Reforma do Estado e Sistemas de Saúde - Análise de Experiências Internacionais

ARTIGO ARTICLE 263 Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde experiências internacionais e tendências de mudança Reform of the State and reform of health systems international experiences and trends for changes Uma versão preliminar deste texto foi apresentada pela autora na Oficina de Trabalho Reforma do Estado e Reforma Setorial Novos Modelos de Gestão promovido pela Rede de Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde no Cone Sul realiza da durante as atividades do V Congresso Nacional da Abrasco e Congresso Paulista de Saúde Pública LindóiaSão Paulo 25 a 28 de agosto1997 Esta ofici na contou com o apoio financeiro do International Development Research CentreIDREscitório Regional Montevidéu 1 Departamento de Administração Planejamento em Saúde Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz Rua Leopoldo Bulhões 1480 7º andar Manguinhos Rio de Janeiro RJ Brasil almeidaenspfiocruzbr Célia Maria de Almeida 1 Abstract This text discusses the agenda for re form of the State assessing the central themes and the difficulties facing implementation it identifies the forms it takes in models being im plemented in the area of health care and ana lyzes some countries reforms USA United Kingdom and Colombia It also points to ap proaches emerging as trends in proposals for sector reform in Brazil vis a vis the interna tional experience where the idea of split be tween financing and provision functions has been flourished and that introducing competi tion mechanisms into resource allocation has been hardly criticized Although beginning from far more precarious conditions Latin American reforms have been more radical and accompanied by extreme financial constraints with substantial underfunding of the sector One trend in the region is towards the increas ing likelihood of previous systems being dis mantled with no guarantee of substantive im provements in coverage or equity either because of the radicalism of the processes or because of the high degree of experimentation with which reforms are being implemented Key words State Reform Health Sector Re form Models of Health Sector Reform Resumo Este texto discute a agenda de refor ma do Estado avaliando seus eixos centrais e dificuldades de implementação identifica as traduções que adquire nos modelos que vêm sendo implementados na área de saúde e anali sa as reformas de alguns países EUA Reino Unido e Colômbia Aponta ainda as perspecti vas que se desenham como tendências nas pro postas de reforma setorial no Brasil vis a vis a experiência internacional onde a idéia de se paração de funções de financiamento e execu ção tem prosperado enquanto a de introdução de mecanismos competitivos na alocação de re cursos financeiros tem sido objeto de várias crí ticas Além disso discute esses mecanismos em termos de eficiência e eficácia e da capacidade regulatória do Estado Reflete sobre o quanto os países latinoamericanos têm sido mais radicais nos seus processos de reforma mesmo partindo de condições muito precárias e estando subme tidos a constrangimentos financeiros e impor tante subfinanciamento setorial Aponta como tendência na América Latina possibilidades de desmonte dos sistemas anteriores sem garantia de melhoras substantivas na cobertura e na eqüidade seja pelo radicalismo do processo se ja pelo alto grau de experimentalismo com que as reformas estão sendo implementadas Palavraschave Reforma do Estado Reformas Sanitárias Modelos de Reforma em Saúde Neto O C Moreira M R 264 Introdução Este texto pretende discutir a agenda de refor ma do Estado na perspectiva de avaliar seus eixos centrais e dificuldades de implementa ção identificar as traduções que adquire nos modelos que vêm sendo implementados na área de saúde e analisar alguns resultados que despontam em alguns países além de assina lar as perspectivas que se desenham como ten dências nas propostas de reforma no Brasil vis a vis as experiências internacionais Assume a premissa central que a partir da década de 80 em todo o mundo os diversos países envolveramse em profundo processo de reformas que foram pautadas por forte ape lo à tecnologia institucional preconizada pela perspectiva neoliberal hegemônica naquele período Assim a necessidade de reduzir o de sequilíbrio fiscal e criar condições macroeconô micas mais sustentáveis têm se centrado nos esforços para diminuir o tamanho do setor pú blico insular o Estado das pressões dos inte resses particulares pautarse por regras e não por decisões discricionárias e delegar decisões a agências independentes que não tenham in centivos para renderemse a pressões políticas Isto tem significado diminuir as atividades con vencionalmente assignadas ao setor público restringindo a atuação do Estado àquelas ações que lhe são próprias alegandose que por es ta via tornarseia mais eficiente A elaboração dessas propostas de reforma tende a centrar sua crítica no lado da oferta supply side de serviços e benefícios com es pecial ênfase naqueles vinculados à proteção social isto é no questionamento do Estado provedor ou do Estado de bemestar keyne siano As premissas centrais que fundamen tam essa perspectiva referemse por um lado à sobrecarga estatal frente às demandas exa cerbadas pela crise econômica e pela força dos grupos de interesse derivando daí as avalia ções dos efeitos danosos sobre as economias nacionais da excessiva intervenção do Estado nos negócios privados e dos altos impostos ne cessários para sustentar a política social Por outro lado ressaltam que em termos gerais as decisões do Estado refletem as preferências dos políticos e burocratas que são movidos fundamentalmente por objetivos particulares voltados para a obtenção ou manutenção do poder Muitos dos enfoques que têm sido privile giados nessas avaliações derivam da perspec tiva institucionalista da escolha racional e al guns dos conceitoschave estão centrados na relação principalagente e nos problemas ad vindos dos custos de transação transaction costs das negociações econômicas e políticas Kaufman1995 Przeworski1995 Ainda que o empenho para fazer com que o Estado funcione melhor não seja novo na história moderna nunca antes um movimen to de reforma teve uma agenda tão homogê nea foi tão amplo e difundido tão rapidamen te Numa visão otimista esse processo busca novas formas de assegurar a res pública isto é o uso do Estado para promover o interesse pú blico Nessa perspectiva essa onda generalizada de reformas contemporâneas toma caracterís ticas de uma revolução global de idéias e de políticas segundo Kettl 1996 cuja novida de está não apenas na generalização mundial de uma mesma agenda de reforma mas tam bém no foco central no gerencialismo advo gando que as estruturas burocráticas hierár quicas tradicionais com seus procedimentos normativos e rigidez inerentes são danosas aos interesses públicos ineficientes e inefetivas Os reformistas constróem sua revolução prin cipalmente sobre a afirmação da erosão das teorias da autoridade hierárquica burocrática que foram a base de sustentação do gerencia mento do Estado moderno por mais de um sé culo Partem do pressuposto que como qual quer monopólio as agências estatais são ine rentemente ineficientes tendem a crescer in definidamente e o resultado é um mal desem penho A mudança central do foco de atenção é das atividades ou produtos das agências go vernamentais output para os resultados des sas atividades outcomes Kettl 19963841 A despeito desse apelo e dinâmica univer sais dois dilemas permanecem no centro do debate o primeiro se refere à construção de administrações governamentais que funcio nem melhor e com menos recursos isto é mais eficientes o segundo diz respeito a quais seriam as funções precípuas do Estado ou se ja referese a uma necessária refundação das responsabilidades estatais com a respectiva reestruturação organizacional É preciso separar entretanto dois momen tos distintos desse processo reformador o pri meiro é a época da hegemonia neoliberal dos anos 80 onde o discurso ideológico pregava a falência do welfare state e onde predominaram as políticas centradas sobretudo na contenção de custos e controle de gastos que tentaram desconsiderar a questão social através do stress fiscal France1993 do subfinanciamento e da exaltação do indivíduo como oposição à sua diluição no coletivo e o segundo perío do mais recente em que se formulam propos tas de reforma analítica e tecnicamente fun damentadas com o intuito de retirar da res ponsabilidade única do Estado algumas das atividades que até então compuseram a rede de segurança social construída sob a perspec tiva keynesiana Os modelos reformadores que emergem nos anos 90 suavizam o discurso ideológico exacerbado nos 80 partindo mesmo da críti ca das propostas neoliberais sem entretanto significar um retorno às premissas do Esta do providência anterior Na realidade as re formas em curso tentam lidar com os novos problemas que as políticas restritivas da déca da anterior maximizaram jogandoos no cen tro das diferentes arenas setoriais recuperan do sob novas bases a perspectiva do Estado minimalista As principais características des sa agenda atual são a centralidade da perspec tiva econômica a difusão das mesmas premis sas para todos os setores e o deslocamento do foco para a operacionalização das políticas retirandoo dos princípios que embasam a sua formulação Na América Latina e Caribe os ajustes ma croeconômicos dos anos 80 induziram efeitos sérios e perturbadores de longo prazo na es trutura e financiamento do setor público além de que os reformadores dedicaram pouca aten ção à restruturação administrativa e nada fi zeram contra a deterioração dos recursos do setor público Fanelli et al 199248 Sendo assim a questão central na agenda pública nos anos 90 para a região é como re construir a capacidade do Estado ao mesmo tempo que restruturandoo Fiori1993 para implementar as políticas de reforma necessá rias para enfrentar os problemas exacerbados desde a última década Sobrepõemse assim nesse processo as duas problemáticas cons trução e restruturação que para além das dificuldades inerentes requer também aumen to de investimentos A agenda de reformas institucionais para a América Latina tem sido fortemente influen ciada por pelo menos cinco amplos temas que correm o mundo há mais de uma década e vêm sendo desenvolvidos pelo Banco Mundial e outras organizações internacionais que par Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 265 ticipam nesse processo Kaufman19952 1 a centralização e insulamento político do controle da política macroeconômica parti cularmente no que concerne às decisões refe rentes aos gastos públicos e à política mone tária com subordinação das políticas sociais a esses ditames 2 a descentralização e privatização das bu rocracias encarregadas da provisão de servi ços sociais 3 a introdução da competição entre prove dores de bens e serviços públicos e privados como forma de aumentar a eficiência e supos tamente a qualidade 4 a delegação de funções regulatórias a agên cias independentes encarregadas de monito rar os prestadores de serviços e de lidar com as externalidades associadas à privatização flexibilização desregulação e outras reformas orientadas ao mercado 5 a criação de um quadro restrito de funcio nários públicos essenciais mais capazes com considerável poder operacional que seriam recrutados através de critérios meritocráticos e avaliados segundo específicos padrões de de sempenho Assumo neste ponto a pergunta formula da por Kaufman 1995 sob quais condições tais reformas institucionais podem ser imple mentadas e qual a possibilidade de se alcan çar os resultados esperados Na primeira parte deste artigo analisase a agenda hegemônica de reforma administrativa do Estado com especial ênfase na denominada linha de reforma orientada para o mercado Na segunda fazse um balanço da agenda refor madora do setor saúde e as traduções que ad quire nos modelos paradigmáticos implemen tados em alguns países Na terceira discutese criticamente a incorporação dessas tendências ao processo de reforma setorial no Brasil Concluise que a idéia de separação de fun ções de financiamento e execução tem pros perado nas reformas setoriais dos países eu ropeus enquanto a introdução de mecanis mos competitivos na alocação de recursos fi nanceiros tem sido objeto de várias críticas uma vez que pode não ser levar à obtenção de maior eficiência efetividade ou melhora da qualidade como se apregoa além de que pres supõe uma grande capacidade regulatória por parte do Estado e pode exacerbar as