Clínica Analítico-Comportamental Aspectos Teóricos e Práticos - Borges e Cassas

Nicodemos Batista Borges Fernando Albregard Cassas e colaboradores aspectos teóricos e práticos Clínica analítico comportamental C641 Clínica analíticocomportamental recurso eletrônico aspectos teóricos e práticos Nicodemos Batista Borges et al Dados eletrônicos Porto Alegre Artmed 2012 Editado também como livro impresso em 2012 ISBN 9788536326672 1 Psicologia 2 Psicologia cognitiva I Borges Nicodemos Batista CDU 15990194 Catalogação na publicação Ana Paula M Magnus CRB 102052 2012 Versão impressa desta obra 2012 Nicodemos Batista Borges Fernando Albregard Cassas e colaboradores aspectos teóricos e práticos Clínica analítico comportamental Artmed Editora SA 2012 Capa Paola Manica Preparação do original Simone Dias Marques Editora Sênior Ciências Humanas Mônica Ballejo Canto Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica Roberto Carlos Moreira Vieira Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à ARTMED EDITORA SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação foto cópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora SÃO PAULO Av Embaixador Macedo Soares 10735 Pavilhão 5 Cond Espace Center Vila Anastácio 05095035 São Paulo SP Fone 11 36651100 Fax 11 36671333 SAC 0800 7033444 wwwgrupoacombr IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Autores Nicodemos Batista Borges org Psicólogo Clínico Doutorando e Mestre em Psicologia Experi mental Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Especialista em Terapia Comportamental e Cognitiva pela Universidade de São Paulo USP Pro fessor Supervisor Pesquisador e Orientador no curso de Psicologia da Universidade São Judas Ta deu USJT Integrante da equipe de profissionais do Núcleo Paradigma de análise do comporta mento Editor Associado da Revista Perspectivas em Análise do Comportamento Consultor Ad hoc da Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva Membro da Associação Brasileira de Psico logia e Medicina Comportamental ABPMC Fernando Albregard Cassas org Psicólogo Clínico e Acompanhante Terapêutico Doutorando em Psicologia Experimental Análise do Comportamento na Pontifícia Universidade de Católica de São Paulo PUC SP Mestre em Psicologia Psicologia Social pela Pontifícia Universidade de Católica de São Paulo PUC SP Coordenador e Professor do Curso de Formação Avançada em Acompanha mento Terapêutico e Atendimento Extraconsultório do Paradigma Núcleo de Análise do Compor tamento onde também é Professor do Curso de Especialização em Clínica Analítico Comportamental Membro da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental ABPMC Alda Marmo Mestre em Análise Experimental do Comportamento Master Coach pelo Beha vioral Coaching Institute Terapeuta e docente do Núcleo Paradigma Alexandre Dittrich Psicólogo Doutor em Fi losofia Professor do Departamento de Psicolo gia da Universidade Federal do Paraná Ana Beatriz D Chamati Psicóloga pela Univer sidade Presbiteriana Mackenzie UPM Especia lista em Clínica Analítico Com por ta men tal e em Clínica Analítico Com por ta men tal Infantil pelo Núcleo Paradigma Análise do Com portamento Mestranda em Psicologia Experimental Análise do Comportamento na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Atua no Nú cleo Paradigma Análise do Comportamento Ana Cristina Kuhn Pletsch Roncati Mestre em Psicologia Experimental Análise do Com portamento pela Pontifícia Universidade Cató lica de São Paulo PUCSP Especialista em Psicoterapia Cognitivo Comportamental pela Universidade de São Paulo USP Psicóloga Clínica e Professora Universitária SóciaDire tora do Episteme Psicologia Angelo A S Sampaio Professor e Coordena dor do Colegiado de Psicologia da Universidade Federal do Vale do São Francisco UNIVASF Mestre em Psicologia Experimental Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Antonio Bento A Moraes Professor e Doutor pela Universidade Estadual de Campinas Candido V B B Pessôa Doutor em Psicolo gia Instituições de trabalho Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento Fundação Es cola de Sociologia e Política de São Paulo Cassia Roberta da Cunha Thomaz Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo Professora na Docente na Univer sidade Presbiteriana Mackenzie Daniel Del Rey Psicólogo e Mestre em Análise do Comportamento Núcleo Paradigma Dante Marino Malavazzi Psicólogo pela Pon tifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento Denise de Lima Oliveira Vilas Boas Psicólo ga pela Universidade Metodista de São Bernar do do Campo Especialista em Terapia Com portamental e Cognitiva pela Universidade de São Paulo USP SP Mestre e Doutoranda em Psicologia Experimental Análise do Comporta mento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Professora da Universida de de Fortaleza Membro da Equipe de Supervi sores Clínicos do Hospital de Saúde Mental do Messejana em Fortaleza Dhayana Inthamoussu Veiga Mestre em Psi cologia Experimental Análise do Comporta mento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Doutoranda do Progra ma de Pós Graduação em Psicologia pela Uni versidade Federal de São Carlos UFSCar no Laboratório de Estudos do Comportamento Humano LECH Conduz projeto vinculado ao Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia sobre Comportamento Cognição e Ensino INCTECCE Fatima Cristina de Souza Conte Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo USPSP Psicóloga no Instituto de Psi coterapia e Análise do Comportamento Lon drina PR Felipe Corchs Médico Psiquiatra e Analista do Comportamento Doutor em Ciências com concentração em Psiquiatria Assistente no Ins tituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento Filipe Colombini Psicólogo pela Universidade Presbiteriana Mackenzie UPM Especialização em Clínica Analítico Compor ta mental pelo Nú cleo Paradigma Análise do Comportamento Formação em Acompanhamento Terapêutico pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clí nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ipq HCFMUSP Formação em Terapia Analí ti co Comportamental Infantil e em Desenvolvimento Atípico pelo Núcleo Para digma Análise do Comportamento Membro da Associação Brasileira de Medicina e Psicoterapia Comportamental Psicólogo Clínico Acompa nhante Terapêutico Orientador Clínico e Super visor no Atendimento Pró Estudo Ghoeber Morales dos Santos Mestre em Psi cologia Experimental Análise do Comporta mento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Professor no curso de Psi cologia do Centro Universitário Newton Paiva Belo Horizonte Giovana Del Prette Doutora e Mestre em Psi cologia Clínica pela Universidade de São Paulo USP Especialista em Terapia Ana lí ti co Comportamental pelo Núcleo Paradigma Te rapeuta Professora Supervisora e Pesquisadora Clínica na mesma instituição Professora e su pervisora no curso de Análise do Comporta mento do Instituto de Psiquiatria da Universi dade de São Paulo USP Gustavo Sattolo Rolim Professor e colabora dor em pesquisa na área de Psicologia da Saúde e Análise do Comportamento Jaíde A G Regra Doutora e Mestre em Psico logia Experimental pela Universidade de São Paulo Psicóloga de crianças e adolescentes em consultório particular Jan Luiz Leonardi Especialista em Clínica Analítico Comportamental pelo Núcleo Para digma Mestrando em Psicologia Experimental vi Autores Análise do Comportamento pela Pontifícia Uni versidade Católica de São Paulo PUC SP Joana Singer Vermes Psicóloga e Supervisora Clínica no Núcleo Paradigma de Análise do Com portamento João Ilo Coelho Barbosa Doutor em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Pará Professor Adjunto do Departa mento de Psicologia da Universidade Federal do Ceará Jocelaine Martins da Silveira Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo USP Professora no Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paraná Coordenadora de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal do Paraná Lívia F Godinho Aureliano Mestre em Psi cologia Experimental Análise do Comporta mento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Professora na Universi dade São Judas Tadeu Terapeuta do Núcleo Paradigma Maly Delitti Doutora pela Universidade de São Paulo USP Professora na Pontifícia Uni versidade Católica de São Paulo PUC SP Analista do Comportamento Centro de Análi se do Comportamento Maria Amalia Pie Abib Andery Doutora em Psicologia Professora Titular na Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde e Professora do Programa de Psicologia Experimental Análise do Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Maria Carolina Correa Martone Terapeuta Ocupa cional e Mestre em Psicologia Experi mental Análise do Comportamento pela Pon tifícia Universidade Católica de São Paulo PUCSP Coordenadora do serviço para crianças com desenvolvimento atípico no Nú cleo Paradigma de Análise do Comportamento e Coordenadora do curso de especialização em Análise Aplicada do Comportamento e Trans tornos invasivos do desenvolvimento Maria das Graças de Oliveira Professora Ad junta na Faculdade de Medicina da Universida de de Brasília UnB Maria Helena Leite Hunziker Professora Livre Docente da Universidade de São Paulo USP Maria Isabel Pires de Camargo Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Especialista em Clínica Analítico Com portamental Psicóloga Clínica e Acom panhante Terapêutica no Pró Estudo Maria Zilah da Silva Brandão Psicóloga pela Fundação Educacional de Bauru Especialista em Psicologia pela Universidade Federal de São Carlos Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas Mariana Januário Samelo Doutoranda do Instituto de Psicologia Departamento de Psi cologia Experimental da Universidade de São Paulo USP Bolsista CNPq Maxleila Reis Martins Santos Psicóloga Clí nica Mestre em Psicologia Experimental Aná lise do Comportamento pela Pontifícia Univer sidade Católica de São Paulo PUC SP Profes sora de graduação e Coordenadora do Curso de Pós Graduação em Análise do Comportamento Aplicada no Centro Newton Paiva Miriam Marinotti Doutora e Mestre em Psi cologia da Educação pela Pontifícia Universida de Católica de São Paulo PUC SP Professora e Supervisora no Núcleo Paradigma Natália Santos Marques Mestranda do Pro grama de Pós Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Pará UFPA Nicolau Kuckartz Pergher Doutor em Psico logia Experimental pela Universidade de São Paulo USP Professor e Supervisor na Universi Autores vii dade Presbiteriana Mackenzie e no Paradigma Núcleo de Análise do Comportamento Priscila Derdyk Mestre pela Western Michi gan University Analista do Comportamento no Centro de Análise do Comportamento Regina C Wielenska Doutora em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo IPUSP Superviso ra de Terapia Comportamental no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo HU USP e no Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clíni cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo AMBAN IPqHCFMUSP Roberta Kovac Psicóloga Clínica Professora e supervisora do Curso de Especialização em Clí nica Analítico Comportamental do Núcleo Pa radigma onde também coordena a equipe de Acompanhantes Terapêuticos É mestre em Psi cologia Experimental Análise do Comporta mento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Roberto Alves Banaco Professor Titular na Fa culdade de Ciências Humanas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Coordenador Acadêmico do Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento Saulo de Andrade Figueiredo Psicólogo pela Universidade Presbiteriana Mackenzie UPM Saulo M Velasco Doutor em Psicologia Expe rimental pela Universidade de São Paulo USP Pesquisador Associado e aluno de Pós douto rado no Departamento de Psicologia Experi mental do Instituto de Psicologia da Universi dade de São Paulo Sergio Vasconcelos de Luna Doutor em Psico logia área de concentração em Psicologia Expe rimental pela Universidade de São Paulo USP Professor Titular do Departamento de Métodos e Técnicas do curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Sonia Beatriz Meyer Livre Docente pelo De partamento de Psicologia Clínica da Universi dade de São Paulo USP Tatiana Araujo Carvalho de Almeida Psicó loga pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais PUC MG Mestre em Psico logia Comportamental Análise do Compor tamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Especialista em Clí nica Ana lí tico Comportamental pelo Paradig ma Núcleo de Análise de Comportamento onde atua como terapeuta analítico comporta men tal Thiago P de A Sampaio Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo USP Professor supervisor de estágio clínico do Núcleo de Terapia Comportamental da Faculdade de Psicologia da Universidade São Judas Tadeu USJT supervisor clínico de terapia comportamental do AMBAN IPqHCFMUSP e coordenador do Instituto Episteme de Psicologia Vera Regina Lignelli Otero Terapeuta Ana lítico Comportamental na Clínica ORTEC Vívian Marchezini Cunha Mestre em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Faculdade Pitágoras Yara Nico Mestre em Psicologia Experimental Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC SP Coordenadora pedagógica do Curso de Especia lização em Clínica Analítico Comportamental do Núcleo Paradigma SP viii Autores Prefácio Roberto Alves Banaco A psicoterapia é uma área de aplicação da psi cologia que sofreu muitas mudanças durante a sua história Agora com mais de um cente nário de existência apesar de manter muitos elementos de sua característica original já é uma prática bastante diferenciada de sua ori gem Esse é um aspecto louvável já que apon ta algumas particularidades a prática psicote rapêutica permanece útil enquanto serviço a ser prestado para a população e tem procura do se aperfeiçoar com base em avaliação cons tante de seus resultados e profunda reflexão sobre as suas técnicas e características em bus ca da promoção do bem estar humano Por essas razões é esperado que de quando em quando seja necessária uma atualização lite rária que reflita seu desenvolvimento e orga nização A terapia analítico comportamental é um dos vários tipos de psicoterapia ofereci dos para o enfrentamento dos problemas hu manos Com forte base experimental e com a direção filosófica e conceitual do Behavio rismo Radical essa prática tem se firmado como continuidade de uma tradição de tra balho pautada em princípios da aprendiza gem As análises e técnicas utilizadas por tera peutas desta abordagem baseiam se no mode lo explicativo da seleção pelas consequências e com a análise de contingências enquanto ferramenta interpretativa Deste ponto de vista a terapia analítico comportamental é um movimento bastante peculiar desenvolvido por brasileiros que op taram por relatar suas experiências reflexões e recomendações com base em achados já con solidados e outros inovadores da análise do comportamento A incorporação gradativa de novos conceitos a práticas já consagradas levou a um desenvolvimento maduro que merece divulgação Este livro é um reflexo desse movimen to Depois de muitas obras esparsas focalizan do aspectos relevantes do desenvolvimento da análise do comportamento e da terapia analítico comportamental o livro Clínica ana lítico comportamental aspectos teóricos e práticos vem cumprir o papel de sistematizar e organizar o conhecimento produzido nas últimas décadas a respeito de nossa prática clínica dentro da abordagem aqui no Brasil Os organizadores conseguiram reunir textos que não se preocupam apenas em in formar o leitor sobre os avanços e ganhos da teoria e da prática eles têm a nítida vocação para formar um bom terapeuta analítico com portamental técnica teórica e filosofica mente Os capítulos preocupam se em aco lher o terapeuta novato fortalecendo sua atu ação com respaldo em uma organicidade lógica coerente e segura dando lhe a certeza de que a sua atuação seguindo estes passos valerá a pena Também têm o cuidado de de sanuviar para o terapeuta já experiente o que ele próprio está fazendo e ainda não tinha consciência do que fazia Para executar tal tarefa hercúlea os or ganizadores reuniram um elenco de autores absolutamente envolvidos com a análise do comportamento e com a formação dentro da filosofia do Behaviorismo Radical Podem ser encontrados entre eles autores já consagrados na abordagem bem como as mais expressivas promessas de jovens pesquisadores e pensa dores que inovam e renovam teoria e prática A organização do livro conforme os pró prios responsáveis descrevem permite uma lei tura independente entre os capítulos embora a sequência tenha sido especialmente pensada para ir construindo a formação sólida acres centando informações gradativamente mais complexas e aprofundadas Uma análise detalhada do sumário ates ta o cuidado de uma sequência artesanalmen te e por que não dizer artisticamente urdi da tecendo a rede de proteção sobre a qual um terapeuta possa executar os movimentos arriscados e responsáveis a ele atribuídos Obviamente não é uma obra completa E nem poderia ser Dada a enormidade de co nhecimentos produzidos por uma legião de cientistas do comportamento seria virtual mente impossível fazer uma varredura com pleta por todos os assuntos possibilidades e discussões disponíveis Essa aparente falha é contornada com bastante maestria pelos au tores dadas as referências bibliográficas lista das e pelos organizadores dadas a seleção dos capítulos e a ordem em que são apresen tados Nesse sentido também o glossário oferecido ao final da obra será de grande au xílio nos momentos em que e para quem um entendimento maior seja necessário Por todas essas razões Clínica analítico com portamental aspectos teóricos e práticos cumpre com sua função atualizar e sistema tizar de maneira bastante cuidadosa crite riosa e competente a prática da terapia ana lí tico compor tamental que se observa ho je no Brasil x Prefácio Sumário Prefácio ix Roberto Alves Banaco Introdução15 Nicodemos Batista Borges e Fernando Albregard Cassas PARTE I As bases da clínica analítico comportamental Seção I As contribuições da análise do comportamento para a prática do clínico analítico comportamental 1 Comportamento respondente 18 Jan Luiz Leonardi e Yara Nico 2 Comportamento operante 24 Candido V B B Pessôa e Saulo M Velasco 3 Operações motivadoras 32 Lívia F Godinho Aureliano e Nicodemos Batista Borges 4 Episódios emocionais como interações entre operantes e respondentes 40 Cassia Roberta da Cunha Thomaz 5 Controle aversivo 49 Maria Helena Leite Hunziker e Mariana Januário Samelo 6 Operantes verbais 64 Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos e Vívian Marchezini Cunha Seção II As contribuições da filosofia behaviorista radical para a prática do clínico analítico comportamental 7 Seleção por consequências como modelo de causalidade e a clínica analítico comportamental 77 Angelo A S Sampaio e Maria Amalia Pie Abib Andery 8 O conceito de liberdade e suas implicações para a clínica 87 Alexandre Dittrich 9 Discussões da análise do comportamento acerca dos transtornos psiquiátricos 95 Denise de Lima Oliveira Vilas Boas Roberto Alves Banaco e Nicodemos Batista Borges PARTE II Clínica analítico comportamental Seção I Encontros iniciais contrato e avaliações do caso 10 Avaliação funcional como ferramenta norteadora da prática clínica 105 Jan Luiz Leonardi Nicodemos Batista Borges e Fernando Albregard Cassas 11 A apresentação do clínico o contrato e a estrutura dos encontros iniciais na clínica analítico comportamental 110 Jocelaine Martins da Silveira 12 A que eventos o clínico analítico comportamental deve estar atento nos encontros iniciais 119 Alda Marmo 13 Eventos a que o clínico analítico comportamental deve atentar nos primeiros encontros das vestimentas aos relatos e comportamentos clinicamente relevantes 128 Fatima Cristina de Souza Conte e Maria Zilah da Silva Brandão 14 A escuta cautelosa nos encontros iniciais a importância do clínico analítico comportamental ficar sob controle das nuances do comportamento verbal 138 Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos e Vívian Marchezini Cunha Seção II Intervenções em clínica analítico comportamental 15 O uso de técnicas na clínica analítico comportamental 147 Giovana Del Prette e Tatiana Araujo Carvalho de Almeida 16 O papel da relação terapeuta cliente para a adesão ao tratamento e à mudança comportamental 160 Regina C Wielenska 17 A modelagem como ferramenta de intervenção 166 Jan Luiz Leonardi e Nicodemos Batista Borges 18 Considerações conceituais sobre o controle por regras na clínica analítico comportamental 171 Dhayana Inthamoussu Veiga e Jan Luiz Leonardi 19 O trabalho com relatos de emoções e sentimentos na clínica analítico comportamental 178 João Ilo Coelho Barbosa e Natália Santos Marques 12 Sumário Seção III Psiquiatria psicofarmacologia e clínica analítico comportamental 20 A clínica analítico comportamental em parceria com o tratamento psiquiátrico186 Maria das Graças de Oliveira 21 Considerações da psicofarmacologia para a avaliação funcional 192 Felipe Corchs Seção IV Subsídios para o clínico analítico comportamental 22 Considerações sobre valores pessoais e a prática do psicólogo clínico 200 Vera Regina Lignelli Otero 23 Subsídios da prática da pesquisa para a prática clínica analítico comportamental 206 Sergio Vasconcelos de Luna PARTE III Especificidades da clínica analítico comportamental Seção I A clínica analítico comportamental infantil 24 Clínica analítico comportamental infantil a estrutura 214 Joana Singer Vermes 25 As entrevistas iniciais na clínica analítico comportamental infantil 223 Jaíde A G Regra 26 O uso dos recursos lúdicos na avaliação funcional em clínica analítico comportamental infantil 233 Daniel Del Rey 27 O brincar como ferramenta de avaliação e intervenção na clínica analítico comportamental infantil 239 Giovana Del Prette e Sonia Beatriz Meyer 28 A importância da participação da família na clínica analítico comportamental infantil 251 Miriam Marinotti Seção II A clínica analítico comportamental e os grupos 29 O trabalho da análise do comportamento com grupos possibilidades de aplicação a casais e famílias 259 Maly Delitti e Priscila Derdyk Sumário 13 14 Sumário Seção III A atuação clínica analítico comportamental em situações específicas 30 O atendimento em ambiente extraconsultório a prática do acompanhamento terapêutico 270 Fernando Albregard Cassas Roberta Kovac e Dante Marino Malavazzi 31 Desenvolvimento de hábitos de estudo 277 Nicolau Kuckartz Pergher Filipe Colombini Ana Beatriz D Chamati Saulo de Andrade Figueiredo e Maria Isabel Pires de Camargo 32 Algumas reflexões analítico comportamentais na área da psicologia da saúde 287 Antonio Bento A Moraes e Gustavo Sattolo Rolim Glossário 294 Índice 311 Capítulos adicionais disponíveis em wwwgrupoacombr Algumas técnicas tradicionalmente utilizadas na clínica comportamental Thiago P de A Sampaio e Ana Cristina Kuhn Pletsch Roncati A prática clínica analíticocomportamental e o trabalho com crianças com desenvolvimento atípico Maria Carolina Correa Martone A prática clínica analítico comportamental surgiu no Brasil por volta da década de 1980 Essa abordagem ganhou impulso no País juntamente com outras práticas clínicas sob o rótulo de terapias cognitivo compor ta mentais Essa nova classe de profissionais emergiu como uma alternativa ao modelo psicodinâmico de terapia até então forte mente predominante por aqui A vantagem dessas novas práticas é sua ênfase em trabalhos que buscam resultados rápidos quando comparados aos tratamen tos psicodinâmicos Assim de seu apareci mento para cá elas cresceram com grande ve locidade possivelmente sob forte influência das práticas culturais contemporâneas que buscam transformações aceleradas A primeira1 associação que se estabele ceu no cenário brasileiro exclusivamente de dicada a essas práticas emergentes foi a Asso ciação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental ABPMC que em 2011 comemora 20 anos de existência Essa asso ciação começou unificando o trabalho de to das essas práticas clínicas influenciadas por teorias comportamentais e cognitivas sobre o comportamento humano Todavia com o passar dos anos seus precursores e sucessores foram amadurecendo e avançando com seus estudos e como decor rência diferenciações entre essas práticas fo ram se tornando evidentes até que elas come çaram a se ramificar Hoje é possível encon trar mais de uma dezena de práticas clínicas que derivaram desse mesmo rótulo bem como novas associações ou sociedades cientí ficas Se essa ramificação é saudável ou desejá vel não temos certeza e sua discussão não é nosso objetivo cabe afirmar apenas que é esta prática que tem sido selecionada Dentro desse novo universo de práticas uma das que têm crescido e ganhado força é a clínica analítico comportamental O termo é relativamente novo e se firmou a partir de um encontro entre analistas do comporta mento de diferentes regiões do Brasil ocorri do em 2005 ocasião em que se discutiu en tre outras coisas a denominação dessa práti ca Porém outros nomes também têm sido utilizados para se referir a essa prática clínica análise clínica do comportamento análise aplicada do comportamento terapia por con tingências de reforçamento terapia compor tamental2 etc A prática clínica analítico compor ta mental consiste em um trabalho frequente mente exercido em contexto de gabinete ou setting clínico e que se baseia nos conhecimen tos das ciências do comportamento e na filoso fia behaviorista radical Possivelmente por ter essa característica seus praticantes em geral têm formação maciça em princípios básicos de comportamento pois sem esses conhecimen tos torna se impossível essa atua ção A principal proposta desta obra é servir como material de base para o clínico nela é Introdução Nicodemos Batista Borges Fernando Albregard Cassas 16 Borges Cassas Cols possível encontrar os principais conceitos bá sicos e filosóficos que sustentam esta prática bem como diferentes formas de trabalhar na clínica Assim pela amplitude que o material alcança pode se considerar que se trata de um livro de grande utilidade para o iniciante na área e também para o profissional formado há mais tempo servindo como um material para ensino ou de consulta A obra foi dividida em três grandes par tes bases da clínica analítico comportamental clínica analítico comportamental e especifici dades da clínica analítico comportamental Na primeira parte são apresentados diversos capítulos subdivididos em duas seções uma delas versando sobre os principais conceitos da análise do comportamento e outra sobre pressupostos filosóficos do behaviorismo ra dical Na segunda parte encontram se capí tulos que versam sobre a prática clínica analítico comportamental iniciando se com uma seção dedicada aos primeiros encontros entre clínico e cliente passando por seções que evidenciam maneiras de conduzir inter venções diálogos com a psiquiatria e psico farmacologia e encerrando com seção dedi cada a discutir subsídios desta prática A últi ma parte do livro prioriza as especificidades desta prática clínica composta por uma seção totalmente dedicada a discutir a prática clíni ca com crianças e outra para discutir especifi cidades diversas como o trabalho com casais e grupos acompanhamento terapêutico de senvolvimento de hábitos de estudo e Psico logia da Saúde O livro foi planejado para permitir ao leitor flexibilidade sendo possível consultar capítulos específicos sem prejuízo Todavia no caso do iniciante sugere se a leitura se quencial Esta obra apresenta ainda uma visão de homem monista e natural que entende o com portamento como multideterminado bio lógica ontogenética e culturalmente não me canicista histórico e resultante de relações en tre o indivíduo e seu ambiente físico e social Desta forma permite aos profissionais encon trarem respaldo para muitos conflitos teórico conceituais encontrados na psicologia e na psiquiatria Notas 1 A primeira que ainda existe pois antes da ABPMC outras foram fundadas porém não sobreviveram 2 O termo terapia comportamental foi utilizado por muitas outras práticas clínicas assim deve se ter cuidado quando se deparar com o termo pois não necessariamente seu conteúdo tratará da prática clínica a que nos referiremos neste livro As contribuições da análise do comportamento para a prática do clínico analítico comportamental 1 Comportamento respondente Jan Luiz Leonardi e Yara Nico 2 Comportamento operante Candido V B B Pessôa e Saulo M Velasco 3 Operações motivadoras Lívia F Godinho Aureliano e Nicodemos Batista Borges 4 Episódios emocionais como interações entre operantes e respondentes Cassia Roberta da Cunha Thomaz 5 Controle aversivo Maria Helena Leite Hunziker e Mariana Januário Samelo 6 Operantes verbais Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos e Vívian Marchezini Cunha As contribuições da filosofia behaviorista radical para a prática do clínico analítico comportamental 7 Seleção por consequências como modelo de causalidade e a clínica analítico comportamental Angelo A S Sampaio e Maria Amalia Pie Abib Andery 8 O conceito de liberdade e suas implicações para a clínica Alexandre Dittrich 9 Discussões da análise do comportamento acerca dos transtornos psiquiátricos Denise de Lima Oliveira Vilas Boas Roberto Alves Banaco e Nicodemos Batista Borges PARTE I As bases da clínica analíticocomportamental SEÇÃO I SEÇÃO II ASSunToS do CAPÍTulo O comportamento respondente ou reflexo O condicionamento respondente Estímulos e respostas incondicionais e condicionais Características das relações respondentes limiar latência duração e magnitude Extinção respondente Abuso de substâncias 1 Comportamento respondente Jan Luiz Leonardi Yara Nico Este capítulo apresenta o conceito de compor tamento respondente ou reflexo e seu pro cesso de condicionamento De início é im portante observar que o interesse de clínicos analítico comportamentais pelo estudo das relações respondentes pode vir a ser restrito na medida em que estas se referem apenas a instâncias comportamentais de cunho fisioló gico responsáveis pela adaptação do organis mo a mudanças no ambiente Skinner 1953 1965 Todavia o entendimento dos proces sos respondentes é fundamental para a com preensão do comportamento humano Em bora reconheça que tais processos represen tam somente uma pequena parcela do repertório da maioria dos organismos e que é o comportamento operante1 que deve ser o objeto de estudo da psicologia Skinner 19381991 19531965 defende que igno rar o princípio do reflexo seria um equívoco Além disso ainda que o comportamento respondente e o comportamento operante sejam facilmente discerníveis no âmbito teó rico o mesmo não é verdadeiro na análise de qualquer situação concreta seja ela experi mental ou aplicada sobretudo porque pro cessos respondentes e operantes ocorrem concomitantemente Allan 1998 Schwartz e Robbins 1995 Portanto para produzir uma explicação completa de qualquer com portamento é essencial examinar como con tingências respondentes interagem com con tingências operantes Nesse sentido o conhecimento so bre o respondente é imprescindível para a compreensão tanto da origem quanto do tratamento de diver sos fenômenos clíni cos Kehoe e Macrae 1998 Dentre eles destacam se a dependência química Benve O conhecimento so bre o respondente é imprescindível para a compreensão tanto da origem quanto do tratamento de diversos fenômenos clínicos Clínica analítico comportamental 19 nuti 2007 Siegel 1979 1984 2001 o en fraquecimento do sistema imunológico em situações de estresse Ader e Cohen 1993 Cohen Moynihan e Ader 1994 e os episó dios emocionais como a ansiedade Black man 1977 Estes e Skinner 1941 Zamigna ni e Banaco 2005 Comportamento respondente é uma relação fidedigna na qual um determinado es tímulo produz uma resposta específica em um organismo fisicamente sadio O respon dente não se define nem pelo estímulo nem pela resposta mas sim pela relação entre ambos Essa re lação é representada pelo paradigma S R em que S denota o termo estímulo e R resposta Catania 1999 Skinner 19381991 19531965 Tendo em vista que a resposta é causada pelo evento ambiental antecedente diz se que o estímulo elicia a resposta ou que ele é um eliciador ao pas so que a resposta é eliciada pelo estímu lo O verbo eliciar é utilizado para expli citar que o estímulo força a resposta e que o organismo ape nas responde a estí mulos de seu meio Catania 1999 Fers ter Culbertson e Boren 19681977 Para caracterizar um comportamento como res pondente deve se considerar a probabilidade condicional de ocorrência da resposta Uma resposta é considerada reflexa quando tem probabilidade próxima de 100 na presença do estímulo e probabilidade próxima de 0 na ausência do estímulo Catania 1999 As relações respondentes possuem de terminadas características a saber limiar magnitude duração e latência Catania 1999 Skinner 19381991 19531965 Limiar refere se à intensida de mínima do estí mulo necessária para que a resposta seja eliciada e magnitu de à amplitude da resposta No reflexo patelar por exemplo a força com que a martelada é aplicada é a intensidade do estímulo enquanto o ta manho da distensão da perna é a magnitude da resposta se a martelada não for aplicada com uma força que atinja o limiar a resposta de distensão não ocorrerá Em qualquer comportamento respondente quanto maior for a intensidade do estímulo maior será a magnitude da resposta Duração refere se ao tempo que a resposta eliciada perdura e a la tência ao intervalo de tempo entre a apresen tação do estímulo e a ocorrência da resposta Quanto maior for a intensidade do estímulo maior será a duração da resposta e menor será a latência e vice versa No exemplo do refle xo patelar citado anteriormente a duração da resposta é o tempo que a distensão da perna perdura enquanto a latência é o tempo de corrido entre a martelada e o movimento da perna Catania 1999 A força de um comportamento respon dente é medida pela magnitude e duração da resposta assim como pela latência da rela ção Um reflexo é forte quando a resposta tem latência curta magnitude ampla e dura ção longa Inversamente um reflexo é fraco quando diante de um estímulo de grande intensidade a resposta tem latência longa magnitude pequena e duração curta Cata nia 1999 Ao se analisar rela ções respondentes deve se atentar para algumas de suas características tais como limiar mag nitude da resposta e intensidade do estímulo duração da resposta e latência entre a apresen tação do estímulo e a ocorrência da resposta Comportamento respondente é um tipo de relação organismo ambiente Nesta um deter minado estímulo produzelicia uma resposta específica O paradigma dessa relação é S R Na relação res pondente diz se que o estímulo elicia a resposta Isso porque nesta relação a resposta tem probabilidade de ocorrer próxima de 100 quando da apresentação do estímulo 20 Borges Cassas Cols Os comportamentos respondentes que constituem o repertório do organismo a des peito de sua experiência pessoal são designa dos de incondicionais devido à sua origem na história filogenética Skinner 19531965 Pierce e Epling 2004 explicam que todos os organismos nascem com um conjunto inato de reflexos e que muitos deles são particulares a cada espécie Por conven ção o estímulo in condicional é desig nado por US do in glês unconditional stimulus e a respos ta incondicional por UR do inglês un conditional response Alguns exemplos de respondentes incon dicionais são respos ta de salivar eliciada pelo estímulo alimen to na boca resposta de piscar eliciada pelo es tímulo cisco no olho resposta de suar eliciada pelo estímulo calor resposta de lacrimejar eli ciada pelo estímulo cebola sob os olhos etc Catania 1999 Ferster et al 19681977 Moreira e Medeiros 2007 Os comportamentos respondentes sele cionados na história evolutiva podem ocor rer em novas situações a depender da história individual do orga nismo por meio de um processo chama do condicionamento respondente condicio namento clássico ou condicionamento pavloviano expressão cunha da em homenagem às descobertas do fisiólogo russo Ivan Petrovich Pavlov Cata nia 1999 Ferster et al 19681977 Skinner 19531965 Pavlov descobriu que a presença de ali mento na boca de um cachorro faminto eli ciava salivação O fisiólogo observou que o animal também salivava antes de o alimento chegar a sua boca a visão e o cheiro da comi da eliciavam a mesma resposta Além disso a mera visão da pessoa que habitualmente ali mentava o animal era suficiente para produ zir salivação De algum modo eventos am bientais anteriores à estimulação alimentar adquiriram função eliciadora para a resposta de salivar fenômeno que só poderia ser en tendido em termos da experiência individual daquele animal Keller e Schoenfeld 19501974 De posse dessas observações Pavlov desenvolveu um método experimental para estudar a construção de novas relações estímulo resposta nas quais eventos ambien tais neutros passam a eliciar respostas reflexas Inicialmente ele colocava pó de carne na boca do animal um estímulo incondicional que elicia salivação Posteriormente Pavlov produzia um som durante meio segundo an tes de introduzir o pó de carne o que depois de aproximadamente 60 associações sucessi vas passou a eliciar a resposta de salivação Cabe ressaltar que para o som adquirir fun ção de estímulo condicional para a resposta de salivar é necessária uma história de con tingência e sistematicidade entre os dois estí mulos som e alimento Isto porque o som pode não se tornar um estímulo condicional efetivo se for apresentado ora antes e ora de pois do alimento eou se o alimento for apre sentado sem que o som o tenha precedido Benvenuti Gioia Micheletto Andery e Sé rio 2009 Catania 1999 Skinner 1953 1965 O diagrama a seguir ilustra o processo de condicionamento respondente As relações res pondentes podem ser divididas em duas categorias incondicionadas e condicionadas As incondicio nadas referem se àquelas que não dependeram da experiência pessoal do sujeito trata se daquelas relacio nadas à origem filogenética As condicionadas são aquelas que se estabeleceram a partir da experiência daquele sujeito constituindo se portanto em sua his tória ontogenética O processo pelo qual uma relação respon dente condicionada se estabelece é chamado condicio namento respon dente clássico ou pavloviano Clínica analítico comportamental 21 Antes do condicionamento US COMIDA UR salivação S SOM ausência de salivação Processo de condicionamento pareamentos US CS CS SOM US COMIDA R salivação Após o condicionamento CS SOM CR salivação sem a presença da comida Esse processo comportamental no qual pareamentos contingentes e sistemáticos en tre um evento neutro e um estímulo incondi cional tornam esse evento um estímulo elicia dor é denominado condicionamento respon dente É fundamental notar que o condicio namento respondente não promove o surgi mento de novas respostas mas apenas possi bilita que respostas do organismo originadas filogeneticamente passem a ficar sob controle de novos estímulos Nesse paradigma o ter mo condicionamento expressa que a nova re lação estímulo resposta é condicional a de pende de uma relação entre dois estímulos O estímulo condicional é designado por CS do inglês conditional stimulus e a resposta condicional por CR do inglês conditional response Catania 1999 Cabe aqui uma breve digressão embo ra os termos pareamento e associação sejam am plamente empregados na literatura seu uso é inadequado para explicar o processo de condi cionamento respondente por duas razões 1 esses termos parecem indicar uma ação por parte do organismo o que não é ver dade na medida em que a associação ocorre entre dois eventos do ambiente 2 eles restringem a relação entre os estímu los à proximidade temporal eou espacial o que é incorreto pois a mera associação entre um evento ambiental neutro e um estímulo incondicional não garante o con dicionamento Para isso é necessário que exista uma relação sistemática e contingente entre os es tímulos Benvenuti et al 2009 Skinner 19741976 O condicionamento respondente pode ser enfraquecido ou completamente descons truído Para isso o estímulo condicional deve ser apresentado diversas vezes sem que o estí mulo incondicional seja apresentado em se guida processo designado como extinção res pondente Catania 1999 Skinner 19381991 19531965 No exem plo anterior se o ali mento deixar de ser apresentado logo de pois do som este perderá a função de estímulo condicional para a resposta de sa livar O pro cesso de extinção responden te está na base de uma série de técnicas utilizadas na prática clínica como a dessensibilização sistemática A função do estímulo condicional é a de preparar o organismo para receber o estímulo incondicional Por exemplo no experimento de Pavlov mencionado anteriormente a saliva ção eliciada pelo som preparava o organismo para consumir o alimento Nesse sentido Skin ner 19531965 afirma que a sensibilidade ao condicionamento respondente foi selecionada na história evolutiva das espécies visto que o processo de condicionamento tem valor de so brevivência Uma vez que o ambiente pode mudar de uma geração para outra respostas re Uma das maneiras de enfraquecer uma relação respondente condicional ou con dicionada é através da apresentação por diversas vezes do estímulo condicional CS sem a presença ou proximidade com o estímulo incondicional 22 Borges Cassas Cols flexas apropriadas não podem se desenvolver sempre como mecanismos herdados Assim a mutabilidade possibilitada pelo condiciona mento respondente permite que os limites adaptativos do comportamento reflexo herda do sejam superados É importante observar que as respostas condicional e incondicional podem ser em al guns casos distintas No experimento de Pav lov embora ambas as respostas fossem de saliva ção há algumas diferenças entre elas como a composição química e a quantidade de gotas da saliva Benvenuti et al 2009 Muitos proces sos comportamentais com relevância clínica en volvem fenômenos nos quais as respostas con dicionais e incondicionais são diferentes Um exemplo é o desenvolvimento de tolerância e dependência no uso de drogas como cocaína e heroína Na perspectiva do comportamento respondente tais drogas exercem a função de estímulo incondicional na eliciação de respostas incondicionais os efeitos no organismo Entre eles encontram se respostas compensatórias pois diante do distúrbio fisiológico produzido pela droga o organismo reage com processos regulatórios opostos aos iniciais cuja finalidade é restabelecer o equilíbrio fisiológico anterior As condições do ambiente ao precederem siste maticamente a presença da substância no orga nismo exercem função de estímulo condicio nal e passam a eliciar os processos regulatórios eliciados pela droga Benvenuti 2007 Poling Byrne e Morgan 2000 Dessa forma quanti dades cada vez maiores são necessárias para que os efeitos iniciais sejam produzidos no organis mo levando ao fenômeno conhecido como to lerância Depois disso se a droga for consumi da em um ambiente bastante diferente do usual ie na ausência dos estímulos condicionais que eliciam as respostas compensatórias o or ganismo pode entrar em colapso visto que está despreparado para receber aquela quantidade da droga o que é conhecido na literatura por overdose Siegel 2001 Ademais a mera pre sença dos estímulos condicionais que antecede ram o uso da droga pode eliciar os processos re gulatórios respostas condicionais mesmo na ausência da substância produzindo o fenôme no denominado síndrome de abstinência Ben venuti 2007 Benvenuti et al 2009 Macrae Scoles e Siegel 1987 O domínio dos conceitos relativos ao comportamento e condicionamento respon dentes bem como sua articulação com con ceitos da área operante é fundamental para garantir rigor à análise de fenômenos com plexos Na prática clínica inúmeras queixas envolvem interações entre processos respon dentes e operantes A não identificação de re lações respondentes como constitutivas dos comportamentos clinicamente relevantes as sim como a incapacidade de descrever sua in teração com padrões operantes certamente conduzirá a um raciocínio clínico parcial e insuficiente Por essa razão recomenda se ao clínico tanto o domínio dos conceitos res pondentes quanto o aprofundamento na lite ratura sobre interação operante respondente com destaque para as pesquisas referentes à dependência química Siegel 1979 1984 2001 imunossupressão como resposta eli ciada em situações de estresse Ader e Cohen 1975 1993 Foltz e Millett 1964 e episó dios emocionais como aqueles descritos pela área de supressão condicionada Bisaccioni 2009 Blackman 1968a 1968b 1977 Estes e Skinner 1941 Na clínica A compreensão das relações responden tes é fundamental para o clínico analítico comportamental Este tipo de relação organismo ambiente está contida em di versos comportamentos inclusive naque les tidos como alvos de intervenção como ansiedade generalizada pânico enfraque cimento do sistema imunológico em situa ções de estresse dependências químicas entre muitos outros fenômenos Clínica analítico comportamental 23 Nota 1 Para uma explicação detalhada sobre o comporta mento operante consulte o Capítulo 2 RefeRêNcias Ader R Cohen N 1975 Behaviorally conditioned immunosuppression Psychosomatic Medicine 374 33340 Ader R Cohen N 1993 Psychoneuroimmunology Conditioning and stress Annual Review of Psychology 44 5385 Allan R W 1998 Operant respondent interactions In W T ODonohue Org Learning and behavior therapy pp 146168 Boston Allyn Bacon Benvenuti M F 2007 Uso de drogas recaída e o papel do condicionamento respondente Possibilidades do traba lho do psicólogo em ambiente natural In D R Zamig nani R Kovac J S Vermes Orgs A clínica de portas abertas Experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório pp 307327 São Paulo Paradigma Benvenuti M F Gioia P S Micheletto N Andery M A P A Sério T M A P 2009 Comportamento res pondente condicional e incondicional In M A P A Andery T M A P Sério N Micheletto Orgs Com portamento e causalidade pp 4961 Publicação do Pro grama de Estudos Pós graduados em Psicologia Experimen tal Análise do Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Bisaccioni P 2009 Supressão condicionada Contribuições da pesquisa básica para a prática clínica Monografia de espe cialização não publicada Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento São Paulo São Paulo Blackman D 1968a Conditioned suppression or facili tation as a function of the behavioral baseline Journal of Experimental Analysis of Behavior 111 5361 Blackman D 1968b Response rate reinforcement fre quency and conditioned suppression Journal of Experimen tal Analysis of Behavior 115 503516 Blackman D 1977 Conditioned suppression and the effects of classical conditioning on operant behavior In W K Honing J E R Staddon Orgs Handbook of operant behavior pp 340 363 Englewood Cliffs Prentice Hall Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição 4 ed Porto Alegre Artmed Cohen N Moynihan J A Ader R 1994 Pavlovian conditioning of the immune system International Archives of Allergy and Immunology 1052 101106 Estes W K Skinner B F 1941 Some quantitative properties of anxiety Journal of Experimental Psychology 295 390 400 Ferster C B Culbertson S Boren M C P 1977 Princípios do comportamento São Paulo Hucitec Trabalho original publicado em 1968 Foltz E L Millett F E Jr 1964 Experimental psychosomatic disease states in monkeys I Peptic ulcer Executive monkeys Journal of Surgical Research 4 445 453 Kehoe E J Macrae M 1998 Classical conditioning In W T ODonohue Org Learning and behavior therapy pp 3658 Boston Allyn Bacon Keller F S Schoenfeld W N 1974 Princípios de psi cologia São Paulo EPU Trabalho original publicado em 1950 Macrae J R Scoles M T Siegel S 1987 The con tribution of pavlovian conditioning to drug tolerance and dependence British Journal of Addiction 824 371380 Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios bási cos de análise do comportamento Porto Alegre Artmed Pierce W D Epling W F 2004 Behavior analysis and learning 3 ed Upper Saddle River Prentice Hall Poling A Byrne T Morgan T 2000 Stimulus pro perties of drugs In A Poling T Byrne Orgs Introduc tion to behavioral pharmacology pp 141166 Reno Con text Press Schwartz B Robbins S J 1995 Psychology of lear ning and behavior 4 ed Nova York W W Norton Siegel S 1979 The role of conditioning in drug tole rance and addiction In J D Keehn Org Psychopatology in animals Research and clinical implications pp 143168 New York Academic Press Siegel S 1984 Pavlovian conditioning and heroin over dose Reports by overdose victims Bulletin of the Psychono mic Society 225 428430 Siegel S 2001 Pavlovian conditioning and drug over dose When tolerance fails Addiction Research Theory 95 503513 Skinner B F 1965 Science and human behavior New York Free Press Trabalho original publicado em 1953 Skinner B F 1976 About behaviorism New York Vin tage Books Trabalho original publicado em 1974 Skinner B F 1991 The behavior of organisms An experi mental analysis Acton Copley Trabalho original publi cado em 1938 Zamignani D R Banaco R A 2005 Um panorama analítico comportamental sobre os transtornos de ansie dade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni tiva 71 7792 Viva a operante Uma noção tão fecunda como o operante precisa ser feminina Skinner 1977 p 1007 É dessa forma que estudantes de B F Skinner homenageiam esse conceito da análise do comportamento em uma carta escrita ao seu professor De fato a formulação do conceito de operante ajudou e continua a ajudar muito no enten dimento do comportamento humano O ob jetivo deste capítulo é apresentar o conceito de comportamento operante relacionando o com aspectos da atuação do analista do com portamento na prática clínica compoRtameNto Ao definir o que é comportamento Skinner 19381991 p 6 afirma que comporta mento é a parte do funcionamento do orga nismo que está engajada em agir sobre ou ter intercâmbio com o mundo externo Essa forma de tomar o comportamento como ob jeto de análise apesar de aparentemente simples foi inovadora por uma série de as pectos e vale a pena ser mais bem analisada antes de se prosseguir Primeiramente Skin ner apresenta o comportamento como ape nas uma parte do funcionamento do orga nismo Esse fato já indica que para se ter um entendimento global do ser humano outras áreas de conhecimento devem ser uti lizadas Em textos posteriores por exemplo Skinner 19891995 o autor destaca a im portância de outras ciências como por exemplo as neurociências para o entendi mento completo do ser humano Segundo o autor é na cooperação entre essas áreas de conhecimento que o ser humano será total mente entendido Mas Skinner também dei xa claro que as descobertas nessas outras áre as não mudarão os fatos comportamentais estudados pela análise do comportamento Na visão de Skinner provavelmente a análi se do comportamento será requisitada no es clarecimento dos efeitos sobre o ser humano 2 Comportamento operante Candido V B B Pessôa Saulo M Velasco ASSunToS do CAPÍTulo Definição de comportamento como relação Comportamento operante como relação resposta consequência Noção de classe de respostas definida pela relação com uma classe de estímulos Operante discriminado a tríplice contingência Possibilidade de formação de cadeias comportamentais Clínica analítico comportamental 25 verificados por essas outras ciências Skin ner 19891995 A segunda observação que pode ser fei ta a partir da definição de Skinner de com portamento é o fato de que o comportamen to é ação um intercâmbio com o mundo Essa forma de se analisar o comportamento foi inovadora por mostrar o comportamento como uma relação Antes de Skinner era co mum estudar se o comportamento não como uma relação mas sim como uma decorrência do ambiente Ao en fatizar o intercâm bio Skinner se preo cupa em mostrar como aquilo que o indivíduo faz as respostas se relacio na com uma mudan ça no ambiente os estímulos Por essa forma de análise o comportamento engloba o ambiente em uma relação funcional e não mais é mecanicamen te causado por ele Cabe ainda dizer que no caso do ser humano a noção de mundo ex terno engloba como estímulos aspectos do mundo que se constituem da própria fisiolo gia humana ou como Skinner 19741998 coloca o mundo dentro da pele A escolha dos termos resposta e estímu lo como os elementos a serem utilizados na descrição do comportamento também foi cuidadosamente feita O ambiente entra na descrição de um com portamento quando pode ser mostrado que uma dada parte do comportamento pode ser induzida à vontade ou de acordo com certas leis por uma modificação de parte das forças afetando o organismo Tal parte ou a modifi cação desta parte do ambiente é tradicional mente chamada de estímulo e a parte do com portamento correlata uma resposta Nenhum dos termos pode ser definido nas suas proprie dades essenciais sem o outro Skinner 19381991 p 9 itálicos no original A análise desse trecho de Skinner 19381991 completa o entendimento da tarefa de um analista do comportamento ao descrever um comportamento É importante atentar para o fato de que a descrição do com portamento não envolve apenas a narração de uma relação Skinner destaca que o ambiente a ser levado em conta é aquele que quando se modifica induz uma resposta Esta modifica ção no ambiente apenas será um estímulo se for regularmente relacionada a uma resposta A necessidade de identificar regularidades mostra a preocupação que o analista do com portamento deve ter com previsão e controle Não adianta descrever o ambiente ou as res postas É necessário descrever as relações re gulares envolvendo os estímulos e as respos tas Só assim pode se prever quando o acon tecimento de um estímulo controlará a ocorrência de uma resposta A necessidade da descrição de regulari dades leva o analista do comportamento a não trabalhar com acontecimentos únicos instâncias de relações entre estímulos e res postas Para o analista do comportamento é importante considerar que a ocorrência de uma classe de respostas está relacionada à ocorrência de uma classe de estímulos A de finição de uma classe de estímulos se dá então pela relação dessa classe a uma classe de res postas Um exemplo pode ser dado neste ponto a partir de uma relação colocada no capítulo anterior Adiantaria muito pouco di zer que um cisco no olho eliciou uma respos ta de piscar O importante para o analista do comportamento é saber que alguns objetos quando em contato com o olho eliciam res postas de piscar Os objetos que cumprem essa função em relação à resposta de piscar formam a classe de estímulos eliciadores da classe de respostas de piscar Assim pode se prever que toda vez que um estímulo dessa classe ocorrer ocorrerá também uma resposta da classe de piscar A noção de classe apesar de poder ser utilizada na análise do compor Comportamento deve ser entendido como relação entre orga nismo e ambiente ou seja o intercâmbio que ocorre entre respostas emitidas pelo organismo e aqueles eventos do universo que estão diretamente relacio nados a elas 26 Borges Cassas Cols tamento respondente é fundamental para o entendimento do próximo tópico o compor tamento operante compoRtameNto opeRaNte Ainda na década de 30 do século XX Skinner promove outra mudança importante no modo de se estudar o comportamento A par tir de uma série de experimentos feitos por E L Thorndike na virada do século XIX para o século XX Skinner formula o conceito de comportamento operante O adjetivo ope rante que caracteriza esse comportamento diferencia este do comportamento respon dente estudado no capítulo anterior No comportamento respondente as respostas são eliciadas pela apre sentação de um estí mulo Porém basta uma rápida observa ção das ações do ser humano para se veri ficar que nem todas as repostas emitidas podem ser relaciona das a estímulos eli ciadores Essas outras ações eram interpreta das como fruto de intenções ou propósitos do indivíduo Skinner 19381991 Porém com o conceito de classe de respostas e classe de estímulos essa interpretação pôde ser mu dada Foi possível verificar que a emissão de certas ações estava relacionada à produção de determinadas classes de estímulos Neste caso a noção de classes permitiu o entendi mento de como um estímulo que ocorre de pois da emissão da resposta pode controlar sua emissão Não é aquele estímulo que a res posta produziu o que controlou a resposta Foram instâncias passadas dessa relação que agora controlam a ocorrência da referida res posta Assim um comportamento operante se define pela relação entre uma classe de res postas e uma classe de estímulos No com portamento operante a classe de estímulos que o define tem a função de fortalecer uma classe de respostas Esta função é chamada de função reforçadora Já a classe de respostas é também chamada de um operante Assim o paradigma do comportamento operante pode ser inicialmente apresentado da seguinte for ma R SR no qual R representa uma classe de respos tas ou operante SR uma classe de estímu los reforçadores e representa a produ ção de SR por R É importante atentar para o fato de que R pode produzir outras modificações no am biente além de SR Porém é a relação entre a emissão de R e a produção de SR que se defi ne como um comportamento operante Nes se sentido poderia ser dito que a causa de R é a produção de SR Como então é possível saber qual dentre as modificações no ambien te produzidas por R foi a causa da sua emissão Em outras palavras como saber qual o estímulo re forçador da resposta Isso é possível pela manipulação contro lada do ambiente e o registro da variação na frequência com que a resposta ocor re Nesse caso uma forma bastante usada é a seguinte primeiramente me dem se as respostas emitidas que se imagina que possam fazer parte do comportamento operante em seguida após a emissão da resposta adiciona se ou retira se o evento ambiental que se imagina estar relacionado a ela Se houver al teração na medida por exemplo na frequên Os comportamen tos ou as relações organismo ambiente podem ser de dife rentes tipos Assim não se deve con fundir Respondente com Operante pois tratam se de rela ções distintas Comportamento operante é uma relação organismo ambiente em que a emissão de respostas de um indivíduo afeta altera o ambiente e a depender desta alteração respostas semelhantes a estas terão sua probabili dade de ocorrência futura aumentada ou diminuída Clínica analítico comportamental 27 cia ou duração das respostas após a manipu lação do evento ambiental tem se uma forte indicação de que a relação entre as respostas medidas e o evento manipulado constitui um comportamento operante Para se ter uma confirmação dessa relação pode se suspender a operação de adição ou retirada do evento após a ocorrência das respostas No caso do comportamento ser mesmo operante espera se que depois de passado algum tempo da suspensão da operação a frequência ou dura ção das respostas se aproxime da primeira medida realizada Um exemplo simples do efeito do refor çador sobre respostas operantes pode ser visto no trecho a seguir fornecido por Matos 1981 uma criança com 1 ano e 6 meses de idade estava no início da aprendizagem da fala Em determinado dia a criança emitiu pela primeira vez a palavra papai Imediata mente após a emissão o pai única pessoa além da criança presente na ocasião fez uma grande festa para a criança dando lhe muitos beijos e sorrisos Viu se que no decorrer des te dia e nos posteriores a frequência da fala papai pela criança aumentou muito Ela fa lava papai diante do pai diante da mãe e diante da babá e todos lhe faziam elogios davam lhe beijos e sorriam sempre que isso ocorria Porém rapidamente mãe e babá pa raram de fazer festa quando a criança emitia a palavra papai diante apenas delas A criança recebia os sorrisos e beijinhos apenas quando emitia a palavra diante do pai Em decorrên cia disso as emissões da palavra ficaram mais raras diante da mãe e da babá mas continua ram quando o pai estava presente Durante a descrição desse exemplo fo ram abordados o que Skinner 19681975 chama de processos comportamentais ou mu danças no comportamento devido a determi nadas operações Os dois processos compor tamentais foram reforçamento e extinção O processo de reforçamento é o aumento na fre quência do comportamento devido à apre sentação contingente de um reforçador Esse processo pode ser verificado no exemplo como o aumento da frequência da respos ta papai emitida pela criança quando sorrisos e beijos fo ram contingentes à sua emissão O pro cesso de extinção é a diminuição da fre quência do compor tamento em razão da suspensão da apre sentação contingente de um reforçador Esse processo é evidencia do no exemplo pela diminuição da frequên cia com que a criança emitia a palavra papai diante da mãe ou da babá após estas sus penderem a apresen tação de sorrisos e beijos quando a pala vra era emitida dian te apenas delas e não do pai Esses processos ou mudanças no comportamento Skinner 19681975 ocor reram devido às operações de apresentação de reforçadores contingentes à emissão da res posta Há estímulos reforçadores que aumen tam a frequência ou duração de respostas que os antecedem por uma sensibilidade ina ta do ser humano a eles Esses estímulos são denominados reforçadores incondicionados Já alguns outros estímulos adquirem a função reforçadora devido à história particular de re lações entre o ser humano e o ambiente em que ele vive Esses estímulos que dependem da história de vida para adquirir a função re forçadora são denominados reforçadores con dicionados Como cada ser humano tem uma história particular de relação com o ambien te o que funciona como reforçador condicio nado para respostas de um ser humano pode Reforçamento é o processo em que há o fortalecimento de uma classe de respostas em decorrência das consequências que ela produz A essas consequências que tornam as respostas desta classe mais prováveis dá se o nome de refor çador ou estímulo reforçador Um comportamento operante é enfraque cido podendo ser inclusive cessado através da quebra da relação resposta reforçador 28 Borges Cassas Cols não funcionar para respostas de outro ser hu mano que tem outra história de vida Skin ner 19532003 Cabe ao analista do com portamento identificar quais mudanças am bientais são reforçadores em cada caso anali sado Como será visto no capítulo sobre ope rações motivadoras será necessária ainda a verificação de se o re forçador incondicio nado ou condiciona do está mo men ta nea mente estabeleci do como tal Guedes 1989 oferece um exemplo ocorrido na clínica no qual um compor tamento operante está bem claro para ser analisado Duran te um momento de um processo terapêu tico em que um casal comparecia às sessões para analisar a rela ção com os filhos o pai relata Eu estava lendo o jornal minha filha menor chegou perto me chamando e puxando o jor nal da minha mão Falei que naquela hora não podia e segurei firme o jornal Ela percebendo que não podia puxar começou a rasgar ponti nha por pontinha do jornal E eu quieto Ela quietinha olhando para mim e rasgando Ni tidamente naquela hora ela queria atenção Felizmente chegaram a mãe e o outro filho e a atenção dela acabou sendo desviada Não fosse isto não sei como terminaria essa histó ria Guedes 1989 p 1 Um ponto de destaque neste exemplo é a mudança nas respostas emitidas pela crian ça Primeiro a criança emitiu respostas de chamar o pai e puxar o jornal e depois pas sou a emitir respostas de rasgar o jornal Como pode ser observado as formas ou tec nicamente falando a topografia das respostas mudou ao longo do episódio mas a função das respostas continuou a mesma ou seja obter a atenção do pai Uma relação operan te se caracteriza por uma relação funcional entre a resposta e a produção do reforçador Assim é importante que o analista do com portamento não se prenda à topografia da resposta e sim à sua função ou seja qual re forçador essa resposta produziu no passado pois é devido a essa história de reforçamento que a resposta voltou a ser emitida Todas es sas respostas com uma mesma função for mam o que se chama de um operante Reto mando então um operante é uma classe de respostas definida pela sua função qual seja produzir uma determinada classe de reforça dores Skinner 1969 Entretanto não se pode dizer que somente as respostas que pro duzem o reforçador fazem parte do operante Catania 1973 Várias outras respostas po dem ser geradas ou modificadas pela apre sentação de um reforçador contingente a um operante No exemplo de Guedes 1989 to das as respostas que tinham por função pro duzir a atenção fazem parte do operante e não apenas aquela que efetivamente produ ziu o reforçador esperado Um segundo fato a ser destacado nesse exemplo é a relação identificada corretamen te pelo pai entre as respostas da filha de chamá lo e puxar o jornal e o reforçador que essas respostas parecem produzir isto é a atenção do pai Nesse caso o próprio cliente identificou a relação operante Porém isso não é nem comum nem esperado Ou seja o ser humano geralmente não descreve uma si tuação nos termos aqui explicitados e nem aponta as relações funcionais existentes entre a resposta e suas consequências mantenedoras Skinner 1969 Cabe ao analista do com portamento explicitar estas relações como por exemplo no caso da terapia dando pistas que permitam ao cliente descrever seus pró prios comportamentos Guedes 1989 Os eventos do uni verso podem afetar um organismo desde o seu nascimento ou a partir de uma his tória de aprendiza gem deste organis mo A estes eventos damos os nomes de incondicionados e condicionados respectivamente No caso de estes eventos serem produzidos pelas respostas de um indivíduo tornando as mais fortes com maior probabilidade de ocorrência futu ra dão se os nomes de reforçadores incondicionados ou condicionados Clínica analítico comportamental 29 opeRaNte discRimiNado O comportamento operante não ocorre a despeito do contex to em que o indiví duo está Skinner 19532003 Com o tempo o operante passa a ocorrer só em determinadas situa ções Isso ocorre por que só em determi nadas situações a emissão da resposta produz o reforçador Retomando o exem plo da criança apren dendo a falar a res posta papai foi ini cialmente emitida na presença do pai e foi seguida de sorrisos e beijos Esse fato levou a criança a emitir a mesma resposta em situa ções parecidas como a presença da mãe e da babá A esse aumento da frequência de res postas em situações semelhantes àquela em que a resposta foi inicialmente reforçada dá se o nome de generalização E como o controle pela situação antece dente se estabelece Novamente recorrendo se ao exemplo da criança aprendendo a falar pode se ver que com o processo de extinção da resposta ou seja diante da suspensão da apresentação de reforçadores quando a pala vra papai era emitida na frente da mãe ou da babá sem que o pai estivesse presente falar papai deixou de ser emitido nestas situa ções Entretanto diante do pai o reforçador continuou a ser apresentado contingente à emissão da resposta O resultado do reforça mento em uma situação e da extinção nas ou tras resultou no que se chama de um operan te discriminado A resposta de falar papai tinha grande probabilidade de ocorrer quan do o pai estava presente e apenas nesta situa ção A forma mais simples de o ambien te antecedente evo car o reforço emis são reforçada de uma resposta é pela ocor rência sistemática do reforço na presença de um estímulo estí mulo discriminativo e a não ocorrência do reforço na ausência desse estímulo estí mulos delta Essa sequência de eventos é chamada de reforçamento diferencial ou trei no discriminativo Vale ressaltar que por de pender de uma história para ser estabelecido o estímulo discriminativo é tido como uma síntese da história de reforçamento de um in divíduo Michael 2004 Retomando o exemplo de Guedes 1989 a presença do pai foi o estímulo discriminativo que evocou aquelas respostas que aparentemente funcio navam para produzir a atenção do pai Na au sência do pai muito provavelmente a criança não o chamaria Após o estabelecimento da relação de controle discriminativo entre a situação ante cedente e o operante diz se que o operante tornou se um ope rante discriminado Tem se então a uni dade básica para a análise do comporta mento operante a tríplice contingência O comportamento operante é composto por tanto por três elementos estímulo discrimi nativo operante e reforçador e por duas rela ções a relação entre o operante e a classe de re forçadores que o mantém e a relação entre essa situação relação de reforçamento e o estímu lo discriminativo diante do qual esse reforça mento ocorre O paradigma operante pode ser finalmente apresentado da seguinte forma Frequentemente os operantes tornam se mais prováveis de ocorrer naquelas situaçõescontextos em que foram refor çados Quando isso acontece diz se que trata se de um ope rante discriminado ou seja esta relação operante ocorre sob influência de um contexto que a evoca e tem baixa probabi lidade de ocorrência num contexto distinto Esse contexto que passa a evocar a resposta recebe o nome de estímulo discriminativo SD Um operante discriminado tende a ocorrer também diante de outros contextos semelhan tes àquele inicial mente condicionado A esse processo em que há a trans ferência da função evocativa de um contexto para outros semelhantes a este dá se o nome de generalização Um operante discri minado é composto de duas relações entre resposta e re forçador operante e entre este operante e seu contexto 30 Borges Cassas Cols SD R SR no qual SD representa o estímulo discrimi nativo R representa uma classe de respos tas ou operante SR representa uma classe de estímulos reforçadores e representa a produção de SR por R Um fato importante ocorre quando se estabelece uma discriminação operante Ao adquirir a função de estímulo discriminativo o mesmo estímulo pode adquirir função de reforçador condicionado para outro operante Skinner 19381991 para a exceção veja Fantino 1977 Isso permite que cadeias de comportamento se estabeleçam ou seja que várias trípli ces contingências se sucedam Retornan do mais uma vez ao exemplo clínico for necido por Guedes 1989 a atenção do pai foi provavelmen te reforçadora para as respostas de puxar o jornal ou rasgá lo Além dessa função a mes ma atenção provavelmente se constituía em estímulo discriminativo para a emissão de outras respostas tais como brincar ou con versar com o pai Essa dupla função do estí mulo como reforçador para a resposta que o antecede e discriminativo para a resposta que o sucede permite o entendimento de como poucas sensibilidades inatas do ser hu mano podem se transformar em muitos estí mulos reforçadores das mais variadas formas e que podem não ter absolutamente nada de inatos Em síntese viu se que o termo compor tamento operante refere se primeiramente a uma relação entre respostas e reforçadores Viu se também que um operante é uma classe de respostas definida pela relação com uma classe de estímulos reforçadores Viu se ainda que com o treino discriminativo o compor tamento operante é colocado sob controle de estímulos E que como decorrência do estabe lecimento desse controle é possível a forma ção de novos estímulos reforçadores e o esta belecimento de longas cadeias comportamen tais Finalmente destacou se que a unidade básica da análise do comportamento operante é a tríplice contingência formada por três ele mentos e duas relações A identificação dos operantes e das situações em que estes operan tes são emitidos estímulos discriminativos é o ponto de partida para uma análise do com portamento E viva a operante Quando um evento começa a exercer função de estímulo discriminativo para um operante ele passa automatica mente a ter impor tância para aquele indivíduo Assim ele poderá ser utilizado como reforçador para outras res postas tornando possível o estabele cimento de cadeias comportamentais Na clínica Quase a totalidade dos comportamentos humanos são derivados de relações ope rantes Assim conhecer o conceito de operante é fundamental para se pensar em predição e controle de comportamen to É a partir dessa noção de operante que o clínico começa sua investigação e pos teriormente planeja suas intervenções buscando identificar quais são os reforça dores e os estímulos discriminativos con tingências relacionados às queixas do cliente Muitos exemplos deste tipo de re lação organismo ambiente serão dados ao longo deste livro Todavia para ilustrar mos imagine um menino que bate na ir mãzinha menor toda vez que sua mãe está presente e não bate em sua ausência Há de se supor e o clínico deverá testar esta hipótese que o comportamento de bater desta criança é um operante discriminado em que a presença da mãe exerce função de SD e evoca a resposta de bater do me nino produzindo como consequência a atenção da mãe reforçador Clínica analítico comportamental 31 RefeRêNcias Catania A C 1973 The concept of operant in the analy sis of behavior Behaviorism 1 103116 Fantino E 1977 Conditioned reinforcement Choice and information In W K Honnig J E R Staddon Orgs Handbook of operant behavior pp 313339 Englewood Cliffs Prentice Hall Guedes M L 1989 Considerações sobre a prática clínica Manuscrito não publicado Pontifícia Universidade Cató lica de São Paulo São Paulo Matos M A 1981 O controle de estímulos sobre o com portamento operante Psicologia 7 115 Michael J 2004 Concepts principles of behavior analy sis Kalamazoo Association for Behavior Analysis Interna tional TM Skinner B F 1969 Contingencies of reinforcement a theo retical analysis New York Appleton Century Crofts Skinner B F 1975 Tecnologia do ensino São Paulo Edi tora Pedagógica e Universitária Trabalho original publi cado em 1968 Skinner B F 1977 Herrnstein and the evolution of behaviorism American Psychologist 32 100610012 Skinner B F 1991 The behavior of organisms Acton Copley Publishing Group Trabalho original publicado em 1938 Skinner B F 1995 As origens do pensamento cognitivo In B F Skinner Org Questões recentes na análise compor tamental pp 2542 Campinas Papirus Trabalho publi cado originalmente em 1989 Skinner B F 1998 Sobre o behaviorismo São Paulo Cul trix Trabalho original publicado em 1974 Skinner B F 2003 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Trabalho original publicado em 1953 Ao estudarmos o conceito de operação moti vadora continuamos a discutir fundamental mente como os fatores ambientais influen ciam nossas ações sentimentos e pensamen tos Assim antes de entrarmos nessa questão vale a pena dedicarmos este início do capítulo para esclarecer o papel do ambiente na deter minação do repertório comportamental dos indivíduos Se perguntarmos para alguém o que é ambiente a provável resposta será tudo aquilo que nos cerca ou o lugar onde as coi sas acontecem que coincide com a definição do dicionário Aurélio Ferreira 2008 Con siderando essa definição ambiente é entendi do como algo que existe independentemente do fenômeno comportamental No entanto o Behaviorismo Radical propõe outra defini ção para ambiente contrapondo se à visão naturalista Tourinho 1997 Este autor dis cute que aquilo que cerca o organismo de modo geral é o universo reservando ambien te para aquela parcela do universo que afeta o organismo Assim o ambiente é a parcela do universo que deverá ser considerada junta mente com o responder que ele afeta para se falar de comportamento Dado que ambiente é parte do fenôme no comportamental podemos começar a dis cutir de que maneiras esses eventos ambien tais afetam o responder de um organismo Se gundo Michael 1983 tais eventos exercem duas possíveis funções a evocativas e b alteradoras de repertório Em suas palavras As diversas relações ou funções comportamen tais podem ser chamadas de evocativas quan do nos referimos a uma mudança imediata po rém temporária no comportamento produzido 3 Operações motivadoras Lívia F Godinho Aureliano Nicodemos Batista Borges1 ASSunToS do CAPÍTulo Definição de ambiente Estímulos antecedentes e consequentes Funções papéis de estímulos evocativo ou alterador de função História da motivação na análise do comportamento Operações motivadoras e suas funções Tipos de operações motivadoras estabelecedoras versus abolidoras condicionais versus incondicionais Clínica analítico comportamental 33 por um evento ambien tal e alteradora de reper tório quando nos referi mos ao último evento que pode ser melhor ob servado quando as condi ções que o precederam estão novamente presen tes Michael 1983 p2 Quando o au tor se refere à função evocativa do ambien te ele destaca a alte ração da força de uma resposta diante deste evento Em outras palavras uma resposta já existente no repertó rio de um organismo terá sua probabilidade de ocorrer MOMENTANEAMENTE alterada tornando a mais ou menos provável de acordo com o evento ambiental Os estí mulos que exercem função evocativa são os incondicionais e condicionais nas re lações respondentes e discriminativos e operações motivado ras incondicionais e condicionais nas re lações operantes2 Já ao falar da função alteradora de repertório dos eventos ambientais Michael 1983 quer destacar pelo menos duas funções importantes a a de selecionadora que o ambiente exerce sobre o repertório de um organismo e b a de tornar o organismo sensível a aspec tos do universo ambiente para determi nadas respostas ou seja tornando o particularmente sensível a fatores ambien tais que antecedem o responder Em ambos os casos tratam se de mu danças DURADOURAS no repertório do organismo Alguns estímulos que exercem tal função são reforçadores punidores e as ope rações motivadoras condicionadas Desse modo Michael 1983 pro põe que os estímulos podem ter dois pa péis importantes em uma relação compor tamental ora muda rão o repertório do indivíduo tornando o diferente ora evo carão respostas que o indivíduo já aprendeu em sua história E se gundo o autor as operações motivadoras po derão exercer esses dois papéis a depender da ocasião Como dissemos anteriormente as ope rações motivadoras são eventos a serem con siderados quando falamos de comportamen to Elas são parte do ambiente que interage com o organismo tendo como resultados desta interação um organismo e ambiente modificados Também já discutimos os tipos de função que os eventos ambientais dentre eles as operações motivadoras podem exercer sobre o repertório comportamental de um or ganismo Antes de prosseguirmos e apresen tarmos seus tipos e definições faremos uma breve descrição da evolução desse conceito HistóRia e evolução do coNceito A busca pela explicação sobre o porquê das pessoas se comportarem de determinadas ma neiras é a base do questionamento da psi cologia na tentativa de entender o ser huma no Para a Análise do Comportamento dize mos que essa resposta é encontrada na história de relação do indivíduo com o seu ambiente Os estímulos podem ter dois papéis importantes em uma relação comporta mental ora mudarão o repertório do indivíduo tornando o diferente ora evocarão respostas que o indivíduo já aprendeu em sua história Ambiente é o termo empregado para se referir àquela par cela do universo que afeta o organismo Os estímulos poderão ser di vididos em duas grandes classes os que ocorrerem antes da resposta serão conhecidos como Estímulos Antecedentes e os que sucede rem a resposta serão Estímulos Consequentes O ambiente afeta o organismo de duas formas evocando respostas ou alte rando repertórios A função evocativa ou instanciadora exerce um efeito momen tâneo fazendo com que uma resposta já aprendida ocorra A função alteradora de repertório ou se lecionadora exerce um efeito duradouro ensinando uma nova relação 34 Borges Cassas Cols Estudiosos do fenômeno motivacio nal de diferentes refe renciais têm tentado responder a pergun tas do tipo o que faz com que alguém se comporte de uma determinada maneira e será que o valor dos eventos é sempre o mesmo em todas as si tuações No nosso referencial teórico não foi diferente Keller e Schoenfeld 19501974 afirmavam que uma descrição do comportamento que não le vasse em conta esta outra espécie de fator que não só o reforçamento e o controle por estí mulos que hoje se chama motivação estaria incompleta Keller e Schoenfeld 19501974 p 277 O primeiro manuscrito que encontra mos para falar de motivação em Análise do Comportamento foi escrito por Skinner 1938 Nele o autor se refere a drives como um grupo específico de variáveis que atuam no fortalecimento ou enfraquecimento do comportamento Vale atentar que Skinner defendia o drive não como estado interno do organismo mas sim como operações ambien tais destacando privação e saciação Todavia como essa não parecia ser sua maior preocu pação na época esse conceito foi pouco ex plorado Em 1950 Keller e Schoenfeld dedicam um capítulo inteiro para discutir os eventos motivacionais A esse capítulo os autores atri buem o título Moti vação mas tratam o fenômeno utilizando o termo impulso para se referirem a modi ficações no respon der e às suas opera ções ambientais cor respondentes Dessa forma os autores defendem que o impulso não pode ser entendido como um estado in terno mas sim como produto da relação en tre organismo e ambiente não podendo ser atribuído a apenas um dos lados Essa pro posta já se aproximava em muitos aspectos à posteriormente apresentada por Michael 1983 Três anos após a publicação de Keller e Schoenfeld Skinner 19531998 dedica um capítulo de seu livro sobre comportamento humano para discutir a motivação Destaca se nessa obra o abandono do termo drive e a inclusão de estimulação aversiva como fator motivacional Neste momento Skinner de fende uma visão semelhante à de Keller e Schoenfeld 19501974 Outro autor que apresentou o conceito de motivação apontando para as variáveis ambientais foi Millenson 19671975 Em seu manual o autor também se refere à moti vação como operações de impulso com fun ção de alterar o valor da consequência aumentando a através de operação de priva ção ou diminuindo a através de operação de saciação Nota se então que esses autores Skin ner 1938 19531998 Keller e Schoenfeld 19501974 e Millenson 19671975 apesar de não utilizarem a nomenclatura operação motivadora que foi cunhada mais tarde en fatizaram o papel das variáveis ambientais na compreensão do fenômeno motivação além de destacarem a importância de entender esse conceito como produto da relação entre o or ganismo e os eventos ambientais negando portanto qualquer caráter mediador interno Em artigo dedicado à distinção entre estímulos com função discriminativa e moti vacional Michael 1982 propôs o termo operação estabelecedora3 para se referir aos estímulos antecedentes envolvidos numa re lação comportamental e que estão relaciona dos aos aspectos motivacionais Este autor aponta para a necessidade de se utilizar um A explicação sobre o porquê das pessoas se comportarem de determinadas maneiras encontra se nas histórias de interação daquele indivíduo com seu meio O impulso não pode ser entendido como um estado interno mas sim como produto da relação entre organismo e ambiente não po dendo ser atribuído a apenas um dos lados Clínica analítico comportamental 35 termo mais geral que pudesse abarcar even tos como ingestão de sal mudanças de tem peratura estimula ção aversiva dentre outros e seus efeitos sobre os organismos além das operações de privação e sacia ção já extensamente analisadas por outros autores Todos os eventos menciona dos têm em comum dois efeitos sobre o com portamento 1 alteram a efetividade de algum objeto ou evento como reforçador positivo ou nega tivo ou punidor positivo ou negativo e 2 alteram a probabilidade de respostas que no passado tenham produzido tal conse quência Michael foi um dos autores que mais se dedicou ao estudo desse conceito fazendo di versas reformulações para refiná lo Michael 1983 Michael 1993 e Michael 2000 até que em um artigo intitulado Motivative ope rations and terms to describe them some further refinements4 Laraway Snycerski Michael e Poling 2003 ele apresenta juntamente com três outros autores uma última versão do conceito Neste artigo os autores incluem sob o rótulo operação motivadora não só as operações estabelecedoras como as operações abolidoras que como veremos adiante tratam se de eventos que em vez de evoca rem respostas que produzem o reforçador suprimem nas defiNições de opeRações motivadoRas Chamamos de operações motivadoras todo e qualquer evento ambiental seja uma opera ção ou condição de estímulo que afeta um operante de duas maneiras 1 alterando a efetividade dos estímulos con sequentes reforçadores ou punidores e 2 modificando a frequência da classe de res postas que produzem essas consequências Quando dize mos que as operações motivadoras alteram a efetividade dos estí mulos consequentes item 1 da defini ção devemos aten tar para as duas pos sibilidades aumen tar ou diminuir tal efetividade Dessa forma uma subdivisão se torna necessária Restringiremos o termo ope ração estabelecedora para nos referirmos aos eventos ambientais que tornam as respostas de uma classe operante mais prováveis de se rem emitidas por aumentar a efetividade re forçadora ou diminuir a efetividade punidora da consequência Por outro lado utilizare mos o termo opera ção abolidora para nos referirmos àque les eventos que tor nam respostas dessa classe operante me nos prováveis de ocorrerem por dimi nuírem a efetividade reforçadora ou aumentar a efetividade puni dora da consequência Em outras palavras as operações estabelecedoras estão relacionadas ao aumento da frequência de respostas en quanto as operações abolidoras referem se à diminuição da frequência de respostas Desse modo ambas operações estabelecedoras e operações abolidoras são operações motiva doras As operações motivadoras tratam se de estímulos antecedentes envolvidos em uma relação comporta mental e que estão relacionados aos aspectos motiva cionais daquele comportamento A primeira função de uma operação motivadora é alterar a efetividade dos es tímulos consequen tes Todavia deve se atentar para o tipo de alteração que ela pode exercer aumentando ou dimi nuindo a efetividade daquele estímulo As operações motivadoras podem ser estabelecedoras ou abolidoras a depender da função que exercem sobre a resposta aumen tando ou diminuindo respectivamente a probabilidade da resposta a ser emitida 36 Borges Cassas Cols Como exemplos de operações estabele cedoras podemos analisar a resposta de uma criança de pedir colo para sua mãe Em uma situação em que a mãe fica longe da criança durante muitas horas devido ao seu traba lho esse tempo tem o efeito de aumentar o valor reforçador da presença da mãe e au mentará a frequência de toda uma classe de respostas que produz a aproximação com a mãe como o pedir colo Em outra situação suponhamos que uma garota esteja na praia com sua família e conforme as horas pas sam o calor vai ficando cada vez maior fa zendo com que a garota comece a ir mais ve zes tomar banho de mar refrescar se na du cha e até mesmo a pedir dinheiro para o seu pai para comprar um sorvete Podemos con siderar que esse aumento da temperatura foi uma operação estabelecedora que aumentou o valor aversivo do calor e produziu um au mento da frequência da classe de respostas que tinha como consequência diminuir ou cessar a sensação de calor Como exemplos de operações abolido ras podemos analisar a resposta de um rapaz propor aos amigos uma feijoada no sábado e após comerem a feijoada os amigos agitam um encontro no dia seguinte para continua rem se confraternizando Nessa ocasião não mais observamos o rapaz propor a feijoada isso porque comer a feijoada se constituiu como uma operação abolidora que a tornou menos atrativa e diminui respostas que te nham como consequência produzir feijoada pois além de não propor a feijoada para o dia seguinte o rapaz nem mais vai ao bufê fa zer outro prato Em outra situação um uni versitário que apresenta um histórico de fra casso na disciplina de anatomia teve seu pe queno esforço de ler a matéria antes da prova consequenciado com uma nota dois em uma prova que valia de zero a dez e consequente mente ficou retido na disciplina o que con tribuiu para o trancamento do curso Supõe se que a reprovação teve função de operação abolidora pois tornou o evento ir à faculdade mais aversivo e suprimiu sua resposta de frequentá la Com os exemplos verificamos que te mos dois tipos de operações motivadoras as estabelecedoras e as abolidoras Todavia ou tra classificação dessas operações ainda se faz necessária Tratam se das operações motiva doras incondicionais e condicionais figuRa 31 Representação gráfica da definição de operações motivadoras Operações motivadoras Estabelecedoras Abolidoras Aumentam o valor reforçador do estímulo ou Diminuem o valor punidor do estímulo Diminuem o valor reforçador do estímulo ou Aumentam o valor punidor do estímulo Aumentam a frequência da classe operante relacionada a esses estímulos Diminuem a frequência da classe operante relacionada a esses estímulos Clínica analítico comportamental 37 opeRações motivadoRas iNcoNdicioNais e coNdicioNais Para completarmos a definição de ope rações motivadoras precisamos discutir os seus diferentes ti pos Se observarmos diferentes organis mos concluiremos que existem opera ções ou condições que alteram o valor de alguns estímulos sem que para isso haja a necessidade de uma história de aprendizagem espe cial Assim estamos dizendo que todos os organismos nas cem sensíveis a even tos aversivos e apeti tivos que poderão se tornar reforçadores ou punidores a depender da relação que apren dem ao longo da sua história particular A es sas operações Michael 1993 deu o nome de operações motivadoras incondicionadas como são exemplos a privação a saciação e a estimulação aversiva Michael 1993 apresen ta a seguinte passagem para tratar desta classi ficação Nascemos provavelmente com a capacidade de nosso comportamento ser mais reforçável por comida como resultado de privação de co mida e mais reforçável pela cessação da dor como resultado da apresentação da dor mas temos que aprender que a maioria dos com portamentos que produzem comida e o térmi no da dor são tipicamente evocados por essas operações estabelecedoras operação motiva dora Michael 1993 p 194 Dessa forma é importante compre endermos que o ter mo incondicional é atribuído à natureza de alguns eventos como apetitivos ou aversivos para os quais os organismos já nascem sensíveis ou seja são capazes de afetar o organis mo No entanto os comportamentos em re lação a tais eventos se dão a partir de uma aprendizagem específica Por exemplo quan do nos referimos à privação de água esta mos nos referindo a uma condição que afeta o indivíduo Todavia ela ainda não deve re ceber o qualificador operação motivadora pois até aqui não fa lamos dela em rela ção a nenhuma res posta Por outro lado quando essa condição for rela cionada com algu ma resposta que te nha como resultado a saciação dessa pri vação de água por exemplo a pressão à barra do rato pe dir um copo com água ou dirigir se ao bebedouro a privação de água passará a receber o rótulo de opera ção motivadora incondicional Por outro lado ao longo da nossa his tória tornamo nos sensíveis a outros even tos aos quais não éramos como por exem plo o dinheiro Essa sensibilidade é adquiri da a partir de aprendizagens que relaciona ram tais outros eventos a eventos aversivos ou apetitivos de alguma forma Esses even tos assim como os incondicionais poderão Os organismos nascem sensíveis a eventos aversivos e apetitivos sendo tal sensibilidade herda da geneticamente Os qualificadores aversivo e apetitivo são atribuídos de acordo com o valor de sobrevivência destes eventos para a espécie Todavia será a partir da história particular de intera ção com o ambiente que cada um destes eventos começará a ganhar suas funções ou seja tornar se á estímulo para de terminada resposta como por exemplo reforçador discrimi nativo etc É importante res saltar que o termo estímulo deve ser reservado àqueles eventos que exer cem uma função específica na rela ção comportamental sendo o termo even to empregado para se referir a qualquer coisa a despeito de sua função Os termos condicio nal ou incondicional serão aplicados às operações motiva doras da mesma forma como em todos os outros casos ou seja para se referirem àqueles eventos que afetam o organismo a partir das experiências pessoais do orga nismo ou através de herança genética respectivamente 38 Borges Cassas Cols exercer diferentes funções em relações com portamentais inclusive de operações moti vadoras condicionais Por exemplo andar de ônibus lotado diariamente operação estabe lecedora é uma condição que leva a pessoa a aplicar parte de seu salário na poupança res posta visando à compra de um carro refor çador Vamos considerar outro exemplo andando no shopping uma moça avista uma vitrine com várias roupas interessantes mas com valores bastante altos A partir desse episódio essa moça começou a trabalhar mais fazendo horas extras e acumulando outras atividades Dessa maneira ela acu mulou dinheiro suficiente para adquirir as roupas da vitrine Neste exemplo se anali sarmos as respostas da moça de trabalhar mais podemos inferir que o dinheiro conse guido como consequência dessa resposta é reforçador para a resposta de trabalhar No entanto o valor reforçador do dinheiro nes sa situação foi estabelecido pelo episódio de ela ter avistado objetos que para serem ad quiridos precisariam de dinheiro Nessa re lação chamamos de operação motivadora condicional essa condição de avistar tal vi trine Michael 1993 apresenta outras pro postas de classificação das operações motiva doras condicionais que não serão abordadas neste capítulo isso porque nosso objetivo foi apresentar o conceito de operação motivado ra bem como um breve histórico de sua evo lução e algumas classificações Para os interes sados sugerimos a leitura de Michael 1993 da Cunha e Isidro Marinho 2005 e Pereira 2008 Na clínica O clínico analítico comportamental é con tratado pelo cliente para no mínimo ajudá lo a analisar e mudar as relações que o levaram a procurar ajuda Desde o primeiro momento de contato o clínico será parte do ambiente do cliente pois de algum modo estará afetando o Se consi derarmos a classificação proposta por Mi chael 1983 segundo a qual o ambiente pode exercer função evocativa e alterado ra de repertório e a relacionarmos com as etapas de um processo clínico diríamos que no início do trabalho o analista do comportamento poderá se permitir exer cer exclusivamente função evocativa To davia o cliente nos procurou solicitando mudanças e dessa forma em algum mo mento deveremos exercer função altera dora de repertório Caso contrário não ha veria o porquê do nosso trabalho Vejamos um exemplo em que o cliente chega com uma queixa de transtorno do pânico diagnóstico que recebeu do psi quiatra Ele relata ao clínico que os ata ques de pânico ocorrem a qualquer mo mento em qualquer lugar Por esse moti vo deixou de frequentar muitos lugares permanecendo boa parte do seu dia em casa lugar onde se diz seguro Após in vestigações mais minuciosas o clínico identifica que as diversas situações em que os ataques ocorreram tinham em comum eventos privados taquicardia su dorese desconforto etc e respostas de fuga abandonar o local deixar de fazer as atividades que estava executando etc Questionado sobre como sente esses eventos privados o cliente relata ser uma sensação de perda de controle e al gumas vezes diz que acredita que morre rá Analisando tais relatos podemos le vantar a hipótese de que os estímulos pri vados exercem função de operação motivadora do tipo estabelecedora pois esta aumenta o valor reforçador da elimi nação de tais estímulos e evoca respostas de fuga abandonar o local e esquiva não sair de casa Ao identificar tal relação o clínico pode optar por algumas estratégias que visem alterá la Uma delas poderia ser le var o cliente a identificar outras situações nas quais ele sinta os mesmos eventos privados com o objetivo de diminuir o va lor aversivo desses eventos Caso o clien te consiga concluir que esses mesmos eventos privados taquicardia sudorese Clínica analítico comportamental 39 sendo empregado o termo operação motivadora para se referir às operações motivacionais às quais ele se refere nesse artigo 4 Tradução Operações Motivadoras e termos para descrevê las alguns refinamentos RefeRêNcias Da Cunha R N Isidro Marinho G 2005 Opera ções estabelecedoras Um conceito de motivação In J Abreu Rodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do com portamento Pesquisa teoria e aplicação pp 2744 Porto Alegre Artmed Ferreira A B H 2008 Miniaurélio O minidicionário da língua portuguesa 7 ed Curitiba Positivo Keller F S Schoenfeld W N 1974 Princípios de psi cologia 5 reimp São Paulo EPU Trabalho original publicado em 1950 Laraway S Snycerski S Michael J Poling A 2003 Motivative operations and terms to describe them some further refinements Journal of Applied Behavior Analysis 36 407414 Michael J 1982 Distinguishing between discriminative and motivational functions of stimuli Journal of the Experi mental Analysis of Behavior 37 149155 Michael J 1983 Motivational relations in behavior theory a suggested terminology Cadernos de Análise do Comportamento 5 123 Michael J 1993 Establishing operations The Behavior Analyst 16 191206 Michael J 2000 Implications and refinaments of esta blishing operation Journal of Applied Behavior Analysis 33 401410 Millenson J R 1975 Princípios de análise do comportamento Brasília Coordenada Trabalho original publicado em 1967 Pereira M B R 2008 Operação estabelecedora condicio nada substituta Uma demonstração experimental Disserta ção de mestrado Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo Skinner B F 1938 The behavior of organisms An experi mental analysis New York Appleton Century Crofts Skinner B F 1998 Ciência e comportamento humano 10 ed São Paulo Martins Fontes Trabalho original publi cado em 1953 Tourinho E Z 1997 Privacidade comportamento e o conceito de ambiente interno In R A Banaco Org Sobre comportamento e cognição Aspectos teóricos metodoló gicos e de formação em análise do comportamento e terapia cognitiva pp 213225 Santo André ESETec etc ocorrem em muitas outras situações de sua vida que não são necessariamente perigosos e que se tratam apenas de sensações corporais que foram empare lhadas com um episódio aversivo é possí vel que ele consiga não mais emitir res postas de fuga eou esquiva dessas situa ções Dessa maneira estará criada a condição para que novas respostas se jam emitidas produzindo outros reforça dores que as selecionarão Assim tere mos uma mudança de repertório deixan do de fortalecer classes de evitação e fortalecendo classes de enfrentamento Nesse caso o clínico optou por tentar alte rar a função da operação estabelecedora no caso mencionado os eventos priva dos fazendo assim com que o valor aver sivo de ficar na situação diminua e possi bilite ao cliente enfrentá la Para finalizar gostaríamos de destacar que a evolução do conceito de operações mo tivadoras não descarta a necessidade de conti nuarmos a estudá lo a partir de diferentes ob jetivos seja o de entender cada vez melhor o próprio conceito e como ele influencia o comportamento seja com o objetivo de com preender suas implicações em situações de aplicação como na clínica analítico compor ta mental Notas 1 A ordem dos autores é meramente alfabética 2 Os termos empregados no artigo foram incondi cionados condicionados e operações estabelecedo ras incondicionadas e condicionadas Todavia a troca dos termos visou à atualização da linguagem empregada na área e ocorrerá ao longo de todo o ca pítulo 3 Posteriormente o termo operação estabelecedora foi reservado a um tipo específico de operação É comum a concepção de que o comporta mento é causado por aquilo que ocorre den tro da pele de uma pessoa Skinner 1953 As emoções costumam ser bons exemplos de causas internas do comportamento e afirma ções como eles brigaram porque estavam com raiva ou eu não consigo falar em públi co porque fico ansioso são comumente ob servadas na sociedade atual De acordo com Skinner 1974 o Beha viorismo Radical postula que a natureza da quilo que ocorre den tro da pele não difere de qualquer compor tamento observável e por isso considera que a emoção não deve ter status causal De qualquer forma apesar de não ser vis ta como causa a emoção não é negligencia da pela Análise do Comportamento Ao con trário é compreendida enquanto fenômeno complexo a partir dos pressupostos dessa ci ência Para compreender a emoção do ponto de vista da Análise do Comportamento é im portante identificar a interação entre com portamento respondente e operante e por isso uma breve definição de conceitos rela cionados a estes se faz necessária1 O comportamento respondente refere se a uma relação entre organismo e ambien te denominada reflexo na qual a apresen tação de um estímulo elicia uma resposta Neste a resposta é controlada exclusivamente pelo estímulo antecedente eliciador ou seja uma vez que o estímulo é apresentado a res posta ocorrerá Essa relação pode ser incondi cional inata ou condicional produto de condicionamento respondente Já o comportamento operante refere se a uma relação entre organismo e ambiente na qual a emissão de uma resposta produz uma alteração no ambiente consequência a qual por sua vez altera a probabilidade futura de 4 Episódios emocionais como interações entre operantes e respondentes Cassia Roberta da Cunha Thomaz ASSunToS do CAPÍTulo Compreensão analítico comportamental das emoções Múltiplas funções de estímulos O cuidado na aplicação de termos subjetivos tais como ansiedade Análise do comportamento complexo chamado ansiedade Apesar de não ser vista como causa a emoção não é negligenciada pela análise do comporta mento Ao contrário é compreendida enquanto fenômeno complexo Clínica analítico comportamental 41 ocorrência de respostas da mesma classe fun cional A consequência de uma resposta que aumenta a probabilidade futura de respostas da mesma classe é chamada de estímulo re forçador O reforçamento de uma resposta cos tuma ocorrer na presença de determinados estímulos que pertencem a uma classe de estímulos antecedentes específica e não em sua ausência Esse reforçamento diferencial das respostas sob controle de estímulos ante cedentes é denominado treino discriminati vo e faz com que futuramente estímulos dessa classe de estímulos antecedentes pas sem a evocar respostas funcionalmente se melhantes àquelas que foram reforçadas em sua presença Situações frente às quais as res postas foram contingentemente reforçadas passam então a exercer controle discrimi nativo evocando respostas funcionalmente semelhantes àquelas que foram reforçadas em sua presença Segundo Todorov 1985 essa relação de dependência entre a situação em que a res posta é emitida a resposta e a consequência é chamada de tríplice contingência Um estí mulo antecedente teria então três funções discriminativa evocando respostas reforçadas em sua presença reforçadora condicionada aumentando a probabilidade futura de res postas que o antece dem e eliciadora em uma relação respon dente uma vez que conforme afirmam Darwich e Tourinho 2005 o reforça mento de uma res posta na presença de um estímulo não só o faz adquirir função discriminativa como também a de elicia dor condicionado das alterações corpo rais produzidas incondicionalmente pelo estí mulo reforçador Também a resposta respon dente eliciada pelo estímulo consequente pode tornar se estímulo discriminativo para a classe de respostas operante por acompanhar contingentemente o estímulo reforçador conforme sugere Tourinho 1997 O esquema a seguir proposto por Da rwich e Tourinho 2005 pode ilustrar essas relações Figura 41 De acordo com Miguel 2000 há também eventos que aumentam momenta neamente a efetividade reforçadora de estí mulos bem como a probabilidade de ocor rência de todas as respostas reforçadas por es figuRa 41 Inter relações entre processos respondentes e operantes Fonte Adaptado de Darwich e Tourinho 2005 SA estímulo antecedente à resposta operante R1 resposta operante SCons estímulo consequente à resposta operante SE1 estímulo eliciador incondicional ou condicional R2 respostas fisiológicas respondentes SD1 estímulo discriminativo presente no ambiente externo SE2 estímulo eliciador condicional SD2 estímulo discriminativo presente no ambiente interno SD2 SA SD1 R1 SCons R2 SE1 SE2 SE1 Um evento que tornou se discri minativo em uma relação operante discriminada possi velmente adquiriu características que o possibilitam exercer função de reforçador condicionado para uma outra classe de respostas que o anteceda bem como de eliciador condicionado para algumas relações respondentes 42 Borges Cassas Cols ses estímulos Tais eventos são chamados de operações estabelecedoras Por outro lado os eventos que diminuem momentaneamente a efetividade reforçadora de um estímulo e a probabilidade de ocorrência de respostas re forçadas na presença desses são chamados de operações abolidoras Laraway Snycerski Michael e Poling 20032 As informações supracitadas parecem indicar que olhar para os comportamentos respondente e operante separadamente teria um caráter principalmente didático uma vez que um evento ambiental antecedente pode evocar respostas reforçadas em sua presença função discriminativa ou evocativa alterar a efetividade momentânea de um estímulo função estabelecedora e ao mesmo tempo eliciar respostas reflexas Da mesma forma um estímulo consequente além de alterar a probabilidade futura de uma classe de respos tas pode passar a ter função de estímulo eli ciador condicional em uma outra relação respondente A resposta respondente priva da eliciada por esse estímulo pode tam bém tornar se um estímulo discrimina tivo privado para a classe de respostas re forçada por aquele estímulo consequen te Analisar um fenô meno complexo como a emoção envolveria então olhar para essas múltiplas funções dos estímulos em conjunto alterando a relação or ga nismo ambiente como um todo emoção e aNálise do compoRtameNto Para a Análise do Comportamento a emoção não se refere a um estado do organismo e sim a uma alteração na predisposição para ação Skinner 1953 Holland e Skinner 1961 ou seja a uma altera ção na probabilidade de uma classe de res postas sob controle de uma classe de estí mulos Um estímulo antecedente ou con sequente também elicia respostas responden tes As respostas respondentes presentes em uma emoção são aquelas dos músculos lisos e glândulas afirma Skinner 1953 Portanto o episódio emocional3 refere se à relação en tre eventos ambientais e todas as alterações em um conjunto amplo de diferentes classes de respostas não sendo redutível a uma única classe de respostas ou atribuível a um único conjunto de operações Como exemplo suponha se que uma pessoa perdeu um jogo em função de um erro do juiz Ela dirá que está com raiva Do ponto de vista de um analista do comporta mento isso possivelmente significa que 1 respostas que produzam dano ao outro como xingar reclamar gritar e socar terão sua probabilidade aumentada 2 respostas reflexas como aumento dos bati mentos cardíacos enrubescimento o ofe gar serão eliciadas pela puniçãoextinção característica da condição da perda do jogo 3 a efetividade reforçadora de outros estí mulos como a presença da família pode rá diminuir e a pessoa poderá relatar que precisa ficar sozinha A raiva então não seria somente o que a pessoa sente mas toda esta alteração no re pertório total do indivíduo Essa situação pode ser ilustrada como mostra a Figura 42 a seguir Skinner 1953 sugere que algumas emo ções como simpatia e embaraço envolvem alteração somente em parte do repertório de um organismo enquanto outras como raiva Analisar um fenôme no complexo como a emoção envolveria então olhar para essas múltiplas funções dos estí mulos em conjunto alterando a relação organismo ambiente como um todo Emoção refere se a relações em que há alterações em um conjunto amplo de comportamentos e de operações ambientais Clínica analítico comportamental 43 e ansiedade alte ram no totalmente Entre tanto sugere que esses termos cotidianos de vem ser usados com parcimônia pois po dem mascarar o fenô meno que deveria ser considerado em um episódio emocional uma vez que o mes mo nome pode ser usado sob controle de diferentes contingên cias Além disso con dições corporais fisio logicamente iguais es tão presentes em diferentes episódios emocionais o que as torna insuficientes para caracterizá los Por exemplo o termo raiva poderia ser usado tanto por uma pessoa que não consegue escrever uma carta por não ter caneta quanto por outra que sofreu inúmeras pu nições no trabalho e interage de forma agressiva com esposa e filhos ao chegar em casa No entanto es sas são relações dife rentes agrupá las sob o mesmo nome pode fazer com que as des crições não corres pondam às contin gências Com relação a isso Darwich e Tou rinho 2005 suge rem que a definição ou nomeação de um episódio emocional de veria ser produto não só da discriminação das condições corporais momentâneas como também da relação de contingência entre os A aplicação de termos como simpatia em baraço raiva ansiedade etc devem ser usados com parcimônia em uma análise pois podem mascarar o fenômeno que deveria ser conside rado uma vez que o mesmo nome pode ser usado sob con trole de diferentes contingências Condições corporais fisiologicamente iguais estão presen tes em diferentes emoções o que as torna insuficientes para caracte rizar episódios emocionais A emoção deve ser analisada em termos de relações entre organismo e ambiente e não se restringir às condições corporais momentâneas figuRa 42 Representação de inter relação entre processos respondentes e operantes num exemplo de raiva Toda esTa relação episódio emocional denominado raiva s condicional Perda do jogoinjustiça do juiz sd Condição para emissão R agressão oe Para efetividade do dano ao outro enquanto SR oa Para efetividade de outros S como contato com a família como SR r Xingar reclamar gritar socar sr Dano ao outro r condicional Taquicardia enrubescer ofegar 44 Borges Cassas Cols estímulos públicos e privados e as respostas isto é da predisposição para ação De qualquer forma os episódios emo cionais que implicam o repertório comporta mental geral nos quais as condições ambien tais alteram o organismo como um todo de tal forma que há uma interação entre o com portamento operante e respondente referem se a um episódio emocional descrito como emoção total Skinner 1953 p 166 Ge ralmente essas são as emoções que aparecem como queixa clínica e por isso parece im portante ao clínico analítico comportamental saber analisar essas contingências de forma a identificar toda a alteração comportamental presente em um episódio emocional A ansiedade é um exemplo de episó dio emocional que implica todo o repertório comportamental e por isso será discutida a seguir4 aNsiedade Na Análise do Comportamento o termo an siedade se refere a um episódio emocional no qual há interação entre comportamento ope rante e respondente Zamignani e Banaco 2005 afirmam que o episódio emocio nal denominado an siedade refere se não só a respostas respon dentes de taquicardia sudorese alteração na pressão sanguínea etc eliciadas por estímu los condicionais como também a respostas operantes de fuga e esquiva de estímulos aver sivos condicionados e incondicionados e a uma interação dessas contingências respon dentes e de fugaesquiva com outro compor tamento operante que poderia estar ocorren do no momento em que se apresenta o estí mulo aversivocondicional Sugere se que quando sua emissão é possível as respostas de fuga e esquiva aumentam de probabilidade e quan do não o é o efeito do estímulo condi cional cessa a emissão de outras respostas ope rantes Esse último caso se refere à supressão condicionada proposta inicialmente por Es tes e Skinner 1941 No estudo desses auto res ratos privados de alimento foram ex postos a uma condi ção operante na qual respostas de pressão à barra foram conse quenciadas com ali mento em esquema de reforçamento in termitente intervalo fixo Paralelamente choques inescapáveis eram antecipados por um som desligado si multaneamente à apresentação do choque Inicialmente observou se que as apresenta ções do som eou do choque não alteraram o padrão operante mas após sucessivas exposi ções a taxa de respostas durante a apresenta ção do som foi reduzida e após o choque au mentada Os dados iniciais indicaram que tanto o som quanto o choque isoladamente não afe taram a frequência de respostas de pressão à barra de sempenho operan te mantidas por alimento Com o passar do tempo o estímulo aversivo condicional a sinalização do choque e não o estí mulo aversivo incon dicional o choque foi capaz de afetar o desempenho operan te mantido por refor çamento positivo de monstrando como o desempenho operante pode ser comprometido pela apresentação de um estímulo aversivo condicionado O cho que em uma relação respondente elicia inú meras respostas incondicionais A partir do O termo ansiedade se refere a um episódio emocional no qual há interação entre comporta mento operante e respondente Na ansiedade quando sua emissão é possível respostas de fuga e esquiva aumentam de pro babilidade e quando não o é o efeito do estímulo condicional cessa a emissão de outras respostas operantes Um desempenho operante pode ser comprometido pela apresentação de um estímulo aversivo condicional Assim é preciso consi derar a interação respondente operante Clínica analítico comportamental 45 condicionamento respondente entre som e choque o som se tornou um estímulo condi cional sendo capaz de eliciar respostas condi cionais que possivelmente interferiram no de sempenho operante Esse paradigma parece destacar aquilo que é importante na compreensão de um epi sódio emocional a interação entre o compor tamento respondente e o comportamento operante uma vez que demonstra experi mentalmente o fato de que um estímulo no caso o som ao mesmo tempo elicia respos tas respondentes e compromete o desempe nho operante Amorapanth Nader e LeDoux 1999 afirmam que a supressão do comportamento operante em vigor apesar de ser considerada uma medida indireta de paralisação freezing eliciada por estímulos condicionais CS po deria ser produto também de outro processo comportamental Para provar essa hipótese submeteram ratos ao procedimento clássico de supressão condicionada e posteriormente a uma lesão na região Periaqueductal Gray PAG do cérebro5 Como resultado esses autores identificaram que os animais subme tidos somente ao condicionamento choque US som CS apresentaram maior freezing e menor supressão do que aqueles submeti dos também à lesão na área PAG A partir desses resultados Amorapanth Nader e Le Doux 1999 sugeriram que processos distin tos estariam envolvidos na eliciação de free zing por estímulos condicionais e na supres são de respostas operantes A pesquisa de Amorapanth Nader e LeDoux 1999 parece indicar que a apre sentação de um estímulo aversivo condicio nal no caso o som não só eliciaria res postas respondentes como também alteraria a efetividade momentânea de reforçadores Se isso de fato ocorre é possível que a apre sentação de um estímulo aversivo condicio nal também funcione como uma operação abolidora6 aumentando as relações organis moambiente a ser consideradas em um epi sódio emocional De qualquer forma o paradigma da su pressão condicionada parece indicar que ao se analisar um episódio emocional não se pode considerar somente respostas respon dentes há outras al terações no desem penho operante do organismo que de vem ser considera das na análise Para ilustrar as relações aqui pro postas suponha que uma pessoa diz ficar muito ansiosa para falar em público e que tem que apre sentar um seminário no trabalho no final do dia Ela afirmará que com o passar do tempo sente se cada vez mais ansio sa e que iria embora se pudesse Relata taquicardia sudorese res piração ofegante e na hora do almoço diz que não vai comer porque perdeu o apetite Quando seus colegas vêm conversar com ela e contar piadas não se diverte com a compa nhia deles e quer distância de pessoas Na hora do seminário gagueja treme e olha para baixo Nesse episódio pode se supor que ocorram 1 uma alteração na predisposição para res ponder respostas que reduzam ou evi tem contato com público terão maior pro babilidade de ocorrência enquanto res postas que produzam aproximação de pessoas terão menor probabilidade de ocorrência 2 eliciação de respostas respondentes suar ofegar e ter taquicardia Em alguns casos de queixa de ansiedade é possível verificar que respostas que reduzam ou evitem contato com o estímulo ansióge no são evocadas ocorre eliciação de respostas respon dentes e há uma alteração no valor de estímulos apetitivos eou aversivos Assim a ansie dade não se trata daquilo que ocorre dentro da pele do sujeito mas sim da relação que envolve a situação ansióge na e das alterações no repertório global do sujeito 46 Borges Cassas Cols 3 uma diminuição na efetividade reforçado ra de outros estímulos como alimento e companhia dos amigos Para um analista do comportamento a ansiedade não seria aquilo que ocorre dentro da pele do sujeito mas sim toda a relação que envolve tanto a situação ansiógena quanto as alterações no repertório do sujeito produ zidas nesta situação A relação exposta anteriormente pode ser ilustrada como mostra a Figura 43 a se guir Em situações ansiógenas observa se quando possível além do descrito anterior mente maior incidência de respostas de fuga eou esquiva Na fuga a resposta ocorre sob controle de eliminar o estímulo aversivo no caso a situação an siógena e na esqui va sob controle de adiá lo ou evitá lo O estímulo que ante cede a resposta de es quiva é considerado também um aversivo condicional Zamignani e Banaco 2005 des tacam que um estí mulo pode tornar se aversivo condicional não só via condicionamento direto com o es tímulo aversivo incondicional Isso seria pos sível também por meio de transferência de função de estímulos por generalização de es tímulos eou via formação de classes de estí figuRa 43 Representação de interrelações entre processos respondentes e operantes num exemplo de ansiedade Toda essa relação episódio emocional denominado ansiedade s condicional s condicional Passagem do tempo proximidade do seminário Seminário público oe Para efetividade do contato social como SR oe Para efetividade do público enquanto SR oa Para efetividade de outros S como alimento e piadas como SR r Esquiva do contato social r Olhar para baixo sr Diminuição do contato com outras pessoas sr Diminuição de contato com público r condicional Empalidecer suar ofegar ter taquicardia r condicional Tremer Na fuga a respos ta é emitida sob controle de eliminar o estímulo aversivo no caso a situa ção ansiógena e na esquiva sob controle de adiá lo ou evitá lo O estí mulo que antecede a resposta de esquiva é considerado também um aversivo condicionado Clínica analítico comportamental 47 mulos equivalentes Também respostas do episódio emocio nal podem passar a fazer parte de outras classes de respostas mantidas por aten ção social por exem plo e passarem a ser controladas pelos es tímulos que controlam estas outras classes Assim é preciso considerar toda a complexi dade do episódio emocional quando a ideia for com preendê lo mais detalhadas sobre estes temas veja os Capítulos 1 e 2 deste livro e Skinner 1953 2 Para um maior aprofundamento sugere se a leitura do Capítulo 3 3 O termo episódio emocional será aqui utilizado como sinônimo de emoção e refere se à alteração no repertório comportamental que envolve interações entre desempenho operante e respondente 4 O presente capítulo não tem por objetivo esgotar a discussão a respeito da ansiedade Esta aparece aqui como um exemplo de possibilidade de análise de episódio emocional Para uma discussão mais por menorizada do tema veja Banaco 2001 Zamig nani e Banaco 2005 5 Lesões na área PAG de acordo com Amorapanth e colaboradores 1999 costumam bloquear o freezing e manter outras respostas operantes inalteradas 6 Essa é uma hipótese ainda incipiente levantada pelo presente capítulo Há necessidade de mais investi gações experimentais para que seja fortalecida RefeRêNcias Amorapanth P Nader K LeDoux J E 1999 Lesions of periqueductal gray dissociate conditioned freezing from conditioned supression behavior in rats Learning Memory 65 491499 Banaco R A 2001 Alternativas não aversivas para trata mento de problemas de ansiedade In M L Marinho V E Caballo Orgs Psicologia clínica e da saúde pp 192 212 Londrina Atualidade Acadêmica Catania C 1998 Aprendizagem Comportamento lingua gem e cognição Porto Alegre Artmed Darwich R A Tourinho E Z 2005 Respostas emo cionais à luz do modo causal de seleçãos por consequências Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 71 107118 Estes W K Skinner B F 1941 Some quantitative properties of anxiety Journal of Experimental Psychology 29 390 400 Holland J G Skinner B F 1961 The analysis of beha vior A program for selfi nstruction Nova York McGraw Hill Laraway S Snycerski S Michael J Poling A 2003 Motivating operations and terms to describe them some further refinements Journal of Applied Behavior Analysis 36 407414 Miguel C F 2000 O conceito de operação estabelece dora na análise do comportamento Psicologia teoria e pes quisa 163 259267 Sidman M 1995 Coerção e suas implicações São Paulo Editorial Psy Skinner B F 1953 Science and human behavior Nova York Macmillan Skinner B F 1974 About behaviorism New York Vin tage Books USA Um evento pode se tornar um aversivo condicional não só por pareamento com um aversivo mas também através de transferência de fun ção de estímulos por generalização eou através de equiva lência de estímulos Na clínica Espera se que o conteúdo apresentado te nha deixado clara a complexidade do epi sódio emocional principalmente o fenô meno popularmente conhecido como an siedade Geralmente as emoções apare cem como queixa clínica e o clínico pode cair em erro ao considerá las apenas do ponto de vista respondente e programar intervenções que alterem esse aspecto da emoção Outro erro poderia ser optar por um tratamento exclusivamente medicamen toso o que talvez alteraria o padrão res pondente pois não se ensinaria um de sempenho operante de enfrentamento nem aumentaria a efetividade de outros estímulos como reforçadores positivos Olhar para ansiedade ou qualquer ou tra emoção como um fenômeno comporta mental complexo envolve avaliar todas as alterações comportamentais envolvidas no episódio emocional e com isso programar intervenções clínicas que modifiquem toda a relação organismo ambi en te característi ca do episódio emocional Notas 1 O presente capítulo não tem por objetivo aprofun dar conceitos teóricos Para definições e discussões 48 Borges Cassas Cols Todorov J C 1985 O conceito de contingência tríplice na análise do comportamento humano Psicologia teoria e pesquisa 1 140 146 Tourinho E Z 1997 Privacidade comportamento e o conceito de ambiente interno In R A Banaco Org Sobre comportamento e cognição vol 1 Santo André Arbytes Zamignani D R Banaco R A 2005 Um panorama analítico comportamental sobre os transtornos de ansie dade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni tiva 71 7792 Podemos dizer que o nosso cotidiano é repleto de eventos que variam do prazer ao desprazer das coisas que desejamos às que evitamos das que amamos às que odiamos das que nos tornam felizes às que são fonte de infelici dade etc Como re gra geral compor ta mo nos de forma a ocupar o mais próxi mo possível do extre mo que nos permite acesso às coisas de que gostamos afas tan do nos do extre mo oposto Apesar des sa lógica comum a todos os indivíduos cada um se comporta de maneira particular que a sua individualidade lhe dá Compreen der estas diferenças individuais a partir de processos semelhantes é um dos objetivos da ciência do comportamento Dentre os pressupostos mais básicos da ciência do comportamento estão as conside rações de que 1 os indivíduos interagem continuamente com o ambiente 2 essa interação é bidirecional de forma que os indivíduos modificam o seu ambiente e são por ele modificados 3 os produtos dessas modificações são cumu lativos o que permite que processos sim Controle 5 aversivo1 Maria Helena Leite Hunziker Mariana Januário Samelo ASSunToS do CAPÍTulo Alguns pressupostos da Análise Experimental do Comportamento O uso dos termos positivo e negativo na Análise do Comportamento Processos de reforçamento e punição Reforçamento positivo negativo punição positiva e negativa Controle aversivo ou coercitivo Discussões sobre patologia e rótulos A natureza dos aversivos Interação respondente operante Incontrolabilidade Extinção e seus subprodutos Estudos sobre controle coercitivo Cada indivíduo se comporta de maneira particular tornando o único Todavia apesar da individualidade das pessoas seus comportamentos se dão e se mantêm a partir de processos semelhantes O entendimento de tais processos é um dos objetivos da análise experimental do comportamento 50 Borges Cassas Cols ples sejam responsáveis por comporta mentos complexos Para se analisar cientificamente o com portamento considera se como unidades bá sicas de estudo o agir dos indivíduos de nominadas respostas ou R os eventos do ambiente que afetam o organismo deno minados estímulos ou S e as relações es tabelecidas entre eles denominadas con tingências2 Dessa perspectiva o estudo do comportamento será o estudo das re lações entre organis mo e ambiente Ao identificar mos quais respostas podem causar mu danças no ambiente podemos distinguir duas operações básicas adição ou remoção de algo no ambiente Quando uma resposta produz a adição de um estímulo3 a relação é dita positiva sendo negativa quando produz subtração Sobre essas operações destacamos dois pontos 1 os termos positivo e negativo não têm a conotação moral de bom ou ruim mas apenas emprestam os significados de adição ou subtração encontrados na mate mática e 2 a operação de subtração envolve tanto re mover algo que já ocorre como evitar algo que iria ocorrer Dado que a relação comportamental é sempre bidirecional isso implica que as mu danças produzidas pelo indivíduo no seu am biente afetam por sua vez o comportamento do próprio indiví duo aumentando ou reduzindo a frequên cia de emissão da res posta que a produ ziu Essa mudança do comportamento é denominada processo comportamental e a relação de conse quenciação que de terminou esse pro cesso é dita operante Se o efeito da opera ção for de aumento na frequência das res postas que produzi ram a consequência esse processo é deno minado reforçamen to se o efeito for de redução é denomina do punição As com binações dessas ope rações e processos compõem quatro re lações contingên cias operantes básicas reforçamento positi vo reforçamento negativo punição positiva e punição negativa4 No reforçamento negati vo dois tipos de consequências são conside radas a resposta pode remover ou evitar um determinado estímulo Se o comportamento foi fortalecido por remover o estímulo ele é denominado fuga se foi fortalecido por evitar o estímulo é denominado esquiva Por sua vez os estímulos envolvidos nessas quatro contingências são denomina dos respectivamente reforçadores5 positivos ou negativos e punidores positivos ou nega tivos Uma classificação mais genérica dos estímulos também existe sem contudo relacioná los diretamente com a contingên cia mas que man tém tal classificação deriva da dos efeitos que estes produzem no com Dentre os pres supostos mais básicos da análise experimental do comportamento estão as conside rações de que os indivíduos interagem continuamente com o ambiente essa in teração é bidirecio nal de forma que os indivíduos modificam o seu ambiente e são por ele modifi cados os produtos dessas modificações são cumulativos o que permite que processos simples sejam responsáveis por comportamentos complexos Falar que respostas podem mudar o ambiente implicam pelo menos duas operações básicas adição ou remoção de algo no ambiente físico ou social A este respeito dois pontos devem ser considerados os termos positivo e negativo não têm a conotação moral de bom ou ruim mas apenas em prestam os signifi cados de adição ou subtração encontra dos na matemática e a operação de subtração envolve tanto remover algo que já ocorre como evitar algo que iria ocorrer A aplicação dos termos positivo e negativo na análise do comportamen to sempre estará vinculada à ideia de adição e subtração Clínica analítico comportamental 51 portamento Assim são denominados generi camente de aversivos os estímulos que reduzem a frequência das respostas que os produziram ou os que aumentam a frequência das res postas que os remo veram em sentido inverso são denomi nados apetitivos os estímulos que au mentam a frequência das respostas que os produziram ou as que reduzem a frequ ência das respostas que os removeram O que caracte riza o controle aver sivo nas contingên cias operantes Dois critérios estabelecem essa classificação 1 a redução da probabilidade da resposta consequenciada eou 2 ser aversivo o estímulo envolvido na con tingência O primeiro critério indica os dois tipos de punição e o segundo aponta para o refor çamento negativo Portanto dentre as con tingências operantes apenas o reforçamento positivo não é considerado parte do controle aversivo do comportamento Isso indica que para se compreender o comportamento como um todo é indispensável a compreensão dos processos aversivos uma vez que eles corres pondem à maior parte dos processos respon sáveis pela formação do repertório comporta mental dos indivíduos As contingências operantes são parte do nosso cotidiano Assim considere que ao ou vir duas estações de rádio você verifica que a rádio A sempre toca músicas que lhe agra dam e que a rádio B toca músicas de estilo que você não gosta Em função disso muito provavelmen te você passará a sin tonizar mais vezes a rádio A e raramente ou nunca ouvirá a rádio B Como a apresentação da mú sica envolve uma adi ção à sua resposta de sintonizar uma rá dio e como ocorreu aumento da frequên cia da resposta de sintonizar A então dizemos que sintonizar a rádio A foi positivamente reforçada e que as músicas tocadas em A tiveram a função de re forçador positivo para a resposta de sintoni zar a rádio A Quanto à resposta de sintonizar B nossa análise indica que ocorreu um pro cesso de punição positiva e que as músicas tocadas em B tiveram a função de punidor positivo para aquela resposta sintonizar B Em outro momento verificamos que você in vestiu suas econo mias na bolsa de va lores e logo depois houve queda nos va lores das ações Em função disso você nunca mais investiu na bolsa O que ocor reu foi um processo de punição negativa sendo o dinheiro estímulo apetitivo deno minado punidor negativo nessa relação Em outro exemplo imagine que ao caminhar pela rua começou a chover e você correu até ficar sob uma marquise interrompendo o contato com a chuva Nesse caso sua respos ta de ir para baixo da marquise foi reforçada negativamente a chuva teve função de refor çador negativo ou de estímulo aversivo sen do o seu comportamento denominado fuga O ambiente modifi cado pela resposta do indivíduo re troage sobre ele podendo tornar este organismo mais propenso ou menos propenso a agir de forma semelhante no futuro A esses processos dão se os nomes de refor çamento e punição respectivamente Estas relações contingências operantes podem ser divididas em quatro tipos a saber refor çamento positivo ou negativo e punição positiva ou negativa Chamam se de con trole aversivo ou co ercitivo as relações de punição positiva ou negativa além da relação de reforça mento negativo As duas primeiras pelo seu efeito supressor da resposta já a última pelo emprego de aversivos na relação Assim a única relação operante que não é coercitiva é a de reforçamento positivo É indispensável a compreensão dos processos aversi vos uma vez que eles correspondem a maior parte dos processos respon sáveis pela forma ção do repertório comportamental dos indivíduos 52 Borges Cassas Cols Nos dias sucessivos você decidiu sair de casa carregando o guarda chuva decisão que se mostrou providencial pois no retorno do tra balho choveu e foi possível evitar se molhar Nesse caso as denominações são semelhantes às do exemplo anterior com exceção de que seu comportamento é de esquiva Portanto ser aversivo ou apetitivo reforçador ou puni dor são funções dos estímulos que só po dem ser determina das quando verifica mos os efeitos que tais estímulos exer cem sobre o compor tamento como parte de determinadas con tingências Mas por que os estímulos têm funções tão diferentes e o que as determina As pesquisas mostram que essas funções são determinadas tanto filo quan to ontogeneticamente Em outras palavras quando nascemos deparamo nos com alguns estímulos que têm funções comuns a todos os indivíduos da espécie Por exemplo para todo recém nascido o leite materno é reforçador salvo exceções decorrentes de problema físi co assim como é aversiva a baixa temperatura ambiente Ou seja após um período sem se alimentar todo bebê apresenta alta probabili dade de sugar o seio materno dizemos que eles gostam de mamar assim como observa mos que choram e se debatem se colocados sem roupa em um ambiente de baixa tempera tura dizemos que não gostam de sentir frio Estas funções dos estímulos são comuns a to dos os membros da espécie logo ao nascer e por isso considera se que são filogeneticamen te determinadas Essa determinação filogenéti ca se deu supostamente ao longo da evolução da espécie os indivíduos cujas características biológicas propiciavam que fossem reforçados pelo leite materno e protestassem quando esta vam com frio tiveram mais chance de sobrevi vência e consequentemente de passar essas características aos seus descendentes Porém logo após o nascimento cada bebê passa a apresentar comportamentos singulares que os distinguem dos demais Por exemplo um bebê pode ter maior probabilidade de chorar ao ver a mãe do que ao ver o pai O motivo dessa di ferença será encontrado na história ontogené tica desse bebê possivelmente quando ele chora essa mãe o pega no colo com maior pro babilidade do que o pai Os comportamentos que sofrem diferenciações ao longo da vida do indivíduo denominados aprendidos ou con dicionados não são comuns a todos os mem bros da espécie Portanto a função dos estímulos pode ser filogenética ou aprendida sendo frequente que funções filogenéticas sofram modificações ao longo da história particular de cada indiví duo Um exemplo disso é mostrado no estudo de Kelleher e Morse 1968 no qual macacos emitiam a resposta de pressionar uma alavanca tendo como única consequência a apresenta ção de choques elétricos que não eram apre sentados caso os ani mais não emitissem essas respostas Além disso ficou demons trado que quando os choques não eram li berados contingentes às respostas estas ra pidamente deixavam de ser emitidas só re tornando se os choques fossem novamente apresentados contingentes a elas Esses dados mostravam que a resposta de pressionar a ala vanca era mantida pelo choque consequente a ela Sabemos que para macacos o choque é geralmente um estímulo aversivo o que signi fica que se liberado contingente à resposta deve reduzir a frequência de emissão dessa res posta Como entender esse comportamento atípico É tentador dizer que os macacos eram Portanto ser aversivo ou ape titivo reforçador ou punidor são funções dos estímu los que só podem ser determinadas quando verificamos os efeitos que tais estímulos exercem sobre o comporta mento como parte de determinadas contingências A função dos estímulos pode ser filogenética ou aprendida sendo frequente que funções filogenéti cas sofram modifi cações ao longo da história particular de cada indivíduo Clínica analítico comportamental 53 masoquistas Porém essa suposição de pato logia não explica esses comportamentos mas apenas dá a eles uma denominação Para compreendermos es ses comportamentos temos que analisar as relações que esses ma cacos estavam estabe lecendo com o seu ambiente O que esse estudo revela é que antes dessa demons tração os macacos fo ram submetidos a uma contingência na qual em uma dada condição toda pres são à alavanca produzia choque e algumas pro duziam alimento em outra condição a pres são à alavanca nunca produzia choque nem alimento Tanto a intensidade do choque como a intermitência do alimento foram sendo au mentadas gra dualmente ao longo de muitas sessões experimentais Dessa forma respostas que eram seguidas de choque antecediam res postas que seriam seguidas de alimento en quanto respostas que não produziam choque nunca eram seguidas de alimento Após longo treino o reforçamento positivo foi desconti nuado obtendo se os comportamentos ini cialmente descritos ou seja alta frequência de resposta na condição em que elas produziam choque e baixa frequência na condição em que as respostas não produziam choque Portanto a interpretação de que o comportamento dos macacos era patológico decorreu do desco nhecimento da sua história experimental Co nhecendo essa história fica claro que os ani mais eram perfeitamente normais seu com portamento patológico era apenas um com portamento discriminado mantido por refor çamento positivo como diversos outros descri tos na literatura Lawrence Hineline e Bersh 1994 No que um ex perimento como esse pode nos ajudar a compreender o com portamento huma no Em primeiro lu gar ele confirma que os estímulos não são aversivos ou apetiti vos em si mas ape nas exercem determi nadas funções Em segundo que essa função é em grande parte determinada pela história individual Em terceiro que mesmo funções filogenéticas do estímulo po dem ser modificadas pela história de vida do indivíduo Em quarto que embora o com portamento dependa diretamente de caracte rísticas do organismo é na história de intera ção do indivíduo com o seu ambiente que podemos encontrar a maior parte das explica ções que nos permitem compreender o seu comportamento Em quinto que denomina ções para comportamentos patológicos tais como o masoquismo apenas criam a ilusão de que explicamos o comportamento quan do na verdade estamos apenas dando um nome a um conjunto de comportamentos Se essa ilusão de expli cação nos satisfaz ela nos afasta da bus ca pelas reais variá veis responsáveis pelo comportamento em análise Além disso esse tipo de explica ção sofre de uma cir cularidade que não resiste a uma análise mais rigorosa dizer que os macacos eram ma soquistas dado que se autoadministravam choques convive com a explicação de que eles se autoadministravam choques porque eram Dar a um comporta mento uma deno minação ou rótulo como por exemplo masoquista pouco ou nada nos auxilia na compreensão do fenômeno Trata se apenas de um julgamento de valor É através da aná lise das relações que este indivíduo estabelece com o universo que seremos capazes de explicar tais comportamentos A interpretação de que o comporta mento dos macacos era patológico decorreu do desco nhecimento da sua história experimen tal Conhecendo essa história fica claro que os animais eram perfeitamente normais seu com portamento pato lógico era apenas um comportamento discriminado manti do por reforçamento positivo Os estímulos não são aversivos ou apetitivos em si mas apenas exer cem determinadas funções em determi nadas relações Essa função é em grande parte determinada pela história de vida do indivíduo história ontogenética 54 Borges Cassas Cols masoquistas Por fim esse estudo nos suge re que não há indiví duos patológicos mas sim contingên cias que controlam comportamentos que podem diferir daque les considerados normais Além das contingências operantes nas quais a consequência é a variável crítica de controle do comportamento há contingên cias respondentes em que a resposta tem sua probabilidade de ocorrência aumentada por um estímulo antece dente independente da consequência que ela produz No geral diz se que a resposta é eliciada pelo estí mulo quando a ocor rência deste nos per mite prever a ocorrência da resposta ou seja se existe uma relação se S então R Nos re flexos a probabilidade da reposta dado o es tímulo é 10 Porém respondentes podem ocorrer com probabilidade inferior a 10 e são parte integrante do nosso cotidiano tal como nas nossas emoções Por exemplo uma música pode nos eliciar lembranças e senti mentos6 sendo essas respostas lembrar ou sentir dependentes do estímulo antecedente De uma maneira geral estímulos podem eli ciar respostas de alegria tristeza dor euforia entre outras Se a resposta eliciada é parte do conjunto daquelas que gostaríamos de evitar estamos diante de relações aversivas Portan to nas relações respondentes é o tipo de res posta eliciada que nos permite nomear como aversivo o estímulo que a antecede Um som muito alto que elicia sobressalto e taquicardia ambos desagradáveis pode ser classificado como aversivo da mesma forma que se torna aversiva uma música que foi pareada tempo ralmente com um evento muito traumático em nossas vidas ou vir essa música nos faz lembrar o fato e ter sentimentos que envolvem sofrimen to O que determi na a função aversiva do estímulo nas relações respondentes Da mesma forma que nas rela ções operantes além das determinações filo genéticas a história individual é crítica para estabelecer funções aos estímulos eliciadores Por exemplo inde pende da história do indivíduo um objeto pontiagudo colocado no seu dente produ zir dor mas depende de uma história para que um indivíduo passe a ter taquicardia ao se aproximar do consultório do dentista Ao longo da vida pareamentos temporais entre estímulos relações S S podem produzir mu danças na função de alguns deles Assim um evento que inicialmente é neutro não causa mudanças no comportamento em curso ad quire a função de outro que já exerce deter minada função ao qual ele sistematica mente anteceda Por exemplo se dois na morados frequente mente ouvem uma música ao estar jun tos muito provavel mente passarão a ter sentimentos relacio nados ao seu namoro ao ouvirem essa música mesmo que afasta dos um do outro Em outro exemplo menos romântico comer algo que nos faz passar mal pode estabelecer aversão a essa comida Nominalmente o estímulo que elicia respostas independentemente de uma histó ria particular é chamado de incondicional7 Se essa ilusão de explicação nos satisfaz ela nos afasta da busca pelas reais variáveis responsáveis pelo comportamento em análise Não há indivíduos patológicos mas sim contingências que controlam comportamentos que podem diferir daqueles considera dos normais Nas relações res pondentes é o tipo de resposta eliciada que nos permite no mear como aversivo o estímulo que a antecede O que estabelece um evento como aversivo pode ser uma disposição inata eou sua história ontogenética eou cultural Se dois namorados frequentemente ouvem uma música ao estarem juntos muito provavel mente passarão a ter sentimentos relacionados ao seu namoro ao ouvirem essa música mesmo que afastados um do outro Clínica analítico comportamental 55 US do inglês unconditioned stimulus e o que adquire a função pelo pareamento tem poral é chamado de condicional CS do in glês conditioned stimulus Sentimentos de medo raiva dor ansiedade e sofrimento po dem ser eliciados por estímulos incondicio nais ou outros que adquiriram suas funções ao longo da história do indivíduo Por exem plo respostas agressivas aquelas que causam danos a outro indivíduo ou objeto ocorrem com maior probabilidade frente a estímulos aversivos Em um estudo clássico sobre o tema macacos atacavam objetos inanimados ou outro animal com mais frequência após receberem choques elétricos independentes das suas respostas Como essas respostas não alteravam a probabilidade de novos choques a agressão foi considerada eliciada ou seja determinada exclusivamente pelo estímulo antecedente Azrin Hutchinson e Hake 1963 Outros estudos mostraram que a tex tura do objeto mordido macio ou duro ou do comportamento do indivíduo agredido passivo ou em postura de ataque podem al terar a probabilidade de agressão apesar de ter sua frequência aumentada pelo estímulo aversivo eliciador o ataque será tanto mais frequente quanto menos consequências aver sivas trouxer ao sujeito que a emite Azrin Hutchinson e Sallery 1964 Hynan 1976 o que mostra a interação entre relações respon dentes respostas eliciadas e operantes con sequência da mordida Tornando um pouco mais complexas essas relações outro estudo mostrou que em uma situação em que macacos podiam pro duzir a apresentação de uma bola de borracha pressionando uma alavanca verificou se que essa resposta foi emitida com alta frequência apenas depois de serem ministrados choques independentes do comportamento dos sujei tos liberado o choque os macacos imediata mente passavam a pressionar a alavanca até que a bola fosse introduzida na caixa quando então era mordida agressivamente Azrin Hutchinson e McLaughlin 1965 Essa pes quisa de aparente simplicidade ilustra várias relações comportamentais importantes A primeira diz respeito à probabilidade de emis são da resposta se o choque elicia respostas de atacar relação respondente ela é a mais provável nesta circunstância Em seguida mostra que se não há no ambiente um obje to de ataque essa resposta não pode ocorrer nesse caso a apresentação do objeto que per mite a ocorrência do ataque torna se alta mente reforçadora para a resposta que o pro duz pressionar a alavanca em relação operan te Assim a relação de eliciação estabeleceu uma condição que transformou a função de um objeto inicialmente neutro em reforçador positivo a bola de borracha que em situações normais não tinha função reforçadora para o macaco eles não pressionavam a alavanca que a introduzia na caixa passou a ser muito reforçadora depois do choque a resposta de pressionar a alavanca se tornou muito fre quente Portanto além de mostrar a intera ção respondenteoperante esse estudo ilustra também o princípio de Premack que afirma que a oportunidade de emitir uma resposta mais provável reforça a emissão de uma me nos provável Premack 1959 1971 Tendo compreendido os processos ope rantes e respondentes básicos e que eles po dem ocorrer separados ou em interação você poderá compreender a pesquisa realizada por Estes e Skinner 1941 sobre o efeito de su pressão condicionada importante para o es tudo das emoções Nesse experimento ratos recebiam alimento reforço positivo contin gente à resposta de pressão à barra em esquema FI 4 min8 e de tempos em tempos choques elétricos estímulos aversivos liberados inde pendentemente do seu comportamento sem pre precedidos por um tom com duração de 5 minutos Nesse contexto portanto a resposta de pressão à barra era um operante apenas em relação ao alimento não se relacionando com a ocorrência do choque ou do tom que eram 56 Borges Cassas Cols funcionalmente incontroláveis Dado o parea mento sistemático entre tom e choque o tom se tornou um aversivo condicional CS tam bém denominado de pré aversivo Os resulta dos mostraram que o rato pressionava a barra na ausência do tom mas parava de responder na sua presença Por que ele fazia isso se essa supressão das respostas durante o tom não evi tava a apresentação do choque e ainda produ zia a perda de reforçadores positivos Ou seja do ponto de vista operante esta parada era inútil não funcional A análise de Estes e Skinner apontou para o fato de que este arran jo estabeleceu uma interação respondenteope rante conflitante as respostas eliciadas pelo CS aversivo ditas emocionais tais como medo ou simplesmente descritas como paralisação motora eram altamente prováveis e dificulta vam a emissão da resposta reforçada positiva mente pressionar a barra Segundo eles essa relação pode ser analisada como um modelo de ansiedade considerada como um compor tamento emocional respondente eliciado pelo estímulo aversivo que produz perda de refor çadores positivos Estudos posteriores mostra ram que a preponderância dos controles res pondentes e operantes neste tipo de arranjo pode variar a depender das perdas que a su pressão acarretar ao sujeito a magnitude da supressão frente ao CS é inversamente propor cional à magnitude da perda de reforça dores promovida pela interrupção do res ponder Blackman 1968 Este tipo de investigação ressalta a complexidade resul tante do entrelaça mento de contingên cias operantes e res pondentes ao longo da vida do indivíduo além de demonstrar que contingências confli tantes entre si podem estar na base de proble mas comportamentais Além de eliciarem respostas que podem competir momentaneamente com operantes estímulos aversivos que ocorrem independen temente da resposta do indivíduo podem também interferir na sua adaptação a novas contingências Por exemplo tem sido relata do que a exposição de animais a choques in tensos e incontroláveis produz posterior mente dificuldade em aprender novas res postas reforçadas negativamente dificuldade que não ocorre se os choques iniciais forem controláveis ou seja modificados pela res posta do sujeito Maier e Seligman 1976 Esse efeito comportamental denominado desamparo aprendido mimetiza aspectos da depressão humana tanto a baixa frequên cia de respostas e de reforçadores quanto as alterações neuroquímicas depleção de nora drenalina e serotonina demonstradas pelos animais submetidos à incontrolabilidade se assemelham às de pessoas deprimidas Selig man 19751977 Além disso tratamentos com medicamentos antidepressivos ou ape nas com exposição a contingências que resta belecem o controle do sujeito sobre o am biente supostamente análogo à psicotera pia podem reverter ou impedir o desenvolvimento do desam paro em animais Hunziker 2005 Peterson Maier e Selig man 1993 Outro modelo animal de de pressão chronic mild stress também anali sa os efeitos de estí mulos aversivos in controláveis porém pouco intensos e crô nicos Willner Mus cat e Papp 1992 Além de incontrolá veis no geral esses modelos envolvem estímulos aversivos também imprevisíveis Tais estudos sugerem que mais do que a aversividade do ambiente o que mais se relaciona aos comportamentos Estudos têm aponta do a complexidade resultante do inter câmbio entre contin gências operantes e respondentes Além disso aponta para o fato de que boas análises conside ram a possibilidade de contingências conflitantes Estudos têm sugeri do que a incontrola bilidade do indivíduo nas relações é forte mente aversivo po dendo inclusive levar à depressão e que ensinar o indivíduo a controlar contingên cias parece ser tão eficaz se não mais que medicamentos antidepressivos Clínica analítico comportamental 57 problemáticos é a impossibilidade do indiví duo controlar e prever os eventos do seu am biente Em adição às relações mais frequente mente analisadas enquanto envolvendo con trole aversivo deve se considerar que a baixa probabilidade de reforçamento especialmen te em condições que permitem ou permiti ram acesso alternativo a maiores magnitudes de reforço também pode ser aversiva A con dição extrema é a da extinção que pode en volver a probabilidade zero de reforçamento após período em que a resposta foi siste maticamente refor çada Pesquisas mos tram que o procedi mento de extinção não apenas reduz a frequência da respos ta anteriormente for talecida pelo reforço mas também elicia respostas agressivas tais como ataque a objetos inanimados geralmente a barra que está disponível para ratos ou outros animais Azrin Hu tchinson e Hake 1966 Pear Heming way e Keizer 1978 Em situações menos extremas em que a probabilidade zero de reforço é circunscrita a um período outros comportamentos sugerem que esse período pode se tornar aversivo Como exemplo Azrin 1961 utilizou pombos que podiam bicar dois discos o arranjo experimental pre via que um número fixo de bicadas no disco 1 produzia alimento esquema de razão fixa ou FR9 enquanto bicadas no disco 2 apaga vam momentaneamente as luzes da caixa e desligavam os comandos da contingência de reforçamento Obteve se alta frequência de bicar o disco 1 e respostas no disco 2 ocorre ram após a liberação do reforço Por que o pombo bicava o disco 2 Em outras palavras qual era o reforço para essa resposta Se ela não produzia alimento e tinha como única consequência desligar temporariamente o es quema de FR ocorrendo após a liberação do reforço resposta de fuga podemos concluir que esse período pós reforço se tornou aversi vo a ponto de a remoção do esquema a ela as sociado mesmo que temporária reforçasse negativamente as bicadas no disco 2 E por que ele se tornou aversivo se o esquema em vigor era de reforça mento positivo De fato apesar do FR em questão envolver ape nas reforço positivo o período pós reforço foi sistematicamente pareado com a proba bilidade zero de re forçamento Portanto este último estudo nos sugere que o reforça mento positivo pode também envolver re lações aversivas Fortalecendo essa análise há relatos de estudos que utilizaram dois esque mas de reforçamento positivo que se suce diam cada um sinalizado por um estímulo diferente esquema múltiplo os quais mos traram que o estímulo associado ao esquema que liberava menor magnitude de reforço ad quiriu função de estímulo punitivo Jwaideh e Mulvaney 1976 Perone e Cortney 1992 Portanto pesquisas experimentais demons traram que contingências de reforçamento positivo podem envolver algum grau de aver sividade fortalecendo a necessidade de mais estudos sobre controle aversivo uma vez que ele é inevitável até nas condições em que tra O procedimento em que se deixa de reforçar uma res posta que antes era reforçada é chama do de extinção Tal procedimento tem como resultado final o enfraquecimento de uma relação operante específica o que o torna uma técnica para intervir sobre comportamen tos indesejados Todavia tal procedimento frequentemente é acompanhado de alguns subprodutos aumento da frequên cia da resposta que produzia o reforçador varia ção no padrão de responder respostas agressivas e por fim o enfraquecimento do operante O controle aversivo é tema bastante controverso Ao mesmo tempo que há os que defendem seu estudo visando aperfeiçoar seu conhecimento e possibilitar novas tecnologias para lidar com ele há aqueles que defen dem o abandono de seus estudos Este tema nos remete a discussões sobre o limite da ciência 58 Borges Cassas Cols dicionalmente se supunha que a aversividade estava ausente Perone 2003 Na clínica As informações obtidas no laboratório animal são aplicáveis à situação clínica A transposição do laboratório à clínica não pode ser direta por motivos óbvios a complexidade de contingências que estão em vigor sobre o comportamento huma no não tem paralelo no contexto do labo ratório experimental onde a lógica de tra balho envolve manter constantes diversas variáveis e manipular apenas algumas de interesse da pesquisa Contudo é graças a esse método que as pesquisas de labora tório podem identificar processos com portamentais que no cotidiano ficam obs curecidos pela sua mescla com outros As sim as informações obtidas no laboratório animal podem ser muito úteis ao clínico desde que ele não busque a transposição direta impossível por princípio O que o laboratório mostra ao clínico é um conjun to de relações que devem ser analisadas facilitando a identificação de diversos pro cessos que podem estar atuando simulta neamente Alguns dos processos anteriormente descritos envolvendo controle aversivo podem ser extremamente úteis na análise clínica A começar pelo processo terapêu tico o qual pode ser ao menos parcial mente controlado por reforçamento ne gativo Em paralelo a reforçadores positi vos que podem advir da terapia deve se considerar que ela é buscada com o obje tivo de reduzir aspectos aversivos que afe tam a vida do cliente ou de pessoas à sua volta Skinner 19532003 Coerente com isso espera se que o clínico seja uma au diência não punitiva e que a relação tera pêutica prime pelo reforço positivo Con tudo na prática isso nem sempre é possí vel e sobre essa questão o clínico obterá grande apoio dos estudos de laboratório que demonstram a impossibilidade de se estabelecerem contingências puramente reforçadoras positivas Se mesmo com todo o controle experimental que o labo ratório permite constata se que contin gências de reforçamento positivo envol vem também contingências aversivas como esperar que o contexto clínico seja composto exclusivamente por reforço po sitivo Além disso para lidar com a aver sividade que trouxe o cliente ao consultó rio é muitas vezes indispensável que o clí nico aborde questões que são difíceis para o cliente lidar Por exemplo um assunto levantado pelo clínico necessário à análi se em curso pode ser interrompido ou adiado por uma resposta de esquiva de seu cliente a fim de evitar entrar em con tato com um tema que lhe é desagradável Impedir que o cliente emita respostas de esquiva levando o a entrar em contato com o tema abordado aversivo pode ser necessário nesse processo Outra condi ção de esquiva pode ocorrer tais como o cliente faltar ou interromper o processo clínico É indispensável portanto que o profissional analise o conjunto de contin gências em vigor na sua relação com o cliente expondo o apenas a algo aversivo se houver nessa relação outras consequên cias reforçadoras que o mantenham em tratamento Banaco 2004 Nesse sentido faltas eou atrasos repetidos podem suge rir a presença de estimulação aversiva no processo clínico seja em razão dos assun tos tratados seja porque o clínico adquiriu uma função aversiva condicional por estar pareado a estes assuntos desagradáveis ao cliente Descrever analisar e modificar tais contingências faz parte do processo clínico Delitti e Thomaz 2004 Contudo se no processo clínico de modo geral predominar a aversividade é incoerente esperar que o cliente se mantenha nela Se na clínica mudanças são desejadas pelo próprio sujeito ou por outros entende se que alguns comportamentos estão sendo fontes de sofrimento Porém na perspectiva analítico comportamental os comportamentos indesejáveis pro blemáticos patológicos ou quaisquer ou tras denominações que recebam são fun cionais como todos os outros uma vez que são mantidos pelo ambiente selecio nados Nesse aspecto pesquisas como a dos macacos masoquistas citada ante riormente podem ajudar o clínico na com preensão filosófica da patologia como comportamento funcional O que vai justi Clínica analítico comportamental 59 ficar a mudança do comportamento do cliente é o fato de esse comportamento mesmo sendo funcional acarretar sofri mentoperturbação ao indivíduo ou a ou tros e por isso será objeto de análise e in tervenção do clínico Skinner 19532003 No que diz respeito à conscientização do cliente sobre as contingências a que está exposto devemos partir do fato de que os problemas clínicos envolvem na sua maioria sentimentos frequentemen te denominados distúrbios emocionais Gongora 2003 Porém na medida em que tais sentimentos perturbadores são entendidos como comportamentos causa dos por contingências perturbadoras isso permite ao clínico corrigir essas rela ções Skinner 19891991 Nos estudos clí nicos descreve se que sentimentos de medo e ansiedade ocorrem diante de con textos aversivos havendo sentimentos de alívio sossego e calma após a eliminação destes do mesmo modo como prazer e êxtase podem resultar da apresentação de reforçadores positivos e a retirada ou in terrupção desses reforços resulta em ira raiva ou aborrecimento Banaco 1999 Estas observações podem ser confirma das por dados de pesquisa com animais tais como a agressão induzida por estímu lo aversivo ou extinção a supressão con dicionada induzida por estímulo pré aversivo aversivos condicionais entre outros Também é crítica para o clínico a demonstração de que uma condição aver siva aumenta a probabilidade de respos tas agressivas a ponto de o indivíduo ser reforçado pela oportunidade de agredir Esse dado experimental confirma o princí pio de Premack 1959 1971 já citado As relações identificadas nas pesquisas ante riormente citadas podem ajudar o clínico na compreensão de comportamentos cli nicamente relevantes comportamentos queixa Por exemplo o estudo no qual o macaco que tendo recebido um choque elétrico pressionava a alavanca para intro duzir na caixa um objeto que ele poderia atacar pode dar nos sugestões para anali sarmos as relações que podem ser res ponsáveis pelo comportamento de pesso as que criam situações nas quais podem agredir outros Além disso os estudos de laboratório reafirmam ao clínico que a análise da agressão entre outros compor tamentos não pode prescindir da identifi cação de processos respondentes e ope rantes atuando em conjunto A demonstração no laboratório de que contingências de reforçamento positivo envolvem também aspectos aversivos pode ser de grande ajuda ao clínico para uma análise mais aprofundada sobre o sofrimento humano Tradicionalmente considera se que o sofrimento decorre ba sicamente do contato com estímulos aver sivos ou da perda de reforçadores positi vos sendo o sentimento de felicidade propiciado por contingências reforçado ras positivas Porém quando o laborató rio nos mostra que a aversividade é inevi tável mesmo sob reforçamento positivo ele quebra a dicotomia controle aversivo versus reforço positivo mostrando que o sofrimento é ao menos num nível basal inerente ao ser humano Se o processo clí nico ajuda o cliente a considerar a inevita bilidade de algum grau de sofrimento ela pode minimizar ao menos em parte o seu aspecto perturbador Hayes e Wilson 1994 A despeito da ênfase dada à natureza aversiva das contingências no estabeleci mento de comportamentos socialmente indesejáveis o laboratório nos sugere um redirecionamento dessa análise Os estu dos sobre desamparo aprendido têm apontado que aparentemente o crítico não é a aversividade em si mas sim a sua incontrolabilidade Está demonstrado que eventos aversivos que não podem ser mo dificados pelo indivíduo exercem grande controle sobre seu comportamento atra vés da eliciação de respostas muitas de las encobertas que podem ser incompa tíveis com outras que lhe seriam mais vantajosas ver estudos sobre desamparo aprendido ou supressão condicionada Além de ser modelo de depressão o de samparo aprendido tem sido também apontado como modelo animal para estu do do transtorno de estresse pós trau má ticoTEPT Queiroz 2009 analisou casos clínicos envolvendo pessoas submetidas a sequestro que mostraram posterior mente efeitos denominados de transtor no de estresse pós trau má tico TEPT Nesse estudo foi apon tado que dentre os 60 Borges Cassas Cols vários casos analisados clinicamente a magnitude do TEPT estava mais direta mente relacionada a histórias de vida com predominância de incontrolabilidade so bre aspectos aversivos do ambiente do que com a gravidade do sequestro em si Essa observação é perfeitamente compatí vel com a literatura a qual mostra que a incontrolabilidade dos eventos aversivos é uma variável crítica para o desenvolvi mento do TEPT em humanos e animais Ramaswamy et al 2005 Yehuda e Antel man1993 Outro aspecto importante que o labo ratório aponta para o clínico extrapolan do a simples aversividade como fonte de problemas é a ocorrência de processos conflitantes As pesquisas sobre supres são condicionada realizadas com ani mais ilustram bem a importância dos con flitos entre as relações respondentes e operantes na determinação de comporta mentos que podem ser problemáticos tais como a ansiedade A identificação do CS ou seja da condição ambiental diante da qual ocorrem os com portamentos an siosos paralisação das respostas que po deriam gerar reforços bem como das condições de reforçamento que estão sen do afetadas por essas respostas eliciadas pode sugerir um caminho de intervenção clínica com chance de sucesso O laboratório também nos alerta para a necessidade de análise a longo prazo so bre as consequências do responder um estímulo ser reforçador positivo ou aversi vo a curto prazo não é sinônimo de ser bom ou ruim para a vida do sujeito Skin ner 1971 já havia alertado para os efeitos negativos no longo prazo de algumas con sequências reforçadoras positivas imedia tas tais como comidas calóricas e gordu rosas substâncias psicoativas entre ou tras Diversos estudos de laboratório mostram a fragilidade e superficialidade da análise que se resume no curto prazo demonstrando que animais podem mor rer em função dos reforços positivos que produzem algumas drogas que são con sumidas em doses letais ou por não eli minarem estímulos aversivos introduzi dos tão gradualmente que não há controle de respostas de fuga Perone 2003 Nes ses dois exemplos seria mais benéfico aos sujeitos não terem acesso àqueles re forços positivos e serem sensíveis à aver sividade dos estímulos a ponto de emiti rem as respostas de fuga Por fim uma questão controversa o controle aversivo é eficaz Muitos analis tas do comportamento consideram que o controle aversivo não apenas é ineficaz como produz efeitos colaterais indesejá veis o que não justifica eticamente seu uso por exemplo Sidman 19892003 No que diz respeito à punição uma das críticas mais frequentes é que seus efei tos são transitórios conforme demons trado por Skinner 1938 em um estudo no qual sobrepôs punição à extinção os resultados mostraram efeito supressivo transitório não alterando o processo su pressivo como um todo Porém outras pesquisas mostraram resultados experi mentais contrários Contudo Boe e Church 1967 analisaram que o estudo de Skinner utilizou um tipo de estímulo aversivo o retorno rápido da barra quan do pressionada que produzia uma espé cie de tapa nas patas do rato que não permitia manipulação precisa da sua li beração nem da sua intensidade Contor nando esses problemas esses pesquisa dores replicaram o mesmo procedimento de Skinner fazendo a sobreposição da punição à extinção porém utilizando cho ques elétricos como estímulos contin gentes à resposta de pressão à barra Fo ram utilizados choques com diferentes intensidades tendo se obtido que ape nas os animais que receberam choques muito suaves mostraram a recuperação da resposta que caracteriza o efeito tran sitório relatado por Skinner os demais que receberam choques moderados ou intensos mostraram efeito supressivo total o qual se manteve inalterado por nove sessões de extinção de 60 minutos cada em paralelo os animais expostos apenas ao procedimento de extinção ne cessitaram de muitas sessões sem refor ço até apresentarem igual nível supressi vo da resposta de pressão à barra Em outro estudo Camp Raymond e Church 1967 mostraram que a precisão tempo ral da contingência é também uma variá vel crítica na determinação e manuten ção do efeito punitivo Portanto esses Clínica analítico comportamental 61 estudos indicam que o efeito supressivo da punição pode ser não apenas dura douro como mais imediato do que o da extinção a depender da precisão da con tingência e da adequação da intensidade do estímulo Se lembrarmos que a extin ção também elicia respostas emocionais indesejáveis temos a considerar que frente à necessidade de suprimir respos tas do repertório do sujeito pode ser muito mais eficaz e consequentemente mais ético o uso da punição do que o da extinção O próprio Skinner tão citado para condenar o uso da punição conside rou que a depender do conjunto de con tingências existentes e da necessidade de eliminar determinado comportamen to o seu uso clínico é plenamente justifi cável Griffin Paisey Stark e Emerson 1988 Mais recentemente diversos ana listas do comportamento têm se manifes tado a favor de uma revisão da postura rí gida contra a punição desde que o seu uso seja coerente com a análise global do comportamento em questão Lernan e Vorndran 2002 lembrando que o alvo da punição é sempre a resposta nunca o indivíduo Mayer 2009 Outras estratégias terapêuticas utili zadas na clínica também envolvem con trole aversivo embora nem sempre os analistas assim o considerem Cameshi e Abreu Rodrigues 2005 por exemplo o timeout punição negativa o reforça mento diferencial de outros comporta mentos também envolve punição negati va da resposta alvo e a extinção Identifi car que tais estratégias bem estabelecidas na clínica envolvem componentes aversi vos ajuda na reanálise da questão sobre a efetividade e ética no uso do controle aversivo tingências S R estabelecem que se S ocorrer então R ocorrerá Em todas esta especificação da ocor rência de um evento em função de outro é sempre probabilística 3 Toda vez que nos referirmos a respostas ou a estí mulos entenda se que nos referimos a classes de respostas ou classes de estímulos 4 Ao longo dos tempos houve diferentes conceitua ções para esses processos veja Skinner 19532003 Sidman 1989 Keller e Schoenfeld 19501974 Contudo os quatro processos aqui apresentados se guem as denominações mais recentes veja Catania 19981999 Para a análise de algumas divergências sobre estas conceituações recomendamos a leitura de Michael 1975 e Gongora Mayer e Mota 2009 5 Os termos reforçador e reforço são por vezes utiliza dos como sinônimos 6 Sentimentos são analisados como comportamentos privados ou seja acessíveis apenas ao indivíduo que os sente Portanto eles obedecem aos mesmos pro cessos que os demais comportamentos Skinner 1974 Ver análise sobre sentimentos também no Capítulo 19 7 O mais usual é que o termo unconditioned seja tra duzido como incondicionado assim como condi tioned é traduzido como condicionado Porém aqui será utilizada a versão incondicional e con dicional adotada pelos organizadores 8 Esquema de intervalo fixo FI no qual o reforça dor é liberado contingente a determinada resposta apenas se ela ocorrer após a passagem do intervalo especificado No caso de FI 4 min o reforçador é li berado contingente à primeira resposta emitida após transcorridos 4 minutos em seguida ao refor ço inicia se a contagem de novo intervalo ver es quemas de reforçamento em Catania 19981999 9 No esquema de razão fixa FR estipula se um montante de respostas que devem ocorrer para que o reforçador seja liberado Por exemplo em FR 5 o reforçador ocorre contingente à cada 5ª resposta recomeçando se a contagem após a sua liberação ver esquemas de reforçamento em Catania 19981999 RefeRêNcias Azrin N H 1961 Time out from positive reinforce ment Science 133 382383 Azrin N H Hutchinson R R Hake D F 1963 Pain induced fighting in the squirrel monkey Journal of the Experimental Analysis of Behavior 64 620 Azrin N H Hutchinson R R Hake D F 1966 Extinction induced aggression Journal of the Experimental Analysis of Behavior 9 191204 Notas 1 As autoras agradecem a leitura crítica de Tauane Paula Gehm que muito contribuiu para a versão final do texto 2 Por contingência entenda se qualquer relação se então Por exemplo as contingências R S indicam que se o indivíduo fizer X então no ambiente ocorrerá Y as contingências S S estabelecem que se S1 ocorrer então S2 também ocorrerá as con 62 Borges Cassas Cols Azrin N H Hutchinson R R McLaughlin R 1965 The opportunity for aggression as an operant rein forcer during aversive stimulation Journal of the Experimen tal Analysis of Behavior 8 171180 Azrin N H Hutchinson R R Sallery R D 1964 Pain aggression toward inanimate objects Journal of the Experimental Analysis of Behavior 7 2238 Banaco R A 1999 O acesso a eventos na prática clínica Um fim ou um meio Revista Brasileira de Terapia Compor tamental e Cognitiva 1 135142 Banaco R A 2004 Punição positiva In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia comportamental e cognitivo comportamental Práticas clínicas cap 4 pp 6171 São Paulo Roca Blackman D 1968 Conditioned suppression or facilita tion as a function of the behavioral baseline Journal of the Experimental Analysis of Behavior 11 5361 Boe E E Church R M 1967 Permanent effects of punishment during extinction Journal of Comparative and Physiological Psychology 63 486492 Cameshi C E Abreu Rodrigues J 2005 Contingên cias aversivas e comportamento emocional In J Abreu Rodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do comporta mento Pesquisa teoria e aplicação pp 113138 Porto Alegre Artmed Camp D S Raymond G A Church R M 1967 Temporal relationship between response and punishment Journal of the Experimental Psychology 74 11423 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição Porto Alegre Artmed Trabalho original publicado em 1979 Delitti M Thomaz C R C 2004 Reforçamento negativo na prática clínica Aplicações e implicações In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia comportamen tal e cognitivo comportamental Práticas clínicas cap 3 pp 5560 São Paulo Roca Estes W K Skinner B F 1941 Some quantitative properties of anxiety Journal of the Experimental Psychology 29 390 400 Gongora M A N 2003 Noção de psicopatologia na análise do comportamento In C E Costa J C Luzia H H N Santanna Orgs Primeiros passos em análise do comportamento e cognição pp 93109 Santo André ESE Tec Gongora M A N Mayer P C M Mota C M S 2009 Construção terminológica e conceitual do controle aversivo Período Thorndike Skinner e 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Medi cina Comportamental 18 Ramaswamy S Madaan V Qadri F Heaney C J North T C Padala P R et al 2005 A primary care Clínica analítico comportamental 63 perspective of posttraumatic stress disorder for the Depart ment of Veterans Affairs Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry 74 180 187 Seligman M E P 1977 Desamparo Sobre depressão desenvolvimento e morte São Paulo Hucitec Trabalho ori ginal publicado em 1975 Sidman M 2003 Coerção e suas implicações Campinas Livro Pleno Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1938 The behavior of organisms An experi mental analysis New York Appleton Century Crofts Skinner B F 1971 Beyond freedom and dignity New York Knopf Skinner B F 1974 About behaviorism New York Knopf Skinner B F 1991 Questões recentes da análise comporta mental Campinas Papirus Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 2003 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Trabalho original publicado em 1953 Willner P Muscat R Papp M 1992 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uma linha de pesquisas na psicologia que bus ca sob uma perspec tiva funcionalista e pragmática compre ender a aquisição do comportamento ver bal e analisar as con dições nas quais ocor re a emissão da fala ou dos operantes verbais O comporta mento verbal deve receber atenção espe cial entre os com 6 Operantes verbais Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos Vívian Marchezini Cunha1 ASSunToS do CAPÍTulo Comportamento verbal como comportamento operante especial Audiência Falante e ouvinte Episódio verbal Significado de palavras Os operantes verbais ecoico textual transcrição intraverbal tato mando extensão metafórica do tato extensão metonímica autoclítico tato distorcido mando disfarçado A importância do comportamento verbal para a prática do psicólogo é indis cutível visto que é um comportamento tipicamente humano fruto de contin gências sociais e sobre o qual as in tervenções clínicas ocorrem com maior frequência O comportamento verbal é um compor tamento operante ou seja é emitido num determinado contexto e mode lado e mantido por consequências Todavia nessa relação o meio físico é alterado através da mediação do meio social conhecido como ouvinte É essa mediação que torna o comportamento verbal especial Clínica analítico comportamental 65 portamentos operantes por não alterar o meio através de ações mecânicas diretas o que é característico do comportamento não verbal Diferentemente o comportamento verbal é mantido por consequências que de pendem da ação mediada por outra pessoa o ouvinte O ouvinte é um membro da comu nidade verbal que foi especialmente treinado por essa comunidade para responder de maneiras específicas diante das verbaliza ções do falante É importante ressaltar que o falante pode ser ouvinte de si mes mo a partir de treino recebido ao longo da vida pela comunidade verbal Considera se então o ouvinte como um estímulo discrimi nativo especial chamado audiência na pre sença do qual o comportamento verbal será emitido Mesmo apresentando essa característica especial o comportamento verbal está sujeito às mesmas leis que qualquer outro comporta mento operante é mantido por consequên cias reforçadoras é mais provável de ser emi tido diante de estímulos que sinalizam o re forço pode ter sua frequência reduzida mediante a retirada da consequência reforça dora etc Perspectivas tradicionais acerca da lin guagem recorrem a explicações inatistas in ternalistas e estruturalistas para compreender o significado das palavras e a formação sintá tica das verbalizações dizem por exemplo que somos dotados de um dispositivo mental que nos habilita a formar palavras de acordo com regras semânticas específicas e frases de acordo com certas regras gramaticais Abor dando a questão do significado e da estrutura das palavras sob o ponto de vista da análise do comportamento pode se dizer que uma resposta verbal significa algo no sentido de que o falante está sob controle de circunstân cias particulares por tanto para analisar o comportamento ver bal temos que recor rer à descrição das contingências que o modelam e o man têm Ou seja não é possível atribuir sig nificado a uma ver balização sem identi ficar o contexto an tecedente e consequente sob o qual ela foi emitida daí a importância de levarmos em conta o comportamento do ouvinte e não só o do falante Para analisar o comportamento verbal Skinner nomeia as contingências entrelaçadas do ouvinte e do fa lante como um episó dio verbal no qual o ouvinte atua como um estímulo discri minativo SD na presença do qual ver balizações RV ocor rem O ouvinte além de estímulo discrimi nativo também atua como aquele que li bera consequências após a emissão da resposta verbal pelo falante Nesse senti do no caso do com portamento verbal a descrição de uma con tingência de três termos envolve aquela que descreve o comportamento do falante e ne cessariamente envolve outra contingência que se refere à que descreve o comportamen to do ouvinte Esquematicamente um episó dio verbal seria apresentado conforme apre sentado na Figura 61 Ao fazer a análise do comportamento verbal em termos de contingências Skinner A comunidade verbal ensina seus mem bros a serem falantes e ouvintes Todavia esse treino nos torna capazes de sermos ouvintes e falantes de nós mesmos O significado não está nas palavras ele só é identificado na relação entre a resposta verbal e as contingências antecedentes e consequentes que a controlam Como o ouvinte é parte das contingências é im portante considerá lo na busca por significados A análise do com portamento verbal requer que observe mos não só as res postas emitidas pelo falante mas também seu entrelaçamento com as respostas do ouvinte pois o segundo exercerá função de estímulo discriminativo bem como será o media dor do reforçador para a resposta do primeiro A esta in teração verbal entre ouvinte e falante dá se o nome de episódio verbal 66 Borges Cassas Cols no livro Comportamento Verbal 1957 pro põe uma classificação na qual descreve algu mas das contingências mais comumente en volvidas na emissão do comportamento ver bal e cada uma delas foi chamada de um operante verbal resultando em seis tipos mando tato2 ecoico textual transcrição e in traverbal Eles são classificados de acor do com as condições de estímulos antece dentes e consequen tes que controlam cada resposta Os es tímulos antecedentes podem ser verbais ou não verbais enquanto os estímulos conse quentes podem ser específicos ou generaliza dos Além desses há o autoclítico como um operante verbal secundário Os operantes verbais mando e tato podem sofrer algumas alterações específicas de acordo com as con sequências que produzem serão abordados neste capítulo o mando disfarçado e o tato distorcido Há operantes verbais que são controla dos discriminativamente por estímulos an tecedentes verbais Dentre esses operantes verbais estão o ecoico o textual a transcri ção e o intraverbal Dentre esses os três pri meiros ecoico textual e transcrição apre sentam correspondência ponto a ponto en tre o estímulo verbal antecedente e a resposta verbal Skinner chamou de corres pondência ponto a ponto o fato de que par tes específicas e delimitáveis do estímulo verbal controlavam a forma a topografia de partes específicas e identificáveis da res posta verbal Um exemplo dessa relação se dá na emissão do operante ecoico quando a criança diz mamãe resposta verbal vocal se guindo o estímulo antecedente verbal ma mãe estímulo discriminativo verbal vocal dito pelo adulto Vejamos as particularida des de cada um desses operantes verbais na Figura 62 a seguir ecoico Neste operante verbal observa se que o estí mulo antecedente é um estímulo verbal vocal sonoro e a resposta verbal é sempre vocal reproduzindo o estímulo sonoro Nesse caso a consequência é um reforço generalizado O repertório ecoico é estabelecido através do re forço que Skinner denomina como edu cacional por ser útil principalmen te aos pais e professores que operam instalando novas respostas de forma mais rápida O ope rante ecoico é impor tante quando a crian ça está iniciando a emissão de certas pa lavras e também no aprendizado de um novo idioma nessa ocasião há a modelação figuRa 61 Esquema modelo com contingências a serem analisadas em um episódio verbal SD audiênciaouvinte RV falante SR Passe o sal por favor Proximidade do sal SD verbal RNV ouvinte Passe o sal por favor Entrega do sal ao falante Um sistema de clas sificação funcional foi desenvolvido para tentar facilitar a análise do com portamento verbal seu resultado foi o estabelecimento dos operantes verbais O operante ecoico é importante quando a criança está iniciando a emissão de certas palavras e também no apren dizado de um novo idioma Clínica analítico comportamental 67 de respostas verbais a partir do estímulo ante cedente verbal vocal apresentado Nesse operante há correspondência ponto a ponto e similaridade formal Sendo assim diante de um estímulo discriminativo verbal vocal ex ouvir cachorro a resposta é vocal por exemplo falar cachorro textual Neste operante tem se a resposta verbal do leitor o falante controlada pelo texto um estímulo verbal Assim tem se como estímu lo antecedente um estímulo verbal escrito ou impresso e a resposta é verbal vocal falada Há então uma correspondência formal que foi arbitrariamente estabelecida e a con sequência é um re forço generalizado O operante textual assim como o ecoico é inicialmente refor çado por motivos educacionais mas há também reforços não educacionais como quando alguém é pago para ler em pú blico por exemplo O comportamento tex tual pode ser vantajoso por colaborar na emis são de outros operantes como encontrar o caminho da festa a partir de uma orientação por escrito tRaNscRição Na transcrição tem se um estímulo verbal que pode ser sonoro ou escrito e uma respos ta verbal que é sempre escrita Diante de um estímulo antecedente verbal sonoro ou escri to o falante emite uma resposta verbal escrita O operante verbal transcrição é subdividido em cópia e ditado Na cópia tem se um estí mulo verbal escrito e uma resposta verbal es crita ler flores e escrever flores Nesse caso há similaridade formal entre estímulo e resposta Já no ditado tem se um estímulo verbal sonoro e uma resposta verbal escrita ouvir mesa e escrever mesa No ditado não há similaridade formal A transcrição pode ser identificada nas cópias e ditados realizados na escola principalmente nas séries primárias Nesse caso a consequência também é um reforçador generalizado deno minado também como reforço educacional O outro operante verbal emitido sob controle de estímulo antecedente verbal é o intraverbal mas nesse caso não há corres O comportamento textual pode ser vantajoso por cola borar na emissão de outros operantes como encontrar o caminho da festa a partir de uma orien tação por escrito Esse possivelmente é o tipo de compor tamento que você está emitindo neste momento operante Tipo de s Tipo de r correspondência similaridade verbal antecedente verbal ponto a ponto formal Ecoico Sonoro Vocal Sim Sim Textual Escrito Vocal Sim Não Transcrição Sonoro ou escrito Escrita Sim Não necessariamente Intraverbal Sonoro ou escrito Vocal ou escrita Não Não necessariamente A transcrição pode ser identificada nas cópias e ditados realizados na escola principalmente nas séries primárias figuRa 62 Operantes verbais controlados por estímulos antecedentes verbais 68 Borges Cassas Cols pondência ponto a ponto entre a resposta verbal e o estímulo verbal Justamente por esse aspecto é que o intraverbal se diferencia dos operantes ecoico transcrição e textual iNtRaveRbal O operante verbal intraverbal é controlado por estímulo discriminativo verbal que pode ser tanto vocal quanto escrito Nessa relação o estímulo verbal é a ocasião para que deter minada resposta verbal particular seja emitida sem correspondência ponto a ponto com o estímulo verbal que a evocou e essa respos ta é mantida por um estímulo reforçador ge neralizado como no caso de todos os outros operantes verbais sob controle de estímulos antecedentes verbais descritos até aqui Os operantes intraverbais são frequen tes e podem ser comumente observados quan do a plateia continua a música iniciada pelo cantor quando a criança responde quatro diante da questão dois mais dois é igual a e em interações sociais simples tais como por exemplo quando João pergunta Como vai você e obtém a resposta verbal de Antô nio Bem obrigado Se em tal interação a resposta de Antônio for controlada pela esti mulação verbal per gunta disposta por João e não por qual quer outro estado ou estimulação presen te como por exem plo o estado corpo ral de Antônio então a resposta será parte de um intraverbal Isso nos leva a pensar que no con texto clínico nem sempre quando o cliente responde a uma pergunta ele está responden do de acordo com o que realmente está acon tecendo com ele mas pode estar emitindo um intraverbal Por exemplo quando o clíni co pergunta como o cliente está se sentindo e este diz que está tudo bem mas apresenta in dícios públicos de que não está realmente bem Ao dizer que está tudo bem o cliente parece estar emitindo um intraverbal sob controle de um estímulo verbal antecedente a pergunta do clínico Se ao contrário o cliente dissesse que se sente mal sob controle de eventos ou sensações classificaría mos sua resposta verbal como um tato operante ver bal que será abordado adiante O comportamento intraverbal desem penha papel importante em muitas das inte rações sociais conversas canções descrição de uma história e na aquisição de várias ha bilidades acadêmicas recitar o alfabeto con tar responder a questões etc É relevante apontar que há operantes verbais que são controlados por estímulos an tecedentes não verbais e que não apresentam similaridade formal nem correspondência ponto a ponto entre o estímulo antecedente e a resposta São eles os operantes mando e tato confome mostra a Figura 63 maNdo No operante verbal mando a resposta verbal ocorre sob controle de condições específicas de privação ou da presença de estimulação aversiva Sendo assim não é a estimulação antecedente verbal ou não verbal o determi nante principal do mando mas sim uma con sequência específica que tem relação com a operação motiva dora que vigora O repertório de man dos em geral bene ficia o falante na me dida em que a conse quência mediada é exatamente a retira Isso nos leva a pensar que no contexto clínico nem sempre quando o cliente responde a uma pergunta ele está respondendo de acordo com o que realmente está acontecendo com ele mas pode estar emitindo um intraverbal Mando é quando uma resposta verbal é emitida sob controle de uma operação motivado ra específica tendo como determinante principal a conse quência específica relacionada a opera ção motivadora Clínica analítico comportamental 69 da da condição aversiva à qual o falante está exposto ou a disponibilização de reforçadores que têm alto valor reforçador para o falante no momento No mando há a especificação do reforço por exemplo Quero flores ver melhas ou do comportamento do ouvinte por exemplo Ajude me a carregar a mala Vejamos dois exemplos comuns de mando na prática clínica uma cliente duran te uma sessão solicita diretamente ao clínico que troque o seu horário de sessão Quero alterar o meu horário de atendimento Nesse exemplo a consequência reforçadora é espe cífica e envolve a mudança do horário Outro exemplo ocorre quando um cliente diante de uma dificuldade solicita uma resposta do clí nico Preciso saber como lidar com isso o que faço A consequência reforçadora espe cífica seria a resposta do clínico à pergunta do cliente Pedidos orientações instruções e or dens são exemplos de mando variando entre si no que diz respeito às consequências para o ouvinte No caso da ordem o falante emite uma resposta verbal que especifica o reforço que o ouvinte deverá produzir Caso o refor ço não seja produzido o falante aquele que ordenou pode liberar consequências aversi vas em relação ao ouvinte Esse tipo de man do ocorre quando aquele que manda tem o poder de punir caso a ordem não seja cum prida O chefe que ordena aos funcionários que passem a trabalhar aos sábados mando do tipo ordem pode punir aqueles que não cumprirem a ordem dada Já quando o man do é classificado como um pedido não ha verá consequências punitivas fornecidas por aquele que pediu alguma coisa3 Na clínica é importante estar atento ao repertório de mandos do cliente pois a par tir da emissão do mando ele pode ter acesso a consequências reforçadoras específicas que lhe são importantes Um cliente que apresen ta déficits no reper tório de mandos tais como pedir orientar e ordenar poderá fi car carente de certas consequências refor çadoras necessárias Isso pode ocorrer em um relacionamento conjugal ou na relação de trabalho por exem plo O operante verbal mando pode ser emitido de forma direta e clara ou de forma distorcida o que é denominado mando dis farçado Essa distorção do mando ocorre de acordo com as contingências punitivas que vigoram sobre o comportamento verbal e será explicada mais à frente neste mesmo capítulo variável operante controladora verbal antecedente resposta consequência Mando Operação motivadora Verbal que especifica Específica relacionada à privação ou estimulação o reforço operação motivadora em aversiva vigor Tato Estímulo não verbal Verbal correspondente Inespecífica reforço objeto ou evento ao estímulo não generalizado verbal antecedente figuRa 63 Operantes verbais controlados por estímulos antecedentes não verbais Um cliente que apresenta déficits no repertório de mandos tais como pedir orientar e ordenar poderá ficar carente de certas consequên cias reforçadoras necessárias 70 Borges Cassas Cols tato No operante verbal tato a resposta emitida é controlada por um estímulo antecedente es pecífico não verbal um objeto ou even to e produz como consequência um reforço condiciona do ge ne ra lizado ou estímulos reforçado res não específicos Reforçadores gene ralizados muito co muns nas interações sociais são o balançar a cabeça afirmativamente verbalizações como hum hum isso entendo muito bom etc No tato há um controle incomparável exercido pelo estímulo que o antecede e a re lação com qualquer operação motivadora está enfraquecida o que marca fortemente a con sequência como sendo um reforçador genera lizado Ao emitir um tato o falante está dizen do a respeito de algo descrevendo o que é sentido ou um evento ocorrido em todos os casos a resposta verbal está sob controle do estímulo antecedente e do reforço generaliza do disposto pelo ouvinte O tato opera em função do ouvinte pois permite o acesso aos acontecimentos não vivenciados pelo ouvin te mas pelo falante am pliando o contato do ouvinte com o mundo seja ele público ou privado Esse é um operante verbal importan te de ser modelado na clínica pois envolve respostas de autodescrição e de descrição de contingências que são necessárias para a rea lização da avaliação funcional Alguns exem plos de tato O quadro é branco resposta verbal sob controle da propriedade cor do estímulo antecedente público quadro Não tive uma boa semana algumas coi sas aconteceram lá em casa resposta ver bal sob controle de eventos antecedentes passados públicos e privados Tenho me sentido muito bem desde que comecei a dizer para o meu marido o quanto preciso que ele me ajude na edu cação dos nossos filhos resposta verbal sob controle de eventos antecedentes pri vados Meu grupo de trabalho é composto de cinco pessoas no entanto a Luana não participa de nenhum trabalho e leva a nota boa que tiramos Tenho ficado mui to incomodada com isso resposta verbal sob controle de eventos antecedentes pú blicos que se refere ao número dos com ponentes do grupo e de eventos antece dentes privados dizendo respeito aos sen timentos em relação ao grupo O tato assim como o mando pode so frer certas alteraçõesdistorções No final do capítulo será discutido o tato distorcido no qual a resposta verbal se parece com um tato mas não está sob controle específico do estí mulo antecedente não verbal e sim das opera ções motivadoras vigentes O tato é marcado como já afirmado pe lo controle exercido pelo estímulo antece dente não verbal Assim como o comporta mento não verbal pode ser emitido sob con trole discriminativo de propriedades ou par tes de um estímulo complexo também o tato pode ser emitido sob controle de proprieda des de estímulos antecedentes não verbais As alterações na precisão ou na extensão do con trole pelo estímulo antecedente serão retrata das aqui na extensão metafórica e na metoní mia extensão metafórica do tato linguagem metafórica A metáfora figura de linguagem bastante uti lizada na literatura e também no nosso coti Tato é uma resposta verbal que ocorre sob influência de estímulos discrimi nativos específicos objeto ou evento sendo que o refor çador geralmente é social e não específico Clínica analítico comportamental 71 diano refere se ao que é chamado na análise do comportamento de um tipo de tato am pliado qual seja a extensão metafórica do tato Estímulos discriminativos compostos podem controlar diferentes respostas verbais de tato Na linguagem metafórica o falante fica sob controle de alguma propriedade deste estí mulo e utiliza este como forma de falar sobre algum aspecto da sua vida aspecto que tem alguma relação geralmente funcional com a propriedade do estímulo em questão A linguagem metafórica possibilita compreender de maneira mais rápida o con trole que um dado evento pode exercer sobre o comportamento de uma pessoa Na clínica observa se que caso a metáfora não fosse usa da pelo cliente este teria que fazer uso de vá rias frases para que o clínico compreendesse aquilo que na linguagem metafórica é ex presso com poucas palavras Tomemos como exemplo um cliente com grande dificul dade de se relacionar socialmente em di versos contextos que se comporta inade quadamente no sen tido de não ficar sob controle da demanda das outras pessoas priorizando apenas o que é importante para si e como consequência afasta as pessoas de seu convívio Isto ocorreu em sua vida passada e ainda ocorre com fre quência com seus contatos atuais Para descre ver tais situações o cliente diz Eu me sinto como uma água suja que sai contaminando to das as coisas por onde ela passa Com esta me táfora o cliente sinaliza sua dificuldade de se relacionar comparando a a uma espécie de contaminação e se refere à dimensão am pliada de sua dificuldade esta ocorre em vários contextos quando diz que a água contamina todas as coisas por onde ela passa O clínico também pode empregar me táforas com seu cliente Isso é mais comum principalmente quando o tópico que está sen do discutido traz com ele alguma fonte de aversividade para o cliente Utilizando se de linguagem metafórica o clínico tem melho res chances de conseguir discutir tal tópico com o cliente bloqueando sua esquiva di minuindo a sua aversividade além de preser var a relação terapêutica Utilizando ainda o exemplo mencionado no parágrafo anterior o clínico poderia dar prosseguimento à metá fora utilizada pelo próprio cliente e dizer O que você acha que é possível fazer para que esta água suja comece aos poucos a ficar mais límpida e contaminar cada vez menos coisas Ao utilizar o termo água suja no lugar de você o clí nico fala do cliente sem colocá lo direta mente como o sujei to da ação o que pode contribuir para que o cliente sinta se mais acolhido pelo clínico pelo fato deste não tê lo exposto tão diretamente e consiga continuar a discussão sobre esta sua dificulda de de forma produtiva extensão metonímica metonímia Sendo o tato um operante verbal emitido sob controle de estimulação não verbal é bem possível que diante de estímulos complexos bastante frequentes em nosso ambiente os indivíduos apresentem um tipo de extensão do tato chamada metonímia ou extensão metonímica Assim como a metáfora a me tonímia também é uma figura de linguagem utilizada na literatura e na vida cotidiana e que sob a perspectiva da análise do comporta mento é compreendida como um tato emiti do sob controle de parte ou partes da estimu lação complexa não verbal A metonímia é um tipo de tato que ocorre sob controle de A linguagem metafórica possibi lita compreender de maneira mais rápida o controle que um dado evento pode exercer sobre o comportamento de uma pessoa O uso de metáfora permite ao clínico por vezes discutir assuntos que se fossem abordados diretamente pode riam gerar esquiva ou pelo menos maior aversividade 72 Borges Cassas Cols um estímulo antecedente que geralmente acompanha ou compõe o estímulo discrimi nativo principal ao qual o reforço é contin gente Assim em vez de se referir ao estímulo principal diretamente como no tato sim ples o indivíduo se refere ou a uma parte do estímulo ou a um estímulo que o acompanha frequentemente Por exemplo um fazendeiro quando relata ter comprado 50 cabeças de gado certamente não está relatando que com prou apenas a cabeça dos animais parte do estímulo mas sim os animais inteiros estí mulo discriminativo principal Da mesma maneira um aluno pode dizer ao seu colega que a faculdade decidiu interromper as aulas no horário dos jogos do Brasil quando quem realmente decidiu foi o diretor da fa culdade Na clínica uma cliente pode relatar suas dificuldades em estabelecer novas rela ções afetivas dizendo meu coração ainda per tence ao meu ex namorado autoclítico No operante verbal secundário autoclítico o falante deliberadamente organiza o seu dis curso a sua fala inserindo expressões ao tato ou ao mando no sentido de aumentar a preci são da influência de seu comportamento ver bal sobre o ouvinte ou seja controlar mais o comportamento do ouvinte Como explicita Matos 1991 a palavra autoclítico refere se à característica do falante de editar a própria verbalização rearticu lar seccionar articular organizar sua própria fala enquanto está fa lando Neste sentido o falante em uma es fera privada deve ser ouvinte de si mesmo ou seja precisa ouvir suas próprias verbali zações avaliar as pos síveis consequências de cada uma sobre o comportamento do ou vinte reorganizar sua verbalização e então emitir aquela verbalização que produzirá as consequências mais reforçadoras ou mais efe tivas Serão apresentados aqui quatro tipos de autoclíticos quais sejam descritivos qualifi cadores quantificadores e com função de mando a Autoclíticos descritivos por meio dos au toclíticos des critivos o falante consegue explicitar as fon tes de controle do seu compor tamento de fa lante Sua prin cipal função é clarificar para o ouvinte as condições sob as quais um comportamen to está sendo emitido De acordo com Meyer Oshiro Donadone Mayer e Star ling 2008 eles podem informar a o que determinou a resposta Dis se ram me que ela é bem agressiva Vejo que ela é bem agressiva b um estado interno Estou muito an sioso e c as fontes de um dado comportamento Escutei no jornal que prenderam o sequestrador b Autoclíticos qualificadores estes auto clíticos qualificam os tatos alterando o seu valor Assim o comportamento do ouvinte pode ser afetado de acordo com o autoclítico qualificador que o falante uti lizar Por exemplo dizer Acho que eu vou é diferente de dizer Certa mente eu vou ou simplesmente Eu vou O ou vinte pode se po sicionar de maneiras diferentes na presen ça de cada uma das afirmações em função do autoclítico utilizado pelo falante Ou O falante delibera damente organiza o seu discurso a sua fala inserindo expressões ao tato ou ao mando no sen tido de aumentar a precisão da influên cia de seu comporta mento verbal sobre o ouvinte O falante consegue explicitar as fontes de controle do seu comportamento de falante O comportamento do ouvinte pode ser afetado de acordo com o autoclítico qualificador que o falante utilizar Clínica analítico comportamental 73 tros exemplos poderiam ser Acredito que ele esteja correto Certamente ele está correto Penso que ele está correto É possível que ele esteja correto É óbvio que ele está correto c Autoclíticos quantificadores incluem se aqui os artigos de número e gênero o a os as um uns uma umas por exemplo e os adjetivos e advérbios de quantidade ou tempo poucos muitos todos alguns sempre talvez Dizer que Todos os alunos são interessados na matéria produz um efeito no ouvinte diferente de dizer Alguns alunos são interessados na matéria d Autoclíticos que funcionam como man dos mais usados quando se pretende chamar a atenção do ouvinte para algo como por exemplo quando se diz Fi quem atentos ao que vou explicar agora ou A partir deste momento silêncio É relevante destacar ainda que a função autoclítica pode aparecer também a partir de comportamentos como um sorriso sedutor uma risada nervosa ou mesmo um tom de voz específico cf Meyer et al 20084 Durante a inte ração terapêutica o uso de autoclíticos tanto por parte do cliente quanto por parte do clínico também deve ser analisado Por parte do cliente observa se que este faz uso de autoclíticos ge ralmente quando está relatando ou prestes a relatar um assunto difícil para si mesmo que traz algum desconforto ou então um tópico passível de punição por parte do clínico Des sa forma tenta suavizar o próprio desconfor to ou a punição por parte do clínico usando autoclíticos Por exemplo Então fulano nome do clínico hum silêncio é o se guinte silêncio É que te falar isso é meio complicado para mim sabe Mas acabou que eu e o Vinícius resolvemos sei lá tentar ficar juntos de novo Por outro lado pode se observar o clí nico utilizando se de autoclíticos como for ma de colocar o cliente mais sob controle do que será dito logo em seguida ou mesmo como uma forma de amenizar uma fala mais confrontadora por parte do clínico tentando manter a amenidade e o con forto da relação entre os dois Por exemplo Veja bem fulano nome do cliente vamos analisar juntos o que você acabou de me contar A princípio me parece um pouco precipitado você relacionar o que fez com a maneira como os seus pais te tratam Eu fico pensando um pouco assim será que isto no fundo não é uma maneira de você não se pre ocupar tanto com as pessoas na hora de inte ragir com elas e meio que poder colocar a cul pa nos seus pais por esse seu com portamen to Após a apresentação e definição dos operantes verbais serão abordadas a seguir as distorções que os operantes verbais tato e mando podem sofrer denominados respecti vamente de tato distorcido e mando disfar çado tato distoRcido Conforme dito anteriormente os tatos são operantes verbais básicos emitidos sob con trole de estimulação não verbal antecedente e mantidos por reforçadores sociais generaliza dos Diz se que o indivíduo está tateando quando descreve situações objetos ou relata acontecimentos Não há um reforçador espe O clínico pode utili zar de autoclíticos como forma de co locar o cliente mais sob controle do que será dito logo em seguida ou mesmo como uma forma de amenizar uma fala mais confrontadora por parte do clínico tentando manter a amenidade e o conforto da relação entre os dois A função autoclítica pode aparecer tam bém a partir de com portamentos como um sorriso sedutor uma risada nervosa ou mesmo um tom de voz específico 74 Borges Cassas Cols cífico para as respostas de tato Muitas vezes bastam o olhar do ouvinte a atenção presta da respostas sob controle do conteúdo da fala do falante ou mesmo verbalizações simples como hum sei tá ahã etc Já os tatos dis torcidos ou impuros são respostas verbais com topografia de tato mas funcional mente diferentes Os tatos distorcidos são emitidos mais sob controle dos reforçadores sociais generaliza dos do que dos estímulos não verbais antece dentes Dito em outras palavras os tatos dis torcidos são relatos do que o ouvinte gostaria de ouvir e não do que ocorreu na realidade O falante relata eventos de maneira a produ zir reforçadores positivos ou se esquivar de punições É portanto um típico comporta mento de contracontrole No nosso dia a dia tatos distorcidos são emitidos com muita frequência produto das contingências aversivas às quais estamos expostos constantemente O funcionário pode dizer ao chefe que o relatório solicitado está quase pronto quando está apenas no co meço a garota pode dizer às amigas que ficou com um garoto na festa quando na verdade apenas conversou um pouco com ele o clien te pode dizer ao clínico que fez a tarefa tera pêutica mas esqueceu o registro em casa To das essas respostas têm como função evitar ou adiar a apresentação do estímulo aversivo a bronca do chefe a crítica das amigas o con fronto do clínico5 Esses tatos distorcidos são mantidos por reforçamento negativo Tatos distorcidos podem ser mantidos também por reforçadores positivos Conside re uma criança que tem seu bom desempe nho acadêmico bastante reforçado por seus operante variável verbal e controladora sua distorção antecedente resposta consequência Tato Estímulo não verbal Verbal correspondente Inespecífica reforçador objeto ou evento ao estímulo não generalizado verbal antecedente Tato distorcido Estímulo não verbal Verbal parcialmente Produção de reforçador objeto ou evento correspondente ou não generalizado ou retirada correspondente ao ou evitação de estímulo antecedente estimulação aversiva Mando Operação motivadora Verbal que especifica Específica relacionada à privação ou o reforço operação motivadora estimulação aversiva em vigor Mando Operação motivadora Verbal que não Específica relacionada à disfarçado privação ou especifica claramente operação motivadora em estimulação aversiva o reforço com vigor topografia de tato figuRa 64 Distorções dos operantes verbais tato e mando Tatos distorcidos são relatos do que o ouvinte gostaria de ouvir e não do que ocorreu na realida de O falante relata eventos de maneira a produzir reforça dores positivos ou se esquivar de puni ções É portanto um típico comportamen to de contracontrole Clínica analítico comportamental 75 pais em detrimento da baixa densidade de reforços para outras respostas como brincar divertir se fazer novos amigos etc Ao che gar em casa após um dia em que em vez de participar da olimpíada de conhecimento da escola ficou brincando com novos colegas esta criança pode relatar aos pais quantas respostas corretas apresentou na provinha de matemática ou quantos pontos fez no ditado de português Tais relatos tatos distorcidos podem produzir reforçadores sociais im portantes para a criança Que ótimo Fico orgulhoso de você filho em maior densi dade do que seriam produzidos contingentes às respostas de tatear corretamente os eventos ocorridos Dizer a verdade poderia produzir uma consequência como Bacana fazer novas amizades mas a olimpíada do conhecimento é mais importante O tato distorcido pode tanto ser o rela to de um evento que não ocorreu quanto também a descrição exagerada minimizada parcial enfim distorcida de propriedades do evento relatado Fofocas justificadas pelo ar gumento eu aumento mas não invento e mesmo lendas populares Quem conta um conto aumenta um ponto são outros exem plos de tatos distorcidos bastante emitidos e reforçados socialmente maNdo disfaRçado O mando disfarçado guarda semelhança to pográfica com o tato mas o efeito que tem sobre o ouvinte pode ser de um mando Mui tas vezes a comunidade verbal considera mandos disfarçados como maneiras mais educadas polidas ou delicadas de fazer pedi dos e acaba reforçando os No entanto por não especificar claramente o reforço o man do disfarçado nem sempre é efetivo na pro dução de reforçadores e no médio e longo prazos a alta emissão de mandos disfarçados pode resultar em punições ou escassez de re forçadores Tomemos como exemplo de mando dis farçado a seguinte situação o professor marca uma prova em uma quinta feira e comu nica aos alunos Estes já teriam uma prova de outra disciplina no mesmo dia para a qual teriam que estu dar bastante e dese jam que o professor troque a data da prova No entanto no lugar de emitirem um mando direto como Profes sor troque o dia da prova por favor eles emitem um mando disfarçado tal como Nos sa professor Temos uma prova superdifícil no mesmo dia O professor pode alterar a data de sua prova como consequência à verbaliza ção reforçando o mando disfarçado ou pode responder sob controle da topografia de tato e dizer Puxa sinto muito o que não funciona como reforço para a verbalização dos alunos Na prática clínica o mando disfarçado pode evidenciar dificuldade por parte do cliente de se comportar assertivamente com o clínico dificuldade esta que geralmente é comum em sua vida nas relações estabele cidas com as outras pessoas ou então evidenciar uma ma neira de se esquivar de punição advinda do clínico Por exemplo ao ouvir do clínico o valor da sua sessão o cliente que a conside rou cara e gostaria de um desconto apenas comenta Estou achando o valor da sua ses são acima do valor de mercado Outra situ ação ilustrativa se refere a uma cliente que se queixa de bastante dificuldade financeira mas que atende todas as vontades do filho tal Muitas vezes a comunidade verbal considera mandos disfarçados como maneiras mais educadas polidas ou delicadas de fazer pedidos e acaba os reforçando O mando disfarçado pode evidenciar dificuldade por parte do falante de se comportar asserti vamente ou então evidenciar uma ma neira de se esquivar de punição 76 Borges Cassas Cols como pagar sua academia saídas com os ami gos todo final de semana etc O clínico ao fazer perguntas no sentido de colocá la mais sob controle da atual situação financeira e de seu comportamento queixa ouve da cliente É muito difícil para uma mãe falar não para um filho e não adianta ninguém vir pedir para eu falar não pois não farei isso O presente capítulo abordou a defini ção do comportamento verbal na análise do comportamento apresentando a classificação skinneriana dos operantes verbais Conhecer a concepção de Skinner sobre o comportamento verbal é imprescindível para o desenvolvimento de intervenções clí nicas e educacionais pois permite a análise e o planejamento de intervenções inclusive de contingências para a instalação de comporta mentos verbais específicos Notas 1 A ordem dos autores é meramente alfabética 2 O termo tato é utilizado por diversos autores para nomear o operante verbal É interessante notar no entanto que Skinner adota o termo tacto em suas obras principalmente para evitar que o leitor con funda o operante verbal com o sentido tato embora a função dos comportamentos descritos por ambos os termos se assemelhe em parte Esse termo tacto traz consigo certa sugestão mnemônica do compor tamento que estabelece contacto com o mundo fí sico Skinner 19571978 p 108 3 Skinner 19742002 apresenta esses e outros mandos e as consequências de seu seguimento para o ouvinte no contexto do controle do com portamento por regras capítulo Causas e ra zões 4 Meyer e colaboradores 2008 apontam a identifi cação de autoclíticos na situação clínica como ma neira importante de ter acesso a contingências que controlam o comportamento do cliente 5 Para uma discussão sobre o manejo na clínica dos tatos distorcidos do cliente ver Capítulo 14 RefeRêNcias Matos M A 1991 As categorias formais de comporta mento verbal em Skinner Anais da Reunião Anual de Psico logia de Ribeirão Preto 21 333341 Meyer S B Oshiro C Donadone J C Mayer R C F Starling R 2008 Subsídios da obra Comportamento Verbal de B F Skinner para a terapia analítico comportamental Revista Brasileira de Terapia Comporta mental e Cognitiva 102 10518 Skinner B F 1978 O comportamento verbal São Paulo Cultrix Trabalho original publicado em 1957 Skinner B F 2002 Sobre o behaviorismo São Paulo Cul trix Trabalho original publicado em 1974 Por que Paula tem um ciúme doentio do seu namorado mesmo que ele não lhe dê motivo algum O que teria levado Rodrigo a deixar de sair com os amigos e praticar espor tes e a reclamar constantemente que sua vida não tem sentido e de que nada lhe dá mais prazer O que fazer com toda a preocupação de Lígia com sua dieta e seus repetidos episó dios de compulsão alimentar seguidos da indução de vômitos As respostas a essas per guntas serão certamente diferentes entre si envolvendo aspectos específicos das vidas de Paula Rodrigo e Lígia Uma única e mesma resposta não será adequada a todas as pergun tas Clínicos analítico comportamentais contudo procurarão responder estas questões investigando variáveis semelhantes As res postas também serão formuladas de modo parecido e consequentemente suas interven ções nos três casos terão semelhanças Essas semelhanças devem se ao sistema explicativo e ao modelo de causalidade ou modo causal que fundamentam a clínica analítico compor ta mental o que é e paRa que seRve um modelo de causalidade Na ciência sistemas explicativos ou teorias são o conjunto de leis e descrições sobre um dado fenômeno um objeto de estudo Os ASSunToS do CAPÍTulo Modelo de causalidade Modelos de causalidade mecânica ou teleológica O modelo de causalidade da Análise do Comportamento modelo de seleção por consequências A explicação do comportamento como multideterminado histórico e inter relacionado Modelo de seleção natural e seleção por consequências As funções selecionadora e instanciadora do ambiente Populações ou classes de resposta Variação e seleção nos diferentes níveis filogenético ontogenético e cultural Seleção por 7 consequências como modelo de causalidade e a clínica analítico comportamental Angelo A S Sampaio Maria Amalia Pie Abib Andery 78 Borges Cassas Cols clínicos analítico comportamentais baseiam sua intervenção no sistema explicativo conhe cido como Análise do Comportamento Todo sistema ex plicativo por sua vez fundamenta se em um modelo de causa lidade Modelos de causalidade compre endem basicamente as suposições do cientista ou do pro fissional sobre como os eventos e principalmente os ob jetos de estudo são constituídos as causas desses eventos e objetos de es tudo e as relações entre os eventos de interesse Isto é modelos de causalidade tratam de como causas e efeitos estariam relacionados e onde e como as causas de eventos particula res deveriam ser pro curadas São os mo delos de causalidade portanto que orien tam a construção de conhecimento em um sistema explicativo ou teoria Daí sua im portância O modelo de causalidade assumido pela Análise do Comportamento é o modelo de se leção por consequências Skinner 19812007 e como seria de se esperar é fundamental pois a integra de modo abrangente e dá sentido pleno aos conceitos da Análise do Com portamento b distingue a Análise do Comportamento de outros sistemas explicativos do com portamento humano individual e c sintetiza como analistas do comportamen to dentre eles os clínicos analítico com portamentais e outros prestadores de ser viço estabelecem relações entre eventos ambientais e comportamentais e onde e como procuram as explicações para os problemas que têm que resolver o modelo de seleção poR coNsequêNcias deseNvolvimeNto pRiNcipais caRacteRísticas e explicações substituídas O modelo de seleção por consequências este ve presente na obra de B F Skinner 1904 1990 pelo menos desde o livro Ciência e comportamento humano de 1953 Mas foi apenas no artigo Seleção por consequên cias de 1981 que Skinner apresentou o ex plicitamente como modelo de causalidade que seria mais adequado a todo comporta mento Andery 2001 A proposição de Skinner de que o com portamento seria descrito pelo modelo de se leção por consequências fundamentou se nas proposições de Char les R Darwin 1809 1882 sobre a evolu ção das espécies Tan to a teoria de seleção natural de Darwin 18592000 como o modelo de seleção por consequências de Skinner substituem entre outras a explicações baseadas em agentes iniciado res autônomos e b explicações teleológicas que apelam para um propósito ou intenção como causas fi nais No primeiro caso evolução e compor tamento seriam empurrados por suas causas no segundo seriam puxados iriam a reboque Os clínicos analítico comportamentais baseiam sua inter venção no sistema explicativo conheci do como análise do comportamento O modelo de causali dade assumido pela análise do compor tamento é o modelo de seleção por consequências O modelo de sele ção por consequên cias substitui entre outras explicações baseadas em agentes iniciado res autônomos e explicações teleo lógicas que apelam para um propósito ou intenção como causas finais Clínica analítico comportamental 79 de suas causas A teoria da seleção natural de Darwin por exemplo substitui a explicações baseadas na criação divina das espécies e b explicações teleológicas como a ideia de que as girafas desenvolveram um pescoço maior com o objetivo de alcançar folhas no alto das árvores A explicação da evolução das espécies proposta por Darwin e hoje generalizada mente aceita pelos biólogos por ex Mayr 2009 envolve resumidamente dois proces sos variação e seleção1 O primeiro processo é o de variação organismos individuais de uma espécie têm variações genéticas genotí picas em relação a outros indivíduos da mes ma espécie especifi camente em relação a seus progenitores Tais variações são de pequena magnitude se comparadas com as demais versões existentes e são mui tas vezes chamadas de aleatórias mas apenas não são orientadas em uma certa dire ção por exemplo à adaptação Estas varia ções se expressam ou constituem nos or ganismos individuais características e varia ções fenotípicas que são anatômicas fisiológicas ou comportamentais Algumas variações promovem a sobre vivência ou seja uma interação diferencial com o ambiente daqueles indivíduos que as carregam e assim sua reprodução Neste caso no decorrer de sucessivas gerações mais e mais indivíduos da espécie apresentarão a variação genotípica e fenotípica Diz se en tão que tais variações foram selecionadas pe las suas consequências sobrevivência e repro dução A reprodução dos indivíduos com um determinado genótipofenótipo em maior frequência do que indivíduos com ou tros genótiposfenótipos torna mais frequen te a presença deles em uma população e dize mos que houve seleção daquele genótipofe nótipo o segundo processo envolvido na seleção natural Assim as girafas apresentam pescoços grandes porque em uma população de gira fas os comprimentos de pescoço tinham di ferentes tamanhos variação e em um deter minado ambiente estável aquelas girafas com pescoços maiores alimentaram se melhor que as girafas de pescoços mais curtos e assim so breviveram por mais tempo e se reproduzi ram mais deixando mais descendentes sele ção Dentre esses descendentes com pesco ços na média um pouco maiores que o grupo de girafas da geração precedente o processo se repetiu e se estendeu algumas girafas com um pescoço ainda um pouco maior varia ção tiveram consequentemente mais filho tes deixando mais descendentes seleção E assim sucessivamente até a seleção de popu lações de girafas com pescoços bem maiores do que as de gerações anteriores Skinner aplicou este mesmo paradigma ao comportamento E assim informada por um modelo de causalidade análogo ao da se leção das espécies a Análise do Comporta mento especialmente a partir do conceito de condicionamento operante também substi tui a explicações do comportamento baseadas em agentes iniciadores autônomos uma vontade desejo força psíquica eou men te e b explicações teleológicas do comporta mento que apelam para um propósito ou intenção como causas finais Skinner 19812007 A existência de um operante entendido como conjunto de interações organismo ambiente que envolvem especialmente ações A explicação do comportamento é similar ao da espécie Assim padrões comporta mentais decorrem de processos de variação de compor tamentos respostas e seleção pelas consequências 80 Borges Cassas Cols e suas consequências é explicada pela exis tência de certas variações que ocorrem sem direção certa nas respostas emitidas por um indivíduo e pela seleção de tais variações por consequências comportamentalmente rele vantes fundamentalmente estímulos refor çadores ou seja pela aumentada recorrência de tais respostas e de suas consequências Um conjunto de explicações que foram substituídas por explicações baseadas no mo delo de seleção por consequências portanto apela para agentes iniciadores autôno mos Essas explica ções substituídas são associadas a modelos de causalidade inspi rados pelo sistema ex plicativo desenvolvi do na física chamado de mecânica clássica É importante desta car que o modelo de seleção por conse quências difere marcadamente desses modelos mecanicistas por não enfatizar ou supor que eventos unitários temporalmente anteriores e imediatamente próximos causariam outros eventos considerados seus efeitos necessários Em seu lugar o modelo de seleção por consequências su põe que os seres vivos e os eventos que são ca racterísticos dos seres vivos como o com portamento só po dem ser explicados con siderando se que tais fenômenos têm múltiplas causas que são sempre históricas e inter relacionadas E que tratar de causas neste caso significa tratar da constituição histórica do fenômeno e das mu danças de probabilidade do fenômeno de nos so interesse em relação a um universo de fenô menos possíveis Ou seja ao menos dois pontos são fun damentais para esclarecer melhor o modelo de seleção por consequências especialmente quando tratamos do comportamento a a ênfase na análise de unidades que são compostas por várias instâncias distribuí das no tempo ou seja unidades popula cionais e históricas e b a perspectiva da inter relação entre dife rentes causas que afetam a probabilida de de certos eventos multideterminação e que no caso da explicação do compor tamento pode implicar de fato que o comportamento é ele mesmo uma inter relação que em certa medida separamos quando o estudamos a êNfase em uNidades populacioNais e HistóRicas e suas implicações paRa a clíNica aNalítico compoRtameNtal A principal unidade de análise na evolução biológica é a espécie definida como uma po pulação de organismos capazes de se repro duzir entre si incluindo seus ancestrais já falecidos Assim por exemplo a espécie humana é composta por todas as pessoas vi vas hoje que podem gerar descendentes fér teis e também por seus pais avôs bisavôs etc e incorporará também as pessoas que nascerem futuramente filhos netos bisne tos etc e que possam gerar descendentes férteis Na evolução comportamental que se dá sempre no âmbito da vida de um único in divíduo a principal unidade de análise é o operante definido como uma população de respostas individuais que produzem ou pro duziram certa consequência2 O operante ir para casa que é parte do repertório de Paula O modelo de seleção por consequências difere marcada mente de modelos mecanicistas por não enfatizar ou supor que eventos unitários temporal mente anteriores e imediatamente próximos causariam outros eventos considerados seus efeitos necessários Comportamento é um fenômeno de múltiplas causas e essas causas são construções históri cas de inter relações entre organismo e ambiente Clínica analítico comportamental 81 por exemplo é composto por todas as respos tas de Paula que produzem a chegada em casa incluindo ir a pé de ônibus de bicicleta etc e que ocorreram semana passada ou hoje e incorporará também aquelas respos tas que ocorrerão no futuro e que possam produzir a mesma consequência Tanto na evo lução biológica quan to na comportamen tal portanto as uni dades com as quais tratamos são entida des fluidas e evanes centes não são coisas que podem ser imo bilizadas Envolvem eventos que se distribuem no tempo e no es paço envolvem organismos e respostas que já existiram no passado em diferentes locais que existem momentaneamente nesse exato instante e local e que ocorrerão também no futuro Além disso são unidades que se mis turam e recorrem em meio a outras unidades de natureza semelhante outras espécies e operantes Utilizando o modelo de seleção por consequências desta forma descrevemos o processo de origem e as mudanças de unida des populações compostas por instâncias singulares que se distribuem no tempo e no espaço históricas as espécies no caso da evolução biológica e os operantes no caso da evolução comportamental ao longo da vida de uma pessoa E se no caso da evolução biológica sua expli cação envolve enten der o processo de va riação genética e se leção ambiental que Darwin chamou de seleção natural no caso do comportamento operante sua compreensão depende de enten dermos como respostas individuais variam e como conjuntos de respostas são selecio nados através do pro cesso de reforçamen to o processo básico de seleção comporta mental Essa ênfase em unidades populacio nais e históricas característica do modelo de seleção por consequências é fundamental também na atuação do clínico que afinal lida com operantes e respondentes na clíni ca analítico com por ta mental O ciúme do entio de Paula só poderá ser adequadamente trabalhado na clínica se diversas instâncias ao longo do tempo e do espaço respostas particulares forem analisadas e se as conse quências produzidas por tais instâncias forem identificadas Também o ciúme de Paula não pode ser tomado como uma entidade em si mesma mas deve ser encarado como inte ração que se constituiu no curso das intera ções dela e que ocorre hoje e tenderá a conti nuar ocorrendo caso o ambiente seleciona dor não mude porque foi selecionado pelas consequências que produziu Mais ainda foi selecionado já como interação que envolve as ações de Paula e suas consequências selecio nadoras e mantenedoras É esse enfoque que permitirá ao clínico analítico comportamental por exemplo ter confiança de que é possível promover a sele ção de comportamento operante através de estratégias de intervenção baseadas no pro cesso de reforço diferencial Por outro lado tal enfoque pode pare cer pouco útil uma vez que só permitiria tra tar de eventos considerados como unidades múltiplas e extensas no tempo Como expli car prever e talvez principalmente no caso da clínica controlar instâncias particulares de comportamento isto é respostas que ocorrem em um momento e local específicos Tal pergunta é frequentemente a per gun ta As unidades com portamentais com que tratamos são entidades fluidas e evanescentes não são coisas que podem ser imobi lizadas Envolvem eventos que se distribuem no tempo e no espaço O modelo de Seleção por Consequências descreve o processo de origem e de mu danças dos padrões comportamentais no tempo e no espaço na história A compreensão do comportamento ope rante depende de entendermos como respostas individuais variam e como con juntos de respostas são selecionados através do processo de reforçamento 82 Borges Cassas Cols chave para um clínico mas a resposta a ela envolve tratar de outro papel que eventos am bientais exercem em relação aos eventos com portamentaisTal pergunta também pode ser respondida sem deixar o âmbito do modelo de seleção por consequências Pelo contrário é esse modelo exatamente que permite que a respondamos de maneira a dar sustentação conceitual e ferramentas de atuação ao analis ta do comportamento Na evolução de operantes o ambien te tem um papel sele cionador As conse quências ambientais estímulos reforçado res selecionam clas ses populações de respostas com certas características isto é tornam as classes mais prováveis em certas circunstâncias Na ocorrência de res postas particulares de um operante já instaladoselecionado contu do o ambiente tem um papel instanciador Isto é o ambiente torna manifesta uma unida de operante que já foi selecionada ou melhor o ambiente evoca uma instância de comporta mento Essa é a função dos eventos ambientais antecedentes estímulos dis cri mi na tivos estí mulos condicionais e operações motivadoras sobre uma resposta Andery e Sério 2001 Glenn e Field 1994 Michael 1983 Mesmo sabendo como jogar futebol isto é mesmo que tal operante já tenha sido selecionado por suas consequências Rodrigo não joga futebol a qualquer hora Ele emite a resposta de jogar futebol tal instância é evo cada apenas quando algum colega o convida O convite do colega não é um evento am biental selecionador mas sim um evento ins tanciador um evento que torna manifesta a unidade selecionada jogar futebol Ou seja se o foco de uma intervenção for a ocorrência de instâncias particulares pode ser suficiente re arranjar aqueles even tos ambientais que têm função instancia dora com relação ao repertório com porta men tal do cliente Por exemplo se o foco de uma inter venção for fazer com que Rodrigo jogue mais futebol pode ser suficiente incentivar os colegas a convidá lo mais Caso o foco seja a criação ou extinção ou a mudança de ope rantes por sua vez eventos ambientais terão que assumir novas funções através do papel selecionador do ambiente É importante destacar que esta dis tinção entre funções do ambiente chama das selecionadoras e instanciadoras é ela mesma possível apenas à luz do modelo de se leção por consequências Ou seja as funções instanciadoras do ambiente são elas mesmas selecionadas na história de reforçamento ope rante Apenas quando algum colega convi dou Rodrigo no passado o jogar futebol teve como consequência de fato realizar a partida marcar gols e interagir com os cole gas e foram experiências como essa que tor naram os convites dos colegas eventos que agora evocam respostas desta classe em Ro drigo Glenn e Field 1994 Essa distinção permitiria afirmar que a intervenção analítico comportamental pode ter dois níveis em certos momentos a meta é a seleção de comportamentos e em outros a meta é promover a instanciação ou mu danças na instanciação de operantes Dito de outro modo esses níveis de intervenção se relacionariam a uma regra prática destacada O ambiente exerce pelo menos duas funções em relação aos comportamentos operantes selecio nador e instanciador Selecionador atra vés das consequên cias que selecionam classes de respostas com certas caracte rísticas tornando as mais prováveis Instanciador evo cando determinada classe de respostas através dos estímu los antecedentes Se o foco de uma intervenção for a ocorrência de ins tâncias particulares pode ser suficiente rearranjar aqueles eventos ambientais que têm função instanciadora com relação ao repertório comportamental do cliente As funções instan ciadoras do ambien te são elas mesmas selecionadas na história de reforça mento operante Clínica analítico comportamental 83 por Glenn e Field 1994 Descubra se a pessoa sabe o que fazer e como fazê lo mas não o faz ou se ela não sabe o que fa zer ou não sabe como fazê lo p 256 Es ses diferentes objeti vos implicarão pa péis diferentes do ambiente que preci sarão ser alterados na intervenção a multideteRmiNação do compoRtameNto HumaNo e suas implicações paRa a clíNica aNalítico compoRtameNtal Um segundo ponto importante para uma apreciação adequada do modelo de seleção por consequências em sua relação com a in tervenção ana lí ti co comportamental trata da inter relação entre diversas causas ou da multideterminação do comportamento hu mano Skinner 19812007 resumiu esse as pecto afirmando que o comportamento hu mano é o produto conjunto de a contingências de sobrevivência res ponsáveis pela seleção natural das espécies e b contingências de re forçamento responsáveis pelos repertórios adquiridos por seus mem bros incluindo c contingências especiais mantidas por um ambiente social evoluído p 502 Em outros ter mos o comportamen to humano é multide terminado por histó rias nos níveis a filogenético b ontogenético e c cultural E os processos de evolução envolvidos nesses três níveis seriam análogos sempre en volvendo a seleção de unidades populacionais e históricas pelas suas consequências passa das No nível filogenético a seleção natural explicaria a evolução de 1 características fisiológicas e anatômicas das espécies 2 relações comportamentais específicas ina tas 3 os próprios processos envolvidos na apren dizagem ou seja a sensibilidade ao condi cionamento respondente e operante que estão na base da capacidade de aprender novas relações comportamentais e 4 um repertório não comprometido com padrões inatos que poderia ser modelado pelo condicionamento operante Andery 2001 Skinner 19812007 1984 No nível ontogenético o reforçamento operante explicaria em grande parte a evolu ção de repertórios comportamentais específi cos de cada indivíduo3 desde os aparente mente mais simples como andar em uma su perfície plana até os complexos padrões de comportamento simbólico típicos dos hu manos O surgimento desse nível ontogenético de seleção de comportamentos por suas con sequências permitiu ainda segundo Skinner a adaptação de indivíduos particulares e em certa medida das espécies a que pertencem tais indivíduos a ambientes em constantes mudanças possibilitou a seleção de padrões complexos de comportamento em espaços curtos de tempo de uma vida individual e não de sucessivas gerações e também propi ciou a modificação mais rápida do ambiente A intervenção analítico comportamental pode ter dois níveis em certos momentos a meta é a seleção de comportamentos e em outros a meta é promover a instan ciação ou mudan ças na instanciação de operantes O comportamento humano é multi determinado por histórias nos níveis filogenético ontoge nético e cultural 84 Borges Cassas Cols Trocas maiores e mais intensas entre indiví duos e ambientes se desenvolveram e só com a emergência da seleção ontogenética de com portamentos a individuação teria se tornado efetivamente possível Os repertórios com portamentais passaram a se constituir tam bém a partir de histórias individuais e não mais apenas pela história da espécie Andery 2001 Ademais como outros membros de uma mesma espécie são parte constante e fundamental do ambiente de qualquer orga nismo por exemplo para reprodução e cui dado com a prole estes se tornaram ambien te comportamental relevante para os indiví duos de muitas espécies A sensibilidade às consequências do comportamento operante favoreceu ainda mais a emergência do outro como parte relevante do ambiente comporta mental e assim favoreceu em algumas espé cies a ampliação dos comportamentos so ciais No caso da espécie humana esse pro cesso foi intenso e extenso e em última instância foi parte fundamental para a sele ção de um tipo especial de comportamento social o comportamento verbal Com estes acontecimentos o palco es tava montado como disse Skinner 1957 1978 para o aparecimento do nível cultural de seleção por consequências Operantes sele cionados por refor ça mento no nível de um indivíduo parti cular passaram a ser propagados entre di ferentes indivíduos gerando práticas cul turais ou seja a re produção de com portamentos em di ferentes indivíduos e em sucessivas gera ções de indivíduos E práticas culturais passaram a ser sele cionadas por suas consequências para o grupo como um todo Glenn 2003 2004 Skinner 19812007 1984 O nível cultural de seleção por conse quências e o comportamento verbal permiti ram que os indivíduos pudessem se beneficiar de interações que nem sequer viveram e que pudessem acessar e conhecer seu próprio mundo privado É através da comunidade verbal que se cons trói uma parte importante do repertório dos seres humanos sua subjetividade Se o condi cionamento operante permite a individuação permite a construção para cada indivíduo de uma espécie ainda que dentro de certos parâ metros através de uma história de interação com o ambiente particular de uma singulari dade que não pode ser idêntica a qualquer ou tra O conhecimento desta individualidade e a consequente reação a ela na forma de com portamento operante de autoconhecimento e de autogoverno só é possível com a emergên cia do comportamento verbal e seu conse quente e necessário resultado a evolução de ambientes sociais em uma palavra a cultura Andery 2001 p 188 Uma implicação dessa análise é que para compreender a subjetividade seria ne cessário compreender como indivíduo e cul tura se relacionam e por que e como operam as contingências sociais que caracterizam a cultura Andery 2001 Tourinho 2009 De fato Skinner 19812007 propôs que cada nível de seleção por consequências do comportamento seria objeto de estudo de uma disciplina cien tífica específica A Análise do Compor tamento por exem plo seria responsável pelo nível ontogené tico Mas a adoção do mesmo modelo de causalidade per mitiria uma melhor O ambiente social foi fundamental para o surgimento do comportamento verbal e ambos para o surgimento de um terceiro nível de variação e seleção o cultural No nível cultural o que varia e é selecionado são práticas cultu rais que tratam de comportamentos ensinados de um in divíduo para o outro e através de gera ções de indivíduos Compreender e intervir adequa damente sobre o comportamento e especialmente sobre o campo da subjetividade só seria possível considerandose as interações entre os três níveis Clínica analítico comportamental 85 integração entre as disciplinas que se ocupam da seleção de compor tamentos e poderia au torizar a realização de análogas tentativas en tre os princípios desenvolvidos para os três níveis de seleção Além disso compreender e intervir ade quadamente sobre o comportamento e espe cialmente sobre o campo da subjetividade só seria possível considerando se as interações entre os três níveis Na prática isso implica que um clínico analítico comportamental precisa conhecer não só Análise do Compor tamento mas também influências biológicas e culturais sobre o comportamento indivi dual O comportamento bulímico de Lígia só seria adequadamente compreendido consi de rando se a interação entre a variáveis biológicas relacionadas por exemplo ao modo como o corpo e o com portamento reage a dietas severas e sucessivamente interrompidas b variáveis propriamente comportamentais como por exemplo os efeitos das conse quências sociais produzidas pelos episó dios de compulsão alimentar e de indu ção de vômitos e c variáveis culturais como por exemplo a imagem corporal valorizada pela mídia com a qual Lígia interage coNsideRações fiNais Em síntese os operantes em um repertório comportamental individual assim como as espécies e as práticas culturais são produtos de um processo de seleção por consequências que explica seu surgimento sua manutenção extinção ou mudança Se o objetivo de uma intervenção analítico comportamental é rea lizar qualquer uma dessas coisas não há esca patória é preciso atuar sobre a interação en tre variação e seleção a qual explica e permite em algum grau prever e controlar um reper tório comportamental É fácil porém arriscado ficar perplexo com a complexidade de um comportamento e sua aparente independência do ambiente O atendimento clínico a adultos com desen volvimento típico pode ser uma situação fa vorável a esses problemas já que o repertório do cliente é derivado de uma ou três longas histórias filogenética ontogenética e cultu ral a que o clínico não tem acesso direto Para lidar com tal complexidade é fundamen tal ter clareza das sutilezas temporais dos pro cessos de seleção por consequências Os efei tos da seleção são sempre atrasados Se não acompanharmos o processo temporalmente espaçado de seleção tendemos facilmente a inventar pseudoexplicações para o comporta mento Skinner 19812007 1984 sugeriu que essa dificuldade inclusive poderia ex plicar o aparecimento tardio deste modelo de causalidade na história da ciência e a difi culdade de aceitá lo No entanto ele mesmo adverte Enquanto nos apegarmos à con cepção de que uma pessoa é um executor um agente ou um causador inicial do com portamento continuaremos provavelmente a negligenciar as condições que devem ser modificadas para que possamos resolver nos sos problemas Skinner 19812007 p 137 Assim o clínico analítico comporta mental deve analisar juntamente com o cliente as relações entre o que ele faz pensa ou sente e as contingências envolvidas nestes comportamentos Notas 1 Um terceiro processo algumas vezes tomado como um subprocesso da seleção é a retenção Na evolu ção biológica o processo de retenção se dá no nível genético Este processo não será discutido aqui por que alongaria demasiadamente o texto 2 Skinner 1935 1938 utilizou o termo classe para tratar deste conjunto Glenn 2003 2004 fazendo analogia com a biologia propôs o termo linhagem No livro o termo está sendo tratado como classe por se tratar do termo mais difundido na área 86 Borges Cassas Cols 3 Ainda no nível ontogenético o condicionamento respondente explica a formação de reflexos condi cionados A sensibilidade aprendida a reforçadores ou seja o estabelecimento de reforçadores condicio nados é também produto de seleção ontogenética e envolve além do processo de reforçamento possi velmente processos análogos ao condicionamento respondente RefeRêNcias Andery M A P A 2001 O modelo de seleção por con sequências e a subjetividade In R A Banaco Org Sobre comportamento e cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em análise do comportamento e terapia cogniti vista vol 1 pp 182190 Santo André ESETec Andery M A P A Sério M T A P 2001 Behavio rismo radical e os determinantes do comportamento In H J Guilhardi M B B Nadi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre o comportamento e cognição vol 7 pp 159 163 Santo André ESETec Darwin C 2000 A origem das espécies São Paulo Hemus Trabalho original publicado em 1859 Glenn S S 2003 Operant contingencies and the origins of culture In K A Lattal P N Chase Eds Behavior theory and philosophy pp 223242 New York Klewer AcademicPlenum Glenn S S 2004 Individual behavior culture and social change The Behavior Analyst 272 133151 Glenn S S Field D P 1994 Functions of the envi ronment in behavioral evolution The Behavior Analyst 172 241259 Mayr E 2009 O que é a evolução Rio de Janeiro Rocco Michael J 1983 Evocative and repertoire altering effects of an environmental event The Analysis of Verbal Behavior 2 1921 Skinner B F 1935 The generic nature of the concepts of stimulus and response Journal of General Psychology 12 40 65 Skinner B F 1938 The behavior of organisms An experi mental analysis New York Appleton Century Crofts Skinner B F 1970 Ciência e comportamento humano Brasília UnB Trabalho original publicado em 1953 Skinner B F 1978 O comportamento verbal São Paulo Cultrix Trabalho original publicado em 1957 Skinner B F 1984 Some consequences of selection Behavior and Brain Sciences 74 502509 Skinner B F 2007 Seleção por consequências Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 91 129 37 Originalmente publicado em 1981 em Science 2134057 501504 Tourinho E Z 2009 Subjetividade e relações comporta mentais São Paulo Paradigma aNálise do compoRtameNto poR que as pessoas fazem o que fazem A ciência é um empreendimento que pode ser descrito e definido de muitas formas Uma maneira comum de definir a ciência é afirmar que ela é uma busca por relações causais ou relações entre cau sas e efeitos Os ter mos causa e efei to têm suas limita ções e podem ser discutidos do ponto de vista da filosofia da ciência Laurenti 2004 Skinner 19531965 Por mais importantes que sejam porém não nos deteremos aqui em tais discussões Por ora interessa nos apenas reconhecer que a ciência é entre outras coisas uma maneira sistemática de tentar responder a questões causais por que um certo con junto de fenômenos acontece desta ou daquela forma A análise do comportamento é uma ci ência que como indica sua denominação toma o comportamento como objeto de estu do Tornou se comum entre os analistas do comportamento definir este objeto através de expressões mais amplas como interações orga nismo am bien te Todorov 1989 ou O conceito de 8 liberdade e suas implicações para a clínica Alexandre Dittrich ASSunToS do CAPÍTulo Ciência como busca de relações de determinação Definição de comportamento Explicações causais em psicologia A posição determinista do Behaviorismo Radical As vantagens de uma posição determinista para o psicólogo Alguns dos principais significados de liberdade e como o analista do comportamento os compreende como sentimento como diminuição ou eliminação da coerção como autocontrole O analista do comportamento como profissional que busca a liberdade para a sociedade incluindo os seus clientes A ciência é entre outras coisas uma maneira sistemática de tentar responder a questões causais Comportamento é sempre e inva riavelmente um fenômeno relacional comportar se é interagir cons tantemente com um entorno que a análise do compor tamento denomina genericamente como ambiente 88 Borges Cassas Cols relações comporta mentais Tourinho 2006 Essas defini ções apontam para o fato de que o com portamento é sempre e invariavelmente um fenômeno relacional com por tar se é inte ragir constantemente com um entorno que a análise do comportamento denomina gene ricamente como ambiente Uma distinção entre o que uma pessoa faz e o ambiente no qual ela o faz é importante para objetivos teóricos e práticos mas entende se que não há como isolar o fenômeno comportamen to do fenômeno ambiente Os analistas do comportamento estudam portanto relações comportamentais relações comportamento ambiente O objetivo primordial do analista do comportamento é descobrir por que uma pessoa ou grupo de pessoas faz o que faz da maneira como o faz Para o analista do comportamento esse fazer tem um am plo alcance quere mos saber por que as pessoas falam o que falam pensam o que pensam sentem o que sentem Ainda hoje algumas pessoas entendem compor tamento como sen do apenas aquilo que uma pessoa faz pu blicamente os movimentos do corpo exter namente perceptíveis A análise do compor tamento há muito superou essa concepção Uma pessoa pode comportar se de muitas maneiras visíveis ou não para outra pessoa O comportamento não obstante interessa nos como objeto de estudo mesmo quando algumas de suas dimensões não são publica mente observáveis Relações comportamentais são na aná lise do comportamento relações causais isto é relações nas quais buscamos identifi car no ambiente de uma pessoa as causas para aquilo que ela faz Essa é uma opção talvez óbvia se nosso efeito é o comporta mento humano tudo o que possa afetá lo de alguma forma deve ser tratado como causa e o que nos resta é o ambiente Essa concepção pode dar a alguns a impres são de que o ser humano está sendo tratado de forma excessivamente passiva o ser hu mano não age sobre o mundo não o trans forma Obviamente que sim B F Skinner o precursor da análise do comportamento afirma isso textualmente 1957 p 1 e o fato de que o homem age sobre o mundo e o transforma constitui o cerne do que os ana listas do comportamento chamam de com portamento operante1 Sob esse ponto de vista o comportamento humano é sem dú vida causa para vários efeitos em seu am biente e isso é parte importante da descri ção que o analista do comportamento faz das relações comportamentais Ainda assim nossa pergunta causal primordial continua sendo sobre o comportamento por mais ati vo e transformador que seja o que o causa É importante perceber que a resposta a essa pergunta só pode estar nas relações do comportamento com o ambiente e não no próprio comportamento2 Se nos pergunta mos sobre as causas do fazer de alguém não podemos tomar esse próprio fazer como ex plicação ele é justamente o que queremos explicar Se algum comportamento é invoca do como variável importante para explicar outro comportamento é natural que pergun temos por sua vez por que o comportamen to inicial ocorreu Em algum momento ine vitavelmente veremo nos novamente investi gando relações comportamentais Uma distinção entre o que uma pessoa faz e o ambiente no qual ela o faz é importante para objetivos teóricos e práticos mas entende se que não há como isolar o fenômeno compor tamento do fenôme no ambiente Ainda hoje algumas pessoas entendem comportamento como sendo apenas aquilo que uma pes soa faz publicamen te os movimentos do corpo externamente perceptíveis A análi se do comportamen to há muito superou essa concepção Uma pessoa pode comportar se de muitas maneiras visíveis ou não para outra pessoa Clínica analítico comportamental 89 A psicologia com sua ampla variabilida de teórica oferece outros caminhos Explica ções causais em psicologia frequentemente se guem o modelo a mente causa o comporta mento Mesmo que algum psicólogo adote essa postura ainda lhe restará a tarefa de explicar causalmente a ocorrência dos even tos chamados men tais Fatalmente esse psicólogo em algum momento deverá re met er se às relações da pessoa com seu ambiente Se insistir que não deve ou não precisa fazê lo pode se desafiá lo a mudar qualquer aspecto da vida mental de uma pessoa sem alterar nada em seu ambiente e devemos lembrar aqui que o comportamento verbal de um psicólogo faz parte do ambiente das pessoas com as quais ele interage Outro desafio que poderia le gitimamente ser lançado a este psicólogo se ria demonstrar que algo foi mudado na men te de uma pessoa sem que o comportamen to dela verbal ou não verbal pudesse ser tomado como indício de tal mudança Tendemos a utilizar verbos para desig nar o que a mente faz pensar imaginar sen tir decidir Isso é importante porque evi dencia que estamos tratando de comporta mentos mesmo que algumas de suas dimensões não sejam publicamente observá veis Troquemos mente por pessoa na primeira frase e teremos uma definição per feitamente aceitável para qualquer analista do comportamento Decidir talvez seja aqui um verbo importante Para a análise do com portamento decidir é comportar se é fazer algo e com isso produzir certas consequên cias Skinner 19531965 p 242244 O número de situações em nosso dia a dia nas quais efetivamente nos engajamos no com portamento de decidir antes de fazer alguma outra coisa provavelmente é muito menor do que gostaríamos de pensar Talvez nossa vida fosse impossível se as coisas não fossem assim Fazemos muitas coisas sem pensar porque nossa experiência em situações semelhantes nos dá alguma segurança de que os resultados do que faremos são previsíveis Quando não o são porém podemos preliminarmente de cidir isto é buscar subsídios que nos permitam tomar um certo curso de ação e não outros Se decidir é comportar se porém o fato de que decidi mos também deve ser causalmente explica do Ninguém nasce sabendo como deci dir e presumivelmen te algumas pessoas decidem melhor ou com mais frequência do que outras Isso quer dizer que o comportamento de decidir também deve ser aprendido no sentido de ser selecio nado por suas consequências Um homem pode gastar muito tempo plane jando sua própria vida ele pode escolher as circunstâncias nas quais viverá com muito cui dado e pode manipular seu ambiente cotidia no em larga escala Tais atividades parecem exemplificar um alto grau de autodetermina ção Mas elas também são comportamento e nós as explicamos através de outras variáveis ambientais e da história do indivíduo São es sas variáveis que proveem o controle final Skinner 19531965 p 240 É importante notar também que se um comportamento é aprendido ele pode ser en sinado Se tratamos o decidir como um acon tecimento mental inalcançável e inexplicável essa perspectiva se fecha Se o tratamos po rém como uma relação comportamental po demos interferir sobre ele Esse é o lado positi Explicações cau sais em psicologia frequentemente seguem o modelo a mente causa o comportamento Mesmo que algum psicólogo adote essa postura ainda lhe restará a tarefa de explicar causalmen te a ocorrência dos eventos chamados mentais Ninguém nasce sa bendo como decidir e presumivelmente algumas pessoas decidem melhor ou com mais frequência do que outras Isso quer dizer que o comportamento de decidir também deve ser aprendido no sentido de ser se lecionado por suas consequências 90 Borges Cassas Cols vo da insistência dos analistas do compor tamento em buscar causas ambientais para efeitos com portamentais se po demos mudar o am biente que afeta uma pessoa podemos mudar seu comportamento o compoRtameNto HumaNo é livRe Analisamos o comportamento de decidir porque ele costuma ser apontado como um exemplo claro de que cada ser humano go verna sua própria vida de forma autônoma mesmo que se admita que o ambiente in fluencie seu comportamento em alguma me dida Mas se mesmo o comportamento de decidir pode ser causalmente explicado o que resta de autonomia de liberdade para o ser humano A controvérsia entre determinismo e livre arbítrio tem uma história praticamente tão longa quando a da própria filosofia É um tema complexo que desperta discussões apai xonadas Para a psicologia esta é uma discus são inevitável não importando os conceitos e teorias utilizados por diferentes psicólogos é razoável afirmar que todos estão interessa dos em saber por que as pessoas fazem o que fazem dizem o que dizem pensam o que pensam sentem o que sentem Como qualquer ciência a psicologia está inte ressada em relações causais ela busca identificar causas para certos efeitos Esses efeitos podem ser chamados de comportamentais eou mentais a depender da teoria utilizada mas suas causas devem ser obrigatoriamente procuradas entre fenômenos que não sejam comportamento ou mente É plausível imaginar que algum psicólogo se satisfaça com explicações causais nas quais a mente é causa e o comportamento efeito Mas também é plausível imaginar que em al gum momento esse psicólogo precisará expli car a própria origem do que chama de men te Nesse caso repetimos é inevitável que re corra a relações com o ambiente Enquanto pesquisador ao apontar variáveis ambientais atuais ou passadas como responsáveis pelo que as pessoas fazem falam pensam ou sentem um psicólogo está provendo suporte empírico à plausibilidade de uma posição determinista seja qual for a teoria que fundamenta seu tra balho Skinner apresenta uma posição marca damente determinista ao longo de sua obra Esse parece ser um resultado natural de sua fi losofia dadas as relações causais que a análise do comportamento busca estudar Vejamos alguns trechos de sua obra nos quais ele trata do assunto Para ter uma ciência da psicologia precisamos adotar o postulado itálico nosso fundamental de que o comportamento humano é um dado ordenado que não é perturbado por atos ca prichosos de um agente livre em outras pala vras que é completamente determinado Skin ner 19471972 p 299 Se vamos usar os métodos da ciência no campo dos assuntos humanos devemos pressupor itálico nosso que o comporta mento é ordenado e determinado Skinner 19531965 p 6 A hipótese itálico nosso de que o homem não é livre é essencial para a aplicação do mé todo científico ao estudo do comportamento humano Skinner 19531965 p 447 Embora Skinner apresente uma posição firme sobre o assunto chama a atenção nessas Ao olharmos para comportamento como um fenômeno determinado por sua relação com o ambiente esta mos mais perto de encontrarmos meios de mudá los Ao apontar variá veis ambientais atuais ou passadas como res ponsáveis pelo que as pessoas fazem falam pensam ou sentem um psicó logo está provendo suporte empírico à plausibilidade de uma posição determinista seja qual for a teoria que fundamenta seu trabalho Clínica analítico comportamental 91 passagens o uso de palavras como postula do pressupor e hipótese Skinner não está afirmando como verdade absoluta que o comportamento humano é determinado mas sim que o cientista do comportamento deve pressupor que o seja Mas por quê Isso faz alguma diferença A análise do comportamento tem entre seus objetivos prever e controlar o comporta mento É para isso afinal que ela busca in vestigar relações causais para intervir sobre causas ambientais e produzir efeitos compor tamentais Pressupor a determinação do com portamento é benéfi co para uma ciência do comportamento que busca investigar quais as variáveis que o determinam Um cientista que supõe a existência de variá veis que controlam o comportamento ten de a procurá las um cientista que supõe que elas talvez não existam possivelmente não terá bons motivos para aprofundar suas in vestigações Assim enquanto pressuposto o determinismo impulsiona a pesquisa mesmo que não consiga em um primeiro momento identificar as variáveis relevantes para a previ são e controle de certas classes de comporta mentos o analista do comportamento insisti rá em procurá las Eis uma passagem na qual Skinner se manifesta explicitamente nesse sentido Determinismo é um pressuposto útil por que encoraja a busca por causas O pro fessor que acredita que um estudante cria uma obra de arte exercitando alguma facul dade interna e caprichosa não buscará as condições sob as quais ele de fato trabalha criativamente Ele também será menos ca paz de explicar tal trabalho quando ele ocor re e menos inclinado a induzir estudantes a se comportar criativamente Skinner 1968 p 171 Esse exemplo aplicado à educação pode ser facilmente transferido para outras modali dades de aplicação da análise do comporta mento como a clínica O clínico analítico comportamental está interessado em mudar aspectos do comportamento de seu cliente incluindo o que ele fala pensa ou sente Se o clínico pressu põe que o comporta mento de seu cliente por mais complexo que seja é determi nado por suas rela ções com o ambien te ele deve intervir sobre tais relações e verificar se isso surte o efeito esperado no repertório comporta mental do cliente Caso isso não aconteça o clínico continuará tentando produzir tais efeitos lançando mão de outras estratégias de intervenção sobre as relações comportamen tais em outras palavras ele continuará bus cando as causas do comportamento de seu cliente O teste final sobre o sucesso dessa empreitada é empírico se o comportamento do cliente muda o clínico conseguiu intervir sobre pelo menos parte de suas causas Um clínico analítico compor tamental jamais de sistirá de mudar o comportamento de um cliente por julgar que ele não tem causas Essa é a utilidade do determinismo enquanto pres suposto no trabalho do clínico existem outRos sigNificados paRa libeRdade A palavra liberdade como qualquer outra palavra pode ser utilizada de diversas formas Um cientista que supõe a existência de variáveis que controlam o com portamento tende a procurá las um cientista que supõe que elas talvez não existam possivel mente não terá bons motivos para aprofundar suas investigações Se o clínico pressupõe que o comportamento de seu cliente por mais complexo que seja é determinado por suas relações com o ambiente ele deve intervir sobre tais relações e verificar se isso surte o efeito espe rado no repertório comportamental do cliente 92 Borges Cassas Cols em diferentes situações Um analista do com portamento pode eventualmente defender certos tipos de liber dade mesmo adotan do o determinismo como pressuposto Não há nisso qual quer tipo de contra dição como veremos ao analisar alguns sentidos possíveis do termo liberdade como sentimento A classe de relações comportamentais deno minada reforçamento positivo parece favore cer o relato de certos sentimentos que po dem receber vários nomes amor felicidade confiança fé segurança interesse perseve rança entusiasmo dedicação felicidade e prazer são apenas alguns deles Cunha e Bor loti 2005 O sentimento de liberdade tam bém pode ser relatado nesse contexto Quan do nosso comportamento é positivamente re forçado sentimos que fazemos o que queremos gostamos ou escolhemos Não há sentimento de coer ção ou obrigatorie dade há sentimen to de liberdade Até que ponto é possível ou desejá vel abrir mão da uti lização deliberada de relações comporta mentais coercivas de punição e reforçamento negativo na aplica ção da análise do comportamento é assunto discutível e os subsídios mais importantes para essa discussão devem sem dúvida deri var de dados empíricos Ainda assim é razoá vel afirmar que os analistas do comportamen to tendem a favorecer a utilização de relações comportamentais de reforçamento positi vo Com isso podem favorecer também o relato de sentimen tos de liberdade Esse é um resultado previ sível e desejável da prática do clínico analítico comportamental Não há nisso nenhuma contradição com a adoção do determinismo enquanto pressuposto por parte do clínico liberdade como diminuição ou eliminação da coerção Se o reforçamento positivo pode gerar relatos de sentimentos de liberdade relações com portamentais coercivas de punição ou refor çamento negativo podem gerar além do re lato de outros sentimentos ansiedade raiva tristeza entre muitos outros uma luta pela liberdade que neste caso nada mais é do que uma luta contra esse tipo de relação Social mente a luta contra as relações compor tamentais coercivas pode receber diversos no mes busca se promover a liberdade política econômica religiosa sexual etc Em cada um desses campos quando pessoas são proibidas de emitir certos comportamentos ou obriga das a emitir outros surge a possibilidade de que se revoltem contra esse tipo coercivo de controle Skinner 1971 analisou profundamen te a luta por esse tipo de liberdade e reconhe ceu sua importância A literatura da liberda de tem feito uma contribuição essencial para a eliminação de muitas práticas aversivas no governo na religião na educação na vida fa miliar e na produção de bens p 31 Analis tas do comportamento portanto podem Um analista do comportamento pode eventualmen te defender certos tipos de liberdade mesmo adotando o determinismo como pressuposto Não há nisso qualquer tipo de contradição Quando nosso comportamento é positivamente reforçado sentimos que fazemos o que queremos gostamos ou escolhemos Não há sentimento de co erção ou obrigatorie dade há sentimen to de liberdade Os analistas do comportamento tendem a favorecer a utilização de rela ções comportamen tais de reforçamento positivo Quando pessoas são proibidas de emitir certos comporta mentos ou obrigadas a emitir outros surge a possibilidade de que se revoltem con tra esse tipo coerci vo de controle Clínica analítico comportamental 93 igualmente defender certos tipos de liberda des sociais sem que haja nisso qualquer con tradição com a adoção do determinismo en quanto pressuposto Um dos problemas apontados por Skin ner na mesma obra é que as pessoas tendem a identificar a ausência de coerção com liber dade absoluta igno rando o tipo mais po deroso de controle isto é aquele exercido através de reforça mento positivo Ele é poderoso entre ou tros motivos porque via de regra não nos revoltamos contra ele aliás sequer costumamos reco nhe cê lo como um tipo de controle O controle por re forçamento positivo como qualquer tipo de controle pode ser utilizado com objetivos es púrios em benefício dos controladores mas com graves prejuízos de longo prazo para os controlados Empregados que enfrentam jor nadas exaustivas ou insalubres de trabalho aliciadores que levam adolescentes a se prosti tuir crianças e adolescentes atraídos para o tráfico de drogas ou pessoas levadas a consu mir produtos prejudiciais à sua saúde são al guns exemplos Diante disso é compreensí vel a afirmação de Skinner de que um siste ma de escravidão tão bem planejado que não gere revolta é a verdadeira ameaça Skinner 1971 p 40 A revolta contra um sistema desse tipo só é possível em primeiro lugar se o escravo percebe que é um escravo Por isso de acordo com Skinner o primeiro passo na defesa contra a tirania é a exposição mais completa possível das técnicas de controle Skinner 195519561972 p 11 Considerado esse sentido da palavra li berdade podemos inclusive classificar a edu cação para a liberdade como uma tarefa im portante para os analistas do comportamen to Uma educação para a liberdade estimula a formação de cidadãos críticos bem informa dos e ativos e pode cumprir um papel impor tante para o futuro de nossas culturas liberdade como autocontrole O clínico analítico comportamental via de regra deseja que seu cliente tome as rédeas de sua vida seja au tônomo e indepen dente governe seu cotidiano entre ou tros motivos para que não seja depen dente do próprio clí nico Ora tudo isso não parece funda mentalmente contra ditório com o pres suposto de que o comportamento humano é determinado Como pode um clínico ana lí tico comportamental fomentar autonomia em seus clientes se adota tal pressuposto O clínico analíticocomportamental enquanto parte importante do ambiente de seus clientes trans forma parte de seu repertório comporta mental Ele pode en sinar seus clientes a analisar seu próprio comportamento e as variáveis que o con trolam Ao fazer isso ele estará gerando em seus clientes o que Skinner 19531965 cap 15 chamou de autocontrole isto é estará proporcionando a eles a oportunidade de identificar e controlar algumas das variáveis que controlam seu pró prio comportamento Como o autocontrole também é comportamento ele também é por si só efeito de causas ambientais e o Um dos problemas apontados por Skinner é que as pessoas tendem a identificar a ausên cia de coerção com liberdade absoluta ignorando o tipo mais poderoso de controle isto é aquele exercido através de reforça mento positivo O clínico analítico comportamental via de regra deseja que seu cliente tome as rédeas de sua vida seja autônomo e independente governe seu coti diano entre outros motivos para que não seja dependente do próprio clínico O clínico analítico comportamental transforma parte de seu repertório comportamental Pode ensinar seus clientes a analisar seu próprio com portamento e as variáveis que o con trolam Ao fazer isso ele estará gerando em seus clientes autocontrole 94 Borges Cassas Cols comportamento do clínico responde neste caso pela maior parte de tais causas O uso da expressão autocon trole portanto não significa que o com portamento da pes soa que o exerce não esteja sujeito à deter minação ambiental Como afirma Skin ner o ambiente de termina o indivíduo mesmo quando ele altera o ambiente Skin ner 19531965 p 448 Em certo sentido porém é possível afirmar que pessoas que exercem um alto grau de autocontrole são mais autônomas independentes e livres do que as que não o fazem O clínico analíti cocomportamental nesse sentido busca en sinar e promover a liberdade Se compreendermos a palavra liber dade em qualquer um desses três sentidos podemos concluir que os analistas do com portamento entre eles os clínicos analí ticocomportamentais promovem a liber dade com frequência Ainda assim como behavioristas radicais os clínicos analíti cocomportamentais tendem a adotar o de terminismo enquanto pressuposto sem que haja nisso qualquer contradição implicada A adoção desse pressuposto como vimos justificase por sua utilidade para os pró prios objetivos do trabalho terapêutico Por mais paradoxal que isso possa parecer pres supor o determinismo ajuda os clí nicos analí ti cocom por tamentais a torna rem os seus clien tes mais livres Notas 1 Sobre comportamento operante sugere se ler o Ca pítulo 2 2 Para uma maior compreensão do modelo causal da análise do comportamento ler Capítulo 7 RefeRêNcias Cunha L S Borloti E B 2005 Skinner o senti mento e o sentido In E B Borloti S R F Enumo M L P Ribeiro Orgs Análise do comportamento Teorias e práticas pp 4757 Santo André ESETec Laurenti C 2004 Hume Mach e Skinner A explicação do comportamento Dissertação de mestrado não publicada Uni versidade Federal de São Carlos São Carlos São Paulo Skinner B F 1957 Verbal behavior New York Appleton Century Crofts Skinner B F 1965 Science and human behavior New York Macmillan Obra original publicada em 1953 Skinner B F 1971 Beyond freedom and dignity New York Knopf Skinner B F 1972 Current trends in experimental psychology In B F Skinner Cumulative record A selection of papers pp 295313 New York Appleton Century Crofts Trabalho original publicado em 1947 Skinner B F 1972 Freedom and the control of men In B F Skinner Cumulative record A selection of papers pp 318 New York Appleton Century Crofts Trabalho ori ginal publicado em 19551956 Todorov J C 1989 A psicologia como o estudo de inte rações Psicologia teoria e pesquisa 5 347356 Tourinho E Z 2006 Relações comportamentais como objeto da psicologia Algumas implicações Interação em Psicologia 10 118 Pessoas que exer cem um alto grau de autocontrole são mais autônomas independentes e livres do que as que não o fazem O clínico analítico comportamental busca ensinar e pro mover a liberdade Influenciado pelo modelo de seleção natural de Darwin Skinner propôs o modelo de sele ção por consequências como explicação para o aparecimento e manutenção dos comporta mentos dos organismos Desse modo as dife renças de comportamento dos indivíduos e consequentemente entre os indivíduos deve riam ser explicadas pelos mesmos processos básicos que explicam a existência das diferen tes espécies variação e seleção Baseando se nesse modelo explicativo a análise do comportamento se posiciona como uma abordagem da psicologia que não vê os comportamentos humanos problemá ticos como doenças ou psicopatologias Nessa perspectiva esses fenômenos têm causas e naturezas iguais aos demais comportamentos A fim de pro mover uma reflexão sobre questões como Existem os fenôme nos comportamen tais chamados de transtornos men tais Por que esses padrões comportamentais são chamados e classificados como transtornos mentais O A análise do com portamento se posiciona como uma abordagem da psi cologia que não vê os comportamentos humanos problemáti cos como doenças ou psicopato logias Nessa perspectiva esses fenômenos têm causas e naturezas iguais aos demais comportamentos Discussões da análise do 9 comportamento acerca dos transtornos psiquiátricos Denise de Lima Oliveira Vilas Boas Roberto Alves Banaco Nicodemos Batista Borges ASSunToS do CAPÍTulo Transtornos psiquiátricos Os motivos que levam um cliente a procurar um psicólogo clínico Problemas clínicos Multideterminação do comportamento Semelhanças e diferenças entre transtornos psiquiátricos e os demais comportamentos Modelos metafísico estatístico e normalidade Transtornos psiquiátricos como déficits ou excessos comportamentais Vantagens do modelo analítico comportamental para psicopatologias Sofrimento como critério para intervenção 96 Borges Cassas Cols que distingue a normalidade da anormalida de o presente capítulo percorrerá três dis cussões a saber 1 problemas clínicos 2 multideterminação do comportamento 3 normalidade um conceito definido por práticas culturais pRoblemas clíNicos Os motivos que le vam um indivíduo a procurar ajuda de um psicólogo clínico são a busca de auto conhecimento eou problemas que o cliente não está con seguindo enfrentar sozinho entre eles os chamados transtor nos psiquiátricos Quando uma pessoa procura ajuda de um psicólogo clínicoanalista em busca de autoconhecimento comportamento ainda pouco frequente em nosso país ela está se engajando em um comportamento que pro duz principalmente maior acesso a reforça dores Isso porque ao conhecer melhor seus comportamentos ou seja aquilo que faz pensa e sente bem como as contingências que controlamafetam essas respostas teo ricamente maior será sua capacidade de lidar com esses eventos podendo alterá los geran do como consequência mais reforço ou re forçadores mais potentes Por exemplo uma pessoa que entre outras coisas vive um rela cionamento amoroso bom e busca discutir em sua análise esta relação poderá compre ender quais atitudes suas agradam seu parcei ro e emiti las mais frequentemente o que possivelmente fortalecerá o apreço que seu parceiro tem por ela Se o objetivo dessa pes soa é fortalecer seu relacionamento amoroso esse é um comportamento que poderá ser emitido com esse objetivo Todavia a maior parcela dos clientes que procuram um clínico o faz porque está com problemas Você não ouve alguém dizer que está com problemas porque está ganhan do dinheiro ou está feliz no relacionamento amoroso ou foi aprovado na faculdade Ao contrário um indivíduo diz que está com problemas quando seus comportamen tos não produzem aquilo de que ele gos taria ou quando pro duzem trazem con sigo sofrimento Nes se sentido estar com problemas refere se a dificuldades em emitir respostas que diminuam estimula ções aversivas ou que deem acesso a refor çadores A dificuldade em produzir reforçadores ou eliminar ou atrasar aversivos pode se dar por diferentes motivos pela falta de repertório o indivíduo não sabe aprendeu emitir a res posta que produz essas consequências por fa lhas no controle discriminativo o indivíduo não fica sob controle de eventos do ambiente que deveria ter para que sua resposta seja refor çada por dificuldade em relação à intensidade excesso ou insuficiência da resposta não pro duz a consequência etc Assim caberá ao clíni co identificar estes comportamentos e auxiliar o cliente na mudança destas relações permi tindo a ele cliente maior acesso a reforçadores eou menor exposição a eventos aversivos O outro motivo que alguns psicólogos atribuiriam como determinante na busca por um trabalho clínico análise é estar acome tido por um transtorno psiquiátrico Toda via seriam os transtornos psiquiátricos di ferentes dos demais problemas clínicos Os motivos que levam um indivíduo a procurar ajuda de um psicólogo clínico são a busca de autoconhecimento eou problemas que o cliente não está conseguindo enfrentar sozinho entre eles os cha mados transtornos psiquiátricos Um indivíduo diz que está com proble mas quando seus comportamentos não produzem aquilo que gostariam ou quando produzem trazem consigo sofrimento Nesse sentido estar com problemas refere se a dificuldades em emitir respostas que diminuam estimula ções aversivas ou que deem acesso a reforçadores Clínica analítico comportamental 97 Com o avanço dos estudos da psiquia tria e das ciências do comportamento sabe se hoje que tanto transtornos psiquiátricos como qualquer outro comportamento so frem influência em três níveis filogené tico ontogenético e cultural o que para muitas disciplinas é mais referido como biopsicossocial Nes sa perspectiva não existiriam diferenças significativas entre transtornos psiquiátricos e outros proble mas clínicos Todavia há aqueles que defendem que apesar de os transtornos psiquiátricos sofre rem influências múltiplas sua diferenciação dos outros problemas se dá pela sua presumi da origem orgânica multideteRmiNação do compoRtameNto Para a Análise do Comportamento a psicolo gia é uma ciência natural que está alinhada com a biologia especificamente com o mo delo de seleção natural Assim o comporta mento é entendido como algo que é natural e variável e passa por um processo de seleção pelos efeitos que produz no ambiente o que chamamos de seleção por consequências Desse modo o comportamento assim como as espécies no modelo de seleção natural é produto de variação e seleção o que ocorre em três níveis filogenético dado que o indi víduo nasce com uma predisposição a res ponder de determinada maneira a qual foi herdada através de seleção de genes ontoge nético dado que a partir de sua concepção o indivíduo naturalmente age emite respostas de forma variável variabilidade comporta mental produzindo mudanças no ambiente sendo essas mudanças no ambiente selecio nadoras de repertório tornarão mais prová veis uma parcela destas respostas e cultural dado que o sujeito é sensível também ao ambiente social que integra sendo este am biente social selecionador de padrões com portamentais típicos daquele grupo1 Uma vantagem dessa proposta é não dar a uma das instâncias selecionadoras filo genética ontogenética eou cultural trata mento diferencial ou maior importância O importante é observar o entrelaçamento entre elas não ignorando nenhuma Assim ao se voltar à discussão que encer ra a seção anterior que trata da crença de alguns que a diferença entre problemas psiqui átricos e problemas clínicos está na sua origem sendo que os primeiros têm causas orgânicas físicas enquanto os outros têm causas psicológicas meta físicas pode se di zer que todo compor tamento resulta da história do indivíduo ou seja do entrelaça mento de mutações genéticas experiên cias diretas ou trans mitidas pelo grupo social que integra e que os chamados transtornos psiquiátricos também são produtos dessa história receben do maior ou menor influência de cada um des tes aspectos da história Resumidamente os transtornos psiquiátricos assim como qual quer outro comportamento são comporta mentos multideterminados em suas origens e em sua manutenção Essa explicação analítico compor ta men tal dos problemas clínicos e transtornos psiquiátricos não igualam totalmente tais eventos Se por um lado iguala seus aspectos causais atribuindo a ambos a multidetermi Com o avanço dos estudos da psiquia tria e das ciências do comportamento hoje se sabe que tanto transtornos psiquiátricos como qualquer outro comportamento sofrem influência em três níveis filogené tico ontogenético e cultural Os transtornos psiquiátricos são resultantes do entrelaçamento de fatores genéticos experiências diretas ou transmitidas pelo grupo social que o indivíduo integra Assim são determi nados por multiplas causas e mantidos por contingências entrelaçadas 98 Borges Cassas Cols nação histórica por outro lado permite uma distinção entre eles pelo comprometimento que podem exercer sobre o organismo inclu sive diferentes graus de comprometimen to em diferentes ní veis de variação e se leção Assim ao se deparar com uma criança com desen volvimento atípico por exemplo autis mo pode se verificar uma forte determina ção no nível filogenético mas pode se encon trar em muitos casos influências nos níveis ontogenético por exemplo pais que super protegem dificultando o desenvolvimento aprendizagem da criança e cultural por exemplo práticas de exclusão que podem le var à maior diferenciação entre essa criança e as demais Em contraponto é possível encon trar casos em que o indivíduo não apresenta influência filogenética evidente ausência de histórico familiar de transtornos mentais mas apresenta padrão comportamental espe cífico por exemplo transtorno de ansiedade generalizada iden ti fi can do se nestes casos fortes influências nos níveis ontogenético por exemplo história com grande exposição a punições no âmbito familiar e cultural por exem plo cobrança de que é preciso ser o melhor Toda esta discussão é de fundamental importância para o psicólogo clínico pois compreendendo o fenômeno por esta pers pectiva ele poderá e deverá buscar identificar as contingências que influenciaram o desen volvimento deste repertório e mais ainda as contingências que o mantêm Diante delas o clínico estará mais perto de encontrar meios eficientes de intervir sobre tais padrões com portamentais resultando em menor sofri mento para o cliente NoRmalidade um coNceito defiNido poR pRáticas cultuRais Antes de se encerrar o capítulo faremos uma breve discussão sobre normalidade e anor malidade pois frequentemente ouvimos que pessoas que apresentam algum quadro psi quiátrico são loucas ou anormais o que em muitos casos mais atrapalha do que ajuda além de ser uma atitude preconceituosa A classificação de padrões comporta mentais como transtornos mentais é como ver se á nesta seção determinada por práticas culturais que estabe lecem os padrões so cialmente aceitos ou não Falk e Kupfer 1998 Desse modo padrões comporta mentais que vio lam expectativas sociais são tratados frequen temente como anormais ou psicopatoló gicos Todavia muitos dos que defendem a diferenciação entre sadio e psicopatológi co ou normal e anormal sequer fazem uma reflexão da origem destas distinções A primeira dessas práticas culturais que classifica os indivíduos entre sadios e aco metidos por psicopatologias é resquício de um dualismo metafísico da Idade Média pois busca atribuir como causa desses padrões comportamentais chamados de psicopatoló gicos falhas mentais Esta classificação além de se sustentar em um dualismo mente corpo inconsistente com uma visão natural de homem vigente na biologia ajuda pouco a respeito do que fazer com esses indivíduos visto que seus seguidores ficam buscando em suas mentes a causa e a cura desses pa drões comportamentais quando deveriam buscar as causas nas histórias desses indiví Se em muitos senti dos os transtornos psiquiátricos não se distinguem de outros comportamentos Pode se distinguí los dos demais com portamentos pelo comprometimento que podem exercer sobre o indivíduo A classificação de padrões compor tamentais como transtornos mentais é determinada por práticas culturais que estabelecem os padrões socialmente aceitos ou não Clínica analítico comportamental 99 duos e as curas na maneira como esse indi víduo interage com seu ambiente A segunda prática cultural que classifi ca os indivíduos entre normal e anormal ou acometido por um transtorno será aqui chamada de modelo estatístico de normalida de e se trata de uma distorção do modelo de seleção natural de Darwin Seu método para a definição de um transtorno é a compara ção entre pessoas Assim considera a norma lidade e o transtorno por critérios estatísti cos de determinação Abramson e Seligman 1977 Segundo Johnston e Pennypacker 1993 a base da entrada da estatística na concepção da saúde mental vem da concep ção defendida por Quetelet De acordo com essa concepção a natureza em busca da evo lução produziria a variabilidade entre os or ganismos entretanto formas mais perfeitas do que outras se repetiriam mais frequente mente em uma distribuição que obedeceria à curva normal as mais perfeitas teriam uma frequência maior e desvios gradativos da per feição seriam também gradativamente menos frequentes Dois problemas devem ser identificados neste critério de normalidade uma intencio nalidade da natureza e a divisão dos indiví duos em categorias de diferentes qualidades O modelo de seleção natural de Darwin não fala de relações intencionais entre os orga nismos e a natureza Esse modelo descreve que grupospopulações que apresentam determi nadas características variação mutação aca bam por ter um maior número de sobreviven tes do que grupospopulações que não apre sentam aquela característica seleção não sendo descrita nenhuma intencionalidade no ambiente Desse modo o modelo estatístico desvirtua a teoria darwiniana ao atribuir ao ambiente um papel de selecionador da perfei ção e ao mesmo tempo abre caminho para as visões segregacionistas que defendem que o mundo é feito para os melhores ao atribuir às diferenças qualidades valores como melho res e piores perfeitos e imperfeitos bons e ruins adequados e inadequados adaptados e desadaptados etc Apesar destes problemas do modelo es tatístico de classificação ele é utilizado até a atualidade para dizer quem é normal eou anormal ou transtornado Banaco Za mignani e Meyer 2010 apontam os manuais diagnósticos tais como a Classificação Inter nacional de Doenças CID e o Manual Diag nóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM como expressões dessa visão Por acreditar que os padrões de com portamento de um indivíduo decorrem do entrelaçamento dos processos de variação e seleção nos seus três níveis filogenético on togenético e cultural a análise do comporta mento não compreende nenhuma forma de comportamento como psicopatológico desadaptativo ou anormal Se os compor tamentos são selecionados por suas consequ ências pode se dizer que todo comportamen to é normal no sentido de que é selecionado Como afirma Skinner 1959 aqueles com portamentos tidos como patológicos decor rem de variação e seleção como todos os ou tros Na tentativa de encontrar uma for ma diferente de lidar com esses fenômenos comportamentais a análise do comporta mento dá ênfase à análise de contingên cias avaliação fun cional entendendo que alguns compor tamentos merecem maior atenção do clí nico ou do profissio nal de saúde não por que sejam patológi A análise do com portamento dá ênfase à análise de contingências ava liação funcional entendendo que al guns comportamen tos merecem maior atenção do clínico ou do profissional de saúde não porque são patológicos ou anormais mas porque violam expectativas sociais e consequente mente trazem maior sofrimento àqueles que os apresentam ou àqueles que com eles convivem 100 Borges Cassas Cols cos ou anormais mas porque violam expectativas sociais e consequentemente tra zem maior sofrimento àqueles que os apre sentam ou àqueles que com eles convivem A análise do comportamento propõe que esses padrões comportamentais sejam analisados como déficits ou excessos comportamentais Esses comportamentos seriam mantidos por contingências de reforçamento em um nível que justificaria sua manutenção mas produ zindo ao mesmo tempo punição com ma nifestações emocionais intensas gerando so frimento para a pessoa que se comporta Fers ter 1973 Desta forma a análise do comportamento utiliza o critério do sofri mento para definir se um comportamento merece ou não uma atenção especial é o so frimento que a pessoa que se comportama nifesta ou os que estão ao seu redor estão submetidos que justificaria o seu estudo e a busca do seu controle Para Sidman 19892003 os chamados transtornos psi quiátricos são pro dutos de uma socie dade coercitiva que puniria alguns tipos de comportamento que lhe são adversos Algumas formas de adaptação à coerção seriam caracterizadas por respostas de fuga e esquiva que interfe rem no funciona mento cotidiano da pessoa o que leva ao desajustamento social e à capacidade reduzi da para engajamento construtivo implican do em custos pessoais e sociais severos coNsideRações fiNais Para a análise do comportamento transtor nos psiquiátricos são da mesma natureza que problemas clínicos ou seja são comporta mentos resultantes da interação entre o indi víduo e seu meio Tais padrões comporta mentais se desenvolvem a partir do entrelaça mento de três níveis de variação e seleção filogenético ontogenético e cultural Assim os transtornos mentais podem ser considerados como respostas normais para situações extremas ou transtornadas adver sa Falk e Kupfer 1998 Desse ponto de vis ta de acordo com a concepção da análise do comportamento o fenômeno comportamen tal tratado como transtorno mental seria um padrão comportamental selecionado ao longo da história de interação entre as respos tas emitidas pelo indivíduo e os efeitos am bientais delas decorrentes que as seleciona ram e a ciência que teria melhores ferra mentas e condições de explicá lo e manejá lo seria a Análise do Comportamento Partindo desse pressuposto o clínico ana lítico comportamental faz análises de con tingências avaliações funcionais buscando identificar tais relações funcionais responsáveis pelo desenvolvimento e principalmente ma nutenção desses pa drões comportamen tais para posterior mente intervir sobre esses padrões Os objetivos terapêuticos seriam buscar novas formas de interação entre o indivíduo e seu meio minimizando esti mulações aversivas presentes nessas rela ções e aumentando estimulações apetiti vas diminuindo assim o sofrimento do indivíduo de for ma direta ou indireta quando diminui a Os objetivos tera pêuticos seriam buscar novas formas de interação entre o indivíduo e seu meio minimizando esti mulações aversivas presentes nessas relações e aumen tando estimulações apetitivas dimi nuindo assim o sofrimento do indiví duo de forma direta ou indireta quando diminui a estimula ção aversiva que seu comportamento produz aos outros e estes por conse quência diminuem as punições dire cionadas aos seus comportamentos Algumas formas de adaptação à coer ção seriam caracte rizadas por respos tas de fuga e esquiva que interferem no funcionamento cotidiano da pessoa o que leva a desajus tamento social e à capacidade reduzida para engajamento construtivo impli cando em custos pessoais e sociais severos Clínica analítico comportamental 101 estimulação aversiva que seu comportamento produz aos outros e estes por consequência diminuem as punições direcionadas aos seus comportamentos Nota 1 Para uma melhor compreensão a respeito do mode lo de seleção por consequências sugere se a leitura do Capítulo 7 RefeRêNcias Abramson L Y Seligman M E P 1977 Modeling psychopathology in the laboratory History and rationale In J P Maser M E P Seligman Orgs Psychopathology Experimental models pp 0126 San Francisco Freeman Banaco R A Zamignani D R Meyer S B 2010 Função do comportamento e do DSM Terapeutas analítico comportamentais discutem a psicopatologia In E Z Tou rinho S V Luna Orgs Análise do comportamento Investigações históricas conceituais e aplicadas pp 175192 São Paulo Roca Falk J L Kupfer A S 1998 Adjunctive behavior Application to the analysis and treatment of behavior pro blems In W ODonohue Org Learning and behavior therapy pp 334351 Boston Allyn Bacon Ferster C B 1973 A functional analysis of depression American Psychologist 28 85770 Johnston J M Pennypacker H S 1993 Strategies and tactics of behavioral research 2nd ed Hillsdale Lawrence Erlbaum Associates Sidman M 2003 Coerção e suas implicações Campinas Livro Pleno Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1959 The operational analysis of psycholo gical terms In B F Skinner Cumulative Record pp 272 286 New York Appleton Century Crofts Encontros iniciais contrato e avaliações do caso 10 Avaliação funcional como ferramenta norteadora da prática clínica Jan Luiz Leonardi Nicodemos Batista Borges e Fernando Albregard Cassas 11 A apresentação do clínico o contrato e a estrutura dos encontros iniciais na clínica analítico comportamental Jocelaine Martins da Silveira 12 A que eventos o clínico analítico comportamental deve estar atento nos encontros iniciais Alda Marmo 13 Eventos a que o clínico analítico comportamental deve atentar nos primeiros encontros das vestimentas aos relatos e comportamentos clinicamente relevantes Fatima Cristina de Souza Conte e Maria Zilah da Silva Brandão 14 A escuta cautelosa nos encontros iniciais a importância do clínico analítico comportamental ficar sob controle das nuances do comportamento verbal Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos e Vívian Marchezini Cunha Intervenções em clínica analítico comportamental 15 O uso de técnicas na clínica analítico comportamental Giovana Del Prette e Tatiana Araujo Carvalho de Almeida 16 O papel da relação terapeuta cliente para a adesão ao tratamento e à mudança comportamental Regina C Wielenska 17 A modelagem como ferramenta de intervenção Jan Luiz Leonardi e Nicodemos Batista Borges PARTE II Clínica analítico comportamental SEÇÃO I SEÇÃO II 104 Borges Cassas Cols 18 Considerações conceituais sobre o controle por regras na clínica analítico comportamental Dhayana Inthamoussu Veiga e Jan Luiz Leonardi 19 O trabalho com relatos de emoções e sentimentos na clínica analítico comportamental João Ilo Coelho Barbosa e Natália Santos Marques Psiquiatria psicofarmacologia e clínica analítico comportamental 20 A clínica analítico comportamental em parceria com o tratamento psiquiátrico Maria das Graças de Oliveira 21 Considerações da psicofarmacologia para a avaliação funcional Felipe Corchs Subsídios para o clínico analítico comportamental 22 Considerações sobre valores pessoais e a prática do psicólogo clínico Vera Regina Lignelli Otero 23 Subsídios da prática da pesquisa para a prática clínica analítico comportamental Sergio Vasconcelos de Luna PARTE II Clínica analítico comportamental SEÇÃO III SEÇÃO IV Avaliação funcional é a identificação das rela ções de dependência entre as respostas de um organismo o contex to em que ocorrem condições antece dentes seus efeitos no mundo eventos consequentes e as operações motivado ras em vigor1 Ela é a ferramenta pela qual o clínico analítico com portamental in terpreta a dinâmica de funcionamento do cliente a qual o levou a procurar por tera pia e que determina a intervenção apropria da para modificar as relações comportamen tais envolvidas na queixa Em poucas pala vras é a avaliação funcional que permite a compreensão do caso e que norteia a tomada de decisões clínicas Uma avaliação funcional tem quatro objetivos a saber 1 identificar o comportamento alvo e as con dições ambientais que o man tém 2 determinar a intervenção apropriada 3 monitorar o progresso da intervenção 4 auxiliar na medida do grau de eficácia e efetividade da intervenção Follette Nau gle e Linnerooth 1999 etapas da avaliação fuNcioNal A avaliação funcional de determinado com portamento pode ser dividida em cinco eta pas Follette Naugle e Linnerooth 1999 ASSunToS do CAPÍTulo Definição de avaliação funcional Objetivos da avaliação funcional na clínica Etapas da avaliação funcional Elementos da avaliação funcional Elementos suplementares para planejar a intervenção Avaliação funcional como 10 ferramenta norteadora da prática clínica Jan Luiz Leonardi Nicodemos Batista Borges Fernando Albregard Cassas Avaliação funcional é a ferramenta pela qual o clí nico analítico comportamental in terpreta a dinâmica de funcionamento do cliente que o levou a procurar por terapia e que determina a in tervenção apropria da para modificar as relações comporta mentais envolvidas na queixa 106 Borges Cassas Cols 1 Identificação das características do cliente em uma hierarquia de importância clínica levantamento das informações gerais da vida do cliente tanto presentes quanto passadas o que inclui a queixa clínica e os possíveis eventos relacionados a ela 2 Organização dessas características em prin cípios comportamentais organização das informações coletadas na primeira etapa a partir das leis do comportamento apre sentadas na primeira parte deste livro em que são identificadas as contingências ope rantes e respondentes em vigor 3 Planejamento da intervenção planejamen to de uma ou mais intervenções com o ob jetivo de modificar as relações comporta mentais identificadas na etapa anterior 4 Implementação da intervenção atuação clí nica com o objetivo de modificar as rela ções comportamentais responsáveis pela queixa do cliente que pode envolver os mais variados processos reforçamento di ferencial modelação instrução etc 5 Avaliação dos resultados análise dos resul tados que as intervenções produziram o que inclui investigar se as novas relações comportamentais se manterão no ambien te cotidiano do cliente Se os resultados não forem satisfató rios a avaliação fun cional deve ser reini ciada É importante observar que as eta pas apresentadas aci ma são divisões didá ticas que visam auxi liar o clínico a orga nizar seu trabalho Na prática essas eta pas ocorrem conco mitantemente ao lon go de todo o processo de análise sobretudo porque o comportamento é plástico e multi determinado Além disso vale apontar tam bém que alguma intervenção pode ocorrer nas etapas iniciais pois muitas vezes não é possível interagir com o cliente sem que isso produza certa mudança Por exemplo algu mas perguntas que o clínico faz com o intuito de levantar informações podem por si só le var ao aprimoramento do repertório de auto conhecimento do cliente elemeNtos da avaliação fuNcioNal Como foi apontado anteriormente a avalia ção funcional é o processo pelo qual o clínico identifica as contingências relacionadas à queixa do cliente sendo que o objetivo final de toda avaliação funcional é promover o pla nejamento de uma intervenção que produza a mudança comportamental desejada O primeiro elemento a ser identificado em uma avaliação funcional diz respeito às respostas envolvidas na queixa do cliente Nesse momento o clínico ainda não está buscando pelos determinantes do com por ta mento alvo mas apenas descrevendo o que ocorre e como ocorre Em geral os pro blemas relativos a essa parte da contingência são excessos comportamentais lavar as mãos compulsivamente por exemplo déficits comportamentais falta de habilidades so ciais por exemplo e comportamentos inter ferentes dificuldade em iniciar uma intera ção social devido à maneira de se vestir por exemplo Em seguida com base nos vários even tos relatados pelo cliente ou observados na interação terapêutica2 o clínico deve levantar hipóteses sobre quais processos comporta mentais estão envolvidos nas respostas alvo que compõem a queixa que podem ser refe rentes a condições consequentes reforçamen to punição extinção etc e antecedentes A avaliação funcio nal de determinado comportamento pode ser dividida em cinco etapas 1 Identificação das características do cliente em uma hierarquia de im portância clínica 2 Organização des sas característi cas em princípios comportamentais 3 Planejamento da intervenção 4 Implementação da intervenção 5 Avaliação dos resultados Clínica analítico comportamental 107 discriminação operação motivadora equi valência de estímulos etc Para isso o pro fissional precisa identificar regularidades en tre as diversas experi ências narradas pelo cliente ou vivencia das na interação tera pêutica sendo que quando possível es sas relações identifi cadas devem ser tes tadas confirmando ou não suas existências Algumas perguntas favorecem o levan tamento de informações sobre as consequên cias produzidas por determinada resposta tais como O que acontece quando você faz isso Se você não o fizesse o que acontece ria Como você se sente depois que age desta maneira Outras perguntas contri buem para a coleta de dados sobre os antece dentes tais como Quando você se comporta assim O que você acha que te leva a agir ou pensar assim Como você estava se sentindo antes de fazer isso Outros recursos podem ser utilizados além de fazer perguntas como a observação direta da interação terapêutica e a regularida de ou sua ausência no discurso do cliente Cabe ao clínico usar diferentes estratégias para levantar as informações necessárias para a formulação da avaliação funcional É essencial destacar que todo o clínico deve ser versado nos aspectos filosóficos teó ricos e empíricos da análise do comporta mento É esse conhecimento que orienta o te rapeuta a formular perguntas criar hipóteses e elaborar uma intervenção bem sucedida elemeNtos suplemeNtaRes paRa plaNejaR a iNteRveNção Em geral a ênfase da avaliação funcional re cai sobre o efeito específico e momentâneo de variáveis ambientais sobre determinada classe de respostas o que é designado pela literatu ra de análise molecular Andery 2010 Toda via o clínico deve ampliar a avaliação funcio nal englobando ou tros aspectos que favorecem o planeja mento da interven ção como o históri co de desenvolvi mento do problema a história de vida do cliente não direta mente relacionada à queixa e a análise molar do funciona mento do cliente Histórico de desenvolvimento do comportamento alvo consiste no levantamento de informa ções sobre o desenvolvimento do problema o que permite ao clínico entender a constitui ção da queixa e verificar as possíveis estraté gias que já foram utilizadas e seus respectivos resultados História de vida do cliente não diretamente re lacionada à queixa trata se da coleta de dados mesmo que breve acerca da história de vida do cliente o que inclui seu desenvolvimento infantil adolescência relações familiares re lações sociais e culturais estudo trabalho hobbies etc A identificação dos recursos exis tentes na vida do cliente pode ser útil para o planejamento da intervenção Análise molar do funcionamento do cliente con siste na avaliação dos impactos que o problema clínico está causando no funcionamento glo bal do cliente Para o clínico abranger essa am plitude de análise ele não deve se limitar às questões tradicionais como Quais são as res postas que fazem parte da classe Em que contexto elas acontecem Quais são suas consequências Com que frequência ocor rem etc Apesar da enorme importância de tais questões é fundamental incluir perguntas como De que forma as pessoas reagem aos O profissional preci sa identificar regu laridades entre as diversas experiên cias narradas pelo cliente ou vivencia das na interação terapêutica O clínico deve ampliar a avaliação funcional engloban do outros aspectos que favorecem o planejamento da intervenção como o histórico de desenvolvimento do problema a história de vida do cliente não diretamente relacionada à queixa e a análise molar do funcionamento do cliente 108 Borges Cassas Cols comportamentos do cliente atualmente O que aconteceria se estes comportamentos mu dassem O ambiente cotidiano do cliente pode prover conse quências reforçadoras para seu novo respon der etc Borges 2009 Todo indiví duo possui um reper tório comportamen tal vasto em que a al teração de uma única classe de respostas pode afetar todo o sistema em diferentes graus sendo o papel do clínico analisar os efei tos de cada mudança a curto médio e longo prazos coNsideRações fiNais O clínico analítico comportamental analisa os comportamentos funcionalmente ou seja examina como as relações entre o cliente e seu ambiente se constituíram e se mantêm Desse modo o clínico compreende os comporta mentos alvo sem emitir julgamentos de valor e sem recorrer a explicações metafísicas pois entende que aqueles comportamentos foram selecionados na história de vida do cliente O planejamento e implantação da in tervenção são passos que sucedem à avaliação funcional inicial Não é aconselhável fazer qualquer intervenção sem que a primeira eta pa seja elaborada sob pena de fracasso do processo terapêutico A intervenção só deve ocorrer quando se conhecer sobre qualis pedaços da contingência será necessário in tervir operação motivadora estímulo dis criminativo classe de respostas reforçador etc ou seja quando o clínico souber qual é o problema que ocorre Este capítulo teve como objetivo explici tar as etapas do processo clínico a importância de conduzir a avaliação funcional ao longo de todo este processo e apresentar os elementos que a compõem Nos demais capítulos desta seção do livro o leitor poderá encontrar vários outros aspectos que merecem a atenção do clí nico analítico comporta men tal Notas 1 Há um longo debate sobre o termo mais apropriado a empregar para se referir ao processo de identifica ção das relações de dependência entre uma classe de respostas os estímulos antecedentes e consequentes e as operações motivadoras Alguns termos propos tos na literatura incluem análise funcional avalia ção funcional avaliação comportamental e análise de contingências Além disso não há consenso sobre as práticas que esses termos representam cf Neno 2003 Sturmey 1996 Ulian 2007 2 Um maior aprofundamento de como fazer isso encontra se nos demais capítulos desta seção do livro RefeRêNcias American Psychiatric Association 2002 Manual diagnós tico e estatístico de transtornos mentais 4 ed texto revisado Porto Alegre Artmed Andery M A P A 2010 Métodos de pesquisa em aná lise do comportamento Psicologia USP 212 313342 Borges N B 2009 Terapia analítico comportamental Da teoria à prática clínica In R Wielenska Org Sobre comportamento e cognição vol 24 pp 231239 Santo André ESETec Carr E G Langdon N A Yarbrough S C 1999 Hypothesis based intervention for severe problem behavior In A C Repp R H Horner Orgs Functional analysis of problem behavior From effective assessment to effective sup port pp 931 Belmont Wadsworth Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição 4 ed Porto Alegre Artmed Cavalcante S N Tourinho E Z 1998 Classificação e diagnóstico na clínica Possibilidades de um modelo analítico comportamental Psicologia teoria e pesquisa 142 139147 Follette W C Naugle A E Linnerooth P J 1999 Functional alternatives to traditional assessment and diag nosis In M J Dougher Org Clinical behavior analysis pp 99125 Reno Context Press Leonardi J L Rubano D R Assis F R P 2010 Subsídios da análise do comportamento para avaliação de Todo indivíduo possui um repertório comportamental vasto em que a alte ração de uma única classe de repostas pode afetar todo o sistema em diferen tes graus sendo papel do clínico analisar os efeitos de cada mudança a curto médio e longo prazos Clínica analítico comportamental 109 diagnóstico e tratamento do transtorno do déficit de aten ção e hiperatividadde TDAH no âmbito escolar In Con selho Regional de Psicologia de São Paulo Grupo Inte rinstitucional Queixa Escolar Orgs Medicalização de crianças e adolescentes Conflitos silenciados pela redução de questões sociais a doenças de indivíduos pp 111130 São Paulo Casa do Psicólogo Neno S 2003 Análise funcional Definição e aplicação na terapia analítico comportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 52 15165 Sidman M 1960 Normal sources of pathological beha vior Science 132 6168 Skinner B F 1965 Science and human behavior New York Free Press Trabalho original publicado em 1953 Skinner B F 1976 About behaviorism New York Vin tage Books Trabalho original publicado em 1974 Skinner B F 1977 Why I am not a cognitive psycholo gist Behaviorism 52 110 Sturmey P 1996 Functional analysis in clinical psychology Chichester John Wiley Sons Sturmey P 2008 Behavioral case formulation and inter vention A functional analytic approach Chichester John Wiley Sons Sturmey P Ward Horner J Marroquin M Doran E 2007 Structural and functional approaches to psychopa thology and case formulation In P Sturmey Org Func tional analysis in clinical treatment pp 121 Burlington Academic Press Ulian A L A O 2007 Uma sistematização da prática do terapeuta analítico comportamental Subsídios para a forma ção Dissertação de mestrado não publicada Universidade de São Paulo São Paulo O objetivo deste capítulo é apresentar medi das e procedimentos adotados pelo clínico analítico comportamental nos encontros iniciais do tratamento E sempre que possí vel oferecer interpretações analítico com por ta men tais sobre os eventos mais frequen tes na relação terapeuta cliente nesta fase da terapia Embora as sessões iniciais pareçam me nos complexas que as mais avançadas na se quência do tratamento elas acabam sendo desafiadoras para os profissionais mesmo para os mais experientes Isto acontece entre outras razões porque os clínicos ainda não dispõem de informações suficientes para pre ver o comportamento de seus clientes Além do mais há boas razões indicadas pela literatura sobre psicoterapia para dedicar atenção especial aos primeiros encontros Quando se trata de interação terapeuta cliente os resultados dos estudos fazem res peitar o ditado popular segundo o qual a pri meira impressão é a que fica Há evidências de que eventos que ocorrem na fase inicial de uma psicoterapia podem predizer sua duração e o resultado do tratamento Saltzman Luet gert Roth Creaser e Howard 1976 Segun do os autores depois de três sessões a viabili dade da relação terapêutica está bastante evi dente nas dimensões avaliadas no estudo Certas dimensões aumentavam de frequência na quarta sessão e voltavam a diminuir na quinta o que levou Saltzman e colaboradores 1976 a interpretar esses dados sugerindo que não basta saber o que o cliente experimen ta ao longo da terapia mas quando ele o faz 11 A apresentação do clínico o contrato e a estrutura dos encontros iniciais na clínica analítico comportamental Jocelaine Martins da Silveira ASSunToS do CAPÍTulo Vínculo terapêutico Contrato Cuidados éticos Motivação para a adesão ao tratamento Apresentação do clínico Fornecimento de informações e o acolhimento Estrutura dos encontros iniciais Clínica analítico comportamental 111 As seções deste capítulo tratam de as pectos que contribuem para o bom anda mento dos encontros iniciais incluindo a promoção do vínculo terapêutico a clareza do contrato os cuidados éticos a motivação para a adesão ao tratamento o fornecimento de informações e o acolhimento que produz conforto e esperança em quem procurou o serviço psicológico o coNtRato Os tratamentos clínicos sejam na forma de uma psicoterapia ou de programas de aconse lhamento e treinamento de habilidades tradu zem se em compromissos e tarefas assumidas tanto pelo clínico quanto pelo cliente Diversos eventos do contexto terapêuti co podem ser utilmente interpretados em ter mos de regras e autorregras Meyer 2005 De um ponto de vista analítico comporta mental o contrato se aproxima de uma regra estabelecida e manti da pelo terapeuta e seu cliente e a aquies cência ou não a ela pode indicar instân cias clinicamente re levantes do compor tamento do cliente Por exemplo des cumprir o pagamen to de honorários hesitar quanto às garantias do sigilo atrasar se adiantar se ou faltar às sessões etc Ao trabalhar com clientes cujo foco te rapêutico é precisamente modelar o ajusta mento a normas sociais regras interpessoais e respeito ao outro como com um grupo de adolescentes com problemas de delinquência ou um grupo de crianças com comportamen to opositor os combinados podem ser escri tos em um quadro que permanece visível du rante todos os encontros O descumprimento de algum combinado ou o acréscimo de re gras novas permite que durante a sessão clí nicos e clientes se voltem para o quadro len do discutindo e escrevendo regras novas Os clientes podem verificar no aquiagora da ses são as consequências para si e para os outros do seguimento ou do descumprimento de re gras podem também experimentar situações nas quais regras precisam ser instituídas para o bem estar do grupo Tsai Kohlenberg Kanter e Waltz 2009 afirmam que aspectos muito relevan tes do comportamento do cliente podem ser notados em situações rotineiras da terapia Segundo os autores situações tais como a estrutura do tempo da sessão e os hono rários frequentemente evocam comporta mentos clinicamente relevantes Faz parte da conduta do clínico avaliar também e isso pode ser feito com a ajuda de um supervi sor as instâncias de seu próprio compor tamento em relação aos mesmos eventos Por exemplo se um cliente costuma se atrasar é extremamente recomendável que o clínico avalie como está consequenciando os atrasos recorrentes Tsai Callaghan Kohlenberg Fol lette Darrow 2009 Wielenska 2009 No momento do contrato o profissional garante o sigilo combina os honorários e o modo de acertá los assim como sobre proce dimentos quanto às faltas e reposições além de estabelecer a periodicidade e a duração das ses sões Há ainda a necessidade de identificar a condição civil do cliente Isto é se o cliente for criança adolescente ou interdito o contrato requererá a autorização de um responsável No Brasil o Código de Ética criado pela Resolução do CFP no 01005 funda O contrato se apro xima de uma regra estabelecida e man tida pelo terapeuta e seu cliente e a aquiescência ou não a ela pode indicar instâncias clinica mente relevantes do comportamento do cliente Aspectos muito re levantes do compor tamento do cliente podem ser notados em situações rotinei ras da terapia Faz parte da conduta do clínico avaliar também as instân cias de seu próprio comportamento em relação aos mesmos eventos 112 Borges Cassas Cols menta as questões éticas e formais do contrato do clínico com o seu cliente O contrato segundo o documento estabe lece de comum acor do entre o psicólogo e o cliente o objetivo o tipo de trabalho a ser realizado e as con dições de realização deste além do acor do quanto aos hono rários Na perspectiva ana lítico com por ta men tal o estabeleci mento do contrato é funcionalmente seme lhante a contingências da vida do cliente que modelaram seu comportamento de se com prometer com objetivos finais É esperado que clientes cujo problema clínico se relaciona com falta de objetividade no trabalho ou descom prometimento nos relacionamentos afetivos exiba o mesmo padrão de comportamento diante da proposta do contrato terapêutico Um cliente cuja história de vida o tenha ensinado a se esquivar de compromissos po derá ser evasivo quando indagado pelo clíni co sobre o que ele quer da terapia e como vê sua parte de contribuição nesse processo Há clientes que transferem para o clínico toda a responsabilidade do tratamento que se inicia há os que depositam no clínico a expectativa de poder sobre o sucesso do tratamento ou ainda os que tomam para si todas as tarefas como se não pudessem contar com o terapeu ta Enfim é importante observar o padrão comportamental apresentado pelo cliente em relação ao contrato porque seu comporta mento é produto das contingências passadas Eventualmente tem valor terapêutico retomar o contrato por exemplo com um cliente pouco comprometido estabelecendo contingências para que ele expresse claramen te sua posição em relação ao compromisso com suas tarefas na terapia e se engaje no pro cesso terapêutico Ou em outro exemplo pe dir para que o cliente relaxe e tente dividir com o clínico a responsabilidade pelo trata mento Ou ainda que procure pensar no processo terapêutico como algo sobre o qual ambos terapeuta e cliente têm poder em vez de creditar seu domínio exclusi vamente ao clínico Algumas vezes o cliente procura o psicólogo por indica ção de alguém conhe cido de ambos cliente e terapeuta De modo especial nesse caso é pruden te deixar claro o res peito ao sigilo e até mesmo se for necessário estabelecer com binados de procedimentos de proteção fora do contexto da sessão Por exem plo o clínico pode propor Vamos adotar uma atitude discreta se nos virmos no clube vou acenar discretamente com a cabeça Ao asse gurar e demonstrar o sigilo o clínico estabele ce contingências que para alguns clientes po dem ser inéditas Um pouco de tempo é neces sário até que clientes com histórias de punição do repertório de con fiança comecem a re latar experiências ad versas como por exemplo as de abuso físico psicológico e sexual Clientes assim vão se expondo gra dualmente à condição do sigilo e aprendem a sentir confiança no profissional o que é em si mesmo um ganho terapêutico No momento do contrato o pro fissional garante o sigilo combina os honorários e o modo de acertá los combina também sobre procedimentos quanto às faltas e reposições além de estabelecer a perio dicidade e a duração das sessões Há ainda a necessidade de identificar a con dição civil do cliente Isto é se o cliente for criança adoles cente ou interdito o contrato requererá a autorização de um responsável Algumas vezes o cliente procura o psicólogo por indicação de alguém conhecido de ambos De modo especial nesse caso é prudente deixar claro o respeito ao sigilo e até mesmo se for necessário estabelecer combi nados de procedi mentos de proteção fora do contexto da sessão Um pouco de tempo é necessário até que clientes com histórias de punição do repertório de con fiança comecem a relatar experiências adversas Clínica analítico comportamental 113 O sigilo é o elemento do contrato mais estreitamente ligado ao estabelecimento do assim chamado vínculo terapêutico O com binado do sigilo estabelece contingência para a intimidade Segundo Cordova e Scott 2001 a intimidade em uma visão analítico comportamental traduz se pelo comporta mento interpessoal vulnerável à punição Trata se do responder a uma pessoa em con dições funcionalmente semelhantes às que no passado foram punidoras É como se o res ponder íntimo fosse um tipo de variação já que a tendência é repetir respostas de fugaes quiva em vez de emitir uma resposta puní vel Quando o outro não pune mas reforça o comportamento de arriscar diz se que há intimidade Se alguém já está abotoando o su tiã da sogra como descreve a expressão popu lar que indica intimidade é porque está fa zendo algo muito arriscado emitindo uma resposta punível Quando o cliente é criança adolescen te ou interdito o clínico precisa antes de conduzir o tratamento obter a autorização de um responsável Interdito juridica mente significa incapacidade civil Assim o interdito não pode reger se e nem a seus bens sendo representado normalmente por um parente designado por juízo Algumas pessoas diagnosticadas com transtorno psi quiátrico de certa severidade encontram se nessa condição Quando é esse o caso o clí nico deve zelar para que o responsável auto rize o tratamento Quanto aos combinados sobre a perio dicidade e duração das sessões o profissional os faz com bastante liberdade sendo um tan to quanto flexível Normalmente se um casal ou pais e filhos devem comparecer juntos às sessões os encontros terão uma duração maior do que os usuais 50 minutos Além disso é muito comum que nas primeiras ses sões o cliente esteja enfrentando uma crise Assim ao avaliar os riscos e as necessidades do caso o clínico poderá propor duas ou mais sessões semanais ou providenciar o serviço de acompanhamento terapêutico veja capítulo 30 Há ainda a pos sibilidade de realiza ção de atendimento domiciliar A reco mendação dos conse lhos de psicologia é que o formato seja este quando a pessoa a ser atendida estiver sem condição de se locomover devendo expressar a vontade de receber o atendi mento domiciliar Os conselhos reconhecem a legitimidade des te tipo de atendimento em situações específi cas de algum tratamento clínico em casos de designação judicial do psicólogo ou quando este atua em programas de saúde da família Em quaisquer dos casos é importante expressar claramente a frequência a duração e as condições em que as sessões serão realiza das Quanto ao pagamento os conselhos dis põem de uma tabela referencial de honorá rios a qual sugere valores não estando o psi cólogo obrigado a adotá los Muitos pro fissionais apoiam se nessa tabela para estabe lecer o contrato de honorários com o cliente Em suma o contrato e os elementos que ele especifica tais como o sigilo são in terpretados como possíveis contingências e desse modo presume se que influenciam o comportamento do cliente desde os con tatos iniciais Saben do disso desde bem cedo no curso do tratamento o clínico providencia arranjos para que o comportamento do cliente se alte re em uma direção terapêutica É comum que as sessões ocorram no mínimo uma vez por semana sendo ampliado quando se tratar de casos que precisam de maiores cuidados Em alguns casos um acompanhamento maior é exigido assim o terapeuta poderá fazer uso do serviço de acompanhamento terapêutico Os conselhos dis põem de uma Tabela Referencial de Honorários a qual sugere valores não estando o psicólogo obrigado a adotá los 114 Borges Cassas Cols a apReseNtação do clíNico Embora normalmente os relatos anedóticos sejam unidirecionais permanecendo focados no comportamento e apresentação pessoal do cliente o primeiro contato terapeuta cliente tem um impacto importante para ambos O efeito do contato inicial sobre o clínico tam bém deve ser levado em conta Os senti mentos e impressões do terapeuta em rela ção ao cliente tanto podem fundamentar a formulação de hi póteses importantes para a avaliação do caso clínico quanto podem instigar ques tões para seu próprio desenvolvimento pessoal Banaco 1993 Bra ga e Vandenberg 2006 Em geral no momento da apresenta ção do clínico o profissional se mostra dis ponível para responder às dúvidas do cliente quanto a sua formação sua orientação teóri ca e até mesmo sobre características pessoais tais como se tem filhos se é casado entre outras A primeira sessão é especial no sentido de que o clínico precisa consequenciar adequa damente respostas do cliente que o surpreen dem Uma situação desse tipo foi vivida pela autora na sessão inicial com uma mulher mui to bonita Ela disse logo nos instantes iniciais Estou me submetendo à quimioterapia por causa de um tumor na mama O tratamento é muito desagradável a boca fica seca e perdi todo o meu cabelo Veja aqui O tempo para ela levar a mão na cabeça e mostrar como havia ficado parecia imensamente mais rápido do que aquele que a terapeuta precisava para en saiar uma expressão tranquila Há várias outras revelações que os clien tes preferem fazer logo nos instantes iniciais para que a queixa possa ser entendida pelo clínico Bem primeiro você precisa saber que eu sou so ropositivo por conta minação vertical Tentei suicídio há poucos dias por isso minha família me trou xe aqui Apaixonei me por um colega do trabalho e meu marido não sabe Descobri que o meu atual companheiro está se aproxi mando indevidamente de minha filha En fim algumas condições ou eventos ocorridos recentemente na vida do cliente se relacio nam com a queixa que ele vai apresentar e por isso eles nos revelam nos instantes iniciais da sessão O clínico pode procu rar supervisão para conduzir as demais sessões iniciais ou até mesmo encaminhar o caso a outro colega que julgue mais apto para lidar com aquelas questões se conside rar que as revelações do cliente lhe são im pactantes As curiosidades do cliente sobre a vida pessoal do clíni co também podem tomar o profissional de surpresa Frequente mente o cliente supõe que a experiência pes soal do clínico favorece a compreensão do quanto está sofrendo Às vezes o cliente faz as perguntas para o clínico ou procura descobrir o que quer explorando indiretamente o as sunto São comuns perguntas do tipo Você tem filhos De que idade Você é casada Você é separada Você é católica Você conhece aquele bar GLS Você tem namo Os sentimentos e impressões do te rapeuta em relação ao cliente tanto podem fundamentar a formulação de hi póteses importantes para a avaliação do caso clínico quanto podem instigar questões para seu próprio desenvolvi mento pessoal O clínico poderá ser solicitado a falar de sua formação profissional orienta ção teórica e método de trabalho sendo indicado responder às questões O cliente pode ou não revelar informa ções importantes na primeira sessão isso dependerá de muitas condições por exemplo o quanto ele confia no clínico eou o grau de sofri mento dele etc O clínico pode e deve encaminhar o caso a outro colega que julgue mais apto para lidar com aquelas questões se considerar que as revelações do cliente lhe são impactantes Clínica analítico comportamental 115 rado Você é curitibana Você é beha viorista Tsai Kanter Landes Newring e Koh lenberg 2009 descrevem uma interação tí pica de uma sessão inicial a qual ocorreu en tre a primeira autora M Tsai e uma cliente de 34 anos com queixa de depressão e hábito de fumar A profissional respondeu às per guntas da cliente a respeito de sua pessoa O objetivo nesse caso era fomentar desde este momento inicial interações genuínas e ínti mas Terapeuta Eu quero responder qualquer pergunta que você tenha a meu respeito Você não sabe muito a meu respeito Cliente Eu vejo que você também está afiliada à Universidade de Wa shington além de estar na clíni ca particular O que você faz lá Terapeuta Eu sou supervisora de clínica Supervisiono estudantes de gra duação dou aulas lá sobre a Psi coterapia Analítico Funcional FAP e também estou envolvida com programa de pesquisa Cliente Ah Legal Terapeuta Mais alguma pergunta sobre mi nha formação e experiência p 151 Então M Tsai relata um pouco mais sobre sua experiência profissional e depois faz perguntas sobre a cliente Não há uma re gra sobre o modo ou o quanto um clínico deve expor a seu próprio respeito para o clien te O que fundamenta sua conduta quanto a esse aspecto é o objetivo que ele tem em cada interação Estudos sugerem que o modo como o cliente percebe o profissional é preditor de sua adesão ao tratamento ou seja apresenta correlação com o cumprimento das tarefas da terapia Sheel Sea man Roach Mullin e Mahoney apud Sil veira Silvares e Mar ton 2005 Esses da dos fazem supor que o clínico precisa estar atento ao tipo de im pressão que causa no cliente desde o pri meiro encontro Os cuidados quanto à apresentação pessoal do clínico sua postura seus gestos e o modo como interage com o cliente devem expres sar segurança dispo nibilidade afetiva cordialidade atenção e competência Assim como no contrato durante as interações de apre sentação do clínico interpretações sobre o comportamento do cliente e de contingências que o mantêm podem ser feitas Por exemplo um cliente pouco afetivo que se esquiva de re lacionamentos íntimos e que faz isso adotando uma postura objetiva e resolutiva pergunta ao profissional Você é comportamental não é Eu procurei essa abordagem que não fica per dendo tempo com bobagens Sei que você vai resolver meu problema O clínico utiliza as interações de sua apresentação ao cliente como base para interpretações do problema clínico e para o estabelecimento de contingências para novos repertórios que se aproximam das metas terapêuticas a estRutuRa dos eNcoNtRos iNiciais Adotou se neste capítulo a expressão encon tros iniciais para designar um primeiro con É possível que o cliente faça per guntas sobre a vida pessoal do clínico Em tais situações o profissional poderá ou não respondê las sendo um critério possível respondê las se for terapêu tico para o cliente e se não causar constrangimento ao profissional Os cuidados quanto à apresentação pes soal do clínico sua postura seus gestos e o modo como inte rage com o cliente devem expressar segurança disponi bilidade afetiva cor dialidade atenção e competência 116 Borges Cassas Cols junto de sessões que se diferencia das seguin tes por enfatizarem a apresentação entre o profissional e o cliente o estabelecimento do contrato terapêutico e a coleta de dados que resultará na formulação do caso clínico Nas clínicas escola o clínico em geral já dispõe do relatório de uma triagem realiza da com o cliente antes do início da terapia o qual oferece elementos para se preparar para interações iniciais Nas clínicas particulares o cliente faz um contato telefônico para o agen damento da sessão informando na secretaria se é autoencaminhado indicado por alguém conhecido ou ainda encaminhado por outros profissionais Muitas vezes o contato telefônico é feito diretamente para o profissional Segundo Tsai Kanter Landes Newring e Kohlenberg 2009 até mesmo ainda durante o contato telefônico com o cliente potencial o clínico pode iniciar o estabelecimento de um relacionamento inten so aproveitando que muitas vezes por meio do contato telefônico o cliente informa a ra zão por que está procurando terapia Para o atendimento infantil as clínicas de treinamento costumam solicitar aos pais que compareçam sem a criança à primeira en trevista para então agendar a sessão com a criança que será um tanto quanto planejada e estruturada Silveira e Silvares 20031 Sil veira e Silvares 2003 apresentam uma lista de atividades lúdicas e seus possíveis empre gos nas sessões de entrevista clínica inicial com crianças Além disso nesse próprio livro é possível encontrar uma seção inteira dedica da ao trabalho com crianças vide Seção I da Parte III Os objetivos indispensáveis no primeiro encontro com o cliente após o contato telefô nico são acolher promover con fiança na pes soa do terapeuta instilar esperança quanto a possibilidades de mudanças e obter informa ções relevantes sobre o grau de sofrimento e sobre expectativas quanto ao tratamento que se inicia Tsai Kanter Landes Newring e Kohlen berg 2009 recomen dam entre as tarefas da primeira sessão o estabelecimento de um ambiente confiá vel seguro e que insti le esperança É também o momento de identi ficar riscos para o cliente ou para pes soas próximas dele Por exemplo quan do há ideação suici da é importante sa ber se o cliente mora com alguém ou se tem rede de apoio social e contatá la se necessário Ou em outro caso supondo que uma mãe relate se sentir deprimida a ponto de negligenciar os cuidados de seus filhos os riscos para as crianças precisam ser considerados e mini mizados rapidamente Este primeiro contato constitui o início da chamada Entrevista Clínica Inicial ECI Gongora 1995 e não tem a pretensão de esgotá la Gongora 1995 e Silvares e Gon gora 1998 apresentam um checklist para de sempenho do clínico ao conduzir a ECI A ECI foca a queixa e dados a ela relaciona dos e identifica ex pectativas do cliente sobre o tratamento As perguntas abertas do começo da ECI permitem algo que se aproxima de um ope rante livre Ao deixar que o cliente fique à vontade para falar no começo da entrevis ta o clínico terá uma amostra de compor Os objetivos in dispensáveis no primeiro encontro com o cliente após o contato telefônico são acolher pro mover confiança na pessoa do terapeuta instilar esperança quanto possibilida des de mudanças obter informações relevantes sobre o grau de sofrimento e sobre expectativas quanto ao tratamen to que se inicia É também o momento de identificar riscos para o cliente ou para pessoas próxi mas dele É preferível que no início o clínico opte por fazer questões abertas facilitando relatos mais amplos do cliente o que dará ao clínico uma amostra de como o cliente se comporta Durante este período o clínico deve aten tar ao que o cliente está verbalizando tanto seu conteúdo como a função além de observar a forma como ele age duran te a entrevista Clínica analítico comportamental 117 tamentos Assim pode observar o que o clien te verbaliza e faz isto é observa o conteúdo e a função das suas verbalizações A ECI termi na com a decisão acerca da indicação ou não do caso para algum tratamento psicológico O envolvimento de outra pessoa na en trevista é uma decisão a ser tomada nos con tatos iniciais Por exemplo a avó que passa boa parte do tempo cuidando da criança que foi leva da à terapia poderá ser convidada para uma sessão e contri buir fornecendo informações sobre a rotina e especificidades do comportamento do neto em casa O passo seguinte é identificar relações comportamentais mais estreitamente ligadas ao sofrimento do cliente aumentando a compreensão dos eventos já identificados na ECI Nessa fase o cliente vai descrevendo os eventos que o fazem sofrer sua história de vida suas rela ções na família ori ginal e atual e possí veis repetições do problema com pes soas e ambientes dis tintos o que resulta em um autoconheci mento essencial para as fases seguintes do tratamento Neste ponto as informações e interações com o cliente diferenciam a quei xa clínica e o problema clínico Por exemplo a queixa do cliente é solidão mas o pro blema de interesse clínico é o que o cliente faz que mantém um contexto que o faz sen tir solidão Conforme Tsai Kanter Landes Newring e Kohlenberg 2009 nas sessões iniciais o clínico tem o objetivo de se estabe lecer como um potencial reforçador positivo para fundamentar um relacionamento autên tico que influenciará a mudança clínica O cliente costuma falar sobre muitos as suntos durante os primeiros encontros e o tempo da sessão em geral parece pouco O clínico pode aprovei tar essa motivação para falar recomen dando tarefas para casa tais como escre ver uma autobiogra fia preencher inven tários que permitam esse tipo de aplicação responder a questionários selecionar fotos de situações ou pessoas relacionadas ao tema que foi tratado etc As peculiaridades do cliente podem ser exploradas para ajudar na avaliação e gerar autoconhecimento Por exemplo um cliente que é escritor poderá ser convidado a trazer seus contos na sessão seguinte O clínico pode pedir que os pais tragam o boletim da criança ou algum caderno para completar a compreensão acerca do desempenho acadêmi co enfim diversos recursos externos à sessão podem ajudar o clínico a compreender seu cliente e a agilizar a coleta de dados A resolu ção CFP Nº 0012009 dispõe sobre a obriga toriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos O evento do contexto terapêutico que indica a conclusão das sessões iniciais é o acordo entre terapeuta e cliente tácito ou os tensivo quanto ao problema clínico e o reco nhecimento da importância de um posicio namento ou plano de ação ante as dificulda des apresentadas Nesse momento o clínico dispõe de informações sobre os principais eventos componentes de uma interpretação analítico comportamental do caso Concluindo em um processo clínico analítico comportamental terapeutas e clien tes se transformam mutuamente durante as interações no contexto terapêutico mesmo naquelas que parecem preliminares Ao apresentar se para o cliente e estabelecer o O clínico deve identificar quando for necessário ou não envolver outras pessoas no processo clínico e tomar essa decisão juntamente com o cliente O passo seguinte é formular a análise do comportamento alvo ou seja iden tificar as relações comportamentais ligadas ao sofrimen to do cliente e que por vezes difere da queixa apresentada As peculiaridades do cliente podem ser exploradas para ajudar na avaliação e gerar autoconhecimento 118 Borges Cassas Cols contrato do tratamento o clínico observa e interpreta os comportamentos do cliente se possível promovendo desde então mudan ças terapêuticas Quanto à estrutura das ses sões iniciais elas progridem da apresentação entre terapeuta e cliente até uma compreen são do problema clínico possibilitando o pla nejamento de intervenções futuras Nota 1 Uma descrição didática da entrevista clínica inicial com crianças e adultos pode ser encontrada em Sil vares e Gongora 1998 RefeRêNcias Banaco R A 1993 O impacto do atendimento sobre a pessoa do terapeuta Temas em Psicologia 21 7179 Braga G L B Vandenberghe L M A 2006 Abran gência e função da relação terapêutica na terapia comporta mental Estudos de Psicologia 23 307314 Brasil 2005 Resolução nº 10 de 27 de agosto de 2005 aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo Acessado em 24 out 2009 em httpwwwcrpsporgbr portal orientacaocodigoaspx Cordova J V Scott R L 2001 Intimacy A behavio ral interpretation The Behavior Analyst 241 7586 Gongora M A N 1995 A entrevista clínica inicial Aná lise de um programa de ensino Tese de doutorado Universi dade de São Paulo São Paulo Kohlenberg R J Tsai M 1991 Functional analytic psychotherapy A guide for creating intense and curative thera peutic relationships New York Plenum Meyer S B 2005 Regras e autorregras no laboratório e na clínica In J Abreu Rodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do comportamento Pesquisa teoria e aplicação pp 211227 Porto Alegre Artmed Saltzman C Luetgert M J Roth C H Creaser J Howard L 1976 Formation of a therapeutic relationship Experiences during the inicial phase of psychotherapy as predictors of treatment duration and outcome Journal of consulting and clinical psychology 44 54655 Silvares E F M Gongora M N A 1998 Psicologia clínica comportamental A inserção da entrevista com adultos e crianças vol 1 São Paulo Edicon Silveira J M Silvares E F de M 2003 Condução de atividades lúdicas no contexto terapêutico Um programa de treino de terapeutas comportamentais infantis In M Z da S Brandão F C de S Conte F S Brandão Y K Ing berman C B de Moura V M da Silva et al Orgs Sobre comportamento e cognição A história e os avanços a seleção por consequências em ação vol 11 pp 272281 Santo André ESETec Silveira J M Silvares E F de M Marton S A 2005 A entrevista clínica inicial na percepção de terapeu tas iniciantes e pais Aliança terapêutica na entrevista clínica inicial Encontro 911 1219 Tsai M Callaghan G M Kohlenberg R J Follette W C Darrow S M 2009 Supervision and therapist self development In M Tsai R J Kohlenberg J W Kanter B Kohlenberg W C Follette G M Callaghan Orgs A Guide to functional analytic psychotherapy Awareness courage love and behaviorism pp 167198 New York Springer Tsai M Kanter J W Landes S J Newring R W Kohlenberg R J 2009 The course of therapy Begin ning middle and end phases of FAP In M Tsai R J Koh lenberg J W Kanter B Kohlenberg W C Follette G M Callaghan Orgs A Guide to functional analytic psychotherapy Awareness courage love and behaviorism pp 145166 New York Springer Tsai M Kohlenberg R J Kanter J W Waltz J 2009 Therapeutic technique Five rules In M Tsai R J Kohlenberg J W Kanter B Kohlenberg W C Follette G M Callaghan Orgs A Guide to functional analytic psychotherapy Awareness courage love and behaviorism pp 61102 New York Springer Wielenska R C 2009 Jovens terapeutas comportamen tais de qualquer idade Estratégias para ampliação de reper tórios insuficientes In R C Wielenska Org Sobre o com portamento e cognição Desafios soluções e questionamentos pp 286296 São Paulo ESETec O título deste capítulo indica que no início do processo terapêutico há elementos resul tantes da interação entre o clínico e o cliente que merecem um olhar mais atento por parte dos clínicos Levantar alguns dos eventos que ocor rem no início do processo terapêutico é a meu ver uma reflexão sobre a prática tera pêutica exercício imprescindível para o de senvolvimento de um profissional da área Apesar dos esforços dos mais experien tes em planejar métodos e produzir conheci mento acerca da prática clínica sabemos que para tornar se clínico é preciso clinicar é preciso estar em contato atento e aberto para as possibilidades que a vida oferece ao ser humano Quero dizer aqui que para se tornar um psicólogo clínico é necessário desenvolver um repertório especial e específico Esta forma ção ultrapassa todos os muros da gradua ção das especializa ções e das pós gra duações e tudo isso se converte em um grande desafio pesso al Na verdade so mente aqueles que se aventuram nesta ex periência poderão ter uma real compreen são a respeito do que se trata um processo te rapêutico Não basta dizer como se faz é pre ciso fazê lo Ler com maestria as obras dos grandes especialistas não é atributo suficiente nem oferece recursos necessários aos sutis de talhes que o relacionamento com o cliente re quer pois é o como nos desempenhamos ao apli carmos a teoria que fará toda a diferença A que eventos o clínico 12 analítico comportamental deve estar atento nos encontros iniciais Alda Marmo ASSunToS do CAPÍTulo Aspectos importantes para se tornar um bom clínico Relação terapêutica Eventos aos quais se deve atentar antes do início do trabalho Eventos aos quais se deve atentar no encontro inicial Como conduzir o encontro inicial Para se tornar um psicólogo clíni co é necessário desenvolver um repertório especial e específico Esta formação ultrapassa todos os muros da graduação das es pecializações e das pós graduações e tudo isso se conver te em um grande desafio pessoal 120 Borges Cassas Cols Para que possamos desempenhar bem nosso trabalho é preciso estarmos preparados e dispostos para permanecermos em constan te formação pessoal e conceitual principal mente no que diz respeito à clínica ana lítico com por ta men tal cujos alicerces es tão fincados na pro dução de novos co nhecimentos ora na pesquisa básica ora na pesquisa aplicada Essas constata ções só poderiam ter se dado com o passar do tempo espaço que abriga a minha experi ência e aqui não falo somente dos anos pas sados mas principalmente de como foram passados Atualmente tenho a rica oportuni dade de estar diariamente ao lado de cole gas discutindo estudando ouvindo e apren dendo fazendo trocas constantemente cada um com a expe riência do outro Além disso a experi ência como supervi sora supervisionan da e leitora assídua dos mais variados ti pos de literatura tam bém faz parte e contribui decisivamente para meu desenvolvimento como clínica ana lítico compor ta men tal Hoje reconheço que até dez anos atrás eu não sabia quase nada e que daqui a dez anos saberei muito mais do que hoje Dentro desse contexto convido o a se debruçar nas ideias que serão colocadas aqui e desde já adianto que não há padrões ou nor mas rígidas de procedimento talvez apenas uma ou outra regra que contribua para o bom andamento do processo No mais é necessá rio um pouco de afinação com os sentidos para que a partir desta leitura seja lhe possí vel refletir sobre seu desempenho como clíni co e assim produzir alternativas para lidar com as dificuldades encontradas no seu con sultório que lhe adianto existirão o iNício do pRocesso clíNico O início de um processo clínico é um mo mento sui generis em que duas pessoas que não se conhecem se encontram e uma delas deve se expor para a outra a fim de conseguir ajuda É a princípio uma relação vertical as simétrica que implica uma relação de poder e consequentemente de controle por parte do clínico já que à medida que vamos construin do a relação terapêutica vamos nos tornan do fonte de reforçamento para o cliente A relação terapêutica não é uma relação comum do tipo habitual entre as pessoas uma vez que não se faz uma troca de experi ências como se faz por exemplo com um amigo ou familiar Na clínica pressupõe se que a intimidade do cliente seja revelada o cliente se torna objeto de observa ção avaliação e de possível correção e em um dado mo mento o clínico sa berá mais do cliente do que o próprio cliente pelo menos no que se refere à função de seus com portamentos Só esse conjunto de variáveis já seria suficientemente forte para colocar qualquer relação em risco mas não no caso do processo analítico Quase tudo o que diz respeito à análise pede sutileza em seu trato pois carrega em si um tanto de complexidade sobretudo por que há entre psicólogos uma tendência ao aprofundamento Desta forma segui o con Na clínica pressupõe se que a intimidade do cliente seja revelada o cliente se torna ob jeto de observação avaliação e de possí vel correção em um dado momento o clínico saberá mais do cliente do que o próprio cliente pelo menos no que se refere a função de seus comportamentos Para que possamos desempenhar bem nosso trabalho é preciso estar mos preparados e dispostos para permanecermos em constante formação pessoal e conceitual principalmente no que diz respeito à clínica analítico comportamental Alguns aspectos que tornam o clínico melhor são conhe cimento da teoria conhecimento geral conhecimento de si experiência profis sional e supervisão Clínica analítico comportamental 121 selho de Guitton 2007 especialista nas ma neiras de escrever e passar as ideias adiante que diz Para se fazer compreender é preciso pois decompor tanto quanto se possa dizer apenas uma coisa de cada vez assim separei em dois momentos esta reflexão a antes do início da análise b o encontro entre clínico e cliente aNtes do iNício da aNálise Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas que já têm a forma do nosso corpo e esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares É o tempo da travessia e se não ousarmos fazê la tere mos ficado para sempre à margem de nós mesmos Fernando Pessoa Chega um dado momento em que é preciso fazer diferente para que se possa colher dife rente sempre digo a meus clientes que se plantamos batatas não adianta esperarmos que brotem maçãs Iniciar um processo analítico não é tare fa fácil é preciso dar se conta de que há um problema e que não se consegue resolvê lo so zinho Por si só essa circunstância produz al guma intensidade de sofrimento na pessoa Parece me que todas as nossas triste zas são momentos de tensão que conside ramos paralisias por que já não ouvimos viver em nossos sen timentos que nos tornaram estranhos Porque estamos a sós com um estrangeiro que nos veio visitar porque em um relance todo sentimento familiar e habitual nos aban donou porque nos encontramos no meio de uma transição em que não podemos perma necer Eis porque a tristeza também passa a novidade em nós o acréscimo entrou em nosso coração penetrou no seu mais íntimo recanto Rilke 19041993 Ninguém acorda de um dia para o ou tro disposto a investir tempo dinheiro e de quadRo 121 provável percurso percorrido para o início do processo analítico1 antes do início da análise o encontro entre o clínico e o cliente cliente O problema A ideia da análise A procura indicação O contato Postura Qualidade do relato Emoções Expressões Posicionamento frente ao contrato Disponibilidade para os próximos agendamentos clínico indicação Receptividade e disponibilidade Expectativa sobre o clientecontrole Pontualidade Receptividade Interaçãoacolhimento Contrato Disponibilidade Iniciar um processo analítico não é tarefa fácil é preciso se dar conta de que há um problema e que não se consegue resolvê lo sozinho Por si só essa circunstância produz alguma intensidade de sofrimento na pessoa 122 Borges Cassas Cols dicação em um tratamento psicoterápico sim plesmente porque não tem outra coisa me lhor a fazer é preciso que alguma coisa justifique esta motivação Assim quando um problema na vida de alguém perdura a possi bilidade de fazer terapia aparece Schwartz e Flowers 2009 constatam que atualmente a psicoterapia é cada vez mais aceita pelas pes soas como uma ferra menta útil e adequa da para fazer frente aos desafios que a vida apresenta Neste sentido podemos dizer que pensar em um pro cesso analítico é res ponder diferencial mente encobertamente e temporariamente Falar em análise é aventar a possibilidade de fazê la e daí para o encontro são só mais al guns passos A meu ver essas são as etapas iniciais de um processo terapêutico é o início de um cuidado consigo mesmo ainda não fa zemos parte desse processo mas isso é uma questão de tempo O caminho nem sempre é direto mui tas pessoas devotam primeiramente sua con fiança em um médico e frequentemente parte dele a sugestão de iniciar o processo analítico Em outras ocasiões a sugestão vem daqueles que já em algum momento beneficiaram se com os seus resultados Como analista do comportamento en tendo que o cliente não conseguiu pro duzir em seu am biente respostas capazes de produzirem con sequências eficazes a ponto de mudar a situação pro blema que pro duz sofrimento e emitir respostas na direção da análise é possi velmente uma maneira alternativa de produ zir tais consequências a indicação É importante ter ideia do caminho percorrido pelo cliente para encontrar e escolher um clíni co A ideia e a procura pela análise geralmente resultam na indicação de um outro clínico seja por parte de terceiros seja por acaso O telefone toca É um possível cliente Trava se o primeiro contato entre cliente e psicólogo Note que as palavras entre cliente e psicólogo estão sublinhadas Por quê Por que este pode ter sido o primeiro contato di reto mas nem sempre pode ter sido o primei ro contato do clínico com o cliente ou do cliente com o clínico A maneira como este contato se deu pode produzir expectativas e consequentemente exercer algum controle tanto sobre as respostas do cliente como do clínico Listarei algumas possíveis formas de encontros Ao acaso seu nome faz parte de uma lista de um anúncio de um rodízio você não tem ideia de quem é nem de onde veio o cliente Não houve uma indicação direta Poderíamos chamar esta situação de neutra O cliente não sabe quem você é e nunca ouviu falar so bre o seu trabalho Procura um psicólogo e por acaso é você mas poderia ser outro qual quer Da sua parte não há nenhum tipo de conhecimento prévio da história do cliente Uma indicação feita por alguém com quem você não mantém contato O relevante neste caso é que apesar de conhecer ou não quem fez a indicação você não manteve con tato com quem lhe indicou portanto não conhece a história da pessoa que virá a ser seu cliente não há expectativas específicas Por outro lado não se sabe o que foi dito ao clien te sobre você Esta já não é uma situação tão O cliente não conse guiu produzir em seu ambiente respostas capazes de produzir consequências eficazes a ponto de mudar a situação problema que produz sofrimento e emitir respostas na direção da análise é possivelmente uma maneira alternativa de produzir tais consequências Podemos dizer que pensar em um processo analítico é responder diferen cialmente encober tamente e tempora riamente Falar em análise é aventar a possibilidade de fazê la e daí para o encontro são só mais alguns passos Clínica analítico comportamental 123 neutra como a anterior pois o cliente possi velmente já tem expectativas a seu respeito você não é só um psicólogo mas tem um nome que carrega alguma referência Uma indicação feita por alguém com quem você mantém contato Nesse caso você co nhece e mantém algum contato com quem indicou o cliente Esta é a circunstância me nos neutra de todas É bastante provável que quem lhe indicou o cliente tenha levado em conta vários aspectos de seu perfil pessoal e profissional o tipo de trabalho que você faz o valor de sua consulta sua localização geo gráfica sua competência em casos anteriores etc e avaliou que você é o mais indicado a ajudar o cliente em questão Geralmente é um colega psicólogo psiquiatra ou alguém que conhece e gosta do trabalho que você faz As razões para esta indicação geralmente lhe são explícitas junto com o aviso da indicação e acompanham uma breve descrição do caso Tenho colegas que dizem simplesmente Te indiquei um paciente e outros que di zem Te indiquei uma pessoa é um amigo é minha mãe irmã primo marido tio e as sim por diante todos estes aspectos findam por se caracterizar como variáveis relevantes o bastante para produzir significativas expecta tivas a respeito do futuro cliente e de sua con duta diante dele Nesta condição é muito provável que seu cliente amigo ou parente de seu colega vá fazer comentários a respeito de você e deve se levar isso em conta pois é um aspecto que de certa forma exerce con trole no seu desempenho como clínico Acredito que nenhum clínico trata me lhor ou pior seu cliente porque ele veio de lá ou acolá mas devemos ter conhecimento de que a indicação é uma variável que exerce sim controle sobre nosso comportamento principalmente nos encontros iniciais Certa mente é bastante diferente estar diante de uma pessoa com quem você nunca teve ne nhuma referência e estar diante da mãe do marido ou do colega de seu vizinho de sala não é mesmo o contato O primeiro contato entre cliente e analista geralmente é feito através do telefone Neste contato pode ocorrer uma breve interação na maioria das vezes uma breve apresenta ção e o agendamento de um horário No entanto pode ocor rer uma interação mais extensa princi palmente quando o paciente está tão an sioso pela consulta que vai tornando esse telefonema uma pré consulta Geralmente neste caso fico atenta e peço que o cliente traga suas questões para que conversemos no consultório mas guardo na manga esta ansiedade trazendo a de vol ta em um momento oportuno Agendamento de dia e de horário mãos à obra Prestou atenção em tudo o que aconteceu neste con tato Preste Pois esse também é um evento que faz parte dos encontros iniciais e que pode lhe ser útil para uma análise futura o eNcoNtRo eNtRe clíNico e clieNte Seja qual for o motivo a ordem ou a grande za o primeiro encontro tem sempre caracte rísticas especiais Um dia marcou hora no outro foi ao consultório Abro a porta aproximo me con firmo nome e pessoa Convido o a entrar Sentados geralmen te nossos olhares se encontram Não sa bemos como se dará O contato telefônico é o primeiro contato entre cliente e pro fissional e o clínico deve ficar atento ao que ocorre nesta interação É a partir daí que se começa a coletar informações para a formulação do caso É típico deixarmos a cargo do cliente o tom da conversa Frequentemente uma pequena introdução é o bastante para que se inicie a história 124 Borges Cassas Cols esta narrativa uma vez que é típico deixar mos a cargo do cliente o tom da conversa Frequentemente uma pequena introdução é o bastante para que se inicie a história Então o que te traz aqui Certas Palavras Certas palavras não podem ser ditas em qualquer lugar e hora qualquer Estritamente reservadas para companheiros de confiança devem ser sacralmente pronunciadas em tom muito especial lá onde a polícia dos adultos não adivinha nem alcança Entretanto são palavras simples definem partes do corpo movimentos atos do viver que só os grandes se permitem e a nós é defen dido por sentença dos séculos E tudo é proibido Então falamos Carlos Drummond de Andrade Baseados no que já disse anteriormente podemos ou não ter ideia do que virá pela frente mas a partir deste momento o caso toma outra forma tornamo nos expectado res agora uma história será desenrolada diante dos nossos olhos e isso faz mui ta muita diferença A partir desse mo mento tem se como ferramentas de traba lho o olhar e a escu ta que devem estar sensíveis para a per formance que se dá ali devem contem plar todas as dimen sões daquela narrati va tanto a sua forma quanto o seu conteú do os quais se constituirão em nossa linha de base em nossa referência a respeito do cliente Como o cliente se senta Seu olhar é ca bisbaixo ou enfrentador Como conta sua história É um início tímido resguardado ou um jorro de palavras ditas em tom alto e cla ro Chora Quando fala de quê De quem Olha no relógio Como está vestido Cada cliente é uma fonte inesgotável de combinações com portamentais e para cada uma dessas combinações deve mos ter um olhar particular e uma conduta apropriada Sempre digo que clínicos têm duas vi sões distintas os olhos de fora e os olhos de dentro Os olhos de fora colhem os dados enquanto os olhos de dentro sempre fun damentados por um referencial teórico devem estar atentos para ver o que não é visível o que está no escuro soterrado es condido por trás Às vezes fecho meus olhos para ver me lhor é como se sobrepujasse um gabarito conceitos teóricos à fala do cliente produzin do um novo conhecimento a seu respeito Prestar atenção à fala do cliente é por si só uma intervenção a audiência de um clíni co analítico comportamental é interativa Se gundo destaca Skinner 19532003 a psico terapia é uma agência de controle especial na qual o clínico ao se colocar desde o início em uma posição diferente dos demais mem bros da sociedade estabelece uma relação di ferente de todas as outras que o cliente expe rimenta Veja um pequeno trecho do livro de Yalon 2009 no qual uma de suas pacientes relata exatamente como se sentiu na primeira vez em que esteve diante de seu clínico Naquela primeira entrevista com ele minha alma se apaixonou Eu consegui falar franca Cada cliente é uma fonte inesgotável de combinações comportamentais e para cada uma dessas combina ções devemos ter um olhar particular e uma conduta apropriada Clínicos têm duas visões distintas os olhos de fora e os olhos de dentro Os olhos de fora colhem os dados enquanto os olhos de dentro sempre funda mentados por um referencial teórico devem estar atentos para ver o que não é visível o que está no escuro soterrado escondido por trás Na sessão inicial tem se como ferra mentas de trabalho o olhar e a escuta que devem estar sensí veis para a perfor mance que se dá ali devem contemplar todas as dimensões daquela narrativa tanto sua forma quanto seu conteúdo que se constituirão em nossa linha de base em nossa referência a respeito do cliente Clínica analítico comportamental 125 mente podia chorar e pedir ajuda sem me en vergonhar Não havia recriminações me espe rando para me escoltarem até em casa Ao entrar no consultório parecia que eu tinha li cença para ser eu mesma Yalon 2009 p 79 O que vai proporcionar ao cliente essa sensação e ao mesmo tempo tornar essa rela ção díspar é o distanciamento que o clínico mantiver de qualquer tipo de controle aversi vo por isso deve se estar sempre atento para que a audiência não se torne puniti va Clínicos não fa zem juízos de valor tampouco interpre tações a partir de seu próprio ponto de vis ta Tomar cuidado para não cometer es ses deslizes favorece ao cliente expor seu comportamento revelar o que sente e como sente Inicialmente o clí nico deve conduzir a sessão de forma a deixar explícita uma condição de acolhimento e de permissão e deve ser prudente em emitir opi niões e em oferecer regras O início do pro cesso analítico exige calma a ânsia em querer ajudar tem momento certo para se dar e meter os pés pelas mãos nesse mo mento pode pôr todo o processo a perder Via de regra os pri meiros encontros são de acolhimento de co leta de informações e de preparação do am biente terapêutico favorecendo e aumentan do as chances do retorno do cliente Onde você vê um obstáculo Alguém vê o término da viagem E o outro vê uma chance de crescer Onde você vê um motivo pra se irritar Alguém vê a tragédia total E o outro vê uma prova para sua paciência Onde você vê a morte Alguém vê o fim E o outro vê o começo de uma nova etapa Onde você vê a fortuna Alguém vê a riqueza material E o outro pode encontrar por trás de tudo a dor e a miséria total Onde você vê a teimosia Alguém vê a ignorância Um outro compreende as limitações do com panheiro percebendo que cada qual caminha em seu próprio passo E que é inútil querer apressar o passo do outro a não ser que ele deseje isso Cada qual vê o que quer pode ou consegue enxergar Porque eu sou do tamanho do que vejo E não do tamanho da minha altura Fernando Pessoa É importante deixar a cargo do cliente o tom da conversa entretanto é importante também ter em mente que esse primeiro en contro deve ter a entrevista como fio con dutor como foco principal Segundo sugere de Rose 1997 o olhar do clínico deve estar direcionado para as relações estabelecidas en tre os eventos ambientais e as ações do orga nismo em questão a conduta neste mo mento direciona se principalmente na facilitação da narrati va e na coleta de in formações relevantes para nossa compre ensão e consequen temente para inter venções futuras preste atenção em você Tão importante quanto olhar para o cliente é olhar para nós mesmos um olho lá um olho Clínicos não fazem juízos de valor nem tampouco fazem interpretações a partir de seu pró prio ponto de vista Tomar cuidado para não cometer esses deslizes favorece o paciente a expor seu comportamento a revelar o que sente e como sente Inicialmente o clínico deve conduzir a ses são de forma a deixar explícita uma condi ção de acolhimento e de permissão deve ser prudente em emitir opiniões e em oferecer regras Em um primeiro encontro o rumo da conversa é mais livre devese deixar o cliente conduzir Todavia o clínico estará atentando às relações que o clien te estabelece entre seus comportamen tos e as contingên cias ambientais 126 Borges Cassas Cols cá É importante que você se observe que perceba o que sente diante daquele que está à sua frente pois em algum momento vai de volver para ele a sua percepção que por sua vez é uma valiosa oportunidade para o clien te se ver através de outros olhos Sessão em andamento nota se que a narrativa do cliente sobre seu problema min gua Passaram se aproximadamente cerca de 10 minutos e o cliente não sabe mais o que falar ou melhor como falar Tenha calma é provável que esta situação produza algum in cômodo tanto no cliente quanto em você mas como nosso foco é a entrevista é con veniente que se façam perguntas às vezes isso não ocorre na primeira sessão pois esta é cheia de etapas a concluir mas pode ocorrer a partir da segunda sessão o cliente nos coloca na posição de responsáveis pelo andamento da sessão o que de certa forma somos Chamo sua atenção aqui para a sagaci dade que o clínico deve ter quando se depara com tal situação O que o cliente está tentan do lhe dizer Muitas pessoas não sabem como se ex pressar não têm habilidade em se auto obser var tampouco usam palavras que correspon dem aos seus sentimentos ou as circunstân cias vividas Sendo assim é preciso planejar o aumento e a precisão do repertório verbal do cliente para que só um pouco mais adiante seja possível enxergar junto com ele sua verdadeira condição Nesse sentido é im portante discriminar o quanto antes o que é esquiva e o que é falta de repertório verbal A sessão vai chegando ao fim e chega o momento do contrato É importante deixar claro para o cliente que esse é um processo que leva tempo e depende em gran de parte de sua pró pria dedicação por isso a importância de um contrato bem fei to e bastante esclare cido O momento do contrato é o momen to no qual o clínico impõe limites de ho rários de disponibi lidade e do valor da consulta sempre se certificando de que tudo o que você im pôs foi compreendi do Apesar de difícil essa é uma rica opor tunidade para ver o cliente se comportar diante dos limites impostos pelo outro A introdução da variável monetária exerce grande poder sobre as pessoas para muitos clínicos esse é um momento incômo do que vai se tornando mais fácil à medida que o tempo passa e conforme se valoriza o trabalho desenvolvido Regatear diminuir o valor do trabalho clínico são praxe especial mente para aqueles que nunca passaram por um processo analítico Não os culpo este não é um serviço barato e vivemos em tempos de crises econômicas é preciso acreditar que esse investimento será vantajoso em longo prazo Além da questão financeira acerta se a disponibilidade de horários outra variável bastante importante pois aqui vemos o clien te rearranjar sua agenda em função da análise avaliamos sua predisposição seu entusiasmo ou sua resistência Claro que deve se levar em conta a localização do clínico e o deslocamen to do cliente em uma cidade como São Pau lo nem sempre um atraso ou uma falta po dem estar relacionados à resistência ou esqui va da análise estamos quase que diaria mente sob controle de variáveis incontroláveis como trânsito e clima Quando o clínico observa que o cliente apresenta certa difi culdade de verbalizar seu problema ele deve atentar se isso se deve à falta de repertório do cliente ou trata se de uma resposta de esquiva No primeiro caso o clínico deverá mode lar este repertório No final do primeiro encontro torna se necessário apre sentar um contrato de trabalho para o cliente Nele se estabelece as regras que conduzirão o trabalho se o cliente compreendeu tudo que foi estabelecido no contrato se o cliente está disposto a se envolver naque le processo que leva tempo e depende em partes de sua própria dedicação e observar como o cliente lida com os limites impostos por ele Clínica analítico comportamental 127 Concluo esta reflexão deixando às claras que esses são apenas alguns dos eventos aos quais devemos atentar nos encontros iniciais Em se tratando de uma condição tão comple xa como um processo analítico muita coisa pode acontecer e como enfatizei no início o desempenho do clínico será decisivo nessa travessia no sentido de produzir no cliente uma mudança que o capacite a encontrar por si próprio a solução para seu problema Nada posso lhe oferecer que não exista em você mesmo Não posso abrir lhe outro mun do além daquele que há em sua própria alma Nada posso lhe dar a não ser a oportunidade o impulso a chave Eu o ajudarei a tornar visí vel o seu próprio mundo e isso é tudo Demian Hermann Hesse 19292008 Nota 1 O Quadro 121 apresenta os possíveis passos emiti dos pelo cliente e pelo clínico para que seja iniciado o processo psicoterápico Podem ocorrer variações mas grosso modo é assim que se dá RefeRêNcias Andrade C D de Certas palavras Acessado em 02 nov 2009 em httpmemoriavivacombrdrummondpoema 050htm Boaventura E 2007 Como ordenar as ideias 9 ed São Paulo Àtica Hesse H 2008 O lobo da estepe Rio de Janeiro Best bolso Trabalho original publicado em 1929 Pessoa F Onde você vê Acessado em 02 nov 2009 em httpwwwalasharyorganalisepoeticadopoemade fernandopessoaondevoceve Pessoa F Travessia Acessado em 02 nov 2009 em http wwwpensadorinfoautorFernandoPessoa5 Rilke R M 1978 Cartas o um jovem poeta 9 ed São Paulo Globo Schwartz B Flowers J 2009 Como falhar na relação Os 50 erros que os terapeutas mais cometem São Paulo Casa do Psicólogo Skinner B F 2003 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Trabalho original publicado em 1953 Yalon I 2009 Vou chamar a polícia e outras histórias de literatura Rio de Janeiro Agir As publicações sobre a fase inicial dos proces sos terapêuticos analítico comportamentais geralmente abordam a relação entre o clínico e seu cliente e os procedimentos típicos de avaliação clínica e sua fundamentação O propósito deste capítulo é relatar um conhe cimento construído através da experiência clínica das autoras sobre o comportamento informal dos profissionais sua equipe e seus clientes presentes desde o momento em que o cliente chega à clinica psicológica até o iní cio do processo propriamente dito pRé teRapia os bastidoRes de uma sala de espeRa Entrando na clínica de análise de comporta mento a sala de espera é a primeira parada onde as primeiras interações in vivo se estabe lecem O que acontece lá pode ser altamente revelador dos comportamentos do clínico e dos clientes O cliente pode estar ansioso para enten der qual a forma adequada de se relacionar no contexto terapêutico com as secretárias e pes 13 Eventos a que o clínico analítico comportamental deve atentar nos primeiros encontros das vestimentas aos relatos e comportamentos clinicamente relevantes Fátima Cristina de Souza Conte Maria Zilah da Silva Brandão ASSunToS do CAPÍTulo Eventos relevantes que ocorrem antes do atendimento Eventos relevantes durante os encontros iniciais Expectativas do cliente e do clínico Análise de comportamentos clinicamente relevantes CRBs Clínica analítico comportamental 129 soas presentes na sala e com o impacto que seus problemas causarão no profissional Também pode estar preocupado e com ra zão com a competência do clínico para ajudá lo Nesse contexto não é difícil apare cerem pensamentos e fantasias sobre o aten dimento e sobre as pessoas e interações que acontecem na sala enquanto ele aguarda a sua vez Pensar sobre o que os outros estão pen sando dele e quais os problemas que os trou xeram ali é o mais frequente As fantasias po dem ser do julga mento e da avaliação que as pessoas da sala fazem dele neste momento Com o passar do tempo o cliente tende a relaxar e suas interações e capaci dade de observar o ambiente melhoram o que vivencia nos bastidores da clínica pode influenciar vários comportamentos que ocorrerão na sessão pode predispô lo a agir de uma determinada maneira em vez de outra pode melhorar ou piorar suas dificuldades iniciais Como exemplo temos o caso de uma cliente que embora já tivesse melhorado com a terapia relatou que ter tido a oportunidade de observar os profissionais da clínica e seus estagiários aflitos e ansiosos às vésperas de um congresso em função de deixarem tarefas para a última hora fez com que ela achasse normais os seus próprios sentimentos de an gústia e ansiedade às vésperas de sua defesa de tese e de outros compromissos agendados Percebi que isto é normal até os terapeutas têm disse ela A avaliação funcional do caso desta cliente havia revelado dificuldade em li dar com crítica desaprovação erros seus ou dos outros Ela apresentava esquiva e com portamentos socialmente inapropriados fren te a várias situações que poderiam levar a isso A experiência de bastidores favoreceu mu danças Outro exemplo que pode elucidar como os comportamentos da sala de espera podem ajudar na identificação dos comporta mentos clinicamente relevantes dos clientes CRBs como são denominados por Kohlen berg eTsai 1991 é o caso de Eric nome fic tício do cliente que embora sua queixa en volvesse assédio sexual no trabalho apresen tava comportamento de respeito exemplar nas sessões gerando dúvidas com relação à inadequação comportamental O relato da secretária porém indicou que na sala de es pera ela se sentia acuada perante o comporta mento agressivo do cliente que ameaçava pa rar a terapia e ir embora caso a profissional se atrasasse para atendê lo ou não o agendasse no horário pelo qual ele tinha preferência A secretária chegava a interromper a sessão an terior à dele para pe dir para a profissio nal não se atrasar O conhecimento dessas atitudes deu condi ções para o clínico intervir diretamente no aqui e agora da relação terapêutica evocando os com portamentos relevan tes na sessão Em resumo a sala de espera pode se constituir em uma variável independen te importante e pro O que o cliente vivencia nos bastido res da clínica pode influenciar vários comportamentos que ocorrerão na sessão pode predispô lo a agir de uma deter minada maneira ao invés de outra pode melhorar ou piorar suas dificuldades iniciais A sala de espera pode se constituir numa variável inde pendente importante e produzir mudança no comportamento dos clientes antes mesmo de começa rem as sessões de terapia ela também dá dicas ao clínico sobre o comporta mento do cliente e principalmente pode colaborar para a certificação dos comportamentos cli nicamente relevantes do cliente já obser vados na sessão 130 Borges Cassas Cols duzir mudanças no comportamento dos clientes antes mesmo de começarem as ses sões de terapia ela também dá dicas ao clíni co sobre o comportamento do cliente e prin cipalmente pode colaborar para a certifica ção dos comportamentos clinicamente relevantes deste já observados na sessão Na sala de espera podemos ainda ob servar a interação cooperativa entre os clien tes quando há necessidade de ajuda mútua para resolver problemas corriqueiros como por exemplo o do estacionamento que fecha mais cedo precisando que alguém da sala tire o carro do outro que está em atendimento há também clientes que erram o horário ou são vítimas do engano das secretárias e se encon tram na sala de espera para decidir quem vai ser atendido e quem vai embora clientes que se conhecem e se encontram casualmente na sala de espera e são obrigados a assumir um para o outro que estão fazendo terapia e que acabam tecendo comentários sobre seu trata mento há os inimigos que se encontram e descobrem que fazem terapia com a mesma pessoa e que um já falou do outro na sua ses são e muitos outros casos delicados ou engra çados que nos surpreendem pela flexibilidade ou inflexibilidade de repertório comporta mental do cliente para resolver estas questões inusitadas de relacionamento e que se consti tuem em oportunidade única de observação direta do seu comportamento Uma história sobre os bastidores da clí nica psicológica e como esses fatos afetam o comportamento do clínico e do cliente que está sendo atendido e dos que aguardam sua sessão aconteceu em uma tarde de 2004 quando uma das autoras estava atendendo um cliente com queixa de pouca confiança nos outros baixa autoestima e pensamentos paranoides e a secretária da clínica liga para a sala da profissional para avisar que o delega do da cidade e vários policiais haviam reco nhecido o cliente que estava com ela como o assaltante de várias salas daquele prédio e que eles invadiriam o local para pegá lo A profissional ouviu em silêncio disse calma mente para o cliente que ela precisava falar com a secretária foi até a sala de espera e dis se para o delegado que ele estava enganado que garantia que ele não era a pessoa procura da e que não permitiria que ele falasse com o cliente Permitiu apenas que olhasse a sala sem falar com o cliente e com a concordância deste Os clientes da sala de espera apoiaram a profissional que questionou sobre docu mentos para fazer tal invasão na clínica de monstrando empatia O cliente demonstrou melhora ao con fiar na profissional e permitir que o policial entrasse sem se sentir ameaçado por ele os clientes que assistiram ao episódio foram para as suas sessões modificados pela experiência e pela garantia de sua segurança na sessão A profissional se sentiu satisfeita por agir espon taneamente controlada por reforçadores na turais envolvidos em ajudar o cliente A ideia de desmistificar a sala de espera da clínica psicológica veio como consequên cia da aprendizagem de fazer terapia e por tanto foi modelada por contingências advin das do comportamento do cliente Hoje ao mesmo tempo em que visamos destacar seu potencial terapêuti co a ideia faz parte de um procedimento de quebrar regras e conceitos que produ zem tensão ansieda de medo de fazer te rapia ou do analista perfeito idealizado pelos clientes Quem faz análise é normal como qualquer um de nós clínicos ou leitores deste capítulo Todos sem exceção temos problemas psicológicos no decorrer da vida em alguns momentos em função de algumas circunstâncias e essa percepção do coletivo ameniza um possível constrangimento de estar em análise Quem faz análise é normal como qualquer um de nós clínicos ou leitores Todos sem exceção temos problemas psicológicos no decorrer da vida em alguns momentos em função de algu mas circunstâncias Clínica analítico comportamental 131 Não poupar o cliente das complicações normais de uma sala de espera é sempre uma decisão dos clínicos que devem discutir essa experiência com ele e não pode ser confundi do com negligência ou exposição constrange dora do sofrimento do cliente aos ou tros O papel do clí nico é atenuar o so frimento do cliente levando o a ver os eventos externos que estão gerando sofri mento e dando força a ele para suportar sua dor e mudar suas ações na medida do possível para gerar contingências diferentes que possam produzir sentimentos mais agra dáveis o que dizem as apaRêNcias Dizem popularmente que as primeiras im pressões são as que ficam O que dizer da apa rência física do clínico e do cliente Será que ela tem algum papel relevante na relação terapeuta cliente Pensamos que a apresenta ção física aparência do clínico é importante e pode influenciar nas percepções e análises que o cliente faz do profissional sendo este muito vaidoso por exemplo pode provocar medo no cliente de não ser tão impor tante para ele e aque les muito desleixados podem passar a im pressão de que não estão dando conta nem da própria vida Quanto ao cliente as vestimentas po dem ser vistas como uma das formas de sua inserção no mundo e podem mudar de acor do com suas necessi dades de aceitação pelo grupo Elas tam bém podem oferecer ao analista dicas so bre o estilo de vida do cliente e sobre o impacto que este de seja causar no clíni co Pensamos na verdade que é im possível para clíni cos e clientes se apre sentarem por muito tempo disfarçados completamente daquilo que realmente são em termos de seus padrões comportamen tais As diferentes situações se repetirão e trarão nova mente à tona os comportamen tos previamente observados Assim as apa rências deverão ser suplantadas pela análise do comportamento as expectativas dos clieNtes e clíNicos Nas pRimeiRas sessões A expectativa do cliente com relação à análise e ao clínico é outra variável importante a ser considerada no início do trabalho O cliente pode estar tão ansioso que não ouve ou não observa o comportamento do clínico agindo em função de suas expectativas e não da interação Para exem plificar imagine uma cliente que chega à primeira sessão fa lando muito sobre sua queixa e a clínica quase não consegue interromper para te cer comentários ou fazer perguntas Ao O papel do clínico é atenuar o sofrimento do cliente levando o a ver os eventos externos que estão gerando sofrimento e dando força a ele para suportar sua dor e mudar suas ações na medida do possível para gerar contingências dife rentes que possam produzir sentimentos mais agradáveis A apresentação física aparência do clínico é importante e pode influenciar nas percepções e análises que o cliente faz do profissional Quanto ao cliente as vestimentas podem ser vistas como uma das formas de sua inserção no mundo e podem mudar de acordo com suas necessidades de aceitação pelo grupo Elas também podem oferecer ao analista dicas sobre o estilo de vida do cliente e sobre o impacto que deseja causar no clínico As expectivas do cliente em relação ao trabalho clínico deve ser considera da pelo profissional Assim como o clínico deve estar preparado para observar as mais diversas formas de agir que os clientes podem apresentar neste primeiro momento 132 Borges Cassas Cols terminar a sessão a cliente diz Eu não vou continuar a terapia porque quero uma psicó loga que fale e não uma que fique só ouvin do É claro que ela foi embora sem deixar a profissional responder Concluímos que cada cliente assim como cada primeira sessão é único e não achamos previamente um melhor modo de nos comportar como analistas toda flexibili dade é pouca perante a diversidade do reper tório comportamental de nossos clientes o clíNico fReNte a fReNte com o clieNte O conhecimento analítico comportamental crescente tem desenhado uma tendência de intervenção clínica de aumento da comple xidade da análise que transcende a ênfase nas técnicas tradicionais e desafia o clínico a se comportar com os clientes tornando o contato direto uma oportunidade para a ocorrência de mudanças comportamentais relevantes Como visto a sua relação com seus clientes começa indi retamente antes da ocorrência do primei ro contato pessoal Após isso uma série de condutas pessoais deve ocorrer favore cendo o estabeleci mento de uma rela ção direta com os clientes que deve ser oportunidade para expressão de senti mentos confiança e esperança de melho ra na qual seja veicu lada uma teoria expli cativa coerente sobre os problemas e as intervenções propostas Nes ta direção deve se compartilhar a compreen são de que o com por ta mento queixa ou com por ta mento al vo do cliente por mais espan toso ou doloroso que se apresente representa a melhor adaptação comportamental que ele pode fazer às contingências até o momento ajudando o a quebrar a fantasia de determina ção interna de problemas psicológicos geran do no cliente sentimentos de aceitação e não julgamento e abrindo caminho para a análise e mudança de contingências que afetam a sua conduta Enfim é hora de acolher ser empáti co e dividir o conhecimento de que todo com portamento é modelado por contingências fi logenéticas ontogenéticas e culturais Skinner 1953 lembra que o impacto inicial do clínico frente ao cliente está relacio nado ao quanto ele consegue se constituir em uma fonte de reforçamento social Posterior mente o poder do clínico aumentaria à medida que o cliente observasse nele a ca pacidade de ajudá lo a diminuir seu sofri mento pelo decrés cimo de suas reações emocionais desagra dáveis e pela mudan ça de contingências aversivas Reconhe cendo o clínico como audiência não puni tiva e eficaz é prová vel que o cliente passe a apresentar frente a ele os comportamentos que são passíveis de punição e que podem fazer parte dos seus comportamentos alvo Ainda o cliente ten deria a aumentar sua aceitação das interpreta ções do analista e a responder mais apropria damente a quaisquer outras intervenções que dele adviessem Esse fenômeno contudo não é unidi recional como muitos já observaram À me O clínico ao longo dos primeiros encon tros deverá encon trar o momento certo para compartilhar com o cliente a compreensão que o comportamento dele por mais bizarro que pareça foi o mais adaptativo que ele pode emitir diante de sua história Ainda nessa direção o clínico auxiliará o cliente a desenvol ver aceitação e não julgamento de seus comportamentos o que abrirá caminho para a análise e mudança das con tingências das quais o comportamento é função O clínico deve constituir se como uma fonte de reforçamento social através de uma audi ência não punitiva Com esse com portamento é provável que o cliente comece a apresentar aqueles comportamentos socialmente punidos e que podem estar relacionados ao comportamento alvo Clínica analítico comportamental 133 dida que a relação terapêutica se torna mais segura assim como ocorre com os clientes os clínicos também tendem a reagir aos com portamentos destes em sessão de acordo com seus padrões comportamentais Um ana lista que tende a ser mais exigente ou menos afetuoso mais sério ou bem humorado em suas respostas mais frequente ou intensa mente responderia nessa direção a exemplo de como reage em outras relações sociais das quais faz parte E se isso é o que é provável não é o que deve acontecer sem autocrítica e observação dos efeitos por parte do clínico já que seu comportamento na interação com o cliente tem como função promover sua melhora O autoco nhecimento do pro fissional sua capaci dade de auto obser va ção contí nua a habilidade para ser fonte sincera de re forçamento social de estabelecer relações confiáveis e compro metidas sua ampli tude e flexibilidade comportamental e tolerância emocional parecem portanto quesitos pessoais alta mente relevantes para o processo Kohlenberg e Tsai 1991 trazem uma proposta behavio rista radical de criação de uma psicoterapia que tem como foco a relação terapêutica e de início propõe aos clínicos que criem ou intensifiquem em seu cotidiano opor tunidades para de senvolver esse reper tório Colocam ain da que as reações privadas do profis sional ao cliente e seu comportamento também merecem atenção cuidadosa já que podem ser uma boa fonte de informação sobre com portamentos clinica mente relevantes do cliente Sentimentos de tédio irritação ou raiva por parte do clínico podem indicar que se o cliente está se com portando com ele da mesma maneira como tende a se comportar com outros de seu entor no pode estar eliciando nestes sentimentos equivalentes Isso se as respostas do clínico es tiverem sob controle primordial dos compor tamentos que o cliente apresenta naquele mo mento Portanto fica aqui um dos fatores que endossam a importância da psicoterapia pes soal do clínico e da sua supervisão para os aten dimentos Esses são contextos para o aprendi zado da discriminação dos estímulos que con trolam seus comportamentos e das funções que seus comportamentos assumem nas inte rações com os demais e permitem o desenvol vimento de habilidades de usar respostas pri vadas discriminativamente em benefício do processo clínico e do cliente Agindo dessa forma mais cedo do que o esperado o clínico pode identificar com portamentos clinica mente relevantes dos clientes na sua inte ração com eles Estar frente a comporta mentos clinicamente relevantes que devem ser fortalecidos não deve gerar nenhuma dúvida sobre o fato de que o clínico deve se comportar de forma a fortalecê los A mode lagem de comportamentos desejáveis através de reforçamento diferencial é sempre a indi cação mais apropriada para intervenção na clínica analítico comportamental Já quando esses comportamentos fazem parte da classe do comportamento alvo que devem diminuir cujo apontamento poderia ajudar o cliente a identificar os demais que fazem parte da mesma classe em outras situações para O autoconhecimento do profissional sua capacidade de auto observação contínua a ha bilidade para ser fonte sincera de reforçamento social de estabelecer relações confiáveis e comprometidas sua amplitude e flexibilidade compor tamental e tolerância emocional parecem quesitos pessoais altamente relevantes para o processo As reações privadas do profissional ao cliente e seu com portamento também merecem atenção cuidadosa já que podem ser uma boa fonte de informação sobre comportamen tos clinicamente re levantes do cliente A modelagem de comportamentos desejáveis através de reforçamento diferencial é sempre a indicação mais apropriada para intervenção na clínica analítico comportamental 134 Borges Cassas Cols muitos clínicos pode indicar uma oportu nidade única de con fronto Contudo isso pode ser uma ar madilha Confrontar sempre implica apre sentar de alguma forma uma estimu lação aversiva O co nhecimento do re pertório global do cliente a escolha da estratégia e do mo mento mais adequa do são cuidados que tendem a minimizar a aversividade e aumentar a probabilidade de apre sentação de uma boa resposta clínica por parte do cliente A avaliação sobre a adequa ção do confronto é sempre funcional e poste rior através da observação das consequências Por vezes confrontar pode exigir do clínico autorrevelação o que deve ocorrer sempre em benefício do cliente e portanto na intensida de e intimidade adequadas avaliaçãoiNteRveNção olHos e ouvidos ateNtos O instrumento geral mente utilizado nos encontros iniciais é a entrevista que gera informações verbais e também respostas não verbais coocorrentes às quais o clínico ana lítico com por ta men tal deve estar atenden do Zaro e colabo radores 1980 entre outros traziam para a clínica comportamen tal a proposta de observação informal do comportamento do cliente no setting clí nico A forma como o cliente relatava ou omitia detalhava ou dispersava as infor mações requeridas pelo analista deveria ser observada e anali sada quanto à sua função e relação com os com portamentos al vo Kohlenberg e Tsai 1991 intensifica ram a proposta acrescentando que além de observar e analisar os comportamentos do cliente na relação o clínico poderia discutir com ele tais constatações transformando a sessão de análise em um instrumento de ava liação e intervenção clínica que por si produ ziria mudanças comportamentais através da relação entre o profissional e o cliente Quan do a relação terapeuta cliente representa uma amostra significativa das demais relações do cliente com outros em situações extraconsul tório os ganhos obtidos ali por generalização e equivalência estender se ão para outros contextos agiNdo paRa que a fap possa seR Realizada Os comportamentos de interesse para a FAP são os que fazem parte da classe funcional que tem relação com o com por tamento alvo e que ocorrem na sessão Tais classes são iden tificadas a partir das informações coletadas e são denominadas comportamentos clinica mente relevantes ou CRBs 1 2 e 3 Os CRBs1 fazem parte da classe de comportamentos problemas os CRBs2 se referem aos com portamentos de melhora geralmente incom patíveis ou alternativos aos primeiros en quanto os CRBs3 são as interpretações e a análise apropriadas que o cliente faz a respei Confrontar sempre implica apresentar de alguma forma uma estimulação aversiva O conheci mento do repertório global do cliente a escolha da estraté gia e do momento mais adequado são cuidados que tendem a minimizar a aversividade e aumentar a probabi lidade de apresen tação de uma boa resposta clínica por parte do cliente Pode se dizer que o clínico deve estar preocupado com três aspectos nos encontros iniciais adesão ao processo clínico estabelecer se como uma audiência não punitiva e refor çadora e formular hipóteses analítico comportamentais sobre os comporta mentos do cliente Quando a relação terapeuta cliente representa uma amostra significativa das demais relações do cliente com outros em situações extraconsultório os ganhos obtidos ali por generalização e equivalência estender se ão para outros contextos Clínica analítico comportamental 135 Podemos agrupar os comportamentos clinicamente rele vantes que ocorrem na sessão em três conjuntos CRB1 respostas que fazem parte da classe de comportamentos problema CRB2 respostas alterna tivas às da classe problema que indicam melhora e CRB3 interpre tações e análises do próprio cliente à respeito de seus comportamentos to de seu próprio comportamento fora ou dentro da sessão Os CRBs po dem aparecer em muitas situações e muitas delas são co muns ao contexto clí nico tais como a es trutura da hora clíni ca a sala de espera erros ou comporta mentos não intencio nais do clínico a ex pressão de seu afeto cuidado ou seu feed back etc E qualquer resposta só será impor tante por sua possível relevância clínica e dis cutir sua interação com o clínico não é tarefa fácil para muitos clientes Assim os autores re comendam que os clientes sejam introduzidos gradualmente neste processo desde o início Como ajuda sugerem que os clínicos a encorajem valorizem as descrições do cliente relacionadas com os estímulos pre sentes no contexto terapêutico por exem plo comentários sobre o clínico o pro cesso clínico a relação terapêutica etc b encorajem as comparações de comporta mentos que ocorrem na sessão com os que ocorrem na vida diária por exemplo a fala de um cliente de que a ansiedade que sentiu ao contar algo ao clínico foi similar à sentida ao falar com seu chefe especifi cando os estímulos de controle que são comuns aos dois momentos c encorajem o cliente a fazer sugestões quei xas e pedidos diretos e objetivos tais como por favor ligue pra mim mais de pressa da próxima vez respondendo rea listicamente às suas demandas e aprovan do seu comportamento assertivo d usem as descrições do cliente sobre o que ocorre na sua vida como metáfora para eventos que ocorrem na sessão especifi cando por exemplo se uma dada fala não traz um significado encoberto Se o clien te comenta o quanto seu dentista é in competente o clínico pode investigar se ele não está achando o mesmo dele ana lista ajudando o a ter uma resposta mais direta e aversiva Na FAP o clínico e seu comportamento podem assumir as funções de estímulo elicia dor reforçador e discriminativo para os com portamentos dos clientes Uma vez que com portamentos clinicamente relevantes do cliente ocorram e sejam modificados no con texto clínico eles poderão ser generalizados para situações funcionalmente semelhantes importantes de fato para o cliente Não é a relação do clínico com o cliente o que em úl tima instância importa coNsideRações fiNais Como vimos o ambiente da clínica e da sala de espera e os comportamentos da equipe e dos clínicos além de gerarem bem estar ao cliente podem aumentar a probabilidade de sua adesão ao processo psicoterápico e aju dar na formação de conceitos positivos1 sobre a psicologia a psicoterapia a análise e o analista do comportamento e os demais relacionados Trata se portanto de criar condições antecedentes que funcionem como operações motivadoras para compor tamentos de vir permanecer e confiar e ainda estabelecer o clínico e seus comporta mentos como estímulos discriminativos eli ciadores e reforçadores para o desenvolvi mento do repertório do cliente que o apro xima de suas metas terapêuticas Isso não se faz simplesmente seguindo regras mas es tando sensível às contingências Parte delas se relaciona à compreensão de que o sofri mento que o cliente traz vai além da queixa 136 Borges Cassas Cols Vir à análise nem sempre é uma decisão fá cil e muitos sabem que na tentativa de so frer menos poderão passar por outra forma de sofrimento por ter que revelar compor tamentos ou experiências passíveis de puni ção social ou reviver cenas que geram res pondentes desagradáveis Embora possa pa recer um privilégio ter o apoio de um clínico há sempre um custo pessoal financeiro e mesmo social que acompanha cada cliente A nossa cultura ainda hoje julga senti mentos como certos ou errados e banaliza a dificuldade de cada um em ter ou não e controlar ou não os que são indesejáveis A impressão que muitos clientes têm é que os mortais com quem convive principalmente o analista podem controlar seus sentimentos através de uma ação direta que incida direta mente sobre eles Muitos aprenderam a confundir se sobre o seu próprio autoconcei to e agregar a si mesmos rótulos generalizados a partir de críticas recebidas Geralmente os clientes se sentem infe lizes e cheios de comportamentos de fuga e esquiva e o clínico deverá bloqueá los o que deve ser feito de forma a minimizar o uso de estratégias aversivas e maximizar os reforça dores naturais imbricados na relação terapêu tica uma vez que são esses que podem pro mover inicialmente sentimentos relativos à felicidade Enfim não tivemos a pretensão de dis correr sobre todos os aspectos que afetam as queixas psicológicas e nem encaminhar solu ções para todos os problemas que cercam as primeiras interações terapeuta cliente no contexto clínico Desejamos sim demons trar que quando nós analistas do comporta mento recebemos um cliente sabemos que há muito mais em questão do que as regras terapêuticas a teoria ou a queixa ouvida na primeira sessão Também as nossas ações e suas consequências vão muito além das que são planejadas observadas controladas des critas ou desejadas Nos mais diversos papéis que exercemos nossas ações produzem mu danças em cadeia nas nossas relações e nas dos outros à nossa volta Sabendo disso pro curamos sempre como clínicos propagar e potencializar o efeito de ações positivas em todos os contextos Esperamos ter cooperado com algu mas observações e cuidados que nos pa receram úteis apren didos nestas três dé cadas de experiência compartilhada com outros colegas da análise clínico com por tamental do Bra sil Nossa experiência de convívio como grupo tem demonstrado duas verdades que teoricamente sempre apregoamos que é possível uma convivência humana intensa com poucos controles aversi vos e que o reforçamento natural vigente nas nossas relações de amizade aumenta nossos sentimentos de alegria autoestima e auto confiança assim como a nossa competência Essas relações na verdade têm nos ensinado como ser melhores clínicos Nota 1 Ao longo do capítulo será possível identificar algu mas vezes o emprego do termo positivo Como o termo é empregado pela análise do comportamento para se referir à adição de algo vamos utilizá lo entre aspas quando quisermos nos referir a um valor tal como bom agradável etc É possível uma con vivência humana intensa com poucos controles aversivos e que o reforça mento natural vigente nas nossas relações de amiza de aumenta nossos sentimentos de alegria autoestima e autoconfiança assim como a nossa competência Clínica analítico comportamental 137 RefeRêNcias Kohlenberg R J Tsai M 1991 Psicoterapia analítica funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas São Paulo ESETec Skinner B F 1953 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Zaro J S Barach R Nedelman D J Dreiblatt I S 1980 Introdução à prática psicoterapêutica São Paulo EPU Os encontros iniciais entre clínico e cliente exercem importantes funções para o processo clínico como um todo São nesses primeiros encontros que o vínculo entre analista e clien te será formado serão coletadas informações importantes acerca da queixa do cliente o motivo que o trouxe à terapia e acerca da queles eventos e situações que se relacionam de alguma maneira à queixa A partir das in formações obtidas nos encontros iniciais o clínico formula hipóteses sobre os determi nantes da queixa do cliente e o programa de intervenções as quais serão realizadas poste riormente Ambas as funções dos encontros iniciais interação e de coleta de dados são constru ídas baseando se principalmente nas intera ções verbais estabelecidas entre analista e clien 14 A escuta cautelosa nos encontros iniciais a importância do clínico analítico comportamental ficar sob controle das nuances do comportamento verbal Ghoeber Morales dos Santos Maxleila Reis Martins Santos Vívian Marchezini Cunha1 ASSunToS do CAPÍTulo Os papéis de falante e ouvinte do cliente e do clínico A escuta terapêutica e seus efeitos clínicos Como o cliente tende a se comportar nos encontros iniciais Algumas formas pelas quais o cliente pode testar o clínico Audiência não punitiva como ferramenta clínica Os perigos da punição no contexto clínico O que investigar através da escuta terapêutica A análise do comportamento verbal no contexto clínico Principais operantes verbais emitidos no contexto clínico Análise de correspondência entre comportamento verbal e não verbal do cliente Análise das contingências que controlam os comportamentos do clínico e do cliente em suas interações verbais Clínica analítico comportamental 139 te Durante toda a sessão existe alternância de papéis de falante e de ouvinte Os comporta mentos que esses papéis envolvem são impor tantes para a continuidade da interação verbal e para o alcance dos objetivos da sessão Falan do fazendo perguntas relatando eventos des crevendo respostas abertas e encobertas escla recendo dúvidas ou ouvindo ambos funcio nam como ambiente para o outro e vão aos poucos construindo uma relação cf Meyer e Vermes 2001 Skinner 19532000 Nos encontros iniciais é comum o clí nico limitar se a fazer perguntas e indicar compreensão do que é dito intervindo pou cas vezes com feedbacks ou conselhos Nessas primeiras sessões o analista pratica a maior parte do tempo o que pode ser chamado de escuta ou audiência não punitiva A au diência não punitiva é uma escuta diferen te que envolve ob servação atenta ao que o cliente diz bem como expressão de respeito e compreen são em relação ao que é dito A escuta do clí nico nos encontros iniciais pode produ zir por si mesma efeitos benéficos para o cliente ao fazer perguntas e ouvi las atentamente o clíni co pode ajudar o cliente a olhar mais claramente para as si tuações e seus senti mentos De maneira mais simples e fun damental a escuta cautelosa do clínico favorece o engajamento do cliente no proces so terapêutico uma vez que o fato de estar em terapia já é valorizado pelo profissional É exatamente por não haver sido cons truída ainda uma relação sólida entre analista e cliente já que uma relação se constrói por uma história de reforçamento compartilhada pela díade que o clínico deve apresentar nos encontros iniciais uma escuta bastante caute losa A busca por ajuda terapêutica é um pro cesso que por si só merece atenção e análise É um engano pensar que todo cliente traz nos encontros ini ciais uma descrição ampla e fidedigna de sua história de sua situação atual e de suas reflexões e hipó teses acerca de sua queixa Deve se lem brar que o cliente ao buscar por ajuda psicológica depara se com uma situação que para muitos nem sempre é confortável expor se a uma pessoa desco nhecida relatando suas dificuldades limita ções apreensões falhas etc Nessa situação é esperado que o cliente se sinta receoso afinal ele está relatando as pectos de sua vida que não são tidos como positivos pelas pessoas de seu convívio As sim estaria o clínico de fato preparado para ouvir e compreender o que o cliente tem a di zer Esta é uma pergunta que muitos clientes se fazem quando começam um processo de análise Esse receio do cliente pode ser expli cado pelo fato de o clínico também fazer par te de uma sociedade com valores e crenças es pecíficas a respeito da vida Não seria confortável para o cliente ao procurar um profissional para ajudá lo a lidar melhor com questões que lhe trazem sofri mento sentir se de alguma forma rotu lado pelo clínico como inadequado fraco sem valor fútil malvado egoísta etc Por Nos encontros iniciais é comum o clínico se limitar a fazer perguntas e indicar compreensão do que é dito inter vindo poucas vezes com feedbacks ou conselhos A audiência não punitiva pode promo ver fortalecimento do vínculo entre cliente e clínico trazer alívio de sofri mento ao se sentir acolhido promover autoconhecimento ao atentar para as respostas que dá às questões feitas pelo clínico e engaja mento no trabalho em decorrência de todos os fatores acima É um engano pensar que todo cliente traz nos encontros ini ciais uma descrição ampla e fidedigna de sua história de sua situação atual e de suas reflexões e hipóteses acerca de sua queixa Não é raro observar clientes testando até que ponto podem de fato relatar com tranquilidade as questões que os incomodam 140 Borges Cassas Cols tanto não é raro observar clientes testando2 até que ponto podem de fato relatar com tranquilidade as questões que os incomodam Tais testes podem ser ilustrados por com portamentos como a Relatar apenas trechos de situações por eles vivenciadas nesse caso trechos que inicialmente contenham poucos conteú dos que em sua história foram punidos por pessoas que fazem parte de sua vida pais irmãos namoradoa amigos cole gas de trabalho etc Exemplo um clien te que está considerando a possibilidade de comprar uma carteira de motorista pode dizer de início que tem encontrado dificuldades em passar no exame de dire ção e que nessas situações a vontade que sente é de comprar uma carteira b Falar de problemas pessoais porém utilizando se de outras pessoas para tal Exemplo dizer que uma amiga depois de tanto tentar passar no exame de direção acabou desistindo e comprou a carteira c Falar de problemas pessoais porém utilizando se de material divulgado em telejornais revistas semanais ou outros meios de comunicação para tal Exemplo comentar na sessão sobre a reportagem da TV sobre a apreensão de pessoas que com praram carteiras de motorista d Perguntas diretas ao analista sobre a opi nião e posicionamento dele em relação a certos assuntos Exemplo um cliente pode antes de dizer que está pensando em comprar uma carteira de motorista sondar diretamente a opinião do clínico a respeito de comportamentos rotulados pela sociedade como não éticos ou er rados e Relatar ao clínico atitudes que tem pensa do em tomar mas logo em seguida ex plicitar que apesar de pensar em emitir tais respostas sabe que é errado e que não faria isso Exemplo o cliente diz Está tão difícil passar no exame de direção e eu já gastei tanto dinheiro com isso que às vezes me dá vontade de comprar uma carteira de motorista Mas eu sei que isso é errado então eu nunca faria isso Em todas essas situações o cliente pode averiguar como o clínico responde Ou seja investigar se o profissional age de forma simi lar ao modo como outras pessoas de seu con vívio fazem punindo essas respostas através de críticas piadinhas maldosas humilhações repreensões verbais etc ou se ele adota uma postura diferenciada no sentido de acolher e não julgar suas atitudes Essa segunda postura do clínico se refere ao que na análise do com portamento é chamado de audiência não pu nitiva Skinner ao abordar a psicoterapia en quanto uma das agências que exercem con trole sobre o comportamento apontou a im portância da audiência não punitiva como uma das principais técnicas terapêuticas es pecialmente no início de um processo analíti co Segundo o autor o processo através do qual um clínico pas sa a funcionar como uma audiência não punitiva pode levar tempo Isso porque inicialmente o cliente vê o clínico como mais uma pessoa dentre as tantas que exercem controle aversivo sobre sua vida Para alterar essa imagem que o clien te possa vir a ter do analista é necessário que este evite ao máximo o uso da punição As sim o clínico precisa fornecer uma escuta di ferenciada na qual não desaprove nem criti que nenhum dos comportamentos emitidos ou relatados pelo cliente cf Skinner 19532000 A postura do clínico como uma audiên cia não punitiva pode funcionar então nas sessões iniciais como ocasião para o cliente voltar a emitir comportamentos que foram A audiência não punitiva é um dos principais recursos clínicos principal mente no início do trabalho Clínica analítico comportamental 141 suprimidos pela pu nição Assim a clien te que evitava falar sobre sua ideia de comprar uma cartei ra de habilitação ao insinuar o assunto e ser acolhida pode fa lar abertamente so bre isso sem medo da reação do analista Isso quer dizer que se a contingência de punição não se estabelecer no contexto clínico é pro vável que o cliente passe a relatar no consul tório coisas que faz e que são classificadas pela sociedade como erradas ou inadequa das E posteriormente por não ser julgado pelo clínico pode passar a se comportar de tais formas em seu dia a dia assumindo as consequências de tal posicionamento Para Skinner o principal efeito do pro cesso de análise é a extinção de alguns efeitos da punição E isso será possível de acordo com ele a partir do momento em que o clíni co fizer com que o cliente emita respostas que previamente foram punidas ou fale sobre tais comportamentos em sua presença Sidman 19891995 ao discutir a pu nição enquanto uma das formas de controle coercitivo apresenta alguns de seus efeitos colaterais ou seja al guns efeitos não pre tendidos pelas pesso as que se utilizam da punição como uma forma de controle do comportamento Aplicando ao nosso caso três desses efeitos têm implicações fundamen tais para o bom andamento do processo clíni co principalmente em seu início o compor tamento de fuga o comportamento de esqui va e a punição condicionada Caso o clínico não se estabeleça en quanto uma audiência não punitiva tais efei tos provavelmente serão observados Ou seja quando o clínico abordar assuntos delicados para o cliente diante dos quais este geral mente sofreu punição no passado pode se es perar que ele emita respostas de fuga mu dando de assunto por exemplo quando o analista questiona a cliente sobre as possíveis consequências aversivas da compra da cartei ra de habilitação questionamento este que já foi feito por amigos da cliente Por outro lado pode se observar o cliente emitindo respostas de esquiva gastan do assim um tempo grande da sessão discu tindo acontecimentos de menor relevância impedindo que haja espaço para o analista to car em pontos difíceis para o cliente Por exemplo a cliente fica contando detalhada mente o que ocorreu no final de semana e não discute a compra da carteira de habilita ção que tem lhe gerado sofrimento Para completar o próprio analista bem como o setting terapêutico podem começar a exercer funções aversivas que evocam respos tas de fuga ou esquiva do cliente Além disso as próprias sensações corporais sentidas pelo cliente como aversivas nesse tipo de situação e que geralmente precedem seu relato tam bém passam a funcionar como aversivos dos quais ele tenta se esquivar Indícios de que isso esteja acontecendo são faltas e atrasos do cliente às sessões seguintes Obviamente ne nhuma das situações acima é favorável ao es tabelecimento de um bom vínculo terapêuti co e à continuidade do processo clínico Não é difícil portanto vislumbrar a ex trema relevância da audiência não punitiva Caso ela seja implementada o paciente se sente menos errado menos culpado ou me nos pecador Skinner 19532000 p 404 Diante da baixa probabilidade de um indivíduo emitir verbalizações totalmente correspondentes aos eventos de sua vida nos primeiros encontros com um desconhecido o clínico deve assumir além de uma postura não punitiva uma escuta cautelosa daquilo que o cliente relata Com esta escuta o clíni O uso de punição no contexto clínico pode levar a pelo menos três efeitos indesejáveis fuga esquiva e respon dentes condicionais aversivos A postura do clínico como uma audiência não punitiva pode funcionar então nas sessões iniciais como ocasião para o cliente voltar a emitir comportamentos que foram suprimidos pela punição 142 Borges Cassas Cols co buscaria identificar na situação clínica e na história de reforçamento compartilhada com o cliente os determi nantes das verbaliza ções deste evitando assim que conteú dos importantes pas sem despercebidos por não estarem ex plícitos em tais ver balizações Quando se fala de uma escuta caute losa no sentido de o clínico discriminar cuidadosamente as pectos do comporta mento do cliente que está a sua frente é importante lembrar que o cliente em ses são emite respostas verbais e não verbais sendo assim o analista deverá estar atento aos dois conjuntos de comportamentos A análise envolve predominantemente comportamentos verbais sendo assim faz se necessário definir comportamento verbal Comportamento verbal pode ser vocal ou não vocal gestos texto escrito linguagem de sinais etc O comportamento verbal é um comportamento operante que é caracterizado por estabelecer uma relação mediada com o ambiente e produz efeito primeiramente no outro ouvinte especialmente treinado em sua comunidade verbal a agir como tal Isso quer dizer que o comportamento verbal pode ser selecionado pelo efeito que produz no ou vinte sendo que o ouvinte pode ser a própria pessoa que está agindo Por isso é preciso fi car atento à maneira como o clínico conse quencia os relatos do cliente reforçando pu nindo ou colocando os em extinção3 Ao fazer a análise do comportamento verbal em termos funcionais Skinner no li vro Comportamento verbal 1957 propôs uma classificação em operantes verbais distin guidos pelas variáveis que os controlam an tecedentes e consequentes e pela topografia que apresentam Skinner classificou os ope rantes verbais em seis tipos mando tato ecoico textual transcrição e intraverbal Também classificou o autoclítico como um operante verbal secundário Pela alta frequên cia com que ocorrem em um processo de aná lise abordaremos aqui apenas três operantes tato mando e intraverbal e algumas de suas distorções O cliente na sessão pode relatar o que aconteceu com ele no passado o que está acontecendo no presente o que provavel mente acontecerá no futuro ou dizer sobre o que ele está sentindo Em todos esses rela tos caso ele esteja sob controle do que realmente ocorreu ou está ocorrendo essas descrições ver bais são classificadas como tatos O tato é uma resposta verbal controlada por um estímulo anteceden te não verbal e o re forço para sua emissão é generalizado nesta resposta verbal o controle sobre o responder está na relação com o estímulo antecedente Escuta cautelosa refere se à capaci dade discriminativa do clínico de ficar sob controle das sutilezas verbais e não verbais do comportamento do cliente Através da escuta cautelosa o clínico deve buscar iden tificar na situação clínica e na história de reforçamento compartilhada os determinantes das verbalizações do cliente evitando assim que conteú dos importantes passem despercebi dos por não estarem explícitos em tais verbalizações O tato é uma respos ta verbal controlada por um estímulo antecedente não verbal e o reforço para sua emissão é generalizado nesta resposta verbal o controle sobre o responder está na relação com o estí mulo antecedente figuRa 141 Operantes verbais mais comumente emitidos pelo cliente em análise Tato Mando Tato distorcido Mando disfarçado Intraverbal cliente Clínica analítico comportamental 143 Para ilustrar a emissão de tato pode se pen sar em uma situação em que o clínico per gunta sobre o final de semana e o cliente res ponde com uma descrição sob controle dos acontecimentos que de fato ele vivenciou seguindo se a esse relato o clínico diz hum hum O relato verbal do cliente nesse caso está principalmente sob controle do estímu lo antecedente final de semana e não sob controle de outra variável fornecida pelo analista Em contato com contingências aversi vas o comportamento verbal pode sofrer dis torções que são formas de esquiva ou fuga de possíveis punições Se o cliente sofreu puni ções ao emitir relatos fidedignos em sua vida pode ter aprendido a distorcer ou omitir fa tos não emitindo relatos fidedignos Caso uma cliente tenha vivido uma situação aversi va ao relatar para pessoas que ela frequenta uma casa de swing e que é assim que se diver te aos finais de semana ela pode não relatar essas informações ao clínico nas primeiras sessões quando lhe é solicitado um relato so bre atividades de la zer em vez disso diz que foi a uma festa esse é um exemplo de tato distorcido O tato distorcido é uma descrição verbal que sofre modificação devi do ao efeito que exerce sobre o ouvinte O cliente no consultório também reali za pedidos e solicitações esses relatos são clas sificados como man dos Mando é um operante verbal que tem uma consequên cia reforçadora espe cífica que é impor tante para o falante devido a uma situa ção de privação ou estimulação aversiva Ao emitir um mando por exemplo fazer um pedido o cliente aguarda um efeito específico sobre o ouvinte Por exemplo durante o atendimento o clien te que passa por dificuldades financeiras pode perguntar ao clínico se é possível uma redução no valor da sessão essa resposta ver bal só é reforçada pela resposta afirmativa do clínico O mando pode assim como o tato des crito anteriormente sofrer manipulações caso o cliente tenha sido punido ao emiti lo em ou tra situação Pode se pensar em uma situação na qual o clínico apresenta o valor de sua ses são e o cliente diz Estou passando por algu mas dificuldades fi nanceiras no momen to O cliente não solicita diretamente uma redução no valor da sessão mando apenas relata que está passando por dificul dades financeiras Em relação à forma o relato se assemelha a um tato no entanto é bem possível que seja emi tido para exercer função de mando ou seja um pedido de redução no valor de forma indi reta Esse tipo de resposta é nomeada de man do disfarçado Mandos disfarçados são respos tas verbais que possuem forma de tato no en tanto estão sob controle de consequências específicas como um mando ou seja têm fun ção de mando Uma mãe ao levar o filho ao psicólogo pode relatar que ele está hiperativo no entan to ao ser solicitada pelo clínico que descreva o que está acontecendo a mãe apresenta difi culdade para relatar e repete a informação que recebeu na esco la Nesse caso a mãe não está sob controle dos comportamentos emitidos por seu fi lho mas sim do que foi dito pela escola estí mulo antecedente verbal Nesse caso não O tato distorcido é uma descrição verbal que sofre modificação devido ao efeito que exerce sobre o ouvinte Mando é um ope rante verbal que tem uma consequência reforçadora específi ca que é importante para o falante devido a uma situação de privação ou estimu lação aversiva Mandos disfarça dos são respostas verbais que possuem forma de tato no entanto estão sob controle de conse quências específicas como um mando ou seja têm função de mando Intraverbais são muito comuns no contexto clínico principalmente quando a queixa não é da própria pessoa e sim de um terceiro 144 Borges Cassas Cols apresenta um tato mas um intraverbal O operante intraverbal é controlado por estí mulo discriminativo verbal e as consequên cias que mantêm esta resposta são reforçado res generalizados Skinner ressalta que operantes intraver bais são comuns como muitas vezes ocorre com as respostas verbais de uma interação so cial simples como por exemplo Como vai você e ocorre a resposta verbal Bem obri gado Se em tal interação a resposta for con trolada pela estimulação verbal e não por qualquer outro estado ou estimulação presen te como por exemplo o estado corporal do falante então a resposta será um intraverbal Podemos pensar aqui que na interação verbal com o cliente o clínico deve estar atento para identificar se o cliente está emitindo um tato ou intraverbal Quando o cliente responde à pergunta Como foi a sua semana dizendo que Foi boa a princípio não é possível dis tinguir se essa resposta corresponde realmen te a um tato ou a um intraverbal Ter acesso a correlatos públicos do com portamento do cliente e também solicitar que ele descreva de forma mais minuciosa seus comportamentos são formas de criar condi ções para a emissão de tatos que são im portantes em um processo terapêutico É necessário que o clínico forneça con dições para emissão de tatos por meio de perguntas para fazer com o que o cliente aprenda a relatar o que ele fez em quais condições e os efeitos produzidos Caso o clí nico apresente suas próprias análises ao clien te corre se o risco de este repeti las em sessão intraverbalizar sem ter aprendido a analisar ou descrever o seu comportamento sob con trole do que realmente ocorreu com ele Caso o clínico reforce intraverbais corre se o risco de o cliente passar a dizer aquilo que é refor çado sob controle do efeito no clínico e não o que realmente ocorreu Pode se argumentar que se estamos fa lando de escuta esta diria respeito somente ao comportamento verbal vocal ou seja a fala No entanto há pelo menos dois aspectos que devem ser ressaltados a o comportamento verbal pode ser não vo cal gestos de cabeça para um lado e para o outro por exemplo podem ter a mesma função da verbalização não e b é comum haver incongruências em rela ção àquilo que o cliente diz e o modo como ele se expressa diante do clínico Portanto comportamentos não verbais como gestos e expressões faciais que acompa nham o comportamento verbal podem for necer ao clínico dicas das prováveis contin gências que estão vi gorando e sinalizar uma provável distor ção do relato verbal O clínico pode identificar possíveis incongruências entre as respostas verbais e as respostas não ver bais emitidas por seu cliente Assim a não correspondência pode sinalizar que existem fontes de controle dife rentes sobre os dois tipos de respostas Segun do Skinner os comportamentos correlatos públicos podem fornecer informações sobre os comportamentos e estados corporais senti dos Por consequência são também dicas do que o cliente está vivendo Por exemplo o cliente relata que está se sentindo bem res posta verbal no entanto está lacrimejando contraindo o queixo e esfregando uma mão contra a outra respostas não verbais Nesse Ter acesso a correlatos públicos do comportamento do cliente e também solicitar que ele descreva de forma mais minuciosa seus comportamentos são formas de criar condições para a emissão de tatos que são importan tes num processo terapêutico Comportamentos não verbais como gestos e expressões faciais que acompa nham o comporta mento verbal podem fornecer ao clínico dicas das prováveis contingências que estão vigorando e podem sinalizar uma provável distorção do relato verbal Clínica analítico comportamental 145 exemplo o clínico deverá identificar uma possível incongruência entre o que o cliente diz e o que ele sente Podem se identificar dois controles vigo rando um sobre o relato verbal e outro sobre a resposta não verbal Provavelmen te o cliente está dis torcendo a descrição dos seus sentimentos tato distorcido ou está respondendo por convenção social in traverbal Identificar os operantes verbais básicos emitidos pelo cliente pode ser uma tarefa re lativamente fácil No entanto muitos aspec tos concorrem para uma correta identificação de tatos distorcidos mandos disfarçados e in traverbais emitidos pelo cliente nas sessões iniciais É preciso levar em consideração que as interações do analista com o cliente ficam sob controle de diversos aspectos a saber a os comportamentos verbais e não verbais emitidos pelo cliente b orientações teóricas e práticas da aborda gem analítico comportamental e c história profissional e pessoal do clínico Sendo assim quando o cliente faz um relato que não corresponde precisamente aos eventos de sua vida tato distorcido ou quando parece estar descrevendo algo mas está na verdade solicitando alguma coisa ao clínico mando disfarçado é possível que o clínico não identifique essas outras funções por conta de sua história pessoal ou da histó ria de interação com outros clientes Isso é es pecialmente comum no caso de clínicos ini ciantes que durante o atendimento muitas vezes estão inseguros ansiosos e respondendo muito sob controle de regras Nesta situa ção meu supervisor me orientaria a de estimulações internas Estou tremendo tan to será que o cliente está percebendo sob controle de reforçadores dispostos pelo clien te Será que ele vai gostar de mim como clí nico e não raro apresentam pouco domí nio da teoria que deveria fundamentar sua prática A partir dessas considerações pode se concluir que para identificar as nuances das funções das verbalizações do cliente é preciso que o clínico esteja tanto quanto possível sob controle do aqui e agora das relações que o próprio cliente estabelece entre suas verbaliza ções e as reações do clínico É preciso portan to estar atento à interação com aquele cliente específico à construção daquela história parti O clínico pode identificar possíveis incongruências entre as respostas verbais e as respostas não verbais emitidas por seu cliente Assim a não corres pon dência pode sinalizar que existem fontes de controle diferentes sobre os dois tipos de respostas figuRa 142 Apresentação das variáveis que controlam o comportamento do clínico e do cliente em uma interação verbal História profissional e pessoal do clínico Terapeuta Cliente História pessoal do cliente Comportamentos verbais e não verbais emitidos pelo cliente Orientações teóricas e práticas da abordagem analítico comportamental Comportamentos verbais e não verbais emitidos pelo terapeuta 146 Borges Cassas Cols cular Que funções a fala do cliente tem naque le momento A que contextos esta fala está re lacionada Se o clínico ficar sob controle do que geralmente aquela verbalização significa ele pode perder informações importantes so bre a vida do cliente e sua maneira de se rela cionar com seu ambiente físico e social O clínico analítico compor ta men tal deve sempre lembrar que o signifi cado dos comporta mentos é dado por sua função e é cons truído na interação com o ambiente e não por sua topogra fia ou pela forma como ele é emitido Ou seja para definir determinada verbali zação como uma descrição tato ou como um pedido mando o clínico deve dar menos im portância a sua forma e buscar identificar o contexto em que tal verbalização é emitida e ou os efeitos que ela produz no caso neste ambiente específico o terapêutico A partir do que foi apresentado conclui se que o que está sendo chamado de uma escu ta cautelosa envolve a postura de audiência não punitiva e a identificação das variáveis que con trolam os comportamentos verbais e não ver bais do cliente bem como os comportamentos do próprio clínico Em se tratando de uma re lação na qual tanto o analista quanto o cliente são ouvintes e falantes e emitem res postas verbais e não verbais espera se que o clínico observe com cautela seus próprios comportamentos ver bais e não verbais O clínico deve apresen tar comportamentos não verbais não punitivos e congruentes com os comportamentos verbais também não punitivos Para garantirmos a audiência não punitiva tão valorizada quando se trata da relação terapêutica o clínico deve necessariamente desenvolver auto obser vação sobre esses dois grupos de comportamentos emitidos por ele próprio em sessão Uma escuta cau telosa é desenvolvida a partir do repertório de auto observação do clínico e da sensibilidade ao comportamento do cliente produzidos por meio de supervi são clínica com clínicos experientes e a sub missão a processo de análise pessoal bem como de estudos contínuos sobre a aborda gem analítico comportamental e seus pressu postos norteadores4 Notas 1 A ordem dos autores é meramente alfabética 2 Vale lembrar que uma pessoa pode se comportar mesmo sem ter consciência do que controla seu comportamento Portanto é possível que o cliente se comporte de tal maneira mesmo sem saber o que está fazendo ou ter controle do que o faz 3 Para um aprofundamento do conceito de comporta mento verbal e dos demais operantes verbais con sultar o Capítulo 6 4 Para mais veja os Capítulos 22 e 23 RefeRêNcias Meyer S Vermes J S 2001 Relação terapêutica In B Rangé Org Psicoterapias cognitivo comportamentais Um diálogo com a psiquiatria pp 101110 Porto Alegre Artmed Sidman M 1995 Coerção e suas implicações Campinas Editorial Psy Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1978 O comportamento verbal São Paulo Cultrix Trabalho original publicado em 1957 Skinner B F 2000 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Trabalho original publicado em 1953 Se o clínico ficar sob controle do que geralmente aquela verbalização significa ele pode perder informações importantes sobre a vida do cliente e sua maneira de se relacionar com seu ambiente físico e social Espera se que o clínico observe com cautela seus próprios compor tamentos verbais e não verbais ele deve apresentar comportamentos não verbais não punitivos e congruentes com os comportamentos verbais também não punitivos O uso de técnicas 15 na clínica analítico comportamental 1 Giovana Del Prette Tatiana Araujo Carvalho de Almeida ASSunToS do CAPÍTulo Definição de técnicas Discussão sobre o uso de técnicas Algumas técnicas de intervenção sobre comportamentos operantes e respondentes Classificação das técnicas a partir do foco da intervenção Neste capítulo faremos uma discussão a res peito do uso de técnicas pelo clínico analítico comportamental Inicialmente apresentare mos a definição de técnica e como situá la dentre as diversas atividades realizadas pelo clínico A seguir descreveremos como utilizar técnicas ou outras intervenções menos siste máticas a partir da coleta de informações e análise de contingências realizadas sobre um caso clínico hipotético Em seguida propore mos uma classificação de algumas interven ções segundo sua predominância sobre os an tecedentes respostas do cliente e consequên cias A descrição minuciosa de cada técnica não é foco deste capítulo entretanto apre sentaremos aqui algumas de suas característi cas conceitos e princípios subjacentes para discutir as implicações de sua escolha e utili zação Técnicas são a sistematização de inter venções com vistas a determinados resultados diante de situações específicas Nesse sentido técnicas funcionam como antecedentes regras eou mode los para a classe de respostas do clínico de segui las respon der sob controle de las e tentar produzir consequências iguais ou semelhantes àquelas por elas especificadas Por sistematização queremos dizer que a técnica possui a descrição suficientemente precisa e padro nizada de modo que possa servir para treino e aplicação por outrem e b resultados empiricamente comprovados a respeito de sua efetividade Neste capítulo vamos denominar de técnicas somente aquelas intervenções que de alguma maneira foram testadas em estu dos científicos e descritas garantindo algum Técnicas são a sistematização de intervenções com vistas a determi nados resultados diante de situações específicas 148 Borges Cassas Cols grau de confiança a respeito de serem elas as responsáveis pelas mudanças ocorridas Nesse sentido diferentes campos do sa ber podem ter suas técnicas um oftalmolo gista pode utilizar técnicas para manejar apa relhos e com isso avaliar o grau de miopia de seus pacientes um advogado pode utilizar técnicas de oratória e convencer o júri um psicólogo psicanalista pode utilizar a técnica da associação livre e obter como consequên cia o relato do cliente sobre conteúdos in conscientes Dentro da psicologia diferentes abordagens teóricas podem construir técnicas a serem utilizadas na prática profissional O mesmo vale para a análise do comportamen to O diagrama a seguir contextualiza o uso de técnicas em clínica analítico com por ta mental em relação a outras atividades princi pais do clínico De acordo com a Figura 151 no pro cesso clínico analítico comportamental a análise de contingências 1 é a ferramenta teórico prática do profissional teórica no sentido de ser norteada pelo referencial con ceitual da análise do comportamento e práti ca no sentido de orientar os processos aplica dos de avaliação e de intervenção Na Figura 151 a análise de contingências está represen tada como algo mais amplo do que a avalia ção funcional porque estamos destacando que ela se torna de certa forma o modo de compreender o mundo e os fenômenos não apenas quando o clínico está avaliando seu cliente Parte dessa prá tica é realizar uma avaliação contínua dos comportamentos do cliente denomi nada de avaliação funcional 2 Essa avaliação inclui a ob tenção de dados a seleção dos com por ta mentos alvo a ope racionalização desses comportamentos a escolha e aplicação das intervenções e a ava liação destas com eventual necessidade de re formular as análises eou as intervenções Por tanto a avaliação funcional abrange um con junto de comportamentos emitidos pelo clínico durante todo o processo A intervenção propriamente dita 3 se processa quando o clínico seleciona e utiliza estratégias com o objetivo de alterar o com portamento do clien te e não apenas ob ter dados embora a própria obtenção de dados possa ter o efeito de modificar o cliente Dentre as intervenções possí veis parte delas pode ser denominada de técnica 4 uma vez que seu procedimento e seus resultados já são co nhecidos e sistematizados na literatura Em figuRa 151 Proposta de classificação da prática do analista do comportamento A avaliação fun cional inclui a obtenção de dados a seleção dos comportamentos alvo a operacio nalização desses comportamentos a escolha e aplicação das intervenções e a avaliação destas com eventual ne cessidade de refor mular as análises e ou as intervenções A intervenção faz parte de um pro cesso de avaliação funcional porém trata se daquela parcela em que se utiliza estratégias vi sando a alteração de um comportamento alvo Avaliação funcional 2 Análise de contingências 1 Intervenção 3 Técnica 4 Clínica analítico comportamental 149 suma conclui se daí que todo uso de técnicas é uma intervenção mas nem toda interven ção é uma técnica Além disso toda interven ção inclusive com uso de técnicas envolve uma avaliação contí nua Essa avaliação por sua vez é feita não só durante a in tervenção como tam bém quando o clíni co avalia o caso enco bertamente durante a sessão ou com seu supervisor E por fim todas essas práticas têm por base a análise de contingências que entretanto abrange mais do que as próprias práticas ao constituir se em um modo de compreender o comporta mento humano A título de ilustração apresentaremos um caso hipotético de um cliente aqui deno minado de Afonso de 40 anos de idade que procura o clínico com queixas relaciona das à fobia social Inicialmente como disse mos anteriormente o modo como o clínico compreende esse fenômeno é pela análise de contingências condizente com os pressupos tos do Behaviorismo Radical Em outras pa lavras antes mesmo de conhecer o cliente o clínico pode se perguntar Qual será sua his tória de vida Será um padrão de esquiva como reforçamento negativo ou um padrão reforçado positiva mente Que repertó rio ele tem para se re lacionar A partir do mo mento em que o clí nico conhece o clien te começa a coletar dados para uma ava liação funcional idio gráfica ou seja única e específica para aquele caso havendo ou não um diagnóstico psiquiátrico Assim o clíni co começa a ter acesso a dados importantes para a análise e pode organizá los mais ou menos como o que se segue Afonso quase não olha nos meus olhos fala com dificulda de transpira relata pouco contato social pas sa a maior parte do tempo em casa filho úni co sendo cuidado pela mãe superprotetora e jogando jogos de computador Teve histórico de sofrer bullying2 desde a infância No traba lho inicialmente os colegas percebiam a difi culdade e tentavam se aproximar chamá lo para happy hour e ajudá lo a solucionar con flitos no emprego Com o tempo os colegas deixaram de convidá lo e quando ele tenta se aproximar fica sem saber o que dizer e por isso é alvo de piadinhas sendo descrito como o esquisitão da empresa Isso por fim leva o a esquivar se de encontros sociais não fazer networking e ficar no mesmo cargo há vários anos enquanto outros colegas já foram pro movidos Ainda as sim diz que gosta de trabalhar e não tem outras atividades Com essas e outras informações o clínico formula al gumas hipóteses que vão se tornando mais ou menos fortes quanto mais dados ele tem que as compro vem ou as descartem e que vão guiar as inter venções Por exemplo a Em seu histórico o bullying pode ter pu nido as tentativas de se relacionar com seus pares e simultaneamente dificultado a aquisição de um repertório para tal b A relação com a mãe superprotetora pode ter levado a um reforçamento não contin gente à resposta o que novamente dificul tou o desenvolvimento de autonomia c Na história passada e no presente a rela ção intensa e exclusiva da mãe com o filho O uso de técnicas é um tipo de interven ção possível porém não o único Todo uso de técnicas é uma intervenção mas nem toda intervenção é uma técnica A partir do momento em que o clínico conhece o cliente começa a coletar dados para uma avaliação funcional idiográfica ou seja única e específica para aquele caso havendo ou não um diagnóstico psiquiátrico Com as informações coletadas o clínico formula algumas hipóteses que vão se