Sexualidade na Adolescência - Orientações e Recomendações FEBRASGO

sexualidade na adolescente editora con nexomm série orientações e recomendações febrasgo volume 2 no 3 2017 Diretoria Da Febrasgo 2016 2019 FeDeração brasileira Das associações de ginecologia e obstetrícia flavio lucio Pontes ibiapina VicePresidente Região Nordeste Hilka flávia barra do e santo VicePresidente Região Norte agnaldo lopes da silva filho VicePresidente Região Sudeste maria celeste osório Wender VicePresidente Região Sul césar eduardo fernandes Presidente marcelo burlá Diretor Administrativo corintio mariani neto Diretor Financeiro marcos felipe silva de sá Diretor Científico Juvenal barreto b de andrade Diretor de Defesa e Valorização Profissional alex bortotto garcia VicePresidente Região CentroOeste 3 4 FeDeração brasileira Das associações de ginecologia e obstetrícia membros Andrea Cronenberger Rufino Carmita Helena Najjar Abdo Jaqueline Brendler Jorge José Serapião Júlia Kefalás Troncon Nelson Gonçalves Sidney Glina Sylvia Maria Oliveira da Cunha Cavalcanti Teresa Cristina Souza Barroso Vieira Yara Maia Villar de Carvalho Presidente Lúcia Alves da Silva Lara VicePresidente Gerson Pereira Lopes secretária Sandra Cristina Poener Scalco comissÃo nacional De sexologia 5 dados internacionais de catalogação na Publicação ciP Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo NLM WP118 Sexualidade na adolescente São Paulo Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO 2017 Série Orientações e Recomendações FEBRASGO v 2 n 3 2017 1Adolescente 2Sexualidade 3Saúde sexual 4Sexo 5Feminino ISSN 25256416 6 Prof Dr Marcos Felipe Silva de Sá Diretor Científico Prof Dr César Eduardo Fernandes Presidente orientações e recomendações da Febrasgo sexualidade na adolescente apresentação Progressivamente as adolescentes vão adentrando os consultórios médicos espontanea mente ou acompanhadas pelos pais ou por alguém de sua própria confiança E o consultório do ginecologista tem sido a sua referência pois na maioria das vezes as motivações que as movem na busca do auxílio médico dizem respeito aos seus problemas ginecológicos a gravidezes não programadas à anticoncepção à sua sexualidade ou apenas a um simples aconselhamento É sabido que a morbidade e mortalidade na maioria dos adolescentes estão relacionadas ao comportamento pessoal e que portanto podem ser evitadas A identificação e o aconse lhamento feitos precocemente pelo médico podem ser fundamentais na redução dos seus riscos Meninas que usam anticoncepcional sem a prescrição do médico ou outras que nunca os usam são situações frequentes e conflituosas vivenciadas pelos ginecologistas Além do conhecimento técnico o médico assistente deve conhecer as leis que regulamentam o atendimento de menores sempre em obediência estrita aos preceitos éticos das boas prá ticas médicas Há a necessidade de se garantir a privacidade e respeitar a confidencialidade para o sucesso do atendimento e do seguimento dessas pacientes Mas nem sempre os gine cologistas estão afeitos a esse tipo de pacientes que requerem para o seu atendimento um preparo muitas vezes não aprendido em bancos escolares ou durante a residência médica Por todo este contexto é que a FEBRASGO por meio das suas Comissões Nacionais Especia lizadas de Ginecologia Infantopuberal de Anticoncepção e de Sexologia está colocando à disposição de seus associados estes textos como o início de um grande projeto que visa ofe recer aos nossos ginecologistas e obstetras a atualização necessária para o atendimento de jovens adolescentes por meio das mensagens dos melhores especialistas do país sobre temas de grande interesse na atenção de nossa população jovem 7 sumário 1 sexualidade na adolescência9 lucia alVes da silVa lara resumo9 abstract10 highlights11 introduçÃo12 métodos13 bases biológicas da construçÃo da sexualidade e da expressÃo sexual14 comportamento sexual da criança15 medidas educativas sobre comportamento sexual inFantil18 sexualidade e expressÃo sexual na adolescência20 comportamento sexual na adolescência21 Fatores de proteçÃo contra a sexarca precoce23 promoçÃo do comportamento sexual saudável na adolescência24 reFerências28 2 comPortamento sexual das adolescentes37 gerson Pereira loPes resumo37 abstract38 highlights39 introduçÃo40 resposta sexual da adolescente42 comportamento sexual da adolescente47 medidas educativas para adequaçÃo da resposta sexual49 reFerências51 3 saúde sexual na adolescência53 sandra cristina Poerner scalco resumo53 abstract55 highlights56 introduçÃo57 métodos60 o âmbito da saúde sexual e adolescência61 o Foco na educaçÃo no bemestar e nos direitos sexuais62 saúde sexual na adolescência e dados epidemiológicos64 serviços preventivos identiFicaçÃo dos riscos e gestÃo66 diretrizes para adolescentes68 a prevençÃo estratégias e recomendações69 orientaçÃo antecipatória para adolescentes70 orientaçÃo antecipatória para os pais71 reFerências76 8 sexualidade na adolescência Sexuality in adoleScence lucia alves da silva lara Médica Ginecologista e Obstetra especialista em Sexualidade Humana Mestre e Doutora pela USP em Tocoginecologia Presidente da Comissão Nacional de Sexologia da FEBRASGO Coordenadora do Ambulatório de Estudos em Sexualidade Humana da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil resumo A sexualidade é uma entidade multidimensional e difícil de ser abordada em um con sultório de ginecologia Porém ao conhecer as bases da construção da sexualidade o ginecologista poderá oferecer informações básicas às adolescentes e aos seus pais sobre sexualidade visando à prevenção de determinados agravos relacionados com vivências sexuais de risco A saúde sexual dos adolescentes pode ser preservada por políticas públicas envolvendo programas de educação sexual nas escolas do ensino fundamental sendo esses menos efetivos quando são aplicados para adolescentes Apesar disto as escolas relutam em incluir a educação sexual na grade curricular pela resistência de pais e por serem pressionadas por alguns segmentos políticos e religiosos Sendo assim os adolescentes estão à deriva no assunto sexualidade e sexo Assim as medidas preventivas de comportamentos sexuais de risco des ses adolescentes são pontuais e oportunas quando oferecidas principalmente pelo ginecologista que muitas vezes lida já com as consequências de relações sexuais desprotegidas como a gravidez e as doenças sexualmente transmissíveis DSTs O presente capítulo visa prover conhecimento aos Ginecologistas e Obstetras so bre a construção da sexualidade e o comportamento sexual desde a infância até a adolescência Serão também discutidas algumas questões sobre orientação sexual e transexualidade sobre vivências sexuais de risco procedimentos serão sugeridos para esses casos baseados em evidências Palavraschave Sexualidade Adolescente Saúde sexual Adolescência 9 abStract Sexuality is a multidimensional condition that is hard to be addressed in gyneco logy setting However the knowledge on the construction of sexuality since chil dhood can provide basic information to gynecologist to address sexual function of adolescents towards the prevention of diseases related to risk sexual beha vior of adolescents Some public policies involving sex education programs are more effective when applied in elementary schools than for adolescents to provide sexual health to adolescents Nevertheless schools staffs are reluctant to include sex education in the curriculum due to parents resistance and negative pressure from some politicians and religious segments of Brazilians society Thus teens are drifting in sex without preventive measures of sexual risk behaviors Doctors espe cially Gynecologist often will deal with consequences of unprotected sex teenage pregnancy and sexually transmitted diseases STDs This chapter aims to provide knowledge for doctors on the construction of sexuality and sexual behavior from child to adolescence Also some issues on sexual orientation and transsexuality will be discussed Keywords Sexuality Adolescence Sexual health Teenager 10 HigHligHtS sexualidade é a energia que motiva as interações pessoais a busca pelo amor e por sexo é também a maneira de ser da pessoa a sexualidade é construída a partir do nascimento da criança pais afetivos e ambiente afetivo favorecem uma sexualidade saudável a vivência sexual saudável na adolescência e na vida adulta depende de como foi construída a sexualidade na infância a iniciação sexual precoce antes de 15 anos é uma tendência atual e precisa ser combatida a menina não deveria ter relações sexuais pênisvagina com menos de 16 anos a iniciação sexual precoce está associada ao aumento do risco para depressão arrependimento gravidez não planejada e lesão precursora do câncer do colo uterino as relações sexuais desprotegidas são comuns em adolescentes que foram vítimas de violência física maus tratos violência sexual abuso e estupro e vítimas de negligência ao cuidado físico e emocional na infância a educação sexual nas escolas começando antes do 5º ano escolar é uma medida efetiva para postergar a sexarca o monitoramento dos pais é efetivo para prevenir a iniciação sexual precoce 11 introdução Para entender o comportamento sexual da adolescente é necessário conhecer o processo de construção da sexualidade na infância que forma a base da expressão da sexualidade e das vivências sexuais na adolescência O conceito de sexualidade é frequentemente confundido com o conceito de função sexual ou expressão se xual Mas enquanto a expressão sexual está relacionada com relações sexuais a sexualidade é a energia que motiva a busca do amor o contato e a intimidade e se expressa na forma de sentir e na maneira com que as pessoas interagem1 Assim boa parte deste capítulo será dedicada à compreensão do processo de construção da sexualidade na infância e do comportamento sexual da criança que vai balizar a expressão da sexualidade e a função sexual da adolescente A construção da sexualidade inicia a partir do nascimento e é condicionada aos caracteres biológicos e psíquicos da pessoa que favorecem ou desfavorecem a interpretação dela do ambiente em que vive A relação da criança no ambiente familiar é fundamental nesse processo e a sexualidade vai sendo cunhada na me dida em que a criança vai ampliando o seu convívio social a partir de sua vivência nos diferentes contextos culturais e econômicos o que influencia o processo de construção da sexualidade2 A maneira de ser da pessoa está então ligada à sua sexualidade e irá influenciar a relação dela com os outros no plano profissional e afetivo na amizade no amor e na relação sexual35 Podese dizer então que a relação sexual saudável caminha junto com a construção da sexualidade saudável que irá depender do sentido que a pessoa deu às suas experiências positivas e ne gativas na interação com os outros desde a infância6 A expressão sexual é um aspecto da sexualidade e o comportamento sexual da adolescente na vida adulta irá depender de como foram elaborados os estímulos que a pessoa recebeu do seu ambiente que pode ter sido afetivo negligente neu tro ou violento7 Assim a qualidade do cuidado que a pessoa recebeu na infância irá refletir na maneira dela se relacionar com os outros8 e na expressão sexual dela na adolescência e na vida adulta9 O presente capítulo visa oferecer informações básicas sobre a construção da sexualidade da adolescente e sobre a influência que esse processo exerce na sua expressão sexual para nortear o ginecologista no cuidado a essa população 12 métodos Este texto é o resultado de uma ampla revisão da literatura em busca de evidências sobre a construção da sexualidade na infância e na adolescência e sobre o com portamento sexual infantil bem como sobre as práticas sexuais na adolescência A busca foi realizada no banco de dados do PUBMED no Google Indexed Scientific Literature e Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL httponlinelibrarywileycomcochranelibrarysearch e englobou ensaios clínicos fase II III e IV estudos casocontrole multicêntricos ou não randomizados ou não metanálises e revisões sistemáticas que apresentassem como desfecho primário ou secundário dados sobre o comportamento sexual na infância e na adolescência Consensos nacionais e internacionais e relatórios da Organização Mundial de Saúde OMS sobre comportamento sexual na infância e na adolescência foram considera dos para leitura As bases de informações secundárias revisões opiniões de espe cialistas editoriais protocolos foram consultadas para as recomendações baseadas em opiniões sem evidências disponíveis na literatura Não houve limite inferior de data de publicação e foram incluídos estudos em humanos publicados até setembro de 2016 13 bases biológicas da construção da sexualidade e da exPressão sexual Mesmo antes de nascer a criança recebe estímulos para assumir comportamentos considerados tipicamente masculinos ou femininos que são predeterminados socialmente e reforçados ao longo da infância com a intenção de confirmar o sexo do nascimento Apesar de o estímulo ambiental influenciar esses compor tamentos a exposição da criança à testosterona endógena na vida intrauterina contribui para a construção do comportamento feminino e masculino e também influencia as preferências por brinquedos e brincadeiras Habitualmente as meninas são mais atraídas por brinquedos e brincadeiras mais estáticas enquanto que os meninos preferem brincadeiras com mais ação e brinquedos que movimentam10 As meninas portadoras de hiperplasia adrenal congênita podem apresentar mais in teresse por brinquedos e brincadeiras consideradas mais masculinas1113 Um estudo evidenciou que a exposição exógena prénatal de meninas a um progestagênio mais androgênico teve efeito masculinizante sobre o comportamento delas ao passo