Hipersensibilidades e Doenças Autoimunes: Classificações e Sintomas

154 Unidade III Unidade III 7 HIPERSENSIBILIDADES E DOENÇAS AUTOIMUNES As reações de hipersensibilidades ocorrem sempre que o sistema imunológico responde de forma exacerbada ou inadequada a um estímulo que pode ser exógeno ou endógeno Nos casos de hipersensibilidades a ação do sistema imunológico será responsável pelas manifestações de sinais e sintomas das patologias As hipersensibilidades são classificadas em quatro tipos Tipo I resposta de hipersensibilidade imediata Tipo II resposta de hipersensibilidade mediada por anticorpo Tipo III doença do complexo imune Tipo IV reação mediada por células 71 Hipersensibilidade imediata ou do tipo I A hipersensibilidade imediata ou do tipo I são as alergias A gravidade dos sintomas depende dos anticorpos da classe IgE além da quantidade do alérgeno com que o indivíduo entrará em contato e de fatores que aumentem a resposta imune como as infecções virais e os poluentes Observação O alérgeno é um antígeno que dá início à hipersensibilidade imediata A maioria dos alérgenos são proteínas São classificados por sua fonte via de exposição e natureza da proteína a reação hipersensibilidade pode ser ocasionada seletivamente a uma ou a mais proteínas de um mesmo extrato que vão estimular a liberação de anticorpo da classe IgE específica A IgE é normalmente encontrada na corrente sanguínea em concentrações muito baixas iguais ou inferiores a 1 μgL e é rapidamente degradada tendo uma meiavida curta de aproximadamente 2 dias Os demais anticorpos possuem uma meiavida maior de aproximadamente 21 dias Nos processos alérgicos a degranulação dos mastócitos é o componente central da doença sendo responsável pelas manifestações patológicas Os sintomas apresentados vão depender dos tecidos em que os mediadores dos grânulos serão liberados pelos mastócitos ou da cronicidade do processo inflamatório 155 IMUNOLOGIA CLÍNICA A alergia ou doença atópica tem como formas mais comuns de apresentação a rinite alérgica asma brônquica dermatite atópica e alergias alimentares As reações alérgicas atópicas são resultantes de uma combinação de características que vão desde a exposição ambiental até características genéticas que permitem a produção exagerada dos anticorpos da classe IgE Por isso o desenvolvimento da atopia é multifatorial Como dito anteriormente há o componente genético a quantidade de antígeno a que o indivíduo é exposto o tempo de exposição e a presença de um ambiente inflamatório Essas doenças são menos frequentes em crianças que foram mais expostas a antígenos variados durante a primeira infância Há determinada linha de pesquisa nomeada de teoria da higiene que defende que ambientes muito limpos e pouco contato com microrganismos durante o período de amadurecimento do sistema imune que vai até o 8º ano de vida favorecem o aparecimento de atopia pois a ausência dos estímulos antigênicos prejudica a obtenção de tolerância imunológica para os antígenos ambientais Por isso no futuro esses antígenos ambientais vão funcionar como alérgenos Por essa razão países desenvolvidos com melhores condições sanitárias possuem mais indivíduos com doenças atópicas Porém o aparecimento de rinite asma e dermatite também é descrito associado a alterações específicas em órgãosalvo por irritação química ou processos inflamatórios As características clínicas e patológicas das alergias vão variar de acordo com a localização anatômica da reação O ponto de contato com o alérgeno é que vai determinar os órgãos e os tecidos envolvidos Quando os alérgenos são inalados as manifestações são a rinite e a asma se eles forem ingeridos haverá reações do trato gastrointestinal as alergias alimentares Os alérgenos injetados vão estar presentes na circulação sanguínea consequentemente os efeitos serão sistêmicos Por isso nessa última forma de contato com o alérgeno é mais frequente a ocorrência do choque anafilático A concentração de mastócitos vai influenciar a intensidade das respostas alérgicas Eles são particularmente abundantes na pele e na mucosa dos tratos gastrointestinal e respiratório que são os locais em que ocorre a maior parte das reações alérgicas Os mastócitos teciduais são fenotipicamente diferentes Por exemplo aqueles encontrados nos tecidos conjuntivos que têm histamina abundante são responsáveis pelo eritema na pele Para que haja a manifestação da resposta alérgica o alérgenos precisarão sensibilizar os linfócitos T e B resultando na produção de IgE específica Em um primeiro contato com o alérgeno haverá o reconhecimento pelo TCR do linfócito Th2 que vai estimular os linfócitos B a trocarem a classe de anticorpos para IgE que serão secretados e se ligarão nos receptores celulares Fc dos mastócitos A porção Fab dos anticorpos ficará livre Por isso em um segundo contato com o alérgeno a ligação deles na Fab da IgE vai ativar o mastócito que vai liberar os mediadores São os mediadores as aminas vasoativas a histamina e as citocinas que são responsáveis pelas manifestações de sintomas imediatos e tardios respectivamente figura seguinte 156 Unidade III Primeira exposição ao alérgeno Produção da IgE Ligação da IgE ao FcεRI nos mastócitos Exposição repetida ao alérgeno Ativação dos mastócitos liberação dos mediadores Ativação antigênica das células Th2 e estimulação da troca de classe IgE nas células B Reação de hipersensibilidade imediata minutos após a exposição repetida ao alérgeno Aminas vasoativas mediadores lipídicos Citocinas Mediadores Mastócito FcεRI IgE Célula Th2 Célula B secretora de IgE Célula B Alérgeno Reação de fase tardia 624 horas após a exposição repetida ao alérgeno Figura 76 Hipersensibilidade imediata ou tipo I A primeira exposição ao alérgeno vai ativar um TCR de linfócito Th2 que estimula o linfócito B a trocar a classe do anticorpo secretado que passará a produzir IgE específica Esse anticorpo se liga ao receptor Fc dos mastócitos Em uma segunda exposição ao alérgeno ele vai se ligar à porção Fab da IgE específica e haverá a liberação dos mediadores Fonte Abbas Lichtman e Pilai 2007 p 442 157 IMUNOLOGIA CLÍNICA Como dito anteriormente a manifestação da hipersensibilidade vai variar do local em que os mediadores serão liberados As aminas vasoativas têm ação de aumentar a permeabilidade vascular fazer broncoconstrição e aumentar a motilidade intestinal Já as citocinas vão desencadear resposta inflamatória e lesão tecidual Quando um alérgeno relevante entra rapidamente na circulação por exemplo em picadas de abelha injeção terapêutica ingestão de um alérgeno ou ruptura de cisto hidático pode ocorrer a anafilaxia que é uma resposta alérgica sistêmica em que a ativação dos mastócitos libera os mediadores que terão acesso a todo o corpo A anafilaxia vai manifestarse com edema em vários órgãos hipotensão e vasodilatação No choque anafilático haverá a diminuição do tônus vascular extravasamento do plasma diminuição importante da pressão arterial constrição das vias aéreas e edema de glote além de hipermotilidade no intestino e extravasamento do muco no intestino e no pulmão podendo ser observadas ainda lesões urticariformes na pele A velocidade com que se agrava o quadro pode ser letal Por isso é necessário o rápido tratamento farmacológico com o uso de epinefrina ou adrenalina que reverte os efeitos broncoconstritores e vasodilatadores dos mediadores liberados pelos mastócitos melhorando o débito cardíaco evitando o lapso circulatório Os antihistamínicos também são benéficos no tratamento do quadro da anafilaxia Outra manifestação da hipersensibilidade do tipo I é a asma brônquica que é uma doença inflamatória causada por repetidas reações de hipersensibilidade imediatas e tardias no pulmão Manifestase por uma tríade clínicopatológica de obstrução intermitente e reversível das vias aéreas com inflamação brônquica crônica com a presença de muitos eosinófilos hipertrofia das células musculares lisas brônquicas e hiperreatividade aos broncoconstritores Pacientes que sofrem crises de broncoconstrição e possuem aumento da produção de muco espesso terão a obstrução brônquica que agrava a dificuldade para respirar e causa lesões graves ao tecido pulmonar podendo ser fatal Nos casos de asma a terapia terá como alvos principalmente a redução e a reversão da inflamação e o relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas O tratamento antiinflamatório é de modalidade primária com o uso de corticosteroides que bloqueiam a produção de citocinas inflamatórias e o relaxamento das células musculares lisas com uso de epinefrina e β2adrenérgicos por elevação de AMPc que inibe a contração da musculatura lisa O processo alérgico que é consequência da inalação de pólen ou ácaros da poeira doméstica é a rinite alérgica que tem como manifestação patológica edema de mucosa e de vias aéreas infiltrado de leucócitos com abundantes eosinófilos secreção de muco tosse e espirros e dificuldades respiratórias Pode ser acompanhado por conjuntivite alérgica com prurido nos olhos Quando a exposição ao alérgeno é por ingestão a manifestação é a alergia alimentar que leva à liberação de mediadores dos mastócitos da mucosa e submucosa intestinal Como consequência haverá o aumento do peristaltismo aumento da secreção de líquidos vômitos diarreias e urticárias podendo ocorrer a anafilaxia A dieta com exclusão dos alimentos que possuem alérgenos é a alternativa mais recomendada para evitar as crises de alergias alimentares Em alguns casos a clínica pode ser não 158 Unidade III IgE mediada causada por outros tipos de resposta imune Dos alimentos que são responsáveis pelas reações alimentares 90 são trigo ovo leite de vaca soja amendoim castanhas e crustáceos Reações por corantes e aditivos são raras em média 1 dos casos Os processos alérgicos independentemente da fonte e da via de exposição podem ser tratados com antihistamínicos e podem ser dessensibilizados com administração por via subcutânea de pequenas quantidades de antígenos repetidamente o que leva ao desenvolvimento de tolerância imunológica ao alérgeno Com a diminuição dos níveis de IgE e a elevação dos níveis de IgG esse anticorpo vai inibir a liberação de IgE quando houver uma exposição ao alérgeno pois vai neutralizálo impedindo que os mastócitos sensibilizados liberem os mediadores Lembrete Tolerância imunológica é a capacidade do nosso organismo de perceber antígenos exógenos e endógenos sem desencadear resposta imunológica Porém para que as técnicas de dessensibilização funcionem é essencial que seja determinado exatamente qual é o alérgeno responsável pela sensibilização do mastócito Para tal é necessário associar um histórico clínico bemfeito e a detecção da IgE específica no soro in vitro ou na pele in vivo usando métodos de diagnóstico laboratorial O diagnóstico correto é essencial também para evitar ou até mesmo eliminar o contato com o alérgeno o que melhora a qualidade de vida e nos casos mais graves evita uma anafilaxia que pode ser fatal Para o diagnóstico in vivo das doenças alérgicas é realizado o teste cutâneo de leitura imediata punctura que detecta a presença de IgE específica a partir da suspeita clínica pois é realizado apenas com os alérgenos que estão relacionados à manifestação dos sintomas O teste é realizado na superfície volar do antebraço do paciente Após realizar a limpeza da região é colocada uma gota do extrato do alérgeno na pele pela punctura A região não pode apresentar ferimentos nem lesões de qualquer natureza para a adição do alérgeno A reação ao alérgeno é observada após 15 a 20 minutos sendo positiva quando houver a formação de pápula e eritema no local São testes de alta sensibilidade e baratos porém com a possibilidade de gerar resultados falsos positivos com o uso de extratos não padronizados ou pela não realização dos controles positivos histamina e negativos diluente e resultados falsos negativos em idosos e crianças pequenas Além disso de 10 a 15 dos indivíduos podem apresentar resultado positivo sem a manifestação clínica o que sugere que eventualmente possa ocorrer uma reação tardia ao alérgeno figura seguinte 159 IMUNOLOGIA CLÍNICA Figura 77 Teste cutâneo de leitura imediata No volar do antebraço serão adicionados extratos de alérgenos por punctura Na imagem cada número é um alérgeno que está sendo testado O resultado será positivo quando após 15 a 20 minutos aparecer no local da adição do alérgeno uma pápula eritema que confirma a reação alérgica Fonte Hospital Felício