desigual dades setoriais Embora partindo de condições muito mais precárias as reformas latinoame ricanas têm sido mais radicais e concomitan Neto O C Moreira M R 266 tes a extremos constrangimentos financeiros com importante subfinanciamento setorial Apontase como tendência na região maiores possibilidades de desmonte dos sistemas an teriores sem garantia de melhoras substanti vas na cobertura e na eqüidade pelo alto grau de experimentalismo com que estão sendo im plementadas essas reformas A agenda de reforma do Estado Apesar da revolução gerencial que percorre o mundo é difícil avaliar seus resultados e mais problemático ainda prescrever o que funcio na melhor em parte pelo pouco tempo de im plementação das reformas mas principalmen te porque o mesmo entusiasmo com que a agenda tem sido assumida politicamente e im plementada não tem sido acompanhado de equivalente esforço para desenhar sua opera cionalização ou seu monitoramento e avalia ção Por outro lado embora muitas das idéias que a têm fundamentado sejam bastante atraentes no papel freqüentemente a imple mentação dos novos modelos tem levantado grandes problemas muitas vezes inesperados pelos formuladores tanto pelo açodamento e pragmatismo das reformas quanto pela coli são que provocam com as práticas em ato Ve jamos quais são as principais mudanças no atual enfoque reformador e algumas das ques tões cruciais a serem enfrentadas Alguns consensos são evidentes consti tuindo a chamada linha de reforma orienta da para o mercado 1 flexibilidade gerencial promovida através de diferentes formas mas centrada fundamen talmente na quebra dos monopólios estatais na diminuição do quadro de funcionários pú blicos e na dispensa da força de trabalho su pérflua 2 remoção das barreiras burocráticas normas procedimentos e estruturas do apa relho de Estado numa perspectiva pragmá tica privilegiando a idéia de gerenciamento da qualidade total em oposição à de contro le burocrático hierarquizado 3 atendimento das demandas do consumi dor cidadãocliente em oposição às conve niências dos burocratas e políticos 4 introdução de mecanismos de competição de mercado como verdadeiros incentivos pa ra atingir maior eficiência e construir uma ge rência mais competente 5 terceirização e investimentos em novas tec nologias de informação tornando as organi zações mais leves 6 foco na mudança de procedimentos e nos processos e não da estrutura organizacional Esses elementos têm integrado os novos modelos de reforma em diferentes países con cebidos de maneira profundamente pragmá tica e constituindo o chamado novo geren ciamento público new public management A importação de idéias de diferentes países tem sido estimulada mas como alerta Kettl 1996 é um equívoco pensar que as diferen tes perspectivas constituem um menu de op ções equivalentes pois na essência são dife rentes estratégias de mudança que estão vol tadas para as especificidades de cada realidade nacional De qualquer forma o foco no geren cialismo é confirmado e embora exista con senso sobre a necessidade de maior flexibili dade gerencial e diferentes enfoques tenham sido promovidos para introduzila reiteram se as premissas listadas acima e dedicase subs tantiva energia à definição dos instrumentos adequados para implementálo A questão central reside na avaliação de resultados como guia para as decisões políti cas Uma vez que os serviços devem estar vol tados para o consumidor que por sua vez de ve ter suficiente informação para fazer esco lhas inteligentes leiase conscientes em re lação aos custos a avaliação de desempenho passa a ser o fundamento sobre o qual as re formas são construídas constituindo seu nú cleo central Exemplos desse movimento são encontra dos por toda parte e vários países têm inves tido pesadamente desde os meados dos 80 no desenvolvimento de métodos e medidas de re sultados e de desempenho dos gerentes e ser viços na perspectiva de avaliar o atendimen to da demanda do consumidor No que concerne à primeira parte dessa equação a avaliação do desempenho de uma maneira geral trabalha sobre uma série de eta pas Kettl 199643 a a missão institucional ou da agência que é em parte uma elabora ção legal transformada em lei e em parte cul tural histórica e política pautada pelas nor mas que definem a instituição e que estrutu ram comportamentos b as metas que deri vam da forma como as leis que estabelecem a missão são interpretadas e como as normas se traduzem em ações concretas c os objetivos isto é como passar do geral da legislação para Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 267 as pautas que modelam a ação institucional d os indicadores de medida de cumprimen to dos objetivos outputs isto é as atividades e o volume de serviços produzidos vis a vis os recursos investidos e os indicadores de re sultados outcomes isto é a avaliação da efe tividade dos programas O desafio permanente é o decidir o que sig nifica ser mais efetivo que pressupõe avalia ções que não se realizam com base em parâ metros meramente tecnológicos mas incluem critérios políticos Em outras palavras a ava liação de desempenho busca julgar quão efi cientemente uma agência traduz seus inputs neste caso particularmente o emprego no ser viço público em outputs e qual a efetividade desses produtos para atingir as metas dos programas governamentais outcomes E aqui o primeiro falso dilema como lem bra Kettl 1996 medir produtos outputs ou resultados outcomes A avaliação do de sempenho caminha inexoravelmente para o se gundo que porém é um tema extremamente crítico pois inclui muitos fatores que não es tão sob o controle dessas agências o que apon ta para a avaliação do que as agências podem controlar isto é seus produtos Sendo assim a avaliação de desempenho deve se processar nos dois níveis produtos e resultados que em bora interconectados proporcionam diferen tes respostas a diferentes questões envolvem os gerentes de diferentes maneiras e criam dife rentes incentivos para o comportamento Em suma a complexidade que envolve a criação de um sistema de avaliação de desempenho é subs tancial e devido às dificuldades inerentes às so fisticadas avaliações de resultados a avaliação da satisfação do consumidor tem funcionado como proxy de avaliação de desempenho Chegamos assim à segunda parte da ques tão focalizar os serviços no consumidor que é o elemento crucial na transformação ge rencial orientada para o mercado A lógica sub jacente é a de quebrar o monopólio estatal que coibe a livreescolha do cidadão De ma neira geral defendese que não é a privatização per se que introduz a eficiência mas sim a competição pelos consumidores que fornece os incentivos adequados aos prestadores para funcionarem melhor sejam eles públicos ou privados Kettl199650 Obviamente presumese que o consumi dor seja claramente identificado Na realidade constatase pelo menos quatro diferentes en foques para o consumidor nas propostas de re forma bem sintetizados por Kettl 1996512 que por sua vez pressupõem diferentes pers pectivas de formulação de políticas e de geren ciamento e encobrem diferentes conflitos pre sentes em cada estratégia 1 Consumidor visto como quem recebe os serviços aponta para a questão da responsabi lização accountability isto é no nível macro para o dever do Estado a prestação de con tas ao cidadão 2 Consumidor visto como o administrador dos partners na provisão de serviços tal como na proposta de separação entre financiamen to e provisão de serviços onde o consumi dor é o gerente a autoridade ou agência que compra o serviço em nome do paciente supe rando as assimetrias de informação etc Esta estratégia busca maior eficiência e efetivida de nas ações articulando os parceiros públi cos e privados na distribuição de serviços à população 3 Consumidor visto como o contribuinte que racionalmente deseja pagar menos e rece ber mais cobrando do Estado eliminar o des perdício e operar com maior eficiência O pa radoxo que emerge é que como usuário de ser viços o consumidor sempre acha que recebe pouco e como pagador de impostos que paga muito Paralelamente a pressão para a eficiên cia centrada no stress fiscal e na contenção incita cortes orçamentários que cria situações de difícil administração 4 Consumidor como lideranças eleitas que atuam como supervisores do desempenho go vernamental e dos policy makers respaldados pelos votos do eleitorado Obviamente aponta para a questão da democracia e das relações en tre representantes eleitos burocratas e cida dãos A contradição está posta na definição das formas de incorporar a participação social Em síntese a despeito do grande entusias mo pela avaliação de desempenho e pela satis fação do consumidor essa perspectiva cria ten sões pois ao mesmo tempo que estreita as re lações entres burocratas políticos policy makers e cidadãos pode subordinar as relações legais políticas e normativas às exigências do con sumidor que independente da concepção em que se baseie nem sempre significa melhores resultados De qualquer forma os autores aler tam para a complexidade das relações ineren tes a essas mudanças e principalmente para as dificuldades operacionais que suscitam Neto O C Moreira M R 268 A agenda reformadora na saúde um balanço Na área da saúde esse processo temse tradu zido na formulação de uma agenda póswel fare também para o setor saúde bastante sin tonizada com o amplo movimento mundial de reforma do Estado provocando uma mu dança significativa na arena política setorial e questionando fortemente a forma como até então os sistemas de serviços de saúde vinham sendo organizados e desempenhavam suas funções Almeida1995 Nesse processo a per manência da assistência médica entre os be nefícios que compõem a rede de segurança da política social vem sendo questionada Almei da 1996a b 1997 Em termos bastante sintéticos podese di zer que dois eixos centrais têm orientado as perspectivas reformistas setoriais a contenção dos custos da assistência médica traduzida na busca de maior eficiência e a reestruturação do mix públicoprivado a partir da descentra lização de atividades e responsabilidades ope racionais e de financiamento tanto para os níveis subnacionais de governo quanto para o setor privado e do aumento da participação financeira do usuário no custeio dos serviços que utiliza sejam públicos ou privados A face conservadora dessa agenda de refor ma restringese à questão da assistência médi ca individual núcleo central de estruturação dos sistemas de saúde neste século em todo mundo centrado no desenvolvimento tecno lógico e no hospital como locus privilegiado de distribuição dessa tecnologia O objetivo pri mordial é restringir o gasto neste subsetor que consome grande parte dos recursos em to dos os sistemas reforçar o poder monopsôni co de único ou maior comprador dos com pradores de serviços pela via gerencial e enfra quecer o poder monopólico dos prestadores sobretudo médicos minando a autonomia técnica profissional No plano ideológico o im pulso principal é despolitizar a arena setorial privilegiar a atuação dos gerentes deslocando o médico como principal agenciador do gasto indutor de demanda e resgatar uma monta gem empresarial nos arranjos institucionais que acreditase seja mais eficiente O movimento de reformas sanitárias que a partir dos anos 80 se generalizou pelo mun do produziu alguns modelos difundidos co mo novos paradigmas para a restruturação dos sistemas de serviços de saúde1 Alguns consen sos foram construídos nesse percurso e são evidentes também determinadas práticas que vêm sendo preconizadas como estratégias de mudança entre as quais destacamos 1 introdução de várias medidas racionaliza doras da assistência médica na tentativa de di minuir a ênfase no gasto hospitalar e redire cionar para as práticas extrahospitalares aten ção ambulatorial atendimento domiciliar pri vilegiamento da atenção primária ou da aten ção básica e de saúde pública prevenção 2 separação entre provisão e financiamento de serviços ou entre compradores e presta dores com fortalecimento da capacidade re gulatória do Estado 3 construção de mercados regulados ou ge renciados com a introdução de mecanismos competitivos assistência gerenciada managed care competição administrada managed competition mercado interno competição pública 4 utilização de subsídios e incentivos os mais diversos tanto pelo lado da oferta quanto da demanda visando a reestruturação do mix público e privado com a quebra do mono pólio estatal Essas idéias têm sido reinterpretadas nas propostas reformadoras nos diversos países2 Na Europa onde os sistemas de saúde são ma joritariamente públicos de uma maneira ge ral os diversos países têm