tornando mais ou menos fortes quanto mais dados ele tem que as comprovem ou as descartem e que vão guiar as intervenções 150 Borges Cassas Cols levaria a um reforçamento da dependên cia de um pelo outro d No início em seu emprego suas dificul dades interpessoais poderiam exercer fun ção de estímulos discriminativos SDS para as respostas de aproximação dos cole gas na tentativa de ajudá lo ou seja as dificuldades interpessoais teriam sido re forçadas positivamente mas o seu jeito esquisito desajeitado retraído atrapa lhado levá los ia a se esquivarem dele em longo prazo e O trabalhar atual estaria mais mantido por reforçamento negativo esquivar se de dívidas financeiras e cobranças da mãe e com a falta de repertório social as situa ções com os colegas que seriam propícias para interações amistosas acabariam eli ciando fortes respondentes associados à ansiedade o que evidenciaria justamente sua falta de traquejo e reafirmaria uma au torregra sobre ser incapaz Se o clínico não for hábil em derivar sua intervenção da avaliação funcional realizada poderá incorrer no risco de aplicar técnicas precipitadamente enquanto uma análise de contingências cuida dosa pode indicar outra direção de in tervenção Sem essa análise vamos hipo tetizar que o clínico escolhesse o uso da dessensibilização siste mática em que hie rarquiza situações so ciais para Afonso se expor com o objeti vo de reduzir sua ansiedade A partir disso al guns comportamentos do cliente que pode mos prever são 1 sentir se mais ansioso e como consequên cia sentir se ainda mais incapaz 2 começar a desmarcar sessões ou abando nar o processo clínico ou esquivar se de falar sobre seus insucessos na análise 3 seguir as recomendações mas não ficar sob controle de reforçamento natural e sim da aprovação do analista Por outro lado uma análise mais cui dadosa ampliaria a perspectiva sobre o caso levando a hipóteses sobre classes mais am plas de respostas e a uma gama de interven ções mais pertinentes Aliás a própria análi se das prováveis consequências do uso da dessensibilização sistemática neste caso se ria um exercício de previsão importante para a decisão por outro curso de ação O clínico pode nesse sentido inferir que a postura de Afonso em sessão dificuldades extremas para se expressar feição de desamparo e de monstrações de total inabilidade para dialo gar é um CRB13 que evoca tentativas de ajuda semelhantes àquelas realizadas no iní cio pela mãe e até pelos colegas de trabalho Assim ajudá lo com recomendações e trei no de assertividade em última instância apenas manteria o padrão porque reforçaria positivamente o comportamento queixa Outra questão a ser destacada seria sobre se Afonso já demonstra dificuldades para inte ragir com o próprio analista neste caso é provável que seja ainda mais difícil interagir com outras pessoas e portanto recomenda ções para fora da sessão se constituiriam em um passo muito grande ou seja seria mais indicado intervir sobre os CRBs na própria sessão Assim o clínico poderia fazer diversas intervenções a começar por 1 ele próprio constituir se em um modelo a ser seguido por exemplo na maneira como cumprimenta o cliente e outras pes soas do consultório 2 realizar um reforçamento diferencial entre CRB2 e CRB1 Se o clínico não for hábil em derivar sua intervenção da avaliação funcional realizada poderá incorrer no risco de aplicar técnicas precipitadamente enquanto uma análise de con tingências cuida dosa pode indicar outra direção de intervenção Clínica analítico comportamental 151 3 aumentar o repertório de auto observação do cliente sobre sua postura o que inclui ria levá lo a fazer interpretações CRB3 4 modelar um repertório de solução de pro blemas Como me aproximar do meu colega Como conhecer pessoas diferen tes Como lidar com críticas levando o a formular autorregras novas Todos esses itens em última instância levariam à maior autonomia do cliente in clusive em suas interações sociais Assim essa intervenção alcançaria um resultado bastante diferente daquele obtido com o uso da técni ca de dessensibilização descrito anteriormen te Além disso a análise parece demonstrar que a fobia social faria parte de uma classe de respostas maior a qual inclui a dependên cia eou falta de autonomia de Afonso refor çada tanto positiva quanto negativamente Podemos classificar as intervenções se gundo o foco em cada termo da tríplice con tingência A Tabela 151 a seguir enumera exemplos de intervenções sobre comporta mento operante e respondente A classifica ção que propomos é didática ou seja enfati zamos qual é o principal termo da contingên cia que seria supostamente alterado por meio da intervenção Entretanto em última instância todas as intervenções ao alterarem um dos termos também alterariam toda a contingência A distribuição destas intervenções nos termos da contingência visa facilitar a escolha por quais delas seriam mais apropriadas A de pender da análise do comportamento alvo é possível identificar que certos problemas de comportamento do cliente podem estar mais relacionados a um dos termos da con tingência do que a outros A seguir serão apresentadas interven ções sobre comporta mento operante base adas em modificação do antecedente da res posta ou da consequência iNteRveNções pRedomiNaNtemeNte sobRe compoRtameNto opeRaNte intervenções baseadas em modificação do antecedente Algumas das intervenções listadas na primei ra coluna da Tabela 151 que se baseiam em modificação do antecedente constituem se em uma alteração no comportamento verbal como é o caso de mudanças em regra e autor regra autoconhecimento e autocontrole Re gras são antecedentes verbais que controlam uma resposta verbal ou não verbal Quando esses antecedentes são emitidos por outras pessoas ou agências controladoras são deno minados de regras já as autorregras são for muladas pela própria pessoa que as segue Este tipo de controle pode levar a al guns problemas que frequentemente observa mos na clínica a regras que não descrevem adequadamente uma contingência Por exemplo quando as pessoas olham para mim é porque es tão me julgando não é uma descrição adequada pois muitas vezes as pessoas olham umas para as outras por outros mo tivos que não esse b excesso de controle por regras reduzindo a sensibilidade às contingências naturais por exemplo se estão me julgando te nho que ser sempre gentil No caso essa regra poderia deixar o indivíduo menos sensível a outras contingências como si nais de que o excesso de gentileza está in comodando os outros ou a demandas para ser mais assertivo do que gentil c reduzido o próprio controle por regras ou seja ficar mais sob controle de outras A distribuição das intervenções nos termos da contin gência visa facilitar a escolha por quais delas seriam mais apropriadas 152 Borges Cassas Cols variáveis ambientais como por exem plo mesmo quando diante da regra pre ciso acordar diariamente às 7 horas da manhã para trabalhar o indivíduo siste maticamente se atrasa e embora sofra al gumas punições é reforçado positivamen te naturalmente por ter mais horas de sono ou negativamente por esquivar se de chegar ao trabalho onde encontrará conflitos Esse reduzido controle verbal pode ser devido ao baixo repertório de se guimento de regras em geral mas pode também ser apenas situacional ou seja em casos mais isolados em que eventos concorrentes levam ao não seguimento como por exemplo meu GPS emite uma ordem sobre um trajeto a ser segui do mas a observação daquele trecho da rua já conhecido leva me a desobedecê lo encurtando o caminho Os problemas relacionados a controle por regras e autorregras podem trazer impli cações relacionadas a autoconhecimento e autocontrole Entende se por autoconheci mento o repertório de auto observação e au todescrição sobre o próprio comportamen to incluindo as contingências que o contro lam o que também é denominado de uma relação fazer dizer isto é o que eu digo so bre aquilo que faço Já o autocontrole é uma relação dizer fazer isto é uma resposta controlado ra irá afetar outra resposta controla da e a primeira é necessária para su plementar a contin gência de modo a co locar o responder sob controle de consequ ências menos ime diatas e apetitivas mas que a longo pra zo será mais benéfico por exemplo produzi rá menos estimulação aversiva Na relação dizer fazer eu faço aquilo que eu digo como ao dizer não comerei chocolate hoje preciso tabela 151 exemplos de intervenções sobre comportamento operante e respondente em comportamento operante classifica se a intervenção segundo o seu foco em antecedente resposta e consequência em comportamento respondente classifica se segundo o foco no estímulo ou na resposta intervenções predominantemente sobre comportamento operante antecedente Resposta consequência Regras e autorregras Modelação Modelagem Autoconhecimento Role playing DRODRADRI4 Autocontrole Extinção e punição Time out Economia de fichas Fading intervenções predominantemente sobre comportamento respondente estímulo Resposta Dessensibilização sistemática Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson Exposição Treino de respiração Os itens marcados com correspondem a técnicas já descritas na literatura As demais são intervenções basea das em princípios comportamentais conforme a distinção entre técnica e intervenção definida neste capítulo Autoconhecimento é o repertório de auto observação e autodescrição sobre o próprio comportamento incluindo as con tingências que o controlam o que também é denomina do de uma relação fazer dizer Já o autocontro le é uma relação dizer fazer isto é uma resposta controladora irá afetar outra resposta controlada Clínica analítico comportamental 153 emagrecer auxiliando a contingência em que se deve evitar esse doce5 Em geral um dos grandes objetivos de qualquer processo terapêutico é promover autoconhecimento e autocontrole de modo que o cliente possa ser capaz de observar des crever e manipular variáveis que controlam seu responder o que lhe dá mais condições para alterar as contingências aversivas relacio nadas à sua queixa e produzir mais reforço positivo imediato ou de longo prazo As intervenções sobre regras autorre gras autoconhecimento e autocontrole en volvem portanto mudanças em comporta mento verbal Defendemos neste capítulo que para essas intervenções não é necessário o uso de técnicas sistemáticas Mas então como as interações verbais clínico cliente po dem modificar o comportamento deste fora da sessão Existem pesquisas sendo realizadas no campo da psicologia clínica que visam sistematizar o comportamento verbal do clí nico por meio de um sistema de categoriza ção No sistema de Zamignani 2007 por exemplo interpretação pode ser uma cate goria verbal que corresponderia à emissão de regras pelo terapeuta específicas para o pro vimento de autoconhecimento do cliente como ao dizer Percebo que quando seus co legas aparecem você para de trabalhar nas suas coisas para ajudá los De maneira seme lhante na categoria solicitação de reflexão o clínico levaria o cliente a verbalizar autorre gras também aumentando o seu autoconhe cimento No caso da verbalização do clínico objetivar que o cliente se comprometa com um comportamento futuro como na catego ria recomendação estaríamos no campo do autocontrole Ainda em intervenções sobre o termo antecedente na contingência a Tabela 151 lista as intervenções de time out e fading es vanecimento Segundo Catania 1999 o time out é um período de não reforço pro gramado por extinção durante um estímulo ou pela remoção de uma oportunidade para responder O time out como o emprega do com crianças foi derivado do procedimen to mas as práticas que se seguiram de tais ex tensões se desviaram de várias maneiras das especificações técnicas p 424 O time out foi inserido como interven ção sobre o antecedente porque partimos do princípio de que a resposta do cliente não terá mais SD para ser emitida Entretanto po demos pensar também que com isso toda a contingência é removida O exemplo clássico é o de retirar uma criança que faz birra da presença do adulto de modo que ela fique em um ambiente com baixa probabilidade de emiti la como em seu quarto sozinha Em terapia podemos citar situações extremas em que a própria sessão é interrompida para que cesse o responder do cliente Isso pode ser fei to de maneira sinalizada se você continuar a me atacar terei que encerrar a sessão ou não Podemos também pensar em situações em que a relação não é interrompida como quando se retira da criança o acesso a deter minado brinquedo que ela está usando de maneira inadequada e produzindo como con sequência a mobilização do clínico Vale a pena ressaltar que é desejável que o time out seja acompanhado de outras intervenções para que seja possível ensinar o cliente a emi tir outras respostas mais adequadas Quanto ao fading trata se de um méto do sistemático para realizar a mudança de controle de estímulos Tradicionalmente o fading é uma técnica que foi descrita na lite ratura por meio de estudos experimentais que ficaram conhecidos como treino de aprendi zagem sem erro Talvez por esse motivo lembramo nos frequentemente de exemplos que se aplicariam mais a intervenções em aprendizagem escolar como o ensino da es crita em que gradualmente suspende se a palavra modelo fading out tornando a pon tilhada até que a criança escreva sem nenhu ma dica antecedente Entretanto o que que 154 Borges Cassas Cols remos destacar aqui é que o uso dessa técnica pode ser realizado de maneira assistemática e que seu princípio serve para diversas inter venções clínicas e mesmo para auxiliar o comportamento verbal do cliente Por exem plo suponhamos que um clínico verifique que seu cliente não tem repertório para rela tar sobre o seu cotidiano sem ajuda Ele pode inicialmente fazer várias perguntas específi cas e diretivas como O que você fez no tra balho Quais colegas conversaram com você e aos poucos retirar as perguntas tornando as inicialmente mais genéricas Como foi sua semana até que apenas a presença do clínico seja SD para o cliente co meçar a falar sem ajuda intervenções baseadas em modificação da consequência Até o momento apresentamos as interven ções relacionadas à modificação do antece dente Apresentaremos agora intervenções que alteram as consequências da resposta Uma dessas intervenções a modelagem está intimamente relacionada ao uso de fading re ferido anteriormente O que ocorre é que o fading é um controle de estímulos por aproxi mações sucessivas ao passo que a modelagem é um reforçamento diferencial de respostas por aproximações sucessivas sugerindo tal vez a importância da combinação das duas intervenções A modelagem consiste no reforçamento diferencial e gradativo de respostas que perten cem a uma classe operante alvo empregada para produzir respostas que devido a um nível operante baixo eou a sua complexidade não seriam emitidas ou seriam emitidas somente depois de um tempo considerável A variabili dade do responder que segue o reforço geral mente provê as oportunidades para o reforço de outras respostas que se aproximam mais do critério que define a classe operante alvo Retomando o exemplo citado anterior mente para ilustrar o uso de fading a combi nação das duas intervenções levaria o clínico a reforçar diferencialmente a emissão da res posta do cliente de relatar sobre o cotidiano ainda que as respostas reforçadas no início da modelagem sejam simples curtas eou pouco descritivas Para isso o clínico pode por exemplo demonstrar mais atenção preocu pação e empatia quando seu cliente relata qualquer evento de seu cotidiano Aos pou cos ele pode fazer isso mais intensamente para relatos que se aproximem mais da queixa que o trouxe à terapia e menos para outros tipos de relatos Nesse sentido o reforçamento diferen cial é parte do processo de modelagem Ele pode ser realizado de diversas maneiras Na Tabela 151 a título de ilustração citamos o DRA reforçamento diferencial de respostas alternativas isto é respostas diferentes da quelas que se pretende reduzir a frequência mas que também produzam as suas mesmas consequências Já o DRO reforçamento di ferencial de outras respostas significa refor çar qualquer resposta do cliente que não aquela que se pretende extinguir Por fim o DRI reforçamento diferencial de respostas incompatíveis significa que as respostas a serem reforçadas devem ser aquelas que são fisicamente impossíveis de serem emitidas concomitantemente às que se pretende ex tinguir Por exemplo vamos supor uma criança com tricotilomania compulsão por arrancar os cabelos Se o clínico reforçar qualquer resposta da criança que não a de arrancar cabelos está fazendo um DRO Se ele reforçar que a criança brinque com mas sinha toque um instrumento musical ou jo gue bola com as mãos está fazendo um DRI E se reforçar qualquer resposta que produza as mesmas consequências do arrancar os ca belos que podem ser talvez alívio de ansie dade autoestimulação eou chamar a aten ção está fazendo um DRA Clínica analítico comportamental 155 Na base do uso do reforçamento dife rencial estão os pressupostos de que 1 certas respostas do cliente estão ocorrendo em seu cotidiano mas são socialmente inadequadas provavelmente porque tam bém produzem consequências aversivas para si ou para outrem 2 se tais respostas estão ocorrendo é porque estão sendo reforçadas 3 existe probabilidade de o cliente também emiti las em sessão na presença do clíni co e 4 o analista tentaria consequenciar de ma neira diferente daquela que a comunidade do cliente tem feito Uma questão importante a respeito do uso de reforçamento diferencial e modelagem em sessão é o alcance da intervenção do clíni co Ainda que o cliente passe a responder de forma distinta na sessão como planejar uma generalização dos novos padrões para o am biente fora do consultório É nesse sentido que a combinação de diferentes intervenções e técnicas pode aumentar a probabilidade de generalização como por exemplo quando o clínico além de modelar repertório descreve a mudança de comportamento do cliente Isso significa formular regras que poderão funcionar como estimulação suplementar a controlar o responder fora da sessão Temos ainda relacionado a processos nos quais o foco da intervenção é sobre a con sequência o uso da extinção que de certo modo é um componente da modelagem e da punição Ambas estão relacionadas a inter venções que visam à redução da taxa de deter minado responder e possuem componentes aversivos verificados até mesmo pela produ ção de efeitos colaterais decorrentes de seu uso A extinção corresponde à quebra da rela ção entre resposta e consequência como por exemplo se o terapeuta propositalmente não verbaliza reasseguramentos mas a comu nidade verbal usualmente o faz quando o cliente inseguro diz coisas como não vou conseguir não me acho bom o suficiente etc Já a punição corresponde à consequen ciação do responder com a apresentação de um estímulo punidor ou com a retirada de um estímulo apetitivo Ela é especialmente útil em situações em que é necessário supri mir rapidamente uma resposta que coloca o cliente ou outros em risco como quando uma criança ameaça subir pela janela do con sultório podendo se machucar gravemente Nesse caso o clínico pode repreendê la ex plicitando claramente os riscos Desça já daí É muito perigoso dessa altura você pode se machucar bastante o que poderia fun cionar como punição positiva eou encerrar a sessão como punição negativa retirada dos estímulos apetitivos presentes na sala além de ser time out pois ela não tem mais acesso aos antecedentes as presenças da janela e do clínico para emitir a resposta de ameaçar A extinção e a punição muitas vezes podem fazer parte de outras intervenções por exemplo toda modelagem pressupõe a extin ção de certas respostas para a diferenciação e reforço de outras Em última instância cons tatar que tais intervenções podem ser utiliza das contrasta com a ideia do clínico como audiência não punitiva Na prática quando falamos em audiência não punitiva não es tamos nos referindo à total ausência de inter venções aversivas mas sim a 1 um reforçamento não contingente a res postas específicas mas à simples presença do cliente o que é usualmente referido com termos como aceitação incondicio nal e promoção de ambiente acolhe dor 2 um reforçamento de respostas que preci sariam ser modeladas pelo clínico porque foram punidas ou não ensinadas pela comunidade do cliente e que portanto sua emissão em sessão pode ser inicial 156 Borges Cassas Cols mente aversiva justamente porque foram pareadas com punição na vida em situa ção semelhante 3 extinção ou punição de respostas social mente inadequadas que precisam ter a fre quência reduzida e foram reforçadas pela comunidade do cliente procedimento este que também pode ser inicialmente aversivo mas que a longo prazo visaria seu bem estar e melhora Ainda assim seria interessante que a es colha das intervenções balanceasse o mínimo de aversividade com o máximo de benefícios No caso clínico de Afonso podemos hipote tizar que o próprio falar de si na presença do clínico pode ser aversivo uma vez que impli caria em falar sobre problemas e que o cliente tenha pouco repertório para tal Além disso qualquer intervenção do clínico que procure aumentar a frequência dessas verbalizações também teria chance de ser aversiva O clíni co portanto precisaria ser hábil ao constituir se como uma audiência não punitiva con forme definida anteriormente e combinar as diversas intervenções aqui apresentadas como por exemplo fading in de assuntos aversivos e acolhimento e empatia para sua ocorrência em um processo gradual modelagem A última intervenção listada na Tabela 151 dentre as manipulações do termo da consequência é a técnica de economia de fi chas que consiste na liberação de reforçador arbitrário6 contingente à emissão da resposta que se pretende instalar manter ou aumentar sua frequência O termo economia de fi chas é derivado do uso inicial da técnica nas décadas de 50 e 60 pelos modificadores do comportamento em hospitais psiquiátricos com fichas que funcionavam como reforço condicional e sua soma era posteriormente trocada por outros itens Destaca se aqui a necessidade de se avaliar os benefícios e riscos do uso de reforço arbitrário Embora este tipo de controle do comportamento seja comu mente alvo de críticas nossa posição aqui é que ele pode ser útil caso seja avaliado que 1 ele instalará mais rapidamente uma res posta para a qual inicialmente o reforço natural não existe ou é insuficiente para mantê la 2 ele se constitui em uma alternativa inicial de instalação de resposta mas para a qual o clínico planeja outras alternativas futu ras de manutenção por meio de reforços intrínsecos eou 3 seu uso manterá respostas iniciais que não se manteriam somente pelo reforço natu ral mas que são importantes porque sua execução produz novos SDS que se consti tuem em oportunidades de acesso a outros reforçadores como reforço arbitrário para respostas de autocuidado em crianças pe quenas e deficientes mentais que se emiti das aumentam a probabilidade destes se inserirem em grupos sociais intervenções baseadas em modificação da resposta É difícil descrever intervenções em termos de modificação de resposta uma vez que se su põe que toda resposta tem uma função no ambiente Em tese nem seria possível dizer que uma intervenção modifica diretamente uma resposta pois o que o clínico faz só pode ser antecedente ou consequente En tretanto destacamos aqui duas interven ções role play e mo delação e as classifi camos como predominantemente modifica doras de resposta mais no sentido de que elas visam o manejo direto de sua topografia Ain Em tese nem seria possível dizer que uma intervenção modifica diretamente uma resposta pois o que o clínico faz só pode ser anteceden te ou consequente Clínica analítico comportamental 157 da assim é necessária uma relação estreita com seus antecedentes como quando se dis cute o contexto para o qual seria mais ade quada a sua emissão e suas consequências o que a resposta com nova topografia produzirá no analista e nas demais pessoas de seu am biente social que pode até modificar sua fun ção A modelação consiste na relação entre um modelo an tecedente e a resposta de observá lo e imitá lo o que em geral produz para o imita dor consequências si milares às do modelo Nesse sentido diz se que a sensibilidade à imitação tem compo nentes filogenéticos isto é existiria uma tendência a imitar mesmo que sem trei no Por conta disso o clínico deve atentar para seu próprio com portamento pois in dependentemente de planejar isso é um modelo para seu cliente Como método de ensino a modelação pode ser programada e complementa outras intervenções como o uso de regras podendo ser feita concomitante ou como alternativa a este uso Ao aliar a modelação à modelagem o indivíduo pode ser reforçado em duas habi lidades a emissão da resposta imitada e a res posta de imitar em si O imitar generalizado neste último caso é considerado como uma classe de comportamento de ordem superior O role play é uma técnica que corres ponde ao uso da modelação planejado e sina lizado pelo clínico Neste uso analista e clien te podem interpretar diversos papéis O clíni co pode por exemplo desempenhar o papel do cliente e solicitar que ele desempenhe o papel de seu chefe colega parceiro etc e em seguida trocar os papéis para obser var e consequenciar o desempenho sub sequente do cliente Esta técnica também pode ser aliada à des crição das respostas imitadas para uma suplementação ver bal da contingência e frequentemente au xilia na dessensibilização de componentes respondentes associados a esta interação que poderiam estar suprimindo sua ocorrên cia Com o role play o clínico aproxima para a situação imediata variáveis presentes em contingências fora da sessão e pode ma nejar direta e imediatamente tais variáveis em vez de se restringir ao relato verbal sobre estas iNteRveNções pRedomiNaNtemeNte sobRe compoRtameNto RespoNdeNte Usualmente certos respondentes como os envolvidos em comportamentos entrelaçados e complexos comumente conhecidos como sentimentos tais quais raiva culpa ansieda de e medo são descritos pelos clientes como causa dos problemas que os levam à busca de terapia Por esse e outros motivos os clínicos precisam atentar para o relato sobre respon dentes e sua manifestação na própria sessão Assim o papel dos respondentes sobre as di ficuldades do cliente é que estes causam sofri A aprendizagem por modelação se trata de uma aprendizagem que ocorre a partir da observação de um modelo Assim não se restringe à imitação Por exemplo pode ser uma aprendizagem por oposição em que o sujeito emite uma resposta oposta à do modelo sob controle de produzir uma consequência diferente da produzi da pelo modelo Deste modo pode se dizer que imitação faz parte de modelação todavia modelação abarca outros tipos de aprendizagem a partir do modelo não se restringindo à imitação Com o role play o clínico aproxima para a situação imediata variá veis presentes em contingências fora da sessão e pode manejar direta e imediatamente essas variáveis ao invés de se restringir ao relato verbal sobre as mesmas 158 Borges Cassas Cols mento podem alterar o operante suprimir a resposta ou exacerbá la ou levar o indivíduo a tentar controlá los o que muitas vezes só os agravam As intervenções realizadas sobre os res pondentes dependem de uma análise cuidado sa sobre a relação operante respondente que usualmente se estabelece Nesse sentido não só o respondente pode alterar o operante como o contrário também ocorre Um indivíduo por exemplo pode sentir ansiedade em uma situação social aversiva trazendo implicações para a resposta operante de conversar Entre tanto pode também gaguejar enquanto con versa e produzir a condescendência de seu in terlocutor o que se for reforçador coloca a ga gueira sob controle operante O clínico tam bém deve atentar para os relatos e expressões de sentimentos como auxiliares para fazer uma avaliação funcional como por exemplo quan do o relato de alívio sugere uma contingên cia de retirada de reforçamento negativo A partir dessa análise o clínico pode es colher entre diversos caminhos de interven ção Algumas técnicas se constituem em fer ramentas disponíveis para reduzir responden tes como a dessensibilização sistemática a exposição o relaxamento muscular progressi vo de Jacobson e o treino de respiração A ra cional dessas técnicas é que a diminuição dos respondentes seria importante e necessária para a redução de respostas de esquiva e o en frentamento de estimulação aversiva Entre tanto outros caminhos de intervenção in cluem a modificação de regras a respeito dos sentimentos como no caso da Terapia de Aceitação e Compromisso ACT proposta pelo pesquisador americano Steven C Hayes em que em vez de tentar reduzir a ansiedade o cliente é levado a descrevê la como inevitá vel aceitação e a se comportar diante dos es tímulos aversivos apesar dos sentimentos que eles eliciam compromisso coNsideRações fiNais Clínicos analítico comportamentais talvez por suas origens históricas como modificado res de comportamento e por suas bases expe rimentais têm sido referidos erroneamente como meros aplicadores de técnicas usual mente voltadas para a eliminação de respostas pontuais Procuramos neste capítulo de monstrar não apenas as razões para as quais esta atribuição é infundada mas também qual é o papel das técnicas dentro do contex to das atividades do clínico analítico com por tamental e algumas maneiras de escolhê las e utilizá las Conforme Skinner 1974 A coleção de fatos é apenas o primeiro passo em uma análise científica Demonstrar as rela ções funcionais é o segundo No caso pre sente controle significa terapia Uma ciência do comportamento adequada deveria dar tal vez uma contribuição maior para a terapia do que para o diagnóstico Os passos que de vem ser dados para corrigir uma determinada condição de comportamento seguem se dire tamente de uma análise dessa condição Se po dem ser efetivados depende é claro de se sa ber se o terapeuta tem controle sobre as variá veis relevantes p 204 Nesse sentido nossa posição é a de que embora a intervenção não se reduza à aplica ção de técnicas a elaboração destas vai ao en contro da afirmação de Skinner a respeito da contribuição da ciência do comportamento à terapia Ocorre que conforme ele esclarece sua utilização deve estar atrelada à coleta de dados e ao estabelecimento de relações fun cionais Em outras palavras aplicar a técnica pela técnica é aquiescência é colocar o com portamento do clínico mais sob controle de uma regra do que das contingências que ocor rem ao longo das sessões é restringir as possi bilidades de ação Já aplicar a técnica a partir da análise de contingências é rastreamento7 Clínica analítico comportamental 159 combinando as vantagens de uma regra de conduta a técnica com a riqueza e a comple xidade das variáveis presentes em um proces so terapêutico Notas 1 A classificação das intervenções proposta neste capí tulo e a discussão sobre o seu uso são derivadas de reflexões realizadas para a elaboração de aulas da disciplina Estratégias de Avaliação e Intervenção na Clínica Analítico Comportamental do curso de Especialização em Clínica Analítico Comporta mental do Núcleo Paradigma ministradas pelas au toras 2 Bullying é a agressão física eou verbal feita repetida mente e intencionalmente contra um ou mais cole gas incapazes de se defender Para saber mais leia Del Prette 2008 3 Comportamento clinicamente relevante 1 CRB1 segundo Tsai Kohlenberg Kanter Kohlenberg Follette e Callaghan 2009 é o comportamento do cliente na própria sessão similar ao comportamento alvo fora da sessão Os autores ainda classificam CRB2 como comportamento de melhora e CRB3 como interpretações sobre o seu próprio comporta mento ou de terceiros 4 Usualmente mantemos as siglas em inglês cujos significados são DRO reforçamento diferencial de outros comportamentos DRA reforçamento diferencial de comportamento alternativo e DRI reforçamento diferencial de comportamento in compatível 5 Relações do tipo dizer fazer e fazer dizer são es tudadas por diversos pesquisadores Para saber mais sugerimos a leitura de Ribeiro 1989 Pergher 2002 Sadi 2002 Beckert 2005 Hübner Al meida e Faleiros 2006 6 Reforçador arbitrário ou extrínseco é aquele que tem uma relação arbitrária com as respostas que o produzem em contraponto com o reforçador natu ral ou intrínseco que é aquele naturalmente relacio nado às respostas que o produzem Catania 1999 7 Aquiescência pliance é se comportar sob controle de uma regra e da aprovação por segui la ras treamento tracking é aquele comportamento sob controle das consequências ambientais que não o reforço por seguir regras RefeRêNcias Beckert M E 2005 Correspondência verbalnão verbal Pesquisa básica e aplicações na clínica In J Abreu Rodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do comporta mento Pesquisa teoria e aplicação pp 229244 Porto Alegre Artmed Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição São Paulo Artmed Trabalho original publicado em 1998 Del Prette G 2008 Lucas um intruso no formigueiro Filme infantil aborda bullying e relações hostis na infância Boletim Paradigma 3 4244 Hübner M M C Almeida P E Faleiros P B 2006 Relações entre comportamento verbal e não verbal Ilustra ções a partir de situações empíricas In H J Guilhardi N C de Aguirre Orgs Sobre comportamento e cognição vol 18 pp 191219 Santo André ESETec Pergher N K 2002 De que forma as coisas que nós faze mos são contadas por outras pessoas Um estudo de correspon dência entre comportamento não verbal e verbal Dissertação de mestrado Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo Ribeiro A F 1989 Correspondence in childrens self report Tacting and manding aspects Journal of the Experi mental Analysis of Behavior 513 361367 Sidman M 2003 Coerção e suas implicações Campinas Livro Pleno Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1974 Ciência e comportamento humano São Paulo Edart Trabalho original publicado em 1953 Tsai M T Kohlenberg R J Kanter J W Kohlenberg B Follette W C Callaghan G M 2009 A guide to functional analytic psychotherapy Awareness courage love and behaviorism New York Springer Zamignani D R 2007 O desenvolvimento de um sistema multidimensional para a categorização de comportamentos na interação terapêutica Tese de doutorado Universidade de São Paulo São Paulo Os resultados da terapia analítico compor ta mental dependem intrinsecamente da rela ção que se estabelece entre um cliente e seu terapeuta No trabalho de Skinner 1953 1978 podemos situar a base dessa discussão pertinente até os dias atuais Segundo o au tor um cliente está em condição de estimula ção aversiva ao começar a terapia Se o tera peuta demonstra de modo direto ou indire to geralmente de modo verbal ser capaz de modificar aquele sofrimento tem início a construção de uma relação reforçadora entre o cliente e seu terapeuta Skinner em sua análise do papel do terapeuta afirma que a primeira tarefa do terapeuta é conseguir tem po criar meios do contato ter continuidade e de se tornar reforçador por se mostrar efeti vamente terapêutico Trata se de estabelecer um relacionamento de escuta não punitiva que permita a livre expressão do cliente o re lato isento de censura de aspectos clinica mente relevantes No consultório a queixa é ponto de partida para o entendimento dos problemas do cliente Nessa fase o clínico atua de modo a favorecer que o cliente permaneça na tera pia e experiencie alguma redução no sofri mento que o motivou a buscar auxílio profis sional Enquanto o clínico visa tornar significativa sua rela ção com o cliente ele também se dedica à coleta de dados de forma a compreender as variáveis que atuam sobre o comportamento do cliente O clínico partilha com o cliente sua visão inicial do caso e juntos definem metas que façam sen tido a ambos A partir daí o terapeuta sele ciona e implementa as primeiras estratégias 16 O papel da relação terapeuta cliente para a adesão ao tratamento e à mudança comportamental Regina C Wielenska ASSunToS do CAPÍTulo Aspectos da relação terapêutica aos quais o clínico deve atentar Avaliação funcional da relação terapêutica Comportamentos clinicamente relevantes CRBs As cinco regras do trabalho com CRBs No consultório a queixa é ponto de partida para o enten dimento dos proble mas do cliente Clínica analítico comportamental 161 terapêuticas compatíveis com os objetivos Resumindo cabe ao profissional facilitar a co leta dos dados necessários à avaliação funcio nal do caso de seu cliente e criar condições para aplicar um ou mais procedimentos que julgar necessários preferencialmente os que a literatura sinaliza como sendo menos aversi vos mais eficazes e minimamente intrusivos Ao longo destas tantas etapas aqui des critas como se ocorressem em separado de modo estanque o clínico observa tam bém os possíveis efei tos do relacionamen to terapêutico sobre o processo de mu dança do cliente O andamento do pro cesso depende entre outros fatores dessas sucessivas interações entre os participantes Assim precisamos identificar aspectos do cliente eou terapeuta que afetariam a cons trução e manutenção da relação entre eles e as consequências desta sobre os resultados do tratamento A título de ilustração podería mos nos perguntar se a idade do clínico exer ceria alguma influência sobre a aceitação do cliente quanto às suas falas Outra possível in dagação seria se o fato de o profissional ex pressar empatia traz algum efeito sobre algum comportamento do cliente na sessão ou fora dela Essas questões na maioria de suas ver tentes revelam o interesse de clínicos e pes quisadores em entender por quais mecanis mos o clínico se torna fonte de influência in tervindo direta ou indiretamente sobre os comportamentos do cliente dentro e fora da sessão Analisar funcionalmente a relação terapeuta cliente é tarefa da qual não pode mos nos furtar pelo fato de ser poderosa fer ramenta de mudança A interação entre o terapeuta e seu cliente exerce múltiplas funções para ambos os participantes Comportamentos do pri meiro funcionam como reforçadores para certas respostas do segundo por exemplo com apoio do profissional o cliente consegue falar sobre sua história de vida relatando até mesmo episódios difíceis e aversivos Outra possível função para comportamentos ou atributos do terapeuta é a de estes assumirem a função de estímulos condicionados elicia dores de sensações de bem estar seria o caso do cliente que relata que a voz do terapeuta já lhe acalma um pouco Ou ainda respostas deste podem ser estímulos discriminativos para a emissão de respostas do cliente mais favoráveis à mudança de comportamento dentro ou fora do consultório Há clientes que relatam que estavam em uma situação di fícil em seu cotidiano e se perguntaram O que meu terapeuta me diria agora e que assim encontraram respostas aos problemas enfrentados Respondentes do cliente desde que acessíveis ao clínico por exemplo rubor ou contrações musculares podem de algum modo exercer controle sobre emoções e deci sões do profissional O mesmo certamente vale para os operantes verbais e não verbais emitidos pelo cliente Imaginem uma sessão na qual as indagações do clínico estão perigo samente tangenciando um tema provavel mente aversivo à cliente Ela responde laconi camente e parte de imediato para outro tema polêmico o qual de fato desvia os par ticipantes de seu rumo original Pessoalmen te nas ocasiões em que consigo perceber tal esquiva da cliente e não embarco no trem da falsa polêmica posso responder lhe que me senti como se estivesse em um rodeio ou tou rada No embate entre o animal e o homem o pano vermelho e os cowboys vestidos de pa lhaços servem para que o animal se distraia com outras coisas e não ataque diretamente o toureiro ou vaqueiro Um tema difícil do loroso foi trazido pelo terapeuta a cliente lhe oferece em troca um tema chamativo similar ao pano balouçante Isso impede ambos de abordar o que talvez fosse clinicamente rele Precisamos iden tificar aspectos do cliente eou tera peuta que afetariam a construção e manutenção da relação entre eles e as consequências desta sobre os resul tados do tratamento 162 Borges Cassas Cols vante e bastante doloroso ou motivo de cons trangimento Quando nos tornamos touro ou toureiro na sessão os papéis precisam ser revistos A meta não é um ou outro sair vito rioso de um embate mortal visto que os par ticipantes deveriam outrossim estar a servi ço da transformação da relação conturbada entre o cliente e seu mundo Essa interpreta ção redefine para a cliente a função das falas do clínico sobre aquele tema tão difícil Afasta se a ideia de que ferir dominar e des truir o cliente seria função das ações do clíni co Tal reação operante da cliente deve ter sido a melhor resposta que pôde aprender ao longo da vida como proteção contra o que se ria potencialmente doloroso Um animal feri do ataca até aquele que tenta lhe tratar É pos sível negociar formas para a cliente sinalizar na sessão o quanto está disposta a abordar tal assunto Se os limites forem definidos e res peitados pelo profissional a cliente provavel mente se sentirá menos ameaçada e será capaz de se aproximar em um futuro próximo do que lhe é particularmente aversivo e clinica mente de interesse Frente a essa amplitude de possibilida des um clínico deve ser especificamente trei nado para analisar aspectos do relacionamento terapêutico reconhecendo seus mecanismos de funcionamento e seus múltiplos efeitos so bre os participantes no intuito de ampliar a chance de sucesso da terapia Ferster 1966 1967 1979 foi um dos primeiros analistas do comportamento a desenvolver a análise fun cional das intervenções psicoterapêuticas par tindo da observação direta do trabalho clínico tanto de linha psicodinâmica quanto compor tamental Em sua análise Ferster considerou a ênfase dada ao comportamento individual como uma característica comum entre o traba lho de pesquisa em um laboratório de condi cionamento operante e os procedimentos clí nicos Para Ferster o experimentador atua de modo similar ao clínico visto que precisa ob servar detalhes do comportamento do pombo seu sujeito único e ajustar suas ações às pecu liaridades da ave O controle sobre o compor tamento do sujeito seria demonstrado pela maestria de quem o condiciona A capacidade de modificar o comportamento de um cliente utilizando se os princípios do condicionamen to operante estabeleceria para Ferster Ferster Culbertson e Perrot Boren 19681978 p 283 a fronteira entre a ciência natural e a prá tica clínica A esse respeito Ferster afirmou ser difícil afirmar o quanto da terapia é governado pela teoria que lhe dá sustentação ou pela inte ração e descoberta com o paciente Ferster propôs que a análise das variá veis das quais o comportamento é função a chamada avaliação funcional colocaria em termos objetivos a experiência clínica e refi naria suas práticas viabilizando compreender diferentes modalidades de psicoterapia Para o clínico a vantagem da descrição comporta mental seria tornar visível e cientificamente comunicável cada pequeno componente da interação O clínico atuaria de modo similar ao pesquisador no laboratório facilitando a ocorrência de um comportamento do cliente que precisará ser mantido no contexto natu ral por consequências não mediadas pelo te rapeuta Referindo se ao papel da relação terapeuta cliente na terapia infantil Ferster afirmou que a terapia seria uma interação na qual o reforça mento do comportamento do terapeuta ad vindo dos progressos no repertório da criança é um componente tão importante quanto os desempenhos da criança reforçados pelas con tingências ou instruções arranjadas pelo pró prio terapeuta Ferster Culbertson e Perrot Boren19681978 p 291 Como se vê Ferster atribuiu papel im portante ao comportamento verbal na psico terapia e salientou ser a relação terapeuta cliente uma estrada de duas vias colocando o foco sobre a influência recíproca entre os par ticipantes Segundo ele o primeiro objetivo Clínica analítico comportamental 163 do estudo do comportamento aplicado à prá tica clínica seria identificar como o clínico e cliente modificam o comportamento um do outro no exato momento da interação O se gundo objetivo segundo Ferster seria explicar como os novos comportamentos verbais pro dutos da terapia trariam efetivos benefícios ao cliente Para alcançar o primeiro objetivo Ferster sugere ao clínico rever como o reforça mento verbal ocorre na sessão Enquanto ope rante o comportamento verbal não se define por sua topografia mas pelo reforçador que o mantém Nesse sentido na sessão o ouvinte terapeuta ou cliente faz um contraponto ao falante Propriedades estáveis do repertório do clínico forneceriam reações que sustentam e modelam a fala do cliente a qual reflete em especial no início do tratamento o controle exercido pela sua história passada e individual A reatividade diferencial do clínico que é um ouvinte e falante especialmente treinado teria a capacidade potencial de remediar partes do discurso do cliente Estabelece se assim o controle estrito entre ouvinte e falante A du pla cliente terapeuta cria uma situação na qual os reforçadores são naturais e mantidos pelas propriedades estáveis dos repertórios de am bos O repertório inicial do cliente seria relati vamente insensível às reações do clínico por ser um operante negativamente reforçado um comportamento verbal controlado pela histó ria de intensa privação e estimulação aversiva um aspecto anteriormente salientado por Skinner Mediadas pelas ações verbais do clí nico que reage seletivamente ao cliente quei xas generalizadas se transformam em desem penhos novos Esse contexto da sessão prova velmente mais protegido do que outros nos quais o cliente vive modelaria segundo Fers ter novos comportamentos os quais modifi cariam a interação do cliente com outras pes soas fora do consultório A fala do cliente se ria primariamente um desempenho reforçado por fazer o terapeuta entender Ferster Cul bertson e Perrot Boren 19681978 p 299 Assim um dos objetivos do processo te rapêutico seria facilitar ao cliente o relato de seus comportamentos encobertos criando condições para que ele atente para aspectos antes desconhecidos e passe a identificar seus prováveis antecedentes funcionais As análi ses funcionais do terapeuta sobre as intera ções ocorridas na sessão e também sobre ou tros relatos do cliente ensinariam o cliente a identificar alternati vas para seu compor tamento fora do con sultório Essa habili dade ensinada pelo clínico de amplificar as contingências em vigor através do com portamento verbal seria por fim utili zada pelo cliente para formas públicas de seu comportamento em contextos fora da sessão Assim ocorreria o aumento da frequência de reforçamento positivo e redução do controle aversivo Profunda e ampla a análise de Ferster sinalizou a possibilidade de se investigar sis tematicamente qualquer relação terapêuti ca Ferster demonstrou através de estudos observacionais em situação natural Ferster e Simmons 1966 Ferster Culbertson e Perrot Boren 19681978 a existência de sutis relações de controle recíproco entre uma terapeuta psicodinâmica Jeanne Sim mons e sua cliente Karen uma criança au tista A análise do comportamento enfatiza a metodologia de caso único como forma de produção de conhecimento e naquela oca sião os progressos de uma criança submeti da à terapia de orientação psicanalítica pu deram ser explicados de modo concreto e inequívoco com base nos princípios do comportamento como reforçamento positi vo e extinção um trabalho pioneiro acerca da análise comportamental de uma relação terapêutica As análises funcio nais do terapeuta sobre as interações ocorridas na sessão e também sobre outros relatos do cliente ensinariam o cliente a identificar alternativas para seu comportamento fora do consultório 164 Borges Cassas Cols Nos últimos 15 anos a Terapia Analíti ca Funcional conhecida pelas iniciais de seu nome em inglês FAP foi desenvolvida por Kohlenberg e Tsai 1997 19912001 e tornou se inequívoca fonte de influência so bre a comunidade de clínicos analítico com por tamentais pelas suas contribuições acerca da análise da relação terapeuta cliente como instrumento para mudança de comporta mentos clinicamente relevantes Na FAP subjaz uma perspectiva contex tualista e tal como afirmam Tsai Kohlenberg Kanter Folette e Callaghan 2009 perceber a realidade é um comportamento que decorre do contexto no qual esse mesmo perceber ocorre Pela avaliação funcional deciframos as interações entre os participantes da ses são identifican do se processos de reforça mento controle de estímulos e eliciação de respostas Clínicos treina dos em FAP apren dem a ser controla dos na sessão por cinco diretrizes norteadoras de quando e como seus comportamentos po dem ser naturalmente reforçadores na sessão para respostas do cliente Essa forma de tra balhar se aplica mais precisamente aos comportamentos problema do cliente que já ocorram na sessão ou nos que possam enge nhosamente ser evocados pelo clínico A FAP nomeia esses dois tipos de respostas de com portamentos clinicamente relevantes No Brasil consagrou se o uso da sigla CRB a mesma usada em inglês São denominados como CRB1 todas as ocorrências na sessão de instâncias do reper tório do cliente que constituem seus proble mas de relacionamento com amigos família ou outras pessoas Em uma terapia bem sucedida essa ampla classe de respostas ge ralmente relacionadas a contingências de controle aversivo deveria sofrer redução de sua frequência Em paralelo na medida em que os CRB1 reduzirem de frequência provavel mente o terapeuta irá se deparar com instân cias de CRB2 ou seja respostas que sinali zam a mudança na direção desejada Ocor rem novas respostas na sessão que serão modeladas e reforça das diferencialmente pelo clínico e que depois deverão ser reforçadas em situa ção natural Um cliente muito tími do inassertivo que consiga pedir ao te rapeuta que mude seu horário habitual para a próxima ses são ou que expressa desagrado ou discor dância está emitin do respostas que são sinais de claro pro gresso As novas respostas precisam ser natu ralmente reforçadas Em um caso com o atendimento da solicitação em outro pelo reconhecimento do erro cometido acompa nhado por um verdadeiro pedido de descul pas por parte do clínico contingentemente à reclamação do cliente Os CRB3 por sua vez são explicações funcionalmente mais precisas que o cliente faz de seu próprio comportamento algumas vezes acompanhadas de relatos de efetiva mu dança ocorrida fora do consultório Compor tamento verbal desse tipo constitui uma par cela significativa do que ocorre na sessão Além dos CRBs ocorre na sessão a ava liação dos outros comportamentos do cliente emitidos fora da sessão Na nomenclatura da FAP estes são os Os subdivididos em O1 quando deverão ser alvo de intervenção e Os Comportamentos Clinicamente Relevantes CRBs são assim divididos CRB1 compor ta mento problema que deve reduzir de frequência ao longo do processo clínico CRB2 compor tamentos diferentes dos CRBs1 que indicam melhora que devem aumentar de frequência ao longo do processo clínico CRB3 análise de contingências feitas pelo cliente sobre seu próprio comportamento Pela avaliação fun cional deciframos as interações entre os participantes da sessão identificando se processos de reforçamento controle de estímu los e eliciação de respostas Clínica analítico comportamental 165 O2 quando constituem um ponto favorável do repertório do cliente Para ilustrar a ponte entre CRBs e Os podemos imaginar um te rapeuta por exemplo que informe ao cliente que se sentiu assim e assado após determi nado comportamento ser emitido pelo clien te e lhe perguntar se lá fora no mundo de origem do cliente outras pessoas pareceram reagir assim na hora em que se comportou com eles de modo similar Como recurso adicional para avaliação do cliente Callaghan 2006 propõe o Func tional Idiographic Assessment Template FIAT instrumento composto por um questionário e uma entrevista estruturada que tentam ava liar cinco classes de respostas importan tes no contexto in terpessoal expressão assertiva de necessi dades comunicação bidirecional confli to autorrevelação e proximidade inter pessoal expressão e experiência emocio nal Clínicos de FAP são treinados a agir sob controle de cinco regras a atentar para a ocorrência de CRBs b evocar CRBs o que exige uma pitada de ousadia e coragem por parte do clínico c reforçar naturalmente de um modo tera peuticamente empático e compassivo os CRB2 d observar os efeitos potencialmente refor çadores do comportamento do terapeuta sobre o do cliente e fornecer ao cliente informações analisadas funcionalmente promovendo estratégias de generalização tais como interpretar e generalizar Sem dúvida a discussão do tema da re lação terapeuta cliente é um projeto sem fim Aqui foram sugeridas ferramentas iniciais contextualizando melhor a relevância do tema e favorecendo ao leitor apropriar se da vasta literatura a respeito produzida por clí nicos e pesquisadores da abordagem analítico comportamental tanto no cenário brasileiro quanto em outros países RefeRêNcias Callaghan G 2006 The functional idiographic assess ment template FIAT system The Behavior Analyst Today 7 357398 Ferster C B 1967 Transition from animal laboratory to clinic The Psychological Record 172 145150 Ferster C B 1979 Psychotherapy from the standpoint of a behaviorist In J D Kheen Org Psychopathology in ani mals Research and clinical implications pp 279303 New York Academic Press Ferster C B Simmons J 1966 Behavior therapy with children The Psychological Record 161 6571 Ferster C B Culbertson S Boren M C P 1977 Princípios do comportamento São Paulo Hucitec Trabalho original publicado em 1968 Kohlenberg R J Tsai M 1987 Functional analytic psychotherapy In N S Jacobson Org Psychotherapists in clinical practice Cognitive and behavioral perspectives pp 388443 New York Guilford Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia analítica funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas Santo André ESETec Trabalho original publicado em 1991 Skinner B F 1978 Ciência e comportamento humano 4 ed São Paulo Martins Fontes Trabalho original publi cado em 1953 Tsai M Kohlenberg R J Kanter J W Kohlenberg B Folette W C Callaghan G M 2009 A Guide to functional analytic psychotherapy Awareness courage love and behaviorism New York Springer As cinco regras que o clínico deve estar sob controle para trabalhar com CRBs são atentar para ocorrência de CRBs evocar CRBs reforçar naturalmen te CRBs2 observar comportamentos do clínico que podem exercer função reforçadora para os comportamentos do cliente e interpretar o comportamento do cliente visando faci litar generalizações Modelagem é um processo gradativo de aprendizagem em que o responder é modifi cado gradualmente por meio de reforçamen to diferencial de aproximações sucessivas de uma resposta alvo final Ela pode ocorrer de forma completamente acidental nas contin gências cotidianas ou como um procedimen to planejado por um analista do comporta mento Dois são os critérios para se falar em modelagem 1 o reforçamento diferencial que consiste no reforço de algumas respostas e não de outras 2 as aproximações sucessivas que é a mu dança gradual de critério para reforço Os critérios para reforçamento geral mente baseiam se em propriedades das res postas tais como topografia força duração latência direção etc A modelagem como procedimento começa com o reforçamento de respostas que possuem alguma semelhança com a resposta alvo ou que sejam pré requisito para ela Os critérios para re forçamento mudam conforme o respon der vai se tornando mais próximo da resposta alvo final O reforço de uma resposta produz um espectro de respostas com maior ou menor grau de proximidade da resposta a ser mode lada Reforçar as que forem mais próximas vai resultar na emissão de outras respostas al gumas ainda mais semelhantes à resposta alvo do que outras Dessa forma o reforço vai paulatinamente selecionando respostas até que a final ocorra e seja finalmente refor çada 17 A modelagem como ferramenta de intervenção Jan Luiz Leonardi Nicodemos Batista Borges ASSunToS do CAPÍTulo Modelagem como produto de contingências cotidianas ou procedimento de intervenção Os critérios para se falar de modelagem Como planejar e implementar um procedimento de modelagem Limitações do procedimento de modelagem Dois são os critérios para se falar em modelagem o refor çamento diferencial que consiste no reforço de algumas respostas e não de outras e as aproxi mações sucessivas que é a mudança gradual de critério para reforço Clínica analítico comportamental 167 É importante observar que é a variabili dade comportamental que torna possível o processo de modela gem é apenas quan do o responder varia ao longo de dimen sões apropriadas que temos a oportunida de de reforçar as va riações que se aproxi mam da resposta alvo final Nesse sentido Catania 1999 expli ca que a modelagem é uma variedade de seleção que seria o pa ralelo ontogenético da seleção filogenética que ocorre na evolução biológica p 130 O ana lista do comportamento ao selecionar cons cientemente as respostas que serão ou não re forçadas direciona o processo evolutivo de construção e modifi cação do repertório operante de um indi víduo Glenn e Field 1994 Como procedi mento a modelagem é uma ferramenta bastante útil para a prática clínica na medida em que pode ocasionar dois tipos de mudança comporta mental a aquisição de novas respostas e o apri moramento de um repertório preexistente No primeiro caso trata se de uma possibilidade de instalar repertórios que de outro modo pode riam nunca ocorrer por serem de grande com plexidade A modelagem também permite o aprimoramento de um repertório comporta mental preexistente no qual respostas cada vez mais complexas são geradas e mantidas É a contingência de reforçamento diferencial con tingente às respostas específicas a responsável pela modificação do comportamento e conse quentemente da instalação do comportamen to novo A modelagem foi introduzida por Skinner em experi mentos que investi garam a aquisição e a diferenciação de res postas simples por sujeitos não huma nos pouco comple xos Um exemplo prototípico é a insta lação da classe de respostas de bicar um disco por pombos Um pombo privado de alimen to é colocado dentro de uma caixa experi mental onde há um comedouro Inicialmen te o alimento é liberado quando o animal se volta em direção ao disco a despeito de sua posição naquele momento o que aumenta a frequência dessa resposta Depois de reforçar duas ou três vezes essa resposta o critério exi gido para reforçamento passa a ser qualquer pequeno deslocamento para próximo do dis co o que novamente altera a frequência rela tiva das respostas Com isso o pombo fica mais perto do disco na medida em que mo vimentos e posições sucessivamente mais pró ximos do disco foram reforçados Em segui da movimentos do bico para a frente são re forçados sucessivamente e a cada três ou quatro respostas reforçadas movimentos mais amplos são necessários para produzir o alimento Finalmente bicadas completas são emitidas até que uma delas atinge o disco e então apenas respostas de bicar o disco são reforçadas Para que um procedimento de modela gem seja efetivamente aplicado ele deve ser planejado Inicialmente é necessário definir precisamente a resposta alvo final descreven do a em termos de topografia duração mag nitude etc Com isso o analista do compor O reforço de uma resposta produz um espectro de respostas com maior ou menor grau de proximidade da resposta a ser modelada Reforçar as que forem mais próximas vai resultar na emissão de outras respostas algumas ainda mais semelhantes à resposta alvo do que outras O analista do comportamento ao conscientemen te selecionar as respostas que serão ou não reforçadas direciona o processo evolutivo de cons trução e modifica ção do repertório operante de um indivíduo Como procedimento a modelagem é uma ferramenta bastante útil para a prática clínica na medida em que pode oca sionar dois tipos de mudança comporta mental a aquisição de novas respostas e o aprimoramento de um repertório pré existente 168 Borges Cassas Cols tamento pode estru turar cada passo de sua intervenção e ao final determinar se e quando o comporta mento está devida mente instalado Além disso para que o procedimento pos sa ser realizado é es sencial selecionar o estímulo reforçador que será utilizado Em seguida deve se confeccionar uma lista hierárquica de respostas começan do por identificar a primeira resposta a ser reforçada a res posta alvo e o conti nuum de respostas possíveis entre estes dois pontos ou seja uma lista que conte nha diversas respos tas com pequenas va riações na direção da resposta alvo Para a escolha da primeira resposta dois crité rios são empregados a resposta precisa ser emitida com uma frequência mínima e deve ter alguma di mensão em comum com a resposta alvo final Com base nes sa identificação o próximo passo é de terminar o número de vezes que cada res posta da lista será re forçada É importan te observar que reforçar muitas vezes uma mesma resposta pode fortalecê la em demasia e assim impedir que novas variações mais próximas da resposta alvo final ocorram Por outro lado reforçar pouquíssimas vezes uma mesma resposta pode desarranjar todo o pro cesso A cada mudança do critério de reforça mento para uma nova resposta da lista deixa se de reforçar as respostas anteriores isto é aquelas que estão mais distantes da resposta alvo final caso contrário estará sendo ensi nado um distanciamento da resposta alvo fi nal Note que algumas vezes respostas mais próximas da resposta alvo final ou até mes mo ela própria ocorrem por acaso durante o processo de modelagem Nesses casos tais respostas devem sempre ser reforçadas e caso não voltem a ocorrer a lista de respostas de aproximações sucessivas à resposta final deve ser retomada Finalmente quando a resposta alvo final for emitida ela precisa ser reforça da continuamente para que seja efetivamente instalada e mantida no repertório comporta mental do indivíduo Aqui uma advertência se faz necessária a imediaticidade do reforço é um fator crítico de todas as etapas da mode lagem Todo reforço deve ser entregue assim que a resposta terminar de ser emitida Caso haja algum atraso outra resposta pode ocor rer no intervalo e desse modo o reforço ficar contíguo à última resposta aumentando a frequência desta em detrimento da outra Em humanos o procedimento de mo delagem pode ser utilizado para a instalação de inúmeras classes de respostas e para a di ferenciação de várias dimensões do compor tamento tais como topografia p ex refi nar a ação motora do escrever cursivo fre quência p ex diminuir a quantidade de respostas de autolesão latência p ex di minuir o tempo entre a solicitação de uma tarefa e sua execução duração p ex au mentar a quantidade de tempo que um indi víduo permanece correndo e magnitude p ex aumentar o volume da voz de um fóbico Para que um proce dimento de mode lagem seja efetiva mente aplicado ele deve ser planejado e seguir os seguintes passos 1 Definir precisa mente a resposta alvo final 2 Selecionar o es tímulo reforçador que será utilizado 3 Escolher a primei ra resposta a ser reforçada respei tando dois critérios a resposta preci sa ser emitida com uma frequência mínima e deve ter alguma dimensão em comum com a resposta alvo final 4 Confeccionar uma lista hierár quica de respos tas começan do pela primeira resposta a ser reforçada e ter minando com a resposta alvo de senvolvendo as sim um continuum de respostas pos síveis entre estes dois pontos 5 Determinar o nú mero de vezes que cada respos ta da lista será reforçada 6 Começar o pro cedimento de reforçamento diferencial 7 Mudar de cri tério a cada vez que a resposta em questão tiver sido reforçada o número de vezes estabelecido 8 Reforçar continu amente quando a resposta alvo final for emitida Clínica analítico comportamental 169 social Portanto a modelagem é um méto do de intervenção que pode ser empregado para o manejo de excessos e déficits compor tamentais de todos os tipos A modelagem é bastante profícua por que possibilita ensinarmodificar respostas sem que seja necessá rio esperar que elas apareçam em sua for ma final para serem selecionadas por suas consequências o que poderia demorar muito tempo ou até mesmo nunca ocorrer como no caso de respostas com alto grau de complexidade Além disso a modelagem é um meio vantajoso de modi ficar o repertório comportamental por ser completamente baseada em reforço positivo1 o que evita os efeitos colaterais e o contracon trole tipicamente envolvidos nos procedi mentos de cunho aversivo Por fim é impor tante notar que a modelagem pode ser em pregada em conjunto com outros pro cedimentos de instalação e modificação de comportamento encadeamento regras en tre outros Contudo a modelagem possui al gumas limitações importantes das quais se destacam a Modelar alguns tipos de comportamento pode levar tempo demais quando mui tas aproximações sucessivas seriam neces sárias até a emissão da resposta alvo final ou trazer riscos ao indivíduo b Tendo em vista que as transformações no responder não ocorrem de forma linear a habilidade do analista do comportamento em observar e reforçar as mínimas mu danças em direção à resposta alvo é crítica para o sucesso da modelagem Por um lado se tais mudanças não forem reforça das podem passar a acontecer cada vez com menor frequência corrompendo todo o processo Por outro lado se elas fo rem demasiadamente reforçadas podem ocorrer com muita frequência impedin do o progresso para respostas mais próxi mas à resposta alvo final c A modelagem requer o constante monito ramento de todo o processo para que as va riações comportamentais mais próximas da resposta alvo sejam reforçadas o que rara mente é exequível Vale notar que esse li mite pode ser superado se a resposta alvo final selecionada for passível de ser modela da durante o período de tempo disponível por exemplo uma sessão de terapia d Comportamentos danosos ou perigosos para o próprio indivíduo e para a socieda de podem ser modelados inadvertidamen te quando profissionais e cuidadores des conhecem o efeito das consequências so bre o comportamento Para que o leitor compreenda a notabi lidade do procedimento de modelagem um exemplo clínico será apresentado a seguir Em um trabalho clássico Isaacs Thomas e Gol diamond 1960 empregaram a modelagem para reinstalar a resposta de falar em um pa ciente com diagnóstico de esquizofrenia do tipo catatônico que havia passado os últimos 19 anos internado em um hospital psiquiátri co sem pronunciar uma única palavra Em uma sessão de terapia em grupo na qual o paciente nunca esboçou qualquer sinal de co municação um chiclete caiu acidentalmente do bolso da terapeuta O paciente movimen tou os olhos em direção ao chiclete reação esta que nunca havia sido vista antes pelos profissionais do hospital A partir da hipótese de que o chiclete poderia ter função de estí mulo reforçador os pesquisadores utilizaram a resposta de olhar para o chiclete como a pri meira aproximação à resposta de falar apesar da enorme dissimilaridade topográfica entre estas duas respostas afinal esta era a única resposta observável que o paciente já apresen tava em seu repertório Após a resposta de movimentar os olhos em direção ao chiclete ter sido reforçada por seis sessões o reforça A modelagem possui algumas limitações importantes 170 Borges Cassas Cols mento foi interrompido até que pequenos movimentos dos lábios ocorressem Assim a variabilidade comportamental foi induzida ao se colocar em extinção a resposta anterior mente reforçada olhar permitindo que uma nova resposta movimentar os lábios mais próxima do ato de falar fosse reforçada Pos teriormente o reforço passou a ser liberado contingente à emissão de qualquer vocaliza ção do paciente e gradativamente a sons cada vez mais próximos da palavra chiclete Finalmente o paciente aprendeu a falar chi clete por favor e a responder perguntas so bre seu nome e idade O Quadro 171 a seguir resume o pla nejamento do procedimento de modelagem empregado por Isaacs Thomas e Goldia mond 1960 Em conclusão o procedimento de mo delagem é um meio eficaz de gerar novas res postas ou modificar respostas preexistentes no repertório de um indivíduo Em vez de es perar que uma nova resposta ocorra por acaso para reforçá la o analista do comportamento a produz reforçando gradual e sucessivamen te respostas cada vez mais próximas desta A modelagem pode ser empregada em todas as áreas em que há comportamento desde a clí nica psicológica tradicional aos mais variados ambientes Nota 1 Embora seja possível utilizar se de reforçamento ne gativo e punição para modificar o repertório com portamental os presentes autores defendem o uso preferencial do reforço positivo devido aos subpro dutos envolvidos em todas as práticas coercitivas RefeRêNcias Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição 4 ed Porto Alegre Artmed Glenn S S Field D P 1994 Functions of the envi ronment in behavioral evolution The Behavior Analyst 172 241259 Isaacs W Thomas J Goldiamond I 1960 Applica tion of operant conditioning to reinstate verbal behavior in psychotics Journal of Speech and Hearing Disorders 251 815 quadRo 171 sumarização dos passos empregados no procedimento de modelagem do caso apresentado por isaacs thomas e goldiamond 1960 1 Resposta alvo final falar chiclete com boa dicção 2 Reforçador uma unidade de chiclete 3 Resposta inicial que o indivíduo já emitia movimentar os olhos 4 Hierarquia de aproximações sucessivas a movimentar os olhos em direção ao chiclete b movimentar os lábios c emitir qualquer vocalização d emitir sons próximos à palavra chiclete chh et chic e emitir sons ainda mais próximos à palavra chiclete cilete chilete chicete f falar a palavra chiclete 5 Reforçar continuamente a emissão da resposta vocal chiclete Muitos clínicos já devem ter se perguntado se e como o que é dito para um cliente durante as sessões de atendimento afeta o que ele faz em sua vida cotidiana fora da clínica Sem dú vida o questionamento acerca da extensão da terapia verbal na produção de mudanças em comportamentos clinicamente relevantes des taca um dos aspectos centrais dos processos envolvidos na clínica analítico com por ta men tal o comportamento governado por regras ou comportamento governado verbalmente Cata nia 1999 Skinner 19631969 19661969 Skinner 19631969 19661969 cu nhou o termo regra para se referir aos estímulos ver bais antecedentes que descrevem uma contin gência2 relação entre o responder e os even tos ambientais antecedentes e consequentes Por exemplo após um cliente relatar uma dis cussão que teve com um de seus professores seu analista diz Você percebeu que quase sempre que alguém fala com você em um tom de voz autoritá rio situação antece dente você reage de tal forma resposta que as pessoas acham que você está brigan do Parece me que elas ficam um pouco intimidadas com a sua reação e pelo que você me falou agora há pouco ficam muito irritadas consequências Nesse caso Considerações conceituais 18 sobre o controle por regras na clínica analítico comportamental 1 Dhayana Inthamoussu Veiga Jan Luiz Leonardi ASSunToS do CAPÍTulo Comportamento governado por regras ou governado verbalmente Comportamento modelado por contingências Regras O uso de regras como procedimento de intervenção Vantagens do uso de regras no estabelecimento de novos comportamentos Contingências envolvidas nos comportamentos verbalmente governados Funções de estímulo que a regra exerce sobre comportamentos O termo regra se refere aos estímu los antecedentes que descrevem uma contingência Assim como o termo autorregras refere se a estímulos com as mesmas caracte rísticas tendo como único diferencial que a regra foi formulada pela própria pessoa 172 Borges Cassas Cols pode se afirmar que o clínico apresentou uma regra ao seu cliente descrevendo algu mas das condições sob as quais o seu com portamento usualmente ocorre Por meio da regra é possível aprender uma resposta completamente nova sem que seja necessário viver diretamente as contingên cias Muito do que as pessoas fazem depende daquilo que elas foram instruídas a fazer O comportamento determinado principalmente por antecedentes verbais é chamado de compor tamento governado verbalmente ou comporta mento governado por regras e suas propriedades são diferentes das do comportamento modela do pelas consequências Catania 1999 Por tanto um clínico pode ensinar ao cliente uma resposta verbal ou não verbal nunca antes emi tida sem recorrer à modelagem ou à mo delação Produzir uma nova resposta a partir de uma descri ção verbal é vantajoso devido a três aspectos economiza tempo na geração da resposta evita possíveis danos da exposição direta às contingências e insta la ou mantém respos tas cujas consequên cias são atrasadas ou opostas às consequências imediatas Além dis so a descrição de contingências por parte do clínico pode auxiliar eou complementar o controle de respostas que foram aprendidas por outros meios Sério 2004 Skinner 19631969 19661969 19741976 Thomaz e Nico 2007 Uma regra completa descreve pelo me nos os três elementos constitutivos de uma contingência estímulo antecedente resposta e estímulo consequente Portanto um clínico pode falar como e quando emitir determina das respostas e quais são as consequências en volvidas Por exem plo em vez de mode lar diretamente o res ponder de seu cliente em uma situação co tidiana um clínico pode dizer quando você chegar à festa situação anteceden te procure olhar para as pessoas ao seu redor resposta Des sa forma vai conse guir perceber se al guém está olhando para você conse quência Entretanto a descrição de uma contin gência pode ser parcial explicitando apenas a resposta a resposta e a situação na qual esta deve ser emitida a resposta e sua consequên cia etc Mesmo frag mentos de descrições de contingências po dem acelerar a aqui sição de comporta mentos ou facilitar o aparecimento de comportamentos que deixaram de ser emi tidos Skinner 19661969 No exemplo apresenta do o clínico poderia apenas dizer procure olhar para as pessoas ao seu redor resposta quando for à festa situação antecedente e a descrição ainda ser capaz de alterar em al gum grau a probabilidade do olhar para as pessoas durante a festa Vale ressaltar que uma vez que essa resposta tenha produzido reforço não é possível afirmar que ela esteja apenas sob controle da regra apresentada pelo clínico Skinner 19631969 enfatiza que os efeitos que uma regra produz não podem ser confundidos com os efeitos da exposição dire Pode se dividir os comportamentos em duas categorias governados verbal mente ou modelados por consequências Os primeiros são comportamentos aprendidos através de regras como estímulos antece dentes e os últimos se referem aos comportamentos de senvolvidos através de procedimentos de modelagem ou modelação Produzir uma nova resposta a partir de uma descrição verbal é vantajo so devido a três aspectos economiza tempo na geração da resposta evita possíveis danos da exposição direta às contingências e instala ou mantém respostas cujas consequências são atrasadas ou opos tas às consequên cias imediatas Pode se dizer que uma regra pode ser mais ou menos descritiva a depen der dos elementos constitutivos nela contida Uma regra completa é aquela que descreve toda a relação de contin gência por exemplo estímulo discrimi nativo resposta e reforçador Clínica analítico comportamental 173 ta à contingência descrita pela regra As variá veis de controle envolvidas em cada um dos ca sos não são as mesmas o que torna diferentes o comportamento governado por regras e o modelado por contingências apesar da seme lhança topográfica que possa haver entre eles Skinner 19631969 Uma pessoa pode olhar para os convidados de uma festa como resulta do da recomendação de seu clínico durante a sessão enquanto outra pode fazê lo porque em sua história isso produziu reforçadores so ciais e consequentemente estabeleceu a con dição antecedente festa como estímulo dis criminativo para a resposta de olhar É importante observar que uma regra como qualquer outro estímulo não exerce controle apenas por sua simples presença Para isso é necessário que haja uma história de reforçamento que a estabeleça como estí mulo antecedente Seguir uma regra isto é emitir a res posta especificada na descrição pode ser reforçado pela mu dança ambiental pro duzida diretamente pela resposta ou pela reação do indivíduo que emitiu a regra fa lante No primeiro caso o comportamento depende fundamentalmente da correspon dência entre a regra e as contingências vividas por segui la no segundo caso do reforço so cial por obedecer a regra Hayes Zettle e Ro senfarb 1989 Essas variáveis estão dentre as responsáveis pela determinação do seguimen to de regras apresentadas mais adiante Conforme discutido até o momento o comportamento governado por regras pode ser representado da seguinte forma Sant des crição da contingência R resposta especi ficada na descrição SR alterações ambien tais produzidas diretamente pela resposta es pecificada na descrição ou pela reação do indivíduo que emitiu a regra As variáveis envolvidas no controle por regras têm sido amplamente estudadas por analistas do comportamento nos últimos 30 anos Quatro delas são apresentadas a seguir Uma primeira variável que afeta a sele ção e a manutenção do responder sob contro le de regras é a existência de uma história de correspondência entre a descrição e os even tos do ambiente a que ela se refere Albuquer que 2005 Catania 1999 Catania Mat thews e Shimoff 1990 Matos 2001 É ne cessário que haja correspondência entre pelo menos certos eventos e o comportamento verbal do falante entre o comportamento verbal do falante e certos comportamentos do ouvinte ou entre certos comportamentos do ouvinte e certos eventos no ambiente Matos 2001 Sem que ao menos uma dessas corres pondências exista o controle por regras se torna menos provável Outra fonte de controle diz respeito à presença de variáveis sociais Albuquerque 2005 Albuquerque Paracampo e Albuquer que 2004 Catania Matthews e Shimoff 1990 Hayes Zettle e Rosenfarb 1989 Ma tos 2001 Segundo Matos 2001 grande parte das contingências que operam sobre o seguir regras é de natureza social ou cultural pois depende diretamente da aquisição de uma linguagem e do desenvolvimento do controle por reforçadores sociais Em termos comuns o controle do seguimento de regras por variáveis sociais está implícito quando se diz que alguém foi aprovado pelos membros de sua comunidade por ser obediente eou re provado por ser desobediente Uma terceira variável que interfere no responder sob controle de regras refere se aos ganhos e perdas envolvidos em sua emissão e não emissão É necessário analisar as conse quências produzidas quando uma pessoa se gue uma regra isto é o que ela ganha ao fazer o que lhe é dito ou o que perde quando deixa de segui la Galizio 1979 Por exemplo um clínico pode alertar sua cliente que caso con Seguir regras trata se de um comporta mento como qual quer outro Assim para que ocorra é preciso uma história de reforçamento que estabeleça regras como estímulo antecedente 174 Borges Cassas Cols tinue a se comportar de forma excessivamen te ciumenta é muito provável que seu namo rado termine o relacionamento Neste caso seguir a regra evita a perda de um reforçador positivo Finalmente o responder sob controle de regras também deve ser analisado com base em sua relação com os eventos antece dentes que pode ser entendida partindo se de dois aspectos Um deles é o fato de que a influência que o falante tem sobre o ouvinte no momento em que a regra é apresentada in terfere na probabilidade de controle do com portamento do ouvinte Albuquerque Para campo e Albuquerque 2004 Capovilla e Hi neline 1989 Por exemplo uma criança que costuma obedecer às solicitações feitas por sua mãe pode não atender àquelas feitas por seu irmão mesmo que elas sejam as mesmas Em uma situação semelhante um cliente pode seguir as instruções dadas por seu médi co mas não as de seu analista O segundo aspecto a ser considerado sobre os eventos antecedentes que determi nam o seguimento de regras é a função de es tímulo que a própria regra exerce Existe um longo debate na lite ratura sobre as possí veis explicações para o controle exercido por regras o que tem gerado a publicação de artigos que discu tem as diferentes ex plicações oferecidas para esse fenômeno p ex Albuquerque 2001 2005 Blakely e Schlinger 1987 Braam e Malott 1990 Ca tania Matthews e Shimoff 1990 Cerutti 1989 Matos 2001 Schlinger e Blakely 1987 Schlinger 1990 1993 Entretanto apesar da atenção voltada para o assunto não há consenso entre os analistas do comporta mento sobre as funções de estímulo que as re gras podem ter A seguir são apresentadas três possibilidades função discriminativa função alteradora da função de estímulos e função motivadora Ao definir regra Skinner 19631969 19661969 propõe que estímulos verbais que especificam contingências são estímulos discriminativos SDS para o comportamento do ouvinte ou seja estão correlacionados com uma maior probabilidade de que a res posta especificada pela regra produza reforço quando emitida3 Ao longo dos anos essa po sição foi criticada por diversos autores que propuseram interpretações alternativas à fun ção de SD para explicar casos de seguimento de regras que não atendiam aos critérios ne cessários para caracterizar esta função Para Cerutti 1989 uma regra não pode ser considerada um SD especialmente quando se trata de um estímulo que nunca foi apresentado ao ouvinte antes e portanto sem haver uma história de reforçamento dife rencial na presençaausência da regra critério essencial para a constituição de um SD Con tudo uma regra pode exercer função discri minativa quando a descrição até então desco nhecida pelo ouvinte é composta por elemen tos trechos da descrição na presença dos quais o responder do ouvinte já foi reforçado em outros momentos Um exemplo disso é quando uma criança que já aprendeu a aten der pedidos como pegue a bola e empurre a caixa é capaz de seguir as instruções pegue a caixa e empurre a bola nunca proferidas antes em sua história Cerutti 1989 defende que recombinações desse tipo possibilitam a emissão de respostas novas sob controle de regras novas processo que designou como formação de classes discriminativas generaliza das Embora esta interpretação possibilite a explicação de diversos tipos de situações em que o controle por regras ocorre sua transpo sição para o contexto clínico parece deixar al gumas lacunas Tendo em vista que os crité rios temporais comumente aplicados ao con As regras podem exercer diferentes funções numa relação comporta mental Algumas de suas possibilidades são função discri minativa função motivadora e função alteradora da função de estímulos Clínica analítico comportamental 175 trole discriminativo alteração imediata e momentânea da frequência de respostas não são atingidos como explicar a emissão de res postas controladas pela regra fora do contexto em que ela foi apresentada Alguns autores p ex Blakely e Schlin ger 1987 Schlinger e Blakely 1987 Schlin ger 1990 1993 defendem que em muitos casos a regra em si não evoca as respostas do ouvinte tal como um SD faria mas sim alte ra a função de estímulos do ambiente que são descritos na regra Estes estímulos por sua vez passam a funcionar como estímulos dis criminativos evocando respostas4 Esta con tingência pode ser representada da seguinte forma Sant descrição da contingência SD estímulos descritos na regra que evocam a resposta especificada R resposta especifi cada na descrição SR alterações ambien tais produzidas diretamente pela resposta es pecificada na descrição ou pela reação do in divíduo que emitiu a regra O efeito da regra delineado anterior mente é decorrente do que os autores cha maram de função alteradora da função de estí mulos Blakely e Schlinger 1987 Schlinger e Blakely 1987 Schlinger 1990 1993 Um exemplo desse efeito pode ser observado quando um clínico durante a sessão diz a seu cliente Toda vez que ela tocar nesse as sunto você pode começar a falar de outros assuntos ou ainda mostrar se pouco interes sado na conversa e dias depois o cliente muda de assunto ou se mostra pouco interes sado no momento em que sua namorada fala sobre aquele assunto Dentro dessa perspecti va é possível afirmar que são as próprias res postas da namorada que evocam o referido responder do cliente e não a regra dada pelo clínico uma vez que adquiriram propriedade discriminativa Uma terceira possibilidade levantada é que as regras podem exercer função motivado ra Albuquerque 2001 Hayes Zettle e Ro senfarb 1989 Malott 1989 Sundberg 1993 Uma operação motivadora é definida como um evento do ambiente operação ou condição de estímulo que altera momentane amente a eficácia de reforçadores ou punido res e a frequência de classes de resposta ope rantes relacionadas àquelas consequências Laraway Snycerski Michael e Poling 2003 Segundo Malott 1989 uma regra pode es tabelecer a eficácia reforçadora de estímulos que sejam produzidos pela resposta especifi cada ou o valor aversivo de estímulos resul tantes da não emissão da resposta desobede cer Por exemplo uma mãe pode dizer ao seu filho Ai de você se não fizer a lição de casa ou Faça a sua lição senão já sabe Hayes Zettle e Rosenfarb 1989 também afirmam que regras podem ter função moti vadora propondo o uso do termo augmental que aumenta para se referir a elas Os au tores apontam que o augmental está entre as mais sutis embora mais importantes formas de controle por regra No entanto apesar da importância do fenômeno não há clareza so bre como essa forma de controle funciona Assim como a função discriminativa a função motivadora afeta momentaneamente um organismo5 Isto quer dizer que muitas das mudanças comportamentais que ocorrem fora da clínica supostamente resultantes da regra fornecida pelo clínico na sessão não podem ser atribuídas a essa função de estímulo Nesse sentido só é possível levantar a possibilidade de que uma regra tenha função motivadora nos casos em que as mudanças comportamen tais produzidas por ela sejam observadas na sessão de atendimento logo após a sua apre sentação Portanto para os casos em que a re gra produz efeitos ocorridos fora da clínica a interpretação da função alteradora da função de estímulos parece ser mais adequada Por fim é importante destacar que mui tas das considerações feitas pelos autores que discutem a função motivadora de regras e também por aqueles que discutem as demais funções sugerem análises predominantemen 176 Borges Cassas Cols te interpretativas pouco respaldadas por da dos experimentais o que dificulta sua extrapola ção para o contexto clínico Com base no que foi apresentado no presente capítulo destaca se como sendo de extrema importância que os clínicos analítico comportamentais estejam atentos para as di versas possibilidades de interpretação dos fe nômenos relacionados ao controle por regras na clínica Esse cuidado deve ser tomado de vido ao caráter essencialmente multidetermi nado do controle por regras o qual deve ser considerado durante todo o processo tera pêutico Por isso antes que uma ou outra in terpretação conceitual seja adotada pelo clíni co ao analisar contingências é necessário ava liar se as diversas fontes do controle por regras foram apropriadamente examinadas Notas 1 Os autores agradecem imensamente à profa Dra Te reza Maria de Azevedo Pires Sério in memorian pelas valiosas sugestões para a elaboração deste texto 2 Blakely e Schlinger 1987 Glenn 1987 1989 Schlinger e Blakely 1987 e Schlinger 1990 suge rem o uso do termo estímulos especificadores de con tingência contingency specifying stimuli para se refe rir a estímulos verbais tradicionalmente chamados de regras 3 O responder de um organismo ocorre mais vezes na presença de um SD do que em sua ausência pois a presença do SD foi correlacionada com uma maior produção de reforçador com a produção de reforça dor de maior qualidade eou com a produção de re forçador de menor atraso Michael 1980 4 Apesar da ênfase dada por Skinner 19631969 sobre a função discriminativa das regras o autor também apresenta a possibilidade de que elas esta beleçam novos estímulos discriminativos 5 Para discussão sobre efeitos momentâneosevocati vos e duradourosalteradores de repertório veja Ca pítulos 3 e 7 RefeRêNcias Albuquerque L C 2001 Definições de regras In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Acoz Orgs Sobre comportamento e cognição Expondo a variabi lidade vol 7 pp 132140 Santo André ESETec Albuquerque L C 2005 Regras como instrumento de análise do comportamento In L C Albuquerque Org Estudos do comportamento pp143176 Belém Edufpa Albuquerque N M A Paracampo C C P Albuquer que L C 2004 Análise do papel de variáveis sociais e de consequências programadas no seguimento de instruções Psicologia reflexão e crítica 171 3142 Blakely E Schlinger H D 1987 Rules Function altering contingency specifying stimuli The Behavior Analyst 102 183187 Braam C Malott R W 1990 Ill do it when the snow melts The effects of deadlines and delayed outcomes on rule governed behavior in preschool children The Analysis of Verbal Behavior 8 6776 Capovilla F C Hineline P N 1989 Efeitos da fonte da instrução do formato da instrução e das relações entre as demandas da instrução e da tarefa Anais da Reunião Anual de Psicologia da Sociedade de Psicologia de Ribeirão Preto 19 87 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição 4 ed Porto Alegre Artmed Catania A C Matthews B A Shimoff E H 1990 Properties of rule governed behavior and their implications In D E Blackman H Lejeune Orgs Behavior analysis in theory and practice Contributions and controversies pp 215230 Hillsdale Erbaum Cerutti D T 1989 Discrimination theory of rule governed behavior Journal of the Experimental Analysis of Behavior 512 259276 Galizio M 1979 Contingency shaped and rule governed behavior Instructional control of human loss avoidance Journal of the Experimental Analysis of Behavior 311 5370 Glenn S S 1987 Rules as environmental events The Analysis of Verbal Behavior 5 2932 Glenn S S 1989 On rules and rule governed behavior A reply to Catanias reply The Analysis of Verbal Behavior 7 5152 Hayes S C Zettle R Rosenfarb I 1989 Rule following In S C Hayes Org Rule governed behavior Cognition contingencies and instructional control pp 191 220 Reno Context Press Laraway S Snycerski S Michael J Poling A 2003 Motivating operations and terms to describe them Some further refinements Journal of Applied Behavior Analysis 363 407414 Malott R W 1989 The achievement of evasive goals Control by rules describing contingencies that are not direct acting In S C Hayes Org Rule governed behavior Cognition contingencies and instructional control pp 269 322 Reno Context Press Matos M A 2001 Comportamento governado por regras Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni tiva 32 5166 Michael J 1980 The discriminative stimulus or Sd The Behavior Analyst 31 4749 Clínica analítico comportamental 177 Michael J 1983 Evocative and repertoire altering effects of an environmental event The Analysis of Verbal Behavior 2 1921 Schlinger H D 1990 A reply to behavior analysts wri ting about rules and rule governed behavior The Analysis of Verbal Behavior 8 7782 Schlinger H D 1993 Discriminative and function altering effects of verbal stimuli The Behavior Analyst 161 923 Schlinger H D Blakely E 1987 Function altering effects of contingency specifying stimuli The Behavior Analyst 102 4145 Sério T M A P 2004 Comportamento verbal e o con trole do comportamento humano In T M A P Sério M A P A Andery P S Gioia N Micheletto Orgs Con trole de estímulos e comportamento operante Uma nova introdução pp 139164 São Paulo Educ Skinner B F 1969 An operant analysis of problem solving In B F Skinner Org Contingencies of reinforce ment A theoretical analysis pp 133171 New York Appleton Century Crofts Trabalho original publicado em 1966 Skinner B F 1969 Operant behavior In B F Skinner Org Contingencies of reinforcement A theoretical analysis pp 105132 New York Appleton Century Crofts Tra balho original publicado em 1963 Skinner B F 1976 About behaviorism New York Vin tage Books Trabalho original publicado em 1974 Sundberg M L 1993 The application of establishing operations The Behavior Analyst 162 211214 Thomaz C R C Nico Y C 2007 Quando o verbal é insuficiente Possibilidades e limites da atuação clínica dentro e fora do consultório In D R Zamignani R Kovac J S Vermes A clínica de portas abertas Experiên cias e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório pp 4775 Santo André ESETecParadigma O relato de queixas e problemas em um aten dimento psicoterápico frequentemente faz referências a emoções e sentimentos Embora esses eventos tenham a mesma natureza de outras respostas presentes no repertório hu mano diferenciando se apenas em relação à acessibilidade sua valorização social e seu ca ráter privado podem resultar em uma percep ção de estados emo cionais como eventos particularmente im portantes Cultural mente somos treina dos a valorizar o que sentimos como uma parte constituinte de nossa própria subjetivi dade Tourinho 2006 Em uma perspectiva analítico com por ta mental emoções e sentimentos costumam ser chamados em conjunto de respostas emocionais Darwich e Tourinho 2005 e são tratados como fenômenos complexos en volvendo componen tes respondentes e operantes verbais e não verbais Isso se dá em razão de que diferentes tipos de respostas podem ocor rer simultanea mente sob controle de contingências am bientais comuns As sim um único even to pode controlar uma resposta motora e diferentes respostas pri vadas como pensar sentir uma emoção ou uma sensação corporal De acordo com Skinner 19891991 relatos sobre estados emocionais podem ser 19 O trabalho com relatos de emoções e sentimentos na clínica analítico comportamental João Ilo Coelho Barbosa Natália Santos Marques ASSunToS do CAPÍTulo Emoções e sentimentos como respostas emocionais Cuidados em relação à avaliação baseada em relatos A variação de respostas emocionais em um continuum Funções que as respostas emocionais podem exercer em uma relação comportamental Culturalmente somos treinados a valorizar o que sentimos como uma parte constituinte de nossa própria subjetividade Em uma pers pectiva analítico comportamental emoções e senti mentos costumam ser chamadas em conjunto de res postas emocionais e são tratadas como fenômenos complexos envol vendo componentes respondentes e operantes verbais e não verbais Clínica analítico comportamental 179 tão úteis quanto a descrição daquilo que as pessoas fazem na medida em que podem fornecer pistas sobre o ambiente presente e passado do indivíduo Sua investigação por tanto é terapeuticamente relevante e parti cularmente valiosa quando condições am bientais passadas ainda controlam o com portamento presente do cliente Essa situação recorrente na prática clínica ocor re por exemplo quando o cliente fala dos momentos difí ceis vividos ao per der um ente queri do Embora possam ter se passado alguns anos do fato o espa çamento temporal entre o momento presente e as contin gências passadas não o impede de descrevê las em meio a choro intenso relatando ain da sentir profunda tristeza Porém embora seja útil para a terapia a análise dos relatos dos clientes sobre estados emocionais merece cuidados visto que alguns problemas ad vêm da utilização de relatos verbais como a principal fonte de informação sobre as contingências inaces síveis à observação do clínico Em pri meiro lugar descri ções verbais costu mam apresentar im precisões quando o evento descrito está ausente pois nesse caso o controle do relato não é tão preciso como aquele sob controle direto das características de um objeto ou situação presente Um segundo problema se refere às ca racterísticas do comportamento verbal A despeito do contato tão próximo do su jeito com as altera ções em seu próprio corpo tateá las e nomeá las depende de um processo de aprendizagem con duzido pela comuni dade verbal Portan to o desenvolvimen to desse processo pode ser um fator limitante da capacidade do cliente de descrever seus sentimentos Um repertório autodescritivo pobre desse modo sugere um ambiente ver bal insuficiente para a aprendizagem de des crições sob controle de condições corporais privadas Também é importante salientar que o comportamento de relatar respostas emocio nais enquanto um operante verbal do tipo tato está sujeito às variáveis que afetam o controle de estímulos sobre esse operante tais como a presença de reforços não genera lizados contingentes ao relato ou a punição do comportamento verbal o que pode resul tar em um relato distorcido não correspon dente aos eventos descritos Assim considerando a relevância e as dificuldades envolvidas na análise de respos tas emocionais na clínica faz se necessário discutir aspectos relativos a essa tarefa tais como a observação de respostas emocionais e a identificação das suas funções a obseRvação das Respostas emocioNais Tomando a observação como a primeira ati vidade do clínico para o desenvolvimento de uma intervenção efetiva é necessário que ele esteja atento às diferentes formas como as res postas emocionais podem se apresentar Estas podem variar em um continuum cujos extre Relatos sobre estados emocionais podem ser tão úteis quanto a descrição daquilo que as pessoas fazem na medida em que po dem fornecer pistas sobre o ambiente presente e passado do indivíduo Embora seja útil para a terapia a análise dos relatos dos clientes sobre estados emocionais merece cuidados visto que alguns problemas advêm da utilização de relatos verbais como a principal fonte de informação sobre as contingên cias inacessíveis à observação do clínico A despeito do contato tão próximo do sujeito com as alterações em seu próprio corpo tateá las e nomeá las depende de um processo de aprendizagem conduzido pela comunidade verbal 180 Borges Cassas Cols mos são os respon dentes eliciados de forma quase automá tica p ex olhos ar regalados e contração dos músculos da face diante de uma amea ça à sua integridade física e respostas ver bais que descrevem para um ouvinte aquilo que está ocor rendo privadamente ao sujeito com a par ticipação de poucos respondentes ou de outros operantes publica mente observáveis A observação por parte do clínico de respondentes e operantes não verbais envolvi dos no comportamento emocional do cliente é dificultada por uma razão básica várias des tas respostas são privadas Mesmo quando parte destas respostas é publicamente acessí vel podem ser de difícil discriminação pois nem sempre caracterizam uma alteração brus ca no comportamento público do cliente Assim para conseguir relacionar res pondentes ou operantes específicos a uma mudança emocional do cliente o clínico pre cisa estar constante mente avaliando a variabilidade com portamental apresen tada lançando mão da comparação com o repertório do clien te previamente ob servado em outros momentos seja na mesma sessão ou em situações anteriores Detalhes sutis como a mudança no ritmo e tom da voz forma ção de lágrimas ou o aumento de gestos mo tores do cliente podem ser os únicos indicati vos da presença de uma resposta emocional Por outro lado a observação dos as pectos topográficos de respondentes e operantes não ver bais não garante por si só a discriminação da resposta emocio nal relacionada a tais respostas já que dife rentes emoções po dem produzir mu danças corporais parecidas Contrações do rosto por exemplo podem estar relacionadas à sensação de dor ou tristeza e uma maior gesticulação acompanhada de voz alta pode às vezes sinalizar eventos discriminados como raiva e em outras vezes indicar a presença de ansiedade Para uma caracterização do comporta mento emocional vigente o clínico precisa relacionar a presença de respostas emocionais ao contexto verbal no qual elas estão ocorren do A confrontação do relato com as respostas observadas pode sugerir a ocorrência de uma emoção específica Quando as verbalizações do cliente sobre seu estado emocional estão de acordo com as mudanças corporais obser vadas o clínico pode conferir uma maior confiabilidade às suas observações De outra forma a não concordância entre o comporta mento verbal e o não verbal precisa ser inves tigada Uma possível razão para a inconsistên cia entre comportamento verbal e não verbal pode estar na falta de um repertório verbal adequado de discriminação eou descrição do que ocorre privadamente ao cliente Caso se confirme ser esta a dificuldade do cliente cabe ao clínico planejar contingências capa zes de modelar tatos autodescritivos Um re As respostas emo cionais podem variar em um continuum cujos extremos são os respondentes eliciados de forma quase automática e respostas verbais que descrevem para um ouvinte aquilo que está ocorren do privadamente ao sujeito com a participação de poucos respondentes ou de outros ope rantes publicamente observáveis Para conseguir relacionar respon dentes ou operantes específicos a uma mudança emocional do cliente o clínico precisa estar cons tantemente avaliando a variabilidade com portamental apre sentada lançando mão da comparação com o repertório do cliente previamente observado em outros momentos na mesma sessão ou em situa ções anteriores A observação dos aspectos topográfi cos de respondentes e operantes não verbais não garante por si só a discrimi nação da resposta emocional relaciona da a tais respostas já que diferentes emoções podem produzir mudanças corporais parecidas Clínica analítico comportamental 181 curso terapêutico in teressante para essa finalidade são filmes que evidenciam rela ções entre contin gências específicas vi venciadas por um personagem e as res postas emocionais derivadas dessa inte ração do sujeito com o ambiente Estratégia parecida pode ser adotada na análise e discus são de poemas ou outras produções artísticas que poderão ter ainda maior valor terapêuti co quando abordam temas próximos aos pro blemas trazidos pelo cliente O clínico também pode suspeitar que o problema não esteja na falta de um repertório autodescritivo e sim na participação de ou tras variáveis de controle das verbalizações do cliente Seria o caso de sentimentos social mente punidos os quais o cliente frequente mente se esquiva em tatear acuradamente o que resulta na emissão de relatos não corres pondentes ao comportamento não verbal do falante Nesse caso o terapeuta precisa sinali zar ao cliente a ausência de condições aversi vas no contexto terapêutico constituindo se no que Skinner 19531965 chamou de au diência não punitiva ideNtificaNdo as fuNções das Respostas emocioNais As relações comportamentais que determi nam a função de uma resposta são complexas pois em uma cadeia comportamental cada elemento pode desempenhar diferentes fun ções em relação a elementos subsequentes e antecedentes Como um exemplo a negativa do pai ao pedido do filho de comer um cho colate pode alterar a frequência da classe de respostas que a antecedeu por exemplo a resposta de fazer soli citações ao pai O mesmo evento tam bém pode eliciar res pondentes aversivos como a raiva e ainda interferir na emissão de outros operantes como a resposta de agredir o pai Para que o clí nico não se limite a uma intervenção restrita frente às possíveis funções desempenhadas pelas respostas emocionais apre sentadas pelo cliente é preciso ampliar a análise daqueles eventos procurando identificar os compo nentes respondentes e operantes verbais e não verbais do comportamento emocional e en tender como esses componentes se relacio nam entre si e com o ambiente Algumas fun ções comportamentais possivelmente desem penhadas por respostas emocionais serão dis cutidas a seguir Respostas emocionais enquanto comportamento respondente Estudos comparativos de emoções foram fun damentais para a concepção de emoção en quanto um comportamento respondente Após 34 anos de pesquisas com inúmeros animais Darwin 18722000 comparou e demonstrou que certas expressões emocionais humanas correspondiam a outras observadas em animais argumentando que tais compor tamentos estariam relacionados a aspectos fi logenéticos Para Darwin o processo de seleção na tural estabeleceu e manteve no repertório hu mano um conjunto de emoções básicas as sim como outras características filogenetica mente herdadas comuns a indivíduos de diferentes culturas e sociedades Uma possível razão para a inconsistên cia entre o compor tamento verbal e não verbal pode estar na falta de um repertó rio verbal adequado de discriminação e ou descrição do que ocorre privadamente ao cliente As relações com portamentais que determinam a função de uma resposta são complexas pois em uma cadeia comportamental cada elemento pode desempenhar dife rentes funções em relação a elementos subsequentes e antecedentes 182 Borges Cassas Cols Watson 19301990 partilhava da crença de Darwin em um conjunto de emo ções primárias a raiva o medo e a alegria To das as demais emoções humanas segundo o autor seriam derivadas destas descritas a par tir de padrões complexos de respondentes es pecíficos Embora não pareça conveniente limitar a resposta emocional a um padrão respon dente a investigação das relações de controle em tal resposta pode levar terapeuta e cliente a reconhecerem a existência de condições am bientais eliciadoras de emoções favorecendo uma explicação externalista e portanto mais consistente com os princípios da análise do comportamento para tais fenômenos função reforçadora das respostas emocionais Por serem natural mente eliciados pelo próprio comporta mento do indivíduo estados emocionais constituem se em es tímulos potencial mente reforçadores ou punidores Nos casos de excessos compor tamentais como no uso abusivo de álcool e de outras drogas no jogar ou no comer de forma compulsiva emoções e estados corpo rais eliciados podem manter o responder em alta frequência e mais resistente à extinção Além de exercer a função de reforçador positivo estados emocionais também podem reforçar negativamente uma resposta Isso ocor re quando por exemplo clientes com transtor nos de ansiedade realizam rituais os quais são mantidos pela redução no nível de ansiedade A ansiedade nesse caso exerce controle sobre um conjunto de respostas de fuga e esquiva da pró pria condição emocional sentida função discriminativa das respostas emocionais Uma vez que emoções específicas podem ante ceder e acompanhar a apresentação de conse quências reforçadoras ou punitivas é possível que futuras ocorrências dessas emoções mes mo que desacompanhadas do mesmo contex to ambiental possam exercer controle dis criminativo sobre ou tros operantes Isto pode ser observado quando o cliente rela ta ansiedade ou triste za sem motivo apa rente e emite respos tas que em situações anteriores foram re forçadas na presença desses sentimentos tais como pedir ajuda ou tomar um medicamento O clínico precisa estar atento à possibi lidade de existência do controle discriminati vo exercido por variáveis emocionais pois tal controle pode estar envolvido na manutenção de uma alta frequência de com portamentos problema Clientes com um padrão de comportamento evitativo podem ficar exage radamente sensíveis ao seu estado emocional aumentando a frequência de respostas de fuga ou esquiva mesmo em ocasiões em que não haja nenhum estímulo ambiental externo que sinalize a ocorrência de condições aversivas Além das respostas emocionais não ver bais componentes verbais a respeito das emo ções sentidas também podem adquirir uma função discriminativa Uma das possibilida des de intervenção frente ao relato de respos tas emocionais enquanto estímulo discrimi nativo foi proposta por Wilson e Hayes 2000 Esses autores valorizam os aspectos Por serem natural mente eliciados pelo próprio comporta mento do indivíduo estados emocionais constituem se em estímulos potencial mente reforçadores ou punidores Clientes com um padrão de compor tamento evitativo podem ficar exage radamente sensíveis ao seu estado emocional aumen tando a frequência de respostas de fuga ou esquiva mesmo em ocasiões em que não haja nenhum estímulo ambiental externo que sinalize a ocorrência de con dições aversivas Clínica analítico comportamental 183 verbais descritivos das condições privadas auto observadas e acreditam que da mesma forma que os eventos privados afetam a for ma como o cliente os descreve o inverso tam bém pode ocorrer Dessa forma ao promover uma reestruturação do discurso do cliente so bre seus sentimentos e emoções o clínico te ria em determinadas condições a oportuni dade de alterar a função daquelas respostas emocionais mesmo que não tivesse acesso di reto às contingências que estabeleceram o controle discriminativo presente Entretanto outros analistas do compor tamento embora considerem a possibilidade de respostas verbais controlarem parcialmente respostas não verbais subsequentes criticam um modelo de intervenção comportamental voltada prioritariamente para os aspectos ver bais das emoções De acordo com esses auto res tal modelo de intervenção corre o risco de valorização exagerada das autodescrições em detrimento da investigação externalista de contingências ambientais na determinação do comportamento Tourinho 1997 Respostas emocionais enquanto operações motivadoras Quando respostas emocionais anterio res a outra resposta não foram direta mente relacionadas a consequências espe cíficas mas interfe rem na forma como o cliente interage com os eventos am bientais a sua volta podemos tratá las como variáveis motivadoras cf Catania 19981999 Michael 1993 Assim como ocorre com as condições de privação respostas emocionais como por exemplo as discriminadas como raiva medo ou ansiedade podem interferir em toda a ca deia comportamental subsequente aumen tando ou diminuindo a efetividade das con sequências reforçadoras de uma resposta além de potencializar ou reduzir o controle de estímulos discriminativos sobre esta Como produto dessa interferência tais con dições emocionais alteram a probabilidade de ocorrência da resposta subsequente Como um exemplo de condições emo cionais com função motivadora Holland e Skinner 19611975 apontaram a presença da ansiedade que ao potencializar a efetivi dade das consequências de respostas de fuga eou esquiva aumenta a probabilidade de ocorrência destes comportamentos Esse exemplo de ansiedade com função motivado ra se diferencia das demais referências à ansie dade discutidas previamente em termos do tipo de controle que esta resposta emocional exerce sobre as de mais respostas Nesse caso observa se a função moduladora dessa emoção en quanto nos demais casos discutiram se as funções evocativa e reforçadora Eventos que eliciam reações emocionais fortes frequentemente funcionam como ope rações motivadoras com efeitos a longo pra zo tais como a morte de alguém amado um estupro ou um acidente grave O efeito esta belecedor de tais eventos pode persistir até que seja eventualmente suplantado ou modi ficado por outros eventos Na clínica frequentemente a verbaliza ção do cliente acerca de eventos passados traumáticos é acompanhada de uma intensa Respostas emocio nais podem interferir em toda a cadeia comportamental subsequente aumentando ou dimi nuindo a efetividade das consequências reforçadoras de uma resposta além de potencializar ou reduzir o controle de estímulos discrimi nativos sobre esta Alguns analistas do comportamento dirão que neste caso não se falaria de uma função de operação motivado ra mas sim de uma função alteradora de função de estímulo 184 Borges Cassas Cols reação emocional1 que pode potencializar o efeito aversivo daqueles eventos bem como evocar comportamentos de fuga ou esquiva em relação a eles A intervenção terapêu tica adequada neste caso requer o ofere cimento de um con texto seguro para a observação e descri ção dos estados emo cionais aversivos re lacionados a tais eventos de forma a enfraquecer o efeito dessas condições motivadoras sobre os ante cedentes e consequentes da resposta coNsideRações fiNais A multiplicidade de formas de participação dos eventos emocionais nas relações com portamentais conferem relevância à investi gação e intervenção dos analistas do com portamento frente aos estados emocionais especialmente na prática clínica em que tais eventos são mais evidentes Assim conhecer os mecanismos pelos quais as respostas emo cionais se relacionam com outros comporta mentos humanos é fundamental para a ela boração de uma análise e intervenção clínica adequadas Além de participarem de diversas rela ções comportamentais respostas emocionais podem desempenhar uma variedade de fun ções Por esse motivo cabe ao clínico manter se sensível às variações emocionais apresen tadas pelo cliente ao longo do processo te rapêutico sendo capaz de identificá las e analisá las a partir do repertório compor tamental do cliente e do seu contexto am biental Tendo em vista tais condições pode se afirmar que a sensibilidade do clínico às res postas emocionais do cliente e às variações apresentadas por essas respostas é um fator contingente ao sucesso da terapia e portanto qualquer planejamento de intervenção com portamental deve levar em conta os efeitos emocionais que as mudanças planejadas pos sam produzir Nota 1 Este fenômeno ocorre em razão do que Sidman 1994 designou como formação de classes de equivalência de estímulos o que possibilitaria aos estímulos verbais adquirirem as funções dos eventos aos quais eles se referem RefeRêNcias Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento lin guagem e cognição Porto Alegre Artmed Trabalho original publicado em 1998 Darwich R A Tourinho E Z 2005 Respostas emo cionais à luz do modo causal de seleção por consequências Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 71 107118 Darwin C 2000 A expressão das emoções nos homens e nos animais São Paulo Companhia das Letras Trabalho origi nal publicado em 1872 Holland J G Skinner B F 1975 A análise do com portamento São Paulo EPU Trabalho original publicado em 1961 Kohlenberg R J Tsai M 1991 Functional analytic psychotherapy New York Plenum Michael J 1993 Establishing operations The Behavior Analyst 16 191206 Sidman M 1994 Equivalence relations and behavior A research story Boston Authors Cooperative Skinner B F 1965 Science and human behavior New York Free Press Trabalho original publicado em 1953 Skinner B F 1991 Questões recentes na análise comporta mental Campinas Papirus Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1994 Ciência e comportamento humano 9 ed São Paulo Martins Fontes Trabalho original publi cado em 1994 Cabe ao clínico manterse sensí vel às variações emocionais apresen tadas pelo cliente ao longo do processo terapêutico sendo capaz de identificá las e analisálas a partir do repertório comportamental do cliente e do seu contexto ambiental Clínica analítico comportamental 185 Tourinho E Z 1997 Eventos privados em uma ciência do comportamento In R A Banaco Org Sobre compor tamento e cognição Aspectos teóricos metodológicos e de for mação em análise do comportamento e terapia comportamen tal vol 1 pp 174187 São Paulo Arbytes Tourinho E Z 2006 Subjetividade e relações comporta mentais Tese para concurso de professor titular Programa de Pós Graduação em Teoria e Pesquisa do Comporta mento Universidade Federal do Pará Belém Watson J B 1990 Behaviorism New York W W Nor ton Company Trabalho original publicado em 1930 Wilson K G Hayes S C 2000 Why it is crucial to understand thinking and feeling An analysis and applica tion to drug abuse The Behavior Analyst 231 2543 ASSunToS do CAPÍTulo Evidências científicas em psiquiatria e neurociências da função do ambiente sobre os transtor nos psiquiátricos emoção expressa e eventos de vida estressantes Uma visão psiquiátrica da utilidade da clínica analítico comportamental prevenção e reabilita ção psiquiátrica A necessidade de integração das práticas psiquiátrica e analítico comportamental na clínica 20 A clínica analítico comportamental em parceria com o tratamento psiquiátrico Maria das Graças de Oliveira evidêNcias cieNtíficas Felizmente foi se o tempo em que os profis sionais de saúde mental tinham o direito de defender ideias relativas à superioridade do tratamento psiquiátrico sobre a psicoterapia ou vice versa À época em que a literatura científica pertinente ainda não era suficiente mente consistente não faltavam ardorosos defensores do que hoje graças ao avanço científico no campo da saúde mental não passam de ideias obsoletas e preconceitos as sociados ao desconhecimento Graças a estudos nos campos da psi quiatria social e da análise do comportamen to construiu se um sólido corpo de conheci mentos acerca da estreita relação entre am biente e sofrimento psíquico com importan tes contribuições para a compreensão dos processos etiológico e prognóstico dos trans tornos mentais O modelo ex plicativo que melhor integra a soma dos resultados alcança dos até o momento é o modelo de es tres se vulnera bilidade segundo o qual a do ença mental seria de terminada pela rela ção entre estressores ambientais e vulne rabilidade genetica mente herdada ou adquirida durante o desenvolvimento psicossocial e neurofisioló gico do indivíduo Graças a estudos nos campos da psiquiatria social e da análise do comportamento construiu se um sólido corpo de co nhecimentos acerca da estreita relação entre ambiente e sofrimento psíquico com importantes contribuições para a compreensão dos processos etiológico e prognóstico dos transtornos mentais Clínica analítico comportamental 187 Na área da psiquiatria social existem basicamente dois grandes campos de pesquisa envolvendo o papel dos estressores ambien tais no adoecimento psíquico as pesquisas sobre níveis de emoção expressa e as investi gações sobre os eventos de vida estressantes emoção expressa As reformulações nas políticas de saúde men tal no Reino Unido na década de 1950 favo receram uma mudança de foco na terapêutica dos pacientes psiquiátricos que até então era centrada na hospitalização Com a mu dança de perspectiva para o tratamento na comunidade verificou se que aquelas pessoas com diagnóstico de esquizofrenia que volta vam a viver com seus familiares tinham mais recaídas e recidivas que aqueles que viviam sozinhos ou em lares protegidos Após identi ficar que a piora na evolução clínica daqueles pacientes não se devia à maior gravidade em suas condições psicopatológicas George Bro wn e colaboradores 1962 chegaram à con clusão de que havia algo na relação familiar que estava favorecendo um pior prognóstico da esquizofrenia Estas observações levaram a uma série de estudos sobre os relacionamentos entre fa miliares e pessoas com esquizofrenia permi tindo identificar padrões comportamentais estressantes para o paciente os quais em con junto receberam a designação de emoção ex pressa Assim o conceito de emoção expressa que engloba criticismo hostilidade e grau de superenvolvimento emocional do familiar em relação ao paciente mostrou se preditor de uma evolução clínica menos favorável eventos de vida estressantes O conceito de evento de vida estressante refere se a um acontecimento no ambiente do indivíduo que implique em mudanças e que possa ser identificado no tempo As investigações sobre a associação en tre os eventos de vida e diversos diagnósticos psiquiátricos não deixam dúvidas quanto ao impacto deste tipo de estressor no processo etiológico e prognóstico de inúmeros trans tornos mentais como depressão transtorno bipolar e até mesmo a esquizofrenia A evolução metodológica dos estudos sobre o tema permitiu identificar também que determinados grupos de pacientes como por exemplo pessoas que já apre sentaram episódio depressivo maior pa recem expor se mais a eventos estressores que a população ge ral e que o impacto dos eventos de vida sobre o psiquismo do indivíduo depende do grau de imprevisi bilidade e da avalia ção do sujeito quan to aos recursos próprios para lidar com a situ ação De fato as pesquisas em neurociências vêm demonstrando o papel do hipocampo como centro integrador de informações neces sárias à emissão de comportamentos de auto proteção Entretanto por ironia do destino o cortisol hormônio liberado e sustentado em níveis mais altos nas situações de estresse con tinuado produz danos aos neurônios hipo campais que a depender da duração da respos ta ao estresse podem tornar se irreversíveis Dessa forma pode se compreender por que pessoas com humor normal mas que já apre sentaram quadros depressivos tendem a expor se mais a eventos de vida estressantes que aquelas que nunca apresentaram depressão Na verdade é possível supor que nessa população de pacientes os eventos de vida te nham uma participação na cronificação do A evolução metodo lógica dos estudos permitiu identificar também que deter minados grupos de pacientes parecem expor se mais a eventos estressores que a população ge ral e que o impacto dos eventos de vida sobre o psiquismo do indivíduo depende do grau de impre visibilidade e da avaliação do sujeito quanto aos recursos próprios para lidar com a situação 188 Borges Cassas Cols transtorno depressi vo já que mais de 80 dos episódios depressivos estão as sociados à ocorrência de eventos estressan tes nos seis meses an teriores ao início dos sintomas Assim e para além do exposto o conjunto da produ ção científica em psiquiatria e neurociências vem abrindo uma nova avenida para a pes quisa sobre os complexos fenômenos subja centes ao modelo estresse vulne ra bi lidade qual seja a influência do ambiente na expres são gênica implicações clíNicas Nesta perspectiva não é difícil compreender por que a clínica analítico comportamental propicia contribuições tão significativas no tratamento dos pacientes psiquiátricos Como abordagem que por princípio epistemológi co e excelência privi legia o ambiente a Análise do Compor tamento oferece re cursos para a com pre ensão das relações que se estabelecem entre a pessoa com sofrimento mental e seu ambiente com a feliz possibilidade de extensão ao paciente que se submete à psicoterapia Além disso graças ao forte embasamento experimental subjacente ao referencial teórico dessa abor dagem é possível planejar e propor interven ções implementáveis pelo próprio paciente no sentido de favorecer um maior controle sobre as variáveis ambientais diminuindo o sentimento de desamparo e aumentando o repertório comportamental para lidar com os estressores Assim a clínica analítico compor ta men tal reúne possibilidades reais de intervenção na prevenção dos transtornos mentais e na reabi litação psiquiátrica prevenção Uma enorme quantidade de dinheiro e traba lho vem sendo investida ao redor do mundo para identificar preditores para as doenças mentais ou seja sinais ou características que se apresentem no período pré mórbido e que sejam capazes de nos avisar que em algum momento o transtorno mental irromperá tal qual a ausência de iodo na dieta é capaz de predizer a ocorrência de bócio endêmico Dada a com plexidade do fenô meno a despeito de tantos esforços são muito poucos os fa tores de risco com valor preditivo posi tivo suficientemente consistentes a ponto de justificar a imple mentação de medi das de caráter pre ventivo nas políticas de saúde pública Entretanto apesar de escassas as pistas existem e não deve riam ser ignoradas no âmbito do cuidado in dividual em saúde mental Vejamos algumas O principal preditor para a esquizofrenia por exemplo é ser filho de esquizofrêni co Assim do ponto de vista prático estas crianças de veriam receber uma atenção especial ao longo do seu cresci mento com ênfase no desenvolvimento de habilidades de enfrentamento de situações estres santes e resolução de problemas e di minuição dos níveis de emoção expressa nos relacionamentos interpessoais com seus pais cuidado res e irmãos O conjunto da produção científica em psiquiatria e neurociências vem abrindo uma nova avenida para a pesquisa sobre os complexos fenô menos subjacentes ao modelo estresse vulnerabilidade qual seja a influência do ambiente na expressão gênica A análise do com portamento oferece recursos para a compreensão das relações que se estabelecem entre a pessoa com sofri mento mental e seu ambiente com a feliz possibilidade de extensão ao pacien te que se submete à psicoterapia Clínica analítico comportamental 189 O principal preditor para a esquizofre nia por exemplo é ser filho de esquizofrêni co Assim do ponto de vista prático essas crianças deveriam receber uma atenção espe cial ao longo do seu crescimento com ênfase no desenvolvimento de habilidades de en frentamento de situações estressantes e reso lução de problemas e diminuição dos níveis de emoção expressa nos relacionamentos inter pessoais com seus pais cuidadores e irmãos Outra situação que merece atenção principalmente em função das altas taxas de prevalência e sofrimento emocional é o trans torno depressivo do humor Estudos em neu ropsicologia mostram que pessoas com traços cognitivos depressivos isto é que se fixam mais a aspectos negativos estão mais pro pensas a desenvolverem episódios depressi vos assim como pessoas com altos níveis de exigência pessoal e perfeccionismo Desta forma além do desenvolvimento de recursos que permitam às pessoas que já apresentaram algum episódio depressivo per ceberem estímulos discriminativos para situa ções potencialmente ameaçadoras seria ne cessário investir na reabilitação neuropsicoló gica desses pacientes um novo campo de pesquisa e prática no qual a clínica analítico com por tamental certamente tem muito a oferecer Reabilitação psiquiátrica O objetivo da reabilitação em psiquiatria é ajudar pessoas com prejuízos em seus fun cionamentos emocional social eou intelec tual a conviverem serem capazes de apren der novas habilidades e trabalharem na co munidade com o menor apoio profissional possível As abordagens fundamentais da reabili tação psiquiátrica concentram se em dois grupos estratégicos de intervenção O primei ro reúne as intervenções centradas no indiví duo e tem por objetivo desenvolver habilida des que o auxiliem a enfrentar os estresso res ambientais O se gundo é fundamen talmente ecológico e diretamente voltado ao desenvolvimento de recursos ambien tais destinados à re dução de potenciais estressores Do ponto de vista do impacto dos estressores psicossociais no prognóstico dos transtornos mentais graves técnicas que de senvolvam habilidades de previsão de desfe chos estressantes e de enfrentamento de cir cunstâncias aversivas e abordagens que possi bilitem a prevenção de situações poten cial mente ameaçadoras possibilitariam ao pa ciente o desenvolvimento de um repertório comportamental de autoproteção Quanto às estratégias ecológicas vale ci tar os estudos sobre o impacto positivo do apoio social no prognóstico de vários transtor nos mentais incluindo depressão transtorno bipolar e esquizofrenia Entretanto apoio so cial não é uma condição inata como a cor dos olhos Ainda que determinados tipos de tem peramento sejam mais propensos à sociabilida de uma rede de apoio social qualitativamente boa depende de habilidades que se não se ins talaram adequadamente durante a terceira in fância e adolescência podem ser aprendidas em etapas posteriores do desenvolvimento Outro importante objeto de interven ção ambiental para o analista do comporta mento que atua em parceria com o psiquia tra é o nível de emoção expressa em parentes próximos de pacientes com esquizofrenia uma vez que sua orientação teórica abrange O objetivo da reabili tação em psiquiatria é ajudar pessoas com prejuízos em seus funcionamen tos emocional social eou intelectual a conviverem serem capazes de aprender novas habilidades e trabalharem na comunidade com o menor apoio profis sional possível 190 Borges Cassas Cols recursos eficazes para o desenvolvimento de intervenções adequadas a este fim iNtegRação das pRáticas psiquiátRica e aNalítico compoRtameNtal Na clíNica É uma pena que muitos colegas psiquiatras e terapeutas ainda tenham nos dias de hoje tanta dificuldade em se comunicarem Per dem todos porque o enriquecimento profis sional e humano que as discussões clínicas in terdisciplinares em saúde mental propiciam é inestimável para não falar nos claros bene fícios ao paciente Mal comparando é como se um engenheiro e um arquiteto se dispuses sem a construir uma casa sem conversar ou com rápidas trocas de ideias por telefone É possível É mas eu não gostaria de construir a minha casa assim As múltiplas facetas e contextos multi dimensionais implicados na trama da qual faz parte o transtorno psiquiátrico não permitem ao psiquiatra a ingenuidade de achar que com um belo diag nóstico e o medica mento de última ge ração fará uma má gica xamânica capaz de curar seu pa ciente Da mesma forma que não auto riza o psicoterapeuta a achar que o cérebro e os neurônios não tomam parte no so frimento psíquico com o qual estão tentando lidar Em outras palavras ali no campo de batalha se não for mos juntos e na mesma direção corremos o risco de perder a guerra ou sofrer baixas des necessárias Do ponto de vista operacional reco mendo a prática regular de reuniões clínicas interdisciplinares para a discussão dos proje tos terapêuticos de cada paciente com avalia ção de resultados identificação de riscos e obstáculos ao tratamento e delineamento de estratégias conjuntas para a superação das di ficuldades Profissionais mais experientes sabem que não raro por trás da refratariedade ao tratamento existe uma função à qual os sinto mas atendem e enquanto assim for não adianta tentar as mais ousadas combinações psicofarmacológicas pois o transtorno não vai ceder ou pelo menos não cederá como poderia caso o paciente desenvolva um re pertório comportamental capaz de atender suas necessidades emocionais de forma mais adaptativa Por outro lado todos gostaríamos de fórmulas mágicas que pudessem resolver nos sos problemas por nós sem dúvida daria bem menos trabalho além do que seria ótimo mes mo se realmente existisse O problema é que se elegermos como objetivo a remissão dos sin tomas a prevenção de recaídas ou recidivas e ainda por cima o aumento da qualidade de vida teremos que implicar o paciente no pro cesso porque como vimos algumas mudanças ambientais terão que ocorrer Infelizmente tenho visto pacientes ado ecerem por se sub meterem a estilos de vida altamente es tressantes além das possibilidades natu rais de restauração do organismo Sem a possibilidade de re fletir por que ou por quem fazem isso so frem ainda o agra vante de ser social mente reforçados a As múltiplas facetas e contextos multidi mensionais implica dos na trama da qual faz parte o transtor no psiquiátrico não permite ao psiquiatra a ingenuidade de achar que com um belo diagnóstico e o medicamento de última geração fará uma mágica xamâni ca capaz de curar seu paciente Urge que nós pro fissionais de saúde mental possamos incluir nas nossas agendas e práticas o hábito de refletir sobre estes determi nantes inclusive nas nossas vidas sob pena de não sermos capazes de atuar eficazmente em favor de nossos pacientes mas apenas colabo radores de um siste ma patologizante Clínica analítico comportamental 191 manterem se neste torvelinho Essa é uma discussão que está na interface com as ciên cias sociais e apesar de não ser o escopo deste texto eu penso que vale ao menos sua cita ção Urge que nós profissionais de saúde mental possamos incluir nas nossas agendas e práticas o hábito de refletir sobre estes de terminantes inclusive nas nossas vidas sob pena de não sermos capazes de atuar de ma neira eficaz em favor de nossos pacientes mas apenas colaboradores de um sistema patolo gizante Mas isso já seria assunto para outro capítulo RefeRêNcia Brown G W Monck E M Carstairs G M Wing J K 1962 Influence of family life on the course of schizo phrenic illness British Journal of Preventive and Social Medi cine 16 5568 Segundo o psiquiatra Francisco Guimarães 1999 o estudo dos efeitos das drogas sobre funções psicológicas com ênfase particular nas alterações de humor emoções e habilida de psicomotora sobretudo em humanos é realizado pela psicofarmacologia p 1 Entretanto para uma teoria monista como o Behaviorismo Radical a delimitação do objeto de estudos da psicofarmacologia dentro da grande área farmacologia já não parece tão fácil quanto poderia suge rir o termo Grosso modo psicofarmaco logia pode ser consi derada a disciplina da farmacologia que estuda os fármacos que tenham efeitos sobre os processos com portamentais psicologicamente relevantes Apesar de essa tentativa de delimitação poder soar um preciosismo o desconheci mento da inexistên cia de uma linha di visória precisa entre questões comporta mentais psicologica mente relevantes e não relevantes ou mesmo entre ques tões biológicas e psi cológicas pode gerar confusões Um dos inúmeros exemplos está na consideração frequente porém precipitada de que ques tões biológicas são tratadas com medica ções e questões psicológicas com psicotera pias Difícil negar que até certo ponto tal ra ciocínio seja em si uma herança da dicotomização mente versus corpo 21 Considerações da psicofarmacologia para a avaliação funcional Felipe Corchs ASSunToS do CAPÍTulo Psicofarmacologia Dicotomização mente versus corpo Fármacos como possíveis variáveis de controle de comportamento Dopamina e sensibilidade ao reforçamento Serotonina e sensibilidade a estímulos aversivos Controle contextual encoberto e medicações Grosso modo psicofarmacologia pode ser conside rada a disciplina da farmacologia que estuda os fármacos que tenham efeitos sobre os processos comportamentais psicologicamente relevantes Ainda há uma forte herança da dico tomização mente X corpo na nossa cultura Por vezes ela gera confusões por exemplo quando precipitadamente afirma se que questões biológi cas são tratadas com medicações e psicológicas com psicoterapia Clínica analítico comportamental 193 Para o behavio rista radical com portamento é a inte ração de um organis mo com seu ambiente e portanto qualquer variável que afete o comportamento está afetando essa relação independentemente de essa variável ser um agente farmaco lógico ou um clínico em um gabinete psico lógico De fato inúmeras são as evidências de que os fármacos podem ser entendidos como novas variáveis inseridas nas complexas rela ções comportamentais que vemos na prática Olhando dessa forma os fármacos em uso por um determinado pacientecliente são uma variável a mais a ser considerada pelo clí nico em sua avaliação funcional A depender de cada droga e de como participa de cada contingência os fármacos têm por um lado sua função farmacológica primária incondicionada que com frequên cia envolve as funções consequenciadoras de respostas eou função modificadora da fun ção de outros estímulos Além disso todas as evidências apontam para o potencial que as drogas têm de adquirirem funções condicio nadas inclusive entrando em relações mais complexas como as equivalências de estímu los p ex DeGrandpre Bickel e Higgins 1992 Muitas vezes o que se observa é que uma determinada substância apresenta múl tiplas funções Um exemplo de ordem prática vem dos estudos com placebo que mostram que um importante componente do seu efei to é a relação médico paciente Kaptchuk et al 2008 Dados os processos de condiciona mentos possivelmente envolvidos nesse fenô meno é provável que no caso das substâncias farmacologicamente ativas estas adquiram funções condicionadas relacionadas ao parea mento com o médi co além dos seus efeitos farmacológi cos incondicionados primários Não ca bendo aqui citar to das foram escolhidas algumas informações de maior relevância dentro do tema pela frequência com que são vistas na clínica e pela influência sobre processos comporta mentais básicos e essenciais para esta prática dopamiNa e seNsibilidade ao RefoRçameNto Um dos principais efeitos dos fármacos que vem sendo estu dado ultimamente se refere ao seu efeito modificador do valor de outros estímulos Um caso clássico des sa proposta está no efeito sobre o valor de reforçadores posi tivos causado por substâncias que agem sobre o sistema dopa minérgico revisado em Gonçalves e Silva 1999 É sabido que drogas com elevado po tencial pró dopa minérgico como a cocaína e as anfetaminas têm valor reforçador primá rio quando apresentadas contingentes a uma resposta evidenciando a potencial função de consequência que uma droga pode exercer Mas além disso essas mesmas drogas têm a propriedade de aumentar o valor de outros reforçadores quando sob efeito destes De forma inversa os bloqueadores dos receptores dopaminérgicos do tipo 2 D2 como os an tipsicóticos de primeira geração Tabela Comportamento é a interação de um organismo com seu ambiente e portanto qualquer variável que afete o compor tamento está afe tando essa relação independentemente desta variável ser um agente farmaco lógico ou um clínico em um gabinete psicológico Muitas vezes o que se observa é que uma determinada substância apresen ta múltiplas funções Um exemplo de or dem prática vem dos estudos com pla cebo que mostram que um importante componente do seu efeito é a relação médicopaciente Drogas com ele vado potencial pró dopaminérgico como a cocaína e as anfetaminas têm valor reforçador primário quando apresentadas con tingentes a uma res posta evidenciando a potencial função de conse quência que uma droga pode exercer 194 Borges Cassas Cols 211 mostram se potentes abolidores dos efeitos de reforçadores Uma vez que drogas de abuso eou substâncias como anfetaminas e antipsicóticos são frequentemente usadas por pessoas em processo psicoterápico a im portância destas informações parece clara Importante dizer que já para os antipsi cóticos de segunda geração Tabela 211 es tes efeitos não são tão evidentes tendo sido sugerido inclusive o aumento do valor refor çador de outros estímulos com estas substân cias o que está de acordo com os achados clí nicos que demonstram que estas drogas são potentes potencializadores dos efeitos de dro gas antidepressivas seRotoNiNa e seNsibilidade a estímulos aveRsivos Apesar de parecer óbvio faltam evidências cla ras de que alterações como as descritas no sub título anterior participam dos efeitos terapêu ticos das drogas em questão No caso dos qua dros depressivos e ansiosos entretanto algumas evidências começam a aparecer Uma avaliação funcional desses quadros tem revelado uma importante participação de contingências aver sivas com provável aumento na frequência de respostas de fugaesquiva eou diminuição na frequência de respos tas mantidas por re forçamento positivo em maior ou menor grau Ferster 1973 Zamignani e Banaco 2005 Em concor dância com essas aná lises uma linha de pesquisas emergente tem apresentado for tes evidências de que os efeitos antidepres sivos e ansiolíticos de drogas como os inibi dores seletivos de recaptura da serotonia ISRSs Tabela 211 envolvem ao menos em parte a diminuição do valor de estímulos aversivos e um possível aumento do valor de estímulos positivos1 revisado em Harmer 2008 Nessa linha de pesquisas bem como em diversas outras semelhantes tem se obser vado que o aumento agudo de serotonina no organismo através da administração de um ISRS leva a uma diminuição no valor de al guns tipos de estímulos aversivos De forma inversa a diminuição abrupta desta substância causa aumento dessa mesma sensibilidade Curiosamente tais mudanças foram de tectáveis em procedimentos laboratoriais mesmo quando não puderam ser percebidas e relatadas verbalmente pelo sujeito experi mental e nem pelas escalas clássicas de avalia ção de ansiedade e humor Entretanto tais al terações quando ocorriam prediziam respos ta antidepressiva duas semanas depois Estes dados sugerem que drogas como antidepres sivos atuam ao me nos em parte mu dando a sensibilida de do organismo a algumas formas de estímulos aversivos e possivelmente a estímulos apetitivos e esta modificação é o que leva posterior mente a uma mu dança detectável no humor e ansiedade Não é à toa que a grande maioria das drogas utilizadas para tra tamento dos quadros psiquiátricos de ansieda de e depressão envolve com maior ou menor especificidade o sistema serotonérgico Todavia a serotonina não é o único neurotransmissor envolvido nos quadros an siosos e depressivos Antidepressivos com ação nos sistemas da noradrenalina da dopa mina e mais recentemente da melatonina Uma avaliação funcional dos quadros depressivos e ansiosos tem reve lado uma importante participação de contingências aver sivas com provável aumento na frequên cia de respostas de fugaesquiva eou diminuição na frequência de respostas mantidas por reforçamento positivo em maior ou menor grau Dados sugerem que drogas como anti depressivos atuam ao menos em parte mudando a sensibi lidade do organismo a algumas formas de estímulos aversivos e possivelmente a estímulos apetitivos e que esta modifi cação é que leva posteriormente a uma mudança detectável no humor e ansiedade Clínica analítico comportamental 195 síntese das principais informações relacionadas aos fármacos citados neste capítulo classe principais principal principais efeitos farmacológica representantes mecanismo de ação colaterais e cuidados Antipsicóticos de primeira geração1 Inibidores seletivos de recaptura de 5HT Inibição dupla de recaptura de 5HT e NE Tricíclicos Inibidores da monoamino oxidase Outros antidepressi vos e ansiolíti cos Antipsicóticos de segunda geração Haloperidol trifluopera zina periciazina levome promazina pimozida tioridazina perfenazina flufenazina zuclopentixol sulpirida e clorpromazina Fluoxetina sertralina paroxetina citalopram fluvoxamina e escitalo pram Venlafaxina desvenlafa xina duloxetina Nortriptilina clomipramina imipramina amitriptilina Tranilcipromina mocobe mida Agomelatina antidepressivo Atua estimulando receptores da melatonina e 5HT Bupropiona antidepressivo Ajuda a interromper o tabagismo Melhora da disfunção sexual ganho de peso e sedação causados por outros psicofármacos Inibidor da recaptura da dopamina e noradrenalina Pode causar ansiedade e insônia Mirtazapina efeitos antidepressivos e ansiolíticos Atua principalmente sobre NE e 5HT Ganho de peso e sedação importantes Reboxetina efeitos antidepressivos e ansiolíticos Inibe seletivamente a recaptura de NE da fenda sináptica Ziprazidona olanzapina risperidona paliperidona quetiapina clozapina amisulprida e aripiprazol Bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 Inibe a recaptura da 5HT da fenda sináptica Inibe a recaptura da 5HT e NE da fenda sináptica Inibe a recaptura da 5HT NE e DA menor grau da fenda sináptica Inibe a metaboli zação da 5HT NE e DA Diversos Menos dependentes de bloqueio D2 envolvimento de outros NTs Efeitos EPsparkinsonismo como tremores rigidez hipocinesia instabilidade posturalmarcha e acatisia Sedação ganho de peso hipotensão arterial efeitos anticolinérgicos e hiperprolacti nemia Risco de alteração na condução cardíaca e síndrome neuroléptica maligna Anedonia e sintomas negativos like atípicos Disfunção sexual náuseas e diarreia paroxetina constipa ção síndrome serotonérgica raro Ganho de peso hipertensão arterial sudorese insônia sedação náuseas Hipotensão postural ganho de peso disfunção sexual constipa ção boca seca Risco de bloqueio de condução cardíaca hipotensão grave Disfunção sexual fadiga ganho de peso hipotensão postural sedaçãoinsônia tontura Evitar alimentos com tiramina queijos vinhos etc e medicações vasoativas como inaladores para asma descongestionantes nasais etc pelo risco de arritmias cardíacas e hipertensão arterial grave 5HT serotonina DA dopamina EP extrapiramidais NE noradrenalina NTs neurotransmissores receptores D2 receptores dopaminérgicos do tipo 2 tabela 211 196 Borges Cassas Cols também apresentam potencial antidepressivo e ansiolítico marcados Essa observação não enfraquece a observação anterior por diversos motivos Em primeiro lugar esses sistemas são altamente integrados de forma que mu dar um causa alterações significativas nos ou tros Além disso como visto anteriormente um aumento de respostas de fugaesquiva não é a única modificação envolvida nos qua dros depressivos e ansiosos Uma importante diminuição da frequência de respostas manti das por reforçamento positivo é também ob servada com frequência e neurotransmisso res como a dopamina estão mais diretamente envolvidos neste processo Gonçalves e Silva 1999 Seguindo esse raciocínio é também possível especular sobre algumas questões fre quentes não respondidas em psicofarmacolo gia A primeira delas se refere à observação comum de pacientes com o diagnóstico de um quadro ansioso especialmente o transtor no de ansiedade generalizada Não é infre quente que a pessoa relate que apesar de estar muito menos ansiosa após o início da medicação de ação serotonérgica que em tese diminui o valor de alguns aver sivos não faz muitas coisas está mais pa rada e preguiçosa Hipotetiza se que isso ocorra ao me nos em parte em um sujeito que passou boa parte da vida res pondendo pela evita ção de aversivos nor malmente em frequências consideravelmente elevadas Uma vez reduzido o valor de grande parte dos aversivos com a medicação ocorre uma diminuição global da frequência desses comportamentos de fugaesquiva situação que contrasta com a condição anterior de superprodutividade Além disso principal mente com aquelas pessoas que tiveram um início muito precoce do respectivo quadro clínico especula se um déficit no repertório comportamental global mantido por reforça mento positivo Nas palavras de um cliente passei tanto tempo da minha vida e desde criança aprendendo a resolver problemas e tentando garantir que não ocorressem no meu futuro que não aprendi a me divertir sic Nesse momento a experiência clínica de alguns grupos tem mostrado que o papel do clínico é essencial no sentido de instalar novos comportamentos positivamente refor çados Deve ficar claro que essa colocação é baseada em observação clínica com extensão de dados laboratoriais para a clínica mas que ainda não foram estudados de forma contro lada na prática Um dos maiores interesses da farmaco logia hoje é conhecer variáveis que predigam resposta a um determinado fármaco A título de ilustração seria de grande utilidade para o psiquiatra saber antecipadamente se aquele paciente em particular responderia melhor a um ou outro fármaco Até o momento pou co se sabe sobre o assunto sendo que as prin cipais variáveis preditoras de resposta são de cunho genético Malhotra Murphy e Kenne dy 2004 Mas este provavelmente não é o único fator relevante principalmente quando falamos na escolha da classe medicamentosa Tomando como exemplo o caso da de pressão e as observações laboratoriais de au mento do valor de estímulos apetitivos por medicações dopaminérgicas e de diminuição no valor de aversivos com medicações seroto nérgicas anteriormente citadas faz sentido crer que em alguns casos uma avaliação fun Não é infrequente que a pessoa relate que apesar de estar muito menos ansiosa após o início da medicação de ação serotonérgica não faz muitas coisas está mais parada e preguiçosa Hipotetiza se que isso ocorra ao me nos em parte num sujeito que passou boa parte da vida respondendo pela evitação de aversi vos normalmente em frequências consideravelmente elevadas Clínica analítico comportamental 197 cional de cada sujeito poderia ajudar a guiar a escolha do grupo de fármacos nesse sentido A título de ilustração sujeitos deprimidos nos quais predomina uma diminuição de res postas mantidas por reforçamento positivo poderiam se beneficiar mais de uma droga dopaminérgica como a bupropiona do que de uma droga serotonérgica como os ISRSs Tabela 211 Essa última em tese teria maior efeito sobre pessoas nas quais as altera ções comportamentais são predominante mente relacionadas a um excesso de compor tamentos de fugaesquiva mesmo que essas sejam passivas Na prática poderíamos dar o exemplo de um deprimido que deixa de ver os amigos muito mais por esquiva do que por uma diminuição do valor reforçador desses amigos Apesar de aparentar bons resultados na prática clínica não existem até o momen to estudos clínicos suportando diretamente esta hipótese mas algumas evidências preli minares parecem apoiar indiretamente esta ideia Nutt et al 2007 coNtRole coNtextual eNcobeRto e medicações Outro ponto relevante para o clínico vem das implicações do fato de uma droga poder ad quirir propriedades condicionadas A partir desse momento a droga passa a ser um estí mulo ambiental a mais inserido na contin gência e toda a análise de contingências passa a envolvê las Grosso modo é como dizer que além dos seus efeitos incondicionados a dro ga adquire propriedades condicionadas como qualquer outro estímulo Sendo frequente o uso de drogas com fins terapêuticos ou não durante um processo psicoterápico aliado ao fato de que as drogas tendem a variar em dose e tipo ao longo deste processo o conheci mento e a consideração dessas variáveis na análise feita pelo clínico parecem altamente relevantes Essa observação ganha importân cia com estudos demonstrativos do caráter contexto dependente de processos comporta mentais como a extinção e o fato de que dro gas e outros estímulos internos podem ter função de contexto tanto quanto qualquer es tímulo público revisado em Bouton 2002 Tomando como exemplo o processo de extinção para entender a implicação prática deste fenômeno os estudos revisados por Bouton 2002 deixam claro que uma respos ta extinta em um dado contexto reaparece quando o organismo é retirado deste con texto e que isso ocor re mesmo quando a mudança no contex to é interna por exemplo sob efeitos de benzodiazepínicos e álcool Novamente a importância dessas informações para o clíni co é clara uma vez que comportamentos ex tintos ou instalados sob efeito de uma droga podem reaparecer ou desaparecer em sua ausência Esse fenômeno provavelmente ex plica ao menos em parte outros como a me nor taxa de recaída de quadros psiquiátricos que estão em processo psicoterápico quando da retirada da medicação bem como o pro blema relacionado ao prejuízo causado por benzodiazepínicos quando utilizados durante a aplicação de técnicas de dessensibilização sistemática e exposição ver Bouton 2002 para mais detalhes coNsideRações fiNais O presente capítulo tem por objetivo chamar a atenção para um fato importante no mane jo dos problemas do comportamento mas surpreendentemente negligenciado até o Comportamentos extintos ou insta lados sob efeito de uma droga podem reaparecer ou desaparecer em sua ausência 198 Borges Cassas Cols momento Pouco se sabe sobre a interação de fármacos com processos comportamentais e grande parte desse conhecimento vem de pes quisas experimentais de forma que o conhe cimento clínico é ainda mais complicado O processo de tomadas de decisões em psiquia tria ilustra bem esta situação Para escolher uma medicação o psiquiatra se baseia inicial mente no diagnóstico e erros diagnósticos são uma das principais causas de falha tera pêutica conhecidas Considerando um diag nóstico correto os critérios utilizados en volvem o uso preferencial de drogas com me nores efeitos colaterais e riscos para o paciente Deve se considerar portanto outras poten ciais interações medicamentosas e a presença de comorbidades que contraindiquem uma ou outra substância Daí a preferência por drogas como os ISRSs e os antipsicóticos de segunda geração Tabela 211 uma vez que com pouquíssimas exceções drogas prescritas para o diagnóstico correto têm eficácia tera pêutica comparável É altamente provável entretanto que existam variáveis que predigam caso a caso quem responderia melhor a cada fármaco em particular eou poderia se prejudicar ou bene ficiar do seu uso Variáveis genéticas se mos tram muito importantes nesse quesito mas na prática atual o máximo de ajuda que se obtém de tais informações é a maior probabi lidade de resposta a um determinado fármaco se já houve resposta satisfatória com esta dro ga em primeiro lugar pelo próprio paciente ou em segundo de um parente consanguí neo o mais próximo o possível Outro critério de escolha envolve os efeitos colaterais a fa vor do paciente Em um paciente deprimi do por exemplo pode se usar uma medica ção que cause sonolência caso este apresente insônia ou aumento de apetite caso exista grande inapetência Apesar de atualmente serem muito pou co consideradas as evidências sugerem que o profissional envolvido no tratamento de uma pessoa em uso de fármacos lícitos ou ilícitos leve em consideração em suas análises e inter venções comportamentais as alterações nas contingências de reforçamento causadas pela introdução modificação eou retirada das substâncias envolvidas Notas 1 Estes estudos envolvem estímulos considerados aversivos ou positivos pela literatura da área mas que nos estudos em questão não foram testa dos pelos métodos definidores de reforçadores po sitivos e negativos segundo a teoria analítico comportamental Ainda assim outros estudos mostram propriedades reforçadoras para estes estí mulos em humanos e estudos com animais sobre os efeitos da serotonina no comportamento operante permitem a extensão do raciocínio proposta no pre sente texto RefeRêNcias Bouton M E 2002 Context ambiguity and unlear ning Sources of relapse after behavioral extinction Biologi cal Psychiatry 5210 976986 DeGrandpre R J Bickel W K Higgins S T 1992 Inergent equivalence relations between interoceptive drug and exteroceptive visual stimuli Journal of Experimental Analysis Behavior 581 918 Ferster C B 1973 A functional analysis of depression American Psychologist 28 857870 Gonçalves F L Silva M T 1999 Mecanismos fisio lógicos do reforço In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Cognição e Comportamento vol 4 pp 272 281 Santo André ESETec Guimarães F S 1999 Bases farmacológicas In F G Graeff F S Guimarães Orgs Fundamentos de psicofar macologia São Paulo Atheneu Harmer C J 2008 Serotonin and emotional processing does it help explain antidepressant drug action Neurophar macology 556 10231028 Kaptchuk T J Kelley J M Conboy L A Davis R B Kerr C E Jacobson E E et al 2008 Components of placebo effect Randomised controlled trial in patients with Clínica analítico comportamental 199 irritable bowel syndrome British Medical Journal 3367651 9991003 Malhotra A K Murphy G M Jr Kennedy J L 2004 Pharmacogenetics of psychotropic drug response American Journal Psychiatry 1615 780 796 Nutt D Demyttenaere K Janka Z Aarre T Bourin M Canonico P L et al 2007 The other face of depres sion reduced positive affect The role of catecholamines in causation and cure Journal of Psychopharmacology 215 461471 Zamignani D R Banaco R A 2005 Um panorama analítico comportamental sobre os transtornos de ansie dade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogni tiva 71 7792 ASSunToS do CAPÍTulo A importância do autoconhecimento para o clínico Aspectos que influenciam na formação e no desempenho do clínico e que transcendem a base teórica vida pessoal religião etnia familiar práticas culturais 22 Considerações sobre valores pessoais e a prática do psicólogo clínico Vera Regina Lignelli Otero Escolher uma profissão é sempre uma tarefa muito difícil Cada um de nós percorreu um caminho para identificar uma carreira Quan to a mim e provavelmente a você que lê este texto chegamos à psicologia uma área do co nhecimento com várias possibilidades de atu ação Depois fechamos um pouco mais as opções e chegamos à área clínica Nessa traje tória passamos por várias fases que elegemos ou nos indicaram como essenciais e impor tantes para preparar nos para o desempenho da profissão selecionada Nela muitos de nós nos submetemos à própria análise clínica fa zemos cursos específicos que complementam nossa formação teórica e aprimoram nossa prática além de buscarmos supervisão com profissionais mais experientes Esses são ape nas alguns exemplos dos caminhos percorri dos em direção a um bom desempenho como clínicos A análise do exercício da profissão de terapeuta requer como ponto de partida que se examine o papel da pessoa do profissional no processo terapêutico de seus clientes A relação terapêutica é antes de tudo uma relação pessoal Trata se do cliente como pessoa interagindo com a pessoa do profissio nal Para ilustrar essa afirmação relato a seguir um diálogo que ocorreu por telefone com uma pessoa que eu já conhecia socialmente e com quem não tinha nenhuma proximidade Ela havia me procurado na semana anterior pedindo atendimento profissional urgente Naquele primeiro contato in for mei lhe que sairia de férias dentro de uma hora e só poderia vê la pessoalmente quando eu voltasse ao tra balho Sugeri na ocasião que naquele mesmo dia procurasse um psiquiatra para uma avalia ção e eventual medicação Durante minhas fé rias entrei em contato por telefone para saber como ela estava Ouvi literalmente o seguin te Nossa estou muito feliz e surpresa com o seu telefonema Não sei se você me telefonou profissionalmente ou por já nos conhecermos anteriormente isto é como pessoa Como será que você me telefonou Eu lhe respondi Eu não sei e não tenho como separar o que sou Clínica analítico comportamental 201 como pessoa do que sou como psicoterapeuta Como todos os profissionais de qualquer área exerço a minha profissão através da minha pessoa A atuação como psicoterapeutas nos co loca diante de nós mesmos como pessoas e pode nos trazer lembranças das nossas histó rias de vida Todos sabemos que histórias de vida inclusive as nossas podem conter expe riências que se encaixam em um contínuo que vai de vivências de acontecimentos posi tivos agradáveis até ao outro extremo no qual se encontram acontecimentos bastante negativos A frequência e a intensidade de cada um deles ou de todos eles nos forjaram como pessoas As nossas lembranças tam bém Todas as nossas experiências molda ram nossos conceitos e os nossos preconcei tos sobre a vida e o viver Sejam quais forem os caminhos que um clínico tenha percorrido até tornar se profis sional ele é sempre produto de sua história de vida que o levou a ser quem e como é com suas facilidades dificuldades e peculiari dades Na atuação clínica ele traz consigo seus sentimentos valores de vida conceitos e muitas vezes seus preconceitos O clínico não é e não poderia ser insensível O clínico não é uma pessoa neutra como acreditam al guns Para compreender e analisar funcional mente seu desempe nho profissional é necessário que se in clua nesta análise seus próprios senti mentos pensamen tos e opiniões a res peito do que seu cliente lhe relata Assim como o clínico precisa estar atento aos vários eventos indicativos de mudanças subjetivas de seu cliente deverá também ficar atento aos seus próprios comportamentos encobertos que ocorrem durante cada atendimento Co nhecer suas próprias emoções e pensamentos relacionados ao conteúdo que lhe traz o clien te interfere favoravelmente no processo de atendimento que conduz Nessa tarefa há cuidados a serem observados no sentido de identificar os componentes embutidos que podem estar invisíveis para ele em cada momento do atendimento quais são os da dos do cliente e quais são os do profissional Há em cada uma dessas interações o encon tro das duas pessoas inteiras com tudo aqui lo que pode ser chamado de individualidade que é particular próprio íntimo de cada uma delas há a história de aprendizagem de ambas Neste encontro pretensamente tera pêutico como em todos os outros cada um de nós é modifi cado e modifica o outro no aqui e ago ra do processo clíni co Nessa situação torna se tarefa fun damental e constante para o clínico prestar muita atenção aos sentimentos que ex perimenta durante o atendimento de al guma maneira evo cados pelo cliente Tais sentimentos sobre seus pontos cegos certamente contêm in formações valiosas para o seu autoconheci mento Desconsiderá las poderá comprome ter a discriminação entre o que é seu e o que é do cliente Examiná las poderá trans formar tais dados em vantagens terapêuticas Dessa maneira como afirmamos ante riormente as intervenções de um profissional contêm elementos das duas histórias de vida ao fazer hipóteses sobre o que ocorre com o cliente o profissional está sob o controle das informações providas pelo cliente queixas e relatos e das contingências pessoais que vigo ram ou vigoraram sobre ele clínico Na atuação clínica ele traz consigo seus sentimentos valores de vida conceitos e muitas vezes seus preconceitos Na interação terapêutica torna se tarefa fundamental e constante para o clínico prestar muita atenção aos sentimentos que experimenta durante o atendimento de alguma maneira evocados pelo clien te Tais sentimentos sobre seus pontos cegos certamente contêm informações valiosas para o seu autoconhecimento 202 Borges Cassas Cols Na tentativa de contribuir com a aná lise dessas possíveis interferências parti lho com o leitor algu mas reflexões sobre um conjunto de as pectos mais específi cos separados apenas didaticamente que acredito serem deter minantes na forma ção e no desempenho do profissional da área clínica ao lado evidentemente de uma sólida base teórica pRáticas educativas Todas as famílias quer tenham consciência ou não conduzem a educação de seus filhos segundo determinadas normas regras ou va lores provenientes de diversas agências con troladoras existentes nas comunidades em que vivem eou pertencem Cada família também ela uma agência controladora en quanto instituição informa e forma seus fi lhos posicionando se maleável ou rigida mente clara ou dissimuladamente sobre de terminadas questões da vida e do jeito de viver Educa seus filhos Um exemplo a ser citado neste sentido refere se às frequen tes dificuldades apre sentadas pelas famí lias na educação se xual de seus filhos Questões referentes a sexo eventualmente aventadas pelas crian ças das mais elementares às mais complexas como as que explícita e diretamente envol vem valores ditos morais geralmente são evi tadas negadas distorcidas punidas rara mente respondidas com naturalidade pelos pais Por estes caminhos ensinam aos filhos como devem compreender e possivelmen te viver a própria sexualidade Os diferentes posicionamentos as sumidos pelas famí lias sob controle das mais diversas variá veis estabelecem e determinam as tarefas e funções de cada um de seus membros Deli neiam por exemplo o papel da mulher e do homem na família e na vida de um modo ge ral ensinam como deve ser a interação entre eles quem exercerá a autoridade e segundo quais modelos de atitude de vida Algumas fa mílias escolherão o caminho do controle do comportamento pelo uso de práticas aversivas Serão severas depreciativas e distantes afeti vamente Outras conduzirão a educação dos filhos predominantemente através de práticas não coercitivas apontando seus acertos utilizando se de elogios respeitando diferen ças individuais com carinho e proximidade afetiva Algumas valorizarão os sentimentos e os validarão Outras punirão manifestações de sentimentos in vali dando os Evidentemente entre o branco e o preto há uma imensidão de tons Ainda bem É relevante portanto que o clínico considere que traz consigo os modelos de controle de com portamento aos quais foi exposto em sua família de origem assim como carrega consigo os efeitos que estes produziram no seu modo de ser Ressalto novamente As intervenções de um profissional contêm elementos das duas histórias de vida ao fazer hipóteses sobre o que ocorre com o cliente o profissional está sob o controle das informações providas pelo cliente queixas e relatos e das contingências pessoais que vigo ram ou vigoraram sobre ele clínico Cada família informa e forma seus filhos posicionando se maleável ou rigi damente clara ou dissimuladamente sobre determinadas questões da vida e do jeito de viver Os diferentes posicionamentos assumidos pelas fa mílias sob controle das mais diversas variáveis estabele cem e determinam as tarefas e funções de cada um de seus membros É relevante por tanto que o clínico considere que traz consigo os mode los de controle de comportamento aos quais foi exposto em sua família de origem assim como carrega consigo os efeitos que estes produziram no seu modo de ser Clínica analítico comportamental 203 que o clínico sempre estará diante de histórias de vida a do cliente e a sua A sua história pessoal poderá ter alguma semelhança com a do cliente ou mesmo poderá ser a sua antíte se Não importa O alerta é para que o clínico fique atento durante todo o atendimento para manter se sempre sob controle das vari áveis relacionadas ao cliente e não às suas próprias etNia familiaR Este tópico merece destaque especial Cada etnia tem seus próprios valores expressos em um rol de regras existentes nas condutas de seus membros e que dirigem o funcionamen to da família especialmente a educação dos filhos Há famílias que conservam rigidamen te os costumes próprios de suas origens como por exemplo seus símbolos e vesti mentas Outras são maleáveis e se adaptam às realidades nas quais passam a viver assimilam e integram novos costumes e valores novas formas de viver Há famílias que identifi cam e respeitam dife renças culturais Ou tras tem dificuldades nessa prática De al guma maneira traze mos os conceitos ad vindos das culturas de nossas famílias Eles nos dão referên cias em várias situa ções de vida tipos de interações pessoais algumas permitidas outras não convi vência com pessoas de diferentes classes so ciais possibilidades de vivências sexuais prá ticas e valores religiosos etc É preciso consi derar que este referencial está em cada um de nós Enquanto psicoterapeutas não podemos transformá lo em regras de julgamento do comportamento do outro especialmente dos nossos clientes Na clínica recebemos para atendimen to pessoas das mais diferentes origens étnicas com valores de vida e modos de viver que po derão ser bastante diversos dos nossos Preci samos ter clareza sobre nossos costumes e va lores assim como conhecer costumes e valo res de culturas diferentes da nossa para podermos compreendê los Nem sempre é fá cil lidar com diferenças inclusive para nós clínicos Observemo nos Religião Qualquer que seja o nosso posicionamento pessoal a respeito de religião ele se constitui em um tópico que também requer uma espe cial atenção com relação à atuação do clínico Religião como uma das mais antigas institui ções na história da humanidade é uma forte e poderosa agência controladora de atitudes Essa como todas as agências transmite con juntos de valores de vida que são incorpora dos assimilados seguidos respeitados total ou parcialmente por seus fiéis As religiões têm práticas rituais e cerimônias próprias Algumas práticas e princípios religiosos aos olhos de seguido res de outras crenças ou mesmo para aque les que dizem não ter religião poderão pa recer esdrúxulos infundados coercitivos en ganadores punitivos absurdos ou qualquer outra qualificação que se queira dar Seja qual for o posicionamento do clínico em relação à religião o papel do profissional requer que respeite e aponte para seu cliente as possíveis De alguma maneira trazemos os con ceitos advindos das culturas de nossas famílias Eles nos dão referências em várias situações de vida tipos de interações pessoais algumas permi tidas outras não convivência com pessoas de diferen tes classes sociais possibilidades de vivências sexuais práticas e valores religiosos etc Qualquer que seja nosso posiciona mento pessoal a res peito de religião ele se constitui em um tópico que também requer uma especial atenção com relação à atuação do clínico 204 Borges Cassas Cols implicações de suas concepções e práticas re ligiosas sem juízo de valor especialmente se as dificuldades apresentadas se relacionarem a estas direta ou indiretamente Como exem plo de eventuais dificuldades consideremos uma subcultura religiosa que desenvolveu re gras verbais sobre cura pela fé as quais proí bem seus adeptos de procurarem assistência médica para doenças que ameaçam a vida Também como exemplo vale lembrar que de um modo geral as religiões têm concep ções criacionistas sobre o universo e conse quentemente rejeitam a ideia evolucionista sobre o homem As concepções fundamenta das pela fé obviamente não têm e não neces sitam de comprovação mas têm implicações diretas na vida das pessoas Considerando o saber acumulado pela ciência o clínico com respeito e isenção de seus posicionamentos pessoais tem que analisar as concepções reli giosas do cliente assim como apontar os pos síveis desdobramentos destas na vida dele Religião muitas vezes é uma paixão e como tal pode comprometer nossa razão valoRes de vida Nós clínicos e nossos clientes também assi milamos valores éticos ou morais nos mais diversos contextos e situações de vida famí lias de origem igre jas escolas famílias de amigos leituras filmes ou peças de te atro que assistimos dentre outros Às ve zes os nossos valores e os deles são coinci dentes às vezes não Se nos fosse pos sível a cada um assis tir hoje como em um filme a tudo o que já vivemos esporádica ou frequentemente veríamo nos certamente participando de alguma maneira das mais di versas situações Assistiríamos a cenas pauta das pelo respeito ao próximo e a si mesmo por desrespeitos vários contextos e interações di versas incluindo atitudes de consideração des consideração compreensão incompreensão agressão verbal e ou física acolhimento ou re jeição dentre outras É impossível esgotar todas as questões que poderiam e deveriam ser feitas para exami narmos os nossos va lores de vida a nossa formação como pes soa Nossas vivências incluindo os contex tos nos quais estas ocorreram foram seguramente determinantes no processo de elaboração das nossas concep ções sobre a vida e portanto na nossa maneira de ser de avaliar pessoas de julgar algo alguém ou situações É importante que sejamos capazes de ter critérios honestos claros e objetivos para selecionarmos o que aprendemos e nos cons truiu como pessoas O que deve ser sempre ressaltado é que nossa maneira de ser e nossos valores pessoais tiveram como ponto de partida como alicerce as nossas histórias de vida Os nossos clientes também Histórias de vida devem ser examina das em profundidade As dos nossos clientes e as nossas Somos todos seres em construção modificando o mundo em que vivemos e sen do modificados por ele Ao clínico impõe se considerar e respeitar sempre os valores apre sentados pelo cliente apontando lhe as possí veis consequências destes coNsideRações fiNais Somos clínicos com nossas emoções senti mentos conceitos e preconceitos sobre a vida Nós clínicos e nossos clientes também assimila mos valores éticos ou morais nos mais diversos contextos e situações de vida famílias de origem igrejas escolas famílias de amigos leituras filmes ou peças de teatro que assistimos dentre outros Às vezes os nossos e os deles são coincidentes às vezes não Somos todos seres em construção modi ficando o mundo em que vivemos e sendo modificados por ele Ao clínico impõem se considerar e respei tar sempre os valores apresentados pelo cliente apontando lhe as possíveis consequências dos mesmos Clínica analítico comportamental 205 e o viver Todos te mos nossas histórias de aprendizagem que nos tornaram o que somos Na tentativa de aprimoramento pessoal e na busca de uma atuação profis sional que beneficie o cliente nós clíni cos tentamos am pliar nossos conheci mentos e limites de forma que estes não se constituam empe cilhos ao contrário que possam facilitar a condução do processo clínico que é a nossa principal tarefa Essa trajetória passa necessa riamente pela análise pessoal do clínico pela expansão de sua cultura pessoal no sentido mais amplo pelas trocas com outros profis sionais pelo contato com outras áreas do sa ber que não a psicologia Enfim a partir de uma base teórica sólida são inúmeros os ca minhos que levam ao aprimoramento pessoal e profissional Considerarmos determinante o papel das práticas educativas das nossas famílias de origem costumes étnicos posicionamentos frente à religião valores éticos e morais pre sentes na nossa formação pessoal é o que nos leva a ter atitudes cuidadosas quanto à inter ferência desses fatores que também nos constituem como pessoas nas análises que fazemos sobre as questões da vida dos clien tes O encontro terapêutico dá se entre pes soas diferentes e nesse encontro o benefí cio buscado deve ser para o cliente embora e felizmente possamos aprender tanto com eles Na tentativa de aprimoramento pessoal e na busca de uma atuação profissional que beneficie o cliente nós clínicos tenta mos ampliar nossos conhecimentos e limites de forma que estes não consti tuam empecilhos ao contrário possam facilitar a condução do processo clínico que é a nossa princi pal tarefa Em 1998 ministrei uma palestra posterior mente publicada Luna 1998 em que pro curava responder a uma pergunta feita pelos propositores da atividade o terapeuta é um cientista A convite da professora Martha Hübner então presidente da ABPMC 1 Dênis Zamingnani e eu ministramos na reu nião de 2008 dessa associação um minicurso revendo a questão 20 anos depois da referida publicação Não retomarei as questões lá tratadas já que meu objetivo aqui é outro No entanto julgo pertinente a leitura delas pois dessa forma o leitor poderá entender mais clara mente ao que me refiro quando falo em pes quisar Em particular em que condições acre dito que os trabalhos do pesquisador e do clí nico se aproximam e se separam fuNções e limites da metodologia A adesão a qualquer proposta de geração de conhecimento em qualquer área implica a adoção de pressupostos sobre o seu objeto de estudo como por exemplo sobre a sua natureza e sua relação com ou tros fenômenos so bre a noção de causa lidade sobre o que significa explicação Em qualquer caso pres supostos e princípios estarão por trás da ado 23 Subsídios da prática da pesquisa para a prática clínica analítico comportamental Sergio Vasconcelos de Luna ASSunToS do CAPÍTulo Funções e limites da metodologia A proposta de sujeito como seu próprio controle Análise estatística versus análise de sujeito como seu próprio controle Os controles sobre o comportamento do pesquisador e do clínico A adesão a qualquer proposta de geração de conhecimento em qualquer área implica a adoção de pressupostos sobre o seu objeto de estudo como por exemplo sobre a sua natureza e sua relação com outros fenômenos sobre a noção de causa lidade sobre o que significa explicação Clínica analítico comportamental 207 çãodesenvolvimento de práticas que contro larão o comportamento daqueles que produ zem conhecimento Pelo menos parte do que está dito aqui integra aquilo que se denomina paradigma Como não poderia deixar de ser a práti ca do analista do comportamento em sua ativi dade de pesquisa básica aplicada ou mesmo de aplicação também é regida por uma noção de ciência que impõe li mites à sua atuação e cobra dele uma ativi dade sob controle es trito dos dados Pes quisadores básicos e ou aplicadosprofis sionais do atendimento terapêutico2 que so mos não devemospodemos nos colocar como uma autoridade cujo julgamento seja posto acima do que os dados demonstram Pelo me nos no que diz respeito à ciência do comporta mento referencial que adoto aqui fazer isso implica muito mais do que ser ético Sig nifica por exemplo não ceder à tentação de olhar seletivamente para os dados que falam a favor de hipóteses preferidas mesmo que isso implique não poder oferecer resposta no mo mento ao problema sob investigação Essa é uma lição difícil de aprender tanto para o pes quisador básico quanto para o profissional que intervém na realidade mas é possível que a pressão pela solução seja mais forte para este último Trata se de fato de uma lição tão mais difícil se lembrarmos que auma metodologia não tem status próprio mas deve ser sempre entendida como uma lógica um raciocínio de que nos valemos para a qualquer momento tomar decisões sobre os próximos passos Tan to os ensinamentos de Skinner 1953 e 1956 por exemplo quanto os de Sidman em parti cular 1960 parecem ter retirado de nós todos analistas do comportamento o chão que a ciência experimental leia se a psicologia ex perimental clássica nos ensinara Como decidir que uma resposta ainda não é apropria da e que portanto deve se suspender o julga mento e esperar por outra melhor Qual o me lhor critério para se mudar o experimento de fase Como lidar com os sujeitos cujo desem penho se afasta muito da média dos demais sujeitos Eu vou me valer dessas questões como ponto de partida para ilustrar três aspectos importantes que listo a seguir a Como os pressupostos e princípios assu midos e defendidos pela análise do com portamento mudaram substancialmente a prática consagrada pela psicologia experi mental b Como essas alterações forçaram e devem continuar a forçar o desenvolvimento de delineamentos de pesquisa e de procedi mentos de controle experimental c Como o controle exercido sobre o com portamento do pesquisador básicoapli cado estende se igualmente ao clínico na medida em que diz respeito ao estudo e à compreensão do comportamento e das suas relações com o seu ambiente como os pRessupostos e pRiNcípios assumidos e defeNdidos pela aNálise do compoRtameNto mudaRam substaNcialmeNte a pRática coNsagRada pela psicologia expeRimeNtal controle estatístico versus controle experimental Grosso modo o grande problema do psicólogo experimental leia se do experimentador em Não devemospo demos nos colocar como uma autorida de cujo julgamento seja posto acima do que os dados demonstram 208 Borges Cassas Cols geral sempre esteve resumido a uma questão como decidir se a introdução das variáveleis experimentalais produziuram mudança confiável sobre a variável dependente e por extensão o que poderia ser considerado como uma diferença confiável Em outras palavras que magnitude de diferença entre os resulta dos obtidos por sujeitos do grupo experimen tal e os de controle devem ser aceitos como produzidos pela VI Dito de outra forma quanto das diferenças obtidas não pode ser explicado pelo acaso A resposta estava em submeter os resul tados a testes estatísticos3 que sob determi nadas condições ofereceriam como resposta a probabilidade de que as diferenças encon tradas se devessem ao acaso ou pudessem ser atribuídas à manipulação experimental E aqui entra o conceito central para nossa discussão A grande maioria dos testes es tatísticos e dos delineamentos experimentais que confiam no controle estatístico baseia se no controleeliminação do grande vilão a va riabilidade Esta se manifesta em vários aspec tos da pesquisa mas interessa me concentrar a discussão em um deles a variabilidade com portamental intraentre sujeitos e é nesse sen tido que discutirei a questão doravante Se meu delineamento implica introdu zir um tratamento experimental digamos o controle do tabagismo a um grupo de pesso as e não a outro como forma de comparar di ferenças nos resultados é crucial para efei tos do controle estatístico que eu possa a impedir que certos fatores importantes va riem entre indivíduos por exemplo que o número de cigarros fumados por dia va rie entre indivíduos de cada grupo to mando como amostra pessoas que fu mem há aproximadamente o mesmo pe ríodo um número muito igual ou equivalente de cigarros ou b randomizar esta variável entre os grupos de modo que entre os que receberam o tratamento e os que não o receberam haja variabilidade homogênea quanto ao nú mero de cigarros fumados e o tempo du rante o qual fumaram até então No primeiro caso diz se que a variabili dade foi eliminada no segundo que ela foi colocada sob controle estatístico já que na média os efeitos dela terão sido controla dos Antes de prosseguir nesta análise va mos considerar dois conjuntos de argumen tos Do ponto de vista da análise do compor tamento diferenças individuais são decorren tes da história de interações de cada um com seu ambiente físico e social e o produto des sas interações res ponde pela sensibili dade ou não de cada um a determinadas contingências além de dar conta de seu repertório comporta mental Desse ponto de vista encontrar variabilidade entre indivíduos submeti dos a um mesmo tratamento ou vari ável como no exem plo que estou rela tando apenas reafir ma que diferentes histórias de vida interagiram ou não de modo diferente com esse trata mento experimental Se quisermos ganhar conhecimentocontrole sobre a maneira como uma variável afeta diferentes indivídu os é necessário entender como a história de cada um interage com ela A esse propósito Sidman 1960 foi bastante ilustrativo ao de monstrar que o controle estatístico não can cela uma variável mas a esconde de forma que seus efeitos não sejam visíveis Skinner manifestou se a respeito disso em diferentes momentos mas seu exemplo mais eloquente Do ponto de vista da análise do compor tamento diferenças individuais são decorrentes da história de intera ções de cada um com seu ambiente físico e social e o produto destas interações responde pela sensibilidade ou não de cada um a determinadas contingências além de dar conta de seu repertório comportamental Clínica analítico comportamental 209 ainda que menos técnico ocorre em Tecnologia do Ensino 1968 ao referir se à individualização do ensino Para ele um programa de ensino preparado para a mé dia da classe não atenderá à diversida de de histórias de vida e portanto à diversidade de reper tórios acadêmicos fazendo com que os mais fracos sejam perdidos ao longo do cur so enquanto os mais avançados nada ganha rão Em outras palavras o programa só servi rá a um grupo médio de alunos do controle estatístico para o controle experimental Estas considerações expressas nas citações de Skinner e de Sidman evidenciaram que o ana lista do comportamento precisava de uma nova lógica de planejamento de pesquisa com delineamentos que respeitassem os prin cípios e pressupostos aceitos e defendidos pela análise do comportamento e pelo Beha viorismo Radical como sua filosofia4 Já na década de 19605 analistas do comportamen to de orientação aplicada começaram a publi car pesquisas que evidenciavam duas tendên cias que representavam a resposta que a análi se do comportamento passaria a dar ao delineamento estatístico em oposição ao controle estatístico o delineamento em que cada sujeito funcionava como seu próprio controle e as respectivas formas de controle experimental e não mais estatístico repre sentadas por reversões linhas de base múlti plas critérios móveis etc6 Em vez de resulta dos de testes estatísticos para a tomada de de cisão quanto a mudanças propunha se o estudo de mudanças nas tendências observa das no comportamento critérios de estabili dade por exemplo Mas várias outras mudanças ousadas fo ram sendo introduzidas embora nem sempre reconhecidas ou apontadas Transformar a variabilidade de vilão em mocinho impli cava deixar de varrê la para debaixo da terra e ressaltá la para poder ser estudada Um ex perimento com diferentes sujeitos em que al guns mostram se díspares quanto aos resul tados não deveria ser encerrado com o la mento de que nem todos respondiam como esperado Ao contrário deveria ser continu ado de modo que se descobrisse sob que con dições aquele proce dimento poderia ser eficaz com os sujeitos que a princípio não ficaram sob controle dele O fato de que alguns sujeitos não respondiam a uma dada consequência reforçadora não sig nificava que eles não eram controlados por consequências apenas que não eram controlados por aquelas conse quências Em outras palavras tratava se de trocar a semelhança física dos estímulos e procedimentos por funcionalidade Notem que estas mudanças provocaram duas outras alterações na condução habitual dos experimentos com delineamentos experi mentais clássicos Em primeiro lugar era pos sível corriqueiro eu diria nesses casos que um experimento fosse conduzido até seu ter mo para então analisarem se seus resultados Em nenhuma situação o pesquisador deveria produzir alterações nas variáveis experimentais ao longo do experimento Isso deixava de ser possível pelo menos desejável nos delinea mentos de sujeito como seu próprio controle Por um lado porque era necessário analisar Para Skinner um programa de ensino preparado para média da classe não atenderá à diversi dade de histórias de vida fazendo com que os mais fracos sejam perdidos ao longo do curso enquanto que os mais avançados nada ganharão Em outras palavras o programa só servirá a um grupo médio de alunos O fato de que alguns sujeitos não respondiam a uma dada consequência reforçadora não sig nificava que eles não eram controlados por conse quências apenas que não eram controla dos por aquelas consequências 210 Borges Cassas Cols contínua e permanentemente o desempenho de cada sujeito já que era o seu comportamen to que definiria como o pesquisador se condu ziria a cada sessãoetapa da pesquisa Ao mes mo tempo uma vez identificados prováveis elementos de controle sobre o comportamento do sujeito que não a variável experimental ini cialmente prevista caberia ao pesquisador mostrar controle experimental ao produzir al terações que comprovassem sua análise como essas alteRações foRçaRam e devem coNtiNuaR a foRçaR o deseNvolvimeNto de deliNeameNtos de pesquisa e de pRocedimeNtos de coNtRole expeRimeNtal Para analistas do comportamento formados digamos de 20 anos para cá as transforma ções que elenquei talvez não representem uma revolução porque podem já ter sido in corporadas ao que se poderia chamar de uma ciência normal dentro da análise do compor tamento No entanto elas constituíram uma enorme revolução e foram talvez ainda se jam causa de descrédito quanto à seriedade da análise do comportamento Em 1960 a leitura do texto de Sidman já aqui mencionado escandalizou me eu vi nha então de uma formação no delineamen to experimental clássico com direito a trata mentos estatísticos Ao fazer a crítica ao con trole estatístico Sidman acabou propondo que o pesquisador usasse a maturidade de seu julgamento como profundo conhecedor do comportamento que estudava o qual por sua vez seria julgado pela comunidade de pesquisadores Levou muitos anos para que eu entendesse que aquele critério proposto por Sidman não era melhor nem pior do que o critério estatístico Ambos eram probabilís ticos e não verdadeiros por definição e sem pre dependeriam de replicação fidedignida de generalidade do critério maior proposto por Skinner funcio nalidade Como ele disse uma vez Ro binson Crusoe não dependia de que al guém concordasse ou não com ele ele pre cisava era ganhar ha bilidade em lidar cada vez melhor com a natureza A extrema complexidade do comporta mento e a imensa área de fenômenos a serem ainda entendidos por nós sobre ele nos obri gam a aprender a ficar sob controle dos dados e a buscar procedimentos e delineamentos que nos ofereçam melhor controle experi mental para não termos de depender unica mente digamos da probabilidade indicada pelos resultados dos testes estatísticos como o coNtRole exeRcido sobRe o compoRtameNto do pesquisadoR básico aplicado esteNde se igualmeNte ao clíNico Na medida em que diz Respeito ao estudo e à compReeNsão do compoRtameNto e das suas Relações com o seu ambieNte A pesquisa básica tem amplas condições para levar a cabo experimentos em que variáveis são exploradas em detalhes e combinadas se gundo diferentes parâmetros Se retomarmos as transformações que o Behaviorismo Radi cal acabou promovendo mais do que isso exigindo as quais me referi poderemos di zer que as condições controladas do laborató rio e no caso de sujeitos animais as facilida Robinson Crusoe não dependia de que alguém concor dasse ou não com ele ele precisava era ganhar habili dade em lidar cada vez melhor com a natureza Clínica analítico comportamental 211 des oferecidas por organismos cuja história de vida pode ser razoavelmente bem contro lada facilitaram o desenvolvimento de uma criatividade que tornasse flexíveis procedi mentos e delineamentos concorrendo para a concretização do programa de previsão e con trole de nosso comportamento Em mais de uma oportunidade ouvi co legas não analistas do comportamento mas também não xenófobos reconhecerem a ine quívoca qualidade profissional de alunos for mados em análise do comportamento ou que pelo menos tiveram bons cursos de Análise Experimental do Comportamento AEC Segundo eles esses profissionais mostravam grande capacidade de ler discutir e interpre tar resultados mesmo que fora do âmbito da AEC Por outro lado o programa de Skinner que segundo Andery 1990 desde o seu iní cio foi proposto como uma ferramenta para a compreensão do ho mem não chegaria a bom termo se não dialogasse continua mente com os que dedicados à interven ção eou à pesquisa básica fossem capa zes de interpretar os resultados da pesqui sa básica e retroalimentá los com seus pró prios resultados com adaptações de procedi mentos e com críticas construtivas Óbvio ou não quero dizer que a inter locução deve ter mão dupla ou seja ser mes mo uma interlocução Notas 1 Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental ABPMC 2 O leitor interessado nestas distinções poderá encon trar um detalhamento delas em Luna 1997 3 Não cabe discutir esta questão agora mas é necessá rio registrar que um pesquisador competente toma as decisões sobre testes estatísticos a serem emprega dos junto com as demais decisões referentes ao deli neamento experimental não depois delas 4 O espaço não me permite aprofundar a questão mas para quem está interessado recomendo a lei tura de Skinner 1956 5 Como referência histórica lembro que o primeiro número do Jounal of Apllied Behavior Analysis foi publicado em 1968 6 Jamais gostei das expressões delineamento de sujei to único e delineamento N1 para exprimirem o delineamento de sujeito como seu próprio controle porque a meu ver por um lado informam mal não sou obrigado a estudar apenas um sujeito em cada experimento e por outro deixam escapar a questão central o fato de que nesse delineamento cada sujeito funciona como seu próprio controle RefeRêNcias Andery M A A 1990 Uma tentativa de reconstrução do mundo A ciência do comportamento como ferramenta de intervenção Tese de doutoramento Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo Luna S V de 1997 O terapeuta é um cientista In R A Banaco Org Sobre comportamento e cognição Aspectos teóri cos metodológicos e de formação em análise do comportamento e terapia cognitiva vol 1 pp 305313 Santo André Arbytes Sidman M 1960 Tactics of scientific research Evaluating experimental data in Psychology New York Basic Books Skinner B F 1953 Science and human behavior New York Free Press Skinner B F 1956 A case history in scientific method American Psychologist 11 221223 Skinner B F 1968 The technology of teaching New York Appleton Century Crofts A pesquisa básica e as práticas apli cadas entre elas a clínica devem trabalhar numa via de mão dupla em que os dados obtidos em uma funcionem como informações úteis para o trabalho da outra A clínica analítico comportamental infantil 24 Clínica analítico comportamental infantil a estrutura Joana Singer Vermes 25 As entrevistas iniciais na clínica analítico comportamental infantil Jaíde A G Regra 26 O uso dos recursos lúdicos na avaliação funcional em clínica analítico comportamental infantil Daniel Del Rey 27 O brincar como ferramenta de avaliação e intervenção na clínica analítico comportamental infantil Giovana Del Prette e Sonia Beatriz Meyer 28 A importância da participação da família na clínica analítico comportamental infantil Miriam Marinotti A clínica analítico comportamental e os grupos 29 O trabalho da análise do comportamento com grupos possibilidades de aplicação a casais e famílias Maly Delitti e Priscila Derdyk A atuação clínica analítico comportamental em situações específicas 30 O atendimento em ambiente extraconsultório a prática do acompanhamento terapêutico Fernando Albregard Cassas Roberta Kovac e Dante Marino Malavazzi 31 Desenvolvimento de hábitos de estudo Nicolau Kuckartz Pergher Filipe Colombini Ana Beatriz D Chamati Saulo de Andrade Figueiredo e Maria Isabel Pires de Camargo 32 Algumas reflexões analítico comportamentais na área da psicologia da saúde Antonio Bento A Moraes e Gustavo Sattolo Rolim PARTE III Especificidades da clínica analítico comportamental SEÇÃO I SEÇÃO II SEÇÃO III ASSunToS do CAPÍTulo Os primeiros encontros de um trabalho clínico com criança com quem fazê los e o que levantar Primeiras sessões com a criança objetivo e condução O decorrer do trabalho clínico Objetivos de um trabalho clínico com criança Quando e como fazer o encerramento de um trabalho clínico com criança 24 Clínica analítico comportamental infantil a estrutura Joana Singer Vermes Para um melhor aproveitamento deste capí tulo devemos inicialmente caracterizar o seu objetivo central Quando se fala em estru tura de um processo está se referindo a um formato específico do fazer ou a uma deter minada ordem de uma prática Neste traba lho pretende se oferecer um roteiro geral so bre a trajetória de uma terapia infantil de cunho analítico comportamental No contato com clínicos recém for ma dos residentes de psiquiatria e graduandos de psicologia observa se que mesmo entre aqueles que apresentam uma consistente base teórica e um largo domínio das técnicas é co mum que haja inúmeras dúvidas em relação ao processo clínico Algumas das questões mais apresentadas são com quem devem ser as primeiras sessões Com que frequência os familiares são atendidos Quais são os requi sitos necessários para que uma criança receba alta da terapia Essas e muitas outras ques tões compõem aquilo que chamaremos aqui de estrutura do processo terapêutico na clí nica analítico comportamental infantil e têm como objetivo final proporcionar instru mentos para que o profissional possa condu zir de forma eficaz um processo que leve à melhora na qualidade de vida da criança Inicialmente é fundamental salientar mos que consideramos o trabalho clínico um processo delineado a partir de uma demanda individual em concordância com a perspec tiva de que o indivíduo é único Dessa for ma falar em estrutura requer parcimônia destacando que apenas uma análise cuidado sa do caso trará informações para que o traba lho seja organizado de forma eficaz Outro aspecto que deve ser aqui consi derado é que existem entre as abordagens da psicologia e mesmo entre diferentes profissio nais da mesma abordagem diferentes formas de se conceber o trabalho clínico Assim o leitor deve levar em conta que as propostas apresentadas neste capítulo foram formula Clínica analítico comportamental 215 das a partir da formação teórica e técnica e da história pessoal e profissional da autora o pRimeiRo coNtato Tradicionalmente na psicologia é comum a associação entre as primeiras sessões de tera pia e um psicodiagnóstico Concebe se nesta proposta que antes de qualquer forma de in tervenção é necessária a coleta de dados e a formulação de um diagnóstico ainda que não seja dentro dos parâmetros da psiquia tria No trabalho clínico de orientação analítico comportamental que tem como base teórica o Behaviorismo Radical entende se que o comportamento é fluido e determi nado por diversas interações entre indivíduo e ambiente que se modificam constantemen te Sob essa perspectiva avaliar um compor tamento significa submetê lo a uma série de condições e observar quais são as mudanças apresentadas Conforme Millenson 1967 a própria noção de processo se aproxima des se entendimento Processo comportamental é o que acontece no tempo com os aspec tos significativos do comportamento à medida que se aplica um procedimento p 56 Na abordagem analítico comporta men tal portanto não há uma separação en tre uma fase de ava liação e outra de in tervenção em lugar disso à medida que atividades brincadei ras jogos conversas e leituras são propostos o clínico avalia os com portamentos no sentido de compreendê los em relação às condições nas quais eles ocor rem e procura intervir sobre os mesmos Por exemplo a condução de um jogo da memória pode fornecer dados sobre determinadas habi lidades possíveis dificuldades da criança em perder uma partida ou ainda em seguir re gras Ao mesmo tempo o clínico se utiliza de estratégias para intervenção sobre esses mes mos comportamentos tais como proposições de regras reforçamento diferencial reforça mento arbitrário contingente às respostas es peradas etc A partir dessas intervenções o profissional observa seus efeitos e compara com as condições anteriores Configura se a partir desta prática uma indissociabilidade en tre avaliação e intervenção propriamente dita A primeira fase do trabalho clínico com criança consiste em uma entrevista com os pais1 eou outros familiares Vale mencionar que essa entrevista pode ocorrer em uma ses são mas frequentemente estende se para duas ou três sessões É muito comum que clínicos que ini ciam seus trabalhos com as crianças questio nem sobre quem deve estar presente na entre vista inicial De fato não há um único modo de se conduzir esta decisão observando se al gumas diferenças en tre profissionais Em nosso grupo de pro fissionais a escolha sobre quem é convo cado a esse encontro depende de uma sé rie de fatores idade da criança tipo de queixa de onde e de quem partiu o encaminhamento entre ou tros elementos Entretanto de maneira geral tem se decidido por convidar apenas os pais eou responsáveis nesse primeiro encontro A escolha por excluir a criança da entre vista inicial se justifica por uma série de fato res Em primeiro lugar os motivos pelos quais os adultos procuram um profissional muitas vezes envolvem uma série de elementos his Na aborda gem analítico comportamental não há uma separa ção entre uma fase de avaliação e outra de intervenção e em lugar disso à medida que atividades brin cadeiras jogos con versas e leituras são propostos o clínico avalia os comporta mentos no sentido de compreendê los em relação às condições nas quais ocorrem e procura intervir sobre os mesmos A escolha sobre quem é convocado ao primeiro encontro depende de uma sé rie de fatores idade da criança tipo de queixa de onde e de quem partiu o enca minhamento entre outros elementos 216 Borges Cassas Cols tórias e dados que não poderiam ser apresen tados de forma clara na presença da criança seja devido à adequação do tema para a faixa etária seja por envolver aspectos familiares sobre os quais a criança ainda não pode ou não deve ter acesso O segundo aspecto se refere ao fato de que faz parte dos objetivos do primeiro en contro o estabeleci mento do contrato clínico que inclui os horários honorários o modo de se condu zir faltas e férias a apresentação sobre a forma de trabalhar do profissional com ponentes éticos en tre outros A expla nação desses elemen tos pode não condizer com as expectativas dos pais que podem decidir não contratar o serviço Nesse caso pode ser frustrante para a criança ter que repetir todo o procedimento com um segundo profissional além de gerar um desgaste desnecessário para todos os en volvidos O terceiro elemento importante que justifica a ausência da criança na primeira en trevista se relaciona ao fato de que muitas ve zes o profissional avalia que o trabalho psico terápico com a criança não é necessário e em alguns casos é até contraproducente Fre quentemente a partir do primeiro contato o profissional opta pelo trabalho de orientação familiar e às vezes pelo encaminhamento a outro tipo de serviço fonoaudiólogo psico pedagogo ou até um colega com maior espe cialidade em determinados problemas infan tis Nesses casos também se considera des necessária a presença da criança no consultório para a primeira entrevista Na primeira fase do processo o clínico tem como objetivo central a coleta de dados sobre a criança Basi camente procura se levantar as seguintes informações o moti vo para a busca pela terapia os tratamen tos anteriores e em andamento para a solução do proble ma os hábitos da criança diversos da dos gerais sobre sua história de vida in cluindo saúde rela ções familiares vida escolar sono ali mentação e relações com outras crianças Procura se ainda obter os primeiros dados que comporão a análise sobre as queixas Algumas das questões mais importantes que devem ser re alizadas nesse primeiro momento são desde quando o problema é apresentado em quais contextos o comportamento indesejado so cialmente ou pelos pais costuma aparecer com quais pessoas o problema se mostra mais ou menos intenso quais são as condu tas habituais das pessoas para tentar lidar com a situação entre outras perguntas Vale dizer que diversas questões surgem ainda a partir do tipo de caso apresentado sendo importante que o profissional obtenha os principais dados que permitirão dar início ao trabalho Conhecendo algumas informa ções relevantes sobre a criança o clínico pode planejar as primeiras sessões tendo em vista examinar o aparecimento das queixas em sessão Também faz parte dos primeiros conta tos com os pais a apresentação sobre a forma de trabalho o que inclui contar a eles sobre o Faz parte dos objetivos do primeiro encontro o estabele cimento do contrato clínico que inclui os horários honorários o modo de se condu zir faltas e férias a apresentação sobre a forma de trabalhar do profissional componentes éticos entre outros Algumas informa ções que devem ser levantadas nas entrevistas inicialis queixa tratamentos anterio res e em andamento rotina da criança dados sobre a histó ria de vida incluindo saúde relaciona mentos familiares vida escolar sono alimentação e relacionamentos interpessoais da criança início do problema contextos em que os comporta mentos indesejados ocorrem e não ocorrem o que pode ser lugares pessoas situações etc quais as atitudes tomadas quando o compor tamento indesejado ocorre etc Clínica analítico comportamental 217 que acontecerá nas sessões Frequentemente os pais têm dúvidas acerca do que se faz em uma sala de terapia infantil É importante es clarecer sobre o uso de diversos recursos con versas brincadeiras jogos desenhos livros material escolar etc como parte do traba lho Apresenta se também brevemente po dendo haver um aprofundamento caso seja interesse dos pais alguns elementos sobre a clínica analítico comportamental incluindo a visão de homem e quais são os seus proce dimentos e técnicas derivados É bastante frequente os pais concebe rem o processo clínico da criança como a saída mágica para todos os problemas Dessa forma os adultos podem equivoca damente supor que uma vez que a crian ça está submetida a esse serviço podem se despreocupar em relação à promoção de mudanças Na re alidade os encon tros com a criança permitem que o pro fissional estabeleça algumas relações funcionais sobre o problema e interve nha sobre várias de las trazendo de fato algumas mudanças Entretanto são nos contextos naturais fa mília escola etc que novas relações podem ser desenvolvidas alterando efetivamente o repertório comportamental da criança Des sa maneira é fundamental explicitar para os pais a importância da presença deles nesse processo frequentando as sessões de orien tação familiar experimentando novas for mas de agir com a criança a partir das orien tações do profissional e ainda fornecendo dados que ajudem o clínico na condução do caso Assim nesses primeiros encontros com os pais é combinada a frequência e o for mato das sessões de orientação Também faz parte do primeiro contato o preparo da primeira sessão entre o clínico e a criança Para isso deve se in vestigar o que a crian ça sabe sobre a tera pia e muitas vezes orientar os pais sobre como eles podem explicar a ela sobre esse tipo de trabalho de forma simples e realista Uma opção é apresentar para a criança da seguinte maneira Você vai conhecer um psicólogo que é uma pessoa que ajuda as pessoas a ten tarem resolver seus problemas e serem mais felizes Lá você vai conversar brincar dese nhar para ele te conhecer melhor e te aju dar Por fim são nestes primeiros encontros que o clínico combina com os pais as ques tões práticas incluindo horários honorários frequência das sessões férias etc Os acordos variam de acordo com o caso e com a forma do profissional trabalhar pRimeiRas sessões com a cRiaNça Para planejar o pri meiro contato com a criança é salutar que o clínico considere o estabelecimento de uma boa relação composta por inte rações gratificantes como um dos prin cipais objetivos É fundamental explicitar para os pais a importância da presença dos mesmos nesse processo frequen tando as sessões de orientação familiar experimentando novas formas de agir com a criança a partir das orienta ções do profissional e ainda fornecendo dados que ajudem o clínico na condução do caso Também faz parte do primeiro contato o preparo da primeira sessão entre o clínico e a criança Para isso deve se investigar o que a criança sabe sobre a terapia e muitas vezes orientar os pais sobre como os mesmos podem explicar a ela sobre esse tipo de traba lho de forma simples e realista Uma das maiores preocupações do clínico nos encon tros inciais com a criança deve ser o estabelecimento do vínculo o que ocorre a partir de um contexto acolhedor e promotor de intera ções gratificantes 218 Borges Cassas Cols De fato no trabalho clínico com adul tos via de regra são eles os próprios interes sados no serviço e portanto em geral é a pes soa que faz o primeiro contato com o profis sional No caso do público infantil a solicitação pelo trabalho costuma partir de adultos que se relacionam com a criança pais profissionais de escola pediatras peda gogos entre outros A importância de se con siderar este aspecto se relaciona principal mente com a preocupação que o clínico deve ter com a construção de um bom vínculo com a criança uma vez que a princípio o in teresse pelo trabalho não advém dela Para atender a essa demanda o profissio nal tem como desafio a união das seguintes ta refas criar um contexto agradável para a crian ça que a faça querer retornar às sessões estabe lecer algumas regras como por exemplo impedir que ela mexa em objetos pessoais do profissional e ainda observar seus comportamentos ten do em vista a formu lação das primeiras hipóteses funcionais Na primeira sessão com a criança sugere se que o pro fissional possibilite interações leves bus cando informações sobre os seus gostos alguns hábitos e as suntos de seu interes se para isso é fundamental o prévio conheci mento sobre estes a partir da entrevista com os pais Atividades envolvendo desenho massinha de modelar e pintura são aceitas pela maioria das crianças e podem ser facilita doras na apresentação de algumas informa ções sobre elas Por exemplo em um primei ro desenho da família M uma menina de 6 anos representou o pai do lado de fora da casa Quando questionada sobre o que ele es tava fazendo lá a criança respondeu Voltan do do bar Esta informação aliada a outras coletadas em entrevistas com os pais fortale ceu a hipótese da profissional sobre um possí vel alcoolismo do pai e a pouca proximidade deste com a filha Também neste primeiro momento com a criança é importante explicar o que é o tra balho clínico quais são seus objetivos o que será feito nas sessões alguns aspectos éticos entre outras infor mações solicitadas pela criança Ainda é muito importante que o clínico procure levantar quais são os elementos da vida que trazem incômo do para a criança o que muitas vezes não coincide com as demandas dos pais Para facilitar esta con versa podem ser utilizados livros como O Primeiro livro da criança sobre psicoterapia Nemiroff e Annunziata 1995 Por fim vale destacar o seguinte ponto em relação às primeiras sessões com a criança embora as primeiras sessões devam se consti tuir como contextos agradáveis gratificantes e pouco aversivos é fundamental que as prin cipais regras sejam apresentadas desde o iní cio Exemplos dessas regras são na primeira parte da sessão é o profissional quem escolhe a atividade os brinquedos devem ser guarda dos antes de outros serem retirados etc O grande risco de deixar que essas regras sejam apresentadas apenas quando o vínculo está bem consolidado é que a criança se sinta en ganada ou ainda associe a profundidade da relação com regras que possam conter algum grau de aversividade Alguns aspectos que o clínico deve atentar nos encon tros inciais com a criança criar um contexto agradá vel aumentando a probabilidade da criança querer retornar estabelecer regras visando o bom andamento dos encontros observar os comportamentos da criança na busca por informações im portantes para a for mulação de hipóte ses funcionais o que inclui eventos que podem ser utilizados como reforçadores posteriormente Também nesse primeiro momento com a criança é importante explicar o que é o trabalho clí nico quais são seus objetivos o que será feito nas sessões alguns aspectos éticos entre outras informações solicita das pela criança Clínica analítico comportamental 219 o decoRReR do tRabalHo clíNico O trabalho clínico com crianças guarda ca racterísticas peculiares a cada caso atendido assim como se verifica no trabalho com adul tos Por isso as regras envolvidas as caracte rísticas das sessões as atividades utilizadas o tipo e a periodicidade de contato entre o pro fissional e os pais eou outros profissionais são elementos que podem variar bastante en tre diferentes crianças atendidas Ainda assim é possível sistematizar al gumas práticas mais comuns no decorrer do trabalho clínico com crianças em uma orien tação analítico comportamental Apresenta remos algumas das práticas adotadas com a ressalva de que não estão cobertos todos os elementos aos quais o clínico deve atentar Para informações complementares e bastante ricas sobre o assunto sugere se a leitura de Conte e Regra 2000 bem como os demais capítulos desta seção do livro Em relação à administração de número de sessões e do tempo da sessão observa se que em geral clínicos analítico compor ta men tais infantis adotam a prática de uma a duas sessões por semana com a criança A deci são pela frequência depende da necessidade do caso e da disponibilidade da criança e seus fa miliares para o atendimento Na maioria dos casos as sessões têm duração de 50 minutos Cada sessão é organizada de forma par ticular mas um formato bastante comum contém uma primeira parte com duração média de 35 minu tos que é planejada e envolve atividades escolhidas pelo pro fissional conforme os objetivos terapêu ticos A segunda par te os últimos 15 mi nutos é em geral dedicada a uma atividade ou brincadeira es colhida pela criança É importante destacar que no caso do trabalho com criança é fun damental que haja realmente uma parte pla nejada e organizada pelo clínico Caso con trário tem se como risco uma sessão rechea da de brincadeiras e diversão mas sem um claro propósito de coleta de dados eou inter venção É evidente que dependendo do caso e da queixa não só é possível como necessá rio estabelecer que a maior parte ou até mes mo toda a sessão seja de escolha da criança Entretanto esta decisão deve ser tomada com base no plano clínico a partir de discussões supervisão ou uma boa análise do caso Outro ponto importante referente ao processo clínico no trabalho com crianças diz respeito ao contato com os pais e outras pes soas ligadas a elas Novamente cada caso de verá fundamentar uma prática única mas via de regra o encontro com os pais costuma acontecer pelo me nos uma vez por mês Em muitos casos observa se a necessi dade de encontros quinzenais ou até sema nais Não raramente em algum momento opta se por maximizar as sessões com os pais e diminuir o número de encontros com a criança O contato com o pessoal da escola e ou tros profissionais deve ser feito à medida que os problemas da criança estejam relacionados à educação eou a questões que envolvam es ses outros profissionais É importante desta car que a criança deve estar ciente desses con tatos de forma a se preservar a relação tera pêutica Mais um elemento a ser considerado nesta análise do que compõe um processo clí nico infantil diz respeito ao material utilizado nas sessões Embora parte do material para análise advenha da interação verbal quase As sessões com criança exige pla nejamento por parte do clínico caso contrário pode se tornar um contexto de brincadeiras e diversão sem propó sito terapêutico Pessoas ligadas à criança são frequen temente convidadas a participar do processo clínico 220 Borges Cassas Cols sempre são necessários outros recursos tanto para investigação quanto para intervenção so bre os comportamentos Esses recursos são compostos por desenhos livros infantis ma terial escolar bonecos jogos argila filmes desenhos animados fantoches bichos de pe lúcia sucatas e mais uma infinidade de mate riais É importante salientar que cabe ao clínico a escolha e utilização de mate riais que possibilitem a observação e inter venção dos compor tamentos clinica mente relevantes Por exemplo para uma criança com dificuldades de se comunicar com adultos pode ser mais interessante a es colha por brincadeiras que exijam algum tipo de fala do que aquelas atividades mais silen ciosas Ainda em relação às brincadeiras é fun damental que o profissional planeje antes da sessão quais delas serão utilizadas e com qual objetivo Dessa maneira evita se que a ativi dade tenha um valor puramente recreativo mesmo que seja conduzida de forma muito agradável e divertida Mesmo na parte da ses são na qual a criança pode escolher a brinca deira é importante que o clínico não perca o foco dos objetivos do trabalho afinal todos os comportamentos verbais e não verbais apresentados na sessão podem trazer infor mações importantes Ainda em relação ao processo clínico é importante destacar quais são os objetivos ge rais válidos para a maioria dos casos que uma vez alcançados podem conduzir o pro fissional a encerrar o trabalho com a criança 1 identificar as principais variáveis envolvi das nos com porta men tos alvo da criança o que significa compreender quais são as condições que desencadeiam fortalecem e mantêm o problema 2 habilitar os pais e se possível a própria criança a realizar tais análises de forma que detenham maior conhecimento sobre os comportamentos 3 ensinar à criança repertórios alter nativos àqueles considerados pro blemáticos de forma que ela te nha maiores opor tunidades de re forçamento e que ao mesmo tempo possa constituir se como uma fonte de reforça mento para as pessoas que com ela se relacionam 4 orientar os pais para que possam lançar mão de condutas mais saudáveis e efetivas Considera se em última análise que é papel do clínico utilizar seus conhe cimentos teóricos e técnicos para contri buir ao desenvolvimento de uma criança que apresente menos sofrimento e que te nha melhor qualidade de vida o eNceRRameNto do tRabalHo clíNico iNfaNtil No subtópico anterior foram apresentados os objetivos gerais mais importantes a serem buscados no trabalho clínico analítico com portamental infantil Em um trabalho mui to bem sucedido é possível que o profissio nal possa assumir que foi possível cumprir É importante salientar que cabe ao clínico a escolha e a utilização de materiais que possi bilitem a observação e intervenção dos comportamen tos clinicamente relevantes Os objetivos ge rais num trabalho clínico com criança são identificar as principais variáveis envolvidas nos comportamentos alvo da criança habilitar os pais e se possível a própria criança a realizar tais análises ensinar à criança repertórios alternativos àque les considerados problemáticos e orientar os pais para que possam lançar mão de condutas mais saudáveis e efetivas Clínica analítico comportamental 221 tais objetivos Pode se afirmar que ideal mente o trabalho clínico deve ser encerrado quando esse alcance foi concretizado Isto não significa obviamente ter se como fina lidade uma criança livre de problemas e li mites o que seria na realidade impossível mas sim ter se como objetivo uma criança que diante de uma série de condições do ambiente possa apresentar comportamen tos que a levem para uma vida mais saudá vel Infelizmente em muitos casos o traba lho clínico é finalizado sem que os objetivos maiores sejam alcançados e é importante que o profissional possa identificar o momento no qual isso deve acontecer Uma das razões que justificam o térmi no do trabalho diz respeito à constatação de que os repertórios do profissional para ajudar a criança foram esgotados ou seja mesmo com o acompanhamento de um supervisor de estudo e dedicação não se observam avan ços significativos podendo indicar a necessi dade da condução do caso por outro profis sional Outro motivo para o encerramento do trabalho com a criança relaciona se à consi deração de que os benefícios do trabalho para a criança de alguma forma foram esgotados Nesses casos é fundamental avaliar as seguin tes possibilidades 1 a indicação de um trabalho de orientação parentalfamiliar descolado do trabalho clínico infantil ou 2 o encaminhamento a outros serviços que possam preencher objetivos não contem plados pelo trabalho clínico tais como fo noaudiólogos pedagogos médicos etc Assim como na análise clínica com adultos o desligamento não deve dentro do possível ser feito de maneira abrupta Deve se considerar que o encerramento do traba lho envolve uma separação da criança com uma pessoa que pro vavelmente tornou se importante em sua vida Por isso é salutar que a criança e os familiares pos sam ter a chance de perceber que grada tivamente vão preci sando menos da aju da profissional Para isso o espaçamento entre as sessões é bastante oportuno A cada encontro é interessante que o clínico avalie a experiência desse desligamento gradual jun to à criança e seus pais As sessões que antecedem o término do trabalho envolvem via de regra retomar os elementos principais desenvolvidos no de correr do processo clínico e planejar es tratégias para manu tenção dos ganhos Por fim cabe ao pro fissional encerrar o processo de forma agradável aumen tando as futuras chances de procura da criança e dos pais por ajuda profissional quando for novamente ne cessário Nota 1 É bastante comum que avós tios padrastos agrega dos babás e irmãos adultos assumam o papel que tradicionalmente é desempenhado pelos pais Tam bém é comum a presença de apenas um dos pais Entretanto para facilitar a comunicação doravante será usado o termo pais em referência a qualquer uma das configurações apresentadas aqui O desligamento não deve dentro do possível ser feito de maneira abrupta Deve se considerar que o encerramento do trabalho envolve uma separação da criança com uma pessoa que prova velmente tornou se importante em sua vida As sessões que antecedem o término do trabalho envolvem via de regra retomar os elementos princi pais desenvolvidos no decorrer do processo clínico e planejar estratégias para manutenção dos ganhos 222 Borges Cassas Cols RefeRêNcias Conte F C Regra J A 2000 A psicoterapia compor tamental infantil Novos aspectos In E Silvares Org Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil vol 2 Campinas Papirus Millenson J R 1967 Princípios de análise do comporta mento Brasília Coordenada Nemiroff M A Annunziata J 1995 O primeiro livro da criança sobre psicoterapia Porto Alegre Artmed Na clínica analítico comportamental infan til a criança é trazida para atendimento clíni co pelos pais e ambos são clientes A entre vista inicial é feita com os pais e depois é agendada a entrevista inicial da criança Al guns pais separados optam por fazer a entre vista juntos Outra maneira de fazer a entrevista ini cial é solicitar a vinda de todos os membros da família no primeiro atendimento É mais fácil de se realizar uma entrevista familiar em clínica escola onde há estagiários São neces sários dois profissionais ou duas duplas de es tagiários supervisionados Este modelo foi usado em hospital por Fernández 19871990 e adaptado à clínica analítico comportamental com alunos do 5o ano de Psicologia supervi sionados Regra 1997 A entrevista inicial é feita com todos os membros da família por aproximadamente meia hora com quatro es tagiários Decorrida meia hora formam se dois subgrupos dois estagiários atendem o casal na entrevista de pais e dois estagiários fazem a sessão fraterna observando a intera ção entre os irmãos Após 30 minutos os ir mãos são conduzidos para a sala de espera e a dupla atende a criança individualmente Ou tro estagiário pode fazer atividade recreativa com os irmãos na sala de espera Esse formato de entrevista proporciona uma riqueza de da dos levantados em um período de aproxima damente 1 hora e meia É uma maneira inte ressante de obter informações sobre os pro blemas trazidos diluindo a queixa da criança através de todos os membros da família Mostra se à criança selecionada pela família enquanto aquela que tem problemas e ao grupo familiar que cada um pode mudar um pouco para favorecer o trabalho terapêutico do grupo familiar e da criança As entrevistas iniciais na 25 clínica analítico comportamental infantil Jaíde A G Regra ASSunToS do CAPÍTulo Entrevistas iniciais com os pais objetivos e fases Aspectos formais da entrevista inicial com os pais Aspectos relacionados ao conteúdo levantamento de dados Exemplos de entrevistas iniciais Entrevistas iniciais com a criança objetivos e fases 224 Borges Cassas Cols eNtRevista iNicial com o casal Objetivos da entrevista inicial com os pais 1 levantamento de dados com descrição dos comportamentos queixa 2 levantamento de hipóteses das mais pro váveis às menos prováveis sobre as variá veis que podem estar favorecendo a ocor rência dos comportamentos alvo o le vantamento de hipóteses dirige o compor tamento do clínico na tomada de decisão sobre as próximas questões a serem feitas 3 levantamento das hipóteses mais prová veis sobre as variáveis que podem estar di ficultando a ocorrência dos comporta men tos queixa as respostas dadas pelos pais tornam algumas hipóteses mais pro váveis e outras menos prováveis 4 apresentação da proposta de trabalho mostrando através da análise do compor tamento como os comportamentos po dem ser aprendidos e como ocorre a inte ração do organismo com o ambiente 5 orientação inicial de situações simples se lecionadas para agilizar o processo de mu dança e dar início a exercícios de observa ção do comportamento do filho em casa orientar a aplicação de procedimentos simples para testar a habilidade dos pais nessa tarefa e dar início ao processo de mudança 6 fechamento do contrato terapêutico A entrevista inicial com os pais pode ser dividida em oito fases não necessariamente nesta ordem a Registro dos dados formais nome com pleto dos pais e da criança idade e data do nascimento primeiro nome dos ir mãos e idade nome da escola endereço da família telefones período da escola nome da coordenadora b Queixa livre nos primeiros 20 minutos ocorre um resumo do histórico dos pro blemas da criança Há pais com necessi dade de prolongar esse período e pais que resumem as informações c Relato dos pais dirigido com perguntas di recionadas para obter dados relevantes Friedberg e McClure 20012004 mos tram a importância de se ajudar os pais a definirem problemas e a observarem e iden tificarem se suas expectativas em relação aos objetivos terminais são realistas Para isso utilizam se do mapa de frequência de com portamentos com o registro das situações em que ocorre cada um dos comportamen tos observados e os horários corresponden tes Isso facilita ao clínico fazer a análise dos comportamentos envolvidos e elaborar pro cedimentos para alterar os comporta mentos alvo Nessa investigação através de perguntas o clínico é conduzido ao levan tamento das hipóteses mais prováveis d Esclarecimentos da proposta de trabalho explicar aos pais sobre o trabalho desen volvido pelo atendimento clínico ana lí ti co comportamental explicando como um comportamento pode ser aprendido que é possível usar estratégias e procedi mentos para que a criança desaprenda emita o comportamento em frequência muito baixa os comportamentos que são prejudiciais ao seu desenvolvimento e aprenda outros comportamentos funcio nais que deveriam ser emitidos em con textos semelhantes e Análise dos dados iniciais através das hi póteses mais prováveis às menos prová veis descrever como alguns dos compor tamentosalvo podem ter sido aprendidos através da história de vida da criança Des crever algumas possíveis soluções que pos sam produzir um efeito tranquilizador e favorecer a adesão ao tratamento f Orientação inicial pode ter a função de agilizar o processo terapêutico e de um Clínica analítico comportamental 225 teste para o comportamento dos pais em relação ao seu repertório de entrada para seguir a orientação proposta g Identificar a expectativa dos pais frente ao trabalho h Efetuar o contrato terapêutico Ferreira 1997 analisa as contingências específicas envolvidas nessa relação em que o clínico deve descrever as regras nas quais as rela ções terapêuticas serão baseadas Deve es pecificar o número de sessões por semana em geral uma sessão semanal com a criança a duração da sessão de 50 minu tos a inclusão de uma sessão mensal de orientação de pais ou sessão familiar com todos os membros especificar as regras sobre faltas e férias a possibilidade de ocorrer uma sessão fraterna ou de se fazer sessão compartilhada mãecriança ou pai criança e finalmente conversar sobre os valores qual o custo mensal e a forma de pagamento A maneira como os pais se comportam frente às regras fornece amos tras de seu comportamento em cada uma das situações aspectos foRmais da eNtRevista a Operacionalizando os termos são feitas perguntas para se obter descrições com portamentais de relatos obscuros Exem plo Mãe Meu filho é muito nervoso Terapeuta Como é esse nervoso O que a senhora observa seu filho fazendo quando acha que ele está nervoso Dê um exem plo de uma situação em que ele fica ner voso b Tornando mais claros os termos ambí guos Dê um exemplo que descreva a si tuação e o comportamento c Eliminando perguntas que sugiram res postas de escolha Exemplo Seu filho costuma desobedecer ou ele é obedien te Um outro modo de perguntar O que seu filho faz quando vocês lhe dizem que não pode fazer algo d Eliminar perguntas que possam induzir as respostas A senhora se sente culpada quando acontece isso Um outro modo de perguntar Como a senhora se sente nessa situação e Durante a queixa livre os pais são solicita dos a informar sobre os motivos que os trouxeram à consulta Costumam fazer um relato livre Durante este relato anotam se pontos a serem esclarecidos depois f Questionamento para esclarecer e com pletar pontos que foram mencionados no relato livre aspectos RelacioNados ao coNteúdo levaNtameNto de dados a Variáveis organísmicas identificar as con dições físicas do passado e atuais uso de medicamentos doenças idade em cada uma delas e graus de febre problemas neurológicos endócrinos e outros Conte e Regra 2000 b Queixa atual quando perceberam o apa recimento dos primeiros problemas o que os pais e as outras pessoas costuma vam fazer o que já fizeram para resolver o problema como a queixa afeta a vida da criança e de cada membro da família fre quência de ocorrência em uma semana ou em um mês Durante a queixa livre os pais são solicitados a informar sobre os motivos que os trouxeram à consulta Costumam fazer um relato livre Históri co de desenvolvimento da criança como era o sono em bebê por quem era cuida do se houve mudanças de cuidadores e em que época como foi ensinado o treino 226 Borges Cassas Cols de toalete como foi o primeiro dia na es cola Especificar a frequência de ocorrên cia em um dia em uma semana ou mês do comportamento alvo lista de compor tamentos adequados e inadequados Durante o relato dos pais são levantadas hipóteses sobre as possíveis variáveis en trelaçadas que podem estar controlando os comportamentos alvo da criança É importante levantar muitas hipóteses das mais prováveis às menos prováveis São essas hipóteses formuladas que norteiam o levantamento de dados c Contexto atual obter a descrição da roti na da família o horário em que a criança se levanta como é acordada e por quem como são os hábitos de higiene após levantar se se necessita de ajuda para isso ou é capaz de fazê lo sozinha como é o café da manhã quem está presente como a criança come e o que come os compor tamentos que se seguem ao café da ma nhã descrição do almoço ida para a esco la volta da escola com quem faz a lição e de que forma se é lenta ou rápida se tem prazer pela aprendizagem ou se apresenta recusas para fazer as tarefas acadêmicas como é o jantar o que ocorre após o jan tar quando o pai e a mãe chegam o que fazem juntos e como é o preparo para ir dormir horário em que deita e dorme Em todas as situações é importante obter a informação sobre a interação entre os membros da família Solicitar exemplos de situações de interação entre os irmãos Como é na escola o que a professora fala sobre a criança habilidades sociais na es cola e em casa Tipos de dificuldades e de habilidades d Exemplos de comportamentos alvo com descrição do antecedente o que acontece antes do comportamento a descrição do comportamento e o consequente o que ocorre depois do comportamento o que as pessoas fazem e falam quando a criança se comporta desse modo e Levantamento dos reforçadores f Expectativa que os pais têm da terapia e dos comportamentos de seus filhos Que tipo de crenças eles aprenderam sobre ser uma boa mãe e sobre ser um bom pai g Compartilhar com os pais as hipóteses le vantadas pelo clínico a partir dos dados coletados identificando aquelas que são mais prováveis e as menos prováveis Mos trar que as primeiras hipóteses norteiam a investigação através de novos levantamen tos de dados os quais poderão conduzir a informações que irão descartar algumas hipóteses e fortalecer outras h Contrato terapêutico discutido ao final da entrevista exemplos de eNtRevistas iNiciais em um coNtexto clíNico caso 1 entrevista com os pais de uma menina de 4 anos possível diagnóstico de transtorno alimentar Queixa livre Os pais relatam que a criança sempre foi mandona com gênio muito forte e tinham que fazer tudo do jeito que ela que ria senão era muito estressante e ocorriam muitas brigas Mesmo fazendo tudo como a criança queria ainda assim ela achava formas de confrontar Apresentava dificuldades de relacionamento com outras crianças Com adultos relacionava se melhor Procurava muitas vezes fazer o contrário do que lhe era solicitado querendo sempre dar a última pa lavra Atualmente na hora da refeição diz que não quer comer e fecha a boca Obriga mos que ela coma de várias formas ora bri gando ora conversando e fazendo brincadei Clínica analítico comportamental 227 ras ora deixando sem comer sic Ao pedir leite costuma se dá lo para que ela não fique com fome Quando come seleciona os ali mentos e não gosta de quase nada Atualmen te só come salsicha com arroz e batatas fritas Para ampliar a variedade de alimentos os pais lhe perguntam se quer experimentar algo novo e a criança diz que não quer então servem lhe salsicha com arroz e batatas por que pelo menos isso ela come É importante levantar dados sobre a evolução dos sintomas queixa da evolução dos padrões de comportamento que fazem parte da classe formas de alimentar se Após o levantamento dos dados refe rentes aos itens anteriores mencionados é fei ta junto aos pais a análise das possíveis vari áveis que podem estar controlando os com portamentos da criança ou seja quais os possíveis efeitos da interação mãe criança pai criança e cuidadores criança Perguntas que o clínico deve fazer a si mesmo de onde vem esta classe de compor tamentos Quais hipóteses procuram explicar como esses comportamentos surgiram e como eles se mantêm Possíveis controles imediatos atenção dada contingente à recusa em comer aumen to da preocupação dos pais quando a criança não come Primeiras hipóteses a A criança pode receber atenção mínima quando come e apresenta outros compor tamentos adequados Quando se recusa a comer todos dão atenção para o com portamento de recusa Esse comporta mento aumentará de frequência b A criança recebia atenção muito frequente tanto para os comportamentos adequa dos como para os comportamentos ina dequados Aprendeu que os pais babá e avós cedem quando ela tem uma birra e dessa forma consegue as poucas coisas que não lhe estavam disponíveis Nesse contexto nasce o irmão e parte das aten ções recebidas pela criança se volta para ele Quando a criança se recusa a comer impede que a rotina da casa ocorra sem estresse recebe muito mais atenção e seu novo e bonzinho irmão pode ser deixado um pouco de lado Ao se solicitar um registro simples dos comportamentos ocorridos durante a refei ção e orientar os pais a dar atenção diferencial aos comportamentos ou seja ignorar as re cusas para o comer e ampliar as atenções quando a criança coloca a comida na boca mastiga e engole ter se á um início do pro cesso de mudança no comportamento dos pais que produzirá efeitos sobre o comporta mento da criança caso 2 entrevista com os pais de um menino de 5 anos possível diagnóstico de transtorno opositor desafiador Queixa livre Apresenta problemas de com portamento na escola é agressivo e bate nas crianças Quer tudo na hora é imediatista impõe autoridade e tem reação explosiva An tes ocorriam brigas diárias com ataques de fú ria Já mudou três vezes de escola sempre com as queixas de agressividade de não fazer as ta refas e de apresentar dificuldade em ficar sen tado Ao entrar na escola atual pegou um amigo pelo pescoço Tem acessos de raiva uma a duas vezes ao dia e na escola as agres sões são diárias O psiquiatra supõe que tem Transtorno Opositor Desafiador com com portamentos explosivos intermitentes mas prefere aguardar 4 meses de terapia analítico comportamental para rever a criança e anali sar os dados A criança tem dificuldades para lidar com situações de perdas Não se socializa 228 Borges Cassas Cols com outras crianças e apresenta bom relacio namento com adultos desde que concordem com ela Fica irritada quando se altera uma se quência de comportamentos a qual estava ha bituada Mostra se inflexível Quer ser a pri meira da fila e se atraca com a criança que es tiver na frente para arrancá la daquela posição Perde coisas e mostra se desorganizada Exemplo de questões relevantes a Pede se aos pais que descrevam os com portamentos do filho nomeados como agressivos Descrição dos pais Ele bate nas crianças chuta pega pelo pescoço senta sobre a mão da criança e demora para sair de cima e diz que foi sem querer pisa na mão de uma criança que está brincando no chão joga pedrinhas em criança pequena no quadRo 251 descrição dos comportamentos alvo da criança e dos eventos que os antecendem e os sucedem contexto comportamentos consequente o que ocorre antes da criança o que ocorre depois 1 A professora dá uma tarefa que C não consegue fazer 2 A professora manda C se sentar 3 A professora coloca C sentado 4 No recreio brincando na areia 5 Outro colega M pegou um brinquedo 6 M se solta de C 7 No parque vendo uma criança pequena sendo acariciada pela babá 8 C não pede desculpas e anda de bicicleta 9 O irmão se sentou no sofá C anda pela sala sem fazer a tarefa C continua andando C fica emburrado e não faz a tarefa C pisa na mão de J que estava sentado no chão J grita e C demora para tirar o pé e diz que foi sem querer C agarra o brinquedo C agarra M pelo pescoço e arranca o brinquedo Joga pedrinhas na criancinha Tenta atropelar a mesma criancinha na qual havia jogado pedrinhas C arranca o irmão do lugar gritando que esse é o lugar dele e bate no irmão Colega J diz para a professora que C não está fazendo a lição A professora fica brava com C C consegue se esquivar de enfrentar uma tarefa difícil A professora faz C pedir desculpas para J M segura o brinquedo e não solta A professora separa C e o leva para conversar com a Orienta dora A babá protege a criancinha e a mãe de C conversa com ele dizendo que não pode fazer isso e que tem que pedir desculpas A mãe conversa com ele dizendo que não pode fazer isso porque machuca e a criança é tão boazinha e não está fazendo nada de mal A mãe bate em C que grita muito e avança na mãe com crise de fúria Clínica analítico comportamental 229 playground tenta atropelar as crianças com sua bicicleta etc b O que a criança está fazendo antes de dar início aos comportamentos alvo e o que acontece depois de se iniciarem os com portamentos descritos anteriormente É importante compartilhar com os pais as hipóteses levantadas e a análise de com portamento efetuada inicialmente Análise de uma sequência hipotética de comportamentos emitidos pela criança fun damentada pela descrição de comportamen tos dos pais Situação 1 A professora dá uma tarefa para a classe que a criança C não consegue fazer C se sente desconfortável com medo de errar e de se expor anda pela sala sem fa zer tarefa colega J conta para a professo ra que C não está fazendo a lição C sente raiva de J a professora manda C se sentar C sente raiva da professora que se uniu a J e continua andando pela sala e fazendo ao contrário do que a professo ra lhe pede a professora fica brava com C e sente irritação por não ser obedecida e ser desafiada em sua autoridade e coloca C sentado C fica emburrado e não faz a ta refa C consegue se esquivar de enfrentar uma tarefa difícil e continua desafiando a professora e fazendo o contrário do que lhe foi solicitado Neste contexto o primeiro comporta mento de andar pela sala tinha a função de evitar o enfrentamento de uma tarefa difícil Quando J conta para a professora sobre C C sente raiva de J e da professora que não compreendeu sua dificuldade comporta se de forma opositora é difícil obedecer a pes soa pela qual se está sentindo raiva e a pro fessora o obriga a se sentar Mesmo sentado C mantém seu comportamento opositor recusando se a fazer a tarefa esse comporta mento pode estar sendo mantido pela redu ção do desconforto que ocorre quando en frenta algo que não consegue fazer Orientações iniciais Desenvolver habilidades acadêmicas para que C possa alcançar a programação da classe e consiga fazer as tarefas de classe em casa Paralelamente desenvolver habilidades para lidar com as emoções de raiva a profes sora não deveria dar atenção àqueles que con tam coisas erradas dos colegas poderia fazer brincadeiras em que os alunos recebem in centivos quando permanecem sentados fa zendo as tarefas dar tarefas diferenciadas para C somente aquelas que seja capaz de fazer com aumentos graduais de dificuldades Situação 2 Brincando na areia C observa J brincando e apoiando a mão no chão C pisa na mão de J J grita C de mora para tirar o pé e diz que foi sem querer a professora exige que C peça desculpas Supondo que C teve dificuldades em lidar com a emoção de raiva com J na sala de aula ele espera no recreio uma situação fa vorável para pisar na mão de J dizendo que foi sem querer A professora exige que C peça desculpas Dizer que foi sem querer é um padrão de comportamento aprendido que tem como função se livrar de uma bron ca ou qualquer tipo de punição quando a criança ainda não aprendeu a fazer escolhas e prever as consequências Ao fazer a criança pedir desculpas tan to a professora como os pais podem produzir vários efeitos inesperados sobre os comporta mentos dela o que realmente se está ensinan do nessa situação A criança classifica seus comportamen tos inadequados como maus C está de senvolvendo um autoconceito negativo em relação a ser mau porque muitos de seus com portamentos são classificados como maus e seguidos de broncas e punições Quem pede desculpas é bonzinho quem pede desculpas sendo obrigado a fazê lo continua sendo mau 230 Borges Cassas Cols e sentindo muita raiva de ter que pedir des culpas contra sua vontade A professora está emparelhando uma emoção muito descon fortável com o comportamento de desculpar se Isso poderá reduzir a probabilidade futu ra de C vir a se desculpar espontaneamen te e de reduzir a frequência do com por ta mento agressivo Quando C agredir o colega deve ter sua atividade recreativa suspensa e permane cer em situação neutra sem atenção Após acalmar se conversar com C sobre outra maneira de lidar com a raiva sem machucar o coleguinha poderá ajudá lo a descrever com portamentos alternativos para o mesmo con texto Ensiná lo a encontrar uma solução para lidar com a situação C pode dizer a J que não gosta que conte coisas suas para a professora e a professora pode introduzir uma regra na classe cada um deve tomar conta de si mesmo Quando aprender a lidar com a raiva sem machucar o outro C pode ser ensinado a pedir desculpas espontanea mente sem ser forçado para isso Situação 3 No parque vendo uma criança pequena sendo acarinhada e cuidada pela babá joga pedrinhas na criança e diz que não gosta dela Parece que ver o outro recebendo aten ção elicia em C algum desconforto emo cional sente ciúmes sentimento que pode ocorrer ao ver alguém recebendo atenção e ele sem nenhuma atenção Dizer que não gosta da criança é uma forma de descrever seu desconforto mesmo que não compreen da porque não gosta dela Quando sua babá afirma que é feio fazer isso e que não pode se comportar dessa maneira está reafirman do que seus comportamentos são feios e maus e os comportamentos da outra criança são bons C pode estabelecer novas rela ções se eu sou mau então não sou amado e se ela é boa então ela é amada Isto pode au mentar o desconforto e ampliar o ciúme Dymond e Barnes 1994 efetuaram uma análise de comportamento mostrando como a criança pode estabelecer relações comple xas que levam a distorções sobre as contin gências em vigor Quando a criança começou a jogar pe drinhas na outra criança poderia ser retirada imediatamente do parque e levada para casa Quando estiver mais tranquila pode se con versar com ela sobre alternativas de compor tamento para encontrar soluções Na próxima vez que forem ao parque fazer combinados antecipados descrevendo os comportamentos com as regras e ensinan do comportamentos de fazer escolhas pela consequência se brincar de modo adequado descrever qual fica brincando o tempo que quiser e quando subir irão jogar ou fazer uma brincadeira agradável se agredir alguém física ou verbalmente deverá voltar imediata mente para casa e perde naquela manhã o direito de ver TV e usar o computador Através dos comportamentos relatados pelos pais foram descritas formas de análise de comportamento e procedimentos que po dem ser aplicados em casa pelos pais e cuida dores Ao descrever formas alternativas de li dar com os comportamentos da criança os pais podem identificar soluções para os pro blemas o que pode ser redutor do estresse fa miliar Visualizam assim uma saída para a di fícil situação em que se encontram A criança pode ter aprendido a se opor por imitação do modelo ou por outras variá veis ambientais Nessa condição não haverá necessidade de medicação Quando está me dicada e com diagnóstico de Transtorno do Comportamento Opositor também apresen ta comportamentos aprendidos que podem ser função das variáveis ambientais Clínica analítico comportamental 231 Oferecer aos pais maior clareza sobre os fatores que afetam os comportamentos da criança pode acarretar maior adesão ao trata mento e alívio da ansiedade embora devam ser informados sobre as dificuldades em apli car os procedimentos propostos eNtRevista iNicial com a cRiaNça Objetivos 1 formar vínculo com o clínico 2 compreender o que é terapia 3 compreender a importância de se traba lhar o grupo familiar e que cada um pode mudar um pouco 4 identificar alguns comportamentos que queira mudar 5 compreender o sigilo 6 fazer combinados através do contrato te rapêutico É importante a criança ser informada pe los pais sobre os objetivos da terapia pois isso pode favorecer um maior envolvimento com o processo terapêutico e a adesão ao trabalho Se uma criança apresenta comporta mentos agressivos e bate no irmão pode ter uma expectativa de que os pais a levaram para a terapia para ficar boazinha para seu ir mão do qual sente raiva e ciúmes Pode acreditar que está fazendo terapia para me lhorar a vida do irmão e dos pais Nessa con dição não haverá envolvimento no processo psicoterápico Fases da entrevista inicial com a criança a Nos primeiros 15 minutos falar com a criança sobre os objetivos da terapia Des crever a forma de trabalho mostrando que a família deve participar porque cada um pode mudar um pouco os seus com portamentos É importante mostrar para a criança que ela terá espaço para se colo car em relação aos comportamentos dos irmãos que a desagradam e também dos pais Isso dilui sua queixa e também favo rece o envolvimento com o trabalho b Escolher uma atividade lúdica com a criança como desenho livre ou em qua drinhos Promover uma interação muito agradável enquanto a criança desenha Observar os comportamentos da criança durante as atividades A formação de vín culo com o terapeuta é fundamental c Conversar sobre o desenho e seus persona gens d Nos 10 minutos finais fazer um jogo para observar o ganhar e o perder e outros comportamentos da criança durante a ati vidade O objetivo é criar situações muito agradáveis na relação terapêutica coNsideRações fiNais A entrevista inicial com os pais tem a função de levantar dados sobre os compor ta men tos queixa da criança obter informações sobre o funcionamento da família e sobre a interação que ocorre entre os cuidadores e a criança A entrevista familiar embora ofereça informa ções relevantes pode ser adaptada a situações em que se dispõe de apenas um clínico No primeiro contato com os pais é im portante descrever as formas de trabalho com a criança e com a família para possibilitar a tomada de decisão dos pais em relação à continuidade do trabalho clínico Essa adesão pode ser favorecida pela compreensão dos procedimentos que poderão ser úteis para a mudança dos comportamentos queixa e pela identificação da existência de formas al ternativas que poderão reduzir o estresse fa miliar 232 Borges Cassas Cols A entrevista inicial com a criança tem como objetivos a formação de vínculo dar esclarecimentos à criança sobre o que é tera pia levá la a identificar que a terapia deve fa vorecer o seu bem estar e o de sua família e mostrar lhe as formas lúdicas através das quais poderá interagir com o clínico RefeRêNcias Conte F C S Regra J A G 2000 A psicoterapia comportamental infantil Novos aspectos In E F M Silva res Org Estudos de caso em psicologia clínica comportamen tal infantil vol 1 pp 79136 Campinas Papirus Dymond S Barnes D 1994 A transfer of self discrimination response functions through equivalence relations Journal of the experimental analysis of behavior 62 251267 Fernández A 1990 A inteligência aprisionada Aborda gem psicopedagógica clínica da criança e sua família Porto Alegre Artmed Trabalho original publicado em 1987 Ferreira L H S 1997 O que é contrato em terapia com portamental In M Delitti Org Sobre comportamento e cognição A prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo comportamental vol 3 pp 104106 Santo André Arbytes Friedberg R D McClure J M 2004 A prática clí nica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes Porto Alegre Artmed Trabalho original publicado em 2001 Regra J A G 1997 Habilidade desenvolvida em alunos de psicologia no atendimento de crianças com problemas de escolaridade e suas famílias In M Delitti Org Sobre comportamento e cognição A prática da análise do comporta mento e da terapia cognitivo comportamental vol 3 pp 104 106 Santo André Arbytes Ao se propor uma intervenção comporta mental infantil é fundamental que se estru ture uma avaliação funcional Isso significa fazer um levantamento de comportamentos que serão alvos da intervenção e elaborar hi póteses sobre as variáveis que evocam ou eli ciam determinadas respostas e sobre as conse quências que as mantêm É importante desta car a princípio uma distinção entre os termos análise funcional e avaliação funcional En quanto a análise funcional manipula variáveis antecedentes e consequentes à resposta em questão para que as hipóteses sejam testadas a avaliação funcional tem uma abordagem mais hipotética em relação a tais relações Embora sempre se busque uma manipulação controlada dessas variáveis antes do início da intervenção nem sempre é possível realizá la principalmente quando as respostas investi gadas são encobertas ou quando variáveis de controle não foram identificadas ou não po dem ser manipuladas Nesses casos o termo avaliação funcional se torna mais adequado A avaliação funcional usualmente prio rizada no início do contato com o cliente servirá como base para a organização da intervenção É importante destacar que essa avaliação continuará ao longo de todo o processo terapêutico a fim de monitorar progressos alcançados identifi car novas demandas O uso dos recursos lúdicos 26 na avaliação funcional em clínica analítico comportamental infantil Daniel Del Rey ASSunToS do CAPÍTulo Avaliação funcional no trabalho clínico com crianças Estratégias para identificação de comportamentos alvo na clínica infantil Estratégias para identificação de possíveis reforçadores na clínica infantil Estratégias lúdicas para identificação da história de vida e condições atuais Identificação e caracterização de controle por regras pré estabelecidas A avaliação funcio nal permitirá a for mulação do caso e o planejamento de in tervenções Ela deve ocorrer ao longo do processo clínico pois é através dela que se verificará os progressos eou ne cessidades de ajuste nos procedimentos 234 Borges Cassas Cols e ajustar os procedimentos adotados Stur mey 1996 ao caracterizar as propostas de avaliações comportamentais recentes destaca que não há restrição a nenhum método espe cífico de avaliação ou de setting mas retoma a utilidade dessa avaliação em sedimentar o processo de geração e teste de hipóteses além de guiar a intervenção seguinte A avaliação funcional na terapia infantil tem alguns objetivos bem definidos a identificar déficits excessos comporta mentais eou variabilidade comportamen tal b identificar controle de estímulos deficitá rios c detectar sensibilidade a diferentes conse quências d levantar aspectos relevantes da história de vida pregressa e identificar e caracterizar o controle por re gras pré estabelecido f identificar estímulos reforçadores ou aver sivos condicionados e g identificar condições de estimulação e aprendizagem propiciadas pelo ambiente em que a criança está inserida Este capítulo tem como objetivo desta car diferentes estratégias lúdicas que facilitem ao terapeuta alcançar essas metas visto a im portância que o brincar tem na história das crianças e as diferentes funções de estímulo que este pode adquirir Gil e De Rose 2003 destacam essa importância uma vez que as brincadeiras parecem ser ao mesmo tempo parte do repertório social das crianças e opor tunidade para exercitá lo ampliando e sofis ticando a competência as capacidades e as habilidades sociais Skinner 19891995 também destaca a relevância dos jogos e brin cadeiras especificamente por propiciarem um contexto com regras arbitrárias e inventa das a serem seguidas ideNtificação de déficit excesso eou vaRiabilidade compoRtameNtal e coNtRole de estímulos Grande parte das questões que os psicólogos são solicitados a analisar em seus consultórios envolvem respostas que não deveriam ser emitidas ou que estão ocorrendo com uma frequência maior do que seria desejável ou ao contrário in dicam a ausência ou baixa ocorrência de respostas tipicamen te esperadas Cabe aos clínicos levantar quais são as variáveis que mantêm ou difi cultam a ocorrência de tais respostas Uma fonte de dados acerca do pro blema é o relato ver bal de pessoas envolvidas Em algumas oca siões a topografia das respostas o contexto onde estas ocorrem e as consequências que as seguem são facilmente identificados os próprios clientes seus pais ou a escola são capazes de nos trazer essas informações Ou tras vezes o relato é incompleto com foco apenas no que a criança faz ou deixa de fa zer sem apresentar relação com eventos cir cunstanciais ou importantes na história de vida do cliente situação em que o clínico procurará modelar a descrição a fim de ob ter informações necessárias à caracterização e análise do caso Além das informações obtidas através de relato verbal da criança ou dos pais é necessá rio também que o clínico obtenha dados dire tos do comportamento seja observando o no ambiente natural cotidiano seja criando si Grande parte das questões que os psi cólogos são solici tados a analisar em seus consultórios envolvem respostas que não deveriam ser emitidas ou que estão ocorrendo com uma frequência maior do que seria desejável ou ao contrário indicam a ausência ou baixa ocorrência de res postas tipicamente esperadas Clínica analítico comportamental 235 tuações no consultó rio que propiciem a ocorrência de com portamentos relevan tes tais como ativida des lúdicas1 Esse tipo de atividade é bastante útil pois permite ao clínico ter acesso a dados que seriam de difícil obtenção atra vés de relato verbal seja porque a criança não dispõe de repertório verbal para fornecê los seja porque se esquiva de fazê lo Por exemplo jogos e brincadeiras que envolvam competição cooperação ou organi zação permitem que o clínico analise se o cliente tem repertório suficiente para partici par desses momentos como lida com situa ções de frustração se apresenta variação com portamental para alcançar o objetivo propos to e se persiste na atividade quando não é reforçado continuamente Outras queixas que chegam ao consultó rio do clínico infantil envolvem respostas que só são classificadas como inadequadas em fun ção do contexto em que aparecem Alguns exemplos disso são o cliente conversando em sala de aula uso de palavrões em ambientes inoportunos modu lação inadequada do tom de voz etc A maioria das estratégias que po dem ajudar o clínico a identificar contex tos e ocasiões onde há controle de estímulos deficitários envolve simulações de situa ções cotidianas em que esses comportamentos ocorrem tais como dramatização elaboração de histórias e fantasias desenhos etc Em ge ral tais situações especialmente arranjadas não só permitem essa identificação como também se tornam recursos importantes para a inter venção Eventualmente pode ser interessante a participação de outras crianças em situações deste tipo especialmente quando há inade quações na convivência com colegas agressi vidade timidez etc ideNtificação de seNsibilidade a difeReNtes coNsequêNcias É fundamental dentro de um processo de in tervenção comportamental que o clínico a família a escola e outros familiares ou profis sionais que convivem com a criança estejam capacitados a 1 consequenciar por reforço positivo deter minados comportamentos cuja frequência se deseja aumentar e 2 não fazê lo em relação aos comportamen tos que se pretende eliminar ou ter sua fre quência reduzida Para tal finali dade não se deve su por que determina do elogio brincadei ra passeio atividade etc seja um reforça dor é necessário que investiguemos o va lor funcional de di ferentes consequên cias Muitas vezes o próprio cliente será ca paz de descrever o impacto motivacional de tal evento outras vezes será preciso avaliar o valor reforçador de determinado estímulo ou atividade Parte da coleta de dados no trabalho com crianças é feito através de relatos verbais Todavia faz se necessário planejar situações em que seja pos sível também a observação natural dos comportamentos alvo seja em am biente natural seja no contexto clínico A maioria das estra tégias que podem ajudar o clínico a identificar contextos e ocasiões onde há controle de estí mulos deficitários envolve simulações de situações coti dianas em que esses comportamentos ocorrem Não se deve supor que determinado elogio brincadeira passeio atividade etc seja um refor çador é necessário que investiguemos o valor funcional de diferentes consequências 236 Borges Cassas Cols Em geral o clínico infantil tem um vas to arsenal de brinquedos jogos materiais para atividades plásticas ou gráficas desenho pintura modelagem recortes dobraduras etc propostas de fantasias histórias drama tizações bonecos animais e personagens es pecialmente selecionados para aumentar a responsividade do cliente a atividades mais monótonas formais ou aversivas ou ainda para evocar respostas importantes que não vi nham aparecendo de outra forma A esco lha ou solicitação verbal do cliente por determinado item na maioria das vezes já sinaliza que essa seria uma boa conse quência para reforçar respostas alvo Em outras situações especial mente com crianças com desenvolvimento atípico ou repertório verbal muito limitado teremos que observar a frequência de respos tas emitidas a fim de inferir quais consequên cias tiveram valor reforçador Ou seja se a apresentação sistemática de determinado estí mulo aumentou sua frequência após a emis são de uma resposta escolhida pode se supor que este teve um efeito reforçador sobre a mesma É importante também relembrar que o valor reforçador de determinados estímulos é afetado diretamente por operações motiva doras que alteram o valor reforçador de estí mulos consequentes Um exemplo disso é a privação de determinado item jogo brin quedo livro infantil etc se tal atividade for restrita ao ambiente da terapia e for disponi bilizada apenas em situações específicas por exemplo após uma resposta de alto custo provavelmente a motivação para conquistá la será maior2 Tais operações são mais facil mente manipuladas em situações que envol vem reforçamento primário por exemplo quando se trabalha com crianças com desen volvimento atípico caso tais crianças ainda não se mostrem sensíveis a reforçadores con dicionados levaNtameNto de aspectos RelevaNtes da HistóRia de vida e de coNdições atuais Muitas vezes o contexto de interação verbal conversar é aversivo para a criança princi palmente se o relato esperado envolver uma situação muito desagradável ou se o relatar for passível de punição Nessas situações o clínico pode usar estratégias tais como fanta sia sonhos histórias e fantoches para evocar situações reveladoras sobre a história pas sada ou sobre o mo mento atual da crian ça São ocasiões em que respostas rele vantes podem ser evocadas e eliciadas sem que o cliente se esquive de respondê las Provavelmente se tal levantamento fosse rea lizado através de questionamento a crian ça não responderia ou poderia vir a distorcer os fatos em função da aversividade ou ameaça envolvida Por exemplo se a criança foi puni da por determinado comportamento na esco la ou em casa dificilmente ela traria essa in formação espontaneamente na sessão princi palmente se o contato com o clínico for recente ou se este houver punido alguma ou tra resposta sua em outra ocasião ideNtificação e caRacteRização do coNtRole poR RegRas pRé estabelecido Grande parte das queixas que acompanham as crianças diz respeito ao não seguimento de A escolha ou solicitação verbal do cliente por determinado item na maioria das vezes já sinaliza que esta seria uma boa consequência para reforçar respostas alvo O clínico pode usar estratégias como fantasia sonhos histórias e fantoches para evocar situa ções reveladoras sobre a história passada ou sobre o momento atual da criança Clínica analítico comportamental 237 instruções Tal problema pode ter origens dis tintas a as regras passadas às crianças não condi ziam com as consequências apres entadas em sua vida isto é a relação entre a des crição de eventos para a criança não cor respondeu ao que sua história de vida mostrava na prática b as regras esperadas socialmente não foram ensinadas a criança não teve essa parte da aprendizagem por falta de bons instruto res ou c ocorreu dificuldade de discriminação em função de ambiente caótico que não apre sentava consistência entre o seguimento de instruções e as consequências que se se guiam Em todos os casos anteriormente lista dos podemos avaliar o repertório de seguir instruções destas crianças de duas formas dis tintas A primeira seria criar situações de inte ração com regras específicas bem definidas e observar como a criança se comporta como por exemplo em situação de jogos ou ativida des que exijam combinação prévia em relação à sua dinâmica Outra abordagem seria a par tir da exposição a diferentes histórias infantis dramatizações ou desenhos questionar a criança sobre partes específicas dessas ativida des escolhidas especialmente por apresenta rem um conteúdo polêmico p ex criança desobedecendo à professora ideNtificação de estímulos aveRsivos coNdicioNados Ao longo de sua vida as crianças assim como todo indivíduo são expostas a situações aver sivas de intensidade variável Em alguns ca sos esses traumas acabam se estendendo para além da situação específica em que ocor reram e estímulos particulares acabam ad quirindo valor aversivo condicional Tal pro cesso acontece por uma relação de condicio namento respondente em que um evento inicialmente neutro passa a eliciar respostas reflexas por ter sido pareado com um estímu lo eliciador aversivo3 Além desse processo respondente é muito comum que respostas operantes de esquiva e fuga também se esta beleçam com a função de eliminar a estimu lação aversiva Em geral a esquiva desses estímulos é tão evidente ou topograficamente atípica que a família recorre ao clínico para tentar eliminá la Durante a avaliação funcional é possível levantarem se algumas informações importantes a quais são esses estímulos b se eles formam uma classe de estímulos equivalentes entre si e c qual seria a hierarquia de aversividade en tre eles Filmes livros fotos músicas etc po dem ser estímulos usados nessa investigação coNsideRações fiNais O intuito deste capítulo foi destacar a impor tância de alguns tópicos recorrentes dentro da clínica analítico comportamental infantil apontando para possibilidades do uso de re cursos lúdicos na avaliação funcional Não foi objetivo esgotar as possibilidades técnicas nem definir regras para a atuação profissio nal Todo caso merece ser analisado individu almente cabendo ao bom profissional usar os recursos apropriados Os recursos lúdicos têm outras funções importantes que não foram abordadas neste capítulo Por exemplo o seu papel sobre a motivação das crianças Regra 2001 descre ve esse recurso como uma operação motiva dora a qual momentaneamente altera a efe 238 Borges Cassas Cols tividade de outros eventos além de alterar a probabilidade de comportamentos relevantes relacionados àquelas consequências Em ou tras situações a própria atividade identifica da como estímulo reforçador pode ser utili zada como consequência para determinadas respostas que apareceram ao longo da sessão a fim de aumentar a frequência destas Além da avaliação lúdica é fundamen tal que outros recursos sejam utilizados para a identificação de variáveis relevantes tais como a entrevista e observação da relação entre os pais com a criança b contato com a escola c instrumentos destinados à avaliação de re pertórios específicos por exemplo reper tório acadêmico d contato com outros profissionais que acompanham a criança por exemplo psi quiatra neurologista fonoaudiólogo fi sioterapeuta psicopedagogo e terapeuta ocupacional e outros recursos necessários ao caso em questão Notas 1 Estamos utilizando o termo lúdico de forma bas tante abrangente englobando atividades plásticas e gráficas jogos brincadeiras dramatizações etc 2 Para maior compreensão sobre operações motiva doras sugere se ler o Capítulo 3 3 Para maior aprofundamento sugere se a leitura do Capítulo 1 RefeRêNcias Gil M S A De Rose J C C 2003 Regras e contin gências sociais na brincadeira de crianças In M Z S Bran dão Org Sobre comportamento e cognição vol 11 pp 383389 Santo André ESETec Regra J A G 2001 A integração de atividades múltiplas durante o atendimento infantil numa análise funcional do comportamento In H J Guilhardi Org Sobre comporta mento e cognição vol 8 pp 373385 Santo André ESE Tec Skinner B F 1995 Questões recentes na análise comporta mental Campinas Papirus Trabalho original publicado em 1989 Sturmey P 1996 Functional analysis in clinical psycho logy Chichester John Wiley Sons A definição de comportamento de brincar é alvo de muita discordância entre os teóricos que investigam essa temática Conforme De Rose e Gil 2003 a maioria das definições en fatiza a espontaneidade e o prazer deste ato Brincar por meio de jogos ou brincadeiras es truturados ou não é a atividade mais comum da criança e é crucial para o seu desenvolvi mento além de ser uma forma de comu nicação Del Prette e Del Prette 2005 p 100 ressaltam que o jogo é utilizado em todas as tradições cul turais com objetivos educacionais distintos como socialização transmissão de valores e de senvolvimento de autonomia A importância dos jogos vem sendo en fatizada por pesquisadores e teóricos como uma maneira pela qual a criança aprende a controlar o ambiente e fortalecer suas habili dades sociais e de raciocínio Goldstein e Goldstein 1992 O jogo nesse sentido in tensifica os contatos da criança com o mun do fornece a oportunidade de fazer e manter amizades e ajuda a criança a desenvolver uma autoimagem adequada Para os autores o faz de conta da criança pequena a ajuda a de senvolver fundamentos básicos de socializa ção O brincar como ferramenta 27 de avaliação e intervenção na clínica analítico comportamental infantil Giovana Del Prette Sonia Beatriz Meyer ASSunToS do CAPÍTulo O brincar e sua importância para o desenvolvimento infantil Brincar como comportamento e como procedimento de intervenção Formas de interação analista criança O brincar na contrução de uma relação terapêutica favorável O brincar como estratégia de avaliação O brincar como estratégia de intervenção Técnicas comportamentais aplicadas a partir do brincar modelação fading modelagem bloqueio de esquiva Brincar por meio de jogos ou brincadei ra estruturados ou não é a atividade mais comum da criança e é crucial para o seu desen volvimento além de ser uma forma de comunicação 240 Borges Cassas Cols As ações da criança em contexto de brincadeira muitas vezes expressam senti mentos desejos e valores que ela não conse gue ainda expressar por meio de relatos ver bais devido às limitações próprias de seu es tágio de desen vol vi mento em lingua gem Possivelmente por suas diferentes funções e importân cia o brincar passou a fazer parte das prá ticas de psicoterapia infantil inicialmen te em abordagens como a psicanálise a psicologia humanis ta a Gestalt terapia e mais recentemente na abordagem analítico comportamental Convém salientar que essa atenção dada ao brincar não constitui propriamente uma novidade na abordagem analítico comportamental Já na década de 60 Ferster 1966 descreveu e analisou fun cionalmente o atendimento de uma menina autista de 4 anos de idade e ressaltou o papel do uso do brinquedo como um facilitador da interação criança analista defiNição O brincar é um comportamento que segun do De Rose e Gil 2003 p 376 implica es tímulos discriminativos modelos instruções e consequências de tal modo que a criança pode a partir de seu repertório inicial refinar seus comportamentos e aprender novos Skinner 1991 distingue na brinca deira o jogo do brincar livre definindo o jo gar como uma atividade que envolve contin gências de reforçamento planejadas isto é regras pré estabelecidas Por outro lado o brincar livre por não ter regras estabelecidas na cultura pode ser considerado menos con trolado pelo ambiente social imediato A brincadeira é um meio efetivo de construir o rapport1 e reduzir demandas verbais feitas para a criança e um meio para amostra gem do conteúdo das cognições da criança Kanfer Eyberg e Krahn 1992 p 50 O brincar em terapia pode ser compreendido como um conjunto de procedimentos que utilizam atividades lúdicas jogo ou brin quedo como mediadoras da interação clínico cliente como classificaR o brincar em teRapia aNalítico compoRtameNtal iNfaNtil Algumas possibilidades de uso clínico do brincar são apresentadas a seguir a Brincar BRC Episódios verbais de in teração lúdica com conteúdo restrito às falas próprias do brinquedo brincadeira ou jogo As falas incluídas nessa categoria podem se referir à leitura do jogo à exe cução da atividade definida pelo jogo aos comentários sobre o andamento da brin cadeira à preparação dos objetos e às pe ças da brincadeira Critérios de inclusão a a interação deve ser lúdica Critérios de exclusão a a ação ou verbalização não apresenta conteúdo de fantasia b a ação ou verbalização não se refere ao cotidiano da criança b Fantasiar FNT Episódios verbais de in teração lúdica com conteúdo de fantasia Entende se por fantasia as ações ou verba lizações que extrapolam os limites físicos do brinquedo brincadeira ou jogo por meio de representação de papéis imagi nação simulação faz de conta etc As fa las incluídas nessa categoria podem se re ferir a animismo a objetos elaboração de As ações da crian ça em contexto de brincadeira muitas vezes expressam sentimentos desejos e valores que ela não consegue ainda expressar por meio de relatos verbais devido às limitações próprias de seu estágio de desenvolvimento em linguagem Clínica analítico comportamental 241 histórias incorporação de personagens desempenho de papéis etc Critérios de inclusão a a interação deve ser lúdica b a ação ou verbalização deve apresentar conteúdo de fantasia c se o fantasiar fizer parte de uma ativida de em sessão categoriza se Fantasiar FNT e não Fazer Atividades ATV Critérios de exclusão a a ação ou verbalização não deve se re ferir ao cotidiano da criança c Fazer Exercícios FEX Episódios ver bais de interação em que a criança realiza exercícios em sessão junto com o terapeu ta ou sob a supervisão deste A diferença entre o exercício e o brincar consiste no primeiro se referir a atividades nor malmente programadas pelo terapeuta para serem feitas durante a sessão como por exemplo caligrafia escrever uma his tória desenhar de acordo com um tema proposto pelo terapeuta fazer as tarefas da escola em sessão A própria criança di ferencia o exercício do brincar exemplifi cado quando não raro ela questiona com frases como depois que terminarmos aqui podemos ir brincar Critérios de exclusão a se o fantasiar fizer parte de um exercí cio em sessão categoriza se Fantasiar FNT e não Fazer Exercícios FEX b se durante a atividade o terapeuta conduzir o diálogo para fazer relações entre variáveis desta atividade e o coti diano da criança categoriza se Con versar Decorrente CDE c se durante a atividade o terapeuta conduzir diálogos paralelos sobre o cotidiano da criança categoriza se Conversar Paralelo CPA d Conversar Decorrente CDE Episó dios verbais sobre eventos dentro ou fora da sessão ou abstratosconceituais com tema associado a alguma variável do brin quedo brincadeira jogo ou atividade em curso Nesse caso é possível que o tera peuta e a criança continuem brincando enquanto conversam ou que o brincar fazer atividade seja interrompido por al guns instantes Quando o brincarfazer atividade é interrompido pode se retor nar a este depois da conversa ou não As falas incluídas nessa categoria referem se a associações entre por exemplo brincar de escolinha e conversar sobre a professora ou o desempenho escolar da criança brin car com família de bonecos e comporta mentos dos familiares em relação à crian ça brincar com um jogo qualquer e ques tionar com qual coleguinha a criança joga esse jogo Critérios de exclusão se o tema da con versa mudar e tornar se um tema diferen te daquele relacionado ao brincarfazer atividades passa se a categorizar Conver sar Paralelo CPA se a díade ainda estiver brincando ou fazendo atividades ou Con versar Outros COU se a díade não esti ver brincando nem fazendo atividades e Conversar Paralelo CPA Episódios de interação em que o brincarfazer ativida des está apenas temporalmente relaciona do ao conversar mas os temas são diferen tes e portanto independentes O brin carfazer atividades é ação geralmente motora que ocorre paralelamente a uma interação verbal sobre diferentes temas não pertinentes a tais ações As falas incluí das nessa categoria se referem por exemplo a conversar sobre a escola en quanto se brinca de modelar argila con versar sobre a família enquanto se colore um desenho não associado à família con versar sobre atividades da semana durante o jogo de damas Critério de exclusão se a díade interrom pe a brincadeira para conversar sobre um 242 Borges Cassas Cols tema não relacionado categoriza se Con versar Outros COU f Conversar sobre Brincar CBR Episó dios verbais de interação não lúdica com conteúdo referente a brinquedo brincadei ra ou jogo As falas incluídas nessa catego ria podem se referir a comentários sobre brincadeira já encerrada planejamento de brincadeiras posteriores comentários sobre os brinquedos da sala relatos sobre brinca deiras do cotidiano da criança Critérios de exclusão se a díade conversar sobre brincadeiras do cotidiano da crian ça mas o relato da criança incluir sua in teração com crianças ou adultos categoriza se Conversar Paralelo CPA ou Conversar Outros COU g Conversar Outros COU Episódios ver bais de interação não lúdica com ações ou verbalizações referentes a quaisquer temas exceto brinquedo brincadeira ou jogo As falas incluídas nessa categoria se referem por exemplo a apresentar se fornecer in formações sobre a terapia dialogar sobre o que a criança está aprendendo na escola ou sobre a rotina da semana etc Critérios de exclusão se o tema da con versa for decorrente de uma brincadeira ou atividade que a díade estava realizando na sessão categoriza se Conversar Decor rente CDE A organização dos diferentes usos do brincar nas catego rias apresentadas de monstra ao clínico a possibilidade de reali zar diversas escolhas baseadas não apenas em quais brinquedos encon tram se dispo níveis na sala mas no que ele pode fazer com cada um Alguns brinquedos com re gras menos estrutura das como bonecos massinha e desenhos favorecem o uso da imaginação em inte rações do tipo Fanta sia Outros são mais estruturados como jogos de tabuleiro e de cartas em que vá rios comportamentos podem ser observados e manejados e favorecem interações do tipo Brincar Tanto em jogos estruturados quanto em atividades mais livres o clínico pode esta belecer relações entre o brincar e o cotidiano da criança ou ensinar a criança a fazê lo em interações do tipo Conversar Decorrente Além disso pode conversar sobre o cotidiano en quanto brinca Conversar Paralelo ou conver sar com a criança sem brincar Conversar sobre Brincar ou Conversar Outros Porém os tipos de interação não se res tringem ao jogo escolhido o clínico hábil pode aproveitar oportunidades para transitar pelas diversas categorias em praticamente qualquer atividade que realize com a criança Suas escolhas ocorrem em função de uma combinação de fatores a a construção de uma relação terapêutica favorável b os objetivos gerais e específicos de cada sessão de atendimento à criança e c as estratégias de intervenção que o clínico pretende utilizar O brincar é uma ativi dade importante em cada um desses itens conforme será discutido a seguir o bRiNcaR Na coNstRução de uma Relação teRapêutica favoRável A situação lúdica também pode ser entendida como promotora de aliança terapêutica efeti Os tipos de interação não se restringem ao jogo escolhido o clínico hábil pode aproveitar oportuni dades para transitar pelas diversas categorias em pra ticamente qualquer atividade que realize com a criança A organização dos diferentes usos do brincar nas catego rias apresentadas demonstra ao clínico a possibilidade de realizar diversas escolhas baseadas não apenas em quais brinquedos encontram se disponíveis na sala mas no que ele pode fazer com cada um Clínica analítico comportamental 243 va porque se consti tui em uma atividade altamente reforçado ra para a criança Guerrelhas Bueno e Silvares 2000 Brin car pode contribuir por essa via para o engajamento da criança no processo e portanto para a efetividade da terapia De uma forma ou de outra brincar é um comportamento observado em crianças nos mais diversos contextos como o escolar o familiar e na interação com seus pares Em sessões de terapia analítico comportamental infantil o brincar pode colaborar na promo ção de uma relação clínico criança altamente reforçadora Em outras palavras a criança se mantém engajada nesse tipo de atividade e por essa via engaja se na interação com o clí nico Quando tal engajamento ocorre pode se observá lo por meio de seus comporta mentos durante o brincar especialmente pe las falas de exclamação e humor denotativas de prazer e também pelas solicitações bas tante comuns para que continuem a brincar ou para que voltem a escolher os brinquedos já utilizados Esse dado sugere maior proba bilidade de adesão e de boa qualidade do re lacionamento que são pré requisitos e predi tores de bons resultados Às vezes o clínico pode até mesmo dedi car parte do tempo da sessão para brincar com a criança com jogos ou atividades que não são necessariamente úteis para fazer intervenções sobre os principais problemas que a levaram à terapia Contudo são úteis para promover uma boa relação terapêutica no sentido aqui apresentado Geralmente correspondem às brincadeiras que a criança mais escolhe suas preferidas e em que mais se diverte com pou co risco de incidentes indesejáveis O clínico pode dedicar a parte inicial da sessão ou até mesmo algumas sessões intei ras a estas brincadeiras para quebrar o gelo quando a criança aparenta resistência à tera pia Ou seja tais brincadeiras facilitariam uma interação que produz sentimentos e sen sações agradáveis alegria prazer entusiasmo interesse incompatíveis com os de descon fiança medo irritação dentre outros Outra opção que não exclui a anterior é utilizar as brincadeiras mais divertidas no final da sessão Supondo que o brincar seja re forçador a criança procurará repeti lo mas só poderá fazê lo na semana seguinte o que se traduz em maior motivação para retornar a cada semana Ressaltamos contudo que as brinca deiras não devem se restringir somente ao ob jetivo de produzir uma relação boa com a criança Muitas vezes os estagiários ou clíni cos pouco experien tes têm dificuldade para perceber os ou tros usos do brincar e não raro relatam a sensação de que brin caram somente para entreter a criança A aprendizagem do uso do brincar para a ava liação funcional e a intervenção de fato pode ser difícil pois envolve a observação e o ma nejo de muitas variáveis algumas sutis além de habilidades terapêuticas mais específicas ao relacionamento com a criança o bRiNcaR como estRatégia de avaliação Primeiramente destacamos aqui que a avalia ção funcional na clínica analítico compor ta men tal é realizada durante todo o processo terapêutico Essa avaliação pode se dar por meio da interação com a criança com os pais em sessões de orientação com vários mem bros da família a criança acompanhada dos pais eou irmãos ou mesmo com outros sig nificantes professores diretor da escola mé dico As brincadeiras não devem se restringir somente ao objetivo de produzir uma relação boa com a criança O brincar pode ser utilizado como estratégia clínica visando estabelecer eou fortalecer a relação terapêutica ou o engajamento no processo clínico 244 Borges Cassas Cols De certa maneira podemos dizer que nas primeiras sessões de atendimento o clíni co observa e manipula variáveis com o objeti vo principal de avaliar a criança em vários as pectos além do objetivo já referido de pro mover uma boa relação terapêutica Aos poucos quanto mais sólidas forem suas hipó teses essa manipulação de variáveis passa gra dativamente a objetivar também intervenções para modificar comportamentos sem aban donar a avaliação inclusive sobre os efeitos da intervenção Um aspecto básico avaliado pelo clínico no início de um atendimento é o nível de de senvolvimento da criança incluindo a sua al fabetização Isso é importante para comparar os comportamentos observados com o que seria esperado para a faixa etária da criança e também para ajustar a escolha dos brinque dos nas sessões seguintes Outro aspecto ava liado é o repertório inicial de comportamen tos da criança incluindo o repertório para brincadeiras e também para interações mais semelhantes àquelas que ocorrem entre o clí nico e o cliente adulto Ao brincar com a criança o clínico pode manipular variáveis de modo assistemático diferentemente do pesquisador e avaliar como a criança reage Ele pode por exem plo ganhar proposi talmente em um jogo e então observar se a criança desiste se rea ge de maneira agressi va se solicita ajuda ou se tenta jogar melhor De todo modo algu mas reações mais assertivas ou mais criativas podem ser tomadas como indicadores dos re cursos comportamentais da criança ao passo que outras reações passivas ou agressivas indi cariam necessidade de intervenção sobre esses comportamentos A escolha de quando e como o clí nico deve procurar utilizar o brincar em sessões com a criança varia principalmente em função de a objetivos do clíni co com cada clien te b nível de desenvol vimento da criança c variações da preferência dos clientes por uma ou outra brincadeira Basicamente podemos afirmar que o clínico brinca com a criança porque em ge ral ela não é tão capaz de relatar eventos do cotidiano tal qual o faz o adulto e ao brin car poder se á observar e intervir sobre certos padrões de comportamento O brincar é um procedimento que faci lita a observação direta sobre o modo como a criança interage com o brinquedo e com o parceiro da brincadeira no caso o analista Incluem se aqui as evidências quanto ao modo como as crianças reagem às situações propostas pelo clínico à necessidade de se adequar às regras do jogo e às solicitações para que expresse seus sentimentos Alguns dos padrões de comportamentos observados podem ser análogos aos problemas responsá veis por ela necessitar de atendimento Uma criança encaminhada à terapia devido a sua timidez por exemplo pode esquivar se de escolher a brincadeira mesmo quando solici tada Outra com problemas de agressivida de e comportamento opositor pode tentar burlar as regras do jogo ou representar intera ções agressivas com bonecos Na situação lúdica a criança revela e descobre seus sentimentos pensamentos in tuições e fantasias possibilitando ao clínico Através de ma nipulações nas atividades o clínico é capaz de identificar comportamentos socialmente deseja dos ou não inclusive utilizando se do mesmo recurso para modificar tais comportamentos A escolha de quando e como o clínico deve procurar utili zar o brincar em ses sões com a criança varia principalmente em função de obje tivos do clínico com cada cliente nível de desenvolvimento da criança e variações da preferência dos clientes por uma ou outra brincadeira Clínica analítico comportamental 245 obter dados impor tantes para o conhe cimento de sua his tória de vida Win dholz e Meyer 1994 Desse modo o brincar pode ser utilizado com o obje tivo de avaliação do repertório da crian ça permitindo o acesso indireto a seus pensamentos e senti mentos e o acesso mais direto às suas respos tas abertas em relação a variáveis de controle ambientais Além de obter informações observando padrões de comportamento da criança ao brincar o clínico também pode coletar dados sobre o cotidiano dela por meio de perguntas durante as brincadeiras categorias Conversar Decorrente e Conversar Paralelo Algumas dessas informações talvez fossem obtidas com mais dificuldade caso não houvesse a brinca deira concomitante Às vezes os clínicos se deparam com crianças excessivamente cala das que emitem apenas respostas monossilá bicas quando algo lhes é perguntado direta mente Em geral isso ocorre porque a criança não possui suficiente repertório verbal para esse tipo de interação ou também porque em sua história de vida diálogos com adultos po dem ter se tornado uma interação aversiva como quando pais conversam para fazer co branças ou repreensões Assim a aversivida de pode se generalizar fazendo a criança se esquivar desse tipo de interação mesmo com outros adultos É preciso considerar tam bém se a recusa em relatar eventos se deve à aversividade do conteúdo relatado como por exemplo quando o clínico pergunta sobre a escola onde ela é zombada pelos seus colegas e então ela não dá as informações solicitadas A alternativa de se fazer perguntas à criança durante a brincadeira constitui uma maneira de facilitar a obtenção do relato Isso pode acontecer devido a uma combi nação de fatores que vão desde a redução do contato olho a olho quando o clíni co e a criança estão olhando e manuseando brinquedos à redu ção da semelhança entre essa interação e as conversas mais sérias que usualmente a criança tem com adultos ou mesmo o fato do brincar produzir sensações de prazer incom patíveis com as sensações desagradáveis que podem estar associadas a certos relatos mais difíceis sobre o cotidiano Além desses moti vos relatos da criança que comparem situa ções do cotidiano com o brincar podem ser mais fáceis por se tornarem tatos2 parcial mente sob controle de estímulos presentes como por exemplo em Eu não jogo damas com meu irmão do jeito que eu jogo aqui porque com ele a gente acaba brigando Conforme a classificação apresentada o Fantasiar é uma das possibilidades do brincar e seu uso na avaliação é útil para identificar comportamentos encobertos e manifestos da criança por exemplo Regra 1997 Pentea do 2001 A inclusão de estratégias lúdicas e de fantasia na avaliação e também na inter venção direta com a criança propicia a am pliação das relações que passam a se dar não apenas entre a criança e o clínico como tam bém entre eles e os personagens das brinca deiras Conte e Regra 2002 Na fantasia a criança atribui funções e características a objetos e personagens para além daquelas que poderiam ser observadas na realidade Por exemplo um pino de ma deira se torna o irmãozinho um boneco de massinha pode falar e andar o desenho de um patinho evoca uma longa história sobre esse personagem Nesse sentido a fantasia O brincar pode ser utilizado com objetivos de avalia ção do repertório da criança permitindo o acesso indireto a seus pensamentos e sentimentos e o acesso mais direto às suas respostas abertas em relação com variáveis de controle ambientais A alternativa de fazer perguntas à criança durante a brincadeira constitui uma maneira de facilitar a obtenção do relato Isso pode acontecer devido a uma combinação de fatores 246 Borges Cassas Cols equivale à noção de Skinner a respeito de for mação de imagens Segundo Skinner 19891991 19531994 formar imagens isto é ver na ausência da coisa vista é uma vi são condicionada que explica a tendência que se tem de ver o mundo de acordo com a his tória prévia No processo clínico o fantasiar poderia ser considerado uma estratégia de avaliação e intervenção Regra 2001 na qual é possível identificar comportamentos e contingências de vida do cliente Regra 1997 A fantasia enriquece o ambiente terapêutico pois ao ver na ausência da coisa vista a criança adi ciona elementos que não estão presentes ela inventa e recria personagens multiplicando diálogos e ao imaginar é como se inserisse outras pessoas na sala de atendimento Desse modo o clínico em vez de observar somente o comportamento da criança também obser va como a criança vê sua interação com ou tros significantes de sua vida E assim ele também pode intervir de modo a modificar padrões da criança e também dos persona gens imaginados Novamente aqui a criança que fantasia pode ter mais facilidade em de monstrar as interações de seu dia a dia do que relatá las a bRiNcadeiRa como estRatégia de iNteRveNção Além de procedimento para facilitar a coleta de dados sobre a criança o brincar é também estratégia de intervenção do clínico para a me lhora dos comportamentos da criança É rela tivamente comum observarmos estagiários ou alunos recém formados que estão ini ciando sua prática como clínicos comporta mentais infantis tentando de todas as for mas fazer com que a criança relate tudo o que ele precisaria saber para ter uma avalia ção completa do caso e só então começar uma suposta intervenção Trata se de uma tentativa de encaixar o atendimento à criança no modelo tradicional de atendimento ao adulto Entretanto a maior riqueza do uso do brincar em sessão é que embora mui tas vezes o clínico não consiga fazer com que a criança re late isso não necessa riamente seria um pré requisito para a terapia acontecer Em ou tras palavras ao mesmo tempo em que o clí nico observa e avalia os comportamentos da criança na brincadeira ele já intervém direta mente sobre eles Na abordagem analítico comporta men tal o brincar tem sido considerado um procedimento favo rável ao manejo de comportamentos cli nicamente relevantes na terapia com crian ças Conte e Bran dão 1999 O brincar no ensino de novos comportamentos conforme De Rose e Gil 2003 p 375 é um meio para ensinar ou tros comportamentos ou como uma condi ção na qual novos comportamentos podem ser adquiridos O brincar é um contexto par ticularmente rico de oportunidades para en sinar comportamentos alternativos à criança por meio de procedimentos característicos da análise do comportamento A seguir vamos apresentar quatro pro cedimentos de intervenção modelação esva necimento fading modelagem e bloqueio de esquiva Esses procedimentos foram sele cionados pela experiência das autoras como clínicas e supervisoras a combinação deles se constitui em uma das principais bases de in tervenção com crianças Além de procedi mento para facilitar a coleta de dados sobre a criança o brincar é também estratégia de inter venção do clínico para a melhora dos comportamentos da criança O brincar pode ser um procedimento clínico para ensinar novos comporta mentos ou modificar comportamentos já existentes no reper tório da criança Clínica analítico comportamental 247 modelação Uma vez que a criança esteja exposta à pre sença do clínico isso significa que a todo momento suas res postas podem fun cionar como antece dentes para a criança imitá las mesmo que ele não tenha plane jado isso Tendo este ponto em vista o clínico precisa atentar para como deve se portar diante da criança pois pode modificar contingências via modelação Sua postura longe de ser estanque va ria em função de características de cada crian ça que está sendo atendida Ao brincar com uma criança com dificuldades para perder no jogo por exemplo o clínico ao perder pode dar um modelo do tipo Que raiva Eu odeio perder Vamos jogar de novo Quero uma re vanche Assim valida os sentimentos cor relatos dessa contingência a raiva mas de monstra uma reação diferente da agressivida de ou da birra o tentar novamente Em outro caso ao atender uma criança com TOC excessivamente organizada e limpa ele pode propositalmente sujar se com tintas esquecer os brinquedos jogados para juntar depois e assim por diante esvanecimento fading O princípio do esvanecimento é o acréscimo eou a retirada gradual de estímulos antece dentes em uma contingência com vistas a transferir o controle de uma resposta de um es tímulo para outro Esse princípio deve ser lem brado constantemente pelo clínico infantil porque minimiza a probabilidade de esquiva da criança frente a temas ou interações mais aversivos quando colocados gradualmente Uma criança com dificuldades de apren dizagem por exemplo pode recusar se a fazer tarefas escolares em sessão mas pode aceitar mais facilmente jogos que contenham algu mas letras que aos poucos podem ser subs tituídos por desenhos com frases explicativas e estes pelo uso de uma lousinha para brincar até o ponto em que se engaje nestas tarefas em seu caderno com o clínico A resposta de engajar se em atividades escolares passa do controle do estímulo brinquedo para o estí mulo caderno modelagem O esvanecimento dos estímulos antecedentes é uma estratégia que não deve ser desvincula da da modelagem O principal requisito para um bom processo de modelagem é a habili dade do clínico para atentar para respostas adequadas da criança Parece fácil mas não raro essas respostas ocorrem em baixa fre quência ou ainda pertencem à classe de comportamentos que se pretende instalar mas não correspondem exatamente ao com portamento final esperado Vamos supor uma criança opositora que quase não relata eventos do cotidiano isso costuma ser um desafio para o clínico Mas eventualmente ela emitirá pequenos e breves relatos Ainda que não relate sobre seus problemas seus sentimentos e seus rela cionamentos resposta final esperada ela poderá falar algo bastante simples como eu tinha um carrinho como esse mas quebrou durante uma brincadeira Essa pequena fala pertence à classe geral de relatos e se o clínico estiver atento e ficar sob controle desta análise poderá reagir à tal fala de modo diferente Outra questão que se coloca na modela gem diz respeito a qual consequência o clíni co apresenta na tentativa de reforçar respostas da criança Elogios devem ser emitidos com muita ressalva pois não necessariamente são reforçadores além de serem excessivamente O clínico precisa atentar para como deve portar se diante da criança pois pode modificar contingências via modelação 248 Borges Cassas Cols artificiais O clínico pode testar a eficácia pela reação da criança de diversas conse quências como por exemplo um olhar mais atento uma simples interjeição exclamativa rir com a criança fazer uma autorrevelação concordando com ela descrever de forma au têntica seus sentimentos ou simplesmente deixar as consequências intrínsecas agirem Sobre este último item por exemplo se uma criança ajuda a guardar os brinquedos a con sequência intrínseca é ter a sala arrumada se uma criança conversa a consequência intrín seca é o interlocutor manter se interessado e ouvindo bloqueio de esquiva O bloqueio de esquiva ao mesmo tempo em que se constitui em uma consequência para as esquivas da criança é estímulo discrimina tivo para a emissão de respostas alternativas que seriam então reforçadas na modelagem Na brincadeira o clínico pode bloquear as es quivas da criança de forma direta e clara ou por meios mais criativos eou sutis No pri meiro caso quando uma criança desiste de uma brincadeira difícil ele pode dizer Não vale desistir Eu te ajudo você vai conseguir Ou pode reexplicitar certas regras como Nós só podemos jogar o próximo jogo se terminarmos esse lembra No segundo caso ele pode desafiar a criança Duvido que você jogue de novo utilizar fantasia O meu bonequinho não desistiu vou per guntar se o seu quer jogar mais você quer jogar mais olha acho que ele quer e assim por diante No bloqueio de esquiva o clínico não pode deixar de aten tar para o nível de di ficuldade da ativida de Ora se a criança está se esquivando é porque a está na presença de um estímulo que é de alguma forma aversivo e esquivar se é re forçado negativamente eou b no dia a dia ela é reforçada positivamente pelas suas tentativas de livrar se de ativi dades caso receba por isso mais aten ção e está repetindo esta resposta Em ambos os casos a princípio o clíni co pode diminuir o nível de exigência da ati vidade ajudando a criança a completá la o que já seria uma resposta alternativa a ser re forçada coNsideRações fiNais Conforme exposto os principais objetivos do brincar em terapia poderiam ser resumidos em a promover uma boa relação terapêutica b realizar a avaliação funcional dos compor tamentos da criança ao identificar variá veis relevantes no aparecimento e manu tenção da queixa c estabelecer procedimentos de intervenção que fortaleçam certos comportamentos e enfraqueçam outros Não há uma regra ou padrão fixo a res peito do tempo que o clínico deva gastar em interações lúdicas Com algumas crianças o clínico pode optar por utilizar mais jogos es truturados cujas falas com maior probabili dade corresponderiam a Brincadeira Lúdico Com outras pode engajar se em atividades de fantasia com bonecos Fantasia Lúdico Com outras ainda pode investir em intera ções verbais sem recurso do brincar Não Lú dico podendo inclusive não brincar em ne nhum momento embora talvez isso seja mais raro Se uma criança brinca muito ou brinca pouco nenhum dos padrões é certo No bloqueio de esquiva o clínico não pode deixar de atentar para o nível de dificuldade da atividade Clínica analítico comportamental 249 ou errado em si mas a depender da análise funcional realizada Ao brincar são estabelecidas oportu nidades para a crian ça emitir comporta mentos clinicamente relevantes no sentido definido por Kohlen berg e Tsai 2001 Estabelecer a relação entre o brincar e os comportamentos cli nicamente relevantes da criança é útil para a compreensão de particularidades das sessões de atendimento Conte e Brandão 1999 As sim a ocorrência de comportamentos queixa e comportamentos de melhora parece ser mais frequente durante momentos de brinca deira na terapia A brincadeira é possivelmen te uma situação mais próxima ao contexto na tural de vida fora da sessão e também de emis são dos comportamentos alvo o que permite ao clínico agir diretamente e de forma contin gente sobre estas relações Por fim queremos destacar que o clíni co infantil não deve minimizar a importância de interações sem brincar com a criança As sim como ensinar a brincar em geral é im portante para a criança interagir dessa forma com colegas e amigos ensinar a conversar também é importante por se constituir em um repertório indispensável para a interlocu ção especialmente com adultos pais profes sores e outros que têm grande poder de re forçar ou punir suas respostas É provável que muitas crianças apresentem diversos proble mas de comportamento em parte porque não estão sendo capazes de dialogar seja porque não aprenderam esse repertório seja porque esse repertório não é suficientemente reforçado no contexto em que elas vivem Sendo assim ensinar a criança a brincar e também a simplesmente conversar podem ser objetivos básicos e gerais de qualquer atendimento em clínica infantil Notas 1 Rapport do francês significa harmonia confian ça segurança compreensão Construir o rap port portanto significa que o clínico deve se com portar de modo que sua relação com o cliente desde o início de um processo de terapia alcance essas ca racterísticas 2 Tatos são respostas verbais ocasionadas por estímu los antecedentes não verbais que produzem como consequência um reforço generalizado Para mais veja o Capítulo 6 RefeRêNcias Conte F C S Brandão M Z S 1999 Psicoterapia analítica funcional A relação terapêutica e a análise com portamental clínica In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre comportamento e cognição Psicologia compor tamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade da apli cação vol 4 pp 134148 Santo André ESETec Conte F C S Regra J 2002 A psicoterapia compor tamental infantil Novos aspectos In E F M Silvares Org Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil vol 1 pp 79136 São Paulo Papirus De Rose J C C Gil M S C A 2003 Para uma análise do brincar e de sua função educacional In M Z S Brandão Orgs Sobre comportamento e cognição A história e os avanços a seleção por consequências em ação vol 11 pp 373382 Santo André ESETec Del Prette G Silvares E F M Meyer S B 2005 Validade interna em 20 estudos de caso comportamentais brasileiros sobre terapia infantil Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 71 93105 Del Prette Z A P Del Prette A 2005 Psicologia das habilidades sociais na infância Teoria e prática Petrópolis Vozes Ferster C B 1967 Transition from animal laboratory to clinic The Psychological Record 172 145150 Goldstein S Goldstein M 1992 Hiperatividade Como desenvolver a capacidade de atenção da criança 2 ed São Paulo Papirus Guerrelhas F Bueno M Silvares E F M 2000 Grupo de ludoterapia comportamental x Grupo de espera recreativo infantil Revista brasileira de terapia comportamen tal e cognitiva 22 157169 Os principais objetivos do brincar em terapia poderiam ser resumidos em promover uma boa relação terapêutica realizar a avalia ção funcional dos comportamentos da criança ao identi ficar variáveis rele vantes no apareci mento e manutenção da queixa e estabe lecer procedimentos de intervenção que fortaleçam certos comportamentos e enfraqueçam outros 250 Borges Cassas Cols Kanfer R Eyberg S Krahn G 1992 Interviewing strategies in child assessment In M C Roberts C E Walker Orgs Handbook of clinical child psychology 2nd ed pp 4962 New York John Wiley Sons Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia analítica funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas Santo André ESETec Trabalho original publicado em 1991 Penteado L C P 2001 Fantasia e imagens da infância como instrumento de diagnóstico e tratamento de um caso de fobia social In R C Wielenska Org Sobre comporta mento e cognição Questionando e ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros contextos vol 6 pp 257 264 Santo André ESETec Regra J A G 1997 Fantasia Instrumento de diagnós tico e tratamento In M Delitti Org Sobre comporta mento e cognição A prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo comportamental vol 2 pp 107114 Santo André ESETec Regra J A G 2001 A fantasia infantil na prática clínica para diagnóstico e mudança comportamental In R C Wie lenska Org Sobre comportamento e cognição Questionando e ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros con textos vol 6 pp 179186 Santo André ESETec Skinner B F 1991 Questões recentes na análise comporta mental Campinas Papirus Trabalho original publicado em 1989 Skinner B F 1994 Ciência e comportamento humano 9 ed São Paulo Martins Fontes Trabalho original publi cado em 1953 Windholz M H Meyer S B 1994 Terapias com portamentais In F B Jr Assumpção Org Psiquiatria da infância e da adolescência pp 543547 São Paulo Santos Maltese Um dos postulados básicos da análise do comportamento assume que o comporta mento dos indivíduos é produto da interação organismo ambiente sendo ambos constan temente mutáveis e sujeitos a influências recí procas Assim sendo qualquer que seja o con texto em que o analista do comportamento atue ele sempre buscará identificar e alterar essas relações a fim de atingir os objetivos a que se propõe formativos educação reme diativos eou preventivos saúde através do estabelecimento eou alteração das contin gências de reforçamento Decorrente desse pressuposto o atendi mento clínico a crianças sempre incluiu in tervenção direta junto à família eou junto a outros cuidadores1 ligados à criança uma vez que parte fundamental do ambiente em que esta se encontra inserida é a própria família Entretanto o modo de inserção da família no processo clínico da criança tem variado consideravelmente As primeiras intervenções junto à população infantil adotavam predomi nantemente o deno minado modelo tri ádico de interven ção segundo o qual o terapeuta compor tamental modificador de comportamento conforme nomenclatura predominante na época tinha contato direto exclusiva ou prio ritariamente com a família e demais agentes que conviviam com a criança avós babás etc o trabalho se desenvolvia através do treinamento desses agentes para que em seu contato com a criança manipulassem variá A importância da 28 participação da família na clínica analítico comportamental infantil Miriam Marinotti ASSunToS do CAPÍTulo Objetivos da inclusão da família no processo clínico da criança A coleta de dados junto à família A participação dos pais na elaboração da avaliação funcional As sessões com a família visando mediar conflitos Desafios e limites do trabalho com a família Por acreditar que comportamento é a relação entre organismo e ambien te o atendimento clínico de crianças inclui intervenções com familiares eou cuidadores uma vez que estes são parte constituinte do am biente mantenedor dos comportamentos da criança 252 Borges Cassas Cols veis relevantes para a modificação dos comportamentos alvo da intervenção Nesse modelo era frequente o profissional não ter contato direto com a criança e ter acesso aos dados através de relatos e registros feitos pelos mediadores2 Entretanto esse modelo mostrou se li mitado em vários casos e passou se a intervir diretamente junto à criança em consultório eou ambiente natural sem entretanto abrir mão do contato frequente e sistemático com os pais e demais pessoas relevantes para a evolução do caso De um modo geral podemos dizer que a natureza e in tensidade do envolvi mento da família têm variado à medida que a área se desenvolveu e dependem das pe culiaridades do caso em questão Os objetivos estratégias desafios e cuidados mais co muns envolvidos no contato com os pais são descritos a seguir Não seria possível tra tar do assunto de for ma exaustiva ou mes mo aprofundada no espaço deste capítulo Assim sendo limitar nos emos a destacar aqueles aspectos mais comuns e generalizá veis do atendimento à família Muitas situ ações particulares tanto relativas à crian ça quanto à constitui ção e dinâmica fami liares exigem aborda gens específicas que não poderão ser contem pladas neste trabalho objetivos O papel da família no processo terapêutico da criança será definido a partir de objetivos co muns a qualquer processo terapêutico bem como das peculiaridades do caso em questão Ao abordar o processo terapêutico Skinner 19741995 afirma A terapia bem sucedida constrói comportamentos fortes removendo reforçadores desnecessariamente negativos e multiplicando os positivos p114115 Para chegar a esse resultado necessita mos dentre outras coisas a identificar e minimizar contingências aver sivas b promover variabilidade comportamental c desenvolver um repertório de comporta mentos alternativos desejáveis sob controle de contingências basicamente positivas Assim sendo a orientação à família de verá de alguma forma auxiliar nos nesta ta refa coleta de dados O contato com a fa mília nos fornece inú meros dados relevan tes ao longo de todo o processo Inicialmente levantamos junto à família a queixa e o histórico do proble ma origem atribui ções feitas pelos membros da família e pela criança por exemplo que hipóte Há várias razões pe las quais o contato direto do profissional com a criança se mostra fundamental devido à capacita ção técnica desse profissional para 1 identificar senti mentos repertó rios e variáveis relevantes para o caso dados esses fundamentais inclusive para a orientação aos pais 2 estabelecer um ambiente dife renciado e não punitivo que faci litará a redução eliminação de comportamentos inadequados e a instalação de novos repertórios sob condições predominante mente positivas 3 planejar imple mentar e avaliar sequências de ensino para reper tórios específi cos como por exemplo reper tórios cognitivos verbais motores ou acadêmicos É importante lembrar que a queixa apresentada pela família muitas vezes não coincide com o problema propriamente dito Ou seja a avaliação feita pelo clínico frequentemente revela aspectos não identificados pela família aspectos estes que podem complementar a queixa inicial ou mesmo indicar que as questões básicas diferem significa tivamente do que a família concebe como problema Clínica analítico comportamental 253 sesconcepções os diferentes membros da fa mília têm acerca da origem e manutenção do problema se os pais apresentam o proble ma como localizado na criança e têm uma ex pectativa de que o processo envolverá apenas a ela ou se se consideram inseridos na situa ção tentativas de solução já implementadas etc Buscamos então descrições mais deta lhadas das situações em que os compor ta men tos queixa ocorrem 1 quais as consequências para a criança e de mais pessoas envolvidas 2 bem como identificação de situações em que esses comportamentos não ocorrem eou nas quais comportamentos alternati vos adequados são observados Com isso já podemos ter uma primeira ideia de quão sensíveis os pais estão ao com portamento da criança eles identificam e consequenciam instâncias positivas ou ape nas reagem a comportamentos problema Levantamos ainda as expectativas que os pais apresentam em relação à terapia ambos concordam que existe um problema e reco nhecem a terapia como um recurso legítimo para tentar solucioná lo Já participaram ou acompanharam processos terapêuticos de ou tras pessoas Como imaginam que transcorra tal processo A partir desse conjunto de infor mações poderemos estimar a disponibilidade dos pais para se enga jarem no processo e liberarem consequên cias positivas con tingentes a comporta mentos desejáveis da criança como reações de aceitação aprova ção etc Também deve mos utilizar as pri meiras sessões com os pais para pesquisar dados de gestação e parto desenvolvimento da criança considerando diferentes repertó rios motor cognitivo verbal socioemocio nal acadêmico etc Solicitamos ainda in formações acerca de fatos marcantes que possam ter ocorrido com a família eou com a criança como nascimento de irmãos mu danças separação dos pais mudanças de es cola ou cidade doenças eou mortes na famí lia alterações financeiras bruscas acesso ou perda abrupta ou acentuada de reforçadores No caso de crianças que já frequentam a esco la é importante pesquisar o histórico escolar com que idade a criança foi pela primeira vez para a escola quais razões levaram os pais a optar por determinada escola e pelo momen to de ingresso na mesma como foi a adapta ção da criança tanto social quanto pedagogi camente mudanças de escola motivos par ticipação da criança na decisão reação da criança às novas escolas condição da criança na escola atual etc Hábitos rotina valores e práticas fami liares também são aspectos que devem ser pesquisados qual a rotina da criança crité rios e práticas disciplinares o que lhe é per mitido o que é considerado inadequado ou inadmissível práticas disciplinares como os pais reagem a comportamentos que julgam adequados ou inadequados práticas puniti vas utilizadas concordâncias e discordâncias entre os pais relativas ao que deve ser permi tido estimulado ou coibido concordâncias e discordâncias em relação a práticas punitivas ou de consequenciação positivamente refor çadoras como são administradas as discor dâncias entre os pais em especial no que se refere à educação dos filhos etc Por outro lado a manutenção do conta to com a família durante todo o processo pro vê informações complementares acerca dos aspectos até aqui discutidos ou acerca de ou tros ainda não abordados ao mesmo tempo em que nos informa sobre a intervenção e seus possíveis resultados aplicação de proce A partir do conjunto de informações cole tado nas entrevistas iniciais poderemos estimar a disponibi lidade dos pais para se engajarem no processo e liberarem consequências po sitivas contingentes a comportamentos desejáveis da crian ça como reações de aceitação aprova ção etc 254 Borges Cassas Cols dimentos sugeridos alterações observadas necessidade de alteração nos procedimentos ou inclusão de novas variáveis etc avaliação funcional A intervenção propriamente dita será baseada na avaliação funcional do caso em questão Essa avaliação ocorrerá durante todo o pro cesso terapêutico originando hipóteses que serão testadas bem como procedimentos a serem implementados avaliados reformula dos eou substituídos a depender dos resulta dos obtidos A participação dos pais nesse processo é fundamental pro gressos terapêuticos bem como sua ma nutenção e generali zação dependerão em grande parte de modificações na in teração direta dos pais com a criança bem como de altera ções que estes pro movam em sua roti na condições de esti mulação e esquemas de reforçamento Para tanto é importante que o clínico não se limite a instruir os pais sobre como de vem proceder A orientação de pais que se res tringe a fornecer instruções a serem seguidas por eles apresenta várias limitações dentre elas a desconhecendo a fundamentação subja cente à intervenção proposta os pais terão maior dificuldade em seguir as instruções do clínico b mesmo que consigam seguir as instruções eles provavelmente não estarão sob con trole da função de seus comportamentos e dos comportamentos da criança mas sim de sua topografia o que impede uma atuação eficiente de sua parte e c os pais tendem a ficar muito dependentes do clínico para lidar com situações novas e imprevistas o que retarda o avanço do caso dificulta a generalização dos ganhos e a prevenção de novos problemas Pelos motivos listados anteriormen te consideramos fun damental que os pais participem ativamen te da avaliação fun cional juntamente com o clínico Não é nossa pretensão tor ná los especialistas em análise do com portamento porém é necessário que compre endam os princípios com os quais trabalhamos e a relação destes com os procedimentos pro postos Além disso é importante que partici pem com o clínico das decisões tomadas du rante o processo maximizando desta forma a probabilidade de encontrarmos alternativas de intervenção com as quais os pais concordem e nas quais se engajem Em síntese ao trabalhar com os pais pretendemos mais do que levá los a seguir instruções mecanicamente nos sa pretensão inclui torná los melhores observadores colocá los sob controle dis criminativo mais efi ciente e desenvolver habilidades de solu ção de problemas e de tomada de decisão que facilitem o ma Progressos terapêu ticos bem como sua manutenção e ge neralização depen derão em grande parte de modifica ções na interação direta dos pais com a criança bem como de alterações que estes promovam em sua rotina condi ções de estimulação e esquemas de reforçamento Ao trabalhar com os pais pretendemos mais do que levá los a seguir instruções mecanicamente nossa pretensão inclui torná los melhores observado res colocá los sob controle discrimina tivo mais eficiente e desenvolver habi lidades de solução de problemas e de tomada de decisão que facilitem o manejo de situações relativas à educação de seus filhos Os pais são convida dos a participarem ativamente da avaliação funcional e das decisões clínicas pois a orientação de pais que se restringe a fornecer instruções a serem seguidas por eles apresenta várias limitações Clínica analítico comportamental 255 nejo de situações relativas à educação de seus filhos Para tanto as sessões com os pais ten dem a abordar aspectos bastante diversos tais como refinamento de habilidades de obser vação aprimoramento da descrição de situa ções cotidianas priorizando o discurso exter nalista identificação das relações indivíduo ambiente sobre o mentalista atribuição do comportamento a eventos internos vontade sentimentos traços de personalidade etc identificação de contingências controladoras do comportamento da criança bem como do comportamento dos próprios pais irmãos professores e demais pessoas relevantes pro posição de intervenções a serem implementa das e monitoração das mesmas aprimora mento de habilidades de comunicação pais clí nico pais criança mãe pai apri mo ramento do controle discriminativo vi de o exemplo descrito no próximo parágrafo mo delagem e modelação de comportamentos adequados aos objetivos e evolução do caso etc A formação do clínico juntamente com o tipo de relação propiciado pelo contexto te rapêutico sigilo ambiente não punitivo o fato de o clínico não fazer parte das relações cotidianas da criança etc favorece a identi ficação de variáveis sutis relacionadas ao com portamento do cliente variáveis essas de difí cil detecção por parte dos pais Assim parte do que fazemos em nosso contato com os pais é traduzir para eles sentimen tos necessidades di ficuldades ou avan ços da criança de forma que possam compreender a análi se realizada ou a in tervenção sugerida implementada Para ilustrar é comum que as crianças exibam progressos na direção desejada pela interven ção sem que pais ou professores se deem con ta disso pelo fato de os avanços serem ainda discretos em relação ao que é esperado Por exemplo uma criança que se encontra em atendimento devido a dificuldades escolares pode apresentar avanços relativos a seu reper tório acadêmico sem que estes ainda reflitam se em suas notas Ou para uma criança hiperativa o fato de conseguir termi nar as atividades apesar de a qualidade ainda deixar muito a desejar já constitui um avanço que merece ser notado e consequenciado É importante que o clínico esteja atento e possa mostrar aos pais os progressos ocorridos ex plicitando que embora muito aquém do de sejado esses já cons tituem passos na di reção estabelecida e devem ser valoriza dos Analogamente é frequente o clínico ter acesso a necessi dades da criança que os pais ignoram Quando o clínico julgar relevante dis cutir este assunto com os pais poderá fazê lo desde que observando cuidados éticos relati vos ao sigilo e proteção da criança mediação de conflitos e tomada de decisão As sessões com a família tendem a variar bas tante a depender das características da crian ça e da família o momento do processo tera pêutico objetivos específicos daquela sessão etc Assim podem ser realizadas sessões com ambos os pais ou somente com o pai ou com a mãe da mesma forma outros membros da família irmãos avós podem ser convocados Parte do que fazemos em nosso contato com os pais é traduzir para eles sentimentos necessidades difi culdades ou avanços da criança de forma que possam com preender a análise realizada ou a inter venção sugerida implementada É frequente o clínico ter acesso a neces sidades da criança que os pais ignoram Quando o clínico julgar relevante discutir este assunto com os pais poderá fazê lo desde que observando cuida dos éticos relativos ao sigilo e à prote ção da criança 256 Borges Cassas Cols com a anuência da criança e dos pais além disso a criança também poderá estar presente em alguma destas sessões se houver indica ção para tanto A realização de uma sessão conjunta criança e algumns membros de sua fa mília pode atender a propósitos tais como a criança con tar ou dizer alguma coisa difícil para esta outra pessoa com o auxílio do clí nico facilitar um acordo entre a criança e alguém de sua família em situações de impasse ou muito desfavorá veis para a criança etc A ocorrência destas sessões poderá sur gir a partir de solicitação da própria criança dos pais ou por sugestão do clínico Para que tais encontros tenham alta probabilidade de serem bem sucedidos é fundamental que a estejam claros para todos os participan tes os objetivos do encontro b todos os participantes concordem com o mesmo c o clínico considere que o encontro tem alta probabilidade de ser bem sucedido d o clínico tenha segurança de que a criança não corre qualquer risco ao se expor a este encontro e o clínico prepare a criança informando antecipadamente qual o conteúdo a ser discutido qual a melhor postura a ser adotada pela criança e o tipo de interven ção que o clínico se propõe a fazer ou não De um modo geral o papel do clínico nesse tipo de sessão é o de mediador buscan do facilitar a comunicação entre a criança e o seu interlocutor evitando que a discussão de rive para brigas ou ofensas e direcionando a discussão a fim de se chegar a um acordo ao final da sessão Sessões conjuntas com a criança mem bros de sua família e clínico podem signi ficar um ganho im portante para o pro cesso pois modelam repertórios de intera ção mais adequados e direcionados à re solução de conflitos que podem ser generali zados para o cotidiano da família desafios e limites do tRabalHo com a família Se por um lado o acesso que o clínico infan til tem a componentes fundamentais do am biente da criança como a família e a escola constitui uma vantagem da intervenção tera pêutica com crianças em relação ao trabalho clínico com adultos por outro lado tal fato nos coloca diante de questões e desafios con sideráveis Um primeiro desafio é o clinico ganhar a confiança da criança e de cada um de seus pais ao se iniciar o processo Segundo Skinner O poder inicial do terapeuta como agente controlador se origina do fato de que a condi ção do paciente é aversiva e de que portanto qualquer promessa de alívio é negativamente reforçadora As promessas de auxílio vá rios indícios que tornam essas promessas efica zes o prestígio do terapeuta relatos de melho ra em outros pacientes ligeiros sinais de me lhora no próprio paciente tudo entra no processo Tudo considerado entretanto o poder inicial do terapeuta não é muito grande Como o efeito que ele deve conseguir requer tempo sua primeira tarefa é assegurar se de que haverá tempo disponível Skinner 19531994 p 349 A ocorrência de sessões conjuntas entre a criança e algumns membros do convívio da crian ça poderá surgir a partir de solicitação da própria criança dos pais ou por sugestão do clínico Sessões conjuntas com a criança membros de sua fa mília e clínico podem significar um ganho importante para o processo pois mo delam repertórios de interação mais ade quados e direciona dos à resolução de conflitos que podem ser generalizados para o cotidiano da família Clínica analítico comportamental 257 Ou seja nossa primeira tarefa é fazer com que os clientes se mantenham no atendi mento No caso da clínica infantil isso signi fica que o clínico deverá se tornar reforçador simultaneamente para a criança e para seus pais Considerando se que via de regra não é a criança quem busca o atendimento mas sim seus pais even tualmente pressio nados pela escola e ou por outros profis sionais como médi cos fonoaudiólogos ou professores parti culares nem sempre essa é uma tarefa fácil por envolver indivíduos que tendem a estar sob controle de aspectos diferentes quando não antagônicos da situação É comum existirem divergências quanto à existência eou natureza do problema e quan to aos recursos que cada um considera válidos como tentativas de solução para o mesmo As sim por exemplo os pais podem concordar com a necessidade de um atendimento psico lógico a uma criança excessivamente tímida porque temem consequências de médio e lon go prazos se a criança continuar a exibir difi culdades de interação social entretanto a pró pria criança pode se posicionar contra o aten dimento porque o custo imediato de fazer frente às suas dificuldades se sobrepõe às even tuais dificuldades que já esteja encontrando ou venha a encontrar Ou a mãe pode concordar com o atendimento e o pai considerar que o problema todo seria resolvido se a mãe fosse menos mole com a criança sem necessidade de intervenção profissional Inúmeras outras situações poderiam ser citadas o que elas têm em comum é a demanda de que o clínico cui de destas divergências em seu trabalho com a criança e sua família Do ponto de vista estratégico o trabalho clínico com crianças também exige repertório diversificado do pro fissional Estratégias verbais que poderão ser eficazes ou sufi cientes em seu con tato com os pais com frequência mostrar se ão inapropriadas ou insuficientes no trabalho com a crian ça Para programar intervenções eficientes jun to à criança é importante que o clínico consi dere seu nível de desenvolvimento verbal motor cognitivo acadêmico bem como vari áveis motivacionais Atividades plásticas gráfi cas lúdicas dramatizações leitura e elabora ção de histórias discussão de desenhos e fil mes uso de fantasia etc3 podem mostrar se aliados úteis no trabalho com a criança desde que o clínico as utilize tendo clareza do objeti vo a que se prestam e que esteja familiarizado e à vontade com o seu uso Conforme já apontado o contato si multâneo com a criança e com seus pais im põe ao clínico cuidados éticos adicionais que são importantes demais para não serem men cionados aqui porém impossíveis de se abor dar em espaço tão restrito Assim sendo limitar nos emos a destacar o cuidado que o clínico deve ter em relação ao sigilo das infor mações obtidas junto às diferentes fontes bem como ao esforço contínuo para evitar ex posição da criança que a coloque em situação embaraçosa ou de risco Finalmente é importante assinalar que embora o trabalho com os pais constitua par te integrante do processo clínico da criança nem sempre a orientação aos pais é suficiente para obtermos as mudanças desejadas De pendendo das características e dificuldades apresentadas pelo casal eou pela família tra balhos alternativos ou complementares po dem ser indicados Por exemplo um casal que esteja passando por uma crise devido à infidelidade de um dos membros poderá ser Nossa primeira tarefa é fazer com que os clientes se mantenham no atendimento No caso da clínica infantil isso significa que o clínico deverá se tornar reforçador simultaneamente para a criança e para seus pais Para programar intervenções eficien tes junto à criança é importante que o clínico considere seu nível de desen volvimento verbal motor cognitivo acadêmico bem como variáveis motivacionais 258 Borges Cassas Cols melhor atendido no contexto de processo clínico de casal a de pender das caracte rísticas do caso o processo clínico da criança pode ser mantido ou suspen so Caso seja manti do a orientação de pais continuará a ocorrer e terá sua eficácia potencializada se os dois profissionais responsáveis pelo atendimento da criança e do casal conseguirem integrar seu trabalho Da mesma forma se um dos membros do casal apresentar comprometi mentos tais que o impeçam de se engajar no processo da criança uma alternativa interes sante será aliar o trabalho clínico individual do pai ou da mãe ao atendimento infantil Há casos ainda em que o clínico pode julgar que o trabalho mais indicado envolveria o en gajamento de toda a família propondo as sim um trabalho clínico familiar como alter nativa ao trabalho apenas com a criança Notas 1 Boa parte das colocações apresentadas neste texto aplicam se tanto aos pais quanto a outros cuidado res com quem a criança convive com frequência e ou dos quais depende material legal ou emocional mente Entretanto para maior concisão do texto optamos por mencionar apenas família deixando implícita a validade dos argumentos para outros adultos significativos de seu meio 2 Para uma análise mais detalhada das mudanças his tóricas ocorridas na terapia comportamental infan til ver o artigo publicado por Regra 2000 3 Para esse assunto sugere se a leitura dos Capítulos 26 e 27 RefeRêNcias Regra J 2000 Formas de trabalho na psicoterapia infan til Mudanças ocorridas e novas direções Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 21 79101 Skinner B F 1994 Ciência e comportamento humano 9 ed São Paulo Martins Fontes Trabalho original publi cado em 1953 Skinner B F 1995 Questões recentes na análise comporta mental Campinas Papirus Trabalho original publicado em 1989 Dependendo das características e dificuldades apre sentadas pelo casal eou pela família trabalhos alternati vos ou complemen tares podem ser indicados ASSunToS do CAPÍTulo O trabalho clínico com grupos Modelação como forma de aprendizagem Modelação e ensaio comportamental como procedimentos de intervenção O trabalho clínico com casais O trabalho clínico com famílias O trabalho da análise do 29 comportamento com grupos possibilidades de aplicação a casais e famílias Maly Delitti Priscila Derdyk Os nossos ancestrais obtinham alimentos possíveis estímulos apetitivos e fugiam ou se esquivavam dos perigos e intempéries da na tureza possíveis estímulos aversivos de modo mais eficiente quando em grupo do que quan do estavam sozinhos A vida em grupo facili tou a sobrevivência para a espécie humana isto é os comportamentos relacionados a vi ver com outros indivíduos foram seleciona dos na história do homem O modelo da aná lise de comportamento leva em consideração a interação como inerente à própria definição de comportamento Sidman 1995 afirma que O comportamento não ocorre em um vácuo Eventos precedem e seguem cada uma de nos sas ações O que fazemos é fortemente contro lado pelo que acontece a seguir pelas conse quências da ação Provavelmente a mais fun damental lei da conduta é consequências controlam comportamentos Na situação de grupo terapêutico a in teração social entre os indivíduos promove auto observação autoconhecimento mudan ças nos indivíduos e consequentemente no próprio grupo O processo clínico em grupo produz interações sociais cujo produto é uma mudança de compor tamento estabelecida pela demanda dos próprios participan tes Nessas situações trabalha se para que o cliente aprenda a observar os determi nantes de seus com portamentos ou seja Na situação de grupo terapêu tico a interação social entre os indivíduos promove auto observação autoconhecimento mudanças nos indiví duos e consequen temente no próprio grupo 260 Borges Cassas Cols de quais variáveis estes são função O ambien te de grupo clínico é rico em estímulos dife rentes o que pode facilitar a emissão de com portamentos clinicamente relevantes CRBs Kohlenberg e Tsai 2001 e por ter maior se melhança com o ambiente natural1 a genera lização também pode ser facilitada O fato de os integrantes do grupo consequenciarem uns aos outros e não só o clínico e as possibilida des de aliança entre clientes são outros fatores que aumentam a probabilidade de eficácia do trabalho em grupo Uma característica da abordagem ana lí tico comportamental que aumenta sua eficá cia e que fica evidente no trabalho com gru pos é o seu aspecto pedagógico ou instrucio nal O clínico pode ensinar a seus clien tes sobre princípios do comportamento com o objetivo de torná los capazes de identificarem as rela ções existentes entre seus comportamen tos e consequências descreverem contingên cias e construírem suas próprias regras Na re alidade os resultados mais duradouros e ge neralizados são obtidos quando o cliente aprende a analisar as contingências envolvi das em suas queixas Ensinar avaliação fun cional ao cliente é um dos melhores procedi mentos clínicos já que o indivíduo que aprendeu a identifi car o que controla seus comportamen tos fica mais livre para analisá los e modificá los inde pendentemente de seu analista2 Cabe ressaltar no entanto que para que essa estratégia seja efetiva é ne cessário adequar a linguagem e utilizar exem plos da vida dos clientes sem a preocupação de utilizar termos técnicos que podem ser de difícil entendimento para algumas pessoas No grupo as regras decorrentes da história de vida dos diferentes indivíduos podem ser evi denciadas questionadas e utilizadas como modelos para desenvolvimento de novos re pertórios Outra vantagem desta modalidade de atendimento decorre da possibilidade do re forçamento ser diversificado e imediato Re almente os membros do grupo são capazes de prover uma fonte adicional de reforça mento positivo social e uma preocupação com a melhora de desempenho dos membros do grupo O clínico não é mais o único deter minante do comportamento dos clientes A situação grupal pode funcionar como um la boratório no qual se experimenta novos com portamentos e se desenvolvem novas formas de relacionamento Os membros do grupo proveem um reforço imediato para aquilo que se constitui em um comportamento apropriado em dada situação Além disso os membros do grupo podem experimentar no vas formas de comunicação com outras pes soas em situações que simulem mais proxi mamente o mundo real ambiente natural Há uma ampla base para modelação so cial em grupos e os membros do grupo podem facilitar a aquisição e a manu tenção de comporta mentos socialmente aprovados Em um grupo analítico comportamental cada parti cipante tem a possibilidade de se comportar como líder ou de ensinar papéis para outros membros do grupo Se um dos membros do Uma caracte rística da abor dagem analítico comportamental que aumenta sua eficácia e que fica evidente no trabalho com grupos é o seu aspecto pedagógico ou instrucional Ensinar avaliação funcional ao cliente é um dos melhores procedimentos clínicos já que o indivíduo que apren deu a identificar o que controla seus comportamentos fica mais livre para anali sálos e modificálos independentemente de seu analista Há uma ampla base para modelação so cial em grupos e os membros do grupo podem facilitar a aquisição e a manu tenção de comporta mentos socialmente aprovados Clínica analítico comportamental 261 grupo tem habilidades que são valorizadas por outros membros pode ensiná las para os outros integrantes ele pode ser convidado a ajudá los a obter as mesmas habilidades e à medida que aprende os conceitos e procedi mentos pode dar modelo para outros partici pantes O primeiro passo em qualquer trabalho de aplicação consiste em fazer a avaliação ini cial dos comportamentos Muitos clientes co meçam um processo clínico em grupo rela tando suas queixas de modo genérico por exemplo fico nervosa sou retraído etc A tarefa do clínico será analisar tais queixas descrevendo as em termos de comportamen tos específicos passíveis de observação direta ou indireta e de mudança Além disso a des crição das contingências permitirá que sejam identificadas as consequências advindas de tais comportamentos quer para o próprio in divíduo quer para as pessoas com quem ele interage Dois tipos de problemas têm sido descritos na literatura excessos e déficits com portamentais Os excessos comportamentais se referem àqueles comportamentos que são emitidos em frequência duração ou intensi dade muito alta ou em situações socialmente inadequadas Déficits de comportamento são os padrões de comportamento que não são emitidos na frequência intensidade ou dura ção necessária da forma socialmente apro priada ou fora de contextos reforçadores Tanto os excessos quanto os déficits compor tamentais podem ocorrer com comporta mentos abertos ou encobertos verbais ou não verbais e por tanto passíveis de análise e intervenção segundo os princí pios da análise do comportamento Em relação aos chama dos encobertos tais como pensamentos sentimentos e respostas fisiológicas deve se ressaltar que na análise clínica do comportamento esses são conside rados comportamentos como quaisquer ou tros a única diferença é o acesso que o obser vador externo tem a eles Isto é quando se conduz uma avaliação funcional os encober tos são analisados de acordo com suas fun ções examinando se as variáveis de controle relevantes Por exemplo um cliente diz Pen so que eu sou um fracasso completo Na perspectiva de análise comportamental é pre ciso compreender a função deste pensamento e do relato do mesmo examinando as contin gências que o controlam Quais são os ante cedentes sob os quais este pensamento ocor re O que acontece quando o cliente relata este pensamento E independentemente do relato como este pensamento se relaciona com outros comportamentos e contingências da vida da pessoa Em quais situações é mais frequente Quais são as contingências de re forço que mantêm tal pensamento e tal rela to Na análise clínica do comportamento a mensuração e a avaliação fazem parte constan te da prática e têm os seguintes objetivos a identificar os comportamentos alvo e as circunstâncias que mantêm tais compor tamentos b auxiliar na seleção de uma intervenção apropriada c fornecer meios de monitoramento dos progressos do tratamento d auxiliar na avaliação da eficácia de uma in tervenção Após a avaliação inicial o trabalho do clínico será criar condições que levem o clien te a identificar as classes de contingências de reforçamento na sua história de vida que o le varam a emitir aquele comportamento que Tanto os excessos quanto os déficits comportamentais podem ocorrer com comportamentos abertos ou encober tos verbais ou não verbais 262 Borges Cassas Cols ele relata lhe trazer sofrimento tem con tingências aversivas Além disso será ne cessário levar o clien te a identificar que devem existir no seu cotidiano contin gências que mantêm os padrões relatados como problema incluindo se aí padrões de fugaesquiva Finalmente o clínico deve criar condições para que o cliente através de con trole por instruções ou regras passe a emitir comportamentos que tenham grande proba bilidade de serem reforçados no contexto so cial Para executar o seu trabalho o clínico irá se utilizar dos princípios da análise do comportamento ouvindo o relato verbal do cliente acerca das situações de sua vida coti diana e observando e interpretando os com portamentos que são emitidos na sessão Ko hlenberg e Tsai 1991 afirmam que a obser vação e interpretação de um terapeuta sobre um comportamento é uma função da história do terapeuta que inclui também seu referen cial teórico O tipo específico de interpreta ção escolhido pelo clínico varia de acordo com o seu propósito e com o contexto da análise Contingências da história de vida do próprio profissional também estarão sem pre presentes seus valores regras e ex periência de vida O analista neutro ou distante é uma fa lácia do processo clí nico Entretanto o clínico deve tomar cuida do para não transmitir seus próprios valores Tudo o que o cliente faz na sessão são comportamentos que foram aprendidos e ocorrem devido à similaridade funcional en tre estímulos presentes na sessão e na situação de aprendizagem Por exemplo quan do se sente irritado com um comporta mento do cliente o clínico deve se per guntar será que esse comportamento do cliente é uma amos tra de seu comportamento na situação natu ral e dos respondentes que evoca nas outras pessoas ou eu estou irritado porque estou cansado Ao fazer esse autoquestionamento o profissional estará procurando identificar se seus encobertos foram evocados pelo com portamento do cliente ou por contingências de sua história pessoal Outro aspecto que deve ser enfatiza do é que a aplicação da análise do com portamento em situ ação de grupo propi cia condições de aprendizagem tanto através de uma parti cipação ativa como pela observação do comportamento dos outros A modelação e o ensaio de comporta mento são estratégias fundamentais para o trabalho em grupo aprendizagem através de modelação Modelação é uma forma pela qual o homem aprende assim como modelagem e instrução Todavia ela também pode ser utilizada como um procedimento clínico de grande impor tância principalmente quando trabalhamos com grupos O comportamento do clínico é modelo para os integrantes do grupo bem como os comportamentos dos demais inte grantes podem também o ser uns para os ou tros O analista neutro ou distante é uma falácia do processo clínico Entretanto o clínico deve tomar cuidado para não transmitir seus próprios valores Tudo que o cliente faz na sessão são comportamentos que foram aprendidos e ocorrem devido à similaridade funcio nal entre estímulos presentes na sessão e na situação de aprendizagem Outro aspecto que deve ser enfatizado é que a aplicação da análise do comportamento em situação de grupo propicia condições de aprendizagem tanto através de uma participação ativa como através da observação do comportamento dos outros Será necessário levar o cliente a identificar que devem existir no seu cotidiano contingên cias que mantêm os padrões relatados como problema incluindo se aí padrões de fuga esquiva Clínica analítico comportamental 263 Bandura 1969 1971 foi um dos pri meiros autores a pesquisar e analisar as evi dências empíricas da aprendizagem por mo delação e demonstrou que a modelação pode ter três efeitos sobre os clientes primeiro os observadores podem adquirir novos padrões de comportamento além disso a modelação também pode fortalecer ou inibir respostas que já existem no repertório do observador e estão reprimidas por contingências aversivas e finalmente a modelação pode facilitar res postas que já existem no repertório do indiví duo mas são emitidas em baixa frequência Baum 19941999 afirma que os indivíduos nascem com uma sensibilidade específica para serem afetados por estímulos que vêm de outros seres humanos estímulos esses essen ciais para o desenvolvimento normal e que essa sensibilidade específica em relação a de terminados estímulos é que o torna apto a aprender a partir do modelo Aprender com o modelo é fundamental para a existência de uma cultura pois permi te a reprodução e continuidade dos seus valo res economizando tempo de aprendizagem e aumentando a probabilidade de aquisição de comportamentos adaptativos à sobrevivência da espécie Os indi víduos que apren dem a partir do mo delo comportamen tos provenientes de gerações anteriores em contraposição àqueles que apren dem por si próprios através por exemplo de tentativas e erros aumentam a probabili dade da sobrevivência e manutenção da cul tura Bandura 19691971 De acordo com Baum 1999 a imitação provê a base da aprendizagem operante e pode ser não aprendida ou aprendida O primeiro tipo imitação não aprendida não exige nenhuma experiência especial A imitação não aprendi da combinada com a modelagem é respon sável pela aquisição do comportamento ver bal Já a imitação aprendida é uma forma de comportamento governado por regras Quan do alguém verbaliza para o outro faça as sim e mostra como fazê lo essa pessoa será capaz de seguir esta instrução e este modelo dependendo de sua história de reforçamento do comportamento de imitar no passado A imitação permite que padrões de comporta mento sejam passados para outras gerações possibilitando a transmissão da cultura e au mentando a sua probabilidade de sobrevivên cia Os pais são os primeiros modelos a se rem seguidos por seus filhos e servem de mo delo para muitos comportamentos diferentes Esses comportamentos podem ser mais aceitos socialmente como por exemplo o comporta mento amoroso ou ser menos aceitos como a imitação de comportamentos violentos por crianças que têm pais agressivos Deve se en tretanto salientar que o que é adequado social mente depende do contexto o comportamen to assertivo e coope rativo de uma criança pode ser adequado ou inadequado isto é trazer consequências positivas ou nega tivas dependendo do fato de ela viver em uma família de classe média ou alta em um orfanato um abri go para menores etc Em geral uma pessoa não copia só um modelo mas sim vários e também não copia a íntegra do comportamen to do modelo mas sim alguns aspectos desse comportamento Conforme vai ficando expos to a novas contingências ou novos modelos o comportamento aprendido por modelação pode ir mudando de aspecto acrescido ou mo dificado Essa possibilidade de mudança de pa drões de comportamento é uma variável rele vante no trabalho com grupos É importante saber que modelação é aprendizagem a partir de um modelo e que imitação é um tipo de modelação todavia existem outras formas de aprender a partir do modelo por exemplo por oposição a ele Em geral uma pessoa não copia só um modelo mas sim vários e também não copia a íntegra do comportamento do modelo mas sim al guns aspectos desse comportamento 264 Borges Cassas Cols Há alguns fato res que facilitam a aprendizagem por modelação a habili dade do indivíduo em observar e dife renciar determinados aspectos do compor tamento do modelo as características do modelo suas simila ridades em relação à idade etnia ao gru po social etc e as contingências nas quais o modelo se encontra ao ser apresentado ao observador Bandura 19691971 afirmou que se um modelo tiver sua resposta reforçada na pre sença de um observador a probabilidade da imitação por parte do observador é maior Além disso de acordo com esse autor o papel do controle social sobre o comportamento do modelo deve ser lembrado Isto é o compor tamento do modelo dependerá das regras so ciais e estas variam de cultura para cultura Na situação natural pode ocorrer também que alguém que desempenhe papel de modelo apresente um amplo repertório de esquiva o que poderá impedir que o indivíduo entre em contato com inúmeras contingências Na situ ação clínica observa se que pessoas com pro blemas de fobia ou de ansiedade exagerada relatam histórias de aprendizagem desses pa drões meu pai e meu avô também eram como eu Outro aspecto a ser considerado é que a aprendizagem por modelação ocorre ainda que a relação de contingência não esteja ex plicitada Por exemplo comportamentos li berais em relação a sexo cuidados com lim peza pessoal e a forma de administrar o di nheiro são aprendidas através dos anos em nosso ambiente social ainda que as contin gências não estejam explicitadas Bandura 19691971 chamou de modelos simbólicos aqueles que não eram apresentados ao vivo como os personagens de filmes ou livros Nes se sentido as regras sociais podem ser consi deradas um modelo importante Baum 1999 ressaltou que a regra imite o sucesso faz parte da cultura Assim os indivíduos imitam ídolos da TV ou do esporte que são modelos apresentados pela mídia em contin gências de reforço identificadas como sucesso ou prestígio Na clínica o estabelecimento de uma boa relação terapêutica pode significar que o clínico adquiriu propriedades de modelo ou seja o cliente poderá aprender a partir da ob servação dos comportamentos do clínico No processo clínico em grupo a variedade de modelos é maior isto é podem ser mode los os clínicos outros membros do grupo e pessoas do ambiente natural dos clientes Em suma a modela ção e o ensaio com portamental podem ser estratégias funda mentais no trabalho com grupos sendo que o ensaio comportamental é a simulação de situa ções reais da vida do indivíduo situações nas quais ele apresenta algum grau de dificulda de e pode ser utilizado para avaliação e para intervenção a modelação e o eNsaio compoRtameNtal como estRatégia de avaliação e iNteRveNção Na seção anterior discutimos modelação como forma de aprendizagem Nesta seção discutiremos o uso de modelação juntamen te com ensaio comportamental ou não como procedimento de intervenção Há alguns fatores que facilitam a aprendizagem por modelação a habili dade do indivíduo em observar e diferen ciar determinados aspectos do compor tamento do modelo as características do modelo suas similaridades em relação idade raça grupo social etc e as contingências nas quais o modelo se encontra ao ser apresentado ao observador Ensaio comporta mental é a simulação de situações reais da vida do indivíduo situações nas quais ele apresenta algum grau de dificuldade e pode ser utilizado para avaliação e para intervenção Clínica analítico comportamental 265 Quando o indi víduo representa uma situação que tenha ocorrido em sua vida pode se observar seu comportamento ver bal e não verbal a to pografia dos mesmos tom de voz gestos entonação e postura Essa observação cos tuma fornecer dados importantes para a análise das contin gências Assim ensaios comportamentais po dem facilitar ao clínico observar comporta mentos que precisam ou não ser modificados os quais muitas vezes seriam difíceis de se identificar apenas através do relato verbal A partir de modelação e ensaios com portamentais é possível instalar ou alterar muitos comportamentos desde o comporta mento de observar a si e aos outros analisar e descrever contingências habilidades sociais empatia comunicação autorrevelação en frentamento etc Vale a pena salientar que os primeiros modelos de comportamentos que o clínico apresenta para os clientes são os autorrelatos principalmente aqueles cujo conteúdo mos tre empatia e aceitação social isto é o clínico se comporta visando servir como modelo de como os clientes podem liberar reforço social aos outros integrantes do grupo A modelação pode ser facilitada quan do por exemplo durante um ensaio de com portamento no grupo o clínico der uma ins trução prévia oral ou escrita em cartões le vando os clientes a ficarem sob controle dos estímulos relevantes dizendo por exemplo Prestem atenção ao tom de voz e aos gestos do P nesta situação Uma variação de modelação ocorre quando o clínico atua como espelho isto é emite um comportamento verbal ou não si milar a um compor tamento emitido ou descrito pelo cliente para o grupo obser var reforçar diferen cialmente e se neces sário e possível emi tir comportamentos alternativos Além disso pode ser feita a troca de papéis o cliente troca de papel com outro partici pante da dramatiza ção seja ele clínico ou outro membro do grupo De qualquer forma para que a modela ção seja uma estratégia efetiva devem ser se guidos os seguintes passos descrever a situação pro blema decompor a sequência comportamental operacionalização dar ins truções ou modelo de desempenho ensaio dicas sobre o desempenho inverter papéis reensaiar reavaliar o desempenho programar a generalização avaliar o desempenho na si tuação natural Um processo clínico analítico compor ta mental pode ser aplicado com eficácia a di ferentes tipos de grupos Algumas dessas pos sibilidades são grupos de a autoconhecimento b treino de habilidades sociais realizados no consultório ou em empresas c mulheres grupo temático com sessões di rigidas que discutem aspectos específicos da vida das mulheres d asmáticos para identificação de contin gências relacionadas às crises e aprendiza gem de padrões de respiração e relaxa mento e universitários com dúvidas profissionais f coaching comportamental para problemas em empresas Modelação é uma das formas através das quais o homem aprende sendo a modelagem e a ins trução outras formas possíveis de apren dizagem humana As três formas de apren dizagem podem ser utilizadas pelo clínico como procedimentos de intervenção ou seja utilizadas de forma planejada para ensinar um repertório específico Para que a mo delação seja uma estratégia efetiva devem ser segui dos os seguintes passos descrever a situação problema decompor a sequên cia comportamental operacionalização dar instruções ou modelo de desem penho ensaio dicas sobre o desempe nho inverter papéis reensaiar reavaliar o desempenho programar a gene ralização avaliar o desempenho na situação natural 266 Borges Cassas Cols g casais h famílias Desses grupos citados os dois últimos casais e famílias serão foco de algumas refle xões o tRabalHo com casais O processo clínico de casais frequentemente chamado de terapia de casal é uma das áreas de atuação mais desenvolvidas nas últimas décadas A incidência de procura na clínica analítico comportamental é muito alta Em bora os princípios da análise do comporta mento sejam os mesmos para compreensão da aquisição e manutenção de comportamen tos de diferentes indivíduos não se pode pen sar em um trabalho com casais como um mo delo padronizado ou como um conjunto de técnicas que sejam aplicáveis a todos os ca sais Cada casal é único e tem sua história es pecífica de relacionamento e portanto mere cerá avaliações estratégias e intervenções pró prias Stuart 1969 foi dos primeiros analis tas comportamentais a se dedicar a atender casais Sua proposta era entender o casal como estando sob controle recíproco dos comportamentos um do outro de modo ge ral o controle aversivo Sua estratégia básica envolvia o contrato de trocas de comporta mentos isto é cada membro do casal esco lhia um comportamento que gostaria que o outro desenvolvesse ou mudasse frequência topografia intensidade O treino em comu nicação e em tomada de decisão e o estabele cimento de controle por reforçamento positi vo entre os parceiros eram os aspectos básicos da proposta de Stuart 1969 Realmente sa bemos que algumas pessoas aprendem em sua história de vida a resolverem conflitos de for ma não agressiva conviverem com diferenças e ouvir outros pontos de vista Uma história de vida que tenha tais características facilita a discussão de incompatibilidades e a solução de eventuais dificuldades surgidas no conví vio mútuo facilitando o trabalho junto ao casal Jacobson e Cristensen 1992 denomi naram de Terapia Comportamental de Casal Integrativa uma proposta que segundo os mesmos integrava a terapia comportamental proposta por Stuart 1969 com a terapia de aceitação e compromisso Hayes 1997 Se gundo este modelo o clínico deve transfor mar os problemas em formas de se obter maior intimidade entre membros do casal e fazer com que estes parem de lutar para trans formar o outro naquilo que eles desejam no casamento O clínico deve ter a habilidade de remover o principal foco de problemas entre casais isto é o fato de cada um tentar mudar o outro o que promoverá uma maior tolerân cia para com características indesejáveis do outro modificando o ambiente de conflito e assim possibilitando mudanças Além disso o trabalho clínico visa aumentar a intimidade do casal fazendo com que cada um passe a valorizar características positivas do parcei ro em vez de tentar mudar o que lhe desagra da no outro Na realidade podemos entender as in tervenções de aceitação emocional como a al teração dos aspectos da situação e a maximi zação da capacidade de cada um de responder receptivamente ao sofrimento do outro atra vés da mudança da função do estímulo ante cedente Um princípio de análise do comporta mento que é fundamental no atendimento de casais é a análise da coerção Sidman 1995 Quando procuram por ajuda de um profis sional os casais geralmente encontram se sob controle de interações coercitivas um cônju ge age exercendo função de estimulação aver siva até que o outro responda reforçando o conforme ele atinge seus objetivos O parcei ro por sua vez também é reforçado nesse Clínica analítico comportamental 267 caso negativamente pois livra se da coer ção A intermitência do reforço faz au mentar ainda mais a coerção O parceiro inicialmente não co ercitivo pode passar a usar coerção para se ver livre da estimula ção aversiva inicial Cria se assim um ciclo vicioso Nessas inte rações coercitivas os padrões de comporta mento que usualmente se estabelecem são a evitação mútua casais diante de incompa tibilidades optam por ignorá las para evi tar o conflito fugaesquiva b interação negativa mútua ambos os côn juges engajam se em ataque ao outro exercem efeitos coercitivos e c evitação e interação negativa um dos par ceiros se engaja em interações coercitivas enquanto o outro tenta evitar o conflito esquivando se Quaisquer dessas alternativas caracteri zam interações aversivas que gradualmente vão tornando a relação fonte de sofrimento cada vez maior Quando isso ocorre o casal procura terapia Em suma atender casais é uma ativida de que pode ser frustrante para o clínico pois este deverá lidar com relações aversivas even tualmente instaladas há muito tempo o que demanda habilidades acuradas de expressão de afeto e ao mesmo tempo objetividade e neutralidade o tRabalHo com família A família é um grupo de pessoas que intera gem entre si modelando comportamentos em cada indivíduo e consequentemente no grupo como um todo Assim responde ao critério de ser um grupo social É na família que cada indivíduo começa a aprender a viver em sociedade Essa aprendizagem é decorren te da interação recíproca entre os diversos membros a qual resultará na instalação e for talecimento de grande parte do repertório de cada um Além disso a família é o contexto em que seus membros costumam se expressar mais inteiramente em sua complexidade Essa interação familiar é que será o foco do traba lho clínico momento presente bem como a história contada a partir de cada um mo mento passado A comunicação uns com os outros é feita por gestos olhares bem como por palavras O trabalho com família a partir do en foque da análise do comportamento teve seu início com a aplicação dos princípios de aná lise do comportamento a problemas de com portamento infantil e orientação a pais Pat terson 1972 Nessa época Liberman 1970 enfatizou que as famílias só procuram atendi mento após muito tempo de controle aversivo entre seus membros Efetiva mente a atuação do analista clínico do comportamento em qualquer local e com qualquer indivíduo ou grupo sempre será decorrente do con trole aversivo que existe na sociedade e seu trabalho consiste em criar condições para que os indivídu os aprendam a lidar com este controle aversivo alterando as con tingências ou se isso não for possível desen volvendo respostas de fugaesquiva A prática clínica atual baseia se essen cialmente na interação verbal que é utilizada Por vezes as rela ções entre o casal são coercitivas o que quer dizer que os padrões de comportamento usualmente estabe lecidos entre ambos são evitação mútua interação negativa mútua e evitação e interação negativa A atuação do analis ta clínico do compor tamento em qualquer local e com qualquer indivíduo ou grupo sempre será decor rente do controle aversivo que existe na sociedade e seu trabalho consiste em criar condições para que os indivíduos aprendam a lidar com este controle aversivo alterando as contingências ou se não for possível desenvolvendo respostas de fuga esquiva 268 Borges Cassas Cols pelos clínicos para ter acesso aos comporta mentos abertos e encobertos do cliente O trabalho com família cria um contexto para as pessoas interagirem diretamente umas com as outras podendo identificar se os CRBs Esse contexto deve ser cuidadosamente ob servado e analisado como uma situação na qual o próprio clínico faz parte das contin gências O profissional ouve os temas os relatos verbais e descreve o que está observando por exemplo onde as pessoas estão sentadas em relação umas às outras se há a formação de alianças eou subgrupos Além disso devem ser observados outros comportamentos não verbais dos diferentes membros do grupo fa miliar como trocas de olhares mudanças de cada um em direção à aproximação ou afasta mento do outro toques ou manifestações de carinho De acordo com a proposta da aborda gem analítico comportamental no atendi mento a famílias os problemas são especifica dos de forma objetiva e concreta e as estra tégias clínicas são pla nejadas com base em dados empíricos e submetidas à avalia ção constante Ao se estabelecerem os ob jetivos procuram se identificar expectati vas e são coletados dados para a análise da história do proble ma como os proble mas começaram que eventos estão relaciona dos à sua manutenção isto é é feita a avalia ção funcional Entre os primeiros objetivos das sessões estão a comprometer a família com o trabalho b estabelecer objetivos a serem alcançados individualmente e por todos c fazer uma análise comportamental das in terações e d desenvolver e implementar uma estratégia de intervenção Outro cuidado que deve ser tomado após a implementação das estratégias de in tervenção é o planejamento da generalização eou equivalência funcional para que os ga nhos da sessão se mantenham na vida cotidia na Ambientes fisicamente diferentes podem ser funcionalmente semelhantes e assim controlarem o mesmo comportamento A ge neralização e a equivalência são os conceitos que explicam a eficácia do trabalho clínico analítico comportamental na vida cotidiana Para concluir deve se ressaltar que ser um analista de comportamento e trabalhar no consultório com pessoas individualmente ou com grupos famílias casais etc é uma atividade complexa que depende de uma base teórica sólida de estudos constantes e tam bém de autoconhecimento Notas 1 Ambiente natural é um termo empregado para se referir àqueles contextos nos quais estamos inseri dos no dia a dia e geralmente é utilizado para diferenciá los do contexto clínico que se propõe di ferenciado 2 Para ver uma discussão mais aprofundada sobre esta possibilidade de se tornar mais livre ver Capítulo 8 RefeRêNcias Bandura A 1969 Principles of behavior modification New York Holt Rinehart and Winston Baum W M 1999 Compreender o behaviorismo Ciência comportamento e cultura Porto Alegre Artmed Hayes S C 1987 A contextual approach to therapeutic change In N Jacobson Org Psychoterapists in clinical practice Cognitive and behavioral perspectives pp 221240 New York Guilford Press Jacobson N S Christensen A 1998 Acceptance and change in couple therapy New York W W Norton Com pany Entre os primei ros objetivos das sessões de terapia de família estão comprometer a família com o tra balho estabelecer objetivos a serem alcançados por todos e por cada um fazer uma análise comportamental das interações e desen volver e implementar uma estratégia de intervenção Clínica analítico comportamental 269 Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia analítico funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas Santo André ESETec Trabalho original publicado em 1991 Liberman R 1970 Behavioral approaches to family and couple therapy American Journal of Orthopsychiatry 401 106118 Patterson G R 1972 Families Applications of social lear ning to family life Champaign Research Press Sidman M 1995 Coerção e suas implicações São Paulo Editorial Psy Skinner B F 1989 Ciência e comportamento humano São Paulo Martins Fontes Trabalho original publicado em 1953 Stuart R B 1969 Operant Interpersonal treatment for marital discord Journal of Consulting and clinical Psycho logy 336 675682 Tharp R G Wetzel R J 1969 Behavior modifica tion in the natural environment New York Academic Press ASSunToS do CAPÍTulo O que é acompanhamento terapêutico Breve história do acompanhamento terapêutico na psicologia Acompanhante terapêutico e clínica analítico comportamental O que faz o acompanhante terapêutico A relação terapêutica no acompanhamento terapêutico 30 O atendimento em ambiente extraconsultório a prática do acompanhamento terapêutico Fernando Albregard Cassas Roberta Kovac Dante Marino Malavazzi Atualmente existe uma prática bem esta be lecida na psicologia relacionada à intervenção clínica fora do consultório Trata se do acom panhamento terapêutico AT uma modalida de de atendimento caracterizada sobretudo por ocorrer no ambiente natural do cliente1 Este capítulo tem por objetivo apresen tar a prática do acompanhante terapêutico A princípio ela será brevemente contextualiza da na história da psicologia Em seguida a proposta analítico comportamental para tal modalidade de atuação clínica será ilustrada Na psicologia A literatura de psicologia atribui a origem do acompanhamento terapêutico a dois marcos históricos o movimento antipsiquiátrico as sociado às práticas de psicanalistas e fenome nólogos e a modificação do comportamento vinculada à atuação de analistas do compor tamento ambos iniciados na década de 1960 O movimento antipsiquiátrico con testou a visão de que a doença mental era produto exclusivo de uma disfunção orgâ nica defendendo a influência de fatores psíquicos sociais e políticos na gênese dos chamados distúr bios psicológicos Isso Afinal se a origem do transtorno mental envolvia também elementos de natu reza psíquica social e política a mera internação do indiví duo acometido pela patologia medida recorrente naquela época tornava se insuficiente Curá lo exigiria em vez disso uma ação direta so bre o seu ambiente Clínica analítico comportamental 271 implicou uma mudança significativa na abor dagem psiquiátrica aos problemas de com portamento Afinal se a origem do transtor no mental envolvia também elementos de na tureza psíquica social e política a mera internação do indivíduo acometido pela pa tologia medida recorrente naquela época tornava se insuficiente Curá lo exigiria em vez disso uma ação direta sobre o seu am biente Schneeroff e Edelstein 2004 Essa concepção fundamenta ao menos em parte o atual hospital dia instituição na qual o paciente permanece apenas um perío do retornando para casa no final do dia Como se vê o movimento psiquiátrico aler tou para a necessidade de estender a interven ção clínica à rede social do enfermo levando os profissionais da área a interagir com a fa mília e até mesmo com os colegas do pacien te a fim de ampliar a chance de sucesso do tratamento Inicialmente esse tipo de atendimento destinou se a indivíduos internados há muito tempo ie cerca de 10 anos em instituições psiquiátricas a fim de promover situações de ressocialização Para isso era preciso retirá los do hospital e colocá los em contato com o mundo exterior Nessas situações os pacientes eram acom panhados por profis sionais responsáveis por auxi liá los a pla nejar treinar e avaliar eventuais interações sociais no ambiente externo Em última análise a intervenção buscava aumentar a probabilidade de os indivíduos interna dos serem bem suce di dos ao restabelecer o convívio com familiares e colegas de outrora No Brasil o desenvolvimento da práti ca clínica em ambiente extraconsultório re monta ao início da década de 1970 quando profissionais de diferentes nacionalidades p ex argentinos vieram ao país compartilhar suas experiências A partir de então cada abordagem da psicologia orientou a reflexão sobre o acompanhamento terapêutico de acordo com seus próprios pressupostos filosó ficos e conceituais Na psicanálise por exemplo os profis sionais que atuam como acompanhantes te rapêuticos são definidos como especialistas em poder estar pessoalmente nas relações estabelecer transferências e suportar essas transferências estando sempre referenciados a um grupo equipe e instituição Carro zzo 1997 p 15 Em outras palavras são pessoas habilitadas a participar diretamente do dia a dia do paciente e estabelecer relações transferenciais com ele de modo a ajudá lo a curar enfermidades psíquicas Nessa abordagem o trabalho do AT é definido da seguinte maneira Práticas de saída pela cidade com a intenção de montar um guia que possa articular o pa ciente na circulação social através de ações sustentado por uma relação de vizinhança do acompanhante com o louco e a loucura den tro de um contexto histórico Porto e Sereno 1991 p 30 Excluído do grupo social o paciente contaria com o apoio do acompanhante tera pêutico para reinseri lo na sociedade por meio do caminhar pelas ruas da cidade Ca beria ao AT segundo a concepção psicanalíti ca tratar de um indivíduo acometido por al guma enfermidade psíquica e lhe oferecer ajuda para reconstituir se psíquica e social mente Uma outra vertente dessa modalidade de atendimento foi influenciada pela chama da modificação do comportamento Após um grupo de analistas do comportamento aplicar Os pacientes eram acompanhados por profissionais responsáveis por auxiliá los a planejar treinar e avaliar eventuais intera ções sociais no ambiente externo Em última análise a intervenção buscava aumentar a probabi lidade dos indivíduos internados serem bem sucedidos ao restabelecer o con vívio com familiares e colegas de outrora 272 Borges Cassas Cols o conhecimento herdado da análise experi mental do comportamento AEC à prática clínica de gabinete diversas críticas aponta ram as limitações inerentes ao atendimento restrito ao consultório Ali o clínico analítico comportamental não teria acesso às contin gências em vigor no cotidiano do cliente mas apenas ao relato verbal sobre elas o que comprometeria a qualidade da avalia ção funcional realiza da Por outro lado o psicólogo que esti vesse ao lado do cliente em situações cotidianas a exem plo dos modificado res do comporta mento nas décadas de 1950 a 1970 te ria informações mais fidedignas sobre as variáveis de controle dos comportamentos alvo Assim o termo acompanhante terapêu tico ou terapeuta em ambiente natural alude ao fato de esse profissional participar de algu mas situações que definem a queixa do clien te condição supostamente privilegiada para proceder à avaliação funcional Guerrelhas 2007 Ao longo da década de 1980 porém a prática dos modificadores do comportamen to também sofreu críticas severas por não considerar todas as variáveis de controle dos comportamentos alvo fato que gradualmen te restringiu seu campo de atuação Nessa época uma parcela dos analistas do compor tamento resgatou o trabalho clínico no con sultório No Brasil na década de 1990 a terapia de gabinete de base analítico comportamental conviveu com algumas novas experiências de atendimento extraconsultório Guedes 1993 Zamignani 1997 que trouxeram o analista do comportamento para o contato com o ambiente natural Além disso essas primeiras práticas levaram a uma atuação que atual mente configura se de uma forma bem dife rente dos modificadores de comportamento Mais à frente será descrito o modo pelo qual o atendimento extraconsultório tem aconte cido na abordagem analítico comporta men tal a iNteRveNção aNalítico compoRtameNtal do acompaNHaNte teRapêutico Conforme postula Skinner 19892005 com por tamentos perturbados são causados por contingências de reforçamento perturba doras não por sentimentos ou estados da mente perturbadores e nós podemos corrigir a perturbação corrigindo as contingências p 102 Ou seja qualquer problema comportamental2 decorre de uma relação entre o indivíduo e o ambiente Portanto a responsabilidade por deter minado problema de comportamento não deve incidir ape nas sobre o cliente em busca de terapia Ao mesmo tempo vale destacar que a conduta do indiví duo em sofrimento não resulta de uma patologia mental O que ele faz ou deixa de fazer está direta mente relacionado às consequências de suas ações Sendo as sim a análise de uma determinada queixa também requer a investigação do ambiente do cliente Por esse motivo as intervenções clínicas nesta abordagem costumam exigir alterações Para os clíni cos analítico comportamentais o termo acompanhante terapêutico ou tera peuta em ambiente natural alude ao fato de esse profis sional participar de algumas situações que definem a queixa do cliente condi ção supostamente privilegiada para proceder à avaliação funcional A responsabilidade por determinado problema de comportamento não deve incidir apenas sobre o cliente em busca de terapia Ao mesmo tempo vale destacar que a conduta do indiví duo em sofrimento não resulta de uma patologia mental O que ele faz ou deixa de fazer está dire tamente relacionado às consequências de suas ações Clínica analítico comportamental 273 não apenas no comportamento do indivíduo em terapia mas também em seu entorno social p ex família e amigos Isso porque a eficácia do tratamento dependerá da mudança ou não na relação do cliente com seu ambiente Até aqui nenhuma diferença com a te rapia de gabinete Porém se a perturbação do comportamento resulta de contingências igualmente perturbadoras acessá las direta mente no ambiente natural do indivíduo em sofrimento parece potencializar a análise e a intervenção do profissional Eis a marca dis tintiva entre o atendimento clínico no con sultório e fora dele Enquanto no primeiro caso o acesso às contingências se dá apenas de modo indireto via relato verbal no se gundo caso prevalece a observação direta método de coleta de dados por excelência na análise do comportamento A esse respeito diz Holland 1978 A solução para um problema comportamental não pode se restringir a contingências espe cialmente arranjadas no ambiente particular da clínica Se o problema tem de ser corrigi do é necessário modificar as contingências do ambiente natural p 1663 Logo ir ao ambiente natural amplia não apenas a capaci dade de análise do comportamento alvo mas principalmente a probabilidade de sucesso do tratamento o que faz o acompaNHaNte teRapêutico Assim como no consultório o atendimento clínico em ambiente natural envolve pelo me nos quatro etapas 1 avaliação inicial formulação da hipótese funcional 2 planejamento da intervenção 3 intervenção propriamente dita e 4 avaliação dos resultados A fim de ilus trar esse processo um caso fictício será descrito a seguir Ma ria mãe de Luís de 16 anos busca aten dimento para o filho apresentando como queixa problemas na escola avaliação inicial Em primeiro lugar os familiares do cliente costumam ser entrevistados no consultório Em geral antes de dar início ao atendimen to o terapeuta também entra em contato com os demais profissionais envolvidos no caso p ex professores e psiquiatra As pri meiras entrevistas buscam identificar entre outros padrões de interação familiar e da dos necessários ao planejamento da inter venção Em um segundo momento o terapeuta encontra pessoalmente o cliente no consul tório ou fora dele a fim de iniciar o estabele cimento de um vínculo e levantar mais infor mações sobre o caso De posse desses dados ele elabora uma hipótese funcional Isso significa definir o comportamento problema ie atitudes do cliente que implicam sofrimento tanto para ele como para os demais a sua volta e identi ficar as possíveis variáveis de controle p ex o que a família ou os amigos fazem para man ter tal conduta O principal desafio clínico é assegurar ao indivíduo atendido o que é im portante para ele e para aqueles ao seu redor mas de uma maneira socialmente mais ade quada Dito de outra forma não basta elimi nar um determinado com por ta mento pro ble ma sem garantir às partes envolvidas as mesmas consequências anteriormente produ zidas de modo problemático por envolver prejuízos de natureza diversa O atendimento clínico em ambiente natural envolve pelo menos quatro eta pas avaliação inicial formulação da hipótese funcional planejamento da in tervenção interven ção propriamente dita e avaliação dos resultados 274 Borges Cassas Cols No caso ilustrado neste capítulo a pri meira iniciativa do clínico foi entrevistar Ma ria a professora de Luís a coordenadora peda gógica da escola e o psiquiatra responsável pelo tratamento farmacológico do cliente Segundo eles o garoto dormia a maior parte do tempo em sala de aula e no intervalo O médico por sua vez informou a administração de antide pressivos ao garoto Após coletar esses dados o psicólogo foi à escola observar o comporta mento de Luís onde constatou boa capacida de de concentração apenas no início das aulas Porém quando era solicitado a realizar tarefas acadêmicas sobretudo aquelas com nível de dificuldade mais elevado o cliente mostrava sonolência até adormecer Ao sair para o re creio Luís não interagia com os colegas e aca bava dormindo próximo à cantina A observação direta em ambiente natu ral p ex escola permitiu ao profissional elaborar a seguinte hipótese funcional diante de uma demanda para a qual Luís não parecia estar preparado seja um dever escolar ou uma interação social mais elaborada o cliente evi tava enfrentá la ao adormecer na sala ou fora dela De certa forma embora comprometesse a aprendizagem acadêmica e o desenvolvi mento do repertório social a sonolência se revelava adaptativa pois Luís não saberia li dar com as situações descritas Admitindo que a hipótese do profissio nal estivesse correta a intervenção apropriada visaria não apenas a eliminar os cochilos do garoto mas sobretudo desenvolver seu reper tório acadêmico e social para ele não ter de fugir de situações semelhantes no futuro Mais do que isso permitiria a Luís beneficiar se do rico aprendizado fornecido pelo am biente escolar tanto em termos de conteúdo quanto de relacionamentos interpessoais planejamento da intervenção Para alcançar o resultado previsto seria possí vel adotar diferentes procedimentos Entre eles reforçamento diferencial extinção mo delagem modelação ensaio comportamen tal dessensibilização sistemática e exposição com prevenção de respostas O psicólogo de Luís privilegiou o trei namento de atividades acadêmicas e habilida des sociais intervenção Planejamento traçado teve início o ensaio comportamental O procedimento incluiu a simulação de conversas com colegas de sala discutindo temas e abordagens teoricamente mais adequadas Em paralelo o profissional auxiliou Luís na resolução de exercícios aca dêmicos e acima de tudo no desenvolvimen to de um repertório de solução de proble mas avaliação dos resultados Após concluir a aplicação das técnicas plane jadas os resultados obtidos são avaliados Caso eles tenham sido atingidos de modo sa tisfatório finaliza se o atendimento clínico Do contrário a hipótese funcional é revista e uma nova intervenção delineada No atendimento de Luís ao final da in tervenção terapêutica o cliente mostrou se capaz de iniciar uma conversa sobre videoga me com um dos colegas de classe Dias de pois durante o recreio eles jogaram uma par tida de futebol no videogame portátil de Luís Quanto às atividades acadêmicas o cliente conseguiu resolver algumas tarefas e despen deu menos tempo dormindo em sala de aula Juntos os resultados sugeriram que a inter venção foi bem sucedida As quatro etapas descritas avaliação inicial planejamento da intervenção inter venção e avaliação dos resultados permeiam tanto uma análise molar como uma avaliação molecular da intervenção clínica Clínica analítico comportamental 275 No caso de Luís por exemplo a elabo ração de uma hipótese funcional foi realizada não apenas para o caso de um modo geral mas também para cada sessão conduzida Ao longo do processo terapêutico o psicólogo reavaliou o planejamento inicial e a seleção de técnicas uma vez que a avaliação funcio nal se tornou cada vez mais complexa e abran gente Dessa forma o profissional pode aten der à queixa inicial sem negligenciar as novas demandas que surgiram durante a evolução do tratamento a Relação teRapêutica No acompaNHameNto teRapêutico Um aspecto fundamental do acompanha mento terapêutico é a qualidade da relação estabelecida com o cliente Diferentemente do trabalho de gabinete em que a relação se limita ao contexto do consultório o AT par ticipa de alguns momentos da vida do cliente o que aumenta o risco de exposição se comparado ao clínico de gabinete Daí a im portância de se construir uma relação sólida e de confiança indispensável para se levar a cabo as intervenções propostas em ambiente natural Aliás a própria relação terapêutica é muitas vezes um instrumento importante de mudança comportamental Por exemplo se um cliente apresenta dificuldade para estabe lecer vínculos de confiança com as pessoas o fato de alcançar esse objetivo com o AT já re presenta por si só uma intervenção bem sucedida No entanto justamente por participar ativamente da vida do cliente o profissional pode vir a experimentar sentimentos intensos em relação ao interlocutor como frustração e raiva Algumas vezes esses sentimentos cus tam a ser compreendidos exigindo treino de auto obervação e supervisão clínica com pro fissionais mais experientes Identificar as con tingências responsáveis por tais estados moti vacionais diminui o risco de o profissional agir de modo impulsivo na sessão já que ele pode intervir antecipadamente sobre as variá veis de controle Por fim cabe lembrar ainda que senti mentos não representem a causa do compor tamento na verdade tratam se de subprodu tos das relações de controle em curso reco nhecer as contingências subjacentes a eles permite aprimorar a análise do caso e planejar intervenções de maior valor terapêutico no contato direto com o cliente Notas 1 Recentemente tem se adotado o termo ambiente extraconsultório para definir os locais onde o acom panhamento terapêutico atua Para mais informa ções ver Zamignani Kovac e Vermes 2007 2 Para a abordagem analítico comportamental pro blema não se refere a algo errado mas sim a um conjunto de comportamentos que acarretam alto grau de sofrimento tanto para o indivíduo em ques tão quanto para seus familiares ou amigos Assim não existe comportamento mal adaptado Todo comportamento é funcional isto é produz uma consequência que o mantém ou altera a sua proba bilidade de ocorrência Ao menos nesse sentido portanto o comportamento sempre é adaptativo 3 No original em inglês If the very theory on which behavior therapy is based is correct then the solution to a behavioral problem cannot rest in the specially ar ranged contingencies in the special environment of the clinic The contingencies of the natural environment have to change Holland 1978 p 166 RefeRêNcias Carrozzo N L M 1997 Introdução In Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital dia A Casa Crise e cidade Acompanhamento terapêutico São Paulo Educ Guedes M L 1993 Equívocos da terapia comportamen tal Temas em Psicologia 2 8185 Guerrelhas F 2007 Quem é o acompanhante terapêu tico História e caracte rização In D R Zamignani R Kovac J S Vermes Orgs A clínica de portas abertas Experiências e fundamentação do acompanhamento terapêu 276 Borges Cassas Cols tico e da prática clínica em ambiente extraconsultório pp 3343 São Paulo ParadigmaESETec Holland J G 1978 Behaviorism Part of the problem or part of the solution Journal of the Experimental Analysis of Behavior 11 163174 Porto M Sereno D 1991 Sobre o acompanhamento terapêutico In Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital dia A Casa A rua como espaço clínico Acompanha mento terapêutico pp 2330 São Paulo Escuta Schneeroff S Edelstein S 2004 Manual didáctico sobre acompañamiento terapéutico Introducción a técnicas y estrategias de abordaje clínico Buenos Aires Akadia Skinner B F 2005 Questões recentes na análise comporta mental São Paulo Papirus Trabalho original publicado em 1989 Zamignani D R 1997 O trabalho de acompanhamento terapêutico A prática de um analista do comportamento Revista Biociências 31 7790 Zamignani D R Kovac R Vermes J S Orgs 2007 A clínica de portas abertas Experiências e fundamen tação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório São Paulo Paradigma Hábitos de estudo São comuns os casos clínicos em que crianças e adolescentes apresentam dificuldades para alcançar rendimento escolar satisfatório Fre quentemente são observados hábitos de estu do inadequados e dificuldade em atingir no tas mínimas nas avaliações escolares Hübner e Marinotti 2000 Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 Segundo Regra 2004 há uma dificuldade em inserir uma criança ou um adolescente em um processo de aquisição de hábitos de estudo adequados pois outros há bitos inadequados foram previamente apren didos Do ponto de vista da análise do com portamento estudar é um verbo que resu me inúmeros comportamentos tais como organizar material sentar se e folhear um material acadêmico fazer lição ler um tex to responder perguntas etc Hübner e Ma rinotti 2000 Regra 2004 Assim uma pessoa que apresenta hábitos de estudo ade quados é aquela que emite diversos compor tamentos que compõem a classe de com portamentos mais geral denominada estu dar e geralmente alcança o desempenho acadêmico exigido pela instituição de ensi no Quando se diz que o indivíduo apresen ta hábitos de estudo inadequados refere se ti picamente à não ocorrência de muitos dos comportamentos que compõem a classe de estudar e à ocorrência de comportamentos que evitam eou procrastinam a realização de atividades acadêmicas A procrastinação pode ocorrer devido a dificuldades com a tarefa a ser realizada eou porque o indivíduo engaja se em atividades mais interessantes durante o período livre Pergher e Velasco 2007 Al guns comportamentos que funcionam para evitar o contato com o material pedagógico Desenvolvimento 31 de hábitos de estudo Nicolau Kuckartz Pergher Filipe Colombini Ana Beatriz D Chamati Saulo de Andrade Figueiredo Maria Isabel Pires de Camargo ASSunToS do CAPÍTulo Comportamento de estudar como classe complexa de respostas Que contingências analisar quando ocorrem problemas de desempenho escolar As diversas formas de intervenção O atendimento extraconsultório para desenvolver hábitos de estudo objetivos rotinas e procedimentos 278 Borges Cassas Cols eou para procrastinar a realização das tarefas escolares são olhar dispersivo olhar em ou tras direções pessoas teto TV etc movi mento dispersivo ir ao banheiro levantar da cadeiralocal do estudo pegar objetos desne cessários verbalizações dispersivas cantar falar sozinho falar sobre outros assuntos cf Hamblin Hathaway e Wodarski 1971 Ja bur 1973 Cabe ressaltar que as dificuldades esco lares possuem múltiplas causas e podem ser determinadas por limitações orgânicas histó ria de vida particular ou condições sociocul turais que dificultam o desenvolvimento de hábitos de estudo Neste trabalho abor daremos os casos de crianças e adolescen tes com desenvolvi mento típico de clas se média e média alta ou seja crianças e adolescentes que não apresentam transtornos globais do desen volvimento1 que frequentam escolas particu lares e que estão apresentando notas abaixo da média exigida As análises e intervenções descritas a seguir podem aplicar se a outros clientes tais como alunos de classe baixa es tudantes de escolas públicas Porém aspectos adicionais das instituições escolares e da cul tura na qual estão inseridos precisariam ser le vados em consideração na explicação do bai xo desempenho escolar oNde está o pRoblema De acordo com Matos 1993 e Hübner e Marinotti 2000 as dificuldades de estudo são iniciadas e mantidas por contingências de ensino e podem estar relacionadas às condi ções antecedentes às próprias respostas emi tidas pelos alunos e às condições consequen tes do comportamento de estudar Hübner e Marinotti 2000 apontaram possíveis falhas a respeito de cada uma dessas condições Condições antecedentes falha no controle de estímulos do ambiente de estudo tornan do os estímulos discriminativos para o com portamento de estudar difusos tais como ambiente de estudos inexistente mal iluminado com variados estímulos visuais auditivos e sociais cf Hall Connie Crans ton e Tucker 1970 Jabur 1973 horários não estabelecidos para estudo e para a rotina de vida caderno e livros desorganizados in completos e não atraentes Respostas de estudar muitas vezes as res postas favoráveis ao estudo com qualidade não foram modeladas cf Rodrigues 2005 Hübner 1998 É comum também a escola eximir se do ensino das respostas envolvidas no estudar simplesmente esperando que o aluno desperte para esses comportamentos Condições consequentes um dos maiores problemas é a apresentação de consequências aversivas e retiradas de reforçadores positivos reduzindo a probabilidade de ocorrência do comportamento de estudar Tais consequên cias na maioria das vezes são manejadas pela escola e pela família cf Cia Pamplin e Williams 2008 Hübner 1999 Regra 1997 Pergher e Velasco 2007 também des crevem agravantes que frequentemente es tão presentes entre jovens de classe média e média alta Em relação às condições antece dentes os autores revelam que é comum os adolescentes terem uma agenda preenchida com diversas atividades extracurriculares con correntes ao estudo geralmente mais praze rosas como por exemplo curso de inglês As dificuldades escolares possuem múltiplas causas e podem ser determi nadas por limitações orgânicas história de vida particular ou condições sociocul turais que dificultam o desenvolvimento de hábitos de estudo Clínica analítico comportamental 279 natação academia tênis dança entre outros e que reduzem objetivamente o tempo dispo nível para estudar Tais atividades proporcio nam um sentimento imediato de felicida de e realização entre outros sentimentos relacionados ao re forçamento positivo As atividades extra curriculares por ve zes acabam por con correr com as ativi dades de estudo as quais muitas vezes já foram pareadas com momentos de dificuldades e estão relacionadas a sentimen tos produzidos por contingências de reforça mento negativo e punição raiva ódio alívio angústia medo ansiedade entre outros Os autores comentam a respeito do aces so à internet que pode ocupar o tempo livre e servir de ferramenta para entrar em contato com eventos que ocorrem no mundo todo e auxiliar na formação de redes de contatos sociais Navegação online e outras tecno logias tais como vi deogames celulares aparelhos de música concorrem com a re alização das tarefas escolares muitas ve zes realizadas em ma teriais pedagógicos obsoletos Os jovens então escolhem as ferramentas eletrôni cas visto que novas tecnologias surgem cons tantemente e que a utilização desses recursos é valorizada na sociedade globalizada Além da apologia exercida pela comunidade verbal muitas das atividades realizadas com o uso das tecnologias disponíveis proporcionam refor çamento imediato o que torna o engajamen to nessas atividades muito mais provável do que o engajamento no estudo cujos reforça dores tipicamente ocorrem com atraso Com relação às condições consequentes às respostas de estudar muitos pais exigem desempenhos superiores gerando nos filhos a sensação de não conseguirem satisfazer as suas expectativas Outros pais também emi tem verbalizações que indicam a incompe tência dos filhos rebaixando a autoestima e a autoconfiança e fazendo com que se forme o autoconceito de que não são aptos para as ta refas escolares Outros ainda não manejam consequências reforçadoras para as respostas de estudar diminuindo a motivação dos alunos para tais tarefas Em todos esses casos muitas vezes agravados por notas baixas na escola e eventuais recriminações dos próprios professores diminui se a probabilidade de que o indivíduo venha a estudar Nesse contexto muitos pais realizam as atividades junto com o adolescente eou ofe recem respostas prontas Soares Souza e Ma rinho 2004 Zagury 2002 Assim podem gerar um comportamento de dependência pois o adolescente pode estudar apenas na presençacom a ajuda dos pais não generali zando tal comportamento para a escola Scar pelli Costa e Souza 2006 Há diversas direções em que os pais po dem seguir em relação à recorrência dos filhos não emitirem comportamentos de estudo Podem se afastar da vida acadêmica do filho facilitando a ocorrência de comportamentos disruptivos abuso de drogas agressões dita rem regras rígidas restringindo momentos de lazer e obrigando a longos períodos de estu do etc Contudo a adoção desse tipo de pos tura por parte dos pais pode gerar comporta mentos de contracontrole inclusive atacando a figura de autoridade que tenta impor as re As atividades extracurriculares por vezes acabam por concorrer com as atividades de estudo as quais muitas vezes já foram pareadas com momentos de dificuldades e estão relacionadas a sen timentos produzidos por contingências de reforçamento negati vo e punição Além da apologia exercida pela comunidade verbal muitas das ativida des realizadas com o uso das tecnologias disponíveis propor cionam reforçamen to imediato o que torna o engajamento nessas atividades muito mais provável do que o engaja mento no estudo cujos reforçadores tipicamente ocorrem com atraso 280 Borges Cassas Cols gras Regra 1997 o que apenas agrava o quadro uma vez que tende a gerar repreen sões adicionais por parte dos pais O manejo de contingências coercitivas realizado por pais e professores pode gerar di versos sentimentos nas crianças e adolescen tes tais como raiva sentimento de injustiça e formação de autoconceitos de que são pre guiçosos e de que não se interessam por nada Em meio a tantos sentimentos gerados e dificuldades encontradas por pais e profes sores na forma de lidar com as dificuldades escolares muitos ca sos são encaminha dos a psicólogos ou outros profissionais da área da saúde Di versas intervenções são possíveis para os analistas do compor tamento que lidam com clientes que apresentam dificul dades escolares trei nar agentes educati vos e professores Cortegoso e Boto mé 2002 Miller e Kelley 1994 Ardoin Martens e Wolfe 1999 orientar pais e professores para promover con sequências reforçadoras aos comportamentos de estudar Scarpelli et al 2006 Soares et al 2004 Eilam 2001 Hübner 1999 Fehr mann Keith e Reimers 1987 contratar tu tores colegas de classe bem sucedidos aca demicamente para auxiliar os alunos com dificuldades Cushing e Kennedy 1997 Di neen Clark e Risley 1977 Slavin 1980 além de intervenções extraconsultório realiza das por psicólogos ATs que se deslocam até a residência dos adolescentescrianças para o desenvolvimento dos comportamentos pró estudo Pergher e Velasco 2007 o que será detalhado a seguir ateNdimeNto extRacoNsultóRio paRa deseNvolvimeNto de Hábitos de estudo pRó estudo O trabalho de desenvolvimento de hábitos de estudo realizado na casa das crianças e adoles centes é indicado quando o aluno apresenta notas baixas queixas escolares e algumas ou tras condições importantes quando as inter venções de consultório não são suficientes dificuldade em contar com a participação de pais nas execuções de orientações eou quan do não for possível manejar contingências dentro das escolas Os objetivos da intervenção vão desde objetivos amplos como tirar boas notas cumprir tarefas no prazo diminuir as queixas da escola até o desenvolvimento de compor tamentos tais como lidar com limites e frus tração seguir regras e iniciarcompletar o de senvolvimento de formação da responsabili dade Regra 1997 2004 Matos 1993 Além disso um dos objetivos específicos é desenvolver comportamentos que compõem a classe de respostas envolvidas no estudar conforme descrito anteriormente Busca se também ampliar os repertó rios de hábitos de estudos que possam produ zir consequências reforçadoras tais como o re forço social dos pais e profissionais da institui ção escolar Marinotti 1997 Ivatiuk 2003 gerar a produção da própria sensação de suces so entendimento de conteúdo compartilha mento de informações Luna 2003 Matos 1993 Pereira Marinotti e Luna 2004 Per gher e Velasco 2007 além de promover a descontaminação da situação de estudo a qual foi pareada com estimulação aversiva no caso dos alunos com mau desempenho escolar Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 A rotina das sessões é composta por quatro momentos distintos os quais serão aprofundados a seguir Em meio a tantos sentimentos gera dos e dificuldades encontradas por pais e professores na for ma de lidar com as dificuldades esco lares muitos casos são encaminhados a psicólogos ou outros profissionais da área da saúde Diversas intervenções são possíveis para os analistas do compor tamento que lidam com clientes que apresentam dificul dades escolares Clínica analítico comportamental 281 a preparação do ambiente e material de es tudo b revisão das prioridades do dia c momento do estudo e finalizando d o momento de lazer pós estudo Pergher e Velasco 2007 As intervenções realizadas em cada um desses momentos serão ilustradas a partir de recortes do acompanhamento realizado com um menino de 14 anos cujos pais queixavam se de que ele não es tudava quando esta va em casa e de que suas notas escolares estavam abaixo da média da escola O menino será chama do aqui de W A cada sessão de aten dimento desse clien te o AT registrou o tempo total em que o adolescente perma necia na atividade pedagógica definida para aquela sessão e anotava comportamentos de esquiva observados ao longo desses quatro encontros olhar para a TV repetir as falas dos personagens de um filme mexer no com putador descansar em sua cama preparação do ambiente e material de estudo No caso de W observou se um ambiente quarto de dormir com uma série de estímu los visuais TV computador videogame jogos tais como pôquer ação memória dominó pôsteres na parede e revistas diversas Foi no tado que ele não possuía uma mesa ou local fixo para o estudo Os estímulos auditivos encontrados fo ram som da TV do videogame do computa dor e de um aparelho de som que se encon trava embaixo da mesa do computador além de barulho de carros pois o quarto de W fi cava perto de uma rua movimentada Os estí mulos sociais percebidos foram interrupções de uma assistente do lar e da mãe em perío dos em que ela se encontrava em casa Observou se que W estudava em cima da cama ou em cima da mesa do computador possuindo pouco espaço para a manipulação do material de estudo Em um período de quatro sessões o profissional não alterou o lo cal de estudo A partir da quinta sessão optou se por estabelecer um local fixo considerado mais apropriado o escritório da casa pois o mesmo tinha boa iluminação silêncio mesa confortável para a manipulação dos materiais de estudo pouco barulho e menos trânsito de pessoas O AT assim relatou para W O escri tório é bem legal Que tal estudarmos lá Es tou te aguardando lá Ok Depois do estudo nós voltamos para seu quarto para fazer o que você quiser sic A partir dessa verbaliza ção percebe se que outras condições foram descritas além da manipulação da condição antecedente pois uma condição consequente possivelmente reforçadora foi descrita Depois do estudo nós voltamos para seu quarto para fazer o que você quiser sic Cabe ressaltar que tal intervenção será expli cada posteriormente sob o título de momen to de lazer pós estudo Em relação ao material de estudo algu mas vezes o cliente dizia que não sabia onde havia anotado as lições que deveriam ser fei tas o que pode ser considerado um compor tamento de esquiva Nessas ocasiões o AT propunha atividades pedagógicas que ele mesmo levava consigo e a partir disso o cliente fazia um esforço adicional para encon trar suas anotações sobre as lições que deve riam ser feitas O AT sempre elogiava o fato de anotar as lições e de tê las encontrado com o objetivo de aumentar a probabilidade de que o cliente passasse a investir mais na or ganização A rotina das sessões de atendimento ex traconsultório para desenvolvimento de hábitos de estudo é composta por quatro momentos distintos preparação do am biente e material de estudo revisão das prioridades do dia momento do estudo e o momento de lazer pós estudo 282 Borges Cassas Cols estabelecimento de metas ou revisão de prioridades Ao longo do processo o AT estabeleceu com W prioridades e atividades a serem executa das em cada sessão ensinando o adolescente a emitir respostas de tomada de decisão ou seja conheceravaliar quais são as consequên cias para o comportamento de escolha emiti do Os critérios para selecionar a matéria a ser estudada podem ser avaliação que está próxi ma quantidade de páginas dificuldade em cada matéria e nota que precisa ser obtida em determinada avaliação No caso de W o AT perguntava qual matéria seria estudada e na maioria das ve zes W relatava que não sabia como selecio nar No começo do acompanhamento até o quarto encontro o AT 1 descrevia os critérios de seleção na tenta tiva de torná los discriminativos para a resposta de escolha do adolescente ou 2 descrevia os critérios de seleção e selecio nava por si mesmo a matéria para o clien te servindo como um modelo de decisão caso W não emitisse nenhuma resposta ou falasse ainda assim que não sabia por onde começar Seguem se as verbalizações de acordo com os números relacionados acima a Olha W vendo aqui em suas anota ções percebo que você vai ter uma prova de português amanhã e essa lição de ma temática deve ser feita até o final deste mês Qual das matérias você acha melhor a gente estudar hoje b Olha W vendo aqui em suas anota ções percebo que você vai ter uma prova de português amanhã e uma lição de ma temática que é só para o final do mês Acho uma boa começarmos por portu guês momento de estudo W apresentou dificuldade inicial em se con centrar nos estudos Contudo suas esquivas também foram relacionadas com a dificulda de e ausência de repertórios básicos conside rados pré requisitos para o estudo no caso dificuldade em escrever o que tinha acabado de ler e de organizar suas ideias no caderno Segundo Hübner e Marinotti 2000 tal ha bilidade está inserida em uma classe de res postas mais ampla que representa a habilida de em estudar materiais escritos havendo a necessidade da decomposição das habilidades e trabalho com tais pré requisitos tais como grifar informações identificar dúvidas reler informações etc Resolveu se por intervir na implemen tação do comportamento de permanecer con centrado em alguma atividade qualquer para depois focar em outros comportamentos re quisitos tais como escrever alguma coisa ler um determinado número de páginas grifar frases relevantes elaborar perguntas sobre um texto entre outros Para aumentar as chances de o aluno ser positivamente reforçado é necessário garantir que as tarefas sejam compatíveis com o que ele sabe e aumentar gradativamente a exigência Pereira et al 2004 Com W decidiu se co meçar com poucos comportamentos e resultados alvo À medida que os objetivos fos sem cumpridos pelo adolescente havia a possi bilidade de se passar para uma etapa seguinte Em casos de esquiva frequente é co mum o uso de materiais mais chamativos elaborados pelo AT tais como interpretação de texto da história do Naruto Dragon Ball entre outros com os quais o cliente possa treinar as habilidades que envolvem o estu dar No caso de W não foi necessária a utili zação desse tipo de material pois ele se pron tificava a estudar o material da própria escola Algumas outras intervenções foram realizadas no momento de estudo Clínica analítico comportamental 283 Parear o estudo com momentos agradá veis a utilização de humor fazer comen tários engraçados sobre os conteúdos es tudados e propor desafios fáceis de serem resolvidos podem fazer com que a ativida de acadêmica se torne menos aversiva e ansiogênica Por exemplo Opa Duvido que você saiba sobre essa fórmula sobre o calor e falando nisso tá calor cara Abre a janela aí sic Prover sempre consequências apetiti vas não implica nesse caso só prover tais consequências para o produto do com portamento acerto do exercício mas os passos que se deram para chegar à solução anotação de fórmulas grifos no texto etc Pereira et al 2004 É essencial que o AT estabeleça uma relação agradável di vertida e confiável para que aumente seu valor como provedor de reforçadores para os comportamentos acadêmicos adequa dos dos adolescentes A seguir um exem plo de verbalização com possível função reforçadora Boa W Nossa você sacou que precisa anotar as fórmulas Show Acho que assim você vai conseguir resol ver o exercício hein sic Evitar consequências aversivas o objeti vo do AT é descontaminar o pareamen to do estudo com a estimulação aversiva A esse respeito é essencial o conhecimen to do repertório inicial do adolescente fi car atento para mudanças sutis em seu comportamento na direção desejada e programar os próximos passos do proce dimento Luna 2003 Pereira et al 2004 Fornecer modelos e instruções o AT pode demonstrar diretamente a execução de tarefas e pode oferecer dicas verbais Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 Exemplos de intervenções utilizadas com função de prover modelo e instruir foram W empresta uma folha aí vou anotar essa fórmula aqui ao lado desse exercício vai facilitar quando for resolver sic e o que acha de anotar a fórmula aí do lado pode te facilitar bem mais em vez de ficar olhando toda hora no livro sic Modelagem é essencial que o AT utilize procedimentos de reforçamento diferen cial por aproximações sucessivas para que o indivíduo alcance os comportamentos alvo destacando e valorizando cada com portamento básico que se aproxime dos comportamentos que compõem a classe de estudar Capelari 2002 Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 Nesse caso o AT pode se utilizar da atenção por exemplo para falar com o adolescente apenas quando ele estiver envolvido na atividade Descrição de relações contexto compor ta mento consequências o AT tem a função de ajudar o adolescente a identifi car suas dificuldades reações emocionais de sucesso e insucesso podendo auxiliá lo ainda a reconhecer quando está se es quivando quais matérias qual a reação em relação à matéria etc Por exemplo Estou percebendo que quando a matéria é português você fica de cabeça baixa e quer parar sic Consequências artificiais sabe se que algumas esquivas possuem uma longa história de reforçamento e são difíceis de serem bloqueadas Assim no intuito de tornar a atividade prazerosa e para que o adolescente não emita comportamentos de esquiva o AT pode utilizar reforçado res arbitrários ou generalizados como dinheiro sistema de pontos figurinhas etc Contudo o objetivo é que isso seja transitório para que consequências na turais sejam suficientes para a manuten ção da emissão do comportamento de es tudo Luna 2003 Matos 1993 Pereira et al 2004 No caso de W avaliou se que não seria necessário utilizar reforça dores arbitrários pois a esquiva dele era 284 Borges Cassas Cols facilmente bloqueada inclusive dimi nuindo consideravelmente após a mu dança de ambiente de estudo do quarto para o escritório W também se mostrou sensível aos elogios e à atenção social provida pelo AT inclusive solicitando fee dback sobre o seu desempenho Está legal Fiz bem sic momento de lazer pós estudo Finalizando os momentos de intervenção passa se à última etapa lazer pós estudo Após o cumprimento das atividades há um momento de lazer em que o adolescente esco lhe uma atividade que ele mais gosta de fazer e o AT participa ativamente dela demons trando interesse nas atividades escolhidas Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 Esse procedimento condiciona a opor tunidade para o adolescente se engajar em um comportamento de que goste muito e é muito provável que ocorra a emissão de um comportamento que tem baixa probabilidade de ocorrer comportamentos pró estudo Entretanto é importante enfatizar que a ati vidade só deve ser permitida caso se cum pram as tarefas previamente estabelecidas para aquela determinada sessão Pergher e Velasco 2007 Regra 2004 Em relação a W tendo cumprido as ta refas acordadas anteriormente o AT jogava pôquer com o adolescente tarefa escolhida por ele além de jogos que envolviam mais de uma pessoa jogos de computador em rede dominó entre outros Nesse caso analisou se que jogar com outra pessoa poderia ser re forçador para W pois ele não tinha irmãos e amigos que frequentassem a sua casa considerações finais Os analistas do comportamento detêm am plo repertório de técnicas historicamente efi cazes para ajudar as pessoas nas mais diferen tes relações que geram sofrimento além de respaldo teórico consistente para analisar di versos comportamentos No que se refere a dificuldades relacionadas aos hábitos de estu do o presente traba lho buscou apresen tar uma visão geral de algumas das técni cas que podem ser utilizadas ilustradas com breves vinhetas de atendimentos rea lizados com um ado lescente de 14 anos As conquistas obtidas são visíveis especialmente por que se lida com indivíduos que não costu mam estudar quando estão em casa e que apresentam diversos comportamentos de es quiva em relação a atividades de cunho peda gógico O estabelecimento de uma boa rela ção terapêutica pautada por reforçamento positivo provido a pequenos passos alcança dos pelo cliente e a oferta de modelos a se rem seguidos sobre como estudar têm se mos trado eficientes no desenvolvimento de hábi tos de estudo consistentes tais como o aumento no tempo de estudo a aquisição de habilidades que compõem a classe de respos tas de estudar e possivelmente a melhora do comportamento de autoconfiança e tam bém do autoconceito relacionado às habilida des acadêmicas Nota 1 Expressão proposta pela CID 10 Classificação Es tatística Internacional de Doenças para referenciar crianças e adolescentes que apresentam alterações qualitativas nas interações sociais na comunicação repertório de interesses e atividades restrito estere otipado e repetitivo CID 10 2005 Os analistas do comportamento detêm amplo reper tório de técnicas historicamente eficazes para ajudar as pessoas nas mais diferentes relações que geram sofrimento além de respaldo teórico consistente para analisar diversos comportamentos Clínica analítico comportamental 285 RefeRêNcias Ardoin S P Martens B K Wolfe L A 1999 Using high probability instruction sequences with fading to incre ase student compliance during transitions Journal of Applied Behavior Analysis 323 339351 Capelari A 2002 Modelagem do comportamento de estudar In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre comportamento e cognição Contribuições para a construção da teoria do comportamento pp 30 33 Santo André ESETec Cia F Pamplin R C O Williams L C A 2008 O impacto do envolvimento parental no desempenho acadê mico de crianças escolares Psicologia em Estudo 132 351 360 Cortegoso A L Botomé S P 2002 Comportamen tos de agentes educativos como parte de contingências de ensino de comportamentos ao estudar Psicologia ciência e profissão 221 50 65 Cushing L S Kennedy C H 1997 Academic effects of providing peer support in general education classrooms on students without disabilities Journal of Applied Behavior Analysis 301 139151 Dineen J P Clark H B Risley T R 1977 Peer tutoring among elementary students educational benefits to the tutor Journal of Applied Behavior Analysis 10 231 238 Eilam B 2001 Primary strategies for promoting homework performance American Educational Research Journal 383 691725 Fehrmann P G Keith T Z Reimers T M 1987 Home influence on school learning direct and indirect effects of parental involvement on high school grades Jour nal of Educational Research 806 330 337 Guerrelhas F 2007 Quem é o acompanhante terapêu tico História e caracterização In D R Zamignani R Kovac J S Vermes Orgs A Clínica de portas abertas Experiências do acompanhamento terapêutico e da prática clí nica em ambiente extraconsultório pp 3346 Santo André ESETec Hall R V Connie C Cranston S S Tucker B 1970 Teachers and parents as researchers using multiple baseline designs Journal of Applied Behavior Analysis 34 247255 Hamblin R L Hathaway C Wodarski J S 1971 Group contingencies peer tutoring and accelerating acade mic achievement In E E Ramp B L Hopkins Orgs A new direction for education Behavior analysis pp 80 101 Lawrence University of Kansas Press Hübner M M C 1998 Analisando a relação professor aluno Do planejamento à sala de aula São Paulo CLR Balieiros Hübner M M C 1999 Contingências e regras familia res que minimizam problemas de estudo A família pró saber In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre comportamento e cognição Psicologia comportamental e cogni tiva Da reflexão teórica à diversidade na aplicação pp 251 256 Santo André Arbytes Hübner M M C Marinotti M 2000 Crianças com dificuldades escolares In E F M de Silvares Org Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil pp 259304 Campinas Papirus Ivatiuk A L 2003 Psicopedagogia comportamental como estratégia preventiva In M Z Brandão F C de S Conte Orgs Sobre comportamento e cognição A história e os avanços a seleção por consequências em ação pp 443 446 Santo André ESETec Jabur M A 1973 Efeito do local de estudo no compor tamento de estudar Modificação de Comportamento pes quisa e aplicação 11 1931 Luna S V 2003 Contribuições de Skinner para a educa ção In V Placo Org Psicologia e educação Revendo con tribuições pp 145179 São Paulo Educ Marinotti M 1997 Psicopedagogia comportamental In R A Banaco Org Sobre comportamento e cognição Aspec tos teóricos metodológicos e de formação em análise do compor tamento e terapia cognitivista pp 308321 Santo André Arbytes Matos M A 1993 Análise de contingências no aprender e no ensinar In E S Alencar Org Novas contribuições da psicologia aos processos de ensino e aprendizagem pp 141 165 São Paulo Cortez Miller D L Kelley M L 1994 The use of goal set ting and contingency contracting for improving childrens homework performance Journal of Applied Behavior Analy sis 271 7383 Pereira M E M Marinotti M Luna S V 2004 O compromisso do professor com a aprendizagem do aluno Contribuições da análise do comportamento In M M C Hübner M Marinotti Orgs Análise do comportamento para a educação Contribuições recentes pp 1132 Santo André ESETec Pergher N K Velasco S M 2007 Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró estudo In D R Zamignani R Kovac J S Vermes Orgs A clínica de portas abertas Experiên cias do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório pp 285306 Santo André ESE Tec Regra J A G 1997 Habilidade desenvolvida em alunos de psicologia no atendimento de crianças com problemas de escolaridade e suas famílias In M A Delitti Org Sobre comportamento e cognição A prática da análise do com portamento e da terapia cognitivo comportamental pp 234 256 Santo André Arbytes Regra J A G 2004 Aprender a estudar In M M C Hübner M Marinotti Orgs Análise do comportamento para a educação Contribuições recentes pp 225242 Santo André ESETec Rodrigues M E 2005 Estudar Como ensinar In H J Guilhardi N C de Aguirre Orgs Sobre comporta mento e cognição Expondo a variabilidade pp 416427 Santo André ESETec 286 Borges Cassas Cols Scarpelli P B Costa C E Souza S R de 2006 Treino de mães na interação com os filhos durante a realiza ção da tarefa escolar Estudos de Psicologia 231 5565 Slavin R E 1980 Cooperative learning in teams State of the art Educational Psychologist 152 93111 Soares M R Z Souza S R Marinho M L 2004 Envolvimento dos pais Incentivo à habilidade de estudo em crianças Estudos de Psicologia 213 253260 Zagury T 2002 Escola sem conflito Parceria com os pais Rio de Janeiro Record Pelo menos desde 1910 preocupados com as dificuldades teórico práticas sobre a compre ensão do adoecer e do cuidar de enfermos ou das pessoas que permaneciam saudáveis os psicólogos discutem as relações entre a psico logia e a formação do estudante em biociên cias Enumo 2003 Ribeiro 2007 Porém foi apenas no final de 1980 que a Psicologia da Saúde se constituiu como área formal de produção do conhecimento Matarazzo 1980 Nas últimas décadas observa se um crescente interesse em estudos desta área rela cionados à saúde geral dos indivíduos Eles abrangem diversas perspectivas teóricas e têm contribuído para a formulação de programas de promoção prevenção e intervenção em saúde e ao mesmo tempo propiciam a inte ração com outras áreas como a medicina a odontologia a enfermagem tanto no plane jamento como na implementação de progra mas de atenção integral à saúde Diversas abordagens teóricas como psi canálise psicologia social análise do compor tamento psicologia evolucionista psicologia cognitiva compõem o campo de intervenção e pesquisa da Psicologia da Saúde Porém essa área teve seu início a partir dos estudos do comportamento segundo os pressupostos do behaviorismo Enumo 2003 Sarafino 2008 Os trabalhos de pesquisa em Psicologia da Saúde têm demonstrado a importância da análise científica do comportamento para a prevenção e manutenção da saúde tanto com o objetivo de desenvolver hábitos saudáveis Algumas reflexões analítico 32 comportamentais na área da psicologia da saúde1 Antonio Bento A Moraes Gustavo Sattolo Rolim ASSunToS do CAPÍTulo Psicologia da Saúde A importância da análise do comportamento para a área Aspectos biológicos psicológicos e sociais como fenômenos indissociáveis Algumas variáveis fundamentais na Psicologia da Saúde Coping Proposições comportamentais em saúde 288 Borges Cassas Cols como promoção do autocuidado adesão aos tratamentos pres critos e prática de exercícios físicos quanto para fins de modificação de com portamentos de risco à saúde tais como ta bagismo alcoolismo transtornos alimen tares sedentarismo comportamento se xual de risco violên cia entre outros Jenkins 2007 A Psicologia da Saúde adota vários modelos de atuação como as seguintes perspectivas de gêne ro que estuda os problemas de saúde específicos de homens e mulheres de curso de vida que procura compreender como as pessoas enfrentam os desafios à saúde e ao seu bem estar ao longo de suas vidas em diferen tes etapas do desenvolvimento sociocultural que estuda como os comportamentos valo res e crenças pertinentes a um grupo de pes soas se desenvolvem ao longo dos anos e são transmitidos para as próximas gerações e o modelo biopsicossocial Straub 2005 Nas últimas três décadas o desenvolvi mento da pesquisa básica e aplicada em diver sas áreas tem afirmado o valor da perspectiva biopsicossocial e demonstrado como proces sos biológicos psicológicos e sociais atuam em conjunto e afetam resultados em saúde fí sica Suls e Rothman 2004 Os processos biológicos psicológicos e sociais também são enfatizados pela aborda gem analítico comportamental Nessa abor dagem esses processos constituem aspectos do comportamento e devem ser compreendi dos como eventos indissociáveis Consequen temente a saúde é estudada em termos de comportamentos de saúde e comporta mentos de doença o que implica valorizar o responder dos indi víduos nas situações de saúde e doença Considerar o envol vimento do compor tamento no processo saúde doença permi te o planejamento de estratégias de promoção prevenção e trata mento Taylor 2007 Straub 2005 As pesquisas e intervenções em saúde que focalizam as mudanças fisiológicas dife renças individuais e fatores contextuais bus cam compreender o processo saúde doença enquanto um fenômeno dinâmico que envol ve os comportamentos dos indivíduos e as prá ticas culturais de uma determinada comunida de Nicassio Meyerowitz e Kerns 2004 Uma das tarefas do psicólogo da saúde é a avaliação das interações entre as variáveis pessoais características das doenças e dos contextos onde as pessoas vivem e trabalham Essa avaliação tem como objetivo formular um diagnóstico e planejar uma estratégia de intervenção Desse modo a avaliação deve incorporar informações de natureza fisiológi ca psicológica e sociológica o que implica ti picamente um trabalho apoiado em uma perspectiva biopsicossocial da saúde e da do ença Engel 1977 Belar e Deardoff 2009 Ribes 1990 afirma que para se com preender a interação comportamento e saú de deve se 1 descrever o comportamento no conti nuum saúde doença e 2 identificar fatores biológicos sociocultu rais e ambientais que influenciam a condi ção de saúde do indivíduo Os trabalhos de pesquisa em psicologia da saúde têm demonstrado a importância da análise científica do comportamento para a prevenção e ma nutenção da saúde Tanto com o objetivo de desenvolver hábitos saudáveis como promoção do autocuidado adesão aos tratamentos prescritos e a prática de exercícios físicos como para fins de modificação de comportamentos de risco à saúde tais como tabagismo alcoolismo trans tornos alimentares sedentarismo com portamento sexual de risco violência entre outros Os processos bioló gicos psicológicos e sociais também são enfatizados pela abordagem analítico comportamental Nessa abordagem esses processos constituem aspectos do comportamento e devem ser compre endidos como even tos indissociáveis Clínica analítico comportamental 289 O mesmo autor também alerta que não basta conhecer o processo biológico e as con dições socioeconômicas Estes fatores devem ser analisados frente aos comportamentos observados e aqueles que devem ser ensi nados às pessoas Nesse sentido a Psicologia da Saú de enquanto área do conhecimento estu da o processo de adoecer ou manter se sau dável como resultado das ações das pessoas inseridas em diversos ambientes sociocultu rais algumas vaRiáveis fuNdameNtais em psicologia da saúde Uma macroanálise sobre a importância do comportamento e de como o indivíduo adoe ce devido à exposição a ambientes não saudá veis foi realizada por Taylor Repetti e Seeman 1997 Esses autores exploraram o papel de ambientes amplos no desencadeamento de doenças crônicas e agudas e discutiram como ambientes físicos e sociais podem afetar ad versamente a saúde Ambientes designados como comunidade trabalho família e relações grupais são propostos como condições que in fluenciam a saúde dos indivíduos assim como possibilitam a aprendizagem de com portamentos de risco e podem ser preditores de ações de saúde positivas e negativas ao longo do ciclo vital Considerar um ambiente saudável ou não saudável envolve a identificação de fato res que ameaçam a integridade do indivíduo desde a exposição a serviços de saúde precá rios ou à poluição até padrões de comporta mento de adultos como tabagismo alcoolis mo e violência doméstica Tais fatores podem ameaçar ou debilitar a capacidade do sujeito em desenvolver interações sociais satisfató rias A família é considerada o primeiro am biente que influencia a saúde da criança quan do a expõe a situações de cuidado afeto e se gurança Por outro lado a violência a baixa qualidade de cuidados ou a exposição a mo delos de comporta mento relacionados ao consumo de álco ol e cigarros são con dições familiares que dificultam o desen volvimento e a apren dizagem de compor tamentos saudáveis Assim os comporta mentos dos pais pa rentes e amigos po dem predispor a ocorrência de com portamentos de risco e de resultados ne gativos para a saúde das crianças ou difi cultar a aquisição de comportamentos saudáveis promotores de desenvolvimento cognitivo e emocional Taylor Repetti e Seeman 1997 Os indivíduos podem adoecer ou per manecer saudáveis como efeito da exposição a eventos estressores e de suas habilidades para lidar com tais eventos O modelo de estresse enfrentamento representa um dos te mas mais frequentemente abordados na pes quisa e intervenção em Psicologia da Saúde Taylor Repetti e Seeman 1997 Lazarus e Folkman 1984 Sarafino 2007 Straub 2005 uma vez que auxilia a compreensão da relação comportamentodoença e ambientes de risco Segundo o modelo de estresse en fren tamento os indivíduos respondem a eventos estressores com reações fisiológicas eou com A psicologia da saúde estuda o pro cesso de adoecer ou manterse saudável como resultado das ações das pessoas inseridas em diversos ambientes socioculturais A família é consi derada o primeiro ambiente que influencia a saúde da criança quando a expõe a situações de cuidado afeto e segurança Por outro lado a violência a baixa qualidade de cuidados ou a exposição a modelos de comportamento relacionados ao consumo de álcool e cigarro são con dições familiares que dificultam o desenvolvimento e a aprendizagem de comportamentos saudáveis 290 Borges Cassas Cols portamentais Dada a sua frequência eou in tensidade esses eventos podem ultrapassar a capacidade do indivíduo em resistir a essas demandas ambientais Essa incapacidade de adaptação devido ao desgaste do sistema fi siológico eou psicológico leva o indivíduo a uma condição de fragilidade psicológica eou imunológica e o organismo assim adoece Selye 1956 Nesse sentido o estresse é um processo psicofisiológico de adaptação do in divíduo às exigências do ambiente Quando os recursos comportamentais e fisiológicos se esgotam ocorre a doença as chamadas doen ças da adaptação O modelo de estresse pos tula também que o adoecimento está relacio nado às estratégias que o indivíduo dispõe para lidar com as demandas ou condições es timuladoras do ambiente social e familiar Es sas estratégias têm sido designadas como pa drões de enfrentamento ou coping Nessa perspectiva coping é definido como um conjunto de esforços cognitivos e comportamentais utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com demandas espe cíficas internas ou externas que sobrecarre gam seus recursos pessoais Lazarus e Folk man 1984 Essa definição implica que as es tratégias de coping são ações deliberadas que podem ser aprendidas usadas e descartadas Para uma perspectiva analítico com por tamental a compreensão da interação en tre as respostas de enfrentamento e as variá veis designadas como estressoras implica defi nir operacionalmente as condições ambientais em que se encontra o indivíduo as respostas que apresenta e os resultados destas em ter mos de qualidade de vida redução de queixas de dor e diminuição geral de des conforto físi co Costa Jr 2003 As condições ambientais amplamente identificadas representam con dições de conflitos pressões no trabalho na família mudanças de trabalho de cidade de parceiro de condição financeira de condi ções de saúde etc e perdas Por exemplo um indivíduo que vive sob pressão no traba lho ou nos estudos pode deixar de frequentar o local estressante ou passar a responder de modo supersticiosofantasioso sobre o seu problema fugaevitação Outra forma de os indivíduos responderem a situações adver sas seria abandonar o tratamento diante de informações sobre a precariedade de sua saú de distanciamento Straub 2005 Esses comportamentos de fuga e distan ciamento estão muitas vezes associados a res postas como comer beber jogar etc e essas podem se tornar hábitos de risco à saúde Taylor Repetti e Seeman 1997 associam es tes padrões comportamentais a transtornos mentais Comportamentos de esquiva ou fuga são produtos da interação do organismo e do ambiente que muitas vezes represen tam padrões designados como depressão an siedade ou medo A depressão seria um padrão comporta mental que pode es tar associado a uma história de punição ou extinção e que gera uma diminuição na frequência do comportamento po sitivamente reforça do e aumento do comportamento de esquiva ou fuga de eventos indesejá veis Em outras pa lavras pessoas deprimidas tendem a se com portar muito mais para evitar ou fugir de algo que não querem do que para buscar consequ ências desejadas Ferster em 1973 propôs que a diferen ça entre a normalidade e o estado patológi co da depressão é mais quantitativa do que qualitativa Por exemplo de um modo geral todas as pessoas naturalmente emitem com portamentos para evitar o indesejável eou conseguir o desejável As pessoas com diag Comportamentos de fuga e distancia mento muitas vezes estão associados a respostas como comer beber jogar etc e essas podem se tornar hábitos de risco à saúde Comportamentos de esquiva ou fuga são produtos da intera ção do organismo e do ambiente que muitas vezes re presentam padrões designados como depressão ansieda de ou medo Clínica analítico comportamental 291 nóstico de depressão todavia tendem a bus car muito mais o alívio do que o prazer Be ckert 2002 A partir de uma perspectiva analítico comportamental a depressão é um compor tamento e como tal deve se investigar a história de vida os estímulos anteceden tes e as conse quências que este produz A depressão é resul tante da interação de uma pessoa com o seu mundo Desse modo sendo um comportamento o controle da depressão está na identificação dos eventos ambientais que a desencadeiam eou a mantêm pRoposições compoRtameNtais em saúde Para uma visão analítico comportamental do processo saúde doença é preciso identificar as respostas que ocorrem frente a eventos adver sos e suas consequências a fim de se analisar funcionalmente a relação entre ambientes di tos não saudáveis respostas do organismo e as consequências naturais ou arbitrárias destas As manifestações de doença são ocor rências normais ao longo do ciclo vital e mo dulam o responder do organismo que se adapta aos eventos ambientais Adoecer é um padrão de respostas que faz parte da vida As condições biológicas são constitutivas do fe nômeno comportamental dessa forma as ex periências de saúde e doença mantêm e mo dulam o comportamento dos indivíduos Alguns estudos que avaliam a exposição de pessoas a situações estressantesadversas e de como estas situações sensibilizam os sujei tos a responderem de modo apropriado de monstram que relações designadas como de samparo depressão ansiedade e comporta mentos prejudiciais à saúde como o uso de álcool e tabaco relacionam se às experiências vividas pelo sujeito em um dado contexto so ciocultural Straub 2003 Saúde e doença são resultados comportamentais que alteram a sensibilidade do organismo a eventos aver sivos Kaplan 1990 Padrões comportamentais saudáveis são as habilidades do indivíduo para organizar o ambiente e se manter trabalhando por refor çadores distantes mesmo diante de eventos negativos da vida Experiências históricas com eventos aversivos em situações de doen ça determinam respostas futuras do indiví duo Pessoas que se tornam psicologicamen te duras funcionam como se sua história fos se também seu futuro enquanto o indivíduo saudável reconhece e se comporta como se sua história fosse o que simplesmente é Fol lette et al 1993 Um indivíduo saudável é aquele que faz o equilíbrio entre eventos reforçadores próximos ou remotos A comunidade verbal precisa ajudar a criar contingências reforça doras sociais intermediárias que estabeleçam e mantenham o trabalho que será seguido temporalmente por reforçadores mais distan tes Follette et al 1993 Michael 1982 mostrou que um estí mulo discriminativo funciona para alterar a frequência momentânea de um tipo particu lar de resposta na presença daquele estímulo como efeito de uma história particular de re forçamento Ele levanta a questão a respeito de se saber como um reforçador particular pode ter sua eficácia aumentada Conside rando esse aspecto Michael sugeriu que a expressão operações motivadoras seja usada para descrever operações que produzam quaisquer mudanças no ambiente capazes de alterar a eficácia de alguma coisa pessoa ou evento para funcionar como consequên cia enquanto ao mesmo tempo alteram momentaneamente a frequência do com A depressão é resul tante da interação de uma pessoa com seu mundo Desse modo sendo um comportamento o controle da depres são está na identifi cação dos eventos ambientais que a desencadeiam eou a mantém 292 Borges Cassas Cols portamento que tem sido seguido por aque la consequência2 Segundo Dougher e Hackbert 2000 condições de saúde ou doença podem exercer função de operações motivadoras e conse quentemente afetar determinados compor tamentos de um indivíduo Resende 2006 discute a manutenção ou a modificação do comportamento de eti listas utilizando se do conceito de operação motivadora Este autor sugere que a pessoa que emite o comportamento de ingerir álcool é reforçada de forma imediata pela sensação agradável produzida pela substância bem como pela facilitação de interações sociais possivelmente reforçadoras A manutenção ou não desse comportamento se relaciona à história desse sujeito e às condições fisiológi cas de dependência A dependência física é um estado em que o corpo se ajustou ao uso repetido do álcool e necessita de seus efeitos para manter um padrão de funcionamento psicológico normal Os sintomas podem incluir o desenvolvimento de tolerância ex cessivo gasto de tempo para obter consumir ou recuperar se do uso do álcool o que pode levar à redução de atividades profissionais ou a conflitos conjugais e mesmo assim a per sistência do ato de beber apesar dos resulta dos físicos e psicológicos Para algumas pesso as o abuso do álcool começa por uma histó ria de beber para enfrentar eventos da vida ou demandas situacionais difíceis Assim o álco ol pode ajudar algumas pessoas a enfrentar ambientes profissionais exigentes e competi tivos Imagine uma pessoa tabagista que se sente bem com as consequências desse hábi to pelo prazer e relaxamento que este pro duz Essa mesma pessoa pode ser exposta fre quentemente a outros eventos tais como cheiro nas mãos escurecimento dos dentes perda do paladar dificuldade respiratória avisos de proibido fumar custo dos cigarros informações sobre a gravidade decorrente desse comportamento e programas e técnicas de cessação desse hábito etc Todavia o indi víduo mudará seu comportamento apenas quando seu comportamento não mais for re forçado ou quando os punidores concor rentes se sobrepuse rem aos reforçadores Nesses casos esses outros eventos pode rão se tornar estímu los discriminativos para novos compor tamentos como pro curar tratamentos de saúde mudar o com portamento alimen tar ingerir medica mentos esquivar se de situações poten cialmente estressoras etc Mudar um estilo de vida geralmente requer aprendizagem au todiscriminada apoio social e ajuda profis sional O assunto saúde e comportamento é importante e abrangente Neste capítulo abordamos brevemente algumas questões relevantes sobre as quais a análise do compor tamento tem se debruçado no que se refere ao processo saúde doença Todavia acreditamos que há muito a estudar ainda sobre condi ções adversas que afetam o comportamento das pessoas Notas 1 Agradecemos ao professor Dr Isaias Pessotti pela re visão do manuscrito 2 Para uma maior compreensão sobre operações mo tivadoras ver o Capítulo 3 Na construção de uma avaliação funcional o profis sional deve levar em consideração pos síveis contingências concorrentes No caso de vícios como tabagismo é comum que esse compor tamento produza consequências pu nidoras e reforçado ras sendo que se a resposta continua a ser emitida é porque as contingências de reforçamento