Rocho e Hospital Infantil João Paulo II sd p 2 Outra forma de avaliar a resposta alérgica in vivo é o teste intradérmico que possui as mesmas indicações de realização que o teste de punctura Nele são utilizadas seringas do tipo tuberculina e os alérgenos são injetados na pele formando uma pápula no local da aplicação A resposta deve ser avaliada entre 15 e 30 minutos após a aplicação É essencial o uso de controles negativos e positivos para garantir a confiabilidade do resultado Apesar de raras pode haver intercorrências de reações generalizadas Por isso é recomendado que a execução seja acompanhada por um médico especialista Já o teste de provocação é realizado com a administração do alérgeno suspeito e observação se haverá alguns sintomas associados a ele Deve ser feito sempre com supervisão pois pode haver intercorrências Os alérgenos podem ser expostos pela via oral nasal ou brônquica Porém para estabelecer o diagnóstico de forma mais precisa é recomendada a realização de testes in vitro o diagnóstico laboratorial que confirma a presença de IgE específica para os diversos alérgenos Um indicativo não específico das alergias é a eosinofilia sanguínea periférica Essas células representam um total de 2 a 4 do total de leucócitos circulantes O quadro será considerado eosinofilia quando o valor percentual for superior a 5 do total de leucócitos O aumento além de estar relacionado com as alergias pode indicar outras patologias como infecções parasitárias dermatoses bolhosas neoplasias predisposição familiar sarcoidose entre outras A dosagem de IgE sérica total tem baixa especificidade Pode estar elevada em 60 a 89 dos pacientes que têm rinite perene mas pode dar negativo em aproximadamente 20 dos casos de doenças alérgicas As IgE séricas totais podem estar elevadas também em doenças parasitárias ou com comprometimento de imunidade celular Por esses motivos a avaliação da IgE sérica específica no soro do paciente é o método mais importante no diagnóstico O primeiro ensaio para quantificar IgE específicas foi o RAST radioallergosorbent test um radioimunoensaio heterogêneo não competitivo em fase sólida Contudo apesar da alta sensibilidade em razão dos riscos associados ao uso de radioisótopos foi se tornando cada vez menos comum e 160 Unidade III substituído por novas metodologias Atualmente os ditos painéis alérgicos são realizados em celulose com capacidade de ligação que diminui as ligações inespecíficas e ainda permite o uso de antiIgE policlonal e monoclonal que garantem ao teste alta sensibilidade e especificidade 72 Hipersensibilidade do tipo II A hipersensibilidade do tipo II é mediada por anticorpos que podem ser das classes IgG IgM ou IgA que se ligam a células do organismo causando uma resposta imune inadequada Os anticorpos podem ser direcionados a antígenos de superfície patogênicos e a antígenos internos usualmente não patogênicos Quando há a ligação dos anticorpos em uma célula vai ocorrer o reconhecimento desta por neutrófilos e macrófagos que vão danificar a célulaalvo diferentemente do que acontece quando os anticorpos são direcionados contra um patógeno Esses anticorpos reativos contra células próprias não vão ocasionar a fagocitose de antígeno mas o conteúdo das células de defesa será extravasado por exocitose causando o dano tecidual São exemplos de hipersensibilidade do tipo II a reação à transfusão de componentes do sangue doenças hemolíticas autoimunes e do recémnascido pênfigo entre outras A reação de hipersensibilidade do tipo II pode ser direcionada contra antígenos eritrocitários e plaquetários em resultado de transfusão de sangue incompatível entre um doador e o receptor Esse último vai apresentar anticorpos contra os antígenos de superfície das células doadas Geralmente esses anticorpos são naturais da classe IgM que mesmo assim poderão gerar reações de aglutinação hemólise e ativação de complemento A resposta imune será percebida pela manifestação de sintomas como febre náuseas e vômitos além de dor nas costas e no tórax Outra reação de hipersensibilidade do tipo II contra antígeno de superfície eritrocitário é a eritroblastose fetal ou doença hemolítica do recémnascido DHRN que é mais comum de ocorrer contra os antígenos do sistema sanguíneo Rhesus Rh em que uma gestante Rh negativo que possui anticorpos imunes da classe IgG que foram produzidos em um contato anterior com hemácias Rh positivo transmite esses anticorpos na gestação e caso o feto seja Rh positivo esses anticorpos maternos vão sensibilizar as hemácias fetais com a consequente hemólise podendo ser fatal Além das reações transfusionais e DHRN que são reações em que o antígeno de superfície ou anticorpo é transferido de um indivíduo para outro essas reações de tipo II contra antígenos de superfície podem causar anemias hemolíticas autoimunes que surgem de forma espontânea ou induzida por drogas O diagnóstico laboratorial para detectar a presença dos anticorpos sensibilizando as hemácias é feito pelo método de Coombs Observação O teste de Coombs é uma aglutinação direta em que há adição do soro de Coombs composto de anticorpos antiimunoglobulina que vão detectar a presença de hemácias sensibilizadas formando aglutinação 161 IMUNOLOGIA CLÍNICA Os autoanticorpos contra plaquetas podem causar trombocitopenia e púrpura trombocitopênica idiopática que se desenvolvem após infecções bacterianas ou virais ou associadas ao lúpus eritematoso sistêmico A trombocitopenia também pode ser induzida por drogas Já as reações de hipersensibilidade do tipo II contra antígenos em tecidos serão responsáveis por inúmeras condições autoimunes Os antígenos são extracelulares e haverá danos imunopatológicos Os exemplos são a síndrome da Goodpasture pênfigo e miastenia gravis Na síndrome de Goodpasture há a produção de anticorpos contra a membrana basal nos rins Vai ocorrer inflamação a nefrite O pênfigo é causado por autoanticorpos contra moléculas de adesão celular Os autoanticorpos circulantes são das classes de imunoglobulinas IgG1 e IgG4 Este último está mais associado com a atividade da doença Há correlação da manifestação clínica da doença com as concentrações séricas de anticorpos antidesmogleínas 1 e 3 e as dosagens de anticorpos antidesmogleína 3 que são detectados pelos métodos de ELISA e imunofluorescência indireta Na miastenia gravis há a presença de autoanticorpos contra receptores para a acetilcolina do tipo nicotínico muscular que ocasiona o desligamento desses receptores Com isso não haverá a sinalização celular na junção neuromuscular Então os músculos relaxam e não há mais a contração Os diagnósticos das doenças autoimunes serão descritos adiante 73 Hipersensibilidade do tipo III As reações de hipersensibilidade do tipo II e do tipo III são mediadas por anticorpos da classe IgG IgM e IgA Por isso compartilham mecanismos efetores No entanto nas do tipo II a ligação dos anticorpos é diretamente a um antígeno presente na superfície celular enquanto nas do tipo III o que vai desencadear a resposta imune será a formação de complexos imunes antígenos livres ligados a anticorpos Então a hipersensibilidade do tipo III é composta pelas doenças do complexo imune Normalmente os complexos imunes são formados quando o anticorpo encontra o antígeno e são removidos pelo sistema fagocitário mononuclear após a ativação do complemento contudo se houver a persistência do antígeno poderá ocasionar resposta imune de forma inadequada Os complexos imunes que não são removidos desencadeiam uma variedade de processos Um dos motivos desse acúmulo pode ser a deficiência do sistema do complemento que vai resultar em complexos insolúveis que se depositam nos tecidos ativando uma resposta inflamatória local com consequente dano tecidual Os complexos imunes são formados quando os anticorpos encontramse com os antígenos Eles devem ser removidos pelo fígado e baço via um processo que envolve o complemento fagócitos mononucleares e eritrócitos Contudo em infecções persistentes como hanseníase malária dengue hepatites virais endocardite infecciosa por estafilococos em inalação de fungos como o actinomiceto e de esporos em fezes de pombos desordens reumáticas autoimunes lúpus sistêmico e crioglobulinas que precipitem em baixas temperaturas doenças linfoproliferativas formamse complexos imunes que poderão causar uma reação de hipersensibilidade 162 Unidade III Os complexos imunes quando não são corretamente eliminados vão desencadear vários processos inflamatórios A precipitação do complexo no endotélio vai interagir diretamente com os basófilos e as plaquetas havendo liberação de aminas vasoativas e estimulação da liberação de citocinas por macrófagos além de interagir com o complemento estimulando a liberação de histaminas fatores quimiotáticos de basófilos eosinófilos e neutrófilos figura seguinte Agregação Agregação plaquetária plaquetária Figura 78 Imunocomplexo na hipersensibilidade do tipo III A presença do imunocomplexo vai desencadear processos inflamatórios interagindo com basófilos e plaquetas liberação de aminas vasoativas liberação de citocinas por macrófagos entre outros Adaptada de Kennedy e Dixit 2016 p 5 As proteínas do sistema do complemento são importantes mediadoras da doença do complexo imune Sua ativação será responsável por gerar danos teciduais subsequentes aumento de inflamação e perpetuação da doença quando sua ativação for desencadeada inadequadamente Os autoanticorpos poderão modular a atividade do complemento na doença do sistema do complemento A depuração de complexos imunes ocorre mediante a opsonização pelo C3b após a ativação do complemento sendo eles removidos pelo sistema fagocitário mononuclear Transportados para o fígado e o baço os complexos são removidos por macrófagos teciduais as células de Kupffer Quando há o depósito do complexo imune vai acontecer um aumento da permeabilidade vascular O depósito é mais comum onde há uma elevada pressão sanguínea e turbulência Por essa razão um local comum da ocorrência do depósito são os glomérulos O aumento da permeabilidade vai permitir que ocorra uma grande migração de células de defesa para o local aumentando a resposta imune Além disso a afinidade do antígeno pelos tecidos vai direcionar a deposição mas o local de deposição vai depender do tamanho do complexo e da classe de imunoglobulina Um exemplo de uma hipersensibilidade do tipo III é a reação de Arthus descrita pela primeira vez em um experimento feito em cavalos com a injeção de um antígeno na corrente sanguínea Como resposta foi observada a inflamação com vermelhidão e edema Caso haja uma segunda injeção com esse mesmo antígeno vai ocorrer a vasculite que pode agravar o quadro chegando a dano tecidual severo e necrose tecidual Um exemplo dessa reação em humanos é a resposta a uma vacinação repetida um paciente que inadvertidamente toma por duas vezes uma mesma vacina poderá manifestar a reação de Arthus Há relatos dessa hipersensibilidade de tipo III com a vacina de dT tétano e difteria 163 IMUNOLOGIA CLÍNICA A reação de Arthus é local contudo o desencadeamento de hipersensibilidade do tipo III por complexo imune poderá ocorrer de forma sistêmica Um exemplo é a doença do soro que ocorre com o tratamento de uma doença com antissoro quando é injetada uma grande quantidade de soro heterólogo de uma espécie diferente com anticorpos não próprios Hoje em dia várias doenças são tratadas com anticorpos monoclonais produzidos em camundongos que podem ocasionar a doença do soro com o depósito de complexo imune nos capilares manifestado com vasculite sendo visualizado com manchas eritematosas na pele Observação Atualmente os anticorpos monoclonais estão sendo humanizados para que não ocorra o reconhecimento deles como antígeno estranho pelo sistema imune do paciente em tratamento Doenças causadas por complexo imune podem estar associadas a infecções Alguns exemplos são a doença de Goodpasture e a febre reumática consequência de uma infecção de garganta por estreptococos A Os complexos imunes formados vão causar lesões no coração nas articulações e nos rins O patógeno vai reagir com a membrana das células normais causando danos e resposta inflamatória A doença ocupacional pulmão de fazendeiro também é consequente do depósito de imunocomplexo É uma manifestação intrapulmonar em indivíduos sensíveis que inalam fungos do feno os esporos No pulmão vai ocorrer uma resposta semelhante à reação de Arthus Outros trabalhadores poderão ter hipersensibilidade do tipo III como