implementado mu danças na forma de alocação de recursos na área dos serviços de assistência médica e fle xibilizado a gestão com a separação das fun ções de financiamento e provisão de serviços O núcleo da mudança é a perda do repasse au tomático do recurso orçamentário público e a sua vinculação à definição do pacote de ser viços necessários a ser comprado e ao cum primento de indicadores de desempenho de finidos em contratos Como conseqüência a sobrevivência da organização estaria subordi nada à sua capacidade de atender à demanda do consumidor nos casos inglês e sueco a autoridade estatal no caso das Health Main tenance OrganizationsHMOs norteamerica nas os empregadores que compram planos de saúde para seus funcionários Esses proces sos têm resultado em profundas revisões dos fundamentos básicos que estruturam os siste mas de serviços de saúde no aumento ou for talecimento da intervenção reguladora do Es tado e em pesados controles para a conten ção de custos em geral com estabilização ou diminuição do gasto sanitário total Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 269 E nos EUA onde o sistema é majoritaria mente privado tem significado também au mento da regulação pública e privada atra vés dos DRGsDiagnostic Related Groups pa ra o pagamento da assistência hospitalar as sistência administrada ou managed care nos seguros privados competição administrada ou managed competition nos sistemas da Ca lifórnia e do Oregon entre outros com im portante interferência na autonomia técnica profissional Entretanto o gasto sanitário con tinua a subir continuamente ainda que a velo cidade desse crescimento tenha diminuído nos últimos anos permanecendo o país que osten ta o sistema mais caro do mundo e com me nor cobertura em relação aos seus pares com igual nível de desenvolvimento Em síntese apesar da subjacente falsa po larização entre regulação e competição o re sultado mais evidente dessas reformas até o momento é um Estado mais intervencionista e regulador Por outro lado nos países euro peus até o momento preservaramse os prin cípios de universalização e os mecanismos ori ginais de financiamento dos sistemas de ser viços de saúde não como revalorização da so lidariedade mas como uma dimensão crucial da regulação estatal asseguradora tanto da contenção de custos quanto de padrões míni mos redistributivos Os modelos que incorpo ram a separação de funções de financiamen to e provisão têm prosperado nas diferentes reformas e a introdução de mecanismos com petitivos tem sido muito criticada Para a América Latina inclusive o Brasil e a periferia em geral esse referencial interna cional tem sido bastante importante embora os processos de reforma setorial na maioria dos casos não tenham sido desencadeados por excesso de gasto mas pela exacerbação das de sigualdades que se refere tanto à distribuição de renda quanto de serviços e benefícios com marcada piora das condições de vida das gran des maiorias nacionais e da pauperização de extensas franjas da população Cepal 1990 1993 Hoeven Stewart 1993 Bustello 1994 OpasCepal 1994 Borón 1995 Esse apro fundamento de problemas foi induzido isto é se deu em função das políticas macroeco nômicas implementadas que excluíram as po líticas sociais exceto como parte da alocação dos gastos das políticas fiscais diminuindo de forma importante o investimento público com conseqüente deterioro da infraestrutura dos serviços e da capacidade gerencial Hoeven Stewart 199313 Por outro lado são conco mitantes à consolidação de regimes democrá ticos restaurados através de complicadas tran sições políticas Sendo assim a inclusão do tema da reforma setorial na agenda política em nossa região se dá de forma bastante complexa pela exacer bação dos alarmantes índices de pobreza e agravamento da situação de saúde das popu lações pela diminuição dos investimentos pú blicos na área pela emergência eou visualiza ção de novos atores que vocalizam demandas sociais pelas condicionalidades da restrutura ção econômica e dos credores internacionais e pela necessidade de reforma do Estado on de a mudança setorial figura como prioritária Os mesmos modelos de reforma têm sido di fundidos e preconizados para a América Lati na pelos organismos internacionais sobretu do o Banco Mundial e estão atrelados aos pla nos macroeconômicos de estabilização e ajus te principalmente no que diz respeito à reti rada do compromisso do Estado com a pres tação da assistência médica à população com a reestruturação do mix público e privado e a focalização da ação pública nos pobres e mais necessitados pacotes básicos subsídios etc Melo Costa 1994 Almeida 1995 1997a O diagnóstico da crise setorial formulado nos países centrais vai servir para questionar se os modelos de sistemas de saúde por eles desenvolvidos considerados caros inflacio nários ineficientes e viabilizados através de forte investimento público sobretudo na Eu ropa seriam pertinentes ou adequados para enfrentar o quadro de carências e iniqüidades existentes na região Podese dizer que paulatinamente essa agenda tem sido relaborada em nível regional tanto pelos policy makers dos distintos países quanto pelas agências internacionais pela in telectualidade e os formadores de opinião o que pode ser constatado nas próprias refor mas que vêm sendo implementadas ou pro postas nos países da região Banco Mundial 1989 1993 Frenk et al 1994 OpasCepal 1994 Frenk Londoño 1995 Opas 1995 Musgrove 1995 1996 Nesse processo a idéia do seguro nacional de saúde tem ganhado força articulada com uma proposta de competição administrada re traduzida para a região sob o nome de plura lismo estruturado Londoño Frenk 1995 ou a versão tropical da competição adminis trada norteamericana Londoño 1996 que Neto O C Moreira M R 270 aliás já vem sendo implementada na Colôm bia desde 19933 Na realidade essa é a primei ra proposta de reforma setorial para a região que tenta articular num modelo específico as principais idéias que têm sido difundidas in ternacionalmente e que vêm integrando as agendas reformadoras em diversos países Va le a pena fazermos uma rápida revisão de al guns modelos e processos de reforma em cur so em alguns países selecionados atualizando alguns resultados disponíveis na literatura na perspectiva de identificar as inspirações con tidas na proposta do pluralismo estruturado para a América Latina assim como de detectar alguns problemas implícitos que podem bar rar o alcance dos objetivos e metas a que se propõe Repassaremos assim os três princi pais modelos aqui mencionados a Compe tição Administrada norteamericana o Mer cado Interno da reforma inglesa e o Pluralismo Estruturado da reforma colombiana Atenção gerenciada managed care e competição administrada managed competition Existe uma certa controvérsia sobre a autoria do termo competição administrada mana ged competition que segundo alguns teria si do forjado por McNamara quando presiden te da Ford Motor Company e utilizado para descrever a estratégia armamentista do gover no norteamericano4 De uma maneira geral a literatura refere e Enthoven confirma ter si do o criador da expressão em 1986 para de signar o modelo de sistema de saúde por ele proposto Os antecedentes dessa formulação remontariam ao final dos anos 70 quando o autor preparou um documento para uma reu nião promovida pela Federal Trade Commis sion em 1977 em Washington cuja temática foi discutir a introdução de mecanismos com petitivos nos sistemas de saúde Enthoven 1978a b Nos meados dos anos 80 o modelo foi re laborado numa proposta de reforma do siste ma de saúde norteamericano Na realidade no campo sanitário a managed competition nutrese da experiência acumulada com as mudanças gerenciais conhecidas pelo nome de atenção gerenciada managed care que têm alterado a dinâmica e o comportamento do mercado de seguros privados nos EUA e ganha impulso com as propostas de reforma do sistema de saúde norteamericano Pro põese a utilizar o instrumental disponível nos próprios esquemas de prépagamento pa ra promover competição entre compradores e vendedores de serviços gerenciar preços e administrar custos ao mesmo tempo que am pliar cobertura para diferentes clientelas al cançandose maior eficiência e eqüidade En thoven 1978a b 1985 Enthoven Kronick 1989 A proposta da competição administrada na área da saúde recebeu grande apoio do se tor empresarial e das grandes seguradoras nos EUA como um método potencialmente capaz de reduzir os altos custos da cobertura de se guros privados majoritariamente pagos pelos empregadores ao mesmo tempo que preser vasse o livremercado no setor Imershein Rond Mathis 1992 Almeida 1995 Waitz kin 1997 Formouse uma grande coalizão de apoio à proposta com participação de gran des empresários empregadores e segurado ras tendo sido incorporada na primeira cam panha eleitoral de Bill Clinton como o mode lo a ser utilizado na criação de um programa nacional de saúde5 A atenção gerenciada managed care pre cursora da competição administrada mana ged competition tem longo percurso históri co nos EUA Originada no período entre guer ras através de iniciativas empresariais das quais a experiência da Kaiser é a mais expres siva foi reatualizada nos anos 70 quando o governo Nixon institucionalizou o managed care como política governamental através do Health Maintenance Organizations Act 1973 Essa lei foi aprovada como uma alternativa po lítica que a um só tempo preservaria a assis tência médica empresarial e possibilitaria a di minuição da taxa de crescimento do gasto sa nitário Enthoven e sua equipe colaboram com a elaboração da proposta das HMOs traba lhando conjuntamente com executivos de grandes empresas empregadoras e de segura doras Entretanto o managed care desenvolveu se de forma espetacular apenas nos anos 80 quando o segurosaúde de prépagamento e o próprio governo pressionado pelos altos cus tos da assistência médica e pela persistência da inflação setorial sempre acima da inflação geral institucionalizaram os planos de mana ged care como a alternativa que produziria maior possibilidade de controle e contenção de custos Almeida 1996a801 Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 271 A atenção gerenciada managed care con siste numa reatualização dos planos de saúde de prépagamento que se propõem a fornecer assistência médica a grupos específicos atra vés da negociação prévia de pagamentos e de pacotes assistenciais É uma forma de adminis tração da atenção médica voltada fundamen talmente para o controle da utilização de servi ços que abrange tanto o lado da oferta quan to o da demanda e pretende articular presta ção e financiamento ao mesmo tempo que con ter custos através de medidas reguladoras da relação médicopaciente Privilegia o atendi mento básico a porta de entrada através da obrigatoriedade de passagem pelo médico ge neralista diminui o acesso à atenção especiali zada e hospitalar e controla rigidamente a atua ção profissional segundo parâmetros de práti ca médica definidos pela empresa basicamen te centrados nos custos dos procedimentos Sendo assim a agenda reformadora proposta pelo managed care vinculase bastante bem pelo menos em tese a uma série de outras agendas tais como a ênfase na medicina pre ventiva na atenção primária no atendimento extrahospitalar além de ser efetiva no contro le de custos exatamente por conter a demanda por procedimentos mais caros Daí o enorme apelo que tem exercido mundialmente A inovação proposta pelo modelo da com petição administrada managed competition é introduzir a idéia do mercado trilateral com posto por consumidores não necessariamen te os usuários dos serviços planos de saúde e sponsors responsáveis em contraposição ao mercado bilateral oferta e demanda Os spon sors são os terceiro pagadores definidos co mo ativos agentes coletivos do lado da deman da que contratam planos competitivos e con tinuamente estruturam e ajustam o mercado privado para superar suas tendências naturais para a iniqüidade e a ineficiência Poderiam ser nos EUA os empregadores as organiza ções administrativas dos serviços de saúde por exemplo HMOs as agências governamentais ou os governos estaduais Argumentase que esse arranjo organizacional possibilitaria agre gar a demanda superar os problemas de assi metria de informação organizar a oferta con centrando o mercado em situações monopsô nicas desenvolver a consciência de custos nos usuários e nos prestadores Almeida 1996b 823 O modelo pressupõe a habilitação desses responsáveis na utilização da competição para superar os problemas causados pelas es tratégias de lucro dos seguros privados A cren ça é que um sistema privado pode ser mode lado e