que o progestagênio menos androgênico e a progesterona natural exerceram efeito desfeminilizante sobre fetos femininos Já os meninos expostos ao dietilestilbestrol na vida intrauterina apresentaram comportamento mais feminino14 O interesse da criança por questões relacionadas ao sexo parece caminhar em paralelo com o aumento gradual dos androgênios a partir dos três anos de idade à custa do sulfato de dehidroepiandrosterona DHEAS15 A excreção urinária de determinados metabolitos androgênios é duas a quatro vezes maior em crianças com idade entre três e oito anos em relação às crianças menores16 comprovando esse aumento dos níveis androgênicos nessa fase Parece que antes dos três anos a criança não manifesta comportamento sexual compartilhado nem preferências por brinquedos estáticos ou móveis sugerindo que essas características surgem com o início da adrenarca Como já exposto apesar dessa influência hormonal os fatores socioculturais educacionais e econômicos e o ambiente escolar têm substancial contribuição sobre o comportamento sexual da criança e do adolescente1718 sendo a participação dos pais fundamental para mediar os efeitos ambientais no compor tamento geral e sexual nessa fase19 14 comPortamento sexual da criança Para compreender o comportamento sexual da adolescente é necessário ter em mente que as atividades sexuais lúdicas positivas ou negativas que ela teve ou não na infância vão embasar a expressão sexual dela tanto na adolescência como na vida adulta A masturbação é a mais precoce manifestação sexual da criança poden do ocorrer com meses de idade20 Vale lembrar que o autoconhecimento do corpo inicia muito cedo e nessa exploração a criança aprende o quão prazeroso é tocar a genitália que contém terminações nervosas prazerosas muito sensíveis ao toque Já as atitudes sexuais compartilhadas com outras crianças vão se desenvolvendo gradativamente e o interesse da criança por brincadeiras sexuais eleva significa tivamente com a aproximação da puberdade21 sugerindo uma influência hormonal nesse processo Tabela 1 A frequência e o tipo de comportamento sexual na infância são difíceis de se rem estimados porque ele nem sempre é presenciado pelos adultos22 Ao perguntar a um grupo de adolescentes sobre suas práticas sexuais na infância 829 referiu ter praticado a masturbação 825 teve experiências sexuais mútuas com outra criança da mesma idade e 82 havia coagido outra criança a participar de ativida des sexuais Os meninos masturbavam mais do que as meninas e praticavam mais a masturbação mútua com outros meninos As meninas tiveram mais experiências sexuais com o mesmo sexo em comparação aos meninos Ainda 13 referiram experiências sexuais coercivas e 63 tiveram experiências sexuais impróprias com alguém pelo menos cinco anos mais velho A culpa pelas brincadeiras sexuais foi mais comum entre as meninas mas a maioria dos adolescentes considerou normal as suas vivências sexuais na infância23 Outro estudo com 108 mulheres evidenciou que 44 delas tiveram brincadeiras sexuais com meninos na maioria das vezes sob coerção24 Estes resultados evidenciam que grande parte desses comportamentos ocorre quando as crianças estão longe dos adultos dada a grande diferença desses achados com os dados da Tabela 1 que é baseada no relato dos pais e cuidadores Os comportamentos sexuais das crianças devem ser considerados normais desde que sejam diversificados em frequência e nas práticas sendo os mais comuns a masturbação olhar a genitália do outro e o envolvimento oportuno em brinca deiras sexuais com outras crianças entre outros25 Tabela 1 Com o avançar da idade da criança determinadas manifestações da sexualidade e os comportamentos sexuais vão sendo menos frequentes sugerindo que a autocensura aumenta com a progressão da idade e se torna evidente quando se inicia a fase da adolescência 15 tabela 1 comportamentos sexuais mais Frequentes entre meninos e meninas de 212 anos 49 meninas Fonte Friedrich WN Fisher J Broughton D Houston M Shafran CR Normative sexualbehavior in children a contemporary sample Pediatrics 19981014E925 atitudes sexuais de crianças obserVadas e relatadas Pelos Pais idade anos 2 a 5 menino menina 6 a 9 menino menina 10 a 12 menino menina Vestir roupas do sexo oposto Tocar a genitália em casa Tocar a genitália em público Masturbação com as mãos Masturbação com objetos Tocar a genitália de outras crianças Tocar a genitália de adultos Fazer perguntas sobre sexo Tentar olhar adultos quando nus Tentar olhar fotografia de nus Beijar outra criança Abraçar desconhecidos Mostrar a genitália para crianças Muito interesse no sexo oposto 138 629 265 167 35 46 78 04 268 54 79 154 93 176 58 398 138 128 27 80 16 05 202 101 11 37 48 138 0 87 12 37 12 12 0 0 63 114 0 0 0 241 88 207 65 53 29 12 12 72 205 102 12 66 24 139 84 116 22 74 43 11 0 85 53 32 11 43 11 287 102 438 151 158 60 88 42 32 269 39 71 128 64 152 16 O adulto pode sentirse incomodado com o comportamento sexual da crian ça26 porque o analisa na perspectiva do tabu que permeia as vivências sexuais do adulto A atitude correta do adulto ao presenciar um comportamento sexu al infantil é manter a tranquilidade sem fazer comentários que possam levar ao constrangimento da criança Em condições normais esses comportamentos sexu ais ocorrem isoladamente ou podem se repetir esporadicamente Tabela 2 Se a criança apresentar comportamento sexual repetitivo ou se isolar para se dedicar a esse comportamento isto constitui uma anormalidade Nesse caso uma investi gação é necessária para afastar condições patológicas como depressão violência sexual hipersexualidade ou outras condições psíquicas e emocionais decorrentes de negligência de cuidados à criança à exposição de vivências sexuais dos adultos ou a qualquer tipo de violência física emocional sexual27 tabela 2 medidas educativas sobre saúde sexual na inFância medidas educatiVas eVidências responder ao questionamento da crian ça sobre questões sexuais sem infor mações adicionais aguardando que a criança manifeste sua curiosidade não utilizar codinomes para a genitália feminina e masculina presenciar com naturalidade as ativi dades sexuais lúdicas individuais ou compartilhadas da criança sem fazer comentários repressivos buscar ajuda profissional para atividade sexual repetitiva da criança atentarse para a mudança de compor tamento da criança como fobias mas turbação excessiva medo de ir à escola medo de ficar sozinha se o tema não surge espontaneamente utilizar situações como o nascimento de um bebê na família ou de um animal para estimular o tema37 utilizar nomes próprios pênis e vulva vagina37 a curiosidade sexual e explorações se xuais lúdicas seriam benéficas se não fossem ativamente reprimidas28 o que gera culpa na criança comportamento sexual repetitivo em crianças pode refletir a negligência ou violência e alterações psíquicas como depressão e ansiedade33 alterações emocionais e psíquicas e hi persexualidade são comuns em crianças vítimas de abuso sexual38 violência do méstica ou negligência 17 medidas educatiVas sobre comPortamento sexual infantil As crianças têm uma curiosidade natural em relação ao próprio corpo e ao corpo do adulto Ao que parece é durante a infância que as crianças poderiam ser mais aber tas ao expor a curiosidade sobre questões como de onde eu venho como eu nasci entre outros questionamentos que são importantes para que a criança en riqueça seu repertório sobre questões ligadas à sexualidade Nessa fase as crianças poderiam receber uma educação sexual mais didática de seus pais se a sua curio sidade sexual e explorações sexuais lúdicas não fossem ativamente reprimidas28 A relação da criança com a exposição não intencional ao corpo do adul to pode promover a percepção dela em relação às diferenças anatômicas entre os gêneros A exposição não intencional em situações rotineiras como no banho durante a troca de roupa e quando estão dormindo na cama dos pais não causa nenhum efeito no comportamento sexual e pode inclusive contribuir para uma relação interpessoal mais ajustada na vida adulta29 Por outro lado os adultos nem sempre agem adequadamente diante da curiosidade infantil em relação ao corpo à nudez e da curiosidade da criança em relação ao sexo porque a interpretam ina dequadamente tomando como base a percepção libidinosa do adulto em relação a essas questões Isto ficou evidente em um estudo em que os pais eram solicitados a descrever as expressões de crianças de dois anos ao tocarem a genitália dos pais durante o banho Na percepção dos pais suas crianças manifestavam alegria en tusiasmo riso e fascínio quando tocavam a genitália dos seus pais Estes julgaram estas manifestações como sendo uma atitude sexual inadequada da criança30 o que os motivou a reprimilas com gestos e comentários restritivos Essa reação dos pais pode gerar culpa e despertar na criança sentimentos negativos em rela ção à genitália o que pode refletir negativamente na vida sexual na adolescência e vida adulta Parece que a erotização da criança está diretamente relacionada com o nível de erotização na família o que poderá influenciar o seu comportamento nas relações interpessoais afetivas e maritais futuras31 A exposição acidental ou irresponsável de crianças às relações sexuais de adultos pode motiválas a se engajarem em práticas sexuais compartilhadas com manipulação da genitália e simulação da relação sexual presenciada28 18 O comportamento sexual deliberado e repetitivo em crianças como a mastur bação excessiva32 é anormal e pode refletir um quadro de alteração psíquica como depressão e ansiedade33 ou pode estar associado a algum desvio de conduta da criança consequente à exposição a lares conflituosos à violência à negligência e ao abuso sexual entre outros34 É preciso salientar que as crianças vítimas de abuso sexual dificilmente apresentarão alterações na genitália que possam predizer o abu so que é sistematicamente diagnosticado pela história clínica ou pela modificação do comportamento da criança ou ainda por sintomas urogenitais recorrentes35 O comportamento sexual infantil não usual precisa ser investigado por pro fissionais competentes Uma revisão sistemática da literatura revelou que há pouca coordenação entre os serviços de saúde e de proteção social à criança e ao ado lescente e que os profissionais de saúde desconhecem os protocolos assistenciais e não recebem treinamentos para prestar assistência adequada à saúde sexual das crianças e adolescentes vítimas de violências36 A Tabela 2 evidencia algumas medidas educativas sobre saúde sexual na infância que o médico ginecologista pode oferecer aos pais e cuidadores 19 sexualidade e exPressão sexual na adolescência Uma boa assistência à saúde sexual e reprodutiva da adolescente envolve o co nhecimento das vivências sexuais nessa fase as quais ocorrem nos mais diversos formatos relações homoafetivas heteroafetivas ambas ou diferentes que podem ser transitórias ou permanentes conforme o grau de tolerância da sociedade em que a adolescente vive39 A heterossexualidade é ainda o referencial social da orientação sexual utilizado para discriminar o comportamento sexual normal adequado do anormal inadequado que abriga toda forma de interação sexual não heterossexual40 No entanto a heteronormatividade predispõe os adolescen tes à discriminação social4142 e pode ter outras consequências quando é imposta a um ser em pleno desenvolvimento físico psíquico e emocional caso a pessoa apresente incompatibilidade com um padrão de orientação sexual predeterminado Essa inadequação pode causar danos à saúde mental aumentando o risco para ansiedade e depressão bem como para a distorção da autoimagem e rebaixamento da autoestima4344 fobias em relação à aparência do corpo e incertezas em relação à orientação sexual45 Tudo isto pode predispor a adolescente a comportamentos de risco para a saúde como consumo de álcool substâncias ilícitas tabaco inicia ção sexual precoce e relações sexuais desprotegidas46 Existe uma tendência atual de iniciação sexual cada vez mais precoce e fre quentemente sem proteção Quadro 1 O estudo PeNSE evidencia que um terço dos adolescentes inicia as relações sexuais com menos de 15 anos boa parte sem proteção e sem método anticoncepcional eficaz47 O impacto social disso é eviden te principalmente para a menina que tem seu desenvolvimento psíquico educacio nal emocional e social interrompido e para a criança que fica exposta às condições socioeconômicas culturais e de saúde menos favorecidas4849 Em larga escala isso tem relevância social pelo aumento da prevalência de comportamentos de risco como abuso de álcool e substâncias ilícitas e aumento da violência e delinquência causando impacto negativo nos indicadores de saúde e bemestar da população de adolescentes 20 comPortamento sexual na adolescência A condição clínica mostrada no Quadro 1 é cada vez mais frequente no consultório do Ginecologista e Obstetra quadro 1 caso clínico sobre comportamento sexual na adolescência Beatriz tem 12 anos e está grávida de quatro meses Teve a primeira menstruação aos dez anos e logo começou a namorar e iniciou a vida sexual Ao engravidar foi morar com o namorado na casa dos pais dele Viveram juntos durante quatro meses mas a Beatriz decidiu deixálo porque não gostava mais dele e porque esta va apaixonada por outra pessoa uma mulher mais velha Então decidiram morar juntas Beatriz é um nome fictício As modificações biológicas no aparelho genital e o desenvolvimento estru tural de áreas cerebrais área préóptica e amígdala envolvidas no comportamento sexual5051 em conjunto com a ação dos esteroides sexuais52 promovem o apa recimento do impulso sexual que impele a adolescente para a interação sexual Porém a decisão de iniciar a vida sexual é determinada por fatores ambientais re lacionados