Suporte Avançado de Vida SAV em Adultos Urgência e Emergência

Suporte avançado de vida em adulto UC URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Mas o que é o Suporte Avançado de Vida O Suporte Avançado de Vida SAV é a segunda etapa do conjunto de habilidades e conhecimentos envolvidos no tratamento do paciente com parada cardiorrespiratória PCR Mas e o suporte básico de vida O Suporte Básico de Vida SBV conhecido no termo em inglês como Basic Life Support BLS é um conjunto de providências em sequência realizados por pessoa leiga no local um leigo treinado que fez um curso de resgate profissionais de saúde eou resgate que visam dar o primeiro atendimento com suporte básico de vida à vítima até a chegada do suporte avançado de vida O SAV envolve 1 Ressuscitação cardiopulmonar RCP de alta qualidade 2 Desfibrilação 3 Dispositivos de via aérea avançada e oxigênio 4 Acesso venoso e drogas 5 Dispositivos de compressão mecânica 6 Dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea Fase elétrica essa fase compreende o período inicial de 3 a 4 minutos da PCR na sua grande maioria apresentase como fibrilação ventricular FV Aqui fazse necessário desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade Fase hemodinâmica essa fase vai de 4 a 10 minutos após a PCR Compreende à depleção dos substratos para um metabolismo adequado sendo a desfibrilação e a RCP de alta qualidade ainda críticas para esses pacientes Fase metabólica fase após os 10 minutos de PCR em que há acidose e disfunção celular graves Aqui fazse necessário cuidados pós parada bem como caso não ocorra volta da circulação espontânea as chances de sobrevivência do paciente caem e ele geralmente não sobrevive A PCR pode ser dividida em três fases O diagnóstico da PCR é firmado quando se tem o conjunto das seguintes características Paciente não responsivo Paciente não respira Paciente sem pulso central palpável Quando identificada inicialmente devese partir para o suporte básico de vida Diagnóstico Causas reversíveis de uma PCR Possíveis causas Os 5 Hs Hipo hipercalemia Hipóxia Hipovolemia Hipotermia H acidose Possíveis causas Os 5 Ts Tóxicos Tamonamento cardíaco Trombose coronariana Tromboembolismo pulmonar Tensão pulmonar pneumotórax PCR e agora A equipe envolvida na PCR deve ser liderada por um líder e deve ser capaz de monitorizar constantemente a eficácia e resposta do paciente às intervenções terapêuticas realizadas Para isso faz se necessário organização e treinamento adequados da equipe visto que a PCR é uma emergência médica extrema precisando que a equipe esteja completamente preparada e familiarizada com os equipamentos e protocolos a serem seguidos Caso não tenha sido feita até então ou em caso de PCR iniciada em ambiente intrahospitalar o líder deve solicitar o carrinho de parada sua equipe e organizála Além disso a comunicação deve ser feita em cadeia fechada Ou seja toda vez que o líder pedir algo o realizador deve comunicar que foi feito Compressão cardíaca A compressão deve ser sempre iniciada quando a vítima está inconsciente e não respira Para avaliar a respiração devese colocar a pessoa de barriga para cima e depois encostar o rosto junto da boca e do nariz da pessoa e olhar para o peito Caso não se veja o peito subindo não se sinta a respiração no rosto e caso não se ouça nenhuma respiração devese iniciar a massagem Esta avaliação não deve demorar mais que 10 segundos Ritmos de parada cardiorrespiratória Existem os Ritmos passíveis de choque São eles Fibrilação ventricular FV e Taquicardia ventricular sem pulso TVsp sendo ambas tratadas da mesma forma na PCR RCP de alta qualidade Administração de vasopressores e antiarrítmicos Desfibrilação Ritmos não chocáveis São eles Atividade elétrica sem pulso AESP e assistolia Atividade elétrica sem pulso AESP Definida pela ausência de pulso palpável na vigência de atividade elétrica cardíaca organizada Várias são as causas para essa atividade cardíaca sendo a conduta feita de acordo com a etiologia identificada A assistolia compreende na total ausência de atividade elétrica no miocárdio podendo refletir o estágio final de uma PCR não tratada ou refratária Ritmos de parada cardiorrespiratória Desfibrilador O desfibrilador é um equipamento que tem como função descarregar cargas elétricas na parede torácica se for externo ou nas fibras musculares