organizado de forma a motivar presta dores a perseguir eficiência alocativa e consu midores a fazer escolhas conscientes quanto ao custo e ao mesmo tempo serem atendidos plenamente em suas necessidades Almeida 1996a b 1997 Em termos operacionais a competição ad ministrada é uma função de organização do mercado market making function que deve ser desempenhada por grandes grupos de com pradores de seguros privados Enthoven 19972056 As organizações de atenção geren ciada managed care seriam os atores desse novo mercado e a competição administrada managed competition se refere às regras do jogo que organizam e determinam o seu fun cionamento Enthoven 199765198 Na rea lidade a concepção do modelo de competição administrada tem como premissa contrapor o poder monopólico dos prestadores de assis tência médica vendedores com a organiza ção de poderosos compradores monopsôni cos que representam grandes grupos de pa cientes Hsiao 1995135 Em síntese quatro aspectos são essenciais na competição administrada que vem sendo parcialmente implementada nos EUA 1 integração de seguradoras e prestadores de serviços em grandes organizações para venda de planos de saúde com redução do pagamen to por unidade de serviços e gerenciamento estrito da prática médica com a finalidade de controlar custos e enfrentar os interesses or ganizados de médicos e hospitais 2 emergência de grandes organizações com pradoras de seguros como responsáveis or ganizacionais que funcionariam como com pradores inteligentes tomando decisões so bre preço e qualidade dos serviços 3 uniformização dos benefícios isto é pro visão de um pacote de cobertura básica defi nidos pelos decisores em parte com base em resultados e efetividade dos serviços 4 redução das deduções no imposto de ren da seja das empresas seja dos indivíduos pa ra os gastos com assistência médica que ultra passe aqueles previstos no pacote negocia do de forma a induzir a diminuição do con sumo O modelo da competição administrada tem sido objeto de muita polêmica nos EUA e de fato até o momento não encontrou campo Neto O C Moreira M R 272 fértil para seu pleno desenvolvimento embo ra tenha sido a base de formulação da fracas sada reforma setorial do governo Clinton em1992 e venha sendo implementado em al guns estados como a Califórnia e o Oregon Wiener 19957 Entretanto as idéias que preconiza tive ram grande aceitação nas reformas européias Almeida 1995 daí ser verdadeira a afirma ção de Enthoven 1997201 de que em prin cípio a assistência administrada e por exten são a competição administrada podem ser aplicadas em sistemas de saúde que não con tem com expressivo setor de seguros privados Isto é evidente nas traduções européias do mo delo por exemplo o Mercado Interno que é analisado a seguir cuja vanguarda é ingle sa e tem seus princípios amplamente difundi dos e utilizados em inúmeras inovações geren ciais nas reformas de diversos sistemas de saú de majoritariamente públicos8 A razão desta difusão tem pelo menos duas explicações interrelacionadas a primeira é que a proposta da competição administrada além de ser amplamente compatível com for tes políticas regulatórias requer para seu fun cionamento grande capacidade pública de re gulação o que é a tônica nos sistemas de saú de europeus Almeida 1995169 e a segun da é que o mercado deve operar numa conjun tura de contenção de custos isto é a alocação de recursos nesse mercado tem um limite bem estabelecido não sendo permitido que a dinâmica do mercado leve a um fluxo maior de recursos no seu interior como normalmen te se observaria num mercado tradicional White 1995137 A diferença nas formas de implementação do modelo está na especifici dade dos problemas a serem enfrentados em cada sistema De qualquer forma a ênfase restritiva cal cada na contenção de custos na diminuição da livreescolha e na abolição dos pagamen tos por unidade de serviços e reembolsos po de trazer muita insatisfação da clientela além de ser politicamente inviável de ser implemen tada em muitos países que por outro lado têm outros mecanismos mais efetivos de con trole e contenção de custos e gastos Na realidade o termo competição adminis trada tem diferentes significados em distintos países e para diversos atores mas na essência o modelo busca mudar as bases da competi ção entre compradores e prestadores de servi ços de saúde As experiências em curso têm demonstrado o aumento dos custos adminis trativos e de transação Hsiao 1995 e a ne cessidade de desenvolvimentos tecnológicos que requerem investimentos consideráveis contratos indicadores de performance Ham 1996 além de que muitas das vantagens que são preconizadas no modelo teórico não se confirmam empiricamente White 1995 Wie ner 1995 Os autores são cautelosos quanto à viabili dade de implementação plena da competição administrada admitindo as dificuldades ine rentes ao modelo e o investimento requerido para obtenção de resultados satisfatórios além do alto potencial de conflitos que acarreta pe los poderosos interesses envolvidos no proces so Hsiao 1995 Enthoven 1997 Mesmo assim a proposta de um modelo de reforma para a América Latina centrado na managed competition o pluralismo estrutu rado que discutiremos mais adiante é justifi cada tanto pela necessidade de conter custos quanto de garantir um pacote básico univer sal de serviços que supostamente permitiria maior eqüidade na distribuição de serviços9 O mercado interno inglês A implementação da reforma inglesa permite discutir alguns resultados que já são mencio nados na literatura Como já analisamos com maiores detalhes em outros trabalhos Almei da 1995 1996a 1997 a reforma proposta pe lo Working for Patients 1989 foi gestada na década de 80 e implementada a partir do iní cio dos 90 sob o signo do thatcherismo isto é num ambiente político e ideológico que exa cerbava a premissa da generalizada ineficiên cia organizacional do setor público devida fundamentalmente à dominância dos grupos corporativos na arena setorial priorizava o se tor privado como locus mais adequado para a execução de políticas defendia a predominân cia dos princípios econômicos em detrimen to da proteção social e do mercado versus a hierarquia burocrática Butler 1994 Ham 1996 Inicialmente a reforma foi pensada para alterar os mecanismos de financiamento do sistema propondose a mudança dos impos tos gerais para o seguro social pois à época o National Health ServiceNHS estava pesada mente subfinanciado com sérios problemas no atendimento da população sob forte sensa Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 273 ção de crise e inúmeros conflitos na arena setorial Mishra 1990 Day Klein 1991 Hol land Grahan 1994 Almeida 1995 Essa si tuação foi amplamente coberta pela mídia e acompanhada de intensa movimentação das associações profissionais O objetivo da refor ma portanto não foi controlar os gastos se toriais pois historicamente o governo inglês sempre o fez e nos anos 80 os recursos para o NHS diminuíram de forma significativa10 Mishra 1990 Day Klein 1991 Glennester Matsaganis 1994 Almeida 1995 A agenda mudou entretanto no decorrer do processo de formulação da reforma reite randose os princípios de integralidade ga rantia de acesso gratuidade e manutenção da base de financiamento enfatizandose a efi ciência no uso dos recursos públicos com uma clara linha de fortalecimento do comando ge rencial de implementação de mudanças nas formas de alocação de recursos criação dos Hospital trusts e dos Gps fundingholders e fortalecimento do poder regulatório do Esta do Na realidade pretendiase com essas me didas aumentar a eficiência no uso dos recur sos e alegavase assegurar a disponibilidade dos serviços para os pacientes Maynard 1994 Glennester Matsaganis 1994 A explicação para essa mudança reside tan to no valor político e cultural que o NHS ma terializa quanto na constatação da importân cia da centralização financeira e alocativa pa ra a manutenção da histórica contenção de custos do sistema Por outro lado também pe sou de forma significativa o paradoxo que sig nificou a implementação de mecanismos des reguladores que necessitavam maior regula ção Maynard 1994 Algumas outras dimensões também não podem ser desprezadas Embora a implemen tação da reforma do NHS tenha se dado de for ma açodada com a marca do estilo oportunis ta e pragmático da Primeira Ministra Marga reth Thatcher Hunter Stanckford 1997 beneficiouse da histórica centralização do sis tema político e governamental assim como de alguns desenvolvimentos que durante toda a década de 80 funcionaram como precurso res de uma mudança cultural importante no sóbrio NHS tornandoo mais empresarial o crescimento do gerencialismo a política de terceirização sobretudo dos serviços de hotelaria e suporte hospitalar a introdução de esquemas de geração de renda adicional nos serviços cobrança por estacionamento por exemplo ou mesmo de taxas específicas de uti lização diretamente do paciente em casos es pecíficos Butler 1994 Esse direcionamen to empresarial foi cuidadosamente elabora do como sinônimo de probidade no uso dos recursos públicos Os ganhos financeiros dessas medidas fo ram mínimos mesmo negligenciáveis frente aos novos princípios que introduziram a responsabilidade central das autoridades pú blicas não era prover e gerenciar serviços de saúde mas garantir que estivessem disponíveis quando necessários ao menor preço possível Daí que o princípio orientador da reforma do Working for Patients é o da separação entre pro visão e financiamento de serviços com redefini ção do papel do Estado que deixa de ser pro vedor mas continua a financiar coordenar e regular Para implementálo a estratégia esco lhida foi a de que o dinheiro segue o paciente isto é a alocação dos recursos deve ser reali zada através de mecanismos que garantam que os serviços prestados atendam à demanda do consumidor Todas essas mudanças justificadas pelo go verno como uma modernização sem altera ção de princípios paulatinamente alteraram o ethos e os valores do NHS que vem sendo progressivamente redefinido e passando gra dualmente de uma organização provedora considerada monolítica Klein 1983 para uma estrutura asseguradora Butler 1994 Ham 1996 que segundo seus formuladores garante acesso à assistência médica sendo que quem presta o serviço é secundário O setor privado continua sendo complementar e o se guro privado voluntário com maior concen tração em Londres correspondendo a 15 do gasto sanitário total e atuando fundamental mente nos atendimentos eletivos não urgen tes cerca de 16 dos procedimentos cirúr gicos comuns Almeida 1995 Ham 1996 A questão central que emerge nas avalia ções presentes na literatura se refere ao impac to que a separação entre financiamento e pro visão tem exercido no poder dos diferentes ato res no sistema Ham1996 A reforma desen cadeou diferentes mecanismos de alocação de recursos para os hospitais e para o atendimen to básico instituíramse dois tipos de compra dores as District Health AuthorithiesDHAs e os General PractitionersGPs e dois tipos de prestadores NHS trusts os hospitais trans formados em empresas e os próprios Gps que passaram a gerenciar recursos financeiros Neto O C Moreira M R 274 para organizar a assistência aos clientes de suas respectivas listas Além disso existe uma dis tinção técnica crucial entre as duas formas de compra de serviços no caso das DHAs esta ria centrada nas necessidades da população e no caso dos Gps nas do paciente Como os objetivos finais da reforma não eram claros e não se detalhou a sua operacio nalização antes do início da implementação assumiuse o processo da reforma em si como resultado o que tem levado a um aumento dos recursos destinados à sua implementação e à uma série de correções de percurso Maynard 1994 Ham 1996 Ainda que o impacto em termos de aloca ção de recursos possa ser limitado é possível detectar alguns problemas que não são des prezíveis O estabelecimento de ciclos anuais de con tratação entre prestadores e compradores sig nifica que as DHAs gastam considerável tem po negociando e monitorando contratos pos tergando as demais atividades previstas de le vantamento das necessidades definição de prioridades tipos de atendimento etc Por ou tro lado enquetes sobre esses processos de compra demonstraram que a mudança tem sido incremental pois as DHAs relutam em desafiar os padrões estabelecidos e de uma maneira geral as decisões são fortemente in fluenciadas pela experiência histórica de cada serviço A constatação da existência de quase monopólios de prestadores levou ao desenvol vimento de parcerias e relações preferenciais com prestadores e os gerentes têm recorrido a equipes