rápidos são indicados para estudos populacionais mas se deve avaliar sua acurácia pois esses testes tendem a ser menos sensíveis do que os testes de ELISA e de quimioluminescência E Testes sorológicos para SARSCoV2 não são indicados para diagnosticar a COVID19 no préoperatório de cirurgias eletivas e também não devem ser utilizados na identificação e no controle de surtos nos profissionais de saúde pois não permitem determinar o período de transmissibilidade da doença nem diagnosticam a infecção durante o período de janela imunológica Resposta correta alternativa B Análise das alternativas A Alternativa correta Justificativa o padrãoouro para o diagnóstico da COVID19 é o ensaio de RTPCR Ele é baseado na transcrição reversa do RNA do vírus presente em amostras de secreção de oronasofaringe positivas para o vírus seguida da amplificação de fragmentos do cDNA obtidos após a transcrição reversa No entanto quando o vírus se encontra predominantemente nas vias aéreas baixas o RTPCR pode ser negativo Nesses casos os ensaios sorológicos podem indicar se houve infecção a partir da verificação da presença de anticorpos contra o SARSCov2 no soro do paciente B Alternativa incorreta Justificativa nos testes rápidos a incidência de resultados falsos positivos é maior do que a observada com o uso de outras metodologias Isso se deve a diversos fatores que incluem o estabelecimento de reações cruzadas com anticorpos contra o vírus H1N1 o vírus Zika o vírus da dengue e outros coronavírus C Alternativa correta Justificativa os ensaios de ELISA são realizados em ambiente laboratorial a partir do soro do paciente na maioria das vezes São ensaios que permitem diferenciar as classes de anticorpos presentes na amostra biológica e portanto diferenciar as infecções recentes IgM e IgG reagentes das infecções passadas IgM não reagente e IgG reagente Alguns testes também identificam anticorpos da classe IgA que sinaliza proteção das mucosas D Alternativa correta Justificativa os testes rápidos são realizados em amostras de sangue e não de soro e são passíveis de reação cruzada com anticorpos contra outros microrganismos Por esse motivo apresentam 153 IMUNOLOGIA CLÍNICA sensibilidade e especificidade menores do que a sensibilidade e a especificidade dos demais testes sorológicos A acurácia ou eficiência referese à proporção de acertos do teste ou seja à somatória dos resultados verdadeiro positivo e verdadeiro negativo dividida pelo número total de testes É um parâmetro importante para a validação do teste E Alternativa correta Justificativa a investigação da infecção ativa deve ser feita a partir de ensaios de RTPCR pois eles indicam a presença do vírus nas secreções do indivíduo Os ensaios sorológicos além de não detectarem a infecção nos primeiros dias período de janela imunológica no qual ainda não foram produzidos anticorpos não determinam o período de transmissibilidade