do coração se interno de um paciente que se encontra em quadro de arritmia cardíaca Seu objetivo é reverter este quadro em tempo hábil de maneira que não haja perda ou danos em funções cardíacas e cerebrais Vale ressaltar que o desfibrilador somente pode ser utilizado caso haja atividade elétrica no coração em casos em que a atividade elétrica esteja desordenada ou incapaz de bombear o sangue O desfibrilador quando usado corretamente sobre as arritmias indicadas vai resetar os impulsos elétricos e tentar revertêlos para voltarem à normalidade Definimos a quantidade de joules programada para a descarga de acordo com o paciente utilizamos um variação em 2 c o peso do paciente que ficaria 2 joules por casa kilo por exemplo 65 Kg descarga de 130 joules Desfibrilador manual Vídeos para fixar Ritmos chocáveis Ritmos não chocáveis httpsyoutubeZbhntid8Frksij5mmvjBMLlAQcR2R httpsyoutubeXV11kplLoxwsiZ5C5tksiIqzDZJX httpsyoutubeO2CfmI3N308siKY8aqnSfcX4r3Xjs Desfibrilador Externo automático O DEA Desfibrilador Externo Automático aparelho utilizado nesse procedimento também é indicado para tratar problemas de arritmias fibrilação atrial ou ventricular e taquicardia Caso no local tenha um desfibrilador disponível a taxa de sobrevida é alta Tendo isso em mente é importante não só ter esse aparelho em locais públicos como também saber utilizálo ou contar com profissionais que detenham esse conhecimento Em caso do DEA em sua maioria das vezes a descarga em Joules é padronizada Intubação orotraqueal A intubação orotraqueal muitas vezes conhecida apenas como intubação é um procedimento no qual o médico insere um tubo desde a boca da pessoa até à traqueia de forma a manter uma via aberta até o pulmão e garantir a respiração adequada Esse tubo é ainda ligado a um respirador que substitui a função dos músculos respiratórios empurrando o ar para os pulmões Dessa forma a intubação é indicada quando o médico precisa ter total controle sobre a respiração da pessoa o que acontece mais frequentemente durante cirurgias com anestesia geral ou para manter a respiração em pessoas internadas em estado grave Uso de demais diapositivos para via aérea avançada Tubo laríngeo Máscara laríngea Bolsa válvula máscara Tubo orotraqueal Em algum momento da RCP manter a via aérea aberta obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são itens fundamentais As opções para providenciar suporte ventilatório ao paciente são Ventilação com dispositivo bolsaválvulamáscara acoplado ao oxigênio Via aérea avançada com a intubação orotraqueal IOT Via aérea avançada com dispositivo extra glótico DEG Durante a realização da IOT interrompese as compressões apenas durante a passagem do tubo que deve ser feita o mais rápido possível De acordo com as novas diretrizes essa via aérea avançada deve ser instituída o mais precocemente possível se houver a disponibilidade de capnografia quantitativa em forma de onda SALTA Sedação AMBU Laringoscópio Tubo e guia Aspirador Sequência de sedação para IOT INDUÇÃO FENTANIL 50 mcgml 26 mcgKg LIDOCAÍNA 2 SEM VASOCONSTRICTOR 20 mgml 05 15 mgkg HIPNOSE CETAMINA 50mgml 02 04 mgKg PROPOFOL 10mgml 125 mgkg MIDAZOLAN 5 mgml 0103 mgKg BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR ROCURÔNIO 10mgml 06 12 mgKg SUCCINILCOLINA 10 mgml 05 15 mg Kg FENTANIL LIDOCAINA A 2 SEM VASO ETOMIDATO OU CETAMINA SUCCINILCOLINA OU ROCURÔNIO FENILEFRINA OU EFEDRINA OU NORADRENALINA PréOxigenação Utilização da Bolsa máscara válvula e oxigenoterapia em alta oferta Laringoscópio Tubo endotraqueal e guia Aspirador Kit via aérea difícil Intubação orotraqueal httpsyoutubekjXHSwx5KqssiGY5tUA3DrH1Fu1G Acesso venoso periférico AVP Acesso venoso central AVC Acesso intraósseo Acesso arterial Tipo de acesso utilizado Epinefrina ou adrenalina Cada minuto de PCR sem a administração de vasopressores parece diminuir em 4 a chance de circulação espontânea RCE sendo a dose recomendada pela American Heart AssociationAHA de 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos Em ritmos chocáveis é utilizada após segundo choque sem sucesso Medicações utilizadas para PCR Amiodarona Seu uso é reservado para os casos de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso após falha da desfibrilação e após o uso da Adrenalina O seu uso visa auxiliar a desfibrilação a restaurar o ritmo de perfusão do coração de forma