O impacto da gestão EBSERH na produção dos hospitais universitários do Brasil

999 O impacto da gestão EBSERH na produção dos hospitais universitários do Brasil The impact of EBSERH management on the production of Brazilian university hospitals Resumo Este estudo analisa a evolução de re sultados relacionados à produção de hospitais universitários HUs pertencentes à Empresa Bra sileira de Serviços Hospitalares EBSERH enfa tizando resultados alcançados antes e depois da adesão à EBSERH Foram analisados dados men sais de 16 HUs obtidos no Sistema de Informações Hospitalares SIHSUS e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES referentes ao número de internações hospitalares número de profissionais número de leitos tempo médio de permanência taxa média de mortalidade valor total aprovado de autorizações de internação hos pitalar AIHs e valor médio da AIH O estudo utiliza a análise simples de séries temporais inter rompidas STI para analisar os efeitos da gestão EBSERH nos HUs avaliando comparativamente o nível e a tendência dos resultados dos HUs antes e após a adesão à gestão da EBSERH Os hospitais de modo geral apresentaram melhores resultados após a adesão à EBSERH com redução de tempo médio de permanência aumento do número total de internações crescimento no efetivo de pessoal e aumento do valor total aprovado pelo SUS Entre os HUs analisados os que apresentaram destaque positivo no aprimoramento de performance foram o HUUFS HULWUFPB o HUOLUFRN e o HUUFMA Palavraschave Hospitais universitários Admi nistração hospitalar Sistema Único de Saúde Saúde pública Gestão em saúde Abstract This study analyzes the evolution of results related to the production of university hos pitals HUs in Brazil belonging to the Brazilian Hospital Services Company EBSERH emphasi zing results achieved before and after joining EB SERH Monthly data of 16 HUs obtained from the Hospital Information System SIHSUS and from the National Registry of Health Facilities CNES were analyzed referring to the number of hospital admissions number of professionals number of beds average length of stay average mortality rate total approved value of Hospita lization Authorizations AIHs and average AIH value The study uses the simple analysis of inter rupted time series ITS to analyze the effects of EBSERH management on HUs assessing the level and trend of HU results before and after joining the EBSERH management Hospitals in gene ral had better results after joining the EBSERH with a reduction in the average length of stay an increase in the total number of hospitalizations increase in work force and an increase in the to tal amount approved by SUS Among the analy zed HUs the ones that showed the greatest per formance improvement were HUUFS HULW UFPB HUOLUFRN and HUUFMA Key words University hospitals Hospital admi nistration Unified Health System Public health Health management Eduardo Botti Abbade httpsorcidorg0000000205520051 1 DOI 10159014138123202227344562020 1 Departamento de Ciências Administrativas Universidade Federal de Santa Maria Av Roraima 1000 Prédio 74C Camobi 97105900 Santa Maria RS Brasil eduardoabbadeufsmbr tEmAS livRES fREE tHEmES 1000 Abbade EB introdução A natureza da organização de saúde e institui ções hospitalares é caracterizada pela alta com plexidade uma vez que envolve uma vasta gama de serviços de apoio à assistência em saúde pro priamente dita além de uma diversidade grande de recursos e especialidades profissionais Para administrar tais recursos com eficiência é ne cessária uma gestão capaz de coordenar pessoas recursos financeiros tecnológicos e processos administrativos e técnicos necessários para uma gestão qualificada13 A profissionalização da ges tão estratégica de hospitais frente ao novo con texto de prestação de serviços de saúde é uma demanda necessária4 É importante conceber que a promoção de uma gestão eficiente em organi zações de saúde deve considerar a importância d recursos e capacidades sendo essencial que hospitais alavanquem seus recursos internos de modo a promover a execução efetiva de iniciati vas estratégicas5 Além disso os desafios ineren tes à efetiva implementação da lógica essencial do Sistema Único de Saúde SUS permeiam as responsabilidades dos gestores nas esferas fede ral estadual e municipal Além disso é impres cindível a observância e o cumprimento dos princípios e diretrizes do SUS bem como exigir que todos os trabalhadores da rede assistencial pública de saúde também os cumpram de modo a garantir a efetivação do SUS 67 A gestão dos hospitais universitários HUs públicos no Brasil encara desafios de elevada complexidade que requerem iniciativas pontu ais em termos de modernização na gestão estra tégica e operacional em saúde Embora inúme ras ações tenham sido desenvolvidas a partir de meados dos anos 2000 como a formação de co missão interinstitucional em 2003 por meio da Portaria Interministerial MSMECMCTMPOG nº 5622003 composta por representantes do governo ministérios e da sociedade civil orga nizada associações com o propósito de debater amplamente os problemas que os HUs enfren tavam a definição desses hospitais como unida des orçamentárias em 2008 Portaria MPOG nº 042008 e a criação do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Fe derais REHUF pelo Decreto nº 7082 em 2010 os HUs ainda enfrentam problemas de ordem estrutural financeira e de gestão que requerem iniciativas melhor delineadas e articuladas Em 2011 por meio da Lei nº 12550 foi cria da a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EBSERH empresa pública de direito privado vinculada ao Ministério da Educação MEC com a finalidade principal de gerenciar os HUs e apoiar as universidades federais no que se refere à gestão de seus hospitais universitários A EB SERH passa a ser o órgão do MEC responsável pela gestão do REHUF A rede de HUs do Brasil hoje é formada por 50 hospitais vinculados a 35 universidades federais sendo que 40 deles vincu lados à 32 universidades federais possuem con trato com a gestão EBSERH8 Sob o argumento da ineficiência da gestão pública e os altos custos dos hospitais universi tários federais a iniciativa da formação da EB SERH foi apontada pelo governo como única solução e ganhou força e adesão junto às univer sidades federais9 No entanto é necessário atentar para o fato de que no campo da saúde coletiva e da saúde pública brasileiras a adoção de modelos de gestão aprimorados e comprovadamente mais eficientes é importante mas devido à complexi dade das organizações de saúde e da gestão em saúde pública não é possível atribuir o sucesso das organizações de saúde apenas ao modelo