multidisciplinares para desempe nhar as suas novas tarefas adquirido experti se e desenvolvido novos instrumentos no de sempenho de seu papel Em síntese o dinhei ro não segue o paciente isto é os contratos em bloco são os mais comuns o que significa que são insensíveis às mudanças no perfil de atendimento evidenciando a falha portanto dos incentivos preconizados pela competição Além disso a mudança na forma de alocação de recursos para os Gps de volume de serviços para capitação pode induzir a maior seleção de riscos Por outro lado a utilização dos sal dos dos orçamentos dos Gps para melhoria na capacidade instalada de seus consultórios tem significado valorização financeira das clí nicas privadas o que reverte em lucro indivi dual quando vendidas Ham 1996 Os custos administrativos do sistema de correntes das negociações e elaboração dos contratos parecem ser altos Maynard 1994 Glennester Matsaganis 1994 Ham 1996 Hunter Stanckford 1997 embora não ha ja consenso na literatura sobre o assunto11 O risco de fragmentação do sistema ou das ins tituições é grande além de que não existe ne nhuma garantia de que a soma de múltiplos contratos levará a um padrão de excelência e melhor qualidade que atenda às necessidades da população France 1993 Maynard 1994 Ham 1996 Esse aumento de custos levou à adoção pelo governo de políticas mais restri tivas redução do número de funcionários públicos redução do número de DHAs e con troles mais rígidos custos e gastos assim co mo ao aumento das regras definidas centrali zadamente como forma de enfrentar os peri gos da competição desregulada Ham 1996 De uma maneira geral o investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico au mentou consideravelmente pelo menos dois novos centros de pesquisa foram criados UK Cochrane Centre at Oxford e NHS Centre for Reviews and Dissemination at York o que tem levado à adoção de políticas mais restritivas em outras áreas redução do número de fun cionários controles rígidos de custos e gastos contenção etc E em 1994 foi lançada uma estratégia com dois componentes principais privilegiamento da atenção primária primary careled NHS e implantação do programa de pesquisa e desenvolvimento do NHS basica mente centrado na avaliação tecnológica e na promoção da medicina baseada em evidên cias O objetivo foi criar uma cultura onde os médicos dos NHS trusts passassem a deci dir suas condutas segundo critérios de custo efetividade comprovada e proporcionar aos compradores a munição necessária para desa fiar os prestadores a acatarem as metas de maior custobenefício com os orçamentos dis poníveis Ham 1996 Na realidade o impacto desses mecanismos gerenciais na alocação de recursos parece ser limitado mas os autores referem que é possí vel detectar uma mudança de comportamen to dos diferentes agentes no sistema Por ou tro lado os riscos que os mecanismos de com petição trouxeram têm levado ao aumento das regras definidas centralizadamente As avaliações que vêm sendo realizadas apontam que modificaramse substancialmen te as aspirações dos arquitetos originais da re forma e como tendência podese afirmar que os méritos do mercado têm sido minimiza Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 275 dos e tem sido dada prioridade ao desenvol vimento de mecanismos de cooperação entre os diferentes compradores DHAs e GPs o que pode ser considerado uma novidade da da a histórica separação entre esses dois prin cipais atores do NHS Visualizase assim a perspectiva de uma nova acomodação con sensual tradição histórica que concretizou e manteve o sucesso do NHS por décadas O pluralismo estruturado da reforma colombiana Segundo seus formuladores o pluralismo es truturado inserese na busca de um meio ter mo entre os arranjos extremos que foram muito perniciosos à performance dos sistemas de saú de Londoño Frenk 199518 isto é de um lado o monopólio do setor público a atomi zação do setor privado e os procedimentos de condução centralizada e autoritária daí a uti lização do nome pluralismo que define a pri meira dimensão do conceito e do outro a ausência de regras do jogo que evitem ou com pensem as falências de mercado daí a deno minação estruturado a segunda dimensão do conceito Partese da premissa que na estru turação dos serviços de saúde modelos opos tos chegaram aos mesmos resultados deleté rios e que o verdadeiro dilema não está na pro priedade pública ou privada dos serviços mas entre a supremacia dos prestadores ou a dos consumidores na condução dos sistemas de saúde O elemento central do modelo de compe tição administrada adaptado à realidade lati noamericana seria o caráter público do finan ciamento recuperandose sob novas bases a idéia do segurosaúde nacional que para os pobres tomaria a forma de subsídios e para os demais de contribuição compulsória e a espe cialização dos atores no sistema através de uma nova configuração institucional crian dose organizações privadas específicas para tal os sponsors De fato o financiamento pú blico é o que diferencia este modelo daqueles centrados na recuperação de custos ou na competição administrada norteamericana O desafio do pluralismo estruturado para seus mentores teria duas dimensões centrais aumentar as opções tanto para prestadores quanto consumidores ao mesmo tempo que estruturar explícitas regras do jogo que evita riam os conflitos potenciais entre eficiência e eqüidade No caso do consumidor defendese a extensão do prépagamento num contexto de financiamento público assegurandose a redistribuição de recursos no caso dos pres tadores propõese a integração em redes efi cientes de serviços claramente articuladas e moduladas Em outras palavras como é questionada a provisão direta de serviços de saúde pelo Es tado12 para o que é considerado impróprio e ineficiente e preconizase aliviálo dessa fun ção através da restruturação do mix públi coprivado a modulação é enfatizada como a responsabilidade pública essencial Explicita mente afirmase que o desgaste provocado pe lo envolvimento do Estado na operacionaliza ção dos serviços de assistência médica é extre mamente enfraquecedor da autoridade gover namental cuja energia deveria ser canalizada para o direcionamento estratégico de forma catalisadora isto é para mobilizar a sociedade em torno da construção do consenso necessá rio à implementação da reforma e do moni toramento de sua implementação Quanto à articulação é concebida como um continuum de atividades no processo de fi nanciamento e provisão de serviços A primei ra etapa é a arrecadação de recursos através de agências financeiras e a sua acumulação em fundos A fonte principal é a própria popula ção13 que contribui para esses fundos seja através de impostos gerais ou desconto em fo lha de salário seja por contribuições específi cas ou prêmios de seguro Para a operaciona lização dessa função propõese a criação de organizations for health services articulation OHSAs empresas bem semelhantes às HMOs norteamericanas com personalidade jurídi ca privada A crença é que através dessas or ganizações se interrelacionem de forma efe tiva e eficiente os principais componentes do processo de produção de serviços de assistên cia médica financiamento redes de prestado res e usuários do sistema Além disso argu mentase estimulase a simplificação das ta refas públicas substituindose o controle bu rocrático pela interrelação direta entre os ato res mediadas por incentivos apropriados Londoño Frenk 1995235 Londoño e Frenk afirmam que a teoriza ção do modelo do pluralismo estruturado apoiase nas várias experiências inovadoras em curso na América Latina que em maior ou me nor medida incluem elementos do modelo por eles proposto tais como as empresas pro Neto O C Moreira M R 276 motoras de salud EPS da Colômbia a tradu ção mais fiel do modelo as instituciones de atención médica colectiva IAMCs do Uruguai as obras sociales da Argentina os sistemas de prépagamento no Brasil as igualas na Repú blica Dominicana as instituciones de salud pre visional ISAPRES do Chile e as organizacio nes para la protección de la salud PROSALUD propostas no México Estimam inclusive que a assistência prestada através dessas organiza ções na região cobre hoje cerca de 60 milhões de pessoas Londoño Frenk 199526 Na minha percepção longe de significar um vigoroso processo de inovação como afir mam os autores esta tendência reflete so bretudo uma vigorosa difusão de idéias e o poder de enforcement dos organismos inter nacionais na região Ainda que possa arejar o debate e trazer questões importantes para a reflexão as afirmações sobre as vantagens do modelo carecem de sustentação empírica A reforma colombiana é o laboratório on de está sendo testado este modelo e sua formu lação se insere no processo de reforma do Esta do na perspectiva de superar as enormes de sigualdades e segmentações históricas que mar cam o sistema de saúde Quando da elabora ção da nova Constituição do país em 1991 fo ram incluídos no texto legal os princípios que deveriam reger o sistema de saúde universali dade solidariedade e eficiência através da bus ca de meios de sustentação financeira e plura lidade de agentes públicos e privados para as segurar a provisão de serviços em 1993 fo ram promulgadas as leis da reforma propria mente dita Londoño 1996379 Segundo Londoño 199657 autor e artífi ce da reforma14 o que seria peculiar nela é a for ma de implementação de alguns princípios con siderados mais polêmicos no debate setorial e que seguem as premissas do pluralismo estru turado apresentado anteriormente tais como 1 asseguramento do financiamento público criação de um fundo e busca da eqüidade através de uma combinação entre filiação com pulsória para os que podem pagar através do pagamento de contribuição segundo ren da a um sistema de prépagamento e subsídio para os pobres com garantia de acesso a um pacote essencial e universal de serviços dife renciado para essas duas diferentes catego rias de cidadãos 2 promoção da competição na provisão in tegrada de pacotes de serviços de saúde por prestadores autônomos articulados por novas entidades e mecanismos de assignação de re cursos públicos que controlem o gasto global e 3 respeito ao consumidor com a institucio nalização da livreescolha dessas entidades provedoras O sistema institucionaliza duas formas de inserção da população uma através de um re gime universal que assegura acesso a um pa cote de intervenções médicas e um regime subsidiado transitório para a população abai xo da linha de pobreza que assegura acesso a um pacote básico de atenção que pode ser gra dualmente expandido É operacionalizado através do repasse de recursos do Fundo de Saúde para as chama das organizações articuladoras OAS No primeiro regime segundo uma fórmula de ca pitação ajustada por risco sexo idade e den sidade populacional da área de atuação da OAS com valor de US 120 por pessoa e no segundo com um valor per capita inicial de US 70 pago através de um Fundo de Redis tribuição constituído por 1 das contribui ções compulsórias dos Fundos Regionais e Fundos de Solidariedade constituídos por re cursos fiscais uma porcentagem fixa repassa da pelo governo central aos municípios A estratégia de transição para o regime subsi diado está centrada em 1 subsídios à demanda isto é são pagos vou chers diretamente aos usuários para que se fi liem ao sistema mais subsídio à oferta atra vés de cofinanciamento federal e municipal pagos a serviços que atendam aos mais pobres recebendo por capitação US 70 per capita 2 mudança do financiamento de nível de atenção para pacotes de intervenção 3 criação de entidades articuladoras espe ciais para acelerar a configuração do sistema para a população mais pobre tais como coo perativas eou Empresas Solidarias de Salud Segundo seus formuladores os incentivos globais resultantes dessa forma de implemen tação estão centrados em algumas premissas 1 estruturam modalidades de competição concentradas no âmbito onde os mercados de saúde podem ter menos falhas isto é na pro visão de serviços 2 minimizam a competição no financiamen to fortalecendo seu caráter público e 3 minimizam a atomização dos serviços de saúde ou a segmentação dos mercados inte grando os serviços através das organizações articuladoras e considerando a família como objeto central de intervenção Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 277 A organização do sistema é de grande com plexidade e alguns problemas técnicos emer giram rapidamente com a implementação principalmente no que diz respeito à defini ção dos pacotes de benefícios à capitação ajus tada por risco à definição do tamanho e fun ções das empresas articuladoras aos ajustes à função do