criador de pombos lavador de queijo descascador de bordo entre outros O diagnóstico das doenças do complexo imune é feito a partir de busca e detecção desses complexos imunes nos tecidos acometidos A técnica de imunofluorescência pode ser o método de escolha para buscar esses complexos imunes 74 Hipersensibilidade do tipo IV Uma resposta inflamatória mediada por linfócitos T pode ser classificada como de contato do tipo tuberculina ou granulomatosa Os antígenos que vão ser responsáveis pela ativação do linfócito T podem ser um tecido estranho um parasita intracelular proteínas solúveis e agentes químicos Essa reposta inflamatória mediada pelo linfócito T leva à ativação de macrófagos e à inflamação com edema nos tecidos Se o antígeno for de um patógeno e houver a sua persistência a ativação contínua das células de defesa no local poderá levar ao desenvolvimento de um granuloma ou seja uma inflamação crônica que pode demorar até 21 dias para se manifestar com dano tecidual Já quando o antígeno é de um órgão específico a resposta inflamatória celular localizada será o mecanismo de uma doença autoimune como na diabetes mellitus do tipo I 164 Unidade III As células T podem causar doenças do tipo hipersensibilidade tardia quando um antígeno apresentado for ativar linfócitos TCD4 o que resulta na produção de citocinas que vão mediar a resposta inflamatória Quando a ativação for de linfócitos TCD8 a doença por célula T será consequência da citólise com dano tecidual figura seguinte Citocinas A Hipersensibilidade do tipo tardio B Citólise mediada por células T Tecido normal Inflamação Lesão tecidual Destruição celular e lesão tecidual APC ou antígeno tecidual Célula TCD4 Célula TCD8 CD8 CTLs Figura 79 Mecanismos das células T na hipersensibilidade Quando houver a ativação de linfócitos TCD4 e liberação de citocinas vai acontecer inflamação levando ao dano tecidual já quando a ativação for de linfócito TCD8 o dano tecidual será consequente da citólise celular Fonte Abbas Lichtman e Pilai 2007 p 427 A hipersensibilidade de contato é uma reação eczematosa da pele no local de contato com o alérgeno que é uma resposta celular Por isso se enquadra em hipersensibilidade do tipo IV Os agentes sensibilizantes são haptenos componentes químicos de baixo peso molecular lipofílicos que penetram na pele e até mesmo íons de metais A reação vai ocorrer em dois estágios O primeiro é a sensibilização das células dendríticas e queratinócitos da pele Estas últimas células produzem citocinas que geram resposta inflamatória local além de estimular uma população de células T de memória O segundo estágio é a elicitação com o recrutamento de linfócitos TCD4 e TCD8 além de monócitos Nas reações de contato vai ocorrer uma rápida liberação de citocinas com recrutamento de linfócitos T e monócitos indução de mRNA de citocinas em células de Langerhans e indução de moléculas de adesão nas células endoteliais Células mononucleares vão aparecer ao redor do vaso sanguíneo Todos esses mecanismos têm o intuito de remover o antígeno Assim quando ocorre a neutralização esses mecanismos inflamatórios são suprimidos e a reação de contato regride 165 IMUNOLOGIA CLÍNICA Outra hipersensibilidade mediada por células T é a tardia que foi descrita por Koch em 1882 a reação de tuberculina Resposta inflamatória na pele envolve monócitos e linfócitos e é um exemplo de resposta imunológica de memória para antígenos O exemplo mais popular é o desafio com a tuberculina um antígeno do bacilo de Koch agente etiológico da tuberculose hoje substituída por uma proteína purificada o PPD Nesse teste são inoculados os antígenos da bactéria na pele e quando já houve um contato prévio com o agente etiológico os linfócitos T de memória serão recrutados e ativados no local do inóculo pelas células dendríticas A reação vai iniciarse com 4 horas e durar até 72 horas A reação de tuberculina é usada para a detecção de infecção anterior pelo patógeno ou para determinar uma medida geral da imunidade mediada por célula Além da tuberculose a hanseníase e a leishmaniose também possuem testes de desafio com antígenos figura seguinte Correto Incorreto Figura 80 Reação de Mantoux ou tuberculina Após a inoculação de antígenos do bacilo de Koch no caso de o indivíduo ter tido um contato prévio com a bactéria os linfócitos T serão recrutados para o local e será visualizada uma resposta inflamatória Fonte Páez 2015 p 19 Apesar de ser útil para a determinação de memória imunológica para o bacilo de Koch o teste de desafio com antígeno PPD ou tuberculina pode gerar resultados falsos positivos se o indivíduo já teve contato com outras microbactérias e resultados falsos negativos quando houver concomitância com outras infecções desnutrição idade avançada distúrbios imunológicos neoplasia dos tecidos linfoides terapia com corticosteroides insuficiência renal crônica vacinas feitas com vírus estresse teste com técnicas inapropriadas A forma clínica mais importante da hipersensibilidade do tipo IV é a reação granulomatosa que é uma resposta inflamatória crônica resultante da persistência de macrófagos com estimulação crônica de linfócitos T e liberação de citocina O granuloma normalmente ocorre com a presença persistente de um microrganismo mas pode ser imunomediado por exemplo na doença de Crohn Um granuloma é a formação de uma célula gigante com a fusão de células epitelioides É multinuclear com pouco retículo endoplasmático As mitocôndrias e os lisossomos parecem estar degenerados No local do granuloma haverá reações celulares por linfócitos T TNF e linfotoxinas alfa 166 Unidade III São exemplos de doenças granulomatosas hanseníase tuberculose esquistossomose leishmaniose listeriose sífilis sarcoidose doença de Crohn entre outras 75 Doenças autoimunes e os marcadores imunes utilizados no diagnóstico Apesar de o sistema imune exercer o papel crucial de defesa contra agentes agressores patogênicos ou não os erros da resposta imune adaptativa podem ocasionar lesões teciduais e doenças imunopatológicas Essas doenças podem ser as hipersensibilidades quando a resposta imune ocorrer de forma exacerbada e sem controle mas caso o sistema imune apresente uma deficiência ou uma falha o indivíduo ficará suscetível a infecções que são as imunodeficiências Por último há também as doenças decorrentes de falhas na autotolerância quando a resposta imune deixa de discriminar os antígenos próprios dos estranhos respondendo imunologicamente estabelecendo a doença autoimune que é deletéria e sustentada destrói tecidos e consequentemente produz a manifestação de sintomas Lembrete Autoimunidade faz parte da resposta imune nos indivíduos eliminando células transformadas por exemplo em processos malignos A doença autoimune se estabelece quando ocorrem erros autorreatividade Contudo ainda se sabe pouco sobre o porquê de o organismo falhar e começar a destruir o próprio corpo seja um órgão único ou até mesmo de forma sistêmica As manifestações das doenças autoimunes serão as mais variadas possíveis uma vez que vai depender de qual ou quais órgãos estão sendo danificados O que se sabe é que há em comum entre as doenças autoimunes a participação de linfócitos T ou anticorpos ou ainda ambos mas que mesmo não havendo a participação dos anticorpos nos danos gerados eles estarão presentes O que por um lado é bom pois a presença desses anticorpos auxilia o diagnóstico da patologia Por isso a detecção dos autoanticorpos será útil para o diagnóstico laboratorial no prognóstico dos pacientes na monitoração da doença na definição da forma clínica e até mesmo em indivíduos normais pode ser usada como fator preditivo para uma futura doença autoimune Os autoanticorpos em especial aqueles que são específicos para uma doença podem ser detectados muito antes das manifestações clínicas Um exemplo é o antiGAD nos casos de diabetes mellitus do tipo I doença cuja ocorrência na infância é comum As causas de autorreatividade do sistema imunológico são multifatoriais sendo descritos componentes genéticos ambientais compostos químicos hormonais imunológicos infecciosos e ainda os desconhecidos Eles vão interagir e gerar uma alteração no sistema imune com a produção de diferentes autoanticorpos células T com função alterada e fagocitose defeituosa o que vai desenvolver a doença As teorias propostas para o desencadeamento da autoimunidade descrevem a disseminação de epítopos a rede idiopática a perda do estímulo de apoptose de células autorreativas o mimetismo 167 IMUNOLOGIA CLÍNICA molecular entre antígenos próprios e não próprios a exposição a um antígeno sequestrado as anormalidades na apresentação de antígenos e os superantígenos como os possíveis geradores de erros na resposta imune adaptativa Saiba mais Entenda um pouco mais sobre doenças autoimunes neste artigo sobre a patogênese das doenças tireoidianas ALFARO M et al Atopy and autoimmunity Revista Portuguesa de Pneumologia English Edition Lisboa v 13 n 5 p 729735 SeptOct 2007 Disponível em httpsbitly3vLG8n3 Acesso em 21 jun 2021 As doenças autoimunes podem atingir um antígeno específico em um tecido com anticorpos ou linfócitos T autorreativos atingindo um único órgão São as doenças autoimunes órgãoespecíficas por exemplo diabetes mellitus do tipo I miastenia gravis doença de Graves entre outras No outro espectro das doenças autoimunes estão as sistêmicas que envolvem quase todos os órgãos Os exemplos mais conhecidos são o lúpus eritematoso sistêmico LES e as doenças reumáticas Existem algumas doenças que estarão no meio do espectro nas quais os autoanticorpos vão reagir não apenas com antígenos em um tecido específico mas em alguns tecidos Um exemplo é a cirrose biliar primária Nos pacientes com doenças reumáticas pode haver a manifestação de mais de uma doença autoimune sendo possível a ocorrência conjunta de LES síndrome de Sjögren artrite entre outras Como a patogênese das doenças autoimunes é a agressão do sistema imune celular eou humoral contra as células e os tecidos próprios é comum ser possível detectar autoanticorpos circulantes Por isso a detecção deles no laboratório será útil no diagnóstico a fim de mensurar a atividade da doença os preditivos da doença ou seja prever se um indivíduo vai desenvolver a doença no futuro além de diferenciar as formas clínicas da doença como já dito Como independente do mecanismo de agressão vai haver a presença dos autoanticorpos a sua quantificação é a forma mais prática de detecção sorológica das doenças autoimunes Hoje as tecnologias usam antígenos recombinantes para auxiliar no diagnóstico diferencial da doença autoimune Em alguns casos mais de uma doença pode reagir com esses antígenos ou seja possuir anticorpos contra o antígeno recombinante Por isso o diagnóstico sempre deve ser feito em concordância clínica e laboratorial Além disso o uso desses antígenos recombinantes é uma tecnologia que pode ser usada para o mapeamento de epítopos estudo de interação antígenoanticorpo A técnica de imunofluorescência indireta IFI é utilizada para a detecção de autoanticorpos há cerca de cinco décadas 168 Unidade III No diagnóstico das doenças autoimunes é usado um tecido ou células como fonte dos antígenos Os autoanticorpos específicos se presentes no soro do paciente se ligarão a eles Posteriormente a reação é revelada com um anticorpo secundário ligado covalentemente a um fluoróforo A reação positiva poderá ser visualizada em um microscópio de fluorescência Além da ligação é possível observar o padrão da fluorescência que vai apresentar correlação com a doença autoimune presente no indivíduo A técnica mais popular de IFI para diagnóstico de doenças autoimunes é a nomeada de FAN fator antinuclear que será descrita posteriormente no diagnóstico de LES Porém com o uso de recombinação genética as técnicas imunoenzimáticas estão sendo cada vez mais utilizadas para o diagnóstico que além de diminuir o número de reações inespecíficas por utilizar antígenos puros permite também a obtenção de proteínas com um maior número de epítopos proteínas quiméricas Assim é possível quantificar dois anticorpos comuns de uma doença autoimune com um único antígeno aumentando a sensibilidade do teste O quadro seguinte descreve alguns antígenos recombinantes que já podem ser utilizados para o diagnóstico laboratorial Quadro 8 Antígenos recombinantes utilizados para o diagnóstico sorológico de doenças autoimunes Antígeno Doença associada Alfafodrin Síndrome de Sjögren Anexina V Síndrome antifosfolipídica