com a cultura os costumes a educação a religião53 bem como pelo comportamento do grupo de convívio da adolescente pela iniciação sexual de suas amigas e pela pressão do parceiro para a iniciação sexual54 Mas algumas condições patológicas também abreviam a iniciação sexual como no caso das meninas que foram vítimas de violência física e sexual na infância das que fazem uso de álcool e de substâncias ilícitas e das que vivem em lares conflituosos e com pais negligentes ou separados55 É importante frisar que as meninas vitimadas têm maior risco de tentativa de suicídio autoagressão de revitimação27 e de sofrerem violência pelo parceiro56 Tabela 3 21 tabela 3 Fatores que Favorecem a iniciaçÃo sexual precoce biológico Impulso sexual associado à elevação dos androgênios na adrenarca Psíquicos e emocionais Prova de amor ao parceiro Aumentar a intimidade emocional com o parceiro Pressão do parceiro Baixa autoestima e insegurança Violência sexual abuso sexual ambientais Baixa condição socioeconômica Ser filha de mãe adolescente Falta de monitoramento dos pais Pais separados Pais negligentes Lares conflituosos Conflito dos pais e com os pais Viver com apenas um dos pais Baixo nível escolar deficiência de Políticas Públicas de cuidado à saúde sexual do adolescente Ausência de programas de educação sexual na escola Desconhecimento do adolescente sobre DSTsSIDA Influência do meio amigas que iniciaram a vida sexual Falta de emprego uso de drogas e álcool Estímulo sexual precoce na mídia DSTs doenças sexualmente transmissíveis SIDA síndrome da imunodeficiência adquirida 22 fatores de Proteção contra a sexarca Precoce Os fatores de proteção contra a iniciação sexual precoce e as práticas sexuais de risco na adolescência são a religiosidade a educação sexual na escola e o mo nitoramento dos pais57 A atitude restritiva ou permissiva dos pais em forma de conselhos ou conversas abertas sobre sexo não influenciam as vivências sexuais dos adolescentes independentemente da cultura e de pertencer a uma condição socioeconômica mais ou menos favorecida58 As medidas educativas instituídas em escolas59 bem como as políticas públicas visando à promoção da saúde sexual e reprodutiva de adolescentes são eficazes para prevenir a iniciação sexual precoce e o comportamento sexual de risco subsequente60 assim como para prevenir os agravos relacionados com as práticas sexuais na adolescência61 O médico exerce um importante papel ao fornecer informações sobre a função sexual às adolescentes que procuram o consultório É preciso que o médico tenha um olhar sobre a sexualidade na perspectiva da expressão natural da feminili dade da adolescente que a motiva para buscar a relação sexual com a finalidade de obter o prazer físico e emocional além da intimidade com o parceiro Essas forças naturais que impelem a menina para iniciar a vida sexual não podem ser controladas por proibições ou conselhos para que ela postergue a iniciação sexual Assim é pre ciso que as adolescentes sejam informadas sobre as implicações da sexarca precoce e que práticas sexuais de risco podem resultar em gravidez não planejada DSTs depressão entre outros Tabela 4 23 Promoção do comPortamento sexual saudáVel na adolescência O médico em especial o ginecologista tem um papel importante na promoção da saúde sexual das adolescentes porque pode acessar as necessidades individuais delas O Ministério da Saúde reserva ao médico o direito de atender a adolescente sem a presença dos pais ou responsáveis se ela assim desejar Porém ressalva que o médico poderá quebrar o sigilo se identificar na menina comportamentos de ris co de morte para ela ou para terceiros violência sexual contra ela ideação suicida e homicídios62 O atendimento ginecológico precisa assegurar maior privacidade a ela e o GO deve avisar a mãe sobre os benefícios de uma entrevista privada com a adolescente O exame ginecológico caso seja necessário precisa ser com o con sentimento da menina e com a presença de uma assistente ou da mãe A assistência às adolescentes precisa envolver medidas que possam reduzir a motivação delas para iniciar as relações sexuais precocemente Tabela 3 A Organi zação Mundial de Saúde considera sexarca precoce a ocorrência de relações sexuais pênisvagina com idade 15 anos63 No entanto dados recentes evidenciam o benefício de postergar a iniciação sexual para os 16 anos64 Meninas que iniciam relações sexuais mais cedo tendem a não utilizar método anticoncepcional eficaz65 e usam menos o preservativo nas relações subsequentes66 A Tabela 4 evidencia algumas medidas que podem reduzir o risco de inicia ção sexual precoce Mas é preciso salientar que os programas de educação sexual continuada de longa duração reforçando sequencialmente as medidas preventivas são mais efetivos do que as intervenções isoladas e pontuais para prevenir os agra vos da expressão sexual dos adolescentes9 O conhecimento do risco real de contrair HIVAIDS67 o maior comprome timento na escola e maiores notas68 o monitoramento dos pais69 e o ofereci mento de orientações sobre saúde sexual e reprodutiva pelos educadores e por profissionais de saúde687071 são medidas que reduzem o comportamento sexual de risco Vale lembrar que a educação sexual oferecida pelos pais17 e o monitora mento deles69 contribuem para postergar a iniciação sexual No entanto 40 dos adolescentes entre 13 e 17 anos têm iniciação sexual sem antes discutir com os pais sobre doenças sexualmente transmissíveis DSTs controle da natalidade e uso de preservativos72 24 tabela 4 meDiDas eDucativas sobre saúDe sexual para a adolescente Esclarecer que o sexo é fonte lícita de prazer para ser vivenciado por meio do auto erotismo ou do compartilhamento com outra pessoa6473 Esclarecer sobre a anatomia da genitália medidas higiênicas tipos de hímen pos sibilidade de dor e sangramento na primeira relação e fases da resposta sexual desejoexcitação orgasmo Informar que o orgasmo nem sempre ocorre espontaneamente nas relações sexu ais pênisvagina74 e que apenas de 20 a 36 das mulheres conseguem orgasmo na penetração75 mas o conseguem com a masturbação76 Informar que o autoerotismo masturbação é comum e natural como fonte de prazer sexual e importante prática para a mulher aprender a ter o orgasmo76 Informar que é importante postergar a relação sexual para os 16 anos ou mais para prevenir problemas de saúde física e mental para a adolescente64 Informar sobre contágio das DSTsSIDA O conhecimento sobre essas doenças con tribui para postergar a sexarca e reduzir o sexo desprotegido77 Intermediar a discussão entre pais e adolescente sobre temas sexuais78 Em geral as adolescentes preferem a mãe para obter informações sobre sexo71 Orientar os pais sobre não restringir a iniciação sexual de adolescentes com desen volvimento psicoemocional e cognitivo adequado o que favorece a escolha cons ciente e informada79 pois a restrição predispõe a maior permissividade sexual pelas adolescentes58 Informar aos pais que a relação assertiva e colaborativa com a adolescente favorece o adiamento da sexarca80 Informar aos pais sobre a importância do monitoramento da adolescente conhecer com quem a menina se relaciona lugares que frequenta discutir DSTsSIDA para reduzir comportamentos de risco37 25 Alertar a adolescente sobre a pressão de amigas e do namorado bem como da influência da mídia para a iniciação sexual Reforçar a importância dela mesma decidir o melhor momento para ela iniciar sua vida sexual37 Informar aos pais e adolescentes que os relacionamentos homoafetivos podem ocorrer e ser transitórios na adolescência Informar sobre o risco potencial de adição de drogas e álcool nessa fase Informar à adolescente sobre riscos dos relacionamentos sexuais transitórios com múltiplos parceiros81 pois estão associados ao aumento da incidência de lesões precursoras do câncer do colo uterino Detalhar sobre o uso correto do preservativo e de método anticoncepcional eficaz A iniciação precoce do anticoncepcional está associada à maior adesão ao método82 Estimular o uso do preservativo e prescrever um método anticoncepcional eficaz lembrando que as pílulas sem intervalo e os métodos reversíveis de longa duração LongActing Reversible Contraceptives LARC são os mais efetivos para evitar gra videz precoce e recorrência de gravidez na adolescência83 Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais Lembrar que o anti concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal84 Orientar vacinas para HPV hepatite B e outros DSTs doenças sexualmente transmissíveis SIDA síndrome da imunodeficiência adquirida HPV papiloma vírus humano 26 A escola é um local onde os adolescentes se agrupam para trocar informa ções sobre sexo para compartilhar suas experiências sexuais e para agregar razões a favor da iniciação sexual85 A educação sexual nas escolas se oferecida mais cedo para alunos do 5º e 6º anos86 é mais eficaz para reduzir o comportamento sexual de risco definido como iniciação sexual precoce múltiplos parceiros sexo casual relações sexuais desprotegidas Os programas de políticas públicas mais efetivos para retardar a iniciação sexual pênisvagina são os que oferecem informações prá ticas de treinamento de autocontrole e negociação diante de situações de risco e aumentam a capacidade de comunicação dos adolescentes por meio de grupos de discussão interativa e técnicas de encenação role play Os programas que vincu laram as ações nas escolas juntamente com serviços de saúde reprodutiva e ações comunitárias são os que mais favorecem para a redução das taxas de gravidez na adolescência8788 A condição clínica apresentada no Quadro 1 sugere que a adolescente foi privada de educação sexual visto que a menina iniciou as relações sexuais em uma idade muito precoce sem método anticoncepcional e sem a prevenção contra as DSTs A tarefa dos pais de participar efetivamente do cotidiano dos adolescentes é crucial porém não é suficiente para a prevenção da sexarca precoce e seus agravos Nem sempre os pais são informados da vida afetiva da adolescente e por isso é necessário eles se atentarem para mudanças de comportamento dela que possam predizer o engajamento afetivo que predispõe à iniciação sexual 27 referências 1 World Health Organization WHO Education and treatment in human 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preventing adolescent preg nancy in three Kansas communities Fam Plann Perspect 1999 3141829 36 comPortamento sexual das adolescentes Sexual beHavior of adoleScent girlS gerson Pereira lopes Médico Ginecologista e Obstetra com Atuação em Sexologia ExConsultor em Projetos sobre a Adolescência pelo Fundo das Nações Unidas para a População FNUAP e Coordenador do Departamento de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei Belo Horizonte MG Brasil resumo Nas últimas décadas tem se verificado uma mudança no comportamento sexual dos adolescentes que têm iniciado a vida sexual cada vez mais cedo Devido ao aumento dos esteroides sexuais na puberdade que estimulam a síntese e ação de vários neurotransmissores que modulam a resposta sexual é de se esperar que o impulso e o desejo sexual espontâneo estejam exacerbados nesta fase Ademais a adolescência é um período para a menina de pleno desenvolvimento do amor romântico e de busca por parceria que lhe possa proporcionar intimidade emocio nal e sexual Este texto propõe oferecer ao ginecologista uma atualização científica sobre o mecanismo da resposta sexual feminina RSF destacandose as particulari dades da função sexual de adolescentes Lembramos que sexo é função sexualidade é vivência Portanto na abordagem da sexualidade feminina é importante levar em consideração outros aspectos e todos estão interagidos Palavraschave Sexualidade Adolescência Sexo Comportamento sexual 37 38 abStract In recent decades there has been a change in the sexual behavior of adolescents who have started their sexual life earlier and earlier Due to the increase in sexual steroids at puberty that stimulate the synthesis and action of various neurotransmit ters that modulate the sexual response it is to be expected that spontaneous sexual drive and desire are exacerbated at this stage In addition adolescence is a period for the girl of full development of romantic love and search for partnership that can provide emotional and sexual intimacy This text proposes to offer the gynecologist a scientific update on the mechanism of the female sexual response highlighting the particularities of the sexual function of adolescents We remember that sex is a function sexuality is experience Therefore in the approach to female sexuality it is important to take into account other aspects and all are interacted Keywords Sexuality Adolescence Sex Sexual behavior HigHligHtS a iniciação sexual está ocorrendo cada vez mais cedo o status hormonal na puberdade instiga a adolescente para o sexo e atua como um facilitador de todas as fases da resposta desejo excitação orgasmo a adolescência é um período de desenvolvimento do amor romântico e de busca por parceria que possa proporcionar intimidade emocional e sexual apesar do desenvolvimento biológico a adolescente não está psiquicamente preparada para iniciar um relacionamento sexual e para assumir as possíveis consequências da iniciação sexual precoce o ginecologista precisa atuar na promoção da saúde sexual da adolescente 39 introdução Nas últimas décadas tem se verificado uma mudança no comportamento sexual dos adolescentes que têm iniciado a vida sexual cada vez mais cedo O início da ado lescência é marcado pela transição biológica que inicia com a puberdade quando ocorrem profundas mudanças na cognição no comportamento e nas motivações para as diferentes relações sociais No período puberal a menina passa por modificações psíquicas e emocionais marcantes com