de gestão adotado Em razão do contexto em que tais organizações operam com notórios proble mas de subfinanciamento crônico obsolescência tecnológica e sucateamento da infraestrutura apenas a adoção de modelos de gestão mais efi cientes pode não ser suficiente para gerar aumen tos expressivos no desempenho de tais organiza ções10 De fato estudos remetem para a longa crise enfrentada pelos HUs ao longo dos anos com problemas de financiamento adequado e de opção política de não investimento na força de trabalho concursada1112 Alguns poucos estudos recentes se dedica ram a analisar iniciativas relacionadas à gestão EBSERH como as pesquisas que descreveram a concepção e a constituição da EBSERH13 a im plementação de sistema de custeio mais eficien te14 além de estudos que analisam a iniciativa do governo sob um olhar crítico1517 No entanto nenhuma pesquisa encontrada se dedicou a ana lisar as melhorias para as instituições de saúde e a sociedade brasileira obtidas a partir da imple mentação e consolidação da gestão da EBSERH nos HUs Este estudo traz evidências de que de modo geral os HUs apresentaram significativa melhora nos indicadores de produção hospitalar Dada a atual situação dos hospitais públicos universitários do Brasil e dada a temática de urgência acerca na necessidade de se promover maior eficiência na gestão da saúde pública no país este estudo teve como objetivo analisar a evolução de indicadores organizacionais e de 1001 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 performance de hospitais que aderiram à rede EBSERH Com isso o presente artigo se propõe a apresentar evidências da possível melhoria em termos de gestão e performance dos HUs con forme os preceitos e objetivos da política pública que criou a EBSERH método O presente estudo analisa indicadores organi zacionais e de produção hospitalar de 16 HUs vinculados à gestão EBSERH selecionados de acordo com critérios apresentados na Figura 1 Destacase que foram priorizados HUs com ade são anterior a 31 de dezembro de 2013 de modo a permitir uma análise consistente dos indicado res observados para os períodos antes e depois da adesão à EBSERH A investigação procedeu à análise da evo lução de dados hospitalares mensais relativos às seguintes variáveis 1 NINT número de internações hospitalares 2 NPROF núme ro de profissionais único CPF 3 TPERM tempo médio de permanência das internações hospitalares em dias 4 TXOB taxa média de óbito nas internações hospitalares em 5 VALTOT valor total aprovado das autoriza ções de internação hospitalar AIHs em R e 6 VALMED valor médio aprovado nas AIHs em R A variável NINT representa a quantidade de AIHs aprovadas no período des considerando as prorrogações longa permanên cia sendo desconsideradas as AIH rejeitadas A figura 1 Processo de seleção dos HUs do estudo Fonte Autor 03 Maternidades excluídas pelo fato de o estudo analisar taxa de mortalidadeObservouse que maternidades tendem a ter taxas gerais de mortalidade inferiores à hospitais de atendimento geral de média e alta complexidade 01 HU Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí pelo fato de que foram observados dados no sistema de internações hospitalares do SUS apenas a partir de junho de 2013 01 HU Hospital Universitário Ana Bezerra da Universidade Federal do Rio Grande do Norte pelo fato de ter menos de 100 leitos cadastrados dados do CNES da competência de junho de 2019 e não prestar nível de atenção de Alta Complexidade 18 HUs excluídos devido adata de assinatura do contrato de adesão à EBSERH após 31122013 UFSMHUSM Hospital Universitário de Santa Maria HUWC Hospital Universitário Walter Cantídio HUB Hospital Universitário de Brasília HUUFMA Hospital Universitário do Maranhão HUPESUFBA Hospital Universitário Professor Edgard Santos HCUFMG Hospital das Clínicas HCUFPE Hospital das Clínicas HCUFTM Hospital das Clínicas HUUFS Hospital Universitário HUGDUFGD Hospital Universitário da Fgrande Dourados HUGVUFAM Hospital Universitário Getúlio Vargas HUJMUFMT Hospital Universitário Júlio Müller HULWUFPB Hospital Universitário Lauro Wanderley HUMAPUFMS Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian HUOLUFRN Hospital Universitário Onofre Lopes HUCAMUFES Hospital das Clínicas HospitalUniversitário Cassiano Antônio Moraes 16 HUs da rede EBSERH selecionados 39 HUs pertencentes à rede EBSERH 1002 Abbade EB variável NPROF representa o número total de profissionais cadastrados nos estabelecimen tos de saúde pesquisados CNES salientando se que o uso do CPF único permite identificar o real número de profissionais atuantes já que alguns profissionais podem desempenhar mais de uma função ou cargo A variável TPERM indica a média de permanência em dias das internações referentes às AIHs aprovadas A va riável TXOB representa a razão entre a quan tidade de óbitos e o número de AIHs aprovadas A variável VALTOT indica o valor monetário total de AIHs em R aprovadas no período E a variável VALMED representa o valor mone tário médio em R obtido da divisão entre o VALTOT e a quantidade de AIHs aprovadas no período Foram obtidos dados mensais referentes às variáveis do estudo para o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2018 considerando a data de internação do paciente na unidade hospitalar Foi realizada a análise simples de séries temporais in terrompidas ITS interrupted time series abor dagem analítica quase experimental que objetiva avaliar o efeito longitudinal de uma intervenção Determinada série temporal que representa ob servações repetidas de um evento específico cole tado ao longo do tempo é dividida em segmen tos onde o primeiro deles compreende as taxas do evento antes da intervenção e o segundo as taxas após a intervenção Com isso são estimadas estatisticamente as mudanças de nível e inclina ção no período pósintervenção em comparação com o período préintervenção Assim neste tipo de análise é estabelecida a tendência subjacen te da série temporal que sofre uma intervenção em dado momento Dessa forma comparase a tendência estimada considerando o cenário hi potético de a intervenção não ter sido realizada contrafactual com a tendência dos dados reais em que a intervenção foi implementada1820 Para os fins deste estudo considerouse que a intervenção adesão à EBSERH ocorreu em janeiro de 2014 uma vez que todos os 16 HUs tiveram seus contratos de adesão assinados no decorrer de 2013 Logo optouse por padroni zar o momento da intervenção para todos os 16 HUs no início do ano subsequente à assinatura do contrato de adesão Usualmente estudos que adotam a análise de séries temporais interrompi das utilizam também a análise ARIMA No en tanto