Antígeno de pênfigo bolhoso BP230kDa Pênfigo bolhoso Antígeno mitocondrial subunidade E3 Cirrose biliar hepática Antígeno mitocondrial PDH e E2 Cirrose biliar hepática Beta2glicoproteína 1 Síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos BPI ANCA Fibrose cística BP 180 kDa Pênfigo bolhoso Calpastatina Artrite reumatoide CENP A e CENP B Esclerose sistêmica forma limitada Citocromo P450IA2 Hepatite autoimune tipo II Citocromo P4502D6LKM1 Hepatite autoimune tipo II Colágeno IV domínio NC1 Síndrome de Goodpasture Desmogleína 1 Pênfigo foliáceo Desmogleína 3 Pênfigo vulgaris Fibrilarina Esclerose sistêmica forma difusa GAD 65 e GAD 67 Diabetes tipo I GlytRNA sintetase Poliomiositedermatomiosite HK ATPase Gastrite autoimune IA2 ICA512 e IA2 beta Diabetes tipo I Jo1 histidiltRNA sintetase Poliomiosite Ku 70 kDa e ku 96 kDa Miosites La SSB Síndrome de Sjögren LCI Hepatite autoimune tipo II 169 IMUNOLOGIA CLÍNICA Antígeno Doença associada Macrogolgin Esclerodermia e síndrome de Sjögren Mi2 Dermatomiosite Mieloperoxidase ANCA Vasculite sistêmica PM Scl 100 kDa e75 kDa Síndrome de superposição polimiosite Proteína Ribossomal P0 P1 e P2 LES Proteína Sp100 Cirrose biliar primária Proteinase 3 ANCA Vasculite sistêmica Receptor de TSH fragmento Doença de Graves Ro SSA 52 kDa e 60 kDa LES síndrome de Sjögren Scl 70 Esclerose sistêmica SLALP Hepatite autoimune tipo I SM BB e Sm D13 LES Tireoglobulina Doença de Hashimoto TPO segmento C2 Doença de Hashimoto Transglutaminase tecidual Doença celíaca U1 snRNP 6870 kDa LES DMTC U1 snRNP A e U1 snRNP C LES DMTC U2 SmB LES 751 Doenças autoimunes órgãoespecíficas Cerca de 20 da população tem uma das doenças autoimunes ou inflamatórias mediadas por resposta imune anormal do tipo órgãoespecíficas Entre elas há a diabetes mellitus do tipo I na qual a manifestação clínica é a hiperglicemia A diabetes do tipo I conhecida como insulinodependente é diferente da do tipo II que não possui caráter imunológico Na diabetes tipo I as células β pancreáticas serão destruídas Com isso não haverá a produção de insulina e consequentemente aparecerá a hiperglicemia É mais comum em crianças e em adultos jovens A manifestação clínica inicial é perda de peso polidipsia poliúria polifagia mas mesmo com a ingestão de alimentos a ausência de insulina vai desviar o metabolismo para o catabolismo de lipídeos havendo o acúmulo de cetonas Histologicamente esses pacientes apresentam um infiltrado de linfócitos na maioria do tipo TCD8 com a presença de linfócitos TCD4 e macrófagos Nas ilhotas de Langerhans podem ser encontrados também componentes do complemento e anticorpos Vários fatores estão associados à predisposição da diabetes tipo I como os genéticos e ambientais O diagnóstico é feito pela busca de autoanticorpos de interesse clínico como os anticorpos anticélulas de ilhotas ICA Porém os primeiros anticorpos que podem ser detectados antes mesmo da manifestação clínica são os IAA antirreceptores de insulina Apesar de esses anticorpos serem úteis no diagnóstico eles não são os responsáveis pela destruição das células β do pâncreas 170 Unidade III Outras manifestações órgãoespecíficas serão as doenças autoimunes da tireoide que é a glândula responsável pela produção e liberação dos hormônios T3 e T4 que realizam o feedback negativo retroalimentação para o controle de sua liberação e manutenção da homeostase As doenças autoimunes na tireoide podem se manifestar tanto como hipertireoidismo quanto como hipotireoidismo A primeira é nomeada de doença de Graves Como é um quadro de hipertireoidismo se caracteriza pela elevação dos níveis de T3 e T4 livre Foi descrita em 1835 por Graves daí a nomenclatura É a causa mais comum das tireotoxicoses Os achados clínicos serão hipertireoidismo oftalmopatia infiltrativa com exoftalmia hipertrofia e hiperplasia do parênquima tireoidiano bócio e dermatopatia infiltrativa É de 7 a 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens na faixa etária de 20 a 50 anos É prevalente em 2 das mulheres Está associada a fatores genéticos e seu diagnóstico pode ser feito com a detecção de anticorpos antitireoperoxidase antiTPO em 75 dos casos e de antitireoglobulina antiTg em 25 dos casos Já os antirreceptores de TSH estão presentes em 90 dos casos Esse último anticorpo é um estimulante dos receptores de TSH Por isso terá função agonista levando à produção exagerada de T3 e T4 Mesmo com a retroalimentação a tireoide não deixará de ser estimulada Por isso mesmo com o TSH diminuindo a sua concentração não vai evitar a estimulação da tireoide pelo autoanticorpo no receptor Já a tireoidite de Hashimoto ou tireoidite linfocítica crônica vai se manifestar como hipotireoidismo por uma insuficiência da glândula devido a uma destruição dos folículos da tireoide com uma intensa infiltração linfocitária e fibrose uma reação autoimune do tipo celular O nome Hashimoto é em homenagem a quem descreveu a doença pela primeira vez em 1912 ao caracterizar o infiltrado em uma glândula de um paciente com bócio A destruição das células tireoidianas acontece por linfócitos TCD8 autorreativos e por células TCD4 com reação inflamatória local O dano folicular leva a uma diminuição das células epiteliais de tireoide que serão substituídas por células mononucleares e fibrose Devido à falência os níveis de T3 e T4 estarão baixos com elevação de TSH como mecanismo de compensação Clinicamente se manifesta como hipotireoidismo letargia pele seca aumento de peso edema bradicardia intolerância ao frio reflexo lento entre outros E o diagnóstico laboratorial pode ser feito pela detecção de anticorpos antirreceptores de TSH do tipo TSI estimulante É a doença autoimune da tireoide mais frequente em mulheres na faixa etária de 30 a 50 anos No fígado é possível observar a hepatite autoimune e a cirrose biliar primária A hepatite autoimune clinicamente se manifesta de forma muito semelhante a qualquer outro tipo de hepatite A causa da inflamação crônica não é bem esclarecida É observada uma hipergamaglobulinemia e a presença de autoanticorpos específicos Assim como nas demais doenças autoimunes órgãoespecíficas a resposta imune celular inadequada é o principal componente da lesão hepática com participação de linfócitos TCD4 e TCD8 A agressão autoimune está relacionada com a quebra da autotolerância após um processo infeccioso O diagnóstico laboratorial consiste em diferenciála das hepatites virais e de etiologia por drogas doença de Wilson hemocromatose entre outras A ausência de uma causa aparente levanta a suspeita de hepatite autoimune A metodologia IFI para a detecção de FAN anticorpos antimúsculo liso antiSMA que são anticorpos contra o antígeno microssomal do fígado e do rim antiLKM1 é utilizada no diagnóstico diferencial Entretanto esses anticorpos não estão presentes 171 IMUNOLOGIA CLÍNICA em 100 dos pacientes e não são exclusivos dessa patologia o que dificulta o diagnóstico Por isso esse teste deve ser feito juntamente com análises histológicas do fígado e com o histórico clínico A cirrose biliar primária é uma doença colestática crônica de causas desconhecidas na qual vai ocorrer a destruição gradual dos ductos biliares intrahepáticos por uma inflamação não supurativa que pode com o tempo causar cicatrizes portais e como consequência a cirrose É mais frequente em mulheres de meiaidade com predomínio na Europa O fígado vai apresentar uma infiltração de linfócitos T e serão detectados em 95 dos pacientes anticorpos antimitocôndria AMA Outros anticorpos que podem ser detectados são o antimúsculo liso SMA em 70 dos pacientes e o antinúcleo ANA em cerca de 50 dos casos Tem sido proposto que o mecanismo de desenvolvimento da cirrose biliar hepática é o mimetismo molecular em que há um agente infeccioso viral ou bacteriano ou substâncias químicas ambientais ou alimentares A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante com a ocorrência de episódios de ataque neurológico com lesões da substância branca intercalados por remissão e novos ataques As lesões são multifocais podendo ocorrer em qualquer local do sistema nervoso mas apesar de variar de paciente para paciente há um predomínio da ocorrência dessas lesões no nervo ótico na substância branca periventricular do cérebro e na região cervical da medula espinhal A destruição da mielina vai gerar placas escleróticas e infiltrados de células mononucleares que são principalmente linfócitos T e macrófagos Mais raramente são encontrados linfócitos B A doença tem muita variação de apresentação clínica e um prognóstico difícil Alguns dos sinais e sintomas envolvem acometimento visual ataxia fadiga incontinência urinária paralisia de membros entre outros O diagnóstico pode ser feito através de exames laboratoriais por imagem de ressonância magnética nuclear exame do líquido cefalorraquidiano que poderá apresentar proteinorraquia moderada pleocitose detecção da proteína específica mielina Os anticorpos utilizados são o antiMOG e o antiMBP É comum aparecerem após o primeiro evento desmielinizante A ocorrência de uma gastrite inflamatória crônica é caracterizada por alterações atróficas da mucosa gástrica perda das glândulas e metaplasia intestinal A causa mais comum da gastrite crônica é pela infecção por Helicobacter pylori sendo que em apenas 10 dos casos é uma doença com caráter imunológico gastrite autoimune Histologicamente é observado infiltrado de linfócitos e macrófagos com alteração degenerativa das células parietais e diminuição importante das células zimogênicas Consequentemente haverá a perda da produção de ácido No diagnóstico será detectada a presença de anticorpos contra células parietais da mucosa gástrica e contra fator intrínseco A gastrite autoimune pode ocasionar anemia perniciosa por deficiência de absorção de vitamina B12 Outra doença neurológica autoimune é a miastenia gravis que possui a manifestação clínica de astenia fraqueza muscular com intensidade variável podendo envolver um ou mais músculos esqueléticos Será detectado o anticorpo antirreceptor de acetilcolina antiAChR A resposta celular vai aparecer inicialmente na patogênese da miastenia gravis seguida da resposta humoral Os anticorpos contra os receptores de acetilcolina vão reduzir a quantidade de receptores viáveis do tipo nicotínico muscular nas membranas das células o que diminui a capacidade de contração nas terminações 172 Unidade III musculares gerando a fraqueza Os anticorpos antiAChR estão presentes em 85 dos pacientes com a forma generalizada da miastenia e em 70 deles com manifestação ocular As doenças autoimunes órgãoespecíficas podem também afetar a pele e as mucosas O pênfigo é um exemplo É uma doença bolhosa caracterizada pela presença de anticorpos contra as moléculas de adesão dos queratinócitos Com isso haverá a ruptura dos sítios de adesão celular ou seja as células da pele perdem a capacidade de se aderirem umas às outras na epiderme formando vesículas e bolhas Os anticorpos presentes serão contra os desmossomas as desmogleínas sendo encontrados em 80 dos pacientes durante a fase ativa da doença Podem ser detectadas também IgM IgA e IgG bem como a fração C3 do complemento IgG são os anticorpos patogênicos Por ELISA é possível detectar antidesmogleína 1 e antidesmogleína 3 752 Doenças autoimunes reumáticas São doenças autoimunes sistêmicas Entre elas estão a artrite reumatoide que afeta de 05 a 1 da população e o lúpus eritematoso sistêmico entre 005 e 001 Outras doenças ainda fazem parte desse grupo a esclerodermia a polimiosite a dermatomiosite e a síndrome de Sjögren O diagnóstico é baseado no conjunto de manifestações clínicas juntamente com achados laboratoriais e exclusão da presença de um agente infeccioso Algumas manifestações clínicas serão comuns a várias doenças reumáticas autoimunes como a artrite e o fenômeno de Raynaud Além disso não é incomum a ocorrência de síndromes de superposição Para o diagnóstico das doenças reumatoides autoimunes laboratorialmente pode ser realizada a pesquisa de autoanticorpos dosagem de complemento total e frações dosagem e caracterização de crioglobulinas e detecção dos antígenos HLAB27 Apesar de várias semelhanças clinicamente essas doenças podem se caracterizar de formas diferentes Na esclerose sistêmica é frequente a ocorrência de fenômeno de Raynaud atrofia e úlcera das polpas digitais espessamento e enrijecimento da pele nas extremidades e na face Quando se manifesta de forma difusa o espessamento é generalizado Ocorre também hipertensão pulmonar