estão se sobrepondo sobre as contingências aversivas Clínica analítico comportamental 293 RefeRêNcias Beckert M E 2002 Qualidade de vida Prevenção à depressão In M Z S Brandão F C S Conte S M B Mezzaroba Orgs Comportamento humano Tudo ou quase tudo que você gostaria de saber para viver melhor pp 3962 Santo André ESETec Belar C D Deardorff W W 2009 Clinical health psychology in medical settings A practitioners guidebook 2 ed Washington APA Cavalcante S N 1997 Notas sobre o fenômeno depres são a partir de uma perspectiva analítico comportamental Psicologia ciência e profissão 17 212 Costa Jr A L 2004 Psicologia da saúde e desenvolvi mento humano O estudo do enfrentamento em crianças com câncer In M A Dessen Costa Jr A L Orgs A ciência do desenvolvimento humano Tendências atuais e pers pectivas futuras pp 171189 Porto Alegre Artmed Dougher M J Hackbert L 2000 Establishing ope rations cognition and emotion The Behavior Analyst 231 1124 Engel G 1977 The need for new medical model A chal lenge for biomedicine Science 196 129136 Enumo S R F 2003 Pesquisa sobre psicologia saúde Uma proposta de análise In Z A Trindade N A Andrade Orgs Psicologia e saúde Campo de construção pp 1132 São Paulo Casa do Psicólogo Follette W C Bach P A Follette V M 1993 A behavior analytic view of psychological health The Beha vior Analyst 16 303316 Jenkins C D 2007 Construindo uma saúde melhor Um guia para a mudança do comportamento Porto Alegre Art med Trabalho original publicado em 2003 Kaplan R 1990 Behavior as the central outcome in health care American Psychologist 4511 12111220 Lazarus R S Folkman S 1984 Coping and adapta tion In W D Gentry Org Handbook of behavioral medi cine pp 282325 New York The Guilford Press Matarazzo J D 1980 Behavioral health and behavioral medicine Frontiers for a new health psychology American Psychologist 359 807817 Michael J 1982 Distinguishing between dis criminative and motivational functions of stim uli Journal of the Experi mental Analysis of Be havior 371 149155 Nicassio P M Meyerowitz B E Kerns R D 2004 The future of health psychology Health Psychology 232 132137 Resende G L O 2006 Análise do comportamento de prontidão para mudança em alcoolistas In R R Starling K A Carvalho Orgs Ciência do comportamento Conhecer e avançar pp 153155 Santo André ESETec Ribeiro J L P 2007 Introdução à psicologia da saúde 2 ed Portugal Quarteto Ribes Iñesta E 1990 Psicología y salud Un análisis con ceptual Barcelona Martínez Roca Sarafino E P 2008 Health psychology New York McGarw Hill Selye H 1956 Stress A tensão da vida São Paulo IBRASA Straub R O 2005 Psicologia da saúde Porto Alegre Art med Trabalho original publicado em 2002 Suls J Rothman A 2004 Evolution of the biop sychosocial model Prospects and challenges for health psychology Health Psychology 232 119125 Taylor S 2007 Psicología de la salud México McGraw Hill Taylor S E Repetti E L Seeman T 1997 Health psychology What is an unhealthy environment and how does it get under the skin Annual Review of Psychology 48 411447 Este glossário deve ser considerado como um guia para a compreensão de termos emprega dos ao longo desta obra e na literatura da área bem como um material de apoio para o dia a dia do clínico Contudo não se deve entender que as definições aqui apresentadas são inques tionáveis e portanto inflexíveis os termos es tão aqui definidos a partir das preferências de definição dos organizadores não significa que outras definições não sejam aceitas ou corretas Outro ponto que vale ressalvar é que não se pretendeu com este glossário esgotar os ter mos da área pois isso exigiria muito mais em penho de nossa parte optou se por apresentar apenas os termos que são mais frequentemente abordados na obra e que são mais comumente utilizados na prática clínica Por vezes no final da definição de um termo são apresentadas referências cruzadas entre definições Assim o leitor poderá en contrar o termo ver seguido de um termo em letras MAIÚSCULAS que se refere a ou tras referências que podem ajudar na compre ensão do termo em questão Cf refere se a uma referência por vezes contrastante e que vale comparar para melhor compreender o termo em questão acompanhante terapêutico profissional que trabalha em ambientes extra consultório no ambiente onde as contingências mantedoras dos comportamentos atuam Pode ser o pró prio clínico ou outra pessoa treinada para exercer essa função alteradora da função de estímulo trata se de um estímulo antecedente que altera a função de estímulos em uma contingência fazendo com que a probabilidade de ocorrência da resposta seja alterada Este estímulo não deve ser confundido com um estímulo discrimina tivo Sd por não ter passado por uma histó ria de reforçamento diferencial tampouco trata se de uma operação motivadora OM pois seus efeitos alteradores não são momen tâneos como nas OMs ambiente natural termo empregado para se referir àqueles contextos nos quais estamos inseridos no dia a dia e é geralmente utilizado para diferenciá los do contexto clínico que se propõe diferenciado ambiente parcela do universo que afetainter fere no responder de um indivíduo ver tam bém comportamento trata se exclusivamente daquela parcela do universo que está em intera ção com a resposta ou seja exerce alguma fun ção de estímulo em uma relação comporta mental Não deve ser confundido com universo ou mundo circundante pois este último se refe re a tudo que circunda o organismo incluindo o que não tem relação com o responder análise de contingências ver AVALIAÇÃO FUNCIONAL análise do comportamento abordagem da psi cologia que se baseia nos conhecimentos das As definições apontadas aqui têm como base os capítu los desta obra o livro Aprendizagem Comportamento Linguagem e Cognição de A Charles Catania 1999 e outras obras de referência Glossário Glossário 295 ciências do comportamento e nos pressupos tos do Behaviorismo Radical análise funcional análise pela qual iden tificam se as variáveis de controle de um dado comportamento Implica necessariamente em 1 observar possíveis relações entre variá veis ambientais internas ou externas variável independente e o comportamento do indi víduo variável dependente e 2 manipula ção das variáveis independentes para testar a relação entre elas Cf AVALIAÇÃO FUN CIONAL assertividade ver COMPORTAMENTO SOCIALMENTE HABILIDOSO atenção responder diferencialmente sob con trole de um estímulo ou de uma de suas di mensões Ver DISCRIMINAÇÃO audiência não punitiva tipo específico de au diência ver OUVINTE exercida pelos clíni cos participantes da comunidade verbal es pecialmente treinados para tal a qual visa fornecer um contexto diferenciado no qual não há desaprovação ou punição a qualquer resposta emitida ou relatada pelo cliente em sessão Em outras palavras consiste em ouvir com atenção o relato do cliente demonstran do compreensão e aceitação do que é dito Através dela espera se um maior engajamen to do cliente no processo de análise Cf ES CUTA TERAPÊUTICA audiência parte da contingência verbal Ver OUVINTE autorregras antecedentes verbalis que especificam contingências e que controlam a resposta verbal ou não verbal As autorre gras são formuladas pelo indivíduo a partir de sua história de interação com o meio Ver REGRAS autoconhecer nome dado ao comportamento de um indivíduo de falar sobre o que faz e por que comportamento esse que está diretamen te relacionado com outros comportamentos tais como observar e descrever seus comporta mentos e as contingências que os controlam Assim é melhor falarmos de um gradiente de autoconhecer pois este está diretamente rela cionado com o grau de correspondência entre o que o indivíduo faz e por que e a capacidade deste indivíduo para descrever tais relações comportamentais Dessa forma dizemos que o indivíduo tem maior autoconhecimento quando for capaz de descrever melhor seus comportamentos e as contingências que os controlam Cf COMPORTAMENTO IN CONSCIENTE autoconhecimento ver AUTOCONHE CER autocontrolar capacidade do indivíduo de in tervir sobre manipular as contingências que controlam um determinado comportamento seu de modo que esse comportamento fique sob controle de reforçadores mais atrasados distantes em relação à resposta autocontrole ver AUTOCONTROLAR avaliação funcional Avaliação pela qual se es tabelecem possíveis relações entre variáveis determinantes de um dado comportamento Inclui a obtenção de dados a seleção dos comportamentos alvo a operacionalização desses comportamentos a escolha e aplicação das intervenções e a avaliação dessas com eventual necessidade de reformular as avalia ções eou as intervenções Difere de uma aná lise funcional pela sua característica mais in terpretativa e menos experimental assim fre quentemente diz se que o clínico faz avaliação funcional em vez de análise funcional Cf ANÁLISE FUNCIONAL behaviorismo Radical Filosofia que subsidia a análise do comportamento e que tem como um de seus principais expoentes B F Skin ner bloqueio de esquiva Constitui se na reapre sentação de um estímulo aversivo quando da 296 Glossário emissão de uma resposta de esquiva ou do impedimento da emissão da resposta de es quiva fazendo com que o indivíduo entre em contato com o estímulo aversivo em questão Como procedimento clínico trata se de uma tentativa de promover enfrentamento em re lação ao estímulo aversivo bullying agressão física eou verbal feita repe tidamente e intencionalmente contra um ou mais colegas incapazes de se defender cadeia comportamental sequência de operan tes discriminados mantidos por um reforça dor final que fortalece toda a cadeia Assim cada operante se mantém por produzir como reforçador um estímulo que exercerá função de SD para a resposta seguinte sendo este SD a condição necessária para que tal resposta se guinte possa ser reforçada Pode ser utilizado como procedimento clínico sendo possível de ser ensinadoinstalado para a frente da resposta mais distante do reforçador para a mais próxima ou de trás para frente da res posta mais próxima do reforçador para a mais distante classe de estímulos conjunto de eventos an tecedentes ou consequentes que exercem a mesma função em uma relação comporta mental classe de respostas população de respostas conjunto de respostas que são evocadas por uma mesma classe de estímulos antecedentes eou produzem uma mesma classe de estímu los consequentes ou seja conjunto de respos tas que são funcionalmente semelhantes coleta de dados momento em que o profissio nal busca elementos para compor sua hipótese sobre as variáveis determinantes do com portamento alvo No contexto clínico pode acontecer por meio de entrevistas com o clien te ou responsável ou por observação direta comportamento 1 interação relação fenô meno comportamental Trata se da relação entre as respostas de um indivíduo e as con tingências que as influenciam antecedentes e consequentes Assim ao se falar que o objeto de estudo da análise do comportamento é o comportamento entende se as relações entre organismo e ambiente o que se dá em três ní veis filogenético ontogenético e cultural 2 por vezes é possível encontrar a utilização do termo comportamento como sinônimo de res posta principalmente em contexto aplicado como a clínica Desse modo o leitor deverá estar atento para identificar a qual dessas de finições o falante quis se referir comportamento alvo padrão comportamental que deverá sofrer intervenção No caso da clí nica é a relação comportamental responsável pelo sofrimento do cliente Cf COM POR TAMENTO QUEIXA comportamento queixa padrão comporta mental descrito pelo cliente na clínica como o responsável pelo sofrimento e que se confi gura como ponto de partida do trabalho clí nico Pode diferir do comportamento alvo pois o cliente por vezes não é capaz de iden tificar as relações comportamentais responsá veis pelo sofrimento Cf COMPOR TA MEN TO ALVO comportamento aberto ver RESPOSTAS ABER TAS comportamento clinicamente relevante cRb clinical relevant behavior comportamentos do cliente aos quais o clínico deve estar aten to durante uma sessão terapêutica Podem ser divididos em CRB 1 CRB 2 e CRB 3 CRBs 1 comportamentos relacionados ao com por tamento alvo e que ocorrem no contexto clí nico CRBs 2 comportamentos relacionados à melhora do compor ta mento alvo e que ocorrem no contexto clínico ou seja respos tas alternativas aos CRBs 1 CRBs 3 com portamentos de interpretar e analisar o comportamento alvo emitidos pelo próprio cliente Glossário 297 comportamento de contracontrolar operante em que a resposta emitida é reforçada pelo controle das contingências que controlam outro comportamento do próprio indivíduo Geralmente o comportamento de contra controlar é evocado quando contingências aversivas estão em vigor comportamento disruptivo comportamento que compete com a emissão de comportamen tos considerados socialmente adequados comportamento emocional ver EPISÓDIO EMOCIONAL comportamento encoberto ver RESPOSTAS ENCOBERTAS comportamento governado por regras ver COMPORTAMENTO GOVERNADO VERBALMENTE comportamento governado verbalmente pro cesso em que a resposta é emitida sob contro le de uma regra que descreve a contingência Pode ser utilizado como procedimento ten do entre suas qualidades três aspectos econo miza tempo na geração da resposta evita pos síveis danos da exposição direta às contingên cias e instala ou mantém respostas cujas consequências são atrasadas ou opostas às consequências imediatas Cf COMPORTA MENTO MODELADO POR CONTIN GÊNCIAS comportamento inconsciente refere se àqueles comportamentos que o indivíduo faz e que não sabe descrever o que faz eou por que faz A princípio todo comportamento é desse tipo tornando se consciente através de uma comunidade verbal que o torna discrimina do Ver AUTOCONHECER comportamento modelado por contingências processo em que a relação entre respostas e es tímulos antecedentes e consequentes se es tabelece através da exposição direta ou seja através da sensibilidade do organismo aos eventos ambientais sem a necessidade de uma regra que descreva a contingência Cf COMPORTAMENTO GOVERNADO VERBALMENTE comportamento operante relação entre orga nismo e ambiente em que o indivíduo opera sobre o mundo mudando o e este por sua vez também o muda Essa relação é observa da através de classes de respostas que têm suas probabilidades de ocorrência alteradas de acordo com as consequências que produzem Assim diz se que é uma relação com pelo menos duas características 1 a resposta pro duz uma determinada consequência 2 essa consequência produzida pela reposta altera a probabilidade futura de respostas dessa clas se Seu paradigma é RC comportamento operante discriminado trata se de um comportamento operante sob controle de estímulos antecedentes Esse evento antece dente que passa a evocar o operante chamar se á estímulo discriminativo SD e adquire esta função por ser a ocasião em que a resposta pro duzirá o reforçador Assim uma história em que diante de determinada condição a res posta produza a consequência reforçadora e a seguir em outra condição a mesma resposta não produza a consequência reforçadora fará com que este operante torne se discriminado ou seja fique sob controle da condição que historicamente foi relacionada com o reforça dor Seu paradigma é SD R SR Cf DIS CRIMINAÇÃO comportamento reflexo relação organismo ambiente em que a resposta é eliciada por um estímulo antecedente sendo essa relação inata ou seja o indivíduo nasce sensível àquele evento Nestes casos diz se que um es tímulo incondicional ou incondicionado eli cia uma resposta incondicional ou incondicio nada sendo que neste tipo de relação a res posta ocorre em aproximadamente 100 das vezes em que o estímulo incondicional é apre sentado o que faz com que se diga que a res posta é eliciada produzida pelo estímulo 298 Glossário Seu paradigma é USUR Cf COMPOR TAMENTO RESPONDENTE comportamento respondente relação organis mo ambiente em que a resposta é eliciada por um estímulo antecedente sendo essa relação aprendidacondicionada Nesses casos diz se que um estímulo condicional ou condiciona do elicia uma resposta condicional ou condi cionada sendo que neste tipo de relação a resposta ocorre em aproximadamente 100 das vezes em que o estímulo condicional é apresentado o que faz com que se diga que a resposta é eliciada produzida pelo estímulo Seu paradigma é CSCR Cf COMPOR TAMENTO REFLEXO comportamento social refere se àquelas res postas emitidas por duas ou mais pessoas en tre si e em cooperação Emprega se o termo para aquelas contingências em que pelo me nos um dos componentes da contingência envolva outro indivíduo propriedades so ciais Cf PRÁTICA CULTURAL comportamento socialmente adequado refere se àquelas respostas que são esperadasdese jadas pelos grupos sociais dos quais o indiví duo participa comportamento socialmente habilidoso classe de comportamentos relacionados a situações sociais e que são socialmente aprovados Exemplo de uma resposta socialmente habili dosa é expressar sua opinião publicamente e de modo adequado não sendo submisso nem agressivo comportamento supersticioso tipo de relação operante em que a resposta é mantida por re forçamento acidental Nesse caso é comum que essa seja uma relação de contiguidade e não de contingência comportamento verbal Há pelo menos duas definições importantes de comportamento verbal 1 comportamento operante em que as consequências são mediadas pelo ouvinte nesses casos a resposta produz a consequên cia indiretamente através do ouvinte 2 ca pacidade de responder relacionalmente a eventos arbitrários ou seja agrupar eventos relacionalmente nesse caso não há a neces sidade de envolver um outro organismo que medeie as consequências Em qualquer uma das definições apresentadas trata se de um comportamento operante ou seja é sensível às consequências Ver COMPORTAMEN TO OPERANTE condicionamento processo pelo qual se esta belece uma aprendizagem O condiciona mento pode ocorrer naturalmente ou de for ma planejada O primeiro condicionamento natural refere se às relações estabelecidas no decorrer da vida de um indivíduo sem a in tervenção intencional de um agente O se gundo condicionamento planejado é consi derado um procedimento em que as relações são estabelecidas a partir de um planejamento por parte de um agente condicionamento clássico ver CONDICIO NAMENTO RESPONDENTE condicionamento operante processo pelo qual se estabelece uma relação operante Ver COMPORTAMENTO OPERANTE condicionamento pavloviano ver COMPOR TAMENTO RESPONDENTE e CONDI CIONAMENTO condicionamento respondente processo pelo qual se estabelece uma relação respondente Ver COMPORTAMENTO RESPONDEN TE consequência modificação no ambiente pro duzida pela emissão de uma determinada res posta e que altera a probabilidade futura de ocorrência de respostas dessa classe Quando a alteração for aumentar a probabilidade fu tura de ocorrência de respostas da classe que a produziu diz se que a consequência é reforça dora Por outro lado se a alteração for dimi Glossário 299 nuir a probabilidade futura de ocorrência de respostas da classe que a produziu diz se que a consequência é punidora consequência artificial o termo é impreciso porém poderá ser encontrado Ver REFOR ÇADOR ARBITRÁRIO contingência relação de dependência entre eventos Sua utilização na análise do compor tamento é frequente e se refere aos eventos am bientais que afetam determinada resposta Exemplo analisar contingências é um dos ter mos empregados para se referir à identificação das variáveis das quais uma resposta é função contingências de reforçamento relação de de pendência entre respostas de um indivíduo e mudanças ambientais que alteram o respon der São as condições nas quais uma resposta produz uma determinada consequência contracontrole ver COMPORTAMENTO DE CONTRACONTROLAR contrato clínico conjunto de regras estabele cidas e mantidas pelo clínico e seu cliente acordadas no início do processo Deve conter explicações referentes ao sigilo aos honorá rios e o modo de acertá los procedimentos quanto às faltas reposições etc Ver Resolu ção do CFP no 01005 contrato terapêutico ver CONTRATO CLÍ NICO controle relações entre eventos em que um deles exerce função sobre o outro Assim diz se que o comportamento é controlado devi do a este sofrer influência de contingências sejam elas históricas ou atuais Não se deve confundir controle com manipulação inten cional controle aversivo tipo de controle possível nas relações comportamentais em que há a presença de estímulos aversivos podendo eles serem antecedentes ou consequentes à respos ta É frequente sua utilização para se referir às relações de reforçamento negativo fuga eou esquiva e punição positiva ou negativa controle coercitivo ver CONTROLE AVER SIVO controle discriminativo ver DISCRIMINA ÇÃO ou COMPORTAMENTO OPERAN TE DISCRIMINADO controle por regras ver COMPORTAMEN TO GOVERNADO VERBALMENTE cRb abreviatura de Clinical Relevant Beha vior Ver COMPORTAMENTO CLINICA MENTE RELEVANTE déficit comportamental padrão de comporta mento que não é emitido na frequência in tensidade ou duração necessária para que haja reforçamento delineamento de sujeito como seu próprio con trole refere se ao delineamento em que cada sujeito funciona como seu próprio controle em procedimentos experimentais Exemplos desse tipo de delineamento são reversões e li nhas de base múltiplas Esse tipo de delinea mento visa respeitar o pressuposto de N1 defendido pelo Behaviorismo Radical sendo uma alternativa ao delineamento estatístico delineamento de sujeito único Ver DELINE AMENTO DE SUJEITO COMO SEU PRÓPRIO CONTROLE dessensibilização sistemática procedimento que consiste em apresentar um estímulo aver sivo através de imaginação ou ao vivo em um contexto de relaxamento geralmente induzi do por técnicas de relaxamento a fim de promover o enfraquecimento do comporta mento respondente que traz sofrimento ao indivíduo baseando se no princípio de inibi ção recíproca Ver EXPOSIÇÃO COM PRE VENÇÃO DE RESPOSTAS EPR discriminação processo ou procedimento pelo qual se estabelece um operante discrimi 300 Glossário nado Consiste na construção de uma história de reforçamento diante de um evento a prin cípio neutro que ao final se tornará discri minativo e do não reforçamento ou reforça mento de menor intensidade diante de ou tros eventos Assim ao final do processo ou procedimento o responder ocorrerá com maior probabilidade diante do estímulo dis criminativo Cf COMPORTAMENTO OPERANTE DISCRIMINADO dRa ver REFORÇAMENTO DIFEREN CIAL DE RESPOSTA ALTERNATIVA dRi ver REFORÇAMENTO DIFEREN CIAL DE RESPOSTA INCOMPATÍVEL dRo ver REFORÇAMENTO DIFEREN CIAL DE OUTRAS RESPOSTAS ecoico operante verbal em que o estímulo antecedente e a resposta são vocais e a conse quência é um reforçador generalizado além disso há necessariamente correspondência ponto a ponto entre o SD e a resposta economia de fichas procedimento que consis te na liberação de reforçador arbitrário con tingente à emissão de uma resposta utilizado quando o reforçador natural não existe ou não é suficiente para mantê la Através desse procedimento é possível formar cadeias com portamentais e um de seus objetivos é insta lar e manter comportamentos desejáveis Ou tras características são a utilização de reforça mento positivo e a possibilidade de aplicação em grande escala eliciar produzir É frequente o uso do termo para se referir à função que o estímulo exerce em relação à resposta nos comportamentos respondente ou reflexo Seu uso nesses casos justifica se por ter se uma relação em que cer ca de 100 das respostas ocorrem quando da apresentação do estímulo Assim diz se que o estímulo elicia a resposta Cf EVOCAR emoção ver EPISÓDIO EMOCIONAL encadeamento ver CADEIA COMPORTA MENTAL encoberto ver RESPOSTA ENCOBERTA encontros iniciais conjunto formado pelas pri meiras sessões as quais se diferenciam das se guintes por enfatizarem a apresentação entre o profissional e o cliente o estabelecimento do contrato terapêutico e a coleta de dados que resultará na formulação do caso clínico ensaio comportamental ver ROLE PLAY entrevista clínica inicial foca se na queixa e dados a ela relacionados e identifica expecta tivas do cliente sobre o tratamento As per guntas abertas do começo permitem algo que se aproxima de um operante livre Ao deixar que o cliente fique à vontade para falar no co meço da entrevista o clínico terá uma amos tra de comportamentos Assim pode obser var o que o cliente verbaliza e faz isto é ob serva o conteúdo e a função das verbalizações do cliente episódio emocional interações que envolvem desempenhos operante e respondente Rela ção entre eventos ambientais e todas as altera ções em um conjunto amplo de diferentes classes de respostas É composto de aumento momentâneo na probabilidade de emissão de certas respostas eliciação de respostas reflexas e alteração na efetividade de estímulos refor çadores episódio verbal termo empregado para se re ferir à interação verbal entre ouvinte e falan te Nessa interação o ouvinte exerce função de estímulo discriminativo SD na presença do qual verbalizações respostas verbais do fa lante Rv ocorrem levando o ouvinte a consequenciá las Assim para se analisar um episódio verbal é necessário olhar para o en trelaçamento entre as respostas do falante e do ouvinte equivalência de estímulos refere se a funções que estímulos podem exercer em relações Glossário 301 comportamentais que no caso seriam as mesmas Assim diz se que estímulos são equivalentes quando exercem a mesma fun ção em uma relação comportamental escuta terapêutica trata se de ver e ouvir o que o cliente está relatando devendo consi derar o conteúdo e a forma da narrativa ver balizações vocais e suas relações com os ou tros comportamentos emitidos por ele que não os vocais Essa escuta é diferente daquela feita por outras pessoas pois o clínico deve ter sua escuta direcionada para as relações que o cliente estabelece entre seus comportamen tos e os eventos do universo ou seja aquilo que ele cliente estabelece como relações de contingência e permanecer sob controle de seu referencial teórico buscando identificar as possíveis relações funcionais em vigor Cf AUDIÊNCIA NÃO PUNITIVA esquema de reforçamento contínuo ver RE FORÇAMENTO CONTÍNUO esquema de reforçamento intermitente ver REFORÇAMENTO INTERMITENTE esquiva termo atribuído para se referir a uma relação operante em que a resposta produz como consequência o adiamento ou evitação de um evento aversivo Trata se de um ope rante mantido sob reforçamento negativo Ver REFORÇAMENTO NEGATIVO Cf FUGA estados emocionais ver EPISÓDIO EMO CIONAL estimulação aversiva ver EVENTO AVER SIVO estímulo qualquer parcela do universo que esteja envolvida em uma relação comporta mental ou seja que exerça o papel de am biente na interação com o organismo Não se deve aplicar o termo a elementos do universo que não estejam relacionados com a resposta a estes elementos deve se utilizar o termo evento Cf EVENTO estímulo apetitivo ver EVENTO APETITI VO estímulo aversivo ver EVENTO AVERSI VO estímulo condicional ou estímulo condiciona do cs evento que ocorre após processo de aprendizagemcondicionamento a fim de exercer função de eliciar uma resposta condi cional ou condicionada em uma relação res pondente Ver COMPORTAMENTO RES PONDENTE Cf ESTÍMULO INCON DICIONAL estímulo discriminativo é a ocasião em que caso a resposta seja emitida produzirá o refor çador sendo que na sua ausência a resposta não produzirá o reforçador Através de uma história de reforçamento diferencial esse even to passa a exercer influênciacontrole sobre o operante passando assim a ter função de estí mulo discriminativo estímulo especificador de contingência ver REGRA estímulo incondicional ou estímulo incondicio nado us evento que exerce a função de eliciar uma resposta incondicional ou incondiciona da em uma relação reflexa ou seja em que não houve a necessidade daquele indivíduo passar por uma história de aprendizagem Ver COMPORTAMENTO REFLEXO Cf ES TÍMULO CONDICIONAL estímulo neutro o termo é conceitualmente problemático todavia é frequentemente uti lizado Melhor será utilizar o termo evento neutro visto que só devemos qualificar um evento como estímulo quando ele exercer uma função em uma relação comportamental Ver EVENTO NEUTRO estímulo reforçador ver REFORÇADOR estímulo reforçador primário ver REFORÇA DOR PRIMÁRIO esvanecimento ver FADING 302 Glossário evento qualquer coisa do universo que não esteja envolvida na relação comportamental Seu emprego é desejável em detrimento de estímulo quando há pretensão de se referir a eventos que não têm função na relação com portamental em questão Assim o termo estí mulo deve ser reservado para falar daquela parcela do universo que exerce função em uma relação comportamental ou seja exerce função de ambiente Cf ESTÍMULO evento apetitivo é o nome dado àquilo a que nascemos sensíveis por estar relacionado à so brevivência da espécie e que tendemos a pro duzir Este tipo de evento geralmente exerce função de reforçador positivo em relações operantes por tornar respostas funcional mente semelhantes a ela mais prováveis ao produzi lo Cf EVENTO AVERSIVO RE FORÇADOR PUNIDOR evento aversivo é o nome dado àquilo a que nascemos sensíveis por estar relacionado à so brevivência da espécie e que tendemos a eli minar Esse tipo de evento geralmente exer ce função de punidor positivo ou reforçador negativo em relações operantes no primeiro caso por tornar respostas funcionalmente se melhantes a ela menos prováveis ao produzi lo no segundo caso por tornar respostas funcionalmente semelhantes a ela mais pro váveis ao removê lo Cf EVENTO APETI TIVO REFORÇADOR PUNIDOR evento neutro termo empregado para se refe rir a um evento que a priori não tem função em relação ao comportamento em questão e que posteriormente adquirirá uma função em uma relação comportamental tornando se um estímulo evento motivacional ver OPERAÇÃO MO TIVADORA evitação ver ESQUIVA evocar termo frequentemente utilizado para descrever a função que um estímulo antece dente exerce sobre um operante Nesses ca sos o termo evocar é melhor pois sugere que há um aumento da probabilidade da resposta ocorrer diante daquele estímulo todavia pode não ocorrer a depender de outras con dições o termo eliciar por sua vez sugere uma probabilidade de 100 de ocorrência da resposta Cf ELICIAR excesso comportamental termo aplicado aos comportamentos que são emitidos em frequ ência duração ou intensidade muito alta tra zendo sofrimento ao indivíduo que os emite eou sendo socialmente inadequados exposição com prevenção de respostas epR Procedimento que consiste de duas condições exposição e prevenção de respostas A exposi ção se trata de manter o cliente exposto ao es tímulo condicionado gerador de desconforto até que a resposta emocional condicionada seja significativamente enfraquecida A pre venção de respostas se refere à necessidade de garantir que a resposta de fugaesquiva seja emitida ou seja bloqueio de fugaesquiva du rante a exposição ao estímulo aversivo Assim com esses procedimentos espera se que a rela ção respondente seja enfraquecida e conse quentemente gere menos sofrimento e a pos sibilidade de ocorrência de novas respostas operantes como as de enfrentamento A EPR deve seguir uma hierarquização começando pela exposição aos estímulos de menor intensi dade aversiva e seguir gradativamente de acor do com o enfraquecimento destas respostas passando para os estímulos de maior intensi dade aversiva Cf DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA extinção operante processo ou procedimento de enfraquecimento da relação entre resposta e consequência através da suspensão da libera ção do reforçador contingente à emissão da resposta Em geral tal processo ou procedi mento é feito pela suspensão do reforçador e como resultado final há a diminuição da fre quência de respostas daquela classe operante Glossário 303 extinção respondente processo ou procedi mento de enfraquecimento de relações res pondentes em que um estímulo condicional deixa de eliciar respostas condicionais Em geral tal processo ou procedimento é feito pelo enfraquecimento da relação entre os es tímulos condicional e incondicional Fading ou esvanecimento processo ou proce dimento em que há transferência de controle por estímulos Assim estímulos que não con trolavam o responder passam a controlá lo Isso pode ocorrer através da substituição gra dativa do estímulo controlador por um evento neutro ou seja gradualmente insere se o evento neutro eou retira se o estímulo até que este novo estímulo antigo evento neutro passe a controlar o responder falante indivíduo que participa de um episó dio verbal e que interage com o ouvinte Nes ses casos em geral é o comportamento ver bal do falante que está sendo foco da análise sendo as respostas do ouvinte as contingên cias que participam do controle do responder do falante Cf OUVINTE EPISÓDIO VERBAL fap ou Functional analytic Therapy proposta de procedimentos clínicos focados na análise da relação entre cliente e analista ou relação terapêutica Esse tipo de intervenção visa identificar comportamentos clinicamente rele vantes e atuar na modificação dos mesmos através de contingências planejadas para in tervir diretamente sobre a classe de com portamentos alvo Ver COMPORTAMEN TO CLINICAMENTE RELEVANTE filogênese trata se da história evolutiva da quelas características fisiológicas e anatômicas das espécies as quais foram selecionadas na história de interação entre os nossos ances trais e o ambiente Assim tratam se daquelas características geneticamente transmitidas ao indivíduo e que participarão da multideter minação do comportamento fuga entendida como uma relação operante em que a resposta produz como consequência a retirada de um evento aversivo Trata se de um operante mantido sob reforçamento ne gativo ou seja esta classe de respostas é forta lecida pela retirada de um evento aversivo Ver REFORÇAMENTO NEGATIVO Cf ESQUIVA função alteradora de repertório função do am biente que produz uma mudança duradoura na probabilidade de ocorrência de uma ou mais respostas Esse estímulo pode selecionar uma resposta no repertório do organismo ou tornar o organismo sensível a alguns aspectos do ambiente Cf FUNÇÃO EVOCATIVA função evocativa função do ambiente que produz uma mudança imediata e temporária na probabilidade de ocorrência de uma ou mais respostas Cf FUNÇÃO ALTERADO RA generalização processo pelo qual o controle de um estímulo sobre uma classe de respostas é transferido a outros através da semelhança entre eles História ontogenética ver ONTOGÊNESE História filogenética ver FILOGÊNESE História cultural ver PRÁTICAS CULTU RAIS imitação ver MODELAÇÃO inconsciência ver COMPORTAMENTO INCONSCIENTE intermitência do reforço ver REFORÇA MENTO INTERMITENTE intraverbal trata se de um operante verbal controlado por estímulo discriminativo ver bal que pode ser tanto vocal quanto escrito Nessa relação o estímulo verbal é a ocasião para que determinada resposta verbal parti cular seja emitida sem correspondência ponto a ponto com o estímulo verbal que a 304 Glossário evocou e essa resposta é mantida por um estímulo reforçador generalizado inundação trata se de um procedimento em que há a exposição direta ao estímulo condi cionado aversivo gerador de alto grau de so frimentoansiedade É semelhante à exposição com prevenção de respostas porém sem uma exposição gradual aos eventos aversivos do menos aversivo para o mais aversivo Trata se de um procedimento mais utilizado no passa do sendo substituído por procedimentos me nos aversivos como a exposição com preven ção de respostas Ver EXPOSIÇÃO COM PREVENÇÃO DE RESPOSTAS latência intervalo entre apresentação do estí mulo e ocorrência da resposta limiar intensidade mínima do estímulo ne cessária para que a resposta seja eliciada linhagem de respostas ver CLASSE DE RES POSTAS magnitude de resposta amplitude de uma res posta mando resposta verbal que especifica o refor çador e que é mantida por ele e que é evoca da por uma operação motivadora específica A resposta verbal especifica o reforçador Ex sob controle da privação de água dizer que ro água mando disfarçado possui algumas caracterís ticas semelhantes às do mando tais como tratar se de uma resposta verbal que é manti da por um reforçador específico e evocada por uma operação motivadora específica mas que tem como característica diferenciadora sua resposta verbal que neste caso não espe cifica o reforçador a ser produzido O mando disfarçado guarda semelhança topográfica com o tato Muitas vezes a comunidade ver bal considera mandos disfarçados como ma neiras mais educadas polidas ou delicadas de se fazer pedidos e acaba reforçando os No entanto por não especificar claramente o re forço o mando disfarçado nem sempre é efe tivo na produção de reforçadores no médio e longo prazos a alta emissão de mandos disfar çados pode resultar em punições ou escassez de reforçadores Cf MANDO TATO modelação processo ou procedimento em que a aprendizagem se dá através de um com portamento modelo Desse modo o apren diz observa um indivíduo emitindo a resposta e suas consequências e a partir da observação desta relação emite a sua resposta Nesse tipo de aprendizagem estão incluídos todos os comportamentos que ocorrem a partir da ob servação do comportamento modelo não se restringindo a imitar o modelo fazer igual Assim o aprendiz pode fazer igual ou dife rente do modelo a depender dos resultados que o outro produziu no seu fazer A relação entre a resposta do modelo e as consequên cias que aquela resposta emitida pelo mode lo produziu exercerá função de estímulo an tecedente para a resposta do aprendiz que poderá ser igual ou diferente à do modelo a qual será selecionada pelas suas próprias con sequências modelagem processo ou procedimento em que respostas são reforçadas diferencialmente sob controle de critérios que mudam gradati vamente levando ao desenvolvimento de no vos comportamentos Enquanto procedi mento a modelagem é utilizada para ensinar comportamentos novos que não existem no repertório do indivíduo e deve obedecer algu mas etapas começar por uma resposta que já faz parte do repertório do indivíduo definir comportamento alvo especificar a consequ ência que exercerá função de selecionador reforçador elaborar lista e hierarquizar as respostas indo do comportamento existente no repertório do sujeito até aquele que se pre tende ensinar aplicar o reforçador contin gente à resposta de acordo com a hierarquia das respostas extinguir respostas que não es tejam na direção do comportamento alvo Glossário 305 modelo de seleção por consequências mode lo explicativo de causalidade do comporta mento para o Behaviorismo Radical Defen de que o comportamento é histórico e multi determinado ou seja o comportamento resulta de variação e seleção em três níveis fi logenético ontogenético e cultural sendo es ses entrelaçados modificador do valor de outro estímulo Ver AL TERADOR DA FUNÇÃO DE ESTÍMU LO ontogênese um dos fatores determinantes do comportamento Pode ser definido como his tória de vida de um indivíduo ou conjunto de experiências passadas por aquele indivíduo Nível de variação e seleção responsável pelos repertórios comportamentais específicos de cada indivíduo operação abolidora qualquer evento ambiental que afeta um operante momentaneamente de duas maneiras diminuindo a efetividade de um reforçador ou aumentando a efetividade de um punidor e diminuindo a probabilidade de ocor rência de respostas que produzem aquela conse quência As operações abolidoras são considera das um tipo de operação motivadora além dis so podem receber diferentes qualificadores tais como incondicional versus condicional Cf OPERAÇÃO ESTABELECEDORA operação estabelecedora qualquer evento ambiental que afeta um operante momenta neamente de duas maneiras aumentando a efetividade de um reforçador ou diminuindo a efetividade de um punidor e aumentando a probabilidade de ocorrência de respostas que produzem aquela consequência As operações estabelecedoras são consideradas um tipo de operação motivadora além disso podem re ceber diferentes qualificadores tais como in condicional versus condicional Cf OPERA ÇÃO ABOLIDORA operação motivadora qualquer evento am biental que afeta um operante momentanea mente de duas maneiras alterando a efetivi dade dos estímulos consequentes reforçado res ou punidores e modificando a frequência da classe de respostas que produzem essas consequências As operações motivadoras po dem receber diferentes qualificadores tais como estabelecedoras versus abolidoras in condicional versus condicional Ver OPERA ÇÃO ESTABELECEDORA OPERAÇÃO ABOLIDORA OPERAÇÃO MOTIVA DORA CONDICIONAL OPERAÇÃO MOTIVADORA INCONDICIONAL operação motivadora condicional ou condicio nada trata se do nome dado aos eventos am bientais que passaram a exercer função de operações motivadoras em uma relação com portamental e que dependeram de uma his tória de aprendizagem Cf OPERAÇÃO MOTIVADORA INCONDICIONAL operação motivadora incondicional ou incon dicionada trata se do nome dado aos eventos ambientais que exercem função de operações motivadoras em uma relação comportamen tal e que não dependeram de uma história de aprendizagem Cf OPERAÇÃO MOTIVA DORA CONDICIONAL operante ver COMPORTAMENTO OPE RANTE operante discriminado ver COMPORTA MENTO OPERANTE DISCRIMINADO operante verbal ver COMPORTAMENTO VERBAL ouvinte indivíduos da comunidade verbal que exercem função de estímulo discrimina tivo para diferentes respostas verbais de um falante Estes ouvintes foram especialmente treinados para responder de maneiras especí ficas diante das verbalizações do falante pro duzindo assim a consequência necessária para modelar a resposta verbal do falante padrão comportamental ver COMPORTA MENTO 306 Glossário população de respostas ver CLASSE DE RESPOSTAS prática cultural termo empregado para se re ferir a padrões de comportamentos entre in divíduos de um grupo e através de gerações Nesses casos tratam se de contingências que exercem controle sobre o grupo e não só so bre o indivíduo privado ver RESPOSTA ENCOBERTA procedimento forma de ensinar comporta mentos novos a partir de recursos planejados Quase todos os tipos de processo comporta mental senão todos podem ser planejados e utilizados como procedimentos de interven ção Cf PROCESSO processo forma de aprendizagem natural ou seja que ocorre a partir de interações entre organismo e ambiente e que independe de um planejamento Cf PROCEDIMENTO processo clínico forma de interação pro fissional cliente que ocorre em contexto de gabinete ou setting clínico em que o primei ro trabalha visando mudar as contingências que geram sofrimento ao segundo Frequen temente o clínico faz isso ensinando o cliente a lidarmanejar as contingências relacionadas aos seus comportamentos prioritariamente àquelas contingências que lhe geram sofri mento O processo clínico pode também ser visto como uma agência de controle desen volvida para ensinar as pessoas a lidarem com as contingências que as demais agências de controle tais como governo educação eco nomia religião família etc empregam e que frequentemente as trazem sofrimento por priorizarem o coletivo em detrimento do individual neste sentido o processo clínico ensinaria contracontrole Ver CONTRA CONTROLAR psicoterapia ver PROCESSO CLÍNICO punição processo ou procedimento em que respostas de uma determinada classe são emi tidas e produzem consequências que tornam respostas desta classe menos prováveis de vol tarem a ocorrer À consequência que enfra quece a classe de respostas tornando a menos frequente dá se o nome de punidor positivo ou punidor negativo Cf PUNIDOR RE FORÇAMENTO punição negativa processo ou procedimento de punição em que a classe de respostas é en fraquecida pela retirada ou impedimento de acesso a um estímulo já existente no ambien te Notar que o qualificador negativo se refere à retirada de um estímulo e não a ruim Cf PUNIÇÃO POSITIVA Ver PUNIÇÃO punição positiva processo ou procedimento de punição em que a classe de respostas é en fraquecida pela apresentação de um estímulo Notar que o qualificador positivo se refere à apresentação de um estímulo e não a bom Cf PUNIÇÃO NEGATIVA Ver PUNI ÇÃO punidor ou estímulo punidor mudança no am biente gerada pela emissão de uma resposta do indivíduo e que enfraquece respostas fun cionalmente equivalentes Assim dá se o nome de punidor apenas àqueles eventos que são consequências produzidas por respostas de uma determinada classe de respostas e que resulte na diminuição de probabilidade de ocorrência de respostas daquela classe Cf PUNIÇÃO EVENTO AVERSIVO Reações emocionais respostas ocorridas em comportamentos emocionais ver EPISÓ DIO EMOCIONAL Reflexo ver COMPORTAMENTO REFLE XO Reforçador ou estímulo reforçador mudança no ambiente gerada pela emissão de uma res posta do indivíduo e que fortalece respostas funcionalmente equivalentes Assim dá se o nome de reforçador apenas àqueles eventos que são consequências produzidas por respos Glossário 307 tas de uma determinada classe de respostas e que resulte no aumento de probabilidade de ocorrência de respostas daquela classe Cf REFORÇAMENTO REFORÇO EVEN TO APETITIVO Reforçador arbitrário ver REFORÇADOR EXTRÍNSECO Reforçador condicionado ou secundário estí mulos que quando produzidos como conse quência de uma resposta tornam respostas dessa classe mais prováveis de ocorrerem sen do que a sensibilidade a estes estímulos foi adquirida através da história ontogenética deste indivíduo em que ele foi relacionado a determinado reforçador primário Cf RE FORÇADOR PRIMÁRIO OU INCON DICIONADO REFORÇADOR GENE RALIZADO Reforçador extrínseco ou arbitrário reforçador que possui relação arbitrária com a resposta que o produz ou seja a resposta naturalmen te não produziria aquela consequência Ex comportar se de modo socialmente aceito e ganhar fichas Cf REFORÇADOR IN TRÍNSECO Reforçadores generalizados ou re for çadores condicionados generalizados estímulos que quando produzidos como consequência de uma resposta tornam res postas dessa classe mais prováveis de ocorre rem sendo que a sensibilidade a estes estímulos foi adquirida através da história ontogenética do indivíduo em que ele foi re lacionado a diferentes reforçadores primários Cf REFORÇADOR CONDICIONADO REFORÇADOR INCONDICIONADO Reforçador incondicionado ver REFORÇA DOR PRIMÁRIO Reforçador intrínseco ou natural reforçador que possui relação direta com a resposta ou seja ela naturalmente produz aquela conse quência Ex tomar banho e produzir sensa ção de refresco Cf REFORÇADOR EX TRÍNSECO Reforçador natural ver REFORÇADOR IN TRÍNSECO Reforçador negativo estímulo aversivo que quando retiradoadiado como consequência de uma resposta torna respostas dessa classe mais prováveis de ocorrerem Assim o termo negativo está relacionado com retirada de algo e não enquanto valor do evento ruim Cf REFORÇAMENTO NEGATIVO RE FORÇADOR POSITIVO Reforçador positivo estímulo apetitivo que quando produzidoapresentado como conse quência de uma resposta torna respostas des sa classe mais prováveis de ocorrerem Assim o termo positivo está relacionado com a adi ção de algo e não enquanto valor do evento bom Cf REFORÇAMENTO POSITI VO REFORÇADOR NEGATIVO Reforçador primário ou incondicionado estí mulo apetitivo que quando produzidoapre sentado como consequência de uma resposta torna respostas dessa classe mais prováveis de ocorrerem sendo que a sensibilidade a estes estímulos é inata Cf REFORÇADOR CONDICIONADO OU SECUNDÁRIO Reforçador secundário ver REFORÇADOR CONDICIONADO Reforçamento processo ou procedimento em que respostas de uma determinada classe são emitidas e produzem consequências que tor nam respostas desta classe mais prováveis de voltarem a ocorrer A esta consequência que fortalece a classe de respostas tornando a mais frequente dá se o nome de reforçador ou estímulo reforçador Cf REFORÇADOR REFORÇO PUNIÇÃO Reforçamento atrasado processo ou procedi mento de reforçamento em que há um tempo considerável entre a emissão da resposta e a produção do reforçador Em decorrência do 308 Glossário atraso pode ser mais difícil estabelecer a rela ção de contingência entre os eventos poden do por vezes ser necessário utilizar se de ou tros reforçadores Cf REFORÇAMENTO IMEDIATO Reforçamento contínuo ou cRf relações de contingência em que a consequência segue a emissão da resposta em todas as suas ocasi ões Assim tem se uma relação em que a probabilidade de ocorrência da consequência é de 100 em relação à ocorrência da res posta Cf REFORÇAMENTO INTERMI TENTE Reforçamento diferencial processo ou proce dimento em que algumas respostas são refor çadas e outras não formando assim classes de resposta Reforçamento diferencial de resposta alterna tiva dRa procedimento que visa substituir uma resposta por uma nova Nesses casos opta se por reforçar uma resposta diferente da comumente reforçada utilizando se do mesmo reforçador Assim espera se que a nova resposta substitua funcionalmente a res posta anterior pois ela deverá ficar sob o con trole das mesmas contingências que a ante rior Cf REFORÇAMENTO DIFEREN CIAL DE RESPOSTA INCOMPATÍVEL REFORÇAMENTO DIFERENCIAL DE OUTRAS RESPOSTAS Reforçamento diferencial de resposta incom patível dRi procedimento pelo qual a res posta a ser reforçada deve ser aquela que é fi sicamente impossível de ser emitida conco mitantemente às que se pretende extinguir Cf REFORÇAMENTO DIFERENCIAL DE RESPOSTA ALTERNATIVA REFOR ÇAMENTO DIFERENCIAL DE OU TRAS RESPOSTAS Reforçamento diferencial de outras respostas dRo procedimento pelo qual deve se refor çar qualquer resposta do indivíduo que não aquela que se pretende extinguir Cf RE FORÇAMENTO DIFERENCIAL DE RESPOSTA ALTERNATIVA REFORÇA MENTO DIFERENCIAL DE RESPOSTA INCOMPATÍVEL Reforçamento imediato processo ou procedi mento de reforçamento em que a resposta produz o reforçador imediatamente ou seja não há um atraso na liberação do reforçador Esse tipo de reforçamento tende a controlar mais o comportamento quando comparado ao reforçamento atrasado Cf REFORÇA MENTO ATRASADO Reforçamento intermitente relações de contin gência em que a consequência produzida pela resposta não ocorre em todas as ocasiões em que a resposta é emitida apenas intermiten temente Assim tem se uma relação em que a probabilidade de ocorrência da consequência não é de 100 em relação à ocorrência da resposta Todavia é importante lembrar que trata se de uma relação de contingência as sim a consequência continua atrelada à emis são da resposta Cf REFORÇAMENTO CONTÍNUO Reforçamento negativo processo ou procedi mento de reforçamento fortalecimento de uma classe de respostas em que as respostas da classe produzem como consequência a re moção ou evitação de um estímulo aversivo o qual receberá o nome de reforçador negativo Esse tipo de contingência de reforçamento pode ser categorizada como sendo fuga ou es quiva Cf REFORÇADOR NEGATIVO REFORÇAMENTO POSITIVO Reforçamento positivo processo ou procedi mento de reforçamento fortalecimento de uma classe de respostas em que as respostas da classe produzem como consequência a apresentação de um estímulo apetitivo o qual receberá o nome de reforçador positivo Cf REFORÇADOR POSITIVO REFORÇA MENTO NEGATIVO Glossário 309 Reforçamento social processo ou procedi mento de reforçamento fortalecimento de uma classe de respostas em que as respostas da classe produzem consequências que são sociais Reforço operação em que uma resposta pro duz uma consequência que é reforçadora O termo é empregado para se referir a um único episódio da relação resposta consequência envolvida em um processo de reforçamento Todavia por vezes é possível encontrar tex tos que se referem ao termo reforço como si nônimo de reforçamento ou de reforçador o que pode ser visto como uma imprecisão no uso dos termos ou posicionamento diferente dos autores Cf REFORÇADOR REFOR ÇAMENTO Reforço contínuo ver REFORÇAMENTO CONTÍNUO Reforço intermitente ver REFORÇAMEN TO INTERMITENTE Reforço positivo ver REFORÇAMENTO POSITIVO Reforço negativo ver REFORÇAMENTO NEGATIVO Reforço social ver REFORÇAMENTO SO CIAL Regras antecedente verbal que especifica contingências e que controla a resposta verbal ou não verbal A regra pode ser formulada por outra pessoa ou agência controladora Cf COMPORTAMENTO GOVERNADO VER BALMENTE Relação comportamental ver COMPORTA MENTO Relação terapêutica termo para se referir à re lação existente entre o cliente e o clínico É tí pica de um processo psicoterapêutico Ver PROCESSO CLÍNICO Repertório social conjunto de respostas que se relacionam com o desempenho do indiví duo em um contexto social Ver COMPOR TAMENTO SOCIALMENTE HABILI DOSO Repertório termo empregado para se referir a respostas que já foram modeladas em algum momento da história do indivíduo Respondente ver COMPORTAMENTO RESPONDENTE Resposta refere se àquela parcela do compor tamento pela qual se inicia a análise Essa par cela juntamente com os estímulos antece dentes e consequentes que a afetam são os comportamentos Resposta não se limita à ação pública de um indivíduo pode também ser ação privada como por exemplo um pen samento Ver COMPORTAMENTO Resposta aberta refere se a respostas emitidas pelo indivíduo e que podem ser observadas por outras pessoas Serve para distingui las de respostas encobertas que são aquelas que apenas a pessoa que as emite pode ter acesso Cf RESPOSTA ENCOBERTA Resposta condicional ou condicionada respos ta que ocorre em uma relação respondente e que é eliciada por um estímulo condicional Ver COMPORTAMENTO RESPONDEN TE Resposta encoberta trata se daquela resposta que é possível de ser observada apenas pelo próprio indivíduo como pensamentos e res postas fisiológicas O termo serve para diferenciá la de respostas abertas Cf RES POSTA ABERTA Resposta incondicional ou incondicionada res posta que ocorre em uma relação reflexa e que é eliciada por um estímulo incondicional Ver COMPORTAMENTO REFLEXO Resposta alvo refere se à resposta relacionada ao comportamento que gera sofrimento e que deverá sofrer intervenção Apesar da resposta alvo ser apenas uma parcela do com por ta 310 Glossário mento alvo por vezes o termo comportamento alvo ou comportamento problema é emprega do para se referir à resposta alvo assim como acontece frequentemente entre os termos res posta e comportamento Ver COM POR TA MENTO ALVO RESPOSTA COMPOR TAMENTO Respostas emocionais respostas envolvidas em comportamento emocional Ver EPISÓ DIO EMOCIONAL role play ou ensaio comportamental procedi mento em que o profissional e seu cliente in terpretam diferentes papéis simulando situa ções cotidianas do cliente O objetivo pode ser observar como o cliente se comporta em determinado contexto eou modelar um novo comportamento supersticioso ver COMPORTAMENTO SU PERSTICIOSO supressão condicionada fenômeno compor tamental em que ocorre uma diminuição nas taxas de respostas operantes quando da apre sentação de um evento aversivo condiciona do ou pré aversivo tato operante verbal em que a resposta emiti da é correspondente a um objeto ou evento ocorrido estímulo não verbal antecedente e que é mantido por reforçador condicionado generalizado ou reforçadores não específicos tato distorcido ou impuro trata se de operante verbal em que as respostas são verbais e com to pografia de tato mas que funcionalmente são diferentes de tato Os tatos distorcidos são emitidos mais sob controle dos reforçadores so ciais generalizados do que de estímulos não verbais antecedentes O falante emite a respos ta verbal relato sobre eventos ocorridos ou coi sas de maneira a produzir reforçadores positi vos ou se esquivar de punições Dito em outras palavras os tatos distorcidos são relatos do que o ouvinte gostaria de ouvir e não do que ocor reu na realidade Cf TATO MANDO técnica trata se de uma proposta de inter venção sistematizada que visa um determina do resultado Entenda se por sistematizada o fato de que há uma descrição precisa e padro nizada de como fazê laaplicá la e possui de monstrações empíricas de sua efetividade em produzir aquela mudança terapia ver PROCESSO CLÍNICO terapia implosiva ver INUNDAÇÃO Timeout remoção de uma oportunidade para responder suspensão temporária da contin gência topografia termo frequentemente empregado para se referir à forma de uma resposta treino de habilidades sociais procedimento para desenvolvimento de repertórios operan tes necessários para a obtenção de reforçado res sociais Ver COMPORTAMENTO SO CIALMENTE HABILIDOSO treino discriminativo ver DISCRIMINA ÇÃO tríplice contingência termo empregado para se referir à unidade mínima de análise que envolve as relações entre os estímulos antece dentes a resposta e as consequências por ela produzida variáveis motivadoras ver OPERAÇÕES MO TIVADORAS vínculo terapêutico estabelecimento de uma relação de confiança entre o cliente e o clíni co sem a qual o processo clínico tem pouca chance de ter bons resultados a Acompanhamento terapêutico 269274 etapas 272274 avaliação dos resultados 273274 avaliação inicial 272273 intervenção 273 planejamento da intervenção 273 intervenção analítico comportamental 271272 na psicologia 269271 relação terapêutica 274 Adesão ao tratamento 160165 papel da relação terapeutacliente 160165 Ansiedade 4447 e interação entre operantes e respondentes 4447 Avaliação funcional 105108 192198 232237 e psicofarmacologia 192198 e recursos lúdicos na clínica infantil 232237 etapas 105106 elementos 106107 elementos suplementares para planejar a intervenção 107108 Aversivo controle ver Controle aversivo B Brincar como ferramenta de avaliação e intervenção 238248 c Clienteterapeuta 160165 relação e adesão ao tratamento e à mudança 160165 Clínica infantil 213257 avaliação funcional e recursos lúdicos 232237 caracterização do controle por regras préestabelecido 236 déficit excesso eou variabilidade comportamental 233234 estímulos aversivos condicionados 236237 história e condições atuais 235236 sensibilidade a diferentes consequências 234235 decorrer do trabalho 218220 e o brincar 238248 como estratégia de avaliação 242245 como estratégia de intervenção 245247 bloqueio de esquiva 247 esvanecimento 246 modelação 246 modelagem 246247 e relação terapêutica favorável 242 encerramento do trabalho 220221 entrevistas iniciais 222231 aspectos formais 224 aspectos do conteúdo 224225 com a criança 230 com os pais 223224 participação da família 250257 desafios e limites 255257 objetivos 251255 avaliação funcional 253255 coleta de dados 251253 mediação de conflitos e tomada de decisão 255 primeiras sessões 216218 primeiro contato 215216 Comportamento 1830 4047 6476 138146 171176 controlado por regras 171176 operante 2430 4047 6476 discriminado 2930 e episódios emocionais nas interações com respondentes 4047 verbal 6476 138146 análise no contexto clínico 138146 autoclítico 7273 ecoico 6667 intraverbal 68 69 mando 6869 mando disfarçado 7576 tato 7072 tato distorcido 7375 textual 67 transcrição 6768 respondente 1823 e episódios emocionais nas interações com operantes 4047 Índice Controle aversivo 4961 por regras 171176 Crianças clínica ver Clínica infantil e Emoções e sentimentos trabalho com relatos 178184 respostas emocionais 179184 identificação das funções das 181184 como comportamento respondente 181182 como operações motivadoras 183184 função discriminativa 182183 função reforçadora 182 observação das 179181 Encontros iniciais 110146 antes do início 121123 contato 123 indicação 122123 aparências físicas 131 apresentação do clínico 114115 avaliaçãointervenção 134 contrato 111113 encontro entre clínico e cliente 123127 escuta cautelosa 138146 expectativas de clientes e clínicos 131132 estrutura 115118 préterapia sala de espera 128131 Episódios emocionais 4047 como interações entre operantes e respondentes 4047 ansiedade 4447 emoção e análise do comportamento 4244 Escuta cautelosa 138146 Esquiva 50 Estímulos 51 apetitivos 51 aversivos 51 Estudo desenvolvimento de hábitos de 276283 atendimento extraconsultório 279283 estabelecimento de metas ou revisão de prioridades 281 312 Índice lazer pósestudo 283 momento de estudo 281283 preparação do ambiente e material 281 F Ferramentas de intervenção modelagem 166170 Fuga 50 G Grupos análise do comportamento com 258267 aprendizagem através de modelação 262263 com casais 265266 com famílias 266267 modelação e ensaio comportamental para avaliação e intervenção 263265 i Interações entre operantes e respondentes 4047 e episódios emocionais 4047 l Liberdade e implicações na clínica 8794 análise do comportamento 8790 liberdade do comportamento humano 9091 outros significados de liberdade 9194 como autocontrole 9394 como diminuição ou eliminação da coerção 9293 como sentimento 92 m Modelagem como ferramenta de intervenção 166170 Modelo de causalidade seleção por consequências 7786 Mudança comportamental papel da relação terapeutacliente 160165 o Operações motivadoras 3239 história e evolução do conceito 3335 definição 3536 incondicionais e condicionais 3739 Operante comportamento 6476 ver também Comportamento operante verbal 6476 autoclítico 7273 descritivo 72 qualificador 7273 quantificador 73 que funcionam como mandos 73 ecoico 6667 intraverbal 68 69 mando 6869 mando disfarçado 7576 tato 7072 tato distorcido 7375 extensão metafórica do tato 7071 extensão metonímica 7172 textual 67 transcrição 6768 p Pesquisa subsídios da prática da 206211 análise do comportamento e mudan ças na prática da psicologia experimental 207210 controle estático versus controle experimental 207209 do controle estatístico ao controle experimental 209210 funções e limites da metodologia 206207 Psicofarmacologia e avaliação funcional 192198 controle contextual encoberto e medicações 197198 dopamina e sensibilidade ao reforçamento 193194 195 serotonina e sensibilidade a estímu los aversivos 194 196197 Psicologia da saúde 286291 proposições comportamentais 290291 variáveis fundamentais 288290 Punição 50 negativa 50 positiva 50 r Reflexo comportamento ver Comportamento respondente Reforçamento 50 negativo 50 positivo 50 Relação terapeutacliente e adesão ao tratamento e à mudança 160165 Relatos de emoções e sentimentos ver Emoções e sentimentos trabalho com relatos Respondente comportamento ver Comportamento respondente s Seleção por consequências como modelo de causalidade 7786 ênfase em unidades populacionais e históricas 8083 multideterminação do comporta mento humano 8385 T Técnicas 147159 intervenções predominantemente sobre comportamento operante 151157 modificação da consequência 154156 modificação da resposta 156157 modificação do antecedente 151154 intervenções predominantemente sobre comportamento respondente 157158 Terapeutacliente relação e adesão ao tratamento e à mudança 160165 Transtornos psiquiátricos 95101 multideterminação do comportamento 9798 normalidade 98100 problemas clínicos 9697 Tratamento psiquiátrico e clínica analíticocomportamental 186191 evidências científicas 186188 emoção expressa 187 eventos de vida estressantes 187188 implicações clínicas 188189 prevenção 188189 reabilitação psiquiátrica 189 integração das práticas 189191 v Valores pessoais e prática do psicólogo 200205 etnia familiar 203 práticas educativas 202203 religião 203204 valores de vida 204205 C M Y CM MY CY CMY K 0800 703 3444 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências Deborah Dobson Keith S Dobson Catalogação na publicação Renata de Souza Borges CRB101922 Deborah Dobson PhD é psicóloga da região de Calgary e professora adjunta do De partamento de Psicologia e Psiquiatria da Universidade de Calgary Também atua na área privada avaliando pacientes adultos e tratandoos por meio da terapia cognitiva sendo além disso diretora de treinamento clínico no Calgary Consortium psicologia clínica É presidente da Canadian Mental Health Association Calgary Division e foi responsável pela seção clínica da Canadian Psychological Association de 2007 a 2008 Seus interesses profis sionais incluem o acesso do cliente a tratamentos de base empírica treinamento clínico defesa do consumidor e terapias cognitivocomportamentais Keith S Dobson PhD é professor de psicologia clínica na Universidade de Calgary onde atua em várias funções Foi diretor do setor de psicologia clínica e hoje comanda o departamento de Psicologia e é colíder do Hotchkiss Brain Institute Depression Research Program A pesquisa do Dr Dobson tem enfocado os modelos cognitivos e os mecanismos da depressão bem como seu tratamento especialmente por meio do uso de terapias cogniti vocomportamentais Sua pesquisa resultou em mais de 150 artigos e capítulos publicados 8 livros e numerosas conferências e workshops em diversos países Além de sua pesquisa sobre a depressão o Dr Dobson tem escrito sobre os avanços da psicologia profissional e da éti ca tendo estado ativamente envolvido na psicologia organizada no Canadá incluindo um semestre como presidente da Canadian Psychological Association Foi um dos diretores da equipe de pesquisa sobre ética da Universidade de Calgary durante muitos anos e é presiden te da Academy of Cognitive Therapy além de presidente eleito da International Association for Cognitive Psychotherapy Dobson recebeu distinção da Canadian Association of Psycho logy por suas contribuições à área de psicologia Dobsoniniciaisindd ii Dobsoniniciaisindd ii 180610 1759 180610 1759 D635t Dobson Deborah A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências recurso eletrônico Deborah Dobson Keith S Dobson tradução Vinícius Duarte Figueira consultoria supervisão e revisão técnica desta edição Eliane Mary de Oliveira Falcone Dados eletrônico Porto Alegre Artmed 2011 Editado também como livro impresso em 2010 ISBN 9788536324128 1 Terapia cognitivocomportamental 2 Medicina baseada em evidências I Dobson Keith S II Título CDU 61585 Dobsoniniciaisindd iii Dobsoniniciaisindd iii 180610 1759 180610 1759 Tradução Vinícius Duarte Figueira Consultoria supervisão e revisão técnica desta edição Eliane Mary de Oliveira Falcone Docente da graduação e do programa de pósgraduação em psicologia social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Terapeuta e supervisora na prática clínica cognitivocomportamental 2011 Versão impressa desta obra 2010 Dobsoniniciaisindd iv Dobsoniniciaisindd iv 180610 1759 180610 1759 Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à ARTMED EDITORA SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação fotocópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora SÃO PAULO Av Embaixador Macedo Soares 10735 Pavilhão 5 Cond Espace Center Vila Anastácio 05095035 São Paulo SP Fone 11 36651100 Fax 11 36671333 SAC 0800 7033444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Obra originalmente publicada sob o título EvidenceBased Practice of CognitiveBehavioral Therapy ISBN 9781606230206 2009 The Guilford Press a Division of Guilford Publications Inc Capa Gustavo Macri Preparação de original Cristine Henderson Severo Leitura fi nal Maria Rita Quintella Editora sênior Ciências humanas Mônica Ballejo Canto Editora responsável por esta obra Amanda Munari Projeto e editoração Techbooks O s sistemas de saúde em todo o mundo estão exigindo que os profissionais utili zem tratamentos eficazes e eficientes para os problemas de saúde mental Os sistemas cus teados com verbas públicas frequentemente apresentam sérias dificuldades na variedade e na quantidade de serviços que podem ofe recer ao passo que as empresas privadas de serviços de saúde buscam controlar os custos para ampliar ao máximo os lucros de seus acionistas A necessidade de identificar e im plementar tratamentos eficazes e limitados pelo tempo assim como a forte ênfase nos resultados empíricos tem levado ao desen volvimento de orientações para a prática que favoreçam tais abordagens Essas orientações para a prática agora dão destaque à terapia cognitivocomporta mental como o tratamento psicológico pre ferido para problemas que vão da depressão ansiedade e transtornos da personalidade à dor crônica adicção e sofrimento nos rela cionamentos Como resultado muitos estu dantes e profissionais buscam aprender os fundamentos da terapia cognitivocompor tamental para suplementar seu treinamento e supervisão clínica Eles querem também entender como aplicar os resultados do pro cesso de pesquisa da psicoterapia e os pró prios resultados desta à prática Se um tra tamento tiver sustentação empírica como essa sustentação se traduz no que é feito na terapia ou no consultório Quais elementos específicos da prática são sustentados pelas constatações ou achados da pesquisa Con trariamente quais são os limites de nosso conhecimento do julgamento clínico e da conduta ética correta que guiam o compor tamento do clínico Este livro visa a respon der tais questões e a fechar a lacuna entre a prática e a pesquisa Embora tenham sido escritos muitos textos sobre a terapia cognitivocomporta mental poucos adotaram as perspectivas da prática da ciência e dos sistemas em que estão engastados A tendência deste campo tem sido a de enfocar áreas problemáticas es pecíficas tais como a fobia social Heimberg e Becker 2002 ou outros transtornos fóbicos Antony e Swinson 2000 eou tipos espe cializados de terapia Segal Williams e Teas dale 2002 Young Klosko e Weishaar 2003 Cada vez mais sabemos quais intervenções funcionam para determinados problemas e vários manuais de tratamento foram escritos para os clínicos e seus clientes Ainda assim pouco foi escrito sobre as aplicações da te rapia cognitivocomportamental que encur tam o caminho de enfrentamento dos pro blemas relatam seu embasamento empírico e oferecem aconselhamento prático para o clínico Este livro faz justamente isso Há muita similaridade nas variadas aplicações da terapia cognitivocompor tamental e este livro descreve os fatores comuns de avaliação intervenções e con sulta Muitos aspectos da prática da terapia cognitivocomportamental tornaramse lugarescomuns e são tidos como a me lhor prática Neste livro examinamos essas práticas e a base empírica que lhes dá sus tentação Também identificamos áreas nas quais a evidência fica para trás em relação à prática comum tanto para fazer com que os Prefácio Dobsoniniciaisindd v Dobsoniniciaisindd v 180610 1759 180610 1759 vi Prefácio leitores estejam cientes de tais áreas quanto para estimular pesquisas futuras Também discutimos alguns mitos comuns sobre a terapia cognitivocomportamental tanto os críticos quanto os indevidamente positi vos oferecendo aos leitores nossa perspec tiva acerca da área Todos os clínicos trabalham no âmbito de sistemas mais amplos como hospitais clínicas ou ambientes privados Os clínicos que ignoram esse sistema mais amplo cor rem risco por conta própria pelo fato de a prática ser em última análise dependente da a promoção e do financiamento dos ser viços que se baseiem em evidências Pouco foi escrito até hoje sobre a implementação e a promoção da terapia cognitivocompor tamental nesses sistemas Portanto este li vro também aborda o importante tópico de como traduzir as evidências relacionadas à terapia cognitivocomportamental em fi nanciamentos maiores Igualmente discu timos o treinamento a política da saúde de financiamento público e o trabalho que ocorre entre equipes multidisciplinares Acreditamos que este livro será bastante útil para as pessoas que estejam no processo de descobrir a terapia cognitivocomporta mental Esse público inclui alunos de pós graduação e residentes de psicologia clínica e psicologia de aconselhamento residentes em psiquiatria e novos profissionais de ou tros programas de saúde mental Também esperamos que os profissionais experientes considerem suas ideias ratificadas ao longo deste livro ou que encontrem alguns pon tos novos que possam ser integrados à sua prática Conforme o título sugere nosso es forço é o de ser tão prático quanto possível e basear as vinculações com a prática nas evidências disponíveis Este texto reflete uma tentativa de unir o melhor da ciência com as realidades da prática clínica Tentamos ser práticos em nossas sugestões e realistas sobre o que a te rapia cognitivocomportamental pode ofe recer Com esse enfoque prático em mente estruturamos o livro de tal forma que os ca pítulos relacionados à condução da terapia aparecem primeiro seguidos por algumas questões contextuais que cercam a área e sobre como levar adiante o treinamento da área Muitos dos capítulos oferecem não só a discussão de seus respectivos tópicos mas também materiais de determinados casos que ilustram essas ideias Regularmente fa zemos referências a ele ou ela para fa lar sobre os clientes que aparecem nos casos estudados De igual forma apresentamos exemplos de certos conceitos ou técnicas em cada capítulo e usamos o caso fictício de Anna C como ilustração de como um caso de terapia cognitivocomportamental pode evoluir Nenhum dos casos presentes no livro retrata uma pessoa real foram re tirados de representações de situações vi venciadas com nossos clientes ao longo dos anos que editamos amalgamamos e ficcio nalizamos Em contraste com os capítulos iniciais mais práticos os finais afastamse um pouco da aplicação da terapia cognitivocomporta mental com os indivíduos para examinar algumas das questões que cercam essa abor dagem psicoterapêutica Assim discutimos alguns dos desafios relativos à implementa ção aos mitos que cercam a abordagem e à base da pesquisa de resultados Concluímos o livro com algumas ideias adicionais sobre como obter treinamento em terapia cogniti vocomportamental e sobre como começar e manter uma prática cognitivocomporta mental A maioria dos livros mais ou menos diretamente reflete a formação de seus autores Este não é exceção Nosso próprio treinamento foi bastante conduzido pelo modelo cientistaprofissional e nós dois va lorizamos tanto a ciência quanto a prática da terapia cognitivocomportamental Nos so enfoque neste livro está na terapia cog nitivocomportamental com adultos já que este é o trabalho que fazemos e a dimensão da área que conhecemos melhor Ao mes mo tempo cada um de nós traz habilidades complementares ao livro um com um en foque mais acadêmico e de pesquisa outro com um conjunto mais amplo de habilida des profissionais e práticas Ambos porém têm participado de pesquisas realizado workshops ensinado em cursos formais su pervisionado estagiários tratado clientes e Dobsoniniciaisindd vi Dobsoniniciaisindd vi 180610 1759 180610 1759 Prefácio vii trabalhado em vários sistemas de saúde e educacionais de modo que nossas experiên cias em comum são consideráveis Também participamos regularmente de conferências para ficarmos a par dos avanços da área Somos ressaltese membros da Academy of Cognitive Therapy wwwacademyofct org Apesar de nossos modelos terapêuticos terem uma ênfase definida escrevemos este livro de uma perspectiva mais ampla e dis cutimos questões relacionadas ao processo de psicoterapia que não são com frequência discutidas em textos sobre terapia cogniti vocomportamental Nenhum livro é editado sem que haja o apoio de uma série de pessoas Queremos agradecer ao grande número de pessoas que têm sido importantes em nossas vidas e que têm apoiado nosso desenvolvimento na área Algumas das maiores influências pes soais para nós tanto em conjunto quanto individualmente são Aaron Beck Judith Beck Brian Shaw Neil Jacobson Steven Hollon Zindel Segal John Teasdale Robert Wilson Robert Leahy Leslie Sokol Robert DeRubeis Maureen Leahey Kerry Mother sill Gayle Belsher David Hodgins James Nieuwenhuis e Nik Kazantzis Tivemos ao longo dos anos a oportunidade de traba lhar com uma série de alunos estagiários e residentes extremamente talentosos e fomos recompensados por suas lutas e por suas conquistas algumas das quais incluem agora contribuições científicas para a área Também reconhecemos que alguns aspectos do Capítulo 12 na verdade originaramse das discussões entre um de nós D D com Gina DiGiulio enquanto ela estava traba lhando em sua residência de prédoutorado Este livro foi incentivado por Jim Nageotte editor da Guilford Press e queremos em es pecial agradecer seu apoio e ajuda extensi vamente a toda a equipe editorial da Guil ford Também queremos ressaltar o amor e o suporte contínuo que recebemos de nos sos filhos Kit Beth e Aubrey assim como de nossas netas Alexandra e Clementine Espe ramos que este livro contribua para a área e que principalmente os clientes sejam os maiores beneficiários das ideias nele conti das Nossa atividade tem como predicado o desejo de ajudar as pessoas que enfrentam problemas de saúde mental e esperamos que este livro possa ser uma parcela útil de sua biblioteca na área da terapia cognitivo comportamental Dobsoniniciaisindd vii Dobsoniniciaisindd vii 180610 1759 180610 1759 Prefácio v 1 Introdução e contexto das intervenções cognitivocomportamentais 11 Princípios da terapia cognitivocomportamental 13 Contexto atual onde estamos agora 14 Fatores sociais e culturais na terapia cognitivocomportamental 16 Em resumo 19 2 Avaliação para a terapia cognitivocomportamental 20 Conheça sua base de evidências avaliação de base empírica 21 Ferramentas para a avaliação cognitivocomportamental 22 Avaliação como processo contínuo 33 3 Integração e formulação de casos 35 Formulação de casos 35 Passos da formulação de casos 40 4 Começando o tratamento planejando a terapia e construindo a aliança 54 Planejamento do tratamento estabelecimento de metas e contrato terapêutico 55 Fatores de relacionamento no âmbito da terapia cognitivocomportamental 62 5 Começando o tratamento habilidades básicas 69 Sequência e extensão do tratamento 69 Orientação e estrutura da sessão 70 Psicoeducação 71 Estabelecimento da tarefa de casa 74 Intervenções de resolução de problemas 75 6 Elementos de mudança comportamental na terapia cognitivocomportamental 81 Intervenções comportamentais para aumentar as habilidades e planejar as ações 81 Intervenções comportamentais para diminuir a evitação 91 Ativação comportamental 98 Um comentário final relativo ao contexto social 100 Sumário Dobsoniniciaisindd 9 Dobsoniniciaisindd 9 180610 1759 180610 1759 10 Sumário 7 Intervenções de reestruturação cognitiva 102 Identificação de pensamentos negativos 103 Métodos para coletar pensamentos negativos 108 Intervenções para o pensamento negativo 110 8 Avaliação e modificação das crenças nucleares e dos esquemas 126 Definição dos esquemas 127 Descobrindo crenças e esquemas 129 Mudando os esquemas 133 Métodos de mudança de esquemas 134 Intervenções baseadas na aceitação 142 9 Finalização do tratamento e prevenção da recaída 145 Conceitos e fatores sistemáticos relacionados ao término da terapia 146 Término da terapia 151 Prevenção de recaída 157 10 Desafios na condução da terapia cognitivocomportamental 162 Desafios que se originam com o cliente 162 Desafios que se originam com o próprio terapeuta 177 Desafios que se originam na relação terapêutica 181 Desafios que se originam fora da terapia 182 11 O contexto de pesquisa na terapia cognitivocomportamental 184 Uma perspectiva global sobre o resultado 184 Tratamentos que funcionam 192 Uma revisão da literatura 194 12 Mitos sobre a terapia cognitivocomportamental 200 Crenças negativas 202 Crenças positivas mas distorcidas 213 13 Começando e mantendo uma prática cognitivocomportamental 215 Obtendo e aceitando encaminhamentos 215 Comunicando especialidades limites e critérios de exclusão a clientes potenciais 219 Comunicandose com seu mercado 221 Maneiras de ampliar a sua prática cognitivocomportamental 221 Treinamento e supervisão adicionais na terapia cognitivocomportamental 223 Fechando o círculo a importância do contexto 228 Apêndice A The cognitive therapy scale 231 Apêndice B Artigos relativos à eficácia da terapia cognitivocomportamental 237 Referências 241 Índice 253 Dobsoniniciaisindd 10 Dobsoniniciaisindd 10 180610 1759 180610 1759 A terapia cognitivocomportamental dis põe de amplas evidências como inter venção poderosa para os problemas de saú de mental dos adultos Muitos livros foram publicados sobre a área de terapia cogniti vocomportamental seja da perspectiva da pesquisa seja da perspectiva da prática Os tratamentos cognitivocomportamentais têm uma base empírica e a maioria dos profissionais pelo menos na América do Norte é treinada em um modelo científico profissional Considerando o amplo apoio e treina mento disponível na área da terapia cog nitivocomportamental por que estamos escrevendo outro livro sobre um tipo de tratamento que já foi amplamente descrito tanto nas publicações acadêmicas quanto nas populares Acreditamos que a ligação entre ciência e prática requer mais atenção Muitos livros são escritos a partir de uma base científica ou prática mas poucos fa zem a ligação entre ambas as áreas Embora o modelo cognitivocomportamental possa oferecer um sistema subjacente de valores que leve a uma prática que usa as mais atu alizadas constatações das pesquisas é ex tremamente difícil para a maior parte dos profissionais estar a par da literatura de pes quisa em todas as áreas nas quais oferecem tratamento Como profissional de um am biente atribulado uma pergunta que você faz é a de como manterse atualizado Estamos em uma posição singular para oferecer a ligação entre ciência e prática porque temos experiência em ambos os la dos da disciplina Consequentemente tra balhamos para construir uma ligação forte que esperamos ser útil para a sua prática clínica Esperamos que as informações sobre os resultados empíricos e os métodos que traduzem esse conhecimento na prática aju demno em seu trabalho cotidiano não só com os clientes mas também nos sistemas nos quais você atua Entender e usar a pes quisa empírica para trazer a arte da psicote rapia ao mundo científico são metas dese jáveis para que se ofereça um ótimo serviço aos clientes É importante dar sustentação às ba ses científicas das intervenções cognitivo comportamentais por meio de observações clínicas Acreditamos que a ciência e a prá tica podem conviver felizes casadas Neste livro nossa primeira meta é ligar a ciência à prática de um modo bidirecional Onde 1 INTRODUÇÃO E CONTEXTO DAS INTERVENÇÕES COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS Dobson01indd 11 Dobson01indd 11 180610 1641 180610 1641 12 Deborah Dobson e Keith S Dobson for possível apresentaremos qual evidência científica há em relação ao uso da terapia cognitivocomportamental para vários pro blemas e em ambientes variados Também identificamos lacunas em nosso conheci mento da prática clínica Esperamos que os leitores interessados e os futuros pesqui sadores busquem preencher essas lacunas da área À medida que a terapia cognitivo comportamental se torna mais amplamen te praticada é fundamental que adaptações baseadas em pesquisas do modelo integrem a abordagem nas várias culturas do mundo ou em nossas próprias comunidades Uma segunda meta deste livro é a de destilar os princípios das intervenções cog nitivocomportamentais retirados da lite ratura e oferecer orientações práticas para suas aplicações em uma ampla variedade de contextos Muitos manuais de tratamento cognitivocomportamental têm sido escri tos com frequência para categorias de diag nóstico cada vez mais específicas de acor do com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais da American Psychiatric Association 2000 Em geral esses manuais foram desenvolvidos de uma maneira rigo rosa e testados em clientes cuidadosamente selecionados em clínicas especializadas Há uma grande quantidade de sobreposições entre os tratamentos cognitivocomporta mentais para os diferentes transtornos diag nosticados Ainda assim na prática a maior parte dos clientes tem problemas múltiplos ou comorbidades que podem ou não res ponder integralmente aos tratamentos ofe recidos nos manuais Qual manual se é que há algum deve ser usado primeiro O que o clínico deve fazer se o cliente optar por não lidar com nenhum dos problemas diag nosticáveis Esses problemas podem incluir problemas subclínicos ou não diagnosticá veis tais como baixa autoestima perturba ções do sono problemas de ajuste ao coti diano e dificuldades interpessoais Podem também incluir problemas contextuais tais como acesso inadequado aos cuidados da saúde pobreza e violência familiar Conse quentemente embora um diagnóstico pos N de R Publicado pela Artmed Editora sa oferecer uma compreensão importante de um conjunto de sintomas o cliente pode estar mais preocupado com outros aspectos de sua vida Dadas essas considerações oferece mos uma ampla perspectiva sobre a terapia cognitivocomportamental que não está li gada ao diagnóstico ou a um determinado conjunto de problemas A diagnose não é necessariamente uma característica funda mental da avaliação cognitivocomporta mental ou da conceituação do caso Embora algumas categorias diagnósticas não sejam usadas para tratar clientes de determinados ambientes seu uso pode ser comum para o diagnóstico de clientes de outros ambientes Como clínicos é difícil para nós sabermos como aplicar os manuais Boa parte dos profissionais não trabalha em clínicas espe cializadas e a maior parte dos clientes quer ajuda para resolver problemas múltiplos Es peramos que seja útil para muitos clínicos disporem desta destilação e descrição das características essenciais dos tratamentos cognitivocomportamentais para os adultos Os tratamentos cognitivocomporta mentais têm uma série de elementos co muns que são adaptados para o uso em di ferentes problemas É útil para os clínicos aprender esses elementos comuns em sua prática e adaptálos a situações ou a clientes mais desafiadores conforme o necessário Assim nossa perspectiva sobre o tratamen to dos problemas de saúde mental é ampla Este livro orientase principalmente ao uso da terapia cognitivocomportamental com indivíduos adultos Embora apreciemos os ótimos resultados que algumas formas da terapia de grupo casal ou familiar tenham obtido a prática da terapia cognitivocom portamental é em grande parte uma prática de tratamento individualizado Consequen temente nosso enfoque está no tratamento individual de adultos Nosso objetivo é oferecer orientações para os profissionais de ambientes diferen tes com clientes típicos Esses clientes po dem ter problemas com ansiedade depres são relacionamentos ou ajustes à mudança ou simplesmente em viver Eles podem usar determinadas substâncias em excesso Dobson01indd 12 Dobson01indd 12 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 13 e ter hábitos autodestrutivos ou um estilo de vida desequilibrado Podem enfrentar dificuldades ao tomar decisões sobre o casa mento a carreira ou sobre ter filhos ou não Podem relatar insatisfação com seus empre gos ou estar muito infelizes Podem estar propensos a preocuparse e a buscar alívio para suas preocupações Esses são os tipos de problemas que os clientes apresentam a seus terapeutas As intervenções cognitivocom portamentais podem ser muito úteis para uma ampla variedade de problemas É im portante para os clínicos a flexibilidade nas aplicações do tratamento a fim de ampliar ao máximo os resultados e a satisfação dos clientes Portanto outra meta é a de ajudar os clínicos a aprender a avaliar e a enten der os problemas de seus clientes usando a formulação clínica de casos para tomar deci sões sobre as intervenções Finalmente acreditamos que o contexto é crucial para nossas práticas Os problemas de nossos clientes desenvolvemse nos con textos de suas vidas e nos sistemas sociais em que eles interagem Nosso trabalho tam bém se dá no âmbito de certos contextos ou sistemas e esses fatores fazem uma grande diferença no modo como tratamos nossos clientes Se há poucos recursos financeiros o tratamento tenderá a ser breve mesmo para as pessoas com problemas graves Se nosso sistema não sustenta as intervenções cognitivocomportamentais estaremos me nos aptos a fazer uso delas De maneira si milar o tempo e a cultura em que atuamos fazem diferença Não é coincidência que a terapia cognitivocomportamental tenha se originado nas culturas ocidentais e em par ticular naquelas em que há uma orientação positiva em relação à ciência uma crença na lógica do positivismo e uma convicção geral de que a ciência pode resolver a maior parte dos problemas humanos Da mesma forma que é importante entender como a história de aprendizagem de nosso cliente conduz ao desenvolvimento do problema é também importante ter uma perspecti va sobre o contexto histórico e cultural da terapia Existem várias histórias da terapia cognitivocomportamental por exemplo Dobson e Dozois 2001 Por isso não apre sentamos uma perspectiva histórica neste livro Este capítulo agora se volta a um breve exame dos princípios da terapia cognitivo comportamental e depois considera alguns dos fatores sociais e culturais que influen ciaram seu desenvolvimento e continuam a influenciar nossas práticas PRINCÍPIOS DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Os terapeutas com frequência perguntamse sobre quais relações há entre as várias abor dagens como terapia cognitivocompor tamental terapia cognitiva terapia de resolução de problemas terapia racio nalemotiva comportamental terapia cognitiva interpessoal terapia de esque mas e entre os vários outros títulos que se associaram com essa ampla abordagem ao tratamento Por meio de uma breve vi são geral e de acordo com Dobson e Dozois 2001 vislumbramos as três proposições ou princípios seguintes que estão presentes em todos os tratamentos da terapia cogniti vocomportamental 1 A hipótese de acesso que afirma que o conteúdo e o processo de nosso pensamento é passível de ser conhecido Os pensamen tos não são inconscientes ou précons cientes ou de alguma forma indisponíveis à consciência Ao contrário as abordagens cognitivocomportamentais sustentam a ideia de que com treinamento apropriado e atenção as pessoas podem se tornar cientes de seu próprio pensamento 2 A hipótese de mediação que afirma que nossos pensamentos medeiam nossas res postas emocionais às variadas situações nas quais nos encontramos O modelo cogniti vocomportamental não endossa a ideia de que as pessoas simplesmente tenham uma resposta emocional a um acontecimento ou situação mas que o modo como nós cons truímos ou pensamos o acontecimento é central para a maneira como nos sentimos Da mesma forma são nossas cognições ou pensamentos que influenciam fortemente Dobson01indd 13 Dobson01indd 13 180610 1642 180610 1642 14 Deborah Dobson e Keith S Dobson nossos padrões comportamentais em várias situações da vida Por exemplo sentimonos ansiosos apenas quando consideramos algu ma situação como ameaçadora Quando es tamos diante de uma cognição de ameaça também tendemos a estar motivados a es capar da situação ou a evitála no futuro Esses pensamentos bem como as respostas emocionais e reações comportamentais a eles podem todos tornarse rotineiros e automáticos com o passar do tempo Os teó ricos cognitivocomportamentais argumen tam que há uma mediação cognitiva entre o acontecimento e as respostas típicas das pessoas em tal situação 3 A hipótese de mudança que é um coro lário das duas ideias anteriores estabelece que pelo fato de as cognições serem passí veis de conhecimento e mediarem as res postas a situações diferentes podemos in tencionalmente modificar o modo pelo qual respondemos aos acontecimentos a nosso redor Podemos nos tornar mais funcionais e mais adaptados por meio da compreensão de nossas reações emocionais e comporta mentais assim como usar as estratégias cog nitivas sistematicamente Além desses princípios o movimento cognitivocomportamental também endos sa uma perspectiva filosófica geral chamada de hipótese ou conjectura realista Do bson e Dozois 2001 Held 1995 Embora haja variações sobre esse tema no âmbito da terapia cognitivocomportamental a ideia geral da conjectura realista é que um mun do real ou uma realidade objetiva existe independentemente de nossa consciência de tal realidade Assim as pessoas podem passar a conhecer o mundo mais apropria damente e operar no âmbito desses princí pios Em termos gerais argumentamos que uma avaliação mais acurada do mundo e uma adaptação mais próxima de suas de mandas é um dos indicadores da boa saúde mental Ao contrário um indivíduo pode perceber equivocadamente a situação a seu redor o que faz com que a pessoa aja de maneira desconcertada em relação a seu ambiente social Como resultado o sujeito tenderá a experimentar consequências emo cionais e interpessoais negativas Embora ninguém possa conhecer seu mundo per feitamente e em alguma medida esteja mos em descompasso com nosso ambiente a pessoa que distorce o mundo a seu redor ou que não consegue ver as situações como elas são tenderá a ter mais problemas do que aquele que for mais realista O modelo cognitivocomportamental considera a utilidade dos pensamentos di ferentes além da precisão de pensamentos relativos a situações específicas Reconhe cemos que os padrões de pensamento in cluindo as ideias gerais hipóteses e esque mas derivam ao longo do tempo de nossas experiências com o ambiente social Tais hi póteses e esquemas também afetam o modo como vemos o mundo Além disso pelo fato de potencialmente limitarem os tipos de situações nas quais nos colocamos ou a variação possível de atividades nas quais podemos nos imaginar elas nos predispõem a certas maneiras de pensar que podem se tornar autossatisfatórias Assim uma vez es tabelecidos os esquemas eles não só afetam nossas memórias das experiências que tive mos mas também ditam nosso desenvol vimento futuro e a variação de atividades Nesse sentido as pessoas criam a sua pró pria realidade e também reagem a ela CONTEXTO ATUAL ONDE ESTAMOS AGORA O desenvolvimento da medicina baseada em evidências e em especial da psicotera pia baseada em evidências foi útil à terapia cognitivocomportamental Nos anos de 1990 houve um movimento em direção à identificação de tratamentos sustentados empiricamente Chambless e Ollendick 2001 As disciplinas da área de saúde men tal na América do Norte também endossa ram a necessidade de treinamento e prática nas terapias empiricamente sustentadas Por exemplo os padrões de residência psiquiá trica da American Psychiatric Association juntamente com os padrões de abonação do treinamento de psicólogos clínicos e de Dobson01indd 14 Dobson01indd 14 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 15 aconselhamento nas associações psicológi cas norteamericanas e canadenses exigem que quem esteja em treinamento passe por tratamentos empiricamente sustentados A terapia cognitivocomportamental foi usada no tratamento de uma grande varie dade de transtornos e problemas Foi am plamente divulgada por meio de manuais de tratamento e livros para os membros da comunidade da área de saúde mental e um conhecimento cada vez maior sobre essa abordagem é divulgado ao público por meio da mídia e de sites por exemplo wwwaca demyofctorg O público está cada vez mais exigindo a terapia cognitivocomportamen tal como uma abordagem ampla ao trata mento Sendo clínicos que valorizam a pes quisa devemos ter cuidado para garantir que a popularidade da terapia cognitivocompor tamental não ultrapasse a evidência de sua eficácia ver Capítulo 11 deste livro Ela está certamente mais em voga na sociedade oci dental do que uma série de serviços Na ver dade em muitos países há uma forte carên cia de terapeutas cognitivocomportamentais qualificados considerada a demanda e o va lor potencial da terapia para a sociedade Para tomar o exemplo da depressão sabemos que em qualquer momento do tempo aproximadamente 3 da popula ção estará experimentando um episódio de transtorno depressivo maior Kessler 2002 A população dos Estados Unidos é aproxima damente de 300 milhões de pessoas e isso se traduz em aproximadamente 9 milhões de casos de depressão clínica hoje Os testes clí nicos de terapia cognitivocomportamental para a depressão usam com frequência um protocolo de tratamento de 20 sessões Se to dos esses casos de depressão fossem tratados adequadamente e somente com a terapia cognitivocomportamental cerca de 180 mi lhões de sessões de tratamento seriam neces sárias E isso só diz respeito à depressão o índice relativo a todos os outros transtornos mentais tratáveis é obviamente muito maior Qualquer exame superficial do número de profissionais e programas disponíveis deixa claro que essa quantidade de sessões de tera pia cognitivocomportamental não está dis ponível Alguns sistemas de cuidado de saú de tais como o National Health Service no Reino Unido têm recomendado uma abor dagem em passos pela qual intervenções mínimas são usadas para problemas leves Essas intervenções podem incluir bibliote rapia psicoeducação e grupos de autoajuda cognitivocomportamental Um dos propó sitos dessas novas abordagens é ampliar os recursos disponíveis Boa parte dos clínicos está buscando extensões para os tratamen tos tais como grupos de autoajuda ou pro gramas comunitários Dado o grande desequilíbrio entre pro cura e oferta de serviços cognitivocom portamentais o que está acontecendo A demanda pela terapia baseada em evidên cias tem propiciado que os programas de treinamento incorporem mais tratamentos deste tipo em seus currículos É provável que mais fornecedores de serviços estejam disponíveis para oferecer a prática baseada em evidências a longo prazo No prazo mais curto também notamos o desenvolvimen to de um amplo mercado para programas de pósgraduação atividades de educação continuada publicação de manuais de tra tamento e outras formas de educação Mui tos profissionais estão tirando vantagem dessas atividades Outro avanço positivo foi o do crescimento dos serviços dedicados à terapia cognitivocomportamental ou que pelos menos a incluem como parte do tra tamento Há hoje clínicas de terapia cogni tivocomportamental em uma variedade de ambientes que vão da prática privada a clí nicas ambulatoriais terciárias e de cuidado especial além de programas comunitários As chamadas Health Maintenance Organi zations HMOs organizações para a prote ção da saúde dos Estados Unidos passaram a incluir programas de terapia cognitivo comportamental em seus serviços Essa ên fase da terapia cognitivocomportamental nas HMOs está sem dúvida parcialmente fundada no tratamento de curto prazo e nos custos consequentemente mais baixos em relação aos demais tratamentos É também resultado do aumento no sucesso dessas abordagens em relação a outras de longo prazo O tempo reduzido de recuperação re flete o melhor funcionamento de parte do Dobson01indd 15 Dobson01indd 15 180610 1642 180610 1642 16 Deborah Dobson e Keith S Dobson cliente e custos reduzidos traduzemse em custos gerais mais baixos para os cuidados com a saúde Não obstante as característi cas positivas anteriormente mencionadas da ênfase à terapia cognitivocomportamental há também algumas dificuldades e desafios Muitos profissionais estão interessados em obter mais treinamento e supervisão Quan do um clínico pode dizer que tem conheci mento especializado sobre a terapia cogni tivocomportamental Na ausência de um padrãoouro para treinar os terapeutas em tal abordagem é provável que exista uma grande variação na qualidade da terapia cognitivocomportamental e que o que está sendo descrito como terapia cognitivo comportamental tenha diferentes signifi cados em diferentes ambientes Por exemplo é comum que os clínicos usem técnicas cognitivocomportamentais no contexto de outro tipo de tratamento ou que usem uma abordagem híbrida Os profis sionais podem também acrescentar a terapia cognitivocomportamental a outras aborda gens e usar as técnicas em uma prática eclé tica mas sem uma formulação cognitivo comportamental de caso Outro equívoco comum é o de que pelo fato de a terapia cog nitivocomportamental ser voltada à técni ca seja relativamente fácil aprendêla e apli cála na prática Conforme argumentaremos mais tarde neste livro nossa posição geral é a seguinte se já houver tratamentos basea dos em evidências para um determinado problema e manuais escritos sobre o tema e um cliente apresentar tal problema o clíni co deverá aderir ao manual e absterse de seu julgamento clínico a não ser que haja uma razão forte para fazer o contrário Outro aspecto negativo da demanda pública pela terapia cognitivocomporta mental é o de que os clínicos são tentados a usála para tratar problemas para os quais há pouca ou nenhuma evidência de seu su cesso Essa tentação é natural porque os clí nicos em geral tentam mitigar o sofrimento de seus clientes e outros tratamentos efeti vos talvez não existam Infelizmente se um tratamento falhar em uma área na qual não tenha sido desenvolvido ou validado o re sultado pode ser tomado como evidência de que o modelo do tratamento é defeituoso A aplicação com extremo zelo dos princípios da terapia cognitivocomportamental em áreas problemáticas nas quais ela provavel mente funcione menos representa um pro blema porque a reputação da abordagem sofrerá a longo prazo É importante lembrar que a evidência de base para muitas das terapias cognitivo comportamentais foi obtida em clínicas de pesquisa as quais oferecem um excelente primeiro teste para a eficácia clínica dos tra tamentos mas com frequência empregam rígidos critérios de inclusão e exclusão para os participantes além de supervisionar os terapeutas e os serviços extras localizados em seu âmbito Em contraposição os clien tes com problemas múltiplos com frequên cia apresentamse à prática clínica sem que se possam distinguir critérios de inclusão e exclusão Esses clientes são em geral de tratamento mais difícil do que aqueles aten didos nas clínicas de pesquisa Dadas essas diferenças na clientela não é de surpreen der que os resultados dos ambientes clínicos não sejam tão bons quanto os dos primeiros testes de pesquisa Assim embora a terapia cognitivocomportamental possa ter forte utilidade clínica o contexto da clínica de saúde mental pode limitar esses benefícios em comparação aos testes que conduzem em primeiro lugar ao desenvolvimento e à disseminação dos tratamentos Tais pontos nos trazem de volta a uma das razões para escrever este livro oferecer uma visão geral dos tratamentos eficazes e ajudar o leitor a entender maneiras de abor dar e tratar os problemas de saúde mental usando os princípios dos tratamentos cog nitivocomportamentais de maneira prática mas baseada em evidências FATORES SOCIAIS E CULTURAIS NA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL O desenvolvimento de qualquer tratamento psicológico não ocorre no vácuo mas está inextricavelmente ligado a crenças e práti Dobson01indd 16 Dobson01indd 16 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 17 cas sociais quando do seu começo A terapia cognitivocomportamental desenvolveuse no âmbito do contexto de uma série de dife rentes tendências sociais e culturais Como terapeutas cognitivocomportamentais é importante entender o contexto daquilo que fazemos porque esse conhecimento oferece um pano de fundo para nossas práti cas Essa compreensão coloca nossa aborda gem aos problemas do cliente no âmbito do contexto social e cultural em que vivemos Considerar esses fatores levará à apreciação dos limites da terapia cognitivocomporta mental e ao conhecimento sobre quando variar as práticas padronizadas a fim de que atendam às necessidades de determinados clientes Da mesma forma que a terapia psi codinâmica surgiu dos valores do final do século XIX e do início do século XX bem como do ambiente intelectual daquela épo ca a terapia cognitivocomportamental sur giu de uma cultura mais recente na América do Norte na Europa na África do Sul e em outras partes do mundo Vivemos em uma sociedade que dá ên fase ao individualismo que valoriza a inde pendência a escolha pessoal e a capacidade de determinar e ter controle sobre o futuro Muitos indivíduos da sociedade ocidental acreditam poder controlar muitos senão to dos os aspectos de suas vidas Essa percep ção do controle pessoal teoricamente pode levar as pessoas a ter mais responsabilidade por sua saúde física e mental De outra par te com essa sensação de que deveriam ter controle os indivíduos que se sentem de samparados e que carecem de escolhas po dem experimentar em tal sociedade emo ções negativas e ansiedade As pessoas que sofrem estão mais pro pensas ao isolamento em uma sociedade que dá mais ênfase ao individualismo A família o trabalho e os grupos sociais da comunida de podem assumir menos responsabilidades no que diz respeito a cuidar das necessidades desses indivíduos Consequentemente as pessoas podem se sentir mais isoladas caren tes de um sentido de comunidade Em vez de buscar apoio social para ajudar a preen cher essas necessidades as pessoas poderão buscar a terapia especialmente se isso puder ajudálas a aprender as competências que atendam às suas necessidades emocionais e sociais Os fundadores e os profissionais da terapia cognitivocomportamental também valorizam o ato de estabelecer metas de fa zer escolhas além de agir e ter controle real sobre a realidade Esses aspectos da terapia cognitivocomportamental fazem dela uma abordagem ideal para o tipo de sociedade na qual ela se desenvolveu Também vivemos em um mundo em que as informações surgem com extrema facilidade o que leva a um grande número de dados disponíveis para a pessoa comum Um dos subprodutos das enormes mudanças na disponibilidade de informações tem sido uma certa desmistificação da psicoterapia Clientes habituados à tecnologia podem buscar em revistas científicas internacionais e em bibliotecas universitárias do mundo todo evidências atuais e bem conceituadas sobre os tratamentos Os clientes com fre quência dispõem de informações sobre os problemas por eles mesmos diagnosticados e exigem tipos específicos de ajuda Não é incomum que os clientes tenham realizado pesquisas e feito leituras preliminares indo até uma clínica de atendimento ambulato rial para requisitar especificamente a terapia cognitivocomportamental Com o aumento do acesso à informa ção pode haver maior franqueza em relação às pessoas com problemas de saúde mental Juntamente com essa maior franqueza vem a diminuição do estigma relacionado aos problemas de saúde mental Muitas orga nizações tais como a National Alliance for Mental Illness e a Canadian Mental Health Association realizaram campanhas públicas de conscientização Realizaramse sondagens sobre o conhecimento do tema da saúde mental e os resultados foram surpreenden tes Por exemplo em Alberta Canadá apro ximadamente 85 das pessoas entrevistadas por telefone em 2006 foram capazes de iden tificar com precisão uma pessoa deprimida em um cenário padronizado Wang 2007 Embora o estigma ainda exista a mesma sondagem na Austrália demonstrou um au mento de 10 na conscientização ao longo de uma década Wang 2007 Dobson01indd 17 Dobson01indd 17 180610 1642 180610 1642 18 Deborah Dobson e Keith S Dobson Além da maior conscientização pública está se tornando mais aceitável socialmen te buscar tratamento para os problemas de saúde mental Sondagens relativas à satisfa ção com a psicoterapia têm aparecido em re vistas populares amplamente lidas como a Consumer Reports Tornouse algo mais acei tável para a pessoa comum buscar os servi ços de psicoterapia e muitas figuras públi cas passaram a falar abertamente sobre seus transtornos mentais Exemplos desses indi víduos corajosos são Margaret Trudeau Jane Pauley e J K Rowling Quando inspiradas por figuras públicas a buscar tratamento as pessoas buscam terapias práticas e eficazes tais como os tratamentos cognitivocom portamentais As pessoas com frequência recebem a mensagem de que são consumidores da área da saúde e de que precisam comprar um bom produto Artigos de revistas po pulares instruem o leitor sobre quais ques tões fazer aos profissionais da área da saúde Os terapeutas recebem demandas de clien tes potenciais e efetivos com requisições específicas de serviço inclusive de terapia cognitivocomportamental Os consumido res de serviços de saúde mental também se tornaram um forte grupo de indivíduos que defendem a si mesmos e a suas famílias Os grupos de defesa de direitos próprios aju dam a tornar a indústria da saúde mais responsável por suas práticas Em geral o movimento dos consumidores tem sido útil para tratamentos de base empírica e de curto prazo A presença dos consumidores também sustenta tratamentos que tenham uma perspectiva ativamente colaborativa e igualitária A transparência na terapia é também algo desejado pelos consumido res com as metas a lógica e os métodos da abordagem sendo claramente descritos Es sas atividades são típicas da terapia cogniti vocomportamental Relacionada aos consumidores está a questão da contenção de custos na área da saúde Os custos relativos ao cuidado com a saúde subiram muitíssimo nas últimas dé cadas na maioria dos países desenvolvidos por uma série de razões incluindo os avan ços tecnológicos e o aumento da população mais velha A contenção de custos oferece uma justificativa para o uso de tratamen tos práticos e de curto prazo Por causa da combinação da maior demanda por serviços de saúde mental e de uma maior franqueza conforme se discutiu anteriormente assim como da disponibilidade limitada de trata mento tem havido pressões por tratamen tos de curto prazo redução de serviços ou limites de acesso aos serviços As autorida des de saúde as diretorias dos hospitais as HMOs e as companhias de seguro monito ram regularmente os parâmetros economi camente relacionados tais como a duração da hospitalização os números de sessões de tratamento a satisfação do cliente e os resul tados do cuidado com a saúde A maior par te dos sistemas de cuidado da saúde tem de ser responsável pela última linha ou resultado financeiro que é a comparação entre o custo dos serviços oferecidos e os resultados ob tidos com os mesmos serviços Todos esses fatores tornam a terapia cognitivocompor tamental desejável pois ela é relativamente barata demonstra resultados mensuráveis e observáveis e tende a levar a menores taxas de recaída A ênfase dada aos fatores econômicos tem influenciado a pesquisa o desenvol vimento e a execução direta dos serviços Em termos mais amplos os dólares da pes quisa advêm ou dos interesses públicos ou dos particulares Cada vez mais a disponi bilidade pública de fundos para pesquisa e desenvolvimento tem sido limitada e cada vez mais o enfoque dessas fontes de finan ciamento está na solução dos problemas públicos questões sociais ou necessidades do sistema de cuidado da saúde Com o re lativo decréscimo do financiamento público da pesquisa os grupos lobistas as fundações e as agências de pesquisa privada aumenta ram sua influência sobre o empreendimento de pesquisa Em geral o enfoque dos grupos de fundos de pesquisa e desenvolvimento está no curto prazo e em intervenções ba seadas em evidências e isso levou a pesqui sas e ao desenvolvimento de teorias e tera pias cognitivocomportamentais Dobson01indd 18 Dobson01indd 18 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 19 O fator geral e final que tem estimu lado o desenvolvimento da terapia cogni tivocomportamental é o ritmo rápido de nossa sociedade com a correspondente percepção de que o tempo é limitado e de que a ênfase está na eficiência e na efeti vidade Essa pressão do tempo tem levado a soluções práticas e de curto prazo Uma série de fatores interrelacionados também tem levado a uma preferência por soluções práticas e de curto prazo aos problemas Muitas pessoas relatam um maior estres se em suas vidas e sentemse pressionadas pelo tempo Boa parte das famílias da Amé rica do Norte tem duas fontes de renda o que leva a um encolhimento do tempo dedicado ao cuidado próprio e a outros tipos de atividades pessoais Há uma de manda cada vez maior por um tratamento rápido que interaja com o senso comum e que seja prático além de acessível e útil Esses atributos estão presentes na terapia cognitivocomportamental EM RESUMO Cada fator previamente mencionado tem contribuído de sua maneira para o cresci mento e desenvolvimento de psicoterapias de curto prazo focadas nos resultados e ba seadas em evidências A base de evidências para a terapia cognitivocomportamental aumentou muito nos últimos 20 anos e um número cada vez maior de pessoas está cien te das constatações das pesquisas da área As agências que financiam essas terapias tais como os sistemas públicos de cuidado de saúde as companhias privadas de seguro as HMOs e as fundações estão cada vez mais cientes e comprometidas com resultados mensuráveis nos tratamentos Se dois resul tados terapêuticos são equivalentes mas um for mais rápido e apresentar menores custos a maior parte das pessoas provavelmente optará por este Por que o profissional clínico médio deve se preocupar com esses fatores É im portante entender esses fatores contextuais e ajudar a aliviar as pressões do sistema A base de conhecimento relativa às terapias cognitivocomportamentais suplanta em muito sua disponibilidade como um serviço de saúde O desafio para a próxima geração de pesquisadores planejadores de saúde mental e clínicos será o de aprender a disse minar tratamentos de saúde mental eficazes para o maior número possível de pessoas Uma conclusão dessa discussão é que a te rapia cognitivocomportamental tornouse um tipo bastante adequado de tratamento psicológico para este momento da história A terapia cognitivocomportamental pode ser vista como uma terapia cujo tempo é o agora Os capítulos a seguir não só oferecem sugestões práticas para as aplicações da te rapia à prática mas também examinam as constatações de pesquisa para os elementos comuns presentes em uma terapia cogni tivocomportamental Esperamos oferecer orientações práticas para a avaliação e for mulação de casos além de intervenções comportamentais cognitivas e focadas em esquemas Finalizar um tratamento pode ser algo difícil para muitos profissionais e nós apresentamos uma discussão sobre esse pas so incluindo a prevenção da recaída Mui tos desafios podem ocorrer e de fato ocor rem e nós abordamos alguns deles aqui oferecendo sugestões para administrálos É crucial que à medida que ampliamos nossa prática da terapia cognitivocompor tamental continuemos a questionar seus componentes Também precisamos estar abertos a outras abordagens eficazes à pro porção que elas se tornam disponíveis So mente o fato de o tratamento pela terapia cognitivocomportamental terse mostrado eficaz em testes clínicos de pesquisa e em comparação a um grupo de lista de espera ou a um tratamento medicamentoso não indicará necessariamente que o mesmo tra tamento seja eficaz em sua prática Como terapeutas devemos não só ter uma atitude humana McWilliams 2005 mas também humilde e curiosa no que diz respeito aos vários elementos que compõem a terapia cognitivocomportamental Dobson01indd 19 Dobson01indd 19 180610 1642 180610 1642 H á muitos livros relacionados à avaliação psicológica por exemplo GrothMar nat 2003 Antony e Barlow 2002 e entre vistas diagnósticas por exemplo Othmer e Othmer 1994 Esses textos são excelentes fontes para as questões conceituais envolvi das na avaliação e oferecem recursos para a gama de medidas de avaliação que existem bem como as propriedades psicométricas Dada a existência desses recursos não forne cemos informações gerais sobre a avaliação diagnóstica ou psicológica Boa parte dos clínicos conhece bem o DSMIV American Psychiatric Association 2000 e os princí pios básicos e práticas para a condução de avaliação psicológica tais como a aplicação e a interpretação de testes psicológicos A boa conceituação de casos e o planejamen to do tratamento repousam sobre um fun damento de avaliação válida e adequada Assim se você estiver interessado em trei namento para essas áreas recomendamos as referências anteriormente mencionadas como ponto de partida A avaliação psicológica pode servir a uma série de propósitos inclusive a avalia ção intelectual ou cognitiva a avaliação de deficiências de aprendizagem ou do funcio namento da personalidade e a diagnose dos transtornos psicológicos As ferramentas de avaliação e as práticas discutidas neste capí tulo têm como objetivo a avaliação na tera pia cognitivocomportamental e não outros tipos de avaliação psicológica As metas de avaliação para o tratamento cognitivocom portamental incluem colher informações sobre as diagnoses e os problemas que o cliente possa estar trazendo para a terapia determinar os pontos fortes e os fracos do cliente relacionados ao planejamento do tratamento começar a orientar o cliente ao modelo e engajálo nos primeiros passos do tratamento As entrevistas iniciais também ajudam a começar a desenvolver um rapport interpessoal com o cliente a desenvolver a lista de problemas conjuntamente e a come çar a formulação cognitivocomportamental do caso Antes da discussão relativa à pró pria avaliação voltamonos brevemente a um exame da base de evidências para a ava liação de base empírica especialmente na terapia cognitivocomportamental 2 AVALIAÇÃO PARA A TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Neste capítulo examinamos os processos de avaliação na terapia cognitivo comportamental com a intenção de oferecer ferramentas úteis para a sua prática Quando há tais ferramentas também apresentamos a base empí rica para tomar decisões clínicas coerentes com a meta geral deste texto que é a de preencher as lacunas entre ciência e prática Embora muitos textos tenham examinado as avaliações psicológicas e psiquiátricas deta lhadamente poucos examinaram os aspectos práticos desse processo E muito poucos diferenciaram as ferramentas úteis para o clínico cognitivo comportamental Dobson02indd 20 Dobson02indd 20 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 21 CONHEÇA SUA BASE DE EVIDÊNCIAS AVALIAÇÃO DE BASE EMPÍRICA A avaliação de base empírica tem ficado para trás em relação à ênfase da área aos tratamentos e relações de base empírica apesar do fato de que todos os tratamen tos terapêuticos e relações se iniciem com a avaliação Humsley Crabb e Mash 2004 Também é surpreendente o fato de que esse atraso tenha ocorrido dada a longa história de pesquisa psicométrica nas avaliações A avaliação de base empírica contudo inclui não apenas a confiabilidade e a validade da entrevista do autorrelato e outros tipos de mensurações usadas na avaliação mas tam bém a utilidade do diagnóstico e do trata mento dessas mensurações melhorias na tomada de decisões para os clínicos e con siderações de ordem prática tais como cus to e facilidade de administração Hunsley e Mash 2005 Meyer e colaboradores 2001 e Hunsley 2002 fizeram uma diferenciação entre teste psicológico e avaliação psicoló gica A avaliação psicológica é um conceito mais amplo do que o do teste e tipicamen te depende de múltiplas fontes de infor mações da integração dessas informações bem como do uso da apreciação clínica e da tomada de decisões Assim embora o teste psicológico seja geralmente feito em apoio à avaliação e seja tipicamente um compo nente essencial dela é apenas parte de uma avaliação de base empírica O Psychological Assessment Work Group PAWG recebeu o aval da Diretoria de Assun tos Profissionais da American Psychological Association em 1996 Seu relatório Meyer et al 2001 concluiu que 1 a validade dos testes é forte e impositiva 2 a validade dos testes psicológicos é comparável à validade dos testes médicos 3 os métodos de ava liação distintos oferecem fontes únicas de informação e 4 os clínicos que fazem uso exclusivo de entrevistas estão sujeitos a uma compreensão inadequada ou incompleta da avaliação Uma constatação notável do relatório de Meyer e colaboradores 2001 foi o de que os indicativos dos coeficientes de va lidade para vários testes psicológicos são comparáveis àqueles usados para os tes tes médicos às vezes os suplantando Por exemplo exames rotineiros de ultrassom não se relacionavam ao resultado de su cesso na gravidez r 01 como foi a re r lação entre a Beck Hopelessness Scale e o suicídio subsequente r 08 Em contra r posição a emoção expressa foi moderada e significativamente relacionada à recaída posterior para indivíduos com esquizo frenia e transtornos do humor r 32 r Consequentemente os testes psicológicos podem ampliar nossa capacidade de fazer predições Infelizmente o relatório de Meyer e co laboradores 2001 não examinou quaisquer escalas que pudessem prever resultados para intervenções cognitivocomportamentais tampouco houve qualquer mensuração es pecífica de distorções cognitivas ou de qual quer outro fator que fosse exclusiva da tera pia cognitivocomportamental Uma razão pela qual as mensurações cognitivocom portamentais e sua relação com os resulta dos não estejam incluídas é a linha divisória histórica entre as práticas de avaliação e do tratamento Uma determinada medida pode ter boas propriedades psicométricas mas as avaliações de base empírica têm como meta considerar a validade científica do processo de avaliação em si não apenas as proprieda des de uma simples mensuração Os instru mentos são apenas partes de um processo de avaliação geral e o processo em si precisa ter sustentação empírica Hunsley e Mash 2005 incluem tanto a utilidade do diagnóstico quanto a utilidade do tratamento em sua definição de avalia ção de base empírica A utilidade do diagnós tico definese como o grau segundo o qual os dados da avaliação ajudam a formular um diagnóstico A utilidade do tratamento foi definida por Hayes Nelson e Jarrett 1987 como o grau segundo o qual a avaliação contribui para um resultado benéfico no tratamento Em essência Hayes e colabora dores perguntavam se a avaliação contribuía para um resultado de sucesso no tratamen to NelsonGray 2003 também levantou Dobson02indd 21 Dobson02indd 21 180610 1642 180610 1642 22 Deborah Dobson e Keith S Dobson a questão da utilidade do tratamento da avaliação psicológica A autora descreveu entrevistas padronizadas de diagnóstico e observou que embora a validade incremen tal dessas ferramentas pudesse ser examina da em termos de resultados tal pesquisa em geral não ocorria Assim embora boa parte dos clínicos estabeleça um diagnóstico para seus clientes esse processo argumenta Nel sonGray é especialmente útil para escolher um tratamento mais do que para prever seu resultado Tem havido poucas pesquisas so bre a utilidade do diagnóstico A pesquisa nessa área envolveria a avaliação dos resul tados para os clientes por meio do uso do mesmo tratamento no qual o diagnóstico foi determinado usandose uma entrevista de diagnóstico padronizada em oposição a uma entrevista não padronizada ou outras ferramentas tais como a análise funcional Em contraste à avaliação diagnóstica a análise funcional tem sido a estratégia tradi cional que liga a avaliação comportamental e o tratamento Em uma análise funcional comportamental tradicional as variáveis do ambiente sobre as quais se cria a hipótese de controlar o alvo ou comportamento pro blemático são identificadas na avaliação e depois são buscadas novamente para a mu dança do tratamento Vários estudos têm demonstrado a utilidade do tratamento da análise funcional especialmente com pro blemas mais severos por exemplo Carr e Durand 1985 Em resumo está claro que o movi mento em direção à avaliação baseada em evidências ou de sustentação empírica está no começo Achenbach 2005 descreveu o incentivo aos tratamentos baseados em evi dências sem atenção à avaliação baseada em evidências como sendo algo similar a uma bela casa sem a construção de suas fundações ou alicerces É importante estar mos cientes da iniciativa voltada à avalia ção baseada em evidências especialmente pelo fato de já terem sido desenvolvidos tanto as orientações de avaliação quanto os processos recomendados No futuro poderemos ter mais condições de ligar os resultados da avaliação aos resultados do tratamento no âmbito da prática cognitivo comportamental FERRAMENTAS PARA A AVALIAÇÃO COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Um grande número de testes específicos fer ramentas e medidas foi desenvolvido para a avaliação psicológica Pode ser difícil acom panhar a literatura ao escolhermos as ferra mentas mais úteis e com maior sustentação empírica para nossas práticas Muitas men surações populares não têm boas proprieda des psicométricas Hunsley et al 2004 e a maior parte delas não é exclusiva da prática cognitivocomportamental Por exemplo um teste psicológico que avalie as caracte rísticas da personalidade provavelmente não será útil quando as características não são o foco da intervenção Uma mensuração dos sintomas gerais tais como a Symptom Checklist90 revisada SCL90R Derogatis 1994 pode identificar o sofrimento e os sintomas específicos de uma série de áreas mas pode não acrescentar informações a uma avaliação cognitivocomportamental que estejam além de uma lista de problemas do cliente A boa prática é usar métodos e mensu rações múltiplas para ampliar ao máximo a validade em todas as avaliações Também é importante que esses métodos múltiplos tenham boas propriedades psicométricas e acrescentem informações novas suficien tes para a avaliação ser útil Simplesmente acrescentar mais mensurações não necessa riamente indica melhorar a validade Uma entrevista de diagnóstico é frequentemente o ponto de partida para a avaliação cogni tivocomportamental mas o planejamen to do bom tratamento em geral depende de uma avaliação mais abrangente das va riáveis cognitivas e comportamentais Há vários compêndios de mensurações sus tentadas empiricamente para diferentes problemas tais como a ansiedade Antony Orsillo e Roemer 2001 e a depressão Nezu Ronan Meadows e McClure 2000 As me Dobson02indd 22 Dobson02indd 22 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 23 didas incluídas nesses textos têm proprieda des psicométricas corretas são facilmente disponíveis para o uso clínico e visam ao uso na terapia cognitivocomportamental A maior parte foi desenvolvida em ambien tes de pesquisa e por isso a utilidade do tra tamento ou a aplicabilidade em diferentes ambientes ou populações ainda não foram necessariamente estabelecidas Nos subca pítulos a seguir examinaremos alguns dos métodos mais comumente empregados na avaliação psicométrica correta utilizada na terapia cognitivocomportamental A entrevista As avaliações começam com uma entre vista Dos muitos tipos de entrevistas de avaliação várias entrevistas estruturadas e semiestruturadas foram desenvolvidas Al gumas delas estão disponíveis comercial mente a profissionais qualificados A maior parte das entrevistas tem como objetivo ajudar o entrevistador a determinar o diag nóstico que o cliente apresenta em vez dos problemas que este queira enfocar durante a terapia Exemplos de entrevistas de diagnós tico são Structured Clinical Interview for DSMIV Axis I Disorders SCID First Spit zer Gibbon e Williams 1997 Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia SADS Endicott e Spitzer 1978 Primary Care Eva luation of Mental Disorders PRIMEMD Spitzer et al 1994 Diagnostic Interview Schedule DIS Robins Cottler Bucholz e Compton 1995 e Anxiety Disorders Inter view Schedule for DSMIV ADISIV Brown DiNardo e Barlow 1994 Esses instrumentos diagnósticos variam de entrevistas semiestruturadas a entrevis tas altamente estruturadas Com exceção da PRIMEMD que toma apenas de 10 a 20 minutos para se realizar as demais duram entre 45 e 120 minutos A PRIMEMD foi desenvolvida como uma ferramenta de var redura para os médicos dos primeiros cuida dos usarem com os clientes com suspeita de problemas psiquiátricos ainda não identifi cados Assim é um bom primeiro diagnós tico mas não alcança os demais em termos de abrangência e de minúcia De todas essas entrevistas a ADISIV pode melhor iden tificar as situações e reações que são úteis para a terapia cognitivocomportamental especialmente se o problema maior parecer um transtorno de ansiedade ou de humor Por exemplo ela lista as situações potencial mente temidas para os vários transtornos da ansiedade e pode ajudar a começarse a con ceituação do problema mais do que sim plesmente elaborar um diagnóstico Se o teste diagnóstico for importante na sua prática considere usar a MiniInterna tional Neuropsychiatric Interview MINI versão 50 Sheehan et al 1998 Essa fer ramenta é uma entrevista diagnóstica es truturada ministrada pelo clínico com uma razoavelmente boa amplitude de cobertura apesar de ser mais curta do que muitas das outras entrevistas estruturadas aproxima damente 15 minutos A MINI está dispo nível em 30 línguas e pode ser acessada em wwwmedicaloutcomescom Não há custo para profissionais qualificados As entrevistas estruturadas e semiestru turadas exigem um treinamento extensivo e podem não ser práticas ou úteis em todos os ambientes clínicos Além de enfocar o diag nóstico a maioria delas foi desenvolvida para a pesquisa e utilizada principalmen te em ambientes de pesquisa As entrevis tas de pesquisa enfocam os sintomas e seu desenvolvimento e tendem a ser métodos confiáveis e válidos para garantir que os sin tomas apresentados atendam aos critérios do DSMIV para determinados diagnósti cos Embora essas entrevistas sejam muito úteis para o diagnóstico não ajudam tanto na determinação de informações úteis para os estágios iniciais da terapia cognitivo comportamental porque esse não é o ob jetivo delas Elas não ajudam a identificar os padrões de pensamento nem a conduzir uma análise funcional do comportamento Se a obtenção de um diagnóstico formal é importante para a sua prática considere a possibilidade de incorporar as questões diagnósticas na avaliação geral ver Quadro 21 Além da determinação dos diagnósti Dobson02indd 23 Dobson02indd 23 180610 1642 180610 1642 24 Deborah Dobson e Keith S Dobson cos outras informações são necessárias para avaliar a adequação da terapia cognitivo comportamental e para começar a concei tuar o problema de um cliente Conforme sugerimos antes a terapia cognitivocomportamental requer infor mações consideráveis além da avaliação do diagnóstico Infelizmente nenhum formato padronizado ou entrevista estruturada está disponível para a avaliação cognitivocom portamental Essas informações contudo são necessárias para entender os problemas do cliente a partir de uma conceituação cog nitivocomportamental Obter essas infor mações é algo que começa tipicamente na primeira entrevista embora a avaliação con tinue ao longo do caso e possa ser suplemen tada a qualquer momento De acordo com nossa perspectiva uma avaliação compreen siva para começar a terapia cognitivocom portamental inclui as seguintes informações O problema ou os problemas que trazem o cliente à terapia neste momento O maior problema indicado pela maior parte dos clientes está em geral relacionado ao diag nóstico mas criar uma lista de problemas não é a mesma coisa que simplesmente lis tar os sintomas relacionados ao diagnóstico do cliente se ele tiver um Por exemplo um cliente do sexo masculino com depres são maior pode estar desempregado Seus problemas podem incluir humor deprimido baixa energia perturbação do sono e perda de motivação que interferem na busca de um emprego Contudo sua lista de proble mas pode incluir tanto questões financeiras quanto conflitos familiares que não são sin tomas de depressão em si Os gatilhos antecedentes e as conse quências do problema ou dos problemas Este processo geralmente requer um ques tionamento cuidadoso de parte do entre vistador para determinar os antecedentes hipotéticos que controlam ou disparam os comportamentos problemáticos e as emo ções É útil ser bastante preciso no questio namento Por exemplo Que situação faz com que você se sinta Por favor descreva sua situação detalhadamente Descreva seu humor durante um dia co mum Descreva com exatidão o que acon teceu ontem e como estava seu humor Quem você maismenos gosta de ter a seu lado O que ocorreu depois que seu hu mor piorou Como você responde a essa mudança de humor O que aconteceu a seguir Essas questões ajudam a descrever a topografia do problema e também ajudam o entrevistador a começar a entender os ga tilhos e suas consequências na vida cotidia na do cliente O objetivo dessas questões é desenvolver um mapa da relação funcional entre o cliente e os muitos acontecimentos que estão ocorrendo em sua vida As reações do cliente quando está expe rimentando os sintomas É útil distinguir entre essas reações o afeto sentimentos ou emoções e reações fisiológicas as cognições pensamentos ideias imagens e os com portamentos ações ou tendências de ação De um lado a maior parte dos clientes sabe fazer a distinção entre os sentimentos pen samentos e ações e essas distinções come çam a orientar os clientes para um modelo cognitivocomportamental de terapia Por outro lado nessas três áreas de avaliação embora seja relativamente fácil para os clientes notar seus sentimentos e o que es tão fazendo ou o que não estão fazendo pode ser mais difícil para eles pegar seus pensamentos Em tais casos algo que ajuda é pedir para os clientes identificarem uma situação específica recente e difícil a fim de ajudálos a diminuir o ritmo do processo e a atender a suas várias reações nas três áreas É também possível construir situações hipo téticas na entrevista de avaliação para ver se o cliente sabe usar a imaginação e para sugerir quais seriam suas prováveis reações Alguns clientes inicialmente sofrem para fazer a diferença entre pensamentos e senti mentos Outros que carecem de vocabulá rio para termos emocionais beneficiamse das instruções relativas a como falar sobre os sentimentos ou listar palavras relativas aos sentimentos que eles possam usar para fazer a distinção entre pensamentos e sen timentos Ao ajudar os clientes a entender essas diferenças nas entrevistas iniciais o terapeuta os orienta para o modelo usado na terapia Dobson02indd 24 Dobson02indd 24 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 25 Nome Data Converse com o cliente para determinar o consentimento da entrevista sua confidencialidade e os limites de tal confidencialidade a intenção da avaliação o sistema do que será relatado e quaisquer intenções de treinamento da avaliação e da observação Obtenha o consentimento Informe que você tomará notas du rante a entrevista Informações gerais 1 Idade e data de nascimento 2 Estado civil se solteiro indicar relacionamentos recentes Filhos Nomes e idades se adequado 3 Situação de vida atual Com quem você vive Como é o local 4 Como você está se sustentando hoje 5 Breve história dos empregostrabalhos realizados 6 Qual é seu nível de instrução Qual a última série concluída e quando 7 Razões para indicação de tratamento e descrição dos problemas atualis Situações em que o problema ocorre obter lista detalhada Situações que são evitadas por causa do problema Índice do funcionamento atual de 1 melhor possível a 10 pior possível Impacto do problema sobre o funcionamento atual 0 a 100 de impacto Que área ou áreas de sua vida são mais afetadas pelo problema por exemplo escola trabalho amizades família E as menos afetadas Qual é a coisa mais difícil para você fazer por causa do problema Quais são suas reações típicas quando você está passando pelo problema Reações físicas incluem ataques de pânico Reações emocionais Quais são os seus pensamentos antes durante e depois da situação Questões iniciais incluem O que você imagina que vai acontecer se É útil dispor de exemplos específicos ou imagens para identificar pensamentos O que você em geral faz quando isso acontece Você notou algum padrão nessas reações por exemplo os momentos em que as coisas melhoram ou pioram horário do dia dia da semana estação Que outros fatores afetam o modo como você se sente nessas situações por exemplo outras pes soas fatores ambientais duração da situação suas próprias expectativas ou dos outros O que você já constatou ajudar a reduzir o problema por exemplo pode ser dividido em enfrenta mento positivo e negativo uso de medicações estratégias aprendidas na terapia anterior métodos aprendidos por conta própria Há maneiras de você tentar se proteger quando estiver passando pelo problema Há pequenas coi sas que você faz para ajudálo a superar as situações por exemplo fazer determinadas preparações tomar algum remédio contar com outras pessoas evitar certos aspectos da situação Você pode citar alguma habilidade que poderia desenvolver para diminuir o problema por exemplo habilidades sociais resolução de conflitos habilidades de trabalhoemprego 8 Além do problema que acabamos de discutir há outros estressores em sua vida no momento Quais são 9 Como você descreveria seu humor atual 1 melhor possível a 10 pior possível Se você se sente deprimido há quanto tempo vem se sentindo assim Você já perdeu o interesse pelas coisas de que antes gostava Como você se sente em relação ao futuro QUADRO 21 Exemplo de entrevista inicial para a terapia cognitivocomportamental continua Dobson02indd 25 Dobson02indd 25 180610 1642 180610 1642 26 Deborah Dobson e Keith S Dobson Padrões atuais de enfrentamento e de evi tação de abordagens O enfrentamento pode ser positivo quando por exemplo se abor da uma situação problemática ou se fala com alguém sobre um problema evitando certas situações ou o uso de substâncias como o álcool e as drogas para tal enfren tamento A avaliação dos padrões de evita ção de abordagens envolve compreender os modos pelos quais os clientes gerenciam seus sintomas e problemas Por exemplo um cliente ansioso pode evitar a ansiedade afastandose de situações nas quais tenha experimentado a ansiedade Exemplos de evitação incluem ser excessivamente passi vo ou evitar conflitos quando se está ansio so retirarse da convivência com as pessoas quando se está deprimido ou evitar situa ções desafiadoras quando a autoeficácia é baixa A evitação também pode tomar a for Como você tem dormido ultimamente Como está seu apetite Você já pensou em mutilar a si mesmo diferenciar comportamento suicida de comportamento em que a pessoa mutila a si mesma Em caso positivo quando com que frequência o método a história de tentativas e o histórico de suicídios na família O que faz com que você não machuque a si mesmo Você já fez tratamentos para a depressão Em caso positivo quando Qual foi a eficácia desses tratamentos 10 Você tem alguma outra preocupação de ordem psicológica 11 Situação física atual alguma preocupação Medicações atuais tipo e dosagem 12 Uso atual de drogas e álcool incluindo cafeína Você já teve problemas nos passado com o abuso de substâncias Algum histórico de tratamento de uso de substâncias 13 Você está atualmente envolvido em algum programa comunitário ou voluntário 14 O que você gosta de fazer nas horas de lazer 15 Histórico de problemas atuais quando seus problemas começaram Você se lembra de algum inciden te específico que você acredita ter causado o problema Como você era quando criança e adolescente Você se lembra de algum problema de desenvolvi mento Como foram suas experiências na escola e na família enquanto você crescia Você enfrentou algum problema familiar enquanto crescia Alguma história de abuso Você já buscou ajuda para algum problema psicológico ou psiquiátrico no passado Há alguém na sua família que tenha um histórico de transtornos da ansiedade depressão abuso de substâncias e assim por diante Há alguém na sua família que você considere ter problemas simila res aos seus Há algum histórico psiquiátrico na família 16 Quem faz parte de sua família Dê o nome de seus pais e irmãos diga quais são suas idades e onde eles moram 17 De quem você está mais perto e mais longe em sua família Quem você procuraria se precisasse de apoio Quem você procuraria no caso de uma crise ou emergência 18 Esqueci alguma coisa 19 Use três ou quatro adjetivos para descreverse como pessoa inclua pontos fracos e fortes Se o cliente não conseguir descreverse peça a alguém que o conheça bem para fazêlo 20 Quais são suas expectativas e metas relativas a estar aqui Cite uma ou duas coisas que você gostaria que mudassem em relação aos problemas que discutimos 21 Você tem alguma pergunta Explique ao cliente o que vai acontecer a seguir QUADRO 21 continuação Dobson02indd 26 Dobson02indd 26 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 27 ma de comportamentos de segurança por exemplo fazer coisas para manterse a sal vo evitação de emoções negativas prote gerse da excitação por exemplo evitação de esforço ou de excitação minimizar a estimulação ou compulsivamente verificar as circunstâncias que se teme Tais padrões tendem a ser únicos tanto para o cliente quanto para os seus padrões de evitação A avaliação desses padrões requer sensibilida de e um questionamento cuidadoso de par te do clínico Déficits de habilidades falta de conheci mento ou outras questões que podem estar associadas com o problema Nem todos os clientes exibem déficits de habilidades ou falta de conhecimento Também mesmo que pareça que o cliente careça de habili dades é importante distinguir esses défi cits aparentes do sofrimento que o cliente expressa Por exemplo um cliente depri mido e evitativo pode parecer carecer de habilidades sociais mas seu humor baixo e a evitação ansiosa podem estar mascaran do suas habilidades É instrutivo observar que alguns déficits aparentes podem não ser psicológicos por natureza Por exemplo um de nós D D tratou um cliente com uma fobia de altura mas cujo trabalho era o de ocasionalmente construir pontes sobre grandes extensões de água Ele estava expe rimentando vários sintomas de ansiedade juntamente com vertigem Uma avaliação visual porém revelou que o cliente carecia completamente de percepção de profundi dade e que sua fobia provavelmente havia se desenvolvido em resposta a seu proble ma de visão Sob tais circunstâncias ele não se sentia seguro trabalhando na ponte Em vez de superar sua fobia precisou conversar com seu empregador sobre a minimização do risco no trabalho Finalmente alguns clientes de fato têm déficits de habilidades ou carência de conhecimento Em nossa ex periência muitos desses clientes vêm de fa mílias social emocional ou intelectualmen te empobrecidas Por exemplo um cliente com baixa autoestima e um histórico de abuso pode carecer de informações sobre as relações sociais ou do que é comportamen to normal e anormal na vida familiar Em tais casos pode ser necessário incluir no plano do tratamento uma prática edu cacional e de habilidades para garantir uma bemsucedida resolução de problemas Afi nal de contas um cliente com fobia de di rigir precisa ter habilidades relativas ao ato de dirigir a fim de tornarse um motorista seguro independentemente de ter medo ou não de dirigir O suporte social as preocupações da fa mília e os problemas interpessoais ou sexuais correntes Reconhecese que embora a ofer ta de suporte social adequado possa miti gar os problemas a presença de problemas familiares interpessoais ou sexuais pode exacerbálos Nossa orientação em relação a essa área é lidar com ela assim como lida mos com qualquer outra área e perguntar abertamente sobre essas áreas de funcio namento As questões que nós perguntarí amos seriam Quem você procuraria se ti vesse um problema sério De quem você está mais perto na sua família Com que frequência você passa algum tempo com Com que frequência você fala com Há alguém com quem você em geral discute ou Você tem algu ma preocupação em relação ao sexo Outros problemas atuais Independen temente do problema apresentado é sem pre uma boa ideia perguntar sobre alguns problemas comuns Embora seja bastante incomum ter esses problemas e não men cionálos às vezes os clientes não conectam seus problemas atuais com outras questões que ocorrem em suas vidas Fatores possí veis que podem ser avaliados são os proble mas psicológicos comuns tais como ansie dade depressão falta de esperança e risco de suicídio Se a pessoa estiver em qualquer situação de vida conjunta abusos psicoló gicos sexuais e domésticos devem ser con siderados As condições médicas devem ser examinadas especialmente aquelas que são crônicas ou persistentes O uso de álcool e de drogas inclusive de drogas prescritas e de outras psicoativas não prescritas deve ser avaliado sob a perspectiva de determi nar abuso de substâncias ou dependência Dobson02indd 27 Dobson02indd 27 180610 1642 180610 1642 28 Deborah Dobson e Keith S Dobson Finalmente questões da vida prática como preocupações financeiras ou legais devem ser consideradas O desenvolvimento e a trajetória dos pro blemas Tendose estabelecido o espectro amplo de possíveis problemas que o cliente está experimentando vale a pena tentar es tabelecer as linhas do tempo associadas aos problemas Nossa impressão é de que não vale a pena fazer uma linha do tempo de talhada de todo e qualquer problema mas determinar o início e a trajetória dos pro blemas maiores Tentamos determinar se qualquer evento independente parece acio nar os sintomas Um conjunto de perguntas úteis a fazer em relação ao conhecimento do cliente é O que estava acontecendo na sua vida quando esses problemas começa ram Você faz alguma conexão entre esses eventos e seus problemas ou Qual é sua ideia sobre o desenvolvimento desse problema As respostas dos clientes aju dam a determinar se eles já formaram um teoria e o quanto o modelo é conducente de intervenções cognitivocomportamentais Pelo fato de muitos clientes terem ouvido por exemplo que seus sintomas depres sivos são causados por um desequilíbrio bioquímico alguma reorientação pode ser necessária Por outro lado se os clien tes já tiverem uma ideia rudimentar que seus problemas são o resultado de alguma vulnerabilidade pessoal e de estressores da vida então você poderá usar esse conheci mento para dar ênfase a como essa maneira de pensar é bastante compatível com o seu trabalho na terapia Histórico do tratamento incluindo os es forços passados para autogerenciar os pro blemas os tratamentos anteriores tanto farmacológicos quanto psicoterapêuticos o conhecimento sobre o problema e a respos ta ao tratamento Incluídas nas informações úteis estão questões sobre com que frequên cia o cliente recebeu tratamento o tipo e a provável adequação do tratamento e sobre quem eram os provedores do serviço ou quem são às vezes é necessário comunicar se com outros terapeutas para coordenar o tratamento É muito útil avaliar os esforços do cliente para lidar com os problemas Es sas últimas informações indicamlhe o mo delo do problema do cliente sua capacida de de resolver problemas e de implementar soluções a determinação e a consistência da solução dos problemas e como ele prova velmente lida com a falta de sucesso nessas estratégias O Quadro 21 apresenta uma entrevista estruturada com uma sequência específica e possíveis questões Essa entrevista pode ser facilmente adaptada para o uso em diferen tes práticas ou com diferentes populações Outras questões podem ser acrescentadas A entrevista não pretende substituir uma ava liação diagnóstica mas pode ser suficiente para muitas práticas cognitivocomporta mentais nas quais um diagnóstico muito de talhado e preciso não seja necessário ou útil O Quadro 21 apresenta uma lista de outras questões a serem consideradas no desenvol vimento de uma entrevista semiestruturada para a sua prática Na sua prática pode ser útil comprar uma ou duas entrevistas estruturadas e adaptálas aos problemas do cliente com que você em geral lida Embora a confia bilidade e a validade da entrevista pro vavelmente sofram com tal adaptação o resultado é em geral uma avaliação mais abrangente e clinicamente apropriada do que a de uma entrevista não estruturada Ti picamente o resultado é mais prático e cur to do que a versão mais abrangente tornan doa mais fácil de usar e mais agradável para o cliente Recomendamos a MINI quando o objetivo é fazer um levantamento geral Também recomendamos dispor de cópias de uma entrevista cognitivocomportamental semiestruturada tal como a do Quadro 21 enquanto você realiza sua entrevista inicial Se você tiver muitos clientes com problemas similares essa entrevista pode ser adapta da listandose as situações típicas que seus clientes apresentam Muitos clínicos incor poram uma avaliação diagnóstica e cogni tivocomportamental à mesma entrevista Embora haja diferenças entre as duas há também uma sobreposição considerável Dobson02indd 28 Dobson02indd 28 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 29 Antes de começar a entrevista Você tem alguma restrição ou questões sobre observar a sessão além do formulário de consen timento Você tem alguma restrição sobre o relatório ser enviado para além do formulário de consenti mento Quando começar a entrevista O que lhe traz aqui hoje Por que você veio agora Por que você está buscando ajuda neste momento O que traz você aqui Que tipos de dificuldade você tem experimentado Você tem passado por algum estresse incomum ou que tenha aumentado neste momento Para a avaliação do problema Por favor descreva os problemas que lhe trazem aqui hoje Pode ser útil dividir os problemas em pensamentos sentimentos e comportamentos Quando você passa por em que você está pensando o que está sentindo o que está fazendo Qual é controle que você tem desse problema use uma escala de 1 a 10 em que 10 é controle total e 1 nenhum controle Para o funcionamento atual Como você tem dormido e comido ultimamente Quantas horas de sono você dorme por noite O que você comeu até agora hoje E em um dia normal Por favor descreva um dia típico em detalhes começando pelo momento em que você acorda Qual é a sua fonte de renda Você tem algum problema financeiro Você está usando medicação Qual Você sabe a dosagem Você bebe ou usa drogas Quais e em que quantidade Para a avaliação de risco e instilação de esperança Em dias ruins você às vezes acha que a vida não vale a pena O que faz com que você continue em frente em um dia ruim Há pessoas em que você pensa quando tem vontade de mutilar a si mesmo Você fere a si próprio além de pensar em suicídio Use exemplos Para avaliação do conceito próprio e da autoestima Como você se descreveria Como uma pessoa que o conheça bem por exemplo o descreveria Como você se descreveria para outra pessoa por exemplo para alguém que você não conheça um empregador um amigo Para avaliar o histórico familiar e o suporte social Você é como alguém de sua família Alguém mais em sua família tem problemas similares aos seus Há algum histórico familiar de Como você descreveria seu cônjuge Sua mãe Seu pai De quem você se sente mais próximo no mundo Se houvesse uma emergência quem você chamaria Com que frequência você fala ou vê as pessoas de quem se sente perto Obtenha informações especí ficas Que sistema de apoio você tem neste momento QUADRO 22 Questões de avaliação preferidas pelos clínicos continua Dobson02indd 29 Dobson02indd 29 180610 1642 180610 1642 30 Deborah Dobson e Keith S Dobson Medidas de autorrelato Embora exista uma ampla gama de testes de autorrelato os mais úteis para a prática cognitivocomportamental podem ser divi didos em medidas de sintomas e medidas cognitivas e comportamentais Muitos des ses testes foram desenvolvidos para a pes quisa e não para a clínica Existem muitas medidas úteis de seve ridade dos sintomas e algumas são ampla mente usadas na prática clínica Pode ser difícil determinar quais são as medidas mais úteis para a sua prática porque há muitas Duas revisões muito úteis e abrangentes avaliam as medidas de base empírica e que são acessíveis para adultos ansiosos Antony et al 2001 e com transtornos depressivos Nexu et al 2000 Antony e Barlow 2002 também examinam detalhadamente as abordagens de avaliação para muitos pro blemas psicológicos diferentes Uma lista completa de testes psicológicos em todas as áreas de avaliação juntamente com refe rências para a pesquisa relevante pode ser encontrada em The Sixteenth Mental Measu rements Yearbook Spies e Plake 2005 www unleduburosbimmindexhtml Muitas medidas presentes nesses textos estão disponíveis para uso clínico gratuita mente Algumas medidas porém tais como o Beck Anxiety Inventory BAI A T Beck e Steer 1993 ou o Beck Depression Inven toryII BDIII A T Beck Steer e Brown Para avaliação de hábitos uso de substâncias e abuso de substâncias Você usa recompensas quando está lutando com problemas Elas incluem drogas atividades alimentos álcool jogo de apostas compras Para que serve esse comportamento para você Você já notou que usar álcool ou outras drogas ajuda você a lidar com essa situação ou isso impediu você de enfrentála Para avaliação de tentativas passadas de mudança e tratamentos Que intervençõestratamentos você teve no passado O que foi útil e o que não foi útil neles O que você já tentou fazer para administrar seus problemas Qual foi o resultado Você superou problemas no passado Como Para finalizar a entrevista e instilar a esperança de mudança O que você faria caso não tivesse esse problema em sua vida Há mais alguma coisa sobre a qual podemos falar hoje Deixamos de abordar alguma coisa O que mais preciso saber para compreender você e suas preocupações Conteme alguma coisa importante que você gostaria que eu soubesse sobre você e sobre a qual nós ainda não tivemos oportunidade de falar aqui Você tem alguma pergunta para mim Há alguma outra coisa que você gostaria de saber sobre esse processo O que você gostaria de conseguir com estas sessões Quais são as suas esperanças para esse processo Quais são as suas esperanças e metas para a terapia Você tem alguma meta de mudança Nota Essas perguntas foram desenvolvidas e modificadas a partir das respostas dos participantes durante dois workshops de avaliação clínica patrocinados pela Associação dos Psicólogos de Alberta novembro de 2004 e janeiro de 2005 QUADRO 21 continuação Dobson02indd 30 Dobson02indd 30 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 31 1996 devem ser adquiridas por meio de uma empresa de testes psicológicos Para maiores informações sobre essas ferramen tas acessar wwwharcourtassessmentcom É muito útil manter várias mensura ções diferentes à mão para problemas que você tipicamente vê na sua prática As mui tas medidas gerais de ansiedade incluem o BAI A T Beck e Steer 1993 e o StateTrait Anxiety Inventory STAI Spielberger Gor such Lushene Vagg e Jacobs 1983 embo ra tendam a ser bastante globais Medidas mais específicas de sintomas de ansiedade tais como a YaleBrown ObsessiveCompul sive Scale YBOCS Goodman et al 1989a 1989b ou a Social Phobia Scale Mattick e Clarke 1998 podem ser levadas em con sideração se você trabalhar com formas específicas de transtornos da ansiedade Escalas úteis para trabalhar com a depres são são a BDIII A T Beck et al 1996 e a Beck Hopelessness Scale BHS A T Beck e Steer 1988 Todas essas mensurações são adequadas para a avaliação repetida e po dem portanto ser empregadas como índice de sucesso do tratamento Embora algumas delas devam ser adquiridas por meio de um centro comercial de testes muitas são reimpressas para uso clínico nos textos de Antony e colaboradores 2001 e de Nezu e colaboradores 2000 Apesar de as escalas previamente men cionadas medirem principalmente os sin tomas e poderem ser usadas para avaliar mudanças nos sintomas ao longo do tempo é também útil empregar mensurações com portamentais e cognitivas relacionadas a seu trabalho Por exemplo o Mobility Inven tory for Agoraphobia Chambless Caputo Gracely Jasin e Williams 1985 é uma esca la rápida e de fácil uso relacionada à capa cidade do cliente de sair de casa e à sua mo bilidade fora de casa O Fear Questionnaire Marks e Mathews 1979 avalia vários tipos diferentes de fobias e as evitações potenciais dos clientes a diferentes situações ou estí mulos A CognitiveBehavioral Avoidance Scale Ottenbreit e Dobson 2004 pode ser usada para avaliar a tendência a evitar situa ções sociais e não sociais O Young Schema Questionnaire YSQ Young e Brown 2001 é uma escala abrangente de esquemas desa daptativos potenciais que podem estar pre sentes em expressões mais sintomáticas dos problemas Todas essas mensurações com a possível exceção do YSQ são adaptáveis à avaliação repetida definir quais podem ser aplicáveis à sua prática dependerá de seus clientes e dos tipos de problemas que eles apresentarem O auxílio da observação O clínico é treinado para observar o clien te começando pelo primeiro telefonema ou contato Dados muito úteis são obtidos por meio de observação cuidadosa do clien te incluindo a comunicação verbal e não verbal e tanto o conteúdo quanto os aspec tos não verbais das respostas às questões e mensurações usadas na avaliação Tradicio nalmente o comportamento durante a ava liação é visto como uma amostra do com portamento geral do cliente e podese criar a hipótese de generalização para situações similares Anotar as observações sobre o comportamento do cliente bem como sele cionar frases ditas durante e imediatamente depois da entrevista é útil Notar a extensão de tempo que o cliente leva para completar os questionários e seu comportamento du rante os testes é também útil Além das habilidades de observação as mensurações dos déficits de habilidade e das dificuldades interpessoais tais como o Inventory of Interpersonal Problems Ho rowitz Rosenberg Baer Ureno e Villasenor 1988 podem ser consideradas na integra ção do processo de avaliação Incentivamos em especial a consideração de ferramentas práticas tais como um cronômetro para medir a duração dos comportamentos um contador para medir a frequência dos com portamentos um espelho para observação feita por outros clínicos ou alunos e equi pamento de áudio ou vídeo de modo que as entrevistas possam ser observadas depois da avaliação Embora o áudio seja de prepa ração mais simples é muito mais fácil com Dobson02indd 31 Dobson02indd 31 180610 1642 180610 1642 32 Deborah Dobson e Keith S Dobson pletar e fazer verificações de confiabilidade com sessões gravadas em vídeo se alguma escala de índice de comportamento for usa da pelos observadores A observação mais formal pode ser construída como parte de uma avaliação de habilidades comportamentais ou de evita ção Por exemplo considere a possibilidade de manter cópias de situações padronizadas para role plays a fim de avaliar as habilida des comunicacionais Os testes de evitação comportamental podem ser realizados para avaliar fobias específicas ou sociais Automonitoramento O automonitoramento envolve a autoob servação sistemática e o registro de ocorrên cias ou não ocorrências de determinados comportamentos e eventos Haynes 1984 p 381 Existem vários métodos para auto monitoramento Geralmente é mais útil adaptar os métodos de automonitoramento ao cliente e aos problemas específicos que ele traz para a avaliação É útil ter vários formulários diferentes e padronizados de automonitoramento que possam então ser adaptados para o uso com diferentes pro blemas e clientes durante a avaliação For mulários básicos são o Behavioral Activity Schedule para os clientes registrarem suas atividades durante uma semana o Panic Attack Log o Dysfunctional Thoughts Re cord e o Simple Frequency Record para os clientes acompanharem comportamentos diferentes incluindo atividades distintas tais como puxar os cabelos comer fumar discutir ou dar início a conversas É comum modificar esses formulários de acordo com o cliente por exemplo um cliente que apre sente tricotilomania pode monitorar o nú mero de cabelos que arrancou em resposta a diferentes ativadores ou o período de tempo que passou arrancando seus cabelos ou fa zer amostragens da atividade em diferentes momentos do dia Pode ser útil desenvolver modelos de formulários que possam ser fa cilmente modificados Com frequência é necessário ser criativo no que diz respeito a obter as informações de automonitoramen to Possíveis métodos incluem registros em simples folhas de papel formulários adap tados ou mesmo programas para palmtops dos quais se pode fazer o download e que ajudam a examinar a relação entre gatilhos humor e pensamentos Pergunte pela prefe rência do cliente em relação ao automoni toramento e respeitea pois isso aumentará as chances de adesão do cliente ao plano de automonitoramento Outras fontes de informação Família e cônjugescompanheiros É em geral útil obter informações sobre os membros da família ou sobre os companhei ros do cliente especialmente se estes vivem com ele e têm podido observar mudanças ao longo do tempo Naturalmente é neces sário obter o consentimento do cliente para conversar com outras pessoas e em geral é bom entrevistar essas pessoas na presença do cliente A reação do cliente à entrevista e também os padrões de comunicação entre os indivíduos na entrevista podem também ser observados Em certas situações espe cialmente quando os problemas principais são relacionados ao trabalho pode ser útil entrevistar o empregador do cliente seu su pervisor direto ou um colega novamente com o consentimento e diante do cliente se possível Um formato semiestruturado pode facilmente ser usado para entrevistar o côn jugecompanheiro do cliente para obter in formações similares àquelas obtidas com o cliente mas a partir de outro ponto de vista Documentação prévia A documentação prévia pode ser muito útil para estabelecer os resultados de avalia ções passadas diagnósticos e tratamentos ou recomendações se disponíveis Alguns clientes têm dificuldade em lembrarse de detalhes dos tratamentos e podem rela tar ter passado por um tipo de tratamen to quando não há na verdade evidências que sustentem tal declaração Os clientes às vezes também relatam ter passado por al gum aconselhamento ou terapia mas não Dobson02indd 32 Dobson02indd 32 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 33 são capazes de descrever aspectos específi cos da abordagem Um exame dos registros passados pode esclarecer os tratamentos oferecidos e também prevenir a repetição de procedimentos de avaliação ou permitir a avaliação longitudinal dos clientes que tenham tido problemas de longo prazo O alcance da documentação que pode ser considerada no exame inclui relatos psico lógicos e psiquiátricos passados e observa ções do progresso realizado além de regis tros hospitalares escolares e do trabalho Em alguns casos pode também haver regis tros gerados pelo cliente tais como notas pessoais diários ou automonitoramento que podem ser usados como parte do plano de avaliação Outras considerações acerca da seleção de ferramentas para a sua biblioteca Além do status empírico das ferramentas de avaliação há uma série de considerações a fazer na seleção de tais instrumentos Essas considerações incluem o custo a disponibi lidade a facilidade de administração o ní vel de linguagem e a facilidade de leitura e a aceitabilidade dos clientes A ferramenta mais adequada e sensível em termos psico métricos provavelmente ficará intacta nos arquivos se for demasiadamente longa te diosa e complicada no que diz respeito ao uso e à pontuação Se os clientes reclama rem ao realizarem a tarefa ou se tiverem di ficuldade em entender a medida então sua precisão está comprometida Os níveis de leitura a linguagem e a adequação cultural das ferramentas de avaliação são conside rações importantes Outra consideração na escolha da avaliação é se o sistema no qual você trabalha sustenta o uso das medidas que seleciona Idealmente outros profissio nais estarão usando as mesmas ferramentas ou ferramentas similares e os dados podem ser coletados entre os clientes e ao longo do tempo para avaliar os padrões e resultados do ambiente As ferramentas serão mais pro vavelmente utilizadas se houver entusiasmo no grupo de profissionais AVALIAÇÃO COMO PROCESSO CONTÍNUO Todos os profissionais clínicos conduzem al gum tipo de avaliação inicial para todos os clientes mas é muito menos comum reali zar a mensuração contínua ou de resultado de modo rotineiro Com efeito muitos am bientes conferem uma espécie de prêmio à avaliação inicial mas ignoram a importân cia das avaliações repetidas ou de saída Pelo fato de a avaliação ser um processo contí nuo na terapia cognitivocomportamental e não um processo estático ou que ocorra uma só vez outra consideração importante é ter algumas medidas que sejam adequadas para a repetição ao longo do tempo As fer ramentas de avaliação repetidas são geral mente mais curtas em extensão do que as outras medidas e tendem a enfocar proble mas mais específicos que são o foco do tra tamento A sensibilidade à mudança é um fator importante na escolha dessas medidas porque algumas delas avaliam variáveis que levam muito tempo para mudar por exem plo as mudanças de qualidade de vida do YSQ O propósito da avaliação contínua é avaliar o progresso e os resultados Tipos diferentes de avaliação contínua podem ser muito úteis não apenas para ava liar os resultados mas também para influen ciar o processo ou o curso da terapia Dis cutimos em outros capítulos a mensuração contínua durante o curso do tratamento mas essas avaliações incluem Avaliações feitas na sessão Essas avaliações frequentemente informais tais como pedir a resposta do cliente à en trevista inicial ocorrem ao final de uma sessão de tratamento As avaliações incluem perguntar por índices verbais ou escritos de várias experiências ou ideias por exemplo Qual é a intensidade de sua raiva em uma escala de 1 a 10 O quanto você acreditou em um determinado pensamento em uma escala de 0 a 100 ou O quanto você se sente ansioso por ter de usar uma escala que avalia seu sofrimento ou fazer com que o Dobson02indd 33 Dobson02indd 33 180610 1642 180610 1642 34 Deborah Dobson e Keith S Dobson cliente complete um formulário de satisfa ção ou lista de sintomas Reavaliação periódica das metas Quando estabelecer metas durante as ses sões iniciais de terapia é útil reavaliálas em um determinado momento por exemplo depois de seis ou oito semanas de tratamen to Essa avaliação pode ser formal ou infor mal Um método para fazer essa espécie de avaliação é o Goal Attainment Scaling GAS Hurn Kneebone e Cropley 2006 Kiresuk Stelmachers e Schultz 1982 que consiste em nomear o problema da criança na pri meira sessão e em obter um índice de gravi dade dos problemas por exemplo em uma escala de 0 a 100 Esse índice básico pode então ser comparado a índices posteriores da gravidade dos mesmos problemas para ver se a meta de redução desses problemas foi atendida Devese observar que o méto do GAS pode também ser usado para indicar o quanto determinadas metas foram aten didas na terapia sua avaliação repetida em uma escala percentual pode ser usada como índice de uma melhora específica no trata mento e pode até figurar em decisões para terminar ou para dar continuidade a ele Medidas contínuas de resultado Pode ser útil usar medidas sintomáticas comportamentais ou cognitivas em deter minados momentos do tratamento como depois da sexta décima ou décima quinta sessão dependendo da extensão do trata mento As medidas dos resultados podem incluir os registros de automonitoramento do cliente ou índices que podem então ser transformados em feedback para ele Nossa perspectiva geral é compartilhar os resulta dos das avaliações repetidas com o cliente a não ser que haja alguma razão para não fazêlo Tal processo de feedback pode esti mular a discussão sobre a velocidade do progresso os obstáculos ao tratamento de sucesso e a necessidade de tratamento contí nuo Esse feedback também envolve o clien te mais profundamente no processo porque sua percepção da mudança pode ser com parada aos métodos formais de avaliação e suas ideias sobre por que a terapia está ou não indo bem podem ser discutidas Algo que reforça com frequência a dedicação do cliente é ver dados reais de resultados que indicam mudança Finalização do tratamento e avaliação do seguimento É comum avaliar o progresso em relação às metas estabelecidas no começo e durante o tratamento Uma reavaliação dos problemas que trouxeram o cliente à terapia é muito adequada bem como a discussão de outros recursos de tratamento caso eles requeiram mais ajuda É muito útil e também reforça a mudança do cliente oferecer um feedback claro sobre os resultados de quaisquer me didas que tenham sido completadas Os clientes ficam em geral surpresos com o progresso que fazem Considere oferecer aos clientes um resumo de seus resultados nos testes Se for adequado considere en viar uma cópia dos resultados da avaliação ao médico da família do cliente ou a outros profissionais Embora a avaliação do segui mento seja talvez menos comum na psico terapia ver Capítulo 9 deste livro tal ava liação pode incluir um telefonema ou listas de verificação ou de sintomas enviadas por email O próximo capítulo examina a integra ção dos resultados da avaliação e o desen volvimento da lista de problemas para uma formulação do caso inicial Há também uma revisão de como comunicar os resultados da avaliação aos clientes fontes de indicações encaminhamento de tratamento e outros participantes no processo de tratamento Dobson02indd 34 Dobson02indd 34 180610 1642 180610 1642 D ependendo de sua própria prática e das necessidades de seu ambiente de traba lho é possível desenvolver uma formulação de casos imediatamente depois da avaliação ou depois das primeiras sessões Nossa pró pria perspectiva é que a formulação do caso deve ser desenvolvida a partir da primeira sessão muito embora se desenvolva mais com o tempo à medida que você entende melhor o cliente por meio do contato contí nuo e do tratamento Depois do desenvolvi mento da formulação do caso os resultados são tipicamente comunicados ao cliente e a quem o encaminhou seja verbalmente seja por escrito ou de ambas as formas A formulação do caso é a ponte que liga a avaliação ao tratamento O estabelecimen to de metas e o planejamento do tratamen to seguemse logicamente e naturalmen te da formulação do caso que foi descrita como uma hipótese sobre a natureza da dificuldade psicológica ou dificuldades subjacentes aos problemas presentes na lista de problemas do paciente Persons 1989 p 37 Kuyken Fothergill Musa e Chadwick 2005 afirmam que a formulação de caso individualizada e cognitiva é o núcleo central da prática baseada em evidências na tera pia cognitivocomportamental A avaliação abrangente que você faz e que usa mensura ções confiáveis e válidas incluindo uma en trevista cognitivocomportamental oferece as informações necessárias para construir a formulação do caso Neste capítulo discuti remos a base de evidências para a formula ção cognitiva do caso Depois discutiremos como desenvolver uma lista de problemas e uma formulação inicial do caso como co municar esses resultados e como estabelecer metas iniciais de tratamento e conduzir o planejamento do tratamento FORMULAÇÃO DE CASOS Origem da formulação de caso A formulação clínica de caso é um concei to amplo que foi aplicado e usado em mui tos tipos de psicoterapia individualizada ou idiográfica incluindo a terapia cognitivo comportamental A formulação de caso uma ferramenta central para quase todas as psicoterapias Eells 1997 é a maneira pela 3 INTEGRAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS Uma vez finalizada a avaliação inicial você precisa integrar entender e for mular a gama de informações em um conjunto coerente de hipóteses relati vas ao cliente e a seus problemas Essas hipóteses devem não só descrever as relações entre os problemas atuais dos clientes mas também começar a sugerir relações entre as crenças subjacentes os pensamentos automáticos atuais e as reações e comportamentos emocionais resultantes A formulação de casos também leva ao planejamento da intervenção no que diz respeito a quais intervenções serão provavelmente usadas e à sua sequência Dobson03indd 35 Dobson03indd 35 180610 1642 180610 1642 36 Deborah Dobson e Keith S Dobson qual a avaliação leva à intervenção incorpo rando os princípios teóricos da abordagem à prática Como foi observado antes a formu lação de caso oferece a ligação entre práti ca teoria e pesquisa para qualquer cliente Kuyken et al 2005 Deve levar à seleção e ao uso das intervenções mais adequadas teoricamente corretas e embasadas empi ricamente para os problemas do cliente Pode também guiar o tempo e a sequência das intervenções além prever dificuldades na implementação da terapia Também leva em consideração as dificuldades individuais do cliente a fim de ampliar ao máximo os efeitos da terapia Uma das questões que se faz sobre a te rapia cognitivocomportamental é se todo cliente exige uma conceituação individuali zada de caso ou se os manuais de tratamen to podem ser aplicados a casos futuros que sejam similares àqueles dos clientes em que o tratamento foi avaliado empiricamente A terapia cognitivocomportamental tem sido às vezes criticada por oferecer uma te rapia do tipo tamanho único baseada em manuais para clientes que se encaixem nos critérios de um dado diagnóstico Essa crítica não tem fundamento por várias ra zões Embora a avaliação inicial em muitos testes de pesquisa sirva primeiramente para garantir que o cliente atenda aos critérios de diagnóstico para o estudo e não atenda aos critérios de exclusão e embora tal avaliação venha a conduzir o cliente ao tratamen to ela não necessariamente ajuda o clínico a planejar todos os aspectos do tratamento Uma vez que o cliente faça parte do estudo a entrevista inicial oferece as informações pelas quais o clínico formula o caso e as in tervenções que decorrem dessa formulação É verdade que os tratamentos mais es truturados baseados em manuais não ne cessariamente usam uma abordagem de Um exemplo clássico dessa realidade está no primei ro grande manual de terapia cognitivocomportamental que foi Terapia Cognitiva da Depressão A T Beck Rush Shaw e Emery 1997 Artmed Editora Esse livro tem sido usado como um manual padrão de tratamento em muitos estudos da terapia cognitivocomportamental As intervenções usadas para um cliente individual repou sam contudo em uma formulação de caso idiográfica formulação de caso altamente individua lizada Contudo todos os manuais de tra tamento baseiamse em uma conceituação teórica do problema ou dos problemas clí nicos comumente vistos naquele grupo de clientes oferecendo portanto intervenções com alta probabilidade de sucesso A preo cupação com os tratamentos padronizados é talvez maior em intervenções de grupo em que pode haver menor individualização de intervenções do que no tratamento cogniti vocomportamental individual Nos grupos cognitivocomportamentais as necessida des do cliente individual são menos claras e o tempo e a oportunidade de enfocar cada indivíduo são limitados Mas mesmo nes ses exemplos os clientes são incentivados a adaptar as intervenções gerais a suas pró prias e únicas circunstâncias Em resumo há uma grande possibilidade de variação nos manuais de tratamento dos tratamentos cognitivocomportamentais empiricamente sustentados variando daqueles que deixam espaço considerável ao clínico a aqueles que apresentam planos de sessão a sessão que devem ser seguidos com cuidado A formulação de casos tem sido uma característica da terapia cognitivocompor tamental há muito tempo e uma série de variações sobre a formulação de casos foi desenvolvida por exemplo Nezu Nezu e Lombardo 2004 Dois métodos comumen te discutidos para a formulação de casos na terapia cognitivocomportamental são os desenvolvidos por Persons 1989 e J S Beck 1995 Esses métodos são descritos mais de talhadamente a seguir Além disso outros tipos de formulações podem ser incluídos na terapia cognitivocomportamental uma formulação comportamental ou funcio nalanalítica Haynes e OBrien 2000 Mar tell Addis e Jacobson 2001 ou uma formu lação interpessoal Mumma e Smith 2001 A formulação comportamental enfoca a variabilidade existente entre as situações e não a estabilidade ao passo que a formula ção interpessoal enfoca os fatores de relação causal entre as cognições do cliente e os pa drões interpessoais recorrentes Como clínico você provavelmente lida com uma variedade de clientes e não Dobson03indd 36 Dobson03indd 36 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 37 consegue decidir com facilidade quem in cluir ou excluir de sua prática como faria em um teste clínico Essa espécie de prática também significa que você terá uma respon sabilidade maior ao desenvolver planos de tratamento individualizados para atender às necessidades únicas de seus clientes Além disso independentemente da extensão do uso da formulação do caso nos estudos de resultado a maior parte da prática clínica exige uma formulação de caso individuali zada porque o cliente típico que se apresen ta para tratamento é mais complexo e tem mais problemas do que o sujeito médio de um estudo de resultados É por causa des sas complexidades e questões que a maior parte dos clientes exige avaliação cuidadosa conceituação de caso e planejamento de tra tamento Consequentemente é crucial para você como terapeuta cognitivocomporta mental desenvolver e praticar suas habili dades relativas à formulação de casos Conhecer a base de evidências A formulação de caso é o lugar em que os clínicos obtêm os resultados da avaliação e aplicam suas inferências e interpretações aos fatos do caso em essência é a conexão entre os resultados descritivos da avaliação e o plano de tratamento Assim a formu lação de caso é o local mais provável para a ocorrência de erros Dado o papel central das formulações de caso a quantidade de pesquisas dedicadas a esse assunto é surpre endentemente pequena A formulação de casos é uma arte ou uma ciência Ou conforme perguntam Bieling e Kuyken 2003 A formulação cognitiva de casos é ciência ou ficção cien tífica Em dois dos poucos estudos realiza dos Persons e colaboradores Persons Moo ney e Padesky 1995 Persons e Bertagnolli 1999 constataram que quando se pedia aos clínicos para examinarem amostras de ca sos clínicos eles conseguiam identificar de maneira confiável entre 60 e 70 dos com portamentos desadaptativos manifestos dos clientes por exemplo concordavam sobre a lista de problemas mas não conseguiam concordar sobre as crenças subjacentes ou atitudes que levavam a tais comportamen tos manifestos Se esse resultado for válido ele sugere que enquanto o planejamen to do tratamento para resolver problemas atuais tende a ser bastante consistente entre os terapeutas cognitivocomportamentais a consistência das formulações de caso das causas dos problemas e o trabalho preventi vo para impedir problemas futuros podem ser mais variáveis Bieling e Kuyken 2003 também suge rem que a confiabilidade dos índices pode ser alcançada no que diz respeito aos com ponentes descritivos da formulação do caso mas não quanto aos componentes inferen ciais Os autores sugeriram que a confiabi lidade da formulação do caso porém pode ser melhorada por meio do treinamento e do uso de métodos mais sistemáticos e es truturados de determinação da formulação do caso Sustentando essa sugestão Kuyken e colaboradores 2005 ensinaram os profis sionais que frequentaram seus workshops a desenvolver uma formulação de caso e de pois testaram a confiabilidade e a qualidade do trabalho dos participantes Uma formu lação de caso clássica apresentada por J S Beck foi usada para comparação Os resul tados demonstraram que os participantes do estudo concordavam tanto no que dizia respeito às características descritivas quanto no que dizia respeito aos componentes teo ricamente inferidos da formulação do caso embora a confiabilidade fosse mais baixa para estes do que para aquelas O treina mento prévio e a abonação prévia de uma organização cognitivocomportamental fo ram associados a resultados de qualidade mais alta No geral esses resultados sugerem que a confiabilidade das formulações de caso pode ser melhorada com o treinamen to e a prática Esses resultados também são sustentados pela obra de Kendjelic e Eells 2007 que demonstraram que a qualidade das formulações de caso genéricas pode ser melhorada com o treinamento A literatura existente sobre formulação de casos sugere que embora os aspectos in formativos básicos da formulação de caso possam ser obtidos de maneira confiável é Dobson03indd 37 Dobson03indd 37 180610 1642 180610 1642 38 Deborah Dobson e Keith S Dobson mais difícil para os clínicos e para os ava liadores concordarem sobre as relações hi potéticas entre esses elementos Essas cons tatações não são surpreendentes dado que os componentes descritivos de um caso in cluem dados demográficos sintomas men suráveis e comportamentos interpessoais entre outros comportamentos Os compo nentes inferenciais incluem os fatores de manutenção e causativos subjacentes que frequentemente não são medidos pelo uso de ferramentas confiáveis e válidas e que dependem da interpretação e da experiência clínicas Hoje não se sabe quais são os me lhores métodos para o desenvolvimento da habilidade da formulação do caso na terapia cognitivocomportamental Apesar da relativa falta de compreensão sobre como melhor treinar a conceituação do caso na terapia cognitivocomportamen tal parece que há maneiras pelas quais a confiabilidade da formulação de casos na te rapia pode ser melhorada Por exemplo Lu borsky e CritsChristoph 1998 realizaram vários estudos sobre o método de formula ção de casos chamado tema central da rela ção conflituosa TCRC ainda que no con texto da psicoterapia psicodinâmica Nesse método os temas centrais dos conflitos nas relações são inferidos pelo terapeuta a partir das descrições feitas pelos clientes sobre suas relações Um método sistemático de pon tuação foi desenvolvido para criar um ín dice para esses temas centrais que por sua vez são relacionados à teoria psicodinâmica subjacente Os estudos constataram que os avaliadores especialmente os mais habilita dos e sistemáticos podem concordar de ma neira bastante confiável no que diz respeito a esses temas Esses temas demonstraram ter uma relação modesta com as mudanças nos sintomas durante a terapia psicodinâmica breve Consequentemente o TCRC parece ser um método que atende aos critérios de confiabilidade validade e melhoria dos re sultados De acordo com Bieling e Kuyken 2003 uma formulação de casos derivada desse método pode levar a resultados me lhores ajudando a escolher as melhores intervenções eou a ampliar a relação tera pêutica Consequentemente parece que a formulação de casos pode ter uma base cien tífica para além de seus componentes des critivos A formulação cognitivocomporta mental de casos não tem uma história tão antiga quanto a do trabalho feito no TCRC e os pesquisadores e profissionais cognitivo comportamentais poderiam aprender com essa pesquisa Poucos estudos têm avaliado a validade da formulação cognitivocomportamental de casos ou determinado sua utilidade no tratamento Mumma 2004 desenvolveu um processo que pode ser usado para validar a formulação de casos para o trabalho com clientes individuais contudo o processo é complexo e depende muito da cooperação do cliente para oferecer grandes quantida des de dados Infelizmente embora pareça inerentemente importante individualizar o tratamento de acordo com as necessida des exclusivas do cliente não há também nenhuma relação conhecida entre a for mulação de casos e os resultados melhores para os clientes Por outro lado vários es tudos indicam que a utilidade do tratamen to pode ser melhorada com uma avaliação analíticofuncional levando a uma formu lação analíticofuncional em clientes com transtornos comportamentais graves Essas constatações são provavelmente devidas ao fato de que poucas inferências tendem a ser exigidas na análise funcional por exemplo Carr e Durand 1985 Vários estudos sugerem que os resul tados clínicos podem ser melhores para as abordagens baseadas em manuais e alta mente estruturadas se comparadas a trata mentos individualizados para problemas clínicos mais rotineiros Kuyken et al 2005 É possível que as pesquisas futuras sustentem o uso de uma formulação de caso idiográfica especialmente para clientes com problemas mais complexos eou múltiplos Para sustentar essa ideia Persons Roberts Zalecki e Brechwald 2006 descrevem um estudo de resultados naturalistas no qual a terapia cognitivocomportamental voltada à formulação de casos foi usada para clien tes que apresentam tanto ansiedade quanto depressão Os clientes demonstraram me lhorar com essa abordagem Infelizmente Dobson03indd 38 Dobson03indd 38 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 39 de uma perspectiva de pesquisa não houve comparações com clientes tratados com ou tro tipo de formulação ou com uma aborda gem de terapia cognitivocomportamental sem formulação de caso Kuyken e colabo radores 2005 p 1200 afirmaram A pes quisa é necessária para examinar a questão fundamental de a formulação estar ou não ligada aos resultados melhorados por meio da seleção de intervenções mais bem dirigi das como se demonstrou com a psicotera pia psicodinâmica breve mas que ainda não se demonstrou com a psicoterapia compor tamental e cognitivocomportamental Bieling e Kuyken 2003 concluíram que para a formulação de caso ser útil as seguin tes questões precisam ser abordadas 1 A formulação de caso tem validade prognóstica 2 A formulação de caso leva a melhores resultados 3 A formulação de caso melhora a aliança terapêutica 4 Os clínicos aderem à sua formulação de caso depois de ela ter sido elaborada Essencialmente as respostas para essas ques tões ainda não são conhecidas O que você pode como clínico cogni tivocomportamental retirar dessa discus são Parece que os testes de resultado que incluem a formulação de caso como um dos componentes de tratamento têm bons resul tados Assim apesar da falta de pesquisas há boas razões para suspeitar que a formulação de caso seja parte útil do bom cuidado clí nico Boa parte dos clínicos dá grande valor ao uso de uma abordagem individualizada e à consideração de muitas variáveis diferen tes para entender seus clientes e como eles interagem com seus ambientes Algumas sugestões práticas que derivam do trabalho contínuo nessa área podem ajudálo a pen sar o seguinte Use as ferramentas de avaliação mais confiáveis e válidas ver Capítulo 2 des te livro Enfatize o uso de dados descritivos e ob jetivos quando possível Limite a variedade e o número de infe rências que você retira das informações disponíveis Use uma abordagem coerente e estrutu rada para a formulação de caso Reveja e redefina sua conceituação de caso à medida que novos dados se tor narem disponíveis Esteja aberto a hipóteses alternativas Teste suas hipóteses em relação ao que você observa ao longo do tempo na te rapia esteja especialmente aberto a no vas informações que sejam incoerentes com sua conceituação de caso Obtenha feedback para sua formulação de caso a partir do cliente e outras pes soas que o conhecem Considere usar uma abordagem baseada em manuais no tratamento se os pro blemas apresentados forem simples De outro modo você poderá ser tentado a complicar em demasia a base subjacente dos problemas do cliente levando a um tratamento mais idiográfico mas não mais eficaz Mark era um psicoterapeuta que possuía formação em terapia psicodinâmica e humanista Ele veio para a supervisão porém para aprender sobre a terapia cognitivocomportamental O supervi sor constatou que Mark possuía habili dades interpessoais muito bem desen volvidas e um entusiasmo por ajudar clientes que sofriam Ao mesmo tempo Mark não conseguia libertarse de con ceituações de caso que foram incoeren tes com as evidências coletadas na sala de terapia e que com frequência faziam referência a experiências de desenvolvi mento hipotéticas feitas anteriormente Durante as sessões ele frequentemente ouvia uma questão ou problema atual e empenhavase em entender a sua gê nese em vez de trabalhar para encontrar soluções efetivas para o cliente Na su pervisão ele fazia mais perguntas por que sobre o comportamento do que perguntas como sobre as estratégias para ajudar Ele se interessou pela hipó Dobson03indd 39 Dobson03indd 39 180610 1642 180610 1642 40 Deborah Dobson e Keith S Dobson tese de esquemas que reconheceu ti nha alguma semelhança com as ideias psicodinâmicas dos processos incons cientes O supervisor trabalhou com Mark durante meses e com vários casos dife rentes descobrindo que este conseguia desenvolver rapidamente conceituações complexas para os casos e que tendia a enfocar o nível das crenças nucleares da análise mas que enfrentava problemas com os aspectos pragmáticos e compor tamentais do tratamento Mark tinha di ficuldades principalmente com a elabora ção e implementação de tarefas de casa A virada no treinamento de Mark veio com uma cliente que lutava contra o perfeccionismo Na sessão 4 da mes ma forma que Mark estava começando a oferecer uma tentativa de formulação de caso à cliente esta disse Eu sei dis so tudo Tudo o que quero é me livrar do problema Por alguma razão essa cliente naquele momento teve um impacto sobre Mark Ele deu um passo para trás no seu enfoque de esquemas e conseguiu usar os métodos que havia aprendido sendo pragmático e eficaz em seu trabalho A cliente respondeu muito favoravelmente ao tratamento e agradeceu pela ajuda recebida PASSOS DA FORMULAÇÃO DE CASOS Agora nos voltaremos a uma descrição de um processo de formulação cognitivo comportamental de caso que compreende vários passos Esses passos incluem o desen volvimento da lista de problemas o desen volvimento da formulação inicial do caso e a comunicação da formulação do caso e os resultados de avaliação Passo 1 Desenvolvimento da lista de problemas Os clientes em geral vêm para a avaliação inicial muito dispostos a falar sobre seus problemas Esses problemas com frequência incluem itens tão diversos quanto sofri mento generalizado sintomas indicativos de algum transtorno estressores relações com outras pessoas sentimentos a respeito de si mesmo comportamentos destrutivos acontecimentos externos e situações incon troláveis Os clientes não descrevem natu ralmente suas preocupações de um modo que seja fácil desenvolver uma lista coesa de problemas Alguns clientes têm dificuldades em expressar suas preocupações com clareza e de maneira sucinta Pode ser um desafio criar uma Lista de Problemas que oriente o planejamento da intervenção com base em uma avaliação inicial que seja abrangente e concisa A organização da Lista de Proble mas é uma das muitas razões para realizar uma boa avaliação Persons 1989 sugeriu que a Lista de Problemas deve ser inclusiva e específica Quando você for desenvolver uma Lista de Problemas na entrevista de avaliação tente fazer com que os clientes listem todos os grandes problemas relacionados ao fato de terem procurado a terapia À medida que a entrevista prosseguir porém será importan te para o clínico organizar e categorizar os problemas Se a avaliação cognitivocom portamental ocorrer conforme se descreveu no Capítulo 2 deste livro essa categorização já estará provavelmente pronta quando a avaliação tiver sido finalizada Os clientes podem também não estar cientes de todos os problemas ou podem não articular todos os problemas que estão experimentando no momento da avaliação É importante ob servar com cuidado e perguntar ao cliente sobre possíveis problemas que não tenham sido expressos Por exemplo um cliente pode parecer ter poucas habilidades sociais ou estar muito ansioso na entrevista mas não pode explicitar em palavras nenhum dos problemas Observar as reações do clien te na avaliação e fazer perguntas específicas pode elucidar os problemas que não esti verem imediatamente manifestos Usando uma formulação cognitiva de casos pode ser também possível inferir certos proble mas que o cliente não tenha diretamente expressado Por exemplo os clientes podem apresentar um padrão de relacionamento Dobson03indd 40 Dobson03indd 40 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 41 que implica que eles acreditam não poder ser amados mas sem estarem cientes dessa crença Notar essa possível crença nos resul tados de avaliação ajuda a moldar a avalia ção futura e as intervenções Depois de que a Lista de Problemas ti ver sido completada a prioridade e a impor tância dos problemas a serem abordados na terapia devem ser estabelecidas Pode haver várias desvantagens no desenvolvimento de uma Lista de Problemas muito abrangen te longa e orientada ao tratamento e que deverá ser incluída na formulação do caso Tanto o cliente quanto o terapeuta podem ficar sobrecarregados e ter dificuldades em distinguir os problemas principais dos se cundários Mais do que ajudar o enfoque terapêutico problemas em demasia podem prejudicálo Se simplesmente se perguntar aos clientes Quais são seus problemas eles poderão rechear suas respostas com tantos problemas quanto forem capazes de pensar alguns dos quais podem não ser passíveis de mudança e outros podem exigir muita massagem para tornaremse uma meta terapêutica razoável Por exem plo um cliente pode citar a seguinte frase Sou tímido demais como um problema o que poderá ser traduzido em um proble ma que se pode trabalhar na terapia como falta de amigos pouco suporte social ou uma crença sobre esperar a rejeição dos ou tros Desde a primeira vez que o problema é citado você deve considerar o quanto ele é aberto à mudança bem como as interven ções possíveis para trabalhar com ele Uma estratégia que ajuda muito é a de considerar a inclusão de um ou dois proble mas que levem diretamente a uma rápida e efetiva intervenção O sucesso inicial na terapia ajuda a envolver o cliente no pro cesso terapêutico Por exemplo se o cliente apresentar o problema de tensão muscular relacionado à ansiedade ensinálo a adotar o relaxamento muscular progressivo pode ser uma intervenção rápida que propicia um alívio inicial Tenha cuidado porém para não oferecer soluções rápidas que façam com que o cliente acredite que está melhor e abandone a terapia antes de lidar com pro blemas mais centrais e difíceis Deve o diagnóstico do cliente se houver estar na Lista de Problemas Nossa opinião é de que não deve Pode ser muito útil diferen ciar entre problemas e diagnóstico portanto recomendamos não incluir o diagnóstico ou os sintomas principais na Lista de Problemas ver Quadro 31 para um exemplo de formu lário para a formulação de caso Em alguns ambientes um diagnóstico formal pode não ser necessário ou apropriado sendo apenas exigida a Lista de Problemas Por exemplo os clientes que se apre sentam a um ambiente de prática privada podem não atender aos critérios para quais quer diagnósticos mas ainda assim pos suem problemas tratáveis Os clientes frequentemente chegam à primeira sessão com um diagnóstico indi cativo de um problema principal De fato uma série de materiais sobre a terapia cogni tivocomportamental é orientada para as ca tegorias diagnósticas específicas do DSMIV O cliente pode ter lido alguma parte desse material ou ter sido diagnosticado por ou tro profissional Em um modelo cognitivo comportamental porém o diagnóstico é o resultado de certas crenças subjacentes pensamentos e comportamentos Os pro blemas do diagnóstico podem também ter certas consequências como a exacerbação de comportamento evitativo ou mudanças nas crenças sobre a autoeficácia Normalmente incluímos os fatores cor rentes relacionados ao diagnóstico na Lista de Problemas mas não o próprio diagnósti co Por exemplo se uma cliente de 36 anos apresentar sintomas que atendam aos cri térios para um transtorno de ansiedade ge neralizada e sintomas adicionais que quase atendam aos critérios para um transtorno depressivo maior ela pode estar experimen tando muitos problemas atuais que tanto levam a sintomas de ansiedade quanto re sultam deles Esses sintomas podem incluir dificuldade em lidar com atividades diárias como trabalho cuidado das crianças e obri gações familiares Ela pode também expe rimentar baixa autoeficácia pensamentos negativos sobre si própria e padrões ruins de sono Uma estratégia útil nos estágios ini ciais da formulação de caso pode simples Dobson03indd 41 Dobson03indd 41 180610 1642 180610 1642 42 Deborah Dobson e Keith S Dobson QUADRO 31 Folha para formulação cognitivocomportamental de caso Nome Data Informações de identificação Lista de problemas 1 2 3 4 5 Diagnósticos Eixo I Eixo II Eixo III Eixo IV Eixo V Avaliação de funcionamento global Medicações Crenças nucleares hipotéticas Eu sou Os outros são O mundo é O futuro é Situações precipitadorasativadoras Hipóteses de trabalho Origens de desenvolvimento Plano de tratamentometas 1 2 3 4 5 6 Obstáculos potenciais às metas Auxílios potenciais às metas Dobson03indd 42 Dobson03indd 42 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 43 mente ser a de preencher duas listas uma relacionada aos sintomas de um ou mais diagnósticos e outros relacionados aos pro blemas da vida A Lista de Sintomas ajuda a formular o diagnóstico e a Lista de Proble mas ajuda a guiar a formulação Com inter venções apropriadas que ajudam o cliente a resolver os problemas deve haver uma redução proporcional dos sintomas A es perança é que se os problemas forem resol vidos de maneira satisfatória o cliente não mais atenderá aos critérios do diagnóstico Conceitualmente o ponto principal aqui é de que intervir no nível do problema e não no nível do diagnóstico é o maior objetivo da terapia cognitivocomportamental Passo 2 Desenvolvimento da formulação inicial de caso O formulário para a formulação de caso Quadro 31 é usado para trabalhar os pas sos da formulação Em nossa experiência é muito difícil ter todas as informações ne cessárias para trabalhar esses passos depois da entrevista inicial Podem ser necessárias várias sessões antes de a formulação de caso estar completa de maneira satisfatória Durante a avaliação e durante o de senvolvimento da Lista de problemas e diagnóstico se for apropriado em seu am biente você terá obtido informações con sideráveis sobre o cliente Você também terá tido a oportunidade de interagir com o cliente durante as entrevistas Quando desenvolver a formulação você precisará considerar as situações ativadoras ou os ga tilhos atuais que levam ao problema ou aos problemas que trouxeram o cliente à tera pia Pode ser útil neste estágio de avaliação completar uma tabela que descreva as inte rações entre os eventos da vida as crenças nucleares e os pensamentos as emoções e os comportamentos atuais ver Figura 31 As crenças nucleares incluídas na for mulação de caso são o resultado do que o cliente disse a você na entrevista dados de questionários e também suas hipóteses so bre as crenças que provavelmente existam com base nos problemas reportados A hipó tese de trabalho visa explicar as razões pelas quais essa pessoa desenvolveu esses proble mas neste momento do tempo com base em uma interação complexa entre crenças precipitadores repertórios comportamen tais e mudanças entre os fatores ao longo do tempo A hipótese de trabalho deve ser vista como algo preliminar e que responda aos dados de entrada da mesma forma que qualquer hipótese experimental seria É importante considerar quais obstácu los provavelmente estejam no caminho do tratamento e que fatores podem ser usados para ajudar no tratamento Por exemplo os obstáculos podem incluir dificuldades prá ticas tais como as limitações financeiras que impedem certos tipos de tarefas de casa falta de acesso a transporte ou ao cuidado infantil ou características mais individuais por exemplo falta de inclinação psicológi ca ou dificuldade com a expressão verbal Alguns clientes têm grande dificuldade em seguir as indicações terapêuticas As infor mações são obtidas não só nos resultados do questionário mas também do compor tamento do cliente durante a tarefa por exemplo um cliente que demore um tempo excessivo para preencher os testes pode ser perfeccionista ou ter dificuldade de leitura Os obstáculos precisam ser identificados tanto para minimizar seu efeito negativo sobre a terapia quanto para desenvolver soluções possíveis para eles Dito de outra forma os obstáculos ao tratamento podem e provavelmente deveriam ser postos na Lista de Problemas Os fatores que ajudam o tratamento podem ser um grande sofri mento que tende a levar a um anseio maior por mudança pessoal o interesse por uma abordagem cognitivocomportamental al tos níveis de motivação ou uma família in centivadora As origens de desenvolvimento de pro blemas são fatores mais distantes e ten Dobson03indd 43 Dobson03indd 43 180610 1642 180610 1642 44 Deborah Dobson e Keith S Dobson dem a ser mais especulativos por natureza Lembrese de que as informações que você recebeu em relação às origens de desen volvimento do problema dependem tanto da memória do cliente quanto da inter pretação que ele faz dos acontecimentos frequentemente envolvendo a família as relações socias e outras experiências que ocorrem ao longo do tempo Nossa abor dagem geral em relação a tais informações especialmente no princípio da terapia é de cautela Assim você pode perceber essas informações como a maneira que o cliente veio a conceituar a gênese de seu problema mas reservar o julgamento sobre a adequa ção ou completude desse modelo até que você conheça melhor o cliente e tenha a oportunidade de ver como seus problemas atuam durante a terapia Em geral con tudo incentivamos o uso de um modelo de vulnerabilidade também chamado de biossocial ou modelo de diáteseestresse enquanto você estiver considerando as origens de desenvolvimento dos proble mas Zubin e Spring 1977 este modelo o forçará a considerar a ampla gama de fa tores biológicos psicológicos e sociais que podem estar relacionados à gênese do pro blema no passado do cliente Nossa visão geral é de que há muitos caminhos para desenvolver problemas e muitos caminhos possíveis para evitálos Tricia era uma mulher de 21 anos com problemas relativos à alimentação e com depressão contínua Esses padrões de sin tomas causaramlhe sofrimento além de também problemas interpessoais sob a forma de tensão familiar e envolvimen to reduzido com seu pequeno círculo de amigos Depois da avaliação o terapeuta desenvolveu a seguinte lista potencial de problemas para trabalhar na terapia Problemas que podem subjazer às questões atuais e que podem ser abor dados no tratamento Relações familiares passadas re gras familiares Esquema próprio disfuncional Questões de desenvolvimento na autodefinição Problemas que provavelmente sejam subjacentes e que precisam ser abor dados no tratamento Perfeccionismo Disfunção familiar Evitação Habilidades sociais limitadas Problemas apresentados Problemas alimentares bulimia nervosa Depressão Estresse e ansiedade Isolamento social Emoções e pensamentos negativos Evitação abandono Emoções comportamentos Pensamentos automáticos distorções cognitivas Acontecimentos da vida gatilhos Crenças nucleares hipóteses esquemas FIGURA 31 O modelo cognitivocomportamental do sofrimento emocional Dobson03indd 44 Dobson03indd 44 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 45 Passo 3 Comunicação da formulação de caso e resultados da avaliação Comunicandose com o cliente A discussão de sua formulação de caso com o cliente é um passo fundamental para fazer com que ele se engaje no processo terapêu tico Muito embora haja poucas pesquisas sobre o fato de a aliança terapêutica ser am pliada por este passo a experiência clínica certamente sugere que isso pode ocorrer A natureza colaborativa da terapia cognitivo comportamental torna esse processo de co municação necessário Em geral é útil ser bastante transparen te sobre o modo como você começa a con ceituar os problemas do cliente A maneira específica pela qual você faz essa comuni cação contudo deve variar de cliente para cliente As sugestões para a comunicação incluem o seguinte Não passe mais informações do que o necessário de maneira que você não sobre carregue ou confunda os clientes Os clien tes ficam frequentemente ansiosos à medida que recebem o feedback da avaliação e eles podem não lembrar os detalhes dos resulta dos do questionário ou conceituações com plicadas Faça pausas com frequência e faça perguntas para verificar a compreensão Use a linguagem cotidiana ou a lingua gem típica do cliente tal como pensamentos em vez de cognições e sentimentos em vez de afeto Use exemplos frequentes da própria experiência do cliente quando possível Considere a utilização de citações do que o cliente já lhe disse durante a avalia ção especialmente em relação às crenças nucleares do cliente Use o processo de feedback como uma oportunidade para verificar a precisão das partes factuais da formulação Muito em bora você possa estar confiante sobre os fatos faça perguntas ocasionalmente ao cliente como verificação Fazer isso o en gaja no processo aumenta a confiança dele no respeito que você lhe dispensa e prova velmente aumentará o desejo do cliente de participar Depois de discutir os componentes mais factuais levante hipóteses como possibili dades informadas Demonstre uma atitude de curiosidade em vez de atitude de certeza Se possível use a sessão de feedback para conduzir a uma descrição do modelo cogni tivocomportamental da terapia Lembrese de que há muitas maneiras de apresentar uma formulação inicial de caso e a melhor maneira é aquela que funciona para o seu cliente J S Beck 1995 apresenta um mo delo de conceituação cognitiva relativamen te completo que pode ser compartilhado com os clientes que sejam particularmente inteligentes ou tenham experiências passa das em terapia cognitivocomportamental Considere outras maneiras de apresentar essas informações Por exemplo um de nós K S D com frequência apresenta uma conceituação inicial de caso usando um mo delo pictórico mais do que escrito tal como o descrito na Figura 31 Considere dar ao cliente um resumo es crito ou quadro gráfico da formulação ini cial do caso para que leve para casa e pense sobre o tema como tarefa de casa A aliança terapêutica pode ser amplia da e o sofrimento reduzido pela normali zação das reações do cliente por exemplo ao apresentar uma afirmação como Suas reações parecem ser normais a circunstân cias anormais Tais afirmações podem ser particularmente adequadas se o cliente es tiver passando por uma situação de grande estresse em sua vida ou se estiver vivendo sob circunstâncias difíceis incluindo po breza ou conflito familiar O cliente pode ter sofrido perdas recentes A inclusão des ses fatores contextuais na formulação pode normalizar essas reações oferecer alívio e facilmente ser incluída na formulação cognitivocomportamental Não diga isso contudo se você não acreditar no que diz ou se a afirmação for obviamente inverídi ca afirmações falsas de tranquilização ou de normalização podem ter o efeito não pretendido de serem consideradas como Dobson03indd 45 Dobson03indd 45 180610 1642 180610 1642 46 Deborah Dobson e Keith S Dobson condescendência solapando a relação te rapêutica Peça ao cliente um feedback e dados que alimentem a formulação Colabore e estimule uma propriedade conjunta sobre a formulação de caso Uma afirmação como Muito embora eu conheça muito a terapia cognitivocomportamental você é o espe cialista em você mesmo pode ser útil Peça ao cliente para explicar a com preensão dele da formulação de caso em suas próprias palavras Esse passo permite que você avalie a compreensão do cliente sobre o que você disse e pode oferecer ao cliente a oportunidade de elaborar certos componen tes e a buscar esclarecimentos de alguns pon tos que você tenha defendido ou permitir que ele até mesmo discorde de suas ideias Comunicandose com outros profissionais Depois de ter completado sua avaliação e compartilhado os resultados com o cliente é importante também comunicar os aspec tos necessários da avaliação a outros pro fissionais envolvidos Se você trabalha em uma equipe interdisciplinar entre esses ou tros profissionais estarão os colegas do seu ambiente de treinamento Se você trabalha em um HMO entre esses profissionais esta rá um administrador de uma companhia de seguros Se você trabalha em um ambiente privado entre os profissionais o responsável pelo encaminhamento externo a seu am biente tal como um médico de família ou um terceiro As necessidades relativas à co municação são diferentes para cada cliente mas você deve elaborar uma lista de verifica ção mental sobre quem precisa saber o quê sobre a sua avaliação A comunicação pode ser ou verbal ou escrita dependendo da natureza da relação com o outro profissional A comunicação pode também ser longa ou mais sucinta dependendo da necessidade do outro profis sional de saber mais ou menos Naturalmen te a comunicação com os outros só ocorre com a permissão por escrito do cliente a não ser que as circunstâncias tais como o risco de mutilar a si mesmo ou aos outros indiquem o contrário Aqui estão alguns pontos a considerar quando da comunica ção dos resultados da avaliação A comunicação com outros profissio nais que praticam de acordo com modelo similar é direta Essa comunicação se dá apenas em uma base do tipo preciso sa ber como acontece quando consultamos ou obtemos supervisão de pares Em geral tal comunicação não inclui quaisquer infor mações de identificação sobre o cliente Esse tipo de comunicação pode ser estimulante e de muita ajuda para obter novas ideias e maneiras de ver os problemas Os colegas podem também ser fonte de uma segunda opinião A comunicação com outros profissio nais no âmbito de uma equipe ou ambiente de tratamento tais como um programa de tratamento diário ou uma unidade de aten dimento de internação e em particular com os que usam um modelo diferente ou que vem de outra área de especialidade pode ser tanto desafiadora quanto estimulante Muitos profissionais trabalham com outros profissionais que podem desempenhar um papel no tratamento do cliente incluindo profissionais da área médica trabalhadores sociais enfermeiras psiquiátricas e terapeu tas ocupacionais Profissionais diversos di ficilmente concordam sobre todas as inter venções usadas e com frequência negociam os componentes do pacote geral de trata mento em alguns ambientes Tente ser tanto respeitoso aos outros quanto confiante no que diz respeito aos planos propostos quan do você fizer uma comunicação em confe rências ou encontros para o planejamento do tratamento Considere esses encontros como uma oportunidade para dar destaque a intervenções cognitivocomportamentais sustentadas empiricamente Espere que os profissionais discordem com sua formulação de caso e aspectos do plano do tratamento mas surpreendase amavelmente se eles não discordarem e es teja preparado para explicar e oferecer uma lógica sólida para o que você planejar Veja o Capítulo 12 para uma discussão sobre os mi tos comuns que ocorrem em alguns ambien tes e são relacionados à terapia cognitivo Dobson03indd 46 Dobson03indd 46 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 47 comportamental Desenvolva a confiança no que você faz e comuniquese de acordo com isso Desenvolva recursos que incluam a base de evidências ou orientações práticas que sustentem seu trabalho É difícil para os outros discordarem de um tratamento que esteja de acordo com os melhores interes ses do cliente Nas equipes de tratamento diversificadas um debate saudável pode ser estimulante e levar a tratamentos melhora dos para os clientes se todos os membros da equipe ouviremse respeitosamente e derem seguimento a planos que sirvam ao cliente Por exemplo já vimos terapeutas cognitivo comportamentais enfatizar excessivamente os aspectos intrapsíquicos dos problemas de um cliente negligenciando outros aspectos do funcionamento do cliente tais como fa tores ambientais ou sociais Considere o envolvimento de outros membros da equipe no plano do tratamen to Um terapeuta recreacional ou especialis ta em dietas pode não só oferecer equilíbrio ao tratamento como um todo mas também compatibilizarse com o cuidado próprio do cliente bem como com sua ativação ou exposição comportamental por exemplo fazer ligações telefônicas ou ir a um lugar público no caso de um cliente ansioso Por exemplo um de nós DD frequente mente organizava atividades de exposição para clientes ansiosos quando trabalhava em um programa de tratamento diário Tal atividade envolveu todo um grupo de pa cientes ansiosos que tiveram de atuar como garçons em um almoço oferecido a outros clientes e à equipe Tenha cuidado porém pois tais atividades requerem planejamento e colaboração de outros membros da equi pe de tratamento Se você recrutar outros membros para a equipe certifiquese de que eles entendam o propósito de seu envolvi mento e de que eles não solapem inadverti damente o plano de tratamento Um exem plo de solapamento seria fazer a tarefa pelo cliente para reduzir sua ansiedade A avaliação formal ou relatos de entra da podem ser requeridos em alguns am bientes Esses documentos apresentam uma oportunidade para comunicar os resultados da avaliação e da formulação ao médico da família ou ao profissional da saúde mental que tenha servido como fonte de encami nhamento e para informar outros profis sionais sobre a terapia cognitivocompor tamental O Quadro 32 apresenta uma amostra inicial de avaliação para o relato da terapia cognitivocomportamental para um cliente que lutava contra a ansiedade e a depressão Este formato é abrangente e se gue de perto a formulação de caso da folha do Quadro 31 Você pode também rotineiramente in cluir uma atividade chamada Pesquisa de Resultados Clínicos Relevantes Tal forma to foi desenvolvido com colegas em um ser viço de terapia cognitiva em um programa de saúde mental ambulatorial Essa ativida de ajuda muito a quem recebe o relatório e também força quem o escreve a estarem cientes da literatura de resultados recentes em diferentes áreas de problemas Para uma amostragem de breves resumos de pesquisa de resultados para diagnósticos diferentes ver o Quadro 33 É claro que é necessário atualizar esses resumos de maneira regular à medida que uma nova pesquisa se torna disponível e é publicada É também impor tante apontar as diferenças entre seu cliente e a amostra dos estudos A folha e o relatório de amostras apre sentados aqui precisam ser customizados de acordo com sua prática Pode ser tenta dor saltar a finalização de uma formula ção de casos formal se você estiver muito ocupado ou tiver muitos clientes ou se es tiver envolvido em outras atividades Pode ser tentador omitir a conceituação do caso com apresentações mais sintéticas do clien te e depender apenas da formulação de ca sos com clientes mais complexos Para lutar contra essa tendência é prudente anexar uma folha de formulações já preenchida em um lugar acessível do arquivo de cada cliente a que se possa voltar quando neces sário para reexames e revisões Bo um terapeuta cognitivocomporta mental interessante trabalhou em um programa de saúde mental que rece beu financiamento público Ele recém Dobson03indd 47 Dobson03indd 47 180610 1642 180610 1642 48 Deborah Dobson e Keith S Dobson havia completado a avaliação inicial e a formulação de caso para um novo cliente Roger Coerente com a práti ca usual neste ambiente Bo escreveu a avaliação e colocou uma cópia dela incluindo um parágrafo sobre a base de evidências para a terapia cogniti vocomportamental no arquivo dos casos Ele também pediu o consenti mento por escrito de Roger e com tal consentimento enviou uma cópia da avaliação para o médico familiar que havia encaminhado Roger ao progra ma Bo também fez um desenho da for mulação de caso preliminar e colocouo na parte interna da capa do arquivo de modo que estivesse prontamente dis ponível para ele como referência e para edição ao longo do tempo Pelo fato de a relação com a espo sa de Roger terse mostrado tão forte no caso Bo apontou esse fato a Roger e usou a formulação de caso pictórica para ajudar a explicar seu pensamento neste estágio da terapia Bo sugeriu que em algum momento do futuro poderia ser útil compartilhar a formulação de caso com a esposa de Roger ou talvez até mesmo trazer sua esposa para uma sessão ou duas de informações Roger concordou que essa questão poderia ser revisada em uma sessão futura Nome do cliente Anna C Encaminhada por DR X Data da primeira sessão 12 de julho Data do preenchimento da avaliação 12 de julho Fonte do encaminhamento e preocupações apresentadas Anna C pediu ao médico de sua família que a encaminhasse para a terapia cognitivocomportamental para tratar depressão e ansiedade Ela apresentouse com uma série de preocupações que incluíam tristeza baixa motivação e pouca energia uma sensação negativa acerca de seu valor próprio e preocupações sobre a sua saúde e a de sua família Ela também relatou algum conflito e infelicidade em seu casamento Informações de identificação Anna C é uma mulher de 31 anos casada É graduada em administração e trabalha como assistente ad ministrativa em um escritório de advocacia Seu marido Luka trabalha em tempo integral como gerente da sessão masculina de uma loja de departamentos Eles têm dois filhos Nate de 7 anos e Alicia de 5 Anna está casada há 10 anos Situação atual Anna cooperou bastante e foi muito educada durante a entrevista Ela pareceu estar motivada e interessada no tratamento Não houve indicações de dificuldades com sua concentração ou memória Ela pareceu triste arrependida e respeitosa e frequentemente fazia comentários autodepreciativos Ela pareceu um pouco ansiosa mas mantinha um bom contato olho no olho e o entrevistador foi capaz de desenvolver o rapport com ela facilmente Anna relatou vários sinais tanto de ansiedade quanto de depressão Ela se preocupou o tempo todo com a saúde de seu filho e de sua mãe Não foi capaz de interromper essa ruminação muito embora perce besse que era contraproducente Ela estava convencida de que sua mãe morreria nos próximos anos e que QUADRO 32 Avaliação inicial para um relatório de terapia cognitivocomportamental continua Dobson03indd 48 Dobson03indd 48 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 49 a saúde de seu filho estava também em situação de risco Ela relatou insônia em pelo menos cinco dias da semana Os pensamentos de Anna e seus sentimentos de agitação mantinhamna acordada durante horas quando ela ia para a cama Muito embora fatigada durante o dia Anna tendia a ficar um tanto quanto ner vosa assustandose com facilidade Uma entrevista diagnóstica semiestruturada revelou que ela atendia aos critérios diagnósticos para transtorno da ansiedade generalizada Embora Anna tenha relatado alguns sintomas de depressão ela não atendia aos critérios para a presen ça de transtorno de humor Ela culpavase por não ser capaz de oferecer o que considerava ser necessário para ajudar sua família Não acreditava ser uma boa mãe ou uma parceira atraente para seu marido Ocasio nalmente pensava em suicídio mas não tinha intenção ou plano de automutilarse Seu apetite e sua libido eram normais mas sua energia motivação e interesse por atividades cotidianas estavam de alguma forma reduzidos Sentiase esperançosa sobre o futuro em geral contudo duvidava de sua própria capacidade de fazer mudanças significativas em sua própria vida O estilo interpessoal de Anna C foi passivo e não assertivo na entrevista e ela reconheceu esse padrão em todos os seus relacionamentos Ela descreveuse como uma pessoa legal leal e trabalhadora com alto padrão de expectativa em relação a seu próprio desempenho Anna afirmou que era uma boa funcionária e que tendia a priorizar o trabalho em detrimento de suas próprias necessidades Esforçavase em não criar conflitos e esperava que os outros gostassem dela Anna C relatou estar geralmente em boa forma física mas que havia ganhado cerca de 10 quilos no ano anterior Sua tendência era a de comer algo que lhe desse prazer quando se sentia sobrecarregada ou quando estivesse sozinha Anna relatou que raramente tinha tempo de exercitarse ou de praticar outras atividades de cuidado próprio Tinha enxaqueca mais ou menos uma vez por mês Estava tomando medica mentos antidepressivos há seis meses Também tomava medicação ansiolítica aproximadamente uma vez por semana Admitiu tomar um ou dois cálices de vinho à noite para relaxar Lista de problemas atuais 1 Preocupação não controlada 2 Diminuição da intimidade com o marido 3 Falta de apoio social 4 Insônia e fadiga 5 Falta de assertividade e evitação de conflito 6 Pouco cuidado de si 7 Altos padrões e sensação de responsabilidade para com as outras pessoas História relevante Episódio atual Os sintomas atuais de Anna C remetem a seu retorno ao trabalho de tempo integral um ano antes da ava liação Logo depois que começou a trabalhar sua mãe teve uma recidiva de câncer de mama Consequen temente suas responsabilidades e a necessidade de dar apoio a outras pessoas cresceu significativamente Anna tem estado cada vez mais ansiosa com preocupações sobre a saúde de sua mãe a capacidade de enfrentamento de seu pai e a saúde de seu filho Sua filha tem se comportado mal desde que começou a préescola e também foi colocada em um serviço de cuidado de crianças Anna sentese culpada pelo tempo que passa longe da família e questionase sobre sua capacidade de atender às demandas de seu emprego Ela duvida de sua habilidade de mãe Além disso Luka tem trabalhado muito em seu emprego e frequentemente trabalha à noite nos finais de semana Pelo fato de Anna passar a maior parte de suas noites sozinha depois de as crianças dormirem ela tem bebido mais álcool e comido mais do que o normal tendo ganhado peso QUADRO 32 continuação continua Dobson03indd 49 Dobson03indd 49 180610 1642 180610 1642 50 Deborah Dobson e Keith S Dobson História do tratamento Anna C consultou com o médico da família há seis meses devido a seus problemas para dormir O médico realizou uma entrevista observou seu humor depressivo e receitou medicação antidepressiva Apresentou informações sobre a depressão e a ansiedade e a encaminhou para terapia ambulatorial Anna relatou que teve alguma melhora embora estivesse preocupada sobre possíveis efeitos colaterais do ganho de peso e das dificuldades sexuais Em termos de tratamento passado ela e seu marido passaram por seis sessões de aconselhamento para casais um ano depois do nascimento de sua filha Ela relatou algum benefício com o enfoque sobre as habilidades comunicativas de ambos Também passaram a apreciar o efeito de suas origens culturais diferentes sobre o casamento Não houve ingresso em serviços psiquiátricos e nem psico terapia individual Anna jamais tentou o suicídio Informações relevantes Anna C nasceu em Toronto Canadá É a filha mais velha e tem dois irmãos Seus pais são aposentados e vivem na comunidade em que ela nasceu Estão casados há 40 anos Seu pai trabalhou como taxista e sua mãe é donadecasa Anna cresceu em uma família religiosa cristã que estava envolvida com a igreja da comunidade Davase valor à família e às contribuições à comunidade mais do que ao desenvolvimento pessoal e aos ganhos financeiros Anna afirmou que era uma criança e adolescente tímida e nervosa Ela se descreveu como sendo muito próxima de sua mãe Quando tinha 14 anos foi diagnosticado que sua mãe tinha câncer de mama passan do depois por uma mastectomia seguida de quimioterapia Sendo a filha mais velha Anna assumiu muitas responsabilidades pelo cuidado da casa e de seus irmãos Seus irmãos tinham 10 e 13 anos quando surgiu o diagnóstico de câncer da mãe O pai de Anna ficou muito perturbado durante os 18 meses em que a mãe estava doente e passou pelo tratamento Vários anos depois o irmão mais moço começou a usar drogas e álcool Ele saiu da escola aos 16 anos e foi acusado de roubo Esses incidentes foram bastante estressantes para toda a família Anna perguntavase se havia sido uma pessoa deprimida durante a escola secundária Ela lembrou que se sentia triste por longos períodos passando muito tempo em casa preparando refeições e tomando cuidado da casa Não se lembra de alegria em casa nesses anos nem de sentir prazer em sair com os amigos Ela se preocupava muito com sua família especialmente com a saúde de sua mãe o bemestar emocional de seu pai e as ações de seu irmão Ela tendia a conquistar aprovação por meio do trabalho árduo na escola do cuidado que dispensava a outras pessoas e por ser uma pessoa capaz e conscienciosa Perdeu a fé na religião durante o final da adolescência mas reteve muitos dos valores inerentes à igreja tais como dar muita importância ao autossacrifício e aos relacionamentos familiares Anna começou a namorar no último ano da escola secundária Seu primeiro namorado sério rompeu o relacionamento repentinamente e sem explicação Pelo fato de não entender as razões do rompimento Anna culpou a si mesma Ela teve de lutar contra o humor deprimido e contra a autoimagem negativa durante os dois anos em que fez o curso de graduação Aos 22 anos Anna encontrou Luka e eles namoraram durante vários anos antes de se casarem Os pais de Luka haviam imigrado para o Canadá vindos da Croácia quando ele tinha 19 anos Sua família não era religiosa A guerra na Croácia teve uma forte influência sobre Luka durante sua adolescência Quando Anna encontrou seu futuro marido pela primeira vez ela o achou interes sante e um tanto exótico Gradualmente eles descobriram que tinham muitos valores em comum Ela se relacionou muito bem com a mãe de Luka que era uma pessoa calorosa e aberta mas achou seu pai um tanto intimidador e agressivo No geral Anna constatou que seu marido e sua família eram emocionalmente expressivos e um tanto inconstantes especialmente se comparados à sua família Os pais de Anna não aprovaram o casamento e nunca estabeleceram um vínculo forte com a família do genro Essa situação melhorou consideravelmente porém com os nascimentos dos dois filhos Anna trabalhou em tempo integral como assistente administrativa em um escritório de advocacia depois de seu casamento e até o nascimento de seu filho há 7 anos Diagnosticouse que o menino aos 2 anos tinha asma e várias alergias sérias O menino tem estado na emergência dos hospitais com bastante fre continua QUADRO 32 continuação Dobson03indd 50 Dobson03indd 50 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 51 quência por causa dos problemas de respiração Anna permaneceu em casa cuidando dos filhos até que seu filho começasse o ensino fundamental Formulação cognitivocomportamental Anna C cresceu em uma família na qual obteve apoio para a abnegação e para o incentivo às outras pes soas Quando sua mãe desenvolveu uma doença ameaçadora à vida Anna foi colocada em um papel de sacrifício de suas próprias necessidades de desenvolvimento para ajudar a família a continuar a funcionar Com o tempo ela internalizou essas crenças e agora tem um sistema de valores muito fortes que envolve o autossacrifício em prol de servir os outros Desenvolveu esquemas nucleares de autossacrifício altos padrões e vulnerabilidade aos danos Esse esquema de vulnerabilidades inclui danos físicos decorrentes de doenças e também rejeição de parte dos outros Suas crenças sobre os homens são confusas Enquanto seu pai tinha um modelo de vulnerabilidade emocional seu primeiro namorado a rejeitou O marido de Anna em geral é uma pessoa que a incentiva que a apoia Anna tem sentido medo do conflito e da agressão em toda sua vida A supressão da raiva era um modelo em sua família ao passo que a expressão externa e a alta emotividade eram modelos da família de seu marido Ela tende a evitar trazer problemas à tona por temer represálias Anna foi recentemente colocada em uma situação na qual não tinha tempo energia ou recursos para lidar com as muitas demandas colocadas sobre ela O ajuste a todas essas mudanças em sua vida foi difícil e levou a uma ansiedade muito alta e a uma sensação de estar sobrecarregada pelas demandas postas sobre ela Avaliação diagnóstica Eixo I transtorno da ansiedade generalizada transtorno depressivo maior em remissão parcial Eixo II protelado Eixo III enxaquecas Eixo IV problemas com o grupo de apoio principal Eixo V GAF atual 65 Pesquisa de resultados clínicos relevantes Muitos estudos demonstraram o benefício da terapia cognitivocomportamental para o tratamento da de pressão e da ansiedade Este tratamento enfoca tarefas comportamentais que aumentam os comportamen tos associados com sentimentos de poder e prazer a identificação e reestruturação de emoções e pensa mentos automáticos negativos e a avaliação e mudança potencial das crenças do cliente As metanálises demonstram que a terapia cognitivocomportamental é altamente eficaz para a depressão Feldman 2001 Hollon Thase e Markowitz 2005 e ansiedade generalizada Hunot Churchill Teixeira e Silva de Lima 2007 Mitte 2005a com resultados que suplantam a efetividade de outras terapias e criam uma mudan ça de longo prazo relativa às terapias com drogas Recomendações e metas do tratamento Deuse início a sessões de terapia cognitivocomportamental com Anna Concordamos em fazer um en contro por semana e as metas do tratamento inicial foram estabelecidas Anna quer aprender estratégias para reduzir sua preocupação e aumentar sua autoeficácia Anna afirmou que preferiria parar de tomar medicações se fosse possível Ela foi aconselhada a discutir essa possibilidade com o médico de sua família durante a terapia Entre as metas de tratamento estão as seguintes 1 Orientação para o modelo cognitivocomportamental 2 Provisão de psicoeducação continua QUADRO 32 continuação Dobson03indd 51 Dobson03indd 51 180610 1642 180610 1642 52 Deborah Dobson e Keith S Dobson Transtorno depressivo maior A terapia cognitivocomportamental é um tratamento psicossocial eficaz para a depressão bem como para a prevenção de recaída Hollon et al 2005 O estudo do National Institute of Mental Health NIMH de Elkin e colaboradores 1989 oferece apoio empírico ao uso de terapia cognitivocomportamental como tratamen to de primeira linha para episódios agudos de depressão Outras pesquisas que usam testes de controle aleatórios determinaram que a eficácia da terapia cognitivocomportamental é igual àquela das medicações farmacológicas no curto prazo Hollon et al 2005 e com resultados ainda melhores no longo prazo do que a medicação contínua Transtorno do pânico A terapia cognitivocomportamental é um tratamento de base empírica com bons resultados para o trans torno do pânico Por exemplo a pesquisa conduzida como programa Mastery of Your Anxiety and Panic MAP3 indica que aproximadamente entre 70 e 90 das pessoas que o fazem estão livres do pânico Bar low e Craske 2000 Revisões da literatura confirmam que os resultados da terapia cognitivocomportamen tal para o transtorno do pânico são fortes e geralmente duradouros Landon e Barlow 2004 Mitte 2005b Transtorno da ansiedade social Os estudos têm demonstrado a efetividade da terapia cognitivocomportamental de grupo TCCG compa rada à psicoterapia de grupo para o transtorno da ansiedade social por exemplo Heimberg et al 1990 3 Monitoramento de atividades diárias incluindo poder e prazer 4 Avaliação e trabalho para diminuir a evitação especialmente o conflito 5 Treinamento de habilidades de comunicação possível encaminhamento para grupo de habilidades sobre assertividade 6 Monitoramento de pensamentos e reestruturação de crenças disfuncionais 7 Exposição de preocupações 8 Monitoramento de ideação suicida e de uso de substâncias 9 Possível encaminhamento para treinamento de habilidades parentais 10 Terapia de esquemas perto dos últimos estágios de tratamento se adequado Fatores antecipados que afetam o resultado Anna C é uma pessoa inteligente conscienciosa e motivada Ela tomou uma decisão por conta própria para buscar tratamento quando percebeu que estava preocupandose mais do que o necessário e que suas habilidades de enfrentamento poderiam ser melhoradas Esses fatores fizeram dela uma excelente candidata para terapia Por outro lado ela deseja muito agradar e prefere evitar mais do que enfrentar emoções nega tivas e situações difíceis Essas tendências aparecem na relação terapêutica e podem interferir no progresso se ela for capaz de lidar com essas questões no âmbito da terapia e transferir essa mudança para outros aspectos de sua vida ela poderá ser capaz de mudar seus esquemas nucleares Em um nível prático as muitas demandas de sua vida podem tornar as sessões regulares um desafio a ser mantido Keith S Dobson PhD Psiquiatra CC Dr X Adaptado de Cognitive Therapy Subgroup Outpatient Mental Health Program Calgary Health Region Este formato de relatório talvez não seja prático para todos os ambientes requerendo adaptação QUADRO 32 continuação continua QUADRO 33 Resumos de eficácia do tratamento Dobson03indd 52 Dobson03indd 52 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 53 As metanálises dos estudos de resultado confirmam que uma combinação de exposição e terapia cognitivo comportamental são altamente eficazes no tratamento da ansiedade social Federoff e Taylor 2001 Rode baugh Holaway e Heimberg 2004 Transtorno do estresse póstraumático A terapia cognitivocomportamental é um tratamento eficaz para melhorar os sintomas tanto agudos quanto crônicos do transtorno do estresse póstraumático TEPT A terapia de exposição e a terapia de inoculação do estresse são dois componentes principais da terapia cognitivocomportamental e ambos são métodos empiricamente sustentados para o tratamento do TEPT A terapia cognitivocomportamental tem demonstrado ser um tratamento bastante eficaz para as sobreviventes de agressões de ordem sexual por exemplo Foa et al 1999 As revisões confirmam que a terapia cognitivocomportamental para o TEPT é tão eficaz quanto os outros métodos e tem bons resultados de longo prazo Bisson e Andrew 2007 Seidler e Wagner 2006 Transtorno obsessivocompulsivo A psicoterapia cognitivocomportamental especialmente de exposição e prevenção da resposta é o trata mento psicológico escolhido pelos adultos com transtorno obsessivocompulsivo de acordo com o Expert Consensus Treatment Guideline March et al 1997 Os clientes que completam a terapia cognitivocom portamental relatam uma redução entre 50 e 80 dos sintomas depois de 12 a 20 sessões Usar a terapia cognitivocomportamental em conjunção com a medicação pode ajudar a prevenir a recaída depois de a medicação ser descontinuada Abramowitz Taylor e McKAy 2005 Transtorno da ansiedade generalizada Em uma metaanálise Borkovec e Whisman 1996 constataram que a terapia cognitivocomportamental para o transtorno da ansiedade generalizada produz melhoria significativa que é mantida depois do encerramento do tratamento Também se constatou que a terapia cognitivocomportamental obtinha melhora mais significa tiva do que a psicoterapia analítica o placebo a terapia não diretiva e a terapia com placebo Mitte 2005a Fobias específicas A exposição ao objeto temido ou à situação temida é considerada como um componente essencial para o tratamento eficaz para fobias específicas As sessões de exposição in vivo que são estruturadas de forma a fazer com que a ansiedade caia significativamente nas sessões demonstraram resultar em uma melhoria clínica significativa para até 90 dos pacientes Ost 1989 As metanálises confirmam o valor clínico da terapia cognitivocomportamental para fobias específicas Choy Fyer e Lipsitz 2007 Ansiedade e depressão Muitos estudos demonstraram o benefício da terapia cognitivocomportamental para o tratamento da de pressão e da ansiedade Bandelow SeidlerBrandler Becker Wedekind e Rüther 2007 Butler Cahpman Forman e Beck 2006 Hofmann e Smit 2008 As metanálises demonstram que a terapia cognitivocom portamental é altamente eficaz para a depressão Feldman 2007 Hollon et al 2005 e para a ansiedade generalizada Hunot et al 2007 Mitte 2005a com resultados que suplantam a efetividade de outras terapias e criam uma mudança de mais longo prazo em relação a terapias com drogas Observações É também importante acrescentar as seguintes observações para seus clientes quando for apropriado Os indivíduos com preocupações comórbidas tais como depressão ou outros transtornos da ansiedade provavelmente requeiram ou um tratamento mais longo ou terapias adjuntas A depressão pósparto é similar a um episódio clínico depressivo e não é necessariamente tratada de modo diferente Bledsoe e Grote 2006 QUADRO 33 continuação Dobson03indd 53 Dobson03indd 53 180610 1642 180610 1642 M uitos livrostextos programas de trei namento e workshops dedicam boa parte de seu tempo e energia à avaliação e à formulação da terapia e passam muito me nos tempo tratando do que de fato ocorre na terapia depois das primeiras sessões Mui tos estudantes e residentes fazem a pergunta O que fazer agora e não têm certeza de como proceder depois de finalizar as partes mais estruturadas e delineadas do processo Sob certos aspectos esse enfoque dado à ava liação tem sentido Os clientes encaminha dos para tratamento recebem em geral uma entrevista de avaliação e muitos receberão um diagnóstico O primeiro passo depois da avaliação e da formulação envolve o planeja mento do tratamento o estabelecimento de metas e o desenvolvimento de um contrato terapêutico Embora as metas iniciais sejam estabelecidas durante a formulação do caso elas devem continuar a ser desenvolvidas durante as primeiras sessões do tratamento Acreditamos que os fatores inerentes à relação são vitalmente importantes para a psicoterapia Nos casos mais extremos um cliente que não esteja à vontade com seu te rapeuta ou que se sinta desrespeitado pode rá não mais comparecer às sessões O clien te com uma boa aliança terapêutica estará mais apto a se engajar no difícil trabalho de mudança Na segunda parte deste capítulo examinaremos brevemente os fatores de re lacionamento que afetam a psicoterapia es pecialmente as intervenções cognitivocom portamentais Durante as fases iniciais do tratamento a relação terapêutica é nova e o cliente talvez ainda não se sinta à vontade nem confie plenamente no terapeuta Exa minamos alguns dos fatores comuns que afetam as intervenções cognitivocomporta mentais em especial o desenvolvimento de uma aliança terapêutica que facilite a mu dança bem como algumas maneiras pelas quais esses fatores diferem nessa abordagem 4 COMEÇANDO O TRATAMENTO PLANEJANDO A TERAPIA E CONSTRUINDO A ALIANÇA A avaliação e a formulação clínica de casos foram finalizadas e agora você está começando a discutir as metas da terapia com seu cliente Já pensou na possibilidade de o diagnóstico ser adequado e apresentou esta informa ção ao cliente durante o feedback da avaliação Uma aliança terapêutica positiva é apenas o começo Com sorte você teve tempo para pesquisar so bre as terapias mais atuais e sustentadas empiricamente para o problema apresentado pelo cliente O que fazer agora Como traduzir as esperanças do cliente em metas atingíveis Este capítulo examina os passos do pla nejamento do tratamento e do estabelecimento de metas estabelecer um contrato e ampliar a motivação do cliente Também fazemos sugestões para estabelecer uma aliança terapêutica positiva com seu cliente Dobson04indd 54 Dobson04indd 54 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 55 PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ESTABELECIMENTO DE METAS E CONTRATO TERAPÊUTICO A formulação de caso que você elaborou aju da a entender as relações entre os vários pro blemas que o cliente está experimentando Também o ajuda a planejar o tratamento e a estabelecer metas A escolha das interven ções depende apenas dos problemas especí ficos do cliente das preferências do cliente e do terapeuta da disponibilidade de in tervenções diferentes por exemplo reali dade virtual ou alguns tipos de exposição in vivo podem não estar prontamente disponí veis do treinamento e do nível de habili dades do terapeuta da base de evidências para as intervenções pretendidas e de outras variáveis por exemplo a urgência de certos problemas O estabelecimento de metas é uma parte crítica da terapia que pode pare cer incrivelmente simples mas que é surpre endentemente difícil para muitos clientes Com efeito de alguma maneira você pode imaginar que a razão pela qual o cliente veio até você é porque ele não conseguiu lidar com este item no passado O planejamento do tratamento é um processo contínuo que oferece uma ponte entre a avaliação e a in tervenção Certamente comunicarse com o cliente e chegar a um acordo com ele sobre a formulação e o planejamento do tratamen to de seus problemas é uma intervenção em si mesmo e leva diretamente ao estabeleci mento de metas Os pesquisadores têm uma série de su gestões sobre o estabelecimento de metas Por exemplo é crucial para o cliente estar envolvido e comprometido tanto com o estabelecimento de metas quanto com o processo de trabalhar para atingir tais me tas Chegar a um acordo sobre as metas é um componente da aliança de trabalho na terapia que foi mensurado pelo Working Alliance Inventory Reddin Long 2001 Horvath e Greenberg 1986 Constatouse que a aliança de trabalho está relacionada aos resultados em diferentes tipos de tera pia Safran e Wallner 1991 por exemplo verificaram que as percepções do consenso de metas obtidas no início da terapia de pois da terceira sessão estão associadas com as melhorias clínicas depois de 20 sessões de terapia cognitivocomportamental para a depressão O compromisso com as metas antes do tratamento tem sido positivamen te relacionado à remissão em um tratamen to de grupo cognitivocomportamental de 12 sessões para a bulimia Mussell et al 2000 Tryon e Winograd 2002 relatam uma relação positiva entre o consenso de metas e o resultado em pelo menos uma das medidas usadas em 68 dos estudos que examinaram É difícil mensurar o consenso de metas em boa parte dos ambientes clínicos Tryon e Winograd 2001 p 387388 declaram que para ampliar ao máximo a possibili dade de atingir um resultado de tratamen to positivo o terapeuta e o paciente devem estar envolvidos ao longo da terapia em um processo de tomada compartilhada de deci sões em que as metas são frequentemente discutidas e sobre as quais se busca a con cordância Eles também afirmam que os pacientes que atingem melhores resultados são aqueles que estão ativamente envolvi dos no papel de paciente discutindo preo cupações sentimentos e metas mais do que resistindo ou recebendo passivamente as su gestões dos terapeutas Quando os pacientes resistem a colaborar com os terapeutas os resultados serão fracos Berking Grosse Holtforth Jacobi e Kro nerHerwig 2005 argumentam que embo ra a realização de metas seja uma medida essencial do sucesso da psicoterapia e esteja fortemente associada a outras medidas de sucesso as metas que os clientes propõem são frequentemente vagas irreais ou não necessariamente apropriadas ou possíveis Eles usaram o Bern Inventory of Treatment Goals em seu estudo para formular as me tas da terapia cognitivocomportamental e para metas categorizadas que eram mais ou menos propensas a ser atingidas Eles pro puseram que o sucesso com metas compa rativamente fáceis no início do tratamento ajuda os clientes a construir a confiança e um sentido de autoeficácia além de forta lecer a aliança terapêutica é de se observar Dobson04indd 55 Dobson04indd 55 180610 1642 180610 1642 56 Deborah Dobson e Keith S Dobson que eles tenham relatado os níveis mais bai xos de realização de metas quando lidavam com problemas do sono e com a solução de dores físicas A concordância explícita sobre as metas pode levar a uma melhoria já no início do processo ao passo que a falta de um con trato explícito de tratamento pode estar re lacionada a resultados negativos Para um exemplo de contrato de tratamento ver o Quadro 41 O desenvolvimento de um contrato de tratamento é uma intervenção em si mesmo Reddin Long 2001 Otto ReillyHarrington Kogan e Winett 2003 discutem os benefícios dos contratos formal e informal de tratamento na terapia cogni tivocomportamental Os contratos formais são definidos como acordos explícitos entre todas as partes envolvidas e que delineiam as responsabilidades de todos O acordo é formalizado por meio de assinaturas em um contrato Otto e colaboradores sugerem que os benefícios dos contratos formalizados de tratamento podem incluir uma ampliação da adesão e da motivação O contrato pode também ajudar o cliente a apresentar uma clara afirmação de suas intenções e metas de mudança Otto e colaboradores também sugerem que os resultados podem ser me lhorados com menos input do terapeuta e t mais input de parte do cliente t Da mesma forma que os terapeutas po dem recomendar mas não necessariamente aderir a formulações formais de caso para todos os clientes o mesmo pode acontecer para os contratos de tratamento Os contra tos informais são muito mais comuns em boa parte dos ambientes clínicos Esses con tratos são desenvolvidos entre o terapeuta e o cliente por meio de um processo colabo rativo e podem mudar de sessão a sessão como parte de um estabelecimento regular de agenda Em geral no que diz respeito a aderir às metas gerais de tratamento o ônus fica com o terapeuta Infelizmente os tera peutas tendem a se desviar de seu propósito mais facilmente quando não há um con trato formal Os contratos formais tendem a ser mais comuns em ambientes em que o comportamento actingout ou impulsivo t do cliente é um problema Por exemplo contratos contingenciais podem ser usados para reforçar as consequências de não fre quentar as sessões ou de comportamento de automutilação As metas desses tipos de contrato geralmente são as de controlar o comportamento dos clientes e não são as mesmas metas do contrato de tratamento Passos do planejamento do tratamento e do estabelecimento de metas 1 Colabore e ouça com cuidado as me tas de mudança do cliente Trabalhe com ele para formular metas que possam levar a possíveis intervenções Mesmo que você não necessariamente pense que algumas das metas sejam fundamentais para a Lista de Problemas estabelecer metas relacionadas aos desejos do cliente será bom para ajudar a aliança terapêutica Contudo se as metas de um cliente não estiverem relacionadas à Lista de Problemas informeo Deixe o cliente à vontade para trabalhar em outras metas fora da terapia e para aprender habili dades que o ajudem a fazêlo Por exemplo se um cliente precisar aprender habilidades de gerenciamento financeiro ou tiver um problema legal seria apropriado reconhecer a importância da meta e ajudar o cliente a buscar o serviço em algum lugar 2 Se possível estabeleça uma meta que possa levar ao sucesso rapidamente ou que reduza o sofrimento O ato de estabelecer metas claras reduz com frequência o sofri mento porque oferece um direcionamento terapêutico e dá aos clientes a sensação de que estão fazendo algo sobre os seus pro blemas em vez de apenas falar sobre eles Por exemplo quando estiver atendendo um cliente deprimido uma meta inicial poderia ser a de aumentar as atividades cotidianas tais como sair de casa uma vez por dia Essas metas podem levar a atividades terapêuticas iniciais tais como dar uma estrutura am pliada ao dia e obter informações sobre pos síveis atividades comunitárias Essas metas preliminares não apenas ajudam a reduzir o sofrimento mas podem também ampliar a motivação para a mudança aumentar a autoeficácia e ajudar a estabelecer a aliança Dobson04indd 56 Dobson04indd 56 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 57 terapêutica Elas também aumentam a con cordância com o modelo cognitivocompor tamental não só para o cliente mas também para outros indivíduos que possam estar envolvidos no processo incluindo os mem bros da família e os membros de uma equi pe de tratamento que inicialmente possam estar céticos em relação à terapia cognitivo comportamental 3 Quando estabelecer metas é importan te também estabelecer maneiras de avaliar os resultados de modo que o cliente saiba quando estes tiverem sido bons Um mé todo que ajuda você e seu cliente a man teremse centrados em um determinado tópico é nomear e estabelecer uma série de metas e avaliar a realização delas por parte dos clientes periodicamente A Goal Attain ment Scale GASé um processo bastante simples no qual você inicialmente nomeia certas metas que são antitéticas aos proble mas desenvolvidos na Lista de Problemas Por exemplo se o isolamento social é um problema percebido desenvolver uma vida QUADRO 41 Amostra de contrato de tratamento Este é um acordo de terapia cognitivocomportamental entre cliente e terapeuta Este tratamento abordará os seguintes problemas 1 2 3 4 5 6 Entendo que a terapia cognitivocomportamental é um tipo de tratamento psicológico que enfoca a solução de problemas atuais Não há garantia de que esse tratamento resolverá todos os meus problemas mas assinar este contrato reflete meu compromisso para trabalhar para a realização dessa meta Sei que a terapia cognitivocomportamental é um tratamento que implica uma relação em que o cliente e o terapeuta trabalham juntos para resolver essas metas É também um tratamento que tipicamente envolve tarefas a serem realizadas entre uma sessão e outra Estou ciente desses fatos e ingresso neste tratamento por livre e espontânea vontade Fui avisado de que este tratamento provavelmente tenha a duração de sessões Examinaremos o progresso em intervalos regulares Tenho toda a liberdade de fazer perguntas sobre o progresso para res tabelecer as metas de tratamento ou para interromper a terapia a qualquer momento As informações obtidas durante a avaliação e o tratamento serão consideradas confidenciais dentro dos limites da lei Entendo que o terapeuta pode ser forçado a revelar alguma informação a meu respeito se houver a percepção de dano potencial a mim ou aos outros relato de abuso infantil uma investigação de instituição profissional licenciada ou exigência legal de revelação de informações De outra forma ne nhuma informação será revelada sobre mim ou sobre o tratamento sem o meu consentimento expresso Tenho ciência de que o terapeuta merece ser compensado justamente pelo tratamento Concordo em pagar uma taxa de por sessão de tratamento Também concordo em apresentar um aviso de 24 horas de antecedência em caso de qualquer necessidade de troca ou cancelamento de sessão ou pagar a taxa estabelecida pela sessão à qual me ausentar Concordo em discutir com meu terapeuta quaisquer mudanças significativas em meu estado financeiro que possam afetar minha capacidade de continuar no tratamento Este acordo é assinado de livre e espontânea vontade Todas as minhas questões foram respondidas satisfatoriamente Termo de compromisso assinado hoje em Cliente Terapeuta Dobson04indd 57 Dobson04indd 57 180610 1642 180610 1642 58 Deborah Dobson e Keith S Dobson social ativa pode ser uma meta Você precisa estabelecer alguns pontos de referência ou critérios concretos para saber que essa meta está sendo atingida Com efeito a escala de realização de metas é mais útil quando você estabelece algumas metas comportamen tais que são óbvias quando realizadas pelo cliente por exemplo sair de casa uma vez por dia De tempos em tempos você pode voltar à lista de metas e ver como você e o cliente estão trabalhando para chegar a elas Nesse aspecto a escala de realização de metas serve para desenvolver um ambien te colaborativo e para manter o tratamento enfocado tanto na resolução de problemas quanto no desenvolvimento de áreas posi tivas de funcionamento 4 Pode ser surpreendentemente difícil para alguns clientes estabelecer metas que conduzam a intervenções cognitivocom portamentais Muitos clientes listam ini cialmente metas que são vagas ambíguas ou que frequentemente mudam ou pare cem não se relacionar com seus problemas Exemplos disso incluem Quero ser mais feliz ou Preciso de um emprego parcei ro vida diferente Algumas metas podem ser completamente inatingíveis ou além do controle do cliente Algumas metas podem ser razoáveis na teoria mas completamente impossíveis de avaliar de maneira confiável ou válida Os clientes frustrados falam com frequência em mudar outras pessoas tais como parceiros pais ou supervisores Além disso embora os terapeutas cognitivocom portamentais estejam acostumados a traba lhar de uma maneira orientada às metas e ao futuro alguns clientes não estão Suas vidas podem avançar de um dia para o outro sem orientação futura As metas claras e especí ficas podem ser uma noção estranha Todos esses estilos requerem flexibilidade e enge nhosidade de parte do terapeuta para aju dar a relação terapeutacliente a estabelecer metas para a mudança Para os clientes que têm dificuldade em estabelecer metas uma boa ideia é estabelecer metas de curtíssimo prazo e fáceis de atingir Tenha também em mente que aprender como estabelecer metas é em si mesmo uma habilidade que algumas pessoas precisam aprender de forma que ter problemas em estabelecer metas pode em si mesmo tornarse um problema a identificar e um trabalho a superar 5 As metas podem ser divididas grosso modo entre aquelas que envolvem a redução de algo negativo por exemplo tensão e an siedade diminuídas ou o aumento de algo positivo por exemplo aumento de habili dades prazer domínio da situação e auto eficácia Pelo menos em parte o seu plano deve ser o de aumentar o que é positivo com o resultado eventual de diminuir o ne gativo Por exemplo quando trabalhar com um cliente que tenha raiva pense sobre as intervenções que reduzam a raiva bem como naquelas que aumentem a quantida de e a qualidade das interações interpessoais positivas 6 As metas podem também ser divididas em afetivas comportamentais cognitivas interpessoais e ambientais O cliente pode também ter outras metas por exemplo es pirituais ou existenciais que em geral estão para além do escopo da prática da maior parte dos clínicos cognitivocomportamen tais Uma meta afetiva pode ser a de apren der as habilidades de regulação de emoções de forma que o cliente não reaja impulsiva mente ou se torne incontrolavelmente in dignado Uma meta interpessoal pode ser a de ampliar a consciência sobre as reações de outras pessoas em certos tipos de trabalho ou ambientes sociais Uma meta ambiental pode ser algo tão simples quanto requisitar uma mudança no espaço de trabalho de alguém de modo que fique mais próximo de outras pessoas Imagine um cliente que se sinta excluído no trabalho mas cujo es paço de trabalho não esteja no local onde haja mais movimento Um simples pedido de mudança de colocação de sua mesa pode fazer uma diferença significativa nos sen timentos de exclusão do cliente especial mente se o cliente perceber que o contato reduzido não é intencional de parte de seus colegas 7 Para algumas metas ajuda usar um acrônimo como SMART o qual apresenta orientações relativas a metas adequadas que podem ser facilmente lembradas As metas Dobson04indd 58 Dobson04indd 58 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 59 SMART smart pode ser traduzido por in t teligentes representam como indicam as primeiras letras das palavras inglesas Specific Measurable Achievable Realistic e Relevant e Time limited metas que são espe cíficas mensuráveis atingíveis realistas e relevantes e limitadas temporalmente ser limitada temporalmente é algo que se refere à ideia de que os resultados serão avaliados no futuro próximo para reduzir a procrasti nação Quaisquer metas podem estar sujei tas à avaliação contudo o modelo SMART tende a ser mais adequado para metas com portamentais 8 As metas podem também ser divididas em imediatas de curto prazo de médio prazo ou de longo prazo As metas imedia tas são aquelas que podem ser estabelecidas e atingidas no âmbito da sessão de terapia Por exemplo se um cliente estiver relutan te em praticar uma nova habilidade fora da sessão ou duvidar de sua capacidade para fazêlo então podese estabelecer a meta de praticar monitorar e avaliar os resultados no âmbito de uma simples sessão de terapia As metas imediatas podem incluir muitos ti pos de comunicação consciência afetiva ou cognitiva feedback interpessoal etc O esta belecimento de metas imediatas e de curto prazo tende a estar a serviço dos resulta dos de longo prazo Por exemplo aprender a comunicarse melhor pode ser uma meta de médio prazo que é um passo provisório que serve à meta de longo prazo de melho rar as relações com as outras pessoas O que fazer se o cliente não aceitar o modelo Alguns clientes podem não concordar com o estabelecimento de metas específicas ou não estar interessados em um modelo de mudança cognitivocomportamental É im portante considerar as razões hipotéticas que estão por trás dessa falta de aceitação Razões possíveis para isso incluem Falta de compreensão do modelo A solu ção para esse problema pode ficar mais sim ples se houver maiores explanações sobre ele especialmente se relacionadas aos inte resses do cliente Falta de credibilidade do modelo Alguns clientes declaram que o modelo cognitivo comportamental é simplista ou de senso comum Outros clientes podem estar con vencidos de que embora essa terapia possa funcionar para os outros uma abordagem direta não poderá resolver seus problemas As melhores soluções para esses problemas são as que puderem combinar evidências so bre o sucesso do modelo e algum sucesso no início do tratamento personalizando o mo delo de acordo com os interesses dos clien tes e ouvindo com cuidado o feedback deles Desacordo sobre a formulação do caso Se seu cliente não aceitar a formulação do caso pare e compreenda a perspectiva dele Você foi claro o suficiente na expressão da formu lação do caso ao cliente Há alguma infor mação importante que você não entendeu ou deixou passar É preciso fazer outra ava liação Talvez você e o cliente precisem con cordar ou discordar respeitosamente mes mo quando você estiver iniciando a terapia e resolvendo alguns problemas iniciais Em geral porém se você e o cliente não con cordarem sobre os maiores problemas ou sobre seus fundamentos você precisará pas sar mais tempo nesta fase antes de ingres sar no tratamento Em situação extrema se você e o cliente não concordarem sobre os problemas a serem abordados ou sobre seus fundamentos poderá ser mais apropriado encaminhar o cliente para outra forma de terapia que seja mais coerente com a sua visão de mundo Por exemplo se o cliente acreditar que seu transtorno de ansiedade é o resultado de um conflito inconsciente como resultado de ter estado em alguma forma de terapia psicodinâmica no passado então encaminhálo para tal terapeuta pode ser preferível a batalhar pela formulação de caso certa e pelo tratamento ótimo Falta de adequação do modelo Às vezes o modelo padrão para um dado conjunto de problemas pode não combinar bem com o cliente Nessas horas você precisa ser ho nesto com ele sobre a questão e pedirlhe para suspender o julgamento e adotar uma Dobson04indd 59 Dobson04indd 59 180610 1642 180610 1642 60 Deborah Dobson e Keith S Dobson atitude do tipo vamos ver o que vai acon tecer na terapia Outras vezes é importante ser humilde e perceber que nem você nem a terapia cognitivocomportamental podem ajudar todos os clientes Apesar do esforço alguns clientes não se beneficiam dela Se um cliente não tiver sucesso desde cedo ti ver de lutar contra o estabelecimento de me tas tiver problemas persistentes nas tarefas de casa ver mais sobre esse tema abaixo ou continuar a sofrer com suas preocupações considere a possibilidade de encaminhálo para outro terapeuta que use uma aborda gem diferente A persistência em perguntar por quê Apesar do melhor esforço dos terapeutas os clientes podem continuar a fazer perguntas tais como por que estou tendo esses pro blemas ou buscar discutir seu desenvol vimento infantil As razões para essas dis cussões podem ser uma curiosidade natural para entender seu próprio funcionamento a experiência terapêutica prévia que incenti vou tal discussão ou a evitação da resolução de problemas e de ações concretas Muitos clientes vêm à terapia esperando a revisão de experiências da infância muito embora o terapeuta tente dissuadilos de longas inves tigações Às vezes é possível negociar com o cliente por exemplo você pode concor dar em passar parte da sessão em um tópico passado que seja de interesse do cliente e o resto da sessão abordando interesses presen tes Se assim for certifiquese de que você cubra as questões atuais primeiro de forma que a sessão não seja sequestrada pelo que poderia ser uma longa discussão sobre uma história pessoal fascinante Novamente se você for capaz de obter algum sucesso já no início do tratamento poderá usar essa evidência sugerindo ao cliente que a com preensão do passado é menos promissora que o estabelecimento de metas específicas e concretas para levar a mudanças no pre sente É especialmente importante identi ficar se a discussão de questões passadas é uma forma de comportamento evitativo do cliente Às vezes falar sobre as questões é mais fácil do que confrontar problemas Em tais casos você precisa ouvir com atenção a história do passado mas reorientar o cliente para as manifestações atuais do problema e para estratégias que possam ser implemen tadas no futuro de curto prazo Jenna fez uma avaliação cuidadosa e abrangente de Miriam uma nova clien te que foi encaminhada a ela para a prática cognitivocomportamental Constatouse que Miriam tinha algu mas crenças nucleares bastante mani festas sobre a necessidade de agradar aos outros e de sacrificar suas próprias necessidades no trabalho ou nos rela cionamentos Essas crenças estavam relacionadas a vários problemas inter pessoais interações estressantes e sinto mas de ansiedade e raiva Quando Jenna compartilhou essa formulação de caso Miriam expressou uma forte opinião de que suas crenças refletiam conflitos in conscientes que exigiam exames de sua história anterior Quando questionada Miriam disse que essa ideia havia sido afirmada por um psicoterapeuta ante rior e que tinha sentido para ela Jenna explicoulhe brevemente a ideia dos esquemas cognitivos e sobre como eles eram abordados na terapia cognitivocomportamental Ela tam bém observou que o tratamento nor malmente começava com um enfoque das questões correntes mais do que com problemas passados ou inconscien tes Ela reconheceu que outros modelos de terapia enfocam essas preocupações e ofereceu a indicação de outro terapeuta Jenna foi cuidadosa em não se opor às crenças de Miriam sobre o seu próprio funcionamento psicológico ou sobre a existência de conflitos inconscientes Depois de fazer algumas questões sobre o modelo cognitivocomporta mental a que Jenna respondeu de uma maneira pragmática e não defensiva Miriam concordou em começar o tra tamento Jenna incentivou Miriam a manter sua atitude cética em relação à terapia cognitivocomportamental e a relatar quaisquer reservas sérias que ela pudesse ter em relação ao trabalho conjunto que realizariam Também con Dobson04indd 60 Dobson04indd 60 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 61 cordaram em reavaliar a credibilidade do tratamento para Miriam ao final da quinta sessão para certificarse de que a paciente achava que o tratamento esti vesse no rumo certo O que fazer se o cliente não estiver motivado a mudar Nossa experiência é a de que o cliente que vem para a terapia cognitivocomportamen tal está motivado a resolver seus problemas Problemas como ansiedade e depressão que juntos compreendem os problemas mais comuns vistos nos ambientes de saúde mental de atendimento externo são mais perturbadores para o cliente e intrinseca mente desagradáveis É difícil imaginar al guém que esteja motivado a estar ansioso ou deprimido Mesmo com outros proble mas nos quais a motivação pode ser mais complicada tais como transtornos do uso de substâncias ou transtornos alimentares os clientes não se apresentam à ajuda a não ser que queiram mudar algum aspecto de seu funcionamento Nossa crença é a de que quando as pes soas têm problemas em suas vidas tentam naturalmente resolvêlos Muitas pessoas não precisam da assistência de um profissio nal da saúde mental para realizar esse traba lho pois elas têm as habilidades necessárias ou o apoio social necessário para superar os obstáculos da vida Os seres humanos são uma espécie que se adapta extraordinaria mente Mesmo assim os problemas são às vezes verdadeiramente avassaladores ou o indivíduo não tem as habilidades a capaci dade mental a preparação emocional a fle xibilidade cognitiva o apoio social ou a mo tivação para fazer as mudanças desejadas Esses indivíduos provavelmente falharam em suas tentativas anteriores de mudar e motivarse pode ser um problema para eles Métodos de entrevista motivacional têm sido amplamente usados pesquisados e escritos na área de adicção Miller e Roll nick 2002 Sobell e Sobell 2003 Essas es tratégias já foram além da área de adicção contudo e podem ser facilmente adaptadas a uma abordagem cognitivocomportamen tal Mais do que ser considerada um instinto ou traço fundamental a motivação é como um estado que pode ser influenciado por um clínico A entrevista motivacional é defi nida por Sobell e Sobell 2003 como uma maneira de falar e interagir com os clien tes e que evita ou minimiza a resistência à mudança Miller e Rollnick 2002 apontam que é normal experimentar a ambivalência em relação à mudança e que a maior parte das pessoas tem um conflito de evitação de abordagem em relação à mudança Ini cialmente a mudança pode ser uma grande ideia mas quando um cliente percebe não só o trabalho envolvido mas também todas as consequências da mudança seu desejo de dar seguimento a um plano de mudança pode desaparecer Miller e Rollnick 2002 descrevem a entrevista motivacional como um método de comunicação que enfoca a resolução da ambivalência É fundalmente colaborativo por natureza e geralmente usa habilidades terapêuticas básicas tais como provisão te rapêutica de apoio empatia e aceitação So bell e Sobell 2003 apresentam uma lista de sins e nãos Essas ideias incluem pergun tas abertas audição reflexiva provocação de frases automotivacionais e ajuda aos clientes para que apresentem seus próprios argumen tos para a mudança Alguns desses métodos são similares ao questionamento socrático A T Beck et al 1979 no qual o terapeu ta faz perguntas que levam o cliente a uma certa conclusão No caso de entrevista mo tivacional essas frases reflexivas e questões socráticas são usadas para ajudar o cliente a reafirmar suas razões para a mudança Miller e Rollnick 2002 apresentam quatro princípios gerais para a entrevista motivacional 1 Expressar empatia usando a aceitação e a audição reflexiva Informar o cliente de que a ambivalência em relação à mu dança é normal 2 Desenvolver a discrepância Ajudar o cliente a perceber as discrepâncias entre o seu estado atual e suas metas ou valo res Se um cliente adotar um comporta Dobson04indd 61 Dobson04indd 61 180610 1642 180610 1642 62 Deborah Dobson e Keith S Dobson mento que é altamente discrepante em relação a seus valores a situação muito provavelmente levará ao desconforto especialmente quando a consciência do cliente de tal discrepância aumentar 3 Lidar com a resistência Jamais discuta com o cliente porque ele será pressio nado a defender suas ações Não impo nha também perspectivas diferentes ao cliente Em vez disso ajude o clien te a engajarse como recurso primário para encontrar suas soluções para os problemas 4 Incentive a autoeficácia A confiança do terapeuta na capacidade que o cliente tem de mudar pode ajudar a construir a confiança do cliente Use as ferramen tas cognitivas para ampliar a crença do cliente em suas capacidades Aproveite os aspectos iniciais bemsucedidos para ampliar a autoeficácia A entrevista motivacional normalmente inclui o uso de uma conversa sobre a mu dança para sustentar e ampliar a autoeficá cia do cliente Essa conversa sobre a mudan ça inclui a discussão das desvantagens do estado atual e das vantagens da mudança o reforço da intenção de mudança e a ex pressão de otimismo do terapeuta pela ca pacidade de mudança do cliente A essa lista acrescentaríamos a importância de reforçar pequenas mudanças feitas no início da te rapia e a intenção de mudança do cliente ao vir para a terapia além do uso de outras mudanças que ele tenha feito no passado A discussão sobre as mudanças do passado pode enfocar o modo como tais mudanças ocorreram e destacar as evidências que sus tentam a capacidade do cliente de mudar FATORES DE RELACIONAMENTO NO ÂMBITO DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL A relação terapêutica como um compo nente de mudança maior da psicoterapia foi extensivamente estudada e discutida e muito se escreveu sobre o assunto Um texto abrangente e uma forçatarefa da American Psychological Association examinou a vas ta literatura desta área Norcross 2002 A importância relativa da relação terapêutica foi debatida energicamente Alguns autores sugerem que ela responde pela maioria das mudanças ao passo que outros acreditam que uma aliança positiva entre terapeuta e cliente é necessária mas insuficiente para a mudança A T Beck et al 1979 Ao longo da história da terapia cogni tivocomportamental as características te rapêuticas e as qualidades da relação que levam a uma aliança de trabalho foram enfatizadas Esses fatores similares àqueles de outros tipos de psicoterapia incluem a cordialidade a empatia a positividade in condicional e o respeito pelo cliente cf Castonguay e Beutler 2006 Para oferecer a terapia cognitivocomportamental é neces sário dispor de uma boa relação terapêuti ca Uma série de itens da Escala da Terapia Cognitiva ver Apêndice A a medida mais comumente usada da competência da te rapia cognitivocomportamental avalia os fatores comuns mais do que os fatores específicos relacionados à terapia cogniti va Entender a realidade interna do cliente demonstrar cordialidade e interesse pelo seu bemestar e desenvolver uma aliança cola borativa de trabalho são exigências da te rapia cognitivocomportamental A aliança de trabalho foi definida como uma concor dância entre o terapeuta e o cliente sobre as metas terapêuticas e as tarefas por meio das quais as metas serão atingidas e como a for mação de um vínculo entre o terapeuta e o cliente Borden 1979 Para uma breve revisão da pesquisa nes sa área ver o Capítulo 11 deste livro Agora nos voltamos aos modos pelos quais alguns desses princípios podem ser aplicados nas relações da terapia cognitivocomportamen tal Presumimos que você tenha treinamen to supervisão e prática no desenvolvimento de alianças terapêuticas com seus clientes Nesta seção não examinamos os fatores comuns ou o modo como desenvolvêlos em geral mas discutimos o modo com eles podem ser usados no tratamento cognitivo comportamental Dobson04indd 62 Dobson04indd 62 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 63 O papel do terapeuta Os clientes buscam em seus terapeutas especialistas na oferta de tratamento e que se comportem de maneira profissional o que inclui ter boa qualificação profissional e excelentes habilidades interpessoais Os terapeutas cognitivocomportamentais de vem saber equilibrar uma série de demandas interpessoais no papel que desempenham permanecendo sensíveis às necessidades dos clientes Conhecimento especializado versus I gualdade I Você é um especialista em certos assuntos o que inclui o tratamento cognitivocomporta mental e o funcionamento psicológico anor mal além de transtornos e problemas especí ficos Quando o tratamento começa refirase a seu conhecimento especializado de manei ra graciosa descrevendo suas áreas de com petência e experiência Se um cliente fizer uma pergunta sobre o tratamento responda da melhor maneira possível Se não souber a resposta e tratarse de algo que se relacione ao tratamento ou problema do cliente não há erro em comunicar a ele e se possível busque a informação e tragaa ao paciente na próxima sessão Ao mesmo tempo ter uma área de conhecimento especializado não significa que você seja um especialista para o caso do cliente em questão O cliente é o especialista em sua própria história funcio namento psicológico e interesses atuais Ele pode também ter áreas de conhecimento es pecializado que não se relacionam ao trata mento o que pode levar a uma relação entre dois especialistas com diferentes conjuntos de habilidades funcionando para resolver um conjunto de problemas A relação entre terapeuta cognitivo comportamental e cliente não é nunca uma relação de igualdade completa pelo fato de o cliente estar consultando o tera peuta como especialista e profissional Você precisa estar ciente de que muitos clientes o verão como alguém poderoso e de fato seu papel tende a ser mais poderoso do que o deles especialmente quando se sentem vul neráveis e em condição de sofrimento Este papel é desempenhado de várias formas incluindo o modo como o cliente se refere a você por exemplo Doutor ou primeiro nome o ambiente da sessão por exem plo consultório formal ou comunitário e o modo de pagar pelo seu trabalho Como especialista você também é um educador Quando você oferece informa ções aos clientes as qualidades de um bom professor são importantes Essas qualidades incluem ser claro e ajudar seus clientes a en tender os materiais ou exercícios que estão sendo discutidos Adapte o que você diz à linguagem do cliente nem fale de cima para baixo nem use linguagem que eles não compreendam Alguns clientes consideram a provisão de artigos científicos como sinal de respeito outros sentemse sobrecarrega dos por tal material Mantenhase sempre sensível aos níveis de compreensão educa ção necessidades e interesses de seus clien tes quando lhes ensinar conceitos ou ofere cerlhes informações Enfrentamento versus Domínio da situação Como terapeuta você em geral é um mo delo para seus clientes tanto implícita quanto explicitamente Por exemplo é co mum utilizar dramatização e outros tipos de exercícios de modelização durante as sessões Quando praticar a comunicação ou outras habilidades não se espera que você seja um especialista em todas as áreas Na verdade pode não ajudar se você parecer ser perfeito a seus clientes Pode ser in timidador para os clientes fazerem suas próprias tentativas de mudança na presença de uma pessoa altamente capacitada Con sequentemente os clientes com frequência aprendem mais com um modelo de enfren tamento coping do que com um modelo de g domínio da situação Para os clientes pode ser um fator de tranquilidade ver que seus terapeutas cometem erros reconhecem tais erros e trabalham para melhorar seu pró prio comportamento Pode ser útil às vezes cometer erros deliberadamente durante os exercícios práticos de forma que os clientes Dobson04indd 63 Dobson04indd 63 180610 1642 180610 1642 64 Deborah Dobson e Keith S Dobson tenham a chance de oferecer sugestões Se um cliente lhe der feedback sobre o seu de sempenho durante a sessão é um sinal de que ele se sente à vontade para fazêlo e é importante que você não se torne defensi vo A capacidade de aprender com os erros tentar mudar e adotar perspectivas alterna tivas são todas características importantes que servirão de modelo para seu cliente Da mesma forma quando você apresentar feed back ou sugestões coloqueas no formato de opinião e não como se fossem respostas definitivas Também incentive seus clientes a obter opiniões de outras pessoas em quem eles confiam e que respeitam Uso da autorrevelação A autorrevelação pode ser uma ferramenta eficaz na terapia cognitivocomportamen tal Ela inclui uma série de diferentes tipos de comunicação que podem ser divididas grosso modo na revelação do conteúdo em contraposição ao processo A revelação do conteúdo inclui sua resposta às questões feitas pelo cliente por exemplo Qual sua idade Você tem filhos Uma orienta ção útil para a autorrevelação é não respon der às perguntas com as quais você não se sente à vontade simplesmente declarando isso ao cliente Não me sinto à vontade para responder a essa pergunta Reco mendamos que não complemente essa frase com outra que implique que o cliente esti vesse errado em perguntar ou que responda por meio de outra pergunta Por que você pergunta Considere a intenção do clien te que pode estar tentando entender sua credibilidade ou experiência ou simples mente estar tentando conversar e ser edu cado É sua responsabilidade responder às perguntas de acordo com seu treinamento histórico e experiência Os clientes são na turalmente curiosos sobre seus terapeutas e compartilhar algumas informações pode ajudálos a considerálo como um ser hu mano como qualquer outro Na verdade é virtualmente impossível não compartilhar informações Os clientes podem ver as fo tografias de sua família no consultório ver seus livros nas prateleiras formar opiniões sobre o modo como você se veste ou sobre o seu corte de cabelo Você pode também optar ocasional mente por revelar problemas que encontrou em sua vida e falar sobre como lidou com eles Uma orientação útil para esse tipo de autorrevelação é que ela deve estar sempre a serviço do tratamento e centrada nos in teresses do cliente Se você revelar um pro blema pessoal deve ser um problema que tenha resolvido e não algo que leve o clien te a ficar preocupado com você ou com seu bemestar Considere a ideia da revelação com cuidado Ela ajudará a normalizar as preocupações do cliente Ajudará a fazer com que ele considere você uma pessoa que sabe lutar contra os problemas e usa as es tratégias cognitivocomportamentais para resolvêlos As estratégias que você usou são similares ao que você está propondo no tra tamento Por exemplo um de nós D D observou que teve dificuldades no passado em relação a falar em público mas que su perou esse problema por meio da repetição da tarefa de professora exposição A autorrevelação orientada ao processo na terapia cognitivocomportamental inclui compartilhar seus pensamentos automáti cos ou respostas emocionais especialmente com os clientes que tenham problemas in terpessoais Esse tipo de revelação pode ser muito valioso para os clientes pois muitas pessoas raramente recebem um feedback honesto de quem faz parte de suas vidas Por exemplo um cliente que pareça bravo ou agressivo pode experimentar a rejeição por parte dos outros sem explicação Pode ser extremamente útil oferecer feedback incluindo suas próprias respostas durante a sessão Da mesma forma a revelação de que você ficou triste ou preocupado em res posta a seu cliente pode ser uma informa ção muito útil para ele Compartilhar seus pensamentos automáticos pode levar a um aumento da compreensão interpessoal para seu cliente E também modela uma habi lidade que você incentivaria seu cliente a usar em sua vida fora do tratamento Se você compartilhar suas reações com ele é importante moldálas como um exemplo de reação e não como uma resposta definitiva Dobson04indd 64 Dobson04indd 64 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 65 ou única ao cliente Certifiquese de assumir a responsabilidade pessoal por suas próprias reações você não pode prever como as pes soas em geral reagiriam a seu cliente Uso da metacognição Para usar a autorrevelação no que diz res peito à relação terapêutica você deve estar ciente em nível metacognitivo e usar tais in formações durante a sessão Esse processo implica estar ciente não só das necessidades imediatas do cliente em termos do con teúdo do que ele está dizendo das reações emocionais à situação e da atenção às es tratégias usadas na sessão mas também de suas próprias reações Envolve estar ciente das nuanças das reações do cliente isto é não só do que o cliente diz mas também do que ele não diz Sua observação pode então ser colocada como hipótese para o cliente de maneira que ele possa concordar dis cordar ou simplesmente refletir sobre os comentários Essa habilidade requer a capa cidade de sentar escutar e observar tanto o cliente quanto você mesmo como se tives se um terceiro ouvido e um terceiro olho Demanda tempo e prática desenvolver essa habilidade pois a perspectiva exigida pode ser diminuída pela ansiedade do terapeuta ou meramente pelo enfoque relativo aos as suntos que estiverem à mão Uso do afeto Um dos mitos sobre o tratamento cogni tivocomportamental é o de que ele é seco técnico e sem emoção Os clientes virtu almente sem exceção estão sofrendo e ex pressam emoções negativas quando come çam o tratamento Embora a expressão de emoção por si só não seja incentivada como intervenção muitas emoções são expres sas pelos clientes durante o tratamento O afeto é normalmente acionado por muitas das intervenções por exemplo exposição e é necessário para que elas sejam eficazes Os terapeutas podem também expressar suas próprias emoções incluindo a tristeza em face de alguma situação ruim por que passa o cliente entusiasmo e empolgação pelo esforço que o cliente faz pela mudança frustração pela falta de progresso ou esfor ço e prazer intenso quando o tratamento é finalizado com sucesso O humor e a irreve rência podem às vezes ser muito úteis em parte para aliviar a tensão e em parte porque a leveza pode oferecer uma nova perspecti va ao cliente Às vezes as atividades em que você pede ao cliente que se envolva podem ter um aspecto verdadeiramente humorís tico por exemplo tocar em objetos sujos para exposição no transtorno obsessivo compulsivo ensinar um cliente a contar piadas no transtorno da ansiedade Da mesma forma se você for verdadeiramente tocado pela história dos seus clientes pode ser muito útil informar isso a ele Você pode ser levado às lagrimas por algumas situações vividas pelos clientes tais como uma histó ria de abuso traumático Embora obviamen te não seja bom para seus clientes que você comece a chorar compulsivamente durante a terapia se eles virem uma lágrima ou duas em sua face provavelmente sentirseão mais compreendidos Incentivando a coragem Como terapeutas podemos perder de vista a dificuldade das tarefas que estabelecemos para nossos clientes Os clientes podem ter passado boa parte de suas vidas evitando situações pessoas ou certas emoções No tratamento pedimos a eles não só para fi carem mais cientes de seus problemas mas também para enfrentálos prontamente É natural para os clientes hesitar evitar e procrastinar É fundamental incentivar os clientes a serem corajosos em sua conquis ta da mudança sem esses esforços a mu dança não ocorrerá Como terapeuta você pode sustentar a mudança por meio do in centivo apoio e reforço de qualquer peque na mudança observada Lembre seu cliente de que o esforço feito será recompensado e aponte regularmente para situações nas quais tais esforços já tenham sido recom pensados Além do papel do terapeuta uma série de outras questões que surgem nos trata mentos cognitivocomportamentais tem Dobson04indd 65 Dobson04indd 65 180610 1642 180610 1642 66 Deborah Dobson e Keith S Dobson efeito sobre a relação terapêutica Tais ques tões incluem o uso da estrutura a provisão de esperança e de expectativas positivas para a mudança e além disso o empirismo colaborativo Equilíbrio entre estrutura e flexibilidade Uma das maiores diferenças entre tratamen tos cognitivocomportamentais e outras psi coterapias é o uso das sessões estruturadas Examinaremos a estrutura típica das sessões no próximo capítulo Embora a estrutura tenha sentido pode ser muito difícil para os terapeutas disporem de um foco nas ses sões especialmente com clientes que sofrem muito que falam muito ou que são muito efusivos Você pode ter a impressão de estar sendo rude e de interromper seus clientes especialmente quando eles estão contraria dos Com efeito é frequentemente neces sário interromper os clientes gentilmente para trazer o foco de volta à sessão Alguns clientes podem exigir um redirecionamento claro e não sutil tais como temos apenas 10 minutos até o final da sessão ou a fim de completar o que planejamos temos de ir em frente Um de nós D D teve uma cliente que respondia negativamente à fi nalização das sessões comentando que se sentia pressionada a apressarse Depois de conversar sobre várias maneiras de abordar essa preocupação concordamos em adotar um aviso prévio de 10 minutos de modo que ela tivesse uma orientação sobre quan do a sessão estivesse se aproximando do fim Muitos clientes falam livremente quando se sentem à vontade contudo com frequência respondem negativamente ao redireciona mento Certamente criar a agenda inicial e resumir o que fez em determinados pon tos da sessão e novamente quando a sessão estiver próxima do encerramento são ele mentos que ajudam a criar uma estrutura ção conjunta e duradoura do tempo Uma sugestão prática é simplesmente dispor de um relógio claramente visível tanto para o terapeuta quanto para os clientes A estrutu ra das sessões é algo que ajuda a tranquilizar os clientes Ao mesmo tempo é importante ser fle xível e responder às necessidades dos clien tes de modo que eles tenham a oportunida de de contribuir à sessão oferecer feedback e oferecer suas próprias sugestões Pode haver momentos em que seja importante não se guir a estrutura típica como durante uma crise do cliente ou se houver um problema com a aliança terapêutica Os clientes po dem responder negativamente à estrutura se eles sentirem que você não está atendendo seus interesses ou necessidades Esteja aten to a suas respostas aos clientes Às vezes se a terapia não estiver indo bem ou com clien tes extremamente dependentes você pode ficar tentado a oferecer mais em vez de me nos estrutura em especial se estiver ficando ansioso sobre os resultados Em vez disso resista a essa urgência e discuta as reações dos clientes ao tratamento Ser flexível tam bém envolve rolar a situação e fazer coisas que não esperava fazer Se um cliente re pentinamente pedir para trazer um parceiro para a sessão para apoio ou um filho pelo fato de não encontrar alguém para cuidar de tal filho leve o pedido em consideração Se parecer razoável ou se for útil seja flexível Um de nós D D certa vez teve uma cliente que trouxe seu gato para a sessão durante uma tempestade o que levou a um tipo di ferente de sessão Provisão de esperança e de expectativas positivas para a mudança Muitos clientes têm dúvidas sobre suas próprias capacidades de mudar e ocasional mente sentem uma profunda desesperança em relação a si mesmos e a seu próprio fu turo Os clientes que começam o tratamen to contudo tendem a pelo menos ter um pequeno grau de esperança de outra forma não teriam começado o processo de terapia Quando os clientes relatam que não têm esperança alguma pode ser útil apontar esse fato a eles como discrepância Partir de quaisquer esperanças que o cliente tenha sem promover uma esperança falsa ou ir real pode ser fundamental nos primeiros estágios do tratamento Dizer ao cliente Dobson04indd 66 Dobson04indd 66 180610 1642 180610 1642 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 67 Estou esperançoso em relação a você por que Outras pessoas parecidas com você fizeram grandes mudanças no tratamento ou Sentirse desesperançado pode ser um sinal de depressão e não um sinal de que você não pode mudar são frases que po dem incentivar a esperança Pode ser útil discutir os pensamentos automáticos do cliente sobre vir ao tratamento como um passo a mais O uso desses pensamentos para a reestruturação cognitiva pode levar os clientes a sentir menos negatividade em relação ao futuro Uma vez que ele tiver ex perimentado um aumento de sua esperan ça é possível promover uma expectativa positiva de mudança Outras estratégias cognitivocompor tamentais podem também incentivar a es perança e construir uma nova realidade a partir de expectativas positivas Essas estra tégias incluem rastrear os pequenos passos para a mudança oferecer feedback e buscar outros momentos das vidas dos clientes em que eles se mostraram capazes de mudar ou de monitorar cuidadosamente seu próprio progresso Quando os clientes expressam abatimento sobre a falta de mudança você pode voltar às notas em que o progresso dos clientes está registrado e ler em voz alta alguns dos comentários ou rever os sinto mas iniciais ou preocupações da época da avaliação Comparar o status atual com os problemas anteriores pode tranquilizálos e demonstrar que eles estão de fato mudan do Obviamente essa estratégia só é útil se você acreditar que a mudança tenha de fato ocorrido Promoção do empirismo colaborativo O empirismo colaborativo A T Beck et al 1979 implica que você e seu cliente traba lhem em equipe para resolver os problemas deste e reduzir o sofrimento O palco está pronto para esse trabalho de equipe quan do você revê os resultados da avaliação e a conceituação clínica do caso e se envolve no planejamento do tratamento Para pro mover essa abordagem ajudará ser ativo em termos de curiosidade e questionar a experiência e a visão de mundo do clien te Essa curiosidade é uma expressão de interesse pelo cliente como pessoa e nor malmente o ajuda a sentirse vinculado a você A perspectiva do empirismo envolve o desenvolvimento de hipóteses fazer per guntas e experimentar tudo a serviço da ajuda ao cliente Essa posição força tanto você quanto o cliente a serem objetivos e a adotarem uma perspectiva que ele em geral não está propenso a adotar Muitas pessoas não tomam uma posição de neutralidade mas examinam seus próprios pensamentos sentimentos e reações a situações ou a pes soas Isso tende a ser algo proativo mais do que reativo e estimula a tomada de perspectivas sobre seus problemas o que por si só ajuda É algo similar à perspectiva metacognitiva do terapeuta que descreve mos anteriormente O empirismo colaborativo também envolve a transparência sobre a terapia e o processo terapêutico Existe uma lógica normalmente presente em todas as inter venções o que pode incluir os resultados esperados ou os problemas que podem sur gir O propósito das estratégias é discutido a cada passo do tratamento Os clientes estão ativamente envolvidos no planejamento das intervenções e fazem todo o trabalho envolvido fora da sessão O cliente participa como um pesquisador coletando dados dos experimentos comportamentais dos re gistros de pensamento ou das tarefas da prá tica interpessoal Os resultados são analisa dos quando o cliente volta para a próxima sessão para discutir os resultados e planejar a próxima estratégia A meta final é que o cliente aprenda a engajarse nesse processo de forma independente mas o terapeuta ativamente ensina sustenta e orienta essa meta durante o tratamento Uso da relação como uma medida da mudança As sessões das fases iniciais da terapia cog nitivocomportamental são bastante estru turadas e o terapeuta pode tender a ser um tanto quanto didático e usar métodos mais Dobson04indd 67 Dobson04indd 67 180610 1642 180610 1642 68 Deborah Dobson e Keith S Dobson formais se comparados àqueles usados nas fases finais do tratamento O cliente está fa miliarizado com o processo e tem um papel bastante ativo no estabelecimento da agen da É um sinal de conforto e confiança se ele for capaz de expressar interesses opiniões e discordar do terapeuta Se o terapeuta pare cer autoritário ou defensivo os clientes não tenderão a reclamar mas podem não mais voltar Já vimos terapeutas que instigam seus clientes a usar a comunicação assertiva fora das sessões mas que ficam muito pou co à vontade quando os clientes são asserti vos com eles Dê apoio aos clientes verbal mente quando eles dão voz às suas opiniões discordam ou são assertivos com você À medida que a terapia aproximase do final é comum que a relação se torne cada vez mais igualitária e que os clientes às vezes conver sem mais com você em vez de levantar al gum problema Se você perceber esse padrão de relacionamento na comunicação pode então reavaliar os problemas iniciais e con siderar se há necessidade de mais tratamen to ou se o cliente está pronto para tomar seu rumo sozinho Neste momento inicial do tratamento você provavelmente já estabeleceu muitos fatores que conduzem ao sucesso inclusive uma formulação de caso flexível metas con cretas e específicas e uma aliança terapêu tica positiva Examinaremos no próximo capítulo algumas das habilidades básicas da terapia cognitivocomportamental Dobson04indd 68 Dobson04indd 68 180610 1642 180610 1642 N este capítulo abordamos os compo nentes do tratamento incluídos na maioria das intervenções cognitivocom portamentais Esses componentes incluem a orientação para o tratamento cognitivo comportamental e sua estrutura no que diz respeito às sessões à psicoeducação e à resolução de problemas Todos esses pro cessos ocorrem em momento próximo do começo do tratamento embora possam reaparecer ao longo da terapia Outra in tervenção básica de todos os tratamentos cognitivocomportamentais é a designação de tarefas de casa o que tende a ocorrer no começo mas continua ao longo do trata mento Todas essas estratégias em si e por si mesmas podem levar à mudança bem como a facilitar a transição para interven ções comportamentais e cognitivas mais formais o que abordamos nos Capítulos 6 a 8 deste livro Antes de discutir a estrutura das ses sões individuais brevemente revisamos a sequência típica de tratamento geral no tratamento cognitivocomportamental Esta sequência é aproximada e deve ser adaptada às necessidades individuais do cliente SEQUÊNCIA E EXTENSÃO DO TRATAMENTO Os manuais de tratamento não são coeren tes no que diz respeito ao relativo ordena mento de intervenções comportamentais e cognitivas Alguns começam com interven ções comportamentais por exemplo A T Beck et al 1979 ao passo que outros come çam com a psicoeducação relativa às distor ções cognitivas e à reestruturação cognitiva por exemplo Antony e Swinson 2000 A prática que recomendamos é geralmente começar com as estratégias comportamen tais e depois entrelaçar as intervenções cognitivas na terapia de modo bastante rá pido Dessa forma obtemos uma mudança objetiva no funcionamento enquanto con tinuamos a entender melhor os padrões de pensamento do cliente e as maneiras ótimas para intervir no pensamento negativo A sequência da terapia cognitivocomporta mental ocorre em geral da seguinte manei ra embora seja possível avançar ou recuar entre as fases 1 avaliação 2 formulação clínica de caso 5 COMEÇANDO O TRATAMENTO HABILIDADES BÁSICAS O que fazer agora O que você faz quando o tratamento começa Boa parte dos tratamentos cognitivocomportamentais inclui componentes comuns tais como sessões estruturadas tarefas a serem realizadas fora das ses sões psicoeducação e resolução de problemas Este capítulo examina as habilidades básicas para o começo do tratamento uma vez que você tenha estabelecido as metas e desenvolvido uma aliança terapêutica positiva com o seu cliente Dobson05indd 69 Dobson05indd 69 180610 1643 180610 1643 70 Deborah Dobson e Keith S Dobson 3 feedback ao cliente e reformulação con forme necessário 4 estabelecimento de metas 5 psicoeducação 6 monitoramento dos comportamentos e emoções do cliente 7 intervenções comportamentais 8 monitoramento das cognições do cliente 9 reestruturação cognitiva 10 reavaliação e discussão de esquemas 11 monitoramento de esquemas se neces sário 12 terapia de mudança de esquemas se ne cessário 13 prevenção de recaída manutenção e fi nalização da terapia Como foi observado nos Capítulos 2 e 3 deste livro a avaliação e a formulação são processos contínuos Embora a ordem prece dente seja comum a sequência deve ser flexí vel e adaptada a cada cliente de acordo com a formulação clínica do caso Por exemplo alguns clientes requerem uma psicoeducação mínima mas um enfoque maior sobre suas cognições Outros clientes podem responder muito bem às intervenções comportamen tais e prontamente afirmam que não reque rem qualquer ajuda extra Outros clientes ainda podem requerer o pacote integral do tratamento Em alguns casos é necessário ir e vir entre os estágios do tratamento por que o cliente pode inicialmente melhorar e depois sofrer um revés que requeira inter venções mais básicas Também para alguns problemas uma estratégia comportamental é necessária e suficiente para a mudança mas para outras questões intervenções cog nitivas são necessárias Obviamente as in tervenções comportamentais afetam as cog nições e as intervenções cognitivas afetam o comportamento É extremamente difícil de sembaraçar o efeito de muitos componentes do tratamento Sua formulação inicial pode sugerir que o cliente requeira um tratamen to de mudança de esquemas contudo essas crenças subjacentes podem gradualmente começar a mudar durante as fases iniciais da terapia tornando esse tipo de tratamento mais curto ou às vezes desnecessário A duração média das intervenções dos estudos de tratamento varia mas fica entre 12 e 16 sessões A duração média da terapia na prática clínica é muito mais variável e vai de uma a muitas sessões Consequentemen te o entrelaçamento de intervenções com portamentais e cognitivas é crucial porque elas reforçamse mutuamente Por exemplo os experimentos comportamentais podem ser conduzidos nas fases iniciais interme diárias e finais da terapia Esses experimen tos podem não só ajudar o cliente a praticar a mudança mas também questionar seus pensamentos e crenças subjacentes Con sequentemente um terapeuta cognitivo comportamental experiente avalia cons tantemente na sessão as reações do cliente a experimentos de mudança comportamen tal e aponta as discrepâncias com as cren ças identificadas e expressadas pelo cliente Um de nós D D atende clientes com an siedade social e medos relativos a falar em público No começo da terapia a profissio nal faz com que os clientes planejem um experimento no qual falam por dois minu tos sobre um tópico de interesse deles Esse exercício de exposição normalmente gera ansiedade mas boa parte dos clientes é ca paz de criar ânimo para enfrentar a situação Depois da atividade os prognósticos feitos pelos clientes sobre não serem capazes de fa lar em público são postos em questão por que obviamente eles conseguiram falar A discrepância em relação a seus pensamentos típicos é apontada e prognósticos alterna tivos são propostos para exercícios futuros ORIENTAÇÃO E ESTRUTURA DA SESSÃO Embora a orientação a um modelo teórico não seja especificamente uma intervenção é crucial para o sucesso do tratamento A orientação terapêutica de sucesso aumenta a confiança do cliente no modelo terapêuti co ampliando no processo sua motivação concordância e disposição de adotar alguns dos riscos exigidos na terapia A orientação começa durante a semana inicial ou mesmo Dobson05indd 70 Dobson05indd 70 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 71 antes de o terapeuta encontrar o cliente Al guns clientes que chegam à terapia já estão cientes da terapia cognitivocomportamen tal consequentemente eles podem já ter aceitado o modelo em alguma medida A orientação para a terapia ocorre de acordo com uma série de diferentes manei ras e varia dependendo das necessidades do cliente e das metas da terapia Uma das maneiras por que a orientação ocorre é por meio da estrutura das sessões cognitivo comportamentais O formato usual de uma sessão de terapia cognitivocomportamental inclui o seguinte 1 Um checkin geral incluindo uma ava liação de humor e de angústiasofri mento e um comentário sobre a sessão anterior ou ligação ponte com ela 2 Uma breve revisão da tarefa de casa que se tentou realizar 3 Uma discussão de quaisquer questões prementes para a sessão atual 4 Estabelecimento de agenda incluindo prioridades e tempo aproximado desti nado a cada tópico 5 Discussão e trabalho sobre cada item da agenda 6 Resumo dos pontos principais da sessão 7 Feedback sobre a sessão 8 Discussão dos aspectos gerais da tarefa de casa incluindo a antecipação de pro blemas a prática relativa às preocupa ções e o estabelecimento de nova tarefa de casa É muito comum para os novos terapeu tas superestimarem a quantidade de traba lho que pode ser realizada em uma sessão e constatar que só têm alguns poucos minutos ao final da sessão para resumir e planejar a tarefa de casa Se a elaboração da tarefa de casa for apressada serão menos colaborati vas menos flexíveis e terão menos sucesso Dividir mentalmente cada sessão em três partes é útil o começo da sessão itens 1 a 3 o desenvolvimento ou trabalho da sessão itens 4 a 6 e finalização itens 7 a 8 Dessa forma nem o começo nem o final da sessão recebem um prazo curto e as expectativas do terapeuta para o trabalho que pode ser realizado são reduzidas Em geral podese utilizar uma regra de 103010 minutos alo cados para cada parte da sessão totalizando 50 minutos de sessão Assim em uma sessão tradicional você deve começar a encerrar a sessão ou encaminhar o seu término quando faltarem 10 minutos para você encerrála Embora os 50 minutos de sessão sejam uma tradição e uma maneira conveniente de organizar nossas agendas pode haver razões para variar a duração das sessões às vezes As exceções à duração usual da ses são podem incluir a exposição planejada a exercícios ou intervenções de grupo As ses sões de exposição têm com frequência mais do que 50 minutos especialmente para os clientes com transtorno obsessivocompul sivo transtorno do estresse póstraumático ou para clientes cuja ansiedade dure mais do que 30 minutos para reduzirse em in tensidade Quando planejar uma sessão de exposição ver Capítulo 6 deste livro é inteligente planejar sessões mais longas se possível Embora as sessões de grupo cog nitivocomportamentais durem entre 90 e 120 minutos a divisão das sessões em três partes pode ainda ser seguida Ocasional mente sessões de 30 minutos podem ser agendadas para clientes que se aproximam do final da terapia e que requeiram apenas uma sessão de manutenção Também é útil considerar sessões mais breves para clientes com problemas de concentração ou outros problemas cognitivos especialmente em momento próximo ao início da terapia Por exemplo os clientes com depressão severa ou transtornos psicóticos podem requerer sessões mais curtas porém mais frequentes para promover a mudança terapêutica PSICOEDUCAÇÃO Psicoeducação é algo que se define como o ensino de princípios e conhecimentos psi cológicos relevantes para o cliente Esse as pecto da terapia ocorre sob uma série de for mas usando uma série de formatos Os tipos e a extensão dos métodos para propiciar es sas informações dependem das necessidades de aprendizagem do cliente Alguns tipos Dobson05indd 71 Dobson05indd 71 180610 1643 180610 1643 72 Deborah Dobson e Keith S Dobson de informações são rotineiramente usados ao passo que outros são usados apenas oca sionalmente O Quadro 51 apresenta uma série de considerações e sugestões relativas à psicoeducação Dada a verdadeira explosão de informa ções referentes ao cliente pode ser muito di fícil separar o joio do trigo Sugerimos que você não recomende um livreto livro vídeo ou site que não tenha examinado Para garan e tir que a qualidade dos tipos de informações a que você quer expor seu cliente estejam in corporados em tal fonte sugerimos que mais do que fazer as mesmas recomendações a to dos os clientes você molde suas recomenda ções a cada um deles Em alguns casos pode ser melhor simplesmente dar informações verbais e não exigir qualquer leitura Norcross e colaboradores 2000 apre sentaram de maneira conveniente qualifi cações dos livros de autoajuda autobiogra fias filmes e recursos da internet e grupos de autoajudaapoio que estão amplamente disponíveis nos Estados Unidos Esse texto pode ajudálo a guiar suas escolhas sobre os materiais disponíveis até a data de sua publi cação Lembrese de que muitos clientes não estão interessados em ler tanto quanto os terapeutas e os materiais breves e concisos são frequentemente adequados e suficientes para as intenções da psicoeducação básica Alguns clientes contudo apreciam o acesso direto aos estudos de pesquisa e consideram a provisão dessas referências como um sinal de respeito por seu intelecto Em tais casos a discussão desses materiais pode ampliar a relação terapêutica e oferecer oportunidades para aplicações às situações particulares dos clientes Também pode ajudar alguns clientes a conduzir sua própria pesquisa e a encontrar seus próprios materiais educacionais Aqui estão algumas das principais con siderações que recomendamos para escolher materiais O modo como a educação a linguagem e o nível de alfabetização do cliente cor respondem aos materiais As habilidades do cliente por exemplo habilidades de pesquisa no computador ou na biblioteca Os interesses do cliente e seu desejo de mais ou menos informações Os recursos disponíveis ao cliente por exemplo computador ou acesso à inter net Questões de privacidade por exemplo se os membros da família não estiverem cientes do problema o cliente pode re lutar em levar materiais para casa O nível de sofrimento e a capacidade de concentração do cliente por exemplo alto sofrimento e pouca concentração impedem o cliente de participar da psi coeducação Por isso ajuste o material utilizado A qualidade dos materiais por exem plo a conveniência das informações sua precisão sua qualidade técnica e a consistência da mensagem dos materiais em relação ao tratamento que você está tentando desenvolver com o cliente O que sabemos sobre a eficácia e os be nefícios da psicoeducação Embora poucos estudos tenham avaliado diretamente a psi coeducação como um componente separa do da terapia cognitivocomportamental muitos estudos examinaram a eficácia das intervenções educacionais breves e das orientações clínicas práticas frequente mente recomendando informações sobre biblioterapia como um primeiro passo no tratamento ou como um tratamento de pri meira linha para indivíduos com problemas leves Vários manuais de autoajuda sites e livros que foram elaborados estão incluí dos nos modelos de cuidado passo a pas so para as orientações da prática clínica de saúde mental Esses modelos funcionam para corresponder os serviços oferecidos às necessidades do cliente e foram usados por algumas organizações de saúde tais como o National Health Service NHS no Reino Unido A maior parte dos profissionais acredita que a psicoeducação é útil além de aumen tar a concordância do cliente com a inter venção De acordo com a nossa experiência os benefícios são muitos O conhecimento em geral leva a uma sensação de controle so bre os problemas e começa a mudar crenças Dobson05indd 72 Dobson05indd 72 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 73 Alguns clientes que vêm para a psicoterapia estão convencidos de que um desequilíbrio bioquímico é a causa de seus sintomas Tal crença tipicamente leva a pensamentos relativos à falta de controle e sentimentos de desamparo Um cliente que comece a entender alguns dos precursores e gatilhos dos sintomas depressivos em geral normal mente também considera como as informa ções se aplicam a suas próprias situações Os benefícios da psicoeducação também incluem a sensação de alívio dos clientes pois alguém escreveu sobre seus problemas pesquisouos e os discutiu levando a senti mentos de validação apoio e esperança Os clientes que são expostos a tais materiais po dem fazer frases como Eu sei que não estou só Meus problemas são mais comuns do que eu pensava e Muitas pessoas melho ram com esse tratamento Por isso minha tendência é sentirme melhor depois desta terapia Outros tipos de psicoeducação têm os benefícios de um maior conhecimento e maiores habilidades Por exemplo parte desses materiais ensina os clientes sobre os princípios de reforço ou do efeito potencial da mudança cognitiva sobre os resultados comportamentais O ônus é do terapeuta no que diz respeito a determinar que tipo de informação pode ser útil ao cliente para além do diagnóstico da lógica do tratamen to e das constatações de pesquisa As infor mações sobre os transtornos e as interven QUADRO 51 Considerações sobre a psicoeducação Considere o uso de informações psicoeducacionais para este tipo de material Em relação aos critérios de diagnóstico muitos clientes estão bastante interessados em ver e discutir os sintomas que constituem um transtorno Somente considere usar essas informações se você tiver con fiança de que os sintomas do cliente de fato atendem os critérios As explicações cognitivocomportamentais e os modelos para o desenvolvimento e manutenção de sin tomas Intervenções cognitivocomportamentais e sua eficácia Princípios de mudança de comportamento tais como reforço punição formatação e extinção Informações relativas às orientações de prática clínica para os problemas dos clientes Por exemplo o NHS no Reino Unido publica guias práticos baseados em evidências para uma variedade de problemas de saúde mental wwwniceorguk Problemas relacionados que os clientes possam estar experimentando tais como transtornos do sono estresse e ansiedade gerais e dificuldades relativas à paternidade ou à comunicação Uma série de modalidades disponíveis para a psicoeducação apresenta as seguintes características As informações didáticas apresentadas pelo terapeuta na sessão Folhetos e livretos produzidos por profissionais Livros filmes ou materiais da internet ver Norcross et al 2000 para exemplos e índices Recursos locais e apresentações públicas Sites úteis para textos que podem ser baixados da internet wwwcpacapublicyourhealthpsychologyworksfactsheets Canadian Psychological Association folhetos sobre muitos assuntos diferentes incluindo tratamentos baseados em evidências wwwapaorg American Psychological Association ver no site o item Psychology Topics wwwadaaorg Anxiety Disorders Association of America wwwanxietycanadaca Anxiety Disorders Association of Canada wwwabctorgmentalhealthfactsheetsfafactsheets Association for Behavioral and Cognitive Thera pies explora os sintomas dos transtornos e dá destaque aos modos pelos quais os terapeutas cognitivo comportamentais os tratam academyofctorg Academy of Cognitive Therapy ver no site o item Consumers Dobson05indd 73 Dobson05indd 73 180610 1643 180610 1643 74 Deborah Dobson e Keith S Dobson ções cognitivocomportamentais podem ser encontradas online e seus clientes podem imprimilas Veja o Quadro 51 para uma lista de recursos que podem ser baixados da internet Kerry estava finalizando a primeira ses são com sua nova cliente Natasha Ele estava descrevendo o modelo cognitivo comportamental de depressão que foi o maior problema apresentado por Na tasha De forma surpreendente Natasha parecia desinteressada por essa informa ção e quando perguntamos a ela se tinha alguma questão a fazer ela disse que não Quando Kerry ofereceulhe al guns materiais de leitura ela disse que não estava interessada Kerry perguntou se ela gostava de aprender por meio da leitura ou mais pela ação Natasha cla ramente expressou interesses em ir em frente e em descobrir o que funciona ria na experiência dela Mais do que tentar forçar a questão da educação Kerry observou o estilo de aprendizagem de Natasha Ele tentou garantir que houvesse tarefas de casa em todas as sessões Explicou cuida dosamente a lógica de cada tarefa para garantir que Natasha pudesse explicar por que cada uma das tarefas era impor tante mas não enfatizou os materiais de leitura Ele criou a hipótese de que Na tasha pudesse também relutar em fazer qualquer tarefa escrita Esse prognóstico provou ser verdadeiro Natasha não gos tava de escrever coisas sob a forma de tarefa de casa e de trazêlas para a tera pia Ambos constataram porém que ela não se opunha a usar um quadro branco durante a sessão para demonstrar como a tarefa de casa poderia ser feita Na ver dade ela considerou o uso de desenhos no quadro branco bastante eficazes Ao longo do tempo ela também foi capaz de usar lembretes escritos sob a forma de notas ou cartões Juntos Kerry e Na tasha sempre discutiam como lembrar e implementar cada tarefa sempre respei tando o estilo de aprendizagem particu lar de Natasha ESTABELECIMENTO DA TAREFA DE CASA A tarefa de casa é um componente essen cial das intervenções cognitivocomporta mentais As muitas metas do trabalho de casa incluem a aprendizagem e a generali zação de mudanças para além das sessões de terapia Os vários tipos de tarefa de casa incluem a leitura de materiais educativos a condução de experimentos comportamen tais ou a prática de habilidades de comuni cação Os clientes são em geral ensinados que a tarefa de casa é um componente ne cessário do tratamento cognitivocompor tamental sem o qual mudanças significa tivas provavelmente não aconteceriam Ver o Quadro 52 para obter algumas sugestões de tarefa de casa Em geral a tarefa de casa bemsucedida deve ser desenvolvida em co laboração com o cliente Ver Quadro 53 Outras discussões sobre a tarefa de casa para intervenções também podem ser en contradas nos Capítulos 6 a 8 Dificuldades com a adesão à tarefa de casa são discutidas no Capítulo 10 ver Quadros 101 e 102 deste livro Contrariamente ao que a maior parte dos terapeutas cognitivocomportamen tais dizem a seus clientes a concordância com as tarefas de casa não está positiva mente associada com o resultado em todos os estudos Keijsers Schaap e Hoogduin 2000 relataram um resultado positivo em quatro estudos mas não em outros sete Contudo Kazantzis e Dattilio 2007 su gerem que há fundamentos teóricos e em píricos muito fortes para o uso da tarefa de casa no tratamento Há pouco foi pu blicado um texto sobre o uso da tarefa de casa na psicoterapia Kazantzis e LAbate 2007 Há também uma constatação recen te de que a aprendizagem e a incorporação bemsucedida das intervenções da terapia cognitiva de fato levaram a índices mais baixos de recaída para clientes com de pressão que variava de moderada à severa acompanhados durante um ano depois de um tratamento exitoso Strunk DeRubeis Chiu e Alvarez 2007 Dobson05indd 74 Dobson05indd 74 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 75 INTERVENÇÕES DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS De certa forma a função de toda terapia cognitivocomportamental é resolver pro blemas Ajudamos os clientes que chegam ao tratamento a dar nome e a definir seus problemas de maneira tão precisa quanto possível Depois criamos uma relação co laborativa para determinar os métodos e a ordem em que devemos abordar seus pro blemas Quando estamos no processo de resolução desses problemas avaliamos as preocupações ou déficits de comportamen tos cognições e crenças Se percebemos essas preocupações ou se os clientes parecem ter déficits de habilidades oferecemos educação e treinamento para ajudálos a desenvolver habilidades mais adaptativas a serem empre gadas tanto para problemas atuais quanto futuros As técnicas que usamos são varia das dependendo da formulação de caso para cada cliente mas envolvem algumas das in tervenções típicas que discutiremos nos pró ximos capítulos ver Capítulos 6 7 e 8 Embora a terapia cognitivocomporta mental use um formato geral de resolução de problemas é importante reconhecer que a resolução de problemas tem sido definida também como um formato de tratamento independente Chang DZurilla e Sanna 2004 DZurilla e Nezu 2006 Há evidências de que a terapia de resolução de problemas QUADRO 52 Dicas para uma tarefa de casa bemsucedida 1 Certifiquese de que as decisões relativas ao trabalho de casa sejam colaborativas e não decididas isoladamente pelo terapeuta ou pelo cliente 2 Deixe tempo suficientemente livre ao final de cada sessão para discutir e desenvolver tarefas de casa 3 Certifiquese de que haja compreensão mútua em relação à tarefa Pode ser útil fazer com que os clien tes parafraseiem sua compreensão do que seja a tarefa de casa 4 Ofereça uma boa lógica para a tarefa de casa de modo que esteja claro como essa tarefa em particular está relacionada às metas gerais do tratamento 5 Obtenha um compromisso de parte do cliente no que diz respeito à realização da tarefa 6 A designação da tarefa deve ser específica e clara e não geral por exemplo pratique o contato olho no olho com três pessoas diferentes por dia e não pratique as habilidades sociais não verbais 7 Avalie o sucesso pelos esforços do cliente e pelo processo de tarefas de casa e não pelos resultados algo que é coerente com o empirismo colaborativo por exemplo se o cliente praticou o contato olho no olho conforme o item 6 tal contato será considerado bemsucedido independentemente de as outras pessoas terem respondido positivamente 8 Certifiquese de que o cliente disponha tanto dos recursos por exemplo funcionais emocionais moti vacionais quanto das habilidades por exemplo de letramento sociais de conhecimento para realizar a tarefa de casa 9 Use os recursos de memória tais como as folhas de tarefas de casa ou o formulário para prescrição de mudança ver Quadro 53 Os clientes podem ficar ansiosos na sessão e ter boas intenções de realizar a tarefa mas genuinamente esquecer exatamente o que deveriam fazer 10 Faça com que os clientes prognostiquem a probabilidade de que completarão a tarefa de casa Se for algo próximo de 70 considere mudála ou simplificála ou encontrar uma estratégia que ampliará as chances de realização da tarefa 11 Certifiquese de que você fará perguntas sobre a tarefa de casa na próxima sessão e reforce verbalmente os esforços dispendidos na realização da tarefa 12 Considere a possibilidade de designar uma tarefa de casa a você mesmo a fim de que você possa modelar a realização da tarefa Sua tarefa de casa inclui acessar material psicoeducaional ou encontrar informações relevantes para os problemas do cliente Dobson05indd 75 Dobson05indd 75 180610 1643 180610 1643 76 Deborah Dobson e Keith S Dobson por si só pode produzir efeitos significativos de tratamento para os clientes que lutam contra a depressão ou problemas crônicos de saúde tais como o câncer A terapia de resolução de problemas implica uma estra tégia flexível de solução de problemas que pode ser adaptada para atender a casos di ferentes Pode também ser incorporada na terapia cognitivocomportamental formula da por casos seja de uma maneira geral seja como uma metodologia específica que se ensina para ajudar os clientes a abordarem e resolverem problemas No modelo geral de resolução de proble mas que pode ser visto na Figura 51 o pro cesso inicia com a identificação e a nomea ção de um problema específico O problema pode ser um sinal ou sintoma de um trans torno psicológico por exemplo a evitação as transtornos do sono pode ser a ocorrên cia de um estressor psicossocial por exem plo o aspecto fundamental representado por um parceiro ou um dos pais estresse no emprego ou uma questão constante na vida do cliente por exemplo asma Quando o processo começa o terapeuta e o cliente de terminam os parâmetros do problema por exemplo sua frequência duração os fatores de acionamento do problema e como ele em geral se resolve e desenvolvem uma estra tégia de avaliação para o problema É im portante entender completamente e medir o problema antes da intervenção de modo que os resultados possam ser avaliados O segundo passo incentiva uma orien tação de resolução de problemas na qual se pede ao cliente que desenvolva a ideia de mudar e começar a considerar o modo de promover a mudança O conceito de expe rimentação comportamental é apresenta do ao cliente e a ele se pede que renuncie a quaisquer pensamentos ou sentimentos sobre o problema especialmente aqueles re lacionados ao desamparo ou à passividade Em vez disso algumas maneiras possíveis de resolver o problema são discutidas Ao fazêlo o cliente é fortemente estimulado a não chegar a conclusões precipitadas so bre a utilidade de qualquer estratégia dada mas a adiar seu julgamento até que o maior número possível de alternativas seja identi ficado Esse processo de geração de solução é frequentemente chamado de brainstorming Durante esse passo o terapeuta incentiva o cliente a usar tanto a quantidade tantas quanto for possível e os princípios de quali dade tantos tipos quanto for possível para gerar estratégias alternativas e para abrir uma gama de opções para discussão Pelo fato de alguns clientes terem dificuldades QUADRO 53 Formulário para prescrição de mudança Prescrição de mudança Acordo sobre realização da seguinte tarefa de casa Dra Deborah Dobson Cliente Próxima consulta data e hora Telefone 403 xxxxxxx Dobson05indd 76 Dobson05indd 76 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 77 em gerar novas ideias pode ser útil propor algumas sugestões criativas improváveis e bemhumoradas como uma forma de abrir os seus olhos para soluções possíveis No terceiro passo realizase um proces so de análise de custobenefício no qual cada opção de resolução de problema é avaliada O critério fundamental para jul gar cada opção é sua probabilidade se bem implementada de resolver o problema ori ginal Questões como custo tempo esforço ou outras considerações precisam ser leva das em consideração se elas forem resolver o problema mais completamente Esse proces so é feito de maneira colaborativa e explícita com o cliente e a discussão sobre como as diferentes opções podem ser implementadas é em geral parte desse passo de resolução de problemas Uma melhor estratégia é escolhida para o quarto passo do processo Esta é a es tratégia ótima que considera os fatos corren tes a informação e os recursos do cliente e que é uma melhor tentativa sobre o resulta do provável das diferentes opções conside radas no terceiro passo A maneira precisa Identificação do problema Tomada de decisões e escolha de soluções Implementação da solução Avaliação do resultado Nomear e esclarecer o problema Avaliar seus parâmetros Determinar resultados Abstenção do princípio de julgamento Princípio da quantidade Princípio da variedade Análise custobenefício Desempenho Automonitoramento Autoavaliação Autorreforço Geração de soluções alternativas para o problema Problema resolvido Encerrar resolução de problemas Problema não resolvido Reciclagem para novo processo de resolução de problemas FIGURA 51 O modelo geral da resolução de problemas Dobson05indd 77 Dobson05indd 77 180610 1643 180610 1643 78 Deborah Dobson e Keith S Dobson de implementar a estratégia é discutida in cluindo o momento quando ela deve come çar como será conduzida o período de tem po e assim sucessivamente Se necessário o cliente pode receber instruções ou ser ensi nado a implementar a estratégia se ele esti ver incerto Às vezes pode ajudar a praticar essas estratégias durante a sessão Pode tam bém ser importante dividir a estratégia geral em uma série de submetas que podem ser feitas em ordem planejada Depois da opção o cliente implementa a estratégia como tare fa de casa Ao fazêlo ele tenta garantir que o desempenho esteja de acordo com a expec tativa e que ele monitore o seu próprio uso da estratégia apresente uma avaliação contí nua de si mesmo como agente de mudança e dê a si mesmo créditos pelos esforços fei tos Devese reconhecer que muito embora o cliente possa estar fazendo um ótimo tra balho a estratégia pode não mudar o proble ma de modo que o reforço esteja no esforço e não nos resultados Os clientes podem ser incentivados a incluir seus próprios esforços e tentativas de resolução de problemas como parte importante do resultado No quinto passo o cliente e o terapeuta avaliam o resultado do esforço de resolução de problemas Se o problema foi resolvido então eles podem trabalhar na próxima questão e construir uma nova realidade a partir do sucesso atual Se o problema não foi resolvido ou resolvido parcialmente ou mudou de alguma forma durante o exercí cio de resolução de problemas o terapeuta e o cliente voltam ao começo do processo e reavaliam o problema e as estratégias que podem ser tentadas Esse passo é em geral mais fácil pois as outras soluções geradas na fase de brainstorming podem ser reintroduzi g das como estratégias a serem consideradas O cliente também aprendeu com seus esfor ços e pode ter gerado novas ideias De acor do com nossa experiência não é incomum que uma estratégia subótima seja escolhi da na primeira vez Por isso pode ser apro priado em tais casos discutir a necessidade de tentar uma alternativa mais difícil mas potencialmente mais eficaz com o cliente Como foi observado anteriormente o modelo de resolução de problemas é uma metáfora para a terapia cognitivocompor tamental e os terapeutas são estimulados para também abordar os problemas dos clientes a partir de uma orientação de reso lução de problemas Quando trabalhar com um cliente individual contudo poderemos ou não ser explícitos sobre o modelo em si Nossa impressão é a de que o processo de percorrer os passos é fundamental para re solver problemas para muitos clientes e que nomear os princípios para a geração de pro blemas alternativos por exemplo não é ne cessário para que eles usem o método Para outros clientes contudo em especial se eles são um pouco desorganizados ou se suas es tratégias de enfrentamento são fracas pode valer a pena delinear um modelo genérico de resolução de problemas e depois traba lhar de uma maneira mais explícita o modo como o modelo poderá ser aplicado às situa ções individualizadas Joshua cliente de Thomas veio para a sessão com uma questão muito clara a discutir Quando tal questão foi abor dada Joshua disse que tinha um gran de problema com sua sogra Penny que ele não sabia como abordar Sua sogra estava cuidando da filha mais moça de Joshua Chloe porque ele e sua mulher Samantha estavam trabalhando fora de casa O casal precisava e apreciava a atenção que a avó dispensava à menina mas não podia pagar pelo serviço O problema foi que Penny não era tão cuidadosa quanto Joshua e Saman tha gostariam que fosse Dois dias antes da sessão Joshua ao chegar em casa encontrou a porta de segurança do po rão da casa totalmente aberta e Chloe perambulava junto ao degrau mais alto da escadaria que levava ao porão quase pronta para cair Joshua e Samantha já haviam encontrado as gavetas da cozi nha abertas ou visto objetos com que a menina poderia cortarse soltos em cima da mesa A consequência é que Joshua veio para a sessão preocupado com sua filha um pouco irritado com sua sogra e incerto sobre o modo correto de abordar a questão com sua mulher Dobson05indd 78 Dobson05indd 78 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 79 Thomas e Joshua produziram as se guintes soluções possíveis para a situação 1 Despedir a sogra e contratar al guém para cuidar da criança 2 Livrarse de tudo que representava insegurança e trancar as portas de segurança 3 Postar uma lista de regras para a casa a que todos teriam de obedecer 4 Fazer com que Samantha confrontas se sua mãe ficando Joshua de fora 5 Fazer uma reunião com a sogra para expressar preocupação 6 Tentar fazer com que a sogra enten desse que seu comportamento era perigoso Tanto quanto possível Thomas usou perguntas para ajudar Joshua a produzir a lista de possíveis soluções para pro blemas Thomas mantinha em mente a ideia relativa à capacidade de Joshua realizar essa tarefa e também sabia que as emoções dele pareciam às vezes obs curecer seu discernimento Tendo produzido a lista eles ana lisaram cada uma das estratégias e ve rificaram suas possíveis vantagens e desvantagens e facilidade de implemen tação Ao final concordaram que a me lhor estratégia a tentar era a de Joshua primeiramente conversar com Saman tha para certificaremse de que ambos concordavam quanto ao problema e sua possível solução Então juntos os dois falariam com Penny para tentar fazer com que ela considerasse o perigo a que estivera expondo Chloe fazendo tam bém com que Penny se possível apre sentasse sugestões que pudessem mudar sua aparente falta de cuidado Eles con cordaram que Joshua discutiria a ideia primeiramente com Samantha O casal poderia ou implementála imediata mente se houvesse acordo ou Joshua e Thomas poderiam discutila na sessão da próxima semana se a discussão com Samantha provasse ser problemática Para concluir essa discussão Tho mas levou alguns minutos para expli car a Joshua o processo de resolução de problemas que eles haviam acabado de finalizar Ele sugeriu que essa estratégia geral poderia ser usada em uma série de situações e que ele estaria atento a ou tras situações potenciais em que Joshua pudesse praticar essa ideia Joshua con cordou também em ficar atento a situa ções similares e passaram ao item se guinte da agenda Outra observação importante é que o modelo de resolução de problemas não pres creve quais estratégias precisam ser usadas Qualquer estratégia que melhore ou resolva um problema é aceitável neste quadro Em geral as estratégias tendem a enfocar pro blemas externos tais como as relações ou es tressores da vida real ou problemas internos tais como sintomas ou interesses emocio nais e alguns métodos estão mais propensos a ser usados para cada classe de fatores ex ternos versus internos ver o Quadro 54 Ao final do dia dependerá realmente de você e de seu cliente desenvolver selecionar e criar estratégias relativas ao método para resolver os problemas de modo que ele esteja alta mente individualizado Finalmente observe que nem todas as estratégias selecionadas precisam necessariamente ser monitoradas por você como terapeuta Por exemplo se o maior problema do cliente for de ordem financeira consultar um planejador finan ceiro pode ser muito mais eficiente do que sessões contínuas com o terapeuta Agora que revisamos as habilidades cog nitivocomportamentais básicas e também as estratégias gerais de resolução de proble mas voltaremos os Capítulos 6 7 e 8 deste livro às estratégias comportamentais e cog nitivas de tratamento Você provavelmente também voltará às habilidades básicas em circunstâncias em que seus clientes não fa zem sua tarefa de casa quando eles exigem uma psicoeducação sobre um novo proble ma ou quando a aliança terapêutica parece extenuada Embora a sequência deste texto esteja de acordo com um modelo lógico ela pretende ser flexível e é importante sempre ter em mente as necessidades particulares do cliente Dobson05indd 79 Dobson05indd 79 180610 1643 180610 1643 80 Deborah Dobson e Keith S Dobson QUADRO 54 Estratégias comuns de resolução de problemas Habilidades de enfrentamento centradas no problema Habilidades de enfrentamento centradas nas emoções Treinamento de habilidades de comunicação Reestruturação cognitiva Habilidades relativas a encontrar trabalho e para entrevistas Métodos de relaxamento relaxamento muscular progressivo respiração meditação Paternidade ou gerenciamento dos filhos Rotina estruturada Educação ou treinamento financeiros Imaginário mental positivo Atualização educacional Estratégias de autocontrole comportamental Habilidades de resolução de conflitos Distração dos problemas Desenvolvimento de apoio social Exercícios físicos Obtenção de autoajuda Afirmações declarações pessoais positivas e de enfrentamento Habilidades de relações interpessoais Higiene do sono Distanciamento emocional ou tomada de perspectiva O CASO DE ANNA C CONTINUAÇÃO DO CAPÍTULO 3 Depois da avaliação Anna C recebeu informações verbais relativas a seus diagnósticos de transtorno de ansiedade generalizada e de transtorno depressivo maior em remissão parcial A lógica dos diagnós ticos e dos critérios foi discutida Muitos clientes ficam ansiosos quando recebem feedback e podem não se lembrar dos detalhes da discussão consequentemente apresentaramse informações escritas usando panfletos do site da Academy of Cognitive Therapy seção dos consumidores A formulação clínica do caso foi também examinada com Anna juntamente com os tratamentos usuais para tais problemas Anna foi respeitosa durante essa discussão contudo foi incentivada a fazer perguntas e buscaramse suas opiniões relativas à precisão da formulação As metas gerais para o tratamento foram examinadas bem como os passos para a criação de metas específicas Como tarefa de casa para depois do tratamento pediuse a ela que lesse os panfletos Solicitouse que Anna comprasse uma pasta para colocar os textos recebidos na terapia Embora as metas gerais do tratamento tenham sido discutidas durante o tratamento as orientações para o estabelecimento de metas foram discuti das incluindo um texto sobre o estabelecimento das metas SMART ver Capítulo 4 deste livro Anna observou que alguns dos seus principais interesses eram as preocupações contínuas a fadiga e a falta de comunicação com seu marido Durante esta sessão e na subsequente Anna recebeu orientações relativas ao modelo cognitivo comportamental que foi uma das primeiras metas de tratamento Ela foi descrita como uma terapia ativa para ajudála a resolver os problemas de sua vida e como um tratamento em que o terapeuta e ela trabalhariam Anna reagiu positivamente a essa informação e fez várias perguntas O terapeuta estabeleceu a agenda para a primeira sessão que incluía a provisão de feedback sobre a avaliação discussão da formulação e metas para o tratamento O tratamento cognitivocomportamental foi descri to e Anna recebeu um texto sobre essa abordagem retirado do site da Academy of Cognitive Therapy Enquanto Anna comentava sobre sua fadiga recebeu informações básicas sobre a higiene do sono para examinar como tarefa de casa Anna relatou que havia lido todo o material na semana seguinte e que havia testado algumas das recomendações relativas ao sono Anna ficou surpresa pelo fato de sentirse melhor e observou que se sentia um pouco mais esperançosa Dobson05indd 80 Dobson05indd 80 180610 1643 180610 1643 O s elementos comportamentais do tra tamento que são relevantes a maior parte dos clientes nas intervenções cogni tivocomportamentais podem ser divididos grosso modo em duas amplas categorias 1 estratégias de mudança de comportamento que aumentam o conhecimento as habili dades e os comportamentos que ampliam a mudança e 2 aqueles que reduzem a evita ção e os autoderrotistas ou comportamentos problemáticos Pelo fato de haver algumas áreas que se sobrepõem entre os elementos comportamentais e cognitivos de mudan ça a divisão deste texto é necessariamen te aproximada e de certa forma artificial Há uma interação entre todos os compo nentes da terapia que esperamos resulte em um efeito terapêutico que é maior do que a soma de suas partes Os pesquisado res tentam separar os componentes eficazes da terapia para determinar a relativa eficá cia de cada um Os clínicos não conseguem em geral prever quais estratégias serão mais eficazes ou úteis para um cliente individual O que funciona para um sujeito médio em um ensaio clínico randomizado pode ser ineficaz para seu próprio cliente Assim a evidência a partir dos ensaios randomizados sugere estratégias de intervenção plausíveis mas a formulação clínica do caso orienta o tratamento e ajuda você a planejar as in tervenções que são provavelmente as mais úteis para o cliente INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS PARA AUMENTAR AS HABILIDADES E PLANEJAR AS AÇÕES As intervenções comportamentais para aumentar as habilidades e planejar a ação 6 ELEMENTOS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL NA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Neste capítulo abordamos os elementos comuns de mudança de compor tamento presentes nas terapias cognitivocomportamentais Ao fazêlo re conhecemos que algumas abordagens cognitivocomportamentais baseadas em manuais oferecem uma descrição sessão a sessão do tratamento mas por definição os tratamentos idiográficos não o fazem O ponto forte da for mulação clínica de caso é sua flexibilidade que pode ser assustadora para novos terapeutas acostumados a manuais e a estruturas em sua prática Uma meta deste capítulo é ajudálo a aprender os elementos de mudança de com portamento para os clientes mais do que necessariamente usar os manuais aplicáveis a diagnósticos específicos Por exemplo um cliente que apresente ansiedade e evitação provavelmente requeira estratégias similares àquelas de um cliente com um transtorno de ansiedade passível de diagnóstico Dobson06indd 81 Dobson06indd 81 180610 1643 180610 1643 82 Deborah Dobson e Keith S Dobson têm sido pontos de sustentação da terapia cognitivocomportamental desde o início Neste capítulo escolhemos separar métodos comportamentais tradicionais cujos maio res propósitos são o de aumentar os reforça dores e diminuir as consequências aversivas da ativação comportamental cujo propósi to maior é o de diminuir padrões evitativos do enfrentamento Embora haja sobrepo sição entre essas duas abordagens elas são distintas na literatura e consideráveis con fusões entre ambas têm surgido Farmer e Chapman 2008 Lewinsohn Sullivan e Grosscup 1980 Martell et al 2001 Métodos tradicionais comportamentais e agenda de atividades Considere os métodos tradicionais compor tamentais para Clientes com níveis baixos de atividade Clientes que enfrentam problemas com baixa motivação e energia independen temente do diagnóstico Clientes que reclamam da perda de pra zer baixa produtividade e baixa autoes tima Clientes que estão deprimidos seja como primeiro seja como segundo diagnóstico Clientes que tenham benefícios decor rentes de incapacidade física com baixo nível de atividade e autoeficácia dimi nuída Clientes com sofrimento emocional re sultante de condições médicas ou dor crônicas presumindo que eles sejam capazes de aumentar essa atividade em termos médicos Os métodos de ativação comportamen tal foram primeiramente desenvolvidos para o tratamento da depressão porque a maior parte dos clientes que têm problemas com humor depressivo também diminuiu o reforço de seu ambiente A atividade dimi nuída leva a mais perda de reforço incluin do perda de prazer apoio social e reforço so cial Já vimos inúmeros clientes tornaremse menos ativos devido a depressão ansiedade condição médica crônica ou dor A ativida de reduzida em geral apresenta um alívio de curto prazo a esses problemas mas ge ralmente essa redução comportamental cria muito mais problemas do que soluções para eles Tais problemas incluem maior redução de humor perda de amor próprio compor tamento cada vez mais evitativo aumento na ansiedade relativa a situações evitadas sentimentos de isolamento e perda de pro dutividade Os comportamentos negativos de en frentamento podem resultar de comporta mento reduzido tais como comer cada vez mais falta de exercícios ou abuso de subs tâncias O indivíduo deprimido que esteja em casa sozinho durante o dia tem em geral um aumento e não uma redução de pensa mentos negativos e autodepreciativos Uma pessoa ansiosa em geral desenvolve níveis maiores de evitação Uma pessoa com dor crônica com frequência fica fora de forma sedentária e fisicamente incapaz Muito embora esses indivíduos possam ser repre endidos por essas atitudes e aconselhados a aumentar seus níveis de atividade eles são em geral incapazes de fazêlo sem a estru tura das atividades da vida diária Eles em geral sentemse sobrecarregados e incapazes de fazer as coisas que previamente davam significado a suas vidas o que leva à vergo nha e a mais afetos negativos A carga fami liar também existe devido a outras pessoas fazerem o trabalho que a pessoa que está em casa deveria fazer O conflito interpessoal e familiar pode ser um triste resultado dessa sequência de eventos Desde seu desenvolvimento por Fers ter 1973 e Lewinsohn e colaboradores 1980 como tratamento comportamental da depressão a ativação comportamental foi usada de muitas formas A meta do tra tamento original era a de ajudar as pessoas a aumentar a quantidade e a qualidade de comportamento positivamente reforçado e também o de aumentar os comportamentos de enfrentamento para que lidem de manei ra mais adaptada com situações negativas da vida Essa espécie de abordagem pode ser usada com os clientes que diminuíram a Dobson06indd 82 Dobson06indd 82 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 83 atividade e reduziram o reforço mesmo que eles não estejam clinicamente deprimidos As estratégias comportamentais incluem a melhora do humor e altos níveis de energia Se os clientes se envolverem mais profunda mente em suas vidas tornase muito mais fácil identificar e trabalhar com quaisquer déficits de habilidades ou padrões negativos de pensamento que se tornam manifestos É importante neste estágio do trata mento diferenciar entre atividade reduzida decorrente de humor em baixa desinteresse e baixa motivação e atividade reduzida de corrente de ansiedade e evitação O primei ro passo para fazer essa distinção se ela não tiver sido feita durante a avaliação é avaliar os padrões de atividade do paciente por meio do automonitoramento Formas dife rentes existem para o registro de atividades mas uma lista direta dos dias da semana no topo da página e os horários do dia divi didos em manhã tarde e noite na coluna esquerda serão suficientes ver Figura 61 Se o cliente não gostar da formalidade desse registro que se constitui em informa ções úteis em si mesmas as mesmas infor mações podem ser coletadas em um peda ço de papel com uma lista de atividades Se seu cliente usar um calendário eletrônico este poderá ser impresso para o exame de padrões comportamentais Como estratégia final você pode depender do relato verbal do cliente sobre seu comportamento mas lembrese de que tais relatos podem ser ten denciosos pelo estado clínico do cliente ou por questões como desejo social isto é o cliente pode dizerlhe o que pensa que você quer ouvir Hora Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nota Liste a sua atividade principal para cada hora Se a atividade propiciou uma sensação de domínio ou realização escreva D ao lado da descrição da atividade Se atividade propiciou uma sensação de prazer escreva P ao lado da descrição da atividade FIGURA 61 Exemplo de um horário de automonitoramento Dobson06indd 83 Dobson06indd 83 180610 1643 180610 1643 84 Deborah Dobson e Keith S Dobson Orientações para a ativação comportamental Quando começar a ativação comportamen tal certifiquese de que você está iniciando pelo ponto em que está seu cliente e não pelo ponto em que ele pensa que deveria estar Tenha muito cuidado para evitar qual quer julgamento sobre o nível de inativida de do cliente Se ele passar boa parte do dia na cama de pijama é importante que se sin ta à vontade para admitir isso a você Alguns clientes relutam em falar sobre suas ativida des diárias por medo de desaprovação Eles frequentemente recebem mensagens do tipo deixe isso para lá de outras pessoas o que pode leválos a sentirse inadequados e te rem pensamentos autodepreciativos Repli car esse processo problemático interpessoal na terapia provavelmente não levará a uma mudança comportamental positiva Faça a diferença entre atividades que são simplesmente prazerosas e aquelas que oferecem uma sensação de domínio ou su cesso Alguns clientes sofrem para entender tal distinção Por isso use exemplos de suas vidas Exemplos de atividades especialmen te prazerosas são massagens comer choco late assistir à televisão ou ler um romance ou revista escapista que podem ser chama dos de doces para a mente Há listas de atividades prazerosas tais como a Pleasant Events Schedule MacPhillamy e Lewinso hn 1982 Algumas dessas atividades po dem ter outros propósitos diferentes do prazer tais como relaxamento ou melhoria da concentração Exemplos de atividades de domínio inicial incluem exercitarse por 10 minutos preparar um almoço nutritivo lavar uma máquina de roupas pagar uma conta ou realizar uma tarefa da terapia Mui tas atividades combinam componentes tan to do prazer quando de domínio tais como ligar para um amigo brincar com crianças pequenas assistir a um programa educativo na televisão ou organizar um passeio Embora atividades de prazer e de do mínio sejam comumente consideradas e usadas nos aspectos comportamentais do tratamento tenha em mente que outras categorias de comportamentos podem tam bém ser monitoradas e agendadas Farmer e Chapman 2008 Por exemplo se a sua conceituação de caso deixa claro que os comportamentos sociais são determinantes importantes do humor de seu cliente en tão você pode monitorar a frequência dos eventos sociais da vida do cliente e agendar tais eventos para examinar o impacto dessa mudança sobre o humor do cliente e sobre o funcionamento geral De fato suspeitamos que o monitoramento comportamental e o agendamento possam ser usados com qual quer classe de comportamentos Crie uma lista de atividades simples e concretas com seus clientes Se eles não conseguirem pensar em qualquer atividade possível que possam fazer pergunte a eles sobre coisas que tenham gostado de fazer no passado Alguns clientes conseguem imaginar o que poderia ser útil para outra pessoa então essa questão talvez leve a ideias sobre coisas a serem tentadas Pode ser útil organizar uma lista de atividades de 10 minutos que estejam prontamen te disponíveis para o cliente em casa Seja sensível a possíveis barreiras para o clien te tais como custos e inconveniências Por exemplo o registro em um programa de exercícios em uma academia de custo bai xo mas que fica do outro lado da cidade terá poucas chances de sucesso Faça com que o cliente dê pequenos passos mas que o levem em frente e registre as atividades dele até que elas se tornem mais habituais Parta de cada passo que tenha sido dado Cada passo deve ser levemente mais difícil do que o cliente acha que pode realizar mas não tão difícil que o cliente fracasse dessa forma a realização de qualquer passo será considerada um sucesso pelo cliente Refor ce verbalmente os esforços do cliente e se possível faça com que ele fale positivamen te a respeito desses esforços Tente incenti válo a fazer uma atribuição interna para a realização de tarefas comportamentais Peça ao cliente que avalie o sucesso pelo esforço feito não pelos resultados Essa orientação se aplica a todas as estratégias de mudança de comportamento Antes de concordar com qualquer tarefa comportamental tente certificarse de que Dobson06indd 84 Dobson06indd 84 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 85 o cliente tenha as habilidades e os recursos necessários à realização da tarefa Um de nós D D teve uma cliente que evitava preen cher sua declaração de renda desde a morte de seu marido vários anos antes do início da terapia Ela não conseguiu nem mesmo sepa rar os documentos necessários Quando ten tou fazêlo ficou sobrecarregada e fez previ sões que indicavam sua ruína financeira Sua tristeza não havia sido resolvida por meio de aconselhamento e outra abordagem era ne cessária para resolver o problema da decla ração de renda o que incluía pedir auxílio a sua filha e contratar os serviços de um con tador Depois de conseguir dar início a esse processo a sensação de domínio da situação da cliente desenvolveuse plenamente e ela conseguiu preencher sua declaração Para os clientes com extrema inativida de e sintomas que afetam sua motivação e níveis de energia considere o uso de ativi dades que da mesma forma os ajudem a au mentar suas chances de sucesso Os clientes às vezes declaram que se tornarão mais ati vos quando sua motivação e energia aumen tam Eles podem ser aconselhados de que a motivação e a energia são uma consequên cia da ativação comportamental mais do que uma exigência para ela Mais do que de bater esse ponto contudo use as ideias do cliente como uma oportunidade de envol verse em um experimento comportamen tal Faça com que eles projetem uma tarefa para ver em que ponto eles se sentem mais ou menos energizados depois Uma opção para uma avaliação compor tamental inicial é fazer com o que o cliente se comprometa com uma atividade agenda da com um membro da família ou amigo fora de casa Em geral as pessoas tendem mais a participar de atividades quando há alguém esperando por elas Colabore com o cliente ao agendar a consulta terapêutica pela manhã se ele enfrentar problemas nes sa parte do dia Comece a tarefa de casa na sessão ou faça com que o cliente planeje fazer uma das atividades de casa imediata mente depois da sessão Use recursos comu nitários quando estes estiverem disponíveis tais como grupos de autoajuda e programas de lazer Em alguns casos um programa diá rio ou clube para pessoas com transtornos de saúde mental podem ser boas opções O site da International Center for Clubhouse Development wwwiccdorgclubhousedi rectoryaspx apresenta uma lista de clubes em diferentes países Esses locais podem ser bastante úteis para aumentar a estrutura diária e também para oferecer outros bene fícios sociais mas são mais adequados para os clientes que tenham transtornos mentais severos ou persistentes O trabalho voluntá rio realizado algumas horas por dia pode ser bastante útil para muitos clientes porque pode levar a uma maior estrutura produti vidade e autoeficácia A contratação contingencial pode ser útil para um cliente que tenha problemas de inatividade ou de realização de uma deter minada tarefa Nesse procedimento o clien te concorda em realizar uma tarefa em troca de uma determinada contingência ou resul tado O contrato pode ser verbal ou escrito entre você e o cliente ou entre um amigo de confiança do cliente e o próprio cliente A autorrecompensa pode ser um componente do contrato seguindose a realização de ta refas prescritas Use essas estratégias apenas quando você pensar que o cliente será capaz de exercer controle suficiente para tornálas eficazes Muitas pessoas inativas tendem a recompensarse de maneira indiscriminada por exemplo com comidas não saudáveis ou muito tempo diante da televisão e de pois se sentem culpadas Certifiquese de que o reforço esteja de acordo com a inten sidade da própria tarefa de casa As atividades de domínio são frequen temente mais importantes e úteis do que as atividades prazerosas Embora as atividades prazerosas possam temporariamente ele var o humor o domínio sobre elas propicia não só um humor melhor mas também a autoeficácia O cliente tende a fazer atribui ções pessoais pelo sucesso e a ter maior sen sação de controle depois de completar uma atividade de domínio Além disso tenderá a completar uma pequena tarefa que precisa va ser feita tal como pagar uma conta ou fa zer uma ligação telefônica Realizar algumas dessas tarefas gradualmente reduz a sensa ção do cliente de sentirse sobrecarregado Dobson06indd 85 Dobson06indd 85 180610 1643 180610 1643 86 Deborah Dobson e Keith S Dobson Reavalie o progresso toda semana acrescentando passos e outras estratégias indicadas pela formulação de caso do clien te Poucos clientes exigem mais do que de duas a três semanas de ativação comporta mental para iniciarem a menos que estejam profundamente deprimidos ou tenham um padrão de inatividade crônica Depois de passar a outras estratégias na terapia certi fiquese de que seu cliente continua ativo Treinamento de habilidades e prática Muitos tipos de habilidade podem ser ensi nados no âmbito de sessões cognitivocom portamentais e acima da provisão de infor mações durante a porção psicoeducacional da terapia Considere o treinamento de ha bilidades para Clientes que pareçam ter um déficit de habilidades em uma área em que você é capaz de oferecer treinamento por exemplo relaxamento ou habilidades de comunicação O treinamento de habilidades de comunicação é um dos mais importantes elementos comporta mentais do repertório de ferramentas de um terapeuta ver abaixo Os clientes que estejam ansiosos em relação a suas habilidades e possam beneficiarse de prática feedback e ha bilidades generalizadas ou minuciosas aumentando sua confiança Os clientes que têm um déficit de habi lidades em uma área importante rela cionada a seu problema mas para quem você não pode oferecer treinamento por exemplo o cliente tem fobia de dirigir automóveis e dúvidas sobre suas habilidades Indique serviços adequa dos preferencialmente de um instrutor que possa ser sensível aos problemas de seu cliente Outras habilidades comumente ensina das incluindo relaxamento meditação de atenção plena em geral presente na prevenção da recaída ver Capítulo 9 e resolução de problemas ver Capítulo 5 deste livro Treinamento de habilidades de comunicação As expressões treinamento de habilidades co municacionais treinamento de habilidades so ciais e treinamento de assertividade foram usa das de maneira intercambiável em manuais de tratamento e em livrostexto Essas inter venções têm um longo histórico de pesquisa e de aplicações na terapia comportamental e são comumente usadas pela maior parte dos terapeutas cognitivocomportamentais quando necessário Os déficits de habilidades sociais ma nifestos podem surgir por uma série de ra zões e é importante avaliálas e entendêlas quando elas aparecem Alguns clientes de fato carecem de habilidades e podem não ter sido previamente socializados para as si tuações interpessoais em que se encontram De maneira bastante comum contudo os clientes são capazes de usar boas habilida des em alguns ambientes ou com algumas pessoas mas travam a língua ou se calam diante de certas pessoas tais como auto ridades ou diante de possíveis interesses românticos ou ao falar em público ou em situações de conflito Consequentemente sua grande barreira é a ansiedade ou certos tipos de prognósticos negativos por exem plo Outras pessoas não gostarão de mim ou ficarão bravas e não a falta da habili dade É difícil diferenciar entre um déficit interpessoal ou de habilidades e a ansiedade que afeta a expressão social especialmente porque os clientes podem apresentar uma combinação desses problemas Há poucos riscos exceto os relativos à perda de tempo e pode haver benefícios consideráveis ao oferecer algum treinamen to em habilidades sociais e em oportunida des para a prática durante as sessões A práti ca pode ser usada para avaliar mais ainda as habilidades bem como ampliar a confian ça social e a experiência de seu cliente Al guns clientes podem carecer de habilidades básicas por causa de históricos caóticos ou desvantajosos doença grave mental ou fí sica durante a infância ou a adolescência longos períodos de evitação ou uma falta de inteligência social que os leva a serem Dobson06indd 86 Dobson06indd 86 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 87 insensíveis a alguns fatos sociais ou ao feed back indireto No extremo alguns clientes podem apresentar problemas clínicos tais como esquizofrenia ou síndrome de Asper ger que afetam diretamente a capacidade de processar fatos sociais e de ser adequado socialmente Esses clientes podem benefi ciarse com o treinamento de habilidades e a prática As habilidades de treinamento de co municação incluem o ensino e a prática das habilidades verbais básicas tais como come çar as conversas participar de batepapos ou conversas superficiais fazer transições tópicas e fazer e responder a pedidos Esse treinamento também inclui habilidades de comunicação não verbal tais como ritmo velocidade do discurso modulação da altura da voz e identificação e redução de padrões vocais estranhos e habituais tais como uhm e ah Além disso a comunicação não verbal inclui o tom de voz que pode demonstrar o afeto do falante e a intenção por exemplo um tom de questionamento ou culpa As habilidades comunicacionais podem incluir o uso da linguagem corpo ral adequada tais como proximidade física expressividade facial e gestos feitos com as mãos Muitas pessoas não estão comple tamente cientes das sutilezas dos padrões comunicacionais que com frequência são bastante habituais e automáticos O Quadro 61 lista áreas para a prática de habilidades sociais que podem ser usadas em outras ses sões de grupo ou individuais Os clientes em geral têm comumen te as habilidades básicas adequadas mas enfrentam problemas com as habilidades mais avançadas tais como a comunica ção assertiva e o enfrentamento de confli tos A comunicação com parceiros íntimos pode também ser uma área difícil que pode estar associada a sensações assustadoras de vulnerabilidade Essas sensações podem re sultar nas dificuldades que os clientes têm de abordar alguns temas de seus relaciona mentos Há relativamente poucos pontos cer tos e errados em relação à boa e efetiva comunicação Há uma variedade conside rável de expressões sociais nas culturas nas faixas etárias e nos ambientes de trabalho e nenhum padrão por si só é inerentemente melhor do que outro Já encontramos pes soas que são agradáveis e participativas mas que têm hábitos sociais peculiares Aquilo em que acreditamos como terapeutas por exemplo é importante comunicarse ho nesta e diretamente e sempre tratar os ou tros com respeito nem sempre pode ser eficaz na realidade Da mesma forma já conhecemos ou tras pessoas que têm habilidades sociais relativamente limitadas ou que podería mos considerar como habilidades sociais fracas mas que parecem ajustarse bem em seu ambiente Infelizmente em algumas situações sociais pode ser a agressão mais do que a assertividade que leva a pessoa a conseguir atenção ou fazer com que certas necessidades sejam atendidas Por exemplo um cliente que reclame em voz alta em uma loja pode ser atendido mais rapidamente do que uma pessoa respeitosa e assertiva Agimos em geral abertamente com nossos clientes e afirmamos ter determinadas opi niões e valores sobre o que constitui as boas habilidades sociais Também pensamos que é inteligente obter uma gama de opiniões e feedback dos outros sobre esse tópico Um de nós D D teve clientes do sexo masculi no operários da construção civil que acha vam suas sugestões Eu preferiria que e Você me machuca quando bastante engraçadas Esses homens disseram que se riam ridicularizados se usassem tais expres sões Terapeuta e cliente juntos são frequen temente capazes de formular uma solução de compromisso Pelo menos essa discus são propicia alguma reflexão e especulação sobre a melhor maneira de comunicar os desejos e as necessidades do cliente em seu ambiente Os ambientes de grupo são extrema mente úteis para qualquer tipo de treina mento de habilidades sociais Se seu cliente carece de habilidades básicas ou poderia claramente beneficiarse da prática social considere encaminhálo para treinamen to em grupos de habilidades sociais ou as sertividade como um elemento adjunto à terapia individual Embora um terapeuta Dobson06indd 87 Dobson06indd 87 180610 1643 180610 1643 88 Deborah Dobson e Keith S Dobson possa oferecer feedback sugestões e oportu nidades para a prática outros clientes em um contexto de grupo oferecem múltiplas fontes para todos os aspectos do tratamen to Uma série de outros benefícios para o grupo inclui todos os fatores terapêuticos comuns tais como a oportunidade de ofe recer feedback aos outros e uma sensação de não estar sozinho ou sentirse diferente das outras pessoas Diferentes tipos de oportu nidades práticas também podem ser criadas em um grupo tais como interpretação de papéis em ambientes sociais ou falar diante de uma série de pessoas O Quadro 62 lista alguns dos métodos para o treinamento de habilidades sociais Outros déficits identificados durante a terapia podem estar relacionados a reso lução de problemas ver Capítulo 5 deste livro gerenciamento do tempo higiene do sono conhecimento de alimentos nu tritivos hábito de se exercitar ou estilo de vida saudável Boa parte dos terapeutas não é formada por especialistas em todas essas áreas Se você for confrontado com tais pro blemas em geral recomendamos que bus que material profissional sobre o assunto consulte outros profissionais que possam ter tal especialização e considere o uso de outros recursos em sua comunidade A in ternet dispõe de uma verdadeira miríade de ideias sobre como gerenciar os problemas QUADRO 61 Lista de exercícios de habilidades sociais 1 Habilidades auditivas prestar atenção e lembrarse 2 Habilidades auditivas transições tópicas manter a conversação 3 Habilidades auditivas o que é parafrasear 4 Habilidades de autorrevelação o que é uma revelação adequada O que não é 5 Exercícios de flexibilidade pensar em maneiras diferentes de apresentar alguém convidar alguém para tomar um café fazer um pedido etc 6 Apresentações a um grupo de pessoas praticar a lembrança dos nomes das pessoas 7 Saber enfrentar o fato de alguém ter um branco em um ambiente social 8 Saber enfrentar os silêncios sociais 9 Falar diante de várias pessoas 10 Consciência da linguagem corporal 11 Consciência do tom de voz 12 Consciência dos maneirismos vocais 13 Fazer pedidos a outras pessoas 14 Dizer não 15 Dar e receber elogios 16 Fazer e receber críticas 17 Fazer perguntas em diferentes ambientes 18 Lidar com pessoas difíceis por exemplo pessoas críticas bravas que rejeitam os demais e que culpam os demais 19 Fazer ligações telefônicas e deixar mensagens 20 Fazer convites convidar alguém para sair 21 Habilidades necessárias a entrevistas de emprego 22 Fazer uma atividade diante de outras pessoas por exemplo escrever comer dançar 23 Lidar com o conflito 24 Lidar com pessoas passivoagressivas 25 Correr riscos emocionais 26 Cometer erros de propósito 27 Aceitar imperfeições em si e nos outros 28 Ser agradável praticar a tolerância em relação aos erros de outras pessoas 29 Habilidades de empatia colocarse na pele da outra pessoa Dobson06indd 88 Dobson06indd 88 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 89 QUADRO 62 Métodos e estratégias para o treinamento de habilidades sociais 1 Use materiais psicoeducacionais por exemplo McKay Davis e Faning 1995 para habilidades gerais de comunicação Paterson 2000 para comunicação assertiva 2 Identifique habilidades problemáticas por meio da avaliação e observação do terapeuta 3 Ofereça um feedback verbal específico ao cliente apresentando exemplos concretos preferencialmente aqueles obtidos por meio da observação direta na sessão 4 Aponte as consequências das habilidades problemáticas por exemplo Eu me sinto fora da conversa quando você evita me olhar nos olhos enquanto fala Percebo que quando você está brincando com suas mãos eu me distraio e nem sempre ouço o que você está dizendo 5 Discuta outras opções oferecendo sugestões específicas por exemplo Você poderia começar três frases com as palavras Sinto que ou Penso que Tente pausar e esperar que eu responda à pergunta feita 6 Use gravações de vídeo se possível Grave uma sequência curta na qual um comportamento problemá tico é identificado e faça com que os clientes observem a si mesmo Muitos clientes ficam bastante an siosos ao se observarem mas um feedback bastante direto e de momento e momento se torna possível Eles são então capazes de entender exatamente o que você quer dizer e de mudar Use vídeos para as tentativas feitas para aperfeiçoar e para reforçar os esforços do cliente Com as câmeras digitais e seus monitores tornouse relativamente fácil acessar o equipamento necessário para gravações Certifique os clientes de que as informações serão apagadas depois da sessão a não ser que eles deem permissão para pesquisas futuras treinamentos ou outros procedimentos 7 Use a modelização Faça a diferença entre o modelo de domínio e o modelo de enfrentamento Os clientes reagem mais positivamente a um terapeuta que tenha imperfeições cometa erros ou pareça um pouco extravagante do que a um terapeuta que somente seja um especialista Os clientes também tendem a fazer um esforço maior depois de observar um modelo competente ainda que não totalmente especializado Os clientes apreciam os terapeutas que correm riscos na sessão tais ações fazem com que seja mais fácil para eles também correr riscos 8 Ofereça um feedback positivo amplo e honesto e também sugestões específicas para a mudança É em geral possível oferecer algum feedback possível e específico mesmo para os clientes que sejam bastante esquivos socialmente 9 Use exercícios de dramatização de maneiras diferentes tais como fazer com que o cliente assuma um papel de especialista ou o papel de alguém com habilidades específicas muito diferentes das dele Por exemplo um cliente muito tímido e ansioso pode sentirse um tanto liberado ao interpretar uma pessoa agressiva e que fale em voz alta É improvável que o comportamento do cliente seja inadequado e pode ser interessante testar esse tipo de exercício Troque os papéis de modo que você faça o papel de clien te Tente tipos diferentes de resposta de modo que o cliente possa ver como é a mudança Seja flexível e aborde esses exercícios de maneira divertida Crie um ambiente no qual seu cliente se sinta apoiado e incentivado a correr riscos 10 Incentive o cliente a correr riscos e a se esforçar mais do que buscar a perfeição Demonstre ao clien te que a maior parte das pessoas se sente à vontade ao lado de quem se esforça por conseguir seus objetivos mas se sente intimidada pelos especialistas Um bom exercício pode ser o de identificar as celebridades cujas habilidades sociais o cliente admira e depois ajudálo a determinar as razões dessa admiração Com frequência acontece de que a admiração não se deve à perfeição o que pode levar a uma discussão sobre outras características positivas que as pessoas podem ter e a uma perspectiva mais ampla sobre a questão da aceitabilidade social 11 Incentive os pequenos passos da prática de tarefas de casa Tente uma habilidade de cada vez e observe e monitore os resultados Pratique a ampliação do uso do contato olho no olho e sorria para seus colegas durante três ocasiões em cada dia desta semana Conte o número de pessoas que retribuíram o sorriso 12 A prática de habilidades sociais apresenta muitas oportunidades para os experimentos comportamen tais tais como o exemplo recémdescrito Esses experimentos não apenas propiciam uma prática em habilidades sociais mas também a oportunidade de desafiar alguns dos pensamentos do cliente ver Capítulo 7 deste livro Dobson06indd 89 Dobson06indd 89 180610 1643 180610 1643 90 Deborah Dobson e Keith S Dobson comportamentais Se você usar essa fonte certifiquese de que os autores dos materiais disponíveis online sejam confiáveis Não demorou muito tempo para que Se bastian percebesse que sua cliente Lau ren tinha alguns déficits organizacionais Lauren parecia incapaz de organizar seu apartamento e com bastante frequência guardava em lugares inadequados os ma teriais relacionados à terapia O resulta do foi que o progresso foi mais lento e difícil do que Sebastian imaginava e ele se sentiu frustrado no tratamento Na nona sessão e depois de Lauren dizer novamente que não conseguia or ganizar alguns aspectos das tarefas de casa Sebastian resolveu dar um passo para trás no conteúdo do tratamento enfocando o processo de fazer com que as tarefas de casa fossem realizadas De maneira não punitiva ele apontou o padrão que havia observado e pediu o auxílio de Lauren Ela concordou que era cronicamente desorganizada mas não sabia como lidar com essa questão Juntos Sebastian e Lauren concordaram que essa questão era um problema e de cidiram dedicar a sessão à elaboração de ideias que ajudassem Lauren a se orga nizar melhor de modo que outras ideias pudessem ser colocadas em prática Eles desenvolveram uma série de ideias que Lauren começou a implementar primei ramente de forma limitada mas depois de forma cada vez mais bemsucedida ao longo das semanas seguintes Ao colocar essa questão na agenda para discussão Sebastian constatou que sua frustração havia diminuído Lauren ficou um pouco atrapalhada no come ço mas com o tempo passou a apreciar os novos modos de organizar suas ati vidades Importante ressaltar o fato de que à medida que essas habilidades se tornaram características regulares de seu estilo de vida elas permitiram que Lau ren pudesse ir adiante e lidar com outras questões prementes que a haviam leva do à terapia Treinamento de relaxamento As habilidades de relaxamento são ensina das em muitos lugares e ambientes dife rentes indo das aulas de aeróbica e relaxa mento a programas de gerenciamento do estresse Dada sua ubiquidade não discuti remos esses métodos detalhadamente Para uma boa fonte geral de informações sobre o treinamento do relaxamento ver Davis Eshelman e McKay 2000 Boa parte dos terapeutas acha útil dis por de vários tipos de relaxamento tais como relaxamento muscular progressivo retreinamento de musculação relaxamen to autogênico ou exercícios de visualiza ção Pode ser útil criar para seus clientes uma fita ou CD de áudio personalizado que use as estratégias planejadas em colabora ção com eles tais como a combinação de diferentes tipos de estratégias de relaxa mento Esses áudios podem ser feitos na sessão simplesmente por meio da gravação do script enquanto o cliente pratica o exer t cício peça a ele para trazer sua própria fita ou CD o qual poderá levar para casa depois da sessão Trabalhar o relaxamento no estilo de vida de cada paciente é algo útil e que se re comenda a todos O relaxamento pode ser benéfico de várias maneiras Como uma atividade de cuidado pes soal Para os clientes que se agitam com faci lidade e que tenham problemas para se acalmar Como uma maneira de diminuir a ten são física por meio do relaxamento muscular progressivo Como uma maneira de fazer com que clientes muito ansiosos relaxem e aprendam a prestar atenção a sensações internas Para os clientes que tendem à hiperven tilação ou para os que sofram ataques de pânico ou de transtorno de pânico e possam se beneficiar do retreinamento de respiração Dobson06indd 90 Dobson06indd 90 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 91 Embora sejam limitadas as evidências de que o relaxamento se beneficia da exposição aos tratamentos para o transtorno de an siedade Antony e Swinson 2000 a maior parte dos clientes aprecia seus efeitos quan do estão tensos ou agitados Nossa experiên cia é de que os clientes geralmente relatam benefícios imediatos com o relaxamento contudo com frequência dizem que esque cem ou não conseguem usar as habilidades quando estão muito ansiosos O uso desses métodos pode ser aumentado por lembretes visuais pela prática frequente e pela con junção do relaxamento com uma atividade diária regular tais como praticar imediata mente antes ou depois de tomar um banho pela manhã Uma vez que se transforme o relaxamento em um novo hábito seu uso tenderá a continuar e os clientes serão ca pazes de pôr em uso as habilidades quando necessário Você talvez se surpreenda se seu clien te tiver um ataque de pânico durante uma sessão de relaxamento Porém as pessoas ocasionalmente têm respostas contrain tuitivas ao relaxamento e ao abandono do controle tornandose agitadas e tendo um ataque de pânico ou episódio dissociativo A ansiedade e o pânico podem ser acionados pelo relaxamento ou pela meditação quan do se trata de clientes vulneráveis Antony e Swinson 2000 Barlow 2002 Essas respos tas podem se dever tanto a sentimentos de perda de controle quanto a uma maior cons ciência das sensações físicas que o cliente pode considerar assustadores É melhor tratar essa experiência de maneira direta e tentar outros tipos de relaxamento ajudan do o cliente na sessão Certifiquese porém de usar a experiência do cliente como uma oportunidade para avaliar o processo que le vou a essa reação Em especial certifiquese de identificar os gatilhos ou os acionadores por exemplo certas sensações psicológicas ou cognições associados ao aumento da ansiedade porque eles ajudarão a entender melhor seu cliente Certifiquese também de que o relaxamento não seja usado como um comportamento de segurança ver a seguir para minimizar os efeitos da ansiedade du rante os exercícios de exposição INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS PARA DIMINUIR A EVITAÇÃO Os terapeutas cognitivocomportamentais eficazes sabem como lidar com a evitação tanto na terapia quanto na vida de seus clientes Independentemente dos proble mas específicos evitar emoções pensamen tos memórias sensações e situações que causem sofrimento é uma tendência natu ral A evitação é uma característica de todos os transtornos de ansiedade e do transtor no da personalidade esquiva mas também ocorre em muitos outros transtornos e pro blemas Os clientes podem procrastinar si tuações em que tenham de lidar com algum problema de difícil resolução no trabalho convidar uma pessoa atraente para sair candidatarse a um novo emprego ou fazer mudanças em suas vidas mesmo quando essas ações tendem a levar a uma melhora de longo prazo e a uma mudança positiva A evitação não só aumenta a ansiedade mas também leva a uma autoestima mais baixa e a outras espécies de emoções tais como hu mor depressivo ou frustração consigo mes mo A terapia cognitivocomportamental é uma abordagem voltada à mudança conse quentemente a redução da evitação é um componente central de praticamente todas as intervenções Dois tipos de intervenções comportamentais que especificamente se dirigem ao comportamento evitativo são os tratamentos de exposição e a ativação com portamental Tratamentos de exposição As intervenções baseadas em exposição estão entre os componentes mais estudados e efi cazes da terapia cognitivocomportamental Barlow 2002 Farmer e Chapman 2008 Ri chard e Lauterbach 2007 Esse tratamento pode ser definido simplesmente como expo Dobson06indd 91 Dobson06indd 91 180610 1643 180610 1643 92 Deborah Dobson e Keith S Dobson sição a um estímulo temido com as metas de habituarse à ansiedade fisiológica extinguir medos e oferecer oportunidades para que a nova aprendizagem ocorra A exposição gra dual e sistemática durante longos períodos de tempo pode facilitar a nova aprendiza gem à medida que os padrões de evitação do cliente gradualmente começam a dissiparse no âmbito da sessão de exposição Considere o tratamento de exposição para Clientes que sejam ansiosos indepen dentemente de atenderem aos critérios diagnósticos para um transtorno de an siedade Clientes que estejam evitando algo que tenha um impacto negativo sobre suas vidas ou funcionamento por exemplo uma atividade situação pessoa emo ção ou acontecimento devido à ansie dade ou a medos Embora o treinamento de habilidades e a ativação comportamental tradicional do tratamento aumentem a exposição de ma neira natural para a maior parte dos clien tes não se trata de sessões de exposição ti picamente planejadas É às vezes possível contudo combinar a ativação e a exposição com um plano de tratamento O excerto a seguir é de um texto elaborado por D D para um cliente O tratamento de exposição significa exporse gradual e sistematicamente a situações que criam alguma ansieda de Você pode então provar a si mesmo que sabe lidar com essas situações à medida que seu corpo aprende a ficar mais à vontade O tratamento de expo sição é extremamente importante para sua recuperação e envolve correr riscos controlados Para que o tratamento de exposição funcione você deverá passar por alguma ansiedade pouquíssima ansiedade não será o suficiente para colocálo em sua zona de desconforto em que poderá provar que seus medos estão equivocados Ansiedade em dema sia indicará que você poderá não prestar atenção ao que estiver acontecendo Se você estiver em situação extremamente desconfortável poderá ser difícil tentar fazer a mesma coisa novamente Em geral a exposição eficaz implica expe rimentar uma ansiedade que esteja por volta de 70 em um total de 100 na sua escala de unidades subjetivas de sofri mentoangústia Tenha então a cons ciência de que passará por alguma es pécie de ansiedade À medida que você se sentir mais à vontade com a situação poderá dar o próximo passo A exposi ção deve ser estruturada planejada e previsível Deve estar sob o seu contro le e não sob o controle de outra pessoa Nos primórdios da terapia comporta mental a dessensibilização sistemática com binava o relaxamento muscular progressivo com a exposição de imagens mentais a um estímulo fóbico A pesquisa demonstrou que o componente do relaxamento não é neces sariamente benéfico e que a exposição in vivo leva a maiores benefícios do que a expo sição a imagens mentais Emmelkamp e Wes sels 1975 A exposição in vivo contudo não é necessariamente prática para alguns medos ou situações a exposição a imagens mentais pode ser melhor em algumas sessões Os al vos possíveis para a exposição incluem mui tos estímulos diferentes ver Quadro 63 O planejamento de sessões eficazes de exposição Um elemento crucial da exposição eficaz é oferecer uma lógica sólida para estimular o cliente a correr os riscos envolvidos nessa estratégia Uma boa aliança terapêutica é absolutamente essencial para que a expo sição ocorra O término da avaliação com portamental ver Capítulo 2 é exigido para determinar os elementos específicos dos es tímulos temidos que podem estar presentes em certos pensamentos respostas emocio nais consequências ou situações Uma vez que a aliança e os alvos tenham sido esta belecidos tente encontrar algumas práticas de exposição que tenham alta probabilidade de funcionar de modo que a aceitação de parte do cliente aumente Dobson06indd 92 Dobson06indd 92 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 93 A exposição é mais eficaz quando é de sempenhada frequentemente e continua até que a ansiedade do cliente esteja redu zida O enfoque do cliente deve estar no estímulo temido mais do que em suas pró prias reações distrações ou outros aspectos do ambiente Longos períodos de exposição são em geral mais eficazes do que períodos curtos e com base nos resultados de alguns estudos a prática maciça tem sido reco mendada especialmente para os clientes com transtorno obsessivocompulsivo Foa Jameson Turner e Payne 1980 As sessões de prática maciça são aquelas sessões mais longas por exemplo de 90 a 120 minutos que ocorrem várias vezes por semana A maior parte dos terapeutas está fami liarizada com o desenvolvimento de hierar quias que são passos estruturados e graduais de estímulos ou situações sobre as quais se tem a expectativa de que levem a níveis bai xos de ansiedade até aqueles que tendem a engendrar uma forte ansiedade Exposições a estímulos mais fáceis são praticadas até que o cliente se sinta mais à vontade então o próximo item da hierarquia é apresenta do Pode ser difícil para o cliente prever com precisão seus níveis de ansiedade às práticas de exposição Alguns clientes subestimam o grau de ansiedade que sentem enquanto planejam as sessões e constatam que estão sobrecarregados quando expostos aos gati lhos Podem sentir um forte apelo a escapar da situação Essas reações indicam que a in tensidade da situação precisa ser reduzida de alguma forma Para que a exposição seja eficaz a ansiedade deve ser moderadamen te intensa mas não extrema ou sufocante Os clientes devem esperar se sentir descon fortáveis Se a ansiedade for inexistente ou muito baixa o exercício não será útil Para alguns medos modular a intensidade do es tímulo pode ser muito difícil Esse problema tende a ser especialmente verdadeiro para os medos de ordem social porque as respostas de outras pessoas não estão sob o controle do cliente No início planeje práticas que sejam tão controladas e previsíveis quanto possível depois construa nessa prática a in certeza ou as reações negativas de parte de outras pessoas Embora a exposição a imagens mentais seja mais conveniente para os terapeutas e possa ser útil para alguns medos ou para os QUADRO 63 Possíveis alvos para a terapia de exposição 1 As situaçãoões temidas presentes nas fobias específicas 2 Os pensamentos obsessivos no transtorno obsessivocompulsivo 3 As ruminações e preocupações no transtorno de ansiedade generalizada ou para uma pessoa que se preocupe muito 4 Gafes sociais ou erros no transtorno de ansiedade social 5 Ser o centro de atenção ou de discurso público para as pessoas com ansiedade social e medo de falar em público 6 A imperfeição em si ou nos outros para os clientes com características de perfeccionismo 7 A ambiguidade ou a incerteza para os clientes com alta necessidade de controle 8 O aumento do afeto dos clientes que temem a perda ou o controle emocional 9 O afeto relacionado com a raiva para os clientes que temem a perda de controle para a irritação ou que tenham problemas de irritação 10 As sensações fisiológicas por exemplo tontura ritmo acelerado do coração nos clientes com sintomas do pânico 11 Estar longe das fontes de ajuda no caso dos clientes com transtorno de pânico comsem agorafobia 12 Estar em situações das quais é difícil escapar no caso de clientes com transtorno de pânico com ou sem agorafobia ou claustrofobia 13 Memórias ou imagens temidas no caso de clientes com transtorno de estresse póstraumático 14 Passar um tempo sozinho para clientes ansiosos e dependentes Dobson06indd 93 Dobson06indd 93 180610 1643 180610 1643 94 Deborah Dobson e Keith S Dobson estágios iniciais de algumas hierarquias de exposição a exposição que é apresentada na situação real ou em algo próximo de tal situação é mais realista e confiável para a maioria dos clientes Incentive seus clientes a praticar com uma variedade de situações ambientes ou pessoas para promover a ge neralização Além da prática da exposição que se dá na sessão os clientes devem ser instruídos a praticar regularmente fora da sessão como parte de sua tarefa de casa É útil para os clientes repetir a prática interna da sessão por conta própria usando a ex posição a imagens mentais ou in vivo Boa parte dos clientes sentese mais à vontade quando praticam no consultório do tera peuta Por isso a prática feita em casa pode ampliar a confiança que eles têm em si mes mos Sugiralhes que pratiquem ou a mesma situação ou uma situação ligeiramente mais fácil por conta própria para evitarem a am pliação da ansiedade Faça com que os clien tes registrem suas práticas e seu progresso de modo que possam revêlos com regulari dade Os pensamentos positivos de enfren tamento ajudam combater pensamentos automáticos ansiosos Uma característica fundamental da te rapia de exposição é a interpretação que o cliente faz de tal exposição Idealmente você poderá ter clientes que reconhecem que sabem aprender por meio da expo sição que as situações que eles vinham evitando não são tão assustadoras impre visíveis ou fora de controle quanto ima ginavam Esperamos também que os clientes possam lidar com situações que já evitavam de antemão e consequentemen te aumentar sua sensação de autoeficácia Se você fizer com que os clientes articulem esses pensamentos na terapia e depois prati quem tais pensamentos por conta própria à medida que se envolvem na exposição pla nejada seu discurso próprio tenderá a ficar mais consistente com uma abordagem em geral mais eficaz em relação a situações e es tímulos difíceis Os terapeutas usam a terapia de ex posição muito menos do que a literatu ra empírica sugere Freiheit Vye Swan e Cady 2004 investigaram a abordagem de psicólogos em nível de doutorado que re gularmente tratavam clientes com transtor nos de ansiedade Boa parte dos pesquisa dos 71 identificouse como tendo uma orientação cognitivocomportamental Para o tratamento do transtorno de pânico 71 dos terapeutas cognitivocomportamentais relataram o uso da reestruturação cogniti va e do relaxamento ao passo que apenas 12 usaram a exposição interoceptiva Para o transtorno de ansiedade social 69 em pregaram a reestruturação cognitiva e 59 usaram o treinamento do relaxamento ao passo que apenas 31 apenas utilizaram a exposição in vivo autodirigida e 7 e 1 fizeram uso a exposição dirigida pelo tera peuta e a exposição de grupo respectiva mente Um total de 26 dos participantes da amostra relatou nunca ter usado a ex posição e a prevenção de respostas para o transtorno obsessivocompulsivo Tais re sultados sugerem que embora os terapeutas possam estar cientes da sustentação empí rica e das recomendações de tratamento para os transtornos de ansiedade optam por usar outras estratégias diferentes da ex posição Hembree e Cahill 2007 revisaram os problemas com a disseminação de tra tamentos de exposição bem como outros obstáculos a seu uso Os terapeutas não empregam regular mente métodos de exposição por uma série de razões entre elas a ansiedade do terapeu ta especialmente com clientes altamente ansiosos ou com transtorno de estresse pós traumático Essa ansiedade tipicamente in clui uma previsão negativa de que a exposi ção pode retraumatizar o cliente ou piorar os sintomas Pode ser fácil para os terapeu tas evitar esse tratamento especialmente se o cliente estiver relutando em enfrentar seus medos Esteja ciente de suas próprias cogni ções quando começar a fazer o tratamento de exposição e contraponhase às previsões negativas com uma atitude do tipo esperar para ver Você pode modelar uma boa abor dagem baseada em evidências à exposição juntamente com seu cliente ao começar este trabalho Tendo obtido algum sucesso com essa abordagem você provavelmente Dobson06indd 94 Dobson06indd 94 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 95 terá maior confiança em usála e ficará me nos reticente à medida que o tempo passar A exposição em geral toma mais tempo e criatividade do que os outros componen tes do tratamento porque os estímulos têm de ser coletados ou as situações devem ser recriadas Os autores deste livro fizeram de tudo desde coletar insetos de tamanhos di ferentes a procurar filmes que contivessem cenas com grande quantidade de sangue ou vômito ou comprar réplicas de roedores A exposição in vivo pode implicar qualquer coisa desde fazer com que seu cliente ob serve você sendo picado por uma agulha ao doar sangue algo feito por K S D antes de o próprio cliente passar pela mesma ex periência fobia relativa a sangue doença e injeções a subir e descer andares repetida mente em um elevador fobia específica e a girar em uma cadeira exposição interocep tiva As sessões de exposição podem levar os terapeutas para fora de seus consultórios e de suas próprias zonas de conforto Problemas práticos podem surgir na te rapia de exposição A exposição guiada pelo terapeuta pode consumir bastante tempo e ser inconveniente porque pode envolver atividades tais como ir até o aeroporto usar meios públicos de transporte ou ir a um shoppingcenter Se você trabalha na práti ca privada e cobra seu cliente pelo serviço prestado os custos poderão ser altos para ele ou para quem custeie seu tratamento Consequentemente o uso de recursos adi cionais pode ser muito útil e eficaz em ter mos de custo Um parceiro de confiança ou um amigo do cliente podem fazer parte das práticas Essa pessoa pode ser convidada a participar de uma sessão psicoeducacional e de planejamento com o cliente Outros pro fissionais podem ser usados em algumas cir cunstâncias embora seja fundamental que eles entendam os princípios da exposição eficaz Usamos às vezes os serviços de outras equipes se o cliente for internado em um hospital ou for atendido por membros de algum grupo interdisciplinar Os estudantes e outros estagiários podem facilmente par ticipar do tratamento e também adquirem uma excelente experiência de treinamento por meio da prática de exposição in vivo É importante ser claro com os clientes a respeito do propósito de toda sessão de exposição que ocorra fora do consultório e discutir os limites terapêuticos adequados com eles Alguns clientes confundem o pro pósito terapêutico de uma sessão de expo sição por exemplo ir a um café com um propósito de cunho social Converse com seu cliente antes de ir a tais locais sobre os tópicos adequados para discussão em espa ços públicos de forma que ele não revele informações pessoais que os outros possam ouvir ou faça perguntas sobre questões pessoais que você não queira compartilhar Você pode dramatizar role play o que você e o cliente deveriam dizer se encontrassem alguém conhecido Decida como vocês pa garão as pequenas despesas tais como pas sagens de ônibus ou café Tenha cuidado em alguns aspectos da preparação para as sessões de exposição fora do consultório Em geral recomendamos que você e o cliente não se dirijam ao lo cal de exposição no mesmo carro Planejem encontrarse no próprio local ou usem o transporte público se isso for mais conve niente Leve um telefone celular para o caso de quaisquer situações inesperadas e deixe informações de contato com sua secretária no consultório Todas essas recomendações são ainda mais importantes se você planejar visitar a casa de seu cliente É bom ser cau teloso em relação a visitas desacompanha das à casa do cliente mesmo que o conheça muito bem Certifiquese de que o cliente entenda que a visita não é uma visita so cial mas uma sessão de tratamento que se realiza fora do consultório Preveja possíveis problemas que venham a surgir de modo a evitar situações desagradáveis Fatores de minimização que inibem a terapia de exposição de sucesso Quando você apresenta o conceito de ex posição os clientes podem comentar que já tentaram a exposição por conta própria e que ela não foi útil Faça algumas pergun tas sobre o que eles tentaram fazer a fim de determinar por que não tiveram sucesso Há muitas maneiras pelas quais os clientes Dobson06indd 95 Dobson06indd 95 180610 1643 180610 1643 96 Deborah Dobson e Keith S Dobson inadvertidamente reduzem a eficácia da exposição sem a consciência de que o que estão fazendo na verdade obstrui sua recu peração Sem deixar de sustentar a iniciativa e o esforço deles poderá ensinálos sobre o modo como você conduz a exposição e so bre como ela difere dos esforços que fizeram anteriormente A maior parte dos terapeutas cognitivo comportamentais está ciente da função de redução de ansiedade dos rituais mentais e ou comportamentos compulsivos do trans torno obsessivocompulsivo A exposição e a prevenção de resposta são os tratamentos psicológicos mais comumente recomen dados para esse transtorno Os clientes são instruídos a evitar compulsões mentais ou comportamentais que sirvam para reduzir a ansiedade enquanto se expõem a pensa mentos obsessivos O conceito de preven ção de resposta não foi utilizado em outros problemas de ansiedade ainda que a maior parte dos clientes ansiosos tenha hábitos mentais ou comportamentais que são fun cionalmente similares a compulsões e ser vem para diminuir sua ansiedade e minimi zar a efetividade da exposição Por exemplo se a exposição a situações sociais fosse tudo o que é necessário para tratar a ansieda de social ela de fato não existiria porque praticamente todas as pessoas têm amplas oportunidades de se exporem socialmente durante o tempo em que estão na escola Salkovskis Clark e Gelder 1996 cunha ram a experiência paradoxo neurótico para descrever o fato de que as pessoas com transtornos de ansiedade não necessaria mente se beneficiam de experiências repeti das de que saiam incólumes Muitos clientes desenvolveram várias ações inações pro cessos atencionais ou estilos atributivos que inadvertidamente neutralizam os efeitos da exposição ou que até incorporam experiên cias internas à sessão em seus sistemas dis funcionais de crenças A neutralização e a manutenção da ansiedade mesmo com a exposição po dem ocorrer de várias formas incluindo a evitação sutil os comportamentos de se gurança e a atenção enfocada no self ou na f ansiedade Gelder 1997 categorizou esses comportamentos como evitação escape e evitação sutil geralmente no âmbito da própria situação As pessoas podem realizar esses tipos de comportamento antes duran te ou depois de uma prática de exposição Conceitualmente esses comportamentos de manutenção têm a mesma função e são o equivalente comportamental dos mecanis mos de defesa na teoria psicodinâmica que são definidos como processos inconscientes usados para escapar da ansiedade O propó sito de qualquer fator de manutenção é o de temporariamente reduzir a ansiedade em geral tornando inadvertidamente o trata mento menos eficaz Contudo da mesma forma que o simples despirse das defesas levaria provavelmente a uma sobrecarga de ansiedade para o cliente não é em geral rea lizável ou aconselhável eliminar as respostas de neutralização completamente e sem pla nejamento Dos vários fatores de manutenção os comportamentos de segurança receberam a maior atenção da pesquisa por exemplo Wells et al 1995 Os comportamentos de segurança são ou atividades mentais ou físi cas realizadas para reduzir a ansiedade em uma situação que provoca a ansiedade Por exemplo um cliente socialmente ansioso pode usar óculos de sol para evitar o contato olho no olho com as pessoas Uma pessoa que esteja com medo de um transtorno de pânico pode carregar consigo medicamen tos ansiolíticos mesmo que não tenha in tenção de usálos Tais ações em geral têm consequências negativas incluindo um enfoque maior na ansiedade impedimento de nova aprendizagem e de envolvimento verdadeiro com a prática de exposição Con sequentemente a neutralização de ansiedade ou os fatores de manutenção podem ser defi nidos amplamente como quaisquer fatores que minimizem os efeitos da exposição Eles em geral são executados automática e habi tualmente e podem incluir fatores afetivos cognitivos e comportamentais Para um mo delo conceitual de interação da exposição e dos fatores de manutenção de ansiedade ver a Figura 62 Os exemplos desses fatores de manu tenção variam de cliente para cliente e de Dobson06indd 96 Dobson06indd 96 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 97 transtorno para transtorno podendo incluir comportamentos antecipadores por exem plo beber álcool antes de participar de algu ma atividade social tomar Ativan antes de uma sessão de exposição comportamentos ou ações de segurança no âmbito da sessão ou depois dela por exemplo verificar que não cometeu um erro ou lavar as mãos de pois de uma exposição Pelo fato de essas ações em geral serem bastante automáticas e o cliente pensar nelas como ações úteis e não danosas pode ser difícil identificálas ou reduzilas Contudo elas são provavel mente cruciais para a mudança a probabi lidade de melhora é reduzida se não forem identificadas reduzidas e finalmente eli minadas Exemplos de estratégias sutis de evi tação que não devem ser usadas durante a exposição Uso de álcool ou drogas para reduzir a excitação afetiva prescrita ou não pres crita Distração Evitação interna por exemplo divaga ções desligamento Sentar perto das saídas saber a localiza ção de todas as saídas ou banheiros Evitar o contato olho no olho durante as conversas Usar roupas comuns evitando chamar a atenção para si Ir apenas a lugares seguros ou em mo mentos seguros do dia Dizer a si mesmo que a descontamina ção poderá ser feita depois da sessão de exposição Certificarse de que não há problema na exposição porque o terapeuta disse e porque ele não colocaria o cliente em uma situação perigosa Dizer a si mesmo que os materiais de ex posição do terapeuta são mais seguros ou mais limpos do que a média mini mizando o risco É importante que os clientes entendam os efeitos desses padrões sutis de modo que possam identificálos por conta própria Em geral é bom reduzir esses comportamen tos sistematicamente e de maneira gradual construindo a redução na própria exposi ção Muitos clientes ficam sobrecarregados com a redução imediata de todos os padrões de evitação Alishia estava trabalhando com Carl para dar conta da depressão dele e tam bém de sua ansiedade social há algu mas semanas Carl estava começando a ser mais ativo mas havia colocado uma série de restrições a seu comporta mento devido à percepção de risco ao perigo e ao potencial constrangimento Alishia conseguiu ajudar Carl a identifi car alguns de seus pensamentos sobre as Metas Reduzir a ansiedade a curto prazo Incorporar novas informações às crenças atuais Transformar informações incongruentes em crenças Aumentar a falsa sensação de segurança Exposição Fatores de manutenção Metas Reduzir a ansiedade a longo prazo Mudar a percepção das consequências temidas por meio da experiência Aumentar a autoeficácia Mudar as atribuições e crenças FIGURA 62 Exposição e fatores de manutenção da ansiedade Dobson06indd 97 Dobson06indd 97 180610 1643 180610 1643 98 Deborah Dobson e Keith S Dobson situações sociais e o papel dos compor tamentos de segurança na manutenção dessa ansiedade Juntos eles concor daram que eliminar os comportamen tos de segurança seria uma maneira de testar tais previsões Ambos criaram uma lista desses comportamentos que incluía fazer compras em determina dos dias evitar shoppingcenters lotados usar roupas soltas e escuras ficar em silêncio no trabalho e em situações de grupo não pedir que os erros fossem corrigidos fingir não estar em casa se o telefone tocasse ou se alguém tocas se a campainha e evitar usar banheiros públicos Ao longo do tempo e em um ritmo que Carl estivesse disposto a acei tar eles começaram a testar as ideias de Carl e a eliminar os comportamentos de segurança Alishia e Carl perceberam que estavam progredindo quando Carl foi visitar sua família que reside em ou tra cidade e não usou roupas soltas ou escuras mas novas e bemajustadas du rante o final de semana inteiro discor dando abertamente de sua mãe acerca de uma questão política A opção por usar estratégias deliberada mente evitativas com seus clientes no curto prazo pode ser chamada de confiança que se deposita nas muletas que são descri tas como métodos a serem usados apenas se absolutamente necessários para ajudar os clientes a sentiremse mais no controle da situação no curto prazo Dar um tem po é um exemplo de tal muleta Chamar um confidente quando o cliente se sente sobrecarregado é outra muleta Por exem plo um cliente com agorafobia pode ir a um shoppingcenter e experimentar sinto r mas de pânico que não diminuem Em vez de abandonar a situação completamente o cliente poderia dar um tempo e sentarse em algum banco do shoppingcenter Ou po deria chamar seu confidente para falar sobre a situação Quando a ansiedade reduzirse o cliente pode então reingressar na situação ou pelo menos reavaliar o comprometimen to com essa tarefa de exposição quando não estiver em um estado de ansiedade É me lhor usar uma muleta do que abandonar a situação Da mesma forma que as mule tas propriamente ditas são usadas apenas temporariamente quando se está com uma perna quebrada as muletas psicológicas são usadas enquanto o cliente está construindo sua determinação e confiança O uso perma nente de muletas obviamente não é reco mendado Para maiores sugestões sobre a re dução da evitação e sobre ajuda aos clientes no que diz respeito à manutenção de ganhos da terapia de exposição ver o Quadro 64 ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL Ativação comportamental de terceira onda A ativação comportamental de terceira onda Martell et al 2001 adota uma abor dagem contextual para a depressão e sugere que a evitação colabora para manter o hu mor deprimido Essa explanação é similar à abordagem de Lewinsohn 1980 discutida anteriormente e há uma sobreposição entre essas duas abordagens A abordagem da ter ceira onda contudo diz primeiramente res peito à função do processo de comportamen to depressivo mais do que à sua forma ou conteúdo Martell e colaboradores claramen te dizem que um aumento nas atividades prazerosas não é uma meta dessa abordagem Da mesma forma que a evitação mantém a ansiedade os padrões de enfrentamento evitativo mantêm o humor deprimido e al guns dos outros sintomas e consequências da depressão A ativação comportamental de terceira onda tem o enfrentamento evita tivo como problema principal da depressão Martell e colaboradores trabalham para en tender as contingências que mantêm a de pressão e depois compartilham essa análise com o cliente A ativação comportamental de terceira onda trabalha com o de fora para dentro em vez de trabalhar com o de den tro para fora É completamente contextual e o cliente é estimulado a tornarse mais de liberadamente ativo independentemente do modo como esteja se sentindo Da mesma maneira que a função dos comportamentos Dobson06indd 98 Dobson06indd 98 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 99 é abordada a função dos pensamentos mais do que o seu conteúdo é também abordada ver Capítulo 7 deste livro Considere a ativação comportamental para Clientes que tenham problemas de hu mor depressivo Clientes que tenham padrões evitativos de comportamento Clientes que procrastinam ou parecem não abordar os problemas presentes em suas vidas Em nossa opinião essa abordagem sim ples mas elegante pode ser aplicada à evi tação em geral O primeiro passo da ativa ção comportamental é realizar uma análise funcional para determinar os padrões de evitação do cliente Algumas das estratégias usadas nessa abordagem já foram cobertas Elas incluem o uso que o cliente faz de um quadro detalhado de atividades e a reali zação de índices de domínio da situação e de prazer o estímulo de níveis de atividade cada vez maiores e a minimização da evi tação As intervenções específicas que são particularmente úteis são a identificação e a análise do modelo TRAP iniciais de trig ger gatilho ou ativador r response resposta avoidance pattern padrão de evitação e do modelo TRAC iniciais de trigger gatilho ou r ativador response resposta alternative co N de T A palavra inglesa trap corresponde a arma dilha QUADRO 64 Métodos para minimizar a evitação e manter os ganhos da terapia cognitiva 1 Identificação dos maiores fatores de manutenção por meio da análise funcional 2 Vigilância do terapeuta e observação próxima Os fatores de manutenção podem ser sutis e automáticos para seu cliente 3 Educação do cliente e assistência na identificação Ajude seu cliente a tornarse ciente da evitação e entender sua função 4 A assistência do parceiro e da família na identificação Ajude as pessoas queridas de seu cliente a desenvolverem a consciência e a compreensão sobre como eles podem ajudar a minimizar a evitação com o consentimento e a colaboração do cliente 5 Diferencie enfrentamento da ansiedade de evitação da ansiedade 6 Identifique ausências e muletas As ausências levavam à evitação aumentada e são danosas a longo prazo ao passo que as muletas gradualmente ajudam o cliente a diminuir a evitação com alguma aju da ao longo do caminho Uma maneira de diferenciar ausências de muletas é que as ausências ajudam o cliente a evitar a situação e as muletas ajudamno a colocálo na situação 7 Gradual e sistematicamente reduza os fatores de manutenção em colaboração com o cliente à medida que ele for capaz de tolerar essa redução 8 Gradualmente ajude o cliente a aprender a tolerar a ansiedade A tolerância da ansiedade é com fre quência parte da exposição 9 Use a relação terapêutica Aumente tanto a confiança em você quanto na própria abordagem 10 Certifiquese de que o cliente atribua o sucesso aos esforços que ele mesmo faz e não aos fatores exter nos ou aos esforços do terapeuta ou à presença do terapeuta 11 Avalie e modifique as crenças do cliente sobre a eficácia e sua capacidade de enfrentamento 12 Avalie e modifique as crenças do cliente sobre perigos específicos Reestruture essas crenças por meio de técnicas comuns tais como a coleta sistemática de dados em relação aos resultados temidos 13 Repita a exposição e faça com que o cliente pratique mais do que você julga necessário 14 Estimule a tomada de perspectivas e use o humor quando possível e apropriado 15 Use a prevenção de recaída próximo ao fim da terapia Por exemplo estabeleça metas futuras preveja problemas preveja e supere estratégias de evitação e ajuste o seguimento ou sessões extras em inter valos cada vez mais longos Dobson06indd 99 Dobson06indd 99 180610 1643 180610 1643 100 Deborah Dobson e Keith S Dobson ping enfrentamento ou g coping alternativo g criados por Martell e colaboradores 2001 ver Figura 63 Essa estratégia implica a identificação dos gatilhos para a evitação e delineamento de suas consequências antes de nomear e praticar alternativas comporta mentais à evitação UM COMENTÁRIO FINAL RELATIVO AO CONTEXTO SOCIAL Muitos de nossos clientes vivem sob circuns tâncias difíceis e passaram por acontecimen tos infelizes às vezes trágicos É importante ser realista quanto às intervenções e lembrar que nenhuma quantidade de ativação com portamental individual exposição ou trei namento de habilidades poderá mudar sua história Nossa esperança é que esses clien tes fiquem mais bemequipados para mudar suas circunstâncias presentes e futuras Se eles forem capazes de minimizar sua evita ção reduzir sintomas e comportamentos problemáticos bem como aumentar seu ní vel de habilidades em áreas diferentes serão também mais capazes de melhorar suas vi das e exercer uma influência positiva sobre as pessoas que os cercam Amostra de um modelo TRAP Amostra de um modelo TRAC Gatilho Resposta Padrão de evitação Gatilho Resposta Enfrentamento alternativo Demandas no trabalho Demandas no trabalho Humor depressivo falta de esperança Humor depressivo falta de esperança Ficar na cama em casa depois do trabalho não atender ao telefone Os comportamentos de evitação aumentam a força e a frequência da resposta depressiva e impedem o cliente de abordar o ativador contextual Os comportamentos de abordagem alternativa bloqueiam os padrões de evitação rompem o ciclo de retroalimentação da resposta depressiva e permitem a modificação do gatilho contextual Comportamentos de abordagem usar uma tarefa gradativa FIGURA 63 Modelos TRAP e TRAC Dobson06indd 100 Dobson06indd 100 180610 1643 180610 1643 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 101 O CASO DE ANNA C CONTINUAÇÃO Seguindo a orientação e a psicoeducação para Anna C o terapeuta passou várias sessões revisando as atividades diárias da cliente e determinando a relação entre seu comportamento pensamentos e humor Por causa do modelo geral que havia sido discutido previamente o terapeuta aproveitou várias oportunidades para apontar as conexões entre não apenas evitação e humor negativo mas também entre a abordagem e o humor positivo e autoeficácia aumentada Anna observou que estava começan do a querer vir para as sessões Pediuse a ela que monitorasse suas atividades e apresentasse índices de domínio da situação e de prazer usando o formulário da Figura 61 Sua tendência de participar de atividades pelo bem de outras pessoas foi percebida assim como sua dificuldade de dizer não Ela espontaneamente relatou alguns de seus pensamentos automáticos na sessão tais como Luka ficaria bravo comigo se eu não estivesse em casa quando ele chegasse ou Minha mãe poderia se sentir abandonada se eu não a levasse para o tratamento O terapeuta enfatizou como essas predições poderiam levar Anna a negligenciar suas próprias necessidades e afetar seus comportamentos mas não deu início à reestruturação formal cognitiva Depois do agendamento de atividades Anna foi estimulada a considerar suas próprias necessida des de autocuidado A terapeuta discutiu a comunicação assertiva enfatizando a relação entre as cren ças assertivas e o comportamento Os passos para a resolução de problemas foram usados para um brainstorming de estratégias possíveis que foram então praticadas no âmbito da sessão como drama tização O terapeuta participou da dramatização primeiramente como Anna demonstrando habilidades de enfrentamento depois como o parceiro de Anna Várias versões diferentes de habilidades assertivas foram praticadas e o terapeuta observou que não há uma maneira única ou correta de comunicar se com os outros A leitura dos materiais sobre as habilidades de comunicação assertivas Paterson 2000 foi apresentada como tarefa de casa e Anna foi incentivada a praticar três tipos diferentes de habilidades específicas durante a semana Em momento posterior da terapia Anna começou a ficar ciente de como sua preocupação interfe ria em sua capacidade de resolver problemas Ela havia tido a impressão de que preocuparse era um atributo positivo um indicativo de que se importava com os outros e de que era uma mãe responsável Uma hierarquia de preocupações foi criada e começouse a exposição à preocupação Inicialmente pediuse a Ana que desenvolvesse por escrito um script para um exercício a ser feito como tarefa de casa relativo a seus medos dos ataques de asma de seu filho Ela leu o script em voz alta quatro vezes durante a sessão seguinte e o terapeuta gravou sua leitura Anna ouviu a gravação diariamente durante a semana seguinte e relatou sentir níveis muitos mais baixos de ansiedade relativos a essa preocupação específica Anna espontaneamente percebeu que também havia sido mais ativa ao lidar com a asma do filho Marcou um horário com um médico pneumologista e contatou o setor de asma e alergia do serviço de saúde local Anteriormente ela havia evitado ambos os contatos por ter medo do que en contraria pela frente Dobson06indd 101 Dobson06indd 101 180610 1643 180610 1643 A ntes de descrever como identificar pen samentos negativos e trabalhar com eles queremos enfatizar a ideia geral que apresentamos no Capítulo 6 deste livro a de que a meta maior da terapia cognitivo comportamental é ajudar os clientes a resol ver seus problemas Em alguns casos as in tervenções comportamentais por si só levam a uma redução significativa dos problemas Às vezes o tratamento pode ser completo seguindose apenas as intervenções compor tamentais A mudança cognitiva pode ocor rer sem intervenções cognitivas específicas Adote uma atitude prática especialmente se o seu ambiente enfocar intervenções de curto prazo Por exemplo oferecer novas in formações pode mudar significativamente o modo como os clientes conceituam seus próprios problemas Às vezes o fato de que uma conceituação possa ser oferecida esti mula uma orientação mais ativa para a reso lução de problemas Também sabemos que as técnicas de mudança de comportamento não mudam só o comportamento Os clien tes são observadores ativos de seu próprio comportamento e chegam a conclusões a partir daquilo que se veem fazer Um cliente do sexo masculino que temia situações so ciais e que agora percebe que está conseguin do aproximarse das pessoas não tem como negar que seu pensamento sobre tais situa ções mudou O cliente que antes se sentia deprimido e sem esperanças e que agora está novamente engajado em sua vida e tenta re solver seus problemas não pode negar que mudou sua atitude em relação ao futuro Na maior parte dos casos você precisa rastrear essas mudanças cognitivas e ajudar os clien tes a perceber que elas ocorrem como uma espécie de suporte às estratégias de mudança comportamental a que eles deram início Por isso a consciência das mudanças cognitivas pode ajudar a manter e a ampliar a mudança comportamental 7 INTERVENÇÕES DE REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA Os clientes podem chegar ao tratamento sabendo que seu pensamento é negativo ou pessimista Esses pensamentos podem ser tão poderosos que os clientes se sentem sobrecarregados e incapazes de responder a eles Com frequência tais pensamentos são verdadeiros para os clientes de modo que parece não haver qualquer maneira de ir contra eles Neste capí tulo discutimos algumas das estratégias comuns para reconhecer e respon der a essas cognições problemáticas Primeiramente descrevemos alguns dos modos pelos quais você pode ajudar seus clientes a reconhecer o pen samento negativo e alguns métodos para coletar essas informações Ofe recemos um modelo para a diferenciação entre os tipos de pensamento e sugerimos algumas estratégias eficazes para trabalhar com tais pensamen tos o que em geral chamamos de reestruturação cognitiva Finalizamos o capítulo com alguns dos obstáculos que você poderá enfrentar ao realizar esse trabalho para ajudálo a resolver suas possíveis dificuldades Dobson07indd 102 Dobson07indd 102 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 103 Na maioria dos casos contudo reco nhecemos que os clientes têm pensamentos negativos que não só refletem mas também perpetuam seus problemas Nesses casos acreditamos que você os ajude por meio da exposição das relações entre pensamentos comportamentos e emoções Esses clientes beneficiamse do que ensinamos sobre tais relações e das estratégias que diretamente modificam essas cognições Essas estratégias serão enfocadas neste capítulo Considere a reestruturação cognitiva para A maior parte dos clientes Os clientes com sofrimento emocional significativo ou com comportamento disfuncional Os clientes com evidências de distor ções cognitivas Os clientes que demonstram resistir a métodos mais diretos de mudança com portamental IDENTIFICAÇÃO DE PENSAMENTOS NEGATIVOS Antes de que você possa ajudar os clientes a mudar seus pensamentos disfuncionais precisa ajudálos a ficarem cientes de seus próprios pensamentos e a lhe relatarem essa experiência Em nível geral você os está es timulando a darem um passo para trás em relação à experiência imediata para que ao contrário tenham uma relação de intros pecção e reflexão acerca de suas próprias ex periências Esse ato de metacognição Wells 2002 é em si uma habilidade que precisa de treinamento e prática Alguns clientes são bastante voltados à psicologia e enten dem essas ideias de maneira muito rápida ao passo que outros enfrentam dificuldades com algumas dessas noções e exercícios De fato alguns chegam à terapia prontos e ap tos a engajaremse nessas intervenções ao passo que outros precisam praticar mesmo para tornaremse adeptos moderados É bom que você antecipe as diferenças individuais e esteja pronto para responder à capacida de e aos níveis de habilidade de seus clien tes A linguagem que você usa para ensinar seus clientes pode ser modificada a fim de garantir que eles entendam o que você diz ou não reajam negativamente Alguns deles podem fazer objeção a termos como disfun cional ou pensamentos distorcidos O ônus de encontrar termos substitutos que tenham o mesmo significado e que sejam agradáveis ao cliente é do terapeuta Por exemplo po demos usar pensamentos que fazem com que nos sintamos mal ou pensamentos que levam a emoções negativas Uma boa maneira de avaliar a capaci dade que seus clientes têm de se engajarem na metacognição é esperar que surja uma situação no início da terapia na qual você possa perceber que os pensamentos dos clientes estejam afetando o modo como eles se sentem e reagem Você pode usar o exemplo e descrever uma versão básica do modelo cognitivocomportamental de me diação identificando a cadeia situaçãopen samentoresposta Pode perguntar ao cliente se ele entende como o pensamento levou à resposta emocional ou comportamental Se a resposta for positiva poderá pedir a ele que descreva a sequência em seus próprios termos de modo que você possa avaliar sua compreensão Pode também pedir ao cliente que descreva uma situação comparável que demonstre o mesmo princípio Se a resposta for negativa você pode explicar tudo nova mente com outras palavras usar outra situa ção que tenha surgido na terapia ou ainda usar outra situação hipotética para ensinar a habilidade da metacognição Uma vez estabelecido com o cliente que há uma relação entre os seus pensamentos em diferentes situações e as respostas a essas situações você pode incentiválo a começar a prestar atenção a padrões similares de res posta Pode fazerlhe um pedido informal no início do tratamento para que ele se tor ne mais consciente de seus próprios padrões de pensamento Quando o fizer certifique se de dar seguimento ao processo na sessão seguinte Peça uma descrição do processo situaçãopensamentoresposta e certifique se de que o cliente entenda esse padrão Se possível delineie esse processo confor Dobson07indd 103 Dobson07indd 103 180610 1644 180610 1644 104 Deborah Dobson e Keith S Dobson me o Quadro 71 Escrever o processo aju da o cliente a ver a sua resposta como mais abstrata do que quando ele está em meio à situação Esse exercício em geral leva a um distanciamento útil das reações Também permite que você converse com ele sobre o processo que determina sua capacidade de pensar sobre tais questões e usar os termos apropriados Entre os problemas que podem surgir na identificação dos pensamentos estão os seguintes O cliente que enfrenta problemas na identificação de acontecimentos ou gatilhos Uma razão pelas quais os clientes enfrentam problemas na identificação de gatilhos é que a situação não está clara em suas mentes quando eles a estão discutindo ou relatan do Quando você coleta a descrição que ele faz da situação certifiquese de que ela es teja clara e detalhada o suficiente de modo que você possa se imaginar em tal situação Lembrese de que situações podem envol ver interações interpessoais acontecimen tos solitários ou mesmo imaginários Elas podem incluir memórias imagens parciais dos acontecimentos ou quadros mentais aos quais o cliente esteja respondendo Os acontecimentos podem também ter compo nentes multissensoriais e incluir sons chei ros ou elementos táteis Ficam geralmente restritos a um determinado momento do dia e por isso perguntar sobre os aspectos contextuais da situação pode ajudar a ativar a memória dos clientes Embora seja impro vável que você precise dar conta de todos es ses aspectos das situações em todos os casos tenha cuidado com esses possíveis elemen tos variáveis quando for coletar a descrição da situação Em alguns casos pode ser útil pedir ao cliente que feche os olhos e imagine mental mente a situação com você Peça ao cliente para descrevêla em voz alta e detalhada mente O cliente pode visualizar o espaço que ele ocupou e identificar lugares sons ou outras sensações em uma tentativa de am pliar a visualização e a memória dos pensa mentos no momento Se a situação envolveu um processo interpessoal uma estratégia é fazer com que o cliente descreva o compor tamento da outra pessoa Você pode então interpretar role play essa pessoa para ajudar o cliente a mergulhar novamente na situa ção e lembrarse de pensamentos e reações Uma questão que surge com bastante frequência é que a situação não é apenas um momento simples e estático mas que de fato se desenvolve ao longo do tempo Por exemplo uma disputa interpessoal pode iniciar com um insulto bastante pequeno ou algo que tenha magoado minimamen te mas pode aumentar rapidamente pro vocando insultos mútuos Uma ação final pode ir da agressão ao abandono da situa ção pelo cliente devido à raiva É prová vel que os pensamentos e as emoções dos clientes evoluam ao longo dessa transação o que também muda com o tempo Em tais casos é às vezes útil dividir o conjunto de acontecimentos em momentos distintos e classificar as mudanças de acordo com os pensamentos associados a reações variadas Embora esse exercício possa ser minucioso e tedioso em geral permite ao cliente uma melhor compreensão Em alguns casos o cliente que enfren ta problemas em nomear seus sentimentos QUADRO 71 Uma amostra do padrão situaçãopensamentoresposta Situação Pensamento Resposta Em uma festa tentar falar com uma pessoa interessante e demonstrar a ela que também sou interessante Ela pensa que eu sou chato Não sei o que dizer Ela acha que estou inventando coisas Sentirse ansioso Sentirse preocupado Sentirse frustrado Dobson07indd 104 Dobson07indd 104 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 105 pode demonstrar uma mudança de humor durante a sessão de terapia Tais ocorrências representam oportunidades maravilhosas para ajudar o cliente a enfocar experiências internas e para melhorar a autoexpressi vidade emocional O terapeuta cognitivo comportamental habilidoso presta aten ção a tais mudanças de humor e quando apropriado em geral dá ao cliente a opor tunidade de reagir por exemplo chorar e depois apresenta uma frase ou declaração de apoio seguida de uma avaliação cog nitiva Essa avaliação inclui um relato so bre as respostas emocionais do cliente os pensamentos que precipitaram as respostas e depois a frase imagem ou outro gati lho que na sessão deu início à resposta O uso das mudanças de humor que ocor rem na própria sessão pode propiciar ma neiras eficazes de examinar a cadeia situ açãopensamentoresposta e também uma oportunidade de demonstrar sua sensibi lidade às respostas emocionais do cliente Os terapeutas cognitivocomportamentais devem estar prontos para discutir as emo ções no momento presente e sentiremse à vontade com um cliente que expresse emo ções fortes no consultório Dito isso não incentivamos que se dê muita ênfase a ex periências emocionais no âmbito da sessão porque a ênfase deste tratamento é resol ver problemas no mundo real do cliente Por exemplo imagine saber que seu cliente está ansioso quanto a vir para a sessão por que está com medo de que você fique zan gado ou desapontado por ele não ter feito a tarefa de casa É obviamente importante que você entenda essa reação emocional e abordála na própria sessão de terapia pode ser útil Contudo nós o incentivaríamos a determinar com bastante rapidez se esse tipo de reação também ocorre nas outras relações do cliente em vez de enfocar so mente a relação clienteterapeuta O cliente que tem dificuldade em identificar as emoções Em termos gerais a maior parte das pessoas sabe identificar e nomear as suas emoções mas há uma variabilidade considerável em tais habilidades Os clientes que venham de uma realidade em que havia pouco espaço para emoções que talvez tenham sido de sestimulados a falar sobre seus sentimen tos ou que simplesmente não se inclinam muito a assuntos de natureza psicológica podem enfrentar dificuldades nesse proces so Se esse for o caso você pode ajudálos a usar termos diferentes para descrever esses processos Tais termos incluem sentimentos reações intempestivas reações coração expe riências ou emoções Alguns clientes prestam mais atenção às reações psicológicas inter nas Por isso ajudálos a aprender termos emocionais que possam relacionar a essas respostas pode ajudálos a rotular esses sen timentos de maneira mais precisa Em casos mais extremos você pode de fato precisar passar algum tempo apresentando e defi nindo termos relacionados às emoções de modo que os clientes possam usar esses ter mos em situações futuras Em alguns casos o cliente precisa de ajuda para melhorar a variedade e a qua lidade de seu vocabulário emocional O cliente que por exemplo diz estar incomo dado ou mal para comunicar uma reação emocional está com certeza dizendolhe que passou por algo negativo mas não está sendo claro sobre qual foi essa expe riência negativa Tal cliente deveria não ser estimulado a usar termos vagos substituin doos por palavras mais descritivas e espe cíficas Para obter muitos exemplos de pa lavras para rotular as emoções acesse www psychpagecomlearninglibraryassess feelingshtml Em geral ajuda fazer com que os clientes não só deem nome ao tipo de reação emocional que estejam sentindo mas também que descrevam sua intensida de Os índices de intensidade podem im plicar uma variedade de termos tais como nem um pouco um pouco razoavelmente fortemente bastante muito e extremamente Os índices percentuais da Subjective Units Scale ou da Distress Scale podem ser usados para descrever a intensidade de qualquer emoção Como exemplo imagine as diferentes maneiras pelas quais uma experiência de Dobson07indd 105 Dobson07indd 105 180610 1644 180610 1644 106 Deborah Dobson e Keith S Dobson tristeza poderia ser expressa Se você puder ajudar seu cliente a ser mais preciso e acura do no modo como descreve a sua experiên cia será possível apreciar melhor o quanto a situação é um problema para o cliente e como intervir da melhor forma O cliente que está confuso sobre a natureza dos sentimentos Alguns clientes usam termos que nós asso ciamos com as emoções ou com os impul sos de ação para descrever seus pensamen tos Um cliente pode dizer por exemplo Eu pensei no quanto estava desapontado com meu filho ou Tive pensamentos tristes ou Senti que deveria ir embora Em tais casos você precisa de algum tem po para ajudálo a fazer a diferença mais precisamente entre sentimentos pensa mentos e comportamentos As definições desses termos ajudam mas também é útil usar as próprias experiências do cliente para ajudálo a entender essas respostas di ferenciadas O cliente que enfrenta dificuldade para identificar pensamentos Muito embora você tenha ajudado o cliente a esclarecer a natureza do acontecimento da situação do gatilho ou do estímulo e te nha passado algum tempo discutindo sobre como fazer a diferença entre pensamentos sentimentos e comportamentos ele pode ainda enfrentar dificuldades para identifi car seus pensamentos Em tais casos você pode usar uma série de questões para ajudar o cliente a prestar atenção a seus processos de pensamentos e a identificar ideias ver Quadro 72 O cliente que coloca pensamentos como se fossem questões Alguns clientes reconhecem que fazem per guntas a si mesmos como resposta a situa ções problemáticas Serei aceito E se eu errar Por que isso sempre acontece comigo ou Como posso sair desta situa ção Essas questões em geral indicam os seus altos níveis de ansiedade mas desfigu ram o verdadeiro pensamento negativo em si A maior parte dos clientes não apenas faz perguntas a si mesmos eles também respon dem tipicamente a questões de forma nega tiva Por exemplo o cliente que pergunta Serei aceito provavelmente preveja que não será aceito Aquele que se preocupa com as consequências do fracasso provavelmente acredita que esse resultado ocorrerá O clien te que se preocupa sobre como sair de uma situação pode estar com medo de que não conseguirá escapar Quando você ouve um cliente levantar esses tipos de questão du rante uma sessão peça a ele para responder às questões com a melhor tentativa possível de resposta Se ele de fato souber como res ponder às questões essas informações po dem ser o foco da intervenção ver abaixo A incapacidade de responder às questões pode também ser instrutiva e você e o clien te podem então trabalhar juntos para cole tar informações TERAPEUTA Você acha que poderia agir para resolver este problema nesta semana CLIENTE Não sei se consigo E se eu não conseguir Vou estar bastante ocu pado nesta semana TERAPEUTA O que você quer dizer com a pergunta E se eu não conseguir CLIENTE Suponho que estou pensando que não vou conseguir Isso me as Não me senti nem um pouco triste Sentime um pouco deprimido Sentime razoavelmente infeliz Meu coração estava bastante apertado Minha coragem estava muito baixa Minha resposta emocional foi extremamente desesperançada Dobson07indd 106 Dobson07indd 106 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 107 susta bastante Posso fracassar e vol tar ao ponto inicial ou pior terei tentado e falhado Pelo menos ago ra percebo que eu poderia ter a op ção de tentar resolver futuramente TERAPEUTA Parece que você está ansioso quanto a fazer uma tentativa Fico me perguntando se uma de suas previsões é a de que seus esforços levarão ao fracasso O cliente que confunde pensamentos com crenças esquemas e hipóteses Em alguns casos os clientes podem apre sentar não só pensamentos ou avaliações das situações ou acontecimentos mas tam bém suas interferências sobre esses pensa mentos Por exemplo um cliente deprimi do que não consiga realizar a tarefa de casa poderá reagir dizendo Não consegui fazer minha tarefa da casa porque não consegui começar o que mais uma vez prova o quan to sou um fracassado A primeira reação dessa frase reflete um pensamento especí fico de uma determinada situação relacio nada à inação embora o pensamento ain da precise ser esclarecido mas a segunda parte é o resultado de uma inferência ou conclusão retirada da incapacidade de co meçar No início da terapia é útil observar a inferência que o cliente fez mais do que comentála É mais útil simplesmente en focar a primeira parte da resposta que é o pensamento automático A T Beck et al 1979 no momento particular conectado à incapacidade de começar a tarefa de casa que havia sido estabelecida Muito embora estimulemos o terapeuta nessa situação a enfocar o pensamento es pecífico da situação especialmente nas pri meiras sessões da terapia podemos observar que o pensamento reflete uma preocupação mais profunda relacionada a uma crença nuclear ou esquema No exemplo anterior a crença nuclear está relacionada a um tema de fracasso ou incompetência Dada a forte reação negativa que o cliente teve ao fato de ser incapaz de começar a tarefa de casa o terapeuta neste caso pode continuar a elaborar tarefas de casa sobre o tema da rea lização de tarefas e do sucesso para ver se 1 o sucesso que é percebido se relaciona à melhora do humor e 2 se o fracasso ou in competência percebidos estão relacionados a um aumento no humor deprimido eou a sentimentos de desesperança Ambas as pre visões estariam de acordo com a formulação cognitiva do caso e ambas as reações po dem ajudar a confirmar o desenvolvimento da conceituação do caso QUADRO 72 Questões que ajudam a provocar pensamentos de parte dos clientes 1 O que você estava pensando em tal situação 2 Em que você poderia estar pensando naquela ocasião 3 Essa situação faz com que você se lembre de outras situações similares nas quais você sabia o que estava pensando 4 É possível que você estivesse pensando em preencher com um pensamento provável 5 É possível que você estivesse pensando em preencher com um pensamento impro vável para contrastar com o item anterior 6 Você tinha em mente alguma imagem em especial 7 Você tem alguma lembrança que se relaciona a essa situação 8 O que essa situação quer dizer para você 9 O que outra pessoa pensaria desse tipo de situação 10 Se eu estivesse lá o que eu teria pensado 11 O que você pensaria se esta fosse a situação ofereça uma variação hipotética da situação para ver se os pensamentos dos clientes são similares ou diferentes Nota Adaptado de J S Beck 1995 1993 de Judith S Beck Adaptado com a autorização de Judith S Beck e da Guilford Press Dobson07indd 107 Dobson07indd 107 180610 1644 180610 1644 108 Deborah Dobson e Keith S Dobson O cliente que responde a seus pensamentos negativos Muito embora o enfoque de seu trabalho inicialmente seja a avaliação dos pensamen tos automáticos muitos clientes podem perceber de maneira precisa que o próximo passo será a intervenção Alguns clientes estão familiarizados com as intervenções cognitivocomportamentais antes de virem para o tratamento Muitos formulários de Registro de Pensamento têm colunas nas quais os clientes escrevem suas respostas a pensamentos automáticos negativos Dadas essas indicações não é surpreendente que alguns clientes possam começar a responder a seus pensamentos negativos antes de que você trabalhe com eles Embora essas res postas sejam positivas em alguns aspectos porque demonstram a vontade que o cliente tem de envolverse no trabalho e permitam que você avalie a capacidade espontânea do cliente de fazêlo não as incentivamos por várias razões Primeiramente os clien tes provavelmente se envolvam com estra tégias não exitosas conforme se reflete em seus problemas atuais e em sua presença na terapia Essa falta de sucesso provavel mente leve à decepção com a terapia e pode até precipitar a perda de confiança no tra tamento e o seu término Além disso essas respostas interrompem o fluxo de reações negativas à situação interferindo assim em sua capacidade de entender completamente os pensamentos de seu cliente e outras res postas a situações adversas MÉTODOS PARA COLETAR PENSAMENTOS NEGATIVOS Muitos terapeutas cognitivocomportamen tais usam o Dysfunctional Thoughts Record DTR A T Beck et al 1979 J S Beck 1995 De fato o DTR quase se tornou a caracterís tica definidora da avaliação cognitiva e vá rias versões do DTR foram criadas ao longo do tempo Esse método é sem dúvida uma estratégia eficaz para coletar pensamentos e nós a usamos extensivamente com os clien tes Contudo a versão clássica do DTR tem as seguintes limitações potenciais 1 A colocação da coluna de emoções antes da coluna de pensamentos não está de acordo com o modelo cognitivo 2 Enquanto a medida da intensidade das emoções ajuda porque você pode usar as respostas emocionais mais fortes para orientar sua avaliação nossa experiência é a de que medir a força da crença nos pensamentos é desnecessária A maior parte dos clientes em geral acredita for temente em seus próprios pensamentos 3 O formato do registro é insuficiente para coletar informações sobre os com portamentos que se seguem aos pensa mentos automáticos 4 A inclusão da coluna de distorções su gere aos clientes que seu pensamento está distorcido ou errado Embora alguns pensamentos negativos distor cidos requeiram intervenções particula res muitos outros pensamentos não são especialmente distorcidos Por isso essa coluna pode ser problemática 5 A inclusão da coluna de respostas racio nais às vezes estimula os clientes a come çarem a responder aos pensamentos