considerando que o objetivo desta pesqui sa não é apresentar um modelo de previsão mas identificar o possível impacto da adesão à gestão EBSERH nos indicadores analisados optouse por adotar o mesmo procedimento de estimação com os mesmos parâmetros para todas as séries temporais analisadas ou seja a série conjunta de todos os 16 HUs e as séries individualizadas Para operacionalizar a análise de séries tem porais interrompidas utilizouse as seguintes variáveis 1 período 2 intervenção e 3 in teração O período se refere à variável numérica correspondente ao período temporal da observa ção mêsano indo de 1 janeiro de 2008 até 132 dezembro de 2018 A intervenção é uma variável dummy à qual foi atribuído o valor 0 para todos os períodos considerados como ante riores à adesão à gestão da EBSERH janeiro de 2008 a dezembro de 2013 e o valor 1 para to dos os períodos considerados como posteriores à adesão à gestão da EBSERH janeiro de 2014 a dezembro de 2018 Por fim para a variável in teração são atribuídos valores iguais a 0 para todos os períodos anteriores à intervenção e os mesmos valores da variável período para os pe ríodos pósintervenção Com isso procedeuse à análise das séries temporais pelo método dos mínimos quadrados ordinais para estimar os valores desses três parâmetros e da constante do modelo conforme demonstrado na equação a seguir Eq 1 Y constante βperíodo x Período βintervenção x Intervenção βinteração x Interação A constante representa o valor em que a reta estimada considerando o período préinterven ção corta o eixo Y O coeficiente βperíodo indica a inclinação da reta de regressão préintervenção O coeficiente βintervenção representa a diferença en tre a constante e o valor em que a reta estimada para o período pósintervenção corta o eixo Y Por fim o valor de βinteração representa a mudan ça na inclinação das retas préintervenção e pós intervenção Este estudo dedica atenção maior aos valores estimados de βinteração uma vez que tal valor representa a mudança e sua significância da tendência préintervenção e pósintervenção sendo o parâmetro utilizado para avaliar a poten cial melhoria obtida nos indicadores analisados após a adesão dos HUs à gestão da EBSERH Foram elaborados gráficos para as séries tem porais interrompidas gerais dos 16 HUs com a inclusão da projeção linear as estimativas dos parâmetros da equação de regressão o coeficien te de determinação ajustado para a equação de regressão linear R2 ajustado e a estatística Dur binWatson DW utilizada para testar a presen ça de autocorrelação nos resíduos de um modelo 1003 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 de regressão Para a interpretação da estatísti ca DW procedeuse à identificação dos valores críticos ao nível de confiança de 95 sendo dL 155 e dU 162 Com isso o estudo adotou as seguintes regras para a interpretação do DW 1 se 0 DW 155 rejeitase a hipótese H0 dependência 2 se 155 DW 162 o teste é inconclusivo 3 se 162 DW 238 não se rejeita a H0 independência 4 se 238 DW 245 o teste é inconclusivo e 5 se 245 DW 4 rejeitase a hipótese H0 dependência Con vém salientar que a H0 postula que os erros não são auto correlacionados2122 Também foram estimados os parâmetros das séries temporais interrompidas individualmente para os 16 HUs do estudo juntamente com seus R2 ajustados e estatísticas DW de forma a efetu ar uma análise comparativa das duas etapas para cada um dos hospitais analisados em relação às variáveis do estudo Como mencionado embora os HUs tenham assinado seus contratos de ade são em momentos específicos ao longo de 2013 considerouse para todos eles que a intervenção ocorreu em janeiro de 2014 de modo a facilitar a condução do estudo Os dados foram analisados com o auxílio do software aberto GRETL 197 Cabe destacar que a base de dados deste estudo está armazenada no repositório Mendeley Data sob o título Dataset Dados de Hospitais Uni versitários EBSERH jan2008 dez2018 e são de acesso público23 Pesquisas de cunho avaliativo que envolvem a comparação do desempenho de diversos hos pitais requerem ajustes e padronização de dados Como não é esse o escopo do presente estudo não se realizou tais ajustamentos No entanto cabe salientar que investigações adicionais em maior nível de detalhamento e que venham a comparar os casos estudados neste caso os HUs exigiriam esses ajustes Resultados Esta seção começa pela apresentação dos resulta dos gerais obtidos considerando todos os 16 HUs analisados A Figura 2 apresenta análise da evolu ção da a média de permanência b média da taxa de óbitos e c número total de internações dos 16 hospitais selecionados Os resultados mostram que tanto antes quanto após a adesão à EBSERH a média de permanência hospitalar em dias para todos os 16 HUs apresenta tendência de redução sendo essa mais acentuada no período posterior à ade são à EBSERH Figura 2a Antes da adesão a tendência linear de redução da permanência hospitalar βperíodo era de 0008 dias por mês e após a adesão a tendência sofreu uma redução significativa βinteração de 0009 passando então para 0017 dias por mês A regressão apresenta um coeficiente de determinação elevado e signi ficativo R2 7371 e a estatística DW de 168 sugere a ausência de autocorrelação nos resíduos A média da taxa de óbitos para os 16 HUs apresenta tendência de redução antes e após a adesão à EBSERH o que pode ser positivo e re fletir um melhor desempenho em termos de des fecho No entanto a redução é mais acentuada no período que antecede a adesão à EBSERH Figu ra 2b Antes da adesão a tendência linear de redução da média de taxa de óbitos βperíodo era de 00148 ao mês e após a adesão a tendência sofreu um ajuste positivo e significativo βinteração de 00065 passando para 00083 ao mês A regressão apresenta um coeficiente de determi nação elevado e significativo R2 6198 e a estatística DW de 126 sugere a presença de auto correlação nos resíduos Os resultados também revelaram que antes da adesão à EBSERH o total de internações hos pitalares mensais registrados nos 16 HUs anali sados apresentava leve tendência de redução e após a adesão o indicador apresentou tendência acentuada e significativa de aumento Figura 2c o que sugere um potencial incremento na produção dos HUs Antes da adesão a tendência linear para o número total mensal das interna ções hospitalares dos HUs analisados βperíodo era de 65553 internações por mês e após a adesão à EBSERH essa tendência sofreu um aumento significativo βinteração de 71825 passando então para um aumento médio mensal de 6527 inter nações a mais por mês A regressão apresenta um coeficiente de determinação elevado e significati vo R2 5569 e a