crise esclerodérmica renal pneumopatia intersticial e hipomotilidade do esôfago Já na polimiositedermatomiosite ocorrerá fraqueza muscular nos membros e em músculos proximais pneumopatia intersticial hipomotilidade de faringe e esôfago proximal eritema nas áreas expostas à luz e no dorso das articulações dos dedos eritema violáceo ao redor dos olhos e miocardite A artrite reumatoide manifestase como poliartrite simétrica e erosiva de pequenas e grandes articulações com deformidades articulares tendinites e bursites além da presença de nódulos subcutâneos em eminências ósseas periarticulares figura seguinte 173 IMUNOLOGIA CLÍNICA Figura 81 Manifestação clínica da artrite reumatoide Há a destruição e deformação das articulações Fonte Coimbra e Sekiyama 2013 p 2 Muitas pessoas com artrite reumatoide possuem diferentes anticorpos em seu sangue como anticorpos fator reumatoide e antiCCP O fator reumatoide está presente em 70 das pessoas com artrite reumatoide É um anticorpo da classe IgM na sua maioria mas pode ser também IgA e IgG que reconhecem epítopos da região Fc dos anticorpos O fator reumatoide também ocorre em diversas outras doenças tais como câncer lúpus eritematosos sistémico hepatite e algumas outras infecções Algumas pessoas sem quaisquer distúrbios particularmente idosos apresentam fator reumatoide em seu sangue Sua detecção é realizada por métodos de aglutinação indireta em látex ou turbidimetrias Geralmente quanto maior o nível de fator reumatoide no sangue mais grave a artrite reumatoide e pior o prognóstico Os anticorpos antiCCP antipeptídeos citrulinados estão presentes em mais de 75 das pessoas que têm artrite reumatoide e estão quase sempre ausentes em pessoas que não a têm São detectados pelos métodos de ELISA Observação A citrulina é resultante da deiminação da arginina Os níveis de proteína Creativa são frequentemente elevados em pessoas com artrite reumatoide Os níveis de proteína Creativa uma proteína que circula no sangue aumentam drasticamente quando existe inflamação sendo considerada uma proteína de fase aguda Níveis elevados de proteína Creativa podem significar que a doença está ativa A VHS fica aumentada em 90 das pessoas que têm artrite reumatoide ativa A VHS é outro teste para inflamação que mede a velocidade na qual as hemácias se depositam no fundo de um tubo de ensaio contendo sangue No entanto aumentos semelhantes na VHS ou no nível de proteína Creativa ou em ambos ocorrem em muitos outros quadros clínicos infecciosos eou inflamatórios Além disso a maioria das pessoas com artrite reumatoide tem uma anemia leve e raramente a contagem de leucócitos pode ser anormalmente baixa Quando uma pessoa com artrite reumatoide tem uma contagem baixa de leucócitos e um aumento do baço o distúrbio é chamado síndrome de Felty 174 Unidade III O lúpus eritematoso sistêmico clinicamente se manifesta com uma erupção malar nomeada de asa de borboleta fotossensibilidade presença de eritema nas regiões expostas à luz poliartrite ou oligoartrite que é diferente da artrite reumatoide pois é reversível lesão discoide alopecia ulcerações na mucosa oral e nasal nefrite pleurite pericardite vasculite sistema nervoso central com comprometimento variável anemia hemolítica trombocitopenia leucopenia e linfopenia Lembrando as manifestações das doenças autoimunes sistêmicas são variáveis podendo ser visualizado um ou vários sintomas Como foi possível observar alguns sinais são semelhantes entre as doenças Por isso para o diagnóstico deverá sempre ser considerada a história clínica do paciente com exclusão de causas infecciosas e realização de vários testes laboratoriais Entre esses testes está a pesquisa de autoanticorpos que são anticorpos que podem reconhecer antígenos próprios nas células e nos órgãos de um indivíduo Esses anticorpos estão presentes nas doenças autoimunes sistêmicas e em outras Em alguns casos poderá ser observada a detecção desses anticorpos mesmo na ausência de uma patologia São os autoanticorpos naturais Nos laboratórios os ensaios de rotina são ajustados para detectarem apenas os patológicos Mesmo assim alguns indivíduos saudáveis vão testar positivo para esses anticorpos Lembrete Os autoanticorpos naturais são da classe IgM polirreativos com baixos títulos e avidez com função ainda não determinada Porém alguns autoanticorpos apresentam uma associação direta com processos patológicos São os marcadores da doença como os anticorpos antinucleossomos antiDNA nativo e antiSm que estão presentes no LES Os testes utilizados atualmente podem ser para detecção global de autoanticorpos ou para um tipo específico sendo os métodos utilizados respectivamente o FAN e as técnicas sorológicas como imunodifusão dupla contraimunoeletroforese hemaglutinação passiva e ELISA O fator antinuclear FAN é a denominação utilizada para o ensaio de IFI imunofluorescência indireta realizado para a pesquisa de autoanticorpos que reagem com componentes presentes no núcleo das células do nucléolo na membrana nuclear nas organelas citoplasmáticas e no aparelho mitótico A célula ou substrato mais comumente utilizada é a HEp2 uma célula tumoral imortalizada em cultura celular in vitro Os primeiros estudos com autoanticorpos aconteceram com as doenças reumáticas No ano de 1948 Hargraves descreveu as células LE as quais foram utilizadas por muito tempo como marcador sorológico da doença de lúpus eritematoso sistêmico LES Em 1957 Fries desenvolveu a técnica de imunofluorescência indireta IFI para a pesquisa de autoanticorpos A princípio foi utilizado como substrato corte de fígado de rato leucócitos humanos e outros tipos de células Atualmente as células HEp2 são utilizadas como substrato Essas células são de origem do carcinoma laríngeo humano 175 IMUNOLOGIA CLÍNICA O teste de fator antinuclear é reproduzido através da metodologia de IFI A técnica é baseada na incubação do soro diluído do paciente em uma lâmina que possui poços com substrato com células animais de modo que se houver presença do anticorpo na amostra do paciente haverá reação com o antígeno absorvido na lâmina formando assim um complexo de antígenoanticorpo Posteriormente o conjugado uma antiimunoglobulina humana marcada com fluoresceína é adicionada no agrupamento formado a fim de evidenciar a presença ou ausência dos anticorpos Por fim a lâmina é analisada em microscópio com luz especial UV Como citado utilizamse como substrato células de origem tumoral da região da laringe e não mais cortes de fígado de ratos visto que por se tratar de células humanas e não mais animais o método possui uma maior sensibilidade e permite a observação de todas as fases da divisão celular auxiliando na análise do exame O FAN possui alta sensibilidade porém baixa especificidade Com isso resultados positivos sugerem a presença de algum autoanticorpo todavia não especificam sua natureza Quando há um quadro de positividade no FAN associado com um quadro clínico de doença autoimune é preciso solicitar uma análise de anticorpo específico para definir o diagnóstico diferencial No entanto muitas vezes o resultado do FAN pode ser positivo mas não ter relevância clínica visto que os achados são de características inespecíficas e os autoanticorpos específicos são negativos Para a interpretação de FAN segundo o I Consenso Nacional de Padronização dos Laudos de FAN HEp2 PEEBLES 2008 é necessária a avaliação de alguns parâmetros que são averiguados na maioria das vezes no estágio de interfase ou G1 da célula As partes analisadas são os constituintes do núcleo nucléolo citoplasma e aparelho mitótico Também é necessário que o teste seja realizado em diluição de triagem 140 e 1160 junto com a utilização de um microscópio com luz UV Na visualização da lâmina são observados os aspectos nucleares e dos nucléolos bem como os estágios da divisão celular e o aspecto do fuso mitótico e do citoplasma Da fusão desses critérios resultaram os chamados padrões nucleares nucleolares e os relacionados ao aparelho mitótico Dentro desses padrões existem categorias cada uma com sua particularidade e característica descritas no quadro seguinte Quadro 9 Padrões de fluorescência nuclear anticorpos associados e correlação clínica Padrão de fluorescência Autoantígeno Clínica Homogêneo DNA nativo histona nucleossoma LES Homogêneo periférico Envelope nuclear Várias doenças autoimunes Pontilhado grosso Sm U1RNP U2RNP LESPPMTC Pontilhado fino SSARo SSBLa outros VárPas condições Pontilhado fino denso DFS75 Várias condições Pontilhado grosso reticulado Ribonucleoproteínas heterogêneas Várias condições Pontilhado pleomórfico PCNA LES Centromêrico Proteínas de 130 80 e 17 kD do centrômero Esclerose e cirrose primária Pontos isolados 10núcleo P80colin Várias condições Pontos isolados 10núcleo Sp100 Várias condições LES lúpus eritematoso sistêmico DMTC doença mista do tecido conjuntivo 176 Unidade III Por ser possível observar todos esses diferentes padrões no ensaio FAN figura seguinte ele reafirma a máxima de que o exame deve ser valorizado em conjunto com o contexto clínico fazendo parte do diagnóstico per se Célula em interfase Célula em interfase Célula em interfase Célula em interfase A Padrão nuclear pontilhado grosso IFIANA 400x células HEp2 B Padrão nuclear homogêneo IFIANA 400x células HEp2 C Padrão nuclear pontilhado fino IFIANA 400x células HEp2 D Padrão nuclear pontilhado fino denso IFIANA 400x células HEp2 Célula em metáfase Célula em metáfase Célula em metáfase Célula em metáfase Figura 82 Padrões de fluorescência que podem ser visualizados no FAN Fonte Dellavance Leser e Andrade 2007 p 441 Os anticorpos antiDNA nativo são quase que exclusivamente presentes nos pacientes com LES Por essa razão é considerado um marcador do diagnóstico Os testes mais utilizados para a sua detecção são IFI e ELISA Menos comumente é feito o teste por imunoprecipitação ou hemaglutinação Outro marcador usado nas doenças autoimunes são os anticorpos antiantígenos nucleares extraíveis os antiENA Esses antígenos podem ser extraídos das células a partir de tecidos de vitelo ou coelho homogeneizados em solução salina Os principais antígenos são o Sm e o RNP Para a detecção de ENA são realizados os métodos de imunodifusão dupla ou contraimunoeletroforese em soro previamente positivo no FAN Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos ANCA também são detectados por IFI com dois padrões de fluorescência cANCA e pANCA citoplasmático e perinuclear respectivamente Esses anticorpos estão normalmente associados com anticorpos antimieloperoxidase mas também podem estar direcionados contra outras proteínas entre elas elastase catepsina G lactoferrina e outras 177 IMUNOLOGIA CLÍNICA 8 APLICAÇÃO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA EM BANCOS DE SANGUE Em bancos de sangue é essencial a aplicação da imunologia juntamente com a hematologia de modo que seja possível estudar os antígenos dos eritrócitos as plaquetas e o leucocitário o HLA devido à implicação desses antígenos na incompatibilidade transfusional e maternofetal Desde o século XVII há relatos da utilização de sangue de origem animal para um possível tratamento de patologias O histórico dessa prática é dividido em três períodos préhistórico précientífico e científico este tendo início com a descoberta e classificação dos tipos sanguíneos por Karl Landsteiner em 1900 Entretanto durante esse período ainda houve diversos problemas com a questão da coagulação sanguínea o que levava à realização da transfusão braço a braço Como muitas das descobertas científicas a utilização do citrato de sódio para atuar como anticoagulante também ocorreu em circunstância de necessidade frente a uma guerra no caso a Primeira Guerra Mundial pois os soldados necessitavam de tratamento para sangramentos ativos e extensos Tendo em vista que a quantidade necessária só aumentava foi idealizado o planejamento de um estoque sanguíneo para urgências e se introduziram as garrafas de vidro para estocagem do sangue com glicose proporcionando mais tempo viável para as células vermelhas do sangue Após esses eventos a hemoterapia se difundiu pelo mundo No Brasil isso aconteceu particularmente no Rio de Janeiro que foi capital do país até 1960 e em São Paulo com contribuições científicas Na primeira cidade diversas teses de mestrado e doutorado foram defendidas na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro onde também surgiram as primeiras organizações sobre o assunto como o Serviço de Transfusão de Sangue Entretanto