ne gativos antes de que eles estejam prontos Em geral optamos por usar uma modi ficação do DTR tradicional Podemos pedir ao cliente que adquira um caderno que deve ser trazido para as sessões O caderno é muito útil para anotar as tarefas de casa as observações sobre o tratamento e a coleta de pensamentos negativos Quando o assunto é coletar pensamentos o cliente escreve em uma série de colunas conforme a Figura 71 dando início ao processo de coleta de dados Esse formato em colunas pode também ser reproduzido em um computador se o clien te quiser ou impresso em um formulário Outra opção é fazer com que o cliente ad quira uma pasta do tipo arquivo para cole tar todos os pensamentos bem como textos e outras informações sobre a terapia Outras maneiras de coletar essas informações po dem também ser úteis Por exemplo o clien te pode usar o formulário da seguinte forma Dobson07indd 108 Dobson07indd 108 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 109 Situação data horário acontecimento Pensamentos automáticos Emoções liste o tipo e avalie a intensidade de 0 a 100 Comportamentos ou tendências de ação Um formato diário pode também ser utilizado desde de que as informações re quisitadas estejam incluídas Embora não tenhamos tido essa experiência um cliente pode até usar um gravador de voz e trans crever a gravação em um arquivo que pode ser enviado por email ao terapeuta O que estamos defendendo aqui é que a informa ção coletada no Registro de Pensamento é mais importante que seu formato O cliente deve ser um colaborador ativo das decisões acerca de como registrar as informações de uma forma que seja útil e aumente a proba bilidade de acompanhar juntamente com as tarefas de casa Às vezes o conteúdo do pensamento negativo é menos importante do que as outras dimensões desses pensamentos Por exemplo o cliente pode ter pensamentos repetitivos sobre o mesmo problema mais do que pensamentos negativos sobre assun tos diferentes Em tais casos um registro de frequência pode ser a melhor forma de re gistro de pensamento a ser criada Tal regis tro pode ser feito por meio de um contador usado em jogos de golfe ou qualquer outro sistema de contagem de frequência desde que seja razoavelmente preciso e confiá vel Em outro caso pode haver apenas um mesmo pensamento que esteja por trás da maior parte do sofrimento do cliente por exemplo assumir a responsabilidade pela má saúde de uma criança Em tal caso fazer com que o cliente avalie e reavalie a força da crença no pensamento que pode ser o me lhor índice de sucesso terapêutico É claro que qualquer sistema perderá outras infor mações tais como os ambientes nos quais tais pensamentos ocorrem e os resultados desse padrão de pensamento mas em al guns casos o seu julgamento pode ser que essa informação extra não seja fundamental para rastrear outras questões Alguns clientes enfrentam dificuldades em escrever as informações em uma tabela fora das sessões terapêuticas Antes de de terminar o registro de informações como tarefa de casa certifiquese de que o cliente se sinta à vontade escrevendo tais informa ções que tenha facilidade em lembrarse do sistema utilizado que seja algo que estará disponível e que ele possa manter o sigilo do sistema pois muitos clientes não gosta riam de ver seus pensamentos revelados Se Situação data horário acontecimento Pensamentos automáticos Emoções liste o tipo e avalie a intensidade de 0 a 100 Comportamentos ou tendências de ação FIGURA 71 Registro de Pensamento adaptado por Dobson para avaliação apenas Dobson07indd 109 Dobson07indd 109 180610 1644 180610 1644 110 Deborah Dobson e Keith S Dobson o cliente for reticente quanto a essa tarefa você poderá precisar negociar uma estraté gia diferente Os clientes podem lhe dizer que prefe rem não anotar as informações que con seguirão se lembrar delas Em geral somos céticos em relação a essa alegação mas se o cliente for insistente nós deixaremos que ele colete essa informação sem um registro escrito como um experimento Tipicamen te o cliente reconhece que sua memória é mais falível do que ele acreditava e con corda em tentar registrar por escrito seus pensamentos Os clientes com frequência se lembram da natureza geral de seus pen samentos mas não de detalhes específicos Às vezes eles relutam em escrever por causa da falta de prática preocupação quanto à qualidade de sua escrita ou por não gostar de que seu esforço seja julgado Algumas pessoas têm um nível baixo de alfabetiza ção que pode não ficar claro na avaliação Eles podem também fazer um esforço para esconder suas dificuldades com a leitura e a escrita por causa da vergonha Certifique se de reforçar quaisquer esforços que os clientes façam para registrar seus pensa mentos mesmo que os resultados sejam diferentes daquilo que você discutiu na ses são As modificações podem ser facilmente feitas à medida que o tratamento procede Se os clientes percebem que não fizeram a tarefa de casa corretamente podem ficar reticentes quanto a tentar fazêlas nova mente Você e seus clientes podem reava liar juntos o processo e a utilidade das in formações INTERVENÇÕES PARA O PENSAMENTO NEGATIVO Depois de começar a coletar os pensamen tos negativos você logo estará trabalhando com riquezas de informações Alguns tera peutas cognitivocomportamentais inician tes podem de fato ficar sobrecarregados pelas informações e não saber por onde co meçar a intervir Alguns pontos relativos ao pensamento negativo são os seguintes Busque os pensamentos negativos que estejam conectados com fortes reações emocionais Em geral recomendamos que você atenda ou trabalhe com os pensamentos mais carregados emocio nalmente as cognições quentes Busque pensamentos que estejam co nectados a um padrão de respostas com portamental forte Da mesma forma que algumas cognições possuem valência emocional outras possuem valência comportamental e esses padrões podem ajudar a identificar esses pensamentos Busque pensamentos que tenham um forte grau de crenças associadas a eles porque esses provavelmente serão os mais difíceis de mudar Busque pensamentos repetitivos porque eles mais provavelmente ajudem a deter minar os temas do pensamento e busque também as crenças nucleares que cortam o caminho em diferentes situações Quando você começa as intervenções cognitivas é possível que opte por um pen samento que não seja muito frutífero ou produtivo No mínimo essa opção demons tra o quanto o cliente pode trabalhar com o método e você pode usar essas informações para determinar onde não intervir no futu ro Em geral nossa crença é que se houver um padrão de pensamento disfuncional ele não irá embora sem intervenção Dê a você mesmo outra chance de refinar sua concei tuação de caso e faça outro esforço em con junto com o cliente Também é útil para os clientes perceber que seus terapeutas come tem erros Três questões para desafiar os pensamentos negativos Se tiver trabalhado com cuidado o registro de pensamento e identificado as cognições do cliente que causam mais sofrimento você estará pronto para começar o proces N de R T O termo valência é utilizado na lite ratura para valores positivos ou negativos de emoções cognições e comportamentos Dobson07indd 110 Dobson07indd 110 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 111 so mais formal de reestruturação cogniti va Uma vez identificado um alvo cogniti vo para a intervenção você pode usar três questões gerais para tentar modificar um pensamento negativo 1 Quais são as evidências favoráveis e contrárias a esse pensamento 2 Quais são as maneiras alternativas de pensar nessa situação 3 Quais são as implicações de se pensar desse jeito As questões que são mais úteis dependem da natureza do próprio pensamento da fase da terapia e do sucesso do cliente com esses métodos Cada uma dessas questões gerais repre senta uma série de intervenções A primeira questão é mais útil em situações em que você pensa que o pensamento negativo provavel mente represente o pensamento distorcido ou um pensamento que é pelo menos mais negativo do que a situação garante A segun da questão que você pode às vezes explorar depois de examinar a questão relacionada às evidências pede ao cliente que questione se o seu dele pensamento é a única ou mais útil das maneiras de pensar sobre a situação A terceira questão geral incentiva o clien te a examinar se a situação ativou crenças nucleares e se as inferências desadaptativas estão sendo feitas na situação As palavras usadas em cada questão podem ser modifi cadas para garantir a compreensão máxima para o cliente Discutiremos cada um desses tipos de questão a seguir Quais são as evidências favoráveis e contrárias a esse pensamento Em termos gerais as intervenções baseadas em evidências são mais exitosas quando o terapeuta é capaz de determinar que o clien te está usando uma distorção cognitiva Havia uma forte ênfase no pensamento dis torcido nas primeiras descrições da terapia cognitiva A T Beck 1970 A T Beck et al 1979 e existe uma variedade de descrições dessas distorções por exemplo ver o Qua dro 73 Essas distorções todas comparti lham a ideia de que os clientes de alguma forma interpretavam mal ou distorciam suas percepções do que realmente acon tecia Dito de outra forma os acontecimen tos reais podem ter sido modificados para ficarem mais de acordo com as crenças dos clientes do que com os fatos da situação Uma nota filosófica relevante e impor tante aqui é a de que os terapeutas cogni tivocomportamentais em geral subscrevem a ideia de que um mundo real existe in dependentemente da nossa percepção dele Uma árvore que caia na floresta produz um som mesmo que ninguém o escute Essa hipótese realista Dobson e Dozois 2001 Held 1995 está de acordo com a ideia de que a saúde mental está associada com uma avaliação mais precisa dos acontecimentos do mundo real e que consequentemente os problemas de saúde mental estão associados com percepções equivocadas ou distorções do mundo real Como discutiremos breve mente em um capítulo a seguir essa pers pectiva epistemológica está em desacordo com alguns dos mais recentes avanços da terapia cognitivocomportamental Outra observação teórica relevante é que o modelo sustenta que nossas percep ções baseiamse em duas fontes 1 nos fatos ou circunstâncias da situação na qual a pessoa se encontra e 2 nas crenças hi póteses e esquemas da pessoa É a interação entre essas duas fontes que conspira a levar a um pensamento baseado nas situações A implicação é a de que esse modelo susten ta que enquanto as avaliações precisas do mundo são conduzidas mais por elementos perceptuais e específicos observados na ex periência de momento a momento o pen samento distorcido é conduzido mais por crenças nucleares hipóteses ou esquemas que são consistentes com os pensamentos automáticos situacionais De maneira bem realista então a identificação de distorções cognitivas representa o caminho nobre para o esquema Strachey 1957 com nossas des culpas a Sigmund Freud Por essa razão os terapeutas cognitivocomportamentais são sensíveis às distorções importantes que ob servam em seus clientes trabalhando para entendêlas Dobson07indd 111 Dobson07indd 111 180610 1644 180610 1644 112 Deborah Dobson e Keith S Dobson Com base na ideia de que nossos clien tes distorcem a realidade e que as distorções estão relacionadas às crenças nucleares e aos esquemas que os clientes sustentam os tera peutas cognitivocomportamentais com fre quência começam seus programas de trata mento tentando modificar essas distorções No subcapítulo a seguir descrevemos alguns dos métodos principais para fazer esse tra balho Existem também outras fontes e nós estimulamos você a examinálas J S Beck 1995 2005 Leahy e Holland 2000 Mc Mullin 2000 PRINCÍPIOS GERAIS A meta de comparação entre os pensamen tos automáticos e sua base de provas tem vários princípios fundamentais Esses princí pios podem ser demonstrados por meio de várias técnicas conforme se discute a seguir Esses princípios incluem ajudar o cliente a perceber que apesar de parecerem corretos os pensamentos podem ser avaliados em si mesmos Assim os terapeutas cognitivo comportamentais sustentam que as proba bilidades não são certezas que determinadas impressões não validam os pensamentos que levam aos sentimentos e que os pensamen tos podem ser ou precisos ou distorcidos Para planejar as intervenções os tera peutas cognitivocomportamentais preci sam conhecer a gama de distorções possíveis que os clientes demonstram e tornaremse adeptos delas ao reconhecêlas Uma estra tégia geral é dispor de uma lista de distor ções cognitivas disponíveis para você e para o cliente Os clientes que tenham aceitado o princípio de que essas distorções existem podem ajudar você a identificar as tendên cias deles à distorção Alguns clientes gos tam de portar a lista de modo que enquan to escrevem seus pensamentos no Registro de Pensamentos possam identificar se al guns dos pensamentos são potencialmente distorcidos De fato um de nós K S D teve um cliente que se tornou tão fluente QUADRO 73 Distorções cognitivas comuns Título Descrição Pensamento tudo ou nada Também chamado de pensamento ou preto ou branco ou dicotômico Considerar que uma situação só tem duas soluções possíveis Catastrofização Prever calamidades futuras ignorar um futuro positivo possível Adivinhação Prever o futuro a partir de evidências limitadas Leitura da mente Prever ou acreditar que você sabe o que as outras pessoas pensam Desqualificação do positivo Não prestar atenção e não dar valor a informações positivas Similar a uma visão em túnel negativa Magnificaçãominimização Magnificação das informações negativas minimização das informações positivas Abstração seletiva Também chamada de filtro mental Enfocar um detalhe em vez de um quadro geral Supergeneralização Chegar a conclusões precipitadas com base em um exemplo apenas ou em um número limitado de exemplos Atribuição equivocada Cometer erros na atribuição de causas de vários eventos Personalização Pensar que você causa coisas negativas em vez de examinar outras causas Raciocínio emocional Argumentar que pelo fato de sentir que algo é mau assim deve ser Rotulação Colocar um rótulo geral em alguém ou em alguma coisa e não descrever os comportamentos ou aspectos da coisa Nota Adaptado de JS Beck 1995 1993 de Judith S Beck Adaptado com permissão de Judith S Beck e The Guilford Press Dobson07indd 112 Dobson07indd 112 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 113 em sua capacidade de identificar as distor ções que ele dizia para si mesmo Ah Aí está a magnificação de novo o que era suficien te para solapar a distorção de maneira signi ficativa Alguns clientes começaram a iden tificar distorções nos comentários de outras pessoas o que também ajuda na conscienti zação desses estilos cognitivos Uma manei ra formal de ajudar os clientes a identificar e nomear as distorções é acrescentar outra coluna ao Registro de Pensamentos na qual os clientes possam nomear suas distorções O outro princípio geral engastado na abordagem baseada em evidências para tes tar os pensamentos automáticos é a ideia de que os pensamentos podem ser avaliados em relação aos dados da experiência Com frequência são criados experimentos ou ta refas nos quais os clientes podem comparar seus pensamentos à evidência Essa estraté gia incentiva o teste da hipótese empírica e uma abordagem voltada às situações proble máticas e não à sua evitação EXAMINANDO AS EVIDÊNCIAS RELACIONADAS AOS PENSAMENTOS NEGATIVOS Uma das maneiras mais diretas de contra porse às distorções é perguntar aos clientes sobre a evidência que eles próprios usam isto é não o modo como você possa ver a situa ção ou o modo como eles deveriam vêla Você pode dar conta de vários aspectos da evidência incluindo o seu tipo qualidade e quantidade É possível contrastar esses itens de evidências de apoio com os dados que não dão apoio integral ou que sejam até mesmo inconsistentes com o pensamen to original por exemplo Sim meu chefe criticoume em nosso encontro de vendas nesta semana mas deume uma avaliação bastante positiva há cinco meses Essa es tratégia terá mais chances de ser exitosa se você pedir que o cliente faça uma descrição completa do acontecimento que funcionou como ativador e se você tiver a sensação in quietante de que as percepções dele foram ditadas mais por crenças do que pelo pró prio acontecimento Em alguns casos buscar evidências que tanto sustentem quanto refutem o pensa mento negativo original revela que o cliente não tem todas as informações necessárias para chegar a conclusões firmes sobre o acontecimento ou a situação Em tais ca sos você pode trabalhar com o cliente para ver se a situação é importante o suficiente para garantir uma tarefa de casa para des cobrir os fatos da situação Estabelecer essa espécie de tarefa de casa é às vezes difícil porque com frequência você está tentando recriar uma situação perturbadora para ver como ela pode ser enfocada diferentemen te Às vezes a tarefa de casa envolve fazer com que o cliente pergunte aos outros como eles viram a situação Essa estratégia é certa mente possível mas você precisa estar certo de que o cliente aceitará as informações das pessoas com quem ele fala ou se o cliente pode também distorcer ou descontar essas informações De quais evidências ou infor mações você precisa para convencerse de que seu pensamento automático original não era exatamente acurado Se nem você nem o cliente conseguem apresentar uma resposta para essa pergunta ou se é impos sível coletar tais evidências talvez seja bom estimular o cliente a prestar atenção a tais informações nas situações futuras mas dei xar a atual de lado IDENTIFICAR AS EXPECTATIVAS IRREAIS Muitos clientes não só distorcem os acon tecimentos mas também predizem futuros negativos Os clientes ansiosos são especia listas nesse processo e alguns são até adep tos de fazer seu futuro negativo tornarse uma realidade Por exemplo uma cliente que acredita ser tímida e ansiosa por na tureza e que portanto evita as situações sociais não recebe quaisquer evidências contrárias às suas crenças Ajudála a ver as profecias que ela faz pode ser uma maneira muito poderosa de cortar suas expectativas negativas Quando você pensa que é im portante coletar evidências relacionadas a uma previsão negativa precisa envolverse em várias atividades terapêuticas relacio nadas 1 Esclarecer as expectativas dos clientes fazer tanto quanto possível com que elas sejam escritas clara e integralmente Dobson07indd 113 Dobson07indd 113 180610 1644 180610 1644 114 Deborah Dobson e Keith S Dobson 2 Determinar quais evidências eles usa riam para confirmar ou não confirmar essas previsões Uma boa ideia é perguntar aos clientes sobre o pior resultado possível o melhor resultado possível e o resultado mais realista esse processo em si às vezes ajuda a retirar o caráter de catástrofe das previsões 3 Fazer com que os clientes identifiquem como coletarão as evidências relevantes Isso garante que o plano de informações de fato colete informações que estejam relacio nadas às expectativas dos clientes Se neces sário elabore um sistema de registro para reduzir o risco de reinterpretação do acon tecimento pelos clientes antes da próxima sessão 4 Ajude os clientes a comprometerse com a tarefa de casa nas quais eles possam cole tar informações se possível Se a tarefa ideal não for possível por exemplo uma situação interpessoal reconheça os limites dos da dos que os clientes coletam Às vezes o ato de coletar evidências é tão importante quan to o resultado da situação A mensagem que se envia é a de que os clientes podem con frontar mais do que evitar a situação e às vezes resultados não previstos podem ser abordados em futuras sessões terapêuticas 5 Na próxima sessão certifiquese de comparar as expectativas do cliente em rela ção à tarefa de casa com os resultados reais Sem exagerar os resultados e presumindo que o resultado não foi tão negativo quanto o esperado faça com que o cliente se envol va em várias ações a Dar créditos a si mesmo pelo esforço b Estar atento à minimização e voltarse a ela quando ocorrer por exemplo Não foi tão difícil quanto eu pensava Qualquer pessoa poderia ter feito isso afinal c Se eles tendem a prever mais resulta dos negativos em geral faça com que os clientes questionemse a si mesmos Faça com que eles se perguntem se que rem de fato tentar prestar mais atenção às evidências no futuro d Faça com que os clientes reconheçam que abordar e não evitar questões di fíceis é algo útil porque isso os ajuda a obter informações mais precisas sobre o problema real e Ajude os clientes a aprender como usar a resolução de problemas ver Capítulo 5 para quaisquer questões que surjam na tarefa estabelecida f Se for adequado elabore outra tarefa de casa relacionada às previsões para ver se esse processo pode ser repetido em outra área EXAMINAR AS TENDÊNCIAS ATRIBUTIVAS As atribuições são as explanações das causas que as pessoas dão aos acontecimentos Três dimensões bemreconhecidas das atribui ções são o lugar interno VS externo es tabilidade ocorrência simplesinstável VS permanenteestável e especificidade es pecífica a uma situação VS global Foi de monstrado por um lado que a depressão está relacionada à tendência de fazer atribuições internas estáveis e globais para o fracasso por exemplo Eu sou um fracasso mas atribuições externas instáveis e específicas para o sucesso por exemplo Tive sorte da quela vez Abramson e Alloy 2006 Por outro lado os clientes com problemas de raiva tendem a fazer atribuições externas estáveis e globais para os resultados negati vos tais como Ele quis me insultar e vai fazer isso de novo se eu lhe der oportuni dade Você deve ser sensível às tendencio sidades atributivas e abordálas sempre que elas aparecerem Uma estratégia para fazer isso é pedir mais detalhes sobre a situação problemática e expor a relação tênue que possivelmente exista entre o acontecimento e as atribuições feitas na situação Com fre quência tais casos também implicam a lei tura da mente por parte do cliente de forma que essa distorção possa também ser identi ficada Em alguns casos a tarefa de casa em evidências discutida anteriormente pode ser usada para expor as tendenciosidades atributivas e para contrastar os pensamen tos do cliente e as evidências da situação REATRIBUIÇÃO DE CAUSAS POR MEIO DO USO DE GRÁFICOS PIZZA Uma técnica que ajuda com a reatribuição de causas é o uso dos gráficos pizza Por Dobson07indd 114 Dobson07indd 114 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 115 exemplo se um cliente culparse integral mente por um resultado por exemplo Mi nha mulher me deixou porque eu era muito crítico é possível identificar primeiramen te que esse pensamento trata o cliente com se ele fosse totalmente responsável por esse resultado Você pode então enfatizar como qualquer pessoa provavelmente se sentiria mal se ela fosse totalmente responsável pelo fracasso do casamento Talvez seja bom de senhar um gráfico pizza ver Figura 72 de monstrando que ele tem um percentual de 100 de culpa Depois poderia lhe pergun tar sobre outras possíveis fontes da ruptura da relação O fato de sua mulher têlo deixa do por exemplo pode ser evidência de que ela desempenhava um papel no futuro da relação Você pode pedir mais informações relacionadas à responsabilidade da mulher por esse resultado talvez 30 Pode tam bém ficar claro que a família como um todo não apoiava o relacionamento e podese atribuir 10 da culpa a isso Da mesma forma as demandas do trabalho e viagens relacionadas ao trabalho que estejam fora do controle do cliente podem ter sido um estressor como foram as finanças cada um recebendo 10 de responsabilidade pelo fracasso do relacionamento Tomada como um todo a situação passou do gráfico da es querda ao gráfico da direita da Figura 72 O exercício de reatribuição não requer o uso dos gráficos pizza Você pode usar sim plesmente a percentagem para a atribuição de causas Pode para outro cliente sim plesmente nomear as várias causas de um resultado sem determinar a percentagem de responsabilidade A chave dessa técnica é garantir que o cliente esteja considerando todas as fontes possíveis de resultado e es teja fazendo a correspondência entre suas atribuições e circunstâncias tanto quanto possível MUDAR A ROTULAÇÃO É comum que as pessoas rotulemse ou ro tulem os outros em vez de enfocar as ações específicas ou atributos que subjazem a esse rótulo O rótulo pode ser um processo insi dioso porque é uma espécie de atribuição permanente que faz com que seja difícil para as pessoas verem como a pessoa rotulada poderia mudar Se seu cliente estiver envol vido com a rotulação destrutiva você pode usar várias intervenções para tentar reduzir essa tendência Primeiro pode apontar que o cliente está usando rótulos e discutir os efeitos desses rótulos o modo como eles constrangem ações futuras e de fato acabam se concretizando Uma estratégia muito útil é fazer com que o cliente especifique quais comportamentos ou atributos ele considera como sustentadores do rótulo Você pode então examinar as evidências relacionadas a esses comportamentos e atributos Tam bém pode estimular o cliente a ver o valor de enfocar interesses específicos que podem ser modificados em contraposição a rótulos imutáveis Depois dependendo das preo cupações específicas que surgirem outras técnicas tais como resolução de problemas treinamento de habilidades sociais ou asser tividade podem ser consideradas TRANSFORMAR O PENSAMENTO DICOTÔMICO EM PENSAMENTO GRADUADO As distorções cognitivas comuns são dico tômicas pensamentos do tipo tudo ou nada ou preto ou branco O pensamento dicotômico uma espécie de tendenciosida Próprias Esposa Família Trabalho Dinheiro Próprias FIGURA 72 Atribuições originais e revistas Dobson07indd 115 Dobson07indd 115 180610 1644 180610 1644 116 Deborah Dobson e Keith S Dobson de atributiva pode também ser abordado pelo exame das evidências relacionadas ao pensamento Embora possível é bastante incomum que os acontecimentos ou expe riências sejam categóricos por exemplo Nunca me senti tão mal assim A pessoa mais complicada do mundo Um fracas so total Preste atenção aos termos que expressam um continuum subjacente mas nos quais os clientes percebem um extremo Em tais casos você pode ajudar os clientes a reconhecer que eles estão usando termos categóricos e depois contrastar as evidên cias favoráveis e contrárias a essa afirmação Outra ideia é conversar com os clientes e ver se eles conseguem reconhecer o continuum subjacente É então útil identificar âncoras pontos de referência ou exemplos de vários locais do continuum e avaliar se o pensa mento automático original se encaixa no continuum ou talvez seja muito extremado Você também pode elaborar experimentos para determinar a validade do pensamento categórico automático buscando evidências favoráveis e desfavoráveis para o pensamen to original Ao fazêlo estimule os clientes a usar um número menor de pensamentos ca tegóricos e a também reconhecer uma varie dade maior de pensamentos Esse exercício em geral estimula os clientes a dirigiremse à mudança desejada do continuum em vez de forçálos a rejeitar e parar de usar as ideias categóricas subjacentes o que é mais difícil Quais são as maneiras alternativas de pensar nessa situação Embora as estratégias baseadas em evidên cias para avaliar as distorções cognitivas sejam métodos eficazes para minar alguns pensamentos negativos elas são eficazes somente quando o pensamento original foi distorcido Em outros casos fica claro que um certo pensamento é negativo e leva a um sofrimento emocional ou a um comporta mento disfuncional mas não está claro que o pensamento é de fato baseado em uma distorção do ambiente ou das circunstâncias do cliente Em outros casos porém embora haja uma distorção e uma ou mais técnicas para ajudar a abordar e a modificar tal dis torção o terapeuta quer levar a intervenção um pouco mais adiante Em tais casos os se guintes métodos são recomendados GERAR E AVALIAR OS PENSAMENTOS ALTERNATIVOS Às vezes uma revisão das evidências rela cionadas a um pensamento negativo indica que o pensamento não é sustentável Em outros casos as evidências podem em geral substanciar o pensamento mas fica claro para você e para o cliente que o pensamento é não obstante de pouca ajuda De qual quer forma é possível pedir ao cliente para gerar e considerar um pensamento novo e mais adaptativo Há vários métodos para atingir tais metas 1 Com base em uma revisão das evidên cias pode ficar claro que o pensamento negativo original não está em consonância com a evidência Nesse caso pode ser útil ex plicar que o pensamento tem sentido com base no modo como o cliente tem se senti do ou pensado por exemplo está de acordo com suas crenças nucleares e seria mais útil considerar pensamentos alternativos menos negativos Se o cliente concordar você pode pedir a ele que gere uma alternativa que se encaixa nos fatos e seja crível Certifiquese de avaliar como o novo pensamento se en caixa ou não na evidência e se não for com pletamente acurado trabalhe com o cliente considerando outras alternativas 2 Se não houve uma revisão de evidên cias antes desse passo mas você e o clien te concordam que o pensamento negativo dele não é útil você também pode ajudá lo a gerar uma alternativa Nesse caso você não pediria uma alternativa mais baseada em evidências mas sim uma que seja mais útil ou adaptativa A alternativa precisa ser aceita pelo cliente como algo digno de con sideração e aplicável à sua vida 3 Depois de ter estabelecido um pen samento mais baseado em evidências ou potencialmente mais adaptativo peça ao cliente para identificar as vantagens e des vantagens tanto do pensamento original quanto do revisto Certifiquese de que essa avaliação seja respeitosa em relação ao Dobson07indd 116 Dobson07indd 116 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 117 pensamento original isto é não a despre ze como algo distorcido ou errado e chame a atenção para o fato de que o pen samento alternativo quase sempre envolve alguns desafios 4 Uma maneira de levar ainda mais adian te a estratégia anterior é desenvolver uma resposta de ponto e contraponto aos pen samentos negativos Nesse método você e o cliente trabalham alternativas críveis e baseadas em evidências para os vários pen samentos automáticos negativos do cliente É possível até escrever tais alternativas em cartões com o pensamento original de um lado e o alternativo do outro Depois leia os pensamentos originais em voz alta e peça para o cliente dizer quais são as alternativas a eles Se for adequado você pode reunir vários pensamentos negativos em uma es pécie de resumo ou grupo de argumentos e pedir ao cliente que use as alternativas para responder a esses argumentos Outra abor dagem ainda é usar a abordagem advoga do do diabo na qual você não só repete os pensamentos originais negativos mas na verdade os amplifica de um modo que desa fie o cliente 5 Outra técnica para desafiar os pensa mentos negativos é chamada de role play racional Os pensamentos negativos e suas alternativas são verbalizados como uma es pécie de role play entre o pensamento nega y tivo e o pensamento mais adaptativo Ideal mente o cliente verbaliza os pensamentos mais adaptativos mas se necessário você pode reverter esse role play por um tempo y de modo que o cliente observe a verbaliza ção dos pensamentos adaptativos antes de ele ter a oportunidade de praticar A meta dessas várias estratégias é ajudar o cliente a tornarse mais fluente em suas respostas ao pensamento negativo 6 Idealmente você desenvolve uma tare fa de casa na qual o cliente pode testar sua nova maneira de pensar Ela pode ser pra ticada no âmbito da sessão de terapia por exemplo gerando uma ou mais situações hipotéticas para ver se o cliente pode usar o modo de pensar mais adaptativo e menos disfuncional Juntamente com o cliente você pode pegar um determinado pensa mento do Registro de Pensamentos e gerar pensamentos alternativos e discutir os be nefícios dessa nova maneira de pensar Uma técnica comum é acrescentar duas novas co lunas ao Registro de Pensamentos ver Qua dro 74 uma coluna em que o pensamento alternativo é escrito e um pensamento final em que as consequências comportamentais desse novo pensamento alternativo são exa minadas e registradas idealmente menos emoção negativa ou mais emoção positiva e menos comportamento disfuncional 7 Alguns clientes encontram dificuldades com a geração de respostas ao pensamento negativo Há várias opções possíveis em tal situação Você pode gerar respostas alterna tivas aos pensamentos negativos Essa opção tende a ser fácil e rápida para o terapeuta mas algumas considerações são necessárias Certifiquese de que essas alternativas não sejam apresentadas como a maneira corre ta ou certa de pensar mas como possi bilidades a serem consideradas e avaliadas pelo cliente que poderá ou não adotálas Com frequência os terapeutas cognitivo comportamentais apresentam essas alter nativas como opções por exemplo Você acha que pensar dessa maneira será útil que estimulam o cliente a ser um partici pante ativo na escolha de pensamentos que funcionarão em sua vida Outra maneira possível de gerar pensamentos alternativos é fazer uma pesquisa para buscar opiniões sobre as evidências relacionadas ao pensa mento negativo original Por exemplo se o cliente tem uma série de pensamentos sobre o perigo de estar em determinados locais você pode fazer com que o cliente pesqui se junto a seus amigos ou colegas para ver o quanto eles compartilham pensamentos Outra possibilidade é ver se o cliente co nhece alguns especialistas que pudessem oferecer uma nova perspectiva sobre os pen samentos Por exemplo os pensamentos de alguns clientes têm uma característica moral ou uma característica que eles consi deram ser exigida de certos pontos de vista religiosos Em tais casos uma consulta judi ciosa com algum membro do clero sobre o ponto de vista sustentado pelo cliente pode apurar a consistência desses pensamentos Dobson07indd 117 Dobson07indd 117 180610 1644 180610 1644 118 Deborah Dobson e Keith S Dobson com a doutrina moral ou religiosa ou sobre o quanto o cliente pode ou não modificar tal pensamento 8 Uma maneira bastante dramática e potencialmente poderosa de mudar o pen samento negativo é por meio do uso do humor Quase que por definição o humor envolve uma mudança criativa e às vezes bizarra de perspectiva que transforma uma ideia ou frase anterior em algo tolo ou engraçado Albert Ellis tinha uma fra se famosa na qual ele argumentava que se os marcianos visitassem a Terra morreriam rindo dos pensamentos irracionais sustenta dos pelos humanos Heery 2001 Tal frase quando dita no ambiente da terapia pode estimular os clientes a ver seus próprios pensamentos de uma perspectiva diferen te e potencialmente ver seu pensamento como algo de que vale a pena rir Contudo se você usar o humor façao de uma manei ra que os clientes vejam que o pensamento é que é engraçado e não eles Certifiquese também de que os clientes vejam o humor como algo agradável e não como algo sar cástico ou que vise ofender aquilo que pen sam Nossa opinião é a de que o humor é provavelmente uma melhor estratégia para um momento mais tardio da terapia depois de você e o cliente terem estabelecido uma relação positiva de trabalho e de o sofri mento inicial do cliente ter diminuído em relação ao primeiro momento da terapia A autoabertura humorística também pode ser útil de modo que o cliente aprecie o fato de o terapeuta cometer erros ou o descubra em situações divertidas ver o Capítulo 4 para maiores discussões sobre a autoabertura 9 Outra maneira de avaliar os pensamentos alternativos é por meio de questões sobre o quanto é útil ter certos pensamentos negati vos em contraposição a uma opção alterna tiva Mesmo os clientes que essencialmente não acreditam em um pensamento alternati vo às vezes aceitam que o pensamento nega tivo original não é útil para eles Em tal caso eles podem estar querendo usálo com menos frequência ou pelo menos reconhecer que quando ele de fato ocorre é o pensamento mais do que o acontecimento que está cau sando o sofrimento Em alguns casos você pode ajudar os clientes a considerar como eles podem aconselhar um amigo com esse tipo de pensamento Os clientes frequente mente são mais ponderados em relação aos outros do que em relação a si próprios con sequentemente você pode incentiválos a di rigir essa compaixão que sentem pelos outros a si mesmos Pode ser útil fazer com que os clientes ensaiem o que eles diriam a uma pes QUADRO 74 Registro de Pensamento adotado por Dobson com colunas adicionais para os pensamentos alternativos e consequências Situação data horário acontecimento Pensamentos automáticos Emoções liste o tipo e avalie a intensidade de 0 a 100 Tendências comportamen tais ou de ação Pensamentos alternativos Consequências Dobson07indd 118 Dobson07indd 118 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 119 soa de quem gostam e que esteja na mesma situação Outra alternativa é estimular uma análise de custobenefício do pensamento original e a alternativa de avaliar a utilidade relativa de cada modo de pensar 10 Às vezes os clientes estão cientes de seus pensamentos contraditórios Isso pode acontecer por exemplo quando os clientes com baixa autoestima veemse como pes soas ineficazes mas que também se conside ram responsáveis por coisas que acontecem a seu redor Como alguém pode ao mesmo tempo ser ineficaz e ter tanto efeito sobre os outros Se seu cliente estiver pensando de maneira contraditória pode às vezes ser útil apontarlhe essa contradição e ajudálo a adaptarse mais chegando a um meio termo 11 Uma espécie particular de distorção cognitiva chamase raciocínio emocional que ocorre quando os clientes usam as emoções que sentem depois de um certo pensamento negativo como evidência de que o pensa mento em si é válido Essa distorção é um erro lógico um resultado consequente não pode confirmar a condição antecendente que você pode discutir com os clientes Você pode também gerar pensamentos al ternativos com experimentos que ajudam a demonstrar que os pensamentos não são fatos ou que os pensamentos são apenas opiniões 12 Outra intervenção específica de pensa mento tem sido chamada de TICTOC acrô nimo que na língua inglesa faz referência ao som do pêndulo de um relógio e que re presenta as letras iniciais de Taskinterfering cognitions Taskoriented cognitions Cogni ções que interferem nas tarefas Cognições orientadas às tarefas Esse método pode ser usado se o cliente tem uma série de pensa mentos repetitivos que interferem com uma tarefa particular ou um conjunto de tarefas por exemplo Não consigo fazer isso A intervenção compreende terse um pensa mento crível e rápido que o cliente possa usar para substituir o pensamento negati vo por exemplo Não preciso fazer tudo agora fazer as coisas aos poucos já ajuda Então toda vez que o pensamento negativo surgir a alternativa é imediatamente coloca da em ação da mesma forma que um pên dulo vai e vem CULTIVAR PENSAMENTOS POSITIVOS Enquanto todas essas técnicas enfocam a modificação dos pensamentos negativos é também possível promover e incentivar pensamentos positivos como uma forma de reduzir o sofrimento Três técnicas garantem alguma discussão neste contexto 1 Às vezes a discussão de um pensamento negativo demonstra que embora o pensa mento tenha consequências negativas ele é na verdade baseado em uma preocupação subjacente positiva Por exemplo a mãe que está sempre preocupada com o bemestar de seus filhos age assim porque é uma pessoa responsável Uma pessoa que se sinta ofen dida pela crítica de um amigo apenas se sen te assim porque a opinião dele é importante para ela Neste e em outros casos às vezes é possível ver os aspectos positivos dos pen samentos negativos e reenquadrálos ou reafirmálos a partir dessa perspectiva por exemplo Preocupome com meus filhos porque eles são importantes para mim Às vezes o reenquadramento positivo ajuda os clientes a ver os aspectos positivos de seus pensamentos e comportamentos e pode ser usado para estimular outros pensamentos e ações positivas Se você usar esse método certifiquese de que o reenquadramento po sitivo é crível para o cliente e que ele esteja disposto a considerar seu uso mais amplo A relação terapêutica pode ser prejudicada se você tentar estimular o cliente a mudar seu pensamento em direção a um conteúdo em que ele não acredite e o cliente pensará que você não está de acordo com a visão de mundo dele É fundamental não minimizar o sofrimento do cliente quando você tra balha com os pensamentos dele e ter uma postura positiva e irreal pode fazêlo 2 É também possível incentivar o cliente a desenvolver e usar os pensamentos fun cionais para aumentar o afeto positivo Você pode contrastar os pensamentos negativos e positivos por exemplo e ver se um clien te está desejando aumentar a frequência de mais pensamentos positivos Você pode Dobson07indd 119 Dobson07indd 119 180610 1644 180610 1644 120 Deborah Dobson e Keith S Dobson também prestar atenção às mudanças no pensamento ao longo da terapia destacan do as mudanças positivas e suas consequên cias emocionais e comportamentais para o cliente Outra alternativa é se você perceber uma mudança positiva no afeto da própria sessão de terapia tal como um sorriso ou ri sada repentina de um cliente dar destaque a esse fenômeno e incentivar o cliente a re produzilo em outras ocasiões da terapia ou na vida real Por exemplo um cliente nosso que tinha um histórico de depressão come çou a se sentir menos deprimido e come çou a se interessar mais por sua aparência O terapeuta percebeu essa mudança e em sessões subsequentes o terapeuta e o cliente criaram uma espécie de jogo no qual o tera peuta adivinhava as mudanças que o cliente havia feito naquele dia 3 Uma expressão comum e em nossa opi nião simplista da terapia cognitivocom portamental é que a estratégia em grande parte consiste em substituir os pensamen tos negativos por positivos Alguns autores incentivaram as afirmações positivas como uma maneira de praticar autoafirmações po sitivas McMullin 2000 Nossa experiência em geral não sustenta o uso de autodeclara ções ou afirmações positivas Constatamos que os clientes têm dificuldade em acredi tar nelas e que a menos que ocorram em um contexto situacional eles não terão uma moldura de que poderão fazer uso ou incor porar no desenvolvimento de uma autoima gem mais positiva Assim embora não rejei temos categoricamente o uso de afirmações preferimos incentivar o uso de mudanças mais contextualizadas do pensamento ne gativo ao pensamento positivo Se as auto afirmações são usadas é fundamental que o cliente acredite nelas em alguma medida Quais são as implicações de pensar desta forma A terceira questão identificada como manei ra de responder a pensamentos negativos explora as implicações conceituais desses pensamentos Você pode também pensar nessa última questão como E daí como E daí se o pensamento negativo for ver dadeiro O que isso significa para você ou para o mundo em que você vive Quan do se pede aos clientes que examinem essa questão eles espontaneamente começam a considerar as implicações mais amplas dos pensamentos Um método comum de perguntar pelas implicações dos pensamentos específicos é conhecido como seta descendente Burns 1989 1999 J S Beck 1995 Nesse método mais do que pôr em questão o pensamento automático original o terapeuta considera naquele momento o pensamento como ver dadeiro Perguntase então ao cliente qual é a implicação do fato A resposta do cliente é aceita como valor nominal e sua inferên cia é examinada e assim sucessivamente até que o cliente atinja como em geral faz rapidamente uma inferência em nível mui to amplo e irrevogável além do qual outras inferências não são possíveis Normalmen te essas inferências amplas refletem crenças nucleares ou esquemas sobre o self e o mun f do O Quadro 75 apresenta um exemplo do tipo de diálogo que reflete a técnica da seta descendente demonstrando por meio de um conjunto bastante simples de questões como a crença nuclear do cliente é avaliada nesse caso a de que ser julgado e rejeitado socialmente é metaforicamente equivalen te a morrer A seta descendente pode ser usada em quase qualquer ponto da terapia para des cobrir os significados mais amplos que um cliente atribui a um pensamento específico Certamente também é possível fazer per guntas relacionadas às inferências atreladas aos pensamentos sem ir ao nível mais fun do e amplo O método contém algum risco que o terapeuta precisa ter em mente Como se vê no Quadro 75 o método normal mente leva o cliente a um lugar profundo e escuro associado com esquemas e crenças mais permanentes e fixos Fazer perguntas sobre esses pensamentos no início da tera pia pode expor essas ideias cruas mas em um cliente que não tenha ainda as habili dades ou o progresso terapêutico para se contrapor ou responder a elas Assim em bora esse método possa ser extremamente útil no desenvolvimento da formulação de Dobson07indd 120 Dobson07indd 120 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 121 caso certifiquese de que você dê início a esse método com a qualificação de que não aceita ainda os pensamentos por seu valor nominal e que quer voltar a eles mais tarde para colocálos em questão Também finali ze com uma frase de apoio sobre o que a seta descendente lhe ensinou como o sofrimen to do cliente no momento faz sentido no contexto de suas crenças nucleares e sobre como é importante abordar essas crenças na terapia Para estratégias tais como a da seta descendente que expõem as crenças nucle ares é especialmente importante ter uma re lação terapêutica sólida e de confiança Em essência a pergunta E daí esti mula a identificação de crenças nucleares As crenças nucleares ou esquemas são dife renciados dos pensamentos automáticos no sentido de que as crenças são amplas está veis e são aspectos nucleares das maneiras de pensar dos clientes sobre si mesmos e o mundo e os esquemas são pensamentos automáticos que surgem em situações espe cíficas Por definição os pensamentos auto máticos refletem as crenças nucleares e às vezes até têm a mesma expressão gramatical por exemplo Sou um idiota As pessoas estão sempre contra mim Além disso os pensamentos que estão ligados a uma cren ça nuclear em geral surgem se os gatilhos adequados estiverem presentes e sua fre quência pode confundir alguns terapeutas que podem pensar que se trata de crenças É importante estar claro em sua mente se você está ouvindo um pensamento automático e situacional ou uma crença nuclear porque o método de intervenção para cada um deles é diferente assim como é o tempo de seu surgimento na terapia Outras maneiras de abordar o pensamento negativo No Capítulo 8 deste livro discutiremos a passagem do trabalho com pensamentos QUADRO 75 A técnica da seta descendente Frase do cliente socialmente ansioso Resposta do terapeuta Aconteceu de novo na semana passada Nós estávamos em uma reunião de equipe no trabalho e minha supervisora me colocou em uma posição de destaque Ela olhou diretamente para mim e me fez a pergunta que todos temíamos Não consegui falar Congelei E quais os pensamentos ou ideias que você pensa que passaram por sua cabeça antes de você congelar Eu pensei ah não Não eu Não me pergunte Vou parecer um idiota E se neste momento aqui não que eu necessariamente concorde que sua ideia fosse de fato verdadeira podemos retomar esse assunto mais tarde o que aconteceria se imaginássemos que você pareceu um idiota O que isso significaria para você Minha incompetência e ansiedade ficariam abertas a todos Eu ficaria constrangido E se você ficasse constrangido pelo fato de todos terem visto sua incompetência e ansiedade O que isso significaria Significaria que eu seria demitido teria de ir embora e sumir Ninguém me aceitaria E se isso fosse verdade que você não pudesse ser aceito pelos outros Eu poderia também morrer Que sentido teria a vida E apesar de isso ser horrível você consegue pensar em algo mais no que a falta de sentido da vida significaria para você Não sei Nada me vem à mente O que poderia ser pior do que isso Dobson07indd 121 Dobson07indd 121 180610 1644 180610 1644 122 Deborah Dobson e Keith S Dobson automáticos negativos a um nível mais profundo de trabalho com crenças nucle ares Antes de fazêlo porém discutiremos duas importantes questões relativas ao trabalho com pensamentos automáticos abordar o pensamento negativo realista e os problemas que ocorrem na reestrutura ção cognitiva Pensamento negativo realista Uma das potenciais consequências de re visar as evidências que sustentam o pen samento negativo é a de que ele pode ser realista e que não haja mais ou melhores al ternativas a ele É bom resistir a chegar a tais conclusões de maneira prematura e a aceitar o pensamento negativo de seu cliente em bora reconheçamos que algumas situações de sofrimento estejam provavelmente as sociadas com os problemas emocionais e ou comportamentais para todas as pessoas Pode ser muito útil para os clientes perce ber que seus pensamentos e reações tenham sentido conforme as circunstâncias Um de nós D D tem às vezes dito aos clientes que a resposta deles é normal em uma si tuação anormal Por exemplo um cliente que enfrente um divórcio difícil um proble ma de ordem econômica e uma vida nova de solteiro provavelmente se sinta triste e ansioso Pensamentos tais como Esta situa ção é difícil e injusta podem ser bastante realistas Em tal situação você pode optar por ir em direção a uma estratégia mais comportamental e orientada à ação que envolva ajudar o cliente a mudar o que ele puder resolver as consequências da situação e aceitar o que deve aceitar Várias técnicas são possíveis nesse contexto Uma estratégia para lidar com situações difíceis é o incentivo à melhora das habili dades de enfrentamento ver Capítulo 6 É útil incentivar o cliente a aumentar suas atividades de autocuidado para garantir me lhor resiliência Você pode incentivar seu cliente a manter ou a ampliar habilidades positivas da vida por exemplo nutrição regular e saudável sono regular exercícios consciência corporal e educaçãocultu ra Estimule o cliente a listar os recursos e apoios sociais disponíveis Você pode recru tar novos recursos incluindo outras agên cias sociais e serviços de saúde conforme for adequado Às vezes os pensamentos negativos podem ter vida própria e não são particu larmente atrelados aos acontecimentos A preocupação repetitiva o pensamento ru minante ou mesmo algum grau de pensa mento obsessivo pode encaixarse nessa ca tegoria do pensar Todos esses pensamentos podem ser relativamente realistas mas sua frequência e natureza repetitiva podem cau sar sofrimento e representar rupturas para o cliente Uma técnica desenvolvida para tal pensamento é a técnica do horário da preo cupação na qual os clientes restringem sua preocupação a horários restritos do dia ou da semana Alguns clientes relatam que ter um momento próprio para a preocupação ajudaos a se preocuparem menos em ou tros momentos Outros clientes relatam que ter um momento dedicado à preocupação por exemplo 15 minutos dia sim dia não pode levar à consciência de que a preocu pação é improdutiva ou mesmo tediosa quando utilizada de maneira focada Tam bém pode ser útil fazer com que os clientes se envolvam na resolução e problemas du rante o momento da preocupação de modo que eles não só se preocupem mas também tentem resolver aquilo que os preocupa Outro método para lidar com o pensa mento repetitivo é a distração ou a retirada temporária do foco de atenção dos pensa mentos Enquanto os terapeutas cognitivo comportamentais em geral enfocam o con teúdo dos pensamentos e tentam modificar o pensamento diretamente com os clientes com preocupação repetitiva ou ruminação os terapeutas ajudam a desenvolver uma estratégia de identificação do pensamento reconhecendoo ao mesmo tempo como o mesmo pensamento repetitivo e depois propositalmente mudando o foco de aten ção para alguma outra questão ou interesse Esse método em geral ajuda os clientes a dis tanciaremse e a ter alguma perspectiva em relação aos pensamentos Poderão então encontrar uma solução para um problema de maneira mais proativa em vez de sim Dobson07indd 122 Dobson07indd 122 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 123 plesmente preocuparse com ele Esse mé todo é diferente do que parar de pensar ou suprimir o pensamento que não recomen damos Parar de pensar é uma técnica que se mostrou relativamente ineficaz Freeston Ladouceur Provencher e Blais 1995 e a supressão do pensamento pode ter o efeito oposto de aumentar em vez de diminuir os pensamentos Uma classe de intervenções que está se tornando mais popular envolve a aceitação da experiência negativa como uma parte normal da existência humana Wells 2002 Hayes Follette e Linehan 2004 Quando os clientes sofrem mais geralmente não in centivamos métodos orientados à aceitação porque o uso de tais métodos implica não podermos abordar os interesses dos clientes mais diretamente Assim enquanto a acei tação de um problema mas não a resigna ção fundamentalmente muda as atitudes dos clientes em relação a seus problemas tal mudança com frequência envolve o desen volvimento de uma nova crença ou a mo dificação radical da crença ou esquema que levou aos problemas do cliente Discutire mos essa abordagem mais detalhadamente no Capítulo 8 Problemas da reestruturação cognitiva Uma série de problemas comuns surge quan do os terapeutas fazem a reestruturação cog nitiva J S Beck 2005 Algumas delas estão relacionadas a problemas na relação tera pêutica ou na resistência de parte do cliente Leahy 2001 ver o Capítulo 10 deste livro para discussão dessas questões Aqui discu timos algumas questões comuns que ocor rem e também o modo de lidar com elas Pode ser muito difícil determinar os pensamentos que devem ser enfocados Cer tamente é mais útil enfocar os pensamen tos que parecem estar relacionados ao afeto em que há sofrimento ou ao comportamen to disfuncional A conceituação do caso teoricamente deveria orientar suas opções e ser revisada conforme necessário Esteja atento a pensamentos que ocorrem com frequência pois eles estão sendo ativados por esquemas ou gatilhos subjacentes no ambiente Às vezes no caso de pensamen tos que não ocorrem com frequência mas que são clara e profundamente importantes você terá de enfocar os alvos de oportuni dade Em geral porém nossa sensação é a de que os pensamentos que são importan tes e relacionados ao sofrimento do cliente ressurgirão Assim mesmo que você perca uma oportunidade uma cognição quen te significativa ocorrerá novamente Você também pode usar até intervenções que não tenham muita força e que não ajudem mui to como parte das informações de sua con ceituação de caso porque elas lhe dirão o que não está relacionado aos problemas do cliente Às vezes o cliente relatará que o Regis tro de Pensamentos ou as intervenções que você faz não são úteis Ouça com cuidado os interesses do cliente que com frequência o ajudarão a reenfocar as intervenções de maneira que elas se tornem mais úteis Com certeza se você não responde ao feedback do cliente além da falta de eficácia a aliança terapêutica pode ser prejudicada Volte atrás e certifiquese de que o cliente esteja usan do o Registro de Pensamento propriamente porque os métodos ineficazes com frequên cia podem ser buscados na avaliação ina dequada Certifiquese de que o cliente en tende como usar os métodos praticandoos com ele no âmbito da sessão Às vezes a ine fetividade está relacionada à aplicação mal feita dos métodos pelo terapeuta Consulte um colega para obter uma perspectiva dife rente para certificarse de que você esteja otimizando a probabilidade de sucesso Mas nem todos os métodos funcionam para to dos os clientes de modo que se um método não for de fato útil tente outra abordagem A flexibilidade e a persistência de parte do terapeuta propiciam um bom modelo para os clientes Alguns clientes dizemlhe que embora entendam o que você quer dizer e aceitem suas intervenções intelectualmente elas não parecem verdadeiras para eles Esse as pecto tem às vezes sido descrito como um conflito entre a cabeça e o coração J S Beck 1995 ou como um conflito entre a compreensão intelectual e a experiência Dobson07indd 123 Dobson07indd 123 180610 1644 180610 1644 124 Deborah Dobson e Keith S Dobson emocional Quando você ouve essa preocu pação esteja ciente de que ela geralmente reflete um conflito entre duas crenças di ferentes O pensamento intelectual está geralmente relacionado a uma crença não disfuncional e a uma perspectiva alternati va que você esteja tentando ajudar o cliente a desenvolverse a experiência emocional está atrelada à crença nuclear original Aju de o cliente a nomear e a reconhecer essas crenças que competem entre si Esse confli to pode ser uma fase de desenvolvimento que ocorre à medida que o cliente começa a elaborar e a testar a nova maneira de pensar Às vezes porém essa questão reflete o fato de que o cliente ainda retém velhas manei ras de pensar Por isso você precisa identi ficar mais profundamente essas crenças e trabalhar mais para modificálas Uma estratégia para lidar com esse con flito entre compreensão intelectual e expe riência vivida é perguntar aos clientes qual evidência seria necessária para eles não só acreditarem intelectualmente mas também sentirem os pensamentos alternativos com que estão lutando Depois projete os expe rimentos necessários para tornar a alternati va uma experiência verdadeiramente vivida e não algo que os clientes conheçam ape nas como uma maneira mais produtiva de pensar Por exemplo um cliente perfeccio nista poderia dizer que para a maior parte das pessoas fazer o melhor que podem é o suficiente que ser perfeito não é uma meta razoável O cliente pode até ter a vontade de experimentar com algumas tarefas rela tivamente seguras de fazer menos do que ele poderia ter feito previamente Embora tais tarefas possam reduzir a intensidade dos pensamentos originais elas provavelmen te no final não cortarão a crença nuclear e os pensamentos que dela emanam Em tais casos pode valer a pena perguntar aos clientes qual evidência seria necessária para eles de fato aceitarem que seu pensamento anterior é disfuncional e deixaremno de lado Coletar tais evidências quase que por necessidade retira os clientes de sua zona de conforto e requer uma experiência que seja tão inconsistente com as maneiras anterio res de pensar do cliente que o pensamento anterior se torna insustentável Uma questão que surge quando você trabalha com um pensamento negativo por algum tempo é constatar que suas interven ções são ineficazes O cliente pode passar a aceitar esse pensamento negativo como so mente uma parte de sua vida Esteja cien te de que tal questão pode surgir quando você está abordando crenças duradouras e profundas Tenha cuidado em não aceitar as predições negativas do cliente visões de mundo ou crenças negativas sem uma revisão cuidadosa e muitas evidências de apoio Certamente não se junte ao cliente ao fazer frases negativas sobre os outros por exemplo não me espanta que seu marido aja dessa maneira pois todos os homens são egoístas sim os supervisores soam frequentemente críticos Esteja ciente de que tal aceitação de ideias negativas pode refletir sua própria visão de mundo e que a terapia não trata da validação de seu sis tema de crenças mas de ajudar o cliente a resolver seus problemas Podem haver mo mentos em que você se sinta sem esperanças ou desamparado em relação aos problemas do cliente Se isso ocorrer busque consultar alguém para obter uma nova perspectiva sobre o problema eou considere indicar o cliente a outro terapeuta Um fenômeno relativamente incomum é o cliente superzeloso Tivemos clientes que levaram as intervenções cognitivas tão a sério que se tornou quase impossí vel afastálos dessa abordagem Por exem plo pedimos que os clientes gerassem suas próprias folhas no computador para que controlassem seus pensamentos negati vos desenvolvessem um software que ser visse como assistente pessoal para rastrear seus pensamentos e para que se tornassem superinvestigadores ao nomear as suas próprias distorções cognitivas e a dos ou tros Alguns clientes tornamse bastante adeptos de falar sobre seus pensamentos negativos em vez de mudálos Esse padrão pode refletir um transtorno de personali Dobson07indd 124 Dobson07indd 124 180610 1644 180610 1644 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 125 dade obsessivocompulsiva subjacente e a necessidade dos clientes de organizar até mesmo essa parte de suas vidas Às vezes isso reflete um desejo de entender mas não necessariamente de mudar o pensamento negativo O enfoque sobre o rastreamento e a compreensão pode interferir nos esfor ços pela mudança porque pode ser indica tivo da evitação cognitiva Seja como for quando vemos esse tipo de padrão nor malmente passamos de um enfoque sobre o pensamento negativo para um enfoque comportamental e centrado na experiência Tal mudança ajuda a enfocar a terapia sobre o sofrimento e os problemas do cliente e estimula a ação mais do que o intelectualis mo Em geral conforme afirmamos antes não incentivamos a avaliação cognitiva ou a intervenção pela intervenção A meta da terapia cognitivocomportamental é resol ver os problemas do mundo real em seu ambiente natural O CASO DE ANNA C CONTINUAÇÃO A quinta sessão com Anna C foi cancelada no próprio dia da consulta porque seu filho havia chega do doente da escola e ela teve de ficar em casa com ele A consulta foi remarcada para a semana seguinte e quando ela chegou o terapeuta usou o cancelamento como oportunidade para discutir se isso representava outro exemplo de colocar suas necessidades depois das necessidades de outras pes soas Anna concordou que era assim mas disse também que raramente tinha alternativa Ela também reconheceu que tal espécie de acontecimento normalmente aumentava sua ansiedade acerca da saúde das outras pessoas O terapeuta apresentou a ideia das distorções cognitivas e ofereceu uma definição de algumas das distorções que Anna estava usando A cliente resistia à ideia de que se tratasse de distorções já que considerava seus pensamentos como realistas Mas o terapeuta e Anna concordaram que seria bom monitorar esses pensamentos em qualquer situação de modo que o terapeuta demonstrasse como usar o Registro de Pensamentos para descobrir quando os pensamentos ocorriam e quais seus efeitos sobre Anna Anna retornou para a próxima sessão com cinco Registros de Pensamentos em sua maioria rela cionados a questões de saúde e de família Sua observação foi a de que ela sempre se preocupava e que não era preciso muito para que ela se preocupasse Normalmente a preocupação aumentava seu sofrimento mas não levava a uma solução produtiva dos problemas Por exemplo qualquer notícia que ouvisse sobre câncer estimulava sua preocupação e tristeza sobre sua mãe mas não era seguida de qualquer mudança em seu comportamento de enfrentamento Juntos o terapeuta e Anna discutiram o conteúdo da preocupação e identificaram algumas distorções possíveis que foram relatadas Anna concordou em dar continuidade ao Registro de Pensamentos e o terapeuta trabalhou com ela nas duas próximas sessões para que ficasse mais ciente de seu pensamento negativo e começasse a questionar o momento de seu início Ao revisar o Registro de Pensamentos o terapeuta notou que outro padrão surgia além daqueles relacionados ao autossacrifício e às preocupações relacionadas à saúde Esse padrão era o uso bastante frequente da expressão eu deveria e as frequentes e altas expectativas em relação a si mesma O tera peuta e Anna concordaram que seria bom discernir as áreas nas quais Anna tinha altas expectativas de modo que elas pudessem ser mais tarde revistas e possivelmente ajustadas Anna também continuou a agendar atividades e a ser mais assertiva quando a oportunidade surgia Seu humor em geral estava melhorando Embora ela continuasse a preocuparse com o estado de saúde de sua mãe constatou que estava também envolvendose em atividades mais positivas A relação entre o terapeuta e Anna sob todos os aspectos era tanto apropriada quanto produtiva Dobson07indd 125 Dobson07indd 125 180610 1644 180610 1644 T emos discutido estratégias para concei tuar o processo de como o pensamento e os comportamentos negativos estão rela cionados aos problemas de seu cliente Tam bém discutimos estratégias para intervir nos aspectos funcionaiscomportamentais dos problemas de enfrentamento e no Capítulo 7 apresentamos uma série de maneiras de avaliar e intervir em crenças nucleares ou es quemas negativos que são hipoteticamen te em parte responsáveis pelo desenvolvi mento dos problemas de seu cliente Você talvez se pergunte por que não começamos neste nível se as crenças nucleares negati vas são tão fundamentais para o processo de perturbação Temos várias razões para colocar este ca pítulo neste ponto do livro Em parte essas questões são normalmente abordadas nas fases finais da terapia e por isso estamos es pelhando a sequência típica de tratamento Como notamos antes os clientes vêm mais frequentemente para a terapia quando suas tentativas de lidar com situações proble máticas foram além de suas capacidades A maior parte dos clientes vem para a terapia com reclamações emocionais e comporta mentais porque elas são os produtos finais de processos cognitivocomportamentais negativos Alguns clientes estão conscientes de seus padrões de pensamento antes do co meço da terapia devido a tratamentos ante riores inclinação de ordem psicológica ou por causa de leituras sobre a terapia cogni tivocomportamental Embora esses clientes possam estar cientes do mal que seus pen samentos fazem para suas emoções e com portamentos eles estão bem menos cientes de como mudar tais padrões Independente mente disso seria bastante incomum come çar o tratamento no nível de identificação direta e na mudança de crenças nucleares devido ao sofrimento do cliente e a outros interesses mais imediatos Depois de um certo momento na te rapia contudo quando você e seu cliente 8 AVALIAÇÃO E MODIFICAÇÃO DAS CRENÇAS NUCLEARES E DOS ESQUEMAS O modelo cognitivocomportamental presume que os problemas clínicos re presentam os efeitos combinados das crenças nucleares ou esquemas e al gum gatilho ou acontecimento comportamental que ativa essas crenças É a interação de crenças e gatilhos do ambiente que faz com que surjam os pen samentos específicos da situação que por sua vez leva a consequências emocionais e comportamentais adaptativas ou desadaptativas Neste capítu lo abordamos o que é presumivelmente o núcleo do problema que são as crenças negativas ou os próprios esquemas Oferecemos uma descrição das maneiras de acessar as crenças nucleares ou esquemas e depois algumas estratégias lógicas e baseadas em evidências para ajudar os clientes a mudar essas crenças e esquemas se adequado Também discutimos quando não fazer esse trabalho e quando aceitar tais aspectos duradouros do self Dobson08indd 126 Dobson08indd 126 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 127 tiverem conseguido abordar algumas das questões imediatas do tratamento tiverem estabelecido uma boa aliança de trabalho e quando ele tiver aprendido alguns métodos para combater o pensamento negativo os padrões cognitivos se tornam cada vez mais claros É nesse ponto da terapia que você pode dar uma virada para lidar mais direta mente com esses padrões A virada para um trabalho centrado nos esquemas ocorre com alguns clientes Mas outros podem acabar o tratamento depois de seu sofrimento ser reduzido e de alguns dos problemas terem sido resolvidos Tam bém em alguns casos os clientes podem não ter a energia ou o interesse de começar esse processo ou podem simplesmente não dispor dos recursos financeiros ou de um plano de saúde que permita dar continui dade ao tratamento Pelo fato de o traba lho centrado em esquemas tender a seguir a melhora dos sintomas e enfocar os fatores subjacentes ele normalmente toma mais tempo do que outros tipos de intervenção cognitivocomportamentais Ainda neste capítulo abordaremos a questão de como respeitar a opção do cliente de não querer levar em frente o tratamento relacionado aos esquemas Considere a terapia de esquemas para o seguinte Clientes cujas crenças ou esquemas sub jacentes criam risco de recaída Clientes cujos sintomas imediatos ou problemas reduziramse marcadamente Clientes que sabem participar de discus sões mais abstratas Clientes que não estejam correndo o ris co de transtorno psicótico Clientes que tenham os recursos e o in teresse de permanecer em um tratamen to mais longo DEFINIÇÃO DOS ESQUEMAS Uma questão que surge é a de por que ter mos diferentes são usados para falar sobre os amplos e duradouros padrões cognitivos que são enfocados pela terapia cognitivo comportamental Esses termos incluem ati tudes valores hipóteses pressupostos crenças e esquemas Mas será que realmente importa qual é o termo usado Nossa posição é a de que não importa tanto assim As atitudes e os valores são em geral conceituados como opiniões que há muito existem sobre um tópico objeto ou pessoa elas geralmente envolvem alguma valência emocional Nós comumente pensamos sobre as atitudes po sitivas ou negativas embora as atitudes pos sam também ser neutras e com frequência enfocamos a valorização ou desvalorização de certas pessoas ideias ou objetos As hipó teses ou pressupostos ao contrário são em geral ideias que há muito existem sobre as relações entre vários conceitos ou pessoas Podemos presumir por exemplo que as pessoas más serão de alguma forma puni das que as pessoas que trabalham duro pro gredirão em sua carreira ou que por ser al guém que não merece ser amado ninguém se importa comigo Essas frases por defini ção caem no formato seentão da relação lógica Como tais elas ficam mais perto do que pode ser útil na terapia cognitivocom portamental que também usa um modelo que examina como os clientes reagem a di ferentes situações e permite que você como terapeuta use uma variedade de técnicas incluindo aquelas que enfocam a mudança da situação ou que envolvam a mudança da resposta do cliente à situação As crenças e os esquemas são noções relativamente permanentes sobre os obje tos pessoas ou conceitos e as relações entre eles Da mesma forma que os conceitos an teriores elas se formam como um resultado de um conjunto complexo de processos de desenvolvimento Algumas das influências sobre os esquemas de desenvolvimento de uma criança incluem ideias que são dadas a conhecer pelo mundo definido em termos amplos como pais família em geral amigos mídia música e influências educacionais e outras À medida que a criança cresce as ex periências pessoais do mundo criam ideias e as ações que concretizam reforçam ou desa fiam essas ideias moldam a forma que esses esquemas adquirem ao longo do tempo As Dobson08indd 127 Dobson08indd 127 180610 1645 180610 1645 128 Deborah Dobson e Keith S Dobson crenças e os esquemas podem ser categóricos por exemplo Todos os homens são egoís tas ou relativos por exemplo A maior parte das pessoas atraentes acaba ficando com outras pessoas atraentes Eles podem também ser dirigidos ao self aos outros e ao f mundo em geral As crenças e os esquemas podem também ser históricos e específicos por exemplo Eu era feliz e livre quan do era criança ou futuristas e gerais por exemplo Nunca vou conseguir ir em fren te As pessoas de uma determinada socie dade com frequência orientam suas crenças de acordo com eixos comuns ou temas que são relevantes para a autoestima tais como orientação social inteligência popularida de mas crenças e esquemas podem também ser altamente idiossincráticos com base em processos únicos de desenvolvimento Os esquemas são potencialmente simi lares às características da personalidade no sentido de que eles são aspectos de longo prazo do self mas são diferentes no sentido f de que as características em geral são ape nas vistas como aspectos do self Infelizmen f te a pesquisa e a teoria da personalidade também ficaram associadas ao conceito de transtornos de personalidade A T Beck Freeman e Davis 2004 Widiger e Frances 1994 Na verdade as teorias da personalida de oferecem muito mais construtos do que foram usados nas formulações diagnósticas cf Murray 1938 Jackson 1967 Widiger e Simonsen 2005 mas no âmbito da psico logia clínica e da psiquiatria nosso enfoque tem estado em geral nos padrões proble máticos do pensamento comportamento ou emoção e não na ampla gama desses construtos Além disso o conceito de perso nalidade com frequência leva a um enfoque interno do indivíduo e tende a não enfatizar os fatores ambientais ou situacionais que ou estimulam ou inibem a expressão desses fatores Por essas razões tendemos a não in centivar a ênfase em fatores de personalida de nas conceituações de caso no âmbito da terapia cognitivocomportamental Com base nessa discussão apresenta mos estratégias para avaliar acompanhar e modificar essas crenças ou esquemas Esses termos são usados intercambiavelmente porque as diferenças em significado são re lativamente menores À medida que con ceituamos esses conceitos as crenças e os esquemas são relativamente aspectos per manentes do modo como construímos o mundo e retiramos sentido das experiências que nos cercam Uma definição útil é a de que o conceito de esquema se refere a estru turas cognitivas de conhecimento anterior organizado abstraído da experiência com instâncias específicas os esquemas guiam o processamento de novas informações e a obtenção de informações armazenadas Kovacs e Beck 1978 p 527 Essa definição destaca os processos cognitivos que são afe tados pelos esquemas incluindo as tenden ciosidades da memória que ajudam a refor çar os esquemas existentes Mas também são destacadas as tendenciosidades centradas no futuro tais como a tendência de prestar atenção a informações que sejam coerentes com os esquemas existentes e a tendencio sidade corolária que significa prestar menos atenção a informações incoerentes ou irrele vantes para os esquemas Mahoney 1991 Tais tendenciosidades ajudam a explicar a durabilidade dos esquemas porque elas pos suem um aspecto de autoperpetuação Young Klosko e Weishaar 2003 fala ram sobre o modo como os esquemas se re petem ao longo do tempo Algumas pessoas adotam comportamentos de manutenção de esquemas ações que são coerentes com a crença do indivíduo a respeito de si e que a reforçam Por exemplo para uma cliente que acredita que ninguém possa apaixonarse por ela e nunca se envolve intimamente com alguém a ausência de relacionamentos perpetua a crença de que ninguém se apai xonará por ela Alguns clientes que assim pensam podem dedicar toda sua atenção tempo e energia a ações que não se relacio nam à intimidade Esse comportamento de evitação de esquemas embora não mantenha diretamente para o cliente o esquema de que ninguém possa se apaixonar por ele não obstante também não permite que haja a provisão de qualquer evidência ou experiên cia contrária ao esquema mantendoo por tanto Finalmente alguns clientes adotam os comportamentos de compensação de esque Dobson08indd 128 Dobson08indd 128 220610 1422 220610 1422 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 129 mas comportandose de um modo que com pensa em excesso o esquema Uma cliente com um esquema segundo o qual ninguém pode se apaixonar por ela pode se tornar se xualmente promíscua e ter muitos homens a seu redor mas essas relações não são de fato íntimas e carinhosas e de certa manei ra reforçam e sustentam a crença da cliente de que ninguém pode se apaixonar por ela Young e colaboradores descreveram o desen volvimento a manutenção e o tratamento desses comportamentos para os clientes com problemas interpessoais e outros problemas Como já sugerimos antes os esquemas são ubíquos Todos os seres humanos têm esquemas e sobre muitos tópicos diferen tes Na terapia cognitivocomportamental tendemos a enfocar esquemas sobre o self e as relações interpessoais porque estas são as relações que tipicamente estão associadas com o sofrimento e com as metas terapêuti cas Nos subcapítulos a seguir discutiremos em primeiro lugar como identificar e avaliar esses esquemas e depois como abordálos a partir de uma perspectiva de mudança ou aceitação DESCOBRINDO CRENÇAS E ESQUEMAS As crenças e os esquemas são identificados de várias formas na terapia Conforme já se descreveu parte do processo de conceitua ção na terapia cognitivocomportamental envolve a especulação sobre as crenças nu cleares ou esquemas que tornam os clientes suscetíveis aos problemas que apresentam Muitos dos artigos sobre transtornos especí ficos incluem uma descrição dos esquemas mais comuns vistos nesses transtornos cf Riso du Toit Stein e Young 2007 Conforme observado no Capítulo 7 fazemos uma distinção entre pensamentos específicos de uma situação e crenças ou es quemas mais estáveis Quase que por defini ção se você ouvir um pensamento expresso por um cliente que não seja específico de um momento ou situação mas mais temáti co ou estável será então mais provável que ele se torne uma crença nuclear Sendo um terapeuta que busca trabalhar com tais te mas você provavelmente ouvirá falar deles e os incluirá em suas conceituações de caso Mesmo que aquilo que você ouve confirme suas hipóteses não se esqueça das evidên cias não confirmadoras e não crie pressu postos prematuros sobre os esquemas de seu cliente Tenha em mente contudo que os padrões de emoções e comportamento também podem refletir uma crença nuclear O cliente que seja normalmente bravo e que com frequência é socialmente evitati vo provavelmente tenha algumas crenças que precipitam tais reações Além disso os clientes que com frequência encontramse em situações similares por exemplo com pessoas que estejam irritadas com eles estão constantemente fazendo coisas baseadas em seus esquemas que por sua vez provocam reações comuns nos outros Buscando temas À medida que você busca temas comuns ao longo do tempo os padrões surgem ocasio nalmente sem a necessidade de qualquer avaliação específica Como terapeuta você pode ter uma compreensão dos padrões e descrevêlos para o seu cliente em um deter minado ponto do tratamento Nosso con selho em primeiro lugar é descrever o que você observou na terapia e ver se o cliente concorda que isso constitua um padrão Se possível faça com que o cliente dê um nome ou rótulo a esse padrão e depois avalie a maneira pela qual ele o compreendeu Se a descrição não for apresentada como uma confrontação mas sim como algo que você tenha observado e sobre o qual tenha medi tado o cliente participará do processo com mais facilidade Por outro lado não incen tivamos a rotulação do esquema como algo que você tenha identificado para depois ex plicar ao cliente como tal esquema funciona ou para mostrarlhe os problemas que você considera como decorrentes Alguns clientes desenvolvem a cons ciência de seus próprios padrões e podem vir para a terapia já prontos para discutilos Dobson08indd 129 Dobson08indd 129 180610 1645 180610 1645 130 Deborah Dobson e Keith S Dobson Outros clientes começam a terapia com essa compreensão em especial se eles já passa ram por outro tratamento antes da terapia cognitivocomportamental se leram algum livro sobre seus problemas ou se têm uma inclinação para temas relacionados à psico logia Nossa sugestão novamente é pergun tar a eles quais são as evidências ou expe riências que perceberam como parte desse processo Aqui pode estar um ponto decisi vo sobre o fato de ser ou não o momento adequado para enfocar as crenças nucleares Nossa perspectiva é que alguns problemas concretos devem ser resolvidos primeira mente na terapia e você também preci sa ter experiência suficiente com o cliente para ver o esquema em funcionamento an tes de começar a intervir Envolverse nesse processo muito precocemente pode levar a intervenções malorientadas ou pior criar um confronto entre suas ideias de mudança e os esquemas do cliente Por exemplo se um dos esquemas de seu cliente disser res peito ao fato de ele sentirse subaproveitado ou desvalorizado e você estiver incentivan do a mudança o próprio ato de interven ção pode levar o cliente a concluir que você também não valoriza a pessoa que ele é Por outro lado se o cliente tiver reconhecido as influências negativas de certas crenças nucleares então será o momento da tera pia para no mínimo entender melhor esse processo se não para intervir No exemplo anterior você poderá discutir a ideia de que por um lado você gostaria que o cliente analisasse sua sensação de que é desvaloriza do mas sua preocupação como terapeuta é a de que isso possa fazer com que ele se sinta desprestigiado Ao fazer isso você começa a dar nome à crença e a avaliar a condição do cliente de examinar esses processos Experiência recorrente Outro tipo de resposta que pode indicar que você está perto de identificar um esquema nuclear ocorre quando o cliente expressa a ideia de que a experiência atual faz com que ele se lembre de uma experiência anterior de sua vida As experiências recorrentes espe cialmente quando sentidas como similares são uma boa indicação de que o esquema do cliente tenha sido ativado por essa memória Uma boa estratégia é sondar mais profunda mente as situações anteriores e perguntar a ele o que faz com que as duas situações sejam similares Tente descobrir como essas situa ções se encaixam na conceituação cognitivo comportamental do caso Seta descendente Como descrevemos no Capítulo 7 uma téc nica para a avaliação de crenças nucleares a seta descendente pode ser usada para que cheguemos até o fundo das crenças funda mentais ou para que examinemos as infe rências que seu cliente associa a vários acon tecimentos pensamentos ou experiências em múltiplas situações Com o tempo a ava liação do encadeamento de inferências aju da a identificar as crenças nucleares de seu cliente Mesmo que você não use o método da seta descendente por inteiro terá uma noção das inferências feitas pelo cliente e sobre quais são os significados atrelados Compartilhando a conceituação de caso Outra estratégia comumente usada para avaliar e esclarecer o papel dos esquemas é compartilhar a conceituação do caso com o cliente Já sugerimos que uma conceituação de caso pode ser desenvolvida depois da pri meira sessão e que ela naturalmente evolui e se torna mais completa e detalhada ao lon go do tratamento Quando você e o cliente estiverem prontos para discutir o esquema você poderá usar uma série de formatos va riados para discutilo Um de nós K S D tende a usar o formato apresentado na Fi gura 31 para descrever as relações entre os esquemas ativando situações pensamentos automáticos e consequências comporta mentais e emocionais A maneira pela qual a formulação do caso é compartilhada com o cliente depende do próprio cliente Você pode usar as formas desenvolvidas por Per sons 1989 ou por J S Beck 1995 como Dobson08indd 130 Dobson08indd 130 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 131 base para discussão Com qualquer uma des sas técnicas mais do que estimular o cliente a examinar seus esquemas para além de seus efeitos imediatos você estará estimulando uma avaliação metacognitiva do esquema e de seus efeitos Tarefas comportamentais Os esquemas podem também ser avaliados por meio de tarefas comportamentais Por exemplo você e o cliente podem criar a hi pótese de que ele tem uma crença nuclear que será rejeitada pelos outros caso seja aberto e honesto Tal pressuposto está em geral baseado em uma crença mais profunda sobre ser socialmente indesejável que pode ser apresentada como hipótese ao cliente Para testar essa hipótese porém você e o cliente poderiam criar uma tarefa na qual ele atue de modo proposital mais aberto do que o normal para verificar a ativação ou não do pressuposto Observe que essa tarefa também apresenta potencialmente evidên cias não confirmadoras para a crença mas a parte fundamental da avaliação é ver se a situação em si provoca os pensamentos au tomáticos esperados com base na formula ção do caso Situações hipotéticas Uma alternativa de menor nível de exigên cia é construir acontecimentos hipotéticos e ver como o cliente pensa ou responde em tais situações Essas predições prova velmente se aproximem das respostas reais mas tenha cuidado com a tendenciosidade das predições e uma das virtudes de usar situações hipotéticas é que elas são relati vamente fáceis de criar e de modificar na determinação de quais parâmetros da situa ção estão mais associados com respostas ne gativas As avaliações hipotéticas são tam bém úteis se os ativadores são incomuns ou de difícil reprodução na tarefa de casa Mas tenha cuidado de que tais avaliações são experiências de pensamento que po dem ou não refletir a experiência real de seu cliente em uma situação da vida real Tenha cuidado também com o fato de que alguns clientes ficarão felizes em falar sobre como eles pensam que responderiam por que pode permitir que eles evitem o teste efetivo e real das predições Tente se possí vel desenvolver uma avaliação in vivo das crenças nucleares em vez de depender de acontecimentos hipotéticos Perspectiva histórica Outra estratégia que ajuda na avaliação dos esquemas é perguntar por sua base históri ca Em geral nossa perspectiva é a de que os esquemas se desenvolvem quando têm um propósito prático seja para tirar sentido do mundo ou para ajudar o cliente a adaptarse à situação corrente Desenvolver uma crença de que é uma pessoa que tem defeitos por exemplo pode ser uma maneira adaptativa de um adolescente compreender o fato de ser rejeitado socialmente Se você puder identi ficar o período aproximado na vida dele em que o esquema se desenvolveu pela primei ra vez e compreender como o esquema foi adaptativo naquele momento o fato poderá oferecerlhe mais evidências de que você identificou com precisão um esquema antigo que tem se mantido ao longo do tempo e que agora causa sofrimento ou perturbação Ativação emocional Outra estratégia para avaliar os esquemas é empregar as técnicas emotivas para ativar es ses esquemas Por exemplo seu cliente pode ter vindo à terapia por causa da depressão e de outros problemas Quando você começar a abordar os esquemas abertamente na te rapia o nível de depressão do cliente pode estar bastante reduzido Por isso pode ser mais difícil para ele ficar ciente do esquema e de suas consequências Em tais casos você pode fazer uma avaliação na qual estimula o cliente a lembrarse de um momento infeliz de sua vida e a tentar sentir a experiência como se ela estivesse de fato ocorrendo no momento presente para ver se a ativação Dobson08indd 131 Dobson08indd 131 180610 1645 180610 1645 132 Deborah Dobson e Keith S Dobson emocional pode trazer à tona crenças pas sadas Em alguns casos esse tipo de ativação emocional pode ser útil para demonstrar ao cliente que o esquema ou crença ainda está presente mas menos ativo devido ao suces so do tratamento Materiais de leitura Alguns clientes beneficiamse com as leituras sobre crenças nucleares e esquemas Estamos bem preparados se o cliente expressar um desejo e se tiver a capacidade intelectual e de leitura para recomendar capítulos livros ou outros materiais que ajudam a entender o modelo como seus problemas se relacionam às crenças disfuncionais Boas fontes in cluem capítulos selecionados de The Feeling Good Handbook Burns 1989 1999 Reinven ting your life Young e Klosko 1994 ou Mind over Mood Greenberger e Padesky 1995 Ti vemos clientes que leram manuais terapêuti cos para entender como o modelo de um de terminado transtorno se encaixava em suas personalidades Também embora tendamos a recomendar materiais que tenham ênfase cognitivocomportamental podemos reco mendar a leitura de outros modelos se eles forem relevantes para o caso em questão Avaliação formal Uma maneira formal de avaliar esquemas é por meio do uso de questionários Duas mensurações relevantes para a depressão são a Dysfunctional Attitude Scale DAS Weissmann e Beck 1980 e a SociotropyAu tonomy Scale SAS Bieling Beck e Brown 2000 D A Clark e Beck 1991 Ambos os métodos pedem aos clientes que leiam uma série de frases que refletem potencialmente as crenças disfuncionais e que indiquem o quanto concordam com elas A DAS original continha 100 itens mas duas versões simila res de 40 itens foram desenvolvidas depois O Formulário A que é a escala mais comu mente usada Nezu et al 2000 foi desdo N de R Publicado pela Artmed em 1999 brado em outras duas escalas que são as mesmas da SAS Elas refletem a sociotropia ou a autonomia Sociotropia é a tendência de retirar significado das relações sociais e va lidálas A T Beck 1993 pessoas sociotró picas são vulneráveis à ansiedade quando elas temem a perda de relações ou o contato social e à depressão se ocorrerem tais acon tecimentos negativos Autonomia relaciona se aos interesses relativos à independência e ao reconhecimento As pessoas autônomas são vulneráveis à ansiedade se esses interes ses são ameaçados e à depressão se houver perda de independência falta de reconhe cimento pelo sucesso ou fracasso Os estu dos têm em geral confirmado que os altos escores nas escalas sociotrópicas indicam depressão futura se os ativadores estiverem estabelecidos os indicadores relativos à au tonomia são de compreensão mais difícil D A Clark Beck e Alford 1999 A outra escala disponível para mensu ração de esquemas é a Young Schema Ques tionnaire YSQ wwwschematherapycom id55htm uma escala do tipo autorrela tório com 205 itens A YSQ apresenta fra ses que refletem vários esquemas possíveis com os quais se pede ao cliente concorde ou não Há 11 esquemas negativos racio nalmente elaborados na YSQ com base na obra de Young ver Quadro 81 A YSQ foi analisada fatorialmente e a estrutura teó rica foi sustentada por tal obra Lee Taylor e Dunn 1999 É relativamente longa e requer um tempo para sua realização mas de fato apresenta um perfil de vários esquemas que podem estar presentes em seus clientes Os pontos fortes da YSQ são os de que os auto res descreveram detalhadamente o fenótipo de cada esquema uma descrição prototípica do desenvolvimento de esquemas e das ope rações bem como as intervenções potenciais para esses esquemas Young et al 2003 Uma das questões que surge com as ava liações dos esquemas é a de quando usálas no tratamento Se essas escalas forem preen chidas no começo do tratamento os resulta dos podem ser inflados pelo sofrimento do cliente naquele momento Se forem preen chidas em momento muito tardio do trata mento os esquemas podem já estar mudan Dobson08indd 132 Dobson08indd 132 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 133 do e com isso será mais difícil obter uma medida de seus efeitos Nossa recomenda ção é a de esperar para fazer a avaliação no momento da terapia em que uma série dos problemas iniciais do cliente tenham me lhorado mas em que o cliente ainda esteja lutando contra os pensamentos negativos Assim os esquemas ainda estarão ativos e acessíveis à avaliação mas menos propensos a serem inflados pelo sofrimento A escala pode ser apresentada como uma maneira de melhor entender o pensamento do clien te Quando você apresenta os resultados ao cliente também é um bom momento de descrever a conceituação de caso e obter as respostas dele Idealmente as escalas confir mam sua conceituação de caso e podem ser oferecidas ao cliente como outra validação do modo como você passou a pensar sobre os problemas dele Muitos clientes consideram muito útil o retorno obtido por meio do YSQ e de outras mensurações bem como a discus são de seguimento relativas a seus esquemas MUDANDO OS ESQUEMAS Você chegou ao ponto da terapia em que o funcionamento cotidiano do cliente me lhorou Você determinou qual das crenças nucleares contribuiu para os problemas ini ciais e discutiu com o cliente algumas das bases históricas para esses esquemas além de como eles tinham sentido na época em que se desenvolviam Você talvez tenha usa do questionários para avaliar a presença de vários esquemas mas certamente terá de senvolvido e compartilhado com seu cliente uma descrição idiográfica da conceituação do caso chegando a um consenso sobre ela Você está potencialmente pronto para co meçar a mudança de esquemas não tanto para resolver os problemas atuais mas pos sivelmente para reduzir o risco de recaída ou de problemas futuros Instamos você a pausar por um instan te antes de mergulhar nas intervenções para mudança de esquemas Embora possa ser ló QUADRO 81 Esquemas desadaptativos precoces identificados pelo Young Schema Questionnaire 1 abandonoinstabilidade 2 desconfiançaabuso 3 privação emocional 4 defectividadevergonha 5 isolamento socialalienação 6 dependênciaincompetência 7 vulnerabilidade a danos ou doenças 8 emaranhamento self subdesenvolvido 9 fracasso 10 merecimentograndiosidade 11 autocontroleautodisciplina insuficiente 12 subjugação 13 autossacrifício 14 busca de aprovação busca de reconhecimento 15 negatividadepessimismo 16 inibição emocional 17 padrões inflexíveishipercriticidade 18 punibilidade Nota De Young Klosko e Weishaar 2003 2003 The Guilford Press Usado com autorização Dobson08indd 133 Dobson08indd 133 180610 1645 180610 1645 134 Deborah Dobson e Keith S Dobson gico que mudar os esquemas disfuncionais reduz a vulnerabilidade a sofrimentos futu ros e você e seu cliente possam concordar modificar os esquemas é um trabalho difícil Pedirseá ao cliente em essência para de safiar algumas das maneiras fundamentais pelas quais ele construiu a si mesmo e atribui sentido ao mundo Mudar os esquemas pode implicar a necessidade de o cliente modifi car os círculos sociais confrontar as pessoas do passado e mesmo de enfrentar a rejeição dos outros se estes percebem que ele mudou demais Esse trabalho provavelmente leve a alguma desestabilização da identidade e pode em curto prazo de fato aumentar mais do que diminuir o sofrimento Além disso as evidências que dão sus tentação à mudança de esquemas são rela tivamente fracas Em uma análise dos com ponentes da terapia cognitiva da depressão a adição de reestruturação cognitiva ou de intervenções baseadas em esquemas na ati vação de métodos terapêuticos de ativação comportamental não melhorou os resul tados clínicos no tratamento agudo da de pressão Jacobson et al 1996 Em relação à questão corrente contudo acrescentar es sas intervenções à terapia de ativação com portamental não reduziu o risco de recaída em um período de dois anos de seguimento Gortner Gollan Dobson e Jacobson 1998 ver também Dimidjian et al 2006 Assim pelo menos no tratamento da depressão as evidências de benefícios adicionais decorren tes do trabalho com esquemas são limitadas Trabalhos recentes têm demonstrado que a terapia de esquemas no contexto do trans torno da personalidade borderline de fato re duz tanto o sofrimento de curto quanto de longo prazo GiesenBloo et al 2006 De acordo com o nosso conhecimento diferen temente apenas estudos de caso e testes não controlados sustentam o valor das interven ções baseadas em esquemas Com certeza muitas evidências obtidas por meio de dis cussões informais com os terapeutas susten tam o uso da obra de Young e colaboradores 2003 mas mais pesquisas são necessárias Essas considerações sugeremnos que antes de embarcar nessa viagem com nos sos clientes todos precisamos acreditar de modo genuíno que os benefícios superarão os custos associados ao tempo ao dinheiro e ao provável sofrimento emocional Tam bém pelo fato de os clientes quase nunca virem para a terapia com uma meta de tra tamento para esse tipo de mudança pelo fato de a ciência dos esquemas disfuncio nais surgirem ao longo da terapia acredi tamos que temos uma obrigação ética de obter o consentimento explícito do cliente para o trabalho antes de que percorramos um grande caminho Uma das primeiras coisas que precisa ser feita nesse contexto é conversar com os clientes sobre as implica ções e as consequências potenciais de fazer as mudanças dos esquemas de modo que eles entendam o compromisso Também respeitamos o direito de nossos clientes de não dar tal consentimento ponto em que nós passamos a um modo de planejamento de término e recaída ver Capítulo 9 Além disso e muito embora reconheçamos que os dados sobre essa questão sejam controverti dos o modelo cognitivo prevê que os clien tes que não fazem mudanças de esquemas têm uma probabilidade maior de recaída Portanto é uma boa prática oferecer uma porta aberta de modo que eles possam retornar à terapia rapidamente no futuro possivelmente para abordar essa mudança em tal momento É também bastante pro vável que os clientes gradualmente mudem seus esquemas sem intervenções diretas comportandose e pensando diferentemen te ao longo do tempo Se eles continuam a fazêlo depois de o tratamento terminar é bastante possível que seus esquemas pos sam mudar por causa de suas experiências diferentes sem o benefício da terapia for mal de esquemas MÉTODOS DE MUDANÇA DE ESQUEMAS Com base na hipótese de que você e seu cliente aceitem a unidade clínica da mudan ça de esquemas e que o cliente tenha dado Dobson08indd 134 Dobson08indd 134 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 135 seu consentimento ao trabalho há duas es tratégias amplas para realizálo Há métodos baseados em evidências e métodos de mu dança lógica e cada um é descrito separada mente aqui Métodos de mudança baseados em evidências Há uma série de estratégias para ajudar seus clientes a modificar suas crenças ou esque mas centrais Tipicamente essas interven ções começam com a identificação do es quema existente ou velho que é então contrastado com um esquema preferido ou novo De uma perspectiva puramente prá tica com frequência começamos com uma discussão lógica dos custos e benefícios dos esquemas velhos e novos para ajudar os clientes a aceitar em princípio que a mu dança de esquemas é uma boa ideia ver a discussão abaixo e depois usar ideias basea das em evidências para enfatizar o valor da mudança O reconhecimento do continua Uma estratégia usada no trabalho de esque mas é mudar os esquemas de características categóricas para um continuum mais especí fico ou um conjunto de continua Por exem plo um cliente pode ter o esquema de ser desconfiado Esse esquema pode ter se desenvolvido a partir de uma série de expe riências de vida incluindo pais conflituosos várias rejeições sociais ou mesmo relações abusivas Mas a desconfiança pode estar agora associada com estar só rejeitar quais quer abordagens sociais ter medo dos ou tros imaginar quais são as motivações dos outros e até tentar ler mentalmente sobre quais possam ser tais motivações Em vez de tentar modificar o esquema geral de ser desconfiado pode ser mais fácil identificar os marcadores comportamentais ou emocio nais do esquema e mexerse para mudálos Por exemplo é mais fácil reconhecer ava liar e reestruturar a leitura da mente do que mudar um construto mais global tal como a desconfiança Mas ao mudar os elementos fundamentais o construto maior mudará com o tempo Diário de dados positivos Outra estratégia baseada em evidências para modificar os esquemas também depende da identificação de marcadores fundamentais do novo e desejado esquema Tendo feito isso a tarefa do cliente então é a de co meçar a observar e anotar sob a forma de diário as evidências que sustentam o desen volvimento do novo esquema Ao fazêlo o foco de atenção muda para evidências positivas e fomenta outras ações positivas ou cognições que sustentam a crença mais positiva Por exemplo uma mãe que sem pre se preocupa com seus filhos adultos o que pode levála a intrometerse em suas vi das poderia em vez disso tentar desenvol ver um esquema de ser cuidadosa e inte ressada e desenvolver várias maneiras de demonstrar esse novo esquema que pode então ser rastreado eou aumentado usan do um Diário de dados positivos Na prática esses diários geralmente têm duas colunas No topo da página os títulos dos velhos e dos novos esquemas são escritos e depois os dados que estejam de acordo com o novo esquema são escritos em uma coluna A ou tra coluna é usada para rastrear evidências que não sejam consistentes com o velho es quema mas com uma reinterpretação mais positiva e terapêutica Evidências para os esquemas velhos e novos Conforme os esquemas dos clientes come çam a mudar uma extensão do Diário de dados positivos é a de desenvolver uma for ma de registrar evidências que sustentem a existência e os efeitos dos esquemas velhos e novos Inicialmente pode ser que a evidên cia indique fortemente que o velho sistema de crenças é dominante mas à medida que a mudança começa a ocorrer esperamos que o cliente mude a evidência para a nova crença tornase mais forte e mais crível Dobson08indd 135 Dobson08indd 135 180610 1645 180610 1645 136 Deborah Dobson e Keith S Dobson O que seria necessário para mudar a crença Rastrear mais informações objetivas sobre velhas e novas crenças pode levar a uma dis cussão dos tipos de evidência que o cliente requer para acreditar integralmente que o novo esquema tenha se enraizado e esteja começando a guiar suas escolhas comporta mentais e interpretação de situações Essa discussão pode ser muito útil esclarecendo as crenças do cliente relativas à natureza da mudança a extensão da mudança possível e os critérios que ele emprega para reconhe cer a mudança nessa área Alguns clientes criam um padrão tão alto que é bem impro vável que acreditem um dia que tenham de fato mudado Outros podem ver um simples obstáculo como evidência de que falharam na meta da mudança de esquemas Ante cipar esses obstáculos com os clientes e es tabelecer marcadores concretos e objetivos para a mudança ajuda a reduzir o risco des sas dificuldades A questão sobre o que seria necessário para mudar a crença ajuda você como te rapeuta a avaliar os prospectos realistas de uma mudança internalizada e sentida pelo cliente Por exemplo se uma cliente que en frenta problemas com a falta de confiança diz que precisa ter confiança e estar calma na relação com todas as pessoas que ela encon tra para realmente acreditar que o esquema mudou ela provavelmente será desestimula da e potencialmente perceberá a si mesma como alguém que não atinge a meta de seu tratamento Um esquema novo e mais realis ta pode ser o de dar aos outros uma chance de provaremse a si mesmos Outra possibili dade pode ser a de aprender alguns sinais de julgamento de quem pode ser confiável e de quem não pode Novamente moverse em direção ao novo esquema é mais provável do que por meio do ajuste de padrões ou me tas impossíveis por meio de discussões com o cliente e pelo estabelecimento de alguns pontos de referência realistas Dramatizações terapêuticas Outra estratégia para modificar esquemas é por meio do uso do tempo da terapia para praticar Por exemplo se o velho esquema do cliente foi incompetente e quisermos que o novo seja seguro e competente você poderá ajudar o cliente a praticar como agir de maneira segura e competente na sessão de terapia Alguns clientes podem precisar de instruções comportamentais ou de al guns outros métodos discutidos no Capítulo 6 para fazer mudanças comportamentais especialmente se seus históricos infantis foram empobrecidos ou não conseguiram oferecer as habilidades fundamentais nesse campo Essas habilidades podem ser comu nicadas e praticadas na sessão de terapia de modo que eles tenham a oportunidade de ampliar ao máximo suas chances de sucesso De maneira ideal você pode até desenvolver algumas dramatizações exigentes nas quais você cada vez mais desafie o novo esquema mais positivo que estiver sendo trabalhado Você pode até apresentarse como um ad vogado do diabo usando as mesmas infor mações que o cliente usou no passado para repreendêlo ou criticálo para ver como ele lida com essa evidência à medida que o novo esquema se desenvolve Confrontação na terapia Conforme discutido por Young e colabora dores 2003 ajuda muito usar a própria re lação de terapia para promover a mudança de esquemas Por exemplo se você tiver um cliente que seja socialmente dependente ou exigente talvez pelo fato de o esquema dele ser de inépcia ou incapacidade de estimular a mudança você e ele podem discutir como o esquema está mudando no âmbito da re lação de tratamento e você pode incentivar tal mudança por meio de seus próprios co mentários e ações Idealmente quando você perceber esses sinais poderá oferecer um feedback positivo ao cliente indicando que notou as mudanças Dessa forma a relação terapêutica em si pode tornarse um veículo para demonstração de que o esquema está mudando John é seu cliente há algum tempo Ele inicialmente apresentava preocupação generalizada e sintomas depressivos Com o tempo você percebeu que ele Dobson08indd 136 Dobson08indd 136 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 137 buscava afirmação e tendia a respeitar a terapia Uma vez que seus sintomas melhoraram ele expressou interesse pela terapia de mudança de esquemas Quando você reconceituou o caso os esquemas relacionados à dependência das pessoas de confiança e o medo do fracasso ficaram claros Nas sessões de terapia você apontoulhe as vezes em que ele buscou orientação em você e em que minimizou seus próprios esforços pela mudança Você diz a ele que tam bém pode cometer erros ao orientálo Você o incentiva a correr riscos nas ses sões e a fazer escolhas por conta própria Juntos você e João avaliam o progresso da terapia incentivando o feedback ge nuíno ao longo do processo Tarefas comportamentais Uma das estratégias comuns e mais eficazes para gerar evidências que sustentam a uti lidade de um novo esquema é a das tarefas comportamentais Essa estratégia consiste na discussão com o cliente sobre como ele agiria pensaria e se sentiria caso de fato internalizasse o novo esquema Você e o cliente podem elaborar uma tarefa compor tamental na qual algum aspecto do novo esquema é interpretado Por exemplo uma cliente quieta e passiva que adota o papel de mártir no trabalho e que lá regularmen te fica até mais tarde para fazer hora extra e salvar seu chefe ineficaz poderia cons cientemente decidir ser mais assertiva e não fazer hora extra A experiência direta ofere cida pela adoção de ações associadas com o novo esquema propiciará a aprendizagem experiencial com essa nova maneira de pen sar e agir Se tudo der certo quando a tarefa de casa for revisada o cliente perceberá mais vantagens do que desvantagens associadas ao novo esquema e sentirseá estimulado a dar passos mais largos nessa nova direção John o cliente sobre o qual falamos há pouco continua a buscar afirmação em você e reluta em correr riscos Depois de reidentificar o esquema de dependência e medo de falhar e de discutir como tal esquema interfere na mudança uma tarefa colaborativa comportamental é apresentada como tarefa de casa Ele concorda em comportarse como se não fosse tão dependente da aprova ção das pessoas a quem respeita John tende a ser muito agradável quando sua parceira faz sugestões relativas às ati vidades de final de semana Ele sugere atividades em que está interessado mas não tem ideia se ela gosta ou não delas Além disso tanto você quanto John concordam que ele fará um experimen to adicional que ele considera útil mas que não é discutido na sessão Agindo como se Uma tarefa similar mas ampliada é tentar agir como se o novo esquema tivesse sido totalmente incorporado no sistema de es quemas do cliente Esse método também foi chamado de fingir até dar certo mas essa expressão não é adequada O que nós ima ginamos é uma discussão minuciosa sobre o que os clientes pensam sentem e agem em relação ao esquema antigo contrastando tal percepção com o modo como eles atuariam se usassem o novo esquema Essa discussão pode até ampliarse abarcando vestuário ou estilo de vida carreiras profissionais e redes sociais Tendo discutido essas considerações você pode então perguntar aos clientes o quanto eles gostariam de ampliar essa ideia de agir como se de fato acreditassem no novo esquema e então organizar esse experimento com eles Com alguma criatividade imagina ção e mente aberta esse tipo de extensão de tarefa comportamental poderia também ser divertido e libertador para os clientes Em geral a técnica de agir como se implica várias áreas de funcionamento Ela pode ser tão dramática para outras pessoas da esfera social dos clientes que algum pla nejamento é necessário Por exemplo o cliente deve ser alertado a esperar que os outros comentem ou potencialmente até reajam negativamente às mudanças percebi das e pode haver pressão social para voltar à velha maneira de ser Essas respostas podem ser usadas para indicar quem no mundo do cliente sustenta suas mudanças positi Dobson08indd 137 Dobson08indd 137 180610 1645 180610 1645 138 Deborah Dobson e Keith S Dobson vas e quem não Por outro lado o cliente pode também ser alertado que outras pes soas podem não notar o que também pode constituirse em informações bastante úteis O próprio cliente pode sentirse bem pouco à vontade com a nova maneira de compor tarse e inclinarse a voltar aos padrões an tigos O quanto o cliente tiver o impulso de desistir ou de voltar atrás é claro indica a força do esquema antigo Como exemplo um de nós K S D tratou uma cliente que tinha depressão Par te dos problemas da cliente dizia respeito ao fato de que ela tinha baixa autoestima nos relacionamentos íntimos mas ao mesmo tempo necessitava do amor de um homem para ter uma sensação de validação Apesar de ser uma mulher bemsucedida no traba lho ela quase sempre reagia de modo afir mativo às investidas sexuais dos homens e não infrequentemente acabava em situações sexuais que mais tarde a deixavam arrepen dida e aviltada Ainda assim devido a seus esquemas ela experimentava uma espécie de desespero à medida que o final de sema na se aproximava porque sentia a necessi dade de atrair um parceiro Paradoxalmen te seu padrão de aceitar temporariamente parceiros inaceitáveis não mais a satisfazia Tendo identificado esse padrão e os esque mas que o governavam o terapeuta falou sobre como a cliente poderia comportarse diferentemente se não tivesse tais esque mas As mudanças nas suas ações sociais as pessoas com quem ela falava a maneira de vestir e até algumas de suas companhias sociais foram identificadas Identificaramse também comportamentos alternativos a ir ao bar e atrair homens incluindo o de pin tar algumas peças de sua casa como modo de tornar o lugar mais seu e dar continui dade a um hobby que havia abandonado A y cliente concordou em testar o experimento de viver um mês como se ela não preci sasse do amor de um homem para sentirse completa Ela mudou suas atividades e pa drões sociais e aguentou o retorno negati vo das outras pessoas Ela pintou algumas peças da casa sentindose muito bem com isso e começou um curso sobre seu hobby Sentiase sozinha às vezes e uma vez ficou muito tentada a abandonar o experimento mas não o fez Ao final do mês a cliente fi cou orgulhosa de sua própria persistência e relatou sentirse mais completa e mais res peitosa em relação a si mesma Ela de fato queria ter um relacionamento íntimo mas percebeu que não conseguira chegar a esse objetivo com a estratégia que vinha usando Foi necessário um período de terapia para que redefiníssemos o esquema que surgia e planejássemos como colocálo em funciona mento mas o mês em que ela agiu como se foi parte importante da mudança no seu esquema pessoal Confrontando o passado Outro método que examina as evidências relacionadas aos esquemas é o de determi nar a história do surgimento de tais esque mas e de confrontar o passado na terapia Esse método é útil quando o cliente expres sa sentimentos ou pensamentos conflituo sos sobre o passado Por exemplo um clien te pode discutir uma paternidade que tenha sido ineficaz negligente ou até abusiva mas ter uma avaliação positiva do modo como foi criado Muito embora seus esquemas possam estar relacionados à paternidade que experimentou o cliente pode encontrar dificuldades em falar sobre ela por causa dos sentimentos ambivalentes sobre seus pais Em tais casos você pode pedir ao cliente que lembre em detalhes de algumas de suas experiências antigas e tentar revivêlas por meio da imaginação Com frequência esse reviver ajuda a demonstrar que os pais foram a primeira fonte de problemas quan do o cliente era criança porque as crianças são relativamente impotentes para afetar o funcionamento geral da família Esse re viver pode até ajudar o cliente a reexplicar os acontecimentos de sua vida que não são coerentes com seus esquemas negativos e de uma forma que permita a mudança O uso desse método na terapia provavelmente gere emoções fortes e conflituosas Alguns clientes sentem emoções tais como culpa in tensa ou vergonha quando relembram essas experiências Outros especialmente aqueles que tiveram um trauma passado podem Dobson08indd 138 Dobson08indd 138 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 139 ter experiências dissociativas Embora essas reações emocionais intensas sejam muito comuns você provavelmente conheça seu cliente bastante bem neste momento da te rapia e esteja ciente da busca da redução do sofrimento que o fez vir para a terapia As cognições quentes evidenciadas durante as reações emocionais são bastante úteis na mudança de esquemas Em alguns casos a memória do cliente sobre o passado é bastante confusa ou emo cionalmente prejudicada para que se possa confrontar ou mudar as impressões passadas efetivamente Em alguns casos os clientes podem ainda contar com as pessoas que conviveram com ele no passado de modo que possam de fato confrontar as pessoas do passado no presente Por exemplo um clien te pode conversar com sua mãe sobre suas ações parentais para ver se as percepções e memórias estão de acordo Falar com os ir mãos sobre as experiências compartilhadas pode da mesma forma ser usado para reexa minar o papel da família no desenvolvimen to de esquemas bem como para obter múlti plas perspectivas sobre os acontecimentos A meta dessas questões deve ser a de examinar e desafiar o esquema e não a de determinar as memórias de quem são mais precisas Embora a confrontação do passado às vezes possa gerar novas informações im portantes que ajudam os clientes a reavaliar seu desenvolvimento e sua necessidade de esquemas o método envolve alguns riscos significativos Um dos riscos associados com esse método é que os próprios esque mas do cliente podem enviesar a memória e a lembrança desses acontecimentos o que torna um olhar novo sobre eles algo difícil se não impossível Além disso confrontar as pessoas envolvidas no desenvolvimento de esquemas é algo que corre o risco de tam bém precisar entender e apreciar o papel dos esquemas das outras pessoas no modo como elas discutem tais acontecimentos Outras pessoas podem não estar abertas à discussão ou então discordarem do cliente acerca dos benefícios de revisar acontecimentos passa dos Se essa estratégia for usada é útil pla nejar com cuidado e talvez usar a prática de dramatização para ensaiar as conversas com outras pessoas Alguma discussão sobre essa limitação é justificada antes de o seu cliente realizar a reconstrução histórica dos esque mas Finalmente reexaminar as primeiras experiências associadas com o desenvolvi mento de esquemas não pode ser uma meta em si e por si pois as informações obtidas nesse exercício precisariam então ser incor poradas em outros exercícios de mudança de esquemas Métodos de mudança lógica Todos esses métodos envolvem obter e exa minar evidências relacionadas a esquemas velhos e novos Elas fornecem métodos po derosos para a mudança de esquemas Se o trabalho é feito com cuidado e de modo co laborativo o cliente começa a experimentar o novo esquema como algo mais positivo e adaptativo do que o esquema precursor Com frequência essas estratégias baseadas em evidências são usadas em conjunto com métodos mais lógicos ou indutivos da mu dança de esquemas discutida aqui Assim você pode iniciar a mudança de esquemas com uma discussão lógica da ideia gerar um exercício experimental para examinar a influência do esquema incentivar mais discussões lógicas que possam então incitar um novo exercício baseado em evidências até que o cliente de fato tenha começado a mudar suas crenças e esquemas Imaginando o novo self Conforme se descreveu antes uma parte ne cessária da mudança de esquemas é contras tar o velho esquema e suas influências com o esquema novo e emergente e seus efeitos Para fazêlo o novo self precisa ser identifi f cado de maneira tão clara quanto possível de modo que o cliente possa imaginar seus efeitos de maneira tão completa e vívida quanto possível Até mesmo o processo de imaginar o novo esquema pode ter o efeito de afrouxar o comprometimento do clien te com suas velhas formas de pensar e ser permitindo maior flexibilidade em seu pro cesso de pensamento Dobson08indd 139 Dobson08indd 139 180610 1645 180610 1645 140 Deborah Dobson e Keith S Dobson Uma das maneiras mais diretas de aju dar os clientes a imaginar maneiras pelas quais eles poderiam mudar é fazer pergun tas sobre as áreas de suas vidas com as quais eles estejam insatisfeitos e possam buscar mudar Tente conectar essas ideias às si tuações problemáticas que você viu na te rapia e ajudeo a pensar nessas mudanças De modo ideal os clientes apresentarão essas ideias por si sós mas caso não o fa çam você pode incentiválos a obter ideias de uma série de fontes inclusive livros por exemplo biografias ou filmes Você pode determinar leituras que discutam essas questões por exemplo os capítulos finais do livro Feeling Good Burns 1999 ou Rein venting your life Young e Klosko 1994 Você pode empregar parábolas de obras clássicas como as Fábulas de Esopo ou de outros casos que tenha tratado Se for apro priado você pode se abrir ao cliente dis cutindo mudanças que tenha feito em sua própria vida certifiquese de não se abrir de uma forma que você se represente como um modelo a ser seguido Se essas ideias não funcionarem faça sugestões ao cliente mas certifiquese de que esteja respeitando o di reito que ele tem de escolher seu próprio caminho Por exemplo o cliente pode ler a biografia de Christopher Reeve uma pessoa que fez coisas notáveis apesar de um aciden te que mudou sua vida ou a biografia de Mark Tewksbury uma pessoa que superou a vergonha e o estigma para ser verdadeiro em relação a seu próprio selff Buscando apoio social e consenso Em conjunção com a imaginação de seu novo self você pode estimular os clientes a f obterem ideias e reações das outras pessoas de sua esfera social em relação às mudan ças pretendidas Neste exercício você pode pedir para que os clientes planejem o que querem revelar aos outros e quais tipos de reações que eles querem dessas pessoas Tal feedback pode o ajudar a prever que tipos de reações sociais os clientes enfrentarão se eles começarem a fazer escolhas e pode ter um efeito sobre a natureza das próprias mudanças Por exemplo um cliente que constata que seus planos para fazer mudan ças modestas não são apenas bemvindos mas mais do que isso seriam aceitos pelos amigos e pela família pode ser incentivado a fazer um número maior de mudanças em sua vida Também o ato de ter essas conver sas com os outros ajuda a preparálos para o que as mudanças provocarem Certifiquese de que os clientes estejam buscando apoio social ou informações com pessoas em que eles confiam e com quem eles estejam de sejando discutir ideias Não é provável que ajude obter reações de pessoas que não são importantes para os clientes ou cujo feed back será descartado por eles Discutindo as vantagens e desvantagens de curto e longo prazos dos velhos e dos novos esquemas Um dos métodos mais formais e clássicos usados para avaliar a utilidade potencial e os efeitos de adotar um novo esquema é exa minálo a partir de uma variedade de ângu los Isso em geral inclui as vantagens e des vantagens do esquema velho e do esquema novo Quando o cliente estiver pronto para pensar na adoção de um novo esquema ele provavelmente já terá compreendido as des vantagens do esquema antigo consideran do o novo como ideal Sugerimos que você pare por um instante contudo e explore mais completamente todos os aspectos do esquema antigo e do novo De acordo com o modelo os esquemas desenvolvemse com base em experiências passadas e eles ajudam as pessoas a retirar sentido de seu mundo Assim até mesmo o esquema mais fraco e aparentemente disfuncional tinha sentido ou bem se adaptava à época de seu desenvolvimento Também não é muito di fícil imaginar os benefícios associados às crenças negativas Por exemplo um cliente que acredita não ser possível que alguém o ame não precisa tentar encontrar uma rela ção significativa e arriscar se machucar por causa de tal relação Um cliente que pensa ser um inútil pode retirar sentido de re petidas rejeições Uma perfeccionista pode entender por que ela está sempre frustrada com os outros e por que os outros sempre Dobson08indd 140 Dobson08indd 140 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 141 a decepcionam Por outro lado mesmo a crença alternativa mais viável tem um cus to O cliente que não acredita que alguém possa gostar dele e começa a pôr essa crença em questão precisa correr o risco de sair ma chucado de um relacionamento O cliente que se sente um inútil precisa aprender que talvez ele tenha alguns atributos positivos e que ele tenha de assumir a responsabilidade por sua parte do sucesso ou fracasso das re lações sociais Parte da superação do perfec cionismo é aprender a tolerar a imperfeição em si e nos outros Todas essas mudanças são estressantes e difíceis para esses clientes Contudo você pode dizer aos clientes que toda mudança envolve correr riscos com possíveis resultados positivos Também reconhecemos que algumas das vantagens e desvantagens dos velhos e novos esquemas têm diferentes molduras temporais Assim as vantagens dos velhos esquemas terão provavelmente ocorrido no passado mais remoto mas têm em grande medida consequências negativas na história recente ou no presente Em contraposição a isso esquemas novos e mais adaptativos têm algumas desvantagens no curto prazo mas mais vantagens de longo prazo O Qua dro 82 apresenta um exemplo desse tipo de análise no caso hipotético de um clien te com um esquema disfuncional segundo o qual se sente um inútil Observe que esse tipo de análise em grande parte toma algum tempo para desenvolverse e que o terapeu ta e o cliente podem trabalhar nela juntos usando uma combinação de reflexão análi se lógica e experimentos comportamentais Projeção do tempo Outra estratégia lógica para mudar crenças nucleares é estimular o cliente a assumir que seu novo esquema está pronto e projetarse no tempo imaginando a pessoa que gos taria de ser Algumas estratégias desse tipo incluem escrever novos textos de caráter pessoal que podem ser documentos nar rativos similares a uma história curta ou a um romance Podem também ser listas de atributos em desenvolvimento notas para si mesmo ou mesmo cartões indexados para o cliente lembrarse do tipo de esquema que está tentando desenvolver Observe que es ses esquemas não são as mesmas afirmações QUADRO 82 Contrastando velhos e novos esquemas Áreas a avaliar Velho esquema Sou um completo inútil Novo esquema Sou uma pessoa ok e estou fazendo o melhor que posso Vantagens Curto prazo Não preciso esperar muito Não preciso me esforçar muito Posso esperar melhores resultados da vida Posso esperar mais dos outros Essa crença permite que eu cresça e me desenvolva Longo prazo Isso explica por que meu pai me batia quando eu era criança Uma oportunidade para ser feliz Uma oportunidade para novas relações e para intimidade A oportunidade de trabalhar por uma meta em que eu acredito Desvantagens Curto prazo Sucesso limitado tanto em nível pessoal quanto profissional Confusão acerca de meu real valor Algumas pessoas podem não saber como reagir a mim Será difícil mudar minha crença negativa Longo prazo Baixa autoestima Depressão Falta de relações sociais Muitas noites sozinho Correr riscos de maneira limitada Preciso correr riscos para crescer algo que está repleto de possibilidades de fracasso Dobson08indd 141 Dobson08indd 141 180610 1645 180610 1645 142 Deborah Dobson e Keith S Dobson simples tais como a todo dia que passa em todos os sentidos estou melhorando Ao contrário são lembretes de mudança orien tados às metas como um conjunto de crité rios concretos e específicos para reconhecer o sucesso Por exemplo um cliente que es teja tentando modificar sua expressividade pessoal tentando parecer mais afável e re ceptível aos outros pode colocar um cartão em seu espelho que o lembre de vestirse do modo como quer se sentir Um tipo especial de projeção no tempo um pouco mais macabra envolve fazer com que os clientes imaginemse no final de suas vidas e como gostariam de ser lembrados Vá rias maneiras de formalizar esse tipo de pro jeção incluem escrever as memórias de uma pessoa idealizada ou escrever um elogio fúne bre ou epitáfio para um cliente Obviamente é preciso um pouco de cuidado ao usar esse método Certifiquese de que seu cliente não seja propenso à falta de esperança ou ao sui cídio Esse exercício contudo pode ajudar alguns clientes a enfocar o que é mais im portante para eles e levar a uma atitude mais focada e também a mudanças de esquemas INTERVENÇÕES BASEADAS NA ACEITAÇÃO A terapia cognitivocomportamental orien tase em geral à mudança e os métodos discutidos estão relacionados ou à análise baseada em evidências ou à análise lógica a serviço da mudança Em alguns casos os clientes optam por não mudar seus esque mas talvez por causa da energia do tempo e dos recursos necessários ou por causa dos medos relativos às consequências sociais ou a outras consequências dessas mudanças Eles podem também acreditar que essa mu dança não é possível ou que não é totalmen te desejável Alguns clientes que chegam ao ponto da terapia em que fizeram algumas mudanças positivas e em que em geral se sentem bem em relação a si mesmos e à sua situação optam por afastarse por um tem po da terapia Uma das habilidades impor tantes para uma terapia cognitivocompor tamental é saber quando é possível mudar e quando incentivar o cliente a continuar em tal direção ou quando pode ser mais apropriado mudar para uma perspectiva de consciência e aceitação como meta final do tratamento O que estamos discutindo aqui não é a capitulação ou desistência da mudança de esquemas O que estamos fazendo é apontar para uma decisão consciente e conjunta de não buscar a mudança de esquemas em um determinado momento do tempo Em últi ma análise esta decisão pertence ao cliente e seu trabalho é ajudálo a fazer a melhor es colha possível Se o cliente decidir encerrar o tratamento sem fazer uma mudança sig nificativa de esquemas há várias estratégias que você pode buscar 1 Ajude os clientes a reconhecer e aceitar que a decisão deles é uma boa decisão no momento em que se encontram Essa atitu de os ajuda a reverem a decisão no futuro a reconhecer que ela pode ser mudada e a perceberem que podem voltar à terapia para discutir a decisão com você novamente 2 Discuta o efeito potencial da decisão dos clientes especialmente no que diz res peito ao risco de recaída ver Capítulo 9 Embora o fato de não participar de um trata mento deliberado de mudança de esquemas possa teoricamente aumentar o risco de re caída há poucas evidências que sustentam essa predição 3 Faça intervenções que tornem os clien tes resilientes em relação à recaída mesmo na ausência de mudança de esquemas Tais intervenções incluem o seguinte a Aprender a prever reconhecer e tolerar o estresse que emana dos esquemas que não mudaram Por exemplo alguém com um complexo de mártir pode aprender a reconhecer que pensa e se comporta como um mártir e pode pas sar a esperar os resultados negativos as sociados a esse padrão Às vezes prever e identificar um padrão pode reduzir o sofrimento mesmo que o padrão em si não seja modificado Com o tempo e com a consciência o esquema pode gradualmente mudar sem o tratamento Dobson08indd 142 Dobson08indd 142 180610 1645 180610 1645 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 143 b Desenvolva outras competências para contrabalançar o estresse associado ao esquema Por exemplo um perfeccio nista que tenha padrões extremamente altos e que causa a si mesmo muito so frimento pessoal pode talvez aumentar habilidades e atividades sociais como modo de reduzir o sofrimento associado ao perfeccionismo c Desenvolva estratégias compensadoras Young e colaboradores 2003 já escre veram bastante sobre a compensação de esquemas e eles tipificam tais estratégias como negativas Por exemplo discutem a maior parte das formas de evitação de tópicos relacionados a esquemas como desadaptativas e elas de fato são no sen tido que mantêm o esquema Contudo se a meta é não modificar os esquemas mas aprender a tolerar e viver com eles então a evitação pode servir como uma função adaptativa Por exemplo se devi do a sua sensação de derrota e vergonha um cliente do sexo masculino repetitiva mente se deixa levar por mulheres que são psicologicamente abusivas ele po derá optar por não se envolver com esse tipo de mulher Essa evitação de esque mas provavelmente não acabe com o es quema mas pelo menos as experiências negativas associadas com o esquema são minimizadas d Se os padrões dos esquemas tiverem sido completamente elucidados então os gatilhos ou estímulos que ativam tal esquema devem ficar claros Com esse conhecimento o cliente pode optar por reduzir a exposição a esses gatilhos Por exemplo se o cliente tiver no passa do optado por confrontar sua parceira quando beber muito e esse padrão tiver levado ao abuso e ao autodesprezo de parte da parceira esta poderá optar por afastarse de seu parceiro quando ele be ber Esse afastamento reduz a probabili dade de ofensa e do padrão negativo de autodesprezo dela decorrente e Agende uma sessão de seguimento Embora os clientes possam não querer aceitar a necessidade de mudança de es quemas no primeiro momento em que percebem o padrão eles podem querer fazêlo alguns meses depois Presumin do que seu ambiente permite tal deci são pode ser muito útil agendar um checkup seis meses depois apenas para verificar como estão os clientes e lem brarlhes de que você está disponível se eles agora estiverem prontos para dar o próximo passo na terapia f Envolvase em intervenções de aceita ção Embora não enfoquemos esse tópi co em demasia há uma ênfase recente da terapia cognitivocomportamental sobre a importância da aceitação da ex periência negativa como parte normal da experiência humana Hayes et al 2004 Dessa perspectiva a meta não é tanto a mudança ou redução do sofri mento mas estar ciente dele ter cons ciência da extensão e natureza da expe riência e aceitála como uma resposta normal e até mesmo saudável a uma si tuação negativa Tal atitude de atenção plena e aceitação é especialmente ade quada quando os clientes experimen tam sintomas crônicos ou residuais já que a mudança nesse âmbito pode ser uma expectativa irreal A consciência e a aceitação não são a mesma coisa que tolerância ou saber lidar com o pro blema sendo de difícil consecução Os programas de tratamento que foram de senvolvidos para promover uma atitude de aceitação Hayes et al 2004 Segal et al 2002 são com frequência apresenta dos como tratamentos isolados Paradoxalmente o desenvolvimento da consciência e da aceitação constitui em si mesmo a mudança Requer que os clien tes reflitam sobre sua própria experiência e o modo de abordar diferentes situações ou o que tem sido chamado de metagoni ção Wells 2002 As metacognições sobre a experiência podem ser negativas caso em que os clientes normalmente avaliam a experiência negativa de modo negativo e querem evitar ou eliminar tal experiên cia A aceitação em contraposição a isso reflete uma perspectiva neutra em direção Dobson08indd 143 Dobson08indd 143 180610 1645 180610 1645 144 Deborah Dobson e Keith S Dobson à experiência negativa na qual os clientes estão cientes da experiência mas optam por não resistir a ela ou lutar contra ela As sim uma mudança de perspectiva precisa ser alcançada As técnicas que foram usadas para atingir essa mudança de perspectiva incluem a atenção à experiência sensorial meditação métodos de consciência corpo ral métodos de ioga e discussão sobre a ne cessidade de não se centrar tanto no con trole Hayes et al 2004 KabatZinn 1994 Segal et al 2002 O CASO DE ANNA C CONTINUAÇÃO Anna C cancelou a nona sessão de terapia dessa vez pelo fato de sua mãe não estar bem de saúde No telefonema em que cancelou a sessão Anna contou ao terapeuta que sua mãe estava sendo inter nada e que só tinha algumas semanas de vida Anna estava em conflito em relação a esse processo Embora a internação significasse um cuidado mais eficiente para sua mãe Anna sentiase culpada por não ser a pessoa responsável por tal cuidado Anna estava bastante perturbada na sessão seguinte em boa parte devido à saúde de sua mãe Sua filha também havia começado a demonstrar um comportamento mais ativo e impulsivo e seu marido fazia muitas horas extras sentindose bastante estressado Felizmente Anna havia reconhecido o papel de seu próprio pensamento no aumento do sofrimento pessoal e foi capaz de mudar alguns de seus pensamentos negativos Ela também desenvolveu uma rotina de cuidado pessoal caminhando diariamente e fazendo intervalos na hora do almoço que relatou ajudarem a acalmála e a reforçar a importância que atribuía a si mesma Estava pensando mais sobre como ela havia adotado o que cha mava de papel de mártir exigente e percebendo como esse comportamento não era saudável para ela ou para os outros que não eram tão competentes quanto poderiam ser porque ela tendia a fazer o trabalho deles Ela deu o exemplo em que certa vez havia de fato feito a tarefa de casa de sua filha porque a menina tinha ido dormir mais cedo como castigo por comportarse mal mas ao mesmo tempo tinha um trabalho a entregar no outro dia na escola O enfrentamento e o humor de Anna continuaram a melhorar nas duas semanas seguintes e ela constatou que o fato de sua mãe estar internada deulhe tempo para fazer as coisas que havia deixado passar Ela indicou ao terapeuta um desejo de se afastar por um tempo da terapia na sessão 11 em grande parte porque estava esperando a morte de sua mãe dizendo que precisava de tempo para cuidar dos assuntos familiares O terapeuta apoiou sua decisão e apontou que às vezes afastarse um pouco da terapia era sinal de cuidado de si Eles concordaram em fazer mais duas sessões ambas para rever o que Anna havia aprendido na terapia e para planejar atitudes contrárias à recaída Dobson08indd 144 Dobson08indd 144 180610 1645 180610 1645 E m um mundo ideal a terapia cognitivo comportamental levaria a uma cura e os clientes continuariam a usar os métodos aprendidos na terapia sem a necessidade de tratamento futuro ou contínuo Com fre quência dizemos aos clientes que o objetivo do terapeuta é preparálos para que sejam seus próprios terapeutas Na terapia cogniti vocomportamental ensinamos uma meto dologia e um estado mental aos clientes para que possam utilizar as técnicas consigo mesmos quando surgirem problemas mesmo muito tempo depois de a terapia ter termina do Quando se leem estudos e livros sobre o tratamento é fácil ficar com a impressão de que a finalização da terapia e a prevenção da recaída são processos fáceis ou tranquilos Na maioria dos exemplos dos textos o cliente se recupera e mesmo com a presença de desafios o terapeuta e a terapia são bemsucedidos Na realidade clínica os clientes frequen temente apresentam problemas comple xos e crônicos que podem ser melhorados mas não eliminados em um curto período de tempo Os terapeutas cognitivocompor tamentais na prática clínica relatam que atendem alguns clientes por muito tempo ou têm encontros intermitentes nos quais enfocam novas preocupações das vidas dos clientes Esses clientes podem apresentar um problema que responde ao tratamento e então retornar após alguns meses ou anos com uma preocupação parecida ou similar Os terapeutas que atendem os clientes por períodos muito longos sentemse às vezes culpados e com a sensação de inadequação pois seus clientes não melhoram tão rapi damente quanto aqueles dos exemplos dos livros ou porque retornam para buscar mais ajuda Além disso após ter feito grandes es forços para estabelecer a aliança terapêuti ca e uma boa relação colaborativa com seu cliente você e ele podem relutar em dizer adeus ao tratamento Na maioria dos am bientes clínicos os terapeutas e seus clientes em geral consideram o encerramento da te 9 FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA RECAÍDA Toda terapia chega a um fim é o que esperamos após a obtenção dos objeti vos iniciais estabelecidos e da melhora significativa dos problemas que trouxe ram o cliente ao tratamento A prevenção da recaída normalmente é a última fase de um tratamento cognitivocomportamental exitoso embora por defini ção não possa ocorrer até que pelo menos uma remissão parcial dos sintomas tenha sido atingida O que dizer sobre o cliente que não se recupera O que dizer se seu cliente desiste do tratamento ou tem um ritmo irregular de melho ra O que dizer se o seguro de seu cliente cobre apenas oito sessões ou se você trabalha em um ambiente com limitações rígidas no que diz respeito à duração do tratamento Muitas variações na melhoria do cliente ocorrem caso a caso e são difíceis de prognosticar Neste capítulo discutiremos realidades clínicas na finalização do tratamento incluindo estratégias de prevenção de recaída Dobson09indd 145 Dobson09indd 145 180610 1646 180610 1646 146 Deborah Dobson e Keith S Dobson rapia um processo difícil Com frequência os clientes têm sintomas ou problemas resi duais e em alguns casos o término do trata mento é abrupto e pode não proporcionar a oportunidade de fazer o trabalho de preven ção da recaída que poderia ser ideal A primeira parte deste capítulo trata de assuntos e conceitos diferentes relacionados à finalização da terapia tanto para os clien tes que respondem quanto para os que não respondem como era o esperado Na segunda parte do capítulo discutimos as questões que surgem quando o tratamento termina e ofe recemos sugestões práticas para abordálas Também discutimos as restrições do sistema ao tratamento Finalmente discutimos os conceitos e a prática da prevenção da recaída CONCEITOS E FATORES SISTEMÁTICOS RELACIONADOS AO TÉRMINO DA TERAPIA A literatura da terapia cognitivocomporta mental tende a ser bastante otimista em rela ção à mudança e a literatura dos resultados via de regra sustenta essa atitude positiva Ainda assim é importante que os clínicos se lembrem de que nem todos os clientes me lhoram até mesmo em testes de resultados com ótimos números e que nem todos os clientes que melhoram retornam a um ní vel satisfatório ou que os leve a funcionar de modo eficaz em suas vidas A velha noção de que há diferença entre a clínica e a estatística ainda é verdadeira contudo os mais recentes testes clínicos avaliam a remissão e também os índices de resposta de acordo com uma certa intervenção por exemplo Dimidjian et al 2006 Dobson et al 2008 As definições Bieling e Antony 2003 usadas na literatura sobre a recaída incluem as seguintes Remissão melhora tanto completa quanto parcial dos sintomas a ponto de os critérios de diagnóstico não serem mais encontrados Recuperação remissão que dura mais do que um período predeterminado de tempo por exemplo 6 meses Lapso ou deslize recorrência de curto prazo temporária ou menor dos sinto mas ou problemas de comportamento Recaída recorrência de sintomas ou comportamento problemático que se segue à remissão a ponto de os critérios de diagnóstico serem novamente en contrados Recorrência ocorrência de sintomas ou comportamento problemático que se seguem à recuperação incluindo a presença de algum novo episódio de um problema diagnosticável Todos esses termos são aplicados a pro blemas do Eixo I ou problemas ou condições episódicas Também podem ser usados para problemas tais como baixa autoestima ha bilidades de comunicação deficientes ou so frimento conjugal contudo não há méto dos padronizados para acessar a remissão ou a recuperação desses problemas não diag nosticados Também é muito mais difícil de mensurar a melhora quando o enfoque do tratamento são os padrões ou esquemas nucleares comportamentais ou interpes soais de longo prazo Consequentemen te as intervenções de prevenção da recaída aplicamse sobremaneira aos problemas do Eixo I ou quando o objetivo do tratamento é eliminar um problema mais do que aper feiçoar habilidades conhecimento ou fun cionamento positivo Mesmo que os sintomas do Eixo I de sapareçam alguns clientes continuam a demandar terapia especialmente se têm ou tros problemas contínuos em suas vidas os quais podem ser precipitantes subjacentes de sintomas futuros ou insatisfações com a vida Realmente trabalhar em um problema de longa permanência pode na verdade ser mais eficaz quando um cliente não tiver sintomas agudos porque o cliente estará sofrendo menos e estará mais apto a enfo car essas preocupações Por exemplo um cliente pode apresentar depressão pouco apoio social e insatisfação com o trabalho As intervenções cognitivocomportamentais que incluem a prevenção de recaída podem aliviar os sintomas assim como os receios do cliente sobre a recaída O cliente pode Dobson09indd 146 Dobson09indd 146 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 147 ficar no entanto em uma situação de vida comparável àquela que acionou alguma das preocupações anteriores Pode ser melhor abordar essas preocupações integralmente uma vez resolvidos os problemas iniciais do cliente Esse ponto também destaca a im portância do momento adequado para dife rentes intervenções Fique ciente de que a maioria dos clientes vem buscar ajuda quan do seus problemas estão no ápice Por isso frequentemente estão em momento de mui to sofrimento O sofrimento em si pode difi cultar a solução dos problemas subjacentes muito embora a resolução de tais problemas pudesse aliviar sofrimentos futuros Os terapeutas cognitivocomportamen tais são influenciados não apenas pela pes quisa e literatura da área mas também por outros conceitos modelos e sistemas de que fazem uso Além de crenças positivas sobre a mudança que emanam da literatura de pesquisa há crenças e influências comuns que vêm de outros modelos de tratamento e práticas tradicionais Crenças negativas sobre a mudança podem também existir particularmente em hospitais e sistemas ins titucionais Por exemplo em um ambiente em que são tratados clientes com sintomas graves ou persistentes o enfoque poderá ser mais de administração da doença do que recuperação de um distúrbio O ter mo doença mental em oposição a transtorno mental é comumente usado em muitos am bientes Em ambientes com enfoque bioló gico alguns transtornos são provavelmente percebidos como problemas permanentes a serem administrados durante o tempo de vida da pessoa Alguns clientes que você atende podem ter sido influenciados por es sas crenças as quais você poderá ter de tra tar É importante contudo ser claro com os clientes sobre o fato de que na maioria dos casos a terapia cognitivocomportamental pretende ser de curto prazo com enfoque em uma mudança de longo prazo Em ge ral estimulamos os terapeutas cognitivo comportamentais a usar termos que sejam coerentes com tal perspectiva tais como transtorno sintoma ou problema e não ter mos como doença ou enfermidade uma vez que estes tendem a promover tanto uma orientação mais crônica quanto biológica a problemas de saúde mental Os dois termos que se originaram na te rapia psicodinâmica mas são com frequência usados em muitos sistemas por terapeutas de todas formações teóricas são dependência e término Esses termos têm um impacto sig nificativo tanto na prática quanto no modo como os problemas de nossos clientes são vis tos A dependência do cliente em relação ao te rapeuta ou ao processo de terapia em geral é vista como negativa ou patológica um indi cativo da falta de habilidade do cliente em ter relações saudáveis fora da terapia Como a in dependência é altamente valorizada na socie dade ocidental é também frequentemente vista como uma meta a ser atingida tanto na terapia quanto na vida em geral Ainda assim alguns clientes persistem na terapia durante um longo período simplesmente porque ain da não se recuperaram suficientemente ou não têm confiança para irem em frente sozi nhos Pode ser muito difícil para o terapeuta fazer diferença entre a dependência exagera da que decorre de problemas interpessoais e a dependência que decorre de sofrimento gra ve ou medo genuíno de recaída Com certeza os clientes às vezes apresentam critérios para transtorno da personalidade dependente podendo exigir intervenções específicas para esse problema mas em outros momentos as crenças negativas corriqueiras a respeito da dependência podem tornar difícil tanto para o terapeuta quanto para o cliente administrar esse assunto Com alguns clientes no entanto a de pendência exagerada do terapeuta pode ser um mau prognóstico Por exemplo o clien te pode não atribuir a mudança aos seus próprios esforços e pode ter dificuldades em generalizar a mudança para situações que estejam além das sessões da terapia O clien te poderá questionarse sobre como manter a melhora tendo concluído o tratamento Embora seja difícil predizer se os clientes têm probabilidade de ter problemas ao en cerrar a terapia determinadas dicas podem guiar a tomada de decisão dos terapeutas Veja o Quadro 91 para algumas maneiras de identificar e administrar a dependência no tratamento cognitivocomportamental Dobson09indd 147 Dobson09indd 147 180610 1646 180610 1646 148 Deborah Dobson e Keith S Dobson QUADRO 91 Estratégias para identificar e administrar temas relativos à dependência com os clientes 1 Estimule os clientes a terem responsabilidade por seu próprio tratamento As estratégias podem incluir se assegurar de que eles decidam sobre suas próprias tarefas de casa e criem seus próprios planos de prevenção de recaída Certifiquese de que eles e não outras pessoas que participem de suas vidas se responsabilizem pelo tratamento Por exemplo alguns adultos jovens dependem dos pais para marcar horário ou para leválos às sessões Elimine tais ações durante o tratamento usando exposição gradual ou administração contingencial 2 Muitos clientes atribuem sua mudança durante o tratamento a fatores externos dando crédito aos esforços do terapeuta às medicações ou a mudanças no ambiente Faça com que os clientes reconhe çam que seus próprios esforços os levam à mudança incluindo a decisão de tomar medicamentos e de tolerar os efeitos colaterais de ir à terapia de fazer as tarefas de casa e de envolverse no difícil trabalho do tratamento Pode ser útil fazer com que os clientes criem uma lista das tarefas que já realizaram no tratamento incluindo ideias ou estratégias em que eles pensaram independentemente 3 Esteja ciente da tendência de alguns clientes de buscar a aprovação do terapeuta Essa tendência é particularmente verdadeira para os clientes que carecem de eficácia própria ou que estejam inseguros sobre si próprios ou ansiosos Pode ser útil identificar essa tendência como um problema na formula ção clínica do caso e trabalhar para sua redução 4 Em geral quanto mais dependentes os clientes tendem a ser mais importante é têlos no comando do tratamento Esse controle pode incluir mais estruturação das sessões de terapia e o desenvolvimento de tarefas de casa e de planos para a recaída Também pode incluir a aprendizagem de maneiras de administrar a crise ou problemas que não impliquem contatar o terapeuta Se os clientes administram crises sozinhos com sucesso então sua confiança provavelmente aumente 5 Utilize recursos adicionais à terapia cognitivocomportamental individual Os clientes dependem de maneira ideal de múltiplos recursos incluindo aqueles que estejam relativamente separados do siste ma de saúde mental Esses recursos podem incluir aconselhamento vocacional ou serviços de emprego serviços de lazer e de recreação aconselhamento nutricional ou outras modalidades de tratamento tais como tratamento em grupo ou terapia familiar Por meio desse processo os clientes aprendem como acessar recursos comunitários contínuos e a reduzir sua dependência da psicoterapia 6 Leve os clientes gradualmente a desapegaremse da terapia reduzindo a frequência das sessões assim como do modo como as sessões são conduzidas Se os clientes ficam altamente ansiosos por não ter sessões regulares estimuleos a ver esse fato como um experimento de independência e planeje uma sessão de seguimento para revisar o experimento O uso de ligações telefônicas rápidas ou de ve rificação de entrada de mensagens eletrônicas pode ajudar neste processo Os clientes sentemse com frequência mais confortáveis com a redução da frequência das sessões se receberem informações do tipo o que fazer se Essas informações podem incluir uma linha telefônica para administração de crise contatos de emergência ou planos de intervenção de crise 7 Faça um acordo com o cliente sobre fazer uma pausa temporária no tratamento com uma sessão de se guimento planejada para avaliar a resposta do cliente à falta de tratamento Desaconselheo a assumir outra forma de tratamento se o objetivo da pausa for o de testar a independência do cliente 8 Permita a discordância Se você acha que é uma boa ideia terminar o tratamento e seu cliente não digalhe isso Se você acredita que continuar o tratamento pode não só ser inútil mas também prejudi cial no que se refere à independência seja franco sobre essa preocupação e estimule seu cliente a fazer uma pausa na terapia Em alguns casos pode ser bom indicar seu cliente a outro tipo de serviço ou a um grupo de apoio comunitário Dobson09indd 148 Dobson09indd 148 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 149 Um de nós DD teve um cliente Don que apresentava sintomas de depressão profunda e estava bastante temeroso de que não se recuperaria de seus proble mas Antes do surgimento desses sinto mas o cliente era um profissional com petente mas já se sentia incapaz de agir por si só em casa e no trabalho quando o tratamento começou Ele havia sido encaminhado para tratamento ambu latorial após uma internação hospitalar por depressão A possibilidade de dependência foi percebida nas informações do encami nhamento ao tratamento Os sintomas de Don respondiam muito lentamente ao tratamento e ele começou a buscar incentivos frequentes de parte do tera peuta fazendo perguntas como Será que vou melhorar O que vai acon tecer comigo sem terapia Devido à ideação de suicídio e à angústia intensa ele era atendido de início duas vezes por semana A família de Don estava bastante preocupada com os riscos po tenciais de automutilação e sua lenta resposta ao tratamento Don começou a melhorar levemente e passou a ser atendido uma vez por sema na Ele teve vários retrocessos e era sensí vel a qualquer estresse ou ameaça à regu laridade das sessões de terapia tais como os feriados Sua terapia teve duração mais longa do que a média por exemplo mais de 30 sessões e Don parecia desenvolver a eficácia própria mais vagarosamente do que o normal O terapeuta perguntavase sobre como seria o final do tratamento e se Don atendia aos critérios do transtor no da personalidade dependente À me dida que os sintomas de Don começaram a diminuir outra parte da sua personali dade veio à tona Ele começou a gradual mente ter autoconfiança em sua melhora e capacidade em continuar progredindo Don estava envolvido com o tratamento bem humorado e bem disposto O que inicialmente pareceu ser sintoma de de pendência foi reinterpretado como sinal de seu sofrimento e de sentimentos de vulnerabilidade O Término na terapia psicodinâmica fase final do processo de tratamento ocor re após o envolvimento e a superação da relação de transferência com o terapeuta Ellman 2008 O término bemsucedido da relação terapêutica é um passo necessário à conclusão exitosa da terapia Esse conceito não se transfere bem à terapia cognitivo comportamental ainda que seja usado em muitos ambientes e aplicado a outros tipos de terapia Não usamos o termo término nes te texto cf ODonohue e Cucciare 2008 na nossa opinião finalização da terapia atin gir objetivos ou resolver problemas é uma expressão mais exata De maneira ideal o tratamento termina quando são atingidos os objetivos que estabelecemos no início Esse fim pode ser temporário pois outros problemas ou sintomas poderão surgir no futuro e o cliente poderá ter que retornar para buscar ajuda De acordo com nossa perspectiva o término não é um objetivo da terapia o objetivo da terapia é a resolução dos problemas que trouxeram o cliente ao tratamento Próximo ao final do tratamento sessões de manutenção ou de reforço ocasional são frequentemente úteis para os clientes à medida que procuram praticar as estratégias de modo relativamente independente do terapeuta Por exemplo o cliente pode ser visto em princípio semanalmente depois a cada duas semanas mensalmente trimes tralmente ou até semestralmente Esse tipo de cuidado que ajuda a promover a inde pendência sem romper o processo de tera pia pode estender o período de tratamento por muito tempo Em alguns ambientes esse tipo de prática pode ser considerado negativamente Pode ser tido como estímu lo à dependência da terapia ou do terapeu ta Em outras instâncias essa prática pode ser impossível pois alguns ambientes não incentivam a manutenção da terapia ou limitam a duração do tratamento A quan tidade de cobertura disponível ao cliente pode tornar impossível a manutenção do tratamento Como foi observado pode haver uma atitude pejorativa em relação à dependência do cliente e também pressão pelo término do tratamento nas equipes in Dobson09indd 149 Dobson09indd 149 180610 1646 180610 1646 150 Deborah Dobson e Keith S Dobson terdisciplinares formadas por profissionais de diferentes formações teóricas principal mente se eles não entendem os diferentes conceitos da teoria cognitivocomporta mental ver Capítulo 12 deste livro É bom que você pense sobre suas próprias ideias acerca do término e do processo de finali zação do tratamento para entender se suas próprias crenças podem ser antitéticas à manutenção e às sessões de reforço Certamente é importante para todos os terapeutas cognitivocomportamentais garantir que seus clientes generalizem as mudanças ocorridas no tratamento aper feiçoem suas habilidades sozinhos e façam atribuições internas que visem à mudança Frequentemente é irreal contudo esperar que pessoas com problemas de saúde men tal nunca mais necessitarão de terapia após completar de 10 a 20 sessões enfocadas em problemas específicos Você perceberá na sua prática que muitos clientes novos tive ram antes avaliações e diferentes tipos de intervenções Muitas dessas intervenções foram exitosas por um período de tempo mas então o problema ressurgiu ou outros estressores surgiram na vida dessas pessoas A recorrência de problemas não significa que o tratamento anterior falhou Uma grande influência no planejamen to do tratamento que ainda não foi aborda da em nenhuma extensão pela literatura é o ambiente ou o sistema no qual os terapeu tas trabalham A quantidade de tratamentos disponíveis ou os limites do ambiente no qual você atende podem ter um efeito tão grande na duração do tratamento quanto o problema apresentado ou a preferência do cliente Nesse sentido acreditamos que os sistemas de saúde mental poderiam se be neficiar de um novo modelo de finalização de tratamento Por exemplo a maior parte das pessoas não se preocupa em depender do dentista e a maioria dos sistemas reco menda e incentiva uma revisão odontoló gica duas vezes ao ano Do mesmo modo acreditamos que a manutenção de sessões ou avaliações semestrais poderia auxiliar as pessoas a monitorarem sua própria saú de mental e que essas avaliações da saúde mental poderiam ser incentivadas por siste mas ou organizações de saúde Essa prática ainda não foi defendida como mensuração preventiva pelos serviços de saúde ou orga nizações de saúde mental mas poderia ser um complemento útil aos serviços de saúde especialmente para indivíduos vulneráveis ou de alto risco Agora nos dedicaremos aos aspectos práticos da finalização da terapia e depois revisaremos maneiras de trabalhar para a prevenção da recaída com seus clientes Discutiremos orientações de tratamento retiradas de resultados de pesquisas como também quando e como envolverse na manutenção da terapia No resto do ca pítulo exploraremos alguns dos conflitos entre os sistemas atuais de cuidado e o trata mento ideal Primeiro é importante diferenciar en tre dois modelos diferentes de prática que estão implícitos nessa discussão até agora uma prática familiar versus um modelo clíni co especializado A prática familiar R Wilson r comunicação pessoal 10 de abril de 1985 referese a um ambiente clínico no qual os clientes podem ter acesso ao tratamen to sem encaminhamento e provavelmente consultem com o mesmo profissional para problemas diferentes ou em momentos dife rentes de suas vidas O cliente pode procurar o tratamento para um problema específico não ser atendido durante vários anos e en tão ser novamente atendido por um moti vo diferente em um momento de transição em sua vida O cliente nessa espécie de am biente sentese à vontade para contatar o clínico ou o terapeuta quando tem dúvidas sobre si mesmo ou sobre os membros de sua família Ele pode procurar assistência em um momento de crise e ajuda para reações emocionais preocupações sobre relaciona mentos ou outros problemas A expressão prática familiar é usada porque o terapeuta r cognitivocomportamental funciona como um clínico geral similar a um médico da família Esse tipo de modelo funciona bem para a prática privada clínicas comunitárias de saúde mental ou em alguns ambientes de tratamento externo O paciente pode demandar encaminhamento a serviços es pecializados se surgirem problemas que es Dobson09indd 150 Dobson09indd 150 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 151 tejam além da competência do terapeuta ou da clínica em que é atendido Em contraposição a isso a clinica espe cializada tipicamente enfoca um transtorno único ou um grupo de transtornos relacio nados ou uma modalidade particular de tratamento e localizase mais provavelmen te em um hospital em uma clínica ambu latorial ou em ambientes de pesquisa ou universitários Exemplos de tais serviços es pecializados incluem tratamento inicial da psicose terapia comportamental dialética e serviços para transtorno bipolar ou adic ção As clínicas especializadas variam seja com base no tipo de problema que enfocam por exemplo transtornos alimentares ou no tipo de intervenção que oferecem por exemplo meditação A disponibilidade de tais serviços especializados varia considera velmente de acordo com a localização Em geral é exigido um encaminhamento para os serviços especializados Os recursos especia lizados podem ser limitados e o tratamento pode seguir certos protocolos como aqueles dos ambientes de pesquisa Normalmente é difícil para o terapeuta continuar a atender os clientes após a finalização do tratamento pois os clientes são com maior frequência encaminhados à clínica para seguimen to Os clientes devem ser dispensados da clínica para que novos clientes possam ser admitidos Tais práticas contudo tornam a manutenção da terapia as sessões de re forço ou o fácil retorno ao tratamento de algum modo problemáticos Em vez disso fazemse recomendações relativas ao tipo de seguimento de modo que a clínica especia lizada possa trabalhar com os clientes para manter os ganhos do tratamento TÉRMINO DA TERAPIA Quanto tempo de terapia é suficiente É virtualmente impossível responder à pergunta quanto tempo de terapia é sufi ciente Todo cliente que se apresenta para terapia tem uma determinada gama de pro blemas ou de circunstâncias A terapia cog nitivocomportamental é entendida como um tratamento de curto prazo variando normalmente entre seis e 20 sessões para a maioria dos problemas do Eixo I ou episó dicos Em testes clínicos o tratamento para depressão frequentemente dura entre 16 e 20 sessões Para a maior parte dos transtor nos de ansiedade o tratamento dura entre oito e 12 sessões Contudo fobias específi cas ou uma crise podem ser tratadas em um número menor de sessões Por outro lado a maioria das diretrizes de tratamento suge re que a terapia para clientes em condições de comorbidade ou problemas interpessoais significativos precisa durar mais tempo e ser mais intensa Whisman 2008 O cliente poderá demandar várias sessões por sema na ou outros componentes de tratamento podem ser adicionados ao plano Por exem plo a terapia comportamental dialética para transtorno da personalidade borderline in clui normalmente tanto um grupo de trei namento de habilidades quanto terapia in dividual de no mínimo um ano Linehan 1993 Clientes que são suicidas que têm pouca funcionalidade em suas vidas ou que estejam em situação aguda de sofrimento podem exigir internação ou um programa de admissão hospitalar diário Muitos problemas por que passam os clientes podem ser de natureza recorren te ou crônica sobretudo se não forem tra tados Cerca de 10 a 20 das pessoas com depressão têm sintomas crônicos Bockting et al 2005 e a chance de uma pessoa com depressão recuperarse sem tratamento é de aproximadamente 20 Keller 1994 O au mento de episódios graves e recorrentes de depressão leva a maiores chances de recaída Mesmo com tratamento 30 dos clientes de um estudo os quais completaram a te rapia cognitivocomportamental para trans torno de pânico e agorafobia não chegaram a um critério para funcionamento elevado no estado final D M Clark et al 1994 No transtorno de ansiedade generalizada um dos problemas mais comuns as taxas estimadas de melhora clínica variam entre 38 e 63 Waters e Craske 2005 Outros problemas como abuso de substâncias quí micas ou transtornos alimentares têm taxas notoriamente elevadas de recaída McFar Dobson09indd 151 Dobson09indd 151 180610 1646 180610 1646 152 Deborah Dobson e Keith S Dobson lane Carter e Olmstead 2005 Rotgers e Sharp 2005 sendo de tratamento difícil Muitos clientes têm sintomas residuais ao final de uma terapia exitosa sendo limitados os dados de seguimento sobre qualquer pro blema após dois anos Os sintomas residuais são preditivos de recaída para alguns proble mas em particular a depressão Rowa Bie ling e Segal 2005 Em média quanto mais graves ou crônicos os problemas de uma pessoa mais provavelmente ela terá uma recaída Como resultado não é realista espe rar que a terapia cognitivocomportamental curta em uma clínica especializada levará a uma recuperação de longo prazo para um cliente com tais problemas O seguimento com um clínico que possa atender o cliente no modelo de prática familiar é muito útil De modo mais positivo algumas pes quisas têm mostrado que a terapia cogni tivocomportamental leva a taxas mais baixas de recaída quando comparadas ao tratamento usual ou medicamentoso Hollon Stewart e Strunk 2006 Em uma comparação recente de taxas de recaída de clientes que tiveram tratamento exito so para a depressão cerca de um terço dos clientes tratados ou por ativação compor tamental ou pela terapia cognitiva teve recaída nos dois anos de seguimento Em comparação mais de três quartos dos clien tes tratados previamente com medicamen tos antidepressivos tiveram recaída Dob son et al 2008 Em outro estudo recente Strunk e colaboradores 2007 verificaram que o desenvolvimento e a utilização in dependente das competências da terapia cognitiva em uma amostra de clientes com depressão moderada a grave prognostica vam riscos reduzidos para recaída Esses clientes foram todos tratados com sucesso e tiveram seguimento por um ano Esse es tudo liga não apenas as taxas reduzidas de recaída aos clientes tratados com terapia cognitiva mas também a seu uso compe tente das estratégias Consequentemente esta constatação sustenta a alegação de que são as estratégias em si que levam à melho ra mais do que algum outro fator Algumas intervenções desenvolvidas enfocam de maneira específica a recaída e outras têm melhorado com sucesso os resul tados de longa duração A terapia cognitiva de grupo usada especificamente para pre venção de recaída Bockting et al 2005 a terapia cognitiva baseada na atenção plena Teasdale et al 2000 Ma e Teasdale 2004 a terapia cognitiva em etapas e as sessões de reforço têm sido consideradas úteis princi palmente para clientes com depressão Os clientes ansiosos que são tratados com su cesso continuam a melhorar após a finali zação do tratamento e as taxas de recaída podem ser relativamente baixas Dugas Ra domsky e Brillon 2004 A evitação e a difi culdade com a generalização da mudança de comportamento são bons indicadores de re caída para o transtorno de ansiedade social Ledley e Heimberg 2005 consequente mente essas são boas áreas para se abordar Recomendamos o seguinte aos terapeu tas cognitivocomportamentais que visam à prevenção da recaída na prática clínica Inclua uma fase de prevenção de recaída na terapia Trabalhe com a perspectiva de redução total dos problemas e não parcial Tente eliminar qualquer sintoma resi dual Trabalhe para minimizar ou eliminar padrões de evitação disfuncional para qualquer transtorno ou problema Estimule ativamente a generalização da mudança Trabalhe pela mudança de uma série de modalidades incluindo as áreas de fun cionamento comportamental cogniti vo emocional e social Ajude o cliente a utilizar atribuições in ternas para a mudança Reduza de forma gradual a frequência das sessões assim que o cliente tenha se recuperado trabalhando pela indepen dência em relação à terapia Utilize sessões de reforço ou de manu tenção durante a fase de prevenção de recaída tanto quanto necessário Utilize a terapia cognitivocomporta mental durante a descontinuidadein terrupção da medicação Dobson09indd 152 Dobson09indd 152 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 153 Os problemas mais graves exigem mais tera pia Alguns problemas por exemplo trans tornos psicóticos ou de personalidade po dem exigir tratamento de manutenção por longos períodos Mesmo que os clientes de mandem tratamento contínuo a frequência das sessões pode baixar e aumentar depen dendo da gravidade do transtorno e das ne cessidades do cliente Realidades clínicas versus tratamento ideal Nenhum serviço de saúde ou sistema de financiamento é ideal Os clientes não dis põem de financiamentos infinitos com os quais possam cobrir seus tratamentos de saúde mental Muitos têm cobertura ou fi nanciamento insuficientes até mesmo para a quantidade recomendada de tratamento para seus problemas existentes Os clientes podem dispor de financiamento para algu mas poucas sessões apenas e poderão ter de buscar o auxílio de terceiros para ampliar o financiamento Os clientes podem não ter recursos para custear mais sessões mesmo quando eles precisam de mais ajuda e estão completamente de acordo com a continui dade do tratamento Mesmo que a terapia cognitivocomportamental seja de duração relativamente curta as limitações de co bertura afetam os profissionais em geral Os clientes às vezes têm de fazer escolhas difíceis entre utilizar seu dinheiro com as necessidades da vida e a continuidade do tratamento Você poderá por isso em deter minadas circunstâncias oferecer apenas o básico da terapia cognitivocomportamental e em poucas sessões O lado positivo é que há momentos em que o número limitado de sessões estimula tanto o cliente quanto o te rapeuta a trabalhar mais eficientemente do que poderiam trabalhar Faça o melhor da quantidade de sessões disponíveis e acesse todos os recursos que podem estar disponí veis em sua comunidade Para dicas relati vas a fazer o melhor uso de recursos escas sos veja o Quadro 92 Os objetivos do tratamento frequente mente diferem das perspectivas do cliente do terapeuta e do sistema As preferências do cliente obviamente são fundamentais e nor malmente enfocam a redução dos sintomas a eliminação do sofrimento maior satisfa ção geral com suas circunstâncias e a me lhora da qualidade de vida Via de regra os clientes procuram o tratamento mais com o desejo de se sentirem melhor do que de se recuperarem de um determinado transtor no As preferências do terapeuta são em ge ral semelhantes àquelas dos clientes contu do eles estão com frequência mais focados na remissão ou recuperação de um transtor no e na obtenção dos objetivos terapêuticos Obviamente como clínicos obtemos um senso de gratificação quando nossos clien tes têm uma média menor na Avaliação Glo bal de Funcionamento Global Assessment of Functioning GAF ao final da terapia e são considerados em remissão Apreciamos também suas satisfações com o tratamento assim como seus comentários positivos aos outros sobre os serviços recebidos Frequen temente contudo os terapeutas impõem ao processo de tratamento a ideia de resolver os processos ocultos ou casuais que resul taram no problema inicial No contexto da terapia cognitivocomportamental tal ideia pode incluir identificação ou modificação de crenças nucleares disfuncionais ver Ca pítulo 8 deste volume O sistema pode ser uma clínica uma prática de grupo um siste ma de serviços de saúde mais amplo como uma HMO um hospital ou um sistema de saúde regional Em geral os objetivos para os sistemas são mais centrados na popula ção do que em clientes individuais Conse quentemente as metas do sistema podem ser avaliar e tratar o maior número de clien tes pelo menor custo e impacto ao sistema por exemplo baixa hospitalar e tempo de permanência ou da enfermidade É óbvio que o aumento de problemas dos clientes é importante para os sistemas de serviços de saúde contudo a satisfação do cliente com o serviço que recebem é também im portante Os sistemas que rotineiramente usam pesquisas de satisfação igualam de modo equivocado a satisfação com a melho ra quando de fato não há correlação entre essas duas variáveis para os clientes Pekarik Dobson09indd 153 Dobson09indd 153 180610 1646 180610 1646 154 Deborah Dobson e Keith S Dobson e Wolff 1996 mas observe que houve uma modesta correlação entre as taxas clínicas de resultado e a satisfação neste estudo Também é importante lembrar que alguns clientes não se recuperam mesmo quando lhes é fornecida a terapia cogniti vocomportamental ideal Se em um teste aleatório cuidadosamente conduzido com critérios de exclusão dois terços dos clien tes recuperaramse um número menor de clientes provavelmente se recupere em am bientes do mundo real Além disso uma certa percentagem desses clientes é possível que passe por lapsos recaídas ou recorrên cia a todo momento dependendo dos pro blemas e das circunstâncias da vida em que se encontram Alguns clientes podem re solver uma espécie de problemas mas não outros problemas em especial os que estão fora de seu controle Tais clientes podem re tornar para consulta futura o que provavel mente é um sinal de que confiam em você e sentemse à vontade em contatálo para ter mais ajuda A decisão de finalizar o tratamento A conceituação de casos clínicos conduz seu tratamento ao ponto final mas há varia ções consideráveis em como os terapeutas abordam a finalização do tratamento É pru dente discutir a duração do tratamento e o processo de término da terapia no início do tratamento mesmo que seja difícil fazer tal previsão A terapia de tempo limitado pode tornar o tema da finalização algo bastante direto se o máximo for por exemplo oito sessões torne seu cliente ciente desse limi te já no início Planeje sua conceituação de QUADRO 92 Fazendo o melhor uso de recursos limitados 1 Seja honesto com seus clientes Se seu ambiente tem número limitado de sessões disponíveis para os clientes planeje seu tempo com cuidado 2 Use as sessões de modo inteligente usando sempre a estrutura da terapia cognitivocomportamental Faça a agenda e fixese nela 3 Estabeleça objetivos adequados que serão mais provavelmente atingidos com os recursos disponíveis Veja o Capítulo 4 deste livro para mais discussões sobre as metas estabelecidas O estabelecimento e a obtenção de metas específicas pode ser muito útil aos clientes Eles devem também ser capazes de aprender a aplicar essa metodologia a outros problemas que acontecerem em suas vidas 4 Se os problemas dos clientes são leves considere o uso de intervenções de recursos menos intensos como biblioterapia intervenções baseadas na web ou sessões psicoeducacionais que podem estar dis poníveis em sua comunidade 5 Se for apropriado aos seus clientes marque sessões menos frequentes ou mais curtas A cobertura de muitos clientes é de certo numero de sessões ou horas de tratamento anual renovados a cada ano O ano não é necessariamente o ano do calendário regular pode obedecer ao final do ano financeiro ou fiscal 6 Verifique as especificidades da cobertura de seus clientes pois ela pode ser categorizada de diferentes maneiras como pelo cliente ou pelo problema Por exemplo alguns programas de seguro fornecem aos clientes seis sessões por ano por problema enquanto que outro segurado pode ter oito sessões por ano mais o mesmo número de sessões para cada membro da família 7 Se a cobertura for limitada e um cliente parece ter problemas que provavelmente não responderão com rapidez comece a investigar outras opções após a primeira ou a segunda sessão Mantenha informa ções atualizadas em seus arquivos sobre os recursos disponíveis à comunidade 8 Utilize os tratamentos cognitivocomportamentais em grupo quando eles estiverem disponíveis Um grupo que ensina os componentes básicos da terapia cognitivocomportamental é eficaz economica mente Dobson09indd 154 Dobson09indd 154 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 155 caso de acordo com isso enfocando apenas os problemas mais prementes Lembre re gularmente seu cliente sobre o número de sessões remanescentes Tomar decisões é também algo a ser feito de maneira direta e franca quando você segue um programa de manual ou uma terapia de grupo com limite de tempo Tendo completado o protocolo de tratamento ou tendo o cliente atingido o número máximo de encontros disponí veis é necessário preencher uma avaliação de seguimento e encaminhar os clientes que não melhoraram para o tratamento de se guimento Os passos seguintes podem ser levados em consideração na tomada de decisões de pendendo de seu ambiente da preferência de seu cliente e de seu próprio julgamento Finalize a terapia quando a crise ou o pro blema que trouxe o cliente até você foi resolvi do Muitos clientes buscam ajuda quando vivenciam uma crise pessoal transição de vida ou um problema específico mais do que por causa de qualquer condição diag nosticável Por exemplo um cliente pode vir buscar ajuda quando precisar tomar uma decisão importante em sua vida ou quan do estiver sofrendo devido ao rompimento de uma relação Se o cliente não tiver um transtorno psicológico sério ou às vezes mesmo se o tiver a crise pode ser resolvi da muito rapidamente com uma interven ção mínima do terapeuta Para o cliente ter mais perspectiva sobre o que está aconte cendo envolverse na solução do problema e aprender a abordálo em vez de evitálo algumas sessões de terapia cognitivocom portamental podem ser de significativa aju da Com esse tipo de cliente contudo você deve reconhecer a possibilidade de recaída a menos que ele faça outras mudanças em sua vida Nessas circunstâncias pode ser prudente oferecer uma rápida prevenção de recaída uma ou duas sessões enfocando o futuro e os modos de administrar problemas potenciais Seja franco com o cliente sobre suas razões para sugerir a prevenção de re caída Uma breve intervenção pode ser tudo o que é necessário para resolver uma crise Em alguns casos o cliente poderá terminar a terapia mesmo se você não concordar par ticularmente se a crise tiver sido resolvida e ele não estiver sofrendo tanto Outra estra tégia é agendar um encontro de seguimen to em um período de tempo relativamente curto quando você e seu cliente poderão reavaliar a necessidade de continuidade de intervenção Finalize a terapia quando os sintomas do Eixo I diminuem ou são eliminados Esse ob jetivo para o fim da terapia é comum em muitas clínicas ambulatoriais ou ambientes de saúde mental A maioria dos clientes que chegam para o tratamento deseja se sentir melhor e sofrer menos e sentemse prontos para o final da terapia quando essa mudan ça ocorre Novamente é prudente propor cionar a prevenção de recaída como parte da terapia para reduzir a probabilidade da recorrência de sintomas Da mesma forma que os clientes que terminam o tratamen to quando a crise imediata é resolvida os clientes que terminam a terapia quando os sintomas diminuem podem ter recaídas ou recorrências futuras se não aprenderem a reconhecer a recorrência desenvolver es tratégias para prevenir seus sinais ou iden tificar os gatilhos que causaram o problema em um primeiro momento Muitos clientes sentemse aliviados com rapidez na terapia simplesmente porque tomaram a decisão de procurar alguém sentindose amparados e com a oportunidade de exprimir suas preo cupações O benefício de ter uma pessoa neutra para ouvir seus problemas é sem dú vida uma parte importante das mudanças positivas associadas à terapia Essas melho ras são contudo provavelmente de duração curta Um de nós DD atendeu uma clien te que inicialmente sofria muito incluin do escores de BDI Escala de Depressão de Beck e BAI que indicavam sintomas graves Apenas duas semanas mais tarde com inter venções básicas como automonitoramento e agendamento ativo essa cliente atingiu escores normais Nem seus pensamentos automáticos nem sua baixíssima eficácia tinham sido tratados Se a terapia tivesse acabado naquela situação ela provavelmen te teria grande risco de recaída pois sua re dução de sintomas parecia ser consequência Dobson09indd 155 Dobson09indd 155 180610 1646 180610 1646 156 Deborah Dobson e Keith S Dobson principalmente do apoio que recebera e não de qualquer intervenção específica Finalize a terapia quando os objetivos da terapia são atingidos independentemente da mudança de sintomas Em determinados momentos o objetivo da terapia pode não ser enfocar os sintomas atuais ou você pode trabalhar em um sistema que não utiliza o diagnóstico DSM Tipicamente o sofrimen to ou os sintomas diminuem à medida que os comportamentos ou as cognições mu dam contudo a redução de sintomas nem sempre ocorre Por exemplo uma clien te pode ter como objetivo do tratamento melhorar suas relações problemáticas Tal cliente pode na verdade experimentar um aumento de seu sofrimento quando tenta resolver esse assunto com as pessoas que fa zem parte de sua vida assuntos que ela tem evitado há anos A melhora dos sintomas pode não ser relevante em todos os casos alguns clientes podem tratar seu transtorno psicológico com outro profissional e decidir procurálo para ajuda cognitivocomporta mental por causas de outras preocupações Por exemplo um cliente com esquizofre nia pode solicitar ajuda para melhorar suas relações enquanto continua a receber em outro lugar tratamento psiquiátrico Outros clientes podem atingir seus objetivos de tra tamento mas continuar a vivenciar sinto mas que não trataram ou que não respon deram ao trabalho feito previamente Nessas circunstâncias é preferível ou considerar os objetivos de outra terapia ou revisar a for mulação clínica do caso ou fazer um enca minhamento para esses problemas residuais por exemplo para uma clínica especial Lembrese de nossa hipótese de que alguns tipos de mudanças podem levar à melhora mas às vezes podemos estar errados Finalize a terapia quando os sintomas mu dam e os objetivos são atingidos Esse conjun to de resultados é o preferido pois os obje tivos foram atingidos e os sintomas foram reduzidos ou eliminados A prevenção de recaída ocorreu e tanto o terapeuta quanto o cliente sentemse bem ao despediremse Não há necessidade aparente para continuar o tratamento a menos que fatores causati vos subjacentes possam aumentar de modo significativo as chances de recaída Esses ca sos são ideais nos quais se pode revisar as estratégias aprendidas na terapia para en fatizar a importância do pensamento e do comportamento saudáveis e para manter os ganhos do tratamento Finalize a terapia quando os fatores cau sativos subjacentes hipotéticos mudarem por exemplo crenças esquemas ou situações pre cipitantes tais como estresse familiar ou no trabalho Todos os esquemas terapêuticos e alguns outros tipos de intervenção entram nessa categoria particularmente em qual quer terapia que vise à mudança de longa duração de problemas do Eixo II É difícil fazer julgamentos sobre a quantidade de mudança que é necessária aqui pois tanto o terapeuta quanto o cliente podem querer garantir a mudança do esquema nuclear ou alterações do ambiente É fácil para tera peutas treinados para encontrar transtornos psicológicos ver os problemas como opostos aos pontos fortes ou áreas de funcionamen to positivo Alguns terapeutas provavelmen te recomendam mais tratamento do que outros Participamos de conferências cogni tivocomportamentais nas quais o tipo pre ditivo e a duração do tratamento diferiam consideravelmente entre os terapeutas a despeito do treinamento similar Lembrese entretanto de que os dados são limitados para sustentar o uso de terapia de esquemas de longa duração exceto para clientes com problemas do Eixo II ver o Capítulo 8 deste livro Outros finais para o tratamento Outros cenários podem e realmente ocorrem nos tratamentos Alguns clientes deixam de frequentar a terapia sem explicação algu ma Há pouco que o terapeuta possa fazer nesses casos a não ser tentar o seguimento por meio de uma ligação ou carta a fim de chegar a algum encerramento ou explicação Sempre documente os esforços realizados no seguimento com tais clientes e infor melhes da melhor maneira possível a sua decisão de encerrar o tratamento dependen do das práticas e políticas de sua organiza ção Na falta de um encerramento formal do caso você poderá ter responsabilidade legal pelo cliente em algumas circunstâncias Dobson09indd 156 Dobson09indd 156 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 157 Às vezes a terapia parece não ser efe tiva ou o cliente e o terapeuta podem ter opiniões diferentes sobre os resultados do tratamento Embora seja melhor respeitar as opiniões do cliente é prudente obter indi cações claras sobre porque ele considera o tratamento eficaz se você não o considera O cliente poderá considerar úteis o apoio e a oportunidade de falar a alguém neutro mas não envolverse em esforços que levam a uma mudança ativa Outras vezes as crises surgem ou os problemas persistem apesar das intervenções apropriadas e dos esforços reais tanto por parte do cliente quanto do terapeuta Para mais discussões sobre alguns dos desafios na terapia cognitivocomporta mental veja o Capítulo 10 deste livro So bretudo é importante tanto para o cliente quanto para o terapeuta aprender a estabele cer resultados imperfeitos ou médios Talvez um dos tipos mais angustian tes de encerramento é quando ocorre uma ruptura terapêutica Esses problemas po dem surgir devido a um sem número de ra zões tal como quando o cliente tem uma crise que não é resolvida rapidamente quando o terapeuta sentese frustrado com o andamento da mudança e faz um comen tário negativo ao cliente quando o cliente rejeita os métodos que o terapeuta propôs ou quando surge qualquer outro problema na relação Em tais casos o cliente poderá abruptamente despedir o terapeuta sem chance para um final adequado da terapia Nosso melhor conselho aqui é ser tão não defensivo quanto possível e avaliar honesta mente o que houve no caso para que você possa vir a melhor atender um cliente seme lhante no futuro A supervisão ou a discus são confidencial com um colega confiável poderá ajudálo a descobrir o que aconteceu e a saber como você deve lidar com tal as sunto de modo diferente no futuro PREVENÇÃO DE RECAÍDA A prevenção de recaída é a fase final da maioria dos tratamentos cognitivocompor tamentais embora implementála requeira a melhoria dos problemas ou sintomas do cliente A prevenção de recaída inclui uma revisão do tratamento a criação de um pla no para o futuro e a discussão tanto sobre os sentimentos do cliente quanto do tera peuta sobre a finalização da terapia Antony Ledley e Heimberg 2005 Em alguns casos a prevenção da recaída é uma parte da te rapia em particular quando o problema clínico é crônico ou recorrente Na maioria dos casos contudo a prevenção da recaída ocorre nas últimas duas ou três sessões Os clientes que estiveram em tratamento por um longo período devido à natureza crôni ca ou complexa de seus problemas podem requerer mais ajuda durante essa fase O que segue são algumas sugestões práticas e dire trizes para ajudar nessa fase da terapia veja o Quadro 93 para um resumo dos métodos principais O ideal é que ambas as partes finalizem a terapia com a sensação de fechamento do tratamento Assim mesmo que pareça para doxal próximo à conclusão do tratamento é útil prever reveses o que estimula o rea lismo e a discussão sobre como administrar problemas futuros Sempre que ocorrerem reveses na terapia useos como oportunida de para novos aprendizados Alerte os clien tes que após a conclusão das sessões regu lares eles poderão ter o desejo de fazer uma pausa no trabalho que estiveram fazendo Em geral essa não é uma decisão sábia pois os clientes podem não ter incorporado por completo essas estratégias em suas vidas As pausas também podem refletir um tipo sutil de evitação Discuta maneiras que permitam aos clientes equilibrar o uso das estratégias terapêuticas juntamente com outras metas e desejos presentes em suas vidas Todos os clientes têm gatilhos ou acon tecimentos que levam a reações negativas Por definição eles tiveram dificuldades em administrar esses gatilhos antes do trata mento A maioria dos clientes identificará seus gatilhos pessoais na terapia Discu ta como os clientes podem enfrentar de modo diferente esses gatilhos se e quando eles voltarem após a conclusão do trata mento Estimuleos a tentar enfrentar por si próprios esses gatilhos o que intensifica rá sua segurança e sentimento de eficácia Dobson09indd 157 Dobson09indd 157 180610 1646 180610 1646 158 Deborah Dobson e Keith S Dobson É importante contudo determinar com os clientes quais são os sinais prévios de aten ção de uma recaída e o que podem fazer se esses sinais surgirem Para alguns clientes sintomas tais como interrupção do sono agitação ou pensamentos suicidas são sinais de que precisam buscar ajuda Uma estra tégia é escrever uma lista pessoal de sinais de alarme ou de sintomas e estratégias para enfrentálos baseadas no trabalho terapêu tico realizado Essa lista pode ser mantida em locais em que eles possam recordar ou acessar se necessário Se for possível execute uma avaliação pósterapia quando for completada a parte funcional do tratamento Muitos terapeutas fazem um excelente trabalho no início da avaliação mas são menos cuidadosos nas avaliações dos seguimentos Repita as me dições que o cliente fez no início do trata mento Forneça informações ao cliente so bre os resultados da avaliação pósterapia e compare os sintomas do pósteste dos clien tes aos resultados da préterapia É muito útil criar um gráfico ou mapa dos resulta dos para dar ao cliente como um resumo visual Esse mapa pode incluir medições de sintomas do pré ao póstratamento listas de verificação comportamental ou outras medições que são sensíveis à mudança e re fletem o trabalho que vocês realizaram jun tos Seja honesto sobre as áreas de falta de mudança pois essas mesmas áreas podem refletir dimensões nas quais o cliente é mais sensível à recaída Discuta como o cliente pode continuar tratando esses problemas QUADRO 93 Estratégias de prevenção da recaída a serem consideradas em momento próximo à finalização da terapia 1 À medida que a terapia progride dê gradualmente mais responsabilidade aos clientes para assuntos tais como o estabelecimento da agenda o agendamento de sessões e a definição de tarefas de casa Este passo é especialmente importante para os clientes que não se sentem à vontade com o final da terapia 2 Faça experiências com sessões conduzidas pelos clientes trocando até mesmo as cadeiras para criar um ambiente mais realista Esse passo pode ser efetivo para ensinar os clientes a serem seus próprios terapeutas 3 Alguns clientes tomam notas nas sessões durante o tratamento Se não tiverem feito isso peça a eles que criem notas resumidas das sessões ou que usem seus cadernos de anotações da terapia para revisar o trabalho 4 Assegurese de que os clientes façam atribuições internas para terem êxito no tratamento Esse passo é particularmente importante para os clientes desenvolverem a segurança relativa a suas próprias habili dades de enfrentamento após o fim do tratamento 5 Considere os lapsos como oportunidades de aprendizagem enquanto os clientes ainda estão em trata mento Ajude os clientes a antecipar e a prepararse para eles após a conclusão da terapia 6 Agende sessões menos frequentes logo que os sintomas dos clientes estejam reduzidos e que eles es tejam usando ativamente as estratégias cognitivocomportamentais Revise e reforce suas habilidades durante a sessão seguinte 7 Revise e faça com que os clientes registrem ou registre você mesmo as estratégias de terapia que foram mais úteis 8 Forneça feedback frequente sobre as mudanças que você percebeu e sobre o que pode precisar ter continuidade depois do tratamento 9 Desenvolva com a ajuda do cliente um resumo individualizado da terapia Se você ainda não tiver feito isso peça ao cliente para criar um arquivo da terapia Todos os textos ou material escrito utilizados na terapia incluindo um resumo do tratamento e o plano de prevenção da recaída podem ser colocados neste arquivo Dobson09indd 158 Dobson09indd 158 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 159 por si próprio ou por meio de outros tipos de intervenção Ensine os clientes a fazer suas autoava liações Para alguns clientes é útil fornecer listas de verificação com os sintomas típicos dos transtornos que tiveram Os clientes podem então manter essas listas de verifi cação em mãos para ajudálos a decidir no futuro quando buscar ajuda Recomende que o cliente estabeleça sessões de terapia consigo mesmo dando seguimento à con clusão da terapia que fez com você Essas autossessões podem imitar o processo da terapia cognitivocomportamental o clien te pode estabelecer uma agenda de assuntos correntes passar por cada uma das áreas do problema utilizando as técnicas que apren deu na terapia e determinar tarefas de casa para si próprio lidando diretamente com os pensamentos negativos ou com comporta mentos atrelados a cada área problemática O cliente pode tentar iniciar essas autosses sões nas semanas finais da terapia e discutir qualquer preocupação durante a próxima sessão agendada Essas sessões podem ser agendadas para o mesmo horário em que o cliente vem para sua sessão de terapia Uma ideia é colocarse à disposição para consulta seja por meio de uma breve ligação telefô nica ou por email nas primeiras semanas em que o cliente estiver tentando essas au tosessões para lidar com qualquer problema que venha a surgir logo no início Apesar de você poder estar na fase final do trabalho com o cliente ajudeo a estabe lecer metas a atingir após o final da terapia Discuta métodos e prazos pelos quais ele tra balhará essas metas Normalize os medos de lapsos ou recaídas de seus clientes mas seja realista em suas discussões no que se refere ao risco Chame a atenção do cliente para o fato de que recaídas ocorrem mesmo quando há intervenções de modo que ele não deve se culpar se tiver problemas Aju deo a determinar a diferença entre emoções negativas normais e sintomas de transtor no ou de um problema importante Mui tos clientes têm dificuldade em fazer essa distinção podendo ter tolerância reduzida ao sofrimento normal Estimuleos a lutar contra seus problemas por algum momento mas depois os informe de que não há nada de errado em fazer um contato futuro com você se for necessário Trabalhe com seus clientes na criação de um plano escrito de prevenção da recaída o qual inclui um resumo das estratégias mais úteis que aprenderam no tratamento suas metas após a conclusão do tratamento as re comendações para o trabalho de seguimen to e como buscar ajuda futura se necessário Comece esse plano usando a conceituação de caso clínico e suas notas de tratamento nas quais você listou as intervenções que utilizou e a resposta dos clientes Esse plano pode servir como um ponto de partida para discutir o plano das últimas sessões do trata mento Alguns clientes gostam de ter textos outros tipos de informação psicoeducacio nal listas de verificação de sintomas ou de estratégias ou ainda lembretes pictóricos os quais eles juntam para criar um kit de t prevenção de recaída Ramon esteve em terapia por 22 sessões por um período um pouco maior do que seis meses Quando chegou ao fim do tratamento ele e o terapeuta concorda ram em desenvolver um kit de preven t ção de recaída Ramon aceitou a tarefa de casa de rever todos os registros de pensamentos que fez durante a terapia e também os outros formulários que pre encheu Ele também estava escrevendo um diário pessoal o qual concordou em rever O kit de prevenção de recaída de t senvolvido no decorrer das três últimas sessões incluía o seguinte Uma lista de seus sintomas prévios e os sintomas possíveis que poderiam indicar recaída Um questionário de sintomas para mensurar seu status a qualquer mo mento Um resumo da maioria das técnicas usadas na terapia escrito em palavras que Ramon entende Uma cópia em branco dos formulá rios que Ramon achou mais úteis As informações de contato do tera peuta e as instruções sobre como bus car ajuda se necessário Dobson09indd 159 Dobson09indd 159 180610 1646 180610 1646 160 Deborah Dobson e Keith S Dobson Embora a terapia cognitivocomporta mental seja baseada na premissa da mudan ça e na confrontação direta dos problemas da vida de alguém as intervenções baseadas na aceitação tais como o treinamento em mindfulness podem ser consideradas du rante a parte do tratamento dedicada à pre venção de recaída ou como um seguimento para o tratamento Algumas dessas inter venções têm suporte empírico seja como um auxiliar seja como um componente se parado de prevenção de recaída para alguns transtornos após a ocorrência da remissão por exemplo Segal Williams e Teasdale 2001 Se você quiser incorporar essas ideias em seu plano de tratamento recomenda mos que ou obtenha treinamento específico em tratamentos baseados em mindfulness ou encaminhe seus clientes para um forne cedor de serviço apropriado Embora essa ideia permaneça como uma hipótese não testada os proponentes de abordagens de atenção plena geralmente aconselham que os próprios terapeutas deveriam praticar as estratégias diariamente para melhores re sultados em seu trabalho com os clientes Considere um encaminhamento para um grupo ou programa de treinamento para a meditação de atenção plena se você não for habilitado a fornecer essa abordagem A maioria dos clientes que tiveram uma experiência positiva na terapia expressa an siedade pela conclusão da terapia e algum grau de tristeza por não ter mais a oportu nidade de discutir suas preocupações com seus terapeutas Também é comum os tera peutas sentirem alguma tristeza quando a terapia termina assim como algum sen timento maternal saudável sobre o bem estar futuro de seus clientes Informe seus clientes que a maioria das pessoas sentese assim e que é saudável expressar e discutir esses sentimentos Se for apropriado você pode proporcionar ao cliente um feedback sobre as mudanças positivas que você acha que ele conseguiu e o que você pode ter aprendido ao trabalhar com ele A mudan ça do cliente é o enfoque mais importante para as intervenções cognitivocomporta mentais mas assim como temos um efeito sobre nossos clientes nossos clientes têm um efeito sobre nós Embora presentes dos clientes aos terapeutas não sejam nem es perados nem parte inerente à terapia cog nitivocomportamental certamente não desestimulamos ou rejeitamos pequenos presentes ou cartões se forem significati vos para o cliente como expressão de agra decimento ou indicação de algumas lições aprendidas na terapia Discuta como os clientes podem buscar ajuda no futuro se necessário Durante o curso do tratamento os clientes podem ter trabalhado para aumentar seus sistemas de apoio social Assegurese de que esse apoio social exista e de que provavelmente con tinuará a existir para seu cliente Um enca minhamento para um apoio contínuo ou grupo de autoajuda pode ser útil para clien tes que continuam socialmente isolados Estimule todos os clientes a envolveremse em um cuidado de si adequado e em um es tilo de vida equilibrado O que esse estilo de vida equilibrado contém varia de pessoa a pessoa Por isso determine o que ele deverá conter para cada cliente Dobson09indd 160 Dobson09indd 160 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 161 O CASO DE ANNA C CONTINUAÇÃO Embora a ficha de Anna tenha sido encerrada de acordo com sua vontade de finalizar o tratamento o terapeuta não ficou totalmente surpreso quando ela ligou apenas 6 meses após a última consulta Anna contou ao terapeuta que sua mãe havia falecido 5 meses atrás e que apesar de ter enfrentado bem esse estresse ela percebeu que estava retomando alguns hábitos antigos Quando encontrou o terapeuta para a consulta Anna repetiu como a sua preocupação com seu filho estava piorando e que se descobriu cuidando muito mais dos membros de sua família Ela desco briu que esse padrão reflete seu esquema mártir que ela havia aprendido anteriormente na terapia mas não sabia exatamente como mudar esse padrão Após concordar que fazer essa mudança seria útil o terapeuta e ela acertaram encontraremse por seis sessões para trabalhar nesse assunto As técnicas de tratamento para Anna incluíam impor limites aprender como verbalizar suas ne cessidades e dizer não a pedidos não razoáveis Anna percebeu que na sua mente o oposto de ser altruísta e dar atenção aos outros era ser egoísta e as implicações desse pensamento dicotômico foram exploradas Foi acertado que Anna deveria experimentar ser egoísta para sentir como era sêlo Ela optou por fazer uma viagem para longe de Toronto para ver familiares em Chicago Enquanto esteve lá Anna foi bem cuidada pelos parentes e foi capaz de prestar atenção a suas próprias necessidades e desejos Esse exercício do tipo como se provou ser muito poderoso Anna reconheceu sua habilidade latente de aproveitar experiências e de deixar para trás as obrigações que havia aceitado Essa via gem também possibilitou a sua família vivenciar a responsabilidade e a ver Anna de uma nova forma Quando Anna voltou para casa estava pronta para renegociar seu papel Ela conversou com Luka sobre a ajuda extra de que precisaria tendo ele apoiado seu pedido Juntos eles renegociaram deveres para as crianças Anna e Luka se inscreveram em um curso de dança noturno na comunidade local o que os forçou a sair de casa e a estarem juntos o que a agradava Importante também foi Anna ter procurado e encontrado um cargo melhor com salário e benefícios melhores no mesmo escritório de advocacia em que trabalhava Uma parte importante da terapia durante este período foi o fato de a relação entre o terapeuta e Anna ter amadurecido bastante Anna era mais direta na expressão das suas ideias e mais ativa em atribuir tarefas a si mesma entre as sessões O terapeuta percebeu e comentou essas mudanças o que foi reconhecido por Anna Anna foi mais longe porém e disse que quando começou a terapia talvez tivesse sido muito submissa ao terapeuta tendo como base suas crenças anteriores Essa discussão levou a um entendimento mais profundo do processo da terapia tanto para o terapeuta quanto para a cliente e foi interpretada como mais uma evidência da mudança no sistema de crenças de Anna Ao final das seis sessões Anna disse que se sentia mais preparada para prosseguir por si própria pois suas preocupações e sensação de martírio haviam diminuído O terapeuta e Anna passaram uma sétima sessão revisando o que Anna havia aprendido durante sua primeira tentativa de terapia e os efeitos mais recentes de tornarse uma mulher egoísta sem deixar de ser uma mulher atenciosa e mãe Anna percebeu que estava se vendo de uma maneira mais complexa do que anteriormente uma maneira que ela respeitava e de que gostava e assumiu o compromisso pessoal de continuar a trilhar este caminho Dobson09indd 161 Dobson09indd 161 180610 1646 180610 1646 A definição de desafio varia entre os clí nicos embora haja situações que sejam difíceis para a maioria dos profissionais Neste capítulo definimos elementos desafia dores como as situações que são mais exi gentes e difíceis de enfrentar e que estão acima do nível de competência do terapeu ta Assim o que é desafiador difere de te rapeuta para terapeuta ou mesmo para um mesmo terapeuta ao longo do tempo Esses desafios podem ser categorizados como os que se originam com o cliente com o tera peuta no âmbito da própria terapia ou fora dela Embora essas distinções sejam de certa maneira artificiais e sobreponhamse e in terajam é útil diferenciar as fontes dos de safios para discutilos Descrevemos alguns dos desafios comuns em cada uma dessas áreas discutimos as pesquisas relevantes quando possível e depois sugerimos solu ções práticas para a sua prática Nossa meta neste capítulo é ajudálo a aprender como identificar os desafios na terapia cognitivo comportamental e desenvolver estratégias para superálos DESAFIOS QUE SE ORIGINAM COM O CLIENTE Falta de adesão ao tratamento Os problemas com a adesão podem variar de não comparecer às sessões e chegar atrasa do para as consultas a não realizar as tarefas de casa ou lutar com a estrutura da própria terapia cognitivocomportamental Embora a evitação na terapia cognitivocomporta mental seja um problema em si e por si mes mo ela não será discutida em detalhes neste capítulo ver Capítulo 6 Obviamente o comparecimento é um prérequisito para a mudança em qualquer tipo de intervenção Os clientes que estabelecem metas claras e fazem suas tarefas de casa têm mais chance de chegar a bons resultados Burns Spangler 2000 Helbig e Fehm 2004 Rees McEvoy e Nathan 2005 Se você estiver trabalhando com um cliente que não adere a algum aspecto do tratamento o primeiro passo é identificar e descrever seu comportamento antes de 10 DESAFIOS NA CONDUÇÃO DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Este capítulo revisa alguns dos desafios que podem ocorrer na terapia cognitivocomportamental Embora a palavra desafio possa ter uma co notação negativa são as demandas ao terapeuta que parcialmente fa zem do trabalho do terapeuta cognitivocomportamental algo interessante e compensador Esta revisão é limitada escolhemos alguns dos desafios mais comuns em vez de tentarmos ser muito abrangentes Vários desafios foram revisados em outros textos se quiser ler mais sobre o assunto veja Dattilio e Freeman 2000 J S Beck 2005 A T Beck e colaboradores 2004 Linehan 1993 e Young e colaboradores 2003 Dobson10indd 162 Dobson10indd 162 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 163 determinar qualquer razão para o proble ma Tente simplesmente observar o padrão antes de dar qualquer passo Os problemas de alguns clientes podem resultar da difi culdade ao enfrentar a estrutura da terapia cognitivocomportamental Outros clientes podem apresentar muitos tópicos relacio nados e não relacionados durante a sessão de terapia e sobrecarregaremse Alguns clientes são desorganizados e podem perder ou esquecer a tarefa de casa Outros ainda podem sair da terapia com a melhor das in tenções e uma clara ideia sobre o que fazer e então perder a calma em casa Outros também talvez quase nunca façam uma tarefa de casa fazendo em vez disso outra atividade que tenham eles próprios inven tado Diferentes tipos de não adesão podem muito bem ter bases distintas Se você suspeitar de um padrão na não adesão dos clientes adote uma posição de observador e tente não reagir negativamen te ou personalizar o comportamento de um cliente como uma espécie de reação a você ou como um desafio Colete dados ao longo do tempo e apresente o padrão a seu clien te de uma maneira não crítica e direta Veja se você e o cliente podem juntos identificar esse padrão como um problema que possa interferir no tratamento de sucesso Faça aos clientes perguntas sobre o que você e ele veem Uma vez que você tenha identificado quaisquer padrões existentes busque pri meiramente a explanação mais simples Os terapeutas podem estar aptos a desenvolver hipóteses elaboradas em relação ao com portamento do cliente Inicialmente é algo inteligente evitar interpretações sobre o por quê de os clientes não terem completado a tarefa de casa ou de não terem aderido a al gum plano Muitos terapeutas têm especula do sobre a reação ou resistência do cliente e constataram estar errados Leahy 2001 Por exemplo durante a supervisão de um estu dante residente em fase de prédoutorado e que participava de terapia um de nós D D observou que o supervisionado habi tualmente negavase a trazer o arquivo de um de seus clientes para as sessões de super visão Esse padrão foi observado ao longo de várias semanas e o supervisor começou a formular hipóteses sobre o porquê de o supervisionado evitar discussões sobre esse cliente Depois de uma dessas discussões o supervisionado notou que os registros sobre tal cliente estavam em uma pasta de cor di ferente das pastas dos demais clientes Mui to provavelmente o supervisionado tenha negligenciado trazer a pasta por causa da cor diferente e não devido a qualquer evitação complexa ou contratransferência O pro blema foi resolvido facilmente pela substi tuição da pasta do cliente que passou a ser igual à dos demais O cancelamento de uma consulta de pois de uma sessão difícil apresentanos a tentação de especular Muitos terapeutas podem chegar a conclusões precipitadas e pensar que o cliente reagiu de maneira ne gativa à sessão não fez sua tarefa de casa está evitando essa parte difícil da terapia ou pode estar pensando em não mais dar conti nuidade a ela Embora tais ideias possam ser válidas sempre lembre que o cliente pode simplesmente estar resfriado Na sessão se guinte primeiramente faça uma pergunta sobre a sessão perdida antes de criar hipóte ses sobre o cancelamento Não seria bom se o cliente se sentisse acusado ou tivesse de se defender de sua suspeita não fundamenta da o que poderia levar à ruptura da aliança terapêutica É importante avaliar as potenciais rela ções entre os problemas relativos ao com parecimento às sessões ou à realização das tarefas e os problemas atuais dos clientes O que o terapeuta percebe como não adesão pode se dever a sintomas de um transtorno psicológico Se os clientes enfrentam difi culdades em lidar bem com a realização de atividades cotidianas é provável que essa dificuldade será trazida para a terapia A fal ta de motivação a baixa energia a fadiga ou ter pouca habilidade para resolver pro blemas são todos fatos que provavelmente interfiram na capacidade que o cliente tem de realizar suas tarefas Os problemas cogni tivos tais como baixa concentração podem fazer com que os clientes esqueçam a tarefa Dobson10indd 163 Dobson10indd 163 180610 1646 180610 1646 164 Deborah Dobson e Keith S Dobson de casa logo depois da sessão caso não con tem com algum auxílio à sua memória A desmoralização e a falta de coragem ocor rem frequentemente com os clientes com problemas relacionados ao humor O medo de encontrar situações que os sobrecarre guem fora da sessão leva alguns clientes a evitar a tarefa de casa A ansiedade sobre o julgamento de ordem social pode se tra duzir na não realização das tarefas de casa por medo de uma avaliação negativa Os clientes ansiosos podem estar centrados em si mesmos o que faz com que pareçam de satenciosos durante a sessão Aprenda a ser um observador astuto dos comportamentos dos clientes na sessão Todos esses proble mas devem ficar claros quando você com pletar a formulação de caso Faça previsões e reveja sua formulação de caso conforme for necessário Perguntese se há algo em relação a seu comportamento que possa ter algum efeito negativo sobre os clientes É importante dar seguimento aos princípios fundamentais da terapia cognitivocomportamental e ser um bom modelo para o cliente A adesão de par te do terapeuta é um aliado importante na prevenção de problemas Estabeleça e cum pra uma agenda em toda sessão Certifiquese de que você tenha tempo suficiente para tomar decisões sobre a tarefa de casa adequada Muitos problemas de não adesão podem ser resolvidos oferecendose aos clientes tarefas escritas que possam levar consigo Considere a possibilidade de usar um formulário padrão para escrever as tare fas de casa como se fosse um receituário A maior parte dos clientes está acostumada às prescrições médicas e por isso um de nós D D elaborou um formulário de Prescri ção de mudança ver Quadro 53 que tem aproximadamente o mesmo tamanho de um formulário de prescrição médica Esses formulários incluem a tarefa de casa a pró xima consulta e as informações de contato do terapeuta Um de nós K S D desenvol veu uma maneira padrão de usar um cader no para a terapia no qual todas as tarefas são escritas e diários das atividades e outros formulários estão presentes Contar com uma única fonte de material para a terapia pode funcionar bem com os clientes em bora possa se constituir em problema se os clientes perderem o caderno Por isso é im portante ter uma cópia das atividades pres critas no caderno do cliente nos arquivos do consultório Roger estava trabalhando com seu novo cliente Paul Embora Roger tivesse feito um bom trabalho ao desenvolver com Paul um conjunto razoável de tarefas de casa e tenha apresentado a ele formulá rios para acompanhar a realização das tarefas Paul sempre perdia tais formu lários Paul dizia estar acostumado a tra balhar cotidianamente no computador e que não usava papel Sugeriu então a ideia de usar o telefone celular para enviar a si mesmo uma mensagem de texto sobre a tarefa a ser realizada que depois ele transferiria para o seu com putador Também criou uma tabela no computador em que acompanhava suas tarefas de casa que ele imprimia antes de cada sessão Embora Roger inicial mente tenha pensado que esse processo fosse muito mais complexo do que sim plesmente usar um formulário escrito funcionou bem com o modo tecnológi co de Paul abordar a vida sendo adota do com sucesso Sempre faça perguntas sobre as tarefas de casa na sessão seguinte e discuta os resulta dos com seriedade e cuidado Planeje passar alguma parte da sessão de terapia fazendo esse trabalho especialmente nas primeiras sessões que é quando você cria a atmosfera do tratamento Discuta quaisquer proble mas incluindo a não realização das tarefas de maneira aberta e franca com os clientes Sugerimos que você use a não adesão à tera pia como uma oportunidade para avaliar as habilidades do cliente no que diz respeito à resolução de problemas Verifique o que es tiver atrapalhando e tente resolver o proble ma efetivamente com os clientes se a tarefa de casa for ainda importante mantenhaa Se a tarefa não for feita pela segunda vez passe mais tempo ainda trabalhando com ela Alerte os clientes de que essa parte da te Dobson10indd 164 Dobson10indd 164 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 165 rapia é essencial e que eles terão de encon trar uma maneira de traduzir as discussões realizadas na sessão em prática da vida real Você pode dizer a eles que o que acontece em sua vida entre uma sessão e outra é mui to mais importante do que aquilo sobre o que falamos durante as consultas As tarefas de casa devem ampliar a pro babilidade de sucesso e construir a eficácia do próprio cliente Tente garantir o sucesso já no início e se os clientes tiverem sucesso ajudeos a dar a si mesmos créditos pelo es forço que fizerem Você também pode fazer elogios desde que eles estejam relacionados ao grau de sucesso que de fato se atingiu e não sejam clinicamente contraindicados Contudo não elogie os clientes se eles não acharem que a tarefa de casa tenha sido um sucesso Em vez disso use esse desencontro entre a sua percepção e a do cliente para construir sua conceituação de caso Peça aos clientes que mantenham re gistros escritos de suas tarefas de casa e dos resultados obtidos Além disso preveja uma margem de erro para expectativas irreais ou perfeccionismo na tarefa de casa Seja rea lista em suas expectativas relativas ao clien te Por exemplo uma tarefa cujo objetivo deva ser realizado todos os dias tem menos chance de ser bemsucedida do que uma ta refa que deva ser realizada quatro ou cinco vezes por semana e que portanto ofereça uns dias de folga Os clientes tendem a dar continuidade aos comportamentos bem sucedidos e não aos que não forem Se eles se sentirem desestimulados por realizarem tarefas que acabam em fracasso provavel mente não tentarão fazer outras tarefas o que pode levar a uma baixa eficácia Para uma lista de questões relativas à adesão e a soluções possíveis ver os Quadros 101 e 102 respectivamente As soluções de não adesão obviamente dependem da causa do problema Ocasionalmente apesar de você esfor çarse ao máximo os clientes não realizam uma determinada tarefa mesmo que conti nuem a insistir que de fato querem mudar O contrato contingencial pode ser extrema mente eficaz para os clientes cujos padrões QUADRO 101 Questões a considerar em relação aos problemas de adesão 1 O problema ocorreu apenas uma vez ou é parte de um padrão 2 O cliente apresenta um padrão similar fora das sessões de terapia ou o problema é exclusivo da terapia 3 O cliente participou de outros tipos de terapia que não usavam a estruturação e as tarefas de casa 4 O cliente enfrenta problemas com a estruturação da terapia 5 O cliente entende a importância de realizar as tarefas de casa 6 O cliente reage a algum aspecto da terapia ou do estilo do terapeuta 7 Desenvolveuse uma relação colaborativa 8 O cliente tem as habilidades ou os recursos para acompanhar o processo terapêutico 9 O cliente entende como fazer a tarefa de casa 10 O cliente é organizado Parece ter dificuldade em organizar seu tempo preenchimento de formulários e atividades 11 Planos claros concretos e escritos foram apresentados ao cliente para que este os levasse para casa 12 Alguns dos sintomas por exemplo baixa concentração motivação ansiedade apresentados pelo clien te interferem na adesão 13 Você foi claro na conversa sobre adesão eou tarefas de casa 14 Você tem evitado apresentar questões difíceis ao cliente 15 Você já fez alguma coisa que sutilmente solapasse a tarefa de casa tal como esquecer de perguntar sobre ela ou de reforçar as tentativas do cliente 16 Você aderiu às metas e aos planos da terapia cognitivocomportamental com o cliente Dobson10indd 165 Dobson10indd 165 180610 1646 180610 1646 166 Deborah Dobson e Keith S Dobson de não adesão persistem ao longo do tempo e interferem na terapia Um de nós D D foi o terapeuta de um estudo de resultados no qual a não realização da tarefa de casa constituíase em fundamento para o can celamento da sessão seguinte O protocolo permitia ao terapeuta passar 10 minutos dis cutindo as razões para a falta de adesão e depois remarcar a tarefa de casa mas o res tante da sessão era cancelado Todos os par QUADRO 102 Métodos para facilitar a adesão ao tratamento 1 Certifiquese de que o cliente entenda e aceite a lógica do tratamento 2 Certifiquese de que as tarefas de casa tenham sentido para os clientes e que eles entendam como cada passo está relacionado às metas gerais do tratamento 3 Faça com que os clientes escrevam os pontos principais resumos e sugestões durante as sessões Se pedirem para gravar as sessões diga sim 4 Repita as coisas mais do que você pensa que precisa fazer e use linguagem que os clientes entendam 5 Anteveja os problemas Faça questões como Quais são as chances de que você complete com sucesso essa tarefa de casa Se a resposta do cliente for menos do que 60 ou 70 mude a tarefa facilitandoa 6 Sempre colabore e certifiquese de que os clientes tenham muitas informações sobre as metas os mé todos e o processo da terapia incluindo a tarefa de casa 7 Sempre certifiquese de perguntar sobre a tarefa de casa detalhadamente Elogie todos os esforços feitos em prol da tarefa de casa Se a tarefa de casa não tiver sido feita discuta os obstáculos que estavam no caminho Se a tarefa de casa não tiver sido feita em várias sessões consecutivas mudea Alguns clientes conseguem melhorar apesar de não serem muito bons na realização de tarefas de casa 8 Seja criativo no uso das tarefas de casa Alguns clientes enfrentam problemas com as tarefas escritas mas se dão bem com outros tipos de exercícios tais como assistir a um vídeo entrevistar as pessoas fazer pesquisas no computador ou participar de experiências comportamentais Muito embora a maior parte dos terapeutas goste de ler lembrese de que nem todos os clientes são assim 9 Não subestime a ansiedade do cliente quando este for tentar comportarse de outra maneira ou exporse fora do ambiente da sessão Depois de prever os possíveis problemas com a tarefa de casa se ainda assim os medos do cliente reduzirem a chance de ele realizar a tarefa ensaie na própria sessão o modo de realizála 10 Certifiquese de que a tarefa de casa não seja demasiadamente inconveniente para os clientes Por exemplo matricularse em uma academia próxima de casa é algo que provavelmente tenha melhores resultados do que pedir que o cliente se matricule em uma academia com menor preço mas distante de casa 11 Considere a possibilidade de haver barreiras que os clientes talvez não queiram mencionar por exem plo custos nível de educação formal pessoas que não lhe dão apoio Certifiquese de que os clientes disponham das habilidades e dos recursos para executar o plano 12 Sempre escreva a tarefa de casa ou faça com que o cliente a escreva Um de nós DD desenvolveu um formulário chamado Prescrição de Mudança ver Quadro 53 que é similar a uma prescrição de um médico A tarefa de casa é escrita neste formulário juntamente com a data e o horário da próxima consulta do cliente e de informações de contato do terapeuta 13 Alguns clientes usam um arquivo pessoal para registrar o progresso da tarefa de casa ao longo do tempo 14 Respeite os limites de tempo Se o cliente estiver atrasado não estenda a sessão mesmo se possível 15 Estabeleça algumas tarefas de casa para você mesmo por exemplo encontrar um artigo para um clien te Faça a tarefa e fale sobre ela na sessão seguinte 16 Pode parecer simplista mas Persistência Paciência Ritmo certo Progresso Não desista Sua determinação pode ajudar os clientes a serem mais determinados Dobson10indd 166 Dobson10indd 166 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 167 ticipantes conheciam essa regra de antemão Houve apenas uma ocorrência no início da terapia e o terapeuta considerou difícil res peitar esse acordo rígido Contudo obede cer às consequências acordadas sobre a não realização da tarefa de casa fez com que tais tarefas melhorassem significativamente Em outro ambiente um jovem adulto chegava em geral 10 minutos atrasado para a sessão Ele costumava dormir e não se or ganizava a tempo de vir para a sessão no horário estipulado Depois de identificar o problema o terapeuta e o cliente concorda ram que se o cliente chegasse mais de um determinado número de minutos atrasado a sessão seria cancelada e marcada para a semana que vem Esse acordo foi notavel mente eficiente Tais consequências comu nicam ao cliente que não só a tarefa de casa é levada muito a sério mas também que o tempo do terapeuta é importante e deve ser respeitado Observe que esse tipo de inter venção é apenas eficaz se o cliente valorizar a terapia e houver uma boa aliança terapêu tica As questões de pagamento devem tam bém ser trabalhadas de antemão porque o cliente pode não gostar de pagar uma sessão que não ocorreu Um de nós K S D criou a ideia dos três golpes segundo a qual você considera encerrar a terapia se o cliente não consegue fazer ou simplesmente não faz as tarefas se a mesma tarefa não é feita apesar do bom trabalho que você e o cliente realizaram e se houver problema de não adesão na resolu ção de problemas das sessões anteriores De muitas maneiras diferentes como terapeu ta suas mãos estarão atadas se o cliente não realizar as tarefas da terapia Talvez seu tem po fosse mais bem empregado com clientes que estivessem prontos para comprome terse com o tratamento Se você tiver cer teza que não está simplesmente adotando uma atitude punitiva para com um cliente que enfrenta dificuldades então postergar ou terminar o tratamento pode ser uma de cisão responsável Além disso se você usar algum dos sistemas de contrato contingen cial ou de consequências será absolutamen te crucial sustentar as consequências sobre as quais houve acordo A única exceção é quando há risco iminente para o cliente ou para outras pessoas ou alguma espécie de emergência Finalmente é importante identificar se um padrão de não adesão parece ser parte de um problema interpessoal significativo tais como um transtorno do Eixo II Esses problemas podem não estar imediatamente claros mas ao longo do tempo você pode começar a suspeitar deles Embora alguns desafios estejam relacionados aos estilos interpessoais duradouros dos clientes não é nossa intenção cobrir os problemas do Eixo II neste texto Para informações sobre tratamento psicológico para clientes com transtornos da personalidade veja os textos mencionados anteriormente A T Beck et al 2004 Young et al 2003 Para uma revi são abrangente da resistência na terapia cog nitiva ver Leahy 2001 Para uma lista de indicações clínicas aos transtornos do Eixo II veja o Quadro 103 Clientes exageradamente complacentes Alguns clientes não enfrentam dificuldade alguma com a adesão sendo extremamen te complacentes Embora trabalhar com tais clientes possa ser um prazer essa tendên cia pode às vezes ser um desafio e impedir o progresso Você pode de modo gradual observar que tais clientes não são apenas muito complacentes mas também muito passivos e querem sempre agradálo Não fa zem muitas perguntas mas frequentemente requerem sugestões e apoio do terapeuta Eles nunca chegam atrasados na verdade é possível que até cheguem cedo e possam às vezes estar na sala de espera revisando a tarefa de casa Eles não tendem a cancelar sessões ao contrário podem vir para a ses são mesmo quando estão doentes Podem não só fazer um diário de atividades mas também criar um formulário especial em seu computador que preenchem com dados adicionais e trazem para a sessão para que você aprove ou não São esses clientes que talvez tragam pequenos presentes para você em datas especiais Eles expressam preocu pação com o final da terapia Dobson10indd 167 Dobson10indd 167 180610 1646 180610 1646 168 Deborah Dobson e Keith S Dobson Embora trabalhar com esses clientes possa ser bastante gratificante para os tera peutas é importante certificarse de que a colaboração verdadeira esteja ocorrendo Idealmente os clientes não só valorizam as opiniões do terapeuta mas também as sumem um papel colaborativo na terapia Uma meta da terapia cognitivocomporta mental é ajudar os clientes a tornaremse seus próprios terapeutas Alguns clientes podem ser muito complacentes porque em seu padrão típico tal atitude lhes seja con veniente outros podem estar fingindo isto é podem não expressar seus pensamentos e opiniões ao terapeuta Depois de identificado esse padrão como problema o primeiro passo é discu tilo abertamente com os clientes e tentar determinar os pensamentos que subjazem a ele Essas crenças podem então se tornar parte das metas de mudança que foram acordadas Tente fazer com que os clientes determinem suas próprias tarefas de casa se possível Ou se você determinar a tare fa de casa certifiquese de obter a opinião do cliente Eles podem ter pensamentos automáticos tais como O terapeuta sabe o que está fazendo Meu terapeuta não vai gostar se eu Talvez seja bom abordar es ses pensamentos automáticos diretamente e comunicar aos clientes que você prefere uma discordância honesta a uma concor dância sempre presente Você pode perceber que há perfec cionismo nos padrões cognitivos e com portamentais de clientes excessivamente complacentes Se essa complacência é para agradar você mais do que fazer mudan ças para eles próprios crie experimentos comportamentais nos quais eles possam deliberadamente tentar desagradar você Esses experimentos podem incluir o cance lamento de uma sessão sem uma boa causa atrasarse um pouco ou não fazer a tarefa QUADRO 103 Indicações clínicas dos problemas do Eixo II 1 O problema parece ser de longo prazo com base em relatórios do cliente de seus companheiros e de outros profissionais 2 A história de resistência ao tratamento inclui os tratamentos anteriores 3 O tratamento parece ter um padrão começa e para às vezes sendo interrompido sem nenhuma razão aparente 4 O cliente não parece estar consciente do efeito que ele próprio tem sobre as outras pessoas e pode culpar os outros por seus problemas 5 Outros profissionais já questionaram a motivação do cliente para o tratamento 6 O cliente fala sobre a importância do tratamento mas há poucas ou não há mudanças observáveis ou mensuráveis Quando há melhoras não se sustentam 7 As medicações psicoativas parecem não ser úteis 8 O cliente fala dos problemas como sendo a parte central ou nuclear de si mesmos Os problemas têm uma natureza egossintônica 9 Você percebe que ocorrem crises frequentes e que o tratamento parece uma série de pequenas crises Com frequência você fica preocupado com o cliente depois de terminada a sessão 10 Registros mais amplos anexados ao encaminhamento do paciente indicam que houve vários trata mentos anteriores O cliente pode ter um histórico de várias entradas na emergência no hospital e fracassos em tratamentos anteriores inclusive sem ter respondido à medicação Os profissionais inclusive você já reagiram negativamente ao cliente com raiva ou frustração Pode haver desacordos nas conferências de caso sobre como gerenciar a situação do tratamento 11 O cliente faz coisas que você não consegue entender diretamente que parecem estar fora do lugar ou indicar autossabotagem Nota Com base em dados de Freeman e Leaf 1989 Adaptado com a permissão ao autor Dobson10indd 168 Dobson10indd 168 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 169 de casa adequadamente Pode ser difícil mas muito útil para clientes consciencio sos e perfeccionistas testar esse tipo de ex perimento Um de nós D D pediu a um cliente extremamente pontual que tentasse realizar uma tarefa em que chegasse cinco minutos atrasado com a concordância de ambas as partes Observouse que o clien te então estava na esquina próximo ao consultório a fim de não chegar atrasado mais do que o número combinado de mi nutos Discutir os resultados desses experi mentos na sessão pode ser bastante útil O cliente pode aprender as respostas de ou tras pessoas por meio de tais experimentos e esperamos a atender suas próprias ne cessidades em vez de ceder ao que percebe ser as necessidades de outras pessoas Para doxalmente as evidências de não adesão de alguns clientes podem ser um sinal de pensamento independente e de aumento de sua autossuficiência Clientes muito exigentes agressivos ou bravos Clientes bravos e agressivos são muito di ferentes de clientes excessivamente com placentes Eles esperam muito do terapeuta e ficam irritados quando suas expectativas não são atendidas Podem culpálo quan do se sentem desapontados Esses padrões podem não estar evidentes à época da avaliação mas tornamse claros sob certas circunstâncias Por exemplo se você trans ferir uma consulta atrasarse ou parecer distraído os clientes mais exigentes podem irritarse Se uma tarefa de casa não trans correr conforme o previsto eles podem culpálo pelo resultado Se esses clientes ligarem para o consultório durante a se mana eles podem ter a expectativa de que você deixe suas tarefas de lado para falar com eles sobre preocupações menores Por exemplo um de nós D D teve uma clien te que periodicamente vinha até a clínica em horários diferentes de sua consulta A cliente dava ordens à recepcionista pedia para ser atendida pela terapeuta ou para usar o telefone comportandose como se ela acreditasse que seus problemas fossem mais importantes do que os problemas dos outros clientes É importante não evitar esses tópicos mas rotulálos como problemas para você e para a organização em que trabalha Como ocorre com qualquer outro problema é im portante ter conversas francas com os clien tes e obter a compreensão das crenças deles que subjazem ao comportamento Apresen te uma resposta feedback a eles Os clientes que expressam raiva são menos propensos a receber feedback das pessoas que os co nhecem que mais provavelmente preferem concordar com as demandas do cliente ou com o tempo aprendem a evitálos Como terapeuta você não quer repetir esse padrão Apresentar uma resposta aos clientes pode ser muito útil a eles porque pode ajudá los a ficarem mais conscientes do efeito que têm sobre os outros Nesses casos é im portante construir uma aliança terapêutica sólida e considerar o momento do feedback idealmente logo depois do comportamen to agressivo ou exigente para minimizar as chances de ter de relembrar o que aconteceu ou para evitar distorções Também é útil para os terapeutas estabelecer limites muito claros com os clientes exigentes Por exem plo a vontade que os novos terapeutas têm de agradar aos clientes pode levar a uma flexibilidade exagerada em relação às con sultas ou aos contatos que ocorrem fora do horário da consulta O terapeuta que esteja ansioso em ajudar em combinação com um cliente exigente pode causar problemas Atenhase aos limites da sessão e às consul tas agendadas com todos os clientes exceto no caso de uma crise verdadeira ou situação de emergência Finalmente não tolere formas verbais ou outras maneiras de abuso de parte de seus clientes Nossa sugestão é informar imediatamente que tal padrão não é aceitá vel e aconselhar o cliente abusivo que você não aceitará essa espécie de tratamento ver bal Seja claro com os clientes sobre o com portamento que você considera reprovável e informelhes sobre a mudança que deles es pera Certifiquese de documentar esse con junto de expectativas em suas anotações Na Dobson10indd 169 Dobson10indd 169 180610 1646 180610 1646 170 Deborah Dobson e Keith S Dobson maioria dos casos essa confrontação levará à mudança de comportamento mas se não levar você deve avisar a esses clientes que encerrará o tratamento se o abuso não for interrompido Se a mudança não ocorrer aviseos de que o tratamento será encerrado e encaminheos a pelo menos outros dois serviços ou terapeutas Documente essa ação e encerre os arquivos do cliente Depois de encerrar o tratamento não aceite mais tele fonemas nem contatos com ele Mesmo se advogados do cliente vierem a contatálo você estará agindo dentro de seus direitos de protegerse tendo dado os passos ante riormente mencionados Lembrese de que os clientes agressivos podem não aceitar com facilidade o fato de serem rejeitados Embora essa situação possa ser difícil sua segurança e bemestar como terapeuta são de mais ampla importância Clientes divertidos Alguns clientes parecem gostar de entreter os terapeutas Podem ser clientes que se envolvem bastante com o que fazem ser bemhumorados especialmente interes santes ou não chamarem muito a atenção para si próprios É fácil cair no hábito de ser entretido pelo cliente mas esse não é o papel adequado para você desempenhar Você precisa ser capaz de considerar o hu mor como um problema possível da relação terapêutica e como tal questionálo Tais clientes podem exibir um padrão de evita ção justamente por agirem como pessoas divertidas Essa espécie de evitação pode inibir a mudança tanto no âmbito das ses sões de terapia e durante a realização das tarefas Dê a esses clientes o feedback neces sário e limite sua própria resposta ao estilo deles Esse padrão de entretenimento pode interferir na terapia embora haja momen tos em que pode ser de fato útil responder ao estilo do cliente Trabalhe para identifi car padrões que interfiram na terapia e que não colaborem para seu crescimento A maior parte das pessoas é engraçada às vezes ou tem interesses incomuns e hábitos pecu liares Quando esses estilos não forem parte de um padrão problemático sua resposta positiva ao humor ou às histórias dos clien tes pode ser muito proveitosa para eles Seus sorrisos ou apreciação podem até ajudar a construir a aliança terapêutica Rir de uma piada contada por um cliente deprimido é algo que talvez venha a ampliar seu humor e sensação de domínio da situação Se você responder a seu cliente como se diante de si tivesse uma pessoa complexa e reconhecer e apreciar sua gama diversa de interesses e experiências essa resposta em si pode aju dar a mudar a visão que o cliente tem de si mesmo Clientes com outros estilos interpessoais difíceis Existem muitos outros padrões interpes soais incluindo clientes excessivamente dependentes e não comunicativos além de clientes que reclamam são intrusivos ou ne gativos Mais do que rever todos esses pa drões neste capítulo incentivamos você a identificar esses estilos interpessoais o mais cedo possível na terapia e a rever sua formu lação de caso com frequência Que predições você faz antes da sessão Você tem vonta de de atender o cliente ou espera secreta mente que ele cancele a sessão Você fica feliz quando a sessão termina Você se irrita com determinado cliente Você se preocupa mais com alguns clientes do que com ou tros Trabalhe para desenvolver sua própria autoconsciência Ouça seus pensamentos automáticos sobre os clientes Use um Regis tro de Pensamentos Funcionais para os seus próprios pensamentos Avalie se seus pensa mentos sobre os clientes são distorcidos ou realistas Como suas reações se encaixam na formulação original do caso Há alguma chance de que suas próprias reações estejam sendo comunicadas aos clientes de modo que o padrão tenha se cumprido Faça mo dificações na formulação de caso conforme o necessário É conveniente ser aberto e transparente com os clientes sem deixar de considerar a aliança terapêutica e o seu pró prio estilo de comunicação Dobson10indd 170 Dobson10indd 170 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 171 Clientes que tenham modelos competitivos para a mudança Às vezes os clientes nunca aceitam comple tamente o modelo cognitivocomportamen tal de terapia apesar de todo o esforço feito pelo terapeuta para fazer com que se inte grem à abordagem Não há uma pesquisa conhecida sobre os resultados dos clientes que aceitam o modelo cognitivocompor tamental para os seus problemas compara dos aos clientes que não aceitam Contudo o senso comum sugere que os clientes que entendem e aceitam o modelo estão mais propensos a trabalhar de maneira árdua e a atribuir a mudança a seu próprio trabalho e não a outros fatores É provável que eles também saiam da terapia com uma maior sensação de autoeficácia que possivelmente leve a maiores esforços no futuro e a uma chance menor de recaída As crenças dos clientes sobre as cau sas de seus problemas podem ser tratadas como quaisquer outras crenças Elas podem ser abordadas na terapia com estratégias cognitivas comuns tais como a reestrutu ração cognitiva e a experimentação com portamental Por exemplo se um cliente acreditar em uma causa biológica para seus problemas estará menos propenso a ver a mudança como algo decorrente de seu pró prio esforço Um experimento comporta mental pode ser estabelecido em tal caso O experimento inclui o automonitoramento e o estabelecimento de um experimento do tipo ABAB no qual o cliente automonitora introduz um comportamento interrompeo e depois o recomeça sem deixar de avaliar as variáveis tais como humor pensamen tos automáticos e outras consequências Por meio desse tipo de experimento o cliente aprende que pode ganhar o controle de suas respostas e que as variáveis biológicas são talvez apenas uma possível causa de seu ní vel geral de funcionamento Pode ser útil para os clientes que têm di ficuldade quanto à causa de seus problemas começar a atribuir causas a fatores múltiplos por exemplo Zubin e Spring 1977 Essas ideias múltiplas sobre as causas leva a atri buições mais complexas de parte dos clien tes às mudanças incluindo o esforço que fa zem na terapia cognitivocomportamental Já usamos um exercício na terapia que pede aos clientes que listem todas as possíveis va riáveis causais tais como a origem genética experiências antigas e recentes relaciona mentos e outros fatores ambientais auto controle azar ou má sorte Depois se pede aos clientes que atribuam uma percentagem de variação para cada variável Um exercício de seguimento pode incluir a quantidade de controle que os clientes têm sobre cada variável em determinado momento Algu mas variáveis por exemplo origem genética ou experiências anteriores não podem ser mudadas outras por exemplo fatores am bientais atuais relacionamentos crenças e atitudes podem Esse exercício pode ajudá lo a avaliar as crenças causais dos clientes e a apresentar um modelo multifatorial de causas Essa discussão pode também detectar maneiras de mudar os problemas atuais O princípio geral aqui contudo é que há mui tos caminhos para desenvolver um conjun to de problemas e muitos caminhos e nem sempre os mesmos para voltar atrás Seja realista em sua discussão de mode los de mudança com seus clientes porque eles também recebem mensagens diferentes e que competem entre si de outras pessoas e da mídia Às vezes uma falta de aceita ção de parte do cliente pode relacionarse às crenças de outras pessoas parceiro pai ou médico familiar e ser influenciada por elas Os membros familiares podem passar ao cliente a mensagem de que eles só pre cisam comportarse ou ter coragem ou conseguir uma prescrição para o remédio certo Se esse tipo de discrepância se tornar aparente discuta tipos diferentes de mode los com os clientes e avalie a aceitação des sas várias ideias Você pode ajudar os clien tes a ensaiar o que dizer às outras pessoas com quem convivem e que não concordam com o modelo terapêutico Outras estraté gias incluem as informações escritas sobre a terapia cognitivocomportamental para os membros da família ou um convite para que a outra pessoa participe de uma sessão psi coeducacional com a permissão do cliente Se você fizer uma sessão com um membro Dobson10indd 171 Dobson10indd 171 180610 1646 180610 1646 172 Deborah Dobson e Keith S Dobson da família recomendamos que o cliente es teja presente Certifiquese de que os clientes não tenham recebido mensagens conflitantes de outros profissionais com quem estejam consultando Por exemplo um médico da família pode encaminhar um cliente para a terapia cognitivocomportamental mas solapar o sucesso da terapia de um modo sutil Por exemplo ele pode aumentar a do sagem de benzodiazepinas para um cliente ansioso Às vezes um cliente pode reclamar a seu médico e não ao terapeuta cognitivo comportamental sobre a falta de progresso Os clientes que não ficam à vontade com a expressão direta de suas preocupações so bre problemas contínuos podem ficar mais tranquilos quando algum outro profissional faz perguntas sobre o seu progresso Em tais casos o médico pode encaminhar o cliente a outro profissional sem consultálo Ob viamente esse tipo de prática pode levar os clientes a questionar a adequação de seu tratamento ou sua competência A manei ra principal de evitar tais problemas é ter consultas abertas e frequentes com todas as pessoas envolvidas no tratamento dos clien tes Esses problemas também podem ocorrer simplesmente por falta de tempo e também pelo fato de os profissionais trabalharem em locais geograficamente diferentes e terem poucas oportunidades de comunicarse dire tamente entre si Certifiquese de dispor de tempo suficiente em sua agenda para man ter boas linhas de comunicação com outros fornecedores de serviço O terapeuta cognitivocomportamental não deve fazer comentários que solapem outros tipos de tratamento que os clientes estejam recebendo tais como tratamento medicamentoso As exceções a essa orien tação são os tratamentos que são claramen te ineficazes contraindicados ou danosos em potencial Durante o estágio psicoedu cacional do tratamento você pode apre sentar informações sobre os resultados do tratamento ou sobre as orientações para a prática clínica Os clientes podem então chegar a suas próprias conclusões Ajudálos a desenvolver estratégias para discutir suas preocupações com outros profissionais não é a mesma coisa que criticar diretamente Quando os clientes estão mais comprome tidos com outro tratamento que não seja compatível com a terapia cognitivocom portamental pode ser aconselhável suspen der ou finalizar a terapia Em geral não é boa prática para os clientes receber tratamentos psicológicos concorrentes de profissionais diferentes a não ser que esses tratamentos estejam intimamente coordenados e fun cionem em harmonia entre si com vistas às mesmas metas de tratamento Por exemplo programas de internação ou residência com patíveis podem com frequência ser usados em conjunto com a terapia cognitivocom portamental externa Às vezes a terapia de casal pode abordar questões da relação mes mo quando você trabalha com os problemas individuais do cliente O uso concorrente de medicação e te rapia cognitivocomportamental é um tópico que pede consideração especial A maior parte dos clientes terá pelo menos uma consulta com um profissional médico antes de consultar um terapeuta cognitivo comportamental e é possível que uma prescrição médica tenha sido escrita Em algumas áreas e dependendo da gravidade dos problemas do cliente o uso concorrente de medicações e da terapia cognitivocom portamental pode aumentar o sucesso do tratamento Pampollona Bollini Tibaldi Kupelnick e Munizza 2004 Em alguns casos você pode questionar o valor adicional das medicações ou até se perguntar se os medicamentos interfe rirão em seu trabalho Por exemplo o uso das medicações ansiolíticas pode tornarse um comportamento de segurança para clientes ansiosos tornando a terapia de ex posição menos eficaz e em última análise diminuindo a eficácia do tratamento Esse problema tende a ocorrer mais com medica ção ansiolítica que é tida como necessária em especial em momento imediatamente anterior ou durante a terapia de exposição Mais do que tentar convencer um paciente a desistir das medicações sugerimos que você se comunique com o médico que receitou o medicamento para indagar sobre o trata mento medicamentoso Dobson10indd 172 Dobson10indd 172 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 173 Os clínicos gerais não são especialistas em terapia cognitivocomportamental e podem não estar cientes da necessidade de experiências emocionais no tratamento Às vezes somente fazer esse questionamento levará a uma reavaliação do valor das medi cações Em geral incentivamos o terapeuta a pedir ao médico que receitou o remédio que não altere o tipo de medicação ou do sagem durante o período de tempo em que você trabalhar com o cliente Se você conse guir manter essas coisas em nível constan te será mais fácil para o cliente atribuir as melhorias ao seu trabalho com eles mais do que às medicações Como é comum os clientes atribuírem as mudanças aos medi camentos mais do que a seus próprios es forços uma dose constante de medicação torna essa atribuição menos provável À medida que o cliente vê a melhoria no seu funcionamento geral sem a necessidade de novas ou mais medicações tais informações podem leválo a questionar a necessidade de medicação contínua Se ele desejar tal mu dança você o cliente e o médico que pres creveu a medicação podem juntos trabalhar para planejar reduzir eou eliminar a medi cação se for adequado sem que você deixe de oferecer apoio contínuo e avaliação an tes do final da terapia Certifiquese de dis cutir essa questão com o cliente e o médico Pode haver situações em que não é possível ou adequado considerar a não continuação ou redução dos medicamentos por exem plo medicamentos antipsicóticos e é im portante que você não dê espaço para que o cliente pense que o tratamento fracassou por ele continuar a usar medicamentos por períodos longos de tempo assim como é importante não criar circunstâncias em que possa haver risco de não comprometimento com outros tratamentos Frances vinha tomando há algum tem po uma medicação antidepressiva de baixa dosagem quando consultou pela primeira vez com Penny na terapia cognitivocomportamental por cau sa de problemas de baixa autoestima e depressão moderada Mais do que en focar a questão da medicação Penny e Frances trabalharam colaborativamente nos problemas que haviam sido trazidos para o tratamento e usaram uma va riedade de métodos cognitivocompor tamentais para analisar e modificar os padrões cognitivos e comportamentais negativos e contínuos de Frances Ao longo do tempo ficou claro que Frances também tinha algumas crenças nuclea res que sustentavam tais padrões Tais crenças incluíam uma falta generalizada de confiança bem como a dependência de outras pessoas e de outros suportes externos Quando Frances levantou a ques tão de dependência da medicação como um reflexo de tal crença Penny explorou com a cliente o desejo de ex perimentar reduzir ou eliminar o uso da medicação Frances concordou e juntas ambas trabalharam em uma es tratégia para falar com o médico que prescrevia a receita Pelo fato de Frances estar em grande parte assintomática o médico de pronto concordou com a sugestão Eles trabalharam juntos para reduzir e depois para eliminar o uso da medicação ao mesmo tempo em que Penny dava continuidade à terapia cog nitivocomportamental para abordar as questões relativas às crenças nucle ares de Frances Penny não usava me dicação alguma ao final do tratamento e como resultado relatou uma maior sensação de autoeficácia Clientes com um número cada vez maior de problemas Alguns clientes trazem problemas adicio nais depois de as metas terapêuticas e o contrato estarem estabelecidos De fato os clientes mais comumente têm problemas múltiplos e não apenas um Alguns deles enfrentam problemas que surgem com fre quência em suas vidas que podem colocar o terapeuta de lado ou colocar a terapia em uma situação difícil retirandolhe o foco Embora esses problemas não sejam crises você pode ficar tentado a desviarse das me Dobson10indd 173 Dobson10indd 173 180610 1646 180610 1646 174 Deborah Dobson e Keith S Dobson tas iniciais porque os clientes sofrem quan do esses problemas ocorrem Uma estratégia útil para os clientes com problemas múltiplos é fazer o básico da te rapia cognitivocomportamental Sempre se lembre de estabelecer uma agenda para cada sessão Respeite as sugestões de seus clientes quando eles desejam discutir assuntos adi cionais mas estabeleça um limite para cada um deles Ofereça feedback sobre os desvios à agenda estabelecida para certificarse de que os clientes estejam conscientes do padrão Seu trabalho é o de oferecer a estrutura para cada sessão Uma estratégia simples é dispor de um relógio que fique posicionado atrás do cliente de modo que você possa discreta mente controlar o tempo Um aviso de que faltam 10 minutos para o encerramento da sessão é útil para alguns clientes O desvio frequente da agenda deve ser um sinal para reavaliar as metas iniciais de tratamento Ocasionalmente os clientes levantam importantes questões que não estão na agenda bem ao final da sessão Esse padrão pode ser chamado de fenômeno da última hora Terapeutas experientes de orienta ções diferentes comentam que muita coisa acontece nos últimos cinco minutos da ses são Ao passo que os terapeutas cognitivo comportamentais trabalham arduamen te para completar o programa da sessão e discutir a tarefa de casa os clientes podem querer acrescentar algo que não tenha sido mencionado previamente Revelações signi ficativas podem ocorrer no exato momento em que o cliente se levanta ou apanha seu casaco e sua bolsa para ir embora ou mes mo quando abre a porta para sair da sala Exemplos Quando vamos falar dos meus problemas sexuais Contei que meu par ceiro me deixou nesta semana ou Estou pensando em tentar o EMDR Todos esses comentários podem fisgar o terapeuta e fazer com que ele amplie a sessão para con tinuar a discutir tópicos tão importantes Resista à tentação de prolongar uma sessão exceto em caso de verdadeira emer N de T EMDR é a sigla inglesa para eye movement desensitization and reprocessing que significa dessensibi g lização e reprocessamento por movimento ocular gência Se houver uma crise ou situação de emergência quase sempre será durante a sessão Os clientes às vezes trazem diferen tes questões sobre as quais eles não querem falar em profundidade mas querem que o terapeuta esteja ciente delas Assim uma resposta útil para uma revelação de última hora é declarar que você anotará a preo cupação ou questão do cliente e colocará o item na pauta de discussão da próxima sessão Alguns clientes podem testar os li mites da terapia e usar uma frase de última hora para observar sua reação Por exemplo se você não parecer chocado ou surpreso com uma revelação relativa à sexualidade um cliente poderá sentirse mais confortá vel discutindoa durante a sessão seguinte Não é adequado ampliar a sessão contudo porque com isso o cliente terá recebido um incentivo para fazer revelações ao final da sessão Você também terá se desviado da es trutura da sessão de terapia cognitivocom portamental ao passar a mensagem de que a agenda de fato não é importante De uma perspectiva prática você poderá causar uma inconveniência a seu próximo cliente ou li mitar o cuidado dispensado a ele se ampliar a sessão do cliente que faz uma revelação de última hora Mesmo que seja ao final do dia ou que não haja cliente algum na sala de espera ampliar a sessão é algo que dá a entender que não é importante para o clien te considerar o tempo do terapeuta e seus outros compromissos Clientes em crise e emergências O tratamento externo é mais comum para todos os problemas de saúde mental mes mo para os clientes com transtornos graves crises frequentes e ideação suicida As em presas ou planos que de certa forma pagam pelos tratamentos impõem limites à dura ção da terapia Tratamentos de longo prazo podem ser um luxo não disponível à maior parte dos clientes mesmo quando neces sários ou recomendados Quando ocorre a admissão interna do paciente a extensão da internação é mais curta do que no passado e os clientes podem não ter um seguimento Dobson10indd 174 Dobson10indd 174 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 175 adequado do sistema hospitalar Com me nos clientes sendo tratados em ambientes hospitalares é mais provável que você aten da pacientes externos tanto com tendência suicida aguda quanto crônica ou com ou tros tipos de crise Joiner Walker Rudd e Jo bes 1999 Mesmo que as crises ocorram de maneira não frequente em sua prática elas são em geral estressantes para todos que se envolvem na situação É imperativo que to dos os terapeutas cognitivocomportamen tais aprendam como administrar e tratar di ferentes tipos de crise e emergências O conhecimento acerca do suicídio e de seu gerenciamento é obrigatório para os terapeutas da saúde mental Constatouse que entre 90 e 93 dos adultos que come tem o suicídio tinham um transtorno men tal maior Kleespies Deleppo Gallagher e Niles 1999 Também entre 30 e 40 dos indivíduos que cometeram suicídio haviam recebido o diagnóstico de um transtorno do Eixo II Kleespies et al 1999 Um dos melhores indicadores de risco de suicídio é um histórico de tentativas contudo apro ximadamente de 60 a 70 das pessoas que tentam suicídio o concretizam na primeira tentativa conhecida Kleespies et al 1999 Para fins de avaliação da possibilidade de suicídio e de intervenção não é suficiente apenas conhecer o diagnóstico de um clien te ou seu histórico Joiner e colaboradores 1999 descrevem o risco de suicídio em um continuum que vai do não existente ao extremo Eles discu tem maneiras específicas de avaliar o risco Rudd e Joiner 1998 também dividiram os fatores relacionados ao suicídio em fatores de predisposição por exemplo gênero his tórico familiar de suicídio fatores de risco por exemplo sintomas agudos estressores atuais e fatores protetivos por exemplo apoio social capacidades de resolução de problemas Os fatores de predisposição não são mutáveis mas os fatores de risco podem ser reduzidos por meio de intervenções de curto prazo e os fatores protetivos podem ser aumentados por meio das mudanças comportamentais ou intervenções cogniti vocomportamentais de curto prazo As in tervenções de curto prazo tendem a abordar a situação corrente e não os precipitadores subjacentes tais como problemas com regu lação emocional déficits de habilidades ou dificuldades interpessoais de longo prazo Virtualmente todos os terapeutas rece bem treinamento na avaliação e intervenção para o risco de suicídio As avaliações de ris co de suicídio e as intervenções são comuns em muitos ambientes e o ônus de aprender como gerenciar esta situação de maneira se gura e eficaz é do terapeuta As leis locais e os regulamentos variam de local para local de modo que você precisa aprender esses es tatutos e padrões de sua jurisdição local para tomar decisões clínicas apropriadas Alguns ambientes têm protocolos para gerenciar esse problema Aquilo que é específico da avaliação do suicídio e da intervenção está além do escopo deste livro Um texto útil de Simon e Hales 2006 inclui a discussão de orientações de prática para a avaliação e o tratamento do suicídio O Quadro 104 apre senta ideias relativas ao gerenciamento de risco especialmente naquilo que elas se re ferem à terapia cognitivocomportamental Sugeriuse que comportamentos de au tomutilação incluindo o suicídio e o paras suicídio podem representar uma tentativa de resolver um problema mais do que o problema em si Linehan 1993 discutiu essa maneira de ver a automutilação em seu texto sobre o transtorno da personalidade borderline Por exemplo o comportamen to de automutilação pode representar uma tentativa de regular a emoção um método de comunicação com as outras pessoas ou uma resolução equivocada de problemas Pode não ser possível determinar o raciocí nio subjacente quando o cliente estiver so frendo muito Se você já conhece o cliente contudo poderá estar ciente do problema e tentar lidar com ele mais diretamente ao longo de uma série de sessões Por exemplo a falta de esperança que é conduzida por predições negativas sobre o futuro pode le var uma pessoa a um comportamento suici da Esses pensamentos podem ser tratados por meio da reestruturação cognitiva ou de intervenções comportamentais no âmbito do contexto de uma relação terapêutica for te e sustentadora Dobson10indd 175 Dobson10indd 175 180610 1646 180610 1646 176 Deborah Dobson e Keith S Dobson Diferentes tipos de crise e de emer gência podem ocorrer e frequentemente ocorrem com os clientes Distinguir uma crise de uma emergência é útil Kleespies e colaboradores 1999 definem crise como um acontecimento emocionalmente signi ficativo que causa muito sofrimento e que não necessariamente inclui um perigo físico ou de ameaça à vida Uma crise contudo pode contribuir para uma situação de emer gência que é um problema mais definido ocorrendo em um período determinado de tempo Pelo fato de uma pessoa em crise estar normalmente em um estado de de sequilíbrio emocional a crise pode piorar com facilidade Assim é necessário adotar alguma espécie de ação para tornar menos intensa a situação Kleespies e colaboradores afirmam que a emergência existe quando há risco iminente de dano ou prejuízo sério a si mesmo ou aos outros na ausência de uma intervenção Dessa perspectiva exemplos de emergência incluem estados suicidas de alto risco estados potencialmente violentos ca pacidade de julgamento muito prejudicada e alto risco para um menor ou para um indi víduo indefeso Embora a emergência mais comum na prática clínica seja o suicídio outros proble mas sérios podem ocorrer Outras emergên cias possíveis incluem a violência ou a agres são a outras pessoas inclusive o terapeuta Os clientes podem relatar a ideação homici da fantasias violentas ou ameaçar outras pes soas Podem relatar que uma criança ou um menor tenha sido abusado ou machucado Depois de completar a avaliação de risco a intervenção em geral envolve a se QUADRO 104 Sugestões para o controle do risco de suicídio 1 Desenvolva uma aliança forte com o cliente e use essa aliança no plano de tratamento 2 A eficácia de tratamentos externos de curto prazo de resolução de problemas e orientados à crise para a ideação suicida está bem estabelecida 3 O seguimento intensivo por meio de contatos telefônicos ou visitas à casa do cliente podem melhorar o comprometimento com o tratamento no curto prazo para clientes de risco mais baixo 4 Melhorar a facilidade de acesso por exemplo um plano de intervenção para a crise aos serviços de emergência pode reduzir as tentativas subsequentes de suicídio e demanda de serviços por parte de pessoas que tenham tentado o suicídio pela primeira vez 5 A intensidade do tratamento varia de acordo com o grau de risco 6 A terapia cognitivocomportamental de curto prazo que integra a resolução de problemas como uma intervenção nuclear efetivamente diminui a ideação suicida a depressão e a falta de esperança ao lon go de períodos de até um ano Abordagens breves não parecem ser eficazes no longo prazo Para crises agudas realize uma abordagem diretiva de curto prazo relativo 7 Para os indivíduos identificados como de alto risco o tratamento intensivo de seguimento depois de uma tentativa é o mais adequado Alto risco inclui pessoas com um histórico de múltiplas tentativas diagnose psiquiátrica e problemas comórbidos 8 Os tratamentos de longo prazo devem abordar as causas subjacentes de comportamento suicida tais como problemas de regulação de emoções Para crises crônicas particularmente aquelas que incluem os transtornos do Eixo II ofereça uma abordagem de longo prazo relativo que enfoque as causas subja centes 9 Se a hospitalização interna estiver disponível e acessível os clientes de alto risco podem ser tratados com segurança e eficácia ambulatorialmente 10 O uso de seguimento estruturado e de processos de encaminhamento por exemplo cartas ou telefone mas pode reduzir o risco para as pessoas que desistem do tratamento 11 Para clientes com problemas difíceis disponibilize consulta supervisão e apoio Nota Baseado em Keuspies Deleppo Gallagher e Niles 1999 e Rudd Joiner Jobes e King 1999 Dobson10indd 176 Dobson10indd 176 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 177 gurança das pessoas envolvidas As ações podem ser as de alertar os outros ou de chamar a polícia Outros riscos envolvem clientes com julgamento temporariamente prejudicado que pode ser causado por um estado psicótico por exemplo crenças deli rantes lesão cerebral ou abuso de substân cias Em tais casos tanto o cliente quanto os outros podem precisar de proteção Entre as questões que você deve considerar estão as seguintes O cliente está debilitado na sessão O cliente usou alguma substância ou tomou uma overdose Qual a substância usada e quanto O cliente pode dirigir com segurança Se não como chegará em casa O cliente está sofrendo um ataque de pânico O cliente está se comportando de ma neira dissociativa na sessão Lembrese de que a dissociação pode ocorrer como resultado de alta ansiedade e outros transtornos O cliente está experimentando sinto mas psicóticos sérios a ponto de preju dicar o julgamento e a segurança dele O cliente teve algum trauma recente Há risco de automutilação parassuicí dio independentemente do risco de suicídio Há risco iminente para você ou para os outros no ambiente atual Felizmente para muitos terapeutas o sofrimento severo do cliente não é tão comum no tratamento mas pode aconte cer e você deve estar preparado para isso Durante uma emergência aguda pode ser difícil diferenciar entre o sofrimento emo cional e o sofrimento físico Talvez você não tenha passado pela experiência de um cliente que tenha sintomas dissociativos ou de pânico e a primeira vez que tal fato acontece poderá alarmar tanto o cliente quanto o terapeuta Você talvez não tenha trabalhado diretamente com clientes que tenham sintomas psicóticos e por isso não sabe o que esperar Veja o Quadro 105 para orientações sobre como lidar com cri ses e emergências A sua própria segurança é imperativa assim como é a segurança das outras pessoas com quem você trabalha Você não será um terapeuta eficaz se temer seus clientes Use o bom senso e a boa capacidade de julgamen to confiando em sua intuição Em geral não é uma boa ideia atender aos clientes quan do você estiver sozinho no consultório especialmente em horário não comercial Alguns ambientes de trabalho arranjam os consultórios de forma a dar aos terapeutas a possibilidade de escaparem com facilidade quando se sentirem ameaçados ou disponi bilizam botões de pânico de modo que se possa obter ajuda com rapidez Exercite o cuidar de si sobretudo depois de uma in tervenção em momento de crise ou quando estiver lidando com uma situação de emer gência Aplique estratégias de primeirosso corros psicológicos quando necessário ver Quadro 106 DESAFIOS QUE SE ORIGINAM COM O PRÓPRIO TERAPEUTA Da mesma forma que diferentes desafios podem surgir por meio dos clientes eles também surgem por meio do terapeuta Somos profundamente afetados por nosso trabalho Podemos mudar por causa dos clientes que atendemos mesmo quando tentamos inserir a mudança em suas vidas Para uma excelente discussão das alegrias e desafios de ser um terapeuta ver Kottler 1986 É necessário e desejável aplicar in tervenções cognitivocomportamentais a você mesmo às vezes Persons 1989 A supervisão e o apoio dos pares podem ser intervenções úteis como é a terapia formal Virtualmente todos os terapeutas têm cri ses de confiança Com efeito pode carac terizar comportamento suspeito jamais ter dúvidas a respeito de si porque esse excesso de confiança pode estar relacionado à falta de autoconsciência ou conhecimento insu ficiente dos limites da competência Neste subcapítulo discutiremos alguns dos difí Dobson10indd 177 Dobson10indd 177 180610 1646 180610 1646 178 Deborah Dobson e Keith S Dobson QUADRO 105 Orientações para lidar com crises e emergências 1 Complete a avaliação e determine a gravidade do problema e o grau de risco tanto quanto possível 2 Algumas maneiras de gerenciar a crise e de prevenir emergências a Aumente sua atividade em comparação a outras ocasiões durante uma crise Quanto maior o sofri mento ou descompensação do cliente maior o grau de atividade ou intervenção de parte do terapeu ta Seja mais direto do que o normal Use questões fechadas em vez de abertas Seja preciso e não espere muita capacidade de resolução de problemas de parte do cliente Se o cliente não for capaz de lidar ou tomar decisões por causa do sofrimento você pode precisar intervir temporariamente Permaneça calmo e sob controle mesmo que você não se sinta calmo b Ofereça maior apoio ao cliente Esse apoio pode incluir tornarse mais disponível com sessões mais frequentes ou contatos telefônicos Pode ser acesso a outros serviços tais como centros especia lizados equipes que trabalham com crises e clínicas Outras pessoas que fazem parte da vida do cliente podem também ser usadas para o apoio tais como o médico da família o cônjuge colegas ou amigos próximos c Apresente instruções claras e escritas para os planos feitos Tenha à mão cartões que você possa dar aos clientes antes de a crise aumentar Tais cartões incluem informações de contato para números que prestam atendimento especializado serviços de emergência e abrigos Faça cartões persona lizados que o cliente possa guardar junto com seus próprios contatos de emergência Incentive os clientes a usarem os serviços quando estiverem em situação de angústia ou sofrimento e não em crise para aumentar as chances de uso durante uma crise d Retardar os impulsos pode ajudar os clientes a aceitar o tratamento e estimulálos a reconsiderar outras opções Durante esse momento de retardamento de impulsos trabalhe pela restauração da esperança do cliente e As intervenções ambientais podem ajudar a retardar ou impedir o cliente de agir impulsivamente Tais intervenções incluem fazer com que o cliente ou os outros removam os riscos por exemplo do ses letais de medicação armas aumentar o apoio social e usar os recursos comunitários Retardar um impulso e buscar apoio enquanto se faz isso pode causar uma verdadeira mudança em muitos clientes f Envolvase no planejamento de curto prazo tais como o que o cliente planeja fazer imediatamente depois da sessão se você decidir que ele pode ir embora em segurança Se o cliente não tiver o que fazer ficar sozinho ou não contar com acesso fácil a serviços sociais trabalhe com ele para fazer planos concretos g Considere pedir uma segunda opinião a um colega h Pense se a hospitalização é necessária Se você não trabalha em um ambiente de hospitalização interna pode precisar organizar um método seguro de transporte para o cliente Se o cliente concor dar e parecer ser capaz de ir ao hospital informe ao profissional da saúde mental do departamento de emergência que seu cliente está se deslocando para lá Diga ao cliente que você fez isso como precaução i Se a crise do cliente aumentou e chegou ao nível de emergência por exemplo risco iminente para si e para os outros e ele não concorda com uma intervenção mais intensa você deve envolver tercei ros tais como a polícia ou a segurança Mantenha o contato de emergência à mão 3 Consulte os outros Documente o que você fez e por que tomou as decisões que tomou Documente também todas as consultas Se necessário informe seu supervisor ou gerente sobre o que ocorreu Os pilares do gerenciamento do risco são a documentação e a consulta Kleespies et al 1999 p 457 4 Obtenha apoio para si mesmo depois de um acontecimento ver Quadro 106 Dobson10indd 178 Dobson10indd 178 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 179 ceis elementos da terapia cognitivocom portamental tanto para os menos experi mentados quanto para os experientes Dificuldade com a adesão ao modelo cognitivocomportamental Os clientes não são os únicos que não ade rem a um modelo de tratamento ou às in tervenções terapêuticas É relativamente fácil afastarse de qualquer modelo de tra tamento especialmente com os clientes que enfrentam dificuldades não respondem bem são excessivamente efusivos ou não aceitam o modelo Se você recebeu treina mento e supervisão em outras orientações teóricas pode ficar tentado a incorporar outros modelos ou ferramentas na terapia o que pode confundir tanto você quanto seus clientes e ser menos eficaz a longo prazo Com frequência ouvimos falar de terapeutas que descrevem suas abordagens como eclé ticas Por exemplo eles podem usar uma formulação de caso psicodinâmica mas in corporam estratégias cognitivocomporta mentais ocasionais conforme o necessário Essa prática indica a não adesão ao modelo e não é um uso adequado da terapia cogni tivocomportamental com sua formulação cognitivocomportamental de caso Capítu lo 3 e os métodos e estratégias que acompa nham tal conceituação Uma das melhores maneiras de avaliar sua adesão é dispor de um supervisor ou co lega que observe seu trabalho e avalie a ses são com a Cognitive Therapy Scale Young e Beck 1980 online em wwwacademyofct org ver Apêndice A e Capítulo 12 Outra opção é gravar em vídeo uma sessão e ava liar a si mesmo usando essa escala Se você tiver a sorte de supervisionar terapeutas em formação ou trabalhar em um ambiente de treinamento pode ser útil fazer com que os outros observem suas sessões e viceversa A consulta regular sobre o caso e a supervisão QUADRO 106 Primeirossocorros cognitivocomportamentais para o terapeuta Depois de você gerenciar uma crise de emergência é comum que se sinta ansioso e se preocupe com suas ações Essa ansiedade está tipicamente relacionada a uma ou mais das seguintes questões Fiz a coisa certa Esqueci alguma coisa Minhas intervenções poderiam ser melhoradas A intervenção levou a uma maior segurança aumentada de meu cliente Qual será o resultado Vou sentirme à vontade com a terapia futura desse cliente Quais são os limites apropriados que devo estabelecer com meus clientes As medidas de primeirossocorros podem incluir o seguinte Responder às questões anteriores da melhor maneira possível Examinar as evidências que sustentam ou não sustentam o pensamento negativo e listar os prós e contras de sua intervenção Alinhar seu pensa mento com a evidência Usar o questionamento socrático consigo mesmo Ponderar suas necessidades com as do cliente ou do sistema em que você trabalha Obter apoio emocional de colegas família e outros que estejam próximos de você Fazer uma consulta quando possível Temse maior confiança quando se sabe que os outros dariam os mesmos passos Exercitar a autoconsciência todos temos reações emocionais às crises Exercitar o cuidar de si próprio emocional cognitiva e fisicamente Consultar colegas Documente seus passos antes de sair do consultório para que as situações vividas no trabalho não passem de lá As distrações podem ajudar Sair para caminhar fazer algum exercício ou algo que ocupe sua atenção depois do trabalho Se for adequado planeje um período de férias Dobson10indd 179 Dobson10indd 179 180610 1646 180610 1646 180 Deborah Dobson e Keith S Dobson de pares são estratégias úteis para garantir que você esteja seguindo boas práticas cog nitivocomportamentais Nem todos os terapeutas aceitam o mo delo cognitivocomportamental da mesma forma que os clientes Se você não estiver certo de que esse modelo encaixase no seu estilo interpessoal e terapêutico então con sidere ler mais ou participar mais de oficinas supervisões ou outros tipos de atividades de treinamento Muito embora as intervenções cognitivocomportamentais possam ter mais apoio empírico do que outras intervenções o ônus de encontrar um método e um estilo de conduzir uma terapia eficaz autêntico e genuíno é todo dos terapeutas Síndrome do terapeuta impostor Pode ser um incômodo carecer de confiança ou duvidar de sua capacidade de ajudar as pessoas que o procuram para se submeterem à terapia Contudo essa preocupação é co mum para os terapeutas iniciantes especial mente em um programa de treinamento ou de residência que ofereça supervisão e tem po para ler sobre os problemas dos clientes tratados Em muitos locais pode ser difícil manterse atualizado e acompanhar as cons tatações de todas as pesquisas Se você aten der muitos clientes com muitos tipos dife rentes de problemas ou trabalhar de forma independente é fácil sentirse sobrecarrega do e isolado Podem ocorrer pensamentos automáticos tais como Realmente não consigo ajudar ninguém ou Este cliente consegue perceber o que eu sou e sabe que eu não sei o que estou fazendo Em alguns casos você pode ser capaz de pegar e reconhecer suas próprias distorções sobre o tratamento Completar o Dysfunc tional Thoughts Record Registro de Pen samento Disfuncional pode ajudar você a avaliar e acompanhar tais pensamentos Se seus pensamentos forem distorcidos desafie suas próprias convicções com as evidências disponíveis Por exemplo você já ajudou os outros no passado Certifiquese de separar pensamentos irreais da prática que este ja fora do seu nível de competência Você precisa desenvolver a confiança para dizer não aos encaminhamentos de clientes com problemas que você não se considera competente para tratar As conversas com outros terapeutas com o mesmo nível de experiência podem revelar pensamentos similares e ajudar a compreender suas pró prias inseguranças como algo normal e vá lido Tanto os clientes quanto os terapeutas sentemse mais encorajados e menos sós quando percebem que os outros comparti lham seus problemas É uma boa ideia para todos os terapeutas especialmente os inex perientes buscar a supervisão e a consulta de seus pares O estresse e a ansiedade do terapeuta Trabalhar com clientes que estejam sofren do e angustiados pode ser algo que sobre carregue o terapeuta especialmente se ele tiver dúvidas a respeito de si Mas mesmo os terapeutas que em geral se sentem com petentes experimentam o estresse e a ansie dade Pode haver certos tipos de clientes ou problemas que tendem a desencadear seus sentimentos de ansiedade Alguns ambien tes oferecem mais apoio à equipe do que os demais A prática independente pode ser es tressante para muitos terapeutas iniciantes porque as oportunidades para compartilhar ansiedades ou para consultar terapeutas mais experientes podem ser limitadas É importante monitorar seus níveis de estresse para garantir que você não esteja sofrendo as consequências negativas de seu trabalho O Quadro 106 oferece algumas di cas que devem ser usadas depois de uma in tervenção em momento de crise ou quando estiver lidando com uma emergência Além disso as estratégias gerais de cuidado de si devem ser desenvolvidas logo no início e praticadas regularmente Essas estratégias in cluem o gerenciamento do tempo e o cuida do de si em termos cognitivos emocionais e comportamentais Um enfoque dos aspectos positivos da vida profissional mais do que dos negativos ajuda você a ser um melhor modelo para seus clientes Os aspectos posi tivos do trabalho incluem a satisfação de ver Dobson10indd 180 Dobson10indd 180 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 181 a mudança dos clientes o estímulo intelec tual frequente a aprendizagem sobre muitos aspectos de transtornos de comportamento e da psicoterapia a intimidade nas relações psicoterapêuticas e ser criativo nas inter venções cognitivocomportamentais Finalmente muitos novos terapeutas envolvemse nas distorções cognitivas que aumentam a ansiedade tais como a per sonalização Se Jane não melhorar a fa lha terá sido minha e ela ficará brava co migo ou o pensamento do tipo tudo ou nada Se Erik continuar a experimentar alguns sintomas é porque não melhorou nada Obviamente é importante monito rar seus próprios pensamentos e estar ciente de suas próprias distorções particulares É imperativo aprender o quanto de respon sabilidade você pode assumir em nome de seus clientes Leahy 2001 desenvolveu um questionário chamado Therapists Schema Questionnaire que descreve os esquemas comuns juntamente com as hipóteses que os acompanham Tais esquemas incluem a necessidade de aprovação de seus clientes o desamparo e o autossacrifício excessivo Fadiga ou esgotamento do terapeuta Alguns terapeutas às vezes percebem que estão esgotados por causa de seu trabalho e começam a experimentar pensamentos negativos sobre os clientes por exemplo esquemas de perseguição ou condenação Podem fazer predições negativas sobre seus clientes tais como o cliente está tentando me provocar o cliente não está motivado para mudar ou o cliente provavelmen te não vai mudar ou não tem esperança de mudar Em vez de sentirse energizado de pois de uma sessão você pode sentirse frus trado e incomodado É normal experimen tar sentimentos negativos depois de uma determinada sessão mas se essas reações se tornarem uma rotina uma atitude cínica pode estar à espreita Se você não exercitar um bom cuidado de si e não mantiver o equilíbrio ter muitos clientes durante um período de tempo pode levar à exaustão mental Ninguém está imune ao desenvol vimento de problemas psicológicos Além de monitorar a si mesmo exercitar a auto consciência e usar métodos de primeiros socorros depois de uma crise também pode ser importante obter ajuda para lidar com esses problemas Várias medidas preventivas podem ser instituídas para reduzir o estresse e o esgotamento Atender clientes com problemas varia dos e com nível de gravidade diferente Monitorar o modo como você agenda seus clientes mais difíceis de modo que eles não sejam atendidos em horários consecutivos ou ao final do dia quando pode ser difícil ter acesso a apoio ou aju da especializada de colegas Ser realista sobre os limites do que você consegue administrar Aprender a ser assertivo com superviso res estudantes clientes ou outros que estejam propensos a fazer exigências em relação ao seu tempo e energia Esteja ciente de seus próprios pensamen tos distorcidos a respeito dos clientes e ponha tais pensamentos em questão Certificarse de que você tenha uma va riedade de atividades na sua semana de trabalho incluindo um tempo para fa zer serviço burocrático leitura consul tar colegas e sair para almoçar Participar de atividades educacionais regulares e contínuas tais como super visão de pares oficinas e conferências Ser assertivo com seu supervisor ou ge rente sobre sua carga de trabalho Certificarse de que você disponha e fazer uso de atividades de cuidado pró prio tais como exercícios regulares cui dado pessoal hobbies atividades sociais e férias DESAFIOS QUE SE ORIGINAM NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA Os problemas da relação terapêutica estão relacionados tanto a clientes quanto a te rapeutas Algumas das questões discutidas Dobson10indd 181 Dobson10indd 181 180610 1646 180610 1646 182 Deborah Dobson e Keith S Dobson previamente podem levar a problemas na relação do tratamento e na aliança tera pêutica Por exemplo se um cliente não aceitar de modo consistente o modelo ou comportarse agressivamente em relação ao terapeuta este pode ficar frustrado e reagir negativamente em relação ao cliente Uma ruptura da aliança terapêutica pode ocorrer para uma discussão sobre a relação terapêu tica ver o Capítulo 4 É comum que a evi tação seja um assunto da terapia cognitivo comportamental tipicamente de parte do cliente mas às vezes de parte do terapeuta ver Capítulo 5 Nem todos os clientes recuperamse de seus problemas e nem todos melhoram mesmo que a terapia cognitivocomporta mental tenha ocorrido normalmente Às ve zes os problemas de um cliente podem até piorar Muitos clientes comparecem a ape nas algumas poucas sessões e desistem do tratamento Se contatados porém alguns desses clientes expressam satisfação com os resultados obtidos Nenhum tratamento tem 100 de sucesso Embora a maior parte dos clientes tenda a satisfazerse com o tra tamento nem todos estarão A cobertura positiva da mídia e o apoio empírico cada vez maior da terapia cogniti vocomportamental levaram a expectativas mais positivas tanto para os clientes quan to para os terapeutas Enquanto o aumento de expectativas tipicamente leva a melhores resultados essas mesmas expectativas po dem às vezes ser irreais Todos os terapeutas lutam contra suas próprias expectativas em relação a si próprios seus clientes e os re sultados da terapia Embora seja natural fa zer predições lembrese de que elas podem estar incorretas É comum que os terapeu tas tenham expectativas mais altas do que os clientes Lembrese de que os estudos de resultado apenas indicam os resultados do cliente médio ou apresentam percentuais de pessoas que demonstraram ter melhora do Podemos extrapolar esses resultados em nossas predições mas estas em geral têm bom embasamento Trabalhar com clientes especialmente os que tenham problemas múltiplos ou vivam em circunstâncias difí ceis pode fazer com que sejamos mais hu mildes Aprenda a viver com a incerteza e a ambiguidade Os clientes às vezes retornam à terapia independentemente de um resultado posi tivo ou negativo As abordagens psicodinâ micas indicam a fase final de uma terapia de sucesso Ellman 2008 De fato a maior parte dos sistemas de cuidado terciário têm modelado historicamente seus tratamentos nas abordagens psicodinâmicas e usam o termo encerramento Muitos sistemas consi deram a readmissão a um programa interno ou externo com sinal de recaída e como um custo financeiro Nossa perspectiva é a de que retornar ao tratamento não é algo que deva ser visto necessariamente como fracas so Quando perguntados muitos clientes que retornam dizem que o fazem porque a terapia é útil sentemse à vontade com o te rapeuta e esperam que a terapia seja útil ou tra vez O retorno de um cliente satisfeito pode ser considerado com facilidade como um sinal de sucesso mais do que de fracas so Veja o Capítulo 9 para uma discussão sobre o encerramento da terapia e a preven ção da recaída DESAFIOS QUE SE ORIGINAM FORA DA TERAPIA A terapia existe no contexto da vida dos clientes e dos terapeutas bem como no âmbito organizacional A vida não pára quando o cliente está na terapia e podem ocorrer problemas que tenham efeito sobre a terapia Os cônjuges podem ir embora ou morrer seu cliente pode perder o emprego envolverse em um acidente ou desenvolver uma doença que implique risco de vida As mudanças positivas que afetam a terapia também podem ocorrer Às vezes seu clien te pode fazer algumas dessas mudanças por estar na terapia Quando grandes mudanças ocorrem nas vidas de seus clientes as metas da te rapia podem mudar o enfoque temporaria mente sobre essas outras questões Às vezes um encaminhamento a outro tipo de inter venção tais como terapia familiar ou acon Dobson10indd 182 Dobson10indd 182 180610 1646 180610 1646 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 183 selhamento em situação de aflição pode ser útil É bom que você como terapeuta cogni tivocomportamental esteja ciente dos dife rentes tipos de serviço de sua comunidade Uma boa ideia é manter à mão uma lista de serviços comunitários de emergência cuida do infantil alimentação ajuda financeira transporte cuidado de saúde moradia ser viços de intervenção em situação de crise Obviamente a terapia cognitivocomporta mental não é útil se as necessidades básicas de seus clientes não estiverem sendo atendi das por causa de algum problema urgente Às vezes os clientes sentemse constrangi dos por causa dessas circunstâncias Se for assim faça o melhor que puder para mini mizar a vergonha dos clientes de modo que eles possam expressar suas preocupações e você possa encaminhálos para os serviços adequados Situações similares a essas já descritas podem ocorrer em sua própria vida A or ganização ou sistema no qual você trabalha pode perder o financiamento de que faz uso ou trocar de comando Seus pais podem fi car doentes ou enfermos Seu cônjuge pode precisar hospitalizarse e necessitar de trata mento intensivo Seja aberto e honesto com seus clientes e com as pessoas que trabalham com você em relação a tais acontecimentos se a terapia precisar ser alterada suspensa ou encerrada tente encontrar um terapeuta semelhante a quem você possa encaminhar seus clientes e minimize qualquer impacto negativo sobre o trabalho que você tenha realizado até o momento Dobson10indd 183 Dobson10indd 183 180610 1646 180610 1646 U samos a metáfora da construção de pontes no Capítulo 1 Reconhecemos que a psicoterapia se constrói tanto sobre as evidências da pesquisa quanto sobre o co nhecimento adquirido na experiência ou como tem sido dito algumas vezes é tanto uma arte quanto uma ciência Idealmente a ponte seria uma rodovia de múltiplas pis tas sustentada por um firme leito de rocha e com tráfego variado Em algumas áreas contudo essa ponte parece muito mais uma ponte suspensa por cordas com passagem para apenas uma pessoa Em outras pala vras há algumas áreas nas quais a base de evidências é forte e suficiente para sustentar a prática e a prática realimenta as questões de pesquisa que são examinadas Em outras áreas a prática está construída de maneira frouxa sobre uma base de pesquisas e a prá tica raramente leva a questões de pesquisa que possam ser testadas Neste capítulo resumimos o que se co nhece sobre a base de evidências da terapia cognitivocomportamental Ao fazêlo en focamos duas amplas áreas de pesquisa A primeira relacionase aos aspectos interpes soais da terapia e ao que aprendemos sobre a importância dos fatores de relacionamen to e dos resultados A segunda área de pes quisa é o exame de tecnologias ou interven ções e o modo como elas se relacionam aos resultados Nossa tentativa não será exaus tiva em parte porque a literatura é muito ampla e cresce rapidamente Oferecemos um resumo da literatura de pesquisa bem como fontes de informações futuras para o leitor interessado UMA PERSPECTIVA GLOBAL SOBRE O RESULTADO Tem havido um amplo debate sobre a per centagem de resultados clínicos que podem ser atribuídos a vários fatores causais Esse debate está centrado em fatores interpes soais ou no que também tem sido cha mado de fatores não específicos ou não determinados DeRubeis Brotman e Gi bbons 2005 conforme se encontram na 11 O CONTEXTO DE PESQUISA NA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Neste capítulo apresentamos mais formalmente a ideia de que a terapia cognitivocomportamental baseiase na pesquisa Exploramos as maneiras pelas quais a ciência e a prática podem ser significativamente ligadas e depois resumimos duas maneiras principais pelas quais a literatura de pesquisa se relaciona à prática O primeiro desses resumos se relaciona à literatura sobre fatores da relação terapeutacliente e sobre como a relação terapêutica contribui para os resultados O segundo examina a base de evi dências relacionadas às intervenções e como isso se relaciona aos resulta dos Defendemos que ambas as questões precisam ser otimizadas para que atinjamos a melhor prática possível na terapia cognitivocomportamental Dobson11indd 184 Dobson11indd 184 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 185 maior parte das formas de psicoterapia e nas técnicas ou métodos de tratamento es pecíficos Wampold 2005 As estimativas amplamente discrepantes sobre as variações podem ser atribuídas a esses fatores e essa variabilidade deve ser um índice de que as evidências são equívocas e sujeitas à inter pretação Em alguns aspectos contudo reconhecemos que o debate é discutível É como um debate sobre o fato de ser o sis tema esquelético o sistema nervoso ou a musculatura que faz com que nós huma nos caminhemos Todos esses fatores são necessários mas não suficientes em si mes mos O mesmo ocorre na psicoterapia Tan to o cliente quanto o terapeuta trazem seus atributos e história para a sala da terapia local em que conjuntamente tentam resol ver problemas Esse processo de resolução de problemas envolve o cliente e o terapeu ta como indivíduos questões de relaciona mento e métodos de tratamento todos são necessários mas nenhum é suficiente De uma perspectiva prática a terapia cognitivo comportamental envolve tanto um relacio namento quanto um conjunto de atividades ou intervenções e nenhum deles pode exis tir sem o outro A importância de tal debate é que nós precisamos entender as contribuições rela tivas do cliente do terapeuta da relação e das técnicas para o resultado clínico Mas a situação é mais complexa do que simples mente determinar as características para o cliente médio ou típico Já que maior par te dos clientes não se encaixa no perfil do cliente típico há sempre a necessidade de traduzir as constatações das pesquisas em decisões clínicas específicas de cada caso Voltaremos a essa questão mais tarde mas primeiramente discutiremos o que a pesqui sa nos diz sobre cada um desses quatro fato res de contribuição ver Figura 111 Os fatores dos clientes e o resultado Antes de discutirmos as evidências da rela ção entre as variáveis do cliente e o resulta do clínico queremos observar brevemente a metodologia que foi usada para examinar essa questão Em grande parte esses estudos usam variáveis ou características preexisten tes do cliente e depois avaliam a correspon dência dessas variáveis aos resultados clíni cos em geral com métodos correlacionais Em alguns casos as variáveis do cliente po dem oscilar muito mas essa oscilação ampla é restrita em muitos estudos psicoterápicos Essa restrição ocorre em virtude dos critérios de inclusão e de exclusão empregados em alguns estudos do uso de clínicas especia lizadas para realizar pesquisa psicoterápica e mesmo as preferências do terapeuta para a seleção de certos tipos de clientes Por exemplo há muita literatura que examina as relações entre as variáveis do cliente e o resultado clínico no contexto de testes psi coterápicos controlados que potencialmen te afetam as relações observadas O efeito de todas as restrições na variabilidade do clien te é a restrição de variação e a dificuldade cada vez maior de demonstrar a relação en tre os fatores do cliente e o resultado Para dar um exemplo extremo seria impossível examinar a relação entre religião e resulta do de tratamento se todos os seus clientes fossem cristãos ou tivessem qualquer outra espécie de crença em particular A questão da relação entre as variáveis do cliente e o resultado é complicada ain da mais pelo fato de algumas das variáveis serem discretas por exemplo gênero esta do civil diagnóstico ao passo que outras são contínuas por exemplo idade várias características ou dimensões de personali dade de modo que as estatísticas das as sociações entre características variadas e os resultados precisam variar Além disso embora uma quantidade considerável de pesquisas busque as correlações ou relações entre uma dada variável do cliente e um determinado resultado há muitos modelos mais complicados a examinar Por exem plo há métodos estatísticos nos quais mui tas variáveis de cliente podem ser simulta neamente consideradas como indicadores de resultado ou nas quais o resultado é conceituado como fenômeno multidimen sional Em outras palavras a pesquisa só começou realmente a examinar algumas das maneiras complexas pelas quais as va Dobson11indd 185 Dobson11indd 185 180610 1647 180610 1647 186 Deborah Dobson e Keith S Dobson riáveis dos clientes podem relacionarse aos resultados clínicos Dito isso podemos então oferecer al gumas conclusões gerais sobre as variáveis do cliente e sobre como elas se relacionam ao resultado Haby Donnelly Corry e Vos 2006 realizaram uma revisão sistemáti ca da literatura que examinou as relações entre uma série de fatores e o resultado definido de várias formas na terapia cog nitivocomportamental para transtorno depressivo maior transtorno de pânico e transtorno da ansiedade generalizada Com base em 33 estudos clínicos controlados eles determinaram que o tipo de transtorno não estava relacionado ao resultado por que os resultados eram aproximadamen te os mesmos para problemas diferentes Contudo duas outras variáveis de cliente relacionavamse ao resultado 1 nacionali dade do estudo isto é os estudos dos países de língua inglesa tiveram efeitos mais fortes do que aqueles dos países de outras línguas contudo observese que essa não é apenas uma variável de cliente e que o número de estudos em língua inglesa foi pequeno 2 a relação entre os altos níveis de gravidade inicial do problema do cliente e resultados piores no tratamento Em uma revisão mais focada dos pre ditores do cliente relativos ao resultado na terapia cognitivocomportamental para a depressão Hamilton e Dobson 2001 constataram que a gravidade do problema do cliente indicava o resultado mas tam bém que os clientes com mais episódios de depressão cronicidade aumentada tam bém tendiam a ter resultados piores do que os clientes com menos episódios de depres são Saatsi Hardy e Cahill 2007 relataram Características do cliente por exemplo idade gênero diferenças individuais tipo de problema gravidade do problema cronicida de do problema considerações singulares Características do terapeuta por exemplo idade gênero diferenças individuais experiência treinamento e modelo de tratamento adesão ao tratamento e competência Fatores relacionais por exemplo empatia habilidades de comunicação aliança de trabalho estabelecimento de metas obtenção das metas abertura Resultados clínicos mudanças de sintomas funcionamento adaptati vo mudança percebida obtenção de metas resultados de qualidade de vida Sintomas e problemas residuais Métodos de terapia e intervenções baseados nos modelos teóricos de mudança e modelos de tecnologia FIGURA 111 Modelo conceitual do resultado clínico Dobson11indd 186 Dobson11indd 186 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 187 que os clientes com estilos mais seguros de apego tendem a ter melhores resultados na terapia cognitivocomportamental para depressão Em uma revisão de variáveis de clien tes que indicavam resultado embora não específicas da terapia cognitivocomporta mental Castonguay e Beutler 2006 iden tificaram uma série de variáveis de clientes associadas com fraco resultado no trata mento Essas variáveis eram níveis mais al tos de diminuição de capacidade do cliente presença de um transtorno de personalida de e ocorrência de dificuldades ocupacio nais ou financeiras Além disso observaram que a idade do cliente e sua condição étnica ou de minoria racial estavam relacionadas com resultados piores no tratamento de transtornos disfóricos Também notaram que uma correspondência entre o estado étnicode minoria racial do cliente e do te rapeuta estava associada com a desistência reduzida e melhor resultado no tratamen to de clientes com disforia e que os trata mentos que não induziam à resistência do cliente ou que eram colaborativos tinham melhores resultados O Quadro 111 resume o que parecem ser preditores bastante consistentes do cliente no que diz respeito a resultados po sitivos na terapia cognitivocomportamen tal Tais preditores incluem a severidade e a cronicidade mais baixas a ausência de um transtorno de personalidade e atitudes positivas e expectativas quanto ao trata mento Embora os três primeiros fatores possam ser considerados fatores de seleção no sentido de que são características que você pode selecionar você não pode de fato mudálos antes do tratamento Ao contrá rio as atitudes do cliente ou as expectati vas são provavelmente uma combinação de atitudes positivas ou negativas mais o conhecimento específico sobre você como terapeuta e sobre a terapia e também as ati tudes direcionadas a você e à terapia Essas são questões que você pode modificar no modo como começa a trabalhar com seu cliente e no modo como apresenta o mode lo cognitivocomportamental ver Capítulo 4 deste livro Os fatores do terapeuta e o resultado Os fatores do terapeuta têm sido um fenô meno pouco estudado na terapia cognitivo comportamental Quando escrevemos este capítulo não conseguimos encontrar ne nhum artigo que examinasse essa questão em profundidade ou como assunto espe cífico A revisão de Haby e colaboradores 2006 dos preditores de resultados porém de fato examinavam alguns preditores Os autores relataram que a terapia cognitivo comportamental oferecida por psicólo gos tinha melhores resultados do que as oferecidas por terapeutas mas avisavam que o número de estudos com terapeutas mais genéricos era relativamente pequeno e que o treinamento ou formação do tera peuta não eram descritos em tais estudos Talvez de maneira surpreendente Haby e colaboradores 2006 relataram em sua revisão que a quantidade de treinamento que o terapeuta recebe não se relaciona ao QUADRO 111 Variáveis do cliente relacionadas a melhor resultado do tratamento Gerais Específicas Problemas de gravidade mais baixa Idade mais baixa para transtornos disfóricos Problemas de cronicidade mais baixa Falta de participação em grupo racial ou de minoria étnica para transtornos disfóricos Ausência de um transtorno da personalidade Uma correlação entre o cliente e o terapeuta no que diz respeito à raça ou ao grupo étnico para transtornos disfóricos Expectativas positivas sobre o tratamento Encaminhamento para tratamentos que reduzem a resistência do paciente para transtornos disfóricos Dobson11indd 187 Dobson11indd 187 180610 1647 180610 1647 188 Deborah Dobson e Keith S Dobson resultado do tratamento Esse resultado é similar aos resultados relatados em outros estudos por exemplo Jacobson et al 1996 no sentido de que frequentemente não há relação forte entre o treinamento do tera peuta e sua competência e os resultados clí nicos Esse resultado é menos surpreenden te porém quando se considera que muitos dos dados são coletados em testes clínicos aleatórios Os terapeutas de tais testes são em geral bemtreinados supervisionados e monitorados Assim embora o nível mé dio de competência seja alto a variação de competência é bastante restrita o que torna mais difícil estabelecer uma correlação com o resultado mais difícil do que se houvesse mais amplitude em tais variáveis Conforme foi notado por Lambert 2005 um número relativamente baixo de estudos voltouse sistematicamente aos re sultados obtidos por terapeutas iniciantes em comparação a terapeutas experientes aos efeitos do treinamento sobre o resul tado ou mesmo à importância relativa da adesão ao tratamento e da competência para os resultados da terapia ver também McGlinchey e Dobson 2003 Em uma ex ceção Bright Baker e Neimeyer 1999 com pararam profissionais e paraprofissionais que ofereciam ou terapia cognitivocompor tamental ou terapia de grupo de apoio mú tuo para clientes com depressão Embora os resultados imediatos para os dois grupos de terapeutas que estavam sob a condição de terapia cognitivocomportamental não fos sem significativamente diferentes das análi ses estatísticas tradicionais os resultados de significação clínica favoreciam os terapeutas profissionais Fatores de relacionamento que funcionam na terapia cognitivocomportamental Uma vasta gama de pesquisas examinou aspectos da relação terapeutacliente e dos processos de tratamento Boa parte da lite ratura relacionase ao contexto dos modelos de tratamento que enfatizam os processos interacionais como aspectos fundamentais do tratamento tais como as terapias psico dinâmicas ou vivenciais por exemplo Nor cross 2002 Teyber 2000 Yalom e Leszcz 2005 Um mito que se perpetua é o de que os terapeutas cognitivocomportamentais não prestam atenção a esses fatores e que seu enfoque único são as técnicas de trata mento ver o Capítulo 12 para uma discus são mais ampla sobre os mitos A verdade está no meio do caminho Os terapeutas cognitivocomportamentais estão bastante cientes de que a psicoterapia ocorre em um ambiente interpessoal mas também acre ditam que as técnicas empregadas em tal fórum fazem uma contribuição importante para o resultado do tratamento A maior parte dos manuais de tratamen to na terapia cognitivocomportamental aborda a natureza da relação psicoterápica ótima Com frequência esses manuais suge rem que os terapeutas precisam ter compai xão empatia ser cuidadosos e respeitosos além de boas habilidades sociais inclusive a capacidade de envolver o cliente na terapia de estabelecer metas mútuas e trabalhar por elas oferecer o feedback necessário ao clien te ensinar habilidades e antecipar e lidar com dificuldades de relacionamento O fato de que os pesquisadores do movimento cog nitivocomportamental tenham dedicado mais tempo ao estabelecimento da eficácia do tratamento para vários transtornos e re lativamente menos tempo examinando os fatores do relacionamento não indica um desprestígio absoluto a estes últimos fatores Por exemplo na Cognitive Therapy Scale Young e Beck 1980 que é a mensuração mais comumente usada da competência da terapia vários itens ligamse diretamente às características da relação e às características do terapeuta que afetam a qualidade da pró pria relação Novamente os métodos de pesquisa usados para estabelecer os fatores de relacio namento são dignos de discussão Em alguns casos a metodologia é muito semelhante àquela do exame das variáveis do cliente no sentido de que algum atributo do terapeuta é medido antes do começo do tratamento e depois é correlacionado ou então exami nado em relação a algum aspecto do resul Dobson11indd 188 Dobson11indd 188 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 189 tado do tratamento Dessa forma variáveis tais como a idade do terapeuta ou anos de experiência podem ser correlacionadas no resultado Em outros estudos porém os ín dices feitos pelos terapeutas eou clientes du rante a terapia são relacionados ao resultado Esse tipo de estudo é mais complexo porque as mudanças anteriores experimentadas na terapia podem confundir as percepções do terapeuta ou do cliente sobre a terapia ou so bre a outra pessoa Esse problema potencial tornase mais agudo se os índices do terapeu ta e do cliente forem coletados em momen to posterior do tratamento Por exemplo se você perguntar a um terapeuta sobre o resul tado provável de um caso específico depois da primeira sessão de terapia ele poderá ter de fazer uma previsão bem sustentada mas ainda assim uma previsão do que poderá acontecer Se você fizer a mesma pergunta depois da quinta sessão porém o terapeuta já contará com a experiência de várias ses sões e também com benefícios advindos de observações anteriores nos quais poderá ba sear sua predição do resultado Para escapar da confusão potencial en tre resultado e percepções do cliente e do terapeuta sobre o processo alguns pesquisa dores de processos de psicoterapia passaram a índices externos das sessões de terapia Essa estratégia remove as tendenciosidades potenciais do terapeuta e do cliente mas tem seus próprios problemas Um deles é o de o processo de classificação de uma sim ples sessão exigir conhecimento expertise de modo que quem avalia sabe o que bus ca e reconhece o aparecimento daquilo que busca A concordância entre avaliadores in dependentes é uma maneira de demonstrar a possibilidade de índices ou classificações coerentes mas a confiabilidade dessas ava liações tem sido de difícil obtenção Esse fato sugere que alguns dos construtos que estão sendo estudados são obscuros ou pelo menos de difícil reconhecimento Ou tro problema que sem dúvida se relaciona à consistência de quem faz a classificação ou avaliação é o fato de que classificar as sessões na ausência das outras partes do tra tamento descontextualiza a sessão É difícil para um avaliador saber o que vem antes ou qual é o procedimento que está sendo levado em conta na terapia de modo que o avaliador tem de trabalhar com hipóteses ou preencher vazios no que diz respeito a seu conhecimento do caso Outra questão relativa à avaliação in dependente das sessões diz respeito ao con teúdo do que está sendo avaliado Alguns pesquisadores estão interessados em deter minados comportamentos Em geral a ava liação de um determinado comportamento por exemplo quantas vezes o terapeuta diz eu concordo é mais fácil do que a clas sificação das categorias ou das categorias induzidas da terapia por exemplo o tera peuta tem empatia com o cliente Além disso alguns pesquisadores estão interessa dos no processo de terapia e enfocam temas tais como empatia colaboração resposta às rupturas na relação e assim sucessivamente Outros pesquisadores interessados nas próprias dimensões do tratamento enfo cam a avaliação da integridade do tratamento McGlincehy e Dobson 2003 A integrida de do tratamento em si compreende dois as pectos adesão ao tratamento e competência do tratamento A adesão é o quanto um terapeu ta adere a um determinado modelo de te rapia e executa intervenções coerentes com tal abordagem sem usar métodos de outros modelos A competência deriva da adesão e faz referência ao uso habilidoso e correto em termos temporais das intervenções a que se adere usando um algoritmo que determina métodos ótimos a serem usados com deter minado cliente e momento da terapia Con sequentemente o terapeuta pode ter boa adesão e não ser especialmente competen te ou pouca adesão e pouca competência Conforme já se apontou foi demonstrado que chegar a uma confiabilidade entre as di ferentes avaliações é mais fácil no que diz respeito à adesão do que no que diz respeito à competência Vale a pena observar também que a lente pela qual os pesquisadores examinam o processo de terapia reflete em parte suas crenças sobre os aspectos fundamentais da terapia e tende a reforçar esses esquemas Os pesquisadores que enfocam aspectos não determinados ou comuns do processo Dobson11indd 189 Dobson11indd 189 180610 1647 180610 1647 190 Deborah Dobson e Keith S Dobson de terapia tendem a sustentar uma práti ca eclética e a acreditar que a maioria dos resultados da psicoterapia pode ser encon trada nesses aspectos do tratamento Lam bert e Barley 2002 Teyber 2000 Os pes quisadores que enfatizam componentes específicos do tratamento tendem a estudar aspectos da integridade do tratamento e a acreditar que esses aspectos da terapia são mais fundamentais para o resultado ótimo DeRubeis Brotman et al 2005 Esse últi mo grupo tende mais também a conduzir testes clínicos nos quais a terapia específica é examinada em contraposição a outra para determinar o melhor tratamento para um determinado transtorno em que o melhor tratamento se define pelos resultados sobre as dimensões clínicas ou sintomáticas Variáveis de processo baseadas em evidências A discussão anterior revela o quanto pode ser complexo o estudo do processo de te rapia como ele pode ser abordado a partir de vários ângulos e metodologias e como o processo de pesquisa em si pode reforçar as crenças sobre quais aspectos são mais im portantes para o resultado do tratamento Se nós aceitarmos que essas questões são importantes para a psicoterapia então o que nos diz a literatura Em geral ela nos diz que as características do terapeuta que mais estão associadas com os resultados po sitivos incluem os altos níveis de empatia autenticidade cuidado e ternura Caston guay e Beutler 2006 ver Quadro 112 ver também Josefowitz e Myran 2005 Os te rapeutas com melhores resultados também tendem a ter um estilo de apego mais segu ro em suas relações com os outros e são ca pazes de demonstrar atitudes positivas em relação aos clientes mesmo quando eles precisam confrontar ou desafiar certos pen samentos ou comportamentos Há também evidências de que terapeutas que obtenham mais sucesso são capazes de abrirse de ma neira mais adequada embora os terapeutas tendam a não se abrir durante a terapia sob qualquer circunstância Goldfried Burckell e EubanksCarter 2003 Hill e Knox 2002 Há também literatura que aborda os vá rios aspectos interpessoais do processo de terapia e que ligou esses aspectos a resulta dos clínicos ver Quadro 112 Independen temente do modelo terapêutico parece que os resultados são ampliados quando há uma colaboração terapêutica ou o que também tem sido chamado de aliança terapêutica O conceito de empirismo colaborativo que tem sido descrito como uma meta da terapia cog nitivocomportamental sadia parece em ge ral ser coerente com a ideia de desenvolver e manter uma forte relação de trabalho embo ra o empirismo esteja presente no conceito para uma revisão ver Keijsers et al 2000 Também parece que a capacidade de desenvolver e trabalhar por metas comuns seja importante para o sucesso do tratamen to Essa ideia certamente é coerente com os princípios da terapia cognitivocomporta QUADRO 112 Fatores de relacionamento relativos ao resultado do tratamento na terapia cognitivocomportamental Fatores baseados no terapeuta Fator relacional Empatia Aliança ou colaboração terapêutica Perspectiva positiva autenticidade cuidado e ternura Metas consensuais Estilo seguro de apego Congruência Autoabertura Feedback Gerenciamento das rupturas do relacionamento Reconhecimento da resposta ao afeto sobre o relacionamento transferência e contratransferência Dobson11indd 190 Dobson11indd 190 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 191 mental porque uma parte importante do trabalho inicial dessa abordagem é o desen volvimento de metas de tratamento explí citas e sobre as quais há acordo às quais se chega idealmente por meio de um processo consensual As evidências sugerem que os terapeutas que sabem refletir o sofrimento dos clientes e sua emocionalidade ou mos trar coerência também tendem a ter melho res resultados assim como fazem aqueles que oferecem feedback a seus clientes Há também evidências de que para maximizar o sucesso do tratamento é im portante atender às rupturas do relaciona mento e gerenciálas Embora se possa ar gumentar que não haja tais acontecimentos em uma relação terapêutica ideal o terapeu ta precisa ter cuidado com essa possibilida de e abordar esses acontecimentos quando eles ocorrerem Leahy 2003 Finalmente as evidências sugerem que os terapeutas efi cazes em geral reconhecem e respondem ao afeto relativo à relação e presente nela tra dicionalmente chamado de transferência e contratransferência no contexto da teoria psi canalítica Gelso e Hayes 2002 Embora de acordo com o nosso conhecimento nenhu ma literatura examine tais questões direta mente os processos interpessoais tais como resistência foram abordados no contexto da terapia cognitivocomportamental Leahy 2001 Esses tipos de desafio foram aborda dos clinicamente a partir de uma perspecti va cognitiva J S Beck 2005 Capítulo 10 Além da literatura geral várias questões relevantes para as terapias cognitivocompor tamentais foram exploradas na pesquisa Tais questões incluem o uso de tarefas de casa o papel de técnicas gerais e específicas e a ques tão da mudança repentina Cada uma des sas questões é brevemente discutida aqui Tarefa de casa Um princípio fundamental da terapia cog nitivocomportamental é a necessidade de tradução da discussão que ocorre durante a terapia para as tarefas ou tarefas de casa entre as sessões Essa tarefa de casa pode en volver avaliação posterior de problemas ou questões que surgem na terapia ou tarefas orientadas à mudança mas a parte transfor madora desse tratamento é vista como algo que ocorre tanto quanto ou mais entre as sessões do que nelas mesmas A pesqui sa sustenta a importância da realização da tarefa de casa especialmente no início da terapia como um preditor positivo do resul tado do tratamento Burns e NolenHoekse ma 1991 Kazantsis Deane e Ronan 2000 Whisman 1993 É lógico portanto que um aspecto fundamental do processo de te rapia é determinar como ajudar o cliente a fazer essa tradução da fala em ação e que há uma necessidade de teoria e de pesquisa nessa área de processo terapêutico Kazant sis e LAbate 2007 Técnicas gerais e específicas Dada a ênfase na literatura sobre a impor tância relativa de técnicas não específicas ou gerais da psicoterapia em oposição às inter venções específicas da teoria talvez não seja surpreendente que essa questão tenha sido abordada na terapia cognitivocomporta mental Castonguay Goldfried Wiser Raue e Hayes 1996 por exemplo examinaram tanto fatores únicos e comuns que previam o resultado em uma amostra de 30 clientes deprimidos Embora as técnicas gerais do estudo aliança terapêutica e a experiência emocional do cliente de fato tenham pre visto o resultado a técnica cognitivocom portamental específica de enfocar cognições distorcidas na verdade correlacionouse ne gativamente com o resultado A interpreta ção desses autores sobre o resultado foi a de que alguns terapeutas podem ter confiado inadequadamente na técnica específica em vez de enfocar os problemas relativos à te rapêutica Ao contrário do estudo de Castonguay e colaboradores 1996 dois estudos de Fre eley e DeRubeis examinaram as técnicas ge rais e específicas da terapia cognitiva para a depressão Em ambos os estudos DeRubeis e Feeley 1990 Feeley DeRubeis e Gelfand 1999 as técnicas específicas previram me lhor o resultado do que as condições gerais do terapeuta Além disso eles também exa minaram uma medida de aliança terapêutica Dobson11indd 191 Dobson11indd 191 180610 1647 180610 1647 192 Deborah Dobson e Keith S Dobson e constataram que em vez de prever a mu dança na terapia a aliança terapêutica ten deu a melhorar apenas depois da melhora na sintomatologia Como consequência desses resultados eles sugeriram que pode ser que sejam as intervenções específicas emprega das na terapia cognitivocomportamental o que mais leva à mudança nos sintomas e por sua vez é a mudança de sintomas que leva a uma melhor aliança terapêutica Essas ideias precisam de mais estudos sobretudo em transtornos diferentes da depressão Mudança repentina Uma constatação recente e de certo modo inusitada sobre o processo de terapia cog nitivocomportamental é a de que alguns clientes não passam por uma remissão suave e gradual de seus sintomas ao contrário eles experimentam um ganho repentino Os clientes que são capazes de ter um ganho repentino e depois sustentálo parecem ter um padrão mais estável de mudança con forme ficou evidenciado pela probabilidade mais baixa de recaída depois do tratamen to Tang e DeRubeis 1999 Tang DeRubeis Beberman e Pham 2005 Tang DeRubeis Hollon Amsterdam e Shelton 2007 Tais resultados se sustentam mesmo quando es ses clientes não atingem uma mudança ge ral e mais ampla em comparação aos outros clientes Essa constatação precisa de mais exame especialmente em uma gama mais ampla de transtornos do que os que foram estudados até hoje Contudo caso se cons tate que esse padrão é confiável entre vários transtornos isso sugere um processo parti cular na terapia cognitivocomportamental TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM Embora seja fácil dizer que a terapia cogni tivocomportamental funciona os detalhes é claro são muito mais complicados do que essa simples conclusão Questões que deve mos fazer são para que tipo de problema a terapia funciona Há subgrupos determi nados de clientes para quem o tratamento funciona A terapia funciona igualmente tão bem quanto as outras terapias ou me lhor do que elas Que tipo de evidência é utilizado para chegar a essas conclusões entre outras O campo da pesquisa na psi coterapia tornouse uma área altamente es pecializada da ciência Nossa meta aqui não é discutir os detalhes da literatura mas dar a você pelo menos informações suficientes para que tenha cuidado com essas questões quando for considerar as pesquisas Assim discutimos os métodos utilizados para ava liar os tratamentos a questão dos tratamen tos sustentados empiricamente e o que chamamos de debate de evidências antes de revisarmos as evidências existentes para vários transtornos Métodos para avaliar os tratamentos Conforme observado anteriormente o campo da pesquisa psicoterapêutica evo luiu consideravelmente desde o início dessa abordagem de tratamento Com o advento da psicoterapia Freud e outros primeiros psicanalistas produziram originalmente es tudos de casos prolongados para desenvol ver modelos de psicopatologia e de trata mento O texto Estudos sobre a histeria de Breuer e Freud publicados pela primeira vez em 1895 Strachey 1957 destacase como um uso clássico de casos para o desenvol vimento de modelos mais amplos tanto de conteúdo quanto do processo dos trans tornos psicológicos Os modelos compor tamentais que primeiro se desenvolveram também empregavam desenhos de casos únicos o que se tornou os métodos de pes quisa do tipo N 1 Ao longo do tempo contudo e com o desenvolvimento de modelos mais gerais de tratamento para transtornos diferentes talvez tenha sido natural ver ensaios aber tos dos resultados de vários tratamentos no contexto de vários transtornos Nos anos de 1960 as comparações entre as terapias psicológicas e os grupos de controle come çaram a emergir na literatura e desenvol veramse ao ponto de que se tornou possí vel resumir o estado científico da literatura usando um método chamado metanálise Dobson11indd 192 Dobson11indd 192 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 193 que esgota os resultados através de dife rentes estudos e medidas de efeito Smith e Glass 1977 Esses primeiros resultados em geral sustentaram a eficácia geral dos tratamentos psicológicos mas com alguns contratempos alguns terapeutas tiveram melhores resultados do que outros e alguns transtornos foram associados com resulta dos mais fortes do que outros Por volta do final dos anos de 1970 dois avanços mudaram o campo de maneira ir revogável O primeiro foi a publicação do DSMIII American Psychiatric Association 1980 Essa versão do DSM apresentou um modelo mais descritivo de psicopatologia do que as edições anteriores e um modelo de diagnóstico baseado em sintomas Com essa ênfase tornouse possível avaliar o tratamen to de maneira mais clara no que diz respeito a transtornos específicos O segundo avanço foi o dos manuais de tratamento que apre sentam tratamentos mais padronizados e permitem maior precisão no estudo das psi coterapias Luborsky e DeRubeis 1984 Os manuais de tratamento também enfatizam as técnicas de terapias específicas embora em grande parte sustentem a importância de uma boa relação terapêutica eles enfatizam mais o que se espera que o terapeuta faça no âmbito daquele contexto de relacionamento do que o próprio relacionamento Com o estabelecimento e a aceitação de tanto um modo de conceituar o resultado em termos de sintomas quanto de usar os manuais de tratamento a estratégia de usar testes clínicos aleatórios para comparar os tratamentos psicológicos seja a condições de não tratamento seja a outras terapias tornouse inevitável Essa época foi também chamada de começo da revolução cogni tiva na psicologia e na psicoterapia e não é de surpreender o fato de que as terapias cognitivocomportamentais obtinham mui tos financiamentos de pesquisa Em especial pelo fato de os resultados desse tratamento serem promissores o movimento rapida mente cresceu e colocou o tratamento em sua atual posição dominante na área entre as demais disciplinas Weissman et al 2006 Outro fenômeno que ajudou a concreti zar a posição da terapia cognitivocompor tamental foi o movimento pelas terapias sustentadas empiricamente Chambless e Ollendick 2001 Essa abordagem usou critérios similares aos empregados nos en saios clínicos de medicina e permitiu o uso de evidências dos ensaios de pesquisa para definir os tratamentos que atendiam a es ses critérios como sustentados empirica mente Essa abordagem de exame de evi dências para tratamentos psicológicos tem limitações bem conhecidas Chambless e Ollendicl 2001 Dobson e Dobson 2006 Primeiramente pelos fato de os clientes se rem encaminhados aleatoriamente a esses tratamentos a ênfase desses estudos está na variável independente que ésão as terapias que se está investigando Con sequentemente as variáveis do cliente são consideradas relativamente não importan tes para tais pesquisas Em segundo lugar pelo fato de os estudos usarem manuais a flexibilidade do terapeuta nos mesmos é limitada A prática dos manuais provavel mente não reflita com precisão o que acon tece na prática clínica Em terceiro lugar e novamente pelo fato de o foco da inter venção estar nesses estudos as orientações para inclusão ou exclusão dos clientes são bastante precisas As regras de inclusão e ex clusão com frequência levam a amostragens bastante homogêneas que novamente po dem limitar a generalização dos resultados para a prática clínica real na qual os clien tes frequentemente apresentam problemas complicados ou múltiplos Apesar dessas limitações o ensaio clínico randomizado tem em geral sido reconhecido como uma estratégia importante assim como tem sido o uso de critérios para terapias sustentados empiricamente na revisão da literatura e declarar quais terapias funcionam e para quais problemas Outra força da área que ajudou a mol dar o estado atual das evidências é o de senvolvimento de ferramentas estatísticas para resumir dados Em parte por causa da ampla adoção do método de ensaio clínico randomizado é possível usar a ferramenta estatística chamada metanálise para resumir os resultados de vários estudos em um só nú mero Para fazêlo contudo devese assumir Dobson11indd 193 Dobson11indd 193 180610 1647 180610 1647 194 Deborah Dobson e Keith S Dobson que os grupos de clientes em cada um dos estudos não diferem significativamente um dos outros no começo do estudo quando os clientes foram conduzidos aleatoriamente aos grupos Ao fazer isso os resultados dos tratamentos podem ser comparados direta mente em geral ao final do estágio agudo da terapia e desses números podem ser obtidas as médias entre os vários estudos Como está resumido abaixo há agora muitas metanáli ses em várias áreas da terapia cognitivocom portamental e até mesmo uma revisão das metaanálises Butler et al 2006 Outro aspecto da literatura sobre os re sultados que merece atenção é o teste sig nificativo clínico e estatístico Boa parte da literatura de pesquisa usa modelos tradi cionais de teste de significação estatística para determinar se a intervenção é mais efi caz sobre uma dimensão do que em outra Tais testes são muito úteis se se puder criar a hipótese de que os grupos de estudo são comparáveis no começo do estudo porque diferenças significativas ao final do estudo podem estar relacionadas de maneira razoá vel aos efeitos de uma intervenção compa rada à outra Como foi apontado porém é possível obter um efeito estatisticamente significativo em um estudo comparativo de tratamento que tenha pouca significância prática Por exemplo se uma diferença de tratamento pode ser medida com precisão ou se um número suficiente de participantes na pesquisa é utilizado diferenças menores podem obter significância estatística Considerando os interesses sobre a sig nificância estatística outro método de ava liação de ensaios de pesquisa referido como testagem de significância clínica clinical significance testing tem evoluído Jacobson e g Truade 1991 Esse método geralmente ava lia a proporção de clientes de um determi nado tratamento que começam e terminam o estudo com escores em uma determinada medida no âmbito de uma população com problemas clínicos Por exemplo os índices de um dado diagnóstico no começo e no fim do trata mento podem ser contrastados se essa com paração tiver importância clínica Outra possibilidade é a de se o ponto de corte de uma determinada medida puder ser estabe lecido para diferenciar resultados melhores de resultados piores o percentual de pessoas que obtêm escores abaixo de tal corte po dem ser examinados Embora os testes de significância clíni ca sejam uma estratégia potencial para re produzir as considerações produzidas pelos clínicos na literatura sobre os resultados e embora existam muitos exemplos de tais estudos a literatura de pesquisas continua a enfocar o teste de significância estatística Além disso o método metanalítico depen de mais de resultados estatísticos do que da avaliação da significância clínica dos resul tados Esperamos que essa situação mude com o tempo UMA REVISÃO DA LITERATURA Então o que a literatura diz Tentamos aqui resumir as evidências de um modo que seja útil para o profissional Assim mais do que revisar estudos específicos detalhadamente apresentamos no Apêndice B uma lista de artigos recentes de revisão que pertencem a vários domínios da terapia cognitivocom portamental Convidamos você a obter e ler tais artigos ou os estudos em que eles se baseiam dependendo de sua área de práti ca Lembrese de que cada estudo tem suas próprias peculiaridades que às vezes afetam os resultados de cada estudo ou a probabi lidade de que os resultados sejam atingidos novamente se o estudo for repetido Também resumimos os resultados dos estudos listados no Apêndice B do Quadro 113 Esse quadro lista os diferentes e espe cíficos diagnósticos relacionados ao DSM e tratados com a terapia cognitivocompor tamental e resume três diferentes manei ras de conceituar o sucesso do tratamento Eficácia absoluta é o quanto a terapia cognitivocomportamental obteve melhores resultados do que a ausência de tratamento uma lista de espera ou o tratamento usual É importante observar que a eficácia absoluta nesse sentido de fato representa tipos dife rentes de comparação A comparação de um certo tratamento a uma lista de espera ou Dobson11indd 194 Dobson11indd 194 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 195 QUADRO 113 Um resumo das evidências das terapias cognitivocomportamentais Tipo de dados de eficácia Transtorno Tratamento Eficácia absoluta Eficácia relativa às medicações Eficácia relativa a outras psicoterapias Fobia específica Exposição e reestruturação cognitiva Fobia social Exposição e reestruturação cognitiva Transtorno obsessivocompulsivo Exposição e prevenção de resposta Transtorno de pânico Exposição e reestruturação cognitiva Transtorno do estresse póstraumático Exposição e reestruturação cognitiva Transtorno de ansiedade generalizada Exposição e reestruturação cognitiva Depressão maior Atividade reestruturação cognitiva e mudança de esquemas Transtorno bipolar a Regulação do afeto e reestruturação cognitiva Anorexia nervosa Regulação da alimentação e reestruturação cognitiva Bulimia nervosa Regulação da alimentação e reestruturação cognitiva Transtornos do sono Controle comportamental e reestruturação cognitiva Psicose a Regulação do afeto e reestruturação cognitiva Transtorno por uso de substâncias Regulação do afeto controle comportamental e reestruturação cognitiva Transtorno de somatização Controle comportamental e reestruturação cognitiva Nota Os espaços em branco indicam falta de evidências indica evidências positivas indica equivalência próxima indica tratamento escolhido a A terapia cognitivocomportamental é usada tipicamente como um auxílio à medicação nesses transtornos Dobson11indd 195 Dobson11indd 195 180610 1647 180610 1647 196 Deborah Dobson e Keith S Dobson a ausência de tratamento não é em alguns aspectos uma comparação muito exigente porque os resultados positivos são bastante fáceis de atingir Mas os resultados positivos nesse tipo de estudo podem ser o efeito de simplesmente oferecer qualquer tipo de cui dado assistência ou apoio para alguém que tenha um conjunto de problemas de modo que os resultados não sejam muito revelado res A comparação com o tratamento usual é mais exigente porque tais comparações de fato envolvem um contraste entre o cuida do usual e o benefício adicional da terapia cognitivocomportamental em contraste com a atenção e o tratamento usuais Tam bém vale a pena observar que ao passo que os primeiros estudos psicoterápicos usavam com bastante frequência as condições de ausência de tratamento ou de lista de espe ra o tratamento usual é uma comparação cada vez mais comum em estudos de trata mento mais recentes principalmente devi do a questões éticas e legais relacionadas ao não oferecimento de qualquer tratamento durante um teste de pesquisa As duas colunas a seguir representam os resultados ou a eficácia da terapia cogni tivocomportamental relativa a duas outras comparações Uma delas a medicação é comumente usada no tratamento de mui tos transtornos A outra coluna comparação com outras psicoterapias ou um conjunto de psicoterapias se os dados estiverem dis poníveis por problemas de espaço não lista mos quais deles mas as informações podem ser encontradas nos artigos de revisão Te nha em mente contudo que essa coluna de fato envolve uma série de comparações que podem se tornar mais claras à medida que novos dados são coletados Por exemplo ao passo que muitos estudos que comparam a terapia cognitivocomportamental a outro tipo de psicoterapia não encontram diferen ças significativas e concluímos que há uma equivalência aproximada em muitas áreas as diferenças específicas podem surgir à me dida que novos estudos forem realizados Como se vê no Quadro 113 a tera pia cognitivocomportamental gerou uma considerável quantidade de evidências de apoio especialmente em referência compa rativa ao tratamento usual à lista de espe ra ou à ausência de tratamento Em alguns casos a evidência é forte o suficiente para argumentar que a terapia cognitivocom portamental é o tratamento escolhido por exemplo para fobias específicas e sociais transtorno do estresse póstraumático e bu limia nervosa Testes comparativos com medicações mostram que as terapias cogni tivocomportamentais são no mínimo tão eficazes quanto as medicações mas as com parações estão ausentes em algumas áreas notavelmente para o transtorno bipolar e para a psicose em que as terapias psicoló gicas são tipicamente usadas apenas como auxiliares da medicação e devem ser o foco de pesquisas futuras A terapia cognitivo comportamental demonstrou ter efeitos mais amplos do que outros tratamentos para alguns transtornos mas também ser comparável a outros tratamentos para ou tros transtornos Esse aspecto da literatura é talvez o mais difícil de resumir porque os tratamentos comparativos que foram estudados variam muito de terapias com portamentais sem um elemento cognitivo a psicoterapias de curto prazo de base psi codinâmica e a componentes do tratamento cognitivocomportamental geral Se você estiver interessado na eficácia relativa da te rapia cognitivocomportamental compara da a outros tratamentos psicossociais leia a revisão dos artigos para mais detalhes sobre os resultados A maior parte das comparações do Qua dro 113 representa os efeitos das terapias cognitivocomportamentais presentes nos manuais Embora os manuais variem em extensão e nos detalhes a maior parte de les não inclui uma só intervenção mas na verdade costura uma série de intervenções em uma base sequenciada e conceituada Além disso embora haja alguns exemplos nos quais os tratamentos relativamente complexos dos manuais foram separados no que diz respeito aos elementos que os constituem para ver quais aspectos do tra tamento estão mais associados com a mu dança tais estudos são relativamente pou cos se comparados àqueles que adotam o pacote de tratamento como um todo Dessa Dobson11indd 196 Dobson11indd 196 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 197 forma embora possamos dizer que a terapia cognitivocomportamental funcione para uma série de transtornos em grande parte estamos apenas começando a pesquisa que revela precisamente porque essas terapias têm efeitos positivos Também é importante observar que os resultados apresentados no Quadro 113 estão em grande parte limitados a efeitos imediatos do tratamento Embora algumas áreas tenham indicado que os efeitos de longo prazo da terapia cognitivocomporta mental sejam igualmente fortes ou até mais fortes do que os resultados de curto prazo por exemplo Paykel 2007 é relativamen te difícil realizar metanálises para resultados terapêuticos de longo prazo De igual modo vale a pena notar que em muitos dos estu dos realizados até hoje o enfoque apropria do de atenção está em ajudar os clientes ou a ter menos sintomas ou a não atender os critérios diagnósticos para um certo trans torno As terapias têm outros efeitos porém que são estudados com menor frequência Esses efeitos incluem melhorias na autoesti ma e outras características psicológicas uma ampliação do ajuste social e de trabalho melhores suportes sociais e comportamen tais melhor saúde em geral ou ampliação da qualidade de vida O quanto esses outros be nefícios são resultados auxiliares dos efeitos diretos do tratamento ou o quanto contri buem para um número menor de sintomas permanece uma questão aberta Tratamentos que não funcionam Com o desenvolvimento da literatura dos resultados do tratamento a área está cada vez mais apta a identificar tratamentos que não funcionam ou que tenham um resul tado clínico limitado Norcross Koocher e Garofalo 2006 fizeram uma pesquisa com uma série de psicólogos sobre os tratamen tos e as ferramentas de avaliação desacre ditados e conseguiram discernir uma série de intervenções psicológicas que são comu mente vistas como ineficazes ou inapro priadas Essa lista inclui muitas terapias da nova era por exemplo terapia dos anjos pirâmides terapia orgônica extensões ina dequadas de modelos baseados na terapia psicodinâmica por exemplo renascimento terapia do grito primal e vários outros Em bora haja uma ou duas terapias cognitivo comportamentais na lista por exemplo o impedimento do pensar na ruminação ob sessiva elas são exceção e estão em uma posição não comprometedora em termos de índice de descrédito Outra perspectiva sobre a questão dos tratamentos que não funcionam relaciona se àquelas que de fato causam danos Li lienfeld 2007 apresentou critérios para considerar os tratamentos como tratamen tos danosos Esses critérios incluem trata mentos que 1 aumentam a variabilidade do funcionamento 2 aumentam alguns sintomas enquanto diminuem outros 3 aumentam o dano a amigos ou parentes 4 aumentam a deterioração 5 aumentam a desistência da terapia Dessa perspectiva o autor identificou duas terapias cognitivo comportamentais como potencialmente danosas A primeira terapia cognitivocom portamental potencialmente danosa é o uso imediato e universal do relato do estresse de incidentes críticos porque em alguns casos tais intervenções desnecessárias e rápidas podem de fato aumentar o risco de sintomas traumáticos em alguns clientes A segunda é o tratamento de relaxamento para pacien tes tendentes ao pânico porque essa abor dagem pode de fato ampliar a probabilidade do pânico Nosso ponto aqui não é sugerir que as terapias cognitivocomportamentais te nham um risco inerente Com efeito a li teratura de pesquisa já citada em geral sus tenta os efeitos positivos dessas terapias Mas qualquer tratamento especialmente se usado de modo inadequado pode ter riscos associados Como resultado nossa sugestão é sempre a de considerar que o tratamento que você está planejando tenha uma base de evidências que o sustente A prática ba seada em evidências também é associada à avaliação baseada em evidências de forma que efeitos negativos adversos ou inespera dos podem ser mensurados e o tratamento reavaliado se necessário Dobson11indd 197 Dobson11indd 197 180610 1647 180610 1647 198 Deborah Dobson e Keith S Dobson Princípios comuns da terapia Uma ideia recente e consideravelmente atraente é que os princípios básicos que es tão presentes nas formas eficazes da terapia cognitivocomportamental explicam boa parte da variação associada com os efeitos positivos desses tratamentos Barlow Allen e Choate 2004 sugeriram que esses três princípios que operaram no âmbito da te rapia cognitivocomportamental explicam muitos dos benefícios desses tratamentos para os transtornos emocionais incluindo 1 alteração das avaliações cognitivas que precedem a perturbação emocional 2 pre venção da evitação da experiência emocio nal negativa e 3 estímulo das ações não associadas com a emoção disfuncional A esse respeito o uso amplo dos métodos re lacionados à reavaliação cognitiva em con junção com a exposição a estímulos emo cionalmente perturbadores parece ser uma estratégia comum tanto para os transtornos da ansiedade ou relacionados à depressão assim como para outros problemas tais como transtornos de alimentação Barlow e colaboradores 2004 geraram os três princípios gerais em resposta parcial ao aumento de número de manuais de trata mento na área O argumento dos autores foi o de que esses três princípios podem gerar de maneira flexível intervenções apropria das para clientes diferentes que apresen tam transtornos emocionais Não está cla ro se essa abordagem de metamodelo para o entendimento dos princípios da terapia de fato simplificaria o trabalho do clínico relativo ao uso de manuais de tratamento e a pesquisa que examine essa questão se ria bemvinda A noção de um modelo in ternalizado de tratamento contudo é algo que apoiamos Nossa esperança é a de que lendo este livro você verá como os princí pios básicos da mudança foram incorpora dos na prática cognitivocomportamental Também esperamos que você seja capaz de ir além da prática dos manuais chegando a um uso flexível e conceituado de acordo com o caso da abordagem cognitivocom portamental Em direção a um modelo de prática baseada em evidências Podemos afirmar com confiança que a te rapia cognitivocomportamental oferece o melhor caminho possível para a práti ca baseada em evidências As evidências ainda não são conclusivas Certamente se comparada à década anterior a área avan çou consideravelmente nessa direção Ago ra examinamos uma série de manuais de testes clínicos e constatamos que eles são superiores em resultado a uma variedade de condições comparativas e terapias Em alguns casos contudo os dados que fazem afirmações definitivas sobre a eficácia abso luta ou mesmo relativa são insuficientes Há também uma série de áreas em que os dados comparativos entre a terapia cognitivocom portamental e outros tratamentos sugerem resultados aproximadamente equivalentes Assim embora essa abordagem tenha acu mulado algumas das evidências mais fortes ainda são necessárias muitas pesquisas Além disso a maior parte dos dados sobre a terapia cognitivocomportamental está baseada nos resultados de curto prazo da terapia em boa parte no contexto da efi cácia de pesquisa em oposição a testes de efetividade Os testes de efetividade estão mais próximos da prática clínica verdadei ra no sentido de que tais estudos usam ti picamente amostras menos controladas de participantes uma variação mais ampla de experiências em que os terapeutas ofere cem o tratamento sendo frequentemente conduzidos em ambientes clínicos Barlow 2004 Embora haja pesquisas de efetivida de na terapia cognitivocomportamental a quantidade é limitada Os clínicos que tra balham nos ambientes de prática têm uma maravilhosa oportunidade de conduzir tal trabalho ver Wade Trerat e Stuart 1998 para um exemplo excelente Se aceitarmos que as terapias cogniti vocomportamentais têm apoio geral das pesquisas quais são os próximos passos de desenvolvimento Precisamos de mais pes quisas com um amplo conjunto de resulta dos de modo que possamos avaliar integral Dobson11indd 198 Dobson11indd 198 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 199 mente os efeitos do tratamento Precisamos de mais estudos que avaliem tanto a signi ficância clínica quanto a estatística Preci samos de mais estudos de longo prazo para sermos capazes de entender não só os efei tos imediatos do tratamento mas os efeitos de longo prazo Precisamos de pesquisas de custobenefício e custoefetividade para sermos capazes de construir um argumento econômico sobre as vantagens potenciais do tratamento em termos absolutos ou em comparação às terapias alternativas Coeren tes com a ForçaTarefa da APA sobre a práti ca baseada em evidências 2006 também concordamos que pesquisas são necessárias para o exame das características dos clientes que podem interagir com os tratamentos levando a resultados melhores ou piores Se tal aptidão versus interações de tratamen to como elas são chamadas puderem ser estabelecidas esses resultados ajudarão a determinar se certas terapias são preferíveis para determinados grupos de clientes Tam bém precisamos de pesquisas de efetividade conforme argumentamos anteriormente para determinar o quanto esses tratamentos funcionam em ambientes clínicos Mais amplamente também pensamos que a área tem de aceitar que as técnicas tanto da terapia cognitivocomportamental quanto do relacionamento terapêutico de veriam basearse em evidências À medida que a área se aproxima da prática baseada em evidências e do desenvolvimento de orientações práticas em oposição a listas de terapias empiricamente sustentadas tanto o contexto quanto o conteúdo da terapia serão reconhecidos como fatores importan tes que contribuem para o resultado clínico Conforme a área se aproxima de uma posi ção mais madura acreditamos que a inte gração de ambos os aspectos da evidência na prática tornarseá mais fácil Tentamos apresentar um modelo inicial neste livro Dobson11indd 199 Dobson11indd 199 180610 1647 180610 1647 N ossa hipótese geral é a de que os clien tes querem o tratamento mais eficaz e eficiente para seus problemas Os clínicos querem a mesma coisa para seus clientes contudo como seres humanos estamos todos inclinados a várias ideias e crenças realistas ou não sobre muitos assuntos diferentes Pensamentos distorcidos comu mente sustentados sobre a terapia podem ser chamados de mitos clínicos Há muitos tipos diferentes de mitos clínicos relativos não só à terapia cognitivocomportamental mas também a outros tratamentos Os te rapeutas cognitivocomportamentais que trabalham em ambientes de tratamento di ferentes em geral encontram concepções equivocadas sobre esse tipo de terapia Os clínicos que foram malinformados sobre a terapia cognitivocomportamental podem não encaminhar pacientes o que pode criar barreiras artificiais para os clientes As cren ças distorcidas também podem estar pre sentes na percepção que temos da resposta do cliente ao tratamento Podemos inter pretar a falta de progresso positivamente por exemplo Os clientes devem se sentir piores antes de melhorarem Preciso usar outros métodos para ajudar esse cliente em particular ou não por exemplo A terapia cognitivocomportamental não funciona No âmbito de nossas práticas podemos passar um bom tempo educando profissio 12 MITOS SOBRE A TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Cliente Só ouvi falar da terapia cognitivocomportamental bem recente mente Tenho usado medicamentos antidepressivos há 20 anos por que não fui encaminhada antes Médico Não acho que minha paciente deva fazer a terapia cognitivocom portamental Ela está severamente deprimida e precisa de medicação A terapia cognitivocomportamental é uma terapia auxiliar para pessoas mo deradamente deprimidas Não acho que devo encaminhála Psicólogo Meu cliente não tinha o insight suficiente para fazer a terapia psicodinâmica Ele não sabia lidar com a expressão emocional e com o feed back da terapia de grupo interpessoal Talvez ele tenha mais sucesso com a terapia cognitivocomportamental porque é mais concreta e intelectual Essas são afirmações que com frequência ouvimos sobre a terapia cogniti vocomportamental Mas são válidas Neste capítulo identificamos crenças sobre a terapia cognitivocomportamental incluindo aquelas que podem estar presentes na própria área Ao fazêlo tentamos desatrelar os mitos das ideias baseadas em evidências Dobson12indd 200 Dobson12indd 200 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 201 nais com outra formação e estudantes Essas atividades educacionais provavelmente in cluem a identificação o desafio e a correção de concepções equivocadas sobre a terapia cognitivocomportamental Essas distorções cognitivas surgem de uma variedade de ra zões incluindo as seguintes Falta de informações ou experiências Tendenciosidade cognitiva Compreensões equivocadas baseadas em más interpretações da literatura ou do treinamento Experiência no uso de outros tipos de abordagens teóricas Tem havido uma considerável cobertura da mídia acerca do tratamento cognitivo comportamental recente Por exemplo a revista Time 20 de janeiro de 2003 descre veu a terapia cognitiva como rápida práti ca e orientada por metas Houve também um artigo na Newsweek chamado Pense magro para ficar magro 19 de março de 2007 e uma entrevista no USA Today com Robert Leahy 1º de janeiro de 2007 sobre a superação das preocupações Embora boa parte da cobertura tenha sido positiva não foi sempre abrangente ou equilibrada A tendência da mídia popular de oferecer in formações simplificadas pode levar a uma falta de informações precisas e aumentar o potencial de mitos clínicos sobre a terapia cognitivocomportamental As comunidades profissionais e cientí ficas também contribuíram para o desen volvimento dos mitos clínicos A maior parte dos pesquisadores tende a enfocar os pontos fortes do tratamento mais do que suas limitações Os cientistaspesquisadores podem relutar em compartilhar suas cons tatações com a imprensa antes de chegarem à certeza o que obviamente é um aconte cimento raro e improvável Essa relutância torna difícil para a mídia obter informações balanceadas Durante muitos anos hou ve debate sobre as terapias empiricamen te sustentadas incluindo os comentários críticos por exemplo Bryceland e Stam 2005 Pelo fato de a maioria das terapias sustentadas ser cognitivocomportamental há potencial para uma reação pelos profis sionais de outras abordagens que levam a mais compreensões equivocadas Uma das principais características da terapia cognitivocomportamental está em sua dependência de dados empíricos Con sequentemente voltamonos à literatura atual para descobrir o que se sabe dessas crenças potencialmente distorcidas e para oferecer evidências para desafiálas Revi samos algumas das pesquisas de resultados no Capítulo 11 deste livro Discutimos o apoio à pesquisa contra e a favor dessas crenças desprezando algumas e sustentan do outras que apresentaram evidências Por necessidade cobrimos brevemente a pes quisa e onde foi possível fizemos referên cia a outros capítulos deste livro Você pode já prepararse para questionar algumas das afirmações que se seguem Depois de ler este capítulo esperamos que você tenha informações suficientes para contraporse a alguns dos argumentos e afirmações que venha a ouvir nas conferências sobre ca sos clínicos reuniões ou outras discussões Uma revisão abrangente de toda a literatu ra está além do escopo deste capítulo ver Capítulo 11 Todos os seres humanos tendem a ter distorções cognitivas Em média os terapeu tas cognitivocomportamentais podem estar mais propensos a superestimar a eficácia desta terapia ao passo que quem tem ou tra orientação prática pode subestimar sua eficácia Dados os tipos diferentes de dis torções possíveis a primeira parte deste ca pítulo examina as crenças distorcidas mais negativas dos profissionais não cognitivo comportamentais ao passo que a segunda parte analisa as crenças mais positivas dos profissionais da área Em ambas as partes discutimos as categorias diferentes de cren ças distorcidas incluindo a própria terapia o processo terapêutico e os clientes apro priados para o tratamento e o treinamento cognitivocomportamental Também in cluímos crenças sobre o terapeuta quando possível e algumas crenças comuns sobre as constatações empíricas Dobson12indd 201 Dobson12indd 201 180610 1648 180610 1648 202 Debora Dobson e Keith S Dobson CRENÇAS NEGATIVAS Uma amostra das crenças negativas acerca da terapia cognitivocomportamental Pelo fato de a terapia cognitivocom portamental estar manualizada ela é rígida excessivamente estruturada e não leva em consideração as necessida des dos clientes individuais Pelo fato de a terapia cognitivocom portamental ser principalmente um conjunto de ferramentas ou de estraté gias para mudança essas ferramentas podem ser incorporadas em qualquer modelo terapêutico A terapia cognitivocomportamental normalmente dura entre 6 e 20 sessões A terapia cognitivocomportamental não enfoca as emoções É uma terapia intelectual que não incentiva o insight emocional A terapia cognitivocomportamental é a mesma coisa que a psicoeducação Consequentemente pode ser um ponto de partida para a terapia mas não é sufi ciente por si só A terapia cognitivocomportamental aborda os sintomas do problema mas não o próprio problema Assim ela não leva a uma mudança verdadeira e ocorre a substituição de sintomas A terapia cognitivocomportamental é antifeminista porque incentiva o pen samento lógico e faz com que as mu lheres acreditem que são irracionais A terapia cognitivocomportamental depende de uma teoria racional e inte lectual que ignora o contexto social dos problemas Essas são apenas algumas das críticas que são feitas à terapia cognitivocomporta mental Já ouvimos todas essas afirmações nos ambientes clínicos multidisciplinares e a maior parte delas representa compreen sões equivocadas que podem ser facilmente questionadas e corrigidas Como a maior parte dos mitos contudo pode haver algu ma parcela de verdade nelas A terapia cognitivocomportamental formulada de acordo com os casos ver Ca pítulo 3 é flexível e singular e não rígida e excessivamente estruturada A característica central do tratamento é um modelo cogni tivocomportamental conceitual a partir do qual as estratégias ou ferramentas surgem Consequentemente está claro que se o pro fissional não usar uma formulação de caso ele não estará usando uma forma singular de terapia cognitivocomportamental Se as estratégias cognitivocomportamentais fo rem adotadas pelos clínicos cuja orientação primeira é outro modelo então eles também não estarão usando a terapia cognitivocom portamental Eles provavelmente usam o modelo de tratamento original para enten der o cliente ou trabalham a partir de um modelo eclético ou misto Por exemplo os profissionais de outros modelos podem uti lizar estratégias cognitivocomportamentais tais como o treinamento de habilidades de comunicação e incorporar essas ideias nos seus planos de tratamento Essa prática é co mum contudo a característica principal que comanda o tratamento cognitivocomporta mental é a compreensão teórica subjacente dos problemas dos clientes Se os terapeutas não têm um modelo cognitivocomporta mental mas usam estratégias cognitivo comportamentais nossa argumentação é a de que não estão fazendo um tratamento cognitivocomportamental Esta afirmação não pretende ser uma crítica porque os tera peutas cognitivocomportamentais também podem usar estratégias de outros modelos por exemplo uma técnica da cadeira vazia da Gestalt e ainda assim estarem consis tentes com seus próprios modelos Enquanto a terapia cognitivocompor tamental individual normalmente inclui a formulação clínica de caso algumas práticas são mais manualizadas e têm menos fle xibilidade e escopo para dar conta das idios sincrasias dos clientes Essas idiossincrasias incluem tratamentos em grupo por exem plo treinamento de habilidades sociais para a esquizofrenia Liberman DeRisi e Mueser Dobson12indd 202 Dobson12indd 202 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 203 1989 e protocolos individuais mais estru turados MAP3 Barlow e Craske 2000 Embora esses programas possam ser carac terizados como rígidos por um crítico eles também demonstraram ter resultados excelentes Lembrese também de que da dos limitados sugerem que uma abordagem formulada em casos aumenta a utilidade do tratamento em geral ou que leva a melho res resultados se comparados à abordagem cognitivocomportamental dos manuais ver Capítulo 3 A formulação de caso leva ao plane jamento de tratamento individualizado incluindo a quantidade de tratamento ou dosagem exigida para os problemas dos clientes Embora a extensão típica do trata mento nos estudos de resultado seja contro lada cuidadosamente e tenda a ficar entre 8 e 10 sessões na maioria dos transtornos de ansiedade e entre 16 e 20 sessões para o transtorno depressivo maior o número de sessões varia consideravelmente na prática clínica Uma série de fatores influencia a ex tensão do tratamento nos ambientes clíni cos Os clientes com problemas mais severos ou mais crônicos precisam de tratamentos mais longos do que aqueles que tenham pro blemas mais agudos ou recentes Hamilton e Dobson 2002 Presumese também que os clientes com transtornos subjacentes de per sonalidade e problemas interpessoais requei ram tratamento mais longo por exemplo A T Beck et al 2004 Castonguay e Beutler 2006 Linehan 1993 Os indivíduos com problemas múltiplos ou comorbidade tam bém são propensos a exigir mais ajuda Uma tese comum é a de que a terapia cognitivocomportamental tem duração mais curta do que outros modelos espe cialmente em relação à terapia psicodinâ mica Certamente essa prática é comum mas dados limitados de ambientes aplica dos comparam os números atuais de sessões para os profissionais de modelos diferentes Western Novotny e ThompsonBrenner 2004 constataram que os tratamentos cognitivocomportamentais foram substan cialmente mais longos na prática do que o recomendado nos manuais Embora os au tores tenham observado que os tratamentos cognitivocomportamentais tinham dura ção mais curta do que outras abordagens por exemplo tratamentos ecléticosinte grativos ou psicodinâmicos o tratamento cognitivocomportamental médio durou 69 sessões muito mais do que a vasta maioria dos manuais de tratamento sugeriria Esses resultados tiveram como base uma amostra aleatória de clínicos nos Estados Unidos Tem havido alguma pesquisa sobre o efeito doseresposta que questiona a dura ção necessária do tratamento para atingir mudanças significativas para os clientes Em média parece que entre 13 e 18 sessões de tratamento são necessárias para o alí vio dos sintomas independentemente do tipo de tratamento ou diagnose do cliente Hanson Lambert e Forman 2002 Embora essa conclusão não seja específica dos trata mentos cognitivocomportamentais vários testes cognitivocomportamentais foram incluídos nessa amostra O estudo também constatou que em média a maior parte dos clientes não recebeu uma dose adequada de tratamento porque o número médio de sessões foi inferior a cinco Muitos fatores que são independen tes do cliente têm um efeito determinante sobre a duração do tratamento incluindo a fonte e a quantidade de fundos disponí veis as práticas típicas no ambiente a que o cliente vai em busca de ajuda e as cren ças do terapeuta sobre o tratamento Por exemplo os clientes que pagam diretamen te por serviços podem ter maior consciência dos custos do que os clientes que recebem financiamento público para o tratamento ou financiamento de terceiros Os clientes de um ambiente de prática privada normal mente atendem menos sessões do que aque les que estão em ambiente público Essa ob servação é confundida contudo pelo fato de que eles podem ter menos problemas severos Se os clientes dispõem dos recursos para custear suas próprias terapias eles po dem funcionar melhor no geral e ter níveis mais altos de motivação para a mudança Muitas companhias de seguro programas de auxílio aos empregados e planos de saú Dobson12indd 203 Dobson12indd 203 180610 1648 180610 1648 204 Debora Dobson e Keith S Dobson de possuem limites ao número de sessões e à quantidade de recursos disponíveis Essas limitações forçam tanto os clientes quanto os profissionais a utilizar o tempo disponí vel de maneira eficiente e eficaz Embora esses limites existam para os profissionais de todas as áreas os terapeutas cognitivo comportamentais consideram mais fácil trabalhar dentro dos limites estabelecidos Consequentemente na prática os terapeu tas cognitivocomportamentais devem não só ser flexíveis e responder às necessidades dos clientes mas também praticar dentro de certos parâmetros A crença de que a terapia cognitivo comportamental é essencialmente intelec tual é parcialmente correta A fase inicial da maior parte dos planos de tratamento seja para os indivíduos ou para a terapia cognitivocomportamental inclui um com ponente psicoeducacional A psicoeducação foi identificada como um dos elementos co muns da terapia cognitivocomportamental ver Capítulo 5 deste livro Barlow Allen e Choate 2004 O terapeuta pode utilizar uma apresentação verbal textos escritos e a avaliação do conhecimento do cliente Alguns terapeutas fazem uso de testes tais como a Cognitive Therapy Awareness Sca le Wright et al 2002 para certificaremse de que o conhecimento tenha sido obti do As tarefas de casa também são um dos elementos comuns da terapia cognitivo comportamental Na maior parte dos casos pedese aos clientes que reflitam sobre seus pensamentos e que colaborem em um pro cesso baseado em evidências ou empírico Os clientes provavelmente participem de automonitoramento e realizem diferentes tipos de experimentos comportamentais Certamente todas essas atividades incluem um enfoque da compreensão intelectual dos problemas dos clientes É fácil ver como ou tros profissionais que estão acostumados a ajudar seus clientes a identificar e expressar emoções na terapia podem apresentar essa noção de que o processo é excessivamente intelectual O que os críticos da terapia cognitivo comportamental tendem a não entender ou representar mal é que os métodos cog nitivos não são um fim em si mesmos mas sim usados em serviço da mudança emocio nal e comportamental Todos os tipos de te rapia de exposição ver Capítulo 6 exigem uma evocação das emoções na presença dos estímulos temidos para que haja a mudan ça Os estímulos temidos podem ser as pró prias emoções intensas e uma intervenção comum é a regulação emocional O trabalho direto e na própria sessão com os pensa mentos automáticos juntamente com a emoção é comum ver Capítulo 7 A meta da terapia cognitivocomportamental não é a consciência intelectual ou o insight mas a t redução do estresse emocional maior eficá cia e melhores habilidades e atividades de enfrentamento Consequentemente se o processo de terapia parar depois da psico educação haverá pouca mudança Nenhum terapeuta cognitivocomportamental pode rá promover o uso da psicoeducação como tratamento isolado O modo como alguns profissionais confundem a psicoeducação e a terapia cognitivocomportamental é de certa forma desconcertante Um de nós D D já ouviu esses dois termos sendo usados de maneira intercambiável por muitos profissionais e em muitas ocasiões Essa concepção equi vocada não só é sustentada pelos clínicos individuais mas também por aqueles que desenvolvem os currículos de cursos psico dinâmicos Por exemplo em um programa local de treinamento psicoterápico acredi tado nacionalmente o termo psicoeduca cional é usado para referirse à terapia de grupo cognitivocomportamental Os pro ponentes de tal equívoco precisam ser ques tionados e reensinados Em alguns ambientes os clínicos se re ferem a insight intelectual e emocional t e presumem que o insight emocional está re t lacionado à mudança verdadeira ao passo que o insight intelectual não está t Insight é essencialmente a mesma coisa que com preensão ou consciência Há vários tipos de compreensão e consciência na terapia cognitivocomportamental tais como cons ciência dos padrões comportamentais gati lhos emoções e cognições ou compreensão dos links funcionais entre tais fatores To Dobson12indd 204 Dobson12indd 204 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 205 dos esses tipos de consciência são estimu lados como um primeiro passo para ajudar os clientes a mudar suas vidas Para que a mudança verdadeira ocorra e para que os problemas da vida real sejam resolvidos os clientes devem não só estar conscientes mas também se comportarem diferente mente Se os clientes tiverem tipos distintos de experiência seja durante uma sessão ou como resultado de um experimento com portamental então suas crenças negativas provavelmente mudem gradualmente Falar sobre fazer alguma coisa em geral não ajuda mas praticar ou experimentar o comporta mento em geral ajuda A terapia cognitivo comportamental enfoca o fazer que leva ao insight experimental e à mudança cognitiva t A substituição de sintomas é um concei to da terapia psicodinâmica que tem per meado o vernáculo da terapia geral Yates 1958 A crença na substituição de sintomas relacionase à crença distorcida de que a terapia cognitivocomportamental é super ficial e não aborda as causas subjacentes dos sintomas De acordo com um modelo intrapsíquico psicodinâmico se as causas subjacentes não forem abordadas o proble ma não será resolvido Consequentemente para os praticantes deste modelo a terapia cognitivocomportamental com a possível exceção da terapia focada em esquemas não leva à mudança verdadeira Essa distor ção é de fácil questionamento simplesmen te apresentandose os dados dos resultados ver Capítulo 11 É cada vez mais difícil ir contra os resultados positivos da terapia cognitivocomportamental Se a substitui ção de sintomas ocorrer e a mudança verda deira não por que os resultados das pesqui sas são tão positivos Por que alguns estudos demonstram que os índices de recaída são mais baixos quando comparados às medica ções por exemplo Hollon et al 2006 Em geral os clientes têm um risco de recaída ver Capítulo 9 porém os mesmos proble mas e não os diferentes tendem a ocorrer novamente Não há evidências de substitui ção de sintomas e amplas evidências que se contraponham a esse ponto de vista Con sequentemente esse mito não tem substân cia alguma A terapia cognitivocomporta mental ignora o contexto sociológico dos problemas e culpa o cliente por pensar incorretamente Alguns teóricos e clínicos feministas diriam que sim especialmente no que diz respeito à depressão nas mulhe res Stoppard 1989 O modelo feminista argumenta que a depressão das mulheres pode ser uma resposta natural a aspectos de nossa sociedade que solapam e vitimizam as mulheres Por exemplo muito mais mulhe res do que homens são vítimas de pobreza ataque sexual assédio sexual e podem ter menos oportunidades de crescer no local de trabalho Um modelo terapêutico que enfo ca principalmente o que está errado com o self em contraposição ao que está errado com as estruturas sociais pode fortalecer a visão da mulher segundo a qual ela pensa de maneira distorcida Ajudar uma mulher a erradamente mudar seu pensamento ne gativo pode incentivála implicitamente a aceitar um problema em vez de mudálo Para citar um desses teóricos que criticam as abordagens cognitivocomportamentais Fica claro que as teorias são produtos de uma visão masculina tendenciosa e que servem para promover tal visão sobre a saúde mental Tais teorias oferecem pou cas garantias de que os pesquisadores serão orientados a entender a depressão de uma maneira que tenha o potencial de capacitar as mulheres a mudar suas situações de um modo que impedirá a continuidade de seus altos índices de de pressão Stoppard 1989 p 47 A verdade é que muitos de nossos clientes vivem em circunstâncias difíceis e que mais mulheres do que homens enfren tam problemas tais como depressão ansie dade e violência doméstica Kessler et al 2003 Breslau Davis Andreski Peterson e Schultz 1997 Norris 1992 Mais mulhe res do que homens buscam a psicoterapia em geral McAlpine e Mechanic 2000 Le ong e Zachar 1999 Há muitas razões por trás dessas diferenças de gênero contudo não é justo argumentar que os terapeutas cognitivocomportamentais ignoram os fa tores extrapsíquicos do desenvolvimento a Dobson12indd 205 Dobson12indd 205 180610 1648 180610 1648 206 Debora Dobson e Keith S Dobson manutenção e o tratamento desses proble mas A terapia cognitivocomportamental por definição faz uso de uma perspecti va colaborativa junto a todos os clientes Esperase que os terapeutas considerem os problemas tais como pobreza ou violência doméstica quando eles desenvolvem a for mulação do caso Por outro lado o modelo cognitivo da mesma forma que muitos outros modelos primordialmente intrapsíquicos de fato enfoca os processos internos dos clientes Pelo fato de buscarem os pensamentos dis torcidos os terapeutas cognitivocompor tamentais são mais propensos que os ou tros terapeutas a encontrálos Além disso alguns clientes de fato reagem aos termos distorcidos irracionais ou pensamento dis funcional Já ouvimos clientes dizerem algo como Não só me sinto mal mas agora aprendi que meus pensamentos estão to dos errados Nós dois tivemos clientes que se recusaram a completar o Dysfunctional Thoughts Record Registro de Pensamentos d Disfuncionais devido ao título do formulá rio Houve um caso em que um cliente con cordou em usar o formulário quando este foi rerotulado de maneira mais descritiva como Negative Thoughts Log Diário de Pensamentos Negativos e em outro caso o cliente revisou o formulário e monitorou os pensamentos funcionais o que levou a um enfoque sobre o crescimento dos pen samentos funcionais e não na redução dos pensamentos disfuncionais Certamente incentivamos todos os médicos e pesqui sadores a ser sensíveis às preocupações dos clientes e ao feedback Também acreditamos que é crucial considerar o desenvolvimento contextual e a manutenção de problemas para todos os clientes tanto homens quan to mulheres Uma amostra das crenças negativas sobre o processo de terapia e a relação terapêutica Os terapeutas cognitivocomporta mentais retiram a ênfase da relação te rapêutica Não é necessário ou comum usar a em patia ou o apoio social na terapia cogni tivocomportamental Os terapeutas cognitivocomporta mentais não utilizam processos como a autoabertura e tendem a parecer impes soais e técnicos Os terapeutas cognitivocomporta mentais tendem a ser distantes e não demonstram suas emoções na terapia Eles ignoram a expressão de emoções fora do conteúdo da sessão De fato não importa que tipo de tera pia eu uso Todas as psicoterapias têm resultados aproximadamente equiva lentes porque a mudança principal se deve a fatores não específicos A relação terapêutica é necessária e su ficiente para a mudança Por isso as téc nicas realmente não importam Mitos comuns desta área sobrepõem se aos mitos relativos à terapia e às carac terísticas dos terapeutas cognitivocompor tamentais Em nossa experiência clínica o vernáculo popular sugere que a terapia cognitivocomportamental não enfatiza a relação terapêutica e que ela enfoca menos os fatores terapêuticos tais como empatia apoio consideração incondicionalmente positiva e autoabertura do terapeuta A dis cussão a seguir explora as hipóteses relativas ao processo psicoterapêutico no âmbito da terapia cognitivocomportamental algumas das pesquisas relativas a esse processo e a re lação entre processo de terapia e resultado A terapia cognitivocomportamental tem geralmente tentado reduzir os sintomas dos clientes por meio da mudança cognitiva ou comportamental Consequentemente ela tende a enfocar o resultado mais do que o processo da terapia Dito de outra forma o processo terapêutico existe para servir o resultado clínico da terapia cognitivocom portamental Além disso a literatura dos resultados tem subestimado a importância dos fatores não específicos da terapia cog nitivocomportamental em favor da ênfase de fatores mais técnicos ou teóricos A teo ria tendeu a dar surgimento às previsões de que as técnicas tais como a ativação com Dobson12indd 206 Dobson12indd 206 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 207 portamental ou reestruturação cognitiva em oposição aos fatores de relacionamento levam à mudança na terapia DeRubeis e Feeley 1990 Feeley et al 1999 Essa ênfa se na literatura de resultados levou a uma estratégia que às vezes estimula os fatores não específicos a serem controlados e não diretamente estudados na terapia cognitivo comportamental Esses fatores incluem variáveis de relacionamento por exemplo aliança terapêutica expectativas do cliente e do terapeuta pela mudança e variáveis mais estruturais por exemplo extensão e formato do tratamento Alguns dos mitos ou cognições distorcidas vistos na prática clínica e na literatura teórica indicam que esses fatores são equivalentes em diferentes terapias ou que eles não são enfatizados ou então são menos importantes na terapia cognitivocomportamental Essa não ênfa se levou a um mito de que a aliança tera pêutica e outros fatores comuns são menos importantes na terapia cognitivocompor tamental do que nas terapias que tenham outras orientações teóricas Uma hipótese comumente relatada é a de que a terapia cognitivocomportamental é apresentada de uma maneira mais técnica ou didática para o cliente e não em relação com o cliente Fatores não específicos multifacetados e complexos são também chamados de fa tores placebo não específicos e comuns na literatura O termo placebo tem sido criti cado Lambert 2005 porque na literatura médica significa teoricamente inerte Nas terapias que enfatizam a relação terapêutica como o maior ingrediente de mudança incluindo a psicoterapia dinâmica de curto prazo os fatores do processo não são obvia mente inertes Além disso Castonguay e Grosse Holtforth 2005 argumentam for temente contra o uso da expressão fatores não específicos porque a julgam enganadora Preferem a expressão fatores comuns e não fatores não específicos e fazem também a distinção entre fatores técnicos e fatores in terpessoais Embora essa separação possa se aplicar à terapia cognitivocomportamental não se aplica às terapias interpessoais por que os fatores técnicos são em si mesmos in terpessoais por natureza Esses autores che gam a dizer que a aliança terapêutica é uma das variáveis terapêuticas mais claramente definidas e que mais do que 1000 constata ções de resultados de processo foram relata das na literatura como um todo Segundo Borden 1979 a aliança te rapêutica tem três componentes relacio nados metas tarefas e o vínculo entre o terapeuta e o cliente Quanto mais forte a aliança mais o terapeuta e o cliente concor dam sobre as metas e as tarefas terapêuticas utilizada para atingir essas metas e melhor a qualidade do vínculo entre o terapeuta e o cliente Consequentemente a aliança pode ser vista como uma variável específica e não como não específica A aliança tera pêutica é comumente medida pelo Working Alliance Inventory Horvath e Greenberg 1986 Embora o conceito tenha surgido na literatura psicanalítica mais recentemen te tem sido discutido como um conceito transteórico Castonguay et al 1996 Praticamente todos os textos que discu tem as aplicações práticas da terapia cogni tivocomportamental enfatizam a importân cia da relação terapêutica ou da aliança no resultado Esses textos incluem o texto origi nal de A T Beck et al 1979 p 45 que afir mou que características como a cordialidade ou ternura a empatia precisa e a autentici dade são necessárias mas não suficientes para produzir um efeito terapêutico ótimo A importância da colaboração terapêutica tem sido enfatizada por meio do desenvolvi mento da terapia cognitiva e essa ênfase no processo interpessoal tem se tornado mais sofisticada com o passar do tempo Exem plos incluem as descrições de como abordar os problemas na relação terapêutica com os clientes que têm problemas mais complexos J S Beck 2005 como administrar a resis tência na terapia cognitiva Leahy 2001 bem como um modo de desenvolver um modelo interpessoal dentro no âmbito da te rapia cognitiva Safran e Segal 1990 É tam bém geralmente aceito que quanto maior o grau de problemas interpessoais maior a ênfase no relacionamento psicoterapêutico por exemplo Young et al 2003 Com a ênfase sobre a pesquisa da eficá cia na terapia cognitivocomportamental Dobson12indd 207 Dobson12indd 207 180610 1648 180610 1648 208 Debora Dobson e Keith S Dobson muitos estudos têm naturalmente tentado controlar fatores não específicos por exem plo Heimberg et al 1990 Poucos estudos tentaram definir e então estudar as variá veis não específicas no contexto da terapia cognitivocomportamental Uma exceção é um estudo de Castonguay e colaboradores 1996 que utilizou dados de um experi mento de terapia cognitiva para depressão a fim de delinear a capacidade de predição tanto dos fatores comuns quanto dos sin gulares A aliança terapêutica foi medida pelo Working Alliance Inventory Horvath e Greenberg 1986 Os resultados de Cas tonguay e colaboradores 1996 indicaram que tanto a aliança quanto a experiência emocional do cliente estavam relacionadas a um melhor resultado Como se observou no Capítulo 11 os autores constataram que enfocar as distorções cognitivas estava nega tivamente correlacionado com o resultado Karpiak e Smith Benjamin 2004 apre sentaram dois estudos um dos quais investi gou a terapia cognitivocomportamental de curto prazo e individual para o transtorno de ansiedade generalizada e o outro psico terapia dinâmica limitada temporalmente PDLT para o transtorno de ansiedade gene ralizada Esse estudo investigou a variável es pecífica da afirmação do terapeuta e seu efei to sobre os resultados clínicos Os resultados mostraram que o efeito imediato do reforço por meio de comentários afirmativos do te rapeuta era muito forte no grupo de terapia cognitivocomportamental mas nem tanto de PDLT Os pesquisadores interpretaram os resultados como um possível reflexo da na tureza mais focalizada da terapia cognitivo comportamental que consequentemente pode incentivar o terapeuta a fazer comentá rios afirmativos mais específicos Os autores também constaram que níveis mais elevados de afirmação de conteúdo desadaptativo do paciente correspondiam a resultados mais fracos nos 12 meses de seguimento Watson e Geller 2005 estudaram a as sociação entre os índices das condições de relacionamento do cliente os resultados e a aliança de trabalho tanto na terapia cog nitivocomportamental como na terapia de processo experiencial Os autores constata ram que as avaliações dos clientes sobre as condições de relacionamento indicavam que ambas as terapias tinham resultado Os tera peutas que os clientes consideravam terem utilizado a empatia a congruência e a acei tação foram mais capazes de formar alianças de trabalho Os autores deste estudo sugeri ram que os terapeutas competentes devem usar a empatia aceitar bem o cliente não adotar atitude de julgamento e ser congruen tes independentemente do tipo de terapia Com base em uma extensa revisão dos resultados de pesquisas sobre o comporta mento interpessoal do cliente e do terapeu ta na terapia cognitivocomportamental Keijsers e colaboradores 2000 concluíram que os terapeutas cognitivocomportamen tais utilizam habilidades de relacionamento pelo menos tanto quanto o fazem os tera peutas de outras orientações teóricas Por exemplo parece não haver diferença signi ficativa na frequência de autoabertura do terapeuta seja na terapia voltada ao insight seja na terapia cognitivocomportamental Parece também não haver associação entre a autoabertura e o resultado Keijsers et al 2000 Além disso a relação terapêutica na TCC terapia cognitivocomportamental é caracterizada por uma postura mais ativa e diretiva de parte dos terapeutas e níveis mais altos de apoio emocional do que os encontrados nas psicoterapias orientadas ao insight p 285 Os autores concluíram também que a aliança terapêutica está con fiavelmente associada com o resultado em uma série de estudos Parece haver uma ten denciosidade na literatura porém Os clien tes que estão claramente insatisfeitos com os seus terapeutas e têm fracas alianças de trabalho não necessariamente respondem mal mas encerram a terapia mais cedo abandonandoa Portanto os autores suge rem que os fatores negativos do relaciona mento podem ser um melhor indicador de abandono do que de resultado A maioria dos clientes que finaliza a terapia e os conse quentes dados de resultado estão satisfeitos com seus terapeutas e dispõem de alianças terapêuticas razoavelmente boas Lohr Olatumji Parker e DeMaio 2005 também argumentam contra a duradoura Dobson12indd 208 Dobson12indd 208 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 209 noção dos fatores não específicos e definem o tratamento específico intencional como ca racterísticas da terapia que são tanto neces sárias quanto suficientes para a mudança Eles também sugerem que a terapia pode trabalhar por razões outras que não as presumidas Os autores descrevem um tra tamento intencional como um tratamento que funciona e que funciona pelas razões previstas de acordo com a teoria subjacen te Muitos tratamentos podem ser eficazes mas pelo fato de poderem ser usados e des critos com base em crenças e intenções er rôneas correm o risco de chegar a um status de mito mais do que de tratamento baseado em evidências Os autores oferecem o exem plo da dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular que pode ser eficaz por causa de seu uso de exposição mais do que por causa do uso de movimentos ocu lares ou reprocessamento de informações Eles sustentam que esse argumento também pode ser aplicado à terapia cognitiva para a depressão porque o componente de ativa ção comportamental pode ser o ingrediente ativo contrariamente à crença comum de que são as intervenções cognitivas que le vam à mudança Jacobson et al 1996 DeRubeis Brotman et al 2005 de fendem o exame da não equivalência dos diferentes tipos de psicoterapias Tem sido aceita a ideia de que quando dois tratamen tos diferentes têm resultados equivalentes a diferença é o resultado dos fatores não específicos Os autores ao contrário afir mam que a mudança pode ser o resultado de fatores específicos diferentes Eles discu tem os resultados da aliança terapêutica e dizem que o papel da aliança terapêutica tem sido inconsistente especialmente na terapia cognitivocomportamental Citam o trabalho de Tang e DeRubeis 1999 sobre ganhos repentinos o que implica que a relação terapêutica melhora depois de um bom resultado clínico e não antes Nessa pesquisa Tang e DeRubeis constataram que a qualidade da aliança foi confiavelmente mais alta na sessão posterior a um ganho re pentino na terapia Dois estudos demonstraram que as téc nicas específicas orientadas pela teoria e medidas no início do tratamento indicam redução subsequente dos sintomas depres sivos DeRubeis e Feeley 1990 Feeley et al 1999 Esses estudos implicam que a melhor qualidade de relacionamento é uma conse quência dos resultados positivos do trata mento e que por isso provavelmente seja encontrada na terapia cognitivocompor tamental mas não pode ser um indicador de resultado Relacionado a esse fato Klein e colaboradores 2003 encontraram uma pequena mas significativa relação entre aliança e resultado Uma aliança precoce indicava a melhora ao longo do tratamen to mas uma melhora precoce não indicava uma aliança subsequente Independente mente disso os autores afirmam que a cor relação entre resultado e aliança não impli ca uma relação de causa A tese principal de DeRubeis e colaboradores é a de que é um erro para a área elevar os fatores não especí ficos das psicoterapias às custas das técnicas terapêuticas específicas 2005 p 180 Em um comentário sobre o artigo ante rior Craighead Sheets Bjornsson e Arnar son 2005 p 190 afirmaram que o argu mento do específico versus o não específico conforme demonstrado no caso da aliança terapêutica é um bom exemplo da noção de AT Beck sobre o pensamento dicotômico Estabelecer a superioridade não é o mesmo que estabelecer a especificidade Os auto res apontaram que uma aliança terapêutica forte é um ingrediente essencial em todas as psicoterapias incluindo a terapia cogni tivocomportamental e que aquilo que é rotulado como variáveis específicas e não específicas está inextricavelmente ligado Por exemplo as escalas que medem a com petência tipicamente avaliam fatores não específicos A Cognitive Therapy Scale ver Apêndice A que tem sido utilizada em mui tos estudos de resultado de tratamento tem seis itens sobre as habilidades terapêuticas gerais e cinco itens sobre habilidades especí ficas da teoria Young e Beck 1980 Conse quentemente para ser considerado compe tente na terapia cognitiva o terapeuta por definição deve ser classificado como tendo boas habilidades terapêuticas gerais que in cluem a compreensão e a empatia a ternura Dobson12indd 209 Dobson12indd 209 180610 1648 180610 1648 210 Debora Dobson e Keith S Dobson a sinceridade e a capacidade de resposta ao feedback verbal e não verbal do cliente Goldfried e colaboradores 2003 ar gumentaram que a autoabertura é uma ferramenta eficaz para o fortalecimento da aliança e que facilita a mudança na te rapia cognitivocomportamental Parece não haver nenhuma diferença significativa na frequência de autoabertura do terapeu ta no que diz respeito à terapia orientada ao insight ou à terapia cognitivocompor t tamental Os autores também observaram sobretudo que não existe uma forte asso ciação entre a autorrevelação e o resultado Contrariamente a alguns mitos não parece haver fortes dados que sugiram que os te rapeutas cognitivocomportamentais sejam frios ou indiferentes na maneira como con duzem a terapia Keijsers et al 2000 Por conseguinte parece claro a partir dessas revisões e estudos bem como a partir de muitos textos clínicos que os terapeutas cognitivocomportamentais oferecem apoio e empatia além do foco no desenvolvimen to de uma aliança terapêutica positiva de modo similar aos terapeutas de outras orien tações teóricas O que está menos claro é a proporção de resultados que pode ser atri buída a essas variáveis É extremamente di fícil senão impossível separar as variáveis uma das outras e de outros aspectos mais técnicos do tratamento Pode ser que como alguns desses estudos sugerem os resultados clínicos positivos da terapia cognitivocom portamental melhorem os relacionamentos positivos observados no tratamento Afir mar que a terapia cognitivocomportamen tal não enfatiza ou despreza a relação tera pêutica é algo manifestamente incorreto Uma amostragem de crenças negativas relativas ao cliente e aos preditores de resultado A terapia cognitivocomportamental é a mais adequada para os clientes que não tenham uma orientação psicológi ca ou careçam de insight Os clientes que mais se beneficiam com a terapia cognitivocomportamen tal são aqueles que necessitam de estru tura ensino e orientação direta A terapia cognitivocomportamental é a mais adequada para clientes que são muito brilhantes e intelectuais uma vez que eles estão acostumados à leitura e são capazes de refletir sobre os seus próprios processos de pensamento A terapia cognitivocomportamental é a mais adequada para clientes com problemas leves Os clientes com pro blemas graves exigem medicação para controlar seus sintomas A terapia cognitivocomportamental pode ser útil para problemas leves mas apenas como uma terapia auxiliar para os problemas clínicos reais A terapia cognitivocomportamental funciona melhor com clientes motiva dos que estão dispostos a fazer tarefas de casa fora das sessões A maioria dos resultados de pesquisa não se aplica aos meus clientes Meus clientes são mais complexos mais an gustiados ou mais agudamente pertur bados do que a maior parte dos clientes Se quem encaminha os pacientes tem informações imprecisas sobre os tipos de clientes que podem se beneficiar da terapia cognitivocomportamental é muito prová vel que façam encaminhamentos inadequa dos Os clientes que poderiam se beneficiar podem não ser encaminhados ou inversa mente os clientes que não são suscetíveis de beneficiarse podem ser encaminhados É comum que quem encaminha faça supo sições sobre os tipos de clientes que podem ser adequados para este tipo de tratamento Infelizmente essas suposições podem ter um impacto sobre a capacidade dos clientes de ter acesso aos tratamentos necessários Por exemplo como médico iniciante em um ambiente psiquiátrico um de nós D D frequentemente recebia encaminhamentos de clientes que tinham passado por vários tratamentos que não funcionaram Em ou tras ocasiões os clientes que segundo a per cepção de seus médicos não tinham o perfil para o tratamento psicológico foram enca minhados para tratamento porque foram Dobson12indd 210 Dobson12indd 210 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 211 considerados incapazes de beneficiarse da terapia orientada ao insight A crença na ade quação da terapia cognitivocomportamen tal para clientes tidos como menos voltados ao insight mais concretos em seu pensamen t to e possivelmente menos inteligentes vem da noção de que as exigências ao cliente são inferiores às de outros tratamentos porque a terapia cognitivocomportamental tende a ser mais estruturada e diretiva do que os outros tipos de terapia É provável que a pri meira crença possa afetar a decisão de enca minhar o cliente à terapia voltada ao insight em vez de encaminhálo à terapia cognitivo comportamental enquanto a última cren ça pode afetar a decisão de utilizar a terapia cognitivocomportamental ou o tratamento medicamentoso uma vez que se pensa que esses modelos exigem menos do cliente Ironicamente também temos visto pro vas de crença contrária a de que a terapia cognitivocomportamental é a mais adequa da para clientes brilhantes e de inclinação psicológica pois eles podem estar acostu mados a materiais pedagógicos tarefas de casa e a refletir sobre os seus próprios pro cessos de pensamento Dadas essas crenças opostas e possivel mente disfuncionais sobre a terapia cogni tivocomportamental de parte de quem faz o encaminhamento o que as evidências in dicam sobre os preditores de resultados que não se baseiam em sintomas Os preditores podem incluir fatores demográficos gênero idade status socioeconômico etnia fatores psicológicos inteligência inclinação psi cológica motivação para a mudança fa tores de comunicação capacidade de criar uma relação com o terapeuta abertura e fa tores relacionados à terapia compromisso expectativas prontidão para a mudança Keijsers e colaboradores 2000 reali zaram uma extensa revisão da literatura de pesquisa explorando o efeito dos comporta mentos interpessoais do cliente bem como do terapeuta sobre o resultado da terapia cognitivocomportamental Os autores con cluíram que os clientes tendem a se comu nicar de maneira parecida independente mente do tipo de terapia e que existe uma relação positiva entre o grau de abertura do cliente e o resultado da terapia Não havia dados disponíveis sobre o efeito da auto exploração e do insight sobre os resultados t possivelmente porque esses fatores tendem a não ser enfatizados como variáveis comuns na terapia cognitivocomportamental De maneira um pouco surpreendente as consta tações empíricas relacionadas à importância da motivação do cliente e sua participação nas tarefas de casa foram decepcionantes A atitude do cliente diante da terapia é uma variável importante quando se consi dera o abandono da terapia e o resultado As atitudes diante da terapia incluem o grau de motivação do cliente bem como suas expectativas de mudança Essas atitudes po dem ter um impacto maior nas psicoterapias de curto prazo e voltadas a metas tais como a terapia cognitivocomportamental pois os limites de tempo exigem que a terapia avan ce rapidamente e de um modo orientado às metas Shiang e Koss 1994 Um dos resul tados mais evidentes do estudo de Keijsers e colaboradores 2000 foi a forte relação entre baixa motivação e abandono Dito de maneira simples os clientes que estão me nos motivados interrompem o tratamento Assim os fatores relacionados à atitude e à relação podem ser melhores preditores de encerramento precoce do tratamento do que de resultado Como já foi observado DeRubeis e Tang 1999 a melhora precoce pode levar a uma melhor aliança que pode por sua vez conduzir a uma maior motiva ção e adesão ao tratamento Além disso uma série de estudos cons tatou que os clientes que concordam com a lógica do tratamento cognitivocompor tamental são mais propensos a ter bons resultados se comparados aos clientes que não assimilam tal lógica Addis e Jacob son 2000 Por exemplo Fennell e Teasda le 1987 forneceram aos clientes no início da terapia um panfleto explicativo sobre a terapia cognitivocomportamental para a depressão Os resultados mostraram que os clientes que aceitaram esse panfleto muda ram mais rapidamente durante as primeiras quatro sessões de tratamento em relação aos clientes que não aceitaram o panfleto Além disso os mesmos clientes tiveram Dobson12indd 211 Dobson12indd 211 180610 1648 180610 1648 212 Debora Dobson e Keith S Dobson melhores resultados no seguimento do tra tamento Addis e Jacobson 1996 apresen taram a seus clientes uma base racional para as causas e para o tratamento da depressão utilizando o mesmo panfleto de Teasdale e Fennell 1987 Os resultados mais uma vez indicaram que os clientes que percebiam o tratamento como algo útil tiveram melhores resultados Utilizando uma medida de von tade do paciente de usar estratégias posi tivas de enfrentamento Burns e NolenHo eksema 1991 descobriram que a vontade estava relacionada a melhores resultados na terapia cognitivocomportamental para a depressão Finalmente Keijsers Hoogduin e Schaap 1994 constataram que a motivação estava significativamente relacionada com o resultado no tratamento comportamental do transtorno obsessivocompulsivo Em uma revisão de preditores de prétra tamento feitos pelos pacientes sobre o re sultado da terapia cognitiva da depressão Hamilton e Dobson 2002 constataram que uma série de variáveis dos sintomas por exemplo a gravidade e a cronicidade dos sintomas foi associada com resultados mais fracos As pesquisas têm sido limitadas con tudo na avaliação dos efeitos dos fatores de mográficos sobre o resultado na terapia cog nitivocomportamental Hamilton e Dobson só foram capazes de demonstrar que os clien tes casados têm melhores resultados que os clientes não casados o que pode estar rela cionado a melhores habilidades sociais ou a um maior suporte social dos clientes casados mais do que um efeito do casamento em si Castonguay e Beutler 2006 identifica ram princípios de base empírica da mudança terapêutica que estão presentes em diferen tes modelos psicoterápicos Esses princípios identificam características tanto do cliente quanto do terapeuta as condições relacio nais os comportamentos do terapeuta e os tipos de intervenção que mais conduzem à mudança Os autores afirmam que os prin cípios são mais técnicas gerais do que im pulsionadas pela teoria e formulações mais específicas do que teóricas Observam em sua extensa revisão da literatura psicanalíti ca atual relativa aos problemas clínicos mais comuns transtornos disfóricos transtornos de ansiedade transtornos da personalidade e transtornos por uso de substâncias que se pode chegar a algumas conclusões gerais quanto às características do cliente e os re sultados da terapia Os clientes com altos níveis de comprometimento e com diag nósticos do Eixo II beneficiamse menos de todos os tipos de psicoterapia do que os clientes sem essas características Os clientes com essas características também tendem a exigir tratamento mais longo Além disso os clientes com problemas financeiros e ou profissionais podem beneficiarse menos do que as pessoas sem essas preocupações O aumento da idade é também um predi tor de resposta negativa Se os históricos por exemplo as origens étnicas do cliente e do terapeuta coincidirem o resultado do tratamento melhora um pouco contudo os clientes cujas origens étnicas ou raciais sofrem mais injustiças não melhoram tan to com as intervenções psicoterapêuticas quanto os clientes da maioria da população Uma amostragem de crenças negativas sobre o treinamento profissional e a terapia cognitivocomportamental A terapia cognitivocomportamental é uma abordagem direta que pode ser aprendida por qualquer pessoa com uma quantidade mínima de treina mento e supervisão Frequentar alguns workshops ou ler vários livros deve ser suficiente Os paraprofissionais treinados para usar a terapia cognitivocomportamen tal são tão eficazes quanto os terapeutas altamente treinados A maioria dos terapeutas crê que a sua forma de terapia requer considerável habi lidade treinamento e experiência para que se chegue a resultados positivos A gradua ção e os programas de residência em saúde mental exigem muitas vezes anos de ex periência e de treinamento específico fre quentemente sob intensa supervisão Há no entanto relativamente poucos dados sólidos que tratem diretamente do debate Dobson12indd 212 Dobson12indd 212 180610 1648 180610 1648 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 213 sobre o fato de a formação profissional e a experiência fazerem diferença para o resul tado do cliente Além disso a pesquisa que existe frequentemente não consegue favore cer os terapeutas mais treinados Terapeutas com e sem formação específica em técnicas terapêuticas alcançam resultados positivos com o cliente Lambert 2005 Há algumas evidências que merecem atenção Bright e colaboradores 1999 in vestigaram a eficácia do profissional versus o trabalho dos terapeutas paraprofissionais que ofereciam uma terapia cognitivocom portamental de grupo e de apoio mútuo para clientes com depressão Os terapeutas foram classificados de acordo com seus ní veis de educação É digno de nota o fato de que os terapeutas profissionais eram estu dantes de doutorado em psicologia clínica ou de aconselhamento com uma média de 4 anos de treinamento psicoterápico super visionado Os terapeutas paraprofissionais não eram estudantes nem tinham treina mento avançado em psicologia Nesse teste os clientes do grupo de terapia cognitivo comportamental liderado pelos terapeutas profissionalmente treinados estavam menos deprimidos no póstratamento do que os clientes do grupo liderado pelos paraprofis sionais Os resultados indicaram que um nú mero comparável de clientes foi classificado como não deprimido após o tratamento nos grupos de apoio mútuo Consequentemen te o treinamento profissional e educacional relacionouse ao resultado mas apenas na condição da terapia cognitivocomporta mental Esses resultados podem ser confun didos todavia porque cerca de metade dos paraprofissionais tinha experiência anterior em liderar grupos enquanto os alunos não tinham Os paraprofissionais podem ter sido mais eficazes do que os profissionais na liderança de grupos de apoio mútuo devido à sua experiência anterior O sucesso da tera pia cognitivocomportamental com grupos pode exigir mais habilidade e experiência do que a terapia individual Huppert e colaboradores 2001 constata ram que os pacientes tratados por terapeutas com mais experiência geral em psicoterapia melhoraram mais na terapia cognitivocom portamental para transtorno de pânico do que os clientes tratados por terapeutas sem essa experiência No entanto a experiência estava mais relacionada ao resultado do tra tamento quando definida como anos de ex periência na prática psicanalítica em geral e não como anos de prática específica na tera pia cognitivocomportamental Haby e cola boradores 2006 constataram que a terapia cognitivocomportamental conduzida pelos psicólogos tinha melhores resultados do que a fornecida pelos terapeutas Mais detalhes sobre esse treinamento não foram informa dos no estudo dos autores Burns e NolenHoeksema 1992 exami naram a relação entre os anos de experiên cia dos terapeutas e o resultado da terapia cognitivocomportamental para a depressão Eles apresentaram controles para fatores não específicos incluindo a aliança terapêutica e a empatia do terapeuta o compromisso com as tarefas de casa e a renda do cliente De maneira semelhante ao teste de Bright e co laboradores 1999 o presente estudo confir mou a necessidade de terapeutas experientes na terapia cognitivocomportamental Os re sultados indicaram que os clientes dos tera peutas principiantes melhoravam bem me nos do que os clientes dos terapeutas mais experientes Especificamente a pontuação no BDI do póstratamento para clientes tra tados por terapeutas mais experientes foi significativamente mais baixa do que a pon tuação dos pacientes tratados pelos novatos CRENÇAS POSITIVAS MAS DISTORCIDAS Esperamos que algumas das crenças nega tivas listadas no início deste capítulo sobre terapia cognitivocomportamental tenham sido contestadas por nossa discussão e revi são da literatura Nosso objetivo é fornecer informações precisas em oposição a uma promoção irrealista da terapia cognitivo comportamental Ao fazêlo provavelmen te já contestamos alguns dos mitos mais comuns sobre os terapeutas cognitivocom portamentais Qualquer espécie de aborda Dobson12indd 213 Dobson12indd 213 180610 1648 180610 1648 214 Debora Dobson e Keith S Dobson gem que seja tomada como inquestionável ou usada de maneira zelosa para todos os ti pos de problema corre o risco ser vista como uma fraude ou única solução possível Em bora ainda haja muito a promover sobre a terapia cognitivocomportamental existem também razões para ser humilde e aceitar outros tipos de intervenções eficazes Uma amostragem de crenças positivas sobre a terapia cognitivocomportamental seu suporte empírico e de treinamento A terapia cognitivocomportamental é aplicável a praticamente qualquer pro blema A maior parte dos problemas é resolvi da entre 12 e 20 sessões Todos os aspectos da terapia cognitivo comportamental são sustentados por da dos empíricos Pelo fato de eu praticar a terapia cognitivocomportamental meu trabalho tem sustentação empírica Como a terapia cognitivocomporta mental funciona se o cliente não me lhorar a culpa é dele A terapia cognitivocomportamental é de difícil aprendizagem pelas pessoas sem treinamento extensivo e supervi são A área deve controlar o seu uso Essas e outras declarações que fizemos neste capítulo continuarão a ser submetidas a um debate saudável Embora muitos tes tes de resultados demonstrem a eficácia da terapia cognitivocomportamental ver Ca pítulo 11 as diferenças de resultado entre os diferentes tipos de tratamentos psicoló gicos são normalmente muito menores do que quando o tratamento é comparado com placebo ou com o controle de lista de espe ra Geralmente sabemos que pacotes de tratamento são eficazes Também podemos conhecer alguns dos componentes dos tra tamentos que são relativamente eficazes porém muito menos se sabe sobre a eficá cia das práticas clínicas e de suas aplicações Para obter mais informações sobre esses ar gumentos ver o Capítulo 11 Segundo Castonguay e Beutler 2006 as estimativas das diferenças entre os tra tamentos respondem por não mais de 10 da variabilidade de mudança do cliente Muitos críticos das terapias centradas em técnicas argumentam que o relacionamen to terapêutico é o ingrediente principal da mudança Castonguay e Beutler 2006 po rém afirmam que a aliança terapêutica cor responde a uma quantidade semelhante de mudança Outros fatores de relacionamento e do terapeuta tendem a contribuir isolada mente com menos de 10 para a mudança Obviamente não compreendemos integral mente o processo de mudança e a interação entre as diferentes variáveis De acordo com os nossos argumentos neste e em outros capítulos do presente tex to muitos problemas não podem ser resolvi dos em um curto espaço de tempo Embora possa ocorrer a redução de sintomas e novas habilidades possam ser aprendidas os pro blemas crônicos as questões interpessoais e múltiplas preocupações só podem ser resol vidas mais demoradamente e recomendase a terapia para os clientes com tais proble mas Se o tratamento não funcionar outras opções de tratamento ou uma nova concei tuação provavelmente devam ser conside radas A terapia cognitivocomportamental não é adequada para todos os problemas e opções não psicoterápicas devem ser le vadas em conta como parte das opções de tratamento incluindo a terapia ocupacional para problemas relacionados com o traba lho aconselhamento pastoral para proble mas existenciais ou espirituais aconselha mento relativo a perdas e também apoio da comunidade ou de grupos de autoajuda Como terapeutas podemos perder de vista problemas básicos tais como a falta de habi tação adequada ou de recursos financeiros Se um cliente precisa de assistência básica recursos como habitação ajuda financeira ou serviços de transporte são necessários an tes de qualquer tipo de psicoterapia Como terapeutas cognitivocomportamentais é fundamental que continuemos a questionar o trabalho que fazemos no que diz respeito tanto aos clientes individuais quanto à nos sa área como um todo Dobson12indd 214 Dobson12indd 214 180610 1648 180610 1648 N este capítulo levantamos uma série de questões a serem consideradas na ob tenção e aceitação dos encaminhamentos para a sua prática Presumimos que você tenha recebido treinamento nos elementos fundamentais da prática profissional e este ja consciente das exigências jurisdicionais para o licenciamento a publicidade a éti ca e o comportamento profissional Revisa mos questões que são exclusivas da terapia cognitivocomportamental e tomamos a perspectiva de que alguns sistemas existen tes podem ser modificados para melhorar a sua prática cognitivacomportamental Não revisamos todas as questões práticas da or ganização de uma avaliação ou do início do tratamento tais como os primeiros conta tos com clientes potenciais os preparativos para a visita o valor da consulta apresen tações conhecimento profissional e ético Essas questões não são exclusivas da terapia cognitivocomportamental mas são parte de qualquer boa prática clínica profissional Este capítulo começa com uma discussão de alguns métodos para obter e aceitar encami nhamentos passa a revisar dicas para comu nicar o que você faz e em seguida passa aos serviços que possam aumentar a sua base de encaminhamentos Por fim discutimos formas de avaliar a sua competência bem como métodos para obter mais treinamento e supervisão OBTENDO E ACEITANDO ENCAMINHAMENTOS De onde vêm os encaminhamentos e como você pode ampliar sua base Para obter e aceitar os encaminhamentos é importante ter em mente o ambiente em que você traba lha o treinamento que recebeu a clientela e os tipos de problemas com que você lida com competência e quaisquer limitações que você precise inserir em sua prática Fazer a si mesmo algumas questões fundamentais ajudará a concentrar seus esforços na cons trução de uma prática administrável e que se encaixa em suas habilidades e necessidades 13 COMEÇANDO E MANTENDO UMA PRÁTICA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL Completei meu treinamento e estou ansioso para realizar uma prática es sencialmente cognitivocomportamental bem como para trabalhar em um modelo científicoprofissional Aprendi como fazer avaliações e conduzir a terapia mas como devo começar O que faço a seguir Como posso realizar minha prática Neste capítulo final analisamos os aspectos práticos para iniciar uma terapia cognitivocomportamental seja em um estabelecimento de saúde ambiente hospitalar ou na prática privada Muitos tipos dife rentes de ambientes existem Contudo muitos dos aspectos práticos são os mesmos ou podem ser facilmente modificados em diferentes sistemas Pelo fato de você poder precisar de mais treinamento e supervisão também revisamos maneiras de aprofundar suas habilidades Dobson13indd 215 Dobson13indd 215 180610 1647 180610 1647 216 Deborah Dobson e Keith S Dobson Qual é o ambiente de sua prática e qual é o seu papel nele Existem frequentemente limites práticos aos serviços que os clínicos podem ofere cer dependendo do ambiente em que tra balham Alguns dos ambientes comuns são a prática privada as práticas de grupo e os ambientes de saúde como por exemplo um hospital ou clínica de saúde mental Outras configurações são as clínicas que têm base em faculdades ou universidades ou locais especializados em pesquisa As fontes de pagamento são a taxa de serviço habitual e o pagamento por terceiros por exemplo seguros ou planos de assistência aos empregados Os sistemas de pagamen to variam tremendamente de país para país consequentemente não são revistos neste capítulo Há grande flexibilidade para os profis sionais no ambiente em que os pagamen tos são feitos de maneira habitual taxa de serviço porque os profissionais geralmente podem criar suas próprias condições de tra balho Há alguns problemas na prática pri vada Pelo fato de os ganhos basearemse no tempo efetivamente trabalhado que de pende diretamente de atender clientes você poderá sentirse inclinado a atender tantos clientes quanto possível Essa compreensível tendência e as forças de mercado relaciona das à demanda pelos serviços podem tornar difícil estabelecer áreas de especialização Al gumas das técnicas que têm excelente supor te empírico tais como a terapia de exposição in vivo podem não ser eficazes em termos de custos para o profissional devido à grande quantidade de tempo envolvido ou o alto custo para o cliente Alguns tipos de inter venção tais como a terapia cognitivocom portamental de grupo tendem a ser de mais difícil estabelecimento na prática privada devido ao grande número de encaminha mentos necessários para iniciarse um grupo Desenvolver uma prática exclusivamente cognitivocomportamental pode ser possível em alguns ambientes maiores mas imprati cável em outros onde pode haver demanda por diagnóstico ou outros tipos de avaliação ou uma ampla gama de intervenções Se você é funcionário de uma clínica privada ou agência com fins lucrativos po derá ter limitações para definir a sua própria agenda ou escolher a sua própria clientela Pelo contrário os clientes podem ser dire tamente enviados a você por um gestor da empresa ou você pode ter de atender os clientes à medida que eles chegam Se você trabalhar em uma clínica especializada poderá ter limitações em termos das áreas problemáticas de que tratará mas maiores opções de inovação e pesquisa Se você tra balha em um programa financiado publi camente também pode ter poucas opções além de atender os clientes encaminhados para você Além disso alguns ambientes não oferecem terapia cognitivocomporta mental como serviço especial mas como parte de um leque de serviços aos clientes Seu papel pode ser o de oferecer apenas te rapia cognitivocomportamental ou como parte do que você faz Embora os ambientes de prática sejam muitas vezes parte de um sistema tais como hospitais empresas de saúde sistemas regio nais mais amplos de saúde existe normal mente espaço para inovação no que diz res peito a seu papel dentro desse quadro Pense em como você pode influenciar e expandir o seu papel como terapeuta cognitivocom portamental Com frequência essas influên cias incluem aproveitar suas áreas de inte resses e competência De acordo com nossa experiência a crescente procura pública pela terapia cognitivocomportamental e a base de evidências da eficácia desses tratamentos podem ser utilizadas para expandir essas ati vidades em uma gama de serviços de saúde e de outras práticas A possibilidade de comer cialização de seu trabalho existe em todas as configurações apesar das diferenças na for ma como os serviços são financiados Quais são as suas áreas de especialidade e de interesse Considere as possibilidades e limitações de sua prática clínica e suas áreas de especia lidade e interesse Os seus interesses e áreas de conhecimento estão relacionados com Dobson13indd 216 Dobson13indd 216 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 217 um problema diagnóstico um tipo de inter venção ou uma variação das práticas atuais Como você pretende crescer e desenvolverse no futuro As áreas de especialização nor malmente começam com a sua pesquisa aca dêmica e treinamento supervisionado Mas ao olhar para o futuro você pretende ser um generalista ou um especialista Há um leque de escolhas possíveis no seu ambiente Tomar decisões sobre os seus domínios de es pecialização e em seguida trabalhar dentro desses limites ajuda a enfocar o trabalho que você faz Este enfoque permite que você de fina os seus conhecimentos e ainda cultive certas referências para a sua prática o que lhe permite estar mais no controle do seu próprio trabalho Definir seu trabalho por conta própria em vez de reagir a forças que estão fora de seu controle sem dúvida leva ao aumento de satisfação com o trabalho Quase todos os ambientes de trabalho têm uma certa flexibilidade embora esta possa não ser imediatamente óbvia para você Veja as discussões com seu supervisor ou diretor como oportunidades para a prática de com petências comunicativas assertivas Quais são os seus limites de competência Além de sua área de especialidade você pode ser mais ou menos competente em ou tras áreas É importante que esteja claro em sua mente os seus limites de competência Na verdade é provável que o seu código de ética profissional dite o autoconhecimento de competência e faça com que você traba lhe dentro desse nível Os limites de com petência podem estar relacionados com o oferecimento de serviços para determinadas populações e certos problemas por exem plo adolescentes com transtornos alimen tares adultos com comorbidade dos trans tornos do Eixo I e problemas médicos casais angustiados ou podem dizer respeito a intervenções específicas terapia comporta mental dialética exposição interoceptiva Do mesmo modo é importante ser claro quanto aos limites de competência e não aceitar os encaminhamentos ou problemas para os quais você não tenha recebido uma formação adequada ou supervisão Para os novos profissionais pode ser tentador acei tar uma vasta gama de encaminhamentos No entanto essa prática não é inteligente e pode na pior das hipóteses levar à prática incompetente e irresponsável Existe uma literatura cada vez mais ampla sobre a avaliação de competên cias na terapia cognitivocomportamental McGlinchey e Dobson 2003 Embora muitos terapeutas vejam a competência como uma habilidade que se aprende ou uma proficiência que se torna mais ou me nos permanente no seu trabalho é também importante perceber que a competência pode variar ao longo do tempo É prática responsável impor limites de tempo à sua prática por motivos pessoais tais como a sua própria saúde mental adicção e pro blemas familiares ou médicos Busque mais treinamento supervisão ou tratamento conforme for necessário se você precisar mudar sua prática ou reduzir os limites de sua competência Se tiver sido treinado em psicoterapia mas não especificamente em intervenções cognitivocomportamentais é bom buscar treinamento supervisionado além de ler e frequentar workshops Quais são os critérios de exclusão de seu ambiente Muitas clínicas práticas e profissionais pre ferem os tipos de cliente pelos quais anun ciaram nos meios de comunicação e outros estabelecimentos Algumas práticas e clíni cas também têm critérios de exclusão para os encaminhamentos Estes são mais co muns em clínicas de especialidade ou am bientes de pesquisa nos quais é importante reduzir a variabilidade em amostras de pes quisa para testar certas hipóteses A maior parte da pesquisa da área de psicoterapia que envolve testes clínicos aleatórios em pregou numerosos critérios de exclusão Por exemplo o Quadro 131 lista critérios de ex clusão para dois estudos recentes que com param terapias médicas e psicológicas para transtorno depressivo maior Dobson13indd 217 Dobson13indd 217 180610 1647 180610 1647 218 Deborah Dobson e Keith S Dobson Em muitos contextos não é prático nem razoável excluir da terapia os clientes que apresentam muitos dos critérios de ex clusão do Quadro 131 É importante notar que se você estiver usando esses tipos de es tudos de pesquisa para justificar determina das práticas de tratamento mas não estiver usando os mesmos critérios de inclusão e exclusão que existiam na pesquisa original então seus resultados de pesquisa podem ou não ser traduzidos na sua prática Por exem plo você pode constatar que se não excluir determinados tipos de clientes que foram excluídos da pesquisa poderá ser neces sário modificar suas intervenções quando os clientes apresentam múltiplos problemas Por outro lado os critérios de exclusão podem potencialmente ser usados de ma neira vantajosa em alguns ambientes práti cos Os critérios podem incluir não aceitar encaminhamentos quando o abuso de subs tâncias ou a dependência for um problema principal quando um diagnóstico do Eixo II tiver sido documentado ou quando a comunicação provavelmente constituase em problema por exemplo problemas de alfabetização ou quando a linguagem do cliente não é suficientemente desenvolvida para a realização da terapia Além disso as intervenções cognitivocomportamentais provavelmente tenham índices menores de sucesso quando aplicadas a clientes com múltiplos problemas Na melhor das hipó teses os resultados são muito mais difíceis de prever Se outras intervenções estiverem disponíveis e possuírem um suporte empí rico conhecido tais clientes podem ser en caminhados para outro serviço Os possíveis critérios de exclusão em uma clínica de saú de mental de atendimento externo podem incluir um problema principal de abuso de substâncias risco de suicídio ou de outra crise suficiente para justificar a entrada no hospital um problema médico que interfe QUADRO 131 Critérios de exclusão para testes de resultado psicoterápicos para transtorno depressivo maior Exemplo 1 DeRubeis Hollon e colaboradores 2005 1 História do transtorno bipolar 2 Abuso de substâncias ou dependência que exige tratamento 3 Psicose presente ou passada 4 Outro transtorno do Eixo I do DSMIV que se considera exigir tratamento 5 Diagnóstico do Eixo II de transtorno antissocial borderline ou de personalidade esquizotípica 6 Risco de suicídio que exige hospitalização imediata 7 Condição médica que não indica uso de medicações 8 Ausência de resposta para um teste adequado do antidepressivo no ano anterior Exemplo 2 Dimidjian e colaboradores 2006 1 Diagnóstico de toda uma vida de psicose ou transtorno bipolar síndrome orgânica cerebral ou retardo mental 2 Risco de suicídio substancial e iminente 3 Diagnóstico atual ou principal de abuso ou dependência de álcool ou drogas ou mapeamento toxicoló gico positivo 4 Diagnóstico principal de transtorno do pânico transtorno obsessivocompulsivo transtorno da dor psi cogênica anorexia ou bulimia 5 Presença de transtorno antissocial borderline ou de personalidade esquizotípica 6 Ausência de resposta para um teste adequado seja de terapia cognitiva seja de antidepressivo no ano anterior Dobson13indd 218 Dobson13indd 218 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 219 riria na capacidade de participar das sessões eou incapacidade de comunicarse nas lín guas oferecidas na clínica a menos que exis tam serviços de tradução Outros serviços que existem em sua comunidade podem ser mais apropriados para esse tipo de clientes por exemplo serviços de internamento psi quiátrico programas de dependência Em geral é boa prática manter listas de outros recursos disponíveis de modo que você seja capaz de oferecer sugestões para quem con tatálo ou buscar a clínica à procura de servi ços mas que não preencha os critérios para o programa Pode ser tentador oferecer ser viços aos clientes com maiores necessidades ou com mais problemas mas fazêlo implica maior possibilidade de falha para um profis sional novato Embora possa ser difícil para os clientes com múltiplos problemas encon trar ajuda resolver este problema está fora do âmbito da sua prática É provável que existam encaminhamentos de clientes com múltiplos problemas para quem nenhu ma opção disponível é preferível à terapia cognitivocomportamental Este tratamento pode ser útil para esses clientes No entanto o encaminhamento a um profissional expe riente pode ser a melhor escolha COMUNICANDO ESPECIALIDADES LIMITES E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO A CLIENTES POTENCIAIS Depois de ter identificado as suas próprias áreas de especialização todos os limites de competência e seu papel profissional é im portante comunicar este conhecimento para o seu mercado É vital que você comuni que suas capacidades bem como suas restri ções relativas à prática com confiança à sua clientela A comunicação pode incluir a do cumentação escrita por exemplo panfletos clínicos websites disponibilizar tais infor mações durante o primeiro contato telefôni co ou informar aos clientes o que você pode e não pode fazer já na primeira visita Comunique as suas competências a quem faz os encaminhamentos por exem plo médicos companhias de seguros outros profissionais Construir uma boa terapia cognitivocomportamental inclui desenvolver excelentes habilidades de co municação e discutir claramente os servi ços que você oferece e não oferece aos seus clientes Nossa perspectiva é que a sua prá tica vai crescer mais e em um sentido mais positivo se você concentrar seus esforços em suas áreas de sucesso e não tentar fazer tudo para todas as pessoas tendo provavelmente mais chances de falhar Seleção inicial de clientes Se possível selecione alguns clientes com os quais você possa demonstrar a eficácia e a utilidade clínica de seus serviços A aceita ção de encaminhamentos de clientes com problemas claros e para quem você será ca paz de prestar serviços eficazes é uma das melhores maneiras de comunicar seu co nhecimento a quem faz o encaminhamen to de pacientes ou à equipe com que você trabalha Sua função no local de trabalho pode ou não tornar essa seleção viável por que algumas clínicas encaminham os clien tes na ordem em que chegam ou dispõem de outras práticas que dão controle mínimo para o profissional Muitas vezes é possível contudo ter influência ou ser assertivo ao declarar sua preferência ou ao comunicar a sua experiência clínica a quem detém o po der de decisão Não hesite em utilizar as ha bilidades de comunicação comportamentais que você aprendeu ver Capítulo 6 Novos profissionais em geral recebem encaminhamentos difíceis porque quem faz o encaminhamento pode esperar que haja novas e melhores opções para proble mas complexos eou de longo prazo Esses encaminhamentos indicam frequente mente falhas nos tratamentos anteriores e pode ser lisonjeiro para o novo profissional recebêlos pois expressam confiança em sua capacidade Você pode até ter um pensa mento automático como a terapia cogniti vocomportamental provavelmente ajudará a resolver o problema deste cliente algo que os tratamentos anteriores não conseguiram fazer Esteja ciente de que esse pensamento Dobson13indd 219 Dobson13indd 219 180610 1647 180610 1647 220 Deborah Dobson e Keith S Dobson não é necessariamente correto Com efeito o fracasso do tratamento anterior é provavel mente um bom indicador de fracasso futuro Pode ser muito útil para você ser rigoroso acerca dos critérios de inclusão e exclusão na parte inicial da criação de sua prática e no desenvolvimento de sua carga de casos À medida que a prática se desenvolve você po derá ser mais liberal e flexível em seus crité rios de seleção Isso não quer dizer que esses clientes não tenham necessidades importan tes ou que não existam serviços para ajudá los À proporção que você aprende sobre os serviços oferecidos dentro da sua comunida de poderá oferecer opções de encaminha mento aos clientes que você não aceitar Estabelecer uma carga de casos Quantos clientes você deve atender em mé dia em uma semana Que proporção deve existir entre serviços diretos e serviços indi retos É extremamente importante ter uma semana de trabalho equilibrada com uma série de atividades diferentes sessões cog nitivocomportamentais individuais trata mentos em grupo sessões de exposição fora do consultório dar ou receber supervisão e consultas reuniões leitura e projetos de pesquisa Não se esqueça do tempo para o planejamento preencher prontuários e es crever relatórios A maioria dos novos pro fissionais precisa de um tempo considerável para relatórios Muitos serviços possuem bases de dados ou sistemas de faturamento que o terapeuta precisa preencher O traba lho administrativo também toma tempo dependendo do seu papel como profissio nal Verificar mensagens de email retornar telefonemas e lidar com emergências dos clientes também implicam tempo Por últi mo mas certamente não menos importan te estão as necessidades pessoais tais como o apoio dos pares socialização com seus colegas e pausas Ao determinar o número de clientes que você deve atender em mé dia inclua todas esses fatores na equação A maioria dos profissionais precisa deixar entre 30 a 60 do seu tempo disponível para serviço indireto dependendo de outras responsabilidades e funções É claro que em um ambiente de serviço direto o terapeuta não é pago pelo tempo de serviço indireto e por isso o rendimento financeiro é sig nificativamente afetado Quando você cal cular o preço de sua hora não se esqueça de incluir todos esses fatores Se o tempo dis ponível parecer desaparecer rapidamente certifiquese de passar uma semana ou duas registrando o modo como você utiliza o seu tempo Você pode então modificar o seu ho rário conforme for necessário Tão importante quanto o número de clientes que você atende por semana é o equilíbrio de sua carga de casos Alguns serviços tendem a ter altas taxas de cance lamentos ou ausências Por exemplo os clientes atendidos em programas de atendi mento externo à adicção podem ser menos propensos a dar continuidade ao tratamen to Os clientes que possuam alta ansiedade relativa a sair de suas casas ou que careçam de recursos tais como transporte podem enfrentar dificuldades em frequentar as ses sões Pergunte a seus colegas sobre os índi ces de frequência em seu local de trabalho Alguns profissionais trabalham com o exces so de reservas nas suas sessões semanais de maneira semelhante às companhias aéreas Utilizada com cautela essa abordagem pode evitar desperdício de tempo mas também pode levar a uma agenda caótica se todos os clientes comparecerem Você pode também criar medidas para aumentar a participação e melhorar a adesão ver Capítulo 10 às ve zes simplesmente por meio de telefonemas de confirmação a seus clientes Outro aspecto de equilíbrio da carga de casos de processos inclui a percentagem de clientes desafiadores que você tem ou de clientes que são propensos a crises Alguns clientes exigem mais tempo do terapeuta do que os outros não só devido a necessidades diretas como mais sessões mais chamadas telefônicas e consultas mas também devido a preparação elaboração de relatórios e às vezes preocupações Embora seja ideal dei xar seus pensamentos sobre o cliente no lo cal de trabalho esse grau de controle pessoal é difícil na prática Mantenha a autoconsci ência e seja realista sobre quantos clientes Dobson13indd 220 Dobson13indd 220 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 221 desafiadores você pode administrar Além disso o tipo de problema que é difícil para um profissional pode não ser para outro Manter o seu próprio Registro de Pensamen tos pode ajudálo a determinar os tipos de previsões ou pensamentos que você tem so bre seus clientes Esses pensamentos podem orientálo a estabelecer a sua carga de casos Um de nós D D também aprendeu a não agendar clientes desafiadores por exemplo aqueles que podem exigir internação hospi talar ou outros serviços ao final do dia ou na sextafeira à tarde quando os colegas não estão presentes ou é difícil encontrar apoio Se você deixar o trabalho sem resolver o problema também estará mais propenso a pensar nele durante o fim de semana Da mesma forma ao marcar horários para os clientes considere suas próprias necessida des de equilíbrio e variedade bem como as necessidades de agendamento do cliente COMUNICANDOSE COM SEU MERCADO Uma vez que você já definiu as suas áreas de especialização e que as suas áreas de práti ca estão dentro do escopo do seu ambiente de trabalho ficará claro quem forma o seu mercado e a quem você deve comunicar seus serviços O mercado pode variar des de a comunidade como um todo a peque nos segmentos dessa comunidade Se o seu local de trabalho exige encaminhamentos feitos pelos médicos o mercado é o gru po de médicos que provavelmente requeira a terapia cognitivocomportamental para os seus pacientes Se tipicamente os encami nhamentos são feitos pelos próprios clien tes o seu desafio será conseguir que a sua mensagem chegue a eles de modo que os potenciais compradores saibam que a sua prática existe e é uma boa opção para eles Seus serviços têm um mercado em muitos locais quer privados quer públicos Ser claro sobre os seus potenciais com pradores ajudao a esclarecer a mensagem que desenvolverá para anunciar seus servi ços Se você trabalhar em um hospital ou clínica de saúde mental onde o marketing e a publicidade não são um problema a comunicação sobre seus serviços ainda será importante Essa comunicação pode incluir uma gama de atividades como o desenvol vimento de apostilas e folhetos informati vos fazer treinamento de pessoal ou fazer apresentações em conferências locais ou de outros tipos Outras atividades de comu nicação podem incluir a colocação de um anúncio nas páginas amarelas da lista te lefônica inserir notas nos boletins locais ou criar anúncios públicos de seus serviços Todas essas atividades ajudam a estabelecer não apenas seus serviços específicos mas também a relevância da terapia cognitivo comportamental em geral É provável que haja variação regional quanto à eficácia des sas diferentes estratégias Certifiquese de fa lar com seus colegas para obter sugestões so bre o que tem funcionado melhor para eles Em seguida descrevemos estratégias efica zes para aumentar o alcance e o tamanho da sua prática cognitivocomportamental MANEIRAS DE AMPLIAR A SUA PRÁTICA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Fazer um trabalho eficaz é a melhor maneira de aumentar a sua prática a longo prazo po rém os terapeutas cognitivocomportamen tais iniciantes não têm sucessos anteriores com os clientes Uma maneira comum de promover qualquer prática clínica é anun ciar nas páginas amarelas ou colocar no tas nos boletins ou jornais da comunidade Essas estratégias sem dúvida aumentarão a exposição a seus serviços e esperamos nós levará a indicações de seus serviços Você precisa ser claro sobre o que faz e o que não faz quando as pessoas entram em con tato com você Algumas pessoas têm difi culdade em discriminar os diferentes tipos de profissionais da saúde mental para não mencionar a diferença entre terapia cogni tivocomportamental e outros modelos de tratamento de modo que as pessoas que chegaram até você por meio desses anúncios Dobson13indd 221 Dobson13indd 221 180610 1647 180610 1647 222 Deborah Dobson e Keith S Dobson precisarão de uma boa quantidade de ensino e de avaliações para se certificarem de que você é o terapeuta adequado para elas Realize um workshop local ou um curso para o público em geral Essas atividades educacionais podem ser oferecidas em uma série de eventos diferentes incluindo os programas de educação contínua em facul dades universidades ou secretarias de Edu cação Esse tipo de instituição normalmente oferece programas várias vezes ao ano o que pode ser uma excelente maneira de ser reco nhecido localmente e também de dar des taque a terapia cognitivocomportamental em geral Em nossa comunidade dois psi cólogos ofereceram um curso de redução de estresse por meio de um programa de educa ção contínua na universidade local duas ve zes por ano O curso tornouse tão popular que há sempre uma lista de espera quando o curso é oferecido É comum receber pedidos e encaminhamentos depois de uma ativida de pública como essa Ofereça uma apresentação ao público Eventos possíveis são os grupos de consu midores grupos locais de autoajuda asso ciações de saúde mental ou dias especiais dedicados a carreiras profissionais promo vidos por universidades faculdades ou as sociações Embora seja comum não receber pagamento algum ou apenas uma pequena remuneração por seus serviços com fre quência os frutos são colhidos depois quan do os clientes em potencial necessitam de seu trabalho As apresentações públicas são uma maneira positiva de dar reconhecimen to local tanto a sua prática quanto à terapia cognitivocomportamental Escreva e fale sobre o que você faz Escre ver pode incluir panfletos materiais escritos para a internet artigos em jornais locais re vistas e na mídia em geral Falar sobre o seu trabalho pode incluir entrevistas tanto no rá dio quanto na televisão A mídia em geral bus ca novidades e o desenvolvimento de uma terapia cognitivocomportamental inovadora e eficaz pode ser de seu interesse Mencione a expressão terapia cognitivocomportamental em seus trabalhos escritos e orais Tornese uma pessoa atuante nas as sociações terapêuticas profissionais e cog nitivocomportamentais Muitas dessas associações contam com serviços de enca minhamento que são fontes úteis de novos clientes Por exemplo a Academy of Cogni tive Therapy wwwacademyofctorg lista membros por área geográfica Essa lista pode ser uma maneira eficaz de desenvolver sua prática porque os clientes potenciais cada vez mais buscam serviços na internet É mais fácil tornarse conhecido quan do seu nome está associado com um serviço especializado do que quando você oferece ou serviços genéricos ou indica ter conhe cimento em uma ampla gama de áreas Por exemplo é mais crível e fácil lembrar que o Dr Fulano trabalha com terapia cognitivo comportamental para transtornos de ansie dade do que Dr Fulano trabalha com psi coterapia para adultos Este último serviço é de caráter geral e não exclusivo Se possí vel considere o que os outros profissionais especializados oferecem em sua comunida de e trabalhe para apresentar um elemento único ou novo diante do que já está dispo nível Pense nas lacunas ou nas áreas que não estejam sendo atualmente atendidas Um de nós D D por exemplo percebeu que havia um grande número de serviços locais para as pessoas com doenças mentais severas e persistentes por exemplo esqui zofrenia Não havia porém um serviço organizado para indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada apesar do vasto número de dados que demonstram a eficá cia tanto do tratamento cognitivocompor tamental individual quanto do tratamento cognitivocomportamental em grupo para a ansiedade social Sua decisão de mudar o enfoque de seu trabalho e buscar um novo treinamento nessa área levou a uma mudan ça em sua carreira Se o cliente é encaminhado por alguém envie uma mensagem de agradecimento e também informações de avaliação e trata mento a quem o indicou com o consen timento do cliente A pessoa que indicou seu nome em geral o médico da família de seu cliente pode estar atendendo o cliente regularmente e mesmo depois de que sua terapia cognitivocomportamental tiver terminado As informações que você envia Dobson13indd 222 Dobson13indd 222 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 223 servem não apenas como uma observação do progresso do cliente mas também para indicar que você apreciou a indicação e que está disposto a aceitar outras no futuro En vie atualizações às pessoas que indicam seu nome caso haja qualquer mudança em sua prática tais como novo endereço nova área de especialização novos parceiros ou quais quer outros novos serviços Se você achar necessário mais exposição pense na possi bilidade de criar um boletim ou atualização sobre sua prática Fazer com que seu nome ou o de sua clínica sejam notados com fre quência é uma das melhores maneiras de manter sua prática viável e saudável A maneira mais importante de promo ver sua prática cognitivocomportamental é trabalhar eficazmente com seus clien tes Oferecer um tratamento com base em evidências ajudar a reduzir o sofrimento dos clientes e resolver seus problemas leva a mais indicações Os clientes sabem que a terapia cognitivocomportamental não será 100 eficaz para todos os problemas mas se sentirem que foram respeitados que suas necessidades foram levadas em conta e que alguns resultados positivos ocorreram provavelmente voltem no futuro se neces sário for e com frequência indicarão novos clientes Se os clientes voltarem no futuro é importante considerar esse retorno como um voto de confiança em seu tratamento não como uma falha Se você fizer um bom trabalho com certeza terá o problema de buscar maneiras de limitar o seu número de clientes TREINAMENTO E SUPERVISÃO ADICIONAIS NA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL A terapia cognitivocomportamental tem uma série de aplicações baseada em evi dências com ampla aplicabilidade em uma grande gama de problemas clínicos Tendo chegado a este ponto do livro você pode perguntarse sobre onde buscar mais treina mento para ampliar seu conhecimento em terapia cognitivocomportamental Agora voltamos nossa atenção a questões relacio nadas ao treinamento e à supervisão Como saber se você é uma terapeuta cognitivo comportamental competente Que nível de competência é necessário