estatística DW de 175 su gere a ausência de autocorrelação nos resíduos Seguindo com a análise a Figura 3 apresenta a evolução do a número de profissionais b valor total das internações e c valor médio das internações dos 16 HUs Os resultados apresentados na Figura 3 evi denciam que embora o número de profissio nais estivesse apresentando crescimento antes da adesão à EBSERH após a adesão verificouse um aumento expressivo e com tendência cres cente no número de profissionais atuando em tais instituições Figura 3a Antes da adesão a tendência linear no número de profissionais atuando nos 16 HUs analisados βperíodo era de 1004 Abbade EB em média 42741 profissionais a mais por mês e após a adesão a tendência sofreu um aumento significativo βinteração de 118115 passando para cerca de 16085 profissionais a mais por mês em média atuando nos HUs analisados Tal consta tação reflete os resultados de novos concursos e contratações de profissionais promovidas no pe ríodo de transição pósassinatura do contrato de figura 2 Análise de séries temporais interrompidas de a média geral mensal de permanência hospitalar em dias b média da taxa de óbitos e c número total de internações AIHs dos 16 HUs Nota p 005 p 001 p 0001 Fonte Autor ajustado efetivo tPERm médio 2008 2010 2012 2014 2016 2018 85 8 75 7 65 6 Período a Var dependente TPERM Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 07371 DurbinWatson 16809 Estimativas dias Constante 79202 β período 0008 β intervenção 0816 β interação 0009 ajustado efetivo Período 2008 2010 2012 2014 2016 2018 5 48 46 44 42 4 38 36 34 32 3 28 tXOB média b Var dependente TXOB Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 06198 DurbinWatson 12595 Estimativas Constante 44214 β período 00148 β intervenção 02324 β interação 00065 ajustado efetivo Período 2008 2010 2012 2014 2016 2018 16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 9000 c Var dependente NINT Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 05569 DurbinWatson 17533 Estimativas Constante 115647 β período 65553 β intervenção 539434 β interação 71825 NiNt soma 1005 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 gestão com a EBSERH Tal resultado é altamente positivo para os HUs tendo em vista o aumen to significativo de profissionais atuantes na rede pública de saúde A regressão apresenta um coe ajustado efetivo NPROf soma 2008 2010 2012 2014 2016 2018 26000 24000 22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 Período a Var dependente NPROF Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 09896 DurbinWatson 02759 Estimativas Constante 131215 β período 42781 β intervenção 904358 β interação 118115 ajustado efetivo Período 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 vAlmED média b Var dependente VALMED Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 08453 DurbinWatson 12429 Estimativas R Constante 123615 β período 851 β intervenção 52352 β interação 7977 figura 3 Análise de séries temporais interrompidas de a número total de profissionais CPF único b valor médio das internações em R e c valor total das internações milhões de R dos 16 HUs Nota p 005 p 001 p 0001 Fonte Autor ajustado efetivo Período 2008 2010 2012 2014 2016 2018 32e007 3e007 28e007 26e007 24e007 22e007 2e007 18e007 16e007 14e007 12e007 c Var dependente VALTOT Intervenção iniciando em jan2014 R2 ajustado 08309 DurbinWatson 18453 Estimativas Constante 15757500 β período 907929 β intervenção 4032330 β interação 367543 vAltOt soma 1006 Abbade EB ficiente de determinação elevado e significativo R2 9896 e a estatística DW de 028 que su gere a presença de autocorrelação nos resíduos O valor médio mensal das AIHs aprovadas para os 16 HUs apresenta tendência de cresci mento acentuado antes da adesão à EBSERH e após a adesão essa tendência se apresentou estável Figura 3b Antes da adesão a tendência linear de crescimento do valor médio das AIHs aprova das βperíodo era de R 851 a mais por mês após a adesão a tendência sofreu um ajuste significativo βinteração de R 7977 passando para R 0533 a mais por mês Encarando o valor médio da AIH como uma métrica que indica o custo médio da internação em termos de procedimentos realiza dos é razoável sugerir que no período de gestão da EBSERH o custo médio da internação hospi talar em termos de procedimentos realizados e aprovados pelo SUS apresentou estabilização No entanto tal estabilização também pode ser refle xo de causas externas como uma atuação mais criteriosa e eficiente dos órgãos da administração pública ex ministério e secretarias de Saúdeaú de estaduais e municipais ou ausência de rea juste nos valores dos procedimentos hospitalares repassados pelo SUS A regressão apresenta um coeficiente de determinação elevado e significa tivo R2 8453 e a estatística DW de 124 sugere a presença de autocorrelação nos resíduos Os resultados também revelam que o valor to tal das AIHs aprovadas nos 16 HUs apresenta ten dência de crescimento tanto antes quanto após a adesão à EBSERH Figura 3c o que sugere um potencial crescimento nos valores repassados aos HUs de acordo com seus níveis de produtivida de Tal resultado mostra aumento considerável na performance dos hospitais sugerindo que os HUs estão apresentando maior faturamento por meio do aumento das aprovações das AIHs represen tando potencial melhora em termos de alcance das metas dos contratos de gestão firmados com a administração pública o que gera uma melhor condição financeira para os hospitais Antes da adesão a tendência linear para o valor total das AIHs aprovadas nos HUs analisados βperíodo era de R 9079290 a mais por mês após a adesão à EBSERH essa tendência sofreu uma alteração positiva e significativa βinteração de R 3675430 passando para um aumento médio mensal de R 12754720 A regressão apresenta um coeficien te de determinação elevado e significativo R2 8309 e a estatística DW de 184 sugere a au sência de autocorrelação nos resíduos Na Tabela 1 são apresentados os resultados das análises de series temporais interrompidas individualizadas para os 16 HUs estudados em relação a permanência média hospitalar taxa de óbitos e quantidade de internações mensais Alguns HUs apresentaram melhorias mais significativas enquanto outros apresentaram eventual piora em alguns dos indicadores de per formance considerados e apresentados na Tabela 1 Os resultados do valor do βinteração que estima a diferença de tendência entre os períodos an terior e posterior à adesão à EBSERH sugerem que o HUPESUFBA o HCUFTM o HUUFS o HUGVUFAM o HUJMUFMT o HULWUFPB e o HUOLUFRN foram os que apresentaram al teração de redução mais acentuada e significativa no tempo