mudanças no humor períodos de alegria alternando irritabilidade e isolamento choro fácil e maior predisposição para a ansiedade depressão e com portamentos de risco12 Isto significa que apesar do desenvolvimento biológico a adolescente não está psiquicamente preparada para iniciar um relacionamento sexual e para assumir as possíveis consequências da iniciação sexual precoce como a gravidez não planejada Essa vulnerabilidade à gestação e às DSTs decorre de inúmeros fatores tanto individuais motivacionais como contextuais sociais e cul turais que estão relacionados às características da própria adolescência como a impulsividade e o pensamento egocêntrico que blindam a menina dos riscos relacionados com as práticas sexuais Cabe então aos adultos pais e cuidadores e ao médico resguardar a saúde sexual da adolescente Este texto propõe oferecer ao ginecologista uma atualização científica sobre o mecanismo da resposta sexual feminina RSF destacandose as particularidades da função sexual de adolescentes Lembramos que sexo é função sexualidade é vivência Portanto na abordagem da sexualidade feminina é importante levar em consideração outros aspectos e todos estão interagidos Figura 1 40 Figura 1 Fatores biológicos psicológicos e a inFluência de drogas e medicamentos sobre a rsF drogas Álcool hipnóticos e analgésicos Antidepressivos Diuréticos hipotensores inibidores do apetite e liporredutores Cocaína anfetamina e alucinógenos Tranquilizantes biológicos Idade gravidez e climatério Malformações genitais Doenças cardiovasculares endócrinas e neurológicas Doença autoimune Enfermidades agudas Psicológicos Educação familiar e religiosa Tabus mitos e crendices populares Violência e vivência sexual destrutiva Discórdia conjugal Problemas de comunicação do casal Ansiedade Baixa autoestima 41 resPosta sexual da adolescente A adolescência é um período para a menina de pleno desenvolvimento do amor romântico e de busca por parceria que lhe possa proporcionar intimidade emocional e sexual Há uma escassez de estudos sobre a resposta sexual das adolescentes pos sivelmente por dificuldades éticas e pouco se sabe sobre a resposta sexual feminina nesta fase da vida principalmente sobre as bases neurais de um comportamento sexual adequado e os fundamentos do amor romântico e sexual Ademais a maio ria dos estudos disponíveis na literatura aborda a sexualidade na adolescência não na perspectiva do prazer e sim dos riscos associados às relações sexuais nesta fase realçando a necessidade de que as práticas sexuais sejam coibida3 Assim particu laridades na resposta sexual da adolescente em relação à mulher adulta não podem ser descritas com base em evidência a não ser pela observação da diferença no comportamento sexual que dizem respeito ao seu status hormonal que em linhas gerais podese afirmar que atua como facilitador de todas as fases da resposta seja o desejo a excitação seja o orgasmo A testosterona em particular cujos níveis au mentam substancialmente no período puberal tem sido associada às modificações no processamento de informações vindas do meio nos mecanismos de recompensa e aumento da sensibilidade aos estímulos vindos do meio ambiente bem como à busca por sensações prazerosas por diferentes mecanismos incluindo as mudanças no processamento do medo da resposta ao estresse de resposta aos mecanismos de ameaça e de recompensa4 A ação da testosterona nesta fase está também associada à maior predisposição da adolescente para comportamento de risco5 Estudos experimentais com animais evidenciam que as experiências se xuais são a expressão de um comportamento que é ancorado por uma platafor ma fisiológica moldada pelo desenvolvimento neural e hormonal6 No entanto os modelos animais não proveem dados para o entendimento dos mecanismos de desenvolvimento do amor e nem da necessidade emocional para se engajar em um relacionamento afetivosexual ou apenas sexual Portanto com base nos estudos experimentais é de se esperar que o impulso e o desejo sexual espontâneo estejam exacerbados no período puberal entretanto as experiências afetivas da menina no seu ambiente de convívio7 é que vão interferir positiva ou negativamente na sua função sexual 42 Possivelmente a resposta sexual da menina nos primeiros anos da adoles cência atenda melhor ao antigo modelo linear e fisiológico proposto por Masters e Johnson8 e expandido por Kaplan que introduziu nesse modelo a fase do desejo sexual9 que constituía a primeira fase da resposta sexual Já no início deste século a resposta sexual feminina RSF foi redimensionada pela pesquisadora Rosemary Basson em um modelo circular que propõe mover o foco do desejo sexual espon tâneo acreditando que a maioria das mulheres perde tal desejo após algum tempo de relacionamento10 Segundo Basson a resposta sexual feminina não começa pelo desejo uma vez que o desejo sexual espontâneo entre as mulheres existiria apenas em novidade de parceria reatamento da relação e em determinados dias do ciclo A RSF se inicia por um estado de neutralidade sexual e se alterará dependendo de motivação da mulher baseada na intimidade A neutralidade aconteceria em rela cionamentos de longo tempo de duração em que a mulher perde o desejo sexual espontâneo mas quando estimulada sexualmente ela fica excitada e passa a sentir desejo de se engajar na relação sexual Assim retirase o foco da genitalidade e valorizase a satisfação sexual e a intimidade emocional10 Cada vez mais se enfoca a sexualidade como um todo em um contexto integral principalmente em relação à RSF e não só ao sexo genital pois para um bom sexo é necessário que haja uma boa integração entre os parceiros Figura 2 43 desejo sexual espontâneo orgasmo eou satisfação sexual excitação subjetiva desejo responsivo excitação genital recompensas não sexuais intimidade emocional e bemestar intimidade com parceiro incentivo sexual estímulo sexual receptividade sexual neutralidade sexual motivação biológico Psicológico Figura 2 modelo circular da resposta sexual Feminina de basson10 44 A RSF deve ser considerada circular com quatro domínios principais desejo excitação orgasmo e satisfaçãoresolução cada uma delas podendo se sobrepor negativamente ou positivamente a outra10 Em síntese o modelo atualmente aceito enfatiza a importância da intimidade emocional e satisfação como parte integrante da função sexual feminina11 Em nível biológico além dos esteroides sexuais uma série de outros hormônios e neurotransmissores são ativados durante a puberdade incluindo a oxitocina vaso pressina dopamina serotonina e cortisol12 que promove modificações físicas gene ralizadas no organismo para preparação do ato sexual13 No SNC são neurotrans missores excitatórios a dopamina noradrenalina as melanocortinas e a ocitocina A dopamina promove a vontade de iniciar a atividade sexual aumenta a motivação sexual e estimula a iniciação da resposta autonômica A ocitocina parece influenciar a atividade dopaminérgica no interior do sistema de dopamina mesocorticolímbico que é crucial não apenas para o mecanismo de recompensa mas também para a motivação e para a expressão dos comportamentos afetivos14 A noradrenalina produzida principalmente no locus ceruleus promove o aumento da atividade ce rebral do impulso sexual e ativa o sistema nervoso autonômico desencadeando alteração das funções viscerais como a frequência cardíaca e a pressão arterial As melanocortinas são peptídeos hormonais produzidos principalmente pelo eixo hipotálamohipofisário que potencializam o desejo sexual a partir da interação com os receptores dopaminérgicos A ocitocina estimula o aumento do fluxo sanguíneo aumentando a deflagração dos neurotransmissores pelo sistema nervoso autônomo parassimpático provocando alterações físicas generalizadas no organismo e desen cadeando a excitação sexual15 Os mecanismos inibitórios agem principalmente no córtex sistema límbico hipotálamo e mesencéfalo no período de satisfação sexual ou refratário por meio da liberação de opioides e endocanabinoides A noradrenalina controla o mecanismo de excitação por meio de resposta seletiva ao receptor e ativação autonômica A ocitocina estimula o aumento do fluxo sanguíneo durante a excitação e proporciona recompensa sexual14 O próxi mo passo da resposta sexual é a deflagração dos neurotransmissores pelo sistema nervoso autônomo que provoca alterações físicas generalizadas no organismo para preparação do ato sexual Durante a excitação sexual sinais parassimpáticos passam pelo plexo sacral para o órgão genital Os sinais parassimpáticos liberam acetilcolina óxido nítrico e polipeptídeo intestinal vasoativo nas terminações nervosas aumen tando o fluxo sanguíneo Ocorre o ingurgitamento da parede vaginal em virtude 45 do aumento da pressão no interior dos capilares criando uma transudação do plas ma através do epitélio vaginal e lubrificando o canal vaginal Os sinais parassimpá ticos também passam pela glândula de Bartholin estimulando a secreção do muco no interior do introito vaginal umedecendo ainda mais a vagina durante a relação sexual Além da lubrificação os mediadores neuroquímicos aumentam o fluxo ar terial em torno do introito vaginal e artérias cavernosas do clitóris resultando na tumescência e protrusão deste A vagina se alonga e se dilata durante a excitação sexual como resultado do relaxamento do músculo liso da parede vaginal Reações extragenitais também são observadas como o aumento dos ritmos respiratório e cardiovascular rubor sexual ereção mamilar e miotonias generalizadas A seguir quando as sensações de motivação sexual são sustentadas pelos sinais nervosos centrais e a estimulação sexual local atinge a intensidade máxima são iniciados reflexos que causam o orgasmo feminino15 46 comPortamento sexual da adolescente O aumento dos níveis dos esteroides sexuais na puberdade e ação do estradiol determinam o crescimento das mamas e a distribuição feminina da gordura e também promovem o aparecimento da menstruação16 Com esta silhueta con siderada atrativa17 subentendese que a menina está biologicamente formada para a atividade sexual e pronta para a reprodução Vale lembrar que a menar ca vem ocorrendo cada vez mais cedo e a maturidade corporal precoce está re lacionada com a atividade sexual precoce porém a maturidade corporal não é um bom indicador de maturidade para as práticas sexuais na adolescência18 O aumento dos níveis de estrogênios predispõe a menina para engajar em carícias e beijos19 porém os fatores sociais e culturais desempenham um papel funda mental na construção da sexualidade dela A maioria dos estudos sobre comportamento sexual de adolescentes explora o comportamento sexual de risco deles ou as modificações hormonais nesta fase e quase nada se sabe sobre o envolvimento das modificações biológicas e aspectos psíquicos que determinam o aparecimento do amor romântico e a motivação da menina para se engajar nas práticas sexuais É importante ressaltar que a neuro plasticidade na infância e na adolescência instiga o ser em formação a se enga jar em práticas que elas vivenciam no meio Se essas experiências são positivas elas tendem a repetilas717 Assim ocorre com a iniciação sexual na adolescência normalmente estimulada pelas práticas sexuais das amigas e por mensagens pró sexuais na mídia em um cérebro preparado pelos esteroides sexuais para ativar o comportamento reprodutivo20 A sexualidade e a expressão sexual não são determinadas apenas pelo aspecto biológico sendo fundamentalmente um processo biopsicossocial e sobretudo a expressão do afeto da comunicação da emoção e do prazer21 Ademais as moti vações para a iniciação sexual devem ser entendidas em uma perspectiva transcul tural e temporal Nos tempos atuais a iniciação sexual para adolescentes é avaliada como parte do processo de crescimento e a virgindade é interpretada como um estigma a ser vencido pela adolescente22 Na adolescência é difícil uma expressão plena da sexualidade mas é assim mesmo essa é uma fase de aprendizagem por meio de práticas sexuais individuais e compartilhadas O autoerotismo masturbação é em geral uma prática comum 47 e a forma pela qual a adolescente experimenta o prazer sexual Pode gerar culpa na menina devido aos fatores culturais e religiosos repressivos em relação a essa prática É importante lembrar que na adolescência meninos e meninas podem apresentar fantasias homoeróticas como fantasia atração e interesse por pessoas do mesmo sexo ou vivências homoafetivas por masturbação mútua ou relações homossexuais Vale salientar que essas práticas podem significar atividades expe rimentais que podem ocorrer sem que signifiquem necessariamente a orientação sexual homossexual23 O início dos relacionamentos românticos na adolescência tende a ocorrer por rápidas interações o ficar que levam ao beijo e as relações que envolvem mais emoções e dispendem mais tempo e energia como namoro são menos comuns Estes relacionamentos fugazes servem de experiência e preparo para as adolescen tes explorarem a sua identidade sexual e seu potencial romântico sexual Entre me ninas a atividade sexual com um parceiro por ela amado está associada a experiên cias positivas e facilitadoras do engajamento nos relacionamentos mais amorosos incluindo a maior entrega e maior satisfação com a vida romântica Ao contrário a atividade sexual frequente com vários parceiros e sem amor foi associada a experi ências negativas e representou maior risco para insatisfação com a vida sexual mais dificuldade para amar e para entrega durante a relação sexual24 48 medidas educatiVas Para adequação da resPosta sexual A qualidade da relação dos pais com a filha pode afetar substancialmente o desen volvimento neural e o comportamento sexual da menina desde que a relação dos pais seja baseada na prestação de apoio e informações sobre o