Reforma do Estado e Sistemas de Saude - Experiencias Internacionais e Tendencias

Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde experiências internacionais e tendências de mudança Celia Maria de Almeida 1999 Fiocruz Uma tendência mundial a necessidade de reduzir o desequilíbrio fiscal e criar condições macroeconômicas mais sustentáveis têm se centrado nos esforços para diminuir o tamanho do setor público insular o Estado das pressões dos interesses particulares pautarse por regras e não por decisões discricionárias e delegar decisões a agências independentes que não tenham incentivos para renderemse a pressões políticas Isto tem significado diminuir as atividades convencionalmente assignadas ao setor público restringindo a atuação do Estado àquelas ações que lhe são próprias alegandose que por esta via tornarseia mais eficiente Justificativas sobrecarga estatal frente às demandas exacerbadas pela crise econômica força dos grupos de interesse avaliações de quem dos efeitos danosos sobre as economias nacionais da excessiva intervenção do Estado nos negócios privados Questionamentos de quem sobre os altos impostos necessários para sustentar a política social questionamentos sobre as decisões do Estado como reflexo das preferências dos políticos e burocratas que são movidos fundamentalmente por objetivos particulares voltados para a obtenção ou manutenção do poder POSTURA IDEOLÓGICA Foco no desempenho esse processo busca novas formas de assegurar a res pública isto é o uso do Estado para promover o interesse público para quem essa onda generalizada de reformas contemporâneas ganha características de uma revolução global de idéias e de políticas a novidade está não apenas na generalização mundial de uma mesma agenda de reforma mas também no foco central no gerencialismo advogam que as estruturas burocráticas hierárquicas tradicionais com seus procedimentos normativos e rigidez inerentes são danosas aos interesses públicos ineficientes e inefetivas Os reformistas constróem sua revolução principalmente sobre a afirmação da erosão das teorias da autoridade hierárquica burocrática que foram a base de sustentação do gerenciamento do Estado moderno por mais de um século Partem do pressuposto que como qualquer monopólio as agências estatais são inerentemente ineficientes tendem a crescer indefinidamente e o resultado é um mal desempenho A mudança central do foco de atenção é das atividades ou produtos das agências governamentais output para os resultados dessas atividades outcomes Dilemas mudar o Estado construção de administrações governamentais que funcionem melhor e com menos recursos isto é mais eficientes o segundo diz respeito a quais seriam as funções precípuas do Estado ou seja referese a uma necessária refundação das responsabilidades estatais com a respectiva reestruturação organizacional Em síntese apesar da subjacente falsa polarização entre regulação e competição o resultado mais evidente dessas reformas até o momento é um Estado mais intervencionista ordem e regulador leis e incentivos 2 momentos principais o primeiro é a época da hegemonia neoliberal dos anos 80 onde o discurso ideológico pregava a falência do welfare state e onde predominaram as políticas centradas sobretudo na contenção de custos e controle de gastos que tentaram desconsiderar a questão social através do stress fiscal do subfinanciamento e da exaltação do indivíduo como oposição à sua diluição no coletivo o segundo período anos 90 em que se formulam propostas de reforma analítica e tecnicamente fundamentadas com o intuito de retirar da responsabilidade única do Estado algumas das atividades que até então compuseram a rede de segurança social construída sob a perspectiva keynesiana Década 80 perdida Década 90 reformas para os problemas criados Na realidade as reformas em curso tentam lidar com os novos problemas que as políticas restritivas da década anterior maximizaram jogandoos no centro das diferentes arenas setoriais recuperando sob novas bases a perspectiva do Estado minimalista centralidade da perspectiva econômica difusão das mesmas premissas para todos os setores generalização deslocamento do foco para a operacionalização das políticas e não suas garantias substantivas Construção e reestruturação como reconstruir a capacidade do Estado ao mesmo tempo que restruturandoo E sem