durante esse período a obtenção do sangue não era por doações e sim por serviços pagos com o objetivo de recompensar os selecionados como o portador do sangue universal grupo O Para refutar essa prática o Banco de Sangue do Distrito Federal mostrou proatividade para com a elaboração da Lei n 1075 de 27 de março de 1950 que regularizava a doação voluntária de sangue e revogava as anteriores A doação de sangue voluntária no Brasil totaliza 50 do volume total de doações Segundo a OPAS apud RICHARD 2016 recomendase que ao menos 2 da população seja doadora de sangue regularmente para que a demanda seja comportada sem dificuldades mas esse não é o cenário atual O processo até a doação propriamente dita inclui etapas criteriosas que são regulamentadas por resoluções e portarias formuladas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA com o intuito de garantir a padronização e qualidade dos hemocomponentes a serem utilizados em uma transfusão sanguínea Entre essas etapas podemos citar o cadastro do candidato à doação triagem triagem clínica e coleta A triagem clínica se baseia em uma entrevista particular e sigilosa em que é imprescindível que o possível doador relate apenas a verdade e que não haja omissão de quaisquer circunstâncias pois pode acarretar prejuízo ao receptor dessa doação A entrevista é baseada no histórico clínico e epidemiológico do candidato incluindo patologias internações cirurgias transfusões hábitos vacinas e estadia em áreas endêmicas de doenças passíveis de transmissão pelo sangue considerando a existência da janela imunológica em que o indivíduo contaminado ainda não possui títulos sensíveis à determinação através de testes laboratoriais 178 Unidade III Após a passagem pela triagem clínica o doador será nomeado como apto para doação ou inapto quando não atender a todos os requisitos necessários e regulamentados pelo Ministério da Saúde Para realizar a triagem de doadores e receptores além dos testes sorológicos para as doenças infecciosas HIV HTLV1 Chagas toxoplasmose sífilis hepatites B e C por métodos de alta sensibilidade para evitar resultados falsos negativos é essencial o conhecimento e a determinação dos antígenos eritrocitários Os antígenos eritrocitários estão presentes na superfície dos eritrócitos humanos e são constituídos de proteínas ou açúcares Possuem a capacidade de induzir a produção de anticorpos quando injetados por transfusão de sangue pela via parenteral ou pela passagem desses eritrócitos pela placenta durante a gestação ou no parto como já descrito na abordagem da eritroblastose fetal Contudo para que ocorra a produção desses anticorpos é necessário que os eritrócitos entre os dois indivíduos possuam antígenos diferentes Além da triagem de doadores de sanguee da incompatibilidade maternofetal a determinação dos antígenos eritrocitários é importante no transplante de tecidos e para estudos antropológicos Em 1901 as moléculas imunogênicas e antigênicas foram relatadas pela primeira vez por Landsteiner Inicialmente foram descritos os antígenos A e B pertencentes ao sistema ABO Foram utilizadas técnicas de aglutinação de hemácias que eram expostas a plasmas de indivíduos diferentes Assim foi possível determinar a presença dos antígenos pois os indivíduos possuem isohemaglutininas naturais antiA e antiB no plasma Atualmente as técnicas de biologia molecular são utilizadas para determinar principalmente os grupos sanguíneos raros devido à melhor capacidade de detecção figura seguinte Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O AntiA e antiB AntiA AntiB Antígeno A Antígeno B Antígeno A e B Sem antígeno Hemácia Anticorpos Antígenos Sem anticorpo Figura 83 AglutinBOênio e ABglutininas ou isohemaglutininas Os aglutinogênios são os antígenos presentes na superfície dos eritrócitos enquanto as aglutininas são anticorpos no plasma do indivíduo Fonte Rodrigues sd p 13 179 IMUNOLOGIA CLÍNICA Entre os antígenos eritrocitários existem diferentes capacidades de gerar resposta com produção de anticorpos podendo ser mais ou menos imunogênica Além disso eles apresentam diferentes incidências entre os grupos raciais Um exemplo é o sistema Duffy 100 dos negros africanos possuem o fenótipo Fy ab que é raro entre os caucasoides A diferença entre os fenótipos antigênicos está associada a aspectos raciais como nesse caso em que os negros africanos apresentam resistência à infecção por Plasmodium vivax porém são suscetíveis ao Plasmodium falciparum o que explica a distribuição das diferentes espécies de plasmódio no mundo Além disso a presença desse fenótipo com a ausência do antígeno Duffy é uma forma de seleção natural em uma região fortemente afetada pela malária Há uma padronização para a nomenclatura dos antígenos eritrocitários estabelecida em 1980 pela International Society of Blood Transfusion ISBT devido à existência na época de diferentes terminologias A partir desta data foi adotada a terminologia numérica que uniformizou a designação de 285 antígenos eritrocitários em 29 diferentes sistemas A denominação de sistema é feita quando um ou mais grupos ou tipos sanguíneos são determinados por um locus gênico ou então por dois ou mais loci que estejam ligados a genes homólogos com poucas ou nenhuma recombinação Os principais sistemas sanguíneos são o ABO RH MNS P Diego DI Duffy FY Kidd JK Kell KEL Lutheran LU entre outros Diferentemente dos sistemas as coleções de antígenos são compostas por antígenos relacionados genética bioquímica e sorologicamente mas que não possuem status suficiente para serem considerados como sistema Apesar de ter sido estabelecida a nomenclatura numérica o seu uso não é muito comum na comunicação diária o que é fortemente sugerido Atualmente está sendo utilizada nas novas publicações Um antígeno do grupo sanguíneo vai ser identificado por seis dígitos sendo os três primeiros os que identificam o sistema coleção ou série e os três últimos determinantes do antígeno específico por exemplo 006 para o sistema KEL 006003 para o antígeno Kpa Uma forma alternativa seria escrever KEL3 pois os sistemas podem ser descritos com a grafia de 2 a 6 letras maiúsculas como por exemplo ABO RH Já os fenótipos são descritos com o símbolo ou número do sistema e em seguida doispontos a lista de antígenos com os símbolos de mais ou menos representando a presença ou ausência respectivamente por exemplo FYab No nome dos genes ao símbolo do sistema é adicionado um espaço ou asterisco mais o número do antígeno por exemplo KEL 3 ou KEL3 Na genotipagem os haplótipos ou alelos devem ser separados por barras e a ausência representada pelo algarismo zero por exemplo FY12 FY10 Os antígenos estão dentro de séries sendo a série 700 composta por antígenos com incidência inferior a 1 Eles devem ser diferentes de todos os outros antígenos da série bem como dos sistemas e coleções Além disso precisam demonstrar pelo menos duas gerações de hereditariedade Na série 901 estão os antígenos de alta incidência aqueles presentes em mais de 90 da população testada Também precisam ser diferentes e apresentar hereditariedade tabela seguinte 180 Unidade III Tabela 5 Sistemas sanguíneos exemplos de alguns sistemas nomenclatura de ISBT e localização no gene e cromossomo Símbolo ISBT Número ISBT Número de antígenos Nome do gene Localização cromossômica ABO 1 4 ABO 9q342 MNS 2 48 GYPA GYPR GYPE 4q3122 PIPK 3 3 A4GALT 22q132 RH 4 54 RHD RHCE 1p3611 LU 5 21 LU BCAM 19q1332 KEL 6 35 KEL 7q34 LE 7 6 FUT3 19p133 PY 8 5 FY DARC 1q232 JK 9 3 JK SLCI4A1 1q123 OI 10 22 DA SLC4A1 17q2131 YT 11 2 YT ACHE 7q211 Adaptada de Rodrigues sd p 9 Para o sistema ABO em especial vão ser circulantes no plasma os anticorpos naturais que são as isohemaglutininas anticorpos de classe IgM com capacidade de reconhecimento dos antígenos do sistema ABO Esses anticorpos podem ser detectados a partir de 3 a 6 meses de idade O pico da concentração será por volta de 5 a 10 anos e mantido na fase adulta Em alguns casos essas aglutininas podem estar diminuídas ou até mesmo ausentes por exemplo em recémnascidos idosos e indivíduos com hipogamaglobulinemia agamaglobulinemia ou leucemias agudas A produção desses anticorpos naturais é estimulada por antígenos polissacarídeos e lectinas semelhantes aos antígenos ABO porém provenientes de bactérias e células vegetais respectivamente É uma resposta imune do tipo Tindependente e por esse motivo só vão existir anticorpos da classe IgM Porém o paciente do tipo sanguíneo A vai entrar em contato com esses antígenos e vai produzir anticorpos naturais antiB o indivíduo B vai produzir antiA o AB não vai produzir anticorpos e o do tipo O que não possui nenhum anticorpo na sua superfície vai produzir ambos os anticorpos antiA e antiB Um soro de um indivíduo A se for eluído com hemácias que possuam antígenos B vai aglutinar fracamente o que mostra que o anticorpo produzido não é específico Em algumas ocasiões serão produzidos anticorpos da classe IgG antiA eou antiB em resposta a estímulo específico do antígeno São os casos de heteroimunização ou aloimunização Anticorpos denominados irregulares ou imunes não possuem forma natural São produzidos em resposta à aloimunização quando o indivíduo por algum motivo recebe hemácias com antígenos diferentes dos seus próprios o que pode acontecer por transfusão ou gestação A presença desses anticorpos terá significado clínico quando ativos na temperatura de 37 C e pode ser detectada pelo soro de Coombs Ainda esses anticorpos estão envolvidos nas reações hemolíticas transfusionais tardias ou imediatas Já nos recémnascidos poderão causar anemia hemolítica 181 IMUNOLOGIA CLÍNICA Para a detecção dos antígenos e anticorpos em imunohematologia são realizados testes laboratoriais os testes de aglutinação em tubos microplacas ou em gel Para obter resultados confiáveis deverão sempre ser padronizados os volumes de hemácias soros e reagentes usados nas reações além de realizado o controle de temperatura tempo de incubação meios e centrifugação Para a identificação dos antígenos eritrocitários a amostra a ser coletada é o sangue total usando o anticoagulante EDTA ou ACD Devido às variações naturais dos índices hematimétricos a amostra deverá ser padronizada com o preparo de uma solução de hemácias de 3 a 5 sendo adequada a realização de uma anterior etapa de lavagem das hemácias para a remoção das proteínas plasmáticas que possam vir a interferir na reação Caso o método seja realizado em microplacas o ideal é que a solução de hemácias seja a 2 assim como para os métodos em gelcentrifugação porém esse último dispensa a lavagem das hemácias Nos bancos de sangue a determinação dos antígenos eritrocitários é feita em microplacas devido à alta demanda Essa técnica que possibilita a testagem de 12 pacientes simultaneamente permite a diluição padronizada dos soros de anticorpos específicos otimizando o tempo e diminuindo o custo dos testes Outro sistema utilizado possui cartões com colunas preenchidas com gel Sephadex G100 ou gel neutro ou gel previamente acrescido de soro ou ainda com LISS que é uma solução de glicinato de sódio tamponado com baixa força iônica Esse método vai permitir a identificação dos antígenos e dos anticorpos eritrocitários Além de apresentar maior sensibilidade e padronização na aglutinação exclui a etapa da lavagem e pode ser mantido o teste por 2 dias após a realização mas é um método de alto custo No sistema de gelcentrifugação a leitura do cartão é feita após a etapa de centrifugação Será considerado um resultado positivo a formação de um pellet sobre o gel ou no meio dele que é a visualização da formação do imunocomplexo Quando não há ligação de antígeno com anticorpos as hemácias vão passar livremente pelo gel sedimentando no fundo do tubo após a centrifugação figura seguinte Figura 84 Sistema de determinação do sistema ABO e RH e anticorpos antiA e antiB Nesse método em gelcentrifugação ao término do teste a formação de imunocomplexo será visualizada com a formação de um pellet sobre ou no meio do gel Já o resultado negativo será visualizado com a migração das hemácias para o fundo do tubo após a centrifugação Fonte Garcia sd p 9 182 Unidade III Lembrete Imunocomplexo é a ligação de moléculas de anticorpos com antígenos Para a pesquisa de anticorpos irregulares PAI a amostra biológica será o soro Não poderá ser usado o plasma pois o uso de anticoagulantes quela o cálcio que será importante uma vez que ele é essencial para a ativação do complemento para a visualização da