Emergências Glicêmicas - Guia Completo sobre Diabetes Mellitus e Insipidus

EMERGÊNCIAS GLICÊMICAS UC Urgência e Emergência DIABETES Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível de origem metabólica caracterizada pelo excesso de glicose no sangue e na urina que surge quando o pâncreas deixa de produzir ou reduz a produção de insulina ou ainda quando a insulina não é capaz de agir de maneira adequada INCIDÊNCIA DE DIABETES NO MUNDO EVOLUÇÃO DO DIABETES DO MUNDO 20002030 Crescimento mundial previsto de 114 171 milhões a 366 milhões 333 480 44 152 426 180 330 668 102 70 182 160 827 1905 130 População diabética em 2000 População diabética em 2030 Crescimento MUNDO 366 MILHÕES MUNDO 240 MILHÕES MUNDO 135 MILHÕES 1995 2005 2030 Nord Health Organization Diabetes programme Facts and figures Prevalence data httpwwwintdiabetesfactsworldfiguresen Causas principais Crescimento e envelhecimento populacional Maior urbanização Progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo INCIDÊNCIA DE DIABETES NO BRASIL No Brasil a incidência de DM é alta e tem se mostrado um importante problema social e de saúde pública O Brasil é um dos países com maior número de pessoas de 20 a 79 anos com diabetes com 119 milhões o país com maior prevalência de diabetes segundo dados divulgados pelo relatório da Federação Internacional de Diabetes em 2019 DIABETES DIABETES Conheça os sintomas Falta de concentração Visão embaçada Aumento do apetite Sede em excesso Vômitos e dores estomacais Rápida perda de peso Muita vontade de urinar Cansaço inexplicável Má cicatrização O diabetes pode ser classificado de acordo com sua patogênese em Diabetes tipo 1 ou juvenil diminuição de insulina causada pela destruição de células do pâncreas Diabetes tipo 2 ou tardio as células do pâncreas aumentam a produção de insulina e ao longo dos anos a resistência à insulina acaba por levar essas células à exaustão Diabetes gestacional temporária e tratável OBS Diabetes mellitus e Diabetes insipidus são doenças distintas que assemelhamse apenas pela poliúria estabelecida DIABETES INSIPIDUS caracterizase por um distúrbio na síntese secreção ou ação do hormônio antidiurético ADH que pode resultar em síndromes poliúricas aumento da frequência ou volume de urina com excreção aumentada de urina hipotônica mais diluída e por vezes polidipsia sede aumentada SINAIS DE ALERTA Aumento do volume de urina Aumento de apetite Aumento da sede e de ingestão de líquidos Perda acentuada de peso Cansaço Visão turva Demência FATORES DE RISCO DM1 INTRODUÇÃO PRECOCE DO LEITE DE VACA IMUNIZAÇÕES NA INFÂNCIA DIFTERIA COQUELUCHE TÉTANO E HAENOPHILLIS INFLUENZAE DM2 HEREDITARIEDADE SOBREPESO IDADE AVANÇADA HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTRESSE SEDENTARISMO OBESIDADE FATORES DE RISCO DM1 CRIANÇAS DE 5 A 15 ANOS PICO 5 A 7 E 10 A 14 ANOS DM2 PESSOAS QUE APRESENTAM FATORES DE RISCO ACIMA DE 45 ANOS ANTECEDENTE FAMILIAR DE DM1 OU DM2 HDL MENOR OU IGUAL A 35 mgdL TRIGLICERÍDEOS MAIOR OU IGUAL A 150 mgdL DIABETES GESTACIONAL SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS DOENÇA CARDIOVASCULAR CEREBROVASCULAR OU VASCULAR PERIFÉRICA DEFINIDA DIAGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES DIAGNÓSTICO BASEADO NOS NÍVEIS GLICÊMICOS GLICOSE PLASMÁTICA EM JEJUM MAIOR OU IGUAL A 126 mgdL GLICOSE PLASMÁTICA OCASIONAL OU EM JEJUM APÓS 2 HORAS DE INGESTÃO DE GLICOSE MAIOR OU IGUAL A 200 mgdL AVALIAÇÃO TRIMESTRAL DA HEMOGLOBINA GLICOLISADA NORMAL MENOR OU IGUAL A 56 PRÉDIABÉTICO 57 A 64 DIABÉTICO MAIOR OU IGUAL A 65 DIAGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES Glicemia PósPrandial Determinação dos níveis de glicose no sangue duas horas após ingestão calórica Coletase a glicemia em jejum e após duas horas da refeição Valores de referência De um modo geral a glicose medida duas horas após a ingestão calórica deve ser mantida abaixo de 180mgdL