setor público e à identificação da população subsidiada ou seja em todas as eta pas da reforma e podem ser sintetizados co mo se segue 1 Definição dos pacotes de benefícios no caso do plano universal seria feita com base nas intervenções custoefetivas e no plano bá sico segundo DALYDisabilityAdjusted Life Years utilizado para o cálculo da carga de doenças Segundo Londoño 1995 no pri meiro caso no plano universal a metodolo gia demonstrou ser pouco útil à tomada de de cisões uma vez que os critérios técnicos não levavam em consideração elementos tais co mo os impedimentos legais para exclusão de determinados procedimentos dada a univer salidade instituída na Constituição as dificul dades para estabelecer padronizações das in tervenções que implicam em árduas negocia ções com os profissionais as variações de cus to dos procedimentos entre diferentes servi ços etc Já no segundo caso no plano básico a metodologia permitiu estabelecer parâme tros de efetividade internacionalmente acei táveis e obtiveramse dados empíricos de cus tos bastante razoáveis Vale a pena ressaltar porém a exigüidade do conteúdo dos paco tes15 2 Definição do valor de capitação falta de informação adequada tanto para o cálculo dos riscos e definição do valor do pagamento por capitação quanto para a estimativa de custo dos pacotes e predição de renda dos consumi dores sendo necessária a geração de um siste ma de informação específico para esses pro cedimentos que significou considerável inves timento 3 Definição das organizações articuladoras houve dificuldade de consenso sobre o papel das organizações articuladoras fundamental mente no que diz respeito ao alcance da função de articulação e à necessária estabilidade em presarial das organizações para diminuir o ris co dos filiados às formas de regulação para impedir a seleção adversa e todos os proble mas já vivenciados pelas HMOs norteameri canas no que tange à contençãocontrole de custos16 4 Identificação da população subsidiada na perspectiva da focalização foi criado um Sis tema de Identificação de Beneficiários Sisben através de enquetes domiciliares para avaliar a intensidade e incidência da pobreza17 Quanto aos problemas políticos o au torator informanos que a reforma tem en frentado muitas resistências e que para con tornálas foi preciso uma decisão estratégica desenvolver ao máximo o mais rapidamente possível logo após a promulgação da leimar co da reforma todas as regulamentações fun damentais pois restavam apenas oito meses de governo e os então dirigentes não conseguiram fazer o sucessor em 1994 Assim implementa ramse os novos mecanismos de assignação de recursos e promoveuse a formação dos novos agentes do sistema garantindo a irreversi bilidade da reforma pela pressão política que passaram a exercer Londoño 199651 Para evitar os conflitos corporativos a parte que o grau de organização é precário no país todos os representantes reconhecidos pelos princi pais atores da arena setorial tiveram assento garantido no Conselho Nacional de Saúde com mandato de três anos configurando a única instituição estável na histórica insta bilidade institucional no setor18 Para contrapor a instabilidade domésti ca foram assinados três créditos com os ban cos internacionais Banco Mundial e Banco Interamericano de Desenvolvimento o que gerou compromisso com a reforma além de que contratouse a assessoria de um grupo de ex perts de Harvard liderados por Willian Hsiao para elaborar o plano de implementação e mo nitorálo As visitas periódicas desse grupo téc nico da Missão de Harvard possibilitaram uma voz critica independente que foi um fator positivo na consolidação da reforma pelo res peito que conquistaram entre os atores do sis tema Londoño 1996523 Sem sombra de dúvida a mudança foi de grande porte e alguns dos resultados dos qua tro primeiros anos de implementação da re forma são analisados como positivos como por exemplo o aumento de cobertura sobre tudo no regime contributivo graças à amplia ção do benefício a todo o grupo familiar19 O setor privado se restruturou e as EPS desloca ram a posição de mercados dos planos de pré pagamento Todas as EPS estão implementan do medidas de contenção de custos e não se verificam melhoras significativas na qualida de da atenção e nos indicadores de morbimor Neto O C Moreira M R 278 talidade apontandose ao contrário deterio ro do indicadores de morbimortalidade infan til no período 19901995 Jaramillo et al 199816 No que se refere ao regime subsidia do sua implementação foi postergada sobre tudo pelas crises políticas e tentativas de con trareforma20 Jaramillo et al 19981721 Assinalase que os funcionários do setor público tiveram seus vencimentos triplicados entre 19871997 enquanto os prestadores in dependentes vinculados às EPS observam com grande apreensão e incerteza o desenvol vimento do novo mercado em saúde O merca do de trabalho ampliouse para os médicos ge neralistas sobretudo os mais jovens e os es pecialistas tendem a agruparse corporativa mente para a defesa de seus interesses Por ou tro lado o aumento do resseguro para riscos catastróficos abre novas possibilidades de am pliação do mercado obviamente com custos adicionais para o consumidor Jaramillo et al 1998 Cerca de 95 dos hospitais públicos se cundários e terciários e aproximadamente 13 dos hospitais gerais se transformaram em Em presas Sociales del Estado ESE mas as demo ras na implementação do regime subsidiado e nos repasses financeiros aos hospitais priva dos faz com que a crise no setor hospitalar se perpetue Jaramillo et al 199821 Esses mesmos autores apontam ainda re torno à forma de pagamento dos prestadores a partir de procedimentos não uniformização das tabelas de remuneração evasão das con tribuições falta de informação adequada à po pulação exclusão de grupos importantes de vidos às regulamentações transitórias antagô nicas e multiplicação de planos obrigatórios e complementares Aparentemente o novo mercado estaria incorporando rapidamente muitas das mazelas dos mercados privados des regulados exatamente por falhas na ação re gulatória do Estado e pelos vai e vem do pro cesso de implementação da reforma Jaramillo et al 1998 Apontamse ainda como novos problemas a segmentação exagerada da população insu ficiente recursos para subsídios alto número de população pobre não filiada chamados vinculados que continua a ser atendida pelo setor público tradicional fragmentação da re de de serviços desenvolvimento desordenado da oferta incremento dos custos administra tivos comportamento econômico dos agen tes não comprometido com a saúde da popu lação demoras no fluxo de recursos e maior risco de evasão e corrupção no sistema22 Visualizamse tempos difíceis no médio prazo num processo doloroso de aprendizado tanto dos agentes quanto da população que inclui a readaptação técnica e profissional a possível exclusão do sistema de parcelas im portantes da população o esgotamento da ca pacidade de mobilização de novos recursos o aumento das necessidades que não poderão ser atendidas o aumento do gasto privado di reto das famílias etc Mesmo assim aconselhase a difusão do modelo para os países em desenvolvimento como uma alternativa que ao mesmo tempo possibilita ampliação de cobertura com maior eqüidade e atendimento de melhor qualidade sobretudo para a população mais carente A proposta de reforma administrativa do Estado brasileiro e a área social A sintonia da proposta de reforma adminis trativa do Estado do Ministro Bresser Pereira com a agenda que vem sendo implementada debatida e difundida internacionalmente é evi dente inclusive a partir das mesmas premis sas teóricas Evidenciase também a preocu pação de registrar e incorporar o aprendiza do da década isto é a suavização ideológica do discurso neoliberal e a mudança no tempo do foco da reforma ainda que persistam seus traços essenciais redefinição do papel do Es tado alteração do mix público e privado des centralização gerencialismo e atendimento às demandas do consumidor A eficiência seria alcançada a partir da ên fase nas regras do jogo estrutura de incen tivos para a distribuição de recursos e para a avaliação de desempenho como impulsiona dora de mudanças e na arquitetura legalins titucional dos programas de reforma Melo 1998 Essas regras e essa nova arquitetura pa ra serem efetivas deveriam incentivar a compe tição através da qual seria alcançada maior eqüidade universalismo e simultânea diminui ção dos comportamentos predatórios cliente listas etc No que concerne especificamente às ativi dades sociais e científicas onde as de saúde se inserem e incluídas as culturais propõese a separação das funções de financiamento e exe cução23 Nessa perspectiva é que são formula das as Organizações Sociais OS modelo ju Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 279 rídico de organizações públicas não estatais entidades de direito privado constituídas sob a forma de fundação ou sociedade civil sem fins lucrativos às quais seria atribuída a pres tação de serviços sociais de natureza pública com autonomia financeira e administrativa e novos instrumentos de controle e avaliação de desempenho A relação OS e Estado seria re gulada por compromissos mútuos definidos em contratos Organizações Sociais Antepro jeto de Lei Brasília abril96 Bresser Pereira 19982930 No que diz respeito ao setor saúde ao mes mo tempo que reiteramse os princípios bási cos do SUS propõemse uma reforma admi nistrativa voltada para o sistema de assistên cia médicohospitalar explicitamente men cionada como pautada na reforma inglesa de 1989 Working for Patients Bresser Pereira 19952 199824 Partindo do pressuposto da escassez de recursos o objetivo da reforma é garantir um melhor atendimento ao cidadão através de um controle mais adequado do siste ma Bresser Pereira 199810 a partir três es tratégias 1 Intensificação da descentralização flexibi lizando os critérios de habilitação dos estados e municípios fixados através das Normas Ope racionais NOB 1996 e clareando a defini ção das atribuições e do poder decisório em cada nível 2 Montagem de um Sistema de Atendimen to de Saúde constituído de dois subsistemas de Entrada e Controle atenção básica e de Referência Ambulatorial e Hospitalar aten ção especializada e hospitalar 3 Montagem de um sistema de informação que permita gerar indicadores para avaliar re sultados e qualidade da atenção desempenho dos serviços custos e gastos assim como para vigilância epidemiológica Ainda que aparentemente desconectada do processo de implementação do SUS essa pro posta vem sendo implementada de forma pau latina evidenciando a mudança da agenda re formadora setorial numa perspectiva mais restritiva Almeida et al 1998 A forma de alocação de recursos financei ros é o principal instrumento indutor dessa li nha de reforma que foi viabilizada através da NOB 96 com a institucionalização do PAB Piso Assistencial Básico para a atenção bási ca e de incentivos financeiros específicos pa ra os Programas de Saúde da Família PSF e de Agente Comunitário de Saúde PACs estes dois últimos voltados especialmente para as populações mais carentes25 De fato as NOBS têm sido profundamen te indutoras de um lado de uma específica institucionalização da arena decisória setorial e das articulações entre níveis de governo e de outro de uma mudança substantiva da agenda reformadora vis a vis a perspectiva ini cial da reforma Assim a NOB 1996 foi um ponto de inflexão importante na reforma se torial Intensamente discutida tanto no âm bito do aparelho de Estado principalmente no nível federal com a participação do Ministé rio da Reforma Administrativa do Estado MARE quanto nos conselhos e comissões ins titucionalizadas na arena decisória do SUS explicita a reversão do direcionamento muni cipalista anterior com a retomada e fortaleci mento do papel dos estados na coordenação e condução dos sistemas estaduais de saúde que incluem os sistemas municipais e privilegia uma determinada reorganização do sistema centrada na atenção básica e nos programas seletivos que pela forma como vem sendo im plementados tende a fortalecer a focalização preconizada pelos organismos financeiros in ternacionais Almeida et al 1998b A implementação da NOB 96 começou em fevereiro de 1998 após longo processo de ne gociação sobre o valor do piso básico per ca pita sobre a flexibilização das condições de gestão e o modelo assistencial a ser privilegia do O processo de habilitação acelerada dos municípios na nova condição de gestor da as sistência básica foi desencadeado após a mu dança na condução ministerial com a entra da de José Serra o primeiro economista a as sumir a pasta desde a sua