hemólise que vai mostrar a presença de anticorpos hemolíticos de importância clínica É recomendado que o soro seja recémcoletado não seja inativado para a preservação do sistema do complemento No teste de detecção de PAI será utilizado o dobro de volume do soro em relação ao volume de hemácias para que seja possível detectar até mesmo os anticorpos quando presentes em baixas concentrações Essa regra não precisa ser seguida no teste de cartão que possui alta sensibilidade Nele é necessário usar apenas 25 μL de soro e 50 μL de hemácias Alguns potencializadores podem ser utilizados para diminuir o potencial zeta entre as hemácias e facilitar a atração eletrostática permitindo a aglutinação por moléculas de IgG No caso de uso de albumina porém pode também ser utilizado LISS enzima polibreno polietilenoglicol Observação Potencial zeta é uma força de repulsão que há entre os eritrócitos gerada pelas cargas negativas encontradas na membrana dos eritrócitos A American Association of Blood Banks AABB preconiza o uso de hemácias sensibilizadas com IgG em todas as reações com resultado negativo posterior ao uso do soro de Coombs para que o resultado seja confirmado sendo que o resultado negativo terá que positivar diante das hemácias sensibilizadas Com anticorpos naturais vão se ligar aos anticorpos do soro de Coombs 81 Sistema ABO Como descrito esse sistema foi descoberto por Landsteiner em 1900 com a identificação dos grupos A B e O já o grupo AB foi descrito dois anos depois pelos seus colaboradores Decastello e Sturli Esse sistema é composto por antígenos presentes na superfície das hemácias assim como pelos anticorpos naturais no plasma que serão contra o antígeno presente Ainda na gestação por volta da quinta semana já estarão presente esses antígenos e eles serão completamente expressos entre 2 e 4 anos de vida Para a determinação desses antígenos será realizada a técnica de aglutinação direta usando uma solução de hemácias entre 3 e 5 em solução fisiológica que será testada com soros antiA antiB e antiAB A tipagem reversa para a detecção dos anticorpos naturais vai utilizar como amostra o soro do indivíduo e as hemácias comerciais fenotipadas de A e B Hemácias do tipo O serão usadas como controle negativo da reação Toda vez que houver aglutinação do soro dos pacientes com as hemácias controle deverá ser refeita a tipagem para a confirmação 183 IMUNOLOGIA CLÍNICA É essencial a compatibilidade ABO entre os hemocomponentes que serão transfundidos e o seu receptor nos processos de doações sanguíneas pois devido à presença dos anticorpos naturais a incompatibilidade vai resultar em reação transfusional com hemólise intravascular alterações bioquímicas e imunológicas que podem ser fatais ABO FUT1 FUT2 e FUT3 são genes correlatos e independentes dos sistemas ABO H Se e LE respectivamente O produto de síntese que será expresso por esses genes são enzimas glicosiltransferases com a função de acrescentar carboidratos a substâncias precursoras O gene ABO está alocado no cromossomo 9 e os genes FUT1 2 e 3 estão no cromossomo 19 Quem controla a expressão desses genes nas secreções é outro par de alelos SeSe denominado de secretores que não está ativo nos eritoblastos O FUT2 é responsável pela informação de tradução da enzima 2αfucosiltransferase responsável pela produção do antígeno solúvel H Esse gene SeSe também está envolvido na expressão do antígeno Le pelo fenótipo Leb O Lea será expresso quando os indivíduos possuírem o gene FUT3 Em alguns casos nos indivíduos que possuem pouco antígeno ABO na superfície da hemácia o fenótipo poderá ser confirmado pelo teste de inibição de atividade de anticorpos antiA e antiB pelas substâncias solúveis ABO que estão presentes nos indivíduos secretores na saliva Desses anticorpos é mais fácil inibir os anticorpos de classe IgM do que da IgG Além da saliva são fontes de antígenos ABO solúveis o plasma o líquido seminal o leite a bile a urina a lágrima Esses indivíduos poderão apresentar também enzimas H e Le no soro e em outros líquidos corpóreos Além disso esses antígenos tanto ABO como H e Le estão presentes também em outras células que não os eritrócitos estando nos glicolipídeos e glicoproteínas das membranas fazendo parte dos antígenos da histocompatibilidade que são os responsáveis pela rejeição de transplantes O par de alelos H e h está diretamente ligado à síntese dos antígenos A B e O O FUT1 é responsável pela expressão da proteína α2Lfucosiltransferase que tem como função transferir uma Lfucose à Dgalactose na porção terminal da substância precursora e como consequência formar o antígeno H A substância precursora é uma cadeia de hidratos de carbono com a sequência dos açúcares Nacetilgalactosamina Dgalactose Nacetilglicosamina e Dgalactose Os indivíduos com genótipo hh são nomeados de Bombay pois não apresentam o antígeno H Já os indivíduos com HH e Hh como genótipo vão expressar a enzima αNacetilDgalactosaminiltransferase que vai incorporar na Dgalactose terminal ligada a Lfucose do antígeno H uma Nacetilgalactosamina formando a antígeno A Para a formação do antígeno B nesses indivíduos o que será incorporado no terminal da cadeia é uma Dgalactose e são esses açúcares terminais que fazem a diferenciação dos antígenos A e B 184 Unidade III Nacetilgalactosamina Dgalactose Nacetilglicosamina Lfucose Substância H Antígeno A Antígeno B Figura 85 Biossíntese do antígeno A e B A enzima NacetilDgalactosaminiltransferase vai transferir para a extremidade terminal da substância H uma Nacetilgalactosamina ou uma Dgalactose formando os antígenos A e B respectivamente Adaptada de Pinho 2008 p 2 O gene O é considerado um gene amorfo que não expressa produto de genes ou seja não vai acontecer o acréscimo do açúcar no terminal do antígeno H São homozigotos OO entretanto possuem maior concentração de antígeno H O gene ABO é composto de sete éxons O A é o wild type o B é diferente dele em sete nucleotídeos na sequência do DNA e a troca desses nucleotídeos gera mutações missense que fazem com que haja a troca de um aminoácido na proteína No gene O há uma deleção de uma guanina na posição 261 no DNA no éxon 6 o que causa a formação de um códon de parada que gera um transcrito para uma enzima não funcional O fenótipo Bombay OH apresenta um genótipo hh e por esse motivo não vai produzir a enzima α2Lfucosiltransferase podendo apresentar ou não o genótipo ses secretor Esses indivíduos não vão sintetizar o antígeno H e consequentemente o A e o B na superfície das hemácias Também pode ocorrer a ausência desses antígenos nos líquidos corpóreos Assim como os indivíduos do tipo O o Bombay não vai aglutinar na presença de antiA e antiB entretanto a superfície da hemácia possui o antígeno H que está presente no O e por isso não vai ocorrer a aglutinação com o antiH Como esse indivíduo não possui nenhum desses antígenos o H o A e o B estarão presentes os anticorpos antiH antiA e antiB Por essa razão esses indivíduos só podem receber transfusão de outro indivíduo Bombay Há ainda subgrupos de A e B identificados quando há discrepâncias entra as provas direta e reversa de tipagem ABO A diferença entre os subgrupos A B e AB são os diferentes fenótipos por causa da quantidade de antígeno que expressarão na superfície dos eritrócitos O subgrupo A1 tem 1 milhão de sítios antigênicos enquanto o A2 possui apenas 300 mil Existem dois tipos de anticorpos no indivíduo do tipo sanguíneo B o antiA e o antiA1 Por isso o uso de antiA1 nas testagens vai reagir com 80 dos indivíduos A ou A1B mas se as hemácias não aglutinarem com antiA1 vão aglutinar com antiH sendo um subgrupo A São do subgrupo A2 em média 19 dos indivíduos do grupo A e existe ainda uma minoria inferior a 1 que são de outros subgrupos Aint A3 Ax e Am 185 IMUNOLOGIA CLÍNICA Esses soros antiA1 podem ser preparados a partir de soro de pacientes B absorvido com hemácias A2 ou de indivíduos A2B ou de uma minoria de indivíduos A2 ou pode ser usada a opção comercial extraída de lectinas de soja da semente de Dolichos biflorus Por existir essa variação dos subgrupos é importante utilizar o soro antiH pois esses subgrupos possuem menor número de antígenos A ou B na membrana eritrocítica mas sobra antígeno H livre que não foi utilizado na síntese e que vai aglutinar mais fortemente A quantidade livre é variável de acordo com o grupo ABO lembrando que o tipo O só possui antígeno H em ordem decrescente A concentração livre será O A2 B A2B A1 A1B Os subgrupos B são menos comuns no Brasil em relação aos subgrupos A Os mais frequentes no Oriente são B B3 Bm e Bx Alguns problemas técnicos podem ocorrer nas tipagens do grupo ABO gerando resultados falsos negativos ausência da adição de soro confusão de hemólise com negativo proporção incorreta entre soro e hemácias reagentes contaminados centrifugação ou tempo inadequado e até mesmo erro de interpretação da aglutinação Já os resultados falsos positivos ocorrem com uso de vidraria suja reagente ou hemácias contaminadas e interpretação errônea da reação de aglutinação 82 Sistema Rh O sistema Rh só foi descoberto em 1940 por Landsteiner e Wiener em hemácias de macacos Rhesus que foram inoculadas em coelhos Contudo um ano antes havia sido relatado o nascimento de um natimorto de uma mulher que havia manifestado reação hemolítica transfusional de seu marido mesmo ambos sendo do tipo sanguíneo O Levine e Stetson descreveram que a mulher havia sido imunizada por antígenos paternos carreados pelo feto Esses antígenos não eram pertencentes aos sistemas conhecidos na época ABO MN e P O sistema Rh apresenta muito polimorfismo e possui mais de 45 antígenos sendo os mais importantes D C E c e Diferentemente dos antígenos ABO o Rh não é encontrado na forma solúvel apenas na membrana das hemácias Os genes que são responsáveis pela sua síntese estão no cromossomo 1 e vão resultar na produção das proteínas Os genes RHD e RHCE possuem 10 éxons com 92 de homologia A proteína D difere das proteínas Cc e Ee em apenas 36 aminoácidos Serão considerados Rh positivo os indivíduos que possuem antígeno D Os indivíduos Rh negativo não possuem esse antígeno Várias nomenclaturas já foram usadas para designar o sistema Rh De acordo com a teoria de Fisher e Race a herança dos antígenos se dá por genes distintos mas ligados todos no cromossomo 1 Determinouse uma nomenclatura com letras R0 R1 R2 r r r e ry A teoria de Wiener sugere que a produção de cada um dos antígenos é controlada por apenas um locus um único gene e usa a terminologia Rhhr RhoD rhE hrc e hre Os antígenos do sistema Rh D e CE são proteínas que acreditase estão envolvidas na manutenção da estabilidade da membrana São proteínas transmembranares grandes que passam pela membrana dos eritrócitos 12 vezes O indivíduo que possuir a deficiência dos antígenos Rh D Cc e Ee é Rhnull e vai sofrer com a ocorrência de anemia hemolítica 186 Unidade III Existem variações dos antígenos do sistema Rh o D fraco e o D parcial O D fraco que antigamente era nomeado de variante Du é utilizado para designar os indivíduos que apresentam uma menor quantidade de antígenos nas membranas das hemácias o que pode ocasionar falsos negativos na tipagem Rh Para evitar esse resultado errôneo deve ser realizada a reação de aglutinação após a incubação a 37 C ou com soro de Coombs É importante fazer essa constatação do D fraco pois é considerado Rh positivo não se podendo usar o sangue desses indivíduos para doações para receptores Rh negativo que possuem anticorpos antiD circulantes o que acarretaria reação transfusional Já o D parcial vai apresentar alterações qualitativas no antígeno D podendo ocorrer a ausência de um ou mais epítopos no antígeno Entre os 30 antígenos 9 são imunogênicos A proteína expressa na membrana deixa de ser um D completo e terá CE integrada ao antígeno Essa alteração dificulta a detecção do antígeno D em testes laboratoriais Os D parciais são fenotipados como Rh positivo Ao receberem uma bolsa de sangue de doador Rh positivo vai ocorrer uma reação pois como o antígeno é diferente do D completo haverá a produção de anticorpos contra esses epítopos que são diferentes A detecção adequada de D parcial vai depender da qualidade dos soros utilizados policlonais ou monoclonais e ainda de o reagente possuir anticorpos contra o epítopo presente Existe ainda o D parcial fraco que terá alterações qualitativas e quantitativas do antígeno D Será fenotipado como Rh negativo mas um indivíduo Rh negativo se receber sangue D parcial fraco poderá