Hemoglicoteste HGT Glicemia capilar é verificada por meio de uma gota de sangue obtida por punção capilar aplicada em uma tira reagente com o uso de um monitor Valores de referência em jejum 70 a 100 normal 100 a 125 alterada Necessário teste de tolerância a glicose para confirmação 126 diabetes VOCÊ SABE O QUE SIGNIFICA O HI E LO DO GLICOSÍMETRO HI High acima do limite de detecção do aparelho Neste caso a glicemia em geral está acima de 500 mgdL LO Low abaixo do limite de detecção do aparelho ou seja a glicose está muito baixa São complicações frequentes na prática do emergencista constituindo importante causa de morbimortalidade São mais prevalentes em pacientes com Diabetes Mellitus DM mas também afetam pacientes hígidos ou sem diagnóstico prévio de DM As crises hiperglicêmicas na emergência precisam ser vistas de forma mais abrangente e não somente ligada a descompensação do diabetes Há então descompensação metabólica e eletrolítica associadas Requerem pronto reconhecimento e manejo adequado Emergências Glicêmicas Emergências Glicêmicas Descompensação hiperglicêmica aguda glicemia 250 mgdl que pode evoluir para complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica nãocetótica Hipoglicemia glicemia 70 mgdL Emergências Glicêmicas Sintomas Hiperglicemia alta de açúcar Hipoglicemia baixa de açúcar Início Lento Súbito minutos Sede Muita Inalterada Urina Muita quantidade Inalterada Fome Muita Muita ou normal Perda de peso Frequente Não Pele Seca Normal ou úmida Mucosa da Boca Seca Normal Suores Ausentes Frequentes e frios Tremores Ausentes Frequentes Fraqueza Presente Sim ou não Cansaço Presente HIPERGLICÊMIAS O quadro clínico da hiperglicemia consiste em polidipsia poliúria enurese hálito cetônico fadiga visão turva náuseas e dor abdominal além de vômitos desidratação hiperventilação e alterações do estado mental O diagnóstico é realizado por hiperglicemia 250 mgdl Destacase Cetoacidose diabética Ocorre devido uma profunda deficiência do hormônio insulina que gera elevação importante da glicose com presença de cetonas no sangue e redução do pH sanguíneo Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico é uma complicação metabólica do diabetes mellitus caracterizada por hiperglicemia grave desidratação extrema hiperosmolaridade do plasma HIPERGLICÊMIAS 11 Fisiopatologia Decorrente da diminuição da insulina levando ao aumento de hormônios contrarreguladores cortisol glucagon catecolaminas hormônio do crescimento Há ação contrarreguladora em diversos órgãos do corpo tais quais HIPERGLICÊMIAS Hipoglicemia leve Sudorese nervosismo tremores tontura palpitações e fome Hipoglicemia grave Tontura fadiga fraqueza dores de cabeça incapacidade de concentração confusão fala arrastada visão borrada convulsões e coma A hipoglicemia grave e prolongada pode causar danos permanentes ao cérebro HIPERGLICÊMIAS HIPGLICÊMIAS A educação dos pacientes sobre a hipoglicemia é importante e auxilia na redução de sua frequência e manejo adequado A hipoglicemia pode ser precipitada por erro na dose de medicação omissão ou atraso de refeições exercício físico prolongado ou uso de álcool não acompanhado de uma refeição HIPOGLICÊMIAS É menos frequente nos diabéticos tipo 2 do que nos do tipo 1 mas pode ser muito grave quando ocorre O açúcar no sangue pode se tornar normalmente baixo quando a dose de medicamento estiver muito alta ou durante exercícios ou quando a ingestão de carboidratos for muito baixa ou por atraso ou perda de uma refeição ou por uma combinação desses fatores Desperta alertas em muitos órgãos e sistemas O cérebro que depende quase que exclusivamente de glicose como fonte de energia para funcionar é especialmente sensível à falta de açúcar FLUXOGRAMA DE ANTENDIMENTO DOS QUADROS DE HIPERGLICEMIA Paciente com Instabilidade Clínica por provável Hiperglicemia Monitorização Oxigenoterapia se necessário e Acesso venoso periférico