antes de um profis sional poder ser identificado como expert Há surpreendentemente pouca pesquisa sobre esses assuntos O que se segue é nosso conhecimento clínico relativo aos métodos de treinamento baseados em evidências Pensar sobre a competência A maior parte dos terapeutas iniciantes quer se certificar de que eles são competen tes no trabalho que fazem A síndrome do impostor é comum em programas de pós graduação e residência quando os alunos pensam que talvez não deveriam estar lá que estão de fato enganando os superviso res fazendo com que pensem que são mais competentes e instruídos do que de fato são Alguns profissionais levam esse conjunto de cognições negativas para a prática Todos buscamos oferecer um ótimo cui dado a nossos clientes Uma distinção im portante existe entre adesão ao tratamento e competência sendo ambas vistas como aspectos da integridade geral do tratamento McGlinchey e Dobson 2003 Perepletchi kova e Kazdin 2005 A adesão ao tratamento ocorre quando um terapeuta adere a uma determinada terapia A adesão tem tanto um elemento positivo quanto um negativo assim adesão quer dizer fazer as coisas que estão incluídas em um dado tratamento e não fazer as coisas que não estão incluídas nele Por exemplo um elemento positivo da maior parte dos tratamentos cognitivocom portamentais é a exposição um elemento negativo seria a interpretação de sonhos Que aspectos estão associados com a boa adesão na terapia cognitivocomportamen tal Esses aspectos dependem dos problemas particulares que estão sendo tratados e do modelo particular que estiver sendo aplica do Por exemplo as intervenções relaciona das aos esquemas não são incorporadas na terapia MAP3 de Barlow e Craske 2000 mas são uma característica regular da terapia Dobson13indd 223 Dobson13indd 223 180610 1647 180610 1647 224 Deborah Dobson e Keith S Dobson cognitiva para depressão A T Beck et al 1979 Assim os detalhes específicos do pla no de tratamento ditam o que o terapeuta deveria fazer Em termos práticos a adesão é ampliada ao máximo quando o terapeuta faz somente o que está em um determinado manual de tratamento Se o tratamento não se baseia em um manual a adesão à tera pia cognitivocomportamental ampliase ao máximo quando o terapeuta usa apenas as intervenções encontradas em livros sobre terapia cognitivocomportamental A adesão à terapia cognitivocomporta mental não garante a competência É fácil imaginar o uso de qualquer intervenção na fase errada do tratamento ou de uma manei ra inapropriada para um cliente específico Por exemplo fazer um trabalho de esquemas em uma primeira sessão de tratamento em geral não reflete uma prática competente da mesma forma que esperar até o final da ses são para fazer a exposição com uma pessoa com fobia social seria considerado um tra tamento incompetente Consequentemente é possível aderir e não ser competente Ao contrário você não pode ser um terapeuta cognitivocomportamental competente se não aderir ao modelo A competência decor re da aderência mas é distinta dela Das escalas desenvolvidas para medir tanto a aderência quanto a competência na terapia cognitivocomportamental uma das melhores é a Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale CTACS Barber Lie se e Abrams 2003 A CTACS inclui 21 itens cada um dos quais classificados de acordo com a adesão e a competência As pessoas que fazem a classificação podem ser espe cialistas ou não especialistas treinados Os itens incluem atividades cognitivocompor tamentais típicas tais como estabelecer uma programação determinar tarefas de casa e fazer reestruturação cognitiva A CTACS desenvolvida para ser usada em um teste de terapia cognitivocomportamental para abuso de substâncias foi agora modificada para ser usada na clínica geral e demonstrou bom nível de confiabilidade McGlinchey e Dobson 2003 A escala mais utilizada de adesão e com petência é a Cognitive Therapy Scale CTS Young e Beck 1980 ver Apêndice A A CTS foi desenvolvida racionalmente para ser um índice da qualidade da terapia cognitiva Cada um dos 11 itens recebe uma pontua ção entre 0 e 6 variando portanto entre 0 e 66 Os itens podem ser divididos em habili dades gerais por exemplo estabelecimento de uma programação empirismo colabora tivo e itens específicos da terapia cogniti vocomportamental por exemplo usar in tervenções apropriadas fazer intervenções habilmente tarefas de casa Devese ob servar que a categoria de habilidades gerais também inclui itens relacionados à relação terapêutica e que nem todos os itens são específicos da terapia cognitiva A CTS deve ser preenchida por um especialista em te rapia cognitiva e os índices são preenchidos depois de ouvir ou ver uma sessão inteira As estimativas de confiabilidade da CTS en tre os usuários são boas Vallis Shaw e Dob son 1986 Dobson Shaw e Vallis 1987 Parte da razão para o amplo uso da CTS é que ela foi adotada pela Academy of Cog nitive Therapy ACT wwwacademyofctorg como a medida do tratamento competente como parte dos critérios para se fazer parte da própria ACT De modo mais especial a Academy of Cognitive Therapy adotou um índice de aprovação de 40 pontos de um total de 66 como uma das medidas de tera pia cognitiva competente Testes de pesqui sa também adotaram esse mesmo índice de competência Shaw e Dobson 1988 Muito embora a CTS deva ser realizada por especialistas em terapia cognitiva e como tal o resultado da pessoa que está sendo avaliada depender em parte de quem avalia não há razão pela qual essa escala não deva ser usada por quem está sendo su pervisionado e treinado para melhorar suas habilidades Sabemos que nem todos os es pecialistas concordam com a conceituação de caso de qualquer cliente da mesma for ma que não há garantias relativas às classi ficações de competência Também pelo fato de haver tanta variabilidade entre os clien tes não há realmente um formato ideal ou padrãoouro para a terapia cognitivo comportamental Felizmente há evidên cias de que treinar pode melhorar a concor Dobson13indd 224 Dobson13indd 224 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 225 dância sobre as conceituações de caso e os índices terapêuticos Kuyken et al 2005 o que oferece alguma evidência de que o uso da CTS é um padrão razoável para avaliar a competência Pratique o uso da CTS obser vando sessões gravadas em vídeo ou peça a algum de seus colegas ou supervisores para que deem sua opinião Como podemos ampliar ao máximo a integridade do tratamento A integridade do tratamento é algo a se con siderar quando tanto a adesão quanto a com petência importam Os ambientes em que ambos os temas são importantes incluem os ambientes de treinamento tais como a pós graduação e experimentos de pesquisa nos quais um teste puro do tratamento é exigido Embora não tenhamos dados para sustentar essa alegação nossa experiência e o conheci mento que ouvimos de outros instrutores in dicam que a alta integridade do tratamento ocorre mais facilmente com alunos que não foram treinados em outro modelo teórico Treinamento e experiência anteriores com outros tratamentos levam à interferência proativa seja na conceituação de caso seja na prática Por exemplo uma exposição pre coce a treinamento psicodinâmico pode es tar associada com uma busca do aluno por processos inconscientes que certamente não é adesão à terapia cognitivocomporta mental Um de nós K S D teve um aluno previamente treinado em terapia humanista que voltava a usar frases não diretivas e apro bativas quando confuso ou incerto sobre o que fazer O estilo mais ativo e intervencio nista da terapia cognitivocomportamental representou uma dificuldade para ele Isso não quer dizer que os terapeutas treinados em outros modelos não possam ser treina dos na terapia cognitivocomportamental mas nossa experiência indica que há dificul dades Na verdade eles têm de desaprender alguns de seus maus hábitos adquiridos em treinamentos anteriores Alguns terapeutas querem integrar as intervenções da terapia cognitivocompor tamental em suas práticas atuais especial mente se eles se veem como especialistas em outro modelo de tratamento Essencial mente eles veem a possibilidade de ser um terapeuta eclético usando as intervenções da terapia cognitivocomportamental Nos sa perspectiva é que ser eclético e cognitivo comportamental ao mesmo tempo não é possível A terapia cognitivocomportamen tal tem um modelo subjacente uma moldu ra de conceituação de caso e um conjunto de intervenções que a tornam um sistema de psicoterapia exatamente da mesma for ma que a terapia psicodinâmica o é De nos sa perspectiva pode ser possível sim para um terapeuta talentoso internalizar modelos diferentes de tratamento e escolher o mais adequado para um determinado cliente mas tais terapeutas são a exceção e não a regra Os clientes podem ficar confusos quan do os terapeutas tentam atuar ecleticamente Como os clientes podem entender um tera peuta cognitivocomportamental que repen tinamente recomenda trabalhar a criança interior para abordar experiências da infân cia A terapia cognitivocomportamental é insuficiente para seus problemas São muito difíceis de tratar com uma intervenção sim ples A abordagem cognitivocomportamen tal deu errado com eles Tanto os terapeu tas quanto os clientes precisam construir um modelo de prática integrada que em casos como esses pode ser um desafio Como se deve treinar a integridade do tratamento Se aceitarmos que as metas do treinamen to são as de ajudar os alunos a aderirem e a serem competentes como se pode chegar a essas metas De acordo com nosso conhe cimento não há evidências reais sobre os métodos ótimos de treinamento a melhor linha do tempo para o treinamento ou a variação de intervenções necessárias Há al guma evidência de que influências impor tantes sobre a competência percebida pelo próprio terapeuta incluem a educação a prática a autorreflexão o conhecimento so bre os padrões de prática e a saúde mental do terapeuta BennettLevy e Beedie 2007 mas como incorporar essas ideias no treina mento O Quadro 132 apresenta alguma Dobson13indd 225 Dobson13indd 225 180610 1647 180610 1647 226 Deborah Dobson e Keith S Dobson de nossas melhores ideias sobre como ideal mente treinar um terapeuta cognitivocom portamental competente Essas ideias po rém são oferecidas no espírito de sugestão pois de fato não temos a base de evidências para dizer com certeza se essa é uma estraté gia ótima ou mesmo realizável Quem deve oferecer quais serviços Mesmo que trabalhem em clínicas especiali zadas ou limitem suas práticas a certas faixas etárias a maior parte dos terapeutas cogni tivocomportamentais busca a competência geral em suas habilidades clínicas Contudo essa sugestão pode não ser prática pelas se guintes razões 1 É provável que nem todos os terapeu tas precisem oferecer todos os serviços Por exemplo embora uma pessoa com habili dades avançadas de planejamento do tra tamento avaliação e conceituação de caso precise estar envolvida com os estágios ini ciais do tratamento essa mesma pessoa não precisa necessariamente fazer todos os as pectos do tratamento Para um componente significativo das intervenções baseadas em exposição por exemplo pode ser possível fazer com que um técnico comportamental ou um estudante em treinamento minis trem esse componente do tratamento Davidson 1970 propôs um sistema de três níveis para quem trabalha com terapia comportamental a uma pessoa avançada em nível de doutorado com desenvolvi mento de programa avaliação e responsa bilidades de implementação b um clínico com amplo treinamento e a capacidade de planejar e implementar o tratamento e c técnicos comportamentais cujo papel é oferecer aspectos do tratamento tais como exposição sob supervisão Pode ser possível integrar o uso de paraprofissionais em um modelo de cuidado com profissionais re gistrados ou licenciados planejando e orga nizando o cuidado mas com profissionais especialmente treinados fazendo parte do trabalho de frente Embora tal conjunto de profissionais de múltiplos níveis não seja coerente com a maneira normativa pelas quais as profissões consideram a questão do credenciamento e da oferta de serviços esta pode ser uma maneira mais eficiente e eficaz de planejar os serviços Um de nós D D frequentemente incorpora outros profissio nais ao tratamento especialmente na im plementação da terapia de exposição 2 Nem todos os clientes precisam dos ser viços de um especialista ou mesmo de um profissional da saúde A ideia associada com um modelo de cuidado gradual ou passo a passo é a de que os clientes podem ser ava liados pela severidade e cronicidade de seus problemas e que apenas os serviços neces sários devem ser oferecidos Por exemplo para pessoas com um primeiro episódio de depressão razoavelmente brando um pro grama de autoajuda pode ser suficiente para ajudálas a recuperarse As pessoas com ca sos mais crônicos de depressão ou com epi sódios severos ou problemas múltiplos por outro lado podem exigir um clínico expe riente ou mesmo uma equipe de tratamen to para conceituar integralmente e tratar os vários aspectos dos problemas dos clientes O tratamento passo a passo tem algum respal do na América do Norte e foi integrado em algumas orientações práticas tais como as publicadas pelo National Institute for Health and Clinical Excellence no Reino Unido wwwNiceorguk Esses tipos de extenso res da terapia podem ajudar tremendamen te os terapeutas cognitivocomportamentais que trabalham em clínicas muito procuradas e com longas listas de espera 3 É improvável que o terapeuta médio possa ser competente em vários grupos po pulacionais problemas e intervenções que estejam sob o espectro da terapia cognitivo comportamental Com a exceção talvez das cidades pequenas ou dos centros em que há poucos profissionais nossa visão geral é a de que os terapeutas devam tentar espe cializarse e tornaremse conhecidos por sua excelência de cuidado em suas áreas de es pecialidade Vale a pena observar também que a maioria dos terapeutas não trabalha em clí nicas especializadas Os serviços de saúde mental não especializados com frequência Dobson13indd 226 Dobson13indd 226 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 227 incentivam os terapeutas a tratar clientes que apresentam uma ampla gama de proble mas Em alguns casos os terapeutas também trabalham com uma ampla gama de faixas etárias e formatos de tratamento Na prática privada há uma tendência de aceitar uma grande variedade de clientes para ampliar ao máximo o potencial de ganhos Esses tipos de questão são especialmente agudos em centros menores ou áreas remotas onde a possibilidade de especialização em serviços é mais difícil Embora aceitemos que essas questões possam pôr em causa o ofereci mento de serviços de ótima qualidade tam bém acreditamos que é tarefa do terapeuta estar ciente dessas pressões para que atue fora de sua área de competência e que re sista a elas Conforme se observou anterior mente não apoiamos a ideia de competên cia terapêutica genérica embora aceitemos a ideia de que um dado terapeuta possa ser competente em diferentes modelos suspei tamos que são poucos os profissionais que chegam a essa condição QUADRO 132 Maneiras de ampliar ao máximo a competência na terapia cognitivocomportamental 1 Ler muito sobre a abordagem antes de tentar trabalhar com os clientes Forme um bom entendimento conceitual do DSM leia sobre os modelos de psicopatologia e conheça a conceituação de caso prototí pica dos problemas clínicos comuns tratados com a terapia cognitivocomportamental 2 Desenvolva boas habilidades interpessoais incluindo ouvir de maneira reflexiva e saber dar retorno a quem fala 3 Otimize a saúde mental pessoal por meio de um estilo de vida equilibrado e pela prática de boas habi lidades cognitivocomportamentais isto é pratique o que você diz 4 Desenvolva boas habilidades de comunicação incluindo o uso de métodos de entrevista e a adminis tração pontuação e interpretação das ferramentas psicométricas comuns 5 Assista a alguns vídeos de treinamento idealmente com alguém que saiba descrever ou interpretar o comportamento do terapeuta nas sessões de treinamento se tal comentário não estiver presente nos vídeos 6 Comece o treinamento com um tratamento altamente estruturado e de acordo com os manuais Leia o manual e busque uma supervisão próxima nos primeiros poucos casos para certificarse de que você é capaz de interpretar e implementar o manual adequadamente Busque primeiramente a adesão e depois a competência 7 Dê continuidade ao treinamento supervisionado com problemas e transtornos que não tenham um tra tamento presente claramente nos manuais Desenvolva sua capacidade de conceituar uma variedade de diferentes apresentações clínicas usando conceituações escritas dos casos 8 Desenvolva uma equipe de supervisão com seus colegas de trabalho ou com terapeutas de orientação semelhante para continuar a discutir os casos 9 Use áudios ou vídeos para observar você mesmo e as outras pessoas de sua equipe Classifiquese com o CTS Compare sua própria classificação com a de seus colegas ou com quem está sendo treinado 10 Participe de seminários de educação contínua e de oficinas para expandir sua conceituação de caso e habilidades de intervenção Tente não ficar preso a poucas intervenções ao contrário seja versátil quanto aos estilos e métodos de tratamento 11 Supervisione alguém que esteja em terapia cognitivocomportamental Dê um curso ou seminário inter no Escreva um artigo Ter de descrever o modelo e o trabalho ajuda a esclarecer o que você faz 12 Considere a possibilidade de ter um credenciamento especializado com uma organização tal como a Academy of Cognitive Therapy ou a British Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapy no Reino Unido A revisão externa estabelece um alto padrão e pode ajudar a solidificar sua especialidade em sua própria mente e na das pessoas que estão a seu redor Dobson13indd 227 Dobson13indd 227 180610 1647 180610 1647 228 Deborah Dobson e Keith S Dobson Credenciamento especial Os modelos de credenciamento de especiali dade na terapia cognitivocomportamental surgiram nos últimos anos e o desenvolvi mento da área provavelmente ocorra nos próximos anos Esses modelos surgiram por várias boas razões inclusive o desejo de identificar fornecedores de serviços trei nados adequadamente o desejo de pessoas com identidade semelhante de participar de uma mesma organização e o potencial para melhorar o marketing e a renda decorrente g do fato de se possuir uma credencial adicio nal Dobson Beck e Beck 2005 Conforme já observado algumas organizações de cre denciamento estão tendo até mesmo uma influência mais ampla nos métodos e pa drões de treinamento da área Uma questão associada com o processo de credenciamento é o quanto ela melhora a qualidade do serviço e protege os clientes que recebem tal serviço em contraposição às várias questões financeiras das pessoas que criam e mantêm a credencial O pro cesso de credenciamento tenderá a ter mais crédito se houver de fato preocupação com a qualidade de quem não possui tal creden cial A credibilidade da credencial é também ampliada conforme a dificuldade de ob tenção de tal credencial aumentar embora o número potencial de pessoas que possa obtêla diminua Ao contrário conferir crédito a uma credencial é mais difícil se ela simplesmente serve como uma barreira que permite que apenas algumas pessoas tenham acesso à prática e se a credencial serve apenas para proteger os interesses de quem a possui Embora até o momento não haja exigência para ser membro da Acade my of Cognitive Therapy ingressamos nes sa organização porque acreditamos que ela passou pelo teste de oferecer uma credencial qualificada E também oferecer a uma co munidade internacional de terapeutas um modelo comum Será que o credenciamento especial na terapia cognitivocomportamen tal será defensável ao longo do tempo É o que veremos FECHANDO O CÍRCULO A IMPORTÂNCIA DO CONTEXTO Começamos este livro com uma discussão sobre alguns dos fatores contextuais asso ciados com o desenvolvimento e a promo ção da terapia cognitivocomportamental Como clínicos tendemos a enfocar nossos clientes individuais e suas necessidades e às vezes não temos muito tempo para pensar sobre os fatores contextuais Mas é importan te o contexto no qual as necessidades desses clientes se desenvolveram Muitas variáveis estão em jogo e afetam os serviços Já ten tamos abordar essa preocupação no Quadro 133 que é o nosso esforço de oferecer suges tões práticas sobre como você pode promo ver a terapia cognitivocomportamental O quanto você quer levar essas ideias adiante é uma questão pessoal mas esperamos têlo inspirado com nossas sugestões A demanda pela terapia cognitivocom portamental suplanta em muito a dispo nibilidade dos recursos Já discutimos bre vemente algumas maneiras de ampliar os serviços de sua prática Em última análise o treinamento e a ampla disponibilidade da terapia cognitivocomportamental será afetada em sua maior parte pelas políticas governamentais e pelas práticas relaciona das aos cuidados da saúde A disseminação ocorrerá em níveis diferentes e de maneiras diversas em todas as partes do mundo e os disseminadores precisarão estar cientes de suas necessidades locais práticas culturais e capacidades de angariar fundos Hamilton e Dobson 2001 As associações nacionais e internacionais precisam assumir um pa pel principal na disseminação internacio nal apropriada desse modelo de tratamen to Idealmente as organizações tais como a International Association of Cognitive Psychotherapy podem funcionar com ou tras associações internacionais tais como a World Federation of Psychotherapy e em conjunto com as agências globais tais como a Organização Mundial da Saúde OMS e a UNESCO para promover a práti Dobson13indd 228 Dobson13indd 228 180610 1647 180610 1647 A terapia cognitivocomportamental baseada em evidências 229 ca baseada em evidências na terapia em ge ral e na terapia cognitivocomportamental em particular Tanto quanto possível nós como tera peutas e a área como um todo precisamos construir o futuro a partir dos sucessos obti dos no passado e antecipar as necessidades que virão O Capítulo 1 deste livro revisou alguns dos fatores contextuais que levaram ao desenvolvimento da terapia cognitivo comportamental Há uma série de desafios pela frente Alguns dos desafios são o im pacto da globalização sobre a cultura local o uso e o mau uso dos sistemas de comuni cação as implicações para a saúde mental de um mundo que cada vez fica menor a adaptação e a disseminação de tratamen tos entre as diversas culturas a integração da terapia cognitivocomportamental nas práticas locais de saúde mental e as intimi dadoras demandas do treinamento global Ao longo do tempo precisamos continuar a integrar a ciência e a prática nos seus con textos do mundo real Assim como no nosso trabalho com os clientes individuais o contexto é importante QUADRO 133 Ideias práticas para divulgar a terapia cognitivocomportamental 1 Desenvolva uma boa integridade de tratamento com adesão e competência nos serviços que você oferece 2 Obtenha a supervisão de pares ou outra supervisão para manterse atualizado e para atuar em alto nível de qualidade 3 Use extensores do tratamento tais como o telefone ou outros métodos para chegar a seus clientes se necessário ou adequado 4 Participe de treinamentos da próxima geração de provedores de serviço 5 Incentive a prática baseada em evidências no seu ambiente de trabalho Seja firme em relação a esse incentivo mesmo que em ambientes interdisciplinares 6 Converse com médicos de cuidado primário agências de incentivo financeiro e outros guardiões de serviços para garantir que eles estejam cientes da base de evidências que sustenta a terapia cognitivo comportamental 7 Considere a divulgação de informações sobre a terapia cognitivocomportamental ao público por meio de palestras em agências escolas e bibliotecas locais ou escrevendo na mídia 8 Tornese um membro e envolvase com as associações locais nacionais e internacionais que promo vem e defendem a prática baseada em evidências tais como a terapia cognitivocomportamental Uma lista de organizações nacionais pode ser encontrada no site da International Association of Cognitive Psychotherapy wwwcognitivetherapyassociationorg Dobson13indd 229 Dobson13indd 229 180610 1647 180610 1647 Terapeuta Cliente Data da sessão Fita nº Avaliador Data da avaliação Sessão nº Vídeo Áudio Observação ao vivo Instruções Para cada item avalie o terapeuta em uma escala de 0 a 6 e registre sua avaliação na linha que acompanha cada item As descrições são feitas de acordo com uma pontuação de números pares Se você acredita que o terapeuta está entre dois dos descritores escolha o núme ro ímpar entre eles 1 3 5 Por exemplo se o terapeuta criou uma programação muito boa mas não estabeleceu prioridades classifiqueo como 5 e não como 4 ou 6 Se as descrições de um determinado item ocasionalmente não pareçam se aplicar à sessão que você está classificando sintase à vontade para desconsiderálas e use a escala geral abaixo 0 1 2 3 4 5 6 Ruim Vagamente adequado Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelente Não deixe nenhum item em branco Para todos os itens enfoque a habilidade do terapeuta levando em consideração o grau de dificuldade apresentado pelo paciente Apêndice A THE COGNITIVE THERAPY SCALE Nota Para instruções sobre como administrar e interpretar esta escala ver o Capítulo 13 The Cognitive Therapy Scale and Cognitive Therapy Scale Manual 1980 Jeffrey E Young e Aaron T Beck DobsonApêndices ABindd 231 DobsonApêndices ABindd 231 180610 1641 180610 1641 232 Apêndice A PARTE I Habilidades terapêuticas gerais 1 Agenda 0 O terapeuta não apresentou uma agenda 2 O terapeuta apresentou uma agenda vaga ou incompleta 4 O terapeuta trabalhou com o paciente para estabelecer uma agenda mutuamente satisfatória que incluía problemas específicos como meta por exemplo ansiedade no trabalho insatisfação com o casamento 6 O terapeuta trabalhou com o paciente para estabelecer uma agenda adequada com problemas a serem abordados e adaptada ao tempo disponível Estabeleceu priori dades e cumpriu a agenda 2 Feedback 0 O terapeuta não realizou feedback para determinar a compreensão que o paciente teve da sessão ou sua resposta a ela 2 O terapeuta buscou algum feedback com o paciente mas não fez perguntas sufi cientes para certificarse de que o paciente entendeu a linha de pensamento do te rapeuta durante a sessão ou para certificarse de que o paciente estivesse satisfeito com a sessão 4 O terapeuta fez perguntas suficientes para certificarse de que o paciente entendeu sua linha de raciocínio ao longo da sessão e para determinar a reação do paciente à sessão O terapeuta ajustou seu comportamento em resposta ao feedback quan do apropriado 6 O terapeuta foi bastante competente ao provocar e ao responder ao feedback verbal e não verbal ao longo da sessão por exemplo provocou reações à sessão verificou regularmente a compreensão do paciente ajudou a resumir os principais pontos ao final da sessão 3 Compreensão 0 O terapeuta falhou repetidamente em entender o que o paciente disse expli citamente não chegando ao ponto central da questão Pouca capacidade de empatia 2 O terapeuta foi em geral capaz de refletir e repetir o que o paciente disse expli citamente mas falhou repetidamente em responder a comunicação mais sutil Capacidade limitada de ouvir e de ter empatia 4 O terapeuta em geral pareceu compreender a realidade interna do paciente con forme refletida tanto pelo que o paciente disse explicitamente quanto pelo que comunicou de modo mais sutil Boa capacidade de ouvir e de ter empatia 6 O terapeuta pareceu compreender a realidade interna do paciente de maneira minuciosa e foi competente em comunicar essa compreensão por meio de respos tas verbais e não verbais apropriadas ao paciente por exemplo o tom da resposta do terapeuta revelou uma compreensão solidária da mensagem do paciente Excelente capacidade de ouvir e de ter empatia N de R T O termo referese aos tópicos que serão trabalhados na sessão sendo geralmente combinada com o cliente logo no início DobsonApêndices ABindd 232 DobsonApêndices ABindd 232 180610 1641 180610 1641 Apêndice A 233 4 Efetividade interpessoal 0 O terapeuta apresentou pouca habilidade interpessoal Pareceu hostil degradante ou de alguma forma destrutivo em relação ao paciente 2 O terapeuta não pareceu destrutivo mas apresentou problemas interpessoais significativos Às vezes o terapeuta pareceu desnecessariamente impaciente desinteressado insincero ou teve dificuldade para expressar confiança e com petência 4 O terapeuta demonstrou um grau satisfatório de receptividade interesse confian ça autenticidade e profissionalismo Ausência de problemas interpessoais signifi cativos 6 O terapeuta demonstrou ótimos níveis de receptividade interesse confiança au tenticidade e profissionalismo de maneira adequada ao paciente que estava sen do tratado 5 Colaboração 0 O terapeuta não tentou estabelecer uma colaboração com o paciente 2 O terapeuta tentou colaborar com o paciente mas teve dificuldade em definir um problema que o paciente considerou importante ou em estabelecer a harmonia 4 O terapeuta conseguiu colaborar com o paciente enfocar um problema que tan to o paciente quanto o terapeuta consideravam importante e estabelecer a har monia 6 A colaboração pareceu excelente o terapeuta incentivou o paciente tanto quanto possível a desempenhar um papel atuante durante a sessão por exemplo ofere cendolhe opções de modo que terapeuta e paciente funcionaram como uma equipe 6 Ritmo e uso eficiente do tempo 0 O terapeuta não fez tentativa alguma de estruturar o tempo da terapia A sessão pareceu não ter objetivo 2 A sessão teve algum direcionamento mas o terapeuta teve problemas significati vos com o ritmo por exemplo pouca estrutura inflexibilidade quanto à estrutu ra ritmo lento demais ritmo rápido demais 4 O terapeuta teve sucesso razoável no uso eficiente do tempo O terapeuta manteve o controle adequado sobre o fluxo da discussão e o ritmo 6 O terapeuta usou o tempo eficientemente limitando de maneira equilibrada as discussões periféricas e improdutivas e dando um ritmo adequado à sessão de acordo com o paciente PARTE II Conceituação Estratégia e Técnica 7 Descoberta guiada 0 O terapeuta usou principalmente o debate a persuasão ou o tom de palestra O terapeuta pareceu estar examinando o paciente colocandoo na defensiva ou for çandoo a aceitar o seu ponto de vista 2 O terapeuta usou demasiadamente a persuasão e o debate em vez de usar a des coberta guiada Contudo o estilo do terapeuta era de apoio ao paciente de modo que este não se sentiu atacado ou na defensiva DobsonApêndices ABindd 233 DobsonApêndices ABindd 233 180610 1641 180610 1641 234 Apêndice A 4 O terapeuta em grande parte ajudou o paciente a ver novas perspectivas por meio da descoberta guiada por exemplo examinando evidências considerando alternativas ponderando vantagens e desvantagens em vez de fazêlo por meio do debate Usou o questionamento de maneira apropriada 6 O terapeuta foi especialmente competente no uso da descoberta guiada durante a sessão para explorar os problemas e ajudar o paciente a chegar a suas próprias conclusões Atingiu um excelente equilíbrio entre o hábil questionamento e ou tros modos de intervenção 8 Enfoque de cognições e comportamentos fundamentais 0 O terapeuta não tentou trazer à luz pensamentos hipóteses imagens significados ou comportamentos específicos 2 O terapeuta usou técnicas apropriadas para trazer à luz as cognições ou compor tamentos porém o terapeuta teve dificuldade em encontrar o foco ou então enfocou cogniçõescomportamentos que eram irrelevantes para os problemas fundamentais do paciente 4 O terapeuta enfocou cognições específicas ou comportamentos que eram relevantes para o problemaalvo Contudo o terapeuta poderia ter enfocado mais as cognições ou comportamentos fundamentais que ofereciam maior promessa de progresso 6 O terapeuta de maneira muito hábil enfocou os pensamentos centrais hipóteses comportamentos etc que eram mais relevantes para a área problemática e que ofereciam considerável chance de progresso 9 Estratégia de mudança Nota Para este item enfoque a qualidade da estratégia de mudança do terapeuta e não no quanto a estratégia foi implementada eficazmente ou se a mudança de fato ocorreu 0 O terapeuta não selecionou técnicas cognitivocomportamentais 2 O terapeuta selecionou técnicas cognitivocomportamentais contudo a estratégia geral para trazer a mudança ou pareceu vaga ou não pareceu promissora para aju dar o cliente 4 O terapeuta pareceu ter uma estratégia em geral coerente para a mudança que demonstrou ser razoavelmente promissora e que incorporou técnicas cognitivo comportamentais 6 O terapeuta seguiu uma estratégia consistente para a mudança que pareceu muito promissora e que incorporou as técnicas cognitivocomportamentais mais apro priadas 10 Aplicação de técnicas cognitivocomportamentais Nota Para este item enfoque o quanto as técnicas foram bem aplicadas e não o quanto elas foram apropriadas para o problemaalvo ou se a mudança de fato ocorreu 0 O terapeuta não aplicou técnicas cognitivocomportamentais 2 O terapeuta usou técnicas cognitivocomportamentais mas houve falhas significa tivas no modo como elas foram aplicadas 4 O terapeuta aplicou técnicas cognitivocomportamentais com habilidade razoável 6 O terapeuta de modo muito hábil e criativo empregou as técnicas cognitivo comportamentais DobsonApêndices ABindd 234 DobsonApêndices ABindd 234 180610 1641 180610 1641 Apêndice A 235 11 Tarefa de casa 0 O terapeuta não tentou incorporar tarefas de casa relevantes para a terapia cog nitiva 2 O terapeuta teve dificuldades significativas para incorporar as tarefas de casa por exemplo não revisou tarefas de casa anteriores não explicou as tarefas de casa de maneira suficientemente detalhada selecionou tarefas de casa inapro priadas 4 O terapeuta revisou as tarefas de casa anteriores e selecionou aquelas padronizadas da terapia cognitiva geralmente relevantes para questões abordadas nas sessões A tarefa de casa foi explicada de modo suficientemente detalhado 6 O terapeuta revisou as tarefas de casa anteriores e cuidadosamente escolheu outras tarefas cognitivocomportamentais para a semana seguinte As tarefas escolhidas pareciam ao gosto do freguês ajudando o paciente a incorporar novas perspec tivas testar hipóteses experimentar novos comportamentos discutidos durante a sessão etc Pontuação total na Parte I habilidades terapêuticas gerais Pontuação total na Parte II Conceituação estratégia e técnica Pontuação total na escala da terapia cognitiva PARTE III Considerações adicionais 1 Algum problema especial surgiu durante a sessão por exemplo não adesão às tarefas de casa questões interpessoais entre terapeuta e paciente desesperança quanto à continuidade da terapia recaída Não Sim b Se sim 0 O terapeuta não conseguiu lidar adequadamente com os problemas especiais que surgiram 2 O terapeuta lidou com os problemas especiais adequadamente mas usou estraté gias ou conceituações incoerentes com a terapia cognitiva 4 O terapeuta tentou lidar com problemas especiais usando um modelo cognitivo e foi razoavelmente hábil ao aplicar técnicas 6 O terapeuta foi muito hábil em lidar com problemas especiais usando o modelo da terapia cognitiva 2 Houve algum fator incomum nesta sessão que você considera ter justificado o fato de o terapeuta não usar a abordagem medida por esta escala Não Sim explique a seguir DobsonApêndices ABindd 235 DobsonApêndices ABindd 235 180610 1641 180610 1641 236 Apêndice A PARTE IV Comentários e classificação geral 1 Como você classificaria em termos gerais o profissional desta sessão como terapeuta cognitivo 0 1 2 3 4 5 6 Ruim Vagamente adequado Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelente 2 Se você estivesse realizando um estudo de resultados em terapia cognitiva você selecio naria este terapeuta para participar tomando esta sessão como sessão normal 0 1 2 3 4 Definitivamente não Provavelmente não Talvez Provavelmente sim Definitivamente sim 3 Que nível de dificuldade você atribuiria ao trabalho com este paciente 0 1 2 3 4 5 6 Nada difícil muito receptivo Razoavelmente difícil Bom Extremamente difícil 4 Comentários e sugestões para o terapeuta DobsonApêndices ABindd 236 DobsonApêndices ABindd 236 180610 1641 180610 1641 GERAL Butler A C Chapman J E Forman E M Beck A T 2006 The 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e 5859 identificação de emoções e 104106 reações ao 2427 relação terapêutica e 6466 Afirmações positivas 119120 Agressão 168169170 Aliança terapêutica adesão ao tratamento e 163164 clientes bravos e agressivos 169170 clientes divertidos e 170 desafios relacionados 181182 encerramento da terapia e 145146 formulação de caso e 3840 4546 mitos sobre a TCC e 206210 214 pesquisa e 198199 reestruturação cognitiva e 123124 resultado e 185191 visão geral 6168 Ambivalência 61 American Psychiatric Association 1415 Análise custobenefício 119 140142 Análise funcional 2124 Análise funcional comportamental 2123 Anorexia nervosa 195 239 Ansiedade adesão ao tratamento 166 decidindo o quanto a terapia é suficiente 151152 do terapeuta 180181 finalização da terapia e 160 motivação e 6062 tratamento de exposição e 9199 treinamento de relaxamento e 9092 Anxiety Disorders Interview Schedule for DSMIV ADISIV 23 Arquivo da terapia prevenção de recaída 157158 Assessment of Functioning GAF Avaliação Global de Funcionamento Global 153154 Assumir riscos 89 Ataques de pânico treinamento de relaxamento e 9092 Atenção plena mindfulness 142144 160 ÍNDICE DobsonÍndice02indd 253 DobsonÍndice02indd 253 180610 1641 180610 1641 254 Índice Atitude colaborativa com os clientes adesão ao tratamento e 166 encerramento da terapia e 145146 intervenções de resolução de problemas e 7476 mitos sobre a TCC e 205206 planejamento do tratamento e 5658 Atitudes 127128 211212 ver também Esquemas Ativação comportamental da Terceiraonda 98100 Ativação emocional 131132 Atividades de domínio 8485 Atividades prazerozas ativação comportamental e 8485 Atribuição equivocada 111112 114115 ver também Distorções cognitivas Atribuições dependência e 148 modelos de mudança e 170172 prevenção da recaída e 157158 Autoabertura 6465 209210 Autoabertura orientada ao processo 6465 Autoavaliações prevenção de recaída e 157159 Autodiagnóstico 17 Autoeficácia 6162 Autoestima 137138 Autoexpressão emocional 104105 Autofirmações 119120 Automonitoramento 3132 Autonomia 131133 Avaliação automonitoramento 3132 como um processo contínuo 3234 de base empírica 2023 entrevistas 2330 esquemas e 131133 estabelecimento de metas e 5457 ferramentas para 2233 2330 formulação de caso e 4043 medidas de autorrelato 28 3032 observação 3132 prevenção da recaída e 157159 primeiros socorros para o terapeuta e 179 risco de suicídio e 174179 sequência e extensão do tratamento e 6971 visão geral 2021 Avaliação baseada em observações 3132 Avaliação de risco 174179 Avaliação Psicológica 2022 ver também Avaliação Avaliações cognitivas 197198 Avaliações comportamentais 130131 136137 Avaliações de seguimento 34 B Beck Anxiety Inventory BAI 3031 Beck Depression InventoryII BDIII 3031 Beck Hopelessness Scale BHS 2122 3031 Behavioral Activity Schedule 32 Behavioral Avoidance Scale 3132 Bern Inventory of Treatment Goals 5556 Bulimia nervosa 195 239 C Cadernos da terapia adesão ao tratamento e 164165 Campanhas de conscientização pública 1718 Cancelamento de consultas 163164 Características da personalidade esquemas e 127129 Catastrofização 111112 ver também Distorções cognitivas Ciência 1114 Clientes aceitação e 167169 adesão ao tratamento e 163167 bravos e agressivos 168170 crenças negativas relativas aos 209212 crises e emergências e 174179 divertidos 170 estilos interpessoais e 170171 mudanças relacionadas a 162179 primeiros socorros para o terapeuta e 179 problemas múltiplos e 173174 resultado e 184187 Clientes abusivos 169170 Clientes divertidos 170 Clientes exigentes 168170 Cognições reações a 2427 Cognitive Teraphy Scale CTS completa 231236 mitos sobre a TCC e 209210 visão geral 179180 188189 224225 Colaboração com outros profissionais 4548 DobsonÍndice02indd 254 DobsonÍndice02indd 254 180610 1641 180610 1641 Índice 255 Comorbidade 151152 Competência ver também Conhecimento especializado em comunicação de TCC com clientes potenciais e 218219221 maximização 223228 relação terapêutica e 6264 visão geral 189190 217 223228 Comportamento de busca de afirmação 148 Comportamento de evitação de esquemas 128129 Comportamentos compensatórios 142143 ver também Esquema de comportamentos compensatórios Comportamentos de compensação de esquemas 128129 ver também comportamento de manutenção de esquemas Comportamentos de manutenção 9698 ver também comportamentos de manutenção de esquemas Comportamentos de neutralização da ansiedade 9698 Comportamentos de segurança 9698 Comunicação métodos de entrevista motivacional e 61 Comunicação com outros profissionais 4548 Comunicação não verbal 8688 Conceituação de caso ativação comportamental e 8485 avaliação e 2021 compartilhamento com o cliente 130131 esquemas e 130131 Confiabilidade da formulação de casos 3738 Conflito familiar ativação comportamental e 8283 Confrontação esquemas e 136137 Conhecimento especializado em TCC comunicação com clientes potenciais e 218221 relação terapêutica e 6264 visão geral 1516 216217 Consequências avaliação e 2324 26 Considerações de custo 1719 Considerações financeiras e 1719 187 203204 Continuum esquemas e 135 Contratação de contingência 8486 Contrato terapêutico 5462 Contratos de tratamento ver Contrato terapêutico Contratransferência 191 ver também Aliança terapêutica Conversa sobre mudança 6162 Coping enfrentamento g avaliação e 24 2627 prevenção de recaída e 157159 tratamentos comportamentais e 8283 100101 visão geral 7980 122 Coportamentos de automutilação risco de suicídio e 175176 Core conflictual relationship theme CCRT 3738 ver também Formulação de caso Credenciamento 228 Credenciamento de especialidades 228 Crenças ver também Esquemas Distorções cognitivas e 111113 finalização da terapia e 156 identificação de 129133 mitos sobre a TCC e 201214 pensamentos confusos com 107108 prevenção da recaída e 147 visão geral 127128 Crenças negativas 201214 Crenças nucleares ver também Crenças distorções cognitivas e 111113 técnica da seta descendente e 120122 visão geral 126127 Crenças positivas mitos sobre TCC e 213214 Crises 174179 Critérios de exclusão 217221 Cuidado de si 180181 D Déficits de habilidade 24 2628 8690 Definição de tarefas de casa adesão à 162167 esquemas e 130131 expectativas irreais e 113115 geração de pensamentos alternativos e 116119 Prevenção de recaída e 157158 resultado e 191 treinamento de habilidades sociais e 89 visão geral e 7375 Demanda e oferta de TCC 1517 Dependência 147149 Depressão ativação comportamental da terceiraonda e 98100 critérios de exclusão para o tratamento e 218 DobsonÍndice02indd 255 DobsonÍndice02indd 255 180610 1641 180610 1641 256 Índice decidindo a quantidade de terapia suficiente 151152 demanda de TCC e 15 motivação e 6062 resultado do tratamento e 185187 revisão da literatura e 195 238239 Desafios na TCC aceitação e 167169 adesão ao tratamento e 163167 clientes bravos e agressivos 168170 clientes divertidos 170 clientes e 162179 crises e emergências e 174179 estilos interpessoais e 170171 fora da terapia 182183 modelos de mudança e 170174 primeiros socorros e para o terapeuta e 179 problemas múltiplos e 173174 relação terapêutica e 181182 visão geral 162 Desencorajamento 6667 Desespero 7678 Desqualificar o positivo 111112 ver também Distorções cognitivas Diagnóstico adesão ao tratamento e 163164 avaliação e 2022 critérios de exclusão para o tratamento e 218 encerramento da terapia e 155156 esquemas e 128129 formulação de caso e 4043 prevenção de recaída e 146147 problemas do Eixo II 167168 174175 211212 218 revisão da literatura e 195197 risco de suicídio e 174175 treinamento de habilidades de comunicação e 8687 visão geral 1113 Diário de atividades 167168 Discrepância 6162 Distorções cognitivas ver também Pensamentos negativos estresse e ansiedade do terapeuta e 180181 exame da técnica de evidências e 111116 lista de 111112 mitos sobre a TCC e 200202 Distração pensamento negativo e 122123 Documentação anterior na avaliação 3233 DSM avaliação de tratamentos 192193 critérios de exclusão para o tratamento e 218 problemas do Eixo II 167168 174175 211212 218 sintomas do Eixo I 146147 155156 218 Duração da terapia diagnose psicológica e 211212 mitos sobre a TCC e 201204 visão geral 6971 E Efeito da resposta à dose 203 Elementos comportamentais do tratamento ativação comportamental e 8386 98100 métodos tradicionais 8184 para diminuir a evitação 9199 treinamento de habilidades e 8690 treinamento de relaxamento 9091 visão geral 6971 8182 Elogios tarefas de casa e 164166 Emergências 174179 Emoções 104106 ver também Afeto Empatia 61 Empirismo colaborativo 6768 190191 Encaminhamentos aumento de sua prática de TCC e 221223 comunicação com clientes potenciais e 218220 visão geral 215219 Encerramento 147 149150 182 ver também Encerramento da terapia Encerramento da terapia ver também Prevenção de recaída decidir a quantidade de terapia 151153 decisões relacionadas 153157 desafios relacionados 182 fatores do 145152 realidades relativas ao tratamento e 152155 resultado e 185186 visão geral 151157 Encerramento do tratamento 34 Encorajamento relação terapêutica e 6566 Entrevistas de diagnóstico ver Entrevistas em avaliação Entrevistas estruturadas 2324 2830 ver também Entrevistas na avaliação Entrevistas na avaliação 2130 ver também Avaliação DobsonÍndice02indd 256 DobsonÍndice02indd 256 180610 1641 180610 1641 Índice 257 Entrevistas semiestruturadas 2324 ver também Entrevistas na avaliação Equipes de Tratamento formulação de caso e 4647 Escala da atitude disfuncional DAS 131133 Esperança relação terapêutica e 6667 Esquemas ver também Crenças distorções cognitivas e 111113 encerramento de terapia e 156 identificação de 129133 intervenções baseadas na aceitação 142144 mudança 132142 pensamentos confusos com 107108 técnica da seta descendente e 120122 visão geral 126129 Esquizofrenia 8687 Estabelecimento de metas aceitação dos clientes e 5861 passos da 5659 visão geral 5462 Estigma 1718 Estratégia de resposta pontocontraponto 116117 Estresse do terapeuta 180181 Estrutura relação terapêutica e 6567 Estrutura da sessão 7072 173174 Evidência de pesquisas ver também Psicoterapia baseada em evidências mitos sobre TCC e 201202 207208 resultado e 184199 revisão da literatura 193199 237240 tratamentos eficazes 191194 tratamentos que não funcionam 197198 visão geral 184185 Evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos negativos ver também Técnica de exame de evidências esquemas e 135136 gerando pensamentos alternativos e 115119 visão geral 111116 Evitação avaliação e 24 2627 depressão e 98100 esquemas e 128129 expectativas irreais e 113114 intervenções comportamentais para diminuir a 91101 pensamento negativo e 124125 pesquisa e 197198 relação terapêutica e 182 Exaustão 180181 Exercícios de visualização 9092 Expectativas 6667 113115 Expectativas irreais 113115 ver também Expectativas Experiências recorrentes 129131 Experimentação comportamental e modelos de mudança 170171 intervenções de resolução de problemas e 7678 treinamento de habilidades sociais e 89 Experimento ABAB 170171 Exposição fora do consultório 9596 Exposição imaginária 9394 Exposição in vivo 9395 215217 Exposição interoceptiva 9495 Extensão do tratamento diagnose psicológica e 211212 mitos sobre a TCC e 201204 visão geral 6971 F Família avaliação 32 Fatores ambientais estabelecimento de metas e 5859 Fatores cognitivos 5859 Fatores comportamentais 24 2627 5859 Fatores comuns 206207 Fatores culturais 1619 Fatores de desenvolvimento 2728 Fatores de relacionamento resultado e 185191 Fatores do terapeuta síndrome do impostor 179181 adesão ao modelo da TCC 179180 desafios relacionados 177181 encaminhamentos e 215219 esgotamento e 180181 estresse e ansiedade e 180181 papel do terapeuta 6266 prática da TCC e 223228 primeiros socorros e 179 relação terapêutica e 6168 resultado e 185188 tratamento de exposição e 9396 Fatores familiares avaliação e 2728 Fatores não específicos 206207 Fatores sistemáticos 145152 Fatores sociais 1619 98100 Fear Questionnaire 3032 DobsonÍndice02indd 257 DobsonÍndice02indd 257 180610 1641 180610 1641 258 Índice Feedback clientes bravos e agressivos 169170 encerramento da terapia e 160 esquemas e 140 prevenção da recaída e 157158 treinamento de habilidades sociais e 89 Flexibilidade relação terapêutica e 6567 Fobia social 195 Fobias 195 237 Fobias específicas 195 237 Formulação de caso aceitação dos clientes e 5860 adesão ao modelo da TCC e 179180 eficácia do tratamento e 3740 47 5153 estilo interpessoal de clientes e 170171 exemplo de 4853 mitos sobre TCC e 202203 passos da 4048 planejamento do tratamento e 5455 sequência e extensão do tratamento 6971 visão geral 3540 Formulação de caso idiográfica 3839 Formulário de prescrição de mudança 7576 164166 Formulário de registro de frequência 108110 Formulários de Registro de Pensamento ver também Registro de Pensamentos Disfuncionais distorções cognitivas e 111113 geração de pensamentos alternativos e 117119 para o terapeuta 220221 visão geral 108110 Frases seentão 127128 Frequência das sessões 157158 G Gatilhos ansiedade e 9092 avaliação e 2325 identificação de pensamentos negativos e 103105 prevenção de recaída e 157159 tratamentos comportamentais e 98101 Generalização exagerada 111112 ver também Distorções cognitivas Gênero mitos sobre a TCC e 205206 Geração de pensamentos alternativos 115119 Gerenciamento do tempo 8788 Global Attainment Scaling GAS Escala de realização de metas 3334 5658 Gravação das sessões 166 Grupos de apoio 160 Grupos de autoajuda 160 H Habilidades de enfrentamento centradas na emoção 7980 Habilidades sociais 24 2628 8690 Hábito de exercício 8788 Hábitos de saúde 8788 Hierarquias na exposição 93 Higiene do sono 8788 Hipótese de acesso 1314 Hipótese de mediação 1314 hipótese de mudança 1314 Hipótese realista 14 História do tratamento 28 Humor ativação comportamental de terceiraonda 98100 I Igualdade relação terapêutica e 6264 Inetervenções baseadas na aceitação 122123 142144 Início avaliação e 2728 Insight mitos sobre TCC e 204205 t Integração 3536 Integridade tratamento 189190 224226 Integridade do Tratamento 189190 224226 International Center for Clubhouse Development 8485 Intervenção de role play racional 116117 y Intervenção TICTOC 119 Intervenções resolução de problemas 7477 Intervenções ver também Técnicas de mudança avaliação das 192194 efetividade das 191194 esquemas e 132142 intervenções baseadas na aceitação e 142144 para pensamentos negativos 110125 pesquisa e 191194 resultado e 185186 189192 técnica de exame de evidências 111116 Intervenções cognitivas 6971 DobsonÍndice02indd 258 DobsonÍndice02indd 258 180610 1641 180610 1641 Índice 259 Intervenções de mudança de esquemas métodos de mudança baseados em evidências 135140 métodos de mudanças lógicas e 139142 visão geral 132142 Intervenções de resolução de problemas exemplo de 7980 expectativas irreais e 113114 treinamento de habilidades e 8788 visão geral 7480 Inventário de aliança de trabalho 5456 207208 L Lapso 146147 157158 Leitura da mente 111112 ver também Distorções cognitivas Lista de problemas escala de realização de metas e 5658 estabelecimento de metas e 5658 visão geral 4043 Lista de sintomas 41 43 M Magnificaçãominimização 111112 ver também Distorções cognitivas Manuais tratamento avaliação de tratamentos e 192193 formulação de caso e 3539 mitos sobre a TCC e 201203 pesquisa e 197199 sequência e extensão do tratamento e 6971 visão geral e 1112 Manuais de tratamento ver Manuais tratamento Materiais de leitura 131132 139140 ver também Psicoeducação Mecanismos de defesa tratamento de exposição e 9698 Medicação 152 171174 Medidas de autorrelato 28 3032 ver também Avaliação Metanálise 192194 Metacognição esquemas e 143144 identificação de pensamentos negativos e 102108 relação terapêutica e 6465 Metas da terapia avaliação e 3334 encerramento da terapia e 152156 reavaliação das 3334 Métodos de ativação comportamental esquemas e 133135 evitação e 92 orientações para 8386 tratamento de exposição e 9199 visão geral 8184 98100 Métodos de mudança lógica 139142 Métodos motivacionais de entrevista 61 MiniInternational Neuropsychiatric Interview MINI 23 Minimização expectativas irrealistas e 113114 Mitos clínicos ver Mitos sobre a TCC Mitos sobre a TCC crenças negativas e 201214 crenças positivas e 213214 presença da emoção e 6466 relação terapêutica e 6466 visão geral 200202 Modelamento treinamento de habilidades sociais e 89 Modelo Biopsicossocial ver Modelo de vulnerabilidade formulação de caso e Transtorno bipolar 195 218 239 Modelo de coping relação terapêutica e g 6364 Modelo de domínio 6364 Modelo de prática familiar 150151 Modelo de resolução de problemas 7578 Modelo de vulnerabilidade formulação de caso e 4344 Modelo diáteseestresse ver Modelo de vulnerabilidade formulação de caso e Modelo especializado de clínica comunicação com clientes potenciais e 218221 encerramento da terapia e 150152 prática da TCC e 216217 treinamento e competência e 223228 Modelo interpessoal 207208 Modelo TRACS 98101 Modelo TRAPS 98101 Motivação 5862 163164 Movimento do consumidor 1718 Mudanças repentinas 191192 209 Muletas em tarefas de exposição 9798 DobsonÍndice02indd 259 DobsonÍndice02indd 259 180610 1641 180610 1641 260 Índice N Negatividade relação terapêutica e 6667 Normalização autoabertura e 64 Notas durante as sessões 157158 Número ou carga de casos 219221 O Oferta e demanda de TCC 1517 Organizações de manutenção da saúde HMOs 1519 203204 Orientação 7072 P Padrão situaçãopensamentoresposta 103105 Padrões 1415 Padrões de crenças e comportamentos 129130 195201 Padrões de evitação de abordagem avaliação e 24 2627 expectativas irreais e 113114 métodos motivacionais de entrevista e 61 Panic Attack Log formulário 32 Paradoxo neurótico 96 Passado confrontando o 138140 Passividade 7678 Pausas na terapia 148 Pensamento contraditório 119119 Pensamento dicotômico 209210 ver Pensamento tudo ou nada Pensamento distorcido ver Distorções cognitivas Pensamento graduado 115116 Pensamento obsessivo 122123 Pensamento repetitivo 122123 Pensamento ruminante 122123 Pensamento tudo ou nada ver também Distorções cognitivas estresse e ansiedade do terapeuta e 180181 intervenções para o 115116 visão geral 111112 Pensamentos 105108 ver também Pensamentos automáticos Pensamentos negativos Pensamentos automáticos ver também pensamentos negativos ativação comportamental e 8283 estilos interpessoais dos clientes e 170171 identificação de 105108 síndrome do terapeuta impostor e 179181 técnica da seta descendente e 120122 Pensamentos negativos ver também Pensamentos automáticos ativação comportamental e 8283 identificação 102108 intervenções para 110125 métodos para coleta de 108110 mitos sobre TCC e 205206 técnica de exame de evidências e 111116 Pensamentos positivos incentivo aos 119120 Perfeccionismo 89 140142 165166 Personalização 111112 180181 ver também Distorções cognitivas Perspectiva histórica 131 Placebo mitos sobre a TCC e 206207 Planejamento do tratamento avaliação e 2021 passos do 5659 revisão da literatura e 195197 tratamento de exposição e 9296 visão geral 5462 Plano de prevenção de recaída 159 Pleasant Events Schedule 84 Positividade relação terapêutica e 6667 Prática da TCC comunicação com clientes potenciais e 218221 encaminhamento 215219 maneiras de aumentar 221223 visão geral 215216 Precipitação de situações 156 Preocupação 122 Pressupostos 107108 127128 ver também Esquemas Prevenção de recaída ver também Encerramento da terapia desafios relacionados 182 visão geral 145152 156160 Previsão do futuro 111112 ver também Distorções cognitivas Previsões esquemas e 131 Primary Care Evaluation of Mental Transtornos PRIMEMD 23 Primeiros socorros 179 Problema atual avaliação e 2324 2728 encerramento da terapia e 153156 formulação de caso e 4043 problemas múltiplos e 173174 Problemas cognitivos 163164 Problemas do Eixo I 146147 155156 218 DobsonÍndice02indd 260 DobsonÍndice02indd 260 180610 1641 180610 1641 Índice 261 Problemas do Eixo II 167168 174175 211212 218 Problemas interpessoais ativação comportamental e 8283 avaliação e 2728 desafios relacionados a 170171 estabelecimento de metas e 5859 Problemas ocupacionais 187 Problemas sexuais 2728 Programação de atividades 7374 8184 167168 Psicoeducação esquemas e 131132 139140 mitos sobre a TCC e 202 204205 modelos de mudança e 171173 tratamento de exposição e 9496 visão geral 7174 Psicose 195 218 239240 Psicoterapia baseada em evidências ver também Evidências de pesquisa contexto atual da 1417 esquemas e 135140 formulação de caso e 3740 resultado e 189192 visão geral 197199 Psicoterapia dinâmica limitada pelo tempo 207209 Psychological Assessment Work Group PAWG 2022 Q Questionamento 5961 79 R Raciocínio emocional 111112 119 ver também Distorções cognitivas Raiva 168170 Reações avaliação e 2427 Reatribuição de causas 114115 Reavaliação cognitiva 197198 Recaída 146147 152 204206 Recorrência 146147 Recuperação 146147 Recursos dependência e 148 encerramento da terapia e 152154 mitos sobre a TCC e 214214 psicoeducação e 7174 Reestruturação cognitiva esquemas e 133135 identificação de pensamentos negativos 102108 visão geral 6667 102103 122125 Registro de dados positivos 135136 Registro de frequência simples 32 Registro de Pensamentos disfuncionais ver também Formulários de Registro de Pensamento estilos interpessoais dos clientes e 170171 mitos sobre a TCC e 206 síndrome do terapeuta impostor e 179181 visão geral 32 7374 108109 Registro de Pensamentos elaborado por Dobson 117119 Relato do estresse de incidentes críticos 197 Relaxamento 9092 Relaxamento muscular progressivo 9092 Remissão 146147 Resistência 6162 162164 207208 ver também Adesão ao tratamento Responsabilidade 148 157158 Resposta 6567 Resultado autoabertura e 209210 avaliação e 3334 fatores de relacionamento e 185191 fatores do cliente e 184187 fatores do terapeuta e 185188 formulação de caso e 3740 47 5153 índices de recaída e 152 intervenções e 185186 mitos sobre a TCC e 201202 pesquisa e 185187 190191 195197 tratamentos que não funcionam 197198 Retreinamento de respiração 9092 Risco de suicídio critérios de exclusão para o tratamento e 218 primeiros socorros para o terapeuta e 179 visão geral 174179 Role play 89 135137 Rotulação 111112 115 ver também Distorções Cognitivas Ruptura terapêutica 156157 S Satisfação com o tratamento 153155 Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia SADS 23 Seguro 1719 203204 DobsonÍndice02indd 261 DobsonÍndice02indd 261 180610 1641 180610 1641 262 Índice Sentimentos ver Afeto Sequência do tratamento 6971 Sessões de ativação 149151 Sessões de manutenção 149151 Sídrome de Asperger 8687 Sinais de alerta 157159 ver também Gatilhos Síndrome do impostor 179181 223224 Sintomas 155156 ver também problemas do Eixo I Sistemas de saúde 1719 Situações hipotéticas 131 Slip 146147 SMART acrônimo 5859 Sociotropia 131132 SociotropyAutonomy Scale SAS 131133 StateTrait Anxiety Inventory STAI 3031 Structured Clinical Interview for DSMIV Axis I Disorders SCID 23 Substituição de sintomas 204206 Sustentação social 2728 140 160 T TaskInterfering CognitionsTaskOrienting Cognitions TICTOC 119 Técnica da seta descendente 120122 130131 Técnica de enfrentamento do passado 138140 Técnica de exame de evidências 111116 135136 ver também Evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos negativos Técnica de projeção do tempo 140142 Técnica do como se 137138 Técnica do horário da preocupação 122 Técnicas de mudança ver também Intervenções mitos sobre a TCC e 209 relacionadas aos desafios 170174 resultados e 191192 visão geral 102103 Temas nas crenças e nos comportamentos 129130 Tendenciosidade confrontando o passado e 138140 Tendenciosidade atributiva 114115 Terapia cognitivocomportamental em geral 1319 228229 Terapia de esquemas 126127 Terapia eclética 224226 Terapias da nova era 197 Teste de hipóteses 111113 Teste de significação clínica 193194 Textos na terapia 157158 Therapists Schema Questionnaire 180181 Trajetória do problema avaliação e 2728 Transferência 191 ver também Aliança Terapêutica Transparência 6768 Transtorno de ansiedade ver transtorno de ansiedade generalizada Transtorno de ansiedade generalizada 195 207209 237239 Transtorno de pânico 195 237238 Transtorno de somatização 195197 239240 Transtorno do estresse póstraumático 195 238239 Transtorno obsessivocompulsivo TOC 124125 195 237238 Transtornos da personalidade resultado do tratamento e 187 Transtornos disfóricos 187 Transtornos do sono 195 239 Transtornos psicológicos 163164 ver também problemas do Eixo I problemas do Eixo II transtornos específicos Transtornos relacionados ao abuso de substâncias 195 218 239240 Tratamento de exposição evitação e 9199 mitos sobre a TCC e 203205 planejamento do 7172 prática da TCC e 215217 treinamento de relaxamento e 9092 Tratamento de grupo 8788 215217 Tratamento específico intencional 208209 Tratamentos individualizados 3839 Treinamento entrevistas na avaliação e 2324 formulação de caso e 3740 integridade do tratamento e 225227 mitos sobre a TCC e 212214 oferta e demanda de TCC e 1516 padrões de 1415 prática da TCC 217 visão geral 223228 Treinamento de habilidades comunicação 8690 evitação e 92 visão geral 8587 Treinamento de habilidades de comunicação 8690 Treinamento de habilidades sociais 8690 Treinamento de relaxamento 9092 197 DobsonÍndice02indd 262 DobsonÍndice02indd 262 180610 1641 180610 1641 Índice 263 U Uso de acrônimos 5859 Uso do humor e 117119 170 Utilidade do diagnóstico 2122 Utilidade do tratamento 2122 V Validade 2022 3840 Validade preditiva formulação de caso e 3840 Valores 127128 ver também Esquemas Y YaleBrown ObsessiveCompulsive Scale YBOCS 3031 Young Schema Questionnaire YSQ 132134 DobsonÍndice02indd 263 DobsonÍndice02indd 263 180610 1641 180610 1641 TEORIA e FORMULAÇÃO de CASOS em ANÁLISE COMPORTAMENTAL CLÍNICA Ana Karina C R deFarias Flávia Nunes Fonseca Lorena Bezerra Nery Organizadoras artmed Versão impressa desta obra 2018 2018 INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões Março 2018 INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões Artmed Editora Ltda 2018 Gerente editorial Letícia Bispo de Lima Colaboraram nesta edição Coordenadora editorial Cláudia Bittencourt Capa Márcio Monticelli Imagem da capa shutterstockcom Valeriy Lebedev Portrait of a handsome young man in fashionable clothing Isolated on a white background Imagens utilizadas na Fig 162 shutterstockcom MOSES Premium Real jet aircraft isolated on white background shutterstockcom GraphicsRF Illustration of the musical notes with the Gclef on a white background shutterstockcom Rawpixelcom Red car Preparação do original Cristine Henderson Severo Leitura final Grasielly Hanke Angeli Editoração Kaéle Finalizando Ideias T314 Teoria e formulação de casos em análise comportamental clínica recurso eletrônico Organizadores Ana Karina C R deFarias Flávia Nunes Fonseca Lorena Bezerra Nery Porto Alegre Artmed 2018 Epub Editado como livro impresso em 2018 ISBN 9788582714737 1 Psicologia Cognitiva I Fonseca Flávia Nunes II Nery Lorena Bezerra INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões Março 2018 INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões CDU 15992 Catalogação na publicação Karin Lorien Menoncin CRB 102147 Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED EDITORA LTDA uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 SÃO PAULO Rua Doutor Cesário Mota Jr 63 Vila Buarque 01221020 São Paulo SP Fone 11 32219033 SAC 0800 7033444 wwwgrupoacombr É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravaçãofotocópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões Março 2018 INDEX BOOKS GROUPS Perpetuando Impressões Autores Ana Karina C R deFarias Org Psicóloga Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília UnB Professora do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Psicóloga na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal SESDF Flávia Nunes Fonseca Org Psicóloga Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Mestre em Ciências do Comportamento pela Universidade de Brasília UnB Psicóloga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal SESDF Lorena Bezerra Nery Org Psicóloga Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Mestre em Ciências do Comportamento pela Universidade de Brasília UnB Psicóloga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal SESDF Professora e supervisora clínica do IBAC Psicóloga clínica na Eixo Norte Psicologia Clínica Alceu Martins Filho Psicólogo clínico Especialista em Clínica Analítico Comportamental pelo Núcleo Paradigma Mestrando em Psicologia Experimental na Universidade de São Paulo USP Aline do Prado Frasson Psicóloga clínica Psicopedagoga Clínica e Institucional pela Faculdade Assis Gurgacz FAG Especializanda em Análise Comportamental Clínica no IBAC Ana Rita Coutinho Xavier Naves Psicóloga infantil Mestre e Doutora em Ciências do Comportamento pela UnB Professora assistente de Psicologia do Instituto de Educação Superior de Brasília IESB Chefe do Serviço de Psicologia do IESB campus Ceilândia Coordenadora professora e supervisora clínica do Curso de Formação em Terapia Analíticocomportamental Infantil do IBAC 5 André Amaral Bravin Professor do Magistério Superior Psicólogo Especialista em Psicologia Clínica pelo IBAC Mestre e Doutor em Ciências do Comportamento pela UnB André Lepesqueur Cardoso Psicólogo clínico Mestre em Ciência do Comportamento pela UnB Doutorando em Ciência do Comportamento na UnB Pesquisador no Instituto 5 Professor no IBAC Carlos Augusto de Medeiros Psicólogo clínico Mestre e Doutor em Ciências do Comportamento pela UnB Coordenador e professor permanente do Curso de Mestrado em Psicologia do Cento Universitário de Brasília UniCEUB Cecília Maria Araújo Silva Psicóloga clínica Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Cíntia Figueiredo Psicóloga clínica Especialista em Terapia Analíticocomportamental Infantil pelo IBAC Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde pela universidade Fernando Pessoa UFP Portugal Formada em Terapia Analíticocomportamental pelo Centro de Estudos em Psicologia CEMP Clarissa Grasiella da Silva Câmara Psicóloga clínica Especializanda em Análise do Comportamento na Clínica pelo IBAC Danielle Diniz de Sousa Psicóloga clínica e analista do comportamento Especialista em Gestão de Pessoas pela Universidade Católica de Brasília UCB Especialista e em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Oficial temporária do Exército Brasileiro na função de psicóloga Denise Lettieri Psicóloga Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Mestranda em Psicologia no UniCEUB Edwiges Silvares Professora Titular e Livredocente em Psicologia Clínica pela USP Mestre em Psicologia Experimental pela Northeastern University Estados Unidos Doutora em Psicologia Experimental pela USP Professora colaboradora sênior na USP Orientadora de mestrado e doutorado no Programa de Pósgraduação em Psicologia Clínica da USP Eliene Moreira Curado Psicóloga Analista de Recursos Humanos Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Especialista em Psicodinâmica do Trabalho pela UnB Esequias Caetano de Almeida Neto Psicólogo Especialista em Psicologia Clínica com enfoque em Terapia por Contingências de Reforçamento pelo Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento ITRC Campinas Fabienne R Soares Psicóloga clínica Especialista em Análise do Comportamento pelo IBAC Coach especialista em Emagrecimento Definitivo pela Seabra Coaching Felipe AlckminCarvalho Psicólogo clínico Especialista em Transtornos Alimentares pela USP Mestre em Psicologia Clínica pelo IPUSP Doutorando em Psicologia Clínica no IPUSP Psicólogo no Programa de Atendimento Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência PROTAD do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Professor e supervisor clínico em cursos de pósgraduação em Terapia Cognitivocomportamental 6 José Leonardo Neves e Silva Psicoterapeuta Analista clínico do comportamento Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Psicólogo clínico no Superior Tribunal de Justiça Juliana de Brito Patricio da Silva Psicóloga clínica e jurídica Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Especialista em Psicologia Clínica e Psicologia Jurídica pelo Conselho Federal de Psicologia CFP Especialista em Gestão de Pessoas pelo Centro de Ensino Universitário de Teresina CEUTPI Analista judiciário psicóloga do Tribunal de Justiça do Maranhão TJMA Comarca de Caxias Katrine Souza Silva Psicóloga Pósgraduanda em Gestão de Pessoas Liderança e Coaching na INPOS Faculdade Objetivo Mara Regina Andrade Prudêncio Psicóloga clínica Especialista em Psicologia Clínica Comportamental pelo Conselho Regional de Psicologia Região 01 CRP01 Mestre em Ciências do Comportamento pela UnB Márcia H S Melo Professora de Psicologia Clínica e Escolar Mestre em Psicologia Clínica pelo IPUSP Doutora em Ciências pela USP Maria Laura Nogueira Pires Psicóloga Mestre em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp Doutora em Ciências pela Unifesp Docente na Faculdade de Ciências e Letras da Universidade Estadual Paulista UNESP Campus de Assis Departamento de Psicologia Experimental e do Trabalho Pósdoutorado no Laboratório dos Transtornos do Sono e do Humor da Oregon Health Science University OHSU Estados Unidos Maria Marta N de Oliveira Freire Psiquiatra MBA em Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas FGV Mestranda acadêmica na Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS Professora colaboradora do Programa de Residência Médica na ESCS em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Maternoinfantil de Brasília Psiquiatra do Ambulatório de Psiquiatria do Hospital Maternoinfantil de Brasília Marina Kohlsdorf Psicóloga Mestre e Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde pela UnB Docente no UniCEUB Psicóloga no Hospital Maternoinfantil de Brasília Marjorie Moreira de Carvalho Psiquiatra Residência Médica em Psiquiatria na Pontifícia Universidade Católica PUC Sorocaba Fellowship em Transtorno Bipolar e Neuroimagem no Certification Board University of North Carolina Estados Unidos Chefe da Unidade de Medicina Interna no Hospital Materno infantil de Brasília Nicolau Chaud de Castro Quinta Psicólogo Mestre em Psicologia pela PUC Goiás Paula Carvalho Natalino Psicóloga Mestre em Psicologia pela UnB Doutora em Ciências do Comportamento pela UnB Professora de Psicologia no IESB Pedro José dos Santos Carvalho de Gouvêa Psicólogo Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Especialista em Docência do Ensino Superior pela AVMUniversidade Cândido Mendes UCAM Psicólogo da Secretaria de Assistência Social de ItaguaíRJ 7 Raquel Ramos Ávila Psicóloga Mestre em Psicologia pela UnB Doutora em Ciências do Comportamento pela UnB Professora no Curso de Graduação em Psicologia da Universidade Católica de Brasília UCB e do IESB Coordenadora do Curso de Formação em Terapia Analíticocomportamental Infantil Renatha El RafihiFerreira Psicóloga Mestre em Análise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina UEL Doutora em Psicologia Clínica pela USP Pósdoutoranda na USP Tiago Porto França Psicólogo clínico psicólogo do esporte e do exercício e pesquisador Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC Mestre em Ciências do Comportamento pela UnB Valéria de Oliveira Costa Assistente social Especialista em Saúde Mental pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde Fepecs Especialista em Saúde Coletiva pela UnB 8 Prefácio A terapia comportamental passou por diversas transformações ao longo do tempo entretanto frequentemente etapas importantes desse processo de desenvolvimento são negligenciadas o que contribui para que seja ainda alvo de críticas e preconceitos não apenas por parte do público leigo mas também de profissionais e professores de Psicologia que atuam em outras áreasabordagens Não raro difundese a visão da Análise do Comportamento atrelada ao obsoleto modelo de Modificação do Comportamento cujo foco era a mera aplicação de técnicas com o objetivo de eliminar comportamentos considerados disfuncionais Diversos são os exemplos de críticas em relação ao Behaviorismo Radical filosofia da ciência que embasa a Análise do Comportamento é simplista e mecanicista negligencia os sentimentos as emoções os processos cognitivos e a consciência reduzindo a compreensão do homem a um ser autômato e passivo negligencia a subjetividadeindividualidade enfoca apenas o tratamento de sintomas ou comportamentosproblema pontuais como fobias específicas trata se de uma Psicologia estímuloresposta Todas essas críticas revelam desconhecimento a respeito das importantes transformações pelas quais passou a Análise do Comportamento ao longo das últimas décadas deFarias 2010 Marçal 2010 Moreira deFarias Monteiro submetido à publicação Skinner 19741982 Vandenberghe 2005 2007 Atualmente a Análise Comportamental Clínica ou Terapia Analítico comportamental busca uma análise ampla a respeito das funções dos 9 comportamentospadrões comportamentais do cliente em processo terapêutico análise funcional Essa análise inclui uma investigação aprofundada de aspectos históricos que podem ter contribuído para o desenvolvimento dos comportamentos do cliente os contextos atuais que contribuem para a sua manutenção e também os comportamentos relevantes que ocorrem na relação terapêutica Assim em parceria terapeuta e cliente trabalham em busca da identificação de comportamentospadrões comportamentais relevantes ao desenvolvimento do cliente da ocasião em que esses comportamentos ocorrem antecedentes das modificações que esses comportamentos promovem no ambiente em que ele se insere consequências e por sua vez dos efeitos que essas mudanças ambientais produzem no repertório do próprio cliente o que inclui alterações na frequência do comportamento analisado bem como respostas emocionais Desse modo observase que diferentemente do apontado pelas críticas a Análise Comportamental Clínica 1 Propõe ao cliente um papel ativo na terapia na vida e em seu processo de desenvolvimento 2 Inclui a análise de pensamentos sentimentos emoções e intenções como comportamentos e não como causas diretas de outros comportamentos 3 Visa ao desenvolvimento do autoconhecimento o que pode contribuir para que o cliente tenha mais autonomia para promover mudanças que favoreçam uma melhor qualidade de vida ao se comportar de forma a acessar mais reforçadores positivos eou reduzir o contato com estimulação aversiva de Farias 2010 Rangé 1995 A análise funcional configurase portanto como um instrumento básico de trabalho dos analistas do comportamento Sua realização é imprescindível para o trabalho dos terapeutas comportamentais no que se refere às diferentes etapas do processo levantamento do repertório comportamental inicial do cliente elaboração de objetivos terapêuticos escolha e utilização de estratégias terapêuticas avaliação contínua do tratamento encerramento e acompanhamento posterior do trabalho desenvolvido O objetivo fundamental deste livro é oferecer subsídios ao leitor quanto a definições regras eou modelos de análises funcionais e de sua integração em formulações comportamentais A coleta de dados para a realização de análises funcionais pode se dar de diferentes formas observação direta relatos verbais por parte do cliente eou de terceiros registros de comportamentos etc Como 10 apontado por deFarias 2010 conhecer a literatura de outras áreas do conhecimento nos permite o levantamento de hipóteses sobre as variáveis que determinam os padrões comportamentais de nossos clientes Desse modo mesmo que optemos por não os enquadrar em rótulos ou sintomas específicos podemos nos beneficiar da descrição dos quadros nosológicos ou transtornos descritos por médicos e outros profissionais Tendo isso em vista alguns capítulos apresentam discussões relevantes sobre assuntos comumente tratados em aulas e consultórios de Psicologia e Psiquiatria Nos demais poderão ser observadas diferentes formas de realizar análises funcionais o que pode contribuir para incrementação e aumento de variabilidade do repertório clínico do leitor1 A causalidade do comportamento em Psicologia é discutida por Nery e Fonseca com ênfase no modelo desenvolvido pelos analistas do comportamento Os conceitos de contingência análise funcional reforçamento punição e extinção reforçadores inatos e condicionados reforçadores naturais e arbitrários necessários à elaboração de formulações comportamentais são discutidos Apresentamse exemplos de análises funcionais moleculares destacandose dificuldades ou erros que podem ser cometidos em sua realização e de análises funcionais de padrões comportamentais as denominadas análises molares As análises funcionais são as ferramentas fundamentais para a elaboração da formulação ou diagnóstico comportamental que é abordada no capítulo de Fonseca e Nery As autoras propõem uma discussão sobre o diagnóstico tradicional baseado no modelo médico e mostram a singularidade do diagnóstico baseado nos princípios da Análise do Comportamento A discussão teórica é ilustrada a partir da apresentação de um modelo de formulação comportamental As autoras destacam que a realização de análises funcionais é relevante durante todas as etapas do processo terapêutico Uma dessas etapas é o estabelecimento de objetivos terapêuticos Quinta no terceiro capítulo defende que este momento é a base de todo o processo terapêutico O autor aponta também a dificuldade que muitos clientes apresentam de relatar sentimentos e outros comportamentos o que chama nossa atenção para a necessidade de utilizar as análises funcionais para ampliação do repertório de autoconhecimento Autoconhecimento é o tema abordado por Silva e Bravin que apresentam uma interpretação comportamental do uso cotidiano do termo Os autores descrevem o caso de uma cliente de 51 anos com queixa de ansiedade a qual oscila entre longos silêncios e verborragia com discurso confuso A partir da 11 realização de uma análise funcional do caso são apresentadas técnicas para o manejo terapêutico do autoconhecimento e são discutidos os resultados alcançados O capítulo de Almeida Neto e Lettieri também apresenta uma revisão conceitual do tema autoconhecimento e descreve diferentes recursos terapêuticos que visam ao seu desenvolvimento e podem ser utilizados em ampla diversidade de casos A realização de análises funcionais por parte do cliente permite ampliação do autoconhecimento e facilita a generalização e a manutenção das mudanças comportamentais obtidas com a terapia Autoconhecimento generalização e manutenção de mudanças são temas de grande preocupação para os terapeutas infantis Naves e Ávila apresentam a terapia analíticocomportamental infantil TACI como um modelo terapêutico baseado no Behaviorismo Radical e na Análise do Comportamento como ciência O capítulo apresenta o contraponto entre esse modelo e a Modificação do Comportamento uma vez que a TACI prioriza a intervenção sobre contingências comportamentais amplas Ressaltase que o atendimento à criança tem diferenças em relação ao atendimento do adulto Dessa forma uma formulação comportamental de um caso infantil também tem diferenças em relação à formulação comportamental de um caso de atendimento de adulto As autoras então apresentam orientações sobre como um terapeuta analítico comportamental infantil pode realizar uma formulação comportamental completa de um Caso clínico de forma que esta seja útil no desenvolvimento do processo terapêutico São apresentados exemplos de cada passo da formulação de forma que os leitores interessados poderão utilizar as descrições das autoras como regras e modelos a serem seguidos para a realização de seu trabalho Também apontando especificidades da TACI em relação ao atendimento adulto Brito e Naves apresentam o desenho como instrumento para a realização de análises funcionais com crianças tendo em vista seu possivelmente limitado repertório comportamental vocal Primeiramente discutem o conceito de análise funcional e a desejabilidade de que o repertório de realização de análises funcionais seja desenvolvido não apenas em clientes adultos mas também em crianças Apresentam o caso de uma cliente de 7 anos no qual a utilização de desenhos permitiu a análise funcional por parte da terapeuta assim como o treino deste repertório com a criança RafihiFerreira Pires e Silvares descrevem os problemas de sono mais comuns na infância sua prevalência e possíveis determinantes e apresentam dados de pesquisas sobre o tema Com base em um Caso clínico apresentam 12 uma forma de registro de comportamentos de uma criança de 2 anos e de sua mãe 35 anos que possibilitou o levantamento de dados para a realização de análises funcionais A intervenção bemsucedida baseada em reforçamento diferencial para comportamentos relacionados ao sono foi descrita de maneira clara possibilitando que outros terapeutas sigam seu modelo O trabalho com clientes adolescentes é ilustrado no capítulo seguinte AlckminCarvalho e Melo apresentam os critérios de diagnóstico tradicional para a anorexia nervosa assim como contribuições da Análise do Comportamento para a avaliação e intervenção em casos com tal diagnóstico Apresentam análises funcionais realizadas para avaliação e atendimento a um cliente de 16 anos análises estas que deixam clara a multideterminação dos comportamentos do cliente e a consequente necessidade de uma intervenção ampla que utilize por exemplo treino de habilidades sociais e orientação aos pais O envelhecimento é abordado por Curado e Natalino em um capítulo teórico As autoras apresentam estudos sobre essa etapa do desenvolvimento humano e sobre sua relação com a depressão Demonstram como a análise funcional nos possibilita entender e modificar comportamentos de idosos que apresentam por exemplo perda de interesse ou prazer por algumas atividades isolamento social sentimentos de tristeza e desânimo eou comportamentos de dependência Possíveis intervenções são sugeridas incluindo algumas referentes ao trabalho com pacientes institucionalizados O capítulo seguinte aborda o trabalho em uma instituição de saúde pública Kohlsdorf Freire Costa e Carvalho descrevem sua experiência com gestantes usuárias de drogas que participaram de um grupo de tratamento com uma equipe interdisciplinar em saúde mental psicóloga assistente social e psiquiatras no Hospital Maternoinfantil de Brasília As autoras apontam dados da literatura acerca dos efeitos do uso de drogas pela mãe sobre o desenvolvimento do feto e da criança e defendem a necessidade de a dependência química ser funcionalmente analisada levandose em conta toda a história de exposição às contingências daquele indivíduo e seu contexto atual A construção de uma formulação comportamental fica bem ilustrada embora as autoras não a façam para um caso único Outro ponto interessante do capítulo é a apresentação de um protocolo de atendimento incluindo seu fluxograma o que pode ser bastante útil a outros serviços de saúde Como apontado anteriormente a realização de análises funcionais permite aos terapeutas comportamentais tirar proveito do conhecimento obtido por outras 13 abordagens incluindo o diagnóstico médico tradicional Nesse sentido quadros nosográficos descritos por psiquiatras por exemplo podem ser investigados a partir de análises de contingências ambientais históricas e atuais Os capítulos seguintes tratam de alguns desses quadros de forma teórica eou com apresentação de análises funcionais de casos clínicos reais O capítulo de Câmara e Nery descreve o processo terapêutico de um adolescente com deficiência O diagnóstico de mielomeningocele pode trazer sequelas neurológicas e motoras e alterações cognitivas As autoras apresentam a construção da formulação comportamental do caso deixando clara a importância do estudo aprofundado do comportamento além da topografia entendendose sua funcionalidade evolução na vida do indivíduo e as variáveis inseridas no processo Gouvêa e Natalino discutem o conceito de ansiedade e os transtornos de ansiedade social e da personalidade esquiva ou evitativa Os autores apresentam a visão médica tradicional mais internalista contrapondoa à visão interacionista da Análise do Comportamento Em seu capítulo fica clara a necessidade de realização criteriosa de análises funcionais de cada caso demonstrando a individualização de formulações e intervenções a serem utilizadas pelos analistas do comportamento Por fim apresentam como os modelos da psicoterapia analítica funcional FAP e da terapia de aceitação e compromisso ACT podem ajudar na compreensão e no tratamento desses problemas Os dois capítulos que se seguem trazem uma ilustração do papel da relação terapêutica e de seu uso como ferramenta de intervenção para mudança Os capítulos também utilizam como base teórica os princípios da FAP e da ACT Soares e deFarias apresentam o caso de uma cliente de 66 anos cuja queixa inicial envolveu sintomas de transtorno de pânico São discutidas premissas de aceitação tolerância emocional bloqueio de esquiva e foco na relação terapêutica bem como particularidades do atendimento a clientes de terceira idade Por sua vez Frasson e Nery apresentam a formulação comportamental de um caso de uma cliente de 44 anos com queixa de depressão A análise das autoras demonstra o padrão comportamental de inabilidade social e intervenções baseadas na relação terapêutica e na busca de desenvolvimento de flexibilidade psicológica França Cardoso e deFarias abordam o controle aversivo apresentando o condicionamento respondente a formação de classes funcionais de estímulos e de classes de equivalência e a transferência de função respondente eou 14 operante entre estímulos de uma mesma classe Algumas de suas implicações práticas são apontadas tais como agressividade respondente e operante desamparo aprendido e transtornos de ansiedade No capítulo seguinte Prudêncio e Cardoso também apresentam o conceito de transferência de função aversiva entre estímulos e discutem o caso de um cliente de 28 anos com queixa de transtorno de ansiedade social que apresentava sintomas de síndrome de pânico desde a adolescência Os autores descrevem as diferentes etapas da terapia as análises funcionais realizadas as estratégias da ACT utilizadas e os resultados obtidos A ACT é a abordagem terapêutica apresentada como base no capítulo de Silva e deFarias Os autores descrevem o caso de uma cliente com diagnóstico de transtorno obsessivocompulsivo e nesse contexto apresentam as análises funcionais dos comportamentos obsessivos e compulsivos como uma possível ferramenta de intervenção Fica demonstrado como o uso da análise funcional possibilita ao terapeuta o planejamento de intervenções mais eficazes com o objetivo de ampliar o repertório comportamental de seu cliente Ademais os autores enfatizam o uso da análise molar como subsídio para as intervenções baseadas na ACT na medida em que propicia a compreensão dos contextos socioverbais estabelecidos favorecendo a contextualização dos comportamentos e a aceitação do sofrimento Silva e Cardoso descrevem um Caso clínico envolvendo comportamentos autolesivos de uma estudante universitária de 20 anos diagnosticada com depressão São apresentados estudos sobre comportamentos automutilantes e discutidos conceitos básicos da Análise do Comportamento tais como comportamento respondente interação respondenteoperante regras autorregras e autocontrole Os autores demonstram a utilização da análise funcional como ferramenta para a definição de intervenções terapêuticas baseadas na Análise Comportamental Clínica e adequadas à história clínica apresentada Tendo em vista a escassez de estudos no Brasil sobre o tema a análise apresentada pelos autores pode servir como base para terapeutas interessados no assunto Assim como abordado no caso de comportamentos automutilantes o autocontrole é tema essencial para o caso apresentado por Martins Filho de um cliente com diagnóstico de transtorno bipolar O autor enfatiza a necessidade da consideração da história de aprendizagem do indivíduo para a compreensão de um diagnóstico psiquiátrico São apresentados modelos da Análise Experimental do Comportamento Lei da Igualação Generalizada e Modelo de Discriminação da Contingência que tratam da emissão de respostas em ambientes compostos 15 por contingências concorrentes como ferramenta para a compreensão dos comportamentos apresentados e definição de intervenções apropriadas Dor é o tema dos casos apresentados nos dois próximos capítulos Sousa e deFarias abordam o tema dor crônica apresentando uma compreensão baseada na Análise Comportamental Clínica e nos pressupostos do Behaviorismo Radical A dor é analisada como um comportamento e como tal sofre influência de variáveis filogenéticas ontogenéticas e culturais Discutese ainda a característica da dor como um comportamento privado Nesse contexto as autoras apresentam a formulação de um Caso clínico de dor crônica e evidenciam a utilização de estratégias de intervenção baseadas na ACT para o desenvolvimento do processo terapêutico Em seguida Medeiros descreve um Caso clínico de dor de cabeça crônica Para discutir sua intervenção e os resultados obtidos apresenta a definição de sintomas e de doenças psicossomáticas e as bases de sua psicoterapia comportamental pragmática PCP Os terapeutas da PCP evitam o uso de regras e utilizam o questionamento reflexivo como estratégia para que o próprio cliente elabore suas autorregras O autor apresenta análises funcionais e a consequente intervenção no caso de um universitário de 22 anos realizadas a partir do estabelecimento de comportamentosalvo a serem fortalecidos ou enfraquecidos e a substituição de antigas regras por autorregras mais eficazes Por fim Silva e deFarias expõem uma experiência de atendimento online sob o referencial da Análise Comportamental Clínica Esforços regulamentares têm sido feitos para direcionar a atuação do psicólogo nessa modalidade terapêutica porém as discussões ainda carecem de dados científicos que possam subsidiar essa prática profissional As autoras discutem as peculiaridades presentes no atendimento online e os cuidados éticos e técnicos necessários para a atuação na modalidade Ilustrouse o tema com um Caso clínico diagnosticado como transtorno de pânico no qual se aplicou a Análise Comportamental Clínica por meio de atendimento online Verificouse a viabilidade desse tipo de atendimento a partir de especial atenção para o estabelecimento da relação terapêutica o manejo do comportamento verbal a análise topográfica e funcional além do uso de regras na Orientação Online Os capítulos deste livro objetivam portanto exemplificar as diferentes maneiras como a análise funcional permite ao analista do comportamento a realização de avaliações amplas e dinâmicas no contexto clínico o que frequentemente contribui para o desenvolvimentoenriquecimento do repertório comportamental e da autonomia dos clientes em processo terapêutico 16 permitindolhes atuar ativamente em seu processo terapêutico em busca de uma melhor qualidade de vida Assim esperamos contribuir para a desmistificação da visão preconceituosa da Análise Comportamental Clínica muitas vezes ainda relacionada a análises simplistas e à mera aplicação de técnicas para reduzir a frequência de comportamentosproblema REFERÊNCIAS deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro Em A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 19 29 Porto Alegre Artmed Marçal J V de S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica Em A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed Moreira L dos S deFarias A K C R Monteiro T M submetido à publicação Contexto Psicoterapêutico como Agência de Controle Reflexões a partir da ética skinneriana Rangé B 1995 Psicoterapia Comportamental Em B Rangé Org Psicoterapia Comportamental e Cognitiva Pesquisa prática aplicações e problemas pp 1638 Campinas Editorial Psy Skinner B F 19741982 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Vandenberghe L 2005 Uma ética behaviorista radical para a Terapia Comportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva VII 5566 Vandenberghe L 2007 Terapia Comportamental Construtiva Uma outra face da clínica comportamental Psicologia USP 18 89102 1 Devese ressaltar que todos os nomes utilizados para clientes e pessoas relevantes para as análises apresentadas são fictícios Os clientes autorizaram a apresentação de seus casos 17 Sumário 1 Análises funcionais moleculares e molares um passo a passo Lorena Bezerra Nery Flávia Nunes Fonseca 2 Formulação comportamental ou diagnóstico comportamental um passo a passo Flávia Nunes Fonseca Lorena Bezerra Nery 3 Reflexões sobre o estabelecimento de objetivos terapêuticos na clínica analíticocomportamental Nicolau Chaud de Castro Quinta 4 O mundo encoberto de cada um técnicas que auxiliam o autoconhecimento Katrine Souza Silva André Amaral Bravin 5 O autoconhecimento na terapia comportamental revisão conceitual e recursos terapêuticos como 18 sugestão de intervenção Esequias Caetano de Almeida Neto Denise Lettieri 6 A formulação comportamental na terapia analítico comportamental infantil Ana Rita Coutinho Xavier Naves Raquel Ramos Ávila 7 O uso do desenho na avaliação de repertórios comportamentais de crianças Cíntia Figueiredo Ana Rita Coutinho Xavier Naves 8 A intervenção clínica comportamental para problemas no momento de dormir e despertar noturno na infância Renatha El Rafi hiFerreira Maria Laura Nogueira Pires Edwiges Silvares 9 Anorexia nervosa na adolescência avaliação e tratamento sob a perspectiva analítico comportamental Felipe AlckminCarvalho Márcia H S Melo 10 Envelhecimento e depressão uma perspectiva analíticocomportamental Eliene Moreira Curado Paula Carvalho Natalino 11 Protocolo interdisciplinar para acolhimento a gestantes usuárias de drogas em hospital terciário 19 Marina Kohlsdorf Maria Marta N de Oliveira Freire Valéria de Oliveira Costa Marjorie Moreira de Carvalho 12 Deficiência uma leitura analíticocomportamental da topografia à intimidade Clarissa Grasiella da Silva Câmara Lorena Bezerra Nery 13 Ansiedade social como fenômeno clínico um enfoque analíticocomportamental Pedro José dos Santos Carvalho de Gouvêa Paula Carvalho Natalino 14 Transtorno de pânico e terceira idade a importância da relação terapêutica na visão analíticocomportamental Fabienne R Soares Ana Karina C R deFarias 15 Quero ser uma pessoa leve A relação terapêutica e a terapia de aceitação e compromisso como recursos de intervenção em um caso de inabilidade sociall Aline do Prado Frasson Lorena Bezerra Nery 16 Transferência de função aversiva em classes de equivalência uma visão analíticocomportamental dos transtornos de ansiedade Tiago Porto França André Lepesqueur Cardoso Ana Karina C R deFarias 20 17 Enfrentamento da esquiva social por meio da terapia de aceitação e compromisso Mara Regina Andrade Prudêncio André Lepesqueur Cardoso 18 Análises funcionais molares associadas à terapia de aceitação e compromisso em um caso de transtorno obsessivocompulsivo José Leonardo Neves e Silva Ana Karina C R deFarias 19 Intervenções clínicas em um caso de comportamentos autolesivos um estudo de caso Cecília Maria Araújo Silva André Lepesqueur Cardoso 20 Análise funcional de um caso de transtorno bipolar Alceu Martins Filho 21 Dor crônica e terapia de aceitação e compromisso um Caso clínico Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C R deFarias 22 Psicoterapia comportamental pragmática aplicada a um caso de dores de cabeça psicossomáticas Carlos Augusto de Medeiros 23 Análise comportamental clínica na modalidade on line possibilidades e desafios em um Caso clínico Juliana de Brito Patricio da Silva Ana Karina C R deFarias 21 1 Análises funcionais moleculares e molares um passo a passo Lorena Bezerra Nery Flávia Nunes Fonseca Existem diferentes modelos de causalidade na Psicologia De maneira geral tanto na linguagem cotidiana quanto em grande parte das abordagens psicológicas o comportamento é visto como um indício de processos que ocorrem dentro da pessoa processos neurológicos fisiológicos ou mentais como manifestações de acontecimentos internos desejos expectativas sentimentos etc ou também como a expressão de um agente interno ou de uma entidade com vontades próprias Skinner em seu famoso livro Ciência e Comportamento Humano 19532003 discorre sobre diversas causas popularmente utilizadas para explicar comportamentos desde a posição dos planetas quando a pessoa nasce ou a estrutura física do indivíduo p ex as proporções do corpo o formato da cabeça a cor da pele e dos olhos os sulcos nas palmas das mãos até causas interiores conceituais quando se usam descrições redundantes como forma de atribuir explicações p ex Joaquim fuma porque é viciado Larissa come porque tem fome De acordo com o autor esse tipo de explicação envolve riscos por sugerir que as causas do comportamento já foram encontradas e não precisam mais ser investigadas A perspectiva analíticocomportamental traz um contraponto às abordagens tradicionais definindo a Psicologia como estudo do comportamento isto é das interações organismoambiente de Rose 2001 Todorov 1989 A filosofia que embasa a Análise do Comportamento é o Behaviorismo Radical o qual propõe um modelo selecionista de causalidade De acordo com esse modelo dentro de 22 uma ampla faixa de possibilidades os padrões comportamentais de cada indivíduo são selecionados mantidos e fortalecidos por eventos ambientais Assim as explicações causais são dadas em termos de relações interativas entre o indivíduo e o ambiente antecedentes e consequentes à emissão da resposta Essa visão considera a causalidade ao longo do tempo ou seja não há um evento único ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito mas sim relações funcionais de maneira que o comportamento é considerado uma variável dependente em relação aos eventos ambientais os quais seriam variáveis independentes Concluise daí que o comportamento é função de condições ambientais Em uma perspectiva selecionista de causalidade para explicar o comportamento não é necessário que os acontecimentos sejam contíguos próximos no espaço e no tempo mas sim que sejam contingentes isto é que exista uma relação de dependência entre o comportamento e as variáveis ambientais que o controlam A probabilidade de ocorrência do comportamento no futuro é portanto determinada pelas condições contextuais e consequências produzidas pelo comportamento Desse modo as relações de dependência são bidirecionais ou seja o comportamento do indivíduo modifica os eventos ambientais que por sua vez alteram a probabilidade de ocorrência futura do comportamento Catania 1999 Chiesa 19942006 Marçal 2010 Skinner 1981 Todorov 1989 Moore 2008 destaca que nas concepções vigentes a respeito da origem do comportamento as explicações causais se dão de forma simples linear e unidirecional muitas vezes baseadas em relações de contiguidade no espaço e no tempo p ex Pedro bateu no primo porque estava com raiva Mariana toca piano bem porque é talentosa De acordo com o autor o Behaviorismo Radical rejeita essas explicações do comportamento em termos da noção de uma entidade presumida que antecederia o comportamento e teria o poder mecânico de causálo bem como rejeita qualquer explicação internalistamentalista uma vez que esse tipo de explicação não permite previsão e controle que seriam os objetivos primordiais de uma ciência Ademais embora considere a relevância e a contribuição de aspectos fisiológicos a perspectiva behaviorista rejeita a concepção tradicional de que variáveis fisiológicas exerceriam algum tipo de força interna capaz de causar comportamentos por si só Tendo em vista esse modelo de causalidade Moore 2008 aponta que na proposta do Behaviorismo Radical o ambiente seleciona características comportamentais da mesma forma que seleciona características morfológicas segundo a noção de evolução pela seleção natural proposta por Darwin Nessa 23 perspectiva determinadas características comportamentais são selecionadas ao longo do tempo de acordo com sua adequação ao ambiente Há três níveis de seleção do comportamento por suas consequências o filogenético o ontogenético e o cultural Skinner 1981 O nível filogenético diz respeito à seleção de comportamentos inatos ao longo da história evolucionária da espécie A adequação do comportamento inato é analisada a partir das consequências sucesso diferencial no contato com formas específicas de estimulação ambiental e sucesso reprodutivo Assim por exemplo as borboletas com tom amarelo escuro têm maior vantagem ao pousar nos troncos das árvores de uma determinada região porque ficam menos visíveis aos predadores do que as borboletas de tom mais claro Esses indivíduos portanto tenderão a deixar mais descendentes de modo que na próxima geração seu genótipo será mais frequente Nesse contexto as borboletas com os genes para o tom amarelo escuro sobreviverão mais naquela região em média e portanto deixarão mais descendentes Assim aos poucos a população irá se tornando mais escura Baum 19942006 Já o nível ontogenético se refere à seleção de comportamentos durante a história de vida de um organismo isto é as consequências de um determinado comportamento afetam a probabilidade futura de sua ocorrência em uma situação semelhante selecionando comportamentos com características específicas dentro de uma ampla faixa de possibilidades O resultado dessa seleção é o repertório de comportamento operante do indivíduo A adequação do comportamento assim como no nível anterior é definida a partir das demandas do ambiente Moore 2008 Por exemplo um bebê balbucia uma ampla variedade de sons porém somente os sons próprios da língua de seus cuidadores terão maior probabilidade de serem recebidos com expressões de reconhecimentoalegria ou com o acesso a consequências que satisfaçam as necessidades do bebê ao falar Assim ao longo da história de desenvolvimento do bebê os sons da língua de sua comunidade verbal serão fortalecidos e gradualmente se tornarão em média mais frequentes do que os sons que não fazem parte daquela língua Cole Cole 2004 Por fim há o nível de seleção cultural que trata da seleção de práticas culturais ao longo da história de uma cultura Nesse contexto há reforçamento social das práticas que são benéficas para a cultura as quais se tornam parte dela As práticas culturais assim são transmitidas e mantidas por meio das contingências sociais entrelaçadas e dos padrões de reforçamento social da cultura O resultado desse nível de seleção é o que se chama de cultura Glenn 24 1991 2004 Moore 2008 Exemplos de comportamentos que podem ser afetados pelo nível de seleção cultural são os comportamentos de gênero ou seja os comportamentos típicos de meninasmulheres e de meninoshomens que variam de acordo com os costumes as regras e os valores de diferentes culturas Nesse contexto nas Olimpíadas de 2016 no Brasil por exemplo as atletas brasileiras jogaram vôlei de praia de biquíni enquanto as egípcias jogaram de calça comprida e hijab véu sobre a cabeça ou seja as jogadoras de cada país jogaram com vestimentas coerentes com os valorescostumes de suas respectivas culturas no que se refere à prática da modalidade esportiva vôlei de praia Em conclusão de acordo com a perspectiva behaviorista radical o comportamento atual é resultante de características genéticas únicas de uma história única de reforçamento experiência de vida e das relações do indivíduo com o ambiente atual e com as práticas culturais da comunidade em que se insere Assim considerase a possibilidade de causação múltipla ou seja de que um único comportamento possa ser função de mais de uma variável e de que uma única variável possa afetar mais de um comportamento Marçal 2010 Skinner 19532003 1981 Na perspectiva da Análise do Comportamento os comportamentos podem ser classificados basicamente de acordo com duas categorias respondentes e operantes Os comportamentos respondentes ou reflexos são aqueles que envolvem uma relação organismoambiente em que uma resposta mudança no organismo é eliciadaprovocada por um estímulo antecedente mudança em parte do ambiente Por exemplo comida na boca estímulo elicia salivação resposta luz nos olhos estímulo elicia a contração da pupila resposta encontrar o namorado estímulo por quem se está apaixonada pode eliciar respostas emocionais como sudorese e taquicardia O paradigma que representa a contingência respondente é S R de Rose 2001 Moreira Medeiros 2007 enfatizandose que as respostas respondentes são controladas por seus antecedentes Entretanto parte significativa do comportamento animalhumano não é eliciada por estímulos antecedentes mas sim controlada por suas consequências Denominase operante o comportamento que opera no ambiente produzindo consequências modificações no ambiente as quais por sua vez afetam a probabilidade de ocorrência futura do comportamento Dirigir um carro ler escrever falar solucionar problemas matemáticos namorar ou organizar a casa são exemplos de respostas operantes ou seja controladas por suas consequências Assim os operantes são definidos pelas consequências que 25 produzem e são elas que determinarão se o comportamento voltará a ocorrer ou se ocorrerá em maior ou menor frequência Uma consequência é reforçadora quando mantém ou aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta que a produziu Diferentemente a consequência é punitivaaversiva quando diminui a probabilidade de ocorrência da resposta que a antecede O paradigma que representa a contingência operante é R C de Rose 2001 Moreira Medeiros 2007 Pierce Cheney 2004 Skinner 19532003 Todorov 1982 Destacase que um mesmo comportamento pode produzir simultaneamente consequências reforçadoras e aversivas de modo que múltiplas variáveis estão envolvidas na determinação de um dado comportamento ANÁLISES FUNCIONAIS A unidade de análise utilizada para descrever comportamentos individuais no nível ontogenético é a contingência de reforçamento que mostra relações funcionais entre o comportamento operante e o ambiente com o qual o organismo interage Assim de acordo com Todorov 1989 a contingência pode ser definida como uma regra que especifica relações entre eventos ambientais ou entre comportamentos e eventos ambientais Na Análise do Comportamento o conceito de contingência se refere a uma relação de dependência que descreve como a probabilidade de um evento pode ser afetada por outros eventos A relação funcional substitui a noção tradicional de causa e efeito Catania 1999 de Souza 2001 O comportamento operante é definido como um grupo de respostas de topografias diferentes que constituem uma classe funcional por produzirem uma consequência comum Glenn 19862005 Com a utilização do termo operante enfatizase que o comportamento opera sobre o ambiente gerando consequências As contingências de reforço envolvem interrelações decorrentes de pelo menos três aspectos a a ocasião em que ocorre uma resposta b a resposta e c as consequências por ela produzidas Segundo Skinner 19532003 uma formulação adequada da interação entre um organismo e o ambiente deve conter pelo menos esses três termos a chamada contingência tríplice ferramenta básica para a realização de análises funcionais moleculares Moreira e Medeiros 2007 enfatizam que a análise de contingências ou análise funcional consiste na identificação das relações entre o indivíduo e o seu mundo isto é na observação de um comportamento e na compreensão de qual tipo de consequência ele produz 26 Quando se trata de condicionamento operante a probabilidade de ocorrência de uma resposta é influenciada por suas consequências modificações no ambiente Ao fazer uma análise funcional é importante identificar que tipo de relação entre resposta e consequência está em operação O reforçamento é definido quando a probabilidade de ocorrência de uma resposta aumenta ou se mantém o que pode ocorrer devido à adição de um estímulo reforçador reforçamento positivo ou pela retirada de um estímulo aversivopunitivo reforçamento negativo Por outro lado quando há punição a probabilidade de emissão de uma resposta diminui pela apresentação de um estímulo aversivopunitivo punição positiva ou pela retirada de um estímulo reforçador punição negativa Baum 19942006 Moreira Medeiros 2007 Pierce Cheney 2004 Skinner 19532003 Todorov 1982 Além disso também é possível verificar diminuição da frequência de uma resposta por meio do processo de extinção operante que ocorre quando há uma quebra na contingência ou seja o reforço anteriormente contingente a uma resposta deixa de ocorrer Skinner 19532003 Cabe ressaltar que há diferentes tipos de reforçadores Alguns estímulos por sua relevância para a sobrevivência da espécie p ex alimento água e sexo para indivíduos privados de acesso a esses estímulos por determinado período não requerem uma história de aprendizagem para adquirirem função reforçadora A sensibilidade de nosso comportamento à propriedade reforçadora desses estímulos é herdada Tratase de estímulos reforçadores primários ou incondicionados cujo valor reforçador é determinado filogeneticamente de forma que sua função de fortalecer comportamentos nas devidas condições motivacionais é inata Baum 19942006 Pierce Cheney 2004 Tomanari 2000 Já os reforçadores condicionados são estímulos inicialmente neutros que adquirem função reforçadora por meio de um processo de aprendizagem o reforçamento condicionado que se refere a uma história de associação com um estímulo reforçador já estabelecido primário ou condicionado Tomanari 2000 Há portanto reforçadores e punidores adquiridos ou condicionados ao longo da história pessoal de reforçamento uma vez que desde o início da infância as pessoas de nosso ambiente social nos ensinam reforçadores e punidores condicionados ou seja ensinam a denominar boas as consequências que reforçam e as atividades que são reforçadas e más as consequências que punem e as atividades que são punidas Vale ressaltar que os reforçadores condicionados variam de acordo com a época a história de vida da pessoa e com 27 a cultura em que ela se insere Tratase de consequências cujo valor tem origem social como é o caso de notas elogios medalhas prêmios e críticas Baum 19942006 Tomanari 2000 Existem ainda os reforçadores generalizados cuja função reforçadora independe de variáveis motivacionais Um reforçador condicionado tornase generalizado a partir do emparelhamento com mais de um reforçador primário Podese citar como exemplo de reforçador condicionado generalizado o dinheiro Skinner 19532003 Além da classificação dos reforçadores como incondicionados e condicionados ressaltase também a diferença entre reforçadores naturais e arbitrários Os reforçadores naturais são consequências produzidas diretamente por uma resposta Por exemplo uma boa nota é consequência natural da resposta de dedicarse bastante aos estudos ou um quarto limpo e organizado e a facilidade para encontrar objetos são consequências naturais da resposta de arrumar o quarto Por sua vez consequências arbitrárias são produto indireto do comportamento como é o caso de estrelinhas parabéns ou presentes dos pais por emitir as respostas de estudar ou arrumar o quarto Destacase que nesse caso as consequências não são diretamente produzidas pelos comportamentos descritos De acordo com Kohlenberg e Tsai 19912001 esses dois tipos de reforçadores diferem em quatro aspectos básicos Ao contrário do que ocorre em relação aos reforçadores arbitrários o reforçamento natural seleciona uma ampla classe de respostas leva em conta o repertório inicial do indivíduo beneficia primordialmente a pessoa cujo comportamento está sendo reforçado e não o agente que provê o reforço além de ser mais comum no ambiente natural de forma que favorece a generalização do aprendizado Contudo em algumas situa ções os reforçadores arbitrários são necessários em um momento inicial até que o organismo entre em contato com os reforçadores naturais especialmente no caso de repertórios que envolvem alto custo para serem desenvolvidos Por exemplo no caso de uma criança que está aprendendo a ler estrelinhas e presentes podem ser importantes como reforçadores intermediários até que a criança desenvolva a habilidade de ler e o acesso a novas informações reforço natural passe a controlar a resposta de ler Ademais nem sempre é possível estabelecer uma distinção clara entre os dois na prática e frequentemente um mesmo estímulo pode apresentar características de ambos os tipos A análise funcional configurase portanto como um instrumento básico de trabalho dos analistas do comportamento Nesse contexto o compor tamento de um organismo individual é a variável dependente e as variáveis independentes 28 seriam as condições externas das quais seu comportamento é função Skinner 19532003 O analista do comportamento busca identificar contingências atuais e inferir sobre contingências que operaram no passado a partir da observação direta ou de relatos de comportamentos Meyer 2001 Na prática clínica a análise funcional permite a elaboração de hipóteses a respeito da aquisição e manutenção de repertórios comportamentais possibilita a programação de intervenções visando ao desenvolvimento de novos repertórios e é fundamental para o planejamento da manutenção e generalização para o ambiente natural das mudanças alcançadas Verificase assim que a análise funcional tem papel importante durante todo o processo terapêutico Delitti 2001 Meyer 2001 Complementando de acordo com Delitti 2001 a análise funcional constitui um dos instrumentos mais valiosos para a prática clínica uma vez que favorece o levantamento dos dados necessários para o desenvolvimento do processo terapêutico A partir dela é possível descobrir a função do comportamento em que contingências se instalou e em quais se manteve bem como planejar a construção de novos padrões comportamentais De modo geral a análise funcional acompanha o terapeuta no início do processo com o levantamento das hipóteses durante o processo com a observação do comportamento do cliente durante a sessão e de seu relato sobre o que acontece fora dela o que permite estabelecer objetivos terapêuticos e planejar o desenvolvimento de novos repertórios e no final do processo com o planejamento da manutenção e generalização das mudanças comportamentais alcançadas Segundo Cirino 2001 para identificar os motivos pelos quais um indivíduo se comporta da forma como se comporta é preciso investigar tanto as contingências atuais em vigor como as contingências históricas Sugerese que a história está diluída no comportamento atual Dessa maneira para que haja uma compreensão ampla de um caso é preciso ir além de uma investigação de determinantes de comportamentos atuais específicos mas buscar uma análise molar isto é uma análise que inclua aspectos ligados à história de vida e ao desenvolvimento de padrões comportamentais Marçal 2005 Assim sendo na perspectiva analíticocomportamental ainda que um comportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado ele tem uma função no repertório daquele que o emite e foi selecionado por suas consequências Logo é papel do terapeuta investigar em que contingências o comportamento se instalou e se mantém utilizando para isso dados da história 29 de vida do cliente das contingências atuais e da relação terapêutica Delitti 2001 Em síntese a análise funcional constitui para o analista do comportamento um instrumento fundamental de diagnóstico intervenção e avaliação do processo terapêutico Tratase de um ponto de partida para o planejamento e acompanhamento das intervenções As análises que são realizadas basicamente a partir do relato verbal e dos comportamentos públicos do cliente observados durante as sessões podem ser construídas pelo terapeuta eou em conjunto com o cliente Ademais destacase que esse instrumento contribui para a promoção de autoconhecimento a ampliação do repertório comportamental e a ocorrência de mudanças A construção de análises funcionais relevantes para o Caso clínico se apresenta frequentemente como um desafio para os terapeutas uma vez que é um processo que envolve dificuldades e obstáculos Em primeiro lugar é preciso que o profissional tenha clareza sobre qual é a unidade de análise que pretende estudar A determinação de qual é o fenômeno a ser analisado depende do objetivo da conveniência e das informações coletadas Por exemplo podese escolher como unidade de análise uma classe mais ampla como a depressão a qual envolve diversas respostas mais específicas e com diferentes topografias ou uma resposta mais específica como o relato autodepreciativo Outra possível dificuldade é o fato de que a fonte de informações do terapeuta é frequentemente restrita ao relato do cliente e ao comportamento observado durante a sessão Dessa forma é possível que haja distorções além de variáveis relevantes que o cliente desconheça ou das quais não se lembre ou seja variáveis que o terapeuta dificilmente conseguirá acessar Há diferentes recursos para lidar com essa limitação da terapia Um exemplo seria convidar pessoas relevantes com o consentimento do cliente para participar do processo eou observar o comportamento do cliente em ambientes diferentes do terapêutico Além dos obstáculos listados outro ponto essencial é que as análises funcionais realizadas no contexto clínico envolvem operantes complexos isto é diferentemente das análises lineares aprendidas quando se está iniciando o estudo da Análise do Comportamento na prática trabalhase com situações em que múltiplas contingências estão em operação ao mesmo tempo bem como com cenários em que contingências contraditórias envolvendo reforçadores e estimulação aversiva controlam o mesmo comportamento Nesse contexto há que se considerar as interações entre diferentes comportamentospadrões 30 comportamentais e suas variáveis de controle de forma que sejam contemplados eventos públicos e privados variáveis atuais e históricas O clínico utilizase de diferentes recursos como fantasias desenhos sonhos músicas poemas diários filmes e cartas como forma de acessar os elementos fundamentais à composição das análises funcionais 1 Este capítulo tem como objetivo apresentar de forma didática o passo a passo para a realização de análises funcionais no contexto clínico Serão abordados dois modelos de análises funcionais quais sejam análises funcionais moleculares microanálises e análises funcionais molares macroanálises Destacase que as informações reunidas neste capítulo foram sistematizadas a partir de conteúdos slides de aulas e outros recursos de ensino de diversos professores do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Por isso agradecemos enormemente aos professores João Vicente de S Marçal Andréa Dutra Ana Karina C R deFarias Helen Tourino Marianna Braga Carlos Augusto de Medeiros e Luciana Verneque pelas contribuições em aulas e discussões que nos permitiram organizar este capítulo Análises funcionais moleculares microanálises A análise funcional molecular envolve a análise de contingências pontuais moleculares importantes para a compreensão de comportamentos específicos em contextos específicos A sua composição é a base para a construção de análises mais amplas as chamadas análises molares O recurso básico para a composição de análises moleculares é a tríplice contingência que envolve a identificação de antecedentes respostas e consequências A R C Além disso podem ser acrescentados efeitos emocionais eou de frequência da resposta e o processo comportamental envolvido na contingência analisada reforçamento positivo reforçamento negativo punição positiva punição negativa ou extinção Os passos para a composição de análises funcionais moleculares são os seguintes 1º Passo Identificar a resposta atividade do organismo que envolve eventos públicos e privados Em outras palavras o terapeuta identificará desde ações publicamente observáveis até respostas privadasencobertas como pensamentos sentimentos e emoções 31 1 Escolher respostas relevantes ao caso considerando a queixa do cliente as demandas identificadas pelo terapeuta e os objetivos terapêuticos Ao longo do processo terapêutico os clientes apresentam uma infinidade de relatos com diferentes conteúdos Entretanto nem tudo o que é falado tem relação direta com as demandas a serem trabalhadas na terapia Assim entre uma ampla faixa de possibilidades é necessário que o terapeuta selecione as respostas de maior valor terapêutico considerandose as características idiossincráticas de cada cliente 2 Evitar respostas negativas Ao escolher a resposta para análise o terapeuta deve lembrarse de que não é possível analisar não comportamentos de modo que é importante trabalhar com o que o cliente faz e não com o que ele deixa de fazer Afinal é inviável identificar os processos comportamentais envolvidos quando se trata da não ocorrência de uma resposta isto é identificar de acordo com a consequência produzida se uma não resposta aumentou ou diminuiu de frequência Por exemplo no caso de uma criança que não segue uma determinação de seu pai de não correr seria mais adequado analisar o que ela faz ou seja ignora a orientação e corre do que escolher como unidade de análise não obedece 3 Evitar respostas que não estão sob controle operante como morrer cair e esbarrar em objetos acidentalmente sentirse angustiado taquicardia ansiedade sudorese uma vez que essas respostas não estão sob controle de suas consequências Respostas respondentes podem ser incluídas nas análises funcionais contudo é importante especificar que são respondentes ou seja que estão sob controle dos antecedentes e não das consequências Destacase também que quando incluídas na análise funcional molecular as respostas respondentes podem ser especificadas em uma contingência tríplice de duas maneiras diferentes a logo depois do antecedente e nesse caso tratase de uma resposta respondente eliciada diretamente pelo estímulo que a antecede Por exemplo entrada do chefe autoritário na sala estímulo antecedente ansiedade resposta respondente Respostas operantes podem ocorrer concomitantemente evocadas pelo mesmo estímulo antecedente ou b como efeito de uma contingência operante de modo que uma resposta operante produz uma consequência e o tipo de relação que se estabelece nessa contingência operante produz um efeito emocional ou seja uma resposta respondente Por exemplo estudar a semana inteira para uma prova resposta operante nota baixa consequência efeito emocional frustração resposta respondente 2º Passo Identificar antecedentes ocasião na qual o comportamento ocorre Dividemse basicamente em duas categorias estímulos discriminativos SDs e 32 operações estabelecedoras OEs Estímulos discriminativos são estímulos na presença dos quais uma resposta é reforçada Na presença do namorado SD o relato queixoso de dor da namorada resposta é reforçado positivamente com atenção e carinho consequência Operações estabelecedoras são eventos antecedentes que podem alterar momentaneamente a efetividade reforçadora de um estímulo e evocar os comportamentos que o produzem Michael 1982 1993 Miguel 2000 Os exemplos mais comuns são privações saciações e contato com estimulação aversiva No contexto da análise sobre os namorados poderse ia classificar a dor como uma estimulação aversiva que funciona como operação estabelecedora ao alterar momentaneamente o valor reforçador da atenção e do carinho providos pelo namorado alterando também a probabilidade de respostas que produzam atenção e carinho Vale ressaltar que regras instruções conselhos ordens e valores também podem ser especificadas entre os antecedentes como SDs OEs ou estímulos alteradores de função de outros estímulos FAS2 3º Passo Identificar consequências estímulos no ambiente produzidos por uma resposta e que alteram a probabilidade de ocorrência dessa resposta no futuro ou seja tratase de uma variável independente Destacase que nesse caso a mudança é no ambiente Podemse especificar consequências em curto médio e longo prazo 4º Passo Identificar processos para cada consequência devese especificar qual é a contingência envolvida a partir da relação entre a resposta e a consequência produzida ou seja se o processo caracteriza contingência de reforçamento positivo R reforçamento negativo R punição positiva P punição negativa P ou extinção O Quadro 11 sintetiza os processos Quadro 11 Tipos de processos de reforçamento Tipo de estímulo Tipo de processo Reforçador Punidor estímulo aversivo Positivo acréscimo de estímulo Reforçamento positivo Punição positiva Negativo retirada de estímulo Punição negativa Reforçamento negativo aumento da frequência da resposta em análise diminuição da frequência da resposta em análise Vale ressaltar como foi mencionado anteriormente que uma mesma resposta pode ter diferentes antecedentes e produzir várias consequências com frequência envolvendo processos diferentes e até contraditórios entre si 33 5º Passo Identificar possíveis efeitos são subprodutos de contingências operantes De acordo com Baum 19942006 são os efeitos que definem comportamentos bem e malsucedidos de modo que uma atividade é tida como bemsucedida quando é reforçada enquanto atividades malsucedidas são aquelas menos reforçadas ou punidas Assim os efeitos são colaterais às contingências ou seja são produtos da contingência inteira e não determinam diretamente a frequência do comportamento no futuro Tratase de variáveis dependentes que podem ser de dois tipos 1 Frequência tendência da frequência da resposta sob análise em aumentar ou em diminuir após uma determinada consequência Respostas reforçadas tendem a ocorrer com mais frequência enquanto as punidas ou não consequenciadas em extinção tendem a ocorrer com menos frequência 2 Emocional sentimentos sensações e emoções produzidos pelo contato com as consequências Tratase de mudanças no comportamento emocional do próprio indivíduo cujas respostas estão sendo analisadas Baum 19942006 destaca que as pessoas se sentem mal quando seus comportamentos são punidos Por sua vez em situações nas quais seus comportamentos são reforçados as pessoas experimentam sensações agradáveis De acordo com o autor situações que envolvem contingências de reforçamento positivo geram reações emocionais de bemestar como alegria prazer felicidade confiança e orgulho Contingências de reforçamento negativo costumam produzir como efeito a sensação de alívio Por outro lado contextos que envolvem punição positiva geram reações emocionais desagradáveis como medo ansiedade pavor vergonha e culpa Já o cancelamento de reforçadores ou seja a punição negativa produz sentimentos de frustração decepção e desapontamento Destacase portanto nesse contexto que sentimentos são subprodutos das contingências e não causas do comportamento Vejamos alguns exemplos no Quadro 12 Quadro 12 Exemplos de consequências versus efeitos Consequências Efeito de frequência Efeito emocional Atenção quando chora Continuar chorando com frequência Castigo sem videogame quando desobedece ao pai Desobedecer ao pai com menos frequência Ficar chateado 34 Perder acesso a diversos reforçadores ao terminar o namoro Entrar em depressão Crítica severa da professora ao fazer uma pergunta Nunca mais perguntar em sala de aula Sentirse envergonhado Aumento do prazo de entrega de um trabalho ao comentar com o chefe que estava doente Sensação de alívio Vamos treinar Patrícia nome fictício chegou à terapia com a queixa de que ficava triste de repente chorava com frequência sem saber o motivo Ela veio de outra cidade para fazer graduação em Brasília Segundo ela a situação piorou muito depois que se mudou para a nova cidade Relatou sentirse insegura e impotente em relação a tudo namorado família amigos e faculdade Atribuía a queixa à sua insegurança e incompetência para resolver os próprios problemas Seus objetivos na terapia eram aprender a lidar melhor com os próprios problemas e melhorar a relação com a mãe e o namorado Embora inicialmente Patrícia não identificasse qualquer relação entre as mudanças de humor e variáveis ambientais presentes no seu dia a dia ao longo das primeiras sessões observouse que suas relações sociais mais relevantes eram pouco reforçadoras e receptivas às suas tentativas de interação além de serem permeadas por críticas Assim quando surgiam conflitos ou questões nas relações com a mãe e o namorado Patrícia tomava a iniciativa de falar sobre o assunto expressar suas opiniões e propor soluções O namorado e os familiares invalidavam suas queixas criticavam sua conduta ou simplesmente a deixavam sem resposta Nesse contexto fazia sentido que Patrícia se sentisse triste insegura e impotente efeitos da contingência de controle aversivo Então a queixa poderia ser operacionalizada como mostrada no Quadro 13 Quadro 13 Operacionalização da queixa inicial de Patrícia Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Problemasconflitos nos relacionamentos interpessoais Conversar aproximarse expressar sentimentos e opiniões Críticasrepresálias P Tristeza Os problemas continuam P Insegurança Pouco interesse e pouca atenção das pessoas Extinção Sensação de impotência P punição positiva 35 No decorrer das sessões Patrícia relatou vários conflitos no relacionamento amoroso Quando ela conversava com o namorado sobre o que a incomodava ele mudava de assunto dizia que conversar sobre a relação não levava a nada e que preferia deixar as coisas acontecerem Quadro 14 Quadro 14 Análise funcional das tentativas de Patrícia de resolver as dificuldades com o namorado no início do processo terapêutico Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Conflitos no relacionamento amoroso Presença do namorado Patrícia conversa com o namorado sobre o que a incomoda Ele muda de assunto diz que prefere deixar as coisas acontecerem Extinção Tristeza frustração insegurança Repetição de problemas ou ocorrência de novos problemas no relacionamento P P punição positiva Patrícia contou que sua relação amorosa era muito monótona No fim de semana ela geralmente ficava em casa com o namorado Depois de refletir na terapia sobre o que gostaria de fazer com o namorado a cliente tomou uma iniciativa Em um sábado ela o convidou para fazer um programa diferente e ele disse que preferia ficar em casa pois estava cansado Ela ficou muito chateada Quadro 15 Quadro 15 Análise funcional da resposta de Patrícia de tomar iniciativa na relação com o namorado após reflexões no processo terapêutico a respeito de outras possíveis formas de lidar com os aspectos que a incomodavam no relacionamento Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Monotonia na relação com o namorado Discussões em terapia Fim de semana em casa com o namorado Patrícia toma a iniciativa de convidar o namorado para ir ao cinema Ele disse que preferia ficar em casa pois estava cansado Extinção Patrícia ficou chateada Na terapia Patrícia relatou que a monotonia também era característica da vida sexual do casal As relações sexuais sempre aconteciam do mesmo jeito na hora de dormir sempre no mesmo local por iniciativa do namorado Novamente no contexto terapêutico foram discutidas as possibilidades que a cliente tinha para melhorar o relacionamento sexual com o namorado com o objetivo de que ela discriminasse o que gostaria que fosse diferente Assim no aniversário de namoro Patrícia comprou uma lingerie nova Contou para o 36 namorado e pediu que ele preparasse algo diferente para a noite Ele respondeu que a lingerie servia apenas para que a mulher se sentisse bem mas não fazia diferença para o homem Não preparou nada de especial Na ocasião Patrícia relatou que se sentiu rejeitada por ele e muito triste Quadro 16 Quadro 16 Análise funcional da resposta de Patrícia de tomar iniciativa na relação sexual com o namorado após reflexões no processo terapêutico a respeito de possíveis formas de lidar com os aspectos que a incomodavam Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Monotonia na vida sexual do casal Discussões em terapia Data comemorativa do namoro Patrícia comprou uma roupa íntima nova e pediu que o namorado preparasse uma noite diferente para os dois Ele respondeu que lingerie é para que a mulher se sinta bem mas não faz diferença para o homem P Patrícia se sentiu triste e rejeitada pelo namorado Ele não preparou nada especial Extinção P punição positiva A cliente apresentou também demandas relacionadas às suas relações de amizade Afirmou ser conhecida pelos amigos como uma pessoa prestativa Geralmente atendia a qualquer pedido que lhe fizessem Ela disse para a terapeuta que não gostava de entrar em conflito com ninguém e não queria ser vista como egoísta Descreveu uma situação em que sua colega de curso telefonou pedindo ajuda para um trabalho de última hora Os pais de Patrícia estavam lhe fazendo uma visita em Brasília e passariam o fim de semana em sua casa Ademais ela também tinha o próprio trabalho da disciplina para fazer Por isso explicou a situação e respondeu que não poderia ajudar a amiga daquela vez pois não teria tempo No dia seguinte a colega a desqualificou na frente da turma toda dizendo que Patrícia era egoísta e só pensava em si mesma Entretanto apesar do desconforto por ter sido publicamente desqualificada pela amiga a cliente discriminou em terapia que à medida que negou o pedido teve tempo para passear com sua família e para se dedicar à conclusão de seu trabalho com tranquilidade Quadro 17 Quadro 17 Análise funcional das respostas de Patrícia de atender a todos os pedidos que lhe fazem versus dizer não ao pedido de uma colega Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Pedidos de qualquer pessoa Regra de que sempre se deve ajudar os outros para ser uma pessoa boa Patrícia atende aos pedidos evita dizer não Evita conflitos críticas R Satisfação pelo reconhecimento e autocobrança para corresponder É considerada por todos uma pessoa prestativa R Sobrecarga P 37 às expectativas Cansaço somatizações Colega telefona pedindo ajuda de última hora Visita dos familiares Trabalho da faculdade para fazer Patrícia explica a situação para a colega e diz que dessa vez não poderá ajudála mesmo se sentindo desconfortável com o fato de negar um pedido A colega a desqualifica na frente da turma diz que ela é egoísta e só pensa em si mesma P Vergonha e culpa Patrícia tem tempo para passear com a família e para concluir o seu trabalho com tranquilidade R Alegria com o contato com a família R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição positiva Ainda no contexto dos relacionamentos de amizade uma das queixas de Patrícia era a de que muitas vezes sentiase inadequada e desinteressante Quando saía com amigos quando entrava em contato com outras pessoas falava apenas o necessário evitava dar sua opinião ou iniciar um assunto Relatava que tinha medo da reação das pessoas não queria que ninguém pensasse mal dela ou a criticasse Além disso a partir das discussões com a terapeuta discriminou que seu repertório de habilidades sociais era restrito uma vez que tinha dificuldade em iniciar e desenvolver conversas apresentando pouca variabilidade em relação aos assuntos sobre os quais conseguia conversar Dessa forma ela se sentia extremamente ansiosa em situações de contato social com amigos Quadro 18 Quadro 18 Análise funcional das respostas de Patrícia em situações sociais Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Situações sociais com amigos Patrícia fala pouco somente o necessário Respondentes de ansiedade taquicardia sudorese e rubor na face Evita críticas e que as pessoas a julguem inadequada R Alívio Perde oportunidades de aprofundamento fortalecimento das relações de amizade P Insegurança e solidão R reforçamento negativo P punição negativa Algumas dificuldades comuns 1 Realizar análises lineares em que uma resposta é antecedida por apenas um estímulo e produz apenas uma consequência mesmo quando há outros dados já disponíveis Veja o exemplo a seguir considerando a resposta de Sheila como objeto de sua análise 38 A mãe de Sheila e Betinho disse que iria ao mercado e demoraria a voltar Deixou a roupa de cama que havia acabado de passar em cima da mesa Betinho teve uma ideia brilhante chamou Sheila para pegar a roupa de cama e usar para deslizarem no corrimão da escada entre um andar e outro já que a mãe não estava em casa Sheila aceitou o convite e os dois brincaram por horas Quando a mãe voltou deu uma bronca neles e mandou Sheila lavar e passar novamente a roupa de cama Betinho continuou brincando Um exemplo de análise linear é apresentado no Quadro 19 Quadro 19 Exemplo de análise funcional linear Antecedentes Respostas Consequências Processos Convite de Betinho para brincar com a roupa de cama limpa Sheila aceita o convite e brinca com o irmão Mãe dá bronca ao chegar em casa P P punição positiva Veja como a análise fica mais completa da seguinte maneira Quadro 110 Quadro 110 Exemplo de análise funcional mais completa se comparada à do quadro anterior Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Roupa de cama limpa disponível Ausência da mãe em casa Convite de Betinho para brincar com a roupa de cama limpa Sheila aceita o convite e brinca com o irmão Diversão e brincadeira com o irmão R Alegria Mãe dá bronca ao chegar em casa P Tristeza raiva e frustração Mãe manda Sheila lavar e passar a roupa de cama P Sentese injustiçada Betinho continua brincando enquanto ela lava roupa P R reforçamento positivo P punição positiva 2 Confundir consequência e efeito como já se comentou anteriormente neste capítulo consequência e efeito são aspectos diferentes A consequência se refere a um estímulo do ambiente que é produzido pela resposta e altera diretamente a sua probabilidade futura de ocorrência enquanto o efeito é produto de toda a contingência de modo que variará de acordo com a consequência produzida Observe os exemplos a seguir Antes de sair para o trabalho o pai de Luísa fez uma graça lhe deu um abraço e um beijo despediuse e foi cumprir seus compromissos profissionais A mãe cobrou que ela terminasse de se arrumar logo para que pudesse deixála na escola sem atraso No caminho Luísa disse à sua mãe Mamãe eu te amo 39 muito muito mas amo mais o meu pai A mãe sorriu e respondeu Não tem problema minha filha na vida é assim mesmo sempre gostamos mais de umas pessoas do que de outras temos mais afinidade com algumas pessoas do que com outras Faz sentido que você se sinta assim em relação ao seu pai Ele é muito carinhoso não é A mamãe te ama muito muito também Luísa seguiu satisfeita para a escola Frequentemente observamse análises em que os efeitos são especificados no lugar da consequência de forma que a análise funcional fica incompleta uma vez que a verdadeira consequência que enfraquece ou fortalece a resposta que a produziu não é identificada Veja o exemplo no Quadro 111 Quadro 111 Exemplo de análise funcional em que a consequência não é identificada Antecedentes Respostas Consequências Processos Pai faz carinho antes de ir para o trabalho Mãe cobra que se arrume logo para não se atrasar Caminhada com a mãe para a escola Luísa expressa sentimentos Mamãe eu te amo muito muito mas amo mais o meu pai Alegria satisfação e tranquilidade Observe que esse é o efeito e não a consequência R Cuidado o efeito pode dar pistas sobre o processo envolvido mas é necessário identificar a relação entre a resposta e a consequência para que se possa determinálo R reforçamento positivo A análise da contingência ficaria correta da seguinte maneira Quadro 112 Quadro 112 Exemplo de análise funcional em que consequência e efeitos são identificados Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Pai faz carinho antes de ir para o trabalho Mãe cobra que se arrume logo para não se atrasar Caminhada com a mãe para a escola Luísa expressa sentimentos Mamãe eu te amo muito muito mas amo mais o meu pai Mãe acolhe dá atenção valida os sentimentos da filha R Alegria satisfação e tranquilidade R reforçamento positivo Veja que os efeitos seriam diferentes se a reação da mãe de Luísa consequência fosse outra Antes de sair para o trabalho o pai de Luísa fez uma graça lhe deu um abraço e um beijo despediuse e foi cumprir seus compromissos profissionais A mãe cobrou que ela terminasse de se arrumar logo para que pudesse deixála na escola sem atraso No caminho Luísa disse à sua mãe Mamãe eu te amo muito muito mas amo mais o meu pai A mãe chora muda o tom de voz e responde Como assim você ama mais o seu pai Sua ingrata Faço tudo por você e é assim que você reconhece Seu pai não está aqui para levar você à escola Quem foi que fez o seu café da manhã Isso não é coisa que se diga a 40 uma mãe Estou muito chateada com você Luíza passou o dia triste culpandose por ter falado algo tão inadequado à sua mãe Quadro 113 Quadro 113 Exemplo de análise funcional em que os efeitos mudam de acordo com mudanças nas consequências Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Pai faz carinho antes de ir para o trabalho Mãe cobra que se arrume logo para não se atrasar Caminhada com a mãe para a escola Luísa expressa sentimentos Mamãe eu te amo muito muito mas amo mais o meu pai Mãe critica invalida e demonstra chateação P Sentimentos de culpa tristeza e inadequação P punição positiva 3 Identificar uma cadeia de respostas frequentemente o relato do cliente pode ser desmembrado em mais de uma análise molecular de modo a caracterizar uma cadeia Nem sempre eventos específicos podem ser descritos por meio de uma única análise molecular Veja o exemplo Duda estava na creche Viu o amigo tomar banho mais cedo em horário próximo ao do lanche pois ele tinha uma consulta médica e pediu para a professora para tomar banho também A professora explicou a situação e disse que não seria possível que ela tomasse banho naquele momento pois era a hora do lanche Duda então derramou suco na roupa e disse à professora que agora precisaria de um banho pois estava suja de suco A professora disse que não lhe daria banho pois era a hora do lanche e que Duda havia derramado suco na roupa de propósito Então Duda se levantou fez xixi na roupa e disse à professora que agora sim ela teria de lhe dar banho pois estava mijada Muito contrariada a professora foi dar banho em Duda Observe que a situação descrita envolve uma cadeia de respostas de forma que uma análise mais completa será obtida a partir da identificação das respostas separadamente com a especificação dos antecedentes específicos de cada uma delas Nesse caso é interessante salientar que a consequência de uma resposta assume depois função de estímulo antecedente para a resposta seguinte Quadro 114 Quadro 114 Exemplo de análise funcional de uma cadeia de respostas Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Na creche amigo toma banho em horário diferente devido à situação especial Hora do lanche Duda pede à professora para tomar banho também A professora recusa explicando que aquele era o horário do lanche Extinção Frustração raiva e revolta 41 Recusa da professora Duda derrama suco na roupa e refaz pedido para tomar banho A professora recusa explicando que aquele era o horário do lanche Extinção Frustração raiva e revolta Recusa da professora Duda faz xixi na roupa e refaz pedido A professora atende ao pedido e dá banho nela R Satisfação R reforçamento positivo 4 Especificar respostas como antecedentes eou consequências é importante ressaltar que mesmo que se identifique no relato do cliente uma cadeia ou sequência de respostas em última instância os antecedentes e os consequentes são estímulos do ambiente Portanto respostas do próprio indivíduo em análise devem ser evitadas ao se especificarem antecedentes e consequentes Por exemplo Ricardo é um jovem muito autoexigente e bemsucedido profissionalmente Desde pequeno sempre teve facilidade para aprender os conteúdos das disciplinas escolares Graduouse cedo e passou em diversos concursos públicos No trabalho executa bem as atividades de sua responsabilidade Costuma conversar sobre suas conquistas com os colegas de trabalho e é bastante admirado em seu contexto profissional Quadro 115 Quadro 115 Exemplo de análise funcional em que uma resposta do próprio indivíduo em análise é especificada como antecedente Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Executa bem as atividades de sua responsabilidade Cuidado essa também é uma resposta de Ricardo e não um antecedente Ricardo conversa sobre suas conquistas com os colegas de trabalho Admiração dos colegas em seu contexto de trabalho R Orgulho e satisfação R reforçamento positivo Na descrição anterior não fica claro o antecedente o que pode levar o terapeuta a ter dificuldade de identificálo Nesse contexto enfatizase a importância de que o profissional desenvolva o repertório de elaborar hipóteses e fazer perguntas que favoreçam a composição de todos os termos da contingência descrita No exemplo citado tanto executar bem as atividades quanto conversar com os colegas sobre suas conquistas são respostas de Ricardo e devem ser analisadas como tais conforme o modelo no Quadro 116 42 Quadro 116 Exemplo de análise funcional em que são especificadas variáveis ambientais como consequências e antecedentes Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Demandas de trabalho Reuniões com colegas de trabalho Regra Faça tudo bem feito ou é melhor nem fazer Ricardo executa bem as atividades de sua responsabilidade Ricardo conversa sobre suas conquistas com os colegas de trabalho Sucesso reconhecimento profissional R Orgulho e satisfação Papel de destaque na equipe R Admiração dos colegas em seu contexto de trabalho R R reforçamento positivo 5 Especificar apenas respostas respondentes em uma análise molecular operante quando a queixa do cliente envolve comportamentos respondentes alguns terapeutas costumam enfocar apenas as respostas respondentes em suas análises moleculares e é comum que identifiquem antecedentes e consequências mas negligenciem a resposta operante que se relaciona às consequências produzidas Fazse relevante destacar que respostas respondentes são controladas pelo estímulo antecedente e não por consequências Veja o exemplo a seguir Eduardo tem 31 anos é casado e tem uma filha Ele procurou terapia com a queixa de que está tendo crises de pânico e não consegue mais trabalhar Foi ao médico e fez diversos exames mas nada foi descoberto Conclusão o problema não é físico Relatou que está afastado do trabalho devido a uma licença médica e tem um mês para ficar bom e voltar a trabalhar ou há risco de demissão As crises de Eduardo são caracterizadas por choro suor frio desespero angústia coração acelerado e sensação de morte iminente De início as crises aconteciam no trabalho e na faculdade Nessas situações pegava o carro e ia para casa A primeira crise foi na faculdade durante uma aula Simplesmente sentiu o coração parar teve uma sensação forte de medo e de que sua alma estava saindo do corpo Eduardo se levantou e foi embora Outra crise ocorreu em casa depois de uma discussão com a esposa Segundo ele quando discutem ele a deixa ficar falando e não responde o que a irrita muito Afirmou que a esposa precisa entender que ele está passando por um momento difícil em que se esquece das coisas e tem muito sono Diante das crises sua mãe chora e seu pai tenta ajudar O pai está muito mais próximo de Eduardo o acompanha durante as crises e o acalma sempre muito atencioso O cliente destaca que as crises estão afetando a família a esposa está mais preocupada atenciosa e amorosa mas está triste a mãe chora muito a filha está constantemente em estado de alerta Exames e consultas têm sobrecarregado o orçamento da família Antes das crises costumava encontrar os pais apenas uma vez nos fins de semana Atualmente eles têm se encontrado todos os dias Ademais disse que os pais sempre foram amorosos mas agora há mais contato físico cuidado carinho beijos e abraços A família está mais unida Até seus irmãos estão mais próximos Contudo o cliente destaca a todo momento que as crises estão roubando seu dinheiro sua saúde e seu trabalho Quando se negligenciam as respostas operantes a análise fica como no Quadro 117 43 Quadro 117 Exemplo de análise molecular operante em que são especificadas apenas respostas respondentes Antecedentes Respostas Consequências Processos Demandascobranças no trabalhona faculdade Conflitos com a esposa Crises de pânico ansiedade taquicardia e sensação de morte iminente Atenção carinho e proximidade da família R Licença médica que justifica afastamento do trabalho e da faculdade R Evita conflitos com a esposa P Familiares demonstram ansiedade e preocupação P Gastos financeiros com exames e consultas P Emprego ameaçado P R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Observe que as respostas descritas na análise anterior envolvem apenas eventos privados de modo que não afetam diretamente o ambiente ou seja não produzem consequências Uma análise completa deve incluir a descrição das respostas operantes que produzem as modificações ambientais descritas no relato Frequentemente os clientes podem apresentar dificuldade de descrever essas respostas Nesse caso é importante que o terapeuta seja capaz de elaborar hipóteses e estratégias de intervenções que favoreçam a descrição da contingência completa envolvendo respostas respondentes e operantes No exemplo de Eduardo quando a terapeuta perguntou o que ele fazia quando a crise vinha ele disse que dava um jeito de voltar para casa ficava agitado andava para lá e para cá e dizia que estava se sentindo mal Veja o exemplo no Quadro 118 Quadro 118 Exemplo de análise molecular operante mais completa em que são especificadas respostas operantes e respondentes Antecedentes Respostas Consequências Processos Demandascobranças no trabalhona faculdade Conflitos com a esposa Operantes Sai da aulado trabalho mais cedo e volta para casa fica agitado anda de um lado para o outro relata seu malestar para quem estiver perto dele chora Respondentes crises de pânico ansiedade taquicardia e sensação de morte iminente Atenção carinho e proximidade da família R Licença médica que justifica afastamento do trabalho e da faculdade R Evita conflitos com a esposa R Familiares demonstram ansiedade e preocupação P 44 Gastos financeiros com exames e consultas P Emprego ameaçado P R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa 6 Misturar aspectos históricos com os antecedentes específicos da análise molecular como foi dito anteriormente as análises moleculares envolvem antecedentes pontuais para respostas específicas Embora a história de vida seja essencial para a compreensão do comportamento atual do indivíduo na contingência tríplice não há um espaço explícito para o papel desempenhado por ela Meyer 2001 É possível fazer análises moleculares de situações históricas Entretanto a relação entre aspectos históricos e comportamentos atuais só será estabelecida na análise molar que será abordada no próximo tópico Veja o seguinte exemplo Amélia era a filha caçula de seis irmãos Desde pequena os irmãos a chamavam para brincar na rua mas ela sempre recusava pois observava a surra que levavam da mãe quando chegavam um pouco mais tarde do que o esperado Conta que sua irmã Claudete fazia um escândalo parecia que estava morrendo talvez na tentativa de compadecer a mãe e amenizar a intensidade das palmadas o que deixava Amélia muito assustada Hoje já adulta ela se ressente de tudo o que perdeu durante a infância por ter tido medo de enfrentar a mãe e sair para brincar como os irmãos faziam dia após dia apesar da surra da mãe Anos depois casouse com um marido autoritário e continua abrindo mão de fazer coisas de que gosta como viajar e sair com amigos com receio da reação dele Quadro 119 Quadro 119 Exemplo de análise funcional em que são especificados aspectos históricos nos antecedentes Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Histórico de medo da mãe mãe dava surra quando os irmãos descumpriam uma regra Recusa convites para sair com amigos e viajar Evita conflitos com o marido R Alívio Perde oportunidades de contato com pessoas e atividades reforçadoras P Frustração R reforçamento negativo P punição negativa Nesse caso a realização de duas análises é mais adequada sendo uma referente à situação vivida no passado e outra relativa ao comportamento no presente Destacase que o antecedente histórico descrito na análise anterior não é válido para a resposta atual analisada pois se trata de uma descrição de um componente da história de vida de Amélia mas não do evento ambiental 45 específico que é ocasião para sua resposta atual de recusar convites Observe como poderíamos compor a contingência histórica e a atual no Quadro 120 Quadro 120 Exemplos de análises funcionais com antecedentes específicos e pontuais de cada resposta Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos Convites dos irmãos para brincar na rua Recusava convites ficava em casa com a mãe Respondente medo Evitava surras da mãe enquanto os irmãos apanhavam na frente dela R Alívio Hipótese perdia contato reforçador com irmãos e amigos em situações de brincadeira P Frustração Convites para viajar e sair com amigos Marido autoritário Recusa convites fica em casa com o marido Respondente medo Evita desagradar o marido e entrar em conflito com ele R Alívio Perde contato com pessoas e atividades reforçadoras P Frustração R reforçamento negativo P punição negativa Análises funcionais molares macroanálises Tomando como base as análises moleculares é preciso buscar análises mais amplas a partir de informações coletadas ao longo do tempo Com o objetivo de obter maior compreensão sobre um caso a análise do terapeuta deverá incluir a investigação da construção de padrões comportamentais isto é a realização de uma análise molar macroanálise A proposta da análise molar é integrar os repertórios atuais e suas variáveis mantenedoras aos aspectos históricos que provavelmente contribuíram para a instalaçãoaquisição dos padrões comportamentais do cliente Os aspectos a serem contemplados para a composição das análises molares são padrões comportamentais comportamentos que caracterizam o padrão história de aquisição contextos atuais mantenedores consequências que fortalecem o padrão quando é funcional3 e consequências que enfraquecem o padrão quando não é funcional Marçal 2005 conforme descrito a seguir 1º Passo Identificar padrões comportamentais um padrão comportamental pode ser caracterizado por comportamentos ou características que ocorrem em diferentes contextos e apresentam a mesma função ou seja produzem consequências semelhantes O primeiro passo da análise molar então seria a identificação dos padrões comportamentais relevantes para o caso e a operacionalização desses padrões isto é devese descrever quais 46 comportamentos caracterizam um determinado padrão Há diferentes possibilidades de rótulos ou nomes para identificar os padrões comportamentais desde que sejam claramente especificados os comportamentos que o caracterizam como será detalhado a seguir Destacase que para uma formulação comportamental de qualidade as respostas utilizadas nas análises moleculares devem embasar a composição das análises molares Alguns exemplos de padrões comportamentais frequentemente encontrados em pessoas que buscam terapia são controle autoexigênciaperfeccionismo inassertividade passividade agressividade controle excessivo por regras insensibilidade às contingências e fugaesquiva Retomando o exemplo de Patrícia é possível identificar que a cliente apresenta um padrão comportamental que chamaremos de AutoexigênciaPerfeccionismo Esse padrão pode ser operacionalizado com a citação dos seguintes exemplos de características e respostas emitidas frequentemente pela cliente faz e refaz várias vezes seus trabalhos e sempre os avalia como não suficientemente bons baixa tolerância ao erro preocupase muito com o que qualquer pessoa pensa sobre ela fala só o necessário em situações sociais com receio de falar besteira assume diversos compromissos ao mesmo tempo e considera que é a sua obrigação dar conta de todos eles segue a regra de que tudo deve ser bem feito ou é melhor nem fazer assume mais responsabilidades que os colegas nos trabalhos de grupo com o objetivo de que tudo saia perfeito e dificuldade de pedir ajuda 2º Passo Identificar histórico de aquisição a análise molar diferentemente da molecular inclui a investigação do provável histórico de aquisição dos padrões comportamentais do cliente Isso significa que o terapeuta deve explorar situa ções passadas que podem ter contribuído para a construção de determinados padrões É importante obter informações a respeito dos diversos contextos históricos de vida do cliente familiar socioafetivo acadêmico profissional médicopsicológico e religiosoespiritual Enfatizase que o histórico deve ser descrito em termos de variáveis independentes ou seja variáveis ambientais que contribuíram para a aquisição do padrão Em geral terapeutas confundem o histórico de aquisição com comportamentos que o cliente apresentou no passado Por exemplo em vez de citar Patrícia sempre foi boa aluna que se refere a um comportamento que caracteriza o padrão de perfeccionismo o correto no histórico seria sucesso e bons resultados nas atividades escolares Ainda no caso de Patrícia podemos identificar alguns fatos relevantes em seu histórico de 47 vida que provavelmente contribuíram para o desenvolvimento do padrão de autoexigênciaperfeccionismo pais exigentes atenção dos pais condicionada a bom desempenho diante de nota 10 a mãe dizia você não fez mais do que a sua obrigação neta mais velha das famílias paterna e materna de modo que a família cobrava que fosse referênciamodelo para os demais netos criação em cidade do interior em que todos comentavam sobre a vida uns dos outros mãe preocupada com o que os outros pensam comparações constantes com outras pessoas a mãe sempre comentava a filha da dona Maria passou para Medicina em São Paulo histórico de dificuldades financeiras na família com cobranças dos pais para que ela mudasse a situação 3º Passo Identificar contextos atuais mantenedores além dos aspectos históricos fazse necessário investigar possíveis contextos atuais mantenedores que seriam condições em que o cliente está inserido atualmente e que favorecem a manutenção do padrão Novamente é relevante destacar que os contextos que mantêm o padrão também devem ser descritos em termos de variáveis independentes ambientais e não de respostas do cliente O contexto atual de vida de Patrícia no que se refere ao padrão comportamental em análise poderia ser caracterizado pela inserção em ambiente acadêmico e de trabalho muito exigentes e competitivos namorado muito bemsucedido na mesma área profissional que ela o que gerava cobranças para que ela atingisse o mesmo patamar de sucesso círculo social restrito e composto por pessoas muito intelectualizadas e com condição socioeconômica superior contato intenso com os familiares que expressavam muitas expectativas sobre seu desempenho 4º Passo Consequências que fortalecem o padrãoconsequências que enfraquecem o padrão um importante elemento para a composição de análises molares é a análise motivacional a qual consiste na identificação de consequências que reforçam o padrão benéficasreforços em curto médio e longo prazo e consequências que enfraquecem o padrão perdasdesvantagensestimulação aversivapunidores em curto médio e longo prazo Ressaltase que com frequência os clientes buscam a terapia no momento em que um padrão historicamente reforçado e assim construído e estabelecido ao longo de sua vida passa a produzir consequências aversivas Para Patrícia o padrão de autoexigênciaperfeccionismo traz diversas consequências reforçadoras positivas e negativas como bom desempenho e boas notas reconhecimento social e profissional novas oportunidades de crescimento no trabalho e possibilidade de evitar críticas e julgamentos Por 48 outro lado observamse também importantes consequências aversivas sobrecarga constante de atividades que tem como efeito somatizações como tonturas e problemas estomacais recorrentes pouco tempo para lazer pessoas se aproveitamse encostam nela em atividades de estudo e trabalho há desgaste nos relacionamentos uma vez que ela se dedica muito mas também tem grandes expectativas e faz cobranças em relação ao retorno que as pessoas devem lhe dar poucas relações de intimidade já que as atividades acadêmicas e profissionais ocupavam praticamente todo o seu tempo Há diferentes maneiras de apresentação das análises molares As informações podem ser descritas em forma de texto ou sintetizadas em um quadro como no Quadro 121 Quadro 121 Exemplo de análise molar do padrão de autoexigênciaperfeccionismo de Patrícia Padrão AutoexigênciaPerfeccionismo Comportamentos que caracterizam História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão Faz e refaz várias vezes seus trabalhos Nunca os avalia como suficientemente bons Dificuldade de lidar com erros Preocupase muito com o que qualquer pessoa pensa sobre ela Fala só o necessário em situações sociais Assume diversos compromissos ao mesmo tempo Regra Faço tudo bem feito ou é melhor nem fazer Assume mais responsabilidades do que os colegas nos trabalhos em grupo Dificuldade de pedir ajuda Pais exigentes Atenção dos pais condicionada a bom desempenho Comparações constantes com outras pessoas Neta mais velha da família Deveria ser modelo Mãe muito preocupada com o que os outros pensam modelo Criação em cidade do interior em que todos comentavam sobre as vidas uns dos outros Comparações constantes Ambiente acadêmico muito exigente e competitivo Ambiente de trabalho exigente e competitivo Namorado muito bemsucedido na mesma área que ela Muitas expectativas familiares sobre o desempenho dela Círculo social restrito e composto por pessoas intelectualizadas e com condição socioeconômica superior Bom desempenho e boas notas Reconhecimento social e profissional Oportunidades de crescimento no trabalho Evita críticas e julgamentos Sobrecarga e somatizações Pouco tempo para lazer Poucas relações de intimidade Colegas de faculdade se encostam nela Desgaste nos relacionamentos faz muito pelos outros e cobra muito em troca 49 com outras pessoas Histórico de dificuldades financeiras na família Como se pode observar a análise molar permite uma compreensão mais ampla e integrada do cliente relacionando aspectos históricos e atuais o que contribui para o desenvolvimento do repertório de autoconhecimento e para a elaboração de estratégias de intervenção igualmente amplas o que torna o tratamento mais eficaz Assim as análises funcionais moleculares e molares complementamse e quando integradas oferecem uma compreensão mais aprofundada e completa dos casos o que permite o estabelecimento de objetivos terapêuticos pertinentes e de estratégias de intervenção adequadas a esses objetivos4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente capítulo teve como objetivo apresentar um modelo de realização passo a passo de análises funcionais moleculares e molares na prática clínica Dicas e exemplos de erros comuns foram utilizados como forma de prevenir possíveis dificuldades que podem surgir ao longo do processo de elaboração de análises funcionais Inicialmente foi abordado o tema das análises funcionais moleculares microanálises Tratase da análise de respostas pontuaisespecíficas do cliente que ocorrem também em contextos pontuaisespecíficos A operacionalização da análise molecular é basicamente caracterizada pela contingência tríplice A R C de modo que são identificados respostas seus antecedentes suas consequências e seus possíveis efeitos Caso o terapeuta elabore suas intervenções apenas com base em análises moleculares há alguns riscos aplicação restrita de técnicas comportamentais para tratamento de comportamentos específicos o que favorece a substituição de sintomas5 e dificulta a generalização do aprendizado para outros contextos desenvolvimento por parte do cliente de regras fechadas o que pode contribuir para uma baixa sensibilidade às contingências dependência do cliente em relação ao terapeuta uma vez que as análises são pontuais e não favorecem o desenvolvimento de autoconhecimento amplo de modo que o cliente não aprende a realizar novas análises ao surgirem novos problemas Entretanto as 50 análises funcionais moleculares têm papel fundamental no embasamento de análises mais amplas as análises molares A composição da análise molar macroanálise envolve a integração de informações históricas e atuais da vida do cliente As variáveis que compõem a análise molar são padrão comportamental operacionalização dos comportamentos específicos que caracterizam o padrão história de aquisição contextos atuais mantenedores e consequências que fortalecem e que enfraquecem o padrão Diferentemente das análises moleculares as análises molares favorecem o desenvolvimento do repertório de autoconhecimento de modo que o cliente passa a ter mais autonomia em relação ao terapeuta para realizar as suas próprias análises ao se deparar com novas dificuldades e novos desafios Ademais há outras vantagens no uso das análises molares como instrumento terapêutico favorece a exposição a novas contingências e aumenta a sensibilidade às contingências favorece a ampliação dos repertórios do cliente e a sua generalização para outros contextos favorece a ocorrência de mudanças em classes mais amplas de respostas sem que se necessite de uma intervenção específica para cada resposta ou situação evita a substituição de sintomas o cliente aprende a fazer análises funcionais contextuais o que contribui para a diminuição da ocorrência de generalizações indevidas ao conhecer as variáveis que contribuíram para o desenvolvimento de suas dificuldades há uma redução da culpabilização do cliente por suas limitações e um aumento da responsabilização pela mudança De acordo com Skinner 19532003 ao desenvolver o repertório de autoconhecimento o indivíduo assume posição privilegiada para atuar sobre si mesmo e sobre o mundo Nesse contexto destacase a importância de que o terapeuta faça perguntas e intervenções que contribuam para a composição de análises funcionais moleculares e molares As análises funcionais discutidas no presente capítulo são ferramentas fundamentais para a elaboração da formulação ou diagnóstico comportamental que será discutida no próximo capítulo NOTAS 1 Os capítulos de Almeida Neto e Lettieri e de Silva e Bravin neste livro apresentam alguns recursos terapêuticos que podem ser úteis na coleta e intervenção 2 Ao discutir o papel funcional da regra Kerr e Keenan 1997 apresentam a visão tradicional das regras como estímulos discriminativos Skinner 19691980 Por definição um estímulo discriminativo evoca determinado comportamento devido a uma história de reforçamento diferencial na presença do estímulo há uma maior probabilidade de reforçamento na sua presença do que na 51 sua ausência No entanto essa definição de regra é questionada por alguns autores Blakely Schlinger 1987 Hayes 1989 Schlinger H Bakely 1987 Schlinger 1993 já que há casos em que o comportamento descrito pela regra é emitido em um momento posterior na ausência dela De acordo com esses autores há diversos casos em que a regra em si não evoca as respostas do ouvinte da mesma maneira que um SD mas na verdade altera a função de estímulos ambientais que são descritos na regra Por sua vez esses estímulos descritos exercem a função de estímulos discriminativos os quais evocam respostas Por exemplo uma mãe emite a regra filho quando estiver andando sozinho na rua se um estranho falar com você corra Nesse caso a criança não irá correr no momento em que a mãe lhe disser essa regra ela apresentará esse comportamento apenas posteriormente em uma situação em que um estranho SD a abordar na rua quando ela estiver sozinha Dessa forma sugerese que a regra pode funcionar como um estímulo alterador da função de outros estímulos FAS No exemplo a emissão da regra não teria evocado diretamente o comportamento de correr mas sim alterado a função do estímulo por ela descrito estranho falando com a criança sozinha na rua de modo que este passou a ter função de estímulo discriminativo e a evocar o comportamento da criança de correr 3 A terminologia originalmente utilizada por Marçal 2005 era quando é funcional e quando não é funcional entretanto o uso desses termos pode gerar confusão para leitores iniciantes A Análise do Comportamento compreende todo comportamento como funcional no sentido de que se um comportamento está presente no repertório de um indivíduo necessariamente há consequências que o mantêm ainda que haja também a produção de consequências aversivas Desse modo os termos foram substituídos por consequências que fortalecem o padrão e consequências que enfraquecem o padrão respectivamente 4 Quinta em seu capítulo neste livro defende o estabelecimento de objetivos terapêuticos como base de todo o processo terapêutico e apresenta alguns critérios para sua definição 5 A substituição de sintomas acontece quando um sintoma é tratado superficialmente sem que sejam identificadas suas origens de modo que surgem outros sintomas com a mesma função no repertório do indivíduo em tratamento Por exemplo no caso de uma pessoa com padrão controlador caracterizado pela dificuldade de lidar com situações imprevisíveis e pela necessidade de que todas as suas atividades sejam estritamente planejadas e organizadas que chega ao consultório com a queixa fobia de viagens de avião situação em que o próprio indivíduo exerce pouco controle se as intervenções enfocarem somente o ambiente do avião sem que se trabalhem as questões relacionadas ao padrão controlador há chances de que a fobia relacionada a aviões se resolva pontualmente mas podem surgir outras dificuldades como medo de dirigir ou de sair de casa situações que também envolvem imprevisibilidade REFERÊNCIAS Baum W M 2006 Compreender o Behaviorismo Comportamento cultura e evolução 2a ed M T A Silva M A Matos G Y Tomanari E Z Tourinho trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Blakely E Schlinger H 1987 Rules Functionaltering contingencyspecifying stimuli The Behavior Analyst 10 183187 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed 52 Chiesa M 2006 Behaviorismo Radical A filosofia e a ciência C E Cameschi trad Brasília IBAC Celeiro Cirino S 2001 O que é história comportamental In H J Guilhardi M B B F Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 7 pp 132136 Santo André ESETec Obra original publicada em 2006 Cole M Cole S R 2004 O desenvolvimento da criança e do adolescente M F Lopes trad Porto Alegre Artmed de Rose J CC 2001 O que é comportamento In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 8284 Santo André ESETec de Souza D G 2001 O conceito de contingência In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 8589 Santo André ESETec Delitti M 2001 Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia CognitivoComportamental Vol 2 pp 3542 Santo André ESETec Glenn S S 1991 Contingencies and metacontingencies Relations among behavioral cultural and biological evolution In P A Lamal Ed Behavioral Analysis of Societies and Cultural Practices pp 39 73 New York Hemisphere Publishing Corporation Glenn S S 2004 Individual behavior culture and social change The Behavior Analyst 27 133151 Glenn S S 2005 Metacontingências em Walden Dois R C Martone D S C Ferreira trads In J C Todorov R C Martone M B Moreira Orgs Metacontingências Comportamento cultura e sociedade pp 1328 Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1986 Hayes S 1989 Rulegoverned behavior Cognition contingencies and instructional control New York Plenum Press Kerr P F Keenan M 1997 Rules and rulegovernance New directions in the theoretical and experimental analysis of human behavior In K Dillenburger M F OReilly M Keenan Eds Advances in behavior analysis pp 205226 Dublin Ireland University College Dublin Press Kohlenberg J R Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z S Brandão P R Derdyc R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra original publicada em 1991 Marçal J V S 2005 Refazendo a história de vida Quando as contingências passadas sinalizam a forma de intervenção clínica atual In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e CogniçãoExpondo a variabilidade Vol 15 pp 258273 Santo André ESETec Marçal J V S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed Meyer S B 2001 O conceito de análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e CogniçãoA prática da Análise do Comportamento e da Terapia CognitivoComportamental Vol 2 pp 29 34 Santo André ESETec Michael J 1982 Distinguishing between discriminative and motivational functions of stimuli Journal of Experimental Analysis of Behavior 37 149155 Michael J 1993 Establishing operations The Behavior Analyst 162 191206 53 Miguel C F 2000 O conceito de operação estabelecedora na Análise do Comportamento Psicologia Teoria e Pesquisa 163 259267 Moore J 2008 Conceptual foundations of Radical Behaviorismo New York Sloan Publishing Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Pierce W D Cheney C D 2004 Behavior analysis and learning Mahwah NJLawrence Erlbaum Schlinger H Blakely E 1987 Functionaltering effects of contingencyspecifying stimuli The Behavior Analyst 101 4145 Schlinger H D Jr 1993 Separating discriminative and functionaltering effects of verbal stimuli The Behavior Analyst 16 923 Skinner B F 1980 Contingências do Reforço Uma análise teórica R Moreno tradColeção Os Pensadores São Paulo Abril Cultural Obra original publicada em 1969 Skinner B F 1981 Selection by 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para a doença mental Outro importante marco histórico foi o Tratado MédicoFilosófico sobre a Alienação Mental de Pinel o qual defende que são desarranjos na mente que produzem a loucura Cavalcante Tourinho 1998 Segundo Dalgalarrondo 2000 na Medicina e na Psicopatologia há diferentes critérios de normalidade e anormalidade Como exemplos podemse citar 1 Normalidade como ausência de doença ausência de sintomas de sinais ou de doenças 2 Normalidade estatística identifica norma e frequência Baseiase na distribuição estatística na população geral Normal corresponde ao que se observa com mais frequência 3 Normalidade como bemestar a Organização Mundial da Saúde OMS definiu saúde como completo bemestar físico mental e social 55 4 Normalidade funcional o fenômeno é considerado patológico a partir do momento em que é disfuncional provoca sofrimento para o próprio indivíduo ou para seu grupo social 5 Normalidade operacional critério assumidamente arbitrário com finalidades pragmáticas explícitas Definese a priori o que é normal e o que é patológico e buscase trabalhar operacionalmente com os referidos conceitos De acordo com Cavalcante e Tourinho 1998 a construção de sistemas de classificação e diagnóstico encontra sua importância no seu papel de facilitador do diagnóstico clínico bem como na orientação da intervenção de profissionais da área de saúde Nesse contexto os autores destacam o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM American Psychiatric Association APA 20132014 atualmente em sua quinta edição O manual apresenta categorias diagnósticas derivadas do modelo médico Observase que o DSM tem caráter descritivo a partir do uso de uma linguagem clara e de critérios concisos busca identificar sinais e sintomas facilitando a compreensão da etiologia do curso e da resposta ao tratamento Tal sistema de classificação propõese a ser ateorético de forma a ser operado no contexto de diferentes modelos de análise e intervenção É possível citar diferentes funções para o uso de sistemas de classificação tais como o DSM facilitam a comunicação entre profissionais de áreas diversas ao trazer uma terminologia padronizada são um recurso didático e descritivo servindo como base para a identificação de similaridades e diferenças entre pacientes psiquiátricos além de servirem como guia para distinguir variáveis importantes a serem investigadas durante a intervenção em um Caso clínico Contudo observamse limitações do sistema para os objetivos de uma intervenção analíticocomportamental Cavalcante Tourinho 1998 Com o objetivo de ilustrar as limitações do uso de sistemas diagnósticos tradicionais sob a perspectiva da Análise do Comportamento tomarseá como exemplo a análise de transtornos alimentares que são caracterizados por perturbações severas no comportamento alimentar Tanto no DSM5 APA 20132014 quanto na Classificação de transtornos mentais e de comportamento CID10 Organização Mundial da Saúde OMS 19932008 os transtornos alimentares são basicamente divididos em duas categorias a anorexia nervosa e a bulimia nervosa 56 A anorexia nervosa inclui fundamentalmente as seguintes características recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal mínima peso corporal pelo menos 15 abaixo do esperado e deliberada perda de peso induzida eou mantida pelo próprio paciente A perda de peso pode ser autoinduzida das seguintes maneiras por abstenção de alimentos que engordam vômitos autoinduzidos purgação autoinduzida excesso de atividades físicas autoadministração de anorexígenos eou diuréticos Além disso costuma ocorrer um transtorno endócrino generalizado que leva à amenorreia interrupção do ciclo menstrual no caso das mulheres ou à perda de interesse e potência sexuais no caso dos homens APA 20132014 OMS 19932008 Por sua vez a bulimia nervosa é caracterizada por episódios repetidos de compulsão alimentar consumo de grandes quantidades de alimento em curto período seguidos de comportamentos compensatórios inadequados tais como vômitos autoinduzidos mau uso de laxantes diuréticos ou outros medicamentos jejuns ou exercícios excessivos Portanto a síndrome é caracterizada por episódios recorrentes de hiperfagia e uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal o que leva o paciente a se engajar em comportamentos que permitam reverter os efeitos engordativos da ingestão excessiva de alimentos Tanto na anorexia nervosa quanto na bulimia nervosa há uma perturbação na percepção da forma e do peso corporal caracterizada pelo pavor de engordar e pela imposição de um baixo limiar de peso a si próprio Em ambos os casos pode haver sintomas depressivos ou compulsivos associados A prevalência dos dois transtornos é mais frequente em pessoas jovens do sexo feminino embora homens possam ser raramente afetados proporção de 10 mulheres para um homem A gravidade dos quadros característicos desses transtornos pode variar enormemente sendo comuns complicações físicas graves como problemas cardíacos problemas renais eou gástricos desnutrição crises epiléticas fraqueza muscular tetania grave perda de peso infertilidade osteoporose entre outras APA 20132014 OMS 19932008 Há também comorbidades psiquiátricas associadas à anorexia nervosa e à bulimia nervosa como transtornos do humor abuso de substâncias transtorno obsessivocompulsivo TOC transtornos da ansiedade transtornos do controle dos impulsos entre outras Nascimento et al 2006 Ao se basear na visão da Análise do Comportamento questionase a utilidade das descrições apresentadas e o que elas dizem sobre as variáveis de controle dos comportamentos considerados perturbações severas do comportamento alimentar Notase que o quadro apresentado identifica 57 determinadas topografias como características de um transtorno alimentar porém esse dado auxilia pouco na orientação para a intervenção do analista do comportamento uma vez que a simples descrição de respostas não especifica as variáveis das quais essas respostas são função Como discutido amplamente no capítulo anterior a abordagem analíticocomportamental exige que os procedimentos de avaliação e intervenção sejam orientados por análises funcionais as quais pressupõem uma análise individualizada de cada caso Cavalcante Tourinho 1998 deFarias 2010 ver também o capítulo de Naves Ávila e o de Quinta neste livro Skinner 19532003 destaca a importância da análise funcional como um recurso que permite a identificação de relações sistemáticas entre o comportamento variável dependente e alterações do ambiente variáveis independentes com o qual o indivíduo interage O estabelecimento de relações funcionais consistentes envolve portanto a especificação de relações ou de uma história de interações entre o organismo e o ambiente que permitem que o comportamento atual seja explicado Dessa maneira descrições topográficas ie baseadas na forma não são suficientes para a realização de análises funcionais que possibilitem explicar um comportamento e intervir sobre ele Skinner 19742004 No caso dos transtornos alimentares portanto mais do que descrições topográficas é fundamental buscar as variáveis de controle que estão funcionalmente relacionadas aos comportamentos que os caracterizam Notase portanto que a análise funcional se configura como um instrumento básico de trabalho dos analistas do comportamento Skinner 19532003 O analista do comportamento busca identificar contingências atuais e inferir sobre contingências que operaram no passado a partir da observação direta ou de relatos de comportamentos Meyer 2001 Na perspectiva analíticocomportamental o comportamento do indivíduo por mais sem sentido que possa parecer sempre tem uma função A realização de análises funcionais permite compreender o fenômeno dos transtornos alimentares por exemplo a partir de conceitos como condicionamento respondente condicionamento operante esquemas de reforçamento comportamento adjuntivo discriminação de estímulos comportamento governado por regras entre outros Esse tipo de análise permite tentativas de prever o controlar o comportamento público ou privado de modo que possam ser planejados novos padrões comportamentais mais adaptativos Nobre et al 2010 58 Segundo Cirino 2001 para identificar os motivos pelos quais um indivíduo se comporta da forma como se comporta é preciso investigar tanto as contingências atuais em vigor como as contingências históricas Sugerese que a história está diluída no comportamento atual Dessa maneira para que haja uma compreensão ampla de um caso é preciso ir além de uma investigação de determinantes de comportamentos atuais específicos mas buscar uma análise molar isto é uma análise que inclua aspectos ligados à história de vida e ao desenvolvimento de padrões comportamentais Marçal 2005 Assim sendo na perspectiva analíticocomportamental ainda que um comportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado ele tem uma função no repertório daquele que o emite e foi selecionado por suas consequências Logo é papel do terapeuta investigar em que contingências o comportamento se instalou e se mantém utilizando para isso dados da história de vida do cliente das contingências atuais e da relação terapêutica Banaco 1999 deFarias 2010 Delitti 2001 No entanto conforme Cavalcante e Tourinho 1998 salientam é preciso considerar que não há uma padronização de sistemas diagnósticos formulados por terapeutas comportamentais Contudo é fato que um sistema de classificação coerente na perspectiva da Análise do Comportamento deveria ter foco na função dos comportamentos e na identificação do tipo de manipulação de variáveis mais indicada para a promoção de novas relações ambienteindivíduo Dessa forma este capítulo tem como objetivo apresentar um modelo de formulação comportamental o qual está baseado na proposta da terapia molar e de autoconhecimento TMA apresentada por Marçal e Dutra 2010 e na psicoterapia comportamental pragmática PCP sistematizada por Medeiros 2010 Costa 2011 aponta que o raciocínio clínico da TMA toma as queixas como ponto de partida Buscase identificar as contingências atuais relacionadas a elas e reconhecer os padrões comportamentais do cliente bem como a generalidade dos estímulos atuantes na história do indivíduo No primeiro caso a análise é molecular ou microanálise e no segundo ao abordar os padrões comportamentais realizase uma análise molar ou macroanálise Dessa maneira são delimitados objetivos e intervenções amplos com base nas análises realizadas Em concordância a PCP se caracteriza pela delimitação de comportamentosalvo que serão focos para a intervenção o que é feito a partir de uma visão ampla do indivíduo por meio de análises funcionais individuais e não lineares relações entre os diferentes comportamentosalvo considerando as consequências em curto e longo prazo 59 Costa 2011 destaca ainda a contribuição da organização das análises sugeridas por ambas as abordagens Na TMA as análises envolvem a definição de respostas específicas b eventos históricos que favoreceram a instalação das respostas c condições mantenedoras d quando a resposta é funcional e quando a resposta não é funcional A PCP aponta a inclusão na análise de eventos antecedentes não apenas estímulos discriminativos e a especificação da resposta e de suas consequências em curto e longo prazo Para atender ao objetivo do capítulo será apresentado a seguir um modelo de formulação comportamental com o passo a passo dos tópicos a serem incluídos utilizandose como exemplo o caso de uma cliente cuja queixa está relacionada a um quadro de transtorno alimentar A proposta apresentada está embasada na compilação de aspectos de diferentes modelos de professores do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Ana Karina C R deFarias Andréa Dutra Carlos Augusto de Medeiros João Vicente Marçal Luciana Verneque Marianna Braga Lorena Nery e Flávia Fonseca EMBASAMENTO TEÓRICO Esta formulação comportamental tem como foco a análise do caso de uma cliente com um quadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa enfatizandose uma ótica analíticocomportamental dos transtornos alimentares Tendo em vista que a Análise do Comportamento se baseia em princípios behavioristas radicais temse que os efeitos desejados sobre uma respostaalvo só podem ser obtidos por meio da manipulação de contingências A partir dessas considerações o objetivo deste trabalho foi analisar alguns dos controles comportamentais envolvidos no quadro de transtorno alimentar apresentado pela cliente ou seja como a realização de análises funcionais atuais e históricas pode contribuir para a compreensão desse tipo de diagnóstico e embasar manipulações ambientais favoráveis a uma melhor qualidade de vida para pessoas que apresentam repertórios característicos desses transtornos De acordo com Skinner 19532003 parte significativa dos estímulos discriminativos motivacionais e reforçadores é provida pelo ambiente social Corroborando essa perspectiva Andrade 2003 aponta que existem inúmeras pedagogias que atuam no meio social de modo a ensinar desde a mais tenra infância o que é esperado socialmente em relação aos corpos feminino e masculino bem como formas de se relacionar com o mundo de modo a obter e manter determinada imagem corporal Segundo a autora desde a infância o 60 contato social a cultura e a mídia ensinam a meninas e mulheres técnicas de como lidar com seu corpo Frequentemente receitas e dicas para que se atinja o corpo apontado pela mídia como ideal são transmitidas de pessoa para pessoa como algo natural O corpo da cultura contemporânea extrapola a concepção biológica de um corpo natural embora a sociedade ocidental se esforce para transmitir a ideia de que mulheres muito magras e em forma são o natural o padrão o normal Outro aspecto relevante destacado por Andrade 2003 é que culturalmente se assume e defende que para fazer dieta e emagrecer basta ter força de vontade autocontrole e disciplina Assim a responsabilidade sobre a aparência do corpo seria exclusivamente de seu proprietário Em concordância Ades e Kerbauy 2002 apontam que o ideal do corpo magro e esbelto é pregado pela mídia sem levar em consideração características individuais e aqueles que não conseguem atingir esse padrão são considerados pela sociedade pessoas preguiçosas relaxadas e incapazes de controlar seus impulsos Os analistas do comportamento entretanto criticam a atribuição de causalidade interna bem como a atribuição de causa a entidades metafísicas O Behaviorismo Radical propõe um modelo selecionista de causalidade De acordo com esse modelo dentro de uma ampla faixa de possibilidades os padrões comportamentais de cada indivíduo são selecionados mantidos e fortalecidos por eventos antecedentes e consequentes Assim as explicações causais são dadas em termos de relações interativas entre o indivíduo e o ambiente Essa visão considera a causalidade ao longo do tempo ou seja não há um evento único ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito mas sim relações funcionais de maneira que o comportamento é considerado uma variável dependente em relação aos eventos ambientais os quais seriam variáveis independentes que podem ser manipuladas Concluise daí que o comportamento é função de condições ambientais A probabilidade de ocorrência do comportamento no futuro é portanto determinada pelas condições contextuais e consequências do comportamento Chiesa 19942006 Skinner 19532003 1981 Há três níveis de seleção do comportamento por suas consequências o filogenético o ontogenético e o cultural Skinner 1981 Assim de acordo com essa perspectiva da interação entre as variáveis de seleção nos três níveis temse que o comportamento alimentar atual de uma pessoa é multideterminado uma vez que é resultante de características genéticas únicas de uma história única de reforçamento experiência de vida e das relações do indivíduo com o ambiente atual e com as práticas culturais da comunidade em que se insere Abreu 61 Cardoso 2008 Appolinário 2000 Duchesne Almeida 2002 Nobre et al 2010 Os fatores biológicos e genéticos podem contribuir para uma maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de comportamentos típicos dos transtornos alimentares Halford 2006 Contudo ao longo da vida cada pessoa a partir de uma história única de interação com o mundo aprende como se comportar diante de inúmeras situações e no caso do comportamento alimentar não é diferente Nas famílias de pessoas com transtornos alimentares é comum que as aparências sejam privilegiadas e valorizadas Com frequência os pais são rígidos exigentes e resistentes a mudanças Duchesne 2006 Nobre et al 2010 Assim no decorrer do seu desenvolvimento as pessoas aprendem diversos hábitos alimentares Inicialmente esse conhecimento se dá a partir da interação com a família tanto por modelagem quanto por modelação Por meio dessa interação com o ambiente familiar a criança começa a aprender quais comportamentos alimentares são valorizados em seu grupo social e quais não são bem como tem a possibilidade de conhecer os sabores de diversos alimentos os quais também podem ser reforçadores ou não À medida que a criança vai crescendo começa a ter contato com um ambiente social mais ampliado e especialmente no caso das meninas e jovens as exigências sociais em relação a um corpo idealizado vão aumentando o que favorece o desenvolvimento de repertório de fugaesquiva em relação a alimentos que engordem Esse repertório de fugaesquiva como descrito anteriormente pode envolver tanto a evitação direta da ingestão de alimentos muito calóricos e a recusa em comer como também comportamentos compensatórios como a autoindução de vômito o abuso de diuréticos e purgativos e a realização de atividades físicas em excesso Dessa maneira notase que esses padrões alimentares considerados inadequados vão sendo estabelecidos e mantidos tanto pelo reforçamento positivo quanto pelo controle aversivo por meio da fuga esquiva de situações que dificultam a conquista do corpo socialmente construído como ideal No decorrer do processo de aprendizagem de hábitos alimentares estímulos da história do indivíduo como determinados alimentos vão adquirindo propriedades reforçadoras ou aversivas Ades e Kerbauy 2002 chamam a atenção para as contingências contraditórias que selecionam os hábitos alimentares ao mesmo em que estímulos antecedentes discriminativos e motivacionais e consequências são providos pelo ambiente social contingentemente a um corpo magro e aos comportamentos relacionados à magreza e ao autocontrole também há 62 contingências que favorecem a impulsividade alimentar ou seja o prazer imediato de comer grandes quantidades de alimentos prontos saborosos e muito calóricos Esses conflitos entre contingências favorecem o desenvolvimento e a manutenção de quadros como o da bulimia nervosa A concepção que o indivíduo tem do próprio corpo portanto é construída a partir das experiências que tem com esse corpo na interação com diversas situações ao longo da vida e corresponde às aprendizagens do indivíduo nas relações estabelecidas com o ambiente Nobre et al 2010 Ademais desde a infância a criança aprende também a partir da interação com outras pessoas modelos e regras estabelecidas socialmente bem como começa a formular as próprias regras a partir desse contato com o ambiente físico e social em que se insere nesse caso falase em autorregras Regras ou instruções são estímulos verbais que descrevem ou especificam relações de contingência isto é relações entre eventos ambientais ou entre eventos ambientais e comportamentos De modo diferente de contingências de reforço regras podem estabelecer comportamentos novos antes mesmo de esses comportamentos entrarem em contato direto com suas consequências O comportamento governado por regras é função de dois grupos de contingências sendo que uma delas inclui um estímulo verbal antecedente Assim no caso do comportamento governado por regras o comportamento é estabelecido por meio do controle de sentenças verbais em forma de instruções ou regras Nesse caso há um predomínio de controle por consequências sociais A sentença verbal funciona como estímulo antecedente que pode evocar e manter o comportamento antes que haja o contato direto com as contingências O comportamento governado por regras portanto pode ser modificado por meio da alteração do antecedente verbal regra ou instrução pela alteração das consequências do comportamentoalvo ou pela alteração de ambos O comportamento governado por regras tem algumas vantagens em comparação com aquele modelado diretamente pelas contingências uma vez que permite que etapas sejam puladas tornando o tempo de aprendizado menor assim como coloca o comportamento do indivíduo sob controle de consequências atrasadas e pouco prováveis o que é muito característico do autocontrole atributo muito valorizado em nossa sociedade Baum 19942006 Catania 1999 Nobre et al 2010 Skinner 19742004 Dessa forma desde a infância cada pessoa começa a aprender a partir de sua interação com familiares e com a sociedade de maneira geral regras a respeito de como deveriam ser seu corpo e sua aparência e também de como não 63 deveriam ser ou seja ela aprende o que é reforçado ou valorizado socialmente no que se refere à imagem corporal É a partir da maneira como os outros a veem e expressam isso e das regras que lhe são passadas que a criança começa a formar sua própria imagem corporal Além disso a criança avalia em que medida sua aparência corporal é coerente com o modelo que lhe é transmitido como socialmente aceito de modo que aprende a valorizar em seu corpo aquilo que é valorizado pelo grupo em que se insere bem como a desvalorizar aquilo que o grupo desvaloriza A autoimagem de uma pessoa é construída a partir de sua interação com o ambiente físico e social Ingberman Lohr 2003 Tendo isso em vista dadas as fortes pressões sociais em prol da magreza e da boa forma especialmente na cultura ocidental pode se tornar grande a discrepância entre o peso corporal real e o desejado o que favorece o seguimento de regras e modelos que tragam sofrimento O trabalho de Reis Teixeira e Paracampo 2005 discute e analisa o papel facilitador das autorregras na emissão de desempenhos autocontrolados no âmbito alimentar Segundo as autoras autorregras podem tornar o desempenho insensível às contingências às quais o indivíduo está exposto e facilitar o seu desempenho em situações semelhantes àquela em que as autorregras foram formuladas Conhecendo as variáveis que controlam seu comportamento o indivíduo tem a possibilidade de manipular as contingências relacionadas ao próprio comportamento alterando a probabilidade de sua emissão futura A concepção de autocontrole na perspectiva comportamental pode enfatizar duas características o conflito entre as consequências positivas e negativas de uma resposta e a lacuna temporal entre a resposta e sua consequência e a magnitude dos reforçadoresdas consequências aversivas tanto em curto como em longo prazo Dessa maneira quando uma resposta autocontrolada é bemsucedida uma situação semelhante no futuro pode evocar a descrição da contingência passada contribuindo para a generalização do autocontrole Essa análise de Reis e colaboradores 2005 permite analisar como as contingências conflitantes anteriormente referidas e as autorregras podem afetar o controle dos hábitos alimentares Dados gerais Os dados gerais relevantes sobre o cliente devem ser brevemente descritos Por exemplo 64 a iniciais ou nome fictício b sexo c idade d escolaridade e estado civil f profissãoocupação g condição socioeconômica e h outros dados gerais relevantes para o caso como aspectos relacionados à aparência quando relevante quantidade de filhos entre outros Destacase que nesse momento os tópicos descritos não devem ser aprofundados nem o histórico da queixa deve ser apresentado Por exemplo apontar a escolaridade como ensino médio incompleto sem especificar o histórico de aprovaçõesreprovações a qualidade do desempenho quais os reforçadores e os punidores contingentes aos repertórios apresentados no contexto escolar Ademais podem ser acrescentados genogramas da família atual e da família de origem como forma de enriquecer o panorama dos dados gerais sobre o cliente Vamos ter o seguinte Caso clínico como exemplo Bianca nome fictício sexo feminino 30 anos separada há três anos professora do ensino médio de uma escola particular condição socioeconômica média Nasceu em Brasília onde sempre viveu No início da terapia morava com os pais a filha e o irmão mais novo É a filha do meio de três irmãos Fisicamente é uma mulher bonita Sua altura é 163 m pesa 55 kg tem cabelo liso e castanho claro está sempre bronzeada e bem vestida Queixas e demandas As queixas são os tópicos trazidos pelo próprio cliente como aspectos centrais a serem trabalhados no processo terapêutico Tratase portanto do que o cliente diz sobre o que o levou a buscar a terapia o que o levou a buscar ajuda em um primeiro momento Destacase que as queixas são diferentes das demandas Enquanto as queixas são os tópicos trazidos por iniciativa do cliente as demandas são os tópicos relevantes identificados pelo terapeuta envolvendo déficits comportamentais identificados pelo terapeuta com base em suas observações e análises Por exemplo a queixa do cliente pode ser preciso ficar menos ansioso e o terapeuta pode concluir com base nas análises a partir das 65 contingências descritas pelo cliente que ele precisa desenvolver repertórios sociais os quais favorecerão que lide de maneira mais funcional com as situações de convívio social o que por sua vez produzirá efeitos em relação à ansiedade Em geral recomendase que as queixas ou seja os conteúdos trazidos pelo cliente sejam descritas nesse tópico inicial da formulação comportamental enquanto as demandas identificadas pelo terapeuta como aspectos importantes a serem trabalhados devem ser especificadas mais adiante no tópico relativo aos objetivos terapêuticos Ademais quando já houver dados recomendase que o terapeuta inicie a operacionalização da queixa compondo as contingências de reforçamento atuais relacionadas às queixas trazidas pelo cliente Caso clínico A principal queixa de Bianca no início do processo terapêutico era excesso de timidez e grande preocupação com o que as pessoas pensariam a respeito dela o que limitava suas decisões De acordo com o relato da cliente estava sendo difícil tomar decisões importantes em relação ao direcionamento de sua vida profissional e pessoal pois desde que havia se separado do exmarido ela tinha muito receio das críticas e dos julgamentos que poderiam resultar de suas escolhas Ademais com sua postura mais tímida e retraída nos relacionamentos e na tomada de decisões as amizades e as relações amorosas não se aprofundavam e ela perdia oportunidades profissionais importantes o que a incomodava gerando sentimentos como frustração ansiedade e tristeza O Quadro 21 mostra a operacionalização da queixa de Bianca Quadro 21 Operacionalização da queixa de Bianca Antecedentes Respostas Consequências Efeitos Interações sociais Convites para situações sociais Demandas por tomada de decisões Problemas a serem resolvidos Novas oportunidades de trabalho Respostas passivastímidas p ex fala pouco diz que vai pensar adia a decisão diz que não sabe o que fazer e que tem medo de ser julgada por suas decisões encerra o assunto Respondentes medo e ansiedade Evita conflitos críticas e julgamentos R Alívio Os problemas continuam sem solução P Frustração ansiedade Perde oportunidades de aprofundamento dos vínculos afetivosamorosos P Frustração tristeza 66 Perde oportunidades de trabalho P Frustração tristeza R Reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Mandato terapêutico Tratase dos objetivos terapêuticos traçados pelo próprio cliente para o processo terapêutico o que ele espera da terapia Destacase que inicialmente ainda que o terapeuta identifique outras demandas relevantes a serem trabalhadas devese ficar sob controle dos objetivos propostos pelo cliente uma vez que sua motivação para a terapia provavelmente estará relacionada aos tópicos que considera mais relevantes em um momento inicial Posteriormente à medida que o vínculo terapêutico estiver fortalecido os objetivos terapêuticos poderão ser ampliados pelo terapeuta eou pelo cliente Caso clínico Os relatos de Bianca que caracterizavam seus objetivos no início do processo terapêutico foram Quero ser menos tímida Quero me preocupar menos com o que as pessoas pensam sobre mim e Quero conseguir me organizar profissional e financeiramente para sair da casa dos meus pais e ter o meu próprio canto junto com a minha filha Repertório e contingências no início da terapia Neste tópico o terapeuta deve identificar e descrever as contingências atuais de vida do cliente no início do processo terapêutico bem como as classes de comportamentos relevantes no contexto das queixas trazidas É relevante enfatizar que aqui o foco envolve as contingências presentes e não as passadas Tratase de um retrato de como o cliente está no momento do início da terapia Algumas questõesperguntas podem ajudar o terapeuta a identificar os tópicos relevantes a serem descritos por exemplo a Descrever as principais contingências de reforçamento em operação p ex fatos situações e comportamentos Assim fazse relevante analisar o cliente tem acesso a reforçadores positivos Quais Quais são as contingências predominantemente presentes reforçamento positivo 67 reforçamento negativo punição positiva punição negativa ou extinção Quais contingências trazem sofrimento ao cliente b Como é a rotina do cliente c Onde o cliente mora Com quem Como são as relações com as pessoas em casa d Onde trabalhaestuda Quais são suas funções Como são as relações com os colegas Qual é a sua posição na hierarquia e Como são as suas relações sociais Quem são os amigos mais próximos Qual é a qualidade das interações f Quais são as suas principais atividades de lazer Quem são as companhias nessas atividades g Quais repertórios estão em alta frequência Quais estão em baixa frequência prováveis déficits comportamentais Quais consequências essas classes de comportamentos produzem no ambiente atual h Como o cliente responde diante das contingências em operação Emite comportamentos de fuga eou esquiva eficazes Emite respostas de contracontrole diante de agentes coercitivos i Investigar sentimentos e emoções mais comuns pois como foi apresentado no capítulo anterior os efeitos emocionais podem dar dicas sobre as contingências em vigor Por exemplo efeitos característicos de sofrimento como tristeza culpa frustração raiva e medo sugerem a presença de contingências coercitivas enquanto efeitos agradáveis como alegria satisfação e prazer indicam contato com contingências de reforçamento positivo Destacase que o nível de detalhamento a respeito de cada tópico descrito vai depender da queixa e dos objetivos traçados para o processo terapêutico Caso clínico A cliente Bianca trabalhava em uma escola particular e afirmava sentirse realizada profissionalmente embora considerasse que precisava investir mais na profissão para obter um melhor retorno financeiro pois estava morando com os pais e o irmão caçula o que a incomodava Segundo seu relato lá todos interferiam em sua vida e na criação de sua filha Por outro lado sempre havia quem cuidasse da menina caso Bianca precisasse ou quisesse sair Ela planejava se organizar para sair da casa dos pais e ir morar sozinha com a filha mas não se 68 comprometia com as mudanças de rotina necessárias para conseguir autonomia financeira que lhe permitisse morar em outro lugar No início da terapia Bianca havia acabado de começar um namoro com Marcelo nome fictício A cliente o descrevia como uma pessoa muito agradável querida por todos Além disso era extrovertido e muito sociável A cliente disse que ficou encantada com ele desde que o conheceu pois ele era diferente de seu exmarido Ricardo nome fictício cresceu na vida e conquistou tudo com o próprio esforço extremamente bemsucedido na profissão Contudo os dois estavam começando a enfrentar algumas dificuldades devido ao fato de que o namorado demandava muito tempo dela e Bianca priorizava a filha e tinha dificuldade de se posicionar no relacionamento com o exmarido Laura nome fictício a filha de Bianca tinha 7 anos A cliente a descreveu como um miniadulto uma criança muito inteligente esperta e comunicativa Relatou se preocupar muito em passar para a filha a imagem de uma mulher séria Ademais ela se culpava por ter se separado do pai de Laura e tentava evitar que a filha passasse por qualquer tipo de frustração Muitas vezes deixava de sair com o namorado e as amigas para fazer atividades com a menina A própria Bianca se caracterizou como uma mãe superprotetora A relação com o exmarido era conflituosa Ao mesmo tempo em que ele fazia inúmeras propostas para que os dois reatassem o relacionamento também era grosseiro com ela fazia ameaças e chantagens Em diversas circunstâncias colocava a filha contra a cliente ocasionando intrigas entre mãe e filha o que deixava Bianca insegura A cliente tinha receio de que Ricardo entrasse na justiça para pedir a guarda de Laura caso ela não se submetesse às chantagens dele No que se refere às suas características pessoais Bianca relatou excesso de timidez dificuldade de se abrir com as pessoas e de construir vínculos de intimidade Sempre teve poucos amigos Seu círculo social era restrito Em geral desenvolvia vínculo de amizade com uma única amiga e acabava se tornando dependente da relação Além disso costumava evitar situações sociais especialmente as novas diferentes daquelas a que se expunha cotidianamente A cliente relatou que gostaria muito de ter mais amigos e de ser mais naturalespontânea com as pessoas Sentia que como era muito fechada os outros também não se abriam muito com ela de modo que grande parte de seus relacionamentos eram rasossuperficiais 69 A partir dos relatos da cliente notase que seu comportamento era excessivamente controlado por regras As verbalizações de Bianca nas sessões eram marcadas por frases prontas e recorrentes sobre como uma pessoa deve sercomportarse Por exemplo frequentemente ela repetia os passos que seguia para ser considerada uma boa mãe Disse que havia muita coisa que só ela mesma sabia fazer para a filha e que não confiava em mais ninguém para realizar essas atividades Muitas vezes deixava de sair com as amigas ou com o namorado para ficar com a filha Relatou medo de ser julgada uma mãe ruim ou negligente Bianca era admirada por ser uma mãe extremamente cuidadosa Ainda em relação à dificuldade de fazer coisas diferentes a cliente recorrentemente afirmava apresentar dificuldade de aceitar o fim do casamento e o desabamento do ideal de família que se foi com a separação Apesar de reconhecer que estava extremamente infeliz nos últimos anos do casamento disse que não se conformava de ter tirado da filha a possibilidade de ter uma família completa nos moldes tradicionais Outra queixa da cliente era a dificuldade de mudar de fazer coisas diferentes Em relação a essa característica Bianca mencionou que quando alguém a chamava para sair ou fazer algo diferente ela muitas vezes ficava nervosa e inventava desculpas para não ir ou para sair mais cedo da situação Na terapia também mereceu atenção o relato da cliente de que apresentava insegurança e excessiva preocupação com o que os outros pensavam sobre ela Segundo Bianca às vezes ela deixava de ser quem realmente era por conta do que as pessoas poderiam pensar Acrescentou que era frequente ficar remoendo ideias como O que vão pensar de mim E da minha família que é muito simples O que as pessoas vão achar se eu usar essa roupa entre outros exemplos Relacionamse a esses aspectos características denominadas pela cliente de autoestima baixa e perfeccionismo Bianca afirmou que acreditava que as pessoas a consideravam bonita mas que isso acontecia porque não a conheciam de verdade Sempre descrevia que as outras pessoas eram mais bonitas arrumadas e elegantes do que ela Além disso avaliava os trabalhos rea lizados pelos outros como melhores mais bem feitos e mais criativos Nunca considerava que o que fazia estava suficientemente bom Afirmou ainda que não conseguia entender o que levaria alguém a gostar realmente dela Ademais nos relatos da cliente eram frequentes descrições de comportamentos que sugeriam dependência afetiva Segundo ela era muito aversivo estar solteira Diante de conflitos com o namorado ela afirmava que caso o relacionamento dos dois não desse certo acabaria reatando com o ex 70 marido Cabe também comentar que eram frequentes comportamentos dela que indicavam disputa pelo amor da filha com o exmarido De acordo com o relato da cliente Bianca e sua filha eram extremamente apegadas ambas tinham dificuldade de passar algum tempo separadas Além disso Bianca apresentava uma grande preocupação com a aparência física No início do processo terapêutico fazia cerca de três anos que ela usava recorrentemente medicamentos para emagrecer Quando não tomava esses remédios frequentemente comia doces e alimentos gordurosos e logo em seguida provocava vômito É relevante ressaltar que a cliente afirmou que não sabia se gostaria de uma intervenção sobre esses comportamentos uma vez que havia um histórico de sofrimento durante a infânciaadolescência relacionado ao excesso de peso já que ela era alvo de críticas e brincadeiras de familiares e colegas da escola Por fim outra característica destacada pela cliente era a passividadeinassertividade Ela relatava grande dificuldade para expressar sentimentos opiniões e defender seus pontos de vista Frequentemente submetiase às decisões dos outros evitava dizer não e se esquivava de qualquer tipo de conflito Relatou que foi submissa em todos os seus relacionamentos principalmente os amorosos Contudo esse padrão passivo também ocorria nas amizades e na área profissional Por exemplo Bianca reclamava por ter de morar na casa dos pais e se queixava de que seu salário não era suficiente para ter a própria casa entretanto quando os pais dos seus alunos a procuravam solicitando aulas particulares para os filhos a cliente recusava argumentando que não tinha com quem deixar a filha ainda que seus pais se disponibilizassem para ajudála Outra queixa era de que o exmarido não lhe ajudava em nada e ela também não lhe solicitava qualquer participação dele nos cuidados da filha Controle instrucional1 Este tópico envolve uma análise de como está a balança entre comportamentos modelados diretamente pelas contingências e os governados por regras Algumas questões relevantes para a realização da análise relativa ao controle instrucional são a Quais são as principais regras eou autorregras seguidas pelo cliente Como ele formulou ou aprendeu essas regras Quem emite as regras que o cliente 71 costuma seguir b Há sinais de insensibilidade do comportamento às contingências em vigor História de vida Descrição das contingências de reforçamento passadas que marcaram a história de vida do cliente especialmente aquelas relacionadas às queixas Diferentes contextos da vida do cliente devem ser investigados para que se obtenha uma formulação mais rica e completa Histórico familiar Algumas questões que podem contribuir para a identificação de contingências históricas significativas no que se refere ao histórico familiar são a Quais acontecimentos históricos relacionados à família foram mais marcantes para o cliente b Quais repertórios foram selecionados a partir desses acontecimentos c Quais mudanças familiares aconteceram ao longo do desenvolvimento do cliente p ex separação ou união dos pais nascimento de irmãos mudança de cidade adoecimentofalecimento de um ente querido convivência com padrastomadrasta entre outras possibilidades d Quem eram as pessoas mais significativas para o cliente na infância pais tios avós irmãos primos etc Quais eram as principais características dessas pessoas Como era o relacionamento delas com o cliente Caso clínico Bianca era a filha do meio de três irmãos O irmão mais velho era casado e tinha uma filha O mais novo por sua vez não estudava nem trabalhava era usuário de drogas ilícitas De acordo com o relato da cliente o caçula era o queridinho dos pais que davam tudo o que ele queria Bianca sempre estudou e trabalhou muito desde a adolescência Ela afirmou que os dois irmãos deram muito trabalho para os pais Como a cliente sempre fez tudo certinho acabou sendo deixada de lado De acordo com ela os pais não são tão carinhosos com ela quanto com seus irmãos bem como ela não é muito carinhosa com os pais Bianca relatou que sempre gostou muito de comer principalmente alimentos calóricos Aos 8 anos viajou para a casa da avó para passar as férias Estava 72 muito chateada com a mãe que havia mandado uma boneca Barbie para a prima dela sendo que Bianca sempre pedia uma boneca dessas mas nunca ganhou pois os pais alegavam não ter dinheiro para comprála Segundo a cliente era um sonho simples mas que nunca se realizou A frustração por não ganhar dos pais uma Barbie como a da prima a deixou extremamente ansiosa e triste durante a viagem o que ela considera ter contribuído para que acabasse descontando na comida Durante a viagem os encontros sociais com os familiares sempre envolviam refeições Além disso a avó comprava guloseimas chocolates e balinhas para agradála Com tudo isso a cliente engordou 10 kg em um mês Quando voltou das férias a reação da família pelo aumento de peso foi extremamente aversiva para a cliente Bianca disse que nunca se esqueceria da expressão de seu pai ao buscála no aeroporto Lembrase de que ele comentou com a mãe dela Como deixamos isso acontecer As pessoas faziam comentários como Nossa como você engordou Contudo ela não teve problemas para emagrecer dessa vez Como cresceu bastante em um curto período e praticava esportes na escola voltou ao seu peso padrão naturalmente Na adolescência Bianca passou novamente por fases em que ganhou peso por comer compulsivamente Uma delas começou depois que um namorado de quem ela gostava muito foi embora da cidade devido à transferência do pai no trabalho o que ocasionou a sua separação Com o fim do namoro ela voltou a ganhar peso rapidamente Os irmãos a chamavam de gorda e lhe deram vários apelidos A mãe cobrava muito que ela emagrecesse Dizia que não ia mais comprar roupas para ela no estado em que estava Certa vez a cliente tirou uma foto 3x4 Quando chegou à sua casa havia um pôster com a foto exposta na estante A mãe dela falou Você já viu a sua foto O tamanho que você está Não vou mais comprar roupas para você enquanto estiver assim Quando Bianca tinha 17 anos o pai foi com ela ao endocrinologista que prescreveu uma dieta Quando saíram da consulta ele a levou à lanchonete de que ela mais gostava e deixou que ela comesse tudo que queria Depois comprou todos os alimentos que o médico havia prescrito para a dieta e separava cada refeição para a filha todos os dias Bianca disse que foi um período sofrido ela até chorava de vontade de comer outras coisas mas conseguiu emagrecer mais de 10 kg Além da dieta começou a praticar atividades físicas na academia em excesso Alguns instrutores chegaram a chamar a atenção da cliente que passava um longo período do dia malhando Devido ao engajamento na dieta e nas atividades físicas a cliente voltou ao seu peso padrão novamente 73 No que se refere ao casamento dos pais Bianca definiu o relacionamento dos dois como superficial Segundo ela o pai e a mãe realizavam poucas atividades juntos A mãe da cliente chegou a comentar que manteve o casamento por tantos anos devido aos filhos que eram prioridade na vida dela O pai foi descrito pela cliente como seu melhor amigo e a pessoa mais próxima a ela no núcleo familiar Também havia proximidade na relação com a mãe mas Bianca a descrevia como uma pessoa extremamente crítica A relação com os irmãos era definida como tranquila mas superficial Histórico acadêmicoprofissional Questões que podem contribuir para a identificação de contingências históricas no que se refere ao histórico acadêmico eou profissional são a Quais foram os acontecimentos históricos relacionados mais relevantes para o cliente no âmbito acadêmicoprofissional b Como foi o histórico escolar Predominaram sucessos ou insucessos Como as pessoas reagiam ao bommau desempenho escolar do cliente O que os professores costumavam falar sobre ele Quais eram suas habilidades no contexto escolar Quais eram suas dificuldades c Como foram feitas as escolhas profissionais Quais foram as fontes de influência dessas escolhas Caso clínico Bianca graduouse em História e fez pósgraduação na mesma área Relatou sempre ter sido uma boa aluna com desempenho acima da média dos colegas da escola Desde o fim do casamento voltou a trabalhar como professora de ensino médio em uma escola particular Dizia que nasceu para ser professora e que se sentia realizada na profissão Sempre gostou muito de estudar e relatava interesse de continuar se especializando e investindo no aprimoramento profissional No trabalho sua forma de ensinar os recursos que desenvolvia e a maneira como lidava com os estudantes eram extremamente valorizados pelos chefes e ela assumia posição de destaque e liderança entre os colegas que recorriam a ela sempre que precisavam de ajuda ou ideias novas para as aulasatividades escolares Os pais da cliente valorizavam o estudo e destacavam para a filha a importância de investir na vida profissional e se tornar independente 74 financeiramente Ambos trabalharam fora de casa e serviram de modelo profissional para Bianca por seu comprometimento com as atividades de trabalho Histórico social e afetivo Questões que podem favorecer a descrição de contingências históricas no que se refere ao histórico social e afetivo são a Quais foram os acontecimentos históricos envolvendo relacionamentos sociais eou afetivos mais significativos para o cliente b Quais repertórios o cliente apresentava nos contextos socialafetivo c Quem eram as pessoas com quem o cliente convivia em situações sociaisafetivas Quem eram seus amigosnamorados Quais eram as principais características dessas pessoas Qual era a qualidade dessas relações O que o cliente costumava fazer quando estava com eles d Houve situações de decepção nas interações sociais ou amorosas Quem foram as pessoas que o decepcionaram Caso clínico Um dos principais motivos que levaram Bianca à terapia foi uma separação conjugal mal resolvida Em 2003 a cliente engravidou do namorado quando os dois tinham dois meses de namoro Não sabia se queria realmente se casar ou se tinha medo do preconceito que sofreria por ser mãe solteira Assim embora só tenham se casado oficialmente quando estavam juntos há três anos ela e o namorado foram morar juntos após poucos meses de namoro Havia uma diferença social entre os dois o que incomodava a cliente Ele era nas palavras dela o típico filhinho de papai vinha de família rica morava em um bairro nobre trabalhava na empresa dos pais e seus gastos com saídas compras e alimentação em restaurantes de luxo eram pagos com o cartão de crédito deles Já a família de Bianca era mais simples morava em uma casa pequena e pagava com dificuldade as contas do mês Assim a cliente disse que se sentia inferior à família do exmarido Após o casamento o marido não quis mais que Bianca trabalhasse sob o argumento de que ela deveria se dedicar integralmente à família A contragosto a cliente deixou o trabalho Segundo ela isso contribuiu para que se tornasse uma mãe um pouco superprotetora pois os cuidados com a filha se tornaram o 75 único foco de sua vida De acordo com o relato de Bianca o marido ficou no controle da relação pois ela dependia dele inclusive financeiramente Ademais Bianca afirmou que nunca soube fazer as coisas de casa O marido reclamava dizia que ela tinha de dar conta das tarefas domésticas e dos cuidados da filha A cliente disse que sempre foi submissa ao marido desde o início até o fim do relacionamento Bianca e ele viviam um para o outro Só saíam juntos e não tinham amigos Ele tinha muito ciúme da cliente Bianca relatou que o grande problema de seu casamento foi que ela e o marido se conheciam muito pouco quando começaram a morar juntos Algum tempo depois que se mudaram para o apartamento deles ela descobriu que ele consumia drogas ilícitas dentro de casa Isso a incomodava muito Ela tentava proteger a filha da situação ficando sempre com ela no quarto enquanto o marido fumava maconha com a irmã dele na sala Quando fumava ou bebia ele ficava mais agressivo A cliente pressionava o marido para que parasse de fumar e ele ameaçava se separar dela Bianca tinha vergonha das coisas que o marido fazia e se afastou dos amigos e da família Com isso isolouse das amigas e até da própria família Escondia de todos o que acontecia com ela Durante o período em que esteve casada Bianca voltou a engordar Como foi gordinha na adolescência no início da fase adulta tinha de se esforçar para manter o peso Sempre foi uma pessoa muito ativa praticava esportes exercitavase na academia trabalhava e estudava Depois do casamento com a exigência do marido para que deixasse de trabalhar ficava grande parte do tempo ociosa em casa e ganhou peso Bianca queria voltar a trabalhar ter contato com pessoas conversar mas tinha receio da forma como o marido reagiria se ela o contrariasse Segundo seu relato a família dele era machista e também não apoiava a ideia de que a cliente trabalhasse A mãe dele não trabalhava e defendia que a mulher deveria se dedicar exclusivamente à família Apesar de não concordar a cliente aceitava as imposições do marido e da família dele Sempre evitou entrar em conflito com as pessoas Bianca contou ainda que as relações sexuais com o marido eram aversivas para ela pois ele impunha o momento e a posição sem respeitar o que era importante para ela Ela fazia de tudo para evitar contato sexual com ele o que gerava frequentes conflitos entre os dois Em 2007 depois de muita discussão Bianca voltou a trabalhar na escola em que a filha estudava Com o retorno ao trabalho começou a reparar que as pessoas ainda se interessavam por ela que era capaz de fazer novas amizades e que os chefes valorizavam e elogiavam seu trabalho A volta da cliente ao 76 trabalho levou o marido a ter cada vez mais ciúmes Ele controlava as mensagens os emails e as ligações dela Nesse mesmo ano no dia do aniversário do marido ele bebeu em excesso no almoço comemorativo em família Quando voltaram para casa ele ficou extremamente agressivo xingou Bianca na frente dos vizinhos começou a quebrar objetos em casa e ameaçou matála enquanto batia na cliente e jogava objetos nela Desesperada ela se trancou com a filha no quarto O marido arrombou a porta A cliente não sabia o que fazer tinha receio do que poderia acontecer ao marido caso ela chamasse a polícia Ela então trancouse com a filha no banheiro e ligou para o pai dele dizendo que o marido estava quebrando toda a casa e que iria matála A família dele foi até lá e o levou para a casa deles No outro dia a cliente foi conversar com o marido disse que esperava que no mínimo ele se desculpasse Ao contrário ele disse que jamais a perdoaria por ter recorrido ao pai dele que estava muito doente para resolver uma briga dos dois Ela argumentou que fez o que achou melhor na hora ou ligava para a família dele ou teria de chamar a polícia Como o relacionamento com o marido depois dessa briga se tornou cada dia mais difícil Bianca decidiu se separar e voltou para a casa dos pais em 2008 Ela disse que o dia da separação foi o mais triste de sua vida Devido aos episódios de violência que Bianca viveu seus pais apoiaram a separação e a acolheram em sua casa Entretanto a cliente descrevia a convivência com a família como difícil para ela uma vez que os pais eram extremamente exigentes em relação às atribuições dela em casa enquanto o irmão caçula passava o dia inteiro ocioso Ademais ela não concordava com a maneira como os pais lidavam com a dependência química do irmão disponibilizando sempre o dinheiro que ele pedia sem cobrar qualquer comprometimento dele com a manutenção da casa Depois da separação Bianca manteve o hábito de sair com o exmarido e a filha Na visão da cliente ela e o exmarido não moravam mais juntos havia três anos mas nunca se separaram completamente No que se refere às amizades o círculo social da cliente era extremamente restrito Ela considerava que tinha duas amigas verdadeiras com quem compartilhava grande parte do que lhe acontecia Bianca relatou que gostaria muito de ter mais amizades Entretanto investia pouco em situações sociais que favorecessem o estabelecimento de vínculos com pessoas novas Histórico médicopsicológico 77 Em relação ao histórico médicopsicológico é relevante descrever a Como foram as experiências do cliente com tratamentos psicológicos eou médicos anteriores b Como eram as condições de saúde do cliente ao longo da vida c Histórico em relação ao uso de medicamentos Caso clínico Em maio de 2008 depois de ter voltado a ganhar peso após o casamento Bianca foi a uma endocrinologista que a prescreveu remédios anfetaminas para emagrecer Em decorrência da administração desses remédios ela começou a apresentar dificuldade para dormir e a sentir inquietação nas pernas mas continuou tomando a medicação A cliente relatou sentirse dependente da medicação para emagrecer Disse que já toma o remédio há tanto tempo que já não percebe tanto o efeito sobre o apetite mas tem muita energia e disposição Quando não toma o remédio come maior quantidade de doces e alimentos calóricos bem como provoca vômito com mais frequência Quando começou o processo terapêutico ela ia à endocrinologista a cada dois meses apenas para renovar os pedidos da medicação Formulação comportamental Após a descrição dos repertórios e das contingências atuais e históricas é hora de começar a integrar os dados coletados por meio da realização de análises funcionais Dessa maneira o terapeuta estabelecerá as prováveis relações entre as variáveis ambientais históricas e atuais e os repertórios do cliente presentes e ausentes Para facilitar a visualização das relações funcionais entre as respostas e suas variáveis de controle é possível a utilização de quadros e esquemas O terapeuta deve ser criativo para facilitar a compreensão das relações entre os eventos analisados uma vez que como destacado anteriormente não há um padrão restrito sobre como são realizadas as análises funcionais O modelo básico para a realização de análises moleculares deve incluir antecedentes respostas e consequências conforme apresentado no Quadro 22 Ademais podem ser incluídos efeitos emocionais eou de frequência uma diferenciação entre consequências em curto médio e longo prazos um destaque para as consequências que provavelmente estão exercendo mais controle da resposta em análise entre outros recursos As análises também podem ser separadas por 78 classes de comportamentos como assertivospassivosagressivos desejáveis ou indesejáveis nos contextos familiarprofissionalsocial Entretanto as categorias não são fixas devendo ser ajustadas a cada caso Quadro 22 Modelo básico para a realização de análises funcionais moleculares Antecedentes Respostas Consequências Efeitos Note que na parte das análises moleculares tratase de respostas pontuaisespecíficas do cliente Ainda assim é importante lembrar que uma mesma resposta pode ter mais de um antecedente eou mais de uma consequência Para mais informações a respeito do passo a passo da realização de análises funcionais ver o Capítulo 1 deste livro Nery Fonseca Caso clínico A partir das contingências e dos repertórios históricos e atuais descritos nessa formulação foi possível compor as seguintes análises funcionais moleculares relativas ao caso de Bianca Análises funcionais moleculares de comportamentos indesejáveis2 Quadro 23 Análise funcional do comportamento de Bianca de assumir a responsabilidade pela solução das questões da filha e de abrir mão de outras atividades importantes para ela Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Demandas relacionadas aos cuidados da filha Demandas pessoais e de trabalho em conflito com as atividades da filha Assumir responsabilidade pela resolução de todas as questões relacionadas à filha Desmarcar compromissos de trabalho Desmarcar atividades de lazer Alta frequência É considerada por todos uma boa mãe R5 Todos os problemas da filha são resolvidos R Perde oportunidades de lazer P Sobrecarga P Consequências em longo prazo Desgaste do relacionamento amoroso P Ausência de vínculos significativos com outras pessoas P R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição negativa P punição positiva 79 Quadro 24 Análise funcional do comportamento de Bianca de tomar anfetaminas e provocar vômito comportamentos compatíveis com um quadro de bulimia nervosa Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Ganho de peso Privação social Críticas e cobranças da mãe Pouco tempo livre para cuidar de si Toma remédios perigosos para emagrecer Provoca vômito Alta frequência Evita ganho de pesoperde peso R Recebe elogios R Evita estimulação aversiva da prática de atividades físicas R Acesso a alimentos saborosos R Críticas do namoradomarido e da mãe P Consequências em longo prazo Surgimento manutenção e agravamento de problemas de saúde P R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição positiva Quadro 25 Análise funcional do comportamento passivo de Bianca Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Pedidos e solicitações Situações de conflito Passividade Sacrificase para atender aos pedidos É gentil e educada Aceita as imposições dos outros mesmo sem concordar Alta frequência Evita conflitos R É considerada uma pessoa boa e meiga R Sobrecarga pessoas se aproveitam dela P Pouco tempo para atividades de seu interesse P Consequências em longo prazo Manutenção de relações exploratórias P R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição negativa P punição positiva Quadro 26 Análise funcional de comportamentos queixosos ou controlados por regras Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Problemas nos relacionamentos interpessoais conflitos cobranças críticas Demandas de trabalho dificuldades financeiras demandas por tomadas de decisão Racionalizações intraverbaisregras prontas Eu tirei da minha filha o sonho da família completa Comportamento queixoso Relatar conflitos dificuldades problemas Relatar insegurança confusão dúvidas Relatar contato com estímulos aversivos Relatar somatizações Atribuir culparesponsabilidade Atençãopenacompreensão das pessoas R Esquiva de responsabilidade na manutenção dos problemas R Consequências em longo prazo Manutenção dos problemas P Pessoas se afastamausência de relações de intimidade P 80 aos outros Alta frequência R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição negativa P punição positiva Quadro 27 Análise funcional do comportamento de Bianca de engajarse em atividades diferentes daquelas que envolviam os cuidados com a filha Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Convites do namorado para viajar Convites de amigos e colegas de trabalho para sair Propostas de trabalho Problemas de saúde Demandas relativas aos cuidados da filha Aceitar convites para sair fazer atividades diferentes Aceitar novas propostas de trabalho Pedir ajuda nos cuidados da filhadividir responsabilidades Cuidar da saúde Alimentarse bem Ir a médicos adequados Praticar atividades físicas Baixa frequência Estimulação aversivariscos de se expor a situações novas e desafiadoras P Críticas à sua postura como mãe P Contato com novos reforçadores R Consequências em médiolongo prazo Formação de vínculos de intimidade R Melhora da situação financeira desenvolvimento profissional R Melhora da saúde R R reforçamento positivo P punição positiva Análises funcionais moleculares de comportamentos desejáveis3 Quadro 28 Análise funcional do comportamento assertivo de Bianca Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Pedidos e solicitações Situações de conflito Assertividade Argumentar Expressar opiniões e sentimentos Recusar pedidos de forma direta Baixa frequência Críticas e chateação das pessoas P Evita sobrecarga em atividades que não a interessam R Mais tempo para se engajar em atividades que a interessam R Consequências em longo prazo Melhora da qualidade dos relacionamentos respeito das pessoas R R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva Quadro 29 Análise funcional do comportamento de Bianca de assumir a responsabilidade pela solução das questões da filha e de abrir mão de outras atividades importantes para ela Antecedentes Respostas frequência Consequências em curto prazo Problemas nos Buscar soluções VulnerabilizaçãoRisco de fracassar P 81 relacionamentos interpessoais conflitos cobranças críticas Demandas de trabalho Dificuldades financeiras Demandas por tomadas de decisão Solicitar ajuda Fazer pedidos diretos Envolverse com novas oportunidades de trabalho Tomar decisões Expressar sentimentos e necessidades de maneira clara Baixa frequência Risco de que as pessoas recusem seus pedidos P Contato com atividades difíceisdesafiadoras P Atençãoajuda das pessoas R Solução dos problemas R Consequências em longo prazo Maior autonomia R Maior independência financeira R Melhora da qualidade relacionamentos interpessoais R R reforçamento negativo R reforçamento positivo P punição positiva Análises funcionais molares Após a realização das análises moleculares o terapeuta deve integrar aspectos históricos e atuais na composição das análises molares ou seja análises de padrões comportamentais Novamente podem ser utilizados quadros e esquemas com o objetivo de facilitar a compreensão das relações funcionais O modelo básico para a realização de análises molares deve incluir a identificação do padrão comportamental as respostas que caracterizam o padrão operacionalização a história de aquisição os contextos atuais mantenedores as consequências que favorecem a manutenção do padrão no modelo descrito por Marçal 2005 quando o comportamento é funcional e as consequências que enfraquecem o padrão quando não é funcional conforme apresentado no Quadro 210 Quadro 210 Modelo básico para a realização de análises funcionais molares Respostas que caracterizam História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem Consequências que enfraquecem Padrão comportamental Caso clínico 82 Observouse no repertório de Bianca a presença de dois padrões comportamentais que se destacavam o Controle por Regras Quadros 211 e 212 e o AutoexigentePerfeccionista Quadros 213 e 214 Quadro 211 Análise funcional molar do padrão de controle por regras de Bianca primeira parte Respostas que caracterizam o padrão História de aquisição Contextos atuais mantenedores Justifica seus comportamentos com base em regras e nas orientações de outras pessoas Diversas regras prontas sobre como deve ser uma boa mãe e a família completa Relatos frequentes sobre o que terceiros consideram que ela deve fazer Pergunta frequentemente às pessoas o que fazer Pergunta à terapeuta o que deve fazer Mãe modelo de mulher que se sacrificou pelos filhos e pela manutenção da família Mãe e pai muitas regras sobre família e o papel da mulher Família crítica punição para o não seguimento dos valores da família p ex pai parou de falar com ela durante toda a gravidez porque não criou a filha para ser mãe solteira Exmarido controlador e machista Regras machistas da família do exmarido com funções específicas determinadas para o homem e a mulher Trabalho como professora de criançasadolescentes muitas regras sobre como devem se comportar certo x errado adequado x inadequado e realizar as atividades Convivência diária com as regras dos pais desde que voltou a morar com eles Namorado muito bem sucedido fonte de conselhos e regras Quadro 212 Análise funcional molar do padrão de controle por regras de Bianca segunda parte Consequências que fortalecem o padrão quando é funcional Consequências que enfraquecem o padrão quando não é funcional Evita responsabilidades pelas decisões tomadas atribui a responsabilidade a terceiros Esquivase de críticas e julgamentos das pessoas pelas consequências negativas de suas decisões Acesso a reforçadores e economia de tempo quando a regra é acurada Cobranças das pessoas quando não consegue cumprir as regras o que lhe gera como efeitos sentimentos de frustração e culpa Dependência em relação a outras pessoas Seguimento frequente de regras e instruções inadequadas incompatíveis com seus interesses Falta de autonomia Insensibilidade às contingências permanece em contato com contingências aversivas por um longo período e perde oportunidades de contato com novos reforçadores Quadro 213 Análise funcional molar do padrão autoexigenteperfeccionista de Bianca primeira parte Respostas que caracterizam o padrão História de aquisição Contextos atuais mantenedores Grande preocupação e Pais mais exigentes com Convívio diário com a mãe 83 cuidado com a aparência física consome anfetaminas provoca vômito exigente com as roupas pesquisa sobre cirurgias plásticas Grande comprometimento e dedicação com as atividades de trabalho Resolve problemas dos colegas no trabalho Resolve problemas da filha Abre mão de atividades reforçadoras para cumprir obrigações Bianca do que com seus irmãos durante a infânciaadolescência Modelo mãe muito preocupada com a opinião dos outros resolve problemas do filho Mãe exemplo de profissional Família crítica e punitiva Alvo de chacotas por ter sido obesa na infânciaadolescência Competitividade e instabilidade no trabalho professores demitidos com frequência na escola em que ela trabalhava Disputa com o exmarido pela guarda da filha o que a deixava insegura Muito valorizada pela aparência física em diferentes contextos Quadro 214 Análise funcional molar do padrão autoexigenteperfeccionista de Bianca segunda parte Consequências que fortalecem o padrão quando é funcional Consequências que enfraquecem o padrão quando não é funcional Considerada uma excelente mãe por todos Modelo de pessoa boazinha Reconhecida como uma excelente profissional Esquivase de críticas e julgamentos a respeito de sua aparência e de sua postura como mãe e profissional Atenção das pessoas por sua beleza e elegância Sobrecarga de atividades Riscos à saúde Perde tempooportunidades de contato com reforçadores pessoais ao resolver problemas dos outros Desgaste do relacionamento amoroso Pouco tempo para lazer e cuidados com a saúde Padrão comportamental Controle por Regras4 Padrão comportamental AutoexigentePerfeccionista Análise motivacional A análise motivacional inclui uma avaliação do equilíbrio entre as consequências que fortalecem e as que enfraquecem o padrão como é possível observar nos Quadros 212 e 214 Ademais o terapeuta deve avaliar a Existem operações motivadorasestabelecedoras p ex privações saciações e estimulação aversiva presentes b Qual é o custo das respostas analisadas c Quais são as reais condições favoráveis à mudança d Há condições desfavoráveis ao engajamento e progresso na terapia Quais Caso clínico 84 Os Quadros 212 e 214 mostram a relação entre as consequências que fortalecem versus as que enfraquecem os padrões comportamentais de controle por regras e de autoexigência A partir da análise desses dois quadros observase que havia perdas importantes bem como contato com estimulação aversiva o que contribuía para a mudança Entretanto havia também reforçadores significativos mantendo os padrões e além disso o custo de respostas alternativas era alto Relação terapêutica Nesta parte o terapeuta deve fazer uma análise funcional da relação terapêutica identificando a função de determinadas respostas do cliente e dele mesmo em relação ao cliente como se sente na presença do cliente como reage às suas respostas como lida com as questões trazidas Assim de acordo com a proposta da psicoterapia analítica funcional FAP de Kohlenberg e Tsai 19912001 o terapeuta deve identificar e consequenciar de forma adequada os comportamentos clinicamente relevantes comportamentosproblema CRBs1 comportamentos de melhora observados na sessão CRBs2 e comportamentos autodescritivos CRBs3 apresentados pelo cliente no contexto terapêutico Destacase a importância de que o terapeuta se atente ao CRBs1 que frequentemente acontecem nas primeiras sessões Assim fazse relevante observar como o cliente o cumprimenta como é a sua postura ao longo das sessões p ex se parece mais à vontade ou mais retraído se é mais tímido assertivo ou agressivo se apresenta comportamentos de controle na sessão Caso clínico CRBs1 especialmente no início da terapia Bianca apresentava no contexto da relação terapêutica comportamentos característicos de suas dificuldades cotidianas como timidez dificuldade de tomar iniciativa em relação aos assuntos que seriam abordados nas sessões dificuldade de fazer pedidos diretos à terapeuta perguntava à terapeuta sua opinião a respeito das decisões que deveria tomar na tentativa de responsabilizar a terapeuta por suas escolhas e por vezes perguntava o que a terapeuta iria pensar dela ao fazer certas revelações demonstrando assim preocupação com o que a terapeuta pensaria a respeito dela 85 CRBs2 ao longo do processo terapêutico o vínculo entre a terapeuta e a cliente foi fortalecido e Bianca começou a apresentar alguns progressos passou a expressar sentimentos e opiniões com mais frequência solicitou diretamente à terapeuta que mudasse seu horário quando começou a dar aulas particulares como forma de complementar sua renda tomava a iniciativa de trazer para as sessões assuntos que considerava relevantes e às vezes enviava mensagens para a terapeuta entre as sessões com comentários e sugestões de aspectos a serem trabalhados estabelecendo assim pouco a pouco uma relação de intimidade e afeto com a terapeuta CRBs3 ao longo da terapia o repertório da cliente de analisar seus comportamentos em função das variáveis de controle foi sendo aprimorado Alguns exemplos de CRBs3 são descritos a seguir na seção de resultados Objetivos terapêuticos Os objetivos terapêuticos devem ser embasados nas análises funcionais realizadas ver o capítulo de Quinta neste livro São estabelecidos pelo terapeuta ou na parceria terapeutacliente em termos dos repertórios que o cliente deve aprender para lidar com as contingências em vigor em suas vidas de maneira mais produtiva fortalecendo as possibilidades de acesso a reforçadores positivos reduzindo a produção de estimulação aversiva e enriquecendo os recursos para lidar com problemas e frustrações São os objetivos terapêuticos que norteiam os caminhos que o processo terapêutico deverá seguir orientando portanto o planejamentoestabelecimento das intervenções terapêuticas A proposta do Questionário Construcional de Goldiamond Gimenes Andronis Laying 2005 Goldiamond1974 destaca que os terapeutas devem sempre priorizar o desenvolvimento de novos repertórios em vez de focar na redução de comportamentosproblema Assim para descrever os objetivos terapêuticos em suas formulações comportamentais o terapeuta deve responder basicamente a duas questões Quais habilidadesrepertórios comportamentais o cliente precisa adquirir Exemplos de repertórios frequentemente descritos como objetivos terapêuticos são autoconhecimento assertividade habilidades sociais autocontrole tolerância à frustração e sensibilidade às contingências Quais classes comportamentais devem ser enfraquecidas 86 Caso clínico Com base nas análises funcionais moleculares e molares foram estabelecidos os seguintes objetivos terapêuticos para o processo de Bianca Mudança de regras A partir das análises funcionais notase que o seguimento de algumas regras poderia estar trazendo prejuízos contato com estimulação aversiva ou perda de oportunidade de reforçamento para a cliente como no caso dos seguintes exemplos A felicidade da minha filha está acima de tudo Não posso ser feliz sem uma família completa eu minha filha e o pai dela Se meu exmarido colaborasse mais minha vida seria diferente e Sempre que posso tento ser gentil É importante ser uma boa pessoa Assim foi objetivo da terapia que a cliente elaborasse regras mais eficientes coerentes com as contingências presentes em sua vida ao longo do processo terapêutico como A minha felicidade também é importante A família completa não garantiugarante a minha felicidade Existem atitudes que eu posso tomar para mudar a minha vida e Posso ser uma boa pessoa e me priorizar às vezes O Quadro 215 sintetiza os objetivos terapêuticos estabelecidos ao longo do processo terapêutico de Bianca Quadro 215 Objetivos terapêuticos do processo de Bianca com enfoque nos repertórios a serem desenvolvidos Comportamentos indesejáveisdemandas Comportamentos desejáveisobjetivos Relatos queixosos Problemas nos relacionamentos Grande preocupação com a opinião de outras pessoas em relação às suas decisões Relatar contato com estímulos reforçadores especialmente os naturais Atribuição de culparesponsabilidade por seus problemas a outrem Comportamentos dos outros que a impedem de atingir seus objetivos Exemplos exmarido deveria lhe dar uma casa dificuldade de deixar a filha com alguém Relatar dificuldades e comportamentos dela que favorecem essas situações Identificar decisões e comportamentos dela que poderiam mudar essa situação Exemplos organizarse financeiramente pedir e aceitar ajuda no cuidado da filha 87 Passividadefugaesquiva em situações sociais ou de dificuldadeconflitocríticacobrança Desenvolver repertórios de Iniciar e continuar conversas Expressar dificuldades Fazer pedidos e aceitar ajuda Argumentar e contraargumentar Expressar opiniões e sentimentos Recusar pedidos e solução de problemas Tolerância emocional para lidar com frustrações conflitos e recusas Foco nos relacionamentos amorosos e na relação com a filha alta frequência de comportamentos voltados para essas áreas e pouco contato com outros reforçadores Ampliar fontes de reforçamento Identificar atividades prazerosas que ela possa realizar sozinha ou com outras pessoas Engajarse em outras atividades que lhe dão prazer Aumentar frequência de Ir a ambientes sociais diferentes com pessoas diferentes amigos colegas de trabalho familiares etc Estratégias de intervenção As estratégias terapêuticas se referem aos recursos terapêuticos propostos para que os objetivos terapêuticos estabelecidos sejam alcançados Alguns exemplos de estratégias terapêuticas são treino na realização de análises funcionais treino assertivo reforçamento diferencial questionamento reflexivo modelagem modelação relaxamento e dessensibilização sistemática Caso clínico Com a proposta de cumprir os objetivos terapêuticos estabelecidos ao longo do processo terapêutico de Bianca foram realizadas as seguintes intervenções Ampliação do repertório de autoconhecimento Para tal durante as sessões têm sido realizados treino em autoobservação e análises funcionais com o objetivo de discriminação de contingências e do efeito dos comportamentos da cliente sobre os outros e viceversa As análises funcionais com a cliente são realizadas por meio do questionamento reflexivo Medeiros Medeiros 2011 ou seja sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencial natural com objetivo de composição das contingências Reforçamento diferencial para relatos que descrevam contato com reforçadores naturais Como grande parte dos comportamentos da cliente é 88 controlada por reforçadores sociais a terapeuta reforça diferencialmente relatos de comportamentos que envolvem contato com reforçadores naturais em detrimento de relatos que envolvem reforçadores sociais Reforçamento diferencial também para relatos de tomadas de decisões ou seja reforçamento contingente a relatos de Bianca sobre escolhas que ela fez e relatos de posturas mais ativas e de responsabilização por suas decisões Treino de habilidades sociais assistemático conversas sobre diferentes assuntos filmes notícias etc na terapia e treino em argumentação e contra argumentação exposição de ideias e sentimentos recusarfazer pedidos e aceitar críticas iniciar e dar continuidade a conversas Ampliação das fontes de reforçamento investigouse com a cliente em terapia que atividades ela mais gosta de fazer e quais dessas atividades ela pode realizar a cada semana Enfatizaramse atividades que não dependessem da filha ou do namorado para serem realizadasatividades cujo foco fosse a satisfação da própria cliente Estabelecimento de metas reais pequenos passos e descrição dos comportamentos necessários para alcançálas Como a cliente tende a ser passiva e a esperar que as coisas sejam feitas sem a intervenção dela focouse no que ela mesma poderia fazer para atingir seus objetivos No que se refere aos comportamentos verbais queixosos mais uma vez foram feitas perguntas voltadas para a ação ou seja para o que a cliente poderia fazer para melhorar a situação Registro diário do comportamento alimentar visando ao desenvolvimento de autoconhecimento sobre as situações em que a cliente come toma o remédio e provoca vômito com maior e menor frequência Deveres de casa como Bianca apresentava dificuldade para responder a algumas perguntas da terapeuta durante as sessões pediase que ela pensasse sobre o assunto durante a semana e trouxesse por escrito na próxima sessão Como exemplos podemse citar outras características pelas quais a cliente égostaria de ser valorizada além do aspecto físico como seria sua vida hoje se ela nunca tivesse se separado o que ela gostaria de fazer em determinadas situações se a opinião das outras pessoas não existisse Alguns resultados Este tópico envolve a descrição dos resultados obtidos ao longo do processo terapêutico Destacase que os resultados devem envolver progressos 89 terapêuticos em relação ao repertório inicial do cliente quando começou a terapia Caso clínico Bianca apresenta repertório de autoconhecimento mais desenvolvido descrevendo seus próprios comportamentos e a relação destes com suas variáveis de controle Bianca discrimina o comportamento manipulativo de exmarido e os efeitos da postura passiva dela na manutenção e no fortalecimento desse repertório dele CRB3 Já começou a assumir uma postura mais ativa submetendose menos a suas chantagens e grosserias bem como impondo também suas condições para o relacionamento dele com ela e com a filha Recusa alguns pedidos e exigências do exmarido Faz pedidos ao exmarido p ex buscar a filha quando ela quer sair com as amigas ou o namorado Entrou na justiça contra o exmarido para reivindicar seus direitos em relação à pensão alimentícia já que ele não estava pagando a pensão com regularidade Aceita alguns convites das amigas e do namorado para ir a eventos sociais diferentes mesmo sentindose nervosa e ansiosa Saídas com amigas e colegas de trabalho aumentaram de frequência Em algumas situações deixa a filha com a mãe eou o pai e sai com as amigas o que costumava ser muito difícil para ela Está fazendo caminhadas regularmente e pesquisou referências de nutricionistas Discrimina que a preocupação com a aparência assume proporções muito grandes na vida dela o que em longo prazo pode trazer prejuízos para ela e as pessoas com quem convive especialmente a filha que já começou a demonstrar excessiva preocupação com o peso CRB3 Tem passado períodos longos mais de um mês sem tomar o remédio e sem provocar vômito Houve um aumento de expressão de sentimentos e de comportamentos assertivos da cliente que antes se calava e se isolava nas interações sociais evitando conflitos A expressão de opiniões e de sentimentos permitiu que houvesse uma relação mais próxima e menos superficial com familiares e amigos Um exemplo aconteceu quando a mãe reclamou ao ver Bianca comendo macarronada e a cliente respondeu Poxa eu me sinto triste pois parece que eu nunca consigo te agradar Não sei o que você quer mãe você 90 nunca está satisfeita se eu não como você reclama e diz que estou muito magra se eu como você reclama que estou comendo e diz que vou ficar gorda Essa situação é muito difícil para mim Eu gostaria que você me ajudasse em vez de apenas criticar Nessa situação a mãe reconheceu que havia criticado o comportamento alimentar da filha sem contribuir para melhorar a qualidade de suas refeições uma vez que ela é que havia feito a macarronada no jantar mesmo sabendo que Bianca estava de dieta Então ela se propôs a ficar mais atenta às restrições da dieta da filha e a ajudála a cumprir a agenda alimentar Limitações da terapia Este tópico trata das dificuldades enfrentadas ao longo do processo terapêutico as quais podem comprometer alguns resultados da terapia o que pode demandar novos recursos e estratégias para lidar com as queixasdemandas Caso clínico Uma limitação dos atendimentos a Bianca envolvia a necessidade de adaptação de estratégias e propostas terapêuticas devido à condição financeira restritiva da cliente o que dificultava o seu acesso a alguns reforçadores descritos por ela como importantes como atividades de lazer cinema teatro etc e desportivas academia que permitisse a prática de atividades físicas com horário flexível em ambiente seguro já que a cliente voltava do trabalho somente no período da noite Indicações Este tópico se refere às indicações do terapeuta no que se refere aos próximos encaminhamentos do processo terapêutico Caso clínico No caso de Bianca considerandose a necessidade de trabalhar ainda algumas demandas e a manutenção dos progressos terapêuticos até então sugerese manutenção da terapia e trabalho em conjunto com outros profissionais como nutricionista e endocrinologista no que se refere às dificuldades alimentares da cliente 91 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente capítulo teve como objetivo discutir o processo de diagnóstico a partir de uma perspectiva analíticocomportamental A formulação comportamental não se resume a um conjunto de análises funcionais mas se configura como uma análise molar sobre a vida do cliente baseada nos princípios e nas teorias comportamentais A proposta de análise molar envolve uma visão ampla e que contempla diversas áreas da vida do cliente Dessa maneira o terapeuta vai além da queixa apresentada pelo cliente Moraes 2010 Ribeiro 2001 citado por Costa 2011 Ruas Albuquerque Natalino 2010 Assim foi apresentado um modelo de realização passo a passo de uma formulação comportamental na prática clínica a partir de um caso de uma cliente cuja queixa inicial envolvia o diagnóstico de um transtorno alimentar Seguindo com o exemplo de análise de um quadro de anorexia ou bulimia é possível classificar alguns comportamentos relacionados aos transtornos alimentares como comportamentos operantes como vômitos autoinduzidos purgação autoinduzida excesso de atividades físicas autoadministração de anorexígenos eou diuréticos Portanto a proposta de uma análise molar para esse tipo de transtorno deve envolver a análise funcional dessa classe de resposta com identificação de ocasiões que favorecem sua emissão além das consequências em curto e longo prazo É importante ainda a investigação de variáveis históricas que podem ter contribuído para a aquisição do padrão em diferentes contextos como o familiar socioafetivo e acadêmicoprofissional A análise passa ainda pelo controle instrucional com a identificação de valores que influenciam as escolhas dos indivíduos e de regras e autorregras que participam da determinação dos comportamentos como condições antecedentes Como já foi apontado no presente trabalho os transtornos alimentares são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos culturais e experiências pessoais Duchesne Almeida 2002 Pierce Epling 2007 Skinner 1981 Tendo isso em vista temse que o tratamento desses transtornos deve ter enfoque multidimensional envolvendo profissionais de várias áreas de acordo com as necessidades de cada caso Assim para cada indivíduo com repertórios característicos de algum transtorno alimentar é importante que seja realizada uma formulação dos comportamentos considerados problemáticos de modo que sejam esclarecidas as variáveis que contribuíramcontribuem para o desenvolvimento e a manutenção do quadro 92 Em uma formulação comportamental o foco deve estar na funcionalidade dos comportamentos analisados nos contextos em que ocorrem A identificação de relações de contingência é o que permitirá uma boa compreensão e análise do caso bem como futuras intervenções pertinentes Além disso devemse buscar relações entre os comportamentos típicos do transtorno e outras áreas da vida do indivíduo Essa formulação deve ser continuamente checada e reformulada Duchesne 2006 Moraes 2010 Nobre et al 2010 A metodologia de realização de análises funcionais direcionadas aos comportamentos característicos da problemática do cliente devem envolver as seguintes etapas avaliar formular intervir avaliar Cavalcante Tourinho 1998 Diversos estudos mostraram a eficácia da análise funcional e das intervenções comportamentais no tratamento de transtornos alimentares indicando que esse tipo de intervenção favorece a remissão ou a diminuição da frequência de episódios de compulsão alimentar assim como dos comportamentos purgativos e da restrição alimentar Além disso têm sido relatadas melhoras no humor no funcionamento social bem como uma diminuição da preocupação com peso e formato corporal em clientes com transtorno alimentar Duchesne Almeida 2002 Safer Telch Agras 2001 Assim podese concluir que embora manuais nosológicos possam contribuir com suas descrições topográficas oferecendo pistas sobre relações a serem investigadas as classificações diagnósticas tradicionais não são suficientes para a compreensão desses quadros e tampouco para que se possam realizar intervenções em casos individuais pois não contemplam as particularidades de cada indivíduo que busca terapia São portanto as análises das relações de contingência entre os comportamentosalvo e as variáveis ambientais das quais eles são função que permitirão a previsão e o controle desses comportamentos de modo que as queixas e demandas iniciais poderão ser trabalhadas em busca dos objetivos terapêuticos Destacase que no presente capítulo foi apresentada a formulação comportamental do caso de uma cliente que apresentava um quadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa entretanto a formulação ou o diagnóstico comportamental pode e deve ser realizada para qualquer cliente em processo terapêutico independentemente da existência de um diagnóstico médico tradicional Ademais o caso ilustrado mostra a importância de que os terapeutas realizem análises para além de qualquer diagnóstico uma vez que os sinais e sintomas característicos de determinadas doenças podem fazer parte de classes mais amplas de respostas como no caso de Bianca Nesse contexto intervenções pontuais em dificuldades específicas 93 podem levar a tratamentos limitados e pouco eficientes o que destaca a importância da realização de análises molares como base para o estabelecimento de objetivos terapêuticos e o planejamento de intervenções terapêuticas NOTAS 1 No caso em análise Bianca apresentava alta frequência de comportamentos governados por regras em seu repertório portanto esse padrão será analisado mais adiante na seção de Formulação comportamental análise molar quando será analisado o padrão de controle por regras 2 Foram considerados indesejáveis no presente capítulo aqueles comportamentos que produziam consequências reforçadoras imediatas de baixa magnitude mas também consequências aversivas ou a perda de reforçadores considerados importantes para a cliente em médio e longo prazos A atribuição do caráter reforçador ou aversivo às consequências foi realizada junto à cliente por meio de análises funcionais ao longo das sessões 3 Foram considerados desejáveis no presente trabalho comportamentos que poderiam produzir acesso a reforçadores de alta magnitude em médio e longo prazo a despeito do provável contato com estimulação aversiva em curto prazo Tratavase de comportamentos que ocorriam em baixa frequência no repertório da cliente no início do processo terapêutico o que indicava baixa sensibilidade dos referidos comportamentos às consequências reforçadoras em vigor Assim destacouse a relevância do objetivo terapêutico de tornar o comportamento de Bianca mais sensível às oportunidades de reforçamento perdidas no contexto de algumas contingências analisadas O estabelecimento dos reforçadores relevantes para a cliente os quais ela gostaria de acessar ocorreu ao longo do processo terapêutico junto à cliente Os capítulos de Quinta sobre objetivos terapêuticos Silva e Bravin e Almeida Neto e Lettieri sobre autoconhecimento no presente livro podem ser interessantes para que o leitor tenha maior compreensão desse processo 4 Regras funcionam como estímulos antecedentes que podem gerar e manter o comportamento antes que haja o contato direto com as consequências o que permite um aprendizado mais rápido e com menos erros Entretanto apesar de seu papel facilitador na aquisição de repertórios muitas vezes as regras podem ser inacuradas isto é incoerentes em relação às contingências em vigor ou podem ser excessivamente simplórias negligenciando a complexidade de determinadas contingências o que pode favorecer o estabelecimento de repertórios comportamentais pouco adaptativos ao se seguirem essas regras Ademais quando há uma mudança nas contingências de modo que determinada regra não corresponda mais às contingências em vigor o comportamento governado por regras pode permanecer de acordo com a regra levando mais tempo para se adaptar às novas contingências do que o comportamento diretamente modelado pelas contingências de reforço e punição Paracampo Souza Matos Albuquerque 2001 Rosenfarb Newland Brannon Howey 1992 Portanto embora as regras facilitem a aquisição podem favorecer a insensibilidade do comportamento a mudanças nas contingências Catania 1999 Kerr Keenan 1997 5 As consequências sublinhadas são aquelas identificadas como predominantes no controle das respostas analisadas no início do processo terapêutico contribuindo para a manutenção de sua alta ou baixa frequência de ocorrência REFERÊNCIAS 94 Ades L Kerbauy R R 2002 Obesidade Realidades e indagações Psicologia USP 131 197216 Abreu P R Cardoso L R D 2008 Multideterminação do comportamento alimentar em humanos Um estudo de caso Psicologia Teoria e Pesquisa 243 355360 Andrade S S 2003 Mídia impressa e educação dos corpos femininos In G L Louro J F Neckel S V Goelner Orgs Gênero Sexualidade e Educação pp 2840 Rio de Janeiro Vozes Appolinário J C Claudino A M 2000 Transtornos alimentares Revista Brasileira de Psiquiatria 22 2831 American Psychiatric Association APA2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado RM Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Banaco R A 1999 Técnicas cognitivocomportamentais e análise funcional In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição psicologia comportamental e cognitiva da reflexão teórica à diversidade na aplicação Vol 4 pp 7582 Santo André ARBytes Baum W M 2006 Compreender o Behaviorismo Comportamento cultura e evolução M T A Silva M A Matos G Y Tomanari trads Porto Alegre Artmed Obra original publicada em 1994 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schimidt D G de Souza F C Capovila J C C de Rose M de J D Reis A A da Costa L M de C M Machado A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1998 Cavalcante S N Tourinho E Z 1998 Classificação e diagnóstico na clínica Possibilidades de um modelo Analíticocomportamental Psicologia Teoria e Pesquisa 142 139147 Chiesa M 2006 Behaviorismo Radical A filosofia e a ciência C E Cameschi trad Brasília IBAC Celeiro Obra originalmente publicada em 1994 Cirino S 2001 O que é história comportamental In H J Guilhardi M B B F Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre comportamento e cognição Expondo a variabilidade Vol 7 pp 132136 Santo André ESETec Costa N 2011 O surgimento de diferentes denominações para a Terapia Comportamental no Brasil Revista Brasileira de Psicologia Comportamental e Cognitiva 132 4657 Dalgalarrondo P 2000 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais Porto Alegre Artmed deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 19 29 Porto Alegre Artmed Delitti M 2001 Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre comportamento e cogniçãoA prática da Análise do Comportamento e da Terapia CognitivoComportamental Vol 2 pp 3542 Santo André ESETec Duchesne M 2006 Psicoterapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares In M A Nunes J C Appolinário A L Galvão W Coutinho cols Transtornos alimentares e obesidade pp 125136 Porto Alegre Artmed Duchesne M Almeida P E M 2002 Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares Revista Brasileira de Psiquiatria 24 4953 Gimenes L S Andronis P T Laying T V J 2005 O questionário construcional de Goldiamond uma análise nãolinear de contingências In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre comportamento de cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 309322 Santo André ESETec 95 Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems Ethical and constitutional issues raised by Applied Behavioral Analysis Behaviorism 2 185 Halford J C G 2006 Psicobiologia do apetite A regulação episódica do comportamento alimentar In M A Nunes J C Appolinário A L Galvão W Coutinho cols Transtornos alimentares e obesidade pp 17 29 Porto Alegre Artmed Ingeberman Y K Lohr S S 2003 Pais e filhos Compartilhando e expressando sentimentos In F C de S Conte M Z de S Brandão Orgs Falo Ou não falo Expressando sentimentos e comunicando ideias pp 8596 Arapongas Mecenas Kerr P F Keenan M 1997 Rules and rulegovernance New directions in the theoretical and experimental analysis of human behavior In K Dillenburger M F OReilly M Keenan Eds Advances in behaviour analysis pp 205226 Dublin Ireland University College Dublin Press Kohlenberg J R Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z S Brandão P R Derdyc R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra original publicada em 1991 Marçal J V S 2005 Refazendo a história de vida Quando as contingências passadas sinalizam a forma de intervenção clínica atual In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre comportamento e cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 258273 Santo André ESETec Marçal J V Dutra A 2010 setembro Terapia molar e de autoconhecimento Minicurso ministrado no XIX Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental Campos do Jordão SP Medeiros C A 2010 setembro Psicoterapia Comportamental Pragmática PCP Uma abordagem menos diretiva Minicurso ministrado no XIX Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental Campos do Jordão SP Medeiros C A Medeiros N N F A 2011 Psicoterapia Comportamental Pragmática uma terapia comportamental menos diretiva In C V B B Pessoa C E Costa M F Benvenuti Orgs Comportamento em Foco Vol 1 pp 417436 São Paulo ABPMC Meyer S B 2001 O conceito de análise funcional In M Delitti Org Sobre comportamento e cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia CognitivoComportamental Vol 2 pp 29 34 Santo André ESETec Moraes D L 2010 Caso clínico Formulação comportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 171178 Porto Alegre Artmed Nascimento A L Luz M P Fontanelle L F 2006 Comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares In M A Nunes J C Appolinário A L Galvão W Coutinho cols Transtornos Alimentares e Obesidade pp 8394 Porto Alegre Artmed Nobre G I F deFarias A K C R Ribeiro M R 2010 Prefiro não comer a começar e não parar Um estudo de caso de bulimia nervosa In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 273294 Porto Alegre Artmed Organização Mundial da Saúde OMS 2008 Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID10 Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas D Caetano trad Porto Alegre Artmed Obra original publicada em 1993 Paracampo C C P Souza D G Matos M A AlbuquerqueL C 2001 Efeitos de mudanças em contingências de reforço sobre o comportamento verbal e não verbal Acta Comportamentalia 9 1 3155 Pierce W D Epling W F 1997 Activity anorexy The interplay of culture behavior and biology In P A Lamal Ed Cultural Contingencies Behavior analytic perspectives on cultural practices pp 5385 96 Westport Praeger Publisher Reis A A Teixeira E R Paracampo C C P 2005 Autorregras como variáveis facilitadoras na emissão de comportamentos autocontrolados O exemplo do comportamento alimentar Interação em Psicologia 91 5764 Rosenfarb I S Newland M C Brannon S E Howey D S 1992 Effects of selfgenerated rules on the development of schedulecontrolled behavior Journal of the Experimental Analysis of Behavior 581 107121 Ruas S A Albuquerque A R Natalino P C 2010 Um estudo de caso em Terapia Analítico comportamental Construção do diagnóstico a partir do relato verbal e da descrição da diversidade de estratégias interventivas In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 179200 Porto Alegre Artmed Safer D L Telch C F Agras W S 2001 Dialectical Behavior Therapy for bulimia nervosa Am J Psychiatry 1584 632634 Skinner B F 1981 Selection by consequences Science 213 501504 Skinner B F 2003 Ciência e comportamento humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra original publicada em 1953 Skinner B F 2006 Sobre o Behaviorismo 10a ed M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra original publicada em 1974 LEITURA RECOMENDADA Marçal J V S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed 97 3 Reflexões sobre o estabelecimento de objetivos terapêuticos na clínica analíticocomportamental Nicolau Chaud de Castro Quinta Ao contrário do que aconteceu com muitas abordagens e modelos terapêuticos da Psicologia a Análise do Comportamento foi concebida e desenvolvida sem nenhuma preocupação inicial direta com práticas clínicas Enquanto ciência psicológica propõese a descrever e explicar fenômenos comportamentais sob uma ótica behaviorista radical Ainda que Skinner em sua obra tenha deixado explícitos seus vieses políticos e seu interesse em promover modificações culturais por meio de uma ciência do comportamento Skinner 19481977 19531998 19712000 a Análise do Comportamento enquanto corpo de conhecimento não tem caráter prescritivo Assim embora exista um alto grau de coerência e uniformidade teórica na descrição dos fenômenos comportamentais tratados em qualquer terapia de base analíticocomportamental não existem parâmetros universais ou unânimes que ditam como um processo psicoterapêutico deve ser conduzido a partir dessa ciência Não existe também uniformidade na nomenclatura utilizada para denominar a prática clínica dos analistas do comportamento É frequente o uso do termo genérico terapia comportamental embora historicamente esse nome esteja associado a várias formas de psicoterapia que não tinham fundamentação behaviorista radical Mais recentemente têmse adotado os termos Análise Comportamental Clínica e Terapia Analíticocomportamental que fazem referência direta ao fato de que as práticas terapêuticas são embasadas nesse 98 referencial teórico específico Barcelos Haydu 1998 deFarias 2010 Vandenberghe 2001 Da Análise do Comportamento foram derivados alguns modelos terapêuticos estruturados com diretrizes mais delimitadas para atuação do terapeuta como a psicoterapia analítica funcional Kohlenberg Tsai 19912001 a terapia por contingências de reforçamento Guilhardi 2004 a terapia de aceitação e compromisso Hayes Strosahl Wilson 1999 e a terapia comportamental dialética Linehan 1993 embora possam ser levantados questionamentos sobre o grau de compatibilidade desses últimos dois modelos com a teoria em questão Nem todos os analistas do comportamento clínicos se orientam por um desses modelos de forma que lhes faltam diretrizes claras de como conduzir o processo psicoterapêutico Dáse que existe uma variabilidade muito grande na prática de analistas do comportamento em consultório no que tange a quesitos como ênfase na importância do vínculo terapêutico ênfase nas contingências verbais intraconsultório ou nas contingências extraconsultório objetivos terapêuticos utilização de técnicas definição e mensuração de comportamentos alvo avaliação de resultados e do sucesso terapêutico Um caminho comumente adotado tanto pelos terapeutas comportamentais do passado quanto por terapeutas analíticocomportamentais atuais é reproduzir em consultório a estrutura e os procedimentos da pesquisa científica Martin Pear 2009 Shapiro 1985 Tais terapeutas buscam até o ponto em que o contexto clínico permite manter o rigor metodológico e os passos adotados na condução de uma pesquisa experimental tais como definir operacionalmente os comportamentosalvo fazer uma linha de base do comportamento manipular variáveis e realizar intervenções de forma sistemática avaliar de forma isolada o efeito das intervenções etc O estabelecimento dos objetivos terapêuticos nesse contexto consiste na definição de um ou mais comportamentos claramente definidos cuja frequência pretendese aumentar ou reduzir Martin Pear 2009 e a clínica é considerada uma variação da Análise Comportamental Aplicada confinada ao espaço do consultório A complexidade e a variedade das demandas psicoterapêuticas criam exigências para as quais a utilização de procedimentos experimentais e do rigor metodológico da pesquisa aplicada podem não ser adequados As queixas levadas a consultório podem ser diversas como quero me conhecer melhor preciso dar outro rumo à minha vida quero me tornar uma pessoa menos ansiosa ou não consigo me manter em relacionamentos duradouros e muitas 99 vezes é desafiador eleger claramente comportamentosalvo a serem trabalhados o que pode levar terapeutas a formularem tais definições de forma arbitrária e pouco abrangente à extensão das demandas apresentadas Além disso os procedimentos comumente adotados para manutenção do rigor metodológico em pesquisa têm como finalidade a produção de um conhecimento científico de melhor qualidade mas não sendo esse um objetivo da prática clínica conflitam com os interesses daquele que busca o serviço do psicoterapeuta podendo gerar lentidão e estagnação do processo Frequentemente ignorado ou pouco explorado nos textos clínicos em Análise do Comportamento o estabelecimento de objetivos é a base de todo o processo terapêutico Dado o caráter pragmático dessa ciência a adoção de passos procedimentos e técnicas na terapia analíticocomportamental deve ser secundária aos objetivos terapêuticos e não o contrário Os objetivos do psicoterapeuta e do pesquisador são diferentes e por esse motivo necessariamente devem conduzir seu trabalho de formas bastante distintas No entanto a formação do analista do comportamento muitas vezes contribui para que repertórios clínicos e experimentais se misturem resultando em um processo terapêutico confuso e de eficácia reduzida A mistura ou falta de clareza entre a distinção do trabalho do pesquisador e do terapeuta pode também fortalecer estereótipos do analista comportamental clínico como alguém frio preso a métodos e pouco empático ao sofrimento do cliente O desafio do terapeuta analíticocomportamental é portanto ajudar o cliente a estabelecer objetivos terapêuticos que sejam ao mesmo tempo coerentes com o referencial teórico que fundamenta seu trabalho e suficientemente amplos e precisos para que uma vez atingidos ajudem o cliente a atingir as melhoras pretendidas na sua qualidade de vida e no seu bemestar O presente texto busca conduzir uma reflexão sobre as formas de tratar o estabelecimento dos objetivos terapêuticos nas terapias analíticocomportamentais SENTIMENTOS COMO PONTO DE PARTIDA Nos primeiros contatos com o terapeuta é pouco comum que o cliente consiga identificar quais de seus comportamentos deseja ou necessita modificar para reduzir seu incômodo Boa parte das vezes ele não sabe nem mesmo dizer com clareza quais áreas contextos ou contingências de sua vida geram aquele incômodo O que dirá invariavelmente é que o incômodo existe As pessoas geralmente buscam a terapia quando não se sentem bem com um ou mais 100 aspectos de sua vida ou de sua rotina quando estão constantemente tristes angustiadas ansiosas frustradas irritadas ou desanimadas mesmo sem saber ao certo o porquê Assim ao contrário dos relatos de atribuição frequentemente confusos e desorganizados sobre seus problemas trazidos nas primeiras sessões os sentimentos são um ponto de partida mais seguro para identificação e estabelecimento dos objetivos terapêuticos Na Análise do Comportamento sentimentos são entendidos como mudanças no mundo internofisiológico do indivíduo eliciadas ou evocadas por alterações no ambiente sendo portanto fenômenos comportamentais da mesma natureza dos comportamentos públicos Quando sentimos alegria medo raiva ou dor não sentimos nada além de nosso próprio corpo sendo o sentimento portanto uma resposta sensorial Skinner 198919911 Dizse que os sentimentos enquanto respostas podem ser explicados por contingências respondentes ou operantes Em uma contingência respondente o sentimento envolve uma ou mais respostas corporais eliciadas por um estímulo específico O medo sentido ao ver um assaltante ou a alegria de receber uma nota 10 envolvem relações comportamentais passíveis de serem descritas pelas leis do condicionamento respondente Moreira Medeiros 2007 O sentimento pode ser também produto de contingências operantes mais complexas envolvendo respostas colaterais às respostas públicas controladas pelas mesmas variáveis ambientais Ao ser constantemente criticado pela participação em sala de aula as contingências de punição farão o aluno não só se envolver menos e se esquivar de contextos nos quais precise participar das aulas mas também ficar ansioso e sentir medo raiva e frustração É importante ressaltar que em uma perspectiva behaviorista radical a ansiedade e o medo não são a causa da reduzida participação do aluno tanto os comportamentos de esquiva quanto os sentimentos e as respostas emocionais são causados pelas mesmas variáveis ambientais externas que no caso são as contingências de punição Rico Golfeto Hamasaki 2012 Ainda que as análises respondente e operante dos sentimentos e das emoções não necessariamente tratem de fenômenos distintos podendo ser simplesmente análises mais molares ou moleculares de um mesmo fenômeno é geralmente mais vantajoso do ponto de vista clínico trabalhar com as emoções enquanto produtos de contingências operantes As relações emocionais respondentes são mais facilmente circunscritas temporalmente pois a resposta tende a se enfraquecer e desaparecer assim que o estímulo que a eliciou é retirado o que acontece como resultado de respostas de fuga no caso de estímulos aversivos 101 Ou seja uma emoção respondente durará pouco mais do que o tempo durante o qual o estímulo responsável por ela estiver presente e por esse motivo não são essas as emoções associadas ao incômodo relatado no contexto clínico As emoções colaterais às contingências operantes por sua vez costumam estar associadas a contextos duradouros e pervasivos na vida do cliente e seus efeitos emocionais não se limitam à presença de estímulos tão específicos O aluno exposto às contingências de punição mencionadas anteriormente poderá se sentir ansioso não só durante as aulas que ocasionam respostas de participação mas também na véspera das aulas em casa ou ambientes diversos podendo se tornar um sentimento constante sobretudo se contingências semelhantes operam em outros contextos de sua vida A natureza exata dos sentimentos e das emoções assim como as contingências que levam indivíduos a sentilos depende de variáveis idiossincráticas mais especificamente da constituição biológica de um indivíduo selecionada filogeneticamente e modificada ao longo de sua vida e de uma história de interação e aprendizagem com o ambiente Rico et al 2012 Além das variações naquilo que é sentido e diante do quê pessoas diferem também na forma como relatam seus sentimentos o que envolve repertórios verbais adquiridos sob contingências em grande parte separadas das contingências associadas ao sentir Skinner 19891991 Dessa forma duas pessoas que relatam sentirse apaixonadas podem estar efetivamente sob controle de estados internos muito distintos e o relato em si estar sob controle de outras variáveis além dos eventos privados do indivíduo como padrões comportamentais públicos concomitantes contingências públicas que acompanham aquele sentimento e a própria audiência Skinner 19571992 Por exemplo uma garota pode relatar sentirse apaixonada quando sente um frio na barriga ao ver o objeto de sua paixão quando observa seu próprio padrão comportamental que envolve buscar frequentemente contato com aquela pessoa ao mesmo tempo em que estabelece contato de intimidade com o outro em uma relação de namoro Caso o namoro termine a probabilidade de emissão da resposta estou apaixonada pode diminuir de forma considerável sem que haja nenhuma modificação nos estados privados sentidos diante do outro simplesmente pelo fato de que tal relato verbal estará passível de punição social em um ambiente que considere inadequado o sentimento de paixão não correspondida Por esse motivo considerase vantajoso do ponto de vista psicoterapêutico que o cliente tenha um bom repertório estabelecido para discriminação de seus 102 sentimentos e suas emoções e correspondente relato verbal Kohlenberg Tsai 19912001 O relato de uma emoção pode ser caracterizado como um tato sob controle de eventos privados Skinner 19571992 define o tato como um operante verbal sob controle de um estímulo antecedente não verbal Ele é estabelecido e mantido pela comunidade verbal pelo fato de permitir ao ouvinte o acesso a uma estimulação à qual este não tem acesso direto Por exemplo se estou prestes a entrar em uma piscina dentro da qual está meu amigo pergunto A água está boa e obtenho como resposta Está muito fria A fala de meu amigo é um tato pois está sob controle de um estímulo antecedente não verbal a temperatura da água ao qual não tenho acesso e consigo estabelecer uma relação indireta com o estímulo mediante essa relação verbal Algo semelhante acontece quando pergunto ao meu cliente Como você está se sentido agora A resposta estou triste permitirá que eu estabeleça um contato indireto com o mundo interno do meu cliente que eu não conseguiria estabelecer de outra forma Assim quanto mais regulares e consistentes forem os tatos a eventos privados de meu cliente ou seja quanto melhor estabelecido seu repertório discriminativo perante sentimentos e emoções mais facilmente consigo enquanto terapeuta lidar com eles no contexto clínico A despeito das idiossincrasias nos sentimentos e em seus relatos existe um caráter herdado e universal nos tipos e na composição das emoções que somos capazes de sentir Ekman 1999 Existiria também um grau de universalidade nas espécies de contextos capazes de gerar diferentes respostas emocionais A Análise do Comportamento vem discutindo que a ocorrência de cada emoção está geralmente ligada a tipos de contingência específicos Rico et al 2012 Skinner 19891991 de modo que conhecendo a emoção experienciada temos uma pista sobre a natureza das contingências às quais o indivíduo está exposto O Quadro 31 baseado na análise de Rico e colaboradores 2012 sintetiza algumas emoções comuns e as contingências operantes geralmente responsáveis por produzilas Quadro 31 Contingências operantes geralmente responsáveis por diferentes tipos de responder emocional Emoção Contingência responsável Exemplos Alegria Contingências de reforçamento positivo ou contato com reforçadores positivos Tirar nota boa em uma prova obter sucesso com uma intervenção terapêutica ter um amigo que ri de suas piadas Tristeza Perda de acesso a uma fonte de reforçadores Morte de um ente querido término de um relacionamento celular cair e quebrar 103 Raiva Presença de estimulação aversiva geralmente produzida por outra pessoa ou retirada de um reforçador positivo punição negativa Sofrer agressão física ou verbal ser roubado Frustração Contingências de extinção um comportamento que é habitualmente reforçado deixa de sêlo Estudar muito e não obter uma boa nota esforçarse para obter uma promoção no trabalho e não conseguir marcar um encontro com uma pessoa que não comparece Ansiedade Sinalização de contingências aversivaspunição Véspera de prova difícil espera no consultório de um dentista paquerar alguém de quem se pode levar um fora perceber sintomas físicos que podem indicar problemas graves de saúde Medo Presença de um estímulo aversivo no ambiente Estar diante de um animal temido p ex rato barata e cobra sofrer um assalto Vergonha e culpa Punição positiva ou negativa associada ao desrespeito por normas sociais de conduta Ser castigado por desobedecer aos pais ser censurado por um comportamento sexual fora dos padrões causar o malestar de outra pessoa Amor Contato com uma única pessoa fonte de diversos reforçadores Relações com familiares namoro Baseado em Rico e colaboradores 2012 No consultório o terapeuta não se contentará em saber aquilo que o cliente está sentindo mas buscará conhecer também o que está levandoo a sentirse daquela forma Por questões relacionadas ao autoconhecimento que serão detalhadas a seguir é sensato duvidar da atribuição de causa dada pelo próprio cliente aos seus incômodos a partir dos problemas relatados Alguém pode chegar à terapia dizendo sentirse angustiado por falta de dinheiro e um terapeuta ingênuo poderia acreditar que a terapia deveria ter como objetivo ajudar o cliente a melhorar sua situação financeira Uma mulher pode buscar terapia em função de seu ciúme um tipo especial de raiva e ansiedade pelo namorado Muitas vezes o ciúme acontece sem que o parceiro esteja dando sinais de traição ou abandono de forma que as contingências ambientais responsáveis por aqueles sentimentos não são claras Se em um contexto assim o terapeuta estabelece como objetivo direto a diminuição de respostas ligadas ao ciúme p ex vigiar cobrar e brigar com o namorado provavelmente terá resultados terapêuticos superficiais e pouco duradouros Em outro caso bastante comum e ainda mais problemático o cliente que recebeu um diagnóstico psiquiátrico de depressão pode relatar que a depressão o deixa desanimado e que está triste por causa da depressão estabelecer o tratamento da depressão como objetivo terapêutico pode conduzir o terapeuta por caminhos bastante confusos e obscuros 104 Dessa forma para que o estabelecimento dos objetivos terapêuticos seja feito de maneira adequada e produtiva é necessária uma identificação mais ampla e funcional das contingências que produzem sofrimento ao cliente Do ponto de vista das demandas clínicas é razoável supor que as emoções associadas aos motivos que levaram o cliente à psicoterapia são emoções negativas e portanto relacionadas a contingências aversivas São geralmente consideradas contingências aversivas aquelas que envolvem a a apresentação de estímulos aversivos punição positiva b o controle das respostas pela evitação ou remoção de estímulos aversivos reforço negativo c a retirada de reforçadores positivos punição negativa e até mesmo d a suspensão de reforçadores positivos extinção Hunziker 2011 De forma sucinta podese observar que as emoções negativas estão ligadas ao contato com estímulos aversivos ou com a falta de contato com reforçadores positivos Nessa classificação binária notase que a exposição a estímulos aversivos gera emoções do tipo raiva ansiedade e medo enquanto a falta de acesso a reforçadores positivos está associada a tristeza frustração e desânimo A ansiedade e suas variantes medo angústia e estresse assim como a tristeza e suas variantes desânimo depressão e preguiça são sentimentos quase invariavelmente relatados pela pessoa que chega à psicoterapia A despeito de qualquer informação adicional que o cliente venha a fornecer é possível levantar as seguintes hipóteses de forma bastante segura para a compreensão do Caso clínico se o cliente relata sentirse ansioso está operando em contingências que envolvem contato com eventos aversivos ou se o cliente relata sentirse triste as contingências nas quais se comporta não estão promovendo contato com reforçadores importantes As duas situações evidentemente não são excludentes e ainda que as hipóteses se mostrem verdadeiras as informações que contêm são vagas e incompletas e devem servir apenas como norte para investigações posteriores e a identificação correta das contingências responsáveis pelo sofrimento do cliente Por exemplo diante de relatos de tristeza e desânimo é recomendada investigação com perguntas como Ultimamente existe alguma atividade na sua rotina que te faça sentir bem Existem momentos em que você se dedica ao lazer ou Atualmente na sua vida o que te traz satisfação pessoal A falta de respostas ou dificuldade para produzilas revelará a escassez de reforçadores 105 importantes de modo que os objetivos e as intervenções terapêuticas possam ser direcionados para sua obtenção As definições atuais de comportamento consideramno como processo interativo e recíproco no sentido de que ao mesmo tempo em que o indivíduo é modificado pela interação que estabelece com seu mundo o mundo também é modificado nessa interação Todorov 2012 Isso quer dizer que o contato com eventos aversivos eou a ausência de contato com reforçadores positivos não devem ser tomados como problemas relacionados ao ambiente no qual o indivíduo está inserido mas como problemas da interação ou seja envolvem também a forma como o indivíduo se comporta A interação mudará e consequentemente o ambiente da pessoa mudará em função de mudanças no seu próprio comportamento Ainda que sejam bem conhecidas aos analistas do comportamento tais noções têm implicações sutis e menos óbvias na forma como são estabelecidos os objetivos e é conduzido o processo terapêutico Em um exemplo um homem pode buscar terapia sentindose ansioso por trabalhar ao lado de um chefe que cobra desempenhos irreais e o ameaça com frequência As contingências que envolvem a interação do homem com seu chefe podem explicar sua ansiedade assim como vários outros possíveis comportamentos negativamente reforçados e indesejáveis Se o chefe for substituído por uma pessoa mais agradável a ansiedade do homem diminuirá Da mesma forma sua ansiedade diminuirá caso troque de emprego No entanto é questionável que qualquer uma das alternativas seja considerada um ganho ou resultado terapêutico Em outra situação uma garota pode relatar sentirse triste e identificase que sua tristeza está relacionada a isolamento social falta de relações próximas com amigos Essa tristeza provavelmente diminuirá quando a garota começar a namorar já que o namorado poderá suprir muitos dos reforçadores sociais importantes para ela É também questionável se essa melhora representa um ganho terapêutico por um motivo muito simples as mudanças mencionadas no contexto de vida dessas pessoas envolvem fatores sobre os quais tinham pouco controle de modo que podem mudar novamente por razões também incontroláveis e voltar a trazer sofrimento Sendo assim os ganhos terapêuticos importantes devem envolver não só mudanças no ambiente no qual o cliente está inserido mas sobretudo mudanças nos comportamentos do cliente capazes de produzir as consequências desejadas Uma pessoa socialmente isolada não deve ser vista como alguém que está em um mundo no qual existem poucos amigos ela está em um mundo com milhões de amigos potenciais mas lhe faltam comportamentos capazes de acessálos O 106 mesmo deve ser dito sobre contingências que envolvem eventos aversivos o funcionário não está lidando com um chefe que necessariamente irá maltratálo está interagindo com um chefe cujo comportamento também é maleável e faltam ao funcionário repertórios para produzir as mudanças desejadas no comportamento do chefe e evitar a punição Em outras palavras as causas do sofrimento do cliente nunca devem ser atribuídas exclusivamente ao ambiente no qual está inserido mas também à carência de repertórios para lidar de forma mais efetiva com aquele ambiente produzindo reforçadores positivos importantes e eliminando ou minimizando o contato com contextos aversivos AQUISIÇÃO DE REPERTÓRIOS COMO OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Do ponto de vista comportamental há diversas formas pelas quais os objetivos terapêuticos podem ser definidos Um objetivo pode envolver mudanças específicas na vida do cliente passar em uma prova iniciar um relacionamento reduzir conflitos no casamento conseguir um emprego O objetivo também pode delimitar mudanças comportamentais específicas fumar menos estudar mais sentir menos ansiedade praticar mais exercícios interagir com mais pessoas Um terceiro caminho para estabelecer objetivos referese à aquisição de novos repertórios construir estratégias de controle de ansiedade desenvolver novas formas de comunicação interpessoal aprender novas formas de pensar e solucionar problemas cotidianos Apenas a terceira forma referese a ganhos necessariamente duradouros enquanto as duas outras dizem respeito a efeitos possivelmente circunstanciais que poderão alterarse novamente caso ocorram novas mudanças na vida do cliente Uma vez que o intuito das terapias analítico comportamentais é gerar autonomia e independência para o cliente entendese que os objetivos terapêuticos devem preferencialmente ser definidos na forma de aquisição de novos repertórios Existem diferenças sutis porém importantes nas implicações de se estabelecerem objetivos a partir de cada uma dessas formas Esperase que a aprendizagem de novos repertórios resulte no aumento da frequência de algumas respostas e na diminuição de outras assim como provoque mudanças relevantes no contexto de vida do cliente O contrário não é verdadeiro variações na frequência de respostas ou mudanças na vida do cliente não necessariamente resultam da aquisição de novos repertórios Nessa perspectiva quando os objetivos terapêuticos envolvem aprendizagem de repertórios comportamentais 107 novos não existem pioras terapêuticas uma vez que os comportamentos adquiridos nunca serão realmente perdidos Keller Schoenfeld 19501974 no entanto relatos de bemestar do cliente ou mudanças momentâneas na frequência de respostas não devem ser necessariamente interpretadas como indicativos de melhora pelo fato de poderem refletir circunstâncias passageiras da vida do cliente A título de ilustração um cliente que desenvolveu sintomas de transtorno de pânico após passar por conflitos e estresse no trabalho pode sentirse muito melhor caso consiga uma licença de afastamento Seus relatos de bemestar e melhora não são ganhos terapêuticos uma vez que sua ansiedade tende a piorar quando voltar ao trabalho Se no entanto a terapia lhe proporciona a aprendizagem de respostas para manejo de ansiedade as melhoras do cliente não serão meramente circunstanciais paralelamente desenvolvidas as estratégias de manejo a provável piora ainda que em menor grau na ansiedade do cliente decorrente da volta ao trabalho não representaria uma piora real nos resultados terapêuticos apenas um indicativo de que os objetivos ainda não foram completamente alcançados A pergunta que deve ser feita para o estabelecimento de objetivos proveitosos e que resultem em mudanças duradouras na vida do cliente portanto é o que essa pessoa não consegue fazer ainda e caso fosse capaz de fazer conseguiria lidar melhor com as circunstâncias que lhe geram sofrimento Em outras palavras que comportamentos necessita aprender para obter reforçadores que lhe são importantes e atenuar as contingências aversivas às quais está exposto Tal visão é compatível com o modelo construtivo de Goldiamond 1974 que tira a ênfase das respostas que devem ser eliminadas focando no desenvolvimento de novas estratégias de vida que tomariam o lugar dos sintomas Vandenberghe 2007 É válido ressaltar que o Behaviorismo Radical conceitua comportamento de forma muito ampla englobando ações motoras sociais falas pensamento percepção e sentimentos Skinner 19741982 Sendo esses comportamentos construídos na interação do indivíduo com o mundo entendese que se pode aprender a agir a falar a pensar a se relacionar a perceber e a sentir Em última instância o objetivo de uma psicoterapia será proporcionar ao cliente condições para a aprendizagem dessas novas formas de se comportar A caracterização exata dos repertórios a serem desenvolvidos no processo terapêutico variará enormemente de cliente para cliente de acordo com seu contexto de vida suas demandas e sua reserva comportamental Devese dar 108 preferência a repertórios definidos de forma ampla abarcando classes comportamentais que não são restritas a contingências específicas Marçal 2005 Uma cliente que tem dificuldades na relação com a mãe pode sugerir inicialmente como objetivo terapêutico melhorar a relação com a mãe mas uma investigação maior de suas dificuldades de interação pode indicar a ausência de um repertório de expressão de incômodo e descontentamento Definir os objetivos terapêuticos como aquisição desse último repertório não só propiciará à cliente ganhos que vão além da interação com a mãe mas permitirá que as intervenções terapêuticas que incluirão a oportunização de emissão e o reforçamento de aproximações sucessivas desses novos comportamentos possam ser feitas em contextos mais variados e acessíveis Quando os objetivos são delimitados a repertórios e contextos muito específicos é comum que sejam alcançados sem que terapeuta e cliente sintam que a psicoterapia se tornou desnecessária e chegou ao fim persistindo a existência de fatores significativos de sofrimento O sucesso parcial do processo terapêutico pode revelar não a inadequação ou insuficiência das intervenções realizadas mas a falta da delimitação de um escopo de intervenção adequado nos objetivos terapêuticos Entre os repertórios necessários para enfrentamento de dificuldades e melhora da qualidade de vida do cliente sendo portanto sua aquisição apontada nos objetivos do processo terapêutico três categorias amplas destacamse como mais comuns habilidades sociais autoconhecimento e estratégias de resolução de problemas e tomada de decisões Habilidades sociais A manutenção de relações sociais saudáveis é fundamental para o bemestar e a saúde dos seres humanos sendo o isolamento social considerado um fator de suscetibilidade a um grande número de enfermidades físicas e mentais o qual está relacionado a um aumento da mortalidade Steptoe Shankar Demakakos Wardle 2013 Portanto o contato social e o estabelecimento dos mais variados tipos de relacionamento interpessoal configuramse como reforçadores positivos extremamente importantes e poderosos A obtenção de tais reforçadores depende em grande parte da emissão de comportamentos sociais apropriados Paralelamente conflitos na esfera social seja na relação com familiares amigos parceiros ou no ambiente profissional também podem gerar sofrimento caracterizando tais contextos sociais como aversivos De forma semelhante a 109 solução e o enfrentamento adequado de tais conflitos requerem que o indivíduo se comporte de forma apropriada na relação com outras pessoas Em outras palavras tanto para a obtenção de reforçadores positivos essenciais quanto para a eliminação do contato com contingências aversivas que envolvem outras pessoas são necessários repertórios sociais específicos e diversificados Skinner conceitua comportamento social como o comportamento de duas ou mais pessoas em relação a uma outra ou em conjunto em relação ao ambiente comum Skinner 19531998 p 325 Já habilidade social é um conceito mais amplo que agrupa diversos comportamentos funcionalmente semelhantes Caballo 2010 Del Prette e Del Prette 2008 p47 conceituam habilidades sociais como conjunto dos desempenhos apresentados pelo indivíduo diante da demanda de uma situação interpessoal considerandose a situação em sentido amplo que inclui variáveis da cultura Em consonância com os dados apresentados por Steptoe e colaboradores 2013 o campo das habilidades sociais tem mostrado que programas que visam à aquisição e ao treinamento de comportamentos sociais competentes têm tido efeitos benéficos para o tratamento de uma vasta gama de problemas psicológicos Caballo 2010 Del Prette Del Prette 2008 O conceito e os fundamentos do treinamento de habilidades sociais explicitam a ideia de que a forma como uma pessoa se relaciona com outras se dá por meio de comportamentos operantes como outros quaisquer e não a partir da manifestação de traços de personalidade ou de estilos fixos Essa noção tem duas implicações bastante importantes para o trabalho clínico primeiro que comportamentos sociais são aprendidos mediante a exposição a contingências específicas e caso haja um déficit nessa aprendizagem e consequente dificuldade de obtenção de reforçadores sociais importantes ele poderá ser suprido por treinamento e exposição programada a novas contingências sociais segundo que sendo o comportamento de outras pessoas uma parte maleável do nosso ambiente o ambiente social pode ser modificado como resultado direto de nosso comportamento o que coloca o indivíduo em uma posição mais ativa e menos vitimizada em suas relações A aprendizagem de novos repertórios sociais é uma forma de efetivamente transformar as relações do indivíduo com outras pessoas de formas que lhe sejam mais proveitosas Nas sessões iniciais da psicoterapia é importante que o terapeuta levante informações abrangentes sobre a vida social do cliente a natureza e a frequência do contato com amigos relações familiares o nível de intimidade estabelecido com pessoas ao seu redor proximidade com colegas de trabalho e relações com 110 chefes e pessoas hierarquicamente superiores Um primeiro aspecto a se atentar é a ausência de contatos pessoais de maior intimidade com amigos ou familiares o que comumente está por trás de relatos de tristeza desânimo e solidão dado que reforçadores associados à intimidade são tidos como importantes fontes de felicidade e bemestar Russel Wells 1994 citado por Tsai Kohlenberg Kanter Kohlenberg Follette Callaghan 2011 Detectada a carência de tais reforçadores o próximo passo é identificar no cliente como funcionam seus repertórios sociais geralmente ligados à função de sua obtenção comportamentos como buscar e iniciar contatos sociais manter conversações emitir tatos associados à autorrevelação como na expressão de sentimentos e mandos que especificam os reforçadores em questão como fazer pedidos e solicitações O reconhecimento de tais repertórios como empobrecidos ou deficitários provavelmente dará pistas sobre a real natureza das demandas terapêuticas Caso o cliente presentemente não esteja inserido em ambientes sociais nos quais tais comportamentos podem ser reforçados a exposição a ambientes assim pode ser programada como atividade terapêutica aliada a procedimentos que visem à modelagem desses repertórios É válido ressaltar que em casos de carência de reforçamento social o objetivo e as intervenções terapêuticas devem visar à aquisição de repertórios sociais adequados para sua busca e obtenção e não somente a mudança dos contextos sociais nos quais o cliente está inserido uma vez que esse último fator frequentemente depende de variáveis alheias ao controle terapêutico Um segundo aspecto relevante é a identificação de contingências sociais aversivas que passa pelo reconhecimento de contextos nos quais o cliente se sente cobrado pressionado criticado e inibido Em casos assim é provável que comportamentos importantes do cliente estejam sendo controlados por reforçamento social negativo ao passo que respostas possivelmente geradoras de reforçamento estejam sendo punidas socialmente ou pelo menos tenham sido punidas historicamente A partir da entrevista clínica terapeuta e cliente devem buscar compreender até que ponto é possível eliminar ou minimizar tais fontes de punição seja por meio da modificação do comportamento das pessoas com quem o cliente se relaciona ou pela remoção completa do cliente de tais ambientes sociais Mudanças assim envolvem habilidades sociais do tipo expressar incômodo e descontentamento recusar pedidos e solicitações falar não e impor limites pessoais Mais uma vez a carência no desenvolvimento 111 desses repertórios provavelmente estará ligada a pontos centrais das demandas terapêuticas e do sofrimento do cliente Definidas as habilidades sociais deficitárias do cliente é necessário levantar ambientes e situações específicos nos quais o déficit é relevante assim como a extensão dos seus impactos negativos na qualidade de vida do cliente Tais dados devem orientar a delimitação dos repertórios sociais cuja aquisição fará parte dos objetivos do processo terapêutico O processo terapêutico deverá auxiliar o cliente portanto a enriquecer seus repertórios sociais de modo a obter reforçamento social diversificado desenvolvendo também respostas eficazes para a resolução de conflitos interpessoais Alguns reforçadores sociais importantes geralmente ligados ao reconhecimento e à valorização do indivíduo podem não ser necessariamente contingentes a repertórios sociais e sim a atividades laborais artísticas ou outras funções sociais desempenhadas Quando tais reforçadores são escassos o cliente relatará falta de motivação e possivelmente problemas de disciplina e procrastinação na realização de atividades rotineiras uma vez que seus comportamentos não estão produzindo reforçadores de grande magnitude A resolução de tais dificuldades não necessariamente passará pela mudança de comportamentos sociais podendo envolver reflexões sobre escolhas de vida e desenvolvimento de repertórios de tomada de decisão e autoconhecimento Autoconhecimento A exposição a contingências operantes modifica nosso comportamento no sentido de produzir reforçadores e evitar estimulação aversiva em contextos nos quais essas consequências são sinalizadas Esse tipo de aprendizagem só é possível quando existe algum nível de regularidade nas relações entre esses eventos no ambiente entre o comportamento e as consequências que produz e entre a estimulação antecedente e as consequências que sinaliza Quando nos comportamos de forma eficaz diante de contingências regulares dizemos que sabemos como fazer algo Quando descrevemos verbalmente tais regularidades dizemos que sabemos sobre algo Baum 19942006 de modo que aquilo que chamamos de conhecimento na Análise do Comportamento saber sobre refere se a um conjunto de respostas verbais que descrevem relações entre eventos naturais As duas categorias comportamentais são distintas e em grande parte independentes um rapaz pode ser hábil em se aproximar de garotas e conquistar seu interesse saber como mas acreditando tratarse de um talento sem 112 conseguir descrever ou ensinar as relações comportamentais envolvidas no processo saber sobre a outras pessoas paralelamente uma apresentadora de televisão pode contar em seu programa a receita de um prato saber sobre sem que nunca o tenha cozinhado na vida saber como A capacidade de descrever verbalmente contingências é útil pois permite uma abreviação do período de aprendizagem previne o contato com contingências de punição e extinção comuns ao período de aquisição de novas respostas possibilitando assim a aprendizagem de novos comportamentos sem exposição direta às contingências Logo o conhecimento sobre o mundo nos permite interagir com ele de forma mais produtiva e econômica Quando o conhecimento descreve relações que envolvem a própria pessoa que as descreve o denominamos de autoconhecimento Dizemos que um indivíduo tem autoconhecimento quando é capaz de discriminar e descrever eventos que ocorrem no próprio organismo ou relações estabelecidas entre organismo e mundo de Rose Bezerra Lazarín 2012 p 200 Se relato que filmes tristes me fazem chorar que não consigo acordar com o despertador ou que só estudo para provas na sua véspera estou descrevendo a relação entre meu comportamento e variáveis ambientais Tal como acontece com outros tipos de conhecimento a descrição das relações entre meu próprio comportamento e o mundo permite me comportar de modo mais produtivo e econômico A partir do momento em que consigo descrever a relação do meu comportamento com contextos ambientais específicos posso manipular tais contextos deliberadamente para modificar a probabilidade de respostas desejadas ou indesejadas de modo que a capacidade de autocontrole está intimamente ligada ao autoconhecimento Skinner 19531998 Por exemplo uma pessoa depressiva capaz de descrever que passar muito tempo sozinha em casa a fará sentirse pior e reduzirá progressivamente sua vontade de sair diminuindo a probabilidade de obtenção de vários reforçadores positivos importantes pode forçarse a sair em alguns momentos de modo a produzir algum grau de melhora ou estabilidade do humor Assim o autoconhecimento permite que o indivíduo oriente seu comportamento para a obtenção de reforçadores importantes e evite exposição à estimulação aversiva e por isso sua óbvia importância para a autorregulação e o bemestar das pessoas O que torna o autoconhecimento de importância especial para o trabalho clínico é que uma vez que envolve um conjunto de respostas operantes verbais sua aquisição depende da exposição a contingências sociais específicas O autoconhecimento é socialmente produzido o indivíduo aprende a falar de si 113 mesmo somente na interação com outras pessoas que fornecem ocasiões e reforçam diferencialmente autorrelatos apropriados Na ausência das referidas contingências sociais o autoconhecimento não é construído Sem a capacidade de regular o próprio comportamento verbalmente o indivíduo tende a comportarse somente a partir de contingências imediatas o que torna seu comportamento impulsivo Mischel Mischel 1983 Mais comumente o grande número de variáveis envolvidas na aquisição desse repertório faz os relatos aprendidos não serem completamente correspondentes dando origem a autodescrições distorcidas que levam a comportamentos pouco eficazes Skinner 19571992 Portanto a ausência de um repertório envolvendo respostas verbais que descrevem adequadamente relações entre o próprio comportamento e suas variáveis de controle pode permear um considerável número de demandas clínicas Grande parte daquilo que o cliente fala no consultório referese a relações entre seu próprio comportamento e o mundo que o cerca sendo portanto instâncias daquilo que chamamos de autoconhecimento O terapeuta deve estar atento a essas falas e analisálas funcionalmente sob duas perspectivas como tatos ou autorregras Enquanto tato o autoconhecimento envolve descrições do comportamento do próprio indivíduo e suas relações sob controle de uma estimulação antecedente Operações motivacionais presentes ou um histórico de punição podem levar o cliente a fazer descrições pouco precisas Não é incomum por exemplo que clientes relatem sentirse melhor em relação à semana anterior sem que tenham observado mudança em seu comportamento mas simplesmente pelo fato de que tal relato tem alta probabilidade de ser socialmente reforçado pelo terapeuta Já com função de autorregras essas descrições são capazes de aumentar ou diminuir a probabilidade de outras respostas Uma fala do tipo eu não consigo estudar com produtividade para prestar concursos não só descreve possíveis contingências históricas do cliente mas também diminui a probabilidade de que o dito comportamento volte a ocorrer Em última instância as duas categorias remetem ao mesmo evento e explicitam o fato de que aquilo que o indivíduo pensa e fala sobre si mesmo irá direcionar a maneira como ele age sente interage com pessoas e se organiza no mundo Quando as respostas de autoconhecimento do cliente são empobrecidas ou não levam a comportamentos produtivos a aquisição desse repertório deve ser incluída nos objetivos terapêuticos A terapia deve ajudar o cliente a falar melhor sobre si mesmo e isso é feito sobretudo a partir de intervenções do terapeuta na 114 forma de questionamentos reforçamento diferencial e modelação de falas apropriadas Dada a natureza fundamentalmente verbal da psicoterapia é quase inevitável que repertórios ligados ao autoconhecimento sejam modificados na interação clienteterapeuta Contudo essa aprendizagem será mais proveitosa e mais bem direcionada quando o terapeuta tem consciência do processo e consegue identificar em que momentos e com que finalidade está fazendo essas intervenções Como parte dos objetivos terapêuticos a busca por um repertório autodescritivo deve ser explicitada ao cliente especificandose as áreas de sua vida que são afetadas por esse déficit e que poderiam se beneficiar de um controle verbal mais preciso e enriquecido O autoconhecimento tem um valor especial para o processo terapêutico pois garante autonomia ao cliente os resultados terapêuticos são mais duradouros quando o cliente é capaz de descrever adequadamente os fatores históricos que o levaram aos comportamentos indesejados e ao sofrimento assim como aqueles responsáveis por sua melhora e seu desenvolvimento Pensamento resolução de problemas e tomada de decisões Muito de nossos comportamentos importantes não ocorrem como respostas isoladas mas compõem conjuntos ou cadeias de respostas necessárias para a obtenção de um reforçador final Quando vamos estudar para uma prova o comportamento em questão envolve mais do que ler o material relevante inclui decidir o quê como e quando o conteúdo deve ser estudado separar e preparar o material para estudo relembrar a si mesmo da decisão e da necessidade daquela atividade e finalmente estudar Uma porção significativa dessas respostas ocorre na esfera privada e caracteriza aquilo que chamamos de pensamento Assim é bastante comum que pensemos antes durante e depois de agir e esse pensamento não tem função meramente coadjuvante ou colateral mas caracteriza elos comportamentais cuja função é modificar a probabilidade de respostas subsequentes Por exemplo antes de violar sua dieta comendo doces em uma festa alguém poderia pensar não tem problema amanhã eu compenso me esforçando mais na academia o reforçador doce fortalecerá não só a resposta de comer mas esse e quaisquer outros pensamentos que a acompanharam No entanto o pensamento em questão não é apenas um acompanhamento mas aumenta a probabilidade do comportamento seguinte ao reduzir a função aversiva condicionada do comer 115 geralmente associada à culpa Em conjunto o comer precedido de um pensamento assim gera consequências menos aversivas do que o comer sem tais respostas verbais privadas o que faz desse pensamento um elo funcional da cadeia Sua participação no entanto aumenta a probabilidade de uma resposta impulsiva um pensamento diferente como se eu comer estarei desperdiçando o esforço que fiz hoje na academia pode reduzir a probabilidade do comer aumentando o contato com reforçadores de longo prazo relacionados à saúde e boa forma que por sua vez reforçariam também esse pensamento alternativo Ainda que o pensamento enquanto comportamento possa ser reforçado e mantido mesmo permanecendo privado sua aprendizagem necessariamente se dá na esfera pública pois envolve respostas verbais modeladas socialmente O pensar engloba várias categorias de resposta quando pensamos estamos descrevendo eventos dando instruções a nós mesmos simulando outros eventos e suas consequências Aprendemos a fazer essas coisas interagindo ou observando outras pessoas embora muito de sua função seja preservada mesmo quando falante e ouvinte são a mesma pessoa Skinner 19571992 Disso derivamos duas noções importantes para o trabalho clínico primeiro pensar envolve repertórios funcionais e a eficácia do indivíduo em obter um grande número de reforçadores positivos e de se livrar de contingências aversivas depende da participação desses repertórios Assim é plausível dizer que algumas pessoas efetivamente pensam melhor do que outras Um indivíduo ansioso por exemplo tende a se engajar em cadeias de respostas privadas desnecessariamente longas e com carga aversiva condicionada ao analisar situações e tomar decisões o que potencializa repertórios de esquiva problemáticos e traz sofrimento desnecessário Esse padrão comportamental geralmente permeia um grande número de demandas clínicas de modo que as intervenções terapêuticas sobre problemas assim costumam visar à modificação não só de comportamentos públicos característicos da ansiedade mas também de padrões de respostas privadas que os acompanham Uma segunda implicação de enxergar pensamentos como repertórios socialmente aprendidos está ligada ao fato de que a própria terapia se configura como uma interação social e verbal de forma que as respostas verbais do cliente modeladas pelo terapeuta podem fazer parte dessa categoria que chamamos de pensamento Em outras palavras ao dialogar com o cliente o terapeuta o está ensinando a pensar e isso é feito de forma mais proveitosa quando o terapeuta tem consciência do processo e conhecimento necessário para dispor contingências que permitam a aprendizagem de um pensar produtivo 116 O levantamento de informações sobre tais repertórios tende a ser relativamente simples uma vez que as falas públicas emitidas pelo cliente na interação com o terapeuta oferecem uma boa amostra da forma como ele habitualmente pensa Além disso o terapeuta pode fazer perguntas diretas sobre os hábitos mentais do cliente levando em conta que seus pensamentos mais frequentes indicam comportamentos mais fortes Enquanto dado clínico o pensamento do cliente deve ser avaliado pela sua funcionalidade na produção de reforçamento em conjunto com outras respostas Se a sua funcionalidade for baixa ou se ele próprio trouxer prejuízo ou sofrimento ao cliente a aprendizagem de novas formas de pensar deve fazer parte dos objetivos terapêuticos O terapeuta deve ter especial cuidado em avaliar o desenvolvimento desse repertório tomando como referência os efeitos positivos sobre o cliente e não a comparação com sua própria forma de pensar ou algum parâmetro arbitrário ou convenções sociais espúrias sobre que seria o jeito certo de fazêlo Por fim sendo que tais repertórios são bastante complexos e podem aparecer no diálogo entre cliente e terapeuta de forma sutil o profissional deve estar especialmente atento à oportunização de emissão de respostas apropriadas e à sua consequenciação adequada ESTABELECIMENTO DE OBJETIVOS NO PERCURSO DA TERAPIA O estabelecimento de objetivos nas terapias analíticocomportamentais não deve ser um momento fechado circunscrito às primeiras sessões de atendimento Não só a forma como são definidos e delimitados mas a maneira como são dialogados com o cliente e utilizados no planejamento e na condução das sessões vão impactar no processo terapêutico Uma vez que os objetivos direcionam qualquer tipo de intervenção e avaliação dos resultados seu estabelecimento deve ser feito precocemente na terapia de preferência iniciandose logo na primeira sessão O terapeuta pode perguntar diretamente ao cliente seus objetivos com perguntas como O que você gostaria de mudar em terapia Que resultados pretende alcançar O que você quer ser capaz de fazer que ainda não consegue ou qualquer outra pergunta que leve o cliente a enunciar explicitamente aquilo que busca Ao mesmo tempo utilizando as informações já coletadas na entrevista clínica o terapeuta pode sugerir objetivos a partir de sua própria visão do caso As expectativas do cliente e do terapeuta devem ser dialogadas e negociadas até que 117 se chegue a um objetivo consensual É fundamental que terapeuta e cliente concordem e tenham clareza de quais são os objetivos terapêuticos uma vez que isso é necessário para que os esforços das duas partes sejam colaborativos Ceitlin Cordioli 2008 É comum que o cliente não saiba enunciar de forma clara seus objetivos logo nas primeiras sessões e o terapeuta também pode sentir que lhe faltam dados para identificar precisamente quais os déficits de repertório do cliente que precisam ser supridos Não há motivos pelos quais os objetivos não possam ser renegociados ou modificados ao longo do processo terapêutico desde que isso seja feito também de forma explícita e dialogada Em determinados momentos do processo o terapeuta pode indagar ao cliente Eu percebo que comportamento especificado parece ser uma dificuldade para você Acha que poderíamos incluir o enfrentamento dessa dificuldade nos objetivos da terapia Perguntas assim visam não só a obter a permissão do cliente para um trabalho que seja do seu interesse mas também a tornar claros os pontos em que ele próprio deve melhorar e para onde seu esforço deve ser direcionado Os objetivos traçados nas primeiras sessões da terapia tendem a ser fechados e específicos a problemas atuais da vida do cliente à medida que a terapia progride é comum que as dificuldades atuais sejam percebidas como parte de déficits maiores e que os objetivos sejam reconfigurados de forma mais ampla o que pode ser vantajoso ao processo Marçal 2005 Os objetivos terapêuticos devem direcionar qualquer esforço interventivo e servir como lente pela qual os dados colhidos e os resultados alcançados serão avaliados É sugerido que o terapeuta pergunte a si mesmo antes de fazer qualquer intervenção Como isso vai auxiliar no alcance dos objetivos terapêuticos Da mesma forma ao perceber possíveis sinais de melhora do cliente devese questionar de que forma isso aproxima o cliente de seus objetivos Dificuldades em responder a perguntas desse tipo são indicativos de que o processo terapêutico está desviando de seu foco ou de que os próprios objetivos não foram bem estabelecidos A falta de clareza dos objetivos por parte do terapeuta é motivo comum pelo qual a terapia às vezes parece emperrada podendo tornar o processo monótono e aversivo para ambas as partes Quando se perdem de vista os objetivos as sessões tendem a tratar apenas dos acontecimentos mais imediatos da vida do cliente e o trabalho terapêutico se torna um quebragalho no sentido de ajudar o cliente a agir apenas diante de conflitos imediatos mas sem trazer resultados sólidos ou duradouros Já a ausência de clareza eou aceitação 118 dos objetivos por parte do cliente podem resultar em falta de engajamento ou confusão gerando resistências e reduzindo seu envolvimento no processo de mudança Sendo a terapia uma prestação de serviços o trabalho do terapeuta será o de auxiliar no alcance de um objetivo que é do cliente se o cliente não sabe o que está buscando o processo terapêutico perde o sentido Entendese que a alta terapêutica deve ocorrer quando os objetivos estabelecidos foram alcançados ou pelo menos quando o cliente tiver condições suficientes para alcançálos sozinho a partir de certo ponto considerados os repertórios adquiridos ligados ao autoconhecimento Se os objetivos concordados foram alcançados mas terapeuta e cliente sentem que não é o momento adequado para o término do processo é provável que os objetivos não tenham sido estabelecidos de forma adequada e nesse caso estes devem ser revistos Assim o estabelecimento e a revisão dos objetivos terapêuticos devem ser práticas comuns ao longo de toda a terapia sendo realizados sempre de forma explícita e participativa com o cliente Paralelamente aos objetivos terapêuticos podese trabalhar com metas terapêuticas As metas em relação aos objetivos são mais específicas bem delimitadas e muitas vezes quantificadas Por exemplo um cliente que deseja criar uma rotina de estudos pode ter como meta estudar pelo menos três horas por semana até o final do mês Um cliente com claustrofobia pode ter a meta de conseguir tomar um banho de 20 minutos com portas e janelas fechadas e assim por diante A delimitação da meta não necessita representar o objetivo último da terapia mas apenas um passo representativo de que o objetivo está sendo alcançado de forma que metas progressivamente mais difíceis podem ser estabelecidas ao longo do processo terapêutico Um grande número de trabalhos que investigam o efeito do estabelecimento de metas vem observando que elas melhoram o desempenho seja em atletas crianças do ensino fundamental cientistas profissionais ou trabalhadores Metas bem delimitadas não só têm efeito motivacional mas mobilizam e direcionam o esforço daquele que as persegue As metas são mais efetivas na melhora do desempenho quando respeitam os seguintes princípios Weinberg Gould 2006 são definidas de forma clara e específica são moderadamente difíceis porém realistas seu progresso é registrado existem estratégias bem delimitadas para seu alcance e 119 são acompanhadas por algum tipo de apoio e feedback social Sendo assim ainda que nem sempre seja possível definir os objetivos na forma de metas quantificáveis e bem delimitadas isso pode ser feito em momentos específicos do processo terapêutico com o intuito motivacional e interventivo CONSIDERAÇÕES FINAIS Na falta de diretrizes bem delimitadas comuns às terapias analítico comportamentais há grande variabilidade na forma como os elementos componentes do processo terapêutico são abordados dando maior espaço às idiossincrasias dos terapeutas inclusive na forma como são estabelecidos os objetivos Marçal 2005 Ainda que não exista necessariamente uma vantagem na padronização de procedimentos clínicos nesses modelos terapêuticos fazem se necessárias discussões e reflexões acerca do modo como a Análise do Comportamento é praticada em consultório para que se busque maior qualidade dos resultados terapêuticos sem ferir a compatibilidade com a teoria que alicerça tal prática Pessoas que buscam atendimento terapêutico quase sempre não têm nenhum conhecimento sobre a Análise do Comportamento ou mesmo repertório verbal cotidiano para identificar a origem de seu sofrimento Sabem no entanto avaliar subjetivamente a necessidade de buscar ajuda psicológica e o grau em que suas demandas clínicas foram resolvidas ou aliviadas O trabalho de interpretação teórica e a seleção dos procedimentos clínicos do terapeuta devem servir a esses interesses do cliente Conhecimentos sobre condicionamento operante e respondente instrumentalizam o analista do comportamento a enfraquecer ou fortalecer praticamente qualquer comportamento com o qual decida trabalhar desde que tenha acesso às contingências relevantes Contudo a identificação correta dos comportamentos nos quais se deve intervir precede a utilização de tais procedimentos e identificar de forma adequada comportamentosalvo em meio ao discurso vasto e desorganizado do cliente é frequentemente a parte mais difícil do trabalho do psicoterapeuta Feita de forma cuidadosa e abrangente no entanto a escolha dos repertórios do cliente a serem construídos é um passo de extrema importância para direcionar a investigação clínica embasar a implementação de intervenções regular a avaliação dos resultados e finalmente garantir o sucesso da terapia 120 NOTA 1 Alguns textos da Análise do Comportamento buscam fazer uma distinção entre sentimento e emoção Em determinados momentos de sua obra Skinner parece definir emoções como conjuntos de respostas fisiológicas enquanto sentimentos seriam respostas perceptuais a esses estados internos cf Skinner 19531998 19891991 O uso feito por outros analistas do comportamento nem sempre corresponde à definição skinneriana No presente texto os termos sentimento e emoção serão utilizados intercambiavelmente fazendo referência ampla aos estados internos e à forma como são percebidos subjetivamente REFERÊNCIAS Barcelos A B Haydu B C 1998 História da psicoterapia comportamental In B Rangé Org Psicoterapia Comportamental e Cognitiva Pesquisa prática aplicações e problemas pp 1634 Campinas Editorial Psy Baum W M 2006 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e cultura 2a edM T Silva M A Matos G Y Tomanari trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Caballo V E 2010 Manual de Avaliação e Treinamento das Habilidades Sociais São Paulo Santos Ceitlin L H F Cordioli A V 2008 O início da psicoterapia In A V Volpato Org Psicoterapias Abordagens atuais pp 125137 Porto Alegre Artmed deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 19 29 Porto Alegre Artmed de Rose J C C Bezerra M S L Lazarin T 2012 Consciência e autoconhecimento In M M C Hübner M B Moreira Orgs Temas clássicos da Psicologia sob a ótica da Análise do Comportamento pp 188207 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Del Prette Z A P Del Prette A 2008 Psicologia das habilidades sociais Terapia educação e trabalho Petrópolis Editora Vozes Ekman P 1999 Facial expressions In T Dalgleish T Power Orgs The handbook of cognition and emotion pp 301320 Sussex UK John Wiley Sons Ltd Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems Ethical and constitutional issues raised by Applied Behavioral Analysis Behaviorism 2 185 Guilhardi H J 2004 Terapia por contingências de reforçamento In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia comportamental e cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 340 São Paulo Roca Hayes S Strosahl K Wilson K 1999 Acceptance and commitment therapy An experiential approach to behavior change New York Guilford Press Hunziker M H L 2011 Afinal o que é controle aversivo Acta Comportamentalia 19 713 Keller F S Schoenfeld W N 1974 Princípios de Psicologia C M Bori R Azzi trads São Paulo EPU Obra originalmente publicada em 1974 Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C 121 Wielenska R A Banaco R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Linehan M 1993 Cognitivebehavioral treatment of Borderline Personality Disorder New York Guilford Press Marçal J V de S 2005 Estabelecimento de objetivos na prática clínica Quais caminhos seguir Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva VII 2 231245 Martin G Pear J 2009 Modificação do comportamento O que é e como fazer 8 ed N C de Aguirre trad São Paulo Roca Mischel H N Mischel W 1983 The development of childrens knowledge of selfcontrol strategies Child Development 54 603619 Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Rico V V Golfeto R Hamasaki E I M 2012 Sentimentos In M M C Hübner M B Moreira Orgs Temas clássicos da psicologia sob a ótica da Análise do Comportamento pp 8899 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Shapiro M B 1985 A reassessment of clinical psychology as an applied science British Journal of Clinical Psychology 241 111 Skinner B F 1977 Walden II Uma sociedade do futuro R Moreno N R Saraiva trads São Paulo EPU Obra originalmente publicada em 1948 Skinner B F 1982 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Skinner B F 1991 Questões recentes na análise comportamental A L Neri trad Campinas Papirus Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 1992 Verbal behavior Massachusetts B F Skinner 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conhece a ti mesmo para explicitar a desvinculação do homem em relação à physis universal O homem deveria se voltar para o conhecimento de si mesmo com autoconsciência despertada e mantida em vigília Esses fundamentos sugerem que Sócrates compartilhava do preceito de que o homem era a medida de todas as coisas Como sugerido por Wolff 1982 p 3233 é revolucionário o sentido inédito que Sócrates lhe dá não mais sabei que sois apenas homem mas ao contrário que cada um sabendo quem é saiba o que faz e por que o faz Essa mudança instaurada pelo pensamento socrático retira do foco das explicações de um oráculo exterior em favor de um oráculo interior sendo o homem a única razão de ocorrência de suas ações Pessanha 1987 Wolff 1982 124 Nesse sentido o homem passa a agir e pensar com consciência sendo esse o mais rico conhecimento que se poderia ter Com essa revolução Sócrates estava fazendo um convite à racionalidade moral e à tomada de consciência estimulando a capacidade de olhar para as coisas para os outros e para si mesmo Com o passar do tempo foram surgindo novas apreensões sobre o autoconhecimento Atualmente na linguagem cotidiana o temo autoconhecimento é descrito como sm conhecimento de si mesmo das próprias características sentimentos inclinações etc Houaiss 2009 De modo semelhante aos pensamentos socráticos o conhecimento de si está relacionado com a percepção de si mesmo Entretanto essa definição mantém como centro das explicações o ser humano fazendoo refletir sobre suas próprias ações sua inclinação e seu sentimento Dito de outra maneira o termo sugere que a pessoa por ela mesma conheça as razões do seu modo de agir sentir etc Implicitamente o termo autoconhecimento tem sido empregado na linguagem cotidiana não só para a descrição da ação de conhecer a si mesmo mas também como um gerador das ações conhecidas Isto é o conhecer sobre algo ou alguém justifica o comportamento final de uma pessoa Marçal 2004 Um primeiro esboço para uma interpretação comportamental do uso cotidiano do termo autoconhecimento sugere que ele diz respeito ao repertório comportamental do organismo de estabelecer relações funcionais do próprio comportamento Isto é que o próprio organismo que se comporta sabe discriminar e descrever as contingências de controle do seu comportamento Avançando na definição cotidiana o objeto de conhecimento seriam os sentimentos e as inclinações para citar alguns Em algum sentido o foco do autoconhecimento no lugar comum está no conhecer eventos privados Enquanto comportamento eventos privados são compreendidos como um conjunto de relações entre estímulos respostas e consequências ie a contingência tríplice em que o comportamento alvo de análise é privado Tal qual qualquer outro comportamento é selecionado pelos níveis filogenético ontogenético e cultural O autoconhecimento também se refere às condições em que um determinado comportamento ocorreu e a quais variáveis o controlaram Seria portanto o ato de prestar atenção em sentimentos e pensamentos como quando a pessoa passa a discriminar eou descrever eventos eou comportamentos com relação a ela mesma e seu meio ou com ela própria que se dá de forma única para cada um e é inacessível aos outros Somente a pessoa que se comporta tem acesso ao seu comportamento privado 125 nesse caso o prestar atenção o sentir o pensar as percepções e sensações a não ser que o comportamento se torne público por meio da verbalização por exemplo de Rose Bezerra Lazarin 2012 Marçal 2004 Skinner 19532003 Tourinho 1999 Em síntese autoconhecimento é a descrição de estados privados instalados por meio de um comportamento produzido por uma história de reforçamento contexto no qual o sujeito está inserido Também está relacionado com as descrições verbais a respeito das contingências que operam ou se mantêm no comportamento de uma pessoa AUTOCONHECIMENTO Dizse que uma pessoa tem autoconhecimento quando se torna apta a discriminar e descrever eventos que ocorrem nas relações entre si mesma e seu meio ou seu próprio comportamento Ou seja é a uma discriminação de eventos privados sejam eles referentes a eventos públicos ou privados instalados por uma comunidade verbal por meio de reforçamento e também é b a descrição pública de estados privados emitida na forma verbal sob controle de estímulos discriminativos nesse caso um tato1 Portanto autoconhecimento é compreendido como um repertório de se fazer auto observação e autodescrição2 sobre o próprio comportamento do indivíduo que se comporta Brandenburg Weber 2005 Del Prette Almeida 2012 de Rose et al 2012 Skinner 19532003 Tourinho 1995 Alguns tratariam autoconhecimento por autoconsciência de Rose et al 2012 Essa descrição não é necessariamente antagônica à já tratada aqui se for considerado que a consciência deve ser entendida como a descrição do próprio comportamento e não como uma manifestação de algo subjacente ou algo que promova comportamentos Consciência está relacionada com a instalação de um repertório verbal descritivo do próprio comportamento de Rose et al 2012 Tourinho 1995 uma metáfora que pode ser mais bem descrita como comportamentos conscientes Brandenburg Weber 2005 Matos 1995 Desse modo quando se diz que um sujeito é consciente do próprio comportamento significa dizer que existem contingências verbais de reforçamento que dão explicações para aquilo que ele descreve quando sente ou quando observa introspectivamente Brandenburg Weber 2005 de Rose et al 2012 Del Prette Almeida 2012 Skinner 19532003 Tourinho 1995 126 É comum acreditar que a pessoa que busca pelo conhecimento de si é o sujeito mais capaz para descrever o que acontece consigo mesmo Entretanto esse indivíduo só se reconhece e obtém conhecimento quando há uma importância social para que tal conhecimento seja adquirido Isto é o conhecimento é importante primeiramente para a comunidade verbal e depois para si próprio Sério 1999 Conforme apontam Kohlenberg e Tsai 19912006 p6 Todo comportamento verbal não importa quão privado pareça ser o seu conteúdo tem as suas origens no ambiente Embora os fenômenos relacionados ao funcionamento verbal humano possam variar do mais intimamente pessoal ao mais publicamente social toda linguagem que faça sentido tem a sua forma eficaz modelada pela ação da comunidade verbal Apesar de ser verdadeiro o fato de que somente nós sabemos o que ocorre no nosso mundo privado precisamos de uma comunidade verbal que nos possibilite conhecer o nosso mundo e que evoque em nós comportamentos descritivos O autoconhecimento portanto é um produto social O indivíduo passa a discriminar o que controla o seu comportamento o que lhe permite estar em uma melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento Ou seja a pessoa que se tornou consciente de si mesma tem maior probabilidade de dispor de condições para que seu comportamento seja mais ou menos provável de ocorrer Sério 1999 Skinner 19742006 Além disso ao mesmo tempo em que existem diferentes comunidades há diferentes formas de autoconhecimento e diversas possibilidades de uma pessoa explicarse sobre si mesma ou sobre outros Skinner 19892003 Algumas comunidades produzem a pessoa profundamente introspectiva introvertida ou voltada para dentro outras produzem o extrovertido sociável Skinner 19742006 p 146 É por meio de uma comunidade verbal específica que o indivíduo aprenderádesenvolverá o repertório autodiscriminativo O comportamento verbal como meio importante para o autoconhecimento Skinner 19742006 apresenta motivos que justificam a importância do comportamento verbal para a instalação de repertórios autodiscriminativos Em primeiro lugar o indivíduo só se comporta autodiscriminadamente se houver contingências providas pela comunidade verbal que favoreçam esse treino discriminativo Ou seja é preciso haver descrições de comportamentos públicos e privados produtos de contingências específicas que sejam verbais e 127 organizadas por uma dada comunidade verbal Em segundo lugar porque é por meio do relato verbal que a comunidade consegue acessar os comportamentos privados de uma pessoa Skinner 19532003 Tourinho 1995 Os relatos são importantes pois são pistas 1 para o comportamento passado e as condições que o afetaram 2 para o comportamento atual e as condições que o afetam e 3 para as condições relacionadas com o comportamento futuro Skinner 19742006 p 31 O comportamento verbal é classificado por Skinner em oito tipos distintos ecoar copiar tomar ditado mandar ler prétextual intraverbalizar rearticular e tatear Matos 1995 Skinner 19571978 Não cabe aqui discutir todos os operantes verbais mas será dado foco para aquele que em especial possui relação com o autoconhecimento o tato O tato é um operante verbal emitido sob controle de um dado estímulo discriminativo seja ele externo ou interno ao organismo Assim referese a descriçõesinformações de eventos sejam essas descrições controladas por eventos externos físicos p ex caneta externos sociais p ex houve um motim internos fisiológicos p ex sinto dor ou internos históricos p ex tendo a solicitar ajuda quando não sei o que fazer Isto é o tato serve à designação tanto de objetos quanto acontecimentos por exemplo Por essa razão esse operante verbal é muito utilizado pela comunidade como meio para ensinar a descrição de comportamentos privados visto que poderá se referir a descrições sobre comportamentos públicos eou privados do próprio indivíduo Isso pode ser mais bem definido como autotato Brandenburg Weber 2005 Existem quatro estratégias por meio das quais a comunidade verbal poderá auxiliar a pessoa a emitir respostas verbais a respeito de estímulos privados3 ie tatear estímulos privados 1 por inferência utilizandose de estímulos públicos associados ao estímulo privado para reforçar a resposta do indivíduo p ex ver o joelho de uma criança sangrando correlato público e nomearreforçar aquilo que ela sente como dor 2 por reforçamento da resposta verbal ao estímulo privado na presença de outras respostas colaterais p ex sentir dor de dente ao mesmo tempo em que põe a mão na mandíbula 3 por meio da descrição do próprio comportamento a quando há a emissão de um comportamento público em que a comunidade poderá reforçálo 128 diretamente p ex quando uma pessoa machuca o joelho e este sangra a comunidade poderá dizer que o joelho está sangrando e b quando se refere a um comportamento público que retrocedeu a nível privado permitindo à comunidade se utilizar do relato e reforçar a resposta aberta tomada como acompanhamento da resposta privada p ex apresentar um cálculo de matemática para o indivíduo e este fazêlo de cabeça ou relatar um sonho e 4 por generalização de estímulos com base em propriedades coincidentessimultâneas p ex a pessoa afirmar que está agitada quando observa que não consegue parar de se mexer ou dizer que está com o estômago embrulhado quando este é acompanhado por barulhos ou a sensação de estar revirando por dentro Brandenburg Weber 2005 Skinner 19571978 Tourinho 1995 As respostas de autoobservação no entanto raramente são reforçadas contingentemente Por essa razão necessitam de uma comunidade verbal que utilize procedimentos que envolvam o comportamento verbal para ensinar a pessoa a se autoobservar discriminar e descrever as contingências que controlam o próprio comportamento Ou seja a comunidade verbal deve prover estímulos discriminativos verbais ao indivíduo que evoquem comportamentos de autoobservação e descrição das contingências que o cercam Uma forma de fazer isso é por meio de perguntas como O que você está fazendo ou O que está sentindo Skinner 19532003 Assim Perguntas da comunidade são SD para resposta de autoobservação que produz S do próprio comportamento e de suas condições e consequências que são SD para resposta de autotato relato sob controle do que é observado inserção nossa que produz S reforçador social de Rose et al 2012 p 200 Assim como ocorre na modelagem as respostas emitidas pelo organismo podem não ser muito acuradas de início Tais respostas vão sendo modeladas conforme a descrição de novos correlatos apresentados pela comunidade sobre eventos privados Desse modo essas outras exposições passam a reforçar contingentemente e de forma mais acurada uma dada resposta de autotato Contudo pode haver casos em que a comunidade verbal não participa diretamente desse processo como em circunstâncias em que as contingências já arranjadas pela comunidade determinam quais estímulos serão discriminados Ou seja quando ocorrem eventos contíguos e por modelação o sujeito aprende a descrever certa situação Apesar de não ter efetiva e diretamente o 129 envolvimento da comunidade como grupo verbal o comportamento verbal é obviamente estabelecido de Rose et al 2012 Skinner 19532003 Vale ressaltar que o mais importante segundo Skinner 19742006 não é apenas aquilo que a pessoa diz sobre o que faz pensa ou sente mas se em algum momento houve circunstâncias para que ela se observasse eou relatasse seu comportamento Assim como Skinner 19532003 menciona que o autoconhecimento é considerado um repertório especial de tal modo que o que se torna relevante não é saber se o comportamento que uma pessoa deixa de relatar é realmente observável mas se em algum momento tal pessoa teve razão para observálo E mesmo assim quando prevalecerem circunstâncias apropriadas o autoconhecimento poderá não ocorrer Como pode ser exemplificado na seguinte citação Não temos necessidade de supor que os eventos que acontecem sob a pele de um organismo tenham por essa razão propriedades especiais Podese distinguir um evento privado por sua acessibilidade limitada mas não pelo que sabemos por qualquer estrutura ou natureza especiais Não temos razão para supor que o efeito estimulador de um dente inflamado seja essencialmente diferente do efeito de um forno quente Como são tratadas essas variáveis Skinner 19532003 p 281282 Nesse sentido o comportamento expresso é estritamente limitado pelas contingências que a comunidade verbal dispõe ao sujeito A comunidade possui restrições ao acesso do comportamento encoberto assim como também o próprio indivíduo que se comporta uma vez que este pode por inúmeras vezes e por razões distintas distorcer seu próprio relato para si mesmo O ambiente seja ele público ou privado poderá permanecer indistinto até que a pessoa seja forçada a fazer alguma observação Skinner 19532003 Para que a comunidade verbal contribua para que um indivíduo elabore formulações sobre si mesmo ela não precisa necessariamente ter acesso direto aos seus eventos privados Por outro lado em todas as estratégias cabíveis há a possibilidade de erro imprecisão e limitação na sua aplicação Desse modo nenhum indivíduo consegue se conhecer por inteiro ou claramente no sentido de ter um conhecimento sobre si que se identifica com o comportarse discriminativamente Tourinho 1995 Por mais que haja uma comunidade verbal que evoque esse tipo de comportamento as pessoas não estão sempre atentas4 ou não estão conscientes do que ocorre a elas enquanto agem Por esse motivo frequentemente os indivíduos fazem afirmações erradas ainda que tenham enfrentado circunstâncias semelhantes no passado havendo uma tendência de criarem explicações com atribuição à herança genética como eu 130 nasci assim ou é esse tipo de pessoa que sou Brandenburg Weber 2005 Skinner 19742006 Podem ainda existir casos de ausência de autoconhecimento A partir do momento em que isso é identificado tornase imprescindível a identificação de quais foram as variáveis que contribuíram para que esse repertório seja empobrecido Uma das possibilidades de identificar e intervir sobre tais variáveis seria ampliando o repertório do indivíduo por meio da psicoterapia a fim de que o cliente se torne capaz de discriminar seus comportamentos e identificar as variáveis que o influenciam Assim sendo psicoterapia é em última instância um espaço para aumentar a autoobservação ou trazer à consciência aquilo que se encontra oculto Dito de outra maneira o psicoterapeuta pode servir como comunidade verbal para instalar repertórios de tatos relativos ao autoconhecimento do cliente que não teve oportunidade de treinar tal repertório ao longo de sua história de vida Brandenburg Weber 2005 Sério 1999 Skinner 19892003 Em síntese sem uma comunidade verbal e sem condições mínimas para o desenvolvimento de repertórios autodiscriminados muito dificilmente o sujeito estará apto a fazêlo Sem a comunidade verbal ele não estará estimulado a observar os próprios comportamentos tendo como efeito uma dificuldade para discriminar as variáveis que o controlam isto é desenvolver autoconhecimento e tatos precisos Questionamentos perguntas provocações eou manejo de algumas contingências são algumas das estratégias típicas que a comunidade empregará para levar a pessoa a se atentar aos eventos que estão à sua volta Uma das possibilidades em psicoterapia é que o terapeuta assuma esse papel da comunidade verbal com o propósito de estabelecer modelar o repertório de autoconhecimento em pessoas que tiveram tal treino empobrecido O terapeuta como mediador O terapeuta pode atuar como comunidade verbal e social que ajude o cliente a tatear e descrever as relações entre sentimentos comportamentos públicos e ambientes nos quais ele se encontra quer sejam esses eventos passados presentes ou ideações quanto ao futuro Nesses casos o objetivo do terapeuta é manejar contingências para o estabelecimento de novos repertórios a fim de minimamente predispor no sentido de criar condições para que o sujeito se autoconheça melhor Estratégias que ampliem o repertório de autoobservação do cliente poderão favorecer relatos com maior precisão quanto aos diferentes 131 sentimentos e estados corporais consequentes de reforçamento negativo ou punição ou contribuir para a discriminação de respostas de prazer típicas de contingências de reforçamento positivo Cunha Bortoli 2009 A função da terapia é portanto dar condições para o cliente analisar como e por que ele emite determinados padrões comportamentais autoconhecimento e a partir desse conhecimento eleger os que aumentem os reforçadores em sua vida cotidiana autocontrole Delitti Thomaz 2004 p 60 Como efeito desse aprendizado o cliente terá condições de emitir respostas semelhantes quando no futuro surgirem situações parecidas Madi 2004 O terapeuta irá auxiliar seu cliente a ter ciência dos estímulos e das variáveis das quais o comportamento é função Isso o colocará em uma melhor condição de prever e controlar o seu próprio comportamento No entanto mesmo que seja de suma importância o trabalho do autoconhecimento na psicoterapia isso não fará necessariamente o sujeito ter uma postura mais ativa ante os eventos de seu cotidiano isto é o autoconhecimento embora possa predispor a mudança não é condição suficiente para que ela ocorra Skinner 19532003 Mesmo após o processo psicoterapêutico caso o cliente não consiga discriminar as contingências às quais está exposto e não consiga intervir sobre elas caberá ao terapeuta ensinar por meio de técnicas eou ferramentas como fazêlo Por meio dessas técnicas é que o cliente poderá identificar as consequências que seu comportamento gerou no passado as consequências que são produzidas atualmente e encontrar novas fontes de reforços positivos para que ele amplie sua variabilidade comportamental Madi 2004 Técnicas para o manejo terapêutico do autoconhecimento Enquanto terapeutas esperamos que as razões que fornecemos aos nossos clientes os auxiliem em seus problemas da vida diária Kohlenberg Tsai 19912001 p 42 A Análise Comportamental Clínica faz uso de técnicas para instrumentalizar a prática do terapeuta5 Essas técnicas podem variar desde o uso de um arsenal conceitual para fins de intervenção sobre o comportamento p ex identificar um comportamento clinicamente relevante do tipo 1 CRB16 até o emprego específico e focado de alguns manejos para a modificação do comportamento p ex economia de fichas Isto é por técnicas comportamentais compreendese a sistematização de intervenções orientadas para a finalidade de obter um 132 determinado resultado em uma dada situação Portanto para o terapeuta comportamental as técnicas funcionam como antecedentes verbais tal qual regras cujo seguimento produz consequências iguais ou semelhantes àquelas previstas e especificadas pelas técnicas Del Prette Almeida 2012 A intervenção analíticocomportamental clínica amparada por técnicas deve seguir alguns passos a saber a fazer a análise de contingências ferramenta teóricoprática que corrobora a identificação de como as contingências estão arranjadas Essa análise inicial é embrionária mas proverá ao clínico as hipóteses terapêuticas que deverão ser testadas em uma análise funcional b realizar a avaliação funcional identificar e descrever sistematicamente as relações entre os comportamentos dos indivíduos e suas consequências ou seja é a busca pelos determinantes variáveis de controle da ocorrência do comportamento A partir das análises preliminares de contingência o terapeuta comportamental irá ampliála obtendo mais dados identificando os comportamentos que serão fruto de intervenção e operacionalizando esses comportamentosalvo vislumbrando variáveis que podem ser manipuladas e prevendo o efeito dessa manipulação sobre o comportamentoalvo Kohlenberg Tsai 19912001 Moreira Medeiros 2007 Skinner 19742006 c programar a intervenção selecionar instrumentos ferramentas e ações do terapeuta como estratégia para alterar o comportamento do cliente e por fim d deliberadamente empregar as técnicas para alcançar os objetivos terapêuticos Del Prette Almeida 2012 Em alguma medida a reavaliação do emprego da técnica é feita pois como dizem Del Prette e Almeida 2012 toda intervenção inclusive com uso de técnicas envolve uma avaliação contínua p 149 Segundo Del Prette e Almeida 2012 as intervenções sobre o comportamento operante podem ser realizadas em qualquer das três variáveis da tríplice contingência antecedentes respostas e consequências Para o propósito deste estudo ie intervenções para promover autoconhecimento serão mencionadas apenas algumas estratégias que alteraram o controle antecedente Algumas das possíveis intervenções sobre variáveis antecedentes podem derivar de alterações verbais de controles discriminativos dos comportamentos do cliente Essas mudanças do controle discriminativo podem ocorrer por regras autorregras ou ao longo do contato direto com a contingência 1 A regra funciona como estímulo discriminativo verbal que especifica uma contingência sejam todos os termos da contingência regras completas ou não regras incompletas A descrição você deve acordar diariamente às 7h 133 da manhã para não chegar tarde ao trabalho especifica o antecedente horário a resposta despertar e a consequência não chegar tarde ao trabalho 2 Autorregras assim como as regras são estímulos discriminativos verbais que especificam contingências porém são formuladas pela própria pessoa que se comporta Essas regras podem especificar acuradamente ou não contingências às quais as pessoas estão submetidas Descrições como quando as pessoas me olham é porque estão me julgando embora descrevam parcialmente uma contingência é improvável que sejam acuradas em todas as suas ocorrências 3 O contato com a contingência promoverá em alguma instância o próprio autoconhecimento Uma vez que regras e autorregras podem reduzir a sensibilidade às contingências7 o contato com a contingência e a substituição de controles verbais incompletos ou inacurados por controles mais completos e acurados podem favorecer o autoconhecimento Em qualquer um desses cenários o propósito é que o cliente modifique suas descrições acerca do controle das contingências sobre o próprio comportamento em favor de controles mais acurados A discriminação e descrição acuradas desses controles será a demonstração por parte do cliente da aquisição de um repertório de autoconhecimento Nesse sentido Del Prette e Almeida 2012 afirmam que de modo geral o objetivo de qualquer processo terapêutico envolve a promoção de autoconhecimento a fim de que o cliente se torne capaz de observar descrever e manipular as variáveis que controlam seu comportamento e de fazer novas formulações de prescrições instruções ou regras Isso permite que analisandose a si mesmo tenha melhores condições de alterar variáveis aversivas que estão intimamente relacionadas à sua queixa e produzir em curto ou longo prazo reforçadores positivos Kohlenberg Tsai 19912001 Muitos terapeutas se utilizam de técnicas sistemáticas e comprovadas em sua eficácia clínica para trabalhar o autoconhecimento Alguns exemplos são o fading o timeout e o roleplay O primeiro diz respeito à passagem gradativa do controle de um estímulo para outro de modo que ao longo de sucessivas repetições se possam obter respostas semelhantes a partir de um estímulo modificado parcialmente ou mesmo de um novo estímulo Por exemplo perguntas mais diretivas podem ser empregadas para direcionar quem não tem 134 autoconhecimento e à medida que o cliente progride na discriminação e descrição das variáveis ambientais relacionadas ao seu comportamento o terapeuta pode ser menos diretivo empregando perguntas mais amplas ou reflexivas p ex o terapeuta por conhecer o pouco repertório de seu cliente emite perguntas específicas e diretivas como quais pessoas conversaram com você hoje O timeout diz respeito à suspensão discriminada por um certo período de uma contingência de reforço p ex o terapeuta encerrar a sessão antes do tempo previsto por apresentação de um comportamento inadequado por parte do cliente se você continuar a me atacar verbalmente terei de encerrar a sessão Já o roleplay diz respeito ao arranjo de uma situação análoga ao contexto do cliente em que se avalia o desempenho dele de forma a modelar via feedback do terapeuta comportamentos que se aproximam do objetivo terapêutico p ex o terapeuta dizer percebo que diante do que expõe você para de trabalhar quando seu chefe está por perto e em seguida solicitar que o cliente represente o papel de seu chefe para que ele discrimine o que o faz interromper sua resposta diante do chefe Del Prette Almeida 2012 Em todos esses casos a finalidade das técnicas é promover uma manipulação direta do ambiente terapêutico de modo a provocar alterações no controle discriminativo do cliente para que este perceba discrimine reflita e relate as relações funcionais que controlam seu comportamento Em outras palavras a manipulação do ambiente terapêutico é realizada com o objetivo de que o cliente consiga exibir esses repertórios analíticos naquelas e em outras contingências extraconsultório Del Prette Almeida 2012 Com esse mesmo objetivo também é possível empregar técnicas não sistemáticas para a promoção do autoconhecimento Uma das formas de se fazer isso é por meio de questionamentos O uso adequado de perguntas servirá como SD verbal que estabelece ocasião para respostas de autoobservação que serão reforçadas socialmente pelo terapeuta quando as autoanálises do cliente se aproximarem daquelas relações funcionais que o terapeuta realizou no momento do diagnóstico comportamental análise funcional Esses repertórios verbais do cliente podem ser regras e autorregras acuradas e sua correta emissão será a demonstração da aquisição de um repertório de autoconhecimento Para além das perguntas outras estratégias não sistemáticas poderiam ser empregadas com a mesma finalidade da promoção do autoconhecimento Desse modo este trabalho objetiva exemplificar como estratégias não convencionais na Análise do Comportamento empregadas em um Caso clínico de uma mulher com déficit no repertório de autoconhecimento podem contribuir 135 para a instalação de comportamentos mais discriminados Ou dito de outra forma de como tais técnicas são importantes para favorecer o desenvolvimento do repertório de autoconhecimento DESCRIÇÃO DO CASO Rafaela nome fictício 51 anos de idade natural de uma pequena cidade no interior do estado de Goiás Tem três irmãos sendo dois deles mais velhos e um mais novo A cliente teve como grau de instrução ensino médio incompleto e se enquadrou como classe média baixa Dona de casa casada há 29 anos mãe de dois filhos um casal sendo o filho já casado Aos 45 anos de idade procurou por atendimento psicológico quando ficou cerca de duas semanas sem dormir Todavia interrompeu os atendimentos e procurou por um médico com a queixa de dificuldade para dormir o qual prescreveu clonazepam 10 mg A cliente usou o medicamento por cinco anos e interrompeu o uso por conta própria Ao perceber que os sintomas de ansiedade e de insônia estavam retornando procurou outro médico o qual prescreveu alprazolam 2 mg Nessa ocasião buscou também atendimento psicológico no Serviço de Psicologia Aplicada da Universidade Federal de Goiás Regional Jataí Análise funcionalidentificação comportamental Nas entrevistas iniciais Rafaela apresentou a ansiedade como queixa geral para tratamento mas ao longo das sessões apontou outros objetivos terapêuticos específicos como fazer uma atividade de cada vez em oposição a iniciar várias e não terminar nenhuma falar pausada e calmamente e parar de tomar sua medicação alprazolam Como somatizações8 exibia dificuldades para dormir o que atribuía ao excesso de preocupações com acontecimentos inespecíficos aperto no peito dores no estômago e falta de controle da respiração o que a levava a outras dificuldades como não conseguir falar apropriadamente A cliente descreveu que desde muito nova cuidou de seu pai dependente de álcool por isso dormia muito pouco uma vez que preparava comida para ele e o colocava para dormir Somente após o pai pegar no sono ela conseguia se deitar Afirmou fazer esse procedimento para se certificar de que ele não sairia novamente para beber ou se envolver em brigas Nunca teve abertura e liberdade para conversar com seu pai ou sua mãe 136 Esses fatos podem estar relacionados com a gênese de seu quadro de insônia ver Quadro 41 uma vez que ela aprendeu desde cedo a interromper seu sono para administrar problemas alheios e nesse caso específico ficar em vigília cuidando do pai Então ela mantinha um maior contato com o pai apenas nesses momentos em que ele chegava bêbado em casa Esses cuidados que o pai recebia de Rafaela eram por ele reconhecidos e este a estimava muito por todos os préstimos que fazia quando ele chegava alcoolizado em casa Em alguma medida o reconhecimento e o afeto do pai poderiam ser reforço positivo social do comportamento da cliente Ao mesmo tempo ela evitava que seu pai saísse novamente que se envolvesse em brigas Nesse sentido parte do cuidado também era empregado para evitar que ele se ferisse o que pode ser caracterizado como reforço negativo Como dito esse pode ter sido um fator na gênese dessa preocupação com problemas de outrem mas por outros motivos que serão apresentados a seguir ela manteve esse comportamento Quadro 41 Análise funcional da insônia Antecedentes Respostas Consequências Pai chega em casa após beber Manterse em vigília e oferecer cuidados ao pai Só dormir depois do pai R provindo do pai afeto R evitar que o pai se envolvesse em brigas R reforçamento positivo R reforçamento negativo O pai era muito agressivo tanto no contexto familiar como em seu meio social p ex ao relacionarse com pessoas no bar Ele preocupavase muito com a reputação de sua filha e dizia para ela se eu souber algo sobre você eu mato a pessoa Apesar de ele nunca a ter agredido fisicamente exibia padrão de agressividade p ex dizer a Rafaela que se soubesse algo sobre ela provavelmente relacionado a sexo mataria a pessoa com quem ela teria se relacionado além das brigas dele com sua mãe repletas de agressões verbais e ela acreditava que as ameaças poderiam de fato tornaremse atos Rafaela julgavase responsável em alguma medida para que isso não ocorresse e a fim de evitar qualquer tipo de abertura para que seu pai interpretasse seu comportamento como inadequado exibia um comportamento reservado e passivo Para além dessa contingência a mãe de Rafaela também foi um modelo de passividade ver Quadro 42 Diante das agressões do marido mostravase uma dona de casa passiva que não tomava iniciativas Ademais admitia que a filha 137 se responsabilizasse pelos cuidados com o pai quando este estava ébrio Além desse repertório de passividade a mãe de Rafaela não dava abertura para que seus filhos conversassem com ela não havendo portanto comunicação entre eles nem mesmo em situações que exigiam isso p ex a mãe nunca falou sobre menstruação com Rafaela Quadro 42 Análise funcional da passividade e do embotamento Antecedentes Respostas Consequências REGRA Permanecer em silêncioembotamento R evitar apanhar do pai eou ouvir sermões esquiva Modelo mãe passiva e formulação de autorregra manterse em silêncio em situações de conflito SDs Pai agressivobrigas verbais entre os paisirmãos apanhando R reforçamento negativo Em alguma medida isso explica a dificuldade que Rafaela tinha para expressar seus sentimentos e pensamentos Essa circunstância pode ser compreendida em parte pelo fato de que a cliente não teve oportunidade de aprender a nomear sentimentos e pensamentos adequadamente em razão da pouca disponibilidade de contingências que pudessem reforçar tal comportamento Além disso quando conteúdos de cunho aversivo precisavam ser mencionados para ela p ex ter de se expressar ou emitir um mando a verbalização de seus pensamentos saía de forma acelerada e desconexa de sentido entre uma frase e outra hiperlalia de tal forma a atrapalharse ainda mais em sua comunicação e na manutenção de sua respiração durante a fala ver Quadro 43 Justamente por essa pouca abertura para falar de si e por sua pouca habilidade em interligar assuntos difíceis Rafaela evitava entrar em contato com estímulos que a fizessem refletir sobre seu comportamento e que consequentemente apontavam para o seu pouco autoconhecimento Quadro 43 Análise funcional da hiperlalia Antecedentes Respostas Consequências Quando precisa solicitar ajuda Hiperlalia Efeito eliciação de respostas emocionais raiva que prejudicam ainda mais a hiperlalia Quando descreve eventos passados sobre si Ora é compreendida pelos ouvintes ora não De modo geral as pessoas demonstram disposição para ajudá 138 lacompreendêla e acalmála o reforço é intermitente resistência à extinção Outros fatores relevantes de sua história estão relacionados com a sogra Como Rafaela em sua juventude não se ocupou dos afazeres de casa não tinha muitos conhecimentos sobre culinária ou organização do lar Quando se casou sua sogra já falecida quando iniciou a terapia disse que ela não seria uma boa esposa ou dona de casa A partir desse momento a cliente passou a se dedicar a tarefas domésticas Esse episódio em particular junto com a preocupação que já tinha sobre sua reputação sua passividade e a falta de repertório de contracontrole p ex não conseguiu contraargumentar a fala da sogra e a tendência de seguir regras e autorregras repertório modelado como forma de evitar estimulação aversiva vinda em grande parte da agressão do pai trouxeram como efeito uma maior apreensão quanto à sua conduta à sua moral e aos seus valores como esposa diante de outras pessoas ver Quadro 44 Quadro 44 Análise funcional da preocupação com outros Antecedentes Respostas Consequências Regra do pai se eu souber algo sobre você mato a pessoa Regra da sogra você deve ser uma boa mãe e esposa Pessoa conhecida necessitando de cuidadosajuda Priorizar o cuidado com o outroassumir cuidados com o outro R provindo do pai afeto R evitar que o pai se envolvesse em brigasferisse alguém R social familiar apreço e reconhecimento R esquiva evita magoar pessoas e perder reforço social No fundo cinza estão as contingências passadas que podem ter sido gênese do padrão comportamental No fundo branco estão as contingências atuais que provavelmente mantêm o padrão Assim desde cedo a cliente demonstrou um repertório de passividade e embotamento Esses repertórios aliados às regras coercitivas portanto supressoras de comportamentos de seu pai contribuíram para que a cliente não desenvolvesse repertórios de contracontrole p ex negociaçãoassertividade em contingências aversivas tampouco desenvolveu repertórios que poderiam dar acesso a reforçadores positivos para além dos que ela já estava habituada ie reforços sociais Embora a exposição a novas contingências fosse importante para o desenvolvimento de seu repertório Rafaela isolavase cada vez mais e evitava situações de conflito Dessa forma esquivavase do contato com situações aversivas 139 Outra característica de Rafaela era a preocupação com sua moral e conduta Para a cliente era importante ser reconhecida como uma pessoa boa certinha e de bom caráter escrupulosa consigo mesma e com os outros Nesse contexto havia uma forte contribuição da regra e autorregra que ela descrevia sobre seu modelo familiar Seu comportamento era governado por um modelo tradicional de família segundo o qual família unida não briga Essas regras favoreceram para que Rafaela nunca soubesse dizer não para solicitações que seus familiares faziam a ela Aliado a isso naturalmente estava seu repertório de evitar situações de conflito ver Quadro 45 Dessa maneira encontravase sempre com excesso de afazeres por tentar ajudar ou solucionar problemas que não estavam diretamente relacionados a ela ou que estavam a ela relacionados mas que não sabia como negociar naquele momento Quadro 45 Análise funcional quanto à preocupação com sua reputação Antecedentes Respostas Consequências Regras Regra do pai se eu souber algo sobre você mato a pessoa família unida não briga Autorregras Sou uma pessoa boa Todos devem gostar de mim SDs Solicitação de ajudafavores de amigosfamiliares Atender aos pedidos de familiares e amigosesforçarse para resolver os problemas dos outros R social familiar e do marido apreço e reconhecimento familiares sempre solicitam a sua ajuda R social de amigos apreço e reconhecimento é vista como uma pessoa boa amigos sempre solicitam a sua ajuda R esquiva evita magoar pessoas e perder reforço social Ressaltase que os respondentes eliciados p ex coração acelerado e respiração descoordenada e as somatizações p ex sono irregular e dores no estômago que Rafaela apresentava embora pudessem relacionarse a um quadro dito de ansiedade não eram assim denominados pela cliente Para caracterizar sua ansiedade ela descrevia somente as respostas de hiperlalia insônia e seu atropelo pelo excesso de atividades a fazer isto é todas respostas públicas Respostas privadas como o desconforto sentido por ela nessas contingências de conflito aproximaçãoesquiva não eram nomeadas pela cliente embora ela relatasse algum desconforto o qual pode ter favorecido episódios de insônia e a consequente autoadministração de alprazolam Por seu turno as somatizações decorrentes disso eram nomeadas como cansaço estresse e raiva Esse contexto de criticidade dos reforços sociais que são praticamente os únicos que a cliente tem e o risco de perdêlos caso emitisse respostas mais 140 autênticas eou assertivas ao menos é assim que ela se comporta em função de suas regras deixavamna em conflito o que estava favorecendo a manutenção dos respondentes de ansiedade Por um lado a emissão de resposta assertiva poderia gerar a perda de reforçadores p ex desaprovação social por outro geraria o reforço desejado p ex diminuição da carga de trabalho E nesse cenário um repertório que emergia garantindo o acesso a esse reforçador diminuição da carga de trabalho sem gerar a possível perda de reforços desaprovação social envolvia justamente as somatizações p ex insônia e preocupações excessivas com coisas cotidianas que acabam ganhando um componente operante isto é passam a ser mantidas por reforçamento negativo Uma vez que ela mesma e seus familiares valorizam bastante a questão da manutenção da saúde esse argumento é bem aceito nessa comunidade verbal tornando o repertório da cliente apto a produzir os reforços e evitar as punições Por esse motivo ela apresenta grande dificuldade em perceber que seu repertório atual é fruto de efeito de história o que é muito compreensível uma vez que ela não teve condições favoráveis isto é modelos familiares que estimulassem a expressão de seus sentimentos e pensamentos De tal modo uma orientação terapêutica no sentido do autoconhecimento revelouse fundamental base para a compreensão de um modelo interacionista do comportamento com o seu meio o que poderia motivála a modificar padrões comportamentais Rafaela não considerava suas regras e autorregras bem como sua história como variáveis que instalaram padrões comportamentais o que não contribuía para que ela assumisse as rédeas da própria vida deixando de ser vítima da própria história e passasse ativamente a construir repertórios mais adequados a seus objetivos e queixas apresentados Nesse sentido enquanto Rafaela assumisse suas explicações em relação à causalidade de seus comportamentos ou o engajamento deles como descrições mentalistas e relacionadas à herança genética isto é que é como é porque é dificilmente teria motivação para fazer diferente Intervenção Os atendimentos foram realizados em um dos consultórios do Serviço de Psicologia Aplicada da Universidade Federal de Goiás Regional Jataí O consultório padrão possuía uma mesa duas cadeiras e um sofá Os atendimentos ocorreram semanalmente e duravam cerca de 50 minutos Ao todo foram realizadas 23 sessões As sessões foram planejadas conforme os passos descritos por Del Prette e Almeida 2012 no intuito de coletar 141 informações iniciais para a realizar a análise de contingências b prover a formulação comportamental c programar as sessões de intervenção e d empregar as técnicas a fim de atingir o resultado almejado As sessões envolviam a entrevista clínica acompanhada de outras técnicas individuais realizadas dentro e fora do consultório como principal tônica de intervenção A partir da formulação comportamental tornouse evidente que um dos objetivos do processo terapêutico era promover autoconhecimento Técnicas utilizadas Como já mencionado as técnicas visam a alcançar algum objetivo terapêutico Del Prette Almeida 2012 Como um foco inicial dos atendimentos era trabalhar o autoconhecimento as técnicas utilizadas e aqui descritas visavam a atingir esse objetivo Assim o foco inicial do processo terapêutico era o de instalar e aprimorar modelar descrições e relatos da cliente sobre seu conhecimento de si isto é modelar repertórios de descrições relacionadas aos padrões comportamentais por ela apresentados à sua origem nas interações passadas e às variáveis presentes e mantenedoras dessas respostas Esse foco terapêutico ficou evidente pelo fato de que a cliente demonstrou dificuldades para discriminar eventos e condições ambientais que corroboravam na manutenção de seu repertório comportamental os comportamentos identificados como problemas e pela pouca destreza em descrever respostas privadas de sentimentos e sensações diante de situações específicas Ademais as explicações de seus comportamentos sempre eram internalistas atribuindo causa do seu comportarse atual a fatores genéticos p ex ou saí puxando minha mãe também não sei ou psíquicos p ex Eu acho que é assim o meu jeito mesmo Skinner 19532003 As técnicas aqui empregadas tiveram em conjunto o objetivo de aumentar a sensibilidade da cliente às contingências que a cercavam e diminuir o controle por suas autorregras arbitrárias acerca da causalidade de seu comportamento Para tanto foram empregadas as tarefas de a timeline b pizza da vida c exercício dos quadrantes Sousa deFarias 20149 e d diário dos sentimentos Timeline 142 Descrição Junto com a cliente é elaborado um infográfico composto por uma linha horizontal que representa a passagem do tempo A marcação inicial da linha em seu lado esquerdo representa o nascimento da cliente À medida que a linha aumenta de tamanho para a direita representase a passagem do tempo até a idade atual da cliente De maneira mais clara esse tipo de técnica é descrito por Bonato Zorzi e Umiltá 2012 por ser uma elaboração longitudinal de eventos apresentados de forma organizada ao longo da história de vida do indivíduo baseados na interação entre tempo e espaço Isso faz a pessoa se engajar no processo de relatar suas vivências Poletto Kristensen Grassi Oliveira Boeckel 2014 Dessa maneira foi solicitado que Rafaela trouxesse uma foto ou fato que representasse cada um dos anos de sua vida a iniciar por exemplo com a história da escolha de seu nome Assim cada ano seria representado por um marco histórico pessoal independentemente do que ele representava do ponto de vista emocional p ex se agradável ou desagradável engraçado curioso mas todos os fatosfotos deveriam ser subjetivamente importantes no sentido de terem impactado a vida da cliente Objetivo específico e interpretação comportamental O principal objetivo dessa atividade é demonstrar a influência dos aspectos contextuais no desenvolvimento de padrões de comportamento por parte da cliente Assim padrões comportamentais que ela poderia apresentar no passado p ex ser extrovertida e que não apresentava mais no presente p ex ser tímida poderiam ser localizados no tempo e a partir de então tentarse desvendar quais variáveis ambientais contribuíram para essas mudanças comportamentais Outro exemplo é a história do nome No caso de uma criança filha de professores que se chama Sophia por exemplo é possível hipotetizar uma disposição por parte dos pais a reforçar alguns padrões comportamentais p ex o interesse pelos estudos leitura conhecimento e erudição e não outros p ex participação em festas ou eventos de massa Essa atividade seria um resumo que permite ao terapeuta e à cliente a descrição da sua história de vida em função do tempo É uma forma mais lúdica e menos vocal o que pode ser interessante para clientes que não possuem o repertório de autoobservação e autodescrição de realizar o levantamento de sua história comportamental viabilizando assim a formulação comportamental ie análise funcional dos comportamentosproblema dos quais a cliente se queixa Do ponto de vista de causalidade abre a possibilidade de discutir as interações desses comportamentos com o ambiente histórico p 143 ex a própria experiência da cliente social p ex disposições familiares e em casos em que questões orgânicas são mais óbvias o ambiente biológico p ex diagnósticos genéticos Assim a atividade visa a proporcionar elementos para a análise funcional por parte do terapeuta e da própria cliente Exemplificação Foi pedido que Rafaela descrevesse eventos de sua vida de forma a apresentar os dados progressivamente nesse caso do período atual para o passado sempre relacionando uma data a uma parte de sua história Isso a fez emitir o comportamento verbal de autotato na Sessão 2 Terapeuta T Você pode me ajudar a fazer essa linha do tempo Cliente C Uhum T Então vamos começar a história Vamos começar de quando você se casou C Eu casei com 21 anos T Com quantos anos você começou a tomar o Rivotril C Nossa faz tanto tempo T Você tinha me dito que foi antes de se casar C Não foi depois que eu casei Depois que eu vim pra cá Jataí foi quando meu menino tinha 6 anos ele tem 28 hoje Foi depois de uns cinco anos ou mais para frente ainda Eu já tinha mais de 40 anos já T Então agora você está com 51 anos e tem dois anos que você parou de tomar o medicamento C Tem dois anos que eu parei de tomar o Rivotril e o mesmo tempo que comecei a tomar o alprazolam Teve um intervalo de dois a quatro meses sem tomar medicamento algum T Eu achei que você tinha começado a tomar o Rivotril muito tempo antes de se casar C Não foi muito depois que eu casei Foi depois que eu fiquei muito tempo sem dormir por conta da minha ansiedade Aí eu fiquei tomando ele o Rivotril T Sobre sua mãe você disse que ela também é ansiosa C Não ela ultimamente está ansiosa Eu estou achando ela muito ansiosa T E o que você notou de diferente 144 C Esses últimos anos que meu pai ficou doente Isso também deixou ela mais sozinha Então ela também achava que a gente os filhos íamos tirar ela da chácara onde ela mora T E o que mudou do comportamento dela C Está muito agitada Ligo pra ela e ela começa a falar muito rápido ver que esse é um comportamento que a própria Rafaela emite Por meio da organização temporal dos relatos de Rafaela foi possível compreender melhor quando ela começou a ter as primeiras somatizações e o que ela compreendia e nomeava como ansiedade Possivelmente sem a organização dos relatos pouco entenderíamos sobre sua história uma vez que ela apresentava falas rápidas e desorganizadas Nesse sentido por mais que ainda houvesse a atribuição por parte da cliente de causalidade a algo subjacente ao próprio comportamento a atividade foi de suma importância para o estabelecimento de análises funcionais de seu comportamento Pizza da vida Descrição Consiste em elaborar um gráfico de setores gráfico de pizza onde cada setor fatia da pizza corresponde a um fator crítico na vida das pessoas ver Fig 41 Via de regra dividese o gráfico em oito setores mas é possível acrescentar ou subtrair setores em função dos objetivos terapêuticos de cada cliente Os setores são a vida amorosa b saúde c finanças d carreiratrabalho e desenvolvimento pessoal ou intelectualestudos f vida familiar g vida sociallazer e h vida espiritual A tarefa do cliente é atribuir valor subjetivo a cada setor proporcional a quanto cada uma daquelas atividades ocupa de seu tempo e esforço cotidianamente A escolha por um gráfico de setores e não de barras por exemplo é proposital pois o acréscimo de área em um dado setor necessariamente refletirá no decréscimo de área de algum ou alguns dos outros setores 145 Figura 41 Gráfico de setores elaborado pela cliente família finanças saúde espiritual lazer relacionamentos amorosos intelectualidade e trabalho Objetivo específico e interpretação comportamental O principal objetivo dessa atividade é demonstrar à cliente como ela divide seu tempo e esforço nos oito setores críticos da vida Tal demonstração gráfica poderá auxiliar no autoconhecimento em circunstâncias sutis ou obviamente notórias em que existe um desequilíbrio muito grande entre setores p ex a pessoa que se dedica quase que exclusivamente ao trabalho e às finanças e não se ocupa com aspectos do relacionamento amoroso familiar saúde etc Os pressupostos comportamentais que respaldam essa interpretação estão alicerçados nas áreas de ecologia comportamental Fantino 1991 e comportamento de escolha Herrnstein1970 Mazur1991 Todorov Hanna 2005 De uma forma geral tratase de alocar respostas ou tempo naquelas contingências que de uma maneira ou outra são mais reforçadoras para o sujeito Uma discussão posterior é quanto ao tipo de reforço p ex positivo ou negativo e de contingência p ex controle por regras ou contato com a contingência que mantém esse controle Já é sabido que a proporção de respostas em cada alternativa tende a se igualar à frequência probabilidade proporção magnitude e imediaticidade dos reforços programados e é afetada ainda pela qualidade do reforço e pela topografia da resposta exigida Herrnstein 1970 Mazur 1991 146 O uso do gráfico de setores implica que o aumento em um setor corresponde à necessária diminuição de outro setor Assim estamos forçando uma interpretação de escolha concorrente o que torna a ferramenta interessante do ponto de vista terapêutico para interpretações comportamentais molares p ex para haver mudança é preciso haver mudança não é possível aumentar o tempo em família ou fazer uma aula de dança sem afetar o tempo de outra coisa porém não necessariamente verdadeira para interpretações comportamentais moleculares p ex é possível que a organização da cozinha após o jantar seja realizada pelos membros da família o que pode trazer benefícios para os setores de vida amorosa vida familiar e finanças O terapeuta deve ajudar o cliente a equilibrar essas interpretações e esses cenários de escolha Exemplificação A realização da tarefa pizza da vida com Rafaela indicou que três setores Família Saúde e Espiritual equivaliam a mais de 50 do total da área do gráfico ver Fig 41 isto é essas três contingências eram as fontes de reforçadores críticos para a cliente A exposição dessa informação de forma visual é amigável e mesmo para uma pessoa com baixa instrução formal teve um primeiro efeito terapêutico que foi o da cliente discriminar o estreitamento de repertórios e contingências às quais ela se expunha É está bem desproporcional né Mas é o que representa minha vida Do ponto de vista do terapeuta essa ferramenta levanta outras questões Por qual razão o comportamento está em baixa frequência nas outras contingências setores da vida da pessoa Será por falta de repertório Será pelo fato de elas serem de alguma forma aversivas Como posso estabelecer intervenções que ampliem o repertório da pessoa para que ela tenha acesso aos reforços das outras contingências tornandoa mais autônoma e provendo maior desenvolvimento Naturalmente isso tudo feito dentro do interesse do cliente Quais seriam os comportamentos necessários a serem emitidos por parte da cliente para que ela ampliasse seus reforçadores Exercício dos quadrantes Descrição Consiste em elaborar uma matriz de 2 x 2 ver Fig 42 em que as colunas listam faço e não faço e as linhas listam gosto e não gosto O intercruzamento entre as linhas e colunas formarão quatro células no total sendo elas faço e gosto faço e não gosto não faço e gosto e não faço e não gosto Esse exercício já foi descrito como tarefa complementar em uma 147 intervenção fundamentada em terapia de aceitação e compromisso para dor crônica com o objetivo de gerar discriminação isto é parte do processo de autoconhecimento Sousa deFarias 2014 Figura 42 Matriz 2x2 Objetivo específico e interpretação comportamental O exercício dos quadrantes é uma atividade complementar por assim dizer à pizza da vida Enquanto a pizza da vida fala sobre contingências de reforço o exercício dos quadrantes vai qualificar os tipos de reforços a que a pessoa está submetida O objetivo específico portanto era ampliar a descrição dessas contingências de reforço por parte da cliente e tentar ao mesmo tempo gerar o efeito de discriminação descrito por Sousa e deFarias 2014 auxiliando o objetivo terapêutico geral de instalar repertórios de autoconhecimento Essa atividade é uma aproximação didáticoterapêutica em que é possível identificar comportamentos mantidos por reforçamento positivo faço e gosto e negativo faço e não gosto bem como possíveis comportamentosalvo para fins terapêuticos que estão em baixa frequência por alguma razão não faço e gosto Para o presente caso essa atividade também era importante para sinalizar à cliente que diferentes contingências estão relacionadas a diferentes respostas 148 emocionais e que as causas das respostas emocionais estão relacionadas a essas interações e não a fatores subjacentes como o seu jeito de ser Lastro empírico que dá suporte a essa interpretação foi mostrado por Cunha e Borloti 2009 Os pesquisadores delinearam um experimento de tentativa discreta com a finalidade de identificar o efeito de quatro diferentes contingências de reforçamento na emissão de tatos de eventos privados de sentimentos Para tanto um delineamento misto foi criado no qual um grupo de 10 pessoas idades entre 11 e 14 anos passava pelas condições reforço positivo R e punição negativa P e outro grupo de 10 pessoas mesma idade passava pelas condições punição positiva P e reforçamento negativo R Em cada contingência eram apresentadas 50 telas pré programadas pelo experimentador em que uma carta de baralho era apresentada no topo da tela modelo e uma entre três cartas na parte inferior da tela deveria ser escolhida pelos participantes O participante escolhia a carta e seu comportamento era reforçado ou punido a depender da condição em que estava Ao final da apresentação das 50 telas programadas um questionário aparecia para o participante perguntando qual dos sentimentos correspondia mais precisamente ao que ele sentiu Entre 12 alternativas de nomes de sentimentos o participante deveria escolher somente uma Na contingência de R 70 das respostas correspondiam a contentamento satisfação e alegria Na contingência de P 90 das respostas correspondiam a frustração desapontamento e tristeza Na contingência de P 60 das respostas correspondiam a raiva medo e aborrecimento Por fim na contingência de R todas as respostas correspondiam a ansiedade apreensão e alívio O estudo demonstrou que sentimentos descritos pela nossa comunidade verbal como bonsagradáveis estão relacionados a contingências de R e que sentimentos descritos como ruinsdesagradáveis estão relacionados a contingências aversivas P P R A seguir é possível ver como esses achados empíricos dão suporte à atividade terapêutica proposta Exemplificação Rafaela discriminou e descreveu que havia mais comportamentos alocados na célula não gosto e faço do que nas outras ie excesso de comportamentos mantidos por reforço negativo em sua rotina Ela dizia que essas atividades deviam ser feitas pois fazem parte da rotina e dos cuidados com a família por fazerem parte das obrigações de uma mulher O controle por regra era tão superior ao contato com a contingência que até mesmo nos quadrantes em que deveriam estar presentes reforços positivos ela 149 descrevia atividades e situações em que os comportamentos emitidos eram de fugaesquiva Isso denota o controle por regra e a falta de contato que esse gerava com a contingência e seu carente repertório de autoconhecimento a ponto de confundir os sentimentos de alívio com os de satisfação O seguinte trecho da Sessão 5 exemplifica essa situação T Qual a diferença ou semelhança entre eles Entre os itens dispostos no campo gosto e faço C Isso aí que eu saía mais assim sei lá Com a correria do tempo fui afastando disso porque as pessoas ficavam todas ocupadas deixei de sair porque não me acostumei a sair sozinha com o marido Como assim Acho que não entendi o que você perguntou T Vamos tentar pensar em grupo por exemplo As coisas que você gosta como olhar o neto fazer almoço e lavar roupa Vamos juntar elas e pensar o que tem de igual em todas essas coisas que você faz Quando você faz essas atividades o que tem de igual nelas C Bom assim igual o que eu sinto T O que você sente pensa ou relaciona C É uma rotina É isso que tem que ser feito T É verdade são rotinas E para quem são destinadas essas atividades C O almoço T Todas as atividades desse grupo aponta para a célula dos itens gosto e faço R C Uai É para o meu marido para os meus filhos minha nora também Faço para todo mundo Para eles né Pra falar a verdade quando ele o marido não está em casa eu nem faço almoço Fazer comida só para mim não Então eu faço mesmo para eles T Então não me parece adequado colocar nesse lugar aponta a célula do R uma coisa que na verdade você faz por obrigação ou por apenas fazer parte do cotidiano Estou correta C É É mais pra eles e não pra mim né T Não seria mais adequado passar esses itens aponta para o quadrante do gosto e faço para a parte do não gosto e faço Não seria melhor 150 Com o direcionamento da terapeuta e o suporte do exercício dos quadrantes a cliente passa a discriminar que algumas das atividades que até então ela julgava como satisfação são na verdade alívios ver a fala é isso que tem que ser feito e o fato de ela não fazer o almoço quando não há controle social o marido não está em casa por exemplo Em conjunto as atividades pizza da vida e exercício dos quadrantes permitiram à cliente perceber que durante mais de 50 de seu tempo ela se dedicava à Família Saúde e Espiritual o que na prática convertiase em atividades domésticas de manutenção da casa R preparação da alimentação R e cuidado com o neto R de grande custo de resposta e o pouco contato social que ela tinha era com os colegas de igreja uma comunidade verbal que dispunha ao mesmo tempo de reforçadores positivos sociais e grande controle por regras que a colocavam em situação de conflito e contato com estimulação aversiva p ex o seguimento de algumas regras era reforçada positivamente pela comunidade verbal mas também gerava estimulação aversiva como quando o respeitar as vontades do marido era estímulo discriminativo verbal para ela não dialogar e colocar em questão o fato de ele sempre chegar em casa jantar ir para a cama e ligar a televisão enquanto ela tentava dormir Em resumo mais de 50 do tempo da cliente era depositado em relações pouco reforçadas positivamente e a manutenção de seu quadro ansiosodepressivo derivava da baixa quantidade de reforços positivos do excesso de atividades reforçadas negativamente e do controle de regras que também a colocavam no conflito de perda dos poucos reforços críticos que ela possuía em seu ambiente Assim reforços positivos e estimulação aversiva potencial advinham da mesma contingência família Justamente essa criticidade dos reforços sociais eram praticamente os únicos que a cliente tinha e o risco de perdêlos caso ela emitisse respostas mais autênticas eou assertivas autorregra da cliente reforçada em alguma medida pela comunidade verbal da igreja deixavamna em um conflito A contingência conflitante RR e P era o que gerava sentimentos de ansiedade que ela dizia ter Diário dos sentimentos Descrição Em um papel A4 foram nomeados 20 sentimentos bons e ruins a saber tranquila feliz orgulhosa esperançosa saudosa amorosa estressada cansada preocupada confusa desconfiada irritada culpada ansiosa amedrontada desesperada decepcionada solitária envergonhada e triste Em 151 conjunto com esses sentimentos era apresentado um diário semanal com os períodos do dia manhã tarde e noite ver Fig 43 Era solicitado à cliente o monitoramento do sentimento predominante naquele período e da razão pela qual ela estava se sentindo daquela forma Figura 43 Representação da atividade diário dos sentimentos Fonte das imagens Caminha Caminha 2011 A recorrente não adesão à tarefa fez a terapeuta optar por sua execução no setting terapêutico Nesse caso a atividade foi adaptada e a terapeuta trazia situações da vida da cliente previamente relatadas nas sessões Ela deveria escolher os sentimentos que melhor a representavam naqueles momentos Ou seja a atividade foi dirigida para evocar autotatos de sentimentos e as situações de sua rotina que estavam a eles relacionados Alguns exemplos de situações relatadas previamente em sessão e empregadas nessa atividade eram se uma pessoa liga a televisão enquanto você dorme como você se sente Supondo que você tenha uma colega que fala muito e você não está muito afim de ouvila o que você sente Caso uma pessoa querida apareça na sua casa repentinamente sem avisar o que sentiria Como 152 uma pessoa se expressaria se ela conseguisse conquistar o que deseja Supondo que ocorra uma briga entre duas pessoas da família sendo que uma delas é muito tranquila e querida que sentimento apareceria Se uma pessoa se sente triste confusa raivosa e irritada mas não sabe falar qual o sentimento como esse conjunto poderia ser chamado Imagine uma pessoa que tenha muito receio de andar de avião o que ela sentiria Objetivo específico e interpretação comportamental O objetivo dessa atividade era a evocar repertórios de autotatos de sentimentos alguns dos quais ainda confundidos pela cliente b estimular a cliente a falar sobre si com os outros c modelar alguns desses repertórios verbais entonação de voz cadência das ideias etc e d criar contexto para a discriminação e descrição de relações funcionais entre as contingências nas quais a cliente estava envolvida e seus sentimentos Como dito a expectativa era de que a cliente realizasse a tarefa de automonitoramento diário dos Sentimentos ao longo da semana mas o sucessivo descumprimento da tarefa e sua importância terapêutica fizeram a terapeuta optar por sua realização no setting ao que parece a interpretação para a não realização da tarefa parecia estar relacionada ao custo de resposta mas se por alguma razão esse tivesse sido um repertório de esquiva a estratégia de trazer a tarefa para o setting foi um bloqueio da esquiva Bohm e Gimenes 2008 apresentam uma breve revisão discutindo a técnica de automonitoramento do ponto de vista avaliativo diagnóstico e de intervenção Em alguma medida o diário dos Sentimentos visava a essas duas funções dentro de uma perspectiva não tão verbal no sentido de que ela poderia escrever e não verbalizar diretamente os seus sentimentos diante da terapeuta na sessão tendo em vista as limitações de instrução que a cliente apresentou Essas preocupações por parte da terapeuta estão de acordo com uma boa prática clínica e atendem às sugestões propostas pela literatura Bohm Gimenes 2008 de simplificação do diário e utilização de material de fácil manipulação para o registro Exemplificação A realização da tarefa no setting também foi proveitosa pois além de viabilizar os objetivos previamente propostos no momento da escolha da técnica trouxe alguns elementos que não estariam acessíveis à terapeuta caso a tarefa tivesse sido realizada pela cliente em casa Por exemplo foi notória a destreza de Rafaela em relatar comportamentos públicos sobretudo aqueles relacionados à felicidade Porém quando os sentimentos eram negativos a 153 latência para a definição de uma resposta por parte da cliente era longa e todas as escolhas por ela realizadas eram acompanhadas de um não sei se é isso Foi nesse momento que ficou evidente que Rafaela descrevia como ansiedade apenas comportamentos públicos p ex gaguejar e falar rápido e que não reconhecia os comportamentos privados descritos por ela p ex ficar indecisa estar tensa e sentirse angustiada como tais nem mesmo em contingências indutoras que demandava uma especificação acurada p ex como quando ela fazia uma solicitação e não era atendida Ela tão somente relatava sentimentos difusos nesses momentos O seguinte trecho retirado da Sessão 13 é ilustrativo C Fiquei estressada durante a tarde de quinta porque teve o assunto dos papéis do meu sogro T Uhum C Por mais que eu passei estresse eu passei a semana mais tranquila do que irritada Eu não estava tão irritada Sabe estou conseguindo e aprendendo Não estou mais como antes Meus pensamentos estão mais controlados Não fico mais pensando naquilo toda a vida T Uhum C Quando eu coloquei tranquila eu esperava a qualquer momento uma ligação de Goiânia para levar o pai ao médico mas eu consegui dizer para o marido que eu ia para Goiânia com o meu pai e que alguém teria que se responsabilizar por ele o sogro Então depois que eu falei isso que estava me deixando agitada eu fiquei até mais tranquila Aí eu anotei aqui Portanto nos moldes em que a intervenção foi realizada ela acabou cumprindo mais a função de observação e avaliação do que propriamente as funções de intervenção Para a terapeuta foi importante na medida em que proveu dados que auxiliaram na análise funcional no estabelecimento de metas terapêuticas e no planejamento de ações futuras Bohm Gimenes 2008 Considerações gerais sobre as técnicas Ressaltase que o emprego de técnicas terapêuticas descritas aqui foi adjuvante e que nenhuma técnica foi empregada sem ter sido antes amparada pela análise funcional do Caso clínico Isto é reconhecemos e reiteramos que a análise 154 funcional é a pedra fundamental de toda e qualquer intervenção comportamental deFarias 2010 Delitti 1997 Matos 1999 Skinner 19742006 Como descrito por Del Prette e Almeida 2012 o uso de técnicas é a adoção de uma alternativa para se atingir um objetivo Assim foi nosso objetivo no presente capítulo ilustrar um caminho possível para se chegar a um fim ie um método Outro ponto crítico e derivado do parágrafo anterior é a importância de o terapeuta reconhecer a linha de base do cliente sendo empático e respeitoso quanto às limitações no momento do uso das técnicas No presente caso foi observado que Rafaela demonstrava baixa instrução e intercalava momentos de fala confusa e verborrágica com longos silêncios de falta de assunto O emprego de técnicas que não exigiam tanto de seus repertórios de escrita e que poderiam ser substituídas por alternativas p ex colagens desenhos ou simples palavras viabilizava a abordagem do conteúdo trazido pela cliente de uma maneira acertada e lúdica Além disso possibilitava a organização do conteúdo e de sua própria fala que ocorria de forma errática isto é de forma desorganizada As intervenções também priorizaram o uso de informações visuais e de fácil discriminabilidade para favorecer o entendimento por parte da cliente das análises realizadas Por exemplo a pizza da vida e o exercício dos quadrantes forneciam informações visuais de fácil compreensão A proporção de cada setor no gráfico de pizza eou a quantidade de coisas em cada uma das células no exercício dos quadrantes esclareciam quase que por si só a maneira como a cliente se comportava Parte da função da terapeuta nesse contexto além de reforçar algumas das interpretações da cliente e modelar outras era a de relacionar o conteúdo evocado com as duas atividades Evolução terapêutica Parte da aquisição e do refinamento do repertório de autoconhecimento de Rafaela e da discriminação e descrição de sentimentos foi possibilitada pelas técnicas aqui descritas Além disso as sessões em si em conjunto com as perguntaspontuações que a terapeuta fazia no setting alteravam o controle discriminativo de contingências extraconsultório o que viabilizava a generalização gradual do repertório de autoconhecimento que estava sendo modelado no setting Esses repertórios ficaram mais evidentes por volta da 13ª sessão momento em que a cliente passou a perceber e reconhecer algumas das relações funcionais trabalhadas em sessão Rafaela que até então não tendia a 155 apresentar muitos relatos de eventos privados passou a exibir essas experiências subjetivas relacionandoas com aspectos de sua interação com a filha por exemplo Ademais observou o comportamento de sua filha identificou as variáveis que a estimulavam e relacionou o controle ambiental do comportamento de sua filha com o controle ambiental de seu próprio comportamento Esse último exemplo pôde ser visto pela evolução da 13ª sessão C Outra coisa que eu até anotei que você me perguntou foi de conversar abertamente com a minha mãe Você me perguntou se eu sou fechada assim às vezes por causa da minha vida T Uhum C Aí eu estava pensando fui embora pensando e pensando Eu falei não mas eu converso com a minha filha e tal Mas aí não realmente você tem razão eu acho Porque eu converso com a minha filha agora depois de velha Eu nunca conversei com ela sobre a adolescência dela ou falar dos meus sentimentos ou problemas para ela E ela eu percebi isso agora que ela está fazendo o mesmo comigo Ela não me conta nada dela por medo de eu ficar preocupada Então faz sentido isso aí de ter aprendizado ao longo da vida Tem um fundo de verdade Talvez a minha mãe passou isso para mim Ela a filha faz comigo exatamente o que eu fazia com ela mãe da cliente Aí eu percebi que realmente tem sentido nisso T Então eu compreendo quando você diz que não consegue ver relação pois assim como os seus filhos você também sabe muito pouco sobre seus pais Passou 51 anos para você perceber como eram as relações C Aí eu pensei gente mas pode ter sido isso mesmo a criança vê tudo T E eu volto a dizer aquilo que você também me disse que todo sentimento tem uma causa C A gente não pensa e acaba despercebido T Então depois de analisar tudo isso como você está se sentindo C Na realidade depois daquele dia que você me perguntou eu falei que não que não tinha nada a ver Mas aí eu comecei a pensar no jeito que eu sou e no 156 jeito que minha filha é Eu fui logo fechando as portas Esse é o meu jeito de ser e o dela é assim e pronto e acabou Mas Peraí opa Aí pensei Calma aí que não é bem assim A partir da análise do comportamento de sua filha que se comportava como a própria Rafaela quando mais nova a cliente passou a admitir que os aprendizados transgeracionais por modelação modelagem e regras poderiam ocorrer Assim trouxe espontaneamente para as sessões terapêuticas relações funcionais que já haviam sido trabalhadas porém desacreditadas pela própria cliente naquele primeiro momento A releitura que Rafaela realizou permitiu que ela passasse a relacionar suas histórias passadas de aprendizagem com aqueles comportamentos que ela exibe em seu repertório atual A relação de causalidade que até então era estabelecida por ela ser assim ou ser parte de sua natureza passa a ser substituída por descrições que evidenciam o processo de aprendizagem aprendi a ser como sou Essa alteração na atribuição de causalidade viabiliza do ponto de vista terapêutico o momento propício para o início de novas intervenções Ora se o cliente admite que aprendeu a ser como é pode passar a aprender a ser diferente Nesse sentido o autoconhecimento foi empregado como estratégia terapêutica que predispõe a mudanças posteriores A cliente passou a reconhecer o aprendizado familiar e suas autorregras como variáveis que instalaram e mantinham padrões comportamentais levando a ao seu jeito de ser em oposição a alguma explicação mediacional que a atrapalhava no processo de mudança comportamental Não estamos assumindo que as variáveis que estabeleceram seus padrões comportamentais sejam mais importantes do que aquelas que os mantêm mas especificamente no caso de Rafaela o autoconhecimento foi parte fundamental do processo terapêutico no sentido de motivar mudanças comportamentais essas sim vão alterar as contingências de reforço Em resumo autoconhecimento não muda comportamento por si só mas sim predispõe a mudanças comportamentais vistas como alterações no controle de estímulos das contingências atuais CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente capítulo objetivou demonstrar como algumas técnicas não convencionais ie não clássicas como dessensibilização etc podem ser empregadas no contexto clínico desde que o terapeuta tenha clareza da função 157 de seu uso Como visto anteriormente todas as técnicas foram acompanhadas de uma análise da razão ie análise funcional e da viabilidade de seu emprego Portanto é importante destacar que toda a orientação terapêutica do atendimento foi decorrente de uma análise funcional ficando o uso de técnicas subordinado à análise funcional do terapeuta Naturalmente essas técnicas somamse a outros repertórios do terapeuta para o manejo clínico do cliente como a empatia a escuta cautelosa a audiência não coercitiva os questionamentos claros entre outros Para o presente caso o uso dessas técnicas foi justamente o que viabilizou o acesso à cliente Uma vez que ela apresentava uma fala desorganizada e verborrágica que intercalava com momentos de laconismo o uso das técnicas favoreceu o processo terapêutico no sentido de que ajudava a cliente a organizar seu discurso e gerava modelo para aqueles aspectos das relações aos quais a cliente deveria se atentar no ambiente natural e os quais deveria relatar na sessão Assim a intervenção já gerava uma alteração no controle discriminativo das contingências extraconsultório às quais a cliente estava submetida Urge ainda salientar o contexto de intervenção Rafaela procurou atendimento no Serviço de Psicologia Aplicada do curso de Psicologia da Universidade Federal de Goiás campus Jataí Enquanto tal as intervenções geralmente têm caráter de psicoterapia breve e focal podendo ou não o cliente ser reencaminhado para outro semestre de atendimento Nesse cenário análise funcional dos comportamentos da cliente e tipo de atendimento possível de ser prestado pareceu oportuno gerar uma intervenção focada no desenvolvimento do autoconhecimento Se a intervenção fosse efetiva poderia predispor a cliente à mudança e assim o reencaminhamento para a manutenção da intervenção no semestre seguinte por outro estagiário poderia ser realizado dando continuidade ao trabalho iniciado Em conjunto acreditase que o arsenal terapêutico do psicólogo comportamental pode ser ampliado com o uso de técnicas ou metáforas que desenvolvam habilidades específicas para determinados fins Defendese que esse uso não deva ocorrer a priori ficando sua escolha condicionada a uma prévia análise funcional Boas análises seguidas de bons empregos técnicos podem renovar o campo de atuação do clínico comportamental NOTAS 158 1 Tato é um operante verbal sob controle de algum estímulo discriminativo seja este estímulo exteroceptivo p ex diante de um carro vermelho dizer carro vermelho ou interoceptivo p ex após muito tempo de privação dizer sinto fome Brandenburg Weber 2005 Retomaremos este ponto posteriormente 2 A pessoa que se comporta tem a capacidade de descrever o próprio comportamento ou as contingências às quais está submetida Podese dizer então que o indivíduo possui um repertório autodiscriminativo Del Prette Almeida 2012 3 Tornase relevante destacar que a comunidade nem sempre tem acesso aos estímulos relatos eou descrições das contingências em vigor na vida de uma pessoa Por esse fator podem ocorrer erros imprecisões e falhas no momento em que se reforça a descrição de uma resposta privada 4 Prestar atenção é considerado um comportamento operante em que o organismo entra em contato com um SD na presença de um estímulo específico que possibilita a ocorrência de um comportamento discriminado Ou seja o organismo poderá responder de forma apropriada na presença de determinado estímulo Rico Goulart Hamasaki Tomanari 2012 5 O capítulo de Almeida Neto e Lettieri também apresenta alguns recursos terapêuticos que visam ao desenvolvimento do autoconhecimento 6 A sigla CRB significa comportamento clinicamente relevante do inglês clinical relevant behavior e faz parte do arsenal conceitual da FAP psicoterapia analítica funcional do inglês functional analytic psychotherapy O CRB1diz respeito a comportamentosproblema do cliente que ocorrem na sessão cuja intenção é a diminuição de sua frequência ao longo da terapia Dito de outra maneira é o comportamentoproblema foco da intervenção Kohlenberg Tsai 19912001 7 A sensibilidade às contingências é vista como uma capacidade eou competência para observar e discriminar relações entre organismo e ambiente isto é tornarse consciente comportamento verbal de autodescrição sobre o próprio comportamento e dos eventos que o operam Brandenburg Weber 2005 Kohlenberg Tsai 19912001 8 De acordo com o uso comum na psicologia definido por Doron e Parot 19911998 somatização vem a ser explicada como qualquer sintoma aquilo que se apresenta no corpo inexplicável que não seja resultante de fatores físicos p ex lesões orgânicas eou por efeito secundário medicamentoso Além disso esse tipo de sintoma não pode ser controlado voluntariamente por quem se queixa De maneira geral aproveitando o uso do termo os autores tomam como preceito de que são comportamentos não conscientes indiscrimináveis sendo da mesma forma não resultante de fatores físicos genéticos ou efeito secundário medicamentoso 9 O texto de Sousa e deFarias 2014 foi republicado neste livro com algumas modificações REFERÊNCIAS Brandenburg O J Weber L N D 2005 Autoconhecimento e liberdade no Behaviorismo Radical PsicoUSF 10 1 8792 Bohm C H Gimenes L S 2008 Automonitoramento como técnica terapêutica e de avaliação comportamental Revista Psicolog 1 1 88100 Bonato M Zorzi M Umiltà C 2012 When time is space Evidence for a mental time line Neuroscience and Biobehavioral Reviews 3610 22572273 Caminha R M Caminha M G 2011 Baralho das emoções acessando a criança no trabalho clínico 4ed Novo Hamburgo Sinopsys Editora 159 Chauí M 2000 Convite à filosofia 7 ed São Paulo Ática Cunha L S Borloti E B 2009 O efeito de contingências de reforçamento programadas sobre o relato de eventos privados Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva XI 2 209230 de Rose J C C Bezerra M S Lazarin T 2012 Consciência e autoconhecimento In M M C Hübner M B Moreira Orgs Temas clássicos da Psicologia sob a ótica da Análise do Comportamento pp 188207 Rio de Janeiro Guanabara Koogan deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 19 29 Porto Alegre Artmed Del Prette G Almeida T A C 2012 O uso de técnicas na clínicacomportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 147159 Porto Alegre Artmed Delitti M 1997 Análise Funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 3744 Santo André ARBytes Delitti M Thomaz C R C 2004 Reforçamento negativo na prática clínica Aplicações e implicações In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia Comportamental e Cognitivo comportamentalPráticas clínicas pp 5560 São Paulo Roca Doron R Parot F 1998 Dicionário de Psicologia O S Leme trad São Paulo Ática Obra originalmente publicada em 1991 Fantino E 1991 Behavioral ecology In I H Iversen K A Lattal Eds Experimental Analysis of Behavior Part 2 pp 117153 New York Elsevier Herrnstein R J 1970 On the law of effect Journal of the Experimental Analysis of Behavior 132243 266 Houaiss 2009 v3 software Rio de Janeiro Editora Objetiva Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Madi M B B P 2004 Reforçamento positivo Princípio aplicação e efeitos desejáveis In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia Comportamental e Cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 41 54 São Paulo Roca Marçal J V S 2004 O autoconhecimento no Behaviorismo Radical de Skinner na filosofia de Gilbert Ryle e suas diferenças com a filosofia tradicional apoiada no senso comum Universitas Ciências da Saúde 2 1 101110 Matos M A 1995 Behaviorismo Metodológico e suas relações com o mentalismo e o Behaviorismo Radical In B Range Org Psicoterapia Comportamental e Cognitiva Pesquisa prática aplicações eproblemas pp 2734 Campinas Psy Matos M A 1999 Análise funcional do comportamento Revista Estudos de Psicologia 16 3 818 Mazur J E 1991 Choice In I H Iversen K A Lattal Eds Experimental Analysis of Behavior Part 1 pp 219250 New York Elsevier Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed 160 Pessanha J A M 1987 Sócrates Vida e obra In Coleção Os Pensadores Sócrates Vol 2 4 ed pp 529 São Paulo Nova Cultural Poletto M P Kristensen C H GrassiOliveira R 2014 Uso da técnica da linha de vida em terapia sistêmica cognitivocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva XVII 1 6880 Rico V V Goulart P R K Hamasaki E I M Tomanari G Y 2012 Percepção e Atenção In M M C Hübner M B Moreira Orgs Temas clássicos da Psicologia sob a ótica da Análise do Comportamento pp 4255 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Sério T M A P 1999 A concepção de homem e a busca de autoconhecimento Onde está o problema In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 209216 Santo André ARBytes Skinner B F 1978 O Comportamento Verbal M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1957 Skinner B F 2003 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2003 Questões recentes na Análise Comportamental A L Néri trad São Paulo Papirus Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 2006 Sobre o Behaviorismo 10a ed M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Sousa D D deFarias A K C R 2014 A dor crônica e Terapia de Aceitação e Compromisso Um Caso clínico Revista Brasileira de Terapia Comportamental e CognitivaXVI 2 125147 Todorov J C Hanna E S 2005 Quantificação de escolhas e preferências In J AbreuRodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do Comportamento Pesquisa Teoria e Aplicação pp 159174 Porto Alegre Artmed Tourinho E Z 1995 O Autoconhecimento na Psicologia Comportamental de B F Skinner Belém UFPA Tourinho E Z 1999 Eventos Privados O que como e por que estudar In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade da aplicação Vol 4 pp 1323 Santo André ESETec Wolff F 1982 Sócrates 2 ed São Paulo Brasiliense Coleção Encanto Radical LEITURA RECOMENDADA Menegheto M I B G Neto A A Teixeira M C T V 2005 Autoconhecimento Uma via de mão dupla entre terapeuta e cliente Em H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 428441 Santo André ESETec 161 5 O autoconhecimento na terapia comportamental revisão conceitual e recursos terapêuticos como sugestão de intervenção Esequias Caetano de Almeida Neto Denise Lettieri Poucos discordariam que um repertório refinado de autoconhecimento coloca o indivíduo em situação vantajosa em relação a seu mundo físico e social Alguém que saiba reconhecer a sensação de fome mais provavelmente irá buscar comida no momento adequado e assim eliminar a fome Alguém que saiba identificar quais condições são capazes de lhe gerar sentimentos agradáveis terá mais facilidade para criar ocasiões para experimentálos e assim sentirse melhor Uma pessoa capaz de perceber quais comportamentos seus geram mais aproximação ou afastamento em suas relações interpesso ais mais facilmente conseguirá se relacionar de maneira satisfatória com outras pessoas Conforme dizia Skinner 19742000 uma pessoa que se tornou consciente de si mesma está em melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento p 31 Ser consciente de si mesmo no entanto é um comportamento e como tal depende de aprendizagem aprendizagem esta que só ocorre por meio da interação com uma comunidade verbal Sério 1999 Skinner 19742000 pontua que o grupo social do indivíduo é o responsável por ensinálo a identificar nomear e relatar os seus outros comportamentos e as variáveis das quais são função Assim o processo por meio do qual o ensino das autodescrições ocorre é semelhante àquele em que se aprende a falar sobre as 162 coisas do mundo envolve a imitação das descrições fornecidas por outras pessoas Malerbi Matos 1992 Skinner 19532003 e o reforço diferencial de respostas verbais descritivas emitidas pelo indivíduo os tatos Malerbi Matos 1992 Tourinho 2006 A modelação também chamada de aprendizagem por modelo é necessária para que a pessoa desenvolva seu vocabulário Por exemplo a criança não nasce sabendo a palavra bola tão pouco nasce sabendo pronunciála especificamente diante do contextoobjeto bola Ela aprende a fazêlo por meio da observação e imitação de outros indivíduos que enquanto brincam apontam seguram ou falam sobre a bola emitem o operante verbal bola e produzem reforçadores com isso Fig 51 Figura 51 Ilustração do primeiro processo comportamental envolvido no desenvolvimento do vocabulário Observe que ao imitar o operante verbal bola no contexto objeto bola a criança também entra em contato com reforçadores sociais Esse contato é essencial para que o comportamento de dizer bola volte a ocorrer e continue sendo reforçado O reforço diferencial por sua vez consiste em apresentar reforçadores para um comportamento específico e não para outros em um determinado contexto Lampreia 1992 É o que ocorre por exemplo quando o operante verbal bola é reforçado diante do objeto bola mas os operantes verbais cadeira carro e casa são colocados em extinção ou punidos ou ainda reforçados respectivamente na presença de uma cadeira um carro ou uma casa Com o tempo e com a repetição de contingências de reforço diferencial como estas cada um dos estímulos adquire função discriminativa para a resposta verbal reforçada em sua presença Moreira Medeiros 2007 Dessa forma 163 aprendemos a chamar a bola de bola a cadeira de cadeira o carro de carro e a casa de casa Fig 52 Figura 52 Ilustração do processo de reforço diferencial no qual apenas o operante verbal bola é reforçado diante do contexto objeto bola O processo pode parecer simples 1 a criança observa outras pessoas dizendo palavras ou frases específicas na presença de determinados estímulos e tendo seu comportamento reforçado ao fazêlo 2 a criança diz aquelas mesmas palavras ou frases na presença daqueles mesmos estímulos ou de estímulos semelhantes 3 a criança tem seu comportamento reforçado ao fazêlo e 4 aqueles estímulos adquirem função discriminativa para o comportamento da criança De fato a contingência pode não ser tão complexa enquanto estamos falando da descrição de estímulos públicos como lugares cores formas pessoas ou outros aos quais tanto a criança quanto a comunidade verbal têm acesso Nesses casos é fácil o agente reforçador se certificar de que está reforçando a resposta adequada à situação Problemas específicos surgem no entanto quando nos referimos ao processo pelo qual aprendemos a relatar eventos privados como as emoções os sentimentos e as sensações corporais aos quais apenas o próprio indivíduo tem acesso Baum 19941999 Nesses casos a comunidade verbal não tem como se certificar de que está reforçando as respostas adequadas à ocasião e como efeito disso frequentemente as pessoas aprendem a dar nomes diferentes às mesmas sensações ou em casos extremos simplesmente não aprendem a nomeálas 164 Muitos clientes quando questionados sobre como se sentem em relação a algo sobre o que estão falando são capazes apenas de dizer bemmal bomruim sem dar nomes como tristeza alegria raiva tranquilidade angústia ou paz Outros sequer dizem algo Não são raros também os casos em que a emoção é nomeada de forma pouco coerente com a contingência Foi o que ocorreu com uma cliente de 17 anos atendida por um dos autores do capítulo chamada aqui de Ana nome fictício Na primeira sessão Ana relatou que quando via seus pais se beijando ou se abraçando sentia ciúme Explicou ainda que aquela emoção só era experimentada enquanto estava olhando na direção dos pais caso não estivesse presente no ambiente ou olhasse em outra direção por exemplo já não sentia o ciúme Porém após alguns questionamentos do terapeuta concluiu que sua sensação poderia ser melhor nomeada como vergonha uma emoção bastante diferente do ciúme Após maiores investigações descobriuse que Ana havia aprendido a nomear aquela emoção como ciúme por meio dos modelos dados por um agente específico de sua comunidade verbal a mãe que gostava muito de ler sobre Psicanálise e interpretou a emoção da filha de acordo com o que havia compreendido da teoria do Complexo de Édipo O fato é que em detrimento de dificuldades como essa a comunidade verbal é capaz de ensinar a criança a nomear suas emoções de alguma forma Skinner 19532003 enumera quatro estratégias por meio das quais esse processo pode ocorrer Essas estratégias são explicadas a seguir ENSINO COM BASE EM ESTÍMULOS PÚBLICOS ASSOCIADOS AO ESTÍMULO PRIVADO A comunidade verbal observa algum elemento do contexto e o utiliza como referência para dar nome àquilo que possivelmente a criança está sentindo É o que ocorre por exemplo quando o adulto questiona a criança se ela sente dor ao observála cair da bicicleta Na ocasião a resposta do adulto é emitida sob controle da queda que é o que ele tem acesso e não das sensações que a criança tem privadamente Isso é o bastante porém para que a criança imite a palavra dor ou qualquer outra dita naquela situação e seu comportamento seja reforçado com cuidados ou atenção Em razão do reforço apresentado o contexto ao qual a criança está exposta ao dizer dor adquire função 165 discriminativa para seu comportamento Mas a questão é a qual contexto exatamente a criança está exposta Diferente do adulto que só consegue ter acesso à queda a criança é capaz também de sentir o que ocorre em seu corpo de forma privada naquela ocasião Essas sensações presentes no momento em que a resposta verbal dor foi reforçada também adquirem função discriminativa e no futuro poderão servir como contexto para que o indivíduo relate estar sentindo dor Conforme explica Tourinho 1995 por meio desse processo a estimulação privada adquire controle da resposta verbal ainda que quem ensinou essa resposta o tenha feito com base em um estímulo público a queda REFORÇO DA RESPOSTA VERBAL AO ESTÍMULO PRIVADO NA PRESENÇA DE OUTRAS RESPOSTAS COLATERAIS PÚBLICAS A comunidade verbal observa alguma resposta pública associada à estimulação privada e com base nela diz um nome para o que a criança possivelmente está sentindo Um exemplo típico desse processo é o choro Ao observar a criança chorar a mãe pode dizer Você está triste e com isso criar contexto para que a criança diga a palavra triste e produza reforçadores por isso ao mesmo tempo em que experimenta uma estimulação privada específica Com tudo mais igual aquela estimulação privada adquire função discriminativa para o relato de tristeza Um problema característico da segunda estratégia citada por Skinner é que nem sempre a resposta pública ocorre na presença da estimulação privada inferida Malerbi Matos 1992 Seguindo o exemplo do autor nem sempre o choro ocorre na presença de tristeza Ele pode ocorrer em razão de dor medo ou ainda pode ter função de esquiva de demanda ou obtenção de vantagens REFORÇO DAS DESCRIÇÕES QUE O INDIVÍDUO FAZ DO PRÓPRIO COMPORTAMENTO Essa estratégia se refere ao reforço da descrição que o indivíduo faz de seu próprio comportamento público em reação a estímulos privados Malerbi Matos 1992 como quando ele diz por exemplo estou desatento enquanto olha para várias direções ou muda abruptamente de um assunto para outro 166 Conforme explica Tourinho 1995 a comunidade pode reforçar a verbalização com base na observação de seus comportamentos públicos de desatenção enquanto para o indivíduo os estímulos proprioceptivos privados p ex a aceleração do pensamento e sensação de agitação envolvidos naquele comportamento também podem adquirir controle discriminativo para a resposta verbal estou desatento É importante destacar que diferentemente do que ocorre com as estratégias anteriores essa estratégia requer que o indivíduo já possua um repertório autodescritivo mínimo Malerbi Matos 1992 ou em outras palavras exige que o sujeito já tenha passado pela aprendizagem do tato adequado àquelas condições Skinner cita ainda duas possibilidades em relação a essa estratégia ambas descritas por Malerbi e Matos 1992 I A resposta encoberta pode ser semelhante à resposta evidente e dessa forma fornecer à comunidade um estímulo público ainda que mais fraco ou II A resposta encoberta pode ser emitida na presença de um estímulo privado sem a presença de um componente público desde que no passado seu relato tenha sido reforçado na presença de comportamentos públicos associados A primeira situação é exemplificada quando se observa um indivíduo que sente fraqueza A fraqueza sentida pode ser intensa o suficiente para que a comunidade verbal testemunhe sua lentidão psicomotora dificuldade para falar entre outros comportamentos públicos ou pode ser fraca a ponto de apenas a própria pessoa identificar em si esses sinais e ser capaz de relatálos A segunda situação pode ser observada no relato da desatenção previamente descrito GENERALIZAÇÃO DE ESTÍMULOS A quarta e última estratégia diz respeito a um processo comportamental bastante conhecido a generalização de estímulos Basicamente a generalização ocorre quando uma resposta verbal adquirida e mantida sob controle de estímulos públicos é utilizada por analogia para descrever estímulos privados com propriedades semelhantes como quando dizemos estou me derretendo de calor fazendo analogia a objetos que se derreteram em razão da temperatura quando dizemos estou viajando fazendo analogia entre estar pensando algo diferente do que ocorre no momento e estar de fato geograficamente distante viajando de um local específico 167 Skinner 19742000 discorre ainda sobre como aprendemos a relatar comportamentos usuais comportamentos prováveis comportamentos perceptivos comportamentos passados e comportamentos futuros De acordo com o autor o comportamento usual é aquele de natureza pública mas que por razões diversas não está acessível ao ouvinte como por exemplo aquilo que fazemos enquanto falamos ao telefone com alguém A pessoa do outro lado da linha telefônica não tem como ter acesso a nosso comportamento ainda que ele seja público a não ser por meio de nosso relato Conforme explica o autor o vocábulo utilizado para descrever esse comportamento pode ter sido adquirido em outra ocasião quando outras pessoas o observaram deram modelo de descrição e reforçaram os operantes verbais envolvidos em seu relato O comportamento provável por sua vez é aquele que geralmente chamamos de desejos intenções ou vontades Nesse sentido quando falamos a alguém sobre o que gostaríamos de fazer no próximo Natal estamos relatando um comportamento provável Para Skinner 19742000 relatamos desejos intenções ou vontades quando estamos na presença de condições de estimulação relacionadas a uma alta probabilidade de o comportamento desejado ocorrer Por exemplo no calor é bastante provável dizermos que queremos beber água quando ocorre algo engraçado é bastante provável o relato de que sentimos vontade de rir quando vemos amigos viajando ou quando vemos fotos de viagens antigas é bastante provável o relato de que sentimos vontade de viajar O comportamento perceptivo e o relato do que percebemos de acordo com o autor são aprendidos quando a comunidade verbal aponta algo para o indivíduo e ele se comporta em função daquilo Por exemplo quando perguntamos a alguém Está vendo aquilo e a pessoa responde Sim estou é um rouxinol e reforçamos seu relato estamos fortalecendo seu comportamento perceptivo O relato do comportamento passado na concepção de Skinner 19742000 é aprendido em conexão com o relato do comportamento usual Conforme discorre uma pessoa que relata o que já fez está falando de uma posição especialmente vantajosa essa pessoa esteve lá naquele momento em que agiu da forma como relata Nesse sentido respostas a perguntas como Quem você viu O que você fez no verão passado ou O que sentiu naquela ocasião são respostas descritivas operantes fortalecidas de forma semelhante àquelas que utilizamos para responder às questões Quem você está vendo Onde você está agora Aonde quer chegar O que está sentindo e O que te faz feliz Quanto ao relato do comportamento futuro Skinner 19742000 argumenta 168 que pode se tratar de 1 um relato enérgico de comportamento encoberto a ser emitido em público quando houver ocasião adequada p ex Estou pensando em viajar nas férias 2 uma previsão do comportamento baseada na observação das condições usuais nas quais tal comportamento ocorre p ex Sei que vou ficar triste quando isso acontecer ou 3 um relato da alta probabilidade de agir de uma maneira