médio de permanência em suas inter nações hospitalares Os resultados também sugerem que o HUJM UFMT o HULWUFPB e o HUUFS apresen taram alteração significativa de redução na ten dência da taxa média de óbitos após a adesão à EBSERH Além disso todos os HUs à exceção do HUGDUFGD do HUGVUFAM do HUJM UFMT e do HUOLUFRN apresentaram altera ção significativa de aumento na tendência do nú mero de internações mensais após a adesão à EB SERH com destaque maior para o UFSMHUSM e o HUUFMA que apresentavam tendência sig nificativa de queda na quantidade de internações antes da adesão EBSERH e após a adesão passa ram a apresentar tendência crescente A Tabela 2 apresenta os resultados das análi ses de séries temporais interrompidas individu alizadas para os 16 HUs estudados em relação a número de profissionais valor médio mensal das AIHs e valor total mensal das AIHs Considerando o quantitativo de profissio nais os resultados evidenciam que todos os HUs com exceção do HCUFMG e do HUJMUFMT apresentaram alteração significativa de aumen to na tendência do número de profissionais ca dastrados a cada mês nos HUs após a adesão à EBSERH com destaque para o HCUFPE que apresentou variação na tendência de 17036 pas sando a exibir tendência de aumento de cerca de 175 profissionais a mais por mês Considerando o valor médio das AIHs aprova das nos HUs os resultados do estudo sugerem que alguns deles apresentaram significativa alteração de redução na tendência de tal valor após a ade são à gestão da EBSERH como o UFSMHUSM o HUWC o HUJMUFMT o HUOLUFRN e o HCUFMG De fato os quatro primeiros muda ram de uma tendência de crescimento do valor médio das AIHs aprovadas antes da adesão à EB SERH para uma tendência de decréscimo no pe 1007 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 tabela 1 Análise de séries temporais interrompidas para permanência média hospitalar taxa média de mortalidade e número de internações mensais dos 16 HUs variável HU Constante período intervenção interação R2 ajust DW TPERM UFSMHUSM 8058 0012 1097 0001 0273 1626 HUWC 7424 9004e05 0572 0001 0257 1302 HUB 5094 0006 0992 0017 0207 1384 HUUFMA 11345 0037 1015 0013 0428 0893 HUPESUFBA 9081 0002 2277 0033 0317 1094 HCUFMG 7072 0005 0243 0007 0076 1547 HCUFPE 8298 0025 0417 0008 0652 1544 HCUFTM 6781 0002 151 0017 0155 2104 HUUFS 10561 0035 3623 0031 0484 1587 HUGDUFGD 5595 0002 0453 0002 0001 0988 HUGVUFAM 7205 0003 1117 0023 0369 1177 HUJMUFMT 6889 0018 2191 0034 0134 1202 HULWUFPB 9318 0004 0195 0018 066 1174 HUMAPUFMS 7552 0007 2302 0009 0456 1169 HUOLUFRN 9578 0006 1741 0024 0389 137 HUCAMUFES 6871 0018 0309 0012 0375 1533 TXOB UFSMHUSM 5335 0009 1189 0006 0044 1723 HUWC 514 0026 1117 0018 0335 1418 HUB 2066 0009 0802 0003 0309 1528 HUUFMA 2357 0010 1117 0003 0136 1954 HUPESUFBA 3264 0006 0439 0003 0089 1512 HCUFMG 4886 001 1023 0009 0338 1486 HCUFPE 3699 0021 1324 0018 0432 2118 HCUFTM 7371 0011 0135 0005 0027 1523 HUUFS 3799 0011 1831 0021 0218 2078 HUGDUFGD 5336 0037 2249 0036 0281 0877 HUGVUFAM 3005 0013 1594 0018 0085 1774 HUJMUFMT 3145 0004 3651 0038 0111 1949 HULWUFPB 4447 0006 0862 0024 021 1131 HUMAPUFMS 5784 0024 0052 0011 0186 1619 HUOLUFRN 4942 0007 1622 0014 0078 169 HUCAMUFES 6163 0071 3613 0067 0776 1607 NINT UFSMHUSM 101372 3474 817169 11483 0614 0988 HUWC 691073 1619 252249 3771 0180 1602 HUB 814793 1333 352879 3629 0168 1043 HUUFMA 121839 47 819424 1267 0543 1361 HUPESUFBA 672351 1022 697176 7488 0455 1528 HCUFMG 153957 0273 508011 5526 0221 1381 HCUFPE 827574 1794 447264 5352 0549 1592 HCUFTM 105565 0404 346687 3917 0239 1285 HUUFS 181586 0247 295522 3708 0545 1159 HUGDUFGD 447158 29 174951 1313 0539 082 HUGVUFAM 334495 0307 107186 0377 0039 0631 HUJMUFMT 281675 0486 58782 0619 0072 1019 HULWUFPB 50723 1421 478318 6967 0536 1055 HUMAPUFMS 780023 1198 530859 3816 0359 0979 HUOLUFRN 349834 2327 5959 0541 0695 0959 HUCAMUFES 849586 0461 14576 2638 0227 1411 Nota p 005 p 001 p 0001 Fonte Autor 1008 Abbade EB tabela 2 Análise de séries temporais interrompidas para número de profissionais valor médio da AIH e valor total de AIHs dos 16 HUs variável HU Constante período intervenção interação R2 ajust DW NPROF UFSMHUSM 99514 1444 830973 10784 0867 0091 HUWC 740506 1532 652025 9849 0948 0307 HUB 972898 2774 906813 8072 0477 0223 HUUFMA 666857 1951 119193 13627 0818 0738 HUPESUFBA 118236 4046 124595 14227 0954 0374 HCUFMG 252963 10172 67396 1016 0708 0358 HCUFPE 972311 0407 130638 17036 0959 0189 HCUFTM 105899 2232 311914 5279 0904 0156 HUUFS 333828 2344 559648 8839 0969 0155 HUGDUFGD 240921 4698 125233 1636 096 0436 HUGVUFAM 904885 1088 348567 4792 0372 0397 HUJMUFMT 478444 3363 351086 3453 0865 0248 HULWUFPB 398452 3488 665531 9351 0973 0118 HUMAPUFMS 78976 1559 817861 10023 0911 0174 HUOLUFRN 506201 0163 845707 13056 0955 022 HUCAMUFES 350375 3694 260094 5175 0874 0104 VALMED UFSMHUSM 10857 6661 924834 10865 0537 1249 HUWC 152688 43773 424625 62199 0558 1290 HUB 720308 3150 526642 4985 0626 1852 HUUFMA 180626 2441 419442 7015 0215 1763 HUPESUFBA 130524 4928 575741 4208 0483 1107 HCUFMG 176787 24266 124839 19132 0873 1829 HCUFPE 117546 0619 193458 1188 0248 1463 HCUFTM 189192 6429 289236 3956 0618 1571 HUUFS 82368 0702 264814 3361 0099 2135 HUGDUFGD 760269 3773 1995 2133 0448 0949 HUGVUFAM 921363 444 68803 3118 0198 1514 HUJMUFMT 95594 7555 826079 10875 0352 1532 HULWUFPB 93235 5114 344281 586 0256 1193 HUMAPUFMS 108067 317 31232 3061 0449 1318 HUOLUFRN 152225 14832 142125 17036 0656 1596 HUCAMUFES 150227 5482 363473 3883 0689 1424 VALTOT UFSMHUSM 1137860 850471 450676 811794 0501 0841 HUWC 1124e06 219315 1698e06 247026 0542 1465 HUB 586021 141934 681854 653343 0463 1351 HUUFMA 2188e06 5968 949268 14586 0245 1364 HUPESUFBA 878026 15368 1519e06 152413 0714 1765 HCUFMG 2719e06 365119 121551 982665 0787 1581 HCUFPE 974271 139873 637739 662286 0360 1661 HCUFTM 2e06 574265 564782 566175 0586 1749 HUUFS 149827 126086 358277 449024 0544 1515 HUGDUFGD 316825 499397 115706 7888 071 0942 HUGVUFAM 308037 103109 103963 101668 0096 0738 HUJMUFMT 264493 28221 318336 392234 0392 1536 HULWUFPB 477415 506607 412702 578035 0726 1619 HUMAPUFMS 849459 363409 495637 333195 0455 1251 HUOLUFRN 509064 108235 569741 422843 0857 1451 HUCAMUFES 1275e06 368426 657331 92964 074 1637 Nota p 005 p 001 p 0001 Fonte Autor 1009 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 ríodo após a adesão uma vez que o valor absoluto do valor negativo do βinteração é superior ao valor ab soluto do valor positivo do βperíodo observado nesses HUs Cabe também destacar que alguns poucos HUs apresentaram reforço na tendência positiva de aumento no valor médio das AIHs aprovadas após a adesão à