existência26 Ainda que a referência ao sistema inglês seja louvável dada a tradição solidez e efetivi dade do NHS é preciso lembrar que as condi ções estruturais prévias à implementação de qualquer reforma são cruciais para a sua im plementação A pergunta que permanece por tanto é quais são os elementos estruturais do sistema de saúde no Brasil que vêm sendo al terados com as inovações introduzidas com a criação do SUS e que deveriam ser considera dos num processo de reforma realmente ino vador e que garantisse maior eqüidade e qua lidade da atenção A materialização da reforma sanitária bra sileira tem exigido grande ativismo regulador por parte do Estado tendo em vista a neces sidade de conjugar multiplicidade de metas e Neto O C Moreira M R 280 interesses institucionais técnicos e sociais em torno do objetivo da implementação do SUS cujo eixo fundamental está na política de des centralização Isto tem significado o desenvol vimento de capacidades reguladoras abran gendo vastos âmbitos de intervenção como as relações entre poderes entre instituições do Executivo entre níveis de governo e entre ato res públicos e privados a definição de regras de financiamento de custeio de programas e ações e a fiscalização do subsetor privado de assistência médica Almeida et al 1998b O mix público e privado no sistema de saú de brasileiro é bastante peculiar caracteriza se por pluralismo de serviços e instituições que compõem uma rede desarticulada e não hierarquizada que atende de forma diferen ciada aos distintos grupos populacionais O setor de assistência médica suplementar se guros privados de saúde é muito expressivo cobrindo em torno de 27 da população cer ca de 42 milhões de pessoas e desigualmente distribuído nos diferentes estados Almeida 199827 É importante frisar também que a segmen tação de clientela no seguro privado de saúde não é absoluta sendo que a maior parte dos seus filiados em algum momento recorre ao SUS pelo menos nos casos de procedimentos de alto custo não cobertos pelos contratos ou que são acessíveis por canais privilegiados Em contrapartida podese afirmar que parcela im portante dos 115 milhões de pessoas SUS de pendentes compõem sua cesta de consumo de serviços médicos de acordo com a respectiva vontade e capacidade de pagar utilizando em determinadas circunstâncias serviços priva dos pagos out of pocket Por outro lado os sub sídios e incentivos presentes no sistema de se guros privados aprofundam o quadro de desi gualdades do setor saúde seja através das dedu ções fiscais ou repasses para o preço dos pro dutos em geral pagos por toda a população Essas caraterísticas não apenas conferem peculiaridade ao mix público e privado de ser viços de assistência médica no Brasil mas in diciam a interrelação perversa entre os dois setores público e privado Quanto ao estabelecimento da porta de entrada no sistema com prioridade para o atendimento básico não é uma prática de fá cil implantação no Brasil seja pela generali zada crença nas especialidades médicas e nos exames diagnóstico de ponta sobejamente es timulada pelos meios de comunicação de mas sa seja pela não valorização do clínico geral na própria formação médica e no mercado de trabalho ou ainda pela pouca resolutividade da atenção demonstrada pela experiência his tórica acumulada de implementação de pro gramas desse tipo assim como pelo próprio incentivo financeiro do governo centrado nos limites orçamentários e que não priorizam o aumento de cobertura Almeida et al 1998b De uma maneira geral esses programas são implementados e têm maior sucesso naqueles municípios ou áreas com pouca disponibili dade de serviços de maior complexidade em comunidades mais carentes ou de baixo ní vel de renda Viana Dal Poz 1998 Aguiar 1998 No que diz respeito à descentralização os autores apontam que várias das associações positivas entre descentralização democrati zação eficiência e qualidade de serviços que foram consenso nos anos 80 não se sustentam nem do ponto de vista da argumentação teóri ca nem dos dados empíricos Almeida 1995 Arretche 1997 Embora no setor saúde o Bra sil ostente talvez um dos mais bem sucedidos processos de descentralização com elementos extremamente positivos ao institucionalizar uma arena decisória mais participativa e pos sibilitar maior protagonismo dos níveis sub nacionais na prestação de serviços de saúde à população a distribuição de poder ainda dei xa a desejar e as dificuldades financeiras e ins titucionais do governo federal tem prejudica do de forma importante a continuidade des se processo Sendo assim a heterogeneidade inerente a qualquer reforma descentralizadora torna se fragmentação com sérios riscos de aumen to importante das desigualdades pois naque las regiões onde os recursos são mais escassos as demandas mais intensas e a capacidade téc nica menos desenvolvida o deterioro é evi dente e nas situações opostas ocorrem ino vações e avanços significativos A nova sistemática distributiva apesar de igualar valores per capita para o financiamen to de atividades ambulatoriais consideradas básicas não leva em conta as desigualdades interregionais tanto no que se refere às ne cessidades existentes quanto aos modelos as sistenciais das diferentes regiões A implemen tação do PAB aparentemente corrigiria parte das desigualdades na alocação de recursos mas coloca vários outros problemas tais como a necessidade de redimensionamento da variá Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 281 vel populacional no caso de regiões com maior cobertura dos seguros privados redefinição do valor per capita segundo necessidades e não fixação de um único valor nacional con sideração de uma clara definição do pacote de atenção básica a ser ofertado e da estrita re gulação sobre o setor privado com exigência de ressarcimento de gasto exclusão das de mandas de outros municípios ou criação de um fundo compensátorio dos fluxos de de manda observados implementação de formas de acompanhamento que permitam avaliar e evitar conseqüências indesejadas como por exemplo a diminuição dos aportes locais ca so o total repassados através desta modalida de seja superior às transferências anteriores Almeida et al 1998a b É necessário ter presente que essas mudan ças já em curso podem implicar numa dilui ção da ação do Estado com perda ainda maior de sua capacidade redistributiva e conseqüen te aumento das desigualdades no setor Portanto a redefinição do papel estratégi co do Estado tem como pressuposto um no vo arranjo federativo que passa necessaria mente por uma distribuição desigual de recur sos e apoios federais diferenciados segundo necessidades numa perspectiva mais eqüita tiva Tratase assim de examinar as condições sobre as quais essa descentralização induzida através da alocação de recursos e de incenti vos financeiros tem se processado Comentários finais A inspiração de policy makers em modelos im plantados alhures não é nova na história da estruturação dos serviços de saúde no mun do o que é atestado pela difusão tanto do se gurodoença alemão a partir do final do sé culo passado quanto da idéia do acesso aos serviços de saúde como direito de cidadania neste século no pósguerras Entretanto Kaufman 19952 nos lembra que reformar o Estado não é simplesmente uma questão de vontade política para implementar as fórmulas institucionais corretas Os esfor ços para transformar a moldura institucional na qual a política é formulada e implementada serão afetados pela história pregressa de cada sociedade pelas negociações e conflitos entre os grupos de interesse domésticos e internacio nais políticos e burocratas muitos com impor tante sustentação no status quo institucional A redefinição do papel do Estado em cam po sanitário nos marcos da ênfase na regula ção e no enfoque seletivo se insere na pers pectiva de legitimação da política econômica restritiva ou seja é coerente com a mudança da função distributiva do Estado privilegia mento do setor privado da diversidade da competição de mercado e da concentração da ação estatal no combate à pobreza mas bus ca também o consenso para a sua implemen tação ao incluir os principais tópicos presen te no debate crítico setorial e pactuar uma ação articulada entre instituições sobretudo em ní vel internacional A tentativa de reedição da beneficência de cimonônica López 1992a apud Arrellano 199436 com o privilegiamento do princípio da pobreza e não da cidadania se dá num con texto de fortalecimento internacional de um poderoso setor privado no campo da assistên cia médica de escassez de recursos para a im plementação dos chamados bens públicos e de constrangimentos da autonomia dos Estados nacionais para formular suas políticas confi gurando uma arena decisória extremamente complicada A discussão das implicações das linhas de reforma contemporâneas para a eficiência a efetividade e a eqüidade nos sistemas de saú de evidenciam várias contradições Essas tra deoffs são identificáveis na análise mais deta lhada da própria agenda reformadora entre o aumento da eficiência e a diminuição da eqüi dade na perspectiva das reformas orientadas para o mercado entre o aumento da eficiên cia e a diminuição do acesso com as medidas de contenção de custos entre o aumento da eficiência a perda da integralidade da atenção e a diminuição do acesso com possível aumen to das desigualdades nos modelos de separa ção entre financiamento e provisão competi ção administrada etc No caso da América Latina as políticas ma croeconômicas os déficits das balanças de pa gamento os empréstimos internacionais têm afetado de forma importante as opções de re forma das políticas nacionais assim como os graus de autonomia dos Estados nacionais fren te um leque de opções cada vez mais restrito Kaufman 19956 Gilpin 1993 Na perspec tiva de aumentar a credibilidade dos compro missos dos governos com as políticas macroe conômicas as lideranças nacionais têm recebi do incentivos muito claros para a priorização e implementação de determinadas agendas Neto O C Moreira M R 282 Essa lógica política se complica porém quando sai do terreno do gerenciamento ma croeconômico e entra no elenco mais amplo de questões como bemestar social Kaufman 199511 onde a saúde se insere As reformas nesta área são menos visíveis para o setor fi nanceiro internacional a não ser como gasto nacional e porcentagem do déficit público im plicam em maior coordenação intersetorial e cooperação entre os diferentes grupos da so ciedade civil incluindose os distintos níveis de governo Além disso a influência dos atores internacionais é mais limitada fora da arena macroeconômica e existe muito menos clare za sobre quais reformas devem ser privilegia das Isto não impede porém que as agendas e as receitas sejam difundidas como anali samos Constatase ainda que embora partindo de condições muito mais precárias em ter mos de vida e saúde das populações de capa cidade administrativa e gerencial e de auto nomia do Estado para decisão sobre as políti cas econômicas e sociais as reformas latino americanas têm sido muito mais radicais e concomitantes a extremos constrangimentos financeiros que redundam em importante subfinanciamento setorial Essa dinâmica aponta como tendência a perspectiva de maio res possibilidades de desmonte dos sistemas anteriores como no Chile e Colômbia sem garantia porém de melhoras substantivas na cobertura e na eqüidade pelo alto grau de ex perimentalismo com que estão sendo imple mentadas O surgimento de novas formas de geren ciamento e alocação de recursos para a pres tação de serviços de mudanças no mix públi co e privado e a ênfase que se está outorgan do ao mercado nas propostas de reforma sa nitária na região não estão sendo acompanha das de adequada avaliação nem da viabilida de política das novas propostas nem dos im pactos que estão produzindo tanto no gasto sanitário total eficiência custoefetividade quanto na saúde da população sobretudo no que concerne à eqüidade e à qualidade da as sistência Podese afirmar que as políticas neolibe rais introduziram novas tensões nos domí nios da saúde enfatizando o esgotamento das políticas passadas e as propostas de reforma contemporâneas desconsideram o papel da política e do conflito na sua formulação e im plementação Da mesma forma negligenciam a importância dos valores culturais e sociais que mediam o impacto da estruturação dos novos subsídios e incentivos que têm sido in troduzidos por essas reformas Øvretveit 1994 Os mecanismos de reforma sanitária que estão sendo implementados nos países cen trais têm incidido sobretudo na dimensão alo cativa enfatizando o caráter gerencial e regu lador dessas medidas e não sobre a