específica p ex Estou com vontade de dormir nesse caso de acordo com o autor estamos diante de uma descrição do tipo Sintome como costumo me sentir quando vou dormir O AUTOCONHECIMENTO COMO CAPACIDADE DE ESTABELECER RELAÇÕES ENTRE EVENTOS AMBIENTAIS E EVENTOS COMPORTAMENTAIS Até o momento discutimos um tipo específico de autoconhecimento a habilidade de identificar e nomear emoções relatar experiências passadas desejos e planos Essa habilidade é essencial para o indivíduo e para o trabalho do clínico comportamental afinal pode dar pistas das contingências em vigor na vida do indivíduo Banaco 1999 que por exemplo ao identificar o medo poderá se proteger do perigo ao identificar o estresse poderá lidar com os estressores em questão e assim por diante Um segundo tipo de autoconhecimento também analisado por Skinner 19742000 é a habilidade de identificar e descrever as causas do próprio comportamento explicandoo De acordo com o autor essa habilidade também é aprendida por meio da interação com uma comunidade verbal e obviamente cada comunidade ensina o indivíduo a explicar de uma forma particular as causas de suas ações seus pensamentos e suas emoções Por exemplo um grupo religioso mais provavelmente buscará explicações religiosas e um grupo científico explicações científicas Rodrigues e Dittrich 2007 exemplificam algumas dessas diferenças em um artigo em que apresentam um diálogo hipotético entre Tommaso um behaviorista radical e Gottlieb um cristão ortodoxo No texto são apresentadas entre outras coisas as análises de cada um deles sobre os determinantes do comportamento religioso Autoconhecimento e mentalismo Skinner 19742000 explica que por vivermos em uma sociedade mentalista grande parte das explicações que temos para o comportamento também é 169 mentalista O comportamento geralmente é explicado pelas emoções pelos pensamentos ou por atributos da personalidade Quem nunca ouviu uma amigoa ou conhecidoa dizer que fez algo porque sentiu vontade ou que está namorando porque está apaixonadoa De acordo com o autor explicações desse gênero são naturais e não temos porque tentar modificálas em conversas casuais Tentativas de fazêlo poderiam ser inclusive socialmente contraproducentes Que cara chato vive corrigindo o que falamos Apenas quando uma questão em nosso caso um problema clínico precisar ser esclarecida é que devemos buscar por uma explicação técnica ou mais especificamente uma explicação que identifique as variáveis das quais o comportamento é função Tourinho 1999 No contexto do autoconhecimento questões clínicas surgem quando a forma com que o indivíduo explica o próprio comportamento está relacionada ao seu sofrimento ou à sua dificuldade na construção de uma vida que valha a pena ser vivida Linehan 2010 É o que se observa por exemplo quando tatos do cliente sobre si próprio seus sentimentos desejos e planos não descrevem precisamente as contingências ou estão associados à produção de aversivos em médio e longo prazo quando comportamentos que geram aversivos em médio e longo prazo estão sob controle de regras quando as regras inibem atitudes que gerariam reforçadores positivos em médio e longo prazo Guedes 1999 e quando as respostas autodescritivas do cliente foram elas próprias pareadas à estimulação aversiva Moreira Medeiros 2007 ao longo de sua história de vida Uma razão convincente apontada por Skinner 19891991 para buscarmos explicações na identificação das variáveis das quais o comportamento é função nessas situações é a inutilidade das explicações mentalistas para a resolução de problemas Conforme aponta o autor quando se atribui as causas do comportamento a vontades desejos estados da mente ou atributos da personalidade as possibilidades de intervenção são bastante limitadas Para ilustrar imagine uma pessoa socialmente ansiosa que atribui sua dificuldade de interação social a um atributo de sua personalidade uma suposta incapacidade natural De que forma o terapeuta ou a própria pessoa podem acessar essa incapacidade e modificála Não há como As alternativas são 1 intervir sobre as condições que levam o indivíduo a não conseguir interagir e 2 intervir sobre as condições que levam o indivíduo a se perceber como incapaz Na investigação sobre as causas da dificuldade de interação da pessoa em questão muito provavelmente o terapeuta descobrirá coisas como 1 o indivíduo não teve oportunidades para desenvolver um repertório adequado de 170 habilidades sociais 2 seu comportamento social foi punido 3 seu comportamento está sob controle de regras que prejudicam sua competência social ou 4 seu repertório de habilidades sociais é adequado porém contingências específicas de sua história de vida o levaram a experimentar um grau de ansiedade que inibe seu comportamento em situações sociais Todas as hipóteses levantadas na investigação apontam para aspectos da história de vida do indivíduo de seu comportamento ou de seu ambiente atual que podem estar prejudicando seu desempenho além é claro de contribuírem para que ele descreva a si próprio como incapaz Identificados esses aspectos especificamente em partes do ambiente ou do comportamento do indivíduo o terapeuta dispõe de recursos efetivos para intervir Por exemplo se as hipóteses 1 e 2 forem confirmadas uma das alternativas disponíveis é o Treinamento de Habilidades Sociais Murta 2005 Se a terceira hipótese for confirmada o terapeuta pode adotar estratégias para alterar o controle de estímulos do comportamento do cliente Meyer 2000 Caso a hipótese confirmada seja a quarta há a opção de se utilizar técnicas de atenção plena e enfrentamento da ansiedade Saban 2011 Em todos os casos as intervenções são direcionadas à modificação de aspectos específicos da interação organismoambiente e nas palavras de Skinner 19891991 encontramse ao alcance da mão No que diz respeito às condições que levaram o indivíduo a se descrever como incapaz cabe ao terapeuta se questionar se diante das dificuldades que ele já enfrentou haveria de fato a possibilidade de que pensasse de outra forma sobre si próprio Diante do que já expusemos até aqui sobre autoconhecimento a conclusão óbvia é de que não há essa possiblidade Esperase que uma vez que a pessoa aprenda sobre si e sobre as causas de seu comportamento ela própria conclua isso Conforme explica Linehan 2010 levar o cliente a reconhecer que seu comportamento faz total sentido dentro de seu contexto ou condição de vida atual é uma forma de intervenção bastante poderosa e corresponde inclusive ao primeiro passo para a mudança Estratégias clínicas para desenvolver autoconhecimento Já comentamos sobre as estratégias utilizadas pela comunidade verbal para desenvolver autoconhecimento sobre as diferenças nos tipos de autoconhecimento que cada comunidade verbal produz e sobre a relevância do autoconhecimento enquanto habilidade de analisar a própria interação com o 171 ambiente A questão que se coloca neste momento é de que forma o psicólogo pode produzir esse tipo de autoconhecimento na clínica É importante frisar que o terapeuta é o responsável por possuir o conhecimento teórico e técnico necessário para a tarefa Conforme já discutido o repertório autodescritivo que o cliente apresenta ao chegar na setting clínico é fruto de sua exposição a uma ou mais comunidades verbais específicas e como tal apresenta as características dessas comunidades Isso significa que o terapeuta deve acolher a forma como o cliente descreve seu próprio comportamento ainda que discorde de suas autodescrições O acolhimento ao qual nos referimos considerado essencial para a construção de uma relação terapêutica satisfatória é tecnicamente chamado de audiência não punitiva Skinner 19532000 e constitui condição indispensável para que seja possível ensinar o cliente a formular análises mais refinadas O conceito de audiência não punitiva não faz referência à ausência de intervenções mas sim ao reforçamento não contingente a respostas específicas nesse caso as falas do cliente sobre si mesmo e sobre o que vive fora do ambiente clínico Outras expressões comumente utilizadas para descrever esse processo são a aceitação incondicional e a promoção de ambiente acolhedor Del Prette Almeida 2012 Podemos tomar como exemplo o atendimento de um cliente com dificuldades de falar sobre experiências pessoais e responder a perguntas atreladas à sua intimidade Tratase de uma pessoa com uma história de vida com muita punição Foi uma criança com poucos estímulos que cresceu cercada de adultos que a impediam de dar opinião e expressar seus sentimentos As regras de ouro da sua família eram é melhor ficar calado do que se arrepender do que falou e esquece que passa pare de sentir isso e deixa pra lá Diante desses dados é fácil pressupor que se trata de um cliente com pouquíssimo treino em tatear sentimentos e falar de si Em atendimento a um caso como esse se o terapeuta não for uma audiência não punitiva pouco irá contribuir para o desenvolvimento de habilidades de autodescrição e autoconhecimento As terapias de terceira geração enfatizam bastante a importância de o terapeuta se colocar de forma não punitiva para o cliente Por exemplo a Psicoterapia Analítica Funcional FAP Kohlenberg Tsai 19912001 aborda a habilidade em meio às suas cinco regras estar atento aos CRBs evocar CRBs reforçar CRBs observar os efeitos do próprio comportamento sobre os comportamentos do cliente e fazer a análise funcional A terapia de aceitação e compromisso Hayes Strosahl Wilson 2011 a aborda por meio de sua 172 proposta de atenção plena mindfulness que deve ser exercitada pelo próprio terapeuta durante a sessão a terapia comportamental pragmática Medeiros Medeiros 2011 por meio de seu modelo de questionamento reflexivo1 A terapia comportamental dialética Linehan 2010 aborda a habilidade por meio do princípio da validação2 que é considerado junto à exigência benevolente pela mudança um dos pilares da proposta terapêutica A INTERVENÇÃO O QUE FAZER E COMO FAZER Em todas as modalidades de terapia comportamental a utilização de uma ou outra técnica parte da identificação das contingências operantes em vigor o que deve ser feito por meio da análise funcional Banaco 2009 Meyer 2003 define análise funcional como o processo de identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações do organismo ou seja uma análise funcional consiste em especificar a ocasião em que as respostas ocorrem as próprias respostas e as consequências reforçadoras que as mantêm Fazer a análise funcional corretamente é o grande desafio para os psicólogos comportamentais De acordo com Linehan 2010 grande parte dos insucessos na clínica dizem respeito a falhas em sua elaboração Delitti 1997 explica que ela é importante não apenas para a identificação das variáveis que mantêm o comportamento mas também para planejar quais repertórios comportamentais devem ser desenvolvidos A seguir apresentamos algumas das alternativas das quais dispõe o terapeuta comportamental interessado em desenvolver o repertório de autoconhecimento3 A escolha de uma ou outra conforme já comentado deve se basear na análise funcional do caso Perguntas diretas sobre as emoções Objetivo criar condições para que o cliente aprenda a identificar suas emoções Como utilizar formular perguntas diretas sobre a emoção sentida Por exemplo a Como se sentiu quando descrever o fato relatado b O que sentiu vontade de fazer na hora c Que relação a emoção descrever a emoção tem com descrever o evento antecedente possivelmente relacionado d Se citar um evento contrário àquele relatado pelo cliente tivesse acontecido como teria 173 se sentido e O que mais você sentiu na hora e f O que não faria sentido sentir Dar modelo Objetivo dar modelo ao cliente sobre como nomear uma emoção Como utilizar existem várias formas de dar modelo A título de exemplo é possível a falar nomes de emoções prováveis naquela situação b utilizar algum tipo de baralho das emoções jogo de cartas com imagens de personagens apresentando emoções específicas seguidas do nome comumente dado à emoção c utilizar metáforas e d falar sobre como outras pessoas teriam se sentido Técnica do Nem de leve Objetivo muitos clientes mesmo quando o terapeuta dá modelo são incapazes de discriminar e nomear uma emoção Isso pode ocorrer por falta de treino para identificar as respostas emocionais ou por esquiva Nesse contexto a técnica do Nem de leve pode ajudar o cliente a prestar atenção em alterações emocionais discretas ou ainda pode sinalizar ausência de punição para o relato daquela emoção Como utilizar quando o cliente disser não ter sentido nada o terapeuta pode dizer frases que indiquem que uma emoção é esperada para aquele contexto como por exemplo a Mas não sentiu nomear a emoção nem de leve É muito comum as pessoas ficarem nomear a emoção quando isso acontece b Interessante é bem raro alguém não sentir nem um pouquinho de nomear a emoção quando descrever a situação que deveria ter gerado a emoção Técnica do Sentindo emocionalmente Objetivo alguns clientes quando questionados sobre como se sentem relatam pensamentos em forma de frases e não emoções A técnica do sentindo emocionalmente aumenta as chances de o cliente relatar uma emoção 174 Como utilizar quando o cliente relatar um pensamento ao ser questionado sobre como se sentiu p ex Senti que ele ia embora o terapeuta pode dizer Entendo que tenha pensado parafrasear o pensamento relatado como que ele ia embora mas emocionalmente enfatizando a palavra emocionalmente pelo tom de voz o que sentiu ou o que experimentou Fazer perguntas sobre os efeitos do comportamento no ambiente Objetivo criar condições para que o cliente discrimine os efeitos do próprio comportamento sobre o ambiente Como utilizar o terapeuta pode apresentar diversos questionamentos sobre os efeitos do comportamento do cliente sobre si próprio e sobre o ambiente Alguns exemplos são a O que mudou em descrever o antecedente após você descrever o comportamento do cliente b O que sua atitude de descrever o comportamento do cliente trouxe para você c E a médio e longo prazo o que descrever o comportamento tem produzido e d Esses efeitos são os que você deseja Interpretar os efeitos do comportamento do cliente Objetivo criar condições para que o cliente discrimine os efeitos do próprio comportamento sobre o ambiente Como utilizar a interpretação deve seguir alguns princípios a para realizála o terapeuta já deve ter hipóteses sobre as variáveis mantenedoras do comportamento e sobre os efeitos desse comportamento em longo prazo b deve incluir em uma frase o efeito em curto prazo reforçador sobre a contingência e o efeito em longo prazo aversivos produzidos e c deve explicitar as relações existentes entre o comportamento do cliente e esses efeitos sem qualquer juízo de valor ou julgamento Para ilustrar imagine a seguinte situação o cliente relata uma série de situações em que evitou conversar com outras pessoas Diz se sentir aliviado com isso já que se esquiva de uma possível rejeição social Porém em outros momentos da terapia falou sobre os diversos prejuízos que a evitação produz e sobre como se sente com esses prejuízos Uma interpretação possível é De 175 fato percebo que realmente se sente melhor mais aliviado ao evitar sair com seus colegas Fazendo isso você evita possíveis críticas julgamentos ou outras formas de rejeição mas me lembro de você dizer que ao evitar sair também perde diversas oportunidades como descrevêlas além de se sentir culpado depois Como eu sou e como os outros me veem Objetivo criar condições para que o cliente formule autodescrições adequadas sobre si próprio e diminua autodescrições distorcidas Como utilizar pedir ao cliente para dividir uma folha de papel em duas colunas Na primeira solicitar que escreva como ele se vê Na segunda solicitar que escreva sobre como as outras pessoas o veem Caixa da beleza Objetivo criar condições para que o cliente aprenda a observar e relatar emoções Como utilizar solicitar que o cliente leve à sessão objetos que representem momentos significativos de sua vida recordações agradáveis grandes mudanças pelas quais passou entre outras coisas O cliente deve ser incentivado a falar sobre esses objetos como os conseguiu como estava sua vida na época o que mudou em sua vida desde aquela época que emoções sente ao se lembrar que pensamentos tem entre outras coisas Metáforas Objetivo o uso de metáforas na clínica baseiase no princípio da generalização de estímulos um indivíduo pode responder a um estímulo com base em propriedades que ele compartilha com outros estímulos Skinner 19571978 Tem como finalidade principalmente fornecer instruções informações ou dicas de forma indireta ao cliente de modo a aumentar sua sensibilidade a arranjos específicos de contingências discriminando aspectos até então ignorados Como utilizar de forma geral uma metáfora consiste em pegar algo que o paciente compreenda como duas pessoas escalando uma montanha e comparar 176 a algo que ele não entenda como o processo terapêutico Linehan 2010 As metáforas podem ser formuladas pelo próprio terapeuta ou adaptadas de acordo com leituras prévias feitas em outras fontes como Saban 2010 e Linehan 20104 Quadrantes da vida Objetivo criar condições para que o cliente discrimine como está sua vida atualmente Como utilizar faça um quadro em uma folha de papel e dividao em quatro partes desenhando uma cruz dentro dele Em seguida na primeira parte coloque o título o que gosto e faço na segunda o que gosto e não faço na terceira o que não gosto e faço e na quarta o que não gosto e não faço Por fim peça ao cliente para escrever ao menos cinco ou 10 coisas para cada quadrante ver Fig 53 Figura 53 Exemplo de registro para a tarefa Quadrantes da vida Quadro de registro Objetivo criar condições para que o cliente registre durante a semana aspectos comportamentais ou ambientais relevantes para a terapia Como utilizar a formular o quadro de acordo com as necessidades imediatas do processo terapêutico e entregar uma cópia ao cliente b solicitar que o cliente preencha o quadro ao longo da semana e c analisar os registros em sessão Por exemplo se a demanda imediata da terapia é ajudar o cliente a discriminar os 177 efeitos de seu comportamento sobre o ambiente um modelo parecido com o quadro na Figura 54 pode ser utilizado Figura 54 Exemplo de quadro de registro Psicoeducação Objetivo criar condições para que o cliente aprenda a descrever de forma adequada aquilo que está vivendo Como utilizar a psicoeducação pode ser feita de diversas formas É importante que em todos os casos seja feita de forma colaborativa e que o terapeuta conheça de forma satisfatória todo e qualquer material que indicar Algumas estratégias psicoeducativas são a explicação didática sobre o que o cliente está vivendo b apresentação de textos didáticos sobre o que o cliente está vivendo e c indicação de filmes ou documentários relacionados à problemática do cliente Eu sou você amanhã Objetivo criar condições que levem o cliente a tatear suas características e seus padrões comportamentais a partir de modelos da sua história assim como discriminar que a forma como sente reage faz escolhas resolve problemas enfim como encara a sua vida tem uma relação direta com o que aprendeu com pessoas com as quais conviveu e ainda convive Como utilizar a formular quadros com nomes de pessoas importantes em sua vida como por exemplo pai mãe irmãos e avós b solicitar que o cliente preencha os quadros com as características de cada uma das pessoas citadas por ele c analisar os registros em sessão São exemplos de algumas possíveis análises advindas desse tipo de registro Percebo que a maneira como minha 178 mãe pune meu pai é exatamente o que faço com meu marido quando ele me aborrece ou Meu pai sempre foi de poucos amigos nunca confiava em ninguém Hoje percebo que sempre me envolvi superficialmente com as pessoas e não soube fazer amigos não aprendi isso com ele Um modelo parecido com os quadros na Figura 55 pode ser utilizado Figura 55 Exemplos de quadros para a tarefa Eu sou você amanhã Álbum de fotos Objetivo criar condições que levem o cliente a discriminar as emoções experimentadas em alguns momentos da sua vida Essa técnica pode evocar lembranças e favorecer a investigação de contingências que determinaram alguns dos seus padrões comportamentais em termos tanto de excessos quanto de déficits Como utilizar solicitar que o cliente selecione e leve para as sessões fotos que possam contar de maneira cronológica a sua vida Uma dica é solicitar as fotos de acordo com a idade do cliente ou seja 15 anos 15 fotos 24 anos 24 fotos etc A ideia é que cada foto represente um ano da sua vida Observe junto com o cliente o local em que ele estava no momento da foto o que ele estava fazendo se ele aparentemente estava feliz ou triste do lado de quem ele se posiciona se a foto traz alguma lembrança de um momento importante de sua vida entre outras coisas É muito comum nesse exercício clientes se emocionarem Nesse momento é importante o terapeuta ficar sensível aos estímulos que estavam dispostos na ocasião Cartas da verdade 179 Objetivo criar condições para que o cliente aprenda não só a identificar suas emoções mas principalmente a falar sobre elas Esse também é um bom recurso para ajudar o cliente a dessensibilizar os respondentes eliciados quando precisa expor o que pensa falar sobre o que sente fazer solicitações ou dar instruções Como utilizar escrever uma carta dizendo tudo o que gostaria de dizer para alguém e que não consegue dizer pessoalmente Orientar para que o cliente escreva como se fosse uma conversa com a pessoa Pode ser alguém que seja o motivo do seu desconforto ou ser alguém que já partiu mas com quem ele não conseguiu falar sobre seus sentimentos podese também escrever uma carta de pedido de desculpas para sua melhor amiga enfim são várias as possibilidades Registro de três coisas boas que fez no dia Objetivo criar condições para que o cliente entre em contato com as contingências reforçadoras que fazem parte do seu dia a dia e que por meio de registros ele possa ampliar seu contato com os sentimentos experimentados no momento em que ele se comportava em cada uma delas Como utilizar solicitar que o cliente faça registros diários a partir do dia seguinte da sessão descrevendo três coisas boas que fez ao longo do dia A única regra a ser dada para a execução do exercício é que nenhum registro pode se repetir ou seja todas as tarefas registradas terão de ser tarefas diferentes das anteriores Outra possibilidade desse exercício é o registro de coisas ruins que aconteceram no dia do cliente Tanto em uma quanto em outra possibilidade o foco deve ser fazer o cliente relatar os sentimentos que ele experimentou em cada uma das experiências que serão descritas Máquina do tempo Objetivo levar o cliente a tatear que os comportamentos são mantidos em esquemas de reforçamento intermitente Ou seja que diversos comportamentos do cliente não serão reforçados É importante que os clientes tateiem que o fato de um comportamento não ser reforçado todas as vezes em que ocorre não significa que ele não será reforçado nunca Por fim que as consequências são para o comportamento e não dizem respeito necessariamente a quem os emite 180 Em outras palavras um comportamento que fracassou não transformaria quem o emitiu em um fracassado Como utilizar pedir que o cliente usando figuras recortadas de revistas o terapeuta pode recortar algumas imagens antes da sessão ou pode solicitar que o cliente faça isso ele mesmo durante a sessão de terapia lembrese de experiências vividas no passado O cliente deve ser orientado a recortar imagens de momentos em que as coisas ocorreram de acordo com as suas expectativas e de momentos em que ele não atingiu o objetivo esperado assim como momentos em que ele recebeu elogios ou foi criticado Depois de selecionadas as imagens o cliente deverá explicar cada uma delas O terapeuta deve ajudar o cliente a ficar em contato com as contingências que faziam parte da sua vida no momento descrito de modo a ampliar a sua sensibilidade para o que foi determinante para as consequências com as quais ele entrou em contato Envelope dos sentimentos Objetivo criar condições para que o cliente aprenda a identificar suas emoções Como utilizar escrever em tiras de papéis os nomes de alguns sentimentos como amor ódio raiva alegria felicidade paz tranquilidade ciúmes tristeza etc Colocar todas as tirinhas dentro de um envelope e pedir para o cliente ir tirando aleatoriamente cada uma e ler em voz alta o sentimento descrito O terapeuta pode fazer perguntas direcionadas à vida do cliente de modo geral ou a um contexto específico como Qual foi a última vez que sentiu isso na sua vida ou Qual foi a última vez que sentiu isso no seu casamento CONSIDERAÇÕES FINAIS Procuramos aqui trazer alternativas com o intuito de auxiliar o psicólogo a ampliar suas possibilidades de atuação de modo a produzir ferramentas para desenvolver o repertório de autoconhecimento em seus clientes A escolha de uma ou outra ferramenta conforme já comentado deve se basear na análise funcional do caso Cada uma dessas estratégias pode ser utilizada de diversas formas dependendo também da análise funcional realizada O terapeuta portanto pode se sentir livre para adaptálas ou criar novas estratégias a partir delas tomando como referência a avaliação do caso Dessa maneira esperase 181 que o material apresentado no capítulo possa contribuir para o enriquecimento acadêmico e profissional dos interessados no tema por se tratar de um assunto de grande importância na prática clínica NOTAS 1 O questionamento reflexivo é um dos principais procedimentos da psicoterapia comportamental pragmática PCP e de acordo com Medeiros e Medeiros 2011 tratase de um procedimento inspirado no diálogo socrático Além de visar a gerar autorregras o questionamento reflexivo também se destina a aperfeiçoar o controle discriminativo da contingência sobre as respostas verbais do cliente 2 De acordo com Linehan 2010 a essência da validação consiste em o terapeuta comunicar ao paciente que suas respostas públicas ou privadas fazem sentido e são compreensíveis dentro de seu contexto ou situação de vida atual Tem como objetivo final levar o paciente a desenvolver aceitação e a reduzir o julgamento dos próprios comportamentos 3 O capítulo de Silva e Bravin neste livro também apresenta estratégias que o analista comportamental clínico pode utilizar para o desenvolvimento do autoconhecimento 4 O capítulo de Lima e deFarias neste livro exemplifica metáforas utilizadas em clínica REFERÊNCIAS Banaco R A 1999 Técnicas cognitivocomportamentais e análise funcional In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva da reflexão teórica à diversidade na aplicação Vol 4 pp 7582 Santo André ARBytes Baum W M 1999 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e cultura M T Silva M A Matos G Y Tomanari trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Delitti M 1997 Análise Funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 3345 Santo André ARBytes Del Prette G Almeida T A C 2012 O uso de técnicas na clínica Analíticocomportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 147 159 Porto Alegre Artmed Guedes M L 1999 O Comportamento Governado por Regras na Prática Clínica Um início de reflexão In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 2 pp 217229 Santo André ARBytes Hayes S C Strosahl K Wilson K G 2011 Acc eptance and Commitment Therapy The process and practice of mindful change 2 ed New York Guilford Press Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 182 Lampreia C 1992 As Propostas AntiMentalistas no Desenvolvimento Cognitivo Uma discussão de seus limites Tese de Doutorado Departamento de Psicologia Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro RJ Linehan M 2010 Terapia CognitivoComportamental para Transtorno da Personalidade Borderline Porto Alegre Artmed Malerbi F E Matos M A 1992 A análise do comportamento verbal e a aquisição de repertórios autodescritivos de eventos privados Psicologia Teoria e Pesquisa 8 3 407421 Medeiros C A Medeiros N N F A 2011 Psicoterapia Comportamental Pragmática uma terapia comportamental menos diretiva In C V B B Pessoa C E Costa M F Benvenuti Orgs Comportamento em Foco Vol 1 pp 417436 São Paulo ABPMC Meyer S B 2000 Mudamos em terapia verbal o controle de estímulos Acta Comportamentalia 8 2 215225 Meyer S B 2003 Análise funcional do comportamento In Costa C E Luzia J C SantAnna H H N Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição Santo André ESETec pp 7591 Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios Básicos da Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Murta S G 2005 Aplicações do Treinamento em Habilidades Sociais Análise da produção nacional Psicologia Reflexão e Crítica 18 2 283291 Rodrigues T S P Dittrich A 2007 Um diálogo entre um cristão ortodoxo e um behaviorista radical Psicologia Ciência e Profissão 27 3 522537 Saban M T 2011 Introdução à Terapia de Aceitação e Compromisso Santo André ESETec Sério T M A P 1999 A concepção de homem e a busca de autoconhecimento Onde está o problema In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 209216 Santo André ARBytes Skinner B F 1978 O Comportamento Verbal M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1957 Skinner B F 1991 Questões recentes na Análise Comportamental A L Neri trad Campinas Papirus Originalmente publicado em 1989 Skinner B F 2000 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2000 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Tourinho E Z 1995 O Autoconhecimento na Psicologia Comportamental de B F Skinner Belém UFPA Tourinho E Z 1999 Privacidade Comportamento e o Conceito de Ambiente Interno In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 2 pp 217229 Santo André ARBytes Tourinho E Z 2006 O autoconhecimento na Psicologia Comportamental de B F Skinner Santo André ESETec 183 LEITURAS RECOMENDADAS Del Prette G 2011 Treino didático de análise de contingências e previsão de intervenções sobre as consequências do responder Perspectivas em Análise do Comportamento 2 1 5371 Matos M A 2001 Comportamento governado por regras Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 3 2 5166 184 6 A formulação comportamental na terapia analítico comportamental infantil Ana Rita Coutinho Xavier Naves Raquel Ramos Ávila Uma criança ao ser frequentemente exposta a altas exigências nos âmbitos familiar educacional e social associadas à falta de repertórios comportamentais amplos ou bem estabelecidos pode apresentar comportamentos tidos como perturbadores que requerem intervenção de um profissional capacitado no campo da Psicologia Comportamentos perturbadores1 em oposição a comportamentos chamados alternativos repercutem negativamente nas interações interpessoais da criança tanto para ela diretamente como para outros indivíduos Tais comportamentos perturbam de alguma maneira essas interações ao produzirem consequências aversivas emoções indesejáveis conflitos recorrentes custos altos e assim por diante ainda que em uma análise mais ampla também resultem em alguns benefícios Layng 2009 Devido às demandas presentes nas contingências nas quais a criança está inserida atualmente e ao sofrimento pessoal e familiar gerado por comportamentos perturbadores por ela adquiridos o atendimento psicológico a crianças e seus cuidadores2 tem se tornado frequente no cenário brasileiro A terapia analíticocomportamental infantil TACI é um modelo psicoterápico baseado na filosofia do Behaviorismo Radical e na Análise do Comportamento como ciência conforme propostas por B F Skinner 19532007 O públicoalvo central da TACI é a criança e nela se busca diferentemente da modificação do comportamento comumente aplicada até a década de 1970 intervir sobre contingências amplas considerando a promoção 185 de mudanças em diferentes comportamentosalvo simultaneamente a análise de eventos privados e do comportamento verbal infantis e a participação direta da criança no processo psicoterápico então enriquecido pelo uso de recursos lúdicos Conte Regra 2000 Como analista do comportamento o terapeuta busca identificar ordem ou padrões no comportamento da criança isto é nas interações entre organismo a criança e seu ambiente seja este biológico físico ou social Essa classificação do ambiente é meramente teórica uma vez que o ambiente com o qual um organismo interage em sua totalidade é indivisível Todorov 1991 O comportamento pode ser definido como tudo o que o organismo faz na sua interação com o ambiente e que pode ser observado por ele mesmo eou por outro organismo buscandose dessa forma uma descrição científica desse termo Skinner 19381991 Sua definição pode ser ampliada ao incluir comportamentos privados tais como pensamentos sonhos e lembranças acessíveis diretamente somente ao organismo que se comporta Skinner 19742004 A ferramenta utilizada pelos analistas do comportamento para investigar e explicar qualquer comportamento é a relação funcional que pode envolver comportamentoambiente comportamentocomportamento e ambiente ambiente No caso da presente discussão considerase em especial o contexto clínico como cenário para a descrição e a análise sistemática de relações funcionais as quais podem ser descritas de acordo com contingências se então conforme apresenta Todorov 1991 Uma dessas relações é aquela que envolve uma contingência de três termos ou tríplice sendo eles ocasião resposta consequência a qual é tida como unidade básica de análise de qualquer comportamento operante Catania 19981999 Tal relação pode ser expandida e incluir elementos como operações estabelecedoras ou motivacionais e a ocorrência simultânea de várias contingências ou de uma matriz de contingências Goldiamond 1975 A partir da tríplice contingência é possível identificar minimamente variáveis de controle presentes no momento atual ou na história de aquisiçãomanutenção de um comportamentoalvo eleito pelo terapeuta junto a seus clientes o que implica fazer uma análise de contingências ou análise funcional Na avaliação comportamental realizada pelo terapeuta no contexto da TACI é necessário considerar não apenas padrões comportamentais e relações funcionais estabelecidas na história atual e passada de uma criança mas também o seu desenvolvimento como membro da espécie humana Segundo Bijou 186 1995 o desenvolvimento pode ser compreendido na Análise do Comportamento como um conjunto de mudanças progressivas na interação entre o comportamento do indivíduo e o seu ambiente durante toda a vida Depreendese portanto que o ser humano está em processo constante de desenvolvimento mas há interesse especial para o terapeuta particularmente na infância uma vez que a criança geralmente tem pouco controle direto sobre as contingências que mantêm seus comportamentos e que mudanças comportamentais ocorrem em ritmo veloz na infância Essas são algumas das razões que justificam o fato de o terapeuta na TACI recorrer a múltiplos informantes no processo de avaliação comportamental Conte Regra 2000 Rangé Silvares 2001 e trabalhar com medidas repetidas do comportamento em diferentes contextos Gresham Lambros 1998 Na TACI são convidados diversos adultos e pares significativos na vida da criança para participarem do processo psicoterápico Podem ser incluídos portanto pais biológicos ou adotivos avós tios e profissionais como babás professores médicos odontopediatras fonoaudiólogos nutricionistas entre outros indivíduos que podem além de fornecer dados relevantes para uma análise funcional dos comportamentosalvo da criança servir como ocasião ou fornecer consequências para tais comportamentos É importante ressaltar que o sigilo psicoterápico é mantido nas sessões com a criança bem como nas sessões com os demais participantes ainda que todas as informações e análises sejam unificadas pelo terapeuta para o planejamento e a implementação de intervenções O terapeuta deve discutir com a criança e seus cuidadores quais informações do processo serão apresentadas a cada um desses participantes assegurando que estejam informados da conduta geral do terapeuta no Caso clínico de acordo com o código de ética profissional do psicólogo Na TACI as sessões conjuntas com cuidadores e crianças por exemplo só devem ocorrer em condições minimamente planejadas pelo terapeuta para evitar que os cuidadores apresentem relatos verbais sobre o comportamento perturbador da criança na presença dela por exemplo descrevendoo por meio de críticas broncas ameaças ou ironias As queixas dos adultos sobre tal comportamento devem ser apresentadas diretamente apenas ao terapeuta pois é comum e desejável a criança apresentar suas próprias queixas que muitas vezes divergem daquelas apresentadas pelos cuidadores mas devem ser igualmente acolhidas pelo terapeuta O terapeuta utiliza medidas frequentes dos comportamentosalvo da criança sejam eles perturbadores ou alternativos para identificar quais intervenções 187 provavelmente produzirão mudanças significativas Gresham Lambros 1998 Tais medidas são obtidas não somente no consultório mas também fora dele tornandose importantes para verificar o progresso do cliente ou seja para verificar se as intervenções propostas pelo terapeuta variáveis independentes resultaram em mudanças comportamentais socialmente válidas e duradouras variável dependente Assim a avaliação comportamental não é pautada somente no relato de melhora feito pelos cuidadores mas sobretudo na análise de um conjunto amplo de dados obtidos sistematicamente por meio de observações diretas realizadas pelo terapeuta e variadas fontes de informação Caso tais medidas não sinalizem mudanças comportamentais relevantes é importante que o terapeuta modifique suas intervenções a partir de novas análises funcionais A condução de todo processo psicoterápico na TACI também é caracterizada pelo uso de diversificados recursos terapêuticos ou de apoio em particular os recursos lúdicos Na Análise do Comportamento considerase que o comportamento de brincar permite novas interações do indivíduo com o meio isto é o contato com novas contingências novos reforçadores e punidores expandindo o repertório comportamental além da aquisição daquele comportamento específico O termo cunha comportamental tem sido usado para se referir a esse impacto de determinados comportamentos como o de brincar sobre o desenvolvimento de um indivíduo de Rose Gil 2003 Quando uma cunha comportamental é adquirida como andar falar imitar ou ler com fluência tornase provável ou mais fácil a mudança de todo um conjunto de comportamentos importantes para o indivíduo RosalesRuiz Baer 1997 O comportamento de brincar é também compreendido como uma atividade social e cultural essencialmente humana que permite que o indivíduo se insira em contingências cujo acesso dificilmente lhe é permitido fora da brincadeira Bichara 2001 Por exemplo a criança pode fingir ser um animal ou representar um papel social que não exerce na sua família como o de mãe pai ou professor Tal representação geralmente é baseada em modelos que são apresentados à criança em um contexto real ou seja os comportamentos emitidos pela criança ao representar uma mãe se assemelharão aos comportamentos que ela observa em sua mãe mães de colegas de escola mães de personagens de televisão etc Comportamentos emitidos pela criança durante o brincar podem dar pistas ao terapeuta sobre as contingências fora do contexto psicoterápico Particularmente por essa razão o terapeuta deve dispor em seu consultório de recursos lúdicos 188 diversos que lhe permitam com versatilidade e criatividade engajar a criança no processo e desenvolver intervenções eficientes No processo psicoterápico pautado na TACI incluise também a análise dos eventos privados da criança e de seus cuidadores a qual frequentemente se dá a partir do brincar Segundo Layng 2006 eventos privados p ex aquilo que é sentido não são a causa de um comportamento público nem o comportamento causa tais eventos privados mas sua investigação ajuda na descrição das contingências Os eventos privados podem ser acompanhados por manifestações públicas chamados de comportamentos emocionais como chorar e emitir diferentes expressões faciais Frequentemente os eventos privados são acessados na TACI por meio da fantasia da criança explorada durante as brincadeiras entre ela e o terapeuta Otero 1993 Essas brincadeiras podem envolver a realização de desenhos a brincadeira livre mediada por recursos lúdicos semelhantes aos presentes no contexto natural da criança ou o faz de conta p ex casinha e escolinha Durante elas é possível que o terapeuta tanto atue como modelo para a criança quanto forneça consequências reforçadoras diante de comportamentos alternativos emitidos por ela A partir dessas intervenções é possível identificar comportamentosalvo passados e atuais e as condições que os afetaram ou afetam bem como condições relacionadas com o comportamento futuro da criança Nalin 1993 Todas as especificidades da TACI aqui mencionadas ilustram como o atendimento psicoterápico à criança possui diferenças em relação ao atendimento do adulto De forma similar uma formulação comportamental de um caso infantil apresenta também diferenças em relação à de um caso individual de atendimento de adulto Este capítulo tem como objetivo propor como um terapeuta analíticocomportamental infantil pode realizar uma formulação comportamental de um Caso clínico a partir de 12 tópicos Serão apresentados conjuntos de dados que devem ser coletados na avaliação comportamental inicial e como tais dados podem ser organizados em uma formulação comportamental de forma que esta seja útil na condução e avaliação do processo psicoterápico3 A FORMULAÇÃO COMPORTAMENTAL NA TACI Uma formulação comportamental deve ser elaborada para organizar e apresentar de forma sistemática um conjunto de informações e interpretações resultantes da 189 atuação do terapeuta incluindo a os dados pessoais do cliente b a sua história de vida social familiar acadêmica médica e psicológica c as análises funcionais realizadas pelo terapeuta e pelos clientes d as metas terapêuticas que são construídas conjuntamente por terapeuta e clientes a partir das queixas iniciais apresentadas pelos cuidadores criança ou outro profissional de saúde ou educação que os atenda e das demandas identificadas pelo terapeuta durante a avaliação comportamental inicial isto é a partir das análises funcionais e as intervenções implementadas e os resultados obtidos e f o prognóstico do processo psicoterápico incluindo orientações e outras intervenções durante o processo de alta para fins de generalização e manutenção de ganhos psicoterápicos É importante ressaltar que é possível acrescentar outras informações ou tópicos que o terapeuta julgar relevantes e pertinentes de acordo com o Caso clínico Ao longo deste capítulo serão apresentadas orientações gerais e perguntas centrais que podem embasar o relato do Caso clínico feito pelo terapeuta para diferentes audiências o que por sua vez contribui para a avaliação da própria relação terapêutica da eficiência das intervenções e da avaliação da satisfação do consumidorcliente O processo de elaboração de uma formulação comportamental é contínuo ou seja a cada sessão ou conjunto de sessões novos dados podem ser adicionados análises funcionais podem ser acrescentadas ou mesmo modificadas e diferentes informantes podem ser entrevistados o que faz a tarefa de construção da formulação comportamental contribuir para uma compreensão ampla do Caso clínico Como qualquer documento clínico a formulação comportamental deve envolver a elaboração de parágrafos coesos para descrever o caso Não se deve fazer apenas uma lista de afirmações curtas ou utilizar apenas tópicos A linguagem formal deve sempre ser utilizada e sempre que possível a terminologia técnica analíticocomportamental Exceções podem ser feitas quando os relatos dos cuidadores da criança ou de outros profissionais com os quais o terapeuta interagiu forem reproduzidos diretamente A seguir serão apresentados 12 tópicos que devem constar em uma formulação comportamental infantil cada um acompanhado de exemplos fictícios para facilitar sua compreensão Identificação do cliente 190 Ao elaborar uma formulação comportamental é importante que o terapeuta avalie seus objetivos ao redigir e compartilhar tal produção considerando principalmente quem terá acesso direto a ela É possível que a formulação seja feita por exemplo para o uso particular do terapeuta como forma de organizar os dados obtidos durante as sessões ou como documento que será compartilhado com outro psicólogo por motivo de encaminhamento do Caso clínico ou ainda como documento a ser enviado a profissionais da esfera jurídica A formulação comportamental pode ainda ser utilizada como forma de aprendizado em um contexto de supervisão clínica4 por exemplo ou em contextos acadêmicos como na redação de artigos científicos A depender dos clientes ou profissionais que terão acesso ao documento o terapeuta deve adequar o tipo e a quantidade de informações apresentadas Esse documento deve ser guardado junto aos demais documentos sigilosos referentes ao atendimento clínico como o prontuário do cliente Caso seja encaminhado a outro psicólogo este deve se responsabilizar eticamente pelos cuidados com esse documento No atendimento ao adulto a formulação comportamental faz parte frequentemente do processo psicoterápico quando é apresentada e discutida junto ao cliente Ruas Albuquerque Natalino 2010 No atendimento infantil devido ao sigilo que deve haver entre cuidadoresterapeuta e criança terapeuta na formulação comportamental realizada quando apresentada aos cuidadores evitase expor diretamente as informações apresentadas pela criança de forma a preservar o sigilo psicoterápico De acordo com o Código de Ética Profissional do Psicólogo Conselho Federal de Psicologia CFP 2005 em seu artigo 13 no atendimento à criança ao adolescente ou ao interdito deve ser comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promover medidas em seu benefício No início da formulação comportamental apresentase o nome da criança real apenas no caso de supervisões clínicas fictício ou as iniciais sua idade no início do atendimento psicoterápico ano escolar e configuração familiar particularmente no que se refere à família nuclear ou indivíduos que residem com a criança p ex pode ser ilustrada a partir de um genograma conforme Fig 61 Destacase que na TACI os responsáveis os cuidadores ou outros adultos significativos têm um papel ativo ao longo de todo o processo psicoterápico por isso também são denominados clientes Assim algumas informações sobre eles podem ser particularmente relevantes como a idade b estado civil c escolaridade d profissão e e diagnósticos psiquiátricos A seguir são apresentados alguns exemplos de identificação de clientes na TACI 191 Figura 61 Genograma da cliente Maria Júlia Os quadrados representam pessoas do sexo masculino enquanto os círculos são do sexo feminino As linhas cortadas representam separação do casal Dados do cliente5 1 Identificação Miguel nome fictício 9 anos estudante do 3º ano do ensino fundamental de uma escola particular filho único de Marcos 35 anos e Renata 40 anos casados 2 Identificação Maria Júlia nome fictício 15 anos estudante do 9º ano do ensino fundamental de uma escola pública Mora com a avó materna Rosana a mãe Fátima o padrasto Augusto e dois irmãos Caio de 8 anos e Gustavo de 5 anos conforme o genograma apresentado a seguir Desenvolvimento da criança Durante todo o processo psicoterápico informações acerca da queixa apresentada pelos clientes ou outros profissionais são coletadas regularmente pelo terapeuta analíticocomportamental infantil Essas informações são organizadas de forma que as contingências mantenedoras de um comportamento perturbador da criança ou as contingências que falharam em manter um comportamento alternativo possam ser identificadas e consequentemente 192 intervenções possam ser planejadas e estabelecidas pelo terapeuta Existe uma relação direta de dependência entre a avaliação e as estratégias de intervenção as quais são desenvolvidas com base em análises funcionais sempre considerando as idiossincrasias de cada Caso clínico Não é possível ou desejável padronizar o pacote de procedimentos a serem adotados para promover as mudanças comportamentais almejadas Cada criança está exposta a diferentes contingências ambientais que devem ser analisadas dentro de cada Caso clínico como o contexto familiar escolar e médico pois cada um deles envolve variáveis específicas que alteram o comportamento da criança O comportamento perturbador pode ocorrer no contexto familiar mas não ser emitido no contexto escolar ou viceversa por exemplo Assim o desenvolvimento da criança precisa ser investigado de modo amplo pelo terapeuta de modo que se considerem contextos relevantes para sua promoção os quais são abordados nos próximos tópicos História de vida É necessário realizar uma entrevista na qual os cuidadores possam falar sobre o desenvolvimento da criança até a busca por atendimento psicológico Devese identificar desde a idade em que marcos do desenvolvimento foram apresentados até situações que contribuíram para a aquisição e manutenção de comportamentosalvo em particular os perturbadores comumente destacados pelos clientes em sessões iniciais O terapeuta deve levar os cuidadores a identificar e descrever as contingências de reforçamento passadas relacionadas aos comportamentosalvo e então formular análises funcionais É comum que o comportamento perturbador da criança relatado pelos seus cuidadores eou a intervenção já realizada pelos cuidadores antes da procura por atendimento psicológico estejam relacionados à própria história de vida desses adultos ou seja que reproduzam contingências às quais eles foram expostos quando eram crianças Portanto tornase frequentemente imprescindível investigar também a história de vida de cada um dos cuidadores como uma possível variável de manutenção do comportamento perturbador da criança A seguir um exemplo de um breve relato sobre história de vida Renata casouse pela segunda vez com Marcos que não havia sido casado anteriormente e Miguel é o único filho de ambos Renata se submeteu a vários tratamentos para engravidar Depois de quatro tentativas engravidou de Miguel Renata relata que o filho foi bastante esperado e não houve qualquer complicação no parto Também não foram observados atrasos no desenvolvimento físico ou cognitivo de Miguel de acordo com a anamnese respondida pelos cuidadores Os cuidadores relatam que a criança 193 também não teve dificuldades de adaptação na escola mas que dificilmente observam interações adequadas de Miguel com outras crianças Mencionam que sua vida social se restringe a poucas saídas de casa somente para realizar refeições quando necessário Renata e Marcos têm pouco contato com a família extensa tendo em vista que esta mora em outras cidades Miguel só tem contato regular com os avós durante as férias escolares História familiar Diversas mudanças vêm ocorrendo na configuração familiar brasileira tais como a diminuição no tamanho e maior diversidade nas formações familiares com um aumento no número de pessoas vivendo sozinhas viúvos e solteiros e de famílias monoparentais CezarFerreira 2007 b aumento no número de famílias reconstruídas devido às altas taxas de separação divórcio e recasamentos Dias 2006 c maior participação do homem nos cuidados com os filhos Montgomery 2005 d diminuição na probabilidade de casarse e nas taxas de fecundidade Bastos Alcântara FerreiraSantos 2002 BiasoliAlves 1997 e aumento na expectativa de vida o que implica maior participação dos avós no cuidado das crianças BiasoliAlves 1997 Caldana 1998 e f maior limitação do espaço físico no qual a criança está inserida BiasoliAlves 1997 entre outras Tais mudanças tornam imprescindível uma análise cuidadosa do contexto familiar no qual a criança está inserida pois o modelo tradicional de família pai mãe e filhos biológicos está presente na sociedade brasileira junto a novas configurações familiares O uso do termo cuidador é uma tentativa de contemplar os pais e outros responsáveis pelas crianças diante dessa diversidade familiar Como ressaltado anteriormente não é raro que diferentes adultos além dos pais participem ativamente do processo psicoterápico da criança e sejam os responsáveis por implementar as intervenções propostas pelo terapeuta seja porque os cuidadores não estão presentes no cuidado dos filhos seja porque o tempo que passam com a criança é reduzido devido às suas atividades profissionais O terapeuta deve incluir em sua formulação comportamental tanto os dados da configuração familiar atual da criança como o histórico das relações entre membros familiares Devese apresentar com quem a criança vive e com quem ela convive rotineiramente Por exemplo a criança pode viver com a mãe e o padrasto e não conviver com o pai biológico ou encontrálo somente a cada quinze dias aos finais de semana devido a uma determinação judicial É importante portanto que variáveis de controle estabelecidas pelos diferentes responsáveis pela criança sejam consideradas em análises funcionais que levem 194 em conta diferenças nas interações com os membros familiares Conforme Skinner 19532007 discorreu sobre comportamento social diferenças comportamentais podem ser identificadas na presença de diferentes indivíduos Assim é comum observar que a criança se comporta de forma diferente diante dos cuidadores e outros adultos da família particularmente caso haja divergências entre eles Gomide 2004 O terapeuta deve portanto investigar a Qual o papel de cada membro no ambiente familiar Atualmente não faz sentido generalizar os papéis familiares como ao afirmar que o pai é o único responsável pelo sustento financeiro da casa e a mãe pelos cuidados do filho As famílias mudaram em suas configurações bem como nos papéis familiares de seus membros O terapeuta infantil deve no que for possível identificar todos os papéis a fim de adequar e estabelecer a intervenção mais apropriada para os comportamentos emitidos pela criança em interação com cada um desses indivíduos b Como é a interação da criança com cada um dos cuidadores A criança pode apresentar diferentes comportamentos diante dos diferentes cuidadores a depender das consequências que cada um fornece para os comportamentosalvo na sua interação com ela As diferenças comportamentais relatadas pelos cuidadores e observadas pelo terapeuta podem dar pistas acerca das variáveis mantenedoras do comportamento perturbador da criança c Quais são as atividades reforçadoras realizadas pelos cuidadores individualmente juntos entre si e com a criança O terapeuta deve identificar quais são as atividades realizadas pelos cuidadores em sua rotina em quais dessas atividades a criança é incluída e se tais atividades são reforçadoras para os cuidadores e para a criança Ao identificar essas atividades o terapeuta poderá utilizálas como consequências para a emissão de comportamentos alternativos pela criança Segundo o Princípio de Premack comportamentos que ocorrem em alta frequência se contingentes a outro comportamento de baixa frequência reforçarão a ocorrência deste último Vasconcelos Gimenes 2004 d Quais são as práticas educativas adotadas pelos cuidadores e se há divergências significativas ou inconsistência entre eles Cada um dos cuidadores da criança teve história de vida única e foi provavelmente educado por seus próprios cuidadores de modo diferente do outro sendo essa uma das variáveis que controlam a adoção de práticas educativas 195 específicas Tais diferenças podem acarretar interações específicas com a criança que valorizam padrões comportamentais distintos ou incompatíveis o que deve ser analisado pelo terapeuta e Quais são as regras que os cuidadores formularam para a criança acerca de suas atividades rotineiras Essas informações auxiliarão o terapeuta infantil a identificar e descrever em termos de análise funcional em sua formulação comportamental se os comportamentos da criança estão sendo controlados por exposição direta às contingências por regras estabelecidas pelos cuidadores por autorregras formuladas pela própria criança a partir das contingências em que está inserida ou por controles múltiplos De modo geral comportamentos governados verbalmente apresentam menor sensibilidade comportamental ou seja mesmo com as mudanças nas contingências que podem ter sido implementadas pelo terapeuta o comportamento pode se manter inalterado Catania 19981999 f Como os cuidadores interpretam ou explicam padrões de comportamentos da criança As explicações dadas pelos cuidadores acerca do comportamento perturbador da criança podem ser as mais variadas como por exemplo comportamentos justificados como resultado da genética quando a criança apresenta padrões comportamentais semelhantes a um dos cuidadores p ex é teimoso como o pai ou como sendo resultado de uma característica da personalidade da criança p ex desde que nasceu era muito agitado Tais explicações podem eximir os cuidadores da responsabilidade de promover mudanças nas contingências estabelecidas para as crianças bem como fazer parte de práticas culturais que controlam fortemente estratégias educativas adotadas na família Assim diante dessas explicações é importante que o terapeuta apresente aos cuidadores as possíveis variáveis mantenedoras do comportamento perturbador da criança de modo a ensinálos a desenvolver análises funcionais que consistem no principal recurso de interpretação e explicação de comportamentos Além do convívio com os cuidadores ou outros adultos significativos é importante incluir na formulação comportamental infantil a descrição de como é o convívio da criança com seus irmãos ou outros pares Nesse sentido o terapeuta deverá investigar a Como é a interação da criança com cada um dos irmãos ou outros familiares que moram junto com a criança Assim como é possível haver 196 diferenças comportamentais na interação da criança com seus cuidadores observamse também tais diferenças na interação da criança com os irmãos É importante que o terapeuta descreva a interação da criança com cada um dos irmãos ou com outros familiares que moram com ela apresentando os comportamentos alternativos e perturbadores que a criança apresenta com cada um deles o que pode sinalizar contingências reforçadoras e aversivas presentes na vida da criança b Quais são as atividades reforçadoras realizadas pela criança sozinha ou com os irmãos Como ressaltado anteriormente a atividade de brincar é muito reforçadora para a criança em seu desenvolvimento O terapeuta deve investigar em quais brincadeiras o cliente se engaja sozinho ou com outras crianças sejam elas seus irmãos ou pares em sua rotina Essas atividades podem ser utilizadas pelo terapeuta no contexto clínico de forma a aumentar o engajamento da criança no processo psicoterápico Ressaltase também a importância de investigar e apresentar a rede social de apoio da família ou seja discorrer sobre o contato dessa criança com sua família extensa p ex avós tios e primos vizinhos e colegas de escola entre outros contatos Maria Júlia nasceu quando sua mãe Fátima estava casada com Raimundo Eles viveram juntos até os 2 anos da filha Após a separação Raimundo mudouse de cidade e Fátima passou a morar na casa da mãe dela Rosana Depois de três anos Fátima conheceu Augusto e resolveram morar juntos Por falta de condições financeiras passaram a morar junto com Rosana Fátima engravidou de Caio e depois de três anos engravidou de Gustavo Maria Júlia não tem um bom relacionamento com a mãe As duas brigam frequentemente pois segundo a criança sua mãe não lhe dá atenção suficiente preocupandose somente com os dois irmãos As duas não realizam qualquer atividade juntas já que a mãe sai cedo para trabalhar e volta depois que Maria Júlia já está dormindo A convivência de Maria Júlia com o padrasto é rara pois segundo a própria criança Augusto nunca gostou dela já que ela lhe lembra do relacionamento que Fátima teve com Raimundo Maria Júlia só tem contato com o pai quando este vem até a sua cidade o que ocorre somente uma vez ao ano A jovem telefona para o pai mas ele raramente a atende relatando que o sinal de telefone onde mora é muito ruim A interação com os irmãos é frequente Apesar da diferença de idade entre eles Maria Júlia ajuda nos cuidados com o irmão mais novo e nas tarefas escolares do irmão mais velho A pessoa que mais interage com Maria Júlia é a avó Rosana A jovem relata que a avó é quem cuida dela acompanha seu rendimento escolar lhe dá carinho e atenção e se preocupa com as dificuldades que ela apresenta História acadêmica Frequentar a escola deve fazer parte da rotina de todas as crianças Algumas delas inclusive frequentam a escola durante todo o dia como no caso das crianças que estão inseridas na escola em período integral No processo 197 psicoterápico infantil a identificação das contingências presentes na escola pode auxiliar o terapeuta na análise funcional dos comportamentos perturbadores da criança principalmente em duas situações a quando os que ocorrem no contexto familiar também ocorrem no contexto escolar e b quando a queixa trazida pelos cuidadores envolve dificuldades acadêmicas Em especial nesses casos o terapeuta deve a Investigar a história escolar da criança Quando ela começou a frequentar a escola quanto tempo ela fica na escola se já apresentou alguma dificuldade acadêmica como é a interação dela com professores funcionários e colegas da sala se já apresentou problemas de interação escolar com os colegas e como é sua rotina de estudo em casa e na escola entre outros possíveis eixos de investigação Tais informações auxiliarão o terapeuta infantil a identificar se as contingências presentes na escola têm favorecido a manutenção do comportamento perturbador ou se há alguma falha nessas contingências em estabelecer e manter comportamentos alternativos da criança O professor passa a ser um agente importante de mudança dos comportamentos da criança sendo ocasião e frequentemente apresentando consequências críticas para os comportamentos apresentados por ela no contexto escolar Assim caso os comportamentos relacionados à queixa ocorram no contexto escolar o professor deve necessariamente ser incluído no processo psicoterápico da criança b Manter contatos regulares com profissionais da escola Na formulação comportamental é imprescindível a inclusão de dados coletados junto aos professores ou coordenadores escolares Tais profissionais podem fornecer informações primordiais para uma análise adequada do caso tendo em vista que permanecem muito tempo com a criança e são agentes de mudança relevantes para que se promova novas aprendizagens no contexto escolar É importante também o terapeuta investigar se a criança participa de outras atividades extraescolares como atividades físicas religiosas ou acadêmicas p ex reforço escolar e aulas de idiomas Nesses casos o terapeuta deve avaliar a pertinência da inclusão desses outros profissionais que interagem com a criança na TACI pois nem todos os profissionais devem ou estão disponíveis para participar do processo psicoterápico ficando sob responsabilidade do terapeuta decidir quais deles devem ser convidados com maior urgência 198 Miguel frequenta a mesma escola particular desde os 4 anos de idade quando foi matriculado pela primeira vez na escola Atualmente está no 3º ano do ensino fundamental Segundo os cuidadores Miguel não apresenta qualquer dificuldade na aprendizagem dos conteúdos acadêmicos Entretanto diversos comportamentosproblema são relatados por eles como ocorrendo no contexto escolar a não atende aos comandos da professora b requer a presença da mãe na sala de aula até que a professora chegue c apresenta dificuldades de interação social com seus colegas não interage com eles durante o intervalo exigindo que a professora permaneça com ele em sala e d precisa de ajuda constante para concluir as atividades escolares A mãe justifica tais dificuldades pela falha da escola em saber lidar com as particularidades comportamentais de seu filho Na visita à escola a coordenadora escolar e a professora relataram que Miguel apresenta a fracasso em desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares b falta de compreensão acerca de diferentes interações sociais p ex brincadeiras verbais c atraso em repertórios comportamentais esperados para a sua idade p ex limparse após ir ao banheiro fala infantilizada falta de cuidados com seus materiais escolares ou necessidade de ajuda para vestir o casaco d alta demanda de ajuda por parte da professora pedindo que ela realize frequentemente atividades rotineiras por ele p ex retirar o casaco guardar a mochila ou abrir o suco no momento do intervalo As profissionais relataram que a mãe apresenta um padrão de superproteção considerando adequados para a idade os atrasos apresentados pela criança Além disso a mãe frequentemente realiza as atividades pela criança impedindoa de desenvolver tais habilidades p ex a criança espera a mãe para guardar os materiais escolares e seus objetos pessoais Os cuidadores e a professora relataram que Miguel não tem amigos na escola Miguel não frequenta qualquer atividade extraescolar História médica Algumas famílias podem buscar atendimento psicológico para a criança devido a um encaminhamento realizado por um profissional da área médica seja em virtude de um diagnóstico psiquiátrico identificado por esse profissional seja pelas dificuldades relatadas pelos cuidadores para esse profissional que por não apresentar repertório para intervir sobre elas encaminhaos para um psicólogo infantil Nos casos clínicos em que há destaque para a interface com profissionais da área médica ou de saúde em geral propõese que o terapeuta investigue a Se a criança está sendo atendida por outros profissionais da área de saúde Muitas das queixas trazidas pelos cuidadores envolvem dificuldades que precisam de avaliação de outros profissionais como pediatras psiquiatras neurologistas nutricionistas fonoaudiólogos entre outros O terapeuta não pode prescindir dessas avaliações caso julgue necessária uma investigação mais ampla dos comportamentos perturbadores apresentados pela criança Caso a criança já venha encaminhada desses outros profissionais é fundamental que eles sejam incluídos como fontes importantes de dados acerca do histórico comportamental da criança e como parceiros na promoção de mudanças 199 b Quais os resultados de exames feitos anteriormente pela criança É importante que o terapeuta acompanhe a evolução dos procedimentos realizados pelos outros profissionais da área de saúde e verifique o impacto deles sobre a própria intervenção psicoterápica c Quais são as medicações eou os tratamentos atuais ou anteriores aos quais a criança foi submetida As medicações alteram o comportamento do indivíduo e por isso seu uso deve ser conhecido e investigado pelo terapeuta para avaliar se as mudanças observadas no comportamento da criança se devem às medicações tomadas por ela às mudanças nas contingências implementadas pelo terapeuta ou à interação de ambas O terapeuta pode por exemplo apresentar registros sistemáticos da ingestão de medicação forma de uso e sua dosagem em sua formulação comportamental o que também pode ser ensinado ao próprio cliente de modo a favorecer a autoobservação d Quais foram os resultados obtidos com essas medicações eou tratamentos prévios Quando a criança é encaminhada para atendimento psicoterápico já tendo sido prescrito o uso de uma determinada medicação o terapeuta deve questionar aos cuidadores sobre a avaliação pessoal e profissional de tal tratamento Segundo o relato da avó materna Maria Júlia teve algumas crises no ano anterior que acarretaram em internamento no hospital Tais crises eram caracterizadas por desmaios e falta de ar Maria Júlia ficou internada por dois meses para que os médicos pudessem avaliar melhor que condições orgânicas poderiam estar desencadeando essas crises Em uma dessas avaliações o neurologista identificou que Maria Júlia era capaz de controlar essas crises de forma voluntária descartando assim qualquer causa orgânica O neurologista a encaminhou para atendimento com um psiquiatra infantil O psiquiatra receitou a medicação X tomada de 12 em 12 horas e a encaminhou para atendimento conjunto com um psicólogo História psicológica Além da história médica é importante investigar também a história psicológica da criança ou seja se já frequentou terapia antes por quanto tempo quais resultados obteve e se a busca por atendimento foi por conta dos mesmos comportamentos perturbadores apresentados ou devido a outros comportamentos Caso os cuidadores relatem que a busca tenha sido por conta de outros comportamentos perturbadores é importante que o terapeuta avalie se ambos os comportamentos perturbadores estão relacionados ou seja se apesar de apresentarem topografias distintas estão sob controle de contingências 200 funcionalmente equivalentes No que se refere à história psicológica é importante averiguar a Se a criança já esteve em psicoterapia antes Em casos afirmativos o terapeuta deve verificar quem participou do processo psicoterápico p ex apenas cuidadores apenas criança ou cuidadores e criança quais foram as queixas e as demandas levadas para o processo psicoterápico anterior como eles avaliaram tal experiência se houver dados relevantes para o processo atual por que o processo psicoterápico foi interrompido alta da criança interrupção voluntária dos cuidadores ou somente uma avaliação psicológica com número determinado de sessões b Quais foram as tentativas anteriores dos cuidadores para lidar com os comportamentosproblema da criança Mesmo que a criança não tenha passado por um processo psicoterápico pode ocorrer de os cuidadores terem procurado ajuda de outros profissionais ou podem eles mesmos ter implementado intervenções que julgaram adequadas na ocasião O terapeuta deve questionar aos cuidadores quais foram os resultados obtidos com cada uma dessas tentativas e quando decidiram procurar atendimento psicológico para a criança Essas informações ampliam as possíveis análises funcionais estabelecidas pelo terapeuta Miguel realizou uma avaliação psicológica que durou 12 sessões a qual concluiu que ele tem altas habilidades Os cuidadores relataram já ter encaminhado essa avaliação para a escola e julgam que os comportamentos de Miguel podem ser desencadeados pelas altas habilidades apresentadas pelo filho Como os comportamentos perturbadores da criança ainda se mantêm no contexto escolar os cuidadores decidiram procurar novamente o psicólogo na tentativa de diminuir a frequência de tais comportamentos Rotina da criança Para um trabalho psicoterápico adequado é necessário que o psicólogo infantil saiba como é a rotina da criança ou seja em que período está na escola e em que período está em casa com quem fica quando está em casa se os cuidadores são separados ou divorciados e qual é a frequência de encontros com cada um desses genitores Além disso é importante saber se os cuidadores apresentam uma rotina rígida de atividades com as crianças p ex hora para se alimentar dormir brincar e estudar ou se são flexíveis nessa rotina deixando as crianças escolherem o momento mais adequado para realizar essas atividades6 Ressalta se também que as crianças estão cada vez mais inseridas em diferentes atividades extracurriculares tais como atividades físicas e acadêmicas O 201 terapeuta infantil deve saber em quais dessas atividades a criança está inserida e como o comportamento perturbador se manifesta em cada uma dessas atividades A rotina de Maria Júlia envolve acordar às 10h da manhã tomar café da manhã preparado pela avó materna vitamina de banana a avó relata que é um dos poucos momentos em que a neta come fruta e estudar até as 12h quando almoça O transporte escolar passa para buscála às 12h30 Maria Júlia passa as tardes na escola e só chega de volta à casa às 19h Durante o trajeto para casa a avó relata que frequentemente liga para a neta para verificar se está tudo bem e se já comeu Ao chegar à casa a jovem janta e assiste à televisão ou mexe no celular até 2h da madrugada História de mudanças Para concluir os dados presentes nessa segunda etapa da formulação comportamental o terapeuta deve examinar o histórico de mudanças apresentado pela criança no que se refere ao comportamentoproblema É comum que os responsáveis já tenham procurado ajuda de outros profissionais ou que tenham eles mesmos estabelecido mudanças em sua interação com a criança como forma de tentar minimizar os comportamentosproblema A partir do momento em que o terapeuta identifica as mudanças já feitas e os resultados alcançados com essas mudanças ele pode realizar uma melhor análise funcional do caso Nesse momento portanto buscase avaliar a Que outras pessoas ajudaram os cuidadores ou diretamente a criança no passado Os cuidadores podem ter procurado a ajuda de professores familiares ou profissionais de outras áreas na tentativa de diminuir os comportamentos perturbadores da criança Cada um desses indivíduos provavelmente apresenta diferentes justificativas para o comportamento perturbador da criança e a partir dessas justificativas propõe mudanças aos cuidadores Por exemplo profissionais da área médica por terem um viés explicativo orgânico podem propor a inclusão de medicamentos como forma de intervenção É importante avaliar qual é o resultado obtido com cada uma dessas intervenções b Com que outros comportamentosproblema da criança os cuidadores lidaram com sucesso Segundo Gimenes Andronis e Layng 2005 investigar como os cuidadores lidaram com sucesso com outros comportamentosproblema da criança possibilita identificar as habilidades ou os recursos que os clientes possuem e que funcionam para eles ou seja contribui para que o cliente se lembre de situações concretas em que 202 apresentou repertório de resolução de problemas Tratase de habilidades importantes de serem identificadas pelo terapeuta que poderão ser utilizadas em intervenções propostas por ele c Que outras pessoas podem também estar interessadas nas mudanças que os cuidadores estão buscando com a psicoterapia novamente ou pela primeira vez Frequentemente os cuidadores procuram terapia para a criança por indicação de outros adultos significativos sejam eles membros da família extensa professores ou outros profissionais Esses adultos por observarem os comportamentos perturbadores da criança sinalizam para os cuidadores que muitas vezes não identificam tais comportamentos como perturbadores que é necessário procurar ajuda terapêutica especializada para a criança Muitas vezes eles próprios estão interessados nas mudanças comportamentais da criança Miguel foi encaminhado para terapia pela coordenadora de sua escola Segundo os cuidadores outras pessoas também já haviam sugerido a procura por terapia como os avós maternos que o veem duas vezes ao ano e em todas essas visitas dizem que os comportamentos de Miguel são inadequados para a sua idade A mãe relata não perceber tais dificuldades do filho e por isso não implementou qualquer mudança na interação com ele Já o pai diz que os comportamentos do filho ocorrem por ele não ser incentivado a interagir com outras crianças e por isso ele tem levado a criança ao parque para brincar Ele relata que depois que passou a leválo para brincar tem percebido um aumento nas interações estabelecidas pelo filho nesses contextos sociais Identificação de metas terapêuticas Uma das etapas mais importantes da formulação comportamental infantil é a identificação de metas terapêuticas As metas terapêuticas envolvem comportamentos que devem ser modificados ao longo do processo psicoterápico Essas metas são estabelecidas de forma conjunta entre o terapeuta e os cuidadores e entre o terapeuta e a criança a partir das queixas trazidas pelos clientes sejam eles os cuidadores ou a criança e das demandas identificadas pelo terapeuta ao longo da avaliação comportamental realizada Na formulação comportamental é imprescindível que tais metas sejam descritas de forma que possibilite ao terapeuta avaliar se as intervenções propostas por ele estão produzindo mudanças em direção às metas terapêuticas estabelecidas durante o atendimento É importante ressaltar que as metas terapêuticas se modificam à medida que novos dados são coletados e mudanças nos comportamentos perturbadores da criança são observadas A seguir são apresentados os tópicos a 203 serem incluídos nessa etapa da formulação comportamental e as orientações relevantes Queixas iniciais As queixas iniciais se referem aos relatos acerca dos comportamentos perturbadores apresentados na triagem e durante a avaliação comportamental inicial pelos cuidadores assim como pela própria criança ou jovem Ao se realizar a formulação comportamental podem ser reproduzidos relatos frequentes usados pelos clientes para indicar os motivos que os levaram à busca de ajuda profissional O processo de identificação das queixas iniciais é difícil pois os cuidadores tendem a relatar causas internas para o comportamento da criança ou se eximir do estabelecimento de contingências mantenedoras do comportamento perturbador É comum justificarem a emissão do comportamento perturbador devido a características genéticas p ex Eu era igual a ele na mesma idade e de personalidade p ex Ele sempre foi assim muito agressivo desde pequeno batia e mordia quando contrariado faz parte da personalidade dele ou relatarem que já fizeram várias intervenções e que nada surtiu o efeito esperado por eles p ex Quando ele fica agressivo eu bato nele para ver se ele se acalma para mostrar para ele que não pode ficar dessa forma Ele até para na hora mas é só ser contrariado novamente que a agressividade volta Nesse último caso o comportamento de bater na criança emitido pela mãe serve como modelo de resolução de conflito apresentado à criança o que contribui para a manutenção desse comportamento no repertório infantil7 A identificação da queixa inicial pelo terapeuta possibilita a ele identificar quais os valores importantes para a família ou seja os comportamentos apresentados pela criança que são avaliados como adequados ou inadequados pelos cuidadores Demandas adicionais identificadas pelo terapeuta O terapeuta pode identificar queixas implícitas não apresentadas diretamente pelos clientes mas que estão relacionadas aos comportamentos de interesse O relato dos clientes frequentemente não é apresentado como o terapeuta gostaria que fosse ou seja expressando todos os elementos da tríplice contingência ocasião resposta e consequência O terapeuta então precisa questionar o cliente de forma que os elementos da tríplice contingência sejam identificados e a partir deles uma análise funcional seja estabelecida É comum que a demanda 204 identificada pelo terapeuta divirja das queixas apresentadas pelo cliente Nesses casos o terapeuta deve tomar cuidado para que o vínculo psicoterápico não seja prejudicado pois pode ocorrer de o terapeuta inexperiente na tentativa de acelerar o processo psicoterápico apresentar a demanda terapêutica para o cliente que ainda não está pronto para lidar com a dificuldade apontada pelo terapeuta É importante lembrar que o estabelecimento das metas terapêuticas é um processo contínuo e dinâmico na terapia e não se deve acelerar esse processo junto ao cliente Para o estabelecimento das demandas o terapeuta deve a identificar temas gerais relacionados às condições aversivas presentes na vida do cliente b identificar padrões comportamentais da criança e de seus cuidadores c identificar contextos históricos que favoreceram o desenvolvimento dos padrões citados d identificar efeitos que tais padrões produzem na vida do cliente e e realizar uma análise das variáveis motivacionais presentes na vida do cliente Metas terapêuticas O estabelecimento de metas no processo psicoterápico torna mais concretos os objetivos a serem alcançados por cada um dos participantes esclarecendo o direcionamento da psicoterapia junto a todos eles mantendose sempre o foco na criança Independentemente das metas estabelecidas para cada participante um possível detalhamento na sua descrição pode envolver separálas em curto e longo prazo Além disso é possível indicar explicitamente as que se espera alcançar a em sessão p ex a criança emite um comportamentoalvo durante atividade lúdica conduzida pelo terapeuta como permanecer sentada por longo período e b no ambiente natural p ex prática educativa alternativa que os cuidadores devem adotar na rotina familiar No processo psicoterápico infantil é importante estabelecer metas especialmente junto aos cuidadores às crianças ou a outros significativos conforme discussão apresentada a seguir a Metas terapêuticas junto aos cuidadores Como já assinalado para que ocorram mudanças nos comportamentos perturbadores da criança é importante que os cuidadores modifiquem as contingências nas quais a criança está inserida O terapeuta e eles devem estabelecer conjuntamente metas terapêuticas que os auxiliem no estabelecimento de tais mudanças as quais podem ser arranjos no ambiente físico p ex mudar arranjos de móveis dentro de casa como no caso de local apropriado para estudar diante 205 de queixas acadêmicas social p ex mudanças de práticas educativas parentais voltadas para a interação da criança com diminuição da frequência do uso de contingências aversivas e aumento da frequência do uso de contingências reforçadoras ou biológico p ex procura por um profissional da área médica b Metas terapêuticas junto à criança A criança é o membro mais importante do processo psicoterápico infantil e ela deve participar ativamente desse processo inclusive no estabelecimento de metas para os comportamentos perturbadores apresentados por ela Quando a criança participa desse processo e ela própria estabelece metas para si há um aumento na adesão ao processo psicoterápico Por isso é importante que o terapeuta eleja tais metas junto à criança tornandoa responsável pelo cumprimento dessas metas Assim como nas metas estabelecidas com os cuidadores é possível que as metas terapêuticas junto à criança sejam físicas p ex mudança do local de se sentar na sala ou mudança dos materiais escolares com o uso de canetas coloridas durante o estudo sociais p ex exposição a novas contingências sociais como aumento na frequência de interações com seus pares e mudança na forma de interagir com os cuidadores ou orgânicas p ex tomar a medicação no horário correto c Metas terapêuticas junto a outros significativos Quando há o envolvimento de outros adultos significativos na vida da criança é importante também estabelecer metas junto a eles Por exemplo é comum que profissionais da escola participem do processo psicoterápico da criança quando há a presença de queixas escolares Metas terapêuticas com esses profissionais também devem constar em uma formulação comportamental infantil A partir das queixas trazidas pelos responsáveis e da avaliação comportamental inicial realizada pelo terapeuta foram estabelecidas as seguintes metas terapêuticas para Miguel 1 Metas terapêuticas junto aos cuidadores a em curto prazo inserção da criança em uma atividade extracurricular que envolva a interação com outras crianças e b em longo prazo mãe identificar a importância do estabelecimento de contingências que desenvolvam a autonomia de Miguel dentro de casa 2 Metas terapêuticas junto à criança a em curto prazo ensinar a criança a estabelecer repertórios sociais adequados e b em longo prazo desenvolver autonomia e autoconhecimento 3 Metas terapêuticas junto à escola realizar as atividades sozinho e aumentar a frequência de interações sociais adequadas na escola Análise funcional 206 A análise funcional é a identificação de relações de dependência entre comportamento e variáveis ambientais e está associada a uma noção selecionista não mecanicista de causalidade Sturmey 1996 Segundo Matos 1999 p10 na Análise do Comportamento causa é sinônimo de função que é sinônimo de controle que é sinônimo de descrição de relações funcionais Assim a análise funcional apresenta algumas características tais como selecionismo como modelo causal externalismo complexidade dos processos de determinação do comportamento humano variabilidade manifestada inter e intrassujeitos e idiossincrasia Neno 2003 Observase portanto que é possível estabelecer uma análise funcional única para cada caso atendido a depender das variáveis que controlam o comportamento sob análise O terapeuta infantil deve incluir em sua formulação comportamental as análises funcionais observadas a partir dos dados coletados na avaliação comportamental em um quadro com os três elementos da contingência ocasião resposta e consequência que facilite a sua visualização conforme apresentado na Quadro 61 Quadro 61 Exemplo de análise funcional a ser incluída na formulação comportamental de Miguel Ocasião Resposta Consequência e efeito Histórico de ajuda fornecido pela mãe Professora apresenta a tarefa escolar Miguel requer ajuda da professora para realizar as tarefas escolares Professora o ajuda reforçamento positivo Diminuição no custo da resposta Intervenções e procedimentos psicoterápicos Para que o terapeuta possa continuar sua formulação comportamental é importante apresentar as intervenções implementadas ou a serem implementadas a partir das metas estabelecidas e das análises funcionais realizadas Na formulação comportamental infantil a apresentação das intervenções se torna particularmente importante tendo em vista que os cuidadores ajudarão o terapeuta em sua implementação por isso a importância de compartilharem do conhecimento acerca de cada uma delas Para cada meta estabelecida é relevante apresentar a intervenção programada Assim como há diferentes metas estabelecidas para os cuidadores para a criança e para outros significativos as intervenções também têm de ser estabelecidas considerando esses três contextos de intervenção Os procedimentos psicoterápicos devem envolver a descrição das intervenções programadas e implementadas pelo psicoterapeuta identificando 207 como foram realizadas quando e por quanto tempo incluindo quantas sessões foram realizadas com cada membro do processo psicoterápico O relato dos temas deve utilizar termos pautados nos princípios da Análise do Comportamento ou no desenvolvimento humano que foram discutidos com os cuidadores Além disso é importante descrever os materiais ou recursos utilizados nas sessões com a criança e com os cuidadores Caso tenha havido sessões extraclínica com a criança descrevêlas com objetivos específicos além de relatar os contatos com outros profissionais ou familiares A partir das metas terapêuticas estabelecidas as intervenções programadas para o aumento de comportamentos concorrentes aos comportamentos perturbadores apresentados por Maria Júlia são 1 Junto à avó materna diminuição da atenção contingente a relatos de doença ou dores apresentados pela jovem e aumento da atenção contingente a comportamentos considerados adequados emitidos por Maria Júlia como a ajuda dada nos cuidados com os irmãos 2 Junto à mãe aumento da frequência de atividades reforçadoras realizadas com Maria Júlia 3 Junto à Maria Júlia promoção de autoconhecimento inserção em atividades reforçadoras com pares mãe e padrasto Foram realizadas três sessões com os cuidadores de Miguel oito sessões com a criança e uma visita à escola Nessas sessões foram implementadas algumas intervenções pelo terapeuta com o objetivo de aumentar os comportamentos de autonomia de Miguel além de suas habilidades sociais na interação com outras crianças conforme as metas terapêuticas estabelecidas 1 Intervenções realizadas com os cuidadores orientação parental voltada para o desenvolvimento de autonomia de Miguel discutindo com a mãe a importância de ele ser exposto a contingências nas quais não há a sua ajuda Foi discutido também o procedimento de esvanecimento da ajuda da mãe em atividades rotineiras como tomar banho escovar os dentes e arrumar os materiais Além disso Miguel foi inserido em uma atividade extracurricular judô como forma de aumentar a frequência de oportunidades de interação com pares O pai também se prontificou a levar Miguel ao parque com mais frequência de modo que ele pudesse brincar com outras crianças 2 Intervenção realizada com Miguel foram utilizados jogos que envolvessem o ganhar e perder com o objetivo de que Miguel fosse exposto a situações de perda possível consequência presente nas interações com os pares Trabalhouse a modelação de comportamentos verbais vocais de interação com outras crianças p ex quais assuntos conversar como falar e respeitar as vocalizações emitidas pelos pares 3 Intervenção realizada na escola a professora foi orientada a realizar um procedimento de esvanecimento da ajuda dada à criança durante as atividades escolares e ser uma mediadora das interações entre Miguel e os colegas na escola Resultados Quando a formulação comportamental envolve um processo psicoterápico que já acabou ou que está adiantado é possível identificar os resultados das intervenções feitas Nesse caso é importante o terapeuta identificar as mudanças 208 ocorridas com relação a aos comportamentosalvo e alternativos apresentados pela criança e b à interação dela com os cuidadores e com outras pessoas significativas A fim de avaliar os resultados de suas intervenções o terapeuta deve descrever as medidas utilizadas para mensuração de progresso Por fim para aqueles casos ainda em andamento o terapeuta deve expor quais metas ainda precisam ser alcançadas ou quais padrões de comportamento já modificados ainda devem ser fortalecidos CONSIDERAÇÕES FINAIS A formulação comportamental consiste em um recurso a ser construído gradual e continuamente pelo terapeuta analíticocomportamental a fim de que possa planejar e avaliar suas intervenções em um Caso clínico assim como divulgar para diferentes audiências as mudanças comportamentais produzidas por tais intervenções Ao compilar dados individuais e do contexto familiar da criança da sua história de vida dos padrões comportamentais estabelecidos e almejados e do processo psicoterápico a formulação comportamental contribui para a organização de amplo conjunto de dados obtidos ao longo de toda a avaliação comportamental e com isso para a tomada de decisões durante todo o processo psicoterápico Tanto o terapeuta iniciante como o terapeuta experiente podem utilizar esse recurso de modo a favorecer o relato formal de um Caso clínico o que pode ser requerido nas interações com profissionais das áreas jurídica e educacional por exemplo ou mesmo favorecer a autoobservação no que se refere a redirecionamentos na aplicação de técnicasprocedimentos diversos Quando se remete à TACI a formulação comportamental se torna evidentemente útil na medida em que se desenvolve em meio a um processo de maior complexidade há múltiplos informantes diferentes perspectivas de análise a serem consideradas inúmeros comportamentosalvo a serem alterados simultaneamente variáveis individuais que afetam a adesão de cada cliente ao processo psicoterápico necessidade do uso de recursos lúdicos análise do comportamento de distintos adultos manipulando contingências familiares entre outros A principal função da formulação comportamental no entanto estaria em embasar a elaboração de análises funcionais que envolvem desde a formulação de hipóteses clínicas até a manipulação direta de variáveis que permitam alterar contingências relevantes a cada caso Uma vez que não há um pacote de intervenções padronizado a ser implementado pelo terapeuta diante de queixas 209 aparentemente similares apresentadas por diferentes clientes em especial os cuidadores o terapeuta precisa colher e combinar informações e observações que permitam realizar análises funcionais únicas idiossincráticas Ao se comprometer com a redação de uma formulação comportamental o terapeuta pode não apenas aprimorar suas análises e intervenções como pode também organizar um produto da avaliação psicológica conduzida por ele o qual embasaria uma apresentação em evento científico a redação de um artigo ou mesmo o relato oral para outros terapeutas em grupo de supervisão clínica por exemplo É portanto desejável defender que a formulação comportamental seja regularmente feita pelo terapeuta ainda que este atue em clínica particular sem a previsão de que a compartilhará imediata e diretamente com os clientes ou em contextos profissionais O exercício de construção de uma formulação comportamental atenderia prioritariamente às necessidades do Caso clínico em si e beneficiaria de forma direta sua própria atuação favorecendo a auto observação frequente e o desenvolvimento de habilidades de escrita e análise como profissional em formação continuada NOTAS 1 Terminologia proposta por Israel Goldiamond 1974 de modo a enfatizar que um comportamento considerado irracional desadaptativo disfuncional ou inadequado de acordo com a nomenclatura frequentemente adotada ao se identificar alvos da psicoterapia tem funções específicas que tornam compreensível sua aquisição e manutenção no repertório de um indivíduo Quando se analisa uma matriz de contingências tal comportamento faz sentido tornase compreensível dadas as alternativas comportamentais disponíveis 2 O termo cuidadoraes será utilizado para indicar indivíduos responsáveis pelas crianças considerando o atendimento psicoterápico em termos legais ou no que se refere à rotina familiar sendo frequentemente seus pais biológicos mas não se restringindo a eles Diante da diversidade contemporânea de configurações familiares podem ser tios avós irmãos mais velhos ou babás por exemplo 3 O capítulo de Brito e Naves neste livro também dá dicas e exemplifica a elaboração da formulação comportamental de crianças 4 É importante ressaltar que os responsáveis pelas crianças cujo Caso clínico será discutido em sessões de supervisão clínica devem estar cientes dessas supervisões e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido no qual autorizam sua discussão em supervisão individual ou em grupo e com qual objetivo Essas situações são comuns em clínicasescola as quais têm por objetivo a formação do alunoterapeuta durante cursos de graduação ou formação Os responsáveis ao procurarem essas clínicasescola são informados já na primeira sessão de que o Caso clínico será discutido em supervisão clínica em grupo 210 5 Serão apresentados dois casos fictícios como exemplo da elaboração de uma formulação comportamental 6 Para uma maior discussão acerca dos efeitos de uma rotina rígida ou flexível voltada para o desenvolvimento da criança ver Weber 20052007 e Gomide 2004 7 Sobre os efeitos da punição no comportamento humano ver Sidman 19892003 Cameschi e AbreuRodrigues 2005 Já sobre o histórico do uso da punição como forma de educar a criança ver Azevedo e Guerra 2001 REFERÊNCIAS Azevedo M A Guerra V N A 2001 Mania de bater A punição corporal doméstica a crianças e adolescentes no Brasil São Paulo Iglu Editora Bastos A C S Alcântara M A R FerreiraSantos J E 2002 Novas Famílias Urbanas In E R Lordelo A M A Carvalho S H Koller Orgs Infância brasileira e contextos de desenvolvimento pp 97133 São Paulo Casa do Psicólogo BiasoliAlves Z M M 1997 Famílias brasileiras do século XX Os valores e as práticas de educação da criança Temas em Psicologia 5 3 3349 Bichara I D 2001 Brincadeiras de meninos e meninas Segregação e estereotipia em episódios de faz deconta Temas da Psicologia da SBP 9 1 1928 Bijou S W 1995 Behavior Analysis of Child Development Reno Context Press Caldana R H L 1998 A criança e sua educação na família no início do século Autoridade limites e cotidiano Temas em Psicologia 6 2 87103 Cameschi C A AbreuRodrigues J 2005 Contingências aversivas e comportamento emocional In J AbreuRodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do Comportamento Pesquisa teoria e aplicação pp 112136 Porto Alegre Artmed Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa L M de C M Machado A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1998 CezarFerreira V A M 2007 Família separação e mediação Uma visão psicojurídica São Paulo Editora Método Dias M L 2006 Famílias e terapeutas Casamento divórcio e parentesco São Paulo Vetor Conselho Federal de Psicologia CFP 2005 Código de Ética Profissional do Psicólogo Brasília CFP Conte F C S Regra J A G 2000 A psicoterapia comportamental infantil Novos Aspectos In E F M Silvares Org Estudos de caso em Psicologia Clínica Comportamental Infantil Vol 1 pp 79136 São Paulo Papirus de Rose J C C Gil M S C A 2003 Para uma análise do brincar e de sua função educacional A função educacional do brincar In M Z S Brandão F C S Conte F S Brandão Y K Ingberman C B Moura V M Silva S M Olian Orgs Sobre Comportamento e Cognição A história e os avanços a seleção por consequências em ação Vol 11 pp 373382 Santo André ESETec Gimenes L S Andronis P T Laying T V J 2005 O questionário construcional de Goldiamond uma análise nãolinear de contingências In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre comportamento de cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 309322 Santo André ESETec 211 Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems Ethical and constitutional issues raised by Applied Behavior Analysis Behaviorism 2 184 Gomide P I C 2004 Cuidadores presentes cuidadores ausentes Regras e limites Petrópolis Vozes Gresham F M Lambros K M 1998 Behavioral and Functional Assessment In T S Watson F M Gresham Eds Handbook of Child Behavior Therapy pp 322 New York Plenum Layng T V J 2006 Emoções e comportamento emocional Uma abordagem construcional para compreender alguns benefícios sociais da agressão Revista Brasileira de Análise do Comportamento 2 2 155170 Layng T V J 2009 The search for an effective clinical behavior analysis The nonlinear thinking of Israel Goldiamond The Behavior Analyst 32 163184 Matos M A 1999 Análise funcional do comportamento Revista Estudos de Psicologia 16 3 818 Montgomery M 2005 O novo pai Rio de Janeiro Prestígio Nalin J A R 1993 O uso da fantasia como instrumento na psicoterapia infantil Temas em Psicologia 2 4756 Neno S 2003 Análise Funcional Definição e aplicação na Terapia Analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva V 2 151165 Otero V R L 1993 O sentimento na psicoterapia comportamental infantil Envolvimento dos cuidadores e da criança Temas em Psicologia 2 4756 Rangé B Silvares E F M 2001 Avaliação e formulação de casos clínicos adultos e infantis In B Rangé Org Psicoterapia CognitivoComportamental Um diálogo com a psiquiatria pp 79100 Porto Alegre Artmed RosalesRuiz Jr Baer D M 1997 Behavioral cusps A developmental and pragmatic concept for Behavior Analysis Journal of Applied Behavior Analysis 303 533544 Ruas S A Albuquerque A R Natalino P C 2010 Um estudo de caso em Terapia Analítico comportamental Construção do diagnóstico a partir do relato verbal e da descrição da diversidade de estratégias interventivas In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 179200 Porto Alegre Artmed Sidman M 2003 Coerção e suas implicações M A Andery T M Sério trads Campinas Editorial Psy Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 1991 The behavior of organisms Massachusetts NE Copley Publishing Group Obra originalmente publicada em 1938 Skinner B F 2007 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2004 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Editora Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Sturmey P 1996 Functional 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intervenções que busquem atender às demandas terapêuticas identificadas na interação entre cliente e terapeuta Profissionais que trabalham de acordo com os princípios da Análise do Comportamento utilizam a análise funcional como ferramenta de coleta de dados e intervenção Frequentemente a bibliografia referese ao seu uso como ferramenta essencial no contexto clínico analíticocomportamental relacionado ao cliente adulto Chiesa 19942006 Haynes OBrien 1990 Meyer 2001 Neno 1999 Owens Ashcroft 1982 Samson McDonnel 1990 Sturmey 1996 Vasconcelos Naves Ávila 2010 esquecendose das especificidades da clientela infantil A terapia com crianças tem características específicas como a a importância do trabalho lúdico b o início da terapia decidido pelos pais c a definição de queixas estabelecida pelos pais e d o maior número de pessoas p ex pais professores e babás envolvidas no processo terapêutico Del Prette 2006 Ressaltase a necessidade de aumentar os cuidados além do desenvolvimento de pesquisas em relação à utilização de técnicas e ferramentas 214 analíticocomportamentais sem a realização prévia de uma análise funcional adequada voltada para a terapia com crianças Considerando que a análise funcional identifica as variáveis que exercem controle sobre o comportamento essa ferramenta possibilita ao psicólogo realizar intervenções coerentes com as contingências presentes no contexto aumentando a eficácia de sua atuação terapêutica O presente trabalho tem como objetivo a apresentação de uma técnica que possibilita a realização de análise funcional com crianças por meio do desenho A clientela infantil não possui repertório verbal suficiente e necessário para a compreensão de relações funcionais discutidas principalmente por meio do comportamento verbal vocal As crianças compreendem melhor relações funcionais por meio de elementos concretos como o desenho pois esse recurso além de ser uma atividade lúdica frequentemente reforçadora para a criança não exige um repertório verbal vocal sofisticado Este capítulo começa com uma breve discussão sobre o conceito de análise funcional dentro da terapia analíticocomportamental e em seguida apresentam se características específicas da participação da criança dentro do processo terapêutico além da utilização do desenho no contexto da terapia analítico comportamental infantil Por fim serão descritas metodologia construção do instrumento e sua utilização em um Caso clínico A proposta de realização de análise funcional com crianças por meio do desenho surge da necessidade de compreender relações funcionais dentro do processo terapêutico Assim desenvolveuse uma técnica com a qual por meio do desenho a criança consegue estabelecer relações entre o seu comportamento e eventos ambientais antecedentes e consequentes Esperase com essa proposta contribuir para o desenvolvimento de recursos lúdicos na terapia analíticocomportamental infantil e consequentemente para a eficácia do processo terapêutico assim como alertar para a necessidade de elaborar pesquisas que questionem e enriqueçam os conhecimentos teórico conceituais e práticos na área em estudo ANÁLISE FUNCIONAL A Análise do Comportamento propõe a compreensão do comportamento por meio da investigação de relações ordenadas entre o organismo e o ambiente Rejeita explicações mentalistas sobre os objetos de investigação estudandoos 215 de forma científica A abordagem lida com o seu objeto de estudo de forma análoga ao método das ciências naturais Isso significa dizer que a abordagem busca regularidades entre os eventos investigados Denominase contingência uma relação de dependência entre variáveis independentes antecedentes e consequentes e dependentes comportamento Segundo Todorov 1985 o termo contingência tríplice é corretamente aplicado quando há a identificação de três termos interrelacionados o estímulo discriminativo a resposta e a consequência Os analistas do comportamento procuram relações causais na interação entre comportamento a pessoa ou outro organismo e aspectos do seu ambiente Esta ênfase é a direção na qual os analistas do comportamento procuram relações que explicam seu objeto de estudo Chiesa 19942006 p 114115 O termo análise funcional foi inicialmente utilizado por Skinner a partir do sentido dado por Ernst Mach 18381916 relacionado à ordem identificada em eventos da natureza O autor de Cumulative Record começou a empregar o termo ao fazer referência às relações de regularidade encontradas entre estímulos e respostas em estudos sobre o comportamento reflexo Skinner 19591961 A noção de análise funcional está diretamente relacionada ao modelo de seleção por consequências que ocorre nos três níveis de variação e seleção do comportamento filogenético ontogenético e cultural evitando explicações internalistas ou simplistas sobre o seu objeto de estudo Skinner em Sobre o Behaviorismo 19741995 e em Ciência e Comportamento Humano 19531978 discute análise funcional ou causal como uma análise das variáveis externas das quais o comportamento é função O comportamento do indivíduo é a variável dependente e os eventos ambientais externos que estabelecem relação funcional com o comportamento são as variáveis independentes Destacase a necessidade de existir uma relação de contingência entre as variáveis estabelecendo uma dependência entre os eventos em análise Os estímulos antecedentes são ocasião para a ocorrência do comportamento enquanto os consequentes fortalecem ou enfraquecem classes comportamentais Dessa forma comportamentos operantes são compreendidos a partir da sua relação com a consequência do comportamento emitido podendo ser analisados a partir do aumento operação de reforço ou da diminuição operação de punição da probabilidade futura da emissão da resposta Diferenciase assim a abordagem funcionalista descrição com base na função externalista considera variáveis externas ao comportamento para 216 explicálo como eventos físicos sociais ou mesmo biológicos e idiográfica visão particular individualizada do ser humano na qual se baseia a Análise do Comportamento da visão topográfica descrição com base na forma do comportamento internalista considera variáveis internas para explicar o comportamento e nomotética considera leis gerais na qual se baseiam outras abordagens psicológicas A análise funcional busca identificar a função do comportamento em sua relação com o ambiente permitindo a avaliação de padrões de comportamento e uma compreensão mais ampla da queixa apresentada pelo cliente e de outros repertórios comportamentais relevantes para análise Há uma escassez de trabalhos científicos que discutam aspectos teóricos e conceituais do termo análise funcional o que cria oportunidade para que o conceito seja utilizado com diferentes significados Haynes OBrien 1990 Neno 1999 Owens Ashcroft 1982 Samson McDonnel 1990 Sturmey 1996 Vasconcelos et al 2010 Essa situação dificulta tanto a comunicação dos profissionais entre si e com a sociedade quanto a apresentação de resultados de estudos científicos e a aplicação da teoria Assim tornase necessária a contribuição de pesquisadores no sentido de construir uma definição que contemple os diferentes aspectos que o termo abrange Questionase inclusive a prática profissional pois se há diferentes definições para a ferramenta fundamental de trabalho do analista do comportamento acreditase que há também diferentes aplicações sendo feitas o que compromete o resultado da intervenção Hawkins discute sobre o caráter singular das relações funcionais também defendido por outros autores Haynes OBrien 1990 Sturmey 1996 destacando que as funções que se descobrirão em um caso específico serão únicas individuais ou idiográficas Hawkins 1986 p 371 Cada análise funcional é singular e exclusiva para aquele contexto podendo haver diferentes análises em um determinado caso ou mesmo diferentes análises em diferentes momentos da vida do indivíduo Para Samson e McDonnel 1990 p261 a análise funcional é definida como um método de explicar fenômenos que envolve a geração de hipóteses com respeito a dados observáveis e não observáveis Ela busca explicar e prever as funções de um fenômeno por meio do exame das relações que contribuem para ele1 217 Sturmey 1996 acrescenta que a análise funcional consiste em uma forma de avaliação com caráter idiográfico e direcionada para o desenvolvimento de um processo terapêutico programado de forma individual Para isso são excluídas as variáveis que têm um alcance insignificante ou que não podem ser modificadas permitindo que o terapeuta simplifique os elementos com os quais irá trabalhar ou seja as variáveis que podem ser modificadas ao longo do processo terapêutico Haynes e OBrien 1990 por sua vez definem análise funcional como a identificação de relações funcionais importantes controláveis e causais características aplicáveis somente às variáveis que mantêm relação funcional com o comportamento que estão relacionadas com um conjunto de comportamentos de um determinado cliente Os autores afirmam que a partir da aplicação de diferentes métodos de avaliação comportamental temse como resultado relações funcionais que fazem parte da análise funcional A análise funcional pode ser tomada como produto no sentido de que já é uma proposição de relações a partir de uma coleta e análise sistemática de dados do caso sob exame a preocupação é com a identificação de relações ambientecomportamento decorrentes da história ambiental dos indivíduos e com o planejamento de uma intervenção baseada naquela identificação a análise funcional assume características particulares que podem ser resumidas nos seguintes pontos tratados acima a selecionismo como modelo causal e funcionalismo como princípio de análise b externalismo como recorte de análise c complexidade variabilidade e caráter idiossincrático das relações comportamentais d critério pragmático na definição do nível de intervenção e distinção entre alcance da avaliação e alcance da intervenção Neno 1999 p 3940 Sobre seus benefícios Moura Grossi e Hirata 2009 destacam que a análise funcional permite a realização de uma intervenção dinâmica por possibilitar a compreensão de relações de contingências que são determinantes e mantenedoras de um determinado comportamentoqueixa Permite também a elaboração de estratégias de intervenção que modificam de forma eficaz as contingências contribuindo para o desenvolvimento e a saúde do cliente Lalli e Kates 1998 ressaltam que a análise funcional tem ajudado no desenvolvimento de tratamentos baseados na função do comportamento tido como problema Os autores defendem que a análise funcional é uma forma segura de avaliação por fornecer informações confiáveis sobre os determinantes ambientais do comportamentoproblema A terapia analíticocomportamental tem como um dos seus objetivos ensinar o cliente a discriminar as variáveis que exercem controle sobre o seu comportamento ou seja desenvolver o repertório de fazer análises funcionais de seu próprio comportamento Assim o cliente passará a ser capaz de investigar 218 identificar analisar e manipular os eventos ambientais que interferem na probabilidade de emissão de um determinado comportamento Skinner 19891991 fala da psicoterapia como um esforço para melhorar a auto observação uma tentativa de identificar qual resposta está sendo emitida e as causas dessas respostas A importância do papel do terapeuta sua sensibilidade e habilidade para discriminar as contingências em operação no contexto de vida do cliente e no contexto terapêutico bem como sua capacidade para levar o cliente a discriminálas e a influenciálas são diretamente proporcionais ao grau de autoconhecimento que o cliente pode atingir Guilhardi Queiroz 1997 p 47 Percebese uma tendência em ressaltar a importância de desenvolver no repertório do cliente adulto o comportamento de realizar análises funcionais descartandose a possibilidade e necessidade de adaptar ou criar estratégias para o desenvolvimento desse repertório em crianças Vale ressaltar que na clínica estas tarefas geralmente são feitas em conjunto com o cliente especialmente no caso de adultos normais Meyer 2001 p 30 Se esse repertório é tão importante no processo terapêutico de adultos por que não desenvolvêlo também com crianças A partir desse questionamento pretendese neste texto apresentar um recurso lúdico para a aprendizagem do comportamento de realizar análises funcionais na terapia analíticocomportamental infantil A participação da criança no processo terapêutico da terapia analíticocomportamental infantil A terapia analíticocomportamental infantil TACI segundo Vasconcelos 2001 consiste em uma denominação utilizada para a prática clínica orientada pelos pressupostos filosóficos do Behaviorismo Radical e pelos princípios da Análise do Comportamento junto ao atendimento de crianças A autora descreve que a TACI trabalha com a construção de repertórios comportamentais que irão concorrer com comportamentos menos adaptativos resultando assim na seleção de respostas que possuam reforçadores como consequência Nesse processo trabalhase com a análise funcional buscandose a função do comportamento a partir de uma visão idiográfica na qual serão identificadas variáveis envolvidas com a queixa em estudo A prevenção deve ser outra preocupação do psicólogo ao buscar identificar possíveis variáveis independentes presentes no contexto da criança que podem futuramente aumentar a probabilidade de que comportamentosproblema ocorram 219 O processo terapêutico com crianças tem características gerais semelhantes ao processo terapêutico com adultos entretanto há aspectos peculiares ao atendimento infantil conforme será apresentado a seguir Sobre a postura do terapeuta no atendimento a crianças Moura e Venturelli 2004 destacaram o frequente uso da fantasia como procedimento de intervenção e avaliação A utilização de estratégias lúdicas em contexto clínico é outra característica do atendimento de crianças Nas primeiras sessões é importante discutir com as crianças a organização da terapia de modo que o terapeuta deve começar explicando para ela a respeito do funcionamento da terapia Moura Venturelli 2004 p 21 Elas precisam saber o significado de um processo terapêutico o que estão fazendo dentro de um contexto clínico e para que serve a terapia Todo esse trabalho deve ser feito utilizandose uma linguagem lúdica e acessível às crianças Assim elas serão capazes de compreender que não estão indo à terapia para brincar como costumam explicar mas sim para melhorar um determinado comportamento problema estabelecido por elas próprias ou pelos pais Autores têm destacado que no atendimento a crianças a determinação da queixa tem sido feita pelos pais Del Prette 2006 Del Prette Del Prette Meyer 2007 Löhr 1999 Moura Venturelli 2004 Queiroz Guilhardi 2002 Conte Regra 2000 Diferentemente do adulto as crianças vão para a terapia a partir de uma iniciativa dos responsáveis que identificam sofrimento nos próprios filhos ou nas pessoas que lidam com eles sofrimento social Na terapia infantil a peculiaridade da avaliação diagnóstica começa na própria definição da queixa pois raramente é apresentada pela criança e isso pode interferir no controle do terapeuta sobre a situação do atendimento especialmente no início do processo Na origem da queixa existem membros da comunidade social da criança que estão incomodados com alguns de seus comportamentos e não a própria criança na maioria dos casos e que então definem a a necessidade de atendimento b o profissional que irá prestar o serviço c o que consideram problema para a criança e o seu entorno Del Prette 2006 p 7 Porém ressaltase a importância de estimular a criança a estabelecer os seus próprios objetivos terapêuticos Del Prette 2006 Del Prette Silvares Meyer 2005 Moura Venturelli 2004 A adaptação para uma linguagem acessível à compreensão infantil é necessária questionandose por exemplo em que aspecto da sua vida gostaria de receber a ajuda do psicólogo lembrando que pode ser algo que acontece em qualquer ambiente p ex casa escola e esporte e que existe sigilo na relação terapeutacriança Del Prette 2006 ressalta que quando se consegue estabelecer uma aliança terapêutica com a criança por meio 220 do esclarecimento dos objetivos e dos procedimentos diminuise seu desconforto e aumentase a sua adesão ao tratamento Quando se encontram no consultório um espaço onde o cliente percebe que tem certa autonomia e valorização de seus sentimentos crianças passam a engajarse no processo terapêutico com um compromisso análogo ao dos adultos Muitas vezes entram no consultório relatando comportamentos saudáveis que emitiram durante a semana ou dificuldades que encontraram ao tentar realizar uma atividade proposta pelo terapeuta Buscam emitir comportamentos alternativos e compreendem as contingências que controlam seu comportamento O atendimento infantil envolve não somente o trabalho com crianças mas também com outras pessoas que fazem parte da rotina do cliente como pais irmãos babás avós professores e outros profissionais que façam parte da equipe de saúde e educação Queiroz Guilhardi 2002 Silvares 2000 O terapeuta analíticocomportamental precisa compreender o comportamento da criança e para isso muitas vezes precisa coletar informações com pessoas significativas Conte Regra 2000 Regra 2000 Da mesma forma ao elaborar intervenções é necessário orientar as pessoas que estarão em contato com a criança e criar contingências que facilitem a generalização para o ambiente natural do cliente Conte e Regra 2000 afirmam que por meio do processo terapêutico os pais devem tornarse analistas do comportamento de seus filhos e deles próprios em vez de simples mediadores Acreditase que essa deve ser uma postura desenvolvida e mantida não só pelos pais mas pelos indivíduos significativos no cotidiano da criança Vasconcelos 2002 p152 destaca que o treinamento de pais e professores envolve um processo voltado para a análise funcional dos comportamentos emitidos pela criança e por outros membros da família Essa postura profissional vai de encontro à imagem do atendimento psicológico restrito ao consultório Entendese que se o comportamento não ocorre em contexto clínico e não foi possível a coleta de informações suficientes sobre os eventos que exercem controle sobre o comportamento por meio do relato verbal tornase necessária a observação direta em ambiente natural Essa medida contribui para o desenvolvimento de um tratamento coerente com as contingências que estão relacionadas com o comportamentoproblema e consequentemente para um resultado terapêutico mais eficaz 221 Diante das características específicas da terapia analíticocomportamental infantil observase que o terapeuta analista do comportamento que atende crianças precisa desenvolver determinadas habilidades Conte e Regra 2000 destacam algumas dessas habilidades que são importantes para o processo terapêutico a empatia e afeto envolve o sigilo a ideia de que a terapia é para a criança e não para a família possibilidade de negociação humor uso de padrões verbais semelhantes ao da criança e definição do que a criança quer que mude b compreensão descrição de contingências que reduzem comportamentos de esquiva por medo c aceitação ausência de crítica aos comportamentos inadequados d diretividade encorajamento para enfrentamento de situações difíceis prescrição de tarefas e imposição de limites sem confronto e questionamento uso do questionamento reflexivo favorecendo a análise funcional novas discriminações e o estabelecimento de novas relações A utilização de estratégias lúdicas em contexto clínico é outra característica do atendimento a crianças Segundo Del Prette 2006 p4 o contexto lúdico pode ser utilizado com objetivos de avaliação do repertório da criança permitindo o acesso indireto a seus pensamentos e sentimentos e o acesso mais direto às suas respostas abertas em relação com variáveis de controle ambientais Dessa forma será apresentada a seguir uma estratégia lúdica que pode ser utilizada no atendimento clínico infantil para o desenvolvimento de análises funcionais Desenvolvimento de análise funcional com crianças Comunidades de discussões científicas têm indicado a importância em promover contingências que possibilitem o desenvolvimento de um papel ativo do cliente no processo terapêutico No atendimento infantil a criança também precisa se apresentar como ativa ao longo do processo terapêutico A literatura na área da terapia analíticocomportamental infantil tem enfatizado a possibilidade de crianças realizarem análise funcional sendo essa uma atividade fundamental na terapia Conte Regra 2000 Moura Azevedo 2001 Moura Venturelli 2004 Silvares Gongora 2000 Torres Meyer 2003 Quando o cliente consegue identificar as relações entre seus comportamentos abertos e encobertos e perceber de que variáveis eles são função está mais apto a modificar seu próprio comportamento e interferir nas contingências a ele relacionadas podendo ampliar seu repertório de forma mais independente Isso é válido e possível mesmo para crianças resguardandose os limites impostos por seu desenvolvimento global Conte Regra 2000 p 90 222 Em terapia analíticocomportamental o psicólogo infantil busca também analisar com a própria criança os antecedentes e consequentes de tais comportamentos para confirmar a análise hipotética por ele levantada na entrevista com seus pais Silvares Gongora 2000 Acreditase que se devem analisar os antecedentes e consequentes também de comportamentos estabelecidos pela criança pois é importante que ela mesma proponha objetivos terapêuticos como foi discutido anteriormente Essa atividade que o terapeuta pode desenvolver com a criança proporciona benefícios ao processo terapêutico contribuindo para o desenvolvimento saudável de seus clientes É necessário desenvolver com crianças o repertório de realizar análises funcionais tornandoas capazes de estabelecer relações entre seus comportamentos sejam eles privados ou públicos e eventos ambientais resguardadas as limitações de acesso ao conjunto de variáveis envolvidas no controle do problema Moura Venturelli 2004 O comportamento de fazer análise funcional é um comportamento operante como qualquer outro segue os mesmos princípios e pode ser aprendido e mantido O terapeuta precisa organizar contingências de reforçamento para desenvolvêlo e mantêlo no repertório do cliente Assim a criança aprende que o seu comportamento produz consequências no ambiente o que a torna capaz de compreender e modificar contingências de forma que se aumente a probabilidade de emissão de comportamentos que produzam consequências reforçadoras Quando o terapeuta ajuda a criança a identificar e descrever essas análises funcionais de seu próprio comportamento ele está ajudandoa a desenvolver autoconhecimento e a expressálo adequadamente envolvendo portanto um processo de aprendizado Conte Regra 2000 Torres e Meyer 2003 escreveram um artigo com o objetivo de discutir a possibilidade de por meio de atividades lúdicas realizar análise funcional com a criança no contexto da terapia As autoras afirmam que para realizar uma análise funcional o primeiro passo consiste em identificar um comportamento de interesse e o segundo identificar relações entre esse comportamento e as variáveis ambientais descobrindo os eventos que exercem controle sobre a resposta em análise Relatam um caso de atendimento infantil no qual o jogo funcionou como um instrumento facilitador na interação entre cliente e terapeuta permitindo a participação do cliente na compreensão de seu comportamentoproblema Elas falam sobre a possibilidade de colocar em um mesmo cartaz os comportamentosproblema os comportamentos 223 incompatíveis e suas prováveis consequências facilitando a comparação visual entre os benefícios e prejuízos que as opções oferecem Moura e Venturelli 2004 estabelecem como uma das etapas da terapia comportamental infantil selecionar qual comportamento poderia ser emitido na mesma situação e quais consequências ele poderia produzir A literatura acerca da TACI destaca a importância não só de identificar relações funcionais entre comportamento e eventos ambientais mas também de encontrar comportamentos alternativos para substituir os comportamentos tidos como perturbadores ou seja o terapeuta deve buscar desenvolver no repertório da criança comportamentos que tenham a mesma função dos comportamentos perturbadores mas que sejam mais adequados socialmente Uma das estratégias utilizadas pelo terapeuta infantil para o desenvolvimento do repertório de realizar análises funcionais é a brincadeira que pode incluir manuseio de jogos pinturas e desenhos A função do brincar Na língua portuguesa descrevemos o comportamento de brincar principalmente como uma diversão de caráter infantilizado Podese ilustrar essa afirmação a partir de algumas definições do verbo encontradas no Dicionário Aurélio como a divertirse infantilmente entreterse em jogos de crianças b divertirse recrearse entreterse distrairse folgar c agitarse alegremente foliar saltar pular dançar d dizer ou fazer algo por brincadeira zombar gracejar e divertirse pelo carnaval tomando parte nos folguedos carnavalescos f gracejar zombar Ferreira 2004 Definições sobre o brincar baseadas na topografia do comportamento como andar em círculos ou movimentar pernas e braços para cima e para baixo também não são suficientes para a análise do comportamento pois estão relacionadas apenas à forma do objeto em estudo sendo ausentes informações sobre a sua função e a sua relação com o ambiente no qual ocorre Em contraposição a essa visão popular sobre o brincar algumas ciências buscam lidar com o tema de forma estruturada A Etologia por exemplo considera o comportamento em discussão como um treino de repertórios essenciais para o desenvolvimento de comportamentos bastante especializados que são característicos de animais carnívoros de grande porte e de primatas adultos Carvalho 1989 Na educação o brincar é considerado uma situação de aprendizagem e já foi visto como uma atividade inata e espontânea Wajshop 224 1995 Na Psicologia há uma grande variedade de abordagens e assim uma diversidade de enfoques sobre a brincadeira Gil de Rose 2003 Para a Análise do Comportamento o brincar consiste em um comportamento operante como qualquer outro ou seja é definido pela multideterminação dos três níveis de variação e seleção filogenético ontogenético e cultural e é afetado pelas consequências que produz no ambiente Essa relação de interação com o ambiente possibilita a compreensão e elaboração de intervenções sobre o comportamento de brincar A proposta de análise da brincadeira de Gil e de Rose 2003 baseiase na descrição e explicação do desenvolvimento humano incluindo eventos sobre a aquisição do comportamento de formular e apresentar instruções e de seguilas ou alterálas Apontase então para a necessidade de investigar padrões sistemáticos de contingências ao longo da vida e algumas mudanças comportamentais que ocorrem destacando a importância dos seus resultados para o desenvolvimento do repertório do indivíduo Enfocase então o brincar como uma cunha comportamental que é definida por RosalesRuiz e Baer 1997 como Uma mudança de comportamento que tem consequências para o organismo além da mudança em si mesma algumas das quais podem ser consideradas importantes Isso obriganos a desenvolver os critérios de importância qualquer mudança de comportamento resulta de alterações na interação entre o organismo e seu ambiente O que torna uma mudança de comportamento uma cunha é que ela expõe o repertório do indivíduo a novos ambientes especialmente a novos reforçadores e punidores novas contingências novas respostas novos controles de estímulos e a novos grupos de manutenção ou destruição de contingências Quando alguns ou todos esses eventos acontecem o repertório do indivíduo se expande ele encontra uma seleção mantenedora diferente tanto de novos como de antigos repertórios e que talvez conduza a algumas cunhas novas p 534 Segundo de Rose e Gil 2003 o comportamento de brincar com parceiros seria considerado uma cunha comportamental na medida em que se constitui em relações de episódios instrucionais nas quais ocorre a apresentação de uma instrução uma resposta ocasionada pela instrução e uma consequência liberada pelo agente instrucional Na brincadeira os pares invertem os papéis de agente instrucional e de emissor das respostas instruídas falante e ouvinte produzindo contingências favoráveis para o desenvolvimento de um repertório instrucional complexo Ocorre uma sofisticação do repertório verbal tanto como falante quanto como ouvinte Dessa forma o conceito de cunha comportamental pode ser aplicado ao brincar pois a brincadeira consiste em uma oportunidade para modificar vários repertórios da criança possibilitando o acesso a novos ambientes que irão por sua vez dar origem a novos comportamentos Cada uma 225 dessas habilidades possibilitará à criança a sua exposição a novas contingências favorecendo o seu desenvolvimento Gil de Rose 2003 Na terapia analíticocomportamental infantil o lúdico tem funções específicas dentro do processo de atendimento psicológico O brinquedo usualmente apresenta diferentes funções como estímulos discriminativos modelos instruções e consequências de tal modo que a criança pode a partir de seu repertório inicial refinar seus comportamentos e aprender novos Consiste em uma estratégia terapêutica que permite que determinados objetivos sejam atingidos O brincar também fornece oportunidades para aprender novas habilidades maximizando reforçadores positivos e minimizando consequências aversivas de Rose Gil 2003 A utilização de uma estratégia lúdica está embasada pela teoria da Análise do Comportamento desde a escolha da atividade até a análise dos dados coletados com essa intervenção Del Prette 2006 lembra que o analista do comportamento deve primeiramente realizar uma avaliação que tenha como objetivo conhecer o repertório inicial da criança para depois escolher os procedimentos e as intervenções que possibilitem a aquisição de comportamentos relevantes Destacase a importância da análise funcional ao fazer uso de uma estratégia lúdica em contexto clínico O analista do comportamento precisa investigar e compreender as variáveis que estão controlando um determinado comportamento para elaborar a intervenção terapêutica adequada para atingir objetivos clínicos específicos Compreender a função de um comportamento é fundamental na escolha de uma intervenção contribuindo para a eficácia do tratamento e diminuindo os riscos de prejuízos Ao realizar uma intervenção por meio de uma atividade lúdica o terapeuta deve ser capaz de justificar o comportamento da criança com o qual está trabalhando e identificar as contingências de reforçamento que estão sendo manejadas Queiroz Guilhardi 2002 Na terapia analíticocomportamental infantil tornase necessário o estabelecimento do objetivo da sessão com a criança assim como critérios bem definidos na escolha dos brinquedos Neves 2008 Algumas funções do uso de recursos lúdicos na terapia infantil são destacadas por Conte e Regra 2000 como a ajudar no vínculo terapêutico b identificar recursos potencialmente reforçadores c avaliar o grau de desenvolvimento da criança d identificar características de interações 226 estabelecidas entre a criança e pessoas significativas e identificar relações de contingências relacionadas com a queixa f identificar sentimentos sensações pensamentos conceitos e autorregras g verificar e provocar o aparecimento de reações emocionais h analisar com a criança comportamentos públicos e privados i ajudar a criança a identificar os efeitos que suas respostas têm no ambiente e a fazer relações entre respostas públicas e privadas j ajudar a criança a formular autorregras e conceitos mais realistas l realizar processos de solução de problemas m modelar respostas alternativas e desenvolver habilidades n avaliar a relação terapêutica o ampliar os recursos criativos e lúdicos da criança e p estimular o desenvolvimento da inteligência geral Silvares e Silveira 2003 afirmam que na terapia comportamental infantil as atividades lúdicas têm o papel de contribuir para diminuir relações coercitivas entre a criança e outras pessoas que se relacionam com elas desenvolver habilidades e fomentar comportamentos de interesse para o atendimento Queiroz e Guilhardi 2002 destacam a função discriminativa dos recursos lúdicos apresentados como eventos antecedentes que aumentam a probabilidade de emissão de classes de respostas ou de elos de cadeias comportamentais Por fim Torres e Meyer 2003 apresentam a atividade lúdica como um instrumento de trabalho do terapeuta que possibilita a realização de avaliações e intervenções terapêuticas No presente texto utilizouse o desenho como uma atividade lúdica que serviu como instrumento para a realização da análise funcional uma estratégia terapêutica que possibilita a participação da criança na terapia e a identificação de relações entre comportamentos e eventos ambientais Segundo a classificação e análise de materiais lúdicos do sistema ESAR Garon 1992 o desenho encontrase na categoria de jogos simbólicos jogos de representação no qual há a representação de um objeto por outro como na brincadeira de faz de conta A realização da análise funcional com crianças por meio do desenho foi desenvolvida com os seguintes objetivos identificar os comportamentos a serem analisados estabelecer relações entre comportamento e ambiente elencar comportamentos alternativos ao comportamento perturbador modificar contingências organizar estratégias que facilitem a generalização do comportamento modelado em terapia mudar o comportamento do próprio cliente no sentido de tornálo capaz de estabelecer relações funcionais Uma vez que o comportamento ocorre na presença do terapeuta ele pode observálo diretamente observandoo pode especificar melhor qual é o problema descobrir a provável relação de contingências estabelecida e ainda ter a oportunidade de modelar diretamente comportamentos clinicamente 227 relevantes E se o comportamento que ocorre em sessão pode ser similar ao que ocorre fora de sessão está implícita a possibilidade de uma similaridade ambiental entre o setting terapêutico e o ambiente natural Desta forma os resultados que são obtidos dentro das sessões podem ser generalizados para o dia a dia do cliente Conte 1997 p 142 O procedimento de generalização de estímulos muitas vezes não é mencionado em literaturas que descrevem estratégias terapêuticas Esse fenômeno ocorre quando um operante é reforçado diante de um determinado estímulo e esse reforçamento acarreta em um aumento na frequência desse operante diante de estímulos semelhantes Destacase a importância de o terapeuta organizar contingências que facilitem a emissão do comportamento modelado em terapia em outros ambientes promovendo portanto a generalização Gadelha Vasconcelos 2005 Devese então além de modelar o comportamento de realizar análises funcionais no repertório comportamental de crianças elaborar contingências que aumentem a probabilidade de o cliente estabelecer relações funcionais em ambiente natural Essa medida contribui para o sucesso dos objetivos terapêuticos e para o desenvolvimento saudável do cliente Com o objetivo de demonstrar o uso do desenho na avaliação infantil como estratégia na realização de análise funcional o tópico a seguir descreve como o instrumento foi utilizado na prática clínica a partir do relato de um estudo de caso CASO CLÍNICO Ana2 7 anos é a terceira filha de uma família de classe média Nasceu prematura e passou 60 dias na UTI As dificuldades que surgiram no nascimento de Ana tiveram grande repercussão na família e influenciaram no desenvolvimento de práticas de maior proteção em relação à cliente principalmente por parte materna A mãe diz que engravidou da filha muito tarde e que se sente como mãe e avó ao mesmo tempo O pai muitas vezes age com autoridade e a mãe é mais permissiva A criança tem um vínculo mais forte com a mãe enquanto a irmã do meio 14 anos tem um relacionamento mais próximo com o pai A irmã mais velha 27 anos não mora na mesma cidade participando com menor frequência da dinâmica familiar Todas as noites a mãe a coloca para dormir mas a criança acorda no meio da noite e vai para o quarto dos pais que permitem que a filha continue com eles 228 Ana é dispersa em sala de aula mas apresenta um bom rendimento escolar Ela tem dificuldade de relacionamento na escola e geralmente seleciona um amigo para ter maior proximidade Em relação à alimentação Ana não come arroz feijão macarrão e carne como os outros membros da família Há um repertório de restrição alimentar sendo essa a queixa inicial trazida pelos pais A criança teve dificuldades na amamentação e atualmente come alimentos específicos ao longo do dia e em pequenas quantidades tais como achocolatados biscoitos docinhos carne de hambúrguer picolé e batata frita Nas primeiras sessões com a criança foi explicado o funcionamento da terapia e foram traçados os objetivos terapêuticos Por ser mais magra do que a maioria dos seus colegas os amigos da escola inventam apelidos Ana disse que precisava da ajuda da psicóloga para não deixar que os amigos a chamassem de Magrelice Palitice pois esse comportamento dos colegas a deixava triste A cliente pediu ainda que a terapeuta a ajudasse a ter mais amigos A interação social foi a principal queixa da criança envolvendo sentimentos de tristeza e sofrimento Assim buscouse associar os objetivos terapêuticos dos pais e da criança Em relação à família identificouse um padrão comportamental voltado para a realização de regimes A mãe e as duas irmãs falavam com alta frequência sobre a necessidade de comer menos e de emagrecer Conversouse com os familiares para evitarem falar de alimentação enfatizando a perda de peso solicitouse que dirigissem o diálogo para a importância de se ter uma alimentação saudável Durante as sessões foram feitas avaliações sobre imagem corporal utilizando desenhos e figuras de pessoas consideradas magras gordas e saudáveis Observouse que Ana considerava que se encaixava em um perfil entre saudável e magra lembrando que a cultura da família acreditava que ser saudável era ser magra Buscouse identificar com a criança relações entre comer pouco ser magra e os amigos inventarem apelidos Foi trabalhado tanto com a criança quanto com os pais orientação de pais o desenvolvimento de um repertório alimentar variado enfatizandose uma alimentação saudável O objetivo terapêutico de construção de repertórios comportamentais mais adequados na criança baseouse nos princípios da Abordagem Construcional de Goldiamond 1974 que contrasta com a abordagem patológica em que o foco é a redução de comportamentos perturbadores 229 Evitouse falar sobre quantidade de comida e sobre ganhar peso visto que a cultura familiar os amigos e a mídia reforçam comportamentos antagônicos aos trabalhados em terapia Além disso atentando ao nível filogenético e ao caráter hereditário observouse que o pai de Ana é muito alto e magro apresentando características físicas semelhantes às da filha Observouse ainda ao longo do processo terapêutico que a criança apresentava um padrão comportamental de restrição não só da alimentação mas também em relação às amizades selecionava um amigo para ter maior proximidade e em relação às roupas em determinado momento da terapia só queria sair de casa com a mesma roupa alegando que as outras apertavam Buscouse ampliar o desenvolvimento de variação de repertório para outras classes de comportamentos como vestirse e interagir socialmente Em uma sessão em que o objetivo era a identificação de relações funcionais entre o comportamentoqueixa restrição alimentar e eventos ambientais desenvolveuse a atividade de desenho na qual se buscou modelar o comportamento de realizar análise funcional Utilizouse papel ofício tamanho A4 canetinhas e lápis colorido Psicóloga e criança iniciaram a sessão de forma semelhante aos atendimentos anteriores conversando sobre os acontecimentos mais relevantes da semana Falaram sobre amizades e sobre a possibilidade de provar novos alimentos A psicóloga identificou que o momento da terapia exigia a compreensão de relações funcionais sobre os dois comportamentos incompatíveis que surgiram no diálogo restringir alimentação e variar alimentação então perguntou se a criança gostaria de desenhar algumas observações sobre a conversa que estavam tendo Ana aceitou e a terapeuta lhe entregou uma folha de papel A4 organizada como na Figura 71 sem a descrição dos elementos da contingência apresentados com o objetivo de evidenciar a análise funcional a ser realizada Figura 71 Modelo de página utilizada para fazer análise funcional destacando os elementos da tríplice contingência 230 Quadro Comportamentoproblema A psicóloga estimulou a criança a desenhar primeiro o comportamentoproblema evitouse o uso do termo problema utilizando frases como Algum comportamento que pode melhorar Ana identificou como comportamentoqueixa Não querer comer Desenhouse dizendo Não como apresentado na Figura 72 e denominou o comportamento de Rejeitar a comida Figura 72 Modelo de página utilizada para fazer uma análise funcional com o desenho da paciente Quadro Situação Em seguida a psicóloga questionou em que situações ela costumava fazer isso e a criança respondeu que era na hora do almoço quando alguém a mandava comer A terapeuta perguntou se acontecia no horário de outras refeições e Ana concordou mas disse que desenharia o almoço porque era o momento mais difícil para ela definição operacional de difícil comidas que não gostava e maior insistência dos pais para que ela comesse 231 Quadro Consequências do comportamentoproblema Questionouse então o que acontecia quando ela dizia que não queria comer e Ana disse que desenharia alguém fazendo um pouquinho de outra comida A psicóloga perguntou se esse pouquinho de outra comida deixaria ela mais saudável e a criança disse que não desenhando uma consequência de reforço positivo apresentação de uma comida que gostava e uma consequência de punição positiva a apresentação de doenças Conversouse ainda sobre outras consequências que poderiam ocorrer como ficar muito magra e os amigos inventarem apelidos ou sobre sentimentos apresentados pelos pais tristeza e raiva por ela não comer bem Quadro Consequências do comportamentoproblema Apontando para o quadro da situação que tinha desenhado a psicóloga perguntou à Ana que outro comportamento poderia apresentar diante da mesma ocasião discutida quando alguém solicitasse que ela comesse no almoço A criança perguntou Experimentar outras coisas A terapeuta sorriu enalteceu a ideia que tinha tido em outras sessões haviam conversado sobre a possibilidade de provar outros alimentos e estimulou que ela desenhasse o comportamento alternativo de experimentar outros alimentos A terapeuta elogiava quando ela conseguia estabelecer relações funcionais buscando reforçar e modelar tal comportamento Quadro Consequência do comportamento alternativo Por fim a terapeuta perguntou o que ela imaginava que poderia acontecer depois que provasse outros alimentos Ana disse que poderia gostar e ficar mais saudável A psicóloga sorriu novamente e reforçou o comportamento de estabelecer relações funcionais entre o seu comportamento e o ambiente Assim Ana a desenhou saboreando uma tangerina alimento que havia provado em sessões anteriores e havia gostado e com músculos forte e saudável Solicitouse ainda que a cliente contasse as duas histórias com o comportamentoproblema e com o comportamento alternativo que havia desenhado de forma semelhante a uma história em quadrinhos A partir da utilização do desenho como estratégia lúdica para a realização de análise funcional com a criança percebeuse que esta foi capaz de estabelecer relações funcionais entre o seu comportamento e eventos ambientais Foram rea lizadas análises de outros comportamentos ao longo do processo terapêutico com o objetivo de modelar o comportamento de realizar análise funcional no repertório da cliente Observouse ainda nas sessões seguintes um relato verbal 232 coerente com as contingências que estavam exercendo controle sobre o comportamento Além disso a família também observou a emissão de discursos semelhantes em ambiente residencial indicando a ocorrência de generalização do comportamento em análise Concluise que o objetivo de modelar o comportamento de realizar análise funcional no repertório comportamental de Ana foi atingido com sucesso sendo garantida a generalização Observouse ainda que a criança começou a solicitar que a mãe comprasse novos alimentos para que ela pudesse experimentar ou seja Ana foi capaz de analisar as contingências que exercem controle sobre o seu comportamento e modificálas de forma que produzissem consequências mais reforçadoras Ao longo do tratamento foram encontradas dificuldades na manutenção por parte da família em relação aos ganhos terapêuticos adquiridos como faltas às sessões impossibilidade dos pais de participarem da terapia com maior frequência de organizarem contingências que facilitassem a emissão do comportamento de provar alimentos em ambiente residencial e de reforçarem esse comportamento garantindo a sua manutenção Ana continuou em terapia e buscouse trabalhar junto à família os elementos citados visando ao desenvolvimento saudável da criança CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização de análises funcionais por parte do terapeuta e do cliente é uma das ferramentas mais importantes a serem utilizadas no processo terapêutico comportamental Tais análises funcionais permitem que o terapeuta desenvolva estratégias de avaliação e intervenção junto a seus clientes A análise funcional também contribui para que o terapeuta realize uma formulação comportamental adequada do caso descrevendo as variáveis das quais o comportamento é função A literatura sobre terapia analíticocomportamental tem apresentado estratégias terapêuticas voltadas para a realização de análises funcionais utilizadas com clientes adultos Sentiuse a necessidade de elaboração dessas estratégias voltadas para o público infantil visto que o atendimento a esse público exige intervenções específicas Elaborouse então uma estratégia lúdica para a realização de análise funcional por meio do desenho constatada a importância da compreensão de 233 relações funcionais para o processo terapêutico seja ele com adultos ou com crianças A utilização desse recurso no contexto da terapia analítico comportamental infantil tem trazido benefícios aos clientes como a possibilidade de intervir em seu próprio repertório comportamental contribuindo para o desenvolvimento de comportamentos que produzam consequências reforçadoras O presente texto não pretende funcionar como regra para o comportamento de profissionais da área mas como ocasião para o comportamento de outros psicólogos discutirem e criarem contingências que possibilitem a elaboração de estratégias terapêuticas voltadas para o público infantil É importante a modelagem do comportamento do terapeuta a partir das contingências que estão atuando no contexto da terapia analíticocomportamental Outros estudos podem envolver a organização de uma estratégia lúdica que possibilite a compreensão da criança sobre uma análise funcional ampliada como a apresentada por Gimenes Andronis e Laying 2005 Os autores discutem a possibilidade de expandir a tríplice contingência para uma análise contendo variáveis satélites além da matriz de relações contingenciais relação intracontingência relação entrecontingências relação condicional as regras de estabelecimento das contingências e seus resultantes controles abstracionais e instrucionais os programashistória de desenvolvimento das contingências as variáveis potenciadoras o cenário e os padrões de comportamento induzidos pelas contingências Esperase que o presente texto contribua para a atuação de profissionais que trabalhem no atendimento infantil criando contingências reforçadoras no contexto da terapia analíticocomportamental e possibilitando o desenvolvimento saudável das crianças NOTAS 1 Traduzido livremente do trecho a method of explaining a phenomenon which involves the generation of hypotheses from both observable and unobservable data attempting to explain and predict the functions of the phenomenon through an examination of the relationship that contribute to it 2 O nome utilizado neste capítulo é fictício para proteger a identidade da cliente REFERÊNCIAS 234 Carvalho A M A 1989 Brincar juntos Natureza e função da interação entre crianças In C Ades Org Etologia de animais e de homens pp 199210 São Paulo Edicon Chiesa M 2006 Behaviorismo Radical A filosofia e a ciência C E Cameschi trad Brasília IBAC Celeiro Obra originalmente publicada em 1994 Conte F C S 1997 A criança em seu processo terapêutico Reflexões a partir de um estudo de caso In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 147154 Santo André ARBytes Conte F C S Regra J A G 2000 A psicoterapia comportamental infantil Novos Aspectos In E F M Silvares Org Estudos de caso em Psicologia Clínica Comportamental Infantil Vol 1 pp 79136 São Paulo Papirus de Rose J C C Gil M S C A 2003 Para uma análise do brincar e de sua função educacional A função educacional do brincar In M Z S Brandão F C S Conte F S Brandão Y K Ingberman C B Moura V M Silva S M Oliane Orgs Sobre Comportamento e Cognição A história e os avanços a seleção por conseqüências em ação Vol 11 pp 373382 Santo André ESETec Del Prette G 2006 Terapia Analíticocomportamental infantil Relações entre o brincar e comportamentos da terapeuta e da criança Dissertação de Mestrado Universidade de São Paulo São Paulo Del Prette G Del Prette Z A P Meyer S B 2007 Psicoterapia com crianças ou adultos Expectativas e habilidades sociais de graduandos de psicologia Estudos de Psicologia Campinas 24 3 305314 Del Prette G Silvares F M Meyer S B 2005 Validade interna em 20 estudos de caso comportamentais brasileiros sobre terapia infantil Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva VII 1 93106 Ferreira A B H 2004 O Dicionário da Língua Portuguesa Curitiba Positivo GadelhaY A Vasconcelos L A 2005 Generalização de estímulos Aspectos conceituais metodológicos e de intervenção In J AbreuRodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do Comportamento Pesquisa teoria e aplicação pp 139158 Porto Alegre Artmed Garon D 1992 Classificação e análise de materiais lúdicos O sistema ESAR In A Fridmann Org O direito de brincar A brinquedoteca pp 182169 São Paulo Scritta Gil M S C A de Rose J C 2003 Regras e contingências sociais na brincadeira de crianças In M Z S Brandão F C S Conte F S Brandão Y K Ingberman C B Moura V M Silva S M Oliane Orgs Sobre Comportamento e Cognição A história e os avanços a seleção por conseqüências em ação Vol 11 pp 383389 Santo André ESETec Gimenes L S Andronis P T Laying T V J 2005 O questionário construcional de Goldiamond uma análise nãolinear de contingências In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e CogniçãoExpondo a variabilidade Vol 15 pp 309322 Santo André ESETec Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems Ethical and constitutional issues raised by applied behavior analysis Behaviorism 2 184 Guilhardi H J Queiroz P P 1997 A análise funcional no contexto terapêutico O comportamento do terapeuta como foco da análise In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 4597 Santo André ARBytes 235 Hawkins R P 1986 Selection on target behaviors In S C Hayes R O Nelson Eds Conceptual Foundations of Behavioral Assessment pp 331385 New York Guilford Haynes S N OBrien W O 1990 Functional analysis in behavior therapy Clinical Psychology Review 106 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173183 Moura C B Venturelli M B 2004 Direcionamentos para a condução do processo terapêutico comportamental com crianças Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva VI 1 1730 Neno S 1999 Tratamento padronizado Condicionantes históricos status contemporâneo e incompatibilidade com a Terapia Analíticocomportamental Tese de Doutorado Universidade Federal do Pará Belém Pará Neves M E C 2008 Análise dos efeitos de um treino parental sobre comportamentos de crianças com TDAH Comparação entre setting terapêutico e ambiente domiciliar Dissertação de mestrado Universidade Federal do Pará Belém Pará Owens R G Ashcroft J B 1982 Functional analysis in applied psychology British Journal of Clinical Psychology 21 181189 Queiroz P P Guilhardi H J 2002 Redução da agressividade e hiperatividade de um menino pelo manejo direto das contingências de reforçamento Um estudo de caso conduzido de acordo com a Terapia por Contingências In H J Guilhardi M B Barbosa P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e CogniçãoContribuições para a construção da teoria do comportamento Vol 10 pp 249270 Santo André ESETec Regra J A G 2000 Formas de trabalho na psicoterapia infantil Mudanças ocorridas e novas direções Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva II 1 79101 RosalesRuiz J Baer D M 1997 Behavioral cusps A developmental and Pragmatic concept for behavior analysis Journal of Applied Behavior Analysis 30 3 533544 Samson D M McDonnell A A 1990 Functional analysis and challenging behaviours Behavioural Psychotherapy 18 259271 Silvares E F M 2000 Avaliação e intervenção clínica comportamental infantil In E F M Silvares Org Estudos de caso em Psicologia Clínica Comportamental Infantil Vol 1 pp 1330 São Paulo Papirus Silvares E Gongora M 2000 Psicologia Clínica Comportamental A inserção de entrevistas com adultos e crianças São Paulo Edicon 236 Silvares E F M Silveira J 2003 Condução de atividades lúdicas no contexto terapêutico um programa de treino de terapeutas comportamentais infantis In M Z S Brandão F C S Conte F S Brandão Y K Ingberman C B Moura V M Silva S M Oliane Orgs Sobre Comportamento e Cognição A história e os avanços a seleção por conseqüências em ação Vol 11 pp 272284 Santo André ESETec Skinner B F 1961 The concept of the reflex in the description of behavior In B F Skinner Org Cumulative Record A selection of papers pp 319346 New York Appleton CenturyCrofts Obra originalmente publicada em 1959 Skinner B F 1978 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 1991 Questões Recentes na Análise Comportamental A L Neri tradCampinas Papirus Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 1995 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo SP Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Sturmey P 1996 Functional Analysis in Clinical Psychology New York John Wiley Sons Todorov J C 1985 O conceito de contingência tríplice na análise do comportamento 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RECOMENDADAS Haber G M Carmo J S 2007 O fantasiar como recurso na clínica comportamental infantil Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva IX 1 4561 Penteado L C P 2001 Fantasia e imagens da fantasia como instrumento de diagnóstico e tratamento de um caso de fobia social In R C Wielenska Org Sobre Comportamento e CogniçãoQuestionando e ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros contextos Vol 6 pp 257264 Santo André ESETec Regra J A G 1997 Fantasia Instrumento diagnóstico e tratamento In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivo comportamental Vol 2 pp 107114 Santo André ARBytes 237 8 A intervenção clínica comportamental para problemas no momento de dormir e despertar noturno na infância Renatha El RafihiFerreira Maria Laura Nogueira Pires Edwiges Silvares PROBLEMAS DE SONO NA INFÂNCIA DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA Os problemas de sono mais frequentes em crianças pequenas são as dificuldades de iniciar e manter o sono Essas queixas são referidas como problemas no momento de dormir e despertares noturnos Meltzer Mindell 2014 Problemas no momento de dormir Problemas no momento de dormir são caracterizados pela resistência a ir para a cama permanecer nela ou se negar a participar da rotina présono Assim é frequente as crianças relutarem para ir para a cama ou atrasar esse momento com repetidas requisições p ex mais uma história ou um beijo a mais Durand 2008 Moore 2010 Owens 2008 Esses problemas iniciam quando as crianças buscam independência e testam os limites de seus cuidadores o que é extremamente comum durante o seu desenvolvimento Contudo à noite muitos pais encontram dificuldades no manejo de tais comportamentos o que leva a inconsistências na rotina présono 238 e no estabelecimento de limites e consequentemente os problemas no momento de dormir emergem Mindell Moore 2014 Despertares noturnos Os despertares durante a noite fazem parte da arquitetura normal do sono e ocorrem sempre ao fim de cada ciclo de sono sendo vivenciados por todas as crianças Contudo ao permanecer acordada e sinalizar isso por meio de choros solicitações ou saídas da cama a criança demonstra uma falta de habilidade de adormecer de forma independente sem os pais e os problemas de sono infantil se instalam de forma mais duradoura Kuhn 2014 Mindell Moore 2014 Essa inabilidade apresenta uma estreita relação com a forma como a criança aprendeu a adormecer isto é com as condições às quais o início do sono foi associado Mindell Moore 2014 Dessa forma os despertares noturnos frequentes são muitas vezes resultado de associações inapropriadas do sono a fatores externos como colo mamadeira televisão e a presença dos pais antes de dormir Sadeh Mindell Luedtke e Wiegand 2009 reportam que a presença parental no início do sono infantil é o mais comum preditor de despertares noturnos Em outras palavras crianças que adormecem com contato físico ou envolvimento parental ativo têm maior probabilidade de precisar de ajuda para voltar a dormir após os despertares que normalmente acontecem durante a noite Durand 2008 Moore 2010 Owens 2008 Em muitos casos quando o início do sono está associado à presença parental os cuidadores optam pela prática de compartilhar a cama isto é dormir com suas crianças no mesmo espaço o que fortalece a associação do sono com a presença parental Prevalência dos problemas de sono A prevalência de problemas de sono varia conforme a idade De modo geral a dificuldade para iniciar o sono e o despertar noturno ocorrem em 40 dos bebês recémnascidos e em 20 a 50 dos préescolares Especificamente a resistência a ir para a cama ocorre em 10 a 30 das crianças em idade préescolar Sadeh et al 2009 e em 15 a 27 das crianças em idade escolar Durand 2008 Owens 2008 Já os despertares noturnos frequentes e prolongados que requerem a assistência parental são mais observados em bebês e préescolares com prevalência entre 25 a 50 Sadeh et al 2009 239 A prevalência no Brasil acompanha os registros internacionais Um estudo nacional desenvolvido por Pires Vilela e Câmara 2012 aponta que uma a cada duas crianças apresenta dificuldade para adormecer e uma a cada três desperta várias vezes durante a noite e se mostra sonolenta durante o dia Insônia Quando relatados por cuidadores com frequência mínima de três vezes na semana há pelo menos três meses os problemas no momento de dormir os despertares durante a noite e a falta de habilidade para adormecer de modo independente são referidos pela Classificação Internacional de Distúrbios de Sono American Academy of Sleep Medicine AASM 2014 sob a categoria de diagnóstico de Insônia Entre crianças pequenas a insônia se manifesta quando há dificuldade de adormecer ao ser colocada na cama resistência a ir para a cama latência para início de sono maior de 20 minutos ou dificuldade de permanecer dormindo ao longo da noite despertando várias vezes e resistindo a voltar a dormir Dentro desse diagnóstico mais amplo há três subtipos de insônia na infância Moore 2010 Owens 2008 insônia de associação para iniciar o sono insônia por dificuldades de imposição de limites e o subtipo misto isto é a combinação entre elas A insônia do tipo de associação geralmente se manifesta com despertares noturnos frequentes e é comumente resultado de associações inapropriadas com o sono Já a insônia por dificuldades de imposição de limites é caracterizada pelos problemas no momento de dormir como os protestos e a resistência a ir para a cama Tikotzky Sadeh 2010 A combinação entre elas é bastante comum uma vez que pode haver associação entre os despertares frequentes e os problemas no momento de dormir que leva a um tempo maior para a rotina pré sono aumentando o tempo para o início do sono Os cuidadores muitas vezes fazem de tudo para a criança adormecer rapidamente e na tentativa podem estabelecer limites inconsistentes que acabam facilitando associações negativas para o início do sono Mindell Moore 2014 A terceira edição da Classificação Internacional de Distúrbios de Sono AASM 2014 não mais separa a insônia em categorias diagnósticas distintas Assim muitos dos subtipos anteriores como insônia psicofisiológica idiopática e insônia comportamental da infância foram reunidos em uma única classificação a Insônia Crônica Entretanto Owens 2014 enfatiza que devido 240 ao fato de a conceituação da insônia comportamental na infância ter relação com associações inadequadas de início de sono dificuldade parental de imposição de limites ou a combinação de ambas o constructo do subtipo nomeado insônia comportamental da infância continua sendo útil tanto para avaliação quanto para intervenções comportamentais específicas na prática clínica Consequências dos problemas de sono A má qualidade de sono pode prejudicar o funcionamento diurno e afetar aspectos comportamentais cognitivos emocionais e escolares da criança Meltzer 2010 Moore 2010 O comprometimento do sono na infância está associado a irritabilidade agressividade impulsividade baixa tolerância à frustração ansiedade depressão hiperatividade labilidade emocional desatenção e estresse familiar Fallone Owens Deane 2002 Nunes Cavalcante 2005 Owens 2008 Estudos que investigaram a associação entre qualidade de sono e medidas de comportamento avaliadas pelo Child Behavior Checklist em português Inventário de Comportamentos para Crianças sigla CBCL demonstraram associações entre insônia e problemas de comportamentos externalizantes e internalizantes em crianças p Blunden Chervin 2008 Blunden Chervin 2010 Byars YeomansMaldonado Noll 2011 Cortesi Giannotti Ottaviano 1999 Hall Zubrick Silburn Parsons Kurinczuk 2007 Scher Zukerman Epstein 2005 Stein Mendelsohn Obermeyer Amromin Benca 2001 Os comportamentos externalizantes são aqueles voltados para o ambiente externo como por exemplo quebrar regras e ser agressivo enquanto os comportamentos internalizantes referemse a comportamentos voltados para si mesmo como isolamento queixas somáticas e ansiedadedepressão Além do impacto na vida da criança problemas de sono prejudicam o sono dos pais afetando o humor e a funcionalidade diurna da família Moore 2010 pois os pais podem se sentir frustrados e fatigados com a situação o que pode levar a prejuízos na relação parental depressão materna e insatisfação familiar Kuhn 2014 Um fator preocupante é que os problemas de sono na infância podem persistir Scher e colaboradores 2005 encontraram associações entre dificuldades com o sono no primeiro ano de vida e posteriores problemas de comportamento aos 3 e 4 anos Ainda nesse contexto Hall e colaboradores 2007 apontaram que escores mais altos de problemas de sono aos 3 anos foram 241 preditores de comportamento agressivo aos 4 anos Tikotzky e Sadeh 2010 indicam que problemas de sono na infância podem durar até a vida adulta Em um estudo longitudinal Gregory Ende Willis e Verhulst 2008 examinaram associações entre problemas de sono durante a infância por meio de respostas às questões do instrumento CBCL e subsequentes dificuldades emocionais e comportamentais acessadas por meio do instrumento Young Adult SelfReport em português Inventário de Comportamentos para Adultos sigla ASR Os resultados mostraram que crianças e adolescentes que dormiam menor quantidade de horas durante a fase de desenvolvimento na idade adulta apresentavam risco aumentado para ansiedadedepressão OR 143 CI 95 107190 P 001 e para comportamento agressivo OR 151 CI 95 113 202 P 0005 Os autores apontam que dificuldades relacionadas ao sono na infância podem constituir indicadores de risco de dificuldades cognitivas e comportamentais na vida adulta Portanto o tratamento da insônia na infância é essencial não só para melhorar o sono mas também para tratar e prevenir prejuízos comportamentais e cognitivos AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL PARA PROBLEMAS DE SONO NA INFÂNCIA Felizmente os problemas de sono comuns na infância são tratáveis por meio de intervenções não farmacológicas tendo resultados eficazes isto é em contexto de investigação controlada Meltzer Mindell 2014 Mindell Kuhn Lewin Meltzer Sadeh 2006 Morgenthaler et al 2006 e efetivos ou seja em contexto real e típico de prática clínica Byars Simon 2014 Em âmbito nacional um estudo randomizado controlado RafihiFerreira 2015 avaliou a eficácia da intervenção comportamental por orientação parental para problemas de sono em 62 crianças com idade entre 1 e 5 anos O programa de intervenção foi composto por cinco sessões nas quais os pais receberam educação sobre o sono da criança e orientações sobre o estabelecimento de horários e rotina para dormir e sobre o uso de técnicas de extinção e reforço positivo para a melhoria do momento de dormir e redução de despertares noturnos Os resultados mostraram que depois da intervenção houve melhora nas variáveis do sono tais como horário para dormir latência para início do sono despertares duração total bem como nos comportamentos das crianças no momento de dormir como dormir com os pais e resistência a ir para a cama 242 avaliados por medidas subjetivas p ex diários de sono e questionários respondidos pelos pais Também houve melhora na latência para início do sono das crianças e na latência eficiência do sono e despertares de suas mães por medida objetiva isto é pela actigrafia monitor de atividade motora que registra variáveis do sono Além da melhora na qualidade do sono foi observada melhora detectável nos problemas de comportamento externalizante internalizante e total de problemas de comportamento das crianças avaliados pelo CBCL e um menor número de mães com pontuações clínicas no Inventário de Comportamentos para Adultos ASR de 18 a 59 anos Intervenções para problemas de sono em crianças consistem principalmente em uma capacitação dos pais em estratégias que incorporem técnicas comportamentais baseadas no princípio de aprendizagem operante O condicionamento operante é um processo no qual um comportamento é modelado e mantido por suas consequências Assim um comportamento que é reforçado irá aumentar em frequência enquanto um comportamento que é ignorado vai diminuir em frequência Skinner 19531998 O tratamento comportamental para insônia infantil inclui educação parental sobre o sono da criança com informações também sobre higiene do sono estabelecimento de rotinas présono extinção e reforço positivo A capacitação envolve um treino terapêutico para os pais se tornarem agentes ativos na mudança de comportamento de suas crianças Mindell et al 2006 Antes de programar a intervenção é essencial realizar uma avaliação comportamental ou seja identificar a função operante dos comportamentos inadequados da criança ie aqueles que trazem prejuízo bem como a contingência de reforço positivo ou negativo que mantém esses comportamentos A avaliação comportamental para dificuldades de sono na infância não é diferente da avaliação para os demais problemas de comportamento em crianças De acordo com Silvares 2000 os objetivos de uma avaliação são 1 identificar os comportamentosproblema da criança e as condições que contribuem para sua manutenção 2 definir intervenções apropriadas para modificar esses comportamentosproblema e 3 avaliar a eficácia da intervenção proposta Para realizar a avaliação comportamental no contexto da insônia infantil é necessário primeiro identificar quais comportamentos da criança são inadequados para um sono de boa qualidade Nesse momento questionase qual é a natureza das dificuldades do indivíduo e a frequência em que esses 243 comportamentos ocorrem merece atenção Depois de identificar e descrever os comportamentosproblema da criança devemse buscar dados que permitam formular hipóteses sobre os determinantes antecedentes e consequentes dos problemas e possíveis estímulos ambientais associados p ex as pessoas presentes o local e o momento A análise funcional é a chave de toda intervenção comportamental Nessa análise buscamse no ambiente os antecedentes e os consequentes dos quais o comportamento é função Rangé Silvares 2001 Silvares 2000 O conhecimento sobre a interação entre pais e filhos pode levar à identificação da função operante do comportamento inadequado da criança Didden Sigafoos Lancioni 2011 Para acessar essas informações os pais são instruídos a registrarem os comportamentos da criança ao deitar e ao despertar durante a noite e os seus próprios comportamentos ante a situação ou seja ante os comportamentos que a criança emite na hora de dormir e ao despertar durante a noite Isso ajuda a determinar a extensão e a natureza dos problemas de comportamentos associados ao sono como também de comportamentos associados à relação paiscrianças O registro diário de comportamentos é uma ferramenta essencial para uma análise funcional eficaz Após a avaliação ser realizada é possível planejar a intervenção O tratamento comportamental para insônia envolve várias técnicas que são utilizadas separadamente ou em conjunto O terapeuta acompanha a família durante o processo de intervenção e orienta os pais em cada procedimento A participação e cooperação dos pais nessa fase são fundamentais Como os problemas no momento de dormir e os despertares noturnos geralmente estão associados as estratégias de tratamento são as mesmas uma vez que o alvo é o processo de iniciar o sono que ocorre não só no momento de dormir como também após a criança despertar durante a noite Dessa forma os resultados das estratégias para o início do sono são generalizados também para quando a criança desperta Burnham GoodlinJones Gaylor Anders 2002 Mindell Durand 1993 A seguir serão apresentadas as técnicas de intervenção utilizadas pela abordagem comportamental para ajudar pais e crianças a superarem os problemas de sono infantil Higiene do sono 244 O foco da educação parental reside no estabelecimento de hábitos que favorecem uma boa qualidade de sono Para isso três aspectos são fundamentais ambiente físico horário e atividades prévias ao sono Os pais são orientados quanto aos hábitos e estímulos ambientais que podem desfavorecer o sono Para que a criança associe o início do sono com seu ambiente de dormir é importante que ela vá ainda acordada para seu quarto e sua cama pois dessa forma ao despertar vai identificar o ambiente e retornar ao sono Por isso os cuidadores são alertados a levar a criança ainda acordada para o berçocama a estabelecer horários e rotinas présono a não fornecer alimentos que contenham cafeína à noite a manter uma temperatura agradável no ambiente de dormir e a reduzir os níveis de luz e ruído durante a noite Mindell Meltzer Carskadon Chervin 2009 Rotinas présono envolvem um conjunto de atividades tranquilas que direcionam a criança para o momento de dormir Os pais são orientados a estabelecer atividades relaxantes que devem ocorrer todas as noites em uma mesma ordem em um período de 30 a 40 minutos Essas atividades podem incluir por exemplo banho amamentação escovar os dentes livro de história oração e cama A escolha das atividades também deve respeitar a idade da criança bem como a cultura familiar em que está inserida Crianças pequenas por exemplo têm como ingrediente de rotina présono a amamentação É importante que a criança não adormeça mamando para não associar o início do sono com o leite a mamadeira ou o peito da mãe Por isso é recomendado que a amamentação ocorra no início da rotina présono A ordem ideal das atividades deve se mover progressivamente para o ambiente em que a criança deve dormir Meltzer Mindell 2011 Para o estabelecimento de rotina os pais são orientados quanto à utilização da técnica do reforço positivo para ensinar à criança comportamentos apropriados em relação ao sono A rotina présono deve ser programada por meio de comportamentos antecedentes que indicam o momento de dormir como escovar os dentes vestir o pijama ir para o quarto deitar escutar uma história ou cantiga e relaxar Outro aspecto importante é evitar o uso de eletrônicos de 30 a 60 minutos antes do momento de dormir Mindell Moore 2014 pois a luz emitida pela TV e demais eletrônicos antes de dormir pode afetar o ciclo sonovigília por meio da supressão do hormônio de melatonina que é o hormônio que produz sonolência e que é bloqueado na presença de luz Thompson Christakis 2005 245 Os pais são orientados a reforçar por meio de atenção carinho elogios brinquedos etc os comportamentos adequados da criança p ex ficar quieto não chorar ou permanecer na cama na rotina présono e momentos antes de dormir Didden et al 2011 Kuhn 2011 Nesse sentido quando a criança emitir comportamentos inadequados como chorar e protestar na hora do sono os pais são alertados a não dar atenção com contato físico e verbalizações aos filhos de modo a não reforçar tais comportamentos Os reforçadores devem ser contingentes aos comportamentos apropriados durante a noite Assim quando a criança se comportar adequadamente no momento de dormir é importante que logo em seguida os pais reforcem seus comportamentos por meio de elogios e atenção Didden et al 2011 Kuhn 2011 Uma vez que a rotina présono é estabelecida os pais são orientados quanto ao estabelecimento de horários para dormir de modo que quando necessário o horário de dormir seja reprogramado gradualmente O horário em que a criança está acostumada a dormir deve ser levado em conta uma vez que colocar a criança em um horário muito anterior ao que ela está acostumada pode provocar resistência ao momento de dormir bem como dificuldade de adormecer Orienta se então a colocar a criança na cama no horário em que ela está acostumada a dormir e depois gradualmente reduzir o horário para aquele desejado Por exemplo se a criança dorme às 21h devese colocála às 21h na cama e depois reduzir 15 minutos desse horário nesse caso 20h45 a cada três ou quatro noites Os horários devem ser consistentes tanto nos dias úteis quanto nos finais de semana Meltzer Mindell 2011 Extinção A American Academy of Sleep Medicine AASM 2005 indica a técnica de extinção para o tratamento de problemas de sono na infância Nesse contexto o objetivo da técnica é extinguir comportamentos aprendidos indesejáveis por meio da remoção dos reforços que mantêm o comportamento Dessa forma os pais são orientados a ignorar os protestos p ex choro ou birra da criança no momento de dormir e quando desperta durante a noite A extinção visa a permitir que a criança desenvolva habilidades para adormecer sozinha sem a ajuda dos pais Hill 2011 A técnica pode ser aplicada de forma sistemática ou gradual Os primeiros estudos que foram realizados para problemas no momento de dormir na infância utilizaram a técnica de extinção sistemática A extinção sistemática consiste em colocar a criança na cama na hora estipulada e ignorar 246 seus protestos p ex choros solicitações ou birras até o horário designado para a criança acordar Exceções para não ignorar o comportamento inadequado da criança incluem situações em que a criança pode se machucar ou quando a criança está doente Esse procedimento configurase como uma técnica muito estressante para os pais O maior obstáculo em sua execução é a inconsistência parental Se os pais fornecerem atenção para a criança depois de determinado tempo ou de vez em quando reforçarão intermitentemente o comportamento inadequado da criança de forma que ela aprenderá a chorar mais nas próximas ocasiões Outra variação do procedimento de extinção é denominada extinção gradual Nessa variação os pais são instruídos a ignorar os protestos da criança por períodos específicos p ex tempo fixo como a cada 5 minutos ou tempo progressivo aumentando gradualmente a verificação de forma que são permitidas algumas verificações durante a noite A duração e o intervalo entre as verificações são adaptados de acordo com a idade e o temperamento da criança e com a capacidade de tolerância dos pais em relação aos seus protestos Os pais são orientados a minimizar as interações com a criança durante as verificações pois a atenção pode reforçar o comportamento inadequado dela Esse procedimento tem como vantagem a verificação da criança o que muitas vezes serve de conforto e segurança para os pais Meltzer Mindell 2011 Muitos cuidadores não são capazes de ignorar os protestos por tempo suficiente para que a intervenção seja eficaz Por essa razão alguns estudos passaram a utilizar uma variação da técnica de extinção que é denominada de extinção na presença dos pais Nessa variação os pais permanecem no quarto ou próximos à criança e passam a ignorar apenas seu comportamento inadequado Mindell et al 2006 Podese então concluir sobre esse ponto que não há nenhuma contraindicação para o uso dessa técnica contudo seu uso deve ser avaliado com critério pelo profissional responsável Didden et al 2011 Os pais são alertados sobre a importância da consistência parental inclusive quando ocorre a extinction burst em português a explosão da extinção que se refere ao aumento da frequência do comportamento tido como problema após este ser ignorado A explosão da extinção ocorre logo após a emissão de um comportamento não mais reforçado consistindo no aumento da intensidade e frequência do comportamento indesejável Assim após os pais ignorarem os choros e protestos da criança o comportamento de chorar e protestar se intensifica Reid Huntley Lewin 2009 Nessa ocasião é frequente os pais ficarem preocupados com a gravidade dos comportamentos choros e protestos 247 e verificarem se a criança está bem Desse modo muitas vezes acabam dando atenção e reforçando intermitentemente o comportamento de protesto da criança O reforço intermitente dificulta o processo de extinção tornando o processo mais lento Didden et al 2011 Ronen 1991 Apesar de a extinção ter o objetivo de reduzir comportamentos choro birras que interferem no início do sono ela não ensina ou reforça comportamentos présono apropriados Assim o reforço positivo tornase essencial como técnica complementar à extinção Kuhn 2014 Reforço positivo O reforço positivo referese à consequência que aumenta a probabilidade de ocorrência do comportamento Ele é utilizado em conjunto com o procedimento de extinção para intervir nos problemas relacionados à hora de dormir e aos frequentes despertares noturnos Essa técnica é complementar à extinção e tem como objetivo ensinar à criança comportamentos apropriados em relação ao sono O reforço positivo é utilizado também no estabelecimento de rotinas pré sono como escovar os dentes colocar pijama ir para o quarto deitar escutar uma história e relaxar Kuhn 2011 Na execução da técnica os pais são orientados a reforçar os comportamentos adequados do filho p ex ficar quieto não chorar ou permanecer na cama de modo que os reforços nunca podem ocorrer após a criança emitir comportamentos inapropriados Antes de reforçar é fundamental que os pais conheçam o que é reforçador para o filho e programem seus reforços considerando consequências que aumentem a frequência do comportamento apropriado da criança A escolha do reforço deve respeitar a singularidade da criança que pode variar conforme a idade Nas mais velhas o reforço pode ocorrer no dia seguinte por meio de atividades e objetos de escolha da criança Muitas vezes carinho e atenção são reforços positivos em outras ocasiões podem ser utilizados brinquedos livros infantis atividades diferentes doces etc Em uma intervenção bemsucedida a criança deve associar os reforçadores com seus comportamentos apropriados durante a noite Didden et al 2011 De modo geral nos problemas de sono na infância a ênfase do tratamento comportamental está na extinção para redução de comportamentos inadequados relacionados ao sono e no reforço para o aumento de comportamentos adequados associados ao sono Com a orientação parental os pais podem compreender o 248 papel de seus comportamentos na manutenção do problema de sono de sua criança e mudar a contingência A fim de demonstrar como ocorre a orientação parental a partir do referencial teórico analíticocomportamental para problemas de sono na infância a seguir será apresentado um Caso clínico O presente relato resultou de uma intervenção por meio de orientação parental baseada na abordagem comportamental de uma criança cuja queixa envolvia comportamentos tais como resistência a ir para a cama no momento solicitado despertares noturnos frequentes com solicitações de atenção direcionada aos pais e dificuldade de adormecer sem a presença materna A intervenção teve como objetivo extinguir comportamentos inadequados no momento de dormir e ensinar comportamentos adequados para um sono de boa qualidade CASO CLÍNICO Participante Ingrid nome fictício sexo feminino tinha 2 anos e era filha única A criança residia com os pais e tinha seu próprio quarto Pai e mãe tinham 35 anos ambos com ensino superior completo O estrato social da família segundo o Critério de Classificação Econômica do Brasil era de classe alta A2 Ambos os pais trabalhavam de segunda a sextafeira permanecendo longe da criança a maior parte do dia durante os dias úteis A mãe retornava para a casa às 16h e o pai às 18h Dessa maneira os pais passavam a maior parte do tempo com Ingrid no período noturno No entanto nos finais de semana permaneciam tempo integral com a filha Segundo a mãe todas as noites Ingrid resistia frequentemente a ir para a cama Ela só adormecia na presença materna e despertava durante a noite chamando pela mãe No outro dia acordava irritada o que demonstrava prejuízo durante o dia Essas queixas se enquadram pela Classificação Internacional de Distúrbios de Sono AASM 2014 sob a categoria de diagnóstico de Insônia Crônica Dados relevantes da relação familiar da criança 249 De acordo com o relato da mãe ela e o marido se sentiam culpados por passar o dia longe da criança por conta do trabalho por isso muitas vezes tinham dificuldades em estabelecer limites principalmente no momento que tinham maior tempo com Ingrid isto é à noite na hora de dormir A mãe relatou que ao mesmo tempo em que ficava muito irritada com as dificuldades com o sono da criança ela tinha dó e sentia que os choros de Ingrid representavam necessidade de carinho Dessa forma negar atenção à filha era interpretado pela mãe como falta de afeto Os cuidadores oscilavam entre necessidade de educar a criança e dar atenção quando ela solicitava e encontravam muitas dificuldades de controle de comportamento sobretudo à noite quando estavam cansados e com necessidade de dormir Avaliação comportamental e análise funcional Para auxiliar a avaliação comportamental e a análise funcional do caso foi utilizado um diário de registro de sono e de comportamento Diário de sono e de comportamento Consiste de uma folha de registro que é preenchida pelo cuidador diariamente com o objetivo de coletar informações como os horários em que a criança dormiu e despertou estimativa de quanto tempo demorou a adormecer comportamentos da criança no momento de dormir e resposta dos pais ante tais comportamentos número dos despertares ao longo da noite se a criança dormiu sozinha ou acompanhada e a disposição ao levantar pela manhã Isso ajuda a determinar a extensão e a natureza dos problemas de comportamentos associados ao sono como também os comportamentos relacionados à relação paiscrianças Os diários foram preenchidos durante todo o período de intervenção Procedimento de avaliação Houve uma sessão de avaliação individual entre a mãe da criança e a primeira autora Nessa ocasião a mãe de Ingrid relatou a queixa e recebeu os diários e as orientações para a realização dos registros Os registros foram efetuados em um período de 15 dias Com as informações coletadas por meio dos diários foi possível a realização da análise funcional dos comportamentos da criança e de seus pais relacionados ao sono 250 Análise funcional do caso A identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações de um organismo denominada na Análise do Comportamento pela nomenclatura de análise funcional está intimamente ligada às intervenções e à análise de contingências realizadas no contexto clínico Baseandose no estudo da relação entre as variáveis dependentes e independentes de um comportamento a análise funcional permite ao terapeuta encontrar subsídios teóricos e explicativos para identificar o comportamento de interesse a ser trabalhado avaliar possíveis efeitos comportamentais na vida do indivíduo e explicitar as relações ordenadas entre as variáveis ambientais e o comportamento selecionado para análise Ao identificar e explicitar as contingências que controlam qualquer comportamento tornase possível levantar hipóteses acerca da aquisição e manutenção dos repertórios considerados problemáticos assim como planejar possibilidades de ensino a novas respostas Meyer 2003 De acordo com os passos indicados por Meyer 2003 para a realização de uma análise funcional identificar o comportamento de interesse identificar e descrever o efeito comportamental frequência duração e intensidade identificar relações ordenadas entre variáveis ambientais e o comportamento de interesse identificar relações entre o comportamento de interesse e outros comportamentos existentes apresentamos o caso da família de Ingrid descrito a seguir A partir dos registros em diários completados pela mãe de Ingrid é possível observar os comportamentos de interesse e realizar a análise funcional Como houve muita semelhança nos 15 dias de registros de avaliação foram selecionados cinco dias para exemplificar A Tabela 81 apresenta cinco dias de registro da avaliação inicial Tabela 81 Registros em diários na etapa de avaliação inicial Dia da semana Horário Comportamento de Ingrid no momento de ir deitar Resposta dos pais Tempo para adormecer No de despertares Comportamento de Ingrid ao despertar durante a noite Resposta dos pais Quinta feira 2230 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Contato físico deitar junto 40 2 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Contato físico deitar junto Sexta feira 2220 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Vocalizar bronca e gritos 60 1 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Contato físico deitar junto Sábado 0050 Adormeceu no Levar 2 Vocalizar choro Contato 251 sofá para a cama dela chama os pais Sair da cama físico deitar junto Domingo 2220 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Vocalizar bronca e gritos 90 2 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Vocalizar bronca e gritos Segunda feira 2230 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Contato físico deitar junto 30 1 Vocalizar choro chama os pais Sair da cama Vocalizar bronca e gritos A partir dos registros dos diários demonstrados na Tabela 81 podemos identificar os comportamentosproblema da criança bem como as condições que contribuem para a manutenção desses comportamentos A Tabela 82 apresenta a análise funcional realizada na avaliação dos comportamentos de Ingrid e de seus pais no momento de dormir Tabela 82 Análise funcional dos comportamentos relacionados ao sono Antecedentes Comportamento Consequências Análise funcional Comp de Ingrid Solicitação por parte dos pais para Ingrid ir dormir Sair da cama Vocalizar choro chama os pais Atenção por meio de contato físico Atenção por meio de vocalizações gritos e bronca Reforço positivo atenção dormir com a mãe Reforço positivo atenção Despertar em sua própria cama Sair da cama Vocalizar choro chama os pais Atenção por meio de contato físico Atenção por meio de vocalizações gritos e bronca Reforço positivo atenção dormir com a mãe Reforço positivo atenção Comp dos pais Comportamento da criança de vocalizar chorar chamar os pais no momento de dormir estímulo aversivo Dar atenção por meio de contato físico Dar atenção por meio de vocalizações gritos e broncas Cessar o comportamento de chorar Criança dorme Pais podem dormir Reforço negativo fuga cessar o choro Reforço positivo obter um ambiente favorável para o sono Ingrid sai de sua cama e chama pelos pais estímulo aversivo Dar atenção por meio de contato físico Dar atenção por meio de vocalizações gritos e broncas Comp comportamento Por meio da análise funcional apresentada na Tabela 82 podemos perceber que o comportamentoproblema da criança se refere às respostas de protesto 252 como chorar chamar os pais no momento de dormir e quando desperta à noite Contudo esses comportamentos são mantidos pelas respostas dos pais ante a situação por meio de atenção que ocorre por contato físico como embalo e colo ou por verbalizações como gritos e broncas Essas consequências apresentadas pelas respostas dos pais aumentam a probabilidade de o comportamento de Ingrid voltar a ocorrer tendo a função de reforço positivo Por sua vez o comportamento dos pais também é mantido por reforçamento uma vez que ao darem atenção rapidamente para as respostas de Ingrid obtêm silêncio para retornar ao sono reforço positivo e fuga reforço negativo do choro que é um estímulo aversivo para eles É importante salientar que a análise funcional nesse caso ocorreu a partir das informações isto é dos registros em diários e relatos verbais fornecidos pela mãe da criança Assim o comportamentoproblema da criança referese ao comportamento de resistir à cama e solicitar a presença dos pais para adormecer Tais comportamentos podem ser observados em termos de ação omissão e classes de ação Chamamos de classes de ação um grupo de comportamentos que têm a mesma função diante de um estímulo antecedente mesmo que com topografia diferente Em termos de ações pôdese identificar como comportamentosproblema os comportamentos da criança de protestar no momento de dormir por meio de vocalizações como choros e gritos sair da cama e se recusar a adormecer sem a presença parental Já em termos de omissões de ações pôdese identificar como comportamentos de interesse não adormecer em sua própria cama na ausência de um cuidador não permanecer na cama no momento solicitado para dormir e não realizar a rotina présono sem birra Todos os comportamentos descritos ocorriam constantemente em alta frequência Ao considerar os comportamentos dos pais em termos de ações pôdese identificar como comportamentosproblema o comportamento de atender às solicitações da criança no momento de dormir e quando esta desperta à noite mesmo sabendo que ela está segura em seu próprio quarto e dar atenção às birras da criança por meio de vocalizações broncas ou contato físico colo Os comportamentosproblema apontados são os comportamentosalvo para modificação Nesse contexto os objetivos da intervenção terapêutica são 1 reduzir comportamentos incompatíveis com o adormecer isto é com o início do sono Estes se referem a comportamentos incompatíveis com a quietude 253 comportamental estado necessário para cair no sono e atrasam o início do sono e assim potencialmente encurtam sua duração e 2 desenvolver comportamentos que aumentem a probabilidade da ocorrência do comportamento de adormecer Dessa forma os objetivos são 1 reduzir comportamentos inadequados por meio da extinção 2 promover o desenvolvimento de enfrentamento e resolução de problemas e bloquear esquivas bloquear fugas e esquivas de dormir sozinha por parte da criança e bloquear fugas e esquivas dos pais ante os estímulos aversivos das vocalizações da criança e ante os sentimentos de culpa ao colocar limites na situação e 3 possibilitar o desenvolvimento de novos repertórios que produzam reforçadores positivos rotina présono fazer da rotina antes de dormir um momento agradável entre cuidador e criança Planejamento de intervenção Após os 15 dias de período de avaliação a mãe de Ingrid teve uma sessão com a primeira autora que realizou a análise funcional e lhe explicou sobre a manutenção dos comportamentos da criança Depois de compreender o papel do ambiente ou seja dos comportamentos parentais na queixa de Ingrid estabeleceuse que o ensino de comportamentos adequados a serem emitidos pelos pais no momento de colocar a criança para dormir e durante os despertares noturnos iria resultar em 1 redução dos comportamentos considerados problemáticos da criança e 2 aumento na frequência de comportamentos adequados Considerando tais aspectos a intervenção ocorreu por meio de orientação parental Intervenção A intervenção foi composta por cinco sessões com duração de 50 minutos cada que foram distribuídas em um período de dois meses As sessões eram individuais com a mãe de Ingrid que recebeu orientações sobre a utilização da técnica de extinção para redução de respostas inadequadas e do reforço positivo para o aumento de comportamentos adequados em relação ao sono Além disso a mãe foi orientada quanto à higiene do sono e a todas as noites estabelecer uma rotina présono com atividades calmas que terminassem no quarto de dormir para que a criança associasse tais atividades relaxantes com a hora do sono A Figura 81 apresenta instruções para o reforço positivo e para a extinção 254 Figura 81 Instruções quanto ao reforço positivo e à extinção para dificuldades de sono Durante as sessões a mãe recebeu apoio ante a aversividade da extinção e ante os sentimentos de culpa provenientes desta Nesses momentos foi discutida a importância da consistência parental para o aprendizado de novos repertórios comportamentais Além disso foi abordada a questão da qualidade das relações de modo que a mãe foi instruída a tornar a rotina présono um momento agradável e feliz Esse fator também é importante para a qualidade da relação cuidadorcriança Diante da culpa relatada pela mãe no momento de estabelecer limites foi conversado sobre o quanto a criança se sente segura ao se ver cuidada pelos pais de modo que a mãe compreendeu a importância de estabelecer limites Resultados e discussão Os resultados do programa de intervenção foram avaliados por diários durante 15 dias em cada período após uma semana um mês e seis meses do término do tratamento A Tabela 83 apresenta as médias dos 15 dias de registros dos padrões de sono de Ingrid antes da orientação parental depois de uma semana do término da intervenção e no período de seguimento de um e seis meses pós tratamento 255 Tabela 83 Padrões de sono e de comportamentos relacionados ao sono nos períodos pré e pósintervenção e durante o seguimento de um e seis meses PADRÕES DE SONO PRÉ PÓS FOLLOWUP 1 MÊS FOLLOWUP 6 MESES Latência minutos 514 250 120 100 Duração total de sono hhmm 1014 1044 1034 1030 Horário de ir deitar hhmm 2233 2040 2124 2142 Horário de levantar hhmm 900 832 818 830 Frequência de noites em que ocorreu o comportamento de resistir em ir para a cama 1000 500 286 00 Frequência de noites em que ocorreu despertares 857 300 143 00 Conforme a Tabela 83 apresenta depois da orientação parental Ingrid passou a dormir mais cedo e a adormecer mais rapidamente Houve uma redução na frequência dos comportamentos de resistir em ir para a cama e de despertares noturnos A mudança de comportamento noturno da criança ocorreu paralela à mudança das respostas parentais conforme demonstrado nas Figuras 82 83 e 84 que apresentam a evolução dos comportamentos parental e infantil a partir do período préintervenção durante as cinco sessões no período póstratamento e de followup de um e seis meses A Figura 82 apresenta as respostas do cuidador ao comportamento de vocalizar da criança 256 Figura 82 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato físico vocalizar e ignorar foram observados diante do comportamento da criança de vocalizar 257 Figura 83 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato físico vocalizar e ignorar foram observados diante do comportamento da criança de sair da cama 258 Figura 84 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato físico vocalizar e elogiar foram observados diante do comportamento da criança de ficar na cama Como pode ser observado na Figura 82 o comportamento de vocalizar de Ingrid qualquer vocalização audível vinda da criança como cantar rir chorar falar gritar fazer pedidos com a exclusão de espirros tosse ou bocejos era muito frequente antes da intervenção bem como o contato físico e os comportamentos de vocalizar da mãe som audível do cuidador direcionado diretamente à criança direcionados à filha O comportamento de ignorar era inexistente na primeira etapa Ao iniciar a intervenção a cuidadora modificou seus comportamentos reduziu a frequência de comportamentos de vocalizações 259 e contato físico com a criança no momento de dormir e passou a ignorar os comportamentos considerados inadequados Em paralelo a essas mudanças os comportamentos de vocalizar da criança também decresceram Percebese a queda da frequência desses comportamentos na terceira sessão quando a mãe passou a ter mais comportamentos de ignorar e menos comportamentos de vocalizar e contato físico Os gráficos das médias do comportamento de Ingrid de sair da cama e os comportamentos maternos ante essa situação estão demonstrados na Figura 83 Na fase inicial diante do comportamento de sair da cama a mãe frequentemente tinha contato físico com a filha e vocalizações e ausência do comportamento de ignorar A frequência do comportamento de sair da cama da criança começou a reduzir a partir da segunda sessão decrescendo gradual e substancialmente até as últimas etapas de intervenção de modo que Ingrid quase não mais saía da cama no período posterior ao tratamento Paralelamente a essa mudança de comportamento da criança com a intervenção a mãe passou a reduzir o contato físico e a vocalização e a aumentar o comportamento de ignorar o comportamento da criança de sair da cama Tais mudanças podem ser observadas nos gráficos da Figura 83 A Figura 84 demonstra as médias dos comportamentos parentais e do comportamento de Ingrid de permanecer na cama No período inicial a criança quase não permanecia na cama quando era estabelecido o momento de dormir Além disso a mãe frequentemente tinha contato físico e vocalizações com a filha e não elogiava seus comportamentos A partir da terceira sessão a mãe passou a elogiar os comportamentos adequados para o sono além de reduzir a frequência das vocalizações e do contato físico com a filha Consequentemente o comportamento de Ingrid de ficar na cama aumentou a partir da segunda sessão de modo que ao fim das sessões a criança passou a permanecer na cama com mais frequência no momento de dormir De modo geral houve mudanças substanciais na frequência dos comportamentos de Ingrid e de sua mãe Com as orientações a mãe reduziu a frequência de contato físico e vocalização com a criança no momento de dormir passou a ignorar os comportamentos inadequados e a elogiar os comportamentos adequados para o sono Paralelamente os comportamentos de vocalização e sair da cama reduziram e Ingrid passou a permanecer na cama mais frequentemente no momento de dormir Sobre a influência do comportamental parental no sono da criança Owens e Mindell 2011 salientam que o desenvolvimento da insônia infantil pode ter 260 como uma de suas causas fatores específicos dos pais como estilo parental permissivo estilos de disciplina inconsistente entre os pais bem como expectativas irrealistas por parte dos cuidadores Sabese que as dificuldades comportamentais relacionadas ao sono podem ser compreendidas por meio da teoria do condicionamento operante Didden et al 2011 Durante o desenvolvimento muitas crianças apresentam comportamentos inadequados em relação ao sono Esses comportamentos podem ser descritos como resistir a ir para cama no momento de dormir chorar fazer birra momentos antes de dormir despertar durante a noite chorando e buscar frequentemente o auxílio dos cuidadores Tais comportamentos característicos da insônia infantil muitas vezes são seguidos por atenção dos pais A atenção dos pais é reforço positivo e fortalece esses comportamentos inadequados da criança Os comportamentos inadequados da criança no momento de dormir também são reforçados negativamente Isso ocorre quando dormir sozinha é aversivo para a criança e ao emitir os comportamentos inadequados ela consegue fugir dessa situação Assim os comportamentos inadequados da criança são mantidos tanto por reforço positivo por meio de colo embalo e outras formas de atenção dos pais quanto por reforço negativo evitar ou fugir da situação de dormir sozinha Ferreira Soares Pires 2012 Meltzer 2010 O comportamento dos pais é uma questão fundamental que mantém esse quadro Comportamentos relacionados a dar atenção e embalar a criança também são reforçados negativamente O choro da criança funciona como um estímulo discriminativo aversivo na presença do qual os comportamentos de embalar e dar atenção são reforçados negativamente fuga pela retirada do estímulo aversivo choro Ferreira et al 2012 Skinner 19531998 enfatiza que esquemas de reforço são eficazes para consolidar uma resposta Por outro lado quando não houver reforço após a emissão de determinada resposta esse comportamento tende a diminuir em frequência quando se denomina o processo de extinção Assim ocorre quando a criança não recebe atenção após emitir o comportamento de chorar pois se comportamentos inadequados são operantes sua frequência pode ser reduzida pela remoção do reforço Essa teoria elucida porque a extinção mostrase efetiva para reduzir comportamentos inadequados no momento de dormir e nos despertares noturnos Apesar de a extinção ser eficaz muitas vezes ela é muito estressante para os pais No presente trabalho por exemplo a mãe de Ingrid relatou a dificuldade 261 que teve em aplicar a intervenção salientando o quanto foi difícil deixar a criança chorar e não dar atenção para esse comportamento uma vez que o choro intensificava e ficava muito aversivo Tal dificuldade pode ser decorrente da denominada extinction burst isto é a explosão de respostas que ocorre no início do procedimento de extinção A frequência e a gravidade dos comportamentos inadequados na hora de dormir da criança aumentam substancialmente durante as primeiras noites do tratamento Quando um comportamento inadequado é ignorado a tendência é um aumento acentuado na frequência desse comportamento antes da redução Assim após a mãe ignorar os choros e os protestos da filha o comportamento de chorar e protestar se intensificou Esse fato faz muitas mães darem atenção à criança na tentativa de cessar os protestos e nesse momento ocorre o reforçamento intermitente que prejudica a rápida extinção da resposta inadequada O reforçamento intermitente pode ocorrer pela dificuldade de os pais suportarem a aversividade do aumento da frequência do comportamento inadequado ou pelos pais apesar de serem alertados sobre a explosão da extinção interpretarem essa condição como evidência de que o tratamento não está funcionando Contudo apesar da aversividade da extinction burst estudiosos Didden et al 2011 Kuhn 2014 Reid et al 2009 apontam a sua ocorrência como um sinal da eficácia do procedimento e não de sua ineficácia por ser um sinal de que a criança está consciente da mudança de contingência e demonstrar uma consequente alteração no comportamento CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando os resultados apresentados para esse relato de caso notase que o comportamento da criança durante a noite mudou com a intervenção uma vez que os registros de resistência no momento de dormir e as solicitações após os despertares diminuíram Além disso o presente relato ilustra a influência do comportamento parental sob os comportamentos relacionados ao sono dos filhos Mindell Sadeh Kohyama e How 2010 indicam que os melhores preditores de qualidade do sono infantil estão ligados aos comportamentos parentais na hora de dormir e durante a noite No presente caso a mãe foi orientada a modificar seus comportamentos em relação aos comportamentos inadequados da criança no momento de dormir No decorrer da intervenção a cuidadora reduziu o contato 262 físico e a vocalização direcionada à criança passou a ignorar os comportamentos inadequados e a reforçar por meio do elogio os adequados Paralelamente à modificação das respostas dos pais os comportamentos de sair da cama e de vocalizar reduziram e o comportamento de permanecer na cama aumentou A paralela mudança de comportamento parental somada ao aumento de comportamento de ficar deitada e adormecer independentemente bem como a melhora dos padrões de sono da criança vão ao encontro do que Sadeh Tikotzky e Scher 2010 enfatizam sobre a associação entre o mínimo de envolvimento parental durante a noite e melhor qualidade de sono na infância Com a intervenção os pais compreendem que seus comportamentos muitas vezes mantêm os problemas de sono da criança e assim são orientados a modificar tais comportamentos À medida que as mudanças ocorrem os pais passam a lidar de forma diferente com o problema do filho tornandoo mais independente Embora efetiva uma dificuldade dos pais na aplicação da intervenção refere se à aversividade da explosão da extinção Sobre esse aspecto Kuhn 2014 aponta que a extinction burst é possivelmente um fator responsável pela dificuldade de adesão às intervenções bem como pelo abandono do tratamento Em relação a esse aspecto a autora aponta a importância de questionar e conhecer a tolerância dos cuidadores aos chorosprotestos da criança Concluindo este capítulo demonstrou como ocorre a formulação de caso em um contexto de problemas de sono infantil a partir de um referencial teórico analíticocomportamental evidenciando o papelchave da análise funcional no planejamento de intervenção que nesse caso ocorreu a partir de orientação parental Na prática clínica em uma perspectiva da Análise do Comportamento avaliação e intervenção ocorrem simultaneamente de modo que a análise funcional guia a tomada de decisões do clínico Esse caso evidenciou a eficácia da intervenção comportamental para problemas de sono na infância chamando a atenção para o papel do comportamento dos pais tanto na gênese quanto na evolução do tratamento dessas queixas REFERÊNCIAS American Academy of Sleep Medicine AASM 2005 International classification of sleep disorders Diagnostic and coding manual 2nd ed d Westchester IL American Academy of Sleep Medicine American Academy 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clínicos adultos e infantis Em B Rangé Org Psicoterapias Cognitivocomportamentais Um diálogo com a Psiquiatria pp 79100 Porto Alegre Artmed Reid G J Huntley E D Lewin D S 2009 Insomnias of childhood and adolescence Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 18 4 9791000 265 Ronen T 1991 Intervention package for treating sleep disorders in a four year old girl Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 22 2 141148 Sadeh A Mindell JA Luedtke K Wiegand B 2009 Sleep and sleep ecology in the first 3 years A webbased study Journal of Sleep Research18 1 6073 Sadeh A Tikotzky L Scher A 2010 Parenting and infant sleep Sleep Medicine Reviews 14 2 89 96 Scher A Zukerman S Epstein R 2005 Persistent night waking and settling difficulties across the first year Early precursors of later behavioural problems Journal of Reproductive and Infant Psychology 23 1 7788 Silvares E F M 2000 Avaliação e intervenção clínica comportamental infantil In E FM Silvares Ed Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil pp 1329 Campinas Papirus Skinner B F 1998 Ciência e comportamento humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Stein M A Mendelsohn J Obermeyer WH Amromin J Benca R 2001 Sleep and behavior problems in schollaged children Pediatrics 107 4 e60 Thompson DA Christakis D A 2005 The association between television viewing and irregular sleep schedules among children less than 3 years of age Pediatrics 116 4 851856 Tikotzky L Sadeh A 2010 The role of cognitivebehavioral therapy in behavioral childhood insomnia Sleep Medicine 11 7 686691 266 9 Anorexia nervosa na adolescência avaliação e tratamento sob a perspectiva analíticocomportamental Felipe AlckminCarvalho Márcia H S Melo No presente capítulo inicialmente são descritos os critérios diagnósticos da anorexia nervosa AN os prejuízos fisiológicos e sociais associados ao transtorno psiquiátrico e as mudanças na epidemiologia do transtorno alimentar TA Em um segundo momento é descrita a compreensão analítico comportamental da AN com ênfase em seus determinantes filogenéticos ontogenéticos e culturais Por fim trazemos o Caso clínico de um menino adolescente diagnosticado com AN apresentamos análises funcionais molares e moleculares do caso e as implicações dessas análises para o delineamento do tratamento Consideramos que este capítulo contribui para preencher uma lacuna na literatura científica nacional sobre a avaliação e o tratamento analítico comportamental de adolescentes com AN Esperamos que a leitura seja útil para a formação de psicólogos clínicos e outros profissionais da área da saúde que lidam com pacientes com TAs como enfermeiros nutricionistas e psiquiatras TRANSTORNOS ALIMENTARES Os TAs são severas perturbações do comportamento alimentar que produzem diversas alterações fisiológicas e comportamentais Atualmente a quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais American 267 Psychiatric Association APA 20132014 apresenta seis tipos de TAs anorexia nervosa AN bulimia nervosa BN transtorno da compulsão alimentar TCA pica transtorno de ruminação e transtorno alimentar restritivoevitativo Embora haja aspectos etiológicos e comportamentais em comum entre os TAs descritos os diagnósticos diferem amplamente em termos de curso clínico prognóstico e tratamento Devido a essas especificidades neste capítulo trataremos apenas de questões relacionadas à caracterização à avaliação comportamental e ao tratamento de AN Quadro 91 Quadro 91 A obesidade não é considerada um transtorno psiquiátrico e portanto não entra na lista de TAs No entanto há fortes evidências de que é fator de risco para uma série de transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade Anorexia nervosa A anorexia nervosa é um TA grave associado às mais elevadas taxas de mortalidade entre todos os transtornos psiquiátricos Franko et al 2013 Caracterizase pela significativa perda de peso por meio de restrição alimentar autoimposta e pela negação da gravidade do estado nutricional por parte do paciente Além disso essa condição é caracterizada pela influência indevida do peso na autoestima do indivíduo pelo medo mórbido de ganhar peso ou tornar se obeso e pela distorção da imagem corporal APA 20132014 O termo anorexia vem do grego an significa ausência e orexis apetite Essa nomenclatura não é adequada do ponto de vista psicopatológico uma vez que entre pacientes com AN não ocorre perda real do apetite pelo menos nos estágios iniciais da doença Ocorre de fato controle voluntário e obsessivo da qualidade e da quantidade dos alimentos ingeridos Cordás 2004 O termo alemão pubertaetsmagersucht busca da magreza por adolescentes é considerado mais adequado mas ainda controverso uma vez que a AN ocorre também entre crianças e adultos O aumento do número de indivíduos afetados por TAs nas últimas décadas impulsionou o desenvolvimento de diversas pesquisas com o objetivo de tornar os critérios diagnósticos desses transtornos mais acurados AlckminCarvalho Santos RafihiFerreira Soares 2016 Claudino Borges 2002 Cordás 2004 Atualmente os critérios diagnósticos de AN propostos pela APA 20132014 são 268 1 Restrição da ingestão calórica em relação às necessidades fisiológicas levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade gênero trajetória do desenvolvimento e saúde física Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal e esperado 2 Medo intenso de ganhar peso ou de tornarse obeso ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso mesmo estando com peso significativamente baixo 3 Perturbação do modo como o próprio peso eou a forma corporal são vivenciados influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual A AN é classificada em dois subtipos 1 Restritivo quando durante os últimos três meses o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo como vômitos autoinduzidos uso indevido de laxantes diuréticos ou prática de enemas lavagem intestinal Neste subtipo a perda de peso é conseguida essencialmente por meio de dieta jejum eou exercício excessivo 2 Tipo compulsão alimentar purgativa se nos últimos três meses o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de purgação com o objetivo de evitar ganho de peso Quadro 92 Ao longo do tratamento ou de modo espontâneo menos frequente pode haver melhora ou remissão dos sinais e sintomas de AN São descritos dois estágios de remissão do transtorno Quadro 92 Não confundir AN purgativa com BN purgativa embora em ambos os transtornos psiquiátricos haja perturbação do comportamento alimentar e purgação nos casos de AN há perda de peso significativa enquanto em casos de BN o paciente pode estar eutrófico ou com o índice de massa corporal IMC levemente acima ou abaixo do esperado 1 Em remissão parcial depois de terem sido preenchidos previamente todos os critérios para AN o critério de baixo peso corporal não foi mais satisfeito por um período porém ainda persistem o medo intenso de ganhar peso 269 comportamentos que interferem no ganho de peso ou perturbações na autopercepção do peso e da forma 2 Em remissão completa depois de terem sido satisfeitos previamente todos os critérios para AN nenhum dos critérios foi mais satisfeito por um período sustentado1 O nível de gravidade da AN baseiase em adultos no índice de massa corporal IMC calculado a partir da seguinte fórmula IMC peso kgaltura m 2 O resultado é classificado como mostra a Tabela 91 de acordo com a Organização Mundial da Saúde Brasil 2007 Tabela 91 Classificação dos intervalos de IMC de acordo com a Organização Mundial da Saúde Brasil 2007 IMC Classificação IMC 15 kgm2 Desnutrição extrema IMC 15159 kgm2 Desnutrição grave IMC 16169 kgm2 Desnutrição moderada IMC 17184 kgm2 Desnutrição leve IMC 185249 kgm2 Eutrófico peso adequado IMC 25299 kgm2 Sobrepeso IMC 30349 kgm2 Obesidade grau I IMC 35399kgm2 Obesidade grau II severa IMC 40 kgm2 Obesidade grau III mórbida A título de exemplo um adulto de 25 anos com 175 m e 55 kg apresentará IMC 55 kg175 m x 175 m 179 kgm 2 desnutrição leve Para crianças e adolescentes com idades entre 5 e 19 anos o percentil do IMC deve ser verificado na Curva de Crescimento desenvolvida pela OMS Brasil 2007 Devese localizar em que faixa a criança ou o adolescente se encontra tomando por base o IMC eixo y e a idade eixo x Na Curva de Crescimento a criança ou o adolescente são comparados a outros de sua idade altura e gênero A OMS 2007 indica a classificação apresentada na Tabela 92 Tabela 92 Classificação da faixa de percentil de acordo com a Organização Mundial da Saúde Brasil 2007 Faixa de percentil Classificação Percentil 5 Baixo peso 270 Percentil 584 Eutrófico peso adequado Percentil 8595 Sobrepeso Percentil 95 Obesidade Por exemplo um adolescente de 18 anos com 52 kg e 172 m de altura tem IMC de 175 Ao consultarmos a curva de crescimento para rapazes verificase que ele se encontra no percentil 3 Baixo peso Isso significa que o menino tem peso inferior a 97 dos meninos de sua idade e altura Quadro 93 Quadro 93 O nível de gravidade da AN não depende exclusivamente do nível de desnutrição A avaliação clínica deve ser feita com base nos sintomas clínicos no grau de incapacidade funcional p ex rendimento acadêmico e qualidade das relações sociais e de necessidade de supervisão para as atividades cotidianas Prejuízos associados ao quadro de AN Indivíduos com esse tipo de TA podem apresentar complicações fisiológicas devido aos danos causados pela utilização de métodos purgativos e decorrentes do baixo peso que incluem inanição alterações endócrinas anemia lesões no sistema gástrico osteoporose alterações hidroeletrolíticas especialmente hipocalemia que pode levar à arritmia cardíaca e morte súbita hipotermia pielonefrite decorrente da baixa imunidade alterações hormonais bradicardia e erosão no esmalte dentário APA 20132014 A presença de alterações nos hábitos alimentares também pode influenciar no comportamento no desenvolvimento na aprendizagem e no relacionamento social do indivíduo Tirico Stefano e Blay 2010 realizaram uma revisão sistemática sobre qualidade de vida entre pacientes com TAs analisando resultados de 36 artigos Os autores encontraram que a área mais prejudicada parece ser a das relações sociais Pacientes com AN relatam mais solidão isolamento e dificuldades para estabelecer e manter relações amorosas e de amizade quando comparados a controles sem TA Padierna Quintana Arostegui Gonzalez e Horcajo 2002 apontam que o nível de satisfação com as relações familiares e com o trabalho também é menor entre pacientes com AN quando comparados a indivíduos não clínicos Claudino e Borges 2002 explicam que pacientes com AN passam aos poucos a viver exclusivamente em função da dieta da comida do peso e da forma corporal restringindo seu campo de interesses Segundo os autores esse padrão de 271 comportamento favorece o isolamento e a falta de apoio social relatados pelos pacientes Pesquisadores têm encontrado taxas de mortalidade que variam entre 5 e 20 Pinzon Nogueira 2004 sendo a AN considerada o transtorno psiquiátrico em que mais frequentemente o desfecho é a morte do paciente Arcelus Mitchell Wales Nielsen 2011 Franko et al 2013 por complicações fisiológicas decorrentes da inanição crônica dos métodos purgativos ou por suicídio Button Chadalavada Palmer 2010Um dos primeiros estudos longitudinais realizados com essa população acompanhou por quatro anos 41 pacientes internados por AN Os pesquisadores encontraram apenas 39 de recuperação completa 5 de óbitos e 66 dos pacientes com recaídas e nova busca por tratamento Morgan Russell 1975 Outro estudo longitudinal que acompanhou por 90 meses uma amostra de 243 mulheres com AN encontrou que apenas 33 das participantes se recuperaram completamente sendo que um terço destas tiveram recaídas após o tratamento Herzog et al 1999 Epidemiologia da anorexia nervosa Com relação às taxas de prevalência de AN ao menos uma vez na vida em população geral um estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos com amostra de 10123 adolescentes encontrou que 03 dos participantes preenchiam critérios diagnósticos para o transtorno Swanson Crow Le Grange Swendsen Merikangas 2011 Outro estudo realizado por pesquisadores alemães chegou a taxas bastante similares 028 na avaliação de 1404 crianças e adolescentes Jaite Hoffmann Glaeske Bachmann 2013 Em uma busca em bases de dados nacionais LILACS PEPSIC BIREME e SciELO utilizandose as palavraschave anorexia nervosa e Prevalência em combinação foram encontrados apenas artigos que indicam as taxas de prevalência de sintomas de AN utilizando instrumentos de triagem como o Eating Attitudes TestEAT e o Eating Disorder Inventory EDI e não entrevistas ou instrumentos diagnósticos Souza Souza Hirai Luciano Souza 2011 Tomando por base os dados internacionais sobre prevalência de TAs calculase que no Brasil cuja população é estimada em 2027 milhões de habitantes Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE 2014 há aproximadamente 600 mil pessoas que sofreramsofrem de AN Quadro 94 272 Quadro 94 Os estudos de prevalência de AN mencionados foram realizados tomando como base o DSMIVTR A partir da atualização dos critérios pelo DSM5 retirada da necessidade de amenorreia e de um índice de massa corporal mínimo as taxas de prevalência de AN tendem a aumentar Mais detalhes sobre a evolução dos critérios diagnósticos podem ser vistos em Hebebrand e Bulik 2011 Sabese que a AN é mais frequente entre mulheres jovens sendo que a incidência média de relação entre homemmulher varia de 110 até 120 Swanson et al 2011 e seu aparecimento é mais comum durante a adolescência e o início da idade adulta Claudino Borges 2002 Cordás 2004 No entanto nos últimos anos têmse verificado alterações no perfil de pacientes com esse TA AlckminCarvalho Ferreira Zazula Soares 2013 Entre as mudanças mais aparentes destacamse a idade de início do transtorno que tem ocorrido mais precocemente Smink VanHoeken Hoek 2012 e também o aumento do número de meninoshomens com AN Strother Lemberg Stanford Turberville 2012 sendo essa tendência também verificada por pesquisadores brasileiros AbreuGonçalves Moreira Trindade Fiates 2013 Alckmin Carvalho Cobelo Melo Zeni Pinzon 2017 Estudos das décadas de 1980 e 1990 apontavam para a razão meninomenina com TAs admitidos em tratamento ambulatorial ou em unidade de internação de 11012 Nielsen 1990 Mais recentemente pesquisas indicam o aumento da frequência de TAs entre meninos BryantWaugh 2013 Rosen 2010 Um estudo conduzido na Austrália com uma amostra de 101 crianças e adolescentes atendidos em programa de tratamento de TAs verificou que 25 14 dos participantes eram meninos Madden Morris Zurynski Kohn Elliot 2009 A mesma tendência foi verificada em um estudo conduzido no Programa de Atendimento Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares PROTAD ambulatório do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo IPqHCFMUSP que encontrou a proporção meninomenina de 1118 entre 2001 e 2007 e de 135 entre 2008 e 2014 havendo diferenças estatisticamente significativas entre os períodos comparados Z 244 p 001 AlckminCarvalho et al 2017 Com relação à idade de pacientes atendidos em centros de tratamento de TAs nos Estados Unidos uma estimativa nacional indica que de um total de 28155 pacientes entre 20052006 1126 4 eram crianças menores de 12 anos representando um aumento de 119 de admissões de crianças em comparação aos anos 19992000 Zhao Encinosa 2009 Pesquisadores encontraram que de 79 pacientes internados 11 14 eram crianças menores 273 de 10 anos e que dos 22 pacientes em tratamento ambulatorial quatro 18 tinham menos de 10 anos Madden et al 2009 A idade de admissão mais precoce pode estar associada ao surgimento da patologia mais cedo eou ao reconhecimento precoce dos sinais e sintomas pelos cuidadores e profissionais da área da saúde Tratamento multiprofissional O tratamento de AN se configura como uma tarefa bastante complexa e onerosa Deloitte Access Economics DAE 2012 Whiteford et al 2013 exigindo equipe multidisciplinar mínima composta por médico psiquiatra psicólogo e nutricionista American Academy of Pediatrics 2003 O primeiro objetivo do tratamento é a recuperação nutricional e a manutenção do IMC acima de 19 kgm 2 Em casos de pacientes com AN subtipo purgativo é importante interromper o ciclo de restriçãocompulsãopurgação É frequente que pacientes com AN sejam internados compulsoriamente nos casos de menores de 18 anos por estarem em condições clínicas que oferecem risco à vida inanição grave comportamentos de purgação que não cessam em tratamento ambulatorial complicações clínicas decorrentes de restriçãopurgação e risco de suicídio Watson Bowers Andersen 2014 Uma vez que esses pacientes costumam negar a doença e frequentemente se recusam a seguir as regras do tratamento medicamentoso2 e nutricional evitando o ganho de peso as indicações de internação podem gerar estresse ao próprio indivíduo à família e à equipe multiprofissional além de altos custos para a família ou ao sistema público de saúde DAE 2012 Whiteford et al 2013 Após a reestruturação do estado nutricional fazse necessário explorar as variáveis determinantes do comportamento alimentar como o funcionamento familiar as características individuais e as variáveis culturais envolvidas na manutenção de comportamentos alimentares problemáticos Essa é a etapa mais difícil e longa do tratamento de pacientes com AN Quadro 95 Quadro 95 Em alguns estados brasileiros há ambulatórios da rede pública especializados no tratamento de TA As unidades podem ser consultadas no site httppbanorexiabulimiaefamiliacombrondeprocurotratament olangpb 274 Existem diversas modalidades de tratamento psicológico para AN Atualmente as mais estudadas em ensaios clínicos são terapia cognitiva terapia familiar terapia cognitivocomportamental e menos frequentemente a terapia analíticocomportamental que será apresentada na próxima seção A compreensão analíticocomportamental da AN Entendese que o comportamento alimentar assim como outros comportamentos é operante ou seja é um comportamento que o indivíduo emite que produz alterações no ambiente e que retroage sobre ele alterando a probabilidade de emissão da resposta no futuro em situações análogas Todorov 2002 Apontase que os comportamentos operantes são selecionados e mantidos no repertório comportamental do indivíduo pelas consequências que produz Skinner 19812007 A partir do modelo de seleção pelas consequências temos que respostas como restringir alimentação induzir vômito ingerir grandes quantidades de alimentos utilizar laxantes ou diuréticos pesarse e medirse comportamentos emitidos em alta frequência por pacientes com AN só se mantêm no repertório comportamental do indivíduo porque produzem reforçadores Os reforçadores podem ser de dois tipos positivos que aumentam a frequência da resposta que os produziram pelo acréscimo de um estímulo ou negativos que aumentam a frequência da resposta que os produziram pela diminuição ou eliminação da estimulação aversiva Skinner 19812007 Em outras palavras as respostas são emitidas pelos indivíduos porque produzem algo bom porque eliminam ou diminuem o contato com estimulação aversiva ou ambos concomitantemente Desse modo não faz sentido falar de comportamentos disfuncionais ou patológicos incluindo aqui pensamentos e sentimentos comportamentos privados uma vez que mesmo comportamentos que produzem prejuízos ou sofrimento ao indivíduo só são selecionados porque têm função Skinner 19531989 Para alterar respostas é necessário que o terapeuta analítico comportamental maneje as contingências de modo a alterar os antecedentes que forneçam contexto para a emissão das respostas eou as consequências que essas respostas produzem Entre os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes com TAs é consenso que a AN tem etiologia multifatorial incluindo fatores biológicos psicológicos e sociais interrelacionados na seleção e manutenção dos comportamentos associados ao transtorno O psicólogo clínico de orientação 275 analíticocomportamental a partir do embasamento no Behaviorismo Radical Skinner 1974 tem uma compreensão similar Entendese que os comportamentos são selecionados e mantidos a partir da complexa interação entre três processos históricos a história da espécie nível filogenético ou filogenia a história do indivíduo nível ontogenético ou ontogenia e a história das práticas culturais nível cultural O comportamento alimentar bem como os comportamentos associados ao diagnóstico de AN também seguem esse princípio básico A seguir será apresentado como esses três níveis operam na seleção e manutenção de classes de respostas associadas à AN Nível filogenético Os seres humanos em decorrência da seleção natural apresentam aparato biológico inato altamente sensível a alimentos doces gordurosos e ricos em carboidratos reforçadores incondicionados uma vez que estes são transformados em energia com facilidade Skinner 1974 Essa sensibilidade teve função ao longo do processo histórico de produzir energia necessária para a preservação do indivíduo e perpetuação da espécie Almeida et al 2014 Vale Elias 2011 Meyer 2008 aponta que a ingestão de comida pode eliciar respondentes considerados prazerosos associados à liberação de opioides endógenos incompatíveis com aqueles eliciados por eventos aversivos Assim a resposta de se alimentar pode ter função de autorregulação emocional e fugaesquiva de contato com comportamentos privados aversivos sendo as compulsões alimentares em parte mantidas por reforço negativo Em casos de AN é comum que haja restrição da ingestão calórica Esse comportamento produz uma série de alterações fisiológicas que foram estabelecidas ao longo de um processo histórico a maior probabilidade de compulsão alimentar com alimentos ricos em calorias como uma estratégia de homeostase para evitar o estado de desnutrição b alteração no sistema noradrenérgico c maior probabilidade de pensamentos obsessivos sobre comida e d alterações nos níveis de hormônio liberador de corticotrofina neuropeptídeo Y e vasopressina que contribuem para o quadro de amenorreia e perda dos caracteres sexuais secundários para a redução acentuada do interesse sexual e para alterações de humor Autores destacam que a perda de caracteres sexuais secundários pode ser negativamente reforçada nos casos em que o contato com a sexualidade for 276 aversivo para o paciente a partir dos determinantes de sua história de vida como por exemplo repressão sexual abuso sexual ou problemas com a orientação homossexual Dominé Berchtold Akré Michaud Suris 2009 Strother et al 2012 Outra função da restrição alimentar associada à aparência infantil seria a recusa de perder reforçadores disponibilizados com maior frequência durante a infância Na clínica é comum observar em pacientes adolescentes com AN o medodificuldade de lidar com as demandas da vida adulta podendo haver consciente ou inconscientemente um mando de permanecer para sempre jovem reforçando positiva e negativamente os comportamentos de restrição alimentar Vale Elias 2011 Por fim sobre a prática de exercícios frequentemente verificada em quadros de AN estudos com ratos wistar sugerem que o aumento da atividade física está associado ao jejum Almeida et al 2014 No laboratório experimental verifica se aumento da atividade física entre ratos que ficam privados de alimento sendo o resultado a rápida perda de peso Esse processo é denominado modelo biocomportamental da AN induzida por atividade física activity anorexia e pode ser explicado pela seleção natural pois na ausência de comida por um período prolongado seria importante para a conservação do indivíduo que ele continuasse procurando novas fontes de alimento Almeida et al 2014 Além disso a atividade física em excesso elicia relaxamento e diminuição da ansiedade podendo obter função de fuga ou esquiva de eventos aversivos Nível ontogenético A ontogenia é o nível de seleção do comportamento associado aos determinantes presentes na história de vida do indivíduo desde seu nascimento Skinner 1974 A relação entre o sujeito e a comida se estabelece desde os primeiros dias de vida por meio do processo de amamentação Frequentemente quando a criança é alimentada esses momentos são acompanhados de outros reforçadores como atenção social e afeto Assim é comum que ocorra um pareamento entre os estímulos alimento e afeto e sendo assim a comida além de ser reforçador incondicionado associado ao nível filogenético passa a eliciar respondentes de bemestar semelhantes aos eliciados por reforçadores sociais podendo ser um estímulo substituto de atenção e afeto Vale Elias 2011 Por meio do processo de substituição de reforçadores em situações de privação de afeto decorrentes das mais diversas razões como déficits de habilidades sociais e 277 ausência de cuidadores a comida poderia obter então essa função Vale Elias 2011 A comida pode também como visto antes aliviar momentaneamente respondentes associados a situações aversivas e eliciar prazer Meyer 2008 Assim a compulsão alimentar mais provável após períodos de jejum seria positiva e negativamente reforçada No entanto o uso da comida para esse fim pode produzir punição concomitantemente na forma de excesso de peso com frequência associado à vergonha e culpa aqui há um componente cultural que será detalhado na seção posterior Esse é um bom exemplo de uma mesma resposta que produz múltiplas consequências Quadro 96 Quadro 96 Exemplo de análise funcional em que a resposta de compulsão alimentar produz múltiplas consequências Antecedentes Resposta Consequências Efeitos Restrição alimentar Em casa sozinho Disponibilidade de comida Discussão com colega de classe Comer aproximadamente 3000 kcal em 20 minutos compulsão alimentar Eliminação da privação de alimentos R Ganho de peso P Evita momentaneamente contato com estimulação aversiva relacionada à discussão com o colega R Contato com sabor reforçador dos alimentos R Prazer imediato Vergonha Culpa Sensação de descontrole R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva A produção concomitante de consequências reforçadoras e aversivas contribui para explicar a ambivalência e a relação paradoxal que pacientes com TAs têm com a comida que é tanto aquilo que alivia diminuindo o contato com os respondentes associados à solidão por exemplo como também aquilo que produz ganho de peso e implica sentimentos aversivos Vale Elias 2011 O paciente com AN pode ter aprendido que seu adoecimento tem função de punição para os pais e adoecer a partir desse registro teria a função de punir eou exercer contracontrole diante do controle aversivo empregado pelos pais Sidman 19891995 Vale Elias 2011 Por outro lado manterse com baixo peso poderia ao mesmo tempo produzir reforçadores sociais que não eram obtidos quando o paciente não estava doente como por exemplo a presença e a 278 atenção dos pais e de outros familiares e ser atendido em pedidos Vale Elias 2011 Assim na clínica é frequente ouvir dos pacientes que apenas se sentem amados e especiais quando estão com baixo peso A partir dessa descrição inferese que a recuperação do peso produziria diminuição ou retirada de afetoatenção punição negativa Quadro 97 Quadro 97 Exemplo de análise funcional da resposta de restringir alimentação Antecedentes Resposta Consequências Efeitos Privação de atençãoafeto Presença de pais e de amigos Autorregra pessoas magras têm mais destaque e mais sucesso Restringir alimentação recusar oferta de alimentos e ingestão de alimentos pouco calóricos Fazer pedidos aos pais Perda de peso R Afetoatenção R Pedidos atendidos R Contracontrole do controle aversivo dos pais R Sensação de controle R reforçamento positivo R reforçamento negativo Nível cultural As práticas culturais juntamente aos níveis filogenéticos e ontogenéticos contribuem para a determinação dos comportamentos humanos Skinner 19812007 A afirmativa é válida tanto para o comportamento alimentar quanto para os comportamentos associados ao diagnóstico de AN como restrição alimentar medo de ganhar peso ou tornarse obeso ter compulsão alimentar e purgar APA 20132014 Estudos epidemiológicos indicam que há maior incidência e prevalência desse tipo de TA em países ocidentais sobretudo naqueles em que a indústria da moda exibe modelos em catálogos outdoors e passarelas com baixo peso Oliveira Hutz 2010 Nas últimas décadas pesquisadores têm demonstrado p ex por meio da comparação do IMC de modelos de capa de revista e de participantes de concurso de beleza a mudança no ideal estético vigente A partir da década de 1960 e sobretudo atualmente o padrão de beleza passou progressivamente de um corpo com curvas do tipo violão para outro marcadamente emagrecido e andrógeno tanto para homens quanto para mulheres Oliveira Hutz 2010 Assim é razoável supor que essas alterações tenham contribuído para o aumento da incidência e prevalência de AN na atualidade O processo histórico da definição de ideal de beleza tem programação certa a insatisfação corporal Hercovici e Bay 1997 apontam a contradição entre a 279 oferta de alimentos e as formas corporais idealizadas Em épocas nas quais os alimentos são escassos a imagem robusta é sinal de poder e opulência enquanto em períodos nos quais os alimentos estão disponíveis em grande quantidade como atualmente a magreza representa autodisciplina e sucesso Os meios de comunicação de massa frequentemente apresentam propagandas nas quais se apresenta uma relação de contingência entre perder pesoter um corpo emagrecido a reforçadores positivos generalizados como popularidade competência e atratividade sexual disseminando mandos e contribuindo para a formulação de regras que funcionam como antecedentes para respostas frequentes em casos de AN Assim é comum serem verificados insatisfação corporal distorção da imagem corporal e medo de engordar entre meninos e meninas dos mais variados níveis socioeconômicos Alves Vasconcelos Calvo Neves 2008 Um estudo nacional avaliou por meio do Teste de Atitudes Alimentares EAT26 comportamentos de risco para AN entre universitárias das cinco regiões do Brasil n 2483 Alvarenga Scagliusi Philippi 2011 Os autores verificaram comportamentos de risco como dietas restritivas e outras práticas inadequadas para controle de peso em 237 a 301 da amostra a depender da região do país Também apontaram que por conta da alta frequência encontrada em todas as regiões do Brasil devem ser planejadas medidas de prevenção para a população jovem É importante analisar o que controla o comportamento de profissionais da indústria de moda e beleza no que tange à apresentação de modelos emagrecidos e corpos impossíveis para a maior parte da população Criase um cenário de insatisfação geral com os corpos em relação a corpos modelo para em seguida apresentaremse artifícios recursos na forma de produtos a serem consumidos para adequar o corpo do cidadão comum ao ideal estético apresentado É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com a sua aparência e peso para existir uma indústria da moda que resolva esse problema Vale Elias 2011 p 64 Assim profissionais da moda manejam antecedentes e apontam consequências reforçadoras com a finalidade de aumentar a probabilidade da resposta de comprar produtos de beleza e gerar lucro à indústria Ante essa questão que atualmente é considerada um problema de saúde pública países como a França e a Espanha têm proibido o trabalho de modelos com IMC menor de 18 bem como têm exigido o acompanhamento médico regular dessas profissionais Estadão 2015 280 Determinantes familiares associados à AN Estudos apontam para melhores prognósticos e menores taxas de recaída em modalidades de tratamento que envolvam a família de pacientes com AN Kimber et al 2014 Lock 2011 Lock Couturier Agras 2006 uma vez que determinadas práticasestilos parentais funcionam como fatores de risco para o TA Embora os tratamentos psicológicos oferecidos sejam eficientes no que diz respeito ao ganho de peso e à reestruturação do estado clínico sabese que em muitos casos esses ganhos não se sustentam ao longo do tempo Assim o envolvimento da família no tratamento é preditor de sucesso do tratamento em longo prazo Vall Wade 2015 O papel da família é evidenciado não somente na seleção mas também na manutenção de comportamentos associados à AN Entre os diferentes fatores de risco e de proteção para o surgimento de AN estão as práticasestilos parentais e as habilidades sociais e educativas empregadas pelos cuidadores Robinson Strahan Girz Wilson Boachie 2013 A literatura aponta que cuidadores com estilo autoritário ou com déficits de habilidades sociais e educativas têm mais frequentemente filhos que desenvolvem AN Por exemplo JaureguiLobera BolanosRios GarridoCasals 2011 encontraram em uma amostra de 70 pacientes com AN que o estilo parental mais frequente esteve associado a baixos níveis de suporte emocional e de cuidado associados a altos níveis de controle Na mesma direção comparando uma amostra de 33 pacientes com AN a 33 controles não clínicos Canetti Kanyas Lerer Latzer e Bachar 2008 verificaram que os pacientes com AN percebiam suas mães e seus pais como menos cuidadosos e seus pais como mais controladores do que o reportado pelos controles Ao encontro dos resultados descritos uma revisão sistemática sobre o tema avaliando os resultados de 24 estudos encontrou que mulheres com AN mais frequentemente avaliam seus cuidadores como menos cuidadosos e com maiores expectativas quanto ao desempenho e com frequência mais elevada de repertórios de monitoria negativa Tetley Moghaddam Dawson Rennoldson 2014 Somados aos achados provenientes de pesquisas empíricas psicólogos clínicos que trabalham no tratamento de pacientes com transtornos alimentares observam que frequentemente em famílias de pacientes com AN há intolerância ante as diferenças individuais entre os membros da família nuclear sendo que 281 essas diferenças são entendidas como ameaça à constituição da família Cobelo Saikali Schomer 2004 Clínicos relatam também que os altos níveis de exigência dos cuidadores quanto ao desempenho de seus filhos estariam pautados em uma noção idealizada da família Por fim os profissionais chamam a atenção para padrões comportamentais de evitaçãoprevenção de conflitos o que indicaria pouco repertório para a resolução de problemas Cobelo Saikali Schomer 2004 Nicoletti Gonzaga Modesto Cobelo 2010 A seguir serão apresentados fragmentos de um Caso clínico de um menino com diagnóstico de AN subtipo purgativo Considerase o relato de caso um recurso fundamental para demonstrar a eficácia terapêutica de intervenções analíticocomportamentais e para produzir conhecimentos relevantes para a atuação clínica do terapeuta comportamental CASO CLÍNICO Paciente Fernando3 16 anos filho mais velho de uma prole de quatro foi encaminhado por um psiquiatra especialista em TAs para psicoterapia O psiquiatra relatou no momento do encaminhamento que durante a entrevista inicial identificou questões familiares que contribuíam para o surgimento e para a manutenção do TA de Fernando Para diminuir sintomas de depressão e ansiedade o psiquiatra prescreveu ao paciente 60 mg de cloridrato de fluoxetina Procedimento Até a data da apresentação do caso foram realizadas 70 sessões com Fernando 10 sessões envolvendo apenas os pais de Fernando e cinco encontros nos quais compareceram Caio Joana e Fernando Os encontros foram realizados em consultório particular e tinham duração aproximada de 50 minutos História de vida Fernando e seus pais residiam em uma pequena cidade do interior paulista onde de acordo com os pais não havia tratamento especializado para os cuidados adequados do filho Procuraram por um psiquiatra em São Paulo que 282 diagnosticou o menino com AN subtipo purgativo de acordo com o DSMIV TR Fernando de acordo com o relato dos pais era uma criança magra até os 10 anos Aos 11 anos começou a ganhar peso e chegou aos 65 kg com 160 m IMC 254 percentil 97 obesidade Dos 11 aos 13 anos tentou perder peso com diversas dietas associadas a exercício físico sem obter sucesso Fernando mencionou que sofria bullying na escola seus colegas o chamavam de apelidos pejorativos homofóbicos e também relacionados ao sobrepeso O paciente relatou ainda que não ia a nenhum lugar onde tivesse de ficar sem camisa como clubes ou piscinas na casa de amigos Também não trocava de roupa na frente de outras pessoas Sentia vergonha do peito que segundo ele era grande e parecia de mulher No início do tratamento quando o paciente tinha 16 anos relatou que sabia que era homossexual embora não tenha tido qualquer experiência amorosa pois sentia atração por rapazes Segundo Fernando os pais não tinham ciência de sua orientação sexual Aos 14 anos viu na televisão um programa sobre TAs e aprendeu a induzir vômito Dos 14 aos 15 anos induzia vômitos de três a cinco vezes por dia além de passar por períodos frequentes em jejum e fazer pelo menos uma hora de caminhada de 4 a 6 vezes por semana Quando os pais de Fernando procuraram ajuda o adolescente tinha 16 anos pesava 49 kg e tinha 170 m de altura IMC 169 percentil 3 baixo peso Relação de Fernando com Caio pai A relação entre Fernando e Caio pai foi marcada desde muito cedo por altos níveis de controle exigência de desempenho e pouco suporte afetivoemocional Caio era engenheiro e empresário católico praticante e tinha 49 anos no início do tratamento de Fernando Começou a trabalhar cedo e consolidou uma carreira de sucesso Trabalhava aproximadamente 10 horas por dia de segundafeira a sábado e tinha pouco tempo para os filhos O pai sempre cuidou das necessidades básicas da família ajudando e estando presente quando algum dos membros da família estava doente ou precisava de ajuda por algum motivo Fernando o descrevia como agressivo exigente e emocionalmente instável Para ele nada está bom Parece que eu nunca agrado do jeito que sou e tenho sempre que provar que mereço ser filho dele e Nunca sei como ele vai chegar em casa Às vezes ele implica com coisas muito pequenas às vezes deixa passar coisas sérias dependendo do humor 283 Caio tinha preocupações com o corpo Frequentava a academia de 3 a 5 vezes por semana e sempre falava aos filhos da importância de ter um corpo magro e saudável Falava também do desejo de que seus filhos se engajassem em algum tipo de esporte Pai e filho tinham poucos interessesatividades em comum e conversavam muito pouco Segundo Fernando o pai tinha poucos amigos e nenhuma relação de intimidade Nós nunca sabemos o que ele está pensando Não sabemos também o que ele está passando Ele não gosta de falar das coisas dele e se irrita quando queremos saber Esse padrão era também verificado na relação de Caio com a mãe e os irmãos de Fernando Relação de Fernando com Joana mãe Joana tinha 42 anos no início do tratamento Católica praticante formada em Pedagogia trabalhou como diretora de uma escola pública por 10 anos mas deixou o trabalho após o casamento com Caio O paciente descreveu a mãe como companheira calma e cuidadosa Ambos tinham assuntos em comum como cuidados da casa acontecimentos cotidianos novelas e acontecimentos na escola e caminhavam juntos pelo menos duas vezes por semana Fernando relatou que a mãe falava coisas ruins sobre o pai quando ambos brigavam e que se irritava com ela por conta de sua passividade ante as agressividades do pai direcionadas a ela ao próprio paciente e aos outros irmãos Quando meu pai é agressivo com um de nós minha mãe não faz nada Ela não consegue e não quer enfrentar ele O paciente fala do desejo de que os pais se separem e de que a mãe encontre um homem melhor para todos Joana tinha uma rede de amigas casadas da mesma faixa etária que se encontravam mensalmente Encontravase com suas irmãs e pais com frequência e tinha relação próxima com uma amiga que era sua confidente Relação de Fernando com os irmãos Fernando é o irmão mais velho de duas meninas 10 e 12 anos e um menino 14 anos Relacionavase bem com todos os irmãos mas relatou mais afinidade com as duas irmãs Ajudava nos cuidados com os irmãos levandoos às aulas de inglês piano e natação Relação entre os pais O casamento aconteceu quando Joana ficou grávida aos 27 anos em um de seus primeiros encontros sexuais Desde então o casal viveu junto A relação entre 284 eles era bastante instável e superficial Tinham poucos assuntos em comum e todas as atividades sociais entre eles envolviam a presença de outros membros da família Tinham poucos momentos como um casal e poucos interesses ou atividades em comum Caio exigia de Joana participação em seus negócios e se ressentia pelo pouco interesse da esposa em suas atividades esportivas e de trabalho Criticava abertamente os cuidados da casa e com frequência tinha explosões de agressividade com a esposa que permanecia calada Análise funcional do caso clínico A seguir serão apresentadas análises funcionais análises moleculares dos determinantes do comportamento alimentar de Fernando com base no relato do paciente de seus pais e a partir das observações do terapeuta nas sessões Quadro 98 Quadro 98 Análise funcional da resposta de compulsão alimentar de Fernando Antecedentes Resposta Consequências Efeitos Privação de comida 20 horas sem comer Estar sozinho em casa Autorregra se vou comer algo calórico é bom comer em grande quantidade para conseguir vomitar com facilidade Discussão com o pai Compulsão alimentar ingerir um pote de sorvete um pacote de bolachas um prato de arroz feijão carne moída e vagem e 1 litro de CocaCola Eliminação da privação de comida R Desconforto abdominal P Esquiva momentânea de eventos privados aversivos relacionados ao pai R Contato com o sabor reforçador dos alimentos R Alívio de ansiedade Prazer associado à liberação de opioides endógenos Culpavergonha Medo de ganhar peso Sentimento de descontrole e impotência R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva Na análise funcional descrita temos que a privação de comida fornece contexto para que a resposta de compulsão alimentar produza consequências reforçadoras positivas e negativas e aversivas concomitantemente Quadro 99 Nessa análise funcional verificase que os antecedentes bullying associado ao sobrepeso poucos amigossolidão e regra sobre não expor o corpo fornecem contexto para que a classe de respostas listada associada à restrição e purgação produza uma ampla gama de reforçadores positivos e negativos e ao mesmo tempo consequências aversivas como desconforto desidratação e outros 285 problemas fisiológicos Ressaltase que os problemas fisiológicos decorrentes de purgação são consequências aversivas de longo prazo e portanto controlam menos o comportamento do paciente quando comparados aos reforçadores imediatos Quadro 910 Quadro 99 Análise funcional da classe de respostas de purgação restrição alimentar e prática de exercícios físicos de Fernando Antecedentes Resposta Consequências Efeitos Sofrer bullying na escola relacionado ao sobrepeso Poucos amigossolidão privação social Autorregra Se eu nadar na casa de amigos serei ridicularizado porque meu corpo é feio Autorregra se vou comer algo calórico é bom comer em grande quantidade para conseguir vomitar com facilidade Episódio de compulsão alimentar Induzir vômito Usar laxantes Usar diuréticos Restrição alimentar Exercícios físicos Perda de peso R Livrarse das situações de bullying R Elogios de colegas professores e pais R Desconforto ao purgar P Erosão do esmalte dentário P Desidratação P Sensação de autocontrole e eficácia Diminuição da vergonha com o próprio corpo tamanho das mamas Autoconfiança para investir em relacionamentos amorosos R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva Quadro 910 Análise funcional da resposta de fazer exercícios físicos Antecedentes Resposta Consequências Efeitos Pai esportista que o convida para praticar atividade física Autorregra se eu fizer exercícios serei mais bonito e portanto mais popular Fazer exercício físico Pai demonstra satisfação R Aproximação do pai R Perda de peso R Evita cobranças R Corpo bonito ganhar massa muscular e perder gordura R Sensação de bem estar Sensação de controle R reforçamento positivo R reforçamento negativo O terapeuta avaliou que o comportamento de Fernando de fazer exercício físico era duplamente reforçado pelas consequências imediatas de ganhar massa muscular de perder gordura e pela possibilidade de aproximação do pai que via nas atividades físicas um interesse em comum Além disso ante a demanda de 286 Caio para que os filhos se engajassem em algum tipo de atividade física exercitarse na academia evitava novas cobranças Quadro 911 Quadro 911 Análise funcional da resposta de manterse com baixo peso Antecedentes Resposta Consequências Ausência de afetoatenção privação Controle aversivo do pai estimulação aversiva Recusar alimentos calóricos Fazer atividade física em excesso Aparência emagrecida R e R Atenção diferenciada dos pais R Contracontrole do controle aversivo do pai R R reforçamento positivo R reforçamento negativo O terapeuta observou que as interações entre Fernando e Caio eram quantitativa e qualitativamente deficitárias e ainda que o pai tinha estilo parental autoritário marcado por altos índices de controle e emprego de punição ou sinalização de punição Nesse contexto permanecer emagrecido emitindo comportamentos de recusa de alimentos produzia reforço negativo uma vez que neutralizava os comportamentos agressivos do pai e sinalizava a ele que algo na dinâmica familiar estava errado o que era aversivo para o pai Fernando ainda que não pudesse descrever de modo claro essa contingência aprendeu que para Caio ter um filho doente era aversivo porque sinalizava seu fracasso em exercer a paternidade Houve situações em que Caio chorou quando perguntado por parentes e amigos sobre Fernando que em um momento posterior soube do acontecido por meio de Joana Ainda que os pais não tivessem consciência para Caio e Joana ter o filho doente tinha função também na relação conjugal ao possibilitar que se esquivassem dos conflitos do casamento que não eram tratados pelo casal Como descrito anteriormente o estado de desnutrição produz alterações fisiológicas no organismo Uma das alterações é a diminuição dos níveis de testosterona hormônio que regula o interesse sexual Em pacientes com AN é razoável supor que os níveis de testosterona estejam diminuídos e que esse seja um dos determinantes da falta de interesse sexual observada em diversos pacientes Morgan 2008 Rosen 2010 Strother et al 2012 Sabese que o comportamento sexual público e privado é determinado pela complexa interação entre variáveis fisiológicas de história de vida e culturais No caso de Fernando temse como hipótese que a desnutrição consequência de 287 restrição alimentar crônica era mantida também por fugaesquiva do desconforto vivenciado quando o paciente se imaginava em uma relação amorosa com outro rapaz bem como quando se sentia atraído por outros rapazes É provável que a desnutrição também seja mantida por esquiva de punição dos pais e da comunidade diante de comportamentos sexuais homoafetivos pensamentos aproximações e envolvimento afetivo direcionado a outro rapaz provavelmente presenciada pelo paciente ao longo de sua história Outro efeito da desnutrição crônica é a infantilização do corpo do paciente associada à perda de caracteres sexuais e dos contornos característicos de um corpo adulto Essa resposta pode funcionar como esquiva de novas responsabilidades da idade adulta eou recusa de perder reforçadores típicos da infância Intervenção analíticocomportamental O tratamento foi realizado com base nas análises funcionais apresentadas anteriormente e envolveu as seguintes etapas 1 psicoeducação destinada a Fernando 2 psicoeducação destinada a Caio e Joana 3 intervenção psicoterápica com Fernando 4 treino de habilidades educativas parentais de Caio e Joana e 5 encaminhamento para psicoterapia de casal Essas etapas do tratamento serão descritas separadamente a seguir Psicoeducação destinada a Fernando O processo de psicoeducação de Fernando foi breve e envolveu apresentar os objetivos e as etapas do tratamento além de provimento de informações sobre a etiologia e os prejuízos fisiológicos e sociais em curto e longo prazos associados aos TAs Envolveu ainda explicar o processo de restrição compulsão e purgação em linguagem clara e adequada à idade do paciente a fim de estimular mudanças nesse padrão comportamental a partir do manejo dos antecedentes e das consequências Psicoeducação destinada aos pais de Fernando As sessões de psicoeducação dos pais foram baseadas no modelo descrito por Nicoletti e colaboradores 2010 e tiveram como objetivo primordial minimizar as fantasias de culpa e fracasso de Caio e Joana na educação de Fernando e promover o envolvimento dos pais como agentes ativos da mudança dos 288 comportamentos alimentares de Fernando implicandoos em sua recuperação e empoderandoos como aliados do tratamento O processo de psicoeducação dos pais envolveu também o provimento de informações básicas sobre a etiologia dos TAs sobre as etapas e os objetivos do tratamento e sobre os prejuízos fisiológicos e sociais associados aos comportamentos de restrição alimentar compulsão e purgação Além disso foram descritos comportamentos dos pais que contribuíam para a manutenção ou o agravamento do problema p ex evitar conflitos estimular competição empregar monitoria negativa e controle aversivo na educação valorizar demasiadamente a forma física em detrimento de outras características disponibilizar afeto exclusivamente quando Fernando emite respostas associadas ao TA Em seguida foram descritos e exemplificados comportamentos adequados para lidar com o manejo dos comportamentos do filho por exemplo de que modo os pais poderiam contribuir para quebrar o ciclo de restrição alimentar e como deveriam posicionarse em caso de recusa alimentar da maneira mais assertiva e menos estressante Intervenção psicoterápica com Fernando Frequentemente os comportamentos de restrição alimentar compulsão purgação e controle das medidas corporais são mantidos por reforçadores negativos Nessa relação o paciente entra em contato com estimulação aversiva e emite essas respostas que têm função de neutralizar ou eliminar pelo menos momentaneamente o estímulo aversivo Uma vez que o contato com estimulação aversiva faz parte da condição humana Hayes Wilson 1994 o treinamento de repertório de resiliência e de autorregulação emocional são importantes para que o paciente não precise utilizar como recurso único estratégias de fugaesquiva ante o contato com a estimulação aversiva As intervenções descritas a seguir têm embasamento no modelo de psicopatologia proposto pela terapia de aceitação e compromisso ACT Hayes Wilson 1994 que propõe que as tentativas de esquiva eou controle de emoções desconfortáveis podem potencializar os problemas em vez de solucionálos Postula ainda que ao evitar entrar em contato com as emoções desagradáveis o sujeito perde a oportunidade de discriminar as contingências vigentes que elas sinalizam e portanto de desenvolver repertórios operantes efetivos na eliminação dos estímulos aversivos ou não desenvolvimento de estratégias de esquiva mais sofisticadas com melhor custobenefício 289 O terapeuta verificou a partir do relato de Fernando que respostas de verificação do peso e das medidas corporais eram emitidas quando tinham como antecedentes desentendimentos com o pai ou situações em que ele experienciava falta de controle sobre sua vida como quando havia mudanças na rotina e situações inesperadas Nesse contexto o terapeuta estimulou que o paciente fizesse experimentos com seu comportamento mudando gradualmente a forma como agia diante da estimulação aversiva Expôs ao paciente que a falta de controle sobre o que nos acontece bem como o contato com emoções difíceis são desconfortáveis mas fazem parte da condição humana Hayes Wilson 1994 Estimulou o paciente a sentir o desconforto proveniente do contato com estimulação aversiva sem emitir imediatamente respostas que diminuíssem esse desconforto Propôs que o paciente deveria considerar as perdas e os ganhos em curto médio e longo prazo quando lançasse mão do recurso de fuga ou esquiva a fim de ponderar sobre seu custobenefício e sobre a possibilidade de medidas alternativas mais adaptativas Paralelamente foi verificado que apenas uma pequena fração do repertório comportamental de Fernando era mantida por reforçadores positivos Assim o terapeuta investiu em clarificação de valores4 e aumento de repertório de autoconhecimento para que o paciente pudesse discriminar fontes de reforçamento positivo e desenvolver estratégias consistentes para sua produção A partir dessa intervenção foi verificado que o paciente que tinha poucos amigos com os quais mantinha relações superficiais e instáveis gostaria de extrair mais satisfação de suas relações de amizade Embora considerasse extremamente difícil expor suas fragilidades Fernando sentia vontade de mostrarse como era de fato Foi exposto ao paciente que o sentimento de solidão mesmo quando acompanhado relatado por ele durante as sessões poderia ser consequência do baixo nível de exposição Nessa intervenção a aceitação de emoções desagradáveis potencializou o processo de mudança uma vez que o paciente conseguiu lidar progressivamente com a vulnerabilidade que sentia ao se expor Como recurso utilizouse a metáfora do Fernando real x Fernando ideal esclarecendo ao paciente que relações de intimidade potencialmente reforçadoras são produzidas a partir da exposição do Fernando real O terapeuta estimulou o paciente a escolher um amigo com características favoráveis ao exercício de exposição compreensivo calmo e pouco aversivo com maior potencial para reforçar positivamente sua empreitada 290 Verificaramse no comportamento do jovem altos níveis exigência sobre seu desempenho e sobre sua aparência e dificuldade de entrar em contato com suas vulnerabilidades e demonstrálas aos seus pares condição importante para aumentar o nível de intimidade e por consequência de satisfação extraído das relações sociais O terapeuta avaliou que o paciente ficava altamente sob controle de seus eventos privados com a intenção de controlálos e minimizálos bem como sob controle do que seus amigos pensariam sobre ele Assim mesmo em contato com outras pessoas o paciente estava pouco disponível para ouvilas e tinha pouco interesse em suas demandas Além disso verificouse alto nível de controle aversivo empregado na relação com os amigos possivelmente modelado a partir da conduta do pai expresso na forma de inflexibilidade para atender às demandas do outro e de comportamentos pouco empáticos e carregados de julgamentos sobre a conduta dos pares Foi proposto que o paciente mudasse progressivamente essa postura em suas relações de amizade fazendo experimentos em que pudesse ficar mais disponível menos julgador e mais responsivo às interações Foi pedido ao paciente que se atentasse durante essa nova fase de experimentação aos efeitos de suas mudanças comportamentais em si mesmo e em seus pares Fernando declarou no início do tratamento saberse homossexual Durante a psicoterapia individual foram exploradas as seguintes autorregras do paciente sobre sua orientação sexual Se eu ficar com um menino meus pais não vão gostar mais de mim e Nunca vou poder assumir para meus pais que eu sou assim porque é errado e nem sei o que eles podem fazer comigo Nossa religião não permite O foco nessas sessões foi apontar que a homossexualidade não é uma doença mas uma orientação sexual diferente da heterossexual como uma de suas características As intervenções descritas a seguir têm como base as premissas analítico comportamentais o comportamento homossexual é selecionado e mantido no repertório comportamental como qualquer outro comportamento e é determinado a partir da interação entre fatores filogenéticos sobre os quais não há consenso na atualidade ontogenéticos e culturais Menezes 2005 O terapeuta identificou a partir do relato do cliente e de seus pais características da religião que dificultavam o processo de aceitação da sexualidade de Fernando Havia regras rígidas sobre a proibição da homossexualidade que sinalizavam como punição para esse comportamento ainda que em nível privado o isolamento e a morte Considerando a 291 importância que a religião pode ter como estratégia de enfrentamento das dificuldades existenciais bem como propiciar acesso a novas contingências de reforçamento social por exemplo Peres Simão Nasello 2007 o terapeuta cuidou para descrever em sessão individual e com a família as possíveis consequências reforçadoras e aversivas que ir à igreja e viver a experiência religiosa poderiam produzir Houve cuidado para não induzir o paciente bem como seus pais a tomarem qualquer decisão baseada nas crenças regras do terapeuta Nesse caso o trabalho do terapeuta limitouse a facilitar a descrição das contingências envolvidas no comportamento religioso Como houve bastante resistência sobretudo por parte dos pais em trabalhar essa vertente em terapia o terapeuta optou por retomar esses assuntos em sessão individual no futuro apenas com Fernando quando a aliança terapêutica estivesse ainda mais fortalecida Uma vez que o paciente relatou não conhecer outros homossexuais o terapeuta empregou em sessão o recurso da biblioterapia para apresentar ao paciente pessoas e casais de homens e mulheres sabidamente homossexuais de diferentes idades e em diferentes contextos como em momentos de trabalho e lazer O terapeuta ajudou o paciente a discriminar que seu problema não era a orientação sexual em si mas as possíveis punições que esse comportamento poderia produzir Para essa tarefa propôs que o paciente se imaginasse em um país onde todas as pessoas fossem homossexuais O objetivo dessa intervenção foi clarificar os determinantes ontogenéticos e culturais associados às autorregras formuladas pelo paciente que poderiam dificultar a aceitação de sua orientação sexual e a extração de satisfação das relações homoafetivas O terapeuta trabalhou a partir da hipótese desenvolvida com base na literatura Morgan 2008 Rosen 2010 Strother et al 2012 e a partir da experiência com Fernando a ideia de que a restrição e a manutenção do baixo peso tinham como uma das consequências a esquiva de estimulação aversiva associada à vivência da sexualidade Assim formulouse que tratar das questões da sexualidade do paciente era central para a evolução do tratamento Foi proposto que Fernando entrasse em contato com as ideias sobre sua vida amorosa durante a sessão Essa demanda eliciava respondentes em Fernando como palpitação e sudorese o que evidenciava o nível de aversividade do tema O terapeuta buscou auxiliálo a diferenciar o contato com as ideias das ações apontando que eles fariam uma aproximação sucessiva do tema e que ele não deveria se preocupar em demonstrar resultados concretos Houve dificuldade nesse processo uma vez que o paciente considerava que entrar em contato com 292 as ideias era equivalente a agir por exemplo procurando um parceiro amoroso O terapeuta buscou enfatizar que ele poderia pensar sobre sua sexualidade sem necessariamente agir em um primeiro momento Treino de habilidades educativas parentais de Caio e Joana O treino de habilidades educativas foi realizado em 10 sessões em que Caio e Joana estavam presentes sem a presença de Fernando mas com o consentimento do cliente Visou a desenvolver práticas mais compatíveis com um estilo autoritativodemocrático contingente às necessidades dos filhos e correlacionado a maiores índices de habilidades sociais e competência social deles Gomide 2003 Para cumprir esse objetivo foram tratadas as seguintes habilidades sociais resolução de problemas autorregulação emocional diferenciação de monitoria positiva e negativa Como descrito anteriormente Caio apresentava estilo autoritário que se caracteriza pela ênfase na obediência dos filhos por altos níveis de controle e de exigência de desempenho e por pouco suporte emocional Além disso foi verificada pouca consistência nas práticas educativas do pai que ficavam mais sob controle do humor que variava de acordo com os acontecimentos do dia do que com as situações vividas com Fernando comportamento que dificultava o treino discriminativo de Fernando para estabelecer relações de contingência entre seu comportamento e as reações do pai tendo como efeito ansiedade na presença do pai Caio também tinha dificuldade de demonstrar suas vulnerabilidades e de sua família adotando discurso defensivo em sessão e evitando entrar em contato com as dificuldades Esse padrão era bastante parecido ao observado em Fernando que também tinha dificuldades de se expor habilidade importante nas relações sociais Com os pais também foi utilizada a metáfora sobre Família ideal x Família real A partir desse recurso foi verificado o modo como os pais tratavam os problemas decorrentes da frustração das expectativas quanto ao desempenho dos filhos e deles mesmos enquanto pais evitandoos O terapeuta apontou que esses problemas precisariam ser tratados e que ao contrário do temor dos pais discutir sobre as questões conflituosas poderia produzir um funcionamento familiar mais coeso e satisfatório O controle aversivo empregado por Caio na relação com Fernando produziu distanciamento entre eles Além disso contribuiu para a manutenção do baixo peso uma vez que os comportamentos típicos do TA produziam reforçadores 293 sociais que não eram obtidos quando o paciente não estava doente Na clínica é frequente ouvir dos pacientes que apenas se sentem amados e especiais quando estão com baixo peso Essa relação foi exposta aos pais e o terapeuta propôs que eles ficassem atentos às tentativas de aproximação adequadas de Fernando reforçandoas diferencialmente Assim a doença como recurso de aproximação dos pais perderia a função Fernando em sessão individual relatou que Joana falava coisas ruins sobre o pai quando ambos brigavam O terapeuta retomou esse tema com consentimento de Fernando em sessão destinada aos pais Pontuou que Joana em vez de se aliar ao filho para falar de suas dificuldades conjugais deveria investir na resolução de problemas entre o casal que são normais e inerentes a qualquer relação amorosa Pontuou ainda que as discussões do casal sobre a educação dos filhos não deveriam acontecer na presença destes Propôs que eles se encontrassem em um cômodo da casa ou de preferência que saíssem de casa para ouvirem os argumentos um do outro e chegarem a um consenso Foi proposto também que a responsabilidade sobre a educação dos filhos concentrada nas mãos de Caio fosse dividida com Joana que deveria participar mais das decisões cotidianas da família como permissão para ir dormir na casa de amigos para comprar presentes entre outras decisões Encaminhamento de Caio e Joana para psicoterapia de casal Observouse durante as sessões que para Caio e Joana a manutenção de Fernando doente tinha função de reforço negativo uma vez que desse modo o casal se esquivava de tratar de questões relacionadas ao casamento Verificouse que esse era um padrão do casal evitar conflitos e não tratar dos problemas em casa o que evidenciava pouca habilidade para a resolução de problemas Foram observados ainda conflitos entre os dois na forma de educar os filhos Caio era bastante pragmático e exigente quanto ao desempenho deles e Joana apesar de possuir uma atitude mais afetiva era pouco responsiva às suas necessidades de amadurecimento e autonomia adotando um perfil permissivo Foi verificado um distanciamento afetivo entre o casal observado pelas poucas atividades de lazer em comum escassos momentos juntos apenas os dois e pouco interesse em saber um da vida do outro Assim uma das medidas adotadas para melhorar a dinâmica da casa e indiretamente alterar um dos determinantes da permanência de Fernando com um TA foi encaminhar os pais 294 para um terapeuta de casal profissional com quem teriam a oportunidade de explorar as dificuldades do relacionamento conjugal Notas do terapeuta sobre o tratamento Fernando continua em tratamento uma vez por semana em psicoterapia e uma vez a cada três meses em atendimento nutricional e psiquiátrico Continua sendo medicado com 60 mg de cloridrato de fluoxetina Quando este trabalho estava sendo escrito o paciente havia recuperado peso e se mantinha eutrófico Relatava que o medo de se tornar obeso diminuiu mas que ainda sentia insatisfação corporal O paciente reduziu consideravelmente os episódios de restrição compulsão alimentar e purgação que passaram de acontecer todos os dias para uma vez por mês aproximadamente Desde o começo do tratamento havia conquistado dois amigos com os quais conseguiu estabelecer relações íntimas e para os quais apresentava o Fernando real A utilização dessa e de outras metáforas foi especialmente útil para catalisar o processo de mudança do paciente O uso de humor e de autoexposição por parte do terapeuta diante das dificuldades inerentes à condição humana também foi promissor e permitiu o fortalecimento da aliança terapêutica fundamental em qualquer processo de psicoterapia A relação com o pai continuava distante e conflituosa mas aparentemente essas dificuldades afetavam menos as diversas áreas da vida do paciente Fernando prestou vestibular para Arquitetura e foi aprovado em uma boa universidade pública da capital paulista Atualmente está em processo de mudança para São Paulo A partir do relato do paciente o terapeuta soube que os pais iniciaram a terapia de casal em uma cidade vizinha mas que interromperam o processo após a terceira sessão Quando este capítulo foi redigido estavam sendo trabalhadas questões relacionadas à vivência da sexualidade e à busca de um parceiro amoroso às demandas e aos desafios da juventude e da idade adulta e à nova rotina na universidade em uma nova cidade CONSIDERAÇÕES FINAIS Retomando o comportamento alimentar humano é multideterminado a partir dos níveis filogenético ontogenético e cultural Vale Elias 2011 Como comportamento operante é selecionado e mantido no repertório comportamental 295 pelas consequências que produz no ambiente e que retroagem sobre o sujeito que se comporta Almeida et al 2014 Assim padrões de comportamentos alimentares aparentemente disfuncionais têm funções que vão muito além da simples nutrição do organismo ainda que produzam sofrimento clinicamente significativo ao paciente Vale Elias 2011 São selecionados e mantidos no repertório comportamental porque produzem reforçadores positivos eou negativos A partir do desenvolvimento de análises funcionais é possível identificar as respostas que produzem esses reforçadores bem como os antecedentes dessas respostas Essa ferramenta orienta as intervenções do clínico analíticocomportamental e deve ser utilizada nas fases de avaliação e tratamento No caso de Fernando vimos que os comportamentos de restrição alimentar compulsão e purgação eram mantidos predominantemente por reforçadores negativos Assim uma estratégia do terapeuta foi investir no repertório de habilidades sociais do paciente para que ele pudesse entrar em contato com as estimulações aversivas das quais fugia ou se esquivava anteriormente ou ensinar formas mais sofisticadas de esquiva que apresentassem melhor custo benefício Uma vez que as respostas associadas ao TA também produziam diversas modalidades de punição respostas alternativas poderiam evitálas Vimos também que alguns determinantes familiares que mantinham os comportamentos alimentares problemáticos de Fernando como os altos níveis de exigência e controle e os baixos níveis de afeto e suporte emocional empregados por Caio na educação do filho bem como os comportamentos evitativos e indulgentes de Joana não favoreciam o desenvolvimento de autonomia responsabilidade e resiliência Assim o treinamento de habilidades educativas teve como foco alterar os estilos parentais de Caio e Joana autoritário e permissivo respectivamente para um estilo autoritativo mais contingente às necessidades de independência autonomia e responsabilidade de Fernando O objetivo inicial do tratamento foi restabelecer o quadro nutricional e a apresentação clínica do paciente Nessa etapa é indispensável a participação regular de um nutricionista especializado na área de TAs bem como de um psiquiatra Nesse primeiro momento o clínico comportamental tem como foco análises funcionais moleculares para delinear intervenções bastante diretivas como por exemplo ensinar os pais a garantirem a alimentação do filho do modo mais assertivo e menos estressante possível Para alterar o manejo comportamental dos pais o processo psicoeducativo é fundamental Após a estabilização nutricional do paciente o terapeuta comportamental tem como 296 objetivo avaliar por meio de análises funcionais moleculares e molares os determinantes do TA nos três níveis de seleção do comportamento e a partir dessas análises propor intervenções que alterem o repertório do paciente Quando se trata de crianças ou adolescentes com AN o terapeuta deve manejar contingências para estabelecer vínculo forte e genuíno com a família informála sobre os aspectos da doença neutralizar possíveis sentimentos de culpa ou fracasso na criação do filho envolvêla ativamente no tratamento e encorajála a entrar em contato com as próprias dificuldades Sabese com base em pesquisas empíricas e a partir da experiência clínica que todas essas medidas são fundamentais para alcançar resultados terapêuticos favoráveis que se sustentem ao longo do tempo Paralelamente trabalhar com o paciente em terapia individual é útil para ampliar o repertório de habilidades sociais e de autoconhecimento com o objetivo de aumentar o acesso a novas fontes de reforçamento O tratamento de pacientes com transtornos alimentares é bastante custoso para o terapeuta que também deve ter suas habilidades sociais sobretudo de autocontrole e resiliência aprimorados preferencialmente em processo de terapia individual As dificuldades estão relacionadas ao desejo ambivalente de melhora tanto dos pais quanto do paciente e ainda à recusa de ganhar e manter o peso quando questões aparecem p ex as de sexualidade Além disso percebese que as mudanças são bastante graduais e o terapeuta deve se preparar para momentos de oscilação retrocessos e recaídas Outra habilidade do terapeuta é identificar pontuar e manejar possíveis dificuldades da dinâmica da família como questões entre o casal parental e ao mesmo tempo manter a confiança e a participação colaborativa da família Assim é preciso estabelecer um clima de confiança e empatia que favoreça a participação da família e a exposição de suas vulnerabilidades Por fim destacase a importância da capacitação de profissionais que acompanham o desenvolvimento infantil como pediatras psicólogos psiquiatras dentistas e professores no sentido de sensibilizálos com o objetivo de facilitar a detecção precoce de TAs nessa população uma vez que o tratamento da doença em estágios iniciais está associado a melhores prognósticos Rosen 2010 São necessários novos estudos com o objetivo de avaliar a eficácia da intervenção psicoeducativa e do treinamento de habilidades educativas destinados aos pais bem como da psicoterapia analítico comportamental na melhora do quadro 297 NOTAS 1 No DSM5 APA 20132014 não há menção a um período específico de diminuição dos sintomas para que se classifique o TA como em remissão Couturier e Lock 2006 apontam que esse período pode variar de quatro semanas até seis meses a depender do conceito de remissão utilizado 2 Para detalhes sobre o tratamento medicamentoso sugerimos a leitura de Salzano e Cordás 2004 3 Todos os nomes utilizados neste capítulo são fictícios 4 Hayes Strosahl Wilson 1999 definem valores como construtos verbais ou axiomas criados pelo sujeito na relação com o ambiente para estabelecer o ponto a partir do qual autorregras são criadas e objetivos de vida são estabelecidos Clarificação de valores é um exercício terapêutico proposto pela ACT que visa a identificar e descrever valores do paciente com a finalidade de que ele trace objetivos consonantes com os valores escolhidos REFERÊNCIAS AbreuGonçalves J Moreira E A M Trindade E B S D M Fiates G M R 2013 Transtornos alimentares na infância e na adolescência Revista Paulista de Pediatria 31 1 96103 AlckminCarvalho F Ferreira R E R Zazula R Soares M R Z 2013 Anorexia nervosa Diagnóstico mudanças no perfil e tratamento Pediatria Moderna 49 7 296299 AlckminCarvalho F Cobelo A Melo M H S Zeni R Pinzon V 2017 Age and gender changes in children 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representam um desafio ainda maior para pesquisadores e profissionais que atuam com a população idosa nos mais diversos contextos profissional educacional de saúde de entretenimento entre outros Enquanto o envelhecimento humano é inquestionavelmente universal a depressão atinge uma parcela considerável das populações em todo o mundo Contudo ambos são frequentemente alvo de preconceito o que pode prejudicar a produção de conhecimento científico favorecer práticas sociais e de saúde discriminatórias e afetar de forma negativa o comportamento das pessoas idosas e das pessoas em depressão Paschoal 2002 descreve ser comum associar a velhice a incapacidade dependência doença e solidão e considerar o idoso chato rabugento e triste A mídia reforça esses preconceitos segundo Acosta Orjuela 2002 quando além de representar idosos em número desproporcionalmente inferior representaos por meio de personagens tolos excêntricos agressivos e pouco atraentes A depressão por sua vez também é uma condição estigmatizada à medida que é relacionada a declínio descrédito loucura incapacidade ou preguiça Moreira Telles 2008 Esses estereótipos sobre envelhecimento e depressão podem interferir na qualidade de vida dos idosos ao dificultarem a distinção entre envelhecimento 303 normal e patológico podendo levar idosos e profissionais de saúde e de outras áreas a menosprezarem sintomas adiando ou impedindo o diagnóstico e o tratamento A depressão que é causa de grande sofrimento humano não é tratada nem diagnosticada porque existe o preconceito de que os idosos são um pouco tristes mesmo Paschoal 2002 p 82 Estimase que a depressão em idosos não é reconhecida em 40 dos casos nos serviços primários de atendimento Mesmo com essa dificuldade diagnóstica considerase que 48 dos idosos brasileiros apresentam alguma forma de depressão Ramos Saad 1990 citado por Ramos 2007 ENVELHECIMENTO E DESENVOLVIMENTO Consideramse idosas no Brasil pessoas com idade igual ou superior a 60 anos conforme a Lei 10141 de 2003 Estatuto do Idoso Representavam 4 da população em 1940 86 em 2000 e serão provavelmente 15 em 2020 Camarano 2002 Projetase que em 2020 haverá 309 milhões de brasileiros idosos Além do envelhecimento da população como um todo observase também o envelhecimento da sua parcela mais idosa entre os maiores de 60 a proporção do grupo acima de 80 anos está aumentando significativamente Camarano Kanso Mello 2004 O envelhecimento só se tornou objeto de real interesse científico da psicologia na segunda metade do século XX apesar de a noção de desenvolvimento ao longo de toda a vida existir desde o século XVIII Eram incompatíveis a noção predominante de declínio intelectual na velhice e a noção de desenvolvimento Assim a Psicologia do Desenvolvimento priorizava o estudo da infância e da adolescência até que ocorreram mudanças socioculturais significativas entre as quais o envelhecimento populacional e os movimentos sociais em prol de mulheres e idosos Neri 2006 Na década de 1950 destacouse a teoria psicossocial do desenvolvimento de Erik Erickson que se diferenciava de outras teorias por considerar a relevância das pressões socioculturais sobre o desenvolvimento e a sua continuidade após a adolescência Erikson Erikson Erikson 1998 postulou que o desenvolvimento ocorria em oito fases sendo as três últimas vivenciadas na maturidade ou na velhice A cada fase psicossocial o indivíduo vivenciaria uma crise cuja resolução influenciaria seu modo de lidar com as diversas situações de vida Por exemplo o oitavo estágio a partir dos 65 anos de idade corresponderia à crise Integridade versus Desespero e Desgosto em que as 304 pessoas vivenciariam satisfação ao observarem o que geraram na fase adulta alcançando sabedoria ou desespero por perceberem que não realizaram o que pretendiam que não dispunham mais de tempo para tal e que portanto a vida carecia de significado Um nono estágio foi acrescentando posteriormente diante das dificuldades diárias decorrentes da perda de força controle e autonomia do corpo na velhice avançada Nesse estágio o indivíduo teria a oportunidade de transcender suas limitações e adquirir nova noção de tempo de vida e morte além de se sentir conectado às gerações anteriores Erikson Erikson 1998 Como a teoria psicossocial outras teorias psicológicas e sociológicas que se referiam à fase adulta e à velhice somadas à psicologia da aprendizagem influenciaram os estudiosos interessados nos padrões evolutivos próprios da velhice e na capacidade de modificação do desempenho cognitivo de adultos e idosos Originouse então a psicologia do envelhecimento baseada na concepção de desenvolvimento ao longo de toda a vida Esse paradigma lifespan curso de vida fortaleceuse a partir da década de 1970 tornandose hoje predominante na Psicologia do Envelhecimento e cada vez mais adotado por pesquisadores da infância e adolescência Neri 2006 A perspectiva teórica do Desenvolvimento no Curso de Vida foi sistematizada por Paul Baltes Neri 1995 que estabeleceu as proposições dessa abordagem contextualista sobre o desenvolvimento entre as quais a ele ocorre durante toda a vida sem predominância de um período sobre o outro b é multidirecional e multidimensional isto é envolve progressos e retrocessos em diferentes áreas c é um equilíbrio adaptativo constante entre perdas e ganhos d implica plasticidade uma capacidade de adaptação que varia entre os indivíduos e resulta da interação de variáveis biológicas e culturais presentes em eventos previsíveis e universais em razão da idade ou de acontecimentos históricos e em eventos não previsíveis nem universais que podem ou não acometer indivíduos em momentos distintos da vida e f é um fenômeno de interesse multidisciplinar Neri 1995 Em decorrência dessa proposta envelhecimento e desenvolvimento antes considerados processos descontínuos e até antagônicos passaram a ser interpretados como processos correlatos que implicam mudanças nos padrões comportamentais e para os quais a idade é mero indicador não uma variável independente Em 1990 Baltes Neri 1995 aplicou à velhice as proposições derivadas da perspectiva do curso de vida dispondo por exemplo que a envelhecimento é uma experiência heterogênea a depender da história de vida das circunstâncias históricoculturais da interação de fatores genéticos e 305 ambientais e da incidência de patologias b o potencial de desenvolvimento permanece na velhice dentro dos limites da plasticidade individual e c as perdas podem ser minimizadas ou compensadas porém o equilíbrio entre ganhos e perdas tornase menos positivo com o envelhecimento Neri 1995 Não se nega que processos biológicos de envelhecimento diminuem a plasticidade comportamental capacidade de adaptarse ao meio e a resiliência biológica capacidade de recuperarse de doenças e acidentes Decorre disso inclusive o fato de que o aspecto de incontrolabilidade dos mencionados eventos não previsíveis ser mais estressor para os mais velhos que para os mais jovens pois aqueles têm mais possibilidade de vivenciar um maior número de eventos adversos e menos recursos para enfrentálos Porém estratégias de seleção otimização e compensação presentes ao longo do desenvolvimento também são observadas no envelhecimento permitindo à pessoa idosa interferir em suas condições de vida Isto é quando se percebem com menos tempo de vida e com menos recursos pessoais para lidar com as diversas situações as pessoas tendem a selecionar metas parceiros e formas de interação de modo que possam fazer o melhor uso possível de suas capacidades e experimentar mais satisfação Com o mesmo fim são adotadas diferentes maneiras de compensar as perdas do envelhecimento como o uso de aparelhos auditivos e estratégias mnemônicas Neri 2006 Surgiu então com o paradigma lifespan o conceito de velhice bem sucedida em que se preserva o potencial de desenvolvimento respeitados os limites individuais de plasticidade isto é equilíbrio entre as limitações e potencialidades do indivíduo o qual lhe possibilitará lidar com diferentes graus de eficácia com as perdas inevitáveis do envelhecimento Neri 1995 p 34 Atingir tal equilíbrio depende de fatores que afetam a longevidade a saúde real e a percebida a capacidade de manter relações sociais e afetivas a eficácia cognitiva e o nível de satisfação com várias situações da vida Esses fatores são os seguintes as condições socioeconômicas de habitação educação saúde e trabalho as adaptações sociais e tecnológicas necessárias à qualidade de vida estímulos à flexibilidade individual e social com relação à velhice Neri 1995 ENVELHECIMENTO E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO Assim como diferentes teorias do desenvolvimento estudos da psicologia clínica e social e de outras áreas do conhecimento contribuíram para a consolidação da Psicologia do Envelhecimento pautada no desenvolvimento ao longo da vida 306 Neri 1995 O novo paradigma contextualista adotado pelos estudiosos do desenvolvimento ao reconhecerem seu caráter multidisciplinar e a relevância dos contextos social e cultural contribuiu para que ele também fosse estudado a partir da perspectiva da Análise do Comportamento Vasconcelos Naves Ávila 2010 Para essa ciência o desenvolvimento humano é um processo de individualização que se dá por meio de interações entre o indivíduo e o ambiente os quais se influenciam mutuamente Essas interações passam por transformações que não resultam necessariamente em aperfeiçoamento ou em maior complexidade de comportamentos e portanto o desenvolvimento não é considerado unidirecional Considera ainda que o desenvolvimento ocorre por meio da conjugação de fatores biológicos e comportamentais e portanto requer explicações das duas vertentes as quais são complementares não excludentes Bijou 1995 Schlinger 1995 Vasconcelos et al 2010 Por exemplo é claro que eventos não comportamentais como alterações hormonais relativas a processos maturacionais podem afetar determinadas respostas por alterarem a sensibilidade a determinados estímulos Tourinho Neno 2006 A compreensão de desenvolvimento na perspectiva analíticocomportamental deriva da concepção de multideterminação do comportamento sobre o qual operam três níveis de variação e seleção a filogênese características genéticas transmitidas entre os indivíduos de uma espécie a cada geração b ontogênese história de aprendizagem de determinado indivíduo e c cultura condutas de um determinado grupo de indivíduos transmitidas ao longo das gerações Skinner 19812007 Podese dizer que a Análise do Comportamento se distancia de perspectivas modernas de desenvolvimento que o postulam como uma sucessão regular linear e previsível de etapas e se aproxima das perspectivas pósmodernas no que se refere a substituição do determinismo pelo probabilismo no selecionismo como modo causal na valorização de contextos e consequências ou seja no enfoque relacional e na adoção da interpretação como método Tourinho Neno 2006 p 106 Apesar das semelhanças entre a Análise do Comportamento e a perspectiva do Desenvolvimento no Curso de Vida notamse diferenças marcantes quanto aos pressupostos básicos como argumentado por Vasconcelos e colaboradores 2010 quando se referem às incompatibilidades entre a primeira e as teorias do desenvolvimento como um todo Por exemplo estas salientam a influência de aspectos cognitivos e de personalidade sobre o desenvolvimento enquanto os 307 analistas do comportamento não consideram eventos privados as causas de um comportamento além de se basearem em relações funcionais entre este e o ambiente A ênfase nas relações funcionais se deve a dados empíricos que mostram que estímulos e respostas dissociados não permitem prever e controlar comportamentos enquanto uma descrição funcional permite observar como as consequências indicam a probabilidade futura das respostas que as geraram Skinner 19812007 Tourinho Neno 2006 Grupos de indivíduos nos extremos desse continuum de desenvolvimento humano as crianças e os idosos passam por alterações biológicas e comportamentais significativas e portanto necessitam de programações especiais de contingências que possam produzir compensações comportamentais e ambientais Os idosos em especial poderiam se beneficiar tanto de práticas culturais que evitassem a exagerada limitação de seu repertório comportamental quanto do estabelecimento de comportamentos voltados para cuidados com a saúde de modo a manterem as funções orgânicas satisfatórias por mais tempo Vasconcelos et al 2010 Skinner aos 81 anos em Skinner e Vaughan 19831985 discorre sobre estratégias que compensam déficits biológicos e comportamentais possibilitando viver bem a velhice no que se refere tanto a tarefas cotidianas quanto a trabalho relacionamentos e outras áreas da vida O autor enumera comportamentos que se adotados na velhice permitem lidar de maneira prática e efetiva com perdas visuais auditivas e de memória e discute a importância do trabalho e de se manter ocupado apontando alternativas para o enfrentamento da aposentadoria Também sugere aos idosos maneiras de observarem o próprio comportamento em relação aos demais para constatar se é o caso de se tornarem mais cordiais ou de procurarem novas companhias que os apreciem como são atualmente Starling 1999 destaca que velhice é fenômeno comportamental na medida em que ser velho é uma maneira de comportarse uma maneira de vestir de conduzir a vida social de seleção de tarefas divertimentos e lazer de falar de alimentarse etc p 222 Enquanto crianças adolescentes e adultos mais jovens têm seus comportamentos regidos por contingências bem estruturadas nos mais diversos contextos p ex escola trabalho ou locais de entretenimento pessoas de mais idade carecem de alternativas contextuais compatíveis com suas aptidões físicas e comportamentais Portanto seus comportamentos tendem a ser controlados por contingências de reforçamento vagamente definidas ou de reforçamento não contingente Isto é na cultura vigente não se consequencia o 308 comportamento do idoso com a mesma precisão e consistência que se consequencia o comportamento dos demais A associação de velhice à dependência e fragilidade evoca nas pessoas em geral comportamentos respondentes e operantes diante de um idoso semelhantes àqueles emitidos diante de uma criança comportamentos tolerantes diretivos e protetores Perante tais comportamentos o próprio idoso tende a se comportar de maneira dita infantil Na criança esse comportamento vai deixando de ser aceito pela família e por outros grupos sociais ao longo do tempo mas no idoso é cada vez mais tolerado Starling 1999 Isso é ilustrado por Skinner e Vaughan 19831985 quando comentam como é difícil se manter ocupado e sentir o gosto da realização quando outras pessoas fazem coisas pelo idoso acrescentando que nem sempre é feito por compaixão mas por ser mais fácil rápido e barato fazer por ele do que deixálo fazer por si só Argumentam ainda que os asilos literalmente apressam a morte dos velhos por lhes dar ajuda não necessária p 74 Estudos realizados por Baltes em 1978 1980 e 1983 em ambientes de cuidados geriátricos corroboram esse argumento ao mostrarem que respostas de dependência costumavam ser seguidas de uma atenção positiva por parte dos profissionais enquanto respostas de independência não eram seguidas de resposta alguma Burgio Burgio 1986 Dessa forma operam mais frequentemente sobre o comportamento das pessoas idosas que sobre o das mais jovens contingências pouco definidas aquelas que viabilizam uma variabilidade maior de respostas diferenciadas resultando em diferentes estilos pessoais como por exemplo de se vestir de se comunicar e de se mover que são até certo ponto aceitos pela sociedade como originais ou próprios de um determinado grupo de pessoas Porém quando também ocorrem reforços aleatórios podem ser gerados padrões comportamentais considerados excêntricos agressivos ou patológicos denominados flutuações comportamentais Starling 1999 Assim os estilos pessoais podem ser substituídos por flutuações comportamentais cada vez mais estranhas a outros grupos etários que passam a partir de então a evitar interagir com o idoso Isto é na medida em que os comportamentos emitidos pelo idoso se tornam mais excêntricos deixam de gerar nos demais comportamentos de tolerância e passam a gerar comportamentos de evitação Gradativamente diferentes habilidades se deterioram também em razão de um reforçamento cada vez menos contingente a ponto de tornarem a convivência com o idoso muito aversiva podendo culminar em sua internação em um asilo Starling 1999 Por exemplo de 309 simplesmente deixarem de utilizar formas polidas de tratamento cumprimentar e agradecer o que torna qualquer pessoa menos agradável determinados idosos podem se tornar extremamente críticos autoritários ou agressivos Isso provavelmente diminui o número de interações com outras pessoas facilitando que outros de seus comportamentos deixem de ser consequenciados adequadamente Logo formas consideradas civilizadas de se alimentar de se vestir de se comunicar e de cuidar da própria higiene vão sendo abandonadas e aquilo que por um determinado momento foi considerado seu jeito próprio de ser de se comportar passa a ser intolerável para a sociedade O distanciamento crescente entre o idoso e a comunidade ao levarem a um reforçamento cada vez menos contingente enfraquecendo cada vez mais comportamentos de interação social e autocuidado fortalece comportamentos de dependência que exigirão a atenção de cuidadores profissionais Starling 1999 alerta então para o fato de que dispensar os idosos de cumprir as regras sociais não provendo contingências de reforçamento bem especificadas é o mesmo que promover sua exclusão social Contudo isso poderia ser prevenido ou amenizado com uma programação de contingências que mesmo considerando o declínio dos recursos biológicos e psicossociais não subestimassem sua capacidade de adaptação comportamental A capacidade de aprender comportamentos mais adaptativos por sua vez depende em grande parte da variabilidade comportamental Ou seja por um lado a variabilidade proporcionada por contingências pouco definidas pode levar à aprendizagem de repertórios comportamentais excêntricos ou agressivos que culminariam em dependência e por outro a baixa variabilidade impede que respostas diferenciadas sejam emitidas impedindo que sejam selecionadas e que se tornem mais frequentes Quando observada em idosos essa baixa variabilidade comportamental é frequentemente associada à idade o que pode ser constatado pelas ideias bastante difundidas de que pessoas mais velhas não conseguem ou não gostam de aprender coisas novas ou ainda de que preferem repetir o que já conhecem bem Os resultados obtidos por Rangel 2010 contestam essas ideias tendo em vista que a autora observou em seu estudo níveis de variabilidade semelhantes entre os participantes idosos e jovens e que os mais velhos escolheram contingência de variação com mais frequência do que os mais jovens e que o comportamento de variar daqueles foi mais adequado às exigências de variação do que o comportamento dos últimos A autora argumenta que as diferenças encontradas entre os dados de seu estudo e as observações casuísticas dos 310 comportamentos de idosos poderiam ser explicadas por exemplo pelo fato comum de familiares e amigos punirem mudanças de comportamento por meio de críticas ou de atos que impedem ações dos idosos quando estes tentam por exemplo experimentar um novo esporte ou mudar o estilo de se vestir Essa punição pode advir de uma preocupação demasiada com a segurança da pessoa idosa ou de um simples estranhamento diante de regras preestabelecidas de como idosos devem se comportar A dificuldade em mudar também pode ser atribuída a uma longa história de reforçamento de determinados comportamentos pois há estudos que apontam maior resistência às alterações comportamentais quando a frequência ou a taxa de reforços tem sido alta Outra possível interpretação para essa resistência é o modo como são consequenciados os erros durante a aprendizagem de um novo comportamento os erros dos idosos costumam ser seguidos de críticas ou de comentários de desencorajamento como Por que passar por isso nessa idade enquanto os erros dos mais jovens são considerados naturais ao processo de aprendizado Ah no começo é assim mesmo Uma última interpretação implica o custo de uma nova resposta quando ela provavelmente não gerará aumento de reforço Isto é fazer algo de maneira diferente pode exigir uma série de atitudes que podem ser consideradas cansativas ou mais difíceis pelo idoso e além disso pode não gerar consequências mais satisfatórias DEPRESSÃO ENTRE IDOSOS Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio PNAD de 1998 permitiram à Camarano e colaboradores 2004 concluírem que uma parcela expressiva de idosos apresenta vigor físico goza de boa saúde está inserida no mercado de trabalho mesmo já tendo se aposentado e dá suporte aos familiares especialmente aos filhos adultos Os autores consideram que em geral vivem melhor que os mais jovens têm maior rendimento possuem casa própria e contribuem significativamente com a renda familiar Nas famílias em que são chefes há um número considerável de filhos e netos morando juntos Por outro lado o aumento da idade pode ser relacionado ao aumento da vulnerabilidade física ou mental Verificouse que 135 dos idosos brasileiros 23 milhões de pessoas têm alguma dificuldade quanto às tarefas da vida diária como comer tomar banho ou usar o banheiro Além disso apenas metade desses indivíduos cerca de 11 milhão de pessoas poderia realmente ser declarada dependente por ser incapaz 311 de realizar essas tarefas ou por apresentar grande dificuldade A outra metade precisaria de ajuda eventual ou parcial de terceiros Apurouse ainda que 1 dos idosos 107 mil pessoas mora em instituições de longa permanência ILPs Entre eles há maior proporção de pessoas com deficiência física ou mental a maior parte é solteira e nenhum deles é casado cerca de ¼ não possui rendimentos e entre os que possuem são provenientes da seguridade social em sua maioria Batista Jaccoud Aquino ElMoor 2009 Esses dados sociodemográficos levam a questionar os estereótipos que associam velhice à fragilidade e dependência pois 865 dos idosos não apresentariam quaisquer dificuldades quanto às atividades de vida diária e uma grande parte deles teria boa saúde a ponto de continuar trabalhando e assistir os familiares Esses dados também revelam diferentes contextos de vida desde os que são chefes de família até aqueles que moram em ILPs sugerindo que participam de relações contingenciais bastante diversificadas o que remete ao postulado por Baltes 1990 citado por Neri 1995 quanto à heterogeneidade da velhice Apesar dessa heterogeneidade existem mudanças marcantes por que passam todas as pessoas ao longo do envelhecimento a aumento de perdas físicas e de experiências de incapacidade biológica b acúmulo de perdas sociais decorrentes de falecimentos e aposentadoria e c novas concepções sobre si mesmo e sobre o sentido da vida diante da percepção de finitude Estimase que em relação aos 40 anos de idade aos 60 anos aumenta em 50 a probabilidade de perder cônjuge filhos ou irmãos e aos 70 anos aumenta em 70 Baltes Silverberg 1995 Essas mudanças fazem os fatores de risco de depressão se acumularem na velhice tornando o idoso mais suscetível à depressão Stoppe Jr 2007 citado por Irigaray Schneider Goulart 2010 Entre idosos a depressão é considerada um dos quadros psiquiátricos mais comuns a prevalência mundial varia entre 09 e 94 entre os que vivem na comunidade e entre 14 e 42 entre os institucionalizados a prevalência brasileira varia entre 19 e 34 Borges Benedetti Xavier Orsi 2013 A depender dos diferentes critérios diagnósticos os estudos apontam que entre 17 e 30 de pessoas com 65 anos ou mais apresentam sintomas depressivos na rede de atenção primária enquanto entre 1 e 5 de maiores de 60 anos apresentam depressão maior especificamente Esses estudos também indicam taxas mais altas para ambos entre os idosos institucionalizados Gordilho 2002 De acordo com o PNAD de 2008 a prevalência da depressão é de 41 entre brasileiros enquanto é de 97 entre os brasileiros maiores de 60 anos A considerável 312 variação quanto aos dados numéricos levantados pelos diversos estudos pode ser atribuída a diferenças na amostragem e na metodologia adotadas Máximo 2010 Os sintomas mais apresentados por idosos são humor deprimido perda de interesse pelo trabalho e outras atividades ansiedade sintomas somáticos e sentimento de culpa Na depressão de início tardio aquela cujo primeiro episódio se dá após os 60 anos percebese maior grau de apatia e uma disfunção cognitiva parecida com a manifestada nos quadros de demência A depressão apresenta algumas particularidades entre os idosos os fatores genéticos parecem ser menos importantes para seu aparecimento enquanto são fatores de risco mais comuns os eventos de vida negativos problemas sociais e a existência de doenças físicas ou incapacidades as quais dificultam o diagnóstico e o tratamento Por exemplo é uma ocorrência comum em doenças neuropsiquiátricas como Alzheimer podendo ser evento concomitante ou fator de risco para o desenvolvimento da demência Blay Marinho 2007 Estudos epidemiológicos relacionando depressão e velhice apontam que a a depressão entre idosos tem como principal preditor a crescente incapacidade porém sua manutenção parece mais relacionada ao baixo nível de apoio e participação sociais b a manifestação mais frequente é a depressão leve fortemente associada a fatores estressores próprios da velhice e c a percepção de apoio social pelo idoso parece funcionar como fator preventivo da depressão e um facilitador da recuperação Máximo 2010 Outros estudos também citam como fatores relevantes para os sintomas depressivos na velhice histórico de depressão perda de contatos sociais viuvez eventos de vida estressantes internação em casas asilares baixa renda insatisfação com o suporte social escassez de atividades sociais e baixo nível educacional Sugerem por conseguinte que os relacionamentos interpessoais são importantes para a prevenção e o enfrentamento da depressão Irigaray Schneider 2008 Compatíveis com essas informações são os resultados de uma pesquisa realizada com 1656 idosos em Florianópolis Santa Catarina Brasil entre 2009 e 2010 Contatouse menor prevalência de sintomas depressivos entre os que relataram ter relação sexual trocar mensagens pela internet participar de grupos de convivência ou religiosos ser ativos no lazer e ter contato mensal com amigos ou parentes Em compensação observouse maior prevalência desses sintomas entre os que declararam percepção negativa de saúde dependência funcional dor todos os dias baixa escolaridade e diminuição da renda em relação a quando tinham 50 anos de idade Borges et al 2013 313 Grande parte dos estudos como os citados assinala a relevância direta ou indireta do apoio e da participação sociais para prevenir e lidar com a depressão e portanto interagir socialmente é imprescindível para que o idoso consiga criar e manter uma rede social adequada De acordo com Del Prette e Del Prette 1999 as habilidades sociais se desenvolvem conforme as demandas de cada fase da vida Na fase adulta por exemplo são requeridas novas habilidades como o exercício da liderança em algumas atividades habilidades sexuais e outras relativas ao contexto de trabalho Com o envelhecimento em virtude do declínio da prontidão à resposta e das capacidades sensoriais tornamse ainda mais importantes algumas habilidades sociais como estabelecer e manter contato social e lidar com comportamentos de preconceitos contra a velhice evitação de contato reações agressivas e proteção excessiva por parte de terceiros Skinner Vaughan 19831985 Considerando ainda a importância de se manter uma rede social adequada destacase que segundo Baltes e Silverberg 1995 a necessidade de suporte social tem sido supervalorizada em relação à necessidade de autonomia Familiares e cuidadores confundem fragilidade física com incapacidade para tomar decisões passando a esperar por comportamentos de dependência cada vez maiores e consequentemente estimulandoos conforme também argumentado por Starling 1999 O aumento da dependência repercute negativamente sobre os relacionamentos e sobre a saúde de modo que para Baltes e Silverberg 1995 a qualidade de vida da pessoa idosa dependeria de um ambiente ao mesmo tempo acolhedor responsivo às suas necessidades e estimulador de sua autonomia Em relação aos eventos de vida adversos como desencadeadores ou agravadores dos sintomas depressivos por evocarem ou intensificarem emoções negativas há diferença entre aqueles considerados previsíveis e os imprevisíveis Eventos previsíveis como menopausa e saída dos filhos de casa para os quais não se pode precisar uma data ou a aposentadoria por idade podem ter seu enfrentamento facilitado por permitirem alguma preparação por meio da obtenção de informações conselhos novos hábitos e troca de experiências com pessoas que vivem ou viveram situações semelhantes Isso demonstra para o idoso que ele detém algum controle sobre o que lhe acontece FortesBurgos Neri 2010 Um exemplo disso são os programas de preparação para a aposentadoria oferecidos por algumas organizações com o objetivo de proporcionar uma reflexão sistemática sobre as consequências da aposentadoria de modo a a reduzir a ansiedade dos empregados com relação ao futuro b 314 favorecer o desenvolvimento de comportamentos que promovam qualidade de vida c incentivar a busca de novas áreas de interesse e a descoberta de potencialidades e d facilitar o reconhecimento de limitações e a prevenção das dificuldades e dos conflitos mais comuns Zanelli 2000 Já eventos imprevisíveis como morte por acidente e um diagnóstico de doença grave representam uma ameaça bem maior à capacidade de adaptação FortesBurgos Neri 2010 Apesar do seu potencial perturbador pesquisadores e clínicos afirmam que esses eventos não necessariamente conduzem à depressão pois muitos idosos da comunidade ou de ILPs não a manifestam nem relatam se sentirem deprimidos mesmo tendo vivenciado muitos desses eventos Assim têm sido realizados estudos sobre os efeitos de eventos adversos e os efeitos de estratégias de enfrentamento desses eventos sobre a depressão em idosos Os resultados sugerem que independentemente do número e do tipo de acontecimentos negativos os sintomas depressivos se relacionam mais às formas de enfrentamento do indivíduo do que aos eventos em si Apresentam menos sintomas depressivos os idosos cujas estratégias de enfrentamento são voltadas para a resolução de problemas enquanto apresentam mais sintomas depressivos os que lidam com as adversidades mediante expressão de emoções negativas p ex demonstração de hostilidade gritos e xingamentos ou mediante comportamentos de esquiva ou de risco p ex uso de drogas FortesBurgos Neri 2010 Ao se observarem os padrões de interação com o ambiente estabelecidos por idosos em geral e os padrões estabelecidos por pessoas consideradas em depressão percebemse algumas semelhanças Quando se observa especificamente a manifestação da depressão entre idosos percebese como envelhecimento e depressão podem se sobrepor sendo difícil determinar que processos são característicos de cada um desses fenômenos Starling 1999 ao comparar alguns padrões de interação dos idosos com o ambiente às contingências vividas por pacientes deprimidos segundo a análise de Dougher e Hackbert 1994 constata essa correspondência entre os dois grupos como por exemplo terem algumas de suas respostas instaladas e mantidas por comportamentos demasiadamente tolerantes e respondentes de pena por parte de terceiros Entende o autor que o que se denomina depressão do idoso é em grande parte consequência de contingências culturais que promovem o isolamento das pessoas idosas gerando uma velhice comportamental a qual poderia ser postergada com a programação de contingências específicas o 315 bastante para manter suas habilidades sociais e exigirlhes comportamentos compatíveis com suas capacidades biológicas e comportamentais Depressão e intervenções analíticocomportamentais na velhice Apesar de algumas particularidades quanto à etiologia e aos sintomas os idosos tendem a responder ao tratamento da depressão de forma semelhante aos mais jovens diferindo apenas quanto à maior possibilidade de recaídas se ao se recuperarem da depressão ainda perdurarem prejuízos funcionais ou psicossociais As estratégias utilizadas junto aos mais jovens p ex farmacoterapia psicoterapia a combinação de ambas e a eletroconvulsoterapia também se mostram eficazes junto aos mais idosos Blay Marinho 2007 Para a Análise do Comportamento que considera a depressão um conjunto complexo de comportamentos operantes e respondentes a intervenção psicoterápica depende de observar as relações organismoambiente no contexto atual e ao longo da história de vida do indivíduo e então identificar as variáveis que instalaram e mantêm as respostas depressivas Para atingir esse objetivo o instrumento utilizado é a análise da tríplice contingência de Skinner 19531981 por meio da qual se podem descrever as relações entre as diferentes respostas e os eventos que as antecedem e as consequenciam Em Meu pai uma lição de vida análise de contingências durante a velhice Albuquerque e Melo 2014 demonstram como empregar essa unidade de análise a tríplice contingência para compreender as mudanças comportamentais por parte dos personagens de um filme sobre relacionamentos familiares em especial as mudanças vividas pelo personagem idoso Jake Apesar de não haver referência explícita à depressão são observados lentidão motora apatia abandono gradual de atividades e crescente dependência para a realização de algumas tarefas diárias como se vestir os quais são comportamentos comumente atribuídos a algumas pessoas durante o envelhecimento mas que poderiam também ser atribuídos a pessoas de qualquer idade consideradas em depressão As autoras descrevem como essas respostas do personagem são controladas por reforçamento negativo p ex evitar repreensões por parte da esposa ou por punição positiva p ex ter sua ação criticada ou interrompida por ela Demonstram também como a redução de algumas atividades como dirigir diminui seu acesso a reforçadores Porém ocorre uma mudança contextual significativa quando a esposa é hospitalizada e o filho do casal 316 retorna à casa dos pais para apoiálos Jake passa a vivenciar mais contingências reforçadas positivamente entrando em contato com reforçadores sociais como a aprovação do filho e naturais como comer uma boa refeição e ter a casa limpa depois de se dedicar a isso Gradualmente ele tornase mais independente volta a tomar algumas decisões e a dirigir passa a interagir com outras pessoas e as contingências reforçadoras passam a predominar em sua relação com o filho e posteriormente com a esposa As autoras argumentam ainda como o comportamento de Jake também era controlado por regras estímulos discriminativos verbais ditadas pela esposa Os comportamentos governados por regras eram mais resistentes à mudança do que aqueles controlados essencialmente pelas contingências A efetividade do controle por regras foi ilustrada por meio de cartões em que o filho registrou orientações básicas sobre como executar tarefas rotineiras contribuindo bastante para a independência do pai Da mesma forma no contexto clínico o analista do comportamento emprega a análise de contingências para compreender as queixas e os comportamentos problema de seu cliente Consideramse comportamentosproblema aqueles incompatíveis com os objetivos almejados pelo cliente assim como aqueles que podem lhe causar prejuízos seja no âmbito social e familiar no âmbito da saúde entre outros âmbitos Assim a partir de cada caso particular o analista do comportamento traça estratégias para intervir de modo a contribuir para o desenvolvimento de um repertório comportamental mais adaptativo que permita ao cliente atingir seus objetivos e lhe proporcione mais satisfação e melhor qualidade de vida A terapia analíticocomportamental ou análise comportamental clínica se refere a intervenções clínicas fundamentadas na análise experimental do comportamento e no Behaviorismo Radical de Skinner que se concentram na análise do comportamento verbal na relação terapeutacliente e na análise dos comportamentos privados considerando sua causalidade externa A psicoterapia analítica funcional FAP e a terapia de aceitação e compromisso ACT são alguns modelos sistematizados de terapia analíticocomportamental Marçal 2005 A intervenção a ser adotada não depende de definir o modelo mais eficaz mas de delinear as estratégias mais apropriadas a cada caso a partir da análise das relações comportamentais nos níveis filogenético ontogenético e cultural e do entrelaçamento dessas relações Ferreira Tadaiesky Coelho Neno Tourinho 2010 Em princípio conforme Ferster1973 qualquer terapia verbal beneficiaria o cliente em depressão porque aumenta a frequência de interação 317 social o que pode ser reforçador por si mesmo e expõe na relação com o terapeuta os comportamentos habituais e suas possíveis consequências aversivas Além disso quando há histórico de abuso ou negligência conversar sobre essas vivências pode contribuir para a extinção das respostas emocionais a elas associadas e para a formação de uma nova compreensão de suas causas fazendo as vítimas de abuso perceberem que tais vivências não resultavam de seus comportamentos e assim terem seus comportamentos verbais de autopunição enfraquecidos Dougher Hackbert 1994 Para compreender e intervir sobre um Caso clínico de depressão o terapeuta comportamental deverá utilizar a análise de contingências para identificar os padrões comportamentais do cliente e seus efeitos sobre o ambiente físico e social verificando entre outros aspectos a se o pouco acesso a reforçadores se deve a um déficit comportamental ou à baixa emissão de comportamentos b quais são as situações de estimulação aversiva presentes e c qual é o grau de incontrolabilidade dos eventos aversivos Quando se verifica que há um déficit de habilidades sociais por exemplo que impede que o cliente estabeleça interações reforçadoras com seus pares é indicado que se proceda a um treino dessas habilidades Para investigar o comportamento socialmente habilidoso por parte de idosos Carneiro e Falcone 2004 entrevistaram 30 participantes da Universidade Aberta da Terceira Idade da Universidade do Estado do Rio de Janeiro sobre como agiriam em determinadas situações sociais Aqueles que demonstraram maior dificuldade para lidar com as situações que envolviam algum grau de conflito revelaram pouca assertividade A grande dificuldade em dar atenção ao problema alheio denotaria pouca empatia por parte do grupo Situações em que era necessário iniciar uma conversa ou expressar afeto embora ocasionassem respostas habilidosas pela maioria dos entrevistados apontaram dificuldades para 40 da amostra Assim concluem as autoras que aqueles idosos se beneficiariam de um treino de habilidades sociais com o objetivo de desenvolverem especialmente a assertividade e a empatia as quais consideram junto com a capacidade de resolver problemas interpessoais serem as habilidades mais importantes para o sucesso das interações sociais O modo como a estimulação aversiva se configura na vida presente e passada do cliente também gera algumas implicações para a prática clínica Quando se vivenciam situações punitivas lidando com eventos adversos cotidianamente p ex dores dificuldades motoras eou cognitivas críticas e exigências superiores às suas habilidades e sentimentos de malestar tristeza e desânimo é comum 318 que se desenvolvam comportamentos de esquiva como queixas e posturas corporais de tristeza que suspendem temporariamente as consequências desagradáveis proporcionando certo alívio para o cliente porém não atuam de fato sobre a estimulação aversiva não a eliminam nem a reduzem Abreu Santos 2008 Nesse caso poderseia alterar as consequências da esquiva em clínica por meio da análise funcional que demonstraria ao cliente a ineficácia desse comportamento em longo prazo Porém se há controle por parte de operações estabelecedoras tornando as respostas evitativas ainda mais reforçadoras esse esclarecimento seria insuficiente para alterar sua frequência tornandose necessário descobrir junto com o cliente comportamentos que ele possa emitir que sejam incompatíveis com os de fugaesquiva mas capazes de gerar consequências parecidas ou melhores Assim procedese ao reforçamento diferencial de modo que os novos comportamentos se fortaleçam em relação aos habituais comportamentos de fuga até que sejam controlados naturalmente por reforçadores da vida cotidiana Para que isso seja possível e eficaz pode ser necessário um treino de novas habilidades e uma programação que permita a instalação gradual dos novos comportamentos avaliando sempre as consequências que produzem nas diversas interações do cliente com o ambiente Abreu Santos 2008 Por exemplo um terapeuta e sua cliente viúva poderiam ao levantar seus antigos interesses descobrir certo entusiasmo por dança de salão na qual ela nunca havia investido porque o marido não apreciava dança nem concordaria que ela dançasse com outros homens Respostas relacionadas a esse entusiasmo poderiam ser reforçadas gradualmente até que a cliente iniciasse aulas de dança de salão Nesse contexto comportamentos incompatíveis com os comportamentos depressivos provavelmente seriam reforçados a pelo professor pelos parceiros de dança e demais colegas por meio de sorrisos brincadeiras conversas e talvez convites para outras atividades b pelo exercício de uma atividade física prazerosa e c pelo aprendizado de uma nova habilidade Isso poderia repercutir favoravelmente sobre suas interações sociais em outros contextos tornando mais provável que acessasse as pessoas por meio da nova habilidade ou de conversas a ela relacionadas do que por meio de queixas e outras expressões de tristeza Quando na ocasião da terapia se avalia que estimulação aversiva como punição física está em pleno vigor devese analisar o grau de incontrolabilidade da situação pois pode já haver um histórico de tentativas malsucedidas de 319 controlar o comportamento do agressor e novas tentativas provavelmente apenas intensificariam seu comportamento trazendo ainda mais prejuízos ao cliente Clientes nessa situação tendem a não responder sequer a medicações psicoterápicas que amenizam ou suprimem as respostas depressivas pois estas não se relacionam a variáveis biológicas mas a comportamentais isto é é importante que os clientes sejam removidos do ambiente aversivo incontrolável Abreu Santos 2008 Idosos que sofrem maus tratos por parte de parentes ou cuidadores necessitam impreterivelmente ser afastados da situação mesmo que isso implique interferência policial ou judicial Se a estimulação aversiva incontrolável tiver ocorrido na história passada seus efeitos ainda podem estar presentes como autorregras bem estabelecidas quanto à incontrolabilidade dos eventos Automonitoramento das atividades e sua compreensão por meio de análises funcionais ocasionariam discriminações mais precisas pois levariam o cliente a constatar a inconsistência dessas regras na atualidade e à diminuição de respostas condicionadas aumentando a probabilidade de o cliente voltar a emitir comportamentos passíveis de reforçamento positivo Abreu Santos 2008 Nos casos de depressão em que se reconhece extinção isto é uma perda significativa de reforçadores são indicados a exposição gradual aos estímulos condicionados relacionados à perda tanto nas contingências naturais quanto na interação verbal com o terapeuta e o desenvolvimento de um repertório comportamental reforçado positivamente a fim de que o cliente recupere fontes de reforço anteriores à perda sofrida ou descubra novas fontes de reforço Abreu Santos 2008 Se o cliente em questão for uma pessoa idosa as experiências de perda mais comumente citadas são falecimento de pessoas significativas saída dos filhos adultos de casa e aposentadoria que representam o afastamento de fontes de reforço com que o cliente contava durante décadas A aposentadoria por exemplo provoca a perda dos reforços naturais das atividades de trabalho do contato diário com os colegas de uma rotina bem estabelecida e em muitos casos de parte da renda Já no exemplo dado anteriormente de uma cliente viúva interessada em dança de salão a extinção vivida se relacionaria ao falecimento do marido e a dança constituiria essa nova fonte de reforçamento Considerase que esses casos de depressão relacionados a perdas significativas talvez sejam os de mais fácil tratamento e a de menor taxa de remissão chegando o DSMIV a afirmar que há remissão espontânea em até um ano Para a Análise do Comportamento essa remissão sem tratamento em alguns casos se deve às contingências socioculturais que exigem que a pessoa volte a 320 atuar nos mais diferentes contextos e à história passada dessa pessoa de se comportar diferentemente de uma pessoa deprimida isto é ela já dispôs em seu repertório de comportamentos que geraram reforços Abreu Santos 2008 tornando para ela mais fácil e mais provável se comportar assim do que para pessoas que nunca dispuseram desses comportamentos Quanto às exigências socioculturais é preciso lembrar que não são tão bem definidas para idosos quanto para os outros grupos etários assim depois de um período de luto jovens e adultos são forçados a reassumirem seus compromissos com o estudo o trabalho a família e outras instâncias em que estiverem envolvidos O mesmo poderá não ocorrer com o idoso pois além de poder não ter compromissos que exijam sua atuação as contingências culturais que vigoram para esse grupo etário promovem a aceitação de sua inatividade dependência e tristeza Por outro lado um idoso com habilidades sociais e com repertório comportamental amplo e variado tende a retomar gradualmente suas atividades e restabelecer contato com reforçadores com mais facilidade do que outra pessoa de qualquer faixa etária de repertório mais limitado Outras ocorrências comumente associadas à depressão são pensamentos de autocrítica e sentimentos de tristeza frustração entre outros os quais são interpretados como indícios de um transtorno psicológico levando as pessoas a empreenderem várias tentativas para se livrarem deles e a procurarem muitas vezes por terapia com esse fim Porém esses eventos privados como já discutido são produtos de relações funcionais estabelecidas com o ambiente tal qual se dá com os comportamentos manifestos e portanto não são causas da depressão que se combatidos levariam à sua cura Assim as tentativas de eliminálos corroboram a ideia de que seriam causas e os tornam mais resistentes Hayes Pistorello Biglan 2008 Dougher e Hackbert 1994 descrevem um Caso clínico em que a cliente se descrevia como deprimida e relatava choro e sentimentos de tristeza e carência além de um crescente desinteresse pelos amigos dificuldade de concentração quanto aos estudos e frustração com o relacionamento amoroso A intervenção bemsucedida baseouse em procedimentos da ACT Hayes Strosahl Wilson 1999 e da FAP Kohlenberg Tsai 19912001 para auxiliar a cliente a respectivamente aceitar seus eventos privados e atingir os objetivos que considerava importantes O ponto fundamental da ACT é justamente promover a aceitação dos eventos privados como ocorrências naturais em dado contexto de vida que não impedem o cliente de viver experiências significativas se aprender a simplesmente observálos em vez de se esforçar para controlálos Dougher Hackbert 321 1994 Essa aceitação se reflete no enfraquecimento dos comportamentos de esquiva na medida em que o cliente aprende a distinguir ele mesmo de seus comportamentos tornando mais aceitáveis os sentimentos indesejáveis reconhece que as estratégias de controle desses sentimentos são inúteis e prejudiciais e comprometese com a mudança dos comportamentos manifestos Brandão 1999 Estudos sobre a eficácia da ACT no tratamento da depressão apontaram que pacientes deprimidos a ela submetidos apresentaram redução significativa dos comportamentos de esquiva aumento da aceitação do problema e aumento dos comportamentos de autoconfiança Cardoso 2011 Na FAP por sua vez considerase que o cliente se comporta em relação ao terapeuta de maneira similar à que se comporta em relação a outras pessoas significativas Abreu 2006 Kohlenberg Tsai 19912001 assim são analisadas as interações clienteterapeuta para identificar e modelar comportamentos clinicamente relevantes CRBs Dougher Hackbert 1994 Os CRBs são classificados em três tipos CRB1 aqueles que são identificados como prejudiciais ao cliente e deverão ser enfraquecidos ao longo da relação terapêutica CRB2 aqueles que são considerados adequados para que o cliente atinja seus objetivos e portanto deverão ser fortalecidos e CRB3 aqueles que implicam interpretar seus próprios problemas quando aprendem a aplicar análises funcionais Durante as sessões são estabelecidas ocasiões para a emissão de comportamentos considerados prejudiciais de modo a permitir a modelagem de comportamentos que sejam incompatíveis com eles Assim a eficácia do modelo depende da programação da generalização do novo repertório do contexto clínico para o cotidiano do cliente São alguns efeitos dessa abordagem nos casos de depressão relações sociais mais gratificantes retorno a algumas atividades que haviam sido abandonadas e aumento de relato de experimentação de prazer em diferentes atividades Cardoso 2011 Outro modelo clínico que tem sido empregado para intervir em casos de depressão é a Ativação Comportamental BA que visa a diversificar o repertório comportamental do cliente e promover situações de resolução de problemas com a finalidade de aumentar seu contato com contingências reforçadoras O cliente aprende a usar a análise funcional para interpretar os próprios comportamentos descrevendo especialmente como são consequenciados em curto médio e longo prazo de modo a constatar sua ineficácia no enfrentamento da depressão Cardoso 2011 Outras estratégias são modelagem ensaio comportamental ensaio verbal das tarefas propostas e uso de diário para registrar as atividades e avaliálas segundo domínio gratificação 322 sentida durante o desempenho e prazer sentimentos de apreciação entretenimento ou diversão diante de uma dada atividade Abreu 2006 Um estudo iniciado em 1999 envolvendo 241 pacientes demonstrou a eficácia da BA ao comparar os resultados entre aqueles submetidos a esse modelo clínico à terapia cognitivocomportamental ou ao uso de paroxetina Constatouse que nos casos de depressão moderada a grave a BA e o uso de medicação geraram melhores resultados do que a terapia cognitivo comportamental por semana de tratamento não havendo diferenças significativas entre elas Porém no grupo que usou a medicação foi alta a taxa de recaída após sua interrupção Isso não prova que alterações dos pensamentos disfuncionais um dos focos da intervenção cognitivocomportamental sejam irrelevantes mas evidencia que as técnicas comportamentais da BA são adequadas para o tratamento da depressão maior Abreu 2006 Apesar das diferenças entre os modelos clínicos analíticocomportamentais quanto à ênfase dada a algumas técnicas segundo o maior ou menor enfoque sobre determinado aspecto da depressão todos eles implicam discriminar os estímulos mantenedores dos comportamentos depressivos instalar ou fortalecer comportamentos incompatíveis especialmente as habilidades sociais e aumentar a participação do cliente em contingências reforçadoras Portanto a decisão de empregar um modelo específico ou uma combinação deles dependerá de o terapeuta avaliar as especificidades de cada caso considerando a história de vida eventos recentes e até mesmo as condições gerais de saúde do cliente No caso do cliente idoso verificar seu estado de saúde por meio de questionamentos ao próprio cliente ou de contato com médico geriatra ou de outra especialidade é um cuidado ainda mais aconselhável em razão de haver maior possibilidade de existirem uma ou mais condições orgânicas p ex dores dificuldades motoras ou cognitivas ou uso de medicações p ex psicotrópicos capazes de interferir sobre seu repertório comportamental Sugerese também especial atenção a possíveis contingências de extinção tendo em vista a maior probabilidade conforme citado anteriormente de perdas significativas nessa faixa etária envolvendo morte de pessoas queridas saída dos filhos de casa e aposentadoria Quanto aos casos em que se verifica que o cliente idoso não apresenta um quadro de depressão mas ainda assim apresenta diminuição de participação em algumas atividades inclusive sociais e aumento de comportamentos de dependência os mesmo procedimentos e cuidados poderão ser empregados pelo terapeuta analíticocomportamental Ademais sendo ou não caso de depressão e 323 considerando que a família talvez seja o grupo social com o qual o idoso mais interage e portanto o grupo que mais consequencia seus comportamentos pode ser útil especialmente se houver algum comprometimento cognitivo por parte do cliente envolver a família no tratamento Isso pode levála a compreender melhor os comportamentos do familiar idoso e a constatar como seus próprios comportamentos os da família podem contribuir para enriquecer o repertório desse familiar de modo a melhorar sua qualidade de vida e terem uma convivência mais gratificante Essa melhor compreensão baseada na análise de contingências pode prevenir sentimentos de desconforto e reações punitivas por parte da família diante dos novos comportamentos do idoso Isso foi ilustrado no filme analisado por Albuquerque e Melo 2014 por meio das interações entre o personagem Jake e sua esposa quando ele retorna de uma hospitalização Antes de conseguir se relacionar com o marido de forma mais reforçadora ela experimenta uma desorganização em seu repertório comportamental não sabe como agir acentuação de respostas que antes eram reforçadas por Jake reclama e ridiculariza suas mudanças de comportamento e respostas emocionais sente medo e insegurança Além da intervenção clínica individual devese considerar também a possibilidade de que intervenções em grupo possam ser úteis pois o comportamento social é naturalmente mais evocado em grupo logo há mais oportunidades para se consequenciar as respostas dos idosos Dougher Hackbert 1994 e para se promover análises funcionais das interações sociais Além disso o grupo poderá prover interações entre pessoas que vivenciam situações semelhantes contribuindo para o desenvolvimento de estratégias para o enfrentamento de preconceitos com relação à depressão ou ao envelhecimento de perdas significativas e de outras situações aversivas Além dos contextos clínico e familiar os princípios comportamentais também podem ser aplicados no contexto institucional em ILPs por exemplo Burgio e Burgio 1986 apresentam estudos que apontam que a os maiores problemas comportamentais de idosos nessas instituições são de dependência mobilidade e incontinência b são baixas as taxas de interação social e de engajamento nas diversas atividades e c os cuidadores reforçam os comportamentosproblema especialmente os de dependência mas não percebem essa influência Para os autores duas estratégias podem prevenir ou reduzir essas ocorrências ensinar técnicas de autogestão do próprio comportamento para 324 idosos e inserir a Análise do Comportamento na formação de cuidadores e outros profissionais de saúde A autogestão além de ter o benefício adicional de poder ser adaptada pelo próprio cliente a outras dificuldades depois de devidamente aplicada a um comportamento específico já se mostrou eficaz em diferentes situações Por exemplo o uso de automonitoramento agendamento de idas ao banheiro e biofeedback levou à redução altamente significativa dos casos de incontinência em um grupo de idosos Já um treinamento em Análise do Comportamento tornaria os profissionais de saúde mais aptos a compreender as contingências de que participam os comportamentosproblema perceber como suas respostas podem favorecer ou desfavorecer a manutenção desses comportamentos ensinar aos idosos técnicas de autogestão comportamental seja no âmbito das ILPs ou em visitas domiciliares Dessa forma muitos idosos institucionalizados poderiam voltar a morar na comunidade e outros atingiriam um grau mais elevado de habilidades funcionais Alguns estudos demonstraram o aumento da mobilidade o aperfeiçoamento da autoalimentação e a diminuição da incontinência a partir do reforçamento do comportamento independente Outros estudos examinaram os efeitos de características físicas do ambiente p ex distribuição do mobiliário sobre a interação social e outros comportamentos Sugerese ainda que intervenções analíticocomportamentais afetariam o consumo de psicotrópicos porque muitas vezes são prescritos para controlar problemas de comportamento Diante de tantas possibilidades de aplicação e de pesquisa Burgio e Burgio 1986 falam em gerontologia comportamental como uma especialidade da Análise do Comportamento que tem se consolidado a partir da década de 1980 E mesmo ponderando que promover a ampliação comportamental de alguns idosos pode não parecer proporcionar a mesma gratificação que o trabalho com crianças pois o usufruto das novas habilidades pode não perdurar em razão da menor expectativa de vida ou da ocorrência de alguma debilidade orgânica consideram que é um campo promissor porque pode contribuir significativamente com a qualidade de vida de muitas pessoas idosas CONSIDERAÇÕES FINAIS Os sintomas depressivos apresentados por idosos decorrem em grande parte de contingências ontogenéticas similares às vivenciadas por pessoas deprimidas de qualquer idade e de contingências culturais que ditam como tratálos Não se questiona aqui a existência de depressão entre idosos Porém o que se pretendeu 325 destacar é que a depressão apresentada por idosos em seus aspectos comportamentais é em grande parte produto de uma concepção cultural de velhice A provável diminuição de renda a pouca oportunidade de se ocupar com atividades significativas após a aposentadoria e os comportamentos de familiares e cuidadores que favorecem a dependência por parte dos idosos são exemplos de como a sociedade ignora o bemestar dessas pessoas ou carece de informações que contribuam para políticas sociais eficazes e mudanças de comportamento na interação com idosos que possam beneficiálos A Análise do Comportamento ao reconhecer uma velhice comportamental sem negar ou subestimar o envelhecimento biológico revela contingências ontogenéticas e culturais que concorrem para a fragilização prematura de pessoas idosas mas também fornece informações e tecnologia que viabilizam a prevenção a amenização ou a eliminação de manifestações como perda de interesse ou prazer por algumas atividades isolamento social sentimentos de tristeza e desânimo e comportamentos de dependência nos mais diversos contextos p ex de saúde educação entretenimento ocupacional familiar ou nas instituições de longa permanência sejam essas manifestações atribuídas ao envelhecimento ou à depressão Nas intervenções analíticocomportamentais a análise de contingências tanto as presentes na história de vida do cliente quanto as que vigoram no momento da intervenção permanece como instrumento indispensável para se compreender como os comportamentosproblema de cada cliente se instalaram e se mantêm A partir dessa avaliação inicial podese optar pela abordagem comportamental clínica mais adequada Pode ser necessária em alguns casos a atuação do analistacomportamental junto a familiares e profissionais que interagem com o cliente idoso a fim de conscientizálos sobre as relações comportamentais implicadas nessas manifestações Em suma examinar como envelhecimento e depressão se articulam sob a ótica da Análise do Comportamento permite não apenas aos analistas do comportamento mas a outros psicólogos outros profissionais de saúde e de outros contextos além de familiares atentarem para como variáveis da história de vida e da cultura vigente contribuem para o desenvolvimento de muitos dos sintomas atribuídos a esse amplo diagnóstico de depressão Da mesma forma como participam da instalação e manutenção desses comportamentos podem participar do seu enfraquecimento e do desenvolvimento de respostas mais adaptativas que aumentem a qualidade de vida dos idosos em geral e dos idosos deprimidos especialmente Ademais investir na qualidade de vida dos idosos 326 repercute diretamente sobre seus relacionamentos e por conseguinte sobre a qualidade de vida dos que os cercam REFERÊNCIAS Abreu P R 2006 Terapia Analíticocomportamental da Depressão Uma antiga ou uma nova ciência aplicada Revista Psiquiatria Clínica 336 322328 Abreu P R Santos C E 2008 Behavioral models of depression A critique of the emphasis on positive reinforcement International Journal of Behavioral Consultation and Therapy 42 130145 AcostaOrjuela G M 2002 Os idosos e a mídia Usos representações e efeitos In E V Freitas L Py A L Neri F A X Cançado M L Gorzoni S M Rocha Orgs Tratado de Geriatria e Gerontologia pp 981989 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Albuquerque A R Melo R M 2014 Meu pai uma lição de vida Análise de contingências durante a velhice In M R Ribeiro A K C R deFarias Orgs Skinner vai ao cinema Vol 2 pp 134165 Brasília Instituto Walden4 Baltes M M Silverberg S 1995 A dinâmica dependênciaautonomia no curso de vida In A L Neri Org Psicologia do Envelhecimento pp 73110 Campinas Editora Papirus Batista A S Jaccoud L B Aquino L ElMoor P D 2009 Envelhecimento e dependência Desafios para a organização da proteção social Brasília Ministério da Previdência Social Bijou S W 1995 Behavior Analysis of Child Development Reno Context Press Blay S 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Rio de Janeiro Ipea Cardoso L R D 2011 Psicoterapias comportamentais no tratamento da depressão Psicologia Argumento 29 67 479489 Carneiro R S Falcone E M O 2004 Um estudo das capacidades e deficiências em habilidades sociais na terceira idade Psicologia em Estudo 91 119126 Del Prette Z Del Prette A 1999 Psicologia das habilidades sociais Terapia e educação Petrópolis Vozes 327 Dougher M J Hackbert L 1994 A behavioranalytic account of depression and a case report using acceptancebased procedures The Behavior Analyst 172 321334 Erikson E H Erikson J 1998 O ciclo da vida completo Porto Alegre Artes Médicas Ferreira D C Tadaiesky L T Coelho N L Neno S Tourinho E Z 2010 A interpretação de cognições e emoções com o conceito de eventos e a abordagem Analíticocomportamental da ansiedade e da depressão Revista Perspectivas 12 419 Ferster C B 1973 A functional analysis of depression American Psychologist 2810 857870 FortesBurgos A C G Neri A L 2010 Enfrentamento de eventos estressantes e 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especial temática 157176 329 11 Protocolo interdisciplinar para acolhimento a gestantes usuárias de drogas em hospital terciário Marina Kohlsdorf Maria Marta N de Oliveira Freire Valéria de Oliveira Costa Marjorie Moreira de Carvalho A dependência química do crack tem se tornado um grave problema na saúde pública brasileira De modo especial a população de gestantes usuárias dessa droga tem sido um grupo de extremo risco tendo em vista que a ingestão da substância causa prejuízos não apenas à mãe mas especialmente à criança em desenvolvimento intrauterino A literatura em Análise do Comportamento apresenta proposições interessantes sobre a dependência química porém os estudos são majoritariamente propostas teóricas ou investigações com modelos animais Este capítulo apresenta a análise de um programa de acolhimento a gestantes usuárias de crack implementado ao longo de dois anos em um hospital terciário da rede pública de saúde do Distrito Federal Inicialmente dados epidemiológicos e subsídios da literatura em Psicologia do Desenvolvimento Humano são descritos para caracterizar o cenário do uso de crack durante a gestação Em seguida as autoras descrevem a o perfil sociodemográfico e epidemiológico de 80 gestantes usuárias de drogas que foram acolhidas ao longo de dois anos de trabalho em hospital terciário e b o protocolo interdisciplinar de acolhimento a esse público formulado ao longo desse período Por fim apresentamse algumas formulações comportamentais acerca da dependência química na gestação tendo por base os dados apresentados e as reflexões da equipe sobre as macrocontingências de ordem biopsicossocial envolvidas na 330 compreensão do fenômeno Pretendese enfatizar que a dependência química se estabelece essencialmente a partir de um processo de aprendizagem operante e não apenas como uma resposta filogenética do organismo aspecto que proporciona ampliar as intervenções tradicionais reducionistas e farmacológicas para propostas preventivas e terapêuticas com cunho psicossocial O CRACK COMO QUESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA O crack é uma droga desenvolvida a partir da dissolução da cocaína resultando em uma forma inalatória que age 10 vezes mais rápido no organismo e ativa de forma exagerada os sistemas de recompensa cerebral Araujo Laranjeira Dunn 1998 FajemirokunOdudeyi Lindow 2004 Kuczkowski 2002 De fato essa substância tal como qualquer psicotrópico é caracterizada como um reforçador primário imediato ao bloquear a recaptação de dopamina norepinefrina e serotonina no trato mesolímbicomesocortical gerando consequentemente sintomas de reforço positivo de intensa magnitude aumento da capacidade física aumento da autoestima aumento do desejo sexual bastante euforia prazer efeitos estimulantes ao Sistema Nervoso Central e efeitos anestésicos Araujo et al 1998 FajemirokunOdudeyi Lindow 2004 Kuczkowski 2002 MartinsCosta et al 2013 Além do intenso prazer promovido pelo crack seu baixo custo financeiro aumenta o poder de disseminação razão pela qual tem se tornado um grave problema de saúde pública que demanda atenção multiprofissional e estudos sistemáticos sobre os contextos promotores do aumento dos níveis de dependência Alles et al 2013 outubro Best Segal Day 2009 Costa Soibelman Zanchet Costa Salgado 2012 Marques Ribeiro Laranjeira Andrada 2012 Yamaguchi Cardoso Torres Andrade 2008 A dependência química é caracterizada pela elevada frequência e quantidade do uso de substâncias embasadas em pelo menos três dos seguintes comportamentos característicos compulsão uso da substância para atenuar a abstinência dificuldade de controle no uso tolerância física consumo em qualquer ambiente ou horário perda de prazeres ou interesses para além da droga retorno após períodos breves de abstinência e persistência do abuso mesmo diante dos prejuízos psicossociais físicos e laborais Organización Mundial de la Salud 1990 De modo especial a população gestante tem sido um dos alvos das políticas públicas brasileiras para enfrentamento ao crack tendo em vista que o consumo da droga pela gestante traz prejuízos importantes 331 ao feto e que a gestação é um período de intensas mudanças na vida daquela que se torna mãe constituindo um momento oportuno para modificar o padrão de uso de drogas Alencar Alencar Junior Matos 2011 Alles et al 2013 Best et al 2009 Brasil 2014 MartinsCosta et al 2013 Matos Mello Colombo Melo 2011 Renner Gottfried Welter 2012 Yamaguchi et al 2008 A literatura destaca o aumento importante na prevalência de uso das drogas ilícitas na população gestante ao longo da última década Atualmente estimase que 5 das mulheres grávidas façam uso de alguma substância entorpecente Bhuvaneswar Chang Epstein Stern 2008 Havens Simmons Shannon Hansen 2009 MartinsCosta et al 2013 Yamaguchi et al 2008 Estimase que 70 dos usuários de cocaína eou crack se concentre nas Américas sendo que atualmente o Brasil é considerado o maior mercado de consumo na América do Sul United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention 2001 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E PSICOSSOCIAIS DAS GESTANTES USUÁRIAS DE CRACK Apesar da relevância do tema existe uma lacuna relacionada a dados brasileiros sobre o perfil clínico e sociodemográfico de gestantes usuárias de crack bem como acerca de intervenções sistemáticas no acolhimento dessa demanda Estudos internacionais revelam perfis epidemiológicos e sociais característicos de gestantes usuárias de drogas ilícitas em especial crack A associação com doenças sexualmente transmissíveis como sífilis e aidsHIV é um elemento bastante frequente com presença estimada entre 184 a 284 das gestantes usuárias Alles et al 2013 outubro Bello Costa Diniz Silva Nascimento 2013 outubro Carlini Galduróz Noto Nappo 2006 Costa et al 2012 Holztrattner 2010 Esse dado pode estar relacionado à intensa situação de vulnerabilidade social associada à população de gestantes usuárias que em geral tem uma história de vida marcada por diversos tipos de violências prostituição pobreza intensa roubos abandono familiar e ausência de suporte social Addis Moretti Syed Einarson Koren 2001 Costa et al 2012 Fiocchi Kingree 2000 Havens et al 2009 Holztrattner 2010 Outro aspecto relevante associado ao uso de drogas por gestantes é a baixa escolarização em torno de seis anos de escolaridade apenas e também a situação profissional geralmente caracterizada pelo desemprego que pode chegar a 80 dessa população Costa et al 2012 Terplan Ramanadhan 332 Locke Longinaker Lui 2015 Oliveira Bellasalma Ballani Lira Santana 2009 dezembro A literatura mostra variabilidade na idade em que as gestantes começaram a utilizar substâncias psicoativas e os estudos têm referido uso inicial de drogas na adolescência Best et al 2009 Costa et al 2012 Terplan et al 2015 Uma preocupação adicional nas intervenções com essa população consiste no uso de múltiplas drogas geralmente crack cocaína álcool maconha tabaco merla e solventes condição comum em gestantes usuárias de drogas Costa et al 2012 Holztrattner 2010 Oliveira et al 2009 dezembro A exposição dos bebês ao uso de crack durante a gestação O consumo de substâncias psicoativas durante a gestação pode levar a alterações do desenvolvimento do bebê com consequências físicas cognitivas e comportamentais para toda a vida tendo em vista que as drogas ultrapassam a barreira placentária e hematencefálica em concentrações menores do que a proporção ingerida pela mãe mas ainda assim causando prejuízos graves e irreversíveis ao feto Cain Bornik Whiteman 2013 Embora existam controvérsias sobre a extensão de prejuízos ao bebê tendo em vista a quantidade de variáveis socioambientais e psicossociais envolvidas há relações convincentes entre o uso de cocaína crack e prejuízos ao bebê pois o uso de drogas afeta diretamente a formação cerebral e a organogênese do feto Frankfurt Ramirez Friedman Luine 2011 Marques et al 2012 Matos et al 2011 Renner et al 2012 Diversos estudos apontam prejuízos graves ao bebê cuja mãe faz uso de drogas durante a gravidez A prematuridade e o baixo peso ao nascer estão entre as principais dificuldades ao nascimento com índices de ocorrência entre 15 e 44 dos casos Alencar et al 2011 Burgdorf Dowell Chen Roberts Herrell 2004 FajemirokunOdudeyi Lindon 2004 Kessler Pechansky 2008 MartinsCosta et al 2013 Marques et al 2012 Matos et al 2011 Oliveira et al 2009 Renner et al 2012 Yamaguchi et al 2008 Outras complicações importantes incluem anomalias congênitas necessidade de reanimação cardiorrespiratória dificuldades respiratórias doenças sexualmente transmissíveis adquiridas congenitamente abstinência do bebê ao crack e morte intrauterina ou logo após o nascimento Alencar et al 2011 Alles et al 2013 outubro Burgdorf et al 2004 FajemirokunOdudeyi Lindon 2004 Kessler Pechansky 2008 MartinsCosta et al 2013 Marques et al 333 2012 Matos et al 2011 Oliveira et al 2009 Renner et al 2012 Yamaguchi et al 2008 Somamse a essas complicações prematuridade crescimento inadequado à idade gestacional microcefalia agenesia de corpo caloso e baixo peso ao nascer Alencar et al 2011 MartinsCosta et al 2013 Marques et al 2012 Yamaguchi et al 2008 Algumas condições sociodemográficas e psicossociais têm sido apontadas como protetivas à saúde do bebê promovendo condições melhores ao nascimento De modo especial a realização de acompanhamento prénatal e a escolaridade elevada são associadas ao melhor peso do bebê e nascimento a termo FajemirokunOdudeyi Lindon 2004 Fiocchi Kingree 2000 Dados sobre alterações cognitivas e comportamentais em longo prazo ainda são controversos tendo em vista a escassez de estudos longitudinais e a dificuldade em compreender o papel de muitas variáveis socioambientais no desenvolvimento da criança Alguns estudos porém destacam que crianças nascidas de mães que usaram crack são menos amamentadas aproveitam menos os serviços de saúde utilizam mais serviços de proteção infantil e frequentemente não são criadas pela mãe biológica Marques et al 2012 Além disso existem indícios de prejuízos na aprendizagem cognitiva memória inteligência e atenção lentidão na aquisição da linguagem crescimento menor em estatura e comportamentos pouco adaptativos em especial agressividade maior depressão e menor autocontrole Alencar et al 2011 Kessler Pechansky 2008 Matos et al 2011 Marques et al 2012 Essas dificuldades em médio e longo prazo podem constituir fatores de risco ao vínculo afetivo entre mãe e filho tendo em vista intensas demandas de cuidados à criança ao longo de vários anos de vida subsequentes à gestação Alencar et al 2011 Destacase portanto que a atenção e o acolhimento humanizados à gestante usuária de crack e outras drogas são de especial importância em termos de humanização prevenção e promoção de saúde em psicologia pediátrica pois esse pode se tornar o primeiro momento em que aquela criança e sua mãe podem receber orientação suporte e acolhimento Brasil 2004 Deslandes 2004 Por outro lado em função de contingências psicossociais gestantes em situação de dependência química e vulnerabilidade social apresentam dificuldades na adesão ao prénatal dificultando esse acolhimento Alencar et al 2011 Matos et al 2011 MartinsCosta et al 2013 Kessler Pechansky 2008 Renner et al 2012 Yamagauchi et al 2008 O investimento em intervenções psicossociais destinadas a essa população pode contribuir para um perfil de crianças mais saudáveis e por sua vez a gestação pode ser um momento também preventivo 334 contra danos ao desenvolvimento adulto dessa gestante tendo em vista as mudanças intrínsecas relacionadas à chegada de um bebê no binômio mãefilho Uso do crack e vínculo mãebebê O Estatuto da Criança e do Adolescente ECA Lei 8069 1990estabelece em seu Artigo 19 Capítulo III que toda criança ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua família e excepcionalmente em família substituta assegurada a convivência familiar e comunitária em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias entorpecentes Tal código menciona ainda que a sociedade civil e os serviços de atendimento ao infante devem ser protetores dessa população aspecto que ressalta a importância de um acolhimento humanizado que possa promover a saúde biopsicológica tanto da mãe quanto de seu bebê Iniciativas de proteção à criança incluem estudos técnicos por equipes jurídicas especializadas para analisar qual situação de cuidados pode ser mais saudável para o bebê recémnascido permanecer com sua mãe biológica ser adotado provisoriamente por familiares ou ser abrigado em instituições de cuidados para aguardar tentativas maternas de reversão da guarda ou a depender do caso a adoção livre A literatura nacional aponta que as dificuldades maternas para se manter em abstinência durante a gravidez implicam muitas vezes perda da guarda legal por parte da genitora em cerca de apenas 35 dos casos a mãe biológica permanece com a criança e em cerca de 7 dos casos o bebê não permanece sob tutela de sua genitora nem é acolhido por familiares da puérpera sendo então conduzido a abrigos Alles et al 2013 outubro Oliveira et al 2009 dezembro Nesse quesito a questão do apego e do estabelecimento de vínculo mãebebê se torna crucial A literatura em Psicologia Pediátrica e Psicologia Evolutiva é unânime em destacar que o processo de vinculação e estabelecimento mútuo de apego entre mãebebê é decisivo para estabelecer o contato inicial da criança com o novo ambiente extrauterino sendo crucial no estabelecimento de repertórios comportamentais da díade1 De fato o apego a uma figura de referência geralmente mas não obrigatoriamente a mãe biológica não apenas é essencial à sobrevivência do recémnascido mas também estabelece as primeiras aprendizagens relativas à interação afetiva com o ambiente social ao seu redor Estudos apontam evidências bastante concretas sobre repercussões do abandono 335 ou de vínculos frágeis sobre o desenvolvimento em longo prazo da criança resultando em repertórios de habilidades sociais ineficientes e pouco adaptativos A gestação é um período de intensas mudanças biopsicossociais na vida da gestante correspondendo a um momento oportuno para modificar o padrão de uso de drogas a partir da motivação para a maternidade e do vínculo afetivo com o bebê Best et al 2009 Brasil 2014 Renner et al 2012 Por outro lado tornase essencial compreender a criança como um sujeito ativo em desenvolvimento que não deve servir ao único propósito existencial de se constituir como ponto de mutação para a gestante Silva comunicação pessoal 2014 Propõese então o debate ponderado e necessário sobre funções do apego para mãe e bebê nessas condições Um aspecto crucial acerca desse primeiro vínculo diz respeito à amamentação atividade primária de apego Böing Crepaldi 2004 Brum Schermann 2004 Tendo em vista que substâncias psicotrópicas são passadas ao recémnascido via leite materno há intensa discussão sobre incentivar a amamentação e consequentemente o vínculo mãebebê ou suspender essa amamentação considerando possibilidades de intoxicação da criança Alencar et al 2011 Os benefícios fisiológicos do leite materno ao recémnascido são inegáveis porém somase a essa questão uma necessária discussão sobre questões éticas relativas à guarda legal amamentação e vínculo uma puérpera que não permanecerá com a guarda do bebê deve ser estimulada a amamentar e formar relação de apego Não seria extremamente aversivo para a criança e para sua mãe formar um vínculo a partir da amamentação que será interrompido em seguida A literatura nacional e internacional não apresenta dados sobre essa complexa problemática Apenas o estudo de Alles e colaboradores 2013 outubro descreve que 534 dos bebês tiveram alta hospitalar recebendo aleitamento materno 519 dos casos receberam alta e ficaram aos cuidados de outro familiar 48 foram adotados e 67 foram institucionalizados Concluindo a discussão sobre incentivo à amamentação como promotora do vínculo mãebebê em contexto de dependência química permanece sem previsão de consenso científico Considerando a complexidade de variáveis envolvidas no contexto biopsicossocial de dependência química descrevese a seguir uma proposta de protocolo para acolhimento desenvolvido em hospital terciário como uma possibilidade de compreender o uso de drogas na gestação a partir de uma análise funcional molar pautada nos pressupostos da Análise do Comportamento 336 Breve descrição do método O Hospital MaternoInfantil de Brasília HMIB se tornou referência distrital para o tratamento de gestantes usuárias de crack e outras drogas a partir de maio de 2012 Entre esse período e setembro de 2014 foram acolhidas 80 gestantes nessa condição que foram acompanhadas por uma equipe interdisciplinar formada por uma psicóloga uma assistente social e duas psiquiatras As gestantes apresentavam história de uso atual eou pregresso de crack cocaína e outras drogas Foram encaminhadas ao HMIB por outras instituições 49 encaminhadas por Centros de Atenção Psicossocial CAPS 20 por comunidades terapêuticas independentes 6 por Centros de Referência Especializada em Assistência Social CREAS 20 por outras clínicas e 5 procuraram espontaneamente o serviço Dados sociodemográficos e psicossociais das gestantes foram coletados pela equipe interdisciplinar ao início do acolhimento que incluiu acompanhamento sistemático à paciente enquanto permaneceu internada Esse levantamento e publicação de dados documentais foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Distrito Federal em 7 de dezembro de 2014 sob número 902260 As características sociodemográficas obtidas foram analisadas a partir de sua frequência simples e respectiva porcentagem além de associações inferenciais univariadas entre as variáveis Considerando o tamanho da amostra e dos grupos testes não paramétricos foram escolhidos para a análise inferencial testes ShapiroWilk para normalidade das curvas indicaram p 005 Para relações entre variáveis contínuas o teste de correlação de Spearman foi utilizado Associações entre características contínuas e variáveis categóricas com dois grupos ou com três grupos foram analisadas respectivamente pelos testes de MannWhitney e KruskalWallis Comparações entre variáveis categóricas foram realizadas a partir do teste chiquadrado Para todas as análises foi adotado valor de significância estatística p 005 Além disso foram incluídos na análise dados de registro escrito do acompanhamento psicológico estabelecido para as gestantes caracterizadas neste estudo A inclusão desses dados obedece a normas de confidencialidade e tem por objetivo auxiliar na caracterização qualitativa das mulheres acompanhadas pelo serviço e possibilitar análises reflexivas sobre formulações comportamentais relacionadas à dependência química a partir de casos mais ilustrativos 337 Perfil sociodemográfico e clínico das gestantes acolhidas A Tabela 111 apresenta características demográficas das gestantes acolhidas pela equipe Destacase a prevalência de mulheres adultojovens com idade prioritariamente entre 18 e 30 anos assim como concentração de escolaridade intermediária e presença de duas gestantes com curso superior dado relevante considerando que o HMIB se insere no serviço público em saúde caracteristicamente utilizado por classes socioeconômicas mais baixas Tabela 111 Características demográficas das gestantes n 80 Características Frequência Porcentagem Idade 14 a 17 anos 5 625 18 a 24 anos 20 25 25 a 30 anos 20 25 31 a 34 anos 15 1875 35 a 40 anos 20 25 MÉDIA DP 28 70 Escolaridade Sem escolaridade 2 25 Ensino fundamental até 8º ano 20 25 Ensino médio 49 6125 Ensino superior 2 25 Não registrada 8 1 Estado civil Solteiraseparada 41 5125 Casadaunião estável 32 40 Não registrado 7 875 Tipo de droga utilizada Crack 60 75 Álcool 42 522 Cannabis 37 4625 Cocaína 24 30 Solvente benzodiazepínico e merla 12 15 Tabaco 25 3125 338 Idade de início do uso 6 a 10 anos 4 5 11 a 14 anos 19 2375 15 a 18 anos 21 2625 19 a 25 anos 9 1125 26 a 32 anos 7 875 Não registrada 20 25 MÉDIA DP 14 60 Encaminhamentos após alta CAPS 31 3875 Conselho Tutelar 8 10 Clínicas NAT ou Consultório na Rua 7 875 Entre as participantes apenas três relataram uso exclusivo de uma droga Cannabis sativa Entre as participantes 46 evadiram ou receberam alta médica antes de encaminhamentos Ressaltase ainda o uso de múltiplas drogas corroborado pela história de reforçamento mostrada pelas participantes que mencionaram em geral o início da dependência a partir do uso de substâncias como tabaco maconha e álcool A idade de início do uso concentrada na adolescência constitui elemento importante para compreender o fenômeno da dependência química Destacase por fim que 46 57 gestantes evadiram do hospital antes de receber alta médica evidenciando as dificuldades de coconstruir entre pacientes e equipe de saúde uma adesão satisfatória ao tratamento A Tabela 112 apresenta características sociais das gestantes acompanhadas A Tabela 112 corrobora vários dados apresentados pela literatura que enfatizam a condição de intensa vulnerabilidade socioeconômica vivenciada por essa parcela da população A quase totalidade de gestantes desempregadas ou com emprego informal somada à situação de renda mensal ausente ou até dois salários mínimos pode sugerir uma contingência social promotora da dependência química como uma fuga eou esquiva de uma realidade aversiva caracterizada muitas vezes pela privação de condições básicas à sobrevivência alimentação moradia e segurança Por outro lado a situação de abuso de substâncias também caracteriza um contexto que dificulta a aquisição e a manutenção de um emprego formal ao prejudicar padrões de funcionamento do organismo ciclo sonovigília motivação e concentração Tabela 112 Características sociais das gestantes n 80 339 Características Frequência Porcentagem Situação laboral Emprego formal 2 25 Emprego informal 11 1375 Desempregada 57 7125 Não registrada 10 125 Renda mensal Sem renda mensal 35 4375 Entre 1 e 2 salários mínimos 29 3625 Entre 3 e 4 salários mínimos 3 375 Não registrada 13 1625 Moradia Situação de rua 28 35 Residência fixa 50 625 Não registrada 2 25 Situação de risco social Sim 52 65 Não 21 2625 Não registrada 2 25 Acompanhamento anterior em Saúde Mental CAPS 23 2875 Comunidades Terapêuticas 10 125 Clínicas particulares para reabilitação 10 125 CREASCRAS 3 375 Sem acompanhamento 28 35 Não registrado 10 125 Rede familiar Sim 38 475 Não 35 4375 Não registrada 7 875 Rede de suporte social não familiar Sim 17 2125 Não 43 5375 Não registrada 20 25 Quantidade de filhos exclui gestação atual Zero ou um 30 375 Dois a quatro 40 40 340 Cinco ou seis 10 125 MÉDIA DP 2 20 Situação de guarda dos outros filhos Com a mãe paciente 8 10 Com familiares avós pais tios 40 50 Situação de abrigamento ou adoção 12 15 Não registrada 20 25 O aspecto relacionado à rede de suporte social majoritariamente fragilizada também é elemento contingencial importante para se compreender a dependência química quase metade das gestantes indicou acompanhamento anterior pelo sistema de saúde porém se encontravam ainda em pleno uso de drogas aspecto que enfatiza a ineficiência do sistema em termos de suporte para promover mudança nos padrões abusivos Além disso apesar dos registros em metade dos casos da presença de uma rede familiar esse dado necessita ser compreendido funcionalmente para cada caso tendo em vista que a presença familiar não garante apoio emocional ou operacional e pode em muitos casos ser um fator de risco para o uso de drogas Ainda acerca da rede de suporte social destacamos a minoria de gestantes que permaneciam com a guarda de seus filhos anteriores em detrimento de uma maioria de mulheres cujas crianças foram retiradas juridicamente do seu contato Por fim a situação de risco social identificada na maior parte dos casos está em acordo com dados de literatura e enfatiza a necessidade premente de compreender a dependência química como fenômeno essencialmente de ordem psicossocial e portanto determinado por elementos contingenciais e não filogenéticos Registros de atendimento das gestantes acompanhadas pela equipe exemplificam situações de risco frequentes nessa população violência conjugal história de abandono na infância intensa e duradoura violência intrafamiliar prostituição envolvimento direto com sistema jurídico em maioria roubos tráfico e assassinato eou envolvimento indireto com crimes em função de autoria do companheiro A Tabela 113 apresenta as condições de saúde das gestantes ao acolhimento Tabela 113 Condição de saúde das gestantes n 80 Características Frequência Porcentagem Quantidade de gestações inclui a atual Uma 15 1875 341 Duas 12 15 Três 13 1625 Quatro 17 2125 Cinco 10 125 Seis 5 625 Sete 2 25 Oito 2 25 Dez 1 125 MÉDIA DP 3 20 Abortos Um 12 15 Dois 6 75 Três 3 375 Características Frequência Porcentagem Filhos falecidos após o nascimento Um 10 125 Dois 2 25 Quatro 2 25 Nove 1 125 Motivo de internação Trabalho de parto 44 55 Desintoxicação 17 2125 Outras condições hipertensão dores ITU 6 75 Não registrado 13 1625 Comorbidades clínicas HIV 5 625 Sífilis 13 1625 Tuberculose 1 125 Hepatite B 1 125 Tempo de internação no HMIB Até uma semana 24 30 Entre uma e quatro semanas 27 3375 Entre um e dois meses 5 625 Mais de dois meses 3 375 Não registrado 21 2625 MÉDIA DP 16 180 A Tabela 113 apresenta dados importantes sobre a condição clínica das gestantes alguns dos quais serão ressaltados Destacase o trabalho de parto 342 imediato como principal motivo de internação aspecto que sugere a necessidade de uma rede de assistência em saúde que possa acolher mais precocemente essa população específica A inserção na atenção básica logo nos primeiros momentos da gestação pode possibilitar à gestante um processo de mudança comportamental mais eficiente com a efetiva preparação para a chegada da criança e vinculação com o bebê A quantidade total de gestações se concentra em valores relativamente baixos e o tempo de internação hospitalar esteve concentrado em poucos dias entre uma semana até um mês Esse dado é de especial relevância na concepção de um protocolo de atendimento considerando que a estadia em internação pode se tornar um fator de risco à saúde da gestante caso seja desnecessariamente prolongada Além da exposição da mulher e do bebê a infecções hospitalares o ambiente terciário em saúde de modo geral oferece um contexto pobre em estimulação o que pode ser deletério na mudança de padrões comportamentais que a abstinência exige A Tabela 114 mostra as condições de saúde dos 56 bebês acompanhados Tabela 114 Condição de saúde dos bebês n 56 Características Frequência Porcentagem Realização de prénatal do bebê acompanhado Sim 18 225 Não 38 475 Problemas ao nascer intercorrências Sim 40 715 Prematuridade 25 447 Reanimação 9 16 Tratamento para sífilis congênita 13 23 Tratamento com ARV 3 55 Abstinência 1 12 Hepatite 1 12 Dificuldades respiratórias 8 143 Sepse 3 55 Convulsão 1 12 Pneumonia 1 12 Máformação 5 9 Óbitos 5 9 Não 16 285 Características Frequência Porcentagem Peso ao nascer 343 Adequado à idade gestacional 31 553 Pequeno para a idade gestacional 25 447 Apgar Dois 1 18 Quatro 1 18 Cinco 3 55 Seis 7 125 Sete 2 36 Oito 14 25 Nove 17 305 Não registrado 11 20 MÉDIA DP 665 168 Situação de guarda após a alta hospitalar Com a genitora 29 57 Com avó ou irmã 7 138 Acolhidos pela Vara da Infância e Juventude 11 215 Dezoito bebês apresentaram múltiplas intercorrências A Tabela 114 evidencia a necessidade premente de um sistema de acolhimento à dependência química na gestação que seja protetivo à criança e preventivo contra complicações ao nascimento Destacamos em concordância com a literatura a ausência de prénatal na maior parte dos casos além da ocorrência majoritária de problemas graves ao nascimento todas essas condições passíveis de prevenção Entretanto mesmo diante de tais intercorrências o peso adequado ao nascer e os índices de Apgar2 se mostraram satisfatórios Ressaltamos ainda a concentração de crianças que permaneceram sob guarda legal de suas genitoras após a alta hospitalar aspecto que mostra mudança na assistência em saúde à gestante usuária de drogas quando se comparam esses dados com as histórias de outras gestações relatadas pelas mães anteriormente descritas na Tabela 113 A Tabela 115 apresenta apenas as associações entre variáveis do estudo que obtiveram significância estatística nos testes de hipóteses univariados Tabela 115 Associações estatisticamente significativas entre as variáveis estudadas Variáveis Coeficiente Valor de significância Idade Número de gestações p 053 p 001 Número de filhos p 047 p 001 344 Idade de início do uso de drogas p 031 p 005 Quantidade de dias internada p 030 p 002 Número de filhos Solteirasdivorciadas média 207 Casadasunião estável média 309 U 380 44900 p 002 Risco social Sim média de gestações 375 Não média de gestações 276 U 380 37800 p 003 Sim idade de início do uso de drogas média 1554 Não idade de início do uso de drogas média 1867 U 380 20850 p 005 Idade Internação por desintoxicação média de idade 2741 Internação por trabalho de parto média de idade 2764 X2 380 613 p 004 Internação por intercorrências média de idade 3433 Guarda de outros filhos Com risco social familiares n 29 e abrigos n 12 X2380 1698 p 001 Sem risco social familiares n 9 e abrigos n 0 Estado civil Casadaunião estável e moradora de rua n 7 X2480 2629 p 001 Casadaunião estável e moradora em residência n25 Emprego Desempregada e em risco social n 40 X2480 969 p 004 Desempregada e sem risco social n 13 Tipo de moradia Moradora de rua sem renda n 24 Moradora de rua com renda n 3 X2180 2434 p 001 Moradora em residência com renda n 29 Moradora em residência sem renda n 11 Moradora de rua com rede familiar n 8 Moradora de rua sem rede familiar n 18 X2180 733 p 005 Moradora em residência com rede familiar n 30 Moradora em residência sem rede familiar n 17 Moradora de rua com risco social n 28 X2480 2766 p 001 Moradora de rua sem risco social n 0 Variáveis Coeficiente Valor de significância 345 Risco social Sem renda e em situação de risco social n 29 X2280 727 p 002 Sem renda e sem situação de risco social n 5 Em risco social e com apoio familiar n 19 X2280 877 p 001 Em risco social e sem apoio familiar n 29 Em risco social e com apoio social n 8 X2280 741 p 002 Em risco social e sem apoio social n 32 Em risco social e com realização de prénatal n 11 X2280 622 p 004 Em risco social e sem realização de prénatal n 36 Rede familiar Com rede familiar e RN prematuro eou PIG n 12 X2180 432 p 003 Com rede familiar e RN sem prematuridadePIG n 26 Motivo da internação Trabalho de parto com RN prematuro eou PIG n 19 Trabalho de parto sem RN prematuro eou PIG n 25 X2280 781 p 002 Desintoxicação com RN prematuro eou PIG n 3 Desintoxicação sem RN prematuro eou PIG n 13 Serão destacados a seguir os resultados mais relevantes apresentados na Tabela 115 O elemento risco social é uma variável decisiva para a compreensão da dependência química enquanto metacontingência3 caracterizada essencialmente pela relação mútua entre variáveis históricas culturais e sociais e portanto pautada em uma concepção operante do processo A maior quantidade de gestações a idade mais baixa do início de uso o desemprego e a perda da guarda dos filhos foram elementos associados ao risco social Tais associações sugerem a necessidade de um cuidado extensivo à população gestante em dependência química que esteja pautado não em explicações apenas filogenéticas ou biologizantes acerca da vulnerabilidade do organismo à droga mas sim em oportunidades sociais para mudança do comportamento operante definidor da dependência química com o estabelecimento de autocontrole para um reforçamento em longo prazo porém de maior magnitude em detrimento da escolha por um reforçamento imediato advindo da droga GarciaMijares Silva 2006 Hart Ksir 2012 Siegel 2005 Protocolo de acolhimento à gestante usuária de drogas PAGU 346 Tendo em vista os dados clínicos e sociodemográficos apresentados foi formulado um protocolo de acolhimento interdisciplinar implementado no serviço a partir de janeiro de 2015 O acrônimo do Programa de Acolhimento à Gestante Usuária de drogas PAGU faz referência ao pseudônimo de Patrícia Rehder Galvão militante política brasileira com múltipla formação profissional e uma das pioneiras no movimento de empoderamento feminino4 Consideramos pois oportuna a conexão tendo em vista a necessidade também de empoderamento termo este entendido aqui como uma possibilidade de atuação mais ativa nas contingências operantes de escolhas em curto médio e longo prazo das gestantes em situação de dependência química acerca de seus cuidados e direitos e necessidade de um sistema de saúde pública respeitoso à condição feminina A Figura 111 mostra o fluxograma do PAGU e em seguida são apresentadas considerações sobre o fluxograma 347 Figura 111 Protocolo de Acolhimento à Gestante Usuária PAGU A primeira etapa Acolhimento corresponde à porta de entrada da gestante no HMIB Esse momento inicial pode ocorrer via centro obstétrico nos casos em que a paciente comparece ao hospital já em trabalho de parto ou com demandas para internação imediata ou ainda e mais desejável a partir da consulta ambulatorial dessa paciente Nessa segunda possibilidade entendese que a gestante é encaminhada por outros locais da rede em saúde hospitais CAPS Unidades Básicas de Saúde etc uma vez detectada a situação de uso de drogas ilícitas Essa proposição tem como objetivo possibilitar à equipe interdisciplinar a sensibilização da gestante quanto à necessidade de mudanças comportamentais relacionadas à dependência a partir de uma melhor formação de vínculo com essa paciente e preparação para a chegada do bebê 348 Na segunda etapa correspondente à Internação tem início o trabalho imediato da equipe interdisciplinar em saúde mental Esse trabalho está estruturado em duas frentes a definição de guarda legal do recémnascido e b Plano Terapêutico A definição de guarda jurídica do bebê está pautada tanto na necessidade de proteção da criança estabelecida pelo ECA Lei 8609 1990 quanto nas possibilidades de vínculo materno como momento de motivação comportamental para processo de independência química A prioridade é manter a guarda da criança com a genitora tendo em vista os argumentos já apresentados acerca da importância do apego para o desenvolvimento humano tanto da criança quanto do adulto Contudo circunstâncias em que a mãe biológica não apresenta condições sociais saudáveis para a sobrevivência do recémnascido p ex situação de rua sem contatos familiares ou rede de suporte ou ainda situações em que a genitora não apresenta um modelo de apego seguro à criança precisam ser analisadas pela equipe com o intuito de operacionalizar uma rede familiar satisfatória de apoio Nesses casos reuniões familiares são convocadas para que se possa realizar um estudo técnico sobre potenciais cuidadores legais à criança respeitando a soberania de decisão dos membros familiares acerca da intenção sobre a guarda Em último caso quando ocorre o abandono da criança no HMIB ou ainda quando nem a mãe biológica nem os familiares apresentam condições de cuidados saudáveis à criança a equipe precisa solicitar intervenção da Vara da Infância e da Juventude do Distrito Federal instituição máxima responsável pela proteção à criança Essa instituição realiza um estudo aprofundado sobre a condição do recémnascido a fim de definir por uma situação de abrigamento do infante A outra fase da segunda etapa corresponde ao Plano Terapêutico que demanda levantamento da rede de suporte sociofamiliar da gestante bem como da rede de suporte em saúde A intervenção farmacológica é realizada estritamente pelas profissionais psiquiatras tendo como principal objetivo o manejo de condições de abstinência e fissura5 Sob o ponto de vista da intervenção comportamental são propostos três objetivos principais a construir em conjunto com a gestante uma análise funcional do uso da droga compreendendo as situações de vulnerabilidade individual que representam fatores de risco e de proteção para o uso b analisar funcionalmente a perspectiva do nascimento da criança verificando expectativas motivação vínculo e planejamentos relacionados à gestação e c construir estratégias para 349 a mudança de comportamento quanto ao uso das drogas enfatizando mecanismos de autocontrole incluindo outros reforçadores ambientais para além do uso de drogas e planejando portanto a prevenção de recaídas A intervenção comportamental está pautada em pressupostos da Análise do Comportamento e será aprofundada na próxima seção Análises funcionais sobre a dependência química a partir dos dados apresentados A terceira e última etapa do PAGU corresponde à Finalização do acompanhamento Esse término do trabalho pode ocorrer de duas formas alta hospitalar da gestante eou do bebê ou a partir da evasão6 da paciente Em caso de alta hospitalar a rede de assistência em saúde é acionada para a continuidade do atendimento as mulheres e os familiares são encaminhados aos Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas CAPS AD ou a Comunidades Terapêuticas a depender da preferência da paciente O recémnascido é encaminhado para o atendimento em estimulação precoce promovido pelo Centro Universitário de Brasília UniCeub a partir de parceria com o HMIB A díade permanece acompanhada ambulatorialmente em consultas mensais por uma equipe formada pela assistente social terapeuta ocupacional e médica pediatra com o intuito de acompanhar o processo de desenvolvimento da díade após o parto Obrigatoriamente a equipe do PAGU envia um relatório interdisciplinar ao Conselho Tutelar da região em que a criança residirá para que o órgão de proteção garanta o acompanhamento domiciliar do recémnascido Nos casos de evasão da paciente a equipe comunica obrigatoriamente e por escrito o Conselho Tutelar regional caso a paciente ainda esteja gestante ou a Vara da Infância e da Juventude do Distrito Federal caso a paciente já seja puérpera pois esta última condição significa legalmente abandono de incapaz e implica abrigamento do recémnascido ANÁLISES FUNCIONAIS SOBRE A DEPENDÊNCIA QUÍMICA Até o final da década de 1990 proposições de ordem neurofisiológica eram preponderantes na explicação da dependência química entendendo que essa doença seria causada pela perda de controle sobre o uso de drogas em decorrência das alterações moleculares causadas no cérebro ou seja partiase de uma concepção internalista GarciaMijares Silva 2006 Romanini Roso 2013 A compulsão e a perda de controle seriam então consequências das 350 alterações que as drogas causam no cérebro contudo ainda que seja indiscutível a importância dos efeitos farmacológicos cerebrais o modelo neurofisiológico se mostra reducionista e incompleto para explicar aquisição manutenção e recaídas na adição conforme sustentam GarciaMijares e Silva 2006 Não se trata de diminuir o papel fisiológico da droga enquanto estimulação incondicionada ao organismo humano mas enfatizar um modelo de análise funcional biopsicossocial mais completo e explicativo em que fatores psicossociais são tão relevantes quanto elementos filogenéticos Os trabalhos do neuropsicólogo Karl Hart e colegas representam um marco na mudança paradigmática acerca da dependência química ao apresentar evidências experimentais sobre fatores do ambiente externo que são moderadores ao abuso de substâncias Em linhas gerais Hart Ksir 2012 investigaram padrões de uso abuso e dependência em ratos expostos a diversos contextos com oferta constante de drogas envolvendo isolamento ou não de outros pares e presença ou ausência de estimulações ambientais reforçadoras brinquedos objetos e rodas de corrida Esse conjunto de trabalhos experimentais controlados mostra que fontes ambientais de reforçamento e a companhia de outros animais impediram o estabelecimento de padrões de dependência química nos roedores Hart Ksir 2012 Pessoas em situação de dependência química não devem ser percebidas nem como vítimas das circunstâncias ambientais nem como pessoas que fazem uso de drogas porque assim o desejam GarciaMijares Silva 2006 Romanini Roso 2013 mas sim como indivíduos com papel ativo nas contingências imediatas de sua história de vida que recebem influência direta das macrocontingências às quais estão submetidos Nessa proposta percebemse novas possibilidades de formulação comportamental que enfatizam o papel operante do sujeito enquanto autor em seu processo de desenvolvimento humano Os dados clínicos e sociodemográficos das gestantes acolhidas pelo PAGU evidenciam a necessidade de compreender a dependência química a partir de uma formulação comportamental que inclua fatores etiológicos psicossociais para além de elementos estritamente filogenéticos conforme enfatizado pela literatura recente sobre drogadição em Análise do Comportamento Garcia Mijares Silva 2006 Hart Ksir 2012 Siegel 2005 Apesar da notoriedade das substâncias psicoativas como estímulos incondicionados ao organismo dependência química tolerância abstinência e fissura obedecem a formulações do condicionamento clássico e também a contingências relacionadas a 351 comportamentos operantes sendo passíveis portanto de aprendizagem por exposição direta às contingências e influência mútua sobre estas além de aprendizagem por regras e modelação GarciaMijares Silva 2006 Hart Ksir 2012 Siegel 2005 É possível que aspectos psicossociais sejam na realidade mais preponderantes na explicação da dependência química do que elementos de ordem biofisiológica tendo em vista a possibilidade de entendimento do uso de drogas adição como um comportamento essencialmente compulsivo tal como a compulsão por jogos comida e compras e portanto sujeito aos mesmos processos de condicionamento GarciaMijares Silva 2006 Hart Ksir 2012 Siegel 2005 Nessa proposição seria possível compreender razões relacionadas essencialmente ao ambiente psicossocial e não apenas aos efeitos incondicionados eliciados pela droga pelas quais alguns indivíduos não se tornam dependentes químicos mantendo uso recreativo e controlado enquanto outros estabelecem um padrão compulsivo logo ao primeiro contato com a droga e outros ainda estabelecem tolerância gradual e crescente aos efeitos fisiológicos Siegel 2005 Esses dados epidemiológicos possibilitaram que a equipe pudesse formular o PAGU como tentativa de intervir em aspectos das macrocontingências que caracterizam a dependência química bem como intervir no repertório comportamental operante do indivíduo neste contexto A história de vida e perfil das gestantes acolhidas ilustram dois aspectos comportamentais básicos e decisivos para o estabelecimento e a manutenção da dependência química a estratégias de enfrentamento falhas para lidar com crises e como consequência b ausência de um repertório de habilidades adaptativas em resiliência Ademais outros processos psicológicos básicos são essencialmente moderadores do padrão comportamental de dependência química a qualidade e disponibilidade de suporte sociofamiliar b fatores contextuais de risco e de proteção a crises e recaídas c baixa autoeficácia na prevenção a recaídas e regras crenças do indivíduo associadas ao padrão comportamental autoobservado e d adesão insatisfatória aos autocuidados A seguir serão descritas reflexões sobre esses dois níveis de análise e suas relações com o estabelecimento e a manutenção da dependência química como uma tentativa de compreender de modo contextualizado esse desafio em saúde pública 352 Primeiro nível de análise coping resiliência e dependência química Traduzido do inglês coping entendese o enfrentamento como esforços comportamentais com objetivo de manejar minimizar evitar ou tolerar demandas específicas avaliadas como ameaça sobrecarga ou excedendo recursos pessoais Lazarus Folkman 1984 p 141 Essa concepção teórica sobre o enfrentamento implica considerações pertinentes Primeiramente destacase que diante de uma crise entendida aqui como qualquer evento abrupto de transição vivenciada pelo indivíduo este obrigatoriamente mobiliza comportamentos para lidar com essa ameaça estratégias variadas que podem envolver desde tentativas de controlar o problema até comportamentos de fuga e esquiva caracteristicamente uso de drogas Kohlsdorf Costa 2008 Lazarus Folkman 1984 Em segundo lugar essa proposição implica necessariamente a avaliação que o indivíduo faz acerca dessa crise percebendoa como uma ameaça à sua integridade física e psicológica ou como uma dificuldade que pode ser manejada a partir de seu repertório de autoeficácia7 Kohlsdorf Costa 2008 Lazarus 1966 Esse processo avaliativo compreendido como um comportamento privado de categorizar o contato com o estímulo aversivo e seus potenciais desdobramentos é influenciado por inúmeros fatores história de reforçamento topografia e configurações do estímulo estressor natureza do evento contingências culturais satisfação com suporte social disponibilidade de recursos materiais e repertório de habilidades sociais Cerqueira 2000 Folkman Lazarus 1980 1985 Lazarus 1966 Lazarus Folkman 1984 Em terceiro lugar o contato com a crise independentemente se avaliada como ameaça ou como passível de controle acarreta imediata e obrigatoriamente manifestações de ansiedade que são diminuídas eou substituídas por respostas fisiológicas de prazer decorrentes do uso de substâncias psicotrópicas e drogas lícitasilícitas Lazarus Folkman 1984 A ansiedade pode ser definida como uma resposta emocional diante da impossibilidade de esquiva imediata ante um estímulo que antecede um evento aversivo ou ainda benéfico Coêlho 2006 Pessotti 1978 Caracterizase pela combinação entre comportamentos respondentes encobertos palpitações sudorese e tensão muscular e eventos privados pensamentos obsessivos e crenças ameaçadoras que podem se estabelecer a partir de condicionamento respondente a ansiedade seria portanto um comportamento aprendido o que 353 abre possibilidades de intervenção nessa história de aprendizagem com vistas a diminuir respostas condicionadas de ansiedade diante das crises Por fim o enfrentamento é concebido como um padrão comportamental modelado a partir da história de reforçamento e que pode portanto ser modificado Lazarus Folkman 1984 Em outras palavras alterações na configuração do estímulo discriminativo antecedente podem mudar a probabilidade de ocorrência de determinados comportamentos operantes ou ainda mudanças em comportamentos operantes poderão influenciar as consequências reforçadoras ou punitivas produzidas nessa contingência Kohlsdorf Costa 2008 Destacase portanto que intervenções psicossociais que foquem estímulos antecedentes e consequentes podem ser eficientes para evitar ou mudar a situação de dependência química O conceito de enfrentamento está intimamente relacionado à ideia de resiliência compreendida como a capacidade de lidar com circunstâncias adversas crises de forma adaptativa ampliando seu repertório comportamental de modo a adquirir novas e benéficas habilidades Martineau 1999 Seligman 2011 Em outras palavras propõese que estratégias de enfrentamento são moderadoras para estabelecer um repertório resiliente no indivíduo que consegue lidar com futuras ameaças de forma a se beneficiar dos momentos de crise e estabelecer repertórios cada vez mais adaptativos e menos prejudiciais a si mesmo A resiliência portanto também pode ser condicionada desde que o indivíduo seja exposto a contingências que possibilitem esse processo Registros dos acompanhamentos das gestantes mostram que a quase totalidade iniciou o uso de drogas ou teve recaídas diante de alguma situação adversa como divórcio situações de violência doméstica ou perdas diversas abandono pelos pais falecimento da mãe ou de alguma figura afetiva próxima A situação de crise portanto caracterizase como um estímulo aversivo para o uso de drogas como estratégia de enfrentamento adaptativa quando não há um repertório comportamental que ofereça outras possibilidades para lidar com a crise Como exemplos podemos destacar alguns casos Uma das pacientes havia permanecido abstinente de cocaína durante 12 anos porém o divórcio a levou imediatamente a recaídas Em outro caso a paciente iniciou o uso de merla aos 10 anos de idade pois dessa forma se esquivava da estimulação aversiva relacionada aos abusos sexuais infligidos pelo padrasto Em um terceiro caso a gestante havia iniciado o uso de entorpecentes logo após falecimento de sua mãe única familiar presente na vida dela Outra gestante relatou uma história de reforçamento caracterizada por intenso abandono aos 3 meses de vida foi 354 deixada pela mãe biológica em uma lata de lixo Encontrada por uma moça permaneceu com ela até os 2 anos de idade quando foi entregue a um orfanato Após tentativas frustradas de adoção por três famílias que a devolviam após alguns meses alegando incompatibilidade foi morar nas ruas onde permanece até os dias atuais A história de reforçamento descrita pelas gestantes e mostrada nas tabelas mostra uma aprendizagem de comportamentos de fuga eou esquiva ou seja uso de drogas para lidar com situações extremamente adversas e repetidas ao longo da vida Percebese que essas pacientes jamais tiveram um contexto terapêutico na acepção comportamental do conceito e não no jargão clínico da psicoterapia que pudesse condicionar novos padrões comportamentais mais adaptativos e resilientes O uso de drogas então surge como uma importante estratégia de enfrentamento para lidar com crises muito frequentes e adversas na história de vida dessas pacientes abandono violência separações e lutos Por sua vez a ausência de um processo terapêutico conjunto ao uso de estratégias de enfrentamento pouco adaptativas embora funcionalmente eficientes possivelmente impediu a formação de um repertório de resiliência pelas gestantes responsável em grande parte pela manutenção atual da dependência química Destacamos aqui a preponderância de fatores psicossociais na moderação da compulsão pelo uso de drogas que pode possivelmente explicar por que razão alguns usuários recreativos permanecem em uso de drogas controlado e esporádico enquanto outros usuários estabelecem de forma rápida um padrão de dependência independentemente de vulnerabilidade biológica à droga GarciaMijares Silva 2006 Hart Ksir 2012 Siegel 2005 Segundo nível de análise suporte social fatores de risco e proteção autoeficácia e adesão aos autocuidados O perfil das gestantes acolhidas pelo PAGU mostra uma situação de intensa vulnerabilidade tendo em vista a ausência de suporte social e familiar relatada por grande parte das participantes Um suporte social satisfatório poderia fornecer o contexto terapêutico necessário à ampliação do repertório de enfrentamento e resiliência das gestantes conforme tem sido apontado na literatura em dependência química Registros dos atendimentos mencionam situações comuns de abandono da gestante por parte de seus companheiros e pais do bebê em gestação pois muitas vezes eles se encontram inseridos no sistema 355 carcerário em função do envolvimento com drogas Outros relatos revelam um suporte familiar insatisfatório em especial quando outros membros familiares também são usuários de drogas ilícitas eou contribuem para a manutenção das contingências de uso de drogas subestimando o comportamento dependente da gestante um relato ilustrativo verbalizado pela mãe de uma gestante acompanhada pelo Programa Ela não é assim dependente de drogas de ficar na rua não usa bastante crack mas assim em casa só tranquilo Essa vulnerabilidade sociofamiliar representa um potencial fator de risco para a permanência de comportamentos de dependência química Além disso a maneira como a gestante percebe sua autoeficácia em termos de cuidados consigo e dependência química constitui um elemento crucial na contingência de uso de drogas Não raramente foram registrados relatos de um autocontrole incoerente com a realidade quando pacientes referem que têm a habilidade para interromper o uso quando quiserem minimizam os prejuízos ao feto em gestação em um relato a paciente se queixou sobre o terrorismo sic da equipe de saúde sobre possíveis consequências gestacionais têm uma auto observação equivocada sobre frequência e quantidade do uso de drogas e não se percebem dependentes da droga insistindo que conseguem controlar a compulsão Essa condição seja uma autoobservação deficiente um otimismo irreal característico da fase de adolescência e juventude uma não correspondência entre dizerfazer ou ainda dificuldades variadas no autorrelato tem implicações diretas para uma baixa adesão aos cuidados evidenciada pelos altos índices de evasão Intervenção comportamental na proposta do PAGU Tendo em vista os processos comportamentais descritos como moderadores da dependência química apresentamse aqui detalhes acerca da intervenção do psicólogo em termos de mudança comportamental da gestante acolhida pelo PAGU Essa intervenção corresponde a uma leitura comportamental de algumas proposições clássicas em psicologia da saúde a entrevista motivacional Miller Rollnick Butler 2008 b modelo transteórico de estágios para mudança Prochaska DiClemente 1982 e c modelo de crenças em saúde Rosenstock 1974 O objetivo primordial dessa intervenção consiste em uma tentativa de iniciar durante a internação no HMIB uma mudança nos repertórios de enfrentamento e resiliência da gestante com vistas à abstinência e à prevenção de recaídas Essa 356 mudança é alicerçada no estabelecimento de habilidades de autoobservação e automonitoramento no manejo da ansiedade diante das crises na reorganização do repertório de autocuidado e no restabelecimento quando possível de uma rede satisfatória de suporte sociofamiliar Tornase imprescindível substituir o reforçamento imediato proporcionado pelas drogas por um reforçamento em longo prazo dependente do autocontrole individual conforme já destacam GarciaMijares e Silva 2006 Hart e Ksir 2012 e também Siegel 2005 A chegada de um novo filho pode servir como elemento mobilizador à gestante a partir da ênfase no vínculo e no apego essenciais ao processo de desenvolvimento humano tanto infantil quanto adulto Ademais é necessário estabelecer habilidades de análise funcional simples acerca do papel da droga na vida daquela gestante em geral associado conforme detalhamos a vivências de crise na impossibilidade de uso de estratégias de enfrentamento adaptativas Muitas vezes em função inclusive de prejuízos cognitivos causados pelo uso de drogas o incentivo à autoobservação é estabelecido inicialmente a partir do uso de atividades artísticas tais como pintura de mandalas com um tema específico p ex o bebê em gestação a família nuclear ou o primeiro contato com a droga ou ainda escolha de músicas de preferência da gestante A tarefa passa a ser tatear os eventos privados com os quais a paciente entra em contato quando realiza a atividade prevista A partir daí seguemse análises funcionais dos contextos em que a gestante faz uso de drogas estímulos antecedentes resposta de uso da substância psicoativa e consequências desse comportamento em curto médio e longo prazos Nos diálogos sobre a função da droga é requerido que a gestante comece a listar e compreender outras possibilidades de estratégias de enfrentamento mais adaptativas diante das crises Estratégias de enfrentamento mais adaptativas podem incluir distração busca por suporte social implementação de atividades reforçadoras concorrentes ao uso da droga p ex os cuidados ao bebê tarefas laborais e outros reforçadores positivos uso de meditação atividades artísticas entre outras estratégias A Figura 112 exemplifica esse processo de aprendizagem de autoobservação e análises funcionais Ao longo do processo são analisados conjuntamente e destacados junto à gestante os fatores de risco e de proteção à dependência química presentes em seu contexto vital sob a perspectiva de que o reconhecimento desses elementos pode sinalizar à paciente o momento de se comportar com novas estratégias de enfrentamento Propõese assim a mudança nas configurações de estímulos 357 discriminativos das contingências para minimizar a probabilidade do uso de estratégias de enfrentamento baseadas em fuga e esquiva As habilidades adaptativas por parte da gestante também precisam ser reforçadas pela equipe ao longo do processo tendo em vista que os profissionais de saúde são fontes cruciais de suporte socioemocional aos pacientes para que possam aumentar a discriminação diferencial acerca de seus próprios comportamentos e das suas consequências Alguns registros de atendimento no PAGU ilustram verbalizações por parte de profissionais que são muito aversivas e prejudicam intensamente a mudança de repertório comportamental uma vez dependente químico pra sempre será dependente não tem jeito não técnico de enfermagem e em outra ocasião tanta gente precisando de leito do hospital e você ocupando um à toa enfermeira Esperase a partir do PAGU e da capacitação das equipes que o período de internação no HMIB possa sensibilizar as gestantes para necessárias mudanças em padrões comportamentais relacionados à dependência química 358 Figura 112 Exemplo de análise funcional desenvolvida junto à gestante CONSIDERAÇÕES FINAIS Este capítulo apresentou um relato de experiência relacionado ao acolhimento de gestantes usuárias de drogas por uma equipe interdisciplinar em hospital terciário Embora a dependência química seja atualmente considerada um grave problema de saúde pública ainda há muito a ser percorrido até a efetiva implementação de um protocolo de acolhimento eficiente Algumas dificuldades deste trabalho são descritas a seguir Apesar de sua formulação prever o atendimento universal integral e equânime conforme previsto na Lei 8080 1990 que descreve o Sistema Único de Saúde brasileiro a rede de assistência em saúde ainda tem dificuldades intensas para a sua efetiva interligação Muitas vezes o encaminhamento das gestantes após a alta hospitalar para a rede de assistência não garante o eficaz acompanhamento dessas pacientes e pode em alguns casos até mesmo se tornar um fator de risco para a recaída tendo em vista o despreparo técnico para acolhimento e a distância geográfica da assistência É imprescindível destacar que o pouco tempo de internação que caracteriza o PAGU impede um processo de intervenção comportamental mais completo e eficiente Em geral as gestantes permanecem cerca de duas a três semanas internadas tempo bastante exíguo para um trabalho realmente efetivo em termos de análise funcional de comportamentos relacionados à dependência química e mais limitado ainda para iniciar a substituição de repertórios comportamentais por estratégias mais benéficas Além disso a própria natureza das drogas enquanto estímulos incondicionados para respostas intensas de prazer fisiológico representa uma dificuldade crucial assim como outros comportamentos compulsivos em que o reforço produzido pelas respostas fisiológicas relacionadas ao prazer tem alta magnitude e o reforçamento produzido pela mudança nos hábitos compulsivos ocorre em longo prazo exigindo elevados níveis de autocontrole GarciaMijares Silva 2006 Siegel 2005 Em outras palavras a imediaticidade e a magnitude desse reforço controlam mais o comportamento do usuário do que o reforço eou as adversidades punições produzidas em médio e longo prazos contexto em que apenas a instrução sobre os males das substâncias psicotrópicas regra é insuficiente para que a gestante altere seu repertório comportamental Hart Ksir 2012 Ademais o autocontrole e o compromisso demandados para 359 reforçamentos em longo prazo geralmente envolvem um elevado custo comportamental de resposta adicionando mais um elemento que dificulta a mudança em padrões de dependência química Nery deFarias 2010 Rachlin Green 1972 Souza AbreuRodrigues 20072014 Portanto estabelecer contingências de autocontrole para reforçamento em longo prazo é extremamente complexo quando consideramos a imensa magnitude de reforço imediato propiciada pela substância química Heyman 1996 em seu modelo de dependência de drogas como escolha comportamental em maximização de reforços destaca que o consumo repetido de drogas diminui a magnitude de reforço de atividades concorrentes e em longo prazo geralmente minimiza o acesso eou o valor reforçado de outras fontes de reforço disponíveis p ex relações afetivas ou contexto laboral Essa proposta enfatiza os processos operantes relacionados à dependência química e apresenta a complexidade para mudar padrões comportamentais associados ao uso de drogas aspectos sugestivos à relevância de ações preventivas contra o estabelecimento do abuso ou dependência química Somese a esse quesito um contexto ambiental social extremamente desfavorável a mudanças nas contingências relacionadas ao comportamento operante característico da dependência química o que torna quase impossível modificar de forma rápida e imediata esse padrão comportamental Contudo o PAGU guarda mérito por ser o primeiro protocolo ao menos com registro público para acolhimento a gestantes usuárias de drogas desenvolvido no Brasil O acompanhamento das 80 gestantes acolhidas pela equipe mostra alguns casos em que foi obtido sucesso na mudança de repertórios comportamentais mães que retomaram vínculos familiares há muito rompidos outras que permanecem atualmente em abstinência e cuidando do bebê algumas que estavam desempregadas e hoje possuem emprego formal e ainda alguns raros casos que vivenciaram complicações durante a internação p ex assassinato do companheiro por dívidas de tráfico ou perda perinatal da criança mas conseguiram adquirir certa resiliência e evitar recaídas mesmo diante de tais crises Este trabalho portanto propõe uma reflexão acerca da dependência química na gestação sob uma ótica comportamental associada a dados epidemiológicos no intuito de contextualizar essa condição em termos de complexas contingências biopsicossociais e promover subsídios para novas intervenções sistematizadas na assistência em saúde 360 NOTAS 1 Para referências específicas sugerimos Bowlby J 2002 e Spitz R 19791996 2 Escala compreendida entre 0 e 10 que avalia cinco sinais do recémnascido no momento de seu nascimento São avaliados tônus muscular frequência cardíaca aparência respiração e reflexos Quanto mais elevada a pontuação melhor a condição de saúde do bebê ao nascer Santos Pasquini2009 3 O termo metacontingência se refere a um nível cultural de análise em distinção ao nível de análise comportamental relacionado a contingências de reforçamento individual Envolve a compreensão das relações funcionais entre elementos sóciohistóricos que pautam o comportamento humano e sua mudança ao longo do tempo Para referências sugeremse Glenn1988e Segal1987 4 Para referências Galvão2003 5 Manifestações fisiológicas do organismo decorrentes da dependência química e retirada abrupta da estimulação da droga Incluem desejo incontrolável pelo consumo tremores suor frio cãibras e malestar digestivo Siegel 2005 6 Saída e abandono do hospital pelo paciente sem ter recebido alta médica 7 Entendida aqui como a observação do indivíduo sobre seu próprio comportamento e eficiência de seu controle sobre as consequências REFERÊNCIAS Addis A Moretti M E Syed F A Einarson T R Koren G 2001 Fetal effects of cocaine An updated metaanalysis Reproductive Toxicology 154 341369 Alencar J C G Alencar Junior C A Matos A M B 2011 Crackbabies Uma revisão sistemática dos efeitos em recémnascidos e em crianças do uso do crack durante a gestação Revista de Pediatria da SOPERJ 12 1 1621 Alles Y C J Varella I R S Cunha G M Serena K Bortolon M Villeroy L H 2013 outubro Uso de crack cocaína em gestantes Estudo de prevalência e impacto sobre o recémnascido Anais do Congresso Brasileiro de Pediatria Curitiba PR 36 Araujo M R Laranjeira R Dunn J 1998 Cocaína Bases biológicas da administração abstinência e tratamento Jornal Brasileiro de Psiquiatria 47 1 497511 Bello T C S Costa K F Diniz M I G Silva R S Nascimento V D 2013 outubro Atuação do enfermeiro frente a gestantes usuárias de crack Um desafio na atenção básica Anais do Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal Florianópolis SC 8 Best D Segal J Day E 2009 Changing patterns of heroin and crack use during pregnancy and beyond Journal of Substance Use 14 2 124132 Bhuvaneswar C G Chang G Epstein L A Stern T A 2008 Cocaine and opioid use in pregnancy Prevalence and management Primary Care Journal of Clinical Psychiatry 10 1 5965 Böing E Crepaldi M A 2004 Os efeitos do abandono para o desenvolvimento psicológico de bebês e a maternagem como fator de proteção Estudos de Psicologia 21 3 211226 361 Bowlby J 2002 Apego a natureza do vínculo 2 ed Vol 1 A Cabral trad São Paulo Martins Fontes Brasil 2004 Ministério da Saúde SecretariaExecutiva Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização HumanizaSUS Política nacional de humanização Brasília Ministério da 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Autocontrole na perspectiva da Análise do Comportamento In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 112129 Porto Alegre Artmed Oliveira R R Bellasalma A C M Ballani M L F Lira T S Santana E C 2009 dezembro Mulheres usuárias de crack Série de casos de gestantes atendidas em um hospital universitário Anais do Congresso Brasileiro de Enfermagem Fortaleza 61 Organización Mundial de la Salud 1990 Prevención y control del abuso de drogas GinebraSW OMS Pessotti I 1978 Ansiedade São Paulo EPU Prochaska J O DiClemente C 1982 Transtheoretical therapy Toward a more integrative model of change Psycotherapy Theory Research and Practice 193 276288 363 Rachlin H Green L 1972 Commitment choice and selfcontrol Journal of Experimental Analysis of Behavior 17 1 1522 Renner F W Gottfried J A Welter K C 2012 Repercussões neonatais do uso materno de crack Boletim Científico de Pediatria 1 2 6366 Romanini M Roso A 2013 Midiatização da cultura criminalização e 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jovem as particularidades do caso e a participação da rede de apoio mais próxima no formato de uma formulação comportamental construída durante quase dois anos de processo psicoterapêutico A deficiência denominada mielomeningocele ou espinha bífida está relacionada ao defeito do fechamento do tubo neural durante a gestação É ocasionada por fatores genéticos e ambientais Ela poderá ser a fonte de diversas sequelas neurológicas e motoras determinadas pela localidade da coluna na qual ocorre a máformação e pela magnitude das lesões no conteúdo do sistema nervoso Andrade Nomura Barini Marucci Ciurcio 2011 Collange Franco Esteves ZanonCollange 2008 Ferraretto Costa Aguilar Tabuse Cronemberger 2006 Segundo Salomão e colaboradores 1995 e Munõz 2007 as sequelas mais comuns são hidrocefalia alterações ortopédicas alterações intestinais comprometimento do controle esfincteriano vesical e anal e alterações cognitivas As alterações cognitivas podem envolver déficits no controle motor e nos processos básicos de atenção e percepção No âmbito da aprendizagem temse a possibilidade de déficits de memória concentração e de associação de diferentes 366 estímulos construção de conceitos e resolução de problemas comprometimento das habilidades visuoespacial visuoperceptual e construtiva Podem existir também dificuldades em processos seriados de aprendizagem em atividades que exigem respostas rápidas atividades de cálculos compreensão de leitura e prejuízo no conteúdo do discurso apesar de fluência O nível intelectual no entanto mostrase variável assim como a presença e o grau das alterações cognitivas uma vez que o grupo acometido por essa patologia apresenta heterogeneidade Lamônica Ferreira Prado Crenitte 2012 Lamônica Maximino da Silva YacubianFernandes Crenitte 2011 Munõz 2007 Ramsundhar Donald 2014 Ainda no que se refere às possíveis repercussões da mielomeningocele na vida de pessoas com essa deficiência é relevante comentar que a presença de déficits cognitivos no quadro pode significar dificuldades na interação com o social as quais podem ser rotuladas como problemas de conduta ou déficits de habilidades sociais Freitas 2016 Munõz 2007 Salomão et al 1995 Dessa forma fazse necessário olhar cada caso particularmente e entender suas necessidades Isso pode ser feito por meio do estudo aprofundado do comportamento além da topografia entendendose sua funcionalidade evolução na vida do indivíduo e as variáveis inseridas no processo o que inclui os fatores de predisposição Freitas 2016 Figueiredo Sousa Gomes 2016 Tsai et al20092011 A psicoterapia analítica funcional FAP possibilita essa compreensão à luz da teoria behaviorista radical A proposta da FAP consiste basicamente na identificação e no manejo de comportamentos clinicamente relevantes ou seja comportamentos que ocorrem no contexto da relação terapêutica os quais podem ser descritos de acordo com três diferentes categorias a CRB1 problemas do cliente que ocorrem durante a sessão de terapia assim tratase de comportamentos cuja frequência deve ser reduzida ao longo do processo terapêutico b CRB2 progressos do cliente que ocorrem durante a sessão e devem ser reforçados pelo terapeuta por meio de ações e reações em relação ao cliente e c CRB3 tratase de relatos do cliente interpretando o seu próprio comportamento Os CRBs3 ideais devem envolver análises funcionais realizadas pelo próprio cliente ou seja interpretações de seus comportamentos em função de variáveis antecedentes eou consequentes podendo incluir também a integração de aspectos históricos e atuais que contribuem para seus comportamentos Kohlenberg Tsai 19912001 367 Assim com foco no aqui e agora e na compreensão dos comportamentos na relação terapeutacliente possibilita uma observação direta das variáveis imediatas e uma coleta de dados fidedignos dos comportamentos do cliente estímulos antecedentes e consequências atuantes aditados aos dados coletados em relato Além de fonte de dados a relação terapêutica funcionará como um instrumento de transformação para o cliente Por meio dela os comportamentos públicos e privados do cliente e do terapeuta serão analisados para a compreensão a respeito de como se estabelecem as interações do cliente dentro e fora da terapia Para tanto é preciso uma abertura ao desenvolvimento de intimidade entre as partes com confiança respeito e honestidade de modo que seja possível acessar todo tipo de conteúdo do cliente Kohlenberg Tsai 19912001 Tsai et al 20092011 inclusive conteúdos difíceis vulneráveis e dolorosos como a vivência de uma deficiência como a mielomeningocele DADOS DO CASO O cliente escolhido para discussão neste capítulo era um adolescente chamado Lucas nome fictício para fins de preservação de sua identidade Tinha 15 anos no período inicial da terapia e cursava pela terceira vez o 5º ano A condição socioeconômica da família do jovem era média baixa Queixas O cliente veio à terapia trazido pela mãe a pedido da escola As queixas ao longo do processo terapêutico foram compostas de três fontes a escola a mãe e o próprio adolescente 1ª Fonte A escola se queixava do adolescente quanto ao seu desempenho escolar à interação com colegas e ao não seguimento de regras Indicou também a presença de transtorno de déficit de atençãohiperatividade TDAH por meio de uma checklist de observação de comportamentos ocorridos em sala de aula O preenchimento dela pelos cuidadores escolares acusou presença de comportamentos cujas topografias eram coerentes com impulsividade dificuldade de concentraçãoatenção dificuldade de aprendizagem em ambiente educacional formal baixo desempenho escolar e inassertividade Um relatório anexado à checklist indicava ainda 46 ocorrências de comportamentos inadequados do adolescente acontecidos dentro da escola Nesses episódios as 368 providências tomadas foram de maior magnitude que uma correção verbal de professor tais como advertências verbais e escritas e conversas com mãe Tudo foi registrado em seu histórico escolar Durante o primeiro ano de terapia o adolescente apresentou comportamentos de engajamento nos estudos de adequação às regras escolares e de boa interação com os colegas Todavia após esse período houve nova queda de notas e retorno da alta frequência de emissão dos comportamentosproblema como não permanecer em sala não fazer tarefas brigas com colegas e conversa em demasia o que trouxe à terapia nova queixa sobre o cliente a escola o descreveu como mantenedor de comportamentos de mentir e manipular e questionou a efetividade da terapia Após um ano de terapia o diagnóstico de TDAH foi descartado por médico e sequelas do quadro de mielomeningocele que incapacitem aprendizagem regular foram descartadas por avaliação neuropsicológica Assim de acordo com as conclusões da equipe de saúde as dificuldades de aprendizagem que o jovem apresentava eram incompatíveis com TDAH e com sequelas da deficiência A última avaliação realizada por uma médica e uma psicóloga de um hospital especializado em reabilitação pontuou que a escola não foi bemsucedida em adaptarse às necessidades do cliente e desde então a escola se omitiu 2ª Fonte A mãe do adolescente não via problemas com o filho no sentido patológico Em sua percepção o jovem não estudava por falta de interesse e apresentava problemas interacionais com os colegas por consequência da soma da deficiência física e da vergonha que ele sentia a respeito disso 3ª Fonte No início do processo terapêutico o cliente pontuou precisar melhorar nos estudos e nos comportamentos agressivos Os ditos se mostraram intraverbais1 desenvolvidos na relação com a escola e com os pais uma vez que ele repetia aquilo que foi dito pela mãe e pela escola Seu discurso e sua participação em terapia se mostraram incompatíveis com a queixa inicial o que fortaleceu a hipótese de que se tratava de intraverbais e não tatos ou mandos Aos cinco meses de terapia o cliente relatou vir à terapia por gostar e por ela propiciarlhe espaço para desabafar sobre dificuldades O processo se tornou focado em seus assuntos de interação social sessão a sessão mas não havia emissão de queixas gerais ou ciência do foco que Lucas gostaria de trabalhar diretamente 369 Entre 6 e 17 meses de processo terapêutico o cliente trouxe a queixa verbal dividida em conteúdos assertividade motivação e estratégias de estudo Mandato terapêutico O mandato terapêutico ocorreu de forma direta em quatro momentos específicos do processo terapêutico Na sessão 13 o cliente disse quero passar de ano ser uma pessoa melhor no que se refere a comportamentos agressivos e manter o novo relacionamento afetivo Na sessão 15 ele afirmou o que mais quero agora é passar de ano Após 17 meses de terapia havia muitas demandas a serem trabalhadas mas não existia um mandato direto O mandato insinuouse em sessões na forma de tatos os quais consistiam em falar brevemente de um assunto de forma sucinta e sem continuidade que não tinham nenhuma relação com a conversa vigente sem vínculo com a fluência interrompendo frequentemente o ritmo e o conteúdo do diálogo Um exemplo disso ocorreu em certa sessão na qual o cliente em meio a uma atividade de autoconhecimento relatou o assassinato de uma amiga sem conexão com a atividade ou consigo Assemelhavase a uma inabilidade de manter uma conversa Mediante o exposto a terapeuta recorrentemente tentava identificar mandatos por meio de atividades Durante a sessão 50 o pedido aconteceu diretamente por meio da dinâmica da fita O cliente com uma fita em mãos imaginou sua vida e fez um nó para cada problema que acreditava precisar resolver Assim ao longo da atividade quando fazia um nó relatava um problema e em que aspectos de sua vida este interferia Todavia não conseguia relacionar o problema à sua repercussão no dia a dia Os problemas relatados foram o desejo de ser mais assertivo a necessidade de desenvolver estratégias mais efetivas para estudar com alcance de resultados e com motivação nesse processo Algumas frases do cliente exemplificam os mandatos terapêuticos identificados ainda sou muito agressivo com as pessoas estudo em cima da hora e sinto muita preguiça para estudar ainda Contingências no início do processo terapêutico No início da terapia o jovem cursava pela terceira vez o 5º ano em uma escola inclusiva e distinta de onde havia cursado as duas primeiras vezes O local de ensino queixavase dos comportamentos do jovem de xingar e ficar agressivo 370 nas interações com os colegas de sair o tempo todo da sala de aula de conversas recorrentes em meio à aula de não fazer tarefas de mentir entre outros comportamentos A rotina do adolescente se dividia unicamente entre a escola e a sua casa Neste segundo local passava a semana sozinho no turno vespertino À noite e nos fins de semana permanecia em casa apenas com os pais Quando conseguia à tarde ou nas rotas entre sua casa e a escola interagia com amigos e namoradas Quando não o contato se dava por celular e Facebook Outras interações inclusive com parentes e primos e idas a locais distintos da escola e de casa eram escassos geralmente nos fins de semana e nas férias escolares Controle instrucional No início da terapia o jovem mostrou baixo contato com as contingências inassertividade e baixa tolerância à frustração Além disso identificouse um contexto que não lhe permitia fazer muitas escolhas menor de idade baixa condição socioeconômica pai autoritário cultura impositiva do sistema de aprendizagem e restrição física dos lugares que frequentava por imposição dos pais Assim havia uma alta frequência de comportamentos controlados por regras as quais continham conteúdo generalista e desvalorizavam a individualidade como somos todos iguais e sou normal Além disso Lucas aprendeu a esperar que a mãe decidisse aquilo que precisava fazer uma vez que ela sempre tomou a frente nos assuntos adiantava se decidia por ele resolvia ajudavalhe instruía e não deixava espaço para que o filho tomasse iniciativas A mãe se mostrava proativa para resolver questões médicas e escolares o que contribuiu para que Lucas buscasse espaços de prazer pontuais como ouvir música ver filmes dormir aguardar que a mãe trouxesse o que precisava fazer e o ajudasse Essas respostas eram incompatíveis com as de se responsabilizar esforçarse por aquilo que precisava fazer ou pensar em estratégias diferentes Dados históricos Contexto familiar Lucas nasceu quando a mãe tinha 15 anos Ela afirmou ter precisado deixar sua vida de lado inclusive seu desenvolvimento profissional 371 para cuidar do filho Durante o desenvolvimento do jovem até a adolescência a família próxima era constituída apenas por Lucas e seus pais A mãe era trabalhadora do lar e cuidadora do filho Ao longo dos primeiros anos do menino segundo ele na casa havia interação brincadeiras e saídas Quando o jovem estava com idade em torno de 11 anos a mãe voltou a trabalhar por acreditar que o filho conseguia se cuidar sozinho Desde então no dia a dia a interação familiar diminuiu significativamente Os pais passavam todo o dia no trabalho e Lucas no período de horário comercial após a escola ficava sozinho em casa assistindo à televisão e escutando música além de manterse no Facebook Às vezes ficava na rua na frente de casa onde encontrava amigos Em relação à interação com os pais ambos os cuidadores se mostravam autoritários mas o poder de decisão centralizavase no pai Quando ele cedia ao filho ou tomava decisões desconsiderando ação contrária da mãe esta não o questionava mesmo discordando dele ou seja o pai em certos momentos tirava a autoridade da mãe para com o filho Os cuidadores também se mostravam superprotetores Não permitiam esportes com muito movimento como futebol ou capoeira pois o jovem possuía uma válvula na cabeça Segundo a mãe o médico disse que com acompanhamento adequado o jovem poderia fazer de tudo Todavia não foi especificado o que seria esse acompanhamento adequado o que deixava os pais preocupados em relação às atividades que Lucas poderia realizar com segurança Outros comportamentos de proteção aconteciam em situações nas quais o jovem não alcançava os resultados necessários na escola ou quando alguém o repreendia A mãe na esfera doméstica funcionava como negociadora entre o marido e o filho para aquilo que o menino desejava Era ela quem solicitava a permissão do pai para atividades que Lucas gostaria de realizar uma vez que o jovem não conversava com o pai e quando perto deste sentia ansiedade O cliente considerava o cuidador um pouquinho mais zangado do que calmo e dizia que o humor do pai variava depende do dia intermitência de punição Resumindo o pai era visto pela cuidadora e pelo filho como rígido nervoso agressivo e desconfiado A mãe era vista como apoio de acordo com Lucas Eles conversavam sobre quase tudo e ela era a pessoa para quem o filho se abria de quem ele recebia 372 mais regras que ele seguia e quem o repreendia verbalmente Ademais era a cuidadora que o cliente confrontava e enfrentava quando não queria fazer algo Outra característica doméstica relevante era a existência de regras permissões proibições e obrigações que mudavam com frequência de acordo com a conveniência momentânea para os pais Essa inconsistência ocorria também com a consequenciação do comportamento do filho de modo que um mesmo comportamento um dia era reforçado e no outro punido Os pais também apresentavam modelos comportamentais inassertivos A mãe frequentemente igualava o filho às demais pessoas e tolhia suas particularidades e dificuldades em relação à doença O pai não expressava sentimentos ou demonstrava afeto Para exemplificar em certa ocasião o jovem escreveu ao pai uma carta contandolhe sobre aspectos que desejava que mudasse O pai saiu para beber voltou foi ao quarto do filho abraçouo deitou na cama e chorou Nada mais foi feito ou mudado depois disso Contexto acadêmicoprofissional O cliente entrou na escola em idade regular e segundo a mãe desde pequeno mostrou necessidade da sala de recursos por apresentar dificuldades de aprendizagem na estrutura de ensino regular Essas dificuldades também foram evidenciadas no relatório da escola o qual afirmava que o adolescente tinha raciocínio limítrofe Nessa escola o jovem permaneceu por dois anos quando cursou pela terceira e quarta vez o 5º ano Em sessão a mãe relatou ainda que existia um relatório médico e psicológico sobre Lucas o qual declarava que ele esquecia as coisas à medida que lia A referida escola era de ensino integral e tinha inúmeras atividades extracurriculares como esportes lutas e banda Contava com profissionais formados em diversas áreas necessárias ao ensino especial uma vez que se tratava de uma instituição inclusiva Havia até mesmo uma fisioterapeuta especializada em neuropsicologia Nesse espaço Lucas relatou se incomodar mais com as retaliações que recebia por não passar de ano do que com o fato de estar aprendendo ou não a matéria Ademais comentou que precisava de óculos para ler mas não o usava porque ficava feio Assim concluise que o ambiente escolar era considerado aversivo pelo cliente ao mesmo tempo em que era seu espaço de maior interação social e portanto onde obtinha acesso a reforços sociais Contexto socioafetivo O cliente desde a primeira infância morou em lugar próximo a um primo e a outros familiares entretanto teve pouco contato com os 373 parentes o que acontecia em alguns fins de semana e durante o período de férias O contato com pares acontecia somente na escola até o cliente ter por volta de 11 anos pois seus pais não permitiam que ficasse na rua O pai acreditava que o raciocínio lento do jovem o deixava mais suscetível a ser influenciado por pessoas que usem drogas e cometam atos ilícitos Entretanto quando a mãe começou a trabalhar o cliente adolescente 11 anos passava longo tempo sozinho em casa e começou a ficar na rua e fazer amigos período no qual começou a ter namoradas Lucas ao longo do segundo ano de terapia tinha uma namorada que era fonte de atenção afeto troca de ideias e apoio em situações difíceis Antes dela ele namorou variadas garotas uma de cada vez Até o momento do fim da terapia não havia tido relação sexual de acordo com o relato do cliente Na escola um dos fatores mais reforçadores e ao mesmo tempo punidores eram os colegas Quando próximos eles eram a parte da rede de apoio com quem ele conversava sobre tudo menos sobre a deficiência Essa era a parte da rede de apoio supridora de carências emocionais que o jovem sentia pela ausência dos pais ou seja eram fonte de reforço Os colegas mais distantes em intimidade mas presentes eram a parte da rede de apoio que não o aceitavam tiravam sarro xingavam chamavamno deficiente sic agrediamno verbalmente colocavam o pé para que eu caísse sic ou seja apresentavam diversas formas de estimulação aversiva por Lucas ser quem é Estes eram inicialmente considerados amigos pelo jovem a despeito da convivência marcada pela presença constante de estimulação aversiva Contexto médicopsicológico Como já comentado anteriormente o adolescente nasceu com mielomeningocele Durante a primeira infância fez uma cirurgia e pôs uma válvula na cabeça que compensou a hidrocefalia consequência da mielomeningocele Outras repercussões da máformação uterina permaneceram ainda dificuldades motoras e incontrolabilidade dos esfíncteres Então iniciou se um tratamento em um hospital especializado em reabilitação com equipe multidisciplinar O jovem aprendeu a ter coordenação motora caminhar melhor com o uso de uma palmilha adaptada no sapato e a usar sonda descartável para urinar Nos últimos sete meses de terapia Lucas relatava sentir dores de cabeça Ele e a mãe afirmavam que havia um diagnóstico médico de enxaqueca Entretanto a frequência das dores mostravase aumentada e segundo o adolescente havia gatilhos que iniciavam as dores tarefas muito difíceis dão dor de cabeça e 374 aparentemente o excesso de cobranças também contribuía para o estabelecimento e a manutenção das dores A cuidadora e o jovem protelaram a busca de novos diagnósticos médicos por falta de tempo falta de médicos e todas as vezes que a psicoterapeuta solicitou não trouxeram antigos laudos Formulação comportamental A formulação do caso foi posta em forma de quadro para facilitar a visualização das análises funcionais moleculares e molares realizadas Análises funcionais moleculares mais relevantes Quadro 121 Análises moleculares das respostas de Lucas Antecedentes Respostas Consequências Efeitos A mãe e o jovem estão prestes a pegar o ônibus a mãe pega a carteirinha para que o jovem não pague a passagem e um amigo do jovem se aproxima Afastase da mãe e finge que não a vê Pede para a mãe guardar a carteirinha porque podem ver O amigo observou a situação o amigo ficou sem graça P A mãe aceita e guarda a carteirinha R e R Dia de terapia mãepai tenta contato para verificar se está a caminhotentar convencer o jovem a ir Os comportamentos ocorrem também com relação a atividades escolares e tratamentos médicos Relatar que esqueceu atividades Diz que está com dormalestar Diz que o cachorro comeu o dinheiro Afirma que não há tempo suficiente Ignora o telefone tocando Diz Não quero ir Marca outro dia A psicoterapeuta não vai gostar de me ver lá sem eu querer ela ficará fazendo várias perguntas e eu lá com aquela cara Diz que foi sem ter ido Evita contato com atividade custosa R Mãe tenta convencêlo a fazer a atividade argumentando P Mãe cede RR Pai cede RR Mãe o castiga por não atender ao telefone P e P Pais o guiam nos próximos atendimentos bloqueiam a esquiva P R Presença apenas da mãe Lucas conversa sobre quase tudo Pede para que ela converse com o pai sobre algo que deseja Mãe consegue o que o jovem deseja R Reclamação da mãe ou das cuidadoras da escola Sai de perto Não se dispõe a ouvir quando não quer Reclamações param R Presença do pai calmo Faz as atividades normais dentro do aceitável pelos pais Resposta respondente ansiedade Pai brinca R Pai conversa R Pai tenta entender comportamentos do filho dos quais não gosta por meio de 375 conversa R Faz atividades fora do aceitável pelos pais mentir andar de ônibus escolar ouvir música alta Resposta respondente ansiedade Pai conversa R Antecedentes Respostas Consequências Efeitos Presença do pai nervoso Faz as atividades normais dentro do aceitável pelos pais Evita o pai Finge que não vê ou escuta Resposta respondente ansiedade Pai briga P Pai fica calado R Raiva Faz atividades fora do aceitável pelos pais mentir andar de ônibus escolar ouvir música alta Resposta respondente ansiedade Pai briga P Pai xinga P Pai bate P Raiva Presença da mãe em casa quando em momento de resolução de tarefas escolares Solicita ajuda da mãe Mãe ajuda R Contato com atividades aversivascustosas para ele P Faz a tarefa sozinho ou deixa de fazêla Mãe permite R Evita contato com atividades aversivascustosas para ele R Muitas tarefas a fazer em casa na presença dos pais Aumenta a voz xinga discute faz cara de raiva e diz não conseguir pensar claramente Respostas respondentes Transpiração sensação de estar estressado Algumas vezes mãe