gestão da EBSERH como o HUB o HUPESUFBA e o HUCAMUFES Por fim a Tabela 2 ainda apresenta os resulta dos da análise de séries temporais interrompidas para o valor total das AIHs aprovadas nos HUs analisados que está diretamente associado ao número de AIHs aprovadas e do valor aprovado para as mesmas representando o montante fi nanceiro eventualmente repassado aos HUs Os resultados sugerem que dez dos hospitais apre sentaram alteração significativa de aumento no valor total de AIHs aprovadas após a adesão à gestão da EBSERH quatro tiveram alteração sig nificativa de diminuição no valor total de AIHs aprovadas após a adesão e dois não apresentaram alteração significativa Tais resultados sugerem um aumento signifi cativo no valor total aprovado referente às AIHs nos HUs após a adesão à gestão da EBSERH Destaque para o HUUFMA que passou de uma tendência significativa de redução média de R 596800 ao mês no período antes da adesão para uma tendência significativa de aumento médio de R 861800 ao mês no período após a adesão Em contrapartida o HUWC e o HUJMUFMT passaram de uma tendência significativa de au mento médio de R 2193150 e R 282210 ao mês respectivamente no período antes da ade são à gestão da EBSERH para uma tendência significativa de redução média de R 277110 e R 110024 ao mês respectivamente no período após a adesão Discussão Promover uma gestão eficiente e efetiva da saúde pública brasileira é necessário uma vez que nos sos hospitais são considerados pouco eficientes24 Embora o Brasil seja um dos poucos países do mundo a ter um sistema único de saúde imple mentado a gestão na saúde pública no país apre senta deficiências graves e necessita de atenção por parte dos gestores com ênfase em modelos de gestão mais eficientes e com foco em resulta dos objetivos A fim de sanar as ineficiências da gestão pública oriundas de um modelo de gestão defasado e ineficiente uma nova abordagem de gestão da esfera pública fortemente calcada em princípios de mercado e com lógica empresarial tem ganhado força sendo denominada de Nova Administração Pública25 Uma gestão orientada por resultados com forte ênfase em uma aborda gem empresarial e mercadológica tem se estabe lecido no sistema de saúde brasileiro com o pro pósito de tornálo mais eficiente e efetivo com ações pontuais como a contratualização com a administração pública por meio de instrumentos contratuais de gestão que estabelecem metas ob jetivas de desempenho26 A proposta de gestão apresentada pela EB SERH para os HUs é encarada como um novo modelo de gestão centrado fortemente em uma postura gerencial1617 Os resultados deste estudo apontam que o modelo de gestão proposto e im plementado pela EBSERH nos HUs analisados gerou melhorias de performance Entretanto é necessário realçar que tais ganhos foram mais acentuados em alguns hospitais do que em ou tros notadamente naqueles localizados na Re gião Nordeste do país possivelmente devido ao seu maior nível de insuficiência de recursos físi cos financeiros e de infraestrutura organizacio nal De fato estudo anterior evidenciou que após ingressar na rede EBSERH o Hospital Universi tário de Sergipe HUUFS apresentou melhorias de desempenho no que diz respeito à reformula ção da divisão de gestão de pessoas e ao aumento de pessoal e à implantação de novos equipamen tos na área de tecnologia da informação TI27 As organizações de saúde constantemente buscam iniciativas estratégicas com potencial de gerar melhores resultados com uso mais eficiente de recursos financeiros pessoal e imobilizados aumentando a eficiência operacional e estratégi ca e orientando suas ações pelo uso da informa ção2830 A estruturação dos hospitais de ensino do país em uma lógica de rede interorganizacional capaz de promover elevada sinergia interorgani zacional intercâmbio de conhecimento e expe riências planejamento de compras públicas em conjunto que é uma das premissas preconizadas pela EBSERH é capaz de elevar drasticamente o nível de eficiência dos HUs Embora a avaliação geral seja de melhoria nos indicadores analisados alguns hospitais apresen taram aumento no tempo médio de permanência hospitalar no período sob a gestão da EBSERH Ainda que tal evidência sugira uma piora no de sempenho geral hospitalar é necessário buscar esclarecimentos adicionais em relação às causas para tal aumento uma vez que é possível e razo ável supor que tal aumento seja reflexo de uma maior gravidade dos casos internados que pode 1010 Abbade EB ainda ser desencadeado por agravamento da situ ação e saúde pública ou por novas habilitações de maior complexidade incorporadas aos HUs em questão De fato quanto à mudança no quadro populacional em termos de fatores de risco e co morbidades que possam justificar um aumento de gravidade nas internações estudos sugerem que os fatores de risco à saúde e as DCNTs na população brasileira estão aumentando drastica mente nos últimos anos3133 Entre os resultados destacados é possível su gerir que a redução na taxa de óbitos hospitalares atingiu certa estabilização na tendência de queda Também é importante considerar que a natureza e a gravidade das internações exercem impacto na taxa de óbitos Além disso a taxa de óbitos ge ral pode ser encarada como um indicador menos sensível para captar variações no desempenho hospitalar do que as taxas de óbitos por causas específicas Além disso é pertinente destacar que a acentuada queda na taxa de óbito no período anterior à EBSERH pode der resultante de ou tras intervenções anteriores não analisadas neste estudo como a constituição dos HUs como uni dades orçamentárias em 2008 ou a criação do Programa de Reestruturação dos Hospitais Uni versitários e de Ensino do Ministério da Educa ção no SUS em 200434 É importante ainda considerar que os pro blemas enfrentados pelos HUs antecedem o pe ríodo contemplado por este estudo sendo que algumas adversidades como escassez de pessoal reposição da força de trabalho por meio de endi vidamento com fundações de apoio obsolescên cia da infraestrutura tecnológica e desativação de leitos HUs tem raízes mais antigas De fato iniciativas realizadas a partir de meados dos anos 2000 possivelmente implicaram avanços na ges tão dos HUs o que ajuda a explicar a tendência de melhora nos indicadores observados antes da implementação da EBSERH Além disso outro ponto importante a ser considerado é a possibilidade de o aumento do quantitativo de pessoal nos HUs um dos prin cipais propósitos da EBSERH ter sido uma das causas principais a desencadear o aumento ex pressivo na produção hospitalar já que os HUs estavam demasiadamente defasados em termos de força de trabalho3536 