financiamento Separação dentro do Estado entre financiamento e execução Na Europa Manter universalização Manter mínimo de redistribuição Romper o Excesso de gastos sociais Nos EUA Atenção gerenciada o que se pode ter Meritocracia Seguro e filantropia Na Inglaterra nosso maior exemplo enfatizandose a eficiência no uso dos recursos públicos com uma clara linha de fortalecimento do comando gerencial de implementação de mudanças nas formas de alocação de recursos criação dos Hospital trusts e dos Gps fundingholders e fortalecimento do poder regulatório do Estado uma mudança cultural importante no sóbrio NHS tornandoo mais empresarial o crescimento do gerencialismo a política de terceirização sobretudo dos serviços de hotelaria e suporte hospitalar a introdução de esquemas de geração de renda adicional nos serviços cobrança por estacionamento por exemplo ou mesmo de taxas específicas de utilização diretamente do paciente em casos específicos a separação entre provisão e financiamento de serviços com redefinição do papel do Estado que deixa de ser provedor mas continua a financiar coordenar e regular Para implementálo a estratégia escolhida foi a de que o dinheiro segue o paciente isto é a alocação dos recursos deve ser realizada através de mecanismos que garantam que os serviços prestados atendam à demanda do consumidor Na AL temas apontados pelos organizadores do mundo 1 a centralização e insulamento político do controle da política macroeconômica particularmente sobre às decisões dos gastos públicos e à política monetária com subordinação das políticas sociais a esses ditames 2 a descentralização e privatização das burocracias encarregadas da provisão de serviços sociais 3 a introdução da competição entre provedores de bens e serviços públicos e privados como forma de aumentar a eficiência e supostamente a qualidade Na América Latina Embora partindo de condições muito mais precárias as reformas latino americanas têm sido mais radicais e concomitantes a extremos constrangimentos financeiros com importante subfinanciamento setorial Apontase como tendência na região maiores possibilidades de desmonte dos sistemas anteriores sem garantia de melhoras substantivas na cobertura e na eqüidade pelo alto grau de experimentalismo com que estão sendo implementadas essas reformas Na AL há outros agravantes pela exacerbação dos alarmantes índices de pobreza e agravamento da situação de saúde das populações pela diminuição dos investimentos públicos na área pela emergência eou visualização de novos atores que vocalizam demandas sociais pelas condicionalidades da restruturação econômica e dos credores internacionais pela necessidade de reforma do Estado onde a mudança setorial figura como prioritária Os mesmos modelos de reforma têm sido difundidos e preconizados para a América Latina pelos organismos internacionais sobretudo o Banco Mundial e estão atrelados aos planos macroeconômicos de estabilização e ajuste principalmente no que diz respeito à retirada do compromisso do Estado com a prestação da assistência médica à população com a reestruturação do mix público e privado e a focalização da ação pública nos pobres e mais necessitados pacotes básicos subsídios etc No Brasil Bresser Pereira redefinição do papel do Estado alteração do mix público e privado descentralização gerencialismo atendimento às demandas do consumidor Separação entre financiamento e execução OSS O novo gerenciamento público e grandes problemas 1 flexibilidade gerencial promovida através de diferentes formas mas centrada fundamentalmente na quebra dos monopólios estatais na diminuição do quadro de funcionários públicos e na dispensa da força de trabalho supérflua 2 remoção das barreiras burocráticas normas procedimentos e estruturas do aparelho de Estado numa perspectiva pragmática privilegiando a idéia de gerenciamento da qualidade total em oposição à de controle burocrático hierarquizado e político 3 atendimento das demandas do consumidor cidadãocliente em oposição às conveniências dos burocratas e políticos 4 introdução de mecanismos de competição de mercado como verdadeiros incentivos para atingir maior eficiência e construir uma gerência mais competente 5 terceirização e investimentos em novas tecnologias de informação tornando as organizações mais leves mas menos acessíveis e controladas 6 foco na mudança de