ajuda R permite que não seja feito R Outras vezes mãe manda fazer naquele momento P Tarefas de casa e escolares proximidade do horário de chegada dos pais Faz as tarefas lembra Evita que os pais briguem R Pais elogiam R Tarefas de casa e escolares pais ausentes Ouve música assiste à televisão Comportamentos de procrastinação Curto prazo Contato com atividades reforçadoras para ele R Não há contato com aversivos R Médio prazo Acúmulo de atividades pendentes P Baixo desempenho escolar P Escola reclama e mãe reclama P Provas escolares próximas Estuda na véspera lê o conteúdo resume relê repetidas vezes o resumo Vira a noite Mantémse sentado na cama A prova é resolvida não fica em branco RR Esforço percebido em casa R Nota inferior à média P 376 Sozinho em casa Amigos convidam para sair Ir para a rua e encontrar amigos Amigos conversam dançam e brincam R Análise funcional histórica A urina vaza através da calça na escola durante o intervalo Rola no chão como forma de se sujar Afirma para a professora que está apenas sujo Evita que as pessoas percebam que a urina vazou R A professora percebe o vazamento da urina chama a mãe para conversar e ambas chamam a sua atenção P Antecedentes Respostas Consequências Efeitos Em sala de aula Conversa vai ao banheiro interage com meninas se mexe por dores na coluna pede material emprestado deita na mesa diz sinto preguiça Não há contato com as dificuldades da aprendizagem R Atenção dos colegas R Atenção dos professores R Professor chama a atenção P Repetição de matérias que já viu ou quando tentam convencêlo de algo que não quer Discute Briga Xinga Respondentes raiva e estresse Não há contato com a matéria R Os outros param de tentar convencêlo R Alívio Apelidos na escola dados por colegas principalmente do sexo feminino p exMijão Xinga Briga Bate Amigos param de chamálo por apelidos R Coordenação conversa com Lucas dandolhe atenção R Advertência da escola P Terapeuta dá ao jovem o contrato e o termo de supervisão para ler Foca os olhos no papel Balança as pernas Não consigo ler pois estou nervoso Terapeuta dá atenção e valida dificuldade R Terapeuta se propõe a ler junto R Atividade lúdica na terapia Verbaliza querer ficar até o último minuto O pedido é atendido pela terapeuta R Atenção da terapeuta R Interação R Tarefa da terapia sobre auto observação Adia comportamentos procrastinadores Faz na véspera e tenta lembrar o que aconteceu Diz que fez mais ou menos esqueceu um pouco Evita contato com atividade custosaaversiva para ele R Terapeuta aceita R Atividade em sessão sobre planejamento de metas Estou com preguiça Como escrevo Relata o que pensa Dá uma pausa para pensar em como escrever Atenção da terapeuta R Terapeuta estimula comportamento de tentar Bloqueio da esquiva Atividade complexa de raciocínio lógico que envolve correlacionar todas as informações dadas durante o jogo para alcance de resultado Relatou dar branco Relatou ter preguiça de pensar Continua jogando Atenção e estimulação da terapeuta R Respostas dadas afastamse do resultado correto do jogo que exige uma concatenação correta de ideias para o alcance do resultado de ganhar R 377 R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Análises funcionais molares Quadro 122 Análises molares do padrão comportamental de fuga esquiva de Lucas Padrão comportamental fuga esquiva Comportamentos que caracterizam 1 Culpabilizarse pelo insucesso na escola e com isso finaliza a discussão 2 Pedir desculpas pela letra e pelas ações e assim esquivase de novos questionamentos 3 Perguntar o que precisa ser feito na tarefa e confirmar a cada ação pois assim recebe orientações passo a passo sobre a tarefao outro faz a tarefa por ele de modo que Lucas evita contato com as dificuldades do processo de aprendizagem 4 Aguardar a mãe tomar decisões e iniciativas 5 Estudarvirar a noitefazer tarefas de casa como forma de demostrar aos pais que está batalhando e com isso evitar cobranças 6 Relatar malestardor de cabeça diante de demandas 7 Discurso Está tudo bem Foi normal Já melhorei Entendi lembro Sou preguiçoso Estou nervoso 8 Ausência de queixas em terapia 9 Esquecer tarefas 10 Relatar sono diante de atividades desafiadorascustosas 11 Esconder as atividades escolares 12 Esquecimentos diante de atividades desafiadorascustosas 13 Mentirfantasiar 14 Deixar o telefone tocar até cair como forma de evitar críticas e cobranças dos pais 15 Relatar ter se esquecido sobre dados médicos tratamentos 1 Esconder carteirinha de deficiente 2 Fingir que não vê a mãe perto 3 Relatar que faz atividades esportivas de movimentos complexos ou que faz tudo 4 Esquecerse de ir ao banheiro e assim evita usar a sondanão entra em contato com a deficiência e evita que alguém veja 5 Exacerbar comportamentos de contar piadas aparecer evitando assim contato com problemas e dificuldades da aprendizagem 6 Comportamentos de procrastinação 7 Dificuldade de entender a tarefa 8 Recusar tentar aprender na sala de recursos 9 Regras o que não gosto ignoro Não estudo novamente o que lembro que vi somos todos iguais 10 Dizer que perdeu os relatórios médicos e escolares sobre suas dificuldades 11 Falar apenas quando tem certeza 12 Mentiromitir sobre usar o transporte escolar 13 Xingarbrigar 14 Calarse diante do pai 15 Relatar e seguir regras evitando assim responsabilizarse por suas decisões Respondentes dor de cabeça raiva Situações em que ocorrem 1 Atividades consideradas aversivas 2 Quando questionado ou cobrado sobre entendimento ou ação imediata 3 Ambientes sociais pouco acolhedores 4 Diante de críticas 5 Informações sobre problemas comportamentais ou de deficiência 1 Conversa sobre deficiência 2 Cobrança de atividades 3 Repreensão 4 Interações em casaescola História de aquisição 1 Pais superprotetores autoritários e inassertivos 2 Pai o aponta como incapaz e deficiente Contextos atuais mantenedores 1 Pais superprotetores autoritários e inassertivos 2 Pais ausentes 378 3 Intermitência de reforçamento por parte dos pais 4 Pessoas davam respostas das tarefas e ajudavam 5 Notas baixas e advertências recorrentes 6 Transferência obrigatória da escola onde começou o 5º ano 7 Ditos de cuidadores da escola que o culpavam pelo insucesso escolar 8 Rótulo de TDAH e deficiente 9 Os pais e os médicos evitavam falar em sua presença sobre aspectos da doença 10 Pouco contato com os pais e os amigos 11 Professores e colegas zombavam de seus erros 12 Vítima de bullying2 na escola 3 Poucos amigos 4 Família ausente 5 Escola o culpabiliza e não dá suporte 6 Baixo contato com ambientes sociais 7 Apelidos no grupo social 8 Modelo parental relato intraverbal comportamentos agressivosde irritabilidade 9 Pai o aponta como deficiente e incapaz 10 Intermitência de reforçamento por parte dos pais 11 Privação de reforçadores sociais 12 Pessoas dão respostas das tarefas e ajudam 13 Rótulo de deficiente 14 Pais não falam sobre a deficiência em termos médicos Consequências que favorecem o padrão 1 Cuidadores desistem de cobrar tarefas momentaneamente 2 Adiamento das consequências aversivas imediatas 3 As pessoas o veem como alguém que decide por si que tem autonomia na assinatura das advertências e conversas com a escola mostra ter controle e não seus pais 4 Adiamento da comunicação dos cuidadores em curto prazo que acreditam que o jovem ou passará as informações aos outros cuidadores ou mudará os comportamentos sozinho 5 Evitação de tratamentos médicos e acompanhamentos de saúde 6 Manutenção de imagem de responsável pela situação ao mesmo tempo em que não precisa se responsabilizar 7 Manutenção da imagem de autor mostra para as pessoas ter autonomia nas diversas interações sociais 8 Menor preconceito social em relação à deficiência 9 Evita entrar em contato com dificuldades e com a deficiência 10 Acesso a amigos música e dança 11 Evita se responsabilizar por suas escolhas consequências delas e resultados alcançados em sua vida 12 Professores e pais acreditam nos intraverbais 13 Pais param de falar e cobrar 14 Escola culpa a mãe por não dar suporte e não ler os relatórios 15 Interações sociais prazerosas cuidadores param com chateações 16 Evita momentaneamente brigas com o pai 17 Tem acesso imediato ao que deseja 18 Pessoas dão atenção Consequências que enfraquecem o padrão 1 Manutenção de fracasso escolar dificuldades de aprendizagem e reprovações recorrentes 2 Manutenção de dificuldades de aprendizagem 3 Não há evolução nas atividades desempenhadas ou na aprendizagem 4 Cuidadores deixam de ajudar e dão menos atenção 5 Menos atenção dos cuidadores às suas necessidades de aprendizagem e suporte 6 Menor atenção dos pais 7 Manutenção do baixo repertório de baixas habilidades sociais 8 Atividades repetitivas e enfadonhas 9 As atividades se tornam difíceis demais para o jovem fingir que dá conta 10 Amigos se afastam pela agressividade 11 Colegas retrucam a agressividade 12 Advertência na escola 13 Pessoas darão menos atenção ao perceberem intraverbais 14 Em longo prazo maior presença de críticas Intervenções na clínica analíticocomportamental 379 Objetivos terapêuticos De acordo com a proposta construcional de Goldiamond 1974 quando se estabelecem objetivos terapêuticos o foco deve ser no desenvolvimento e no aprimoramento de repertórios e não na redução de sintomas ou de comportamentosproblema de forma que novos comportamentos possibilitem a ampliação e o alcance de reforçamento Assim o padrão comportamental vigente perde sua funcionalidade reduzindo a ocorrência de sua emissão Considerandose essa proposta portanto foram estabelecidos os seguintes objetivos para o processo terapêutico de Lucas 1 Ampliação do repertório de autoconhecimento uma vez que o cliente tinha dificuldades em lidar com o que não era concreto e imediato identificar valores e ideias fazer construções abstratas de conceitos correlacionar vivências e ideias fazer encadeamento de raciocínios lembrar desses conteúdos entre outros Dessa forma a construção de autoconhecimento envolveu a desenvolvimento de identificação de ideias conceitos e valores b identificação das presentes sequelas da mielomeningocele e da percepção de suas necessidades c ampliação do repertório de autoobservação e descrição d desenvolvimento da habilidade de discriminar dificuldades particularidades e potencialidades e desenvolvimento das habilidades de raciocínio em curto médio e longo prazo relacionando eventos e comportamentos atuais e históricos f estabelecimento de relações entre eventos privados e públicos e g desenvolvimento do repertório de realização de análises funcionais com a identificação de comportamentos e consequências 2 Aumento de repertório de relato verbal iniciar conversas e mantêlas Este objetivo além de habilidade importante nas relações sociais é a principal ferramenta para acesso da vida do cliente por sua perspectiva e para trabalhar os objetivos terapêuticos no espaço da psicoterapia 3 Desenvolvimento de habilidades que permitam lidar com as dificuldades vinculadas à deficiência física ou a necessidades individuais como os períodos necessários para o uso da sonda descartável para urinar formas de adaptarse às diversas cadeiras pelo incômodo na coluna cuidados relacionados às dores de cabeça 380 4 Desenvolvimento de potencialidades identificadas ao longo do processo Por exemplo o cliente tentava corriqueiramente convencer pelo relato negociar argumentar de forma bastante convincente todavia usava fantasias e mentiras que eram facilmente identificáveis Então trabalhouse a hipotetização de argumentos que ele poderia ter usado em diversas situações sociais que vivenciou em seu dia a dia e que poderia voltar a experienciar Essa habilidade posteriormente foi utilizada em atividades grupais de venda de doces para evento de Igreja 5 Desenvolvimento de tolerância à frustração Quando entrava em contato com atividades que não desejava fazer o cliente emitia comportamentos agressivosimpulsivos sentia dores de cabeça e ansiedade ao mesmo tempo em que não desenvolvia de modo eficaz as atividades fundamentais àquilo que se propunha fazer Recebia punição por sua agressividade e por não alcançar resultados Então mostravase importante encontrar outra forma de reagir comportamento público ante esses estímulos que o possibilitasse enfrentálos e alcançar resultados positivos Ou seja desenvolver autocontrole Skinner 19721975 habilidade de agir adequadamente em atividades fundamentais ao alcance de seus objetivos mesmo com a presença de eventos privados desagradáveis como no caso de atividades de aprendizagem tais como ler responder e discutir o resultado de uma prova ou um contrato de trabalho 6 Desenvolvimento do repertório de assertividade que consiste na habilidade de se expressar nas relações sociais com a finalidade de garantir o máximo de reforçadores e de reforço social possíveis nas diversas situações MarcheziniCunha Tourinho 2010 Ou seja variar comportamentos a fim de ser ouvido se defender alcançar o que almeja como se colocar para o pai e pedir algo que deseje sozinho com a possibilidade de ser atendido e com a manutenção de uma relação considerada boa por ambos 7 Autoestima ou seja se relacionar em meio social e alcançar reforços nessas relações tendo como resultado sensação de bemestar sentimentos de acreditar em si em seu potencial de fazer aquilo que almeja fazer escolhas e buscar alcançálas se expor quando necessário lutar por seus direitos Guilhardi 2002 O cliente evitava entrarpermanecer em atividades que o interessassem esquivandose assim da possibilidade de erro e reprovação social pois acreditava que não conseguiria se desenvolver Um exemplo disso ocorreu quando ele parou de frequentar a banda da escola perto das 381 apresentações pois sentia muita ansiedade ao treinar acreditava que iria errar e que seus colegas o criticariam 8 Desenvolvimento de repertório comportamental próestudo que imediatamente lhe permitisse alcance de nota na escola e que servisse como base para estudos posteriores caso escolhesse por exemplo a escrita do caderno com base na matéria dada em sala de aula com organização propícia a revisões em vésperas de provas sem a necessidade de consulta em livros Estratégias para alcançar os objetivos terapêuticos Vínculo terapêutico efetivo O cliente veio à terapia por solicitação da escola e imposição da mãe Dessa forma a construção do vínculo foi a ferramenta mais importante para o desenvolvimento do processo O vínculo propiciou que o jovem se colocasse de forma particular e voluntária no processo terapêutico entrando em contato com suas particularidades demandas e consequentemente favorecendo a quebra do relato predominantemente intraverbal Houve então o início do desenvolvimento de comportamentos de autonomia Segundo Kohlenberg e Tsai 19912001 o vínculo também propicia que o cliente permitase deixar acessar eventos privados difíceis vulneráveis e dolorosos inclusive cooperando na terapia nos episódios em que a terapeuta bloqueia a esquiva de tais assuntos em prol de uma compreensão das esquivas e dos sentimentos relacionados com inerente aumento de tolerância a essas sensações Temse então a possibilidade de desenvolvimento de novos repertórios uma vez que pode haver contato com reforçadores não percebidos por causa dos comportamentos de esquiva Audiência não punitiva A partir do que foi descrito em seu histórico de vida observase que as pessoas mais velhas em sua maioria representavam para Lucas figuras de autoridade relacionadas frequentemente a possibilidades de punição Então a estratégia de uma escuta atenta cuidadosa e acolhedora objetivou estabelecer uma contingência diferente que propiciasse novas possibilidades de comportamento além do retorno do jovem à terapia e do acesso aos relatos de comportamentos privados pensamentos sentimentos e emoções Silvares e Gongora 1998 destacam a importância das habilidades empáticas do terapeuta p ex demonstrações de interesse e atenção aceitação do cliente como ele é ausência de julgamentos e críticas autenticidade e 382 genuinidade como recursos terapêuticos que favorecem a expressão do cliente o que contribui para a coleta de dados fidedignos para a realização de análises funcionais mais acuradas Também aumentam o autoconhecimento uma vez que análises funcionais com presença das variáveis de natureza privada evidenciam mais claramente como o cliente se relaciona em suas diversas interações sociais Kohlenberg Tsai 19912001 Jogos interacionais Usados principalmente no início da terapia os jogos objetivaram estabelecer um vínculo efetivo assim como trazer o cliente de volta à terapia e diminuir o degrau hierárquico da relação terapeutacliente para que houvesse uma troca ao invés de uma nova relação caracterizada pela imposição de regras uma vez que a terapeuta tinha a mesma idade da mãe do cliente e ele identificou isso Os jogos também foram usados como reforço para atividades feitas evocar CRBs1 e coletar dados Direcionalidade nas atividades e ausência gradual da terapeuta na resolução O cliente no dia a dia aguardava direcionamentos de figuras de autoridade o que reproduziu em terapia calavase diante de momentos nos quais a terapeuta aguardava sua iniciativa Nesse contexto a terapeuta estruturou atividades e no decorrer delas diminuiu a sua interferência à medida que o jovem se implicava no processo No decorrer da terapia o jovem mostrou maior autonomia e responsabilizouse em trazer assuntos considerados importantes Orientação à mãe Nas sessões em que a mãe se fazia presente para conversa individual a terapeuta orientoua a ter ações que auxiliassem no desenvolvimento de comportamentos estabelecidos como desejáveis no filho As orientações dadas consistiram em não dar respostas prontas incitar questionamentos aplicar quadro em CRF3 recompensa financeira por atividades feitas validar as dificuldades individuais do filho e o enfrentamento dessas dificuldades Além disso a terapia teve também caráter instrucional por meio de explicações sobre a importância de regras consistentes que não mudam a depender do humor dos pais da busca de avaliaçãoacompanhamento por equipe de saúde especializada dos momentos de lazer em família da presença de uma rotina de estudotreino Ademais utilizaramse estratégias de sensibilização da cuidadora para as particularidades do filho Bloqueio de esquiva Esta estratégia consistiu em insistir em assuntos e conteúdos importantes para o processo mas dos quais o cliente tendia a se 383 esquivar pela aversividade ou dificuldade Silvares Gongora 1998 Contato com cuidadores escolares A buscada terapia como dito foi indicada pela escola Dessa forma fezse possível estreitar o contato com esse ambiente para uma coleta mais direta de dados para entendimento do caso Modelagem Em sessão as aproximações sucessivas dos comportamentos estabelecidos como desejáveis Catania 1999 Moreira Medeiros 2007 como iniciativa falar de si relatar problemas e dificuldades eram sempre reforçados com maior interesse da terapeuta p ex postura corporal na direção do cliente sorrisos e risos independentemente do conteúdo a princípio Inclusive foram usados outros reforços como jogos e música À medida que o repertório de Lucas se desenvolvia os critérios para a liberação dos reforçadores iam se tornando mais rígidos até que o comportamentoalvo fosse estabelecido no repertório do cliente Modelação Ocorre quando a aprendizagem se dá a partir da observação e imitaçãoreprodução de um modelo dos comportamentosalvo a serem adquiridos Mazur 2006 Assim no processo terapêutico o terapeuta frequentemente pode assumir a função de modelo de repertórios a serem desenvolvidos no repertório do cliente Silvares Gongora 1998 No caso de Lucas nas interações ao longo das sessões a terapeuta emitia comportamentos estabelecidos nos objetivos terapêuticos como desejáveis no repertório do cliente em outros ambientes como mostrar compromisso tirar dúvidas relatar falhas próprias avisar atrasos às sessões de terapia demonstrar dificuldades e sentimentos usar óculos de grau compensar deficiência etc Evocação de CRB1 Algumas atividades tiveram a finalidade de colocar o cliente em contato com os comportamentosproblema a fim de trabalhálos como o uso de jogo lógicomatemático de acordo com a proposta da FAP segundo a qual os CRB1 devem ser evocados durante as sessões terapêuticas com o propósito de que possam ser trabalhados de forma mais efetiva na relação terapeutacliente Kohlenberg Tsai 19912001 Autorrevelação Consiste no relato de experiências pessoais do terapeuta como modelo para o cliente ou como recurso que favorece a empatia e a aproximação entre terapeuta e cliente Silvares Gongora 1998 Em certos momentos do processo terapêutico de Lucas a terapeuta revelou informações próprias sobre 384 vivências com o objetivo de aproximarse do cliente quebrar sua resistência gerar empatia dar espaço para o relato de suas particularidades e abrir acesso aos conteúdos privados Acréscimo de quadro de reforçamento por CRF na contingência economia de fichas O sistema de economia de fichas consiste na construção de um sistema de economia alternativo cujo objetivo é disponibilizar consequências para comportamentos estabelecidos como desejáveis e enfraquecer comportamentos considerados inadequados Assim são oferecidos reforçadores condicionados fichas contingentes aos comportamentosalvo alcançados de modo que posteriormente as fichas podem ser trocadas por objetos ou atividades de acordo com os interesses de cada indivíduo Aylon Azrin 1974 Dallery Glenn 2005 Hall 1973 Kazdin 1982 Patterson 1996 Essa ferramenta foi utilizada dentro e fora do espaço terapêutico A terapeuta usou jogos músicas e vídeos como recompensa por atividades trazidas de casa como autoobservações e registros ao final de cada sessão Na contingência familiar a mãe aplicou um quadro feito com a terapeuta em sessão o valor de mesada que a mãe desejava dar ao filho foi dividido em recompensas pela execução de atividades que consistiam em tarefas que já eram cobradas do jovem mas que ele nem sempre executava Essas tarefas eram consideradas obrigações no contexto familiar como arrumar a cama fazer dever de casa e anotações nos cadernos escolares as quais em médio e longo prazo teriam a probabilidade de reforço natural por suas consequências como por exemplo afeição dos pais aprendizado e notas Baldwin Baldwin 1986 ver diferenças entre reforçadores naturais versus arbitrários no Capítulo 1 deste livro Exercícios de autoconhecimento As atividades utilizadas foram bastante variadas e de acordo com a necessidade demonstrada em sessão Por exemplo no início da terapia o cliente teve dificuldades para descrever como experienciava os ambientes nos quais estava inserido A terapeuta colocou duas folhas de papel em uma estava escrito escola e na outra casa os dois ambientes principais da vida do cliente Em seguida deu a ele um saquinho com várias palavras escritas e dobradas ali dentro As palavras podiam ser classificadas como sentimentos sensações valores e estados humanos O cliente tirava as palavras uma a uma e colava em um dos ambientes em seguida relatava como aquela palavra se relacionava àquele ambiente em que momento de sua vida sentiu ou percebeu o que a palavra dizia a frequência com que isso 385 aconteceu ou acontece e relatava mais relações à medida que a terapeuta lhe perguntava Isso ampliava o comportamento de lembrar do cliente de se auto observar em fatos passados e descrever o acontecido Quando ele mostrava resistência em falar ou responder algo a terapeuta dizialhe para escolher uma nova palavra Esse tipo de tarefa tinha o objetivo de colocar o cliente em contato com suas particularidades de forma lúdica sem confronto uma vez que em ambiente externo à terapia apresentava resistência Olhar para particularidades significava olhar também para a sua deficiência Exercícios de descrição de contingências O cliente mostrou dificuldades em discriminar e relatar relações entre seu comportamento e as consequências produzidas assim como relações contínuas entre eventos de início meio e fim ou curto médio e longo prazos Portanto esses exercícios serviram para treinar a identificação de relações entre suas respostas e os eventos ambientais a que estavam relacionadas especialmente no que se refere ao seu ambiente social Músicas e vídeos Esses recursos foram utilizados para trabalhar conceitos elaborandoos com o cliente o que permitia que a terapeuta entendesse como se aplicavam à vida de Lucas Alguns conceitos trabalhados foram autoimagem deficiência modelos de comportamentos p ex enfrentamento da deficiência e adaptação do ambiente em prol disso enfrentamento de frustrações e variação comportamental para desenvolver aprendizado a relação do conceito entre treinar habilidades e alcance de resultados dependentes da habilidade treinada tal como um jogador de basquete possui acurácia para acertar a cesta devido ao treino constante da habilidade motora Foram usados também para coleta de dados como reforço para alguns comportamentos e para estreitar vínculo Histórias baseadas na vida real e lúdicas e metáforas Instrumentos que serviram para facilitar o contato com assuntos considerados aversivos ou difíceis Hayes Smith 2005 Hayes Strosahl 2004 Tarefas para casa O cliente mostrou dificuldade de relacionar as vivências àquilo que era trabalhado em terapia por meio de relatos ou seja com base em conceitos As tarefas para casa auxiliaram o jovem na percepção de seus repertórios e do aumento deles Elas estavam relacionadas à autoobservação à interação com amigos e com o social ao planejamento de atividades etc 386 Informações sobre processos básicos e conceito de procrastinação Alguns conceitos mais técnicos foram importantes para o cliente no intuito de informá lo para um entendimento mais profundo sobre seu próprio funcionamento tanto biológico quanto comportamental empoderandoo no que se refere à identificação de potencialidades e limites assim como modificando seu conceito de normalidade e problema Conversa passo a passo no concreto Ante a dificuldade apresentada pelo atendido em relação a conceitos abstratos principalmente no início da terapia a conversa precisou funcionar em torno de conteúdos mais concretos visíveis e basais O raciocínio também precisou acompanhar esse ritmo para que o processo fosse inteligível ao jovem necessidade esta que se mostrou por exemplo na sessão 9 quando o cliente não entendeu e não conseguiu fazer uma atividade mesmo após repetidas explicações Ela consistia em dividir um círculo em fatias como uma pizza de modo que cada uma delas representaria uma atividade do seu dia e quanto mais extensa a atividade maior deveria ser a fatia Em seguida ele deveria escrever a porcentagens nas fatias de acordo com o tempo do dia que gastava realizandoas A terapeuta questionouo a respeito da nota que atribuiria à dificuldade de elaborar um raciocínio como aquele ao que o cliente respondeu nota 7 Terapia na velocidade do raciocínio do dia Devido a algumas particularidades inclusive biológicas o jovem vinha à terapia com dores nas costas dor de cabeça sono e preguiça Então a cada sessão o ritmo fluía de forma bem distinta de acordo com as possibilidades de Lucas no dia do atendimento Assim a terapeuta precisava estar bastante atenta aos referidos sinais para acompanhar o cliente em seu ritmo Retrospectiva e elaboração dos assuntos recémconversados Os comportamentos do adolescente de esquecer aconteciam em grande frequência Ademais observouse uma dificuldade em manter raciocínios e relações de continuidade principalmente em se tratando da terapia por ser um processo com um espaçamento de tempo significativo entre as sessões Isso exigia sempre uma retrospectiva dos assuntos conversados em sessões anteriores assim como uma reelaboração deles para que o cliente conseguisse absorvêlos de maneira efetiva Destacase que com o objetivo de que não se tornasse enfadonhoentediante o processo de repetição dos temas abordados também foi realizado com o auxílio de métodos lúdicos música vídeos etc 387 Elaboração com base em similaridades funcionais Estratégia que consistiu em a terapeuta e o cliente fazerem juntos análises de comportamentos ocorridos dentro de sessão escolhiase um comportamento com identificação de seus antecedentes e consequências e em seguida a terapeuta questionava o cliente sobre outros momentos dentro e fora de sessão nos quais o mesmo comportamento ou as consequências aconteceram ou em que os mesmos estímulos antecedentes estavam presentes Então era feita uma nova análise de antecedentes comportamentos e consequências de acordo com a percepção do cliente em diferentes contextos identificandose diferenças e semelhanças nas distintas contingências em vigor acrescida da percepção de eventos privados regras e conceitos aprendidos ao longo de sua vida que influenciaram suas ações nos episódios em análise Esse mecanismo auxiliou na percepção da relação entre o vivido e aquilo que era conversado na terapia Auxiliou portanto o cliente a entrar em contato com o concreto e vinculálo aos conceitos abstratos mais facilmente Resultados alcançados Relação terapêutica CRB1 Como descrito anteriormente são comportamentosproblema que devem ser enfraquecidos no decorrer da terapia os quais em sua maioria são esquivas sob controle aversivo Kohlenberg Tsai 19912001 Lucas emitia os seguintes 1 Apresentação de comportamentos de baixa tolerância à frustraçãoà pressão quando a terapeuta apresentouinsistiu em assuntos aversivos ou incitou o cliente a continuar alguma atividade que não gostava sono cansado preguiça e dor de cabeça 2 Houve presença de comportamentos inassertivos na interação com a terapeuta como piadas em momentos não oportunos ou relatar ter reprovado o 5º ano pela terceira vez com conteúdo triste e com sorriso no rosto 3 Durante as conversas a forma da linguagem do jovem era fluente mas deficiente em conteúdo isto é o cliente falava bastante mas apenas informações simples e diretas de sua rotina Não expunha temáticas gerais 388 ideias pontos de vista opiniões justificativas ou qualquer análise com pontos positivos e negativos 4 Nas atividades houve dificuldade em resolver problemas de cálculo aritmético e compreensão de leitura inclusive em jogos O cliente apresentou dificuldade em compreender os conceitos abstratos e manter o raciocínio durante a atividade principalmente se fosse necessária a concatenação de ideias para alcançar um resultado final de um jogo 5 Houve presença de déficit de memória de tarefas e de assuntos conversados em sessões anteriores comportamentos de lembrar e esquecer 6 Ocorreram dificuldades em habilidades sociaisproblemas de conduta 7 Houve presença de dificuldade em compreender aquilo que se conversava dar continuidade e principalmente entender discussões sobre ideias e conceitos assim como criálos conteúdos abstratos 8 O repertório de autoconhecimento era pouco desenvolvido observação autoobservação e descrição de comportamentos em função de suas variáveis de controle 9 Existiu dificuldade motora fina 10 Houve constante presença de comportamentos passivos compatíveis com falta de iniciativa aguardava iniciativa da mãe para desmarcar sessão decidir mudança em dia e horário de sessão 11 Ausência de relatos de sentimentos dizia não sentir medo ou tristeza Também não demostrava sentimentos e sensações em sessão CRBs2 São comportamentos considerados como progressos e que têm baixa probabilidade de ocorrer no início do tratamento Kohlenberg Tsai 19912001 1 Falar sobre problemas disponibilizouse a pensar no assunto tratado em sessão relatou sentimentos 2 Contar sobre dificuldadestrazer assuntos para a terapia por iniciativa própria 3 Perguntar novamente quando não entendia dizer que não entendeu algo 4 Relatar que contava em sessão coisas que não contava a ninguém 5 Houve abraço ao fim da sessão 389 6 Houve uso do WhatsApp como ferramenta de aviso de falta e busca de ajuda 7 Houve aviso de falta e justificativa por iniciativa própria 8 Emissão de relato de ideias diversificadas criadas para lidar com algum evento de sua vida como possíveis variações do comportamento de estudar que poderiam dar o resultado de aumento de notas ou como ideias de como poderia pedir algo ao pai diretamente 9 Ocorreu ampliação do repertório do cliente de manter conversa uma vez que conversava uma sessão inteira 10 Houve emissões do comportamento de falar sobre a deficiência 11 O cliente trouxe música que continha conteúdo de baixo calão palavrões proposta por ele mesmo para mostrar na sessão Isso foi interpretado pela terapeuta como uma forma de ele tomar iniciativa e se colocar autenticamente uma vez que em sessões anteriores ele esquecia de trazer tais materiais CRBs3 São comportamentos do cliente de explicar seu próprio comportamento contextualizando e interpretandoo Pode incluir análises de similaridades funcionais com outros comportamentos Kohlenberg Tsai 19912001 Lucas estava apresentando essas análises mesmo que por vezes incompletas 1 Narrou episódio de esquecimento e fez uma análise desse esquecimento e dos possíveis motivos contextualizandoos 2 Relato Fico pensando no que disse na terapia mas depois de uns dias esqueço 3 Relato Só vou relatar minha deficiência para quem eu confio e que goste de mim de verdade Evito xingamento e coisas ruins como perder a amizade Segundo o cliente em situações passadas quando falou sobre sua deficiência a conhecidos sofreu preconceito e amigos passaram a evitálo 4 Discriminou e relatou mudanças de habilidades sociais como iniciar e manter uma conversa uma sessão inteira 5 Narrou episódios de mentiras que contoucontava aos pais e relacionou as mentiras às consequenciações propiciadas pelos cuidadores para justificar a manutenção do comportamento de mentir no presente 390 Outros resultados segundo o relato do jovem 1 Aumentou seus repertórios de autoobservação autodescrição e de raciocínio de relações em curto médio e longo prazos 2 Aprendeu a negociar provas exercícios e faltas com os professores 3 Desenvolveu ciência das próprias dificuldades na escola em relação aos estudos e nas interações interpessoais 4 Aumentou a frequência do comportamento de expressar opiniõessentimentos para o pai Por exemplo certa vez diante da afirmação do pai de que ele é preguiçoso Lucas respondeu de maneira assertiva responsabilizandose ao afirmar que realmente não fazia tudo por esquecimento ou por simplesmente não fazer mas enfatizou que mudou e tem feito bastante e o pai sequer percebia ou valorizava suas mudanças e seus esforços 5 Aumentou seu repertório de iniciativa assertividade e intimidade Outros resultados segundo cuidadores da escola e mãe 1 Aumento da frequência de comportamentos de estudar e fazer tarefas 2 Aumento de engajamento durante as aulas 3 O jovem emitia comportamentos assertivos nas interações com os colegas principalmente do sexo feminino Ele passou a conversar com elas em vez de tocálas para interagir o que anteriormente evocava nas garotas respostas agressivas para retirálo de perto 4 Diminuição da frequência de brigas e discussões na escola 5 Melhora do desempenho escolar com aumento de notas 6 Aumento na frequência do uso do uniforme 7 Diminuição do cheiro de urina uso adequado da sonda 8 Engajamento em atividades extracurriculares possíveis entrou na banda e usava instrumento adequado à sua capacidade física Resultados colaterais 1 A mãe afirmou ter percebido relação entre a mudança nas contingências familiares e o comportamento do filho e 391 2 os cuidadores escolares relataram perceber a mãe mais participativa na escola com escuta ativa desarmada Contingências ao final do processo terapêutico Após quase dois anos de processo psicoterapêutico o quadro se mostrava com menos demandas do que no início da terapia O jovem reprovou novamente o 5º ano 5 vezes Apesar de seu desempenho suficiente para o alcance de nota não houve engajamento em outro critério de avaliação a presença No 16º mês de terapia ele mudou para uma escola de supletivo o que propiciou contato com pessoas mais velhas novos conceitos relacionados ao ambiente escolar e interação social Ele estabeleceu interações distintas e assim pôde variar seu repertório comportamental Segundo ele na escola anterior mesmo variando o comportamento as consequências não mudavam permaneciam aversivas A nova escola entretanto foi considerada um ambiente não aversivo pelo cliente As interações com figuras de autoridade eram constantes e a deficiência não era apontada como pejorativa ou como impedimento para qualquer atividade Nesse espaço havia uma nova configuração de amigos os quais ajudavam o cliente em relação a dedicarse aos estudos e o incluíam nas atividades Segundo Lucas não existiam apelidos nesse espaço e os colegas o aceitavam como ele era inclusive saíam juntos para locais diferentes após a escola como biblioteca e museu O conceito de amizade mudou aqueles que punem as particularidades do cliente eram nesse momento considerados ou colegas ou conhecidos Amigos eram aquelas pessoas mais íntimas próximas de Lucas com quem interagia constantemente e podia conversar sobre dificuldades e pedir ajuda Ademais o adolescente entrou para uma Igreja o que também ampliou seu contato social interações Tudo isso contribuiu para a ocorrência de modificações em seus padrões comportamentais iniciais ampliando seu repertório comportamental de se colocar assertivamente nas relações sociais enfrentar dificuldades e frustrações e desenvolver novas habilidades de acordo com atividades diversas propostas pelo grupo de jovens Em relação aos aspectos médicos no 16º mês de terapia o jovem trouxe um relatório de avaliação realizada por médica e por psicóloga aproximadamente cinco meses antes Essa avaliação indicou que a cognição do jovem estava 392 dentro da curva normal da população na parte mais baixa dessa curva ou seja havia dificuldades orgânicas para a aprendizagem mas nada fora do padrão Isso sugere que o jovem devido às contingências históricas a que foi exposto pode ter desenvolvido comportamentos que se assemelham topograficamente a comportamentos de causa orgânica provenientes de sequela da máformação uterina mielomeningocele Todavia não havia um mapeamento dos processos de aprendizagem de Lucas que pudesse determinar com clareza as diferenças entre as dificuldades impostas pela deficiência e aquelas que foram aprendidas a partir das interações com o ambiente ao longo de seu desenvolvimento Discussão O caso estruturado teve como ponto relevante o uso da psicoterapia analítica funcional FAP base teórica que permitiu respeitar as dificuldades do cliente compatíveis com a literatura de mielomeningocele p ex lembrar concatenar ideias e conceitos e lidar com conceitos abstratos Considerando que ele repetia suas dificuldades em sessão assim como comportamentos de esquiva as análises no aqui e agora na relação terapêutica permitiram à terapeuta identificar e manejar o repertório de esquiva bem como repetir o que fosse preciso variar metodologias de atividades com objetivos iguais ou semelhantes respeitando o ritmo do cliente de forma concreta e imediata para responder eficientemente às suas necessidades A primeira coleta de dados com a mãe o cliente e a escola também proporcionou uma observação inicial sobre como Lucas se comportava em suas relações e a análise funcional delas relevou uma predominância de comportamentos de esquiva de críticas de lidar com suas dificuldades e vulnerabilidades Esses comportamentos que ocorriam igualmente em sessão foram avaliados como clinicamente relevantes CRBs1 uma vez que sua alta frequência impedia o cliente de entrar em contato com estímulos aversivos tais como suas dificuldades em relação à deficiência e aos estudos Dessa forma ele fingia não ter dificuldades ou não precisar mudar agia de maneira uniforme nos diversos contextos e não compreendia o que mantinha as consequências aversivas ao seu comportamento como as baixas notas e brigas com os colegas Visto que em sessão a terapeuta consequencia os comportamentos do cliente e tem seus comportamentos consequenciados por ele é preciso entender como ocorrem a contingências de reforço no local da terapia e em ambiente natural de modo a aumentar a probabilidade de reações adequadas além de 393 entender como o cliente se relaciona com ambientes com características similares Kohlenberg Tsai 19912001 Um exemplo disso pode ser seu desempenho em tarefas escritas como preenchimento de uma tabela de planejamento de estudo em sessão Lucas constantemente dizia estar com sono ou dor de cabeça pedia ajuda e confirmava cada ação antes de executála Assim sendo ganhava mais respostas da terapeuta inicialmente do que fazia a atividade sozinho Acabava por não se implicar no processo ou aprender o objetivo da atividade O mesmo acontecia na escola e em casa a mãe e os professores davamlhe as respostas das tarefas Isso mantinha uma não aprendizagem e Lucas acreditava ter aprendido tudo entretanto no momento da prova não sabia responder às questões Assim a terapeuta passou a interferir cada vez menos nos exercícios incentivava e validava Lucas ao respondêlos É pertinente pontuar que esses exercícios em sessão não tinham probabilidade de erros por serem de autoconhecimento os capítulos de Almeida Neto e Lettieri e de Silva e Bravin neste livro podem ser úteis para leitores interessados no autoconhecimento Dessa forma a identificação desses CRBs1 e das ocasiões de ocorrência permitiram que a profissional realizasse variações no próprio comportamento e nas técnicas utilizadas em prol de reforçar comportamentos de progresso CRBs2 em relação à linha de base do cliente respeitando as particularidades do processo A estratégia de autorrevelarse foi chave para gerar intimidade na relação terapêutica e acessar as dificuldades e vulnerabilidades de Lucas por relato próprio CRB2 objetivando em sessão que ambos pudessem analisar a relação entre os comportamentos de esquiva e a manutenção dos problemas do cliente a fim de haver o desenvolvimento de novas estratégias baseadas no autoconhecimento e na modelaçãomodelagem de uma relação íntima vivida em terapia À medida que a terapeuta se colocava como pessoa mostrando seus pensamentos e sentimentos Lucas deu abertura aos seus eventos privados e demandas terapêuticas e assim gerouse intimidade Antes disso a terapia estava vazia e sem objetivo o cliente permanecia ou calado ou com respostas generalistas o que é compreensível dado seu histórico de ter seus comportamentos de autoexpressão invalidados ou punidos tanto pela mãe quanto pela escola A intimidade desenvolvida no espaço clínico exige segundo Tsai et al 20092011 uma exposição mútua de eventos privados sentimentos pensamentos e emoções o que por sua vez requer confiança e ausência de 394 receio de rejeição Ambos devem reforçar a exposição que pode envolver tanto eventos privados positivos p ex carinho afeto e vivências felizes como negativos p ex sofrimento dor e orgulho Dessa forma o primeiro a se autorrevelar se coloca em posição vulnerável pela imprevisibilidade da consequenciação de seu comportamento pelo outro sendo portanto um movimento difícil Entender as relações permitiu ao cliente gradativamente emitir comportamentos novos de expressar em sessão seus eventos privados e suas dificuldades estabelecer uma relação de afeto com a terapeuta e ser mais assertivo Houve diminuição do comportamento de fantasiar e fazer brincadeiras inconvenientes como perguntar a quem mal o conhece o que dará a ele de aniversário Ele passou a conseguir analisar os próprios comportamentos compreendendo por exemplo os reforçadores que mantinham seu comportamento de mentir já descrito nos resultados como CRB3 Contudo é preciso ressaltar que enquanto esteve na escola inclusiva Lucas não conseguiu emitir os novos comportamentos aprendidos em terapia Em outras palavras não houve generalização Skinner 19721975 afirma que todas as pessoas do sistema educacional podem ser variáveis importantes envolvidas em contingências de reforço O ensinado na escola e os efeitos disso são uma soma dos comportamentos de seus organizadores seja em nível macro como governo e cultura ou micro como pais professores e alunos em um emaranhado de fontes de reforço que determinarão os valores e os comportamentos mantidos naquele espaço ou seja a contingência de reforços condicionados Assim podese fazer necessário mudar todo o sistema para que haja uma melhora na educação No caso do cliente atendido as escolas de ensino fundamental regulares nas quais estudou foram parte do ambiente que selecionou comportamentos e valores do jovem além de um forte mantenedor do repertório de comportamentos de esquiva a ponto de não reforçar mudanças comportamentais Isso é percebido quando a escola relata que o cliente varia comportamentos e posteriormente volta a emitir os mesmos comportamentos considerados problemas Um novo repertório comportamental se instalou de fato quando o cliente mudou para uma escola de supletivo onde havia todo um sistema de ensino diferenciado CONSIDERAÇÕES FINAIS 395 O caso evidencia alguns aspectos que devem ser pontuados em conclusão Primeiro as avaliações médicas afirmam que em termos de capacidade de aprendizagem o jovem estava dentro da faixa de normalidade para sua faixa etária Todavia as dificuldades eram perceptíveis na terapia e na escola necessitando de adaptações no dia a dia do cliente Sugerese que em atendimentos semelhantes essas adaptações sejam planejadas individualmente caso a caso Em outras palavras devese evitar encaixar o cliente em um estereótipo de normalidade ou de patologia de acordo com um diagnóstico preestabelecido É importante atentar que os comportamentos colocados inicialmente pela escola como patológicos que incluíam as dificuldades de aprendizagem se evidenciaram como adaptativos nos ambientes nos quais o cliente se relacionava As sequelas da mielomeningocele eram variáveis inclusas na relação organismo ambiente sendo passíveis de serem analisadas funcionalmente dentro de todos os ambientes nos quais o cliente se relaciona corroborando com Vilas Boas Banaco e Borges 2012 Desse modo foi possível trabalhálas em um processo terapêutico único baseado na ciência comportamental por meio de uma formulação comportamental ampla ver capítulo de Fonseca Nery no presente livro para discussão mais aprofundada sobre formulação comportamental que permitiu a elaboração de objetivos terapêuticos e estratégias de intervenção com base na realização de análises funcionais moleculares e molares individuais Ademais destacase a relevância da utilização de pressupostos da FAP como um recurso que possibilita a modelagem e o desenvolvimento de repertórios a partir da construção de um vínculo terapêutico de intensidade e profundidade Nesse contexto trabalhos futuros poderiam apresentar variações em práticas aplicadas a casos particulares assemelhados visando à riqueza da formação de profissionais de Psicologia e à ampliação do conhecimento para promoção de saúde individual e social NOTAS 1 Operantes verbais podem ser controlados por diferentes contingências O tato é definido como uma resposta verbal sob controle de estímulos antecedentes não verbais estímulos discriminativos O reforçador geralmente é atenção social generalizada Tatos são descrições do mundo do comportamento das pessoas ou do próprio comportamento Moore 2008 Pierce Cheney 2004 Skinner 19571978 Um exemplo de tato seria um rapaz cuja namorada é muito bonita dizer Você é linda ao encontrála Assim o controle primordial dessa descrição do rapaz estaria nos estímulos antecedentes não verbais da contingência ou seja a beleza da namorada Há também o mando cujo controle funcional está prioritariamente na relação entre a resposta verbal e um 396 reforçador específico O controle envolve ainda uma operação estabelecedora como privação ou estimulação aversiva que torna a consequência importante para o falante Em geral o estímulo discriminativo é simplesmente a presença de um ouvinte Um exemplo de mando seria um rapaz privado de sexo há três meses dizer a uma garota não muito bonita Você é linda sob controle da possibilidade de que essa frase aumentasse a probabilidade de a moça fazer sexo com ele Nesse caso a resposta estaria primordialmente sob controle da OE privação de sexo e do reforçador específico sexo Por fim intraverbal consiste em uma resposta verbal controlada por outro estímulo verbal sendo a relação entre o estímulo e a resposta estabelecida de forma arbitrária pela comunidade verbal O reforçador assim como no caso do tato costuma ser atenção social generalizada Um exemplo de intraverbal considerando a mesma topografia de resposta anterior poderia ser o seguinte uma moça pergunta ao rapaz Eu sou bonita e ele responde Sim você é linda Nesse caso a resposta do rapaz seria um intraverbal se estivesse sob controle da pergunta da moça e não de suas características físicas 2 O termo bullying foi definido por Lopes 2005 como um conjunto de comportamentosatitudes de agressividade de um ou mais estudantes contra outros que ocorrem repetidamente e sem motivação evidente Referese a comportamentos violentos que ocorrem nas escolas e não raro são considerados naturais Complementando os comportamentos de bullying são executados no contexto de uma relação desigual de poder e frequentemente geram dor sofrimento e angústia no indivíduo que é alvo das agressões A desigualdade de poder da relação pode ser caracterizada por diferença de idade de tamanho de desenvolvimento físico ou emocional ou por um maior apoio dos demais estudantes 3 O quadro em CRF será explicado com mais detalhes na estratégia economia de fichas REFERÊNCIAS Andrade K C Nomura M L Barini R Marucci E F 7 Cirucio M 2011 Diagnóstico prénatalde Mielomeningocele In V R E Spers E de A S Penachim D Garbellini Orgs Mielomeningocele O dia a dia a visão dos especialistas e o que esperar do futuro Piracicaba Unigráfica Ayllon T Azrin N H 1974 O emprego de fichasvale em hospitais psiquiátricos Um sistema motivacional para terapia e reabilitação M B Bandeira trad São Paulo Editora Pedagógica e Universitária Baldwin J D Baldwin J I 1986 Behavior principles in everyday lifeSanta Bárbara Univesity of California Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4 ed A Schimidt D G de Souza F C Capovila J C C de Rose M de J D Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Collange L A Franco R C Esteves R N ZanonCollange N 2008 Desempenho funcional de crianças com mielomeningocele Fisioterapia e Pesquisa 15 1 5863 Dallery J Glenn I M 2005 Effects of an internetbased voucher reinforcement program for smoking abstinence A feasibility study Journal of Applied Behavior Analysis 383 349357 Ferraretto I Costa M F Aguilar L T Tabuse M K U T Cronemberger R M F 2006 Achados oculares em pacientes com mielomeningocele Arquivo Brasileiro de Oftamologia 63 5 379382 Figueiredo S V Sousa A C C Gomes I L V 2016 Children with special health needs and family implications for Nursing Revista Brasileira de Enfermagem 69 1 7985 397 Freitas G L 2016 A Descontinuidade do cuidado de crianças e adolescentes com mielomeningocele no domicílio Tese de doutorado Universidade Federal de Minas Gerais Belo HorizonteMG Hall R V 1973 Manipulação de Comportamento Modificação de comportamento São Paulo EPU Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems ethical and constitutional issues raised by applied behavior analysis Behaviorism 21 185 Guilhardi H J 2002 Autoestima autoconfiança e responsabilidade In M Z Brandão F C S Conte SM B Mezzaroba Orgs Comportamento Humano Tudo ou quase tudo que você gostaria de saber para viver melhor pp 4768 Santo André ESETec Hayes S C Smith S 2005 Get out of your mind and into your life The new Acceptance and Commitment Therapy Oakland New Harbinger Publications Hayes 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Analítico Comportamental Aspectos teóricos e práticos pp 95101 Porto Alegre Artmed LEITURAS RECOMENDADAS Skinner B F 19532003 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trad São Paulo Martins Fontes 399 13 Ansiedade social como fenômeno clínico um enfoque analíticocomportamental Pedro José dos Santos Carvalho de Gouvêa Paula Carvalho Natalino A ansiedade do ponto de vista analíticocomportamental encontrase intimamente relacionada a um campo abrangente de estudos denominado controle aversivo Por controle aversivo compreendese basicamente um tipo de controle comportamental por meio de reforçamento negativo punição positiva e punição negativa Moreira Medeiros 2007 Sidman 19892009 Assim para melhor compreender a ansiedade social e seus transtornos é necessário compreender também os processos comportamentais básicos relacionados ao fenômeno De maneira sintética quando estímulos aversivos fortalecem ou aumentam a probabilidade de ocorrência de uma dada resposta ou classe de respostas que os removeu tais estímulos são denominados reforçadores negativos ou estímulos aversivos e o processo comportamental é chamado de reforçamento negativo O termo negativo não faz referência a juízos de valor do tipo bom ou ruim mas sim à subtração ou remoção de um estímulo do ambiente Moreira Medeiros 2007 Catania 1999 p 117 exemplifica tal processo um rato normalmente não se expõe ao choque e se o choque vier a ocorrer o rato fugirá dele na primeira oportunidade Se a apresentação de um estímulo aversivo pune uma resposta remover ou prevenir tal estímulo deve reforçar a resposta Sobre o reforçamento negativo é importante enfatizar que qualquer estímulo que preceda consistentemente a apresentação de um estímulo aversivo pode adquirir a função de reforçador negativo condicionado Esse processo produz 400 habitualmente repertórios elaborados de fugaesquiva no indivíduo que por sua vez são centrais na definição e compreensão da ansiedade Catania 1999 e Sidman 19892009 afirmam sobre isso que a esquiva é um comportamento mais adaptativo ou vantajoso do que a fuga pelo fato de a resposta ocorrer na ausência do estímulo aversivo impedindo que este afete diretamente o indivíduo O controle aversivo também envolve outro tipo de consequência denominada punição Aqui quando um dado comportamento encerra ou termina um reforçador positivo denominamos o processo de punição negativa ao passo que quando um dado comportamento produz um reforçador negativo ou uma consequência aversiva tratase de punição positiva Os termos negativo e positivo são utilizados do mesmo modo que no processo de reforçamento ou seja subtração ou adição de um estímulo respectivamente Moreira Medeiros 2007 Sidman 19892009 Tendo em vista os processos comportamentais básicos relacionados ao que se convencionou chamar de ansiedade como podemos definila a partir desses comportamentos para então definir a ansiedade social e os transtornos clínicos subjacentes Em primeiro lugar vale a pena mencionar que assim como em outros referenciais teóricos da Psicologia não há uma definição consensual precisa ou uniforme do que seja ansiedade na Análise do Comportamento No entanto podemse identificar aspectos definidores fundamentais que constituem o fenômeno De acordo com Coelho e Tourinho 2008 o conceito de ansiedade tem sido elaborado dentro da Análise do Comportamento por meio de dois caminhos principais O primeiro enfatiza as relações operantes não verbais ao passo que o outro destaca as relações verbais e possíveis relações indiretas entre estímulos Assim em vez de uma definição única e estática da ansiedade temse uma ênfase em determinados conjuntos ou grupos de relações comportamentais que a constituem A definição de Skinner 19532003 por exemplo enfatiza o primeiro grupo de relações A ideia central consiste na apresentação de um estímulo que preceda sistematicamente uma consequência aversiva que por sua vez exerce controle sobre a probabilidade de um comportamento condicionado por meio da redução de ameaças semelhantes e também elicia fortes respostas emocionais A esse 401 estímulo que precede a consequência aversiva dáse o nome de estímulo pré aversivo Dada a ocorrência sistemática de um estímulo que antecede a apresentação de uma consequência aversiva tal estímulo tornase um aversivo condicionado ou préaversivo por meio do pareamento de estímulos Esse estímulo por sua vez modifica a probabilidade de muitas respostas notadamente uma redução na ocorrência de comportamento reforçado positivamente e um aumento na ocorrência de comportamento reforçado negativamente fugaesquiva Holland Skinner 1973 Uma característica importante dessa relação comportamental é que o comportamento operante é invariavelmente afetado Por exemplo o indivíduo pode não ser capaz de se empenhar em uma conversação normal ou resolver problemas práticos simples Quando os estímulos préaversivos são apresentados dentro de um intervalo de tempo suficientemente grande para que possamos observar mudanças comportamentais dessa natureza podese dizer que a condição resultante é o que costumamos denominar ansiedade Skinner 19532003 Estes e Skinner 1941 consideraram em outro momento a ansiedade como um estado emocional perturbador semelhante ao medo associada no entanto não a um estímulo que a precede mas sim a um estímulo que possa vir a ocorrer no futuro Contudo um estímulo que ainda não ocorreu não pode ter status causal exigindo a identificação de uma variável presente para a explicação do fenômeno O problema é resolvido recorrendose novamente ao condicionamento respondente Tendo sido seguida no passado por um estímulo aversivo uma resposta é produzida não pela antecipação de tal estímulo no futuro mas sim pela sua ocorrência no presente A ideia de antecipação é portanto definida como uma reação a um estímulo atual que no passado foi seguido por um estímulo aversivo Tal reação não é necessariamente igual ao responder produzido pelo estímulo original Estes Skinner 1941 Isso significa que as respostas de ansiedade chamadas de antecipatórias são relacionadas não a ocorrências futuras mas a estímulos presentes que no passado adquiriram função aversiva Lundin 1977 conceitua a ansiedade de modo semelhante Esta seria produzida por um dado estímulo aversivo incondicionado que seguiria um dado estímulo neutro Quando essa operação se repete de forma sistemática o 402 estímulo neutro adquire a função de estímulo aversivo condicionado ou seja adquire propriedades eliciadoras de respostas que preparam o organismo para o surgimento do estímulo aversivo eliciador incondicionado Regis Banaco Borges Zamignani 2011 As consequências comportamentais resultantes seriam definidas como ansiedade Contudo Lundin 1977 afirma que para que a operação seja identificada propriamente como ansiedade o intervalo temporal entre os dois estímulos deve ser suficiente para permitir a ocorrência de mudanças comportamentais Além disso há o fato da inevitabilidade do estímulo aversivo que segue o estímulo neutro Para o autor se o organismo pode fazer alguma coisa para terminálo a condição se torna de esquiva e não de ansiedade Lundin 1977 p 332 Os exemplos de casos nos quais a ansiedade é identificada com base nessa proposição podem envolver a visão de uma criança do chicote na mão do pai que se aproxima ou o aluno que no passado entrou em contato com estimulação aversiva quando foi chamado à sala do diretor e é solicitado a comparecer ao mesmo local Nesses casos serão vistos notadamente sinais característicos de ansiedade Lundin 1977 Os respondentes eliciados pelo estímulo préaversivo ou aversivo condicionado tornamse eles mesmos aversivos e aumentam a probabilidade de respostas de fugaesquiva dessas condições Assim evitase o consultório do dentista não apenas porque precede a estimulação dolorosa aversiva mas também porque essa estimulação eliciou no passado estados emocionais aversivos que compõem a ansiedade Portanto o componente emocional que diz respeito aos comportamentos respondentes da ansiedade também é amplamente evitado Skinner 19532003 Os componentes operantes da ansiedade constituem basicamente as respostas de fugaesquiva que invariavelmente fazem parte da sua definição Tais respostas de fugaesquiva como mencionado anteriormente são emitidas para eliminar ou prevenir o contato com estímulos aversivos condicionados eou incondicionados Estas podem ser mantidas também por reforçamento positivo social como por exemplo atenção e cuidado Banaco Zamignani 2004 Acrescentase ainda sobre os operantes que além do fortalecimento das respostas de fugaesquiva há um enfraquecimento de respostas com histórico de reforçamento positivo demonstrado por diversos experimentos que utilizaram o emparelhamento de estímulos neutros com estímulos aversivos Tal fenômeno é 403 conhecido como supressão condicionada e se desenvolve durante o contato do organismo com o estímulo préaversivo Millenson 1967 Outra característica observada nesse processo é a de que estímulos semelhantes ao estímulo aversivo incondicionado ou ao estímulo préaversivo após o condicionamento também podem suprimir os operantes mesmo que tais estímulos nunca tenham sido previamente pareados com o aversivo incondicionado Esse fenômeno indica que a supressão condicionada pode ocorrer de forma generalizada Millenson 1967 É importante ter em vista o fato de que a ansiedade não pode ser considerada como causa de um comportamento qualquer como frequentemente se diz no senso comum mas que o termo simplesmente classifica descreve ou resume um conjunto particular de comportamentos Conforme Skinner 19532003 p 168 a ansiedade indica um conjunto de predisposições emocionais atribuídas a um tipo especial de circunstâncias Qualquer tentativa terapêutica de reduzir os efeitos da ansiedade deve operar sobre essas circunstâncias não sobre o estado interveniente Coelho e Tourinho 2008 sintetizam o modelo explicativo da ansiedade que enfatiza as relações operantes não verbais da seguinte forma a um estímulo préaversivo elicia respostas fisiológicas emocionais b essas respostas emocionais podem elas mesmas adquirir funções aversivas c um outro efeito da exposição às contingências que produzem ansiedade estimulação aversiva com présinalização consiste na redução da taxa de resposta antes mantida por reforço positivo a supressão condicionada e d um estímulo verbal pode vir a adquirir a função eliciadora da resposta fisiológica emocional a partir de uma associação com o estímulo eliciador incondicionado Coelho Tourinho 2008 p 172 Embora haja uma referência a estímulos verbais nessa síntese a percepção de que alterações fisiológicas são enfatizadas em diversas concepções analítico comportamentais da ansiedade é evidente nas definições até aqui apresentadas Essas alterações no entanto são enfatizadas de diferentes maneiras como por exemplo resultantes da exposição do organismo a estímulos aversivos ou pré aversivos controláveis ou incontroláveis ou adquirindo funções específicas em uma relação comportamental Coelho Tourinho 2008 No entanto temse investigado nas últimas décadas o papel de processos verbais na definição e compreensão da ansiedade Embora não seja objetivo deste capítulo tratar com mais profundidade do tema podese argumentar que o ponto central relativo aos processos verbais é a noção de que há um condicionamento semântico ou um processo de formação de classes de estímulos equivalentes pelo qual determinadas palavras adquirem uma função 404 aversiva condicionada que participa de forma significativa no desenvolvimento e na manutenção da ansiedade Coelho Tourinho 2008 Esses componentes verbais assim como os elementos anteriormente discutidos assumem diferentes nuances e interpretações dentro do sistema analíticocomportamental para descrever a ansiedade1 O campo de investigação sobre o controle de estímulos relacionados à ansiedade amplia consideravelmente a compreensão do fenômeno uma vez que elucida uma ampla classe de estímulos e respostas que podem adquirir diferentes funções nas relações comportamentais descritas como ansiedade Por exemplo determinadas respostas podem adquirir função de estímulo eliciador ou discriminativo por meio da associação com condições aversivas em uma contingência de ansiedade formando uma classe ampla de respostas de fugaesquiva controladas não apenas pelos estímulos aversivos presentes ou por essas respostas com função aversiva mas por toda uma classe de estímulos privados verbais e não verbais A extensão desse controle ocorre por meio de processos de generalização eou formação de classes equivalentes de estímulos Banaco Zamignani 2004 Banaco e Zamignani 2004 incluem ainda as operações estabelecedoras ou motivadoras como eventos antecedentes relacionados à ansiedade Duas dessas operações privação e estimulação aversiva parecem estar mais intimamente relacionadas à ansiedade No caso da primeira repertórios limitados em geral encontrados em indivíduos ansiosos que por sua vez produzem poucas consequências reforçadoras podem ocasionar um estado de privação que aumenta a probabilidade de emissão de respostas ansiosas mas que produzem reforçadores específicos mesmo envolvendo estimulação aversiva dos quais o indivíduo está privado p ex atenção cuidado e afeto No caso da estimulação aversiva como já mencionado a presença de um estímulo préaversivo com função discriminativa que sinaliza a ocorrência de uma consequência aversiva aumenta a probabilidade de emissão de respostas de fugaesquiva que adiam ou eliminam tal estímulo além de suprimir respostas mantidas por reforçamento positivo supressão condicionada tendo como efeito ainda a redução da variabilidade e o aumento da estereotipia do responder Banaco Zamignani 2004 Em síntese verificase que a teoria analíticocomportamental da ansiedade é marcada por ênfases sobre determinados grupos de relações comportamentais Tais relações conforme Coelho e Tourinho 2008 compreendem relações 405 respondentes e operantes não verbais relações respondentes e operantes verbais e relações respondentes e operantes verbais e não verbais cada uma com seu nível de complexidade específico Além disso devese atentar para o fato de que as diversas conceituações da ansiedade estão inevitavelmente sob controle de diferentes contingências sobre as quais os analistas do comportamento oferecem suas interpretações e descrições A despeito dos diferentes enfoques que cada analista utiliza para a conceituação da ansiedade Coelho e Tourinho 2008 p175 afirmam que a sinalização do estímulo aversivo pelo estímulo préaversivo é tida como uma contingência importante na conceituação da ansiedade tanto quanto a sinalização as respostas fisiológicas eliciadas pelo estímulo sinalizador constituem o núcleo das abordagens analisadas A contingência descrita na qual um estímulo sinaliza a ocorrência de uma consequência aversiva estímulo préaversivo com eliciação de respostas fisiológicas específicas sentidas como desagradáveis e diminuição ou supressão de operantes positivamente reforçados parece constituir um modelo de interpretação analíticocomportamental da ansiedade que abrange a maioria das definições encontradas na literatura É evidente que a partir desse modelo compartilhado de forma considerável na área novas relações comportamentais verbais e não verbais podem ser incluídas na explicação do fenômeno tornandoo mais complexo no sentido de um número cada vez maior de variáveis ser considerado para definir o que seja ansiedade A ansiedade pode se referir a contextos ou objetos diferentes A seguir serão discutidas variáveis presentes na descrição e na explicação da ansiedade social CARACTERIZAÇÃO GERAL DA ANSIEDADE SOCIAL Ao apresentarmos um trabalho ante uma audiência marcarmos um encontro romântico com uma pessoa atraente pela primeira vez participarmos de uma entrevista de emprego sermos o centro das atenções entre outras inúmeras situações sociais em que somos alvo de avaliação crítica julgamento ou observação alheia é inevitável sentirmos em maior ou menor grau ansiedade A esta ansiedade chamamos de ansiedade social Picon e Penido 2011 definem a ansiedade social como aquela que surge quando o indivíduo está em contato com outras pessoas e aumenta com o grau de 406 formalidade da situação social e o grau em que este se sente exposto ao escrutínio É acompanhada por desejo de evitar ou fugir da situação Outra definição incluindo elementos mais específicos é encontrada em Nardi 2000 Para esse autor a ansiedade social é uma sensação difusa e desagradável de apreensão que precede qualquer compromisso social novo ou desconhecido onde todos apresentam algum grau deste tipo de ansiedade Essa ansiedade social pode ser dividida em dois componentes 1 a consciência dos sintomas físicos e 2 a consciência de estar nervoso ou amedrontado na antecipação ou em uma situação social Nardi 2000 p 1 A ansiedade social como definida por Nardi 2000 é tida como uma experiência universal da condição humana de modo que todos sentem em maior ou menor grau ansiedade quando estão em contato com situações sociais novas ou formais Picon Penido 2011 Valença 2014 Caballo Andrés e Bas 2003 considerando a universalidade dessa experiência levantam a hipótese de que o ser humano tenha sido preparado filogeneticamente durante o processo evolutivo para temer a avaliação e o escrutínio dos demais Segundo esses autores um aspecto comum que explica em parte a ansiedade social é justamente esse temor à avaliação social negativa Nessa linha de pensamento Falcone 2002 afirma também que a ansiedade ou o desconforto sentido em situações sociais que envolvem desempenho ou interação social é muito comum na população mundial reiterando seu caráter de universalidade A autora ilustra esse fato ao fazer alusão a uma festa em que o indivíduo não conhece ninguém ou a uma situação na qual ele tem de apresentar um projeto para funcionários em uma empresa como ocasiões em que sentimentos de apreensão e ansiedade serão experienciados Caballo e colaboradores 2003 p 26 observam que embora sentir ansiedade em determinadas situações sociais seja algo relativamente frequente entre as pessoas tal ansiedade não costuma atingir uma intensidade tão alta a ponto de interferir na capacidade de alguém para funcionar adequadamente nessas situaçõesNesse sentido temse um fenômeno natural da espécie humana o qual seria inclusive esperado que ocorresse em ocasiões sociais envolvendo escrutínio e desempenho A expressão da ansiedade social pelo indivíduo no cotidiano é marcada por sensações emocionais e fisiológicas típicas que se manifestam ante a percepção de uma ameaça de caráter social ou seja críticas rejeições desaprovações embaraços e assim por diante Em geral a experiência de ansiedade social é passageira perdurando até que o indivíduo lance mão de recursos para se adaptar à situação social em que se encontra Nesse caso não há prejuízo 407 relevante no seu desenvolvimento ou bemestar no contato interpessoal Emanuel Vagos 2010 De acordo com Emanuel e Vagos 2010 a ansiedade social pode ter também um efeito positivo e motivador no sentido de sinalizar ao indivíduo a existência de ameaças sociais reais ou potenciais que sendo identificadas o protegem contra rejeições críticas etc e favorecem a inclusão social A partir dessa ótica a ansiedade social seria considerada adaptativa Ainda no âmbito das experiências consideradas normais do ser humano Emanuel e Vagos 2010 apontam para a existência de uma expressão subclínica da ansiedade social Nesse caso temse uma ansiedade social que interfere de forma mais significativa na vida do indivíduo sem no entanto causar maiores prejuízos nas áreas de seu funcionamento e com comportamentos de esquiva pouco frequentes ou até mesmo inexistentes Podese supor que tal expressão subclínica da ansiedade social referese a um padrão comportamental classificado como timidez Esse padrão em geral é observado quando a ansiedade social atinge níveis um pouco mais elevados de intensidade duração e frequência não interferindo nas atividades diárias nem causando sofrimento relevante ao indivíduo Nardi 2000 aponta que o medo central dos tímidos é ser o foco das atenções expor suas fraquezas e consequentemente ser avaliado de forma negativa e rejeitado Não obstante indivíduos tímidos costumam ter altos níveis de ansiedade ao antecipar a ocorrência de eventos sociais potencialmente aversivos fenômeno muito comum designado como ansiedade antecipatória Um exemplo típico é o indivíduo que ante o início de uma apresentação em público apresenta níveis de ansiedade um pouco mais intensos do que o habitualmente observado em indivíduos não tímidos No entanto ao realizar a apresentação percebe redução significativa no seu nível de ansiedade e emite o comportamento de forma adequada ou seja sem prejuízo do seu desempenho Estimase que entre 11 a 41 da população experimente algum grau de ansiedade ante situações sociais que envolvem interação eou desempenho Em uma amostra de adolescentes por exemplo cerca de 517 dos sujeitos relataram sentir um nível de ansiedade elevado em pelo menos um tipo de situação social mas sem interferir de forma significativa em suas vidas cotidianas Emanuel Vagos 2010 Ou seja a prevalência de padrões comportamentais que podem ser classificados como timidez na população geral e especialmente em adolescentes apresenta altos índices 408 No entanto o termo transtorno de ansiedade social é utilizado para designar um excesso dessa classe de respostas tida como patológica dentro da comunidade psiquiátrica e também por grande parte da comunidade psicológica tradicional Contudo a complexidade do fenômeno patológico não se deixa apreender facilmente por conceituações e descrições topográficas ou critérios de normalidade como se verá adiante A ideia do aparecimento de respostas ansiosas em contextos sociais de interação e desempenho parece familiar tanto para o senso comum quanto para a comunidade científica em razão de o contato interpessoal produzir de alguma forma ansiedade Entretanto as classes de resposta discutidas até aqui podem ser melhor compreendidas como fazendo parte de um continuum hipotético de ansiedade social localizadas mais próximo das suas extremidades Podemos representar esse continuum composto pelo grau estimado de ansiedade sentido da seguinte maneira Figura 131 Figura 131 Continuum do grau de ansiedade sentido pelo indivíduo Analisando o fenômeno com base nesse continuum hipotético observase que diante de situações sociais o ser humano apresenta invariavelmente algum grau de ansiedade Quando essa ansiedade se manifesta de forma mais intensa e frequente sem interferência relevante no funcionamento diário e sem sofrimento significativo podemos classificála como timidez como foi visto Manifestações desse tipo de ansiedade com níveis de intensidade extremamente acentuados interferência significativa na rotina do indivíduo e produção de grande sofrimento constituem o transtorno de ansiedade social Esse transtorno estaria localizado no outro extremo do continuum e faz parte do âmbito das psicopatologias como já mencionado É importante enfatizar que esse tipo de recurso o continuum é frequentemente utilizado no campo da Psiquiatria e da Psicopatologia para demarcar até que ponto um fenômeno comportamental é considerado normal ou patológico tendo pouca relevância para analistas do comportamento Tais noções não são compatíveis com os pressupostos teóricos e filosóficos da Análise do Comportamento e do Behaviorismo Radical No entanto a utilização de tal recurso no presente texto objetivou tornar mais clara uma das variáveis relevantes para a definição da ansiedade social e de 409 seus transtornos a intensidade Desse modo vale a pena pontuar que os termos ansiedade social e timidez embora comportem significados um pouco distintos referemse a experiências humanas naturais que variam em termos de intensidade Por fim destacase que a distinção dessas classes de respostas é sutil controversa e pouco compreendida Ainda assim pressupõese que a timidez e o transtorno de ansiedade social constituam padrões de comportamento mais específicos encontrados em um número menor de indivíduos Por outro lado a ansiedade social seria um padrão mais geral com raízes filogenéticas mais evidentes e encontrado em maior ou menor grau em todos os indivíduos reforçando a tese da universalidade do fenômeno ANSIEDADE SOCIAL E PSICOPATOLOGIA A ansiedade social patológica comumente denominada de fobia social ou transtorno de ansiedade social TAS2 faz parte do âmbito das psicopatologias mais especificamente dos transtornos de ansiedade Contudo a literatura psiquiátricapsicológica descreve também como um dos transtornos do espectro da ansiedade social o transtorno da personalidade esquiva ou evitativa TPE Esses dois transtornos constituem fenômenos complexos que se caracterizam essencialmente por padrões excessivos de ansiedade social A princípio é conveniente abordar como a Análise do Comportamento interpreta a psicopatologia de uma forma geral e os comportamentos a ela associados Essa discussão fazse importante em virtude da diferença substancial que existe entre a compreensão médicapsiquiátrica do fenômeno psicopatológico e a compreensão analíticocomportamental Banaco Zamignani Meyer 2010 A primeira se assemelha bastante com a compreensão de outras abordagens psicológicas e com a compreensão do próprio senso comum Segundo Aldinucci 2011 abril p 1 a psicopatologia é um campo de estudo da Medicina mais especificamente da psiquiatria No entanto os conceitos da psicopatologia vêm sendo amplamente utilizados por leigos e até mesmo por profissionais das áreas de saúde psicólogos enfermeiros médicos etc para explicar comportamentos desviantes O termo referese historicamente ao estudo científico das doenças da alma ou da mente O modelo médico pressupõe que o comportamento psicopatológico seria a manifestação de uma patologia ou de um transtorno subjacente no interior do 410 indivíduo Esse modelo se preocupa em descrever topografias comportamentais assumindo que tais comportamentos são causados por eventos internos geralmente anormalidades do organismo e amparase em sistemas classificatórios para fins de diagnóstico como o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM e a Classificação internacional de doenças CID Além disso adota critérios estatísticos para a definição do comportamento patológico Banaco et al 2010 Banaco Zamignani Martone Vermes Kovac 2012 Bueno Nobrega Magri Bueno 2014 Meyer Del Prette Zamignani Banaco Neno Tourinho 2010 Na contramão do modelo médico o modelo analíticocomportamental interpreta os fenômenos psicopatológicos com base nos três níveis de seleção filogenético ontogenético e cultural Nesse sentido os comportamentos ditos psicopatológicos assim como quaisquer outros são resultado de processos seletivos nesses três níveis e têm a mesma natureza que qualquer outro comportamento Vilas Boas Banaco Borges 2012 Marçal 2010 Para a Análise do Comportamento o que distingue o comportamento normal do patológico são dimensões específicas como frequência intensidade e duração Assim a psicopatologia é considerada um problema de déficit ou excesso comportamental O foco principal de análise e intervenção é a função do comportamento e não sua topografia assim como a identificação das condições sob as quais os comportamentos ocorrem e que condições os mantêm Banaco et al 2012 Portanto a psicopatologia vista dessa forma diverge consideravelmente da visão tradicional de modo que expressões como transtornos mentais ou doenças mentais não são válidas com causas de comportamentos e além disso tornamse expressões sem sentido para os analistas do comportamento Em síntese a proposta analíticocomportamental para a abordagem da psicopatologia consiste na investigação de contingências históricas e atuais envolvendo os três níveis de seleção que explicam os fenômenos comportamentais de interesse e critica conceitos culturalmente estabelecidos como os conceitos de normal e patológico Tendo em vista o raciocínio proposto pela Análise do Comportamento para explicar os transtornos mentais serão apresentadas as descrições gerais dos padrões comportamentais designados como TAS e TPE Transtorno de ansiedade social 411 Hope e Heimberg 1999 relatam que em virtude do fato de muitas pessoas serem tímidas e um tanto inibidas o TAS é frequentemente negligenciado e visto como um traço comum na população não exigindo portanto intervenções terapêuticas formalizadas tanto medicamentosas quanto psicoterápicas Os autores defendem que esse raciocínio está consideravelmente equivocado uma vez que por volta de 2 da população sofre com esse transtorno de forma grave e que o processo aparentemente simples de interagir socialmente ou de estabelecer relacionamentos provoca um terror esmagador e é com frequência evitado O TAS como categoria diagnóstica só foi reconhecido oficialmente com a publicação do DSMIII em 1980 o que justifica em grande parte a escassez de pesquisas sobre ele Além disso outras variáveis tais como a resistência em interagir com estranhos a frequente comorbidade com outros transtornos e certa universalidade do fenômeno também são relevantes para explicar tal escassez Esse panorama começou a mudar no final dos anos 1980 quando o fenômeno começou a ser alvo de investigações mais sistemáticas Caballo et al 2003 O DSM5 American Psychiatric Association APA 20132014 versão mais recente do manual destaca que o TAS se caracteriza fundamentalmente por um medo exacerbado e persistente de situações sociais que envolvem interação eou desempenho nas quais o indivíduo é exposto à possível avaliação por terceiros A resposta ansiosa às situações sociais pode atingir um nível de intensidade característico de um ataque de pânico Respostas de fugaesquiva dessas situações são frequentes embora o indivíduo possa eventualmente enfrentálas com enorme ansiedade e sofrimento É fundamental observar que para que o diagnóstico seja feito é preciso que os padrões respondentes e operantes da ansiedade social interfiram de forma significativa na vida diária do indivíduo e em áreas importantes da sua vida como o trabalho e a vida social além de provocar sofrimento clínico acentuado APA 20132014 Ainda de acordo com o manual o indivíduo socialmente ansioso tem a preocupação de que será julgado como ansioso débil maluco estúpido enfadonho amedrontado sujo ou desagradável APA 20132014 p 203 Eles costumam ser implacáveis no julgamento consigo mesmos no que diz respeito ao seu valor e desempenho interpessoal Características difusas e de cunho mentalista como hipersensibilidade a críticas avaliações negativas e a rejeições assim como baixa autoestima e sentimentos de inferioridade são consideradas essenciais para a definição do transtorno 412 As descrições formais ou topográficas do fenômeno fundamentadas em concepções mentalistas constituem a maior parte do material disponível sobre o TAS Caballo e colaboradores 2003 por exemplo analisam que o indivíduo com TAS tem de fazer algo enquanto tem consciência de que é observado e avaliado pelos outros de modo que o temor ao exame minucioso é a variável crítica Para esses autores os sujeitos com fobia social temem que esse escrutínio seja embaraçoso humilhante faça com que pareçam bobos ou sejam avaliados negativamente Isto é claramente fobia social porque tais sujeitos não têm dificuldades quando realizam as mesmas tarefas em particular Caballo et al 2003 p 2627 Inúmeras variáveis ditas cognitivas sistematizadas por modelos explicativos diversos são apontadas a fim de explicar o fenômeno com base em constructos mediacionais hipotéticos fundamentados em uma tradição cognitivista Tais variáveis incluem supervalorização dos aspectos negativos do próprio comportamento excessiva consciência de si mesmo temor à avaliação negativa percepção da falta de controle sobre o próprio comportamento Caballo et al 2003 autoapresentação Leary 1982 citado por Hope Heimberg 1999 esquemas cognitivos de vulnerabilidade e hipervigilância ante a ameaça social Beck Emery 1985 citados por Hope Heimberg 1999 preocupação em causar uma impressão favorável nos outros acompanhada de insegurança relevante em relação à própria capacidade para alcançar esse objetivo atenção autofocada e processamentos antecipatórios e póseventos Clark Wells 1995 citados por Picon Penido 2011 Essas variáveis cognitivas todavia não são tomadas como causa ou explicação para o TAS em uma perspectiva analíticocomportamental embora apontem para algumas variáveis relevantes que podem ser reinterpretadas à luz do Behaviorismo Radical e da Análise do Comportamento Não se trata de ignorar ou rejeitar contribuições de outras concepções teóricas mas sim de lançar luz a um conjunto complexo de relações comportamentais a que elas se referem Os padrões comportamentais descritos anteriormente costumam aparecer em situações sociais típicas tais como a falar em público b iniciar eou manter conversações c comer beber ou escrever em público d ir a uma festa e devolver um produto a uma loja f fazer e receber elogios g utilizar banheiro público e h inúmeras outras situações sociais envolvendo desempenho e interação Caballo et al 2003 Hope Heimberg 1999 Segundo Mululo Menezes Fontenelle e Versiani 2009 quanto maior o número de situações 413 temidas mais provável se torna a existência de comorbidades e menor é a qualidade de vida Em 1987 o TAS foi categorizado em dois subtipos Picon Penido 2011 1 circunscrito o padrão é observado somente em uma ou duas situações sociais específicas como falar em público por exemplo Nesse caso as situações temidas envolvem predominantemente desempenho social e 2 generalizado o padrão é observado na maioria das situações sociais tanto de desempenho quanto de interação Nesse caso as situações temidas envolvem predominantemente interações verbais No que diz respeito à prevalência do quadro os estudos variam consideravelmente conforme as amostras pesquisadas a cultura em que é rea lizada a pesquisa e os próprios pesquisadores embora haja certo consenso em torno da ideia de que o TAS seja um dos transtornos mais frequentes Caballo et al 2003 APA 20132014 aponta uma estimativa de prevalência de 7 do transtorno por um ano na vida de um indivíduo norteamericano enquanto na Europa a prevalência média é em torno de 23 Na população geral o quadro é mais comum em mulheres sobretudo em adolescentes e jovens adultos e associase fortemente a variáveis como baixo poder aquisitivo menor nível educacional dificuldades de desempenho escolar e problemas de conduta no ambiente acadêmico APA 20132014 Picon Penido 2011 Em nosso contexto Picon e Penido 2011 p 272 relatam que os estudos brasileiros reforçam a hipótese de que as taxas de prevalência do TAS são bastante distintas quando são utilizados critérios diagnósticos mais restritivos como os da CID10 e sugerem que o TAS é muito prevalente no Brasil e merece atenção clínica Um outro dado importante é que os indivíduos com TAS sobretudo com o subtipo generalizado costumam passar despercebidos pelos clínicos em função de a queixa trazida por eles ao consultório ser na maior parte das vezes relacionada a uma comorbidade ou em virtude da pouca frequência com que esses indivíduos buscam ajuda psicológicapsiquiátrica Conforme Picon e Penido 2011 p 270 os pacientes acreditam que a fobia social é apenas seu jeito de ser e que não podem ser ajudados 414 As taxas de comorbidade com outros transtornos mentais pode chegar a 80 no subtipo generalizado Alguns dos transtornos comórbidos mais comuns são a o transtorno de ansiedade generalizada TAG b fobias específicas c depressão d distimia e transtorno obsessivocompulsivo TOC e f o abuso de álcool e outras drogas Caballo et al 2003 Hope Heimberg 1999 Picon Penido 2011 Em geral o TAS tem início na adolescência por volta dos 13 anos em indivíduos norteamericanos embora alguns sinais possam ser identificados ainda na primeira infância Seu curso é frequentemente crônico podendose observar variações em relação à gravidade do quadro O transtorno de ansiedade social pode diminuir depois que um indivíduo com medo de encontros se casa e pode ressurgir após o divórcio APA 20132014 p 205 A etiologia ou os fatores causais do TAS são múltiplos e ainda pouco claros no que diz respeito à relação de tais fatores com a origem do transtorno Para Picon e Penido 2011 p 273 o surgimento do quadro é resultado de um somatório diferenciado de fatores desde os neurobiológicos até os fatores psicológicos e as experiências de vida Caballo e colaboradores 2003 citam o contato direto com situações sociais aversivas aprendizagem por observação e informações equivocadas sobre as interações sociais como alguns fatores relevantes encontrados na origem do TAS Não obstante a existência de uma vulnerabilidade biológica parece exercer uma influência importante no desenvolvimento dos quadros de ansiedade social Dependendo das experiências de vida do sujeito essa vulnerabilidade pode se tornar mais ou menos provável de se manifestar Assim se o indivíduo vivencia uma experiência de humilhação social por exemplo a probabilidade de ativação de mecanismos biológicos relacionados ao aparecimento da ansiedade social excessiva é aumentada favorecendo o desenvolvimento do quadro Caballo et al 2003 Alguns fatores causais associados a uma predisposição genética encontrados na literatura são citados por Picon e Penido 2011 tais como pais portadores de TAS e outros transtornos de ansiedade Embora as autoras classifiquem determinados fatores como predisponentes ou seja relacionados a uma predisposição biológica para o desenvolvimento do transtorno entre eles pais superprotetores abusivos pouco calorosos e críticos tais fatores parecem estar mais relacionados com processos de aprendizagem sendo melhor classificados como fatores ambientais 415 Picon e Penido 2011 também citam a autoestima como uma variável importante no desenvolvimento do TAS Conforme as autoras uma baixa autoestima seria resultado de experiências de exclusão social recorrentes desde a infância p ex pais críticos e estaria correlacionada com níveis elevados de ansiedade social Dessa forma indivíduos com TAS tendem a apresentar uma baixa autoestima o que os leva a uma percepção de exclusão social e a uma maior dificuldade de adaptação e aceitação nos grupos A proposição descrita embora faça sentido do ponto de vista cognitivista apresenta problemas quando se busca compreender o fenômeno do ponto de vista externalistainteracionista e funcional característico da Análise do Comportamento A suposição de que eventos sociais aversivos vivenciados desde a infância condicionam uma classe de comportamentos respondentes e operantes denominados de baixa autoestima certamente é válida Contudo essa classe comportamental não pode ser tomada como causa nessa perspectiva uma vez que comportamento não causa comportamento A Análise do Comportamento propõe que as variáveis causais de qualquer classe de comportamentos p ex a autoestima devem ser buscadas no ambiente ou melhor nas relações indivíduoambiente Marçal 2010 Com um enfoque mais comportamental Seligman 1970 citado por Picon Penido 2011 enfatiza que as fobias humanas são mais resistentes à extinção do que os medos condicionados em animais Segundo o autor isso ocorre em função da natureza dos estímulos ou seja para o ser humano os estímulos são carregados de significado3 enquanto para os animais de laboratório os estímulos condicionados são arbitrários p ex luz e som tornandoos mais propensos à extinção por não envolverem componentes verbais Por fim o condicionamento vicário ou modelação formulado por Bandura 1965 também é considerado um importante elemento na aquisição do TAS Esse tipo de condicionamento se dá pela observação de alguém manifestando medo em situações sociais Presumese que essa observação seria um poderoso elemento na aprendizagem de diversos padrões comportamentais rotulados como transtorno de ansiedade uma vez que grande parte do nosso comportamento é aprendido por meio da observação do comportamento alheio Transtorno da personalidade esquiva TPE Dentro do espectro da ansiedade social como fenômeno clínico psicopatológico podese destacar ainda o transtorno da personalidade esquiva 416 ou evitativa TPE Caballo e colaboradores 2003 argumentam que esse transtorno seria uma condição um pouco mais grave do que o TAS defendendo no entanto que a distinção entre TPE e TAS generalizado não é identificável Não consideramos apropriado nem útil nem cientificamente correto considerá los como sendo transtornos diferentes Caballo et al 2003 p 28 A despeito disso o DSM5 APA 20132014 define o TPE como sendo um padrão difuso de inibição social sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa Beck e Padesky 2005 consideram que o TPE consiste em uma evitação global nos níveis comportamental emocional e cognitivo mesmo quando tal evitação prejudica o alcance dos objetivos de vida do indivíduo De fato é notório que o TPE tem características muito semelhantes ao TAS subtipo generalizado de modo que se torna difícil uma distinção clínica Por exemplo os indivíduos com TPE assim como os indivíduos com TAS generalizado temem excessivamente a rejeição e a humilhação social embora desejem estabelecer contatos sociais Para Caballo Bautista LópezGollonet Prieto 2008 p 193 no fundo são seres muito sociais com grandes necessidades de afiliação A presença do temor excessivo de rejeição avaliação negativa dos outros e crítica no entanto promove um conflito relevante nesses indivíduos entre estabelecer contato social e evitálo Esse conflito por sua vez acaba se tornando uma fonte adicional de ansiedade e sofrimento por se configurar como uma condição em que duas alternativas de escolha estabelecer contato social e evitálo são excludentes Em geral a consequência decorrente é a paralisação do comportamento de modo que o indivíduo não responde de forma a solucionar o problema e os comportamentos evitativos e ansiosos acabam sendo negativamente reforçados Caballo e colaboradores 2008 p 194 apresentam algumas características gerais do fenômeno esses indivíduos costumam construir um estilo de vida solitário dedicado ao trabalho a suas afeições a sua família mas com pouco contato com pessoas Costumam ter um contexto social com pouquíssimas pessoas que se relacionam fundamentalmente a família algum amigo íntimo e o parceiro se tiver Gostariam de ter mais amigos mais contatos sociais mas seu medo da rejeição e da humilhação os impede Vivem em um pequeno espaço social rodeado de muros mentais que os impedem de se relacionar com os outros Analisando a descrição do autor observase novamente um raciocínio mentalista utilizado para explicar o fenômeno Isso fica evidente com a ideia de que a vida social restrita é causada ou explicada pelo medo da 417 rejeiçãohumilhação dos outros e pela existência de muros mentais possivelmente cognições Do ponto de vista analíticocomportamental temos um exemplo claro de comportamento causando ou explicando comportamento o que deve ser evitado Seguindo um raciocínio semelhante Beck e Padesky 2005 p 247 afirmam que sua frequente solidão tristeza e ansiedade nos relacionamentos interpessoais são mantidas pelo medo da rejeição o que inibe a iniciação ou o aprofundamento das relações Além disso os autores relatam que os indivíduos com TPE apresentam baixa tolerância a sentimentos aversivos inclusive dentro da sessão terapêutica e frequentemente buscam a terapia por outras razões que não a dificuldade interpessoal tais como depressão abuso de substâncias e outros transtornos de ansiedade fato já citado anteriormente A pouca literatura existente sobre esse transtorno também é composta basicamente de descrições topográficas e enfatiza o papel das cognições como uma variável crítica no seu desenvolvimento e na sua manutenção Tendo em vista que para o analista do comportamento a topografia do comportamento é secundária à sua função mas indica uma classe de respostas provável de ocorrer em determinados contextos sugere as contingências em vigor o Quadro 131 resume alguns comportamentos típicos focando apenas nas topografias de respostas públicas e privadas com base no DSM5 APA 20132014 Beck e Padesky 2005 e Caballo et al 2008 Quadro 131 Comportamentos típicos focando apenas nas topografias de respostas de indivíduos com TPE Comportamentos públicos Comportamentos privados Evitação social marcada Medo de rejeição e sentimentos de inadequação inferioridade solidão e tristeza São educados discretos inibidos e comedidos nas relações interpessoais Preocupação excessiva em ser criticado rejeitado desaprovado etc Hipersensibilidade a esses estímulos Evitação de situações novas que impliquem algum risco de embaraço para si Fantasiam excessivamente Evitam expor eventos íntimos como sentimentos e pensamentos Desejo por relacionamentos sociais Comportamento frio e distante com pessoas pouco familiares Baixa tolerância a sentimentos aversivos Busca excessiva de privacidade Visão negativa de si mesmo acompanhada de autocrítica exagerada Hipervigilância diante de situações sociais Sentimentos de bemestar e satisfação quando estão em contato com pessoas muito íntimas 418 Com base em DSM5 APA 20132014 Beck e Padesky 2005 e Caballo e colaboradores 2008 O painel da esquerda apresenta os comportamentos públicos ações públicas e o painel da direita apresenta os comportamentos privados sentimentos e pensamentos Nesse quadro observase que não foram incluídos os contextos antecedente e consequente relacionados aos padrões comportamentais destacados ou seja não se pretendeu descrever as relações comportamentais que definem o transtorno do ponto de vista funcional Apesar disso essas respostas podem constituir parâmetros úteis para o terapeuta analíticocomportamental formular hipóteses funcionais e estratégias de intervenção Em relação à epidemiologia do quadro o DSMIVTR APA 2000 aponta uma prevalência entre 05 e 1 na população geral e de aproximadamente 10 em amostras clínicas embora outros estudos apontem prevalências um pouco diversas Ainda segundo o manual a distribuição do transtorno entre os gêneros ainda é pouco clara embora algumas evidências apontem para uma distribuição equivalente entre homens e mulheres O DSM5 cita apenas que segundo dados da National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de 2001 2002 há uma prevalência de 24 desse transtorno APA 20132014 Para finalizar os fatores causais ou a etiologia do transtorno ainda são obscuros embora haja consenso na literatura de que fatores biológicoshereditários e fatores ambientais se interrelacionem na sua origem e no seu desenvolvimento assim como em qualquer outro transtorno psicológico Em seguida será apresentada uma proposta de interpretação analítico comportamental para os fenômenos clínicos descritos até aqui envolvendo a expressão ansiedade social MODELO DE INTERPRETAÇÃO ANALÍTICO COMPORTAMENTAL PARA A ANSIEDADE SOCIAL CLÍNICA Em virtude da escassez da literatura analíticocomportamental sobre a ansiedade social como fenômeno natural e como fenômeno clínico TAS eou TPE torna se desafiador investigála a partir dessa perspectiva Sendo assim será proposto um modelo de interpretação analíticocomportamental aplicável a esses dois padrões comportamentais TAS e TPE considerando a semelhança significativa entre ambos 419 Tendo em vista que analisar um fenômeno clínico da perspectiva analítico comportamental implica assumir uma lógica de raciocínio divergente e por vezes incompatível com a lógica das teorias psicológicas tradicionais é conveniente enfatizar que tanto o TAS quanto o TPE não constituem patologias no sentido culturalmente atribuído a eles Acrescentase a isso que a cultura de atribuir um status patológico a determinados padrões comportamentais é em grande medida resultado da tradição mentalista que marca a ciência psicológica No tópico anterior pôdese observar claramente essa lógica de interpretação aplicada ao TAS e ao TPE ou seja evidenciouse a utilização quase que exclusiva de um raciocínio mentalista para explicar tais fenômenos Diante disso como utilizar os conceitos analíticocomportamentais para propor uma interpretação alternativa Que benefícios podese obter dessa interpretação alternativa Qual é a função ou quais são as implicações de uma interpretação alternativa para a produção de conhecimento na área Buscando delinear uma resposta para a primeira questão a ideia inicial que deve ser considerada e que vale a pena reiterar é a de que os comportamentos problema de um indivíduo com TAS não são causados pelo transtorno como se este fosse uma entidade causal abstrata mas são mantidos porque exercem uma função no ambiente e a identificação dessa função é a tarefa básica do analista do comportamento Mais especificamente o esforço do analista do comportamento é identificar e descrever as relações funcionais e as contingências ambientais que fazem parte do desenvolvimento e da manutenção do TAS GeraldiniFerreira Britto 2013 Lundin 1977 identifica alguns processos básicos relacionados ao desenvolvimento dos transtornos de ansiedade Considerando a ansiedade patológica como um excesso do responder ante condições específicas o autor afirma que uma vez que a ansiedade se desenvolveu através da técnica de condicionamento usual ela se intensifica espontaneamente com o passar do tempo Quando a resposta de ansiedade se desenvolve tem a capacidade de se generalizar para outros estímulos além dos envolvidos no condicionamento inicial A ansiedade patológica é identificada por três padrões comportamentais ansiedade crônica o ataque ou pânico de ansiedade e fobia Lundin p 344 Nos casos de fobia as respostas típicas de ansiedade apresentam uma intensidade excessiva ante estímulos condicionados que podem até ser identificados No entanto os estímulos incondicionados originais que condicionaram tais respostas a estímulos anteriormente neutros são de difícil 420 identificação Uma parte do fenômeno pode ser explicada por meio do condicionamento respondente Lundin 1977 p 346 fornece um exemplo tomemos o caso do homem que tinha a fobia por céu vermelho embora não pudesse explicar por quê Depois da psicoterapia que tentou extinguir a fobia ele finalmente se lembrou que quando criança foi amedrontado pelas chamas vermelhas do incêndio de sua moradia na qual ele e sua mãe ficaram presos e poderiam ter morrido queimados O céu vermelho tornouse um estímulo equivalente ao estímulo original de fogo Através da generalização do fogo vermelho a fobia foi mantida O condicionamento respondente é comumente utilizado na explicação de fobias específicas e certamente cumpre um papel importante no desenvolvimento e na manutenção desses padrões Essa explicação demonstra ser apropriada e consistente com a Análise do Comportamento uma vez que determinados eventos ambientais históricos no caso anterior ter ficado preso dentro de uma casa pegando fogo são funcionalmente relacionados com padrões comportamentais atuais no caso a fobia de céu vermelho Cabe assinalar que esses princípios também são válidos na explicação do TAS embora tal transtorno seja consideravelmente mais complexo do que uma fobia específica O papel do condicionamento respondente no TAS é similar ao de qualquer outro padrão comportamental Sturmey 2007 relata que o pareamento de estímulos neutros com estímulos sociais aversivos incondicionados p ex humilhação social rejeição e críticas produz respostas condicionadas de ansiedade eou vergonha diante de diversas situações sociais potencialmente aversivas ou mesmo sem propriedades aversivas Portanto a generalização de estímulos também cumpre um papel relevante na explicação do TAS especialmente no subtipo generalizado Nesse contexto o condicionamento semântico está frequentemente relacionado ao aparecimento de respostas ansiosas em situações sociais Por exemplo a palavra vermelha pode ser aversiva para uma pessoa que no passado passou pela situação de ficar com o rosto ruborizado por causa de uma estimulação aversiva e foi envergonhada GeraldiniFerreira Britto 2013 p 154 A resposta de ruborizar constitui um dos sintomas mais desagradáveis para os indivíduos socialmente ansiosos uma vez que é passível de observação pelos demais Valença 2014 Entretanto a emissão dessa resposta em uma situação social não provém de uma entidade interna abstrata como a percepção por exemplo mas sim de uma história de pareamentos entre tal resposta e estímulos aversivos diversos condicionados eou incondicionados 421 No campo das relações operantes não verbais os comportamentos de fugaesquiva estão quase que invariavelmente presentes nos quadros clínicos de ansiedade social O indivíduo costuma evitar situações sociais diversas obtendo com isso alívio de sua ansiedade o que caracteriza um processo de reforçamento negativo já mencionado neste capítulo Consequentemente o acesso a reforçadores positivos o desenvolvimento de repertórios sociais adequados e a variabilidade comportamental ficam comprometidos gerando prejuízo em diversas áreas importantes da vida do indivíduo como o trabalho a família e a vida social GeraldiniFerreira Britto 2013 Esses prejuízos são decorrentes em geral de padrões persistentes de fugaesquiva que enfraquecem outros operantes relacionados à obtenção de reforçadores positivos Por exemplo se o indivíduo teme ser mal avaliado e rejeitado pelos outros provavelmente evitará iniciar eou manter conversas com desconhecidos ir a festas interagir com o sexo oposto entre outras situações que sinalizem estimulação aversiva p ex críticas e rejeição mas que poderiam prover reforçadores positivos p ex diversão e elogios Lundin 1977 Braga e Moreira 2014 reforçam a ideia de que a evitação das situações sociais temidas não permite o contato do indivíduo com as contingências produzindo déficits importantes nas habilidades sociais Essa evitação sistemática de eventos sociais decorre provavelmente de uma história de reforçamento negativo desse comportamento e também de punição de outros comportamentos relacionados à exposição social em geral Diferentemente das fobias específicas em que os estímulos aversivos evitados são bastante específicos e circunscritos o TAS e o TPE incluem a evitação de uma ampla categoria de situações que essencialmente estão relacionadas ao convívio social tornando a compreensão desses fenômenos mais complexa e sutil Braga Moreira 2014 Dentro dessa perspectiva a suposição de que os padrões comportamentais classificados como TAS ou TPE constituem fenômenos mais resistentes à mudança clínica parece pertinente em virtude de o controle de estímulos ser consideravelmente maior do que em outros transtornos Sidman 19892009 acrescenta que as fobias inclusive a fobia social não são coisas mas sim comportamentos verbais que descrevem observações sobre outros comportamentos verbais e também comportamentos não verbais Aldinucci 2011 reforça e complementa essa noção afirmando que os termos psicopatológicos utilizados nos manuais diagnósticos resumem uma classe de comportamentos prováveis de ocorrer em determinados contextos 422 Isso significa que determinadas topografias comportamentais tais como evitar abordar desconhecidos para uma conversa ficar a maior parte do tempo calado em uma interação verbal ou ruborizar diante de uma plateia são apenas respostas que tendem a ocorrer na presença ou na antecipação no sentido já descrito de estímulos de natureza social com potencial aversivo Uma abordagem analíticocomportamental adequada do assunto deve considerar duas variáveis principais o déficit de certos comportamentos e o excesso de outros Sidman 19892009 ao descrever um exemplo de fobia de multidões também aplicável ao TAS e ao TPE relata que nesse caso o indivíduo não participa de organizações sociais não vai a restaurantes ou festas não frequenta shows teatros e assim por diante Por outro lado comportamentos como virarse e correr quando avistar um grupo na rua ou tomar caminhos alternativos ao se confrontar com uma multidão contratar professores particulares em vez de ir à escola entre outros comportamentos são observados com uma alta frequência Verificase nesse exemplo um excesso de respostas evitativas de situações nas quais um grande número de pessoas está presente e um déficit de respostas de exposição a essas situações O mesmo padrão de fugaesquiva é encontrado em indivíduos com TAS e TPE em contextos similares sugerindo que as contingências de reforço responsáveis pela manutenção do quadro são similares A hipótese a ser considerada na explicação da aquisição e do desenvolvimento do transtorno deve ser formulada pelo analista do comportamento com base no histórico do indivíduo Em geral padrões comportamentais tidos como psicopatológicos têm um histórico de punição sobretudo punição social Portanto é provável que experiências dolorosas perturbadoras embaraçosas ou intensamente desconfortáveis sofridas no contato social constituam variáveis importantes na explicação de respostas de fugaesquiva desses contextos Sidman 19892009 Os indivíduos em geral tendem a atribuir a eventos mentais ou emocionais um status causal para esses padrões como observa Sidman 19892009 p 180 181 o sofredor sem conhecimento das experiências particulares que levaram às ações fóbicas sente apenas o desconforto interno e perturbação que as multidões evocam Dizse que a fobia é causada pela ansiedade que é por sua vez inferida do tremor incontrolável transpiração palpitações cardíacas estômago embrulhado e respiração difícil que uma ameaça de envolvimento no grupo traz 423 À medida que se investiga a história ontogenética do indivíduo buscando as variáveis ambientais funcionalmente relevantes a tendência em atribuir causas mentais para o comportamento em questão diminui Friman 2007 relata que o avanço nas pesquisas sobre relações derivadas generalização de estímulos e esquiva experiencial fornece uma base empírica sólida para explicar como eventos perturbadores específicos podem conduzir a respostas públicas e privadas de ansiedade com características crônicas e generalizadas Por exemplo eventos públicos e privados podem se tornar parte da mesma classe de equivalência e funções eliciadoras podem se transferir por meio de tais classes Além disso as funções não só podem ser transferidas como também alteradas quando a relação subjacente entre os estímulos for de equivalência Não obstante o processo de generalização de estímulos pode favorecer e intensificar a associação formada pelas relações de equivalência Friman 2007 Segundo Friman 2007 os efeitos combinados da generalização de estímulos relações derivadas e equivalência de estímulos podem gerar uma res posta extraordinariamente complexa A investigação desses três campos de estudo pode ajudar a explicar porque um único evento aversivo como por exemplo ter gaguejado em uma apresentação oral e provocado risadas com isso pode levar a prejuízos amplos e crônicos no repertório comportamental do indivíduo envolvendo estímulos que não faziam parte do episódio original e que nem sequer eram formalmente similares aos estímulos atuais com os quais o indivíduo interage Nos transtornos que envolvem a ansiedade social a análise desses processos constitui uma ferramenta bastante útil para compreender determinados padrões comportamentais que à primeira vista parecem sem sentido e podem facilmente recair em explicações mentalistas É provável que os padrões persistentes de fugaesquiva de eventos sociais potencialmente aversivos tanto no TAS quanto no TPE resultem de redes complexas de relações comportamentais verbais e não verbais e não de agentes internos autônomos como pensamento consciência e expectativas Borba e Tourinho 2009 por exemplo ao analisarem os eventos privados de uma perspectiva envolvendo relações comportamentais complexas e entrelaçadas ilustram uma contingência que poderia ser descrita como TAS ou TPE Por exemplo ao descreverme como ansioso em situações sociais posso estar sob controle de uma série de respostas como falar demais esquivarme de reuniões e eventos suar bastante e ainda falar que sou 424 inadequado em situações como essa Algumas dessas respostas são passíveis de observação pública outras não posso por exemplo apenas pensar que sou inadequado Borba Tourinho p 290 Entretanto a cultura de modo geral recorre a explicações mentalistas para dar sentido ao comportamento desviante Na busca de uma explicação alternativa cientificamente respaldada e consistente com princípios analítico comportamentais autores da área introduziram componentes verbais para ampliar o alcance desses princípios na compreensão de fenômenos comportamentais tradicionalmente abordados por teorias cognitivistas A título de exemplo serão analisados dois padrões comportamentais com frequência relacionados aos quadros clínicos de ansiedade social e bastante explorados do ponto de vista cognitivista e em seguida serão propostas explicações alternativas com base na Análise do Comportamento Tais explicações por sua vez serão operacionalizadas com base no modelo de análise funcional proposto por Costa e Marinho 2002 e Del Prette 2011 como método de interpretação Os padrões abordados para análise são temor à avaliação negativa e preocupação exagerada em ser criticado e rejeitado O primeiro temor à avaliação negativa consiste em uma característica central tanto do TAS quanto do TPE Entretanto essa expressão descreve de forma genérica e imprecisa uma classe ampla de respostas que pode assumir diferentes funções para um indivíduo particular além de não incluir todos os elementos da tríplice contingência antecedente resposta e consequência Del Prette 2011 Do ponto de vista analíticocomportamental devese operacionalizar esse padrão por meio da busca de condições antecedentes classes de respostas públicas e privadas específicas resultantes das contingências de seleção que operam em seus três níveis e consequências decorrentes com suas respectivas funções Assim podese considerar o temor como uma classe de respostas que envolve operantes e respondentes públicos e privados e que se manifesta em contextos que sinalizam avaliação negativa Ainda assim não se tem uma descrição acurada e operacionalizada de uma contingência de temor à avaliação negativa É preciso especificar as consequências que mantêm a classe de respostas temor em termos funcionais os contextos antecedentes de avaliação negativa e a própria resposta temor Dessa forma podemse esclarecer as relações funcionais entre todas as variáveis relevantes 425 Tendo como base esse modo de raciocinar podese formular uma hipótese funcional da relação comportamental temor à avaliação negativa ilustrada no Quadro 132 Costa Marinho 2002 Del Prette 2011 O Quadro 132 operacionaliza funcionalmente uma contingência com frequência designada como temor à avaliação negativa que caracteriza os transtornos de ansiedade social Nessa contingência hipotética especificaramse alguns antecedentes em geral relacionados com repostas da classe ansiedade social assim como algumas prováveis consequências mantenedoras de tal classe com suas respectivas funções Quadro 132 Hipótese funcional de uma contingência de temor à avaliação negativa Antecedentes Respostas Consequências e efeitos Em uma reunião de trabalho Regra não posso cometer erros sou inadequado vão me achar estranho etc Ansiedademedo respostas respondentes privadas Mantémse calado e não mantém contato visual com os demais resposta pública Evita ser criticado julgado etc R Passa despercebido na reunião R Perde oportunidade de expor ideias pertinentes e úteis à reunião P R reforçamento negativo P punição negativa O segundo padrão preocupação exagerada em ser criticado e rejeitado também é central nos quadros de ansiedade social e pode ser analisado com base no mesmo raciocínio Vale a pena pontuar que o termo preocupação é habitualmente tratado como um processo cognitivo com status causalexplicativo e que guarda relações com outros processos cognitivos subjacentes como pensamento percepção ou mais genericamente representações mentais Na Análise do Comportamento tais processos cognitivos são explicados por meio do conceito mais amplo de eventos privados e não são governados por leis especiais ou diferentes das que governam os comportamentos públicos Recomendase assim converter substantivos psicológicos como cognição e pensamento em verbos como conhecer e pensar e tratálos como comportamentos a serem explicados e não como causas Catania 19981999 Feitas essas considerações a relação comportamental preocupação exagerada em ser criticado e rejeitado pode ser operacionalizada da mesma forma que a anterior como ilustrado no Quadro 133 Quadro 133 Hipótese funcional de uma contingência de preocupação exagerada em ser criticado e rejeitado Antecedentes Respostas Consequências Apresentação oral de um seminário Ansiedademedo respostas Alguns colegas de classe riem e 426 Histórico de punição social Regras sou inferior não posso falhar é terrível ser rejeitadocriticado etc respondentes privadas Ruboriza e gagueja durante a apresentação resposta pública Não faz contato visual com a audiência e corre com a apresentação resposta pública cochicham durante a apresentação do seminário P Alguns alunos e o professor prestam atenção R Evita supostas críticas avaliações negativas etc R P punição positiva R reforçamento positivo R reforçamento negativo Nesse quadro podese observar uma contingência hipotética de preocupação exagerada em ser criticado e rejeitado operacionalizada Algumas variáveis independentes antecedentes e consequentes frequentemente associadas às classes de respostas rotuladas como ansiedade social foram utilizadas para demonstrar as relações funcionais entre elas As respostas utilizadas também constituem exemplos comuns agrupados sob esse rótulo Embora nesse exemplo o indivíduo tenha enfrentado a situação social temida apresentando o seminário4 respostas de fugaesquiva mais sutis não olhar para a audiência e correr com a apresentação foram emitidas com a função de evitar uma exposição mais prolongada e consequentemente maior possibilidade de críticas ridicularizações julgamentos rejeição etc Por fim as outras duas questões levantadas no início deste tópico os benefícios e as implicações de uma interpretação alternativa para os fenômenos aqui analisados TAS e TPE podem ser respondidas ainda que de forma incipiente e simplificada destacandose a possibilidade de identificação e manipulação das variáveis relevantes das quais o comportamento de ansiedade social é função Além disso esse modelo de interpretação oferece ferramentas mais palpáveis que facilitam o desenvolvimento de estratégias clínicas para esses transtornos promovendo ainda instrumentos conceituais compatíveis com uma ciência do comportamento naturalística Estratégias analíticocomportamentais para o manejo clínico da ansiedade social Os procedimentos de intervenção clínica fundamentados em princípios analítico comportamentais são extensos e variados além de produzirem resultados bastante significativos nos casos de TAS eou TPE Contudo o objetivo deste tópico não é apresentar uma descrição exaustiva de todas as técnicas de tratamento disponíveis nem as aprofundar mas sim abordar alguns métodos de intervenção mais comumente utilizados dentro da Análise Comportamental Clínica com esses clientes 427 Como em qualquer processo terapêutico analíticocomportamental o terapeuta deve proceder inicialmente a uma avaliação comportamental do caso Essa avaliação inicial consiste em uma coleta e análise de informações gerais sobre o cliente e suas queixas com vistas a identificar e descrever comportamentosalvo levantar hipóteses sobre possíveis causas desses comportamentos assim como identificar estratégias de intervenção para modificálos e avaliar os resultados Martin Pear 2009 O terapeuta deve avaliar com precisão dimensões comportamentais relevantes das queixas do cliente tais como topografia frequência intensidade latência além das condições sob as quais esses comportamentos ocorrem Martin Pear 2009 Nessa fase a atenção deve estar mais voltada para a busca de informações gerais e abrangentes sobre o cliente e suas queixas do que para a identificação das variáveis das quais essas queixas são função Em um momento seguinte o terapeuta pode especificar sua avaliação geral e voltarse para uma avaliação funcional De acordo com Leonardi Borges e Cassas 2012 p 105 a avaliação funcional é a identificação das relações de dependência entre as respostas de um organismo o contexto em que ocorrem condições antecedentes seus efeitos no mundo eventos consequentes e as operações motivadoras em vigor Segundo Follette Naugle e Linnerooth 1999 citado por Leonardi et al 2012 a avaliação funcional compreende cinco etapas 1 Identificação das características do cliente em uma hierarquia de importância clínica 2 Organização dessas características em princípios comportamentais 3 Planejamento da intervenção 4 Implementação da intervenção 5 Avaliação dos resultados É conveniente enfatizar que as etapas assim descritas cumprem uma função meramente didática ou seja no processo terapêutico elas podem ocorrer simultaneamente ou em ordem diferente Por exemplo é comum que na fase inicial de coleta de dados já ocorram algumas mudanças nos repertórios de auto observação e autodescrição do cliente É provável que isso ocorra em razão de as perguntas feitas pelo terapeuta evocarem respostas dessa classe no cliente 428 Embora haja consenso na literatura de que a avaliação funcional é a principal ferramenta de análise e intervenção do terapeuta analíticocomportamental há divergências consideráveis em relação às terminologias utilizadas para descrevê la e até mesmo ao seu significado Tais divergências decorrem em grande parte das diferentes interpretações que autores analíticocomportamentais dão ao termo Neno 2003 A expressão utilizada com mais frequência na área é análise funcional que a princípio parece se referir a um processo mais específico do que a avaliação funcional A análise funcional enquanto um recurso explicativo estratégia ou método utilizado pelo terapeuta no contexto clínico promove a ênfase na identificação de relações funcionais entre eventos marcando um afastamento de abordagens estruturalistas na psicologia Neno 2003 A despeito das divergências conceituais o fato é que a análise funcional constitui o principal recurso de investigação e intervenção sobre a problemática do cliente Portanto qualquer classe de comportamentos trazida pelo cliente como queixa deve ser submetida a uma criteriosa análise funcional Nesse ponto não se buscam informações gerais e abrangentes mas sim a especificação das variáveis das quais os comportamentosalvo são função A literatura clínica em Análise do Comportamento tem enfatizado bastante a análise da relação terapêutica nas últimas décadas De fato ela constitui uma variável fundamental e indispensável no processo terapêutico sobretudo quando lidamos com clientes que apresentam problemas críticos de natureza interpessoal como é o caso de clientes com TAS eou TPE Os resultados terapêuticos inclusive parecem depender em grande parte da relação estabelecida entre terapeuta e cliente Wielenska 2012 A psicoterapia analítica funcional FAP functional analytic psychotherapy é o modelo de intervenção que concentra basicamente todo o processo clínico na relação terapêutica Sua premissa básica é a de que qualquer ajuda que o terapeuta possa oferecer só pode ser efetivada com os comportamentos do cliente que ocorrem em sessão Em outras palavras comportamentos problema progressos e interpretações emitidas pelo cliente em sessão constituem o foco de análise e intervenção clínica e correspondem aos CRBs1 sigla em inglês para comportamentos clinicamente relevantes clinical relevant behaviors CRBs2 e CRBs3 respectivamente Kohlenberg Tsai 19912001 429 A FAP parece ser um modelo de intervenção clínica bastante útil para clientes que apresentam quadros de ansiedade social uma vez que o problema central desses indivíduos se encontra na dificuldade de interação social A sessão terapêutica tornase uma espécie de laboratório em que diversas classes de comportamento interpessoal podem ser treinadas diretamente com o terapeuta Conforme Kohlenberg e Tsai 19912001 é provável que as dificuldades interpessoais do cliente também apareçam na relação com o terapeuta Comportamentos como esquiva de contato visual falar pouco postura corporal retraída e rubor facial por exemplo são comportamentos típicos de clientes com TAS que se forem emitidos em sessão podem ser classificados como CRBs1 A FAP incentiva o terapeuta a observar e evocar esses comportamentos em sessão para obter uma amostra de comportamentos do cliente que ocorrem em seu ambiente natural e favorecer o aumento da intimidade entre ele e o terapeuta assim como reduzir a esquiva emocional Kohlenberg et al 2011 Algumas estratégias para alcançar esses objetivos tais como a associação livre exercícios escritos e a técnica da cadeira vazia são descritas pelos autores Algumas delas não fazem parte da Análise Comportamental Clínica originalmente mas podem ser utilizadas para determinados fins e com foco na função que desempenham Outras estratégias propostas pela FAP consistem em a reforçar os CRBs2 do cliente seus progressos de preferência utilizando reforçamento natural b observar os efeitos potencialmente reforçadores do comportamento do terapeuta sobre o comportamento do cliente c fornecer interpretações funcionais sobre os comportamentosalvo do cliente e d promover a generalização dos ganhos para o ambiente natural Kohlenberg et al 2011 Fica evidente que toda a proposta terapêutica da FAP e suas técnicas são fundamentalmente direcionadas ao que ocorre na sessão e na relação interpessoal entre cliente e terapeuta o que pode trazer ganhos significativos para indivíduos com problemas de ansiedade social A terapia de aceitação e compromisso ACT acceptance and commitment therapy também propõe algumas estratégias especialmente úteis para clientes com transtornos de ansiedade social Partindo da premissa de que a tentativa de controle de sentimentos e pensamentos aversivos é ineficaz e promove um efeito contrário esse modelo sugere que o principal objetivo terapêutico é a quebra da esquiva experiencial de sentimentos e pensamentos aversivos e o aumento da capacidade de se engajar em comportamentos mais construtivos Brandão 1999 430 Para isso técnicas como desamparo criativo aceitação de eventos não modificáveis conscientização de que o controle dos eventos privados constitui um problema foco na modificação de ações e não de sentimentos levar o cliente a entrar em contato com seus sentimentos e pensamentos aversivos sem tentativas de controlar ou lutar contra eles e aceitálos além de comprometerse com a mudança são utilizadas na terapia Brandão 1999 Dutra 2010 No caso do TAS e sobretudo do TPE observase sistematicamente um padrão de controle dos eventos privados esquiva experiencial e atribuição dos problemas a sentimentos negativos Desse modo as estratégias propostas pela ACT mostramse bastante apropriadas para esses clientes Por exemplo o contato com a ansiedade ante uma situação de falar em público e a sua aceitação como uma experiência natural além do engajamento em comportamentos incompatíveis com a esquiva podem produzir mudanças importantes no repertório do cliente favorecendo o desenvolvimento de ações mais construtivas especialmente no âmbito das habilidades sociais As habilidades sociais são via de regra deficientes em indivíduos com TAS e TPE Não é de se estranhar que o treinamento em habilidades sociais THS seja reconhecidamente um dos principais recursos terapêuticos senão o principal no tratamento desses indivíduos Objeto de investigação de diversas abordagens teóricas as habilidades sociais constituem um fenômeno complexo Do ponto de vista analítico comportamental elas são inferidas das relações funcionais entre as respostas de duas ou mais pessoas em interação de modo que as respostas de uma delas são antecedentes ou consequentes para as da outra de forma dinâmica e alternada no processo interativo Del Prette Del Prette 2010 O principal objetivo do THS consiste genericamente no desenvolvimento da variabilidade comportamental por meio da exposição do indivíduo a contingências Del Prette Del Prette 2010 Essa exposição a contingências por sua vez pode ser trabalhada em sessão com o terapeuta eou no ambiente natural do cliente utilizandose procedimentos diversos Um desses procedimentos consiste no ensaio comportamental ou roleplay A técnica visa ao aperfeiçoamento de determinados comportamentos já existentes ou à instalação de novos comportamentos por meio de uma representação de papéis entre terapeuta e cliente Ambos simulam durante a sessão uma determinada situação social na qual o cliente apresenta dificuldade p ex discordar do outro de modo que o terapeuta interpreta o papel do próprio 431 cliente ou do interlocutor e depois invertemse os papéis Essa técnica envolve em geral outros procedimentos comportamentais que potencializam a sua eficácia como a modelação a modelagem e o uso de instruções Otero 2004 Uma classe de habilidades sociais frequentemente trabalhada em programas de THS consiste no que é denominado de assertividade Foram desenvolvidos inclusive programas específicos com foco no desenvolvimento dessa classe comportamental que receberam o nome de treino de assertividade ou treino assertivo No entanto como aponta Guilhardi 2012 o termo assertividade remete a noções mentalistas que devem ser evitadas em um modelo de intervenção analíticocomportamental Para o autor não existem pessoas assertivas ou inassertivas mas sim padrões comportamentais que recebem esse rótulo por produzirem determinadas consequências em determinados contextos de interação social Nesse sentido Guilhardi 2012 considera que os comportamentos tidos como assertivos públicos ou privados são aqueles que produzem reforçadores positivos ou evitam consequências aversivas para o próprio indivíduo e para as pessoas significativas do seu contexto social O autor complementa que os sentimentos produzidos pelas contingências de reforçamento que controlam comportamentos assertivos são de bemestar autoestima autoconfiança Guilhardi 2012 p 2 Indivíduos com TAS ou TPE são em sua maioria tidos como inassertivos ou seja apresentam déficits relevantes no repertório de assertividade e excesso de comportamentos sob controle do que é reforçador ou aversivo para o outro pondo em segundo plano suas próprias necessidades e interesses quando competem com a necessidade e o interesse dos demais Guilhardi 2012 Em um THS especialmente quando o foco de intervenção é sobre a assertividade determinadas classes comportamentais podem constituir objetivos terapêuticos relevantes tais como Guilhardi 2012 1 Aprender a dizer não 2 Aprender a expressar honestamente pensamentos e sentimentos 3 Aprender a elogiar e a receber elogios 4 Aprender a abordar alguém para conversação 5 Aprender a pedir alguma coisa a alguém inclusive ajuda 6 Aprender a fazer perguntas 432 7 Aprender a reconhecer os próprios erros sem se justificar excessivamente 8 Aprender a gesticular e fazer expressões faciais enquanto interage com o outro Algumas técnicas mais tradicionais que atuam predominantemente sobre o comportamento respondente também são úteis no manejo clínico dos transtornos de ansiedade social A dessensibilização sistemática desenvolvida por Wolpe 1958 atualmente pouco utilizada e as técnicas de relaxamento costumam produzir bons resultados com esses clientes Esses dois procedimentos geralmente são utilizados em conjunto visando à extinção de respostas excessivas de ansiedade por meio da exposição gradual aos estímulos temidos na imaginação ou ao vivo em uma ordem hierárquica de medo Turner 1996 Aliado a isso ensinase ao cliente uma resposta incompatível com a ansiedade o relaxamento A técnica de relaxamento mais utilizada nesse contexto é o relaxamento muscular progressivo de Jacobson 1934 citado por Vera Vila 1996 em que grupos musculares específicos são contraídos e relaxados voluntariamente produzindo uma discriminação mais refinada das sensações de tensão e relaxamento por parte do cliente Em conjunto com o relaxamento muscular é conveniente também o uso do treino de respiração diafragmática uma vez que esse tipo de respiração auxilia na redução dos sintomas fisiológicos da ansiedade Por fim é pertinente enfatizar que o uso de qualquer técnica recurso ou estratégia de intervenção no contexto da clínica analíticocomportamental deve derivar de uma análise funcional precisa das queixas trazidas pelo cliente assim como de uma avaliação contínua de todo o processo terapêutico É somente dessa forma que a seleção de uma estratégia será adequada ao que se pretende modificar e os resultados serão alcançados de forma exitosa Del Prette Almeida 2012 Banaco 1999 Isso significa que o terapeuta analíticocomportamental não deve pautar suas intervenções em categorias diagnósticas como TAS ou TPE sob o risco de utilizar uma técnica de forma equivocada e consequentemente obscurecer ou não atentar para as variáveis de controle do problema em questão Além disso a aplicação equivocada de uma técnica pode eliminar um determinado sintoma mas a relação comportamental que o mantém permanece podendo emergir novas respostas com topografias diferentes mas que tenham a mesma função do 433 sintoma eliminado fenômeno conhecido como substituição de sintomas Banaco 1999 Em resumo o presente capítulo procurou dar um pequeno passo na abordagem de padrões comportamentais extremamente complexos e frequentes na clínica mas que no entanto são muito pouco explorados no contexto da teoria e da terapia analíticocomportamental Embora o objetivo central deste capítulo tenha sido propor um modelo de interpretação analíticocomportamental do TAS e do TPE acreditamos que a partir desse modelo clínicos que atuam ou pretendem atuar por meio dessa abordagem possam compreender de maneira mais consistente esses fenômenos e ampliar suas possibilidades de intervenção e seus repertórios clínicos Para finalizar é imprescindível enfatizar a necessidade premente da realização de mais pesquisas e trabalhos sistematizados sobre o tema por analistas do comportamento em geral o que certamente beneficiará não só a própria comunidade de analistas como sobretudo os indivíduos que sofrem enormemente com tais problemas NOTAS 1 O capítulo de França Cardoso e deFarias neste livro pode fornecer mais subsídios para essa discussão 2 Optouse por utilizar o termo transtorno de ansiedade social em vez de fobia social em razão de o primeiro ser do ponto de vista dos autores mais adequado para descrever o fenômeno além de ser a expressão mais utilizada atualmente pela comunidade científica 3 Para a Análise do Comportamento os significados devem ser buscados e compreendidos a partir da história de exposição às contingências dos interlocutores envolvidos em um episódio verbal bem como nas contingências atualmente em vigor Assim os significados são definidos como relações funcionais que envolvem necessariamente o comportamento verbal para mais detalhes ver Abib 1994 Skinner 19571978 19742006 4 Embora o comportamento mais comum seja a evitação da situação ansiogênica o enfrentamento com manifestações respondentes excessivas p ex rubor facial sudorese e tremor e déficit nos operantes p ex gaguejar pode ocorrer ainda que menos frequentemente REFERÊNCIAS Abib J A D 1994 O contextualismo do comportamento verbal A teoria skinneriana do significado e sua crítica ao conceito de referência Psicologia Teoria e Pesquisa103 473487 Aldinucci B A S 2011 abril A psicopatologia sob a ótica da Análise do Comportamento Aspectos teóricos e clínicos Anais do Congresso de Psicologia da UNIFIL Londrina Paraná PR 6 434 American Psychiatric Association APA 2000 DSMIVTR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais D Batista trad Porto Alegre Artmed American Psychiatric Association APA2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Banaco R A 1999 Técnicas cognitivocomportamentais e análise funcional In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à prática clínica Vol 4 pp 7582 Santo André ESETec Banaco R A Zamignani D R 2004 Um panorama Analíticocomportamental sobre os transtornos de ansiedade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 71 7792 Banaco R A Zamignani D R Martone R C Vermes J S Kovac R 2012 Psicopatologia Em M M C Hubner M B Moreira Orgs Temas Clássicos em Psicologia sob a Ótica da Análise do Comportamento Rio de Janeiro Guanabara Koogan Banaco R A Zamignani D R Meyer S B 2010 Função do comportamento e do DSM Terapeutas Analíticocomportamentais discutem a psicopatologia In E M Tourinho S V de Luna Orgs Análise do Comportamento Investigações históricas conceituais e aplicadas pp 175191 São Paulo Roca Bandura A 1965 Influence of models reinforcement contingencies on the acquisition of imitative responses Journal of Personality and Social Psychology 1 589595 Beck J S Padesky C A 2005 Transtorno da personalidade Esquiva In A T Beck A Freeman D Davis Orgs Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade pp 247266 Porto Alegre Artmed Borba A Tourinho E Z 2009 Instrumentalidade e coerência do conceito de eventos privados Acta Comportamentalia 182 279296 Braga A L S Moreira L L 2014 Fobia social e terapia Analíticocomportamental Contribuições do acompanhamento terapêutico In N B Borges L F G Aureliano J L Leonardi Orgs Comportamento em Foco Vol 4pp 8390 São Paulo ABPMC Brandão M Z S 1999 Abordagem contextual na clínica psicológica Revisão da ACT e proposta de atendimento In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade na aplicação Vol 4 pp 149156 Santo André ARBytes Bueno G N Nobrega L G Magri M R Bueno L N 2014 Psicopatologias de acordo com as abordagens tradicional e funcional In N B Borges L F G Aureliano J L Leonardi Orgs Comportamento em Foco Vol 4pp 2737 São Paulo ABPMC 4 2737 Caballo V E Andrés V Bas F 2003 Fobia social In V E Caballo Org Manual para o Tratamento Cognitivocomportamental dos Transtornos Psicológicos pp 2687 São Paulo Santos Caballo V E Bautista R LópezGollonet C Prieto A 2008 O transtorno da personalidade esquiva In V E Caballo Org Manual de transtornos da personalidade pp 193214 São Paulo Santos Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Coelho N L Tourinho E Z 2008 O conceito de ansiedade na Análise do Comportamento Psicologia Reflexão e Crítica 21 2 171178 435 Costa S E G C Marinho M L 2002 Um modelo de apresentação de análise funcional do comportamento Estudos de Psicologia193 4354 Del Prette G 2011 Treino didático de análise de contingências e previsão de intervenções sobre as consequências do responder Perspectivas em Análise do Comportamento 21 5371 Del Prette G Almeida T A C 2012 O uso da técnica na clínica Analíticocomportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 147 159 Porto Alegre Artmed Del Prette Z A P Del Prette A 2010 Habilidades sociais e Análise do Comportamento Proximidades históricas e atualidades Perspectivas em Análise do Comportamento 12 104115 Dutra A 2010 Esquiva Experiencial na Relação Terapêutica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 201214 Porto Alegre Artmed Emanuel P Vagos R M 2010 Ansiedade social e assertividade na adolescência Tese de doutorado Universidade de Aveiro Portugal Estes W K Skinner B F 1941 Some quantitative properties of anxiety Journal of Experimental Psychology 29 390400 Falcone E 2002 Quando a timidez se torna um problema In M Z S Brandão F C S Conte S M B Mezzaroba Orgs Comportamento Humano Tudo ou quase tudo que você gostaria de saber para viver melhor pp 6976 Santo André ESETec Friman P C 2007 The fear factor A functional perspective on anxiety In P Sturmey Org Functional Analysis in Clinical Treatment pp 335355 Burlington Elsevier Inc GeraldiniFerreira M C C Britto I A G S 2013 Fobia social na perspectiva Analítico comportamental In C E Costa C R X Cançado D R Zamignanni S R S ArrabalGil Orgs Comportamento em Foco Vol 2 pp 151156 São Paulo ABPMCGuilhardi H J 2012 Assertividade inassertividade em um referencial comportamental Recuperado de httpwwwitcrcampinascombrtxta ssertividadepdf Holland J G Skinner B F 1973 A Análise do Comportamento R Azzi trad São Paulo EPU Hope D A Heimberg R G 1999 Fobia social e ansiedade social In D H Barlow Org Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos pp 119157 Porto Alegre Artmed Leonardi J L Borges N B B Cassas F A 2012 Avaliação funcional como ferramenta norteadora da prática clínica In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 105109 Porto Alegre Artmed Lundin R W 1977 Personalidade Uma análise do comportamento R R Kerbauy L O S Queiroz trads São Paulo EPU Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Kohlenberg R J Tsai M Kanter J W Kohlenberg B Follete W C Callaghan G M 2011 Um guia para a Psicoterapia Analítica Funcional FAP Consciência coragem amor e Behaviorismo F C S Conte M Z S Brandãotrads Santo André ESETec Marçal J V S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 30 48 Porto Alegre Artmed 436 Martin G Pear J 2009 Modificação de Comportamento O que é e como fazer N C de Aguirre trad São Paulo Roca Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Meyer S B Del Prette G Zamignani D R Banaco R A Neno S Tourinho E Z 2010 Análise do Comportamento e Terapia Analíticocomportamental Em E M Tourinho S V de Luna Orgs Análise do Comportamento Investigações históricas conceituais e aplicadas pp 154174 São Paulo Roca Millenson J R 1967 Princípios de Análise do Comportamento A A Souza D Rezende trads Brasília Thesaurus Mululo S C C Menezes G B Fontenelle L Versiani M 2009 Terapias cognitivo comportamentais terapias cognitivas e técnicas comportamentais para o transtorno de ansiedade social Revista de Psiquiatria Clínica 366 221228 Nardi A E 2000 Transtorno de Ansiedade Social Fobia social timidez patológica Rio de Janeiro Medsi Neno S 2003 Análise funcional Definição e aplicação na terapia Analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 52 151165 Regis D M R Neto Banaco R A Borges N B B Zamignani D R 2011 Supressão condicionada Um modelo experimental para o estudo da ansiedade Revista Perspectivas em Análise do Comportamento 21 520 Otero V R L 2004 Ensaio comportamental In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia Comportamental e Cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 205214 São Paulo Santos Picon P Penido M A 2011 Terapia Cognitivocomportamental do Transtorno de Ansiedade Social In B P Rangé Org Psicoterapias Cognitivocomportamentais Um diálogo com a psiquiatria 2 ed pp 269298 Porto Alegre Artmed Regis D M Neto Banaco R A Borges N B Zamignani D R 2011 Supressão condicionada Um modelo experimental para o estudo da ansiedade Perspectivas em Análise do Comportamento 21 pp 5 20 Sidman M 2009 Coerção e suas implicações M A Andery T M Sério trads Campinas Livro Pleno Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 1978 O Comportamento Verbal M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1957 Skinner B F 2003 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2006 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Sturmey P 2007 Functional analysis in clinical treatment Burlington Elsevier Inc Turner R M 1996 A dessensibilização sistemática In V E Caballo Org Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento pp 167195 São Paulo Santos Valença A M 2014 Psicopatologia e diagnóstico In A E Nardi J Quevedo A G da Silva Orgs Transtorno de Ansiedade Social Teoria e clínica pp 4955 Porto Alegre Artmed 437 Vera M N Vila J 1996 Técnicas de relaxamento In V E Caballo Org Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento pp 147165 São Paulo Santos Vilas Boas D L O Banaco R A Borges N B 2012 Discussões da Análise do Comportamento acerca dos transtornos psiquiátricos In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analítico Comportamental Aspectos teóricos e práticos pp 95101 Porto Alegre Artmed Wielenska R C 2012 O papel da relação terapeutacliente para a adesão ao tratamento e à mudança comportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 160165 Porto Alegre Artmed Wolpe J 1958 Psychotherapy by reciprocal inhibition Stanford CA Stanford University Press 438 14 Transtorno de pânico e terceira idade a importância da relação terapêutica na visão analítico comportamental Fabienne R Soares Ana Karina C R deFarias Os transtornos de ansiedade têm sido queixa muito frequente nos consultórios psicológicos A ansiedade pode ser entendida segundo Skinner 19532000 como uma condição resultante de mudanças comportamentais caracterizadas por fortes respostas emocionais diante da previsão de um estímulo aversivo e da evitação desse estímulo por meio da evocação de um comportamento outrora condicionado A ansiedade portanto parece ser um quadro natural de reação do organismo em situação de uma possível ameaça no entanto quando sua intensidade ou persistência começa a causar prejuízos para a vida do indivíduo esse comportamento passa a ser entendido como perturbador ou problemático podendo levar ao que se considera um transtorno de ansiedade Podemos verificar na ampla categoria desse tipo de transtorno que existem diversos diagnósticos possíveis Bravin deFarias 2010 Entre eles está o transtorno de pânico que pode acarretar grandes prejuízos sociais profissionais e afetivos ao gerar um estresse intenso no sistema nervoso autônomo causado por crises de ansiedade muito intensas Essas crises que se denominam ataques de pânico são espontâneas e recorrentes e são caracterizadas pelo início inesperado de comportamentos respondentes como falta de ar sudorese taquicardia sensação de sufocamento náusea tremores medo de ficar louco e de perder o controle Os ataques são traumáticos para o indivíduo que acredita que podem leválo à morte ou à falta total de controle de 439 si mesmo e normalmente resultam em um medo exacerbado de que venham a se repetir Dalgalarrondo 2000 Sadock Sadock 2007 Segundo Barlow 1999 existem pessoas psicológica ou biologicamente vulneráveis aos ataques de pânico O primeiro episódio apenas se trata de um alarme falso que gera um aumento rápido no nível de estresse o transtorno de pânico se instalaria pela apreensão do indivíduo de futuros ataques associando de forma condicionada aspectos do contexto em que ocorreram ou da proximidade desse contexto Diante de um cliente com queixas semelhantes às citadas Rangé e Bernik 2001 destacam que um diagnóstico diferencial se faz necessário com o objetivo de identificar todas as variáveis que levaram a esse quadro clínico devemse incluir análises de outros tipos de transtornos de ansiedade assim como abstinência de alguma substância química variáveis de origem física p ex labirintite ou hipohipertireodismo entre outros dados Um instrumento para a elaboração do diagnóstico e bastante usado na área médica como forma de definição de doenças e classificação dos sintomas psiquiátricos é o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Publicado pela American Psychiatric Association APA 20132014 está em sua quinta edição DSM5 O DSM5 define que para ser diagnosticado com transtorno de pânico o indivíduo deve apresentar ataques de pânico inesperados e recorrentes uma preocupação persistente há pelo menos um mês em ter outro ataque de pânico preocupação com as consequências do ataque ou de ter alguma alteração comportamental significativa em função dele A Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde em sua décima edição CID10 publicada pela Organização Mundial da Saúde OMS 1993 define o transtorno de pânico como ataques recorrentes de ansiedade grave ataques de pânico que não ocorrem somente em uma situação ou em circunstâncias determinadas e que de fato acontecem nas mais diversificadas situações sendo portanto imprevisíveis Além dos sintomas classificados no DSM5 como palpitações e falta de ar há um medo secundário de morrer de perder o autocontrole ou de ficar louco Baker 2007 descreve que o transtorno de pânico gera muito sofrimento ao indivíduo principalmente porque concepçõesregras errôneas são estabelecidas como por exemplo de que os ataques podem levar à morte ou a alguma outra sequela Vale ressaltar que não existe nenhum registro de que os ataques levaram uma pessoa a óbito 440 Segundo Nardi e Valença 2005 40 dos casos diagnosticados com transtorno de pânico apresentam também agorafobia1 sendo considerados casos mais severos cerca de 37 coexiste com outro transtorno de ansiedade e 90 dos indivíduos acreditam ter um problema físico e não psicológico ou psiquiátrico Pacientes que procuram hospitais com esses sintomas quando atendidos por uma equipe médica frequentemente são diagnosticados a partir da descrição desses manuais Além disso são ministrados tratamentos farmacológicos para a melhoria do quadro Os fármacos cuja prescrição e utilização devem ser sempre acompanhadas por um médico podem ser importantes em um primeiro momento para diminuir sintomas como ansiedade e depressão mas a terapia é de fundamental importância para se estabelecer uma condição de melhora ao cliente Na terapia não apenas o sintoma será tratado mas sua função superando as limitações impostas pela categorização diagnóstica e adequando o tratamento a cada indivíduo Dougher Hackbert 2003 Tanto o DSM5 como o CID10 fazem uma descrição do transtorno enfocando sua natureza nosológica Segundo Vandenberghe e Pereira 2003 o DSM limitase a definições como entidades verdadeiras de descrições topográficas ie baseadas na forma de patologias nas quais a partir de uma amostra poderia ser definida a doença desconsiderando funções específicas desses comportamentos e a idiossincrasia Na visão de alguns autores como Cavalcante e Tourinho 1998 esses instrumentos podem servir como ponto de partida ao terapeuta pois descrevem a topografia de respostas e indicam possíveis variáveis controladoras mas o profissional não pode se ater apenas a essas informações Uma visão topográfica e internalista restringiria o entendimento do transtorno e iria de encontro ao que postula o Behaviorismo Radical em sua visão contextualista antiinternalista deFarias 2010 Marçal 2010 O analista comportamental deve compreender a função do comportamento na relação entre organismo e meio Resumir a descrição do transtorno ao enfoque desses instrumentos poderia levar a uma desconsideração dos eventos ambientais como causadores do comportamento A Análise Comportamental Clínica ou terapia analíticocomportamental distinguese da terapia cognitiva ou da terapia cognitivocomportamental pelo seu embasamento teórico pautado no Behaviorismo Radical Nessa linha teórica os eventos privados cognitivos ou mentais não são negligenciados como em outras versões do Behaviorismo mas são vistos como sendo da mesma natureza 441 dos eventos públicos Eventos privados são considerados comportamentos ou estímulos que controlam comportamentos e portanto devem fazer parte das análises realizadas mas não consistem em causas fundamentais dos comportamentos publicamente observáveis Diferenciase o comportamento público do privado apenas por este último ser acessado diretamente somente pelo indivíduo Ambos ocorrem na mesma dimensão natural e se explicam pelas mesmas leis que descrevem suas relações funcionais O ser humano interage no meio ambiente sendo parte dele Assim o sofrimento do indivíduo não é controlado por algo que escape ao mundo físico O terapeuta deve considerar a interação do indivíduo com o ambiente desde o seu nascimento considerando os eventos privados como uma relação entre eventos ambientais e não se basear em constructos hipotéticos metafísicos que nos afastam do saber científico Baum 19941999 Marçal 2010 Skinner 19532000 19742006 Eventos privados como pensamentos e emoções são fenômenos psicológicos e não podem ser vistos como causas do comportamento Skinner 19742006 p 19 afirma que o que é sentido ou introspectivamente observado não é nenhum mundo imaterial da consciência da mente ou da vida mental mas o próprio corpo do observador Como dito suas causas estão nos eventos ambientais externos Os eventos privados podem adquirir função de variáveis de controle com funções reforçadoras discriminativas motivacionais mas não podem ser usados como única explicação do comportamento sem considerar a descrição de outras variáveis históricas e atuais que o controlam Abreu Rodrigues Sanabio 2001 Analistas do comportamento definem o transtorno de pânico como sendo um conjunto de comportamentos não uma doença controlado tanto por eventos privados como públicos Entendem que todo comportamento possui uma função no que se refere à busca de reforçadores positivos eou à evitaçãoeliminação de estímulos aversivos Nessa visão mais ampla devese observar por exemplo que existem ganhos ao estar doente O cliente passa a ter acesso a alguns reforçadores importantes para ele reforçadores estes que devem ser levados em consideração em todas as análises e intervenções ao longo do processo terapêutico Compreender que o comportamento é contextual e historicamente definido traz então uma grande vantagem às análises Marçal 2005a 2005b 2010 Algumas características de funcionamento psicológico são comuns aos clientes com o transtorno como história de dependência emocional passividade 442 timidez excessiva baixa assertividade ansiedade social elevada medo de avaliações negativas dificuldade em lidar com frustrações raiva e críticas de discriminar eventos que desencadeiam dores emocionais de identificar e expressar estados emocionais inibição comportamental e reações autonômicas em contextos de situações familiares e sociais desde a infância perfeccionismo o fato de serem bastante exigentes consigo mesmos e de assumirem uma carga excessiva de responsabilidade e afazeres diários entre outras características Além disso tendem a perceber seus pais como superprotetores críticos controladores rejeitadores eou amedrontadores Para o cliente entender que contextos históricos o levaram a desenvolver certos padrões de comportamentos desencadeando o transtorno e que variáveis ambientais o mantêm é de suma importância a fim de compreender como essas características se apresentam e buscar comportamentos alternativos para diminuir o sofrimento Baker 2007 Torres 2003 Bravin e deFarias 2010 ao descreverem o transtorno de pânico apontam a interação entre comportamento respondente sensações físicas descritas anteriormente e comportamento operante Em suma o comportamento operante é aquele que produz consequências no meio ambiente modificandoo e sendo afetado por elas A partir desse entendimento definimos como reforço as consequências que aumentam a probabilidade de o comportamento emitido voltar a ocorrer e a diminuição da frequência de outros comportamentos diferentes do que foi reforçado O reforço pode ser considerado como positivo quando aumenta a probabilidade de o comportamento reforçado ocorrer e porque a modificação no ambiente será sempre de adição de um estímulo ou negativo quando há aumento da probabilidade do comportamento com a retirada de um estímulo do ambiente Moreira Medeiros 2007 Skinner 19532000 Por outro lado na punição observase diminuição na frequência ou probabilidade das respostas devido à apresentação de estímulos aversivos punição positiva ou à retirada de reforçadores positivos punição negativa Fugioka deFarias 2010 Moreira Medeiros 2007 Skinner 19532000 Todorov 2001 descreve que punições positivas tendem a levar a uma diminuição rápida e até mesmo à supressão completa do comportamento porém podem acarretar efeitos irreversíveis ao organismo O contato com o estímulo aversivo não influencia apenas os comportamentos operantes ele elicia respostas emocionais É importante portanto identificar se o indivíduo foi exposto a uma forte história de punição já que esta pode exacerbar respostas de ansiedade o 443 que repercutirá em toda a relação com seu ambiente externo eou interno gerando graves efeitos emocionais Catania 1999 ressalta que como consequência de uma história de punições pode haver o aumento de um repertório alternativo para evitar estímulos aversivos Esse processo é chamado de reforçamento negativo no qual são fortalecidas respostas que evitam adiam ou terminam o contato com o estímulo aversivo Desse modo a punição é ao mesmo tempo responsável por uma diminuição da frequência do comportamento punido e pelo desenvolvimento de padrões comportamentais de fuga ou esquiva Comportamentos de fuga são aqueles que interrompem um estímulo aversivo que já está presente no ambiente As respostas de fuga têm um valor adaptativo muito forte para a espécie e seu aprendizado é rápido A esquiva por sua vez pode ser definida como um comportamento que o organismo emite para impedir que a situação aversiva ocorra Catania 1999 Skinner 19532000 Segundo Rangè e Bernik 2001 pessoas com forte padrão de fugaesquiva não lidam bem com a incontrolabilidade dos eventos e não experimentam riscos Procuram controlar o ambiente e evitam autoexposições no consultório para se sentirem protegidos e seguros A pessoa teria a ideia irrealística ou seja seguiria a regra de que ao evitar entrar em contato com as situações aversivas e com suas emoções achando que essas são as causas do seu comportamento estaria livre delas porém com a ampliação cada vez maior de seu comportamento de esquiva restringe seu contato com o ambiente e perde acesso a reforçadores No consultório é possível perceber com clareza as esquivas do cliente quando o terapeuta aborda assuntos do dia a dia ou da própria relação terapêutica que venham a evocar emoções Ao evitarem se expor às situações ansiogênicas além de muitas vezes estarem em um ambiente pobre em reforçamento os clientes não têm seus comportamentos modelados o que leva ao empobrecimento de repertórios alternativos para obtenção de outros reforços poderosos Por exemplo a maioria apresenta baixo repertório comportamental de habilidades sociais e enfrentamento e solução de problemas o que leva a pouco contato com consequências reforçadoras Zamignani Banaco 2005 Sidman 19892001 afirma que a privação social estabelece valores de reforço às consequências sociais como atenção cuidado e evitar ter responsabilidades Isso mantém os comportamentos de fuga e esquiva 444 reforçados negativamente por eliminar ou evitar a situação aversiva que são também reforçados positivamente com as consequências sociais citadas Assim é necessário que clientes diagnosticados com transtorno de pânico ampliem sua variabilidade de respostas e o acesso aos reforçadores positivos Modelagem de novos comportamentos treino de assertividade ampliação dos contatos sociais dentre outros podem favorecer o contato com os reforçadores positivos e enfraquecer os padrões de fuga e esquiva Marçal 2007 defende que o emprego de análises funcionais molares para o levantamento de contingências históricas e padrões comportamentais envolvidos ver os capítulos de Fonseca Nery e de Nery Fonseca neste livro é de suma importância para o analista do comportamento A análise molar contribui para tornar o processo terapêutico mais refinado e preciso pois dados históricos podem determinar diretrizes de tratamento de uma forma mais ampla por meio da identificação de padrões comportamentais e das diferentes funções de seus comportamentos Para o autor técnicas de dessensibilização sistemática e contracondicionamento são importantes porém uma intervenção não deve somente ter como objetivos a alteraçãoeliminação de respondentes mas principalmente voltarse para a aquisição de um novo repertório operante a partir do contato com novas contingências Uma análise da história de vida do cliente e o desenvolvimento de autoconhecimento ver os capítulos de Silva Bravin e de Almeida Neto Lettieri neste livro são fundamentais para que o cliente entre em contato com condições aversivas para posteriormente acessar reforçadores importantes A análise funcional pode ser realizada por meio da interação terapêutica Marçal 2005a 2005b Segundo Ferster 1972 é o pioneiro na abordagem analítico comportamental na discussão da relevância da relação terapêutica como um instrumento de mudança clínica É por meio dessa interação que o cliente generaliza os comportamentos respondentes e operantes para dentro do contexto clínico em que o terapeuta teria a oportunidade de modelar o comportamento do cliente por meio de reforçadores naturais e não arbitrários Alves Isidro Marinho 2010 Existem contingências que determinam os comportamentos do terapeuta durante a sessão em função da sua relação com o cliente Essas contingências controlam o comportamento de ambos os envolvidos O terapeuta precisa ter consciência delas para criar condições necessárias para que seu cliente perceba o que controla o seu comportamento É a relação terapêutica que cria condições 445 para desencadear e prover esse processo de conscientização O agente dessa relação para que isso ocorra é o próprio terapeuta Guilhardi 2007 Para Cordioli 2008 características do terapeuta interferem positivamente na interação dele com o cliente como empatia calor humano interesse genuíno e competência profissional O terapeuta deve ter interesse em falar com pessoas e ouvilas curiosidade compaixão capacidade de se preocupar e falar com o outro criando um ambiente favorável que transmita segurança para que possam compartilhar alguma intimidade estabelecendo um bom vínculo terapêutico Alves e IsidroMarinho 2010 citam que após a influência de Ferster 1972 algumas abordagens citadas a seguir tiveram grande aceitação na comunidade terapêutica baseada na filosofia do Behaviorismo Radical Kohlenberg e Tsai 19912001 por exemplo desenvolveram uma proposta sistematizada sobre a relação terapêutica tentando resgatar a subjetividade do cliente e do terapeuta nessa relação Com uma abordagem teórica e prática os autores nomeiam essa teoria como functional analytic psychotherapy FAP ou psicoterapia analítica funcional que supõe que o problema do cliente também ocorrerá no setting terapêutico podendo assim ser trabalhado pelo terapeuta Referese à transferência tal como conceituada por Freud como um importante componente da relação terapêutica pois a análise do comportamento do cliente será realizada dentro da sessão ou seja apenas com sua presença O foco está na relação terapêutica como instrumento de mudança A FAP tem como base a investigação de como o reforçamento a especificação de comportamentos clinicamente relevantes e a generalização podem ser alcançadas diante das limitações de atendimento típicas de um consultório A FAP por meio de um ambiente acolhedor com relacionamentos próximos ou íntimos evoca reações emocionais importantes e produz efeitos reforçadores Os clientes com padrões dependentes e controladores serão beneficiados tendo seus comportamentos modelados pelas contingências diretas da relação entre ele e o terapeuta o que facilita o desenvolvimento de maior autoconfiança e autoestima2 Torres 2003 Como já citado eventos privados são de difícil acesso e podem ser inferidos pelo terapeuta por meio da observação do comportamento verbal do cliente e de suas respostas colaterais públicas A FAP acredita que as demonstrações de emoções durante as sessões são mais fidedignas do que o relato verbal do cliente necessitando assim que o terapeuta tenha um bom treino de observação de sentimentos para a compreensão da relação terapêutica 446 Para Kohlenberg e Tsai 19912001 o terapeuta deve estar atento aos comportamentos emitidos na sessão definidos como comportamentos clinicamente relevantes ou CRBs do inglês clinically relevant behaviors que incluem tanto os comportamentosproblema como aqueles comportamentos finais desejados O CRBs1 referemse aos comportamentosproblema que o cliente apresenta na sessão terapêutica e que devem com a evolução da terapia ter sua frequência diminuída Como CRBs2 entendemse os progressos apresentados pelo cliente que ocorrem na sessão terapêutica tendo o objetivo de aumentar sua frequência E os CRBs3 são as interpretações por meio de análises funcionais dadas pelo próprio cliente sobre o seu comportamento no ambiente e equivalência funcional que indica a semelhança entre o que ocorre em sua vida e na sessão Kerbauy 2002 descreve a FAP como sendo um modelo baseado no comportamento verbal enfocando a relação terapeutacliente e sua fundamentação parte da premissa de que todas as pessoas se comportam devido às contingências experienciadas em sua história de vida Sendo assim os mesmos princípios de aprendizagem podem ser entendidos na sessão como contingências contexto modelagem reforçamento natural e semelhança funcional Os CRBs podem ser evocados na sessão pelo terapeuta que pode ser um grande agente de mudança O conceito de transferência há muito citado na Psicologia é entendido na visão analíticocomportamental como um comportamento operante que ocorre na sessão terapêutica pela semelhança desta terapeuta e relação terapêutica com outras que o cliente experienciou Segundo Delliti 2005 p 106 Quando o cliente entende a relação terapêutica como uma relação onde é cuidado e apoiado ele começa a revelar informações sentese protegido confia no terapeuta identifica este relacionamento como especial diferente do que tem com outras pessoas Como consequência as respostas adquiridas e reforçadas nesta interação frequentemente se generalizam para outros ambientes ficando sob controle das contingências naturais Outra abordagem relativamente recente na Análise Comportamental Clínica é a terapia de aceitação e compromisso ACT proposta por Hayes Strosahl e Wilson 1999 Tanto a FAP quanto a ACT direcionam a terapia para a promoção de aceitação isto é a redução da esquiva experiencial e o aumento da tolerância emocional no setting terapêutico Dutra 2010 As propostas divergem nas técnicas utilizadas A FAP foca nos CRBs descritos anteriormente e a ACT utilizase primordialmente de metáforas e paradoxos que visam ao enfraquecimento do controle verbal entrando em contato com as emoções até 447 então evitadas e visa a auxiliar o cliente a entender que suas emoções são produtos das contingências ambientais às quais foi exposto Segundo seu raciocínio o comportamento verbal e o contexto cultural estabelecem quais emoções e sentimentos devem ser evitados A pessoa então passaria a evitar seus eventos privados para não entrar em contato com as experiências traumáticas A esquiva experiencial passa a ocorrer quando esses eventos privados passam a ser alvo do controle verbal A esquiva reduz a oportunidade de aquisição de novos comportamentos e Dutra 2010 ressalta que o bloqueio dessa esquiva em consultório assume um caráter aversivo mas inevitável O processo de bloqueio da esquiva é descrito por ambas as abordagens como sendo uma forma de produzir aprendizagem do cliente ao limitar sua esquiva e identificar suas variáveis de controle reduzindo o controle instrucional Tanto a ACT quanto a FAP podem se utilizar do controle aversivo na relação terapêutica apesar de priorizarem o uso de estratégias positivamente reforçadoras Fazer o cliente entrar em contato com as experiências negativas é um dos objetivos da terapia pois ele precisa contatar as variáveis de controle que eliciam suas emoções Apesar de aversivo o procedimento é usado de forma justificável por permitir ao cliente a realização de análises funcionais e a aprendizagem de comportamentos mais efetivos Para a ACT quanto mais o cliente entrar em contato com as emoções das quais se esquiva sem julgamento ou crítica do terapeuta ou tentativa de controlálas menos aversivas serão para ele pois irão adquirir outras funções de estímulos Assim o terapeuta altera as funções de estímulo desses eventos privados O terapeuta deve observar e sinalizar ao cliente quando a esquiva emocional ocorrer e proporcionar o contato com a situação aversiva para aprender a tolerar suas emoções É importante lembrar que o terapeuta deve levar em consideração a particularidade do seu cliente ao bloquear a esquiva levando em conta sua tolerância aos estímulos aversivos Punições suaves suprimem algumas respostas pelo menos temporariamente o que pode ser uma oportunidade de o terapeuta treinar novos comportamentos mais adaptativos Dutra 2010 Sidman 19892001 Nesse caminho falase sobre a aceitação das emoções condição essencial para aprender a tolerar seus sentimentos resultado do bloqueio da esquiva A aceitação reduz a culpa por meio de uma análise funcionalista de suas emoções e seus sentimentos sem haver julgamentos Tanto a redução da culpa quanto a autoobservação são promovidas por meio da relação terapêutica A terapia caracterizada pelo uso do reforçamento positivo associada com 448 contingências aversivas pode promover mudanças duradoras no cliente mas essas contingências aversivas não podem ser utilizadas de forma negligente O presente estudo apresenta um atendimento clínico baseado na abordagem analíticocomportamental com a utilização de técnicas da ACT e da FAP que vêm para contribuir com suas premissas de aceitação tolerância emocional bloqueio de esquiva e foco na relação terapêutica como principal meio para mudança do cliente A queixa inicial da cliente foi de sintomas de transtorno de pânico e dos prejuízos causados em sua vida pelos comportamentos apresentados Defendese aqui a importância da relação terapêutica como um meio produtor de mudança tendo o terapeuta um papel ativo como um agente dessa mudança Como dito anteriormente para compreender os padrões comportamentais emitidos pela cliente fazse necessária uma análise mais ampla feita pela terapeuta descrevendo análises molares isto é análises que relacionam eventos da sua história de vida e as condições mantenedoras atuais para determinados padrões conforme valoriza a ACT e de análises moleculares levando em consideração aspectos específicos de seu contexto de vida CASO CLÍNICO Participante Mulher 66 anos casada do lar ensino médio três filhos classe média Queixas e demandas A cliente queixouse de medo de sair sozinha andar de carro andar de elevador ficar em lugares fechados descrevendo seus sintomas como aqueles típicos de um transtorno de pânico Também se queixou de medo de lavar a cabeça escovar os dentes e tinha dificuldade para dormir e depressão Além disso foi verificada a necessidade de desenvolver repertórios de independência financeira e emocional com relação ao marido e à mãe assertividade busca de lazer flexibilidade emocional maior contato social autonomia e autoconhecimento Contexto terapêutico 449 Os atendimentos ocorreram em um consultório clínico particular apropriado para o atendimento terapêutico com poltronas confortáveis arejado com janela ar condicionado e iluminação adequada Procedimento Até o momento em que o presente trabalho foi redigido haviam sido realizadas 27 sessões terapêuticas semanais com duração de 50 minutos cada A fundamentação teórica e as intervenções terapêuticas foram pautadas nas premissas da Análise Comportamental Clínica Primeiramente procurouse estabelecer um ambiente acolhedor e com audiência não punitiva com o intuito de facilitar o vínculo terapêutico Esse procedimento foi fundamental para estabelecer a confiança da cliente no ambiente e na terapeuta condições necessárias para que se sentisse segura e confiante para expor suas demandas e confrontar seu medo de ficar em ambientes fechados Foi entregue à cliente um termo de autorização para publicação do caso estudado ver Anexo 1 Estratégias mais específicas serão detalhadas no tópico Intervenções realizadas na seção de Resultados Resultados Os resultados serão apresentados por meio da formulação comportamental3 realizada durante os atendimentos e dos avanços terapêuticos Ressaltase que a cliente continuava em tratamento durante a elaboração deste trabalho Formulação comportamental Repertório e contingências de reforçamento atuais A cliente iniciou a terapia com baixíssimo repertório social e relatando medo em várias situações rotineiras como andar sozinha fora de casa Estava apresentando um quadro depressivo com isolamento social choro falta de cuidados pessoais e esquiva de contextos sociais aversivos ou seja contextos em que precisava interagir com outras pessoas Passou a se esquivar e manterse por longos períodos em casa para não entrar em contato com estímulos aversivos e seus respondentes Esses estímulos eliciavam respostas sintomas de ansiedade e medo principalmente quando ia a 450 lugares abertos como supermercado e caminhadas fora de sua residência Ao precisar sair por exemplo para ir a uma consulta médica sua irmã ou filha a acompanhavam Ao descer o prédio onde morava não entrava no elevador A pessoa que estivesse a acompanhando descia as escadas com ela Todas as vezes que precisava sair de casa a mãe questionava para onde estava indo e a cliente sempre dava satisfação Tanto o marido quanto a mãe não incentivavam que a cliente buscasse ajuda médica e terapêutica Ela demorou alguns meses até que procurasse tratamento O marido a ajudava financeiramente com um valor irrisório o que também dificultava a procura de tratamento por ter de despender recursos para medicamentos e terapia Com relação aos contatos sociais o marido passou a não a acompanhar em visitas aos amigos fazendo a cliente se isolar de seu círculo social Mesmo diante dessas contingências aversivas a cliente relatou seu desejo de tornarse independente emocional e financeiramente pois não estava suportando as restrições e o controle que sofria Análises funcionais moleculares O Quadro 141 apresenta algumas das microanálises funcionais realizadas no decorrer das 27 sessões Quadro 141 Microanálises funcionais de comportamentos emitidos pela cliente em estudo Antecedentes Respostas Consequências Reforço fq Operação estabelecedora aversividade envolvida no contato com ambientes fechadosprivação afetiva e social Diante do marido Diz ao marido que vai procurar terapia Marido a critica dizendo que ela precisa conseguir melhorar sozinha P Fq Contato com elevador Solicita ajuda ao porteiro empregada ou irmã Pessoas a ajudam a descer Atenção das pessoas Evita o risco de ficar presa sozinhaestar em um ambiente potencialmente aversivo sozinha R Fq R Fq R Fq Mãe diz que não pode sair Fica em casa Evita discussão com a mãe R Fq 451 Marido reclama de algo que ela arrumou p ex estante do quarto Argumenta com ele até discutirem Marido a agride verbalmente P Fq Filhos pedem ajuda para cuidar dos netos Fica com as crianças sem impor limite de tempo e dia Reconhecimento familiar da sua ajuda Não decepciona os filhos Perda de contato com reforçadores positivos pois o cuidado com as crianças traz limitação para seu engajamento em outras atividades em médio e longo prazos R Fq R Fq P Fq em médio e longo prazos Supermercado distante da casa OE Pouca disponibilidade das pessoas para levála Fica em casa e se queixa de ansiedadepânico Atenção da família quando se queixa da ansiedade Perda de contato com reforçadores positivos como encontrar suas amigas em médio e longo prazos R Fq P Fq em médio e longo prazos Ter tudo de que precisava perto de casa e pessoas para levar aos lugares Pedir carona Livrarse dos estímulos aversivos relacionados a fazer atividades sozinha como dirigir ou fazer compras respondentes alívio emocional R Fq R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Fq frequência da resposta aumento de frequência diminuição de frequência Controle instrucional Verificouse uma alta frequência de comportamentos governados por regras presentes na vida da cliente tanto autorregras formuladas por ela mesma quanto regras formuladas por parentes Por exemplo a cliente relatava mulher tem que fazer tudo em casa Isso é função de mulher referindose a tarefas domésticas e de disciplinar os filhos Sempre fui modelo de filha Tenho que ensinar meus filhos a serem assim O que faço tem que ser perfeito Caso contrário não serve Não consigo decidir as coisas sozinha Sempre preciso de 452 ajuda Alguns padrões comportamentais da cliente como autoexigência perfeccionismo insegurança e inassertividade provavelmente estavam sob controle de tais autorregras Principalmente o marido e a mãe da cliente tinham grande influência em seu comportamento favorecendo o desenvolvimento de padrões de baixa autoestima e insegurança Não deixavam que ela tomasse decisões e puniam seu comportamento de emitir opiniões Regras como eu vou decidir isso por você e você tem que me dar satisfação de onde vai todas as vezes que for sair eram ditas pelos dois constantemente diminuindo a frequência de comportamentos de opinar e evocando autorregrascomportamentos privados de acreditar que seus pensamentos não eram pertinentes Além disso passou a se sentir controlada sem a capacidade de cuidar de sua própria vida A relação com os vizinhos em sua adolescência também exerceu influência no padrão de autoexigência quando o relato deles era Vocês são exemplos de filhos Obedecem a tudo que seus pais mandam e estão sempre se comportando de maneira impecável Essa regra pode ter contribuído para o padrão de autoexigência e perfeccionismo Relacionamentos relevantes Filhos sempre contaram com a cliente para cuidar dos netos Deixavam as crianças diariamente na casa onde a cliente morava para que ela cuidasse deles à tarde enquanto estavam trabalhando A cliente ficava impossibilitada de exercer qualquer outra atividade reforçadora para ela em função de ter de estar em casa com as crianças Mãe a cliente residia com o marido na casa dela Exercia controle aversivo e controle instrucional sobre ela Tenho que dar satisfação a ela de tudo que eu faço Me faz sentir como se não tivesse como fazer as coisas sozinha Me sinto controlada por ela Dominada Marido trabalhava fora de casa e exercia os mesmos controles aversivos e instrucionais que a mãe da cliente Pai mensalmente a cliente viajava até a cidade onde ele morava para cuidar dele em um final de semana Fazia o revezamento com as outras irmãs Quando ela tinha 10 anos os pais se separaram devido a uma denúncia de pedofilia contra ele Ela apontava o comportamento do pai como causa de muita tristeza e ansiedade Relatou que não houve abuso sexual a nenhum dos filhos e que o pai 453 era bastante carinhoso com ela em sua infância apesar de passar longos períodos fora de casa trabalhando Amigos tinha contato com vários casais mas após aproximadamente 10 anos de casados o marido não quis mais visitálos A cliente passou a não os encontrar e quando procurou terapia pela primeira vez não tinha nenhuma relação social com amigos História de vida Familiar A Figura 141 apresenta um genograma da família Figura 141 Genograma familiar Os círculos referemse a mulheres e os quadrados a homens Nasceu e foi criada em São Paulo Os pais eram nordestinos É a filha mais nova de seis filhos sendo quatro mulheres e dois homens Pai omisso e mãe autoritária rígida com muitas regras e punições aceitávamos tudo como ela queria Quando crianças e na adolescência os filhos eram vistos como exemplos para outras famílias Como já dito os pais se separaram quando tinha 10 anos de idade O pai foi acusado de pedofilia a cliente relatou não ter sofrido abuso sexual Com 15 anos mudouse para Brasília com a mãe e os irmãos O pai foi morar com uma de suas irmãs e mensalmente ela cuidava dele em um final de semana Socioafetiva 454 A cliente descreveu que na sua juventude era animada tinha muitos amigos e gostava de festa Teve quatro namorados Gostou muito de um deles até que após dois anos de namoro ele a traiu e ela terminou o relacionamento O marido foi o quarto namorado que teve engravidou durante o namoro e sofreu com a reação punitiva da família Casouse com quatro meses de gravidez 40 anos antes do início da terapia O marido era companheiro no início do casamento e estava estudando Arquitetura A cliente parou de estudar para ajudálo nos trabalhos da universidade cuidar da casa e dos filhos Tinham três filhos sendo dois homens e uma mulher e quatro netas Desde o início do casamento começaram a construir casas para dar aos filhos Moravam na casa até que ficasse pronta e depois davam ao filho passando a construir outra para dar para outro filho e assim por diante Nos primeiros anos de casamento a cliente tentava impor sua opinião e realizar tudo do jeito que quisesse o que ocasionava muitas brigas entre eles Nunca fizeram uma viagem juntos Quando estavam com 10 anos de casados soube de uma traição do marido e não se separou Relatou que este foi um marco em seu casamento Além de sentir muita tristeza passou a se esquivar de brigas acatando as decisões do marido No mesmo período em que soube da traição passou por uma situação em que sentiu medo dentro de um táxi e até o momento em que procurou a terapia se sentia insegura com relação a esse transporte Como um segundo fato marcante em sua história contou que em 1999 houve o casamento da filha Relata que foi onde tudo começou referindose aos seus problemas emocionais A filha engravidou do namorado e a cliente não gostava dele pois ele questionou a paternidade da criança A filha da cliente após o casamento mudouse de Brasília levando a criança recémnascida A mudança era temporária e em função disso a cliente pediu para ficar com a neta até que retornassem a Brasília A neta ficou dois meses e adoeceu Com isso a cliente levou a neta para a filha onde estava morando e passou a se sentir culpada pelo fato de a neta ter adoecido estando sob seus cuidados Em 2001 foi ao psiquiatra pois estava com insônia e muito triste O diagnóstico do médico foi de depressão e relacionava os sintomas ao adoecimento da neta e da culpa que sentia por isso Em 2008 passou por novos problemas conjugais O marido começou a se distanciar dela Não a procurava mais para relações sexuais para conversar ou para fazer companhia em situações nas quais sempre a levava como por exemplo comprar o material para a construção da casa Nesse momento de crise 455 no casamento relatou que se sentiu mal no metrô Estava sozinha e indo para casa quando percebeu que estava ansiosa e com falta de ar Após dois anos de crise no casamento em meados de 2010 procurou terapia pois não suportava mais o relacionamento com o marido Houve nova suspeita de traição sendo que nesse episódio desconfiava de que o marido estivesse mantendo relação sexual com um vizinho A cliente relatou que suspeitou da escolha sexual do marido sugerindo que ele fosse bissexual O vizinho constantemente convidava o marido para sair não se dirigia a ela quando se encontravam e a vigiava quando estava em casa Resolveu sair de casa e teve apoio dos filhos indo morar com a mãe Após seis meses retornou para a casa do marido pois ele adoeceu e ela foi cuidar de sua saúde Após alguns meses de retorno à casa do marido já em 2011 saíram para morar com sua mãe novamente Dizia ser muito difícil a convivência com ambos marido e mãe pois eram autoritários A mãe era muito controladora e pedia satisfação de tudo que a cliente iria fazer Durante o tempo que permaneceu na casa da mãe houve um episódio que a deixou com medo pois presenciou um assalto enquanto caminhava sozinha na quadra em que morava Em 2012 realizou uma cirurgia Teve uma complicação póscirúrgica que a levou à incontinência urinária anemia e dor abdominal Internouse em função de infecção hospitalar A cliente logo que retornou do hospital começou a apresentar sintomas do transtorno de pânico medo de tudo de tomar banho de lavar a cabeça de lugares fechados de andar de carro ônibus e elevador Quando minha barriga dói penso que vou passar por tudo de novo Estou sem ânimo para nada Quando iniciou terapia em 2012 o marido não dava ajuda financeira e não a apoiava emocionalmente além de não aceitar a religião dela Acadêmicoprofissional Concluiu o ensino médio mas não fez faculdade para ter tempo de cuidar da família Relata que gostaria de ter continuado os estudos Médicopsicológico Foi ao psiquiatra pela primeira vez em 1999 em função do casamento da filha e da mudança dela para outra cidade com a neta Não conseguia dormir bem Tomou um antidepressivo 456 Fez terapia de abril de 2010 a junho de 2011 mas não soube dizer a abordagem do psicólogo A queixa estava relacionada aos problemas conjugais Chegou a sair de casa mas retornou quando o marido adoeceu Disse que não gostou da terapia pois o profissional não falava nada e parou de frequentála porque não percebeu melhoras em seu estado emocional Em 2012 procurou o acompanhamento psicoterápico aqui descrito em função dos sintomas relacionados com o transtorno de pânico Já havia marcado consulta com o psiquiatra Após duas sessões de terapia comunicou que o psiquiatra a medicou com alprazolam ansiolítico e citalopram antidepressivo para reduzir os sintomas apresentados e melhorar o sono Hipóteses levantadas pela terapeuta Mãe autoritária e pai ausente Família estruturada com muita disciplina e regras rígidas levaram a um padrão comportamental de inflexibilidade intolerância ao erro perfeccionismo e autoexigência Eventos como sua separação da filha e o adoecimento da neta autoritarismo e traições do marido evocaram sentimentos de inadequação e incapacidade além da culpa pelos acontecimentos e por se sentir assim A culpa foi minha Eu errei As situações que vivenciou em função do translado do táxi e de presenciar um assalto evocaram medo Esses fatos fortaleceram comportamentos de fuga e esquiva e ela passou a evitar situações de exposição a ambientes abertos e de incontrolabilidade aumentando a sensação de insegurança quando eventualmente precisava sair de casa sozinha Devese frisar que junto com o reforçamento negativo a atenção dada por seus filhos ao acompanhála aos lugares que precisava ir ajudava a fortalecer seu padrão comportamental A privação de lazer e contato social imposta pelo distanciamento do marido de seu círculo social ficando sem ter ninguém para conversar sobre seus problemas além dos fatos ocorridos em ambientes abertos vistos como eventos aversivos aumentaram o valor reforçador de atenção e aceitação dos filhos o que fez a cliente atender a todos os pedidos que lhe faziam Esse padrão comportamental era reforçado ao produzir aceitação por todos no entanto também acarretava a perda de sua autonomia e capacidade de decisão O padrão de fuga e esquiva evitando os ambientes abertos e visitas aos amigos novamente é apresentado ao aceitar a condição de ser útil e de ficar em casa 457 fazendo atividades domésticas mas impedia o contato com outros reforçadores importantes para sua saúde psicológica Ao fazer a cirurgia e passar por complicações e dores os sintomas do transtorno de pânico foram desencadeados Relatou ter se impressionado com as limitações apresentadas após esses comportamentos o que a motivou a buscar ajuda Precisou de ajuda das irmãs para iniciar o tratamento psicológico e medicamentoso o que levou a um reforçamento positivo em função da atenção despendida por elas e do aumento da motivação para a terapia Relação terapêutica A relação terapêutica se estabeleceu desde o início do processo com vínculo confiança e uma excelente interação A cliente era bastante assídua e demonstrou inicialmente muita carência afetiva e falta de audiência no ambiente extraconsultório para seus relatos Sentiase acolhida pela terapeuta pois a relação se estabeleceu por meio de uma audiência não punitiva e acolhedora Demonstrou se sentir segura para falar sobre qualquer assunto especialmente de eventos privados e de dados históricos relevantes muitos deles aversivos facilitando a evocação dos CRBs Os relatos verbais foram de extrema relevância para as análises funcionais e a boa interação terapêutica também favoreceu para que a cliente se engajasse nas atividades propostas Por meio da observação da relação terapêutica foram identificados CRBs1 como descritos a seguir Solicitava à terapeuta orientações ou regras sobre como agir diante dos problemas Não reclamava quando a sessão tinha o tempo reduzido mesmo pagando Demonstrava impaciência ou mudava de assunto quando a terapeuta não reforçava com atenção seu relato mudando o tom de voz gesticulando com mais intensidade ou abaixava a cabeça observação do comportamento não verbal Esperava que a terapeuta conduzissedeterminasse o tema a ser abordado na terapia Dificuldade em expressar seus sentimentos Sempre aceitava e entregava as tarefas para casa sem questionálas Análises molares 458 O Quadro 142 apresenta algumas das macroanálises realizadas no decorrer dos 27 atendimentos Quadro 142 Análises molares de padrões comportamentais da vida da cliente em estudo Padrão comportamental Classe de comportamentos Eventos históricos relacionados Ondequando ocorre Contingências atuais que fortalecem e enfraquecem o padrão Insegurança Fuga e esquiva quando precisava demonstrar desempenhotomada de decisão Fuga e esquiva de locais aos quais deveria ir sozinha Convívio com marido e mãe controladores e críticos por vários anos Percurso realizado com o táxi e ter presenciado o assalto Situação de adoecimento da neta quando estava sob seus cuidados Traições do marido Em situações em que há cobrança por desempenho ou posicionamento em atividades que precise desempenhar sozinha Ambiente familiar punitivo e controlador P eliciando respondentes de raiva e choro e limitando exposição a contingências ambientais Pode descer de escada para não pegar elevador poucos andares Esquiva de o elevador parar e poder ficar presa R Parentes a levam em locais de carro quando precisa sair Esquiva de andar sozinha pelas ruas R e recebe atenção companhia R Aceita solicitações feitas a ela mesmo quando gostaria de negar Aceitaconcorda com as opiniões da mãe e do marido Evita emitir opinião ou aceita o posicionamento do outro sem questionar Esquivase de críticas e fica afastada do marido e da mãe para não haver discussões e agressões verbais Convívio com o marido e a mãe controladores e críticos por vários anos Nas relações sociais com familiares amigos e desconhecidos Mãe e marido continuam a criticála quando expõe suas vontades P Evita críticas da mãe do marido e das demais pessoas ao não se posicionar R Recebe elogios e atenção ao fazer o que os outros querem R Autoexigente Autorregras descritas anteriormente Buscar e valorizar desempenho perfeito nas tarefas que faz Emitir descrições de culpabilização e sofrimento quando avalia que alguma coisa saiu errado Mãe e marido são muito críticos ao cuidar da casa e dos filhos Elogios de vizinhos que a consideravam como modelo de filha Em casa na casa dos filhos execução de tarefas Mãe e marido a criticam quando não mantém a casa arrumada ou parece não cuidar dos netos P Reconhecimento dos filhos R 459 R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva Objetivos terapêuticos Promover aceitação dos eventos privados e tolerância emocional baseadas nos princípios da ACT enfraquecendo os padrões de esquivas experienciais Promover vínculo terapêutico favorável a identificar os comportamentos relevantes e possibilitar a modelagem de novos comportamentos mais adaptativos Promover o desenvolvimento de habilidades de assertividade autonomia e tolerância à frustração Ampliar a compreensão a respeito dos comportamentos funcionalmente relacionados aos sintomas do transtorno de pânico Promover o autoconhecimento Ampliar relacionamentos e atividades que produzam reforçamento positivo Intervenções realizadas Durante as cinco primeiras sessões a cliente não permanecia no consultório com as janelas fechadas e enquanto aguardava na sala de espera somente se sentia confortável se a porta estivesse aberta Com o estabelecimento de um vínculo seguro entre a terapeuta e a cliente esta passou a permanecer na sala de espera e no consultório com porta e janelas fechadas Com a audiência não punitiva a cliente pôde relatar sobre o sofrimento que vinha passando e sobre sua motivação para a terapia Após relato de suas queixas explícitas a terapeuta questionou sobre as contingências que envolviam os repertórios queixosos identificando as variáveis controladoras e mantenedoras dos comportamentos por meio da análise funcional Por exemplo na 8ª sessão foi solicitado que fizesse um registro semanal simples sobre as situações nas quais ocorressem os ataques de pânico conforme modelo apresentado no Anexo 2 Atividade de registro com o intuito de analisar durante a sessão terapêutica as variáveis envolvidas aumentando o repertório de autoobservação e identificando contingências que naturalmente desencadeariam reações de apreensão e ansiedade em qualquer pessoa como a probabilidade de um assalto na residência de um dos filhos Na 9ª sessão o registro foi discutido e as análises moleculares facilitaram a percepção e o entendimento da relação entre os antecedentes e as consequências de seu 460 comportamento identificando padrão de fuga e esquiva comuns ao transtorno de pânico Essas análises foram discutidas uma a uma durante a sessão quando foram explicitadas relações entre antecedentes e consequências de suas respostas assim como alternativas de comportamentos mais adequados Na sessão seguinte 10ª foi sugerida uma exposição gradativa aos estímulos aversivos após as análises e o entendimento delas como sair de casa sozinha para ir à padaria ou ao supermercado caminhar perto de casa por determinado tempo e descer de elevador A terapeuta mapeou com a cliente os estímulos aversivos presentes e posteriormente classificaramnos em ordem crescente conforme sua intensidade aversiva Após a lista foi feito junto com a cliente um planejamento para essa exposição gradativa considerando a intensidade aversiva do estímulo expondose ao de menor para o de maior intensidade conforme os comportamentos iam sendo aprendidos aumentando seu repertório É importante pontuar que outras contingências favoráveis foram consideradas nessa exposição como a companhia da irmã durante essas tentativas Como exemplos podem ser citados o medo de ir à padaria sozinha ficava em frente ao prédio em que residia e o medo de descer de elevador A cliente até o início dos procedimentos somente descia de escadas Com relação a descer de elevador foi definido o primeiro passo do planejamento 14ª sessão para enfrentar esse estímulo aversivo elevador e a cliente considerou como sendo a tentativa de menor valor aversivo se descesse na companhia da irmã e se descesse apenas dois andares de elevador morava no terceiro andar Nesse caso passou a descer de escada até o segundo andar e descia os demais de elevador com a irmã Gradativamente a cliente se sentiu mais segura e começou a descer os três andares com a irmã de elevador No terceiro momento já conseguia descer sozinha por dois andares até que desceu todos os andares sozinha Esse processo levou três semanas ou seja três sessões O primeiro procedimento a ser realizado 10ª a 13ª sessão foi sua ida à padaria seguindo o mesmo modelo descrito com relação à exposição ao elevador Ir à padaria foi considerado pela cliente como sendo mais fácil de realizar pois poderia descer todos os andares de escada e seria acompanhada da irmã Logo a irmã não a acompanhou mais sendo necessária apenas a observação do porteiro durante o seu trajeto casapadariacasa Esses procedimentos trouxeram um grande ganho para a terapia pois como a cliente se engajou nas tentativas e como foram bem sucedidas proporcionaram a ela uma maior confiança em si mesma autonomia e autoestima facilitando o engajamento em outras propostas terapêuticas A cliente relatou que o apoio e a disponibilidade da terapeuta foram importantes 461 para se sentir segura No caso da exposição ao ônibus a terapeuta se prontificou a acompanhála mas a cliente relatou estar segura para ir sozinha do consultório até sua casa nesse transporte 17ª sessão As análises molares foram realizadas no decorrer das sessões Podemse observar com o relato de eventos históricos relacionados e consequências atuais mantenedoras padrões comportamentais comuns aos indivíduos que desenvolvem o transtorno de pânico como inassertividade insegurança e elevada autoexigência Esquiva e fuga eram usadas como forma constante de lidar com as situações aversivas Como estratégias de intervenção foram utilizadas algumas técnicas descritas pela ACT e pela FAP no que diz respeito à promoção da interação terapêutica à aceitação do erro ao compromisso com a mudança ao aumento da tolerância emocional ao bloqueio da esquiva experiencial à identificação dos CRBs e à promoção do autoconhecimento Como exemplos de intervenção da ACT bloqueio de esquiva aceitação aumento da tolerância emocional e da FAP evocar o CRB1 podemse apontar Reapresentação dos estímulos aversivos à cliente não atenção da terapeuta aos seus relatos verbais queixosos e reapresentação de perguntas sobre aquilo de que ela estava fugindo ou se esquivando Foco da terapeuta nos comportamentos de fugaesquiva apresentados pela cliente por exemplo evitando o contato com suas emoções p ex abaixou a cabeça parou de falar sobre o assunto mudando o tema iniciado pela terapeuta CRB1 e comportamentos de esquiva Foco na emoção da cliente relacionando o que está sentindo no momento e a similaridade funcional com sua vida e a terapia sentimento de rejeição raiva medo de reprovação da terapeuta bloqueio da esquiva Solicitação à cliente de que observasse seu comportamento de evitar o contato com seus sentimentos comportamentos de esquiva Promoção do autoconhecimento e aprendizagem de comportamentos mais efetivos Ao iniciar o processo terapêutico a terapeuta promoveu um ambiente acolhedor deixando claro à cliente que a relação seria baseada em valores de respeito honestidade e confiança com vistas ao aumento da tolerância emocional e à evocação de CRBs Foi dito que ela não seria julgada por seus sentimentos e demais comportamentos e que a relação seria construída A 462 terapeuta procurou promover um ambiente reforçador por meio de seu comportamento verbal não punindo os relatos da cliente e não verbal por exemplo colocandose próxima à cliente nos momentos em que ela demonstrava dificuldade em expressar seus sentimentos Também ofereceu um ambiente fisicamente seguro quando a cliente demonstrou se sentir mal em função da sala fechada ao falar de seu passado ocorreu na 2ª sessão A terapeuta mostrou que estaria ao seu lado e que nada de mau aconteceria a ela acalmandoa Seu relato foi de estar se sentindo mais segura no momento com o apoio recebido A cliente relatou que estava se sentindo confortável durante as sessões posteriores e que as respostas verbais reforçadoras da terapeuta na sessão quando relatava seus sentimentos ajudaram nesse vínculo e na aceitação desses sentimentos Também relatou que estava insatisfeita com as remarcações de sessões feitas pela terapeuta CRB2 Relatou esse fato porque sentia que a terapeuta a apoiaria independentemente do que fizesse sem julgamentos e que não precisava fazer o que não queria para receber retorno isto é não precisava aceitar todas as condições impostas pela terapeuta como as remarcações de sessões para ser valorizada como costumava fazer em sua vida com outras pessoas CBR3 Após esse relato análises funcionais foram feitas para promover generalização dos avanços para seu ambiente natural A realização de um exercício de autoconhecimento na 18ª sessão ver questões nos Anexos 3 e 4 ajudou a cliente a compreender seus padrões de comportamento e as condições mantenedoras identificando os reforçadores Esse exercício foi trabalhado nas sessões seguintes com o objetivo de identificar que comportamentos alternativos ela poderia emitir para alcançar tais reforçadores Em suma discutiuse como poderia modificar seus padrões comportamentais para padrões de maior assertividade segurança diante de pessoas e lugares e consequentemente redução dos comportamentos de fuga e esquiva Mudanças observadas Nas primeiras sessões a cliente não permanecia no consultório com as janelas fechadas pois sentia falta de ar e ficava ansiosa Na recepção da clínica seu comportamento era o mesmo Com o decorrer do processo terapêutico começou a se sentir segura e a partir da 6ª sessão já ficava tranquila com a janela fechada A cliente relatou estar se sentindo acolhida pela terapeuta 463 A partir da 9ª sessão também começou a relatar seus comportamentos privados antes disso apresentava reações de ansiedade tais como andar pelo consultório esfregar sua cabeça e seu rosto com as mãos e apertar as mãos e comportamento de fuga e esquiva de questões da terapeuta mudando de assunto Com a exposição à audiência não punitiva a cliente passou a demonstrar maior confiança e tranquilidade no ambiente terapêutico por meio de comportamentos verbais como dizer que estava se sentindo bem na sala e também falando sobre eventos passados e não verbais como sentarse mais relaxada no sofá A utilização de estratégias da ACT como os bloqueios de esquivas e metáforas contribuiu para a aceitação dos sentimentos e o entendimento das condições históricas e atuais que modelaram e mantiveram seu repertório comportamental sendo de suma importância para reestabelecer sua autoestima e fortalecer sua motivação para a terapia A partir disso a cliente se engajou nas propostas terapêuticas A utilização de análises funcionais e de estratégias da FAP permitiu que a cliente identificasse seus comportamentos adequados aqueles que proporcionariam acesso a reforçadores positivos Esses comportamentos foram reforçados pela terapeuta durante as sessões e a cliente passou a entrar em contato com as contingências reforçadoras dentro e fora de sessão o que contribuiu para o aumento de sua autoestima Assim seu padrão de inassertividade foi sendo gradativamente substituído por comportamentos de assertividade tais como a manifestação de sua vontade antes pouco emitidos devido à sua regra de que tinha de ser aceita pelas outras pessoas Como já dito a cliente começou a se expor a contextos nos quais se sentia insegura Como efeito dessa exposição passou a se sentir mais confiante Vale ressaltar que durante todo o processo a terapeuta sugeriu que a cliente deveria se expor primeiramente acompanhada da irmã até que se sentisse segura Também poderia entrar em contato com a terapeuta caso fosse se expor a esses contextos e estivesse sozinha Não houve contato com a terapeuta durante essas exposições que aconteceram de forma rápida isto é assim que adquiriu confiança para caminhar sozinha rapidamente houve generalização para os outros contextos como ir ao supermercado e andar de ônibus Andar de elevador julgado como o mais aversivo por não ter como recorrer à ajuda foi o último contexto ao qual se expôs sozinha Por volta da 16ª sessão a cliente já andava sozinha de elevador e houve situação em que o elevador ficou parado antes do andar que deveria Ela não se sentiu mal e conseguiu emitir 464 comportamentos que poderiam ajudála como tocar a campainha do painel e tentar fazêlo ir para outro andar Conseguiu abrir a porta e não sentiu malestar Em casa começou a impor limites às ordens do marido e da mãe sendo assertiva e impondo sua vontade Quando o presente trabalho foi redigido não mais discutia com o marido relatou que ele falava o que achava mas ela não permitia suas agressões e acusações verbais Os CRBs2 e 3 foram reforçados por meio da relação terapêutica Como exemplos de CRBs2 podemse apontar que a a cliente solicitou maior atenção da terapeuta durante a sessão dizendo que estava falando algo importante b demonstrou insatisfação com as mudanças de horários das sessões semanais demonstrando um comportamento mais assertivo e c disse à terapeuta que não precisaria mais deixar as janelas e porta abertas durante o atendimento pois estava se sentindo segura com o apoio da terapeuta Como CRBs3 apontase que ela relatou que a passou a se sentir mais segura e apoiada ao longo das sessões terapêuticas devido ao padrão de não julgamento da terapeuta b ao emitir comportamentos mais assertivos em seu dia a dia estava se sentindo mais segura e menos submissa à vontade dos outros e c a partir do reforçamento positivo da terapeuta aos seus relatos passou a se sentir mais segura para falar o que sentia para as pessoas mais próximas produzindo reforçadores intermitentes Em resumo a partir da 20ª sessão comparecia às sessões semanais indo a pé ou de ônibus não necessitando de ajuda de familiares para isso e conseguia descrever seus comportamentos estando sensível às relações contingenciais envolvidas facilitando as suas análises funcionais Com o intuito de retomar com clareza os objetivos terapêuticos traçados no início da terapia e os resultados observados o Quadro 143 é um comparativo do que foi alcançado e do que ainda continuava em processo durante a elaboração deste estudo Quadro 143 Comparação entre objetivos terapêuticos e resultados alcançados ou em processo Objetivo terapêutico Alcançado Em processo Promover aceitação dos eventos privados e tolerância emocional baseadas nos princípios da ACT enfraquecendo o padrão de esquiva experiencial X Promover vínculo terapêutico favorável a identificar os comportamentos relevantes e possibilitar a modelagem de comportamentos mais adaptativos de acordo com a FAP X Promover o desenvolvimento de habilidades de assertividade autonomia e tolerância à frustração X 465 Ampliar a compreensão a respeito dos comportamentos funcionalmente relacionados aos sintomas do transtorno de pânico X Promover o autoconhecimento X Ampliar relacionamentos e atividades que produzissem reforçamento positivo X CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo apresentou o Caso clínico de uma cliente na terceira idade com queixa de transtorno de pânico ilustrando a importância da relação terapêutica do bom vínculo estabelecido entre a cliente e a terapeuta e do uso de técnicas e estratégias que levaram a condições favoráveis para obter da cliente engajamento na terapia e motivação para ampliar seu repertório comportamental conseguindo assim uma diminuição de seu sofrimento psicológico e melhor qualidade de vida Como a cliente apresentava uma extensa história de vida principalmente em função da sua idade tornouse ainda mais relevante uma análise clínica ampla considerando os três níveis de variação e seleção do comportamento filogenético biológico ontogenético história de reforçamento durante o decorrer de sua vida e cultural práticas culturais compartilhadas pela comunidade verbal da qual faz parte Segundo Andery 1997 p 205 os padrões comportamentais complexos estão relacionados tanto à história natural e pessoal das pessoas como às práticas culturais Entender a cultura é entender nossa história de vida e as contingências que atuaram sobre ela Se as práticas culturais determinam o homem então devemos atuar sobre elas para mudarmos Assim podemos planejar e intervir nessas contingências de nossa vida Marçal 2005b 2010 Uma análise topográfica da queixa de transtorno de pânico restringiria a análise terapêutica e a compreensão da funcionalidade dos comportamentos apresentados isto é de como foram adquiridos e estão sendo mantidos Quando o terapeuta considera os três níveis de seleção e faz uma análise funcional abrangente considerando os modelos moleculares e molares torna sua atuação mais precisa e com mais possibilidades de ajudar na melhora do cliente Foram identificados por meio do relato verbal fatores históricos que contribuíram para o desenvolvimento do padrão comportamental de fuga e esquiva Durante muitos anos de sua vida a cliente esteve inserida em uma 466 comunidade verbal punitiva ou pouco reforçadora Devido a esse histórico e à pouca exposição a contingências em que precisaria atuar de forma assertiva sem ajuda a cliente apresentava baixo repertório de enfrentamento de situações de erro o que mantinha o que se pode denominar baixa autoconfiança e inassertividade As análises funcionais de seus comportamentos molares e moleculares tornaram o processo terapêutico mais direcionado e ao mesmo tempo com uma relação terapêutica fortalecida Conforme preconiza a FAP Kohlenberg Tsai 19912001 o terapeuta interagindo com o cliente no setting terapêutico como uma fonte de reforçamento social não punitiva cria condições para que os CRBs sejam emitidos durante a sessão Sua postura acolhedora facilita que esses comportamentos se apresentem e que sejam trabalhados A intimidade conforme Vandenberghe e Pereira 2005 proporciona um contexto de empatia no qual o terapeuta permite que os comportamentos do cliente vistos como vulneráveis isto é aqueles que tiveram uma longa história de punição possam ser emitidos pelo cliente sem medo de serem punidos pelo terapeuta Parte do processo terapêutico envolve aprender a aceitar o amor que o terapeuta sente e cada vez mais abrir seu coração para o terapeuta Por meio da intimidade na relação terapêutica estes comportamentos vulneráveis serão reconstruídos Vandenbergue Pereira 2005 p 131 A partir do vínculo estabelecido no processo terapêutico foi possível também utilizar algumas estratégias da ACT principalmente a aceitação de seus sentimentos e o bloqueio de seus comportamentos de esquiva diante do contato com estes e com as situações aversivas Como o presente estudo apresenta um Caso clínico de uma cliente de terceira idade além dos vários alcances da psicoterapia como alívio dos sintomas aceitação da situação de maior dependência alívio de sentimentos de insegurança melhora da autoestima adaptação para alterações na situação de vida e desenvolvimento da capacidade de falar sobre si mesmo e sobre seus problemas Cordioli 2008 é relevante considerar que pouca literatura é encontrada sobre a terapia em idosos baseada nos pressupostos da Análise do Comportamento4 e a importância da relação terapêutica Algumas hipóteses podem ser levantadas para a escassez de estudos Uma delas é de que terapeutas não se veem motivados a trabalhar com clientes em idade avançada por acreditarem que poucas mudanças comportamentais são possíveis devido à longa história de condicionamento Porém o presente estudo 467 mostrou que mudanças são possíveis e que a relação terapêutica foi condição essencial para que acontecessem É importante considerar como citado anteriormente que características do terapeuta podem contribuir ou não para essa relação sobretudo quando a diferença de idade entre terapeuta e cliente é grande No Caso clínico apresentado a diferença de idade é relevante pois a cliente tinha a mesma idade assim como outras características da mãe da terapeuta A terapeuta observou que inicialmente essas características a deixaram mais sensível ao caso mas ao observar a si mesma e a sua relação com a cliente no decorrer das sessões percebeu que não prejudicariam o processo mas que serviriam para uma aproximação ainda mais genuína com a cliente sem se envolver afetivamente como uma filha mas sim da forma autêntica proposta pelas teorias citadas Percebeuse também que a cliente não assumiu na relação uma postura de mãe com relação à terapeuta Sentiase acolhida confiante e encorajada para enfrentar as mudanças comportamentais que seriam decorrentes da terapia Seus comportamentos eram de entrega e disponibilidade para o processo porém em uma relação de igualdade troca e respeito aos papéis ali desempenhados de cliente e terapeuta O processo foi facilitado pela disponibilidade e autoobservação constante da terapeuta A dificuldade a princípio encontrada que então poderia interferir foi constantemente monitorada por meio da observação da terapeuta de seus comportamentos privados com relação à cliente e também das trocas ocorridas na relação terapêutica durante as sessões Assim uma relação de confiança e de intimidade e por que não dizer de amor foi estabelecida na qual cada papel estava devidamente definido mas ao mesmo tempo empatia acolhimento respeito compreensão aceitação e entrega tanto da cliente quanto da terapeuta foram genuínos e fortalecidos a cada sessão tornando assim as situações aversivas mais bem compreendidas e aceitas e as mudanças sugeridas para ampliação de seu repertório mais bem implementadas Esperase que mais estudos sejam desenvolvidos com clientes da terceira idade e a partir deles aqueles terapeutas que porventura não confiem em mudanças em clientes nessa faixa etária sintamse mais motivados a investir nesse encontro que além de proporcionar grande ajuda àqueles que precisam pode ser extremamente enriquecedor para a vida pessoal e profissional do terapeuta 468 NOTAS 1 A agorafobia é um transtorno diagnosticado quando o indivíduo apresenta medo ou evita situações sociais em que escapar do ambiente pode ser difícil ou em que o auxílio para escapar da situação aversiva não está disponível APA 20132014 A concomitância dos transtornos de pânico e de agorafobia limita bastante a exposição do indivíduo a situações sociais 2 Autoestima segundo Guilhardi 2002 é um sentimento em relação a si mesmo Autoestima é o produto de contingências de reforçamento positivo de origem social Guilhardi 2002 p 71 3 Os capítulos de Fonseca e Nery e de Naves e Ávila no presente livro podem ajudar o leitor a entender o conceito e a elaboração de formulações comportamentais Além desses Moraes 2010 e Ruas Albuquerque e Natalino 2010 também podem ser úteis 4 Ver capítulo de Curado e Natalino no presente livro REFERÊNCIAS AbreuRodrigues J Sanabio E T 2001 Eventos privados em uma psicoterapia externalista Causa efeito ou nenhuma das alternativas In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 7 pp 206216 Santo André ESETec Alves N N F Marinho G I 2010 Relação terapêutica sob a perspectiva Analíticocomportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 6693 Porto Alegre Artmed American Psyquiatric Association APA 2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Andery M A 1997 O modelo de seleção por consequências e a subjetividade In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 199208 Santo André ARBytes Baker R 2007 Ataques de Pânico e medo Mitos verdades e tratamento Petrópolis Vozes Barlow D H 1999 Transtorno de pânico e Agorafobia In D H Barlow Org Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos pp 1362 M R B Osório trad Porto Alegre Artmed Baum W M 1999 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e evolução M T A Silva M A Matos GY Tomanari trads Porto Alegre ArtmedObra originalmente publicada em 1994 Bravin A A deFarias A K C R 2010 Análise Comportamental do Transtorno de Ansiedade Generalizada TAG Implicações para avaliação e tratamento In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 130152 Porto Alegre Artmed Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Cavalcante S N Tourinho E Z 1998 Classificação e Diagnóstico na clínica Possibilidades de um modelo Analíticocomportamental Psicologia Teoria e Pesquisa 142 139147 469 Cordioli A V 2008 As principais psicoterapias fundamentos teóricos técnicas indicações e contra indicações In A V Cordioli Org Psicoterapias Abordagens atuais pp 1941 Porto Alegre Artmed deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 1929 Porto Alegre Artmed Dalgalarrondo P 2000 Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais Porto Alegre Artmed Dougher M J Hackbert L 2003 Uma explicação Analíticocomportamental da depressão e um relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitação Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 52 167184 Dutra A 2010 Esquiva experiencial na relação terapêutica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 201214 Porto Alegre Artmed Ferster CB 1972 An experimental analysis of clinical phenomena The Psychological Record 221 1 16 Fugioka R O deFarias A K C R 2010 Fuga e esquiva em um caso de ansiedade In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 263272 Porto Alegre Artmed Guilhardi H J 2002 Autoestima autoconfiança e responsabilidade Em M Z S Brandão F C S Conte S M B Mezzaroba Orgs Comportamento Humano Tudo ou quase tudo que você precisa saber para viver melhor pp 6398 Santo André ESETec Guilhardi H J 2007 Como a TCR vê a Homossexualidade Recuperado de httpwwwterapiaporconti ngencias combrdialogoedicao05php Hayes S Strosahl K Wilson K 1999 Acceptance and Commitment Therapy An experiential approach to behavior change New York Guilford Press Kerbauy R R 2002 Contribuições para a Construção da Teoria do Comportamento In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Contribuição da FAP e pontos a esclarecer Vol 10 pp 281283 Santo André ESETec Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Marçal J V S 2005a Estabelecendo objetivos na prática clínica Quais caminhos seguir Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 7 2 231245 Marçal J V S 2005b Refazendo a história de vida Quando as contingências passadas sinalizam a forma de intervenção clinica atual In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 258273 Marçal J V S 2007 Análise comportamental clínica de casos de transtorno de pânico Sintomas iguais intervenções diferentes In R R Starling Org Sobre Comportamento e Cognição Temas Aplicados Vol 19 pp 314325 Santo André ESETec Marçal J V S 2010 Behaviorismo radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed Moraes D L 2010 Caso clínico Formulação comportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 171178 Porto Alegre Artmed Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed 470 Nardi A E Valença A M 2005 Transtorno de Pânico Diagnóstico e tratamento Rio de Janeiro Guanabara Koogan Organização Mundial da Sáude OMS 1993 CID10 Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID10 Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Porto Alegre Artmed Rangè B Bernik M A 2001 Transtorno de pânico e Agorafobia In B Rangè Org Psicoterapias Cognitivocomportamentais Um diálogo com a psiquiatria pp 145182 Porto Alegre Artmed Ruas S A Albuquerque A R Natalino P C 2010 Um estudo de caso em Terapia Analítico comportamental Construção do diagnóstico a partir do relato verbal e da descrição da diversidade de estratégias interventivas In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 179200 Porto Alegre Artmed Sadock B J Sadock V A 2007 Compêndio de Psiquiatria Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica Porto Alegre Artmed Sidman M 2001 Coerção e Suas Implicações M A Andery T M Sério trads Campinas Livro Pleno Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 2000 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2006 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 Todorov J C 2001 Quem tem medo de punição Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 31 3740 Torres N 2003 Clínica pesquisa e aplicação In M Z da S Brandão F C de S Conte F S Brandão Y K Ingberman C B de Moura V M da Silva S M Oliane Orgs Sobre Comportamento e Cognição Transtorno de pânico e características comportamentais Intervindo a partir da análise funcional da relação terapêutica Vol 12 pp 112119 Santo André ESETec Vandenberghe L Pereira M B 2005 O papel da intimidade na relação terapêutica Uma revisão teórica à luz da Análise Clínica do Comportamento Psicologia Teoria e Prática 71 127136 Zamignami D R Banaco R A 2005 Um panorama Analíticocomportamental sobre os transtornos de ansiedade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 71 7792 LEITURAS RECOMENDADAS Cordioli A V 2008 Como atuam as psicoterapias In A V Cordioli Org Psicoterapias Abordagens atuais pp 4257 Porto Alegre Artmed Cordioli A V 2008 Psicoterapia na velhice In A V Cordioli Org Psicoterapias Abordagens atuais pp 792805 Porto Alegre Artmed Delitti M 1997 Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional Em M Delliti Org Sobre Comportamento e Cognição Vol 2 A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental pp 3744 São Paulo ARBytes Delitti M 2005 A relação terapêutica na Terapia Comportamental In H J Gilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 102113 Santo André ESETec 471 Guilhardi H J Queiroz P B P S 1997 A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental In M Delliti Org Sobre Comportamento e Cognição Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional Vol 2 pp 4597 Santo André ARBytes Skinner B F 19571978 O Comportamento Verbal M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix 472 Anexo Anexo 141 Termo de autorização modelo padrão utilizado no IBAC AUTORIZAÇÃO PARA SUPERVISÃO DE CASO E ARQUIVAMENTO DE RELATÓRIOS Eu portadora da identidade nº autorizo a publicação escrita de estudo de caso e a comunicação oral em Encontros de Psicologia do conteúdo das sessões de Terapia Analíticocomportamental conduzidas peloa terapeuta com registro no CRP nº com a finalidade de promover o conhecimento e o desenvolvimento de tecnologias no campo da Psicologia Foime assegurado que em todos os casos acima citados minha identidade será mantida em sigilo bem como quaisquer dados que possam identificar a mim ou quaisquer pessoas citadas nas sessões Brasília de de 20 ClienteResponsável AlunoaTerapeuta Supervisora Coordenação Clínica Anexo 142 Atividade de registro Registro de ansiedade Diahora O que aconteceu Onde e com quem estava O que você sentiu 473 Anexo 143 Exercícios para ajudar no autoconhecimento O terapeuta pode optar por entregar todas as questões juntas ou pedir algumas separadamente de acordo com o momento do processo terapêutico No atendimento descrito neste capítulo o exercício foi apresentado completo 1 Assinale as características que você acha que mais representam você autoritária carinhosa sincera conformada insegura arrogante paciente flexível calada acomodada persistente calma impulsiva produtiva extrovertida amigável educada compreensiva tranquila orgulhosa agressiva indiferente exigente revoltada prestativa se queixar controladora ciumenta sedutora pacificadora agitada irritada explosiva 2 Utilize uma escala de 0 a 10 sendo 0 algo que não representa e 10 aquilo mais representativo para descrever o quanto cada característica a seguir representa você Nível de exigência de si Nível de exigência com outros Autonomia Dependência em relação aos outros Impulsividade Persistência Controladora Controlada pelos outros Perfeccionista Seguidora de regras Não seguidora de regras Passiva Com iniciativa Necessidade de reconhecimento Tolerância à frustração Confiança em si Boa autoestima Consegue dizer o que quer 3 O que as pessoas acham de você O que você faz que as levam a pensar assim 4 O que existe de melhor e pior em você 5 O que você mais ouve ou ouviu a seu respeito 474 6 Dos sentimentos expostos abaixo quais são comuns em você Coloque a intensidade de 0 a 10 à frente de cada um 0 representa ausência do sentimento enquanto 10 representa a maior intensidade desse sentimento raiva calma medo angústia alegria indiferença tristeza solidão desânimo desejo sexual euforia paixão ansiedade nojo entusiasmo esperança abandono cobrança pressão perseguição outros Anexo 144 Exercícios para ajudar a identificar reforçadores Novamente o terapeuta pode optar por entregar todas as questões juntas ou pedir algumas separadamente de acordo com o momento do processo terapêutico No atendimento descrito neste capítulo o exercício foi apresentado completo Saber o que tem valor para você 1 Quais são as prioridades na sua vida 2 Se você pudesse escolher a sua vida como ela seria 3 Se você pudesse escolher o que você gostaria de remover de sua vida 4 O que lhe dá mais prazer atualmente 5 Do que você mais sente falta na sua vida 475 15 Quero ser uma pessoa leve A relação terapêutica e a terapia de aceitação e compromisso como recursos de intervenção em um caso de inabilidade sociall Aline do Prado Frasson Lorena Bezerra Nery A psicoterapia analítica funcional FAP é considerada uma das terapias comportamentais de terceira onda junto com a terapia de aceitação e compromisso ACT a terapia comportamental dialética DBT entre outras Hayes Masuda Bissett Luoma Guerrero 2004 A FAP utiliza conceitos como modelagem reforço punição discriminação e generalização para entender a própria relação terapêutica e a utiliza como instrumento de mudança na terapia Kohlenberg Tsai 19912006 Tsai et al 20092011 Tsai Kohlenberg Kanter Holman Loudon 2012 Assim a proposta da FAP enfoca a importância do investimento do terapeuta na construção de uma relação terapêutica profunda intensa significativa e benéfica como o principal recurso para a promoção de mudanças terapêuticas na vida do cliente A FAP tem como referencial teórico e filosófico o Behaviorismo Radical Nesse sentido a teoria da FAP compreende os comportamentos do cliente e também do terapeuta como sendo modelados pelas contingências de reforçamento de relações passadas de modo que estímulos atuais da relação terapêutica evocam comportamentos funcionalmente semelhantes aos evocados previamente Kohlenberg Tsai 19912001 Tsai et al 20092011 Tsai et al 476 2012 Kohlenberg Tsai 1994 Isso quer dizer que ainda que o comportamento do cliente no ambiente terapêutico seja diferente dos comportamentos apresentados no ambiente natural em sua forma topografia é provável que seja possível observar semelhanças em relação às consequências que o mantém função VillasBoas 2012a 2012b Ademais a FAP se destaca em relação a outras terapias comportamentais por enfatizar a importância da expressão de sentimentos emoções e afeto na relação terapeutacliente Tratase portanto de uma terapia centrada na identificação e no manejo de comportamentos clinicamente relevantes ou seja comportamentos que acontecem dentro do contexto terapêutico na interação entre terapeuta e cliente Os comportamentos clinicamente relevantes podem ser descritos de acordo com três diferentes categorias a CRB1 problemas do cliente que ocorrem durante a sessão de terapia assim tratase de comportamentos cuja frequência deve ser reduzida ao longo do processo terapêutico como por exemplo no caso de uma pessoa com habilidades sociais restritas evitar contato visual queixarse constantemente de que o terapeuta não está resolvendo seus problemas responsabilizandoo por suas dificuldades fornecer respostas vagas às perguntas do terapeuta faltar às sessões após uma revelação importante b CRB2 progressos do cliente que ocorrem durante a sessão e devem ser reforçados pelo terapeuta por meio de ações e reações em relação aos comportamentos do cliente Aproveitando os exemplos anteriores CRBs2 no caso de uma pessoa com pouca habilidade social poderiam ser manter contato visual com o terapeuta enquanto fala responsabilizarse pela solução dos próprios problemas solicitando diretamente a ajuda do terapeuta naquilo com o que acredita que este pode contribuir responder de maneira aprofundada às perguntas do terapeuta e entrar em contato com sentimentos e emoções relacionados aos seus relatos ir à sessão de terapia seguinte e aprofundarse na questão abordada após uma autorrevelação c CRB3 tratase de relatos do cliente interpretando o seu próprio comportamento Os CRBs3 ideais devem envolver análises funcionais realizadas pelo próprio cliente ou seja interpretações de seus comportamentos em função de variáveis antecedentes eou consequentes podendo incluir também a integração de aspectos históricos e atuais que contribuem para seus comportamentos Kohlenberg Tsai 19912006 como a relação com minha mãe foi sempre muito difícil e punitiva 477 marcada por críticas e julgamentos Acredito que isso contribuiu para que eu tenha dificuldade em confiar que as pessoas podem ter um interesse genuíno por mim Eu me afasto logo das pessoas e assim evito ser rejeitada novamente A proposta da FAP em seu primeiro livro Psicoterapia Analítica Funcional criando relações terapêuticas intensas e curativas Kohlenberg Tsai 19912006 envolve cinco princípios Entretanto os autores destacam que o primeiro deles qual seja 1 estar atento aos comportamentos clinicamente relevantes é a base para todos os demais Os outros quatro princípios são 2 evocar CRBs assim o terapeuta deve evocar CRBs1 ao longo do processo terapêutico e criar condições que favoreçam o desenvolvimento de CRBs2 3 reforçar CRBs2 por meio de ações e reações interpessoais entre cliente e terapeuta de modo que o reforçamento temporal e contíguo oferecido pelo terapeuta contingentemente aos progressos do cliente será o agente primário na promoção de mudanças no contexto terapêutico 4 observar os efeitos potencialmente reforçadores do comportamento do terapeuta em relação aos CRBs do cliente e por fim 5 fornecer interpretações de variáveis que afetam o comportamento do cliente uma vez que isso pode contribuir para a produção de regras mais efetivas pelo cliente bem como ampliar o contato com as variáveis de controle de seus comportamentos A terapia de aceitação e compromisso ACT acceptance and commitment therapy por sua vez é uma psicoterapia comportamental criada por Hayes Follettee e Linehan 1987 que tem como objetivo proporcionar flexibilidade psicológica que significa aceitar os eventos encobertos desagradáveis como sentimentos pensamentos memórias e sensações julgadas ruins ou negativas para o indivíduo Hayes Strosahl Wilson 1999 Saban 2015 Pankey e Hayes 2003 apontam que grande parte das psicoterapias tem como objetivo a redução de sintomas o que envolve frequentemente a tentativa de controle e supressão de eventos privados como pensamentos sentimentos e emoções Entretanto os autores enfatizam que paradoxalmente o foco na tentativa de eliminação de eventos privados pode exacerbálos em vez de reduzir sua 478 frequência De acordo com a proposta da ACT o objetivo do processo terapêutico não deve ser mudar o conteúdo dos pensamentos mas sim aumentar a consciência e modificar a relação com os sentimentospensamentos Dessa maneira a ênfase não deve ser nas tentativas de controlar sintomas alterar sua frequência desafiar a veracidade de pensamentos intrusivos ou questionar a irracionalidade dos sintomas mas sim alterar a relação do indivíduo com seus eventos privados favorecendose a aceitação de pensamentos e sentimentos Na perspectiva da ACT eventos privados não são causas de comportamentos públicos ou convites a ações mas apenas comportamentos privados Logo a proposta da terapia de aceitação e compromisso é modificar a função dos eventos privados considerados indesejáveis por meio do desenvolvimento de novas formas de se comportar publicamente na presença desses eventos reduzindo a tentativa de controlálos o que pode ao contrário exacerbálos aumentando a disposição em experimentálos e focando nos comportamentos públicos necessários para que o indivíduo alcance seus valoresobjetivos de vida a despeito dos pensamentossentimentos desagradáveis que possa estar experienciando Por exemplo um cliente que apresenta repertório restrito em habilidades sociais pode se esquivar de convites para sair com amigos e relatar ao terapeuta Não fui à festa porque estava triste Uma intervenção com base na proposta da ACT teria como meta a quebra da relação de causalidade entre o sentimento de tristeza e a decisão de recusar o convite de ir à festa de modo que seria objetivo terapêutico uma reformulação do relato do cliente e de seu comportamento público para Estava triste e apesar de me sentir assim fui à festa Em síntese a ACT propõe que se aprenda a aceitar a presença de eventos privados aversivos já que não é possível controlálos diretamente alterando o foco das tentativas de mudar as experiências privadas negativas para mudar a forma de agir diante delas O objetivo do terapeuta portanto é assistir o cliente a engajarse em contextos inicialmente aversivos focando em mudanças em ações públicas o que permitirá ao cliente desenvolver repertórios para obter os reforçadores que ele perde ao se esquivar dos contextos em que encontra dificuldades Hayes et al 2004 Hayes Smith 2005 Hayes et al 1999 Pankey Hayes 2003 Nesse contexto o presente capítulo tem como objetivo apresentar a formulação comportamental de um caso no qual foi possível utilizar os pressupostos da FAP e da ACT No que se refere às intervenções por meio da relação terapêutica propostas pela FAP a terapeuta aproveitou comportamentos apropriados observados na relação terapêutica em detrimento dos 479 comportamentos considerados disfuncionais1 relatados pela cliente na convivência com as pessoas aprendidos em um histórico de relacionamentos caracterizados pelo controle coercitivo como será descrito em mais detalhes a seguir no tópico sobre a relação terapêutica Ademais observouse a presença de regras e autorregras importantes que dificultaram o bemestar da cliente em vários âmbitos de sua vida Diante dessa demanda a terapeuta seguindo o 5º princípio da FAP apresentou interpretações a respeito de possíveis variáveis de controle relacionadas aos comportamentos da cliente favorecendo assim a formulação de regras mais acuradas em relação às contingências em vigor Quanto ao aproveitamento dos pressupostos teóricos da ACT auxiliouse a cliente a desenvolver maior flexibilidade psicológica visando à aceitação de eventos encobertos aversivos a buscar novas formas de lidar com contextos que só poderiam ser modificados se a cliente se dispusesse a experienciar eventos privados desagradáveis bem como a construir regras mais favoráveis para obtenção de consequências reforçadoras CONTEXTUALIZAÇÃO DO CASO E MANDATOS TERAPÊUTICOS Roberta nome fictício sexo feminino tem 44 anos é casada funcionária pública e reside em Brasília há aproximadamente dez anos Procurou terapia por queixa de depressão irritabilidade dificuldades em seu trabalho e na vida conjugal Ao início do processo terapêutico afirmava sentirse esgotada e com vontade de agredir as pessoas verbal e fisicamente Queixouse da sua relação com o esposo dizendo que gostaria de desatar alguns nós de meu casamento e ser feliz sic Quando iniciou a terapia alegava que estava frustrada por não ter realizado a inscrição em um processo seletivo do seu trabalho e acreditava que não havia se inscrito por medo do fracasso Além de buscar auxílio para seus conflitos conjugais comentou que gostaria de controlar sua ira e ter prazer na vida sic A cliente alegava que gostaria de ser uma pessoa leve ou seja uma pessoa capaz de enfrentar e reverter as dificuldades do dia a dia resolver seus problemas com as pessoas de forma assertiva construir perspectivas de longo prazo tomar iniciativas que pudessem lhe beneficiar como almoçar mais com os amigos fazer amizades novas investir em atividade física relacionarse melhor com o marido aceitar seus sentimentos aversivos provenientes de um histórico de relacionamento 480 coercitivo com a mãe e melhorar a qualidade do relacionamento com ela de forma a viver uma vida plena e mais prazerosa com mais contato com reforçadores positivos No que se refere à relação conflituosa com a mãe afirmou que esta é uma pessoa difícil de conviver hostil e pouco afetiva e que devido a essas características a cliente sentiase frustrada por nunca ter tido uma relação de filha e mãe em que pudesse se beneficiar de afeto companheirismo e cumplicidade Atualmente a mãe reside em Brasília sozinha e está sob os cuidados de Roberta Segundo a cliente a maioria dos familiares como filhos irmãos e exmarido se afastou de sua mãe por sua forma agressiva de tratar as pessoas Roberta contou que a mãe agredia verbalmente em momentos desnecessários era ingrata exigente com demandas de casa ofensiva e manipuladora Nesse contexto a cliente acabava retribuindo da mesma forma agredindo verbalmente a mãe Um dos objetivos da cliente na terapia era aprender a controlar a raiva que sentia da mãe e conseguir ser mais afetiva com ela de modo a amenizar os conflitos da relação Ainda afirmou culparse por sentir tanta raiva e ter dificuldades de tratar a mãe melhor uma vez que é a única pessoa com quem a mãe pode contar atualmente Assim consideravase uma filha negligente e incomodavase por acreditar que as pessoas a julgavam por isso Contingências históricas Ao longo do processo terapêutico a cliente apresentou vários relatos de sua relação com a mãe desde a infância até o presente Segundo ela a mãe fazia comentários que repercutiam como regras em sua vida até hoje p ex Você é o câncer de minha vida Mulher nunca deve depender de homem É o máximo que você consegue referindose ao trabalho como funcionária pública como sendo um voo baixo Seus pais são separados e Roberta tem quatro irmãos que moram em outros estados e não se relacionam com a mãe e a cliente Ela afirma que quando a mãe decidiu conceber seu último filho no caso a cliente idealizou nesse bebê uma companhia para o restante de sua vida De acordo com o relato de Roberta seu pai é uma pessoa mais flexível um modelo de afeto e equilíbrio A cliente admira o pai pela forma como ele leva a vida ávido quer aproveitar a presença do outro Nutre até hoje uma curiosidade infantil em relação a novidades Gosta de gente É solidário Empático Incapaz de negar ajuda a quem quer que seja sic 481 No início do processo terapêutico a cliente apresentava o hábito de fumar há aproximadamente 20 anos Atribuía esse hábito ao fato de a mãe lhe chamar de câncer de sua vida justificando que já que era o seu câncer gostaria de morrer desta doença fazendo jus ao comentário O marido repudiava o hábito da cliente de fumar Inclusive os dois vivenciaram um conflito bastante marcante para a cliente ela relatou que certo dia seu esposo não quis lhe beijar alegando que estava cheirando mal Segundo Roberta esse comentário e outros semelhantes costumam ser irreversíveis para suas relações A exemplo disso ela não consegue se aproximar do esposo há cerca de sete anos Ela nomeou o dia em que ele a rejeitou como Dia D A cliente envolveuse com o esposo e casouse há aproximadamente 20 anos Comentou que no início sua relação com ele era satisfatória até casaremse moravam em cidades distintas Porém no decorrer dos anos de casamento viveram conflitos dos quais a cliente recordase até o momento atual apresentando dificuldades de perdoar o esposo A cliente veio para Brasília há aproximadamente 10 anos com a justificativa de que gostaria de apostar em seu casamento Sua mãe veio por iniciativa própria um ano após a Roberta se mudar Atualmente a mãe reside sozinha e está sob os cuidados da cliente que afirma que a relação continua hostil como quando ela era criança Roberta relata se sentir esgotada e impotente Ela disse que agride verbalmente a mãe na maioria das vezes em que as duas se encontram Alega que está sempre esperando ser gravemente mais magoada sic e diz coisas do tipo Você que é a pessoa mais roubada do planeta Você que é dona da razão não precisa de conselho Você pedindo ajuda Eu preciso de tempo para viver minha vida me esquece Contudo ao mesmo tempo sentese culpada por não conseguir lidar com os sentimentos provenientes dessa relação aversiva mágoa rancor impotência e raiva e por não conseguir propiciar maiores assistências à sua mãe como por exemplo convidála para morar com ela e o esposo Roberta afirmou que no fundo ama a mãe e sente muita mágoa por não ser correspondida Ademais é relevante comentar que Roberta apresentava um histórico de depressão desde jovem Então sempre esteve em acompanhamento psiquiátrico e psicoterapêutico Quando iniciou esse processo terapêutico atual a cliente relatou que estava no auge de uma depressão Assim destacase que Roberta iniciou a terapia estando em acompanhamento psiquiátrico e utilizava uma combinação de medicações psiquiátricas com o objetivo de reduzir sintomas compatíveis com um quadro misto de ansiedade e depressão Dessa maneira ao 482 início do processo terapêutico Roberta apresentava alguns comportamentos compatíveis com um padrão de esquiva experiencial como a dependência do cigarro o uso de medicação psiquiátrica e relatos recorrentes descrevendo o desejo de não mais sentir ou de controlar os sentimentos A esquiva experiencial caracterizase pela utilização de estratégias como recurso para evitar o contato com eventos privados aversivos sentimentos pensamentos memórias e sensações Entretanto essas estratégias podem trazer problemas à cliente ao restringir suas possibilidades de se comportar de acordo com os seus valores e objetivos de vida ou ainda limitando sua capacidade de estar presente e discriminar as contingências em vigor Hayes et al 2004 Hayes Spencer 2005 Hayes et al 1999 Pankey Hayes 2003 Hayes e Smith 2005 apontam que o sofrimento psicológico é normal importante e faz parte da vida de todo ser humano De acordo com os autores é preciso tolerar certo nível de pensamentos e emoções difíceis memórias desagradáveis e sensações indesejadas para lidar de maneira efetiva com os problemas do dia a dia e superálos Entretanto há atualmente uma ditadura da felicidade a qual impõe que as pessoas devem estar sempre alegres e livres da dor o que contribui para que busquem constantemente formas de apaziguar sensações e pensamentos desagradáveis sem que se resolvam de maneira eficiente os conflitosproblemas que estão gerando sofrimento Entre os recursos frequentemente utilizados nos dias atuais para se esquivar do contato com o sofrimento e a ansiedade estão medicamentos psiquiátricos analgésicos álcool cigarro e outras drogas e livros de autoajuda Embora esses recursos possam ser momentaneamente eficientes no alívio da dor e do sofrimento as causas do mal estar não são resolvidas e os problemas permanecem Assim destacase a importância do processo terapêutico em adição ao uso de medicamentos psiquiátricos uma vez que para aprender a lidar de maneira diferente com seus sentimentos desagradáveis e acessar novas fontes de reforçamento é necessário que a cliente tolere os sentimentos desagradáveis até que seja possível identificar as contingências causadoras de seu sofrimento e atuar na sua modificação Análises moleculares e molares A formulação comportamental de Roberta foi realizada com base na elaboração de Análises Funcionais Moleculares e Molares ver os capítulos de Nery e Fonseca e de Fonseca e Nery neste livro com o intuito de identificar os padrões comportamentais apresentados pela cliente quais situações favoreceram o seu 483 desenvolvimento e o que os mantém A terapia molar e de autoconhecimento TMA utiliza como modelo e método terapêutico a Análise do Comportamento baseada nos princípios de análise experimental do comportamento e na filosofia do Behaviorismo Radical A TMA trabalha com a integração de análises funcionais atuais e históricas da vida do indivíduo busca a identificação de classes de respostas amplas e prioriza o foco nos padrões comportamentais relacionados ou não às queixas ou seja envolve uma análise do indivíduo como um todo Ademais essa proposta terapêutica tem no autoconhecimento sua principal ferramenta de trabalho envolve a utilização de técnicas comportamentais como recursos terapêuticos pode incluir estratégias da ACT principalmente e da FAP e não exclui a importância de análises moleculares e intervenções em contingências específicas Marçal 2005 Conforme apresentado no Quadro 151 observase a partir das análises funcionais moleculares o quanto as respostas da cliente produzem consequências contraditórias nas contingências especificadas Em momentos as respostas de Roberta produzem consequências punitivas no ambiente principalmente na relação com a mãe e em outros consequências reforçadoras Quadro 151 Análises moleculares das respostas de Roberta Antecedentes Respostas Consequências Frequência Agressões verbais da mãe quando criança Refugiavase nos estudos Refugiavase na casa de amigos namorados e pensionato Sua mãe a comparava com os irmãos e a diminuía P Evitava contato com os comentários da mãe R Mãe reside na mesma cidade e Roberta é a única pessoa da família próxima a ela Cliente tenta se aproximar da mãe frequentando sua casa dormindo ou almoçando Cliente tenta promover situações prazerosas que possam favorecer a rotina da mãe e a relação entre as duas Mãe é hostil faz comentários ácidos P Em momentos raros mãe é agradável R Mãe não dá abertura para possibilidades diferentes e critica a filha P Demandas atuais da mãe como presença da filha em casa para ter companhia e cuidados em relação aos afazeres domésticos Indiferença da mãe em relação ao auxílio da cliente Demandas maiores da mãe em relação às questões de saúde ou com a casa Cliente geralmente auxilia a mãe Cliente ignora as demandas iniciais da mãe Cliente conclui que a mãe a está manipulando e continua ignorando suas demandas Mãe dificilmente agradece e às vezes a agride verbalmente Extinção P Mãe traz uma demanda maior como desleixo com a saúde ou com a casa P Mãe abaixa a guarda e é mais agradável na convivência R R 484 Relacionamento com o esposo enquanto namorados quando residiam em cidades distintas e ele ia visitar a cliente na cidade em que ela residia Aproveitava a companhia do namorado alegando que era leve e se sentia livre na presença dele O namorado lhe dava atenção amor carinho e compreensão R Relacionamento com o namorado quando ele foi residir na cidade em que ela morava ele pediu licença do trabalho e se mudou com o objetivo de estudar para concurso com ela Tentava aproveitar a companhia dele como fazia anteriormente Namorado a deixou de escanteio segundo ela Extinção Ofensas do esposo ao longo do relacionamento alegando que ela cheirava mal por fumar e continuidade da indiferença dele por ela Roberta se afastou declarando que ficou extremamente ofendida com o comentário do esposo e com sua postura indiferente Desgaste da relação com o esposo com distanciamento cada vez maior entre os dois P Antecedentes Respostas Consequências Frequência Dificuldades na sua vida e o objetivo terapêutico de promover mudanças para uma postura mais leve principalmente nas relações interpessoais Inserção no processo terapêutico reflexões e mudanças como parar de fumar Reduziu a frequência de visitas à mãe Investiu em atividades que lhe são prazerosas como corrida e relacionamentos com pessoas que lhe são agradáveis Trata as pessoas de maneira respeitosa a despeito de suas diferentes características e formas de pensar Acolhimento terapêutico e reaproximação das pessoas inclusive do marido R Mãe diz que sente falta da filha e passou a respeitá la R Reciprocidade nas relações de amizades R Tem recebido feedbacks positivos das pessoas inclusive do marido que disse que ela recuperou o bom humor R Tentativa de inseminação artificial Passou a tratar o esposo de forma mais amável Esposo reaproximouse dela R Demandas de trabalho Apresentase muito dedicada e engajada Colegas a valorizam como profissional R Concurso para cargo de chefe no trabalho Recusouse a fazer a inscrição e a participar do processo seletivo Evitou possível fracasso R Atuava de forma impositiva crítica argumentativa e por vezes hostil Perdeu oportunidade de crescimento profissional P Relações interpessoais no trabalho quando precisava se aproximar de alguém ou exercer autoridade Alguns colegas demonstram que se sentem intimidados e a respeitam R Elogiada e valorizada como profissional R Alguns colegas batem de frente e se afastam P P 485 O pai é separado da mãe reside em outra cidade com a atual esposa que segundo a cliente é chantagista no que diz respeito à convivência com os filhos e o pai se submete às chantagens Período de tempo sem contato com o pai privação afetiva Apesar de dizer que o pai é sua referência de afeto e equilíbrio raramente o procura Quando procura o pai é carinhoso R Pai elogia Roberta dizendo o quanto ela tem sido boa para a mãe R R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Além disso é possível observar que os modelos coercitivos vivenciados na relação com a mãe contribuíram para que a cliente desenvolvesse o padrão comportamental de inabilidade social conforme descrito na análise molar Quadro 152 Destacamse como efeitos dessas contingências depressão e irritabilidade descritas pela cliente no início do processo terapêutico como os motivos que contribuíram para a procura da terapia Quadro 152 Análises molares do padrão de inabilidade social de Roberta Padrão comportamental Comportamentos que caracterizam História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão Inabilidade social em todas as áreas de sua vida familiar profissional conjugal e com amigos Agressividade quando precisa se posicionar no trabalho Oscilações entre agressividade e tentativas de aproximações afetivas com a mãe Dificuldades na relação conjugal dificuldade em estabelecer diálogo com ele de expressar seus sentimentos sentese sem importância na vida dele e suas necessidades de mais Modelos inadequados da mãe como comparações diminuições hostilizações e falta de afeto vivenciados nessa relação até hoje Pais coercitivos negligentes e pouco presentes na vida da cliente e de seus irmãos Relação pouco próxima com o pai que se submete às manipulações da atual esposa Ambiente de trabalho que exige postura firme Assistência e convivência com a mãe Distanciamento em relação ao pai e aos irmãos Evita vulnerabilizar se e expor sua vida para outras pessoas Evita críticas e julgamentos Evita rejeição e abandono É respeitada no ambiente de trabalho Perda de reforçadores que as relações interpessoais podem proporcionar Desgaste de relações significativas como a relação com o marido Superficialidade das relações de amizade Feedbacks negativos a seu respeito Afastamento das pessoas colegas de trabalho familiares e esposo Oscilações das 486 atenção carinho cuidado para ele e de propor interações mais reforçadoras entre os dois Apenas se queixa afirmando que o esposo a deixa de escanteio parece que é casado com o WhatsApp Pouco investimento na vida social baixa frequência de saídas e conversas com amigos Relatos queixosos focados em lembranças de fatos ruins envolvendo coisas que as pessoas a fizeram eou disseram prejudicando a convivência Dificuldade em lidar com situações de conflito em interações sociais e em comprometer se com a solução desses conflitos contra a família de Roberta reações da mãe agradável x agressiva 487 A cliente resolveu se afastar dos irmãos e relata que não quer contato com eles Outro padrão comportamental de Roberta analisado neste capítulo foi o de esquiva experiencial conforme foi brevemente discutido no tópico anterior O Quadro 153 especifica mais detalhes sobre a análise molar desse padrão Quadro 153 Análises molares do padrão de esquiva experiencial de Roberta Padrão comportamental Comportamentos que caracterizam História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão Esquiva experiencial Consumo de cigarro e medicamentos com a função de aliviar o sofrimento Tentativas recorrentes de lutar contra pensamentos e sentimentos p ex focar em pensamentos positivos afirmar para si mesma que a relação com a mãe seria diferente difíceis com o objetivo de eliminá los ou reduzir sua frequência Recusa convites de amigos e colegas para Relação com a mãe marcada pelo controle aversivo Comentários realizados pela mãe que repercutiram como regras na vida da cliente você é o câncer de minha vida mulher nunca deve depender de homem é o máximo que você consegue referindose ao trabalho como funcionária pública como sendo um voo baixo Mãe veio morar em Brasília para ficar próxima da família e mantém o mesmo padrão comportamental coercitivo sem perspectivas de mudanças Ambiente de trabalho competitivo colegas de trabalho em sua maioria individualistas A postura do marido em geral é indiferente propiciando pouca abertura e poucas iniciativas para melhorar a relação Evita rejeição decepção e invalidação e como efeito evita momentaneamente contato com sentimentos difíceis como tristeza e frustração Perde oportunidades de experimentar consequências novas e reforçadoras a partir de iniciativas como contato com os amigos que possui novas amizades reciprocidade na relação com o marido sucesso no trabalho provável efeito da escassez de contato com reforçadores sintomas depressivos Relacionamentos superficiais com as pessoas não há 488 eventos sociais Decide não se inscrever em processo seletivo no trabalho por medo Evita contato com o marido desde que este fez um comentário grosseiro Relata evitar contato social eou afetivo por medo de se decepcionar e sofrer Mãe modelo de inassertividade nos relacionamentos Histórico de insucesso nos relacionamentos sociaisafetivos marcados pelo controle coercitivo o que gerou um desencorajamento de novas tentativas fugaesquiva Alguns amigos e a maior parte dos familiares como irmãos tios e sobrinhos se afastaram aprofundamento dos vínculos Distanciamento de pessoas significativas amigos e familiares Perde oportunidades de desenvolvimento crescimento profissional Relação terapêutica Quero ter prazer na vida ser uma pessoa leve sic De acordo com a proposta da FAP os comportamentosproblema do cliente que costumam acontecer em seu dia a dia e são identificados ocorrendo também na sessão terapêutica são denominados comportamentos clinicamente relevantes Tratase daqueles comportamentos aos quais o terapeuta precisa estar especialmente atento ao longo do processo terapêutico Quando CRBs ocorrem em sessão é possível que o terapeuta trabalhe diretamente a relação existente entre ele e o cliente o que contribui de início para uma melhora na qualidade dessa relação Como o objetivo final da terapia é promover uma melhora na vida diária do cliente depois de trabalhada a própria relação terapêutica é necessário que se promovam estratégias de generalização a fim de levar essa melhora às demais relações vividas pelo cliente Tsai et al 2012 VillasBoas 2012a 2012b Assim analisandose a relação terapêutica sob a perspectiva da proposta da FAP apesar das características de agressividade e falta de assertividade relatadas por Roberta ao descrever sua maneira de se relacionar com as pessoas na relação com a terapeuta raramente ela apresentou esses comportamentos Em 489 alguns momentos entretanto observouse que a cliente apresentava comportamentos queixosos invalidando e desacreditando as evoluções que poderia obter o que gerava na terapeuta sentimento de impotência na condução do processo terapêutico Além disso a princípio quando a terapeuta analisou funcionalmente os comportamentos de Roberta na relação com a mãe de acordo com o princípio 5 da FAP fornecer interpretações e sugeriu mudanças terapêuticas no sentido de promover uma redução dos encontros desgastantes com ela e investir em atividades mais prazerosas a cliente sinalizou que ficava em dúvida se esse tipo de conduta funcionaria Argumentou que devido ao fato de a terapeuta ser uma pessoa jovem e não ter muitas experiências de vida poderia estar conduzindo de forma inexperiente o processo terapêutico especialmente por ter sugerido que se afastasse da mãe incentivandoa a ser negligente com uma idosa Essas duas situações caracterizaram CRB1 pois de acordo com relatos trazidos pela cliente na terapia assemelhavamse à postura apresentada por ela em relação a outros contextos de sua vida em que interagia socialmente com relatos marcados por queixas críticas invalidações e pessimismo A partir dos comportamentos descritos a terapeuta fez uma correlação junto à cliente entre alguns exemplos citados por ela de comportamentos parecidos ocorridos em seu ambiente natural Ademais a terapeuta compartilhou como estava se sentindo invalidada e impotente e questionou se a forma como Roberta estava agindo na relação terapêutica poderia ser semelhante à maneira como costumava agir nos demais contextos sociais de sua vida Em seguida a cliente comentou que tentaria implementar as mudanças propostas principalmente pelo fato de sua vida estar muito aversiva no momento em que buscou terapia Assim relatou que daria um voto de confiança às propostas sugeridas e posteriormente promoveu mudanças terapêuticas que lhe trouxeram benefícios os quais a cliente alegou nunca ter experimentado o que resultou em uma melhora de humor significativa descritas na seção de resultados O comportamento da cliente de investir na mudança proposta caracterizou um progresso terapêutico Ademais observouse uma mudança de postura de Roberta na relação terapêutica ela passou a demonstrar confiança na terapeuta mesmo divergindo de sua opinião inicialmente comportouse na terapia de uma forma mais otimista e validou as intervenções terapêuticas e as evoluções obtidas Assim a terapeuta sinalizou para a cliente que suas descrições representavam uma evolução para o processo terapêutico 490 Fonseca 2017 destaca que para que a modelagem do comportamento na relação terapêutica ocorra considerandose a complexidade do repertório comportamental dos seres humanos é necessário que o terapeuta desenvolva habilidades que favoreçam essa discriminação pois muitas vezes o comportamentoalvo que deve ser reforçado sua ocorrência bem como os comportamentos intermediários que também devem ser reforçados por aproximações sucessivas não aparecem de forma tão clara Nesse contexto a terapeuta buscou ao longo do processo terapêutico de Roberta identificar prontamente CRBs2 na relação com a cliente e fortalecer esses comportamentos por meio de reações que demonstravam interesse e atenção validação dos relatos descrição dos progressos e expressão de sentimentos Com exceção dos CRBs1 descritos anteriormente em geral Roberta era uma cliente respeitosa e tateava2 facilmente as contingências de sua vida emitindo assim CRBs3 com frequência Em uma ocasião a terapeuta questionoulhe sobre quais aspectos da relação terapêutica favoreciam a apresentação de comportamentos apropriados CRBs2 como atenção afeto respeito carisma e educação Roberta respondeu que a terapeuta era uma pessoa de fácil convivência e por ser psicóloga apresentava habilidades que favoreciam a relação Esse questionamento auxiliou a cliente a observar que tem repertório de habilidades sociais contribuindo para atentarse às características positivas que as pessoas apresentam desfocando das negativas pois conforme ilustrado no exemplo da relação terapêutica a cliente alegava que sempre ficava na defensiva nas relações focando nas dificuldades existentes apresentandose crítica em relação às pessoas principalmente quando ocorriam divergências de opiniões e para que buscasse alternativas para generalizar suas habilidades para outros contextos A partir dessas análises da cliente a terapeuta comentou o quanto era prazeroso atendêla validando suas habilidades sociais princípio 3 da FAP segundo o qual a terapeuta deve reforçar os CRBs2 por meio de ações e reações interpessoais pois o reforçamento temporal e contíguo oferecido contingentemente aos progressos do cliente será o agente primário na promoção de mudanças no contexto terapêutico Objetivos terapêuticos e intervenções Os objetivos terapêuticos foram estabelecidos com base na realização das Análises Funcionais Moleculares e Molares descritas anteriormente neste capítulo Conforme proposto pelo Questionário Construcional de Goldiamond 491 Gimenes Andronis Laying 2005 Goldiamond 1974 os objetivos terapêuticos devem enfocar prioritariamente reportórios a serem desenvolvidos em detrimento da eliminação de comportamentos considerados inadequados Portanto foram objetivos do processo terapêutico de Roberta o desenvolvimento dos seguintes repertórios a autoconhecimento o que favoreceria uma compreensão melhor da função de seus comportamentos b habilidades sociais e assertividade tendo em vista que uma das maiores queixas da cliente dizia respeito às suas dificuldades nas relações interpessoais c aceitação e manejo dos sentimentos e pensamentos aversivos pois a cliente demonstrava grande sofrimento por vivenciar sentimentos aversivos decorrentes de uma vida de controle coercitivo cobranças e invalidações da mãe e engajavase frequentemente em estratégias com foco em eliminar ou reduzir pensamentos e sentimentos e d contato com novas fontes de reforçamento e sensibilidade às contingências uma vez que observouse a presença frequente de comportamentos governados por regras Além disso priorizouse e o fortalecimento de sua autoestima e autoconfiança pois a cliente alegava insatisfação com sua aparência física consideravase acima do peso e competência profissional o que contribuía inclusive para que não se sentisse apta a participar de alguns processos seletivos de seu trabalho segundo ela por não se considerar uma profissional eficaz Analisandose as demandas terapêuticas citadas na contextualização do caso e os objetivos traçados ao longo do processo terapêutico foi possível utilizar a ACT como intervenção em dois contextos O primeiro diz respeito ao estado de depressão de Roberta e à sua dificuldade de realizar enfrentamentos de acordo com o relato da cliente por medo de não ser bemsucedida e sofrer Para isso foi utilizado o texto Não fuja da dor de Steven Hayes que ilustra as concepções da ACT a respeito da cobrança que as pessoas exercem sobre si no sentido de serem felizes a todo o momento preenchendo seu tempo com diversões que trazem satisfações momentâneas o que pode contribuir para um quadro de esquiva experiencial de contingências que podem propiciar sentimentos aversivos Nesse contexto as pessoas reagem à dor limitando a vida e perdendo a oportunidade de um envolvimento real com o que acontece ao seu redor o que é incompatível com a busca de valores e objetivos pessoais Assim refletiuse com Roberta sobre como a forma como ela vinha lidando com seus sentimentos poderia prejudicar a construção de seus objetivos de vida à medida que ela se esquivava de situações que envolviam sim alguns riscos mas que também poderiam lhe trazer novas oportunidades como os processos seletivos 492 no trabalho os convites de amigos e colegas para sair e as tentativas de aproximação do marido O segundo momento de intervenção com recursos da ACT teve como foco as tentativas de Roberta de controlar a raiva quando estava na presença da mãe e sua luta em busca de sentirse menos culpada menos rancorosa e menos frustrada por não ter uma relação saudável de filha e mãe Nesse caso foi utilizada a metáfora do Joe Bum Joe Bum Imagine que você comprou uma casa nova e convidou todos os vizinhos para uma festa lá Todos na vizinhança inteira foram convidados você pôs até um aviso no supermercado Assim todos os vizinhos apareceram a festa estava sendo ótima e aí chegou Joe Bum que vive atrás do supermercado junto ao lixo Ele é fedorento e você pensa Ah não porque ele apareceu mas você disse no aviso Todos são bemvindos Você acha que é possível para você recebêlo com boasvindas e realmente inteiramente sem gostar que ele esteja aqui Você pode darlhe boasvindas mesmo que você não pense bem dele Você não tem que gostar dele Você não tem que gostar de como ele cheira ou de seu estilo de vida ou de sua roupa Você pode ficar embaraçado com o modo como ele mergulha no ponche ou fica colocando os dedos nos sanduíches Sua opinião sobre ele sua avaliação sobre ele é absolutamente distinta de sua disposição de têlo como um convidado em sua casa Você poderia também decidir que mesmo que você dissesse que todos eram bemvindos na realidade Joe não é bemvindo Mas assim que você fizer isto a festa muda Agora você tem que ficar na porta da casa fazendo guarda para que ele não possa voltar para dentro da festa Ou se você disser Tudo bem você é bemvindo mas você não acha isso na verdade você quer dizer somente que ele é bemvindo contanto que permaneça na cozinha e não se misture com os outros convidados então você terá de constantemente ficar de olho nele e sua festa inteira será a respeito disso Nesse meio tempo a vida continua a festa continua e você está fazendo guarda para o desagradável Isto não é estar vivendo Não é bem como uma festa É muito trabalho A metáfora é naturalmente sobre sentimentos memórias e pensamentos que aparecem e que você não gosta eles são apenas mais Joes na porta A questão é a postura que você toma a respeito de seus próprios conteúdos Os Joes são bemvindos Você pode escolher darlhes boasvindas mesmo que você não goste do fato de que eles apareceram Se não como a festa irá ficar Hayes et al 1999 p 240 A partir da metáfora de Joe Bum refletiuse sobre a experiência que a cliente viveu de parar de fumar logo no início do processo terapêutico facilitando a compreensão de que o desejo de fumar permaneceu e não havia como lutar contra ele foi necessário aceitálo Em seguida as reflexões sobre a aceitação versus luta contra os sentimentospensamentos foram relacionadas também aos sentimentos aversivos de raiva culpa e frustração que a cliente afirmava tentar controlar Conforme a proposta da ACT a tentativa da cliente de controlar seus sentimentos estava promovendo o efeito contrário ou seja favorecendo seu aumento dificultando e desencorajando suas mudanças terapêuticas Roberta tinha receio de investir nas mudanças e não ser bemsucedida A cliente se esquivava de situações sociais e relatava medo de sofrer rejeições das pessoas 493 que poderiam recusar convites feitos por ela para sair de não conseguir se divertir ou agir de forma natural e espontânea com as pessoas quando saísse ou de que seu marido não a tratasse bem em uma conversa informal em que ela se propusesse a expressar seus sentimentos Ademais no relacionamento com a mãe receava que esta lhe ofendesse então tentava controlar a raiva a todo custo acreditando que assim conseguiria melhorar a relação Entretanto as tentativas de controle de emoções negativas não funcionavam a raiva era potencializada pelo foco que a cliente direcionava a ela e os episódios de agressividade com a mãe eram frequentes o que gerava mais sentimentos aversivos como culpa e frustração Por isso além das intervenções de ACT foram realizadas junto à cliente análises molares e moleculares com o objetivo de promover compreensão sobre as variáveis que controlavam esses encobertos e aumentar a consciência a respeito das contingências que os favoreciam auxiliando a cliente na flexibilidade psicológica que a ACT propõe bem como contribuindo no manejo das contingências que favoreciam a ocorrência desses eventos privados A partir das intervenções descritas a cliente passou a compreender melhor que seus sentimentos aversivos de raiva frustração rancor e culpa eram provenientes de um histórico de contingências coercitivas vividas na relação com a mãe e que era natural sentilos nos momentos em que as duas se encontrassem principalmente pelo fato de que a mãe ainda agia de forma hostil irônica e manipuladora e estava inflexível em relação à possibilidade de promover mudanças em seu repertório comportamental Então refletiuse com a cliente sobre a necessidade de que ela se comportasse de maneira diferente na presença dos estímulos que eliciavam esses sentimentos pois somente assim seria possível minimizálos Roberta passou então a reduzir a frequência de encontros desgastantes com a mãe priorizando momentos agradáveis em conjunto Conseguiu também investir nas mudanças que estava com receio de realizar e conforme descrito a seguir na seção de resultados promoveu contato maior com contingências reforçadoras o que gerou efeitos terapêuticos benéficos melhorando seu estado de humor Além disso a cliente por iniciativa própria costumava trazer anotações a respeito de seus pensamentos e sentimentos durante o intervalo semanal das sessões principalmente nos momentos em que estavam mais manifestos p ex finais de semana As anotações foram utilizadas para que pudessem ser avaliadas junto à cliente as contingências que instalaram e propiciavam esses eventos encobertos aproveitandose a oportunidade para compreender e 494 desmistificar as regras aprendidas na relação com a mãe como meu voo profissional foi baixo sou o câncer da vida de minha mãe se as pessoas não dão abertura não redimo meus erros com elas tenho medo de ser abandonada e parar na sarjeta as quais foram generalizadas para diversas relações durante sua vida Regras ou instruções são estímulos verbais que descrevem ou especificam relações de contingência isto é relações de dependência entre eventos ambientais ou entre eventos ambientais e comportamentos Baum 19942006 Skinner 19742004 Desse modo alguém especifica o que se deve fazer e quais serão as consequências Skinner 19861996 A sentença verbal funciona como estímulo antecedente que pode gerar e manter o comportamento antes que haja o contato direto com as consequências o que permite um aprendizado mais rápido Ayllon Azrin 1964 Catania 1999 2003 Kerr Keenan 1997 Skinner 19742004 Os efeitos em longo prazo podem envolver um padrão de respostas pouco sensíveis às contingências em vigor predispondo os indivíduos a se tornarem insensíveis a mudanças de contingências quando estão sob controle de regras Paracampo Souza Matos Albuquerque 2001 Rosenfarb Newland Brannon Howey 1992 Portanto embora as regras facilitem a aquisição podem favorecer a insensibilidade a mudanças nas contingências De acordo com Skinner 19691980 as pessoas com frequência seguem instruções comportandose de acordo com o que foram instruídas a fazer Denominase comportamento governado por regras ou governado verbalmente o comportamento predominantemente determinado por antecedentes verbais Destacase que os comportamentos verbalmente determinados apresentam propriedades diferentes daquelas dos comportamentos diretamente modelados por suas consequências também chamados de comportamentos governados pelas contingências Assim foi também objetivo do processo terapêutico de Roberta aumentar a sensibilidade de seus repertórios às contingências em vigor uma vez que se observava forte controle por regras o que contribuía para comportamentos de esquiva que levavam à perda de reforçadores importantes Ademais foram objetivos terapêuticos a construção de um repertório assertivo e a busca de reforçadores em sua vida em todos os âmbitos mas principalmente nas relações interpessoais Para isso foram utilizados feedbacks a respeito da cliente na relação terapêutica A cliente em geral era uma pessoa educada sociável bemhumorada e empática mesmo diante de situações que poderiam prejudicar o vínculo terapêutico como em dois momentos em que ao chegar ao consultório de atendimento não foi possível abrir a sala devido a 495 problemas com a chave o que impossibilitou a realização da sessão Nesse caso a cliente compreendeu e aceitou remarcar o atendimento o que caracterizou um CRB2 considerandose que ela apresentava padrão de agressividadeirritabilidade em situações em que era frustrada Nesse contexto foi utilizada a própria relação terapêutica como modelo de uma interação apropriada para possível generalização para outras relações sociais a partir da atenção ao relato da cliente do acolhimento da empatia da compreensão das análises e das orientações pertinentes às mudanças necessárias Foi sugerida também a leitura do livro Comunicação nãoviolenta de Marshal B Rosenberg 2006 que ilustra formas mais assertivas de se comportar socialmente com a redução de acusações em relação às limitações do outro e foco na expressão de sentimentos necessidades e pedidos diretos pelo interlocutor Em adição considerando como parte de suas relações interpessoais o casamento a cliente também priorizou a qualificação da relação com o esposo Para isso foi analisado e identificado junto a ela que seria importante investir na melhora da comunicação de forma que Roberta pudesse tomar mais iniciativas de conversas e ouvilo com mais atenção demonstrando mais motivação e interesse nos diálogos tendo em vista que a cliente alegava que o esposo se isolou ao longo do relacionamento Apesar das rusgas entre os dois a cliente afirmava gostar da companhia do esposo e fazia questão de melhorar a relação Ela relatou considerar que o marido e ela eram cúmplices pois gostavam de animais de morar distante da cidade e procuravam zelar pelo bemestar dos pais Então ela identificou também que seria importante evitar queixas e acusações que passaram a ser uma constante durante a convivência e priorizar as afinidades existentes além de validar comportamentos por parte dele em prol da relação como iniciativas dele de cozinhar e fazer comentários com o intuito de descontrair Por fim o trabalho terapêutico também envolveu estratégias para um auxílio na relação de Roberta com a mãe Refletiuse com a cliente sobre a possibilidade de realização de um reforçamento diferencial com o objetivo de selecionar respostas mais apropriadas da mãe na interação com a cliente Assim incentivouse Roberta a extinguir comportamentos inadequados apresentados pela mãe que segundo o relato da cliente não tinha um repertório favorável a uma interação harmoniosa promovendo um distanciamento dela no sentido de uma redução da frequência de encontros e um maior investimento em atividades reforçadoras em conjunto pois a cliente insistia em cultivar momentos desastrosos entre as duas como por exemplo almoçar todos os dias em sua 496 casa mesmo que esses encontros fossem marcados por discussões extremamente desgastantes A partir da diminuição do tempo destinado a essa relação foi possível investir em contingências mais reforçadoras o que favoreceu que Roberta obtivesse uma melhora em sua qualidade de vida e em seu humor e por sua vez conseguisse lidar em longo prazo de forma diferenciada e mais paciente com os comportamentos inadequados da mãe Dessa maneira embora a relação com a mãe fosse inicialmente sinônimo de dificuldades para a cliente trabalhouse no objetivo de investir em momentos mais agradáveis e identificar ou desenvolver qualidades e pontos positivos que pudessem minimizar a aversividade que prevalecia na relação propiciando assim ao longo do processo uma possível qualificação da relação entre a filha e a mãe Com o objetivo de aproximarse da cliente em sua dificuldade de lidar com a mãe a terapeuta utilizou como instrumento a autorrevelação que segundo Vandenberghe e Pereira 2005 consiste no compartilhamento por parte do terapeuta de suas crenças emoções e experiências facilitando a vulnerabilização na relação com a cliente e favorecendo assim a construção de uma relação íntima e bidirecional A autorrevelação realizada foi de uma situação semelhante à de Roberta refletindose sobre o que era socialmente aceito em detrimento às necessidades pessoais pois conforme descrito na contextualização do caso a cliente alegava que se preocupava com o que as pessoas diriam a seu respeito por estar reduzindo a frequência de encontros com a mãe podendo criticála e acusála de ser negligente por não participar tanto da vida da mãe considerando que a mãe era uma pessoa idosa e residia sozinha em Brasília Ademais incentivouse o abandono da luta e a aceitação dos sentimentos aversivos despertados na relação com a mãe tais como raiva rancor impotência e mágoa de acordo com os pressupostos da terapia de aceitação e compromisso que propõe que a aceitação é a resposta para a questão relativa ao que fazer com os eventos encobertos aversivos Fazem parte da vida eventos desagradáveis e quanto aos eventos encobertos que não são passíveis de controle eficaz a solução é não apresentar resistência para que eles venham e vão sem sofrimento adicional Hayes Pistorello 2015 Resultados Já no início do processo terapêutico uma amiga muito próxima de Roberta foi diagnosticada com câncer Esse evento contribuiu para Roberta refletir sobre a regra inicial que a motivou a fumar câncer da vida de minha mãe Quando se 497 deparou com a realidade da amiga e percebeu que por estar fumando poderia de fato desenvolver câncer e assim cumprir com a regra questionouse se realmente era isso o que queria Concluindo que não gostaria de morrer interrompeu o hábito de fumar Atualmente a cliente vem investindo nas relações interpessoais mesmo que arbitrariamente pois no início era algo que ela fazia de forma artificial sem acreditar que poderia ser bemsucedida em suas investidas sociais Moreira e Medeiros 2008 explicam a diferença entre reforço natural e arbitrário afirmando que reforço natural é quando a consequência reforçadora é produto direto do próprio comportamento Do contrário quando a consequência reforçadora é produto indireto do comportamento caracteriza reforço arbitrário No caso de Roberta a princípio suas iniciativas nas relações interpessoais p ex como fazer ou aceitar convites para uma saída estavam sob controle de uma sugestão terapêutica e dos incentivos e comentários da terapeuta reforçadores arbitrários Conforme foi experimentando reforçadores naturais como a saída ser prazerosa devido a uma conversa agradável esses reforçadores passaram a controlar seus comportamentos de iniciativas e investidas nas relações interpessoais A mudança de postura de Roberta nas interações sociais tem lhe propiciado contato com novos reforçadores que estão contribuindo para a leveza que ela tanto almejava Como exemplos podemse citar a qualificação na relação com o esposo e o reconhecimento dele ao afirmar que a cliente melhorou seu humor a diminuição dos sentimentos de rancor e mágoa em relação à mãe o investimento nas relações de amizade inclusive com colegas de trabalho as tentativas de conhecer pessoas novas o engajamento em um grupo de corrida a compreensão das dificuldades e instabilidades nas convivências os feedbacks positivos das pessoas a seu respeito Além disso a cliente relatou ter observado diminuição da depressão irritabilidade e agressividade No que se refere à relação com a mãe ainda se está trabalhando o desprendimento no sentido de auxiliar a cliente a compreender que talvez não consiga mudar o jeito da mãe e que devido ao restrito repertório social demonstrado por esta durante a vida a cliente talvez não obtenha a reciprocidade afetiva que gostaria Tem sido orientado esse desprendimento de modo a diminuir o tempo de convivência com o objetivo de minimizar os desgastes Com essa mudança foi possível evitar alguns conflitos verbais que ambas vivenciavam na convivência do dia a dia o que contribuiu para um melhor aproveitamento do tempo quando as duas se encontravam Segundo relatos da 498 cliente aparentemente a mãe vem discriminando as mudanças da filha e tem variado seu comportamento de forma positiva apresentandose mais amável CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com Sidman 19892003 coerção é controle por meio de reforçamento negativo e punição O reforçamento positivo controla o comportamento tanto quanto a coerção mas ele pode nos ensinar novas formas de agir ou manter aquilo que já aprendemos sem criar os subprodutos típicos da coerção tais como violência agressão opressão depressão inflexibilidade emocional e intelectual autodestruição e destruição dos demais ódio doenças e estado geral de infelicidade Sidman 19892003 alguns deles relatados por Roberta durante o processo terapêutico Assim priorizouse a utilização de reforçamento positivo na relação terapêutica enfatizandose os CRBs2 apresentados por Roberta por meio de feedbacks positivos elogios e expressão de sentimentos Dessa maneira a terapeuta enfocou prioritariamente a modelagem e o fortalecimento de CRBs2 em detrimento do uso de controle coercitivo para a diminuição de CRBs1 Fonseca 2017 aponta que em suas pesquisas foi possível observar que os terapeutas proviam consequências adequadas aos CRBs1 porém não reconheciam ou consequenciavam de forma adequada os CRBs2 Considerando se essa dificuldade em relação aos CRBs2 enfatizase a importância de que os terapeutas invistam em uma preparação para reconhecer esses comportamentos por meio de leituras cursos treinos experienciais supervisões e conceituação de casos Mantendose o foco nos CRBs2 é possível aumentar a consciência sobre esses comportamentos favorecendo a probabilidade de serem reconhecidos durante as sessões para que seja possível consequenciálos de maneira adequada p ex apontando para o cliente que ele emitiu uma melhora ou então descrevendo o efeito gerado no terapeuta em decorrência do seu progresso terapêutico e assim contribuir para a instalação de novos comportamentos no repertório do cliente Ademais prezouse por conduzir o caso de forma a desenvolver o repertório de autoconhecimento da cliente o que contribuiu para uma maior aceitação de sua história de vida e para o comprometimento com a construção de uma nova história coerente com seus valores e objetivos de vida Assim incentivouse a inserção em contextos que favorecessem o contato com consequências mais reforçadoras tais como interações mais prazerosas e genuínas na convivência 499 com as pessoas minimizandose o controle por regras e direcionando a cliente para o contato com a leveza a qual ela almejava Marçal 2005 afirma que a partir da realização de análises funcionais o terapeuta comportamental identifica as variáveis determinantes dos comportamentos do seu cliente e estabelece estratégias de intervenção A exposição a novos contextos qualitativamente diferentes dos contextos relacionados ao controle por regras pouco funcionais seguidas por Roberta bem como a reflexão sobre sua postura na vida e as consequências e mudanças terapêuticas de investimentos nas relações favoreceram o contato com contingências mais reforçadoras O autor também afirma que a FAP apresenta um raciocínio que favorece o contato mais genuíno com o terapeuta e uma possível generalização dos progressos terapêuticos para contextos importantes da vida do cliente O reforçamento é necessário para a aquisição de um novo repertório e para a motivação para a mudança portanto buscar interagir em lugares com maior probabilidade de reforço favorecerá a aquisição e o desenvolvimento de novos comportamentos Marçal 2005 Destacouse também no processo terapêutico de Roberta a relevância da utilização de recursos da terapia de aceitação e compromisso Por meio da reflexão a partir de metáforas e de discussões envolvendo os pressupostos da ACT foi possível modificar a relação da cliente com os seus sentimentos aversivos o que contribuiu para que ela se dispusesse a experimentálos e aceitá los Com a aceitação de que não era possível modificar eventos privados sem modificar sua relação com o mundo por meio de comportamentos públicos que produzissem consequências diferentes refletiuse sobre novas possíveis formas de se comportar mais coerentes com os objetivos de vida e os valores que Roberta almejava para sua vida Segundo Landim 2016 quando se escolhe cessar a luta em eliminar pensamentos emoções e estados corpóreos é possível mudar a relação com os eventos encobertos o que contribui para o enfraquecimento da esquiva e a ampliação de possibilidades de acesso a novos reforçadores Em conclusão este capítulo abordou por meio de uma formulação comportamental a importância da realização de análises funcionais moleculares e molares para o estabelecimento de objetivos terapêuticos e o planejamento de estratégias de intervenção Ademais foram apresentados alguns recursos da terapia de aceitação e compromisso da psicoterapia analítica funcional e da terapia molar e de autoconhecimento e suas contribuições para o desenvolvimento e enriquecimento de repertórios comportamentais no caso de 500 uma cliente com padrões de inabilidade social e esquiva experiencial Assim o trabalho com Roberta exemplificou como estratégias da ACT e da FAP podem favorecer o alcance de objetivos terapêuticos e possibilitar maior leveza na vida de clientes que se dispõem a tolerar sentimentos e pensamentos aversivos em busca de seus valores e objetivos de vida NOTAS 1 Neste capítulo foram considerados disfuncionais comportamentos de agressividade hostilidade críticas esquiva rancor e imposições nas relações interpessoais caracterizando o padrão de inabilidade social devido à produção frequente de consequências aversivas como desgastes nos relacionamentos não aprofundamento de vínculos afetivos e afastamento de pessoas significativas 2 O tato é definido como uma resposta verbal sob controle de estímulos antecedentes não verbais O reforçador geralmente é atenção social generalizada Tatos são descrições do mundo do comportamento das pessoas ou do próprio comportamento Moore 2008 Pierce Cheney 2004 Um exemplo de tato apresentado por Roberta foi descrever características de uma amiga que considerava leve alegando que esta se relacionava bem com imprevistos e não se preocupava com a opinião das pessoas Comparouse com a amiga descrevendo que era rígida na maior parte dos contextos de sua vida principalmente no que diz respeito às relações interpessoais ou então preocupavase com o que as pessoas diriampensariam a respeito de suas atitudes uma vez que em alguns momentos consideravase negligente em relação aos cuidados com sua mãe REFERÊNCIAS Ayllon T Azrin N H 1964 Reinforcement and instructions with mental patients Journal of the Experimental Analysis of Behavior 7 4 327331 Baum W M 2006 Compreender o Behaviorismo Comportamento cultura e evolução M T A Silva M A Matos G Y Tomanari trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schimidt D G de Souza F C Capovila J C C de Rose M de J D Reis A A da Costa L M de C M Machado A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Catania A C 2003 Verbal governance verbal shaping and attention to verbal stimuli In K A Lattal P N Chase 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psicologia e análise do comportamento VillasBoas A 2012b Psicoterapia Analítica Funcional FAP lidando com o cliente em sessão Recuperado de httpwwwcomportesecom201210psicoterapiaanaliticafuncionalfaplidandocom oclienteemsessao Portal Comportese psicologia e análise do comportamento 503 16 Transferência de função aversiva em classes de equivalência uma visão analíticocomportamental dos transtornos de ansiedade Tiago Porto França André Lepesqueur Cardoso Ana Karina C R deFarias O presente capítulo tem como objetivo discutir a importância de estudos sobre transferência de propriedades aversivas condicionadas entre estímulos de diferentes classes de equivalência Primeiramente expõemse o conceito de controle aversivo e suas implicações no cotidiano Em seguida são apresentados os conceitos de classes funcionais formação de classes de equivalência e transformaçãotransferência de função relacionando pesquisas experimentais sobre funções emergentes segundo o paradigma de equivalência Também são apresentadas pesquisas específicas sobre transferência de propriedades eliciadoras pelas classes de equivalência Por fim são discutidas algumas implicações práticas do fenômeno de transferência de função aversiva bem como considerações sobre tais implicações para a Análise Comportamental Clínica Estudar os princípios envolvidos em controle aversivo é fundamental para que possamos compreender suas implicações em nossas vidas como eventos que geram estresse em nosso organismo seja em um ambiente de trabalho ou em relações pessoais por exemplo Fazse necessário entender melhor como situações aversivas operam para o desenvolvimento de ferramentas teóricas que por sua vez teriam a finalidade de diminuir o impacto dessas situações 504 aversivas na sociedade Skinner 19532003 ressalta que a análise de respostas emocionais p ex aversivas envolve interrelações de condicionamento respondente e operante Ao aprofundar a análise de como respostas emocionais se instalam os conceitos clássicos de condicionamento e generalização respondente e operante explicam apenas parte de como determinadas situações no nosso cotidiano adquirem função aversiva Casos mais complexos nos quais há uma aprendizagem indireta exigem uma compreensão de outros fenômenos como a transferência de função entre estímulos de uma classe de equivalência Nestes pesquisas básicas possibilitam uma apuração precisa de fenômenos aparentemente sutis auxiliando no entendimento da função aversiva Como dito anteriormente o objetivo do presente capítulo é apresentar pesquisas recentes referentes ao processo básico de transferência de função aversiva em classes de equivalência assim como relacionar os achados de tais pesquisas aos fenômenos clínicos da ansiedade1 Para tal foram realizados um levantamento e uma análise crítica da literatura especializada com base nos princípios da Análise Experimental do Comportamento Também se tem como objetivo fomentar a área clínica no tocante a fornecer ferramentas teóricas aos terapeutas para que seja possível auxiliar seus clientes a lidarem de formas mais adaptativas com seus problemas principalmente em casos em que respondentes desempenham papel vital como em transtornos de ansiedade CONTROLE AVERSIVO ALGUMAS CONSIDERAÇÕES Falar sobre comportamento implica necessariamente falar da relação entre organismo e ambiente e todos os termos dessa relação antecedentes respostas e consequências Embora muito seja dito quanto à importância da utilização de reforçadores positivos em nosso dia a dia talvez grande parte dos nossos comportamentos sejam controlados por estimulação aversiva e pouco por reforço positivo Podemos citar como exemplos desde comportamentos como tapar os ouvidos ao ouvir uma buzina até comportamentos como escolher determinado curso de graduação apenas por acreditar que este seria mais fácil do que passar no vestibular para Medicina Segundo Skinner 19742006 os estímulos aversivos eliciam no organismo uma série de reações fisiológicas que podem ser sentidas ou introspectivamente observadas Skinner 19742006 p 55 e que chamamos de medo ansiedade tristeza raiva entre tantas outras emoções socialmente consideradas ruins 505 Skinner 19532003 diz ainda que para que um determinado estímulo seja considerado aversivo é fundamental que sua remoção tenha características reforçadoras para o organismo Em outras palavras a resposta e em alguns casos toda a classe de respostas à que esta pertence que eliminou mesmo que momentaneamente o contato do organismo com esse estímulo terá uma maior probabilidade de ser emitida novamente no futuro caso um estímulo semelhante seja apresentado Para Pierce e Cheney 2004 comportamentos que produziram a retirada ou evitaram estímulos aversivos primários incondicionados têm valor de sobrevivência para a nossa espécie pois aqueles indivíduos que emitiram tais comportamentos sobreviveram e por consequência transmitiram seus genes para as gerações seguintes Estímulos aversivos condicionados são estímulos anteriormente neutros que foram associados em algum momento da história de vida do sujeito portanto no nível ontogenético a estímulos aversivos incondicionados ou já condicionados Assim diversos estímulos antes neutros agradáveis ou reforçadores passam a eliciar os mesmos respondentes relacionados a situações desagradáveis como taquicardia sudorese descargas de adrenalina além de evocar respostas de fuga eou esquiva no organismo A literatura aponta três tipos de contingências que envolvem controle aversivo punição positiva punição negativa e reforçamento negativo Quando falamos que um determinado comportamento foi punido estamos dizendo que houve uma diminuição na frequência ou na probabilidade de ocorrência futura desse comportamento Chamamos de punição positiva as contingências que produzem uma redução na frequência de um comportamento pela adiçãoapresentação de um estímulo aversivo Aqui o comportamento produz o estímulo aversivo Na punição negativa a redução na frequência da resposta se dá pela remoçãosubtração de algum estímulo reforçador e não mais pela apresentação de um estímulo aversivo Catania 1999 Mazzo 2007 Moreira Medeiros 2007 Perone 2003 Skinner 195320032 A presença de estímulos aversivos não só diminui a frequência de algumas respostas mas também aumenta a frequência de outras respostas que os evitam ou eliminam Chamamos de reforçamento negativo processos nos quais uma resposta é reforçada aumenta de frequência após evitar adiar ou terminar um determinado estímulo aversivo Catania 1999 Skinner 19532003 ressalta a importância de observarmos a característica de multideterminação do comportamento pois uma situação aversiva pode ao 506 mesmo tempo apresentar estímulos punidores positivos e negativos e também estímulos reforçadores negativos Por exemplo para um homem que foi parado em uma blitz de trânsito diversas consequências podem acontecer como a perda da carteira de habilitação punição negativa levar uma bronca da esposa por ter dirigido embriagado punição positiva e ainda começar a entregar as chaves do carro para a esposa quando tiver bebido a fim de evitar que a situação de perder a carteira e receber uma multa se repita reforçamento negativo No reforçamento negativo podemos observar dois tipos de comportamento fuga e esquiva Comportamentos de fuga são aqueles que interrompem um estímulo aversivo que já está presente no ambiente Catania 1999 Como observam Pierce e Cheney 2004 a capacidade de responder a estímulos aversivos foi selecionada filogeneticamente já que em ambiente natural muitas vezes os organismos só têm uma chance de salvar suas vidas na presença de determinado estímulo aversivo Após um evento aversivo e uma consequente resposta de fuga por parte do organismo respostas que evitem o contato com aquele estímulo aversivo no futuro passarão a ser emitidas Skinner 19532003 salienta que respostas de esquiva também têm importância fundamental para a sobrevivência da espécie Se emitíssemos apenas comportamentos de fuga é provável que não sobrevivêssemos a muitas situações potencialmente letais Pierce e Cheney 2004 pontuam que há dois tipos de esquiva Na esquiva discriminada há um sinal de alerta que precede a apresentação do estímulo aversivo como no caso de um animal que sente o cheiro do predador ou um barulho de passos se aproximando Já na esquiva não discriminada conhecida também como esquiva de Sidman não há alerta algum sobre a aproximação do estímulo aversivo Bons exemplos desse tipo de esquiva são as respostas compulsivas de um indivíduo diagnosticado com transtorno obsessivo compulsivo TOC Como dito anteriormente estímulos aversivos estão sujeitos ao processo de condicionamento respondente Estímulos ou situações que até então tinham função de estímulos neutros podem ser emparelhados a estímulos aversivos primários Em função desse emparelhamento esses estímulos neutros tornamse estímulos aversivos condicionados eliciando respostas respondentes próximas às que antes eram eliciadas pelo estímulo aversivo primário Pelo processo de condicionamento de ordem superior outros estímulos também neutros passam a adquirir função aversiva ao entrar em contato sistemático com esses estímulos aversivos condicionados Pierce Cheney 2004 Isso gera um efeito cascata 507 que pode culminar em uma série de problemas comportamentais como os transtornos de ansiedade Zamignani Banaco 2005 Dessa forma tornase de fundamental importância compreender como estímulos aversivos condicionados ou incondicionados afetam nossos comportamentos no contato com amigos e familiares nos centros educacionais nas empresas nas instituições religiosas etc Isso fica ainda mais evidente quando levamos em consideração o fato de que os estudos sobre controle aversivo são escassos se comparados aos estudos envolvendo reforçamento positivo Cameschi AbreuRodrigues 2005 Todorov 2001 O mesmo pode ser dito sobre estudos envolvendo transferência de função aversiva entre classes de equivalência Como analisam Valverde Luciano e BarnesHolmes 2009 embora haja um crescente interesse em estudos sobre transferência de funções ainda são raros os estudos envolvendo transferência de função aversiva respondente bem como evocação de respostas de esquiva Pensemos em um exemplo prático de transferência de função Imagine o relato de uma pessoa que se sente ansiosa dentro de um carro após ter vivenciado um acidente automobilístico durante uma viagem ie condicionamento respondente Ela evita entrar em carros preferindo sempre andar de ônibus ou a pé ie resposta de esquiva Relata que passou a ter respostas de ansiedade similares na presença de aeroportos malasbagagens e algumas músicas específicas evitandoas da mesma forma Ouvindo esse relato alguns psicólogos e psiquiatras julgariam um possível transtorno de ansiedade generalizada TAG Como tantos estímulos sem relação aparente com o acidente de carro poderiam passar a eliciar o mesmo respondente Os fenômenos envolvidos na formação de classes de estímulos podem ajudar nessa explicação CLASSES FUNCIONAIS TRANSFERÊNCIA DE FUNÇÃO E CLASSES DE EQUIVALÊNCIA O organismo pode responder similarmente a diferentes estímulos passando estes a serem considerados como pertencentes à mesma classe As classes de estímulos podem ser estabelecidas por similaridade física ou por treino de relações arbitrárias entre estímulos de Rose 1993 Ao manipular as contingências de reforço é possível estabelecer relações entre dois ou mais estímulos arbitrários por meio de uma mesma resposta ou de um responder 508 relacional Assim é provável que os estímulos se tornem funcionalmente equivalentes de Rose 1993 Goldiamond 1962 Lazar 1977 Proposta por Sidman e Tailby 1982 a equivalência de estímulos pode ser verificada se após treinar duas ou mais respostas relacionais entre estímulos p ex escolher estímulo B na presença de estímulo A escolher estímulo C na presença de B testamse relações emergentes3 reflexivas p ex AA e BB simétricas p ex BA e CB e transitivas p ex AC e CA A simetria de uma relação transitiva emergente p ex se transitiva AC então simétrico transitiva CA é denominada simetria da transitividade ou também chamada teste de equivalência Catania 1999 de Rose 1993 Sidman 1994 A Figura 161 ilustra relações treinadas e relações emergentes entre estímulos Figura 161 Ilustração de possibilidade de treino e testes em matchingtosample As setas contínuas representam as relações treinadas diretamente As setas curvas representam as relações de reflexividade As setas pontilhadas representam as relações de simetria As setas tracejadas representam as relações de transitividade e equivalência O fenômeno de relações emergentes foi inicialmente demonstrado por Sidman 1971 que 11 anos mais tarde formulou o conceito de relações de equivalência para compreender os fenômenos envolvidos na aprendizagem da linguagem pela aquisição de repertório simbólico Em laboratório matchingtosample MTS ou escolha de acordo com o modelo é um procedimento clássico de treino com discriminação condicional para estabelecer similaridade funcional entre estímulos Nesse procedimento um estímulomodelo é apresentado Após um determinado tempo ie matching com atraso outros estímulos são apresentados chamados estímulos de 509 comparação O participante deve selecionar aquele estímulo de comparação correspondente ao estímulomodelo apresentado anteriormente Após a escolha do estímulo de comparação é apresentado um estímulo reforçador à escolha função prevista pelo experimentador como por exemplo sons de aplausos ou fichas que poderiam ser trocadas em alguma loja Segundo Debert Matos e Andery 2006 em linhas gerais para se obter uma relação condicional devese reforçar determinada resposta na presença de um estímulo específico apenas se um outro estímulo estiver presente p 38 Inicialmente Sidman e Tailby 1982 discutem que a discriminação condicional seria um elemento necessário para a formação e constatação das classes de equivalência Mais tarde Sidman 2000 reformula tal premissa passando a afirmar que as classes de equivalência são apenas produtos das contingências nada mais Assim sendo seria possível observar a equivalência também após treinos de discriminação simples Nesse sentido foi observado no experimento de Medeiros Cardoso e Oliveira 2010 por exemplo que tanto o treino com discriminação condicional treino em MTS quanto o com discriminação simples treino de nome comum entre os estímulos membros da mesma classe ou treino de sequências intraverbais com os nomes dos estímulos membros da mesma classe após constatação em testes em MTS levaram à formação de classes de equivalências Os conceitos de classes funcionais e de transferência de função estão ligados em sua semântica Segundo de Rose 1993 para que uma classe de estímulos seja considerada uma classe funcional devese por definição demonstrar transferência de função O fenômeno da transferência ou transformação de função referese às aquisições indiretas ou modificações de certa função comportamental de um estímulo em uma classe de equivalência ou outra rede relacional ie quadros relacionais após a nova função ou propriedade ser diretamente treinada a um único estímulo de uma classe funcional ou a um subconjunto de rede relacional Hayes BarnesHolmes Roche 2001 Valverde et al 2009 Em outras palavras se um membro de uma classe adquirir funções então os membros restantes poderão demonstrálas sem a necessidade de treino Lazar 1977 Nas classes de equivalência assim como em todas as classes funcionais as funções adquiridas por um membro são transferidas aos demais estímulos equivalentes BarnesHolmes BarnesHolmes Smeets Luciano 2004 de Rose McIlvane Dube Stoddard 1988 Grey Barnes 1996 Hayes Kohlenberg Hayes 1991 Lyddy BarnesHolmes Hampson 2001 510 Em suma a partir do paradigma de equivalência de estímulos é possível investigar as relações emergentes entre estímulos de uma mesma classe assim como o fenômeno da transferência de função entre tais estímulos quando um estímulo membro de uma classe assume uma função p ex discriminativa ou reforçadora os demais estímulos dessa classe passam a exercer sem treino direto essa função Os estudos sobre transferência de função especificamente nas classes de equivalência se fazem de grande importância pois essas classes se diferenciam das demais formas de classes funcionais por sua estabilidade e durabilidade A literatura aponta que após as transferências de função serem demonstradas e estabilizadas apenas as classes de estímulos equivalentes conseguem manterse sem necessário treino ie de manutenção durante um intervalo de um a dois meses talvez mais Wirth Chase 2002 Uma forma muito cotidiana de se formar equivalência é quando dois ou mais estímulos são apresentados simultaneamente contiguidade temporal eou quando apresentados próximos contiguidade espacial Smeets BarnesHolmes Striefel 2006 Smyth BarnesHolmes Forsyth 2006 Em um exemplo prático é possível ilustrar uma classe de equivalência formada após a exposição com contiguidade espacial e temporal entre os estímulos Uma pessoa sempre viaja ouvindo rock ie classe de estímulos de nome comum e frequentemente ouve rock em suas viagens de avião A Figura 162 ilustra uma possível classe de equivalência sendo formada a partir de algumas relações 511 Figura 162 Ilustração de uma classe de equivalência a partir da relação estabelecida entre as viagens de carro com música rock da música rock com as viagens de avião e das relações emergentes como entre as viagens de carro com as viagens de avião Na Figura 162 poderia ser observada uma relação entre os três eventos viajar de avião ouvir rock e viajar de carro Caso alguns desses estímulos assumam qualquer propriedade operante eou respondente seria esperada uma transferência da mesma função entre eles Os estudos sobre transferência de função investigaram empiricamente as variáveis envolvidas Em geral nos estudos sobre transferência de função em classes de equivalência inicialmente são treinadas e testadas classes de equivalência pelo procedimento de MTS Em seguida treinase ou condicionase um membro dessa classe em uma função p ex discriminativa consequente eou eliciadora Por fim testase se houve ou não a emergência ie transferência medindose a mesma propriedade ie função dos outros membros dessa classe não treinados diretamente Assim um membro obtém diretamente determinadas funções enquanto os outros membros da sua classe tornamse intercambiáveis no controle de uma mesma resposta em outras ocasiões Albuquerque Melo 2005 Bortoloti de Rose Galvão 2005 Pelos paradigmas de equivalência dirseia que o fenômeno de transferência se estende à característica relação de substitutibilidade entre os estímulos equivalentes Sidman 2000 Uma das formas estudadas em termos de transferência de função diz respeito aos estímulos aversivos e suas propriedades Embora seja um campo relativamente pouco explorado apresenta grandes implicações para fenômenos clínicos como transtornos de ansiedade PESQUISAS SOBRE CONTROLE AVERSIVO E TRANSFERÊNCIA DE FUNÇÃO Alguns tipos de consequências comuns ao uso de controle aversivo como observado por Pierce e Cheney 2004 são respostas de agressão respondentes e operantes Embora ambos os tipos de agressão sejam comuns em nossas vidas a agressividade operante é relativamente mais clara e fácil de se identificar Pessoas que sofrem agressões normalmente respondem de forma agressiva p ex vinganças e retaliações A agressividade respondente é demonstrada em um estudo clássico da área de controle aversivo realizado por Ulrich e Azrin 1962 que observaram que ratos passavam a se atacar de forma bastante agressiva ao 512 receberem choques Os ratos mesmo estando confinados juntos em espaços pequenos só se atacavam quando o choque era liberado4 Um dos efeitos mais importantes do uso de controle aversivo é o desamparo aprendido Pierce e Cheney 2004 afirmam que esse fenômeno se dá quando um organismo é exposto a uma estimulação aversiva muito severa e da qual ele não tem possibilidade de escapar Diversos casos de depressão podem ser explicados pelo fenômeno de desamparo aprendido Em um estudo clássico na área de desamparo aprendido Seligman e Maier 1967 utilizaram uma shuttle box um aparelho em forma de caixa dividido em dois compartimentos com o piso eletrificado e passaram a liberar choques dos quais cães não podiam escapar Quando receberam os primeiros choques os cães emitiram respostas de fuga como saltos para o outro lado da shuttle box mas isso não cancelava os choques Após algum tempo os cães simplesmente pararam de responder ao receber os choques Da mesma forma pessoas expostas a contextos muito aversivos em que não conseguem obter reforçadores e principalmente há muita estimulação aversiva da qual não têm possibilidade de fuga ou esquiva podem desenvolver um quadro depressivo Pelo procedimento de treino em MTS já foram observadas transferências de função reforçadora ou aversiva de Rose et al 1988 de função reforçadora ou punitiva Hayes et al 1991 e de função discriminativa para emissão de tatos como avaliação qualitativa de um grupo de estímulos Grey Barnes 1996 ou mesmo quanto à avaliação de significados dos estímulos BarnesHolmes et al 2004 Bortoloti de Rose 2007 2008 Apesar desses grandes avanços ainda são raras as pesquisas de transferência de função aversiva respondente nas classes de equivalência Tendo em vista a grande relevância desses processos psicológicos básicos para a ansiedade bem como para respostas de esquiva Dougher Augustson Markham Greenway e Wulfert 1994 propuseram investigar a transferência da propriedade de eliciação aversiva de eletrochoques nessas classes utilizando o procedimento de MTS Dougher e colaboradores 1994 realizaram o primeiro experimento do seu Estudo 1 para averiguar a transferência de eliciação respondente entre elementos de classes de estímulos Oito participantes adultos foram treinados para formar duas classes de equivalência com quatro membros cada A1B1C1D1 e A2B2C2D2 Os estímulos incondicionados US utilizados no experimento foram eletrochoques e serviram como estimulação aversiva Cada participante definiu o nível dos choques que levaria durante o experimento Os choques deveriam ser caracterizados pelos participantes como sendo moderados ou seja 513 deveriam ter uma intensidade suficiente para provocar um desconforto mas não fortes demais para provocar dor no participante Feito isso aplicaram eletrochoques no antebraço de cada participante após a apresentação do estímulo B1 ie condicionamento respondente a partir do emparelhamento entre choque e B1 mas não após a apresentação de B2 Para avaliar o condicionamento de respostas emocionais foram medidos as respostas de escolha e o nível de condutância da pele SCRs e SCL após apresentarem B1 e B2 No teste de transferência de função mediram a mesma resposta após a apresentação dos demais membros das duas classes treinadas estímulos que não foram diretamente condicionados Por fim refizeram os testes de equivalência nas classes Como resultado a transferência da função eliciadora de respostas emocionais ie aversiva foi demonstrada em seis dos oito participantes Esta foi a primeira evidência empírica de transferência de função aversiva utilizando procedimentos geralmente empregados em outras linhas de pesquisa Valverde e colaboradores 2009 criticaram os estudos de Dougher e colaboradores 1994 quanto ao controle e a parâmetros utilizados no experimento e fizeram uma replicação sistemática de tal estudo com poucas modificações no procedimento de treino e condicionamento No Experimento 1 foram investigados 17 participantes adultos e diferentes parâmetros temporais no condicionamento aversivo empregado Contudo apesar de 12 participantes terem completado o experimento apenas três atingiram o critério em demonstrar transferência No Experimento 2 de forma a permitir a manutenção das contingências estabelecidas durante a aquisição do condicionamento diferencial assim como facilitar os efeitos da transferência o condicionamento foi estabelecido diretamente com dois elementos de cada classe antes de cada teste de transferência Uma fase de condicionamento foi adicionada na qual se revertia a função dos estímulos se antes B1 tinha função de CS estímulo condicionado seguido de choque e B2 de CS não seguido de choque então B2 passou a ser condicionado como CS e B1 como CS Essas modificações produziram transferência de eliciação aversiva nas classes de equivalência Isto é 80 dos 30 participantes apresentaram condicionamento e também transferência de função antes da reversão assim como 60 dos participantes que apresentaram efeito de condicionamento diferencial pósreversão também apresentaram a transferência de função esperada Os autores concluíram que a utilização de dois elementos de cada classe em vez de apenas um para o estabelecimento do condicionamento aparentemente facilitou o efeito da transferência Esses 514 resultados apontam uma possibilidade de entendimento de como se desenvolvem transtornos de ansiedade abordados a seguir TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Um dos problemas mais comuns que levam pessoas a buscar terapia psicológica são situações que envolvem sentimentos de ansiedade A ansiedade é provavelmente um dos sintomas mais comuns apresentados por clientes e está relacionada a uma série de transtornos mentais nas primeiras edições do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM editado pela American Psychiatric Association APA 20132014 atualmente em sua quinta edição Em diversas situações nos deparamos com aquela sensação de frio na barriga seja em momentos de receio ou em situações aversivas ou mesmo quando estamos aguardando uma notícia que pode ser boa ou ruim Para Savoia 2000 a ansiedade é um tipo de experiência universal característica da espécie humana Segundo Zamignani e Banaco 2005 quando falamos de ansiedade estamos nos referindo a eventos bastante diversos Eventos ansiogênicos que geram respostas de ansiedade não estão relacionados necessariamente a algo ruim Bravin e deFarias 2010 observam que respostas de ansiedade podem proteger o organismo de situações perigosas apresentando assim um valor de manutenção da espécie situação de luta ou fuga Organismos não preparados para apresentar respostas de ansiedade ante situações possivelmente perigosas têm uma chance menor de sobrevivência No entanto há alguns tipos de ansiedade que podem trazer prejuízos à vida das pessoas sendo classificadas como transtornos Por esse motivo é fundamental buscarmos uma definição clara para esse conceito Quando se usa o termo ansiedade e outros relacionados podese fazer referência a eventos internos respostas fisiológicas experimentados por um indivíduo assim como a processos comportamentais que podem produzir tais eventos internos Sentir ansiedade ou apresentar comportamentos ansiosos é algo extremamente corriqueiro e por se tratar de uma interação de respondentes e operantes pode apresentar diversas topografias formas diferentes sem necessariamente afetar a qualidade de vida de quem os experiencia É importante frisar que muitas das definições a seguir fazem referência ao modelo de diagnóstico médico Quando falamos em transtornos de ansiedade do 515 ponto de vista da Análise Comportamental Clínica é importante mas não suficiente entender eou classificar as respostas fisiológicas que fazem referência principalmente ao nível filogenético Fugioka e deFarias 2010 ressaltam que devido à complexidade dos transtornos de ansiedade precisamos buscar por meio de análises molares um entendimento global desses transtornos não apenas filogenético mas também ontogenético e cultural Conforme Amaral 2001 no diagnóstico médico há a tendência de se sustentar uma ideia dualista segundo a qual há um corpo e uma mente que devem ser tratados separadamente e a ênfase é na parte fisiológica Já no diagnóstico comportamental o objetivo é encontrar funcionalidade para os comportamentos do indivíduo por meio de sua interação com o meio Para Kerbauy 2001 outro ponto importante a ser destacado é que a terapia comportamental não ignora os avanços da farmacoterapia A própria linguagem científica do Behaviorismo auxilia no diálogo entre essas linhas Essa combinação pode ser de grande importância em transtornos de ansiedade mais graves nos quais em determinados casos o uso de medicação pode ser recomendado Banaco 2001 salienta que embora muitos analistas do comportamento sintamse incomodados com os termos patologia patológico ou transtornos pois diante de análises funcionais eles não fariam tanto sentido é importante entender que quando os utilizamos estamos nos referindo funcionalmente a classes de comportamentos que geram sofrimento para os indivíduos Definir ansiedade é muitas vezes um desafio por sua característica complexa Savoia 2000 pontua que um dos pontos críticos em relação ao número de definições do conceito de ansiedade vem do fato de que também são inúmeras as abordagens psicológicas e cada uma usa um idioma praticamente distinto Hersen e Bellack 1985 afirmam que para que se possam definir de forma efetiva os rumos de uma terapia comportamental é fundamental que seja feita uma avaliação apropriada de tais transtornos de ansiedade Para isso deve ser realizada uma investigação da história de vida e do contexto atual do cliente observar fatores orgânicos envolvidos e até mesmo levantar a possibilidade de uma intervenção medicamentosa É necessário portanto que a investigação desse fenômeno seja realizada com todo o rigor metodológico e conceitual com o objetivo de evitar quaisquer reducionismos explicativos mas sem perder de vista ao mesmo tempo a dimensão fundamental da prática clínica e do sofrimento concreto daqueles que o experimentam Lima Teixeira de Andréa Magalhães 2004 Nessa avaliação afirmam First Frances e Pincus 2000 é 516 muito importante determinar o que o indivíduo teme as situações evitadas e se a ansiedade ocorre em resposta a um estressor ou seja avaliar sua função e não apenas sua topografia Costello 1970 propõe uma definição e afirma que diferentemente de outros transtornos como enurese alcoolismo e hipertensão nos quais um único sintoma define o próprio quadro clínico o conceito de ansiedade normalmente abarca uma enorme quantidade de sintomas que muitas vezes não são unânimes a todos os teóricos da área De acordo com Campbell 19701986 alguns teóricos definem ansiedade como sendo um aumento na taxa de batimentos cardíacos outros a definem como sendo simplesmente um autorrelato de um sentimento de preocupação ou ansioso ou basicamente um sentimento desagradável Entretanto uma pessoa pode apresentar um disparo nos batimentos cardíacos por uma infinidade de motivos que podem não ter relação alguma com ansiedade de fato Da mesma forma o relato de uma pessoa sobre seus sentimentos ansiosos pode ser totalmente diferente dos relatos de tais sentimentos por parte de outras pessoas Campbell 19701986 afirma ainda que a ansiedade envolve manifestações somáticas fisiológicas e psicológicas Como apontado anteriormente a ansiedade pode se tornar um verdadeiro problema para muitas pessoas caracterizando um transtorno clínico Comportamentos que envolvem esquiva afirmam First e colaboradores 2000 são comportamentos muito adaptativos pois a possibilidade de antecipar situações potencialmente perigosas tem valor de sobrevivência para o indivíduo e sua espécie Esse tipo de comportamento quando relacionado a eventos reais é bastante funcional Entretanto quando gerado por temores irrealistas pode gerar problemas para o indivíduo Zamignani e Banaco 2005 observam que isso pode acontecer quando respostas de ansiedade 1 levam a um comprometimento de atividades profissionais sociais pessoais e acadêmicas 2 quando esses sentimentoscomportamentos passam a caracterizar um grau de sofrimento significativo e 3 quando o indivíduo passa a comportarse predominantemente em função da eliminação eou remoção desses sentimentos A esse quadro damos o nome de transtornos de ansiedade Os transtornos de ansiedade podem ser divididos de acordo com o modelo médico preconizado pela APA 20132014 em sete categorias fobias específicas fobia social pânico agorafobia estresse agudo e póstraumático ansiedade generalizada e aguda e transtorno obsessivocompulsivo TOC Segundo Zamignani e Banaco 2005 esses transtornos se diferenciam no que se 517 refere ao estímulo que os elicia ou à resposta emitida pelo organismo por reforçamento negativo fuga e esquiva em busca de cessar o estímulo aversivo Entre as formas de transtornos de ansiedade as fobias são provavelmente um dos tipos de alterações comportamentais mais chamativos em clínicas de psicologia e psiquiatria Podem ser divididas em fobias específicas fobias sociais e agorafobia Uma característica interessante das fobias simples é que a própria pessoa que a experiencia reconhece que tal medo específico e excessivo é irracional e muitas vezes até absurdo Costello 1970 No caso de transtornos de ansiedade o fenômeno de generalização de estímulos não consegue abarcar todos os casos Como observam Moreira e Medeiros 2007 no caso clássico do Pequeno Albert Watson ensinou por condicionamento respondente o bebê a sentir medo de um pequeno rato albino emparelhado a um som alto e estridente As respostas de medo condicionadas ao rato porém foram generalizadas para outros objetos que compartilhavam propriedades físicas com o rato como pequenos objetos brancos bichos de pelúcia e até mesmo a barba branca de um homem Segundo Hübner 2001 Sidman critica o termo generalização e diz que este não pode ser utilizado na análise de grande parte das situações cotidianas O problema é que nem todos os casos que envolvem transtornos de ansiedade são tão simples como prediz o paradigma da generalização E aqui entra o princípio da equivalência de estímulos Muitas vezes o medo gerado por uma situação de estresse como um acidente de carro pode ser transferido para diversos objetos situações eou ambientes sem ligação direta com o evento estressor No caso de um acidente de carro em uma viagem por exemplo a pessoa pode passar a apresentar respostas de ansiedade e medo diante do carro em que sofreu o acidente de todos os carros da mesma cor eou da mesma marca do carro em que estava no momento do acidente da rua onde aconteceu o acidente e de objetos que estavam presentes naquele momento como a roupa que estava usando Tudo isso carro cor do carro marca do carro local do acidente e a roupa que estava usando passa a fazer parte de uma classe funcional de estímulos que vão eliciar respostas de ansiedade e evocar respostas de fuga e esquiva De repente ao caminhar pela mesma rua tempos depois se o celular da pessoa tocar tanto o objeto quanto a música do toque podem adquirir a mesma função aversiva dos demais estímulos outrora relacionados ao acidente fazendo assim parte da mesma classe funcional Tomemos como base o exemplo do acidente de carro citado Digamos que 518 temos uma classe de estímulos formada por carros vermelhos contendo os estímulos A1 A2 A3 e A4 O carro do sujeito acidentado é o estímulo A1 que adquiriu por condicionamento respondente função aversiva Segundo o fenômeno de transferência de função aversiva os demais estímulos contidos nessa classe de estímulos podem adquirir a mesma função aversiva previamente emparelhada ao estímulo A1 Dessa forma o sujeito pode passar a apresentar respostas de ansiedade diante de outros carros vermelhos A3 de carros que aparecem em desenhos animados A2 ou mesmo de qualquer desenho ou gravura de carros A4 O mesmo podemos dizer de uma classe funcional que envolva uma viagem de carro É possível que a função aversiva adquirida pelo carro envolvido no acidente A1 seja transferida para a música A2 que estava tocando no momento do acidente para malas de viagem A3 e até mesmo para a rua A4 onde houve o acidente Um ponto crítico a ser observado é o fato de que cada um dos estímulos contidos na classe funcional descrita também faz parte de outras classes distintas A2 faz parte de classes funcionais que envolvem músicas A3 faz parte de classes que envolvem mochilas sacolas e outros objetos que servem para guardararmazenar objetos A4 faz parte de toda uma classe de estímulos que envolvem ruas com nomes parecidos ruas com propriedades físicas semelhantes ou mesmo cidades inteiras Um possível problema envolvendo a transferência aversiva entre classes de equivalência é que em teoria esta pode gerar um efeito cascata levando o indivíduo a um contexto em que boa parte dos estímulos em seu ambiente adquire função ansiogênica trazendo grande sofrimento para ele e todos à sua volta Exatamente por essa característica da multideterminação os casos clínicos que envolvem transtornos de ansiedade apresentam verdadeiros desafios aos psicólogos Identificar por meio de análises funcionais moleculares e molares as variáveis envolvidas em tais transtornos tornase uma tarefa consideravelmente difícil Um ponto importante é o fato de que os transtornos de ansiedade são extremamente comuns apresentando por exemplo em Brasília prevalência de cerca de 121 da população com idade acima de 14 anos AlmeidaFilho et al 1997 Entender os transtornos de ansiedade é fundamental para o desenvolvimento de tecnologias psiquiátricas e psicológicas que favoreçam o bemestar das pessoas que sofrem dessas morbidades 519 CONSIDERAÇÕES FINAIS Skinner 19532003 levanta a questão de que embora o uso do controle aversivo seja uma das práticas mais comuns em nosso dia a dia os efeitos emocionais gerados por esse tipo de estratégia devem ser considerados pelos prejuízos que podem causar aos indivíduos e por consequência à sociedade em geral Assim como no caso dos cães do experimento de Seligman e Maier 1967 que aprenderam que responder não adiantava pois não impedia os choques o mesmo fenômeno pode ser observado em diversos casos de depressão com humanos Indivíduos que são submetidos a situações extremamente aversivas muitas vezes privados de reforçadores e com pobre repertório comportamental tendem a desenvolver o padrão de desamparo aprendido Da mesma forma como observam Valverde e colaboradores 2009 é possível explicar como se desenvolvem diversos transtornos de ansiedade aparentemente sem um fator causal Esse fenômeno se daria de forma indireta sem processos de generalização ou condicionamentos respondentes por meio da transferência de função aversiva entre classes de equivalência Marçal 2007 chama a atenção para o fato de que embora normalmente nos casos de transtornos de ansiedade aspectos recentes possam estar interagindo para a aquisiçãomanutenção das respostas de ansiedade é fundamental atentar à história de vida dos indivíduos buscando uma análise molar desses padrões comportamentais A análise molar possibilita uma contextualização mais precisa de um comportamento Marçal 2010 A relação entre análises moleculares e análises molares é um ponto crítico que diferencia a Análise Comportamental Clínica das demais abordagens em psicologia Realizando uma análise molar é possível identificar por exemplo como determinados membros de classes de equivalência adquiriram função aversiva Podese investigar a história de emparelhamento de estímulos aprendizagem por modelos e regras etc Além disso avaliase quais variáveis são responsáveis atualmente pela manutenção do comportamento e em que contextos as respostas são mais prováveis Com esses dados em mãos 1 psicólogos clínicos podem traçar estratégias mais acuradas para auxiliar seus clientes a superar tais transtornos de ansiedade e 2 psicólogos pesquisadores podem buscar por meio de pesquisa básica eou aplicada levantar dados mais consistentes sobre tais fenômenos Esses exemplos bem como os efeitos colaterais gerados por controle aversivo servem como alerta ao uso desse tipo de estratégia para controle 520 comportamental Como Skinner 19532003 observa o uso de controle aversivo é uma prática muito comum e por isso mesmo devemos tomar cuidado com o seu uso de forma desmedida Azrin e Holz 1966 apud Pierce Cheney 2004 levantam o importante fato de que é perfeitamente possível não usarmos punição em nosso dia a dia entretanto as contingências aversivas impostas pelo ambiente natural são praticamente impossíveis de se eliminar O fato de estarmos em contato com o ambiente já nos coloca em contato direto com diversos estímulos aversivos Como observa Sidman 19892009 o próprio ambiente é em si hostil apresentando estímulos aversivos como frio calor chuva fogo terremotos e tempestades Eliminar as contingências aversivas impostas pelo ambiente seria o mesmo que eliminar o contato com o ambiente em si A questão não é eliminar a estimulação aversiva do nosso cotidiano mas sim seu uso de forma desmedida O uso de punição por exemplo é de vital importância para a manutenção das sociedades humanas abrir mão do seu uso seria o mesmo que abrir as portas da sociedade ao caos A coerção social faz parte indissociável de nossas vidas Sidman 19892009 Porém o uso de estimulação aversiva de forma desmedida pode levar os indivíduos de uma sociedade ao colapso levando a própria sociedade a uma situação de instabilidade Entender os mecanismos que estão envolvidos na transferência de função entre classes de equivalência bem como no controle aversivo é fundamental à Ciência do Comportamento para que novas metodologias de ensino e de controle possam ser desenvolvidas em busca de uma sociedade menos opressora e mais funcional NOTAS 1 O capítulo de Gouvêa e Natalino neste livro discute o conceito de ansiedade e os transtornos de ansiedade social e da personalidade esquiva ou evitativa Por sua vez Prudêncio e Cardoso também neste livro abordam a transferência de função aversiva entre estímulos apresentando um caso de esquiva social 2 Procedimentos que envolvem punição geralmente apresentam efeitos sobre a frequênciaprobabilidade da resposta punida incluindo sua completa supressão assim como subprodutos ou efeitos colaterais inesperados tais como respostas emocionais Ambos os efeitos podem ser imediatos e duradouros Em alguns casos os efeitos sobre a probabilidade futura da resposta punida podem ser irreversíveis Vale ressaltar que nem sempre é desejável que a frequência ou a probabilidade da resposta se reduza a níveis muito baixos em diferentes contextos ou por longo prazo Skinner 19532003 Todorov 2001 3 Relações emergentes são aquelas que se tornam presentes no repertório comportamental do organismo sem treino direto 521 4 Para os autores a agressão induzida pela dor consistiria nessa espécie em um comportamento respondente incondicionado No entanto outros estudos apontam que a dor pode facilitar a agressividade mas não é suficiente para explicar suas causas Bandura 1973 REFERÊNCIAS Albuquerque R A Melo R M 2005 Equivalência de estímulos conceito implicações e possibilidades de aplicação In J AbreuRodrigues M R Ribeiro Orgs Análise do comportamento Pesquisa teoria e aplicação pp 245264 Porto Alegre Artmed AlmeidaFilho N Mari 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ABPMC Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Perone M 2003 Negative effetcs of positive reinforcement The Behavior Analyst 26 1 114 Pierce W D Cheney C D 2004 Behavior Analysis and Learning Mahwah NJ Lawrence Erlbaum Savoia M A 2000 Transtorno de pânico Desencadeantes psicossociais Santo André ESETec Seligman M E P Maier S F 1967 Failure to escape traumatic shock Journal of Experimental Psychology 74 1 19 Sidman M 1971 Reading and auditoryvisual equivalences Journal of Speech and Hearing Research 14 1 513 Sidman M 1994 Equivalence relations and behavior A research story Boston Authors Cooperative Sidman M 2000 Equivalence relations and the reinforcement contingency Journal of the Experimental Analysis of Behavior 74 1127146 Sidman M 2009 Coerção e suas implicações M A Andery T M Sério trads Campinas Livro Pleno Obra originalmente publicada em 1989 Sidman M Tailby W 1982 Conditional discrimination vs matchingtosample An expansion 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511520 Valverde M R Luciano C BarnesHolmes D 2009 Transfer of aversive respondent elicitation in accordance with equivalence relations Journal of the Experimental Analysis of Behavior 92 1 85111 524 Wirth O Chase P N 2002 Stability of functional equivalence and stimulus equivalence Effects of baseline reversals Journal of the Experimental Analysis of Behavior 77 1 2947 Zamignani D R Banaco R A 2005 Um panorama Analíticocomportamental sobre os transtornos de ansiedade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 7 1 7792 525 17 Enfrentamento da esquiva social por meio da terapia de aceitação e compromisso Mara Regina Andrade Prudêncio André Lepesqueur Cardoso Entender prever e modificar o comportamento humano é um interesse humano compartilhado Para isso cientistas do comportamento fundamentados no Behaviorismo Radical têm dedicado esforços em pesquisa base e aplicada Em concordância compreender como o comportamento ocorre é entendêlo como um produto resultante da relação do indivíduo com as consequências presentes no meio que o envolve Catania 1999 Os organismos podem aprender de modo a livraremse de um estímulo ou uma classe de estímulos os quais podem ser chamados de desagradáveis ou irritantes Skinner 19532000 Há diversas situações que envolvem possíveis interações com esses estímulos no ambiente social como violência ou quaisquer eventos que tenham alta probabilidade de prejuízo ou destruição Sidman 19891995 Desse ponto de vista a aprendizagem pode ser resultado de reforçamento negativo Para a Análise do Comportamento considerase reforçamento negativo um processo comportamental em que se favorece a ocorrência de uma classe de resposta por meio da remoção de uma classe de estímulos aversivos presentes no ambiente Consideramse comportamentos de fuga e esquiva os comportamentos que têm como função a remoção dessa estimulação aversiva Esses comportamentos são controlados pela mudança das consequências e não pelas propriedades físicas de um estímulo No caso do comportamento de fuga está presente resposta de suspensão do estímulo aversivo e no comportamento de 526 esquiva está presente o cancelamento ou o adiamento do contato com o estímulo aversivo Um exemplo de fuga é passar pomada em uma queimadura resultante do manuseio de uma forma de bolo quente sem luvas O comportamento de esquiva pode ser exemplificado quando se aprende que ao usar luvas para manusear objetos no fogão evitamse queimaduras Catania 1999 O aprendizado de respostas de fuga e esquiva pode envolver tanto o condicionamento respondente quanto o operante Na primeira categoria o estímulo antes neutro tornase condicionado por meio do pareamento entre ele e o estímulo aversivo eliciando agora respostas condicionadas aversivas Assim o estímulo agora condicionado passa a eliciar um conjunto de respostas condicionadas do organismo semelhantes às eliciadas pelo estímulo aversivo O condicionamento operante de fuga e esquiva é resultante de uma história anterior de punição positiva ou negativa Agora o estímulo antes punidor tornase ocasião para respostas de fuga e esquiva Moreira Medeiros 2007 Nesse sentido o arcabouço teórico e experimental sobre o desenvolvimento do aprendizado envolvendo comportamentos de fuga e esquiva pode ampliar o entendimento dos efeitos do comportamento do indivíduo como um todo especialmente os transtornos de ansiedade RELAÇÃO ENTRE CONTROLE AVERSIVO E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Para Sidman 19891995 o uso exclusivo de estratégias coercitivas nas práticas sociais e culturais produz condições ambientais que apresentam efeitos deletérios para o repertório comportamental dos indivíduos Para o autor essas condições podem propiciar comportamentos de fuga e esquiva que podem tomar forma de comportamentos pouco adaptativos no sentido de gerarem sofrimento para o indivíduo e para seus familiares e amigos acrescidos de um alto custo social como o gasto com programas ou políticas públicas de saúde mental Anteriormente à visão comportamental a Psicopatologia e a Psiquiatria já apresentavam as características que definem esses comportamentos pouco adaptativos categorizandoos como quadros psicopatológicos tais como fobias personalidade múltipla obsessões e desordem de conversão Esses quadros são categorizados no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM e podem servir de ponto de partida para a descrição de um comportamento como também para a comunicação com profissionais da 527 comunidade de saúde mental FerreiraGeraldine Britto 2013 Inclusive Araújo e Lotufo 2014 consideram haver similaridades entre a visão da psiquiatria e da Análise do Comportamento pois a identificação de aspectos ou traços do comportamento humano ie topografia pode ser útil e preditiva ainda que não se tenha plena compreensão das contingências envolvidas Avançando se para uma análise mais ampla a visão analítica comportamental permite a compreensão dos comportamentos a partir da análise das contingências ie função Entre os quadros clínicos importantes resultantes de contingências aversivas estão os transtornos de ansiedade os quais podem ser analisados como queixa clínica O DSM5 apresenta que os transtornos de ansiedade são caracterizados por medo e ansiedade excessivos comportamentos de vigilância constantes pensamentos de perigo iminente associados a respostas autonômicas de fuga e luta American Psychiatric Association APA 20132014 Do ponto de vista da Análise do Comportamento Banaco e Zamignani 2005 propõem a explanação de variáveis além do comportamento de fuga e esquiva normalmente relacionado a esse transtorno Ansiedade é apresentada como um construto em que se observam estados de excitação biológica como taquicardia dores sudorese sensação de sufocamento respostas galvânicas da pele comprometimento de atividades comportamentais redução de concentração respostas de fuga e esquiva e relato verbal de estados internos desagradáveis como angústia medo e insegurança Como fenômeno clínico é caracterizada pelo comprometimento das atividades laborais sociais e acadêmicas presença de sofrimento relevante e respostas de fuga e esquiva que ocupam tempo considerável Entre os quadros clínicos de ansiedade estão aqueles cuja característica principal é a ocorrência de respostas de evitação diante de qualquer estímulo relacionado a um episódio social Essas respostas de evitação podem ser caracterizadas tanto pela redução da frequência de determinados comportamentos como pela elevação da frequência de outros comportamentos Assim na primeira condição redução de frequência a pessoa pode emitir baixa frequência de comportamentos como participar de organizações sociais comer em restaurantes usar transportes públicos ir a festas e eventos esportivos bem como evitar situações em que precise falar em público Na segunda condição aumento de frequência o indivíduo pode emitir alta frequência de comportamentos como desviar de grupos usar táxi em vez de transporte público e marcar viagens quando o aeroporto está vazio Quando se descreve esse 528 conjunto de comportamentos é possível hipotetizar que o indivíduo teve ex periências com estímulos sociais aversivos experiências passadas perturbadoras constrangedoras ou possivelmente dolorosas que ocorreram diante de grupos sociais tornando grande parte dos episódios sociais ocasião para fuga e esquiva Sidman 19891995 E para melhor explicação dessas classes de evento Banaco e Zamignani 2005 discutem a necessidade de se considerar as diversas funções discriminativas de um estímulo o que pode abranger a noção de estímulos contextuais e a aprendizagem de equivalência de estímulos Estendendo essa noção podese incluir a teoria dos quadros relacionais desenvolvida por Hayes BarnesHolmes e Roche 2001 ESTÍMULOS CONTEXTUAIS E EQUIVALÊNCIA DE ESTÍMULOS Para a análise de classes de respostas de evitação considerase o tipo de controle de estímulos Para isso levase em consideração a função discriminativa de um estímulo ou uma classe de estímulos assim como a função de estímulos contextuais Por exemplo em um primeiro ataque de pânico a primeira resposta seria um reflexo condicionado Essa resposta ocorreu em um contexto no qual estavam presentes diversos estímulos e diferentes respostas públicas ou privadas Esses estímulos e respostas podem por pareamento com o estímulo aversivo incondicionado adquirir função de estímulos condicionados aversivos e estímulos discriminativos para emissão de resposta de esquiva Banaco Zamignani 2005 Corroborando a importância de se considerar a noção de transferência de função aversiva Conte 2010 apresenta uma análise teórica e clínica do produto de contingências aversivas e que geram sofrimento humano A autora aponta que o fenômeno do sofrimento humano pode inicialmente ser compreendido pela fuga e esquiva de estimulação aversiva incondicionada e assim tornase mais complexo e ampliado em decorrência de processos verbais Por meio desses processos podemos atribuir funções estabelecer relações arbitrárias entre estímulos dissimilares estabelecer relações entre relações e responder funcionalmente a eles e às mesmas de forma similar sem treino prévio direto Conte 2010 p 388 A autora explica que essa transferência de função sem treino direto pode ocorrer em razão da formação de classes de equivalência 529 conceito originalmente estudado por Sidman 1971 e desenvolvido por Sidman e Tailby 19821 A formação de classes de equivalência se caracteriza pelo comportamento de responder a estímulos arbitrariamente relacionados pela emergência de relações não treinadas diretamente e pelo princípio da substitutibilidade entre os estímulos membros de uma mesma classe Essas relações são resultantes de treinos indiretos isto é emergem da aprendizagem de relações entre estímulos e não do reforçamento diferencial direto Catania 1999 de Rose 1993 apud Todorov Moreira Nalini 2006 Palavras escritas sons desenhos e seus referentes sem similaridade física entre outros podem ter suas funções transferidas de outros estímulos arbitrariamente e passam a exercer controle similar sobre comportamentos ou respostas da mesma classe e mais podem transferir sua função a outros estímulos continuamente Conte 2010 O desenvolvimento teórico acerca dos processos de aprendizagem sobre o controle verbal seja por processos mais simples ou por processos mais complexos p ex aprendizagem de segunda e terceira ordem equivalência de estímulos e transferência de função de estímulos tem fundamental importância para a análise e intervenção no atendimento clínico Assim a compreensão do controle verbal é um dos elementos que caracteriza a denominada terceira onda das terapias comportamentais Entre as terapias da terceira onda está a terapia de aceitação e compromisso ACT TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO ACT A ACT é uma abordagem proposta no ano de 1987 desenvolvida por Hayes e Wilson Hayes et al 2001 estruturada com princípios filosóficos teóricos e com o desenvolvimento de técnicas terapêuticas A abordagem parte dos fundamentos do Behaviorismo Radical de Skinner isto é funcionalismo pragmatismo e contextualismo O funcionalismo preconiza que o comportamento tem função adaptativa o pragmatismo envolve a noção de que o comportamento é útil ou necessário e o contextualismo é a noção de que só é possível analisar o comportamento em um contexto Outra característica da ACT é tornar relevante a análise do que se denomina cognição ou seja ações como pensar lembrar e ter intenções por exemplo Essas ações são regidas por aqueles princípios do Behaviorismo Radical e devem fazer parte de uma análise de contingências São eventos de natureza privada e de natureza verbal E para uma 530 análise de contingências Hayes 1987 oferece como linha de explicação o arcabouço teórico e empírico de Equivalência de estímulos desenvolvendo então a teoria dos quadros ou molduras relacionais RFT Hayes 1987 Hayes et al 2001 A teoria dos quadros relacionais RFT parte do conceito de equivalência de estímulos e expande para o conceito de transformação de estímulos que se diferencia da noção de transferência de estímulos A noção de transferência de estímulo sinaliza que um estímulo específico adquire uma mesma função de outro estímulo Na RFT há a transformação de estímulos de modo que por exemplo se A e B participarem de um quadro de oposição e em A é estabelecida a função de estímulo punitivo B talvez adquira a função de reforçador Hayes et al 2001 p 49 tradução nossa2 Do ponto de vista da RFT diferentes estímulos com funções diversas p ex eliciadora e reforçadora podem fazer parte de um quadro relacional de modo que se desenvolvem relações como maior que menor que acima de abaixo de mais e menos entre estímulos Essas relações podem ser aprendidas sem treino direto É um processo que ocorre desde a infância por meio da interação com a comunidade verbal A criança então aprende a relacionar um evento com outro Um evento pode ser o contato com um objeto com uma pessoa ou com uma emoção ou sentimento A comunidade verbal promove treinamento e como resultado aprendese a responder a um evento relacionandoo aos atributos de outro evento e não apenas respondendo às propriedades físicas desse evento ie operante sob controle da relação entre estímulos operante de ordem superior Por exemplo uma criança mais nova pode preferir um Nickel moeda norteamericana de cinco centavos a um Dime moeda norteamericana de dez centavos por que uma moeda de Nickel tem tamanho maior que a de Dime Uma criança mais velha pode preferir um Dime mesmo que não tenha comprado algo com essa moeda Por meio das convenções sociais ela aprendeu arbitrariamente que um Nickel é menor que um Dime ou seja o valor monetário é menor Outro exemplo é quando se compara a declaração ser magro é mais bonito do que ser gordo com outra declaração um elefante é maior do que a formiga A primeira declaração é resultado de relações arbitrárias a segunda é resultado das propriedades físicas do evento Hayes 1987 expandiu a análise dessas relações e enfatiza que uma das condições importantes para a análise de um comportamento é inserilo em um contexto que é definido como o conjunto das contingências de reforçamento nos níveis de seleção filogenético ontogenético e cultural No nível cultural podem 531 ser selecionados comportamentos que produzem contextos verbais Assim na perspectiva de Hayes 1987 podem ser categorizados três tipos de contextos contexto de literalidade contexto de dar razões e contexto do controle No contexto de literalidade os eventos são categorizados de acordo com as relações estabelecidas arbitrariamente pela comunidade verbal Os eventos são avaliados de modo literal O contexto de literalidade referese à tendência comportamental de tornar eventos privados como reguladores de outros eventos privados Os conceitos podem determinar as reações como se fossem literalmente fatos Por exemplo a ansiedade é um evento que é avaliado de modo arbitrário como ruim Sendo assim se evita sentir ansiedade assim como se evita o que é ruim ie transferência de função Como consequência dessas relações originase o contexto de dar razões ou seja há uma tentativa de se explicar literalmente os problemas Assim um evento privado passa a explicar a existência de outro evento privado Por exemplo uma pessoa deprimida pode tentar explicar que está se sentindo assim porque está sem energia Dado esses dois contextos se desenvolve um terceiro tipo de contexto o contexto de controle em que o indivíduo tenta controlar ou modificar diretamente eventos públicos ou privados Por exemplo ele pode tentar suprimir uma determinada emoção como raiva dizendo a si mesmo que não está com raiva ou que não pode sentir raiva O entrelaçamento desses três contextos desemboca no que se denomina de esquiva experiencial isto é o repertório comportamental do indivíduo é caracterizado pela tentativa de eliminação ou redução de eventos privados p ex sensações corporais emoções pensamentos e lembranças Em um repertório caracterizado por esquiva experiencial esperase alterar a forma ou frequência desses eventos ou os contextos que ocasionam esses eventos Ao se comportar dessa maneira são produzidas outras consequências ou seja as tentativas de se evitar situações privadas desconfortáveis tendem a aumentar sua importância funcional ie controle do comportamento por esse estímulo e às vezes a magnitude e a frequência dos eventos privados desconfortáveis A esquiva experiencial é baseada em um modelo culturalmente difundido segundo o qual devese sentirse bem e evitar a dor sempre e tem como produto o desenvolvimento de um repertório sensível às relações arbitrárias aprendidas por meio de treino social em uma comunidade verbal o que contribui para a inflexibilidade psicológica ou seja a redução da possibilidade de responder às experiências diretas Hayes Strosahl Wilson 1999 532 Para o desenvolvimento de um repertório diferente e mais sensível às contingências é indicada a busca da flexibilidade psicológica que é definida como uma habilidade de se experienciar por completo os resultados emocionais e cognitivos da interação do indivíduo com o ambiente e como efeito o indivíduo poderá persistir e alterar seu comportamento em prol de valores escolhidos por meio de ações de compromisso Hayes Strosahl Wilson 1999 Para que isso seja possível a ACT oferece um modelo de intervenção composto de seis processos Aceitação Acceptance Estar presente Being present Eu como contexto Self as context Desfusão cognitiva Cognitive defusion Clarificação de valores Values clarification e Ação de compromisso Commitment action Processos de intervenção da ACT O primeiro processo é a Aceitação que pode ser definida como o processo de aceitar de modo consciente e ativo eventos privados sem tentar modificar sua frequência ou forma especialmente quando isso poderia resultar em dano psicológico A Aceitação promoveria o contato do indivíduo com o custo das respostas de controle e assim contribuiria para comportamentos direcionados por valores e não por esquiva O segundo é o Estar presente Tratase da promoção do contato constante e não valorativo com os eventos psicológicos e com o meio à medida que estes ocorrem Esse processo de intervenção auxilia o cliente a discriminar o que está acontecendo no momento atual de forma que seus comportamentos fiquem mais sensíveis às contingências presentes e menos sob controle de eventos passados e futuros A intervenção auxilia também para que o cliente fique atento ao momento atual mesmo vivenciando situações de sofrimento O objetivo é que os clientes experienciem o mundo mais diretamente de modo que o seu comportamento se torne mais flexível e suas ações fiquem mais consistentes com seus valores O terceiro processo denominase Eu como contexto Esse processo auxilia o desenvolvimento do significado de si mesmo como observador e com capacidade de experienciar o fluxo de eventos sem vincularse a esses eventos Por exemplo um cliente que apresenta queixa de depressão e atribui suas sensações de angústia e tristeza a eventos de perdas do passado Ao desenvolver o Eu como contexto é possível que o cliente possa relacionar esses eventos 533 também às circunstâncias atuais do seu presente e não só a eventos do passado tendo como efeito a ampliação da análise das contingências envolvidas Hayes Pistorello Biglan 2008 O quarto é a Desfusão cognitiva que consiste na promoção do contato constante e não valorativo com os eventos psicológicos e do meio à medida que estes ocorrem O objetivo é que os clientes discriminem quais pensamentos emoções e sentimentos são eventos resultantes da relação entre ele o cliente e o ambiente e que ele o cliente não é o pensamento a emoção ou o sentimento O quinto processo é a Clarificação de valores Esse processo promove a escolha de direção em várias áreas da vida como familiar profissional e espiritual O objetivo é reduzir processos de verbalização que possam levar a escolhas baseadas na esquiva na conivência social ou na fusão cognitiva p ex devo valorizar X ou uma boa pessoa valorizaria Y ou minha mãe quer que eu valorize Z Por fim o sexto processo é a Ação de compromisso ou seja o desenvolvimento de padrões mais abrangentes de ação efetiva ligada aos valores escolhidos Ao contrário da Clarificação de valores que não envolve o alcance de uma meta a Ação de compromisso promove o desenvolvimento de objetivos concretos que consistentes com valores podem ser alcançados É possível desenvolver trabalhos terapêuticos e lições de casa ligados à mudança de comportamento em curto médio e longo prazo Em relação a esse processo a ACT se assemelha à terapia comportamental tradicional e aos métodos de mudança de comportamento incluindo o uso de exposição estratégias para a aquisição de habilidades e o estabelecimento de metas e objetivos Em síntese os processos de intervenção da ACT têm como objetivo alterar a função e não a forma das redes relacionais arbitrárias sem necessariamente remover essas respostas condicionadas Em vez de afetar seu conteúdo pretendese alterar a função arbitrária automática rígida ou generalizada que os eventos privados assumem na determinação dos comportamentos e na organização das cadeias comportamentais Como resultado o cliente paulatinamente aprende a observar seus próprios comportamentos e a tolerar experiências aversivas o que significa a redução de respostas de esquiva Hayes et al 1999 A fim de auxiliar o terapeuta a atingir essa meta Luoma Hayes e Walser 2007 desenvolveram um conjunto de ações terapêuticas como enfraquecer respostas de controle do cliente entender o que o cliente está tentando controlar 534 examinar junto com o cliente a eficácia do controle e validar as experiências do cliente O enfraquecimento do controle tem dois objetivos auxiliar o cliente a conscientizarse do modo como seu comportamento se direciona para a esquiva e controla suas próprias experiências e examinar a funcionalidade dessas estratégias de esquiva e controle Então é possível direcionálo para estratégias mais produtivas para lidar com suas experiências A ação terapêutica de enfraquecimento do controle também pode ser descrita com a expressão confronto do sistema de controle intervenção na qual o terapeuta confronta o sistema socioverbal e cultural em que o cliente está inserido Luoma et al 2007 O enfraquecimento do controle iniciase com o entendimento de qual experiência interna o cliente está tentando controlar Por exemplo se um cliente ao descrever uma queixa disser eu me sinto ansioso e eu não gosto de me sentir dessa forma o terapeuta pode então questionar Com o que você está lutando O que o traz à terapia Luoma et al 2007 Normalmente os clientes tendem a confrontarse com emoções memórias e sensações Uma vez que o terapeuta identifica o que o cliente tenta controlar é possível explicitar quais estratégias de fuga e esquiva o cliente utiliza para evitar essas emoções memórias e sensações Apesar do uso da palavra estratégia em geral o cliente não tem consciência de que se comporta dessa forma Por exemplo em um caso de um cliente com depressão podese investigar o que ele tem feito para lidar com a depressão Todas as formas de solução de problemas devem ser exploradas desde o uso de medicação até a busca de psicoterapia Luoma et al 2007 Na psicoterapia inicialmente o terapeuta investiga as formas de tentativa de controle de eventos públicos e privados que o cliente utiliza O primeiro aspecto a ser abordado é questionar junto ao cliente o que ele faz para se esquivar de eventos negativos Por exemplo podemse fazer perguntas como O que você tem feito para reduzir a ansiedade realmente reduz ou elimina a ansiedade ou As estratégias para o manejo da depressão fazem você se sentir melhor Luoma et al 2007 Em geral com esse tipo de intervenção o cliente conclui que essas estratégias não reduzem a ansiedade ou a depressão e podem inclusive aumentar a frequência dessas queixas O segundo ponto é identificar se o cliente tem limitado suas ações como efeito da tentativa do controle que tenta exercer sobre o que sente pensa ou lembra As questões se direcionam para investigar como o cliente direciona sua vida e como faz suas escolhas Normalmente perguntas abertas sobre suas ações ao longo do tempo podem 535 auxiliar o cliente a examinar a eficácia dessas estratégias Como foi sua vida até agora O que você tem feito mais o que você tem feito menos O que você estaria fazendo nesse momento se não estivesse ocupado em controlar X podemse incluir pensamentos sentimentos memórias acontecimentos passados e outros O que você faria para conseguir o que você deseja e sonha Luoma et al 2007 O objetivo principal dessa intervenção é oferecer ao cliente a capacidade de examinar a funcionalidade de seus comportamentos para então propiciar a capacidade de escolha de objetivos e metas Ao se esforçar em tentar controlar e esquivarse de eventos privados o cliente tem como consequência um significativo custo pessoal e nesse cenário o terapeuta também pode fomentar o que Luoma e colaboradores 2007 denominam de Desesperança Criativa Na medida em que cliente e terapeuta conjuntamente concluem que esses esforços não são produtivos ambos podem desenvolver um estado de desesperança porém com a abertura de novas possibilidades de ação Uma das maneiras de se fomentar esse processo de Desesperança Criativa é o uso de metáforas que mostrem que grandes esforços são pouco recompensados como comparar a situação do cliente com uma pessoa lutando em uma areia movediça ou de uma pessoa apostando em um jogo viciado ou fazendo investimentos com um consultor de finanças ruim Essas metáforas podem ser usadas como referencial no momento em que o cliente estiver utilizando estratégias de controle Como apresentado a intervenção no contexto terapêutico deve se dar por meio de interações verbais em que o terapeuta promova a fragmentação do controle verbal permitindo que o cliente entre em contato direto com as suas experiências Por esse motivo o controle instrucional tem poder limitado de mudança e assim deve ser evitado As estratégias devem ser usadas de maneira flexível e variada considerandose as necessidades de cada cliente Hayes et al 1999 O uso de paradoxos metáforas e exercícios experienciais Sugerese como recursos de intervenção o uso de paradoxos metáforas e exercícios experienciais Hayes et al 2001 O uso de metáforas se justifica por não determinar uma regra a seguir A metáfora é apenas uma narração de uma história e a resposta do cliente necessariamente não está certa nem errada Isso reduz o poder de coerção da relação terapêutica e enfraquece o comportamento de respostas verbais de avaliação negativa sobre si mesmo Por 536 ser uma figura de linguagem a metáfora se assemelha mais a uma imagem um filme uma pintura e não há uma moral ou uma conclusão pelo contrário uma metáfora apresenta um evento tal como é Dessa maneira um evento que pode ter uma característica aversiva pode ser contado como uma história uma imagem Uma determinada metáfora pode se relacionar a uma condição específica do cliente de uma maneira que ele não racionalize os eventos mas os experimente de modo direto Como efeito o controle das relações verbais arbitrárias é fragmentado O uso de paradoxo nas intervenções na ACT é de significativa relevância Hayes e colaboradores 1999 explicam que as armadilhas verbais das relações arbitrárias são paradoxais Como é apresentado em Luoma e colaboradores 2007 ao tentar eliminar ou reduzir o efeito de um evento elevase o poder de controle ou seja as respostas que se imaginariam ser eliminadas tornamse pelo contrário mais fortes ou frequentes Diante disso o uso do paradoxo seria interessante para mostrar o próprio paradoxo dessas armadilhas São descritos dois tipos de paradoxos o paradoxo inerente e o paradoxo construído O paradoxo inerente é em geral originado no contexto social e usado no contexto terapêutico Por exemplo no caso de um adolescente rebelde o terapeuta pode dizer ao cliente que desobedeça a uma regra dada pelo próprio terapeuta O cliente pode desobedecer à regra do terapeuta e se tornar menos rebelde porém ele continua a desobedecer a uma regra Dessa forma o comportamento de seguir regra não é fragmentado ele pode ser pelo contrário fortalecido Por esse motivo não é o mais utilizado nas intervenções da ACT O paradoxo construído pelo contrário é o mais indicado para a quebra do comportamento de regras e a fragmentação das relações arbitrárias verbais Por exemplo se o terapeuta diz ao cliente você está tentando ser obstinadamente espontâneo mostra ao cliente que ser obstinado e ser espontâneo é paradoxal Um tipo de paradoxo que mostra que ser espontâneo está relacionado a um comportamento modelado por contingências e não governado por regras Dessa forma o terapeuta pode por meio do relato verbal do cliente mostrar a ele o paradoxo presente nas suas relações verbais Hayes et al 1999 Adicionado ao uso de metáforas e paradoxos podemse utilizar exercícios experienciais Esses exercícios são desenvolvidos para apoiar o cliente a pensar sentir lembrar e ter sensações físicas ou experimentar de modo direto os seus próprios processos verbais o que pode ter importantes funções Em primeiro lugar permitem ao cliente lembrar pensar e sentir estímulos aversivos em um contexto diferente e seguro Pequenos exercícios contribuem para diminuir o 537 controle por regras Segundo permitem ao cliente observar e estudar experimentalmente esses eventos o que requer observar e estudar sem julgamento esses mesmos eventos Esses exercícios podem desenvolver a capacidade de atenção concentrada sem julgamento dos eventos privados o que pode ser reconhecido como o processo denominado de mindfulness Luoma et al 2007 Vandenberghe Sousa 2006 Tsai e colaboradores 2011 apresentam os processos envolvidos e os efeitos sobre o comportamento ao se aplicarem estratégias de mindfulness Assim explicitase esse processo com o seguinte exemplo podese olhar um objeto e dizer o nome desse objeto o que é resultado de um processo de discriminação simples Olhar um objeto e discriminar o ato de se olhar esse objeto é um tipo de processo mais complexo pois envolve o saber que está olhando o que é denominado de autoobservação e autoconsciência Assim em uma ocasião de estimulação aversiva a autoobservação é um comportamento diferente da resposta emocional condicionada aversiva Ao se observar o cliente aprende a discriminar respostas sensoriais p ex taquicardia e suor e posteriormente tolerar essas sensações Aos poucos a permanência do cliente diante desses estímulos pode reduzir o controle exercido por eles sobre essas respostas o que possibilita que o cliente se aproxime de situações ambientais aversivas como contato social por exemplo Ele será capaz de interagir socialmente e após novas possibilidades de modelagem de comportamentos podem ser estabelecidas Por meio desse conjunto de intervenções Hayes e colaboradores 2008 consideram que podem ser beneficiados clientes que apresentem diferentes tipos de queixas como depressão síndrome de burnout psicose abuso de substâncias adaptação à epilepsia e casos de tentativa de suicídio Hayes e colaboradores 2008 apresentam evidências empíricas do uso e da efetividade dessas estratégias Quanto ao uso específico dos componentes da ACT a maior parte dos estudos examinou seu impacto sobre quadros caracterizados por estimulação aversiva incluindo dor Dahl Wilson Nilsson 2004 ansiedade Twohig Hayes Masuda 2006 abuso de substâncias Hayes et al 2004 e síndrome de burnout Bond Bunce 2000 A literatura brasileira também apresenta estudos que evidenciam a efetividade da ACT Por exemplo na terapia infantil em que por meio da argila foram modificadas respostas de medo de uma criança Conte 1999 no tratamento de problemas sexuais Costa Fukahori Silveira 2005 da fibromialgia Martins Vandenberghe 2007 do transtorno obsessivo 538 compulsivo Silva deFarias 2013 e da dor crônica Sousa deFarias 20143 e uma discussão sobre a importância da relação terapêutica no tratamento de transtorno de pânico na terceira idade Soares 2013 Para os casos clínicos em que se observam comportamentos de evitação de episódios sociais a ACT apresenta um conjunto de estratégias de intervenção que tem por objetivo o desenvolvimento de repertório para o enfrentamento de condições aversivas Para Hayes e colaboradores 1999 esse enfrentamento pode ser realizado tratandose o padrão de esquiva o que envolveria a exposição gradual às situações fóbicas e treino de habilidade sociais por exemplo A principal estratégia é incentivar o cliente durante os exercícios a atentar para os sentimentos os pensamentos e as sensações corporais tendo como efeito a possibilidade de o cliente agir sem necessariamente modificar esses eventos Nessa perspectiva a meta das estratégias não é necessariamente eliminar a esquiva social mas incentivar o cliente a explorar seus valores e discriminar de que forma o comportamento de esquiva social pode ser uma barreira para atingir a direção de vida escolhida Isso pode aumentar a capacidade de enfrentamento das condições aversivas que geram esquivas e reduzir o comportamento de seguir regras no contexto social Quanto à existência de respostas de experiências internas como sensações de ansiedade e avaliação negativa de si mesmo Hayes e colaboradores 1999 mostram que esse conjunto de respostas é congruente com a noção de esquiva experiencial pois é estabelecida a relação entre ansiedade experiencial privada e pobre desempenho social Observase também que o indivíduo se torna vigilante em relação aos estímulos privados eliciadores de ansiedade e desenvolve respostas de fuga como distrairse e evitar contato visual como forma de controlar essas respostas À medida que a pessoa adquire a capacidade de controle desses eventos privados ie modificando o ambiente ela prejudica sua qualidade de vida isso porque ela se relaciona de modo superficial e pouco significativo Assim são frequentes as tentativas de agradar os outros pedidos de desculpas e assentimento isto é comportamentos baseados no que é socialmente aceito Hayes et al 1999 O presente trabalho tem como objetivo apresentar as intervenções em um Caso clínico caracterizado sobretudo por comportamentos de esquiva diante de eventos sociais e de desempenho tendo como fundamentos os princípios e as intervenções da terapia de aceitação e compromisso tendo como eixo o enfraquecimento de respostas de controle do cliente que o impedem de se 539 comportar de modo produtivo para então possibilitar o desenvolvimento de um novo repertório que permita o alcance de suas metas e seus objetivos CASO CLÍNICO Cliente Sexo masculino 28 anos solteiro pósgraduado O participante fazia parte do quadro de interessados no atendimento terapêutico comunitário do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Para a realização das sessões o cliente autorizou efetuação de supervisão e apresentação do caso Ambiente As sessões foram realizadas no período noturno em sala de atendimento do IBAC Havia na sala duas poltronas uma mesa uma cadeira e um circulador de ar As condições de iluminação e ventilação eram adequadas ao atendimento Procedimento Foram realizadas 79 sessões de atendimento clínico com duração média de 50 minutos cada durante um ano e 10 meses no período entre fevereiro de 2013 e dezembro de 2014 O atendimento completo foi estruturado em três fases formação de vínculo terapêutico e coleta de dados formulação comportamental e intervenção Em todas as fases foi utilizada entrevista individual Coleta de dados e formação de vínculo terapêutico A coleta de dados teve como objetivo o levantamento de informações do cliente e da queixa clínica Para a formação de vínculo terapêutico o terapeuta apresentou comportamentos que resultaram em audiência não punitiva Audiência não punitiva constitui um conjunto de comportamentos do terapeuta que evita o uso de punição respostas de contracontrole e responder de modo incompatível a um comportamento punível Isso inclui por exemplo evitar criticar qualquer comportamento do cliente fazer objeção à expressão de suas ideias apontar erros de pronúncia ou reagir de modo agressivo aos comportamentos do cliente Skinner 19532000 540 Resultados Os resultados das fases dos procedimentos mostram os dados referentes às queixas apresentadas histórico de vida e comportamentos no contexto terapêutico Os resultados foram estruturados em formulação comportamental tendo como base análises funcionais da relação entre antecedentes respostas e consequentes Queixas e demanda No período de coleta de dados o cliente se descrevia como fóbico social e afirmou que apresentava quadro de síndrome de pânico desde a adolescência Esses episódios de crises de pânico de acordo com o cliente ocorreriam especialmente em situações sociais Descreveu que apresentava intensa dificuldade em se aproximar de pessoas desconhecidas e em situações nas quais poderia ser o centro das atenções A seguinte verbalização ilustra essa queixa Quero me sentir mais livre dos medos e melhorar minha vida social Gostaria de ter mais amigos ser uma pessoa mais aberta e saber receber críticas Outras queixas se referiam ao relacionamento amoroso e aos vínculos familiares Relatava insatisfação com o relacionamento amoroso porém não conseguia finalizálo e iniciar um novo com outra pessoa Inicialmente o cliente apresentavase desempregado e dependente financeiramente do pai Mostrava dificuldade em conviver com o pai e pouca aproximação com as irmãs Queixou se especialmente da dificuldade em lidar com as cobranças dos membros familiares em relação a seu desempenho profissional Assim foi identificado como demanda a necessidade de desenvolver repertório comportamental para enfrentamento de dificuldades inerentes ao contato social principalmente aquelas com possibilidade de punição positiva como críticas em forma de brincadeiras como também em situações em que fosse cobrado desempenho como o contexto de trabalho e familiar Condições de saúde Diante da queixa de transtorno de ansiedade social o cliente fazia acompanhamento psicológico e psiquiátrico há cerca de sete anos Estava em acompanhamento psiquiátrico utilizando dose diária de 30 mg de oxalato de escitalopram antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina e clonazepam ansiolítico para controle de respostas de ansiedade 541 Dados históricos Contexto familiar Sua família era constituída de pai mãe e três filhos Ele era o segundo filho e tinha duas irmãs Durante a infância se sentia excluído por ambas Quando atingiram a adolescência elas saíram de casa o que gerou distância entre elas e o cliente O relacionamento dos seus pais era pacífico durante a infância do cliente e durante a sua adolescência os pais apresentaram conflitos O cliente descreveu a mãe como excessivamente cuidadosa com ele mostrandolhe sobre os perigos da vida Considera que seu pai se caracterizava por ser machista crítico e autoritário O cliente era considerado pelos seus familiares como uma criança que dava muito trabalho e uma criança muito mimada Quando o cliente tinha 20 anos sua mãe faleceu em resultado de câncer Esse evento foi de relevância para os vínculos familiares pois segundo o cliente seu pai não deu apoio à sua mãe no momento em que ela adoeceu casandose logo após o falecimento o que favoreceu o distanciamento entre ele suas irmãs e seu pai Após o falecimento da mãe o cliente decidiu sair da cidade natal e ir para Brasília fazer pósgraduação Nesse período sobreviveu com pensão deixada pela mãe e ajuda financeira do pai O contato com o pai se caracterizava por conflitos pois este sempre lhe dizia o que deveria fazer e pouco expressava afetividade elogios e cuidados Contexto socioafetivo e emocional Quanto às relações afetivas e sociais o cliente referese a si como uma criança mimada cuja mãe fazia todas as vontades e que se sentia com o rei na barriga Na escola era sociável No início da adolescência iniciaramse os episódios de ansiedade especialmente em situações de exposição social apresentando respostas como sudorese e taquicardia intenso medo de morrer crises de choro e sensação de perda de controle Nessas situações comparecia ao hospital passando mal Atribui a ocorrência dessas reações às cirurgias a que teve que se submeter após quebrar o nariz E desde então iniciou tratamento com psiquiatras Relatou que a partir dos 15 anos aprontava muito Seus pais possuíam casa de veraneio no litoral onde passava feriados e férias escolares Assim tinha intensos contatos sociais as principais atividades em que se envolvia lá eram acampar e surfar Ingeria bebida alcoólica com frequência e pichava muros com 542 o seu grupo de amigos Nessa fase os episódios de ansiedade não eram tão intensos Por volta dos 18 anos o cliente pertencia a um grupo de amigos em que eram comuns brincadeiras e zoações Nesse grupo ocorreu também um episódio marcante ao qual o cliente atribui a responsabilidade pelo ressurgimento de respostas de aversão em situações de exposição social Assim em um momento em que estava reunido com esses amigos um deles ameaçou contar sobre um episódio em que o cliente e esse amigo estavam em um bar e por terem ficado muito embriagados foram até a casa de um conhecido homossexual Nesse momento o cliente relatou ter ficado pálido com sudorese e sensação de desmaio assim outro amigo pediu que parassem com a brincadeira pois o cliente estava passando mal Depois desse episódio o cliente não conseguia mais sair com esses amigos e começou a sofrer de intensa ansiedade em situações sociais Relatava sentir muita vergonha do que aconteceu Assim considera que o medo de vivenciar situações de constrangimento com esse grupo de amigos foi um dos motivos para mudarse de cidade Na cidade onde morava no momento da terapia fez amizade com um grupo de três pessoas Com eles saía para festas e bares mas quando estes se mudaram para outro estado não conseguiu fazer outras amizades Buscou fazer atividade de futebol a qual sempre gerou ansiedade e raiva pois se sente mal quando é criticado Nessa atividade não se interessou em fazer amizades pois considera que são pessoas que bebem muito e não têm o mesmo nível social que ele Outras atividades de lazer se caracterizam em leitura pintura e escrever textos Por ter ciência de suas dificuldades sempre se sentiu aterrorizado com a possibilidade de desenvolver vínculos sociais e sempre apresentou medo de passar vergonha No que se refere às relações amorosas o cliente relatou que começou a namorar aos 13 anos Esse namoro foi caracterizado por intenso envolvimento emocional e sofrimento Aos 15 anos se envolveu com uma menina de outro estado e nas férias se encontravam Com ela teve a primeira relação sexual Descreveu esta como uma experiência muito boa Em seguida namorou uma pessoa 10 anos mais velha O cliente relatou tratarse de um namoro em que também sofreu muito Ele a admirava por ser bemsucedida e independente e se sentia um lixo perto dela Acredita que era por isso que ingeria muita bebida alcoólica O relacionamento chegou ao fim porque ela queria que ele trabalhasse e fosse mais responsável 543 Após esse relacionamento o cliente iniciou namoro com a sua atual namorada M Ela era uma amiga desde o final da infância No início do relacionamento sentiase muito sozinho devido ao falecimento de sua mãe e ao afastamento de seus colegas relacionado a eventos de ansiedade e ao medo de passar mal O namoro iniciouse à distância pois M morava na cidade atual e o cliente em outro estado Como forma de evitar conflitos com o pai e se afastar do seu grupo social o cliente decidiu com incentivo da namorada fazer curso de pósgraduação na cidade atual e se comprometer definitivamente com M tendo em vista que ela lhe oferecia afeto e sensação de segurança Descreveu o relacionamento como permeado por muitas brigas e discussões inclusive com a irmã de M Após essas brigas saía com amigos e fazia muita besteira como ingerir bebida alcoólica e ficar com meninas Esse relacionamento tem cerca de 10 anos No início sentiase apaixonado por ela pois a considerava muito bonita Considera que ela seria uma pessoa para a vida toda porém ao longo do tempo ela engordou e apresentava episódios de depressão o que o deixou desmotivado com o relacionamento e com desejo de experimentar um relacionamento em que sentisse amor No entanto afirma que nem eu nem nós conseguimos nos desvencilhar um do outro Dessa forma o cliente permanece se relacionando com a namorada porém expressando insatisfação sem conseguir romper o vínculo com ela Contexto acadêmicoprofissional e condições financeiras O cliente relatou que sempre apresentou bom desempenho escolar O seu pai premiava boas notas levandoo para tomar sorvete e ressaltava o seu bom desempenho diante de suas irmãs Quanto ao seu comportamento se considerava muito danado e bagunceiro Após cursar o ensino médio iniciou a graduação Três anos depois de formado decidiu cursar pósgraduação e assim mudouse para a cidade atual para fazer esse curso Descreveuse como um dos melhores alunos da sala mas que não interagia socialmente e acha que isso não o favoreceu na área profissional pois se tivesse tido mais interações poderia ter conseguido um emprego assim nunca ha via trabalhado Quanto às questões financeiras o cliente sempre apresentou organização e planejamento com seus gastos Ao chegar à cidade atual o cliente dependia do pai para pagar o aluguel e gastos em geral Contexto terapêutico 544 O cliente compareceu a 79 sessões terapêuticas com duas faltas Apresentava motivação para comparecer às sessões terapêuticas sendo assíduo e pontual Nas primeiras sessões exibia frequentemente comportamentos de comandos para a terapeuta dizendo por exemplo quais objetivos deveriam ser tratados como na sessão 4 Isso demonstra que a nossa terapia tem que ser focada nesse enfrentamento Se por acaso eu for chamado para trabalhar terei que reaprender a fazer amizades a criar laços a ser íntimo das pessoas e mostrar quem eu sou de verdade com defeitos e qualidades Isso me assusta perdi todas essas características lá atrás e estou cru O que gostaria era que nós focássemos em mim e não em situações pontuais À medida que for falando sobre os meus medos e traumas isso me ajudará bastante e mostrará o porquê de eu ter me tornado assim O cliente apresentava resistência às perguntas aos comentários e às considerações da terapeuta Dizia com frequência que não sabia responder às perguntas da terapeuta e quando as respondia suas respostas iniciavamse com justificativas ou eram evasivas Mostrava dificuldade de conexão entre ideias e reflexão diante de comentários da terapeuta Ao explicar eventos utilizavase de respostas internalistas como Eu sou assim porque tenho autoestima baixa Essas respostas eram acompanhadas de reações fisiológicas de ruborização sudorese assim como desviar o olhar e abaixar a cabeça Em razão desse conjunto de respostas a terapeuta apresentava dificuldade em coletar detalhes dos eventos históricos e atuais bem como de promover o contato do cliente com estímulos aversivos Ao ser questionado acerca da função da terapia relatava que muitas vezes venho para desabafar e quem sabe se algumas coisas mudarem Os temas do cliente eram repetitivos expressando o mesmo tipo de preocupação por várias sessões consecutivas O tema mais recorrente das sessões era o seu trabalho tanto no momento em que fez a seleção para a vaga como ao ser empregado O cliente descrevia preocupação com a possibilidade de não ser capaz de enfrentar as respostas de ansiedade no local de trabalho em situações como ser apresentado a colegas e gestores bem como diante de críticas às suas tarefas Análise de contingências atuais A análise das contingências atuais será realizada por meio do modelo teórico da Análise do Comportamento considerando as respostas emitidas e a relação funcional entre essas repostas seus antecedentes e consequentes 545 Análises funcionais moleculares e molares Tendo como base o conteúdo da queixa e os dados históricos desenvolveuse a análise de contingências fundamentada em análises funcionais moleculares e análises funcionais molares As análises funcionais moleculares foram fundamentadas na relação entre antecedentes respostas e consequentes e foram subdivididas em Análises Funcionais Moleculares do contexto natural do cliente e do contexto terapêutico As análises funcionais molares são compostas de descrições de padrões comportamentais definidos a partir das Relações Funcionais Moleculares Essas análises foram formadas pelas variáveis históricas que influenciaram esses padrões pelos comportamentos específicos que caracterizam os padrões pelos contextos em que ocorrem e por fim pelas consequências fortalecedoras e consequências enfraquecedoras As consequências fortalecedoras caracterizam contingências resultantes de reforçamento positivo e negativo As consequências enfraquecedoras por sua vez caracterizam contingências de punição positiva e negativa assim como de extinção As análises moleculares descritas no Quadro 171 mostram que o primeiro grupo de antecedentes se refere a eventos ocorridos durante o trabalho especialmente em situações em que os colegas iniciavam brincadeiras ou piadas Inicialmente o cliente participava rindo e intensificava as piadas À medida que as piadas se referissem a ele ou que seus colegas direcionavam atenção a ele o cliente apresentava intensa resposta de ansiedade como taquicardia e sudorese bem como a tentativa de remover a atenção dos colegas Essas respostas variavam entre sorrir disfarçando abaixar cabeça desviar o olhar e voltar a trabalhar Conforme se elevava a intensidade dessas respostas o cliente pensava constantemente na situação por horas e dias O cliente também descrevia sentir raiva intensa e sudorese Quando os colegas brincavam com sua aparência e sotaque essas respostas se intensificavam A consequência era a remoção da estimulação aversiva quando os colegas paravam de fazer a piada ou o cliente se retirava da situação O cliente também ingeria ansiolítico e assim evitava a possibilidade de passar mal Essa ingestão era acompanhada do receio de os colegas saberem disso e evitava a acentuação de respostas de sudorese ou tornarse pálido Quadro 171 Análises funcionais moleculares Ambiente natural Antecedentes Respostas Consequentes e processo 546 Colegas fazem piadas e brincadeiras com situações diversas ou com sua aparência ou sotaque Sorrir disfarçando abaixar a cabeça voltar a trabalhar desviar o olhar Param de falar do assunto reforçamento negativo Tarefa apresentada pela gestora Fazer a tarefa Gestora corrige e faz crítica à tarefa punição positiva Gestora aprova reforçamento positivo Diante de convocação para reunião Ingerir ansiolítico Diminui desconforto físico reforçamento negativo Tarefa de entrevista Solicitar à chefia para não fazer a tarefa Evita possibilidade de crítica reforçamento negativo Tarefa de apresentação no trabalho Solicitar à chefia para não fazer a apresentação Perda de oportunidades de crescimento e desenvolvimento no trabalho punição negativa Convites de colegas para fazer atividades de lazer Recusar o convite Evita possibilidade de exposição reforçamento negativo Diante de lugares desconhecidos Verificar a existência de saída de fácil acesso Probabilidade de sair do local mais facilmente caso seja necessário reforçamento negativo Escolher um espaço onde há menos pessoas e temperatura mais amena Menor possibilidade de exposição reforçamento negativo Diminui a possibilidade de sudorese reforçamento negativo Diante de pessoas desconhecidas Diante de interesse de pessoa do sexo oposto por ele Abaixar a cabeça Desviar o olhar Evita aproximação Evita possibilidade de julgamento do outro reforçamento negativo Diante da sensação de sudorese taquicardia rubor ou quando empalidece Ingerir ansiolítico Diminui sensações fisiológicas de sudorese taquicardia e rubor reforçamento negativo Diante de comportamentos inadequados dos colegas e amigos Respostas privadas de crítica Evita expor opinião e gerar desconforto e situações de conflito reforçamento negativo Diante de pessoas com problemas iguais ao dele Conversar sobre suas dificuldades Aprovação social reforçamento positivo O cliente evitava que seus colegas percebessem que estava passando mal Apresentava forte ansiedade ao imaginar que os seus colegas fizessem piada ao vêlo passando mal Ao final do evento o cliente descrevia intenso comportamento de remoer o que significava pensar no evento e que eles não deviam fazer aquilo Em determinadas situações telefonava para a sua namorada que o ouvia e o aconselhava Essa sequência de comportamentos também ocorria diante de qualquer assunto com seus colegas em que poderia ser 547 o centro das atenções O cliente também evitava ter contato com colegas de outros departamentos Ao chegar ao trabalho restringiase a cumprimentar os colegas e sentarse para executar suas tarefas Quanto à execução de tarefas quando a chefia perguntava quem gostaria de fazer uma determinada tarefa o cliente se prontificava para executar porém logo após aceitar a tarefa começava a apresentar respostas de ansiedade Relatava que queria ser o centro porém não suporto quando me torno o centro Ao receber os trabalhos corrigidos pelos gestores descrevia sentirse injustiçado com intensa raiva e mesmo assim acedia às correções que a chefia indicava O cliente evitava tarefas como fazer apresentações e participar de reuniões e apresentava ansiedade quando tinha de fazêlas antes e depois dessas ocasiões ingeria ansiolítico Por outro lado aceitava tarefas como fazer planilhas ou criar textos pois nelas não precisaria se expor O cliente tentava esquivarse e fugir de qualquer convite de colegas para atividades de lazer relatava que sentia muito medo de desenvolver intimidade com as pessoas pois posso passar por situações de vergonha Diante de pessoas desconhecidas também evitava contato social desviava o olhar abaixava a cabeça e sorria disfarçando Quando aceitava algum convite como ir a restaurantes ou bares apresentava respostas de sudorese e taquicardia durante o percurso e ao se aproximar do local verificava se o lugar era ventilado e se havia uma porta de fuga para sair caso passasse mal Apresentava respostas semelhantes quando via pessoas vítimas de brincadeira imaginavase na situação e respondia com acentuadas respostas de sudorese Os contatos sociais que se permitia ter eram com pessoas que apresentavam problemas semelhantes ao seu Com elas não receava se abrir Ao participar de um grupo virtual formado por pessoas com fobia social consideravase em melhor situação do que os outros pois existem pessoas que nem saem de casa As análises funcionais moleculares do contexto terapêutico Quadro 172 mostram que o cliente diante das perguntas da terapeuta dizia não saber responder ou se justificava afirmando que tinha problemas de autoestima baixa ou que agia assim por ser mimado Ao iniciar as sessões relatava eventos de ansiedade ocorridos Ao descrever a semana dizia Estou triste foi bom mas Quando a terapeuta lhe solicitava detalhes de qualquer evento mudava de assunto Ao descrever comportamentos das pessoas de seu convívio criticavaas veementemente em relação à aparência e a comportamentos por exemplo Ela é farofeira chega com aquela bolsa não paga a conta e fala 548 alto Fiquei com raiva dele pois a chefe liberou todo mundo e ele não quis mais sair cedo fica fazendo média Não aceito ser criticado por ele cunhado pois não faz nada e depende do pai e Minha namorada é desleixada Quando a terapeuta indicava ponto positivo acerca de um evento o cliente ignorava o comentário e permanecia a descrição de eventos Quadro 172 Análises funcionais moleculares Contexto terapêutico Antecedentes Respostas Consequentes e processos Perguntas eou comentários da terapeuta Fugir do conteúdo Justificarse Respondente Sudorese e ficar pálido Terapeuta muda de assunto reforçamento negativo Terapeuta solicita detalhes de um evento ocorrido na semana Verbalizar repostas de queixa Estou triste está bom mas Remove possibilidade de cobranças Terapeuta evita continuar a explorar o assunto reforçamento negativo Diante da terapeuta Criticar pessoas do seu convívio e se avaliar negativamente por isso Terapeuta silenciase reforçamento positivo Terapeuta indica aspecto positivo de evento ou do seu comportamento Ignorar Terapeuta silenciase reforçamento negativo Terapeuta propõe exercícios de autoobservação Recusarse a fazer Evita entrar em contato com a estimulação aversiva associada aos exercícios reforçamento negativo As análises funcionais molares mostram a existência de dois padrões comportamentais Controle e Vigilância de Eventos Aversivos e Fugaesquiva diante de exposição O primeiro padrão se relaciona à tentativa de controle tanto de eventos públicos como privados Possivelmente esse padrão foi resultado do histórico de recorrentes eventos que geravam respostas de ansiedade desde o início da adolescência quando apresentava respostas de pânico e mais tarde quando lhe era exigido que se expusesse em situações sociais e de desempenho Compõem esse padrão comportamentos específicos como vigiar suas respostas fisiológicas verificar características físicas de lugares e se relacionar com pes soas que apresentam dificuldades semelhantes às suas Essas respostas ocorriam em diferentes contextos sociais como restaurantes atividades físicas e ambiente de trabalho Havia consequências fortalecedoras como evitar situações que geram constrangimentos bem como atenção social O contexto terapêutico propiciou a modificação desse padrão à medida que a terapeuta auxiliava o 549 cliente a discriminar o custo dessas respostas bem como as interações que lhe exigiam o enfrentamento dessas situações Fugaesquiva é um padrão caracterizado por fuga e esquiva em situações em que ele poderia se expor seja em situações sociais de convívio ou situações em que lhe era exigido algum tipo de desempenho Ocorria sempre uma intensa apreensão de passar mal ou seja suar apresentar taquicardia ou ficar pálido diante das pessoas Esse receio se apresentava em qualquer situação social como restaurantes shoppings e local de trabalho O contexto terapêutico enfraquecia essas respostas por promover o contato do cliente com suas respostas fisiológicas sudorese empalidecer taquicardia e ruborização Esse padrão era constituído de comportamentos que pudessem eliminar ou adiar contatos sociais tendo como histórico o comportamento de crítica do pai e a superproteção da mãe Ao fugir ou se esquivar de situações sociais evitava possibilidade de crítica porém em longo prazo não lhe permitia participar de atividades em grupo inviabilizado o desenvolvimento de amizades e a possibilidade de conhecer pessoas do sexo oposto Como consequência desses comportamentos o cliente descrevia que ficava isolado do mundo e protegido de tudo As condições que fortaleciam esses comportamentos eram os comportamentos da terapeuta de reforçar suas respostas de justificarse esquivarse de repetir perguntas ou silenciarse diante de respostas fisiológicas como ficar pálido ou ruborizar ou quando o cliente desviava o olhar ou abaixava a cabeça Por outro lado as intervenções da terapeuta como insistir para que o cliente respondesse às perguntas e as detalhasse e assim auxiliar o cliente a discriminar os antecedentes e os consequentes de suas respostas configuraramse como consequências enfraquecedoras para esse padrão No trabalho o cliente recusava a tarefa quando o colega sugeria que ele apresentasse algum tipo de produto das atividades do grupo e solicitava à chefia para não apresentar e em tarefas que envolviam fazer entrevistas ou ter contato pessoal com colegas solicitava que fosse dispensado da execução A aceitação da chefia à sua solicitação fortalecia esse comportamento Por outro lado a exigência de participar de cursos de capacitação e o comparecimento compulsório em reuniões foram situações que possibilitaram a alteração desse padrão bem como a reestruturação da empresa ocorrida após um ano de trabalho gerando mudança da sua área e da estrutura física do seu local de trabalho Nesse novo cenário multiplicouse em três vezes o número de colegas e aumentouse o espaço da sala o que favorecia o contato com pessoas diferentes e com frequência mais elevada Além disso a nova chefia era mais 550 exigente o que demandava o aprendizado de comportamentos assertivos como expressar opiniões e defender direitos Quadro 173 Análises funcionais molares Padrão Comportamentos específicos Histórico Contextos Consequências fortalecedoras Consequências enfraquecedoras Controle e vigilância Aproximarse de pessoas e grupos que tenham dificuldades semelhantes às suas Verificar estrutura física do ambiente que possa produzir calor Vigiar respostas de ansiedade Dizer o que a terapeuta deveria fazer e ignorar perguntas e comentários Ingerir medicação Histórico de situações de intensa ansiedade Fracasso nas relações amorosas passar por bobo Crítica do pai brincadeiras de irmãs ser mimado Recorrentes crises de pânico na adolescência Restaurantes shoppings festas cinema e viagens Ambiente de trabalho Atividades físicas futebol e aulas de dança Transporte público Lojas Contexto terapêutico Aprovação e atenção social Evita situações de constrangimento como respostas de sudorese e empalidecer Custos do comportamento de controle custo de tempo custo emocional perda de reforçadores uma vez que se esquiva de situações que poderiam ser reforçadoras menor probabilidade de atingir seus objetivos e metas manutenção do contato com a situação aversiva sofrimento constante e intenso as tentativas de controle não são eficientes inflexibilidade psicológica Fugaesquiva Desviar o olhar Evitar conversar Evitar lugares com pessoas desconhecidas Pedir para a chefia e os colegas para não fazer apresentações no trabalho e entrevistas Justificar seus comportamentos Respostas privadas de críticas Aversividade presente nos contextos familiar e social Padrão comportamental da mãe em evitar que o cliente entrasse em contato com situações aversivas Padrão do pai de crítica e exigência Diante de lugares onde há possibilidade de exposição avaliação e julgamento Ambiente de trabalho Atividades físicas futebol e aulas de dança Transporte público Minimiza contato com estimulação aversiva É designado para atividades laborais que não exigem que se exponha ou seja criticado em público Poucos contatos sociais Baixa probabilidade de construir interações afetivas e sociais mais reforçadoras Hipóteses levantadas pela terapeuta Tendo como fundamento os dados obtidos e as análises realizadas foi possível estruturar hipóteses para o caso O repertório do cliente seria permeado por 551 respostas de fuga e esquiva de eventos públicos em situações sociais fossem aquelas que demandassem contato social ou exposição de seu desempenho As respostas eram acompanhadas de intensas respostas fisiológicas como sudorese taquicardia empalidecer e ruborização Considerouse que a preocupação em eliminar ou adiar as respostas de ansiedade ao se expor e as respostas fisiológicas que as acompanhavam era frequente principalmente com a sudorese e o empalidecer Isso indicou a possibilidade da existência de esquiva de eventos públicos como também de eventos privados A hipótese foi fortalecida ao observar que o cliente apresentava avaliação negativa de si mesmo em razão de apresentar essas respostas de ansiedade e do receio de que as pessoas descobrissem que usava medicação As explicações para esse quadro como Eu sou assim porque tenho autoestima baixa ou por ter síndrome de pânico bem como Sou desse jeito porque fui mimado ou estar sensível a eventos aversivos do passado como explicar o quadro atual em razão de evento ocorrido no passado mostram a presença de um contexto verbal de dar razões e de literalidade A tentativa de controlar e a vigilância constante de eventos públicos e privados também fortaleceram a ideia da existência de contexto verbal de controle o que apontava a presença de esquiva experiencial como um aspecto relevante no quadro clínico O custo dessas respostas de fuga e esquiva foi considerado alto pois o cliente relatava sentimento de tristeza isolamento e solidão devido à ausência de contato social e da dificuldade em se engajar em atividades de lazer como ir a bares e a festas Esse comportamento de esquiva se apresentava também diante de pessoas do sexo oposto o que o impedia de aproximarse de mulheres que o atraíam A única ocasião em que isso ocorreu foi quando desenvolveu amizade com uma mulher membro do grupo de pessoas com transtorno fóbico Os comportamentos de esquiva e fuga eram tão intensos que mesmo estando em um relacionamento amoroso insatisfatório o cliente não era capaz de engajarse em comportamentos alternativos Adicionado ao comportamento de fuga e esquiva o relacionamento amoroso lhe propiciava reforçadores positivos como apoio e conselhos em situações difíceis Objetivos terapêuticos A partir das hipóteses definidas para esse Caso clínico foi estabelecido como objetivo geral o desenvolvimento de repertório comportamental de maior flexibilidade psicológica para que o cliente pudesse atingir suas metas tais como 552 trabalhar fazer amigos e obter um relacionamento amoroso mais satisfatório Para isso os objetivos específicos foram propiciar ao cliente a discriminação das consequências resultantes das respostas de fuga e esquiva e do controle dos contextos verbais literalidade dar razões e controle o desenvolvimento de repertório para enfrentamento de eventos aversivos e de modo geral o incremento de respostas para que vivenciasse as experiências resultantes da interação do cliente com o seu ambiente como fazer novos amigos conhecer pessoas do sexo oposto e poder fazer apresentações no trabalho e participar de reuniões Intervenções realizadas e mudanças observadas A primeira categoria de intervenção foi composta de audiência não punitiva e reforçamento positivo de comportamentos relacionados aos objetivos terapêuticos Essas estratégias foram desenvolvidas em 37 sessões A segunda categoria de intervenção foi composta de metáforas exercícios de auto observação e paradoxos Tais estratégias foram desenvolvidas em 28 sessões Assim no que se refere à primeira categoria de intervenção quando o cliente descrevia planos para fazer atividades em grupo ir à casa da irmã e fazer atividades de relaxamento como meditação a terapeuta fazia perguntas sobre esses planos e sobre o que esperava deles e como poderia enfrentar respostas de ansiedade E quando o cliente emitia esses comportamentos a terapeuta fazia perguntas de como se sentia ao fazer essas atividades e de como enfrentou as situações Como resultado desse grupo de intervenção observaramse algumas mudanças As poucas tentativas da terapeuta em produzir respostas de enfrentamento do cliente surtiram alguns efeitos no repertório do cliente como iniciar contato com familiares passar o fim de semana com a irmã e conversar sobre seus problemas com seu cunhado fazer oito aulas de dança e organizar viagem de férias Além disso entrou em um grupo virtual com pessoas autodenominadas fóbicas sociais conversava virtualmente com elas marcou encontro com o grupo inclusive com uma pessoa do sexo oposto No contexto profissional decidiu estudar para concurso e surgiram alguns relatos de que demonstrava maior tolerância aos erros dos outros e de si mesmo Nas sessões da segunda categoria de intervenção intensificouse o uso das estratégias da ACT principalmente metáforas exercícios de autoobservação e paradoxos No início dessa fase privilegiouse a utilização de paradoxo A meta 553 dessas intervenções era auxiliar o cliente a entrar em contato com eventos privados e públicos que geravam ansiedade diante de situações de exposição no contexto terapêutico como também discriminar suas respostas de tentativa de fuga e esquiva diante desses eventos aversivos e as consequências dessas repostas como o alto custo para mantêlas Esse tipo de intervenção era caracterizado por respostas verbais da terapeuta as quais envolviam perguntas caracterizadas por paradoxos e contradições de maneira encadeada O primeiro objetivo era interromper respostas de justificarse ou de dar razões a seus comportamentos promovendo respostas diversas das que normalmente o cliente daria Essas perguntas eram feitas de modo encadeado O objetivo final das intervenções era que o cliente discriminasse que a tentativa de controle tem efeito incompatível com o que ele esperava pois inclusive no contexto terapêutico ela não eliminava a ocorrência dessas respostas Os exercícios de autoobservação foram realizados em quatro sessões Esse tipo de intervenção tinha como meta o desenvolvimento de comportamentos de estar presente ou mindfulness Nesse tipo de procedimento o cliente teria de observar seus próprios comportamentos sem julgálos o que propicia a capacidade do cliente de manterse em contato com eventos aversivos como em Kohlenberg e Tsai 19912001 Isso propiciaria o processo de aceitação e tolerância emocional na medida em que o cliente não teria como fugir desses eventos e assim o controle desses eventos seria reduzido Conte 2010 O objetivo da utilização de metáforas foi a redução da frequência de tentativas do cliente de controlar eventos externos o que promoveria a tolerância e a aceitação de eventos aversivos privados decorrentes da ausência de elogios ou da presença de críticas Em uma das sessões foi discutida a atenção que o cliente dá a eventos negativos como ouvir falar sobre demissões ou sobre as críticas às suas tarefas A metáfora foi construída a partir do contexto verbal do cliente As críticas seriam como meteoros e a forma como se defendia era tentando segurar esses meteoros o que permitiu avaliar com o cliente o custo dessas respostas Na sessão consecutiva o cliente descreveu que se lembrou da metáfora para lidar com situações de críticas da chefia apresentando o seguinte relato Assumi uma postura não estou nem aí Vou fazer o que tenho que fazer sem ficar pensando demais Eu até falei com a minha chefe sobre uma dificuldade e me senti bem melhor Na sessão seguinte a terapeuta utilizou uma metáfora para descrever como se sentia diante do cliente A terapeuta descreveuse como Eu me sinto como se você caminhasse em uma estrada mas é como se eu 554 andasse paralelamente a essa estrada O uso de metáfora nessa sessão auxiliou a terapeuta a dizer o que pensa sobre o cliente de modo indireto evitando a punição o que promoveu a expressão verbal do cliente sobre suas sensações sem esquivarse da situação Como resultado das intervenções foram observados relatos de melhoras e ações que tiveram impacto sobre a queixa de ansiedade O cliente apresentava sensações positivas como sentir alegria em situações de exposição como reuniões de trabalho e contato com os colegas relatando que sentime bem quando fui chamado a participar de uma reunião com alguns colegas sem o medo de passar vergonha O cliente também estava lidando de modo diverso diante de brincadeiras dos colegas como por exemplo em certa ocasião em que foi até a copa encontrou um colega que brincou com sua aparência e o cliente descreveu que não se sentiu mal ou envergonhado Ele criticava menos os colegas apresentando melhora na capacidade de estabelecer vínculos o que pode ser demonstrado por meio de verbalizações como Eu me sinto menos envergonhado com as brincadeiras dos meus colegas Eu achava o X muito chato agora somos amigos e Z foi demitida e a única pessoa em quem confiou para desabafar fui eu eu acho que ela me vê como um amigo De modo geral o cliente descrevia sensações de liberdade e independência por estar dando conta de trabalhar estudar cuidar da minha casa Ainda foram observados relatos de ansiedade principalmente relatos de respostas de sudorese Os relatos de solidão e tristeza de conflitos com a namorada e insatisfação com o relacionamento amoroso decresceram Quanto ao contexto terapêutico o cliente se mostrava mais receptivo para exercícios propostos pela terapeuta ou alguma ideia da terapeuta O relato do cliente apresentavase mais fluido e com poucas justificativas Na sua vida profissional diante da insatisfação com o trabalho decidiu fazer concurso público CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados descritos possibilitaram a análise histórica topográfica e funcional das queixas e demandas apresentadas pelo cliente por meio de dados qualitativos A partir desse conjunto de análises foi possível avaliar em parte o impacto das intervenções utilizadas no processo terapêutico Inicialmente pôdese discutir como se deu a seleção dos comportamentos no nível ontogenético por meio do exame do relato das contingências passadas 555 Esse exame mostrou que o comportamento autoritário e crítico do pai propiciou o desenvolvimento de respostas de fuga e esquiva tornando o comportamento do cliente sensível à crítica diante de situações de desempenho O modelo de comportamentos machistas do pai como homem não pode fraquejar selecionou resposta de fuga e esquiva diante de situações em que pudesse fracassar Adicionados a essas contingências os comportamentos de proteção e cuidado maternos provavelmente não permitiam que o cliente entrasse em contato com eventos aversivos o que pode ter impedido que o cliente gradativamente aprendesse a lidar com esses eventos Como produto dessas contingências é possível considerar também as relações estabelecidas pela comunidade verbal e identificar os contextos de controle de literalidade e de dar razões Assim o cliente tentava explicar as respostas de ansiedade por ser algo ruim não só porque seriam desconfortáveis mas porque poderia mostrar que ele era um fracasso o que intensificava essas respostas de ansiedade Havia também tentativa de explicar suas dificuldades em se expor em razão de outro evento privado relacionando repostas fóbicas à baixa autoestima Como consequência se delineou um repertório em que se observava a tentativa de se modificar eventos públicos e privados por meio de estratégias de vigilância controle fuga e esquiva o que favoreceu o processo de esquiva experiencial sentirse bem e evitar a dor sempre O produto desse processo foi tornar seu comportamento de escolha mais sensível às relações arbitrárias aprendidas contribuindo para a inflexibilidade psicológica Como resultado dessa configuração o cliente não atingia seus objetivos e suas metas ou pelo menos suas ações eram acompanhadas de sofrimento constante e intenso principalmente ao tentar desenvolver interações sociais e amorosas e expor suas habilidades profissionais Esse histórico de sofrimento do cliente serviu de operação estabelecedora para a busca de atendimento psicológico e psiquiátrico E como observado ele foi submetido a tratamento por quase uma década Nesse atendimento o cliente demonstrava assiduidade e pontualidade porém mesmo estando em um contexto de fraco julgamento e crítica apresentava comportamentos de fuga e esquiva como justificarse recusarse em fazer exercícios propostos pela terapeuta dizer o que a terapeuta deveria fazer dificuldade de compreender o que a terapeuta comentava ou perguntava e a ausência de aplicação do que era concluído nas sessões Hayes 1987 avalia que comportamentos como esses são 556 característicos da própria rigidez comportamental e não representariam no caso do cliente em questão carência de capacidade intelectual Os comportamentos de fuga e esquiva no contexto terapêutico afetaram o comportamento da terapeuta na medida em que as estratégias de intervenção ficaram limitadas à audiência não punitiva e à apresentação de sugestões extinguindo as primeiras tentativas da terapeuta em auxiliar o cliente a entrar em contato com eventos que tinham função aversiva para ele ou mesmo que permitissem que o cliente discriminasse o custo da tentativa de controle desses eventos tentando eliminálos por exemplo O comportamento do cliente era de desabafar e o da terapeuta de ouvir tornando a terapia um contexto de manutenção de respostas de fuga e esquiva do cliente O cliente permanecia em uma postura primordialmente de passividade apresentando poucos comportamentos de iniciativa sobretudo em situações em que poderia se expor e ser punido com críticas seja durante uma apresentação no trabalho ou diante de brincadeiras dos colegas Mesmo com todas as dificuldades o cliente conseguiu manterse no emprego obteve independência financeira esforçouse em fazer atividades de lazer em grupo buscou fazer amizades fora do trabalho aproximouse de seus familiares e tentou romper com o relacionamento amoroso bem como conhecer pessoas do sexo oposto Da perspectiva do cliente e da terapeuta essas pequenas alterações significaram conquistas importantes tendo em vista que sofria de modo intenso por apresentar limites significativos para atuar no cotidiano como cuidar de sua casa e das finanças conversar com colegas participar de reuniões atender um telefonema no trabalho comprar roupas aproximarse de uma mulher e conversar com desconhecidos Após essa fase a terapeuta por meio das análises funcionais do contexto terapêutico levantou hipóteses de como o seu comportamento estaria controlando os comportamentos de fuga e esquiva do cliente concluindo que seriam necessárias novas estratégias de atuação A primeira estratégia foi mostrar ao cliente a sua tentativa constante de controle dos eventos fossem privados ou públicos bem como o custo desse controle Essa situação exigiu da terapeuta persistência em repetir perguntas e fazer perguntas que normalmente não fazia como por exemplo como seria sua vida se reagisse de outra maneira o que incentivava o cliente a pensar em alternativas que não fossem fugir e esquivarse Além disso a terapeuta apresentava descrição de comportamentos do cliente como justificarse apresentar explicações ou não responder às 557 perguntas Concomitantemente a terapeuta discutia com o cliente como ele poderia aplicar no seu ambiente natural o que havia discutido nas sessões À medida que os comportamentos de fuga e esquiva do cliente decresciam a terapeuta intensificou o uso de metáforas as quais se aproximavam do conteúdo tratado naquele momento favorecendo a expressão emocional do cliente Como considerado por Hayes e colaboradores 1999 diante de metáforas não há respostas certas ou erradas o que auxilia o enfraquecimento do comportamento de seguir regras A proposta de exercícios de autoobservação possibilitou o contato do cliente com eventos privados desagradáveis com menos julgamentos Esses eventos poderiam ser pensamentos emoções ou sensações A realização desses exercícios também possibilitou a produção de autoconhecimento tanto nas sessões como no seu ambiente natural Com o avanço do processo terapêutico utilizaramse eventos relacionados ou ocorridos na sessão terapêutica como perguntar ao cliente sobre o que pensava antes da sessão o que poderia desenvolver responsabilidade e compromisso com a mudança Dessa forma os atendimentos poderiam assumir outra função que não fosse apenas de desabafar e que a terapeuta não seria apenas alguém para ouvir esse desabafo mas um contexto de mudança Assim a terapeuta considerou importante apresentar consequências para o comportamento do cliente para produzir mudanças mais efetivas Como estratégia expôs o que pensava e sentia diante do cliente Para o cliente significaria ouvir de alguém o que pensava dele algo sempre temido por ele Isso propiciou que se reduzisse a sensibilidade a críticas O que foi feito também em relação à forma como o cliente recebia elogios Como resultado desse conjunto de estratégias o repertório do cliente se modificou aos poucos principalmente no que se refere às relações com seus colegas de trabalho e seus gestores Surgiram relatos de sensações positivas quando participava de reuniões de trabalho respostas de ansiedade com menor magnitude diante de brincadeiras de colegas e menor sensibilidade às críticas da gestora Após a ocorrência desses eventos as respostas de ruminação também decresceram e com elas as sensações de angústia e culpa Nas últimas sessões de atendimento o cliente ainda relatava que havia respostas de ansiedade no trabalho e preocupação com respostas de sudorese Porém essas respostas apresentavam menor magnitude Em contrapartida o cliente apresentavase mais motivado a enfrentar suas dificuldades em tolerar 558 emoções negativas e então decidiu fazer um curso de meditação Além disso o cliente se comprometeu a estudar para a prova de um concurso bem como fazer a prova e mesmo não tendo sido classificado para o cargo demonstrou satisfação com o resultado obtido Isso demonstrava desenvolvimento de capacidade de enfrentamento de possíveis situações de fracasso diante de uma situação de desempenho A área em que menos se apresentou evolução foi o contexto amoroso O cliente continuava a se queixar dos comportamentos da namorada mesmo tentando se relacionar com outras mulheres Não rompeu com a namorada mesmo entendendo que o relacionamento não o satisfazia no que se refere às interações sexuais à pouca dedicação da namorada a ele e principalmente à falta de cuidados dela com a organização da casa e com a sua própria aparência Ao longo da terapia o cliente dizia depender muito da namorada Com as intervenções ele se descrevia um pouco mais independente da namorada pois permanecia mais tempo sozinho em sua própria casa Além disso o cliente emitiu alguns comportamentos assertivos como de dizer de uma forma direta o que pensava e sentia para a namorada Do ponto de vista molar uma das possíveis razões para a manutenção do relacionamento amoroso pelo cliente era a intensa preocupação de passar por situações de constrangimento com mulheres o que dificultava o engajamento para conhecer novas pessoas Por outro lado a namorada apresentava comportamentos de proteção e cuidado o que era intensamente reforçador para o comportamento do cliente Constatouse também que apesar das tentativas do cliente em se expor socialmente ainda apresentava relato de intenso sofrimento em situações em que tinha de falar em público se aproximar de pessoas desconhecidas e ser o centro de atenção em um grupo e de permanência de comportamentos solitários que promoviam isolamento como ficar em casa assistindo à televisão lendo e escrevendo Outro ponto considerado foi que as respostas de críticas intensas às pessoas de seu convívio poderiam ser melhor operacionalizadas investigandose os antecedentes como regras e operações estabelecedoras bem como os consequentes e os efeitos emocionais Além das respostas verbais de crítica o cliente descrevia sentir raiva podendo estar relacionada a um comportamento de pouca tolerância à frustração quando as pessoas se comportam de uma maneira em desacordo com o que considera certo Confirmandose essa hipótese a consciência desses comportamentos e o desenvolvimento de flexibilidade de 559 regras poderiam auxiliar o cliente a apresentar respostas assertivas diante de frustrações Adicionado a essa análise sugerese relacionar essas respostas aos padrões definidos neste estudo Da perspectiva dos processos de intervenção da ACT foi possível concluir que o cliente desenvolveu maior capacidade de aceitação ao tolerar os eventos privados possibilitada pelo contato não valorativo com esses eventos Outro processo desenvolvido foi o Eu como contexto pois se observou que o cliente começou a aprender a relacionar esses eventos com as circunstâncias atuais do seu presente e não apenas a eventos do passado promovendo a ampliação da análise das contingências envolvidas possibilitando a discriminação de seus pensamentos e emoções no ambiente e permitindo a Desfusão cognitiva A partir da evolução desses processos ficou claro para o cliente que suas escolhas direcionadas por comportamentos de esquiva não estavam resultando em benefícios para a sua vida o que o levou a considerar a necessidade de agir de modo comprometido com o seu bemestar Considerando as queixas apresentadas e as análises realizadas sugeriuse como indicação a permanência do cliente em atendimento psicológico e psiquiátrico No caso de intervenções psicológicas seria relevante a continuação de estratégias como as utilizadas na segunda fase de intervenção Quanto ao tratamento psiquiátrico considerase importante a avaliação do uso de ansiolítico tendo em vista que o uso desse tipo de medicação poderia estar reforçando negativamente respostas de fuga e esquiva Munir o cliente de estratégias para intensificar a tolerância emocional pode ser mais eficaz Para futuras investigações sugerese o desenvolvimento de metodologia para análise do uso de metáforas e paradoxos no contexto clínico especialmente nas variáveis que controlam o comportamento verbal do cliente Aliadas ao estudo da relação entre eventos públicos e privados essas investigações poderiam propiciar o esclarecimento da influência de eventos privados sobre os comportamentos do cliente no ambiente natural e no contexto clínico NOTAS 1 Ver o capítulo de França Cardoso e deFarias neste livro para melhor discussão do conceito de transferência de função entre estímulos 2 No original For example if A and B participate in a frame of opposite and A is established as a punishing stimulus B may acquire a reinforcing function 560 3 Os artigos de Silva e deFarias 2013 e Sousa e deFarias 2014 estão reproduzidos neste livro com algumas modificações REFERÊNCIAS American Psychiatric Association APA 2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Araújo A C Lotufo F Neto 2014 A Nova Classificação Americana para os Transtornos Mentais O DSM5 Revista Brasileira de Terapia Comportamental Cognitiva 16 1 6782 Banaco R A Zamignani D R 2005 Um Panorama Analíticocomportamental sobre os Transtornos de Ansiedade Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 7 1 7792 Bond F W Bunce D 2000 Mediators of change in emotionfocused and problemfocused worksite stress management interventions Journal of Occupational Health Psychology 5 1 156163 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4 ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Conte F C S 1999 A Terapia de Aceitação e Compromisso e a criança Uma exploração com o uso da fantasia a partir do trabalho com argila In R R Kerbauy R C Wilenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia Comportamental e Cognitiva da reflexão teórica à diversidade da aplicação Vol 4 pp 121132 Santo André ESETec Conte F C de S 2010 Reflexões sobre o sofrimento humano e a Análise Clínica Temas em Psicologia 18 2 385398 Costa C E Fukahori L Silveira J M 2005 Exibicionismo e procedimentos baseados na Terapia de Aceitação e Compromisso ACT Um relato de caso Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 7 1 6776 Dahl J Wilson K G Nilsson A 2004 Acceptance and Commitment Therapy and the treatment of persons at risk for longterm disability resulting from stress and pain symptoms A preliminary randomized trial Behavior Therapy 35 4 785801 GeraldiniFerreira M C C Britto I A G S 2013 Fobia social na perspectiva Analítico comportamental In C E Costa C R X Cançado D R Zamignanni S R S ArrabalGil Orgs Comportamento em Foco Vol 2 pp 151156 São Paulo ABPMC Comportamento em Foco 2 151156 Hayes S C 1987A Contextual Approach to Therapeutic Change In N S Jacobson Ed Psychotherapists in Clinical Practice Cognitive and Behavioral Perspectives pp 327387 New York Guilford Press Hayes S C BarnesHolmes D Roche B 2001 Relational frame theory and challenge of human language and cognition A postskinnerian account of human language and cognition New York Plenum Press Hayes S C Pistorello J Biglan A 2008 Terapia de Aceitação e Compromisso Modelo dados e extensão para a prevenção de suicídio Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 10 1 81104 Hayes S C Strosahl K Wilson K G 1999 Acceptance and Commitment Therapy An experiential approach to behavior change New York Guilford Press 561 Hayes S C Wilson K G Gifford E V Bissett R Piasecki M Batten S V Gregg J 2004 A randomized controlled trial of twelvestep facilitation and Acceptance and Commitment Therapy with polysubstance abusing methadone maintained opiate addicts Behavior Therapy 35 667688 Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Luoma J B Hayes S C Walser R D 2007 Learning ACT An Acceptance Commitment Therapy Skills Training Manual for TherapistsOakland News Harbinger Publications Martins M de A Vandenberghe L 2007 Intervenção Psicológica em portadores de fibromialgia Revista Dor 8 4 11031112 Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Sidman M 1971 Reading and auditoryvisual equivalences Journal of Speech and Hearing Research 14 1 513 Sidman M 1995 Coerção e suas implicações M A Andery T M Sério trads Campinas Editorial Psy Obra originalmente publicada em 1989 Sidman M Tailby W 1982 Conditional discrimination vs matching to sample An expansion of the testing paradigm Journal of the Experimental Analysis of Behavior 37 1 522 Silva J L deFarias A K C R 2013 Análises funcionais molares associadas à Terapia de Aceitação e Compromisso em um caso de transtorno obsessivocompulsivo Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 15 3 3756 Skinner B F 2000 Ciência e Comportamento humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Soares F R 2013 Transtorno de pânico na Terceira Idade A Importância da Relação Terapêutica na Visão Analíticocomportamental Monografia de Conclusão de Curso de Especialização em Análise Comportamental Clínica Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento IBAC Brasília DF Sousa D D deFarias A K C R 2014 A dor crônica e Terapia de Aceitação e Compromisso Um Caso clínico Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 16 2 125147 Todorov J C Moreira M B Nalini L E G 2006 Algumas considerações sobre o responder relacional Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 8 2 19211 Tsai M Kohlenberg R J Kanter J W Kohlenberg B Follette W C Callaghan G M 2011 Um guia para a Psicoterapia Analítica Funcional FAP Consciência coragem amor e behaviorismo F C S Conte M Z S Brandão Orgs trads Santo André ESETec Twohig M P Hayes S C Masuda A 2006 A preliminary investigation of Acceptanceand Commitment Therapy as a treatment for chronic skinpicking Behaviour Research and Therapy 44 10 15131522 Vandenberghe L Sousa A C A de 2006 Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2 1 3544 LEITURAS RECOMENDADAS 562 Cavalcante N S E Tourinho E Z 1998 Classificação e Diagnóstico na Clínica Possibilidades de um Modelo Analíticocomportamental Psicologia Teoria e Pesquisa 14 2 139147 Skinner B F 1978 O Comportamento Verbal M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1978 Skinner B F 1982 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix Obra originalmente publicada em 1974 563 18 Análises funcionais molares associadas à terapia de aceitação e compromisso em um caso de transtorno obsessivocompulsivo1 José Leonardo Neves e Silva Ana Karina C R de Farias O transtorno obsessivocompulsivo TOC é um quadro de saúde caracterizado pela presença de obsessões compulsões ou ambos os sintomas provocando sofrimento acentuado eou interferindo de forma significativa na rotina no trabalho ou no contexto social do indivíduo acometido American Psychiatric Association APA 20132014 Obsessões são definidas como ideias pensamentos imagens ou impulsos recorrentes e persistentes experimentados como intrusivos e perturbadores O sujeito reconhece sua característica irracional excessiva ou absurda mas ainda assim vivencia intensa ansiedade e sofrimento tendendo a procurar ignorálas ou neutralizálas engajandose em outros pensamentos ou em ações ou seja em compulsões As compulsões são comportamentos repetitivos ou ritualísticos públicos ou privados emitidos com o objetivo de prevenir ou aliviar a ansiedade São evidentemente excessivas ou não têm relação realista com os eventos que pretendem evitar APA 20132014 Holmes 1997 A abordagem do TOC como doença e das obsessões e compulsões como sintomas proposta na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM5 e na décima edição da Classificação internacional 564 de doenças CID10 é inspirada no modelo médico de diagnóstico que procura enquadrar os chamados pacientes em descrições nosológicas de doenças para a partir daí oferecer tratamento baseado em medicamentos e técnicas que se mostraram estatisticamente eficazes para essas doenças em uma população Banaco 1999 contrasta esse modelo com a abordagem comportamental baseada no Behaviorismo Radical de B F Skinner 19531998 que busca compreender para além da descrição topográfica dos comportamentossintoma a função desses comportamentos no ambiente em que o sujeito singular que se comporta está inserido à luz de sua história de condicionamento Nesse modelo a grande ferramenta que os analistas do comportamento têm para descrever e manipular essas relações é a análise funcional Banaco 1999 p 77 que possibilita intervenções amplas e abrangentes não focadas apenas no sintoma ou na técnica Psicoterapias de base comportamental eou cognitiva e farmacoterapia são tratamentos apontados como os mais eficazes para o TOC A técnica de exposição com prevenção de resposta EPR é bastante utilizada como inter venção nessa patologia Ela consiste na exposição do paciente a estímulos relacionados às obsessões e à ansiedade e na prevenção da emissão dos comportamentos compulsivos Chacon Brotto Bravo RosárioCampos Miguel Filho 2001 Meyer 1966 Zamignani 2000 Zamignani 2000 aponta que a técnica de EPR por maximizar a estimulação aversiva provoca desconforto emocional no paciente Além disso o autor destaca que os sintomas obsessivocompulsivos podem passar a ocorrer sob controle de outras contingências além daquela de fugaesquiva característica da doença Por exemplo as compulsões podem sofrer reforçamento social ou mostrar funcionalidade em um contexto profissional ou a consequência reforçadora negativa de alívio contingente à compulsão pode ter maior controle sobre o comportamento de sujeitos que estejam em ampla privação de reforçadores alternativos ou então em ambiente com abundância de estimulação aversiva Nesse caso a aplicação da técnica teria pouca ou nenhuma utilidade Chacon e colaboradores 2001 citam como possibilidade de intervenção no tratamento do TOC além da EPR a análise funcional dos comportamentos obsessivos e compulsivos de forma a identificar contingências mantenedoras desses comportamentos Essa identificação possibilita o planejamento de intervenções que os enfraqueçam e que aumentem a frequência daqueles que produzam consequências mais desejáveis do ponto de vista do indivíduo Assim obsessões e compulsões podem ser definidas em termos de 565 comportamentos e devem ser interpretadas à luz da relação entre o sujeito e o ambiente em que ele se encontra e se desenvolveu ou seja a partir de contingências atuais e históricas Nesse sentido tratamentos limitados à EPR podem ter eficácia limitada à redução ou eliminação do sintoma atual não prevenindo a possibilidade de surgimento de comportamentos funcionalmente semelhantes e ainda problemáticos o que caracteriza a chamada substituição de sintomas Banaco 1999 Também é importante levar em conta que as obsessões definidas em termos de pensamentos correlacionados a sentimentos de ansiedade e sofrimento são eventos privados AbreuRodrigues Sanabio 2001 Tourinho 1999 e não podem em uma perspectiva analíticocomportamental ser consideradas causas primárias do comportamento AbreuRodrigues e Sanabio 2001 descrevem algumas funções que os eventos privados podem exercer como comportamentos que adquirem propriedades de estímulo participando da determinação de comportamentos subsequentes públicos ou privados Logo as obsessões podem fazer parte de uma cadeia de respostas exercendo controle respondente e operante sobre as compulsões e outros comportamentos mas também estão sob controle de variáveis ambientais históricas e atuais cuja identificação é imprescindível para subsidiar o tratamento Segundo Delitti 1997 a análise funcional permite levantar hipóteses a respeito da aquisição e da manutenção dos repertórios problemáticos e planejar a aquisição de novos padrões de comportamento ao levar em conta ao menos três momentos da vida do cliente a saber a história pregressa os comportamentos atuais e o relacionamento com o terapeuta Assim para uma compreensão ampla do repertório do cliente não é suficiente aterse às contingências atuais que evocam e mantêm os comportamentos problemáticos o que consistiria em uma análise molecular é necessário além disso buscar uma compreensão dos contextos de aquisição e manutenção desses comportamentos ao longo da história de condicionamento do cliente ou seja uma análise molar que permita identificar outras variáveis de controle além daquelas evidenciadas pelas análises moleculares e também de classes de resposta mais abrangentes que incluam outros comportamentos funcionalmente semelhantes e mais passíveis de intervenção Assunção Vandenberghe 2010 As análises funcionais moleculares e molares se complementam ao possibilitar a identificação das variáveis antecedentes e consequentes relacionadas aos comportamentos pontuais e à inscrição dessas respostas pontuais em classes mais abstratas que 566 apontem semelhanças funcionais de respostas que ocorrem em contextos possivelmente muito diferentes A identificação das contingências vigentes ao longo da história de vida dos clientes propicia a compreensão de seus comportamentos atuais e também das dificuldades que apresentam no contexto clínico sinalizando ainda o tipo de experiências às quais é necessário que eles se exponham para promover variabilidade de forma que surjam novos comportamentos mais adaptados às condições atuais É a partir da relação com o contexto em que o comportamento ocorre que se interpreta sua utilidade ou funcionalidade baseada nas consequências do responder em cada situação Assim a ideia de adequação vai depender de uma ampla análise das consequências que o responder produz Marçal 2005 p 264 A partir de análises funcionais moleculares e molares o clínico poderá planejar intervenções mais eficazes no sentido de promover a ampliação do repertório do cliente e o enfraquecimento dos comportamentos tidos como problemáticos Nesse sentido uma proposta de intervenção contemporânea e abrangente é a terapia de aceitação e compromisso ACT sigla em inglês para acceptance and commitment therapy Tratase de uma psicoterapia compreensiva baseada nos princípios da Análise Comportamental Clínica orientada a enfraquecer o controle dos contextos socioverbais que incentivam os clientes a engajarse em tentativas de evitar estados privados aversivos ou seja em esquiva emocional ou experiencial bem como a promover tolerância emocional e comprometimento com a mudança e a ação no ambiente Brandão 1999 Dutra 2010 Hayes Wilson 1993 1994 Tizo Dutra deFarias 2016 No caso do TOC os comportamentos compulsivos têm marcante função de fuga esquiva de eventos privados o que caracteriza esquiva emocional ou experiencial remetendo ao potencial terapêutico dessa abordagem A ACT fundamentase na Teoria dos Quadros Relacionais RFT sigla em inglês para relational frame theory Brino Souza 2005 Hayes Wilson 1993 Tratase de uma abordagem analíticocomportamental contemporânea de eventos verbais que se baseia na classe de operantes chamada responder relacional relational responding definida em termos de respostas a um evento cujas funções de estímulo são transformadas pelas funções de estímulo de outro evento ao qual aquele é relacionado por treino direto ou pela emergência de relações derivadas de outras treinadas diretamente Nesse paradigma a equivalência de estímulos é tida como um exemplo de resposta relacional baseada no treino da relação correspondente a sendo uma entre várias outras 567 relações arbitrárias ou não possíveis de se estabelecer entre estímulos que propiciam de forma semelhante o surgimento de relações derivadas sem que haja treinamento direto dessas últimas Esses conjuntos de relações treinadas e derivadas entre estímulos são chamados de quadros relacionais A RFT define comportamento verbal como respostas relacionais arbitrariamente aplicáveis ou seja respostas que surgem a partir de condicionamentos em um contexto socioverbal que disponibiliza conjuntos de relações contextualmente controladas e convencionais portanto arbitrárias entre estímulos ou seja disponibiliza quadros relacionais Essa teoria concebe regras como antecedentes verbais que podem participar desses conjuntos de relações disponibilizadas pelo contexto socioverbal Tais concepções de comportamento verbal e comportamento governado por regras permitem ensaiar explicações de como eventos privados passam a exercer controle de comportamentos de fugaesquiva mediante processos complexos de aprendizagem verbal e controle por regras que envolvem a transferência de funções de determinados estímulos a outros que são verbalmente relacionados com esses de forma indireta arbitrária ou específica e com os quais pode não haver história de condicionamento prévia Em função disso um sujeito pode esquivarse de situações com as quais nunca teve contato mas que são verbalmente relacionadas a estímulos aversivos condicionados em sua história de aprendizagem e passam a compartilhar as funções desses Com isso perdese a oportunidade de entrar em contato com as contingências e produzir reforçadores em novas situações A esquiva experiencial está relacionada ao contexto cultural que incentiva a evitação de sentimentos e emoções desagradáveis Eventos privados são verbalmente elaborados no contato do sujeito com a comunidade socioverbal e não apenas discriminados Dutra 2010 Hayes Wilson 1993 São destacados três aspectos do contexto socioverbal que contribuem para que se estabeleça esse controle disfuncional por eventos privados Brandão 1999 Hayes Wilson 1994 O primeiro aspecto é que as palavras entram em relações de equivalência e em outras relações derivadas com eventos verbais e não verbais e nesse sentido significam aquilo a que estão relacionadas adquirindo com base em relações estabelecidas arbitrariamente pela comunidade verbal funções de estímulo das situações que descrevem controlando reações privadas e públicas correspondentes Por exemplo imaginese que um menino com a intenção de fazer uma brincadeira diz à sua amiga que há um inseto em seu cabelo e a amiga passa a demonstrar medo ou nojo gritar e passar as mãos