Figura 3a Abordagens emergentes em gestão em saúde gestão do cuidado e bemestar precisam ser cada vez mais orientadas para posturas sustentáveis e com foco em resultados assim como para o uso mais inteligente do capital social e humano37 Nesse sentido considerando o amplo desafio que representa gerenciar de maneira eficiente e ade quada instituições de saúde Lee e Porter 2013 apresentam entre as ações e direcionadores estra tégicos necessários para se modernizar a gestão em saúde 1 organizar em unidades de prática integradas 2 medir resultados e custos para cada paciente 3 desenvolver preços agrupados para os ciclos de assistência estratégia mais dire cionada para hospitais privados apesar de ter po tencial de orientar iniciativas de repasse do SUS 4 integrar sistemas de prestação de cuidados 5 promover desenvolvimento de excelentes ser viços em toda a extensão geográficaterritorial e 6 construir uma plataforma de tecnologia de informação capacitadora38 De fato o custo é en carado como variável essencial de ser adequada mente monitorado para que se possa promover uma gestão eficiente em instituições de saúde39 Considerando o cenário atual da saúde públi ca no Brasil a adequada utilização de ferramen tas de gestão e sistemas de informações possuem elevado potencial de auxiliar no aprimoramen to da tomada de decisão e aumentar a eficiência das organizações públicas de saúde40 Além disso estudo evidenciou que hospitais que possuem maior incidência de adoção de práticas de gestão tendem a apresentar melhores resultados em ter mos de taxa de ocupação internações por leito e implementação de certificações de acreditação hospitalar41 Entidades hospitalares são organizações de alta complexidade uma vez que incorporam inúmeros departamentos com elevada especifici dade e qualificação e que possuem características distintas que necessitam ser apropriadamente integradas de modo a promover uma maior ade quação e eficiência no atendimento do usuário final42 Esta complexidade inerente às instituições hospitalares gera severas dificuldades de gestão possivelmente maiores do que em outros tipos de organizações43 No caso dos hospitais univer sitários essa complexidade pode ser ainda maior tendo em vista que seus objetivos abrangem além da assistência à saúde prestação de serviços a formação e a pesquisa Além disso o papel dos HUs como agentes nucleares de duas políticas de Estado educação e saúde faz com que no seu âmbito se manifestem tensionamentos inerentes à complexidade de articulação de tais políticas44 Apesar dos achados reportados neste estudo é necessário considerar que as bases de dados dos sistemas de informações pesquisados podem apresentar deficiências quanto à validade e à fide dignidade dos dados conforme já apontado em estudos anteriores4546 1011 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 Conclusão O ganho em termos de eficiência e performance dos HUs vinculados à EBSERH mostra que tal iniciativa foi efetiva e indica o elevado potencial de aprimoramento e ganho de eficiência para a saúde pública do país O estudo também apre senta proposta metodológica por meio do uso de dados dissemináveis que permite a avaliação sistemática da performance dos hospitais públi cos do país Embora os achados reportados tenham po tencial de auxiliar na tomada de decisões e no de lineamento de iniciativas que aprimorem a ges tão da saúde pública do país o estudo apresenta limitações importantes Inicialmente é necessá rio considerar que os dados analisados podem não ser totalmente fidedignos uma vez que são dados dissemináveis reportados pelos próprios estabelecimentos de saúde e que frequentemente apresentam falhas sistemáticas Também é per tinente ressaltar que a performance hospitalar é permeada por alta complexidade exigindo mais do que a observância de determinados indica dores calculados muito embora indicadores de performance padronizados sejam essenciais para a avaliação ampla da performance organizacio nal Além disso as análises de tendência realiza das por meio de regressões lineares segmentadas das séries temporais não apresentaram resulta dos plenamente satisfatórios em termos de ajus tamento estatístico No entanto considerase que os resultados ainda sim são válidos e deverão ser abordados em estudos adicionais futuros A evidência de redução no tempo médio de permanência hospitalar pode ser devido à priori zação de internações de menor gravidade no âm bito dos HUs sob gestão da EBSERH ou à prática de alta precoce early hospital discharge promo vida pelas instituições hospitalares o que mui tas vezes implica a conclusão do tratamento em âmbito domiciliar Logo é necessário conduzir investigação adicional mais detalhada que incor pore análise de elementos presentes nos contratos de gestão e que possa elucidar os reais motivos que levaram à redução dos níveis de permanência hospitalar nos HUs investigados Também seria válido conduzir estudo comparativo com grupo de hospitais semelhantes grupo de controle que não estejam sob a gestão da EBSERH permitindo análise comparativa que leve em consideração os indicadores de performance analisados É oportuno sugerir estudos com o propósito de avaliar a efetividade dos modelos de gestão e das práticas gerenciais em organizações de saú de com o propósito de obter maior eficiência Também é pertinente sugerir estudos focados em analisar aspectos mais específicos da gestão hos pitalar pública como a análise do alinhamento entre a produção hospitalar frente aos contra tos de gestão analisando aprovações e glosas de AIHs e procedimentos hospitalares a análise da produção acadêmicocientífica em HUs relacio nando produção com elementos da aprendiza gem organizacional e inovação e estudos lon gitudinais com enfoque econômicofinanceiro que objetivem avaliar a melhoria em termos de eficiência econômica 1012 Abbade EB Referências 1 Barbosa PR Gadelha CAG O papel dos hospitais na dinâmica de inovação em saúde Rev Saude Publica 2012 46Supl 16875 2 Gonçalves EL Gestão hospitalar administrando o hos pital moderno São Paulo Saraiva 2006 3 Vendemiatti M Siqueira ES Filardi F Binotto E Si mioni FJ Conflito na gestão hospitalar o papel da liderança Cien Saude Colet 2010 15Supl 11301 1314 4 Ginter PM Duncan WJ Swayne LE Strategic mana gement of health care organizations New Jersey John Wiley Sons 2018 5 Arbab Kash B Spaulding A D Gamm L E Johnson C Healthcare strategic management and the resource based view J Strategy Manag 201473251264 6 Fenili R Correa CEG Barbosa L Planejamento estra tégico em saúde ferramenta de gestão para o comple xo de regulação em saúde Rev Eletronica Gest e Saude 2017 811836 