forma de financiamento tanto pelo controle dos recur sos disponíveis e do gasto setorial quanto pe la garantia dos chamados mínimos necessá rios que possibilita Essas experiências reformadoras recentes demonstram que a introdução de mecanismos competitivos como forma de alocação de re cursos pode não ser mais eficente efetiva ou proporcionar atenção de melhor qualidade como se apregoa além de que pressupõe uma capacidade regulatória forte por parte do Es tado As tentativas de ampliação desses instru mentos para o âmbito financeiro do sistema têm sido minoritárias e sem muito êxito May nard 1994 Saltman 1995 Ham 1996 Em síntese os autores alertam para o fato que em poucas áreas da economia as relações entre o Estado e o mercado são tão complexas quanto no setor saúde onde substantivas fa lências do mercado e externalidades propor cionam inúmeras razões para o maior envolvi mento público do que em outras atividades Baar 1992 Øvretveit 1994 Musgrove 1995 1996 além de que os sistemas de saúde são complexos por definição e extremamente va riados profundamente inseridos na realidade concreta de cada sociedade e não é fácil deli near conclusões definitivas e universais pas síveis de transposições mecânicas Na realidade as evidências empíricas que atestam ou contestam os resultados propala dos pelas receitas reformadoras em termos de transparência no policy making democratiza ção eficiência e eqüidade estão sendo cons truídas ainda de forma bastante precária pari passu à implementação das próprias reformas A exigência de investimentos é portanto considerável o que em princípio contraria as teses de contração do financiamento público e de redução do escopo de atuação do Estado aos aspectos regulatórios e de definição das regras do jogo Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 283 Notas 1 Para maiores detalhes sobre os novos modelos de refor ma que emergem nos anos 80 ver Almeida 1995 1996a b citados na bibliografia 2 Podese afirmar que o paradigma da competição admi nistrada managed competition concebida nos EUA na década dos 70 Enthoven 1978a b 1985 1988 Entho ven Kronick 1989 rediscutida para as democracias industrializadas Chernichovsky 1995 e reatualizada mais recentemente para a realidade latinoamericana Londoño 1995 1996 Londoño Frenk 1995 tem si do dominante traduzindose em diferentes estratégias de reforma Para maiores detalhes ver Almeida 1995 1996a b citados na bibliografia 3 A proposta preliminar do pluralismo estruturado foi apresentada por JuanLuis Londoño na reunião Spe cial Meeting of Ministers of Health from Latin America and the Caribbean on Health Sector Reform realizada em Washington DC 2930 de setembro de 1995 organi zada pelas seguintes instituições Opas Banco Mundial BID Cepal OEA Unicef United Nations Fund for Po pulation Activities e AID 4 Nos anos 60 Enthoven trabalhava para o Departamen to de Defesa dos EUA e teria formulado o modelo da managed competition com o objetivo de analisar o cus tobenefício do sistema bélico daquele país Yamin Dreyfuss 1997 Waitzkin 1997 5 A elaboração do modelo da competição administrada para a área da saúde estaria sendo fortemente financia da nos EUA por algumas fundações entre elas a Henry J Kaiser Family Foundation a mais antiga HMO norte americana da qual Alain Enthoven seria consultor além da Robert Wood Johnson Foundation e da John Hartford Foundation O montante de recursos investido seria da ordem de U 1029125 respectivamente U 595300 U 137000 e U 296825 Yamin Dreyfuss 1997 6 Para o autor esses grandes compradores seriam em pregadores coalisões de grandes empresas tais como Californiabased Pacific Business Group on Health coa lisões de pequenos e médios empregadores tais como Health Insurance Plan of California uma cooperativa criada pelo estado para empregadores com entre 3 e 55 empregados o governo federal para os beneficiários do Medicare assim como para seus próprios funcioná rios e os governos estaduais e responsáveis pelo Medi caid assim como seus funcionários 7 O exemplo mais citado de competição administrada nos EUA com bons resultados em termos de contenção de custos é o California Public Employees Retirement SystemCalpers Na reforma de Clinton propunhase or ganizar grandes grupos de pessoas em cooperativas de compradores por área geográfica chamadas de Health Alliances que seriam os grandes compradores referidos por Enthoven 8 Enthoven e sua equipe trabalharam como consulto res para as reformas de alguns países europeus sobre tudo para o Reino Unido 9 A Colômbia foi pioneira na formulação e implemen tação desse modelo de reforma setorial implantando o desde 1993 10 A eficiência do NHS é histórica sobretudo levando se em consideração o elenco de serviços que oferta sen do bastante conhecido que desde a sua criação o gasto setorial esteve em torno de 6 do PIB Nos anos 80 pe ríodo de gestação da reforma esse gasto foi ainda me nor pelas políticas restritivas deliberadas do governo Thatcher Klein1984 1989 Day Klein 1991 Mishra 1994 Almeida 1995 11 Os dados apontam que com a implementação da re forma os custos administrativos aumentaram Ham 1996 assim como os gastos No período entre 1978 1979 e 19911992 o gasto sanitário cresceu 22 em ter mos reais crescimento este marcado por flutuações na média anual de incremento cerca de 15 ao ano pa ri passu ao ciclo políticoeleitoral Maynard 19941434 isto é o investimento variou segundo os anos eleitorais 1983 1987 e 1993 E na última eleição refletiu talvez a necessidade de garantir a continuidade dos conserva dores no poder apesar da partida da Primeira Ministra Thatcher assegurando a permanência dos conservado res no poder por mais de dez anos Os dados são expres sivos 19891990 anúncio da reforma aumento de 2 nos gastos 19901991 ano preparatório da reforma 45 de aumento 19911992 início da reforma ano préeleitoral 39 de aumento 19921993 segundo ano da reforma ano eleitoral aumento de 51 1993 1994 terceiro ano da reforma ano póseleitoral au mento de 1 Almeida 1995247 a partir de dados de Glennester Matsaganis 1994 e Maynard 1994 Ver também a respeito o artigo do The Economist de 15 de março1997 publicado nos Cadernos MARE da Refor ma do Estado 1998133843 12 Exceção feita aos chamados bens públicos tais como vigilância sanitária e saneamento considerados como os únicos serviços que legitimamente devem ser produ zidos diretamente pelo Estado 13 Os recursos do tesouro em todos os níveis de gover no e os de empréstimos externos são consideradas fon tes secundárias Londoño Frenk 19958 14 JuanLuis Londoño é economista e foi Ministro da Saúde da Colômbia Durante a sua gestão foi formulada a reforma sanitária colombiana 19911993 por um grupo insulado no aparelho de Estado elaborada exa tamente nos moldes do modelo teórico do pluralismo estruturado Para maiores detalhes ver Londoño 1996 citado na bibliografia 15 O pacote universal acabou por incluir diagnósticos e restringir os seguintes procedimentos estéticos de qualquer natureza assistência curativa para doenças incuráveis tratamentos experimentais ou não com provados e reabilitação Quanto ao pacote básico in clui atendimento a doenças transmissíveis e atenção ma ternoinfantil Neto O C Moreira M R 284 dos recursos públicos no componente de solidariedade do sistema reduzindoo a apenas ¼ Jaramillo et al 19982021 22 Esses dados provêm da conferência proferida por Luis Eliseo Velásquez no seminário da Rede de Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde no Cone Sul realiza do em Manizales Colômbia em 2526 de março 1999 23 Daí a proposta de transferência dessas atividades pa ra o setor público nãoestatal chamada de publiciza ção termo que diferenciaria esse tipo de descentrali zação da privatização e está calcado na concepção do es paço público definido a partir de Grau 19953132 apud Bresser Pereira 199718 Mais amplo que o estatal e criado no vácuo que se formou com as polarizações en tre o público e privado o papel do espaço público é vis to como de intermediação ou facilitação de formas de controle social e de parcerias que contribuiriam para a redefinição das relações Estadosociedade e abririam novas perspectivas democráticas Bresser Pereira 1998 24 Nos Cadernos MARE da Reforma do Estado é mencio nada a visita do Ministro Bresser Pereira ao Reino Uni do e seu entusiasmo com a reforma inglesa 1998 137 25 O Piso Assistencial Básico consiste no recurso finan ceiro a ser repassado aos municípios habilitados para a prestação de assistência básica ambulatorial Tem dois componentes um é fixo e consiste no repasse de um va lor per capita nacional único para a população coberta R1000per capitaano de forma regular e automáti ca fundo a fundo A parte variável consiste em incenti vos financeiros específicos para estimular a implanta ção de algumas ações especiais Programa de Agentes Co munitários de SaúdePACS Programa de Saúde da Fa míliaPSF assistência farmacêutica Básica Programa de Combate às Carências Nutricionais Ações Básicas de Vigilância Sanitária e Ações de Vigilância Epidemioló gica e Ambiental 26 Em outubro de 1998 9085 dos municípios esta vam habilitados em uma das duas novas condições gestão plena da atenção básica e gestão plena da aten ção sendo 8269 na primeira principalmente nas re giões CentroOeste Sul e Sudeste Ressaltase que em relação à gestão plena do sistema apenas 87 dos mu nicípios estvam habilitados concentrados basicamente na região Sudeste 1542 Almeida et al 199830 27 A população coberta pelo setor de assistência médi ca suplementar está concentrada nas regiões Sul Sudes te e CentroOeste sendo que na maioria dos demais es tados essa cobertura está abaixo de 10 Cerca de 73 da população brasileira mais de 115 milhões de pessoas dependem do atendimento público provido pelo SUS Para um panorama da assistência médica suplementar no Brasil e tendências de mudança ver Almeida 1998 16 Esses problemas dizem respeito ao controle da utili zação estabelecimento de painéis fechados de presta dores controle da demanda Restrição do atendimento especializado etc Para garantir a estabilidade financei ra das OAS foi definido um capital inicial de US 4 mi lhões e um grau de liquidez equivalente a um mês de cotizações Para impedir a excessiva atomização de orga nizações definiuse inicialmente um tamanho mínimo de 40000 filiados tal como sugerido na literatura mas após três anos de implementação a experiência sugeria um número de cerca de 100000 filiados Londoño199650 17 Para a elaboração dessas enquetes foram construi dos 15 indicadores e condicionouse o repasse de qual quer recurso federal aos municípios à realização da en quete o que resultou em grande número de respostas Foram gastos cerca de 3 milhões de dólares nesse levan tamento Londoño 199651 18 Nos últimos 25 anos a duração média dos ministros de Saúde na Colômbia tem sido cerca de 11 meses sen do que nessa última administração a velocidade das mu danças têm aumentado uma vez que o novo governo que entrou em 1994 mostrou ambivalência sobre o desen volvimewnto do novo sistema e como resultado houve três novos Ministros em 20 meses Londoño 199652 19 Apontase que em 1997 aproximadamente 47 da população estaria protegida por filiação efetiva ao sis tema em ambos os regimes contributivo e subsidiado No primeiro caso contributivo estariam aproxima damente 29 da população e o Instituto de Seguridad Social continua a ser a pedra angular do sistema embo ra com muita dificuladades para adaptarse às novas condições Jaramillo et al 1998916 20 Durante os dois primeiros anos da reforma as Secre tarias Departamentales de Salud foram autorizadas a funcionar com EPS transitórias de forma monopólica para poder captar recursos do FOSYGAFondo de Se guridad y Garantía e dos municipios e não se cumpri ram as determinações das Leis 60 e 100 de 1993 que institucionalizaram a reforma e previam a destinação de recursos específicos para esse regime Em 1995 me diante concurso foram habilitadas mais de 222 entida des que cobririam cerca de 5 milhões de pobres Somen te em 1996 com a Lei 3441996 foi implementado o regime subsidiado segundo as regras de competição pre vistas na Lei Registrase que 37 das 67 Caixas de Com pensação Familiar vincularamse ao regime contribu tivo e 50 ao subsidiado Entretanto assinalase estão longe de atuar segundo os respectivos papéis previstos no modelo e são muitos os percalso enfrentados pela refor ma Jaramillo et al 19981719 21 Ainda que a contrareforma não tenha prosperado a Lei 3441997 para a Racionalización de Gastos de Gas to Público limitou de forma importante a participação Ciência Saúde Coletiva 42263286 1999 285 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