amor romântico e sobre o comportamento sexual da adolescente25 Também as adolescentes de pais que convivem em harmonia tendem a postergar a idade da primeira relação sexu al26 Portanto o médico seja o pediatra seja o ginecologista precisa estimular a re lação assertiva entre os pais e a filha para reduzir comportamentos sexuais de risco Já no plano das vivências sexuais cabe ao ginecologista o importante pa pel de esclarecer a adolescente sobre uma vivência sexual saudável e prazerosa A adolescente precisa ser instruída a reduzir a expectativa irreal de que toda respos ta sexual adequada ocorrerá de pronto a partir da primeira relação sexual É impor tante informar que o sexo fica melhor com o tempo com a maturidade e com a aprendizagem É comum nessa fase que as adolescentes vivam o sexo sem prazer sem ter o mínimo que a vida sexual a dois deveria proporcionar O prazer está no compartilhar carícias na troca afetiva no gostar de tocar e ser tocado e também na possibilidade de sentir orgasmo O prazer não é sinônimo de orgasmo E ninguém dá orgasmo a ninguém O outro pode facilitar ou dificultar Outra grande mentira com força de verdade é acreditar na existência de dois orgasmos o clitoridiano e o vaginal O orgasmo é um só cerebral O clitóris atua como um importante gatilho e a vagina terço externo depois com a plataforma orgástica contrações vaginais Portanto é mais fácil chegar ao orgasmo com estímulo direto ao clitóris oral manu al comparado ao estímulo indireto oferecido pela relação pênisvagina23 A satisfa ção sexual plena demanda vivência sexual e maturidade nas relações com a parceria Os problemas sexuais na adolescência têm sua origem tanto na falha de uma educação sexual que substitua os mitos e tabus como na exigência social da perfor mance sexual que transforma o sexo em um jogo competitivo com regras e juízes O outro motivo de problemas sexuais entre adolescentes é a ênfase no coito ou no orgasmo como componentes únicos ou principais da relação sexual Essa postura ofusca o prazer do jogo erótico das preliminares além de gerar ansiedade medo e sentimento de culpa por não conseguir satisfazer expectativas muitas ve zes irreais Observamos entre as adolescentes uma pressão imensa pela ditadura 49 do orgasmo levandoas a viver o sexo mercadológico pois a todo momento ficam avaliando pesando e medindo como se fossem mercadorias Adolescentes masculinos também focados nesse processo performático sofrem e muito com a necessidade de ter que controlar sua ejaculação Concluindo diria que é fundamental distinguir sexualidade de genitalidade Genitalidade é uma função dos órgãos dos órgãos sexuais um fenômeno fisioló gico para satisfazer o instinto A sexualidade também compreende a genitalidade porém a supera e transcende chegando a um contexto muito mais rico de valores 50 referências 1 de Water E Braams BR Crone EA Peper JS Pubertal maturation and sex steroids are related to alcohol use in adolescents Horm Behav 2013 6323927 2 Han G Miller JG Cole PM ZahnWaxler C Hastings PD Adolescents interna lizing and externalizing problems predict their affectspecific HPA and HPG axes reactivity Dev Psychobiol 2015 57676985 3 Fortenberry JD Sexual learning sexual experience and healthy adolescent sex New Dir Child Adolesc Dev 20141447186 4 Eisenegger C Naef M Combining behavioral endocrinology and experimental economics testosterone and social decision making J Vis Exp 2011 49 pii 2065 doi1037912065 5 Peper JS Dahl RE Surging hormones brainbehavior interactions during puberty Curr Dir Psychol Sci 2013 2221349 6 Nutsch VL Will Rg Robison CL Martz JR Tobiansky DJ Dominguez JM Colocali zation of matinginduced fos and d2like dopamine receptors in the medial preoptic area influence of sexual experience Front Behav Neurosci 2016 1075 7 Crone EA Dahl RE Understanding adolescence as a period of socialaffective engagement and goal flexibility Nat Rev Neurosci 2012 13963650 8 Masters W Johnson V Human sexual response Boston Lippincott Williams Wilkins 1966 9 Kaplan HS A nova terapia do sexo Rio de Janeiro Nova Fronteira 1977 10 Basson R Using a different model for female sexual response to address womens problematic low sexual desire J Sex Marital Ther 2001 275395403 11 Basson R Womens sexual dysfunction revised and expanded definitions CMAJ 2005 17210132733 12 de Boer A van Buel EM Ter Horst GJ Love is more than just a kiss a neurobio logical perspective on love and affection Neuroscience 2012 20111424 13 Jonathan S Novak B Tratado de ginecologia Rio de Janeiro Guanabara Koo gan 2008 14 Love TM Oxytocin motivation and the role of dopamine Pharmacol Biochem Behav 2014 119 4960 51 15 Pfaus JG Pathways of sexual desire J Sex Med 2009 66150633 16 Cano MA Ferriani MG Gomes R Sexualidade na adolescência um estudo bi bliográfico Rev Lat Am Enfermagem 2000 821824 17 Suleiman A Galván A Harden KP Dahl RE Becoming a sexual being The ele phant in the room of adolescent brain development Dev Cogn Neurosci 2016 Sep 29 pii S1878929316300779 18 Tresch C Ohl J Age of puberty and western young women sexuality Gynecol Obstet Fertil 2015 43215862 19 Finkelstein JW Susman EJ Chinchilli VM DArcangelo MR Kunselman SJ Schwab J et al Effects of estrogen or testosterone on selfreported sexual res ponses and behaviors in hypogonadal adolescents J Clin Endocrinol Metab 1988 83722815 20 Sisk CL Zehr JL Pubertal hormones organize the adolescent brain and behavior Front Neuroendocrinol 2005 263416374 21 World Health Organization WHO Education and treatment in human sexua lity the training of health professionals Geneva WHO 1975 Report of a WHO Meeting Ser T Rep 533 22 Erickson PI Badiane L Singer M The social context and meaning of virginity loss among African American and Puerto Rican young adults in Hartford Med Anthro pol 2013 Q27331329 23 Lopes G Maia M Conversando com o adolescente sobre sexo quem vai res ponder Belo Horizonte Autêntica 2001 24 Collibee C Furman W The relationship context for sexual activity and its asso ciations with romantic cognitions among emerging adults Emerg Adulthood 2016 427181 25 Ernst M Nelson EE Jazbec S McClure EB Monk CS Leibenluft E et al Amyg dala and nucleus accumbens in responses to receipt and omission of gains in adults and adolescents Neuroimage 2005 254127991 26 Upadhyay UD Hindin MJ The influence of parents marital relationship and womens status on childrens age at first sex in Cebu Philippines Stud Fam Plann 2007 38317386 52 saúde sexual na adolescência sandra cristina Poerner scalco Médica Ginecologista e Obstetra especialista em Sexualidade Humana TESHSBRASH e área de atuaçãoFEBRASGO Terapeuta de Casais INFAPA Mestre em Saúde Coletiva Área Saúde Mental e Sexualidade na Universidade Luterana do Brasil e Doutoranda em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Preceptora do Ambulatório SAISS Serviço de Atenção Integral em Saúde Sexual Atendimento multidisciplinar de disfunções sexuais femininas Infecções Sexualmente Transmissíveis ISTs e Violência Sexual no HMIPV Integrante da Comissão Nacional de Sexologia da FEBRASGO resumo A morbidade e mortalidade na maioria dos adolescentes estão relacionadas ao com portamento pessoal e como tal são evitáveis Os médicos têm um papel importan te na identificação precoce de riscos durante uma triagem aconselhamento para redução desses ao fornecer orientações gerais de saúde antecipatória além de imunizações No campo da saúde sexual e em especial na ginecologia recomenda se orientação preventiva às adolescentes que elas possam ser rastreadas de forma integral Instruir para comportamentos sexuais responsáveis dentro das potenciais vulnerabilidades que incluem questões de gênero tais como o abuso físico sexual e emocional ou comportamento sexual que pode resultar em gravidez indesejada neste caso discutir início de contracepção adequada além de evitar ou adiar a se xarca início da atividade sexual precoce Triar com periodicidade anual para infec ções sexualmente transmissíveis ISTs incluindo teste do vírus da imunodeficiência humana HIV E ainda evitar a partilha de informações e imagens pessoais na internet o fumo álcool e outras substâncias que podem causar agravos nos indi cadores Enfim avaliar vulnerabilidades de minorias problemas de aprendizagem e questionar inclusive sobre depressão e suicídio que podem estar associados com fatores de risco Sabemos que o envolvimento e atitudes dos pais afetam os adoles centes nos comportamentos e resultados de saúde Sugerimos que os pais também recebam orientação antecipatória pelo menos uma vez durante o início meio e final da adolescência de seus filhos Uma estratégia é apresentada para a integração de 53 serviços preventivos em cuidados médicos de rotina Essa pode ser utilizada pela Ginecologia e Obstetrícia na abordagem com as adolescentes principalmente nas questões sexuais e auxiliar na detecção de uma série de potenciais ris cos identificar aqueles que precisam de uma avaliação mais aprofundada e se concentrar naqueles que constituem uma preocupação imediata O presente capítulo visa prover conhecimento aos GO sobre a saúde sexual na adolescência no qual está alicerçada a prevenção Contempla variáveis do comportamento se xual nessa fase com demandas que envolvem desde dúvidas do início das rela ções até questões de diversidade minorias orientação identidade e bemestar Palavraschave Sexualidade Adolescente Saúde sexual 54 abStract Morbidity and mortality in most adolescents are related to personal behavior and as such are preventable Physicians play an important role in early identification of risks during screening counseling for screening general health anticipatory gui dance and immunizations In the field of sexual health and especially in gynecolo gy preventive counseling to adolescents is recommended so that they can be fully screened Educate for responsible sexual behaviors within potential vulnerabilities including gender issues such as physical sexual and emotional abuse or sexual behavior that may result in unwanted pregnancy In this case discuss beginning of adequate contraception in addition to avoiding or delaying the early sexarca Screening every year annually for sexually transmitted infections STIs including hu man immunodeficiency virus HIV test Also avoid sharing information and perso nal images on the internet smoking alcohol and other substances which can cause damage to the indicators Finally assess vulnerabilities of minorities learning proble ms and even question about depression and suicide which may be associated with risk factors We know that parental involvement and attitudes affect adolescents in behaviors and health outcomes We suggest that parents also receive anticipatory guidance at least once during the early middle and late teens of their children A strategy is presented for the integration of preventive services into routine me dical care It can be used by the Gynecology and Obstetrics GO in the approach with the adolescents mainly in the sexual questions and help in the detection of a series of potential risks to identify those that need a more in depth evaluation and to concentrate in those that constitute a immediate concern This chapter aims to provide the GO knowledge about sexual health in adolescence where prevention is based It contemplates variables of sexual behavior at this stage with demands ranging from doubts about the beginning of relationships to questions of diversity minorities orientation identity and wellbeing Keywords Sexuality Adolescent Sexual health 55 HigHligHtS recomendase triar com periodicidade anual doenças sexualmente transmissíveis adolescentes devem receber orientação sobre comportamentos sexuais responsáveis a associação com álcool e uso de drogas contribuem para a piora dos indicadores envolvimento e atitudes dos pais afetam positivamente o comportamento de adolescentes gravidez não planejada e infecções sexualmente transmissíveis são algumas das principais causas de morbimortalidade de adolescentes a iniciação sexual precoce está associada ao aumento do risco para depressão arrependimento gravidez não planejada e lesão precursora do câncer do colo uterino as relações sexuais desprotegidas são mais comuns em adolescentes que foram vítimas de violência física maus tratos violência sexual abuso e estupro e vítimas de negligência ao cuidado físico e emocional na infância a educação sexual nas escolas começando antes do 5º ano escolar é uma medida efetiva para postergar a sexarca o monitoramento dos pais é efetivo para prevenir a iniciação sexual precoce 56 introdução A saúde sexual associada a comportamentos de risco dos adolescentes é acom panhada há vários anos e embora a melhora tenha sido observada em alguns indicadores em comparação com outros grupos etários ainda assim a saúde do adolescente não foi capaz de responder a uma série de intervenções desenvolvidas para escolas comunidades e sistema de saúde Na contemporaneidade observase que A iniciação precoce da sexualidade não representa em si uma forma de passagem para a vida adulta talvez possa ser mais bem entendida como outra forma de experimentar vivências do mundo adulto sem assumilo completamente evidenciando o exercício de vários papéis adultos por indivíduos que ainda se identificam como jovens1 A OMS tem trabalhado na área da saúde sexual pelo menos desde 1974 quando as deliberações de um comitê foram publicadas em um relatório técnico intitulado Educação e tratamento na sexualidade humana2 Em 2000 a Organização PanAmericana da Saúde OPAS e a OMS convo caram especialistas para rever a terminologia e identificar opções do programa Posteriormente a OPAS e a Associação Mundial para a Saúde Sexual WAS passaram a considerar uma série de preocupações de saúde sexual com respeito à integridade corporal à segurança sexual