7 Kleba ME Maroso Krauser I Vendruscolo C O pla nejamento estratégico situacional no ensino da ges tão em saúde da família Texto Contexto Enferm 2011 201184193 8 Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EB SERH Internet 2018 acessado 2018 Out 10 Dis ponível em httpwwwebserhgovbr 9 Sodré F Littike D Drago LMB Perim MCM Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares um novo modelo de gestão Serviço Soc Soc 2013 114365380 10 Lobo MSC Silva ACM Lins MPE Fiszman R Impac to da reforma de financiamento de hospitais de ensino no Brasil Rev Saude Publica 2009 433437445 11 Mendes A Carnut L Capitalismo contemporâneo em crise e sua forma política o subfinanciamento e o ge rencialismo na saúde pública brasileira Saude e Soc 2018 2711051119 12 OckéReis CO Os problemas de gestão do SUS decor rem também da crise crônica de financiamento Trab Educ e Saude 2008 63613622 13 Gomes RMS A criação da Empresa Brasileira de Ser viços Hospitalares EBSERH um estudo de caso Cad IberoAm Direito Sanitário 2016 5Supl 12638 14 Oliveira DF A implantação de um sistema de gestão de custos no hospital universitário pela EBSERH um estudo de caso com utilização do PMBOK RAHIS 2016 133 15 Andreazzi M de FS de Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares inconsistências à luz da reforma do Es tado Rev Bras Educ Med 2013 372275284 16 Borges JCP Barcelos M Rodrigues MS Empresariza ção da saúde pública o caso da EBSERH Rev Pensa mento Contemp Em Adm 2018 1247590 17 Littike D Sodré F The art of improvisation the working process of administrators at a Federal Uni versity Hospital Cien Saude Colet 2015 20103051 3062 18 Penfold RB Zhang F Use of interrupted time series analysis in evaluating health care quality improve ments Acad Pediatr 2013 136S38S44 19 Zhang F Wagner AK RossDegnan D Simulationba sed power calculation for designing interrupted time series analyses of health policy interventions J Clin Epidemiol 2011 641112521261 20 Bernal JL Cummins S Gasparrini A Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions a tutorial Int J Epidemiol 2017 461348355 21 Seward LE Doane DP Estatística aplicada à adminis tração e economia Porto Alegre AMGH Editora 2014 22 Brena DA Silva JNM Scnheider PR Metodologia para verificação das condicionantes da análise de re gressão Floresta 1978 92 23 Abbade E Dataset Dados de Hospitais Universitá rios EBSERH jan2008 dez2018 Mendeley Data Internet Mendeley 2021 acessado 2021 Jan 27 Disponível em httpsdatamendeleycomdataset s8w4c24p54w1 24 La Forgia GM Couttolenc BF Desempenho hospitalar no Brasil São Paulo Singular 2009 25 Andion C Por uma nova interpretação das mudanças de paradigma na administração pública Cad EBAPE BR 2012 101119 26 Carnut L Narvai PC Avaliação de desempenho de sistemas de saúde e gerencialismo na gestão pública brasileira Saude e Soc 2016 25290305 27 Santos NP Vantagens e desvantagens do modelo or ganizacional proposto pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EBSERH monografia São Cristovão Universidade Federal de Sergipe 2017 28 Foshay N Kuziemsky C Towards an implementation framework for business intelligence in healthcare Int J Inf Manag 2014 3412027 29 Gastaldi L Pietrosi A Lessanibahri S Paparella M Scaccianoce A Provenzale G Corso M Gridelli B Measuring the maturity of business intelligence in he althcare Supporting the development of a roadmap toward precision medicine within ISMETT hospital Technol Forecast Soc Change 2018 12884103 30 Gastaldi L Corso M Smart healthcare digitalization using ICT to effectively balance exploration and ex ploitation within hospitals Int J Eng Bus Manag 2012 4Spec49 31 Carvalho CA Fonseca PCA Barbosa JB Machado SP Santos AM Silva AAM Associação entre fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade em universitários de São Luís Maranhão Brasil Cien Saude Colet 2015 20479490 32 Brasil Ministério da Saúde MS Sobre a Vigilância de DCNT Internet 2019 acessado 2019 Set 7 Dis ponível em httpwwwsaudegovbrnoticias43036 sobreavigilanciadedcnt 33 Reis CS Noronha K Wajnman S Population aging and hospitalization expenses of SUS an analysis per formed for Brazil between 2000 and 2010 Rev Bras Estud Popul 2016 333591612 34 Carmo M Andrade EIG Mota JAC Hospital univer sitário e gestão do sistema de saúde uma trajetória positiva de integração Rev Min Enferm Revista Mi neira de Enfermagem 2007 114387394 35 Bonacim CAG Araujo AMP Gestão de custos aplica da a hospitais universitários públicos a experiência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP Rev Adm Publica 2010 444903931 1013 Ciência Saúde Coletiva 2739991013 2022 Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons BY CC 36 Sodré F Littike D Drago LMB Perim MCM Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares um novo modelo de gestão Serviço Soc Amp Soc 2013 114365380 37 Pencheon D Sustainable healthcare the NHS laun ches a new strategy The Guardian 2014 29 Jan cited 2019 Set 9 Available from httpswwwtheguardian comsustainablebusinessblognhssustainableheal thcarestrategy 38 Lee T Porter M The strategy that will fix healthcare Harvard Business Review 2013 Oct cited 2019 Set 9 Available from httpshbrorg201310thestrategy thatwillfixhealthcare 39 Kaplan RS Porter ME How to solve the cost crisis in health care Harv Bus Rev 2011 8994652 40 Pereira SR Paiva PB Souza PRS Siqueira G Pereira AR Sistemas de Informação para Gestão Hospitalar J Health Inform 2012 44170175 41 Brito LAL Malik AM Brito E Bulgacov S Andreassi T Práticas de gestão em hospitais privados de médio porte em São Paulo Brasil Cad Saude Publica 2017 333e00030715 42 Espejo MMSB Portulhak H Martins DB Práticas de controle gerencial em hospitais universitários fede rais Gest Reg 2015 31923952 43 Lemos VMF ROCHA M A gestão das organizações hospitalares e suas complexidades VII Congresso Na cional de Excelência em Gestão 2011 44 Machado SP Kuchenbecker R Desafios e perspectivas futuras dos hospitais universitários no Brasil Cienc Saude Colet 2007 124871877 45 Damé PKV Pedroso MRO Marinho CL Gonçalves VM Duncan BB Fisher PD Romero ALC Castro TG Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN em crianças do Rio Grande do Sul Brasil cobertura estado nutricional e confiabilidade dos da dos Cad Saude Publica 2011 271121552165 46 Farias LMM Resendes APC Magalhães RO Souza Santos R Sabroza PC Os limites e possibilidades do Sistema de Informação da Esquistossomose SISPCE para a vigilância e ações de controle Cad Saude Publi ca 2011 271020552062 Artigo apresentado em 27042020 Aprovado em 26012021 Versão final apresentada em 28012021 Editoreschefes Romeu Gomes Antônio Augusto Moura da Silva