no cabelo para 568 retirar o suposto inseto A isso se chama contexto da literalidade e tornase disfuncional quando relações derivadas entre estímulos privados se sobrepõem a outras formas mais diretas de aprendizagem inibindo o contato com contingências de reforçamento Outro aspecto é a forma como a comunidade socioverbal reforça explicações de comportamentos públicos em função de eventos privados o que caracteriza o chamado contexto de dar razões Com isso é reforçada a função do evento privado de regular o comportamento e também é reforçada a própria ocorrência do evento privado relacionado ao comportamento que ele supostamente controla Quando uma pessoa diz por exemplo que está deprimida e por isso não irá ao serviço e essa justificativa é acatada por chefia e colegas é reforçada a ocorrência dos sentimentos de tristeza intensa descritos como depressão É também reforçado que na presença desses sentimentos essa pessoa deixe de ir ao trabalho O terceiro aspecto é o treino social no sentido de controlar emoções e pensamentos como meio para o controle do próprio comportamento e em última instância para o sucesso e o bemestar É comum que se instrua uma pessoa a não ficar triste a ter força de vontade ou a pensar positivo Isso consiste no contexto do controle experiencial e é prejudicial à medida que os eventos privados não são passíveis de controle direto uma vez que são comportamentos controlados por contingências externas ao sujeito Todos esses contextos socioverbais tornam frequente a tentativa de modificar controlar ou eliminar pensamentos e sentimentos o que caracteriza a esquiva experiencial extremamente comum no contexto clínico Devido à mutualidade das relações verbais eventos privados relacionados a estímulos aversivos são interpretados como causa das queixas dos clientes que procuram psicoterapia no intuito de desenvolver repertórios mais sofisticados para esquivarse dos eventos privados mais do que dos contextos que os eliciam ou evocam No entanto ao evitar entrar em contato com as emoções o sujeito perde a oportunidade de discriminar as contingências vigentes que elas sinalizam e de desenvolver repertórios operantes efetivos na eliminação dos estímulos aversivos Dutra 2010 Hayes Wilson 1994 Para enfraquecer padrões de esquiva experiencial a ACT utilizase de metáforas e paradoxos visando a diminuir a relevância do controle instrucional e promover aceitação dos estados privados desconfortáveis Brandão 1999 Hayes Wilson 1993 1994 Marçal 2005 Tizo et al 2016 Trabalhase com componentes ou estratégias de acordo com as quais a intervenção ocorre O 569 primeiro componente é o estabelecimento de um estado de desesperança criativa Mostrase como soluções lógicas e razoáveis adotadas pelo cliente para resolver seu problema não foram eficazes e até mesmo contribuem para sua manutenção e que em última instância realmente não há solução a partir da perspectiva em que ele vem trabalhando Essa intervenção enfraquece racionalizações confronta os contextos socioverbais que sustentam as formulações de causalidade trazidas pelo cliente e estabelece uma condição criativa a partir da qual passam a ser consideradas novas formas de interpretar o problema e abordálo O segundo aspecto é apontar as tentativas de controle de eventos privados como o problema em vez da solução apresentandoas como o principal obstáculo que impede o cliente de resolver seus problemas de vida O terapeuta mostra ao cliente formas como a socialização promove esse controle como instrução direta modelos fornecidos por pessoas significativas possível generalização de tentativas bemsucedidas de controle do contexto externo para eventos privados e o possível reforçamento do controle emocional por sucessos parciais ou temporários Incentivase o cliente a observar em sua experiência histórica e atual se a regra que funciona no ambiente exterior tem funcionado no mundo dos eventos privados Isso fortalece o rastreamento de regras em detrimento do simples acedimento A etapa seguinte é diferenciar o sujeito de seus pensamentos e sentimentos definindo o eu como contexto dos eventos privados e não como seu conteúdo Com isso enfraquecese a identificação do cliente com os eventos privados que experimenta alterando o contexto discriminativo e motivacional verbalmente estabelecido que incentiva as tentativas de controlálos A próxima estratégia é apoiar o cliente a escolher e valorizar uma direção Comumente os clientes descrevem eventos privados como empecilhos para que alcancem determinados objetivos ou metas e esse aspecto da intervenção consiste em fazer distinções entre sentimentos e ações e explorar a escolha e a adoção de objetivos e valores como ações possíveis mesmo quando os sentimentos correspondentes não estão presentes Isso favorece que o cliente exercite controle sobre suas ações o que tende a ser mais efetivo do que tentar fazêlo com suas emoções e seus pensamentos e propicia o aumento do controle por contingências em detrimento daquele por regras Em seguida encorajase o cliente a deliberadamente experimentar emoções pensamentos e estados corporais que tomados literalmente seriam evitados ou seja abandonar a luta contra os eventos privados e aceitálos À medida que eventos privados não mais provocam esquiva eles começam a perder 570 importância Com isso muda o significado funcional desses eventos sem que mude sua forma o que permite ao cliente ter seu comportamento modelado diretamente pelas contingências A etapa final é incentivar o cliente a comprometerse com a ação e a mudança comportamental Uma vez que a história do sujeito ou os pensamentos e as emoções provocados por sua história não precisam mais ser modificados o foco passa a ser na escolha do cliente pela mudança de comportamento A essa altura o ambiente socioverbal estabelecido no contexto da terapia propicia ao cliente que concentre seu empenho naquilo que funciona em detrimento do que é lógico ou razoável mas não funcionou em suas tentativas anteriores Análises funcionais molares podem ser um rico subsídio para as intervenções da ACT pois propiciam a compreensão da história de condicionamento a partir da qual o comportamento do cliente faz sentido em termos das contingências vigentes e dos contextos socioverbais estabelecidos histórica e atualmente e oferecem parâmetros a partir dos quais o cliente pode contextualizar os próprios comportamentos e assim aceitar o sofrimento passando a focar sua atenção e seus esforços nas conjunturas ambientais que controlam os comportamentos em seu contexto atual O presente estudo tem como objetivo demonstrar a relevância na prática analíticocomportamental clínica de análises funcionais molares associadas ao instrumental da ACT a partir da descrição de um Caso clínico de TOC A cliente em questão apresentava esquiva emocional ou experiencial e grande tentativa de controle de seus próprios comportamentos assim como dos comportamentos de terceiros tentativas essas muito bem estabelecidas em seu histórico de vida Dessa forma a ACT poderia servir como referencial teórico e prático de grande valor CASO CLÍNICO Cliente Laura nome fictício 30 anos solteira nível socioeconômico médio bacharel em Direito servidora pública de órgão conveniado àquele no qual o primeiro autor fazia atendimento clínico A cliente autorizou o estudo de caso de acordo com documento de autorização para publicação Seus dados foram alterados de forma a impossibilitar a sua identificação Queixa inicial 571 Laura procurou psicoterapia queixandose de relacionamento conturbado e intermitente de aproximadamente 13 anos de duração com Sandro nome fictício envolvendo sofrimento intenso e comprometimento do contexto social O relacionamento era caracterizado por controle ciúmes cobranças e punições da parte de Sandro e grande passividade da parte de Laura Outras demandas Cerca de seis meses depois do início da psicoterapia em gestação de quatro meses e meio decorrente de uma relação fortuita com Sandro Laura passou a apresentar medo intenso de adoecer e morrer ou de perder a gestação e obsessões de contaminação por contato acompanhadas de rituais de higienização uso de banheiro preparo de alimentos e troca de roupas entre outros rituais Esse quadro provocou grave comprometimento global especialmente no contexto de trabalho À época houve o primeiro surto mundial da Influenza AH1N1 com veiculação frequente nos meios de comunicação de massa de informações sobre mortes de crianças e gestantes com fortes recomendações de higienização das mãos e outros cuidados Ao longo do trabalho psicoterápico também foram identificados padrões amplos e generalizados de comunicação agressiva e de busca de controle em diversas situações bem como dificuldades em estabelecer relacionamentos de confiança Contexto psicoterapêutico Os atendimentos psicoterápicos ocorreram em consultório de psicoterapia localizado no serviço de saúde de uma instituição pública conveniada à instituição na qual Laura trabalhava O ambiente era aconchegante e acolhedor com poltronas voltadas de frente uma para outra iluminação e decoração suaves Além disso foram realizadas algumas sessões de EPR in vivo em berçário localizado no mesmo serviço de saúde que é disponibilizado para servidoras do órgão em período de lactação Procedimento Até o momento em que o presente trabalho foi redigido foram realizadas 68 sessões psicoterápicas com duração de cerca de 50 minutos cada ao longo de dois anos e 10 meses com alguns períodos de interrupção Primeiramente 572 procurouse estabelecer uma aliança terapêutica o mais intensa acolhedora e não punitiva possível Isso foi de suma importância uma vez que Laura estava socialmente restrita de forma a evitar as cobranças e as punições características do relacionamento com Sandro e também as críticas da família a ele Laura demonstrava a constante preocupação em ser considerada doida pelo terapeuta e um ambiente acolhedor e não punitivo propiciou que ao longo do tempo descrevesse em maiores detalhes suas experiências sem medo de ser criticada Depois de quatro meses de psicoterapia houve uma descontinuidade de cerca de três meses a cliente retornou descrevendo sintomas obsessivo compulsivos que passou a apresentar subitamente pouco depois de descobrir que estava grávida Nesse período de três meses houve muitas ausências e desmarcações sendo possível somente fazer algumas análises funcionais moleculares e intervenções pontuais baseadas em técnicas de relaxamento devido à intensidade das reações emocionais ao alto grau de restrição decorrente de seu estado e à dificuldade para se concentrar em temas não relacionados aos sintomas Houve novo período de interrupção decorrente da licençamaternidade Antes de a licença expirar Laura procurou o serviço de saúde solicitando a retomada urgente da psicoterapia pois as compulsões aumentavam consideravelmente o custo de resposta dos cuidados com a criança e provocavam desgaste importante nas relações com sua família e com Sandro No início a cliente não conseguia separarse da criança chegando com ela ao consultório psicoterápico razão pela qual se optou por envolver o setor do berçário na intervenção e viabilizar em um primeiro momento a realização de EPR nesse ambiente de forma a tornar futuramente possível a retomada do tratamento no consultório ficando a criança aos cuidados do berçário na duração das sessões Foi feita parceria com uma funcionária do berçário e viabilizado que no horário da sessão Laura visitasse o berçário junto com o terapeuta e a referida funcionária deixando sua filha no mesmo ambiente das crianças de sua idade e de suas cuidadoras A intervenção consistiu em permanecer com Laura no ambiente instruindoa a deixar sua filha no bebêconforto e a observar a rotina do local e o comportamento das outras crianças conversando sobre os cuidados com a criança e a rotina do berçário e procurando prevenir comportamentos compulsivos nesse contexto Em etapas seguintes foi possível para ela colocar a criança no colchonete do berçário sem contato com as cuidadoras nem com as 573 outras crianças depois deixála em contato com as outras crianças e finalmente com as cuidadoras sob a observação direta de Laura A intervenção ficou restrita a essa modalidade por um mês e meio Após esse período Laura conseguiu retomar o tratamento em consultório sendo acompanhada de uma parente que ficava na recepção do serviço com sua filha No mesmo período em horários diferentes do da sessão ela continuou frequentando o ambiente do berçário acompanhada de sua filha e da funcionária que estava instruída sobre o quadro e à qual Laura já estava vinculada em exposições graduais semelhantes às já descritas Depois de mais dois meses Laura pôde deixar a filha no berçário sem sua supervisão direta na duração das sessões psicoterápicas Por ocasião da retomada do tratamento em consultório foram realizadas análises funcionais moleculares descrevendo as relações entre as obsessões e compulsões e os contextos onde ocorriam Essas análises foram o ponto de partida para investigações mais amplas da história de condicionamento de Laura que possibilitaram a realização de análises molares identificando a continuidade funcional dos comportamentos compulsivos com outros padrões comportamentais amplos e generalizados como busca de controle padrão agressivo de comunicação e sofisticada capacidade de argumentação verbal melhor explicados a seguir As análises propiciaram a identificação de contextos terapêuticos funcionalmente semelhantes aos relacionados ao TOC porém menos relevantes emocionalmente e mais passíveis de interferência pela cliente Foi oportuno utilizarse das intervenções da ACT para enfraquecer o controle dos eventos privados promovendo tolerância emocional e tornando possíveis exposições aos contextos terapêuticos identificados relacionados ao TOC ou não Essas intervenções se deram por meio de diálogos visando a a demonstrar a ineficácia das tentativas sofisticadas de Laura de controlar o ambiente ou a saúde de sua filha e o esforço desproporcional despendido em tais tentativas estabelecer desesperança criativa e apontar as tentativas de controle de eventos privados como o problema em vez da solução b demonstrar a relação das dificuldades no contexto familiar e de trabalho com as tentativas de evitar o desconforto emocional das obsessões c levála a perceber os pensamentos e os sentimentos como eventos que acontecem com ela mas que são diferentes dela diferenciar o sujeito de seus pensamentos e seus sentimentos definindo o eu como contexto dos eventos privados e não como seu conteúdo e d ajudar Laura a eleger objetivos e valores e agir de acordo com eles mesmo quando isso fosse emocionalmente desconfortável Esses diálogos eram muitas vezes 574 motivados por metáforas como a do tigre Dahl Lundgren 2006 que ilustravam as ideias e as propostas terapêuticas apresentadas Essas intervenções eram subsidiadas pela compreensão que as análises funcionais propiciaram à Laura a respeito de seu próprio repertório comportamental e história de condicionamento No mesmo período surgiram várias oportunidades terapêuticas decorrentes de enfrentamentos inevitáveis devidos a contextos de trabalho ao desenvolvimento global da criança e às relações desta com familiares e com Sandro tais como maior autonomia motora e exposição dentro de casa visitas à casa do pai doenças entre outras situações Essa fase do tratamento também propiciou a adesão à farmacoterapia sob orientação de psiquiatra À medida que o tratamento evoluiu a cliente foi conquistando autonomia cada vez maior em relação à filha As compulsões diminuíram e passaram a ser menos restritivas Essa evolução possibilitou o direcionamento da psicoterapia para novas demandas como a imaturidade afetiva e social decorrente do longo período de privação social que o relacionamento com Sandro proporcionou Resultados Os resultados serão apresentados em termos da coleta de dados históricos descrevendo o histórico da cliente em alguns pontos relevantes das análises funcionais moleculares e molares realizadas e dos avanços terapêuticos já obtidos Ressaltase que o tratamento de Laura ainda estava em andamento quando o presente trabalho foi redigido Histórico da cliente Laura era a irmã do meio de três meninas Sua família era de origem nordestina Ainda pequena seus pais se separaram a mãe se mudou para o Nordeste devido a um novo casamento Laura e suas irmãs passaram a morar com os avós maternos O avô era a grande referência de autoridade da família como um todo Laura apontava uma presença afetiva muito importante dele em seu desenvolvimento A avó participava dos cuidados concretos sem no entanto demonstrar muito afeto explícito O avô era a única figura de autoridade que ela acatava sua autoridade não se caracterizava por punições mas mais pelo desejo que ela tinha de obter sua aprovação ou seja por reforçamento positivo decorrente da valorização que ele lhe dirigia A relação com a mãe era distante mediada pelo avô O pai era pouco presente pagava pensão para o avô mas este 575 não dava abertura para interferências dele na educação das filhas Nesse período tinham contato com família extensa morando com tias e primos e também muita liberdade sendo criados todos em amplo contato com a vizinhança Quando Laura estava prestes a terminar o ensino médio seu avô faleceu Desde então ela foi pouco a pouco se afastando afetivamente da família A avó mudouse para o Nordeste Laura e suas irmãs foram morar com o pai O seu relacionamento era conturbado pois ele tentava exercer autoridade sobre elas e não era acatado a não ser quando condicionava sua disponibilidade financeira à anuência das filhas Laura ingressou no curso de Direito logo depois de terminar o nível médio pouco tempo depois arrumou emprego e passou a morar sozinha o que foi negativamente reforçado ao evitar os conflitos com o pai A família extensa de Laura era coesa mas tinha um padrão de comunicação confuso e inassertivo havia muita interferência da família extensa na vida de cada membro o que se expressava tanto nas críticas ao relacionamento de Laura com Sandro quanto em interferências nos cuidados com a criança quando os sintomas obsessivocompulsivos surgiram Para evitar as críticas sobre o relacionamento problemático que era chamado por eles de coisa de doido Laura restringiu quase totalmente seu contato com a família o que foi mantido por reforçamento negativo As restrições decorrentes do quadro de TOC geravam ao mesmo tempo dependência do apoio dos familiares pai madrasta e irmãs que se dispunham em algum grau a atender aos seus rituais compulsivos e desgaste nas relações com eles envolvendo nesse sentido tanto reforço positivo quanto punição positiva No contexto socioafetivo podese apontar que Laura foi criada com muita liberdade desenvolvendo desde cedo muita autonomia Era sociável e tinha bons relacionamentos na vizinhança e na comunidade escolar Nesse contexto desenvolveu uma característica de liderança e iniciativa passando a ser muito conhecida e bem quista por todos participava diretamente da organização de festas e eventos para ajudar a arrecadar dinheiro para a escola e promover a socialização dos alunos o que era reforçado positivamente pelo reconhecimento e prestígio junto à escola e aos pares Esses recursos associados a um excelente desempenho acadêmico contribuíram para que Laura se tornasse pouco sensível à regulação social em geral Ela se envolvia com colegas que apresentavam comportamentos problemáticos do ponto de vista escolar com transgressões leves ie cabulavam aulas faziam desordem na escola etc sem no entanto apresentar os prejuízos acadêmicos que esses últimos tinham Quando era repreendida por 576 professores ou pelo diretor replicava que suas notas eram ótimas e que podia fazer o que quisesse pois ajudava financeiramente a escola Esse padrão surgia também quando havia tentativas de controle social da parte de sua família com exceção do avô Este não levava muito a sério as referidas transgressões uma vez que o desempenho acadêmico era bastante qualificado Essas circunstâncias modelaram em Laura um padrão de comunicação agressivo em contextos de conflito e também grande habilidade de antecipar situações decorrentes de seus comportamentos e argumentações verbais utilizadas pelos interlocutores bem como de preparar respostas verbais apropriadas para invalidálas ou defender seus comportamentos obtendo reforçamento negativo ao evitar ou amenizar punições relevantes Esse ambiente sensibilizou muito a cliente a contextos socioverbais de literalidade e de dar razões Na puberdade Laura passou a demonstrar grande insegurança no contexto do interesse pelo namoro sentiase pouco atraente e esquivavase desse contexto Sandro tornouse amigo no final do ensino fundamental passavam muito tempo juntos e ela frequentava a casa dele Com o tempo passaram a namorar desenvolvendo um vínculo afetivo intenso Sandro passou a demonstrar ciúmes de Laura e fazer cobranças que foram se tornando cada vez mais intensas e a vida social extremamente ativa de Laura era punida ao gerar grande desgaste entre eles Laura passou a procurar se adequar a essas cobranças diminuindo contatos sociais e envolvendose em menos atividades comportamentos reforçados negativamente ao livrarse das cobranças Em certa ocasião ela decidiu sair com algumas amigas às escondidas de Sandro para evitar cobranças no entanto ele descobriu e reagiu de forma intensamente aversiva para Laura demonstrando grande sofrimento e acusando a de têlo traído de acabar com sua confiança nela e de arruinar o relacionamento que nunca mais seria o mesmo Laura tentou explicarse mas ele não deu audiência e terminou com ela que passou a procurálo obstinadamente seguindoo e insistindo para que reatassem o namoro em pouco tempo o namoro veio a ser retomado A partir de então estabeleceuse um ciclo caracterizado pelas seguintes etapas Laura desenvolve uma intensa e constante preocupação em evitar as cobranças de Sandro agindo de forma bastante submissa e com isso obtém reforçamento negativo mas também restringe quase por inteiro sua vida social tendo o comportamento nesse sentido punido negativamente 577 Às vezes sob intensa privação social ela tenta envolverse em alguma atividade social sem que Sandro saiba ou então mesmo não se engajando em atividades sociais acidentalmente encontrase com alguma pessoa conhecida em comum dos dois Em qualquer caso Laura sofre intensamente pensando na possibilidade de Sandro descobrir a respeito das situações anteriores e acusála de infidelidade engajase em pensamentos sofisticados procurando antecipar as possibilidades de ele descobrir suas possíveis reações e ensaiando formas de evitar ou defenderse dessas situações Observese que Laura fica eminentemente sob controle de seus eventos privados Toda essa cadeia era fortemente reforçada a cada vez que Sandro de fato vinha a descobrir sobre as saídas ou o encontro com outras pessoas e punia seus comportamentos Em função dessa dinâmica o namoro foi rompido e reatado por várias vezes Nos períodos em que estavam separados Sandro culpava Laura por ele não conseguir se envolver em outros relacionamentos afirmando que se ela não tivesse maculado a confiança que ele tinha nela estariam juntos e felizes Além disso Sandro a proibia de procurálo deixandoa mais angustiada e empenhada em obter sua atenção e sua confiança Ela também não conseguia se envolver com outras pessoas não conseguindo se imaginar com outro homem Nos períodos em que reatavam o namoro os comportamentos de Laura eram punidos por Sandro de forma generalizada Se ela se empenhasse em se submeter às suas cobranças Sandro eventualmente dizia que não conseguia ser feliz por ela haver destruído sua confiança Por outro lado se ela fizesse qualquer coisa que provocasse seus ciúmes ele se utilizava disso para afirmar como de fato ela não era confiável e não seria possível que eles ficassem juntos A restrição social decorrente desse relacionamento intensificouse no período em que o avô de Laura faleceu pois ela se mudou para outra região da cidade e ingressou na faculdade Além do luto pela perda do avô Laura teve de lidar também com a perda dos poucos vínculos restantes de vizinhança e contexto escolar e não desenvolveu novos vínculos para evitar os ciúmes de Sandro Também se afastou da família extensa para evitar as críticas que sofria a respeito do relacionamento que se tornou mais intenso e estereotipado em função da falta de ambientes alternativos Nesse contexto Laura já apresentava pensamentos com características obsessivas Por exemplo certa vez ela fez o seguinte relato Eu não consigo ficar alegre Quando me sinto assim eu logo 578 tenho medo porque depois eu sei que vai acontecer alguma coisa ruim Isso geralmente se confirmava em situações envolvendo Sandro Depois do nascimento da filha esta passou a ser o foco do relacionamento com Sandro cujo acesso à criança Laura restringia devido aos sintomas obsessivocompulsivos Também foi possível observar tentativas de Sandro de utilizar a situação de Laura para manipulála ou intimidála ameaçando tirarlhe a guarda da filha ou dificultando acordos a respeito dela Seu histórico acadêmicoprofissional também é de grande relevância para o entendimento dos padrões comportamentais Como dito seu desempenho acadêmico sempre foi excelente Graduouse bacharel em Direito e veio a conseguir emprego em uma instituição privada de grande porte Apesar de muito jovem demonstrava grande competência obtendo reconhecimento Sua capacidade de antecipar situações e argumentos preparando respostas verbais elaboradas para eles foi extremamente reforçada no trabalho como advogada Quando se sentia menosprezada por colegas mais antigos devido à sua juventude ela se empenhava em sobressairse ainda mais para se impor a esses colegas Isso propiciou uma rápida e consistente ascensão profissional a Laura que passou a ser responsável pelo departamento jurídico da instituição inteira Esse contexto foi propício para a sofisticação de um padrão comportamental de exigência e controle reforçado pelo reconhecimento e pelo respeito de colegas mais antigos e experientes ou ao menos pela submissão deles Quando Laura procurou psicoterapia havia sido aprovada em concurso público e nomeada havia pouco tempo para o cargo que ocupava no momento da elaboração do presente estudo Demonstrava ambiguidade em relação ao serviço público cuja cultura é bastante diferente da iniciativa privada No novo contexto de trabalho rapidamente demonstrou suas habilidades profissionais conquistando por um lado o respeito profissional e a confiança de colegas e chefes e acumulando tarefas complexas a ponto de o funcionamento do setor depender em grande parte de seu trabalho por outro sentiase frustrada pois em vez de ser valorizada era de certa forma hostilizada por alguns chefes por representar uma ameaça a seus cargos e era preterida em oportunidades de função comissionada cuja nomeação no serviço público ocorre via de regra baseada em critérios políticos e de afinidade com autoridades Além disso a cliente reiterava para colegas e chefes que sem ela os processos de trabalho ficariam comprometidos e tal padrão agressivo de comunicação deteriorou muito a qualidade dos relacionamentos Essa trama foi complicada pelo surgimento dos sintomas obsessivocompulsivos pois os comportamentos 579 excêntricos desenvolvidos durante a gestação comprometeram sua produtividade e Laura passou a precisar contar com a compreensão dos pares Laura apresentava boa saúde global sem histórico relevante de saúde anterior à psicoterapia A gestação ocorreu sem grandes intercorrências O pai de Laura tinha histórico de transtorno de ansiedade o que sugere a possibilidade de uma vulnerabilidade na constituição genética da cliente a transtornos semelhantes eou a influência de aspectos da cultura familiar ou do modelo paterno no desenvolvimento do TOC A partir desse levantamento de dados foi possível realizar análises funcionais de amplos padrões comportamentais da cliente O Quadro 181 destaca alguns desses padrões procurando evidenciar contextos antecedentes históricos e atuais dos padrões analisados bem como consequências reforçadoras e aversivas Quadro 181 Análises funcionais de padrões comportamentais amplos de Laura análises molares Padrão Comunicação agressiva Antecipação argumentação verbal Controle Quando é aversivo Prejuízos sociais Desgaste nas relações com os colegas de trabalho Perda de apoio da família É sabotada em médio prazo perdendo oportunidades de ascensão Engajase em discussões pouco proveitosas com grande desgaste emocional Sofre ao reagir literalmente aos pensamentos obsessivos Perdas sociais Grande desgaste físico e emocional pelo alto custo de respostas Desgaste nas relações com os colegas Pouco tempo e disposição para outras atividades Quando é reforçado Anuência de colegas e chefes às propostas de trabalho Diminuição das interferências da família e do pai de sua filha Obtém controle e destaque Ganha discussões obtendo a anuência dos interlocutores Exerce controle verbal e operacional eficaz de várias situações que administra Excelente desempenho nas tarefas atribuídas Percebida como competente Independência de outros Operacionalização Fala alto Defende seus pontos de vista desqualificando os dos pares e ressaltando para os Antecipa reações das pessoas a seus comportamentos e argumentos possíveis em uma discussão Centraliza tarefas de trabalho Não capacita colegas nas tarefas que faz Dispõe as rotinas da 580 colegas e chefes sua dependência em relação a ela Pouca tolerância a ser contrariada Elabora várias respostas e cursos de ação possíveis Ideias obsessivas filha de forma minuciosa Rituais compulsivos Antecedentes atuais Mora só grande autonomia Acumulação de competências no trabalho Relação com a família Relação com Sandro Profissão de advogada Discussões a respeito dos processos de trabalho Situações de negociação da rotina da filha com Sandro Treino em situações típicas da profissão de advogada Mora só grande autonomia Processos de trabalho complexos e detalhados Cuidados com a filha Antecedentes históricos Pouca regulação social do comportamento Pouco treino para tolerância à frustração Ambiente tolerante a transgressões em função do bom desempenho acadêmico Ambiente socioverbal Aceitava argumentação verbal como desculpa para transgressões Relacionamento com Sandro Muita autonomia no contexto familiar Festas e eventos na escola Conhecida e influente na vizinhança e na escola Análises molares As análises funcionais realizadas permitem levantar hipóteses sobre o funcionamento molar da cliente O ambiente familiar e social da infância de Laura lhe propiciava um alto grau de autonomia e poucos limites sendo o avô a única figura de autoridade efetiva Este aparentemente era tolerante e permissivo valorizando sobretudo o desempenho escolar de Laura não havia consequências punitivas relevantes da parte de outros familiares ou de agentes do contexto escolar e portanto parece ter havido pouco treino de tolerância à frustração Além disso a liderança na organização de eventos de grande porte na escola deve ter modelado habilidades sofisticadas de solução de problemas e comportamentos controladores e a grande valorização social decorrente tanto da parte dos pares quanto dos agentes da escola certamente reforçou esses padrões A sofisticada habilidade de antecipar situações e argumentos verbais preparando soluções e contraargumentos pode ter se desenvolvido no convívio 581 com os pares e também na organização dos eventos da escola situações que exigem coordenar trabalhos de outros colegas defender pontos de vista e formas de organização e outros tipos de influência verbal Esse repertório generalizava se para situações de transgressões e parece ter sido eficaz para evitar punições relevantes sendo reforçado e sensibilizando Laura para contextos socioverbais de literalidade e de dar razões Essa capacidade de antever e argumentar também contribuiu para o surgimento da comunicação agressiva Aparentemente as habilidades de Laura para controlar situações e argumentar foram punidas ou colocadas em extinção no relacionamento com Sandro Além disso provavelmente não havia experiência prévia de fracasso em relacionamentos de intimidade com relevância semelhante a este pois as amizades eram numerosas e a perda de algumas delas deve ter tido pouca importância afetiva Já no contexto de relacionamentos amorosos Laura experimentava maior insegurança o que tornaria uma perda nesse contexto mais relevante Sem experiência de contextos punitivos relevantes com baixa tolerância à frustração e pouca variabilidade Laura ficou vulnerável ao não conseguir controlar Sandro Por outro lado sofisticavase o repertório de antecipar situações e ensaiar soluções e respostas verbais a essas situações quando Laura procurava precaverse dos comportamentos ciumentos de Sandro Ela perdeu o acesso a outros reforçadores sociais expondose a uma operação estabelecedora de privação o que aumentou a relevância afetiva desse relacionamento O controle social por parte da família já era ineficaz e quando o avô morreu ao se mudar para a casa do pai e pouco tempo depois para morar só Laura restringiu ao máximo o contato com a família esquivandose de suas críticas ao relacionamento com Sandro Surgiu a autorregra Se eu fico alegre logo em seguida acontece algo ruim que se confirmava pelas punições que Sandro emitia quer estivessem juntos ou não e não contingentes às tentativas de Laura de adequarse Esses contextos propiciaram um forte padrão de esquiva experiencial tentava fugir do sofrimento de perder ou deixar Sandro e também do sofrimento decorrente de suas punições e ciúmes em todo caso esses esforços se mostraram inúteis ou com eficácia restrita no tempo É importante observar como o comportamento de Laura no relacionamento com Sandro já apresentava características obsessivocompulsivas a preocupação constante de Laura com a possibilidade de Sandro ter ciúmes ou desconfianças dela correlacionada com grande angústia corresponderia funcionalmente a uma obsessão enquanto os comportamentos submissos e a evitação de contextos sociais em função disso corresponderiam a compulsões ou 582 seja seriam emitidos a serviço de evitar ou aliviar o desconforto provocado pelas ideias obsessivas O trabalho na instituição privada reforçou positivamente os repertórios de controle antecipação e argumentação verbal e comunicação agressiva pelo crescimento profissional ganhos salariais respeito e submissão dos colegas Além disso o envolvimento intenso no trabalho e as viagens frequentes eram reforçadas negativamente ao distrair Laura de seu relacionamento complicado No entanto tudo isso implicava também grande desgaste físico e cansaço Com o ingresso no serviço público em contato com o sofrimento intenso a respeito da relação com Sandro e com as restrições sociais e de lazer associadas e com a possibilidade de psicoterapia disponível no serviço de saúde Laura procurou o tratamento com grande hesitação e resistência Ao engravidar em contato com informações sobre o surto de Influenza A podese interpretar que Laura apresentou seus repertórios sofisticados de antecipação verbal e controle como sintomas obsessivocompulsivos Por outro lado as características do vínculo com Sandro foram generalizadas para o vínculo com a criança por meio dos sintomas caracterizando uma espécie de substituição de sintomas o medo de morrer ou perder a criança e posteriormente o medo de que a filha tivesse uma doença grave e morresse são funcionalmente semelhantes ao medo que Laura tinha de perder Sandro da mesma forma os rituais compulsivos para evitar exposição à contaminação correspondiam às esquivas sociais para evitar os ciúmes de Sandro A anuência dos familiares aos rituais exigidos por Laura era uma expressão de controle nesse contexto observouse que ao sentirse respeitada por eles mediante a tentativa de cumprir suas exigências no contato com a criança Laura conseguia tolerar falhas deles em detalhes dos rituais Mudanças comportamentais observadas No momento da elaboração do presente estudo alguns avanços terapêuticos já podiam ser percebidos Laura era capaz de compreender análises molares identificando a semelhança funcional entre os sintomas do TOC e outros comportamentos Desenvolveu tolerância emocional às obsessões que diminuíram de relevância As compulsões estavam menos complexas e restritivas Ela estreitou os relacionamentos com os familiares Gradativamente passou a apresentar repertório de comunicação mais assertivo e a fazer menos 583 exigências de cumprimento dos rituais obsessivos Desenvolveu também maior autonomia em relação à sua filha deixandoa com mais frequência aos cuidados do avô e das tias pai e irmãs de Laura para sair e até mesmo viajar Isso propiciou que Laura voltasse a se expor a contextos sociais e de lazer Passou a sair para festas e boates e nesses contextos voltou a apresentar comportamentos de conquista e flerte engajandose em alguns relacionamentos de curta duração Fez novas amizades e retomou contato com algumas antigas ainda que de forma restrita e pouco frequente O relacionamento com Sandro ficou mais assertivo e restrito às negociações da rotina da filha a frequência de discussões mais intensas com ele diminuiu muito e Laura aprendeu a modelar o comportamento de Sandro dando mais atenção e respondendo quando ele conversava com ela de forma mais calma e objetiva e interrompendo a interação quando ele era manipulativo desrespeitoso ou agressivo Laura também mudou de setor no trabalho treinando uma comunicação assertiva e empática com os colegas Surgiram relacionamentos positivos nesse novo contexto Passou a evitar centralizar muitas atribuições consultando a opinião dos colegas Depois de algum tempo recebeu a proposta de uma função comissionada e aceitou À época da redação deste trabalho ela havia sido escalada para um trabalho importante e complexo em um órgão de outra região e estava se preparando para viajar por cerca de duas semanas deixando a filha com familiares o maior tempo de separação das duas até então CONSIDERAÇÕES FINAIS O Caso clínico apresentado ilustra como a utilização de análises funcionais molares pode subsidiar ricamente as intervenções propostas pela ACT ao propiciar o entendimento do comportamento de um sujeito com base em sua história de condicionamento e nas circunstâncias presentes identificando inclusive os contextos socioverbais vigentes Esse entendimento permitiu intervir sobre os sintomas apresentados de TOC a partir de situações terapêuticas que não diziam respeito especificamente a esse transtorno mas a comportamentos funcionalmente semelhantes aos sintomas Assim como destacado por vários autores Assunção Vandenberghe 2010 Chacon et al 2001 deFarias 2010 Delitti 1997 Marçal 2005 Zamignani 2000 as análises molares não somente geraram a compreensão histórica da aquisição e da 584 manutenção dos padrões comportamentais da cliente mas também apontaram para as situações às quais seria necessário que ela se expusesse para ampliar seu repertório e enfraquecer esses padrões discriminando onde eles de fato se mostravam úteis É importante destacar que os comportamentos de Laura tinham resultados úteis e benéficos em alguns contextos sendo no entanto prejudiciais em outros Portanto o tratamento analíticocomportamental em geral não visa simplesmente a eliminar um padrão comportamental mas mais do que isso a promover a necessária variabilidade para que ocorram modelagens e discriminações de forma que se estabeleça controle de estímulo adequado já que a noção de funcionalidade depende estritamente do contexto em que o comportamento ocorre Marçal 2005 O caso também evidencia as importantes limitações para a psicologia em basear um tratamento no modelo médico tradicional no qual o diagnóstico se dá por semelhanças topográficas de sintomas e o tratamento pela aplicação de terapêuticas e técnicas generalizadas Banaco 1999 Zamignani 2000 Sem compreender os sintomas de Laura como comportamentos interpretados à luz de sua história singular e das conjunturas a que estava exposta e relacionados a outros funcionalmente semelhantes ainda que topograficamente diferentes correrseia o risco de obter benefícios restritos à redução dos sintomas sem interferir nos prejuízos sociais e de trabalho relacionados aos padrões comportamentais mais amplos nos quais eles estavam incluídos Ressaltase que as técnicas comportamentais são boas válidas e úteis Mas precisam ser empregadas num contexto terapêutico e seu emprego ser decorrente da análise funcional Banaco 1999 p 81 No caso de Laura a utilização da técnica de EPR foi útil no sentido de provocar um enfraquecimento inicial dos sintomas que propiciou as condições mínimas para que ela pudesse voltar a se engajar na psicoterapia verbal Por sua vez esse engajamento permitiu análises mais amplas de seu repertório e sua história de aprendizagem nesse sentido a EPR foi um instrumento importante para que fosse possível a intervenção molar realizada posteriormente O tratamento baseado nas propostas da ACT mostrouse extremamente oportuno em vários aspectos As análises funcionais evidenciaram forte treinamento de Laura para responder aos contextos socioverbais de literalidade de dar razões e de controle experiencial Brandão 1999 Hayes Wilson 1994 A sensibilidade a este último pode ser atribuída a uma generalização dos sofisticados repertórios de controle de Laura a eventos privados Os dois 585 primeiros contextos por outro lado estiveram presentes desde cedo na história de Laura em seu ambiente familiar e social Enfraquecer o controle desses contextos foi uma etapa de grande importância no tratamento como por exemplo na relação dela com Sandro e com sua família A compreensão dos eventos privados como comportamentos que ao mesmo tempo em que podem exercer controle de estímulo sobre outros comportamentos são eles mesmos controlados por contextos ambientais Abreu Rodrigues Sanabio 2001 Tourinho 1999 permite afirmar que o TOC se baseia em padrões sofisticados de esquiva experiencial Dutra 2010 Hayes Wilson 1994 Tizo et al 2016 As obsessões com o sofrimento decorrente e as tentativas de neutralizálas por meio de compulsões complexas e restritivas portanto podem fazer sentido a partir da inabilidade dos portadores de TOC de tolerar desconfortos emocionais de outra ordem o que abre uma gama de oportunidades terapêuticas para esses casos O TOC é via de regra correlacionado a padrões marcantes de controle e exigência o que pode comprometer a evolução no tratamento ao gerar no cliente parâmetros muito altos de sucesso do tratamento tornandoo insensível a pequenas melhorias e exposições bemsucedidas e dificultando que os novos comportamentos sofram reforçamento natural As análises funcionais molares e as premissas da ACT são propícias para promover a necessária sensibilidade a esses avanços mais tímidos ao ajudar o cliente a ter expectativas mais realistas levando em conta suas habilidades e inexperiências e a aceitar as dificuldades e falhas nos ensaios terapêuticos com o desconforto emocional decorrente Considerase que este estudo foi bemsucedido em ilustrar no caso apresentado de TOC a relevância de intervenções da ACT baseadas em análises funcionais molares Certamente a associação desses dois elementos da Análise Comportamental Clínica pode ser proveitosa em diversos outros tipos de quadro como já foi demonstrado por Lima 2011 em um exemplo de fobia de dirigir sugerese que sejam realizados outros trabalhos nesse sentido NOTAS 1 Uma primeira versão deste texto foi publicada em 2013 na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 15 3 p3756 O texto é aqui reproduzido com poucas alterações com autorização dos editores do periódico REFERÊNCIAS 586 AbreuRodrigues J Sanabio E T 2001 Eventos Privados em uma Psicoterapia Externalista Causa efeito ou nenhuma das alternativas In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e CogniçãoExpondo a variabilidade Vol 7 206216 Santo André ESETec American Psychiatric Association APA 2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Assunção A B M Vandenberghe L M A 2010 Rupturas no Relacionamento Terapêutico Uma releitura analíticofuncional In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 215230 Porto Alegre Artmed Banaco R A 1999 Técnicas cognitivocomportamentais e análise funcional In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade de aplicação Vol 4 pp 7582 Santo André ESETec Brandão M Z S 1999 Abordagem Contextual na Clínica Psicológica Revisão da ACT e proposta de atendimento In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade de aplicação Vol 4 pp 149156 Santo André ESETec Brino A L F Souza C B A 2005 Comportamento verbal Uma análise da abordagem skinneriana e das extensões explicativas em Stemmer Hayes e Sidman Interação em Psicologia 9 2 251260 Recuperado de httpojsc3slufprbrojs2indexphppsicologiaarticleview47963679 Chacon P Brotto S A Bravo M C M RosárioCampos M C Miguel Filho E C 2001 Subtipos clínicos do TOC e suas implicações para o tratamento In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Vol 8 Expondo a variabilidade pp 243254 Santo André ESETec Dahl J Lundgren T 2006 Acceptance and commitment therapy ACT in the treatment of chronic pain In R A Baer Org Mindfulnessbased Treatment Approaches Clinicians guide to evidence base and applications pp 285306 San Diego Elsevier Academic Press deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 1929 Porto Alegre Artmed Delitti M 1997 Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 3744 Santo André ARBytes Dutra A 2010 Esquiva experiencial na relação terapêutica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 201214 Porto Alegre Artmed Hayes S C Wilson K G 1993 Some Applied Implications of a Contemporary BehaviorAnalytic Account of Verbal Events The Behavior Analyst 16 2 283301 Hayes S C Wilson K G 1994 Acceptance and Commitment Therapy Altering the verbal support for experiential avoidance The Behavior Analyst 17 2 289303 Holmes D S 1997 Psicologia dos Transtornos Mentais S Costa trad Porto Alegre Artmed Lima G C G 2011 A Importância da Análise Molar para uma Intervenção Analíticocomportamental Eficaz em uma Queixa de Medo de Dirigir Monografia de Conclusão de Especialização em Análise Comportamental Clínica Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento Brasília 587 Marçal J V S 2005 Refazendo a história de vida Quando as contingências passadas sinalizam a forma de intervenção clínica atual In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 258273 Santo André ESETec Meyer V 1966 Modification of expectation in cases with obsessional rituals Behaviour Research and Therapy 4 273280 Skinner B F 1998 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Tizo M Dutra A deFarias A K C R 2016 Cisne Negro Uma análise de padrões comportamentais de acordo com a perspectiva da Terapia de Aceitação e Compromisso In A K C R de Farias M R Ribeiro Orgs Skinner Vai ao Cinema Volume 3 pp 187202 Brasília Instituto Walden4 Tourinho E Z 1999 Eventos privados O que como e porque estudar In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão teórica à diversidade de aplicação Vol 4 pp 1325 Santo André ESETec Zamignani D R 2000 Uma tentativa de entendimento do comportamento obsessivocompulsivo Algumas variáveis negligenciadas In R C Wielenska Org Sobre Comportamento e Cognição Questionando e ampliando a teoria e as intervenções clínicas em outros contextos Vol 6 pp 256266 Santo André ESETec LEITURA RECOMENDADA Marçal J V S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed 588 19 Intervenções clínicas em um caso de comportamentos autolesivos um estudo de caso Cecília Maria Araújo Silva André Lepesqueur Cardoso É possível encontrar na literatura da Psicologia Almeida Horta 2010 várias denominações para o conceito de comportamentos de violência autodirigida como automutilação autolesão e autoagressão Não há um consenso sobre qual é o termo mais adequado No Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais em sua quinta edição American Psychiatric Association APA 20132014 o comportamento de autolesão não é conceituado como um transtorno mental mas como um sintoma de uma patologia estando relacionado ao transtorno da personalidade borderline transtorno obsessivocompulsivo tricotilomania e transtorno do controle de impulsos sem outras especificações Segundo Giusti 2013 as formas mais frequentes de autolesãoautomutilação são cortes superficiais arranhões mordidas bater parte do corpo contra a parede e lesionar ferimentos de forma a agravar a intensidade das lesões Para Klonsky 2011 as áreas que são mais comuns a serem lesionadas são braços pernas barriga e áreas frontais do corpo que são de fácil acesso No contexto do presente capítulo será utilizado o termo autolesão como classes de resposta do indivíduo que provocam lesões físicas em seu próprio corpo Simeon e Favazza 2001 classificam o comportamento automutilante entre as seguintes categorias estereotipado maior e compulsivo Os autores classificam os comportamentos da categoria estereotipada como repetitivos com frequência ritmada Nesse caso as lesões seguem o mesmo padrão podendo 589 variar de ferimentos leves a graves que algumas vezes podem colocar em risco a vida do indivíduo Os autores pontuam que esse tipo de comportamento pode estar associado a retardo mental autismo e algumas síndromes A categoria maior inclui ferimentos graves que colocam em risco a vida do indivíduo causando danos como a castração enucleação e amputação de extremidades No caso de lesões graves a repetição ocorre com baixa frequência Segundo alguns autores Giusti Garreto Seivoletto 2008 Simeon Favazza 2001 esses comportamentos da categoria maior estão presentes em quadros psicóticos como esquizofrenia intoxicações transtorno bipolar transtorno da personalidade severo e transtorno da identidade de gênero O tipo compulsivo envolve comportamentos repetitivos que podem ocorrer várias vezes ao dia de forma recorrente como a tricotilomania a onicofagia e o skin picking Giusti 2013 realizou uma revisão bibliográfica sobre o comportamento de autolesão e apresenta alguns estudos de prevalência que valem destaque Em sua revisão a autora mostra que comportamentos autolesivos parecem ser mais frequentes na adolescência e sua frequência vem aumentando nos últimos anos A autora discute que não há consenso sobre a prevalência do comportamento de autolesão entre gêneros mas alguns estudos Hawton Rodham Evans Weatherall 2002 Patton et al 1997 apontam que esse comportamento é frequente entre pessoas do sexo feminino O estudo de LloydRichardson Perrine Dierker e Kelley 2007 mostra que nos Estados Unidos na fase da adolescência e no período escolar 45 dos indivíduos mantêm comportamentos autolesivos Há uma variação da prevalência desses comportamentos entre diversos países Os estudos de Patton e colaboradores 1997 com estudantes australianos que cursam o equivalente ao ensino médio no Brasil apontam que 51 dos adolescentes tinham comportamentos autolesivos Entre estudantes ingleses a prevalência foi de 69 Hawton et al 2002 Estudos de Zoroglu e colaboradores 2003 mostram que na Turquia 214 dos adolescentes apresentam comportamentos autolesivos Nesses estudos foram considerados cortes e se bater como comportamentos autolesivos As pesquisas não trazem dados de estudos desses comportamentos realizados com a população brasileira Giusti 2013 Giusti 2013 apresenta vários fatores que podem contribuir para o comportamento de autolesão a características pessoais pessimismo insegurança baixa autoestima instabilidade emocional e impulsividade b transtornos psiquiátricos transtorno da personalidade borderline ansiedade depressão transtornos alimentares e transtornos do uso de substâncias c 590 problemas relacionados à infância negligência abusos sexual e estresse emocional precoce d aspectos sociais bullying influência da mídia sobre autolesão influência de colegas e dificuldade de relacionamento e família dependência de álcool de membro da família separação dos pais violência familiar e relação familiar disfuncional Tal descrição de fatores pode ser interpretada como correlações e não relações causais ou como contextos que podem favorecer a ocorrência de comportamentos autolesivos Para exemplificar essas correlações o estudo de Favazza e Conterio 1989 apud Giusti 2013 realizado com mulheres que apresentavam o comportamento de autolesão apontou que 62 haviam sofrido algum tipo de abuso na infância sendo 29 abusos físicos e sexuais 17 somente abuso sexual e 16 somente abuso físico Esses abusos aconteceram no início da infância e foram cometidos por familiares Alguns estudos Paivio McCulloch Dubo Zanarini 2004 apud Giusti 2013 Whitlock et al 2006 apud Giusti 2013 divergem dessa opinião não apontando correlação entre abusos e comportamentos de autolesão Outros estudos Heath et al 2009 apud Giusti 2013 mostram que abuso sexual e comportamentos de autolesão estão associados por compartilharem os mesmos fatores de risco psiquiátricos e não por haver uma associação direta entre eles Maniglio 2011 apud Giusti 2013 aponta que o abuso sexual seria um adicional de risco ao comportamento de autolesão em vez de uma causa do comportamento Estudos de Green 2001 apud Giusti 2013 avaliando crianças vítimas de abusos físicos eou sexuais apontam que 41 delas apresentam comportamentos de autolesão de bater a própria cabeça ou morderse Nesse estudo foi observado que as crianças que sofreram abusos sexuais apresentavam uma frequência duas vezes maior de comportamentos de autolesão comparadas com crianças que sofreram apenas negligência física e seis vezes maior do que crianças que sofreram maustratos Para Giusti 2013 no caso de indivíduos que mantêm alta frequência do comportamento de autolesão observamse não apenas o aumento da frequência mas também da intensidade das lesões e um relato de incapacidade de controlar o comportamento Quando é estabelecido o comportamento de autolesão a pessoa pode passar até a planejar a forma de se mutilar e meios de manter esse comportamento Comportamentos de autolesão podem ocorrer sem que o indivíduo tenha uma ideação suicida porém o suicídio pode acontecer devido à alta frequência ou à gravidade dos comportamentos de autolesão Geralmente a 591 morte ocorre quando o indivíduo provoca ferimentos graves sem que isso tenha sido planejado Em um estudo de análise funcional retirado da literatura analítico comportamental Ceppi e Benvenuti 2011 apresentam uma investigação sobre comportamento autolesivo que avaliou os tipos de consequência que mantiveram os comportamentos autolesivos de seus participantes No estudo foram avaliadas nove classes de respostas de autolesão como cortar a orelha ferir os olhos dar tapa no rosto puxar os cabelos abocanhar a mão bater a cabeça bater na cabeça estrangular o pescoço e morderse Foram programadas diferentes consequências para os comportamentos autolesivos Na primeira condição os comportamentos autolesivos eram consequenciados com reforçadores positivos como a atenção Na segunda condição foram programados reforçamentos negativos de modo que a apresentação dos comportamentos autolesivos produzia a remoção de atividades domésticas Na terceira condição eram consequenciados por reforçamento automático de maneira que não havia nenhuma consequência social apenas as consequências naturais do comportamento envolvendo os estímulos sensoriais da ação independentes de contingências sociais Os resultados mostram que o tipo de comportamento autolesivo variou em cada condição Em algumas condições alguns indivíduos continuaram apresentando comportamentos autolesivos específicos e em outras deixaram de apresentar Por exemplo continuavam apresentando autolesão quando recebiam atenção condição 1 reforço social positivo mas paravam quando estavam sozinhos condição 3 reforçamento automático Apesar da alta variabilidade intra e entressujeitos no estudo descrito os resultados mostram que a permanência dos comportamentos de autolesão como qualquer outro comportamento está sob influência das consequências que produz no ambiente Skinner 19532003 discute a necessidade de analisar a interação do organismo com o meio para poder explicar determinado comportamento Assim é possível concluir a importância da análise funcional em que além da topografia da resposta são investigadas as variáveis ambientais mantenedoras de tais respostas A análise funcional deve ser uma das principais ferramentas para o psicólogo clínico identificar o que mantém os comportamentos autolesivos de seu cliente e assim estabelecer estratégias de intervenção para diminuir a frequência e a magnitude de tais respostas De acordo com Catania 1999 o comportamento autolesivo pode ter topografias similares mas funções diferentes considerando a descrição apenas 592 topográfica insuficiente para explicar tal comportamento Uma descrição topográfica ajuda a operacionalizar o comportamentoproblema e identificar sua frequência e sua intensidade mas não explica as causas de tais comportamentos Dessa forma concluise que é mais importante definir o comportamento por sua função do que por suas topografias BEHAVIORISMO E SEUS CONCEITOS Para Skinner 19532003 as causas do comportamento são as variáveis externas das quais o comportamento é função Por isso não se deve buscar causas internas para explicar o comportamento do indivíduo mas é preciso analisar funcionalmente o comportamento e suas variáveis externas atuais e históricas Sampaio e Andery 2012 apontam que para a Análise do Comportamento a resposta é selecionada de acordo com os efeitos que produz no ambiente Assim o comportamento é multideterminado e selecionado a partir dos três níveis de variação e seleção filogenético ontogenético e cultural O nível filogenético faz referência à seleção de respostas inatas ao longo da evolução de uma espécie O ontogenético referese às respostas adquiridas ou modificadas pela história individual de aprendizado do organismo ao longo de seu desenvolvimento No nível de seleção cultural por meio de um conjunto de regras e valores o ambiente social seleciona padrões comportamentais típicos de um determinado grupo Para Boas Banaco e Borges 2012 a compreensão desses três níveis de seleção fornece informações das contingências que influenciam e mantêm o desenvolvimento dos padrões comportamentais As relações filogenéticas e ontogenéticas envolvem fenômenos respondentes aprendidos ou inatos Para Skinner 19532003 os estudos das relações respondentes investigam os comportamentos fisiológicos responsáveis pela adaptação do organismo a mudanças no ambiente os quais são de fundamental importância para explicar o comportamento Para Skinner 19532003 os organismos possuem um conjunto inato de reflexos característicos de cada espécie Esse fenômeno é incondicionado sendo de origem filogenética Os comportamentos respondentes incondicionados são selecionados ao longo da história evolutiva da espécie Porém o ambiente modificase constantemente e o organismo pertencente a uma espécie passa a reagir de forma diferente diante de estímulos específicos e assim aprende novos reflexos A aquisição de novos reflexos pelo indivíduo constitui sua história 593 ontogenética As respostas reflexas aprendidas são denominadas condicionadas Nesse processo a aprendizagem ocorre quando um estímulo neutro é apresentado e seguido por um estímulo incondicionado Assim esse estímulo neutro depois de emparelhado ao incondicionado tornase um estímulo condicionado assumindo propriedades semelhantes às do estímulo incondicionado Esse fenômeno é denominado de condicionamento respondente o qual possibilita que respostas do organismo originadas filogeneticamente passem a ficar sob o controle de novos estímulos Catania 1999 Leonardi Nico 2012 Skinner 19532003 Moreira e Medeiros 2007 afirmam que no caso do comportamento respondente o estímulo elicia uma determinada resposta Já no do comportamento operante a emissão de uma resposta produz consequências no ambiente e essa alteração influencia na probabilidade de esse comportamento aumentar ou diminuir de frequência Skinner 19532003 É possível observar a interação respondenteoperante em alguns padrões comportamentais Por exemplo Darwich e Tourinho 2005 afirmam que respostas emocionais não podem ser consideradas somente respondentes pois há alterações operantes no desenvolvimento do organismo que devem ser consideradas O psicólogo clínico analíticocomportamental deve analisar as contingências dando ênfase em toda a alteração comportamental tendo em vista que um estímulo ao mesmo tempo que elicia respostas respondentes também compromete o desempenho operante Thomaz 2012 A literatura da Análise Comportamental Clínica enfatiza a importância da análise funcional como principal ferramenta para orientar as intervenções Para Sampaio e Andery 2012 a clínica analíticocomportamental deve analisar as relações entre o que o cliente faz pensa ou sente e as contingências que interferem nesses comportamentos Skinner 19812007 pontua que Enquanto nos apegarmos à concepção de que uma pessoa é um executor um agente ou um causador inicial do comportamento continuaremos provavelmente a negligenciar as condições que devem ser modificadas para que possamos resolver nossos problemas p 137 Nessa perspectiva por meio da análise funcional é possível identificar como a forma de responder de um indivíduo se relaciona com mudanças no ambiente Por meio da análise funcional é possível identificar as relações de dependência entre as respostas de um organismo o contexto em que são 594 apresentadas tais respostas e as consequências no ambiente Ou seja por meio da análise funcional do comportamento de autolesão é possível identificar eventos que são condições propícias para o comportamento autolesivo e as consequências que o mantêm Ceppi Benvenuti 2011 Por exemplo receber atenção e zelo de algumas pessoas R eou uma briga ser amenizada R após o comportamento de se cortar resposta emitido quando existem pessoas na casa estímulo discriminativo Sendo assim o terapeuta analítico comportamental consegue ter a compreensão do caso entendendo que os comportamentos foram selecionados ao longo da história de vida do cliente e mantidos pelas contingências atuais o que lhe permite determinar a intervenção apropriada para modificar as relações comportamentais envolvidas Leonardi Borges Cassas 2012 Para Skinner 19532003 o modo como o indivíduo interage dentro do grupo é influenciado pela definição cultural de usos e costumes e dessa forma o repertório comportamental é modelado segundo as regras sociais desse grupo Guedes 1997 enfatiza que as regras possibilitam acesso a contingências vivenciadas pelos outros e facilitam a transmissão de repertórios culturais Sem o controle por regras a transmissão desses repertórios seria prejudicada Regras e autorregras Entendese por regras estímulos verbais que descrevem contingências envolvendo por exemplo conselhos instruções e ordens Skinner 19661980 Para Medeiros 2010 regras são emitidas quando se instrui uma pessoa a se comportar de determinada maneira apresentando a ela as consequências desse comportamento De acordo com Skinner 19661980 no comportamento diretamente modelado por contingências a aprendizagem ocorre quando há um contato direto com as contingências ou seja emitese uma resposta e entrase em contato com as consequências desse comportamento Já no comportamento governado por regras a aprendizagem ocorre sem que necessariamente o indivíduo tenha vivenciado as contingências mas de acordo com o que foi especificado em uma regra Quando as regras são acuradas o indivíduo discrimina os comportamentos apropriados sem que seja necessário entrar em contato direto com as contingências Baum 1999 salienta que o comportamento de seguir regras é um comportamento que foi estabelecido pela contingência de reforçamento Por exemplo seguir uma instrução de um amigo de como estudar e 595 consequentemente conseguir boas notas Supondo assim que foi reforçado o comportamento de seguir regras do amigo terá sua probabilidade de ocorrer aumentada assim como o de seguir instruções de diferentes pessoas ie generalização Muitas vezes o reforçamento do comportamento de seguir regras pode também ser arbitrário Por exemplo um pai que elogia o filho toda vez que este faz o que ele manda mesmo que as contingências a que ele se expõe para seguir as ordens do pai não sejam reforçadoras Pessoas com um histórico de reforçamento em seguir regras são chamadas de boas seguidoras de regras O comportamento modelado por regras depende do comportamento verbal do falante que instrui verbalmente o ouvinte seguidor da regra No caso da autorregra a pessoa exerce a função de falante e ouvinte Baum 1999 Assim quando as regras são formuladas pelo próprio indivíduo e passam a controlar o seu comportamento são chamadas de autorregras Essas autorregras podem ser em forma de comportamentos públicos ou privados Castanheira 2001 De acordo com Skinner 19661980 o aprendizado por meio das regras ou pelas contingências ocorre de forma distinta estando sob controle de diferentes operantes Quando o comportamento é modelado pelas contingências a aprendizagem ocorre de maneira mais lenta pois o comportamento pode entrar em contato tanto com consequências reforçadoras quanto com punitivas Quando o comportamento é modelado pelas regras geralmente a aprendizagem ocorre de forma mais rápida evitando consequências aversivas e produzindo reforçadores sociais Skinner 19661980 pontua que as regras também funcionam de forma que quando não há liberação imediata de reforçadores p ex ir para a academia e perder peso o comportamento pode ser mantido por outros reforçadores presentes na instrução p ex ir para a academia me fará bem ou pelos reforçadores do próprio comportamento de seguir regras p ex fazer o que minha mãe manda ir para a academia me fará feliz Uma das características do controle por regras é que o comportamento do indivíduo pode tornarse pouco sensível às contingências Nesse caso o seu comportamento fica mais sob controle da regra do que das consequências geradas no ambiente Caracterizase insensibilidade às mudanças nas contingências quando as contingências são alteradas mas não ocorre mudança comportamental pois o indivíduo continua seguindo a regra estabelecida anteriormente Assim diminuise a probabilidade de desenvolver aprendizagem por meio de experiências vivenciadas Catania 1999 Desse modo para identificar a insensibilidade às contingências fazse necessária a análise da 596 relação entre a descrição da regra e as consequências produzidas por essa regra Segundo a autora é preciso investigar quais variáveis poderiam estar mantendo a resposta de seguir a regra e gerando essa insensibilidade às contingências Nico 1999 Nesse contexto o uso de regras facilita o cumprimento de tarefas que tenham consequências em longo prazo pela modificação do valor reforçador dos estímulos pelo contato do reforço imediato de seguir regras e pela insensibilidade às contingências que levariam ao não seguimento da tarefa p ex estímulos concorrentes ou consequências aversivas não mais presentes Essas características das autorregras podem ser associadas ao comportamento de autocontrole por também ter como função facilitar a emissão de respostas mantidas por reforçadores atrasados não imediatos Na psicoterapia as regras as autorregras e os comportamentos que estão sob tal controle devem ser investigados pelos terapeutas Algumas regras podem atrapalhar ou auxiliar o processo terapêutico Medeiros 2010 enfatiza a importância de auxiliar o cliente a identificar as regras que não estão coerentes com as contingências pela observação das variáveis ambientais O autor pontua ainda que à medida que o cliente adquire repertórios de autoobservação e autodescrição o terapeuta pode usar o reforçamento diferencial para reelaborar algumas regras e levar o cliente a emitir autorregras Reforçar o relato das regras não é determinante para que o cliente passe a seguilas mas é uma forma de reformulálas tornandoas mais acuradas em relação às contingências Assim tais regras podem ser importantes para a emissão de respostas de autocontrole no seu ambiente natural Em concordância Del Prette e Almeida 2012 destacam que as regras têm um papel facilitador na emissão e generalização de novos repertórios contribuindo para o procedimento de aprendizagem por exposição direta às contingências p ex modelagem e aumentando a possibilidade de generalização O autocontrole Para Skinner 19532003 controlar um comportamento significa modificar as contingências com a finalidade de alterar a probabilidade de tal comportamento Assim autocontrole significa alterar as contingências do próprio comportamento Segundo AbreuRodrigues e Beckert 2004 o conceito de autocontrole envolve uma resposta controlada p ex se cortar e uma resposta controladora p ex pedir aos familiares para esconder os objetos cortantes De 597 acordo com Nico 2001 a resposta controlada gera consequências conflitantes então o indivíduo pode emitir uma resposta controladora que manipula as variáveis ambientais das quais a resposta controlada é função A alteração da resposta controlada e a redução da estimulação aversiva ou o aumento da estimulação positiva reforçam e mantêm a resposta controlada Segundo AbreuRodrigues e Beckert 2004 para se obter autocontrole por meio de respostas controladoras é necessário manipular variáveis antecedentes eou consequentes Por exemplo uma pessoa que tem como objetivo diminuir a frequência de se cortar pode evitar ficar sozinha ou evitar situações aversivas ou que eliciem respostas de ansiedade antecedente A mesma pessoa também pode mostrar aos pais ou pedir ajuda a eles após se cortar em vez de esconder consequente Quando se fala de autocontrole necessariamente se fala de contingências concorrentes em que duas ou mais opções estão presentes no ambiente Por exemplo a pessoa pode se cortar ou pode pedir ajuda quando sentirse ansiosa Nesse exemplo há uma resposta de resultado imediato cortarse evitar momentaneamente contato com estimulação aversiva como as lembranças de um abuso porém de benefício pequeno se comparada à outra resposta pedir ajuda ser encaminhado à psicoterapia cujo resultado é atrasado demorado mas é de maior magnitude Assim a definição original de autocontrole segundo Rachlin 1970 é a escolha de reforçadores atrasados e de maior magnitude sendo oposta à impulsividade caracterizada como a escolha de reforçadores imediatos e de menor magnitude Nico 2001 afirma que a função das respostas controladoras é minimizar a influência de contingências reforçadoras imediatas em função de obter reforçadores de maior magnitude no futuro Respostas autocontroladoras são aprendidas a partir da relação entre o indivíduo e o ambiente não sendo necessariamente observada a generalização para outros contextos topograficamente similares Por exemplo a pessoa pode emitir respostas autocontroladoras para não gastar com roupas p ex evitar passar pela loja mas não emitir tais respostas para com doces AbreuRodrigues e Beckert 2004 afirmam que o indivíduo pode emitir respostas de autocontrole em um ambiente e não as emitir em outros pois o comportamento de autocontrole ou impulsividade depende de variáveis ambientais como 1 magnitude do reforço 2 probabilidade do reforço 3 atraso do reforço e 4 uso de atividades de distração durante a espera do reforçador atrasado e de maior magnitude Rachlin 1970 enfatiza as contingências futuras como determinantes 598 do comportamento autocontrolado Reforçadores de menor magnitude que estão disponíveis ao indivíduo de forma imediata são ignorados para que se possa obter reforçadores de maior magnitude posteriormente Um exemplo seria deixar de sair hoje e economizar dinheiro para que no fim de semana possa levar a namorada a um bom restaurante Também pontua que essa relação pode ocorrer de forma contrária ao se evitar contato no futuro com estímulos aversivos de maior intensidade entrando em contato no presente com estímulos aversivos de menor intensidade Um exemplo seria usar protetor solar diariamente mesmo que tenha algum incômodo com essa prática como forma de evitar prejuízos à pele no futuro Respostas controladoras podem prevenir a disponibilidade de consequências reforçadoras de menor magnitude favorecendo a emissão de comportamento de autocontrole Por exemplo estudar na biblioteca em vez de estudar em casa de modo a não se distrair com outras atividades Outra forma seria emitir respostas controladoras que diminuam o valor reforçador das consequências geradas pelo comportamento estabelecido como inadequado Por exemplo fazer um lanche no intervalo das refeições evitando comer excessivamente nas refeições principais Rachlin 1970 Outro exemplo de resposta controladora pode ser estabelecer uma meta emitida de forma pública ou privada No caso de uma meta pública o indivíduo passa o controle das contingências para outra pessoa garantindo assim um controle social sobre a resposta indesejada Também podem ser definidas penalidades para o não cumprimento da meta estabelecida Segundo Malott 1989 apud Reis Teixeira Paracampo 2005 as regras facilitam a emissão de respostas de cumprimento de tarefas que serão consequenciadas em longo prazo As regras permitem que o indivíduo tenha conhecimento prévio a respeito das contingências favorecendo a emissão de comportamentos que geram reforçadores de maior magnitude em longo prazo e a diminuição da sensibilidade a reforçadores imediatos O mesmo autor enfatiza que quando os comportamentos autocontrolados não ocorrem naturalmente é necessária a formulação de autorregras que favoreçam o desenvolvimento dos comportamentos autocontrolados Nery e deFarias 2010 enfatizam que no contexto terapêutico é recomendado o uso de técnicas de autocontrole ligadas ao desenvolvimento de outros comportamentos como o autoconhecimento e a formulação de autorregras para que o indivíduo possa compreender as variáveis que controlam o seu comportamento e assim ter acesso com maior frequência a estímulos reforçadores 599 Procedimentos clínicos Para Millenson 19671976 todo comportamento que é reforçado tem sua frequência aumentada O reforçamento diferencial consiste em reforçar algumas respostas que são semelhantes ao comportamento final desejado e que devem ter sua frequência aumentada e colocar em extinção respostas que se diferenciam desse comportamento Leonardi Borges 2012 Segundo Millenson 19671976 a vantagem desse procedimento é poder criar novos repertórios manter repertórios preexistentes e diminuir comportamentos indesejáveis sem fazer uso da punição Corroborando essa ideia Leonardi e Borges 2012 pontuam que é vantajoso modificar o repertório comportamental baseado em reforçamento positivo pois isso evita efeitos colaterais envolvidos nos procedimentos que fazem uso de controle aversivo O reforçamento diferencial pode ser feito de diversas maneiras O reforçamento diferencial de respostas alternativas DRA consiste em reforçar as respostas que são diferentes daquelas que devem ter sua frequência reduzida mas que produzem as mesmas consequências Podese apontar o exemplo de um indivíduo que apresenta comportamentos de se ferir com objetos cortantes e tem como consequência a atenção dos familiares O terapeuta reforça o comportamento de fazer uma receita culinária especial aos familiares que tem também como consequência obter a sua atenção Já o reforçamento diferencial de outros comportamentos DRO consiste em reforçar qualquer resposta com exceção da resposta que se pretende reduzir de frequência Por exemplo o terapeuta reforça o relato da cliente sobre um evento não relacionado ao comportamento de autolesão que ocorreu ao longo da semana e não demonstra interesse pelas marcas recentes de autolesões exibidas quando o cliente chega à sessão com uma roupa curta Por fim o reforçamento diferencial de respostas incompatíveis DRI consiste em reforçar as respostas que fisicamente não podem ser emitidas junto com a resposta que deve ser extinta Por exemplo o terapeuta reforça que o indivíduo faça artesanato ou qualquer manipulação com o uso das mãos que seja incompatível com o comportamento de autolesão Del Prette Almeida 2012 Del Prette e Almeida 2012 supõem que o uso do reforçamento diferencial na clínica se faz necessário quando algumas respostas do indivíduo são socialmente inadequadas devido à produção de consequências aversivas para si ou para os outros e estão ocorrendo no cotidiano porque também são reforçadas Caso essas respostas ocorram no contexto terapêutico cabe ao terapeuta tentar 600 contingenciar de forma diferente das consequências obtidas no ambiente natural do indivíduo Regra 2004 pontua que o terapeuta comportandose de maneira diferente do que no ambiente natural do indivíduo pode auxiliar o cliente a treinar um repertório comportamental mais adequado Quando esse novo repertório é desenvolvido o indivíduo pode emitir o mesmo comportamento no ambiente fora da terapia diante de estímulos funcional eou topograficamente similares obtendo reforçadores nessa relação Sendo assim as mudanças que ocorrem dentro da terapia podem ser generalizadas para o ambiente natural CASO CLÍNICO Com base nas considerações apresentadas sobre comportamentos autolesivos regras e autocontrole este capítulo se propõe a apresentar por meio de um Caso clínico que envolve a ocorrência de comportamentos autolesivos a relevância de uma intervenção terapêutica baseada em Análise Comportamental Clínica Objetivase apresentar formas de intervenção embasadas em análises funcionais destacando sua relevância como recurso para atuar em casos em que há tantos riscos e danos potenciais ao cliente Cliente Ana nome fictício à época da realização desta análise tinha 20 anos e era estudante de Pedagogia Morava com os pais e dois irmãos sendo um mais velho e o outro mais novo Tinha uma irmã gêmea que era casada Namorava há dois anos um rapaz de 23 anos Ambos frequentavam a Igreja Católica Queixa Ana procurou atendimento psicológico por conta de um diagnóstico de depressão Relatou que todos os seus problemas estavam relacionados ao fato de ela ter sido abusada sexualmente durante a infância Apresentava pensamentos recorrentes a respeito do abuso e toda vez que isso ocorria emitia comportamentos autolesivos justificando que era a única forma de parar de pensar no abuso Naquela ocasião os comportamentos autolesivos ocorriam com uma frequência de três a quatro lesões por dia Também havia tentado suicídio várias vezes 601 Era muito criticada pelos membros da igreja devido às diversas tentativas de suicídio O padre indicou um psiquiatra também religioso para atendêla Estava fazendo uso das seguintes medicações quetiapina carbonato de lítio oxalato de escitalopram e clonazepam O psiquiatra costumava dar orientação religiosa a ela e recomendava que no momento em que tivesse lembranças do abuso fizesse orações Estava afastada do trabalho da faculdade e não conseguia sair de casa sozinha O único local que frequentava era a igreja Porém toda vez que se falava que os fiéis deveriam perdoar a quem tivesse lhes feito algum mal ela se lembrava do tio abusador e ficava emocionada passava mal enrijecendo todo o corpo Sua língua e seus membros se retorciam apresentava tremores e começava a se debater Isso também ocorria quando ela falava sobre o abuso sexual na terapia Histórico Durante a infância ficava sob os cuidados de um tio materno já que os pais trabalhavam fora O tio abusava sexualmente dela e dos irmãos diariamente Os abusos sempre a deixavam com ferimentos pelo corpo Algumas vezes Ana costumava lesionar seus próprios ferimentos de forma a aumentar a gravidade das lesões Sua mãe a recriminava alegando que ela era muito agitada e por isso machucavase e que a irmã gêmea tinha bons comportamentos Tentou algumas vezes contar para a mãe sobre os abusos mas ela estava sempre fazendo elogios ao tio por ter muito carinho pelos seus filhos A escola sempre reclamava das alterações de humor apresentadas por Ana Diziam que em alguns momentos ela estava feliz e interagia com os colegas e em outros momentos ficava triste e se isolava Sua mãe nunca deu importância à queixa da escola e sempre a recriminava por agir assim O tio sempre ameaçava matar sua mãe caso Ana falasse com alguém a respeito do abuso Ele a orientava a não deixar que médicos a examinassem Ana então sempre chorava e se debatia durante as consultas médicas de modo a evitar ser examinada Sua mãe também a recriminava por esse comportamento A família frequentava a igreja e ela então contou para o padre sobre os abusos sexuais vividos Depois disso o padre passou a falar durante as celebrações a respeito de abuso sexual A partir desse momento ela começou a apresentar respondentes de ansiedade como taquicardia sudorese e tremores durante as missas Temia que o tio descobrisse que ela havia contado ao padre 602 Os abusos cometidos pelo tio ocorreram durante toda a sua infância e só pararam quando ela tinha aproximadamente 11 anos e o tio faleceu Depois da morte do tio ela contou para a mãe sobre os abusos A genitora a recriminou batendo em seu rosto Também sofreu abuso sexual por parte de um primo do irmão mais velho e do primeiro namorado Em uma situação em que o irmão abusou sexualmente de Ana sua mãe justificou que os homens se comportavam dessa forma e que ela não precisava sofrer por conta disso Na região onde morava eram frequentes os casos de abuso sexual não havendo nenhum tipo de punição para os abusadores Em sua família as mulheres frequentemente eram vítimas de abuso sexual Sua mãe também havia sofrido abuso sexual durante a infância assim como sua irmã e também algumas primas Esse tipo de abuso passou a ser um comportamento visto como natural em seu contexto familiar Durante a infância e a adolescência provocava lesões no seu corpo arranhando a sua pele com suas próprias unhas toda vez que se lembrava dos abusos sexuais Por volta dos 19 anos passou a utilizar objetos cortantes para provocar lesões em seu corpo Passou a ser reprimida pela família e pela igreja por apresentar comportamentos autolesivos Ela fazia vários cortes principalmente nos braços nas pernas e na barriga com lâminas de barbear Contava que gostava de ver as lesões no seu corpo gosto de me cortar sinto prazer em ver meu corpo sangrando Algumas vezes fotografava os cortes Seus pais não demonstravam preocupação com a situação dela e achavam que não precisava de tratamento médico e psicológico O pai reclamava frequentemente por ter de custear o tratamento psiquiátrico e psicoterapêutico A mãe saiu do emprego para cuidar de Ana porém não dava a devida atenção ao uso da medicação e Ana por várias vezes tomava medicamentos em excesso Tentou suicídio diversas vezes Verbalizava sempre que deveria morrer que assim não daria trabalho para a família e que todos seriam felizes De acordo com o relato da cliente os pais não se importavam com as tentativas de suicídio Em um episódio Ana tomou 30 comprimidos e ligou para a terapeuta pedindo ajuda A terapeuta comunicou à família e teve de insistir para que o pai pudesse levála ao médico Seu namorado atual era a única pessoa que compreendia seu sofrimento e a motivava a fazer algo para melhorar Quando estava com ele sempre dizia se sentir segura e tranquila Sua família por diversas vezes acionava o namorado para cuidar de Ana após ela ter feito várias lesões pelo corpo 603 O padre e alguns fiéis da igreja diziam que Ana estava assim por ser uma pessoa que não sabia perdoar O padre chegou a impedir que Ana participasse de algumas celebrações e rituais da igreja por considerar que ela estava em pecado por não perdoar o tio Fazia acompanhamento psiquiátrico com um médico que adotava uma postura antiética dando orientações religiosas recomendando frequentar eventos religiosos em busca de melhorar o seu quadro clínico Por diversas vezes passava mensagens no celular da cliente com trechos bíblicos e religiosos Nas consultas ele desmerecia o relato da cliente e apresentava figuras religiosas que a auxiliariam a ter controle sobre seus comportamentos Ana relatava que algumas vezes ao sair da consulta com o psiquiatra sentiase culpada e pecadora por não seguir corretamente a doutrina da sua religião Continuava o acompanhamento psiquiátrico justificando que gostava do médico por ter a mesma religião que ela Depois que iniciou o acompanhamento psiquiátrico engordou mais de 20 kg e se sentia muito desconfortável com o corpo Os familiares a recriminavam frequentemente devido ao excesso de peso Nessas ocasiões Ana passou a ficar longos períodos sem se alimentar e sentia muita fraqueza a ponto de desmaiar Em algumas situações forçava o vômito como forma de evitar o ganho de peso Ana passou por um primeiro acompanhamento psicoterapêutico em uma clínicaescola A terapeuta que a acompanhava nesse momento na segunda sessão de psicoterapia enfatizou que o tratamento só seria possível caso ela pudesse falar sobre a experiência vivida durante o abuso sexual Durante o relato Ana apresentou os respondentes de ansiedade ficando trêmula sua língua e seus membros enrolaram enrijecendo todo o corpo A terapeuta ficou assustada e acionou o Corpo de Bombeiros para socorrêla Ana saiu da clínica amparada pelos bombeiros Sentiuse desassistida pela terapeuta ao perceber que a profissional não poderia ajudála Assim foi orientada pelo psiquiatra a buscar outro profissional Na terapia atual Ana também não conseguia relatar sobre o abuso sexual Sempre que mencionava algo sobre o abuso começava a ficar inquieta movimentando as mãos enrijecia todo o corpo os membros se retorciam e começava a se debater A terapeuta nesse momento iniciava exercícios pontuais de respiração e relaxamento em busca de diminuir esses respondentes de ansiedade e assim restabelecer o diálogo com a cliente 604 Análises funcionais moleculares Ana tinha dificuldade de lidar com estímulos aversivos e vivia uma escassez de reforçadores sociais Não frequentava mais a igreja o trabalho e a faculdade perdendo assim as fontes de reforçadores oriundas dessas interações sociais Ficava o tempo inteiro em casa onde sofria rejeição familiar passando então a se isolar em seu quarto Durante a maior parte do tempo ficava com as cortinas fechadas sozinha deitada embaixo da cama De acordo com seu relato a cliente emitia comportamentos autolesivos nesses momentos de solidão em casa quando não tinha nada para fazer e ninguém para conversar Nessas ocasiões tinha sempre lembranças do abuso sexual vivido e a sensação de que o tio poderia a qualquer momento entrar em seu quarto e abusar sexualmente dela como acontecia quando era criança Segundo Ana nesses momentos não conseguia parar de pensar no abuso e a única forma de sanar esses pensamentos era emitindo comportamentos autolesivos Ela relatou Quando me corto os pensamentos vão embora É a única forma de parar de pensar Nesse momento emitia comportamentos autolesivos fazendo ferimentos nos braços nas pernas e na barriga Quando não tinha lâminas para fazer os ferimentos ela puxava os cabelos e batia com a cabeça na parede Ana costumava apresentar também comportamentos autolesivos dentro do banheiro Ao perceber que ela estava nesses locais por um longo tempo a família começava a pedir para ela sair Diante das solicitações e da negação de Ana em sair iniciavase na família um grande conflito em que todos reclamavam da situação e sugeriam formas distintas de obrigála a sair dali Muitas vezes os familiares ligavam para o namorado de Ana e ele ia até a sua casa na tentativa de acalmála Seu namorado comprava remédios e cuidava de todas as lesões sem recriminála Por meio da análise funcional verificouse que os comportamentos autolesivos eram consequenciados com atenção e cuidados do namorado Porém com sua família os mesmos comportamentos geravam grandes conflitos em que os pais e os irmãos começavam a discutir sobre o problema Como a cliente estava privada de atenção e afeto os conflitos familiares funcionavam como reforçadores sendo o único momento em que a família lhe dava atenção e dispensava um tempo para discutir sobre seu problema Ana afirmava sentir muita culpa depois de ocasionar os ferimentos Chorava muito e dizia não entender o motivo de gostar de se machucar Utilizava roupas 605 que deixavam visíveis os ferimentos Sua família a recriminava dizendo que ela deveria esconder Ana ficava na loja do pai onde todos percebiam os cortes a recriminavam e questionavam as causas É possível que essa interação social também fosse reforçadora para os comportamentos autolesivos de Ana mas também gerassem punição devido ao julgamento social e por ser recriminada pelo pai Algumas análises funcionais dos comportamentos relevantes de Ana podem ser visualizadas no Quadro 191 que descreve as variáveis antecedentes e consequentes desses comportamentos Quadro 191 Microanálises funcionais de comportamentos emitidos pela cliente em estudo Antecedentes Respostas Consequências Na Igreja participando de eventos na igreja Na terapia questionamento sobre o abuso sexual vivido Operação estabelecedora Privação de atenção e afeto Regras religiosas Histórico de abuso sexual Tremores o corpo fica enrijecido de modo a ficar com os membros inferiores e superiores retorcidos e se debatendo Ser retirada da igreja R Receber críticas dos fiéis e do padre P Perda de interação social P Ser impedida de ir à igreja P Esquiva de contato com estímulos aversivos relacionados ao abuso R Atenção e cuidados da terapeuta R Na loja do pai pessoas perguntam sobre as marcas de lesão no corpo de Ana Operação estabelecedora Privação de atenção e afeto Regras familiares e religiosas Rejeição familiar Conversar com as pessoas e explicar o problema Atenção R Julgamento social P Recriminada pelo pai P Trancada em seu quarto Lembranças do abuso Operação estabelecedora Privação de atenção e afeto Regras familiares e religiosas Rejeição familiar Comportamentos autolesivos p ex puxar os cabelos bater a cabeça na parede e se cortar com lâminas Tentar suicídio Esquiva do contato com estímulo aversivo lembranças do abuso R Atenção familiar em forma de discussões sobre o problema de Ana R Atenção e cuidados do namorado R Julgamento religioso e social P R reforçamento positivo R reforçamento negativo P punição positiva P punição negativa Análises funcionais molares Ana viveu em um contexto familiar pouco reforçador Era denominada por seus familiares como sendo a gêmea má Passou longo período de sua infância sofrendo abuso sexual por parte do tio que era uma pessoa em quem seus pais confiavam e que defendiam Assim Ana ficou exposta por um longo período a estímulos aversivos decorrentes do abuso sexual 606 Sua família naturalizava os atos de violência sexual e fazia uso de regras para validar esse comportamento violento Justificava como sendo algo proveniente do sexo masculino de forma que as mulheres deveriam aceitar essa condição Até mesmo o tio que abusava sexualmente de Ana fazia uso de regras para controlar seus comportamentos Um exemplo é quando o tio estabeleceu a regra de que ela não poderia aceitar que nenhum médico a examinasse Caso ela não obedecesse a essa regra ele mataria sua mãe Essa regra era funcional ao tio que garantia que os atos violentos permanecessem encobertos Tendo como base essas regras familiares inadequadas Ana desenvolveu um padrão comportamental de controle por regras em que fazia uso de regras para justificar seus comportamentos e também se esquivar dos estímulos aversivos decorrentes do abuso sexual Diante de toda a tentativa de Ana em conversar sobre o que vivenciou a mãe se esquivava da conversa utilizando regras e abuso físico Esse modelo da mãe contribuía para o comportamento de Ana de seguir as regras familiares e também para a permanência do padrão comportamental de fuga e esquiva como forma de livrarse de estímulos aversivos Assim Ana também fazia uso das regras para justificar seus comportamentos autolesivos Dizia que os comportamentos autolesivos eram a única forma de parar de pensar no abuso sexual vivido Dessa forma ela evitava responsabilizar se pelo fato de provocar lesões em sua pele Esse padrão era enfraquecido na medida em que permanecia em condições aversivas se isolando em casa e perdia interação social com os amigos do trabalho da faculdade da igreja e consequentemente os reforçadores provenientes dessas relações Inserida em um modelo religioso rígido e autoritário a cliente também apresentava muitas regras religiosas Buscava na religião um meio para diminuir seu sofrimento A igreja lhe impunha a regra de que só iria ficar bem quando conseguisse perdoar todos que abusaram sexualmente dela o que a fazia sentir se culpada por não conseguir perdoar os abusadores Essa regra a deixava alienada quanto às reais contingências presentes no momento do abuso Fazia ela se sentir culpada e não vítima do abuso sexual vivido Algumas regras religiosas favoreciam que Ana desistisse de tentar suicídio Seu comportamento ficava sob controle da regra de que se cometesse suicídio estaria infringindo a doutrina de sua religião e seria penalizada por isso Esse repertório de forte controle por regras contribui para tornar seus comportamentos pouco sensíveis às consequências produzidas por eles 607 Todas as tentativas de Ana de falar sobre o abuso sexual vivido tiveram consequências punitivas por parte dos familiares Além disso em outros contextos o comportamento de falar sobre o abuso sexual também foi punido Por exemplo quando Ana revelou ao padre sobre os abusos sexuais ele também nada fez para ajudála Ao contrário ele passou a também punir seu comportamento na medida em que falava na igreja sobre abusos sexuais intrafamiliares o que gerava um grande temor de que o tio abusador descobrisse que ela havia revelado ao padre Todos esses contextos mantinham o padrão comportamental de fugaesquiva em relação a falar sobre o abuso sexual vivido em busca de não entrar em contato com esses estímulos punitivos que recebia toda vez que falava sobre o abuso Esse padrão de fuga e esquiva eram apresentados também em outras situações que envolviam outros estímulos aversivos relacionados com o histórico de abuso comportamentos autolesivos ou suicidas Na terapia a cliente também apresentava o padrão de fuga e esquiva em relação a falar sobre o abuso Sempre que mencionava os momentos em que sofreu abuso sexual a cliente apresentava respostas de ansiedade ficava inquieta tremores respiração ofegante enrijecimento do corpo e tinha dificuldade de concentração e verbalização o que a impedia de continuar relatando sobre a situação vivida Demonstrando assim esquiva de entrar em contato com os estímulos aversivos suscitados no momento que relembrava o abuso sexual vivido As respostas que caracterizam o padrão comportamental de fuga e esquiva também eram emitidas em outras situações do cotidiano Morava em uma cidade pequena em que a maioria das pessoas a conheciam Então era frequentemente criticada no comércio e locais públicos por manter comportamentos autolesivos Assim passou a evitar sair de casa na tentativa de evitar entrar em contato com essa estimulação aversiva Passou também a se esquivar de diversas situações sociais como ir a shopping e cinema Embora nesses locais a maioria das pessoas não a conheciam achava que a qualquer momento poderia apresentar respondentes de ansiedade como taquicardia e tremores e as pessoas iriam julgá la por isso Também apresentava comportamento de esquiva nas consultas com o psiquiatra que a acompanhava Evitava falar com o médico a respeito dos seus comportamentos suicidas devido ao médico enfatizar por meio de convicções religiosas que aquele comportamento não era adequado Afirmou algumas vezes 608 que Evito dizer ao Dr sobre as tentativas do suicídio pois sei que ele vai achar que eu não estou seguindo a doutrina da igreja O contexto familiar aversivo e o modelo da mãe são mantenedores dos padrões comportamentais de fuga e esquiva Esses padrões eram mantidos à medida que favoreciam que ela não entrasse em contato com possíveis punições Então passou a se isolar em seu quarto em busca de não entrar em contato com os estímulos aversivos Deixou de ir à igreja foi afastada do trabalho e da faculdade Estando cada vez mais afastada dos reforçadores obtidos nas interações sociais aumentava a frequência dos comportamentos autolesivos O padrão comportamental de inassertividade pode ser observado quando Ana aceita as regras que são impostas mesmo não concordando com tais regras Por exemplo quando o padre a impede de participar de algumas celebrações na igreja Embora não concorde com essa atitude ela aceita a situação e não faz nenhuma objeção As diversas tentativas de suicídio também representam sua inassertividade Acredita que o suicídio seja a forma mais adequada para resolver seus problemas A exemplo disso ela relata após uma tentativa de suicídio Não quero morrer quero apenas diminuir esse sofrimento Não vejo outra alternativa para resolver minha situação Esse padrão de inassertividade também tem como referência o modelo familiar em que principalmente as mulheres apresentam padrão de comportamento inassertivo na tentativa de se esquivar de situações de conflito O histórico de punição sempre que falava sobre a situação de sofrimento que vivia contribuiu para a construção do padrão Em algumas situações o padrão comportamental contribui para mantêla em uma condição aversiva Como em um episódio em que Ana foi hospitalizada após tentar o suicídio e sofreu agressões verbais por parte da equipe de enfermagem que recriminou seu comportamento e ameaçou negar auxílio médico Porém observase que a inassertividade de Ana foi uma maneira que ela encontrou para lidar com as contingências de um contexto social bastante punitivo Esses padrões comportamentais de controle por regras fuga e esquiva e inassertividade eram mantidos em seu contexto atual tendo em vista que Ana continuava no mesmo ambiente familiar religioso e social em que tais padrões comportamentais eram reproduzidos e validados socialmente Sendo assim manter esse mesmo padrão de comportamento era funcional no contexto em que vivia 609 O Quadro 192 apresenta análises molares em relação aos padrões identificados no repertório comportamental da cliente Quadro 192 Análises molares do padrão comportamental identificado no repertório da cliente Comportamentos específicos História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão Padrão comportamental controle por regras Usa regras como forma de justificar seus comportamentos em diferentes contextos Por exemplo Me cortar é a única forma de esquecer meus problemas Minha religião é contra o suicídio Quem tenta suicídio vai para o inferno Modelo familiar que privilegia o controle por regras e a religiosidade Família a rotula como a gêmea má Ignora casos de abuso sexual intrafamiliar Regras familiares machistas sobre abuso sexual Família justifica abuso sexual como um padrão comportamental masculino e natural Tio abusador estabeleceu regras de conduta e a ameaçava caso a regra não fosse seguida Modelo religioso autoritário e rígido Continua morando com os pais Estando no mesmo contexto familiar punitivo controlador e ainda na presença do irmão que também abusou sexualmente dela Mora no mesmo contexto social em que as pessoas naturalizam casos de abuso sexual Participando da mesma igreja desde a infância Convivendo no mesmo contexto religioso autoritário e rígido Evita responsabilizarse por consequências de suas próprias decisões Esquivase de críticas e punições Aceitação na igreja e na família quando segue as regras Permanece em condições aversivas quando a regra não é acurada Baixa sensibilidade do comportamento às contingências presentes Perda de reforçadores emprego amigos e convívio social Padrão comportamental fuga e esquiva Comportamentos autolesivos Isolase em casa onde as lembranças do abuso sexual são muito presentes Na terapia evitava falar sobre o abuso sexual vivido Evita interação social Evita falar com o psiquiatra sobre os comportamentos suicidas Contexto familiar e social punitivo Modelo da mãe mãe se esquiva de falar sobre abuso sexual Histórico de abuso sexual Histórico de punição social Continua no mesmo ambiente familiar e social punitivo Poucas fontes de reforço Faz acompanhamento psiquiátrico com profissional que também pune seus comportamentos Evita possíveis punições mãe a agride fisicamente quando ela fala sobre o abuso sexual vivido Pai diz que ela não precisa sofrer já que todas passaram por isso Evita quebra de vínculo com relacionamentos sociais relevantes Evita responsabilização sobre seu comportamento Perda de reforçadores que poderiam ser obtidos na interação social Perda de contato social Cicatrizes pelo corpo Permanece em contato com estímulos aversivos quando se esquiva de falar no assunto Comportamentos específicos História de aquisição Contextos atuais mantenedores Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão 610 Padrão comportamental inassertividade Aceitar regras estabelecidas por sua família e pela religião sem questionar Mesmo estando insatisfeita com a postura dos familiares do padre e de alguns amigos não pontuava sua insatisfação Ter o suicídio como meio para pedir ajuda Contexto familiar religioso e social com muitas regras Modelo da mãe e da irmã e do contexto social em que mulheres não se posicionam ante situaçõesproblema Ter seu comportamento punido toda vez que tentou falar sobre o abuso Convive no mesmo contexto social em que principalmente as mulheres se comportam de maneira inassertiva Contexto religioso rígido Ser aceita no contexto social e religioso Evita possíveis conflitos e punições Contato com estímulos aversivos por ter que seguir a regra mesmo discordando Objetivos terapêuticos Desenvolver repertório de autoconhecimento para que a cliente possa identificar as variáveis que controlam seus comportamentos favorecendo assim a mudança do repertório Desenvolver autocontrole e autonomia Importante para que Ana consiga entrar em contato com estímulos aversivos tendo maior tolerância aos respondentes de ansiedade Resgatar reforçadores que podem ser obtidos em outras relações em busca de ampliar o repertório comportamental Baixar a frequência dos comportamentos autolesivos contribuindo para uma qualidade de vida mais satisfatória e diminuindo o contato com estímulos aversivos provenientes das autolesões Intervenção No início do processo terapêutico a terapeuta buscou validar os comportamentos públicos e privados apresentados pela cliente Foi construída uma relação de confiança reforçadora e não punitiva para que o ambiente terapêutico fosse um espaço diferente do vivenciado fora da terapia Skinner 19532003 Esperava se que assim a cliente se sentisse segura e acolhida incondicionalmente e pudesse relatar com segurança o trauma vivido Esse vínculo foi extremamente importante tendo em vista que a cliente se encontrava com escassez de 611 reforçadores e o comportamento de falar sobre o abuso havia sido sempre punido ao longo de sua história Para analisar os comportamentos autolesivos foi solicitado que a cliente fizesse um registro diário de situações vivenciadas A tarefa foi identificar os momentos em que ocorriam os comportamentos autolesivos a intensidade o horário e o local onde ocorriam e as pessoas que estavam presentes citando também os seus sentimentos e pensamentos Com esse registro no decorrer das sessões a terapeuta foi explorando as situações vivenciadas fazendo questionamentos de modo que a cliente pudesse refletir e buscar outras formas de se comportar ante as situações vivenciadas Tal intervenção favoreceu que a cliente discriminasse seus comportamentos e as suas consequências em curto médio e longo prazo A partir dos dados levantados buscouse desenvolver o autoconhecimento avaliando as relações de contingências envolvidas junto com a cliente para que ela pudesse compreender o que mantinha tais comportamentos o que provavelmente facilitaria sua modificação Por meio da análise funcional esperavase que a cliente pudesse perceber a contribuição do seu comportamento para as consequências obtidas deixando de fazer interpretações de certos eventos como causas lineares do comportamento No início do processo terapêutico Ana demandava muito da terapeuta fazendo diversas ligações telefônicas em busca de ajuda Esse comportamento demonstrava a falta de fontes de apoio da cliente que parecia ter a terapeuta e o namorado como sua única fonte de suporte A terapeuta acolhia e validava seus relatos favorecendo o relato da situação vivenciada pela cliente de forma precisa Tentava entender a situação de Ana no momento em busca de avaliar o grau de risco envolvido e se seria necessária ajuda de terceiros para tirála da situação de perigo O seguinte trecho de uma ligação telefônica feita pela cliente C à terapeuta T entre a 3ª e a 4ª sessão de terapia exemplifica melhor essa situação C Minha vida é horrível Eu não aguento mais todo esse sofrimento Quero muito morrer T Ok Ana Vamos conversar um pouco a respeito disso Cliente chora muito T Ana me fale onde você está 612 C Saí correndo na rua Queria me jogar dessa ponte mas acho que não tenho coragem o suficiente Continua chorando T Ana posso imaginar como está sofrendo agora Quero entender melhor sua situação Para isso gostaria que você saísse da ponte e fosse para um local melhor para podermos conversar É possível C Tá bom Choro forte Eu vou sair mas não quero voltar para casa A terapeuta acompanha sons Carros pessoas e crianças brincando que demonstram deslocamento da paciente T Ok Ana Só me fale onde você está nesse momento C Na praça cita endereço T Certo Vamos conversar agora com mais calma Então me explica o que tá acontecendo com você C Eu não aguento mais sofrer Quero logo acabar com isso Estou cansada de lutar sabe Eu só atrapalho a vida dos meus pais e de todos da minha família Eles estão cansados e eu não quero mais causar problemas a eles T Entendo que seja muito difícil para você Percebo que você gosta muito da sua família e quer muito poder ajudálos Será que podemos pensar em como isso pode ser feito C Morrendo Assim tudo acaba e meus pais não sofrem mais T Então seus pais não sofreriam com sua morte C Minha mãe iria sofrer muito Cliente chora T Fique calma Vamos pensar então algo que pudesse deixar você e sua família melhor Qual é seu maior desejo para você e toda a família C Ai Assim Eu quero muito ficar bem Acho que é tudo que mais quero Sabe Não me cortar mais não fazer besteiras como essa que quase fiz agora Quero me formar comprar uma casa melhor para minha mãe Essas ligações eram frequentes A terapeuta optou por não colocar em extinção esse comportamento devido ao fato de a cliente apresentar relato envolvendo ideação suicida e planejamento de estratégias com esse objetivo o que muitas vezes caracterizava situação de risco iminente no momento das ligações 613 Ao longo do processo terapêutico buscouse ampliar fontes de reforçamento da cliente Foram feitas sessões com seus pais e o namorado em busca de orientálos a acolher os seus relatos A família também foi orientada a reforçar os comportamentos que fossem diferentes dos comportamentos autolesivos no ambiente natural da cliente Como havia risco de suicídio já tendo ocorrido diversas tentativas foi solicitado que a família retirasse o acesso da cliente a objetos que pudessem favorecer danos corporais severos Como Ana tinha acesso a poucos reforçadores no seu cotidiano a terapeuta optou por usar o exercício do quadrante gostonão gosto façonão faço Figura 191 a fim de identificar estímulos que poderiam ser reforçadores e favorecer a mudança comportamental diminuindo assim os comportamentos de autolesão No quadro a cliente deveria citar coisas de que gostava ou não e que fazia ou não As respostas a esses itens foram analisadas durante a 4ª e a 5ª sessão junto com a cliente promovendo reflexões sobre comportamentos que poderiam ser desenvolvidos A terapeuta mostravase interessada em determinados assuntos estimulandoa a ampliar esses repertórios e valorizando suas habilidades Figura 191 Registro do exercício quadrante 614 Uma vez identificada a escassez de reforçadores a que Ana tinha acesso a terapia buscou desenvolver habilidades para acessar outras fontes de reforçadores Observouse que no início do processo terapêutico uma das únicas formas de Ana obter atenção era apresentando comportamentos autolesivos Ao aplicar o exercício do quadrante foi verificado que Ana apontou cozinhar como uma atividade que ela gostava de fazer e que não estava fazendo Porém avaliouse que cozinhar era uma atividade viável e que poderia se tornar uma fonte de reforçadores Dessa forma a terapeuta buscou desenvolver o repertório de cozinhar para que com esse comportamento Ana pudesse obter reforçadores fora da terapia e assim diminuir a influência dos estímulos aversivos presentes no seu cotidiano Foram necessários alguns cuidados para explorar esse comportamento O comportamento de cozinhar seria desenvolvido em um ambiente em que estaria exposta a objetos cortantes e ela poderia utilizálos para emitir comportamentos autolesivos Portanto foi preciso iniciar com o desenvolvimento de receitas que não demandassem o uso de objetos cortantes Também foi preciso sensibilizar a mãe e o namorado para que pudessem tirar tais objetos do alcance de Ana bem como incentivála na realização das atividades Nas sessões de terapia o comportamento de cozinhar foi estimulado por meio de questionamentos a respeito dos procedimentos culinários A terapeuta sempre liberou muitos reforçadores para esse relato mostrandose interessada e admirada com as habilidades de Ana Inicialmente a mãe ficou disponível a Ana orientando e ajudando na realização dos pratos Nessas ocasiões eram liberados reforçadores como atenção e cuidados diante da mudança comportamental de Ana Após a realização dos pratos o namorado liberava elogios e atenção que poderiam funcionar como reforçadores A cliente relatava Meu namorado gostou tanto e já pediu para eu cozinhar de novo Agora vou ter que procurar novas receitas Ana também trouxe seus pratos para a terapeuta que os experimentava na sua frente Nesses momentos sempre dizia o quanto estava satisfeita com o resultado reforçando mais uma vez esse comportamento O pai de Ana continuou reclamando dessa vez em relação ao custo das receitas Esses momentos favoreceram que Ana entrasse em contato com reforçadores intermitentes os quais foram importantes para que os novos comportamentos adquiridos se tornassem resistentes a situações de não reforçamento Essas situações eram tratadas em terapia com auxílio de frases e textos motivacionais retirados de livros e sites Frases como Mesmo quando tudo parece desabar cabe a mim decidir entre rir ou chorar ir ou ficar desistir 615 ou lutar porque descobri no caminho incerto da vida que o mais importante é o decidir Essas frases eram analisadas na terapia em busca de fortalecer repertório de enfrentamento e resistência a frustrações Durante as sessões ao iniciar o relato sobre o abuso a cliente emitia respostas de ansiedade que eram percebidos quando apresentava respiração ofegante e ficava trêmula tendo um aumento progressivo dos tremores e enrijecendo todo o corpo enrolando a língua e os membros debatendose Depois da apresentação desse quadro não era possível continuar a sessão de terapia porque a cliente sentia fortes dores e apresentava dificuldade de concentração e verbalização A terapeuta empregou treino de relaxamento com exercícios de controle de respiração alongamentos automassagem e áudios de relaxamento utilizados durante a sessão e fora dela quando a cliente apresentava respondentes de ansiedade O procedimento descrito foi utilizado ao longo do processo terapêutico Por exemplo na classe inicial da cadeia comportamental dos respondentes de ansiedade Ana ficava inquieta movimentando repetidamente as mãos A terapeuta demonstrava procedimentos de automassagem e solicitava que Ana repetisse o comportamento de automassagem em busca de favorecer o relaxamento Esses exercícios tinham a finalidade de evitar que a cliente chegasse ao fim da cadeia de respostas o que poderia contribuir para uma indisponibilidade para dar continuidade à sessão de terapia Esses exercícios favoreceram que a cliente desenvolvesse maior tolerância aos respondentes de ansiedade ao falar sobre o abuso e desse modo pudesse entrar em contato com os estímulos aversivos obtendo uma nova consequência atenção da terapeuta para esse comportamento A cada avanço da cliente em conseguir falar sobre o abuso possibilitada pela diminuição da magnitude das respostas de ansiedade condicionadas a terapeuta pontuava Na última sessão eu vi que você se esforçou muito mas conseguiu se controlar quando falamos sobre situações difíceis Parabéns Vejo que você é muito forte e consegue se superar a cada dia Assim a terapeuta foi modelando esse comportamento de forma gradual a fim de que pudesse produzir ou aprimorar novos repertórios comportamentais e favorecer o relato da cliente a respeito do abuso sexual vivido Foi utilizado o procedimento de Reforçamento diferencial de outras respostas DRO para diminuir a frequência dos comportamentos autolesivos Esse procedimento consiste em reforçar diferencialmente qualquer resposta que difere da resposta de autolesão e busca reduzir a frequência de um comportamento sem a utilização de punição Isso se contrapõe ao histórico da 616 cliente que teve seus comportamentos punidos durante um longo período vivendo uma escassez de reforçadores A terapeuta foi reforçando respostas que demonstravam que a cliente estava se engajando na realização de atividades que não envolvessem comportamentos autolesivos O procedimento se deu a partir do momento em que a paciente mencionou que já havia feito vários trabalhos artesanais mas que hoje não tinha mais iniciativa de realizar esses trabalhos Então levantouse a hipótese de que o engajamento da paciente nessas atividades poderia diminuir o tempo ocioso e consequentemente a frequência dos comportamentos autolesivos Dessa forma a resposta de relatar sobre artesanato foi sendo reforçada com elogios e atenção por parte da terapeuta de modo a favorecer a realização das atividades Essas atividades deveriam fornecer reforçadores e assim diminuir o tempo ocioso em que os comportamentos autolesivos eram predominantes A terapeuta buscou reforçar o relato verbal de determinadas regras e autorregras a fim de facilitar a emissão de respostas mais adequadas no futuro no sentido de comportamentos autocontrolados Segundo Zettle e Hayes 2005 apud Reis et al 2005 as autorregras em uma situação que demanda a emissão de desempenho autocontrolado têm uma função facilitadora tornando o desempenho menos sensível aos reforçadores presentes no ambiente imediato e evidenciando as contingências em vigor Por exemplo a cliente tinha uma autorregra de que se cometesse suicídio iria para o inferno o que provavelmente contribuía para que ela não tirasse a própria vida Skinner 19532003 também sugere técnicas de controle de comportamentos por autorregras manipulando os estímulos antecedentes discriminativos eou eliciadores do comportamento a ser controlado Por exemplo a cliente tinha a autorregra de que evitaria os comportamentos autolesivos tirando objetos cortantes do seu quarto Assim reforçar o relato verbal dessas autorregras na terapia facilitava a emissão de comportamentos de autocontrole aumentando a probabilidade de generalização Foram levantados durante as sessões comportamentos alternativos que poderiam substituir os comportamentos de autolesão em busca de criar contingências concorrentes que pudessem substituir a emissão de comportamentos autolesivos A cliente com muitas habilidades manuais foi estimulada a desenhar pintar e cozinhar A terapeuta reforçava o relato de todos os repertórios de mudanças mesmo que expressassem mudanças de pouca magnitude Foi utilizado também o exercício de desenho sobre a pele para substituir os 617 comportamentos de autolesão Propôsse que a cliente passasse a fazer desenhos no local do corpo onde provocaria as lesões colocando dentro desses desenhos o nome de pessoas que tinham grande importância em sua vida Esse exercício foi importante para que a cliente pudesse emitir comportamentos com topografia semelhante à dos comportamentos de autolesão Portanto objetivouse substituir os comportamentos autolesivos por uma nova resposta que produzia reforçadores e sem as consequências aversivas produzidas pelos referidos comportamentos Resultados O desenvolvimento de um repertório de autoconhecimento foi um dos grandes benefícios do processo psicoterapêutico Os exercícios de autorregistro e auto observação feitos em seu ambiente natural e analisados em terapia contribuíram para que a cliente pudesse analisar funcionalmente seus comportamentos O objetivo era identificar as contingências que os mantinham a fim de favorecer as mudanças dessas contingências de modo a obter consequências reforçadoras Também foi feita a intervenção pelo método do reforçamento diferencial de respostas incompatíveis às de autolesão Objetivouse evidenciar novas respostas que poderiam ser utilizadas para obter mudanças no ambiente e consequências reforçadoras positivas e assim diminuir a quantidade de respostas de autolesão tendo em vista que a autolesão era mantida por controle aversivo A audiência não punitiva e o reforçamento social foram as principais estratégias utilizadas na clínica Na medida em que Ana emitia comportamentos que no passado foram punidos p ex o relato do abuso sexual vivido e dos comportamentos de autolesão a terapeuta tinha uma postura de acolhimento e aceitação da situação vivenciada Então esses comportamentos deixavam de produzir respostas condicionadas de ansiedade aumentando assim a probabilidade de respostas de autocontrole A cliente aprendeu a identificar as variáveis que controlavam seu comportamento passou a descrever comportamentos e relacionálos com variáveis ambientais e aspectos de sua história de vida Desenvolveu repertório de autoconhecimento e autocontrole conseguindo entrar em contato com os estímulos aversivos tendo maior tolerância aos respondentes de ansiedade Ana conseguiu falar sobre o abuso sexual em terapia Aprendeu a lidar com os estímulos e as respostas aversivas condicionadas ao relato desse tema fazendo uso de técnicas de automassagem e relaxamento no momento em que 618 percebia o início dos respondentes de ansiedade por exemplo quando suas mãos ficavam trêmulas Passou a emitir respostas mais assertivas quando queria encerrar o assunto Ela relatava Já conheço o meu limite então quando está desconfortável agora eu sei pedir para mudarmos de assunto Também relatou conseguir ter uma relação sexual com o namorado com a diminuição da intensidade de respostas de ansiedade que antes eram presentes Ela relatou Não foi tão tranquilo para mim mas consegui ter uma relação sexual melhor O comportamento de cozinhar tornouse uma alternativa para substituir os momentos ociosos em casa os quais ela denominava como sendo momentos de solidão quando apresentava alta frequência de comportamento de autolesão como forma de obter atenção e cuidados Ana descreveu o quanto isso foi significativo para ela Agora quando estou sozinha procuro logo me ocupar e sinto muito prazer ao cozinhar Assim voltei a acreditar em mim e sei que sou capaz de melhorar e voltar a ter minha vida normal Agora não tenho mais lembranças do abuso porque minha cabeça está sempre ocupada O comportamento de autolesão diminuiu de frequência ocorrendo duas vezes no período de cinco meses em forma de arranhar os braços com suas unhas diante de uma situação de estresse enfrentada O interesse de Ana por cozinhar contribuiu para que ela desenvolvesse repertórios de interação social pois em alguns momentos não tinha os ingredientes necessários para a realização das receitas e saía sozinha para comprálos Também passou a buscar informações de receitas com amigos e familiares estendendo assim seus repertórios de interação social Esses comportamentos eram consequenciados com elogio e atenção por parte do namorado da terapeuta e algumas vezes dos familiares Também era visível a melhora no aspecto físico de Ana que passou a cuidar do seu corpo pintar as unhas cuidar dos cabelos usar maquiagem e desenvolveu interesse por manter uma alimentação de qualidade como forma de evitar ganhar peso CONSIDERAÇÕES FINAIS Na literatura de Análise do Comportamento existem poucas referências a respeito de comportamentos autolesivos Em um contexto geral na área de psicologia e psiquiatria no Brasil também existem poucos estudos que retratam esse tema Favazza 2006 pontua que no final da década de 1980 a maioria dos 619 psiquiatras e psicólogos considerava a autolesão como um comportamento sem sentido e que poderia estar relacionado ao suicídio No DSM5 APA 20132014 o comportamento de autolesão não é considerado um transtorno mental mas um sintoma de uma patologia estando relacionado a diversos transtornos Torós 2001 pontua que não faz sentido compreender o comportamento como sintoma de uma patologia Para a análise do comportamento é irrelevante a avaliação do comportamento como justificativa de um fenômeno clínico É fundamental uma compreensão funcional do caso para poder estabelecer estratégias adequadas para o tratamento Portanto independentemente do diagnóstico clínico e de estudos que tratam um determinado comportamento para cada caso é preciso uma investigação minuciosa de todas as variáveis que interferem na situaçãoproblema Para o terapeuta comportamental o comportamentoproblema é o foco específico da terapia independentemente de aquele comportamento estar relacionado com o sintoma de um determinado distúrbio Por exemplo um paciente que tenha diagnóstico de depressão e que apresente comportamentos autolesivos Para o analista do comportamento o diagnóstico de depressão não explica os comportamentos autolesivos e como deve ser feito o tratamento De acordo com Skinner 1991 o foco do tratamento é a compreensão funcional do caso É preciso explicar os comportamentos autolesivos por eles próprios entendendo as variáveis que interferem e mantêm esse comportamento Corroborando com essa afirmação Catania 1999 pontua que o comportamento como o autolesivo pode ter topografias similares mas suas funções são diferentes Por meio da análise funcional o terapeuta comportamental irá identificar a função do comportamento do cliente analisando as variáveis e as contingências que controlam o comportamento levantando hipóteses sobre a aquisição e a manutenção desses comportamentos e posteriormente realizando o planejamento de novos padrões comportamentais Delitti 2001 Por meio da análise funcional é possível desenvolver repertório de autoconhecimento favorecendo a interpretação do cliente sobre seu comportamento de maneira mais funcional em vez de fazer uso de termos mentalistas Quando o indivíduo aprende a descrever seu comportamento pode também analisálo e identificar as variáveis que influenciam na ocorrência do comportamento Esse autoconhecimento contribui para a motivação para mudança tendo em vista que o cliente consegue identificar as causas de seu 620 comportamento Delitti 2001 Por exemplo a cliente que compreende que os comportamentos autolesivos são uma forma de obter atenção e afeto por parte dos familiares pode promover a alteração nessas relações familiares à medida que desenvolve outras formas de obter atenção e afeto sem que seja necessário emitir comportamentos autolesivos O principal foco para a psicoterapia comportamental é a elaboração da análise funcional O uso de recursos terapêuticos em determinado momento do processo de intervenção pode variar mas o uso da análise funcional é a ferramenta imprescindível para o desenvolvimento de um plano de tratamento que se mostre eficaz em um Caso clínico Prado 2012 sendo um planejamento único apropriado para identificar as variáveis que influenciam a ocorrência dos comportamentos Sendo assim buscouse por meio da análise funcional molecular fazer o levantamento das contingências responsáveis pela manutenção do comportamento autolesivo analisando os estímulos antecedentes as respostas e as consequências que mantinham esse comportamento A partir das análises moleculares constatouse que os comportamentos autolesivos de infringir ferimentos em seu próprio corpo nos braços nas pernas e na barriga eram mantidos por reforçamento social positivo ao emitir esse comportamento a cliente tinha como consequência atenção e cuidados Em suma os comportamentos autolesivos tinham a função de produzir atenção e afeto em um ambiente familiar bastante punitivo A partir da identificação dessa relação funcional foi possível estabelecer estratégias terapêuticas que favorecessem as mudanças dessas contingências de modo a obter consequências reforçadoras A análise funcional também envolve o conhecimento a respeito do histórico do cliente a fim de identificar como se deu a aquisição de padrões comportamentais Corroborando com essa afirmação Neno 2003 enfatiza que a análise funcional em vez de buscar um agente interno ou externo que determina o comportamento está voltada ao reconhecimento de diferentes níveis de seleção filogênese ontogênese e cultura que contribuem para consequências do comportamento No caso de Ana foi identificado um padrão de comportamento sob controle de regras Esse padrão era proveniente do contexto familiar em que as regras sempre foram utilizadas como uma forma de evitar contato com agentes punidores Portanto Ana também fazia uso de regras para justificar os comportamentos autolesivos Por meio dessa análise foi possível verificar de que forma essas regras foram aprendidas e quais eram suas funcionalidades no repertório comportamental da cliente Essa análise 621 possibilitou um plano de tratamento mais eficaz e a discriminação por parte do cliente das contingências que controlam seus comportamentos Diante de todos os dados expostos concluímos que o presente trabalho contribuiu para demonstrar formas de intervenções terapêuticas baseadas em uma Análise Comportamental Clínica em que a análise funcional se torna uma ferramenta fundamental utilizada para criar ou estabelecer novas contingências reforçadoras Ressaltase neste contexto a priorização do uso de reforçamento positivo em um caso envolvendo comportamentos autolesivos Recomendamse novos estudos em busca de aumentar as descrições de intervenções disponíveis conforme os princípios da Análise do Comportamental Clínica tendo em vista a escassez de estudos no Brasil sobre o tema de comportamentos autolesivos com base na clínica analíticocomportamental REFERÊNCIAS AbreuRodrigues J Beckert M E 2004 Autocontrole Pesquisa e aplicação In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia comportamental e cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 259274 São Paulo Roca Almeida C M Horta P 2010 Autolesão automutilação e autoagressão A mesma definição Newsfmaul 16 Recuperado de httpnewsfmulptPrintaspxItemID1139 American Psychiatric Association APA 2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Baum W M 1999 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e evolução M T A Silva M A Matos GY Tomanari trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Boas D Banaco R Borges N B 2012 Discussões da análise do comportamento acerca dos transtornos psiquiátricos In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 95101 Porto Alegre Artmed Castanheira S S 2001 Regras e aprendizagem por contingência Sempre e em todo lugar In H J Guilhardi M B B P Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 7 pp 3646 Santo André ESETec Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa L A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Ceppi B Benvenuti M 2011 Análise Funcional do Comportamento Autolesivo Revista de Psiquiatria Clínica 38 6 247253 Darwich R A Tourinho E Z 2005 Respostas emocionais à luz do modo causal de seleção por consequências Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva7 1 107118 Del Prette G Almeida T 2012 O uso de técnicas na clínica Analíticocomportamental In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 148159 622 Porto Alegre Artmed Delitti M 2001 Análise funcional O comportamento do cliente como foco da análise funcional In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 pp 3542 Santo André ESETec Favazza A R 2006 Selfinjurious behavior in college students Pediatrics117 6 22832284 Giusti J 2013 Automutilação Características clínicas e comparação com paciente com transtornos obsessivocompulsivo Tese de Doutorado Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo Giusti J Garreto A Seivoletto S 2008 Automutilação In C Abreu H A Tavares Orgs Manual Clínico dos Transtornos do Controle dos Impulsos pp 181200 Porto Alegre Artmed Guedes M L 1997 O Comportamento Governado por Regras na Prática Clínica Um início de reflexão In R A Banaco Org Sobre Comportamento e Cognição Aspectos teóricos metodológicos e de formação em Análise do Comportamento e Terapia Cognitivista Vol 1 pp 138143 Santo André ARBytes Hawton K Rodham K Evans E Weatherall R 2002 Deliberate self harm in adolescentes self report survey in scholls in England British Medical Journal 325 7374 12071211 Klonsky E D 2011 Nonsuicidal selfinjury in United States adults Prevalence sociodemographics topography and functions Psycholigical Medicine 41 9 19811986 Leonardi J Borges N B 2012 A modelagem como ferramenta de intervenção In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 165177 Porto Alegre Artmed Leonardi J Borges N B Cassas F 2012 Avaliação funcional como ferramenta norteadora da prática clínica In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 105109 Porto Alegre Artmed Leonardi J Nico J 2012 Comportamento Respondente In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 1823 Porto Alegre Artmed LloydRichardson EE Perrine N Dierker L Kelley MI 2007 Characteristics and functions of nonsuicidal selfinjury in a community sample of adolescents Psychol Med 37 8 11831192 Medeiros C A 2010 Comportamento Governado por Regras na Clínica Comportamental Algumas considerações In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 95111 Porto Alegre Artmed Millenson J R 1976 Princípios de Análise do Comportamento A A Souza D Rezende trads Brasília Coordenada Obra originalmente publicada em 1967 Moreira B M Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Neno S 2003 Análise funcional Definição e aplicação na terapia Analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 5 2 151165 Nery V F deFarias A K C R 2010 Autocontrole na Perspectiva da Análise do Comportamento In A K C R deFarias Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 112129 Porto Alegre Artmed Nico Y 1999 Regras e insensibilidade Conceitos básicos algumas considerações teóricas e empíricas In R R Kerbauy R C Wilenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia Comportamental 623 e Cognitiva da reflexão teórica à diversidade da aplicação Vol 4 pp 3139 Santo André ESETec Nico Y 2001 O que é autocontrole tomada de decisão e solução de problema na perspectiva de B F Skinner In H J Guilhardi M B B O Madi P P Queiroz M C Scoz Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 7 pp 6270 Santo André ESETec Prado B A 2012 Elaboração de objetivos comportamentais e de intervenção a partir da análise funcional do comportamento do cliente In C V B Pessôa C E Costa M F Benvenuti Orgs Comportamento em Foco Vol 1 pp 533548 São Paulo ABPMC Patton G C Harris R Carlin J B Hibbert M E Coffey C Schwartz M Bowes G 1997 Adolescent suicidal behaviours A populationbased study of risk Psychological Medicine 27 3 715724 Rachlin H 1970 Modern behaviorism San Francisco Freeman Regra J 2004 Modelagem In C Abreu H J Guillhardi Orgs Terapia Comportamental e Cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 121143 São Paulo Roca Reis A Teixeira E Paracampo C 2005 Autoregras como variáveis facilitadoras na emissão de comportamentos autocontrolados O exemplo do comportamento alimentar Interação em Psicologia9 1 5764 Sampaio A Andery M 2012 Seleção por consequências como modelo de causalidade e a clínica Analíticocomportamental In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 7786 Porto Alegre Artmed Simeon D Favazza A R 2001 SelfInjurious behaviors Phenomenology an assessment In D Simeon E Hollander Eds Selfinjurious Behaviors Assessment and treatment pp 128 Arlington American Psychiatric Pub Skinner B F 1980 Contingencias de Reforço R Moreno trad São Paulo Abril Cultural Obra originalmente publicada em 1966 Skinner B F 1991 Questões Recentes na Análise Comportamental A L Neri trad Campinas Papirus Skinner B F 2003 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2007 Seleção por consequências C R X Cançado P G Soares S Cirino trads Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 9 1 129137 Obra originalmente publicada em 1981 Thomaz C 2012 Episódios emocionais como interações entre operantes e respondentes In N B Borges F Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 4048 Porto Alegre Artmed Torós D 2001 O que é diagnóstico comportamental In M Delitti Org Sobre Comportamento e Cognição A prática da Análise do Comportamento e da Terapia Cognitivocomportamental Vol 2 p 98 103 Santo André ESETec Zoroglu SS Tuzun U Sar V Tutkun H Savaçs HÁ Ozturk M Kora ME 2003 Suicide attempt and selfmutilation among Turkinsh high school students in relation with abuse neglect and dissociation Psychiatry Clin Neurosci 57 1 119126 LEITURAS RECOMENDADAS 624 Almeida SS L 2010 Automutilação e corpo na psicose Cadernos Brasileiros de Saúde Mental 2 3 16 Alves N F IsidroMarinho G 2010 Relação Terapêutica sob a perspectiva Analítico comportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 6694 Porto Alegre Artmed Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Maltsberger J T Lovett C G 1992 Suicide in borderline personality disorder In D Silver M Rosenbluth Eds Handbook of Borderline Disorders pp 335387 Madison IUP 625 20 Análise funcional de um caso de transtorno bipolar Alceu Martins Filho O diagnóstico psiquiátrico é importante para que informações sobre o indivíduo que procura tratamento na área da saúde mental sejam compartilhadas entre os profissionais Essas informações versam sobre padrões topográficos ie formas de comportamento de respostas estatisticamente prevalentes em sujeitos acometidos por transtornos mentais de mesma alcunha Lappalainen Tuomisto 2005 Os padrões topográficos de respostas são os sintomas Dessa forma a descrição presente no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais American Psychiatric Association APA 20132014 não inclui a história de seleção ontogenética que produziu esse responder nem as consequências que mantêm essas respostas tampouco atenta para os contextos antecedentes envolvidos na sua emissão Para a terapia de base analíticocomportamental discursar sobre estatística e rótulos psicopatológicos não é fundamental A Análise do Comportamento é uma abordagem da Psicologia na qual a análise é realizada a partir de um modelo de sujeito único ou seja o comportamento dos indivíduos é entendido como uma interação entre o organismo e o ambiente e assim é definido pela função que tem de alterar e ser alterado por esse ambiente Essa função apenas pode ser identificada considerandose a história de reforçamento punição e extinção do organismo A realização da análise funcional envolve a observação do ambiente do indivíduo tanto no que se refere ao contexto no qual as respostas são emitidas como a modificação deste após a emissão da resposta 626 Ademais não se faz prudente classificar comportamentos como disfuncionais visto que todo comportamento tem alguma função adaptativa foi selecionado na história ontogenética do indivíduo O cliente que procura a intervenção tem em sua história de interação com o ambiente comportamentos selecionados por suas consequências que além de produzirem as consequên cias que os selecionaram muitas vezes podem também produzir consequências aversivas Por exemplo o indivíduo que em uma interação social na qual alguém lhe está solicitando que faça uma atividade apresentação de demanda emita uma resposta com topografia agressiva falando alto gesticulando ou agredindo fisicamente estará produzindo a retirada da demanda apresentada eliminação da estimulação aversiva de modo que esse comportamento será negativamente reforçado e selecionado Ocorrerá em momentos futuros em que outras demandas forem apresentadas contudo a topografia agressiva produzirá uma estimulação aversiva para o interlocutor da interação tornando o indivíduo agressor um estímulo aversivo condicionado e outras pessoas passam a evitálo isolandoo socialmente Essa aversividade presente nas contingências ambientais dos clientes são descritas na psicoterapia como sofrimento Banaco Zamignani Meyer 2010 Sidman 1960 O Behaviorismo Radical como filosofia e a Análise Experimental do Comportamento como ciência e produção tecnológica na avaliação e implementação de repertórios comportamentais têm por tradição considerado a importância da história de aprendizagem para a seleção e a manutenção do comportamentoproblema emitido pelos indivíduos Mais atualmente a partir da década de 1990 as psicoterapias comportamentais de terceira geração psicoterapia analítica funcional FAP do inglês functional analytic psychotherapy Kohlenberg Tsai 19912006 terapia de aceitação e compromisso ACT do inglês acceptance and commitment therapy Hayes Strosahl Wilson 1999 e terapia comportamental dialética DBT do inglês dialectical behavior therapy Linehan 2015 trouxeram novamente à tona a discussão sobre os contextos nos quais os indivíduos emitem seus comportamentos Assim trouxeram à pauta a importância da análise do comportamento operante discriminado para a sofisticação da análise e da intervenção PérezÁlvarez 2006 2012 A distinção dessa nova onda de terapias comportamentais em relação àquela de primeira geração é o avanço tecnológico da Análise Experimental do Comportamento tendo em vista que para a primeira geração comportamento discriminado não incluía as pesquisas de discriminações condicionais principalmente os comportamentos simbólicos 627 As novas ondas das psicoterapias comportamentais trouxeram à discussão o sofrimento humano e a psicopatologia os princípios básicos dos comportamentos respondentes e operantes não verbais como na terapia comportamental de primeira geração e principalmente inseriram o desenvolvimento da pesquisa básica com respeito ao comportamento simbólico e seu complexo controle de estímulos As pesquisas sobre formação de classes de equivalências de estímulos1 e a teoria dos quadros relacionais atentaram para fenômenos tradicionais da Psicologia que não eram tratados pelo Behaviorismo como a formação de quadros relacionais dêiticos no compartilhamento de função de um sem número de estímulos que controlariam a emissão da resposta verbal eu ou self Hayes BarnesHolmes Roche 2001 Kohlenberg Tsai 19912006 Dessa forma houve possibilidade de renovação do diálogo entre a psicoterapia e a psiquiatria porém caracterizado ao menos para a psicoterapia comportamental pelo monismo dos processos psicológicos individuais na descrição de comportamentos entendidos pelos psiquiatras como self personalidade e psicopatologia Banaco Zamignani Martone Vermes Kovac 2013 Banaco et al 2010 As psicopatologias configurariam então excessos eou déficits de repertórios fundamentais que impactariam na relação do indivíduo com o ambiente à sua volta Banaco et al 2013 Magnitudes e taxas excessivas de respostas estereotipias e a emissão de respostas em contextos em que não seriam socialmente apropriadas são aspectos bastante presentes em pessoas com diagnósticos de transtornos mentais Sidman 1960 Processos comportamentais básicos seriam os responsáveis pela seleção das respostas classificadas pela literatura psicopatológica como não adaptativas ou disfuncionais O transtorno bipolar não é exceção Padrões comportamentais hipomaníacos como a alta taxa de comportamentos verbais e interações sociais e o controle de estímulos prejudicado falta de atenção são selecionados por suas consequências ambientais e são portanto comportamentos adaptativos e funcionais TRANSTORNO BIPOLAR O transtorno bipolar é definido pela psiquiatria como uma doença mental crônica caracterizada por alterações de humor em alternância de episódios maníacos ou hipomaníacos e depressivos com ou sem a presença de sintomas psicóticos Lafer Caetano Kleinman Ladeira 2012 Indivíduos acometidos 628 por esse transtorno têm diversos déficits funcionais ao longo de suas vidas Por exemplo na comparação com indivíduos com diagnóstico de transtorno depressivo os indivíduos com transtorno bipolar tiveram mais dias de trabalho perdidos em decorrência dos episódios depressivos Em uma população estadunidense de 3378 indivíduos que responderam ao National Comorbidity Survey entre absenteísmo e presenteísmo a perda de dias de trabalho em um ano para os indivíduos com transtorno bipolar foi em média 655 dias contra 272 dias de trabalho perdidos em média para pessoas com transtorno depressivo maior Kessler et al 2006 Ainda em uma revisão bibliográfica sobre ideação tentativa e morte por suicídio dos pacientes diagnosticados com transtorno bipolar entre 14 e 59 reportaram ter tido alguma ideação suicida ao longo da vida entre 25 e 56 reportaram tentativas de suicídio e entre 15 e 19 dos pacientes morreram tendo como a causa o suicídio de Abreu Lafer Baca Garcia Oquendo 2009 A prevalência do transtorno é aproximadamente de 1 para o transtorno bipolar do tipo I e de 11 para o transtorno bipolar do tipo II em amostras populacionais brasileiras e estadunidenses Lafer et al 2012 Diferentemente do DSMIVTR no DSM5 APA 20132014 o transtorno bipolar encontrase descrito em capítulo distinto do transtorno depressivo maior sendo alocado entre o espectro esquizofrênico e os transtornos depressivos O argumento para essa nova categorização é o de que o transtorno bipolar diferiria dos transtornos depressivos em relação à sua etiologia Contudo compartilha com estes e o espectro esquizofrênico alguns aspectos de histórico familiar genéticos e sintomatológicos como a ocorrência de episódios depressivos e sintomas psicóticos Para a análise funcional desenvolvida ao longo deste capítulo serão descritos os critérios diagnósticos do transtorno bipolar do tipo II Na nova edição do manual a APA 20132014 não considera esse diagnóstico como sendo uma manifestação branda do transtorno bipolar do tipo I justamente porque os indivíduos experimentam episódios depressivos com duração bastante longa e importante instabilidade no humor Contudo será feita uma breve descrição do transtorno bipolar do tipo I Para o diagnóstico desse transtorno é necessário a observação no indivíduo dos sintomas para a classificação da ocorrência de ao menos um episódio maníaco ao longo da vida Esse episódio pode ocorrer antes ou após episódios hipomaníacos e depressivos maiores A distinção entre mania e hipomania é que para esta são necessários quatro dias de ocorrência dos sintomas para aquela é necessária uma semana Além disso a mania tratase de uma manifestação 629 acentuada dos sintomas iguais aos da hipomania que está acompanhada de um prejuízo funcional social e profissional podendo haver a necessidade de hospitalização para que não haja maiores prejuízos ao indivíduo sintomático e outras pessoas ao seu redor ou caso haja a existência de sintomas psicóticos delírio alucinação discurso desorganizado e comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico O critério diagnóstico do transtorno bipolar do tipo II requer além da instabilidade recorrente de humor que esteja ocorrendo ou que tenha ocorrido em momentos passados da vida do indivíduo ao menos um episódio hipomaníaco de duração de ao menos quatro dias e um episódio depressivo maior de ao menos duas semanas de duração É preciso que essas alterações no humor ocorram aproximadamente todos os dias e estejam presentes ao longo do dia todo sendo uma alteração significativa em relação ao humor habitual do indivíduo Apesar de ser possível que a pessoa apresentando esse transtorno tenha uma percepção de angústia e de prejuízos na área social ocupacional e em outros ambientes de sua vida essa característica não é necessária para cumprir o critério diagnóstico de um episódio hipomaníaco tendo em vista que se o prejuízo funcional é acentuado tratase de um episódio maníaco e portanto o diagnóstico é de transtorno bipolar do tipo I Os critérios para o episódio hipomaníaco são APA 20132014 1 Período de humor elevado expansivo ou irritação aumento de atividades de maneira persistente e anormal ao longo da maior parte do dia com a prevalência de ao menos três dos seguintes sintomas caso o humor seja apenas irritável quatro sintomas de modo que estes não estejam presentes em fases assintomáticas do transtorno e sejam observáveis por outros indivíduos Como referido anteriormente os sintomas de um episódio hipomaníaco não são graves o suficiente para a hospitalização e não há presença de sintomas psicóticos Ainda os sintomas não podem ser efeitos de drogas psicoativas a autoestima aumentada ou grandiosidade autodescrição nas quais o eu e adjetivos de grandiosidade sejam estímulos equivalentes b necessidade diminuída de sono p ex sentirse descansado após dormir por três horas c mais comunicativo do que o usual alta taxa de comportamentos verbais 630 d fuga de ideias descrição de que as respostas verbais encobertas são emitidas em taxas bastantes altas e mudança de atenção para estímulos irrelevantes no ambiente f aumento de atividades com objetivos definidos ou agitação psicomotora g excessivo envolvimento em atividades com alto potencial para consequências aversivas Os critérios para o diagnóstico do episódio depressivo são APA 20132014 1 Ocorrência de cinco ou mais dos seguintes sintomas por ao menos duas semanas de modo que representem uma alteração de humor com relação ao funcionamento prévio e ao menos um desses sintomas será a ou b Os sintomas seguintes devem representar um prejuízo funcional social ou profissional significativo e não podem ser atribuídos aos efeitos de drogas psicoativas a relato verbal de humor deprimido ao longo do dia ou observação de comportamentos deprimidos feita por outros b interesse marcadamente diminuído em quase todas as atividades diárias c aumento ou diminuição significativa de peso alteração de ao menos 5 no peso ao longo de um mês sem a ocorrência de dietas d insônia ou hipersonia prevalente na maior parte dos dias e agitação ou retardo psicomotor f fadiga g relatos verbais de sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva h habilidades diminuídas de concentração pensamentos e tomada de decisões e i pensamentos suicidas recorrentes ideação planejamento e tentativa suicidas Com o objetivo de ilustrar a análise funcional de um caso de transtorno bipolar do tipo II a partir desse momento será apresentado um breve histórico da queixa do cliente para que na sequência descrevamos as contingências em funcionamento e os princípios analíticocomportamentais responsáveis pelos padrões comportamentais do cliente A queixa inicial ao procurar a intervenção psicoterápica tratavase de um apanhado de sintomas e transtornos psiquiátricos 631 fica claro que a autodescrição do cliente é em termos psiquiátricos tendo em vista que sua irmã é estudante de psiquiatria Descreviase como fóbico social agorafóbico claustrofóbico e com fobia de ônibus Além disso relatava ter ansiedade generalizada de modo que os estímulos que eliciavam respostas ansiosas modificavamse ao longo do tempo apenas a fobia de ônibus era persistente Apesar do apanhado de descrições sintomatológicas era fundamental o fato de ser muito baixa a frequência de emissão de respostas do cliente nos ambientes externos à sua residência O cliente foi encaminhado ao atendimento psicoterápico por um serviço de psiquiatria e foi diagnosticado com transtorno bipolar do tipo II HISTÓRICO DA QUEIXA O cliente atribui o início de suas esquivas para emitir respostas no ambiente externo à sua residência a um acidente de ônibus que teve aos 17 anos de idade Nesse acidente ele caiu da escada de acesso ao ônibus no momento em que foi descer do veículo Na queda rompeu os ligamentos do tornozelo e teve um período de recuperação de alguns meses À época estava engajado em atividades físicas de alto rendimento em uma modalidade de esporte coletivo Relatou diversas vezes ao longo das sessões de atendimento que a recuperação desse acidente havia sido bastante custosa Durante esse período diminuiu drasticamente a taxa de respostas no ambiente externo à sua casa de modo que abandonou inclusive as atividades esportivas que desenvolvia Em conjunção com a clara estimulação aversiva produzida pela queda houve uma significativa perda de reforçadores tanto físicos intrínsecos quanto sociais Nesse período a emissão de comportamentos sociais especialmente aqueles nos ambientes externos à sua casa diminuiu drasticamente de frequência sem que após a recuperação da lesão houvesse uma retomada na frequência dessas emissões É possível estabelecer a hipótese de que a impossibilidade física dado o tipo de lesão de retornar aos ambientes que frequentava contribuiu para que a frequência de emissões de respostas sociais não fosse retomada Com a restrição ao ambiente doméstico sem a estimulação discriminativa para evocar as respostas sociais e produzir reforçadores e não havendo grande generalização de estímulos sociais esporte para outros contextos a frequência da emissão de respostas bem como a produção de reforçadores não se restabeleceu O cliente tinha seus repertórios sociais modelados para a interação com seus colegas nas 632 suas atividades físicas mas não havia suficiente generalização para outros contextos que pudessem suprir os reforçadores sociais perdidos Ao concluir o ensino médio o cliente ingressou em um curso prévestibular e foi aprovado no vestibular iniciando um curso de graduação Ao longo das sessões de avaliação descreveu essas experiências ir de ônibus à faculdade e interagir com pessoas novas na graduação como bastante aversivas O acidente que havia sofrido anos antes bem como o retraimento do ambiente social contribuiu para que ônibus como meio de transporte se tornasse um ambiente aversivo Dessa forma durante o deslocamento de sua casa para as instituições em que estudava frequentemente eram eliciadas respostas fisiológicas características da ansiedade O transporte público essencialmente o ônibus mas havia também eliciação de respostas de ansiedade no metrô e no trem foi ao final de um semestre o determinante para que o cliente abandonasse o curso de graduação no qual estava matriculado Posteriormente cursou graduação em uma faculdade próxima de sua residência de modo que era possível percorrer o trajeto caminhando A restrição ao ambiente domiciliar intensificouse após a conclusão do Ensino Superior Ao procurar atendimento psiquiátrico o cliente havia passado cinco anos sem sair de casa e sem emitir respostas em ambiente social externo à sua residência Em casa passava excessivos períodos com jogos em seu computador mas se queixava de não conseguir ficar atento por longos períodos Foi encaminhado pelo serviço de psiquiatria para o atendimento psicológico Ao chegar para a primeira sessão o cliente estava medicado e emitia alguns comportamentos fora de casa A medicação que utilizava era levotiroxina reposição hormonal de hormônio da tireoide cloridrato de venlafaxina antidepressivo de terceira geração topiramato anticonvulsivante com propriedades de estabilizador de humor risperidona antipsicótico atípico com eficácia antimaníaca Na semana da primeira sessão de avaliação funcional ele foi empregado como auxiliar administrativo em regime de meio período trabalhava somente pelas manhãs em empresa de parentes que conheciam seu diagnóstico PRINCIPAIS CONTINGÊNCIAS A seguir serão descritas as principais contingências molares de reforçamento em vigor ao longo do atendimento psicoterápico bem como serão expostas as tecnologias analíticocomportamentais que fundamentaram a intervenção e seus 633 principais resultados com relação à evolução do quadro do cliente As contingências foram aquelas relacionadas 1 às distribuições de respostas dentro e fora de casa 2 aos comportamentos no trabalho 3 à fobia de ônibus e 4 à compulsão alimentar Nesse momento é patente resgatar a discussão apresentada no início deste capítulo Para a Análise do Comportamento as contingências molares aqui apresentadas compõem o quadro geral de interações entre o ambiente e as respostas emitidas pelo cliente as quais eram responsáveis pelo relato de sofrimento Notase a disparidade entre uma análise funcional analítico comportamental e a coleção de sintomas apontados pela Psiquiatria como componentes de um quadro de transtorno bipolar Para o modelo médico psiquiátrico é relevante descrever os sintomas como conjuntos topográficos de respostas não verbais e relatos do paciente porém para o escopo deste capítulo não é relevante tratar de episódio depressivo como humor deprimido acentuada diminuição de interesse tampouco tratar o episódio hipomaníaco como autoestima inflamada ou pressão para continuar falando APA 20132014 As contingências descritas representam os pontos nos quais havendo mudança nas variáveis de seleção manutenção e instalação de repertórios novos haverá prognóstico de melhora na condição de sofrimento do cliente Os sintomas característicos do transtorno ficam relegados ao segundo plano de modo que atribuem às contingências que o mantinham dentro de casa ou melhor longe do ambiente externo de sua casa as causas de seu prolongado quadro depressivo Também atribuem a algumas interações com o ambiente como o baixo controle de estímulos falta de atenção às características hipomaníacas Dessa maneira a intervenção analíticocomportamental diverge da atuação psiquiátrica em considerar as causas do quadro atual do cliente compondo como a história de aprendizagem a perda de reforçadores e os pareamentos de estímulos aversivos decorrentes de um acidente no ônibus puderam desenvolver para além do quadro depressivo uma fobia com o transporte público e um organismo com comportamentos compulsivos para a alimentação Distribuição das respostas dentro e fora de casa Nessa parte do capítulo será feita a conceituação dos modelos analítico comportamentais que explicam a distribuição das respostas dos organismos em 634 ambientes com contingências concorrentes A discussão da distribuição das emissões de respostas do cliente em ambiente residencial e externo será conduzida de acordo com os modelos analíticocomportamentais da Lei da Igualação e do Modelo de Discriminação da Contingência Baum Schwendiman Bell 1999 Davison Jenkins 1985 Herrnstein 1970 1997 Sutton Grace McLean Baum 2008 Apesar de ambos versarem sobre os organismos emitindo respostas em ambiente composto por contingências concorrentes fundamentamse em aspectos distintos de processos comportamentais principalmente com relação aos parâmetros a serem considerados ou seja às variáveis de controle sobre o comportamento A Lei da Igualação Matching Law e a Lei da Igualação Generalizada Generalized Matching Law GML descrevem o desempenho do organismo que está distribuindo suas respostas entre duas contingências de reforçamento distintas em geral dois esquemas concorrentes de intervalo variável VI tendo em vista que esse esquema de reforçamento produz taxas de respostas relativamente estáveis Catania 1999 de modo que o organismo alocaria proporcionalmente suas respostas de acordo com a proporção de reforçadores produzidos em cada uma das alternativas O modelo quantitativo que descreve essa distribuição temporal do comportamento dos organismos prediz que a relação entre a proporção de respostas emitidas pelo sujeito em uma das alternativas é linear2 em relação à proporção de reforçadores produzidos por essa alternativa Baum 1974a 1974b 1979 Herrnstein 1970 1997 Mazur 2002 Assim os organismos emitiriam uma maior proporção de respostas no componente com maior densidade de reforçadores O Modelo de Discriminação da Contingência Contingency Discriminability Model CDM proposto por Davison e Jenkins 1985 descreve que havendo duas contingências nas quais os indivíduos podem distribuir suas respostas caso o organismo as discrimine de maneira imperfeita o reforçador produzido em uma das alternativas poderia fortalecer a resposta emitida na outra Assim haveria viés na distribuição das respostas dos organismos se comportando em um ambiente com duas ou mais contingências concorrentes sendo que a relação de proporcionalidade entre respostas e produção de reforçadores não seria linear Sutton et al 2008 A comparação do dado empírico com a predição do modelo quantitativo tanto para o CDM quanto para o GML é estatisticamente mais significativa quando os dados medidos são do tempo que o organismo despende em cada uma das alternativas de resposta em comparação à taxa de resposta Ainda a GML é 635 mais precisa em predizer os dados residuais aqueles que não se encaixam no modelo quantitativo do sujeito emitindo suas respostas em contextos que envolvem densidades distintas de reforçamento Contudo na interpretação qualitativa desses dois modelos o CDM tem a definição do parâmetro de discriminabilidade mais clara em relação ao parâmetro de sensibilidade utilizado pela GML Ou seja no CDM considerase que há diversas variáveis envolvidas no contexto em que o sujeito distribui suas respostas de modo que o reforçador produzido na contingência A poderia tornar mais provável que a resposta B ocorra devido justamente à não discriminação da contingência Sutton et al 2008 Para a GML o parâmetro da sensibilidade é preponderante O organismo distribuiria suas respostas de modo a alocar a maior quantidade proporcional de acordo com o efeito do reforçador e esse efeito é a sensibilidade Baum 1979 Baum et al 1999 Mazur 2002 Segundo Baum e colaboradores 1999 a GML seria um modelo mais abrangente que prediria a distribuição de respostas dos organismos em contingências concorrentes de reforçamento mesmo que a disparidade na proporção de reforçadores produzidos em cada uma das alternativas fosse extrema p ex proporção de 1001 entre os componentes rico com muitos reforçadores e pobre com poucos reforçadores Contudo para Davison e Jenkins 1985 o CDM seria mais adequado para predizer o comportamento do organismo em contextos nos quais as alternativas concorrentes são discriminadas de maneira imperfeita Desse modo seria o CDM mais próximo da realidade do ser humano e de seu desempenho em alocar tempo e taxa de respostas em situações cotidianas nas quais as contingências são pouco claras O CDM então prediria que o indivíduo alocaria suas respostas de maneira similar entre duas alternativas em relação às quais não houvesse discriminação a despeito da densidade de reforçadores Davison Jenkins 1985 Davison Jones 1995 Entretanto o modelo quantitativo da GML em comparação ao do CDM não seria efetivo em predizer a alocação de respostas do indivíduo em contingências concorrentes nas quais um dos componentes está em extinção Nessa contingência o CDM prediria que a alocação das respostas do indivíduo ocorreria de acordo com a discriminabilidade da contingência de maneira que caso a extinção fosse perfeitamente discriminável todas as respostas ocorreriam no componente que produz reforçamento e caso a contingência em extinção não fosse perfeitamente discriminável o organismo emitiria respostas nessa contingência 636 Em um contínuo de discriminabilidade da contingência no qual em um extremo há perfeita discriminação entre o componente que produz reforçamento e aquele em extinção e no outro não há discriminabilidade o CDM prediria a alocação das respostas do indivíduo de acordo com o parâmetro de discriminabilidade da contingência Por um lado todas as respostas seriam alocadas no componente que produz o reforçador na situação em que há total discriminabilidade do componente em extinção Por outro lado a alocação das respostas seria equitativa em ambos os componentes no contexto em que o organismo não discriminaria a contingência Davison Jenkins 1985 As contingências de reforçamento em si adquiririam função discriminativa e destarte as estimulações antecedentes e consequentes e as respostas inerentes a essas contingências teriam função de estímulo e comporiam classes funcionais Goldiamond 1962 1966 Sidman 2000 Baum e colaboradores 1999 ao comparar diversos critérios experimentais de estabilidade de desempenho para pombos emitindo respostas em contingências concorrentes argumentaram que ambos GML e CDM acomodam o dado experimental de maneira significativa Para a clínica analítico comportamental a GML descreveria de modo satisfatório o comportamento do cliente nos momentos em que o parâmetro relevante para a análise funcional fosse a sensibilidade ao estímulo reforçador o efeito do estímulo reforçador Por outro lado o CDM seria a descrição adequada no momento em que a discriminabilidade da contingência de reforçamento fosse o parâmetro de interesse na análise funcional Isso posto fica demonstrado pela contribuição da ciência da Análise do Comportamento que a depender da análise funcional das contingências de reforçamento envolvidas no Caso clínico sujeito à intervenção o modelo quantitativo ou mesmo os qualitativos que poderá de maneira mais adequada prover os dados e os parâmetros de interesse para a intervenção fica a critério de quais contingências efetivamente estão presentes na vida cotidiana do cliente Para o caso do cliente que não emite respostas no ambiente fora de casa dado que a totalidade dos reforçadores produzidos está no ambiente interno televisão computador videogame etc por conta da baixa sensibilidade ao reforçador condicionado e generalizado contato social a GML é o modelo quantitativo que melhor se ajusta à boa análise funcional Para casos em que apesar de haver a sensibilidade aos reforçadores condicionados e generalizados ainda assim o cliente não emite respostas no ambiente externo ao lar devido à não discriminabilidade das contingências de reforçamento o CDM é o modelo de 637 escolha Ainda assim é possível que a falta de atenção não controle discriminativo dos contextos aos quais o cliente estava exposto resultado de seu estado hipomaníaco seja a variável de interesse na descrição da análise funcional para esse indivíduo Seriam portanto variáveis de interesse a a não sensibilidade aos reforçadores generalizados b a não discriminação de que esses reforçadores existem e c se há contexto discriminativo para a emissão de respostas no ambiente externo Notase que cada análise funcional conduziria a formatos de intervenção distintos porém complementares A partir da análise funcional proposta pela GML a intervenção seguiria a estratégia de auxiliar o indivíduo a emitir comportamentos no ambiente externo à sua residência de maneira que produzisse reforçadores sociais diversos ocasionando o aumento da frequência de emissões de respostas em ambiente externo e o aumento da sensibilidade do organismo a esses reforçadores dado seus efeitos Observandose a análise funcional proposta pelo CDM a discussão no setting clínico das contingências de reforçamento existentes no ambiente externo à residência do cliente estimulações contextuais estimulações condicionais e estimulações discriminativas emitidas pelas pessoas as respostas adequadas e por fim os estímulos reforçadores esperados pode ser fundamental para que exista a discriminabilidade de que o ambiente social não é composto por contingências em extinção possibilitando que o indivíduo efetivamente emita respostas fora de sua casa Assim reforçadores generalizados seriam produzidos e a sensibilidade do cliente a esses reforçadores seria modificada e voltarseia ao modelo da GML No Caso clínico de interesse para este capítulo a emissão de respostas dentro do ambiente residencial do cliente e no ambiente externo e social é descrita como contingências concorrentes tendo em vista que o tempo despendido em respostas jogar jogos no computador e no videogame e assistir à televisão dentro de casa é maior do que o despendido em respostas interação social e trabalho no ambiente externo No início do processo terapêutico ele descrevia pouca disposição de sair de casa para desempenhar quaisquer atividades de maneira que descrevia seu ambiente doméstico como sendo seu conforto seu canto Nesse ínterim muitas respostas foram emitidas pelo cliente no sentido de produzir oportunidades de reforçamento dentro de casa montar um computador novo comprar diversos jogos de videogame e poucos contextos eram criados para interações sociais externas mesmo estando presente na queixa o relato verbal sobre a necessidade de mudar essa organização 638 Os estímulos reforçadores disponíveis dentro de casa mantinham em alta frequência repertórios compatíveis com ficar no ambiente interno e portanto incompatíveis com sair de casa Contudo o cliente saía de casa nos momentos em que tinha reforçadores disponíveis e de magnitude semelhantes Esses reforçadores externos e sociais concorriam com aqueles internos e intrínsecos às atividades Quando os de fora tinham maior valor reforçador controlavam a resposta emitida sair de casa por exemplo o cliente não descrevia muita dificuldade de sair quando tinha atividades relacionadas à sua turma de amigos da infância encontrálos para a despedida de um deles ou ainda quando tinha problemas a resolver cuidar do cachorro comprar peças para montar o computador quando a compra online acarretaria muito tempo de espera Entretanto a emissão de respostas de sair de casa e interagir socialmente com uma outra turma de amigos com a qual não mantinha muito contato e haviam cursado a graduação não ocorria pois a magnitude dos reforçadores produzidos nessa interação social não era suficientemente grande Seu histórico de aprendizagem proporciona o dado de que após cinco anos restrito ao ambiente interno uma grande quantidade de classes operantes que produziam estímulos reforçadores generalizados sociais estava em extinção Dessa forma foi necessário construir uma descrição nova sobre o funcionamento das contingências no ambiente externo de modo a salientar os contextos nos quais poderia emitir respostas que produzissem esses reforçadores e evitar as contingências nas quais houvesse a probabilidade de produzir estímulos aversivos e de ter suas respostas punidas De maneira que o cliente passasse a discriminar CDM quais contingências existiam no mundo fora da porta de sua casa Outro aspecto da intervenção seguiu a linha de apontar que mesmo relatando no setting clínico a necessidade de sair de casa e desenvolver atividades mais diversificadas ele emitia a maior proporção de suas respostas em produzir oportunidades de reforçamento no ambiente doméstico montar o computador novo de modo a ter acesso aos seus jogos bem como descrevia o mundo fora da porta de casa como um ambiente em que a produção de estímulos reforçadores não ocorria ou seja descrevia um ambiente externo de extinção Dessa forma esperavase que após essas descrições o cliente melhor discriminaria CDM essas contingências concorrentes conseguiria descrever os reforçadores produzidos tanto no ambiente interno quanto no externo e poderia alocar suas respostas de modo a produzir reforçadores em ambos GML 639 De maneira geral o cliente começou a emitir respostas no ambiente fora de sua casa e assim passou a produzir uma quantidade maior de estímulos reforçadores positivos sociais No momento em que esses reforçadores produzidos tiveram maior frequência ou magnitude que aqueles produzidos dentro de sua casa o cliente emitia mais respostas fora em relação às emitidas dentro de sua casa Foi nesse momento que ele se descreveu com vontade de ficar o dia todo no trabalho Essa transição no relato verbal do cliente e na distribuição efetiva das respostas por ele emitidas ocorreu entre a 19ª e a 21ª sessões Trabalho Com relação às respostas emitidas pelo cliente nos momentos em que estava no ambiente de trabalho no início do processo terapêutico ele as descrevia como eliciadoras de respostas de ansiedade principalmente nos momentos em que estava ocioso ou lhe eram solicitadas atividades que descrevia como não sendo capaz de realizar Estar ocioso no ambiente de trabalho foi provavelmente pareado com o estímulo aversivo apresentação de demandas por seu chefe O indício de que essas apresentações tinham função aversiva e eliciavam respostas de ansiedade era a descrição que fazia de seus próprios comportamentos ao desempenhar essas atividades Descreviase como lento desatento e incapaz de emitir as classes operantes correspondentes às demandas Um exemplo disso é o comportamento de preencher os nomes as quantidades e os valores de materiais no sistema orçamentário da empresa Em relação a essa tarefa descrevia seu desempenho taxa de respostas como abaixo da expectativa Assim havia elaborado uma autorregra de que a taxa de resposta ótima para a emissão dessa classe operante era aquela que ele não conseguiria emitir ou seja demorava uma quantidade de tempo maior do que seus colegas para desempenhar a mesma quantidade de trabalho A hipótese aqui levantada é a de que a classe operante de preencher sistema de orçamentos da empresa além de produzir um estímulo reforçador orçamento concluído também produzia a retirada do estímulo aversivo demanda para uma tarefa com a qual não está familiarizado que não havia sido modelada em seu repertório e ainda uma punição positiva a confirmação de que não consegue cumprir suas próprias expectativas Esse padrão comportamental de elaboração de autorregras que descreviam taxas de respostas específicas e além daquela que 640 emitiria nesse momento de modelagem de comportamentos novos era recorrente e a estimulação aversiva produzida pela confirmação das autorregras tinha a função de operação motivadora de respostas de esquiva fato relacionado ao baixo engajamento do cliente em produzir oportunidades novas de modelagem Na contingência descrita acima a intervenção constituiuse em operacionalizar o comportamento de colocar os materiais no sistema da empresa com relação à quantidade de respostas que o cliente conseguia emitir por unidade de tempo Essa operacionalização consistiu em efetivamente fazer as contas de quantas unidades o cliente conseguia inserir no sistema de orçamentos por unidade de tempo Buscouse assim reconstruir a autorregra com função discriminativa verbal sobre não desempenhar essa função tão vagarosamente A intervenção seguiu a estratégia descrita acima para diversas classes operantes com relação às atividades que desempenhava no trabalho Foram operacionalizadas em sessão as classes operantes de fazer edições em arquivos de projetos hidráulicos enviar os projetos para a impressão organizar os materiais no depósito da empresa entre outras No transcorrer do processo terapêutico e das operacionalizações das classes operantes no trabalho o cliente efetivamente conseguiu cumprir as taxas de respostas estipuladas por suas autorregras e mudou a descrição que fazia de seus comportamentos Passou a descrever que seria necessário um período de adaptação e aprendizagem modelagem e a partir desse período efetivamente emitiria as respostas nas taxas descritas Em conformação com essa modificação da autorregra bem como com o aumento das classes operantes emitidas nos ambientes externos à sua residência o cliente passou a relatar que estava emitindo mais respostas no trabalho em comparação às emitidas em casa quando ficava durante as tardes em casa dormia e por esse motivo produzia relativamente mais reforçadores na empresa A densidade de reforçadores estava menor no ambiente doméstico propiciando a emissão de mais respostas proporcionalmente no ambiente de trabalho e a autodescrição de ter vontade de trabalhar Essa mudança em sua autodescrição foi emitida pelo cliente na sessão 21 Ao final do processo terapêutico o cliente estava efetivamente trabalhando em período integral bem como havia conseguido uma promoção Fobia de ônibus 641 A fobia é uma importante reação de medo com relação a uma estimulação aversiva específica caracterizada pela emissão de respostas de esquiva que eliminem a presença daqueles estímulos ou mesmo de estímulos que os antecipem Segundo Seligman 1971 o estímulo eliciador e seu pareamento com outros estímulos presentes no ambiente no momento em que ocorre a eliciação de respostas de medo proeminentes podem ser condicionados em apenas uma exposição Ao longo das sessões o cliente relatava a sensação de medo em utilizar transportes públicos em especial o ônibus É provável que a punição positiva acidente e rompimento dos ligamentos do tornozelo aliada à punição negativa afastamento da atividade esportiva tenham contribuído para que o estímulo ônibus tenha adquirido essa função aversiva Assim o estímulo ônibus pode ter exercido a função de operação motivadora para respostas de esquiva dos transportes públicos e ainda a função eliciadora de respostas fisiológicas descritas como medo Para Darwich e Tourinho 2005 a ansiedade é uma resposta emocional interação entre comportamentos respondentes e operantes que se assemelha ao medo mas ocorre sem que necessariamente haja a presença do estímulo eliciador de respostas de medo Dessa maneira para o cliente não era necessário estar no ambiente interno do ônibus ou no ponto de ônibus para que fossem eliciadas respostas de ansiedade A própria discussão sobre utilizar esse transporte como planejar um itinerário para ir ao trabalho era um estímulo condicionado eliciador Uma resposta de esquiva da estimulação aversiva do ambiente do ônibus que provavelmente teve grande impacto na história de reforçamento do cliente foi o cancelamento de sua matrícula no primeiro curso de graduação A hipótese é de que a esquiva da faculdade por implicar andar de ônibus todos os dias contribuiu para fortalecer a fobia ao transporte público de modo que ele se esquiva de uma possível exposição constante desse modo de transporte Em seu relato descrevia ter abandonado o curso para aliviar a situação financeira em sua casa tendo em vista que relatava ser aversivo observar seu pai trabalhar em três empregos Porém mesmo após abandonar a faculdade seu pai continuou com a mesma rotina Ademais nos momentos em que o assunto central da sessão era a procura por outros ambientes de trabalho o cliente relatava não ser possível encontrar outro emprego porque avaliava seu currículo como ruim tendo em vista que a universidade que abandonou era mais prestigiada do que aquela efetivamente cursada 642 Na primeira sessão em que foi discutida a fobia de ônibus houve a eliciação dos diversos comportamentos respondentes ansiedade o cliente ficou ruborizado agitado e começou a suar Sendo assim terapeuta e cliente combinaram que esse assunto seria discutido em outro momento do processo terapêutico Contudo ainda nessa sessão foi elaborada uma hierarquia de estímulos aversivos ver Figura 201 que o cliente avaliava serem eliciadores de respostas de ansiedade relacionadas à utilização do transporte público Apesar de não ter sido realizado um procedimento de exposição com prevenção de respostas de esquiva Zamignani Banaco 2005 em momentos posteriores foram discutidos possíveis itinerários de ônibus entre a casa e o trabalho contribuindo para a dessensibilização ao menos dessa discussão Figura 201 Hierarquia dos estímulos eliciadores de respostas de ansiedade para o cliente O símbolo se refere à autodescrição das respostas de ansiedade eliciadas em relação a cada um dos estímulos A sigla Sav referese à função de estímulo aversivo No decorrer da terapia o cliente se expôs ao trem Esse comportamento foi emitido tendo como operação estabelecedora o término da montagem de um computador que era estimulação bastante reforçadora Isso ainda ocorreu no momento em que o cliente emitia comportamentos para a produção de reforçadores no ambiente interno à sua casa O cliente foi à estação de trem em um horário de menor movimento e apesar da estimulação aversiva composta por essa modalidade de transporte público não emitiu respostas de esquiva Conseguiu fazer a viagem aproximadamente 30 minutos de viagem para o trajeto com poucas estações mas o suficiente para que as respostas de ansiedade eliciadas diminuíssem de magnitude A utilização do trem como meio de transporte configurou uma excelente experiência de extinção respondente vinculada à estimulação aversiva de sua fobia de transportes públicos Ainda por fazer muito tempo que ele não utilizava o transporte ferroviário descreveu diversas modernizações no sistema de trens das quais relatou ter gostado Após essa exposição foi discutida em sessão durante um período grande a possibilidade de utilizar o trem para acessar seu trabalho Esse planejamento do itinerário não foi eliciador de respondentes como havia sido da primeira vez 643 denotando a existência de uma dessensibilização por meio da utilização do transporte ferroviário Compulsão alimentar O cliente iniciou a psicoterapia durante um episódio depressivo tendo em vista que dormia bastante e emitia poucos comportamentos fora do ambiente doméstico Outro padrão comportamental que contribuiu para a hipótese de quadro depressivo é justamente a compulsão alimentar e o insucesso na instalação de respostas de autocontrole eficazes O cliente emitia comportamentos de comer compulsivamente sobretudo refrigerantes e biscoitos com alto índice de sódio gorduras e açúcares Tendo em vista que seu peso estava bastante acima do recomendado para a sua altura e que em diversos contextos atribuía ao sobrepeso a resposta de esquiva para comportamentos adequados como emitir respostas de produção de contexto para a interação com pessoas do sexo oposto desenvolver atividades físicas regulares e até mesmo caminhar com seu animal de estimação serão tratadas nessa seção a obesidade e as variáveis relevantes para o comportamento de comer compulsivamente A obesidade é atualmente uma questão bastante prevalente na saúde pública brasileira Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 20082009 do IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2010 49 dos brasileiros estariam com sobrepeso e 15 seriam obesos Uma vez que o sobrepeso pode contribuir para a esquiva de ambientes sociais importantes ao indivíduo Ades Kerbauy 2002 é imprescindível tratálo como uma das variáveis contribuintes para essa emissão de respostas de esquiva dos ambientes sociais bem como a posterior extinção de classes operantes relacionadas com o bom desenvolvimento da terapia e da vida do cliente Com relação ao comportamento de comer compulsivamente binge eating esse padrão comportamental está correlacionado com ambientes antecedentes em que existem estimulações com função aversiva Essa estimulação evoca respostas estereotipadas em alta frequência compulsivas bem como elicia respostas fisiológicas agrupadas sob a alcunha de estresse Assim a emissão de uma longa cadeia comportamental automática seria mantida pela produção do reforçador negativo ou seja eliminação dos estímulos estressores ao menos os encobertos Loro Orleans 1981 644 Dessa maneira clinicamente é relatado o comportamento compulsivo alimentar em contextos de ansiedade estresse e apresentações de demanda Para o caso aqui descrito as demandas que se constituíam como estressores tratavam se de atribuições domésticas e demandas novas no trabalho Por exemplo houve um considerável aumento na taxa da resposta de comer no momento em que o cliente foi exposto a uma demanda nova atualizar o sistema orçamentário da empresa Essa demanda por ser uma regra que descrevia uma classe operante que ele não tinha modelada em seu repertório teve função aversiva em conjunto com a estimulação aversiva do momento em que o cliente não conseguiu emitir as respostas de atualizar o sistema na taxa que tinha descrito em sua autorregra como ideal havendo uma quebra da expectativa com relação ao seu desempenho no trabalho Meyer 2008 ao discutir a análise funcional dos transtornos alimentares aponta que esses transtornos bem como o comportamento de comer compulsivamente em geral compõem classes funcionais de comportamentos mais amplos que podem perpassar dificuldades p ex falta de repertório modelado como no exemplo mencionado para a produção de reforçadores em ambientes familiares sociais e emocionais e ainda dificuldades em classes de respostas de resolução de problemas Para a efetiva análise funcional de comportamentos de comer compulsivamente é fundamental identificar em quais contextos ocorrem e quais consequências mantêm as respostas consideradas inadequadas no repertório do indivíduo para além do valor reforçador positivo intrínseco à ingestão de alimentos com alta concentração de gorduras e açúcares que é filogeneticamente selecionado Os critérios de seleção para as respostas sobre as quais recairá a intervenção versam sobre o risco apresentado para o cliente ou outras pessoas na sua emissão e sobre a possibilidade de mudanças nos comportamentos inadequados Além disso a estratégia de intervenção para essas respostas constitui em ensinar outras funcionalmente equivalentes mas que sejam concomitantemente importantes para o indivíduo e incompatíveis com as respostas inadequadas já emitidas ou seja respostas de autocontrole Estas são emitidas pelo próprio indivíduo e modificam o ambiente no qual está inserido de maneira a alterar a probabilidade da emissão de uma outra resposta essa resposta a ser autocontrolada é aquela que produziria consequências com funções aversivas para o indivíduo no caso da compulsão alimentar a estimulação aversiva ganho de peso é bastante atrasada A primeira resposta aquela que modifica o 645 ambiente e diminui a probabilidade de ocorrência da segunda é a resposta de autocontrole Hanna Todorov 2002 Nery deFarias 2010 Ao desenvolver a análise funcional dos comportamentos emitidos por clientes que comem compulsivamente identificamse os antecedentes para a emissão de comportamentosproblema Esses antecedentes são estímulos do ambiente que exercem função eliciadora discriminativa ou de operações estabelecedoras O estímulo eliciador é identificado como aquele responsável pela sensação glicêmica baixa e pode ter função eliciadora condicionada de salivação e preparação gástrica para a ingestão de alimentos Alguns princípios ativos de medicações controladas também podem exercer a função de estímulos eliciadores de respostas condicionadas e incondicionadas que em geral acompanham o comportamento operante de comer compulsivamente Outros antecedentes com função discriminativa identificados na literatura são os pacotes dos produtos o tamanho das porções iluminação presença de contexto social para comer estar em casa ou sozinho humor negativo ingestão limitada de alimento privação de sono e pensamentos negativos em relação ao peso e à aparência As intervenções eficazes com relação à presença do contexto para a emissão do comportamento inadequado são diminuir as oportunidades de comer entre as refeições instrução para alimentarse em ambientes com a presença de outras pessoas não deixar alimentos em lugares visíveis reduzir a quantidade disponível de alimentos que podem ser comidos compulsivamente preparar o alimento em pequenas quantidades alimentarse em locais apropriados de maneira lenta e descansar os talheres à mesa entre cada mordida Meyer 2008 A análise funcional para o caso de interesse referese a que diante de estimulações aversivas condicionadas presentes no ambiente o cliente tem eliciadas respostas fisiológicas descritas como ansiedade e emitidas respostas de comer e beber refrigerante Essas respostas emitidas têm função de adiar ou diminuir a estimulação aversiva presente no ambiente bem como eliciar respostas orgânicas de produção de neurotransmissores que aliviam a aversividade dos comportamentos respondentes descritos como ansiedade As estimulações aversivas mais presentes nos ambientes do cliente eram demandas domésticas principalmente aquelas apresentadas pela mãe bem como demandas no trabalho que o cliente se descrevia como incapaz de realizar Essas estimulações eliciavam respostas condicionadas hipoglicemia e evocavam respostas operantes de comer compulsivamente Ou seja diante de demandas 646 domésticas ou profissionais o cliente emitia respostas de esquiva com a topografia de comer e em alta frequência compulsão Essa esquiva adiava o engajamento na emissão dos comportamentos operantes que resolveriam as situaçõesproblema ou seja adiava a resposta que seria adequada ante a demanda e ainda a ingestão de alimentos com alta concentração de gorduras e açúcares eliciava a liberação de neurotransmissores responsáveis por diminuir a sensação de ansiedade Ao passo que a intervenção mais apropriada para o comportamento de comer compulsivamente era a instalação de classes operantes de autocontrole quando esse assunto era tratado ao longo das sessões terapêuticas o cliente descrevia que a única maneira possível de controlar seu apetite seria a ingestão de carbonato de lítio É possível que à época em que o cliente usava essa medicação os efeitos fisiológicos ocasionados p ex diarreia vômitos e náuseas tenham adquirido função de operação motivadora3 para o comportamento de alimentarse Tendo essa hipótese em vista é compreensível que tenha havido a aprendizagem da emissão de respostas de autocontrole redução das porções de alimento no prato nesse ambiente modificado fisiologicamente com a presença do carbonato de lítio e que estas não tenham se generalizado para o contexto sem a medicação Blackman Pellon 1993 Branch 1984 Stolerman DMello 1981 Strickland Rush Stoops 2015 Apenas uma resposta de autocontrole instalada à época em que o cliente usava a medicação e que se generalizou para o ambiente pósmedicação foi o comportamento operante de consumir refrigerantes sempre no mesmo copo e repleto de gelo de modo que a quantidade consumida fosse menor Em diversos momentos do processo terapêutico foi discutida a importância da modelagem de respostas de autocontrole sem o uso de medicação Contudo o cliente tinha bastante claro que o contexto carbonato de lítio era necessário para que ele conseguisse controlar a sua compulsão por comer Atribuía a responsabilidade de controle à medicação não apenas com relação à compulsão alimentar mas também a diversos outros contextos e repertórios Certa vez relatou que não conseguiria sair tanto do quarto quanto de casa se estivesse sem a medicação Dessa forma poucas respostas de autocontrole foram modeladas e o cliente continuou com sobrepeso As respostas de autocontrole discutidas ao longo da intervenção mas que não foram colocadas em prática pelo cliente foram não comprar barras de chocolate e bolachas diminuir o tamanho das porções de alimento que colocava no prato alimentarse utilizando pratos menores e cozinhar porções menores 647 Outra função do sobrepeso para o cliente é avaliada pelo relato de que apesar de ter vontade de sair com os amigos não o fazia por conta de eles irem a bares baladas e nesses ambientes haver presença de pessoas desconhecidas Provavelmente o sobrepeso do cliente contribuía para que diversos ambientes se tornassem aversivos particularmente ambientes em que existia a possibilidade de contato com pessoas que o cliente não conhecia A aversividade dos ambientes de bares e baladas possivelmente adveio da história de aprendizagem de ir a esses ambientes e haver dificuldade de locomoção no caso de baladas e a discriminação de que nos momentos em que ia a bares pessoas pelas quais se sentia atraído não olhavam para ele Para esquivarse desses contextos com função de estímulo aversivo são emitidas as respostas de sair de casa para encontrar outra turma de amigos que estão casados ou têm namoradas e portanto combinam eventos mais domésticos Dessa maneira o cliente perdia as oportunidades de frequentar ambientes nos quais poderiam ser produzidos estímulos reforçadores positivos adequados ao aumento da frequência de emissão de respostas fora de casa É interessante observar que as respostas de comer compulsivamente na análise molecular eram emitidas diante de contextos antecedentes aversivos responsáveis pela eliciação de respostas condicionadas descritas como ansiedade Dessa maneira constituíamse em uma classe operante negativamente reforçada pelo adiamento ou pela retirada de demandas em casa e no trabalho bem como pela eliminação das respostas fisiológicas de ansiedade decorrentes da apresentação destas Contudo o padrão molar de comer compulsivamente está inserido em um contexto de respostas de esquiva de interações em ambientes sociais externos à sua residência contribuindo para o quadro depressivo CONSIDERAÇÕES FINAIS Este capítulo teve como objetivo apresentar ao leitor interessado na intervenção psicoterápica de orientação comportamental os fundamentos da discussão de um caso de psicopatologia De modo em que se perpassou pela identificação do modelo médicopsiquiátrico de transtorno mental como um conjunto de sintomas estatisticamente prevalentes para introduzir a discussão sob a égide da Análise do Comportamento 648 Essa disciplina não compreende o cliente psiquiátrico como um sujeito no qual alguns sintomas do conjunto estão presentes mas como uma longa história de aprendizagem por contingências de reforçamento que selecionam e mantêm classes de respostas que produzem reforçadores e estímulos aversivos O transtorno bipolar deixa de ser a manifestação de ao menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo com duração mínima definida ao longo vida de um organismo Passase a versar sobre quais padrões comportamentais e sua aprendizagem o cliente apresenta em seu cotidiano que contribuem para uma história de sofrimento Dessa maneira discutiuse um caso de transtorno bipolar para ilustrar ao leitor como as contingências de reforçamento e punição históricas e atuais produziram um indivíduo com esse diagnóstico e principalmente algumas estratégias responsáveis por modificar as contingências em funcionamento Nesse estudo de caso um episódio de acidente em um percurso de ônibus produziu uma longa história de estimulações aversivas dor e perda de amizades que construíram um organismo com repertório de isolamento social bastante grave de maneira que o objetivo principal da intervenção foi que o cliente deixasse seu isolamento e vivesse um mundo social com mais oportunidades de produção de reforçadores Os modelos quantitativos que versam sobre os organismos emitindo respostas em ambientes compostos por contingências concorrentes auxiliam no entendimento de quais variáveis são fundamentais para a intervenção Nesse caso as variáveis são a produção e a posterior sensibilização para o estímulo reforçador contato social e a discriminação das contingências concorrentes em funcionamento de modo que a alocação de respostas passasse a se distribuir de acordo com a densidade produzida de reforçadores As contingências molares desenvolvidas relacionamse aos eixos em que a intervenção se pautou a distribuição das respostas no ambiente dentro e fora de casa b as contingências no trabalho c a fobia do transporte público em especial o ônibus e d a compulsão alimentar As contingências comportamentais molares b c e d complementamse para que o objetivo principal fosse alcançado a e que o cliente efetivamente saísse de casa para produzir reforçadores nos ambientes sociais externos As contingências no trabalho tiveram o objetivo de iniciar a emissão dessas respostas em ambiente externo e a fobia do transporte público e a compulsão alimentar tratavamse de grandes classes operantes com função reforçadora negativa esquivas de modo que funcionavam eficazmente para evitar o ambiente externo à sua casa 649 No momento em que o cliente passou a emitir as respostas no trabalho com uma frequência maior do que as respostas que emitia em casa muitos relatos verbais com função reforçadora negativa alteraramse modificouse a descrição e o cliente passou a relatar que quando estava em casa estava perdendo tempo pois não havia o que fazer Ainda ele utilizou o transporte público ferroviário e o descreveu como legal e moderno A intervenção apenas pode ser construída e implementada após a realização de uma análise funcional que identificou as variáveis fundamentais para que o cliente mudasse a maneira como se comporta em seu ambiente Essas variáveis foram o efeito do estímulo reforçador social e a discriminação das contingências de reforçamento existentes fora de seu lar NOTAS 1 O capítulo de França Cardoso e deFarias neste livro ilustra a aplicação dos estudos sobre equivalência de estímulos para a análise de transtornos de ansiedade 2 A relação entre a proporção de respostas emitidas pelos organismos e reforçadores produzidos em cada componente de contingências concorrentes somente é linear quando as respostas medidas em cada componente são apresentadas em uma escala logarítmica 3 A operação motivadora é um evento ambiental operação ou estímulo que altera momentaneamente o organismo de modo a modificar o efeito do estímulo reforçador ou punidor e a taxa de emissão das classes operantes que estão relacionadas a esse evento consequente Laraway Snycerski Michael Poling 2003 Michael 1982 1993 2000 REFERÊNCIAS Ades L Kerbauy R R 2002 Obesidade Realidades e indagações Psicologia USP 13 1 197216 American Psychiatric Association APA 2014 DSM5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a ed M I C Nascimento P H Machado R M Garcez R Pizzato S M M da Rosa trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 2013 Banaco R A Zamignani D R Meyer S B 2010 Função do comportamento e do DSM Terapeutas Analíticocomportamentais discutem a psicopatologia In E Z Tourinho S V de Luna Eds Análise do Comportamento Investigações históricas conceituais e aplicadas pp 175191 São Paulo Roca Banaco R A Zamignani D R Martone R C Vermes J S Kovac R 2013 Psicopatologia In M M C Hübner M B Moreira Eds Temas clássicos da Psicologia sob a ótica da Análise do Comportamento pp 154166 Rio de Janeiro Guanabara Koogan Baum W M 1974a Choice in freeranging wild pigeons Science 185 4145 7879 Baum W M 1974b On two types of deviation from the matching law Bias and undermatching Journal of the Experimental Analysis of Behavior 22 1 231242 650 Baum W M 1979 Matching undermatching and overmatching in studies of choice Journal of the Experimental Analysis of Behavior 32 2 269281 Baum W M Schwendiman J W Bell K E 1999 Choice contingency discrimination and foraging theory Journal of the Experimental Analysis of Behavior 71 3 355373 Blackman D E Pellon R 1993 The contributions of BF Skinner to the interdisciplinary science of behavioural pharmacology British Journal of Psychology 84 1 125 Branch M N 1984 Rate dependency behavioral mechanisms and behavioral pharmacology Journal of the Experimental Analysis of Behavior 42 3 511522 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schimidt D G de Souza F C Capovila J C C de Rose M de J D Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Darwich R A Tourinho E 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relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 651 Lafer B Caetano S C Kleinman A Ladeira R B 2012 Transtorno bipolar ao longo da vida In E C Miguel O V Forlenza Eds Compêndio de Clínica Psiquiátrica pp 315336 Barueri Manole Lappalainen R Tuomisto M T 2005 Functional behavior analysis of anorexia nervosa applications to clinical practice The Behavior Analyst Today 6 3 166177 Laraway S Snycerski S Michael J Poling A 2003 Motivating operations and terms to describe them Some further refinements Journal of Applied Behavior Analysis 36 3 407414 Linehan M M 2015 Dialectical Behavior Therapy skills training manual 2 ed New York Guilford Press Loro A D Jr Orleans C S 1981 Binge eating in obesity Preliminary findings and guidelines for behavioral analysis and treatment Addictive Behaviors 6 2 155166 Mazur J E 2002 Learning and behavior 5 ed Upper Saddle 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LEITURA RECOMENDADA 652 Estes W K Skinner B F 1941 Some quantitative properties of anxiety Journal of Experimental Psychology 29 5 390400 653 21 Dor crônica e terapia de aceitação e compromisso um Caso clínico1 Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C R deFarias A dor é provavelmente o mais primitivo sofrimento do homem ante o qual ao contrário do que acontece com o frio e a fome ele fica totalmente impotente Embora com uma conotação desagradável a dor acaba por exercer funções fundamentais para o organismo como alerta ou alarme indicando que alguma coisa não está bem além de sinalizar um desequilíbrio no organismo que desencadeia eventos fisiológicos para restaurar a homeostase Guimarães 1999 Todas as pessoas exceto os portadores de insensibilidade congênita sabem o que é dor e já a sentiram em algum momento de sua vida Porém é difícil para as pessoas descreverem a própria dor e mais difícil ainda é conhecermos e mensurarmos a experiência de dor de outras pessoas A dor é uma experiência individual com características únicas do organismo associada à sua história de vida e ao contexto na qual ela ocorre A International Association for the Study of Pain IASP fundada em 1973 com o objetivo de integrar as múltiplas áreas subjacentes ao estudo da dor define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões A dor é sempre subjetiva Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências prévias relacionadas a danos Mersky 1979 apud Portnoi 1999 p 13 Nessa concepção a dor é considerada um fenômeno multifatorial cuja sensação e percepção variarão individualmente de acordo com a influência de fatores biológicos psicológicos e sociais Portnoi 1999 654 Atualmente os estudiosos da área rejeitam uma definição tradicional da dor diretamente relacionada à natureza do tecido danificado Eles têm uma visão mais flexível reconhecendo as características individuais e as variáveis psicossociais como mediadoras da experiência dolorosa Guimarães 1999 A dor pode ser vivenciada para cada pessoa com muitas peculiaridades Essas características podem também variar para uma mesma pessoa a cada situação dolorosa A descrição de uma condição de dor depende de sua localização se pontual ou difusa qualidade formigamento perfuração etc intensidade frequência ininterrupta ou episódica natureza orgânica ou psicogênica etiologia variável desencadeadora e duração tempo em que o episódio doloroso permanece Guimarães 1999 A classificação mais conhecida é a que se utiliza da duração da dor como referencial podendo ser aguda ou crônica A dor aguda tem duração relativamente curta de minutos a algumas semanas e decorre de lesões teciduais processos inflamatórios ou moléstias Ainda que conhecida e sentida em algum momento da vida por todas as pessoas a experiência de dor aguda é um processo complexo que não se limita à alteração dos tecidos mas que põe em jogo toda uma série de mecanismos neurofisiológicos hormonais e psicológicos que vão caracterizar a reação de alarme e preparar o organismo para a ação de lutafuga Costuma ser acompanhada por alterações neurovegetativas e pode ser influenciada por fatores psicológicos embora estes raramente tenham um papel primário na sua ocorrência Costuma desaparecer após o tratamento correto A resposta emocional básica do indivíduo à dor aguda na medida em que representa um evento ameaçador é a ansiedade aguda e todas as reações físicas que a acompanham Lobato 1992 Portnoi 1999 Teixeira Pimenta 1994 apud Guimarães 1999 A dor crônica tem duração extensa de vários meses a vários anos e geralmente acompanha o processo da doença ou está associada a uma lesão já tratada Complexa em termos fisiopatológicos diagnósticos e mais especialmente terapêuticos põe em xeque o conhecimento e a paciência dos profissionais envolvidos Não poucas vezes os pacientes com dor crônica são despachados de forma sumária por seus clínicos devido às queixas constantes de não melhoria quaisquer que sejam os recursos terapêuticos utilizados Com o passar do tempo a dor tornase o centro da vida do indivíduo e de sua família e passa ela mesma a constituirse como doença Guimarães 1999 Lobato 1992 Na sua forma crônica a dor deixa de ter a função de alerta e frequentemente dá origem a alterações fisiológicas p ex distúrbios do sono e apetite 655 emocionais p ex depressão e ansiedade comportamentais p ex incapacidade física e dependência de terceiros e sociais p ex conflitos familiares e problemas ocupacionais Seu diagnóstico e tratamento são mais difíceis quando comparados à dor aguda Portnoi 1999 Diversas são as teorias de cunho fisiológico e de cunho psicológico que estudam os processos de dor Por se tratar de um estudo na área de Psicologia o presente trabalho abordará as teorias de cunho psicológico especificamente as voltadas para uma abordagem comportamental A Análise Comportamental Clínica ACC é de fundamental importância para a compreensão do tema em questão ao utilizar os pressupostos filosóficos do Behaviorismo Radical que são determinismo externalismo interacionismo contextualismo selecionismo e monismo Marçal 2010 Skinner 19532000 Na natureza um evento não ocorre ao acaso mas em decorrência de fenômenos que aconteceram anteriormente Dessa forma o presente pode ser explicado a partir do passado e o futuro não pode ser utilizado para explicar o presente É dessa concepção sobre o mundo natural que surge o conceito de que a natureza é determinada e como o ser humano faz parte da natureza deve ser interpretado a partir de uma visão determinista na qual o que determina suas ações é o ambiente ou seja o que é externo ao comportamento desse ser humano Entendese por ambiente tudo a que o organismo é sensível ou seja tudo que pode controlar comportamentos desse organismo incluindo ele próprio e seus demais comportamentos Essa concepção externalista é contrária à visão mentalista ou à internalista na qual o comportamento é controlado determinado por entidades internas ao organismo Marçal 2010 Skinner 19532000 O comportamento é a forma pela qual os organismos interagem com o seu meio Referese às atividades dos organismos que mantêm relações de contingência dependência com o ambiente Os comportamentos são classificados como respondentes quando uma resposta é eliciada por um estímulo antecedente p ex comida na boca evento antecedente provoca salivação resposta operantes aqueles por meio do qual o organismo opera sobre o ambiente modifica esse ambiente e tais modificações levam por sua vez a modificações no comportamento subsequente p ex falar e dirigir um carro públicos aqueles que outras pessoas podem observar diretamente p ex fazer contas em um papel e chorar privados aqueles que podem ser diretamente percebidos e observados somente pela pessoa que se comporta p ex sentir e pensar Dessa forma tanto os comportamentos públicos como os 656 comportamentos privados são determinados e provenientes da interação do organismo com seu meio Baum 19941999 Skinner 19532000 19741982 Tais comportamentos ocorrem dentro de um contexto e são determinados de acordo com um modelo de seleção por consequências ou seja certos estímulos consequentes denominados reforçadores fortalecem a probabilidade de ocorrência de uma classe de respostas que o produziram enquanto a apresentação de estímulos aversivos ou punidores suprimem essas respostas Identificar relações entre os comportamentos dos indivíduos seus antecedentes e suas consequências é a essência da ACC Porém investigar somente as contingências atuais não é suficiente Análises mais amplas como as análises molares são necessárias por enfatizarem o papel da história geral de vida do indivíduo como determinante da forma como se comporta atualmente Marçal 2005 2010 Vale ressaltar que o comportamento é multideterminado Ele precisa ser explicado por meio da interação de variáveis que são filogenéticas ontogenéticas e culturais Marçal 2010 Skinner 19812007 As variáveis filogenéticas afetam o comportamento na medida em que atuam na construção de padrões constantes de comportamento instintos e padrões fixos de ações que servem à sobrevivência e à reprodução As variáveis ontogenéticas história de reforço e punição explicam a evolução do comportamento durante a vida de um indivíduo na medida em que modelamrefinam o comportamento emitido As variáveis culturais alteram o comportamento social de um indivíduo Baum 19941999 Pensando em dor como um comportamento temse o entendimento de que ela não acontece ao acaso sofre influência do meio em que o organismo viveu e vive e também o influencia Os processos históricos da espécie variáveis filogenéticas respondem pelas características do organismo que foram selecionadas ao longo da evolução permitindo aos indivíduos sentirem dor ao terem contato com certas condições do ambiente Ao longo da evolução também foram selecionadas outras características do organismo que permitem ao indivíduo aprender com suas experiências dolorosas particulares sua história de vida variáveis ontogenéticas O relato da dor é reforçado pelas práticas culturais de um grupo Hunziker 2010 Assim o conceito de dor é individual por um caminho próprio de cada pessoa e do meio sociocultural a que pertence Portanto a percepção de dor no adulto é essencialmente função das experiências que teve durante o seu desenvolvimento Menegatti Amorim Avi 2005 Ainda é pressuposto filosófico do Behaviorismo Radical que os seres tanto 657 humanos como não humanos têm uma única natureza que é a material Tanto os comportamentos públicos quanto os privados ocorrem na mesma dimensão natural Skinner afasta a metafísica o que vai além do físico p ex a mente e a consciência do saber científico e acaba com o dualismo mentecorpo um problema conceitual herdado da Filosofia Skinner 19741982 Quem se comporta é o organismo e não a mente Nessa concepção monista dor ou sofrimento são igualmente membros de uma grande classe de comportamentos denominados sentimentos que têm como características comuns o fato de serem privados ou seja diretamente acessíveis apenas ao indivíduo que os sente O que sentimos são condições corporais que aprendemos a discriminarnomear por intermédio do reforçamento da comunidade verbal Skinner 19891991 Uma comunidade verbal ensina o indivíduo a emitir uma dada resposta verbal provendo estímulos reforçadores quando esta resposta ocorre na presença de um dado estímulo discriminativo2 Baum 19941999 Tourinho 2006 Dessa forma a consciência que temos do que sentimos dentro de nós é resultado de uma construção social Quando alguém descreve a sua dor está descrevendo um comportamento privado e a comunidade verbal não tem acesso aos estímulos que controlam o relato Porém a linguagem possibilitou a pessoa a identificar e descrever muitos de seus estados orgânicos Assim os significados da dor são respostas aos estímulos privados mas também produtos das contingências sociais As explicações variam de acordo com os tipos de respostas aceitas pela comunidade verbal Nesse contexto a dor adquire dupla função É considerada como respondente na medida em que está correlacionada a algum estímulo antecedente p ex um ferimento Porém se o problema de dor crônica junto com a pessoa que a tem estão inseridos em um contexto que pode ser entendido como o ambiente que oferece reforçamento contingente à dor então podese desenvolver um problema de dor operante Martins Vandenberghe 2006 Quando afetado pela dor o indivíduo acaba sinalizando com contrações faciais movimentos bruscos para sua comunidade verbal esse aspecto de sua experiência privada o que permite que possa ser socorrido quando entra em contato com estímulos danosos Por essa razão parte do aprendizado social se ocupa em identificar os estímulos préaversivos condicionados e as respostas que eles provocam para que se tenha maior controle sobre o aparecimento e a atenuação ou a eliminação da dor Por observações públicas de eventos que produzem dores e nossas reações reflexas a eles a comunidade verbal ensina o 658 indivíduo a verbalizar sobre o fenômeno doloroso Assim o indivíduo de forma geral aprende a sinalizar para os outros que sente dor por meio do comportamento verbal Wielenska Banaco 2010 A comunidade verbal tem então um papel importante e determinante na forma como as pessoas sentem e verbalizam seus comportamentos privados Acaba por ensinar a forma como nos comportamos diante do mundo o nosso conhecimento a respeito desse mundo e nosso conhecimento a respeito de nós mesmos ou seja nosso autoconhecimento O autoconhecimento na ACC pode ser concebido em termos de uma discriminação de estados privados instalada a partir do reforçamento de discriminações de eventos públicos Corresponde ainda a uma discriminação de estímulos gerados pelo próprio indivíduo que se conhece isto é autoconhecimento é autodiscriminação Skinner 19741982 Tourinho 20063 É importante ressaltar que o indivíduo só se engaja em comportamentos autodiscriminativos a partir de contingências providas pela comunidade verbal Skinner 19741982 cita que o autoconhecimento é apontado como requisito para que o indivíduo elabore regras que digam respeito ao próprio comportamento A regra é um estímulo verbal antecedente que descreveespecifica as contingências O conceito de comportamento governado por regras é utilizado para referirse ao caso do indivíduo que ao ser exposto a uma dada situação já tem informações de como comportarse a fim de obter os reforços ali disponíveis Sendo assim o comportamento foi estabelecido sem que o indivíduo precisasse exporse às contingências originais da situação até que seu comportamento fosse por elas modelado São operantes verbais com múltiplas funções podendo alterar a função de estímulos discriminativos de operações estabelecedoras e de estímulos punidores e reforçadores Skinner 19691984 Porém quando o indivíduo segue uma regra pode comportarse de acordo com ela mesmo que as contingências sejam alteradas Isto é seu comportamento pode tornarse menos sensível às alterações das contingências ambientais O comportamento aprendido por exposição direta é por outro lado mais sensível às mudanças de contingências que o aprendido por regras Assim caso a relação entre resposta e as consequências se modifique o comportamento governado por regras levará mais tempo para se adaptar a essa nova condição Lowe 1984 apud Tourinho 2006 Tal insensibilidade proporciona pouca variabilidade comportamental 659 Pensando em dor crônica como um comportamento operante ou seja sua probabilidade de ocorrência é função dos eventos que a antecedem e a seguem Podese falar que tersentir dor é uma forma de o indivíduo expressar o conhecimento que tem a respeito de si mesmo de autodiscriminarse de expor sua subjetividade Esse comportamento foi reforçado ao longo de uma história de vida a partir do momento em que a comunidade verbal lhe ensinou a se comunicar dessa maneira A dor crônica tornase uma parte real da condição presente do indivíduo uma característica definidora de sua própria identidade Queixarse da dor acaba por ter assim uma função que não é a de apenas sinalizar estímulos nocivos que colocam a saúde e a sobrevivência em risco Passa a ser também um importante meio de obtenção ou de atenuação de situações aversivas Wielenska Banaco 2010 O indivíduo passa a ter acesso a alguns ganhos que muitas vezes não são possíveis pela própria inabilidade em conseguilos Elaborando regras a respeito do próprio comportamento de dor o indivíduo vivencia situações sob o controle de estímulos que lhe permitiram comportarse de uma maneira adequada em momentos anteriores Dessa forma fica insensível às novas contingências ocasionadas pelas mudanças de contextos Comportamentos que antes eram reforçados positivamente agora são punidos ou colocados em extinção4 Tal insensibilidade às contingências permite o desenvolvimento de padrões tidos como inadequados5 tais como fuga e esquiva diante de contextos que agora são aversivos O organismo evita uma condição aversiva quando age no sentido de reduzir qualquer indicação de perda de coisas que são reforçadoras para ele p ex um evento importante e pessoas significativas Skinner 19532000 Desse modo quando um estímulo aversivo se aproxima qualquer comportamento que converta o estímulo em menos inofensivo será reforçado Assim a dor mesmo sendo aversiva pode ser bemsucedida por distanciar da pessoa outra estimulação ainda mais aversiva Queiroz 2009 A esquiva emocional impede que a pessoa entre em contato com as contingências reais em sua vida No contexto da dor a experiência dolorosa é reforçada quando a pessoa abandona atividades como o trabalho vida social e atitudes que poderiam melhorar sua qualidade de vida tornando mais poderosos os comportamentos de dor Esses comportamentos associados a estratégias de esquiva aumentam a probabilidade de novas respostas aversivas e dolorosas estabelecendo uma fonte de manutenção da dor Nesse círculo vicioso novos 660 papéis e significados vão sendo atribuídos à dor diante das adversidades dos relacionamentos e dos estressores do cotidiano A dor se torna uma estratégia para a solução de problemas um recurso utilizado para substituir os comportamentos de tomada de decisões assertivas e assim o repertório socioverbal da pessoa fica sob controle aversivo Martins Vandenberghe 2007 As estratégias de fuga e esquiva podem ser eficazes para lidar com níveis baixos de estimulação aversiva Porém a utilização dessa estratégia para lidar com estímulos dolorosos intensos aumenta consideravelmente os níveis de estresse e a magnitude da dor O processo de esquiva pode ainda retirar do indivíduo reforçadores essenciais em sua vida Queiroz 2009 A dor nas suas diferentes nuances é um sentimento inerente à vida pode ser minimizada mas não excluída pode ser benéfica necessária à sobrevivência mas pode também se tornar um problema O enfrentamento dessas contingências que pode depender de haver ou não alternativas vigentes vai determinar a qualidade de vida dos indivíduos a elas submetidos Hunziker 2010 Nesse sentido as tentativas de solucionar os problemas são frequentemente ineficazes e geram frustração sentimentos de invalidez angústia desespero isolamento culpa intolerância à dor e sobretudo desamparo resultante da busca incessante e sem sucesso pelo controle da dor e de todos os sentimentos advindos dela É atuando nesse contexto de tentativas de controle do que a pessoa sente que a terapia de aceitação e compromisso acceptance and commitment therapy ACT tem um papel fundamental pois ao abandonar a luta contra a dor a pessoa pode redirecionar a sua vida e abandonar tentativas improdutivas de controlála A ACT abordagem terapêutica desenvolvida por Hayes Strosahl e Wilson 1999 faz parte da chamada terceira onda na terapia comportamental por dar um novo enfoque à prática clínica trazendo uma visão contextual de eventos privados em que anteriormente dominaram tentativas diretas de controlar e modificar sentimentos e pensamentos É um enfoque psicoterapêutico embasado na Análise do Comportamento que tem como objetivo desenvolver comportamentos concorrentes aos comportamentos inadequados que são mantidos em decorrência dos contextos socioverbais presentes na comunidade do indivíduo permitindo que as pessoas experienciem mais diretamente o mundo para que o seu comportamento se torne mais flexível e as suas ações 661 mais consistentes com os seus valores6 As tentativas de controle levariam à não aceitação e esquiva de determinados sentimentos e à fusão cognitiva7 como forma de solucionar problemas psicológicos A abordagem é direcionada para a a promoção da desfusão cognitiva b para a aceitação que significa vivenciar eventos privados pensamentos sentimentos sensações corpóreas e imagens ou sentimentos referentes à história de vida de forma plena isto é com redução da esquiva experiencial e c para o aumento da tolerância emocional no contexto terapêutico A ACT procura construir um trabalho curativo visando a mudanças profundas nas táticas de vida do paciente que estão relacionadas às melhoras em termos de remissão da dor e qualidade de vida Dutra 2010 O comportamento governado por regras segundo essa abordagem pode favorecer o surgimento de padrões comportamentais como a esquiva experiencial Um sujeito pode esquivarse de situações com as quais ele nunca teve contato mas que são verbalmente relacionadas a estímulos aversivos condicionados em sua história de aprendizagem e passam a compartilhar as suas funções Com isso o repertório comportamental fica empobrecido e mantido por estimulação aversiva A esquiva experiencial ocorre quando eventos privados passam a ser alvo de controle verbal Quando as experiências privadas são produto de eventos aversivos a pessoa passa a evitálas como forma de não entrar em contato com tais eventos Dutra 2010 Silva deFarias 20138 A ACT define esquiva experiencial como uma tentativa de não sentir sinais sensações sentimentos e pensamentos A pessoa que aprende a evitar pensamentos negativos emoções desagradáveis ou outros sinais privados aversivos pode se sentir melhor em curto prazo mas perde ao mesmo tempo o contato com fontes de informação valiosas sobre o que está ocorrendo em sua vida além de não obter os benefícios do autoconhecimento advindos de emoções que sinalizam o tipo de contingência em operação Dutra 2010 Hayes et al1999 No intuito de enfraquecer os padrões de esquiva experiencial a ACT utiliza se de metáforas exercícios e paradoxos procurando promover a aceitação das ambiguidades e das contradições da realidade desenvolvimento de padrões interpessoais novos descoberta e explicação de valores Com isso alterase a função dos estímulos aversivos e estabelecemse condições que ajudem a conscientizar a pessoa de que suas emoções são produtos de contingências ambientais Dutra 2010 Vandenberghe 2005 662 A sociedade estabelece uma série de contextos verbais que alteram nossa compreensão e dificultam a convivência com os sentimentos Geralmente quando os clientes chegam à terapia não só têm problemas mas lutam contra eles e acreditam que são causados por algo que devem fazer algo para resolvê los ou controlálos e que tais problemas são insolúveis Hayes 1987 Três aspectos do contexto socioverbal normal da ação humana contribuem para o estabelecimento dos fatores citados o impacto do significado literal dos eventos verbais sobre o comportamento contexto da literalidade a aceitação de razões verbais dadas como explicações válidas para o comportamento individual contexto de dar razões o treinamento social no sentido de que um controle cognitivo e emocional pode e deveria ser atingido como meio para viver uma vida bemsucedida contexto do controle Brandão 1999 No contexto da literalidade as palavras ganham significados e os eventos são categorizados do ponto de vista conceitual com base na maneira como a comunidade verbal refresca constantemente as relações entre vários estímulos As palavras passam a significar mais coisas além daquelas a que elas se relacionam diretamente podendo evocar comportamentos públicos e privados inadequados uma vez que a pessoa pode ignorar o responder com base na utilidade experimentada Brandão 1999 Hayes 1987 No entanto nesse contexto não acontece necessariamente um processo verbal consciente As palavras realmente se tornam as coisas às quais se referem Assim quando uma pessoa ouve você é preguiçosa reage emocionalmente ao termo preguiçosa assumindo a característica como verdadeira e não como se apenas tivesse ouvido uma frase No contexto de dar razões certos eventos explicam outros A comunidade verbal reforça relações entre pensamentos ou sentimentos e ações mantendo a ideia de que os eventos privados são as causas do comportamento Desse modo as pessoas acabam por obter ganhos secundários por atribuírem suas mudanças comportamentais à ocorrência de comportamentos privados Brandão 1999 Hayes 1987 Já o contexto do controle é consequência dos dois primeiros contextos Aqui se acredita que certas coisas devem mudar antes que outras possam fazêlo Se as ações são causadas por eventos internos para se conseguir uma mudança de ação é necessário primeiro controlar os pensamentos e os sentimentos que as geram Brandão 1999 Hayes 1987 663 Segundo o manual escrito por Hayes e colaboradores 19999 existem seis diferentes processos que são as metas centrais de intervenção na ACT A combinação desses processos pretende alcançar a flexibilidade psicológica com a quebra dos contextos citados anteriormente ou seja a habilidade de um ser humano consciente em experienciar por completo os resultados emocionais e cognitivos e em alterar o seu comportamento em prol de valores escolhidos A primeira meta consiste em estabelecer um estado de desamparo criativo Aqui o principal objetivo é mostrar ao cliente que dentro do contexto no qual ele trabalha literalidade razão e controle não existe uma solução Criase uma nova comunidade verbal que opere dentro de um contexto diferente Para isso desafiamse esses contextos comportandose de uma maneira que não se encaixe neles A ACT utilizase do paradoxo uma maneira rápida de afrouxar o sistema verbal com o qual a pessoa chega à terapia a partir do momento em que coloca o cliente em uma posição insustentável Brandão 1999 Hayes 1987 Na segunda afirmase que o problema está nas tentativas de controlar seus pensamentos e seus sentimentos O objetivo é mostrar ao cliente que a forma pela qual fomos socializados é que faz parecer que eventos privados necessitem ser controlados e que essa tentativa de controle é que se constitui no problema A terceira meta permite distinguir as pessoas de seu comportamento Seu objetivo é levar o cliente a discriminar a pessoa que ele chama de EU e o problema de comportamento que o cliente quer eliminar Separar o que a pessoa é faz do que ela pensa sente Brandão 1999 Hayes 1987 Na quarta escolhese e valorizase uma direção O objetivo é levar o cliente a escolher mudar ações e não sentimentos pois a ação é passível de controle enquanto sentimentos e pensamentos não o são Abandonar a luta é o objetivo da quinta meta Levase o cliente a deixar de lutar contra seus pensamentos e seus sentimentos e aceitálos É importante que a pessoa vivencie as sensações os sentimentos e os pensamentos dos quais se esquivava Na sexta meta assumese o compromisso com a mudança Aqui a pessoa está preparada para empreender uma ação diretiva para mudar a qualidade de sua vida Os eventos privados são desconsiderados como justificativa para não agir Brandão 1999 Hayes 1987 O alvo não é mudar os conteúdos dos problemas mas buscar a transformação mais ampla dos contextos que os mantêm Muito disso passa pelo jogo dialético de aceitação da vivência como ela é e de compromisso com a mudança de aceitação dos eventos privados aversivos e de contato intenso com 664 as contingências Cordova Kohlenberg 1994 apud Vandenbergue 2005 Hayes 2002 apud Vandenberghe 2005 Na ACT o comportamento de dor é considerado na sua função estratégica de relacionarse com os outros e também nos seus aspectos privados na forma como a pessoa a usa para definir a experiência de si dando sentido aos seus sentimentos Para a pessoa que sofre de dor crônica a perda de papéis sociais familiares e profissionais pode levar a uma crise de significado da vida A não aceitação de todo o processo está no fato de que essa dor ocorre na ausência de um dado que possa justificála A inabilidade de fugir de todo esse problema desqualifica a pessoa Tal fato é ainda mais reforçado pela comunidade verbal que ensina que a incapacidade de resolver a dor é uma falta de controle Vandenberghe 2005 A proposta da ACT é então abandonar as tentativas de controlar a dor o que implica a necessidade de reconstruir novos contextos socioverbais reconhecendoa e aceitandoa como algo que faz parte de sua vida descobrindo que viver com dor não implica incapacidade que vale a pena viver mesmo com ela O presente trabalho tem como objetivo evidenciar a importância das estratégias de intervenção da ACT no desenvolvimento do processo terapêutico a partir da formulação comportamental de um caso de dor crônica CASO CLÍNICO Joana10 48 anos casada professora buscou psicoterapia por prescrição da reumatologista O diagnóstico de dor crônica foi formulado dois anos antes de ela procurar a terapia mas a cliente vinha consultando médicos há cinco anos na tentativa de encontrar uma justificativa e uma solução para as constantes dores que sentia pelo corpo e que a impediam de desenvolver algumas de suas atividades Inicialmente não relatou uma queixa específica Estou aqui no consultório a pedido de minha médica e não sei como uma psicóloga poderia me ajudar pois minhas dores são físicas estão no meu corpo Na primeira sessão enfatizou por várias vezes não invento as dores realmente as sinto No decorrer dos atendimentos foram identificados alguns padrões comportamentais p ex baixo repertório para enfrentamento fuga e esquiva de condições aversivas busca de controle em diversas situações necessidade de validação e aceitação por parte do outro déficit de habilidades sociais e grande 665 controle por regras que determinavam a manutenção de alguns comportamentos inadequados de Joana Até o momento em que o presente trabalho foi redigido haviam sido realizadas 43 sessões de psicoterapia com duração de 50 minutos cada ao longo de um ano e 10 meses com alguns períodos de interrupção Em primeiro lugar procurouse desenvolver uma relação terapêutica intensa pautada no acolhimento em audiência não punitiva na validação dos sentimentos apresentados na transparência e na confiança Isso foi de suma importância ao se levar em consideração que Joana vinha de um processo de privação de reforçadores sociais Os comportamentos da cliente estavam sob controle de reforçamento positivo reforçamento negativo e punição Tais contingências levavam Joana a interagir com seu meio de forma contraditória pois ora recebia atenção e era isenta de algumas responsabilidades ora recebia críticas por não desenvolver as atividades do trabalho e de casa O comportamento queixoso em relação às dores que sentia também era punido pelas pessoas que viviam à sua volta O estabelecimento de vínculo de confiança foi necessário para que a cliente relatasse acontecimentos aversivos importantes em sua vida e que estavam diretamente relacionados ao quadro de dor crônica Era necessário trabalhar a aceitação de sua condição física a tolerância emocional em relação a seus comportamentos privados estabelecer novos contextos socioverbais diferentes da literalidade dar razões e controle promover um estado de desfusão cognitiva além de estabelecer estratégias para o compromisso com a mudança de comportamento Trabalhouse a questão de que a dor crônica era um fato em sua vida e que provavelmente essa situação iria acompanhála por longos períodos Assim escolhas precisariam ser tomadas apesar do custo emocional que isso lhe exigiria Ela poderia continuar controlando sua dor e se vitimizando diante disso ou poderia aceitar sua condição física tolerar seus sentimentos e pensamentos e procurar ter acesso a reforçadores que lhe proporcionassem uma melhor qualidade de vida A dor poderia ser um grande limitador para a realização de suas atividades Porém a cliente não vivenciava uma condição frequente de dor com crises constantes a ponto de essa condição a impedir de realizar tais atividades Ferramentas como a utilização de exercícios práticos e metáforas foram essenciais além de estabelecer um conjunto de novas contingências diferentes 666 das vivenciadas pela cliente e enfraquecer o domínio da linguagem sobre a sua experiência Foram feitos ainda questionamentos reflexivos nos quais a terapeuta se isentou de emitir regras para a cliente sobre a condição atual na qual a cliente vivia relação com esposo filhas e colegas que consequências a dor lhe trazia em que momento surgiu a primeira crise de dor o que acontecia antes e depois de ter crises e como a sua forma de agir impactava as pessoas que viviam à sua volta Essas questões favoreceram o esclarecimento dos contextos familiar laboral e social de Joana Além disso questionamentos sobre a história de vida da cliente como a dinâmica familiar de quando era criança e adolescente como enfrentava situações que não lhe eram agradáveis como lidava com questões como responsabilidade exigências e aceitação por parte do outro foram importantes para o acesso às contingências em que Joana esteve inserida Tais questionamentos tinham o objetivo de levar Joana a refletir que ela poderia viver de forma muito enriquecedora mesmo com a dor o que significava reavaliar todos os seus valores Quando se identificava que estava se esquivando de algum assunto aversivo por meio do choro ou desvio do tema bloqueouse esse padrão a terapeuta fazia perguntas de forma a não permitir a fuga Tevese o cuidado de não tornar o momento muito mais aversivo O registro de rotina em que a cliente por uma semana descreveu tudo o que fazia durante a manhã a tarde e a noite mostrou quais ações Joana fazia no decorrer de seu dia que possibilitavam maior ou menor controle de seus comportamentos privados Ficou claro que a cliente desde o momento em que foi afastada de seu trabalho deixou de ter uma rotina fixa Passava a maior parte de seu tempo imersa em perguntas sobre as causas de seus problemas Vivia um estado de fusão cognitiva no qual a literalidade o dar razões para seus problemas e o controlar tudo o que pensava e sentia faziam parte de seu contexto socioverbal Além disso esse contexto proporcionou uma privação de reforçadores sociais importantes como o próprio afastamento do trabalho e a não participação em atividades sociais Utilizouse o exercício dos quadrantes com o intuito de Joana discriminar do que ela estava realmente abrindo mão A forma como vinha se comportando sua maneira de ver e significar toda a situação levavamna a uma perda de reforçadores significativos em sua vida o que justificava crises de depressão leve Nessa tarefa a cliente tinha de pontuar as atividades que gostava e fazia não gostava e fazia gostava e não fazia não gostava e não fazia Evidenciouse o quanto a cliente desde o diagnóstico de dor crônica havia deixado de fazer 667 coisas importantes para ela A partir disso foi possível listar as atividades prazerosas que Joana poderia realmente voltar a fazer as quais lhe permitiriam tirar o foco da dor Após a identificação de padrões comportamentais relevantes baixo repertório para enfrentamento fuga e esquiva de condições aversivas busca de controle em diversas situações necessidade de validação e aceitação por parte do outro déficit de habilidades sociais forte seguimento de regras a terapeuta modelou o comportamento verbal da cliente de modo que ela pudesse realizar análises funcionais moleculares e molares descrevendo as relações entre os padrões os contextos onde ocorriam e as consequências para determinadas respostas Devido às características comportamentais da cliente a saber forte controle por regras com predomínio do contexto da literalidade com o objetivo de diminuir o controle dos contextos verbais a terapeuta eximiuse de emitir regras Seguindo os pressupostos da ACT o processo terapêutico caracterizouse por um enfoque mais vivencial que analítico mas não excluiu este último Exercícios práticos foram bastante utilizados junto com as demais ferramentas da ACT sendo alguns deles apresentados no Quadro 213 Essas vivências permitiram que a cliente levasse para fora do ambiente terapêutico o que estava sendo trabalhado e favoreceram seu contato com as contingências naturais que determinavam e mantinham seus comportamentos Resultados Repertório e contingências de reforçamento presentes no início da terapia A vida da cliente girava em torno da dor crônica Queixarse de dor era a forma como ela se relacionava com o mundo à sua volta Joana não trabalhava desde que foi diagnosticada com a doença Seu ambiente de trabalho era exigente favorecendo a dedicação constante Essa dedicação levava a bons resultados por parte da cliente que por sua vez contribuíam para o surgimento de novas exigências Em casa assumia muitas responsabilidades e o marido e as filhas não faziam as atividades domésticas Nas poucas relações sociais que estabelecia era vista como a pessoa que fazia tudo certinho Em seu modo de ver a dor crônica invalidava tudo o que as pessoas pensavam sic a seu respeito pois 668 demonstrava fragilidade e dependência Porém ao relatar as dores obtinha ganhos como atenção e se eximir de algumas responsabilidades que vivenciava de uma forma aversiva O ambiente social e familiar que Joana vivia era sinalizador constante de ameaças relacionadas ao não ser eficiente ser improdutiva e não dar conta do recado Esse controle aversivo estabelecia repertórios de fuga e esquiva Supõe se que a dor crônica fosse um exemplo desse padrão comportamental Joana vivia em um ambiente com privações afetivas Recebia atenção carinho e cuidado do marido e das filhas quando apresentava crises de dor era levada para o hospital pelo marido e as filhas perguntavam com frequência como se sentia Passada a crise tudo voltava para a normalidade cada um na sua vida própria O marido voltava a trabalhar o dia inteiro e em casa envolviase com bebida as filhas ocupavamse com suas atividades Joana voltava a sentirse como um zero à esquerda Histórico da cliente Familiar Joana foi a segunda filha de cinco filhos sendo quatro mulheres e um homem O pai faleceu quando ela estava com 26 anos e a mãe ainda era viva Moraram no interior até o falecimento do pai Era casada e tinha duas filhas de 20 e 17 anos Na infância e adolescência tinha uma relação conflituosa com sua mãe Comportavase para evitar punições imprevisíveis e geralmente incontroláveis Não tinha carinho e atenção era como se eu não existisse Mantinha um padrão de exigência consigo mesma na tentativa de agradála ou ter acesso a um mínimo de atenção O pai era quem lhe dava carinho mas ele sofria as consequências do comportamento controlador e punitivo de sua esposa Era omisso a tudo o que ela fazia com Joana Relatou que desde muito pequena era responsável pelos afazeres domésticos pelos cuidados com o irmão mais novo e com os animais a casa possuía um quintal grande e criavam patos galinhas e porcos Contava com a ajuda de uma empregada doméstica que apenas cozinhava Os pais trabalhavam fora Tinha um tratamento diferenciado de seus irmãos Dormia no menor quarto da casa não tinha roupas tão boas não fazia suas refeições na mesma mesa que os demais Sua mãe a via como uma empregada e a punia com castigos e surras sem motivo aparente 669 Tinha uma relação distante com os irmãos Eles apenas estudavam enquanto ela tinha uma série de outras atividades para desenvolver Em idade escolar mais avançada os irmãos foram estudar na capital Os quatro irmãos fizeram faculdade a cliente concluiu seu ensino médio optando pelo Magistério Aos 15 anos as tias revelaram que era filha adotiva e compreendeu o porquê de sua mãe se comportar de forma tão diferente com ela Nasceu de um relacionamento extraconjugal do seu pai biológico que era irmão do pai adotivo Sua mãe adotiva se recusou a adotála mas o pai a quis Aos 24 anos casouse Relatou que não estava interessada nele mas ele insistiu tanto que acabaram iniciando o relacionamento Joana viu uma oportunidade de sair de casa sair do controle de sua mãe Verbalizou que não teve orientações sobre sexo Por esse motivo engravidou logo após o casamento Após o falecimento do pai com o objetivo de conseguir algo melhor para sua família marido desempregado e filha pequena mudouse sozinha para a capital Conseguiu trabalhar como auxiliar em uma creche e seis meses após já com um trabalho para o marido trouxeo com sua filha Com 27 anos teve sua segunda filha A responsabilidade de fazer dar certo era imposta a ela pois o marido não concordou inicialmente com sua vinda para a nova cidade Dez anos após a mudança o marido começou a se envolver com bebida e relacionamentos extraconjugais os quais ele negava Bebia todos os dias e as filhas reclamavam da ausência do pai A cliente afirmou que nunca teve um bom relacionamento com seu marido não existiam conversas somente discussões Joana pensava em separação porém não tinha habilidades para tomar essa decisão A primeira crise de dor crônica da cliente aconteceu após ter a certeza de que o marido a traía Com as filhas existiam conversas abertas sobre sexo drogas e estudos carinho compreensão e acolhimento Sua maior preocupação era que suas filhas não sofressem o que ela sofreu Aos 42 anos concluiu curso superior e no ano seguinte passou em um concurso público Verbalizava serem esses junto com suas filhas seus maiores troféus Afetivosexual Ao longo de sua história não vivenciou contingências que lhe permitiram desenvolver um repertório adequado de habilidades sociais Sem amigos tinha apenas colegas com os quais mantinha relacionamentos superficiais Teve como namorado somente seu marido 670 A cliente sentiase rejeitada e mal olhada pelos outros por ser filha adotiva Comportamentos privados depreciativos e de menosvalia faziam parte de sua vida e influenciavam diretamente sua relação com os que estavam à sua volta Depois de casada tinha um contato social restrito à sua família marido e filhas e às colegas do trabalho Afastada desse ambiente devido à sua condição física passava todo o tempo em sua residência Para Joana a dor crônica era uma condição que a impedia de manter os contatos sociais já existentes e estabelecer novas relações Quando a chamavam para sair queixavase de dores Dessa forma acabava por ficar muito privada dessas relações e de todos os reforçadores que elas poderiam proporcionar Joana tinha como rotina passar o dia todo deitada em sua cama e no sofá da sala assistir à televisão e fazer algumas atividades domésticas no intuito de evitar a cobrança do marido e das filhas Apresentava variações no horário de dormir entre 0h e 2h e por esse motivo acordava muito tarde por volta das 11h Acordava cedo 5h somente quando necessitava agendar alguma consulta em hospital Não conseguia fazer atividades físicas o que era indicado para a melhoria de seu bemestar Relatava não gostar desse tipo de atividade e seu estado físico não permitia fazer caminhadas ou hidroginástica Quando se dispunha a fazer algo nesse sentido solicitava a ajuda de uma das filhas ou do marido No entanto vinha às sessões de psicoterapia sozinha de ônibus O consultório ficava a cerca de 31 km de sua residência e distante da parada de ônibus Saúde Joana relatava não apresentar sérios problemas de saúde anteriores ao seu diagnóstico de dor crônica No entanto a cliente mesmo antes do surgimento da dor crônica apresentava comportamentos públicos e privados que indicavam depressão baixa autoestima culpa e vitimização Análises funcionais moleculares e molares Os Quadros 211 e 212 destacam respectivamente as análises funcionais moleculares e molares de alguns padrões comportamentais apresentados pela cliente no decorrer dos atendimentos Essas análises permitiram a formulação de hipóteses apresentadas a seguir Quadro 211 Algumas análises funcionais moleculares dos padrões comportamentais da cliente realizadas no decorrer da psicoterapia Antecedentes Respostas Consequências 671 Ref positivo Ref negativo Punição positiva Frequência ou Efeitos Exigências dos familiares e do trabalho Prontificase a fazer as tarefas refaz as tarefas quando acha que não ficou da forma como ela ou os outros gostariam autoexigênciaperfeccionismo Admiração e reconhecimento por fazer o correto aceitação Evita frustrar as expectativas dos outros e de si mesma Sobrecarga de atividades Aumento das dores corporais Desgaste emocional Autorregra para ser boa tenho que saber de tudo que acontece à minha volta Pessoas próximas necessitando de ajuda Fazer perguntas em excesso sobre o problema apresentado e resolvêlos sem que a pessoa solicite Ex levar a filha à consulta entrar no consultório e responder às perguntas do médico controladora Domínio e controle sobre a vida das outras pessoas Êxito nas soluções propostas para os problemas Reconhecimento Evita críticas evita frustrar as expectativas dos outros e de si Críticas apontada como uma pessoa invasiva e chata É considerada pelos familiares e alguns amigos como intrometida chata Isolamento social e familiar Desgaste emocional Excessivas cobranças situações emocionais conflituosas convites para eventos sociais Frequentes queixas de dor e diz que não pode ir vitimização Atenção e cuidados Evita ser cobrada pelos familiares e fazer as tarefas obrigatórias e indesejadas Críticas manha preguiça Sentimento de isolamento social e familiar Críticas dos familiares Desgaste emocional Privação de atividades sociais que lhe permitam desenvolver novos repertórios comportamentais Ref reforçamento alta frequência Quadro 212 Algumas análises funcionais molares dos padrões comportamentais da cliente realizadas no decorrer da psicoterapia Características comportamentais Histórico que favoreceu Condições mantenedoras Comportamentos específicos Onde quando ocorre O que mantém Problemas Autoexigência Perfeccionismo Pais exigentes ser cobrada Ser desqualificada pela mãe ser criticada pelos familiares Tratamento diferenciado em relação aos irmãos Muitas responsabilidades em casa Exigência de atenção aos detalhes no ambiente de trabalho e em casa Condição diferenciada em relação aos irmãos Refaz e revisa os trabalhos buscando evitar erros Gasta tempo excessivo na elaboração das tarefas Detalhista Comportase para atender às expectativas dos outros ser uma boa pessoa ter um bom Trabalho casa relações sociais Bons desempenhos reconhecimento dever cumprido Desgasta relações constantemente tensa somatização dor crônica Desgaste emocional 672 desempenho Controladora Responsabilidades irmãos casa concurso trabalho Modelo da mãe Marido filhas e colegas de trabalho deixam tudo sob sua responsabilidade Exige vigia e critica quem não faz igual a ela Faz perguntas em excesso Resolve problemas quando não é solicitada Casa trabalho e execução de tarefas Melhores resultados domínio sobre o que ocorre à sua volta domínio sobre os outros Assumir do que pode desgaste emocional e irritabilidade É criticada vista como chata e invasiva Vitimização A mãe a obrigava a fazer todas as atividades domésticas estudar e cuidar dos irmãos Tratamento diferenciado em relação aos irmãos Filha de um relacionamento extraconjugal Excesso de responsabilidades não colaboração dos membros da família Tratamento diferenciado em relação aos irmãos Diagnóstico de dor crônica e as limitações impostas pela doença Queixarse das dores verbalizações autodepreciativas sou uma inútil um zero à esquerda Casa trabalho e relações sociais Esquivarse das atividades que via como obrigatórias e indesejadas Carinho cuidado e atenção Desgasta relações críticas dos familiares Hipóteses levantadas pelo terapeuta O elevado grau de exigência e muitas responsabilidades contribuiu para o desenvolvimento e a manutenção de um repertório comportamental inadequado Uma verbalização de Joana mostrava o quanto ela sentia o peso desses eventos sempre levei o mundo nas costas Os comportamentos de dor e de queixas adquiriram a função de se relacionar com o mundo e as pessoas à sua volta aprendeu a dar sentido à sua vida e a seus sentimentos por meio deles A dor era também utilizada para se esquivar de experiências dolorosas situações aversivas como sair com o marido realizar atividades obrigatórias e indesejadas voltar às suas atividades laborais Como não se permitia exporse a novas contingências acabou por ter um repertório comportamental empobrecido o que dificultava o contato com novas situações constituindose um círculo vicioso Os comportamentos de Joana tinham forte controle instrucional favorecendo pouca flexibilidadevariabilidade de comportamentos públicos e privados Algumas de suas autorregras eram Quem é forte consegue controlar seu sofrimento e pensamentos negativos Como sou filha adotiva sou fraca e não consigo controlálos 673 Permanecia em uma condição constante de não aceitação do que vivenciava intolerância emocional em relação a seus sentimentos e um estado de fusão cognitiva Objetivos terapêuticos Desenvolver repertório de autoconhecimento a partir do treino em auto observação e realização de análises funcionais moleculares e molares no intuito de proporcionar uma melhor compreensão das condições determinantes e mantenedoras de seus comportamentos públicos e privados e o que estes tinham como consequências Criar uma comunidade verbal diferente da que Joana vivenciava por meio do acesso a novas contingências estabelecidas na própria relação terapêutica e do contato com contextos socioverbais diferentes dos contextos da literalidade razão e controle Enfraquecer padrões de esquiva experiencial promovendo a aceitação a tolerância emocional e a capacidade para mudança Desenvolver novos repertórios comportamentais que produzissem maior acesso a reforçadores positivos Promover um estado de desfusão cognitiva Proporcionar o autoconhecimento Mudanças observadas Até a elaboração do presente estudo Joana havia apresentado progressos consideráveis em relação ao início dos atendimentos Era capaz de discriminar as contingências que determinavam seus padrões comportamentais O acesso e a compreensão das análises funcionais moleculares e molares permitiram que entrasse em contato com as condições que mantinham seus comportamentos Agora ela compreendia que a maioria de seus comportamentos públicos e principalmente comportamentos privados acontecia em decorrência do que havia vivido anteriormente e não porque ela era uma inútil e acomodada Joana ainda apresentava padrões de fuga e esquiva diante de situações aversivas relacionadas ao casamento Porém já compreendia que essas situações funcionavam como estímulos discriminativos para suas crises de dor crônica Verbalizações do tipo Preciso organizar minha vida e me fortalecer para me separar dele eram presentes 674 Conseguiu estabelecer um melhor padrão de assertividade ao falar não diante de tarefas que sabia que não podia de fato realizar Quando percebia que a própria dor era um padrão de fuga e esquiva permitiase vivenciar algumas situações mesmo sentindoa Com uma frequência ainda não adequada começou a praticar atividade física caminhada Passou a procurar mais suas amigas das quais estava afastada há algum tempo Contudo ainda se comportava de modo a obter validação e aceitação por parte do outro Frequentemente perguntava para as amigas se estava incomodando Esses encontros propiciaram o desenvolvimento de algumas habilidades sociais Uma das maiores mudanças observadas foi a decisão de retornar às suas atividades laborais A cliente entrou com um pedido de recolocação profissional já que a atividade de ser professora exigia que ficasse muito tempo em pé e a realização de movimentos repetitivos que poderiam piorar seu quadro de dor crônica O pedido ainda não havia sido atendido no momento da redação deste trabalho A utilização de estratégias da ACT mostrouse eficiente no caso da cliente pois a conduziu a novos contextos socioverbais Eram poucos os momentos em que levava tudo ao pé da letra tentava justificar dar razões e controlar seus sentimentos e pensamentos Joana passou por um processo de aceitação de que ela e os outros podiam falhar de que não podia ter o controle sobre tudo e todos e principalmente de que a dor fazia parte de sua vida Mesmo com a presença da dor aprendeu que poderia ter uma boa qualidade de vida a não viver em função de seu estado físico Algumas das mudanças apresentadas por Joana estão expostas no Quadro 213 onde se fez uma relação entre as etapas as metas estabelecidas pela ACT e os comportamentos da cliente Quadro 213 Etapas da ACT e mudanças observadas no comportamento da cliente Etapas da ACT Comportamentos da cliente Instrumentos utilizados Desamparo criativo Pode experimentar a discriminação do sentimento de dor e as respostas corporais que ele produzia Verificou que não tinha controle sobre seus sentimentos eles apareciam com ou sem o seu consentimento Percebeu que quanto mais tentava escapar e não sentir a Exercícios de autoconhecimento Por exemplo observar e anotar para que pudesse refletir posteriormente antecedentes e consequentes relacionados a respostas tidas como inadequadas no intuito de identificar seus padrões comportamentais e o que 675 dor mais ela a sentia Permanecer nessa tentativa apenas intensificava e mantinha o problema os determinavammantinham Metáforas das nuvens no céu e do buraco Controle de eventos privados como problema Identificou seus comportamentos de tentativa de controle dos sentimentos e os eventos ambientais que os determinavam Percebeu que seu problema não consistia em não conseguir se esquivar de seus sentimentos Percebeu que as dores que sentia eram um fato em sua vida e que não poderia controlálas Atividade de registro de rotina acesso ao quanto tentava controlar não sentir o que estava sentindo em relação aos seus problemas Metáfora do tigre e do polígrafo Eu como contexto e comportamento Diferenciou o ser e fazer do sentir e pensar O fato de sentir e pensar não significava que ela fosse exatamente esses pensamentos e sentimentos Metáfora do tabuleiro de xadrez e do computador Escolha da direção Discriminou os estímulos aos quais deveria responder para fazer as escolhas e agir Vivenciou a oportunidade de mudar suas ações em vez de esperar que seus sentimentos mudassem para que depois as ações ocorressem Identificou que poderia assumir papéis diferentes dos que vinha assumindo pessoa queixosa e com dor crônica Exercício dos quadrantes Questionamentos a respeito de seus valores e se a maneira como vinha se comportando diante de sua vida estava equivalente a esses valores Metáfora do ônibus Abandono da luta contra os sentimentos Aceitou que a dor era algo que não poderia ser eliminado Em decorrência disso sentimentos e pensamentos autodepreciativos diminuíram de frequência Processo ainda em andamento Metáfora do monstro dentro do baú Questionamentos reflexivos Compromisso com a mudança Discriminou algumas contingências que determinavam seus comportamentos Engajouse na prática de Questionamentos reflexivos 676 atividade física Realizou em frequência ainda muito baixa atividades que lhe eram prazerosas busca por reforçadores positivos Processo ainda em andamento Fonte Adaptado de Conte 1999 As metáforas utilizadas podem ser consultadas por exemplo em Dahl e Lundgren 2006 Hayes e colaboradores 1999 e Hayes Pistorello e Levin 2012 CONSIDERAÇÕES FINAIS O tema dor crônica é complexo com diagnóstico essencialmente clínico dependendo apenas de exame físico Tratase de um processo multideterminado sendo necessária a junção de diferentes áreas do conhecimento para a sua compreensão mais ampla Dor crônica é frequentemente confundida com outros diagnósticos devido ao fato de vir acompanhada de um conjunto de sintomas comuns a outras doenças A ACC sai à frente de outras abordagens psicoterápicas por enfatizar a funcionalidade dos sintomas e não a sua topografia já que patologias diferentes podem ter a mesma sintomatologia Leva em consideração o fato de os comportamentos serem multideterminados Um quadro de dor crônica é determinado não somente por fatores atuais da vida da pessoa mas também por fatores históricos filogenéticos base biológica ontogenéticos e culturais A ACC colabora na compreensão do tema por destacar as diferentes relações que podem ser estabelecidas entre organismo e ambiente o que pode gerar processos de aprendizagem que se relacionam diretamente com a resposta de dor Hunziker 2010 A interação com o meio se dá a partir do significado que o organismo dá ao mundo e a si mesmo Baum 19941999 Skinner 19891991 Tourinho 2006 Dependendo da relação de contingência que se estabelece entre antecedenterespostaconsequente a dor acaba por adquirir funções tais como estratégia de se relacionar com os outros dar sentido à sua vida sentirse aceita obter carinho resolver problemas além de se eximir de várias responsabilidades A dor crônica de Joana adquiriu essas funções A cliente apresentava dificuldades que iam além das relações interpessoais Tarefas antes simples e rotineiras podiam levála a um estado de exaustão Essa experiência era inaceitável para a cliente e incompreensível para as pessoas que estavam à sua volta O prejuízo funcional advindo dessa situação eliciava a sensação de 677 invalidezinadequação Ganhos secundários como obtenção de cuidados e isenção de algumas responsabilidades reforçavam a queixa de dor Como apontado por Martins e Vandenberghe 2007 isso é o suficiente para se estabelecer uma fonte de manutenção da dor ou seja um círculo vicioso O acesso às contingências vigentes na história de vida da cliente foi possível devido às análises funcionais moleculares e molares Marçal 2005 aponta que tão importante quanto conhecer a história da espécie para compreender a sua formação biológica e conhecer a história da humanidade ou das práticas culturais para compreender porque as sociedades são assim constituídas é também essencial conhecer nossa história de vida para sabermos porque somos do jeito que somos Isso nos remete a alguns dos pressupostos filosóficos do Behaviorismo Radical quando se fala que todo comportamento é determinado acontece em um contexto e depende da interação com o meio em que ocorre Baum 19941999 Marçal 2010 Skinner 19532000 As análises funcionais molares permitiram compreender contingências que estiveram presentes na sua vida Por meio das análises funcionais moleculares foi possível o acesso às principais consequências das respostas emitidas por Joana Aqui cabe uma hipótese a ser investigada em atendimentos futuros os comportamentos de Joana eram realmente punidos Essa dúvida foi gerada por se perceber que mesmo recebendo muitas críticas o que em princípio é considerado como punição suas respostas se mantinham em alta frequência As críticas das pessoas que estavam à sua volta não seriam consideradas reforçamento positivo por proporcionarem a Joana o acesso à atenção do outro Vale lembrar que ao longo de toda a sua vida Joana esteve muito privada de reforçadores afetivos Seus comportamentos de dor foram determinados por contingências passadas e atuais Em sua história estiveram presentes padrões estressores e punitivos negligência e abuso moral na infância relações coercitivas conflitos e sobrecarga familiares e grandes responsabilidades impostas Alguns dos padrões comportamentais apresentados pela cliente como a vitimização possivelmente já faziam parte de seu repertório comportamental Tais padrões podem ter iniciado uma cascata de eventos que exacerbariam a sensibilidade a condições aversivas no longo prazo contribuindo para efeitos persistentes e negativos sobre a saúde física e emocional da cliente As contingências às quais a cliente estava exposta favoreceram o estabelecimento de padrões como forte controle por regras o que lhe trouxe insensibilidade às contingências e pouca variabilidade comportamental déficits 678 nas habilidades sociais e baixo repertório de enfrentamento esquiva emocional diante de situações aversivas não equivalência entre seus valores e sua forma de se comportar não aceitação de tudo que vivia e intolerância emocional aos seus comportamentos privados Esses fatores contribuíram para que Joana vivenciasse contextos socioverbais pautados pela literalidade levava tudo ao pé da letra dar razões eventos internos eram usados como justificativas de seus comportamentos e controle tentava controlar os eventos internos que acreditava serem a causa de seus comportamentos Havia um estado de fusão cognitiva ou seja acreditava que o que ela era seu significado como pessoa era exatamente o que ela pensava sobre si e o que os outros verbalizavam sobre ela A dor crônica não era algo que fazia parte da vida de Joana mas era ela própria Dessa forma instalouse um contexto favorável para a aplicação dos conceitos e das ferramentas de trabalho da ACT o que proporcionou uma boa intervenção terapêutica favorecendo melhor qualidade de vida para a cliente Porém observouse que um baixo repertório verbal e de autoconhecimento prejudicou a utilização da ACT como abordagem no início do processo terapêutico A cliente apresentava dificuldades em entender as ferramentas utilizadas As metáforas eram compreendidas de forma literal não eram feitas associações entre o que era apresentado e as relações contingenciais que determinavam e mantinham seus comportamentos Esses fatores tornaram ainda mais relevante a aplicação de vivências e exercícios práticos assim como o cuidado com a utilização de intervenções verbais As dificuldades foram trabalhadas na própria relação terapêutica a cliente acessou os objetivos da terapia e o que eles significavam e a ACT passou a ter uma maior aplicabilidade Sentimentos são efeitos colaterais de contingências e não podem ser controlados A dor não é algo que tem de ser controlada para se poder viver mas um motivo para mudar algumas opções fundamentais na vida de superar certas limitações e de enfrentar de maneira criativa os desafios da interação com o seu universo Para haver mudança é preciso a aceitação ou seja a redução de respostas de esquiva A recontextualização pode resultar em oportunidades de crescimento e compreensão Aceitar a dor e os sentimentos aversivos pode aumentar a capacidade de agir A vivência direta e intensa dos eventos privados pode redirecionar a vida da pessoa Quando esta deixa de investir tudo na luta contra a dor a atenção se volta para outras variáveis como parte do problema Assim é possível redefinir outras fontes de estimulação para a retomada da vida Vandenberghe 2005 679 Com as intervenções terapêuticas Joana vem entrando em contato consigo mesma e com sua história de vida Compreendeu que mudanças comportamentais que favoreçam uma melhor qualidade de vida somente acontecerão se desconstruir contextos socioverbais que mantêm seus problemas Joana ainda continua em atendimento terapêutico com vistas a desenvolver repertório comportamental de enfrentamento de situações aversivas e de contato com contingências reforçadoras NOTAS 1 Uma primeira versão deste texto foi publicada em 2014 na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 15 2 125147 O texto é aqui reproduzido com poucas alterações com autorização dos editores do periódico 2 O estímulo discriminativo é a ocasião na qual uma resposta é frequentemente seguida por reforço Sinaliza que uma dada resposta será reforçada e portanto a resposta se torna mais provável em sua presença e menos provável em sua ausência Skinner 19532000 3 O autoconhecimento é assunto de dois capítulos deste livro Silva e Bravin e Almeida Neto e Lettieri 4 Extinção é a suspensão de uma consequência reforçadora anteriormente produzida por uma classe de respostas o que resulta na diminuição de sua frequência 5 A definição para comportamento inadequado é dada a partir da avaliação contextual ou seja não classificamos o comportamento em si mas sim a relação entre ele e o ambiente Nesse sentido comportamentos tidos como inadequados tendem a produzir problemas para o organismo que os emite em sua relação com o ambiente interno eou externo 6 Valores são direções de vida desejadas e verbalmente construídas São escolhas no sentido de serem axiomas a partir dos quais a pessoa pode ou não planejar sua vida Luoma Hayes Walser 2007 apud Zilio 2011 7 Fusão cognitiva se refere à predominância da regulação verbal do comportamento sobre todos os outros processos comportamentais O comportamento passa a ser guiado por redes verbais relativamente inflexíveis em detrimento das contingências contatadas do meio mesmo quando aquelas causam prejuízo Já com a desfusão cognitiva temse o intuito de alterar as funções indesejáveis de pensamentos Almejase mudar a maneira que o indivíduo se relaciona com os pensamentos por meio da criação de contextos nos quais as funções nocivas literais sejam diminuídas Hayes Pistorello Biglan 2008 8 O artigo de Silva e deFarias é reproduzido neste livro com algumas alterações 9 Novos modelos foram criados a partir deste Hayes et al 2012 Hayes Strosahl Wilson 2011 No presente trabalho optouse por mantêlo devido a seu caráter original e principalmente por ter sido o que embasou o atendimento clínico aqui apresentado 10 Todos os dados que poderiam identificar a cliente foram omitidos ou alterados Joana autorizou por escrito a publicação deste trabalho 680 REFERÊNCIAS Baum W B 1999 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e cultura M T A Silva M A Matos G Y Tomanari E Z Tourinho trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Brandão M Z S 1999 Abordagem contextual na clínica psicológica Revisão da ACT e proposta de atendimento In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva Da reflexão à diversidade na aplicação Vol 4 pp 149155 Santo André ESETec Conte F C S 1999 A Terapia de Aceitação e Compromisso e a criança uma exploração com o uso da fantasia a partir do trabalho com argila In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia Comportamental e Cognitiva da reflexão teórica à diversidade na aplicação Vol 4 pp 121133 Santo André ARBytes Dahl J Lundgren T 2006 Acceptance and Commitment Therapy ACT in the treatment of chronic pain In R A Baer Org Mindfulnessbased Treatment Approaches Clinicians guide to evidence base and applications pp 285306 San Diego Elsevier Academic Press Dutra A 2010 Esquiva Experiencial na Relação Terapêutica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 201214 Porto Alegre Artmed Guimarães S S 1999 Introdução ao Estudo da Dor In M M M J Carvalho Org Dor Um estudo multidisciplinar pp 1330 São Paulo Summus Editorial Hayes S C 1987 A Contextual Aproach to Therapeutic Change In N S Jacobson Ed Psychotherapists in Clinical Practice Cognitive and behavioral perspectives pp 327387 New York Grilford Press Hayes S C Pistorello J Biglan A 2008 Terapia de Aceitação e Compromisso Modelo dados e extensão para a prevenção do suicídio Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 10 1 81104 Hayes S C Pistorello J Levin M E 2012 Acceptance and Commitment Therapy as a unified model of behavior change The Counseling Psychologist 40 7 9761002 Hayes S C Strosahl K Wilson K G 1999 Acceptance and Commitment Therapy An experiential approach to behavior change Nova York Guilford Press Hayes S C Strosahl K Wilson K G 2011 Acceptance and Commitment Therapy The process and practice of mindful change 2a ed New York Guilford Press Hunziker M H L 2010 Comportamento de Dor Análise funcional e alguns dados experimentais Temas em Psicologia 18 2 327333 Lobato O 1992 O problema da dor In J Mello Filho Org Psicossomática Hoje pp 165177 Porto Alegre Artmed Marçal J V S 2005 Refazendo a História de Vida Quando as contingências passadas sinalizam a forma de intervenção clinica atual In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 258273 Santo André ESETec Marçal J V S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed Martins M A Vandenberghe L 2006 Psicoterapia no Tratamento da Fibromialgia Mesclando FAP e ACT In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a 681 variabilidade Vol 18 pp 238248 Santo André ESETec Martins M A Vandenberghe L 2007 Intervenção Psicológica em Portadores de Fibromialgia Revista Dor Pesquisa Clínica e Terapêutica 8 4 11031112 Menegatti C L Amorim C Avi G D S 2005 Abordagem comportamental à queixa de dor In H J Guilhardi N C Aguirre Orgs Sobre Comportamento e Cognição Expondo a variabilidade Vol 15 pp 169174 Santo André ESETec Portnoi A G 1999 Dor Stress e Coping Grupos Operativos em Doentes com Síndrome de Fibromialgia Tese de Doutorado Universidade de São Paulo São Paulo Queiroz M A M 2009 Psicoterapia comportamental e fibromialgia Alvos para intervenção psicológica Santo André ESETec Silva J L deFarias A K C R 2013 Análises funcionais molares associadas à Terapia de Aceitação e Compromisso em um caso de transtorno obsessivocompulsivo Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 15 3 3756 Skinner B F 1982 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo CultrixEDUSP Obra originalmente publicada em 1982 Skinner B F 1984 Contingências de reforço R Moreno trad São Paulo Abril Cultural Obra originalmente publicada em 1969 Skinner B F 1991 Questões recentes na Análise Comportamental M da P Villalobos trad Campinas Papirus Obra originalmente publicada em 1989 Skinner B F 1998 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2007 Seleção por consequências C R X Cançado P G Soares S Cirino trads Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 9 1 129137 Obra originalmente publicada em 1981 Tourinho E Z 2006 O autoconhecimento na Psicologia Comportamental de B F Skinner Santo André ESETec Vandenberghe L 2005 Abordagens Comportamentais para a Dor Crônica Psicologia Reflexão e Crítica 18 1 4754 Wielenska R C Banaco R A 2010 Síndrome da Fadiga Crônica A perspectiva Analítico comportamental de um Caso clínico Temas em Psicologia 18 2 415424 Zilio D 2011 Algumas considerações sobre a Terapia de Aceitação e Compromisso ACT e o problema dos valores Revista Perspectivas 2 2 159165 LEITURA RECOMENDADA Rachlin H 2010 Dor e Comportamento Temas em Psicologia 18 2 429447 682 22 Psicoterapia comportamental pragmática aplicada a um caso de dores de cabeça psicossomáticas Carlos Augusto de Medeiros Os sintomas corporais de origem psicológica sempre se constituíram em um intrigante assunto dentro da Psicologia Clínica e da Psiquiatria Desde as chocantes demonstrações feitas por Freud de analgesias paralisias cegueiras entre outros sintomas sem etiologia fisiológica os interessados em Psicologia são fascinados com a chamada psicossomática A relação entre o corpo e a psiquemente é particularmente misteriosa quando se presume o corpo como sendo de natureza física e a mente de natureza metafísica Daí surge o problema filosófico acerca de como eventos físicos e metafísicos afetam um ao outro se são de naturezas distintas De acordo com Skinner 19531994 muitas explicações em Psicologia sugerem uma relação causal entre eventos metafísicos e físicos o que ele considera mentalismo Explicar uma cegueira sem comprometimento no aparato fisiológico por uma histeria representa um exemplo de mentalismo Para Skinner 19531994 esse tipo de explicação além de não acrescentar informações úteis à análise pode encerrar a investigação e consequentemente impedir a identificação dos fatores realmente relevantes quanto à determinação do evento comportamental em questão Skinner 19531994 ao tratar os eventos descritos com os conceitos de mente e de psique como eventos comportamentais de natureza física cria condições para o estudo científico de fenômenos psicológicos complexos como a psicossomática sem recorrer a entidades 683 explicativas externas à interação entre o organismo e o ambiente Nesse sentido o autor sugere que a cegueira sem etiologia fisiológica por exemplo seja denominada pela psiquiatria de conversão histérica e que o papel do analista do comportamento seja identificar os eventos ambientais atuais e históricos que fizeram aquela pessoa específica deixar de enxergar Os sintomas p ex conversões histéricas em uma perspectiva psicanalítica freudiana segundo Maia Medeiros e Fontes 2012 seriam uma forma de expressão de um conflito entre as entidades psíquicas um modo de satisfação pulsional e um meio pelo qual o inconsciente se manifesta Essas três funções dos sintomas têm em comum a concepção do sintoma como uma mera representação de atividades realmente relevantes para o estudo e a intervenção analítica as quais são de natureza distinta do sintoma e que ocorrem em outro lugar como na mente ou na psique Skinner 19531994 19742003 confere outro status aos sintomas ao vêlos como instâncias comportamentais e como tal possuem uma função de adaptação do organismo ao ambiente Em outras palavras a relação entre o sintoma e a sua função se constituem em comportamentos selecionados pelo ambiente entre outras diversas variações comportamentais que não resultaram nas mesmas consequências adaptativas No caso da cegueira psicossomática por exemplo teremos de investigar quais fatores ambientais fizeram os comportamentos perceptivos visuais deixarem de ocorrer A cegueira psicossomática portanto não seria uma representação de conflitos inconscientes de satisfação pulsional nem uma forma de manifestação do inconsciente para Skinner e sim um comportamento cuja função deve ser o objeto de investigação do analista do comportamento Sidman 19891995 discute como certos sintomas denominados por eles de neuróticos são comportamentos operantes com a função de fuga ou esquiva ou seja são controlados pela retirada ou pelo adiamento da apresentação de um estímulo aversivo Uma pessoa pode por exemplo passar a coçarse com alta frequência sem nenhuma reação alérgica em sua pele que produzisse o comportamento de sentir coceira Ao fazêlo produz feridas na pele que a impedem de sair de casa já que a possível reação das pessoas às suas feridas e os efeitos do sol sobre a sua pele machucada são aversivos De acordo com o seu relato não quero que me perguntem o que é isso não quero que sintam nojo de mim não posso ir para o sol com essas feridas Ao mesmo tempo esse cliente hipotético pode relatar desejar muito arrumar uma namorada Entretanto dificilmente conseguirá uma permanecendo em casa em decorrência das feridas 684 Ao analisarmos o histórico de relacionamentos afetivos desse cliente hipotético verificamos que ele teve apenas uma namorada de poucos meses a qual havia rompido o relacionamento no momento em que ele estava envolvido afetivamente Ele sofreu bastante em decorrência desse término levando cerca de dois anos para se recuperar As tentativas de iniciar novos relacionamentos após esse término foram malsucedidas com muitos casos de rejeição Desse modo por mais que ele relate sentirse só e que seja pressionado pela família e por amigos para conhecer e se relacionar com novas pessoas os comportamentos que mudariam essa situação apresentam baixa probabilidade de ocorrência Provavelmente as situações de flerte de início de relacionamento e de relacionamentos em si adquiriram funções aversivas diminuindo a probabilidade de comportamentos como sair de casa iniciar conversas fazer convites e ir a festas Quando questionado acerca das razões de relatar desejar ter alguém e não fazer nada a esse respeito o cliente poderia dizer que tem medo de sofrer novamente que teme a rejeição e que se acha incapaz de conseguir alguém Esse tipo de justificativa provavelmente seria punida pelas outras pessoas e admitir esse medo pode ser aversivo para o próprio cliente Medeiros Rocha 2004 Nesse sentido as coceiras teriam a função de esquiva ao impedir a emissão desses comportamentos que foram punidos ou não foram reforçados no passado Dificilmente de acordo com Medeiros e Rocha 2004 ele apresenta respostas de autoconhecimento quanto a essas relações comportamentais complexas O conceito de autoconhecimento proposto por Skinner 19531994 é fundamental para compreendermos a psicossomática na visão da Análise do Comportamento O autoconhecimento para Skinner diz respeito a um repertório verbal especializado em descrever outros comportamentos do indivíduo e suas variáveis controladoras Uma resposta de autoconhecimento nada mais é do que uma descrição verbal de um comportamento ou de uma propriedade do comportamento do próprio organismo e de suas variáveis controladoras No caso do exemplo citado dizer que não tenta conhecer mulheres pelo medo de sofrer novas rejeições e decepções amorosas ilustra uma resposta de autoconhecimento utilizando a linguagem leiga Skinner acrescenta que provavelmente uma das características mais importantes do autoconhecimento é que ele pode não existir e descreve um conjunto de variáveis que impedem o autoconhecimento A mais relevante no caso da psicossomática é o histórico de punição para o comportamento autoconhecido e para as próprias respostas de autoconhecimento em si Justamente o caso do exemplo anterior 685 É comum pensarmos que quando o autoconhecimento é estabelecido nos casos de conversão histérica os sintomas deixem de ocorrer uma vez que o próprio indivíduo já descreve as variáveis que controlam o seu comportamento No caso da coceira com função de esquiva bastaria o cliente assumir que não se engaja em comportamentos relativos a conhecer mulheres em decorrência de seus fracassos no passado e que a coceira seria uma forma eficaz de fazêlo evitando a cobrança das pessoas e do próprio cliente Desse modo a coceira aparentemente não seria mais necessária e portanto deixaria de ocorrer Entretanto as pressões para que passe a emitir comportamentos que resultem em conhecer novas pessoas continuarão e caso o cliente hipotético não passe a emitir outras respostas de esquiva as coceiras podem continuar O ideal nesse caso seria a mudança da função aversiva condicionada das situações de flerte Para que isso ocorresse é inevitável que o cliente hipotético deva se expor novamente a essas situações Skinner 19531994 sugere que o indivíduo que apresenta autoconhecimento se encontre em condições favoráveis de mudar o próprio comportamento caso manipule as variáveis das quais o comportamento é função Entretanto de acordo com Medeiros 2010 a probabilidade de o cliente manipular tais variáveis depende de outros fatores entre eles como fazêlo Provavelmente a primeira forma que se pensa para gerar o autoconhecimento e levar o cliente a atuar sobre as variáveis que controlam o seu comportamento é instruílo Medeiros 2010 Em Análise do Comportamento o conceito de regra é o equivalente à instrução na linguagem cotidiana Skinner 19691984 Para Skinner regras são estímulos verbais que especificam uma contingência Estas exerceriam função discriminativa sobre o comportamento Desse modo bastaria dizer ao cliente porque ele sente tanta coceira e a partir daí o que fazer para deixar de sentilo Infelizmente de acordo com Medeiros 2010 a questão é muito mais complexa do que isso já que a função da regra sobre o comportamento é discriminativa e não causal Em primeiro lugar podemos nos perguntar qual seria a reação de uma pessoa se o terapeuta lhe dissesse que a sua coceira sua cegueira sua paralisia e suas dores excruciantes são na realidade formas de atuar sobre o comportamento de outras pessoas e sobre o próprio comportamento E que esses sintomas são modos de evitar cobranças retaliações críticas rejeição e ao mesmo tempo de produzir atenção reconhecimento pena solidariedade e caridade Além disso qual seria a reação dessa pessoa caso lhe fosse dito que a melhor forma de tratar isso é se expor a situações fortemente temidas Não seria de se estranhar caso a reação dela fosse sair porta afora do consultório dizendo 686 impropérios Mesmo que a pessoa não reaja assim qual é a chance de essa regra exercer controle sobre o seu comportamento se envolver mudanças tão radicais Medeiros e Medeiros 2011 sugerem que a melhor maneira de gerar autoconhecimento é por meio de um procedimento denominado por eles de questionamento reflexivo Esse procedimento tem por meta criar condições para que o cliente formule regras que 1 descrevam as relações entre o seu comportamento e as variáveis que o controlam ie respostas de autoconhecimento regras analíticas 2 especifiquem quais mudanças devem ser feitas nas variáveis controladoras ie regras modificadoras de comportamentos e 3 como atuar em termos práticos sobre tais variáveis Os autores defendem a eficácia desse procedimento em relação à emissão de regras pelo terapeuta em função de diversos fatores entre eles o grande potencial aversivo que podem ter certas regras emitidas por outras pessoas Medeiros 2010 O questionamento reflexivo de acordo com Medeiros e Medeiros 2010 e Medeiros 2014a envolve cadeias de perguntas abertas isto é aquelas que permitem uma grande variedade de respostas além de sim e não Ao elaborar uma pergunta o terapeuta pressupõe algumas respostas prováveis do cliente A previsão das respostas do cliente está sob o controle de informações que o terapeuta já tem sobre o caso das análises funcionais já realizadas de respostas do cliente a perguntas funcionalmente equivalentes feitas no passado e das respostas dadas por outros clientes às mesmas perguntas Obviamente o cliente nem sempre responde o que havia sido previsto requerendo do terapeuta uma grande variabilidade de perguntas que o permitam continuar o procedimento ou que permitam o seguimento da sessão por outros rumos Para Medeiros 2014a a previsão das respostas do cliente às perguntas permite o seu encadeamento já que a resposta do cliente a uma pergunta é o estímulo discriminativo para a elaboração da próxima Essa cadeia de perguntas como apresentado anteriormente se for bemsucedida culminará na emissão de um dos três tipos de regras descritos O ponto de partida de qualquer questionamento reflexivo é a formulação privada do terapeuta da regra que deve ser emitida pelo cliente ao final da cadeia Essa regra é formulada a partir da análise funcional O questionamento reflexivo é um dos principais procedimentos da psicoterapia comportamental pragmática PCP uma das vertentes nacionais de terapia analíticocomportamental Costa 2011 Essa vertente de acordo com Medeiros e Medeiros 2011 tem como característica principal a possibilidade 687 de uma terapia analíticocomportamental menos diretiva Ainda que objetivos específicos sejam elaborados para cada cliente a PCP utiliza procedimentos menos diretivos para atingilos Menos diretivos no sentido em que o terapeuta raramente emite regras não utiliza procedimentos punitivos p ex como a confrontação ou o bloqueio de esquiva não utiliza reforçamento arbitrário e utiliza perguntas abertas na maior parte do tempo O presente capítulo teve por objetivo apresentar um estudo de um caso de dores de cabeça crônicas com função de esquiva atendido em PCP Para tanto serão apresentados um breve resumo do caso as principais análises funcionais os procedimentos aplicados os resultados obtidos e as considerações finais acerca dos resultados Ao longo da descrição do caso serão feitos comentários teóricos justificando o modo pelo qual foram feitas as análises e as intervenções FORMULAÇÃO COMPORTAMENTAL Dados demográficos Nome fictício Bernardo Idade na época do atendimento 22 anos Profissãoocupação Estudante de Direito em uma universidade federal bastante concorrida Família nuclear Os pais eram vivos e divorciados há seis anos Vivia com a mãe e com o irmão em um bairro de classe média de Brasília Queixas Bernardo veio à terapia por indicação de um neurologista em decorrência de um quadro de dores de cabeça crônicas No início do tratamento queixavase de dores de cabeça praticamente constantes as quais só ficavam suportáveis com o uso de fortes analgésicos de uso contínuo Havia semanas não existia um dia sequer sem dor de cabeça Como queixas secundárias que foram surgindo ao longo do processo terapêutico Bernardo relatava estar insatisfeito com o seu namoro de dois anos A sua namorada Gisele nome fictício cobrava muito a sua presença impunha os programas dos dois e raramente cedia às sugestões de atividade de Bernardo A sua relação com a mãe também era fonte de queixas na medida em que Bernardo relatava que ela reclamava muito de suas saídas e do seu consumo 688 social de álcool Essas reclamações da mãe incomodavam Bernardo principalmente por ele se descrever como excelente aluno e como alguém muito responsável com as próprias atribuições Histórico Bernardo era filho de pais com alto nível cultural e com uma boa condição financeira Seus pais em decorrência disso foram muito reforçadores quanto aos seus sucessos acadêmicos Apesar de não serem críticos quando Bernardo não tirava notas boas o que era muito raro eram mais afetuosos e elogiosos quando ele se destacava academicamente Seus pais se separaram quando Bernardo tinha por volta de 16 anos Ele relatou ter aceitado bem a separação reconhecendo que os pais não estavam felizes juntos Entretanto dizia sentir pena da mãe que parece ter levado mais tempo para se recuperar do que o pai que já havia iniciado uma nova relação com outra pessoa Bernardo era um jovem extrovertido apresentava uma boa aparência de acordo com os padrões culturais de estética vigentes tinha vários amigos e tocava violão Ele relatou gostar muito de sair com os seus amigos o que gerava muitas desavenças com a sua mãe principalmente depois da separação A sua mãe reclamava da frequência com a qual Bernardo saía de casa para bares festas e casas de amigos Ela também reclamava da hora que ele chegava em casa e do consumo de álcool nesses eventos sociais Essas reclamações costumavam culminar em brigas entre os dois já que Bernardo reagia de forma agressiva a essas reclamações consideradas por ele injustificadas No início do tratamento Bernardo estava namorando Gisele por volta de dois anos Queixavase desse namoro pelo modo autoritário com o qual Gisele se portava na relação Muitas vezes Bernardo fazia coisas que não queria ou deixava de fazer coisas que queria fazer e assim evitava brigas com ela Bernardo relatava portanto que a possibilidade de brigas com a namorava afetava muito o seu comportamento o que o deixava insatisfeito com a relação Ele não conseguia dizer para Gisele as suas insatisfações defender os seus interesses e negar as suas imposições Bernardo cursava o sétimo semestre de faculdade de Direito em uma universidade federal sendo esse um dos cursos mais concorridos da instituição Além de apresentar boas notas Bernardo objetivava no início do tratamento ser aprovado em concursos para tabelião ou juiz Essas duas carreiras além de 689 muito bem remuneradas implicam uma grande dificuldade para o ingresso Além de os concursos serem muitos concorridos a concorrência é em geral de alto nível Para atingir essa meta Bernardo se programava para estudar 12 horas por dia Com as dores de cabeça crônicas entretanto ele ficava alguns dias da semana sem conseguir estudar e não rendia o esperado quando insistia em fazê lo Bernardo estava há um ano e meio em tratamento de suas dores de cabeça com um neurologista Ele utilizava analgésicos fortes de uso contínuo Ao procurar a terapia relatava que os remédios atenuavam as suas dores porém sempre sentia algum desconforto nas têmporas e na nuca As dores ficavam piores quando bebia ou tinha uma noite de sono ruim Objetivos terapêuticos Em psicoterapia comportamental pragmática os objetivos terapêuticos são estabelecidos em termos de mudança de frequência dos comportamentosalvo Medeiros Medeiros 2011 Uma intervenção comportamental nessa perspectiva objetiva alterar a probabilidade de comportamentos que tenham relevância clínica na medida em que implicam a adaptação do cliente ao seu ambiente ie comportamentosalvo Mesmo partindo do pressuposto behaviorista radical de que todo comportamento possui uma função de adaptação para a PCP um comportamento pode produzir consequências em curto prazo que o mantêm e ao mesmo tempo produzir consequências aversivas em longo prazo de maior magnitude Esse tipo de comportamento é designado como comportamento indesejável ou comportamento a enfraquecer Medeiros Medeiros 2011 Com base na análise funcional individual feita pelo terapeuta a intervenção tem como objetivo reduzir a frequência dos comportamentos a enfraquecer principalmente em decorrência das suas consequências aversivas em longo prazo Paralelamente outros comportamentos presentes ou ausentes no repertório do cliente podem produzir consequências reforçadoras em curto e em longo prazo de maior magnitude Esses comportamentos entretanto ocorrem com baixa frequência provavelmente em decorrência de histórico de punição ou pelo reforçamento intermitente ter sido insuficiente para estabelecêlos Moreira Medeiros 2007 As consequências em curto prazo desses comportamentos também podem ser aversivas de pequena magnitude de modo que as 690 consequências em longo prazo dificilmente exercem controle sobre a sua probabilidade de ocorrência o que comumente é descrito pelo rótulo de impulsividade Rachlin Green 1972 Devido ao potencial de produzir consequências reforçadoras de maior magnitude em longo prazo esses comportamentos após a realização da análise funcional individual são designados como desejáveis ou a fortalecer Logo a intervenção tem como meta aumentar a sua frequência Comportamentos a enfraquecer 1 Estudar O comportamento de estudar é de grande valoração social ou seja geralmente produz consequências sociais reforçadoras em curto prazo como admiração respeito e reconhecimento Também tem alta probabilidade de produzir consequências reforçadoras de grande magnitude em longo prazo como alta remuneração status e reconhecimento Para muitas pessoas o comportamento de estudar é estabelecido como um comportamento a fortalecer devido às consequências reforçadoras descritas entretanto as análises são individuais e para o caso de Bernardo o comportamento de estudar deveria ter a sua frequência reduzida Portanto o objetivo da intervenção quanto ao comportamento de estudar foi reduzir a sua frequência para entre 89 horas de estudo diárias em média nos dias úteis incluindo o tempo gasto na faculdade e no curso preparatório para concursos Durante os finais de semana esse comportamento não deveria exceder quatro horas diárias Também foi estabelecido como objetivo incluir folgas semanais do estudo variando o dia a depender da semana 2 Acatar de forma acrítica as demandas da namorada O padrão relacional de Bernardo com Gisele poderia ser caracterizado por passividade inassertividade ou baixo repertório de habilidades sociais Caballo 1996 deFaria 2009 Em vez de utilizar essas categorias mais amplas foram analisadas categorias mais específicas como acatar as demandas da namorada de forma acrítica Foi objetivo da intervenção que Bernardo passasse a ceder aos pedidos ou às cobranças de Gisele com uma frequência menor já que ele entrava em contato com estímulos aversivos e perdia acesso a estímulos reforçadores quando o fazia Entre as demandas que Bernardo acatava é possível exemplificar as idas aos encontros com Gisele e com o seu grupo de amigas em eventos sociais e visitas a Gisele em dias nos quais Bernardo já estava muito cansado 691 3 Operante sentir dores de cabeça De acordo com a presente análise o comportamento de sentir a dor de cabeça tinha função operante e precisava diminuir de frequência já que ocorria de forma praticamente contínua mesmo com o uso da medicação controlada A meta final da intervenção sobre esse comportamento foi reduzir a sua frequência de tal modo que Bernardo não precisasse mais de remédios de uso contínuo para controlar as dores de cabeça e que ele deixasse de sentilas sem uma causa aparente Comportamentos a fortalecer 1 Engajarse em atividades de lazer individuais e sociais Essa categoria envolvia respostas como assistir a filmes e seriados tocar violão jogar videogame aceitar convites fazer convites e ir a atividades sociais com outras pessoas além de Gisele Os comportamentos dessa categoria estavam com uma frequência inferior a uma vez por semana Foi objetivo da intervenção que Bernardo passasse mais tempo se divertindo individualmente e com os amigos e familiares em relação ao tempo que passava estudando De preferência que esses eventos ocorressem no mínimo duas vezes por semana com uma duração de três horas em média cada um 2 Reportar insatisfação à namorada Bernardo queixavase de que as cobranças agressivas de Gisele o chateavam bastante As respostas agressivas de Gisele ocorriam principalmente quando Bernardo não fazia algo que ela queria que ele fizesse como ir a um evento social com as amigas dela Foi estabelecido como meta que Bernardo dissesse para Gisele o quê em seu comportamento o incomodava Esse comportamento tinha a frequência próxima a zero A topografia da resposta verbal de Bernardo deveria envolver dois tatos1 o que ela fez e como ele se sentiu com o que ela fez e um mando2 pedir para que ela agisse de modo diferente no futuro Essas respostas deveriam ocorrer quando Gisele fizesse algo que não agradasse a Bernardo porém ele deveria emitilas em outros momentos que não contiguamente próximo ao evento que o desagradou Análises funcionais O modelo de análise funcional utilizado pela PCP quanto à descrição da contingência de três termos envolve a o contexto de ocorrência do comportamento que descreve os eventos antecedentes próximos temporalmente 692 ou contíguos ao comportamento operante como os estímulos discriminativos e as operações estabelecedoras3 b a resposta que é uma categoria que contém o nome do comportamentoalvo as informações sobre as topografias de respostas e alguma indicação sobre a sua frequência de ocorrência e c a categoria consequências é subdividida em duas subcategorias consequências em curto e em longo prazo As consequências em curto prazo envolvem consequências contíguas ou temporalmente próximas à emissão do comportamento já as consequências em longo prazo podem vir dias meses ou anos após a emissão do comportamento As consequências sublinhadas nas tabelas com as análises funcionais são apontadas como aquelas mais relevantes no controle da frequên cia atual do comportamento Fora do esquema da contingência de três termos descrita encontramse as variáveis históricas as quais se subdividem em três subcategorias a história de condicionamento que diz respeito ao efeito das interações do comportamento analisado com as suas consequências no passado b modelos que se refere à influência da observação do comportamento de outras pessoas sobre a probabilidade de ocorrência do comportamento analisado e c regras as quais incluem a influência das descrições verbais das contingências que envolvem o comportamento analisado Por fim o modelo de análise funcional utilizado pela PCP é o denominado por Goldiamond 1974 de análise não linear A análise não linear investiga a interação entre diferentes comportamentos do próprio indivíduo sendo que a probabilidade de ocorrência de um dado comportamento não é afetada apenas pelas suas próprias consequências como também é determinada pelas consequências de outros comportamentos do próprio indivíduo Quando a emissão de um dado comportamento resulta na alteração da probabilidade de ocorrência de outro comportamento as consequências desse segundo comportamento afetam a probabilidade de ocorrência do primeiro Comportamentosalvo 1 Estudar Esse comportamento apresentava alta frequência em relação às demandas de vida do cliente no momento ou seja ocorria cerca de 12 horas por dia em média Ao longo da história de Bernardo o seu comportamento de estudar se tornou provável pelo reforçamento positivo como aprovação no vestibular notas e elogios por modelos uma vez que seus pais eram 693 estudiosos e bemsucedidos quanto por regras na medida em que seus pais e professores o instruíram acerca da importância do estudo No início da terapia esse comportamento era seguido em curto e em longo prazo por reforçamento condicionado generalizado como reconhecimento Quadro 221 Bernardo era visto como responsável e maduro pelos professores familiares e amigos Sua postura em relação ao estudo era frequentemente elogiada Em curto prazo o comportamento de estudar era negativamente punido pela perda de acesso a atividades de lazer individuais e sociais porque Bernardo não tinha tempo para estudar e se engajar nessas atividades simultaneamente Quadro 221 Análise de contingências do comportamento de estudar Contexto Resposta Consequências SDs Editais Inscrição Nome Estudar Topografia ler realizar exercícios assistir às aulas fazer trabalhos e provas Frequência 12 horas diárias em média Curto prazo Reconhecimento Sr Atividades de lazer Sp OEs Dependência financeira Relação com a mãe Demandas da faculdade Longo prazo Reconhecimento Sr Dores de cabeça Sp Aprovação em concurso público Sr Independência Sr e Os itens sublinhados referemse às consequências que parecem exercer maior controle sobre a resposta analisada SDs estímulos discriminativos OE operações estabelecedoras Sr estímulo reforçador positivo Sr estímulo reforçador negativo Sp estímulo punidor punitivo positivo Sp estímulo punidor punitivo negativo Em longo prazo o comportamento de estudar poderia produzir consequências reforçadoras positivas de grande magnitude como a possibilidade de ser aprovado em um concurso público e também resultar em sua independência financeira A independência financeira foi tratada como uma consequência reforçadora positiva porque com dinheiro Bernardo poderia ter acesso a diversos reforçadores positivos como poder ir morar sozinho fazer viagens e trocar de carro Ela também foi considerada reforçadora negativa porque representaria a saída da casa da mãe e consequentemente resultaria na diminuição do contato com a mãe que tem sido aversivo Por outro lado esse comportamento também poderia ser 694 responsável pelas dores de cabeça com função operante como será descrito mais em detalhes na Quadro 221 O contexto de ocorrência do comportamento de estudar compreendia os editais para os concursos de interesse de Bernardo assim como os concursos para os quais ele já estava inscrito As operações estabelecedoras estavam relacionadas ao ambiente familiar aversivo que aumentava a probabilidade da resposta de esquiva de sair de casa e as demandas de provas e trabalhos da faculdade 2 Sentir dor de cabeça com função operante A análise desse comportamento possui íntima relação com o comportamento de estudar em uma análise não linear A presente análise parte da perspectiva de que as dores de cabeça eram respostas de esquiva de toda a rotina de estudo e de privação de reforçadores imediatos relacionados ao lazer autoimposta por Bernardo A interrupção do estudo para a presente análise era a principal consequência reforçadora negativa em curto prazo que controlava esse comportamento Quadro 222 Bernardo poderia simplesmente dizer que não iria estudar em um determinado dia ou semana que iria estudar menos ou mesmo que desistiria de um concurso específico porque estava cansado com preguiça ou que queria se divertir com os amigos Entretanto dedicarse menos aos estudos em função dessas variáveis era incompatível com o papel que Bernardo muito precocemente exerceu de capaz competente dedicado e esforçado Essa imagem socialmente construída era reforçadora e perdêla na condição de reforçador condicionado generalizado tinha uma forte função aversiva constituindose em uma punição negativa Por outro lado os reforçadores condicionados generalizados resumidos por essa imagem reconhecimento continuavam disponíveis se a interrupção nos estudos fosse atribuída a uma enfermidade No caso de Bernardo a enfermidade se constituía nas dores de cabeça incapacitantes e crônicas Conforme discutido na introdução do capítulo era improvável que Bernardo tivesse condições de descrever a função de esquiva das suas dores de cabeça Não restam dúvidas de que ele sentia as dores Para o Behaviorismo Radical sentir é se comportar O comportamento público ou privado de acordo com Skinner é tão físico quanto a sua máquina de escrever Skinner 19531994 Portanto as dores de cabeça existiam e eram físicas Bernardo não estava fingindo Simplesmente o seu sentir tinha função 695 operante de esquiva da sua rotina exigente de estudos e da privação de reforçadores relacionados ao lazer Em curto prazo o sentir dores de cabeça também produzia a retirada da cobrança por não estar estudando evitando a perda do reconhecimento mesmo sem estudar também retirando as brigas com a mãe e as cobranças pela sua presença da namorada Essas consequências eram reforçadoras negativas Quanto às consequências em curto prazo reforçadoras positivas temos os cuidados dos familiares Ao mesmo tempo o sentir as dores de cabeça produz a própria dor que é punitiva positiva Em longo prazo sentir as dores poderia implicar a não aprovação nos concursos e a não conclusão da faculdade uma vez que era incompatível com o comportamento de estudar Também poderia ter como consequências aversivas os efeitos colaterais que os remédios controlados costumam produzir Outra consequência aversiva era a ausência de condições que favorecessem a emissão de respostas de autoconhecimento Justificar a interrupção no estudo pelas dores impedia a emissão de respostas precisas de autoconhecimento o que configuraria o que Medeiros e Rocha 2004 e Medeiros 2013 chamam de resposta de racionalização Os principais contextos de ocorrência de acordo com a Quadro 222 envolviam as metas rigorosas autoimpostas com função discriminativa de autorregras As cobranças da namorada assim como as horas já estudadas exerciam as funções de operações estabelecedoras Quadro 222 Análise de contingências do comportamento de sentir dores de cabeça Contexto Resposta Consequências S D s Metas rigorosas de estudo Nome Sentir dores de cabeça Topografia Sensação de compressão das têmporas e da nuca Frequência Constante desconforto mesmo com medicação Ausência total de dor apenas uma vez por semana Episódios de dores incapacitantes uma vez por semana Curto prazo Estudo Sr Cobranças da namorada Sr Perda do reconhecimento Sr Cuidados dos familiares Sr Brigas com a mãe Sr Dor Sp OEs Horas já estudadas Cobranças da namorada Longo prazo Reprovação em concursos Sp Efeitos colaterais do tratamento medicamentoso Sp 696 Ausência de condições para a emissão de respostas de autoconhecimento Sp Os itens sublinhados referemse às consequências que parecem exercer maior controle sobre a resposta analisada SDs estímulos discriminativos OE operações estabelecedoras Sr estímulo reforçador positivo Sr estímulo reforçador negativo Sp estímulo punidor punitivo positivo Sp estímulo punidor punitivo negativo 3 Acatar as demandas da namorada Como pode ser observado na Quadro 223 esse comportamento tinha a sua frequência determinada principalmente pelas brigas da namorada que reforçavam negativamente em curto prazo o comportamento de acatar as suas demandas O próprio contato com a namorada também tinha funções reforçadoras positivas em curto prazo para esse comportamento como carinho sexo e conversas entre os dois Quadro 223 Análise de contingências do comportamento de acatar as demandas da namorada Contexto Resposta Consequências S D s Convites da namorada Nome acatar as demandas da namorada Topografia visitar a namorada e ir a eventos escolhidos por ela Frequência quatro vezes por semana em média Curto prazo Brigas com a namorada Sr Contato com a namorada Sr Tempo para descanso Sp Tempo para lazer Sp OEs Cobranças Privação sexual Longo prazo Diminuição do valor reforçador do namorotérmino Sp Os itens sublinhados referemse às consequências que parecem exercer maior controle sobre a resposta analisada SDs estímulos discriminativos OE operações estabelecedoras Sr estímulo reforçador positivo Sr estímulo reforçador negativo Sp estímulo punidor punitivo negativo Em curto prazo o comportamento de acatar as demandas da namorada também resultava em punições negativas como menos tempo para descanso e para lazer individual e com os amigos Em longo prazo esse comportamento provavelmente resultaria na diminuição do valor reforçador do namoro e no provável término já que o comportamento de vêla estava primordialmente sob o controle de reforçadores negativos ao invés de positivos 697 Os convites da namorada exerciam a função de estímulo discriminativo para o comportamento de acatar as suas demandas Já as cobranças e a privação sexual tinham a função de operação estabelecedora sobre esse comportamento 4 Engajarse em atividades de lazer Esse é um comportamento a fortalecer A sua frequência era baixa de acordo com a Quadro 224 por poder produzir consequências punitivas negativas ie perda do reconhecimento e menos tempo para o estudo e positivas ie reclamações da namorada em curto prazo e consequências punitivas negativas em longo prazo ie diminuição na probabilidade de aprovação em um concurso adiamento do sucesso profissional e da independência financeira Quadro 224 Análise de contingências de se engajar em atividades de lazer Contexto Resposta Consequências S D s Horas vagas Convites Eventos Nome engajarse em atividades de lazer Topografia assistir à TV jogar videogame tocar violão e sair com amigos e familiares Frequência uma vez por semana Curto prazo Reconhecimento Sp Tempo de estudo Sp Reclamações da namorada Sp Filmes séries violão e jogos Sr Interações sociais Sr OEs Horas de estudo Longo prazo Dores de cabeça Sr Aprovação em concurso Sp Sucesso profissional precoce Sp Independência Sp Os itens sublinhados referemse às consequências que parecem exercer maior controle sobre a resposta analisada SDs estímulos discriminativos OE operações estabelecedoras Sr estímulo reforçador positivo Sr estímulo reforçador negativo Sp estímulo punidor punitivo negativo Sp estímulo punidor punitivo positivo Em curto prazo esse comportamento também produziria consequências reforçadoras positivas advindas das interações sociais da TV do violão e dos jogos de videogame Além disso caso a hipótese de sentir dores de cabeça estivesse correta se engajar em atividade de lazer em longo prazo poderia reduzir a frequência e a intensidade das dores de cabeça o que representaria um reforçamento negativo para esse comportamento 698 Os contextos de ocorrência desses comportamentos envolviam os convites dos amigos e os eventos sociais assim como estar em casa com acesso à TV ao computador ao videogame e ao violão Esses eventos assim como as horas vagas de estudo tinham função discriminativa sobre o comportamento de se engajar em atividades de lazer Já o acúmulo das horas de estudo tinha função de operação estabelecedora sobre esse comportamento 5 Reportar insatisfação à namorada Esse comportamento apresentava frequência próxima a zero principalmente devido à possibilidade de resultar em mais brigas e reclamações em curto prazo o que representaria consequências punitivas positivas Quadro 225 As brigas resultariam na perda de acesso aos reforçadores momentaneamente disponibilizados por Gisele consistindo em punição negativa Em longo prazo esse comportamento poderia resultar em uma mudança no comportamento de Gisele diminuindo o controle aversivo que ela exercia sobre outros comportamentos de Bernardo Essa mudança poderia proporcionar acesso a outros reforçadores positivos como as atividades de lazer e a supressão de estímulos aversivos como as saídas com as amigas de Gisele por exemplo Em decorrência disso a relação poderia se manter por mais tempo o que seria uma consequência reforçadora positiva em longo prazo Quadro 225 Análise de contingências do comportamento de reportar insatisfação e acatar as demandas da namorada Contexto Resposta Consequências S D s Contato com a namorada fora de um contexto de discussão Nome reportar insatisfação à namorada Topografia tatear o que a namorada fez e como se sentiu mandar a mudança de comportamento Frequência nula Curto prazo Brigas com a namorada Sp Contato com a namorada Sp OEs Cobranças e reclamações da namorada Longo prazo Mudança no comportamento agressivo da namorada Sr Manutenção do namoro Sr Os itens sublinhados referemse às consequências que parecem exercer maior controle sobre a resposta analisada SDs estímulos discriminativos OE operações estabelecedoras Sr estímulo reforçador positivo Sp estímulo punidor punitivo negativo Sp estímulo punidor punitivo positivo 699 O estímulo discriminativo para a emissão desse comportamento era particularmente relevante pois se Bernardo reportasse a sua insatisfação em um momento de briga a probabilidade de agravar a discussão seria maior O reforçamento mais importante que supostamente deveria controlar um aumento na frequência desse comportamento era a mudança no comportamento de Gisele o que seria menos provável de acontecer caso a discussão se agravasse A operação estabelecedora envolvia as cobranças e as reclamações agressivas de Gisele as quais cerceavam o seu direito ao descanso e ao lazer Regras a serem modificadas As análises funcionais na PCP também são estabelecidas em termos de regras a serem modificadas Como AbreuRodrigues e SanábioHeck 2005 Carvalho e Medeiros 2005 Poppen 1989 e Medeiros 2010 sugerem as regras podem exercer controle sobre os comportamentos alvo dos clientes Os clientes normalmente vêm à terapia munidos de um grande arcabouço de regras emitidas por familiares amigos professores celebridades e por si mesmos no caso das autorregras Skinner 19691984 que nem sempre descrevem de forma precisa as contingências controladoras de seus comportamentosalvo Muitas regras gerais não se aplicam às contingências às quais o cliente específico tem seu comportamento submetido Os comportamentosalvo de Bernardo tinham uma estreita relação com um conjunto de regras bem estabelecido Regras advindas principalmente dos pais e dos professores 1 Tenho que passar cedo em um concurso público de alta remuneração e já conquistar a minha independência financeira Tratase em princípio de uma regra precisa Entretanto está relacionada à alta frequência do comportamento de estudar de Bernardo com perda de reforçadores comuns para pessoas em sua idade Ademais a probabilidade de reforçamento é baixa pelo fato de Bernardo ainda ter de cursar um ano e meio para se graduar em Direito O estudo para esses concursos também compromete o estudo para a própria faculdade e a aprendizagem de conteúdos que poderiam ser importantes para ser bemsucedido no exercício da profissão e em concursos no futuro 2 A obrigação sempre vem antes da diversão Regra frequentemente emitida pelos pais Ela é importante no estabelecimento de repertórios autocontrolados ie aqueles controlados pelas consequências de maior 700 magnitude atrasadas ver Rachlin Green 1972 em contingências conflitantes em termos de consequências em curto e em longo prazo Skinner 19531994 Na infância contingências assim são comuns uma vez que a criança pode assistir ao desenho animado agora entrando em contato com os reforçadores imediatos ou fazer o dever de casa cujas consequências reforçadoras são atrasadas e incertas por exemplo Os comportamentos autocontrolados dos filhos reforçam a emissão de regras como essa pelos pais A diversão pelo menos na perspectiva da PCP é um elemento fundamental da vida das pessoas e tem um impacto muito importante nas complexas relações com o ambiente descritas cotidianamente pelo termo felicidade Na cultura capitalista e individualista a qual induz à competitividade ser o melhor ou não ser o pior são consequências condicionadas generalizadas que exercem um poderoso controle sobre o comportamento Skinner 1987 As contingências nas quais esses reforçadores condicionados generalizados são as consequências exigem respostas de alto custo e têm baixa probabilidade de reforçamento Desse modo apenas com um desempenho excepcional é possível entrar em contato com esses reforçadores Obviamente não há espaço para a diversão quando o reforçador é ser o número um ou ficar rico antes dos 30 anos como é o caso de Bernardo Em PCP questionase frequentemente a utilidade prática dos reforçadores condicionados generalizados como sucesso reconhecimento e status Mesmo o dinheiro que é um reforçador generalizado que pode sinalizar a disponibilidade de outros reforçadores práticos não é muito útil se você não tem tempo ou saúde para gastálo Ou pior gastálo para tratar as doenças decorrentes do padrão comportamental emitido com a função de produzilo A entrada em contato com reforçadores naturais comumente disponíveis quando alguém se diverte como um sorvete uma canção específica ou um beijo é muito importante e deve segundo a PCP ocupar um espaço fundamental na vida das pessoas Desse modo o seguimento da regra primeiro a obrigação depois a diversão de forma absoluta especificamente no caso de Bernardo pode resultar em perda de reforçadores em curto e em longo prazo Reforçadores que de acordo com a discussão filosófica da PCP são mais importantes e úteis do que os reforçadores condicionados generalizados 3 Tenho que me sair bem em tudo o que faço Muitas discussões acerca da regra anterior também são pertinentes a essa regra O nível de exigência para ter sucesso e reconhecimento em todos os empreendimentos é muito alto o que resulta em abdicar do acesso a reforçadores imediatos menos custosos de serem obtidos Como dificilmente alguém é bom em tudo o que faz a probabilidade de reforçamento em contingências desse tipo é baixa Os reforçadores generalizados como reconhecimento admiração e status são ocasionalmente produzidos pelo seguimento dessa regra entretanto não são suficientes para compensar a indisponibilidade de outros reforçadores e a exposição aos estímulos aversivos em curto prazo envolvidos em seu seguimento O seguimento dessa regra é comumente acompanhado do comportamento de se comparar com as outras pessoas O problema é que o sucesso não depende só do comportamento do indivíduo e é afetado por diversos outros fatores de modo que o fracasso é provável mesmo que o indivíduo faça 701 tudo ao seu alcance com precisão Caso outra pessoa tenha conseguido e o indivíduo não a conclusão imediata é a de que o indivíduo é fracassado incompetente ou incapaz Hayes Strosahl e Wilson 1999 chamam o estabelecimento dessa classe entre o resultado do comportamento e a pessoa que se comporta de fusão cognitiva O não reforçamento em decorrência disso adquire funções aversivas de grande magnitude No caso de Bernardo em que o fracasso raramente ocorreu em sua história a manutenção da condição de inteligente competente e vencedor representava um reforçador muito importante no controle de seus comportamentos quanto aos estudos Perder essa condição é extremamente aversivo Regras substitutas Foi estabelecido que as regras a seguir teriam uma relação mais estreita com os comportamentos a fortalecer e poderiam contribuir para as mudanças comportamentais de Bernardo 1 Posso realmente me preocupar em passar em um concurso público de alta remuneração após me formar Essa regra descreve com maior precisão as contingências às quais Bernardo está exposto uma vez que ele não está passando por privações financeiras que exigissem uma nova fonte de renda Ao seguir essa nova regra Bernardo teria como emitir os comportamentos alvo a fortalecer como se engajar em atividades de lazer além de propiciar um melhor aproveitamento nas disciplinas da faculdade 2 É preferível passar em um concurso que pague bem cujas atividades eu goste do que passar em um concurso que pague muito bem e que eu não goste do que faço Em seu discurso Bernardo elegia o concurso para tabelião pela alta remuneração do cargo mesmo reconhecendo que as tarefas do cargo não eram muito atraentes Ao se investigar os interesses de Bernardo vários outros cargos no judiciário permitiriam que ele executasse tarefas que eram mais reforçadoras Entretanto Bernardo havia descartado tais carreiras em decorrência da remuneração que ainda que alta não fosse a mais alta que ele pudesse alcançar Essas outras carreiras são de acesso mais fácil exigindo menos sacrifícios de Bernardo para a aprovação Desse modo essa regra é mais compatível com os comportamentos a fortalecer como se engajar em atividades de lazer e menos compatível com o primeiro comportamento a enfraquecer ou seja estudar 3 Existem momentos de diversão e de obrigação não havendo uma prioridade entre eles De acordo com a discussão acima essa regra estabelece que são necessários momentos de trabalho e estudo porém que também são necessários momentos de descanso e diversão 4 Posso me sair mal ocasionalmente e isso não mudará quem eu sou Essa regra é fundamental por visar a romper com a relação entre o resultado do 702 comportamento e a avaliação que a pessoa faz de si mesma Além disso visa a estabelecer padrões comportamentais presentes em esquemas de reforçamento intermitente que são as mais comuns no dia a dia Intervenção A intervenção envolveu dois procedimentos principais o questionamento reflexivo e o reforçamento diferencial Questionamento reflexivo O questionamento reflexivo foi aplicado com a função de modificar as regras apresentadas e substituílas por novas regras mais úteis para a modificação nas frequências dos comportamentosalvo O questionamento reflexivo também foi utilizado para criar condições para que Bernardo passasse a emitir respostas de autoconhecimento e aprendesse a analisar funcionalmente o próprio comportamento Para que isso acontecesse entretanto Bernardo precisaria emitir novas autorregras acerca das modificações que precisaria fazer em seu ambiente Várias autorregras foram elaboradas por Bernardo ao longo dos seis meses de tratamento e não há como mostrar todas aqui Foi selecionado para a demonstração do procedimento de questionamento reflexivo o diálogo que resultou na emissão da autorregra de autoconhecimento acerca da função de esquiva do operante sentir dores de cabeça Terapeuta T Como é para você estudar quando está com dores de cabeça Cliente C Depois que eu comecei a tomar o remédio eu sinto um desconforto constante mas não é mais aquela dor de cabeça forte que não me deixa fazer nada Eu consigo estudar mesmo com o incômodo mas rendo menos Mas quando a dor vem para valer eu não consigo fazer nada T Com que frequência hoje em dia a sua dor de cabeça ataca C Depende Tem semana que não tenho dores de cabeça fortes Agora tem semanas que chego a ter dois três dias seguidos Aí é fogo T Em que situações as suas dores vêm mais fortes C Eu já percebi que no dia seguinte após beber normal né Bernardo ri Quando eu durmo mal ou quando estou muito cansado T O que te faz dormir poucas horas 703 C Geralmente é o estudo Às vezes eu vou até tarde e tenho que acordar cedo no dia seguinte Também tenho insônia de vez em quando Também acontece quando eu saio e chego tarde mesmo sem ter bebido e tenho que acordar cedo T O que você acha de estudar a quantidade de tempo que você estuda C Eu gosto de estudar Mas tem hora que cansa Principalmente quando vão acumulando semanas de estudo pesado Mas eu sei que é só uma fase da minha vida Eu quero aproveitar que eu não estou trabalhando para estudar o máximo que eu puder T Independentemente de ser o momento certo de estudar eu gostaria que você me dissesse o que você acha dessa quantidade de estudo em sua rotina C Eu acho cansativo e sacrificante Principalmente porque não faço um monte de coisas que eu gosto T Como o quê C Eu tenho muitos amigos e o pessoal me chama para sair e eu nunca posso Também sinto falta de assistir a meus seriados jogar videogame e tocar meu violão T Como tem sido para você abrir mão dessas coisas C É ruim Mas esse é um momento de vida para eu dar um gás nos estudos T O que te atrapalha a dar esse gás nos estudos C Só as dores de cabeça ou ter que ver a minha namorada T Como ficaria a sua rotina de estudo sem as dores de cabeça C Aí eu ia estudar muito Mais de 10 horas por dia Inclusive nos finais de semana que não teria que ir para as aulas da faculdade T E as pausas no estudo como ficariam C Eu só pararia para comer tomar banho dormir e ver a Gisele T Avalie a sua capacidade de suportar essa rotina C Eu me considero capaz Não teria porque não dar conta Eu sou novo Tenho boa saúde T Qual é o seu critério para dizer que alguém tem boa saúde 704 C Bernardo faz uma pausa de alguns segundos e responde É esqueci das minhas dores de cabeça e que tomo remédio controlado Mas será que as minhas dores de cabeça são por causa disso Não pode ser conheço várias pessoas que estudavam tão ou mais do que eu e que deram conta T O que você acha dessas pessoas C São determinadas inteligentes esforçadas capazes etc T Com que frequência você escutou esses adjetivos ao longo de sua vida C Bastante Meus pais sempre reconheceram o meu sucesso na escola e na faculdade Meus colegas me veem como o cara T Como seria para você deixar de ouvir esses adjetivos a seu respeito C É claro que eu não ia gostar Mas não sei se é isso que me motiva a estudar Eu quero a minha independência financeira T Certo e como seria para você ser chamado do contrário disso ou seja de preguiçoso e incompetente C Ninguém gosta T Sim mas eu quero saber como seria para você ouvir isso a seu respeito C Acho que seria muito difícil porque não é a imagem que eu tenho de mim É justamente o contrário de tudo o que eu ouvi a meu respeito e do que eu quero ser T O que você acha de pessoas preguiçosas C Não sou de julgar os outros mas eu não aceito a preguiça para mim T Como seria para você dar uma pausa nos estudos por cansaço ou preguiça C Você já sabe a resposta Por cansaço ainda vai Por preguiça de jeito nenhum Como eu vou atingir meus objetivos se eu ficar com preguiça E mesmo cansado eu tenho que insistir porque apenas aqueles que não param mesmo cansados é que conseguem atingir os objetivos Os meus concorrentes não param quando estão cansados Eles só param quando atingem o limite T Avalie a sua capacidade de verificar se o seu limite foi ultrapassado 705 C É Talvez eu não seja muito bom nisso não Às vezes eu forço tanto a barra que no dia seguinte eu não lembro quase nada do que eu estudei T O que pode acontecer com alguém que ultrapassa o próprio limite com muita frequência ao longo do tempo C Provavelmente adoece Mas você acha que a minha dor de cabeça é por cansaço acumulado Isso não faz sentido porque logo quando eu volto das viagens de férias e ainda não acumulou o cansaço as dores voltam mesmo assim T Quando elas voltavam o que acontecia com o estudo C Eu tinha que parar Não conseguia continuar T Qual é a diferença de uma pessoa que para de estudar porque está com dor de cabeça e uma que interrompe porque está com preguiça ou porque quer ir a uma festa C Toda a diferença Uma está doente e a outra está de vagabundagem T Entre doente ou vagabundo o que você prefere C Bernardo passa um tempo pensando depois responde Nenhum dos dois é bom Eu não quero nenhum dos dois Mas uma pessoa não pode ser culpada por estar doente T E o que são dores de cabeça C Está muito mais para doença do que para vagabundagem T Quem pode te chamar de vagabundo ou preguiçoso ao parar de estudar pelas dores C Ninguém Acho que ninguém diz que eu sou vagabundo quando não consigo estudar T E se uma pessoa não sabe qual o momento de parar e não suporta ser chamada de preguiçosa o que pode acontecer com ela C Ela pode adoecer parando de estudar antes de chegar no limite e não ser julgada por isso T Se essa conclusão fizer sentido Bernardo então qual é o papel das dores de cabeça na sua vida 706 C Caramba Muito louco isso Então as minhas dores de cabeça servem para que eu pare e respeite os meus limites que parecem menores do que eu pensava Ainda é uma forma de parar que ninguém pode me criticar por isso T Com base nisso Bernardo o que fazer para que elas deixem de ocorrer sem a necessidade dos remédios C Eu preciso de pausas e aprender qual é o meu limite e passar a respeitálo Esse diálogo ilustrou a aplicação do procedimento de questionamento reflexivo É possível a partir da análise do diálogo observar algumas de suas características a todas as perguntas foram abertas ou seja permitiam outras respostas além de sim e de não b as perguntas sempre estavam sob o controle discriminativo da resposta verbal anterior de Bernardo o que de acordo com Medeiros 2002a 2002b funcionam como reforçamento de comportamento de ouvinte c muitas perguntas tinham como meta estabelecer em Bernardo o controle discriminativo pelos elementos da contingência controladora de seu comportamento como perguntas sobre os contextos de ocorrência p ex Em que situações as suas dores vêm mais fortes e sobre consequências como seria para você ser chamado de preguiçoso e in competente assim como perguntas sobre variáveis históricas p ex Com que frequência você escutou esses adjetivos ao longo de sua vida d também foram feitas perguntas para avaliar como certas consequências condicionadas generalizadas eram relevantes no controle do seu comportamento p ex O que você acha de pessoas preguiçosas e por fim e as perguntas em cadeia serviam como estimulação suplementar Skinner 19571978 A estimulação suplementar de acordo com Skinner compreende a apresentação de estímulos adicionais que tornam um responder discriminativo mais provável Por exemplo a penúltima pergunta da cadeia qual é o papel das dores de cabeça na sua vida somente evocou a resposta de autoconhecimento de Bernardo em decorrência da estimulação advinda das respostas e perguntas anteriores na cadeia o que dificilmente teria acontecido caso essa mesma pergunta tivesse sido feita de forma isolada Para finalizar a discussão acerca da aplicação do procedimento de questionamento reflexivo é importante ressaltar que dois objetivos foram atingidos na medida em que Bernardo conseguiu emitir a autorregra analítica ie descrever as variáveis que controlavam o seu comportamento e a autorregra de mudança de comportamento ie o que fazer para mudar o próprio comportamento A despeito do sucesso desse procedimento quanto à formulação de autorregras elas não são suficientes para a mudança do 707 comportamento Para tornar a mudança de comportamento mais provável foi utilizado o procedimento do reforçamento diferencial Reforçamento diferencial O reforçamento diferencial é um procedimento que consiste em reforçamento para certas classes de respostas e em extinção ou reforçamento menos frequente e de menor magnitude para outras classes Catania 1999 Moreira Medeiros 2007 Oliveira 2009 Esse procedimento vem sendo bastante utilizado na clínica principalmente para tratamento de pacientes psiquiátricos ver como exemplo o estudo de Britto Rodrigues Santos Ribeiro 2006 Entretanto no contexto do tratamento psiquiátrico são utilizados reforçadores arbitrários os quais padecem dos efeitos colaterais extensamente discutidos Kohlenberg Tsai 19912001 Medeiros 2014b Medeiros Medeiros 2011 Medeiros e Medeiros 2011 defendem o uso de reforçadores naturais no procedimento de reforçamento diferencial com base na definição de reforçadores sociais naturais de C A Medeiros 2014b No caso de Bernardo os seus relatos sobre comportamentos seguidos de sucesso e reconhecimento foram colocados em extinção ou foram reforçados raramente e com pouca magnitude Ou seja não eram feitas mais perguntas sobre o que estava sendo relatado Por outro lado quando Bernardo relatava que havia saído com os amigos jogado videogame ou tocado violão por exemplo os reforçadores sociais naturais eram apresentados imediatamente com frequência e com grande magnitude O terapeuta demonstrava interesse sobre esses relatos fazendo diversas perguntas sobre esses eventos O reforçamento diferencial também visava a aumentar o controle discriminativo dos reforçadores com os quais Bernardo entrou em contato ao emitir os comportamentos a fortalecer Quando Bernardo relatava que havia saído com os amigos dizia que tinha sido bom porém que ele havia se sentido culpado e na dúvida se não deveria ter utilizado essas horas para o estudo Diante desse relato o terapeuta não perguntava sobre a culpa e a dúvida As suas perguntas envolviam os aspectos que haviam sido reforçadores na atividade de lazer Esse procedimento de acordo com Oliveira 2009 Medeiros e Medeiros 2011 e Valls 2010 tem o potencial de tornar o comportamento desejável mais provável no futuro já que aumentaria o controle discriminativo dos reforçadores que ocorrem na situação relatada Resultados obtidos 708 A maior parte dos objetivos foi atingida a começar pela diminuição das horas de estudo diárias Obviamente havia grandes variações semanais com base na ocorrência de provas ou entrega de trabalhos Mas em média Bernardo raramente ultrapassava 8 horas de estudos diários durante a semana Nos finais de semana entre sábado e domingo ele estudava aproximadamente 10 horas no total com vários relatos de finais de semana em que ele não havia estudado Bernardo também passou a estabelecer dias de folga que variavam de semana a semana Além disso Bernardo se dava folgas em dias não programados se estivesse cansado ou mesmo segundo o seu relato sem vontade de estudar ou com preguiça Inicialmente os relatos sobre folgas foram acompanhados de relatos de culpa que deixaram de ocorrer com o desenrolar da terapia Com relação ao comportamentoalvo de reportar insatisfação para a namorada e acatar os seus pedidos os objetivos não foram atingidos porque Bernardo rompeu o namoro poucas semanas após o início do tratamento Esse fato ajudou a atingir o objetivo de aumentar o engajamento em atividades de lazer com os amigos Bernardo passou a sair com os amigos pelo menos uma vez por semana levando uma vida de solteiro Com a diminuição na frequência do comportamento de estudar e com o término do namoro houve um grande aumento nas atividades de lazer principalmente as sociais O questionamento reflexivo foi muito bemsucedido com Bernardo o qual além da autorregra de autoconhecimento acerca de suas dores de cabeça conseguiu emitir todas as autorregras substitutas discutidas anteriormente O mais importante é que Bernardo passou a seguir as autorregras entrando em contato com os reforçadores naturais ao fazêlo Também foram verificadas as emissões de outras autorregras de autoconhecimento como o reconhecimento da importância dos reforçadores condicionados generalizados a grande preocupação com o julgamento e a avaliação das outras pessoas e o repertório passivo ante Gisele O principal resultado do tratamento foi a grande diminuição na frequência das dores de cabeça Bernardo deixou de sentir o desconforto constante Além disso recebeu alta do tratamento com o neurologista deixando de tomar os remédios de uso controlado Mesmo sem os remédios Bernardo passou a sentir dores de cabeça apenas duas vezes por mês em média As dores de cabeça não surgiam de forma espontânea como antes e sim contíguas a algum evento como consumo de álcool no dia anterior ou ter passado muitas horas sem comer Além disso analgésicos comuns eram suficientes para interromper as dores de 709 cabeça as quais antes do tratamento medicamentoso e psicoterapêutico persistiam por dias seguidos mesmo com doses altas de analgésicos Mesmo não sendo um objetivo do tratamento a relação de Bernardo com a mãe melhorou bastante de modo que ele deixou de relatar a pressa em sair de casa Aparentemente a sua mãe passou a reclamar menos da vida social de Bernardo que por sua vez passou a compreender mais a preocupação da mãe deixando de reagir de forma agressiva quando ela reclamava de suas saídas Após alguns meses do término de seu namoro com Gisele Bernardo começou a namorar uma amiga sua Camila nome fictício Com Camila a relação de Bernardo era menos conflituosa e ele relatou ter mais êxito em impor as suas vontades do que no relacionamento com Gisele O cliente assegurou que o tratamento o ajudou nesse ponto porém as características pessoais de Camila também são uma explicação plausível para uma relação mais igualitária Por fim Bernardo passou a estabelecer metas mais plausíveis e menos sacrificantes para a sua carreira acadêmica e profissional inscrevendose inclusive para concursos cuja atividade era mais compatível com os seus gostos ainda que de menor status e remuneração Em decorrência dessas substanciais mudanças obtidas com o tratamento foi feito um acompanhamento com sessões quinzenais por um mês e em seguida optouse pela alta em uma negociação feita entre o terapeuta e o cliente Um critério importante para a alta de acordo com a PCP além da conclusão dos objetivos é o desenvolvimento do repertório de realizar análises funcionais Esse repertório para a PCP consiste em o cliente conseguir fazer para si mesmo as perguntas originalmente feitas pelo terapeuta Bernardo foi muito bemsucedido nisso passando a elaborar reflexões independentemente do terapeuta CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho a despeito da ausência de controle sistemático de variáveis relatou a pertinência de uma análise operante de dores psicossomáticas Não foram necessárias entidades explicativas fora da relação entre o comportamento e o ambiente para analisálas Além disso as intervenções com base nas análises funcionais da função operante do sentir dores de cabeça foram bemsucedidas para a remissão dos sintomas Mas é óbvio que a falta de controle de variáveis permite que esses resultados sejam atribuídos a outros fatores como uma 710 eficácia retardada do tratamento medicamentoso ou o próprio término com Gisele Como pressupõe a psicoterapia comportamental pragmática os reforçadores condicionados generalizados foram muito importantes na determinação dos comportamentosalvo de Bernardo A diminuição do controle que esses estímulos exerciam sobre o seu comportamento pode estar fortemente associada às mudanças em seus comportamentosalvo Por fim o questionamento reflexivo foi eficaz na modificação das regras de Bernardo e no estabelecimento dos repertórios de autoconhecimento e de realização de análises funcionais Os resultados do tratamento dão suporte às afirmações de Medeiros 2010 Sousa Medeiros Aragão Medeiros e Azevedo 2011 e Silva 2012 sobre a eficácia da emissão de autorregras sobre o seu seguimento Ademais conforme discutido na introdução a emissão de regras no caso de dores psicossomáticas poderia ser aversiva o que dá suporte ao uso do questionamento reflexivo para gerar autorregras em detrimento da emissão de regras pelo terapeuta NOTAS 1 Tatos são respostas verbais cuja topografia é controlada por um estímulo antecedente não verbal Skinner 19571978 No caso os estímulos não verbais seriam o que Gisele teria feito e como Bernardo havia se sentido em decorrência do comportamento dela 2 Mandos são definidos por Skinner 19571978 como respostas verbais que contêm em sua topografia a especificação do reforçador que controla a sua emissão Bernardo emitiria um mando ao especificar a mudança no comportamento de Gisele por exemplo 3 As operações estabelecedoras são definidas por Michael 1982 como eventos ambientais que alteram momentaneamente o valor reforçador de estímulos consequentes e em decorrência disso alteram a probabilidade de ocorrência de comportamentos que foram seguidos desses estímulos consequentes no passado Os exemplos mais comuns de operações estabelecedoras são a privação e a estimulação aversiva REFERÊNCIAS AbreuRodrigues J SanábioHeck T E 2004 Instruções e autoinstruções Contribuições da pesquisa básica In C N Abreu H J Guilhardi Orgs Terapia comportamental e Cognitivocomportamental Práticas clínicas pp 152168 São Paulo Editora Rocca Britto I A G de S Rodrigues C A Santos D C O Ribeiro M A 2006 Reforçamento diferencial do comportamento verbal alternativo de um paciente esquizofrênico Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 8 1 7384 Recuperado de httppepsicbvsaludorgscielophps criptsciarttextpidS151755452006000100007lngpttlngen 711 Caballo V 1996 Manual de Técnicas Terapia e Modificação do Comportamento M D Claudino trad São Paulo Santos Obra originalmente publicada em 1991 Carvalho M C G B de Medeiros C A 2005 Determinantes do seguimento da regra Antes mal acompanhado do que só Universitas Ciências da Saúde 3 1 4764 Catania A C 1999 Aprendizagem Comportamento linguagem e cognição 4a ed A Schmidt D das G de Souza F C Capovilla J C C de Rose M de J D dos Reis A A da Costa A Gadotti trads Porto Alegre Artmed Costa N 2011 O surgimento de diferentes denominações para a Terapia Comportamental no Brasil Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 13 2 4657 Recuperado de httppepsicbvs aludorgscielophpscriptsciarttextpidS151755452011000200005lngpttlngpt deFaria R V 2009 Habilidades sociais e assertividade Uma leitura analítica comportamental Monografia de Conclusão de Curso de Graduação em Psicologia Centro Universitário de Brasília CEUB Brasília DF Recuperado de httpwwwrepositoriouniceubbrbitstream1234567892739220511618p df Goldiamond I 1974 Toward a constructional approach to social problems Ethical and constitutional issues raised by applied behavior analysis Behaviorism 2 1 184 Hayes S C Strosahl K D Wilson K G 1999 Acceptance and commitment therapy An experiential approach to behavior change New York NY US Guilford Press Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Maia A B Medeiros C P de Fontes F 2012 O conceito de sintoma na psicanálise Uma introdução Estilos da Clínica 17 1 4461 Recuperado de httppepsicbvsaludorgscielophpscript sciarttextpidS141571282012000100004lngpttlngpt Medeiros C A 2002a Análise funcional do comportamento verbal na clínica comportamental In A M S Teixeira A M Lé SénéchalMachado J M dos S de Castro S D Cirino Orgs Ciência do comportamento Conhecer e avançar Vol 2 pp 176187 Santo André ESETec Medeiros C A 2002b Comportamento verbal na terapia Analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 4 2 105118 Medeiros C A 2010 Comportamento governado por regras na clínica comportamental algumas considerações In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 95111 Porto Alegre Artmed Medeiros C A 2013 Mentiras indiretas desculpas e racionalizações Manipulações e imprecisões do comportamento verbal In C E Costa C R X Cançado D R Zamignani S R S ArrabalGil Orgs Comportamento em Foco Vol 2 pp 157 170 São Paulo ABPMC Medeiros C A 2014a Questionamento reflexivo como intervir de forma eficaz sem emitir regras Recuperado de httpcomportesecom201410questionamentoreflexivocomointervirdeformaefica zsememitirregras Portal Comportese Psicologia e Análise do Comportamento Medeiros C A 2014b Discussões teóricas e conceituais sobre reforçadores naturais sociais e arbitrários Comportese Psicologia e Análise do Comportamento Retirado em 27122015 de httpcom portesecom201403discussoesteoricaseconceituaissobrereforcadoresnaturaissociaisearbitrari os 712 Medeiros C A Medeiros N N F A 2011 Psicoterapia Comportamental Pragmática uma terapia comportamental menos diretiva In C V B B Pessoa C E Costa M F Benvenuti Orgs Comportamento em Foco Vol 1pp 417436 São Paulo ABPMC Medeiros C A Rocha G M 2004 Racionalização um breve diálogo entre a psicanálise e a análise do comportamento In M Z da S Brandão F C de S Conte F S Brandão Y K Ingberman V L M da Silva S M Oliani Orgs Sobre o comportamento e cognição Contingências e metacontingências Contextos sócioverbais e comportamento do terapeuta Vol 13 pp 2738 Santo André ESETec Michael J 1982 Distinguishing between discriminative and motivational functions of stimuli Journal of the Experimental Analysis of Behavior 37 1 149155 Moreira M B Medeiros C A 2007 Princípios básicos de Análise do Comportamento Porto Alegre Artmed Oliveira C G A J 2009 O efeito da escuta diferencial sobre a frequência do comportamento verbal queixoso Monografia de Conclusão de Curso de Graduação em Psicologia Centro Universitário de Brasília CEUB Brasília DF Recuperado de httpwwwrepositoriouniceubbrbitstream12345678927 38220511575pdf Poppen R L 1989 Some clinical implications of rulegoverned behavior In S Hayes Org Rule 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Prentice Hall Skinner B F 1994 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 2003 Sobre o Behaviorismo M da P Villalobos trad São Paulo Cultrix EDUSP Obra originalmente publicada em 1974 Sousa A P S Medeiros C A Aragão M O F Medeiros F H Azevedo A P 2010 Regras versus autorregras Que tipos de regras é mais eficaz na modificação do comportamento In C V B B Pessoa C E Costa M F Benvenuti Comportamento em Foco Vol 1 pp 631644 São Paulo ABPMC Valls D R 2010 Análise comportamental de relatos verbais repetitivos Monografia de Conclusão de Curso de Graduação Centro Universitário de Brasília CEUB Brasília DF 713 23 Análise comportamental clínica na modalidade online possibilidades e desafios em um Caso clínico Juliana de Brito Patricio da Silva Ana Karina C R deFarias Cada vez mais a tecnologia tem ocupado espaços significativos na rotina e na sociedade humana Podese afirmar que a sociedade tem se organizado para acompanhar as mudanças tecnológicas sobretudo com o advento da internet a rede mundial de computadores Por meio dela barreiras geográficas praticamente inexistem o acesso a informações se dá de forma ágil e ampla e a comunicação face a face dá lugar àquela mediada por uma câmera ou bate papos muitas vezes entre pessoas completamente desconhecidas Essa mudança tecnológica também tem atingido o campo das profissões e da ciência No caso da Psicologia não é diferente a articulação entre a Psicologia e a Informática apesar de recente no Brasil já vem sendo feita nos Estados Unidos desde a década de 1960 Segundo Prado 2005 Joseph Weizenbaum em 1966 desenvolveu um sistema de atendimento psicológico inteligente no qual o indivíduo se comunica com o programa por meio de texto de modo similar ao que ocorre na terapia convencional Esse programa chamado ELIZA foi feito para estudar a linguagem natural dos computadores No entanto as falas do computador foram baseadas nas técnicas humanistas de Carl Rogers de fornecimento de feedback ao paciente sobre aquilo que ele fala Apesar de ter sido abandonado tal estudo 714 representa um marco da intervenção psicológica com o auxílio dos computadores Com a tecnologia o trabalho do psicólogo foi facilitado pela criação de softwares que subsidiam a decisão clínica a coleta de dados e até mesmo a aplicação e a correção de testes psicológicos Além disso também houve a união da psicoterapia com a internet introduzida pelos norteamericanos na década de 1980 Santos 2005 ATENDIMENTO PSICOLÓGICO MEDIADO POR COMPUTADOR No Brasil o atendimento mediado por computador encontrou adeptos no fim da década de 1990 com psicólogos que praticavam o atendimento online experimentando suas atuações por tentativa e erro sem fundamentações ou direcionamentos científicos que respaldassem suas atuações Santos 2005 Desse modo como se pode imaginar tal iniciativa encontrou resistências no meio profissional e deixou o público inseguro quanto à sua validação científica Com isso esse assunto vem sendo discutido na categoria profissional desde o início dos anos 2000 e o posicionamento do Conselho Federal de Psicologia CFP tem gradativamente evoluído Inicialmente na Resolução CFP nº 032000 a psicoterapia online foi garantida apenas sob as condições de pesquisas sendo vedada qualquer forma de remuneração do usuário pesquisado Conselho Federal de Psicologia CFP 2000 Esse documento também reconhece como serviços psicológicos mediados por computador aqueles pontuais e informativos que não têm caráter terapêutico além da utilização de softwares informativoseducativos e testes informatizados devidamente validados Atualmente com a Resolução CFP nº 0112012 CFP 2012 o CFP reconhece como serviços psicológicos mediados por computador as orientações psicológicas de diferentes tipos limitadas a 20 encontros virtuais os processos prévios de seleção de pessoal a aplicação de testes devidamente regulamentados a supervisão do trabalho de psicólogos em caráter eventual ou complementar nos cursos de formação além de atendimento fortuito de clientes em trânsito eou daqueles que momentaneamente se encontrem impossibilitados de comparecer ao atendimento presencial Assinalase que a referida resolução não mencionou a quantidade máxima de sessões nesses casos 715 Além disso a resolução também estabelece que o atendimento psicoterapêutico mediado pelo computador pode ser utilizado em caráter exclusivamente experimental de acordo com protocolos específicos de pesquisa respeitando o Código de Ética da categoria sendo vedado ao participante receber remuneração assegurando condições de sigilo entre outras especificações CFP 2012 Cabe citar que o referido documento também estabelece a necessidade do cadastro desse tipo de serviços no Conselho Regional no qual o profissional está inscrito além de divulgar os dados do psicólogo em seu site profissional que deverá ser exclusivo para a prestação dos serviços online Ademais no site também deverão constar links do Código de Ética Profissional do psicólogo da resolução CFP nº 0112012 do site do CRP ao qual o psicólogo está vinculado e do site do CFP no qual consta o cadastro do site Como se pode verificar a análise das resoluções do Conselho que estabelecem diretrizes à terapia online reflete uma evolução e um tratamento mais sério à causa pois a partir do momento em que normatiza a prática fornece credibilidade ao serviço e ao cliente Apesar de se tratar de um avanço na área observase que o caráter experimental determinado pelo Conselho reflete a insegurança da instituição quanto a essa modalidade de tratamento Análise Comportamental Clínica na modalidade online Analisando o posicionamento de restrição experimental do Conselho quanto à regulamentação da terapia online observamse algumas peculiaridades diante da sua comparação com a terapia convencional que podem ser avaliadas quanto à sua viabilidade A Psicoterapia1 segundo Skinner 19532003 representa uma agência especial que se preocupa em lidar com o comportamento inconveniente ou perigoso para o próprio indivíduo eou para a sociedade em geral Ao contrário de outras agências controladoras como o governo ela não é organizada mas consiste em um fazer profissional cujos membros têm procedimentos relativamente padronizados Por sua vez o termo psicoterapia online foi adotado por Storm A King para descrever o contato humano com objetivos terapêuticos mediado pelo computador seja de forma grupal ou individual Prado 1998 Esse serviço pode ser realizado por meio das modalidades assíncrona e síncrona Na primeira opção a comunicação não é simultânea e ocorre por exemplo por emails ou grupos de discussão como os fóruns Por sua vez na modalidade síncrona 716 ocorre comunicação simultânea entre dois ou mais indivíduos como os bate papos chats e as videoconferências Cabe destacar que na literatura da área não se observa um consenso quanto ao nome utilizado para descrever a psicoterapia online Nesse trabalho ela será referida como orientação psicológica online uma vez que o termo deixa claro o caráter pontual e a delimitação do caráter de orientação e não de terapia Orientação psicológica online e emissão de regras Considerando o contexto da busca pela ajuda psicológica sabese que a motivação para tanto implica uma busca por soluções rápidas quanto ao sofrimento decorrente de contingências aversivas o que não seria diferente em se tratando da orientação online Segundo Meyer e Donadone 2002 um trabalho terapêutico tem como função promover mudanças comportamentais que diminuam o sofrimento e que visem ao aumento de contingências reforçadoras Tal processo ocorre por meio da relação interpessoal com a utilização de procedimentos como modelagem modelação descrição de variáveis controladoras e consequências dos comportamentos aplicação de técnicas específicas além da orientação Meyer Vermes 2001 As orientações conforme Meyer e Donadone 2002 podem ser conceituadas como descrições do comportamento feitas pelo falante a serem executadas pelo ouvinte Ressaltase que essas descrições acompanham consequências explícitas ou implícitas da ação orientada Por sua vez as auto orientações se referem àquelas ditas pelo cliente para si mesmo O uso da orientação pressupõe a utilização de regras Skinner 19532003 19631969 definiu regra como um estímulo discriminativo verbal que indica uma relação de contingência Por meio dela é possível aprender uma resposta completamente nova sem que seja necessário o contato direto com as contingências Veiga Leonardi 2012 Para Corey 19791983 e Miranda e Miranda 1993 apesar de existirem clientes que buscam terapia para pedir e às vezes exigir um conselho diante de algum problema as tarefas do profissional devem consistir em ajudálo a descobrir suas próprias soluções e encontrar seu caminho sem direcionamento determinante por parte do terapeuta Conforme Meyer e Donadone 2002 tais posicionamentos convergem com os pressupostos clínicos da Análise do Comportamento embora destaquem casos em que a orientação direta se faz necessária como quando o cliente não tem domínio da área quando se encontra 717 claramente em perigo de prejudicar a si mesmo eou a outros ou mesmo quando se vê temporariamente incapacitado para fazer opções Em qualquer uma das situações porém as autoras acrescentam que a decisão final sempre é do cliente ver o texto de Medeiros 2010 para maior discussão sobre a utilização de regras por parte do terapeuta Veiga e Leonardi 2012 destacam que produzir uma nova resposta a partir de uma descrição verbal apresenta vantagens tais como economizar tempo na geração da resposta evitar possíveis danos da exposição direta às contingências e instalar ou manter respostas cujas consequências são atrasadas ou opostas às consequências imediatas Além disso quando o clínico descreve contingências pode auxiliar eou complementar o controle de respostas que foram aprendidas por outros meios Por outro lado Meyer e Donadone 2002 destacam algumas desvantagens na utilização de regras Algumas regras são parcial ou totalmente inacuradas ou seja podem não descrever fielmente as contingências ambientais o que limita o contato do ouvinte com o ambiente e portanto sua atuação nesse contexto Isso pode levar ao que se denomina insensibilidade às contingências Dizse que há insensibilidade quando a despeito das mudanças nas contingências o comportamento se mantém de acordo com a regra ou se há demora para adaptação ao novo contexto Medeiros 2010 ainda acrescenta que o seguimento de regras pode provocar dependência por exemplo quando o terapeuta diz ao cliente o que fazer não proporciona condições para que ele próprio encontre as suas soluções Ante essas desvantagens do ponto de vista da Análise do Comportamento o terapeuta deve evitar emitir regras para seus clientes Devese portanto estimular que o cliente se exponha às contingências e formule ele próprio descrições a respeito destas Essas descrições formuladas emitidas e seguidas pela própria pessoa que exerce os papéis de falante e ouvinte são denominadas de autorregras Skinner 19691984 Considerando que o CFP alega o caráter temporário do atendimento chamandoo de orientação online questionase a respeito da prevalência dos aconselhamentos nessa modalidade terapêutica uma vez que o termo orientação pode servir de estímulo para que o cliente exija regras ou para que o terapeuta as emita Quanto a isso Meyer 2005 em um estudo que compara a terapia presencial com a terapia online na abordagem comportamental modalidade assíncrona por meio de texto constatou que uma das semelhanças entre ambas foi a baixa proporção de palavras com orientação por parte do 718 terapeuta Também foi constatado que houve maior número de palavras emitidas pelo cliente do que pelo terapeuta nas duas modalidades terapêuticas No mesmo trabalho Meyer 2005 correlacionou as variáveis de experiência clínica de terapeutas comportamentais e quantidade de orientações leiase emissões de regras na terapia presencial e na online constatando que terapeutas experientes deram em média menos orientações por sessão do que terapeutas pouco experientes Além disso a pesquisadora observou que a média de orientações por terapia via internet foi superior à das sessões dos terapeutas pouco experientes Ademais Meyer 2005 afirmou que as diferenças mais relevantes encontradas nas duas modalidades terapêuticas se referem à terapia online por meio de texto Como o tempo dedicado à escrita é maior do que o tempo para verbalizar podese questionar sobre o aproveitamento desse tipo de atendimento uma vez que a duração da sessão é geralmente a mesma de uma terapia presencial entre 50 minutos e uma hora Uma alternativa para isso é o atendimento por meio de videoconferências que elimina essa variável proporcionando um melhor aproveitamento do tempo da sessão Orientação psicológica online e relação terapêutica Outro questionamento em torno da dicotomia atendimento online atendimento presencial referese à relação terapêutica Baum 19941999 conceitualiza o termo relação como um conjunto de interações regulares entre indivíduos no qual está intrínseco o reforço mútuo No caso da relação terapêutica há um caráter de ajuda nessa interação entre duas ou mais pessoas Assim o terapeuta profissional dotado de conhecimentos e de habilidades técnicas procura estabelecer um contexto favorável para que o cliente consiga ultrapassar os obstáculos que vêm enfrentando Alves IsidroMarinho 2010 Kohlenberg Tsai 19912001 Skinner 19532003 Skinner 19532003 ressaltou que o fator motivacional para clientes buscarem terapia consiste na situação de estimulação aversiva em que se encontram Assim caso o terapeuta demonstre por meios diretos e indiretos ser capaz de modificar aquele sofrimento do cliente iniciase a construção de uma relação reforçadora entre ambos Segundo ele a primeira tarefa do terapeuta é conseguir tempo criar meios de o contato ter continuidade e se tornar reforçador uma vez que tais medidas se mostram efetivamente terapêuticas 719 Assim é mister estabelecer um relacionamento em que prevaleça a audiência não punitiva que permita a livre expressão do cliente e o relato isento de censura de aspectos clinicamente relevantes deFarias 2010 Wielenska 2012 Prado 2002 avaliou a possibilidade de uma relação terapêutica estabelecida virtualmente em uma terapia grupal assíncrona por meio de fóruns de discussão O pesquisador aplicou o instrumento Working Alliance Inventory WAI Horvath Greenberg 1989 nos terapeutas e nos clientes em três momentos distintos da terapia quinta décima e décima quinta sendo esta a última sessão observando que a relação terapêutica se formou a partir da quinta semana de terapia mantendose estável no decorrer de 15 semanas de tratamento Assim é possível que a relação terapêutica na modalidade online se forme e se mantenha estável de formas semelhantes às descritas na literatura da terapia presencial mostrando que a comunicação assíncrona via internet também pode favorecer um clima agradável e produtivo entre terapeutas e clientes Uma vez preservada a relação terapêutica elemento essencial no trabalho do psicólogo a possibilidade de essa se estabelecer via internet indica que é possível existir psicoterapia por essa via No entanto Prado 2002 ainda delimita algumas diretrizes para estudos posteriores uma vez que são necessárias mais pesquisas para consolidarem os achados de seu trabalho em outras modalidades de terapia virtual Isso se deve ao fato de que em seu estudo não houve abrangência a atendimentos por meio de videoconferências por exemplo Ferramentas Clínica convencional x Orientação psicológica online Ainda na interface entre Análise do Comportamento e atendimento mediado por computador podemse elencar outras contribuições dessa ciência como as ferramentas utilizadas na prática clínica convencional Uma delas é a análise funcional instrumento básico de avaliação e intervenção na terapia comportamental Haynes e OBrien 1990 a definem como a identificação de relações relevantes controláveis causais e funcionais aplicáveis a um conjunto específico de comportamentosalvo para um cliente individual Conforme dito em Costa e Marinho 2002 independentemente de onde os analistas desenvolvam sua prática profissional a análise funcional ocupa um ponto central Caballo 2012 alega que ela é imprescindível na avaliação dos transtornos psicológicos para os profissionais da saúde mental que tenham a 720 orientação analíticocomportamental ou cognitivocomportamental No atendimento online portanto entendese salutar também realizar a formulação comportamental utilizandose de análises funcionais uma vez que se trata de uma ferramenta básica de avaliação2 Considerase imprescindível a análise de contingências que causam sofrimento ao cliente e que o levam a procurar ajuda terapêutica Além da análise funcional no atendimento online podem ser realizadas outras técnicas que em geral são utilizadas na terapia presencial As habilidades de perguntar p ex formular perguntas abertas e fechadas operacionalizar informações parafrasear refletir sentimentos e sumarizar assim como as habilidades empáticas p ex demonstrar acolhimento e empatia diante do sofrimento alheio e não verbais p ex apresentar voz modulada suave e firme estabelecer contato visual voz com velocidade moderada e gestos ocasionais com a mãos descritas em Silvares e Gongora 1998 a nosso ver fazemse oportunas no atendimento online assim como no presencial já que ambos envolvem uma entrevista técnica É importante que as perguntas na fase de coleta de dados busquem identificar elementos das contingências controladoras dos comportamentos queixa do cliente e que forneçam subsídios para as análises funcionais recomendações descritas em Medeiros e Medeiros 2011 Conforme esses autores o questionamento reflexivo é a técnica que abrange sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencial natural para que haja a emissão de autorregras a substituição de regras imprecisas por outras mais úteis o treino de observação e de descrição do comportamento do cliente e o desenvolvimento do repertório necessário para a realização de análises funcionais No âmbito da terapia de aceitação e compromisso ACT um enfoque terapêutico embasado na Análise do Comportamento que tem por objetivo enfraquecer a esquiva emocional e aumentar a capacidade para mudança comportamental destacamse algumas estratégias de intervenção como levar o cliente a discriminar que a tentativa de controle dos eventos privados constituise em um problema o abandono da luta contra os sentimentos e os pensamentos ruins e a substituição do foco dos sentimentos para as ações Brandão 1999 Além dessas estratégias as metáforas também constituem excelentes alternativas para tratar conteúdos com o mínimo de resistência possível com o cliente sendo estratégias geralmente utilizadas na ACT3 721 Ademais é mister ressaltar que uma das questões oportunas no que se refere à ética desse tipo de atendimento é como manejar situações de crise Prado 2002 apoiado em outros autores destaca que não há pesquisas suficientes na área Childress e Asamen 1998 relatam a necessidade de o pesquisador ou o clínico manter um canal de comunicação variando as fontes de contato com o cliente como email e telefone sem perder de vista a possibilidade de encaminhamento para profissionais que residam na localidade do cliente Vantagens e desvantagens do atendimento online As peculiaridades anteriormente descritas acerca do atendimento online podem ser agrupadas em termos de vantagens e desvantagens Sander 1996 apud Prado 2002 relata algumas vantagens do atendimento online como a possibilidade de gravação das sessões e a acessibilidade às pessoas idosas deficientes ou que vivem em áreas remotas Além disso a terapia online é uma oportunidade para pessoas que moram em localidades onde não há profissionais especializados ou que apresentam resistências em procurar terapia face a face Grohol 1998 apud Prado 2002 Sampson Kolodinsky Greeno 1997 apud Prado 2002 Weinberg Uken Schmale Adamek 1995 Embasado em outros autores Prado 2002 elencou vantagens da terapia on line como a facilitação do processo de supervisão na terapia assíncrona uma vez que o supervisor pode ler a mensagem do terapeuta antes que essa seja enviada o preenchimento de formulários e tarefas de casa e a diminuição da preocupação e da ansiedade relacionadas à terapia pois esse tipo de atendimento não envolve tanta exposição quanto o ambiente do consultório em que é inevitável o encontro com o terapeuta e de clientes de outros horários Por sua vez Prado 2002 também apoiado em outros autores destacou algumas desvantagens do atendimento online em comparação ao presencial Com o asseguramento do anonimato nos contatos por email por exemplo os atendimentos online poderiam trazer dificuldades à obtenção da real identificação do cliente Zacharias 2005 o que demandaria estratégias para evitar dados falsos Além disso temse também ausência de legislações aplicáveis a essa modalidade de tratamento dificuldade quanto à verificação de credenciamento do profissional e de avaliação e diagnóstico do cliente sobretudo naquelas que só se utilizam de mensagens de texto possibilidade de interrupções e distrações por se tratar de um ambiente muitas vezes não 722 destinado a esse fim ao contrário do consultório além da necessidade não só do preparo técnico mas do correto manuseio dos programas de conversação Ainda sobre as desvantagens Sander 1996 apud Prado 2002 destacou que há uma desorganização na comunicação síncrona por meio de batepapos pois os membros publicam as mensagens ao mesmo tempo No que tange à comunicação assíncrona o autor destaca que ela ao contrário evita a fragmentação do discurso e encoraja interações com menos conotação afetiva favorecendo o diálogo sugerindo ainda que a combinação das duas possa se constituir em uma boa opção embora ainda perceba que esse assunto carece de maior exploração científica Observase portanto a necessidade de pesquisas para que sejam conhecidas as variáveis que podem interferir no processo terapêutico e que assim haja um delineamento de cuidados a serem tomados nessa modalidade de atendimento em prol da saúde mental do cliente zelando pelos princípios éticos do fazer profissional Liebesny 2000 por sua vez enfatiza a necessidade de maior embasamento teórico e realização de pesquisas para a avaliação da adequação de serviços de atendimento terapêutico mediado pelo computador Recomenda o autor que tais estudos sejam feitos segundo parâmetros oficiais propostos para pesquisas com seres humanos O presente capítulo tem o objetivo de apresentar uma experiência de atendimento online sob o referencial da Análise do Comportamento Embora não sejam utilizados métodos de pesquisa científica pretendese demonstrar possibilidades e desafios nessa modalidade terapêutica CASO CLÍNICO Descrição do participante Pedro4 sexo masculino tinha 29 anos Com escolaridade de ensino superior completo trabalhava como servidor público havia seis anos Além disso estava casado havia cerca de quatro anos em uma relação sem filhos Na época dos atendimentos estava passando uma temporada de dois meses no exterior a trabalho na companhia de sua esposa Eva A condição socioeconômica foi descrita como classe média alta Queixas e demandas 723 A procura pelo atendimento se deu quando o cliente estava na primeira semana de sua segunda viagem a trabalho no exterior que deveria durar um período de dois meses Estava acompanhado de sua esposa que mediou a busca por seu atendimento A queixa do cliente se relacionava ao medo do reaparecimento de sintomas de ansiedade e depressão que apresentou em sua primeira temporada no exterior cerca de dois anos antes e que o fez afastarse de licença em um período longo até seu retorno ao Brasil Salientase que o cliente não havia estado no exterior a passeio tendo experiências de viagens para cidades estrangeiras apenas a trabalho No início dos atendimentos o cliente relatou choro intenso durante a viagem e medo de não conseguir se adaptar no exterior como ocorreu anteriormente Tais momentos foram acolhidos por sua esposa que lhe reassegurava e lhe dava apoio Cabe destacar que na primeira viagem o cliente relatou sentimentos de despersonalização ansiedade ondas de calor no corpo e apatia descrevendo histórico desses sintomas apenas no falecimento de sua avó materna 10 anos antes Tais sintomas foram vivenciados por um período aproximado de sete meses Com a queixa inicial de medo de que essa permanência no exterior pudesse indicar o reaparecimento dos sintomas anteriores e consequentemente uma perturbação de sua rotina laboral o mandato terapêutico foi o de prevenir episódios de ansiedade que pudessem prejudicar a sua adaptação ao exterior até que pudesse retornar ao Brasil onde realizaria psicoterapia convencional Contexto terapêutico Os atendimentos foram realizados na modalidade online por meio do programa de chat e videoconferência Skype O vínculo profissional se deu por meio de uma instituição devidamente autorizada pelo CFP para Orientação Psicológica Online Para assegurar ao cliente um ambiente neutro com as condições de sigilo e ética profissional escolheuse o escritório da terapeuta como local de atendimento utilizandose notebook fone de ouvido microfone e câmera Procedimento Ao todo foram realizados cinco atendimentos por meio do programa Skype com frequência semanal e duração de uma hora cada A modalidade terapêutica 724 utilizada foi a Análise Comportamental Clínica embasada nos princípios filosóficos do Behaviorismo Radical Em menor grau utilizaramse princípios da psicoterapia analítica funcional FAP e da terapia de aceitação e compromisso ACT Os três primeiros atendimentos tiveram como objetivo principal o estabelecimento da relação terapêutica para a partir dela coletar dados em busca da compreensão do caso e também do diagnóstico Além disso estabeleceuse o contrato terapêutico com as regras peculiares ao processo de psicoterapia on line As duas últimas sessões por sua vez foram destinadas essencialmente à intervenção com técnicas comportamentais e encaminhamento à terapia presencial Destacase que a esposa de Pedro foi solicitada pela terapeuta para participar ativamente do tratamento na fase da intervenção As estratégias terapêuticas utilizadas ao longo do processo terapêutico foram 1 audiência não punitiva5 2 uso de metáforas6 3 reforço de CRBs2 e CRBs37 4 validação de sentimentos8 5 perguntas abertas9 e questionamentos reflexivos10 6 registro de frequência de episódios de ansiedade11 7 relaxamento12 e 8 orientação à esposa13 Cabe destacar que também se utilizou de trocas de correspondências por e mail no intervalo entre as sessões tanto entre a terapeuta e o cliente quanto entre a terapeuta e a esposa dele Os contatos por email foram realizados com o objetivo de orientar o cliente e sua esposa quanto às demandas pontuais relacionadas à ansiedade e à adaptação ao exterior Resultados Os resultados desse processo terapêutico serão apresentados com base na formulação comportamental realizada ao longo das cinco sessões Cabe destacar que a terapia já havia sido encerrada quando este trabalho foi redigido 725 Formulação comportamental Repertório e contingência de reforçamento atuais Pedro estava casado com Eva sua primeira namorada havia cerca de quatro anos Ambos apresentavam históricos de vida bastante peculiares tinham pais alcoolistas e ausentes além de sofrerem com perdas de familiares potencialmente reforçadores o que favorecia apoio mútuo Verificouse que Eva era a grande fonte de reforço positivo que Pedro tinha o que gerava certa dependência Pedro também tinha uma autocobrança em torno de poder satisfazêla em todos os sentidos uma vez que para acompanhálo nas viagens Eva teve de abdicar de sua carreira e sua independência financeira Assim Pedro sentia que precisava cumprir a jornada de trabalho no exterior para poder manter a imagem de bom marido e bom homem que sua esposa via e que reforçava positivamente Nos contatos com Eva por meio do Skype e por emails foi possível detectar que ela costumava elogiar o esposo para a terapeuta às vezes na presença do marido alegando por exemplo Eu o amo muito Ele é um homem extraordinário maduro respeitoso cavalheiro inteligente e amável Excelente marido Não tenho do que reclamar Graças a Deus por isso trecho retirado do primeiro contato por email A alta frequência desse comportamento de Eva na relação com a terapeuta permite a inferência de que também era emitido em alta frequência em seu ambiente natural constituindo uma variável relevante para o quadro clínico de pânico de Pedro participando das relações de controle ora como estímulos consequentes ora como antecedentes O cliente se encontrava no exterior havia 10 dias antes da primeira sessão e precisava permanecer inicialmente por dois meses em um país e por mais um ano em outro Embora tenha relatado que os meses anteriores à viagem haviam sido de enamoramento com a ideia de voltar ao exterior estabelecendo metas e criando expectativas junto com a esposa quando o cliente esteve às vésperas de embarcar na última conexão já no exterior sentiuse ansioso e teve uma crise de choro verbalizando à esposa seu medo de fracassar e sua vontade de voltar para casa Nesse momento ambos estabeleceram que tentariam apenas o período inicial de dois meses necessários ao trabalho e a esposa reassegurou que nada de ruim iria lhe acontecer Desde a chegada à cidade Pedro referiu boa adaptação A cidade tinha temperaturas muito baixas mas o cliente tinha acesso a vários reforços por 726 merecimento assumiu uma função rara para pessoas em seu nível de carreira tinha motorista à disposição uma equipe pequena e com bom nível de produtividade e havia encontrado um clima amistoso de trabalho Além disso a cidade era tida por ele como muito bonita e agradável No entanto o quadro de alta ansiedade em sua primeira viagem ao exterior e toda a constatação de vulnerabilidade e incontrolabilidade de eventos aversivos atormentavam o cliente Com frequências cada vez maiores ele começou a pensar que estar no exterior poderia significar ter outra crise pela similaridade das duas situações Os sintomas de ansiedade comumente ocorriam sob a forma de ondas de calor pelo corpo geralmente quando estava ocioso quando chegava ao hotel e também ao dormir à noite Salientase o comportamento de Eva diante das crises de Pedro ela buscava compreendêlo Procuro ser mais que uma mulher procuro apoiálo ser amiga e companheira e a recíproca tem sido a mesma e lhe reassegurar de que nada de ruim iria lhe acometer No entanto Eva também aplicava punições positivas em parte relacionadas à frustração em não conseguir lhe garantir a invulnerabilidade como pode ser visto neste trecho Ontem eu acho que peguei pesado com ele porque tentei mostrar para ele que tudo o que ele pensa e sente é fruto da imaginação e que eu sinto as sic vezes que tenho dois marido sic um em cidade brasileira que moravam e outro no exterior e ele deveria ser um apenas Isso deixou ele assustado e chorou muito Depois pedi desculpas e disse que não era minha intenção deixar ele daquela forma mas que eu não quero sentir que estamos aflitos esperando a qualquer hora a próxima crise e que devemos viver nossos poucos dias aqui em cidade estrangeira onde estavam com mais tranquilidade No entanto percebo que é um processo e que eu devo manter a calma e a serenidade para apoiálo no que for necessário Relação terapêutica Com Pedro foi possível estabelecer uma boa relação terapêutica Ele era assíduo e pontual nos atendimentos e diante das dificuldades ao longo da semana entrava em contato com a terapeuta por email sobretudo na última semana de sessões O modo como Pedro se comportava nos atendimentos com cordialidade e respeito apresentando boa fluência verbal representava uma amostra de como ele se comportava em seu ambiente natural Com polidez e demonstrando altas habilidades e conhecimento Pedro provocava admiração na terapeuta Tal reação muito possivelmente era similar à que tinham as pessoas de seu ambiente natural o que poderia contribuir para que sentisse necessidade de 727 manter sempre a mesma imagem produzindo como efeitos significativa autocobrança e temor quanto a eventos aversivos e incontroláveis Ao mesmo tempo em que Pedro provocava admiração na terapeuta em virtude de seu histórico de resiliência diante dos eventos adversos suas repetitivas queixas acerca do medo de reaparecimento dos sintomas eliciavam níveis razoáveis de ansiedade nela que buscava meios de assegurar maior bem estar ao cliente enquanto estivesse fora de seu país de origem É possível também que essa reação fosse similar à que Eva tinha diante do comportamento queixoso de Pedro Histórico de vida Histórico familiar O cliente era proveniente do segundo relacionamento de sua mãe Era o terceiro filho de uma prole de quatro sendo que os dois primeiros eram unilaterais dois do sexo masculino com idades entre 34 e 36 anos e a caçula era do sexo feminino com 28 anos de idade Os pais de Pedro se separaram quando ele tinha cerca de 6 anos de idade e após o divórcio ele visitava seu pai uma vez por mês Ainda no início do regime de visitação houve distanciamento de ambos e Pedro passou a não querer mais contato com o pai por acreditar que o contato paternofilial era cumprido apenas por determinação judicial Pedro asseverou que não tinha interesse em retomar o relacionamento porque desde a última visita o pai nunca mais o procurou Segundo Pedro seu pai era alcoolista e costumava agredir seus irmãos unilaterais Este foi o motivo alegado pela mãe para justificar a separação embora ele tenha descoberto isso apenas adolescente A respeito do comportamento agressivo de seu pai Pedro alegou que se lembra de apenas um episódio de abuso físico diante de uma travessura infantil sua Quanto ao relacionamento maternofilial Pedro o referiu como ambíguo sic caracterizandoo como uma relação coercitiva sufocante e superprotetora A mãe se preocupava excessivamente com mínimos atrasos de seus filhos fazendo previsões catastróficas como julgar que haviam sido vítimas de acidentes assassinatos ou de malestar súbito Ao passo disso Pedro sentia grande ansiedade na ausência de sua mãe junto com seus irmãos especialmente o mais velho Nessas situações este verbalizava chorando seu medo de que tivesse acontecido algo com sua mãe e Pedro vivenciava tais contextos com muita ansiedade Esses exemplos aconteceram após a separação dos pais antes da puberdade 728 Sua mãe não aceitava namoradas de nenhum de seus filhos inclusive ameaçava criar situações com a finalidade de forçar o rompimento dos relacionamentos Com Eva sua primeira namorada não foi diferente o relacionamento se iniciou apenas quando aos 23 anos e recémformado foi morar sozinho em outro estado e assim que a mãe soube posicionouse contra Esta alegava que o filho estava preferindo a então namorada por ter diminuído a ajuda financeira que ofertava à família difamando Eva e expressamente opondo se à relação Segundo Eva suas tentativas de relação cordial com a sogra não tiveram êxito fatores que antecediam discussões entre o casal Eva alegava não querer viver um inferno familiar e Pedro pedia para ela aceitar e esquecer que ele tinha família O casamento não contou com a presença de nenhum de seus familiares e durante cerca de cinco anos Pedro não tinha contato com eles Nesse contexto ele foi se aproximando da família da esposa obtendo reforçadores que não obtinha em sua família nuclear p ex respeito consideração e afeto O contato com seus familiares deuse por iniciativa de Eva apenas quando teve o primeiro episódio de pânico Salientase que o relacionamento com seu irmão mais velho não era de boa qualidade Pedro discordava do comportamento da mãe em restringir as atividades do irmão em virtude de ele ter sido diagnosticado com transtorno de pânico Este não saía de casa e alegava que não gostava de ficar sozinho estando privado de ocupações e relacionamentos íntimos Já o relacionamento com os outros irmãos era de proximidade especialmente com a irmã mais nova Destacase que até o primeiro episódio de ansiedade sua família ainda não o havia visitado na cidade onde residia No caso Pedro precisava deslocarse até a cidade de origem Apenas uma vez a irmã e a mãe foram visitálo após o episódio de pânico Histórico socioafetivo Pedro sempre priorizou os estudos e assim teve lazer restrito ao longo de sua vida Considerado tímido estabeleceu poucos laços afetivos na infância e também na fase adulta Na época dos atendimentos considerava como amigos aqueles que tinham ligação com sua esposa Quando se mudou de cidade após a formatura sentiuse mais livre e mais desenvolto conseguindo ampliar sua rede de apoio social e também estabelecendo vínculos afetivos e sexuais 729 No que se refere ao histórico afetivo Pedro indicou Eva como sua primeira namorada Antes dela teve poucos e passageiros relacionamentos na puberdade e na adolescência Quando se mudou atingiu a independência financeira e também se engajou em atividades de lazer ocasião em que conheceu Eva que era dois anos mais nova Pedro acreditando que os ideais de um casamento seriam a cumplicidade o companheirismo e o apoio para atingir objetivos individuais e conjugais casou se com Eva após pouco tempo de namoro totalizando cerca de sete anos de relacionamento Segundo ele Eva era carinhosa compreensiva e atenciosa Ele alegou sentirse completo no relacionamento pois tinha encontrado nela a possibilidade de compor uma família esforçandose para evitar circunstâncias similares ao casamento de sua mãe A função de esposo assumida pelo seu pai serviu como um modelo a não ser seguido Dessa forma o cliente ficava sob o controle instrucional de sempre satisfazer sua esposa mantendo a qualidade de desempenho o que chamou de bom marido Ao lado de Eva Pedro também encontrou contingências reforçadoras às quais não teve acesso em sua família e cidade de origem A família nuclear e extensa da esposa havia lhe acolhido como filho e deparandose com as divergências entre a sua família e a de Eva afastavase cada vez mais de seus familiares e se aproximava da família da esposa Morando em outra cidade casado com Eva tendo o apoio de uma família substituta e trabalhando no que gostava Pedro dizia ter uma vida perfeita Eva sempre expressou o seu desejo em morar no exterior embora Pedro tivesse receios em fazêlo uma vez que quando foi morar sozinho sentiu muita ansiedade durante a adaptação Diante da oportunidade de trabalhar fora do Brasil Pedro a aceitou uma vez que aliou a importância da proposta para sua carreira e o desejo da esposa Considerando que Eva teve de abdicar de sua rotina de estudo e trabalho para acompanhálo Pedro se sentia cobrado quanto a superar as dificuldades da vida em outro país para satisfazêla O cliente apresentava o mesmo comportamento de sua mãe sentia muita ansiedade diante de afastamentos temporários da esposa sobretudo quando a comunicação era inviabilizada por algum motivo formulando hipóteses catastróficas Assim Pedro ficava inquieto e muito preocupado quando não conseguia falar com ela pelo celular sempre pensando que o pior tinha acontecido Ressaltase ainda que Pedro se considerava machista quanto ao comportamento de prover todas as necessidades de sua esposa fossem elas 730 materiais ou emocionais Por sua vez Eva sempre reforçava o comportamento exemplar de Pedro como homem e como esposo Histórico acadêmicoprofissional Pedro teve sua formação educacional básica totalmente realizada em escola pública Teve seu repertório de estudos reforçado pela mãe e também pelo reconhecimento social dos seus educadores Na adolescência deixou de mostrar seu boletim à mãe pelo fato de ela não mais reforçar tal comportamento alegando não estar mais surpresa com as boas notas No entanto persistiu priorizando os estudos em detrimento do lazer ou do envolvimento afetivo Desejava se formar e também almejava sua independência financeira Pedro não teve frustrações em sua trajetória acadêmica ao término no ensino médio já havia escolhido o curso superior obtendo êxito na primeira tentativa do vestibular Salientase que seus familiares reagiram com descrédito diante de suas aspirações profissionais o que fazia Pedro sentir muita mágoa deles embora isso não tenha interferido em suas metas Para estudar o curso que sempre desejou em uma reconhecida universidade passava cerca de duas horas em cada trajeto de transporte público para assistir à aula Vivenciava outras dificuldades sobretudo quanto às restrições financeiras como comprar livros e comida Durante os quatro anos de ensino superior esteve privado de relacionamentos afetivos e sexuais focado completamente no objetivo de fazer uma boa trajetória profissional Recémformado aos 22 anos passou no concurso público desejado para o cargo em que atuava até o momento de busca por terapia Para tanto precisou mudar de estado estando longe da família Pedro se declarou viciado em trabalho enfatizando que gostava muito de trabalhar Exercendo sua função alegou que cumpria expediente duplo de trabalho sentindose satisfeito e útil principalmente quando tinha muitas tarefas a realizar no cotidiano A primeira grande experiência significativa de frustração de Pedro ocorreu quando optou por trabalhar em outro país Tratavase de uma grande oportunidade profissional com acesso a mais reforçadores como maior salário maior reconhecimento social e também um ponto positivo para a sua carreira No entanto à proporção de reforçadores também havia estimulação aversiva No exterior Pedro tinha um chefe coercitivo e devido à sua nacionalidade sentia o preconceito nas relações interpessoais que estabelecia no dia a dia Seu chefe embora nunca tenha lhe agredido diretamente provocava fortes reações emocionais nos colegas da equipe o que lhe causava muita tensão Além disso o 731 pouco fluxo de trabalho existente no local lhe deixava ocioso durante boa parte do tempo Tais circunstâncias aliadas a outras provocaram a interrupção do trabalho Pedro foi diagnosticado com depressão e passou boa parte do tempo em licenças médicas Na época dos atendimentos online estava em sua segunda tentativa de residir no exterior mas em outro país Havia assumido uma função por merecimento rara em se tratando de sua idade e comandava uma equipe pequena de cerca de sete pessoas mantendo uma boa relação de trabalho com todos Com os novos colegas de trabalho estabeleceu amizades obtendo companhia nos horários livres Apesar de ter acesso a muitos reforçadores nesse novo trabalho Pedro também assumiu outras responsabilidades como liderar a equipe e deveria lidar com as lembranças de um passado recente à época a frustração decorrente da interrupção de seu primeiro trabalho no exterior Histórico médicopsicológico Pedro referiu sua saúde como boa com a realização de acompanhamentos periódicos hábitos saudáveis e a prática de exercícios físicos No entanto tinha histórico de episódios recorrentes de ansiedade e de humor depressivo Quando criança Pedro sentia muita ansiedade diante do afastamento da mãe Nessas ocasiões seu irmão mais velho vínculo unilateral tinha reações fortes de ansiedade e verbalizava acerca do medo de acontecerem catástrofes com sua mãe Pedro referia que também tinha medo de a mãe não voltar mais para casa em virtude de algum acidente Quando adolescente Pedro destacou que costumava ficar inquieto quando percebia que todos os seus familiares estavam dormindo Todos os quatro ocupavam o mesmo quarto e Pedro tinha dificuldades em adormecer Segundo ele a sensação física que tinha nesse contexto específico era muito similar ao que sentia quando iniciava um episódio de pânico na fase adulta calor palpitação respiração ofegante sobretudo sensação de calor que logo passavam Aos 18 anos diante do falecimento de sua avó materna passou cerca de sete meses sentindo despersonalização e fadiga física e mental Para ele a avó materna era a pessoa que normalmente agregava membros familiares e em virtude do seu falecimento estes apresentaram um afastamento Diante dos referidos sintomas Pedro não buscou tratamento especializado Quando se mudou de cidade teve vários episódios de enxaqueca durante sua adaptação o que lhe prejudicava no trabalho Buscou ajuda profissional 732 neurologista que alegou a origem emocional dos sintomas receitandolhe um antidepressivo do qual não se recordava o nome Um ano antes de buscar a terapia aqui descrita fez uso de psicofármacos a partir de um diagnóstico psiquiátrico de depressão na sua primeira experiência fora do país Pedro fez referência a um dos remédios como escitalopram indicado para depressão e para transtornos de ansiedade Os demais tinham nome comercial estrangeiro dificultando a identificação por esta terapeuta Os sintomas referidos por Pedro na época eram taquicardia sudorese tremores ou abalos sufocamento sensação de asfixia náuseas tonturas desrealização medo de perder o controle parestesias e calafrios Tais sintomas ocorreram essencialmente após um episódio em que estava sozinho no exterior pelo fato de sua esposa ter viajado temporariamente Tentando estabelecer contato por telefone sem êxito pensou que Eva tivesse se acidentado ou morrido Durante o tempo em que ficou sem comunicação com ela e também nos dias que se seguiram até o seu regresso sentiu grande ansiedade e desamparo Destacase que quando Pedro foi morar no exterior estava brigado com sua família de origem pelo fato de eles não apoiarem seu casamento com Eva Quando Eva o encontrou nesse estado emocional teve iniciativa de ligar para a sogra e comunicarlhe a respeito do fato A preocupação com o estado de saúde de Pedro fez a mãe restabelecer o contato com ele que passou a ter maior frequência desde então Assim podese levantar a hipótese de o restabelecimento do contato materno atuar como estímulo reforçador positivo para os comportamentos relacionados à crise Quando voltou para o Brasil Pedro observou que as respostas de ansiedade foram gradualmente diminuindo até a completa supressão Assim exposto a outras contingências em que não havia tanta estimulação aversiva Pedro suspendeu por conta própria o uso das medicações e também não continuou com a terapia Na segunda viagem ao exterior Pedro teve reações emocionais de choro medo e ansiedade com receios de que não tivesse boa adaptação novamente Antes de buscar atendimento online tinha tido cerca de quatro episódios de falta de ar calafrios e taquicardia geralmente antes de dormir e quando retornava ao hotel após um dia de trabalho Após o último atendimento online o cliente teve uma forte crise de ansiedade diante da aproximação da data em que voltaria ao Brasil fator que antecipou seu retorno ao país 733 Foi realizado encaminhamento para a terapia presencial porém apesar de ter marcado com a profissional recomendada Pedro não compareceu ao atendimento Como já havia acontecido anteriormente o retorno à sua cidade e a extinção dos sintomas devem ter atuado como variáveis que interferiram diminuindo sua motivação para buscar ajuda profissional Como Pedro afirmou o retorno ao país de origem significava a possibilidade de recuperar a felicidade e o bemestar que sempre experimentou e que não era possível no exterior Análises funcionais Os Quadros 231 e 232 destacam as análises funcionais moleculares e molares respectivamente de alguns padrões comportamentais apresentados pelo cliente no decorrer dos atendimentos Tais análises embasaram a formulação de hipóteses também apresentadas a seguir Quadro 231 Análises funcionais moleculares dos padrões comportamentais de Pedro realizadas no decorrer dos atendimentos Antecedentes Respostas Consequências Processo comportamental Frequência ou efeitos emocionais Primeira oportunidade de trabalho no exterior OE sonho da esposa em conhecer outros países promoção funcional controle instrucional do que seria bom marido17 Aceita a proposta Esposa expressa satisfação em ele realizar o seu sonho curto prazo Reforçamento positivo Retirada de trabalho jornada com muitas horas de ociosidade curto prazo Punição negativa Chefe imediato coercitivo curto prazo Punição positiva Tratamento hostil e preconceituoso dos nativos médio prazo Punição positiva efeito colateral ansiedade medo Viagem da esposa para o Brasil Dificuldade na obtenção de contato telefônico com a esposa OE Falta de contato com familiares em Nível público persiste nas tentativas de comunicação Nível privado sentese apático pensa que Curto prazo não obtém êxito na comunicação Entretanto em médio prazo consegue contato com a esposa que retorna ao país depois de um dia para cuidar Reforçamento positivo 734 virtude de briga privação aconteceu alguma catástrofe com a esposa dele Retorno da esposa após os episódios de pânico Conversa com a esposa acerca de seus medos e de seus pensamentos destrutivos Reasseguramento da esposa de que nada lhe acontecerá novamente de que continua sendo o melhor marido mesmo com o fracasso Reforçamento positivo Esposa telefona para os familiares de Pedro que retomam o contato com o cliente dandolhe carinho e atenção dissipando os conflitos existentes Reforçamento positivo efeito colateral sintomas cessam alívio Antecedentes Respostas Consequências Processo comportamental Frequência ou efeitos emocionais Ambientes semelhantes aos que proporcionaram episódios de pânico anteriores Episódios estressantes no trabalho Ociosidade OE privação de contato familiar regra quanto à sua invulnerabilidade a eventos aversivos Respondentes eliciados sudorese pensamentos catastróficos despersonalização taquicardia Operantes em nível público chora compulsivamente conversa com a esposa acerca de seus medos precedido pelos pensamentos catastróficosreceios de que os episódios de pânico ocorram novamente nível privado Reasseguramento atenção e carinho da esposa Reforçamento positivo Licença para tratamento médico Reforçamento negativo Dando continuidade à cadeia comportamental decide pelo retorno ao Brasil o que produz como consequências a evitação do contato com os estressores de trabalhar fora do país e o contato no Brasil com reforçadores sociais positivos Reforçamento negativo Reforçamento positivo Nova oportunidade de trabalho no exterior Incentivo da esposa quanto a aceitar a proposta OE sonho da esposa de morar fora oportunidade de crescimento profissional ao trabalhar em um cargo raro para pessoas da sua idade histórico Aceita a proposta de trabalho Nível privado pensa que os episódios de pânico poderão acontecer novamente Esposa expressa satisfação Reforçamento positivo Promoção e vantagens inerentes ao trabalho Reforçamento positivo Mais responsabilidades mais exigências inerentes ao cargo desafios que são diferentes daqueles a que estava acostumado no Brasil Punição positiva efeito colateral medo ansiedade 735 de fracassos nos trabalhos realizados em país estrangeiro remissão dos sintomas após retorno ao Brasil promoção OE Operação Estabelecedora aumentar a frequênciaprobabilidade da resposta analisada diminuir a frequênciaprobabilidade da resposta analisada Quadro 232 Algumas análises funcionais molares dos padrões comportamentais de Pedro realizadas no decorrer dos atendimentos Padrão comportamental Comportamentos específicos Histórico de aquisição Consequências que mantêm Quando é aversivo Dependência insegurança Seguia regras sobretudo quando emitidas por figuras de apego Sentia maior segurança quando havia aprovação social em torno de suas condutas Preocupavase excessivamente quando algo saía da rotina ou de seu controle Sua mãe era superprotetora demonstrava excesso de preocupação e fazia previsões catastróficas Relação afetiva com a mãe era sufocante Modelos fraternos de dependência Obteve punições quando buscou se comportar de forma autônoma Fracasso quando tentou morar no exterior Suas figuras de apego se esforçavam em agradálo Obtinha êxito quando seguia a maioria das regras emitidas pelas figuras de apego Afastamento da mãe quando ele decidiu e fez algo sozinho Reasseguramento das figuras de apego Companhia da esposa no seu local de trabalho no exterior durante todo o expediente Esposa se irrita às vezes quanto à sua insegurança Perda de oportunidades Desgaste emocional Autoexigência Cobravase acerca de seu próprio desempenho Apresentava intolerância ao fracasso e ao erro Supervalorizava o reconhecimento social em torno de seu perfeccionismo Emitia muitos comportamentos como forma de atender ao Histórico de êxitos em vários âmbitos de sua vida Não foi exposto a contingências que pudessem indicar fracasso Reconhecimento social acerca de sua competência A mãe muito exigente estabeleceu padrões altos a serem seguidos Distanciamento Êxitos no casamento na profissão promoção por merecimento Reconhecimento social sobretudo da esposa Perda de oportunidades no trabalho devido à esquiva de situações de teste Desgaste emocional Contato com estímulos aversivos quando fazia algo para agradar apenas aos outros Cobranças 736 padrão do que seria o marido perfeito e bom profissional Esquiva de situações ameaçadoras em relação à sua autoeficácia ou ao seu autoconceito de familiares e críticas quando não atendeu a expectativas cada vez maiores sobre seu desempenho Frustrações uma vez que as expectativas nem sempre eram atendidas ainda que se empenhasse em atendêlas Hipóteses levantadas pela terapeuta A partir dos breves atendimentos realizados foi possível delinear algumas hipóteses acerca do quadro clínico de Pedro 1 Pedro vivenciava fortes níveis de ansiedade desde a infância Entre ele e sua mãe havia um vínculo muito grande embora sufocante em alguns momentos e sua ausência lhe provocava sensações de insegurança Havia dependência materna e quando ele tentou desvincularse emocionalmente dela ie quando iniciou seu relacionamento com Eva esta cortou definitivamente os laços 2 O cliente não foi exposto a situações frequentes ou significativas de erros ou frustrações ao longo de sua vida Assim a experiência mais expressiva de fracasso foi quando precisou morar no exterior em um contexto em que estava sem qualquer apoio de sua família de origem A crença autorregra de que era invulnerável ao erro contrastou com seu desempenho diante de situações de conflito o que causou sobrecarga de estresse gerando um quadro de pânico 3 O ápice da crise de Pedro foi quando a esposa se ausentou do país em que estavam por alguns dias Com carência de fontes de reforços positivos Pedro obteve na figura de Eva o provimento da maior parte deles Diante do seu afastamento deixandoo sozinho em um país diferente e também a partir de estimulações aversivas que colocavam em questão o seu desempenho e sua força perante adversidades o cliente se viu desamparado e vulnerável a pressões externas Observouse portanto um quadro de dependência de Pedro em relação à sua esposa Além disso verificouse que 737 diante da dificuldade de comunicação com ela nesse ínterim Pedro teve reações fortes de ansiedade algo similar ao que ocorria durante sua infância quando se afastava de sua mãe 4 Durante sua infância o modelo de relação conjugal desempenhado pelos seus pais atuou como antimodelo o que favoreceu a formulação de uma série de autorregras como as observadas no item anterior Assim Pedro se tornou autoexigente quanto ao seu desempenho enquanto cônjuge de modo a satisfazer a esposa e evitar portanto fracasso no casamento e consequente abandono 5 No relacionamento com Eva Pedro reproduzia alguns dos comportamentos de sua mãe como a insegurança diante de sua ausência a necessidade de satisfazêla e de protegêla Não conseguindo comportarse dessa forma Pedro se via em uma contingência extremamente aversiva e ansiogênica a qual lhe proporcionava a mais genuína e sofrida experiência de fracasso 6 Pelo fato de o regresso ao seu ambiente natural ter diminuído gradativamente a frequência e a intensidade dos sintomas até a sua extinção Pedro discriminou que pela similaridade de eventos anteriores morar fora do Brasil implicaria maior probabilidade de estimulação aversiva e consequentemente em ataques de pânico 7 Os episódios de pânico de Pedro acompanhavam contingências bem específicas A própria estimulação proprioceptiva como taquicardia e sensações térmicas servia de antecedente para os episódios de pânico assim como comportamentos privados a respeito da necessidade de êxito na experiência de residir em país estrangeiro Pedro pensava excessivamente acerca de possibilidades quanto ao futuro como se voltaria a ter a vida de antes o que chamava de vida perfeita e se não ficaria livre dos episódios Assim pensar sobre o quadro eliciava a própria ansiedade e esses episódios confirmavam que precisaria então voltar para o Brasil para resgatar a vida que tinha antes Objetivos terapêuticos Apesar de os atendimentos realizados com Pedro terem sido feitos em caráter de uma breve orientação foi possível estabelecer alguns objetivos terapêuticos Desenvolver repertório de autoconhecimento na medida em que o cliente discriminava aspectos peculiares de seus comportamentos e das contingências 738 das quais eles são função Facilitar ao cliente a formulação de autorregras mais acuradas como as relacionadas aos seus episódios de pânico Proporcionar uma compreensão mais apurada acerca das contingências relacionadas à ansiedade bem como das condições determinantes e mantenedoras de seus comportamentos públicos e privados e o que estes obtêm como consequências Facilitar ao cliente o delineamento de estratégias quanto à diminuição do nível de ansiedade à tolerância emocional e ao erro e à adaptação diante das mudanças Estratégias terapêuticas utilizadas Para o alcance dos objetivos terapêuticos anteriormente citados utilizouse de estratégias já inerentes ao processo terapêutico do enquadre analítico comportamental assim como de outros enquadres como ACT A audiência não punitiva foi uma delas segundo Skinner 19532003 quando o terapeuta gradualmente estabelece uma audiência com essas características o comportamento do cliente que foi reprimido em sua comunidade verbal começa a aparecer no seu repertório Por meio dela também é possível estabelecer uma relação terapêutica fundamental para a adesão do cliente e para o melhor andamento da terapia Outras estratégias utilizadas foram os exercícios de autoconhecimento por meio de questionamentos reflexivos Conforme Medeiros e Medeiros 2011 tal técnica consiste em sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencial natural que objetiva proporcionar a emissão de autorregras a substituição de regras imprecisas por outras mais úteis o treino de observação e de descrição do comportamento do cliente e o desenvolvimento do repertório necessário para a realização de análises funcionais14 Além desse método utilizaramse algumas metáforas cuja definição de Boavista 2012 indica serem elas recursos linguísticos que transportam um tema sintomático já enrijecido e sob controle emocional para uma nova cadeia relacional tornando possível o contato com a realidade e tomada de consciência plena da experiência A escolha dessa técnica teve o intuito de minimizar o efeito aversivo que haveria caso o assunto fosse tratado de forma mais direta diminuindo a resistência do cliente As metáforas trabalhadas com Pedro podem ser encontradas ao final do capítulo 739 No trabalho realizado buscouse inserir a esposa de Pedro a fim de poder coletar dados acerca do comportamento ansioso assim como de orientála a promover contingências incompatíveis com a ansiedade Com Pedro sempre que possível buscouse facilitar a emissão de autorregras uma vez que dessa forma seria possível proporcionar um melhor autoconhecimento Também foi utilizado o registro de episódios de ansiedade buscando sempre realizar análises funcionais com o cliente Ademais a partir das crises de ansiedade verificadas ao fim dos atendimentos foram ensinadas ao cliente as técnicas paliativas de relaxamento autógeno e respiração diafragmática Outra estratégia utilizada foram as orientações realizadas a Pedro e Eva por email no intervalo entre a 4ª e a 5ª sessão Tal comunicação teve o objetivo de minimizar o nível de ansiedade do cliente haja vista que nesse momento os sintomas que já estavam aparecendo desde o início dos atendimentos tinham se intensificado com a proximidade do seu regresso ao Brasil Nesses momentos utilizouse de metáforas e perguntas abertas além de orientações técnicas sobre o que seria ansiedade e reforço das autorregras formuladas pelo cliente Mudanças observadas Com os breves atendimentos realizados observaramse sensíveis resultados As mudanças mais significativas ocorreram no âmbito do autoconhecimento e da compreensão mais ampla do seu quadro clínico O cliente apresentava muitas hipóteses acerca dessas questões e uma forte presença de controle instrucional que o deixava insensível às contingências atuantes À medida que respondia aos questionamentos realizados pela terapeuta Pedro aperfeiçoava seu autoconhecimento e discriminava as contingências que controlavam seus comportamentosalvo Entre a 4ª e a 5ª sessão Pedro teve alguns episódios de pânico Após algumas trocas de emails com esta terapeuta ele identificou variáveis atuantes nos episódios e programou estratégias que momentaneamente conseguiram reverter o quadro até a última sessão realizada Hoje pela manhã ao final da crise percebi que era apenas um rebote de ontem Retomei prontamente o trabalho diminuindo o ritmo de modo a evitar afobações desnecessárias e tomei a iniciativa de convidar colegas para almoçar e jantar Assim que cheguei ao hotel comentei com minha mulher que o dia tinha sido uma subida paulatina em que eu saíra de uma situação de tensão e chegara ao final da tarde a uma sensação de segurança e satisfação Eu estou tentando paulatinamente soltar as rédeas de certas coisas que eu não preciso nem posso controlar Creio que isso diminui meu nível de exigência e ansiedade Por exemplo hoje tentei não 740 correr atrás do horário e me permiti fazer algumas coisas com atraso Pisei no freio para poder me situar de modo mais apropriado em meu próprio tempo e não me desconectar de uma situação de calmaria que experimentei desde o final da crise pela manhã Como pode ser verificado tratamse de comportamentos clinicamente relevantes CRB do tipo 3 indicando que Pedro observou e interpretou o próprio comportamento e os estímulos reforçadores discriminativos e eliciadores a ele associados CRBs3 indicam melhorias no quadro clínico do cliente e portanto devem ser reforçados Outra mudança verificada foi a forma de lidar com as suas limitações seus erros e seus fracassos Pedro em comunicação assíncrona por email entre as sessões 4 e 5 afirmou que Não tenho medo dos tropeços e dos erros que passei a aceitar com mais naturalidade sem que isso significasse um fracasso ou uma incompetência Tenho medo de olhar para a frente e me sentir pessimista É essa postura catastrofista que me amedronta Não alimento ilusões quanto a deixar isso para trás em definitivo como se a mudança geográfica fosse capaz de como um interruptor ativar ou desativar minha ansiedade Tenho sim esperança de que eu possa paulatinamente construir habilidades que me ajudem a enfrentar os momentos difíceis aqui no exterior com a mesma desenvoltura que eu costumo enfrentar em casa No entanto como Pedro estava apenas a um mês de voltar para o Brasil a proximidade do retorno ao que chamava de vida perfeita foi mais uma variável que interferiu para que ele antecipasse sua volta Ao aprofundar em sua queixa Pedro foi ficando mais ansioso e a ansiedade por si só antecipava a possibilidade de crises de pânico Como se sentia protegido em sua cidade de origem decidiu voltar entendendo que se tratava de uma fuga mas era o que realmente achava prudente dados os níveis de sofrimento e insegurança Retornando ao Brasil Pedro ainda entrou em contato com a terapeuta por e mail notificando o retorno antecipado e também solicitando um encaminhamento para psicólogo em sua cidade Apesar de ter sido orientado a procurar determinado profissional no mesmo instituto em que se vinculavam os atendimentos online esta terapeuta foi notificada de que ele não compareceu no dia da consulta Na última comunicação por email Pedro alegou que se sentia bem desde que chegou ao Brasil e como já havia ocorrido anteriormente acreditase que há uma probabilidade de que o alívio momentâneo dos sintomas tenha contribuído para o abandono do tratamento Ele afirmou que De fato o retorno ao Brasil foi precipitado por não conseguir mais suportar a ideia de ficar longe de casa Entendo que isso foi uma fuga mas a situação havia atingido um nível tal de sofrimento que simplesmente não consegui mais Estou me sentindo melhor por estar no Brasil 741 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do Caso clínico aqui delineado algumas considerações podem ser tecidas sobretudo as relacionadas aos procedimentos técnicos e éticos Já foi salientado mas é mister sublinhar que existem peculiaridades na modalidade online de atendimento que precisam ser manejadas para evitar prejuízos à sua viabilidade A primeira delas se refere ao setting terapêutico na modalidade virtual muitas vezes o clínico tem acesso limitado à topografia do terapeutizando p ex pela restrição da imagem assim como pode ficar vulnerável a distorções a partir da conexão que pode dessintonizar imagem e som dificultando a correlação verbal e não verbal Na interação com Pedro foram poucos os momentos em que a conexão interferiu na imagem No entanto o acesso à topografia de respostas era limitado uma vez que era possível observálo apenas acima de seu tronco Tais constatações eram percebidas pela terapeuta como limitações eliciando frustrações mas não prejudicaram ou inviabilizaram a qualidade e o aproveitamento dos atendimentos Além disso cuidados éticos são necessários como em qualquer outro trabalho psicológico O manejo de contingências ambientais que priorizem o isolamento acústico p ex o uso de fones de ouvido por parte do terapeuta e também do cliente o sigilo ie a escolha de um ambiente livre de interrupções e o acolhimento do cliente mesmo no ambiente doméstico do terapeuta é um cuidado basilar que favorece um contexto propício para o atendimento e também para a própria relação terapêutica Neste caso específico foram vivenciadas algumas dificuldades Por exemplo o cliente em questão geralmente não se utilizava de fones de ouvido e se observou que nas primeiras sessões a esposa ficava no mesmo ambiente que ele participando indiretamente da sessão Esse CRB1 ilustra a relação peculiar que o casal tinha demonstrando a intersecção de suas vidas o que sugere relação simbiótica com ausência de conteúdos privados individuais Esse fato foi manejado com leveza pela terapeuta que chegou a perguntar sobre a presença da esposa naquele recinto solicitando que ela fosse aguardar o término do atendimento em outro aposento do hotel ou mesmo nas dependências externas ao quarto ressaltando que haveria um momento exclusivo para a sua participação Assim o CRB supracitado também fez emergir a necessidade de o clínico não só ser cuidadoso quanto ao seu ambiente mas também de estabelecer regras dentro do contrato terapêutico 742 Quanto a isso utilizaramse regras similares ao atendimento presencial como o estabelecimento da periodicidade das sessões dias e horários fixos a importância da pontualidade do cliente para o atendimento não sofrer prejuízos quanto à duração a necessidade de cancelamento da sessão com pelo menos um turno de antecedência o estabelecimento de sessões individuais com o cliente e seus familiares de forma individual ou em dupla quando necessário e solicitado antecipadamente pela terapeuta Outro ponto a ser abordado se refere à importância de se delimitar o setting de atendimento uma vez que um cliente desavisado pode se engajar em outras janelas de sites na internet durante o atendimento clínico Com o uso do computador no atendimento alguns recursos ficam ao alcance do terapeuta como a troca de arquivos como linha de base tarefas de casa e biblioterapia e a possibilidade de gravação da sessão que embora também seja condicionada à autorização do cliente ocorre de uma forma mais discreta que na terapia presencial uma vez que a câmera se localiza na própria tela o que propicia naturalidade ao procedimento As estratégias terapêuticas também podem ser utilizadas embora algumas delas necessitem de reformulação ou adaptação para melhor se adequarem à realidade virtual Por exemplo em Pedro foi aplicado o relaxamento autógeno15 em vez do muscular progressivo16 devido às restrições do atendimento pois a descrição verbal dos movimentos poderia não ser suficiente para a aprendizagem e o relaxamento do cliente uma vez que ele provavelmente necessitaria permanecer com os olhos abertos para observar os movimentos Assim o relaxamento progressivo bastante indicado em casos de transtorno de pânico foi substituído então pelo autógeno em que o controle é verbal e ao cliente bastava concentrarse nos comandos da terapeuta concentrandose em seu próprio organismo Uma das ressalvas que muitos psicólogos tinham em relação ao atendimento virtual é o estabelecimento da relação terapêutica que diziam não ser possível em um atendimento dessa natureza Assinalase que ao contrário nesse Caso clínico específico foi possível estabelecer relação terapêutica de qualidade ie observouse que o cliente se sentia à vontade nas comunicações com a terapeuta confiava no sigilo das informações prestadas e também se engajava na terapia estando pontual e assíduo nas sessões o que corrobora com os resultados descritos na literatura Prado 2002 De fato é possível que o cliente mantenha uma relação genuína de confiança e de vínculo terapêutico na modalidade on 743 line de atendimento ao contrário do temido pela categoria profissional Apesar da dificuldade no estabelecimento de contato visual uma vez que olhar para a câmera a fim de aparentar ao cliente o estabelecimento de contato ocular implica perder detalhes do comportamento do cliente é possível utilizarse da postura e do comportamento verbal para favorecer a relação terapêutica algo que não difere do atendimento presencial mas que precisa ser intensificado no atendimento virtual por uma série de razões Uma delas é que como se trata de uma modalidade nova de atendimento e como a mediação do computador pode distanciar afetivamente o cliente do terapeuta o profissional necessita intensificar seus esforços em favorecer o estabelecimento de uma relação terapêutica Assim é desejável que o clínico invista no comportamento socialmente habilidoso na audiência reforçadora na topografia que indique compreensão e aceitação entre outros cuidados essenciais Na modalidade online observaramse algumas dificuldades técnicas que contrastam com a realidade da Análise Comportamental Clínica Na orientação online modalidade de atendimento utilizada neste trabalho o clínico precisaria esforçarse quanto à emissão de regras Considerando que a orientação Online geralmente trata de queixas pontuais com quantidade de sessões limitadas e que não tem configuração de terapia convencional temse a nosso ver um contexto em que há maior probabilidade de o terapeuta emitir regras A limitação quanto ao número de orientações pode abreviar a atuação profissional ao mesmo tempo em que realizar uma orientação em apenas um encontro poderia desconsiderar uma análise molar de contingências Observouse que a orientação online apresentaria limitações ao caso em questão visto que embora o cliente estivesse em crise tratavase de uma demanda a ser trabalhada em terapia convencional uma vez que o caso certamente requereria mais sessões do que o permitido na modalidade Por outro lado tal modalidade de atendimento foi salutar pelo fato de o cliente estar em um país estrangeiro sem referência de psicólogo e também em adaptação quanto à língua local fatores que dificultariam um tratamento Assim houve a necessidade de um acompanhamento mais próximo com vistas a favorecer um maior controle dos episódios de ansiedade o que colocou em questão a emissão de regras e facilitação de que as autorregras fossem elaboradas pelo cliente Cabe destacar que na condução deste caso existiram algumas dificuldades Uma delas foi quanto ao agendamento das sessões considerando a acentuada disparidade em relação ao fuso horário entre o local onde estavam terapeuta e 744 cliente Como foi a primeira experiência da terapeuta houve certo estranhamento quanto ao setting porém tal desconforto foi logo revertido Assinalase que durante os cinco atendimentos não foram vivenciadas quedas de conexão travamentos de vídeos ou outra falha técnica que inviabilizasse o atendimento O maior desafio verificado foi a adaptação das técnicas em relação ao atendimento online como o relaxamento proposto quando os episódios de pânico começaram a surgir em Pedro Em um caso envolvendo episódios de pânico de forma geral seria importante um acompanhamento sistemático de modo a permitir ao cliente discriminar as contingências que favorecem as crises e formular estratégias para lidar com elas No caso desse cliente seria necessário um acompanhamento presencial para continuar o caso uma vez que ele fugiu de seu contexto ansiógeno em um grau de desamparo característico de exposição prolongada a eventos aversivos e de baixa tolerância à frustração ou ao erro Caso o cliente tivesse continuado no exterior uma alternativa para a continuidade do caso seria a abordagem preventiva de episódios de extrema ansiedade a partir de medidas como relaxamento e técnicas de exposição interoceptiva assim como o desenvolvimento de resistência à frustração e ao erro necessários para uma melhor adaptação perante mudanças A ilustração de uma orientação online na perspectiva da Análise Comportamental Clínica colocou em evidência uma discussão acerca da sua viabilidade bem como das peculiaridades e dos desafios a serem desbravados Como as pesquisas relacionadas à terapia online ainda são incipientes acredita se que este estudo se fez relevante a partir do momento em que apresentou dados e discussões sobre a temática colaborando para a normatização das variações de atendimento mediado por computador NOTAS 1 Skinner em 19891991 referese à psicoterapia de forma diferente de terapia O prefixo psi remete ao fato de supor um agente interno ou eu iniciador e assim o termo terapia acaba sendo o mais adequado Psicoterapeuta é reservado àqueles que atribuem as causas do comportamento à mente e terapeuta se torna o termo mais coerente com a pressuposição de que o objeto de estudo da ciência do comportamento é o próprio comportamento sem causas psíquicas e sem mediação cognitiva para tal 2 Uma melhor descrição dos objetivos e da construção de uma formulação comportamental pode ser obtida em Moraes 2010 e Ruas Albuquerque e Natalino 2010 745 3 Os capítulos de Silva e deFarias e de Sousa e deFarias neste livro ilustram estratégias terapêuticas utilizadas pela ACT 4 Os nomes são fictícios Todos os dados que permitiriam a identificação do cliente foram alterados ou omitidos 5 Tratase da postura do terapeuta de consistentemente evitar o uso da punição com vistas ao estabelecimento de uma boa relação terapêutica Segundo Skinner 19532003 essa audiência é provavelmente diferente da que ocorre no contexto natural do cliente em uma sociedade excessivamente punitiva 6 Objetivase enfraquecer o contexto da literalidade possibilitando ao cliente o contato com eventos privados sem a aversividade inerente ao contato direto com suas emoções 7 Tais nomenclaturas designam os comportamentos clinicamente relevantes Os do tipo 2 são respostas que ocorrem na sessão que sinalizam a mudança na direção desejada Já os do tipo 3 são explicações funcionalmente mais precisas que o cliente faz de seu próprio comportamento que podem ser acompanhadas de relatos de efetiva mudança ocorrida para fora do contexto clínico Kohlenberg Tsai 19912001 Wielenska 2012 O terapeuta seguindo regras da FAP deverá reforçar o mais natural e imediatamente possível a emissão dessas respostas 8 Tratase de um comportamento empático em que o terapeuta descreve que os sentimentos vivenciados estão coerentes com o contexto 9 Ao contrário das perguntas fechadas em que geralmente se obtêm respostas objetivas apenas de confirmação ou negação de uma ideia ou informação já suposta pelo entrevistador as perguntas abertas visam à reflexão e à descrição por parte do cliente de tatos puros e autorregras Aqui possibilitase que o cliente dê diferentes respostas à questão enfatizando aspectos diversos das contingências e explore temas não pressupostos pelo terapeuta 10 Segundo Medeiros e Medeiros 2011 consistem em sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencial natural com o objetivo de propiciar a emissão de regras por parte do cliente a substituição de regras imprecisas por novas regras mais úteis o desenvolvimento de repertórios de observação e de descrição do comportamento do terapeutizando e o desenvolvimento do repertório para fazer análises funcionais 11 Instrumento que objetiva monitorar a frequência dos episódios de ansiedade servindo de linha de base medida do nível operante e também como recurso auxiliar na realização de análises funcionais 12 Utilização de técnicas que visam a diminuir os respondentes associados aos contextos aversivos como a ansiedade 13 Emissão de regras no sentido de alterar contingências relacionadas ao comportamentoproblema do cliente 14 Ver o capítulo de Medeiros neste livro para maior detalhamento 15 Consiste na utilização de uma série de frases elaboradas com a finalidade de induzir no cliente estados de relaxamento As frases falam sobre sensações de peso e calor nas extremidades regulação das batidas do coração sensação de confiança e tranquilidade em si mesmo e concentração passiva em sua respiração Vera Vila 2011 16 Técnica proposta por Jacobson em que se provoca intencionalmente estado de relaxamento e partes de tensãorelaxamento de pequenos grupos musculares Vera Vila 1996 17 Essa regra estabelecia grande valor reforçador para elogios por parte da esposa e de seus familiares 746 REFERÊNCIAS Alves N N F IsidroMarinho G 2010 Relação Terapêutica sob a Perspectiva Analítico comportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 6694 Porto Alegre Artmed Baum W M 1999 Compreender o Behaviorismo Ciência comportamento e cultura M T A Silva G Y Tomanari E E Z Tourinho trads Porto Alegre Artmed Obra originalmente publicada em 1994 Boavista R C 2012 Terapia de Aceitação e Compromisso Mais uma possibilidade para a Clínica Comportamental Santo André ESETec Brandão M Z S 1999 Abordagem contextual na clínica psicológica Revisão da ACT e proposta de atendimento In R R Kerbauy R C Wielenska Orgs Sobre Comportamento e Cognição Psicologia comportamental e cognitiva da reflexão histórica à diversidade na aplicação Vol 4 pp 149156 Santo André ARBytes Caballo V E 2012 Estratégias de avaliação em psicologia clínica In V E Caballo Org Manual para a Avaliação Clínica dos Transtornos Psicológicos Estratégias de avaliação problemas infantis e transtornos de ansiedade São Paulo Santos Childress C A Asamen J K 1998 The emerging relationship of psychology and the Internet Proposed guidelines for conducting Internet intervention research EthicsandBehavior 8 1 1935 Conselho Federal de Psicologia CFP 2000 Resolução CFP nº 0032000 de 25 de setembro de 2012 Recuperado de httpsitecfporgbrwpcontentuploads200009resolucao20003pdf Conselho Federal de Psicologia CFP 2012 Resolução CFP nº 0112012 de 21 de junho de 2012 Recuperado de httpsitecfporgbrwpcontentuploads201207ResoluxoCFPnx01112pdf Corey G 1983 Técnicas de Aconselhamento e Psicoterapia Rio de Janeiro Campus Obra originalmente publicada em 1979 Costa S E G C Marinho M L 2002 Um modelo de apresentação de análise funcionais do comportamento Revista Estudos de Psicologia PUC Campinas 19 3 4354 deFarias A K C R 2010 Por que Análise Comportamental Clínica Uma introdução ao livro In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 19 29 Porto Alegre Artmed Haynes S N OBrien W O 1990 Functional analysis in behavior therapy Clinical Psychology Review 10 6 649668 Horvath A O Greenberg L 1989 Development and validation of the Working Alliance Inventory Journal of Counseling Psychology 362 223233 Kohlenberg R J Tsai M 2001 Psicoterapia Analítica Funcional Criando relações terapêuticas intensas e curativas F Conte M Delitti M Z da S Brandão P R Derdyk R R Kerbauy R C Wielenska R Starling trads Santo André ESETec Obra originalmente publicada em 1991 Liebesny B 2000 Ética profissional do psicólogo e a rede informática In E Sayeg Org Psicologia e Informática Interfaces e desafios pp 105110 São Paulo Casa do Psicólogo Medeiros C A 2010 Comportamento governado por regras na clínica comportamental Algumas considerações In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 95111 Porto Alegre Artmed 747 Medeiros C A Medeiros N N F A 2011 Psicoterapia Comportamental Pragmática uma terapia comportamental menos diretiva In C V B B Pessoa C E Costa M F Benvenuti Orgs Comportamento em Foco Vol 1 pp 417436 São Paulo ABPMC Meyer S B 2005 Aconselhamento em Psicoterapia Alguns dados de terapias presenciais e por internet In Conselho Regional de Psicologia SP Org Psicologia e Informática Desenvolvimentos e progressos pp 2052013 São Paulo Casa do Psicólogo Meyer S B Donadone J 2002 O emprego da orientação por terapeutas comportamentais Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 4 2 7990 Meyer S B Vermes J S 2001 Relação terapêutica In B Rangé Org Psicoterapias Cognitivo comportamentais pp 101110 Porto Alegre Artmed Miranda C F Miranda M L 1993 Construindo a Relação de Ajuda Belo Horizonte Crescer Moraes D L 2010 Caso clínico Formulação comportamental In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 171178 Porto Alegre Artmed Prado O Z 1998 Pesquisa internet e comportamento Um estudo exploratório sobre as características de uso da internet uso patológico e a pesquisa online Trabalho de conclusão de curso de Psicologia Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo SP Prado O Z 2002 Terapia via internet e relação terapêutica Dissertação de Mestrado Universidade de São Paulo São Paulo Prado O Z 2005 Psicoterapia via internet In Conselho Regional de Psicologia SP Org Psicologia e Informática Desenvolvimentos e progressos pp 175203 São Paulo Casa do Psicólogo Ruas S A Albuquerque A R Natalino P C 2010 Um estudo de caso em Terapia Analítico comportamental Construção do diagnóstico a partir do relato verbal e da descrição da diversidade de estratégias interventivas In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 179200 Porto Alegre Artmed Santos A P C 2005 Terapia na rede Um estudo sobre a clínica mediada pelo computador na realidade brasileira In Conselho Regional de Psicologia SP Org Psicologia e Informática Desenvolvimentos e progressos pp 157173 São Paulo Casa do Psicólogo Silvares E F M Gongora M A N 1998 Psicologia Clínica Comportamental A inserção da entrevista com adultos e crianças São Paulo Edicon Skinner B F 2003 Ciência e Comportamento Humano J C Todorov R Azzi trads São Paulo Martins Fontes Obra originalmente publicada em 1953 Skinner B F 1969 Behaviorism at fifty In B F Skinner Ed Contingencies of Reinforcement A theoretical analysis pp 221268 New York AppletonCenturyCrofts Obra originalmente publicada em 1963 Skinner B F 1984 Contingências de Reforço R Moreno trad São Paulo Abril Cultural Obra originalmente publicada em 1969 Skinner B F 1991 Questões recentes em Análise Comportamental A L Neri trad Campinas Papirus Obra originalmente publicada em 1989 Veiga D I Leonardi J L 2012 Considerações conceituais sobre o controle por regras na Clínica Analíticocomportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 171177 Porto Alegre Artmed 748 Vera M N Vila J 1996 Técnicas de relaxamento In V E Caballo Org Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento pp 147165 São Paulo Santos Weinberg N Uken J S Schmale J Adamek M 1995 Therapeutic factors Their presence in a computermediated support group Social Work with Groups 18 4 5769 Wielenska R C 2012 O papel da relação terapeutacliente para a adesão ao tratamento e à mudança comportamental In N B Borges F A Cassas Orgs Clínica Analíticocomportamental Aspectos teóricos e práticos pp 160165 Porto Alegre Artmed Zacharias J 2005 Serviços de orientação psicológica mediados por computador desenvolvidos pelo NNPI Núcleo de Pesquisas da Psicologia em Informática da Clínica Psicológica da PUCSP In Conselho Regional de Psicologia SP Org Psicologia e Informática Desenvolvimentos e progressos pp 91132 São Paulo Casa do Psicólogo LEITURAS RECOMENDADAS Marçal J V de S 2010 Behaviorismo Radical e prática clínica In A K C R deFarias Org Análise Comportamental Clínica Aspectos teóricos e estudos de caso pp 3048 Porto Alegre Artmed Meyer S B Del Prette G Zamignani D R Banaco R A Neno S Tourinho E Z 2010 Análise do Comportamento e Terapia Analíticocomportamental In E Z Tourinho S V Luna Orgs Análise do Comportamento Investigações históricas conceituais e aplicadas pp 153174 São Paulo Roca Neno S 2003 Análise funcional Definição e aplicação na Terapia Analíticocomportamental Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 5 2 151165 749 Anexo Anexo 231 Estratégias terapêuticas utilizadas METÁFORAS Metáfora do tabuleiro de xadrez1 Imagine um tabuleiro de xadrez que funciona indefinidamente em todas as direções Neste tabuleiro temos uma série de peças de xadrez de todas as cores Para simplificar concentremonos somente nas peças brancas e negras Agora no xadrez esperase que as peças se aliem com suas amigas para vencerem suas inimigas Assim é como se as peças negras tentassem se reunir e derrubar as peças brancas do tabuleiro e viceversa Estas peças representam o conteúdo de sua vida seus pensamentos sentimentos memórias atitudes predisposições comportamentais sensações corporais etc E se você notar elas realmente se reúnem as peças positivas se aglomeram e nos impulsionam a fazer coisas mas as negativas também se juntam Quando temos uma equipe contra a outra grandes proporções de nós mesmos são nossos próprios inimigos Além disso se é verdade que se você não deseja têlo você o tem então à medida que você luta com as peças indesejáveis e tenta empurrálas para fora do tabuleiro elas aumentam aumentam e aumentam de tamanho No caso da ansiedade é possível que ela fique cada vez mais como o foco central de sua vida Dentro dessa metáfora você vê quem você é2 Você é o tabuleiro você é o contexto no qual todas estas coisas podem ser vistas Você sendo um tabuleiro pode fazer somente duas coisas segurar o que é colocado sobre ele ou mover tudo Se você estiver em nível de peça você tem que lutar porque nesse nível outras peças parecem ameaçar sua própria sobrevivência E às vezes acontece de a vida inteira você travar essa batalha contra você mesmo visto que parte dessas peças más também é você Não se pode forçar você mesmo a não lutar contra suas emoções é uma causa perdida Se não houvesse tabuleiro o que aconteceria a todas essas peças Elas simplesmente desapareceriam Se você é o tabuleiro não importa se a guerra para ou não O jogo pode seguir mas isso não faz qualquer diferença para o tabuleiro Como tabuleiro você pode ver todas as peças você pode sustentálas têlas em você mas não importa Não requer esforço Metáfora do ônibus3 Imagine um ônibus Nele você é o motorista Neste ônibus temos um grupo de passageiros Eles são os pensamentos sentimentos lembranças e coisas semelhantes Muitas vezes eles podem determinar o que o motorista deve fazer podem ameaçar ou mesmo fazer bagunça dentro do ônibus Mas quem está no controle é o motorista É o motorista você que tem controle sobre o ônibus mas ele perde o controle quando se deixa levar pelos passageiros Para onde eles estão conduzindo o ônibus O que vai acontecer caso o motorista os deixe tomar conta da situação Metáfora da bicicleta4 Você certamente deve se lembrar da sua primeira experiência ao andar de bicicleta Imagine uma pessoa que 750 decide andar de bicicleta pela primeira vez Ela pode sentir medo ou receio de cair mas ao decidir montar nela e ensaiar os passos ela decidiu assumir os riscos de titubeios na direção ou mesmo de tombos que podem surgir Como saber se uma experiência dará certo Como você montou ou montaria em uma bicicleta Avaliaria os riscos e não subiria a menos que soubesse que daria certo ou tentaria andar nela assumindo os riscos que poderia ter NOTAS ANEXO 1 Hayes S C 1987 Um enfoque contextual para mudança terapêutica Texto traduzido experimentalmente por Adriana C B Barcellos e Verônica Bender Haydu Em N S Jacobson Ed Psychotherapists in clinical practice Cognitive and behavioral perspectives pp 327387 New York Guilford Press 2 O terapeuta pode optar nesse momento por esperar que o cliente faça as comparações que ele formule regras a respeito de seu repertório comportamental em vez de fornecer as regras descritas a seguir O mesmo vale para as metáforas seguintes 3 Hayes S C 1987 Um enfoque contextual para mudança terapêutica Texto traduzido experimentalmente por Adriana C B Barcellos e Verônica Bender Haydu Em N S Jacobson Ed Psychotherapists in clinical practice Cognitive and behavioral perspectives pp 327387 New York GuilfordPress 4 Metáfora criada pela própria terapeuta 751 Conheça também DEFARIAS ANA KARINA C R Análise Comportamental Clínica Aspectos Teóricos e Estudos de Caso 752 Sobre o Grupo A O Grupo A está preparado para ajudar pessoas e instituições a encontrarem respostas para os desafios da educação Estudantes professores médicos engenheiros psicólogos Profissionais das carreiras que ainda não têm nome Universidades escolas hospitais e empresas das mais diferentes áreas O Grupo A está ao lado de cada um E também está nas suas mãos Nos seus conteúdos virtuais E no lugar mais importante nas suas mentes Acesse 0800 703 3444 sacgrupoacombr Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana CEP 90040340 Porto Alegre RS 753 BÁRBARA LETICIA NASCIMENTO SACRAMENTO TAVARES ESTÁGIO SUPERVISIONADO III RELATÓRIO FINAL EM CLÍNICA COGNITIVO COMPORTAMENTAL CLÍNICAESCOLA DA UNINASSAU Profa Dra Thamyris Maués Preceptor Lucas R Lacerda BELÉM PA 2023 1 INTRODUÇÃO O estágio supervisionado III em Psicologia Clínica com foco na análise do comportamento aconteceu de modo presencial onde todos os encontros de supervisão bem como os atendimentos aconteceram na própria unidade de ensino UNINASSAU Belém Sob a supervisão do preceptor psicólogo Lucas R Lacerda CRP 1007458 como embasamento teórico foram disponibilizados artigos e livros indicados pelo interceptor que também forneceu leituras direcionadas as quais promoveram informações enriquecedoras para o desenvolvimento da atividade prática do estágio O estágio supervisionado III tem como objetivo geral permitir que os estagiários de psicologia conheçam de perto e desenvolvam habilidades e competências na prática clínica O objetivo específico é proporcionar aos estagiários a oportunidade de praticar a escuta e observação de acordo com a abordagem escolhida para desenvolver habilidades como a aplicação de teorias e técnicas cognitivas em casos específicos direcionando para a resolução de problemas atuais e modificação de pensamentos disfuncionais dos pacientes De acordo com Borges e Cassas 2012 essas novas práticas terapêuticas focadas na análise do comportamento têm a vantagem de enfatizar trabalhos que buscam resultados rápidos em comparação aos tratamentos psicodinâmicos em vista que desde o seu surgimento essas práticas cresceram rapidamente possivelmente sob forte influência das práticas culturais contemporâneas que buscam transformações aceleradas A terapia comportamental passou por várias transformações ao longo do tempo mas muitas vezes as etapas importantes desse processo são negligenciadas o que contribui para que ela ainda seja alvo de críticas e preconceitos não apenas por parte do público leigo mas também de profissionais e professores de psicologia que atuam em outras áreas ou abordagens Infelizmente ainda é comum associar a Análise do Comportamento ao modelo obsoleto de Modificação do Comportamento cujo foco era a aplicação de técnicas para eliminar comportamentos considerados disfuncionaisFARIAS et al 2018 A prática clínica analíticocomportamental é frequentemente realizada em um contexto de gabinete ou setting clínico e baseiase nos conhecimentos das ciências do comportamento e na filosofia behaviorista radical Os profissionais que atuam nessa área geralmente possuem formação sólida em princípios básicos de comportamento pois sem esses conhecimentos essa atuação seria impossível BORGES CASSAS 2012 1 O conhecimento do comportamento se mostra um fator essencial para a aplicação desse método dentro do setting terapêutico e a realização de estágios com o foco nessa abordagem fornece ao estudante de psicologia um embasamento teórico e clínico enriquecedor para garantir uma boa atuação dentro do setting terapêutico utilizandose da terapia comportamental 2 CAMPO 3 PRÁTICA DESENVOLVIDA 4 ESTUDO DE CASO 41 Caso clínico 5 CONCLUSÃO O Estágio Supervisionado III executado na clínicaescola da faculdade UNINASSAUBelém forneceu enriquecimento teórico clínico e profissional em vista que o foco em apenas uma base teórica de atendimento sendo esta a análise comportamental forneceu o conhecimento vivenciado da prática contribuindo para que os estagiários compreendam a importância e as formas que tal abordagem pode ser utilizada para além dos livros e sim dentro do setting terapêutico o que favorece ainda mais o crescimento do conhecimento e aprofundamento no tema O estágio em clínica analítica comportamental é de extrema importância para a formação dos alunos pois oferece oportunidades de vivenciar situações reais de atendimento em serviços de saúde com supervisão de profissionais experientes Durante o estágio os alunos puderam aplicar na prática os conhecimentos teóricos adquiridos em sala de aula desenvolver habilidades e competências além de observar e compreender as realidades do campo de trabalho 2 As práticas de estágio garantem ao aluno momentos de enfrentamento e desafios no campo de trabalho que prestam serviços de saúde tendo assistência de profissionais onde há a construção de novos sentidos e práticas inovadoras Sendo assim é através do estágio que os alunos passam e observar e compreender as realidades buscando intervir de forma crítica atuando de forma competente As práticas de estágio oferecem aos alunos momentos de enfrentamento e desafios no campo de trabalho em serviços de saúde com assistência de profissionais que constroem novos sentidos e práticas inovadoras É durante o estágio que os alunos observam e compreendem as realidades para intervir de forma crítica e competente Nesse momento a teoria e a prática se confrontam provocando novas formas de agir e pensar no ambiente em que o aluno se encontra com interação entre ensino e serviço e a união de saberes distintos As supervisões foram satisfatórias com uma dinâmica relevante do preceptor para garantir o cumprimento dos horários e datas acordados no início do semestre Através da supervisão os alunos receberam orientações e feedbacks construtivos que os ajudam a aprimorar suas práticas e a lidar com as demandas dos clientes Dessa forma o estágio foi essencial para a formação de profissionais competentes e qualificados na área da clínica analítica comportamental REFERÊNCIAS BORGES N B CASSAS F A Orgs Clínica analítico comportamental aspectos teóricos e práticos Porto Alegre Artmed 2012 FARIAS Ana Karina C R de et al Teoria e formulação de casos em análise comportamental clínica Porto Alegre Artmed 2018 Ebook 3