ao erotismo ao sexo à orientação sexual ao apego emocional e à reprodução23 O grupo de trabalho de peritos das organizações acima descritas propôs uma abordagem sindrômica que facilita a identificação dos problemas de saúde se xual Tratase de ampliar a visibilidade de situações mais vulneráveis por parte dos profissionais de saúde e pelo público em geral para considerações epidemiológicas A partir dessa contextualização são consideradas síndromes clínicas que prejudicam o funcionamento sexual situações como a disfunção sexual o com portamento sexual compulsivo conflitos de identidade tais como disforia de gênero no adolescente violência e vitimização síndromes clínicas depois de ter sido abusado sexualmente quando criança incluindo transtorno de estresse pós traumático fobia clínica focada na sexualidade padrões de comportamento sexual de risco para a infecção pelo HIV eou outras DSTs e síndromes clínicas relacionadas com a reprodução 57 O Brasil está alinhado aos compromissos assumidos durante a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento CIPD Cairo 1994 em especial com Programa de Ação da CIPD que foram essenciais para a inserção dos adoles centes como sujeitos com direito à saúde sexual e reprodutiva a ser alcançado por normas programas e políticas públicas O Ministério da Saúde promoveu em novembro de 2004 em Brasília a Ofi cina Nacional de Elaboração do Marco TeóricoReferencial da Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens Naquele momento havia também um con senso de que um dos grandes desafios era implementar ações de saúde que aten dessem às especificidades da população jovem de modo integral e respondendo às demandas colocadas pelas condições decorrentes das distintas situações de vida dos adolescentes e jovens do país O Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas SPE é uma das ações do Programa Saúde na Escola PSE que tem a finalidade de con tribuir para a formação integral dos estudantes da rede pública Em parceria com UNESCO UNICEF e UNFPA o SPE está alicerçado em uma demanda da população foi implantado nos 26 estados do Brasil no Distrito Federal e em aproximadamente 600 municípios A proposta do projeto é realizar ações de promoção da saúde sexu al e da saúde reprodutiva de adolescentes e jovens articulando os setores de saúde e de educação14 Entretanto após ter sido estabelecida na Conferência de Cairo em 1994 CIPD uma definição audaciosa clara e abrangente de saúde reprodutiva para que fossem satisfeitas as necessidades educacionais e de serviço dos adolescentes para lhes permitir lidar de forma positiva e responsável com seus sexualidade o contexto atual demonstrado em uma revisão reflete sobre considerações para uma agenda de desenvolvimento pós2015 em que são identificados os principais desafios e respostas críticas que ainda precisam ser abordadas no tratamento da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos dos adolescentes As principais recomendações são li gar a prestação de serviços de educação sexual e saúde sexual e reprodutiva SSR de forma mais efetiva promover a conscientização aceitação e apoio para educação e serviços de SSR favoráveis aos jovens abordar a desigualdade de gênero em ter mos de crenças atitudes e normas e priorizar os cuidados preventivos no período adolescente precoce 1014 anos As muitas lacunas de conhecimento e resultados apontam para a necessidade urgente de intensificar os programas de intervenção5 58 As questões de saúde sexual e reprodutiva tais como gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis continuam a ser algumas das principais causas de morbidade e mortalidade na adolescência A associação de álcool e uso de dro gas contribui para a piora desses indicadores A natureza evitável de todas essas condições fornece um mandato claro para os profissionais de saúde O desafio é integrar serviços de prevenção em cuidados médicos de rotina69 59 métodos A metodologia empregada é resultado de revisão da literatura em busca de evi dências sobre a saúde sexual na adolescência incluindo dados epidemiológicos e estratégias de prevenção baseadas no comportamento e práticas sexuais nessa faixa etária A busca foi realizada no banco de dados do PUBMED no Google Inde xed Scientific Literature e Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL além de sumários e recomendações do Uptodate Foram filtrados ensaios clínicos fase II III e IV estudos casocontrole randomizados metanálises e revisões sistemá ticas que apresentassem como desfecho dados sobre saúde sexual na adolescência Consensos nacionais e internacionais relatórios da Organização Mundial de Saúde OMS do Ministério da Saúde MS do Preventive Services Task Force Estados Uni dos USPSTF Guia de serviços preventivos clínicos da American Medical Associa tion AMA Orientações para adolescentes serviços preventivos 1994 da Acade mia Americana de Médicos de Família AAFP Serviços de Saúde Pública Materna e Infantil dos Estados Unidos MCHB da Academia Americana de Pediatria AAP da Bright Futures diretrizes para supervisão cuidados de saúde de adolescentes todos foram considerados para leitura O limite superior de data de publicação na busca dos artigos foi outubro de 2016 e não foi estabelecido limite inferior foram incluídos apenas estudos em humanos que tenham sido publicados 60 o Âmbito da saúde sexual e adolescência A saúde sexual é uma área que engloba muitos desafios direitos humanos relacio nados com prazer sexual doenças HIVAIDS ISTs violência mutilação da genitália feminina disfunção sexual e saúde mental10 As questões de saúde sexual são situações da vida que podem ser abordadas por meio da educação sobre sexualidade e ações de toda a sociedade a fim de pro mover a saúde dos indivíduos Esse setor tem um papel a desempenhar na avaliação e na prestação de aconselhamento e cuidados engloba preocupações relacionadas à integridade corporal e à segurança sexual Embora médicos frequentemente dis cutam o comportamento sexual dos adolescentes em termos de risco é impor tante lembrar que os comportamentos sexuais e as relações sexuais fazem parte da sexualidade e constituem uma parte importante e necessária do desenvolvimento humano Os paradigmas da sexualidade de adolescentes estão se ampliando do risco ao bemestar dos esforços direcionados aos esforços abrangentes e do au mento do conhecimento à construção de habilidades que implica em capacitar para a tomada de decisões comunicação assertividade e negociação que melhoram as relações pessoais11 A vida sexual deve ser reconhecida em sua prática de maneira segura e responsável que envolve a não exploração e as relações consensuais para além da necessidade de conhecimento sobre a resposta sexual e o prazer Envolve tam bém o respeito a igualdade e a aceitação das diferenças de gênero bem como as questões relacionados à orientação sexual O comportamento sexual responsável por exemplo prorrogar a iniciação de relações sexuais escolher parceiros atenciosos aumentar o uso de preservativos e usar contracepção eficaz é um importante problema de saúde pública A promo ção de comportamentos sexuais saudáveis e o maior acesso a serviços de qualidade para prevenir doenças sexualmente transmissíveis e suas complicações são funda mentais nesse processo1213 61 o foco na educação no bemestar e nos direitos sexuais Para atender à demanda de saúde sexual do adolescente é necessária uma educa ção médica continuada que prepare os profissionais para identificar e gerir a doença biomédica mas além disso preparálos para lidar com perturbações evitáveis rela cionadas ao comportamento pessoal e sexual14 Ao atender adolescentes o ginecologista costuma se concentrar mais em doenças ou condições com as quais está familiarizado para avaliação de saú de de rotina em vez de detectar comportamentos de risco à saúde e em especial à saúde sexual1516 Porém ao discutir o comportamento sexual com esse público jovem é im portante criar um diálogo aberto que invista em respostas honestas que priorize os objetivos individuais dessa faixa etária que se construa habilidades para abordar diretamente sobre barreiras relacionadas às oportunidades privacidade confiden cialidade abrangência e continuidade de seus cuidados preventivos na saúde sexu al Incentivos também podem ser uma forma eficaz O acesso dos adolescentes à vigilância e à orientação sobre temas relacionados sugere que a melhor maneira de encorajar a discussão ocorre em uma relação contínua e confidencial Eles relatam que o uso de mensagens de texto email e internet para fornecer informações e aconselhamento sobre vários temas sensíveis relacionados à saúde sexual encoraja a utilização de serviços de saúde preventivos Essas ações promovem a responsabilida de pessoal reduzindo ao mesmo tempo o risco de consequências potencialmente negativas na saúde sexual e reprodutiva17 Em uma revisão sistemática de 2016 foram analisados os efeitos dos pro gramas de saúde sexual e reprodutiva nas infecções sexualmente transmissíveis e a gravidez entre adolescentes Oito ensaios clínicos randomizadosclusters de diferentes continentes foram analisados com 55157 participantes Esses pro gramas avaliados são amplamente aceitos como uma abordagem para reduzir o comportamento sexual de alto risco entre os adolescentes Muitos estudos e revisões sistemáticas concentramse em avaliar os efeitos sobre o conhecimento ou o comportamento autorrelatado em vez de mostrar os resultados biológi cos como gravidez ou prevalência de infecções sexualmente transmissíveis ISTs 62 Concluiuse que há uma necessidade contínua de fornecer serviços de saúde aos adolescentes que incluam escolhas contraceptivas e preservativos e que os envol vam na concepção dos serviços preventivos bem como nas tomadas de decisões Há pouca evidência de que programas educacionais isolados na atividade curricu lar por si só sejam eficazes para melhorar os resultados de saúde sexual e repro dutiva de adolescentes As intervenções baseadas em incentivos que se concen tram em manter os jovens no ensino secundário associados a serviços preventivos e programas educacionais podem reduzir tanto a gravidez na adolescência como as ISTs o que confirma o caráter multidimensional da prevenção da saúde sexual na adolescência18 63 saúde sexual na adolescência e dados ePidemiológicos A sexarca vem ocorrendo em meninas cada vez mais jovens e esse foi o foco de uma recente revisão no Brasil em que dados foram extraídos de 28 estudos e 41 referências foram utilizadas para introduzir o tema de iniciação sexual precoce e apoiar a discussão Segundo o estudo uma idade precoce pode conduzir a um comportamento sexual com maior risco subjacente19 Uma ampla pesquisa de coorte sociodemográfica com 5249 adolescentes entrevistados nascidos em 1993 em Pelotas Rio Grande do Sul demonstrou que a prevalência de iniciação com a idade de 14 anos ou menos foi de 186 Menor escolaridade índice de bens escolaridade materna ser do sexo masculino ou ter nascido de mães adolescentes foram relacionados com maior prevalência de inicia ção sexual precoce até 14 anos Desses 30 não tinham usado nenhum método de contracepção e 18 não usaram preservativos na última relação sexual20 Meninas que têm o início de sua vida sexual com 14 anos de idade ou menos têm menor propensão a usar contracepção nessa ocasião a demorar mais tempo para começar a usar a contracepção em relações sexuais subsequentes e são mais propen sas a ter vários parceiros sexuais Além disso elas têm um maior risco de depressão menor autoestima mais episódios de arrependimento e ainda maior risco de uma doença sexualmente transmissível Meninas com baixo nível educacional socioeco nômico e cultural pouco monitoramento dos pais separação dos pais e ausência de religiosidade tendem a experimentar sexarca em uma idade mais jovem Adolescentes que adiam sua iniciação sexual até que tenham 16 anos são fisicamente e psicolo gicamente mais saudáveis do que aquelas que iniciam em uma idade mais precoce O estudo sugere que proporcionar às meninas adolescentes especialmente meno res de 14 anos uma educação adequada sobre as relações sexuais no contexto de segurança e responsabilidade inclusive recomendando postergar sua sexarca pode reduzir o efeito negativo das relações sexuais1920 Muitos jovens se envolvem em comportamentos sexuais de risco Por exem plo nos EUA entre alunos do ensino médio em 2015 41 nunca tinham tido rela ções sexuais 30 tinham tido relações sexuais durante os últimos três meses 43 não usaram preservativo na última vez que fizeram sexo 14 não usaram qualquer método para evitar a gravidez 21 tinham consumido álcool ou usado drogas 64 na última relação sexual Esses comportamentos sexuais aumentam a exposição dos adolescentes inclusive à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV além de outras infecções sexualmente transmissíveis ISTs e gravidez não planejada De fato os jovens com idade entre 1324 anos foram responsáveis por cerca de 22 de todos os novos diagnósticos de HIV nos Estados Unidos em 2014 Desses 80 eram homossexuais e bissexuais Apenas 10 dos que eram sexualmente ati vos tinham sido testados para o HIV9 E ainda cerca de 250000 bebês nasceram de meninas adolescentes com idades entre 1519921 O CDC recomenda que todos os adolescentes façam o teste de HIV pelo menos uma vez ao ano como parte da rotina de cuidados médicos Metade dos 20 milhões de novas ISTs notificadas anualmente estavam entre os jovens com idades de 1524 anos9 No Brasil de acordo com dados oficiais de 201122 268 da população sexualmente ativa entre 15 e 64 anos iniciou sua vida sexual antes dos 15 anos23 Cerca de 193 das crianças nascidas vivas em 2010 no Brasil são filhos e filhas de mulheres de 19 anos ou menos24 65 serViços PreVentiVos identificação dos riscos e