procedimentos e nos processos e não da estrutura organizacional Foco no consumidor é o elemento crucial na transformação gerencial orientada para o mercado A lógica subjacente é a de quebrar o monopólio estatal que coibe a livreescolha do cidadão A COMPETIÇÃO LEVA À EFICIÊNCIA 1 Consumidor visto como quem recebe os serviços aponta para a questão da responsabilização accountability isto é no nível macro para o dever do Estado a prestação de contas ao cidadão 2 Consumidor visto como o administrador dos partners na provisão de serviços tal como na proposta de separação entre financiamento e provisão de serviços onde o consumidor é o gerente a autoridade ou agência que compra o serviço em nome do paciente superando as assimetrias de informação etc Esta estratégia busca maior eficiência e efetividade nas ações articulando os parceiros públicos e privados na distribuição de serviços à população 3 Consumidor visto como o contribuinte que racionalmente deseja pagar menos e receber mais cobrando do Estado eliminar o desperdício e operar com maior eficiência O paradoxo que emerge é que como usuário de serviços o consumidor sempre acha que recebe pouco e como pagador de impostos que paga muito Paralelamente a pressão para a eficiência centrada no stress fiscal e na contenção incita cortes orçamentários que cria situações de difícil administração 4 Consumidor como lideranças eleitas que atuam como supervisores do desempenho governamental e dos policy makers respaldados pelos votos do eleitorado Obviamente aponta para a questão da democracia e das relações entre representantes eleitos burocratas e cidadãos A contradição está posta na definição das formas de incorporar a participação social REFORMA NA SAÚDE a contenção dos custos da assistência médica traduzida na busca de maior eficiência e a reestruturação do mix públicoprivado a partir da descentralização de atividades e responsabilidades operacionais e de financiamento tanto para os níveis subnacionais de governo quanto para o setor privado o aumento da participação financeira do usuário no custeio dos serviços que utiliza sejam públicos ou privados Indivíduo e manipulação Foco no assistência médica individual núcleo central de estruturação dos sistemas de saúde neste século em todo mundo centrado no desenvolvimento tecnológico e no hospital como locus privilegiado de distribuição dessa tecnologia contrário às conquistas da dec 80 No plano ideológico o impulso principal é despolitizar a arena setorial privilegiar a atuação dos gerentes deslocando o médico como principal agenciador do gasto indutor de demanda e resgatar uma montagem empresarial nos arranjos institucionais que acreditase seja mais eficiente exemplo Unimed Reformas dos anos 80 x Reformas anos 90 Ref Sanitária universalização Ref Psiquiátrica autonomia e novas formas de cuidar Desospitalização menos tecnologia maior proximidade do sujeito O núcleo da mudança é a perda do repasse automático do recurso orçamentário público e a sua vinculação à definição do pacote de serviços necessários a ser comprado e ao cumprimento de indicadores de desempenho definidos em contratos Agenda reformadora e restritiva dentro do SUS Ao mesmo tempo que reiteramse os princípios básicos do SUS propõemse uma reforma administrativa voltada para o sistema de assistência médico hospitalar como pautada na reforma inglesa de 1989 Partindo do pressuposto da escassez de recursos o objetivo da reforma é garantir um melhor atendimento ao cidadão através de um controle mais adequado do sistema Bresser Pereira 199810 a partir três estratégias 1 Intensificação da descentralização flexibilizando os critérios de habilitação dos estados e municípios fixados através das Normas Operacionais NOB 1996 e clareando a definição das atribuições e do poder decisório em cada nível 2 Montagem de um Sistema de Atendimento de Saúde constituído de dois subsistemas de Entrada e Controle atenção básica e de Referência Ambulatorial e Hospitalar atenção especializada e hospitalar 3 Montagem de um sistema de informação que permita gerar indicadores para avaliar resultados e qualidade da atenção desempenho dos serviços custos e gastos assim como para vigilância epidemiológica NOB novo desenho de ação e financiamento Descentralização Regionalização Hierarquização Piso básico Funções Limites Embora no setor saúde o Brasil ostente