organizada Deve ser usada na dose de 300 mg endovenosa em bolus seguida por 150 mg se necessário A PCR é a única situação em que se faz amiodarona em bolus Lidocaína A Lidocaína é considerada pela AHA uma droga de segunda linha devendo ser usada somente na indisponibilidade da Amiodarona Dose 1 a 15 mgkg EV na primeira dose ou aproximadamente 3 a 5 mL EV em um paciente de 70 kg com lidocaína a 20 A segunda dose é de 05 a 075 mgkg Medicações utilizadas Magnésio Nos casos de TV polimórfica o uso intramuscular de Magnésio se mostrou eficaz Assim nos casos em que a TV polimórfica é sustentada é indicada a desfibrilação seguida de um bolus de 1 a 2 g IV de sulfato de magnésio em 10 mL de soro glicosado 5 administrado em 1 minuto Bicarbonato de sódio Não é usado de rotina sendo seu uso recomendado nos casos de PCR por hipercalemia acidose metabólica ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos Medicações utilizadas FV E TV SEM PULSO Adrenalina após segundo choque 1mg Repetir a cada 35min Amiodarona após Adrenalina 3º Choque FVTV refratária 300mg e repetir a 150mg após 3 a 5 min Podem ser utilizados Lidocaína 1 a 15 mgkg e após repetido até 05 a 075mgkg TV polimorfica com QT longo torsade des points ou hipomagnesemia Sulfato de magnésio 12 g IV Suspeita de Hipercalemia acidose metabólica ou intoxicação por tricíclicos bicarbonato de sódio 1meqkg ASSISTOLIA AESP Sem desfibrilação Apenas usar Epinefrina 1 mg A cada 3 a 5 min Assistolia Protocolo CAGADA CAbos checar os cabos se estão ligados e corretos GAnho aumentar o ganho para diferenciar de TV fina Derivações trocar a posição das pás ou derivações Figura 4 Algoritmo de PCR para adultos 1 Inicie a RCP Forneça oxigênio Coloque o monitordesfibrilador Sim Ritmo chocável Não 2 FVTVSP 9 AssistoliaAESP 3 Choque 10 Epinefrina imediatamente 4 RCP 2 min Acesso IVIO RCP 2 min Acesso IVIO Epinefrina a cada 3 a 5 min Considere via aérea avançada capnografia Ritmo chocável Ritmo chocável 5 Choque 6 RCP 2 min Epinefrina a cada 3 a 5 min Considere via aérea avançada capnografia 7 Choque 8 RCP 2 min Amiodarona ou lidocaína Trate as causas reversíveis 11 RCP 2 min Trate as causas reversíveis Ritmo chocável 12 Se não houver sinais de retorno da circulação espontânea RCE vá para 10 ou 11 Se houver RCE vá para cuidados pósPCR Considere se é adequado continuar com a ressuscitação Vá para 5 ou 7 Qualidade da RCP Comprima com força pelo menos 5 cm e rápido 100 a 120min e aguarde o retorno total do tórax Minimize interrupções nas compressões Evite ventilação excessiva Alterne os responsáveis pelas compressões a cada 2 minutos ou antes se houver cansaço Sem via aérea avançada relação compressãoventilação de 302 Capnografia quantitativa com forma de onda Se PETCO2 estiver baixo ou caindo reavalie a qualidade da RCP Carga do Choque para Desfibrilação Bifásica Recomendação do fabricante por exemplo dose inicial de 120 a 200 J se desconhecida usar o máximo disponível A segunda dose e as subsequentes devem ser equivalentes podendo ser consideradas doses mais altas Monofásica 360 J Tratamento medicamentoso Dose IVIO de epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos Dose IVIO de amiodarona Primeira dose Bolus de 300 mg Segunda dose 150 mg ou Dose IVIO de lidocaína Primeira dose 1 a 15 mgkg Segunda dose 05 a 075 mgkg Via aérea avançada Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica avançada Capnografia com forma de onda ou capnometria para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET Quando houver uma via aérea avançada administre 1 ventilação a cada 6 segundos 10 ventilaçõesmin com compressões torácicas contínuas Retorno da Circulação Espontânea RCE Pulso e pressão arterial Aumento abrupto prolongado na PETCO2 tipicamente 40 mmHg Ondas de pressão arterial espontânea com monitoramento intraarterial Causas reversíveis Hipovolemia Hipóxia Hidrogênio acidemia Hipohipercalemia Hipotermia Tensão do tórax por pneumotórax Tamponamento cardíaco Toxinas Referências VELASCO Irineu Tadeu et al Suporte avançado de vida In MEDICINA de emergência abordagem prática 14 ed Barueri SP Manole 2019 v 14 cap Seção 1 p 84101 E book 1766 p Destaques Diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American heart association Disponível em httpscprheartorgmediacprfilescprguidelines fileshighlightshghlghts2020eccguidelinesportuguesepd