hidrolisado Quadro clínico sugestivo de CAD Aferir HGT Quadro clínico sugestivo de EHH Glicemia capilar 250 mgdl SF 09 500 ml IV em 30 min Insulina no mercado brasileiro Insulinas humanas isoladas NPH e Regular Insulinas humanas em prémistura NPH Regular Análogos de insulina humana isolados Análogos bifásicos ou prémistura de insulina humana Insulina no mercado brasileiro Tabela 10 PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS DAS INSULINAS E ANÁLOGOS INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO Longa duração Glargina Lantus 24 hs Não apresenta 2024 hs Detemir Levemir 13 hs 68 hs 1822 hs Ação intermediária NPH 24 hs 410 hs 1018 hs Ação rápida Regular 051 h 23 hs 58 hs Ação ultrarrápida Asparte Novorapid 515 min 052 hs 35 hs Lispro Humalog 515 min 052 hs 35 hs Glulisina Apidra 515 min 052 hs 35 hs Insulina e DM2 Indicação Sintomas hiperglicemia graves e significantes Níveis de glicose muito elevados 300 mgdl Perda de peso significante Presença de cetonúria 2 drogas orais em dose maxima sendo usada por alguns meses e paciente mantem HbA1c 7 Mudanças no estilo de vida Metformina por 3 meses sem resultado no controle glicemico HbA1c estiver 85 após a dose máxima de metformina Insulina e DM2 Indicação ETAPA 1 CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL Manifestações leves A1C75 Manifestações moderadas A1C75 e 90 Manifestações severas A1C90 Hospitalização se glicemia 300 mgdL glicemia 200 mgdL sintomas leves ou ausentes ausência de outras doenças agudas concomitantes glicemia entre 200 e 299 mgdL ausência de critérios para manifestação grave glicemia 300 mgdL Ou perda significante de peso Ou sintomas graves e significantes Nas seguintes condições cetoacidose diabética e estado hiperosmolar Ou doença grave intercorrente ou comorbidade MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA ASSOCIADAS A metformina em monoterapia metformina em terapia combinada com um segundo agente antidiabético insulinoterapia parcial ou intensiva conforme o caso após a alta iniciar a terapia ambulatorial conforme estas recomendações PRIMEIRO RETORNO APÓS 1 MÊS INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Ajustar tratamento se metas terapêuticas não forem alcançadas glicemia de jejum e préprandial 100 mgdL glicemia pósprandial de 2 horas 160 mgdL redução parcial e proporcional do nível de A1C Pacientes com A1C inicial 75 e com manifestações leves podem retornar após 3 meses GLICEMIA 150mgdL EM PACIENTES COM QUALQUER TIPO DE APORTE CALÓRICO CONTÍNUO POR DUAS VERIFICAÇÕES CONSECUTIVAS COM INTERVALO DE 1 HORA INFUSÃO INICIAL DE INSULINA GLICEMIA INSULINA 150mgdL NÃO 151 215mgdL 2mLh2 unidades 216 280mgdL 3mLh3 unidades 281mgdL 4mLh4 unidades Solução Padrão insulina regular humana 100 unidades diluídas em 100mL de SF 09 Desprezar os primeiros 10mL AJUSTE DA TAXA DE INFUSÃO GLICEMIA AJUSTE 150mgdL DESLIGAR A INSULINA PARA TODOS OS PACIENTES CHAMAR INTENSIVISTA ADMINISTRAR 40mL DE SG 50 REPETIR HGT EM 15min APÓS A PRIMEIRA MEDIÇÃO DE GLICEMIA MAIOR QUE 150mgdL REINICIAR A INSULINA COM 50 DA DOSE PRÉVIA QUANDO HGT NA FAIXA ALVO 71 90mgdL DESLIGAR INSULINA PARA OS PACIENTES NÃO DIABÉTICOS 91 150mgdL FAIXA ALVO SEM MUDANÇAS 151 180mgdL SE A GLICEMIA FOR MENOR DO QUE A DO TESTE ANTERIOR ESTIVER CAINDO NÃO MUDE SE A GLICEMIA FOR MAIOR OU IGUAL A DO TESTE ANTERIOR AUMENTE 1mLh 1 UNIDADEh 181 250mgdL SE A GLICEMIA FOR MENOR DO QUE A DO TESTE ANTERIOR ESTIVER CAINDO NÃO MUDE SE A GLICEMIA FOR MAIOR OU IGUAL A DO TESTE ANTERIOR AUMENTE 15mLh 15 UNIDADESh 251 395mgdL AUMENTE A INFUSÃO 2mlh 2 UNIDADESh SE A GLICEMIA FOR MAIOR QUE 250mgdL POR TRÊS TESTES CONSECUTIVOS AUMENTE 50 A TAXA DE INFUSÃO DE INSULINA REALIZAR GLICEMIA EM 30min 395mgdL CHAMAR O INTENSIVISTA PARA PRESCRIÇÃO DE BOLUS IV 3 AVALIAR O PACIENTE E DECIDIR A INCLUSÃO NO PROTOCOLO SUSPENDER QUAISQUER HIPOGLICEMIANTES EM USO DECIDIR O TIPO E PRESCREVER O APORTE