produzir anticorpos antiD Portanto mesmo que na fenotipagem o indivíduo seja determinado como Rh negativo deverá ser considerado positivo Lembrete A metodologia de aglutinação direta é utilizada para determinar a presença ou ausência do antígeno Rh Além da tipagem ABO Rh que descrevemos também fazem parte dos métodos imunohematológicos os testes de Coombs direto e indireto A prova de Coombs indireta é chamada também de pesquisa de anticorpos irregulares PAI e determina a presença desses anticorpos no soro É realizada em gestantes doadores de sangue em suspeita de anemia hemolítica por anticorpos entre outros E há também a identificação dos anticorpos irregulares IAI que é realizada com o soro do paciente utilizando um painel de hemácias do tipo O com a presença dos antígenos contra os anticorpos a serem investigados Essas hemácias é que deverão estar em suspensão de 3 a 5 Para a interpretação do painel há um diagrama figura seguinte contendo os fenótipos de cada uma das hemácias Quando ocorrer a aglutinação à frente de diferentes fenótipos vai ser possível identificar o anticorpo irregular 187 IMUNOLOGIA CLÍNICA Sistemas Rh Kell MNS Kidd Duffy Lewis P Lutheran Células D C E c e K k M N S s Jka Jkb Fya Fyb Lea Leb P1 Lua Lub 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 Antígenos destruídos pelo tratamento com enzimas proteolíticas Figura 86 Painel de antígenos para a pesquisa de anticorpos irregulares Apresenta os fenótipos das hemácias A reação será positiva quando aglutinar com o soro do indivíduo Para saber qual é o anticorpo presente basta procurar na coluna o possível anticorpo presente na amostra Fonte Costa 2017 p 22 No caso de uma transfusão ter caráter de urgência a doação será liberada considerando apenas a compatibilidade dos antígenos ABO e D contudo deverá ser realizada também a prova de compatibilidade durante a transfusão Para que uma bolsa seja doada sem prova de compatibilidade o médico tem de se declarar responsável pelo ato Essa prova é essencial pois avalia no receptor a presença de anticorpos imunes contra as hemácias do doador Pacientes que foram transfundidos previamente com hemácias ou multíparas poderão apresentar anticorpos imunes contra as hemácias da bolsa mesmo não sendo os previstos pela fenotipagem de ABO e D No caso de a prova cruzada ser positiva é preciso identificar esse anticorpo e escolher uma nova bolsa de sangue para esse receptor Então a prova cruzada ou prova de compatibilidade maior deve ser realizada antes da transfusão sanguínea de concentrado de hemácia O teste é realizado em um tubo Devem ser colocados 100 μL do soro do paciente e 50 μL da hemácia que será transfundida em uma suspensão a 5 O ensaio é feito em fase salina à temperatura ambiente e em fase proteica à temperatura ambiente e a 37 C por 30 minutos As hemácias deverão ser lavadas em solução salina por 3 vezes descartandose todo o sobrenadante Ao final é adicionado o soro de Coombs A bolsa será liberada para a doação quando o resultado for negativo nas 3 fases Uma parte importante do estudo da imunohematologia é a doença hemolítica do recémnascido DHRN causada por incompatibilidade sanguínea maternofetal quando há na gestante a presença de anticorpos da classe IgG que atravessam a barreira placentária contra os antígenos do feto destruindo as células fetais É mais comum a ocorrência na segunda metade da gestação A presença desses anticorpos imunes na gestante é decorrente de uma transfusão prévia ou até mesmo de uma gestação anterior na qual houve contato com o sangue do feto por ruptura de vasos placentários no parto 188 Unidade III O início da DHRN é ainda na fase de desenvolvimento intrauterino A gravidade será proporcional à quantidade de hemólise Os casos mais graves de hemólise vão levar o feto ao óbito devido à insuficiência cardíaca No pósparto a reação hemolítica vai se manifestar nas primeiras 24 horas com anemia icterícia evoluindo para hepatoesplenomegalia Por causa da intensa hemólise é comum que apareçam eritroblastos circulantes no feto O nome eritroblastose fetal é utilizado para designar a DHRN Ainda devido à hemólise vai haver a hiperbilirrubinemia Na vida intrauterina a bilirrubina passava para a circulação da mãe e era degradada no fígado da gestante Após o nascimento o fígado fetal ainda imaturo não vai conseguir degradar essa bilirrubina Assim o pigmento vai depositarse nos tecidos Além da icterícia poderá ocorrer o kernicterus quando a bilirrubina depositarse no cérebro Como consequência vai ocorrer deficiência mental grave e lesões neuromotoras e paralisia Essa incompatibilidade maternofetal pode acontecer pelo sistema Rh quando a gestante for Rh negativo e entrar em contato com o fator Rh positivo na gestação ou em uma transfusão prévia O mais comum é que a incompatibilidade ocorra na segunda gestação sendo consequente da imunização da primeira gestação A incompatibilidade ABO pode prevenir a do sistema Rh pois as aglutininas presentes no sangue podem se ligar às hemácias do feto que venham a entrar em contato com a mãe sendo hemolisadas rapidamente pelo complemento Assim não haverá tempo suficiente para a imunização Rh Lembrete Em gestantes Rh negativo com filhos Rh positivo a legislação brasileira recomenda o uso da imunoglobulina antiD RhoGAM em até 72 horas após o parto Gestantes do tipo sanguíneo O poderão apresentar incompatibilidade maternofetal do sistema ABO quando estiverem grávidas de fetos do tipo A ou tipo B Essas mães possuem na circulação anticorpos antiA e antiB Os anticorpos naturais da classe IgM por não passarem pela placenta não causam incompatibilidade ABO O diagnóstico é feito pelo teste de Coombs nas hemácias do cordão umbilical ou do sangue venoso do recémnascido A DHRN pode também ser ocasionada por outros sistemas sanguíneos mas é algo raro que depende da quantidade de anticorpos imunes presentes da imunogenicidade e da antigenicidade ou seja de quão sensibilizadas estarão as hemácias do recémnascido Observação Independentemente do tipo de incompatibilidade serão realizados os ensaios de tipagem ABO e Rh e o PAI no sangue materno e no recémnascido a tipagem ABO e RH e o Coombs direto 189 IMUNOLOGIA CLÍNICA Saiba mais Para mais informação sobre os sistemas de antígenos eritrocitários acesse BONIFÁCIO S L NOVARETTI M C Z Funções biológicas dos antígenos eritrocitários Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia São Paulo v 31 n 2 p 104111 2009 Disponível em httpsbitly3vOoPBN Acesso em 21 jun 2021 83 Antígenos plaquetários As plaquetas também vão apresentar antígenos específicos Os antígenos específicos das plaquetas estão relacionados com a ocorrência de trombocitopenias por incompatibilidade transfusional e recémnascidos com trombocitopenia aloimune neonatal Os antígenos específicos são nomeados de HPA Human Platelet Antigen de 1 a 5 O mais importante é o HPA1 que anteriormente era denominado como PIA1 ou ZWa que possui dois alelos o HPA1a e o HPA1b Resumo Foi descrita a aplicação da imunologia clínica principalmente para o diagnóstico das hipersensibilidades e doenças autoimunes além de mostrar a aplicação em imunohematologia principalmente na triagem de doadores em bancos de sangue Foram abordados os mecanismos que geram as hipersensibilidades do tipo I II III e IV e como pode ser utilizado o conhecimento da imunologia para o diagnóstico dessas patologias além de ter sido feita a descrição das doenças autoimunes órgãoespecíficas e sistêmicas O uso de antígenos recombinantes foi apontado como a inovação tecnológica para o diagnóstico diferencial das doenças autoimunes pelos métodos imunoenzimátcos O ganho da introdução desses antígenos permitiu a quantificação de anticorpos específicos nos pacientes A imunohematologia foi apresentada com foco na descrição dos antígenos eritrocitários e plaquetários assim como nas metodologias utilizadas na detecção desses antígenos no processo de triagem de bolsas de sangue para doação E ainda foi abordado o uso dessas metodologias para o diagnóstico das reações transfusionais 190 Unidade III Exercícios Questão 1 Reações de hipersensibilidade são reações excessivas e indesejáveis do sistema imunológico Elas podem ser divididas em quatro tipos I II III e IV de acordo com os mecanismos envolvidos e o tempo que demora até seu estabelecimento Com relação às reações de hipersensibilidade avalie as afirmativas I Nas reações de hipersensibilidade imediata a análise do soro revela eosinofilia e aumento dos títulos de IgE II Transfusões de sangue incompatível podem levar a reações de hipersensibilidade direcionadas a antígenos eritrocitários e plaquetários mediadas por IgA ou IgE III A doença do soro é direcionada contra anticorpos autólogos e resulta na deposição de complexos imunes nos capilares cuja detecção pode ser realizada por ensaios de imunofluorescência IV A exposição aos patógenos causadores da leishmaniose da tuberculose e da hanseníase pode ser avaliada com testes de desafio antigênico Resultados positivos são caracterizados pelo desenvolvimento de resposta inflamatória mediada por linfócitos T após o desafio É correto o que se afirma apenas em A I e II B II e III C III e IV D I e III E I e IV Resposta correta alternativa E Análise das afirmativas I Afirmativa correta Justificativa as reações de hipersensibilidade imediata ou hipersensibilidade do tipo I são as alergias Os antígenos denominados alérgenos estimulam a produção de anticorpos da classe IgE Os mastócitos reconhecem esses anticorpos aderidos aos alérgenos e degranulam o que resulta no desenvolvimento dos sintomas comuns aos processos alérgicos Além disso ocorre aumento dos níveis séricos dos eosinófilos 191 IMUNOLOGIA CLÍNICA II Afirmativa incorreta Justificativa as reações do tipo II são direcionadas contra antígenos eritrocitários e plaquetários e são desencadeadas nas doações de sangue incompatível mas essas reações são mediadas por IgA IgM e IgG III Afirmativa incorreta Justificativa a doença do soro é uma reação do tipo III direcionada contra anticorpos heterólogos utilizados com finalidade terapêutica como por exemplo anticorpos monoclonais produzidos em camundongos Como são macromoléculas estranhas ao organismo podem desencadear o estabelecimento de resposta imune e a formação de complexos entre os anticorpos terapêuticos e os anticorpos do paciente direcionados contra eles IV Afirmativa correta Justificativa o teste do desafio antigênico consiste na administração intradérmica de antígenos do patógeno ao qual se deseja avaliar a exposição prévia Nos casos positivos ocorre reação do tipo IV caracterizada pela migração de linfócitos T previamente sensibilizados para o local da inoculação e o desenvolvimento de resposta inflamatória Questão 2 A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune que constitui a principal causa do hipotireoidismo O diagnóstico é realizado com base nas dosagens hormonais e na avaliação da presença de anticorpos específicos no soro Com relação a esses anticorpos avalie as asserções a seguir e a relação entre elas A tireoidite de Hashimoto é caracterizada pela presença de anticorpos antitireoperoxidase antiTPO no soro porque Nessa doença a atividade da tireoperoxidase enzima que participa da síntese dos hormônios tireoidianos está diminuída A respeito dessas asserções assinale a alternativa correta A As asserções I e II são verdadeiras e a II é uma justificativa correta da I B As asserções I e II são verdadeiras e a II não é uma justificativa correta da I C A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa D A asserção I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira E As asserções I e II são falsas Resposta correta alternativa B 192 Unidade III Análise da questão A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune caracterizada pela presença de anticorpos antitireoperoxidase antiTPO e antitireoglobulina antiTg Como consequência da ação dos anticorpos antiTPO sobre a tireoperoxidase sua atividade encontrase diminuída O resultado é a diminuição da iodação dos resíduos de tireoglobulina etapa essencial para a síntese de hormônios tireoidianos cujos níveis encontramse portanto diminuídos Portanto os anticorpos antiTPO são a causa da diminuição da atividade da tireoperoxidase e não o contrário Assim as duas proposições são corretas mas a I é uma justificativa válida da II e não o contrário 193 REFERÊNCIAS ABBAS A K LICHTMAN A H PILAI S Imunologia celular e 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