gestão A finalidade dos serviços de prevenção é reduzir a morbidade grave e mortalidade prematura tanto durante a adolescência como nos anos posteriores Esses servi ços tipicamente se enquadram em quatro categorias i realizar triagem ii realizar aconselhamento para reduzir riscos iii proporcionar imunizações e iv promover orientações gerais de saúde Além disso uma recomendação para a frequência ideal nas consultas de rotina é incluída nas diferentes situações Várias organizações desenvolveram orien tações que são projetadas para permitir que os profissionais possam identificar e resolver problemas específicos de saúde e comportamentos que causam a maior carga de sofrimento entre os adolescentes Tabela 1 Preventive Services Task Force Estados Unidos USPSTF Guia de serviços preventivos clínicos25 American Medical Association AMA Orientações para adolescentes serviços preventivos intervalos de 199426 Academia Americana de Médicos de Família AAFP Gráficos de idade para periódicos exames de saúde2728 Estados Unidos Serviços de Saúde Pública Materna e Infantil Serviços de Saúde MCHB e Academia Americana de Pediatria AAP Bright Futures Diretrizes para supervisão cuidados de saúde de lactentes crianças e adolescentes2930 Bright FuturesAAP Recomendações para Pediátrica Preventiva de Saúde 201431 Comitê Consultivo em Práticas de Imunização ACIP Esquemas anuais de imuni zação em adolescentes3233 tabela 1 organizações envolvidas no desenvolvimento de orientações para proFissionais de saúde identiFicarem e resolverem problemas com a saúde de adolescentes 66 Os serviços preventivos no âmbito da saúde sexual incluem recomendações nos campos de triagem orientação antecipatória e imunizações Dessas em especial as vacinas para o vírus do papiloma humano GRAU 1A As organizações acima referidas utilizam diferentes métodos para suas dire trizes Por exemplo as da USPSTF baseiamse na capacidade comprovada de proce dimentos de triagem e intervenções para melhorar resultados clínicos Contudo os dados de estudos de serviços de prevenção utilizando adolescentes em ambientes clínicos são escassos Por isso as diretrizes da AMA e Bright Futures incorporam a opinião de especialistas263435 Então uma análise das recomendações revela o seguinte Existe desacordo sobre a periodicidade recomendada para avaliações de saúde de rotina de adolescentes Embora a AMA Bright Futures e AAP recomen dem visitas anuais dos serviços preventivos para adolescentes a AAFP e USPS TF recomendam visitas entre um e três anos Nas recomendações do CDC nos Estados Unidos a Comissão Nacional de Controle de Qualidade inclui medidas de desempenho em que adolescentes entre 13 e 18 anos de idade devem ser vistos anualmente para uma consulta de rotina36 67 diretrizes Para adolescentes A Sociedade de Medicina Adolescente AMA incide sobre semelhanças entre as orientações e solicita a ampla aceitação e implementação de serviços clínicos pre ventivos para adolescentes26 Diretrizes para adolescentes dos serviços preventi vos GAPS e o paradigma da Associação Médica Americana fornecem um quadro para o conteúdo e prestação de serviços de prevenção abrangentes para adolescen tes26 As recomendações mais prementes são alvo de triagem orientação antecipa tória e imunizações1516 Novas tecnologias de baixo custo tais como assistentes digitais pessoais podem aumentar o rastreio clínico e aconselhamento e melhorar a percepção dos adolescentes de que sua visita é confidencial e que eles foram ouvidos com atenção As redes sociais incluindo telefones celulares também podem fornecer novas opor tunidades para alcançar adolescentes com mensagens de saúde17 68 a PreVenção estratégias e recomendações A prevenção no contexto da triagem nos adolescentes considera que devam ser rastreados para condições de risco durante os atendimentos clínicos preventivos em especial na saúde sexual36 37 da seguinte forma Avaliar comportamento sexual que pode resultar em gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis incluindo infecção pelo HIV38 Rastrear de rotina as doenças sexualmente transmissíveis se sexualmente ativa39 Recomendar aos adolescentes atendidos nos serviços de saúde que façam o teste para a infecção pelo HIV a menos que especificamente se recusem3738 69 orientação anteciPatória Para adolescentes Por meio dessa orientação os médicos e em especial os ginecologistas podem ajudar as adolescentes a ter uma melhor compreensão de seu crescimento físico desenvolvimento psicossocial psicossexual e da importância de se envolver ativa mente nas decisões sobre seus cuidados de saúde Além disso os adolescentes devem receber aconselhamento sobre hábitos saudáveis e redução de risco nas seguintes áreas Hábitos alimentares saudáveis Redução de lesões por acidente O exercício físico regular A duração do sono ideal 8 a 10 horas por dia e hábitos de sono saudáveis Comportamentos sexuais responsáveis incluindo a abstinência Prevenção de tabaco álcool e outras substâncias Evitar comportamentos online que podem ter consequências negativas como sexting e partilha de informações e imagens pessoais com estranhos Estratégias para lidar com o bullying 70 orientação anteciPatória Para os Pais Orientações de saúde para os pais incluem conselhos para ajudálos nas tomadas de decisões adequadas e assim adaptar as suas práticas parentais para aten der às novas necessidades dos seus filhos adolescentes27 Os pais devem receber orientações de saúde de seu filho pelo menos uma vez durante o período da adolescência34 Estudos mostram que o envolvimento e atitudes positivas de monitoramento e cuidados por parte dos pais afetam o comportamento e resultados na saúde do adolescente de forma protetiva reduzindo riscos4041 Como exemplo em análise transversal dos dados da entrevista de mais de 12000 estudantes de ensino médio descobrimos que a conexão paifamília por exemplo sentimentos de calor amor e carinho dos pais foi protetora contra todos os fatores de risco ao medir comportamentos perturbação emocional sui cídio violência uso de cigarro uso de álcool e maconha exceto na história de gravidez40 Em outro estudo prospectivo longitudinal da saúde do adolescente com 10000 adolescentes a percepção desses de atitudes maternas de se envolver em relações sexuais e a falta de satisfação do adolescente com o tipo de interpelação materna foram preditivos da ocorrência do início da relação sexual nos 12 meses seguintes42 A comunicação sexual entre pais e adolescentes tem recebido considerável atenção como um fator que pode afetar positivamente o comportamento sexual mais seguro entre os jovens Uma pesquisa sistemática de estudos publicados entre 1º de julho de 2014 e 27 de julho de 2015 usando as bases de dados MEDLINE PsycINFO e Comunicação e Mass Media Complete e artigos de revisão relevantes produziu 5098 estudos dos quais 52 estudos com 25314 adolescentes evidenciaram efeito positivo da comu nicação sexual entre pais e adolescentes com comportamento sexual mais seguro principalmente para meninas e para os adolescentes que discutiram sexo com as mães em comparação com os pais Concluindo assim que a comunicação sexual com os pais particularmente as mães desempenha um papel protetor no com portamento sexual mais seguro entre os adolescentes este efeito protetor é mais pronunciado para as meninas do que para meninos43 71 Os pais também devem ser aconselhados a monitorar o comportamento do adolescente em especial o uso da mídia social online A atenção deve ser dirigida para ajudar os pais a compreender os riscos associados à sexarca precoce bem como o risco de compartilhamento de informações pessoais com estranhos41 e mesmo de visita a um amigo cujos pais estão ausentes que pode resultar em iniciação sexual desprotegida e abuso de álcool e outras substâncias Por último os pais devem ser alertados a observar o risco de quaisquer co mentários ou indicações de bullying contra o adolescente Se há uma suspeita essa deve ser discutida com a escola bem como a natureza do problema e as interven ções que serão tomadas visto ser esse um agravo importante para o comportamen to sexual de risco44 Além das diretrizes os profissionais precisam de uma estratégia para ajudá los a integrar serviços de prevenção com os cuidados médicos na prática diária Há um esquema apresentado que pode auxiliar na detecção de um grande núme ro de potenciais riscos à saúde e ser utilizado no campo da sexualidade Assim os ginecologistas podem identificar as pacientes que precisam de uma avaliação mais aprofundada e concentrar naquelas que constituem uma preocupação ime diata45 Segue abaixo a orientação breve de como proceder nessa estratégia de prevenção direcionada para a saúde sexual 72 etaPa 1 reunir informação e identificar os Problemas Os dados coletados na consulta são utilizados para orientar o atendimento e para uma avaliação mais aprofundada dos eventuais pontos de risco exem plos dados do exame físico peso altura pressão e questionários Nessa etapa as áreas de maior preocupação são extraídas O ginecolo gista oferece apoio e reforço para comportamentos saudáveis No entanto se o adolescente citar um problema como sexo desprotegido uso irregular do contraceptivo ou qualquer prática de um comportamento de saúde de risco o médico vai utilizar esses dados para a Etapa 24647 73 etaPa 2 estudar mais a fundo O objetivo desse passo é determinar para cada problema potencial identificado na Etapa 1 se o adolescente está em alto moderado ou baixo risco de conse quências adversas Esses problemas identificados são ainda avaliados com uma história completa exame físico e exames laboratoriais Se o problema apre senta um risco iminente e grave em seguida fazse o encaminhamento para avaliação tratamento e ou gestão de forma apropriada com o ginecologista exemplos diagnóstico e tratamento de uma DST detecção de violência sexual com possibilidade de gestação etaPa 3 identificar e Priorizar os Problemas em conJunto Uma vez que o profissional tenha determinado a categoria de risco para cada um dos problemas esse deve ter uma discussão com o adolescente para reco nhecer os problemas identificados e priorizar a lista por ordem de importância A existência de uma relaçãovínculo terapêutico entre o profissional e o ado lescente irá facilitar esta discussão As adolescentes tendem a responder a uma abordagem que pede a sua cooperação e participação no processo de tomada de decisão O ginecologista pode promover um acordo terapêutico por Assegurar à adolescente que a informação compartilhada com o praticante irá permanecer confidencial a menos que indique que eles estão em risco de prejudicar outros ou a si mesmos Ouvir e valorizar a perspectiva da adolescente Não responder com informações sobre comportamentos pessoais de uma forma pejorativa ou punitiva O ginecologista e a adolescente devem chegar a um acordo sobre o tipo e a gravidade de cada problema Embora o profissional possa acreditar por exemplo que o tabagismo o uso mensal de álcool são os principais assun tos de preocupação o adolescente pode classificar esses comportamentos em uma ordem diferente ou mesmo não vêlos como problemas Sem aceitação do adolescente da listaproblema e sua priorização as chances de conformidade com o plano de gestão são nulas A menos que o comportamento seja de risco de vida imediato o médico e o adolescente devem negociar o que eles vão trabalhar em conjunto O processo de negociação proporciona a ocasião para determinar se o adolescente está pronto para mudar seu comportamento e identificar oportunidades e obstáculos à mudança Esta informação é necessá ria para prosseguir para o desenvolvimento de um plano de gestão4849 74 etaPa 4 soluções desenVolVer um Plano de gestão Para os Problemas Negociar a intervenção discutir as opções de gestão com o adolescente e de terminar em conjunto o melhor curso de ação Se o adolescente vê o resul tado final como muito difícil em seguida negociar objetivos mais imediatos e atingíveis também é razoável Promover a confiança do adolescente que o plano de gestão pode ajudar Motivação para trabalhar em um plano de mudança de comportamento é fun damental para que se possa atingir os objetivos priorizados Discutir estratégias com o adolescente para superar as barreiras no plano de gestão o adolescente identificar uma lista das barreiras que acredita que possam interferir com a estratégia de mudar o comportamento Ajudar a pla nejar maneiras para superar as barreiras Desenvolver um contrato ou acordo verbal com a adolescente em relação às expectativas conjuntas Ter acesso a um auxílio no seguimento das ações identificadas a pacien te pode fazer contato por meio de correio eletrônico chamadas ou mensagens telefônicas antes do retorno ao consultório5051 Estabelecer mudanças sistemáticas facilita a capacidade dos profissionais para prestar serviços de prevenção Programas e materiais nacionais podem ser modificados para atender às necessidades locais Os objetivos devem ser claros e protocolos bem delineados antes das mudanças amplas serem instituídas O processo de integração requer tempo e a cumplicidade de cada membro da equipe Experiência com as diretrizes programa de serviços preventivos a adolescentes e informações da literatura fornecem um conjunto de passos para a integração bemsucedida dos serviços de prevenção de forma abrangente para os cuidados de rotina5255 A eficácia das recomendações foi demonstrada e analisada antes e de pois da implementação do programa em cinco centros comunitários de saúde CMHCs51 A porcentagem de adolescentes que relataram ter recebido exames preventivos ou aconselhamento aumentou após a implementação em 19 de 31 áreas de conteúdo incluindo abuso sexual 22 vs 10 orientação sexual 27 vs 13 combate 21 vs 6 armas 22 vs 5 depressão 34 vs 16 suicídio 22 vs 7 transtornos