talvez um dos mais bem sucedidos processos de descentralização com elementos extremamente positivos ao institucionalizar uma arena decisória mais participativa e possibilitar maior protagonismo dos níveis subnacionais na prestação de serviços de saúde à população a distribuição de poder ainda deixa a desejar e as dificuldades financeiras e institucionais do governo federal o regulador tem prejudicado de forma importante a continuidade desse processo Quais são os elementos estruturais do sistema de saúde no Brasil que vêm sendo alterados com as inovações introduzidas com a criação do SUS e que deveriam ser considerados num processo de reforma realmente inovador e que garantisse maior eqüidade e qualidade da atenção O mix público e privado no sistema de saúde brasileiro é bastante peculiar caracterizase por pluralismo de serviços e instituições que compõem uma rede desarticulada e não hierarquizada que atende de forma diferenciada aos distintos grupos populacionais O setor de assistência médica suplementar seguros privados de saúde é muito expressivo cobrindo em torno de 27 da população e desigualmente distribuído nos diferentes estados A clientela no seguro privado de saúde não é absoluta onde a maior parte dos seus filiados em algum momento recorre ao SUS pelo menos nos casos de procedimentos de alto custo não cobertos pelos contratos ou que são acessíveis por canais privilegiados Por outro lado os subsídios e incentivos presentes no sistema de seguros privados aprofundam o quadro de desigualdades do setor saúde seja através das deduções fiscais ou repasses para o preço dos produtos em geral pagos por toda a população Essas caraterísticas não apenas conferem peculiaridade ao mix público e privado de serviços de assistência médica no Brasil mas indiciam a interrelação perversa entre os dois setores público e privado Privilégio da pobreza e não da cidadania Kaufman 19952 nos lembra que reformar o Estado não é simplesmente uma questão de vontade política para implementar as fórmulas institucionais corretas Os esforços para transformar a moldura institucional na qual a política é formulada e implementada serão afetados pela história pregressa de cada sociedade pelas negociações e conflitos entre os grupos de interesse domésticos e internacionais políticos e burocratas muitos com importante sustentação no status quo institucional A redefinição do papel do Estado em campo sanitário nos marcos da ênfase na regulação e no enfoque seletivo se insere na perspectiva de legitimação da política econômica restritiva ou seja é coerente com a mudança da função distributiva do Estado privilegiamento do setor privado da diversidade da competição de mercado e da concentração da ação estatal no combate à pobreza mas busca também o consenso para a sua implementação ao incluir os principais tópicos presente no debate crítico setorial e pactuar uma ação articulada entre instituições sobretudo em nível internacional Contradições entre o aumento da eficiência e a diminuição da eqüidade na perspectiva das reformas orientadas para o mercado entre o aumento da eficiência e a diminuição do acesso com as medidas de contenção de custos entre o aumento da eficiência a perda da integralidade da atenção com possível aumento das desigualdades Relações de forças jogo de interesses Na perspectiva de aumentar a credibilidade dos compromissos dos governos com as políticas macroeconômicas as lideranças nacionais têm recebido incentivos muito claros para a priorização e implementação de determinadas agendas O surgimento de novas formas de gerenciamento e alocação de recursos para a prestação de serviços de mudanças no mix público e privado e a ênfase que se está outorgando ao mercado nas propostas de reforma sanitária na região não estão sendo acompanhadas de adequada avaliação nem da viabilidade política das novas propostas nem dos impactos que estão produzindo tanto no gasto sanitário total eficiência custoefetividade quanto na saúde da população sobretudo no que concerne à eqüidade e à qualidade da assistência A exigência de investimentos é portanto considerável o que em princípio contraria as teses de contração do financiamento público e de redução do escopo de atuação do Estado aos aspectos regulatórios e de definição das regras do jogo Saúde suplementar no Brasil 2017 httpswwwyoutubecomwatchvz6x5JXT6uEQ