CALÓRICO CONTÍNUO CONFORME O CASO DIETA ENTERAL EM BIC NPT GLUCOSE 50 A 16MLH MÉDICO INICIAR INFUSÃO DE INSULINA SOLUÇÃO PADRÃO CONFORME VALOR DA ÚLTIMA GLICEMIA VERIFICADA PROGRAMAR GLICEMIA APÓS 1 HORA SUPERVISIONAR A TROCA DA SOLUÇÃO DE INSULINA A CADA 6 HORAS ENFERMEIRO REALIZA GLICEMIA CAPILAR INICIALMENTE A CADA 1 HORA E COMUNICAR A ENFERMEIRA OS RESULTADOS ALTERADOS 1 SE EM QUALQUER MOMENTO A GLICEMIA CAIR 50 EM RELAÇÃO AS TRÊS ÚLTIMAS AFERIÇÕES A INFUSÃO DE INSULINA DEVE SER DIMINUÍDA EM 50 SE A GLICEMIA NÃO CAIR PRA MENOS DE 180MGDL N AS PRIMEIRAS 6 HORAS CHAMAR O INTENSIVISTA PARA PRESCREVER BOLUS IV 3 TROCAR A SOLUÇÃO DE INSULINA A CADA 6 HORAS TÉCNICO DE ENFERMAGEM REGISTRAR EM LOCAL APROPRIADO E VERIFICAR CONDUTA CONFORME PROTOCOLO CONFIRMAR COM A ENFERMEIRA DUPLO CONTROLE REALIZAR CONDUTA DESCRITA NO PROTOCOLO E REGISTRAL Novas Tecnologias Glic é um aplicativo brasileiro que por meio de um software utilizado por telefone celular orienta o paciente com relação à dose de bolus de insulina adequada para a quantidade de carboidrato que está sendo consumida O CGMS é um tipo de Holter de glicose que mede e registra os níveis de glicose no tecido celular subcutâneo Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose CGMS IPRO Medtronic é o um dos sensores que podem ser utilizados para monitorar as glicemias dos diabéticos SENSORES DE USO PESSOAL E DE MEDIDA EM TEMPO REAL São implantados no tecido subcutâneo com a possibilidade de leituras de glicose em tempo real Vantagens melhora nas excursões glicêmicas redução na duração e gravidade dos episódios de hipoglicemias e melhora do controle glicêmico Esse sucesso está relacionado com aderência ao uso dos sensores Novas Tecnologias Bombas de Insulina São dispositivos eletrônicos pequenos e portáteis que fornecem insulina de ação rápida de forma contínua através de um pequeno tubo e de uma cânula conhecido como conjunto de infusão colocada sob a pele A insulina rápida é administrada basicamente de duas maneiras Uma infusão é realizada de forma contínua por 24 horas para controlar a glicemia entre as refeições e durante o sono Essa programação é chamada de insulina basal No momento das refeições devido a elevação da glicemia após consumo especialmente de carboidratos é necessário administrar dose adicional de insulina também chamada de bolus alimentar Novas Tecnologias Agonista do receptor GLP1 Receptor GLP1 hormônio liberado pelo intestino após as refeições e que atua nos receptores do cérebro que controlam o apetite a sensação de saciedade e a fome A consequência natural é que o indivíduo que faz uso do medicamento coma menos e emagreça Ações De Enfermagem Monitorar Nível de consciência Sinais vitais Parâmetros hemodinâmicos e respiratórios Presença dos sinais e sintomas característicos da CAD Exames laboratoriais Perfusão tecidual Prevenir e identificar infecções Prevenir identificar e tratar complicações Educação em diabetes Dieta medicação Exercícios físicos Equilíbrio emocional Apoio social e familiar Controle domiciliar da glicemia Motivação pessoal Disciplina e força de vontade Educação em Saúde Parte fundamental do tratamento Vários estudos comprovam sua efetividade Maximiza a efetividade do tratamento convencional Facilita o manejo de novas tecnologias AMGC Ajuda na promoção e no desenvolvimento do autocuidado Familiares e cuidadores Equipe multiprofissional Profissionais capacitados reconhecer as diferenças individuais identificar as necessidades dos pacientes REFERÊNCIAS Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica diabetes mellitus Brasília Ministério da Saúde Caderno de Atenção Básica n 36 Smeltzer SC Hinkle JL Bare BG Cheever KH Brunner Suddarth tratado de enfermagem médicocirúrgica Rio de Janeiro Guanabara Koogan9ed PACIENTE CRÍTICO Diagnósti co e Tratamento Hospital Sírio Libanês Editores Guilherme Schetti noet al 2 Ed Barueri SP Manole 2012