alimentares 29 vs 11 Em estudo adicional os pesquisadores descobriram que com treinamento baseado em habilidade apropriada os médicos podem imple mentar serviços preventivos na rotina de atendimento56 Além disso em recente metanálise foi analisado o efeito de uma avalia ção centrada no jovem o Calendário de Histórico de Eventos de Risco Sexual SREHC comparado com a avaliação das Diretrizes para a Prevenção de Ado lescentes GAPS sobre atitudes intenções e comportamentos de risco sexual A utilização do Modelo de Interação do Comportamento de Saúde foi critério para guiar esse estudo randomizado controlado em que 181 jovens americanos com idade entre 1525 anos recrutados em clínicas universitárias e comunitárias foram selecionados para uma consulta com profissional de saúde usando as diretrizes propostas pelo SREHC ou GAPS Após a interven ção em 3 6 e 12 meses os jovens do grupo SREHC relataram intenções mais fortes de usar preservativos em comparação com aqueles no grupo GAPS A idade e a raça também foram preditores significativos da experiência sexual Esse estudo destaca a importância do uso de uma abordagem centrada na pessoa jovem além da utilização sistemática na avaliação dos comportamen tos de risco sexual55 A gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis estão rela cionadas como as principais causas de morbidade e mortalidade na maioria dos adolescentes e paradoxalmente evitáveis caracterizando a urgência de medidas de impacto uma questão de saúde pública A natureza evitável dos riscos fornece um mandato para os profissionais de saúde especialmente aos ginecologistas no que concerne ao atendimento das adolescentes Portanto recomendase triar com periodicidade anual doenças sexualmen te transmissíveis e utilizar métodos de contracepção mais eficazes E ainda os adolescentes devem receber orientação antecipatória sobre comportamentos sexuais responsáveis sendo que a associação com álcool e uso de drogas con tribuem para a piora dos indicadores Sabese que o envolvimento e atitudes dos pais afetam o comportamen to de adolescentes O desafio é estender o atendimento e integrar serviços de prevenção em cuidados médicos de rotina e que essa prestação de serviços tenha o foco na educação sexual centrado nas prioridades do adolescente a partir do seu relato e riscos em potencial bem como contar com a colabo ração de escolas pais e serviços de saúde de forma multidimensional 75 referências 1 Aquino L Introdução A juventude como foco das políticas públicas In Castro JA Aquino L Andrade CC organizadores Juventude e políticas sociais no Brasil Brasília DF Ipea 2009 2 Organización Mundial de la Salud Organización de servicios de salud mental en los paises en desarrolo Genebra OMS 1975 Série de Informes Técnicos n 564 3 Organização PanAmericana da Saúde Declaração de Caracas In Conferência Nacional de Saúde Mental 2 Brasília DF1992 Brasília DF Ministério da Saúde Coordenação de Saúde Mental 1992 4 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Saúde sexual e saúde reprodutiva Brasília DF Ministério da Saúde 2010 Cadernos de Atenção Básica n 26 5 ChandraMouli V Svanemyr J Amin A Fogstad H Say L Girard F et al Twenty years after International Conference on Population and Development where are we with adolescent sexual and reproductive health and rights J Adolesc Health 2015561 SupplS16 6 Ozer EM Park J Paul T Brindis CD Irving CE Jr Americas adolescents are they healthy 2003 edition revised and updated National Adolescent Health Informa tion Center Division of Adolescent Medicine Department of Pediatrics and Institute for Health Policy Studies University of California School of Medicine San Francis co 2003 cited 2014 Ago 26 Available from httpnahicucsfedudownloads AA2003pdf 7 Shanklin S Brener ND Kann L GriffinBlake S UsseryHall A Easton A et al Youth risk behavior surveillanceselected steps communities United States 2007 MMWR Surveill Summ 2008 5712127 8 Brener ND Kann L Garcia D MacDonald G Ramsey F Honeycutt S et al You th risk behavior surveillanceselected steps communities 2005 MMWR Surveill Summ 2007 562116 9 Kann L McManus T Harris WA Shanklin SL Flint KH Hawkins J et al Youth risk behavior surveillance United States 2015 MMWR Surveill Summ 2016 6561174 76 10 World 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conhecimento atitudes e prática na po pulação brasileira PCAP 2008 Brasília DF Ministério da Saúde 2011 23 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de situação de Saúde Saúde Brasil 2011 uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher Brasília DF Editora do Ministério da Saúde 2012 24 UNICEF Brasil Situação da adolescência brasileira 2011 O direito de ser adoles cente oportunidade para reduzir vulnerabilidades e superar desigualdades Brasília DF UNICEF 2011 25 Guide to Clinical Preventive Services 20102011 Recommendations of the Uni ted States Preventive Services Task Force Internet cited 2011 Mai 6 Available from httpwwwahrqgovclinicpocketgdhtm 26 Elster AB Kuznets NJ AMA Guidelines for adolescent preventive services GAPS recommendations and rationale Internet Batimore Williams Wilkins 1994 cited 2011 Nov 8 Available from httpwwwamaassnorgamapub physicianresourcespublichealthpromotinghealthylifestylesadolescenthealth 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Wunderlich M Resnick MD Dont ask they wont tell the quality of adolescent health screening in five practice settings Am J Public Health 1996 8612176772 49 Goodwin MA Flocke SA Borawski EA Zyzanski SJ Stange KC Direct obser vation of healthhabit counseling of adolescents Arch Pediatr Adolesc Med 1999 153436773 50 Frankenfield DL Keyl PM Gielen A Wissow LS Werthamer L Baker SP Adoles cent patientshealthy or hurting Missed opportunities to screen for suicide risk in the primary care setting Arch Pediatr Adolesc Med 2000 15421628 51 Klein JD Allan MJ Elster AB Stevens D Cox C Hedberg VA et al Impro ving adolescent preventive care in community health centers Pediatrics 2001 107231827 52 Goodson P Gottlieb NH Smith MM Put prevention into practice Evaluation of program initiation in nine Texas clinical sites Am J Prev Med 1999 171738 80 53 Elster AB Levenberg P Integrating comprehensive adolescent preventive servi ces into routine medicine care Rationale and approaches Pediatr Clin North Am 1997 446136577 54 Dietrich AJ Woodruff CB Carney PA Changing office routines to enhance preventive care The preventive GAPS approach Arch Fam Med 1994 3217683 55 MunroKramer ML Fava NM Banerjee T DarlingFisher CS Pardee M Villarruel AM Martyn KK The effect of a youthcentered sexual risk event history calendar SREHC assessment on sexual risk attitudes intentions and behavior J Pediatr He alth Care 2016 Oct 20 pii S089152451630253X 56 Lustig JL Ozer EM Adams SH Wibbelsman CJ Fuster CD Bonar RW et al Improving the delivery of adolescent clinical preventive services through skillsbased training Pediatrics 2001 107511007 81 82 IUMI drospirenona 3 mg etinilestradiol 002 mg com 24 ou 72 comprimidos revestidos Uso oral e adulto Indicações Contraceptivo oral com efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico que benefi ciam também as mulheres que apresentam retenção de líquido de origem hormonal e seus sintomas Tratamento de acne vulgaris moderada em mulheres que buscam adicionalmente proteção contraceptiva Contraindicações Contraceptivos orais combinados COCs não devem ser utilizados na presença das condições listadas abaixo Se qualquer uma destas condições ocorrer pela primeira vez durante o uso de COCs a sua utilização deve ser descontinuada imediatamente Presença ou história de processos trombóticostromboembólicos arteriais ou venosos como por exemplo trombose venosa profunda embolia pulmonar infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral Presença ou história de sintomas eou sinais prodrômicos de trombose p ex episódio isquêmico transitório e angina pectoris Um alto risco de trombose arterial ou venosa veja item Advertências e precauções História de enxaqueca com sintomas neurológicos focais Diabetes mellitus com alterações vasculares Doença hepática grave enquanto os valores da função hepática não retornarem ao normal Insufi ciência renal grave ou insufi ciência renal aguda Presença ou história de tumores hepáticos benignos ou malignos Diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteroides sexuais p ex dos órgãos genitais ou das mamas Sangramento vaginal não diagnosticado Suspeita ou diagnóstico de gravidez Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos componentes do produto Precauções e Advertências Em caso de ocorrência de qualquer uma das condições ou fatores de risco mencionados a seguir os benefícios da utilização de COCs devem ser avaliados frente aos possíveis riscos para cada paciente individualmente e discutidos com a mesma antes de optar pelo início de sua utilização Em casos de agravamento exacerbação ou aparecimento pela primeira vez de qualquer uma dessas condições ou fatores de risco a paciente deve entrar em contato com seu médico Nestes casos a continuação do uso do produto deve fi car a critério médico Gravidez e lactação Categoria de risco na gravidez X Em estudos em animais e mulheres grávidas o fármaco provocou anomalias fetais havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam fi car grávidas durante o tratamento Iumi é contraindicado durante a gravidez Caso a paciente engravide durante o uso de Iumi devese descontinuar o seu uso Entretanto estudos epidemiológicos abrangentes não revelaram risco aumentado de malformações congênitas em crianças nascidas de mulheres que tenham utilizado COC antes da gestação Também não foram verifi cados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de COCs no início da gestação Os dados disponíveis sobre o uso de Iumi durante a gravidez são muito limitados para extrair conclusões sobre efeitos negativos do produto na gravidez saúde do feto ou do neonato Ainda não existem dados epidemiológicos relevantes Os COCs podem afetar a lactação uma vez que podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno Portanto em geral não é recomendável o uso de COCs até que a lactante tenha suspendido completamente a amamentação do seu fi lho Pequenas quantidades dos esteroides contraceptivos eou de seus metabólitos podem ser excretadas com o leite materno INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS ALIMENTOS E ÁLCOOL fenitoínas barbitúricos primidona carbamazepina rifampicina modafi nila e oxcarbazepina topiramato felbamato ritonavir griseofulvina e produtos contendo ervadesãojoão certos antibióticos como as penicilinas e tetraciclinas inibidores da enzima conversora de angiotensina ACE antagonistas do receptor de angiotensina II indometacina diuréticos poupadores de potássio e antagonistas da aldosterona REAÇÕES ADVERSAS E ALTERAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS intolerância às lentes de contato náusea e dor abdominal vômitos e diarreia hipersensibilidade aumento de peso corporal diminuição de peso corporal retenção de líquido cefaleia enxaqueca estados depressivos e alterações de humor diminuição ou aumento da libido dor e hipersensibilidade nas mamas hipertrofi a mamária secreção vaginal e secreção das mamas erupção cutânea e urticária eritema nodoso e eritema multiforme Em mulheres com angioedema hereditário estrogênios exógenos podem induzir ou intensifi car os sintomas de angioedema INTERAÇÕES COM TESTES LABORATORIAIS pode alterar os parâmetros bioquímicos da função hepática tireoidiana adrenal e renal os níveis plasmáticos de proteínas transportadoras como globulina de ligação a corticosteroides e frações lipídico lipoproteicas parâmetros do metabolismo de carboidratos e parâmetros da coagulação e fi brinólise A drospirenona provoca aumento na aldosterona plasmática e na atividade da renina plasmática POSOLOGIA um comprimido por dia durante 24 dias consecutivos sempre no mesmo horário iniciando no primeiro dia de sangramento até o fi nal da cartela Cada nova cartela deve ser iniciada após um intervalo de pausa de quatro dias sem a ingestão dos comprimidos no qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal A nova cartela deve ser iniciada no quinto dia independente do sangramento ter ou não cessado Na troca de outro contraceptivo oral combinado COC para Iumi iniciar o tratamento no dia seguinte após a ingestão do último comprimido ativo do COC ou no máximo no dia seguinte ao último dia de pausa ou da tomada dos comprimidos inertes Na troca da utilização de anel vaginal ou adesivo transdérmico iniciar Iumi no dia da retirada ou no máximo no dia previsto da próxima aplicação Se a paciente estiver mudando de um método contraceptivo contendo somente progestagênio poderá iniciar Iumi em qualquer dia no caso da minipílula no dia da retirada do implante ou do SIU ou no dia previsto para a próxima injeção Nesses casos recomendar o uso adicional de método de barreira nos 7 primeiros dias de ingestão Reg MS 100330154 Farm resp Cintia Delphino de Andrade CRFSP nº 25125 LIBBS FARMACÊUTICA LTDA CNPJ 61230314000175 Rua Alberto Correia Francfort 88 Embu das ArtesSP Indústria Brasileira IUMIMB1015 Serviço de Atendimento Libbs 08000135044 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA A persistirem os sintomas o médico deve ser consultado Documentação Científi ca e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação CONTRAINDICAÇÕES trombose venosa profunda INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS antibacterianos antifúngicos Janeiro2017 IUMI drospirenona 3 mg etinilestradiol 002 mg com 24 ou 72 comprimidos revestidos Uso oral e adulto Indicações Contraceptivo oral com efeitos antimineralocorticoide APOIO FeDeração brasileira Das associações de ginecologia e obstetrícia 505960